Terapija Dece i Adolescenata

TERAPIJA PSIHIČKIH POREMEĆAJA KOD DECE I MLADIH PREVELA: STOŠIĆ MARINA

1. Hiperkinetički poremećaj Tretman 1. Lekovi: - psihostimulansi (ritalin) - tricilklični antidepresivi - drugi lekovi 2. Bihejvioralne tehnike: A) U kući i ordinaciji: - psihoedukacija - vežbanje, trening pažnje / posebno vreme - tehnike potkrepljivanja - tehnike relaksacije B) U školi: - redukcija stimulusa - promena mesta sedenja - povećanje složenosti zadataka i njihove stimulativnosti - upravljanje potkrepljenjima i kaznama 3. Psihoterapija: A) Kognitivno-bihejvioralne intervencije: - pričanje samome sebi, samogovor (self-talk) - samoposmatranje (self-monitoring) - rešavanje problema „korak po korak“ (step by step) B) Terapija igrom C) Psihodinamička psihoterapija 1. Lekovi Psihostimulansi povećavaju pažnju, redukuju impulsivnost, smanjuju preteranu aktivnost, smanjuju nemirnost, povećavaju poslušnost, smanjuju agresivnost, unapređuju pamćenje, socijalne interakcije i ponašanje u učionici. Iako utiču na kognitivne funkcije kod 60% dece, nisu tako uspešni u popravljanju ocena u školi. Neka deca (20-30%) ne reaguju na psihostimulanse, dok kod druge postoji rizik od pojave tikova. Kod neke može da se razvije depresija, pa su za njih alternativa triciklični antidepresivi. Njihovo dejstvo je duže, suzbijaju depresiju, ne utiču na tikove i ne dovode do zavisnosti. Ipak, skoro jedna trćina ne reaguje na ove lekove. 2. Bihejvioralne tehnike: Bihejvioralne tehnike imaju za cilj potkrepljivanje ponašanja usmerenog na zadatke, uz ignorisanje ili kažnjavanje hiperaktivnog, neadekvatnog ponašanja.

A) Bihejvioralne tehnike u kući.  Bihejvioralna terapija u pet koraka. Tvorci su Anastopulos, Barkli i Njubaj. Može da se koristi individualno ili u grupi. KORAK 1: Procena i psihoedukacija Prvo, procenjuju se problemi i simptomi u porodici, a posebno njen odnos prema detetu sa HK poremećajem. Drugo, roditelji se upoznaju sa simptomima, etiologijom, javljanjem, karakteristikama, zastupljenošću, tokom i tretmanom HK poremećaja. Treće, objašnjava im se upravljanje ponašanjem kao opšta tehnika, zatim principi potkrepljenja, spisak potkrepljenja, pažnja kao potkrepljenje, kazna i operantno uslovljavanje. Četvrto, objašnjava se specifična primena ovih principa na HK poremećaj. Roditelji se uče da suzbiju automatsko, negativno ponašanje, a pojačaju svrsishodne, pozitivne reakcije sredine. Peto, uče se tri principa primene bihejvioralnih tehnika kod HK poremećaja: 1. potreba za trenutnim, neposrednim potkrepljenjem, 2. potreba za doslednošću i 3) potreba za identifikacijom specifičnih ponašanja. Vremenom se reakcije sredine menjaju sa promenama u ponašanju deteta. KORAK 2: Treniranje pažnje. U ovoj fazi roditelji uče o moći roditeljske pažnje i tehnikama za ovladavnje pažnjom. Prvo, pažnja je neophodna za praćenje detetovog ponašanja i procenjivanje u toku nedelje. Drugo, roditelji se podstiču da provode određeni period pozitivnog vremena sa detetom (obično 15-20 minuta dnevno), u kome se upuštaju u interakciju sa njima na nedirektivan, neprosuđujući način. Ovo „posebno vreme“ (special time) im omogućava da učine pažnju vidljivom za dete, da unaprede kvalitet pažnje, da opseg detetovog ponašanja postane vidljiv za roditelje, da unaprede odnos roditelj-dete. Roditelji se upućuju da posvete pažnju detetu kada se primereno ponaša, ili radi na zadatku i da ignorišu neprimereno ponašanje i ponašanje koje nije u vezi sa zadatkom. U ovoj fazi kazna se ne koristi. Treće, roditelji se upućuju da koriste pažnju kao potkrepljenje i u drugim situacijama. Četvrto, roditelji se uče da povećaju učestalost detetovog samostalnog ponašanja tako što daju povremeno potkrepljenje (pažnju), kada se dete zabavlja ne oslanjajući se na roditelje. Najveća prepreka ovom zadatku je sklonost roditelja da ostavljaju dete samo kad se dobro ponaša. Zato se uče da obraćanje pažnje u toku perioda pozitivnog ponašanja povećava verovatnoću budućeg pozitivnog ponašanja. KORAK 3: Tehnike potkrepljivanja Na početku ove faze roditelji biraju jedno ponašanje koje će se kontrolisati i povezuju ovo ponašanje sa jasnim sistemom potkrepljivanja. Izabrano ponašanje treba da je lako dostupno posmatranju, jasno definisano i relativno često (npr. slaganje sa osnovnim zahtevima roditelja). Najefikasnija su potkrepljenja koja neposredno prate ponašanje. Pre primene, plan treba da se u potpunosti objasni detetu. Svake nedelje

vrši se primerena modifikacija plana. Posle jedne do dve nedelje u plan se uvode i negativno potkrepljenje i kazna, što se takođe objašnjava detetu. Konkretno, „tajmaut“ i „cena odgovora“ (response coste) se koriste za smanjivanje učestalosti negativnog ponašanja. Kao i potkrepljenje, kazna mora da neposredno sledi specifično ponašanje. „Tajm-aut“ se, na primer, sastoji iz sedenja na stolici u relativno nestimulativnom delu sobe odmah nakon ciljnog negativnog ponašanja. „Tajm-aut“ treba da bude relativno kratak (jedan minut za svaku godinu detetovog uzrasta). KORAK 4: Održavanje Zadnja faza se bavi budućom primenom plana ponašanja na nove situacije, bez terapeuta kao vodiča. Raspoređuju se „seanse praćenja“ (follow up), i roditelji se upućuju da nastave praćenje ponašanja za diskutovanje na „seansama praćenja“. KORAK 5: Praćenje (follow up) Nekoliko nedelja nakon završetka nedeljne terapije, roditelji se sastaju sa terapeutom da diskutuju o napretku. Beleže se podaci o zapažanjima i diskutuje o problemima. B) Bihejvioralne tehnike u školi. Prethodnici tehnike upravljanja potkrepljenjima su: - Redukcija stimulusa. Uključuje izolovanje deteta od stranih, spoljašnjih stimulusa, što smanjuje odvraćanje pažnje i impulsivnost. Dete se stavlja u mirnu sobu ili na mirno mesto u sobi. - Promena mesta sedenja. Uključuje pomeranje deteta na mesto koje će mu omogućiti više stimulacija u vezi sa zadatkom, a manje stranih stimulacija. Obično se dete ili pomera napred ili od grupe dece koja su previše aktivna. - Povećanje složenosti zadataka i njihove stimulativnosti korišćenjem audio i vizuelnih sredstava. Upravljanje potkreplenjima i kaznama Učitelji se upućuju da pažnjom potkrepljuju primereno ponašanje, a ignorišu ili kažnjavaju neprimereno. Potkrepljenje može da bude verbalno-direktno (tvrdnja da se dete dobro ponaša), verbalno-indirektno (prijatna verbalna interakcija koja se ne odnosi direktno na dobro ponašanje, ali sledi neposredno nakon njega), neverbalnodirektno (osmeh ili prijateljsko klimanje glavom) ili neverbalno-indirektno (stajanje pored deteta ili drugi način učestvovanja u prijatnoj neverbalnoj interakciji). Ponašanja koja su neprimerena, ali ne opasna, destruktivna ili ometajuća su ignorisana od učitelja. Ponačanja koja su ometajuća, opasna, destruktivna ili ugrožavaju slobodu druge dece se kažnjavaju. Ukori, na primer, su vrlo efikasni ako se primenjuju dosledno, direktno i odmah nakon negativnog ponašanja. Ovo često nije moguće zato što učitelji moraju da vode računa o velikom broju dece. Pored ukora, kao kazna se koriste i „tajm-aut“ tehnike (npr. uskraćivanje potkrepljenja koje inače dobija celo odeljenje u određenom periodu (npr. bombone za tačne zadatke); udaljavanje detetove stolice i sl.). Zbog strogosti i trajanja, „tajm-aut“ treba upotrebljavati retko i samo za teža negativna ponašanja.

Ekonomija žetona U ovoj tehnici dete se nagrađuje poenima za željeno ponašanje (obično ponašanje usmereno na zadatak), a ponekad mu se oduzimaju poeni za neželjeno ponašanje („cena odgovora“). Poeni se onda mogu zameniti za nagrade. Tehnika „ekonomija žetona“ je moćno sredstvo za oblikovanje ponašanja, pogotovu kada uključuje i komponentu „cena odgovora“. U početku, ciljno ponašanje treba da bude vrlo jednostavno uz postepeno povećavanje težine. Ova tehnika takođe zahteva pažnju i doslednost učitelja što može da bude otežano u velikim odeljenjima. Jedna dobro razrađena tehnika ove vrste je sistem treniranja pažnje (ATS, Gordon i Raport). U njoj se koristi aparat za dodeljivanje i oduzimanje potkrepljujućih poena. Ekran aparata (na detetovoj klupi) pokazuje zarađene poene na ponašanju usmerenom na zadatak. Svakog minuta automatski se dodaje po jedan poen ukupnom skoru na ekranu. Ako učitelj zapazi ponašanje van okvira zadatka, pritiska dugme koje uključuje crveno svetlo na ekranu deteta. Svetlo ostaje uključeno 15 sekundi i jedan poen se oduzima od detetovog skora. Na kraju časa, dete može da menja poene za nagrade. C) Višeplanski bihejvioralni paketi. U nekim slučajevima koristi se saradnja između roditelja i škole radi povećanja efikasnosti bihejvioralnog plana. Na primer, učitelj može da napiše poruku svakog dana opisujući ponašanje deteta na časovima. Na osnovu poruke, roditelji primenjuju potkrepljenje ili kaznu kod kuće. U drugim slučajevima, učitelj može da oceni ponašanje deteta usmereno na zadatak, što se dodaje na listu istaknutu kod kuće. Mnoga istraživanja ukazuju na to da kombinacija lekova i bihejvioralnog vođenja ima najviše efekta. 3. Psihoterapija Kognitivno-bihejvioralne intervencije Ove intervencije uče decu kako da koriste kombinaciju „samogovora“, „samoposmatranja“ i strategije kognitivnog rešavanja problema koja pojačava pažnju, motivaciju i bihejvioralnu samokontrolu. -„Samogovor“ se koristi kao pojačanje u „smoposmatranju“ i rešavanju problema i kao pomoć deci u kontrolisanju njihovih misli. Koristi se za učenje dece da podsećaju sebe na strategije kognitivne kontrole. Na primer, deca mogu u mislima da prođu kroz listu koraka za rešavanje problema. Još jedna upotreba „samogovora“ je u pozitivnim tvrdnjama upućenim sebi („Ja mogu da kontrolišem svoje ponašanje“) i u samopotkrepljivanju („Zaista sam bio dobar u obraćanju pažnje na učitelja“). -„Samoposmatranje“ uključuje povećanje detetove samosvesnosti o situacijama, ponašanjima i mislima koje prethode ili prate simptome HK poremećaja. Ova povećana svesnost se koristi da bi se predvideli i predupredili problemi. Hinšo i Melniks daju primer ove tehnike u opisu „igre poklapanja“ (match game). U ovoj igri se bira ciljno ponašanje (npr. mirno sedenje) i terapeut demonstrira pozitivne i negativne primere ponašanja zajedno sa ocenom za svako ponašanje (od 1 do 5). Dete se zatim uključuje u aktivnost s drugom decom. Nakon toga, terapeut i dete nezavisno procenjuju detetovo postignuće u ciljnom ponašanju. Ocene se zatim upoređuju uz objašnjenje svake. Diskusija unapređuje detetovu samosvest i samoposmatranje ciljnog

ponašanja. Potkrepljenje tačnog poklapanja se može koristiti za povećanje motivacije deteta. -Primer „strategije rešavanja problema“ imamo u grupi intervencija koje je razvio Fehlings. Deca se uče rešavanju problema u 5 koraka: 1) definisati problem, 2) postaviti cilj, 3) stvoriti (više) rešenja, 4) izabrati jedno rešenje i 5) proceniti ishod. Bloomquist, August i Ostrander koriste takođe proces rešavanja problema u 5 koraka, ali sa nešto različitim koracima: 1) prepoznati problem, 2) stvoriti (više) rešenja, 3) razmisliti o posledicama rešenja, 4) predvideti prepreke u rešenjima i 5) primeniti rešenje. Terapija igrom / psihodinamička psihoterapija Terapija igrom za mlađu decu i suportiva/psihodinamička terapija za stariju decu mogu da budu značajne u upravljanju niskim samopoštovanjem, besom na autoritete i frustracijama/agresijom koji mogu da prate HK poremećaj. Upotrba ovih tehnika samostalno nije dovoljna, sem u slučajevima kada je hiperaktivnost posledica nekog traumatičnog događaja koji treba da se proradi. Terapija igrom može da ublaži anksioznu, depresivnu i agresivnu simptomatologiju koja je posledica HK poremećaja.

2. Poremećaji ponašanja 1. Bihejvioralne tehnike Porodične tehnike socijalnog učenja (SLFI) Ove tehnike se zasnivaju na teoriji da su iznuđujuće roditelj-dete razmene instrumentalne u razvoju i održavanju suprotstavljajućeg, izazivačkog i antisocijalnog ponašanja. Najpoznatiju tehniku ove vrste je razvio Paterson. Njegova terapija se zasniva na saznanju da se suprotstavljajuća i izazivačka ponašanja uče i održavaju pre svega u porodičnim interakcijama. Kroz proces socijalnog učenja u porodici dete se potkrepljuje da ispoljava izazivačka, agresivna i antisocijalna ponašanja koja prinuđuju roditelje da se povinuju zahtevima deteta. Patersonova tehnika uključuje sledećih 6 koraka: 1) Psihoedukacija. Roditelji se uče osnovnim pojmovima: iznuđivanje, potkrepljenje, kazna, kršenje pravila; i predstavlja im se plan tretmana. 2) Posmatranje i praćenje. Identifikuju se ciljna problem-ponašanja i od roditelja se traži da prate pojavljivanje ovih ponašanja kod kuće. 3) Potkrepljivanje prosocijalnog ponašanja. Roditelji se uče da potkrepljivanjem dete usmere na prosocijalno ponašanje i odvrate od antisocijalnog. Koriste se materijalno, socijalno i potkrepljenje u vidu aktivnosti. 4) Disciplina (suzbijanje) neprihvatljivog ponašanja. Roditelji se uče upotrebi „tajm-auta“. „Tajm-aut“ se sastoji iz premeštanja deteta iz potkrepljujuće ili stimulativne situacije u situaciju bez potkrepljenja ili stimulacije. Ako se dete

tome protivi treba da bude dodatno kažnjeno ili ignorisano. Roditelji takođe uče „aktivno ignorisanje“ da bi izbegli potkrepljivanje negativnog ponašanja pažnjom 5) Supervizija (nadgledanje)- praćenje. Roditelji treba da obezbede blizak nadzor nad svojom decom, čak i kad je dete van kuće (gde je, šta radi, kad se vraća kući). 6) Strategije komuniciranja. Roditelji se uče rešavanju problema, strategijama pregovaranja i efikasnoj komunikaciji. Deca pozitivno reaguju kada su deo rešavnja problema i pre će prihvatiti zajednička rešenja nego ona koja mu nameću roditelji. Patersonov program se koristi za decu od 8 do 15 godina. Jedan drugi program se koristi za decu od 3 do 8 godina, i sadrži sledeće korake: 1) Nedirektivna igra. Roditelji uče da se igraju sa decom na nedirektivan način. Roditelj treba samo da posmatra igru, a kada ga dete uključi u igru da se ponaša po njegovim uputstvima. Dete treba da vodi interakciju, a roditelj da se suzdrži od naredbi i kritike. 2) Potkrepljivanje prosocijalnog ponašanja. Kao kod Patersona, roditelji identifikuju i nagrađuju prosocijalno ponašanje. 3) Jednostavne, efikasne komande (naredbe). Roditelji uče da iskazuju naredbe jednostavno i jednu po jednu. Roditelj treba da je blizu deteta i ima strog izraz lica (bez smejanja ili vikanja!). Roditelj kaže detetovo ime i održava kontakt očima da bi se uverio da je detetova pažnja usmerena na njega. Na kraju daje naredbu jednostavnim, jasnim jezikom. U zavisnosti od poslušnosti tj. neposlušnosti dete dobija pažnju tj. „tajm-aut“. 4) Upotreba „tajm-auta“ za neposlušnost. Roditelji se uče upotrebi „tajm-auta“ koji treba neposredno da sledi neposlušnost. Alternative za porodične tehnike socijalnog učenja Domovi u kojima postoji stres, siromaštvo, haos, nemotivisani roditelji i socijalna izolacija često ne pružaju povoljne uslove za primenu porodičnih tehnika socijalnog učenja. Za takve situacije postoje dve modifikacije: „učenje sinteze“ (ST) i „trening samodovoljnosti“ (SS). U „učenju sinteze“ roditelji uče da razlikuju stres koji proizlazi iz brige o detetu od stresa iz drugih područja. Stavlja se akcenat na razliku između brige o detetu i spoljašnjih (obično stresnih) iskustava, koji utiču na emotivno stanje roditelja. Ovo razlikovanje čini roditelje sposobnim da pristupe zadatku brige o detetu sa većom objektivnošću i da primene bihejvioralne tehnike bez sabotirajućeg uticaja spoljnjeg stresa i haosa. „Trening samodovoljnosti“ uči roditelje da analiziraju svoje reakcije na stresne događaje i nađu praktična rešenja. Za postizanje ovog cilja koristi se obrazac rešavanja problema po sekvencama. Prvo se postavi određeni životni problem kao cilj. Zatim se identifikuju uslovi koji prethode i posledice koje slede problem. Kako roditelji stiču sve veći uvid u uticaj stresa na njihovo ponašanje prema detetu, tako postaju sposobni da predvide i kontrolišu svoje ponašanje u stresnim situacijama. Ova povećana kontrola prevenira pojavljivanje negativnih obrazaca interakcije roditelj-dete.

2. Psihoterapija Pre svega se koristi kognitivno-bihejvioralni model koji cilja na tri glavna deficita nađena kod ove dece: socijalni odnosi, rešavanje problema i upravljanje besom. A) Socijalni odnosi/socijalne veštine Treninzi socijalnih veština uče decu veštinama igranja, veštinama prijateljstva i konverzacije, akademskim veštinama i strategijama kontrolisanja ponašanja. Na primer, deca uče da traže informacije; da pomažu pružajući podršku i sugestije; ohrabruju se na saradnju; potkrepljuju se kada dele sa drugima. Terapijske aktivnosti uključuju zajedničke (kooperativne) projekte, igre, konstruktivne aktivnosti sa kockama i glinom i igranje lutkama. Dok se deca igraju, trener pohvaljuje uspešno ovladavanje veštinama i nagrađuje svako pozitivno ponašanje označavajući ga i dodeljujući potkrepljenje (npr. stavljajući žeton u kutiju sa detetovim imenom). Ponekad se uključuje i komponenta „cena odgovora“, gde dete gubi prethodno stečeni potkrepljivač zbog nepoželjnig ponašanja. U nekim slučajevima se cilja na unapređenje specifičnijih, jednostavnijih socijalnih veština. To je neophodno kod dece koja imaju deficit u osnovnim veštinama ili koja imaju teškoće u učenju komplikovanijih veština socijalne interakcije. Specifične socijalne veštine uključuju kontakt očima, osmehivanje, fizički prostor, jačinu glasa i modulaciju, sadržaj konverzacije, komplimente, priznanja, „otvarače“ koverzacije, jasne zahteve i ignorisanje. Ove veštine se uče pomoću objašnjenja koje prate videozapisi modelovanja, igranje uloga, ponovljeno oprobavanje veštine, fidbek i modifikacija zasnovana na fidbeku i predviđanje realnih životnih situacija u kojima se veština može upotrebiti. Potrebno je uključiti potkrepljenje zbog motivacije dece. Pored ovih, više bihejvioralno orijentisanih tehnika, postoje i one koje naglašavaju kognitivne komponente. One uče decu procesu kognitivnog rešavanja problema, samokontroli, pozitivnim tvrdnjama upućenim sebi, empatiji i preuzimanju tuđeg ugla posmatranja. Deca vežbaju veštine sa terapeutom i ostalim članovima grupe. Igre i priče se takođe mogu koristiti za učenje kognitivnih veština. Deci se na kraju daju domaći zadaci da probaju kognitivne tehnike u njihovim svakodnevnim interakcijama sa vršnjacima. Na sledećoj seansi raportiraju o zadatku, uz fidbek i potkrepljenje od terapeuta i grupe. B) Rešavanje problema Tipična tehnika iz ove grupe je ona koja uči decu rešavanju problema u 5 koraka: 1) definisati problem, 2) identifikovati cilj, 3) stvoriti (više) rešenja, 4) izabrati najbolje rešenje i 5) proceniti ishod. Ovaj proces se pre svega primenjuje na socijalne probleme i uči se pomoću različitih tehnika: didaktičko učenje, vežbanje, modeliranje, igranje uloga, fidbek, socijalno potkrepljenje i terapeutske igre. Takođe se koristi „cena odgovora“ i potkrepljivanje žetonima. Deci se zadaje da kod kuće u svakodnevnom životu primene veštine koje su naučili.

C) Upravljanje besom Njpoznatija iz ove grupe tehnika je Goldštajnov program kontrole besa koji ističe 10 tehnika za povećanje uvida, veštine i motivacije u upravljanju besom: 1) Povećanje sopstvene moći kroz samokontrolu. Ovom tehnikom se dete uči shvatanju da bes može da stvori probleme u njegovom životu. Koriste se cenjeni ljudi koji su uspešni u samokontroli kao modeli uloga. Deca uče da su moćnija kada ne reaguju besom ili ne odgovaraju na provokacije. 2) A-B-C model. Ova i sledeća tehnika uče decu da identifikuju situacije i znakove koji vode u besno ponašanje. Identifikacija i uvid prethode tehnikama učenja kontrole. Ove tahnike uče decu da svaka konfliktna situacija ima 3 koraka: a) Okidač (prethodeći događaj): Šta je dovelo do toga? Šta je izazvalo problem? b) Odgovor (ponašanje): Kako je dete reagovalo na problem? c) Posledica: Koji su rezultati konfliktne situacije i detetovog ponašanja? Deca daju primere za A-B-C korake različitih problemskih situacija. Učeći AB-C sled u svom besnom ponašanju, počinju da ga razumeju, predviđaju i kontrolišu. 3) Znakovi besa (mišićna tenzija, stisnute pesnice). Deca identifikuju fizičke znakove koji ukazuju na bes. Ova identifikacija može da poveća predviđanje i kontrolu provale besa. 4) Umanjivači besa (anger reducer). Kada deca nauče znakove besa (korak 2) i 3)), uče da upotrebljavaju „umanjivače besa“ za povećanje samokontrole i lične moći. Postoji 5 „umanjivača“, a u ovoj fazi se uče prva 3: a) Umanjivač 1: duboko disanje povećava koncentraciju i oslobađa od fizičkih simptoma besa. b) Umanjivač 2: brojanje unazad za odvraćanje pažnje od provocirajuće situacije i dobijanje vremena za razmatranje izbora. c) Umanjivač 3: zamišljanje prijatnih predstava- relaksaciona tehnika za smanjivanje tenzije. 5) Unutrašnji i spoljašnji okidači. Deca uče da svake konfliktna situacija počinje okidačem. Unutrašnji okidači su samotvrdnje koje sadrže kognitivne distorzije - iskrivljavanja (npr. „On misli da sam slabić“). Spoljašnji okidači su verbalne ili neverbalne komunikacije drugih (guranje ili ruganje). Deca se uče da identifikuju i prate ove okidače i eventualno pridružuju „umanjivače besa“. 6) Upotreba podsetnika (umanjivač 4). Deca uče pozitivne samotvrdnje za povećanje kontrole u konfliktnoj situaciji („Uspori.“, O’ladi.“). 7) Samoprocenjivanje. Ove samotvrdnje se koriste posle konfliktne situacije za procenu odgovora i pripremu za sledeći put. a) Samonagrađivanje („Zaista sam sačuvao smirenost“- za uspešno ili željeno ponašanje.) b) Samoinstruiranje („Moram da pratim svoje znakove besa“- za neuspešno ili neželjeno ponašanje.) 8) Razmišljanje unapred (umanjivač 5). Deca se upućuju da razmišljaju o „C“ komponenti situacije besa, o posledicama. Uči se identifikacija kratkoročnih i

dugoročnih posledica sa fokusom na spoljašnjim (gubitak privilegija), unutrašnjim (gubitak samopoštovanja, razočarenje) i socijalnim (izolacija, odbacivanje) posledicama agresije. 9) Ciklus besnog ponašanja. Deca uče da identifikuju ponašanja koja obično izazivaju bes kod drugih. Koristeći proceduru razmišljanja unapred, deca pristaju da pokušaju da promene svoje provocirajuće ponašanje da bi izbegla određene konfliktne situacije. 10) Upotreba strikturiranog učenja veština koje će zameniti agresiju. U ovoj fazi deca ponovo prolaze kroz primenu veština koje su naučili. Obavezuju se da će nastaviti primenu plana upravljanja besom. Za postizanje ciljeva učenja Goldštajnovog programa koriste se 4 obuhvatne tehnike: a) Modeliranje. Posebne veštine se pažljivo demonstriraju od strane terapeuta ili video-zapisom, uz verbalno objašnjenje izvođenja veštine. b) Igranje uloga. Ova tehnika uključuje dete kao učesnika u učenju. Traže se komentari dece o tome kako prezentovana veština može da bude korisna u svakodnevnim situacijama. Jedno dete se onda uzima za glumca i bira se problemska situacija u grupnoj diskusiji. Dete-glumac bira još jednog glumca i pre nego što počnu da glume ponovo prođu kroz korake ponašanja određene veštine. Zatim glumci glume scenario, dok terapeut i ostala deca gledaju. Zamena uloga može da bude od pomoći za razumevanje perspektive drugoga. c) Povratna informacija o izvođenju. Kratak period fidbeka prati svako igranje uloga. To pomaže glavnom glumcu da otkrije koliko je dobro sledio korake ponašanja vezane za određenu veštinu. Obezbeđuje se potkrepljenje u skladu sa kvalitetom izvođenja i napretkom u odnosu na prethodno izvođenje. d) Treniranje transfera. Transfer naučenog na seansama na svakodnevne situacije se može postići na nekoliko načina. Prekomerno učenje (overlearning), na primer, uključuje ponavljanje izlaganja veštini u različitim uslovima i različitim formama (verbalnoj, pisanoj, modeliranoj, glumljenoj). Igranje uloga koje je vrlo slično stvarnim problemskim situacijama takođe olakšava transfer. Domaći zadaci u vidu vežbanja veštine omogućuju procenu i unapređenje izvođenja, kao i dobijanje potkrepljenja izvan terapijskih seansi. 3. Lekovi Koriste se psihostimulansi, zatim neuroleptici (naročito kada je glavna karakteristika agitacija ili izrazito nasilno ponašanje). Takođe se koristi litijum kod eksplozivno agresivne dece. Antidepresivi se povremeno koriste kod poremećaja ponašanja sa izraženom afektivnom komponentom. 4. Hospitalizacija Ako se proceni da je dete opasno za sebe (sklono povređivanju ili suicidu) ili okolinu (izrazito antisocijalno i agresivno ponašanje) ili postoji opasnost od štetnog uticaja okoline na

dete (verbalno, fizičko ili seksualno zlostavljanje) potrebno je bolničko lečenje. Ono može da ima 3 oblika: 1) Hospitalizacija. Ovo je način da se dete skloni od stresnog uticaja sredine. U takvim uslovima mogu da se koriste bihejvioralne tehnike i psihoterapija (grupna ili individualna). 2) Dnevni tretman (bolnica). Ovaj tretman obezbeđuje intenzivno lečenje (5-8 sati dnevno, 5 dana nedeljno), a da dete ipak provodi noći i vikend kod kuće. I ovde se koristi individualna, grupna i porodična terapija i bihejvioralni program. 3) Smeštanje u (popravni) dom. Ovo je nakad neophodno kod najtežih slučajeva poremećaja ponašanja ili zbog uklanjanja deteta iz zlostavljajuće porodice.

3. Poremećaji eliminacije 1. Bihejvioralne tehnike 1) Pozitivno vežbanje (positive practice- PP). Tehnika se sastoji u tome da dete ponavljano odigrava proces buđenja, odlaženja u kupatilo i sedanja na WC šolju. Jedna specifična PP tehnika podrazumeva da dete leži u krevetu 3 minuta, a zatim ustaje i ide u kupatilo. Ovaj proces se ponavlja 9 puta nakon svakog umokravanja u krevet. 2) Potkrepljenje za suvoću (reinforcement for dryness- RD). Koriste se pohvale i druge nagrade za suve noći. Najobičnija forma podrazumeva da dete oseti suv čaršav i onda bude pohvaljeno za suvu noć. 3) Trening kontrole retencije (retention cotrol training- RCT). Ova tehnika počiva na teoriji da dete sa enurezom ima manji funkcionalni kapacitet bešike od normalne dece. Cilj je eliminisati enurezu povećanjem funkcionalnog kapaciteta bešike. On se povećava tako što dete pije tečnost i odlaže uriniranje za periode vremena koji se postepeno povećavaju. U jednoj specifičnoj tehnici dete pije 8 unci vode (1 unca= 28,349g) i vežba odlaganje uriniranja na 45 minuta. Za savaka 3 minuta odlaganja uriniranja dete dobija 5 centi. 4) Kontingencija izbegavanja (avoidance contingency- AC). Uključuje primenu neprijatnih stimulusa ili uklanjanje prijatnih stimulusa koje sledi epizodu umokravanja. Nekad se koristi „tajm-aut“ koji uključuje zabranu pristupa potkrepljujućim mestima ili aktivnostima nakon umokravanja. 5) Prekomerno učenje (overiearning- OL). Ove tehnike se primenjuju nakon što je dete sa enurezom postiglo određeni kriterijum suvoće. Cilj je da se spreči da se enureza povrati, dajući detetu velike količine tečnosti pre odlaska u krevet tako da nauči da zadržava tečnost do buđenja. Dete se obično trenira dok ne postigne 14 suvih noći zaredom. Zatim se od deteta traži da popije litar tečnosti sat vremena pre odlaska u krevet, a onda se posmatra da li će se umokriti. Dete se tako trenira dok ponovo ne postigne 14 suvih noći zaredom. 6) Raspored buđenja (waking schedule- WS). Glavna je karakteristika da se dete budi jednom ili više puta u toku noći i da pokuša da mokri u kupatilu. Nekad se

dete budi na svakih sat vremena tokom cele noći, mada se ovaj rigorozan raspored koristi obično samo prve ili prve dve noći tretmana. U manje rigoroznim rasporedima dete se budi na 3 sata. 7) Stop-start trening (stop-start training- SST). Ove tehnike se zasnivaju na uverenju da je mokrenje u krevetu posledica slabosti sfingtera bešike. Detetu se kaže da počne i prekine mlaz urina u regularnim intervalima tokom mokrenja u toku dana. U toku mokrenja dete treba da pusti malu količinu mokraće, zatim da stane i broji do 3 pre nego što nastavi da mokri. Opet, posle ispuštanja male količine urina, treba da stane i broji do 3. Ovo treba da se ponovi 6 puta u toku svakog mokrenja. Prethodno pobrojane tehnike neuspešne su kada s ekoriste samostalno. Multidimenzionalne bihejvioralne tehnike Karakteristično za njih je da kombinuju jednodimenzionalnih bihejvioralnih tehnika.

neke

od

prethodno

pobrojanih

1) Trening suvog kreveta (dry bed training- DBT). Ovu proceduru razvio je Azrin sa kolegama. Ona je kombinacija urin-alarma (UA), pozitivnog vežbanja (PP), rasporeda buđenja (WS), treninga čistoće (cleanliness training- CT), potkrepljenja za suvoću (RD) i prekomernog učenja (OL). Postupak je sledeći: Prve noći treninga, sat vremena pre odlaska u krevet, detetu se daje objašnjenje DBT procedure. Detetu se zatim daje da popije čašu tečnosti i stavlja se UA u njegov krevet. Zetim, dete učestvuje u PP-u, koje se sastoji od ležanja u krevetu i brojanja do 50 , zatim ustajanja, odlaženja u kupatilo i pokušaja mokrenja. PP se ponovi 20 puta. Zatim se od deteta traži da popije što je više moguće i šalje se u krevet. Na svakih sat vremena, tokom noći, roditelji bude dete i traže da ode u kupatilo i pokuša da mokri. U toku ovih buđenja roditalji proveravaju čaršav i pohvaljuju dete ako je suv. Detetu se zatim daje da popije nešto i šalje se nazad u krevet. Narednih noći UA se stavlja u krevet i primenjuje PP ako se prethodne noći desilo umokravanje. Dete se zatim šalje u krevet. Roditelji bude dete kada krenu u krevet i šalju ga u kupatilo da pokuša da mokri. Vreme buđenja se smanjuje za 30 minuta nakon svake suve noći. Ako dete prespava noć bez umokravanja, treba da bude pohvaljeno najmanje 5 puta u toku dana zbog toga. Pohvala se uskraćuje ako se dete umokri. Kada se desi umokravanje, roditelji isključuju alarm, bude dete (ako već nije budno), kratko ga verbalno ukore i pošalju ga u kupatilo da završi mokrenje. Zatim dete učestvuje u CT-u i roditelji restartuju UA. Na kraju, dete uradi PP 20 puta pre odlaska u krevet. Dete mora da ponovi PP 20 puta pre odlaska u krevet večeri koja sledi nakon noći kada se umokrilo. Nakon 7 uzastopnih suvih noći, UA se više ne stavlja u detetov krevet, a roditelji proveravaju čaršav svakog jutra. Ako je krevet mokar, odmah se primenjuje CT, a PP naredne večeri. Ako je krevet suv, dete se pohvaljuje. Ako se jave 2 umokravanja u jednoj nedelji, dete se vraća na prethodnu fazu tretmana.

2) Kućni trening punog spektra (full spectrum home training- FSHT). Ovo je drugi multi dimenzionalni bihejvioralni paket koji uključuje: urin-alarm (UA), trening čistoće (CT), trening kontrole retencije (RCT) i prekomerno učenje (OL). 2. Porodične intervencije U tretman enureze treba da se uključi i porodična terapija jer su studije pokazale da su porodične teškoće značajno povezane sa efikasnošću UA tretmana. Protinski i Dilard, na primer, smatraju da se u mnogim slučajevima enureza održava koalicijom između jednog roditelja i deteta sa enurezom, dok je drugi roditelj isključen iz tog sistema. Iako se ova koalicija ne priznaje otvoreno u porodici, ona rezultira karakterističnim ponavljanim sekvencama ponašanja koja povezuju u mrežu upletenog roditelja i dete. Umokravanje je jedna takva sekvenca. Da bi rešili ovaj problem Protinski i Dilard predlažu višedelnu porodičnu intervenciju zasnovanu na strateškoj porodičnoj terapiji. 3. Lekovi Lekovi izbora su antidepresivi (imipramin) za decu stariju od 6 godina. Ne koriste se za jednostavne slučajeve enureze, već onda kad su bihejvioralne tehnike neuspešne i u slučajevima kada je dete vrlo nesrećno ili depresivno. 4. Psihoterapija Tehnike hipnoze Hipnoza se koristi kada se bihejvioralne tehnike pokažu neuspešnim ili kada je u pozadini enureze jaka psihodinamička komponenta. Edwards i Van Der Spuy su razvili tretman koji uključuje hipnozu kao glavnu komponentu. Prvo, dete se postavi da sedi na udobnoj stolici i stave mu se slušalice na uši. Zatim se pusti traka koja uvodi u hipnozu kroz sugerisanje relaksacije, otežanih kapaka, zatvaranja očiju i pospanosti. U daljem uvođenju, hipnoza se produbljuje tehnikom brojanja. Kada dete postigne trans, sugeriše mu se da se potpuno opusti, da ima poverenje i da se budi noću kad oseti punu bešiku. Druge psihoterapijske tehnike Kao doduna hipnozi, koristi se terapija igrom, psihodinamski orijentisana psihoterapija ili suportivna psihoterapija. Tretman dnevne enureze 1. Bihejvioralne tehnike: - trening čistoće (CT) - potkrepljenje za suvoću (RD) - raspored odlaženja u toalet (toileting schedule) - trening kontrole retencije (RCT) - obeležavanje donjeg veša

2. Porodične intervencije: - porodična terapija (sistemska, koja se bavi problemima zapletenost/isključenost) 3. Psihoterapija : - terapija igrom U većini slučajena primena potkrepljenja za primereno mokrenje u toaletu i suvoću u toku dana (RD), u kombinaciji sa treningom čistoće (CT), se pokazala vrlo uspešnom. Takođe se koristi i trening kontrole retencije (RCT). Psihoterapija ili porodična terapija su potrebne kada se sumnja da je enureza posledica detetove ili porodične psihopatologije. Čest problem dnevnog umokravanja je skrivanje mokrog rublja od strane deteta. Ovo se može sprečiti na dava načina: 1. obeležavanjem detetovog rublja danima u nedelji ili brojevima, 2. kažnjavanjem deteta („tajm-autom“ ili ukidanjem privilegija), ako se pronađe sakriveno rublje. Tretman enkopreze 1. Medicinske intervencije: - purgativi (klistir i čepići)- u slučajevima sa konstipacijom - promena ishrane- dijeta koja uključuje hranu bogatu biljnim vlaknima 2. Bihejvioralne thnike: - samoposmatranje - raspored odlaženja u toalet - potkrepljenje za čisto rublje - potkrepljenje za upotrebu toaleta - „tajm-aut“ za prljanje - „igra u kupatilu“ (Bornštajn) - biofidbek - obeležavanje donjeg veša 3. Porodične intervencije: - porodična terapija (sistemska, koja se bavi problemima zapletenost/isključenost) 4. Psihoterapija: - terapija igrom - kognitivno-bihejvioralno pobijanje iracionalnih verovanja o odlasku u toalet 2. Bihejvioralne tehnike - Nel i Mur opisuju bihejvioralni plan za decu koja su slabo motivisana za obučavanje. Njihov plan potkrepljuje decu za čisto rublje i odgovarajuću upotrebu toaleta. Roditelji

proveravaju rublje deteta 4 puta dnevno- u 12:30, 15:30, 18:30 i u vreme za spavanje. Ako rublje nije prljavo, daju nalepnicu koja može da bude izložena na istaknutoj listi punoj boja. Ako je rublje prljavo, dete mora da očisti svoje pantalone, promeni rublje i stavi prljavu odeću na odgovarajuće mesto. Dete se takođe stavlja da sedi 10 minuta na šolji oko pola sata nakon obroka. Nel i Mur predlažu i negativno potkrepljenje: detetu se kaže da dnevni klistir neće biti primenjen onih dana kada dete ima pokretanje u crevima. - Bornštajn je predložio bihejvioralni plan koji je nazvao „igra u kupatilu“. Detetu se daje prazna kartica sa sedam redova (jedan red za svaki dan u nedelji) i dve kolone (označene sa „Prljanje“ i „Pražnjenje creva“). Ako se dete uprlja određenog dana, „d“ se stavlja u kolonu „Prljanje“ za taj dan; ako dete ima odgovarajuće pražnjenje creva, „d“ se stavlja u kolonu „Pražnjenje creva“ za taj dan. Na kraju nedelje, detetova kartica se upoređuje sa karticom koja je kod terapeuta. Terapeutova kartica je ista kao detetova, osim što pola ćelija ima zvezdice (pošto ima ukupno 2*7=14 ćelija, to znači 7). Za svaku ćeliju „Pražnjenje creva“ u kojoj dete ima „d“, a terapeut u odgovarajućoj ima zvezdicu, dete se nagrađuje sa 50 centi. Za svaku ćeliju „Prljanje“ u kojoj dete ima „d“, a terapeut na drugoj strani zvezdicu, detetu se oduzima 25 centi. Proporcija zvezdica na terapeutovoj kartici treba postepeno da se smanjuje kako bi se omogućilo okončanje tretmana. - Pored najčešće primene pozitivnog potkrepljenja, bihejvioralne tehnike koriste i kaznu i to u slučajevima voljne enkopreze kada u okolini deteta nema dovoljno negativnih reakcija koje bi ga motivisale na normalno vršenje nužde. Kazna se primenjuje na sledeći način. Prvo, roditelji treba da razgovaraju s detetom pre primene plana. Detetu treba reći da enkopretičko ponašanje više nije prihvatljivo i treba da bude dat opis primene kazne. Ako se dete uprlja, kaznu treba odmah primeniti i treba se svesrdno potruditi da se dete pritom ne postidi ili grdi. Obično se koristi „tajm-aut“ (tj. uklanjanje od potkrepljenja), uskraćivanje gledanje TV-a, ili uklanjanje omiljene igračke za određeni vremenski period. - Biofidbek je deo tretmana pre svega one deca koja pokazuju teškoće u praćenju rektalnih senzacija ili koja imaju slabu kontrolu sfinktera. 3. Porodične intervencije Protinski i Kersi predlažu porodičnu terapiju za enkoprezu koja je veoma slična onoj koju su predložili Protinski i Dilarad za enurezu. Prvo, terapeut prihvata tumačenje porodice da dete predstavlja problem. Drugo, terapeut identifikuje maladaptivne koalicije u porodidi (obično zapletenost između jednog roditelja i deteta, praćenu isključivanjem drugog roditelja) i koristi direktne zadatke za restrukturiranje porodične organizacije. Na primer, od isključenog roditelja se traži da primeni bihejvioralni plan. Treće, koriste se paradoksalne intervencije da bi se sprečio povratak enkopreze (enureze) ili maladaptivne porodične interakcije. Protinski i Dilard su, na primer, govorili detetu da namerno počne ponovo da mokri u krevetu (rublje). Druge vrste porodičnih terapija koriste opšti sistemski pristup koji kombinuje principe strukturne i strateške porodične terapije da bi restrukturirao maladaptivnu porodičnu organizaciju. U sistemskom pristupu porodica se posmatra kao interakcioni sistem u kome enkopreza ima određenu funkciju. Zato što ima funkciju u sistemu, enkopreza ne može da se menja bez odgovarajuće promene sistema. Strukturne tehnike naglašavaju direktnu manipulaciju granicama i koalicijama u terapijskoj situaciji, dok strateške tehnike zahtevaju korišćenje domaćih zadataka i paradoksa da bi izmenile obrasce porodične interakcije.

4. Psihoterapija Terapija igrom a) Nedirektivna terapija igrom koju je predložio Ekslajn (Axline) može da pomogne deci u izražavanju emocija. Ovo je posebno važno kod dece koja su pretrpela previše restriktivno učenje na toalet i koja se bune protiv sistema nametnutog od roditelja. U ovoj terapiji igrom terapeut je topao, prihvatajući, strpljiv, permisivan, nedirektivan, poštuje dete i reflektuje njegova osećanja. Postoji samo par ograničenja: dete ne sme da povredi sebe ili terapeuta, i ne sme da ošteti igraonicu ili matetijal u njoj. Dete bira temu, obim, brzinu i emocionalni ton igre. b) Nel i Mur su predložili više direktivan oblik terapije igrom, koji uključuje kognitivno-bihejvioralne principe borbe protiv enkopreze. Njihova tehnika počinje nedirektivnom igrom. Kada se javi tema vezana za enkoprezu, terapeut usmerava kognitivnobihejvioralne tehnike na nju. Na primer, dete se igra sa igračkom medvedom blizu toaleta. Ali, dete izbegava da se igra vršenja nužde sa medvedom. Kao odgovor na ovo izbegavanje, terapeut postepeno približava medveda toaletu i na odgovarajući način koristi toalet. Ako dete ispolji fobično ili anksiozno ponašanje (da puštanje vode ne spere medu u toalet), terapeut može da omogući detetu da iskusi anksioznu situaciju tako što će da stavi lutku da sedi na toaletu (kognitivno-bihejvioralna tehnika ekspozicije- izlaganja), ali bez negativne posledice spiranja u toalet. Iracionalna verovanja se obrađuju tako što ih neke lutke izražavaju, a zatim druge lutke komentarišu njihovu iracionalnost.

4. Depresivni poremećaji 1. Psihoterapija A) Kognitivno-bihejvioralne intervencije Ove intervencije imaju za cilj da promene detetove kognitivne distorzije (iskrivljavanja) pomoću različitih tehnika: - psihoedukacije - samoposmatranja (self-monitoring) - pobijanja automatskih misli - kognitivne restrukturacije - samopotkrepljivanja - raspoređivanja aktivnosti - realističnog postavljanja ciljeva - bihejvioralne ekspozicije - relaksacionog treninga - treninga socijalnih veština - kognitivno-afektivnog modeliranja - anticipatornog prevladavanja

-

rešavanja problema samogovora, pričanja samome sebi (self-talk)

- Psihoedukacija podrazumeva učenje deteta načelima kognitivno-bihejvioralnih teorija depresije. Dete uči da iskrivljavanje informacija koje se primaju može da vodi do misli i osećanja karakterističnih za depresiju. Ovo je naročiti teško objasniti maloj deci, zato se za njih kognitivno-bihejvioralni principi obično moraju da odglume, na primer, sa lutkama. Uzima se lutka koja usvaja kognitivne distorzije slične detetu. Distorzije se predstavljaju na taj način da dete vidi da nisu realistične i da su uzrok maladaptivnog ponašanja lutke. Pomoću druge lutke, terapeut ili dete ističu probleme depresivne lutke. Depresivna lutka može da se odupre promeni, ali na kraju prihvata adaptivnije stanovište. Psihoedukacija starije dece može da bude direktnija. Ukazuje se na kognitivne greške deteta i pokazuje kako one vode do depresivnih simptoma. Definisanje kognitivnih distorzija kao što su personalizacija, katastrofiranje, preterana generalizacija i minimizacija može da poveća proces praćenja i ispravljanja misli. - Psihoedukacija se često kombinuje sa domaćim zadacima radi primene naučenog na terapiji. Jedna takva intervencija je samoposmatranje u kome se prate automatske negativne misli, ponašanja i emocije. U početku se od deteta traži da prati jednostavna ponašanja i emocije npr. kad je tužno ili srećno. Zatim se tome dodaje praćenje drugih povezanih fenomena, kao što je situacija u kojoj se emocija javila i misli koje su pratile emociju. Situacija, misao i emocija se beleže za diskusiju na sledećoj seansi. Samoposmatranje omogućava deci da steknu uvid u svoja osećanja i misli koja leže u njihovoj osnovi. U nekim slučajevima, dovoljan je samo uvid da dođe do poboljšanja. U drugim, ovaj uvid mora da se koristi za dalje pobijanje maladptivnih misli i uviđanje kako one vode do negativnih osećanja. - Nakon što deca vide kako automatske misli vode do nesrećnosti, postavlja se zadatak pobijanja automatskih misli. Schrodt predlaže da se deca u početku upućuju da razmišljaju o svojim mislima kao o hipotezama (pretpostavkama), a ne kao o zaključcima. Druga mogućnost je pokazati deci da ona biraju svoje misli slobodno i da nisu obavezna da se pridržavaju automatskih misli. Obe ove strategije oslobađaju decu odanosti, zavisnosti od njihovih obrazaca mišljenja, omogućavajući makar priznavanje postojanja alternativnih misli. Na početku terapije, cilj nije napustiti automatske misli, već priznati da su i druge misli moguće. Kada deca prihvate mogućnost alternativnih misli, koristi se tahnika za testiranje realnosti automatskih misli. Najpre, deca uče da upotrebe dokaz za odbacivanje negativnih automatskih misli. Terapeut počinje proces tražeći dokaze da je automatska misao tačna. Zatim se od dece traže dokazi da misao nije tačna. Ako ona nisu u stanju, terapeut to čini umesto njih. Nadalje, terapeut i deca testiraju dokaze za alternativne misli. Na primer, ako je automatska misao: „Ako ne prođem speling test, ja sam potpuni gubitnik“, alternativa može da bude: „Ako ne prođem speling test, mogu da se više potrudim sledeći put i povećam ocenu“, ili, „Ako ne prođem test, moraću da se više potrudim, ali i dalje mogu da budem dobar u drugim stvarima.“ U početku, terapeut intenzivno pomaže u ovom procesu, ali dete postepeno preuzima odgovornost za nalaženje alternativnih objašnjenja. - Tehnika kognitivnog restrukturiranja upućuje decu da interpretiraju situacije na alternativan način. Reuokviravanje (reframing) uključuje zauzimanje drugačije tačke gledišta

da bi situacija izgledala manje katastrofično, manje značajno ili čak pozitivno. Dete može da „reuokviri“ neko teško iskustvo koje sledi i na taj način ga doživi ne kao pretnju neuspeha, već kao izazov za uspeh. Isto tako, deca uče da vide prošla negativna iskustva kao manje značajna. Na primer, izgubljen teniski meč može da se posmatra kao prilika za identifikovanje slabosti. Druga varijanta kognitivnog restrukturiranja je dekatastrofiziranje. Dekatastrofiziranje se javlja kada dete tačno percipira negativni događaj, umesto da preuveličava njegovu pretnju i značaj. Na primer, dete koje je izgubilo teniski meč može da katastrofizira ovo iskustvo misleći da će biti izbačeno iz tima i biti napušteno od prijatelja. Dekatastrofiziranje ove situacije uključuje isticanje da je malo verovatno da će se bilo koji od ovih scenarija desiti. Povezna sa katastrofiziranjem je „Šta ako?“ intervencija koju je opisao Stark. U ovoj intervenciji se prihvata da će se događaj kojeg se dete plaši dogoditi i pita se koje će posledice biti. Depresivno dete često precenjuje posledice događaja i veruje da će on dovesti do katastrofe. Realistična diskusija o posledicama često otkriva da je malo verovatno da će ishod biti toliko negativan koliko se dete plaši i da je detetov emocionalni odgovor preteran. - Samopotkrepljivanje je proces davanja samom sebi nagrada koje su povezane sa uspešnim izvođenjem željenog ponašanja. Terapeut i dete identifikuju moguće nagrade i ciljna ponašanja za dete. Onda se izaberu jedno ciljno ponašanje i jedna nagrada i upare se. U zavisnosti od izvršenja ciljnog ponašanja, dete daje sebi nagradu. - Raspoređivanje aktivnosti podrazumeva strukturiranje detetovog dana tako da se svrsishodna ili prijatna aktivnost ugrađuje u svaki dan. Planirane aktivnosti treba da uključuju interesantne stimuluse i izlaženje iz socijalne izolacije. Raspoređivanje aktivnosti počinje procenjivanjem tipičnih ponašanja u kojima dete svakodnevno učestvuje. Ova ponašanja se identifikuju kao „prijatna“, „neprijatna“ ili „neutralna“. Uz procenjivanje ponašanja, prati se takođe „prazno vreme“. Nakon što se identifikuju prijatne aktivnosti, detetov dnevni raspored se menja tako da se smanji učestalost „praznog vremena“ i poveća učestalost prijatnih ili produktivnih aktivnosti. U početku je veoma bitno da raspored aktivnosti bude rigidan da bi dete moglo da predvidi njihovo javljanje. To takođe smanjuje mogućnost da dete izbegne aktivnosti. - Realistično postavljanje ciljeva. Depresivna deca ponekad iskuse višestruke neuspehe zato što su njihovi ciljevi i ideali suviše visoko da bi ih postigli. Ako nerealistični ciljevi doprinose negativnoj samoproceni i osećanju, menjanje detetovih ciljeva i ideala može da poboljša osećanje. Ovo može da se postigne ohrabrivanjem deteta da učestvuje u aktivnostima koje se ne procenjuju, koje zavise od unutrašnjih ciljeva ili u kojima učestvuje samo tako da nema upoređivanja. - Bihejvioralna ekspozicija se koristi kod depresivne dece koja se uzdržavaju od učestvovanja u brojnim ponašanjima zbog straha od neuspeha. Na primer, detetu koje neće da se igra sa vršnjacima zato što se oseća inferiorno za početak može da se da domaći zadatak da kaže „Zdravo“ jednom vršnjaku svakog dana u nedelji. Sledeće nedelje zadatak može da se poveća i da kaže jednu rečenicu jednom vršnjaku svakog dana. Zadaci mogu da napreduju do toga da se dete igra sa vršnjacima. - Relaksacioni trening uči decu da koriste prijatne predstave i koncentraciju za postizanje telesne i kognitivne relaksacije. Relaksacija povećava detetov osećaj kontrole i dobrobiti, što rezultira afektivnim poboljšanjem.

- Trening socijalnih veština ima za cilj da poveća učestalost pozitivnih socijalnih interakcija depresivne dece, pošto su socijalno povlačenje i nedostatak socijalnog potkrepljenja dve osobine obično povezane sa depresijom. Lidl i Spens, na primer, koriste trening socijalnih veština u 8 seansi. U prvoj, deca uče principe i osnovu programa. U drugoj, uče kognitivno-bihejvioralne tehnike samogovora i samopohvaljivanja i kako da koriste ove tahnike za pobijanje i smanjivanje negativnih misli. Na trećoj se uči proces rešavanja problema. Na četvrtoj se uče i vežbaju principi neverbalne komunikacije. Na petoj se direktno uči kako da se započne, pridruži i završi koverzacija sa vršnjacima. Zadnje tri seanse uključuju primenu veština naučenih u prvih pet seansi na specofične probleme. - U kognitivno-afektivnom modeliranju terapeut modelira adaptivne misli i afekte u kontekstu terapije. Stark, na primer, predlaže da terapeut verbalizuje adaptivne misli povezane sa problematičnim situacijama sa kojima dete može da se suoči. Ovo može da ima oblik pričanja priče o sličnom događaju koji se desio terapeutu i o tome kako se terapeut adaptivno poneo prema događaju. Afektivno modeliranje je slično kognitivnom modeliranju, ali uključuje opšte držanje i predstavljanje terapeuta. Terapeut koji uliva poverenje da se detetu može pomoći i koji ima pozitivan pogled na detetovu budućnost, detetu šalje poruku da ima nade i očekivanja da će se dete poboljšati. Dete nalazi utehu u tome da neko ima kontrolu i pozitivnu naklonost prema njemu. Ovo je naročito bitno za depresivnu decu koja se osećaju usamljeno, bespomoćno i da nemaju kontrolu. Modeliranje nade i poverenja od strane terapeuta pruža takvoj deci prvobitno poverenje i eventualni primer adaptivnog mišljenja. - Anticipatorno prevladavanje je važno sredstvo u pomaganju depresivnoj deci koja se suočavaju sa jakim stresovima (npr. hronično bolesnoj). Bez pripreme za stres, šanse da dete odgovori maladaptivno su vrlo visoke. Takvi maladptivni odgovori uključuju dekompenzaciju, neprimereno ponašanje, emocionalnu uznemirenost i dodatnu depresivnost. Anticipatorno prevladavanje se obično sastoji od izlaganja nižem stepenu zastrašujuće situacije ili razvijanja plana prevladavanja stresa. Prva intervencija se obično primenjuje u obliku sistematske ili in vivo desnzitizacije. Druga intervencija obično ima oblik razgovora o budućem stresoru i razvijanja strategija prevladavanja za izlaženje na kraj sa stresorom. Strategije se zatim ekstenzivno vežbaju i koriste kada se stresor pojavi. - Rešavanje problema. Depresivna deca često rigidno usvajaju gubitničko ponašanje i reaguju na probleme bez razmišljanja. To najčešće vodi u neuspeh i potvrđivanje njhivog depresivnog sistema verovanja i ispunjenja predviđanja. Ova tehnika najčešće podrazumeva proces rešavanja problema u 5 koraka. - Samogovor je uljučen u većinu prethodno opisanih tehnika. Deca uče da kažu određene reči ili fraze sebi. To pomaže deci da identifikuju maladaptivne kognicije i primene kognitivno-bihejvioralne tehnike. Na primer, dete može u mislima da se prepita korake rešavanja problema kad naiđe na težak problem. B) Terapija igrom Psihodinamička terapija igrom se zasniva na pretpostavci da je depresija rezultat unutrašnjeg, često nesvesnog konflikta, verovatno povezanog sa roditeljima i vezivanjem. Oslabljene roditelj-dete interakcije mogu detetu da šalju pruku da je neprihvaćeno i bezvredno, naročito ako uključuju zanemarivanje i zlostavljanje. Mnoga depresivna deca su internalizovala pogled na sebe kao na nege (brige) nevredne i inferiorne u odnosu na druge.

Mnoga deca mogu da gaje latentni bes prema roditeljima, koji je opasan i zato se okreće unutra. Cilj je da se ovi konflikti i emocije iznesu na videlo u relativno nedirektivnom, prihvatajućem, interpretativnom svetu terapije igrom. Odigravajući konflikte i emocije deca se oslobađaju stresa od nijhovog nerešavanja i izbegavanja. Suočavanje sa konfliktima takođe omogućava deci sticanje uvida u način na koji konflikti utiču na njihovo ponašanje. Prihvatanje i topla komunikacija od terapeuta omogućavaju deci da usvoje stav samoprihvatanja koji je neophodan u borbi protiv karakterističnog negativnog viđenja sebe u depresiji, naročito kada bolni konflikti i emocije isplivavaju. Dok se dete igra, teme isplivavaju, naročito u igri koja uključuje interakciju između likova. Terapeut može da olakša isplivavanje konflikata i emocija igrajući se zajedno sa detetom i ispoljavajući prihvatanje onoga što dete radi. Na kraju, interpretativne tvrdnje koje opisuju detetova osećanja i misli će pomoći detetu da razume i prihvati probleme koji upravljaju njegovim ponašanjem. Ključni ciljevi interpretacije su maladaptivne misli, negativni afekti i interpersonalne veze. Davanje ovih interpretacija uz istovremeni topao, prihvatajući i nedirektivan stav je od suštinskog značaja u pomoći detetu da razvije zdrav pojam o sebi. 2. Grupna terapija Grupna terapija je naročito značajna za depresivnu decu koja imaju nedostatke u socijalnoj interakciji. Bekster i Kenedi ističu nekoliko prednosti nestrukturiranih, interakcionih grupa: Prvo, grupe omogućavaju deci da vide da neki od njihovih vršnjaka imaju ista osećanja kao oni, što smanjuje osećanje stranosti, izolovanosti ili inferiornosti. Drugo, grupe podstiču izražavanje emocija i misli zato što članovi grupe služe jedni drugima kao model izražavanja, zato što postoji neka vrsta pritiska grupe vršnjaka da se izražava i zato što članovi grupe mogu da koriste izražavanje osećanja kao način izmamljivanja podrške od drugih članova grupe. Treće, grupe omogućavaju depresivnoj deci da vide uticaj koji njihovo depresivno ponašanje ima na druge. Ovo iskustvo povećava uvid i može da unapredi socijalne veštine. Mlađe grupe se strukturiraju oko igre ili drugih aktivnosti, a starije oko diskusije. 3. Porodične intervencije Uključivanje porodice u tretman depresivnog deteta može da se primenjuje zbog olakšavanja bihejvioralnih ili kognitivno-bihejvioralnih intervencija. S druge strane, porodična terapija može da bude glavni oblik tretmana.

5. Separacioni anksiozni poremećaji 1. Psihoterapija Kognitivno-bihejvioralni tretmani počinju sa zadacima samoposmatranja, kao što je vođenje dnevnika o situacijama koje izazivaju anksioznost i o znacima anksioznosti. Na osnovu samoposmatranja, deca uče da identifikuju znake koji vode u anksioznost u situacijama kao što je odvajanje od negovatelja, najčešće roditelja. Nadalje, deca se uče veštinama prevladavanja koje mogu da upotrebe u situacijama odvajanja. U veštine prevladavanja spadaju samogovor, odvraćanje pažnje, samopotkrepljenje i progresivna mišićna relaksacija. Na kraju, deca primenjuju veštine prevladavanja na situaciju odvajanja. Psihodinamički tretman polazi od pretpostavke da je situaciona anksioznost odbrambeni mehanizam koji drži psihički konflikt van svesti. U cilju lečenja, terapeut mora da identifikuje i pruži uvid u u konflikt koji leži u osnovi separacione anksioznosti. U mnogim slučajevima, ovo uključuje suočavanje sa odnosima sa roditeljima i ambivalencijom prema odvajanju od roditelja. Koristi sa terapijski odnos i detetov uvid u nesvesni konflikt kao mehanizam promene. Uobičajeni terapijski modaliteti ove orijentacije su diskusija o problemima, terapija igrom i pričanje priče. 2. Porodične intervencije Roditeljska intervencija i trening. Uključuje edukaciju roditelja o etiologiji, simptomima i tretmanu anksioznog poremećaja. Ova edukacija može da motiviše roditelje da menjaju svoje ponašanje i podrže bihejvioralne i porodične intervencije. Porodična terapija. Koristi se kada se utvrdi da se roditelj previše oslanja na dete i potkrepljuje dete za ispoljavanje lepljivog ponašanja. Ispitivanje granica i uloga članova porodice može da ukaže na sistemske karakteristike koje održavaju separacionu anksioznost. Ciljevi terapije su uspostavljanje odgovarajućih porodičnih uloga, pojačavanje granica roditelj/dete i uvođenje ispravne porodične hijerarhije. 3. Lekovi Koriste se triciklični antidepresivi i benzodiazepini.

4. Obraćanje vlastima Retkost je da deca sa separacionom anksioznošću zahtevaju obraćanje pravnim vlastima, ali nekad se dešava da izrazito izbegavanje škole dovede do legalnih akcija koje preduzima škola. U ovim slučajevima je prekopotrebna koordinacija napora kliničara i škole.

6. Specifične fobije

Tretman 1. Bihejvioralne tehnike: - desenzitizacija in vivo - sistematska desenzitizacija - implozivna/terapija preplavljivanjem - modeliranje 2. Psihoterapija: Kognitivno-bihejvioralne intervencije: - samoposmatranje - samogovor - igranje uloga 3. Porodične intervencije: - porodična terapija 4. Lekovi: - benzodiazepini - ostali lekovi (propranolol- beta-adrenergički blokator) 1. Bihejvioralne tehnike - Desenzitizacija uparuje postepeno izlaganje fobičnom stimulusu sa stanjem relaksacije. Sistematska desenzitizacija izlaže dete zamišljenim stimulusima, dok in vivo desenzitizacija izlaže dete stvarnim stimulusima. Desenzitizacija počinje utvrđivanjem hijerarhije situacija povezanih sa fobičnim objektom koje izazivaju anksioznost. Zatim se dete upoznaje sa strategijama za prevladavanje izlaganja fobičnom objektu, kao što su relaksacioni trening i samogovor. Relaksacioni trening uključuje progresivnu mišićnu relaksaciju, hipnozu ili čak trankilizere u teškim slučajevima. Desenzitizacija može da bude efikasnija ako se kombinuje sa tehnikama modeliranja koje uključuju glumce (najbolje slične detetu i uživo) koji demonstriraju detetovo postizanje svakog od ciljeva tretmana. - Dve bihejvioralne tehnike koje uključuju intenzivnije izlaganje fobičnom objektu su preplavljivanje i implozivna terapija. One izlažu dete punom intenzitetu fobičnog objekta dok se strah ne smanji. Izlaganje može da se izvodi in vivo – preplavljivanje, ili zamišljanjem – implozivna terapija. 2. Psihoterapija Najefikasnije kognitivno-bihejvioralne intervencije uključuju upotrebu samotvrdnji koje izražavaju prevladavanje i kompetentnost.

Nelson je dao tretman samotvrdnjama u 4 koraka: Prvo, terapeut modelira tvrdnje prevladavanja da bi umanjio strah i povećao veru deteta u sopstvenu efikasnost (kognitivno modeliranje). Drugo, dete verbalizuje tvrdnje pod vođstvom terapeuta (spoljašnje vođstvo). Treće, dete samo verbalizuje tvrdnje (otvoreno samovođenje). Četvrto, dete odigrava ciljni scenario dok verbalizuje tvrdnje prevladavanja u sebi (prikriveno samovođenje).

3. Porodične intervencije Porodična terapija pomaže mobilišući podršku porodice i motivaciju za lečenje fobije. Ona je, takođe, neophodna ako detetova fobija ima određenu funkciju u porodičnom sistemu (npr. detetova fobija može da odvraća pažnju roditelja od problema u njihovim bračnim odnosima). 4. Lekovi Koristi se propranolol koji blokadom beta-adrenergičkog sistema smanjuje vegetativne reakcije; zatim benzodiazepini: diazepam, klonazepam i alprazolam.

7. Opsesivno-kompulzivni poremećaj

Tretman 1. Bihejvioralne tehnike: Terapije izlaganjem (ekspozicijom): - in vivo desenzitizacija - sistematska desenzitizacija - implozivna/terapija preplavljivanjem - zasićenje Prevencija odgovora 2. Psihoterapija: Kognitivno-bihejvioralne intervencije 3. Porodične intervencije: - porodična terapija 4. Lekovi: - benzodiazepini - triciklični antidepresivi (klomipramin)

- selektivni serotonergični antidepresivi (fluoksetin) 5. Hospitalizacija

1. Bihejviralne tehnike Terapije izlaganjem, kao što su desenzitizacija, preplavljivanje i zasićenje, izlažu dete postepeno ili u potpunosti i brzo, opsesijama, kompulzijama ili situacijama koje su povezane sa opsesijam ili kompulzijama. Ovo izlaganje smanjuje anksioznost povezanu sa opsesijom, kompulzijom ili okidač-situacijom, uparujući relaksaciju (ili odsustvo negativnog ishoda) sa simptomom ili situacijom koja izaziva anksioznost. Tehnika zasićenja izlaže dete visokim nivoima opsesivnog ili kompilzivnog ponašanja u pokušaju da učini ponašanje averzivnim ili da iscrpi proces koji nagoni na ponašanje. Ona takođe stavlja „nekontrolisane“ potrebe pod kontrolu „prepisujući simptom“ („prescribing the symptom“). Na primer, od deteta se traži da ponavlja opsesiju ili kompulziju sve dok više ne može zbog dosade ili zamora. Izlaganje nekim vrstama opsesije je moguće samo u mašti (npr. izvršenje ubistva ili spaljivanje kuće), ali kadgod je moguće treba primenjivati izlaganje stvarnim stimulusima jer je to efikasnije. Prevencija odgovora koristi blokiranje ili kažnjavanje. Ove tehnike uključuju stopiranje misli, prikrivenu senzitizaciju i averzivnu terapiju. Prevencija odgovora obično počinje ograničavanjem deteta na jedno izvođenje kompulzije ili opsesivne misli, i eventualno dovodi do potpunog gašenja izvođenja. Ograničavanje može da se izvodi samokontrolom pacijenta, intervencijama sredine (nedozvoljavanje „peraču ruku“ da sam uđe u kupatilo), fizičkim sprečavanjem (nošenje rukavica) ili primenom kazne kadgod se desi zabranjeno ponašanje. 2. Psihoterapija Treapije uvidom retko su bile uspešne u lečenju opsesivno-kompulzivnog poremećaja. Kognitivne tehnike su se pokazake uspešnim kad se priključe bihejvioralnim programima. 3. Porodične intervencije Ako detetov opsesivno-kompulzivni poremećaj ima veliki uticaj na porodični život, može biti neophodan i tretman porodice da bi se prilagodila na stres od detetovih simptoma ili na promene kad se detetovi simptomi ublaže. 4. Lekovi Pored benzodiazepina, koristi se triciklični antidepresiv- klomipramin i selektivni serotonergični antidepresiv- fluoksetin.

Hiruški zahvati. Bimedijalna leukotomija za izazivanje lezija u talamofrontalnim vezama koristi se za teške slučajeve opesivno-kompulzivnog poremećaja kod odraslih, ali ne i dece. 5. Hospitalizacija U ekstremno opasnim slučajevima opsesivno-kompulzivnog poremećaja terapija se sprovodi u bolničkim uslovima. U slučajevima kada se blizak nadzor i konstantno praćenje ne može izvesti kod kuće, naročito u domovima sa haotičnom sredinom, detetovi simptomi funkcionalno slabe i dete se opire vanbolničkom lečenju.

8. Posttraumatski stresni poremećaj 1. Bihejvioralne tehnike Sistematska desenzitizacija na stresne stimuluse, implozivna i terapija preplavljivanjem su bihejvioralne tehnike koje se koriste za lečenje PTSP-a kod dece. 2. Psihoterapija Cilj psihoterapije je da se postigne integracija sećanja na traumatski događaj sa postojećim individualnim shemama. Terapije sa ovim ciljem obično imaju nekoliko zajedničkih komponenti: Prvo, one uključuju sistematsko otvaranje sećanja (prisećanje) i zatvaranje traumatičnih sećanja (uklanjanje iz neposredne svesti osobe). „Otvaranje“ i „zatvaranje“ se dešava u zavisnosti od stepena u kome osoba može ponovo da proživi osećanja, a da ne bude preplavljena. Drugo, sećanja na traumu se detaljno prorađuju. Često pacijent sa PTSP-om brzo i bez objašnjavanja ispriča priču o svom traumatičnom iskustvu. Međutim, ovde se traže detaljna objašnjenja onoga što se dogodilo, kako se osoba osećala, šta je mislila i šta je očekivala da će se desiti. Treće, terapijom se pokušava izmeniti pojedinčeva kognitivno-afektivna interpretacija sećanja na osnovu pažljive prorade u sigurnom terapijskom ambijentu. Osoba je u stanju da se promeni od učesnika u sećanjima u posmatrača sećanja. Uloga posmatrača omogućava osobi da kontroliše i pristupa osećanju, a da ne bude preplavljena. Četvrto, pomaže se osobi da osmisli sećanje i integriše ga u svoj pogled na svet. Dojl i Bauer dali su model terapije PTSP-a u 7 koraka: 1. Uspostavljanje terapijskog odnosa. Pre početka bilo kakve terapije u vezi sa stresom, terapeut uspostavlja odnos kroz aktivnost, igru ili razgovor. Terapeut je manje direktivan i ne forsira razgovor na stresnu temu. 2. Edukacija o procesu oporavka od stresa. Ovaj psihoedukacioni korak uključuje objašnjenje razvoja terapije i razloge koji stoje iza potrebe za proradom traumatičnog iskustva.

3. Upravljanje i smanjivanje stresa. Ovaj korak uključuje identifikaciju stresa i učenje strategija za upravljanje stresom kada se javi. 4. Artikulacija afekta. Ovaj korak uključuje razgovor o osećanjima vezanim za traumu i njene posledice, kao i o trenutnim osećanjima. 5. Ponovno proživljavanje traume. Verbalne ili metode igre se koriste za ponovno stvaranje traume u sigurnom terapijskom ambijentu. 6. Kognitivna transformacija. Detetova interpretacija traume i njenih posledica se prorađuje sa terapeutom. 7. Integracija iskustva. Dete osmišljava traumu u svetlu svojih shema. 3. Lekovi Lekovi se koriste za kontrolisanje anksioznih simptoma. Triciklični antidepresivi (imipramin) i antihistaminici (difenidramin, hidroksizin) mogu da se koriste za depresivnost i poremećaje sna koji proizlaze iz PTSP-a. Benzodiazepini (diazepam i alprazolam) se koriste protiv simptoma opšte anksioznosti. Takođe, koriste se i propranolol i klonadin.

9. Generalizovani anksiozni poremećaj

Tretman 1. Bihejvioralne tehnike: - relaksacione tehnike - desenzitizacija in vivo - tehnike potkrepljivanja - trening socijalnih veština 2. Psihoterapija: Kognitivno.bihejvioralne intervencije: - samogovor - kognitivno restrukturiranje - samoposmatranje - modifikacija (izmena) maladaptivnih misli 3. Porodične intervencije: - porodična terapija 4. Lekovi: - benzodiazepini - triciklični antidepresivi

2. Psihoterapija - Koristi se kognitivno restrukturiranje za promenu detetovih negativnih interpretacija i briga o neutralnim događajima podstičući dete da nađe alternativne interpretacije - Samogovor se takođe koristi za promenu detetovih brižnih misli i negativnih interpretacija događaja. Kejn i Kendol (Kane and Kendall) daju svoj program. Program uči decu da prepoznaju anksiozna osećanja i prateće somatske reakcije. Zatim, deca ispituju misli koje su u osnovi ovih osećanja. Konačno, negativne misli se menjaju tako da budu realistične i pozitivne. Deca se samonagrađuju za uspešnu in vivo upotrebu novih misli i reuokvirenih interpretacija događaja. U ovaj program su dodatno ugrađene bihejvioralne tehnike modeliranja, in vivo izlaganja situacijama koje se izbegavaju, tehnike igranja uloga, relaksacije i potkrepljivanja. 3. Porodične intervencije - Porodična psihoedukacija je potrebna ako se sumnja da su roditeljska očekivanja od deteta ili brige roditelja doprineli detetovoj anksioznosti. - Dodatna terapija članova porodice je indikovana ako psihopatologija roditelja (naročito anksioznost) doprinosi i pojačava anksioznost deteta. 4. Lekovi Benzodiazepini i triciklični antidepresivi su se pokazali uspešnim. Takođe, sedirajući lekovi kao što su antihistaminici (difenidramin, hidroksizin) mogu da budu efikasni u kratkoročnom tretmanu anksioznog poremećaja koji je praćen nesanicom. Iako se uspešno koriste kod odraslih, dugoročna upotreba benzodiazepina kod dece i adolsecenata se ne preporučuje zbog inhibicije lučenja hormona rasta i neželjenih sporednih efekata.

10. Mentalna anoreksija

Tretman 1. Medicinska procena/hospitalizacija: - lekarski pregled - testovi za isključivanje drugih stanja (poremećaja) - nametnuto, praćeno dobijanje na težini (1/4 do 1/2 funte na dan (1funta=453,6g)): - nametnuto, praćeno unošenje hrane - praćenje ravnoteže elektrolita - praćenje defekacije

- ograničen pristup laksativima - ograničen pristup vežbanju 2. Bihejvioralne tehnike: - potkrepljenje povezano sa dobijanjem na težini 3. Psihoterapija: - psihodinamska psihoterapija - kognitivno-bihejvioralne intervencije - grupna terapija 4. Porodične intervencije - porodična terapija (obično sistemski pristup, usmeren na granice u porodici) 5. Lekovi: - (obično za prateće poremećaje kao što je depresija) 1. Medicinska procena/hospitalizacija Zato što mnoga organska stanja mogu da dovedu do gubitka težine, prvo moraju da se isključe organski uzroci, pre nego što se dijagnostikuje anoreksija i pretpostavi da je psihološki tretman primeren. Kada se utvrdi anoreksija, tretman uključuje tri komponente: 1) dobijanje na težini, 2) rešavanje psiholoških, socijalnih i bihejvioralnih poremećaja i 3) održavanje težine. Zbog potencijalno životno ugrožavajućeg gubitka težine i pratećih fizičkih simptoma, hospitalizacija je često neophodna za olakšavanje postizanja prva dva cilja. Dete treba da se proceni u pogledu dobijanja na težini, unosa hrane, ravnoteže elektrolita, defeciranja i komplikacija. Cilj u dobijanju na težini je obično 1/4 do 1/2 funte na dan (1funta=453,6g). Bolnica omogućava strogo kontrolisanu sredinu, uklanjanje deteta iz porodične sredine i ograničen pristup laksativima i opremi za vežbanje. 2. Bihejvioralne tehnike Uključuju identifikaciju potkrepljivača i kazni i njihovo povezivanje sa dobijanjem težine. Prvobitno se detetu dozvoljava pristup osnovnim bolničkim prednostima (TV, kupatilo, knjige, sloboda izlaženja iz sobe, šminka, telefon i odeća) sa objašnjenjem da će zadržati ove privilegije dokle god postiže ciljeve u težini. Ciljevi u težini teba da budu jasni i vreme merenja težine treba da bude konstantno. Ako dete ne postigne ciljeve u težini, privilegije se postepeno ukidaju sa objašnjenjem da će postepeno biti vraćene počevši od prvog dana dobijanja na težini. 3. Psihoterapija Koristi se induvidualna, porodična i grupna terapija. Individualna terapija se generalno odnosi na uobičajene probleme anoreksičara kao što su ambivalencija prema zavisnosti, poricanje bolesti, strah od preterane težine, potreba za savršenstvom i bes prema porodici (Brač, 1978). Psihodinamski orijentisane terapije ističu potrebu za pristupom strahovima i emocijama povezanim sa ovim problemima i postizanjem

razrešenja kroz uvid. Kognitivno-bihejvioralne terapije zauzimaju sistematski pristup gradeći terapijski odnos; identifikujući maladaptivne misli, osećanja i ponašanja; ispravljajući maladaptivne misli; vežbajući prevladavanje; dižući samopouzdanje samoposmatranjem i samotvrđenjem; i učenjem relaksacionih tehnika. Grupa, u grupnoj terapiji, obično ima 5-8 članova i sastaje se jednom nedeljno u trajanju od sat vremena. Orijentacija može da varira od na zadatak više usredsređene, kognitivno-bihejvioralne grupe do na proradu više usredsređene, psihodinamske grupe. Prednosti grupe su brojne: - U otvorenim grupama, stariji članovi mogu da modeliraju efikasnu i iskrenu proradu problema što može pomoći u suzbijanju poricanja bolesti. - Grupa deluje kao izvor podrške svojim članovima uklanjajući deo stigme poremećaja ishrane. - Grupa nudi različita gledišta za razgovor o problemima, olakšavajući empatiju i proradu teškoća. 4. Porodične intervencije Obrasci porodične interakcije uspostavljeni kada je dete imalo poremećaj ishrane teško će se izmeniti. Tako se dete vraća u sredinu koja potencijalno izaziva poremećaj ishrane. Zbog toga se primenjuje porodična terapija. U njoj se najpre procenjuje porodična grupa, porodični odnosi i porodični obrasci ponašanja. Često viđen obrazac je isprepletenost u kojoj su porodične veze isuviše jake, a granice previše slabe, što za posledicu ima da članovi govore i osećaju jedni u ime drugih i nedozvoljavanje individualnog razvoja. Prezaštićivanje, rigidnost i preterana kontrola se često viđaju kod roditelja, na šta deca odgovaraju suptilnim buntovništvom kao što je odbijanje hrane. Nisu retke koalicije između članova porodice (udruživanje sa majkom i ostalom decom protiv oca). 5. Lekovi Sa određenim uspehom koriste se neuroleptici (hlorpromazin, pimozid, sulpirid). Od antidepresiva koriste se triciklični (amitriptilin) i selektivni serotonergični (fluoksetin) za anoreksije sa depresivnom komponentom.

11. Pika Tretman 1. Medicinska procena/hospitalizacija: - lekarski pregled - nutritivna ispitivanja

- ispitivanja toksičnosti krvi/tkiva 2. Bihejvioralne tehnike: - diferencijalno potkrepljivanje drugih ponašanja - prekomerno ispravljanje (korigovanje) (overcorrection) - „tajm-aut“ nakon pika-ponašanja - ograničavanje pristupa situacijam u kojima se javlja pika-ponašanje - averzivne tehnike (oprezna upotreba) 3. Psihoterapija: - nutritivna edukacija - terapija igrom 4. Porodične intervencije: - porodična terapija (obično sistemski pristup fokusiran na ulogu pike u održavanju porodične strukture) 1. Medicinska procena/hospitalizacija Sva deca s pikom treba da budu lekarski pregledana. Na osnovu nutritivnih ispitivanja, lekar može da prepiše dodatke u ishrani, što može da utiče na pika-ponašanje. Lekar treba da proceni dete u pogledu negativnih posledica pike kao što su paraziti, trovanje olovom, anemija i problemi s crevima. U slučajevima ozbiljne ili životno ugrožavajuće pike, može biti neophodna hospitalizacija. 2. Bihejvioralne tehnike - Uobičajena bihejvioralna tehnika je diferencijalno potkrepljivanje drugih ponašanja, u kome negovatelj nagrađuje dete (verbalnim pohvaljivanjem ili fizičkim ispoljavanjem naklonosti) za svaki period vremena (npr. 30 sekundi) u kome se pojavljuje neko drugo ponašanje, a ne pika. Ova tehnika zahteva skoro konstantno obraćanje pažnje na detetovo ponašanje i energiju za ponavljano potkrepljivanje. Mnogi roditelji to ne mogu da izdrže tokom dužeg perioda. - U prekomernom korigovanju negovatelj kažnjava dete, uklanja supstancu iz detetovih usta, pere detetova usta i nalaže detetu da očisti okruženje od nehranljivih supstanci. Ova tehnika se direktno bavi pika-ponašanjem, pa može da dovede do borbi između negovatelja i deteta i negativnog afekta prema negovatelju. - Za mentalno retardiranu decu sa upornom pikom preporučuju se averzivnije bihejvioralne tehnike. „Tajm-aut“ i fizičko sprečavanje mogu da se koriste za suzbijanje ponašanja i/ili pristupa potkrepljivačima. Druge dve averzivne tehnike koje se koriste su izlaganje mirisnom amonijaku nakoh pika-ponašanja i korišćenje spreja sa vodenom parom za prskanje u lice nakon pika-ponašanja. Ove dve tehnike se koriste poglavito kod retardirane dece, kad se ostale tehnike pokažu neuspešnim.

3. Psihoterapija Kod starije dece moguće je koristiti nutritivnu edukaciju, terapiju igrom i tradicionalne oblike terapije razgovorom. U nutritivnoj edukaciji uči se o opasnostima konzumiranja supstanci koje nisu za ishranu i o koristi konzumiranja zdrave hrane. Terapija igrom i psihoterapija se odnose na životne stresove, stav prema jedenju i kontrolu kompulzivnog ponašanja. One daju deci priliku da odigraju ili ispričaju svoja verovanja, strahove i strategije prevladavanja. 4. Porodične intervencije Ako se proceni da porodična dinamika doprinosi detetovim problemima, mogu se primeniti porodična terapija i/ili trening roditeljskog ponašanja. To uključuje treniranje roditelja u bihejvioralnim tehnikama, podsticanje bližeg nadzora deteta, obogaćivanje sredine i umanjivanje stresa. Psihodinamska/sistemska porodična terapija odnosi se na ulogu koju detetova pika ima u održavanju porodične dinamike i strukture.

12. Mericizam UOBIČAJENE KARAKTERISTIKE: - zabeleženo povraćanje - gubitak težine/slabo dobijanje na težini - javljanje između trećeg i dvanaestog meseca, osim kod mentalno retardiranih - izražavanje zadovoljstva/relaksacije tokom preživanja POVREMENE KARAKTRISTIKE: - mentalna retardacija/slab razvoj - stavljanje stvari u usta (radi izazivanja povraćanja) - poremećeni odnosi roditelj-dete Tretman 1. Porodične intervencije: Terapija odnosa roditelj-dete - nadgledane, didaktičke seanse redovnih, nepretećih, podržavajućih interakcija između roditelja i deteta - edukacija o razvoju deteta i tehnikama roditeljstva Porodična terapija Bračna terapija 2. Bihejvioralne tehnike: - tehnike kažnjavanja - prekomerno ispravljanje (korigovanje)

- gašenje - potkrepljivanje inkompatibilnih ponašanja - tehnike zasićenja 1. Porodične intervencije Porodične intervencije se zasnivaju na pretpostavci da je mericizam posledica poremećene porodične sredine i/ili maladaptivnog odnosa roditelj-dete. Koriste se sledeće dve vrste terapija: Terapija odnosa roditelj-dete. Ona naglašava potrebu da dete ima toplu, stimulativnu sredinu i podržavajući odnos s roditeljem. Roditelji se ohrabruju i uče da promene svoje ponašanje da bi zadovoljili detetove emocionalne i potrebe za vezivanjem. Podržavaju se, konkretno, redovne, nepreteće, podržavajuće interakcije, najpre pod nadzorom, a kasnije kod kuće. Ova intervencija se često kombinuje sa treningom veština roditeljstva, koji uključuje edukaciju o razvoju deteta i tehnikama roditeljstva. Porodična/bračna terapija. Bave se porodičnim problemima koji izazivaju maladaptivne i nenegujuće interakcije između roditelja i dece. Procenjuje se uloga deteta i mericizma u porodičnom sistemu. 2. Bihejvioralne tehnike - Tehnike kažnjavanja uključuju ranu identifikaciju preživačkog ponašanja koje prati primena neprijatnog stimulusa. Neprijatni stimulus se primenjuje u toku ponašanja koje prethodi preživanju kao što je mljackanje ustima, izvijanje leđa u luk, guranje prsta u grlo, ili pojavljivanje male količine ispovraćane hrane. Od neprijatnih stimulusa najčešće su u primeni: električni šokovi (u slučaju samostimulirajućeg mericizma, a ređe u slučaju psihogenog preživanja) i neprijatni ukusi kao što su tabasko sos ili sok od limuna. - Prekomerno korigovanje uključuje odgovore u kojima pacijent vraća sredinu u njeno prethodno stanje i vežba željene odgovore. Pacijent se tera da očisti ispovraćani sadržaj, promeni odeću i ponavljano vežba odgovarajuće načine povraćanja (savijanje nad WC-šoljom više puta), da pere zube više puta i ispire usta oralnim antiseptikom. - Gašenje uključuje suzdržavanje potkrepljivanja koje održava preživačko ponašanje. Teškoća ove tehnike je identifikacija potkrepljenja i obično zahteva pažljivu procenu ponašanja. Uz to, zahteva se kooperativna i kontrolisana sredina. Pošto je najčašće identifikovani pokrepljivač pažnja, ove tehnike često uključuju ignorisanje ili povlačenje socijalne interakcije. - Diferencijalno potkrepljivanje drugih ponašanja i diferencijalno potkrepljivanje inkompatibilnih ponašanja imaju zajedničko da obezbeđuju pacijentu zamenu za preživačko ponašanje. Diferencijalno potkrepljivanje drugih ponašanja najčešće uključuje primenu potkrepljenja kada se preživačko ponašanje ne javi za određeni period vremena. Diferencijalno potkrepljivanje inkompatibilnih ponašanja uključuje potkrepljivanje ponašanja koja se ne javljaju istovremeno sa preživačkim ponašanjem i koja će eventualno zameniti preživanje. Ta ponašanja uključuju igranje s igračkama i pričanje.

- Tehnike zasićenja uključuju hranjenje deteta velikom količinom hrane, što verovatno ima za posledicu dovoljnu količinu ezofagalne stimulacije koja smanjuje potrebu za preživanjem.

13. Konverzivni poremećaji 1. Medicinska procena/hospitalizacija Deca sa konverzivnim poremećajem često skrenu pažnju psihološkog osoblja dok su u pedijatrijckoj bolnici. Ona su prethodno podvrgnuta medicinskim pregledima (neurološkim) čiji su rezultati neuverljivi ili negativni. Zatim se vrši psihološka procena kojom se dijagnostikuje konverzivni poremećaj, i zato terapija često počinje u bolnici. 2. Psihoterapija Terapija igrom. Najpoznatija terapija konverzija je psihoanaliza, ali je ona primanljiva samo kod odraslih, ne i kod dece. Zato se kod dece primanjuje psihodinamska terapija igrom koja omogućava deci da izraze i prorade unutrašnje konflikte u podržavajućoj i sigurnoj atmosferi. Terapija igrom treba da se strukturira samo pomoću dostupnih predmeta za igru koji treba da su fokusirani na faktore za koje se predpostavlja da održavaju konverzivni poremećaj. Igra treba da bude što je manje moguće direktivna da bi omogućila detetu da se oseća sigurno dok otkriva stresove i brige u neprosuđujućoj atmosferi. Igračke koje treba da budu na raspolaganju su mače-lekar (sa stetoskopom, zavojima i dr.), porodične figure, figure vršnjaka i dr. Deca koja imaju teškoće da otpočnu igru sa terapeutom se obično lako uključuju u igre „bolesne“ lutke ili člana „porodice“. Teme kao što su pažnja za simptome, porodični sukob, sukob s vršnjacima i odbacivanje treba da se pažljivo prate i eventualno interpretiraju za decu. Veruje se da se deca oslobađaju od napetosti zbog unutrašnjeg konflikta i stresova kroz igru, uklanjajući uzrok koji leži u osnovi konverzivnih simptoma. Psihodinamska psihoterapija. Za stariju decu i adolescente psihoterapijski razgovor o stresovima koji uključuju školu, vršnjake i porodicu može da bude od pomoći. Nije neobično da se deca opiru razgovoru o stresnim temama, naročito ako vide psihoterapiju kao priznavanje da je njihov problem psihološki. Ipak, kad se uspostavi odnos poverenja sa terapeutom, deca često osete olakšanje da imaju nekog sa kim mogu da razgovaraju o svojim problemima. Napredovanje je omogućeno kombinacijom podrške, prihvatanja, emocionalne prorade unutrašnjih sukoba i aktivnog rešavanja problema da bi se smanjio spoljašnji stres. Tehnike hipnoze. Stanja hipnoze, stanja relaksiranosti i sugestija se redovno koriste kao tretman konverzivnih poremećaja. Zato što se pretpostavlja da je konverzivni poremećaj rezultat psihološko-telesnog procesa, izmenjena stanja svesti mogu da omoguće kontrolisanje simptoma pristupom psihološkom procesu koji ga održava. Ima više oblika hipnoterapije konverzivnih poremećaja. U svim slučajevima, uvođenje u hipnozu je praćeno produbljivanjem do hipnotisanog stanja. Kada je dete u hipnotisanom stanju daju se sugestije opuštenosti i uklanjanja simptoma da bi se umanjio konverzivni simptom. Sugestije su češće metaforične, nego direktne. Na primer, detetu koje ne može da savije ruku se sugeriše da zamisli ruku kao šarku na vratima koja se slobodno savija.

Zbog toga što je bitno da deca osete kontrolu nad uklanjanjem siptoma, često se uče samohipnozi koju vežbaju između hipnoterapijskih seansi. U mnogim slučajevima samohipnoza nije u potpunosti efikasna, konkretno kada sekundarna dobit, unutrašnji konflikt ili spoljašnji stres smanjuju detetovu motivisanost da prevaziđe problem. U ovim slučajevima potrebna je dodatna komponenta abreakcije/katarze uz hipnoterapiju. Hipnotička abreakcija/katarza se javlja kada dete hipnotički regredira na period delovanja stresora. Ono tada ponovo proživljava ponašanja, senzacije, misli i emocije povezane sa stresnim događajem. Kroz ponovno proživljavanje i ovladavanje stresnim događajem, može da stekne uvid, osećaj dovršenosti i kontrole. Slične hipnozi su i tehnike relaksacije i sugestije. Zato što se relaksacija smatra inkompatibilnom sa osećanjem tenzije i stresa, konverzivni simptomi koji počivaju na stresu i anksioznosti mogu da se smanje kada je dete u relaksiranom stanju. Uz to, ova tehnika može da poveća detetovo osećanje kontrole nad sopstvenim telom. Sugestija uključuje primenu tretmana kao što je hipnoterapija, relaksacija ili placebo dok se detetu daju verbalni i naverbalni znaci da će tretman izlečiti konverzivni simptom. 3. Bihejvioralne tehnike Bihejvioralne tehnike konverzija se zasnivaju na pretpostavci da je konverzivni simptom potkrepljen reakcijama detetove sredine. Zato počinju procenom sekundarne dobiti koju dete ima od konverzivnog simptoma. Ova dobit se najbolje procenjuje na dva načina: 1. Deca i roditelji se pitaju šta dete ne može više da radi zbog konverzivnog simptoma. Prvobitni odgovori su često ograničeni na opisivanje gubitka funkcija („Ne mogu da savijem nogu.“) i potrebno je dublje ispitivanje za prikupljanje informacija koje se odnose na aktivnosti („Ne mogu da idem na časove fizičkog“) koje su izgubljene zbog simptoma. 2. Pitati kako se detetova sredina promenila od pojave konverzivnih simptoma. Ovde se misli na faktore kao što je pažnja, promena porodičnih uloga i očigledno potkrepljivanje. Kada se mogući izvori sekundarne dobiti identifikuju, oni se menjaju ili uklanjaju. Dete se snabdeva tako da učestvuje u što je moguće više aktivnosti, s obzirom na gubitak funkcija. Detetu koje ima teškoće s hodanjem npr. mogu da se obezbede štake, šetalica ili kolica da bi išlo u školu. Normalne aktivnosti i kućni poslovi se ponovo preuzimaju i pozitivno potkrepljenje se daje za ponašanje koje karakteriše popuštanje konverzivnog simptoma. Ključna komponenta ovog tretmana je i neobraćanje pažnje na konverzivni simptom. 4. Porodične intervencije Selzer smatra da porodična terapija treba da bude usmerena na nekoliko problema u porodici. Ona ima za cilj da poveća porodični uvid u obrasce interakcije kao što su isprepletane interakcije i izbegavanje konflikta. Strukturalni aspekti porodičnog sistema takođe moraju da se leče. Granice između subsistema deteta i subsistema roditelja treba da budu jasne i svaki član porodice treba da ima određen stepen nezavisnosti. Komunikacije između članova porodice treba da budu direktne i iskrene. Konačno, uloga detetove bolesti u porodici mora da bude shvaćena i mora da dođe do promena u porodičnom sistemu. Mnoge od Minjuhinovih tehnika za menjanje porodične strukture mogu da se primene. Jedna tehnika, manipulisanje prostorom, uključuje premeštanje članova porodice na

različita mesta u sobi da bi se tako fizički predstavile granice koje treba da postoje u porodičnom sistemu. U drugoj tehnici, članovima porodice se zabranjuje da pričaju jedni o drugima: komentari o članu porodice moraju da se upute direktno njemu, koji onda odgovara na te komentare. Ova tehnika prekida obrasce isprepletene interakcije u kojima članovi porodice misle i osećaju jedni umesto drugih. U trećoj tehnici terapeut ukazuje na i ispituje razlike koje porodica pokušava da izbegne. Ovo nameće neuobičajenu interakciju i omogućava proradu neizrečenih problema koji imaju dubok uticaj na interakcije u sistemu. U četvrtoj tehnici terapeut se udružuje sa članom porodice u koaliciju. Ovo jača poziciju tog člana porodice i menja njegovu poziciju u porodičnoj hijerarhiji. Na primer, ako su majka i deca isprepleteni i kontrolišu porodicu, terapeut može da se udruži sa ocem, podižući njegov status i osiguravajući njegovo centralno mesto u porodičnoj interakciji.

14. Autizam Tretman 1. Porodične intervencije: Psihoterapija roditelja - edukacija o autizmu i njegovom uticaju na stres i emocije roditelja - upravljanje stresom roditeljstva 2. Bihejvioralne tehnike: Redukovanje ometajućeg i opasnog ponašanja - „tajm-aut“ - diferencijalno potkrepljivanje drugih ponašanja - pozitivno vežbanje - ignorisanje - tehnike kažnjavanja Učenje veštinama pripravnosti (sklonosti) za učenje - učenje da su odrasli izvor potkrepljenja - slušanje (praćenje) odraslih - učenje poslušnosti na zahteve - imitacija - adaptivna upotreba jezika Učenje socijalnih ponašanja Učenje stožernih (centralnih) veština 3. Lekovi (za kontrolu specifičnih simptoma) 1. Porodične intervencije

Intervencije kod roditelja. Trening roditelja mora da počne sa razumevanjem da su roditelji autističnog deteta izloženi izuzetnom stresu: gubitku (idealnog zdravog deteta), krivici, strahu, tuzi, brizi o budućnosti, napetosti koju dete izaziva u porodičnoj sredini i naporu zbog brige oko deteta. Dve najčešće i najopasnije strategije prevladavanja kojima se roditelji koriste su nerealne želje i poricanje. Tako mogu da nalaze znake detetove izuzetne inteligencije ili da veruju da postoji čarobni lek, da će njihovo dete prevazići poremećaj i sl. Zato kliničar mora najpre da informiše i edukuje roditelje. Morgan preporučije da se oba roditelja viđaju istovremeno. Ovo sprečava prekomeran stres roditelja koji mora da edukuje drugog roditelja i smanjuje rizik pogrešnog razumevanja i informisanja. Odmah na početku kliničar mora da bude spreman da pažljivo razbije iluzije koje roditelji gaje o stanju svog deteta. Morgan preporučuje da se roditeljima direktno kaže da oni nisu krivi za stanje svog deteta. Dovoljno je reći da je uzrok autizma nepoznat, da možda uključuje biološke faktore i da su roditelji deo rešenja, a ne deo problema. Roditelje uglavnom najviše brinu dva pitanja: terapija i prognoza. Treba da im se kaže da prognoza delom zavisi od terapije i da se informišu o najverovatnijim ishodima. Na kraju ove prve seanse, roditeljima treba da se da prilika da postave pitanja i izraze svoja osećanja. Roditelji takođe treba da budu upozoreni na stres koji autistično dete pričinjava njima i porodici. Na primer, potrebe druge dece u porodici mogu da se pojačaju pošto se autističnom detetu posvećuje više pažnje. Upravljanje stresom, porodična ili individualna terapija mogu biti neophodni ako situacija postane nepodnošljiva. 2. Bihejvioralne tehnike Ciljna ponašanja za autističnu decu moraju da budu najbazičnija imajući u vidu njihovo zaostajanje u razvoju i intelektualni status. Uobičajena ciljna ponašanja su učenje imitiranja, proizvođenja jednostavnih zvukova, jednostavnih znakova za komuniciranje, osnovnih veština lične nege i sprečavanje samopovređujućeg ponašanja. Njusom i Rinkover predlažu da se autistična deca podele u dve grupe za potrebe bihejvioralne modifikacije. Prvu grupi čine deca teško/duboko mentalno zaostala (IQ40) je bolja, naročito ako je IQ veći od 60 ili 70. Ova deca počinju sa istim ciljevima kao ona sa IQ