Tesis Completa. Acelerador Lineal

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL ROMULO GALLEGOS UNERG

MECANISMOS OPERATIVOS DEL ACELERADOR LINEAL DE ELECTRONES Y PRECAUCIONES DURANTE LA APLICACIÓN DE LA RADIOTERAPIA POR PARTE DE RADIOTECNOLOGO DE LA POLICLINICA BARQUISIMETO

ACARIGUA, ENERO 2010

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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL ROMULO GALLEGOS UNERG

MECANISMOS OPERATIVOS DEL ACELERADOR LINEAL DE ELECTRONES Y PRECAUCIONES DURANTE LA APLICACIÓN DE LA RADIOTERAPIA POR PARTE DE RADIOTECNOLOGO DE LA POLICLINICA BARQUISIMETO Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de Técnico Superior en Radiodiagnóstico.

Autora Reina Segnini CI. N° 9.628.179 Tutor TSU. Carmen Castañeda

ACARIGUA, ENERO 2010

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL ROMULO GALLEGOS UNERG

MECANISMOS OPERATIVOS DEL ACELERADOR LINEAL DE ELECTRONES Y PRECAUCIONES DURANTE LA APLICACIÓN DE LA RADIOTERAPIA POR PARTE DE RADIOTECNOLOGO DE LA POLICLINICA BARQUISIMETO Autora Reina Segnini CI. N° 9.628.179 Tutora TSU. Carmen Castañeda Trabajo de Grado APROBADO en nombre de la Universidad Nacional Experimental Rómulo Gallegos, por el siguiente jurado evaluador. En la Ciudad de Acarigua a los 25 días del mes de Enero de año 2010.

______________________ JURADO EVALUADOR CI : V-

____________________ JURADO EVALUADOR CI : V-

______________________ JURADO EVALUADOR CI : V-

ACARIGUA, ENERO 2010

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DEDICATORIA

Este trabajo de investigación está dedicado, a Dios mi padre Celestial, Rey de Reyes y señor de Señores, a mis padre y, hermanos terrenales y en especial a mis hijos.

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AGRADECIMIENTO

A MI FAMILIA por sobre todas las cosas, quienes representan una guía e inspiración, Dios es nuestra razón de ser en la vida, especialmente a mi hija y esposo, quienes con sacrificio me apoyaron en todo momento sin muestras de reproche, también quiero agradecer muy especialmente a todas aquellas personas que de una u otra forma aportaron un grano de arena para la construcción de este trabajo, a la Universidad Rómulo Gallegos y especialmente a mi tutor. REINA SEGNINI

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Pág. INDICE GENERAL APROBACION DEL JURADO............................................................................... DEDICATORIA....................................................................................................... AGRADECIMIENTO………………………………………………………………… RESUMEN.............................................................................................................. INTRODUCCION..................................................................................................... CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del problema................................................................ Objetivos de Investigación.................................................................. Justificación e importancia. ................................................................ II REVISION BIBLIOGRAFICA Y DOCUMENTAL Estudios Previos…………………………........................................................ Aspectos Teóricos……..................................................................................... Aspectos Legales…………………………………………………………… III MARCO METODOLOGICO Tipo de Investigación………………………………………………………… Diseño de la Investigación….......................................................................... Unidad de Analisis............................................................................................ Localización y Selección del Material Documental…..................................... Procedimiento.................................................................................................. Técnica de Análisis de los resultados……....................................................... IV REFLEXIONES………………………..…………………………………….. V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES............................................. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.................................................................................

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iii iv v vii 1 3 7 8 9 13 27 32 33 34 36 36 37 49 53

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL ROMULO GALLEGOS UNERG MECANISMOS OPERATIVOS DEL ACELERADOR LINEAL DE ELECTRONES Y PRECAUCIONES DURANTE LA APLICACIÓN DE LA RADIOTERAPIA POR PARTE DE RADIOTECNOLOGO DE LA POLICLINICA BARQUISIMETO Autora Reina Segnini CI. N° 9.628.179 Tutora TSU. Carmen Castañeda RESUMEN El presente trabajo tiene como objetivo determinar los mecanismos operativos del acelerador lineal de electrones y las precauciones durante la aplicación de la radioterapia en los pacientes oncológicos por parte del radiotecnólogo de la Policlínica de Baquisimeto en el Estado Lara. Para ello se realizó una investigación analítica y documental por medio de un diseño bibliográfico. Siendo la unidad de análisis la información documental contenida en las distintas fuentes bibliográficas obtenidas durante el lapso de estudio mediante fuentes electrónicas y escritas, el análisis de la información se realizó mediante la observación documental y el análisis de contenidos de las distintas fuentes bibliográficas. Como resultados fueron consultadas las bases de datos para la búsqueda de estudios previos, para obtener más de 23 documentos que analizan el tema seleccionado. Se concluye que la Radioterapia es, junto con la Cirugía y la Quimioterapia, uno de los tres medios terapéuticos principales en la lucha contra el cáncer aunque solo el 50% de los pacientes diagnosticados de tumores malignos son sometidos a un tratamiento radioterapéutico, solo o en combinación con un tratamiento de otro tipo. La radioterapia utiliza la radiación ionizante para eliminar las células cancerosas, depositando una dosis letal en un volumen localizado, sin afectar el tejido sano que lo rodea, permitiendo así el control o erradicación de la enfermedad. A pesar de los avances científicos y tecnológicos para abatir el cáncer, la radioterapia con haces de fotones y electrones, producidos en aceleradores lineales, Linac, es la técnica más difundida para el control y el tratamiento de tumores malignos. De allí el papel preponderante del técnico radiólogo en la aplicación de estos procedimientos de alta tecnología. Palabras Clave: Radioterapia, Acelerador Lineal de Electrones, Cáncer.

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INTRODUCCION

La Oncología Radioterápica es una especialidad médica, dedicada a los aspectos diagnósticos, cuidados clínicos y terapéuticos del enfermo oncológico, primordialmente orientada al empleo de los tratamientos con radiaciones así como terapéuticas asociadas, donde el paciente oncológico es considerado en el contexto general de la enfermedad neoplásica, valorando la integración del tratamiento con radiación y tratamientos alternativos, en la secuencia diagnóstica y terapéutica del abordaje de su enfermedad. Por otro lado el técnico deben poseer una formación clínica y conocimiento de la medicina oncológica, siendo de sus competencias la aplicación y seguimiento, mantenimiento del funcionamiento del equipo, y la seguridad de la unidad, además este debe contemplar su competencia en el apoyo clínico, en la valoración y seguimiento de los pacientes oncológicos y finalmente, cumplir objetivos de investigación y de docencia del empleo de las radiaciones y de la oncología. La presente investigación tiene como propósito determinar los mecanismos operativos del acelerador lineal de electrones y las precauciones durante la aplicación de la radioterapia en los pacientes oncológicos de la Policlínica de Barquisimeto”, para ello se realizó una investigación documental y analítica donde se incorpora en el análisis de diversos conceptos, investigaciones y avances tecnológicos sobre el tema de la radioterapia. Así mismo se describe el papel del técnico en este procedimiento médico. Así mismo, el trabajo se ha estructurado en cinco capítulos. Para lograr el objetivo central la presente investigación se estructuró en cinco capítulos, los cuales se detallan a continuación: Capítulo I, El problema que incluye El planteamiento del problema, objetivos de la investigación (general y específica), justificación y delimitaciones. Capítulo II: Revisión Bibliográfica y Documental, donde se presentan los trabajos previos del estudio, el desarrollo de los aspectos teóricos que sustentan 1

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las variables y la definición de términos. Capítulo III: Metodología, donde se describe el tipo y diseño de la investigación, unidad de análisis, localización y selección del material documental, procedimientos metodológicos y el análisis de los datos. Capítulo IV: Reflexiones sobre el material investigado. Capítulo V: finalmente se presentan las recomendaciones definitivas del estudio.

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CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema

El cáncer en sí no es una enfermedad de reciente data. De acuerdo con lo escrito por Matos (2003) muchas de las autopsias realizadas en momias del antiguo Egipto mostraron la presencia de tumores en sus huesos y sugirieron también la posibilidad de la existencia de otros procesos neoplásicos. Escritos médicos chinos y árabes describieron síntomas de lo que puede suponerse eran enfermedades malignas. En el siglo IV a.C., en tiempos de Hipócrates, muchos tipos de tumores ya habían sido reconocidos y descriptos clínicamente (p.24). De hecho fue el mismo Hipócrates quien introdujo el término ‘carcinoma’ (en griego karkinoma) para designar al cáncer. Este término proviene de karkinos (cangrejo en griego). En este sentido, los tumores que se desarrollan en distintos órganos no solo presentan morfología, manifestaciones clínicas y pronósticos distintos sino que también obedecen a causas diferentes. La epidemiología ha sido una de las disciplinas que más ha contribuido a llegar a estas conclusiones. Por eso desempeña un papel central en la evaluación de las medidas para prevenir las distintas formas de cáncer Sin embargo, es conveniente recordar que bajo esta denominación genérica se incluye cerca de un centenar de localizaciones o variedades histológicas; que aunque con rasgos comunes, tienen características particulares con implicaciones de orden clínico-terapéutico y de pronóstico. De acuerdo con Capote(2006) el cáncer constituye en Venezuela una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad, hasta tanto, que una de cada cuatro personas si alcanza la edad de 74 años, puede padecer alguna de sus variedades y una de cada siete tiene el riesgo de morir por cáncer. (p.269). 3

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Por otro lado, es importante recalcar que una de las aplicaciones en medicina que surgió con el descubrimiento de los rayos X fue la radioterapia. El objetivo de la radioterapia es la eliminación radical del tejido anormal o el control de su crecimiento aplicando una dosis controlada de radiación ionizante muy intensa a un determinado volumen, definido por el tamaño del tumor. Actualmente, la tecnología permite diagnosticar en sus primeros inicios un tumor así como su tratamiento oportuno, lo cual ofrece mayores expectativas de vida. En este sentido, la radioterapia se utiliza como tratamiento hace ya más de un siglo. El primer informe de una curación a través de radioterapia data de 1899, poco después de 1895 cuando Roentgen descubre los rayos X y al año de 1898 cuando Curie descubrió el radio. Es en 1922 cuando la Oncología se establece como disciplina médica. Desde ese momento, la radioterapia, al igual que el resto de las técnicas utilizadas para tratar el cáncer, ha evolucionado mucho. La aparición en 1953 del acelerador lineal -un aparato que emite radiaciones-, y el uso del cobalto son dos de los grandes pasos que ha dado la ciencia en este terreno. No obstante, las terapias han dado mejores resultados en especificad y exactitud de irradiación en el área del tumor y aunque sus costos son mayores, su principal ventaja es la minimización de la energía absorbida por el tejido circundante normal. En los últimos años la radioterapia ha evolucionado enormemente y el reto es la determinación cada vez mas precisa de la dosis y de las diferentes áreas y posiciones de irradiación, modelando la geometría del haz a la forma que presenta el tumor desde distintas orientaciones para definir con precisión el volumen de tratamiento y preservar la integridad de los tejidos sanos circundantes, para ello se utiliza el acelerador lineal de electrones. En este sentido, un acelerador lineal (LINAC) es el dispositivo que se usa más comúnmente para dar radioterapia de haz externo a enfermos con cáncer. El acelerador lineal se puede usar también para la radiocirugía estereotáctica con resultados similares a los obtenidos con el uso del bisturí de rayos gamma en áreas objetivas en el cerebro. El acelerador lineal también se puede usar para tratar áreas fuera del cerebro. Suministra una dosis uniforme de rayos X de alta energía a la

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región del tumor del paciente. Estos rayos X pueden destruir las células cancerosas sin afectar los tejidos circundantes normales. Además, el acelerador lineal utiliza tecnología de microondas (similares a la que se usa para radar) para acelerar los electrones en la parte del acelerador llamada "guía de ondas", y luego permite que estos electrones choquen contra un blanco de metal pesado. Como resultado de estos choques, los rayos x de alta energía se dispersan alejándose del blanco. Una parte de estos rayos x se recoge y luego se conforma para formar un haz que corresponde con el tumor del paciente. El haz sale de una parte del acelerador llamada gantry, que rota alrededor del paciente. El paciente está recostado sobre una camilla de tratamiento móvil y se usan rayos láser para asegurar que el paciente esté en la posición correcta. La radiación se puede administrar al tumor desde cualquier ángulo rotando el gantry y moviendo la camilla de tratamiento. No obstante, el médico radioncólogo del paciente es quien prescribe el volumen y la dosis del tratamiento apropiados. El radiofísico médico y el dosimetrista determinan cómo suministrar la dosis prescrita y calculan el tiempo necesario para que el acelerador lineal suministre esa dosis. Los radiotecnologos son los que manejan el acelerador lineal y administran a los pacientes sus tratamientos diarios de radiación. Es por ello que la seguridad del paciente es muy importante. Durante el tratamiento el radioterapeuta vigila constantemente al paciente a través de un monitor de televisión de circuito cerrado. Además, en la sala de tratamiento hay un micrófono para que el paciente hable con el terapeuta si fuera necesario. De forma regular se ven las películas de entrada (radiografías tomadas con el haz de tratamiento) para cerciorarse de que la posición del haz no se desvíe de la planificación original. Así mismo, el acelerador lineal se encuentra en una sala con paredes de plomo y concreto para impedir el escape de los rayos x de alta energía. El radioterapeuta debe encender el acelerador desde fuera de la sala de tratamiento. Debido a que el acelerador emite radiación sólo cuando está encendido, es bajo el

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riesgo de una exposición accidental. De hecho, se le permite a las mujeres embarazadas a manejar los aceleradores lineales. No obstante, las máquinas de radiación modernas tienen sistemas de verificación internos que dan mayor seguridad de que la máquina no se encenderá hasta que se hayan cumplido perfectamente todos los requisitos de tratamiento prescritos por el médico. Cuando todas las verificaciones se igualan y están perfectas, la máquina se enciende para dar el tratamiento. Así mismo, el control de calidad del acelerador lineal también es muy importante. Hay varios sistemas incorporados en el acelerador para que no suministre una dosis más alta que la prescrita por el radioncólogo. Todas las mañanas, antes de iniciar los tratamientos, el radioterapeuta utiliza un aparato llamado "rastreador" para cerciorarse de que la intensidad de la radiación es uniforme en todo el haz. Además, el radiofísico revisa de manera más minuciosa el haz del acelerador de forma semanal y mensual En definitiva el papel del Radiotecnologos es fundamental, por ello es necesario que se conozca fielmente el funcionamiento de los equipos, y las medidas de seguridad para los paciente, para si mismo y el medio ambiente, sin embrago a pesar de la importancia de este tema en el área de las ciencias de la salud, no existe una regulación legal de este tipo de tratamiento, son pocas las investigaciones sobre el tema donde se incorpore el papel del técnico en dichos procedimientos. Es por ello que se ha planteado realizar la presente investigación a objeto de conocer el funcionamiento de este proceso terapéutico. Para ello se ha planteado la siguiente interrogante del estudio: ¿Cuáles son los mecanismos operativos del acelerador lineal de electrones y las precauciones durante la aplicación de la radioterapia por parte del radiotecnologo en los pacientes oncológicos? Objetivos del la Investigación. Objetivo General Determinar los mecanismos operativos del acelerador lineal de electrones y las precauciones durante la aplicación de la radioterapia en los pacientes

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oncológicos por parte del radiotecnólogo de la Policlínica de Baquisimeto en el Estado Lara. Objetivos Específicos 1. Describir la radioterapia como medio terapéutico aplicado a los pacientes con diferentes patología oncológicas. 2. Identificar los mecanismos operativos presentes del funcionamiento del acelerador lineal de electrones. 3. Describir el protocolo del tratamiento con radioterapia y sus precauciones mediante el uso del acelerador lineal de electrones desde la perspectiva del técnico.

Justificación de la investigación El Cáncer es uno de los dos principales problemas de salud de la región y la Radioterapia es uno de los tres pilares principales en la atención oncológica multidisciplinaria, y se encuentra en pleno proceso de expansión. El progreso tecnológico esta permitiendo técnicas mas precisas y sofisticadas para la administración

de

Radioterapia

ionizante

que

están

siendo

incorporadas

progresivamente a la práctica clínica, mejorando los resultados terapéuticos y propiciando la seguridad, la humanización y la calidad de la asistencia, donde el manejo de esta tecnología por parte del radiotecnologo es fundamental para garantizar el éxito terapéutico de esta medida.

Es por ello que la presente investigación se realizará con el propósito de determinar los mecanismos operativos del acelerador lineal de electrones y sus precauciones durante la aplicación de la radioterapia en los pacientes oncológicos por parte del radiotecnólogo de La Policlínica de Barquisimeto. Dicho estudio presenta gran relevancia y pertinencia dado los alcances del mismo. Desde el punto de vista de la relevancia social de la investigación radica en que los resultados permitirán aportar información para replantear las medidas necesarias que mejoren la eficiencia de los sistemas terapéuticos en oncología, contribuyendo así a una valoración de la calidad de los procedimientos técnicos como garantía del éxito terapéutico de la radioterapia del cáncer, ya que esta patología, según

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datos del Ministerio de Salud, representa la segunda (2da) causa de muerte a nivel nacional y la tercera (3ta) causa en la región Centroccidental. Así mismo la pertinencia del estudio se ve reflejada porque expresa la necesidad de comprender y controlar los mecanismos técnico-operativos de los operadores lineales y el control de los riesgos para el equipo responsable del tratamiento de los pacientes y reconociendo las implicaciones de salud pública y su impacto socioeconómico, para poder entender la importancia de fomentar el conocimiento acerca del tratamiento oportuno de estas enfermedades. Delimitaciones de la Investigación La presente investigación se desarrollará con el propósito determinar los mecanismos operativos del acelerador lineal de electrones y sus precauciones durante la aplicación de la radioterapia en los pacientes oncológicos por parte del radiotecnólogo de la Policlínica de Barquisimeto. No es objeto de esta investigación evaluar al personal en el mencionado hospital si no que, se evaluaran las condiciones y los procesos mediante el cual se cumplen los protocolos del tratamiento radioterapéuticos y el conocimiento del sistema operativo del acelerador lineal. Posteriormente se darán algunas sugerencias mediante una propuesta para la producción de información de calidad en esta área. El mismo se realizará durante el lapso comprendido de enero a diciembre del 2009. Tomando en cuanta desde el punto de vista geográfico el estudio se ubicará específicamente en la Policlínica de Barquisimeto ubicado en el Estado Lara, perteneciente al sector privado de la salud en dicha región.

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CAPITULO II REVISION BIBLIOGRAFICA Y DOCUMENTAL Trabajos Previos En primer lugar está el estudio de González (2005) titulado “Mejoras en el mantenimiento de equipos médicos que emplean radiaciones gamma”. El trabajo se desarrolla con la intención mejorar del sistema de análisis para el control de calidad en los equipos de medicina nuclear del Hospital Oncológico de Santiago de Cuba, así como la aplicación de un nuevo procedimiento para la verificación y calibración diaria del isocentro en los equipos utilizados para radioterapia. Además los autores introducen una nueva metodología de medición en los equipos de radiación gamma para investigación, lo que mejora su mantenimiento y permite tomar decisiones en cuanto al recambio de componentes. Además en el estudio se presenta un programa de computación para hacer la determinación de la Espectrometría Gamma y la resolución espectral que permite procesar los datos referentes a un isótopo determinado. Con la aplicación de dicho sistema lograron hacer cambios de los componentes del cabezal y ajustes para la mejor optimización de la dosis empleada en el paciente. En el trabajo se presenta también un nuevo dispositivo para la calibración del isocentro en equipos de radioterapia. Se discute su diseño y los resultados experimentales obtenidos con el mismo. Este dispositivo se propone para sustituir el actual conjunto de calibración empleado en estos equipos, por ser más pequeño, robusto, y permite realizar el trabajo con más rapidez que el tradicional. Por otro lado, está el estudio de Castilla y otros (2005) Radiocirugía Estereotípica con acelerador lineal (LINAC). Informe de la experiencia técnica en el manejo de 100 casos en el Hospital General de México. El objetivo de este estudio era detallar las consideraciones técnicas y correlacionarlas con los resultados clínicos, así como reportar los márgenes de dosis utilizados. En cuanto a la metodología aplicada fueron tratados 100 pacientes mediante radiocirugía estereotáxica con LINAC. Treinta y cuatro casos de malformaciones 9

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arteriovenosas, 22 meningiomas, 18 astrocitomas, 11 adenomas hipofisiarios, 5 angiomas cavernosos, 3 neurinomas del acústico, 3 craneofaringiomas, 2 casos de epilepsia, una metástasis cerebral y un ependimoma. Las dosis de radiación utilizadas variaron en cada caso. Variables estudiadas: respuesta de la lesión, toxicidad, dosis al volumen blanco, número de isocentros, número de arcos de tratamiento, número de colimadores, dosis a órganos riesgo, homogeneidad volumen blanco, margen de error, volumen blanco, diámetro de colimadores y localización del volumen blanco. Se realizó la prueba χ2 con significancia estadística p < 0.05. La media seguimiento fue de 17.7 meses. En cuanto al resultado del estudio, presentaron tres casos de toxicidad menor. Se confirmó que a mayor volumen blanco tratado será necesario mayor número de arcos de tratamiento, con amplio margen de error y mayor número de isocentros. Finalmente concluyen que la radiocirugía es un método seguro y confiable para el manejo de entidades patológicas benignas y malignas intracraneales. Sampere (2005) en su trabajo titulado “Evolución del tratamiento con radioterapia convencional del cáncer de próstata desde 1984 hasta el 2000” trabajo realizado con el objetivo de describir el tratamiento con radioterapia del cáncer de próstata. Metodológicamente los autores realizaron un estudio retrospectivo, descriptivo sobre la evolución de los esquemas de tratamientos utilizados en carcinoma de próstata entre 1984 a 2000 en el Servicio de Radioterapia del Hospital Universitario de Caracas (HUC). En un período de 16 años revisaron 177 casos de carcinoma de próstata, reportándose estadio, esquemas de tratamiento, dosis total, fracción y tipo de máquina. En cuanto a los resultados encontraron que entre 1984 y el 2000, el 51,41 % de los pacientes pertenecían al estadio D, el 24,86 % al estadio C, 23,16 % al estadio B y 0,56 % al estadio A. El 42,85 % de los tratamientos aplicados fueron con fines paliativos y, 20,51 % con fines curativos, Fue utilizado el cobalto 60 en el 52,80 % de los tratamientos aplicados y 47,19 % en acelerador lineal 4Mv (AC 4Mv), la tomografía pélvica se utilizó para la planificación en el 100 % de los casos a partir de 1990. La irradiación de mamilas se usó sólo entre 1984-1989, la

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radioterapia radical a toda la pelvis, programó en el 25,08 % de los casos y, la radioterapia radical localizada hasta en un 20,51 %. El esquema de fraccionamiento paliativo fue en 76,47 %. Los autores concluyen que el Servicio de Radioterapia del HUC mantiene protocolos de tratamientos que han demostrado una excelente efectividad, correspondiéndose la inclusión de los métodos de estudio y la transformación del tratamiento. Ortiz y Delgado (2005) realizan un trabajo titulado Tomoterapia helicoidal: IMRT adaptada guiada por imagen. El Tomo-Therapy HI-ART es un nuevo sistema de radioterapia que integra la planificación del tratamiento, la verificación de la posición del paciente, del target, de los órganos a riesgo (OAR) y la ejecución de la administración de la radiación. Mediante un colimador multilaminar binario es posible modular la intensidad de un haz de radiación helicoidal, rotatorio y continuo, generado en un Acelerador Lineal instalado en un gantry de morfología anular, obteniendo altos índices de conformabilidad en el target, distribuciones de dosis homogéneas y altos gradientes dosimétricos, optimizando el rango terapéutico. Además, proporciona imágenes volumétricas de TAC (tomoimagen) de los volúmenes de interés (target, OAR) inmediatamente antes del tratamiento, permitiendo en tiempo real certificar la posición del paciente, precisar con exactitud la localización del target y de los OAR, y adaptar el tratamiento de radioterapia de acuerdo a las posibles modificaciones que ocurren durante el tiempo de tratamiento en la morfología, tamaño y movilidad del tumor. En conclusión, Tomo-Therapy HI-ART integra en una única unidad funcional tratamiento e imagen utilizando un Acelerador Lineal instalado en un gantry anular helicoidal, siendo una modalidad de alta precisión de radioterapia de intensidad modulada (IMRT) guiada por imagen tomográfica. Vargas y Otros (2006) realizan una investigación Titulada “El estado actual de la radioterapia en Venezuela. Este trabajo se realiza como una actualización de otro anteriormente hecho por la Cátedra de Radioterapia y Medicina Nuclear de la Universidad Central de Venezuela de 1986. Con este fin se visitaron 18 centros públicos de radioterapia, obteniéndose información sobre ambiente físico,

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unidades de tratamiento, braquiterapia, personal médico y paramédico, registro de datos clínicos de pacientes. Como resultados encuentran que solo 4 de 7 unidades de alto voltaje funcionan; existen 20 unidades de Co60, de las cuales 17 funcionan y únicamente 2 lo hacen en forma adecuada. De los 7 aceleradores lineales y 7 simuladores existentes, únicamente funcionan 5 de cada uno. Únicamente 3 centros hacen dosimetría por computación el resto lo hace en forma manual. En el 50 por ciento de los servicios de radioterapia, los equipos de braquiterapia intracavitaria se encuentran en condiciones precarias. Dos hospitales poseen equipos de braquiterapia a control remoto. Existe un déficit importante de técnicas en radioterapia, físico en radiaciones y dosimetrista. En conclusión la radioterapia en Venezuela confronta serios problemas debido a la falta de recursos materiales y humanos. Recomendamos la sustitución de equipos con DFP menor de 80 cm., el cambio de las fuentes de Co60 con rendimientos menores de 100 cGy/min., el remplazo de las fuentes y de los equipos de radioterapia intracavitaria, la dotación de simuladores, entrenamiento de personal técnico y formación de físicos y dosimetrista.

Aspectos Teóricos 1.- La Radioterapia 1.1.- Definición

La Radioterapia es un tipo de tratamiento oncológico que utiliza las radiaciones para eliminar las células tumorales, (generalmente cancerígenas), en la parte del organismo donde se apliquen (tratamiento local). La radioterapia actúa sobre el tumor, destruyendo las células malignas y así impide que crezcan y se reproduzcan. Esta acción también puede ejercerse sobre los tejidos normales; sin embargo, los tejidos tumorales son más sensibles a la radiación y no pueden reparar el daño producido de forma tan eficiente como lo hace el tejido normal, de manera que son destruidos bloqueando el ciclo celular. De estos fenómenos que ocurren en los seres vivos tras la absorción de energía procedente de las radiaciones se encarga la radiobiología.

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1.2.- Objetivos El objetivo de la radioterapia es la eliminación radical del tejido anormal o el control de su crecimiento aplicando una dosis controlada de radiación ionizante muy intensa a un determinado volumen, definido por el tamaño del tumor. Actualmente, la tecnología permite diagnosticar en sus primeros inicios un tumor así como su tratamiento oportuno, lo cual ofrece mayores expectativas de vida. La radioterapia externa, de la que habla esta investigación, se lleva a cabo normalmente con haces de fotones, los cuales se pueden producir a partir de rayos X de alta energía producidos con un acelerador lineal, de rayos gamma producto del decaimiento del 60Co o de rayos X de baja energía (50-300 keV) producidos con un tubo convencional de rayos X. El acelerador lineal se ha constituido en la aplicación más importante de la física de partículas al tratamiento del cáncer. Su importancia radica en que permite acelerar electrones de energías entre 4 y 35 MeV utilizando microondas de alta frecuencia. En radioterapia las fuentes mas comunes de energía son electrones con alto radio q/m los cuales son usados en terapias de energía fotónica y de electrones. Otras fuentes son las partículas pesadas como protones, iones pesados, partículas alfa, así como pi-mesones y neutrones. Estas terapias han dado mejores resultados en especificad y exactitud de irradiación en el área del tumor y aunque sus costos son mayores, su principal ventaja es la minimización de la energía absorbida por el tejido circundante normal. En los últimos años la radioterapia ha evolucionado enormemente y el reto es la determinación cada vez mas precisa de la dosis y de las diferentes áreas y posiciones de irradiación, modelando la geometría del haz a la forma que presenta el tumor desde distintas orientaciones para definir con precisión el volumen de tratamiento y preservar la integridad de los tejidos sanos circundantes. 1.3.- Historia de la Radioterapia Desde la invención de los tubos de rayos x, pasando por la era del cobalto; ha habido un interés constante por mejorar y optimizar el uso de radiaciones con fines terapéuticos. El primer acelerador fue inventado en 1922 por R. Van de Graff, pero solo fueron implementados para terapia médica en la década de los 40 y fueron descontinuados por sus grandes costos y dimensiones. La invención del Betatrón en

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1943, produjo un acelerador generador de rayos x de alta energía, con mayor penetración y menor dispersión de radiación que los tubos de rayos x y las fuentes radioactivas. Su desventaja fue la baja intensidad de los rayos x. Los aceleradores lineales de radio frecuencia en los años 60, surgieron como aplicación Médica de los adelantos en física nuclear impulsados por la segunda guerra mundial. Estos generaban mayores dosis de radicación, por lo que se convirtieron rápidamente en los equipos mas usados en radioterapia.

2.- Tipos de radioterapia. 2.1.- Según la distancia de la fuente. Según la distancia en que esté la fuente de irradiación, se pueden distinguir dos tipos de tratamientos: -

Braquiterapia: Este tratamiento consiste en irradiar selectivamente el tejido tumoral mediante la aplicación de una fuente radiactiva que se posiciona automáticamente con altísima precisión dentro del mismo. Para ello se utiliza un equipo especial microselectron HDR de Nucletron, que consta de un Sistema Computarizado de Planificación Tridimensional con software Plato 3D. Un dispositivo automático de carga remota que posiciona la fuente de alta tasa de dosis de Iridio radiactivo de acuerdo al programa diseñado por computadora por el Físico y aprobado por el Médico para cada caso clínico. Control electrónico con monitoreo continuo de la posición de la fuente radiactiva y su desplazamiento programado para suministrar la dosis terapéutica con mínimo compromiso de los tejidos sanos adyacentes

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Teleterapia o radioterapia externa, en que la fuente de irradiación está a cierta distancia del paciente en equipos de grandes dimensiones, como son la unidad de Cobalto y el acelerador lineal de electrones. En este tipo de tratamiento, que es el más común, los pacientes acuden diariamente de forma ambulatoria por un período de tiempo variable, dependiendo de la enfermedad que se esté tratando. La radiación puede ser de rayos gamma, rayos X, electrones, protones o núcleos atómicos. Antiguamente se empleaban rayos X de ortovoltaje o baja energía (pocos

miles de voltios) que no tenían capacidad de penetrar en la profundidad de los

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tejidos. Más tarde se incorporó la bomba de Cobalto 60 cuya radiación de rayos gamma con una energía de 1,6 MeV (megaelectrón-voltios) penetraban más en profundidad. A partir de los años 70 surgieron los aceleradores lineales de electrones (ALE, ó LINAC, del inglés Linear Accelerator) que producen tanto rayos X de alta energía, pudiendo elegir la energía desde 1,5 hasta 25 MV, como electrones que sirven para tratar tumores superficiales. La radioterapia externa convencional es la radioterapia conformada en tres dimensiones (RT3D). También pertenecen a este tipo de radioterapia, la radiocirugía, la radioterapia estereotáctica, la Radioterapia con Intensidad Modulada (IMRT), la radioterapia corporal total (TBI, del inglés Total Body Irradiation). Más recientemente se ha incorporado la tecnología de IGRT, (del inglés Image-Guided Radiation Therapy) donde el Acelerador Lineal utiliza accesorios adicionales para tomarle una Tomografía Computadorizada Cónica al paciente antes de comenzar su sesión de terapia y, luego de comparar estas imágenes con las imágenes de Tomografía Computadorizada de la Simulación inicial, se determinan los movimientos ó ajustes necesarios para administrar la Radioterapia de una manera más efectiva y precisa. 2.2.- Según la secuencia temporal Según la secuencia temporal con respecto a otros tratamientos oncológicos, la radioterapia puede ser: -

Radioterapia exclusiva: El único tipo de tratamiento oncológico que recibe el paciente es la radioterapia. Por ejemplo en el cáncer de próstata precoz.

-

Radioterapia adyuvante: Como complemento de un tratamiento primario o principal, generalmente la cirugía. Puede ser neoadyuvante si se realiza antes de la cirugía, pero sobre todo la adyuvancia es la que se realiza después de la cirugía (postoperatoria).

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-

Radioterapia

concomitante,

concurrente

o

sincrónica:

Es

la

radioterapia que se realiza simultáneamente con otro tratamiento, generalmente la quimioterapia, que mutuamente se potencian. 2.3.- Según la finalidad de la radioterapia: Según la finalidad de la radioterapia, ésta puede ser: -

Radioterapia radical o curativa: Es la que emplea dosis de radiación altas, próximas al límite de tolerancia de los tejidos normales, con el objetivo de eliminar el tumor. Este tipo de tratamiento suele ser largo y con una planificación laboriosa, donde el beneficio de la posible curación, supera la toxicidad ocasionada sobre los tejidos normales.

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Radioterapia paliativa: En este tipo se emplean dosis menores de radiación, suficientes para calmar o aliviar los síntomas del paciente con cáncer, con una planificación sencilla y duración del tratamiento corto y con escasos efectos secundarios. Generalmente es una radioterapia antiálgica, pero también puede ser hemostática, descompresiva, para aliviar una atelectasia pulmonar, etc. 3.- El Acelerador Lineal Las máquinas de radioterapia de electrones que operan a voltajes superiores

a los 10 MV producen rayos X de alta energía por radiación de frenado. La interacción de los electrones y los fotones con los materiales del cabezal del acelerador produce neutrones que exponen al paciente a una dosis no despreciable La producción de neutrones por reacciones nucleares inducidas por electrones tiene una sección eficaz que es aproximadamente 1/137 veces la correspondiente a reacciones fotonucleares que se describe mediante la resonancia dipolar gigante. Al punto ubicado a 100 cm en la dirección del haz de tratamiento se le conoce como el isocentro, IC; en la figura 1 se muestra un esquema del linac 3.1.- Usos Un acelerador lineal (LINAC) es el dispositivo que se usa más comúnmente para dar radioterapia de haz externo a enfermos con cáncer. El acelerador lineal se puede usar también para la radiocirugía estereotáctica con resultados similares a

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los obtenidos con el uso del bisturí de rayos gamma en áreas objetivas en el cerebro. El acelerador lineal también se puede usar para tratar áreas fuera del cerebro. Suministra una dosis uniforme de rayos X de alta energía a la región del tumor del paciente. Estos rayos X pueden destruir las células cancerosas sin afectar los tejidos circundantes normales. El acelerador lineal se usa también para dar radioterapia de intensidad modulada (IMRT). 3.2.- Funcionamiento El acelerador lineal utiliza tecnología de microondas (similares a la que se usa para radar) para acelerar los electrones en la parte del acelerador llamada "guía de ondas", y luego permite que estos electrones choquen contra un blanco de metal pesado. Como resultado de estos choques, los rayos x de alta energía se dispersan alejándose del blanco. Una parte de estos rayos x se recoge y luego se confo1rma para formar un haz que corresponde con el tumor del paciente. El haz sale de una parte del acelerador llamada gantry, que rota alrededor del paciente. El paciente está recostado sobre una camilla de tratamiento móvil y se usan rayos láser para asegurar que el paciente esté en la posición correcta. La radiación se puede administrar al tumor desde cualquier ángulo rotando el gantry y moviendo la camilla de tratamiento. 3.3.- Manejo del Equipo El radioncólogo del paciente prescribe el volumen y la dosis del tratamiento apropiados. El radiofísico médico y el dosimetrista determinan cómo suministrar la dosis prescrita y calculan el tiempo necesario para que el acelerador lineal suministre esa dosis. Los radioterapeutas manejan el acelerador lineal y administran a los pacientes sus tratamientos diarios de radiación. 3.4.- Seguridad La seguridad del paciente es muy importante. Durante el tratamiento el radioterapeuta 3.5.- Tratamiento Radiante

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La Braquiterapia es una alternativa utilizada, ola o como complemento, en algunos casos vigila constantemente al paciente a través de un monitor de televisión de circuito cerrado. Además, en la sala de tratamiento hay un micrófono para que el paciente hable con el terapeuta si fuera necesario. De forma regular se ven las películas de entrada (radiografías tomadas con el haz de tratamiento) para cerciorarse de que la posición del haz no se desvíe de la planificación original. El acelerador lineal se encuentra en una sala con paredes de plomo y concreto para impedir el escape de los rayos x de alta energía. El radioterapeuta debe encender el acelerador desde fuera de la sala de tratamiento. Debido a que el acelerador emite radiación sólo cuando está encendido, es bajo el riesgo de una exposición accidental. De hecho, se le permite a las mujeres embarazadas a manejar los aceleradores lineales. Las máquinas de radiación modernas tienen sistemas de verificación internos que dan mayor seguridad de que la máquina no se encenderá hasta que se hayan cumplido perfectamente todos los requisitos de tratamiento prescritos por el médico. Cuando todas las verificaciones se igualan y están perfectas, la máquina se enciende para dar el tratamiento. El control de calidad del acelerador lineal también es muy importante. Hay varios sistemas incorporados en el acelerador para que no suministre una dosis más alta que la prescrita por el radioncólogo. Todas las mañanas, antes de iniciar los tratamientos, el radioterapeuta utiliza un aparato llamado "rastreador" para cerciorarse de que la intensidad de la radiación es uniforme en todo el haz. Además, el radiofísico revisa de manera más minuciosa el haz del acelerador de forma semanal y mensual. 3.6.-Personal de un equipo de radioterapia En el tratamiento por radioterapia participa un equipo de profesionales con experiencia integrado por: -

Oncólogo radioterapeuta: Es el médico responsable de la prescripción del tratamiento, su diseño, como también la supervisión y vigilancia del paciente.

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-

Radiofísico hospitalario (Físico Médico): En el área de radioterapia es el responsable de los métodos de cálculo, control de calidad y funcionamiento dosimétrico de los equipos. Supervisa todos los tratamientos, desde la dosimetría del equipo, basado en un protocolo de la OIEA (Organización Internacional de Energía Atómica), así como la conformación de los haces para tratamiento y evaluación de planeaciones propuestas para un mejor resultado.

-

Ingenieros: Revisan periódicamente los equipos, realizando manutención preventiva y reparación cuando ésta es necesaria. Regulan el correcto funcionamiento mecánico y electrónico de los equipos.

-

Tecnólogo de Radioterapia: Persona especializada en tratamientos radioterápicos y en el manejo de los equipos. Tienen varias responsabilidades: la ejecución diaria del tratamiento prescrito y del cuidado del paciente en las unidades de tratamiento, chequeo de movimientos mecánicos de la unidad a emplear (bajo supervisión de Radiofísica), realización de la Simulaciones del paciente (TAC).

-

Enfermería: Desempeña cada vez más funciones al existir más tratamientos

concomitantes

con

quimioterapia,

más

medicación

profiláctica antes de dar la sesión al paciente que se administra por vía intravenosa, intramuscular, subcutánea, etc. Cada vez la braquiterapia tiene más importancia en los tumores localizados, por lo que la enfermería en quirófano es primordial o en las curas de lesiones radioinducidas. -

Auxiliares de radioterapia, auxiliares administrativos y secretariado: Se encargan de su atención en la consulta, citaciones, informes, contribuyendo al bienestar del paciente.

3.7.- Principios físicos 3.7.1.- Aceleración de partículas. La aceleración eléctrica de partículas cargadas se basa en la aceleración lineal por radiofrecuencia RF. Estas partículas pueden ser desde electrones hasta iones. Conforme la masa de la partícula aumenta, el radio entre su carga (q) y su masa (m),

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q/m, disminuye, deteriorando la eficiencia del proceso de aceleración. Cuando una partícula cargada es colocada en un campo eléctrico esta adquiere una energía potencial debido al trabajo que el campo realiza sobre la partícula cuando la desplaza de un punto a otro. En un acelerador, cuando una partícula (q) se mueve de un punto de V1 a otro de V2, a lo largo de cualquier trayectoria; el trabajo realizado por el campo eléctrico sobre esta carga unitaria positiva q es: W Ep q(V1V 2) Así que 1 electronvoltio es el trabajo realizado sobre una partícula de carga e cuando esta se mueve través de un campo eléctrico de 1V. 1eV  (1,6022x10-19C) (1V) 1,6022x10-19 J Los aceleradores producen partículas cargadas con energías de varios MeV y mayores. Anteriormente la capacidad de un acelerador estaba determinada por la magnitud de la energía fotónica que podía producir, alcanzando valores hasta de 45 a 50 MeV, pero los efectos segundarios desfavorables comenzaron a observarse, y fue necesario reducir las radiaciones de alta energía hasta el rango seguro de los 20 a 25 MeV. 3.7.2.- Diagrama de Bloques del acelerador lineal La configuración más básica de un acelerador es emplear la aceleración de partículas entre dos electrodos a razón del gradiente eléctrico entre ellos. El haz de electrones se acelera utilizando microondas de alta frecuencia, las cuales se propagan por una guía de ondas. Los electrones al incidir sobre el blanco, el cual normalmente es de tungsteno, producen rayos X. Los colimadores que se encuentran después del blanco sirven para determinar la forma y el tamaño del haz que incide sobre el paciente. Para poder aplicar una dosis uniformemente distribuida sobre el tumor, el equipo gira alrededor de un eje de rotación de tal manera que el paciente pueda ser tratado desde varias orientaciones.

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Figura 2. Representación esquemática de un Linac

El acelerador lineal también llamado LINAC (linear accelerator) es un tipo de acelerador que le proporciona a la partícula subatómica cargada pequeños incrementos de energía cuando pasa a través de una secuencia de campos eléctricos alternos. El haz de electrones es producido en un acelerador consistente en un cátodo y ánodo alimentado por un potencial eléctrico de cientos de kilovoltios, con el fin de acelerar electrones a una velocidad cercana a 0.5c. Los aceleradores usados en radioterapia son alimentados por energía de RF. Los generadores más comunes son magnetrons y klystrons que producen ondas radio en la banda s (1.55-5.2 GHz). 3.7.3. -Arquitectura del acelerador lineal Las partes componentes en un sistema general de acelerador lineal son las siguientes:

Figura. Diagrama de Bloques de un acelerador linear de RF (LINAC)

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El modulador genera pulsos de alto voltaje los cuales son enviados al generador de RF y al emisor de electrones. La longitud de los pulsos es del orden de los microsegundos. En algunos casos el generador esta protegido por un isolador el cual previene que la energía sea reflejada hasta el generador y pueda causar inestabilidad a la onda por perdida de fase. La estructura de aceleración esta acoplada al generador de RF por medio de un control de frecuencia automática (AFC), que sintoniza la onda dentro de un rango muy estrecho alrededor de la frecuencia de resonancia. Cuando los electrones colisionan con el blanco producen rayos x. Estos rayos pasan por un primer colimador y luego pasan por un filtro cónico. Existen cámaras de colimadores variables que modifican la forma del haz, así como sistemas ópticos que determinan el tamaño del campo y la distancia entre el emisor y área a irradiar. La unidad de tratamiento y la estructura de aceleración de las partículas están contenidas en el gantry el cual puede rotar 360° alrededor de su eje de rotación como se muestra en la figura. El área a irradiar debe estar localizada en el isocentro, un punto definido por la intersección ortogonal de los ejes de rotación de la unidad de tratamiento y del haz emitido. Existen aceleradores en los cuales el generador de RF y el emisor de electrones es modulado por pulsos periódicos

Figura. Acelerador lineal para radioterapia convencional.

3.7.4.- Aplicaciones Médicas del Acelerador Lineal El acelerador lineal tiene una gran aplicación en el campo de la medicina, mas específicamente en el campo de oncología radioterapéutica, haciendo que el cáncer se

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convierta en una enfermedad manejable dando así una esperanza para la erradicación de tumores anteriormente inalcanzables, puesto que proporciona una mayor precisión mecánica, y se reducen las desviaciones propias del movimiento de la mesa de tratamiento y giros del cabezal del acelerador, suministrando una mayor seguridad al paciente. Este equipo es primordialmente útil gracias a los múltiples colimadores que se posicionan de tal forma que pueden ser usados en el tratamiento de tumores cerebrales pequeños de morfología irregular, tanto benigno como maligno. En este sentido, están estudiando la puesta en marcha de un protocolo para el tratamiento de algunas lesiones funcionales cerebrales, como puede ser algunos casos de epilepsia. Además, se presenta como alternativa terapéutica de tumores pulmonares seleccionados, de tumores de columna cercanos a la médula espinal, tumores de base de cráneo, y como consolidación de la enfermedad oligometastásica a nivel de hígado, retroperitonéo y pulmón. Entre otras aplicaciones encontramos: La radiocirugía que consiste en la administración de una dosis elevada de radiación focalizada. La técnica es de alta precisión y esta dirigida a pacientes con tumores cerebrales benignos, malformaciones arterio-venosas o de metástasis cerebral. Aunque esta aplicación implica el término de cirugía, cabe resaltar que no hay ninguna incisión en absoluto y se realiza en régimen ambulatorio, eliminando las complicaciones, la hospitalización y el tiempo de recuperación asociado con la cirugía craneal convencional. También es posible realizar radiación extereotáxica, que consiste en la administración de la misma cantidad de radiación (o superior) que la radiocirugía convencional, pero es aplicada en pequeñas dosis distribuidas en una serie de tratamientos diarios (dosis fraccionada). El fraccionamiento de la dosis favorece la reparación del tejido sano cercano a la lesión, especialmente de estructuras críticas tales como las vías ópticas o cerebrales. La Radioterapia de intensidad modulada (IMRT) es una modalidad avanzada de radioterapia de alta precisión donde la dosis de radiación está diseñada para conformarse a la forma tridimensional del tumor mediante la modulación (control) de la intensidad del haz de radiación para enfocar una dosis más alta en el tumor, al tiempo que se reduce al mínimo la exposición a la radiación en los tejidos

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circundantes normales. Debido a que con IMRT la proporción de dosis al tejido normal respecto a la dosis al tumor es baja, es posible administrar dosis de irradiación más altas y eficaces al tumor con menos efectos secundarios que con las técnicas de radioterapia convencional. La IMRT también puede reducir la toxicidad del tratamiento. Radioterapia intraoperatoria: Es la Radioterapia para cáncer u otras enfermedades que se realiza durante una operación. Uso de un acelerador lineal portátil en la sala de operaciones para administrar radioterapia intraoperatoria. Para todas las anteriores aplicaciones se lleva a cabo una preparación previa donde se hace una simulación de tratamiento, una TAC que le permite al radioncólogo especificar la forma tridimensional del tumor y los tejidos normales, gracias a un software especializado que trae el equipo.

Figura. Software para análisis y los cálculos previos al tratamiento.

Seguidamente el dosimetrista calcula cuidadosamente la dosis de radiación necesaria para el tratamiento y el radiofísico médico usan esta información para diseñar los haces que se usarán en el tratamiento supervisando el trabajo del dosimetrista, elaborando y dirigiendo programas de control de calidad del equipo y ayudando a asegurar que los tratamientos complejos sean adaptados personalmente para cada paciente.

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Figura. Consola de control de acelerador lineal mostrando todas las funciones monitoreadas durante un tratamiento.

Posteriormente el paciente entra en una sala con paredes de plomo y concreto para impedir el escape de los rayos X de alta energía, donde el radioterapeuta colocara un molde corporal de poliuretano previamente hecho a la medida del paciente o una mascara también anticipadamente hecha según sea el caso de cáncer a tratar, para evitar así algún movimiento del paciente durante el tratamiento. Cada tratamiento individual dura unos pocos minutos y el paciente puede irse del departamento de radioterapia después de 30 a 45 minutos en cada sesión. Durante la radioterapia no se siente nada, y los efectos secundarios en general toman dos semanas o más en aparecer.

Figura. Sala de tratamientos, donde el radioterapeuta hace una previa preparación del paciente.

3.7.5.-Casas Fabricantes y Tipos de LINAC Disponibles en el Mercado

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En el mercado se pueden encontrar varias casas fabricantes de aceleradores lineales, ente ellas: a.- Siemens Con el modelo PRIMUS® Linear Accelerator. De tecnología digital avanzada para tratamientos de radioterapia. Este equipo puede emplea energía fotónica y de electrones.

b.- Varians: con los modelos: Clinac® Trilogy™ Linear Accelerators Estos equipos son precisos y efectivos en los tratamientos de cáncer ya que dan el en blanco en los tumores con mucha exactitud. Además minimizan el volumen de tejido expuesto a radiación durante el tratamiento y así evita irradiar tejido sano. Debido a su configuración de colimadores multihoja.

c.- Radionics: Con su modelo HDRT que es un acelerador lineal que basado en tomografía computada, permite realizar terapias de radiación de alta definición. En la grafica se

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observa que en equipos convencionales, errores de precisión en el área de irradiación pueden cometerse, aun con la inmovilización del paciente. En la fotografía se muestra que la espina dorsal en este caso podría recibir una dosis equivocada significativa. Con el sistema HDRT estos errores se corrigen ya que las variaciones del isocentro pueden ser calculadas automáticamente asegurando precisión en el blanco.

Sin HDRT

Con HFRT

Su modelo MMLC™ (Mini-Multileaf Collimator), consiste en un linac de colimadores multihoja que permite una distribución de dosis precisa y conformada para tratar tumores irregulares y complejos. Tienen un software de planeación que especifica restricciones a las dosis, ya que implementa una función de corrección que minimiza la diferencia entre la dosis real y la planeada en cada voxel de la anatomía irradiada. Estos sistemas además implementan una velocidad de procesamiento alta. El promedio del tiempo que emplea en cálculos es alrededor de 1 minuto.

d.- Philips El modelo Pinacle3 implementa modelos basados en segmentación, permitiendo a los radioterapeutas y dosimetristas elegir de librerías modelos de órganos para adaptarlos automáticamente a la anatomía del paciente.

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Fig.- Model-Based Segmentation

También existen otras casas fabricantes como MITSUBISHI, GENERAL ELCTRIC. AccuFix Cantilever - IMRT: Es la mesa por excelencia para tratamientos de Cabeza, cuello, pituitaria y Cráneo Axial espinal. Fabricada de un compuesto especial de Fibra de Carbono radiotranslúcido, único en el mundo, más ligero que la fibra de carbono convencional llamado Xtrans. Esta mesa esta dotada de un sistema de fijación de hombros diseñado para mejorar el reposicionamiento y reducir la movilidad del paciente durante el tratamiento, que nos permite despejar la zona de tratamiento y mantener al paciente cómodamente inmovilizado.

RT-4525 - AccuFix Cantilever

4.-Unidad de Radioterapia de la Policlínica de Barquisimeto Cuenta con un acelerador lineal SIEMENS modelo PRIMUS® Linear Accelerator. Este equipo es utilizado en radioterapia externa. El aparato es manejado por el radioterapeuta, un tecnólogo con capacitación especial. El plan de tratamiento general es creado por el radioncólogo. El proceso de radioterapia se puede dividir en tres partes: a) Simulación b) Planificación del tratamiento c) Administración del tratamiento Durante la simulación, el radioterapeuta coloca al paciente en la posición de tratamiento en una máquina especial de rayos X o de TAC y toma radiografías de

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simulación. Para ayudarle al paciente a estar inmóvil durante la simulación y el tratamiento se usan mascarillas, almohadones u otros dispositivos. Con estas imágenes, el radioncólogo luego determina el volumen del tumor y la región que se debe tratar. El dosimetrista y el radioncólogo determinan cuál es la mejor disposición de los haces de radiación para tratar al paciente, y el radioterapeuta hace pequeñas marcas en el paciente para guiar los tratamientos diarios Para la planificación del tratamiento, el dosimetrista, el radiofísico y el radioncólogo usan una computadora especial para calcular la dosis de radiación que se le administrará al tumor y a los tejidos circundantes normales.

Fig. Sala de Tratamiento de la Radioterapia.

El proceso de tratamiento dura 10 a 30 minutos cada día, y la mayor parte del tiempo se pasa colocando al paciente en la posición correcta. Los pacientes habitualmente reciben el tratamiento una vez al día, cinco días por semana, por un total de dos a nueve semanas. El diagnóstico del paciente determina la duración total del tratamiento. Ocasionalmente los tratamientos se dan dos veces al día.

5.- Mecanismo de acción de la Radioterapia. Los efectos biológicos de una irradiación sobre los tejidos son consecuencia de una cadena de fenómenos desencadenados por el paso de los haces de energía. Los sucesos iniciales son ionizaciones (eyección de un electrón), o las excitaciones (paso de un electrón a un nivel de energía superior), provocados por la interacción de las radiaciones incidentes con los átomos de las moléculas

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celulares.

Estas

modificaciones

físicas

comportan

unas

perturbaciones

fisicoquímicas que producirán finalmente un efecto biológico. 5.1.- Etapa física Las ionizaciones y excitaciones son producidas por las partículas cargadas, en rápido movimiento, por interacción con los electrones del medio que se encuentran en su trayectoria. La radiación incidente, llamada primaria, se denomina directamente ionizante ya que de por si ya está cargada (electrones, protones, iones pesados. Se le llamará indirectamente ionizante cuando es eléctricamente neutra

(fotones, neutrones); las ionizaciones son entonces

producidas por las partículas cargadas que ellas movilizan en el medio: electrones llamados secundarios de los fotones y protones de los neutrones. El mecanismo de ionización o el de excitación se produce por la fuerza de Coulomb (atracción de dos partículas de carga eléctrica de signo opuesto o repulsión de dos partículas de carga eléctrica del mismo signo). Las interacciones de los electrones, de las partículas pesadas y de los fotones con la materia producen una serie de efectos (Compton, fotoeléctrico, y de materialización), en la radioterapia de alta energía el efecto predominante es el Compton, en el cual la energía del fotón incidente se divide entre el electrón desplazado y un fotón difuso; la proporción de energía del electrón secundario es más fuerte que la del fotón incidente. 5.2.- Etapa fisicoquímica Son las colisiones entre los electrones secundarios y las moléculas del medio los responsables de los efectos fisicoquímicos y químicos. Una célula puede ser lesionada mediante una acción directa sobre las moléculas celulares. Las moléculas excitadas o ionizadas poseen un excedente de energía que puede ser expulsado por la ruptura de un enlace covalente y la escisión de la molécula en dos fragmentos. Cada uno de ellos conlleva uno de los dos electrones del enlace y se convierte en un radical libre. La presencia de un radical libre de un electrón no acoplado, llamado célibe, le confiere una gran reactividad química que es la base del efecto biológico. Los radicales libres tienen

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tendencia a unirse entre ellos para producir nuevas moléculas. Finalmente cuando todas las moléculas recobran su estado estable, algunas se han modificado mediante cortes y nuevas uniones o puentes. Existe a su vez un mecanismo por una acción indirecta sobre las mismas dianas por medio de los productos de la radiolisis del agua celular. La ionización de una molécula de agua conduce, después de una cascada de reacciones químicas a la formación de radicales libres (oxidantes o reductores), altamente reactivos; que son el origen de los efectos biológicos. También debemos destacar las lesiones a nivel del ácido desoxiribonucleido (ADN). El ADN desempeña un papel esencial en la división celular y la síntesis de las proteínas. Las dos cadenas complementarias del ADN están constituidas por una alternancia de un azúcar, la desoxiribosa y el ácido fosfórico, y están engarzados entre ellos por unos pares de bases (sea adenina y guanina, sea citosina y timina); es la unión de estas bases lo que constituye el código genético. La molécula de ADN puede ser lesionada directamente por los electrones o más a menudo indirectamente por los radicales libres producidos por la radiolisis del agua; se tratarán de lesiones de las bases, de los azúcares, de los puentes y sobre todo de rupturas de cadena. La célula posee unos enzimas, como el ADN polimerasa, que le permiten, bajo ciertas condiciones la reparación de las cadenas lesionadas. Las lesiones celulares elementales son esencialmente las del ácido desoxiribonucleico del núcleo celular, mucho más frecuentes e importantes que las del ácido ribonucleico de los ribosomas del citoplasma o las de la membrana celular que se manifiestan por una modificación de la permeabilidad. Estas lesiones pueden clasificarse en: a. Letales si son irreparables y afectan funciones vitales para la célula. La muerte celular no es normalmente inmediata exceptuando en los casos de irradiaciones de varias centenas de Gy. Para dosis de algunos Gy que son las habituales en radioterapia, la célula para de dividirse después de una o una serie de mitosis; esta es la muerte diferida o apoptótica que

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corresponde a la pérdida de proliferación. Esto explica el retraso constante observado entre la irradiación y la regresión clínica del volumen tumoral. b. Subletales, que no son individualmente letales y son reparables; la acumulación de estas lesiones subletales en la célula puede incluso ocasionar también una muerte diferida. c. Potencialmente letales, que pueden ser letales si la división acontece rápidamente, pero que también pueden repararse si las condiciones son favorables. 5.3.- Efecto biológico de la irradiación El efecto biológico en el tejido de una dosis absorbida de irradiación varía con el tipo de radiación y también depende de factores biológicos. Otro concepto importante, el fraccionamiento, o la administración de la dosis en “partes“, permite la recuperación de las células normales mientras disminuye el número de células malignas. Así la dosis total tolerada o dosis de tolerancia depende de la dosis por fracción, de la tasa de dosis o cantidad de energía administrada por tiempo de cada fracción, de la sensibilidad de los tejidos y de la recuperación que pueda darse entre fracciones. Con un tumor y un tipo de radiación dados, el efecto biológico estará influenciado principalmente por tres factores interdependientes. 5.4.- Dosis total administrada La dosis que puede ser tolerada por los tejidos normales varía con el tiempo total en que se da la dosis. La dosis que puede darse en una determinada localización es limitada, con una duración máxima de 7 u 8 semanas; usando por ejemplo un fraccionamiento de 2 Gy / día hasta un total de 50-78 Gy. Un aumento de duración incluso puede ser contraproducente. 5.5.-Tiempo total en que se administra la dosis Para un volumen dado, el tamaño de cada fracción y el tiempo de intervalo entre fracciones alteran el efecto biológico. Esto es parecido al efecto de la tasa de dosis, que es básico en braquiterapia y en la irradiación corporal total donde se utilizan diferentes tasas de dosis. Los cursos convencionales de irradiación consisten en una dosis diaria de 5 veces a la semana, con el periodo de descanso

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de sábado y domingo. Existen también otros tipos de fraccionamiento que se pueden utilizar en determinadas ocasiones. Se puede producir una falta de eficacia del tratamiento si el paciente lo interrumpe varios días sea por enfermedad, reacciones agudas, etc. Esto produce un excesivo alargamiento del tratamiento por encima de lo programado. Ocasionalmente esto puede intentarse compensar con alguna fracción adicional. Existen evidencias científicas que tantos pacientes afectos de tumores de cabeza y cuello, cérvix o pulmón empeoran su probabilidad de supervivencia de manera significativa si su tratamiento se prolonga varios días más de lo establecido convencionalmente. También está bibliográficamente establecido que en algunos pocos tumores, como el de próstata, dado su lento crecimiento o tiempo de duplicación, la duración del tratamiento depende de la dosis y no del tiempo en el que se administra aquella. Existen diversas razones por las cuales pude administrarse menor número de fracciones semanales, conociéndose como hipo-fraccionamiento: a. Disminución de desplazamientos en pacientes con gran afectación del estado general o con un efecto agudo por la enfermedad, como por ejemplo dolor o compresión medular. b. Poca disponibilidad de unidades de tratamiento en relación con la demanda. Se pueden administrar una, dos o más sesiones semanales mayores de 2 Gy, fracción considerada clásica o estándar. El periodo de descanso entre fracciones permite su tolerancia, aumentando no obstante el potencial de daño tardío radioinducido. Se utiliza preferentemente en tratamientos paliativos. Por otra parte existe el hiperfraccionamiento el cual se basa en acortar la duración del tratamiento pero dando mayor número de pequeñas fracciones, permitiendo mejorar el control local de tumores con un tiempo de duplicación celular de alrededor de 5 días. Tales regímenes pueden aumentar los efectos agudos sin alterar la probabilidad de mayor número de efectos tardíos o crónicos.

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Se administran dos o tres sesiones por día con un periodo entre ellas de aproximadamente 6 horas. Esto permite la recuperación del tejido sano y además alcanzar una dosis total más alta. Existen modificaciones del hiperfraccionamiento que combinan número de fracciones, tiempo entre ellas, duración y dosis total, (hiperfraccionamiento acelerado, sobreimpresión concomitante, hiperfraccionamiento continuo acelerado), que no describiremos por razones de espacio. 5.6.-Volumen irradiado En referencia al volumen irradiado, cuanto menor es mayor la dosis que puede ser tolerada, dependiendo también de la dosis fracción utilizada que afecta también a los tejidos sanos. El tipo de tejido tratado, una pobre ingesta de alimentos o de líquidos, junto a la administración de alguna medicación, especialmente quimioterapia, pude afectar también el nivel de dosis tolerada 5.7.- Efecto de la radiación sobre los tumores Las consecuencias de una irradiación sobre un tejido son diferentes según la población celular que la componga esté en equilibrio o en crecimiento. La mayoría de los tejidos sanos pertenecen a la categoría de poblaciones tisulares en equilibrio. El número de células que nacen es igual al de las células que mueren. El tiempo de renovación, que sería aquel al principio del cual todas las células han sido renovadas, está comprendido entre algunos días (como en el caso de la mucosa intestinal) o de algunos meses o años (como en el caso del hígado o el riñón). Por otra parte el ejemplo tipo de poblaciones tisulares en crecimiento está constituido por los tumores. El tiempo de duplicación varía desde algunos días a varios años y depende esencialmente del porcentaje de células en curso de división. La evolución de la población después de una irradiación única es la resultante de la desaparición de las células muertas y de la multiplicación de las células sobrevivientes. Al pretender describir el efecto de las radiaciones sobre los tumores se ha de tener en cuanta que la velocidad de crecimiento de un tumor estará en función:

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 De la duración del ciclo celular, con una media de 2 a 4 días, es decir poco variable a la observada en tejidos sanos, pero muy heterogénea de una célula a otra en el seno de un mismo tumor.  Del coeficiente de proliferación, es decir del porcentaje de células tumorales en división, que varía entre el 0,3% y el 100%.  Del coeficiente de pérdidas celulares, que puede alcanzar el 90% y que es debido a la diferenciación celular, a la muerte de las células tumorales durante la mitosis o incluso a la migración celular fuera del tumor. Las únicas células tumorales verdaderamente preocupantes son aquellas que son capaces de multiplicarse indefinidamente. Estas son las células clonogénicas la población de las cuales en un tumor está comprendida entre el 0,1% y el 1%; la esterilización local no puede obtenerse sino es que se consigue que la totalidad de las células clonogénicas sean incapaces de dividirse. La probabilidad de erradicar todas éstas células depende de múltiples factores, siendo los más importantes: -

La dosis: Existe un crecimiento progresivo de la tasa de esterilización celular en función de la dosis dentro de una cierta gama de valores. La experiencia clínica ha demostrado que, ha menudo, algunos Gy suplementarios son suficientes para hacer pasar la tasa de esterilización de un tumor dado del 50% al 90%.

-

El volumen tumoral: los tumores grandes son más difíciles de esterilizar (a parte de la hipoxia) que los pequeños y las dosis necesarias para erradicar las diseminaciones subclínicas son inferiores a las necesarias para un tumor clínicamente detectable.

-

El tipo histológico: El análisis de los resultados clínicos permite distinguir unos tumores llamados radiosensibles (seminomas, linfomas malignos, etc.), unos tumores medianamente radiosensibles (por ejemplo la mayor parte de los carcinomas) y unos tumores poco sensibles (melanomas, sarcomas).

-

El efecto oxígeno: El tamaño tumoral influencia tanto a la dosis total como al fraccionamiento necesario para la erradicación tumoral. Este efecto se relaciona con el número de células en la masa tumoral y en el número de

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células que estén bien oxigenadas. La respuesta de las células a la radiación varía con su oxigenación. Una buena oxigenación incrementa la probabilidad de dañar las células. Las células hipóxicas o mal oxigenadas son menos susceptibles al daño producido por la irradiación. No obstante normalmente la masa tumoral tiende a una oxigenación más deficiente que el tejido normal. La magnitud de la diferencia en la respuesta es conocida como el efecto oxígeno. El mecanismo se basa en que el oxígeno presente en las células en el momento de la irradiación aumenta el efecto de ésta combinándose con los radicales libres formando moléculas hiperoxigenadas. El porcentaje de células hipóxicas varía en los tumores del 1 al 50% dependiendo de su histología; esta proporción aumenta con el volumen tumoral. La hipoxia constituye un factor importante de radioresistencia, especialmente si se administra la dosis en una única sesión. El fraccionamiento de la dosis favorece la reoxigenación de las células hipóxicas mediante un mecanismo de migración de éstas hacia zonas bien oxigenadas que se ve favorecida por la eliminación de las células que se encontraban en aquella localización. No obstante la experiencia muestra que la reoxigenación se produce de manera más rápida de lo que se podría atribuir a este mecanismo por lo que se supone que existen otros factores implicados. -

Efecto del ciclo celular: El ciclo celular se divide en cuatro fases; la fase G1, que sigue a la mitosis, de duración variable, la fase de síntesis S durante la cual se produce la replicación del ADN, la fase G2 y finalmente la de mitosis M; las células que temporalmente no se dividen se dicen que están fuera del ciclo o en G0. La radiosensibilidad es máxima durante las fases G2 y M, siendo mínima en la S. La irradiación produce un enlentecimiento de la síntesis del ADN, pues se produce un alargamiento de la fase S y una disminución temporal de las células en fase G2, que conduce a un retraso en la mitosis y a una sincronización celular.

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Por otra parte no hay relación constante entre la posibilidad de curación de un tumor y la velocidad de su regresión después de la irradiación, que depende esencialmente de la tasa de proliferación celular. 6.- El proceso de la radioterapia 6.1.-Las unidades de tratamiento radioterápico Actualmente existen tres tipos de unidades en los departamentos de radioterapia de nuestro país los generadores de rayos X de media y baja energía, las unidades de telecobaltoterapia y los aceleradores lineales. Respecto a los primeros no profundizaremos ya que

especialmente están dedicados al

tratamiento de procesos malignos cutáneos. Los aparatos de cobaltoterapia disponen de una fuente radioactiva de cobalto 60 que es un radioelemento artificial producido en un flujo neutrónico a partir del cobalto 59 natural. Esta fuente, normalmente cilíndrica, tiene aproximadamente un tamaño de 2x2 cm, resultando sus dimensiones del equilibrio entre una actividad aceptable y una penumbra geométrica débil. La emisión gamma resultante de estas unidades resulta de la desintegración del cobalto 60. Se ha de tener en cuenta que el periodo de radioactividad del cobalto 60 es de aproximadamente 5 años, pues en este periodo se reduce a la mitad el número inicial de átomos radioactivos por lo cual cada 5 años debe cambiarse el cilindro o “pastilla“de cobalto. Estas unidades están constituidas por un cabezal de irradiación soportado por un brazo. Actualmente están equipados de un brazo isocéntrico que permite la irradiación con varias incidencias sin necesidad de mover al paciente. Los movimientos suplementarios de rotación de la cabeza permiten la disposición para la administración de tratamientos más complejos. En contraposición a los aparatos de rayos X, incluso aceleradores, en los cuales la irradiación no se inicia hasta que se aplica la tensión, en las unidades de cobalto la fuente produce de manera constante rayos gamma. Un sistema de

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protección - abertura -permite la salida y la entrada de la fuente de su posición protegida. El colimador permitirá la delimitación del haz y definirá la forma y superficie de los campos de irradiación. Existen también unos movimientos de la mesa de tratamiento en sentido vertical, lateral y longitudinal que son comunes con los aceleradores lineales. Aunque en la actualidad las unidades de cobalto 60 siguen teniendo unas utilidades e indicaciones precisas en la mayoría de los departamentos de radioterapia las unidades son aceleradores lineales de electrones, obviando la descripción de aceleradores de partículas pesadas ya que no disponemos en este país de este equipamiento. Las energías utilizadas en el tratamiento oscilan entre 4Mv y un máximo de 25 Mv. A grandes rasgos podemos señalar que las energías utilizadas para tratar tumores de cabeza y cuello y mama oscilan entre 4 y 6 Mv. Para tumores en localizaciones más profundas se utilizaran mayores energías, especialmente por encima de 10 Mv para tratar tumores pulmonares o pélvicos, dependiendo de una manera muy especial del diámetro del paciente. De la misma manera que en un tubo de rayos X, los electrones producidos por el efecto termoiónico son acelerados de manera que adquieren suficiente energía. Son utilizados entonces tal como se han producido (en forma de electrones), o bien se hacen incidir en un blanco de manera que se producen fotones de frenado o haces de rayos X. Los línacs utilizan un principio de aceleración diferente. A partir del principio de las ondas de hiperfrecuencia se emplean para la producción de energía suficiente y también para la aceleración propiamente dicha. El funcionamiento de estas unidades se inicia con la energía proveniente de una fuente eléctrica exterior que se almacena en el modulador. El control envía una señal repetitiva que libera esta energía a intervalos regulares con una frecuencia de 50 a 200 Hz. Se producen así unos pulsos de energía en unos microsegundos que se envían hacia la fuente de radiofrecuencia (Klystron o magnetrón) y hacia el cañón de electrones.

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Posteriormente los electrones son reagrupados y acelerados en la energía requerida. El control automático de frecuencia permite mantener la frecuencia de resonancia de la estructura. El sistema de guía de la onda transporta la onda de hiperfrecuencia desde la fuente hacia la sección de aceleración. Después de su aceleración, los electrones son desviados de 90 a 270º para poder alcanzar el cabezal de irradiación. Este está compuesto de una serie de elementos constituyentes: -

Un blanco de tungsteno utilizado para los tratamientos con rayos X. Los electrones son bloqueados de manera completa por este blanco produciéndose RX de frenado.

-

Un colimador primario circular

-

Un filtro igualador para homogeneizar el haz de RX

-

Unos difusores desmontables que permiten la obtención de un campo homogéneo para los tratamientos con electrones.

-

Dos cámaras de ionización de transmisión independiente que permiten una doble medida de la dosis administrada así como la verificación de la simetría del haz.

-

Un colimador secundario que delimita la medida de los campos de tratamiento que está constituido por unas mandíbulas móviles. En las unidades más recientes, estas mandíbulas son independientes y permiten la realización de campos asimétricos. Estos sistemas de colimadores multihoja realizan de manera directa la conformación de campos asimétricos. Los rayos X de altas energías presentan principalmente dos ventajas, que la

dosis absorbida no depende del tipo del tejido que la recibe y la protección de la piel y el tejido celular subcutáneo por el efecto conocido como de "build up". La piel es protegida de la zona de mayor dosis absorbida ya que ésta se produce a algunos centímetros de profundidad, aproximadamente a 1/4 de la energía en Mv (para 6 Mv será aproximadamente de 1.5 cm).

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Los aceleradores están diseñados de manera que permiten la rotación del cabezal de 360º, de manera que los campos pueden ser dirigidos hacia el paciente desde cualquier ángulo del círculo. La posición del cabezal está indicada por un contador que debe estar siempre visible durante el tratamiento e incluso en la oscuridad.

Figura A.1 Posición del isocentro y sus planos definitorios

El centro del círculo descrito por la rotación del cabezal es conocido como isocentro. Todos los movimientos de rotación de la máquina son alrededor de este punto. La rotación de los colimadores debe ser de 360 grados. El eje de rotación es el eje central del haz de radiación, que intersecciona el isocentro a 100 cm de distancia del foco a la piel. Esta distancia permite suficiente espacio entre el paciente y el cabezal de tratamiento permitiendo un amplio margen para técnicas de tratamiento, a la vez que asegura que la altura del cabezal de tratamiento pueda ser alcanzada fácilmente por el técnico. La mesa rota alrededor de un isocentro en una base giratoria y la escala que indica esta rotación se posiciona normalmente en el eje del giro de la mesa. Por convención se considera el cero cuando la mesa está en la posición normal de tratamiento. Los láseres colocados en la pared y en el techo definen el isocentro en los cuadrantes laterales y anteriores. Pueden también añadirse otros láseres a nivel posterior y sagital.

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Para permitir el tratamiento de las diferentes áreas de diferentes tamaños del paciente, es básico que tanto la forma como el tamaño del haz puedan ser alterados. Al mismo tiempo el paciente debe estar protegido en toda parte del organismo donde el haz no sea necesario durante el tratamiento. Así el haz se define mediante dos juegos de colimadores: primarios y secundarios. La colimación primaria está formada por un gran bloque de plomo o de alguna aleación pesada con una abertura cónica que permite el paso del haz hacia la colimación secundaria. La radiación en un origen puntiforme se dirige predominantemente hacia delante. Los lados de la abertura son angulados y posicionados de manera que discurren paralelos con la dirección de los rayos X en el eje del haz, produciéndose así un haz de forma cónica. Por su parte la colimación secundaria está producida por dos pares de colimadores de plomo de suficiente grosor para absorber la mayoría del haz primario. Su movimiento es normalmente simétrico alrededor del eje central del haz para permitir campos variables de tratamiento. No obstante los modernos aceleradores tienen la posibilidad de mover los colimadores de manera asimétrica. Es importante destacar que campos demasiado grandes pueden tener en ocasiones las esquinas redondeadas causadas por la colimación primaria. La emisión puntiforme a partir del colimador primario permite unos límites de haz muy bien definidos, incluso a una distancia foco piel de 100 cm, asegurando una dosis precisa en los límites del campo. Este hecho permite tratar áreas en proximidad con órganos críticos. La penumbra o gradiente de dosis en los límites del campo es más amplia en las unidades de telecobaltoterapia que en los aceleradores. El área de sección del haz de radiación definirá el campo de tratamiento. El tamaño del campo en el paciente viene definido por la longitud y la anchura del campo medido en centímetros a la distancia de tratamiento. Las dimensiones del campo de tratamiento o vienen determinadas por los colimadores secundarios y están calibrados para mostrar el tamaño del campo en centímetros a 100 cm de distancia foco piel.

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Históricamente el tamaño de campo de cada colimador se podía leer en el cabezal de tratamiento, haciendo que la orientación y el tamaño del campo fueran fáciles de visualizar. Actualmente además se determinan por unidades de control remoto manuales que se han visto en la necesidad de designar con una letra cada pareja de colimadores secundarios como X e Y. En las distancias desde las fuentes mayores que la distancia al isocentro, el tamaño de campo aumenta como consecuencia de la forma divergente del haz. El paciente puede ser tratado a distancias mayores mediante movimientos adecuados de la mesa o preferentemente con accesorios adecuados. El tamaño de campo indicado por la unidad de tratamiento será incorrecto pero puede calcularse fácilmente con una formula de tamaño de campo necesario, partido por la distancia de tratamiento multiplicado por 100. Como hemos comentado anteriormente tradicionalmente los colimadores se mueven de manera simétrica al eje del haz aunque los modernos aceleradores tienen la posibilidad de mover los colimadores de manera independiente al centro del campo. Estos colimadores pueden ser asimétricos en los cuales las mandíbulas se mueven de dos en dos de manera independiente al eje central. En los llamados independientes, cada uno de los colimadores se mueve de manera independiente, pueden posicionarse en diferentes distancias del eje central creando así un campo asimétrico. Actualmente los colimadores multihoja han mejorado aún estas posibilidades. Las unidades de radioterapia tienen dispositivos que muestran por donde se emitirá la radiación, permitiendo al paciente ser alineado correctamente para la irradiación tumoral. La luz de la unidad, situada en el cabezal, encuadrará la forma del haz de irradiación externa a administrar. A menudo se necesitan marcas en la superficie del paciente para indicar el lugar del cuerpo, en profundidad o superficie, en que debe darse la irradiación. Cada tratamiento consiste en diversas dosis o fracciones, administradas en un tiempo determinado ya preestablecido. Normalmente se administra una sesión diaria durante cinco días a la semana. Este es el fraccionamiento considerado estándar.

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En la radioterapia con intención curativa es importante administrar la mayor dosis posible en el volumen tumoral, asegurando el máximo control de la enfermedad al mismo tiempo que se mantiene en el mínimo nivel la probabilidad de secuelas en los tejidos sanos circundantes. La prescripción se basa en los siguientes principios: a) Evaluación de la extensión tumoral (determinación del TNM), mediante los medios disponibles incluyendo exploraciones complementarias. b) Conocimiento de las características patológicas de la enfermedad, y de las posibles áreas de extensión, que pueden influir en la elección del tratamiento (inclusión o no en el campo de tratamiento de cadenas ganglionares). c) Definición precisa de la indicación del tratamiento (curativo versus paliativo). d) Selección de las apropiadas formas de tratamiento: irradiación sola, combinada con cirugía, quimioterapia o ambas. Esta selección tiene un impacto significativo en el volumen de tratamiento y en las dosis de irradiación. e) Determinación de la dosis óptima y del volumen a tratar, que se realiza en concordancia a la localización anatómica, tipo histológico, estadio y otras características del tumor, así como de las estructuras sanas presentes en la región. f) Evaluación periódica del estado general del paciente, respuesta tumoral y de los tejidos sanos en tratamiento. El oncólogo radioterapeuta debe trabajar en estrecha colaboración con radiofísicos, técnicos especialistas en radioterapia así como diplomados en enfermería

y dosimetristas a fin de asegurar la mayor precisión y

reproducción diaria en el diseño del campo de tratamiento y la mayor homogeneidad en la distribución de dosis. La última responsabilidad tanto en la decisión del tratamiento como en la ejecución de éste recae en su persona. Ni los cálculos de ordenadores ni los

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cálculos de los físicos pueden corregir errores de tipo clínico, olvido de conceptos básicos físicos o en planteamientos terapéuticos. 6.2. Evaluación Clínica. Decisión terapéutica Aunque consecutivas ya que la evaluación clínica, junto a las exploraciones complementarias y el conocimiento de los tratamientos previos, condiciona la decisión terapéutica las agrupamos en una debido al hecho que competen exclusivamente al oncólogo radioterapeuta. El especialista debe comprobar que sea apropiada la indicación del tratamiento adecuándose al tipo de neoplasia, su estadio y el estado general del paciente. Es obligado un planteamiento clínico que evalúe adecuadamente los beneficios y los posibles riesgos. 6.3. Localización del Volumen Blanco Desde un punto de vista celular, un tumor puede considerarse abarcado en los siguientes compartimentos: macroscópico (visible o palpable), posibles microextensiones en los tejidos adyacentes y enfermedad subclínicas. Los campos de tratamiento deben cubrir adecuadamente estos tres hipotéticos compartimentos, añadiéndose un margen para compensar las mínimas imprecisiones geométricas en la reproducción diaria del proceso. Todo esto constituye el volumen de tratamiento, comparable al volumen de escisión quirúrgica con criterio oncológico. Su definición exacta depende del conocimiento del comportamiento o historia natural de la enfermedad y del estudio anatómico de la zona a tratar. En este punto las estructuras sensibles, en las cuales la dosis ha de ser limitada, han de ser claramente localizadas. 6.4. Simulación convencional La fase más compleja del proceso. En ella participan el técnico especialista en radioterapia, el dosimetrista, el físico y el especialista en oncología radioterápica. Esta fase se realiza con el simulador que "simula" una unidad de tratamiento ya que comparte con ella una misma geometría. Es un aparato de rayos X de alta

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precisión con un intensificador de imágenes en escopia. Permite determinar las referencias anatómicas o cutáneas de los campos de tratamiento y tener constancia del volumen de tratamiento con el documento perdurable que constituye la radiografía de comprobación. En la simulación convencional se utilizan distintos contrastes a fin de individualizar regiones a proteger como riñón, recto, etc. o a fin de localizar distintas zonas tumorales como en neoplasias de esófago. También se utilizan materiales radioopacos para referencias anatómicas como piel, cúpula vaginal, etc. No obstante su limitación dimensional en la localización del volumen blanco, condujo a principios de los años 80 a buscar exploraciones como la TAC, que visualizaban el volumen en dos dimensiones. Señalaremos que la simulación con TAC respecto a la convencional en neoplasias pulmonares conduce a cambios en el volumen tumoral que oscilan según los autores entre un 27 y un 60% [11]. Localizado el volumen blanco, se procede a la realización del contorno a nivel del centro del campo y a la pormenorización de los parámetros necesarios para el cálculo dosimétrico en radiofísica o física médica. Son importantes los distintos sistemas de fijación e inmovilización del paciente o determinadas zonas anatómicas que pretenden conseguir lo siguiente: a)

Ayudar en el posicionamiento y facilitar la reproductibilidad diaria.

b) Asegurar la inmovilización del paciente o del área bajo tratamiento, con un mínimo nivel de incomodidad para aquel. c)

Cumplir las condiciones prescritas en el plan de tratamiento.

d) Aumentar la precisión en el tratamiento con un tiempo mínimo adicional de colocación en la unidad [12]. 6.5. Sistema de planificación de tratamiento en 3 dimensiones (3-D) Aunque en algunos centros se ha prescindido del simulador clásico y solo se utiliza la TAC, modificada para simulación, describiremos el proceso con la presencia de aquel dado que es lo que realizamos en nuestro Departamento actualmente y por lo tanto es lo que conocemos de primera mano.

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Se inicia con un procedimiento de simulación que denominamos localización. Se diseña para encontrar la posición óptima de tratamiento, el sistema adecuado de inmovilización que posteriormente se utilizará para ese caso, y se tomarán una serie de radiografías convencionales en el simulador para definir en un principio el volumen anatómico de interés. El paciente y los sistemas de inmovilización se marcarán con puntos de referencia en relación con este volumen definido. Posteriormente el paciente será “escaneado” mediante cortes en sección de la TAC, distanciados entre si de 0,2 a 0,5 cm, o menos frecuentemente en la resonancia magnética. Existen actualmente, sistemas que permiten la integración de ambas exploraciones. El paciente será colocado con los sistemas de inmovilización y las referencias marcadas en la simulación y alineado correctamente mediante dispositivos adecuados de luz conocidos como “láseres”. Todo esto facilita el registro de diferentes imágenes y permite tener una referencia con relación a los cortes o secciones de la TAC para reproducirlo posteriormente en el simulador. Una vez que se han obtenido los cortes o secciones, las imágenes son transferidas mediante dispositivos adecuados al sistema de planificación de tratamiento. Los órganos sanos cercanos y los volúmenes tumorales o blancos son delineados en cada una de las secciones de la TAC, que puede incluir hasta 40 cortes dependiendo del caso particular. Se procede a continuación a crear planificaciones de tratamiento con una distribución en 3-D usando moldes personalizados o diseñando, con la capacidad de estos sistemas, protecciones también individualizadas que delimitaran posteriormente dispositivos multihoja adaptados al cabezal de tratamiento. Varios planes de tratamiento son comparados y optimizados usando cálculos tridimensionales. Se realizan mediante programas de ordenador que incluyen todas las posibles variables del tratamiento radioterápico. En esta fase participan dosimetristas y físicos que proceden a computarizar los datos de los campos de los campos de irradiación. Se corrigen inhomogeneidades de los tejidos, y contemplan el impacto de las modificaciones que implican en la geometría de los haces de radiación modificadores como filtros y cuñas. Representada la distribución de dosis se elige la isodosis de referencia,

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es decir aquella que comprenda con una dosis homogénea el volumen que ha de recibir la dosis prescrita. Existe un consenso en seguir las recomendaciones de la “International Commisión on Radiation Units and Measurements (ICRU)”, en la determinación y especificación de estos parámetros físicos. A continuación el sistema de planificación elabora una reconstrucción radiográfica digital (DRR) de los campos de tratamiento, incluyendo las protecciones para utilizar posteriormente en la verificación de tratamiento. 6.7.- Verificación del plan de tratamiento Una vez que se ha completado la planificación, el paciente es vuelto a llevar al simulador y colocado en la posición original usada para la localización. Mediante la escopia y/o radiografías ortogonales se busca de nuevo el isocentro inicial a fin de asegurarse que el paciente está perfectamente alineado . Usando los movimientos de la mesa, el isocentro se desplaza a la nueva posición correspondiente al isocentro del plan de tratamiento elegido y se procede a realizar de nuevo radiografías de comprobación. Posteriormente se procede a comparar las DRR con las nuevas radiografías del simulador asegurando que se reproduce adecuadamente el campo de tratamiento planificado. Si existen discrepancias entre las radiografías del simulador y las DRR, estas deben ser anotadas, cuantificadas, explicadas y sobre todo corregidas. En ocasiones incluso es necesario volver a iniciar el proceso desde el principio. Si no se dispone de un colimador multihojas que, como hemos dicho anteriormente, puede reproducir casi cualquier forma de protección planificada en la verificación se debe proceder finalmente a la comprobación de las protecciones individualizadas diseñadas en el taller de moldes y que se adaptan, mediante bandejas especiales al cabezal de tratamiento. 6.8.-. Administración del tratamiento Comprende asimismo una serie de sub-fases que tienen que ver tanto con los técnicos en radioterapia que administran el tratamiento como el especialista en oncología radioterápica que lo indica.

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En primer lugar se procede a la colocación del paciente, reproduciendo las mismas características del momento de la simulación, posicionamiento e inmovilización. Reproducida la situación, se realizan con el aparato de radioterapia radiografías de comprobación. La radiografía de comprobación dibuja el campo de tratamiento, verificando tanto éste como el tamaño, posición del haz y localización de las protecciones. Permite detectar errores posibles de planteamiento, interpretación e incluso hacer replantear una nueva simulación por cambio considerable en el diámetro del paciente (pérdida de peso mayor del 10%), o en el volumen tumoral. Empieza a estar disponible en la mayoría de centros modernos de radioterapia un dispositivo acoplado a la unidad de tratamiento que permite visualizar “ in situ”, sin la necesidad de radiografías, la imagen del campo de tratamiento antes de tratarlo e incluso es posible programar la interrupción del tratamiento si se superan unos límites, en milímetros, de desplazamiento respecto a la planificación. Los distintos estándares de control de calidad realizados contemplando el desplazamiento en la colocación respecto a las distintas zonas anatómicas muestran una desviación media de 3.5 mm en cabeza y cuello, 9.2 mm. en el tórax debido principalmente al movimiento de la respiración, 5.1 mm. en el abdomen, 8.4 mm. en la pelvis y 6.9 mm. en las extremidades. Actualmente existen nuevos avances tecnológicos que han ido reduciendo estos márgenes como aceleradores que interrumpen la irradiación, en la tratamiento de tumores pulmonares, en determinados momentos de la respiración para conseguir una mayor precisión terapéutica. Otro medio de comprobación es comparar las dosis teóricas recibidas con las medidas mediante dosimetría en vivo, empleando dosímetros colocados en la superficie del paciente. Por su complejidad y coste este último sistema se emplea en técnicas especiales como la irradiación corporal total, o la irradiación corporal cutánea con electrones. 6.9.- Evaluación periódica

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Se realiza una revisión semanal durante el curso de tratamiento, tanto desde un punto de vista de complemento a la información suministrada en la primera visita como de soporte psicológico en resolver dudas e inquietudes del paciente sobre la terapéutica recibida o sobre su propia enfermedad. A partir de la tercera semana de tratamiento pueden aparecer una serie limitada de efectos secundarios, totalmente controlables con determinadas actitudes higiénicas o con medicación. En estas visitas de seguimiento, se contempla además los posibles síntomas asociados al tumor en si mismo y los procesos crónicos que acompañan a menudo al paciente, para abordarlos directamente o remitirlos al especialista oportuno si es necesario. Estas visitas permiten además planificar con suficiente antelación las modificaciones previstas en los cambios de técnica a fin de obviar algún órgano crítico, o incluso modificar el plan terapéutico inicial según la evolución del paciente y de su enfermedad, objetivando este punto mediante escalas como el estado general (performance status) o el Karnofsky. En esta fase, tiene un papel de colaboración el técnico en radioterapia o principalmente el diplomado en enfermería que administran diariamente las sesiones de RDT ya que puede detectar tanto ansiedades del paciente como cualquier trastorno que se aparte de la normalidad. La labor de soporte diario de estos profesionales es digna de ser mencionada. En cuanto al observar posibles problemas forma parte de uno de los numerosos campos de colaboración que existen en esta especialidad oncológica. 6.10.- Seguimiento Aunque no forma parte del proceso de administración de radioterapia, debe contemplarse dentro del mismo ya que es uno de lo medios disponibles para evaluar, de una manera prospectiva, el resultado de los tratamientos de una forma íntegra y científica. Si bien todo especialista es responsable, en mayor o menor medida, del seguimiento del paciente tratado actualmente ,en España ,el oncólogo radioterapeuta está legalmente obligado a efectuar este necesario control y supervisión del paciente incluso años después del tratamiento. Esto es debido principalmente a que compete al especialista en oncología radioterápica evaluar

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con conocimiento de causa si un síntoma o una complicación aguda o crónica puede ser secundaría o no al tratamiento. Incluso adelantarse a posibles procesos graves (fractura ósea por metástasis) o irreversibles como una compresión medular secundaria a la enfermedad. Todo ello redunda en un fluido intercambio de información entre especialistas, colaborando en el seguimiento de los pacientes y en la petición de exploraciones complementarias. Con éste mismo ánimo de colaboración se puede contemplar la detección precoz de segundas neoplasias, hecho muy frecuente en algunas localizaciones tumorales.

Definición de Términos Acelerador lineal (LINAC, por su sigla en inglés) - dispositivo empleado para crear rayos X de alta energía para tratamiento radioquirúrgico. Bario - producto químico metálico (líquido yesoso) utilizado para recubrir el interior de los órganos de forma que aparezcan en una placa de rayos X. Braquiterapia - un tipo de tratamiento por radiación en el cual la sustancia radioactiva es colocado en el interior del paciente, lo más cerca posible de la zona que está siendo tratada. Cámara gamma - dispositivo utilizado en medicina nuclear para explorar a pacientes a los que se les han inyectado pequeñas cantidades de materiales radioactivos. Endoprótesis vascular (stent) - espiral expandible y diminuta que se coloca en el interior de un vaso sanguíneo en la zona de un bloqueo. La endoprótesis vascular es expandida para abrir el bloqueo. Fluoroscopía - estudio de las estructuras del cuerpo en movimiento, similar a una "película" de rayos X. Se hace pasar un haz continuo de rayos X a través de la parte del cuerpo que va a examinarse, y se transmite a un monitor parecido a una televisión de forma que pueda verse en detalle la parte del cuerpo y su movimiento.

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Gantry: Parte del acelerador propiamente dicho que sostiene y permite realizar los posibles movimientos del cabezal de tratamiento. Gamma Knife® - tipo de radiocirugía que usa rayos gamma para tratar el cáncer de cerebro. Imágenes por resonancia magnética (su sigla en inglés es MRI) - procedimiento de diagnóstico que utiliza una combinación de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para producir imágenes detalladas de los órganos y las estructuras internas del cuerpo. Medicina nuclear - área especializada de la radiología que utiliza cantidades muy pequeñas de sustancias radioactivas para examinar la función y estructura de un órgano. Radiocirugía - tipo de tratamiento de radiología terapéutica que usa haces de radiación muy focalizados para tratar cáncer y otras lesiones en un tratamiento de sesión única. Radiofármaco (También denominado trazador o radionúclido.) - componente básico marcado radioactivamente que se necesita para producir una imagen de medicina nuclear. Radiología diagnóstica - el uso de varias técnicas de radiología, la mayoría no invasivas, para diagnosticar una serie de condiciones médicas. La radiología diagnóstica incluye el uso de rayos X, CT, MRI y ecografías. Radiología intervencionista - especialidad dentro del campo de la radiología que utiliza diversas técnicas de radiología (como rayos X, CT, MRI y ecografías) para colocar alambres, tubos u otros instrumentos en el interior del paciente con el fin de diagnosticar o tratar una serie de enfermedades. Radiología terapéutica - tratamiento del cáncer y otras enfermedades con radiación. Radioterapia externa - tipo de tratamiento con radiación terapéutica que se administra externamente desde una máquina dirigida al cáncer dentro del cuerpo del paciente.

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Rayos X - examen de diagnóstico que utiliza rayos de energía electromagnética invisibles para producir imágenes de los tejidos internos, de los huesos y de los órganos en una placa. Rayos X con bario - un tipo de rayos X de diagnóstico en el cual se utiliza el bario para diagnosticar anomalías en el tracto digestivo. El enema con bario, el enema del intestino delgado con bario y la esofagografía son tipos de rayos X con bario. Recinto de Irradiación: Sala de la Unidad de Terapia Radiante donde se expone al paciente a tratamiento con radiación ionizante, con suficiente blindaje para limitar adecuadamente las dosis en el exterior del mismo. Incluye la sala de irradiación y las zonas o laberintos de acceso. Terapia de protones - tipo de radioterapia utilizado para tratar el cáncer y otras lesiones. Tomografía - de las palabras griegas "cortar o seccionar" (tomos) y "escribir" (graphein), en medicina nuclear, es un método para separar la interferencia del área de interés mediante la imagen de una sección transversal del objeto. Tomografía por emisión de positrones (su sigla en inglés es PET) - en medicina nuclear, procedimiento que mide la actividad metabólica de las células. Unidad de Terapia Radiante: Unidad clínica destinada al tratamiento de pacientes por acción de la radiación ionizante con un equipamiento mínimo según consta en la normativa vigente.

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CAPITULO III MARCO METODOLOGICO Tipo de Investigación La presente investigación fue realizada con el objetivo de determinar los mecanismos operativos del acelerador lineal de electrones y las precauciones durante la aplicación de la radioterapia en los pacientes oncológicos por parte del radiotecnólogo del Hospital General Dr. Luis Gómez López, la misma es de tipo documental con un diseño bibliográfico. Así mismo la investigación documental es definida por Balestrini (2002) como “el conjunto de procedimientos técnicosoperacionales que deben seguirse, a fin de lograr mayor eficacia, al manejo de las fuentes documentales que sirven de base y orientar las formulaciones de investigación.”(p. 20), lo cual implica que debido al tema objeto de estudio, este tipo de investigación es considerada como idónea para lograr los fines propuestos y responder a las interrogantes surgidas, esto en virtud de que el tema planteado requiere un plan global de investigación que indique de modo organizado y adecuado las técnicas de recolección de datos, propias de ésta, la forma del análisis y las respuestas a las preguntas. Es decir, se vale de fuentes escritas para la recolección de los datos, por una parte permite el descubrir la evolución de las técnicas de la radioterapia para el tratamiento de las patologías oncológicas, las fuentes objeto de estudio sobre las técnicas, evolución y procedimientos y manejo de los equipos por parte del técnico en radiodiagnóstico. Diseño de la Investigación De esta forma el trabajo se fundamenta en la revisión, estudio y análisis diversas fuentes documentales, las cuales serán determinantes para analizar los procedimientos radioterapéuticos, el uso de nuevas tecnologías, en el tratamiento de patologías oncológicas. Asimismo, se recopiló material de diversas fuentes 53

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bibliográficas de autores venezolanos y extranjeros, a través de libros, revistas, informes de congresos y empleando publicaciones de prensa, entre otros, relacionados con el tema de estudio. Unidad de Análisis En la presente investigación para hacer el análisis de contenido se define el universo a analizar, las unidades de análisis y las categorías de análisis. El universo de estudio estará representado por las fuentes secundarias que vendrán a constituir la base primordial de la investigación. Se encuentran entre ellas libros, periódicos y otros trabajos documentales como trabajos de grado, enciclopedias, diccionarios, leyes, entre otros. Localización y Selección del Material Documental Dentro de las técnicas para la recolección de la información en las investigaciones documentales, se emplean técnicas propias como son el subrayado y el fichaje. Continuando con las técnicas de recolección de información, se debe hacer referencia al fichaje, que a decir de los autores Hochman y Montero (ob. cit.) “el fichaje constituye una técnica que permite acumular datos, recoger ideas y organizarlo todo en un fichero” (p.19). Con su utilización, se pueden obtener datos de las obras consultadas, en el cual se encuentra información referida al objeto de estudio y los objetivos planteados, además agiliza la realización del índice bibliográfico. Procedimientos Metodológicos 1) La etapa inicial se identificó todo el conjunto de fuentes como libros, artículos científicos, revistas, y publicaciones. 2) Se acudió a diversos centros de documentación y bibliotecas, utilizando los ficheros de que éstas disponen y haciendo consultas sistemáticas mediante bases de datos computarizadas. 3) A través del internet, por otra parte, se obtuvo acceso a la bibliografía más reciente. 4) Se leyeron

todas

las

fuentes

disponibles

utilizando

discriminatoria, que permita revisar solo los aspectos esenciales

la lectura

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5) De acuerdo a los resultados de esta lectura es que se pudo ir ordenando todo el material según los diversos puntos y sub-puntos a tratar. 6) Posteriormente se procedió a la recolección misma de los datos, que se hizo mediante fichas 7) Estas fichas se ordenaron de acuerdo a sus contenidos, para lo cual se contó con un esquema o plan de exposición del informe final. 8) Se observaron así los aspectos de concordancia y oposición que haya entre ellas, tratando de evaluar la confiabilidad de cada información y procediéndose luego al análisis de cada punto para realizar entonces síntesis parciales y comparaciones particulares. 9) Por último se sacaron las conclusiones correspondientes y se elaboraron los puntos de vista respecto a cada parte del estudio, teniendo especial cuidado en esclarecer la problemática que previamente fueron planteadas en la fase inicial de la investigación y respondiendo a las preguntas iníciales del estudio. Técnicas para el Análisis e Interpretación de la Información Para analizar e interpretar la información se emplearon diversos métodos como son el método literal, el cual según Fuenmayor (2004) es implementado tomando en cuenta el orden correlativo de las palabras que componen la norma y el estricto significado de las mismas; (p.54), el método histórico, basado en los antecedentes que han sido establecidos con el tiempo, que se refieren a los aspectos atinentes al estudio. En cuanto a las técnicas operacionales para el manejo de las fuentes documentales se tienen la observación documental de las diversas fuentes de información existente sobre el tema, la cual se efectúa a través de una lectura general de las mismas, permitiendo explorar los datos necesarios, además de proporcionar los elementos teóricos para la mejor comprensión del problema de investigación planteado. Asimismo, se utilizan las técnicas de presentación resumida de texto, resumen analítico y análisis critico.

Observación Documental

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La observación está concebida como un proceso del conocimiento científico; dadas las características metodologías de esta investigación, fué utilizada la técnica de observación documental, partiendo de la lectura del material bibliográfico seleccionado acorde al tema objeto de estudio. Este proceso se realizó en dos fases; la primera consistía en la lectura del material seleccionado a fin de descartar el material innecesario. En la segunda fase se realizó una lectura más detallada y rigurosa con el objeto de extraer los datos relevantes para abordar los objetivos propuestos. De acuerdo al tipo de investigación documental, fue necesaria la utilización de fuentes secundarias, como son la revisión de libros, leyes, informes, documentos, tesis de investigaciones, entre otros y se buscó en la red de información denominada Internet, sobre aquellos aspectos que contengan datos sobre el tema de estudio y que sean de relevancia para el logro de los objetivos propuestos. Presentación Resumida del Texto La presentación resumida del texto permite plasmar de manera fiel y sintetizada las ideas básicas que contienen las obras consultadas, ésta técnica permite determinar la capacidad de resumen del autor de la investigación. Resumen Analítico y Análisis Crítico El Resumen Analítico se incorpora para descubrir la estructura de los textos objeto de consultas y delimitar sus contenidos básicos en función de los datos que se precisan conocer. Se realiza descubriendo el esqueleto del texto, ordenando las ideas de acuerdo con su importancia, describiéndolas con un lenguaje propio y respetando siempre la objetividad. En cuanto a la técnica de Análisis Crítico, consiste en la apreciación definitiva de un texto. Al respecto cabe mencionar que estas técnicas se relacionan porque están dirigidas a estudiar profundamente el texto, la salvedad está en que el análisis crítico pretende identificar el orden interno establecido por el autor y su orden lógico, es decir, se busca evaluar la estructura interna del texto.

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Con base a lo anterior, las técnicas operacionales para el manejo de las fuentes documentales son: a) Observación Documental, la cual se logra a través de una lectura general de textos, seguida de varias lecturas detenidas y rigurosas a fin de captar sus planteamientos esenciales; b)Presentación Resumida del Texto, la cual permite plasmar de manera fiel y sintetizada las ideas básicas que contienen las obras consultadas; y, c) Resumen Analítico y Análisis Crítico, el primero se incorpora para descubrir la estructura de los textos consultados y delimitar sus contenidos básicos en función de los datos que se precisan conocer; y el segundo, se encuentra relacionado con el resumen analítico ya que ambas técnicas están dirigidas a estudiar profundamente el texto, la diferencia sustancial radica en que el análisis critico pretende identificar el orden interno establecido por el autor y su orden lógico.

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CAPITULO IV

REFLEXIONES FINALES

En definitiva al describir la radioterapia como medio terapéutico aplicado a los pacientes con diferentes patología oncológicas, se puede apreciar entonces que la Radioterapia es, junto con la Cirugía y la Quimioterapia, una de las tres medios terapéuticos principales en la lucha contra el cáncer. Actualmente tan solo la mitad de los pacientes diagnosticados de tumores malignos son sometidos a un tratamiento radioterápico, solo o en combinación con un tratamiento de otro tipo. En radioterapia existen dos modalidades de tratamiento diferentes, la radioterapia externa y la braquiterapia. La radioterapia externa es definida como aquella parte de la terapia con radiaciones ionizantes que están situados en el exterior al paciente. Existen diferentes tipos de equipos de radioterapia externa de irradiación, que incluyen a las unidades de cobalto, los aceleradores lineales de electrones y los equipos de rayos X de energía baja y media. La radioterapia utiliza la radiación ionizante para eliminar las células cancerosas, depositando una dosis letal en un volumen localizado, sin afectar el tejido sano que lo rodea, permitiendo así el control o erradicación de la enfermedad. A pesar de los avances científicos y tecnológicos para abatir el cáncer, la radioterapia con haces de fotones y electrones, producidos en aceleradores lineales, Linac, es la técnica más difundida para el control y el tratamiento de tumores malignos. Por otro lado, en cuanto a la identificación de los mecanismos operativos presentes del funcionamiento del acelerador lineal de electrones, es importante resaltar que de acuerdo con los diversos autores estudiados, se podría afirmar que el Acelerador Lineal (Linac), es un dispositivo que usa ondas electromagnéticas de alta frecuencia para acelerar partículas cargadas tales como electrones, a altas energías a través de un tubo lineal, que se conoce como guía de ondas. El haz de electrones de alta energía generado, puede usarse en sí mismo, o puede hacerse

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incidir en un blanco para producir rayos X. Existen diferentes diseños, por un lado están los aceleradores de onda estacionaria y por el otro los aceleradores de onda viajera. La diferencia entre aceleradores de ondas viajeras y aceleradores de ondas estacionarias, es el diseño de la estructura aceleradora. El Acelerador Lineal no dispone de ninguna fuente radiactiva, en consecuencia solo se producen radiaciones cuando el equipo es conectado y se ordena producirlas. Los aceleradores pueden ser de dos tipos: monoenergéticos y multienergéticos. Los primeros solo producen una energía de fotones mientras que los segundos pueden producir haces de fotones y de electrones. Con los haces de electrones son tratados los tumores de piel, tumores poco profundos y son los utilizados para la radioterapia intraoperatoria, mientras que con los haces de fotones pueden tratarse los tumores cerebrales, del área de cabeza y cuello, mama, pulmón, estomago, recto, vejiga, próstata, ginecológicos, entre otros. En cuanto a como funciona este equipo se puede decir el mecanismo para la producción de protones o electrones es el siguiente: Los electrones se producen cuando un metal se pone incandescente al paso de la corriente eléctrica, esto electrones son introducidos en un cilindro o tubo provisto de varias cavidades (sección aceleradora) en donde también se han inyectado unas ondas al vacio para permitir los desplazamientos de los electrones adquiriendo rápidamente la velocidad de la luz alcanzando una energía de entre los 6 MeV y 24 MeV. El diámetro del haz de electrones es del orden de 3mm al final de la sección aceleradora En los aceleradores multienergéticos la sección aceleradora mide del orden de 2 m y se sitúa de forma paralela al suelo, ya que el paciente se sitúa en una mesa también paralela al suelo es necesario desviar la trayectoria de los electrones 90º. Para ello se utilizan unas bobinas magnéticas que permiten desviar la trayectoria de los electrones. Este mecanismo se le llama Sistema magnético de deflexión del haz. Una vez que el haz de electrones está en la dirección deseada, es decir perpendicular al suelo, van a romper el vacío y van a recorrer el cabezal de la

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unidad. En los aceleradores lineales de electrones pueden producir haces de fotones o de electrones. Una vez que el haz de electrones ha roto el vació, el haz se va encontrar con un material de número atómico alto, que se denomina blanco (target) con el que va chocar produciendo una radiación de frenado, en consecuencia rayos X. La radiación producida no es uniforme y necesita para ser utilizada de forma clínica ser homogeneizada. Para ello se emplea un cono o filtro nivelador colocado a la salida del blanco. Después del cono, el haz se va a encontrar con dos cámaras de ionización de transmisión que se denominan cámaras monitoras. Estas tienen forma plana, controlan la homogeneidad y la simetría del haz, además de la tasa de dosis y la dosis. La medida de esta dosis la denominaremos “unidades de monitor” y deberán ser calibradas por los radiofísicos con respecto a las cámaras de ionización que están trazadas al patrón de calibración nacional o internacional El sistema de colimación está constituido por un colimador fijo y un colimador secundario constituido por unas mandíbulas móviles. El primero define el tamaño máximo de haz que permite la fuente. Es mayor que el necesario para la mayoría de tratamientos. Es fijo, generalmente de forma circular y no accesible al usuario. El material de blindaje es plomo o tungsteno. El colimador secundario va a definir el tamaño del campo de irradiación y son generalmente de plomo o tungsteno. Tiene 4 mandíbulas que se mueven con movimientos independientes por lo que son capaces de realizar campos asimétricos. La apertura mínima es 0x0 cm2 y la máxima es 40x40 cm2 a la distancia del isocentro. En la actualidad los sistemas de colimación secundaria cuentan con un sistema denominado de multihoja que según el fabricante sustituye al colimador secundario o añadido como colimador terciario. Está constituido por hojas de alto numero atómico que se mueven de forma individual y cuyo tamaño proyectado a la distancia del isocentro es de 1 cm. El número de hojas suelen de 80 repartidas entre dos colimadores opuestos entre sí. Con este tipo de colimación se pueden realizar tratamientos con formas irregulares sin necesidad de utilizar blindajes terciarios. Las hojas se mueven por motores individuales y estos movimientos son controlados por un ordenador que verifica la posición de cada lámina.

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El camino de los haces de electrones después de la salida del vacío va a ser distinto del de los haces de fotones. Los haces de electrones que se van a emplear en terapia tienen que ser unos haces planos y uniformes cuando interaccionan con el paciente. Para ello es necesario que a la salida del vacío sean dispersos en unas hojas dispersoras que permitan que los haces se extiendan y sean uniformes. Si los haces no fueran dispersos, serían muy estrechos y no se podrían utilizar con pacientes. Después de atravesar estas láminas los haces penetran en las cámaras monitoras cumpliendo estas la misma misión que para los fotones. Figura 6 Otra de las características de estos haces es que necesitan de un colimador terciario que se inserta en el cabezal de la unidad. La misión de este es conseguir filtran los electrones dispersos en la interacción del haz de electrones con el aire y conseguir que los que lleguen al paciente sean uniformes. Estos colimadores terciarios se denominan aplicadores y se sitúan de la piel del paciente a 10, 5 o 0 cm según el fabricante. EL acelerador lineal de electrones está conformado por las siguientes estructuras, la sección generadora, la sección aceleradora, la sección deflectora y el cabezal de tratamiento, cada una de ellas juega un papel fundamental en la producción de haz de tratamiento descrito anteriormente; Finalmente se podría describir el papel que representa el Técnico Radiólogo durante el protocolo del tratamiento con radioterapia y sus precauciones mediante el uso del acelerador lineal de electrones se podrían reflexionar que debido a la complejidad

del

tratamiento

intervienen

diversos

profesionales

y

el

radiotecnologo juega un papel fundamental durante el proceso del tratamiento. El protocolo a seguir esta referido a tres pasos fundamentales del mismo que incluyen: La planificación del Tratamiento; Dosimetría, Verificación del Tratamiento( Simulacro); Aplicación del Tratamiento y Seguimiento durante y después del tratamiento. Se deben dar indicaciones generales al personal sobre precauciones de NO tocar la mesa durante la simulación del tratamiento, precauciones relacionadas a seguridad y la autorización sólo al personal del equipo físico y médico dentro de la sala.

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El objeto principal de la protección radiológica es asegurar un nivel apropiado de protección al hombre y al medio ambiente sin limitar de forma indebida las prácticas beneficiosas de la exposición a las radiaciones. Este objetivo no solo se puede conseguir mediante la aplicación de conceptos científicos. Es necesario establecer unas normas que garanticen la prevención de la incidencia de efectos biológicos deterministas (manteniendo las dosis por debajo de un umbral determinado) y la aplicación de todas las medidas razonables para reducir la incidencia de los efectos biológicos estocásticos (probabilísticos) a niveles aceptables. Para conseguir estos objetivos, se deben aplicar los principios del Sistema de Protección Radiológica

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CAPITULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones 1. El Cáncer es uno de los principales problemas de salud de la región y la Radioterapia es uno de los tres pilares principales en la atención oncológica multidisciplinaria, y se encuentra en pleno proceso de expansión. 2. A pesar de las diferencias de las realidades y diferencias de los niveles de desarrollo de las distintas regiones, la búsqueda para ofrecer una mejor calidad del tratamiento de radioterapia es una preocupación constante y común a todos los servicios profesionales de la especialidad en radioterapia. 3. El progreso tecnológico esta permitiendo técnicas mas precisas y sofisticadas para la administración de Radioterapia ionizante que están siendo incorporadas progresivamente a la práctica clínica, mejorando los resultados terapéuticos y propiciando la seguridad, la humanización y la calidad de la

asistencia. 4. El Técnico en Radioterapia es responsable como mínimo de realizar los

controles previos diarios a los equipos y registrar sus resultados; velar por garantizar la correcta identificación de los pacientes; realizar los tratamientos según lo prescrito y registrarlos en las historias clínicas de los pacientes; llevar el registro de las anomalías en los equipos; y completar las historias clínicas con la información relativa al tratamiento

Recomendaciones 1. Esperamos en el futuro mucho trabajo y actualización constante involucrando a los diferentes sectores relacionados a la practica de la especialidad:

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empresas, instituciones, profesionales, autoridades de salud y fuentes de pago, cada cual en su papel, pero siempre en pro del paciente. 2. Que las empresas continúen en su permanente trabajo de ofrecer tecnología de vanguardia, a precios competitivos, dentro de la realidad económico-social de cada país, en un mercado cada vez más competitivo y prometedor. 3. Que las instituciones y profesionales procuren mantenerse en permanente actualización tecnológica y científica, en la búsqueda de una radioterapia de calidad que junte la alta tecnología, el conocimiento y la humanización. 4. Que los Gobiernos y autoridades de salud implementen mecanismos de facilitación de la incorporación tecnológica, reduciendo los impuestos y ofreciendo líneas de crédito compatibles con las realidades de cada país, ayudando a superar las dificultades de la anunciada crisis mundial con seriedad y equilibrio. 5. Que las fuentes de pago entiendan la importancia de incorporar tecnología a sus tablas de remuneración, y que estudien junto a las sociedades profesionales y científicas un valor justo para ofrecer la mejor terapia para cada situación.

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REFERENCIAS

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