TERMO DESPIGMENTAÇÃO

Termo Termo de Consentimento Livre Livr e e Esclarecid Esclarecid o (TCLE) (TCLE) DADOS PESSOAIS Nome do Cliente:____________________________________________________________________ Data de Nascimento:___/___/______ RG: ____________________ CPF:_______________________ Endereço: _________________________________________________________________________ Bairro: ____________________ Cidade: _____________________ CEP:_______________________ Telefone:___________________ Celular:_____________________ Outro:______________________ Email:____________________________________________________________________________ Nome do Responsável Legal em caso de menor: __________________________________________  ___________________  __________ ___________________ ___________________ ______________ _____ CPF:_________________ CPF:______________________ _____ Produto(s) Utilizado(s):_______________________________________________________________

 Assi  As sinal nal e caso cas o voc v ocê ê apresen apr esente: te: Diabetes Gestação Lactação Quelóide Neoplasias (Câncer) Marcapasso Ferimento Aberto Roacutam (Contra indicado) Peeling ou uso de ácido na face ( Contra indicado para despigmentação de sobrancelhas) Doenças Auto Imunes (Lúpus / Vitiligo) Alergia (____________________________) Anticoagulante Anticoagulante Oral Problema Renal Problemas Cardíacos Próteses Metálicas Febre Epilepsia Menstruação Outros:________________________________________________________________________ Declaro Declaro estar info rmado e ciente das possíveis compl icações decorrentes da despigmentação de Maquiagens Maquiagens Definit Definit ivas ou Micr opigmentação ou Tatuagens Tatuagens sob re:

1 – O procedimento procedimento tem a finalidade de remover r emover e/ou clarear os pigmento pigmentoss anteriormente implantados na pele, para isso é necessário o uso de aparelho Despigmentador Elétrico, que libera jatos de Plasma associado ao uso de Ácidos; 2 – Às reações alérgicas a algum produto utilizado durante o procedimento; 3 –Pacientes portadores de doenças infecto-contagiosas infecto-contagiosas (hepatites, hanseníase, dentre outras), diabetes mellitus, AIDS ou outra imunodeficiência; coagulopatias; doenças cardíacas de qualquer

natureza, alérgicas, portadores de prótese em qualquer local e válvulas cardíacas; convalescentes de doenças, cirurgias recentes, predisposição a queloide; bem como, aplicação dos procedimentos em locais com cicatrizes, alergias, queimaduras ou doenças agudas ou crônicas da pele. Nestes casos necessitam de avaliação e liberação médica. 4 – Devido à diferença de pele, bem como foto tipo, melanina e outros, o resultado final será diferente de pessoa para pessoa, e por isso os resultados parciais bem como o resultado final podem não corresponder ao esperado; 5 – A remoção ou despigmentação ocorre de forma gradual, não sendo efetiva (na maioria dos casos) com apenas uma sessão. A quantidade de sessões irá variar de cliente para cliente, e de acordo com o tamanho do local tratado; 6 - Os cuidados pós – procedimento, devidamente informados antes, durante ou após o procedimento. O não cumprimento desses cuidados interfere nos resultados parciais e finais, e podem até provocar reações fisiológicas inesperadas, podendo resultar até em cicatrizes; 7 – O local tratado poderá apresentar vermelhidão, inchaço, incomodo e /ou outras reações, logo após ou até no dia posterior. Caso os sintomas continuem por um prazo maior, apareçam novos sintomas ou apresentem piora devo procurar auxílio médico; 8 – No local tratado poderá remanescer uma “sombra ” ou marca da tatuagem ou Micropigmentação antiga; 9 – O procedimento tem o valor de: R$________________ O(s) próximo(s) procedimentos ou sessões não estão incluídos nesse valor, e será cobrado o valor em vigência quando for executado.  ORIENTAÇÃO: Em caso de febre, vermelhidão, dor ou quaisquer ocorrências anormais, procu re um serviço de saúde, o mais breve possível.

Em conformidade com o descrito dou meu consentimento de livre e espontânea vontade para que o profissional ou aluno em período de aprendizagem execute o processo de Despigmentação ou Remoção de Pigmentos no (a) (local de aplicação)________________________________________________, e autorizo a divulgação do procedimento em mim realizado, bem como da minha imagem, através de fotos, vídeos ou outros meios de divulgação e marketing, seja por material impresso (tal como panfleto, jornal, revista e afins) ou através da internet e mídias sociais (como Facebook, Blogs, Instagram ou outros).  __________________________________________________ Assinatura do cliente ou responsável legal (para menores de 18 anos) RG.________________Órgão Expedidor:______________

Belo Horizonte, ______ de ____________________ de ___________.

Sessão 2: B SB ______ de ______________ de _______ Ass.:______________________ Sessão 3: BSB , ______ de ______________ de _______ Ass.:______________________ Sessão 4: BSB , ______ de ______________ de _______ Ass.:______________________

TERMO DE CONSENTIMENTO Termo de consentimento informado para procedimento meramente estético

 ________________________________________________________________ abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento de_______________________________________________________________. Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por  ____________________________________________, que é o profissional que conduzirá todo o processo. Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar, respeitando os horários indicados de utilização, isentando neste ato os profissionais de estética envolvidos no procedimento, nas hipóteses de minha culpa exclusiva. Registro também, que neste ato, recebi por escrito (doc.anexo), todas as instruções pós-evento que devo seguir em continuidade ao tratamento, bem como tenho ciência de que esta obrigação de resultado está subordinada ao meu comportamento e disciplina após o tratamento estético. Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em qualquer forma de constrangimento entre eu e meu/minha esteticista, que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias relacionadas com sua categoria profissional. Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta minha e do profissional por mim escolhido. Nome do paciente: _________________________________________________________ R.G. do paciente: _________________________ Idade: ____________ Sexo do paciente: ( ) Masculino ( ) Feminino Endereço:___________________________________________________________________  _____________________ Complemento:____________ Cidade: ______________________________________ CEP: _________________________ Telefone: (_____) ____________________ Celular: (_____) ____________________  _____________________________________ Assinatura do paciente

____/____/______ Data