Terapias de Avanzada Emdr Solvey

TERAPIAS DE AVANZADA VOLUMEN I Y II 2| EDICIÓN

TERAPIAS DE AVANZADA VOLUMEN I Y II AUTORES DRA. LAURA ARESCA - DR. DANIEL ASIS DR MIGUEL ANGEL BIANUCCI LIC. CRISTINA BLUTHGEN DRA. SUSANA BUSCAGLIA - DRA. MARTA SUSANA DÍAZ DRA. RAQUEL C. FERRAZZANO DE SOLVEY LIC. SILVIA GAUVRY - DR. HARRY A. LEIBOVICH LIC. LYNA ZABALA DE LEIBOVICH LIC. ALEJANDRA MAZZOLA LIC. GERARDO MARIO MIELNIK LIC. CARINA MITRANI - LIC. SUSANA NOFAL LIC. SUSANA NOFAL - DR. PABLO SOLVEY LIC. IVONNE SPINELLI - DR. FRANCISCO VILLANUEVA

COLABORADORES: LIC. DIANA ARAZI DRA. SUSANA BUSCAGLIA - LIC. FRANCISCO JARRIN A. Lic. Alicia Ceresa - Sumitra Geraiges - Dra. Elba López LIC. MARÍA DE LAS M. MILLÉ - LIC. YOLANDA OHANNA DR. PABLO PEDEMONTE - LIC. CRISTINA RAUCH DE FERRAZZANO Dr. Sergio Solvey - Lic. Lucía Traverso DR. FRANCISCO VILLANUEVA

RV Ediciones Bs.As. - Madrid

Indice Terapias de Avanzada. Tomo 1 y 2 - 2° Edición Autores Dr. Pablo Solvey / Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey / y colab. I.S.B.N: 987-90609789879060 Editor: RV/Ediciones Temática: Psicología - Psicoterapias Argentinos Formato: 15,5 x 22,5 Primera edición: Diciembre de 2006 Segunda Edición: Marzo de 2008 Tirada: 1300 ejemplares

Volumen I PRÓLOGO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Dr. Pablo Solvey Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey

SECCIÓN 1 - Introducción CAPÍTULO 1. Terapias de Avanzada Dr. Pablo Solvey / Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey

. . . .13

CAPÍTULO 2. Neurofisiología de las Terapias de Avanzada Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey / Dr. Pablo Solvey . . . .33 Coordinación de Producción y Edición: Ricardo Vergara Te:(011) 4776-4234 y 15-5763-4072 email: [email protected] www.rvediciones.com.ar Cramer 1853, 7° A (1428) Buenos Aires, Republica Argentina RV Ediciones en Madrid: 625 666 045

Para intercambio de información Federico Lacroze 1820, 7ª B, (1426) Buenos Aires, Rep. Argentina, Tel/Fax: 005411-4775-1690/91 www.terapiasdeavanzada.org

Queda hecho el depósito que marca la ley 11.723 Impreso en Argentina - Printed in Argentina Todos los derechos reservados. ® Ricardo Vergara, Ediciones ® Dr. Pablo Solvey / Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey Permitida la reproducción de los artículos, citando la fuente.

CAPÍTULO 3. Las Terapias de Avanzada vistas desde la Física Dr. Harry A. Leibovich . . . . . . . . . . . . . . . .57 CAPÍTULO 4. El diálogo interior y el Ensueño Dirigido en las Terapias de Avanzada Dr. Harry Axel Leibovich . . . . . . . . . . . . . . . .71 CAPÍTULO 5. Las técnicas de Integración Funcional y el motivarte (El arte de facilitar la motivación saludable) Lic. Lyna Zabala de Leibovich . . . . . . . . . . . . . .87 CAPÍTULO 6. Indicaciones y límites de las Terapias de Avanzada Dr. Pablo Solvey / Dra. Raquel C Ferrazzano de Solvey . . . . 97 CAPÍTULO 7. Salud y Enfermedad: Paradigmas Del órgano enfermo al cuerpo-mente Lic. Cristina Bluthgen . . . . . . . . . . . . . . . . 111

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CAPÍTULO 8. “El viento aterrador de la bala de cañón” Historia del trauma psicológico. Dr. Pablo Solvey / Dra. Raquel C Ferrazzano de Solvey . . . . 117

CAPÍTULO 9. Trastornos de Ansiedad. Trastorno de Ansiedad generalizada Dr. Pablo Solvey / Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey . . . .127

. . . 155

CAPÍTULO 11. Trastorno de Estrés Postraumático Lic. Gerardo Mario Mielnik . . . . . . . . . . . . . . 173 CAPÍTULO 12. Intervenciones en Crisis Lic. Gerardo Mario Mielnik . . . . . . . . . . . . . . 193 CAPÍTULO 13. Intervenciones en crisis: Trastorno por estrés postraumático en dos hermanos víctimas del incendio de una discoteca. Lic. Silvia Gauvry . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 CAPÍTULO 14. Trastorno de pánico Dr. Pablo Solvey / Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey

CAPÍTULO 18. Abuso o Agresión Sexual Dr Miguel Angel Bianucci / Lic. Susana Nofal. . . . . . . 311 CAPÍTULO 19. La Sexualidad y sus Problemas Lic. Ivonne Spinelli . . . . . . . . . . . . . . . . . 341

SECCIÓN 2. Trastornos Psico-emocionales

CAPÍTULO 10. Trastorno de Estrés Agudo Dr. Pablo Solvey / Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey

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. . . 207

CAPÍTULO 15. Algunos Traumas…¿Algunas Fobias? Dr. Pablo Solvey / Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey . . . . 245 CAPÍTULO 16. Fobias Infantiles: Su tratamiento con EMDR Lic. Susana Nofal . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 CAPÍTULO 17. Dismorfofobia y Fobia social. Un caso clínico Dr. Pablo Solvey / Dra. Raquel C Ferrazzano de Solvey . . . . 297

OJO VOLUM 2 - CAMBIAR PAGINAS Seccion 3 - Trastornos somáticos CAPÍTULO 20. La importancia del cuerpo en la psicoterapia Superando la dicotomía mente – cuerpo Lic. Carina Andrea Mitrani . . . . . . . . . . . . . . . CAPÍTULO 21. El proceso del enfermar. El continuum mente – cerebro – cuerpo Lic. Cristina Bluthgen . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPÍTULO 22. Terapias de avanzada en el enfermar-sanar Lic. Cristina Bluthgen / Lic. Carina Mitrani / Lic. Susana Nofal 35 CAPÍTULO 23. Dolor crónico Dr. Daniel Asís . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPÍTULO 24. Fisiopatología del dolor crónico Lic. Alejandra Mazzola . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPÍTULO 25. Dolor del miembro fantasma Dr. Pablo Solvey / Dra. Raquel C. Ferrazzano De Solvey . . . CAPÍTULO 26. Características y tratamiento del paciente con patología cardiovascular Lic. Carina Mitrani . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPÍTULO 27. Terapias de Avanzada en pacientes oncológicos

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y en la etapa final de sus vidas Dra. Laura Aresca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPÍTULO 28. Trastornos Somáticos - Casos Clínicos Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey / Dra. Elba López Dr. Pablo Solvey. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Prólogo

SECCIÓN 4. Otras Técnicas CAPÍTULO 29. La Hipnosis Ericksoniana Dra. Susana Buscaglia . . . . . . . . . . . . . . . . .

“Primum non noccere” Hipócrates

CAPÍTULO 30. Focusing y Terapias de Avanzada Dra. Susana M. Díaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPÍTULO 31. Terapia de ensueño dirigido Dr. Francisco Villanueva . . . . . . . . . . . . . . . . CAPÍTULO 32. Otras técnicas útiles usadas en el abordaje del paciente Lic. Cristina Bluthgen / Lic. Carina Mitrani / Lic. Susana Nofal 169 CAPÍTULO 33. Tratamientos de una sola sesión Lic. Susana Brusa / Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey / Prof. Sumitra Geraiges / Dra. Elba López / Lic. Cristina Rauch de Ferrazzano / Dr. Pablo Solvey . . . . EPÍLOGO. Psicoterapia o no psicoterapia Dr. Pablo Solvey / Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey . . . Bibliografía Completa. Tomos I y II. . . . . . . . . . . . . Antecedentes profesionales de los autores . . . . . . . . . . . Antecedentes profesionales de los colaboradores . . . . . . . . .

Desde 1993 estamos implementando las Terapias de Avanzada en nuestra profesión. Inicialmente con EMDR y con las Técnicas de Energía y desde el año 2000 con las Técnicas de Un ojo por Vez y la Técnica de los Anteojos (TIC) A fuerza de verdad, tenemos un recorrido previo con algunas incursiones que ya delataban nuestras inquietudes y la búsqueda de la excelencia y la eficacia, con velocidad y sin sufrimiento. En efecto, los antecedente más cercanos que tenemos de las Terapias de Avanzada, desde que dejamos de lado el psicoanálisis, fueron la hipnoterapia Ericksoniana; la narrativa de cuentos y metáforas y la Programación Neuro Lingüística (PNL) que practicamos varios años y que hemos integrado a nuestro trabajo, pues una vez aprendidas se transforman en una manera de pensar y de trabajar. Durante bastante tiempo también aplicamos las regresiones en el tiempo, buscando la causa del problema. Dejamos estas un poco de lado debido a que, si bien tienen un alto grado de eficacia son trabajosas y largas de implementar y, siendo nuestro ideal no siempre alcanzable pero algunas veces si, poder lograr la curación en una sola sesión optamos por métodos más expeditivos y sencillos de aplicar así como de aprender, siempre y cuando se tenga una mente abierta a lo nuevo y revolucionario. No olvidemos algo que dijo Einstein: “Si al comienzo una idea no parece absurda no ofrece ninguna esperanza”. De hecho uno de nosotros al empezar la carrera de Medicina, y en estando en esa época en medio de un largo y clásico proceso

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psicoterapéutico, fantaseaba con encontrar algo para poder curar a los pacientes en una sola sesión. Luego de este largo camino recorrido, y después de múltiples viajes a EEUU y Europa para completar nuestra formación, y de haber tratado multitud de pacientes con diferentes patologías, nos sentimos en condiciones de sacar conclusiones generales y de procurar transmitir nuestros conocimientos prácticos relativos a la implementación de estas Terapias de Avanzada. Este libro es también una extensión de un área de nuestra profesión para nosotros muy importante: la enseñanza. Llevamos entrenados en estos últimos diez años centenares de profesionales que las practican con entusiasmo y que dan fe de su eficacia. Nos hemos divertido mucho escribiendo y organizando el libro, y por cierto esto fue una grata sorpresa pues no fue ese el primum movens, sino más bien un subproducto. Durante estos meses de trabajo nos encontramos aclarando nuestras ideas y configurando una postulación teórica respecto a la neurofisiología de las Terapias de Avanzada. Las ideas que a priori estaban desperdigadas, fueron sistematizadas y ordenadas.

de todas las demás, y se acantonan formando sectas a las cuales adhieren fanáticamente, sustentados por la siguiente ideología: Debo curar a mis pacientes pero con esto y solo con esto, caso contrario sería infiel (¿ a qué? nos preguntamos). Debemos confesar que en materia científica nos adherimos a la poligamia y si apareciera mañana una técnica más eficaz que las que mostramos en este libro, como estamos seguros que ocurrirá, la haremos nuestra, descartando las actuales sin guardarles ninguna fidelidad. Si los profesionales de la salud mental tienen el deber moral de estar informados y al día, a este deber le corresponde un deber igual y complementario de informar de sus hallazgos, conocimientos y de su experiencia para contribuir a la puesta al día de sus colegas. Fue nuestra obligación escribir este libro, para cumplir con ello.

Lo que nos movió a escribirlo ha sido un sentido del deber. Creemos que es una obligación moral absoluta e ineludible de todo profesional el estar al día “aggiornado”, más aún si se trata de profesionales de la salud que tienen en sus manos el dolor y el sufrimiento humano en carne viva. La ignorancia o la negligencia en el conocimiento de los adelantos científicos y los nuevos descubrimientos no es excusa y resta elementos para cumplir con la misión elegida: la curación del paciente. Nuestro trabajo es un acto médico y ese es el modelo que seguimos. ¿Imaginan ustedes un cirujano o un clínico practicando su profesión con técnicas de hace veinte años? ¿Se pondrían en manos de un anestesista que siguiera usando éter o cloroformo? En el área de la salud mental ocurre un curioso fenómeno: Sus cultores adscriben a tal o cual autor o escuela en desmedro

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No desconocemos que probablemente en el momento que este salga publicado ya tendríamos algo más para incluir en él. Esta es la aventura de nuestra profesión, y a pesar de los numerosos fines de semana ocupados, estamos dispuestos a continuar con ella. Hemos convocado a los coautores y colaboradores de este librocon quienes compartimos nuestro entusiasmo y manera de pensar a quienes agradecemos profundamente sus valiosas colaboraciones. Juntos formamos, desde hace varios años, un equipo de trabajo armónico y compacto... y juntos somos más.

Pablo Solvey Raquel C. Ferrazzano de Solvey Buenos Aires, 15 de noviembre de 2006

RAQUEL FIJATE DE AGIORNAR ESTE PROLOGO Y CAMBIARLE LA FECHA

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SECCIÓN 1: INTRODUCCIÓN

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CAPÍTULO 1

Terapias de Avanzada Dr. Pablo Solvey Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey “—¿Tienes que hacer algo ahora? —No, tengo tiempo. Luego tengo una cita con mi psicoanalista. —¡Oh! ¿Vas al psicoanalista? —Sólo hace 15 años. —¿Quince años?! —Sí, le concederé uno más, luego me iré a Lourdes”. Woody Allen y Diane Keaton en Annie Hall.

INTRODUCCIÓN Existe un consenso generalizado, tanto en ambientes profesionales como entre el público en general, y en la gran mayoría de médicos y psicólogos, que la curación de los cuadros emocionales o psicológicos es necesariamente lenta, trabajosa y dolorosa y que se necesitan largos períodos de tiempo para conseguir algún resultado. Desde los comienzos de la psicoterapia con Sigmund Freud, Pierre Janet, etc. hasta nuestros días, poco ha cambiado este concepto. Detengámonos a pensar un instante: en esa época una carta enviada de América a Europa tardaba unos 20 días en llegar, más otros 20 días de regreso, es decir un mínimo aproxi-

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mado de 40 días, suponiendo que la misiva fuera respondida en cuanto llegase y fuera despachada el mismo día. ¿Qué ocurre en cambio hoy?. Sea por el fax o por el correo electrónico, el tiempo de respuesta es de minutos, es decir es casi el del tiempo que se tarda en escribir y no más, es prácticamente instantáneo. ¿Es acaso concebible que estos adelantos en las comunicaciones que se encuentran también en áreas tan dispares como la cirugía, el diagnóstico por imágenes, los transportes, los viajes espaciales, la terapéutica antibiótica, la robótica, la televisión, la telefonía, etc., no existieran en la psiquiatría?; ¿Que no hubiera habido progresos en las técnicas psicoterapéuticas que abarquen más allá de las nuevas medicaciones?; ¿Será posible que la psicoterapia haya quedado estancada en niveles semejantes a los de hace más de un siglo?. ¿Porqué habría de haber un área – una única área, la psicología – que no haya crecido y adelantado, tanto en la comprensión como en el tratamiento de los problemas mentales y emocionales, y que se hubiera quedado detenida en el tiempo?. La respuesta es compleja. Para el grueso de los practicantes de la psicología esto es así, mantienen los sistema lentos y de dudosa eficacia imperantes en sus comienzos, olvidando que a los pioneros, como a Freud, se les debe pedir y reconocer la primera palabra y no la última. Se pretende cambiar la manera de pensar o de sentir de una persona -el paciente- explorando meramente el contenido de sus pensamientos, procurando modificarlo con cansinas discusiones, o peor aún con interpretaciones de sus conductas o de sus sentimientos, producidas la mayoría de las veces por el terapeuta y no por el paciente mismo, y que si bien logran algunos resultados, estos son desproporcionados al tiempo, esfuerzo y costo insumidos en el tratamiento. Con el psicoanálisis o las psicoterapias dinámicas se necesitan años de tratamiento para lograr cambios. Otras técnicas como la desensibilización sistemática y las técnicas cognitivo – conductuales son más veloces, aunque sin embargo tardan un buen número de sesiones en producir resultados. ¿Es una función del cambio psicológico requerir un extenso esfuerzo sufrimiento y mucho tiempo? ¿Podría ser que las terapias basadas en las nociones tradicionales no sean enteramente apropiadas

para la tarea de asistencia y para lograr cambios en forma rápida y eficiente? Recientemente se han desarrollado nuevos enfoques, no por todos conocidos, si bien debiera ser la obligación de todo profesional estar al día: son técnicas de Alta Eficacia, que producen rápidos y duraderos resultados terapéuticos, a menudo en muy corto tiempo. En promedio se necesitan entre una a tres horas de tratamiento, o sesiones terapéuticas, para lograr bajar apreciablemente la perturbación subjetiva, así como los síntomas objetivos de un estrés postraumático. Estas técnicas no se basan solamente en los contenidos de las ideas sino en la neurofisiología existente en el momento de pensar en esos contenidos. Con un diferente abordaje obtenemos un cambio en la respuesta neurofisiológica y, como resultado, se obtiene un cambio en el contenido de los pensamientos y de las emociones, así como de su importancia relativa para el sujeto, lo que conlleva a cambios en la conducta. Podemos afirmar que estos son tratamientos con nuevos paradigmas basados en recientes descubrimientos con respecto a las funciones cerebrales. Como antecedente, y pionera en el campo del estos nuevos paradigmas en psicoterapia, no podemos dejar de mencionar a la Programación Neurolingüística (PNL) de Bandler y Grinder (1980). Estos terapeutas centraron su atención, no en el contenido de las ideas, sino en la manera en que el sistema nervioso codifica y decodifica la información, y actuaron sobre ello. Se basa en un modelo cibernético. Con las Terapias de Avanzada, la posibilidad de desensibilizar traumas en forma veloz, sin necesidad de un trabajo arduo, ni por parte del paciente ni por parte del terapeuta, posibilita abreviar la duración y el costo de los tratamientos en forma considerable. Esto es también válido para la comparación de los resultados terapéuticos que se logran, de modo que no sólo obtenemos velocidad, sino que también logramos una modificación apreciable en la sintomatología perturbadora. Es tal la velocidad del cambio que se produce en el sujeto,

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que con frecuencia se da en los pacientes un curioso fenómeno de incredulidad ante el mismo, y estos manifiestan no poder creer que una fobia de años de duración haya desaparecido en un par de sesiones, a veces una sola. En la práctica cotidiana, durante los tratamientos y para monitorear los progresos de su aplicación, nos basamos en la evaluación subjetiva de la situación por el paciente, antes y después del mismo. Para esto aplicamos una escala de medición llamada SUD o Unidad Subjetiva de Distrés que mide de 0 a 10 la perturbación que el sujeto tiene frente al tema a tratar, donde 0 es la ausencia total de perturbación y 10 es la mayor perturbación imaginada. Esta escala permite ir evaluando la respuesta al tratamiento que se va produciendo. La finalización del mismo se produce cuando la perturbación llega a 0.

china, y producido por cualquier motivo emocional o físico, es el causante de los síntomas perturbadores. Actuando sobre este sistema energético de meridianos se vuelve a reequilibrar el sistema con el consiguiente retorno del estado de bienestar. En base a estos modelos de funcionamiento podemos dividir entonces a las Terapias de Avanzada en estos tres grupos:

GRUPO 1: TÉCNICAS DE INTEGRACIÓN CEREBRAL (TIC)

MODELOS DE FUNCIONAMIENTO:

1- EMDR: Francine Shapiro -1987-(Eye Movement Desensitization and Reprocessing) Desensibilización y Reprocesamiento por el Movimiento Ocular (USA) 2- Técnica de los Anteojos: Frederick Schiffer - 1998, USA– Solvey y Solvey – 2000 - Argentina. 3- Técnica de Un ojo por Vez: Audrey Cook & Richard Bradshaw - 2000 - Canadá

Dos modelos sustentan estos abordajes terapéuticos, cuya neurofisiología explicaremos detalladamente en el Capítulo 2.

GRUPO 2: TÉCNICAS DE ENERGÍA

1- Las Técnicas de Integración Cerebral se explican por el modelo de integración hemisférica, que postularía que las emociones negativas producirían un desequilibrio en la sincronía de ambos hemisferios cerebrales, con una marcada lateralización derecha. O alternativamente sería la aparición de una asincronía la generadora de la persistencia de emociones disfuncionales. ¿Es el huevo o la gallina?. Al corregir la lateralidad hemisférica derecha logramos corregir la perturbación en forma veloz y duradera. (ver Cap. 2) En todas las Terapias de Avanzada los cambios en la simetría hemisférica como respuesta a los tratamientos son objetivables a través de un mapeo cerebral computarizado. 2- Las Técnicas de Energía, se explican por el modelo energético, que sostiene que un desequilibrio de los sistemas energéticos del cuerpo, representados por los meridianos de la acupuntura

Las más importantes de ellas son: 1- TFT: Terapia del Campo del Pensamiento: Thought Field Therapy – Roger Callahan – 1994 - USA 2- EFT: Técnica de Libertad Emocional: Emotional Freedom Technique Gary Craig – 1995 - USA 3- TAT: Tapas Acupressure Tecnique: Tapas Fleming – 1993 USA 4- TREE: Técnicas de Reactivación Energético Emocional: Sumitra Geraiges – Raquel C. Ferrazzano De Solvey – 2002.Argentina

GRUPO 3: TÉCNICAS MIXTAS 1- Brain Gym Paul Dennison – 1987- USA.

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GRUPO 1: TÉCNICAS DE INTEGRACIÓN CEREBRAL (TIC)

en intensidad esto es: se desensibilizaba. Se producía la desaparición del malestar que anteriormente provocaba, lográndose además una lectura diferente, más positiva: una reestructuración cognitiva. Poco después la Dra. Shapiro lo aplicó con pacientes traumatizados por diversas causas: guerra de Vietman, violaciones, abusos, accidentes. Este fue el primer estudio sistematizado, con un grupo control, que se realizara con EMDR. Se lo llamó el Estudio de Mendocino, por la ciudad de California en donde se efectuó. Actualmente, se han realizado en todo el mundo numerosos estudios que avalan este método. Lo que se obtiene con el EMDR así como con las otras Técnicas de Integración Cerebral, es poner en marcha un sistema de autocuración y de reprocesamiento de la información, propio del sistema nervioso central. En suma se trata de un aprendizaje.

1- EMDR El método conocido como EMDR, sigla en inglés que significa Desensibilización y Reprocesamiento por el Movimiento Ocular, (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) consiste en la estimulación sensorial bilateral, en forma alternada, por medio de movimientos oculares, sonidos o golpeteo en la palma de las manos u otras partes del cuerpo, mientras el sujeto focaliza su atención en la situación problema. Este estímulo provoca, cuando se efectúa “según arte”, (lo que queremos dejar sentado que no es sencillo por cierto, si bien puede parecerlo a los ojos de un observador poco informado), un intercambio de información entre ambos hemisferios cerebrales a través del cuerpo calloso. Esta información adaptativa y realista, que por el bloqueo producido por el trauma no estaba al alcance de la persona (por causas que explicaremos detalladamente en el Capítulo 2) lleva a la resolución del cuadro tratado . Como resultado se produce la desensibilización de las emociones negativas e inadecuadas y una reestructuración cognitiva, que permite al individuo encontrar nuevas soluciones, funcionales y realistas, resolviendo por lo tanto la patología preexistente. Es un método de elección para el estrés postraumático, fobias y trastornos de ansiedad, como lo son también todas las Terapias de Avanzada. EMDR fue creado por la Dra. Francine Shapiro, PhD., psicóloga del Mental Research Institute, de Palo Alto, California, en 1987. La Dra. Shapiro tuvo una observación genial: se dio cuenta azarosamente que al tener pensamientos perturbadores y angustiantes se incrementaban los movimientos oculares en forma espontánea, como ocurre en los períodos REM del sueño. Investigando luego con el proceso inverso, comprobó que al hacer pensar a una persona en un recuerdo desagradable y hacerle mover los ojos en forma forzada, el recuerdo se atenuaba y cedía

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2-TÉCNICA DE LOS ANTEOJOS Y 3-TÉCNICA DE UN OJO X VEZ Son dos nuevos métodos terapéuticos que posibilitan la integración de las diferencias de percepción que existen con frecuencia acerca de un hecho cuando es observado con uno u otro hemisferio cerebral. Entre ambos hay diferencias notables en creencias, emociones, sensaciones corporales y en los niveles de perturbación, producidos por el problema a tratar. El uso de estas técnicas permite la integración de esta información disímil (que está provocando perturbaciones mentales, emocionales o físicas) logrando rápidamente su resolución, desensibilizando los traumas, las obsesiones, las fobias y las creencias negativas. Permite arribar a una visión más realista del problema, al converger ambas perspectivas, lográndose corregir todas las distorsiones así como todas las emociones o miedos irracionales o exagerados, como consecuencia de situaciones traumáticas.

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Estos cambios se mantienen en el tiempo y la patología resuelta no retorna.

cognitiva concomitante, hasta lograr en poco tiempo, a veces en minutos, la desensibilización (ecológica) del tema tratado.

TÉCNICA DE LOS ANTEOJOS

TÉCNICA DE UN OJO POR VEZ

Consiste en unos anteojos especiales, que permiten entrar la luz con un ángulo de incidencia tal de manera que impresione sobre la parte nasal de la retina del hemisferio opuesto al que se quiere activar, lo que permite estimular separadamente los dos hemisferios cerebrales, de modo que el sujeto puede “ver” dos puntos de vista propios y diferentes respecto a un mismo problema, ambos reales. Si bien nos imaginamos a nosotros mismos con un cerebro, funcionalmente tenemos dos: uno izquierdo y uno derecho. Existen sin duda considerables funciones comunes a ambos pero también existen diferencias considerables (Ver capítulo 2). Siempre usamos ambos lados de nuestro cerebro, cambiando permanentemente su activación en un ida y vuelta, para obtener los mejores beneficios de ambos lados. Sin embargo, hay ocasiones en que nos quedamos “pegados” al hemisferio derecho e incapaces de conectarnos con el izquierdo, que sería el más útil para esa ocasión. En general, esto se debe al estrés. Y es el estrés –o el trauma– el que limita nuestra capacidad de tener un acceso inmediato a los recursos que poseemos en el hemisferio izquierdo. A medida que el tema “problema” es observado varias veces en forma alternada y secuencial con los dos hemisferios, estos van integrando sus percepciones acerca del mismo, bajando la intensidad de la perturbación que la situación provocaba hasta desaparecer como por “arte de magia”, y “el problema” deja de serlo. F. Schiffer MD. comenzó a usar unos anteojos similares dentro de una terapia estructurada y psicodinámica. Nosotros (Solvey y Solvey-2000), desarrollamos el sistema de aplicar un gradiente, secuencial y alternado, que opera como desensibilizante, durante todo el proceso terapéutico y que produce una reestructuración

El método de “Un Ojo por Vez”, desarrollado en 2000, por los canadienses Audrey Cook, PhD., y Richard Bradshaw, PhD., consiste en observar el problema a resolver con un solo ojo alternadamente (se tapa el otro), activando también los hemisferios cerebrales por separado. Se pueden buscar dos cosas: 1- El “shock” o incredulidad acerca de lo sucedido, habitual en situaciones altamente traumáticas. Su resolución es la única manera de poner en marcha la desensibilización del trauma. A menudo se observa que con uno de los hemisferios la persona “cree” lo que le ha pasado, pero con el otro “no lo pude creer”. Es decir lo sabe con el cerebro, pero lo niega con el corazón. Su discurso está plagado de “no lo puedo creer!”, “es imposible!”, “me voy a despertar y habrá sido todo un sueño”. Mientras esta incredulidad persista, no importa cuanto tiempo haya pasado desde el hecho, es imposible la elaboración y la integración en la vida del sujeto de las consecuencias de la situación. Es como si no existiera. Resolviendo la incredulidad, en poco tiempo de trabajo se logran resolver situaciones que podrían llevar años congeladas y perturbando. El cerebro durante el estrés libera hormonas a través del torrente sanguíneo, estos químicos constriñen los capilares exteriores del sistema vascular, centrando el abastecimiento de sangre en el área del pecho y en los músculos largos del cuerpo, que están involucrados en la lucha- huida. Este mismo proceso se da en el cerebro. Los capilares exteriores se constriñen, centrando el abastecimiento de sangre en las áreas que tienen que ver con la supervivencia. La sensación de “entumecimiento”que aparece cuando el sujeto está en estado de “shock”o estrés, significa que el cuerpo se ha “desensibilizado” a sí mismo para prepararse para la supervivencia.

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Con este desequilibrio viene la incapacidad de pensar claramente. Se desactiva el cerebro anterior, corteza prefrontal, (área creativa, que permite nuevos aprendizajes) y se activa el cerebro posterior que toma el comando.

meridianos centrales. Su flujo o circulación es continuo, y en una determinada secuencia. Cuando se da un desequilibrio en este sistema, dejarán de funcionar los órganos relacionados con ellos. Significativamente cuando esto sucede se encuentra que también los hemisferios cerebrales se desequilibran, de modo que “todos los caminos conducen a Roma”.

2- El otro hallazgo es el de la presencia de ciertos puntos en el campo visual, llamados “nudos”, que aparecen al hacer recorrer con la mirada de un ojo por vez y lentamente todo el campo visual mientras la persona piensa en el hecho. En estos nudos se concentran curiosamente las emociones más disfuncionales, que aparecen ligadas a sensaciones físicas, como mareos, nauseas, y ansiedad. Una vez disueltos estos “nudos”, con una técnica apropiada, el problema comienza a ser procesado y a desaparecer, o se reduce a su mínima expresión.

GRUPO 2: TÉCNICAS DE ENERGÍA “Psicología energética”, “Psicoterapia de la energía” y “Terapia de la energía” son diferentes nombres de una modalidad terapéutica que focaliza en los sistemas energéticos del cuerpo. Este grupo de técnicas está basado en el sistema de los meridianos y en la energía mente-cuerpo, incluye procedimientos de diagnóstico y tratamiento que se implementan mientras el paciente está sintonizado a su problema, es decir sintonizado con el campo del pensamiento. Una suave activación de ciertos puntos del cuerpo, puntos de acupresión, neutralizan o eliminan las causas del problema que se está padeciendo, producidas por un bloqueo de la energía que circula por el sistema de los meridianos. Si bien se basan en la medicina china, también fueron desarrolladas e implementadas por terapeutas estadounidenses. La Medicina China considera a la energía como algo que fluye por todo el organismo a través de un sistema de vías o conductos. Hay doce vías principales o meridianos, cada uno de ellos relacionado con un órgano y con una emoción. Los meridianos serían los canales que conducen la energía electromagnética, al cuerpo y por el cuerpo. Se agrupan de a pares bilateralmente, excepto dos

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En todas estas técnicas se le pide a la persona al comienzo del trabajo que se concentre en el problema, sintonizándose de esta manera con el “campo del pensamiento”, campo en el cual están ubicadas las perturbaciones y donde se van a producir las modificaciones. Algunas de estas técnicas pueden ser aprendidas por el paciente y autoimplementadas, para actuar tanto sobre problemas emocionales como físicos, con excelentes resultados. En 1973, John Thie D.C. (USA) desarrolló un sistema educacional para la salud con la colaboración del fundador de la Kinesiología Aplicada, el Dr. George Goodheart, llamado Touch for Health (Toque para la Salud) donde combinó la medicina china con las técnicas occidentales. En 1979 el psiquiatra John Diamond MD (USA) fue el primer profesional de la salud mental que usó el sistema de meridianos para diagnosticar y tratar problemas emocionales. Formado originalmente en la Kinesiología Aplicada Diamond introdujo la Prueba de Resistencia Muscular de esta práctica como un método para la evaluación de las condiciones en que se encontraba el flujo de energía a través de los meridianos del cuerpo. En 1995, Roger Callahan PhD. (USA) desarrolló las Técnicas de Callahan (TFT o Thought Field Therapy o Terapia del Campo del Pensamiento) que pueden ser consideradas como el origen de todas las psicoterapias basadas en los meridianos que han emergido desde entonces.

EL CAMPO DEL PENSAMIENTO En 1996 Callahan y Callahan (USA) postularon que la pre-

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sencia de perturbaciones en el campo del pensamiento son las que desencadenan el distrés psicológico. Ya Einstein y Maxwell (Teoría del Campo Unificado) habían descrito a principios del siglo XX el concepto de “campo”. El “campo” definen un espacio virtual en el cual líneas de fuerza electromagnéticas se encuentran activas. En el área psicológica un “campo de pensamiento” remite a un cúmulo de fuerzas energéticas a nivel de la mente y de su neurofisiología, que actúan como agentes causales y que impactan en la conducta y experiencia. El psicoanalista Willy Baranger (Argentina) postuló la existencia de un “campo psicoanalítico” entre paciente y terapeuta. Entenderemos mejor este concepto si lo imaginamos como un patrón electromagnético, más que como una estructura química o cognitiva. En un sentido general es una estructura espacial energética e invisible, y no física, que une la información codificada en una estructura cohesiva. Cuando las personas piensan en su problema entran en resonancia, se “sintonizan” con el campo del pensamiento. Esta sintonía, en estas técnicas, es uno de los requerimientos necesarios para su diagnóstico y tratamiento. Con ello, instantáneamente se trae a un primer plano la totalidad de la información acerca del tema, energéticamente codificada. Sintonizarse al campo de pensamiento es análogo a sintonizarse a una estación de radio específica. Cada una tiene su propio grupo de disc jockeys, su propaganda y su tipo de música. Cada campo de pensamiento contiene su información, específica y única, con su respuesta emocional, cuyo significado puede ser recodificado con las terapias de energía. Cuando disgusta una radio en particular, se puede cambiar a otra (Terapia Cognitivo-Conductual) o bien perseverar en la misma para entender por qué no le gusta la música de esta (Psicoanálisis), o bien pueden ponerse tapones en los oídos manteniendo la sintonía (Medicación). La realidad contenida en el campo del pensamiento es inmutable, lo que se modifica es la manera de percibirla, es decir es “otra” realidad ,tan válida como la primera, pero más funcional.

No se altera ni se distorsiona la memoria, la programación de esa radio ya no generará distrés.

1-TFT: TERAPIA DEL CAMPO DEL PENSAMIENTO La Terapia del Campo del Pensamiento (TFT) desarrollada por R. Callahan (USA) en 1995, integra información y procedimientos de disciplinas tales como Acupuntura, Psicología y Kinesiología Aplicada. Incorpora también información de la física cuántica y la biología molecular para explicar su cuerpo teórico. En ella los puntos de tratamiento de los meridianos han sido reducidos y el tratamiento consiste en un suave masaje, toque o percusión sobre estos puntos, estimulando de esta manera la circulación de la energía por los mismos y ayudando a su reequilibrio. Usa la Prueba de Resistencia Muscular como herramienta diagnóstica, para saber que puntos estimular, y en que secuencia.

2- TÉCNICA DE LIBERTAD EMOCIONAL (EFT. Emotional Freedom Technique) Presentamos la EFT (Emotional Freedom Technique), como el modelo más sencillo, pero muy eficaz, de las técnicas de la psicología de la energía. Ella es una simplificación de estas, todas de probada eficacia, y no requiere de la Prueba de Resistencia Muscular. Fue sistematizada por Gary Craig (USA) en 1995, quien al no usar el test de resistencia muscular, propuso tocar todos los puntos, obteniendo resultados similares. EFT utiliza la percusión, masaje o frote, en los puntos de comienzo o terminación de los 14 meridianos, con un algoritmo determinado, mientras de piensa en el tema a tratar y se dice una determinada frase, que se corresponde con las emociones o sentimientos del paciente con respecto al tema problema y

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cuya elección es clave para el éxito del tratamiento. En esto estriba el arte del terapeuta. Puede ser autoimplementada por el paciente mismo.

TAT puede usarse o no con la Prueba de Resistencia Muscular como diagnóstico, para saber los pasos a cumplimentar mucho más exactamente. También puede ser autoimplementada por el paciente.

3- TÉCNICA DE TAPAS (TAT: TAPAS ACCUPRESSURE TECNIQUE) Fue desarrollada en 1993 por Tapas Flemming, una acupuntora de California. Mientras trabajaba con alergias encontró una nueva forma de acupresión para ayudar a sus pacientes a terminar con ellas. Luego lo extendió a áreas emocionales y trauma. TAT está basada también en la medicina china, y permite a la información y a la energía ser procesadas por el sistema mente-cuerpo de la persona en pocos minutos. Produce una sensación de cambio que es sentida en el cuerpo, y no una decisión mental. Muchos meridianos se juntan y entran al cerebro en puntos específicos. En la pose de TAT, tocando estos puntos en la parte posterior de la cabeza y la frente cerca de los ojos, se activan los centros de la visión del cerebro. Uno de los puntos bilaterales que se tocan en la nuca son llamados por los chinos “las ventanitas de los ojos” y estimulan la visión interior. Cuando ocurre un trauma, es como pulsar el botón de parada en un aparato de video. Aplicar la pose de TAT es como pulsar el botón de ‘play’: la información retenida, es “vista” por la activación del sistema de visión y el sujeto puede verdaderamente dejar atrás el pasado. Esta combinación de atención-activación de puntos abre el flujo de la información retenida y le permite llegar al cerebro, donde es integrada en el sistema cuerpo-mente y liberada, con el consiguiente alivio emocional y físico. TAT es útil en alergias, a causa de que muchas de estas intolerancias a comidas, u otros elementos, son retenciones de información genética, congeladas por un trauma y trasmitidas de generación en generación. Es sencillo de aplicar y puede ser autoadministrado. Puede ser integrado, como todas las otras Terapias de Avanzada a cualquier otra técnica psicoterapéutica.

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4- TREE (TÉCNICAS DE R EACTIVACIÓN ENERGÉTICO EMO CIONAL): Son un conjunto de técnicas usadas para la liberación del estrés emocional, tomadas de distintos métodos de tratamientos desarrollados en USA por médicos psiquiatras y quiroprácticos. En ella se usa la prueba de respuesta muscular o test muscular, para detectar los bloqueos que producen la emociones en el flujo de la energía vital, usando para ello el modelo de los meridianos. Como consecuencia de estos bloqueos se producen alteraciones emocionales o físicas. Con un método suave, simple y muy eficaz de percusión en determinados puntos se disuelven estos bloqueos, permitiendo a las personas corregir los patrones negativos traídos del pasado y alcanzar un mayor grado de libertad de elección en el futuro. En todas las técnicas mencionadas (TAT, TFT, TREE, etc.) se usan mecanismos semejantes con leves diferencias y los resultados son similares en tiempo y persistencia a los obtenidos con las Técnicas de Integración Cerebral. Todas estas técnicas agrupadas bajo el nombre de Terapias de Avanzada, pueden ser usadas por separado o conjuntamente, potenciándose de esta manera sus efectos de forma notable.

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GRUPO 3: TÉCNICAS MIXTAS

-La Dimensión de Lateralidad, donde se regula la relación entre los hemisferios cerebrales derecho e izquierdo, y los músculos relacionados con ellos, que tienen que ser estimulados para lograr una comunicación cerebral óptima. Es la referencia para todas las habilidades bilaterales. Es el área donde los campos visuales se cruzan y requiere que el par de ojos y que los músculos recíprocos trabajen en equipo. Integra la visión binocular y la audición. Es la habilidad para acceder al pensamiento racional y emocional -La Dimensión del Centrado (sistema límbico y neo corteza): en estado de relajación la comunicación entre ellos permite que la información pase por el sistema límbico y llegue a la corteza cerebral, donde será procesada, organizada y coordinada. En caso contrario se mantiene dentro del sistema límbico y las emociones deciden por nosotros, haciéndonos reaccionar con viejos patrones de miedo y dolor. Cuando estamos enojados o tristes, estamos apoyados hormonal y químicamente para reaccionar instintivamente, tendemos a actuar en vez de pensar. Esta dimensión tiene que ver con las relaciones humanas en general, espaciales y emocionales. -La Dimensión del Foco (tronco cerebral y corteza prefrontal) libera las tensiones de la cadena muscular posterior del cuerpo y del “reflejo del tirón de la rodilla” (knee jerk reflex) cambiando la postura dada por la tensión, llevándola hacia delante y haciendo posible atravesar el miedo y la incertidumbre ante una nueva tarea. La persona “sobreenfocada” no se puede ver dentro del contexto. La persona con perspectiva puede generalizar y diversificarse, es flexible y esta lista para las sorpresas, detecta funciones que están relacionadas con la supervivencia y la comprensión. Cada uno de estos ejercicios activa distintas áreas del cerebro y circuitos musculares específicos, que involucran a todo el sistema neurofisiológico, activando la integración mente- cuerpo, liberando el estrés anclado en los músculos y reestableciendo las conexiones y activando los mecanismos correctivos y los propios “recursos de regeneración del cuerpo”. Actúa tanto en el campo del aprendizaje como en el desarrollo

1 - BRAIN GYM (GIMNASIA CEREBRAL):

Dra. Susana Buscaglia Está basada en elementos de la Kinesiología Aplicada, que es el estudio del cuerpo en movimiento, buscando corregir los desequilibrios del sujeto tanto a nivel físico, como químico, emocional y energético. Utiliza la prueba de resistencia muscular y/o la observación consciente de la persona como mecanismo de bio-información. Brain Gym, es un conjunto de 26 ejercicios, rápidos y fáciles de implementar que prepara el campo del pensamiento para un aprendizaje integrado. Fue creada por el Dr. Paul Dennison en el año 1987, al estudiar las dificultades en el área del aprendizaje. Dennison sistematizó la Edu-Kinesiology (Educación Kinesiológica) que es el estudio y aplicación de movimientos específicos del cuerpo, que activan al cerebro para un mayor almacenamiento y recuperación de la información óptima. Los ejercicios de Brain Gym combinan la activación de los hemisferios con masajes y estimulación de determinados puntos de acupuntura y aportan herramientas para la transformación personal, activando e integrando las dimensiones del aprendizaje concebidas a partir de la teoría del cerebro triuno. Es un proceso para reeducar el sistema mente-cuerpo para una mayor eficacia en la función logrando aprendizajes mediante experiencias de movimiento. Brain Gym es una marca registrada y es una técnica de vanguardia, un punto de encuentro entre la medicina china y la neurociencia más avanzada. Al encontrar una dificultad o bloqueo en la realización de una actividad, se aplica una combinación de ejercicios y una secuencia de actividades en cinco pasos, llamada “Balance para la Remodelación de Patrones Neurológicos” hasta alcanzar la corrección de este bloqueo. Se trabaja con las siguientes dimensiones del aprendizaje:

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de la creatividad y el logro de metas. Se mejora la comunicación, la creatividad, el enfoque de la atención y la concentración, la confianza en la superación de dificultades y desafíos, la lecto escritura, la visión y la escucha, las matemáticas, la memoria y el aprendizaje, las artes plásticas, marciales y el atletismo. Toda enfermedad se inicia con una disminución de la energía vital que es la fuente de nuestro bienestar físico, mental y emocional. La capacidad del cuerpo para recuperarse es mayor de lo que se piensa, ya que muchas veces no tenemos en cuenta el valor de la energía. Hipócrates la llamaba “Vis Medicatrix Naturae o el poder curativo de la naturaleza”, Paracelso la denominó “arqueo”, los chinos el “ch’í”, los hindúes el “prana”, los egipcios el “ka”, los hawaianos “mana”, pero se trata de la misma cosa. El cerebro codifica y decodifica la información recibida agregando nuevas percepciones. Cuando nos sentimos “a salvo”para aprender algo nuevo la tensión electriza del cerebro es menos “alta” que si nos sentimos “amenazados” y/o con miedo. Los ejercicios de profundización de Brain Gym activan la neocorteza, reenfocando la energía eléctrica hacia el razonamiento, disminuyendo la secreción de adrenalina, pudiéndose coordinar nuevamente el pensamiento y la acción.

binario de comunicación, por sí o por no, a través del cual se obtiene la información que se necesita. Se pueden hacer con esta herramienta diversos diagnósticos, tanto médicos como psicológicos. El secreto consiste en saber hacer la pregunta adecuada y saber percibir la sutil respuesta muscular. Los músculos son bombas de energía, y se relacionan directamente con los meridianos. Cuando uno o varios músculos se debilitan implica que hay un desequilibrio de la energía que corre por el meridiano relacionado con ellos. En la prueba de resistencia muscular ideal, el músculo al ser desafiado con una leve presión sobre él, no debe debilitarse. Si lo hace o cede a esta presión, muestra que el circuito eléctrico tiene una alteración. A través de esta prueba recogemos la información sobre situaciones de desequilibrio y conflicto energético y/o emocional. La prueba de resistencia muscular, según diversas experiencias realizadas, tiene una efectividad de más del 90%. En 1998 Schmitt WH., Jr. Leisman G., del Applied Neuroscience Laboratories, College of Judea and Samaria, Ariel, Israel, publicaron en el International Journal of Neuroscience 1998, un trabajo sobre “KINESIOLOGIA APLICADA Y PRUEBAS DE ALERGIA: Correlación de los hallazgos del test muscular en Kinesiología Aplicada con niveles de inmunoglobulina sérica para alergias alimentarias”. El objetivo de este estudio piloto fue determinar la respuesta a las pruebas de alergias alimentarias por medio de la Kinesiología Aplicada con correlato con los resultados de las pruebas de alergias con RAST (Radio Allergosorbent Testing) y evaluación de anticuerpos séricos (Inmunoglobulinas). El test muscular fue empleado por practicantes de Kinesiología Aplicada para determinar respuestas hiperalérgenicas específicas en un grupo de sujetos. Siete de diez sujetos demostraron respuestas positivas a la investigación usando el test de resistencia muscular, indicando reacción de hipersensibilidad (alergia) a comidas. Cada sujeto mostró reacción muscular débil (inhibición) a la prueba de provocación oral a uno o dos

PRUEBA DE RESISTENCIA MUSCULAR

Dra. Susana Buscaglia Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey Es una manera de comunicarse con el cuerpo sin la participación consciente ni inconsciente de la persona, haciendo una leve presión sobre un músculo y evaluando la respuesta de tono del mismo. Este tono muscular está relacionado directamente con los centros emocionales que lo fijan. Permite establecer con el cuerpo del paciente un código

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alimentos. De los alimentos testados, fueron identificadas 21 reacciones positivas a ellos en los sujetos. Para establecer la correlación, pruebas de reacción de hipersensibilidad en suero fueron usadas con el test de RAST, y pruebas de anticuerpos (pruebas de complejo inmune para IgG y IgE) en todos los sujetos para los 21 alimentos que fueron testados por medio del test muscular. Las pruebas de sangre produjeron 19 resultados positivos en las 21 alergias alimentarias que habían dado resultados también positivos por el test de resistencia muscular. La correlación fue del 90, 5%.

gramas de supervivencia física y emocional, regula también el tono del sistema muscular. Es decir que los estados emocionales tienen un reflejo gráfico claro en las posturas físicas. Cuando se prueba un músculo, se puede entrar en contacto con la interfaz que hay entre la neurología y las emociones y pensamientos que afectan al cuerpo. El músculo también controla la interfaz que hay entre el cuerpo físico y los sistemas energéticos de la acupuntura. A través de la prueba de resistencia muscular, se mide la relación en la alteración de la circulación de la energía producida por las emociones.

UN EJEMPLO DE LA UTILIDAD DEL TEST MUSCULAR EN EL DIAG ¿Como puede afectar a un músculo algo que solo se ha pensado o sentido, como las emociones, y sobre todo algo que pertenece al pasado? Las vías de conexión neurológicas se activan con solo recordar un hecho, estos son los mismos circuitos neurológicos que se pusieron en funcionamiento cuando sucedió realmente ese hecho. Para el cerebro, lo que recuerda no difiere de lo que esta sucediendo en ese momento: un recuerdo que se experimenta en un momento dado es una realidad. Una situación en la que se esta pensando, incluso una que es posible que ocurra en un futuro, puede tener para el cerebro la misma carga emocional. Este responde tanto a los impulsos reales como a los recordados. El tiempo del cerebro es ahora. Esta programación actual, producida por las experiencias anteriores, es la causa del debilitamiento de un músculo cuando se las pone en el campo del pensamiento. El área del cerebro que controla o provoca las emociones se localiza en el cerebro límbico, el antiguo cerebro que se desarrolló en nuestro pasado evolutivo. Hay conexiones neurológicas directas entre el cerebro límbico y las vías que controlan el tono y la tensión muscular. La parte del cerebro que controla los pro-

NÓSTICO Y TRATAMIENTO

Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey Es el caso de una niña de 10 años, Pilar, que consultó por múltiples fobias: tenía un miedo atroz a los ruidos fuertes, a los fuegos artificiales, a las tormentas, a la oscuridad, a los perros, y particularmente al dentista. Nunca en su vida se la había podido llevar a uno para atenderse, dado los ataques de pánico en los que entraba ante la sola idea de concurrir al consultorio dental. Decidí trabajar con ella con EMDR, y rápidamente fuimos resolviendo sus miedos uno por uno, hasta que llegamos al miedo al dentista, que habíamos dejado para el final por pedido de la niña. Poseo un cassette con los sonidos del torno y de los instrumentos dentales, para ir desensibilizando en el consultorio a las personas. Pilar entraba en pánico cuando lo escuchaba. Ante la falta de referencias traumáticas previas con respecto al tema para focalizar el tratamiento, decidí recurrir a la prueba de resistencia muscular, y hacer una recesión en edad para averiguar la edad de la causa, del origen de esta fobia. Llegamos a los 18 meses de edad. Por supuesto Pilar no se acordaba de nada. Consultada la madre, fue reconstruyendo minuciosamente la

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historia de los acontecimientos familiares, y recordó que la niña había sido testigo a esa edad de un hecho insólito: su hermano de tres años había mordido un cable eléctrico, había recibido una descarga y se le había quemado la punta de la lengua, zona que luego se necrosó y cayó. Fue fácil de asociar entonces, la relación que Pilar había hecho ‘a posteriori’ del accidente del hermano con el torno (eléctrico) en la boca, como algo sumamente peligroso. Fue sencillo después de encontrar la causa, resolver el problema.

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CAPÍTULO 2

Neurofisiología de las Terapias de Avanzada Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey Dr. Pablo Solvey “Si el cerebro fuera tan simple que pudiéramos entenderlo, seríamos tan simples que no lo entenderíamos” Lyall Watson

1-NEUROFISIOLOGÍA DE LAS TÉCNICAS DE INTEGRACIÓN CEREBRAL CEREBRO: UN POCO DE HISTORIA En 1550 AC los egipcios reconocen en el cerebro la “localización de las funciones mentales” (Papiro de Edward Smith). Hipócrates (460-355 AC) ubicó en el cerebro la capacidad de pensar, sentir y soñar: “El hombre debe saber que desde el cerebro, y solamente desde el cerebro llegan los placeres, la alegría, la risa y la diversión, así como la pena, los dolores, el duelo y el miedo. A través de él en particular, pensamos, miramos, escuchamos... .”. En 430 AC Diocles de Carystus postuló que el hemisferio izquierdo da la percepción y el hemisferio derecho la comprensión.

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Alrededor del 380 AC Platón dividió el alma en dos partes: la racional: inmortal y divina, que estaba alojada en el cerebro, y la irracional: fuente de dolor y de placer, alojada en el resto del cuerpo. En el 330 AC Aristóteles consideraba al corazón el centro de todas las sensaciones y al cerebro como “un filtro que enfriaba los vapores calientes del corazón”.Obviamente era un concepto metafórico acerca de las pasiones versus la racionalidad del pensamiento. En 170 DC Galeno considera que el cerebro es el centro de las sensaciones y los movimientos, y que el alma es inseparable de los centros nerviosos. Incluye dos tipos de “alma”: la racional que ubicaba en el cerebro y la irracional que ubicaba en el corazón e hígado. René Descartes (1569-1650) postula que la glándula pineal es el centro del cerebro y el lugar de interacción entre mente y cuerpo. Como veremos más adelante, no estaba equivocado... y ninguno de los anteriores tampoco lo estaban. En 1860 el médico inglés Andrew Wigan, al efectuar la autopsia de un amigo, que había tenido un comportamiento normal en vida, encontró asombrado que tenía un solo hemisferio cerebral. Esto lo lleva a postular que uno de los hemisferios podía no ser necesario y sería de “repuesto”. Hasta 1800 se creía que los hemisferios cerebrales eran iguales y simétricos. En 1870 Brocca postula que la asimetría hemisférica es evolutiva y superior, que los hombres son más asimétricos que las mujeres, que los blancos son más asimétricos que otras razas y que los negros están entre el blanco y el chimpancé !. Ya en 1900 los movimientos sociales se reflejan en el estudio del cerebro. Comenzó a ser políticamente correcto decir que éramos todos iguales (aún las mujeres). En 1936 Jurgen Lange afirma que “el hemisferio derecho da el contexto de la cosmovisión humana”. Comparemos con lo dicho por Diocles de Carystus, siglos atrás. La observación de los hemisferios cerebrales hasta ese momento daba cuenta que eran simétricamente idénticos, tanto en hombres como en mujeres, sin reconocer diferencia alguna

entre ellos. Hoy sabemos que esto no es así, que ambos hemisferios no son absolutamente idénticos, no son solo imágenes especulares uno del otro, sino que mantienen ciertas diferencias morfológicas, así como de función, que describiremos más adelante. Estas diferencias entre uno y otro no son mayores de un 15 a un 20 %. Aún si fueran totalmente idénticos y especulares (isómeros), por estar rotados en el espacio no tendrían necesariamente la misma función, como sucede con los isómeros, (también llamados enantiomorfos). Estas son sustancias que existen en la naturaleza químicamente idénticas pero de distinta posición en el espacio (como dos guantes, uno izquierdo y otro derecho, no intercambiables). La posición de la fórmula química en el espacio, llamadas cis y trans ó levógiro y dextrógiro, le confiere diferente función o acción. Así el aroma del limón y de la naranja están dados por una sustancia llamada limonene. En la naranja es el isómero izquierdo, en el limón el derecho. Idéntica fórmula, distinto aroma. Para fabricar la talidomide, droga que tanto desastre causó en la década del ‘60, provocando el nacimiento de bebés con focomielia (piernas y/o brazos sin desarrollar), se usó el isómero izquierdo que fué seleccionado por azar. El isómero derecho, como se comprobó a posteriori, tenía las mismas propiedades de sedación buscadas pero sin el efecto teratogénico. Los dos hemisferios cerebrales están conectados entre sí por un cúmulo de fibras nerviosas llamado cuerpo calloso que actúa como un superconductor, permitiendo un rápido acceso a la información captada en uno y otro. Cuando hay una buena comunicación entre ambos el resultado es un pensamiento integrado. Cuanto más se activan los hemisferios por el uso, tanto más conexiones se forman a través del cuerpo calloso y, cuanto más conexiones hay tanto más rápidamente se efectúa el intercambio de información entre ambos y tanto más inteligente es nuestra capacidad de funcionamiento. Cuanto más razonamos, mejor razonamos.

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En suma, es necesaria la utilización de ambos hemisferios para obtener una máxima capacidad en cualquier área.

IDEAS ACTUALES ACERCA DE LA IMPORTANCIA DE LA

FUNCIONES DE LOS HEMISFERIOS CEREBRALES:

La teoría de que la especialización hemisférica es única en el ser humano ha sido demostrada falsa, es también contraria a nuestros conocimientos sobre la relación entre estructura y función. Con respecto a la asimetría de los hemisferios, el lóbulo frontal derecho es más ancho y protude por encima del lóbulo frontal izquierdo. El lóbulo occipital izquierdo es más ancho y protude más que el lóbulo occipital derecho. La corteza frontal es más gruesa en el hemisferio derecho que en el izquierdo. Esta doble asimetría es llamada “la torsión yakovleviana” y fue descubierta por el prominente neuroanatomista de Harvard P. Yakovlev. Esta torsión yakovleviana ya se encuentra presente en hombres fósiles y en grandes primates, y también hay asimetrías hemisféricas y genéricas en el grosor de la corteza en las ratas. En el lóbulo temporal hay una estructura llamada “planum temporalis” que en humanos es mayor en el hemisferio izquierdo que en el derecho. Esta asimetría ha sido ligada siempre al lenguaje. Recientes investigaciones sin embargo, han mostrado que la cisura de Silvio y el planum temporalis, estructuras temporales tradicionalmente asociadas al lenguaje, también son asimétricas en orangutanes, gorilas y chimpancés al igual que en los humanos. La bioquímica cerebral también es asimétrica, la dopamina es prevalente en el HI y la norepinefrina en el HD. Los receptores de estrógenos son prevalentes en el HD, y estas diferencias bioquímicas también están presentes en varias especies no humanas. Esto implicaría que los dos hemisferios también son diferentes, tanto estructural como bioquímicamente, no solo en el hombre sino también en varias especies animales, en los cuales las diferencias no pueden estar basadas en el lenguaje, puesto que los animales no lo poseen, al menos en su definición estrecha. Hay más elementos fundamentales que necesitamos explicar

H. Izquierdo Comprende el texto; análisis y lógica

H. Derecho Brinda el contexto; intuición, estimación

Percepción

Comprensión

Comprende secuencias

Lee la simultaneidad

Interpreta los detalles; va de la parte al todo Sentimientos positivos

Comprende la totalidad; va del todo a las partes Sentimientos negativos

Felicidad-contento

Disgusto-miedo-ira-pena

Evalúa el peligro al observar secuencias de Evalúa el peligro con una mirada general movimientos y hechos Evalúa acciones simples y breves rápidas y Visión general de la realidad precisas Creencias positivas Creencias negativas Toma todo literal : letras, impresión, ortografía . Digital.

Reconoce el doble sentido, la ironía, el sarcasmo, el chiste, la metáfora, ritmo, modismos, aplicación. Analógico.

Orientado a soluciones; planificación y estructura. Poco sensible a recuerdos negativos

Almacena los traumas Espontaneidad y fluidez. Muy sensible a recuerdos negativos

Los recuerdos infantiles negativos perturban poco

Los recuerdos infantiles negativos perturban mucho

Interpreta detalles de la cara

Reconocimiento facial global; reconoce gestos y expresiones faciales

Selecciona un significado

Compara e integra significados.

Registra el paso del tiempo( al ser secuencial) Orientado al futuro.

Carece del concepto del tiempo y del concepto “no”. Orientado al presente.

Dominante para el habla en 93% de diestros y 60% de zurdos.

No tiene habla ni lenguaje Comprensión espacial: todo lo referido a espacio y figuras.

ASIMETRÍA DE LOS HEMISFERIOS CEREBRALES

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para comprender las diferencias de funciones de los hemisferios. Esto no refuta la asociación entre el lenguaje y el HI, sino que lo considera tan solo como un aspecto, importante por cierto, de la diferencia de funciones entre ambos. ¿Podemos creer acaso que el HI tiene como función tan solo el desarrollo del lenguaje y en las diversas especies está silente hasta que llega el momento en que la evolución le permita alcanzar su desarrollo?. La idea presente en estos momentos consiste en que la diferencia entre ambos hemisferios gira en torno a los conceptos de novedad cognitiva y rutina cognitiva es dinámica. Pareciera que el HD es particularmente adecuado para procesar información nueva, (inocente) y el HI particularmente adecuado para procesar información familiar (rutinaria / conocida). Tomemos por caso el conocer gente nueva: su cara es desconocida y es procesada con el HD, si se la ve un número suficiente de veces hasta que se vuelve familiar, allí entonces es procesada con el HI. Esto seguramente sea evolutivo, brinda protección el tener un cierto grado de desconfianza de las cosas nuevas, dada por las características del HD. Cuando algo es reconocido como no peligroso, se vuelve familiar, característica del HI. Si se volviera familiar una víbora venenosa con solo verla una vez y sin comprobar si es riesgosa, podría costar la vida. Tomemos en cuenta que un trauma – o una fobia- jamás se vuelve familiar. En el caso del trauma, por los sentimientos de horror que despierta y también por el shock o incredulidad que produce. En el caso de la fobia, porque el objeto temido jamás se vuelve rutina (o familiar): si lo hiciera desaparecería la fobia... así de simple. Esta diferencia característica entre hemisferios: familiar o rutinario y nuevo o desconocido, provoca, al estar la fobia o el trauma siempre procesados por el HD, que sea imposible una lectura diferente a esa realidad. Para la persona con una fobia a las palomas, estas son siempre nuevas, desconocidas y peligrosas.

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FUNCIONES DINÁMICAS DE LOS HEMISFERIOS CEREBRALES A medida que avanzan los conocimientos acerca del cerebro, vamos tomando cuenta de la gran importancia que tiene en la evolución de las especies el lóbulo frontal y en particular la corteza prefrontal. Ocupa el 29% del total de la corteza en humanos, el 17% en el chimpancé, 11, 5% en los macacos, 7% en el perro y 3 a 5% en el gato. La comprensión tradicional de las funciones de los hemisferios ha sido estática y genérica. Ciertas funciones como el lenguaje se consideran invariablemente ligadas al HI, otras funciones como el procesamiento espacial ligadas al HD de la misma manera inevitable. Un texto estándar de neurología muestra un mapeo de funciones en tal o cual estructura sin considerar cambios dinámicos en la naturaleza de este mapeo. ¿Pero que ocurrió con la famosa sabiduría de Heráclito, que no podemos tocar un mismo río dos veces?. Este concepto, honrado en casi todas las ramas de la ciencia, fue ignorado por la neuropsicología por muchos años. Implicaría que el mapeo funcional del cerebro es igual para todos los individuos, sin tomar en cuenta su educación, vocación o experiencia de vida. Esto desafía el sentido común: ¿puede acaso un fotógrafo de retratos y un músico usar la misma parte del cerebro para mirar caras y escuchar música?. La novedad y la rutina son relativas, lo nuevo hoy devendrá en rutina al tiempo (salvo en el caso de trauma o fobias), lo que es nuevo para una persona puede ser familiar para otra, o viceversa. Así la relación funcional entre ambos hemisferios es diferente en diferentes personas. La diferencia entre novedad y rutina es aplicable a cualquier criatura y organismo capaz de aprendizaje, y las diferencias hemisféricas basadas en esto probablemente existan en todas las especies no humanas. Probablemente el aprendizaje implique el re-conocimiento de patrones o moldes, ya previamente contactados, lo que los hace reconocibles. Se ha demostrado que la gente poco versada en música la procesa básicamente con el HD (novedad), en cambio los mú-

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sicos entrenados la procesan con el HI (rutinario). Dado que la mayor parte de la gente es poco versada en música, la vieja versión que liga la música al HD se mantiene, pero de una manera débil y limitada: ya no podemos afirmar la existencia de una ligazón obligatoria e intrínseca entre música y HD. Otra vez encontramos una relatividad basada en la diferencia entre novedad y rutina. En investigaciones que simulan los procesos de aprendizaje, se ha demostrado que si se crea una tarea totalmente nueva para un sujeto con algo no relacionado con experiencias previas, y siendo el sujeto expuesto extensivamente a esta tarea durante horas o días, en el comienzo el HD era más usado que el HI. Con la repetida exposición a la tarea el patrón se revierte y el HI emerge como el más usado. Esta pasaje de derecha a izquierda de control hemisférico parece ser un fenómeno universal, y pudo ser demostrado por un amplio rango de experimentos de aprendizaje, tanto verbales como no verbales.

ficada y dominante en el HI y otra imagen codificada y dominante, pero distinta, en el HD. Son dos imágenes separadas y diferentes, ambas reales, y dos percepciones, separadas y diferentes, también ambas reales para cada evento de nuestra vida. Pueden ser semejantes un muchas cosas, pero siempre hay alguna diferencia. A cual de estas imágenes accedemos determinará como percibimos el mundo, como sentimos que son nuestras elecciones y como respondemos a ellas.

Cada hemisferio desarrolla y procesa la información de una manera específica. Cada hemisferio almacena y evoca información útil. Si usáramos en forma permanente la percepción de un solo lado de nuestro cerebro tendríamos opciones muy limitadas. Cuando nos sucede algo súbito o disruptivo, dos distintas impresiones impactan la percepción y la comprensión del hecho, dadas por las diferentes lecturas que cada uno de los hemisferios cerebrales hace de la situación. Son así dos las representaciones únicas y diferentes, para cada evento de nuestras vidas impresas por un estímulo sensorial externo: -El hemisferio izquierdo, es responsable del registro del pensamiento lógico y lineal y de la secuencia temporal de los eventos. -El hemisferio derecho, es el que se ocupa del procesamiento de las relaciones espaciales, de las emociones y recuerdos asociados con la situación y el sujeto de la misma. Tenemos entonces dos registros internos: una imagen codi-

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¿QUE PASA CUANDO LOS HEMISFERIOS ESTÁN BAJO ESTRÉS? -H. I: intenta, hace esfuerzos - H. D: Pierde la habilidad de razonar bien

-Sin resultados -Sin comprensión -Sin alegría -Sin entender -Mecánico, tenso, insensible

-Actúa sin pensar - Se siente abrumado -Tiene dificultad de expresión -No recuerda detalles -Emocional, ”colgado”

¿QUE OCURRE CON LOS TRAUMAS? El Dr. Van der Kolk y col. en 1996, demostraron por estudios hechos con metodología de emisión de positrones en pacientes con TEPT (PET scan) dos cosas: La primera es que, durante la exposición a recuerdos traumáticos, se produce una marcada lateralización de actividad en el HD y un aumento de la actividad de la corteza visual derecha, cuando los sujetos reportan los flashbacks. En segundo lugar, en contraste, el área de Brocca, que es la parte del HI responsable de convertir las experiencias personales en lenguaje, tiene una disminución significativa de la utilización de oxígeno, y se “atenúa” (siempre durante la exposición a recuerdos traumáticos.) Esto reflejaría, la tendencia en el TEPT de reexperimentar emociones como estados físicos y no como experiencias verbalmente codificadas: la dificultad que tienen estos pacientes de

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poner en palabras sus sentimientos, corresponde entonces a cambios concretos en la actividad cerebral. Puesto en otras palabras, lo que descubrieron Van der Kolk y col. es que al pensar en un trauma o en un recuerdo traumático, se activa en ese instante el HD, quien tiende a verlo en una forma mucho más negativa que el HI. Esto provoca que los pacientes de TEPT estén en una trampa, dado que al pensar en su experiencia traumática no sólo se activa el HD, sino que por corolario se inactiva el HI, de modo que el sujeto no tiene acceso a los recursos, creencias positivas, sentimientos eutímicos y al optimismo y la familiaridad que le ayudarían a aliviar la experiencia traumática vivida y pasada. Es como si dijéramos que cuando alguien sufre un trauma tendrá una sola puerta para evocar ese recuerdo: la puerta del hemisferio derecho, que mantiene al suceso como novedoso y peligroso: la visión catastrófica de ese hemisferio. Es tarea nuestra como terapeutas, abrirle la otra puerta al HI, a la conexión con los elementos almacenados en él, para tener una lectura más realista y adaptativa, a un aprendizaje y a la familiaridad que este hemisferio brinda. Las Terapias de Avanzada, al activar los hemisferios a voluntad, brindan esta posibilidad.

‘agujero negro’ que posee tal fuerza centrípeta que ni siquiera un fotón puede ser emitido por él, y es en este ‘agujero negro’ donde quedan atrapados los peores recuerdos traumáticos.

Quedaría comprobado entonces, que al hablar de un trauma en el curso de una terapia parlante no se accede totalmente al mismo por doble motivo: en primer lugar porque las experiencias del HD, al no tener lenguaje no pueden ser trasmitidas ni decodificadas verbalmente; y en segundo lugar porque el HI que sí tiene lenguaje (el área de Brocca), queda parcialmente inactivado durante el acceso al trauma siendo por lo tanto imposible de reprocesar. Confluyen aquí otra vez dos factores en pacientes con traumas severos que están exclusivamente en una terapia parlante: por un lado los terapeutas clásicos, debido a su esquema referencial, no suelen interrogar específicamente acerca de los mismos; y por otro lado el paciente tiene estos recuerdos en una suerte de

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DIFERENCIAS ENTRE DOMINANCIA HEMISFÉRICA Y ACTIVACIÓN HEMISFÉRICA

Se llama hemisferio dominante al que posee el habla, el centro de Brocca y todos los atributos del HI en el 93% de las personas. El no dominante es el HD. Activación hemisférica es la predominancia o “encendido” de uno u otro hemisferio, naturalmente dado por los ritmos ultradianos del cuerpo, o artificialmente estimulado por la incidencia de la luz, el sonido, o el tacto o, el olfato del lado contralateral del cuerpo.

RELACIÓN ENTRE LAS FUNCIONES DE LOS HEMISFERIOS: COMISURECTOMÍA La referencia más temprana, posterior a la de Brocca en 1870, encontrada con respecto a las consecuencias de la asimetría en la dominancia interhemisférica, viene de un trabajo sobre las consecuencias afectivas del daño cerebral. En 1933 Alford, y en 1939 Goldstein, observaron respectivamente una alta incidencia de afectos negativos y reacciones “catastróficas” en pacientes con daño hemisférico izquierdo. En 1951 Hecaen et al. y en 1952 Denny Brown, et al, también observaron una forma muy diferente de reacción emocional en el daño unilateral del hemisferio derecho: en estos pacientes predomina la indiferencia o la euforia. En 1963 dos neurocirujanos, Joseph Bogen y Phillips Vogel, junto al neurofisiólogo Roger Sperry, al tener varios casos de pacientes con severa epilepsia y con ataques irreductibles para la medicación de la época, decidieron seccionarles el cuerpo

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calloso (comisurectomía) confiando en poder yugular los accesos de epilepsia. Tuvieron éxito en su objetivo, pero también descubrieron algo más: los pacientes comisurectomizados después de la operación aparecían “como si tuvieran dos mentes inteligentes, autónomas y separadas”. Esto se mantenía así durante varios meses, hasta que los hemisferios se volvían a integrar y el paciente recobraba su manera de ser habitual. Durante ese estado post comisurectomía, cada uno de los hemisferios se manifestaba con sus motivaciones, conductas, recuerdos y temperamentos diferentes. Por ejemplo, se describió el caso de un paciente que prendía un cigarrillo con una mano, mientras con la otra mano intentaba apagarlo. Otro, en tanto agredía a la esposa con una mano con la otra la defendía. Estos investigadores también descubrieron que los traumas del pasado no aparecían en el hemisferio dominante (HI) y por lo tanto en el lenguaje, pero sí estaban vigentes y mantenían la perturbación en el hemisferio no dominante (HD), si bien a este hemisferio por no tener acceso al habla, le es imposible transmitirlo en su real dimensión, como dijimos que sucede en el curso de las terapias parlantes. Recordemos que el área de Brocca, la zona del lenguaje, se encuentra en el HI, el dominante en la gran mayoría de las personas. En 1969 y 1972, Gainotti comparó sistemáticamente la conducta emocional de pacientes con lesiones del hemisferio izquierdo o derecho. Encontró que las lesiones del izquierdo dan con más frecuencia una reacción catastrófica, en tanto que las lesiones derechas tienen una mayor incidencia de chistes, indiferencia y anosognosia. En 1973 Kinsboure y col. demostraron que al efectuar una prueba de memoria verbal a un grupo de voluntarios, los resultados eran superiores tanto en número como en la velocidad de las respuestas correctas, cuando el sujeto miraba hacia su derecha. Esto es porque se activa el hemisferio izquierdo, una de cuyas funciones es la memoria verbal. De la misma manera encontraron que pruebas de compren-

sión espacial eran superiores mirando hacia el lado izquierdo, debido a que se activa el hemisferio derecho, una de cuyas funciones es la comprensión espacial. Por último demostraron que cuando se activa un hemisferio el otro muestra una tendencia a suprimirse o desactivarse.

LA ACTIVACIÓN HEMISFÉRICA EN LA FORMACIÓN DE “IMPRINTS” Y CREENCIAS Las diferencias en las percepciones cognitivas de cada hemisferio varían según la intensidad del suceso: cuanto más perturbador es este, tanto mayor es la diferencia. Un “imprint” proviene de una situación del pasado, a raíz de la cual hemos formado creencias sobre nosotros y sobre el mundo en general, a través de un juicio o interpretación construido sobre ese hecho. Las creencias que formamos pueden ser limitantes o liberadoras, y muchos factores necesitan ser tomados en cuenta para comprender como las armamos. La activación hemisférica que está presente es ese momento es una de ellas. De acuerdo a que hemisferio esté activado en un momento dado (ritmos ultradianos), tendremos una distinta percepción de los hechos, y distintas serán las creencias que se formarán en torno al mismo y acerca de uno mismo. Si en el momento del suceso estamos con activación izquierda, codificaremos la percepción como una línea secuencial y lógica de hechos y estaremos menos involucrados en el mismo y observando la situación desde afuera; en cambio si en ese momento hay una activación derecha la codificación será en torno a como se relaciona el hecho con nosotros como personas, y estaremos más asociados emocionalmente al suceso, no necesariamente en forma negativa. No hay manera alguna en la cual se pueda predecir cual fue o será la activación hemisférica en un momento determinado, sea del pasado o del futuro. Podríamos deducir de esto, que si no hemos formado una creencia limitante, tal vez hubo en ese

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momento una activación izquierda, y que si una experiencia quedó muy cargada emocionalmente la activación habría sido derecha. Recordemos que toda información nueva, no familiar, se procesa inicialmente en el HD, pero que una vez que la información deviene familiar, se automatiza y se almacena en el HI, el que toma entonces preponderancia. Al parecer, para que una nueva conducta se vuelva un hábito se requieren 21 días de repetición, es el tiempo que le lleva al HI reconocerla como familiar y adoptarla. Recién entonces, cuando la nueva conducta es realizada más de ese lapso, el HI la “reconoce” y lo acepta como un “hecho”. Este es el motivo por el cual la imaginería mental, y la repetición de frases en positivo durante un lapso determinado de tiempo son tan importantes pues “convencen” al HI de la nueva situación, haciéndola más creíble y posible.

ciclos luz/ oscuridad llamados ritmos circadianos, llamados así porque son ciclos de alrededor de 24 horas (cerca de un día). La producción de la hormona melatonina por la pineal es detenida por la luz y reiniciada por la oscuridad. La luz pone en acción a la melanina. Esta es una molécula muy estable, captadora de fotones, que actúa sobre la neuromelanina, que actúa a su vez sobre los neuromediadores o neuropéptidos. Se pueden influenciar estos neuropéptidos, a través del sistema nervioso central, por medio de la luz. El eje melanina y neuromelanina es la clave de la recepción y la trasmisión de fotones, que está relacionada con la emisión electro-magnética de la energía vital, que conforma la salud. La glándula pineal, debido a su sensibilidad a la luz, tiene un profundo efecto en los biorritmos del cuerpo. Es un reloj biológico que afecta el ritmo de ciertas funciones fisiológicas, como los ciclos de sueño y vigilia. Debido a la función de la luz sobre la glándula pineal, y así indirectamente sobre muchas de las actividades vitales del cuerpo, nos encontramos con que la pineal es uno de los órganos que hace de mediador y determina cuales son las fuerzas que actúan en el cuerpo y en la mente. Fue llamada “la glándula de la paz” por B. Jennsen Ph.D. N.D., debido a su rol bioquímico en el descanso, la relajación y la curación. Basta recordar un epifenómeno con el cual nos encontramos permanentemente quienes trabajamos con las Terapias de Avanzada, consistente en una profunda sensación de paz lograda durante las sesiones, por los sujetos que pasan por estas experiencias terapéuticas. Efectivamente la severa perturbación existente antes de comenzar el reprocesamiento de un tema perturbador, se convierte una y otra vez en una profunda sensación de alivio y paz, al final del trabajo. Curiosamente esto nos recuerda la afirmación de Descartes mencionada antes, quien postulaba que la glándula pineal es el punto de encuentro del alma y el cuerpo. Reafirmamos así la relación entre la incidencia de la luz en el ojo, con los múltiples efectos restaurativos y curativos producidos, probablemente vía glándula pineal, por las Técnicas de Integración Cerebral.

LA BIOLOGÍA DEL TIEMPO. LA GLÁNDULA PINEAL. RITMOS CIRCADIANOS La glándula pineal juega un rol importante y activo en la salud y el bienestar tanto psíquico como físico. Es un órgano sensible a la luz, que requiere la estimulación lumínica y que la convierte en impulsos electromagnéticos que viajan a través del nervio óptico. La luz entra al ojo y por la estimulación de la retina se generan impulsos nerviosos en ella que viajan a la glándula pineal, estimulándola. Estos impulsos nerviosos alimentan el hipotálamo y la hipófisis y controlan, intermedian o afectan muchas de las funciones vitales del cuerpo. Adicionalmente, solo la glándula pineal produce la hormona melatonina a partir del aminoácido triptofano, este es el precursor del neurotrasmisor serotonina, que a su vez es el precursor de la melatonina, hormona clave en el metabolismo de la luz. Este es un proceso que opera estrictamente de acuerdo a los

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RITMOS ULTRADIANOS Si bien miramos siempre con ambos ojos, vemos con uno de ellos en forma dominante en distintos momentos. Esto es producto de los cambios de activación hemisférica que se producen aproximadamente cada 90 minutos. Estos cambios no son conscientes o voluntarios, y tienen pequeñas variaciones en las distintas personas. Se deben a los ritmos ultradianos, que son ritmos naturales del cuerpo, que ocurren más de una vez por día, y por ello se llaman ultradianos. Uno de ellos involucra la activación entre hemisferio derecho e izquierdo del cerebro, y juega un papel importante en como archivamos y evocamos la información.

RITMOS NASALES Para Rossi y Cheek, 1988, una de las áreas más ricas (en recientes investigaciones) son las que exploran la relación ultradiana entre el nivel mente-cerebro, estrés, lo psicosomático y la personalidad: es el llamado ritmo nasal. El rinólogo alemán Kayser (1895) postuló la existencia de una dominancia nasal en humanos, donde las cámaras derecha e izquierda de la nariz, se alternan cambiando el flujo de aire cada veinte minutos a tres horas. En 1981 Werntz describió una relación contralateral entre la actividad cerebral hemisférica y los ritmos ultradianos del ciclo nasal. Demostró que había valores de EEG mayores en el hemisferio derecho al ser correlacionados con un flujo de aire predominante en la narina izquierda y viceversa. Un cambio en la dominancia nasal estaba asociado con un cambio en la dominancia hemisférica del hemisferio contralateral, y un equilibrio del sistema nervioso autónomo de todo el cuerpo. (Klein et al. 1986). Con cada inhalación afectamos la química del cuerpo. A través de la respiración por cada uno de los orificios nasales influimos en el equilibrio de iones, a través del equilibrio de ciertos mi-

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nerales. El patrón de respiración dominante cambia de lado de manera regular para mantener el equilibrio de polaridad en el cuerpo y que involucra tanto al cuerpo físico como a la mente. Al inhalar y pasar el aire por las narinas se ioniza. El aire que entra a través de la narina izquierda se carga más con iones negativos, a la inversa de lo que ocurre cuando entra el aire por la narina derecha, donde se ioniza positivamente. De esa manera alternando el inhalar por una u otra narina, podemos activar un hemisferio (el contrateral) o el otro a voluntad.

IMPORTANCIA DE LOS OJOS EN LA ACTIVACIÓN HEMISFÉRICA En 1979 E. Zaidel y R. Sperry (luego Premio Nóbel de Medicina en 1981 por sus estudios sobre Split Brain) publicaron un trabajo realizado con lentes de contacto especiales que permitían activar cada hemisferio por separado y comprobaron que las respuestas eran consistentes con lo descrito anteriomente. En 1982 Sackeim y col., en un estudio retrospectivo de casos de risa y llanto patológicos, descubrieron que las lesiones del HI estaban asociadas con el llanto, en tanto las del HD lo estaban con la risa, porque dominaba el otro hemisferio sano. En 1995 E. Zaidel experimentó con dichas lentes de contacto, en personas no comisurectomizadas, haciéndoles mirar diversas películas o imágenes. Con películas de tono muy negativo los sujetos segregaban más cortisol (hormona del estrés) al mirar con el HD, que con el HI. Con una película romántica, se provocaba un aumento significativo de la presión arterial al ser vista con el HD. Más adelante Zeidel y Witthing, encontraron respuestas emocionales y fisiológicas más intensas mirando con el HD que con el HI, tanto para las escenas positivas como para las negativas. Estos fascinantes estudios demostraron en forma concluyente que las imágenes pueden ser vistas y procesadas en forma in-

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dependiente por los hemisferios cerebrales, en sujetos sanos e intactos. La importancia de estos estudios no consistió en demostrar que el cerebro izquierdo es lingüístico y el derecho es espacial, cosa que ya se sabía, sino en el hecho notable que podemos estimular por separado y a voluntad cada hemisferio. Todas estas investigaciones confirman que percibimos dos realidades distintas, como si tuviéramos dos partes: 1-una (HD), que es afectada adversamente por un trauma del pasado, y en la cual aún perduran el dolor y el sufrimiento. 2-la otra (HI), que está emocionalmente desapegada de la injuria, y percibe la situación traumática de una manera más objetiva y realista al tener acceso a los recursos. Una paciente nuestra procesando una cefalea crónica con la Técnica de los Anteojos, cuando activaba un hemisferio sentía el dolor, y cuando activaba el otro este desaparecía. Esto se repetía con cada cambio de activación hemisférica, hasta que paulatinamente se fueron integrando ambos hemisferios y el dolor fue disminuyendo hasta desaparecer. Otra paciente, al pensar en una situación perturbadora determinada, lloraba al activar el hemisferio derecho y reía al activar el izquierdo. Atención: esto no implica negación ni disociación, sino que corresponde a las diferentes lecturas hemisféricas, ambas válidas, del suceso observado. Roger Drake de la Universidad de Colorado, demostró en varios estudios que era más fácil convencer a un sujeto en una argumentación si al hablar el observador se paraba a su izquierda, esto lo hace mirar hacia ese lado activando por lo tanto el HD, estimulando la emotividad y disminuyendo la racionalidad del que escucha. Según Sargent Allen, esto también se puede lograr mirando activamente al sujeto hacia el ojo opuesto al hemisferio que queremos activar. Este entonces centra su atención en ese ojo y se activa el hemisferio opuesto al del ojo estimulado. El psico-fisiólogo italiano Patricio Tressaldi descubrió que no era necesario mirar muy marcadamente a izquierda o derecha para obtener una diferencia en la activación del hemisferio opuesto.

Concluyó que no era necesario que la imagen vaya exclusivamente a un hemisferio para inclinar la activación del mismo, sino que lo importante es que la mayor parte del estímulo vaya al hemisferio para que este sea activado. La implicancia de estos estudios es que la incidencia de la luz, en distintas zonas de la retina, puede influir en forma dramática en la activación hemisférica. Con un sencillo ejemplo se entenderá lo que esto quiere decir. Si en un pool de secretarias hay una de ellas que es un 20% más eficaz que las demás, esta será requerida por los ejecutivos no un 20% de veces más que las otras, sino todo su tiempo disponible. En 1993 el psiquiatra Steve Levick, con un grupo de científicos de la Universidad de Pennsylvania, tomó 23 hombres diestros a quienes puso lentes de contacto pintados de negro excepto por una pequeña área en un lado de la lente. Al colocársele a los sujetos la lente abierta hacia el lado exterior (temporal) del ojo derecho, se estimulaba el HI y los sujetos mejoraban en una prueba de analogías verbales, función de este hemisferio. Cuando los sujetos intentaban una tarea de orientación espacial, de función propia del HD, lo hacían mejor con la lente abierta del lado exterior del ojo izquierdo. En 1994 Bernard Schiff, en su trabajo “Inducing Emotion by Unilateral Contraction of Hand Muscles”, Canadá, demuestra resultados idénticos a los de Tressaldi haciendo apretar una pelota de goma con la mano izquierda (activación espacial, HD) o con la mano derecha (activación verbal, HI) antes de una prueba espacial o verbal, obteniendo claras diferencias de acuerdo a los resultados que quería mejorar. Repitió esta experiencia con imágenes ambiguas para diversas pruebas proyectivas, obteniendo resultados sorprendentes: las imágenes fueron percibidas en forma más positiva al activarse el HI y en forma más negativa al activarse el HD. En 1994 Frederick Schiffer demostró la activación que se producía en uno u otro hemisferio por medios tan sencillos como ingeniosos: midió la temperatura de los oídos de los sujetos con un termómetro digital y observó que esta bajaba significativa-

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mente del lado del hemisferio activado. La explicación es que la corteza cerebral al activarse requiere más sangre la cual es sustraída del lugar más cercano a ella que es el pabellón auricular homolateral. En 1998 propone en lugar de lentes de contacto, la utilización de anteojos pintados de negro en una proporción determinada para bloquear la luz, con el propósito de activar los hemisferios por separado. Al parecer todos estos equipos de investigación estaban realizando una suerte de comisurectomía sin cirugía.

la realidad a través de una teoría” y cada hemisferio nos hace ver una realidad o una “teoría diferente” de la realidad. Cuando esta comunicación interhemisférica se bloquea total o parcialmente, bajo estrés, por shock o incredulidad, o sobrecarga del sistema, los hemisferios pierden su capacidad de comunicación y adaptación y como consecuencia aparece la patología en forma de síntomas.

2-NEUROFISIOLOGÍA DE LAS TÉCNICAS DE ENERGÍA TÉCNICAS DE INTEGRACIÓN CEREBRAL. SU MECANISMO Si un hemisferio cerebral (el dominante) almacena los recursos, los sentimientos y las creencias positivas, y el otro hemisferio (el no dominante) almacena los traumas, los sentimientos y las creencias negativas, al activar los hemisferios alternada y secuencialmente, con la Terapias de Avanzada, se produciría la activación rápida y secuencial de los mismos, lo cual produciría un intercambio de información (la de cada hemisferio en particular) a través del cuerpo calloso. Tengamos presente que el cuerpo calloso es una red de unos 50 millones de conexiones. Si cada conexión puede encenderse 20 veces por segundo, como se afirma, el cuerpo calloso puede transferir cerca de mil millones de impulsos de un hemisferio al otro en un instante, de modo que, más allá de cual hemisferio esté activado en un momento dado, ambos lados tienen una increíble capacidad de comunicación entre sí. Se irían de esta manera rápidamente, cotejando y ligando las emociones y creencias negativas del HD, con las soluciones o recursos que el paciente posee en el HI, (la visión negativa con la positiva, lo extraño con lo familiar) hasta lograr una integración de ambas lecturas o hemisferios. Esto trae, como consecuencia, la modificación de cogniciones y sentimientos negativos, lográndose una manera más realista, factible y adaptativa de percibir la realidad. Recordemos lo que dijo Albert Einstein: “Solo podemos conocer

Estas técnicas (TFT, EFT, TAT, TREE, etc.) utilizan para los tratamientos la estimulación de puntos de la superficie del cuerpo, los puntos de acupuntura. En ellos se encuentran en gran cantidad mecano receptores del sistema somato sensorial. Los mecano receptores son receptores nerviosos especializados que registran estímulos mecánicos como tacto, estiramiento, presión. Toda la superficie del cuerpo es sensible en diferentes grados, a estas estimulaciones. Otras zonas del cuerpo también tienen mecano receptores, pero su densidad no es tan alta como en los puntos hsue, por lo tanto el efecto de su estimulación no es tan intenso. Los puntos de acupuntura, llamados Hsue en la medicina china (la correcta traducción del mandarín es “agujero” más que “punto”) son zonas de la piel que tienen mecano receptores en una particular y alta densidad, y gran cantidad de terminaciones nerviosas libres y neuro vasculares. Las señales que se inician cuando se estimula un punto hsue se conducen por una vía nerviosa aferente, y alcanzan la corteza cerebral, la amígdala y el hipocampo. Los diferentes puntos hsue mandan señales que convergen entre sí, las que pueden liberar uno o más neurotransmisores. Los mismos efectos pueden obtenerse, entonces, por la estimulación de puntos de diferente localización, siempre dentro del sistema de meridianos, pues estos van a converger entre sí. Cuando evocamos un recuerdo traumático, esta evocación se acompaña de una superposición de percepciones sensoriales

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(visuales, auditivas, olfatorias, gustativas y kinestésicas) que son capaces de generar ansiedad. Como resultado se incrementa la actividad de la amígdala y de las otras estructuras del sistema límbico y para- límbico, como el putamen, el núcleo caudado, la cíngula anterior, etc. La corteza de la cíngula anterior está involucrada en la respuesta de miedo.

cados sobre los puntos hsue: se registra un incremento de actividad en la región órbito frontal y en la base de la corteza prefrontal y del tálamo posterior, y una disminución de actividad en al menos once estructuras profundas, algunas de ellas fuertemente involucradas con los procesos emocionales como son el hipocampo, para- hipocampo, hipotálamo, amígdala, putamen, caudado, ínsula anterior, cíngula anterior, área tegmental ventral, núcleo accumbens y el polo temporal. Los movimientos oculares, el input visual y auditivo, así como los input químicos siguen mecanismos similares pero por diferentes vias del sistema nervioso central.

TÉCNICAS DE ENERGÍA: SU MECANISMO Si mientras se mantiene esta actividad incrementada en estas estructuras del sistema nervioso central, al pensar en el tema que produce distrés, enviamos al mismo tiempo a esas mismas áreas del cerebro ciertas estimulaciones o percepciones sensoriales neutrales (desde los mecano receptores de los puntos hsue) tales como percusión, toque o frote en la piel, estos estímulos son capaces de disminuir la actividad de la amígdala y estructuras adyacentes, actuando sobre las percepciones sensoriales cargadas (que son parte del recuerdo traumático que se está activando) y a través de una inhibición sináptica, van a desorganizar, interferir y agregar entropía a la actividad límbica (previamente incrementada por el estado emocional) colapsando en consecuencia su capacidad de generar síntomas de ansiedad. Los estímulos mecánicos en esas áreas de la piel (tapoteo, frote, apriete, toque, masaje) son traducidos en señales digitales mediadas por el ión calcio. Estas señales se trasladan y llegan al cerebro por las vías somato-sensoriales aferentes, hasta alcanzar la corteza cerebral. Este mecanismo de trasmisión involucra también iones simples como sodio y potasio, además de calcio, y sustancias complejas como los neurotransmisores y mensajeros secundarios tales como serotonina, dopamina, noradrenalina, GABA, óxido nítrico, acetilcolina, y neuropéptidos como las endorfinas y encefalinas. Con neuroimágenes funcionales (fMRI) se ha demostrado en forma repetida la fluctuación de señales cerebrales como resultado de estos diferentes tipos de estímulos mecánicos apli-

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3. CONVERGENCIA TEÓRICA ENTRE LAS TÉCNICAS DE INTEGRACIÓN CEREBRAL Y LAS TÉCNICAS DE ENERGÍA El estrés produce un desequilibrio entre ambos hemisferios cerebrales, y esto no permite llegar a una solución aceptable acerca del tema que lo produjo. La creatividad normal involucra la participación de ambos hemisferios por igual, lo cual solo se puede lograr cuando estos están en equilibrio. Es entonces cuando se está en armonía psicobiológica. No debemos olvidar, así mismo, que a través de la adrenalina circulante en el estrés agudo, y del cortisol circulante en el estrés crónico, se produce un secuestro sanguíneo, reduciendo la sangre de las zonas no inmediatamente necesarias para la lucha o fuga (estrés agudo) o para la vigilancia (estrés crónico). Para enviar la sangre a los grandes grupos musculares que permiten el estado de alerta, se la quita de muchas zonas, entre ellas el lóbulo pre frontal, con lo que se disminuye, durante el estado de estrés, la capacidad de razonar y de decidir. John Diamond, MD., ha comprobado que en más del 90% de las personas el hemisferio izquierdo está habitualmente sobreactivado por variadas causas. La más importante es que la mayoría de la gente, al ser diestra activa más el hemisferio izquierdo, y por añadidura este es el que se ocupa del lenguaje.

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Tener entonces una activación hemisférica preponderante, tanto derecha como izquierda, no es un estado deseable. Lo ideal es que ambos hemisferios estén activos y simétricos en todo momento, ese es el verdadero equilibrio que permite no estar actuando bajo estrés, ni ser tan vulnerables a él. Sin embargo, esto es parte de nuestra biología pues el humano es el único animal con lateralidad y dominancia hemisférica. Los animales son el 50% diestros y el 50% zurdos, en cambio los humanos somos cerca del 90% diestros (el 93% de las mujeres y el 86% de los hombres lo son). Los hemisferios cerebrales tienen además de las funciones mencionadas, otras de comando sobre el sistema nervioso autónomo o neurovegetativo, simpático y parasimpático, que es el sistema ner vioso no voluntario y que controla las funciones corporales vitales como la respiración, el ritmo cardíaco, la digestión, etc. El Dr. Felix Mann, un renombrado especialista occidental en acupuntura, sostiene que el flujo de energía a través de los meridianos puede consistir en una onda de despolarización eléctrica que se desplaza a través de las fibras del sistema nervioso autónomo. Experimentos de alumnos de Pavlov han demostrado que el sistema neurovegetativo se puede condicionar de manera semejante a como se hace con el sistema nervioso central, lo que indica que este sistema no es tan autónomo, como se lo denomina. Es el caso de las personas con ataques de pánico, que tan sólo con pensar en ir a un lugar en donde previamente han tenido un acceso generan síntomas de ansiedad semejantes: ha habido un condicionamiento. De estas corroboraciones surge entonces que el sistema ner vioso neurovegetativo es dependiente del sistema nervioso central y tiene un modulador que es el hipotálamo. El hipotálamo anterior es el relevo del parasimpático y el hipotálamo posterior es el relevo del simpático. Por otro lado el hemisferio dominante (izquierdo) es el cerebro superior del simpático y el no dominante (derecho) es el cerebro superior del parasimpático.

Tenemos entonces un hemisferio (el dominante, izquierdo), simpático tónico que mantiene la vigilia, los procesos lógicos; y otro hemisferio (el no dominante, derecho), que duerme, sueña, hace poemas, de tono parasimpático. Del equilibrio entre estos dos cerebros surge el equilibrio neurovegetativo. Con respecto a la polaridad electromagnética, el hemisferio dominante (izquierdo) que es de polaridad simpática, corresponde al polo sur del imán: es caliente, expansivo y se proyecta hacia el exterior y se corresponde con el color rojo (Yang). El hemisferio no dominante (derecho), que es de polaridad parasimpática, se corresponde con el polo norte del imán: es frío, se contrae y se recoge sobre sí mismo y se corresponde con el color azul. (Yin) En el imán, el polo norte es azul y negativo y el polo sur es rojo y positivo. Correspondiéndose con esto, con respecto a las radiaciones cromáticas y en condiciones normales, al hemisferio dominante (izquierdo) lo activa el espectro de la luz roja y al no dominante (derecho) el espectro de la luz azul. Actuando sobre el nivel del ojo, si queremos neutralizar el exceso de activación de un hemisferio, atenuamos el hemisferio más activado con el color que lo neutraliza. La luz o el color azul neutralizan al hemisferio izquierdo (lo enfrían / aquietan), y la luz o el color rojo neutralizan al hemisferio derecho (lo calientan / activan), por lo tanto es posible equilibrar la información interhemisférica utilizando el iris como receptor de color (cromoterapia). El ojo es una vía de acceso rápida y muy efectiva al sistema nervioso, tanto central como autónomo. A su vez, el hemisferio izquierdo está comandando a seis de los doce meridianos del cuerpo (Circulación-sexo, Corazón, Estómago, Triple calentador, Intestino delgado y Vejiga) y el hemisferio derecho a los otros seis (Pulmón, Hígado, Vesícula biliar, Bazo-páncreas, Riñón e Intestino grueso). De estas relaciones entre meridianos y hemisferios deducimos que del flujo libre y fuerte de energía a través de los meridianos se contribuye

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con el equilibrio coordinado de ambos hemisferios, para que cada actividad tenga su estímulo adecuado y se llegue a una armonía de funciones. Bajo estrés se produce un disturbio en este flujo energético por los meridianos, pues hay una correspondencia directa entre emociones, órganos y meridianos. Al perturbarse el flujo de energía por los meridianos, los hemisferios entonces se salen de sincronía y uno de ellos se sobreactiva. Esta sobreactivación provoca que los meridianos que están bajo el control del hemisferio pertinente se vean a su vez afectados, y esto compromete a las funciones vitales que están bajo su comando, provocando entonces más estrés y perpetuando un circuito de retoalimentación entre ambos sistemas, el hemisférico y el de los meridianos.

Esto diferencia a este enfoque de las clásicas terapias parlantes, las que carecen (las psicodinámicas en particular) de maneras de demostrar clara y objetivamente el logro de sus objetivos. Recordemos a Séneca quien decía “El barco que carece de un rumbo claro, nunca tiene buenos vientos”.

CONCLUSIONES Debido a esta interrelación entre los meridianos del cuerpo y los hemisferios cerebrales, , es que actuando con uno u otro de estos elementos: la percusión, el sonido, la polaridad, el electromagnetismo, el color y la luz podemos lograr alcanzar un equilibrio interhemisférico, objetivable por medio de mapeos cerebrales computarizados. Con las Terapias de Avanzada nos adentramos en un terreno hasta ahora desconocido y consistente en un paradigma totalmente novedoso, a través del cual encontramos una manera de modificar la conducta y la vida emocional, basándonos en la neurofisiología. Este abordaje abrevia y simplifica significativamente todo el proceso terapéutico alcanzando niveles de cambio en los sujetos tan rápidos y eficaces, que eran impensables hasta el momento. De más está decir que esto presupone como metodología de trabajo, la existencia de una meta u objetivo terapéutico, y de métodos de validación o medición que nos permita mensurar cuan cerca estamos de ella.

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CAPÍTULO 3

Las Terapias de Avanzada vistas desde la Física Dr. Harry A. Leibovich Una de las características de este tipo de terapias, es el manejo de las energías corporales del paciente. Estas energías, exploradas intensamente por las medicinas orientales, pueden comenzar a ser explicadas por la física moderna. En este sentido, haremos un breve resumen del estado actual del conocimiento de esta disciplina; y expondremos su incidencia, en la comprensión de los trastornos que sufren los seres humanos. En 1900, Thompson propone la existencia del electrón como una partícula con carga negativa. En 1911 Rutherford postula a su vez, la estructura de un átomo, como un núcleo rodeado por órbitas de electrones. En 1932 Chadwick afirma, que en el núcleo existen partículas positivas y neutras de másas iguales. Todos estos modelos surgen de la mente creativa del ser humano y de la imagen del mundo que él se forma; pero en la realidad, nadie ha podido observar una partícula ni tampoco los átomos que las nuclean. Las especulaciones aumentan y en este momento, existe una avalancha de descubrimientos de partículas y antipartículas sin llegar, hasta el presente, a lo que podría llamarse la partícula fundamental e indivisible ni tampoco, al principio esencial que las gobierna. Por otro lado, es posible resumir el comportamiento de los

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varios centenares de partículas descubiertas, como el generado por cuatro fuerzas fundamentales:

nivel subatómico, la materia se puede comportar como formada por partículas (como en los fenómenos de difracción) o como compuesta por ondas (como en los fenómenos de interferencia). Ambos modelos son válidos y matemáticamente comprobables en diferentes tipos de procesos físicos. El último concepto, considerado como el principio más importante para nuestro interés, es el principio de incertidumbre de Heisenberg (1926), que postula que nunca se pueden conocer simultáneamente y con exactitud, la posición y la velocidad de una partícula en un instante dado. Sin ahondar en la explicación física de estos principios, resulta interesante destacar sus consecuencias:

• Gravitatoria: es una fuerza universal para todo tipo de partículas y es la más débil. Actúa a grandes distancias y es siempre atractiva. La partícula que la transmite se denomina gravitrón. • Electromagnética: se produce sólo entre partículas cargadas eléctricamente (Electrones cargados negativamente y “quarks”, subpartículas de los protones cargados positivamente). Es la fuerza más intensa a pequeñas distancias. Puede ser atractiva o repulsiva y es transmitida por los fotones. • Nuclear débil: es la fuerza responsable de la radioactividad y se produce con bajas energías. La transmiten los bosones a muy cortas distancias. • Nuclear fuerte: es la fuerza que mantiene unidas a las cargas positivas del núcleo (quarks). Es transmitida por medio de los gluones. Los mayores esfuerzos de la física cuántica actual, se centran en tratar de unificar estas cuatro fuerzas en una sola ley; pero estos esfuerzos han sido infructuosos hasta el presente, en especial debido a las características singulares de la ley de gravedad. No obstante, los resultados que se pueden extraer sobre el comportamiento de las partículas, están condensados en tres conceptos fundamentales: El principio de exclusión de Pauli (1945), que establece que dos partículas similares no pueden existir en el mismo estado; o sea que no pueden tener la misma posición y velocidad. Por este principio todas las partículas son independientes unas de otras. El concepto de realidad de la materia, el cual muestra que a

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• Se llega al fin del modelo determinista causal y único del comportamiento de la materia, dado que todas las partículas se comportan indistintamente como unidades de materia o como ondas de energía, sin poder predecir cual de estas dos posibilidades será la elegida. • Los métodos de investigación que utiliza el ser humano, perturban la energía de las partículas analizadas, por lo cual solamente un ser sobrenatural podría observar el universo sin perturbarlo. Esta característica termina con las posibilidades de que los fenómenos puedan ser conocidos objetivamente. • No se puede determinar con precisión si las partículas existen en un determinado lugar, sino que tienen solo la “probabilidad” de existir en ese lugar. Lo mismo sucede con el tiempo; existe la “tendencia” a ocurrir de los sucesos, pero no la seguridad de que ocurran. El criterio de verdad de la ciencia, dado por la rigurosidad matemática, ya no es válido. • El aspecto sólido de la materia es ilusorio, pues todo se encuentra en movimiento como si fuera un organismo viviente. El universo ya no es mecanicista, sino orgánico. De acuerdo al análisis superficial que hemos realizado con

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respecto al universo energético que nos rodea, podemos afirmar que estamos observando un cambio de paradigma: Está surgiendo la concepción del sujeto complejo, en lugar del sujeto observador del racionalismo. Este nuevo sujeto actúa, piensa, siente y se compromete como una totalidad en todas sus vivencias. La historia ya no tiene un sentido trascendente ni es lineal, se construye con la tradición cultural mediante un proceso oscilante. No se limita a desplegar y repetir los acontecimientos del pasado, sino que incluye sucesos que no están predeterminados. El ruido, el azar, el otro y lo no predecible, son las fuentes y vías que aumentan la complejidad; y no meras características antes despreciadas La filosofía debe mantener oscilando el proceso y enseñar al hombre a desempeñarse como un equilibrista, atrapado en la red de los medios de comunicación. En las ciencias, incluyendo la de la salud, debemos reconocer:

en la interacción entre ellas y que ese sistema no puede ser explicado por sus partes, sino que es un sistema abierto, en permanente e intensa relación con el medio que lo rodea, del que se nutre y al que modifica. • Que el contexto no es un ámbito separado e inerme, sino que se asimila a una red de interacciones donde nada puede ser considerado en forma independiente. • Que los cambios que se producen en el sistema, ya sea por medio de las interacciones positivas (sinérgicas) o negativas (inhibidoras), no se relacionan con las causas, dado que existe sólo la transformación global y no la predicción exacta.

• Que las propiedades de las partes dependen de la dinámica del conjunto. • Que las estructuras son una manifestación del proceso y no a la inversa. • Que el observador interviene y modifica el desarrollo del conocimiento. • Que el saber es una red de interconexiones, sin cimientos ni postulados primarios ni secundarios. • Que la actitud de los científicos con respecto a la naturaleza, debe ser la de cooperación e integración; y no la de dominio y control; y • Que la ciencia nunca puede proporcionar una comprensión completa y definitiva, pues los científicos no tratan con la verdad, sino con una descripción aproximada del fenómeno. • Que la tecnología avanza alimentándose a sí misma por medio de la informática y la cibernética; y que el ser humano por primera vez, es participante activo de la información que se genera y se transmite. • Que las partes de un sistema complejo, sólo tienen sentido

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LA ENERGÍA SUTIL Desde la óptica del hinduismo, estos estados del ser se expanden en el espacio a través de sistemas de energía superiores. Estos estados del ser llamados cuerpos sutiles, están compuestos por materia etérea, que posee diferentes frecuencias de las que posee la materia física. Dado que diferentes frecuencias pueden coexistir en el mismo espacio físico sin interferirse, los cuerpos sutiles se superponen al cuerpo físico. Durante la evolución de este último, existe una plantilla holográfica de energía asociada a él que, por contener la información, le permite a las células orientar su crecimiento. De acuerdo a lo establecido por David Bohm, la realidad en general y la conciencia del ser humano en particular, se comportan como una totalidad que nunca permanece estática, sino en un movimiento permanente de despliegue (holomovimiento). Si aceptamos que el hombre concibe a la realidad, como constituida por fragmentos independientes, así es como su mente operará. Pero si la considera como una totalidad coherente y armoniosa, sin bordes y sin fracturas, así también es como su mente se comportará y podrá fluir armoniosamente con esa totalidad. Existe una relación vibracional (frecuencia/tiempo) añadida a las características de frecuencias particulares de constitución de la materia. Es un concepto del tiempo que se ha intentado describir

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con la expresión de “instante eterno” o presente generalizado, según el cual, pasado, presente y futuro existen simultáneamente, pero en distintos marcos vibracionales del tiempo. Dentro de este contexto sería posible que, al variar la frecuencia con la cual sintonizamos nuestra conciencia, pudiéramos cambiar la perspectiva de la contemplación; o sea, pasar de lo físico a lo etéreo, a lo astral, a lo mental o a lo causal; y a los demás niveles energéticos superiores, que forman parte de nuestra expresión energética total. William A. Tiller, Profesor emérito de Física de la universidad de Stanford, ha tratado de explicar las relaciones que existen entre la mente, el cuerpo y las energías sutiles. Sugiere que el cuerpo puede ser representado como una antena de transmisión y recepción, siendo el sistema nervioso central (SNC) el portador o guía de onda, utilizando a tal fin sus sistemas simpático y parasimpático. Aparece una energía electromotriz corporal, que genera frecuencias resonantes muy altas. Una parte de esta energía, se origina por el intercambio iónico que producen los movimientos relativos entre las células, músculos y órganos (espectro fotónico).

disminución de la resistencia eléctrica en la piel, comparada con otros puntos de la misma. O sea que los valores standard de estas resistencias, son alterados cuando la salud está deteriorada.

Los huecos o puntos de acupuntura, se comportan como un conjunto de antenas, con capacidades que exceden a los mejores sistemas de radar de la actualidad. Estos puntos sensitivos, están acoplados con el SNC a través de los 14 meridianos de energía (nadis); y tienen la capacidad de transmitir y recibir la energía o Ch’i de acuerdo a la necesidad de los meridianos, de reestablecer su equilibrio energético. Según esta interpretación, el resto de la energía Ch’i entra en el cuerpo desde el exterior, por medio de la respiración y a través de los puntos de acupuntura. También es llamada la fuerza de la vida y circula por los meridianos de energía. El desequilibrio en la distribución de la energía Ch’i a lo largo del cuerpo, es una señal que indica trastornos físicos o psicológicos y queda evidenciado en los puntos de acupuntura. Se ha demostrado que en estos puntos, aparece una drástica

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Otra característica que tienen los puntos de acupuntura, es la de actuar como amplificadores que impulsan a la energía Ch’i en su circulación por los meridianos. Los diferentes estímulos aplicados en ellos, producen la referida amplificación; por ejemplo: • las agujas metálicas, actúan como antenas transmisoras. • la presión, estimula el flujo de energía. • el golpeteo, que conecta y desconecta el circuito, creando una señal discontinua hacia el cuerpo. Además de la energía electromotriz corporal mencionada, existe una fuente adicional de las emisiones energéticas del cuerpo. Este es un estímulo secundario, que surge de la propiedad piezoeléctrica que tienen el colágeno, los tejidos y los huesos, al ser atravesados por la fuerza electromotriz corporal. Sus frecuencias resonantes son mucho más bajas (de 1 millón a 10 millones más bajas que las de la energía electromotriz del cuerpo). La respiración, por medio de su circulación y su efecto sonoro, tiene una influencia energética importante en los mecanismos piezoeléctricos mencionados. Los puntos de acupuntura, con su función de antenas, también irradian esta energía secundaria al ser estimulados; lo que podría explicar la importancia que se le otorga a la respiración como impulsor natural del Ch’i, en muchas técnicas orientales. Por otra parte, Tiller observó que variaciones en la vivacidad mental, causaban variaciones en la conducción eléctrica de los puntos de acupuntura. Este hecho demostraría la relación entre la intencionalidad del pensamiento y la energía que circula por los meridianos, lo cual justificaría el uso de las técnicas que utilizan esta energía. Existe una forma experimental de medir la resistencia de

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los puntos de acupuntura y su correlación con los meridianos de energía, mediante el equipo desarrollado por el Dr Hiroshi Motoyama, que ha tenido que vencer la dificultad del pequeño tamaño de dichos puntos y de su débil energía que no admiten ni el uso de electrodos, ni el de agujas, que puedan perturbar ese potencial. La solución consistió, en utilizar una placa vibratoria colocada por encima del punto de acupuntura y medir la diferencia de potencial entre la placa y la piel. Estas mediciones, permiten registrar los cambios energéticos que se producen en los puntos de acupuntura, como resultado de los diferentes estímulos energéticos. También se ha demostrado, que los puntos de acupuntura emiten radiación luminosa. Esta radiación es tan débil, que es necesario registrarla con un contador de fotones. En experiencias recientes, se ha demostrado que la emisión luminosa de los puntos de acupuntura, es mayor en aquellas personas que poseen habilidades psíquicas. También se han comprobado, las relaciones existentes entre los puntos de acupuntura y los chakras.

aporta el componente analítico y el derecho que lo complementa con la intuición. Otra comprobación la brindan los sanadores, quienes también han demostrado que durante el proceso de sanación, sincronizan sus ondas cerebrales de ritmo alfa con las del paciente, produciendo un efecto de resonancia en el cerebro del mismo. Por otra parte el campo electromagnético terrestre, posee una frecuencia de vibración que puede incidir en el cerebro humano, cuando éste vibra en frecuencias alfa. Este efecto se explica, si tenemos en cuenta que los millones de cristales que forman parte de las neuronas, actúan como osciladores (dado que cumplen funciones de inductancias y capacitancias), relacionando así las ondas cerebrales con las ondas electromagnéticas terrestrés. En un estado pleno de salud, se puede establecer que todas las células del cuerpo resuenan en la frecuencia óptima del cerebro (ondas alfa), emitiendo ondas con mayor intensidad que aquellas emitidas cuando existen enfermedades. Este campo es denominado “campo L” o de resonancia mórfica. Las ondas electromagnéticas emitidas por el organismo, han sido denominadas biofotones y el tipo de energía que generan se la conoce como escalar, dado que cae fuera del espectro de frecuencias electromagnéticas utilizado por el hombre. Las energías escalares actúan sobre los organismos vivos a nivel subatómico y algunas de sus frecuencias destruyen ciertos virus y bacterias. Son energías en el rango de las microondas. Zimmerman ha comprobado que las microondas del sanador oscilan alrededor de frecuencias entre 7 a 8 Hz., generando calor y alterando los movimientos de las moléculas. Si consideramos al cuerpo humano no como un material denso, sino formado por un conjunto de remolinos de energía, las microondas introducidas por la mano del sanador, cumplen el mismo proceso que la técnica de imágenes obtenida por medio de la resonancia magnética. Una vez introducida en el cuerpo, la energía escalar se distribuye por el mismo mediante:

LOS CUERPOS SUTILES Bajo esta concepción, la medicina oriental ha desarrollado un análisis empírico, experimental, que permite clasificar los cuerpos energéticos del ser humano, como cuerpos sutiles que rodean al cuerpo físico. Veamos sus características.

1- CUERPO FÍSICO Diversas comprobaciones, como la de Bunell, han demostrado la relación que puede existir entre la energía exterior y la que percibe el ser humano: una de estas demostraciones se basa en el profundo efecto, que tienen las vibraciones de los sonidos rítmicos en las actividades cerebrales. La armonía de la mente, está sustentada en un trabajo conjunto y sincrónico entre el hemisferio cerebral izquierdo, que

• el magnetismo del hierro de los glóbulos rojos;

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• las corrientes iónicas creadas por los electrolitos del plasma sanguíneo; • las proteínas que actúan como semiconductores; • los nervios; • la fascia dorsal (tejido conectivo de la espina dorsal) y • el agua (70 % del cuerpo). Durante el proceso de sanación, el movimiento de las manos a lo largo del cuerpo puede producir una re-magnetización de los glóbulos rojos. También las células se conectan entre sí, con frecuencias electromagnéticas determinadas a través del citoesqueleto y los microtúbulos. Las características de forma y tamaño de las células de los tejidos, es determinada por corrientes micro eléctricas, las que a su vez son determinadas por los campos biomagnéticos del cuerpo. La adaptación del ser humano a las características elec tro mag néticas de la tierra, se ha visto perturbada en los últimos 100 años, por los cambios radicales que el hombre moderno ha producido en el medio ambiente. Si consideramos las cantidades de materiales magnéticos y eléctricos que posee el organismo, las permanentes corrientes alternas que circulan en las ciudades, generando campos eléctricos y magnéticos, podemos comprender la incidencia de las mismas sobre dicho organismo. Otra característica de la sanación, es la de desbloquear la energía concentrada en ciertas áreas. En general se ha podido establecer que la energía producida por un sanador tiene efectos sobre: • El potencial eléctrico de los tejidos. • Las actividades de las enzimas. • El movimiento de los iones a nivel celular. • El potencial de las membranas celulares

Los efectos anteriores influyen sobre las inflamaciones, la

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cicatrización y en general, en el nivel psicoinmunológico del organismo.

PARADIGMA HOLOGRÁFICO Se puede resumir este concepto, como el conjunto de todos los fenómenos tangibles e intangibles de una realidad ilusoria. En términos más precisos, y de acuerdo a Marilyn Ferguson, podemos interpretarlo como la construcción matemática que nuestro cerebro realiza, al interpretar las frecuencias de una energía proveniente de otra dimensión. Es como una realidad primaria que trasciende el tiempo y el espacio. El cerebro es un holograma que interpreta a un universo holográfico. Según Ken Wilber, si el cerebro funciona como un holograma, incluido dentro del holograma del universo y en relación con él, debe existir un espacio común o una dimensión en la cual, actúen las frecuencias holísticas que trascienden los límites temporales y espaciales. Este reino de las frecuencias holísticas, puede interpretarse como la fuente común de todas las filosofías y religiones. La conducta reactiva de los componentes internos del cuerpo físico, ante un estímulo del medio ambiente, actúa en un 80% de las veces en forma inconsciente. O sea que los seres humanos sólo racionalizamos un 20% de nuestras conductas. Actuamos generalmente, sin saber qué es lo que hacemos. La concepción holística del cuerpo físico, abandonada en la modernidad por la gran especialización de las ciencias, que adoptaron los principios newtonianos o mecanicistas, está retomando su prioridad. Todavía y en gran proporción, se utiliza el modelo reduccionista (el hombre se considera como si fuera sólo una de sus partes) y determinista (se busca la relación unívoca causa-efecto). Este modelo es típico en el ejercicio de la medicina donde además, se actúa para combatir la enfermedad pero se descuida la tarea previa de promover la salud. Sin embargo, dentro de la misma medicina se ha iniciado un cambio

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conceptual, surgido de los estudios relacionados con el sistema inmunológico.

puntos, presentan concentraciones elevadas de ADN, de ARN, de aminoácidos, etc. Por lo anterior, se puede determinar que existe una conexión entre el sistema de meridianos y las glándulas endocrinas; y que el sistema de los meridianos de acupuntura, ejerce alguna influencia sobre la migración y la orientación espacial de las células constitutivas de los órganos internos. La organización espacial del crecimiento, desde la embriogénesis hasta la fase adulta, se orienta de acuerdo a un campo de energía dotado de propiedades holográficas, que actúa como una plantilla y que hemos llamado cuerpo etéreo. El sistema de meridianos actúa como interfaz entre el cuerpo etéreo y el cuerpo físico.

2- CUERPO ETÉREO Este cuerpo compuesto de materia sutil, se encuentra en contacto con el cuerpo físico a través de una red de meridianos que transportan la energía Ch’i (de acuerdo a la medicina china). Esta energía penetra en el cuerpo por los puntos huecos de acupuntura, que se encuentran unidos por los meridianos y se distribuye por medio de canalículos o capilares de energía. El sistema así constituido, se puede dividir a su vez en cuatro subsistemas que actúan en diferentes profundidades: Interno: Formado por canalículos que atraviesan los vasos sanguíneos y linfáticos, pudiendo llevar su fluido en el mismo sentido que la sangre y la linfa o en sentido contrario. Intra externo: Grupo de canalículos que cubren la superficie de los órganos internos. Externo: Canalículos que recorren la superficie exterior de los vasos sanguíneos y linfáticos. Neural: Canalículos distribuidos en los sistemas nerviosos central y periférico. Se ha descubierto que todos estos canalículos están conectados entre sí, desde el sistema periférico hasta el profundo, manteniendo por consiguiente una continuidad. La interrelación entre los distintos sistemas, se efectúa en la misma forma que se establece en la circulación sanguínea, donde la red venosa y la arterial se conectan a través de los capilares que aportan la sangre a los tejidos. Los túbulos terminales llegan hasta los núcleos de las células de los tejidos. A diversos intervalos sobre estos meridianos, se hallaron unos corpúsculos especiales, que se encuentran debajo de los clásicos puntos de acupuntura. El fluido extraído de estos

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CHAKRAS Y NADIS Los chakras (del sánscrito = ruedas), son centros de energía sutil, comparables a remolinos o vórtices. Influyen en el flujo de las energías superiores, por medio de canalizaciones de energía sutil, dirigida hacia la estructura celular del cuerpo físico. Se pueden determinar las siguientes asociaciones neuro fisiológicas y endocrinas de los chakras:

Los chakras convierten la energía de frecuencia más alta, en

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algún tipo de producción glandular-hormonal que afecta a todo el cuerpo físico. Se originan en el nivel del cuerpo etéreo; y se hallan conectados entre sí y con determinadas regiones de la estructura celular, por medio de finos canales de energía sutil llamados nadis.

correspondencias a través de chakras que en último término, lo ponen en relación con el cuerpo físico. Estos chakras se relacionan con los principales centros endócrinos y nerviosos, y se ubican rodeando y englobando a los chakras astrales y etéreos. Así como en el plano astral, las formas energéticas de sustancia sutil asumen la forma de pensamientos emotivos, a nivel mental, representan ideas puramente intelectuales que el individuo ha elaborado o se dispone a elaborar. La curación dirigida al cuerpo mental, es más fuerte y produce resultados más duraderos que la actuada en los planos astral o etéreo.

3- CUERPO ASTRAL Está constituido por material astral, que es una sustancia sutil correspondiente a una frecuencia más alta que la de la materia etérea, la cual queda muy lejos de la gama de percepción de los sentidos humanos normales. Por ello es invisible, excepto para el ojo de clarividentes iniciados. Se lo denomina también cuerpo emocional o cuerpo de los deseos; y posee siete chakras principales, que son la contrapartida de los chakras etéreos. Estos chakras astrales, suministran a las energías sutiles la conexión a través de la cual, el estado emocional de una persona favorece o perjudica a su salud. Las vías de comunicación se establecen a través de las hormonas. En el cuerpo astral se asientan los apetitos, los deseos sensuales, los estados de ánimo, los anhelos, los sentimientos, las codicias y los temores. También asienta el miedo, que es una de las energías dominantes de nuestra época. Puede existir separado del cuerpo físico, aunque conectado con él, y funciona como un vehículo de la conciencia. Se ha demostrado, que el cuerpo astral es capaz de crear perturbaciones electromagnéticas, afectando a instrumental electrónico de gran sensibilidad.

4- CUERPO MENTAL Se sitúa en una banda de frecuencias más altas que las del cuerpo astral. En este cuerpo se expresa concretamente el intelecto y es el vehículo por medio del cual, se manifiesta el yo. Al igual que el cuerpo astral, el cuerpo mental mantiene sus

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5- CUERPO CAUSAL Es el nivel siguiente de energía sutil y posee una frecuencia más alta que la del cuerpo mental. Se puede asimilar al yo trascendente; y en él podemos ubicar a las ideas abstractas y a los conceptos. La conciencia causal se relaciona con la esencia de las cosas, a diferencia del cuerpo mental, que lo hace con los detalles de las mismas. El cuerpo causal asume la esencia de la sustancia y las causas verdaderas, que se ocultan tras el velo ilusorio de las apariencias. A diferencia de los cuerpos etéreo y astral, el cuerpo causal es mucho más que un cuerpo individualizado.

CONCLUSIONES Las Terapias de Avanzada vistas desde la física moderna, nos enfrentan a un cambio de paradigma: El de la postmodernidad. Desde esta nueva mirada, hacemos nuestras las palabras que Karl Pribam expresó en una entrevista publicada en la revista Psychology Today: “No creamos que el mundo que miramos está equivocado, ni tampoco que sus objetos no son reales. Lo que ocurre es que si penetramos profundamente en él y miramos el universo como si fuera

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un sistema holográfico, aparecería una nueva mirada y una realidad diferente. La nueva realidad puede explicar algunas cosas que hasta ahora han permanecido científicamente inexplicables, como son los fenómenos paranormales, las sincronicidades y la falta de sentido en la coincidencia de eventos”.

BIBLIOGRAFIA -Berger, R. Vibrational medicine: New choises for healing ourselves, Ed. Berr & Co., Santa Fe, New México, 1988. -Jung, C.: El hombre y sus símbolos, Ed. Biblioteca Universal Contemporánea, Barcelona, 1984. Penrose, R. y hameroff, S.: Conscious events as orchestrated, Space-Time selections, Internet (http://wwwuarizonaedu/-hameroff.penrose2. html, 10-6-99) -Bunnell, T.: A tentative mechanism for healing, Internet, 20/8/98. -Wilber, K.: Eye to eye, the quest for the new paradigm, Ed. Shambhala, Boston, 1996 -Murphy M.: What is life? The next fifty years. Ed. Cambridge University Press, U.K. 1995

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CAPÍTULO 4

El diálogo interior y el Ensueño Dirigido en las Terapias de Avanzada Dr. Harry Axel Leibovich INTRODUCCIÓN Las técnicas de integración cerebral, ya han demostrado su amplia aplicación en la resolución de trastornos de ansiedad, en especial en aquellos vinculados con el estrés postraumático. En el presente trabajo, se destaca la utilización de dos enfoques terapéuticos, que facilitan el reconocimiento de la escena traumática original y aceleran el reprocesamiento del estrés postraumático sellado: • La terapia simbólica de ensueños dirigidos, la cual permite acceder a las escenas traumáticas que permanecen ocultas en la memoria del paciente. • La Técnica de Un Ojo X Vez, que permite reprocesar el estrés postraumático, una vez identificada dicha escena. • El análisis del diálogo interior del paciente, el cual aumenta la eficacia de las técnicas anteriores.

ENSUEÑO DIRIGIDO

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Es una técnica desarrollada por R. Desoille1 que favorece el acceso a imágenes angustiantes reprimidas. El terapeuta formula consignas al paciente, para que éste imagine, en estado de relajación, relatos asociados al cumplimiento de las mismas.El paciente, relata las situaciones imaginadas y el terapeuta registra dichas narraciones. La interpretación simbólica de lo registrado, realizada por el mismo paciente algún tiempo después, facilita que afloren a su conciencia, elementos dispersos asociados a las imágenes. Estas imágenes, primitivamente, son el resultado de percepciones, restituidas al espacio y al tiempo por la función mnémica. En un segundo nivel de análisis, al preguntarnos acerca de su simbología, comprobamos que aquella primera imagen, reflejo del mundo externo, se ha integrado a la dinámica de nuestro mundo subjetivo, encontrando a otras imágenes, a las que se ha ligado u opuesto, impregnándose de múltiples sensaciones. De esta forma, la imagen simbólica final, puede interpretarse como una representación que se desplaza, produciendo cambios entre el adentro y el afuera y provocando metamorfosis asombrosas en la realidad del paciente. Las consignas del terapeuta, que inducen movimientos ascendentes o descendentes, favorecen el desplazamiento de dichas imágenes, propiciando el reconocimiento de las mismas. En síntesis, podemos establecer que las fuentes del lenguaje imaginario en el ensueño dirigido son:

del terapeuta, da lugar a un análisis exhaustivo de la afectividad básica del paciente.

• las representaciones hereditarias; • las percepciones de la vida real, asociadas a las emociones, sensaciones y pensamientos; • los recuerdos imaginarios, convertidos en símbolos, que reemplazan a las imágenes reprimidas; • la labor del terapeuta, quien a través de las consignas y de las intervenciones, orienta el esclarecimiento de lo reprimido, a la vez que contiene las situaciones angustiantes. Esta terapia simbólica reemplaza al sueño nocturno, generalmente olvidado o incompleto, por un ensueño que, con el sostén

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R ELACIÓN ENTRE LAS T ÉCNICAS DE INTEGRACIÓN CEREBRAL Y EL ENSUEÑO DIRIGIDO El objetivo del ensueño dirigido es el de acceder a la cura a través de la interpretación simbólica de las imágenes angustiantes y su reemplazo por imágenes contrastantes de calma y bienestar. Este proceso se puede ver muy facilitado, por el reprocesamiento de la imagen angustiante, empleando una de las técnicas de integración cerebral.Otra ventaja que hemos podido observar, es un mayor grado de aceptación de la imagen traumática por parte del paciente; o sea un menor nivel de angustia, dado que el proceso de reconocimiento de la imagen reprimida, le ha permitido comenzar a objetivar la afectividad de la misma.

DIÁLOGO INTERIOR Nos extenderemos en el análisis de esta característica de los seres humanos, dado que la misma se encuentra presente tanto en la búsqueda del hecho traumático original, como en su identificación y también en su posterior reprocesamiento. Zweig y Abrams2 exponen en una apretada síntesis, las interpretaciones del diálogo interior que realizan algunos autores destacados: • Robert Firestone ha identificado como “voz interna”, a esa especie de “diálogo interno” que sostenemos con nosotros mismos. • Eric Berne considera que los pensamientos dirigidos ha-

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cia uno mismo, se asemejan a cassettes que han recogido veinticinco mil horas de grabaciones familiares. • Fritz Perls los interpreta como “voces familiares introyectadas”. • Aaron por su parte, manifiesta que se trata de “pensamientos automáticos”. Para Zweig y Abrams, el origen del diálogo interior puede atribuirse a una ruptura original del vínculo interpersonal y al establecimiento de una mediación imaginaria. Ésto significa que en su niñez, la persona se habría sentido abandonada (reprimida, ofendida o confundida) y cuando más intenso haya sentido ese abandono, mayor fue la necesidad de crear una conexión ilusoria con sus padres. Para ser capaz de crear este vínculo imaginario, cuyo objetivo fundamental es la supervivencia, el niño, que depende totalmente de sus padres, siente que no podría sobrevivir sin ellos; por lo que se ve forzado a idealizarlos y a auto inculparse. De esta manera el niño mantiene su seguridad existencial, haciéndose malo él y buenos a sus padres. Posteriormente internaliza esta voz que lo acompañará toda su vida. Consideran asimismo que generalmente, intentar cambiar los mensajes del diálogo interior produce una gran ansiedad, pues resulta muy difícil desembarazarse de la voz interna. Vygotsky3 por su parte, puede considerarse junto con Piaget, pionero en la propuesta de un mecanismo que explique esta actividad. Considera que el diálogo interior está formado por pensamientos interiorizados, que tienen una función de auto guía para la acción; y que los niños pueden sortear los obstáculos que se les presentan para resolver conflictos cognitivos. Opina asimismo que en el comienzo, existe un diálogo privado del niño consigo mismo y manifestado en voz alta. A medida que va tomando control sobre sus conductas activas, lo que ocurre hacia fines del jardín de infantes y a comienzos de la escuela primaria, adquiere mayor confianza en sus aptitudes psicomotoras; y las palabras del diálogo privado pronunciadas

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en voz alta, se abrevian e internalizan; hasta transformarse en pensamientos verbales silenciosos o diálogo interior. El diálogo interior se mantiene toda la vida, como una herramienta universal de los seres humanos para prepararse para la acción. Prueba de ésto es que su contenido, aumenta en relación directa con el grado de dificultad de la acción a ser realizada. Las propuestas teóricas de Vygotsky, fueron confirmadas experimentalmente en niños de edad preescolar, mediante filmaciones y grabaciones, mientras armaban rompecabezas con creciente dificultad4. Se confirmaron las siguientes características: El desarrollo evolutivo del diálogo en la resolución de problemas, sigue la secuencia desde formas audibles hasta formas internalizadas. En este proceso, aumentan progresivamente el mantenimiento de la atención y el control corporal. • El diálogo aumenta a medida que se incrementa la dificultad de la tarea a realizar, lo cual confirma que la existencia del mismo en los niños, permite predecir un mayor auto control de su conducta y un aumento en la eficiencia de su tarea. También se comprobó5 que en niños entre 8 y 12 años de edad, el diálogo privado como herramienta de auto regulación, se relaciona directamente con las características de la actividad a cumplir: • El aumento del riesgo de una actividad, produce un aumento de los contenidos del diálogo. • Cuando el riesgo es bajo, el diálogo privado es el comunmente utilizado en otras actividades. Las citas bibliográficas precedentes, nos ilustran acerca de la existencia y del origen del diálogo interior, desde su fundamento teórico hasta su convalidación experimental. Según David Stoop6, el diálogo interior toma formas de imágenes mentales o conceptos; y su producción puede alcanzar las 1500 palabras por minuto (la conversación normal produce alrededor de 250 palabras por minuto). Esta gran diferencia se

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produce debido al hecho de que, un concepto o una imagen mental del diálogo interior, viene saturado de significados, lo cual requeriría cientos de palabras para explicarlo. El diálogo interior se relaciona fuertemente con el sistema de creencias y éste, crea las emociones que se adhieren a cada estímulo que recibimos.El proceso funcionaría de la siguiente manera:

zan a los diferentes niveles del diálogo interior (de negativo a positivo): (- -)Yo no puedo... ... ... ... ... (-)Yo necesito o yo debería... ... ... ... .. (+) Nunca más... ... ... ... ... .. (+ +) Yo soy... ... ... ... ... .

Estímulo

R ELACIÓN ENTRE LAS TÉCNICAS DE INTEGRACIÓN

Sistema de creencias Compara y asimila

CEREBRAL7 Y EL DIÁ LOGO INTERIOR Diálogo interior adapta Emociones

Conducta

Dentro del sistema de creencias, que compara al estímulo con sus propios registros y asimila las diferencias, podemos encontrar: • Creencias positivas, que corresponden a un diálogo interior positivo. • Creencias negativas, que corresponden a un diálogo interior negativo. Dentro de la emociones primarias y sus familias respectivas, también podemos apreciar las modalidades que adopta el diálogo interior: El placer: El diálogo interior impulsa hacia el estímulo. La rabia: El diálogo interior impulsa hacia el estímulo y en contra del mismo. El miedo: El diálogo interior impulsa a alejarse del estímulo. También es posible distinguir las expresiones que caracteri-

Teniendo en cuenta los conceptos expuestos anteriormente, es posible proponer: • El sistema de reprocesamiento natural de la información traumática cotidiana, puede tener como componentes al proceso de movimientos oculares rápidos (MOR), realizado durante los sueños; y al diálogo interior positivo, realizado durante la vigilia. • El recuerdo traumático, que no ha sido procesado por los mecanismos anteriores, junto con sus emociones, sensaciones físicas y sistema de creencias, puede ser retraumatizado por un diálogo interior negativo durante la vigilia. • El análisis de la naturaleza del diálogo y su relación con el sistema de creencias y las emociones, puede ser una de las herramientas para acceder al recuerdo traumático, que ha quedado almacenado y sellado en forma disfuncional. • La instalación de creencias y emociones positivas, relacionadas con el evento traumático, puede verse facilitada a través de un diálogo interior positivo durante el tratamiento. Las propuestas anteriores, han podido ser validadas experimentalmente durante el transcurso de sesiones de tratamiento de estrés postraumático, con un número de pacientes que se considera representativo.

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RELACIÓN ENTRE EL DIÁLOGO INTERIOR Y EL ENSUEÑO DIRI-

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MOTIVO DE CONSULTA:

GIDO

Hemos visto que el ensueño dirigido nos permite acceder a la simbología de nuestro mundo interior, lleno de riquezas provenientes de la realidad. A esta forma de expresión, Fromm la ha denominado el lenguaje olvidado. También hemos visto que el diálogo interior nos ofrece una representación de ese mismo mundo interior, pero en un permanente presente.El análisis de ambas vías de expresión, nos permite ampliar y profundizar el conocimiento sobre nuestra vida afectiva, pasada y presente. La experiencia terapéutica nos ha demostrado, que la interpretación que realiza el paciente acerca de la simbología de sus ensueños, se facilita y acelera si está atento y registra su diálogo interior al recordar el contenido de los mismos.

EVIDENCIAS EXPERIMENTALES Establecidos los conceptos esenciales acerca del diálogo interior, del ensueño dirigido y de las técnicas de integración cerebral, relataremos a continuación dos casos reales: • En el primero, se conoce la escena traumática con todo detalle, dado que la misma era muy reciente. • En el segundo, el motivo de consulta y la primera entrevista, no permiten acceder a la escena traumática original, pero con la ayuda del ensueño dirigido, la misma surge claramente, a pesar de su antigüedad.

C ASO 1: TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO POR ACCIDENTE DE TRÁNSITO

Un hombre de 35 años, casado y con una hija de 7 años, es protagonista de un accidente de tránsito. El paciente, 2 días antes de la entrevista, guiando una camioneta por una ruta nacional, embistió a una niña de 8 años que cruzó corriendo la carretera. En el momento de la consulta, presentaba características de un trastorno agudo de ansiedad, con los siguientes indicadores (DSMIV): • Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos, que le provocaban malestar y en los cuales se incluían imágenes y pensamientos. • Sueños recurrentes e intrusos, que producían malestar. • Sensaciones de que el acontecimiento traumático estaba ocurriendo (sensación de revivir la experiencia). • Malestar psicológico intenso con pensamientos recurrentes, asociando a la niña accidentada, con su propia hija. • Esfuerzos para evitar los pensamientos y sentimientos relacionados con el trauma. • Sensación de un futuro desolador para la niña accidentada, la cual se encontraba internada en terapia intensiva.

ANTECEDENTES DEL PACIENTE: No presentaba situaciones traumáticas anteriores, ni crisis de la salud física, ni intervenciones médicas importantes. El paciente no tiene otros antecedentes psicológicos pasados o actuales de importancia. No había realizado tratamientos psicológicos en el pasado.

DIAGNÓSTICO ACTUAL: Trastorno por estrés agudo. TRATAMIENTO Se usa la técnica de Un Ojo por Vez (el ojo derecho cubierto

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estimula la percepción del hemisferio derecho y el ojo izquierdo cubierto la del hemisferio izquierdo) 1- Relajación. Se utilizó el método de relajación muscular progresiva con énfasis en la respiración diafragmática. 2- Evaluación de la escena con el ojo derecho cubierto (HD): • Imagen: La niña accidentada. • Registros visuales: La niña tendida en el pavimento, desmayada, con su guardapolvo escolar blanco. • Registros auditivos: Los gritos de la gente. Se le preguntó acerca de su diálogo interior: “La maté, la maté.” • Registros emocionales: Angustia intensa. • Sensación física: Opresión en el pecho y en la garganta. • Perturbación: 10 (máxima)

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5- Relajación con respiración diafragmática. 6- Evaluación de la escena con el ojo derecho cubierto (HD - se registrarán las diferencias únicamente): • Imagen: La misma. • Registros visuales: Los rostros de la gente no demuestran odio hacia él. • Registros auditivos: Escucha un comentario: “... él no venía rápido, porque la hubiera matado... ” Se le preguntó acerca de su diálogo interior: “No la maté.” • Registros emocionales: Culpa. • Sensación física: Opresión en el pecho. • Perturbación: 4 7- Relajación con respiración diafragmática. 8- Evaluación de la escena con el ojo izquierdo cubierto (HI - se registrarán las diferencias únicamente):

3 - Relajación con respiración diafragmática. 4 - Evaluación de la escena con el ojo izquierdo cubierto (HI - se registrarán las diferencias únicamente): • Imagen: La misma. • Registros visuales: Las huellas en el pavimento de la frenada de la camioneta (que registran su reacción para evitar el accidente). • Registros auditivos: Los comentarios de dos personas que están a su lado y le dicen que no fue su culpa, pues la nena cruzó sin mirar. Se le preguntó acerca de su diálogo interior: “¿Está viva?” • Registros emocionales: Angustia y culpa. • Sensación física: Opresión en el pecho. • Perturbación: 6

• Imagen: La misma. • Registros visuales: Ve que la nena se mueve. • Registros auditivos: Se le preguntó acerca de su diálogo interior: “Gracias a Dios que está viva!” • Registros emocionales: Ansiedad. • Sensación física: Ninguna. • Perturbación: 1 9- Instalación de una escena positiva: La comprensión, por su carencia de culpa, de la gente que lo rodeaba, la cual también lo ayudó en sus declaraciones a la policía. Su diálogo interior, que se tornó en positivo. Es de hacer notar que, terminado el procesamiento de un ojo

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por vez, expresó su deseo de hablar con su esposa por teléfono, para tranquilizarla con respecto a su estado de angustia. La esposa le comentó que un momento antes, le habían comunicado desde el Hospital, que la niña accidentada había salido de terapia intensiva.Esta noticia completó el éxito del tratamiento.

realizado tratamientos psicológicos en el pasado. Tiene sólidos recursos en cuanto a su formación académica y se desempeña bien laboralmente, pero tiene escasos recursos para manejar sus conflictos afectivos.

DIAGNÓSTICO ACTUAL: TRASTORNO DE COMENTARIO Es interesante destacar, la efectividad que obtuvo el paciente con el auto registro de su diálogo interior; y las modificaciones positivas de dicho diálogo durante el procesamiento. Este indicador se convirtió en una verdadera medida de las variaciones del SUD experimentado por el paciente. Es de jerarquizar, que dicho indicador se siguió utilizando en otros tratamientos con efectos similares. Por razones de lejanía, la sesión relatada fue única. Contactos posteriores con el paciente, permitieron apreciar su evolución favorable.

CASO 2: TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA. Se trata de una mujer de 38 años, casada y con relaciones afectivas conflictivas.

MOTIVO DE CONSULTA: Problemas de comunicación con su esposo. En el momento de la consulta, presentaba características de un problema de relación conyugal (DSM-IV), con manifestaciones de incomprensión y aislamiento. Evidenciaba síntomas de ansiedad generalizada. Antecedentes del paciente: No surgían situaciones traumáticas anteriores, ni enfermedades, ni intervenciones quirúrgicas importantes. No había

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ANSIEDAD GENERALIZADA.

TRATAMIENTO: Se elige trabajar con Ensueño dirigido y la Técnica de Un ojo por vez.

ENSUEÑO DIRIGIDO 1- Relajación. Se utilizó el método de relajación muscular progresiva profunda, hasta alcanzar el estado alfa de frecuencia cerebral. 2- Consigna: Sumergirse en el océano y realizar una exploración de su fondo, relatando todo lo imaginado, ya sea visual, auditivo y/o kinestésico. La inmersión será iniciada luego de cubrirse con un equipo confortable, climatizado y oxigenado. 3- Relato clave durante la exploración: Se le indica a la paciente que se introduzca en una caverna y explore su interior. La paciente relata: “Estoy en un espacio pequeño, dentro del cual puedo moverme a voluntad. El agua está tibia y confortable. Me siento muy bien. Aparece un delfín, amoroso y juguetón. Lo acaricio y me devuelve las caricias. Damos vueltas. Es divino estar aquí”. De pronto la paciente comienza a angustiarse, mientras sigue relatando:

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“El delfín se va y me deja sola. Estoy muy triste y me empieza a faltar el aire”. Comienza a sollozar, ante lo cual el terapeuta le sugiere que se dirija hacia una salida que existe en el techo de la caverna, que la comunica directamente con la superficie. La paciente comienza a recuperar su calma y es invitada a describir lo que ve en la superficie.

6- Evaluación de la escena con el ojo derecho cubierto (HD):

4- Interpretación de la paciente: Transcurrida una semana, la paciente relata que la escena de la caverna y su angustia, se le presentaron en forma reiterada. Reconoció y tomó notas de su diálogo interior, que mostraba su ansiedad por interpretar su ensueño. Súbitamente, se le presentó la simbología: Relacionó a la caverna con el útero de su madre y al delfín con su hermana gemela (el terapeuta no conocía la existencia de esta hermana, ni la difícil relación afectiva que había mantenido con ella desde pequeña). Le contó a su madre esta experiencia y la misma le relató que, durante el parto de ella y de su hermana, ésta había nacido primero y su propio nacimiento se había demorado por problemas en su pasaje por el canal de parto. Esta experiencia traumática, simbolizada en la caverna, explicaba el origen de sus conflictos afectivos y su ansiedad generalizada, pues su sensación básica era la del abandono.

REPROCESAMIENTO CON UN OJO POR VEZ

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• Imagen: La partida del delfín en la caverna submarina. • Registros visuales: El delfín con su color plateado, nadando hacía afuera y perdiéndose de vista. • Registros auditivos: El borboteo del agua dentro de la caverna. Se le preguntó acerca de su diálogo interior: “Me deja sola”. • Registros emocionales: Profunda angustia. • Sensación física: Falta de aire e incapacidad para moverse. • Perturbación: 10 (máxima)

7- Relajación. 8- Evaluación de la escena con el ojo izquierdo cubierto (HI -se registrarán las diferencias únicamente): • Imagen: La misma. • Registros visuales: Las paredes y el techo de la caverna. En ese techo aparece como una claraboya iluminada. • Registros auditivos: Ninguno externo. Se le preguntó acerca de su diálogo interior: “¿Puedo salir?” • Registros emocionales: Miedo. • Sensación física: Opresión en el pecho y dificultad en la garganta. • Perturbación: 5

(HD es la percepción del hemisferio derecho y HI es la del hemisferio izquierdo).

9- Relajación profundizando la respiración total (diafragmática, torácica y laríngea).

5- Relajación. Se realizó con la misma metodología de relajación muscular progresiva.

10- Evaluación de la escena con el ojo derecho cubierto (HD - se registrarán las diferencias únicamente): • Imagen: La misma.

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• Registros visuales: La claridad en el techo se hace más intensa. • Registros auditivos: Se le preguntó acerca de su diálogo interior: “Debo ir hacia arriba” • Registros emocionales: Soledad. • Sensación física: Libertad de movimientos. • Perturbación: 3 11- Relajación profundizando la respiración total. 12- Evaluación de la escena con el ojo izquierdo cubierto (HI - se registrarán las diferencias únicamente): • Imagen: La superficie del océano. • Registros visuales: La playa en el horizonte. • Registros auditivos: Se le preguntó acerca de su diálogo interior: “Me siento libre” • Registros emocionales: Calma. • Sensación física: Ninguna. • Perturbación: 1 13- Instalación de una escena positiva: La playa de una isla, donde se reúne con su hermana y ambas juegan como en la caverna. Su diálogo interior refleja el cariño por su hermana.

COMENTARIOS La relación con su hermana sufrió un cambio total. Ambas fueron a visitar la tumba de su padre, por quien habían disputado su preferencia desde pequeñas. También cambió la relación con su esposo, quien comprendió rápidamente sus conflictos afectivos, en especial el de abandono.

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CONCLUSIONES El tratamiento del estrés postraumático, con la aplicación de las técnicas de integración cerebral (en estos casos de un ojo por vez); demuestra su efectividad a partir del hallazgo de la escena original traumática. Hemos podido analizar dos casos extremos: el primero, donde el suceso traumático era reciente y estaba fresco en la memoria del paciente. El segundo, donde dicho suceso había ocurrido en la vida intrauterina y se encontraba profundamente oculto en el aparato psíquico. La terapia simbólica del ensueño dirigido permitió, en el segundo caso, acceder a las huellas mnémicas previas al nacimiento. El análisis del diálogo interior, facilitó la interpretación del simbolismo del ensueño y el reprocesamiento del estrés postraumático. Sus contenidos iniciales negativos, han permitido acceder rápida y eficazmente, a los sistemas de creencias y a las emociones relacionadas con la situación traumática. Durante el reprocesamiento, los contenidos del diálogo interior han ido perdiendo su negatividad. Sus contenidos finales positivos, han permitido anclar firmemente las creencias y emociones positivas. Consideramos que, la administración de ambas técnicas contribuyentes al reprocesamiento por medio de la integración cerebral, deberán ser administradas de acuerdo a la necesidad que cada terapeuta considere eficaz para sus pacientes. En este trabajo se ha querido transmitir la eficacia y simplicidad de ellas.

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BIBLIOGRFIA 1

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CAPÍTULO 5

Las técnicas de Integración Funcional y el motiv-arte (El arte de facilitar la motivación saludable) Lic. Lyna Zabala de Leibovich “La mayor revolución de nuestros tiempos es el descubrimiento de que al cambiar las actitudes internas de sus mentes, los seres humanos pueden cambiar los aspectos externos de sus vidas.”

William James, The Principles of Psychology, 1890.

INTRODUCCIÓN Tramitando la jubilación, rememoraba mi inicio en estas llamadas Ciencias del Arte de Curar (del latín curare, cuidar, poner cuidado; aplicar al enfermo los remedios correspondientes a su enfermedad). Recordé aquel tiempo cercano a la Universidad, cuando creía que esa formación, me permitiría saber qué necesitaban los pacientes para su curación; y cómo podía ayudarlos. Sabía que por amor a toda expresión de vida y a tal arte, había elegido un camino de permanente estudio, trabajo y capacitación; creía que esos era los únicos requisitos para cumplir

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la profesión con excelencia, honrándola en cada interacción humana. Transcurrieron los primeros quince años y comenzando los ’90, llegaron al país nuevas metodologías europeas, orientales y norteamericanas, portadoras de una propuesta tan simple como eterna: adonde no llegaba la palabra, llegaba el toque. Cuando una actitud parecía inamovible, las palmas de las manos (del paciente o mías) en su frente y en su occipital, ayudaban a que el círculo vicioso deviniera espiral virtuosa. Un conjunto de movimientos físicos que cruzaran la línea media, solían recuperar la comunicación con la meta, antes hipotecada por emociones adversas. El centrado surgía cuando el paciente, colocaba la palma de una mano en su ombligo y la otra en su frente; entonces volvía a respirar y a recordar su vocación. Ansiaba hallar recursos, que facilitaran el acceso al mundo singular de cada asistido y al plural, en el ejercicio de la profesión. Aceptar que al tocar puntos y trazados corporales, determinados por la medicina de oriente, posibilitaba la curación de padecimientos; sin apartarme de mi realidad occidental y de la formación científica. Y sobre todo, confiar en que no dañaría. Cada pequeñito logro era lo máximo, porque era lo mejor que podíamos lograr en cada sesión. Confiaba en que Dios, Universo, Vida, Energía, Naturaleza (como fuere concebido), aportaría Su Sabiduría. Hacia el fin de la década y del siglo, esa sabiduría proveyó metodologías de integración cerebral que combinando los accesos sensoriales, agilizaron los reprocesamientos y abreviaron los tránsitos dolorosos, así como la inversión de tiempo y esfuerzo en la totalidad de los tratamientos (Un ojo x vez, la Técnica de los Anteojos y EMDR, por ejemplo).

Utilizábamos una metodología de la Applied Kinesiology, denominada Three In One Concepts. El paciente verbalizaba lo que sentía mientras mi mano trazaba en el aire y enfrente de sus ojos, un integrador ocho acostado. Sentí que las manos iban solas, como si fueran guiadas por imanes. Los ojos del paciente seguían suavemente el recorrido y su expresión corporal se distendió de inmediato. Luego relató que lo había sentido como si “bailara con sus ojos”, sintiendo el ritmo, la cadencia en todo su cuerpo. Terminamos sin dificultad el reprocesamiento de sus temas; la impronta de lo vivido encendió su entusiasmo y así regresó a la siguiente vez. Esa vivencia facilitó sus restantes procesos.

DOS VIVENCIAS CLÍNICAS

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En otra oportunidad y con otro paciente, distinguimos una energía superior a la nuestra (definiendo a la energía, como la fuerza para generar un cambio). Era un profesional y empresario exitoso, de 52 años. Padecía vértigo cervical, acúfenos y disminución de la agudeza visual, sin causa orgánica. Estudiado y tratado exhaustivamente por varias especialidades médicas y sin obtener la resolución de su padecimiento, aceptó la asistencia y medicación psiquiátricas, pero antes del mes de tratamiento, resbaló al salir de un edificio y sufrió una fractura-luxación escápulo humeral derecha, que lo discapacitó temporalmente. Convaleciente y extenuado pero no vencido y, con manifiesto compromiso para la rehabilitación, me fue derivado por su neurólogo. Era la viva imagen del distrés. Ya en ese primer encuentro, pidió que le estimara el plazo para ‘su completa recuperación’. Estaba claro: la consideraba a mi cargo. (Dejé de lado la aclaración de roles.) Iniciamos la tarea con toques en puntos de acupresión y barridos de meridianos de energía (MCHT), desde la sistemática de Touch for Health. La continuamos con Three In One Concepts, porque su emocionalidad pasaba de la indolencia a la ira, sin lograr despolarizarse. Modificaba los turnos de las sesiones y dificultaba las integraciones; se sentía incómodo y descreído. Recuerdo haberle puesto el

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ejemplo de la Ley de Gravedad: está actuando igual, creamos o no en ella. Cuando se entregaba, trabajábamos a fondo su desidia, ese ‘hacer para no ser’ y el descuido de su integridad; con su carencia de hábitos saludables, su adicción al trabajo y su convicción de que “lo que importaba era ser productivo, ganar dinero y destacarse”. Estaba consustanciado con su discurso y su éxito; temía ser “un quedado” (como su padre y su hermano). Cada vez que concurría, la intolerancia de sus limitaciones, movilizaba su enojo con el «accidente» que las ocasionara y con su circunstancia presente; la rabia acaparaba su expresión y gran parte de la sesión. Todo le parecía inútil. No confiaba en su autoayuda, por lo cual no ejercitaba a solas. Se detuvo el descenso de su «carga emocional negativa» (CEN o SUD). Intentamos corregir su concepción de ‘inaceptable’, con respecto a su situación. Reconoció que ponía muchos “peros” entre su motivación de rehabilitarse y lo que invertía diariamente para tal fin. La emprendimos con la reversión psicológica. Mientras le hacía golpetear en su “punto de karate” (un vendaje de Velpeau inmovilizaba todavía, su otro miembro superior), escuchaba su voz y obser vaba su mirada sobre la auto propuesta: “Me acepto a mí mismo... aunque todavía... ” Su cuerpo expresaba el desacuerdo con lo que decía! Me conmovió su entrega y su coraje en el intento, aún cuando fuera tan largo el camino entre su cerebro lógico y su corazón... Al rato, su rostro se desencajó y yo me asusté: parecía colapsar. Casi llorando, volvió a erguirse y relató: “tuve una sensación muy rara, de frío profundo que ‘tiraba’ del ombligo hacia la columna (señalaba su sacro); me recorrió rápido por adentro, hasta la garganta”. La tocaba, pidió verse en un espejo. Le asombraba sentirla caliente, después del frío que venía de la ‘panza’. Quedamos en silencio. Tiempo después, surgió un brillo en su mirada, se distendió y continuamos la tarea. Allí la asombrada fui yo: repetía con convicción lo que antes no creía! Supimos al instante y sin necesidad de explicaciones, que

se dejó instrumentar por su saber esencial, profundo y vital. Se dispuso, se determinó a aceptarse. El sabía que si alteraba su posición, modificaría su concepción y crearía otra realidad distinta de la vivida. Se enojaba con el tránsito de una posición a otra y con el desafío de mirar su realidad desde otro lugar; asumir su autocuidado significaba cambiar todo su estilo!. Debajo de la rabia, asomaba el miedo a vivir de una manera que desconocía. Sabía que era tiempo de soltar los discursos contados a sí mismo por años. Era necesario redactar un nuevo argumento de vida; gran parte del anterior, acababa de caducar. La rabia y el miedo contienen mucha energía! Era cuestión de disponerla, para lograr otros efectos.

VIVENCIA PERSONAL Su cambio de actitud cambió su motivación, gestando y dando a luz en el momento, su curación. Y me convocó para asistirlo en ese nacimiento, como facilitadora de estímulos para sus recursos interiores; compartiendo conmigo la recuperación de su homeostasis y el poder seguir adelante con su vida. Evoqué a Gibran Khalil Gibran: “tuve un segundo nacimiento, cuando mi alma y mi cuerpo se enamoraron el uno del otro y se casaron”. (Arena y espuma) De allí en más, todo fue ‘hilar y cantar’: a lo largo de su rehabilitación, enrolado en el autocuidado, modificó sus hábitos por completo. Acotó su trabajo a un número razonable de horas, tomaba clases de canto y concurrió semanalmente y durante años, a clases de Eutonía. Aprendió a concentrar su atención y a propiciar la meditación cotidiana. Fue un alumno dedicado a su auto exploración. Estaba curioso y sonreía fácilmente. Se asombraba con su propia paciencia: será la ciencia de la paz?

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Estas dos vivencias clínicas definieron mi modo de asistir profesionalmente. Sumadas a experiencias similares, me alentaron para dar mi máximo desapegándome del resultado. Más temprano o más tarde, el saber esencial surgía rara vez, faltó a la cita.

ciones o impresiones provocadas por el objeto que está presente a la consciencia, por asociaciones o percepciones anteriores y por los juicios estimativos relacionados con él.” Requiere un sujeto percipiente y un objeto a percibir. “El sujeto que percibe que intelectualiza, constata las impresiones producidas por las cosas externas, con las de su estado de ánimo y con las de su cuerpo (subconsciente), refiriendo toda esta información a un yo o consciencia; y unifica en una sola imagen o fenómeno, la multiplicidad de datos sensibles referidos a una realidad interna y externa. Esta imagen es la expresión de un juicio. Es la sensación acompañada de conciencia.” “El individuo percibe no sólo una sensación aislada, sino una multiplicidad de ellas, que son ordenadas por los factores innatos (estructuras nerviosas y motrices) y los adquiridos (aprendizaje, conocimientos culturales, sociales, etc.), que forman las imágenes; las cuales son asimismo símbolos de una forma superior de conocimiento: los conceptos. Así comprende y conoce una cosa en el ámbito de otros conjuntos y conocimientos.” La percepción es misteriosa, porque puede permanecer abierta y ser exclusiva al mismo tiempo; y estas dos cualidades, la apertura y la atención exclusiva, son opuestas entre sí. La mente concibe los opuestos y los confronta, estableciendo categorizaciones y juicios de valor. Ej.: lindo-feo. En cambio, el espíritu los reconcilia y los integra en un todo o unidad. Ej.: yin-yang. Muchas tradiciones conciben que “la atención forma parte de lo que se conoce como consciencia profunda, siempre y cuando permanezca calmada, focalizada y concentrada.” “Para captar mejor la información, proveniente de nuestro entorno o de nuestro interior, procuramos que nada distraiga nuestra atención exclusiva. Desde otra óptica, si concentramos nuestra atención en un detalle sumamente atractivo, externo o interno, deseamos que hasta el entorno se acalle.” Para ambos fines, incrementamos el control. Pero cuando intentamos controlar el entorno, en su totalidad

FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Para su proceso evolutivo, sólo requirió estar dotado de sensibilidad: de capacidad para recibir las señales o estímulos provenientes del mundo exterior e interior (con grado de excitabilidad), ingresándolas por sus sentidos como sensaciones y organizándolas en una variedad de representaciones objetivas, dentro del espacio y del tiempo (tales como sensaciones de temperatura, peso, tamaño, forma, color, consistencia, textura, densidad, etc.; sin mencionar las distintas cualidades de los estímulos en sí mismos). “Mientras las sensaciones (con sus características de calidad, intensidad y duración) permanezcan como señales aisladas, serán sólo el punto de arranque del conocimiento primero e inconsciente, que se irá cargando de contenido en el proceso del conocimiento y de aprehensión de la realidad; poseerán carácter transitorio hasta que pasen de la inconsciencia a la consciencia y se transformen en percepciones. La consciencia nunca es afectada por sensaciones aisladas, sino por el conjunto de sensaciones que forman una estructura. Como lo único analizable es la percepción, cuyo registro aporta localización en el espacio y perdura en el tiempo, algunos estudiosos del tema deducen que las sensaciones, son sólo abstracciones que hace la mente desde el conjunto formado por la percepción.” “Así denominan a la sensación interior que resulta de una impresión material hecha en nuestros sentidos; a la idea, al conocimiento, al acto por el cual se aprehende una realidad, sea o no sensible. Su resultado es una imagen que está integrada por las sensa-

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(apertura) o en uno de sus detalles (atención exclusiva o focalización), encontramos que ese entorno es impermanente. Por otro lado, controlar lo que viene de nuestro interior, ya sea como totalidad o como detalle, se ve dificultado por el incesante auto ‘parloteo’. Desde estas fuentes, proviene la información con la que la mente produce percepciones objetivas, a las cuales el ser humano complementa con sus emociones subjetivas. También intentamos controlar estas emociones. Otro intento infructuoso. Nuestra seguridad decrece con la pérdida del control y se incrementa nuestra frustración.” Accedemos al descontrol del control. Así se desata el miedo, con una tensión sostenida y creciente que puede llegar a estrésarnos en exceso y aún a enfermarnos.

concepciones parciales de la mente, de la falta de integración de sus abstracciones; de sus recuerdos separados. “Somos quienes usan sus recuerdos. Para nada permitamos que nuestros recuerdos subconscientes nos usen a nosotros. Somos los que piensan los pensamientos que serán recordados. El cuerpo es la sede que habitan los recuerdos. Cuando se mueven, lo estremecen. Lo pueblan de emociones y a veces, lo aturden, lo confunden y lo enferman. “Cuando es necesario curar la enfermedad, recuperar la salud y preser varla de probables agresiones, la clave es la integración; que consiste en detener, calmar, descansar, curar.” (Deepack. Chopra, ‘Iluminación’). Hegel definía la obra de arte como “la idea de hacer coincidir lo externo y lo interno”. Cuando nuestro sentir, pensar, decir y hacer, se integran en Unidad, la Vida completa Su propia obra; surge la salud y evolucionamos... hasta el siguiente aprendizaje, claro está. Expresan Joseph Campbell y Bill Moyers, en ‘El poder del mito’: “... el héroe, que tiene que superar pruebas y obstáculos y vuelve tras la victoria con un don para la comunidad... ... (es) auxiliado por un extraño que aparece y le da algún instrumento (como el maestro de armas japonés, de las artes marciales)... ... Le da no sólo un instrumento físico, sino un compromiso psicológico y un centro psicológico. ... el héroe abandona el campo de lo familiar, sobre el que tiene algún control en alguna medida; y llega a un umbral... el de la verdad penúltima... su iluminación.” “... El mundo interior es el mundo de tus necesidades y tus energías, de tu estructura y tus posibilidades, enfrentado al mundo exterior. Y el mundo exterior es el campo de tu encarnación. Es allí donde estás.” “Tienes que mantener a ambos en movimiento (porque... ) lo único inmutable es el cambio” (Budismo Zen)

“Qué pasaría si decidiéramos dejar de controlar? Si le quitáramos jerarquía o importancia a las interferencias que dividen y distraen nuestra atención?: Integraríamos la totalidad de nuestros registros conformando un todo, en vez de limitarnos a focalizar cada una de sus partes.” Para lograrlo, basta con deshacernos de los juicios de valor que mueven en nosotros emociones adversas a dicha integración. Concebimos la “conciencia profunda como el lugar, dentro de nosotros, donde reside el saber; ese interior nuestro que sabe lo que hay que hacer; el que permanece tranquilo, independiente y pacífico. De él fluye cualquier acción que deseemos, cualquier propósito que queramos cumplir.” La conciencia profunda sabe del conjunto universal en el cual estamos insertos y del cual formamos parte constitutiva. Cuando nos frustramos al intentar algo, sentimos que somos distintos a los demás, nos sentimos separados, excluidos de dicho conjunto. “¿Puede haber una falacia mayor que abarcar con la palabra ‘universal ’ a la totalidad de lo que es y existe y considerarnos apartados de dicha totalidad?” Olvidamos que somos parte del todo, a la vez que contribuimos a su totalidad completándola. Tal falacia proviene de las

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BIBLKOGRAFIA Tendrá esto que ver con la “dis – posición?” Con alterar la fija actitud previa y elegir el motiv-arte?

CONCLUSIÓN Cuando creía que la formación universitaria, me enseñaría a distinguir qué necesitaban los pacientes para curarse y cómo podría ayudarlos, yo buscaba afuera lo que ya está incorporado potencialmente en nuestra escencia: la iluminación de la autocuración. Mi vocación de cumplir la profesión con excelencia, honrándola en la interacción humana, me facilitó percibir la fuerza de la energía en todo ser vivo y reconocer, cuándo se mueve desde adentro; y cómo no interferirla. Quizás sea esta última, la más valiosa capacitación: El paciente sabe cómo curarse y sólo necesita un operador entrenado en metodologías y técnicas integradoras, que instrumente los recursos facilitadores del proceso. Aprendí también aquello que Pichón Rivière denominara “enseñaje”: Él, paciente – alumno – maestro, me enseñó a ser ese alguien que en una entrega franca, le facilitara el acceso a su memoria; la resolución del distrés adjunto y el anclaje de su sana concepción y su auto responsabilidad. Colaborar con el arte de motivar... maravillosa tarea la del facilitador!

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CAPÍTULO 6

Indicaciones y límites de las Terapias de Avanzada Dr. Pablo Solvey Dra. Raquel C Ferrazzano de Solvey Como en toda práctica médica, las Terapias de Avanzada tienen sus indicaciones precisas y sus limitaciones, que es imprescindible conocer para poder aplicarlas exitosamente. No existe sistema terapéutico alguno que sirva para todas las personas o todo el tiempo. Si conocemos las limitaciones y tenemos claro cual método es el más adecuado para cada cuadro clínico a priori, tendremos una facilitación automática con una metodología ideal, aprendemos a ir a favor de la estadística y no en contra. Podemos tener una casuística más favorable así como evitarnos frustraciones y pérdidas de tiempo tanto para nosotros como para el paciente, y también por qué no, pérdida de pacientes. Hay dos ejes principales, sobre los cuales nos vamos a explayar acerca de las indicaciones y los límites de estas técnicas. El primero corresponde al terapeuta, y a todas las causas pertinentes a éste que puedan limitar la acción eficaz de ellas. El segundo corresponde al paciente, y a todas las causas atribuibles a él, que limitan o impiden su uso.

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EJE QUE CORRESPONDE AL TERAPEUTA: Lo primero que surge es que la aplicación eficaz de estos métodos requiere, por parte del terapeuta, de un entrenamiento y práctica supervisada adecuados, puesto que estas técnicas son altamente estructuradas y se deben respetar todos sus procedimientos. Muchos terapeutas no comprende esto, lo subestiman, y las aplican “sui generis” y con cierta displicencia no teniendo la responsabilidad, ni tomándose el trabajo, de estudiar a fondo los pasos a seguir y sus fundamentos teóricos. Hacemos hincapié en el concepto de estudiar, que no es lo mismo que hojear, leer, o asistir a un entrenamiento y creer que eso es suficiente. Saber acerca de algo no es lo mismo que saber aplicar ese algo. Muchos terapeutas provienen del modelo psicoanalítico – de hecho nosotros venimos de allí – donde con haber leído a Freud, más el haber pasado por unos años de análisis personal es considerado como formación suficiente para la aplicación del método psicoanalítico, y tal vez lo sea. Sólo se hace hincapié en la atención flotante, la regla de abstinencia, y en la intuición, pero nadie explícita claramente qué es exactamente lo que hay que hacer. Es como tirar a alguien al agua para que aprenda a nadar, total el que se ahoga es el paciente. Estos criterios son indudablemente insuficientes para aplicar estas técnicas con éxito. Para poder trabajar eficientemente con las Terapias de Avanzada es necesario un enfoque totalmente diferente: antes de tirarse al agua se deben aprender los distintos estilos de natación: pecho, crawl, mariposa, espalda o si se quiere estilo perro; saber cada movimiento, cuándo aplicarlo, como respirar, etc. En efecto, para usar con éxito estos métodos, necesitamos conocerlos paso a paso, preferentemente con las palabras exactas, sabiendo cómo reaccionar ante cada opción que se nos pueda presentar durante su aplicación. Y permítasenos agregar algo más que quizá suene descorazonador para muchos: estas técnicas

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son difíciles. Es muy fácil decir piense en eso y mover los dedos como en EMDR, o darse golpecitos en los puntos como en EFT, o ponerse o sacarse los anteojos o taparse un ojo por turno, pero no es fácil hacerlo de modo pautado, en el momento correcto y en el lugar indicado, teniendo claro qué estamos haciendo y para qué. Quienes los aplican correctamente obtiene resultados espectaculares, que aún no dejan de maravillarnos, a pesar de llevar muchos años usándolos. Se requiere además de lo expuesto más arriba, referido a los procedimiento y a su desarrollo de acuerdo a lo pautado, tres cosas más: 1- Por un lado saber acerca de qué estamos hablando cuando aplicamos los protocolos de trabajo. El lenguaje debe ser preciso y no ambiguo y confuso, como suele ser habitualmente en las psicoterapias. Conocer claramente las diferencias entre ciertos conceptos tales como: pensamiento o creencia; cognición; emoción; y sensación corporal. Muchos terapeutas no tienen claras estas diferencias. Para los pacientes, estas nunca son claras y debemos ayudarlos a establecer las diferencias. 2- Por otro lado se requiere un extenso conocimiento acerca de los diagnósticos clínicos y la capacidad de efectuar diagnósticos diferenciales, puesto que no aplicaremos la misma técnica, ni de la misma manera en los distintos cuadros. 3- Por último, se requiere una buena formación clínica. No se debe tratar con las Terapias de Avanzada un paciente que no trataríamos por métodos convencionales, o no podríamos o sabríamos tratar. Existen terapeutas acostumbrados – y habilitados – para tratar dificultades de relación, divorcios, problemas existenciales, vocacionales, laborales, etc. pero no que no consisten en verdaderas patologías. Por algún motivo no suelen ser estos pacientes, que podríamos llamar si nos lo permiten “pacientes sanos”, los que habitualmente consultan a los clínicos que practican las técnicas

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de Alta Eficacia. Nos suelen llegar verdaderos casos psiquiátricos, que anduvieron deambulando por varias terapias sin haber obtenido resultados y aliviado su sufrimiento. Estos requieren soluciones rápidas y concretas, y no una simple contención. Tales son los cuadros de pánico, agorafobia severas, depresiones mayores, etc. que se acercan a nosotros, con la esperanza de hallar la solución a su dolencia.

quedamos con la premisa que nada funciona para todo el mundo, y allí debemos revertir a otros abordajes, de los cuales llevamos algunos cuantos en la mochila, para poder solucionar el tema, aunque por vías más largas. Esto es coherente con otra observación empírica: cuanto más inteligente es la persona, tanto mejor y más velozmente actúan, y tanto más “insight” obtienen. Algunos otros pacientes también pueden ser víctimas de sistemas de creencias muy rígidos – a nivel casi religioso – que producen un fenómeno de descreimiento masivo llamado fenómeno Apex. Se dio el caso en algunos Testigos de Jehová que tuvimos en tratamiento, y que consideraban el método contrario a sus creencias o demoníaco. En lo que se refiere al bajo cociente intelectual, lamentablemente eso no tiene solución: “lo que natura no da….”. La edad del sujeto, así como sus condiciones físicas, también son temas que corresponden al eje del paciente. En cuanto a la edad, tenemos numerosos ejemplos de niños pequeños tratados con éxito, hasta de menos de dos años, incluso uno a quien se le efectuó estimulación sensorial bilateral al entrar en pánico cuando, al ofrecerle una zanahoria a un caballo, éste al abrir la boca para tomarla le tocó levemente la mano. Unos minutos de tratamiento le permitieron calmarse, volver a darle la zanahoria riendo y en calma, y evitar una fobia futura “a lo Juanito”. De modo que en cuanto a edad, no existe límite inferior y probablemente tampoco superior, siempre desde luego que la persona conserve intacta su capacidad cognitiva. Tenemos casos de una mujer de 80 años que comenzó con ataques de pánico y se curó en un mes de tratamiento, y un hombre de 85 años con un duelo patológico por el suicidio de un hijo. En cuanto a los factores físicos oculares, hemos tratado a un señor de 40 años con catarata congénita del ojo derecho, sin siquiera visión luz, que presentaba un cuadro de agorafobia y pánico severos. Este respondió al EMDR efectuado con movimientos oculares y no con estimulación táctil (pues queríamos comprobar si actuaban los movimientos oculares en estos casos) a la perfección. Asimismo ocurrió con varios pacientes con glaucoma, en cuyo

EJE CORRESPONDIENTE AL PACIENTE: Existen dos tipos de causas limitantes en este eje: A- las específicas: que corresponden a un sujeto determinado, y B- las generales: que pertenecen a un grupo de pacientes determinado.

A. CAUSAS ESPECÍFICAS Lo atinente a la particularidad de cada paciente nos muestra que en algunas pocas personas estos sistemas actúa poco a nada. No me estoy refiriendo a aquellos que se niegan a pasar por la experiencia, como quien va al dentista y no abre la boca, ni tampoco aquellos con quienes no se estableció un vínculo adecuado, o bien una correcta preparación previa. Nos referimos a aquellos casos donde todo fue preparado en forma correcta, en un tipo de problema que debería funcionar, acorde con la teoría... pero no funciona, no importa cuantas veces lo intentemos. No es frecuente, pero periódicamente aparece algún paciente con estas características. En algunos de estos casos, se trata de personas de pocas luces, de bajo nivel intelectual – no nos estamos refiriendo a poca cultura por cierto, pues eso no es óbice, sino a poca inteligencia, sin importar el nivel socio económico. En otros casos, la persona es inteligente, culta, sensible, hace todo según indicación y sin embargo no funciona. Pues bien: nos

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caso, según el consejo de un eminente oftalmólogo consultado, no hay problema alguno en mover los ojos, es más hasta puede ayudar a reducir la presión intraocular. Si lo hay en pacientes que padecen de nistagmus, pues se marean. El caso de las embarazadas se requiere un comentario aparte. Hay que evitar las técnicas abrectivas como EMDR, prefiriendo la Técnica de los Anteojos, de Un ojo x Vez, o las Terapias de Energía, que no lo son. Si por esas casualidades llegaran a tener algún problema con el embarazo, podrían atribuírselo erróneamente a la abreacción. El estado físico del paciente no suele ser un inconveniente, hemos tratado a un paciente de 80 años atropellado por un colectivo, casi inmediatamente después del accidente e internado en terapia intensiva, con el trauma psíquico además del físico, brindándole calma, tranquilidad y una excelente recuperación.

El segundo grupo que nos da una señal de alarma es el grupo de las adicciones. Si descartamos las adicciones graves y con drogas pesadas cuyo modelo es la cocaína, acerca de la cual ya nos previno Francine Shapiro que no intentemos hacer EMDR con un adicto severo a la cocaína. Estos pacientes, al tener dañado el lóbulo prefrontal a causa de la droga, son inaccesibles a estos abordajes, y requieren para su recuperación de un tratamiento multisectorial, largo y especializado. Esto obviamente se relativiza con adictos leves de tipo social, pero en los casos severos se nos debe prender la luz roja. Otras adicciones a drogas pesadas, como heroína o anfetaminas, también dañan estructuras cerebrales. Sin embargo podemos acceder a adicciones más livianas, como el tabaco o la marihuana. En cuanto al alcohol, no pierdan su tiempo y envíenlos a Alcohólicos Anónimos lo antes posible, y evítense un problema y una gran frustración, esta addicción también requiere de un abordaje multidisciplinario. Consideremos los distintos tipos de trastornos con que solemos encontrarnos a diario en el consultorio. Comencemos en primer lugar con los trastornos de ansiedad. Probablemente es el tipo de patología más frecuente, junto con los trastornos de la timia, que acude a la consulta. El primer elemento que debemos considerar es evitar tomar a todos los exponentes de los cuadros de trastornos de ansiedad por igual, dado que son de respuestas muy disímiles. No responde del mismo modo un cuadro de pánico que un cuadro de ansiedad generalizada, o una fobia social que una fobia simple.

B. CAUSAS GENERALES: En este rubro, de causas generales propias de la patología del paciente, es en el que más número de fracasos podremos evitar si prestamos atención a la experiencia obtenida en estos años y si conocemos bien las indicaciones de cada una de las técnicas. El primer grupo que nos presenta obvias dificultades es el grupo de las psicosis: tanto las psicosis desorganizativas y delirantes del grupo de las esquizofrenias, como el grupo de las psicosis bipolares, tanto en en sus fases megalomaníacas como en sus etapas depresivas y suicidas. Debemos hacer hincapié que en estos cuadros así como en la depresión mayor, estas técnicas no reemplazan de modo alguno la medicación pertinente. Podemos actuar con ellas en las fases compensadas, sobre las creencias y emociones acerca de la enfermedad, pero no tendremos acceso a la psicosis propiamente dicha ni a los delirios. Nuestro consejo es que ni lo intenten, y que esperen el resultado de las investigaciones que se están realizando en EEUU al respecto.

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Tanto en el trastorno de estrés agudo como en el trastorno de estrés postraumático los resultados son espectaculares, siendo sin duda las técnicas de elección. Podemos prescindir totalmente de la medicación, e incluso de cualquier otro método. Todas las Terapias de Avanzada son de igual eficacia, habrá quienes prefieran una sobre otra, pero esto es algo individual del terapeuta. Son fundamentalmente técnicas para trauma y duelos, y en estos cuadros unas pocas sesiones resuelven totalmente el pro-

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blema. Con otros abordajes como terapia cognitiva, medicación, etc., puede llevar más tiempo. En el caso de los trastornos de pánico sucede lo mismo, si bien deben combinarse con técnicas cognitivas y psico-educación para obtener resultados óptimos. En nuestra casuística, de mucho más de 100 casos tratados, tenemos un promedio de entre 8 a 12 sesiones en total para resolver el cuadro, si bien al cabo de dos sesiones ya no suelen tener más ataques, o por lo menos la frecuencia y severidad de los mismos se ve notoriamente reducida. Este resultado es el mismo con o sin medicación. No debemos olvidar que en muchas ocasiones ya vienen medicados a la consulta. En la agorafobia, como en el pánico, donde se observa en particular la eficacia de estas técnicas es en el reprocesamiento de los traumas previos que habitualmente han tenido estos pacientes, así como en la desensibilización de los ataques de pánico anteriores, que se constituyen como un trauma en sí mismos, y de las sensaciones corporales y creencias catastróficas que estas provocan.

persona recuerda claramente, son las que más se benefician y a gran velocidad. Las fobias sociales: las hay de dos variedades, sin que coexistan en el mismo sujeto los dos tipos. Un grupo, el de las fobias al des em pe ño social, generalmente con el sexo opuesto, en re unio nes sociales con pares y sobre todo con superiores o desconocidos, citas, etc., con temor a pasar vergüenza o bochorno, a no saber de qué hablar, etc. El otro grupo se refiere a las fobias al desempeño académico, a hablar en público, a dar examen, etc. En ambos grupos las técnicas de elección son la de los Anteojos y la de Un ojo x vez. Sobre todo cuando hay traumas o escenas fundantes de la fobia, el EMDR es de gran utilidad. Los resultado con el primer grupo son lentos y trabajosos, son cuadros rebeldes, donde lo más eficaz sigue siendo la terapia cognitiva y la exposición con prevención de respuesta, combinada con las Terapias de Avanzada. En el grupo de fobia académica o de examen, es de gran utilidad usar las técnicas con escalas jerárquicas, al estilo Desensibilización Sistemática de Joseph Volpe. Con frecuencia puede muy útil, tanto para una forma de fobia social como para la otra, la instalación de recursos. Queda un pequeño grupo de fobias de difícil taxonomía; hay quienes las incluyen en las fobias sociales, otros como cuadros ligados al TOC. Me refiero a las fobias a orinarse, a orinar en público (vejiga púdica), a la necesidad de evacuar el intestino fuera de la casa y a que se escuchen los ruidos, etc. Estos cuadros también responden a estas terapias, y posiblemente requieran medicación. Se obtienen resultados más prometedores si se encuentran los traumas originarios y no pasaron demasiados años de evolución. ¿Qué ocurre con el trastorno de ansiedad generalizada, el cuadro ligado a la preocupación permanente? Las Terapias de Avanzada, desde luego que serán útiles para reprocesar y desensibilizar traumas, así como las creencias negativas ligadas a este cuadro, pero no cede con eso, salvo que encontremos la escena fundante, en cuyo caso la mejoría es dramática.Es un cuadro

Trastorno obsesivo compulsivo (TOC): Este cuadro requiere medicación, terapia cognitiva y sobre todo psico educación. El EMDR tiene escasa o nula acción en las obsesiones y compulsiones, y no reduce estos síntomas, pero puede ser de utilidad para procesar traumas preexistentes, y para aliviar el tremendo sufrimiento que tienen estos pacientes. Hemos encontrado que la Técnica de los Anteojos, el de Un ojo x vez y EFT son muy eficaces para reducir la intensidad de las obsesiones, y de las compulsiones. Esto es desde nuestra experiencia personal, tanto como la de colegas que nos han hecho llegar la misma información. Hemos observado que las ideas obsesivas están alojadas en el hemisferio derecho. Al integrar los hemisferios se reduce la fuerza de las mismas. En fobias simples: son sin duda los métodos más eficaces. Aquellas fobias que se han originado en un trauma, que la

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que toma toda la personalidad del sujeto, como también lo hace la fobia social, y es bastante rebelde. Puede ser de utilidad enseñarles una nueva lectura de la vida, más filosófica y recomendarles meditación y trabajo corporal y, si es factible, guiarlos en una apertura espiritual. Son de elección para reprocesar las situaciones de ansiedad la Técnica de los Anteojos.

los otros trastornos de la timia: la distimia, el trastorno afectivo estacional, la disforia lútea o síndrome premenstrual. Otro cuadro donde las Terapias de Avanzada son eficaces es en el dolor crónico como pueden atestiguar los que trabajan con el mismo, (el Dr. Daniel Asís y la Lic. Alejandra Mazzola). Eso sí se requiere experiencia y una aplicación de las técnicas depurada y cuidadosa.

Los duelos, tanto normales como patológicos, tanto recientes como antiguos suelen ser situaciones traumáticas. Puesto que se considera la muerte de un ser querido como un trauma, salta a la vista cómo estas técnicas destraban lo congelado y alivian el sufrimiento en grado sumo. Debemos hacer hincapié en todos los casos de usar Un ojo x vez, o bien los Anteojos, para detectar el sentimiento de incredulidad que numerosas veces queda después de una muerte de esta naturaleza. Esta incredulidad bloquea el reprocesamiento del duelo, y sin su resolución este permanece inaccesible. Nos ha ocurrido de recibir un paciente con un duelo patológico de un año de evolución o más, con profunda depresión y anhedonia, y que el cuadro revierta totalmente, en tres o cuatro sesiones, con curación completa, sin medicación ni ningún otro abordaje salvo estas técnicas de alta eficacia. ¿Qué ocurre con la Depresión Mayor? Debemos enfatizar, como dijimos oportunamente, que de ninguna manera estas técnicas reemplazan la medicación. Son útiles en el rastreo de la causa o el desencadenante de la depresión, si lo hubiere, y suelen producir un fuerte alivio. Tienen acción sobre las creencias negativas de la depresión, particularmente la Técnica de los Anteojos. Las creencias negativas de la depresión para algunos son un síntoma de la misma, mientras que para otros (A. Beck), son la depresión propiamente dicha. Puesto que está demostrado estadísticamente que las personas que sufren depresión mayor han tenido más traumas que el común de la gente, es de gran utilidad el reprocesarlos. Pero atención!... esto por sí sólo no resuelve la depresión. Esto que es válido para la Depresión Mayor, se sostiene para

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En algunas de las patologías que se consideran ligadas al TOC, estas terapias son de dudosa eficacia, no así en otras en las que lo son mucho. En primer lugar el trastorno somatoforme o Dismorfofobia: si bien F. Shapiro publicó siete casos de este trastorno tratados con éxito con EMDR, en nuestra experiencia muy reducida de tres casos, claramente el EMDR no fue muy eficaz, si bien sí lo fue en dos de ellos la Técnica de los Anteojos combinada con EMDR y EFT, con óptimos resultados. (ver capítulo de Dismofofobia). En la anorexia nerviosa y la bulimia, cuadros rebeldes si los hay, se los debe tratar como una mezcla de TOC, cuadro disociativo y delirio. Requieren un trabajo interdisciplinario, con terapia familiar inclusive. Pasamos ahora al diagnóstico de hipocondría: en nuestra humilde experiencia no funcionan en absoluto, pero debe servirnos de consuelo que prácticamente nada funciona en absoluto. Son cuadros poco menos que incurables, tan sólo podemos pretender mejorarlos un 20% (con suerte y viento a favor), y reducirles la depresión concomitante con medicación. Nos estamos refiriendo a la hipocondría vera, no a un cuadro de ansiedad mixto que incluye preocupaciones hipocondríacas. En este caso funcionarían la instalación de recursos y la Técnica de los Anteojos, la de Un ojo x vez y EFT. Tricotilomanía: no tenemos experiencia. Es un tic. Síndrome de Tourette: requiere un abordaje especial, se puede actuar sobre las consecuencias emocionales. Compulsiones sexuales, abusadores: Nadie consulta por eso,

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pero me imagino que no habría de funcionar, dado que estadísticamente, no hay un problema de trauma. Nunca tuve un paciente que me dijera “me gustan los niñitos”, uds. sí? Trastorno de la impulsividad, o de ira intermitente: Son sujetos descontrolados, que suelen tener riñas callejeras con automovilistas, en su casa con parientes y en el trabajo con compañeros. Si tienen una ideación paranoide las Terapias de Avanzada funcionan relativamente. Es útil estudiar cuidadosamente las situaciones que les gatillan el episodio para descubrir las creencias autoreferentes subyacentes, del tipo de “me lo hacen a mí” en lugar de “a él/ella le pasa algo”. Cuando se puede reconocer el patrón de pensamientos, se puede hacer una instalación de recursos y usar terapia cognitiva y EFT.

cación. Pero si prescindimos del ‘furor curandis’, puede ser de gran utilidad en el duelo inevitable, en todos los concomitantes producidos, y puede ayudar a aceptar la medicación. Los casos emocionales o psicógenos, en sujetos jóvenes que suelen tener una fobia social con ansiedad de performance, son abordables por las Terapias de Avanzada así como los traumas que pudieren haber dado origen al cuadro, y los traumas de los intentos fallidos. También es factible reprocesar las creencias negativas que el sujeto posee sobre sí mismo en torno al problema. Lo mismo vale para la eyaculación precoz, que sin embargo se soluciona rápidamente con medicación antidepresiva en dosis muy bajas por un cierto tiempo, y que permite realizar un aprendizaje veloz. En cuanto a las dificultades femeninas, como anorgasmia o vaginismo, se debe siempre sospechar un trauma temprano, en cuyo caso lo tratamos como un TEPT. Otra variante se remite al miedo a la pérdida de control o a las dificultades de la entrega, y es útil el procesar las creencias disfuncionales que las sustentan. Llegamos por último a las enfermedades orgánicas: nos referimos a las enfermedades crónicas severas (o no), tomando como modelo el cáncer, HIV, esclerosis múltiple, colagenopatías, etc. Obviamente por sí solas estas técnicas modificarán el curso de la enfermedad pero, dado que la enfermedad en sí es un trauma, hay mucho para trabajar y mejorar en todos los aspectos emocionales y en las creencias disfuncionales existentes. Tenemos tratados exitosamente cuatro casos de tinnitus (acufenos) y, si bien los zumbidos en el oído no desaparecen, se atenúan y el sujeto deja de “percibirlos” como tales pasando a ser un componente más del entorno y no molestando con su presencia. Hemos encontrado en forma constante ciertas creencias respecto al cáncer y otras enfermedades graves, que más allá de nuestra opinión personal, son profundamente disfuncionales. Nos referimos al supuesto origen psicógeno de ciertos tumores en desmedro de causas orgánicas demostrables. Esto produce un sentido de fracaso y de culpa por haberse enfermado que

En trastornos disociativos y víctimas de abuso sexual, emocional (abandono o negligencia o físico) estas técnicas son de suma utilidad siempre que sigamos el esquema de tratamiento indicado, y con una cuidadosa preparación previa.. Hay que tomarse su tiempo, ser muy pacientes con estos pacientes. Trastornos del sueño: en insomnios secundarios se podría usar como parte de un paquete de consejos y maniobras, buscando si hay alguna situación traumática que esté ligada a la perturbación del sueño, como nos sucedió en algunos casos que se resolvieron al procesar el trauma al cual estaban ligados. Tenemos grandes dudas sobre su utilidad en insomnios primarios. Con frecuencia se nos pregunta acerca de la eficacia de estas técnicas con el ADD, ADHD o Trastorno de déficit de atención. La Lic. Gloria Marra, quién está trabajando hace tiempo con estos pacientes niños, adolescentes y adultos, y de acuerdo a su experiencia, refiere que son técnicas útiles para los fenómenos emocionales concomitantes, pero no para el cuadro en sí. Hemos tratado algunos casos de adultos, con algún efecto positivo sobre las consecuencias emocionales, pero sin cambios en el nudo: los olvidos, la distracción, la postergación y a veces la inquietud. Qué ocurre con los trastornos sexuales? Comencemos con la disfunción eréctil. Aquellos casos, sin duda los más frecuentes de origen orgánico no serán modificados, y requerirán medi-

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empeora la depresión existente, y produce más culpa en caso de no curarse. Se deben reprocesar estas creencias, intercalando preguntas socráticas acerca de los factores ya reconocidos e innegables para el cáncer, y que son contrarias y desmienten esas creencias, tal como el cigarrillo para el cáncer de pulmón, el HPV y el herpes virus para el cáncer de cuello de útero, la genética y herencia para el cáncer de colon y el lobulillar de mama, el sol para los cánceres de piel, el PVC y las torres de alta tensión para la leucemia, las comidas muy calientes para el cáncer de estómago, etc. Lo mismo es válido para las colagenopatías y enfermedades autoinmunes, que por ser llamadas autoinmunes niega su origen infeccioso o alérgico, y se genera una confusión, mezclando lo emocional con lo celular o tisular agregado a que, algunas veces algún terapeuta ignorante les dijo que se “lo produjeron” a propósito. Todo esto es trauma, y por ello estas técnicas son de elección. Llegamos por fin a lo que algunos también creen que es un trauma, me refiero a la cercanía de la propia muerte, cuando está rodeada de ansiedad anticipatoria y es de esperar en determinadas situaciones. Las Terapias de Avanzada, acompañadas de una comprensión espiritual, son sumamente eficaces. Personalmente no tenemos muy claro si la muerte es – o será –un trauma o no, esperamos averiguarlo cuando nos toque, pero tenemos nuestras dudas si les podremos llegar a transmitir la información.

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CAPÍTULO 7

Salud y Enfermedad: Paradigmas Del órgano enfermo al cuerpo-mente

Lic. Cristina Bluthgen A lo largo de la historia, los conocimientos y prácticas médicas son el resultado de las herramientas disponibles en ese momento, y de la filosofía predominante de la época. Toda práctica médica se basa en una visión del hombre, del cuerpo, de la enfermedad y de la ciencia. En cada época, los descubrimientos científicos impregnan y dan dirección a la concepción acerca de que es el hombre y como entender la relación enfermedad – salud. A su vez, las prácticas sociales determinan la dirección de las investigaciones y de los desarrollos científicos. El modelo biomédico tradicional: En el área de la salud, el llamado “modelo biomédico tradicional” ha sido el que ha ejercido radical influencia desde la época del positivismo hasta muy avanzado el siglo XX y aún hasta la actualidad. Responde a la ideología de la filosofía y al paradigma científico del modernismo (positivismo). Repasaremos muy brevemente los rasgos fundamentales que caracterizan a esta filosofía: dualismo (cuerpo-alma, mente-materia), reduccionismo (reducir la naturaleza a sus elementos constitutivos básicos y descubrir los mecanismos que los ponen en funcionamiento), materialismo (la materia es lo único observable y comprobable y constituye la base

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de toda existencia; lo que no es cuantificable queda fuera del objeto de la ciencia), mecanicismo (representa a toda la naturaleza y su funcionamiento con el modelo de la máquina). Para esta concepción, el objetivo de la ciencia consistía en la construcción de relaciones cuantificables, objetivas, absolutas. Los fenómenos se explicaban a través de causalidades lineales, (causa-efecto), que una vez conocidos, resultan predecibles con absoluta certeza. La naturaleza, por lo tanto resulta simple, reversible. Todo puede ser explicado por la causalidad (determinismo). Entender y conocer a la naturaleza se reducía entonces a conocer el funcionamiento físico químico de los seres vivos, que eran regidos por las mismas leyes que la naturaleza inanimada. Los fenómenos se consideraban universales e independientes del observador. Esta forma de pensar trajo, por supuesto, profundas consecuencias sobre la conceptualización y las prácticas biomédicas: al reducir la complejidad biológica (organismo vivo) a fenómenos moleculares simples, conceptualiza a la enfermedad como a una falla mecánica, localizada en algún órgano o función determinada. La enfermedad es considerada como “intrusa”, un fenómeno independiente del profesional y aún del paciente, por lo tanto, anónima y de intervención física (prácticas, cirugía) o química (medicación) Así, la enfermedad, y no el sujeto, el enfermo, pasa a ser el interés fundamental del médico. En este modelo, la visión del cuerpo es por lo tanto la de un cuerpo despersonalizado, anónimo, mero receptáculo de la enfermedad; es un cuerpo a-histórico, fragmentado, simplificado y aislado, del resto de sí mismo (la persona) y de su contexto. Así, gradualmente, la medicina fue dejando de lado al sujeto, a su medio social, su historia, su relación con sus emociones, angustias, miedos; dejó de lado al sentido de la enfermedad, para considerar solamente al “mecanismo corporal”. Se transformó, no en un saber sobre el hombre, sino un saber anátomo fisiológico, que llega hoy a un grado extremo de refinamiento (ejemplo de esto es la hiperespecialización de la medicina actual en torno a ciertas funciones u órganos). Son “lógicas” médicas que llevan inevitablemente a un desenlace: el cuerpo, ya diferenciado del hombre, se encuentra

fraccionado en extremo. El médico, por lo tanto, pasa a ser un técnico en cuerpo humano. Esta visión del cuerpo y la enfermedad, solo puede llevar a que el enfermo se abandone en manos del médico, y espere “paciente” a que el tratamiento (siempre localizado) haga efecto. Si la enfermedad es algo distinto a él, la colaboración activa y el esfuerzo personal por curarse no resultan, por lo tanto, elementos esenciales. Tampoco es llevado el paciente a preguntarse sobre el sentido íntimo de la enfermedad que lo aqueja, ni a hacerse cargo de él mismo enfermo. Lo que se le pide es que justamente sea paciente, haga lo que le dicen, tome el remedio y espere los resultados. Al centrarse el accionar médico en la enfermedad, y no en el ser humano, en esta concepción se limita notablemente la relación médico-paciente. Se desconocen las dimensiones psicológicas, sociales y ambientales que intervienen, despersonalizando y descontextualizando a la enfermedad. Se privilegia la tecnología sobre la mirada clínica. Este es el escollo de una medicina que no es la del sujeto: el cuerpo del saber (y por consiguiente, la formación profesional) versa sobre la enfermedad y no sobre el hombre. Las razones de su eficacia son las mismas que las de su dificultad: la medicina frecuentemente cura una enfermedad, pero no a un enfermo: es decir, a un hombre inscripto en una trayectoria social e individual, en un contexto determinado (que incluye al médico y al sistema de salud como factores). La salud, por lo tanto, como consecuencia y en la práctica, se ve reducida en este modelo, a ausencia de enfermedad.

NUEVOS PARADIGMAS Desde principios del siglo pasado, importantes desarrollos en varias ciencias provocaron una profunda revolución que atravesó a todas las ciencias, con lógica repercusión en la filosofía. Escapa a los propósitos de este artículo un análisis de los aportes de las ciencias al desarrollo del nuevo paradigma. Mencionaremos solo algunos: la Teoría de la relatividad de Einstein, la teoría cuántica, los desarrollos en termodinámica (entropía), en física atómica,

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la Teoría general de los sistemas., constituyen las fuentes principales de esta revolución científica. La consiguiente revolución tecnológica, con los prodigiosos avances en ingeniería genética, en biología molecular, en técnicas de exploración por imágenes, en las neurociencias, por un lado, y la globalización por el otro, que abrió el contacto con otras culturas, otras filosofías y prácticas sociales, confluyeron también en consolidar un cambio radical de paradigma. Enunciaremos brevemente, sin desarrollarlos, sus principales postulados. Einstein formuló que toda materia es energía, que materia y energía son intercambiables y que toda materia (energía) está conectada a un nivel subatómico. La principal característica del nuevo paradigma, es centrarse en los conceptos de energía y del dinámico fluir de la energía. Se basa en una concepción holística: el todo es anterior a, y determina, el comportamiento de las partes. El sistema u organismo vivo, del más sencillo al hombre, constituye un todo integrado, indivisible, Este todo, no es simple sino complejo: la complejidad caracteriza a la naturaleza, a todo sistema biológico (vivo) y a su funcionamiento. Las partes que constituyen un todo se articulan entre sí funcionando como un sistema interconectado e integrado. Este funcionamiento sistémico se caracteriza por una causalidad circular: todo cambio en una parte influye a las otras y es a su vez, nuevamente influido por el cambio de éstas, determinando así la irreversibilidad de los procesos. Los sistemas biológicos (vivos) a diferencia de los inanimados o cibernéticos, se caracterizan por la autorregulación: están dotados de funciones innatas de crecimiento y ajuste. Transcurren entonces en un permanente equilibrio inestable, en constitutiva relación con el medio, alternando entre equilibrio-desequilibrio-nuevo equilibrio, donde las roturas del equilibrio, si bien pueden amenazar la supervivencia del sistema, permiten el cambio, crecimiento y evolución propia de los sistemas vivos. La teoría del desorden y el caos resaltó la influencia del azar en los fenómenos, con la consiguiente característica de impredictibilidad que es propia de todos los procesos vivos. En este modelo, espacio y tiempo son relativos, el contexto es determinante, el observador está incluido en, y modifica a lo observado, y no hay verdades y

certezas absolutas e inmutables, sino construcciones pertinentes a un determinado tiempo y espacio. En lo que refiere a las ciencias de la salud este paradigma holístico se contrapone al modelo biomédico tradicional de manera radical. Se basa en el concepto de que toda materia es energía: los sistemas vivos están animados por una energía integrada (fuerza vital o energía vital), que al fluir libremente asegura el funcionamiento armónico entre los sistemas del organismo (sistema vivo), y en la relación con el medio. Este estado de funcionamiento armónico en relación, al que en adelante llamaremos salud, se dará en el sentido del equilibrio-desequilibrio-nuevo equilibrio. Cuando este fluir se debilita o bloquea, por la causa que fuere, los órganos, tejidos, células y sistemas del organismo se ven privados de la energía que necesitan para funcionar a potencial pleno. A esta situación llamamos enfermedad. Llamaremos salud, por lo tanto, al mínimo estado de bienestar (entendiendo bienestar como la satisfacción de las necesidades básicas) que asegure a un sistema vivo su funcionalidad en un contexto determinado. El acciona en salud, cualquier intervención en el área de la salud, se centrará por lo tanto, en el hombre como ser total (cuerpo-mente), único, histórico, complejo, y contextual. El síntoma constituye, entonces, no una manifestación nociva que debe ser rápidamente reprimida, sino más bien un útil aviso del organismo de un bloqueo de energía con compromiso de salud. La enfermedad, consecuentemente, no debe ser considerara como “intrusa”, el resultado de la acción de agentes patógenos externos, localizada en un órgano o función determinada, (y de intervención solamente física o química), sino como el resultado final de un proceso que empezó en el ser vivo con el bloqueo o disrupción de energía, y que altera su funcionalidad y relación con el medio. Abarca a todo el organismo, no solo a un o varios órganos o sistema, y es de intervención a muchos niveles. Por lo tanto es característico de la enfermedad el bloqueo, el estancamiento y no-cambio, la falta de flexibilidad y la dificultad de adaptación. Es característico de la salud el crecimiento y el

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cambio, la flexibilidad, la autorregulación y la adaptabilidad. A esta capacidad llamamos resiliencia. Por todo lo dicho, entendemos por salud-enfermedad, las variaciones de un mismo proceso dinámico, a lo largo de la vida, en una activa autorregulación del equilibrio-desequilibrio-equilibrio, de la relación de un sujeto (individuo) y su medio (contexto), determinado por su capacidad de adaptación y las características de ese medio (físico, social, económico, cultural).

CAPÍTULO 8

BIBIOGRAFIA -Capra, F.: El Punto Crucial, Ed. Integral, Barcelona, 1985 -Celente, G: Trends 2000, Warnwer Books, New York 1997 -Cilliers, Paul: Complexity and Postmodernism, Ed. Routledge, London and New York, 1998 -Dascher, E.: A Systems Theory Approach to an Expanded Medical Model, A Change for Biomedicine, Alternative Therapies in Health and Medicine, Vol. 1, No. 2 -Díaz, E: La Posciencia: El conocimiento Científico en las postrimerías de la Modernidad, Ed. Biblos, BsAs, 2000 -Foucault, M.: El Nacimiento de la Clínica, una arqueología de la mirada médica, Ed. Siglo XXI, 1986 -Griffith, J.L., y Griffith, E: Therapeutic Conversations, Gillian y Price, 1993 -Le Breton, D: Antropología del cuerpo y modernidad, Ed. Nueva Visión, Asas., 1995 -Maturana, H, y Varela, F.: De Máquinas y seres Vivos: Autopoiesis: La Organización de lo Vivo, Ed Lumen, Bs.As, 6ta ed., 2004 -Menendez, E.: Modelo Médico Hegemónico. Modelo alternativo subordinado. Modelo de autoatención, Cuadernos de la Casa Chata, No. 86, Méjico -Piscitelli, A: Ciberculturas, Ed Paidós, BsAs 1995 -Piscitelli, A.: (Des)-Haciendo Ciencia: Creencias, Cultura, y Conocimiento Ed. Los libros del Riel, Bs.As. 1997 -Prigogine, I, y Stengers I,: La Nueva Alianza, Ed. Alianza, Madrid, 1990 -Prigoyine, I,: Tan solo una Ilusión. Una exploración del Orden al Caos. Ed. -Tusquets, Barcelona, 1983 -Reich, S. et al:, Salud Integral para el siglo XXI, Ed. Dunken, BsAs 2003 -Schitman, D et al, Cultura y Subjetividad: Paidós, BsAs, 1995 -Schitman, D et al, Cultura y Subjetividad: Paidós, BsAs, 1995 -Watts, S: Epidemias y Poder, Ed. Andrés Bello, Barcelona, Marzo 2000 -Watzlavic, P., El arte de amargarse la vida, Ed. Herder, Barcelona, 1984

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“El viento aterrador de la bala de cañón”

Historia del trauma psicológico Dr. Pablo Solvey Dra. Raquel C Ferrazzano de Solvey “Tita Querida no vió la coz que mató a Tio Niño, pero la oyó: fue un sonido pavoroso, semejante al de la tierra abriéndose en el momento de su nacimiento. Durante el resto de su vida lo oiría en el ruido de una rama que se partía, en el crepitar del fuego y siempre que alguien cortaba un melón en verano”. “La hija del curandero”- Amy Tan

Actualmente – y con ello estamos incluyendo los últimos cien años de la historia de la humanidad- nos parece tan natural el concepto de que hay una relación causa efecto entre la historia del sujeto y su patología actual, que nos puede resultar difícil de concebir que esta relación no se consideró como existente salvo en los últimos cien años, tal vez ciento cincuenta, mirado con benevolencia. Antaño era una idea inconcebible y peregrina que sucesos traumáticos de la vida de una persona, acaecidos veinte, cuarenta o sesenta años ha, pudieran tener influencia en en presente. Incluso hoy esta relación puede llegar a negarse. Viene a nuestra memoria un artículo periodístico de unos pocos meses atrás en el cual se relataba la historia psiquiátrica de

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un veterano de la guerra de Malvinas, con ideación suicida, que fue derivado a un forense para su evaluación. Este dictaminó que su estado actual no tenía nada que ver con su pasada experiencia en la guerra, ocurrida hace más de veinte años y que era un situación del presente. El paciente terminó suicidándose. Los psiquiatras entrevistadores, seguramente formaban parte de esa antigua y escotomizada manera de pensar, en la cual no existía relación de causa efecto entre los traumas antiguos y la patología actual. En efecto, cualquier intento de justificar las situaciones del presente por medio de experiencias del pasado, aún no es considerado por un porcentaje importante de profesionales. Este caso de suicidio no se trató de algo peregrino y aislado, ya que las estadísticas han demostrado que el número de muertes por suicidio en veteranos de Malvinas recientemente ha superado en número de muertos en combate. Anteriormente esto se hubo comprobado también en los veteranos de la guerra de Vietnam.

que una experiencia traumática ocurrida treinta años atrás pudiere causar un ataque de pánico actual, era digno de mofa; más aún si tenemos en cuenta que la gran mayoría de las veces el sujeto mismo no puede ni suele relacionarlo. Citamos un artículo aparecido en el periódico La Nación on-line, Buenos Aires, Argentina del 16/02/2004. Sección Ayer y Hoy como ejemplo de traumas pasados y sus efectos en el presente.

“Posterior a Vietnam cientos de miles de Veteranos volvieron con huellas psicológicas y emocionales. Al principio los militares y la administración de veteranos les prestó poca atención, ellos se organizaron y pelearon por sus derechos llevando a la creación de programas de tratamiento y counseling, y al reconocimiento de un nuevo diagnóstico de enfermedad mental: el estrés postraumático” (Psycotherapy NetworkerApril – March 2005) Como ejemplo, el 25% de los soldados destacados en Irak experimentan síntomas de depresión, ansiedad y TEPT. Más del 17% de ellos con tal gravedad que les limita su capacidad de funcionar adecuadamente (New England Journal of Medicine). Afortunada pero lentamente, se está empezando a revertir esta manera de pensar. La tendencia actual es aceptar la relación entre pasado y presente, y así lo cree una minoría de profesionales de la salud mental en Argentina, forzados por la creciente escalada de violencia del mundo moderno. ¿Que ocurría hasta hace no mucho tiempo? Que alguien dijera

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Jessica McClure - El milagro del pozo 1987: El 14 de octubre de 1987, el mundo fijó su atención en un pozo de agua abandonado de 20 centímetros de diámetro en un jardín de Midland, Texas. Allí, a casi siete metros de profundidad, se encontraba atrapada Jessica McClure, de 18 meses. La mañana de ese día, la pequeña jugaba tranquilamente, cuando su madre Cissy Porter debió ingresar en la casa para atender un llamado telefónico. Al regresar, a su hijita se la había tragado la tierra. Lo que siguió fue una dramática serie de desesperados intentos para rescatarla de una muerte segura. Desde la superficie se le proveyó oxígeno y se bajó un pequeño micrófono para que pudiera escuchar a su madre. Mientras tanto, los rescatistas perforaron un foso paralelo al pozo y un túnel horizontal de 150 centímetros de largo a través de roca sólida. Gran parte del mundo, que siguió el drama en vivo por televisión, contuvo el aliento cuando «baby Jessica» fue rescatada 58 horas más tarde. El calvario tuvo su precio: los médicos debieron amputarle el 60% del pie derecho por el peligro de una gangrena. Se le realizaron luego 13 cirugías para reconstruir el pie y se le hicieron nueve transfusiones sanguíneas. Pero, poco a poco Jessica se recuperó. 2004: Jessica no recuerda casi nada de aquel octubre de 1987. Tiene ahora 17 años, y vive con su padre (que se separó de Cissy) en East Texas, y en su habitación conviven un póster del actor Josh Hartnett con un peluche gigante de Winnie the Pooh. Regresó sólo una vez al lugar del accidente, ahora tapado con una placa que lleva su nombre. Pero guarda un agradecimiento

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mayúsculo hacia todos los voluntarios que ayudaron en el rescate a los que, en su gran mayoría, nunca conoció. Entre ellos, el paramédico Robert O´Donnell, que la liberó de su trampa mortal y que se suicidó en 1995 de un tiro en la cabeza, tras una profunda depresión, producto de la pérdida de una fama tan súbita como fugaz, que lo hundió a él en un pozo de angustia y en la adicción a los tranquilizantes. «Nunca tuve oportunidad de agradecerle, pero sí le agradecí a su familia», dice Jessica, quien confesó recientemente que tiene sueños recurrentes en los que escucha la voz de su madre, a la que no puede encontrar, y le pregunta dónde se encuentra. «Me despierto aterrada», afirma. Jessica no tiene que preocuparse por su futuro económico: las donaciones que la población entregó para la recuperación de la niña tras el accidente, alrededor de 700.000 dólares, fueron destinadas a una cuenta con la que se pagan todos sus gastos y a la que sus padres no tienen acceso; ella sólo podrá disponer de esos fondos cuando cumpla 25 años. En cuanto a su salud, ha tenido problemas recurrentes: tuvo mononucleosis y padece de artritis juvenil, y también es obesa. Ello no impide que cada tanto se la vea patinar por su vecindario. «Todo lo que he pasado me ha hecho más fuerte y confiada en mí misma. Realmente soy muy feliz», afirma.

propósito o un desatino para filósofos, boticarios o barberos de antaño. Implica un salto cuántico el poder establecer la relación de causa- efecto / trauma-conducta.

¿Habrá pensado nuestra querida Jessica, que la voz que escucha en sueños de su madre a quien no puede encontrar, remite a la voz real de esta misma que le hacía llegar a través de un parlante durante sus angustiosas 58 horas en el pozo, donde a similitud del sueño, la escuchaba pero no la podía encontrar? Más interesante aún es que esto no sólo es evidente para nosotros profesionales del tema, sino que es evidente para los periodistas que publicaron el artículo, así como para los que lo reprodujeron en nuestro país, y que todos ellos dan por sentado que el público lector está capacitado para hacer la misma inferencia. Hoy para nosotros es obvio y evidente la relación causa efecto entre estas dos situaciones. Pero, esta idea hubiera sido un des-

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Citamos otro artículo periodístico del diario La Nación, Buenos Aires, Argentina, del 24 /06/ 2006, sección Ciencia y Salud, cuyo título dice: Por el estrés postraumático: Demuestran que ser víctimas de un delito aumenta el riesgo de enfermar. Estudios coinciden en que la tensión crónica alteraría el funcionamiento del sistema inmunológico. La psicóloga Birgitt Pfitzer de la Universidad de Adelaida, Australia ha realizado un estudio piloto en víctimas de abuso sexual, violación de domicilio, estafa, violación, y en sobrevivientes a intentos de homicidios. Los resultados preliminares demuestran la relación entre el estrés postraumático y la aparición de indicadores que aumentan el riesgo de sufrir enfermedades futuras, como los problemas cardíacos. En la investigación se analizaron los efectos del estrés traumático a partir de los tres meses posteriores al delito, aunque entre los participantes hubo personas que habían sido víctimas de un delito hacía 16 años. La acumulación de las tensiones, y que no se agota una vez que la víctima denunció el delito y regresa a su casa, debilitaría a largo plazo las defensas del organismo produciendo deficiencias en el sistema inmunitario. Pfitzer concluye: “Si alguien ha sufrido una experiencia traumática previa el delito puede disparar muchísimas consecuencias para la salud.”

LA EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE TRAUMA El trauma acompaña al hombre desde sus inicios, si bien no siempre encontramos referencias en la antigüedad de sus deletéreos efectos tanto sobre la salud psíquica como física. Una de las más antiguas menciones que nos ha llegado al respecto proviene de los Papirus Kunyus, primeros libros de

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medicina conocidos del antiguo Egipto. Los médicos del faraón describían ya las “reacciones histéricas” de sus pacientes. En los escritos clásicos de la antigüedad, en el Bagavad Gita, en la Biblia, en el Talmud, y en los clásicos griegos como La Ilíada y La Odisea, se relatan batallas y guerras por doquier y se hacen referencias constantes a la violencia y los combates, siempre poniendo más el énfasis en el heroísmo que en el costo a pagar. Plinio el Joven en el año 79 d. C. durante la destrucción de Pompeya y Herculano describió los comportamientos observados en las personas víctimas de la erupción del volcán que las destruyó. Durante el renacimiento, el suizo Teophrastus Bombastus von Hohenheim, más conocido como Paracelso, (1493-1541) se opuso duramente a las creencias médicas de su época y fue el primero en sugerir un origen sexual en la histeria, considerándola como consecuencia de un “trauma sexual”. Considerado como el «padre de la psicología», el judío-español Juan Luis Vives, (1492-1540), en su obra “Sobre el alma y la vida” describió por primera vez la importancia de las experiencias psicológicas en la formación de las emociones. Samuel Pepys, en 1666, por su experiencia como víctima del Gran Incendio de Londres, describió un cuadro clínico semejante al que luego se observaría en personas con TEPT. Describe a su experiencia así: “Resulta extraño pensar como no puedo dormir ninguna noche sin gran terror, debido al incendio. Esta última noche no pude dormir hasta las dos de la mañana debido a un gran miedo al incendio”. Edward Jordan (1569-1632) postuló que la etiología de la histeria era de causas naturales más que sobrenaturales (posesión demoníaca) y que estaba ligada al cerebro. Thomás Willis (1621-1673) el fundador de la neurología moderna y su colega Sydenham, notaron en autopsias evidencias de un útero normal en mujeres diagnosticadas como histéricas, refutando la antigua teoría de que su causa era un “desplazamiento del útero” (el término histeria proviene de hysteros que significa actor en griego y útero en etrusco).

El médico Andrew Coombe (1797-1847) fue el primero en usar la palabra “funcional” para referirse a las enfermedades “ner viosas”, y junto con la frenología se difundió entonces la noción de trastorno funcional más que estructural. El filósofo Voltaire, también se refirió a los comportamientos anómalos que mostraban las personas que habían sufrido la destrucción de Lisboa por un terremoto, en el año 1755. Ya en los comienzos del 1800, se describió un cuadro muy peculiar llamado “el síndrome del viento aterrador de la bala de cañón” que describía estados de estupor agudo provocados por el solo pavor. Así lo cita Desgenettes, L. P., (citado por Louis Crocq – 1999): “Los cirujanos del emperador Napoleón, durante la terrible retirada de Rusia en 1812, habían señalado el shock traumático de ciertos soldados que habían rozado la muerte de muy cerca, y sentido pasar a su lado el viento de la bala de cañón que había matado o masacrado cerca de ellos a su ‘compañero y hermano de armas’. Algunos perdieron la memoria, como el coronel Chabert. Otros se asustaron y helaron hasta el fondo de sus almas”. Nos preguntamos si la descripción fue metafórica o literal. Robert Carter in 1853 notó que la etiología de la histeria incluía situaciones externas (traumas) a diferencia de Freud que habló posteriormente de realidad psíquica (interna). En 1859, el psiquiatra francés Briquet relacionó a la histeria con historias previas de trauma. Esto dio lugar a que la histeria se llamara ‘Sindrome de Briquet’. John Eric Erichsen en 1866, describió la llamada “enfermedad de Erichsen” con síntomas cognitivos y psicosomáticos (insomnio, ansiedad, parestesias sin etiología orgánica, etc.) en pacientes que habían sufrido accidentes ferroviarios, sintomatología casi idéntica a la que hoy se conoce como Trastorno de Estrés Postraumático. Herbert Page médico inglés, en 1885 llamó “shock nervioso” a la sintomatología postraumática, y lo atribuyó al terror experimentado, en lugar de la creencia de la época que la atribuía a algún daño orgánico producido por la misma experiencia. En 1872, el médico americano Silas Weir Mitchell describió síntomas postraumáticos en veteranos de la guerra civil ame-

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ricana (1861-1865) y en mujeres que habían sufrido abusos. Fue el primero en observar y describir el dolor del miembro fantasma. Da Costa, médico psiquiatra americano, también trabajó con soldados expuestos al combate durante la guerra civil, describiendo el cuadro del “síndrome del corazón irritable de soldado”. En 1874, en Estados Unidos, se registra un caso de abuso infantil que fue el primero en llamar la atención pública. A causa de este caso se formó la Sociedad para la Prevención de la Crueldad contra los Niños en Nueva York, la primera de su género. La sociedad se organizó sobre la base de una preexistente Sociedad para la Prevención de la Crueldad contra los Animales. En 1878, el médico forense francés A. Tardieu documentó con investigaciones la incidencia del abuso sexual infantil. Pierre Janet (1886) fue el primer médico psiquiatra que se dedicó a estudiar y tratar los traumas. Una de las características consideradas hoy más importantes de las situaciones traumáticas, el hecho que no se integran a la narrativa del paciente, ya fue destacada por él. Jean Charcot, en el hospital La Salpêtrière de París comenzó en 1880, y fue el primero, en explorar sistemáticamente la relación entre trauma y enfermedad, estudiando a la histeria (a la que llamó la ‘gran neurosis’) y su relación con los traumas previamente sufridos. Su gran contribución fue dar crédito a las historias que contaban las pacientes. Hasta ese momento las histéricas eran consideradas como simuladoras, o incluso con posesión demoníaca. Su casi exclusivo interés fue observar, describir y clasificar dichos síntomas, sin detenerse en la vida interior de las pacientes y postulando que los recuerdos traumáticos se almacenaban en el inconsciente, separados de la conciencia, dando lugar a los síntomas físicos. Posteriormente Sigmund Freud y Pierre Janet, alumnos de Charcot, continuaron con los estudios de la histeria, en especial tratando de encontrar sus causas. Ambos por separado llegaron a conclusiones similares a las que llegó Paracelso cuatrocientos años antes: la histeria era causada por un trauma psicológico de origen sexual, que

producía un estado alterado de conciencia. Janet lo llamó “disociación”; Freud, “doble conciencia” y Breuer y Freud sostenían que las histéricas sufrían “de sus recuerdos”. En 1889, el neurólogo alemán H. Oppenheimer introduce el término de “neurosis traumática” señalando que los problemas funcionales se originaban por cambios moleculares en el sistema nervioso central. Veith I. comenta, en su análisis de “La historia de la histeria”, (1965) que a lo largo de los siglos múltiples sucesos fueron descritos como reacciones emocionales a situaciones estresantes, presentándose diversos síntomas como: insomnio, “flashbacks”, ansiedad, respuesta de sobresalto y otros. En la antigüedad se consideraban estos síntomas como obra de los dioses y demonios. El psicólogo americano William James, que también estudió con Charcot, observó los comportamientos de las personas en situaciones de catástrofe durante el terremoto de San Francisco el 18 de abril de 1906, realizando los primeros estudios científicos sobre ello. El psiquiatra suizo Edouard Stierlin entre 1909 y 1911 publicó sus trabajos de investigación sobre las consecuencias psíquicas en las víctimas del terremoto de Messina, en Italia en 1907, y de un grave accidente minero producido en 1906. Comprobó que el 25% de los sobrevivientes sufrieron posteriormente de alteraciones y pesadillas. En 1941, durante la Segunda Guerra Mundial, Abraham Kardiner escribió “The Traumatic Neurosis of War”, donde describió los síntomas asociados al estrés postraumático, incluida la amnesia y junto con Herbert Spiegel, desarrollaron tratamientos para integrar estas experiencias traumáticas. En 1952 aparece la primera edición del DSM, años en que los psiquiatras norteamericanos estaban tratando activamente a veteranos de la Segunda Guerra y de la guerra de Corea. En esa primera edición se incluyó el diagnóstico «reacción a gran estrés», que describía los síntomas de aquellos individuos expuestos a situaciones de estrés intolerable.

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En la segunda edición del DSM, publicada en 1968 durante uno de los picos de la guerra de Vietnam, fue reemplazado el término por el de «Trastorno adaptativo de la vida adulta». Como mencionamos anteriormente fue con los veteranos de Vietnam cuando se comenzó a prestar real atención a los efectos traumáticos de la guerra. Fue en 1970 cuando se formó la organización Veteranos de Vietnam Contra la Guerra (Vietnam Veterans Against War) – que fue la primera organización de veteranos de una guerra aún en curso en oponerse a ella– cuando se comenzó a buscar ayuda psicológica fuera de los ámbitos oficiales. En el DSM III, en 1980, aparece finalmente el TEPT como una categoría diagnóstica. Curiosamente hoy se ven reivindicados aquellos antiguos investigadores que postulaban que la histeria era un fenómeno orgánico, tal vez con cambios moleculares o de alguna otra naturaleza física. Hoy sabemos que esto es real. Producto del trauma hay una reducción en niños abusados de hasta un 19% del volumen del hipocampo y un 32% de reducción del volumen de la amígdala izquierda.

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SECCIÓN 2: TRASTORNOS PSICO-EMOCIONALES

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CAPÍTULO 9

Trastornos de Ansiedad Trastorno de Ansiedad Generalizada Dr. Pablo Solvey Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey “Me quedé paralizado, mi cabello erizado, la voz atascada en mi garganta” Virgilio

TRANSTORNOS DE ANSIEDAD - GENERALIDADES El síndrome de ansiedad, a diferencia de la depresión conocida hace cientos de años, ha sido reconocido hace relativamente poco. DaCosta en 1871 en el American Journal of Medical Sciences fue el primero que describió la ansiedad como un trastorno y la llamó “el síndrome del corazón irritable”, a causa de que sus principales síntomas eran dolor en el pecho, palpitaciones y mareos. Pensaba que este trastorno se debía a una perturbación funcional del corazón, caracterizada por una hipersensibilidad e hiperreactividad del sistema nervioso simpático. Este trastorno es frecuentemente diagnosticado en personas que están bajo un estrés importante como las guerras, y en los hechos, DaCosta primero lo describió en un soldado de la Guerra Civil Americana. Poco después este síndrome fue identificado en muchas otras situaciones, y se lo denominó de diversas ma-

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neras: “corazón de soldado”, “síndrome de esfuerzo” o “astenia neurocirculatoria”.

en primer término los sentimientos de miedo, terror, pánico y suspensión del juicio. Las emociones de miedo y las sensaciones físicas de la ansiedad son comunes en los seres humanos, y todos los hemos experimentado en un momento u otro, definir sus relaciones y aparición secuenciales en el trastorno de ansiedad es bastante difícil. A comienzos del siglo veinte, el psicólogo americano William James postuló que la experiencia psicológica de ansiedad no es nada más que la conciencia que tiene el sujeto de los síntomas físicos de la misma, implicando que las sensaciones físicas se presentan en primer término. Por otra parte Freud decía que los síntomas psicológicos eran los primeros en aparecer, y que estos provocaban los físicos. Esto continúa siendo tema de controversia, y probablemente la relación es interactiva entre ellos, potenciándose mutuamente. Es importante reconocer la diferencia entre ansiedad patológica y ansiedad normal o respuesta de adaptación. Esta última es una reacción a un peligro y prepara al sujeto para la lucha o la fuga. De la misma manera, los sentimientos de ansiedad antes de un examen o una exposición pública son también normales y adaptativos, siempre y cuando el estado de alerta y la tensión no se vuelvan paralizantes. Aún las fobias, como por ejemplo el miedo a las alturas, reflejan respuestas primitivas de adaptación. Estos mecanismos normales de alerta, son respuestas de adaptación evolutivas, muy útiles en los humanos y animales para lidiar con el estrés de la vida. Solo se vuelven un trastorno cuando impiden o limitan la respuesta adecuada. Hasta que en 1980, en el DSM-III, la neurosis de ansiedad fue dividida, el trastorno de pánico y el trastorno de ansiedad generalizada, eran clasificados juntos como neurosis de ansiedad. Se comprobó que el trastorno de pánico y el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) estaban asociados a una historia, tanto familiar como de vida del sujeto, diferente y respondían de manera diferente al tratamiento. Diferente etiología, distinta respuesta. En la misma época un nuevo diagnóstico entró en la catego-

C. Westphal aporta, en 1872, el análisis semiológico de «La Agorafobia», el cual suscitará numerosas comunicaciones -entre las que figura el célebre trabajo de Legrand du Saulle leído en la sesión de la Société Médico-Psychologique de Paris en 1876titulado «Sobre el miedo a los espacios». Un año antes, en 1875, H. Legrand du Saulle había publicado su «Locura de la duda (con delirio del tacto)», que sería un anticipo de la Psicastenia de P. Janet, Obsesiones y Fobias de Freud, y el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) contemporáneo. Posteriormente en 1890, E. Brissaud publica en La Semaine Médicale su trabajo «La ansiedad paroxística», antecedente de los estados de pánico modernos. Años después en 1903, P. Janet, le dá más forma a la ansiedad en su excelente trabajo sobre «Las obsesiones y la psicastenia». La conceptualización de los trastornos de ansiedad, tal y como son entendidos en la actualidad, no se inicia hasta finales de 1800. Los síntomas y signos de la ansiedad (fobias-obsesionesestados ansiosos) antes de 1900 fueron considerados parte de los cuadros melancólicos. Se les dieron interpretaciones relacionadas con las afecciones de los humores, o de intoxicaciones por químicos; luego estuvieron divididos entre la «melancolía» y las «neurosis», creyéndose estas como afecciones funcionales del sistema nervioso, usándose el opio para sedar a los pacientes, único recurso en la época. Mientras que con respecto a la ansiedad los médicos clínicos enfatizan sus componentes cardiovasculares, los psiquiatras y neurólogos están más preocupados con sus aspectos psicológicos. Freud fue el que reconoció la sensación de ansiedad como el síntoma central del síndrome y fue el que introdujo el término de “neurosis de ansiedad”. En su conceptualización privilegiaba

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ría de los trastornos de ansiedad: el de estrés post traumático (TEPT). Actualmente se considera que los trastornos de ansiedad comprenden:

donde el sujeto sería evaluado socialmente. Hay un componente mixto: se necesita alguien externo que lo evalúe, y una acción pública que deriva de lo interno. No existe emoción negativa cuando se está a solas, cosa que sí pasa en los otros cuadros. En el trastorno obsesivo compulsivo, las emociones son angustia y miedo. La angustia es despertada por la duda permanente, y es de origen interno pero relacionada con elementos externos. El miedo es despertado por las amenazas externas: contaminación, suciedad, enfermedad, desorden, etc.

• Trastorno de estrés agudo: Ver Capítulo 10 • Trastorno de estrés post traumático: Ver Capítulo 11 • Trastorno de ansiedad generalizada: Ver Capítulo 9 • Fobias simples: Ver Capítulos 15 y 16 • Fobias sociales: Ver Capítulo 17 • Ataques de pánico con o sin agorafobia: Ver Capítulo 14 • Trastorno Obsesivo Compulsivo (y alguna variedad de él, con obsesiones o compulsiones simples). Si bien es discutible su relación con los otros trastornos de ansiedad. • Trastornos de ansiedad debidos a los efectos de consumo de sustancias o de problemas médicos. • Trastornos de ansiedad no especificados (NOS): es una categoría residual, en los que entran los trastornos que no cumplen con los criterios específicos de diagnóstico, y tienen síntomas mezclados de ansiedad y depresión. Estos cuadros varían tanto en las creencias como en las emociones que se despiertan. El tipo de temor existente en cada uno de estos cuadros varía, y es patognomónico para el diagnóstico. En el cuadro de ansiedad generalizada, hay una preocupación crónica, un temor difuso e inespecífico, acerca de la salud y el bienestar e integridad física de otros (seres queridos): “Algo malo va a pasar” “El mundo es un lugar peligroso”. En el cuadro de pánico la emoción es el terror, a algo tremendo, súbito e inexplicable proveniente del interior del cuerpo del sujeto: muerte o locura o ataque de algo. En las fobias simples la emoción es de miedo o terror, dependiendo de la cercanía del objeto temido, a algo amenazador, pero específico (animal, ascensor, etc) y externo. En la fobia social, la emoción es la vergüenza, el bochorno o el ridículo, y no el miedo, por una exposición ante terceros,

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TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG) Es el más indefinido de los trastornos de ansiedad. Se caracteriza por excesiva ansiedad y preocupación, difíciles de controlar, y sin síntomas específicos de fobia, pánico, obsesiones o compulsiones. Los sujetos que lo padecen se suelen preocupar excesivamente sobre las circunstancias de la vida, la salud, las finanzas, la aceptación social, el desempeño laboral y las relaciones maritales. Durante el curso del trastorno el foco de atención puede variar de un tópico a otro (American Psychiatric Association, 1994). Los criterios diagnósticos para el TAG no deben ser tomados en cuenta cuando los síntomas ocurren exclusivamente durante el curso de otra enfermedad como la depresión mayor o esquizofrenia, o en el contexto de un trastorno de pánico, una fobia social o un TOC. La ansiedad y la preocupación en el TAG no debe estar relacionada a tener un ataque de pánico, sentir vergüenza en público, miedo de contaminarse (TOC) o aumentar de peso (como en la anorexia nerviosa.) Estos criterios requieren que el paciente tenga al menos tres de seis síntomas, que incluyen: inquietud o nerviosismo, fatiga fácil, dificultades de concentración o sentir la mente en blanco, irritabilidad, tensión muscular y problemas de sueño. Los síntomas presentados deben causar a la persona un dis-

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trés significativo o impedimentos sociales, ocupacionales u otros problemas importantes de funcionamiento y deben de tener una duración de al menos 6 meses. Los efectos directos de algunas sustancias, como la cafeína, hipoglucemias, o un problema médico como el hipertiroidismo, deben ser descartados como causa de los síntomas. Este trastorno puede ocurrir en la infancia, y se lo llama también trastorno de ansiedad. En niños y adolescentes la ansiedad puede comprometer el desempeño escolar y deportivo y manifestarse como preocupación excesiva por eventos catastróficos o marcado perfeccionismo. (American Psychiatric Association, 1994)

los hombres y los parientes de estos últimos eran frecuentemente alcohólicos. El mismo estudio mostró que las circunstancias de la vida eran importantes en el desarrollo del TAG. Un estudio en mellizos, falló en encontrar una diferencia en la concordancia entre mellizos y gemelos. Muchos sistemas diferentes de neurotransmisores están implicados. Hay una reacción autonómica (aumento del tono simpático) y del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal con liberación incrementada de catecolaminas. Alteración de neurotransmisores, con elevación de serotonina y dopamina y disminución del GABA, a nivel de la corteza temporal, lóbulo occipital, locus coeruleus y corteza prefrontal y sistema límbico. Las extensas conexiones entre el sistema reticular y el vermis cerebeloso apuntan a la posibilidad que estas estructuras estén implicadas en la regulación autonómica de la tensión y la ansiedad. El alerta que presentan estos pacientes es evidente en registros electroencefalográficos y del sueño. Hay un aumento en la latencia del sueño. Se encuentra reducida la actividad de las ondas alpha, hay un incremento de la actividad de las ondas beta, y se encuentra reducido el estadio I y abreviados los periodos REM (movimientos oculares rápidos) con disminución del sueño profundo y del tiempo total del dormir, pudiendo llegar al insomnio. El incremento del alerta parece estar asociado con la inhibición del sistema autonómico. Estos hallazgos se encuentran también en el trastorno de estrés postraumático. Los estudios con PET muestran incremento del flujo sanguíneo cerebral y del metabolismo, cuando el paciente presenta síntomas leves a moderados de ansiedad, pero se produce vasoconstricción ante síntomas severos. La ansiedad produce hiperventilación, reducción del CO2 y disminución del flujo sanguíneo cerebral. Podríamos pensar que su desarrollo, como tantos otros cuadros clínicos que presentamos, se podría deber a traumas experimentados en el curso de la vida. Una de nuestras pacientes que consultó por un TAG tenía la creencia, muy común en este trastorno de “algo malo va a pasar”. Estaba permanentemente

Epidemiología: Es un trastorno bastante común y tiene una prevalencia de entre el 4 al 7 % de la población. Es más común en mujeres y en menores de 30 años. Tiende a comenzar alrededor de los 20 años, aunque puede presentarse a cualquier edad. La mayoría de los pacientes no consultan a los psiquiatras o psicólogos, sino a los cardiólogos o clínicos por síntomas físicos específicos. Es de curso crónico, con fluctuaciones en su severidad. En un seguimiento efectuado, se encontró que el 25 % de los pacientes con TAG desarrollan trastorno de pánico. Comparado con este y con la depresión el TAG es un trastorno menor, y cerca del 10% de las consultas psiquiátricas se deben al mismo. Comorbilidad: Su comorbilidad más frecuente es con depresión o abuso de sustancias. Algunos pacientes, para controlar su ansiedad recurren al uso de alcohol o drogas, y caen fácilmente en la adicción. Muchos pacientes de TAG experimentan uno a más episodios de depresión mayor en el curso de la enfermedad, y muchos llenan los criterios para fobia social o específica. Etiología: Su etiología es desconocida, aunque estudios familiares preliminares mostraron que aproximadamente el 25% de parientes en primer grado estaban afectados, más las mujeres que

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alerta y preocupada por la seguridad y la salud de sus hijas y su esposo. Tenía todos los síntomas y llenaba todos los criterios para el diagnóstico de TAG. Cuando se abordó esa creencia negativa, en una sesión con Terapias de Avanzada, le apareció una escena, que al comienzo le pareció incomprensible, de estar mirando como dos personas se llevaban a alguien en una camilla, a través de una puerta, mientras sentía intensa ansiedad y miedo. Al continuar con el reprocesamiento surgió el recuerdode las circunstancias que le había relatado su madre que habían rodeado la muerte de su abuela materna: ella, de tres años y su hermanita de meses, habían sido dejadas una noche al cuidado de la abuela, mientras sus padres salían. Cuando llegaron a buscarlas, horas después, encontraron a la abuela muerta, acostada en la cama con las niñas dormidas. Mi paciente relacionó la escena de ver retirar una camilla con el retiro del cuerpo de la abuela de la casa, que pudo haber presenciado. ¿Qué otras escenas pudieron haber presenciado las niñas de la muerte de la abuela?; Cuando esto sucedió, ¿la paciente estaba ya dormida o aún despierta?;¿que ruidos o exclamaciones o estertores pudo haber hecho la señora antes de fallecer?; ¿fueron escuchados por la niña?. Cabe imaginarse el espanto y la conmoción de la madre, al llegar y encontrar a su propia madre muerta, a la que había dejado hacía pocas horas en buen estado cuidando a sus niñas. De todas maneras, halla o no presenciado nuestra paciente el luctuoso hecho el tema es que la abuela, muy cercana a ella, desapareció para siempre de su vida. Después de esta sesión el alivio en la ansiedad por los otros que presentaba la paciente disminuyó drásticamente. Nos queda la duda de la pertinencia de la existencia de un trauma previo en el diagnóstico de ansiedad generalizada, cosa que no ocurre en los cuadros de pánico o fobia, donde la existencia de un trauma ha sido comprobado por los autores. Es un área de interés para investigar.

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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES: El diagnóstico es muy controvertido por la frecuente comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos y por la dificultad para establecer los límites entre la ansiedad como síntoma acompañante Cerca de dos tercios de los pacientes con un diagnóstico de TAG tienen un diagnóstico adicional del eje I (fobia social, distimia) Algunas entidades médicas pueden presentarse frecuentemente con síntomas de ansiedad. Con respecto a la depresión, ambas presentan una comorbilidad significativa (25% a 35%): un tercio de pacientes con ansiedad presentan depresión y un quinto de los pacientes con depresión presentan ansiedad (ansiedad y depresión mixtas según CIE-10, caracterizada por depresión mayor y fobia social). Un estudio familiar mostró, sin embargo, que cuando se seleccionan los pacientes ansiosos no deprimidos, sus parientes tienen un marcado riesgo para ansiedad pero no para depresión (Noyes et al., 1987). Debe tenerse en cuenta, que otra posible explicación a estas tasas de comorbilidad es el frecuente hallazgo del National Comorbidity Survey que tener 2 o más trastornos psiquiátricos es más común que sólo tener uno solo (80% de los que informaron un trastorno psiquiátrico tiene al menos otro y más del 50% de los trastornos se encontraron en el 14% de la población). (Kessler et al., 1994). Los trastornos de personalidad se pueden presentar hasta en un 50% de los pacientes con TAG vs. 10% de la población general.

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CASOS CLÍNICOS CASO 1. MATEO: Un síndrome de abandono y desvalorización tratado con Terapias de Avanzada y Ensueño Dirigido.

Dr. Francisco Villanueva Mateo vino por primera vez a mi consultorio en 1996, a los veintidós años. El motivo de consulta fue por un cuadro de angustia muy alto porque su novia, después de cuatro años de noviazgo, lo dejó sin darle explicaciones. Estaba profundamente enamorado de ella y decía haber perdido todo el sentido en su vida. A lo largo del trabajo realizado entonces, observamos una gran inseguridad y desvalorización en su capacidad de sostener los momentos de crisis y fuertes críticas a sí mismo por no haber estudiado una carrera universitaria. Decía que eso le hubiera dado mucho más seguridad. Mateo es el hijo mayor de padres separados. Tiene una hermana dos años menor y un hermano ocho años menor. La separación de sus padres aconteció cuando él tenía once años y fue sumamente traumática. Desde entonces se sintió responsable de sus hermanos y de su madre, viviéndolo todo con la consiguiente falta de fortaleza e inseguridad acorde con su edad. El padre es un empresario y Mateo estaba empezando a trabajar con él y aprender el oficio cuando su novia lo deja. Este nuevo episodio traumático lo hace sentir frente a su trabajo terriblemente asustado por no sentirse capacitado para hacerse cargo del mismo de manera exitosa. Durante ese período terapéutico Mateo logró trabajar si bien en forma incompleta, el duelo por su perdida afectiva y mejoró su fortaleza yoica. Comenzó a desempeñarse con mucho talento en la empresa paterna, cosa que aumentó su autoestima y, contra todo lo temido, logró ponerse de novio nuevamente. Este período

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terapéutico no alcanzó al año ya que al sentirse mucho mejor, lo interrumpió bruscamente y sin mucho fundamento. Quedo sin resolver lo traumático de la separación de sus padres, ciertos miedos al abandono que estaban despuntando y una muy bien encubierta y defendida desvalorización frente a la mujer. En abril del 2004 vuelve a la consulta. Tenía en ese momento 28 años. El motivo que lo trajo era nuevamente síntomas de angustia de elevada intensidad generados por insostenibles sentimientos de abandono: lo había vuelto a dejar otra novia. Durante la entrevista surge muy casualmente que se había peleado “para siempre” con sus cuatro íntimos amigos de la infancia con los que, por vivir desde niños en la misma cuadra, compartía absolutamente todo. Me dice que un día vio que dos de ellos estaban cargando el auto con todo el arsenal de pesca pensando hacer una salida de fin de semana y no se lo había participado a él, sabiendo que es un fanático de la misma. Se siente excluido y traicionado, detonando una reacción de tanta rabia, dolor e incapacidad de manejar sus emociones, que lo único que pudo hacer entonces fue no hablarles ni verlos más, atrincherándose dentro de una mezcla de sentimientos que él disfrazó de orgullo y desplazando los de abandono, resentimiento y dolor, lo más lejos posible de su conciencia. Había pasado ya un año y, escudado en su orgullo y dignidad herida, cada vez que los cruzaba por el barrio o por la cuadra daba vuelta la cara y no los saludaba, convencido que esa era la actitud correcta con amigos que lo habían traicionado. Le propuse el tema del abandono como algo interesante para revisar e investigar y descubrir hasta que punto podía este tema haber sido un posible causante de tanto sufrimiento en su vida. Comenzó a tomar conciencia que indudablemente había sido así y pudo reconocer que “el abandono fue algo que signó mi vida desde que tengo memoria”. Había trabajado con Mateo durante su primera incursión terapéutica con el método del Ensueño y comentó en esta entrevista que para él había sido tan benéfico que volvió a la consulta pensando en incursionar nuevamente en su espacio

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imaginario para ver si encontraba alguna solución. Le propuse trabajar en algo más nuevo, las Terapias de Avanzada, técnicas de alto impacto. Estuvo de acuerdo. Debo remarcar que Mateo es un paciente de una gran docilidad, fina sensibilidad y con gran capacidad de insight.

a abandonar el lugar. Más vergüenza le dio aún, porque estaban todos sus ex amigos dando vueltas por ahí y dijo:“seguro que se dieron cuenta”. Mateo toma conciencia dramáticamente de su inhibición y fobia social (como hombre frente a la mujer), cuando toda su vida se creyó un “mataminas”. Lo invito a volver a conectarse con el monto de la perturbación que aún había quedado pendiente de la sesión anterior y le pido que deje que esa emoción lo lleve a algún recuerdo de su infancia: “Recuerdo cuando papá me dijo que se separaba. Yo me fui a la hamaca. A la imagen la veo con un velo” y añadió: “siento una molestia en la nariz como si tuviera ganas de llorar”. Trabajé con EMDR, siempre con estimulación bilateral sensorial y reprocesó el tema hasta que aparecieron imágenes placenteras.

SEGUNDA SESIÓN Buscamos el recuerdo más antiguo en donde se haya sentido abandonado. “Recuerdo cuando me dejaban en el jardín de infantes. Se cerraba la puerta blanca y yo me quedaba llorando del otro lado. Tenía 1 año y 8 meses. Creía que mi madre me abandonaba ahí para siempre.” El sentimiento era de angustia, la creencia negativa era “no valgo nada”, con sensaciones en el pecho y garganta y una perturbación alta, de 7 puntos sobre 10. Se reprocesa con EMDR. Comentario final y evaluación: “Me siento muy aliviado y relajado. Aparecieron un montón de recuerdos e imágenes que me sorprendieron, sobre todo porque no las recordaba. Entre ellas, la que me generó más angustia fue cuando vi la cara de M. (la primera novia que lo dejó, años atrás)”. Le pedí que evocara nuevamente la imagen del jardín de infantes y me dijo: “no está, se fue, se puso blanca, siento el pecho y la garganta libres”.

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Comentarios finales y evaluación: “Estoy muerto de cansado. Pude aceptar recién ahora, tan grandote, la separación de mis viejos. No podían seguir juntos…”. “No puedo volver a evocar la imagen inicial. Veo todo blanco, como si fuera una pantalla de cine.” “Volvió a aparecer la imagen de M. Me angustió menos pero me angustió.” Cerré la sesión enseñándole EFT para que trabaje la angustia remanente que aún le generaba el recuerdo de M.

TERCERA SESIÓN

CUARTA SESIÓN

Comentó haber pasado una semana bastante aliviado de sus pesadumbres. Trabajó con más ganas y se animó a ir a bailar al lugar que solía concurrir, y al que no había podido volver desde que su última novia lo había dejado. Ahí tomó conciencia de algo que desconocía de sí mismo. Se dio cuenta que “cuando una mina me encaraba, yo me “fruncía”, me ponía nervioso y miraba para otro lado”. Contó que una chica lo miró toda la noche y que él se puso tan ansioso que llegó un momento que se sintió compelido

Le propuse procesar la historia con M porque indudablemente, a pesar de los años transcurridos, había quedado abierta. Le pedí que evocara y se instalara en el momento más angustioso de la ruptura:“M me llamó por teléfono y me planteó terminar la relación. Le pedí que lo charláramos pero me dijo que no, que todo se terminó.” Su pensamiento era . “Estoy dañado’ con una sensación en el pecho y la garganta y un sentimiento de angustia muy alto. Reprocesamos con EMDR.

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Comentarios finales y evaluación: “La sensación es rara…Al repasar las imágenes, lo que fue tan doloroso ahora ya no lo es más. La escena la vivo como de afuera, como una anécdota. Me apareció en un momento esa idea que una vez te comenté que soy “distinto al resto”. Se redujo la perturbación totalmente.

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riores Mateo se emocionó mucho, lloró y gimoteaba “yo los quiero mucho…me hacen falta…me quedé afuera….” En las dos sesiones subsiguientes continuamos revisando su actitud y cual era el lugar en el que esta lo había colocado, y que no era otro que el más temido por él: ser abandonado y perder a los que ama. Y consideramos también, su responsabilidad como generador de esas situaciones por una posible mala lectura de los hechos.

QUINTA SESIÓN NOVENA SESIÓN En esta sesión retomo la sensación de sentirse distinto a los demás y lo invito a buscar en su historia cuando fue la primera vez que la sintió: “Yo era el único en el colegio con padres separados. Esto me hacía sentir distinto al resto” Investigo la perturbación pero no retornaba ningún tipo de emoción o sentimiento. Se me presentaba claramente como una creencia. Le pregunté que cosas negativas sobre sí mismo le hacía pensar el sentirse distinto. Respondió: “Soy un perdedor. Ahora entiendo porque me dejan las minas”. La emoción era de frustración, con una perturbación alta. Se reprocesa con EMDR completamente.

SEXTA A OCTAVA SESIÓN En estas sesiones Mateo trae por primera vez el tema de la pérdida de sus amigos y la nostalgia que le provoca el recordar su infancia y adolescencia junto a ellos. Cuenta que le molesta mucho verlos por el barrio a todos juntos y que, además para peor, como uno de ellos tiene un puesto en el Mercado de Frutos del Tigre que también era uno de los lugares donde se reunían, él ya no puede ir más por allí para no toparse con ellos. A pesar de haber transcurrido un año ya desde episodio, todavía seguía muy dolido y enojado. Considerando los motivos profundos de su pelea a la luz de lo que había venido revisando y resolviendo en las sesiones ante-

Me comenta que el domingo anterior se presentó inesperadamente en el puesto del Mercado de Frutos y le pidió a su amigo que convocara al resto y pasaran por su casa por la noche que quería hablar con ellos. Así ocurrió, les pidió disculpas, se aclararon todos los malos entendidos y después de un año volvieron a pedir pizzas y cerveza como acostumbraban a hacer cada noche que se reunían en casa de Mateo.

DÉCIMA SESIÓN Retomé la creencia de sentirse menos: “soy distinto en menos. Busco ser distinto en más. Me sentí diferente en el paso de la primaria a la secundaria. Reboté en todos los colegios y en el más difícil, entré.” Me pareció que esta creencia de ser distinto en menos a pesar de haber comprobado lo contrario por el hecho de haber podido ingresar en el colegio secundario más difícil, era una buena instancia para trabajarlo con la Técnicas de los Anteojos. La imagen que encuentra es la de “la separación de mis padres fue un antes y un después y mi vida cambió. Yo soy menos que los demás.” La emoción era rabia. Usamos la Técnica de los Anteojos para reprocesarla. Después del reprocesar el tema Mateo comenta: “Me quedé en gris, sin imágenes.” Le pregunté por los pensamientos positivos: “No puedo imaginar (sic) la creencia positiva. No puedo darle ningún

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valor. Todavía estoy muy movido. Siento que la cabeza esta yendo y viniendo.” Me di cuenta que seguía habiendo material aún. Hice una estimulación bilateral suave y tranquila sobre sus rodillas y le pedí que cuando sintiera que esa sensación en la cabeza desaparecia me lo comunicara. Se sintió mejor pero la sensación permanecía, aunque más leve. Entonces coloqué la palma de mi mano derecha sobre su frente y la izquierda en su nuca (Frontal / Occipital) y le pedí que me dijera cuando la sensación del movimiento de la cabeza se detuviera. Simultáneamente le instalaba mentalmente un símbolo de Reiki. En breves instantes comenzó a respirar profundamente como si estuviera durmiendo. Me dijo que ya había pasado todo y que se sentía bien.

Mi percepción me indicó no ir a buscar lo detonado sino trabajar directamente con el detonante.” la sensación de estar dentro de una nube”. La emoción era de angustia, y decía que no podía manejar la situación. Trabajé con la Técnica de los Anteojos. Desaparecieron los síntomas de la cabeza y persistió una hemicránea izquierda. La trabajé con EMDR hasta que desapareció. La perturbación bajó a cero y quedó un dolor residual sobre el ojo izquierdo que diagnostiqué como una cefalea por el reprocesamiento. Hago una sola técnica de barrido (para dolores de cabeza por reprocesamiento) y desaparece. Me comenta que durante el trabajo, vio un “pájaro negro con las alas abiertas en la puerta de su casa.”

UNDÉCIMA SESIÓN

TRECEAVA SESIÓN

Mateo comentó: “Me fui devastado. Agotadísimo. Llegué a mi casa y me tiré en la cama. No daba más. Tenía la sensación de estar agotado, vaciado. A última hora de la tarde, se me fue. Hoy tengo sensación de enorme alegría y de estar llegando a la imagen buscada.” Me pareció prudente tener una sesión donde Mateo pudiera hablar, expresarse, resumir sus experiencias vividas hasta ese momento y sacar sus conclusiones, en lugar de seguir reprocesando material. Era notable el cambio en su fisionomía y hasta en su aspecto físico. Otro corte de pelo, la barba recortada, diferente forma de vestirse, la elección de colores más vitales y no tan oscuros como solía usar y zapatillas nuevas. Podía sonreír con facilidad y hasta reír ante un comentario humorístico que le hice.

Le propongo a Mateo tomar como imagen de partida el pájaro negro y hacer un Ensueño dirigido.La síntesis de su ensueño es la siguiente: Mateo está volando encima de un pájaro negro, grande, de pico rojo. Dice que es un cóndor. Lo lleva a la cima de una montaña donde se detiene en la entrada de una cueva, le sugiero que entre y la explore. En el centro de la cueva ve una ciudad de edificios blancos dentro de una burbuja. De pronto todo se transforma en líquido y la ciudad se licúa. Del agua van apareciendo fotos. Le pregunto si las puede ver y reconocer. Me responde: “veo una foto de una cena en casa y otra de la cara de una chica que me está gustando mucho.” Una vez vuelto de su ensueño me comenta: “Cuando dije de la foto de la cena en casa, me tensé. Es una foto anterior a que naciera Nicolás (su hermano 8 años menor) y antes de que se separaran mis viejos. En esa foto estaban mis padres pero en el ensueño no se ven. Se ve la mitad de la mesa, media foto y el resto todo blanco. Me sentí tenso y después me aflojé. Quizás tenga que ver con mi dificultad para resolver mis situaciones de pareja. La ilusión de formar una familia…”

DUODÉCIMA SESIÓN Concurre con un acentuado malestar diciendo tener una sensación de”estar dentro de una nube. Saturado mentalmente. Con confusión e inseguridad”. No podía asociarlo a nada que le hubiera ocurrido durante la semana.

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Le dije: “Pero cómo es la familia? Cuál es la foto de lo que quieres formar?” Con este interrogante me pareció bien terminar la sesión. Sabía que Mateo seguiría procesando durante la semana esta pregunta y esta duda de suma importancia para él, para poder adquirir su madurez como hombre y futuro padre de familia.

Durante su terapia Mateo elaboró las siguientes creencias negativas:

CATORCEAVA SESIÓN Le propuse a Mateo procesar la media foto en blanco ya que en la otra mitad estaban él y su hermanita. Dice que se siente desvalido y con tensión y angustia. Quisiera sentirse fuerte. La perturbación es alta. Trabajo con EMDR. Aparece en la cara de Mateo una sonrisa placentera. Luego de un rato toda su expresión es de bienestar. Le pregunto como se siente y me dice que muy bien. La foto aparece completa, como era originalmente. El comentario final de Mateo fue: “el modelo de familia está completo”.

• • • • • •

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No valgo nada. Estoy dañado. Soy distinto en menos. Soy menos que los demás. No puedo manejar la situación. Me siento desvalido.

Se instalaron las siguientes creencias positivas: (Algunas durante la sesión correspondiente y otras como resultado de procesar otros recuerdos.) • • • • • • •

Puedo ser amado. Me siento valioso. Soy exitoso. Puedo concretar mis objetivos. Puedo aprender a confiar en mis juicios. Soy capaz de fundar una familia. El modelo de familia está. Soy fuerte.

CONCLUSIONES Esta fue la última sesión de trabajo con las Terapias de Avanzada. Las pocas sesiones que siguieron fueron de elaboración y síntesis de todo lo trabajado. Mateo había recuperado una buena autoestima. Se sentía fuerte y seductor frente a las mujeres y estaba por ponerse nuevamente de novio. Por primera vez pensaba en fundar una familia sin sentir temores ni inseguridades. En el trabajo se desempeñaba cada día con mayor autonomía y seguridad, desarrollando proyectos de alta responsabilidad. De común acuerdo acordamos cerrar este nuevo capítulo terapéutico y volverlo a reabrir cuando lo creyera necesario. Este trabajo con Mateo se desarrolló desde la última semana de abril de 2004 hasta la segunda semana de agosto de 2004. Hasta el presente, Mateo sigue bien.

CASO 2 - ALEJANDRA: Un caso complejo de abandono parental, desvalorización femenina, exceso de responsabilidad a edad temprana y temor a los hombres.

Dr. Francisco Villanueva Cuando conocí a Alejandra tenía 22 años. Era una chica muy linda, con estupenda figura, y un aspecto sumamente sexy y seductor cuando sonreía. Estudiaba en una universidad privada y era una brillante estudiante con promedios muy altos. En el momento de la consulta estaba atravesando una crisis fóbica muy importante, con altos componentes de angustia,

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parálisis en sus estudios, interferencias en la atención, concentración e imposibilidad de asistir a clases. Llanto fácil, espontáneo e imparable una vez que se desencadenaba. Fue derivada por su madre, que años atrás había sido mi paciente. Esta es una mujer muy bella, con acentuados perfiles histéricos y narcisistas, inteligente, omnipotente y con un pensamiento decididamente esotérico. Como astróloga y profesora de astrología, toda su lectura de la realidad, incluso la familiar, la hace bajo esa mirada. Vegetariana estricta, impuso en la casa esa modalidad de comer sin dar a sus hijas la posibilidad de elegir. Cuando Alejandra tenía 12 años, sus padres se separaron. El matrimonio había sido desastroso, los gritos, las peleas y las mutuas recriminaciones eran lo cotidiano. Alejandra tenía una hermana de 5 años, Sofía. La madre, desde antes de separarse, ya era la amante de un hombre también casado y con hijos más grandes que Alejandra, de muy buena posición económica, que pertenecía a una de las familias de clase alta de Buenos Aires. Al poco tiempo de la separación, la madre formó un nueva pareja y constituyó una nueva familia. Las dos hermanas pasan a vivir con un hombre que no conocían, y que las comenzó a tratar como verdaderas hijas y hacerse cargo de su educación, pagando los mejores colegios y, en el momento de la consulta le pagaba la universidad. Para Alejandra se transformó en un verdadero padre y fue amado como tal. El verdadero padre de Alejandra era y es un hombre mujeriego, sin trabajo fijo, con poca capacidad de generar dinero y de una discapacidad madurativa muy grande como para hacerse cargo económica y afectivamente de sus hijas, cosa que hasta el día de hoy no ha hecho. Es un padre prácticamente ausente, las hijas solo lo ven cuando ellas lo llaman. Con su nuevo matrimonio, la madre comienza una vida de alta calidad, con viajes frecuentes, viviendo en una zona muy exclusiva, gastando mucho y por trabajo de su marido, comienza a ausentarse con bastante frecuencia de la casa. Es entonces cuando se le pide a Alejandra que se haga cargo de su hermana, que la cuide, que la lleve y busque del colegio, que se ocupe de que haga los deberes y además dirigir a la mucama

para las compras. Eran muchas las noches en que las dos hermanas se quedaban solas en una casa muy grande y sin gente (la mucama era con cama afuera) y a pesar de estar Alejandra muerta de miedo, se sentía en la obligación de contener a su hermanita que entraba en crisis de angustia y de terror. En ese momento, Alejandra no tenía más de 15 años y se sentía totalmente incapaz de hacerse cargo de tantas responsabilidades y además se sentía completamente sola y asustada. No obstante, desarrollando una actitud contra fóbica y de sobre-adaptación logra desempeñar con alto grado de eficacia todas sus obligaciones. Se transformó en el orgullo de su madre y era alabada por ello en las reuniones familiares y frente a los invitados. Alejandra terminó el secundario con los promedios más altos. Socialmente siempre ha sido una chica llena de amigas, líder dentro del reducido núcleo de las íntimás. No tenía novio, teniendo mucho miedo a intimar con un chico y sufriendo indeciblemente por este temor. Quería tener un novio pero no podía. Cuando entró en la universidad, el marido de la madre tuvo que trasladarse a vivir a un país cercano, por razones de trabajo. Es entonces, cuando la madre comienza a ausentarse por varios días, volviendo solo los fines de semana para estar con sus hijas. La casa quedaba en manos de Alejandra y la hermana menor se había transformado en una chica con crisis fóbicas manifiestas y miedos incontenibles que la madre catalogaba como malacrianza. Alejandra no sabía como contenerla así como tampoco podía contenerse a sí misma. Es en ese momento cuanto estallan su crisis de angustia, parálisis, llanto fácil e imposibilidad de continuar con sus estudios. Estaba pensando en abandonar la carrera ya que se sentía incapaz de preparar los exámenes próximos. En este estado, su madre me llama por teléfono diciéndome que “ya no podemos más con Alejandra, no sabemos que hacer con ella y nos está volviendo locos a todos... por favor haga algo porque así no se puede vivir más.” Así estaban las cosas, cuando conocí a Alejandra.

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MOTIVO DE CONSULTA Y PRIMERAS SESIONES Trajo como motivo de consulta su crisis con el estudio como único problema. Estaba tan descompensada, tan deprimida y angustiada que me ví en la necesidad de medicarla con ansiolíticos y antidepresivos para poder comenzar la terapia con ella. La medicación se mantuvo por espacio de 4 meses y se retiró al observar la rápida evolución de la paciente. Durante las dos o tres primeras sesiones Alejandra mostraba hacia su madre una fuerte idealización y admiración. Se fue aflojando, bajando las defensas y comenzó a mostrar rabia y un resentimiento muy grande hacia ella y hasta pudo a llegar a desvalorizarla intelectualmente y calificarla de “narcisista sin remedio.” Dijo“sentí mucha desilusión con mamá cuando escuché que lo engañó a papá”... “me duele mucho que papá lo haya dicho.” En otro momento reconoció, “me quedé sola con Sofía.” Hablando sobre como se veía y se sentía como mujer, evocó una imagen en la que se estaba mirando en un espejo al lado de su íntima amiga, y la veía muy linda y ella se veía fea. Con este material armé tres protocolos de trabajo, con los cuales trabajé durante tres sesiones con EMDR. 1ª. “cuando escuché que mamá lo engañó a papá” el sentimiento era de angustia, dijo que “no puedo confiar en nadie”, quería: “poder aprender de eso” y la perturbación era de 7 puntos (en una escala de 0 a 10, siendo 10 la más alta). En una sesión se logró el reprocesamiento completo, llegando a una perturbación de 0. 2ª. “Cuando me quedé sola con Sofía” con sentimientos de miedo y desvalorización, decía de ello “Soy débil”, y quería poder “sentirme fuerte”. La perturbación era de 10. Trabajamos cerca de cincuenta minutos con EMDR. Al final el resultado fue la resolución completa de la perturbación. 3ª. “me estoy mirando junto con mi amiga en el espejo y la veo a ella mucho más linda y yo me veo fea. Siento miedo y bronca, creo que no

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valgo nada” Sensación física en el pecho. Perturbación de 8. El trabajo con EMDR baja la perturbación a cero.

EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO HASTA ESE MOMENTO Alejandra salió de sus crisis de angustia y de su imposibilidad de estudiar. Pudo rendir con excelentes notas los dos exámenes que había dejado pendientes, recuperó el gusto por su carrera y se felicitaba por no haberla abandonado. Comenzó a arreglarse más. Vestía mejor. También comenzó a concurrir nuevamente a bailar y permitió que los muchachos se le acercaran, pudiendo mantener conversaciones fluidas y entretenidas pero entrando aún en pánico cuando alguno hacía algún ademán de besarla.

SESIONES SIGUIENTES Un día Alejandra reconoce sin sus titubeos habituales un “¿sabés qué? Yo tengo fobia a los hombres.” Le pregunté de donde había sacado esa idea y me respondió con dolor:“Soy cargable por los hombres, se burlan de mí” Tomé esta creencia negativa y le pedí que se remontara a la primera vez que recordaba haberla tenido: “Yo estaba en 6º o 7º grado. Durante el recreo un grupo de chicos de mi clase me burlaron y se reían diciendo que yo era idéntica a Buba” (el amigo de Forrest Gump). El sentimiento actual era de vergüenza. Quería creer que podía ser seductora, y la perturbación era de 8. Se reprocesa con EMDR, hasta bajar la molestia a cero. Conclusiones después del trabajo “La escena donde estaba yo con el grupo está vacía y ahora hay flores. Alrededor mío, durante el recreo, hay chicos que no son amigos y no se burlan. Me doy cuenta que no tengo nada para que me burlen.Me da bronca, me pone de mal humor haber sido tan tonta”.

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SIGUIENTE SESIÓN Alejandra llega con esta nueva creencia: “no puedo tener éxito con los hombres….” Le pedí que volviera al primer momento que pensó eso: “Estaba enamoradísima de C. Era mi cumpleaños de 18 y después de la fiesta C. me llevó hasta casa y allí me dio un beso. Me bajé del auto y escapé... Me da bronca, quiero poder tener una relación normal.” Se reprocesa con EMDR. Comentarios posteriores “La escena cambió. Ahora está pintada de blanco y los personajes se ven transparentes... me siento con más humor, con menos dramatismo. Cuando llegué a la sesión, entré cerrada, enojada. Al evocar el momento sentí todo lo que siempre siento; como si estuviera en la situación. Ahora me siento mucho más liberada y pensando “no es tan grave”. La perturbación ahora es de cero. Después de esta sesión, Alejandra hizo un viaje al extranjero con su madre, su hermana y el marido de su madre. Allí se animó a vivir su primera aventura erótica-sexual. Conoció a un yuppie, según ella “para desmayarse”, con el que salió un par de veces y según ella, él se enamoró. La última noche, antes de volverse, él la invitó a ir a su casa, invitación que ella, con susto, aceptó. Pero una vez, desnudos en la cama, entró en una parálisis imposible de vencer, se puso a llorar y le pidió que por favor no le hiciera nada, confesándole su virginidad. Su compañero la abrazó, la contuvo, la acarició y le pidió que se quedara tranquila, que iban a dormirse sin que pasara nada. Y así ocurrió. Alejandra, llena de tensión, no durmió en toda la noche y a la madrugada, sin despertarlo se vistió y se volvió a su hotel.

SIGUIENTE SESIÓN Después de hacerme este relato, termina con la siguiente conclusión: “no me conecto con los hombres.” Le propongo trabajar

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este pensamiento. Encuentra una escena: “una cama, yo acostada, él a mi derecha”.El sentimiento es de rechazo, la perturbación frente a esto es de 7 y dice: “quisiera poder ser yo”. La sensación física es de tensión. Comentarios posteriores “Mirando la escena, nosotros no estamos. La cama está hecha, la ventana abierta y entra viento y luz. Durante el trabajo aparecían muchas escenas con hombres y me conectaba bien. Me pasa que cada vez tengo más ganas de estar con alguien… Ya no me molesta pero aún siento una tensión en la nuca.” Trabajo la tensión con una estimulación bilateral. En pocos instantes la tensión desaparece.

SIGUIENTE SESIÓN Llega muy contenta y excitada. Me comenta: “me sentí mucho más liberada. Acepté una cita a ciegas y estoy muy divertida con la idea. Organicé un asado en casa el domingo y pude jugar a seducir a dos chicos de los cuales uno de ellos me encantaba.” Me pregunta si es posible volver a trabajar toda la situación de su temor a los hombres sin elegir alguna escena determinada, porque siente que “en el fondo, fondo, hay algo que todavía molesta.” Siente miedo frente al tema, afirma: “No puedo o no sé manejar la situación”, quiere sentirse “capaz de tener una pareja”. Comentarios posteriores “El hecho de trabajar con un sentimiento y sin una imagen me ayuda a ver concretamente que el reprocesamiento se hizo. Terminé sintiendo optimismo y fuerza. Ahora siento que puedo gustar. Siento que no estoy más bloqueada. Me siento muy bien. Estoy contenta por que saltó todo lo que saltó.”

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CONCLUSIONES FINALES Alejandra tuvo su cita y fue un éxito. Continuaron saliendo y después de varios encuentros donde pudo tener un contacto más íntimo con mucho placer, tuvo su primera experiencia sexual con total plenitud. Tuvo una larga y seria conversación con su madre en la cual le comunicó que no iba a hacerse cargo de la hermana nunca más y que de la casa se ocupe ella como pueda, porque a partir de ese momento iba a dedicarse a vivir su vida y salir con un muchacho con el que estaba empezando a sentirse muy bien. Habló con su padre y le comunicó que a partir de ese momento si él tenía ganas de verla que la llame por teléfono y encantada se iba a encontrar con él. Si las cosas no ocurrían así, posiblemente no se vieran más. Con la facultad continuó exitosamente sus estudios. En definitiva tomó las riendas de su vida. Continuó su terapia por un breve lapso para ir controlando la evolución. Las sesiones con Alejandra comenzaron los primeros días de junio de 2003 y finalizaron la primera semana de abril de 2004. Hasta hoy no he vuelto a saber de ella. A lo largo de su terapia, Alejandra trabajó las siguientes creencias negativas: • • • • • • •

No puedo confiar en nadie. No me puedo hacer cargo. No valgo nada. Los hombres me burlan. No puedo tener éxito (con los hombres). No me conecto (con los hombres). No puedo o no sé manejar la situación.

Instalamos las siguientes creencias positivas: • Puedo ser libre. • Me amo. • Puedo ser seductora.

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• Puedo tener una relación normal. • Puedo ser yo. • Soy capaz de tener una pareja.

CASO CECILIA. TRASTORNO DE ANSIEDAD CON FOBIA SOCIAL

LIC. MARÍA DE

LAS

MERCEDES MILLÉ

Cecilia de 31 años trabaja como esteticista con su madre. Motivos de consulta: Tiene una relación de mucha dependencia con esta, con fluctuaciones de amor odio. Su relación con los hombres es inestable, dice que se le acercan, la engañan y se van, por lo que no logra una tener una relación estable. Tiene episodios de ataques deansiedad, de una graduación leve, de frecuencia esporádica, vinculados a una fobia social en relación al sexo opuesto. Presenta además una gastritis crónica de larga data. Antecedentes: La paciente llega al consultorio de músico terapia y trabajo corporal, relatando haber tenido un tratamiento anterior de psicoterapia dinámica durante el cual no se produjeron grandes cambios. La lectura que se hace de la paciente se realiza desde este contexto, el del lenguaje sonoro-corporal, tomando en un primer momento la lectura bioenergética como parámetro. Según esta, se observa que la paciente muestra debilidad en sus piernas, que se evidencia en periodos cortos de tolerancia para caminar y/o mantenerse en pie seguidos de períodos de agotamiento. Esto le da cierta inestabilidad en el equilibrio, por lo que se cae o tropieza frecuentemente. También tiene tensiones en la base del cráneo, músculos del cuello y mandíbula, evidencias de una agresividad contenida, agresividad que la paciente asocia también a la gastritis.

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Diagnóstico: Trastorno de Ansiedad, Fobia Social. Condición bioenergética: predominio de carácter oral. Hipótesis: en esta primera etapa se toma como línea de trabajo la lectura que establece Lowen acerca de lo corporal. Desde este lugar, dice Lowen, un cuerpo inestable o débilmente sostenido por sus piernas, estaría remitiendo a una alteración de algún tipo (por carencia o por exceso) en el primer año de vida, donde el gran reto del niño es separarse gradualmente de la dependencia física con la madre y aprender a desplazarse con autonomía. Los rasgos más característicos serían, según la descripción teórica de Lowen: “un leve sentido de la independencia, la tendencia a estar apegado a los demás, agresividad contenida y disminuida, y un sentimiento interior de estar necesitando que los sostengan, atiendan, y cuiden”. Por lo tanto el paciente que tuviera una privación en este período, presentaría características de dependencia afectiva, picos de alta y baja energía, y situaciones no resueltas en el vinculo materno ya sea en el plano real o en el simbólico. Objetivo: el primer objetivo fue la búsqueda de equilibrio mediante el propio sostén, la descarga de agresividad contenida y a través de estas vías, también se trabajó la independencia en lo afectivo. Se buscó también la toma de conciencia de los picos de poca y mucha energía, para ir equilibrándolos. La realización de estos ejercicios fue produciendo en ella paulatinos progresos que la paciente pudo advertir en un cambio en sus estados de ánimo, y en la relación con su madre y con los hombres. Además se buscó explorar mediante ejercicios corporales el material que pudiera manifestarse de aquella etapa de la vida. Con este objetivo, se realizaron ejercicios que consistieron en conectarse con posturas y formas de respiración relacionadas con los primeros meses de vida. La intención era revivenciar el gateo,

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o el aprendizaje del caminar, la búsqueda con movimientos oculares de la mirada de la madre, etc. El resultado de estos ejercicios fue el levantamiento de una amnesia, y la paciente recordó que le habían contado que por una subluxación congénita de cadera había tenido que llevar durante su primer año de vida un armazón de la cintura a los tobillos (férula de abducción permanente), lo que le había impedido movilizarse libremente y explorar la marcha independiente en su primer año, haciéndolo tardíamente y con gran inseguridad. La paciente asocia esto a un síntoma descubierto recientemente: Me cuenta que su madre compró unas «botas de drenaje linfático» para aplicar tratamientos a las clientas que concurren al gabinete, y manifiesta un gran temor a aplicárselas ella misma. Sin embargo, en su trabajo ella tiene que utilizar con sus clientas dichas botas las que al colocarlas se van inflando lentamente, luego de lo cual deben permanecer 30 minutos, para volver finalmente a la posición original, en forma lenta y gradual. Le da mucha ansiedad ponerse esas botas y a su vez le produce gran angustia aplicarlas a sus clientas. A partir de esta sesión el objetivo se focaliza en tratar este síntoma, junto con el recuerdo del relato de la férula usada por la luxación de cadera, probable origen del mismo. Se trabaja con EMDR y lleva 3 sesiones desensibilizarlo. Elige una imagen de ella con las botas de drenaje puestas, y para la imagen más antigua, una foto de ella de niña con la férula en las piernas. Se siente “fuera de control” y quisiera sentirse “con control puedo sostenerme por mi misma con independencia y flexibilidad”, la perturbación es muy alta y la emoción es de angustia con una sensación física de rigidez en las piernas y taquicardia. Le pregunto qué beneficio le daría resolver esta situación, a lo que responde: “Me sentiría más segura y con mayor confianza en mí. Por lo tanto tendría más solidez en mis relaciones, más autonomía y autoestima. No tendría más miedo a perder a alguien y al abandono.”

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Con el reprocesamiento, siente mucho malestar, incomodidad, taquicardia y recuerda que le habían dicho que la madre tenía la llave de la férula en su billetera y se angustia, diciendo con ironía que si le hubieran robado la billetera a la madre, ella hubiera quedado atrapada en ese armazón. Luego recuerda una escena en el zoológico con el armazón puesto, que relaciona con la foto de ella con la férula. También recuerda que no se podía desplazar y esto le producía angustia y llanto. Todos en su familia le cuentan que lloraba mucho en esa etapa. Describe con mayor precisión la férula, diciendo que “tenía un fierro” en el medio que unía las dos piernas. Siente cólera por no haber podido moverse. También recuerda un día a los dos años que se quedó encerrada en un baño público con su abuela. En un momento dice: “Me siento como en el aire, como si no tuviera piernas”. Recuerda la escuela primaria donde tiene un registro más agradable de sus piernas. Aparecen recuerdos positivas “me siento bien jugando en el patio del colegio con mis amigos”, “me siento cómoda jugando a la mancha y corriendo”. Inmediatamente después, se imagina colocando las botas a sus clientas y ya no le incomoda. También se imagina que ella podría colocarse las botas en un futuro cercano sin sentir molestia. La perturbación baja considerablemente. La última sesión la realizamos ¨” in vivo” en el gabinete de cosmetología, con las botas puestas. Le sugiero que cuando ella esté al 50% de la angustia que piensa que podría tolerar me avise así podremos cortar o continuar siempre que ella quiera. Comenzamos el reprocesamiento con música con estimulación bilateral con auriculares. La paciente pudo mantenerse con las botas puestas e infladas en un 100% durante 20 minutos sin sentir molestia alguna. Al término de este trabajo la perturbación había desaparecido completamente. En la siguiente entrevista comenta que ya utiliza asiduamente las botas para ella misma y sus clientas. Además dice que nota una modificación en la relación con su madre, en donde el cambio se centra en que se siente más autónoma en sus opiniones y sentimientos, y que ya no siente tanta ira frente a los desacuerdos que tienen.

Otros cambios fueron un mejoramiento de la gastritis, por lo que el gastroenterólogo le retiró la medicación, y logró mayor equilibrio al caminar, las caídas frecuentes que tenia desaparecieron. Con los hombres se siente mucho mejor, y sigue buscando novio.

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CAPÍTULO 10

Trastorno de Estrés Agudo Dr. Pablo Solvey Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey “Quien ante determinadas circunstancias no pierde la cabeza, es que no tiene cabeza para perder”.

Sigmund Freud

TRASTORNO DE ESTRÉS AGUDO El trastorno de estrés agudo fué recientemente definido. De acuerdo al DSM-IV ocurre como respuesta a una situación traumática padecida u observada y está acompañado de síntomas disociativos típicos, como embotamiento emocional, desrealización, despersonalización y amnesia. Por ser de tan reciente descripción hay poca información sobre su prevalencia, distribución por género o factores de riesgo. Por definición, dura como mínimo dos días y como máximo un mes. El diagnóstico diferencial debe ser hecho entre TEPT, trastorno psicótico breve, trastornos disociativos, o trastorno de adecuación. Se diferencia del TPET en que este se aparecería después de más de un mes de sucedido el trauma, y aunque puede presentar síntomas disociativos, generalmente no son tan agudos y prominentes. Los trastornos psicóticos breves duran menos de un mes,

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y se caracterizan por alucinaciones, delusiones, o conductas bizarras. Los trastornos disociativos no ocurren necesariamente en respuesta a una situación recientemente traumática, o involucran embotamiento emocional, reexperiencias del trauma o excitación del sistema nervioso autónomo. Los trastornos de adecuación ocurren en respuesta a una situación de estrés, por ej, quiebra financiera, estrés laboral, pero no necesariamente por una situación traumática que implique un serio riesgo para la vida. Duran hasta seis meses, y pueden superponerse con el diagnóstico de estrés agudo. Los mecanismos inmediatos de adaptación neurofisiológica, como respuesta a un suceso traumático, se dan en la siguiente secuencia: Hay una respuesta de alarma y sobresalto ante el peligro percibido, un estado de shock, negación y embotamiento, con un pensamiento o idea que queda fuertemente fijada en el sujeto, y que es el que se construye frente al hecho, antes de entrar en el estado de disociación, que se produce a continuación, llamado “disociación peritraumática” y que parece tener una función evolutiva de protección, reduciendo la conciencia del peligro de la experiencia amenazadora. Le sigue un estado de congelamiento o “freezing” con inmovilidad, analgesia (ausencia de dolor ante traumas físicos) y que, junto con el embotamiento emocional, conlleva a un estado de obediencia o comportamiento automático (Síndrome de Estocolmo). Pueden tenerse sensaciones de estar “como en un sueño”, de observar los sucesos, tanto mentales como exteriores como desde afuera del cuerpo. Hay un sentido alterado del tiempo, y rasgos de despersonalización (sensación de extrañeza de uno mismo) y desrealización (sensación de extrañeza o irrealidad del mundo exterior), todo ello dominado por el sentimiento de incredulidad frente al hecho, el “no lo puedo creer” que es consecuencia y/o causa de la despersonalización, y que perdura y mantiene la no resolución de la situación. Estas respuestas disociativas son normales y comunes durante

estas experiencias, y no necesariamente dejan patología ‘a posteriori’. Durante este estado alterado se fijan memorias ubicadas en el cuerpo, que tienden a regresar posteriormente como síntomas somáticos. Luego viene un período de miedo, enojo y depresión, de duración variable, seguido por la fase de restauración, con comprensión y aceptación, en oposición a la incredulidad (previa) acerca del suceso. Y luego la salida del cuadro. Si el proceso se detiene en alguna de estas etapas, especialmente en el shock o incredulidad, que es un mecanismo defensivo masivo ante la sorpresa y el intenso dolor y sufrimiento producido, se mantiene la disociación, no se produce la integración y aceptación del hecho y un tiempo después aparecen los síntomas del estrés postraumático. Si la disociación persiste, se transforma en patológica, dificulta el acceso a los recuerdos y afectos traumáticos, manteniéndolos fuera de la conciencia (amnesias) y puede contribuir al desarrollo de un trastorno disociativo de la identidad. Otras manifestaciones de estrés agudo pueden ser: Depresión: con pérdida de interés en las actividades cotidianas, cansancio persistente, falta de motivación, anorexia, insomnio severo, falta de libido. Ataques de pánico o síntomas de pánico: con temblores, taquicardias, comportamiento errático. Desorientación y desorganización cognitiva: Tics, aparición de fobias y evitaciones, reacciones paranoides y de sobresalto. Incapacidad para cumplir con las funciones básicas de auto cuidado e interacción social. Pueden también manifestarse síntomas de descontrol como ataques de ira violenta, recurrirse al abuso de sustancias o adicciones, o padecer el sujeto de síntomas psicóticos breves, ideas delirantes, alucinaciones, ilusiones, comportamiento catatónico o desorganizado. Todos estos estadíos tardan más en evolucionar y se tarda más en pasar de uno a otro, mientras más fuerte haya sido el suceso traumático. En un estudio aún no publicado en adolescentes de Bosnia,

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el doctor Christopher Layne, profesor adjunto de Psicología en la Universidad de Brigham Young, dice haber descubierto, junto a otros colegas, que estos jóvenes identificaron más de 200 imágenes, sonidos y olores que les recordaban sus experiencias más traumáticas vividas durante la guerra en ese país. “Algunas cosas demostraron funcionar como recordatorios para casi todas las personas estudiadas. Muchos de los adolescentes, por ejemplo, debían pasar todos los días por aquellos lugares en donde hubo masacres. “ Del mismo modo, el lugar en donde estaba el World Trade Center despertará en los estadounidenses recuerdos perturbadores durante décadas.”En algunos casos, -según explicó Layne, -la gente ni siquiera es consciente de la conexión entre una experiencia traumática y el gatillo o disparador que desatan toda una serie de recuerdos. Una adolescente de Bosnia confió a un consejero de su escuela que los días de lluvia siempre se sentía triste. Sólo algún tiempo después, se dio cuenta de que había sido un día de lluvia cuando ella y su familia fueron sacados por la fuerza de su casa.” James McGaugh, director del Centro de Neurobiología del Aprendizaje y la Memoria en la Universidad de California, explicó que:“no es casualidad que los recuerdos asociados con un hecho traumático se puedan evocar con tanta claridad. Las emociones fuertes liberan todo un flujo de hormonas dentro del organismo”.

que se sostiene por horas o días, se ponen de parte de los victimarios, “comprendiéndolos”, compartiendo sus puntos de vista, los defienden y hasta se resisten a colaborar con la justicia. Ha sido llamado de este modo desde el robo del banco ‘’Kreditbanken’’ en Norrmalms, Estocolmo, Suecia, que transcurrió desde el 23 de agosto al 28 de agosto de 1973. En este caso, las víctimas defendieron a sus captores incluso después de terminado su secuestro, que duró seis días. Mostraron también una conducta reticente ante los procedimientos legales. El término fue acuñado por el criminólogo y psicólogo Nils Bejerot, colaborador de la policía durante el robo, al referirse al síndrome en una emisión de noticias. Fue entonces adoptado por muchos psicólogos en todo el mundo. La literatura menciona varias posibles causas para tal comportamiento: Tanto el rehén o la víctima, como el autor del delito, persiguen la meta de salir ilesos del incidente, y por ello cooperan. Los rehenes tratan de protegerse, en el contexto de esta situación incontrolable, y por ese motivo sería que cumplen los deseos de sus captores. Los delincuentes se presentan como benefactores ante los rehenes para evitar una escalada de los hechos. De aquí puede nacer una relación emocional de las víctimas por agradecimiento, por no matarlos al estar su vida en sus manos, hacia los autores del delito. Basados en la psicología evolutiva, se puede interpretar, en el acercamiento de las víctimas con los delincuentes, un patrón de la edad infantil. Un infante aprende que uno de los padres está enojado y, aunque sufre por ello, pude tranquilizarlo dejando los comportamientos “malos / enojosos” y, como prueba de esto trata de “comportarse bien”. Se podría activar este reflejo en una situación extrema de estrés agudo como sería un secuestro o un asalto violento. La pérdida total del control, que sufre el rehén durante estos episodios, es difícil de aceptar. Funciona aquí el mecanismo de “incredulidad” o “shock”. Esto se haría más soportable si la víctima se trata de convencer a sí misma, que su conducta es por su

Con las Terapias de Avanzada el pasaje por estas etapas se puede rápidamente activar, suprimir el shock o incredulidad, remover la disociación y permitir que el sistema nervioso integre y acelere el proceso de curación, removiendo y desensibilizando los recuerdos tanto mentales como corporales, permitiendo la salida del cuadro en pocas sesiones.

EL SÍNDROME DE ESTOCOLMO ¿UN ESTADO CONSECUENCIA DEL ESTRÉS AGUDO? El Sindrome de Estocolmo puede parecer curioso a primera vista. Es el caso en que las víctimas de un hecho de violencia,

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propia voluntad y por ejemplo, para lograrlo, se identifica con los motivos del autor del delito. ¿Sería posible que esto fuera el resultado de la disociación peritraumática, del estado de shock y de la conducta automática concomitante, en donde se seguirían ciegamente y sin cuestionar, las órdenes de los delincuentes? ¿Es una suerte de sugestión hipnótica, que el victimario dado el poder de vida o muerte que tiene sobre la víctima y su estado de terror e indefensión, induce en ella? Postulamos que existe un vaciamiento yoico, ante una amenaza terrorífica e inmediata, y que este vacío es reemplazado por el sistema de creencias del victimario, no pudiendo esto ser cuestionado por ser totalmente egosintónico y obedecer a una característica evolutiva de supervivencia, dado que seguramente hay más chance de sobrevivir “comprendiendo” y “sonriendo”al victimario que enojándose con él. Es una conducta de aplacamiento que no se cuestiona. Comienzan a funcionar de una manera muy primitiva. Vemos con frecuencia que un sujeto hipnotizado a quien se le dan sugestiones hipnóticas cumple con ellas al pie de la letra, mientras se postula que lo hace porque quiere, lo que es correcto, lo hace porque quiere el hipnotizador. La cuestión es que quiere decir “querer”, justifica sus actos, que no comprende, en base al concepto “yo quiero”.

En nuestro país el mediático caso del secuestro del padre del actor Pablo Echarri, fue un típico caso del síndrome de Estocolmo: una vez liberado por la policía luego de semanas de haber estado secuestrado bajo amenaza de muerte, se negó a colaborar con la justicia, alegando que “eran buenos muchachos, me daban todos los días el remedio para la presión”. Otro caso, también mediático fue el de un rabino secuestrado en un taxi, que fue golpeado y paseado por banco con su tarjeta de crédito, mientras el chófer y el cómplice le decían “tuviste suerte! Mirá si te agarraban esos h... de p... de los nazis!” y el rabino se encontró sintiendo sentimientos de gratitud hacía sus captores “que lo comprendían tanto!” y pensó “Dios mío, estoy teniendo el síndrome de Estocolmo”, al darse cuenta de estos pensamientos. Fuera del contexto criminal una forma de que el síndrome de Estocolmo puede ocurrir es en el entrenamiento militar básico. Esta es una experiencia “adrede” ligeramente traumática, con la meta de formar ligas entre las unidades militares, que seguirán siendo leales entre sí, aún en situaciones de peligro de vida. La lealtad a un abusador más poderoso - a pesar del peligro en que esta lealtad pone a la víctima de abuso- es común entre víctimas de abuso doméstico, los maltratados y los niños abusados. En muchos casos las víctimas eligen seguir siendo leales a su abusador, y eligen no dejarle, incluso cuando se les ofrece una colocación segura en hogares adoptivos o casas de seguridad. Este síndrome fue descrito por los psicoanalistas de la escuela de la teoría de las relaciones del objeto (Fairbairn) como el fenómeno de la identificación psicológica con el abusador poderoso.

CASOS FAMOSOS Casos famosos incluyen rehenes de aviones y personas secuestradas, como Patricia Hearst (hija del influyente y poderoso dueño del periódico americano San Francisco Chronicle, William Randolph Hearst) quien, después de haber sido secuestrada por una organización terrorista, el Ejército Simbionés de Liberación, se convirtió en uno de ellos y, varios meses después fue filmada sosteniendo una ametralladora y con el traje de esta organización, en un asalto a un banco.

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NEUROFISIOLOGÍA DEL ESTRÉS AGUDO Todos estos fenómenos están mediados por una cadena de reacciones de estructuras del sistema nervioso, mediadas por neurotrasmisores que se segregan en algunas áreas del cerebro involucradas en la apreciación del peligro en un momento determinado. Cuando se percibe una amenaza, la amígdala, que recibe toda la información sensorial del tálamo, funciona como

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un sistema de alarma. Sus lesiones hacen perder la respuesta al miedo. Ella dota de significado emocional a todas las percepciones (Síndrome de Capgrass y Síndrome de Cotard). El hipocampo relaciona el miedo con el contexto, el giro cingulado a su vez tiene la habilidad para distinguir una amenaza real de una imaginaria e integra afecto e intelecto, y la corteza prefrontal izquierda proporciona las funciones superiores de lógica y análisis, dando la respuesta apropiada y modulando a su vez a la amígdala. Al percibirse una amenaza, la amígdala envía mensajes urgentes a diferentes partes del cerebro. Esto provoca una secreción de hormonas que ayudan en la reacción de lucha-fuga, activando el sistema cardiovascular, muscular e intestinos. La sangre se redistribuye a cerebro y músculos y disminuye en el resto. La glándula suprarrenal libera el neurotrasmisor noradrenalina y el cerebro entra en acción. La amígdala, a su vez, envía una señal al hipotálamo para la secreción del CRF (Factor Liberador de Corticotrofina) • La activación de estos centros, junto con el locus coeruleus, incrementan la liberación de noradrenalina, serotonina, dopamina, opiáceos endógenos, benzodiazepinas y glucocorticoides, en especial el cortisol. Cada uno de estos neurotrasmisores tiene una función específica, y en un corto plazo responden al estímulo del estrés: • La noradrenalina, activa el sistema nervioso autónomo, aumentando el ritmo cardíaco, la presión arterial, la coagulación de la sangre y la actividad neuromuscular, y tiene efecto activador sobre la corteza prefrontal. • La serotonina, estabiliza el ánimo y previene la impulsividad. • La dopamina, enfoca la atención en la amenaza y puede llevar a una sintomatología de estados psicóticos breves. • Los opiáceos endógenos, disminuyen la sensibilidad al dolor y al miedo. • Las benzodiacepinas endógenas, modifican el efecto de otros

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neurotrasmisores, para ayudar a mantener la conducta adaptativamente. • Hay señales adicionales de los cuerpos amigdalinos al tronco cerebral, que dan al rostro una expresión de miedo, paralizan los movimientos inconexos de los músculos en preparación para la lucha-fuga, aceleran el ritmo cardíaco, disminuyen el respiratorio y elevan la tensión arterial. Al mismo tiempo, se ponen en marcha los sistemas de memoria cortical, con el objeto de recuperar conocimientos previos que puedan ayudar en la emergencia, y se los coloca en lugar de prioridad con respecto a otros pensamientos. • Al final de la situación de emergencia, el hipocampo, regulado por la corteza prefrontal izquierda, segrega neurotrasmisores que inhiben al GABA (gamma aminobutiric acid) en la amígdala, para detener la descarga de noradrenalina, inhibiendo así la reacción desatada por ella en primer lugar. Si esto no sucede, porque el estresor es severo, de largo plazo o crónico, el mecanismo permanecerá activado, se volverá patogénico y se desarrollará entonces el TEPT con la consiguiente, a la larga, disminución del volumen del hipocampo, que ayuda a perpetuar la reacción.

NEUROFISIOLOGÍA DEL TEPT Al permanecer la amígdala activada por los recuerdos reverberantes, por el exceso de noradrenalina liberada por la corteza suprarrenal, se interfiere la función reguladora de la corteza prefrontal izquierda sobre el hipocampo (que daba el miedo sobre el contexto), se anula la evaluación cognitiva correcta y se aumenta la interpretación catastrófica por una sobreactivación del hemisferio derecho del cerebro. Algunos estudios han dado un 21% de casos de TEPT, meses después de ocurrido un estrés agudo, pero esta cifra no toma en cuenta ni la magnitud ni la duración del trauma, lo que la vuelve irrelevante.

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El exceso de noradrenalina, también sobreactiva el sistema nervioso autónomo, disminuye la serotonina, dando oscilaciones del estado de ánimo, conductas impulsivas e inhibición de las neuronas colinérgicas pedúnculopontinas del tegmento, que generan el sueño REM, quedando este inhibido o acortado, y dando lugar a las pesadillas. Se pueden inhibir los receptores de benzodiacepinas, lo que produciría una disminución de la conducta adaptativa. Se deja de segregar cortisol, por una pérdida de capacidad del CRF para estimular a la ACTH, y al ser los receptores del hipocampo hipersensibles al mismo, se produce a su vez una atrofia de este hipocampo. Como consecuencia los niveles de cortisol están disminuidos en el TEPT crónico. La corteza prefrontal queda fuera de circuito, el hipocampo queda sobreactivado durante el trauma, y graba las escenas de fuerte contenido emocional del mismo. Esto produce una codificación disfuncional de los recuerdos del suceso, sin las conexiones asociativas adaptativas dadas por la corteza prefrontal izquierda. Si la amenaza es muy grande y no hay posibilidades de escape, se activan los núcleos del 10mo par, el neumogástrico o vago, localizados en la sustancia gris periacueductal, y se produce la reacción de congelamiento o “freezing”, quedando la víctima paralizada o en estado catatónico. Cuando la amenaza cesa, se revierte esta cadena. Se sabe que los sentidos trasmiten señales al hipotálamo, de allí a la corteza prefrontal, la que las clasifica para que el cerebro reconozca que es cada objeto, y que significa su presencia. La corteza prefrontal, envía entonces las señales al sistema límbico y de allí se difunden las respuestas al cerebro y al resto del cuerpo. El Dr Joseph LeDoux descubrió un conjunto más pequeño de neuronas (vía baja) que ligan directamente el hipotálamo con los cuerpos amigdalinos (amígdala). Esta vía permite que la amígdala reciba la entrada directa de los sentidos, y pueda comenzar a responder antes de quedar registrados completamente por la corteza prefrontal izquierda como cogniciones. La amígdala entonces, puede hacer que nos pongamos en acción rápidamente antes de comprender porqué, mientras que la corteza prefrontal, es más lenta pero mejor informada, para accionar (vía alta).

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CASOS CLÍNICOS CASO 1 - CELINA: TRASTORNO DE ESTRÉS AGUDO LIC. DIANA ARAZI MOTIVO DE CONSULTA Hace 2 meses, Celina de 35 años, tuvo un accidente junto con una amiga, en el que resultaron quemadas muy gravemente. Hace 15 días le dieron el alta de la internación y está en su casa con largas licencias porque todavía debe rehabilitarse. Se siente mal, con ganas de llorar todo el tiempo, solo quiere dormir. Esto la asusta mucho. No tolera verse así. Tiene las manos muy quemadas, además de otras partes del cuerpo. Lo más comprometido son las manos, le hicieron varios injertos. Tiene perfecta movilidad en todo su cuerpo, pero. las secuelas son en la piel.

ANTECEDENTES Celina es profesora de historia en un colegio secundario y docente de idiomas. Vive de manera estable en cuanto a costumbres, alimentación, paseos, etc. Es una persona con recursos, fortaleza yoica, que le ha permitido afrontar problemas y encontrar buenas soluciones. Tiene buena relación con su mundo circundante, le gusta mucho lo que hace. Esta satisfecha con su vida. Es altamente solidaria, tal vez con exageración. En esta difícil situación se puso de manifiesto una sólida red de contención de parte de familiares y amigos que la han cuidado permanentemente.

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DIAGNÓSTICO: TRASTORNO DE ESTRÉS AGUDO TRATAMIENTO El tratamiento se completó en 4 sesiones aplicando la técnica de EMDR y utilizando el protocolo de eventos recientes. Este consiste en pasar “in mente” una película del hecho traumático varias veces, poniendo foco en las diferentes situaciones que se presentaban como perturbadoras.

1º SESIÓN Lo primero que se trabajó fue el recuerdo del accidente. Me cuenta llorando que ella se siente responsable por no haberse dado cuenta que tenía que cambiar de habitación. Se pregunta una y otra vez, de manera torturante, “como no lo vi, debí haberlo notado y hacer algo, esto es imperdonable.……” Le pido que cuente la historia desde el principio. Me dice que ella estaba muy cansada, porque había estado trabajando mucho. Decidió irse 2 días a descansar a un lugar de playa. El primer día en la habitación sintieron algo de olor a gas. En el hotel les dijeron que no se preocupen que estaba todo bien. Pasan la 1º noche bien. Hacia mucho frío. En la 2º noche, otra vez llaman al conserje por el olor a gas, este revisa el calefón y les dice que todo estaba bien. Se acuestan a dormir. Se despiertan en medio de la noche porque el fuego hace reventar el vidrio de la ventana. Su amiga empieza a gritar. ” Yo tenía ganas de seguir durmiendo. Ella grita tanto que me doy cuenta del peligro y salimos corriendo. La llave estaba por suerte en la puerta y salimos. Yo volví a buscar las mochilas. Se despertaron los del hotel con sus gritos. “Yo necesitaba mi aparatito porque mis bronquios estaban cerrados, sentía que me moría. “Ella lo fue a buscar y estaba feliz de haber hecho esto por mí. Siempre parece tan débil.!!!!!! “Todos dicen que fue accidente pero yo sé que tengo responsabilidad. ¿Porque no me di cuenta del peligro? Debía haberme dado cuenta. Pasa varias veces estas escenas. Cada vez se van esfumando más

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sus creencias de responsabilidad. Aparece la posibilidad del error: “claro tal vez me equivoqué, al no pedir que nos mudaran”. También aparece que eran dos, y que las dos cometieron el “error” de no darse cuenta. Esto la alivia mucho, la idea de la responsabilidad compartida que es algo nuevo para ella. “me alivia pensar ahora que en realidad éramos las dos que debíamos en todo caso pedir el cambio. Somos grandes” . Le pido que identifique la escena que más la perturba ahora, dice: “es verme en la cama, antes de dormir sin hacer nada”. La creencia negativa es “Soy culpable”, la creencia positiva es “fue un accidente, no fue mi culpa”, la emoción es de rabia y la perturbación es de 10 puntos con una sensación de molestia en todo el cuerpo. Con la estimulación bilateral durante el reprocesamiento van apareciendo más imágenes de los momentos previos. (cada item corresponde a la respuesta a una serie de estimulaciones bilaterales) • “Estábamos cansadas por eso no estábamos tan alertas. Tal vez eso esta bien”. • “Yo siempre soy muy cuidadosa. Siempre cuido mucho que el auto ande bien cuando viajamos. Cuidar el coche depende de una. • ”En realidad yo no podía saber lo que iba a ocurrir. Claro, me pongo mal porque no tolero los resultados malos. • ”Estoy más tranquila, me doy cuenta que no puedo controlarlo todo. • “Siento pena por lo que nos pasó. (la emoción de la rabia pasó a la pena) En este momento la perturbación es de 5 puntos.

2º SESIÓN Seguimos trabajando con EMDR. • “Poco a poco fui haciendo algo. Aceptando pasarla bien, a pesar de no poder hacer lo de siempre, (trabajar) •”Empiezo a aceptar que la licencia me corresponde. Estuve mejor. Más tranquila.

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• “Se me fue la rabia. Pude hacer los ejercicios para mis manos, con paciencia. • “Lo mejor de todo fue ver que éramos dos para las decisiones, que no todo debe recaer sobre mí. • “Mi cuerpo esta calmado. Cuando me caigo, me dejo ayudar por mi amiga. “ • “Voy aceptando estar así. quemada” Luego reprocesa lo que quedó del recuerdo del accidente. Le pido que pase la película de los recuerdos perturbadores que aún quedan, observando si algo la perturba. Realizo estimulación táctil en las manos. • “Lo del incendio parece haber quedado atrás. No podíamos prever lo que sucedió. “Fue un accidente, una negligencia de esta gente. Estoy más tranquila.” Le pido que siga avanzando con lo que viene después que se salvan del incendio. • “Grita mi amiga que pidan una ambulancia. Nos vienen a buscar. Nos llevan al hospital de la zona. • Fue bueno, nos cuidaron mucho, y a pesar que sufrimos tengo buenos recuerdos.” • Nos reíamos mucho con los doctores. • “Lo del sanatorio, en Buenos Aires fue muy difícil. Nos llevaron a distintos lugares. “Yo tenía que hacer fuerza para estar bien y no estaba bien. No podía llorar. Por mis tías y mi madre y los demás, para que no se preocupen. “Ahora tengo ganas de llorar. No sé porque me dan tantas ganas de llorar cundo me acuerdo de esto Se focaliza en sus ganas de llorar, realizando estimulación táctil. • “Lo peor fue el quirófano”. (Llora) Pasa la película mientras sigue contando: • “Tenía mucho miedo de morirme en la anestesia. Me llevaron un montón de veces. Me hicieron muchos injertos en las manos. Las tenia muy quemadas.

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• Yo siempre estaba bien, tenía que estar bien, para los médicos”. • “Me hacían esperar horas sin comer para venirme a buscar y yo sufría mucho. Pero no decía nada, siempre de buen humor pero yo no estaba bien. Pero tenia que estar bien. • “Eso ya pasó me da rabia estar llorando”. Pasa la película varias veces en silencio con estimulación bilateral. Al terminar dice: • “Ahora también el médico me exige y yo no puedo responder, le voy a decir que no puedo. • “Él quiere que cuente mi experiencia en un ateneo, me siento obligada pero no, le voy a decir que no. También le voy a decir que si quieren conocer mi experiencia hay cosas importantes que deberían modificar.” • “No me hablaban, no me explicaban, me hacían esperar mucho, mucho, sin avisarme. – • “Solo había una medica, Graciela que se ocupaba de nombrarme, hablarme confortarme un poco”. • “Los otros solo me exigían que este bien y no me queje”. Llora al recordar estos momentos. Vuelve a pasar la película varias veces. En cada pasada se va calmando, encontrando nuevas miradas sobre la situación. • “Fue muy duro, lo bueno es que ya estamos bien”.

3º SESIÓN Se siguen reprocesando los temas con EMDR. Dice: “Estoy mejor. Hicimos muchas cosas(con su amiga). Ella me conforta y me saca del malestar”. Connotamos positivamente su estado actual de malestar. Estar por momentos bien y en otros muy mal, es algo normal en una situación totalmente anormal como una accidente de ese tipo y con esas secuelas. • “Esta es una de las cosas rescatables de lo que nos pasó. Puedo entender que mi amiga es fuerte y no tengo que estar siempre protegiéndola.

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Igual que mis sobrinos. Ahora me cuidan me acompañan. Siempre los protegí mucho como si todavía fueran bebés” • “Algo que me queda en el recuerdo y me hace doler, es que una amiga M. tuvo que ocuparse de limpiarme y asearme toda. Eso me pone muy mal, es como sentirme indigna, me da mucha rabia haber tenido que pasar por eso”. Pasa la película varias veces con llanto como abreacción, pero más suave y calmo. • “Lo hizo con amor. Vino especialmente de Europa para cuidarme. Cuando se fue me agradeció por darle la oportunidad de cuidarme. “Desde allá me llamo diciéndome que se sentía feliz de haber decidido venir a cuidarme”. • “Me cuesta aceptar que me cuiden. Solo yo era la que tenía que cuidar a todos. Así me sentía bien. Realmente fue bueno para las dos. Con ella podía llorar. • “Recién ahora me doy cuenta que eso era bueno. Yo me sentía mal por tener ganas de llorar, ya que siempre debía estar de buen humor, llevando esto con fuerza y ayudando a que los demás no se preocupen. Sentirme mal era caer. Estaba mal”. En cada pasada de las escenas la paciente puede encontrar nuevas reflexiones.

4º SESIÓN Se sigue trabajando con estimulación bilateral, y pasando la película de las situaciones pasadas. • “Estoy mucho mejor de ánimo. Puedo manejar. Me doy cuenta que todavía no tengo fuerzas para volver a la escuela. Lo tomo bien. • “Algunas cosas si puedo como dar clases de idioma. Eso pude y estoy contenta. Acepto mejor la idea de tiempos de recuperación Me calmé. • “Estoy encontrando que hacer en casa. Era un infierno no tener nada que hacer y no tener tampoco ganas de buscar nada porque eso estaba mal. Pasarla bien con la licencia de enfermedad, mi amiga toma las

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cosas diferente. Siente que la rehabilitación son vacaciones forzadas y que puede pasarlo bien. Ahora la puedo escuchar “. Revisamos todos los temas trabajados. Aparece el tema del quirófano que aún la perturba. Pasamos varias veces la película, siempre con estimulación táctil. Llora. • “Fue mucho sufrimiento. No puedo dejar de llorar por mí. Poco a poco entiendo que cualquiera en mi lugar sufriría recordando tanto miedo y dolor. Tenía miedo de morirme». • “Me ponían una anestesia que me hacia soñar cosas terribles, aterrorizantes “. Pasa por todos estos recuerdos y poco a poco se calma. • “Por suerte todo esto es pasado y lo puedo contar.”

CONCLUSIONES Como resultado del tratamiento efectuado la perturbación acerca de los temas del accidente se redujo notablemente, llegando a un nivel adecuado a la situación por la que aún estaba pasando, y con una rehabilitación todavía por delante. La paciente se mudó a una ciudad del interior, donde vive su familia, para terminar de recuperarse. Tuvimos cada tanto conversaciones telefónicas donde me dice que cada día se siente mejor. Que realiza sus ejercicios con puntualidad, cosa que se negaba a hacer antes de trabajar el trauma sufrido. Actualmente (después de 6 meses de terminado el tratamiento) volvió a trabajar y se siente bien, tanto física como emocionalmente, y está casi totalmente recuperada de las secuelas de las quemaduras.

CASO 2. ROSALÍA:TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO

LIC. YOLANDA OHANNA

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ANTECEDENTES Rosalía de 49 años, viuda, posee un comercio de ropa. Hija única de un matrimonio mal avenido. Se casa a los 19 años con un compañero de la escuela secundaria, al cabo de cuatro años se separa. Su único hijo, Juan, es producto de dicho matrimonio. A los 8 años de Juan, Rosalía vuelve a hacer pareja con José Luis, conviven los tres juntos hasta que Juan se va a vivir en pareja. Rosalía es obesa con problemas de alimentación desde temprana edad. A pesar de su exceso de peso, es una mujer atractiva y sensible. El ámbito espiritual es para ella un refugio y sustento de significados. Tuvo dos matrimonios. Divorciada del primero, con un hijo, viuda del segundo, sin hijos. En el presente vive sola, su hijo Juan de 25 años está casado.

MOTIVO DE CONSULTA La paciente consulta por primera vez en el año 98 por estados depresivos, exceso de peso y claustrofobia.Permaneció en tratamiento durante 3 años. En el año 2003 regresa con una situación trágica y traumática; hace un mes en un intento de robo asesinan a su esposo de un tiro y huyen. El hecho sucede en el negocio de ambos.

DIAGNÓSTICO: TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO. Síntomas: taquicardia, sudores fríos, miedo intenso, deseos de salir corriendo frente a situaciones vividas como encierro y presentaba además ataques de pánico. Para el tratamiento se usó la técnica de EMDR. Cabe destacar que el asesinato de José Luis, su segundo esposo, actuó como disparador y la condujo a reelaborar duelos anteriores que permanecían congelados. Las sensaciones de vacío y angustia por las pérdidas guardaban similitud entre sí.

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Reprocesamiento de la muerte de José Luis: Se reprocesó con EMDR. Escena: José Luis tirado en el piso del negocio, moribundo, con sangre en el pecho. Partimos de una perturbación muy alta, se reprocesa durante varias sesiones. Reprocesó el “velatorio”, el”cementerio”, y “regresando a su casa sola”. La perturbación descendió a un nivel de 2, resultado ecológico para ella ya que José Luis fue su compañero por 20 años. Luego surge el recuerdo de la muerte de su madre que se produjo cuando ella tenía 43 años. Esta era una mujer autoritaria y distante, no obstante en los últimos momentos de su enfermedad (cardíaca) pudieron establecer un acercamiento favorable para ambas. A continuación evoca la muerte del padre, acaecida a los 12 años de la paciente, lo recordó con afecto. En dicho reprocesamiento no surgieron cargas significativas. Esto se conecta con la muerte de su hija recién nacida, María Belén, acaecida a los 27 años de Rosalía. Esta situación había sido traída durante el primer tratamiento como algo ya elaborado y superado. Oportunamente manifestó haber estado apoyada por el sacerdote de la familia, pero, para mi sorpresa, su duelo permanecía congelado e intacto. Reprocesamiento de la muerte de María Belén: Durante su primer matrimonio Rosalía queda embarazada y a los seis meses de gestación se entera que su marido tenía otra pareja y su intención era abandonarla e irse a vivir con la otra mujer. El embarazo llega a término en medio de esta conflictiva situación y su beba muere al día siguiente de nacer. Ella queda viviendo sola con su hijo Juan de tres años. Se aplicó el método EMDR con el foco en la siguiente imagen: “abandonada por mi esposo y saliendo del sanatorio sin la beba”. Se decía: “soy incapaz, no valgo” con una alta perturbación y una sensación física en todo el cuerpo, especialmente en el plexo solar. Con el reprocesamiento la perturbación fue descendiendo notablemente hasta llegar a una resolución razonable para ella.

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CONCLUSIONES Al cabo de tres meses de tratamiento y por la tarea de reprocesamiento y desensibilización de las diferentes situaciones de duelo, mejoró la depresión, las fobias, y los ataques de pánico desaparecieron. Ya que se trataba de un trastorno de estrés agudo, y aún no se había hecho el fenómeno de generalización, que acontece después de tres meses de un trauma, se debieron de trabajar todas las escenas del asesinato una por una. Debido a las pérdidas por muerte de seres queridos, especialmente la beba, que había sufrido Rosalía, estas estaban ligadas entre sí y emergieron en el trabajo de reprocesamiento. Después del tratamiento, Rosalía pudo adelgazar 10 kg. Se observó un mejoramiento general de su estado anímico, que le permitió una mejor conexión con la realidad.

BIBLIOGRAFIA -Andreasen N.C., MD., Ph.D., Black, D. W., MD “Introductory Text Book of Psychiatry” 2nd. Ed. American Psychiatric Press, Inc. Washington DC / London. (1995). -Alexander F, Selesnick, S. “Historia de la psiquiatría”. Barcelona: Editorial Espaxs, 1966. -Bergmann, U., “Speculations on the neurobiology of EMDR” Traumatology, 4 art.2 (1988). -Colgrove, M., PhD., Bloomfield, H.H.MD.& McWilliams, P.,”How to Survive the Loss of a Love” Prelude Press USA (1991) -Díario Clarín 7-11-2001- Traducción de Silvia S. Simonetti - “Los recuerdos traumáticos siempre regresan a través de sensaciones”, Buenos Aires. -LeDoux, J., “Synaptic Self” Penguin Books, N. York (2002). -Síndrome de Estocolmo – http://es.wikipedíaorg. -Southwick, et al. “Neurobiology of postraumatic stress disorder”, A.l Tasman & M.B. Riba Ed. Amer Psych Press Rev of Psych. Vol 11: 347-367. Washington (1992).

CAPÍTULO 11

Trastorno de Estrés Postraumático Lic. Gerardo Mario Mielnik

Actualmente observamos como, en un mundo cada vez más violento y agresivo, los eventos y situaciones traumáticas crecen en forma exponencial y las personas que han estado involucradas en este tipo de experiencias no solo sufren una herida física sino que, en la mayoría de los casos, presentan un trauma psicológico que se expresa a través de síntomas que alteran tanto su vida y la de su familia como a su normal desenvolvimiento emocional, social y laboral. El significado original de la palabra trauma proviene del idioma griego, significa “herida”, y en el terreno de la psicopatología se usa el término trauma psicológico para describir las condiciones en las cuales una persona ha experimentado un evento que le ha dejado heridas psicológicas. Hay dos factores que determinan que un evento sea traumático: el primero, se configura cuando una persona siente que su vida o la de otra corren serio peligro. El segundo, son las sensaciones extremás y sentimientos de miedo, horror y desesperación que pueden llegar a experimentar las víctimas de un hecho traumático. En general los eventos traumáticos son impredecibles e incontrolables; despedazan la sensación de seguridad y dejan una

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impresión de vulnerabilidad y de carencia de recursos defensivos. No obstante, este tipo de eventos también pueden estimular la defensa del organismo con mecanismos de adaptación, los que, dependiendo del contexto biopsicosocial del sujeto, serán - o no - suficientes como para poder conseguir una cierta y requerida estabilidad en un determinado lapso de tiempo. En la mayoría de los casos, la exposición traumática a estos eventos es resuelta por la persona sin la necesidad de ayuda profesional, ya que la mente como el cuerpo, conocen naturalmente cómo recuperarse de las heridas y cómo vencerlas. En menor medida, sin embargo, la superación y elaboración de las heridas traumáticas, van a necesitar de alguna forma de apoyo terapéutico. Afortunadamente, hoy en día disponemos de terapias que son breves y con resultados altamente efectivos. Tales terapias están dirigidas, a que la mente pueda recuperar sus naturales poderes de curación.

debido a la alta comorbilidad que éste tiene con otros cuadros psiquiátricos. Esto es de fundamental importancia para el diagnóstico diferencial del TEPT y por las importantes implicancias que tiene en el tratamiento médico psicológico. El fenómeno traumático implica siempre un daño a la integridad y a la dignidad personal que pasa a ser un registro biográfico indeleble. Los acontecimientos traumáticos que pueden originar un trastorno por estrés postraumático pueden provenir tanto de agentes naturales (terremotos, inundaciones, etc.) o ser producto de la acción de otras personas, como violaciones, abusos físicos y emocionales, accidentes, diagnóstico de enfermedades graves, vivencias de enfermos en terapia intensiva, ser secuestrado, torturado, dedicarse a la prostitución u otro trabajo de alto riesgo, etc. Se observa también en pacientes que han sufrido emergencias corporales y mentales como un infarto agudo de miocardio, parto y posparto traumático o un brote psicótico como en la esquizofrenia paranoide. Tales experiencias no sólo son de carácter personal, una persona puede sufrir de TEPT por haber sido partícipe directo o indirecto de una situación altamente traumática. Puede ser afectada a partir de una noticia dada por los medios de comunicación, o por alguna persona cercana.

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Luego del estrés agudo inicial que se produce por la vivencia de un hecho traumático, pueden aparecer en la víctima, síntomas de un Trastorno por estrés postraumático (TEPT). Este término engloba dos aspectos bien definidos: uno es la respuesta de estrés que naturalmente es patológica y el otro es el trauma en sí mismo. El estrés es un concepto científico que alude a una respuesta inespecífica del organismo ante una demanda frente a un estímulo o estresor, ya sea físico o psicológico. En estos casos el organismo responde naturalmente buscando la adaptación y el equilibrio compensatorio (homeostasis). Por otra parte, la respuesta de estrés de los pacientes con TEPT no corresponde a una exageración de la respuesta normal de estrés, sino que incluye diversos indicadores biológicos y síntomas que le son propios y que permiten caracterizar e individualizar la respuesta específica de este cuadro clínico. Se deberá tener en cuenta que en muchas personas que nos consultan, no son advertidos claramente los síntomas del TEPT,

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El TEPT puede iniciarse a cualquier edad, incluso durante la infancia y entre los factores que influyen en su aparición, encontramos los antecedentes familiares, las experiencias infantiles, los rasgos de personalidad, el tipo de vínculo entre la víctima y el abusador, los rasgos psicológicos y psiquiátricos preexistentes, la intensidad, duración y proximidad al acontecimiento traumático. No obstante, aunque asociado este trastorno al impacto de un trauma, éste no es condición suficiente para su desarrollo y la mayoría de las personas (75%) se recuperan de la experiencia traumática sin enfermar de forma duradera (resiliencia). Algunos estudios (R.Yehuda, PhD) sugieren que la naturaleza del trauma pareciera influir en la prevalencia e intensidad del trastorno. Por ejemplo, las violaciones, la guerra y los asaltos

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parecen ser más patogénicos que los accidentes y los desastres naturales. Por otro lado los hombres, tienden a desarrollar más TEPT después de una violación en comparación con las mujeres. Observamos también que existe una serie de factores que contribuyen a la intensidad de la respuesta al trauma, como el grado de control que se tiene sobre el suceso, la posibilidad de predecirlo, la percepción de la amenaza y la intensidad del miedo vivido. En una investigación hecha por el National Center of PTSD del año 2000, la prevalencia estimada de TEPT en la población general en USA fue del 7.8%, correspondiendo el 10.4% para las mujeres y el 5 % para los hombres. Para el DSM IV las siguientes especificaciones pueden usarse para concretar el inicio y la duración de los síntomas del TEPT:

representativas por lo que se lo describe de manera asociada a un gran número de desórdenes secundarios. El Trastorno por Estrés Postraumático, pertenece a los trastornos de ansiedad. Se describen en el tres tipos de síntomas específicos:

Agudo: cuando la duración de los síntomas es inferior a los 3 meses. Crónico: cuando la duración de los síntomas específicos es igual o superior a los 3 meses. De inicio demorado: esta especificación indica que entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado mínimo 6 meses. Luego de haber sufrido una experiencia traumática, la persona que es diagnosticada con un TEPT desarrolla una variedad de síntomas que reflejan dificultades en su memoria o en su contenido emocional. Los pacientes en general presentan déficit en su memoria declarativa, fragmentación de ésta o disociación, por lo que en muchas víctimas sólo encontramos el recuerdo de algunos detalles del evento traumático como olores, sonidos, sentimientos o sensaciones aisladas. También pueden aparecer alteraciones en la capacidad de atención y conciencia, tendencia a las somatizaciones y conflictos en las relaciones interpersonales. Actualmente las formas puras de TEPT no se consideran

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Intrusivos o de reexperimentación: El acontecimiento traumático puede ser reexperimentado de distintas maneras. Generalmente el individuo tiene imágenes, percepciones del evento a través de pesadillas o flashbacks recurrentes del hecho traumático. Estos síntomas intrusivos son altamente perturbadores ya que el individuo puede reexperimentar imágenes nítidas del suceso, como así también oler u oír detalles asociados al mismo. Evitativos o amnesia: la persona recurre a evitar pensamientos, recuerdos, actividades, personas y lugares que le recuerden su malestar. En estos intentos de evitación puede incluirse la amnesia total o parcial del suceso. (Disociación) Hipervigilancia: El individuo se mantiene hiperalerta, con irritabilidad, flashbacks, insomnio, respuestas exageradas de sobresalto. Otros síntomas emocionales que aparecen: el individuo puede sentir una especie de embotamiento psíquico, disociación, tics, pérdida de interés en las actividades sociales y una marcada disminución de la capacidad de sentir emociones. También pueden describir una sensación de futuro desolador o desesperanzado. Como ya se dijo, el TEPT presenta una alta comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos. Rara vez se presenta en forma pura y frecuentemente se asocia a depresión mayor, a otros trastornos de ansiedad, a trastornos somatoformes, adicciones y a trastornos de la personalidad. Con la depresión mayor comparte síntomas como la falta de

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interés, el embotamiento, la apatía afectiva y las dificultades en el dormir y con la ansiedad generalizada, comparte los síntomas de irritabilidad, preocupación constante e hipervigilancia. También muy a menudo, individuos con TEPT sufren de ataques de pánico cuando se enfrentan a una situación que les recuerda el hecho traumático. Debido a esto, es importante que frente a cualquier consulta el psicoterapeuta indague específicamente sobre hechos traumáticos ocurridos en la historia personal del paciente. Generalmente éste no cuenta o no asocia el cuadro actual con ese tipo de información ya que busca evitar la fuente de su dolor, o porque pueden haber pasado muchos meses e incluso años desde que ocurrió. Los traumas son recuerdos al margen del discurso descriptivo del paciente y de la misma manera en que las personas responden de forma distinta a un hecho atemorizante así también lo hace con las señales que evocan sus recuerdos traumáticos. Éstos no son memoria viva que se desarrolla y evoluciona en el tiempo sino que quedan congelados. Por todo ello, el mero hecho de hablar una y otra vez acerca de lo sucedido, ayuda pero no resuelve el TEPT. El trauma queda instalado como un recuerdo inmovilizado, disociado en la historia del paciente. El yo dispara una reorganización defensiva, un cambio de atención que excluye aspectos de sí mismo fuera del contexto de la experiencia. En estas circunstancias las escenas que dieron origen al cuadro clínico se almacenan y no mutan con el paso del tiempo, permaneciendo idénticas a si mismas como así también los olores, sonidos e imágenes que quedan grabados en la mayoría de las personas que atravesaron situaciones traumáticas. En muchas ocasiones son pacientes difíciles de diagnosticar y tratar eficazmente, ya que en primer término el paciente con TEPT, por la propia característica de la enfermedad, trata de evitar todos los estímulos asociados al trauma, mientras que la terapia en cambio le ayuda haciéndole frente. También puede ocurrir que el terapeuta debido a conflictos propios no resuel-

tos, pueda aliarse con el paciente no pensando ni explorando el acontecimiento traumático. El TEPT constituye un constante motivo de estudio no solo desde lo psicológico, sino también desde lo neurobiológico y lo social ya que su impacto en la salud de la población mundial va en crecimiento a medida que aumenta la violencia en la sociedad mundial.

ESTUDIO SOBRE EMDR EN TEPT En 1999, los Dres Levin, Lazovre y van der Kolk, usando instrumentos de medición psicológicos estándarizados como las escalas de depresión de TEPT, test de Roscharch y Spect (tomografía computarizada de emisión de positrones) pudieron comparar el cerebro de pacientes sometidos al método EMDR, antes y después de su aplicación. En esta investigación se encontraron los siguientes hallazgos: 1- En las escalas de medición, hubo un descenso marcado en las pruebas de depresión y en la escala de TEPT, disminuyó casi completamente la hipervigilancia. (Fue usado el test de Roscharch). 2-En el SPECT se mostraron los siguientes cambios: hubo un incremento del flujo de sangre bilateral en la circunvolución cingular anterior, lo que implicó que hay una moderación de las experiencias de amenazas reales contra imaginarias y hubo un incremento en el metabolismo del lóbulo frontal izquierdo, que indica una mayor capacidad para asimilar las estimulaciones sensoriales recibidas. Los autores sugieren en este estudio, que los sujetos tratados con EMDR incrementan su capacidad y habilidades para distinguir las amenazas reales de las imaginarias y reaccionan en consecuencia adaptativamente a la situación traumática.

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CASOS CLÍNICOS

TRATAMIENTO

CASO 1 - LAURA: TEPT POR ABUSO SEXUAL INFANTIL.

En la primera etapa de su tratamiento, Laura manifestaba su necesidad de ser escuchada. Sus relatos en términos generales estaban dirigidos a criticar y criticarse, mostrándose susceptible y atenta a toda situación donde ella suponía que era objeto y atención de los demás. Constantemente se desvalorizaba y se echaba culpas por su mala relación con los hombres. Laura se había analizado ocho años con psicoterapeutas de orientación psicodinámica. Estos análisis habían dado buenos resultados pero Laura no llegaba a resolver totalmente su casi permanente estado de tensión, angustia y malestar que no le permitía vivir con tranquilidad ni relacionarse adecuadamente con las personas. Tal información acerca de su padecer fue tomado como blanco u objetivo de una terapia Se decidió implementar el método EMDR. Fueron 5 sesiones sumamente provechosas por el develamiento, desensibilización y reprocesamiento de una información vital que Laura daba por olvidada.

LIC. GERARDO M. MIELNIK MOTIVO DE CONSULTA Laura, de 30 años, consulta luego de haber estado internada en una institución psiquiátrica por un intento de suicidio. Aduce que los motivos de intento fueron los constantes altercados y peleas que tenía con sus padres y hermanos.

ANTECEDENTES DEL CASO Es de carácter inestable, muy sensible a las actitudes y opiniones de los demás. Es agresiva y querellante. Le resulta difícil encontrar pareja y cuando las consigue, éstas duran poco tiempo debido a sus celos y malhumor. Se dice posesiva y extremadamente desconfiada. Culpa a sus padres por sus problemas personales y aduce nunca haberse sentido comprendida por ellos. Éstos la dejaban mucho tiempo sola con sus hermanos menores ya que se dedicaban a sus profesiones, por lo que Laura quedó al cuidado de sucesivas mucamás de quienes dice que la maltrataban. No participa de las reuniones familiares y tiene pocas amigas. Trabaja como vendedora de ropa femenina y la encargada del negocio ya le llamó la atención varias veces sobre el trato descortés que les dispensa a los clientes. Los fines de semana sale a bailar y se alcoholiza. Fuma marihuana.

Tomo como ejemplo la primera sesión: Buscamos una imagen que represente a su “malestar consigo misma”. Laura dice: “La pelea que tuve ayer con una amiga y que reconozco que fue por culpa mía”. Dice de ella: “Soy mala”. “Hago todo mal” “Nadie me va a querer” Cree que: “Puedo hacer las cosas mejor”. “Me pueden querer”. La emoción que esto le despierta es de angustia, ansiedad, con un puntaje de 10 (en una escala de 0 a 10.) Tiene sensaciones físicas en el cuello, pecho, mano derecha. En el procesamiento con EMDR aparecen los siguientes temas: (cada respuesta es resultado de una serie de estimulación bilateral) • “La pelea con mi amiga”.

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• • • • • • •

“Me veo en mi casa cuando era chica”. “En mi habitación jugando con mis muñecas” “Peleándome con mi mamá”. “Más peleas”. “Un día que me fui de casa y volví asustada” “El cuarto de servicio”. “Me siento asqueada. Tengo un poco de nauseas. Que asco !!!” (me pide que sigamos con la estimulación bilateral) • “Lo tenía olvidado !! Que horrible !! Una mucama me llevaba a su cuarto donde estaba su novio y me obligaban a tocarlos !!” (Laura recordó que teniendo 7 años fue abusada por una mucama quien le hacía acostarse con ella y su novio para masturbarlos.) • Yo escapándome de allí.” • “Me siento mejor. Estoy con mi familia protegida” (la perturbación comienza a bajar) • ”La mucama que se fue por ladrona. Mi papá y mi mamá gritándole.” • ”Los quiero” (la perturbación baja notoriamente) Llegamos hasta aquí y nos quedamos conversando sobre lo vivido por ella. Decidimos dejar aquí hasta la próxima sesión, y al chequear sus sensaciones corporales, me comentó que sentía tensionada y dolorida la mano derecha. Usé la técnica EFT para esa sensación, la cual cedió casi completamente. Le enseñé ejercicios de respiración y relajación y le encargué que me llamara si lo necesitaba. Seguimos trabajando sobre esa escena hasta bajar la perturbación totalmente. El cambio en Laura, luego del recuerdo y la desensibilización de esta experiencia traumática fue altamente significativo y sorprendente la rapidez en la evolución terapéutica.

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CONCLUSIONES El diagnóstico de TEPT, por abuso sexual infantil se hizo a posteriori, pues la paciente tenía una amnesia sobre el hecho, que había ocurrido muchos años atrás. A través de la expresión de las diversas emociones y pensamientos asociados a sus conflictos (en un ambiente empático y seguro), Laura adquirió una mayor sensación de seguridad y autoestima, desarrolló maneras efectivas de pensar y de afrontar la experiencias traumáticas y las intensas emociones asociadas que emergieron durante el proceso terapéutico. El objetivo fue incrementar su capacidad natural de enfrentar sus conflictos intrapersonales y resolverlos hacia el desarrollo de una autoestima reforzada, mayor autocontrol y una nueva visión de su integridad personal y confianza en sí misma. Hoy en día es una persona mucho más tranquila, agradable y con muchas expectativas positivas de seguir creciendo.

CASO 2 – SABRINA: TEPT LIC. GERARDO MIELNIK ANTECEDENTES Sabrina tiene 19 años, es estudiante universitaria. Vive con su familia, constituida por sus padres y tres hermanos mayores con los cuales se lleva bastante bien. No tiene pareja. Trabaja como recepcionista en una empresa.

MOTIVO DE CONSULTA Luego de cuatro semanas de haber sido espectadora de un incendio acaecido a unos vecinos (quienes murieron en el incidente), la paciente comenzó a sentir miedo y angustia. Le resulta imposible estar sola en su habitación ya que se ve invadida por las imágenes y

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ruidos que percibió en el siniestro. Estos le vienen una y otra vez a la cabeza, tiene pesadillas. Llora cuando se le aparecen imágenes del siniestro. Tiene miedo a volverse loca. No ha tenido tratamientos psicológicos previos y goza de buena salud. No ha sufrido situaciones traumáticas significativas previas en su vida.

DIAGNÓSTICO Trastorno por Estrés Postraumático. (F43.1 SEGÚN DSM IV)

TRATAMIENTO El tratamiento se llevó a cabo en cuatro sesiones de sesenta minutos de duración y se usó el método EMDR. Buscó una imagen en especial que sirvió como blanco para el reprocesamiento del trauma, que se le presentaban (flashbacks) una y otra vez “Escucho gritar a los vecinos y de repente…dejó de existir todo…” La perturbación era máxima, asociada con sentimientos de miedo e impotencia, localizados en el pecho. Se comienza con la estimulación bilateral (cada item indica una serie de estimulación bilateral): • • • • • • • • • • •

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“Me veo encerrada en mi habitación”. ” Sentía esa noche un olor particular”. “Como si hubiese olido ese olor”. ”Lo huelo. Como si eso me ahogara”. “Yo me quedé sola en la cocina y sentía ese olor que llenaba toda la casa. Cerré todas las ventanas”. ” Veo a mi casa con colores tristes y sigo sintiendo ese olor”. ” Nada” (la perturbación empieza a bajar) “Me fui de ahí”. “estoy muy cansada”. “nada”. “estoy yendo a la casa de mi hermana”.

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• “me encuentro con la familia” La perturbación había descendido considerablemente. En la sesión siguiente comenta:” dormí como si no hubiese dormido por mucho tiempo. Me siento mejor. Lo que sí me despierta es escuchar entre sueños un ruido muy fuerte. Es como la de una puerta de chapa que se cierra pegando fuerte”. “Ahora recuerdo que es el ruido que escuchaba durante el incendio!!” Lo tomamos como objetivo del siguiente reprocesamiento. Lo asocia a sensaciones en el pecho, miedo y vulnerabilidad. Aparece el siguiente material: • ”Adrenalina, como si fuese a 150 Km por hora. Pal pi ta ciones…” • “Escucho los ruidos y se me corta la respiración”. • ” Se acabó todo”. Empieza a bajar la perturbación. • “revivo todo en cámara rápida. Desde que escuché el ruido hasta que salí de mi casa”. • “me siento en estado de meditación”. • “Tengo la sensación de que “se terminó la fiesta”. • ”Listo, ya está, no me molesta” La perturbación desciende casi completamente, pero aún le cuesta respirar tranquila. Trabajamos sobre ese blanco, hasta que dice:” Me siento un poco mejor”“ya pasó, ahora estoy respirando bien, tranquila”.

CONCLUSIONES En las dos sesiones posteriores trabajamos el incremento de sus recursos personales y su capacidad de recuperación. El seguimiento de la paciente, a los dos meses de terminado

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el tratamiento dio por resultado la desaparición completa de sus síntomas.

En el año 1981, cuando contaba con 23 años, estuvo secuestrado y desaparecido, durante la dictadura militar, por un mes y fue torturado. Estuvo después de esto con un cuadro de estrés agudo, se dedicó a beber y hacía escándalos en la vía pública. Hizo intentos de suicidio tomando veneno para ratas. En su infancia y adolescencia fue muy castigado por sus padres (ambos eran alcohólicos) y por su hermano mayor. A pesar de estas experiencias tan traumáticas dice que no guarda rencor ni a sus padres, ni a su hermano, ni a los que lo secuestraron y torturaron. Pudo superar estas situaciones y pareciera que no han quedado rastros importantes de ellas.

CASO 3 - IGNACIO: TEPT DRA. RAQUEL C. FERRAZZANO DE SOLVEY MOTIVO DE CONSULTA Ignacio, de 48 años consulta, por una serie de síntomas que comenzaron unas semanas después de un robo sufrido en su casa, hace tres meses estando él ausente de la misma. Soltero, vive solo en una localidad de la provincia de Buenos Aires y está en pareja estable desde hace bastante tiempo. Tenía en su casa un taller de carpintería con máquinas valiosas, las que le fueron robadas, junto con algunas pertenencias personales. Los ladrones son gente del barrio, que el ha podido identificar, pero frente a lo cual no puede hacer nada porque no tiene pruebas y además teme la venganza. A raíz de esto puso su casa en venta para poder mudarse a otro lugar más seguro. Poco después del robo comenzó a sentir hormigueo y parestesias muy fuertes en manos y pies, flashbacks, ideas repetidas de vengarse de los ladrones, insomnio y ansiedad. Se acusa por las consecuencias del robo, por no tener aseguradas sus herramientas, y se siente muy deprimido y enojado con la vida. Estaba tomando medicación ansiolítica, dada la intensidad de sus síntomas.

ANTECEDENTES En los últimos 3 años tuvo tres accidentes automovilísticos graves, aparentemente sin responsabilidad de él en los mismos. Quedó con miedo a manejar “si lo puedo evitar, lo evito” y un sentimiento de pérdida de control de su vida “ya no controlo nada”.

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DIAGNÓSTICO: TEPT Se le tomó un DES (Disociative Experience Scale) que arrojó un resultado normal, con el objetivo de descartar un probable trastorno disociativo dado el cúmulo de experiencias traumáticas de su vida. Una Escala de Beck para depresión, que marcó una depresión moderada (20 puntos) coincidente con el estrés que estaba sufriendo y una Escala de Impacto de Eventos que arrojó un puntaje de 35 puntos, clínicamente significativo, que nos orientó hacia un diagnóstico de estrés post traumático. En su tratamiento, que duró 3 sesiones, usamos EMDR, EFT y Técnica de los Anteojos. Las sesiones fueron de una hora y media de duración y la frecuencia fue quincenal, dada la distancia del consultorio de la que vivía. En la primera sesión se usó la Técnica de los Anteojos y EMDR, con el recuerdo del momento que entró a su casa y vio el desastre que le habían dejado. La perturbación inicial es de 10 puntos y la sensación física es fuertes parestesias en las manos. Después de bajar la escena a una perturbación de 3 quedan aún sensaciones de adormecimiento en las manos. Hacemos ETF hasta reducirlas significativamente.

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En la segunda sesión, dice sentirse un 50% mejor, pero aún le persisten las sensaciones en las manos y le volvió el recuerdo del olor a pintura reciente que había en su casa cuando entró y constató el robo. Los sentimientos son de desazón y soledad. Trabajamos estas dos escenas con EFT y EMDR. El malestar físico desciende significativamente, pero sin llegar a cero.

CASO 4- SILVIA: UN SUEÑO REPETITIVO COMO SÍNTOMA INDICA DOR DE TEPT

En la tercera sesión, relata que las sensaciones en las manos están prácticamente desaparecidas, así como el recuerdo del olor a pintura y la escena del robo. Sin embargo, ahora está con muchos pensamientos de venganza, y deseos de matarlos, que lo perturban mucho y se dice: “soy un cobarde por no hacerlo”. La emoción es de frustración. Trabajamos con EMDR, Un ojo por vez y EFT, logrando bajar todas las perturbaciones a 1.

CONCLUSIONES En el reprocesamiento de estas situaciones traumáticas, aparecieron recuerdos de su infancia y del secuestro, con bajo nivel de perturbación, que fueron exitosamente reprocesados. Posiblemente, este episodio del robo, si no hubiese mediado en su vida estas situaciones traumáticas, hubiera sido superado por él sin necesidad de terapia alguna, dado que es una persona con fuertes recursos yoicos. A los 15 días de la última sesión, se comunicó conmigo diciendo que estaba bien, que habían desaparecido las ideas de venganza y las sensaciones físicas. Había cerrado su casa, se había mudado a la casa de la novia y había alquilado un taller y tomado un seguro sobre su material de trabajo. En un seguimiento efectuado varios meses después se mantenían todos estos logros terapéuticos.

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DRA. RAQUEL C. FERRAZZANO DE SOLVEY A comienzos del año 2004, Silvia de 65 años, viuda desde hace cerca de 20 años, consulta por un raro síntoma. Durante 20 años escuchaba o soñaba (¿?), ya una vez dormida, el timbre del portero eléctrico con una claridad tal, que se levantaba para ver quien era que estaba llamando. Esto sucedía entre las 2-3 de la madrugada. Comenzó sucediéndole unas 6 veces al año y en los últimos años la frecuencia comenzó a incrementarse a dos o más veces por mes. A pesar de darse cuenta que era el sueño de siempre, Silvia no podía dejar de levantarse con ansiedad. No relacionaba esto con nada que pudiera haberle sucedido. Presentaba otros síntomas, de particular relevancia, que habían sido tratados previamente. Tenía dolores de espalda crónicos, confusiones, falta de concentración, falta de memoria, entre otros. Decido comenzar a trabajar este tema con EMDR, focalizando en el sueño con el sonido del timbre. Durante el reprocesamiento aparecieron recuerdos de la muerte del esposo, asociado a sueños que solía tener, en los cuales él venía y le decía que ya había regresado de un viaje. Recuerda que al mes de fallecer su marido, fallece su padre. Ese día el hermano de Silvia la llama por teléfono a la madrugada, despertándola bruscamente. Le dice que la va a pasar a buscar porque el padre estaba muy mal (ella aún no sabía que ya había fallecido). A Silvia se le superpusieron los dos duelos... uno a continuación del otro... Seguimos trabajando con los diferentes recuerdos y emociones que aún quedaban acerca de estas dolorosas pérdidas, y al final de la sesión la perturbación de Silvia sobre el tema había desaparecido. En los 6 meses siguientes, el sueño no se volvió a presentar.

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En marzo de 2005 Silvia vuelve a consultar. Me dice que apa reció el sueño del timbre otra vez hace unos 6 a 7 meses. Empezó a escu char lo muy aisladamente y se fue lentamente incrementando hasta soñarlo todas las semanas, hasta 2 veces por semana o hasta 2 veces por noche, exactamente igual que antes. Una vez dormida lo escucha, a la madrugada, y se tiene que levantar. Me cuenta, además, que su madre tuvo un ataque cerebral en septiembre de 2004, hace exactamente 6 meses y está desde entonces en coma grado 4. Dice que viene escuchando el timbre desde dos meses antes aproximadamente del ataque de su madre. Esta vez decido trabajar con la Técnica de los Anteojos focalizando en el sonido del timbre.

volver a ver... cuando podré ir... ellos dicen que está todo bien... pero... no sé... como estarán... de plata... No sé nada de nada... ” Hi: “hay veces que me pasan cosas, pero tengo demásiada capacidad de aguante, no largo el llanto! Se fue M., mamá está muy mal, muriéndose... mi hermano internado enfermo... mi otro hermano con problemas con su familia... mi otro hijo (el mayor) con problemas de trabajo... pongo freno para no dejarme embargar por sentimientos... me acuerdo de una película que decía “el veía que llegaba su propia muerte, pero siempre como un espectador”... estaré yo como espectadora? Lloré y mucho por mamá, por el cumpleaños de M... y bueno... luego me distraigo con el trabajo... ”

Reprocesamiento (HD es la evaluación del hemisferio derecho y HI la del izquierdo) Hd: “el despertador, una obsesión, no lo puedo dejar atrás... ni para leer... ” Hi: “lo relaciono con mamá, que me llaman diciéndome que se mue re. Estoy a la expectativa.” Hd: “que sola estoy a la noche!» Tengo que hacer algo para que mi vida cambie en ese sentido... cuando murió mi esposo sonaba el timbre y yo soñaba que él volvía de un viaje... quizá esté esperando a alguien... que me cuide... que me acompañe... y no una mala noticia... ” Hi: “mi hijo menor se fue en diciembre a vivir al exterior, cuantas pérdidas!... Mi hijo, mi mamá... tengo que integrar estas pérdidas afectivas en mi vida!... En agosto la esposa de M. (el hijo) tuvo familia, y ya hacia unos meses que yo sabía que 1-2 meses después del parto se iban definitivamente... ”. (Posible desencadenante de la vuelta del sueño del timbre, fue la ida del hijo del país, que se fue antes que la esposa, que estaba embarazada y quería tener a su hijo en la Argentina). Hd: “estaba pendiente del hecho que no estaba M. y yo tenía que cuidar a su esposa embarazada... y de la futura partida de M... ayer fue su cumpleaños y me cuesta mucho el hecho de no saber cuando lo voy a

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Hd: “recién ahora me doy cuenta de la partida de M., él era mi bastón... ! Fue una gran pérdida afectiva... se me superpusieron otra vez dos duelos, como con mi marido y mi papá!” Hi: “estoy mejor de este lado, puedo con estas situaciones, de hecho pude con todo esto aunque M. no esté a mi lado, sé que igual cuento con él!”. En este momento del reprocesamiento, le hago el procedimiento de la búsqueda del shock (descreimiento de lo que ha pasado) con la pregunta: “¿podes creer que tu mamá está en coma? Que tu hijo está tan lejos? Que te pasan tantas cosas?”, con cada uno de los hemisferios cerebrales. No lo podía creer con ninguno de ellos. Hace EFT con la frase “no puedo creer que haya tenido tantas pérdidas” hasta que remueve la incredulidad.. Ya no había más shock. Como aún quedaba algún grado de perturbación en ambos hemisferios, decido seguir con EFT, para terminar de reducirla, con la frase:” a pesar que aún me queda algo de pena por las pérdidas afectivas sufridas, me acepto total y completamente”. Después de dos vueltas con EFT, la perturbación baja a cero en ambos hemisferios. Damos por terminado el trabajo instalando la creencia positiva elegida: “soy fuerte y puedo soportarlo”. A partir de ese día y hasta la fecha (junio 2006) no se le ha vuelto a repetir el sueño del timbre.

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CONCLUSIONES No muchas veces en la vida de una persona se superponen dos duelos de tal magnitud.Creo que en el primer trabajo (2005), faltó la búsqueda y la resolución de la incredulidad o shock hacia la situación padecida y aún “no lo podía creer”. No podía creer que tales pérdidas (padre y esposo) hubieran sucedido. Por esto seguía soñando cada tanto que su marido volvía de un viaje largo. Este descreimiento, dejó el duelo sin resolver completamente, y permitió que ante una circunstancia semejante, otra vez dos pérdidas casi juntas (el coma de la madre y la emigración del hijo), se reeditara el síntoma del sueño del timbre, que combinaba la mala noticia y la esperanza del retorno del / los desaparecidos. En la segunda consulta, al removerse el shock, se pudieron reprocesar completamente los duelos, aceptarlos y terminar tanto con los antiguos como abordar y reprocesar los actuales.

C ASO 5. C AROLA : INSOMNIO COMO SÍNTOMA AISLADO DE TEPT DRA. RAQUEL C FERRAZZANO DE SOLVEY MOTIVO DE CONSULTA Carola de 47 años, casada con dos hijos pequeños, consulta en marzo de 2004 por un insomnio pertinaz y de larga duración, no pudiendo precisar con exactitud desde cuando lo padece. Se despierta a las 2 o 3 de la madrugada, no todas las noches, pero bastante seguido, y tarda unas dos horas en volver a dormirse. Empeoró después del nacimiento de sus hijos. No sabe a qué referirlo, ni le encuentra explicación alguna. Carola trabaja, está felizmente casada y no tiene aparente-

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mente más conflictos importantes en su vida. Viene a pedir tratamiento EMDR por haber leído en un libro acerca de su eficacia en muchas situaciones.

ANTECEDENTES Refiere haber tenido una serie de situaciones traumáticas en su vida, pero dice que aparentemente no le han dejado secuelas, y se pregunta si su insomnio no tendrá alguna relación con ellas. Me cuenta que, cuando ella tenía 1 año y medio de edad (1958) su padre fallece en un accidente de auto. Obviamente de esto no recuerda nada, lo sabe por relatos de su madre, pero este fallecimiento trajo una serie de cambios negativos para la familia, mudanzas, problemas económicos, etc. Le queda, al pensar en el padre, un sentimiento de desamparo bastante intenso a pesar de solo recordarlo por fotos. A los 20 años (1987) estando conviviendo en pareja, éste fallece súbitamente en un confuso episodio. Una noche, a las 2 de la mañana se despierta por el insistente timbre del portero eléctrico. Era el encargado del edificio y otro hombre, que le dicen que su novio había sido encontrado en la calle muerto. Se había caído de la ventana del 4to piso, donde vivían. El tenía problemas de insomnio y solía tomar hipnóticos regularmente. Lo último que ella recuerda antes de dormirse, cerca de medianoche, es que él le dijo que había tomado una pastilla para dormir y se estaba acostando, luego como en sueños lo oye levantarse y que él le dice que va a tomar agua. El siguiente recuerdo es el timbre despertándola con la triste noticia. Parecería que semi atontado por el hipnótico, pudo haberse caído por la ventana. Dos años después (1989) ella tiene un accidente de auto, un vuelco bastante importante del cual sale con lesiones leves, pero el auto queda completamente destruido. Poco después del accidente en 1990, se casa. Me dice que en el colegio la impresionaba mucho el esqueleto de la clase de biología y no lo podía mirar. Actualmente

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tiene aprehensión a todo lo que sea sanatorios, hospitales. Le impresiona ver escenas de operaciones o sangre o que le cuenten detalles de las mismas. Cuando le sacan sangre si no está acostada se desmaya. A los 8 años fue operada de amígdalas, a los 35 años de apendicitis y tuvo dos cesáreas. Todas las operaciones fueron con anestesia general.

DIAGNÓSTICO: INSOMNIO POR TRAUMA (TEPT) Y FOBIA A LA SANGRE. TRATAMIENTO Decido abordar, en la primera sesión del tratamiento de Carola, la muerte de su pareja, dado que la coincidencia entre la hora de su insomnio y la hora en que se enteró de esto es muy significativa. Se implementan las técnicas de Un Ojo x Vez y EMDR. Se logra la desensibilización completa del recuerdo en una sesión. En la segunda sesión, pudimos trabajar el recuerdo del relato (que le hizo su madre) del accidente de su padre (que fue de noche también) y su propio accidente de auto. Quedaron totalmente desensibilizados. En la tercera sesión, 15 días después, Carola refiere no haberse despertado más a la madrugada, habiendo podido dormir toda la noche sin interrupciones. Lamentablemente, decide dejar el tratamiento en este punto, dado que había logrado el objetivo de su consulta que era resolver el problema del sueño, sin darme oportunidad de trabajar con su fobia a la sangre. En un seguimiento efectuado varios meses después, la mejoría de Carola se sostenía.

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BIBLIOGRAFIA -Bentolila, S., “PTSD, Vigencia en la actualidad social. Violencia urbana, terrorismo, abuso, maltrato infantil, Secuela en veteranos de Malvinas”. Psicofarmacología Psicodinámica IV.2003.Cáp. 4. Pág. 85. -Brady, K., et al. “Comorbidity of Psychiatric Disorders and Postraumatic Stress Disorders”. J. Clin Psychiatry 2000.61 suppl.7.22.32 -Carvajal, C., . “Transtorno por estrés postraumático: aspectos clínicos”. Revista Chilena de Neuropsiquitría., nov. 2002, vol. 40.supl.2, P, 20 34. -DSM VI. Ed. Másson. Barcelona. España.1995 -Hembree E., and Foa E., “PTSD: Psychological Factors and Psychosocial Interventions.” J Clin Psychiatry 2000. 61 suppl 7. -Goode E., “Traumatic Moments End, But the Reminders Linger”, The New York Times. November 6, 2001. -Levin, Patti, Lazovre, S. y van der Kolk, B., (1999) “GAT psychological testing and neuroimaging tell us about the treatment of postraumatic stress disorder by Eye Movement Desensitización and Reprocessing” Journal of Anxiety Disorders, vol 13, No 1-2, pp 159-172. -Mingote C., et. al. “Tratamiento integrado del Trastorno de Estrés Postraumático”. Aperturas Psicoanalíticas. Revista de Psicoanálisis. No 8. Julio 2001 -“Rape Related Postraumatic Stress Disorder”. Ed National Center of Crime. A Report to the Nation. Arlington. VA. 1992 -Shalev, A., . “What is Posttraumatic Stress Disorder”.J Clin Psychiatry 2001, 62. 1714-10. -Steven, R Thorp, PhD and Murray B.Stein “Postraumatic Stress Disorder and Functioning”, National Center for PTSD. Volume 16, num. 3.1995 -The Israel Center for the Treatment of Psychotrauma -The Herzog Hospital Latner Institute. http://www.traumaweborg/index.shtml -Yehuda, R., . ¨Risk and Resilience in Postraumatic Stress Disorder¨. J Clin Psychiatry 2004, 65-1-29-36

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CAPÍTULO 12

Intervenciones en Crisis Lic. Gerardo Mario Mielnik INTRODUCCIÓN Llamamos Desastre a un evento extraordinario y catastrófico de origen natural o generado por el hombre, que excede la capacidad de respuesta de una comunidad y en la que se ve amenazada la integridad y vida de las personas. Provoca destrucción, lesiones físicas, sufrimiento y muerte, quedando generalmente amenazados la seguridad y el funcionamiento normal de la sociedad afectada. En estas situaciones se requieren en forma urgente la atención rápida y directa de las víctimas, prestandoles ayuda para aliviar o resolver las consecuencias personales y sociales en las cuales se ven involucradas. Frente a una situación anormal como lo son los eventos traumáticos masivos o desastres, existen ciertos sentimientos, conductas y reacciones que son frecuentes y adecuados a los hechos vividos. Un mayor grado de tensión y angustia en las personas, así como el recuerdo de lo sucedido serán vivencias propias e indelebles de las víctimas que no podrán borrarlas de su memoria... A pesar de que la mayoría de las personas podrá elaborar las situaciones traumáticas por sus propios recursos, habrá algunos sujetos que experimentarán trastornos psicológicos serios o duraderos que podrán calificarse como patológicos

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Algunos criterios para determinar que una expresión emocional se está convirtiendo en sintomática son: 1) La prolongación en el tiempo 2) Sufrimiento intenso 3) Complicaciones asociadas (ej. suicidio) 4) Alteración en el funcionamiento social y cotidiano de la persona. El resultado de esto, puede ser la aparición de trastornos cognitivos y emocionales como: los trastornos Depresivos y/o de Ansiedad, los trastornos por Estrés Agudo, el trastorno Disociativo o de Conversión, el trastorno por Estrés Postraumático, el Trastorno Psicótico Agudo y los Estados de Pánico. Las reacciones humanas postraumáticas han sido bien descritas en la literatura por Rafael (1986) y Cohen (1985) diferenciadas en fases que se ubican secuencialmente en el tiempo (aunque cada una de ellas de distinta duración de acuerdo al juego de muchas variables individuales y culturales). Estas fases pueden esquematizarse en cuatro categorías:

tan programas de rehabilitación, recuperación, afrontamiento, educación y terapéuticos.

1) Fase de Preimpacto o Preadvertencia: etapa en la cual no se tiene información concreta sobre la posibilidad de la ocurrencia del evento, pero pueden diseñarse programas psicoeducativos, de seguridad, etc. a) Advertencia: etapa en la cual se tiene información, por lo general válida y confiable, sobre la probabilidad de la ocurrencia del evento. Esta etapa es fundamental para la concientización y preparación concreta de la población. 2) Impacto: etapa en la cual se produce el evento (explosión, inundación, incendio etc). Es el momento de aplicar todos los programas practicados durante años. Las fuerzas de seguridad, de asistencia, de apoyo, educativas y comunitarias, de acuerdo a su rol —definido, aceptado y practicado—, implementan e instrumentan sus conocimientos, capacidades, planes, etc. 3) Post-impacto: etapa en la cual las distintas instituciones (comunitarias, educativas, sanitarias, de seguridad, etc.) implemen-

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4) Impacto de largo plazo: La mayor parte de las víctimas vuelven a su vida cotidiana y funcionamiento previo. Otros presentan diferentes patologías, especialmente estrés postraumático.

INTERVENCIÓN EN CRISIS. CONCEPTOS BÁSICOS Y PRINCIPIOS DE

APLICACIÓN.

Dada la situación de desastre, se sabe que todo programa para ser efectivo en estos casos, debe ser diseñado, planificado, organizado y ejecutado sobre la base de la situación real en la que se va a trabajar, el tipo de desastre ocurrido, las características de la población afectada y el tipo de recursos con que se pueden contar, tanto gubernamentales como privados. Ante estas situaciones de catástrofe se han observado señales de impacto como: 1) Proceso de duelo masivo 2) Percepción de amenaza y miedo a la reexperiencia traumática 3) Criminilización y culpabilización 4) Desestructuración organizativa 5) Complejidad en la dinámica de los conflictos 6) La repercusión del proceso judicial y la posible impunidad El método utilizado para ayudar a las víctimas de un desastre a lograr su recuperación se conoce como técnica de Intervención en Crisis. Se la define como aquella útil para: a) Restablecer la capacidad del individuo para afrontar las situaciones de estrés en las que se encuentra. b) Proveer asistencia a estos individuos para reordenar y reorganizar su mundo social destruido. Esto se logra integrando

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la formación profesional del terapeuta con la información dada de las características de las víctimas. Usándolas en beneficio de cada individuo se pueden estimar los problemas que cada víctima habrá de enfrentar y su manera usual de resolverlos, así como apoyarlos a que lo logren en las mejores condiciones cognitivas y emocionales. A continuación daremos dos ejemplos de intervención a víctimas del incendio ocurrido en el local República de Cromagnón (Buenos Aires). Esta “tragedia” ocurrido el 30 de diciembre de 2004, dejó una gran cantidad de víctimas, en su mayoría adolescentes. Por las características propias de tal suceso, este evento tuvo las particularidades propias de un desastre.

CASO CLÍNICO - CARLOS: TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO. El paciente, de 23 años, consulta debido a enojo e irritabilidad constantes. Se pelea con amigos y familiares y vive en un estado de tensión e inestabilidad emocional. En la primera sesión comenta que ha estado en la noche de la tragedia del local República de Cromagnon. Tales circunstancias lo han marcado en forma indeleble, guardando recuerdos que le resultan tristes y angustiantes por la experiencia allí vivida. Al indagar sobre el comienzo de su estado de inquietud e irritabilidad, refiere que quizá se deba a que está cursando una etapa de exámenes en la facultad, aunque recordamos también, que hacía muy poco tiempo se había cumplido el primer aniversario de la tragedia. Me comenta los hechos allí vividos y su suerte de haber sido, junto con sus amigos, unos de los primeros en salir del local. Comenta que cuando vieron las primeras señales de peligro, abandonaron prestamente el local, ignorando las consecuencias de lo que se iba a desarrollar. No obstante cuando observan el

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gran despliegue de policía y ambulancias regresan para saber de lo sucedido. Allí logra ayudar dentro de sus posibilidades, a los que estaban heridos y con claros síntomas de estrés agudo. Recuerda con mucha angustia, cuando vio a las víctimas muertas en la calle y el estado caótico que se vivió. En la segunda sesión, se le ofreció trabajar con la técnica llamada “Dibujo integrativo”. Ésta técnica consiste en dividir una hoja en cuatro espacios. En el primero se le pide al paciente que dibuje una imagen representativa del trauma vivido. Luego, utilizando EMDR (estimulación bilateral), se le pide que dibuje en el segundo espacio lo que surja en su mente, tomándole, en cada caso, el nivel de perturbación, de 0 a 10, siendo cero ausencia total de la misma y diez la máxima perturbación. Luego, de la misma manera, se pasa al tercer y cuarto espacio. También se le puede pedir al final de la toma de estos dibujos que en el reverso de la hoja, dibuje cómo se ve en un futuro. En este caso, Carlos dibuja en el primer espacio (A) la situación para él más traumática del evento trágico.

COMENTARIO “Llegamos al lugar del incendio y vi el despliegue de gente, policías, médicos y bomberos. Hay gente muerta en la calle, ruidos, olor a quemado. Todo es confusión. Ayudamos a unas chicas”. Perturbación: 8-9. Mirando el dibujo se le hace hacer un ejercicio de auto estimulación bilateral llamado “El abrazo de la mariposa”, que consiste en cruzar los brazos sobre el pecho y palmotear suavemente en los hombros En el segundo dibujo del segundo espacio (B) comenta: “Caras tristes. Miedo”: 5 Luego de hacer el ejercicio de estimulación bilateral mirando

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solo el segundo dibujo comenta del tercer dibujo (C): “Mis amigos están bien”. Parece estar contento: 1 En el cuarto dibujo del espacio (D) comenta, siempre haciendo estimulación bilateral “Ya estamos todos bien Ya estoy mucho más tranquilo”. Perturbación: 0

CAPÍTULO 13

En una tercera sesión, Carlos refiere que sus síntomas han desaparecido. Se siente más contento, nada irritable y más confiado en sí mismo y en los demás.

BIBLIOGRAFIA -Lucinda Artigas Díazet al. 2001 -Solvey P, Ferrazano de Solvey R y col.” Trauma y EMDR: un nuevo abordaje terapéutico” Ed. Emdria Latinoamérica. 2003 -Cohen, R. «Participating in Disaster Relief-What Psychiatrist need to know when catastrofe strikes». In: Psychiatric Times, Nov. 1995:40-42 -Cohen, R. “Disaster Mental Health Service”, COHEN, R.E. Disaster Mental Health Service -Cohen, R.E. “Disaster Mental Health Service «. En: Lima, B. y GAVIRIA, M. (Editores) Desastres. Consecuencias psicosociales de los Desastres: La experiencia Latinoamericana. 1988.

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Intervenciones en crisis: Trastorno por estrés postraumático en dos hermanos víctimas del incendio de una discoteca Lic. Silvia Gauvry DESCRIPCIÓN DEL CASO Y MOTIVO DE CONSULTA Una familia consultó en el servicio de Salud Mental Pediátrica de un hospital general debido a la preocupación de ambos padres por cambios en la conducta de dos hijos luego de haber sido víctimas del incendio de una conocida discoteca de la ciudad de Buenos Aires, llamada “República de Cromagnon”, que se produjo a fines de diciembre de 2004, durante un recital de música, en el que fallecieron más de doscientas personas. Esta familia, compuesta por el padre, la madre y tres hijos, de los cuales los dos mayores, Sebastián de 15 años y Facundo de 11, habían concurrido al recital acompañados por un tío y un vecino y se habían ubicado en primera fila junto al escenario. Cuando se produjo el incendio, Sebastián pudo salir inmediatamente del lugar, pero Facundo y sus acompañantes no lo lograron. Facundo estaba sentado sobre los hombros de su tío cuando cayó producto de una avalancha y perdió el conocimiento. Sebastián regresó al salón para buscar a los tres. Logró rescatar a su tío y al vecino pero no encontró a su hermano. Facundo

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había sido retirado por otra persona y despertó en la ambulancia que lo trasladaba a un hospital. Recibió allí la primera atención y fue trasladado a una unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Fue tratado mediante cámara hiperbárica y permaneció en asistencia respiratoria mecánica durante una semana. Al presentar una evolución favorable fue dado de alta a los 10 días de su ingreso.

creencias negativas sobre sí mismos, emociones y sensaciones percibidas en el cuerpo. Detectaron malestares físicos provocados por los sentimientos de angustia, ansiedad y miedo. Fueron adiestrados en técnicas de relajación para capacitarlos en el manejo de sus emociones. La segunda entrevista fue psico-educativa. Se les proporcionó la información necesaria sobre el trauma psicológico con el fin de normalizar sus emociones y reacciones, aclarando que el evento había sido anormal y sumamente traumático. La madre comenzó a derivar su ansiedad iniciando las demandas legales correspondientes y el padre modificó su creencia negativa autorreferente: “Debí haber estado en el incendio acompañando a mis hijos” por “Gracias a que no estuve allí, pude estar junto a Facundo durante su internación”. Este cambio de creencias le permitió superar los sentimientos de culpa. En la tercera entrevista familiar, la madre y los tres hijos trabajaron con el protocolo integrativo grupal EMDR (creado por el Lic. Ignacio Jarero y col. de Amamecrisis-México), con el objetivo de evaluar sus posibilidades de reprocesamiento del trauma. Finalmente pudieron expresar en dibujos su situación de desbloqueo. Como las ansiedades y los sentimientos de culpa de los padres, a raíz del trauma sufrido por un hijo, pueden ser transferidos y reforzar la angustia del mismo, es recomendable lograr la participación de ellos en el proceso psicoterapéutico. De esta manera, los padres pueden trabajar sus propios miedos y recuperar la confianza en su poder como tales, ayudando a su hijo a superar el acontecimiento preocupante. Su inclusión permite además detectar la necesidad de un espacio psicoterapéutico individual para trabajar sus propias preocupaciones. Un niño no se puede sentir seguro si otros miembros de la familia, en especial los padres, no se sienten seguros. La recuperación del niño sólo será parcial o temporal, a menos que los adultos significativos en su vida también sientan que ellos y su hijo están seguros. Las siguientes fueron entrevistas individuales con Sebastián y Facundo.

ENTREVISTAS FAMILIARES En el momento en que iniciaron el tratamiento psicológico, a los padres les preocupaba la irritabilidad desmedida, la pérdida de intereses y el aislamiento social de Sebastián. En cuanto a Facundo les preocupaba el marcado cambio de actitud, la pérdida de sus cualidades de sociabilidad, el aislamiento, la irritabilidad, la repetición de juegos o actividades y su angustia inmotivada. En la primera entrevista, destinada a establecer un vínculo positivo conmigo, los padres comentaron su necesidad de hablar sobre lo ocurrido en la familia. Hasta ese momento no habían logrado hablar entre ellos de lo sucedido. Tanto los padres como sus hijos atravesaban la etapa postraumática reciente; habían pasado cuarenta y cinco días desde el incendio y estaban superando el bloqueo emocional provocado por el impacto del trauma. Antes de esta entrevista pregunté a los hijos si deseaban participar de la misma, con el fin de respetar sus posibilidades y la manera en que cada uno estaba procesando el trauma. Los hijos involucrados en el incendio se mostraron resistentes a hablar pero desearon participar. En el transcurso de la entrevista se sintieron más confiados y seguros, participando con comentarios y respondiendo preguntas que le hicieron los padres. La madre estuvo ansiosa e hiperactiva, el padre sentía culpa por no haber estado al lado de sus hijos durante el incendio, mientras los hijos se mostraron irritables. En definitiva, todos pudieron efectuar un debriefing que les permitió compartir emociones y sensaciones relativas al hecho y evento común a todos. Comenzaron a relacionar recuerdos y pensamientos con

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ENTREVISTAS INDIVIDUALES: SEBASTIÁN Sebastián no refirió experiencias traumáticas anteriores, por lo tanto se trataba de un trauma único. Trabajé con él, los diferentes recursos con los que contaba para enfrentar situaciones difíciles y para resolverlas. A los tres meses del incendio completó la Escala de Impacto de Eventos Traumáticos para niños y adolescentes (IES-8) de Jones- Horowitz, donde obtuvo 20 puntos (estrés postraumático moderado). En esta escala se observó la prevalencia de síntomas intrusivos y evitativos: pensaba en el incidente sin querer; tenía dificultades para conciliar y mantener el sueño; evitaba hablar sobre el tema y existían disparadores que le recordaban el evento; además eludía pensar en el incendio. Luego realizó una lista de recuerdos traumáticos de la tragedia: •“Cuando llevaron en ambulancia a una nenita quemada” •“Estando en la avalancha cuando se cortó la luz” •“El olor a las velas que me recuerda las bengalas” Estos recuerdos fueron reprocesados con el método EMDR. Durante el tratamiento sus comentarios revelaban la rapidez de la desensibilización y el reprocesamiento de los recuerdos. A medida que movía los ojos, con la estimulación bilateral, comentaba: “Siento los brazos apretados”; “La bengala y el olor”;“Es un recuerdo y nada más”;“Otra vez el olor a bengala”;“Ya pasó, pero me acuerdo del olor”;“El olor y no poder respirar”;“Se me viene la avalancha encima” (se abraza y llora); “Se vinieron donde estaba yo”; “Se me salió la zapatilla y la fui a buscar”;“Se cortó la luz”; “Cuando salimos. Salté la barra y estaba solo. La avalancha me llevó afuera. Había dos puertas chicas abiertas”. Como su estilo personal de reprocesamiento era de tipo sensorial decidí intervenir conectándolo con sus sensaciones corporales. Le pregunté: “¿Cómo se siente ser llevado por la ava-

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lancha y ver dos puertas chicas?” Su respuesta fue: “Que te aprietan el cuerpo fuerte y miedo a lastimarte al salir” Insistí: “¿Dónde sientes el miedo ahora al recordarlo?” Su respuesta fue: “En los brazos y en las piernas” y continuó: “La avalancha me salvó porque me sacó”; “Cuando salí estaba solo, al ratito entré sin darme cuenta y saqué a mi tío, después entré y saqué a mi vecino. No encontré a Facu.” Volví a interrogar sobre sus sentimientos al recordar eso y él me respondió “Miedo a que le hubiese pasado algo malo” Le pregunté entonces: ¿Como sentís eso en el cuerpo?, respondió: “Como ganas de llorar” y produjo una abreacción a través del llanto, luego de lo cuál se sintió más aliviado. Luego continuó: “Al rato me llamó mamá y dijo que Facu estaba internado y vivo”. Le pregunté como sentía eso en el cuerpo, me dijo entonces: “Siento tranquilidad por todos lados”. Sus comentarios prosiguieron: “Después vino mamá, no podía entrar porque estaban las ambulancias. Nos fuimos al hospital y después a mi casa”; “Siento nervios en las manos, como bronca y ganas de matar a palos al que encendió la bengala”. Comenzó entonces a golpear el sillón donde estaba sentado produciendo una nueva abreacción. Sus comentarios siguientes expresaron la aparición de creencias positivas: “Facu ya está mejor, le dieron el alta, los estudios dan bien”; “Nada, ya estoy bien”. Como sus sentimientos negativos desaparecieron al recordar el incidente original pudo expresar autoafirmaciones positivas como: “Ya pasó, ahora puedo estar tranquilo”; “Ya pasó, ahora estoy seguro”; “Estoy conforme con lo que hice”; “Estoy conforme conmigo mismo”. Al enfrentarlo a una situación similar en el futuro, a través de la imaginación, se mostró sin perturbación. Sus expresiones fueron: “Puedo volver a ir a un recital” (Puedo exponerme a una situación similar sin sentir perturbación). “De lo que me pasó aprendí a cuidarme y a tomar precauciones” y “Soy un pibe con suerte”. Luego de reprocesar los recuerdos traumáticos restantes, completó nuevamente la Escala de Impacto de Eventos Traumáticos, obteniendo 4 puntos (rango subclínico).

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Como su hermano, este no refirió la existencia de traumas previos, se trataba también de un trauma único. Trabajamos con Facundo los diferentes recursos con los que contaba para enfrentar situaciones difíciles y para resolverlas. Completó la Escala de Impacto de Eventos Traumáticos para niños y adolescentes de Jones-Horowitz donde obtuvo un puntaje de 23, rango moderado de Trastorno por estrés postraumático, con prevalencia de síntomas intrusivos, como pensamientos, sueños y disparadores de recuerdos traumáticos. Tenía además síntomas evitativos; trataba de no perturbarse cuando pensaba en el incendio; quería borrarlo de su memoria; se mantenía alejado de los disparadores, evitaba hablar sobre el tema y no se conectaba con sentimientos negativos. Sus recuerdos traumáticos del incidente eran:

fueron: “Me viene la foto” (la imagen representativa del peor momento del incidente), “Siento menos miedo”; “La foto y gente por todos lados desparramada”; “Menos miedo, se me va pasando el miedo”. Respira entonces profundamente y expresa un estado de relajación. Continúa diciendo: “Siento dolor en las piernas “; “Más dolor en las piernas “y luego vuelve a respirar profundamente y a relajarse. Dice: “Estoy mejor, no me di cuenta que me dolían las piernas. Tengo sueño”; “No siento nada, sólo el olor a humo”; “Ya se fue, como si se lo llevara el viento”;“Estoy bien, no siento el olor”;“Veo la foto oscura, sucia, como estaba todo allí”;“La foto en blanco y negro”;“La foto borrosa”;“Ya no la puedo ver”. Como no sentía perturbación al recordar el incidente, le surgieron autoafirmaciones positivas como: “Ahora puedo respirar bien”; “Ahora me siento seguro”; “Ya pasó, puedo estar tranquilo”. Luego realizó el reprocesamiento de los recuerdos traumáticos restantes, de los disparadores y reprocesó la situación con visualizaciones a futuro sin sentir perturbaciones. Completó nuevamente la Escala de Impacto de Eventos Traumáticos obteniendo 4 puntos (rango subclínico).

FACUNDO:

• “Cuando estaban cantando, yo con la bandera y todos nos chocaron. Se cortó la luz. No sabíamos para donde ir.” • “Cuando me sacaron del lugar. Me dormía y me despertaba. Veía oscuro. Debe ser porque no me llegaba oxígeno al cerebro.” • “En la camilla, me llevaron a una sala. La enfermera me puso oxígeno. Me pinchaban por toda la mano” • “Cuando me internaron en el hospital. Fui en ambulancia. Me acuerdo del sonido. Estaba despierto con un médico y una enfermera.” “Pensar en la fecha del incendio. Cuando se cumplió un mes y cuando se cumplieron dos y tres meses.» • “La luz apagada cuando me voy a dormir. Me recuerda el apagón cuando se empezó a incendiar.» Estos recuerdos fueron reprocesados y desensibilizados también con el método EMDR Entre las series de estimulación bilateral sus asociaciones

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CONCLUSIÓN Y COMENTARIOS Este proceso terapéutico incluyó 5 entrevistas familiares, 8 y 12 entrevistas individuales con Sebastián y Facundo respectivamente. Luego de la terminación del tratamiento se realizó un seguimiento a los tres y seis meses que permitieron confirmar la continuidad de los cambios. Hasta ese momento, se lograron el reprocesamiento y la desensibilización de los recuerdos traumáticos más relevantes y la remisión de los síntomas que motivaron la consulta. Ambos adolescentes pudieron reanudar su vida cotidiana, su escolaridad y su vida social Posteriormente la madre se comunicó conmigo para comentarme que sus hijos debían declarar en el juicio que habían iniciado. Facundo, si bien podía hablar sobre lo sucedido con amigos o familiares, se negaba a hablar

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con el Juez. Nuevamente tenía conductas evitativas y comenzó a aislarse en su habitación y entristecerse. Decía que se tendría que enfrentar con padres y víctimas de habían tener una peor suerte que ellos. En una nueva consulta con Facundo, le expliqué que esta nueva situación era un disparador de recuerdos negativos y que su reacción era esperable. Pudo comprender la importancia personal, familiar y social que su intervención implicaba. Aceptó declarar en la situación en que se encontraba, reconociendo su valentía y fortaleza. Le comenté a la madre que no era conveniente, reprocesar y desensibilizar el nuevo disparador hasta después de su declaración, porque sus aporte podían ser minimizados y no comprendidos en la intensidad de su incidencia. El material reciente fue reprocesado posteriormente y seis meses después Facundo se mantenía nuevamente libre de síntomas. Ambos hermanos fortalecieron su autoestima y sus recursos positivos, a raíz del incidente crítico que se presentó en sus vidas. Sus palabras de despedida fueron: “Por suerte eso ya pasó, “Soy el mismo de antes, pero aprendía a valorar muchas cosas que otros chicos de mi edad no pueden ver”, “Tengo a mi familia completa al lado mí y amigos que estuvieron conmigo en los peores momentos, “Voy a hacer todo lo necesario para que esto no le suceda a otras personas”

BIBLIOGRAFÍA -Greenwald. R “Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR); New hope for children suffering from trauma and lost” Clínical Child Psychology and Psychiatry, 3, 1998 -Levine PA. “Waking the tiger: Healing trauma”. 1997, Berkeley, CA, North Atlantic Books -Lovett J. “La curación del trauma infantil mediante EMDR”. 2000. Paidós-Ibérica, Barcelona. -Shapiro F. “EMDR. Desensibilización y reprocesamiento por medio de movimiento ocular”. 2004, Editorial PAX MEXICO, México DF -Solvey P, Ferrazano de Solvey R y col.” Trauma y EMDR: un nuevo abordaje terapéutico” Ed. Emdria Latinoamérica. 2003

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CAPÍTULO 14

Trastorno de pánico Dr. Pablo Solvey Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey “No existen hechos, sino tan sólo explicaciones” Nietzche

GENERALIDADES El Trastorno de Pánico junto con la Agorafobia, ocupa el primer lugar, no sólo por su prevalencia, sino también por lo aparatoso e inhabilitante del cuadro, dentro de los trastornos de ansiedad. En qué consiste este curioso cuadro clínico, tan difundido últimamente?, y ¿de qué manera las Terapias de Avanzada pueden contribuir a su rápido y exitoso tratamiento? Antes de entrar directamente en el cuadro de pánico, comenzaremos dando un sentido claro a ciertos vocablos y definiciones para evitar confusiones. El miedo se refiere a un pensamiento y por lo tanto entra dentro de las cogniciones. La persona con miedo tiene relativamente claro a qué le teme. No importa cuán difuso sea sabe aproximadamente a qué le tiene miedo: si a enfermar, a morir, al futuro, etc. En realidad, todo temor se refiere siempre a una expectativa futura, a algo que podría pasar aún en lo inmediato. La ansiedad es una emoción, y las emociones van acompañadas

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de sensaciones corporales. El vocablo ansiedad tiene un origen común con la palabra ansias, que quiere decir ganas, impaciencia, y anticipación. En contraste con el pánico, la ansiedad no es de comienzo brusco, ni el sujeto hace de ella una lectura catastrófica de peligro inminente como sucede con el pánico. La angustia se refiere a una fuerte sensación corporal, generalmente en el pecho, garganta o plexo solar, como si algo constriñera y quitara el aire. La palabra angustia proviene de angst (angosto), como si algo se “angostara o apretara”. La ansiedad y la angustia no son racionales ni irracionales y no son simplemente ideas o pensamientos; son emociones que están acompañadas, como todas ellas, de sensaciones corporales y por esta causa son siempre apropiadas. Lo racional o irracional es el miedo. La fobia significa un miedo inapropiado a algo externo ó exteroceptivo. Deriva del vocablo griego “Phobos” que significa “huida”, o “terror”. Phobos era el nombre de una diosa del Olimpo que provocaba terror entre sus enemigos, haciéndoles huir. Con pánico nos remitiremos a un miedo inapropiado a algo interno, a un peligro inminente proveniente del interior del cuerpo ó interoceptivo. Tiene su origen etimológico en el dios menor Pan (de paein = pastar) de la mitología griega. A Pan se lo representaba como un niño solitario, muy feo, con piernas de cabra, orejas puntiagudas y cabello ensortijado; vivía en una caverna y tocaba el ditirambo u ocarina, instrumento musical parecido a la flauta, mientras paseaba solo por los bosques. Dios de pastores y rebaños, espantaba a todos los que se le acercaban profiriendo un grito aterrador. Una de las diferencias de la fobia con el pánico, es que en las fobias no existe interpretación catastrófica de la realidad ni tampoco distrés respiratorio, los que pertenecen exclusivamente al trastorno de pánico.

Jacob Mendes en 1860, durante la guerra civil Americana, utilizó el término «corazón irritable» para referirse a un cuadro caracterizado por dolor en el pecho, palpitaciones y otros signos supuestamente cardíacos, pero sin lesiones. Es de interés notar que esta referencia ya remite a un trauma (de guerra) como causa de este curioso cuadro. En 1872, Karl Friedrik Westphal, prominente médico alemán, reconocido por preconizar el abordaje no represivo del enfermo mental, fue el primero en acuñar el término “agorafobia” y describir el cuadro. Este vocablo proviene del griego “agora” (plaza del mercado) y “phobos” (miedo, huida) y remite al miedo de las personas a encontrarse solas en lugares abiertos y/o públicos. Ya en 1871 Westphal observó que «el uso de cerveza o vino permite a estos pacientes pasar por lugares que le producen temor, de forma confortable». Más tarde, en 1895, el concepto de trastorno de pánico fue detallado por Freud en los escritos sobre Neurosis de Angustia. Describió “... ataques de angustia espontánea que toman la forma de vértigo, palpitaciones, disnea, temblores, traspiración, etc.”... “en el caso de la agorafobia, encontramos con frecuencia el recuerdo de un ataque de angustia, y lo que el paciente en realidad teme es la aparición de uno de esos ataques en ciertas condiciones especiales, en las cuales cree que no puede escapar “. Freud observó que el pánico puede irrumpir en la conciencia sin ser desencadenado por ningún pensamiento anterior, si bien los temores de muerte inminente o locura suelen acompañar a un ataque. Describió también los ataques con síntomas limitados, los ataques de pánico nocturnos, y los ataques de pánico sin pánico. Finalmente describió que personas con neurosis de angustia se caracterizaban por la “expectativa ansiosa”, que es una tendencia a interpretar erróneamente estímulos ambiguos como amenazadores. A pesar de la similitud marcada entre la descripción freudiana y el concepto moderno de este trastorno hay notables diferencias entre ambos: Freud no distinguió entre ansiedad y pánico, e incluyó ataques de hambre voraz como variantes del pánico. Por otra parte a pesar que admitió la presencia de situaciones

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de estrés como gatillos, y puso énfasis en las “taras hereditarias”, él sostenía que la vida sexual insatisfactoria constituía su etiología específica. Es así que describe a las Neurosis de Angustia como debidas a un “estáncamiento de la libido” (o tensión sexual) supuestamente causado por el coitus interruptus o por la abstinencia sexual. Para él todos los casos de neurosis de angustia eran derivados de esta causa, y las personas que tenían una vida sexual satisfactoria eran inmunes tanto a desarrollar esta como la neurastenia, atribuida a la másturbación. Estos cuadros formaban parte de lo que él llamó “Neurosis Actuales”, es decir neurosis sin historia. La insistencia de Freud en la etiología sexual del pánico, y su postulación del psicoanálisis como el tratamiento adecuado, se desvió de la tradición de Kraepelin, quien elaboró un sistema de psiquiatría descriptiva para clasificar los trastornos mentales de acuerdo a la conducta que presentaban los pacientes y a la evolución del cuadro clínico, tradición que fué continuada luego por D.F. Klein. Cuando este último investigaba el fármaco imipramina, reapareció el estudio del cuadro de pánico y se pasó a descartar tanto la etiología como el tratamiento freudianos. El descubrimiento del pánico en la era actual fue entonces aleatorio. Fue la consecuencia de la observación muy astuta de este investigador (Donald F. Klein.) quien en 1959, estaba investigando una nueva droga llamada imipramina obtenida a partir de una pequeña modificación de un tranquilizante mayor llamado clorpromazina. Se esperaba que esta droga fuera beneficiosa para esquizofrénicos con síntomas psicóticos y con un exceso de ansiedad. La droga no tuvo ningún efecto en las alucinaciones o los delirios, pero si sobre la depresión que presentaban. A medida que se volvían visibles los efectos antidepresivos de la imipramina se la aplicó experimentalmente en pacientes con extrema ansiedad y con temores de muerte inminente o de insanía, observándose importantes mejorías en las ideas catastróficas. Klein arribó entonces a la conclusión que la imipramina era eficaz contra los ataques de pánico espontáneos y no en la ansiedad crónica.

La descripción del trastorno de pánico como cuadro fenomenológico, comienza entonces a partir de las observaciones clínicas de este psiquiatra americano en 1964; es formalmente reconocida como entidad por los Criterios Diagnósticos de Feighner en 1972, incluida en la nomenclatura psiquiátrica de la American Psychiatric Association con categoría diagnóstica en el DSM-III en 1980; DSM-III R en 1987; DSM-IV en 1994; y recién por la OMS en la CIE-10 en 1992.

DESCRIPCIÓN Ataque de Pánico: Es un episodio aislado, de comienzo brusco, aislado, con sensaciones corporales que son normales en situaciones de alarma, con una lectura cognitiva distorsionada y catastrófica de la realidad, y con una necesidad imperiosa de huir de la situación. Estos no son exclusivos del trastorno de pánico, pueden presentarse también en otros trastornos de ansiedad, en trastornos del afecto, por abuso de sustancias y en algunas intoxicaciones o síndromes de abstinencia. Pueden ser desencadenados por situaciones o por lugares, o ser espontáneos hasta donde el sujeto puede detectar, lo cual no significa que no hubiere una causa subyacente y/o desencadenante. Trastorno de Pánico: Consiste en ataques de pánico reiterados, con miedo al miedo, es decir a que se repita el ataque, y con una limitación creciente y restrictiva de lugares y actividades de la vida del sujeto. Es interesante consignar que cuando una persona está lejos de un ataque, su miedo es a tener otro ataque: “miedo al miedo”, en cambio cuando está cursando un ataque, su miedo es a morir, a perder el control, a volverse loco o a desplomarse. En el panicoso hay una gruesa distorsión cognitiva, que genera una conducta evitativa y huidiza que se perpetúa y lleva al sujeto a pensar que “esta vez me pude salvar, seguramente por suerte o porque

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lo detuve a tiempo, pero la próxima tal vez no tenga tanta suerte... debo estar alerta siempre, en todo momento, por las dudas.” En suma este cuadro proteiforme consta de los siguientes elementos que iremos describiendo y desarrollando: • Un grupo de pensamientos, ligados a • Un grupo de creencias, con • Ciertas sensaciones corporales particulares, todo lo cual provoca: • Una manera catastrófica de interpretar la realidad, con • Necesidad imperiosa de huir de la situación o del lugar: evitación, y posteriormente • Miedo al miedo.

PENSAMIENTOS MÁS FRECUENTES • Miedo a perder el control: a) de sus emociones: gritar, llorar, gemir, b) de su conducta: suicidarse, lastimar a alguien, desnudarse, etc, . • Miedo de volverse loco. • Miedo al colapso (mental o desplome físico). • Miedo a morir (de un infarto, de un ataque cerebral o por asfixia).

CREENCIAS NEGATIVAS MÁS FRECUENTES E INTERPRETACIONES CATASTRÓFICAS DE LA REALIDAD :

• “Las palpitaciones son señal de infarto” • “Los mareos son señal de ataque cerebral”. • “El cosquilleo en las manos es señal de infarto o ataque cerebral”. • “Me voy a desplomar”. • “Me falta el aire, no podré respirar y me asfixiaré”. • “Cualquier señal corporal inexplicable, es señal de un proceso interno catastrófico e imparable”.

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• “Si consigo atención médica inmediata aún podría salvarme”. • “Una perturbación tremenda puede ocurrir en cualquier momento”. • “Nada puedo hacer para evitarlo yo solo”. • “Si tengo acceso a un médico o a alguien de confianza, puedo evitarlo o mitigar sus tremendas consecuencias”. • “Cualquier sensación corporal puede ser un signo de que comienza el proceso demoledor”. • “Si este proceso no es frenado, puede acelerarse hasta llegar al desastre final (muerte por sofocación, infarto, etc.)”.

SENSACIONES CORPORALES QUE SUELEN TENER ESTOS PACIENTES : • • • • • • • • • • • • • • • •

Palpitaciones – taquicardia Mareos- desmayos. Nauseas y/o molestias abdominales. Opresión y/o dolores en el pecho. Parestesias en la yema de los dedos. Ídem en otra parte del cuerpo. Piernas “de goma” (temblorosas). “Nudo” ó “mariposas” en el estómago. Garganta y/o boca seca. Sudoración (no debida al calor). Manos frías y/o húmedas. Temblores – escalofríos. “Cerrazón” ó nudo en la garganta. Brazos o piernas dormidos o anestesiados. Alguna otra parte dormida o anestesiada. Desorientación o desconexión del cuerpo (solo parcialmente presente). • Despersonalización – desrealización. • Visión túnel.

Todas estas sensaciones son dependientes del sistema nervioso autónomo, simpático y parasimpático, y por lo tanto independientes de la voluntad.

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El cuadro de pánico es un trastorno psicobiológico.

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Prevalencia: 1, 6 al 3, 5 %, aunque un 7% de la población experimenta al menos un ataque de pánico.

TIPOS DE ATAQUES • Completos • Parciales o limitados: menos de 4 síntomas corporales. • Nocturnos: consisten en una taquicardia brusca que despierta al sujeto con miedo a estar muriéndose y le provoca insomnio, por miedo a volverse a dormir y tener otro ataque. Se producen en períodos no REM, es decir no son provocados por un sueño. Deben ser diferenciados de los terrores nocturnos, que son más frecuentes en niños, y que no los despiertan sino que siguen dormidos mientras lloran. Comienzan con un grito aterrador y existe una amnesia posterior del hecho, puesto que están dormidos durante el episodio. Se dan durante el estadio delta del sueño, con ondas cerebrales más lentas. • Ataques de pánico sin pánico: consisten en un cúmulo de sensaciones corporales, pero no despiertan una interpretación catastrófica, al menos en los inicios. Edad de comienzo: La edad promedio de comienzo del cuadro es de 20 años. Un pico entre los 35 y 40 años puede encontarse. Hay casos que pueden comenzar en la adolescencia, entre los 15 y los 19 años (30%) y está muy discutido si hay casos prepuberales, aunque se han descrito algunos de comienzo antes de los 10 años de edad (6 a 13%). Hay factores cognitivos que protegen a los niños pequeños del ataque de pánico. Las limitaciones del desarrollo cognitivo, reducen la posibilidad de que el niño atribuya equivocadamente a algo interno y catastrófico alguna sensación corporal, como inminente locura o ataque al corazón. Se puede considerar que en los niños el equivalente podría ser la ansiedad de separación. Por otro lado, personalmente, hemos tenido casos de trastorno de pánico que comenzaron en personas mayores de 80 años.

Sexo: El trastorno de pánico puro es de igual presentación en hombres que en mujeres, se diagnostica dos veces más cuando se presenta acompañado con agorafobia, y en este caso la proporción mujeres / hombres es 3:1. Curso de la enfermedad: Puede estar limitado a un breve periodo de semanas o meses, con recurrencias periódicas, o bien devenir crónico. Factores predisponentes: La ansiedad de separación en la niñez parecería predisponer a la aparición del cuadro. Comorbilidad: El trastorno de pánico solo, no complicado, no suele ser muy frecuente. En él la comorbilidad con cualquier otro trastorno de ansiedad parece ser la regla, como sucede en general en los trastornos de ansiedad. El 91 % de los pacientes con pánico y el 84 % de los que padecen agorafobia, tienen al menos, otro trastorno psiquiátrico. También existe la comorbilidad con diversas patologías médicas de las cuales, las más frecuentes son: colon irritable, migraña (el 17 % desarrollará migraña o viceversa) y cefaleas; además de patologías cardíacas y enfermedad tiroidea. Por otro lado el ataque de pánico puede formar parte de seis cuadros clínicos diferentes, además de una situación no patológica, que consiste en tener uno o algunos ataques de pánico aislados en el curso de la vida, lo cual no constituye patología alguna. Los otros cuadros clínicos de los cuales pueden formar parte uno o más ataques de pánico son (American Psychiatric Association, 1994): • Depresión mayor: en el orden del 40-70%. En estos casos el riesgo suicida es mayor por el temor a la pérdida de

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control. La depresión antecede al trastorno de pánico en casi 1/3 de los individuos Trastorno de Ansiedad Generalizado: en un 25 %. Agorafobia Estrés postraumático Duelos patológicos. Fobia social: alrededor del 20 al 25 % de los individuos la presentan. Fobia simple: entre el 10 al 20%. Trastorno obsesivo-compulsivo: entre 8 al 10 %.

Diagnósticos diferenciales: Deben ser descartados trastornos físicos tales como: hipocondriasis, hipoglucemia, feocromocitoma, hipo e hipertiroidismo, prolapso de la válvula mitral (15 al 38%), infarto de miocardio, hipertensión, ataque cerebral, embolia pulmonar, y algunas otras enfermedades más difíciles de encontrar. La esperanza de vida de un sujeto con pánico con agorafobia, no tratado y debido al estrés con el que vive, es de cinco años menor que en un sujeto de sus características sano. Tienen una tasa de morbilidad más alta que la población general, presentan una mayor discapacidad laboral, disfunción social, salud deficiente, más atenciones de urgencias, abuso de sustancias, e intentos suicidas con un riesgo cercano al 20%. Ataque de pánico y marihuana: Los autores hemos tenido ocasión de encontrar a lo largo de los años más de diez casos de personas que tuvieron su primer ataque de pánico durante o después del consumo de marihuana, en un caso habiendo comido brownies de marihuana, en los otros habiéndola fumado (pocas pitadas). En cuatro de estos casos el ataque tomó una característica muy poco usual, la idea central no era “me voy a morir” sino “estoy muerto, pero nadie lo sabe”. La característica común a los diez casos era la extrema virulencia de ese primer ataque, que dejó instaurado un trastorno de pánico completo. Aquellos que “estaban muertos”, “estuvieron muertos” durante horas. Nos recuerda al Síndrome de Cotard,

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un trastorno neurológico en el cual el paciente afirma que está muerto. En este síndrome hay una interrupción en la unión de todas las áreas sensoriales con el sistema límbico (por ejemplo el reconocimiento facial), esto produce una completa ausencia de contacto emocional con el mundo. Podríamos probablemente postular que habría una acción química de la marihuana, que produciría una desconexión parcial y transitoria con el sistema límbico. Es de interés notar que a pesar de haber tratado cientos de casos de trastornos de pánico, no hubo otros casos con esta peculiar idea, no provenientes del consumo de esta droga. Los casos de pánico producidos por la marihuana, tienen además en común la persistencia del cuadro, bastante rebelde al tratamiento. Queda como resultado positivo, el total rechazo al uso de sustancias a partir de ese momento.

FISIOPATOLOGÍA DEL TRASTORNO DE PÁNICO : INVESTIGACIONES BIOLÓGICAS Herencia: Se ha comprobado que hay un fuerte componente genético familiar que predispone a este cuadro. En la población general su prevalencia es del 3, 5 4%, mientras que en parientes de primer grado de panicosos la probabilidad de sufrirlo trepa al 31%. En estudios de gemelos idénticos se encontró que cuando existía pánico, con o sin agorafobia, en uno de ellos, en el 31% de los casos también lo padecía el otro, comparado con un 0% en los gemelos fraternos. Genética: Investigadores del National Health Institute de EEUU, bajo la conducción de Dennis Charney descubrieron que la persona con trastorno de pánico tiene una marcada reducción en un tipo de receptor de la serotonina 5-HTIA, en particular en ciertas estructuras cerebrales como el rafe, cíngula posterior y anterior. Por otra parte el genetista Gleb Shumyatsky de la Rutgers

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University de EEUU, ha descubierto que el gen conocido como Estatmina u Oncoproteína 18, está altamente concentrado en personas ansiosas en la amígdala, importante región cerebral que se ocupa del miedo y la ansiedad. Ellos, en colaboración con el Premio Nobel Eric Kandel de la Universidad de Columbia y con Vadim Bolshakov de la Academia Médica de Harvard, EEUU, han podido comprobar que los niveles de ansiedad frente a espacios abiertos estaban ausentes en ratones deficientes en estatmina. No mostraban miedo y exploraban más áreas que los ratones normales. Por último Investigadores del Centro de Biología Médica y Molecular de Barcelona, España, estudiaron familias con una historia de trastorno de pánico, agorafobia y fobia social y descubrieron que el 90% de los afectados tenían una anormalidad genética. Se trata de una mutación llamada DUP-25. La Dra. Mónica Gratacos advirtió sin embargo que “el medio es también muy importante. En las familias afectadas, por caso, 20% de las personas con DUP-25 carecían de todo trastorno de ansiedad”. Este gen explicaría por qué alguien que tuvo un padre o madre con trastorno de pánico tiene 7 veces más probabilidades de sufrirlo que otros miembros de la población. La región donde ocurre esta mutación contiene más de 60 genes, de los cuales solo 23 han sido identificados hasta el momento. Se sabe, sin embargo, que algunos de estos genes manufacturan proteínas que cumplen un rol crucial en controlar la manera en que las células del sistema nervioso se comunican entre sí. Parecería que un desequilibrio en la producción de estas proteínas hace que el cerebro esté hipersensible a situaciones de estrés. Se ha demostrado que inhibiciones de conducta en niños de 2 a 7 años son predictivos de trastornos de ansiedad más adelante en la vida. Por otra parte, la inhibición de conducta es más común en niños de padres con trastornos de pánico, que de padres sin psicopatología. Infantes de madres panicosas comparados con infantes de madres normales, tienen más altos niveles de cortisol en saliva y más trastornos del sueño. Es debatible si esto

se debe a una disfunción en el maternaje de las madres panicosas o a un componente genético o hereditario. Hallazgos fisiológicos: Desde el punto de vista fisiopatológico hay hallazgos aparentemente contradictorios. Pasamos a enumerarlos: a-Hipótesis del lactato: Se basó en la observación clínica de que los sujetos con trastorno de ansiedad tenían una tolerancia menor al ejercicio físico. Esto hizo pensar en una anormalidad en el metabolismo del ácido láctico. En 1967, Pitts y McClure fueron los primeros en demostrar los efectos panicogénicos de una infusión endovenosa de lactato de sodio. Administraron infusiones IV de lactato o de glucosa a un grupo de 14 pacientes con trastorno de ansiedad y a un grupo control de 10 pacientes sanos. Se presentaron ataques de pánico entre el 50 al 70 % de los individuos panicosos y tan solo en un 10% en el grupo control. Ni los pacientes de pánico ni el grupo control reaccionaron a la glucosa. Se descubrió luego que el grupo de pacientes que reaccionan al lactato tienen una mejor respuesta al tratamiento que los que no lo hacen. Posteriormente, Grosz & Farmer indicaron que el ión lactato no se relacionaba directamente con las crisis, debiéndose estas a la conversión del mismo en bicarbonato de sodio, lo que producía una alcalosis metabólica. En estudios recientes se ha encontrado que el lactato de sodio produce efectos panicogénicos, más por su capacidad de inducir vasodilatación cerebral (actuando como señal de alarma de sofocación, al igual que el CO2) que por la existencia de metabolitos de bicarbonato, que administrado periféricamente, no es suficiente para inducir una elevación del CO2 cerebral. El lactato tampoco provoca ataques en pacientes panicosos que están recibiendo antidepresivos tricíclicos (imipramina) pero si los provoca en 23% de pacientes en remisión que ya no están recibiendo medicación antidepresiva.

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b-Hipótesis del CO2 /O2: Los ataques de pánico pueden ser precipitados por la inhalación de CO2 en concentraciones del 5 al 35% en el 50 al 80% de los pacientes de pánico. Esto es debido a la activación de baroreceptores y quimiorreceptores periféricos, los cuales envían la señal de una seria disfunción autónoma a nivel medular (núcleo del tracto solitario), de la protuberancia (loecus coeruleus), y del sistema límbico (la sensación de miedo). Un aumento del CO2 sugiere (al cerebro) que la sofocación es inminente. Por otro lado hay una hipersensibilidad de estos pacientes a las concentraciones elevadas de este gas. Esto no implica que el lactato o el CO2 sean siempre productores de pánico, pues el ejercicio físico que aumenta el lactato, no tiene la capacidad de inducir un ataque de pánico ya que dá información que neutraliza el monitoreo de la sofocación. Es por ello que los ataques de pánico terminarían con una reacción de huida del paciente de la situación, reacción que al provocar un movimiento corporal con producción de acido láctico, hacen abortar los ataques al neutralizar la información de la sofocación. La hipótesis de Klein es entonces, que el pánico es debido a señales erróneas sobre falta de aire, las que alteran el monitoreo de la sofocación por el cerebro (sistema de alarma de sofocación) y llevan a una sensación de disnea, con la consecuente hiperventilación. Sería por este motivo que el trastorno de pánico es el más común entre los trastornos de la ansiedad en pacientes que presentan enfermedades respiratorias y/o apneas del sueño. También se pueden presentar otros síntomas como taquicardia. La disminución en el umbral de la alarma a la sofocación, explicaría también el efecto panicogénico de la disminución de O2, en ausencia de aumento de CO2, e iría más allá de la acción sobre los quimiorreceptores que detectan la elevación del CO2. La hiperventilación crónica, los suspiros y los bostezos, los que producen una inspiración profunda, bajan notablemente la concentración de CO2 y la llevan lejos del umbral de alarma de sofocación. La imipramina, un antidepresivo tricíclico, pue-

de normalizar este umbral de alarma de sofocación, y por ello es usada con éxito en los síndromes de hiperventilación, y en el trastorno de pánico. Se encontró que otros antidepresivos como los inhibidores de la monoaminooxidasa tienen efectos similares a la imipramina. Los efectos del CO2 inhalado al 35% parecerían contradecir la teoría de la hiperventilación del pánico: la inhalación de concentraciones de 35% de CO2 produce acidosis respiratoria e hipercapnia, mientras que la hiperventilación produce alcalosis respiratoria e hipocapnia. Sin embargo van den Hout (1988) observó que esta contradicción es más aparente que real. Una inhalación de CO2 al 35% produce una hipercapnia alveolar inmediata que estimula los quimiorreceptores de este gas. Esto gatilla una respuesta de ventilación intensa que lleva a un exceso de eliminación de CO2. En otras palabras, la respuesta a la inhalación de CO2 al 35% es bifásica: una acidosis hipercapnica inmediata, acompañada por un aumento inicial de calcio iónico, que es seguida por una alcalosis hipocapnica, característica de la hiperventilación, con un descenso importante del calcio iónico, lo que explicaría los síntomas físicos, típicos de la hipocalcemia. Los efectos panicogénicos de la inhalación de CO2, sugieren que los pacientes panicosos estarían caracterizados por una sensibilidad anormal a este gas en los quimiorreceptores del tallo cerebral. Esto produciría una respuesta ventilatoria exagerada, que asemejaría una experiencia de sofocación, provocando intenso miedo. Este terror estimularía a su vez la hiperventilación, la que provoca síntomas de hipocapnia (mareo, desorientación). En efecto, la hiperventilación crónica que exhiben muchos pacientes de pánico constituiría un mecanismo adaptativo que busca evitar la estimulación de receptores de CO2 hipersensibles. Se ha comprobado que la administración inhalatoria de CO2 al 35% en forma frecuente conduce a la habituación y la desaparición de los ataques de pánico. Una paciente nuestra, que consultó por ataques de pánico de reciente data, al ser cuidadosamente interrogada, se determinó que estos habían empezado a poco de haber cambiado de trabajo.

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Este consistía en atender el teléfono, y hablar casi sin interrupción durante 8 horas en una oficina muy grande y superpoblada, y cuyo escritorio estaba situado en el medio de la habitación y lejos de las ventanas, que por otro lado permanecían cerradas casi todo el tiempo. Cuando le sobrevenían los síntomas, angustiada, bajaba a la calle y allí a los pocos minutos, se le pasaban. Eran provocados por una hipersensibilidad al aumento de CO2, por las condiciones del lugar, y facilitados por un momento de su vida en donde estaba pasando por un período de gran estrés. Los síntomas cedieron completamente cuando la paciente cambió su escritorio de lugar al lado de una ventana. Esto mismo sucede con el grueso de los panicosos en los shoppings y grandes supermercados.

si se hiperventila, cosa que no ocurre durante el ejercicio físico. Esto aumenta el ph de la sangre que se torna alcalino.

c-Hipótesis de la hiperventilación: otra de las causas de los síntomas del pánico tiene que ver con la respiración. Estos sujetos tienen un tipo de respiración paradojal, que es propia de los trastornos de ansiedad, y que consiste básicamente en una respiración frecuente y superficial por la boca, llamada hiperventilación. Hay tres tipos de hiperventilación: Tipo 1 – jadeo: ocurre durante períodos de alta ansiedad o miedo y actúa muy rápidamente generando ataques. Tipo 2 – suspiros, bostezos y espasmo de sollozo: Ocurre en períodos de frustración o depresión e implica una respiración excesivamente profunda. El espasmo de sollozo ocurre al hablar o pensar en algo que asusta. Tipo 3 – hiperventilación crónica habitual: Consiste en pequeños incrementos de la respiración, en profundidad o velocidad, durante un largo período. Por sí sola no suele desembocar en un ataque de pánico. Cuando le sucede la persona está crónicamente aprehensiva, algo mareada y sin poder pensar con claridad. Una situación cualquiera de estrés (lugares, situaciones) incrementa un poco la respiración y desencadena un ataque.

FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERVENTILACIÓN: La concentración de anhídrido carbónico (CO2) desciende

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• Hay una vasoconstricción generalizada, por lo cual llega menos sangre al cerebro. • Por otra parte el oxígeno se fija más de lo habitual a la hemoglobina de los glóbulos rojos. • Debido a que llega menos sangre a ciertas áreas y a que el oxígeno es liberado en los tejidos en una menor proporción por estar más ligado a la hemoglobina, se produce una paradoja: al hiperventilar se inhala más oxígeno, pero es menor la cantidad que llega a los tejidos. Esto explica la sensación de falta de aire del sujeto que hiperventila. En suma la hiperventilación produce: • A nivel del sistema nervioso central: mareos, liviandad, confusión, falta de aire, visión borrosa, sentimientos de irrealidad, desorientación. • A nivel del sistema nervioso periférico: aumento de la frecuencia cardíaca, parestesias y adormecimiento de extremidades, manos frías y húmedas, tensión muscular. La taquicardia presente durante los ataques se puede considerar como debida a la ansiedad anticipatoria. (Roth et al. 1992). La hiperventilación es un trabajo arduo, para ella se utilizan los músculos intercostales altos en lugar del diafragma. El sujeto se siente con frecuencia acalorado y transpirado, con períodos de cansancio intenso y dolor en los músculos intercostales, lo que puede llevar a que se lo confunda con un infarto de miocardio. Si la hiperventilación continúa se arriba a un segundo estadío que presenta: • Vértigo severo, mareos y nauseas. • Incapacidad de respirar libremente. • Gran opresión y/o dolores en el pecho (temor al infarto).

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• Parálisis musculares transitorias. • Pérdidas momentáneas de la conciencia (black out). • Terror creciente.

COMPRENSIÓN COGNITIVA DEL ATAQUE DE PÁNICO Trataremos de dar una explicación coherente, sencilla y coloquial de este trastorno. Imaginemos que una persona va llegando a su casa caminando tranquilamente, al acercarse ve en la puerta una ambulancia con camilleros descendiendo y un patrullero con las balizas y la sirena encendidas. ¿Que respuesta a este estímulo tendrá nuestro sujeto?. Piense el lector que respuesta tendría él ante semejante situación. Pues bien... adivinó... esa es la misma respuesta que tendría el paciente. Es la reacción de alarma, de lucha o fuga, descripta por Seyle en 1950, y que sería totalmente normal en tales circunstancias. ¿En que consiste esta reacción de alarma? 1- la respiración se acelera, las narinas y los alvéolos pulmonares se abren, y gracias a ello aumenta el oxígeno disponible para ser usado por los músculos en la emergencia. El sujeto se siente levemente mareado por el arribo de más oxígeno al cerebro. 2- Aumentan la frecuencia cardíaca y la presión arterial, con el objeto de que el oxígeno y los nutrientes requeridos por los músculos lleguen lo antes posible a donde sea preciso. 3- La sangre es desviada de ciertos lugares en donde es poco necesaria, por ej. la piel (pálido de miedo) hacia los grandes músculos, sobre todo los de las piernas. 4- Los músculos se tensan preparándose para la lucha o la fuga. 5- Aumenta la coagulación por si sobreviene una herida. 6- Hay una copiosa sudoración, para enfriar el cuerpo en caso de un esfuerzo físico extremo (idéntica función tiene el

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agua en el radiador de un automóvil). Los vasos sanguíneos se dilatan y acercan a la superficie para enfriar la sangre. 7- La mente se focaliza en el peligro, con frecuencia hay visión túnel. 8- La digestión se interrumpe. La boca se seca por detenerse la producción de saliva. La comida se posa pesadamente en el estómago, provocando nauseas, sensación de “nudo”o “mariposas”. 9- El sistema inmunitario se vuelve más lento, pues el cuerpo se pone en módulo de “lucha o fuga”. 10- Los esfínteres, vejiga y ano, se contraen para no dejar huellas en la fuga (que un depredador pueda seguir). El hipotético sujeto que arriba a su casa y se encuentra con estas circunstancias tendrá esta sintomatología sin que le sorprenda ni asuste y sin hacer una lectura catastrófica de su cuerpo en grado alguno, pues habrá una comprensión tácita de lo que le está ocurriendo. ¿Que ocurriría en cambio si otro sujeto llega a su casa pero sin la presencia de ambulancia, policía o nada fuera de lo común que lo perturbe y al que, sin embargo, súbitamente se le dispara toda esta reacción de alarma como si estuviera frente a un peligro inminente?. Pensará sin duda que algo grave le está ocurriendo, mirará a la izquierda y a la derecha y no verá nada raro, nada que explique su sensación de peligro. Su cuerpo anuncia el peligro, en algún lado está, entonces tiene que creerle y llega finalmente a una conclusión inevitable: si el peligro no es externo debe ser interno, está por morir o por volverse loco. Se impone una huida imperiosa para salvarse. ¿Pero como hacer para huir de sí mismo? Es como intentar correr para dejar la sombra atrás, cuanto más corre más lo persigue. Mal podrá darse cuenta que le sucede algo similar a esos automóviles cuya alarma se dispara ante el menor estímulo, como un camión que pasa trepidando a su lado, o simplemente porque tiene una alarma demasiado sensiblemente calibrada. Bien, esto es lo que le pasa a nuestro sujeto, tiene un sistema de alarma hipersensible pero no lo sabe y nadie se lo explica.

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Al no comprender entonces lo que le está ocurriendo hace una interpretación catastrófica de las sensaciones corporales que por momentos le aparecen, incapaz de relacionarlas con algún hecho o circunstancia y creyendo que son las señales de algo inminente y peligroso, que provienen del interior del cuerpo. El susto que le sobreviene al percibir las sensaciones físicas es tan grande que la auto observación de las mismas las incrementa y lo convence o le “demuestra” que su temor es justificado, además de provocarle una auto observación más rigurosa aún. He aquí una primera diferenciación con la hipocondría: en esta, la preocupación es por elementos del cuerpo tales como ganglios, nódulos, lunares, colores, etc. La preocupación crónica acerca de estos signos no provoca que los mismos se modifiquen, que aumenten de tamaño o cambien de color los lunares, las pecas, ni ningún otro signo corporal. La hipocondría es una preocupación crónica que nunca llega a pánico. En el pánico en cambio al fijarse la atención en las sensaciones corporales, que son dependientes del sistema nervioso autónomo, estas sí crecen. Una vez sufrido un ataque, las circunstancias que lo rodean - tales como el lugar o la situación – se vuelven temidas a causa de que se asocian erróneamente a la emergencia del mismo: “debe ser por la cantidad de gente que hay en este centro comercial”. El sujeto comienza, en consecuencia, a evitar todo lo relacionado con ellas o su entorno. Si fue en un restaurante, evita todos los restaurantes. Va entonces restringiendo su movilidad cada vez más llegando, en los casos severos, a encerrarse en su casa y no salir y generando lo que se conoce como agorafobia. A partir del primer ataque sobreviene un gran cambio en la psiquis del sujeto: comienza a volver su atención permanentemente hacia su cuerpo para estar alerta por si volviere a percibir esas “señales fisiológicas” de catástrofe inminente. Él está convencido que “por esta vez me salvé”, pero... ¿quien le garantiza que la próxima vez también lo logrará? Y es aquí es donde se produce la trampa inevitable: la permanente observación ansiosa de las señales autonómicas del cuerpo (frecuencia cardíaca, mareos, frecuencia respiratoria, pareste-

sias, etc.) hace que se incrementen, potencien y retroalimenten positivamente y tanto crecen, que llegan a desencadenar otro ataque de pánico (efecto bola de nieve). El sujeto vive ahora, como dijimos, pendiente de su cuerpo y semi desconectado del mundo externo. Una consecuencia de esta actitud es que se vuelve totalmente incapaz de establecer una relación entre los hechos vividos y los síntomas de ansiedad. Recordamos una paciente panicosa que venía al consultorio, desde las afueras de la ciudad, siempre por el mismo camino y rumiando acerca de la posible aparición de sensaciones. Una vez que hubo mejorado de esta obsesiva mirada interior, se dio cuenta con asombro de un montón de detalles del recorrido que antes no había registrado. Otro efecto de esta mirada interior, crónica y permanente consiste en atribuir un origen interno a ciertos fenómenos externos no previstos. A otra paciente un corte de luz súbito le generó su primer ataque de pánico, ella pensó que se había vuelto ciega súbitamente. Otro señor, estando en una confitería con su esposa y otros amigos, sintió que todo giraba y se movía a su alrededor. Su lectura fue que le sobrevenía un ataque de pánico que no podría controlar, cuando su esposa comentó: “la mesa se mueve, está desequilibrada, pidamos algo para poner debajo de una pata”. Él comprendió que, lo que atribuía a un proceso interno un supuesto mareo, no era otra cosa que un suceso externo: la movilidad de la mesa. Un cirujano que tenía ataques de pánico, un verano mientras estaba efectuando una intervención quirúrgica, comenzó a transpirar profusamente y pensó aterrorizado: “Dios mío empecé a tener un ataque otra vez, espero que nadie se dé cuenta de lo que me está pasando”, gruesas gotas de sudor caían dentro del campo quirúrgico, y mientras la enfermera le secaba la frente, él la echaba de su lado para disimular. Obviamente pensaba que se le estaba desencadenando un ataque, y el sudor de la cara era uno de los síntomas que habitualmente tenía. Llegó como pudo al final de la operación, y al retirarse se topó con una estufa encendida, la

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causante no solo de su transpiración, sino de la de todo el personal que se encontraba en la sala, como se dio cuenta recién entonces.

sin encontrar explicación alguna a qué le tenía miedo. Nunca había sufrido un ataque de pánico. Después de un breve tratamiento, el cuadro cedió pero pasó a repetirse, cada uno o dos años, y aunque más leve, seguía sin hallar explicación alguna. Por una pregunta directa del terapeuta, acerca de la posibilidad de haber sido abusada sexualmente por el padre respondió sin dudar que sí. Recién en ese momento comenzó a recordar detalles de la situación que estaba, antes de ello, bajo una amnesia completa, a pesar de haber sufrido un intento de violación unos años antes en la adolescencia. Esta mujer, jamás había tenido ni el menor atisbo de trastorno de pánico, ni tampoco de sensaciones corporales que acompañan al mismo, sin embargo su agorafobia era intensa. Con esto comprobamos que puede haber agorafobia no dependiente del pánico. Otra mujer de más de 60 años, consultó por un cuadro de agorafobia sin pánico: vivía con su madre anciana y no recordaba haber estado nunca en su vida sola. Podía estar sola en la calle, pues según ella había gente a la vista, pero no en un lugar cerrado, y decía que si se llegaba a quedar sola se volvería loca. En ese momento consultaba porque la madre acababa de cumplir 90 años, y ella temía que le quedara poco tiempo de vida y a su muerte, se iba a quedar sola. Ella podía quedarse sola en el consultorio, si yo iba a otra habitación, porque sabía que estaba cerca. Nunca había tenido un ataque de pánico, pero consideramos que este era virtual, pues estaba omnipresente el terror a quedarse sola con las consecuencias temidas de locura y descontrol.

Una vez más vemos la particular manera de pensar de los panicosos: todo lo atribuyen a algo interno, sin conectarse con el mundo exterior. Estos ejemplos tan claros en cuanto a causas externas físicas, por extensión se aplican también a causas externas emocionales: lugares, situaciones, recuerdos, etc.

PÁNICO CON AGORAFOBIA La persona que tiene que comenzar a convivir con su cuadro de pánico con frecuencia desarrolla un cuadro subsidiario que consiste en la limitación creciente de actividades y lugares, que comienza a restringir para su supuesta seguridad. Cuando esto ocurre se llama agorafobia. Los agorafóbicos presentan un intenso miedo a estar en un lugar no familiar, sintiéndose expuestos, y sin tener acceso a una persona confiable que lo haga sentir protegido. Esto incluye el miedo a no tener acceso inmediato a una salida, un escape o huida de un lugar supuestamente peligroso hacia un territorio seguro. La salida no requiere estar clausurada para activar el ataque: basta que esté dificultada (gentío), retrasada (colas de banco o de supermercado) o distante (shopping). El 80 % de los panicosos desarrolla agorafobia al año de empezar con los ataques. Esta complicación es una de las más incapacitantes y que más interfieren en el desempeño laboral y social. La escuela americana describe la agorafobia como la resultante del cuadro de pánico, es decir que el miedo a sufrir nuevos ataques va restringiendo la movilidad. La escuela europea en cambio, admite la existencia de la agorafobia como cuadro aislado que puede ser independiente de un trastorno de pánico. Una paciente consultó porque no podía salir sola a la calle,

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Si no incluimos en su explicación dos factores el cuadro de agorafobia es de difícil comprensión: a- Uno de ellos es el concepto de territorio. Esto es común en el reino animal del cual ,mal que nos pese, formamos parte. Los animales marcan de alguna manera su territorio con orina, con el olor de ciertas glándulas, etc., y en él se sienten seguros y protegidos. Un pequeño perro ladrará envalentonado a un gran mástín desde el interior de su jardín pero, si se cruza con

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él en un terreno neutral como es la calle, se cuidará muy bien de hacerlo y posiblemente huya. Entre las aves, la grácil tijereta atacará sin dudarlo a un ave de rapiña que ronda su nido como puede ser un halcón o un carancho y éste, respetuoso del territorio, emprenderá la retirada. Nosotros los humanos también somos territoriales pero no nos damos cuenta por ser esto egosintónico. Generalmente tendemos a mudarnos a zonas cercanas, o dentro de un mismo barrio, y tenemos nuestros restaurantes preferidos, cines, etc. Cuando nos sentimos enfermos queremos volver rápidamente a casa. El agorafóbico y el panicoso puro, buscan también el territorio conocido: su casa, su oficina, su coche, para poder sentirse más seguros y protegidos. Esto puede incluir, en ocasiones, un mapa imaginario de la ciudad que los pacientes tienen cuando se trasladan de un lugar a otro y en el cual tienen la ubicación de todas las clínicas, hospitales, sanatorios, dispensarios o médicos conocidos, lugares de los que intentan no alejarse a más de cierta distancia pues los consideran un último recurso en caso de devenir “la catástrofe”: locura, enfermedad o muerte. Algunos pacientes se asustan estando a más de una determinada distancia de su casa, que es variable para cada uno de ellos. A esto se lo llama “zona de seguridad”. Pueden ser desde la esquina, a pocas cuadras, al barrio, al límite de la ciudad.

durante la deprivación de sueño y que sean del mismo tipo que en la agorafobia.

b- El otro factor remite a dos situaciones particulares que se asemejan en grado sumo a los temores de la agorafobia.En primer lugar, los temores que suelen presentar los niños de 2 a 5 años a los lugares desconocidos y muy concurridos, a la gente desconocida, a perderse, etc. En segundo lugar, el hallazgo que todos los miedos de la agorafobia aparecen en el curso de la deprivación del sueño. Todos estos miedos, tan marcados en este tipo de pacientes, son comunes a todos los seres humanos o animales y, si las circunstancias lo justifican, emergerán sin duda alguna. Es como si un niño pequeño hubiera sido dejado solo en un lugar extraño. Es llamativo que los miedos infantiles reaparezcan en el adulto

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TEORÍA TRAUMÁTICA DEL TRASTORNO DE PÁNICO En el capítulo de “Algunas Fobias... ¿Algunos Traumas?” hemos postulado la existencia de un trauma previo a la aparición de la fobia como etiología de la misma. En los muchos años que llevamos tratando estos cuadros de pánico hemos encontrado la misma relación, puesta de manifiesto rápidamente por el abordaje que nos permiten las Terapias de Avanzada, en cuanto a develar incógnitas en la vida del sujeto. Prácticamente no hemos encontrado caso alguno de cuadro de pánico sin la existencia de traumas previos que, en la gran mayoría, no son relacionados con el trastorno, debido a que por regla general el cuadro no aparece inmediatamente después del trauma sino luego de un tiempo. Los traumas pueden ser recordados, ser de la más temprana infancia, o incluso preverbales o hasta intrauterinos. Encontramos también la existencia de un trauma, y a veces más, poco antes de la aparición del primer ataque y ligado a éste. Estadísticamente hay mayor cantidad de traumas en los sujetos con pánico que en la población general, pudiendo establecerse un paralelo con los cuadros depresivos que han sufrido mayor cantidad de acontecimientos negativos, no necesariamente traumas, de acuerdo a la definición clásica del término. Serían traumas con “t” minúscula. Otro detalle es que en la población general la incidencia de episodios de asfixia recordados es del 0, 6%, mientras que en pacientes de pánico estos episodios de asfixia (que pueden ser en piscinas, incendios, trauma de parto, etc.) suben al 16%. Cuando decimos trauma como origen, nos remitimos al concepto de trauma en su concepción oficial del DSM-IV -R,

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es decir algún hecho que pone en peligro la integridad física, mental o social. Las personas que han sufrido traumas severos, ven reducida la calidad de su vida en una gran proporción. Su cuerpo experimenta los efectos del estado de alerta dado por la hiperreactividad del sistema nervioso autónomo. Recuerdos del trauma pueden aparecer bruscamente, conciente o inconscientemente gatillados por algo similar, causando un estado de pánico. La taquicardia o la respiración acelerada, signos de esfuerzo físico, al remedar la taquicardia sufrida durante el trauma, se liga a él como algo directamente relacionado y asociado con la situación traumática. Las personas que sufren traumas se vuelven extremadamente miedosas, y desarrollan entonces el miedo al miedo. El ataque de pánico se constituye como un trauma en sí mismo. En general el 80% de las personas que han sufrido un trauma son capaces de resolverlo por sí mismos. Esto depende de la edad de la víctima, la naturaleza del hecho traumático, la respuesta al mismo, la genética y el soporte familiar posterior. Pueden recordarlo, contarlo, sus emociones son adecuadas al estadío en que se encuentran y sienten que el suceso, después de pasado un tiempo, ha quedado atrás. Un 20%, sin embargo, desarrollan un estrés postraumático. Según Babette Rostchild, estos a su vez se dividen en dos categorías:

las que no le encuentran sentido en el contexto presente, dado que como mencionamos comienzan muchas veces alejadas de la situación que se constituyó en trauma, a veces meses o años, tanto que el sujeto no hace relación de causa efecto entre ellos. Es en esta categoría donde podríamos incluir a los ataques de pánico. Recuerden o no el trauma, no son conscientes que el peligro pasó y viven en estado de hiperalerta. En los casos clínicos que presentaremos a continuación encontramos que con las Terapias de Avanzada esta relación se establece espontáneamente, y al desensibilizar el o los traumas, incluyendo los mismos ataques de pánico, cesan los síntomas.

En la primera están las personas que recuerdan los eventos traumáticos con detalles y los describen con precisión, como si los estuvieran viendo en una película. Pueden estar perturbados por sensaciones corporales intensas y/o emociones, que parecen no conectar con el trauma sufrido. En esta categoría podemos ubicar a las personas que han desarrollado una fobia como consecuencia de un trauma y que, a pesar de que se dan cuenta de lo irracional del miedo, este sigue atacándoles cada vez que se encuentran con la situación que sigue generando miedo. En la segunda categoría están las personas que recuerdan muy poco o nada del suceso traumático pero tienen muchas sensaciones físicas y reacciones emocionales perturbadoras, a

TRATAMIENTO DE A VAN ZA DA

DEL

T RASTORNO

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CON

T ERAPIAS

Hay varios elementos históricos e información de mucha importancia a obtener antes de encarar el tratamiento de un trastorno de pánico. Estos son: El diagnóstico: para los sufrientes de pánico un diagnóstico claro, es no solo importante desde el punto de vista del tratamiento, sino que es además terapéutico y muy tranquilizador. Frente a las consecuencias catastróficas que imaginan, una explicación coherente y racional de los hechos y constatar que es algo que tienen en común con otros y que además tiene cura, los alivia enormemente. Interrogatorio exhaustivo: debemos averiguar detalladamente acerca del primer ataque, y de las circunstancia de la vida del paciente en la época de su aparición. Investigación de traumas: se deben rastrear cuidadosamente los traumas que el paciente pudiere haber tenido a lo largo de toda su vida. En muchas ocasiones hay que preguntar directamente acerca de ellos, explicándoles de qué estamos hablando cuando decimos “un trauma” y dándoles ejemplos. Al interrogar al paciente es frecuente que ante la pregunta de “qué pasó poco antes

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del primer ataque” la pronta respuesta sea “nada”. No debemos contentarnos con ello, sino que es preciso buscar minuciosamente: siempre algo pasó. Recordamos un caso que nos servirá para ilustrar lo que sostenemos: Una mujer de unos treinta y tantos años, comenzó con ataques de pánico. El primero le sucedió un día al conducir su auto e intentar subir a la autopista Panamericana. No lo pudo hacer, fue presa de terror ante los autos y su velocidad. Desde ese día el cuadro se le instaló completamente y se amplió su rango de pánico más allá del auto. Tenía un hijo pequeño, y un marido con una enfermedad terminal, semi postrado y ya sin trabajar. Todo cerraba: el trauma de la enfermedad del esposo era evidente, y parecía innecesario investigar más. Pero pasaban las semanas y luego los meses, y si bien mejoró mucho, no se alcanzó el nivel de curación esperado y continuaba con las sensaciones corporales. Eventualmente, el marido falleció y ella se fue adaptando a su nueva realidad, pero seguía sintomática. Hasta que se cumplió el año del primer ataque, y entonces espontáneamente recordó con claridad como y cuando habían aparecido: “Me acuerdo de la fecha porque fue justo el aniversario de cuando me chocó el colectivo y nací de nuevo!”. “?Qué colectivo?” pregunté yo, “¿de qué me estás hablando?” Me aclaró que el primer ataque había sido el día del primer aniversario de un severo accidente que había tenido, en la fecha justa “cuando cumplía un año de vida” decía ella. Estando parada con su auto ante un semáforo, la embistió un colectivo de atrás dejando el coche totalmente destruido. Por milagro, salió ilesa del accidente. Recién al año justo comenzaron sus ataques de pánico. Entendí mi error: confiado en haber encontrado el trauma en la enfermedad del esposo, no interrogué más a fondo a la paciente, perdiendo ambos la posibilidad de una curación más veloz y breve. Siempre hay que interrogar y buscar si hay más traumas.

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Psico-educación: • Informar y explicar detalladamente de que se trata el cuadro, y los factores de su fisiopatología: la hiperventilación, la reacción de alarma, etc. • Enseñar técnicas de relajación y de respiración. • Dar una explicación completa de la fisiología de cada una de las sensaciones corporales, y desafiar cognitivamente cada una de ellas. • Describir en detalle la manera de pensar peculiar de los panicosos dando ejemplos de pacientes. Desensibilización: de los ataques, de todos los traumas ocu rri dos que hallamos encontrado, y de las sensaciones acompañantes. Desafío cognitivo: de las creencias catastróficas que aún restaren, usando técnicas cognitivas y preguntas socráticas. El cuadro de pánico, en algún momento se desliga de su historia y de los factores desencadenantes y toma vida propia: es el miedo al miedo. Medicación: en algunas ocasiones, es de gran utilidad y muy necesario ayudar al paciente con la medicación adecuada al cuadro. Se utilizan las llamada benzodiacepinas de alto poder: el alprazolam, que tiene la ventaja de una vida media de 4 horas o el clonazepam que tiene la ventaja de una vida media de 12 horas. Combaten la ansiedad pero dejan intacta la ansiedad anticipatoria. Los antidepresivos tricíclicos y los IRSS actúan sobre la ansiedad anticipatoria y reducen las sensaciones corporales. La medicación se implementa hasta la resolución de los síntomas. No podemos afirmar que alguna de las Terapias de Avanzada sea superior a las otras para el tratamiento del trastorno de pánico. Creemos que se complementan perfectamente y que

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son intercambiables entre sí en todo momento. Con ellas son a menudo suficientes, en nuestra experiencia, para curar este trastorno entre 8 a 12 sesiones de trabajo, acompañadas o no de medicación.. Ningún tratamiento será completo si no se toma en cuenta el factor traumático desencadenante, sea cual fuere la magnitud del mismo. Si no se lo hace, igual es posible que el cuadro ceda, pero queda abierta una puerta para la recaída, es decir para la aparición de nuevos cuadros de pánico ante nuevas situaciones de estrés.

CASOS CLÍNICOS CASO 1 - VALENTINA: TRASTORNO DE PÁNICO CON AGORAFOBIA DRA. RAQUEL C. FERRAZZANO DE SOLVEY MOTIVO DE CONSULTA Valentina de 27 años profesional, me consulta en septiembre de 2005 por ataques de pánico, por los cuales está en tratamiento desde el año 1999. Al no encontrar aún solución a su problema, quiere intentar con estas nuevas técnicas. A la fecha no puede estar sola en ningún lugar ni salir a la calle sola, y su madre, padre, hermano o novio la tienen que acompañar en el colectivo para ir a su trabajo, ida y vuelta todos los días.

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ANTECEDENTES En enero de 1999 durante un viaje de vacaciones con su padre y su hermano, el padre que es diabético insulino-dependiente entra en un coma súbito y ella se asusta mucho: “acá se me muere” piensa. El padre no se cuida y suele hacer a menudo leves episodios de descompensación por lo cual Valentina, que trabaja en su oficina, está siempre pendiente de lo que hace y come. El padre nunca antes había llegado a ese extremo de entrar en coma. En marzo de 1999, viajando en subte tiene una sensación de encierro y calor. Se asusta mucho. En abril de 1999, tiene el primer ataque de pánico en la facultad durante una clase. Tuvo sensaciones de ahogo, mareos, taquicardia, sensación que el corazón le iba a explotar y deseos de salir corriendo. Desarrolla a partir de entonces una agorafobia, no podía ir al supermercado, cines, shopping, etc Empieza tratamiento psicoterapéutico siendo además medicada con clonazepan. Con la medicación y el tratamiento se fue pasando de a poco. A fin de 1999 se recibe y se va a Europa en mayo de 2000, sola. Ya se maneja perfectamente y trabaja sin problemas. En enero de 2004, empieza otra vez a sentirse mal. Estaba de novia y en una pésima relación afectiva que termina poco después. En febrero de 2004, viajando en colectivo tiene otro ataque de pánico completo: el segundo. Corre a su casa. A partir de ahí no viaja más sola. No se anima a hacer nada sola. Tiene miedo a quedarse sola en su casa. Es medicada esta vez con alprazolam y continúa con su tratamiento psicológico. Algunos síntomas van remitiendo, pero sigue sin poder viajar sola en colectivo, subte, etc. y evita hacerlo, aún acompañada. Viaja siempre en taxi. Teme caerse “redonda”, desmayarse, tener un paro cardíaco. Investigando traumas anteriores, además del coma del padre que fue el último, relata la muerte súbita de su abuela materna,

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muy querida, “ella me crió” cuando tenía 15 años, con un pésimo manejo de la familia al darle la información, que fue lo realmente traumático. También está la muerte de un tío “que era como un padre para mí”, en enero de 2003, súbitamente, y que ella afirma haber sido una de las situaciones más fuertes de su vida. Este episodio precede el retorno de sus ataques de pánico. No recuerda otras situaciones traumáticas.

compañerito de colegio en 1er grado en el ómnibus escolar, y un abuso sexual sufrido a los 7 años por un primo enfermo mental. Recuerda otro abuso a los 12 años. Ambos ocurrieron cuando ella se encontraba sola en su casa. Se le da un compact disc con estimulación bilateral, para que lo use durante el viaje en colectivo y se le indica un programa de “postas” en los viajes que tiene que ir cumpliendo. Consiste en viajar acompañada primero e ir incrementando la duración de los viajes sola paulatinamente. En la quinta sesión ya viaja sola y tranquila, siempre con la estimulación bilateral durante los viajes. En el interín se mudó con su pareja, planea casarse en breve y se queda sola en el departamento sin problemas. Hacemos una sexta sesión de repaso de las situaciones trabajadas, y decidimos terminar el tratamiento. Este comenzó el 20 de septiembre de 2005 y terminó el 8 de noviembre de 2005, con la paciente totalmente libre de síntomas y de medicación. La duración fue de 6 sesiones.

DIAGNÓSTICO: Se ratifica el diagnóstico de trastorno de pá ni co con agorafobia

TRATAMIENTO Se usan para su tratamiento las Terapias de Avanzada combinadas. Se le enseña la respiración profunda y técnicas de relajación. Se implementan sesiones semanales. Comenzamos reprocesando primero los ataques de pánico y luego las escenas traumáticas en orden de aparición en su vida. En el curso del reprocesamiento van apareciendo otros recuerdos traumáticos, con gran carga emotiva, tal como la separación de sus padres cuando ella contaba 5 años de edad. A partir de la segunda sesión comienza a quedarse sola en la casa, se siente mejor en los colectivos y acepta viajar en ellos, siempre acompañada. Empieza a concurrir a shoppings y a pesar de sentirse incómoda, puede tolerarlos. Se cuestiona su lugar al lado de su padre, dice: “siempre corriendo detrás de él y su salud, siempre cuidándolo”. Relaciona el comienzo de los ataques de pánico con el temor a que su padre se “le” muriese en ese episodio del coma. En la tercera sesión, recuerda y reprocesamos una escena de los 3 o 4 años, donde casi se ahoga en una pileta de natación. A partir de la cuarta sesión y ya desensibilizados los traumas, comenzamos a reprocesar el miedo a viajar sola. En el reprocesamiento aparecen recuerdos de ser maltratada por un

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CONCLUSIONES Es evidente en esta paciente la relación que se fue desplegando entre los sucesos traumáticos de su vida, muchos de ellos totalmente subestimados, y los síntomas de su trastorno de pánico. Hallamos también el trauma desencadenante del comienzo de los ataques: el estado de coma súbito del padre, que reactivó otras pérdidas también súbitas: la muerte de su abuela y la del tío, que al no haber sido desensibilizaa, reactivó la aparición de los ataques de pánico por segunda vez en 2004.

SEGUIMIENTO En un seguimiento efectuado a los 6 meses de terminado el tratamento la paciente se reporta estable y sin haber padecido más ataques de pánico.

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CASO 2. JUANA: A TAQUE POR TEPT

DE

P ÁNICO

CON CLAUSTROFOBIA

DRA. RAQUEL C FERRAZZANO DE SOLVEY MOTIVO DE CONSULTA En junio de 2003, Juana de 25 años estudiante de Bellas Artes, pide tratamiento con las Terapias de Avanzada, enviada por su terapeuta sistémica “para que me ayuden a sacarme un trauma”. Hace 2 años y medio (en 2000) su perro le mordió la nariz. Tuvo que someterse a tres cirugías reconstructivas y aún le queda una más pendiente, la que está dilatando por miedo a enfrentarla. En las tres operaciones el postoperatorio duró cerca de dos semanas, donde estuvo con la cara edematizada y vendada, especialmente la nariz, debiendo respirar por la boca. Nunca antes había sido operada. La reconstrucción de la mordedura fue muy exitosa y esta última operación tiene como objetivo retoques de cicatrices.

ANTECEDENTES DEL CASO Dos meses después de la mordedura comenzó con el primer ataque de pánico y luego de las operaciones desarrolló una claustrofobia. No puede viajar en subterráneo ni estar en lugares estrechos y cerrados. A pesar de no haber tenido muchos ataques de pánico, Juana está con síntomas de hiperalerta ante cualquier sensación física que aparezca, y ha quedado con mucho “miedo al miedo” de volver a sufrir otro ataque. Tiene también dificultades para dormir pues ha tenido pesadillas con el incidente. En el ínterin de las operaciones estuvo viviendo en España durante unas temporadas. Se separó de un novio que tuvo durante un año, hace seis meses. Este año empezó a estudiar Bellas Artes.

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Desde el accidente, dice que se encuentra perdida, las operaciones han interferido mucho con su vida emocional y laboral y no sabe muy bien como seguir adelante. No hay otros datos relevantes de interés en su historia.

DIAGNÓSTICO Ataques de pánico con claustrofobia y estrés postraumático. Se encuentra medicada con clonazepam, 1 mgr. dos veces por día. La Escala de Impacto de Eventos da un puntaje de 35, que significa un estrés post traumático clínicamente significativo.

TRATAMIENTO El primer ataque, muy intenso, lo tuvo después de la primera operación, en 2000. Dice que fue para ella más traumático que la mordedura del perro. El segundo ataque fuerte lo tuvo en Barcelona, luego de haber fumado marihuana: “después de eso no pude volver a fumar más”. Tuvo otro tercer ataque fuerte hace seis meses, durante las vacaciones, con intensa taquicardia. Entre ellos, tuvo pequeños ataques de ansiedad. Cuando tiene algún síntoma en el cuerpo, siente mucho susto y temor a morir, pues piensa que es algo grave. Tiene permanentemente flashbacks de la escena del perro abalanzándose sobre su cara. Decidimos abordar su tratamiento focalizando en la siguiente secuencia de traumas: 123-

el incidente de la mordedura las operaciones de reconstrucción los ataques de pánico

El tratamiento de Juana se completó exitosamente en tres sesiones de una hora de duración durante los meses de junio y julio de 2003. Se usaron las Terapias de Avanzada.

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En la primera sesión se reprocesó con Un Ojo por Vez la escena de la mordedura quedando totalmente desensibilizada. En la segunda sesión, trabajamos con EMDR y EFT las operaciones y los post operatorios, con la sensación de no poder respirar por la nariz y las vendas en la cara, que fueron el antecedente de su claustrofobia. También trabajamos el temor a la próxima cirugía a enfrentar. En la tercera sesión, abordamos sus ataques de pánico y el miedo al miedo. Se usó EFT.Se trabajaron los ataques en la secuencia en que fueron apareciendo hasta llegar a su completa su madre desensibilización. A fines de julio, después de la tercera sesión damos por terminado el tratamiento ante la desaparición de la sintomatología.

tivo alguno que los desencadene y no los relaciona con nada en particular que hubiere ocurrido en su vida, a pesar de un cuidadoso interrogatorio.

SEGUIMIENTO En una Escala de Impacto de Eventos tomada en una sesión de seguimiento, tres meses después, esta arroja un puntaje de 4. Los ataques de ansiedad no han vuelto a repetirse y Juana ya está haciendo los trámites necesarios para encarar la tercera y ultima de las operaciones programadas, con mucha tranquilidad.

CASO 3 - MARIANA: Ataques de pánico

Dra. Susana Buscaglia MOTIVO DE CONSULTA: Mariana de 45 años, consulta por episodios de pánico, que padece desde hace más de 30 años, y que comienzan con una brusca sensación de ahogo. Empezaron como episodios nocturnos y con el tiempo se extendieron al día. Eran muy frecuentes y en algunas oportunidades, tuvo que llamar a la ambulancia, ya que decía angustiada “me estoy ahogando”.No encuentra mo-

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DIAGNÓSTICO: Trastorno de Pánico TRATAMIENTO Se usaron para su tratamiento las Terapias de Avanzada. Para comenzar tomamos como foco la sensación de ahogo y, durante el reprocesamiento, aparece el recuerdo de un hecho traumático en su infancia. Cuando ella tenía nueve años, estando de vacaciones con su madre en el campo en casa de unos tíos y mientras estaba jugando con sus primos en el jardín, escuchan ruidos, y se acercan a la casa pensando que algo divertido pasaba. Se encuentra con su hermanita de dos años, cianótica y gritando desesperada. La pequeña había bebido de una botella donde había kerosene mezclado con coca cola. La llevan al hospital cercano y mientras tanto queda ella en la casa junto a sus primos, rezando por indicación de su abuela, pidiéndole a Dios que no muera. La niña se recupera. Recuerda luego, que dos años después del accidente de su hermana, fallece su abuela materna, pérdida también muy dolorosa para ella. Se da cuenta que es entonces cuando le comienzan de noche los ataques de ahogo. A pesar de reprocesar todas estas situaciones y descender la perturbación, la paciente solo obtuvo una leve mejoría en su cuadro. En esa época, hacía muy poco que yo usaba EMDR, y no confiaba aún tanto en mi capacidad de utilizar el método o no tenia la práctica suficiente, y creo que a esto se debió que no pudiera avanzar más en la mejoría de la paciente al no insistir en el reprocesamiento de todas las sensaciones corporales que tenía. Por inexperiencia en el tema dejé el caso inconcluso. Unos pocos años después, y por una vuelta a la consulta de Mariana, vuelvo a implementar la técnica de EMDR en relación

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al tema que aún le seguía afectando, aunque en mucho menor grado. Repasábamos nuevamente las situaciones traumáticas, ya atenuadas por el trabajo anteriormente efectuado, cuando aparece el siguiente recuerdo, por supuesto totalmente olvidado hasta ese momento por la paciente. Tenia 11 años y había sido invitada a casa de una amiga que tenia una pileta de natación. Jugando, las amigas la tiran adentro y ella comienza a hundirse y sentirse ahogar. Recuerda que desde el fondo veía las piernas del hermanito de su amiga, que tenía un flotador, se agarraba de ellas y lograba salir a flote, respiraba y se volvía a hundir nuevamente. Las amigas creían que era una “gracia”, hasta que llega un adulto y se da cuenta de la situación y la saca, ya en estado inconsciente. Recuerda que durante el episodio tuvo imágenes de su muerte, de su funeral, de sus padres llorando, hasta que pierde la conciencia. Luego la sacan de la pileta y la “resucitan”. A partir de la desensibilización de este trauma y hasta la fecha, en un seguimiento de dos años, nunca más volvió a tener estos ataques de ahogos. Paralelamente, sucedió algo curioso con ella. Tenia miedo de volar en avión, desde siempre, sobre todo si cruzaba un océano. Esta fobia a volar no la había comentado en ningún momento del tratamiento. Evitaba en lo posible hacerlo, debiendo tomar tranquilizantes para poder subir a un avión. Después de trabajar el episodio de la pileta de natación, y en el curso de ese año, hizo un viaje a Europa y descubrió asombrada que su fobia a volar había también desaparecido junto con sus ataques de pánico. Podía viajar tranquila, sin miedo, relajarse y dormir en el avión. Hizo ese año en total 4 viajes transatlánticos! Me dijo que su miedo a viajar en avión era que este se cayera al mar y ahogarse.

te como consecuencia de la resolución del trauma que había originado los ataques de pánico. Ambos cuadros tenían como nexo, el agua y el miedo a ahogarse. Queremos recalcar el efecto multiplicador sobre la desensibilización de situaciones perturbadoras que tienen las Terapias de Avanzada.

CONCLUSIONES Sin tocar para nada la fobia a volar, esta se resolvió totalmen-

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CASO 4: SR T.T. Trastorno de Pánico

Dr. Pablo Pedemonte El Sr. TT de 40 años en la actualidad, consultó por primera vez teniendo 38 años. Tiene buena presencia, es educado. Aunque no tiene estudios universitarios, tiene muy buena formación en diversas áreas y es una persona muy inquieta intelectualmente. En su juventud fue becado en un país extranjero adonde estuvo viviendo varios años. Es extrovertido y mantiene conversaciones muy amenas e interesantes. Trabaja como asesor de prensa de una empresa extranjera, y disfruta mucho de su trabajo. Proviene de una familia de clase media. Su padre es profesional aunque hace varios años se retiró, por padecer una enfermedad degenerativa articula y también tiene hipertensión arterial. Tiene solo un hermano, mayor que él, quién padece de diabetes insulinodependiente de varios años de evolución. También tiene antecedentes familiares de diabetes tanto por rama paterna como materna. Al momento de la primera consulta estaba en pareja desde hacía 10 años (sin convivir). Ella es profesional. Él vivía (también al momento de la primera consulta) con sus padres y su hermano. Primera etapa: En septiembre del 2003 súbitamente, mientras estaba cenando con unos amigos en un lugar público, presenta sudoración fría, pérdida de conciencia de escasos minutos con recuperación ulterior y relajación de esfínteres. Fue internado, adonde le realizaron diversos estudios. Por sospecha de epilepsia

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comenzó a ser medicado con valproato de sodio 500 mg/día, aunque egresó con diagnóstico de síncope vasovagal. Diez días antes de este episodio había comenzado a tomar un antihipertensivo (valsartán 80 mg/día) por hipertensión arterial, el cuál se suspendió durante la internación. Luego del alta comienza a desarrollar ansiedad anticipatoria, con temor de que le vuelva a suceder lo mismo. Fuera de este temor que desapareció en pocos días, lo cuál fue corroborado por el mismo al salir a diversos lugares, el examen clínico psiquiátrico fue normal. Asimismo le habían confirmado en esos días que había tenido un sincope vaso-vagal y le suspendieron el valproato de sodio. En esta oportunidad se realizó el siguiente diagnóstico (según DSM IV): Eje I: F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado. Eje II: Z03.2 Sin diagnóstico. Eje III: Síncope vaso-vagal.

Le explico el método de trabajo con EMDR y programamos la primera sesión para la semana siguiente. Le indiqué la realización de análisis, cuyos resultados fueron normales (hemograma completo, ERS, glucemia, uremia, TSH, T3, T4, cortisol, Ca, P, Mg, Na, K y enzimograma hepático). También se realizó un Tilt test sensibilizado que fue negativo.

Segunda etapa. Julio 2004: En diciembre de 2003 termina su relación de pareja luego de 10 años y en abril de 2004 deja la casa de sus padres. Un mes antes de la consulta tuvieron que operar al hermano de la vista por una complicación ocular consecuencia de la diabetes. Asimismo por la misma época presenta mareos sin desvanecimiento, en lugares cerrados y abiertos solo o acompañado. Junto con los mareos presenta sensación de frío, molestias en el pecho, temor a morir y a volverse loco, y síntomas de desrealización. También presenta un cuadro del mismo tiempo de evolución (1 mes) consistente en hipobulia, tristeza, anhedonia, hiporexia, cansancio, sin ideas de muerte ni de suicidio ni alteraciones del sueño. Refiere que a los 16años tuvo un episodio de características similares de unos 2 meses de duración, luego de la ruptura con su primera novia. Diagnóstico: según criterios del DSM-IV en este momento fué: Trastorno depresivo mayor recurrente leve y trastorno pánico con agorafobia leve. Inicio tratamiento y lo médico con dosis bajas de alprazolam 0.25 mg/d y escitalopram 10 mg.

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A la semana de haber comenzado con el antidepresivo realizamos la primera sesión con EMDR, en la que se trabajó la sensación de desmayo, lo cuál le evocó la primera crisis de pánico cuando tenía 18 años. A la semana de esta sesión la mejoría clínica fue notable, tanto la signo-sintomatología depresiva como panicosa. También se trabajó con EMDR la situación de ruptura con su pareja. A principios de septiembre se suspendió el alprazolam. A mediados de noviembre cuando llevaba 15 semanas con escitalopram 10 mg/d tuvo una nueva crisis de pánico, nuevamente iniciadas con sensación de desmayo. Había atravesado una situación muy estrésante (aunque resuelta y sin complicaciones) la semana previa; pero a consecuencia de ello había decaído su estado anímico, disminuido su apetito y sentía un marcado estado nauseoso. Se trabajó con EMDR este nuevo episodio de pánico, considerando que había habido una recurrencia de los ataques de pánico porque en la etapa anterior faltó trabajar distintos aspectos de los mismos, como las sensaciones corporales que lo acompañaban, lo que se hizo en este nuevo abordaje. Se trabajó según protocolo. Luego de esta sesión durmió 4 horas. Al día siguiente se sentía bien de ánimo, recuperó el apetito, no tuvo más nauseas y estaba tranquilo. En todo momento se mantuvo la misma dosis de escitalopram que TT venía tomando. Esta fue la evidencia para TT de que el método es realmente eficaz, pues mejoró totalmente sin que se modificase la dosis del fármaco. En febrero del 2005 continuaba asintomático, aunque con 5 mg de escitalopram, el cuál se había reducido por aumento de peso, y que revirtió considerablemente con la disminución de la dosis.

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Tercera etapa, con suspensión de la medicación y revisión completa de los distintos focos de tratamiento: En marzo y abril comenzaron a manifestarse una serie de molestias corporales, como ser cosquilleo en el cuerpo ante situaciones que en el pasado no le habían provocado ninguna molestia, así como sensación de desmayo en forma aislada, y posteriormente en un viaje que tuvo que realizar al extranjero tuvo una crisis de pánico completa en un aeropuerto. En realidad para su regreso de este viaje estábamos planeando la suspensión de la medicación, que igualmente realizamos, pero revisando también la historia clínica para detectar el porqué de estas recaídas. Surgen así como datos relevantes que él tuvo una gran dificultad para dejar a su familia. Si bien había estado conviviendo con una pareja previa a la última, debido a dificultades económicas, tuvo que regresar al hogar familiar. De hecho para la primera consulta aún vivía con ellos. “Ellos se apoyan mucho en mí”. Además estaba atrapado en las enfermedades de su padre y su hermano. Asimismo previamente al episodio de septiembre de 2003, había estado hablando con su novia en relación a irse a vivir juntos y posteriormente casarse. Inclusive habían comenzado a comprar cosas en común para su futura casa. Luego de la ruptura con su novia en diciembre de 2003, rápidamente se va de la casa de sus padres (lo decidió el día de la ruptura). Cree además, firmemente, que vivir con sus padres afectó la relación con su novia. A partir de aquí surge más claramente la interrelación entre la relación de pareja, la familia (específicamente el padre y el hermano con sus enfermedades) y los ataques de pánico.

realizado a mediados de mayo de 2005. Al momento actual (fines de julio de 2005). Se encuentra asintomático. En total se realizaron 26 sesiones, en 11 de las cuales se usó EMDR.

Tercera fase del tratamiento (marzo de 2005): Comenzamos a trabajar de manera sistemática y paso a paso (foco por foco, aún cuando tuvieran una PERURBACION BAJAbajo) cada una de las diversas situaciones que le provocaban malestar. El antidepresivo fue suspendido a mediados de marzo del 2005. Se realizó luego la instalación de recursos (tercera fase del tratamiento protocolizado EMDR). El Sr TT eligió como recursos los siguientes: calma, dominio de uno mismo, optimismo y seguridad. Esto fue

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CAPÍTULO 15

Algunos Traumas… ¿Algunas Fobias? Dr. Pablo Solvey Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey FOBIAS La palabra Fobia deriva del griego Phobos, que significa “huida”, o “terror”. Phobos era una diosa del panteón griego que provocaba el miedo y el terror en sus enemigos, haciéndoles huir. El término de fobia apareció en los textos médicos del primer siglo, cuando se describió la hidrofobia. Durante el Renacimiento y el Clasicismo, este tipo de ideas recibieron especial atención de filósofos y moralistas, llegando a ser consideradas por Descartes en las «Pasiones del alma « (1644). La primera descripción clínica exhaustiva fue realizada por R. Burton en su «Anatomía de la melancolía» (1621), donde refiere el temor de un paciente a salir a la calle por temor a desvanecerse o a morir. Dada la difícil separación entre el temor fóbico y el normal, estos fenómenos fueron contemplados como parte de la melancolía o como integrantes de las «neurosis» (Burton 1651). Es en 1801 que la palabra fobia comienza a ser utilizada en el

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sentido que tiene actualmente: un miedo persistente y excesivo a algo, que puede ser a un ser, a un objeto o a una situación que objetivamente no es una fuente de peligro. La persona, llamada entonces por extensión del término, “fóbica”, al enfrentar esa situación o cosa temida suele tener un desagradable grado de ansiedad y puede experimentar síntomas físicos, tales como palpitaciones, taquicardia, mareos, nauseas, asco, temblores, pudiendo llegar hasta el desmayo. Puede tener sudoración profusa y boca seca, con dificultades para tragar. La otra característica que presenta es una imperiosa necesidad de huir o evitar el contacto con el ser, objeto o situación temidos. Los sujetos suelen comenzar a evitar a menudo la situación fobígena y así comienzan a restringir cada vez más sus actividades. Cuando les es imposible evitar la situación puede ocurrir que superen la fobia, o bien pueden desarrollar un estado de ansiedad crónica.

Los miedos tienen más chance de desarrollarse en dos tipos de personas: Las primeras son las personas altamente emocionales. En una situación de susto, esta clase de personas van a experimentar mayores montos de ansiedad, y es más probable que esto se ligue a la situación de marras, transformándola entonces por carácter transitivo en ansiógena o productora de ansiedad. Las segundas son las personas que han tenido alguna experiencia atemorizante anterior y que estarán por lo tanto, más vulnerables a desarrollar posteriormente temores severos cuando aparezcan experiencias similares. Esto suele ocurrir en el Trastorno de Estrés Post Traumático. Contrariamente a la creencia generalizada, no es necesario que el incidente estresante o traumático ocurra en la temprana infancia para derivar en un estrés post traumático, estos pueden ocurrir a cualquier edad; puede aparecer virtualmente en cualquier época de la vida; en cualquier momento y en conexión con casi cualquier cosa. La susceptibilidad de una persona tampoco tiene que ver con su inteligencia, ni con su estado atlético, ni con su capacidad intelectual. Probablemente las fobias deriven de cierta estructura primitiva heredada. Los temores suelen centrarse en cosas que, en el pasado, eran realmente peligrosas. La función de los miedos habría sido o sería la de protegernos de esos peligros

Para comprender las fobias, debemos comenzar diferenciando dos clases de miedos: 1-los miedos útiles, que nos protegen y cuidan, y 2-los miedos inútiles, que no sólo no nos protegen sino que, en ocasiones, nos pueden poner en peligro (por ejemplo cuando el miedo a los perros nos hace salir corriendo alocadamente y cruzar la calle sin mirar si viene un automóvil, o no ir al médico cuando observamos un bulto en el cuerpo, a causa del terror a recibir un mal diagnóstico). Los miedos inútiles pueden aparecer en un instante dado, a partir de una única experiencia (ver caso Laura) o bien pueden desarrollarse a través del tiempo, basados en una serie de eventos. Por ejemplo: el miedo coexiste con una situación y entonces se liga a ella, o el miedo es despertado por esa situación, directa o indirectamente, ó a partir de una desinformación o malentendido. Cualquiera puede desarrollar un miedo inútil. Esto no indica que una persona sea constitucionalmente inferior, moralmente débil o mentalmente inestable.

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Nos podemos encontrar con dos tipos de objetos o situaciones fobígenas: Un primer grupo, serían ciertos objetos o situaciones que nos provocan miedo y que aluden a estructuras antiguas y primitivas, tales como el miedo a ciertos animales, insectos, lugares altos, lugares cerrados, tormentas, etc. Estos corresponden a objetos o situaciones que fueron alguna vez, o tal vez puedan ser en el presente verdaderamente peligrosos y la función (del miedo) habría sido o sería la de protegernos de esos peligros. Esos miedos habrían sido antaño exitosamente protectores y la evolución les reconoció un valor para la supervivencia de la especie. En otras

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palabras es preferible para la supervivencia de la especie, tener un falso positivo (un miedo inapropiado) que un falso negativo (no temer algo peligroso). Hay un viejo adagio que cita Aaron Beck: “la evolución prefiere genes ansiosos”.

allá del plazo útil producen en el adulto las llamadas “fobias de evaluación”. Trataremos de comprender, en primer lugar, aquellas fobias similares al miedo de los niños pequeños. No cabe duda que estos temores son altamente protectores para los niños, sin duda alguna tienen más probabilidades de sobrevivir, tanto en el mundo primitivo como en nuestro violento mundo moderno, aquellos que tienen estos miedos. Un tipo de fobia particular, contraria a las leyes generales de las mismas es la reacción que se produce ante la visión de sangre, heridas, intervenciones quirúrgicas, accidentes, inyecciones. Estas reacciones que manifiestan quienes tienen este tipo de fobias son diferentes a la de todas las otras, que tienen como respuesta al objeto fobígeno una reacción del sistema nervioso simpático, con aumento de la tensión muscular, taquicardia, aumento de la tensión arterial, midriasis, etc. En cambio las fobias del grupo de la sangre, las heridas e inyecciones, tienen la reacción opuesta, es decir una respuesta del sistema nervioso parasimpático, con debilidad muscular generalizada, tendencia al colapso y brusco descenso de la presión arterial. Esta reacción profunda puede ocurrir ante la vista de sangre o de una herida o ante una descripción de una mutilación o viendo en una película una injuria. ¿Cuál sería la función protectora de esta respuesta del sistema parasimpático ante la vista u escucha de estos elementos que implican daño corporal? No es fácil encontrarla, pero tal vez cumplan una función importante el colapso venoso y el descenso de la presión arterial, porque si la persona misma sufre una herida y sangra, el colapso venoso provocaría que se reduzca drásticamente la hemorragia y se evitaría así la muerte.

Un segundo grupo de objetos productores de fobias es el de aquellos que no existían primitivamente y que fueron manufacturados por el hombre como los cuchillos, aeroplanos, o automóviles, y que contienen un peligro potencial, sin importar su monto. Podemos afirmar, con certeza, que es sumamente infrecuente la existencia de fobias a objetos totalmente “inocuos”. En efecto, nadie tiene fobia a una silla, a un papel, a un libro o a una brizna de pasto. Sin embargo, curiosamente existen fobias a las palomas. A riesgo de generalizar nos encontramos con el hecho de que las fobias tendrían, básicamente, una función protectora en la evolución, aún si esta no es funcional en el momento presente. Muchos de los temores fóbicos son normales y adecuados, es decir adaptativos, por ejemplo en los niños pequeños el temor a los extraños, a las alturas, a objetos punzantes y cortantes, al fuego, al agua, a los bordes con precipicio, etc. (hasta el año de edad, los bebes tienen un reflejo automático, inhibitorio con parálisis, se frenan, al ir gateando, cuando llegan a un borde no protegido). Así como los niños pequeños suelen tener miedos relativos al daño físico, los más grandes suelen tenerlo al daño psicosocial. Podríamos considerar que en ciertos adultos estos miedos, adecuados cuando eran niños pequeños, persistieron inadecuadamente en la edad adulta como por ej., hablar en público, rendir un examen, o establecer relaciones sociales. La protección que tal vez estos temores brinden gira en torno al riesgo de perder un lugar valioso en el ranking social, o en la escala de dominancia del grupo, si es que los sujetos no están aún preparados para enfrentar esas situaciones. En estos casos, si estos temores propios de una edad mantienen su vigencia más

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MIEDOS CAUSADOS POR UN SOLO EVENTO Algunos de los ejemplos más dramáticos se relacionan con las “neurosis de guerra”. Por ejemplo: un soldado disparando una ametralladora en el frente de batalla, ve de pronto que otro

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soldado a su lado es destrozado por una bomba y, gritando en su agonía, muere en pocos minutos. El testigo de esto, entra en pánico y tiene un impulso casi irrefrenable de escapar. Poco después el miedo se ha ligado a todo ese ambiente, todas las visiones y los sonidos y los olores del campo de batalla. Posteriores encuentros con alguno de esos elementos, tanto en la realidad como a través de fotos o relatos, reeditan el miedo (es el caso del estrés postraumático). El sonido de la ametralladora, que era notorio en el momento del suceso y que produjo un miedo muy fuerte al sujeto, es reeditado por sonidos similares, como el de una motocicleta subiendo una cuesta, por ejemplo, y produce el mismo temor y reacciones corporales que el hecho original, si bien de menor intensidad. Esto se debe al fenómeno de generalización que se produce en las fobias. Tomemos como ejemplo un caso de nuestra casuística: es el de una mujer que estando detenida en un semáforo esperando la luz verde, cuando avanza es chocada desde la izquierda por un camión que cruza con luz roja. No tuvo severas lesiones pero se aterrorizó cuando vio al camión que se le venía encima, de su lado, un instante antes del choque. A partir de ese momento, tuvo miedo de los autos y camiones que se le acercaban del lado izquierdo aunque estuviera a mucha distancia. No tenía, sin embargo, temor de los automóviles o camiones que venían de frente ni de su derecha.

una laucha blanca en un niño de un año de edad (“el pequeño Albert”) al asociar la presencia de ese animal con un ruido intenso. Luego el niño generalizó su temor hacia otros objetos peludos y blancos. Este modelo fue llamado “condicionamiento clásico”. Podemos decir que generó una fobia a partir de un trauma, pues para un niño de un año un ruido intenso es atemorizante y hasta puede ser traumático. Sin embargo hay casos, en donde está presente la fobia pero no hay ningún recuerdo traumático que provoque malestar relacionado con esta... parecería que la fobia surgió así... de la nada.

RELACIÓN ENTRE TRAUMAS Y FOBIAS En la gran mayoría de fobias encontramos una relación directa con un trauma padecido por la persona con anterioridad a su desarrollo, recordado por el paciente previamente al tratamiento, u olvidado por el sujeto pero aparecido en el curso del reprocesamiento. Podemos citar como antecedente histórico a Pavlov (18491936) y sus experiencias con reflejos condicionados en perros, a partir de los cuales el norteamericano John B. Watson (18781958) creador del movimiento conductista, indujo una fobia a

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Uno de nosotros trató a una joven de 23 años, Delia, que presentaba una intensa fobia a los perros desde que ella podía recordar. Nunca, según su memoria, había tenido ningún incidente con ellos. Como antecedente, su madre era muy temerosa de los animales en general y no concurría a casas de amigos donde hubiera algún perro o gato. El resto de su familia no tenía ningún problema con ellos. Delia decidió encarar su fobia cuando se puso de novia con un joven que tenía un perro de gran tamaño que era “un miembro más de la familia”. En una fecha próxima Delia tenía que ir a conocer a sus futuros suegros, que vivían en una ciudad del interior, encuentro que había estado postergando por cierto tiempo por el miedo al enfrentamiento con el can. Ante la inminencia de la cita y por el ultimátum de su novio, se decidió a tratarla. Fue uno de los tratamientos de fobia más largos que tuvimos que enfrentar, nos llevó cerca de 10 sesiones lograr la desensibilización de ésta, pero Delia al fin, luego de trabajar “in vivo” en el consultorio con uno de nuestros perros, palmo a palmo con la distancia, el tacto, y hasta los movimiento del animal, consiguió por fin acercarse, tocarlo y dejarse oler por él (tenía mucho asco a la boca y la lengua de los perros, además de miedo a ser agredida o mordida por ellos y mucho susto cuando los veía moverse). El tema era que, en la historia de Delia como dijimos, no hubo aparentemente ningún trauma con algún perro u otro animal que ella o su familia pudieran recordar.

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Sin embargo, durante el curso del tratamiento encontró en su casa una foto suya de cuando tenía aproximadamente 5 años, abrazada con un enorme perro blanco. Se sorprendió mucho frente a este testimonio, casualmente encontrado, de una época que ella no recordaba, pero en la que había estado libre de esta fobia. Esta foto nos indicó que hubo un antes y un después en la vida de Delia en relación con su fobia... en algún momento y desencadenada por algo, esta empezó. ¿Que pudo ser? Nunca pudimos averiguarlo... pero el hecho es que, con el trabajo realizado, la fobia desapareció, y si bien Delia tiene una más que respetuosa relación con ellos, ya no va caminando en estado de alerta por la calle, ni se cruza de vereda cuando ve venir a alguno. De más está decir que pudo ir a la casa de sus futuros suegros, estar con el perrazo tranquila en la misma habitación y... se casó con el dueño...y vivieron felices... y comieron perdices... al menos hasta la fecha ( ya pasaron más de dos años desde la finalización del tratamiento).

de casos en nuestro trabajo clínico con fobias tratadas con las Terapias de Avanzada. Primer grupo: casos de fobias con antecedentes de un trauma manifiesto, objetivable, indiscutible y recordado: ver el caso de la fobia al mar de Laura, y más tarde el caso de la fobia a ir en un automóvil con otra persona conduciendo(Miriam). Segundo grupo: casos de fobias con antecedentes de un trauma manifiesto, objetivable, indiscutible pero olvidado: ver el caso de la fobia al agua, o el caso de la fobia a los gatos, y la fobia a las palomas. Tercer grupo: casos de fobias con antecedentes de un trauma con “t minúscula”, no objetivable, discutible desde el observador, y olvidado: ver más adelante el caso de la fobia a las tormentas de la niña Dana. (Ver cap. 16). El susto que le produjo el cuento de María Elena Walsh era indudable, si bien alguien puede opinar que no era un peligro o que no fue una situación traumática. Pero la cuestión es que para ella sí lo fue!. Cuarto grupo: casos donde no aparece ningún antecedente de recuerdo de un trauma. La fobia se cura igual, como el caso de la fobia a la lepra de Fabián, la fobia a las cucarachas de Gabriel o la de los perros de Delia.

En algunas de las fobias que vamos a relatar en la parte clínica, apareció durante el reprocesamiento de las mismas, la existencia de un trauma como causa. En otras no, por lo menos no manifiestamente, como en el caso de Delia. ¿Será esto una constante? ¿Habrá acaso siempre un trauma en el origen de una fobia? ¿Será que en aquellos casos en que no aparece la situación traumática es porque no logramos evocarla? ¿O es porque es un trauma temprano, pre-verbal, como en el caso de la fobia a los sapos y ranas que relataremos más adelante? ¿O bien porque no hay un trauma responsable de la patología? ¿Qué ocurre, entonces, en esos casos en donde no aparece un trauma manifiesto y objetivable? ¿No lo hubo o no se lo recuerda? ¿Tal vez, cómo dijimos, por ser muy temprano, preverbal o perinatal? No lo sabemos a ciencia cierta y lo estamos investigando. Lo que podemos asegurar es que encontramos cuatro grupos

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Queremos hacer ahora una diferenciación entre el concepto freudiano de fobia, y el concepto de trauma que da origen a una fobia. Para Freud una fobia era el resultado de un desplazamiento de un impulso interno, una pulsión inconsciente y prohibida generalmente edípica, hacia un objeto externo sobre el cual esta se proyectaba y se simbolizaba, produciéndose así un desplazamiento de algo interno hacia algo externo. Se tomaba a la fobia como una solución, útil al sujeto, y que le permitía eludir el problema de fondo. En base a esto fue que Freud afirmó que, si quitamos una fobia, pronto surgirá algo peor en un intento de volver a equilibrar el sistema para encontrar otra “solución” al conflicto. No lo afirmó por haberlo observado de la experiencia, sino como algo “obvio”que para él se desprendería de la teoría.

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Para nosotros - y para las ideas actuales - una fobia es el resultado de un desplazamiento, es verdad, pero de una situación externa y traumática, absolutamente real y que constituyó una amenaza para el sujeto, (en oposición a una supuesta realidad psíquica, privilegiada por Freud) hacia otra situación, también externa y no traumática, pero que tiene algo en común con esta, es decir algo comparten: un objeto (de un perro a todos los perros) una cualidad, un sonido u otra cosa que acompañó al trauma original. En estudios realizados en la Universidad de Londres (1986) en un grupo constituido por 2000 pacientes con fobias simples curadas con métodos conductistas, en comparación con un grupo control, tras un seguimiento de 24 años, no apareció después de la curación de la fobia ninguna patología significativa de ninguna naturaleza que se pudiera considerar un desplazamiento de la misma. La teoría de Freud queda así desvirtuada: en realidad se confirma que la fobia no es una solución, sino que es un problema.

hacia atrás, de elección para encontrar las escenas fundantes). Encontró rápidamente un recuerdo: a los cinco años, tenía unos pollitos coloreados en su jardín y en una ocasión al volver con la madre a la casa los encontró muertos, aplastados por alguien con el pie. Este recuerdo le producía los mismos escalofríos y temblores que pensar en las palomas. Fue su primer encuentro con la maldad, alguien “malo y cruel” los mató por el placer de hacerlo, simplemente. “¿Como puede alguien hacer algo así? “ Por otra parte en esa época el padre estaba con frecuencia ausente (era marino) y la madre cuidaba de ella y de su hermana, diciendo que “era la gallina que cuidaba a sus pollitos”. Allí comprendió que contra la maldad humana tal vez la madre no la podría proteger (eso era sin duda cierto!) y que nada podría protegerla de eso. Qué mayor traición que ser atacada por una paloma, símbolo de la paz?. La comprensión y reprocesamiento de esta escena traumática resolvió totalmente la fobia. ¿Era este un trauma con T mayúscula o con t minúscula? Dejamos la respuesta a la opinión del lector.

CASOS CLÍNICOS:

FOBIA AL AGUA. CASO MATILDE

DR. PAB LO SOLVEY

FOBIA A LAS PALOMAS. CASO CONSTANZA. DR. PAB LO SOLVEY Constanza presentaba una limitante y severa fobia a las palomas, el temor era a ser picada por ellas. No recordaba su comienzo ni tampoco lo ligaba con ninguna situación traumatica. Le hice concentrarse en un recuerdo reciente sobre ellas y notar las sensaciones corporales que eso le provocaba: temblores, chuchos de frío, escalofríos. Le pedí que busque en su historia la escena más antigua donde aprendió esa respuesta corporal; escena que podía o no contener palomas (técnica de flotar

Matilde, de cincuenta años, casada y con tres hijos, consulta porque le es imposible beber agua – salvo agua mineral gasificada – por que le produce una sensación de asco insuperable. Cuando lo intenta, se le cierra la garganta, tiene arcadas, no soporta ni el contacto ni el olor de la misma. Ante un cuidadoso interrogatorio, afirma que es incapaz de entrar a una pileta de natación, no teniendo sin embargo problema alguno de bañarse en el mar. No sabe, ni entiende por qué estas diferencias, y no relaciona la imposibilidad de bañarse en una pileta de natación con la

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imposibilidad de beber agua de la canilla. Es incapaz de tomar un baño de inmersión, pero en cambio puede ducharse. Para lavarse los dientes, le agrega al agua enjuague bucal para taparle el gusto y el olor (?). Recuerda que en una sola oportunidad pudo tomar agua de la canilla: era en una empresa en la cual tenían agua filtrada y helada en un dispenser, y entonces tomó más de dos litros en poco tiempo pues la encontró no solo sabrosa, sino que además sintió una gran necesidad de beberla. Nunca más pudo hacerlo. Le ofrecí incluso un vaso de agua fría y filtrada y no pudo beberlo. Continuando con el interrogatorio, comenta que tiene gran asco y rechazo a la lavandina, usándola sólo con guantes de goma y barbijo, para evitar olerla o que quede olor en sus manos. Este hecho tampoco es relacionado por ella con la imposibilidad de tomar agua. Le propongo comenzar a trabajar con las Terapias de Avanzada para tratar de resolverlo. Comienzo pidiéndole que se concentre en la sensación de arcadas y desagrado, Con el reprocesamiento con EMDR no apareció ningún otro material que aclare algo más el cuadro y tampoco logramos bajar la perturbación. Traigo entonces un vaso de agua de la canilla, y le pido que trate de llevarla a la boca o al menos olerla, y con este estímulo sensorial directo aplico la estimulación bilateral. Después de profundas arcadas y caras de asco, me comenta: “El único hombre que tuve fue mi marido, nunca estuve en contacto con otro hombre. Sin embargo, hace algo más de un año, mientras le tocaba el pene, pensé de pronto que alguna vez yo había tocado otro pene, pero no sabía de quién, la sensación era muy fuerte, de que el pene de mi marido no era el único pene que yo había tocado…qué raro, no?” Continúo con la estimulación sensorial y le aparece de pronto una escena infantil, de los 5 o 6 años. Recuerda que la mamá la mandó a dormir la siesta con un primo mayor que ella, para que estuviera descansada por la noche, pues era Navidad. Recuerda que éste le hizo tocarle el pene, erecto. Se angustia mucho y no puede recordar nada más. Me comenta a continuación que también tiene un profundo asco a la leche y al yogurt, y que si el marido acaba de comer yogurt, y le queda algún rastro en el

bigote, “…me es imposible besarlo…” y “Otra cosa, jamás pude tener sexo oral con mi marido, por más que me lo pidió muchas veces…” Al continuar con la estimulación bilateral, se le aparece una imagen de chuparse los dedos para limpiarse algo blanco y lechoso (semen?, pienso yo), siente mucho asco y todo se le empieza a juntar: la historia del abuso del primo, el asco a la leche y al yogurt, el olor a lavandina (similar al del semen), el agua de la canilla que tiene cloro, así como las piletas de natación, a diferencia del mar. Vuelve a sentir el fuerte gusto desagradable en la boca al focalizar otra vez en la imagen de chuparse los dedos con esa sustancia blanca pegajosa. Seguimos reprocesando todo este material, hasta bajar completamente la perturbación. El próximo paso fue traerle agua filtrada y fría y pedirle que la beba, cosa que obviamente antes no podía hacer…y lo logra, traga sin problemas el agua, en calma. Luego le traigo un vaso de agua de la canilla, natural y sin filtrar y le pido que la huela, lo hace, sin sensaciones de asco, diciendo: “parece que ésta no tiene cloro, es más rica de lo que creía”. No lo sé, tal vez no tenía cloro o tal vez al desensibilizarse el trauma ya no le producía ninguna sensación desagradable el olor a cloro… el hecho es que a partir de entonces, en Matilde, los síntomas con respecto al agua desaparecieron completamente.

FOBIA AL MAR. CASO LAURA

DR. PAB LO SOLVEY Hace años, más de veinte, en la época que aún tenía como metodología de trabajo el psicoanálisis, atendía una paciente que sufría, entre otras cosas de una fobia al mar, pero que no había sido el motivo de su consulta. Le era imposible acercarse a la orilla y entraba en pánico cuando alguno de sus pequeños hijos lo hacía. La fobia había aparecido de adulta, a los 20 años, durante un viaje a la costa en su luna de miel.

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El lector se podrá imaginar con mi referente psicoanalítico todo lo que pensé y todo lo que le interpreté: acerca de su sexualidad, acerca de que el rugido del mar que representaba el descontrol de los impulsos, etc., etc., y etc. Desde luego que eso no produjo ni la más mínima mejoría, pero yo seguía empecinado en seguir con lo único que sabía entonces hacer: interpretar. No había prestado atención a algo que me había contado Laura: que en esa ocasión durante la luna de miel, había sido revolcada violentamente por una ola, había tragado agua y se había asustado mucho, temiendo ahogarse. Para mí era inexistente en ese momento el concepto de trauma. Toda la formación recibida como psicoanalista hacía hincapié en el mundo interno de los pacientes, y la fobia era entendida siempre como un desplazamiento de algo sexual o agresivo, algo de ese mundo interno tan mentado.

desensibilizar traumas. En este caso elegí el Emotional Freedom Technique (E.F.T.) debido a me quedaba muy poco tiempo disponible de la sesión. En menos de diez minutos, la perturbación al pensar en el mar había bajado de diez a cero. Sólo restaba ver qué pasaba “in vivo “, ya la decisión de ir a la costa estaba tomada. Al regreso de las vacaciones, un mes después, le pregunte esperanzado “…y, te pudiste acercar a la orilla, o tal vez entrar un poquito al agua? soltando una carcajada, me dijo: “…sabés lo que hice?. Había un juego, que consistía en subirse arriba de una banana amarilla gigante, mar adentro. Te llevaban en lancha, con un chaleco salvavidas, y bien adentro del mar, estaba la banana. Había que subirse a ella, entrábamos varios sentados a horcajadas, y luego la lancha nos arrastraba a toda velocidad, dando giros bruscos para que todos, uno por uno, nos cayéramos al mar. Y me encantó, nunca me sentí tan libre en mi vida!”

Atendí a esta paciente por espacio de varios años, a través de diversas vicisitudes de su vida, y creo que la pude ayudar en muchas cosas, pero su fobia seguía incólume. Alrededor de quince años más tarde, me vuelve a consultar a causa de una depresión. Trabajamos por un tiempo, el cuadro cedió, se acercaban las vacaciones de verano y ella se iba de vacaciones a la costa. Tenía profundas dudas sobre si ir o no, su nueva pareja estaba entusiasmada con el viaje, y ella me comenta que si bien tenía ganas de ir también tenía mucho miedo. Le pregunté de qué tenía miedo, “del mar, por supuesto!” contesta sorprendida que yo no lo recordara. Yo me había olvidado totalmente del tema del miedo al agua. Ahora, con mis nuevos conocimientos acerca de las fobias, le hago un nuevo y cuidadoso interrogatorio: en que ocasión apareció. ¿Qué pasaba en su vida en ese momento y si había algún trauma relacionado?. Allí aparece, entonces, el famoso tema de la ola que la asustó tanto, algo que ella me había relatado y a lo que yo no le había prestado la atención que merecía. Claro, no era algo del mundo interno, yo estaba más preocupado por éste, que por el mundo real y externo, que aparecía claramente en el relato de la paciente. Ahora sólo me quedaba aplicar alguna de las técnicas para

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Tres cosas me impresionaron de esta historia: La primera fue la velocidad de resolución y desensibilización de esta fobia. Quizás se debió a que era una fobia que comenzó ya con más de 20 años de edad de la paciente. La segunda fue la relación tan simple y directa entre el trauma y la fobia.. La tercera fue la incapacidad de escuchar y de relacionar causas y efectos que yo tenía... en esa época. Esto nos lleva a preguntarnos inevitablemente ¿qué no estaremos escuchando ahora? Albert Einstein dijo que “sólo podemos conocer la realidad a través de una teoría”. Escuchamos a los pacientes buscando lo que ya conocemos y no vemos lo que desconocemos, el viejo dicho” ver para creer”, debe completarse con su negativo especular:”creer para ver”.

FOBIA A LA LEPRA. CASO FABIÁN

DR. PAB LO SOLVEY

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Este caso, que traté hace más de treinta años, es para mí muy significativo. Fué la primera vez que pude observar de primera mano, una fobia totalmente curada y por cierto, no por mí!. Fabián comenzó su tratamiento psicoanalítico conmigo a los 18 años de edad, por esos motivos ambiguos tan frecuentes en la época, donde hacer un diagnóstico no era algo que pareciera pertinente a un tratamiento. En realidad un diagnóstico era algo desconocido para mí en esa época. Fabián era tímido, tenía dificultades de relación con las chicas, una madre muy posesiva, y una excelente relación con el padre... y tenía algo muy concreto: una tremenda fobia a la lepra!. Era una fobia simple, de acuerdo a los parámetros actuales del DSM –IV -R. Esta fobia condicionaba en grado sumo su vida. La tenía desde pequeño, no podía precisar el comienzo y él decía que era desde siempre. Lo que él llamaba lepra era muy amplio y generoso: prácticamente cualquier lesión en la piel. Si se cruzaba en la calle con alguien que tuviera algún eczema o eritema, entraba en pánico. Esto era así en cualquier parte del cuerpo donde la lesión estuviere. Si leía en el periódico cualquier mención a la lepra (y créanme que las encontraba todo el tiempo), tenía un ataque de angustia. Por otro lado, era un experto en el tema y sabía mucho al respecto. Sabía del muy bajo grado de contagio de la enfermedad (si bien tenía pánico a contagiarse), sabía acerca de la insensibilidad creciente en las lesiones, y sabía que se podían perder partes del cuerpo, sobre todo dedos enteros, que se gangrenaban y desprendían. Creo que es innecesario que abunde sobre el tipo de interpretaciones que yo le hacía con esos elementos: con el tema de la castración yo me hacía una fiesta... mientras que la fobia de Fabián permanecía inmutable. Otra de las muchas líneas interpretativas se refería a la madre: esta era diabética y asmática y se inyectaba insulina en los brazos, lo que le había provocado muchas cicatrices y marcas tras años de inyecciones. Yo relacionaba su fobia con la posesividad de su madre, con el complejo de Edipo, y así se lo interpretaba. Lo interesante, retrospectivamente, sobre nuestra modalidad

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de trabajo de entonces de raíz fuertemente psicoanalítica, era que nuestro objetivo al pretender validar el progreso del tratamiento, no era ver si la fobia se curaba o al menos se reducía, sino lograr coherencia interna en las interpretaciones y explicaciones de la misma, y obviamente del cuadro “neurótico”. El hecho es que en el curso de varios años la fobia de Fabián se mantuvo inamovible. Era increíble cómo vivía en un estado de alerta tal, que le permitía encontrar referencias a la lepra por todos lados. Un día vino a sesión, se acostó en el diván, y me dijo que le había pasado algo muy especial. Había ido al cine, a ver una película con Vittorio Gassman “La Armada Brancaleone” ambientada en la Edad Media donde el intérprete, junto a otros tres personajes, organizaban un “ejército” para participar en las Cruzadas. Iban recorriendo los polvorientos caminos de la Italia medieval, rumbo a Tierra Santa, a la cual por supuesto nunca llegan y el film trataba en forma amena y creativa las disparatadas aventuras de esta “armada”. En un momento dado, dos leprosos se quieren unir al grupo. Estaban completamente cubiertos con una túnica blanca de pies a cabeza, y tenían las consabidas campanitas al cuello que, de acuerdo a las costumbres de la época, usaban todos los leprosos como advertencia para que nadie se les acercase. Fabián al ver esa escena, comenzó a transpirar, a tener taquicardia, a faltarle el aire... estuvo casi a punto de levantarse e irse del cine, pero pudo más la vergüenza que pasaría ante la chica que lo acompañaba, y el miedo a desmayarse si se paraba que las ganas de escapar y se quedó, pero se quedó sufriendo, y faltaba aún una hora para que terminara la película! Los dos leprosos, rechazados por la armada, los seguían a distancia prudencial. Estaban todo el tiempo como telón de fondo, y el pobre Fabián sufría imaginando el supremo horror si se llegaban a sacar la túnica y mostrar su lepra, cosa que estaba seguro que habría de ocurrir. Y así fue, por fin el momento tan temido ocurrió. Al llegar a un poblado los dos leprosos comienzan a sacarse la ropa len-

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tamente. Fabián estaba hundido en el asiento, casi sin poder respirar, un sudor frío recorría su cuerpo, creyó que no lo podría soportar y que moriría, pero de pronto...lo que emerge de entre la ropa fueron dos hermosísimas y voluptuosas mujeres en paños menores. Ellas se habían disfrazado para poder viajar por los caminos sin ser atacadas por los salteadores. ¿Qué pasó con Fabián?. A partir de ese exacto momento, por el gran alivio e hilaridad que le produjo la escena, la fobia se esfumó. En forma completa, total, absoluta y definitiva!.Me hubiera gustado poder atribuirme este éxito. Lamentablemente debo admitir que yo no tuve nada que ver con ello, fui un simple espectador de su resolución. ¿Qué produjo en mí este caso, tan opuesto al paradigma en esos momentos vigentes? Varias cosas: En primer lugar, he aquí que había visto curarse una severa fobia sin que mediara la más mínima “comprensión”o interpretación del cuadro, ni por parte mía ni del paciente. No se requirió de ningún “insight”, considerado el “primum movens” de cualquier cambio. En segundo lugar, el cambio provino de algo externo al paciente, y no de ninguna modificación del mundo interno o de sus “pulsiones”. Y en tercer lugar, observé azorado que no se cumplía algo casi dogmático en la teoría, algo con lo cual nos amenazaban permanentemente: si curamos una fobia de alguna forma “conductual” al poco tiempo se sustituiría ese síntoma por otro, seguramente peor. Durante meses esperé que se cumpliera esa vieja maldición de Cassandra, que –otra vez – derivaba no de observaciones clínicas, empíricas, sino de la necesidad de mantener la coherencia interna de una teoría. Por el contrario, Fabián estaba cada vez mejor: cada vez más seguro, se le fue la timidez, completó sus estudios, se casó, en fin, el resultado fue todo lo opuesto a lo que la teoría vaticinaba. Debo admitir que se me cruzó por la cabeza la idea de que los psicoanalistas nos previenen contra los resultados de curar rápidamente una fobia, simplemente por que no saben cómo hacerlo. Es más elegante decir que no conviene curarla que

admitir que no lo saben hacer!. Tampoco yo sabía hacerlo, pero en ese momento decidí aprenderlo. ¿Qué conclusiones saqué de lo ocurrido con la fobia de Fabián? 1. es innecesario comprender por qué existe una fobia. (ni qué la provocó). 2. el cambio puede ser inmediato. 3. la curación no sólo es inocua, sino que es muy positiva. “Carece de riesgos Freudianos “ 4. La fobia no es, como lo afirma la teoría psicoanalítica, una solución: es en realidad un problema. 5. lo ocurrido parecería haber sido un shock “anti reflejo condicionado”. Fabián esperaba “lo peor”, y en lugar de eso apareció “lo mejor”!. ¿Cómo producir eso a voluntad? Esa fue la pregunta... y allí empezó para nosotros la búsqueda de las respuestas.

FOBIA A LAS CUCARACHAS. CASO GABRIEL

DR. PAB LO SOLVEY Hace unos años me viene a ver al esposo de una paciente para que lo ayude a dejar el cigarrillo. Yo acepté de buen grado. El protocolo para dejar de fumar consiste entre otras cosas, en la búsqueda de una escena fundante de la adicción. Gabriel recordó una escena de su infancia, en la cual estaba en una habitación en semipenumbra, al lado de la cama del abuelo y éste estaba enfermo y fumando. Me comenta que el abuelo poco después habría de morir. En dos sesiones cumplimos con todos los pasos del protocolo, y al paciente le desapareció el deseo de fumar y dimos por terminado el tratamiento. Una semana después me llama la esposa, para decirme que lo del cigarrillo andaba estupendo, pero que había ocurrido algo

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más: y me cuenta que su marido solía tener una severa fobia a las cucarachas, que lo hacía estar permanentemente en guardia, observando si había alguna cerca. Esto le pasaba en todos lados, inclusive en la calle, por miedo a pisar alguna sin darse cuenta: la sola idea de que eso pudiere ocurrir, (escuchar el ruido al ser aplastada, y ver el jugo amarillo!…) le provocaba espasmos casi convulsivos. Siempre tenía miedo al salir de su casa, pues en la calle solía haber cucarachas. Desde luego que yo no sabía nada de la existencia de esa fobia, dado que para el protocolo del cigarrillo es innecesario conocer en detalle la historia del sujeto y el no lo había mencionado. Yo no sabía nada de él. “Bueno”, siguió diciendo mi colega, “el hecho es que unos días después de la sesión, pisó una cucaracha a propósito sin reacción alguna” (o sin darse cuenta?) es más, continúa, no le provocó el más mínimo estremecimiento, y al pensar en ellas tampoco le pasa nada, en los días siguientes se cruzó con varias cucarachas y le fueron totalmente indiferentes y, me contó Gabriel lo de la escena con el abuelo y me comentó que no le contó, porque no le pareció pertinente, pero en ella recordó que había una cucaracha caminando debajo de la cama.” He aquí mi primera fobia curada sin saber que la había tratado y sin saber siquiera que existía. Se me ocurrió pensar, ya por esa época, que detrás de esta fobia habría tal vez un trauma, el de la muerte del abuelo. En realidad no lo sabemos. Que la muerte del abuelo fuera un trauma sería una inferencia, no había sido dicho taxativamente por Gabriel, y por lo tanto sólo podemos conjeturarlo, dado el contexto de enfermedad y muerte cercana de un ser tan querido por él. Este caso ocurrió unos ocho años después del caso de la fobia a la lepra de Fabián, en el que fui un simple espectador de la curación, mientras que en el caso de las cucarachas de Gabriel, yo hice todo, pero sin saber que lo hacía, ni cómo lo estaba haciendo. Lo que más me llamó la atención era un elemento común en los dos casos: la curación fue completa e instantánea, y no gradual y lenta, como yo estaba acostumbrado a pensar y espe-

rar. No hubo tampoco intención con respecto a las cucarachas, simplemente sucedió.

FOBIA A LOS GATOS. CASO JUANA

DRA. SUSANA BUSCAGLIA Una mujer, padecía de una fuerte fobia a los gatos desde muy temprana edad, y no tenía sospecha ni indicio alguno acerca de qué situación podía haberla generado. Ocurrió que, a poco de comenzar el reprocesamiento con EMDR, focalizando en el recuerdo del episodio más fuerte en torno a gatos que la paciente recordaba, dado que no había registro del primero o inicial, esta comenzó a decir “no, no lo creo, no es verdad, estoy inventando... ”.Ante la pregunta de la terapeuta acerca del recuerdo que le había aparecido, titubeando dijo “no, no creo esto, no puede ser... . se trata de mi abuelo, ... mi abuelo y yo, me veo chiquita... y mi abuelo se baja los pantalones... y me dice que le acaricie ‘el gatito “... y se echa a llorar. En el curso del tratamiento, se fue desensibilizando el abuso sexual. Como consecuencia se curó de la fobia a los gatos, que estaba ligada indudablemente a esas experiencias. La paciente comprendió, con un profundo insight, el origen de esta fobia pero también, le desaparecieron los ‘flashes’ que tenía cada tanto de su abuelo con el pene erguido. No entendía de donde venían y le hacían temer estar volviéndose loca, por lo que no lo había comentado nunca, ni siquiera a su terapeuta. Es importante enfatizar que este caso podría ser fácilmente confundido con las ideas freudianas de desplazamiento, cuando no hay tal cosa, a pesar de que toma una forma parecida. No es ningún desplazamiento, sino que el pene era llamado “gatito” por el abuelo en forma directa, le pedía a la niña que le acariciara “el gatito”.No fue una creación del “inconsciente” de la paciente, sino un apodo al órgano puesto por el abuelo... tal vez como algo juguetón, o tal vez como algo maquiavélico, como defensa por si la nieta lo denunciaba. En efecto, qué hubiera pasado – y

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no sabemos si no pasó- si la niña lo denunciaba a los padres?. Imaginémoslo: “El abuelo me pide que acaricie el gatito... ”.Y bien, qué importa eso, al abuelo le agradan los animales, por cierto, no?. Y así se aseguraría su impunidad.

de María. Atinó por fin a gritar desaforadamente hasta lograr que el chofer parara y descendió rápidamente del automóvil. Lo curioso es que a pesar de comprender el origen de la fobia, ésta no cedía. Seguramente, su miedo cumplía un rol protector y adaptativo. El reprocesamiento fue veloz y sencillo, confirmando la explicación que diera María sobre su origen. Sentía, sobre todo, culpa por no haber escuchado su voz interior. El hecho es que, después del reprocesamiento, la idea de viajar en un automóvil conducido por otra persona se le volvió factible, le dejó de producir angustia, y se fue dispuesta a poner a prueba su nueva libertad. La curación se corroboró por un seguimiento hecho a los pocos meses del tratamiento. Este un caso de fobia de comienzo conocido, causada por un trauma también conocido, manifiesto e indiscutible. Claramente una fobia del grupo uno.

UNA “PIERNA” DE FOBIAS

DR. PAB LO SOLVEY Aclaro ante todo que pierna, en el póquer, son tres cartas iguales, es decir un trío. De eso se trata, pues, de un trío. En el mes de mayo de 2005, en un nivel I del entrenamiento en EMDR, se había reunido un lindo y numeroso grupo, muy dispuesto a trabajar y aprender. En la parte práctica correspondiente al domingo a la tarde, me tocó facilitar la práctica de un trío de alumnas-terapeutas, quienes debían plantear un problema personal de cada una para trabajar entre ellas, bajo mi supervisión y guía. Lo interesante es que las tres eligieron una fobia, y que las tres fobias pertenecían a las tres modalidades distintas que hemos descrito: por un trauma olvidado, por un trauma recordado, o... ya veremos.

1- FOBIA A QUE OTRO CONDUZCA UN AUTOMÓVIL. CASO MARÍA: La primera ‘paciente’ plantea una fobia, tenía miedo de ir en un automóvil cuando conducía otra persona. Lo interesante es que María sabía cuándo había comenzado su fobia, y sabía por qué. Fue en un viaje a Brasil, donde tomó un taxi con su hija pequeña, y el conductor resultó estar borracho – cosa que intuyó antes de subir al taxi por la manera errática con que lo vio conducir el vehículo cuando paró a su lado. Sin prestar atención a su intuición, subió igual. El conductor comenzó a conducir zigzagueando y a cruzando los semáforos en rojo a alta velocidad, pasando por momentos de alto peligro, con gran desesperación

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2 – FOBIA A LAS ABEJAS Y AVISPAS. CASO ELENA: Elena, planteó una fobia a las abejas y avispas. No incluía otros insectos, como hormigas o arañas, ni tampoco tábanos o jejenes que también pican. Su miedo era extremadamente severo y limitante, evitaba sistemáticamente los lugares en donde pudiera haber abejas o avispas y en una ocasión, estando embarazada de 7 meses, durante un paseo en velero en el río al ver una abeja cerca, sin pensarlo e impulsivamente, saltó a otro barco que pasaba cerca poniendo en riesgo su vida y su embarazo. Ante la pregunta a qué le tenía miedo exactamente, contestó: “no sé... .supongo que debe ser a que me piquen, pero no sé... ” y relató que una vez, siendo niña fue picada por avispas, agregando: “no creo que fueran más de siete, pero como las avispas no mueren al picar, me seguían picando y picando... me tiraron ropa encima para protegerme pero fue inútil, seguían picándome y todavía puedo escuchar el zumbido en mis oídos... .después me tuvieron que internar, estaba toda hinchada y con un edema muy importante, yo soy alérgica

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y casi me muero... pero no sé si esta es la causa de mi fobia... todos me dicen que estoy loca... en realidad ahora que me acuerdo esa no fue la primera vez que me picaron, la primera vez fue en una plaza cuando estaba en el tobogán, siendo aún más chica, y una abeja me picó un dedo y se me hinchó como un globo... ” Durante el curso del reprocesamiento recordó que de pequeña era asmática, tenía severos ataques nocturnos, y varias veces, en ellos, se sintió con temor de morir ahogada... coincidían en una sensación común los episodios de avispas/ abejas y el asma: nadie la podía ayudar, no podía esperar nada de nadie. En efecto, en los accesos nocturnos de asma los padres nada podían hacer, no podían aliviarla, y con el episodio de las avispas alguien procuró envolverla con ropa para protegerla, pero la ayuda fue ineficaz. Otro punto en el cual hacía hincapié era en la vergüenza de tener una fobia (algo propio de muchos psicólogos), porque todos le decían que era una loca por tener ese miedo. Cuestioné si era verdaderamente una fobia, puesto que por definición, en una fobia el objeto temido no es peligroso objetivamente, siendo sin embargo subjetivamente evaluado como peligroso. En este caso, debido a su alergia asmática y a los episodios anteriores de picaduras que la habían sensibilizado al veneno, estos insectos eran efectivamente altamente peligrosos para ella. Realmente una picadura podía producirle un shock anafiláctico y ser mortal.

completamente irracional, como le decían los que la llamaban “loca”(lo que implica irracionalidad), le hizo descartar la causa traumática como origen del mismo, y no pudo por lo tanto, establecer la relación causa-efecto.

¿En qué grupo ubicamos esta fobia de Elena? Estamos seguros de que no es una fobia. La existencia de trauma es indiscutible, y el peligro que las abejas representan para ella también es indiscutible. ¿Era eso una fobia? ¿O era ser cuidadosa y protegerse? Esta explicación produjo una reformulación cognitiva y le generó un enorme alivio. No nos cabe duda, puesto que la mejoría de la fobia fue leve, que este miedo cumple un rol protector y adaptativo. Lo dudoso y confuso es si ella sabía o no el origen. Daría la impresión, que la creencia de que el miedo que tenía era

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3 – FOBIA A LAS TORMENTAS. MARIELA: La tercera en trabajar fue Mariela. Eligió una fobia muy severa que padecía desde hacía 30 años y que la había, y la seguía, limitando severamente. Se trataba de una fobia a las tormentas eléctricas con truenos y relámpagos (ver caso Dana) pero siempre que fuera de noche. De día estaba tranquila, y con una simple lluvia también. Su peor recuerdo era de varios años atrás, cuando en un atardecer, ya casi de noche comenzó a llover. Ella estaba con sus hijos pequeños conduciendo el coche. Un relámpago, con su consiguiente trueno y un repentino oscurecimiento la hicieron entrar en pánico, y en el afán de protegerse pensó en llegar rápidamente a su destino a pocas cuadras de allí. Para hacerlo lo antes posible, presa de pánico, se metió a contramano en dos calles altamente transitadas en pleno centro de la ciudad. Al comenzar el reprocesamiento, tomando como foco este recuerdo, le viene a la memoria súbitamente un episodio de su adolescencia. No aclara qué edad tenía, sólo dice: “Era chica, pero parecía más grande, yo siempre parecí más grande de lo que era... Ese día volvía a casa, tomé el ascensor y entró conmigo un señor y subimos juntos... de pronto él para el ascensor, apaga la luz y me dice que no grite pues tenía un cuchillo, que no me muestra. Me agarra... yo estaba muy asustada... el jadea, se me apoya, ... yo no sabía lo que era, algo blanco contra mis piernas... tenía mucho miedo, no entiendo por qué no hice nada, no grité, nada estaba paralizada, inmóvil... de pronto prende la luz y yo lo miro, él hace arrancar el ascensor y me deja en otro piso y se va... yo corrí a mi departamento, entré muy asustada, le conté a mamá, que corrió a buscarlo, pero no lo encontró... y volvió a casa, me dio un baño, tiró la ropa, y me dijo... ’vamos a poner todo lo que pasó en una bolsita, bien guardado, lo aseguramos bien, la tiramos, y nunca, nunca más vamos a hablar de esto.’ Y fue así, realmente nunca hablamos del

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tema... ni siquiera la vez que tuve que ir al reconocimiento policial, a ver si lo reconocía, junto con otras chicas del barrio de las que también había intentado abusar.” Durante el reprocesamiento había hecho una referencia, casi como al pasar, que durante el incidente del ascensor se había quedado inmóvil. Ante la pregunta de qué quería decir con eso, agregó cabizbaja, que no gritó o se defendió, (era visible su malestar ante nosotros). Le expliqué que había quedado literalmente paralizada de terror, lo que la alivió sobremanera. Tantas preguntas se generan a partir de este recuerdo. ¿Por qué de noche la fobia a la tormenta y de día no? ¿Por qué el terror al relámpago?. Encontramos algunas respuestas la oscuridad del ascensor cuando el hombre apagó la luz. el deslumbramiento al verlo súbitamente cuando volvió a prenderla ya no había duda, por cierto, que estábamos claramente en presencia de una fobia del grupo Uno: un trauma incuestionable, objetivable, y no relacionado por la paciente con la fobia, si bien recordado por ella. Milagrosamente, como enviada por los dioses, antes de terminar las prácticas de la tarde se desató una verdadera tormenta, con truenos y relámpagos... Mariela la escuchaba y miraba por la ventana en calma. Comentó que “en otra ocasión hubiera corrido a esconderme a algún hueco de la casa, hubiera desaparecido... luego hubiera llamado a mi marido que me venga a buscar cuando parara de llover... si bien vivo a cuatro cuadras de aquí... y en cambio no me pasa nada... y... tal vez alguna de Uds. me puede acercar cuando terminemos si aún llueve?”.

otros recuerdos que con el paso del tiempo van mutando, resignificándose, cambiando su lectura e interpretación así como sus emociones y detalles. Los únicos recuerdos que permanecen inmutables son los traumáticos, que mantienen sus creencias originales, su interpretación, sus emociones así como los detalles de las imágenes pertinentes. Es decir siguen siendo comprendidos con la lectura del momento en que ocurrieron, con los recursos y posibilidades cognitivas que tenía el sujeto a esa edad. Mariela, no comprendía el suceso desde la edad actual sino desde la niña que era en el momento del trauma. Por eso, ahora en el presente, era incapaz de entender y aceptar su respuesta corporal del pasado cuando se quedó en silencio, inmóvil y aterrorizada. Con la mirada del presente sentía responsabilidad y culpa como si no hubiera hecho todo lo posible o incluso como si hubiera colaborado con el atacante. La estimulación sensorial bilateral puso en marcha lo que podríamos llamar el “descongelamiento” del trauma, y así pudo comprender y aceptar la explicación que le dimos de su actitud: “estabas paralizada de terror, te era imposible hacer nada” y pudo integrar esto con la lectura adulta del hecho, con el consiguiente alivio, enorme por cierto, pues esta duda la había perseguido durante años. ¿En que grupo colocamos esta fobia? Obviamente en el grupo Uno. Es un trauma objetivable, indiscutible, recordado, si bien no en todos sus detalles pues solo por efectos del reprocesamiento recordó que el hombre había prendido la luz del ascensor. El trauma era conocido por la paciente y, como detalle de interés, podríamos agregar que en algún tratamiento psicoterapéutico anterior –parlante- había sido conectado este trauma sexual con la fobia, de modo que tenía hasta una suposición intelectual acerca del contenido de la misma, si bien esto no fue suficiente para resolverlo. Es útil recordar lo descubierto por Bessel van der Kolk y col. Acorde con sus investigaciones, describen que cuando una persona habla acerca de un trauma padecido, se inactiva el centro de Brocca (centro del lenguaje) y por lo tanto se hace imposible

Lo que suele ocurrir con los traumas es que se almacenan en la memoria “congelados”, no pudiendo ser integrados a la vida del sujeto como el resto de los recuerdos que mutan y crecen, al ser comprendidos con la nueva información que vamos adquiriendo con el correr de los años. Los traumas que dan lugar a un estrés post traumático, permanecen inmutables en el tiempo, siendo incapaces de entrar en la narrativa de la vida del sujeto, como ocurre con todos los

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tener acceso a la emoción profunda del trauma, meramente a través de la palabra.

alguien verde”, con mucho cansancio y gran aturdimiento y con la percepción de variados y confusos sonidos. Poco a poco el miedo va disminuyendo, siente como si pasara por un túnel, con luces blancas, envuelta en una tela verde. Minutos después le surge la imagen de la cara de la madre, joven, muy grande y mirándola con mucha ternura y siente un gran alivio físico. Todo esto aparece visto en una suerte de cámara lenta, con mucha tranquilidad, sonrisas y relax. La perturbación frente a la imagen original desaparece totalmente. A partir de esto su fobia se resolvió completamente. En una comunicación posterior relata al terapeuta que, durante el viaje, se había topado con un sapo en el campo, y lo había podido tolerar con pasmosa tranquilidad y calma. La explicación (deducción?) es que revivió durante el reprocesamiento su propio parto, que había sido traumático y habría tenido como nexo con los sapos simplemente el color verde, seguramente los colores de los camisolines de los médicos, nexo que se habría producido no sabemos porqué motivo ni cuando. De hecho podríamos decir que no nos interesa saberlo, la cuestión es que el tratamiento permitió ‘desarticular’ esta aberrante ‘articulación’ entre batracios y trauma de nacimiento. Se trata, entonces, un trauma perinatal, preverbal, perteneciente al grupo 2, es decir no recordado, no relacionado pero obvio e indiscutible (cuando se manifiesta) para un observador. En lo único que difiere de los casos usuales del tipo 2, es que debemos basarnos en una inferencia. Cualquiera que hubiere presenciado el reprocesamiento de esta paciente, no dudaría en arribar a la misma conclusión.

FOBIA A SAPOS Y RANAS. CASO PETRONA LIC. FRANCISCO X. JARRÍN A. (QUITO, ECUADOR) Se trata de una paciente de casi 40 años que consulta por una severa fobia, de toda la vida, a sapos y ranas, sin haber habido ninguna situación especial, que ella pudiera recordar, con estos batracios. De su historia previa, lo único que sobresale de lo usual, relatado por ella, es un nacimiento con dificultades, con un trabajo de parto de doce horas de duración y el uso de fórceps. Como la paciente tenía que ir al campo por un encuentro profesional importante, y temiendo hacer un mal papel ante sus colegas, por la eventualidad de toparse con alguno de estos habituales animalitos, se decide a trabajar el tema. Se aplica EMDR tomando como foco una escena de la primera infancia, en la cual ella veía a la madre sacando por la puerta de la cocina con una pala un sapo oscuro y cuyo recuerdo le producía una perturbación elevada. Era al atardecer, con una penumbra acentuada. Poco a poco, durante el reprocesamiento de la escena, comienza a experimentar sensaciones de agotamiento, con llanto, angustia, ahogo y miedo. El trabajo de ese día finaliza con una marcada disminución de la perturbación original. En una segunda sesión, retomando el tema, vuelve a aparecer el agotamiento, en medio de una sensación de humedad y oscuridad, con la percepción de una tenue luz, al fondo, tal vez de color rojo. A continuación, le aparecen los colores rojo y negro, sin forma, hasta que poco a poco van apareciendo colores verdes, cada vez más claramente. Le inunda una sensación de fortaleza y la sensación que puede luchar para salir de ese sitio y liberarse, y siente como la ayudan a salir, se ve “en manos de

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CLAUSTROFOBIA. CASO CLARA LIC. CRISTINA RAUCH DE FERRAZZANO Motivo de consulta: En septiembre del 2003 Clara de 51 años,

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consulta por claustrofobia. No puede viajar en subte o en avión porque siente que se ahoga y empeoró últimamente. Le ocurrió por primera vez siendo chica, no recuerda la edad, cuando se quedó encerrada en un ascensor 20 minutos. También le pasó durante un viaje, en Italia cuando trató de entrar a las catacumbas. A los 32 años al querer entrar en las pirámides de Egipto y a los 40 años en un avión yendo a Los Ángeles. Fue empeorando a partir del 2001, un mal año porque falleció su padre y tuvo una serie de problemas económicos y laborales. A partir de entonces el solo hecho de pensar en ir al aeropuerto la hace sentir asfixiada. Desde entonces dilata sus viajes, los pospone, lo que la perjudica económicamente dada su actividad laboral.. Cuando no tiene más remedio, viaja acompañada, tomando hipnóticos y sedantes para estar “atolondrada” la mayor parte del viaje. Además lleva un ventilador a pilas por si se queda “sin aire”. Al momento de presentarse a la consulta, Clara había sido invitada a un congreso, al que no podía faltar, y debía viajar a Canadá en menos de dos semanas, por lo que se sentía urgida de resolver el tema. Comenta que vino a verme porque le dijeron que yo trabajaba con una técnica muy puntual con la que no tendría que tocar temas de su infancia, ni de su viudez, cosa que por otra parte parecía tener totalmente resueltos. Era practicante de una doctrina religiosa que la fortalecía a nivel espiritual. Había enviudado hacía seis años. Hay una situación muy traumática, una peritonitis aguda a los 22 años, por la que estuvo en terapia intensiva y por la que le dieron la extremaúnción. Aparte de eso nunca tuvo problemas de salud. No parece presentar perturbación alguna por ese hecho, que relata con total desafecto.

el llegar al aeropuerto, antes de subir al avión. La emoción es de angustia y miedo, con sensación de asfixia, agitación. Al comenzar la desensibilización aparecen recuerdos de ella entrando a terapia intensiva. “Mamá tiene un pañuelo de colores. Siento el golpe de las puertas de la sala de Terapia que se cierran. Me incorporo, estoy cateterizada y veo mi cuerpo, tengo la panza abierta. Tengo 22 años, no me quiero morir” (experiencia extra corpórea). “Hubo un problema con el oxígeno. Me pusieron sondas y no podía respirar”. Después de reprocesar estas escenas la perturbación bajó apreciablemente.

Diagnóstico: Claustrofobia. Tratamiento: Con tiempo para implementar solo dos sesiones antes de su viaje, elegimos en la primera sesión comenzar a reprocesar con EMDR la peor escena que se le repite en los viajes,

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En la segunda sesión, Clara trae escenas de miedo de su infancia y adolescencia recuerdos que emergieron después de la sesión. Miedo porque una vez entraron ladrones a su casa, miedo a las tormentas, a víboras y arañas, a la separación de sus padres, a la soledad y a la muerte. Desensibilizamos estos miedos en orden decreciente y luego abordé su sensación de ahogo, la escena elegida fue la de las pirámides de Egipto. Se reprocesaron todas las escenas de encierro, incluída la primera, la del ascensor. A continuación trabajamos el futuro, visualizando como sería su viaje e instalando recursos con los que contar en caso de sentirse angustiada en alguno de los vuelos. Ella llevaría su ventilador y las pastillas, pero no las tomaría como solía hacerlo la noche anterior al viaje, sino que esperaría hasta llegar al aeropuerto, para ver si las necesitaba. Cuando volvió del viaje tres semanas después, me contó que antes de tomar el avión se había sentido descompuesta, con colitis y con fuertes dolores de cabeza. Pero a medida que viajaba se sentía mejor. Pudo disfrutar de los vuelos de vuelta, a pesar de que los aviones venían completos. Incluso comentó que en un hotel se detuvo un ascensor durante un buen rato y no le provocó angustia. A partir de allí, Clara dijo sentirse bien con respecto a los viajes en avión, aunque persistía una leve ansiedad anticipato-

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ria. Posteriormente, en diciembre de 2004, fecha en que se iba de vacaciones en avión, abordamos el futuro viaje con EMDR y surgió el recuerdo de un aterrizaje defectuoso en el aeropuerto de Córdoba, donde tuvo que permanecer varias horas, con las puertas del avión cerrado, sin aire (despresurizado) y con mucho calor. Como se había terminado la bebida, hubo gritos y discusiones entre los pasajeros que se agolpaban en la puerta, empujando y apretándola hasta que ella se desvaneció. Este recuerdo no había aparecido antes, quizá por el poco tiempo (2 sesiones) dedicado al tema, y nos esclarece la relación entre la sensación de ahogo y el viajar en avión, ya que antes de esto, a pesar de la claustrofobia Clara no se sentía ahogar. Trabajamos dos sesiones más. Un problema que faltaba resolver, era que aún tomaba las pastillas antes de los viajes por “el miedo de sentir miedo”. Después de estas dos sesiones, Clara pudo viajar sin la medicación y además decidió dejar su ventilador a pila, porque la hacía sentirse ridícula.

En otras palabras, o bien encontramos una relación, un puente entre un suceso traumático recordado u olvidado y la fobia, o bien no encontramos puente alguno con algo... pero nunca encontramos un puente con algo anodino o indiferente, ni positivo o agradable. Nos atrevemos a postular que esto nunca será encontrado. En cuanto a la tan mentada patología sustitutiva, en más de 18 años tratando fobias, con mayor o menor éxito, no hemos tenido nunca un caso de patología sustitutiva de ningún tipo al curar una fobia, hecho comprobado por largos años de seguimientos.

Conclusiones: La relación entre las situaciones de encierro vividas y los síntomas que presentaba Clara de claustrofobia, colocan a este caso en el grupo dos.

CONCLUSIONES FINALES ACERCA DE LAS FOBIAS Describimos varios ejemplos de fobias. En dos de los grupos, se conozca o se desconozca concientemente el origen, estas son provocadas por un trauma. En un tercer grupo de fobias, no se alcanza a comprender su origen, lo que no impide su desensibilización con las Terapias de Avanzada. Sin embargo, hay un curioso detalle: no encontramos casos de fobias en las cuales el origen haya sido una situación placentera o agradable. Encontramos numerosos casos de fobias en las que hubo aparecido como causa una situación traumática, y también algunos casos en los que no apareció una causa claramente objetivable.

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CAPÍTULO 16

Fobias Infantiles Su tratamiento con EMDR Lic. Susana Nofal Las fobias en los niños son comunes y muy variadas. A diferencia de los miedos evolutivos comunes de la infancia, estas son miedos selectivos, excesivos y persistentes en el tiempo, aún cuando no se encuentre la fuente identificable del daño. El niño fóbico se mete dentro de su imaginación y sensación catastrófica y no puede familiarizarse con su entorno real. No puede afrontar física o psíquicamente lo temido. No logra capitalizar una nueva experiencia. En este sentido la fobia es limitante e interfiere en la rutina del niño y su familia. La ansiedad anticipatoria y la evitación (que refuerzan la fobia) se producen ante un objeto específico, un animal, una persona o una situación real o imaginaria. En este último caso el niño lo siente como posible e inminente, y al no poder afrontar lo temido, aumenta su ansiedad y pierde el control. Los niños no siempre reconocen que un miedo es irracional y desproporcionado para la situación. Hay un sobredimensionamiento del peligro, no reaccionan al estímulo sino a la interpretación que hacen del mismo. Los cambios fisiológicos y de conducta que se producen como la evitación, refuerzan el miedo. Para aliviarse usan conductas de reaseguro. Como el caso de una niña con fobia a comer: ella de-

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cidió que no comería más después de atragantarse con un trozo de empanada.

y estuvo internado en cuidados intensivos cuatro días, durante los cuales le pincharon los piecitos muchas veces para tomar muestras de sangre y también le hicieron transfusiones. Otro dato importante es que le quemaron accidentalmente los pies con la lámpara bajo la cual estaba ubicado para disminuir su bilirrubina en sangre. Estos cuidados, efectuados por diferentes personas con el propósito de curarlo, probablemente fueron vividos en la indefensión del bebé, solito sin sus figuras de apego, como agresiones y abuso. Les expliqué a los padres que yo pensaba que era una fobia de origen traumático pre-verbal en la que probablemente, como dice Van der Kolk, quedaron memorias en el cuerpo que posteriormente fueron asociadas a la planta pinchuda, que fue el desencadenante del síntoma. Nunca habían sido informados de esta posibilidad. Les comuniqué que trabajaríamos con las técnicas adecuadas para integrar y dar sentido a este aspecto de la historia de Fabio. (ver Fabio - dibujo 1) Nuestro rol como terapeutas de niños es el de participantes activos, junto a la familia, en la co-construcción de la realidad del niño, que sufre por el significado amenazante que le da a un objeto o situación experimentada.

Tenemos que tener en cuenta que la incapacidad o la dificultad fóbica aumenta en función de la proximidad, habituación, o frecuencia del objeto o situación fobígena. En la fobia a la escuela, por ejemplo, los síntomas se intensifican a medida que el niño se va acercando a ella y el peor momento es cuando llega al colegio. Hay fobias “raras”como la de Fabio, un niño de 9 años con terror a las plantas pinchudas y al pasto, que se extendió a las verduras: no come nada verde. Sus reacciones se incrementaron por la mudanza a una casa con jardín y el cambio a una escuela con gimnasio en el campo. La fobia surgió a los 3 años cuando estaba corriendo descalzo por el pasto y se pinchó con una plantita. Los padres usaron estrategias tales como no mandarlo al jardín porque lloraba y no jugaba para no pisar el pasto, más adelante consultaron a una psicopedagoga. En los 6 años siguientes la fobia se extendió y empeoró. Entre otras causas, probablemente por haber forzado el acercamiento al objeto fóbico sin desensibilizar y reprocesar las situaciones desencadenantes y las que lo habían originado. En la primera consulta este niño no quería salir al balcón de mi consultorio, donde hay plantas, y yo tenía que repetirle que no iba a forzarlo y que no tendría que acercarse hasta que él no estuviera preparado. En el tratamiento de fobias es fundamental respetar el timing e ir avanzando de a poco y por jerarquías: de lo menos temido a lo más temido. Se debe tratar de reducir la ansiedad anticipatoria y la evitación para que el niño pueda afrontarlo lo suficiente como para poder trabajar con el tema y resolverlo. Le pedí a la familia que actuara así, dándolo como directiva, así como al personal de la escuela. En la entrevista con sus padres, frente a mi sugerencia de que era probable que algo relacionado con pinchar los pies le hubiera pasado antes de la situación desencadenante de la fobia, me contaron que el niño nació sietemesino, tuvo una toxemia

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En la psicoterapia con niños integramos múltiples abordajes individuales-familiares de manera sincrónica o sucesiva. Es un trabajo en colaboración con la familia, la escuela, el pediatra, el dentista, y otras personas involucradas. Las intervenciones psicoterapéuticas son en el sistema niño-familia-escuela-pediatra y todos los sistemas ampliados.

¿CUÁLES SON LAS FOBIAS INFANTILES POR LAS QUE NOS CONSULTAN USUALMENTE? Las fobias prototípicas más comunes en la primera infancia son: A los extraños, a lo desconocido, a caerse, a los ruidos. Por

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ejemplo, para desensibilizar la fobia al ruido del torno utilicé, grabadas en una cinta en secuencias alternadas, el ruido del torno y la canción de Xuxa preferida de una niña. El miedo al ruido del inodoro es frecuente en los más chiquitos. Otros miedos son: a los animales, aún a algunos muy mansos como las palomas, a los monstruos imaginarios, a la oscuridad. Un ejemplo es el de Diana de 5 años, con terrores nocturnos, que padece fobia a personajes imaginarios: “los monstruos locos” que le aparecen en la oscuridad, sumado a miedo a los ladrones. (ver Diana - dibujo 2) Hay experiencias que pueden crear sintomatología profunda y persistente en el niño. Es importante ver la forma en que se estructura la amenaza que se percibe con miedo. Como psicoterapeutas tenemos que identificar los datos importantes que desencadenan y mantienen la fobia para evaluar qué priorizar en el abordaje terapéutico. Debemos: a) Identificar los problemas de comportamiento: como los trastornos del sueño. Esta niña daba vueltas para ir a dormir, o se despertaba en la noche varias veces e iba llorando al dormitorio de sus padres. No dormía en otras casas. b) Identificar las imágenes o señales del miedo: como los ruidos, el monstruo loco (que dibuja), y la oscuridad. c) Identificar el afecto que acompaña al síntoma: el miedo o terror junto a las experiencias somáticas como temblor, taquicardia y extrema angustia. d) Identificar los pensamientos: por ej. “me va a pasar algo malo” En el proceso terapéutico la cognición, emoción, conducta y sensación son determinantes recíprocos. Vamos a focalizar en todos y en cada uno de ellos, con EMDR, para desensibilizar y reprocesar la situación fobígena. e) En cuanto al grupo familiar o sistema, al que pertenece esta niña que damos como ejemplo, de por sí muy sensible, podemos decir que la aparición de la fobia al monstruo loco ha sido facilitada por la inestabilidad de sus padres y

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las situaciones traumáticas con escaladas de violencia que ha presenciado. Las conductas de dar vueltas para ir a dormir y entrar sin límites varias veces en la noche a la pieza de los padres, desencadenan consecuencias como el aumento del estrés y peleas entre sus padres sobre límites y hábitos educativos, además del cansancio e irritabilidad de la niña, por la falta de sueño, durante el día. Esto genera un círculo vicioso de más violencia que mantiene los síntomas. Las metas del tratamiento surgen del análisis del problema. En este caso el abordaje individual-familiar fue decisivo para la resolución de la fobia. También son frecuentes las consultas por fobias con respecto al entorno natural: a las tormentas, a los truenos (usé con una niña una filmación en video de una tormenta, y cuentos sobre un meteorólogo para exposición imaginaria gradual), a las alturas, al agua, a nadar, (se usa la exposición en vivo y juegos en la bañera), a las inundaciones (observamos en los niños miedo y estado de hiperalerta frente a las nubes densas, relacionadas con desastres naturales, muchos meses después de la inundación en la provincia de Santa Fé). Pueden aparecer miedos adquiridos de otras personas. Se modelan o imitan conductas de otros. Hay niños que padecen fobias situacionales o de proceso como la fobia al avión o al auto, al ascensor, a las escaleras o toboganes, a la escuela, a las guerras. En este dibujo vemos el avance en el reprocesamiento durante el tratamiento de Mario, un niño de 10 años que consultó por miedo a volar. (ver Mario - dibujos 3a, 3b y 3c) Muchas veces se producen fobias como consecuencias de mala praxis o por desinformación sobre las consecuencias psicológicas de procedimientos médicos u odontológicos. Son frecuentes, como dijimos, en estos casos las fobias dentales, por ejemplo al

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ruido del torno, a las operaciones, a la sangre, a las inyecciones y a la anestesia. Este dibujo muestra realmente la sobredimensión del impacto del tratamiento odontológico en una niña que ocasionó una fobia. El dibujo muestra una boca inmensa a la que se acerca un brazo con una jeringa también inmensa. Es el caso de Antonia, de 10 años, que vomitaba cada vez que tenía que ir al dentista aterrada por una mala experiencia previa. Tenía fobia a los dentistas, al olor del lugar y fundamentalmente a la inyección de la anestesia. (ver Antonia - dibujo 4)

hacer otro dibujo de un lugar en el que te sientas muy tranquilo?” Me dibuja este bambi pastando con su mamá en un ambiente muy apacible y me dice: “este es el lugar lindo en el que quisiera estar”. (ver Fabio - dibujo 6) Otra herramienta útil para ir trabajando las fobias es el “Abrazo de la mariposa” (Lucy Artigas) que es una autoestimulación bilateral alternante que los niños se hacen a sí mismos, con suaves toquecitos alternados sobre los hombros con las manos cruzadas sobre el pecho, como alas de mariposa que promueve el procesamiento de la situación, calma ansiedades e instala un estado de bienestar. También se puede registrar, como un recurso “los ayudantes sobresalientes” imaginarios del niño, que puedan asistirlo cuando tiene que enfrentar sus miedos y neutralizarlos. Ejemplo: Indiana Jones que salva al cautivo, Gatúbela que mata al monstruo loco de la noche. Todo estos recursos son fundamentales en esta etapa de preparación antes de empezar a trabajar directamente con la fobia con EMDR . En los niños hacemos la estimulación bilateral, con títeres, sonidos, toques, varita mágica, etc. A veces es útil enseñarle a los padres cómo utilizarlo.

EL MÉTODO EMDR Con esta técnica se puede lograr una integración de aspectos fundamentales de las terapias anteriores. Es un método terapéutico que no depende exclusivamente de la comprensión y de las cogniciones para tratar las sensaciones y las emociones que aparecen frente a lo perturbador. Esta una de las razones fundamentales por las que podemos usarlo para tratar niños con fobias desde muy pequeños. Por ejemplo con Fabio y su fobia al pasto: “Tus papás me han dicho que tenias miedo a las plantas pinchudas y al pasto, ¿es verdad?... ¿Podemos ayudarte a hacer algo para que se te vayan?... Imagínate o dibújame primero un lugar muy seguro, y tranquilo, un lugar lindo creado en tu imaginación, en el que te sientas seguro, protegido, tranquilo y en calma.” El lugar seguro es una herramienta poderosa para dar reaseguro y sentimiento de estar en control. En el dibujo, muestra su vulnerabilidad y falta de seguridad: dibuja un diamante guardado en una caja de seguridad con múltiples sensores, dispositivos de alarma y cáscaras de bananas, por si quieren robarlo. Tiene una serie de trampas y campanas protectoras. (ver Fabio – dibujo 5). Le digo que me parece que con tantas campanas estaría seguro, pero no muy tranquilo. La idea es que sea un recurso que le quede a él para volver a recordarlo y calmarse cuando lo necesite. - Pregunto: “¿Me podrías

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L AS VENTAJAS DEL EMDR SOBRE OTROS ABORDAJES EN EL TRATA MIENTO DE LAS FOBIAS INFANTILES

• Tiene resultados rápidos. Los niños reaccionan haciendo cambios importantes en poco tiempo y que se mantienen. • La asistencia es inmediata y es posible en cualquier lugar y cultura. • Permite trabajar con niños muy pequeños ya que no depende solo de lo verbal. • Permite que fluyan las emociones y se evoquen las memorias corporales. • Se recuperan recuerdos y se destapan situaciones traumáticas.

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• Se rearman creencias, cambiando las disfuncionales en funcionales, útiles para la vida del paciente (los padres o el niño crean nuevos significados y resolución de su historia) • Los cambios en el niño promueven cambios en la familia • Fortalece la autoestima y eficacia. • Tiene un valor preventivo. Cuento de los padres para los niños: La técnica de Joan Lovett (EMDR) Esta técnica es un buen organizador para que los padres den significado a lo que le pasó y le pasa al niño. Les pido a los padres que escriban un cuento sobre la experiencia traumática del hijo. Deben empezar con los protagonistas seguros y en paz, contar cómo era el niño antes de que le ocurriera el trauma y cómo piensan que vivió la situación traumática (con detalles). Relatar como superó otras situaciones difíciles (recursos) Terminar bien el cuento, todos felices por los logros, en un lugar seguro y tranquilo. Durante el relato del cuento, el terapeuta hace estimulación bilateral al niño, que está escuchando. El objetivo es desensibilizar y reprocesar lo traumático y reestablecer una creencia positiva para que pueda ayudar al niño a resolver lo que le pasa.

CASOS CLÍNICOS UNA NIÑA DE 5 AÑOS CON FOBIA A LA COMIDA. CASO CATALINA LIC. SUSANA NOFAL Catalina, es menudita y prolijita, se come las uñas y tiene muy buen lenguaje, es movediza. “Un personaje”. Fué sietemesina como sus hermanos, se prendió bien al pecho, hizo una buena evolución. Vive con sus padres y 2 hermanos. Es la más chica.

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Madre y abuela materna, (hiperpresente), tienen fobias múltiples (claustrofobia, alturas, gatos y otros bichos). Catalina es talasémica, por eso la consulta es no sólo porque están preocupados por la fobia a la comida, que de por sí es importante sino por la urgencia en resolverlo debido a la enfermedad que padece que aumenta el riesgo si la alimentación no es completamente adecuada.

MOTIVO DE CONSULTA Es por una fobia a comer sólidos a raíz de un evento traumático en el que se ahogó con un trozo de empanada. La ayudaron a expulsarlo con un golpe seco en la espalda, pero terminó en el hospital con un espasmo de esófago. El ambiente familiar en lugar de contenerla se asustó mucho agravando el impacto del trauma. Una semana después la abuela le dijo: “No comás chicle que te vas a ahogar otra vez... ” A la hora de comer la nena se tapó la boca y le dijo a su mamá: “No puedo comer porque me voy a hogar, tengo miedo”. A partir de ahí se instala la fobia y come solo postres blandos, leche y el Polper B12 indicado por la pediatra. Toda comida semisólida, no “peligrosa”. (ver Catalina - dibujo 7) Tomé detallados datos de su historia evolutiva, y de la situación traumática que desencadenó la fobia. Para ir registrando los recursos que tenía Catalina, ya que los utilizo durante el tratamiento, pregunté por momentos de logros y me contaron que estaba orgullosa porque había aprendido rápido a leer y a contar hasta 10. Pregunté también a quién admiraba y me dijo que a las chicas superpoderosas, que desde ese momento quedaron clasificadas como las ayudadoras. La mamá dijo que la niña era una gran cuidadora y lo demostraba cada vez que ella tenía un problema de salud.

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TRATAMIENTO Incluye a la niña, sus padres y en interdisciplina con pediatra y nutricionista. Repetimos la importancia de incluir en la psicoterapia a los profesionales que atienden otros aspectos de la salud ya que en este caso la nutricionista consideraba oportuno sacarle de su dieta la leche, e incluir alimentos sólidos cuando ella todavía no estaba preparada psicológicamente y todavía la leche funcionaba como un sostén emocional. En una entrevista con los padres les expliqué que Catalina parecía sobreadaptada y exigida para alcanzar a sus hermanos mayores que le proponían desempeños para los que no estaba madura. Si necesitaba parecer mayor ¿cómo podía verbalizar sus miedos? Directamente los expresaba de manera desafiante: “No voy a comer, pegame si querés”. Les explique a los padres que una desensibilización progresiva consistía en ir de a poco incorporando alimentos cada vez más espesos, como papillas, quaker, polenta, en escalas muy graduales para que la nena fuera controlando la situación. La idea que le di a la madre, tal como hacíamos en el consultorio, era jugar a que se trataba de alimentar a una nenita que recién empezaba a comer, hasta que fuera perdiendo el miedo de a poquito. La consigna era “la nenita tiene que aprender a comer de a poquito”, comprendiendo que a veces los bebés se asustan y hay que ayudarlos con paciencia. Ella era una “ayudadora” de la madre, tal como la chica superpoderosa. Jugaban distintos roles. Después de nuestra primera sesión comió dos postres, durmió una buena siesta y se despertó relajada y contenta. Para la terapia de juego se eligieron algunos elementos no pautados. Usamos plastilina, un títere cocodrilos (Coco) y un títere hipopótamo (Hipo) de bocas grandes, con los que ella podía jugar a la mamá que los alimentaba de a poquito y los cuidaba para que crecieran sanitos. Le preguntaba: ¿Cómo te parece que le vas a dar la comidita? Y ella me guiaba con sus respuestas. Seguía preguntando: ¿Va a crecer?.. ¿lo va a encontrar cada vez más rico?... ¿Y a vos que te gusta

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más?... ¿Vos que le darías a Coco?... . ¿que pondría en su boca? La idea es hacer jerarquías de menor a mayor y que ella se sienta en control de la situación. Los primeros cambios tuvieron que ser ser lentos para no desencadenar la situación de ansiedad y dar tiempo al aumento de la autoconfianza. Es importante la valoración explícita de los logros, por mínimos que sean. Por ejemplo: “La beba esta creciendo y comiendo!!! que bien!!!” “Vamos a ver si este bebé se da cuenta que está en un lugar seguro”. Fuimos complejizando la desensibilización por minietapas con el permiso de ella. La metáfora era “soy grande y voy a alimentar al bebé Coco, pero también al bebé que soy yo adentro”. Cuento que armaron los padres de Catalina: “..Era una nena con varios hermanos, muy linda, todo el mundo estaba contento de que haya nacido, fue al colegio, comía de todo, jugaba a muchos juegos sola o con otras nenas, tenía amigos y una gran familia que la querían mucho.” “... Un día esta nena queriendo comer sintió como que algo se le atascaba, parecía como que estaba ahogada. La nena estaba asustada, le dolía la garganta y lloraba y pensaba que algo malo podía ocurrir. (Allí se comienza a usar estimulación bilateral para desensibilizar y reprocesar la situación perturbadora). La mamá supo que hacer para cuidarla, rápidamente le dió unos golpecitos en la espalda y lo alcanzo a escupir y se le pasó por unos días la nena comió bien... . pero... .luego un comentario temeroso de su abuelita miedosa recordó la experiencia y se asustó mucho más esta vez, pero mucho más.De ahí en adelante no quiso comer cosas como comía antes las comidas sólidas.” “Después de un tiempo corto el papá y la mamá pidieron ayuda a las doctoras. De a poquito empezó a ser ayudada y a superar el miedo. Pasado unos días, todo se fue mejorando y como en otras ocasiones la nena se dio cuenta que podía volver a comer y seguir creciendo y jugando (reafirmamos los logros).” “ Finalmente se dio cuenta que todo había pasado, que todo estaba bien, que era escuchada y ayudada. “

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“La nena se recuperó, volvió a comer de todo, a estar tranquila, contenta y a jugar!. Todos volvieron a ser una familia feliz.” (Durante todo el tiempo de la historia se hace estimulación bilateral). Al finalizar el tratamiento, hace un dibujo de la nena sonriente, más grande, firme y segura apoyada sobre el piso. Dijo: “estoy feliz, voy a comer una milanesa.” (ver Catalina - dibujo 8). El tratamiento de Catalina duro tres meses a una sesión semanal. Al seguimiento , once meses después, seguía estable y se mantenían los logros obtenidos.

canciones y cuentos de María Elena Walsh y que a ella nunca le había llamado la atención el texto de las mismas. Sin embargo, escuchando un día más atentamente uno de los cuentos, le llamó la atención una parte en la cual la relatora dice con voz gruesa y tono de enojo: “…y el emperador rugió, ¿donde está la princesa?, con voz de trueno y ojos de relámpago…”…y se preguntó si la fobia de Dana no habría sido producida por esta frase. ¿Si le había dado susto o miedo esas palabras del cuento, no podría esto tal vez haberle provocado la fobia? ¿Sería posible? ¿No sería simple y directamente un susto, que, en su mente infantil, se desplazó literalmente hacia los truenos y relámpagos reales? Y eso, ¿no es acaso un trauma? Resta agregar, que los abuelos llamaban habitualmente a la niña “princesa”. Le dimos instrucciones a la madre que mientras le hiciera escuchar el cuento, varias veces seguidas, le aplicara estimulación sensorial bilateral con golpeteos en la palma de las manos, durante la parte clave, la voz del emperador. La madre lo hizo, y luego de dos o tres repeticiones del cuento la niña dijo que ya estaba cansada de escucharlo. Ahora sólo era cuestión de esperar la próxima tormenta, que por cierto se hizo desear un par de largas semanas. Hasta que llegó, llena de truenos y relámpago y Dana ni se mosqueó! Estaba curada, se había desensibilizado completamente. Ya han pasado cuatro años desde esto, y el miedo no se volvió a presentar. Con esto comprobamos el origen traumático de su fobia, que no tenemos dudas seguiría vigente de no mediar la sagacidad de la madre y EMDR! No hubo desplazamiento, condensación, representación, hubo simplemente un susto, tomado por la joven mente y reeditado ante cada estímulo de la realidad que se asociara a la situación original .Lo que nos parece por demás interesante, amén de lo anecdótico, es cómo amplían el concepto de trauma y de fobia estas experiencias con los tratamientos con las Terapias de Avanzada.

UNA FOBIA INFANTIL A LAS TORMENTAS. CASO DANA DR. PAB LO SOLVEY DRA. RAQUEL C. FERRAZZANO DE SOLVEY Dana comenzó a los tres años a tener fobia a las tormentas. No le tenía miedo a la lluvia ni al granizo, el miedo era específicamente a los truenos y relámpagos. Se asustaba, no quería quedarse sola en una habitación, se subía a la falda de algún adulto confiable y pedía ser abrazada y protegida. Si la tormenta ocurría de noche, se despertaba, se levantaba y acudía asustada a la cama de los padres. En un comienzo se supuso que era una de las habituales fobias de los dos o tres años y que pronto se le habría de pasar. Estas fobias, típicas de esa edad, se deben a la precoz maduración de la amígdala, responsable de las emociones, en relación al hipocampo, que brinda el contexto y que madura más lentamente. Cuando el hipocampo alcanza su maduración, alrededor de un par de años después de la amígdala, el niño comprende el contexto y las fobias ceden. No son, de hecho, fobias simples, sino fobias del desarrollo, que pasan solas con la maduración del sistema nervioso. Pero la fobia de Dana no cedía., y a los cuatro años seguía con la misma intensidad de siempre. Su madre nos relató, en una oportunidad, que Dana solía escuchar con frecuencia las

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CAPÍTULO 17

Dismorfofobia y Fobia social Un caso clínico Dr. Pablo Solvey Dra. Raquel C Ferrazzano de Solvey INTRODUCCIÓN Este cuadro llamado también Trastorno Dismórfico Corporal (TDC), está actualmente clasificado en el DSM IV como un trastorno somatoforme y es uno de los trastornos más sub diagnosticados de la patología. Consiste en una preocupación excesiva y exagerada por alguna parte del cuerpo que se considera irregular, anormal o desagradable desde el punto de vista estético. No llega a ser un delirio. El defecto puede ser imaginario o bien, si hubiere alguna anormalidad física, la preocupación es desproporcionada con respecto a ella y causa un monto significativo de distrés, y además interfiere en áreas de la vida del sujeto: laboral, social y familiar. Por otra parte, el cuadro no debe estar mejor explicado por otro trastorno mental, como sucede con la insatisfacción con la forma

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corporal de la anorexia nerviosa (American Psychiatric Association, 1994). Es raro que el profesional piense en este cuadro, sea tanto por falta de conocimientos como por carencia de un interrogatorio adecuado o poca atención a los comentarios “casuales” del paciente acerca del imaginario o leve defecto de su cuerpo. Por otra parte hay una gran subestimación de la frecuencia se presenta en las consultas debido a que raramente suele ser el motivo de consulta, dado que para los pacientes el problema no es de tipo emocional. En efecto que el mismo aparece la mayoría de las veces tan solo si es descubierto por el terapeuta, lo que requiere gran perspicacia por parte del mismo, dado que el paciente, como dijimos, no lo considera un tema motivo de tratamiento. Después de todo, ¿para que plantear un defecto que no tiene solución? La persona pasa largas horas del día rumiando su preocupación, siendo en todo equiparable a la interferencia que producen las obsesiones del TOC, salvo que son muy unívocas, y siempre referidas al mismo tema. No deja pasar espejo o vidriera que refleje su imagen, sin mirarse el “defecto”cuidadosamente, y busca en ellos la ratificación de su preocupación. Algunos evitan completamente mirarse en los espejos, llegando a extremos de cubrirlos con paños, o bien alternan ambos comportamientos. Puede decirse que el sujeto siempre está semi ausente en sus relaciones interpersonales, pues está más en contacto con su defecto que con la vida. Las principales zonas corporales de preocupación son: piel, cara, genitales, cabello, calvicie. En los hombres la preocupación principal está en el tamaño de los genitales y el pelo, en las mujeres está puesta en la cara, piel, pelo, pechos y piernas y caderas. Algunas son incapaces de salir a la calle sin maquillaje o sin anteojos oscuros. Este es el caso de una paciente nuestra, que al declararse un incendio en un hotel en el que estaba alojada, ante el llamado de evacuación rehusó salir sin haberse maquillado previamente, lo que le llevó varios minutos.

siendo la diferencia entre ambos que uno es obsesivo y el otro es compulsivo. Los síntomas puros del TOC son obsesiones varias, ninguna de ellas relacionadas con el cuerpo, su intensidad va y viene y los sujetos están afectados por la persistencia intrusiva de sus obsesiones. En cambio en el trastorno dismórfico corporal (TDC) éstas están siempre relacionadas al cuerpo, tienden a ser intensas, permanentes y casi imposibles de resistir, y la preocupación está en su contenido y no son vividas como intrusivas. Una diferencia a tener en cuenta entre estos dos cuadros es que el sujeto que sufre un TOC tiene clara conciencia de enfermedad, las ideas son egodistónicas y a veces teme estar loco; en cambio los pacientes dismórficos no tienen noción de enfermedad, la idea del defecto físico es completamente egosintónica. En el TDC las ideas sobrevaloradas en relación a la imagen corporal, la depresión y la ansiedad, al igual que en el TOC, son indicadores del pronóstico del cuadro. Se ha diagnosticado TOC en uno de cada dos pacientes de dismorfofobia y a su vez aproximadamente un 10% de los TOC padece un TDC. Se ha descrito una gran variedad de rasgos de personalidad en los sujetos con TDC: obsesiva, esquizoide, narcisista e hipocondríaca. No todos los TDC tienen algún trastorno de personalidad, y es probable que este trastorno aparezca asociado a timidez, fobia social, perfeccionismo, altas exigencias sobre sí mismo, baja auto estima y sensibilidad al rechazo y a la crítica. Muchos pacientes con TDC relatan haber padecido experiencias de rechazo, abandono o burlas tempranas como origen de sus síntomas, otros padecen lo que se llama “dismorfofobia por proximidad” que consiste en la excesiva y obsesiva preocupación de los padres por la apariencia de sus hijos. También en las mujeres con TDC es posible encontrar experiencias sexuales traumáticas o historias de abuso sexual que puede llevar en ocasiones a la vergüenza por el propio cuerpo, como veremos en el caso clínico relatado más adelante.

Actualmente la Dismorfofobia está conceptualizada como un tipo unívoco de TOC como también lo sería la tricotilomanía,

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HISTORIA DEL TDC Se lo encuentra mencionado por primera vez por Herodoto, para referirse a una joven fea de Esparta. Alude a la fealdad específica del rostro. Históricamente recibió sobrenombres como “bella hipocondría” o “enfermedad imaginaria de fealdad”. Morselli, en 1891, describe por primera vez dos tipos de ideas obsesivas: el temor a la fealdad y el temor a ser sepultado vivo. El término dismorfofobia es concebido por él y la consideraba una forma de locura basada en una idea fija. Proviene del griego “dismorfia”: dis = alterado y morpho = forma. Desde la Primera Guerra Mundial se sugirieron otros términos como equiparables a dismorfofobia: psicosis de fealdad, hipocondría de la belleza, paranoia hipocondríaca o locura de introspección. El tema fue categorizado dentro del espectro fóbico por Kraepelin (1861); Kaan (1892); y dentro del espectro obsesivo-compulsivo por P. Janet (1903), Brunswick (1928), Stekel (1949), y más recientemente fue considerado como una idea sobrevalorada de transformación de la imagen corporal como centro de la patología. Actualmente se considera que el TDC está multideterminado por factores neurobiológicos, psicológicos y socio culturales que contribuyen a su desarrollo.

EDAD DE COMIENZO, PREVALENCIA, GÉNERO Y COMORBILIDAD : Este trastorno suele comenzar en la adolescencia e ir disminuyendo con la edad, aunque en ocasiones suele volverse crónico. Los pacientes consultan como promedio 16 años después de haber comenzado el cuadro, pero sin que este sea a menudo el motivo de la consulta. Hay una prevalencia similar en hombres y mujeres, aunque Hollander opina que hay una leve inclinación (64%) hacia los

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hombres y un notable número de estos pacientes nunca han estado casados. El género tiende a influenciar no sólo en la localización de las preocupaciones sino también en la comorbilidad con otros trastornos. En mujeres es mayor la coexistencia con el trastorno de pánico, ansiedad generalizada y bulimarexia. En los hombres hay una gran comorbilidad con el trastorno bipolar.

CASO CLÍNICO C A SO A NA LÍ A : D ISMOR FOFOBI A ,

FOBI A SOCI A L Y TR A STOR -

NO DISOCI ATI VO DE L A IDENTIDA D POR A BUSO SEXUA L IN FA NTIL

Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey MOTIVO DE CONSULTA Profesional, de 58 años de edad, divorciada y con tres hijos, Analía es una mujer alta, delgada, y bien conformada, elegante y muy expresiva tanto en su lenguaje como en sus gestos. Todo ello contrasta significativamente con las auto percepciones distorsionadas que comenta tener acerca de su cuerpo. Dice “llegué a un punto ciego, hice muchas terapias de todo tipo, pero sigo teniendo una gran desvalorización de mi cuerpo y miedo y vergüenza de los encuentros con los hombres y, cuando aparece un hombre que me interesa, me imagino desnuda enfrente de él, me da miedo, vergüenza, mucho pudor... y siempre busqué hombres que me interesaran poco para sentirme alejada de esa posibilidad de mostrarme desnuda... me dan vergüenza mis muslos y caderas, por más que me doy masajes y gimnasia no logro adelgazarlos. No uso malla, no puedo ir a la pileta... .” Actualmente separada, estuvo casada nueve años, desde los 28 a los 37, edad en la que se separó. Las relaciones sexuales

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con su marido fueron malas, ella no sentía nada. Tuvo su primer orgasmo a los 40 años, con otro hombre. Su primera relación sexual la tuvo a los 21 años, cuando se enamoró de un hombre casado, y dice: “fue horrible, yo en esa época no tenía ningún registro de sensaciones físicas sexuales”. Sigue diciendo: “Recién a los 40 años me acordé (y desde entonces tengo flashes) de haber sido abusada sexualmente entre los 4 y los 12 años, y eso sigue siendo un punto doloroso, para el accionar... con respecto a los hombres.., y no puedo salir de esto... el abuso fue hecho por un vecino, un chico 9 años mayor que yo... me acosa una escena, la de mi mano muy chica en su pene y él eyaculando... es lo único que me acuerdo, él abusaba de un hermanito suyo menor también... me encerraba en un placard y me tapaba la boca para que no gritara... y me decía ‘si no hacés lo que yo te digo le cuento a tu papá’... y a mí me daba mucho miedo porque mi papá era muy agresivo, muy gritón... “Tengo una escena grabada, yo saliendo por un pasillo largo, por el que se entraba a mi casa, y el me abordó y me forzó a subir a una camioneta, yo grité, nadie escuchó, y mientras el manejaba yo lo tenía que másturbar... eso ya pasó siendo un poco más grande... claro él ya manejaba... viví con pánico, cada vez que salía por ese pasillo de mi casa, no sabía cuando me iba a sorprender... “Hace unos años hablé con mi hermano, que es 8 años mayor que yo y le conté, porque quería saber más acerca de eso y pensé que posiblemente él supiera algo, él me contestó que quería venir a mi terapia para hablar de eso, y cuando vino contó que el que empezó esas situaciones de abuso conmigo fue él... “Yo sufrí un shock tremendo porque no tenía el menor registro de esto y me vino una idea, como si hubiera pasado algo que no sé que es, algo de violación anal quizás, mi hermano dijo que lo único que recordaba era tenerme a mi desnuda... debajo de él y un fuerte sentimiento de hacerme daño... y ahí paró con los abusos... yo no pude preguntarle nada más, tan fuerte fue el rechazo que sentí... no pude hablar más del tema con él... “De adulta tuve episodios de fobia, y de estar en el limbo (disociada?), claro es un modo ideal de refugio... ”

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DIAGNÓSTICO Dismorfofobia, fobia social, trastorno disociativo de la identidad por abuso sexual infantil.

TRATAMIENTO Se usaron para su tratamiento, que duró 6 sesiones, las Terapias de Avanzada.

PRIMERA SESIÓN Había recordado que a los 5 años operaron a su padre de un cáncer de laringe, a raíz de lo cual perdió el uso de la voz y quedó con una traqueotomía permanente. Recuerda haberlo visto en el hospital internado, con un tubo en la laringe, respirando dificultosamente, no entendía nada. Luego no se acuerda porque motivo tuvo que hacer ejercicios de la voz. El papá se rehabilitó de ese problema y falleció a los 72 años. Con relación a eso, recuerda que en el colegio tenía pánico a hablar delante de la gente, no podía expresar nada y «me decían la muda» refiere sentimientos de abandono y una dolorosa experiencia con la maestra de 5to grado que ella no recuerda porqué, se enojó mucho, la retó delante de todo el grado diciendo que era una maleducada, y no le habló más. Había una relación muy estrecha entre ellas que se quebró... ”para mí fue un dolor espantoso, y por mi falta de posibilidades de expresarme no pude contarlo en mi casa... hasta que llegó el boletín del colegio”. Tiene lagunas en sus recuerdos, y pequeños chispazos de memorias de estar lastimada, una vez que le sangraban los pies y otra que se cayó en una cloaca y se lastimó las piernas, y no tener entonces conciencia del dolor. Empieza a sentir dolor a partir del recuerdo de enemas que le daba la madre por una pertinaz constipación. Otras escenas que trae eran que a la hora de comer el hermano la hacía reír y ella se ahogaba con la comida y

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tenían que hacerla vomitar con los dedos en la garganta... ”era espantoso” dice. La madre era muy rígida y le contó que empezó a entrenarla para el control de esfínteres a los 8 meses de edad, la sentaba en la escupidera hasta que hacía algo. También le dijo que ella había sido su cuarto embarazo, que no la quería tener pero el padre intercedió por su vida, prometiéndole que iba a cambiar sus actitudes de bohemio y de violencia. Dice: “yo vine para reformar a mi papá” y a pesar que la madre no la quiso durante el embarazo, cuando nació se quedó encantada con ella. Por parte de madre tiene dos hermanos de un primer matrimonio, que vivían con el padre. Su madre los abandonó cuando tenían 6 y 8 años. El primer marido era golpeador. Tiene un hermano 22 años mayor por parte de padre que fue criado por la abuela paterna, otro que falleció y otro que fue raptado por una mujer que lo cuidaba y no saben que fue de él. Los padres siempre le mintieron y le dijeron que eran viudos y no separados. Se enteró de grande de la verdadera situación. Decidimos hacer una lista de las escenas traumáticas a trabajar y le pedí que les pusiera el nivel de perturbación actual de 0 a 10, siendo cero = ausencia de perturbación. 1- los flashes con el abuso del vecino = 2 2- el miedo a morir ahogada que tiene y que liga con las escenas cuando la encerraban en el placard / la escena del padre ahogándose después de la operación / las comidas con las que se atoraba / una escena de los 15 años en que se hundió en el río y la pudieron sacar. Dice de ello “todo lo que tiene que ver con ahogos es un tema difícil para mí” = 2 3- Cuando estaba por casarse a los 27 años comenzó con bronco espasmos gatillados por la humedad, y ya una vez separada tuvo ataques de asma... que mejoraban con sedantes = 3 4- las dolorosas enemas que le ponía la madre = 3 5- las lastimaduras sin conciencia de dolor = 1 6- cuando el hermano cuenta en su terapia que fue el primero en abusar de ella = 0

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Me llamó poderosamente la atención, que escenas tan traumáticas tuvieran una carga emocional tan baja, pero considerando los años de terapias corporales y de otro tipo que había hecho pensé que tal vez habían sido bastante bien desensibilizadas y le dí el beneficio de la duda. A pesar de esto, dado el diagnóstico de abuso sexual infantil, la baja carga emocional de las escenas, las amnesias lacunares y el poco recuerdo de las escenas traumáticas, y para evitar una brusca irrupción de las mismas con el consecuente peligro de retraumatización, después de explicarle la posibilidad de que padeciera un cuadro disociativo, decido empezar por el motivo de consulta, que fue el sentimiento de desvalorización y vergüenza de su cuerpo, la dismorfofobia.

SEGUNDA SESIÓN Abordamos el tema del cuerpo. Su principal problema es mostrarse desnuda, especialmente la zona de caderas, nalgas y muslos. Dice: “zona que maltraté (no quedó claro porqué) y siempre traté de ocultar” y agrega que era una parte del cuerpo que su madre tenía muy deteriorada y de la cual ella siempre, desde adolescente, tuvo vergüenza y sentía deformada. Trabajamos con EMDR. La imagen más antigua: a los 15 años ponerse un traje de baño para ir al río, inhibida, con mucha vergüenza de sus muslos. Dice de ello “no soy aceptable”, la emoción es de rechazo, con una sensación física en la vagina y una perturbación de 9 puntos (en una escala de 0 a 10) Reprocesamos hasta que la perturbación baja a 1. Al preguntarle como está todo dice que aún siente culpa y “tengo que perdonarme esas experiencias de abuso”. Con este comentario ella liga la dismorfofobia con el abuso sexual. Dice: “soy culpable, yo atraje esas experiencias”, la escena más antigua es el recuerdo de ser tocada en un ómnibus por un hombre, la emoción es rabia, con una sensación física en el estómago y una perturbación de 9 puntos. Reprocesa el tema con sensaciones físicas de dolor de espalda,

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un peso en la espalda, en la zona lumbar y luego irrumpen con fuerza las escenas del abuso sexual del hermano, completamente amnésicas hasta el momento. Reprocesa esta situación, hasta que la perturbación baja a 1 y surge la idea positiva de “Soy inocente”. Damos por terminada la sesión (tiempo total 70 minutos).

Sueño 2: “limpiaba telarañas y polvo de los rincones, el polvo estaba escondido abajo de los muebles”. Debido a lo obvio del significado de los sueños, no nos detuvimos a hablar de ellos, considerándolo que se produjo un nuevo reprocesamiento espontáneo del material ya trabajado. Decido seguir trabajando con el tema de la evitación sistemática que ella hace de los hombres. Dice que ahora que se está poniendo más vieja, eso hace que se refuerce la vergüenza acerca de su cuerpo, de exhibirlo, “sin embargo ahora noto que me miran, antes ni me daba cuenta de ello. Claro yo escapo de los acercamientos por lo que va a venir, me doy cuenta cuando ya hice la evitación.” Se acuerda de algo que le sucedió en un coro en el que canta, que un compañero le dijo: “podemos conocernos?” y ella no se dio por aludida y se fue a su casa, y dice “me corro, me rajo”. Decido trabajar esa escena con la Técnica de los Anteojos. (HD significa la manera de percibir el tema del hemisferio derecho y HI la del hemisferio izquierdo). (El número que figura corresponde al nivel de perturbación del tema) HD: tengo miedo al hombre en general, inhibición, falta de espontaneidad, rigidez-: 8 HI: tengo miedo a ser agredida a todo nivel, juzgada, también es como si me fuera de la realidad (disociación), y que no me lo merezco (residuos de sus sentimientos de culpa, por creerse responsable del abuso): 10

TERCERA SESIÓN Me cuenta un sueño que tuvo “se me rompía un espejo” a partir del cual se le pasó un dolor u opresión que sentía detrás de un ojo desde hacía tiempo, y agrega que: “tengo que aprender a aceptarme desde adentro, desde otro lugar y no depender tanto de lo que supongo que los otros opinan al mirarme. Estoy más ligera, más alegre, menos pesada”. Decidimos seguir reprocesando el tema del abuso sexual del hermano con EMDR. Imagen: cuando a los 8 años el hermano le dice que tiene una sorpresa y que le meta la mano en el bolsillo, y ella toca su pene. Dice de eso:“Soy una tonta”, “me dá pena por mí”, la sensación física es de “inquietud en las manos, no sé donde ponerlas”. Reprocesa todas las escenas del encuentro con su terapeuta y su hermano, cuando ella tenía 21 años, donde el hermano le confiesa el abuso que le había hecho y le pide disculpas. A pesar de la perturbación tan baja que refirió, había detrás de ello bastante material muy perturbador, con lo cual se ratifica el cuadro disociativo. Parte del material que aparece en el trabajo se relacionaba con otros temas de su vida.

CUARTA SESIÓN Me cuenta que en estos días se resolvió su constipación crónica, dice: “limpiando!”, cosa inusual en ella, y que siguió soñando: Sueño 1: “limpiando la azotea de mi casa, ... , tan llena de cosas inútiles. Quedó amplia, vacía, con gran espacio”.

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HD: ahora me relajo, estoy más conectada con la experiencia :8 HI: sensación de disgusto, incomodidad en el plexo, no puedo decir si o no con la palabra 9 HD: estoy más relajada, más entregada a la experiencia: 5 HI: lo que me pierdo! Lo que me recorto de la vida!: 5 HD: desaparecieron todos los personajes que nos rodeaban, estamos los dos solos: 3

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HI: ahora estamos frente a frente y sigo relajada, aunque un poco tensa en la espalda: 2

por último yo soy una mujer y mi pareja es un hombre, son como tres escenas en secuencia, me sentí muy bien al soñarlo”. Decidimos dejarlo para la sesión siguiente.

HD: ahora estamos intercambiando... el empieza a hablar y yo escucho.: 1 HI: es importante el encuentro, no me siento observada. :1 Mirando la escena original con los dos ojos, dice: “estoy cómoda, no me siento observada y me quedo para ver que pasa, el contacto físico no es lo que me sale más fácil” . Perturbación: 0/1 Se acuerda de otras escenas peores, una vez en casa de una amiga estaban ellas dos con un amigo que a ella le gustaba y, cuando decide irse, él dice que se vá con ella. Ella se asusta y hace algo para evitarlo y se dice:”no puedo sostenerlo, siento que voy a ser descalificada cuando esté desnuda”, la emoción es de frustración. Sigue reprocesando con los anteojos: HD: Me siento horrible!!! Paralizada: 9 HI: es menos claro, sensación de parálisis: 4 HD: todo más diluido: 2 HI: se diluyó todo! : 0 HD: más liviana, más flexible: 2 HI: se borró! : 0 HD: esto se abre para empezar algo, siento asombro! : 0 HI: 0 Mirando luego la escena con los dos ojos dice: “no está, me siento más liviana de hombros y manos, no siento incomodidad corporal, ahora sé donde colocar las manos, no me molestán más.” Se acuerda de un sueño que tuvo, después de la primera entrevista y antes de empezar el tratamiento: “el sueño era en tres partes, yo estaba en pareja. Primero yo soy una mujer y mi pareja es una mujer, luego yo soy un hombre y mi pareja es un hombre, y

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QUINTA SESIÓN Dice que está bien en general, más organizada con sus tiempos, menos impaciente y que los límites que le costaba tanto poner, ahora le están saliendo mucho más, “no me dejo avasallar, puedo decir que no”. Pudo retocar sus honorarios de manera más ventajosa y adecuada para ella, y relata otros adelantos más. Notó que una fotofobia que tenía y que la obligaba a usar anteojos oscuros le ha disminuido tanto que se los olvida poner y sale sin ellos a la calle.(¡). Decido trabajar el sueño que me contó en la sesión anterior. Se lo hago pasar varias veces con movimientos oculares (EMDR).( indican cada asociación después de una serie de movimientos) • “sensación de dormir, más relajada. Siento que me circula la energía por manos y brazos.” • “me late más fuerte el corazón, siento el pulso más fuerte, estoy con sensación de más alerta.” • “el sueño me gustó mucho, lo tomo como un mensaje, una escena final de otras que fueron un tránsito para este final.” Considero que fue un sueño anticipatorio, un pronóstico que pudo haber mostrado su disponibilidad para el cambio que ella esperaba como resultado del tratamiento. Decido trabajar sobre un futuro deseado, y me dice “tener un compañero”. Cuando le pregunto que le impide lograr eso me dice: “la desvalorización mía con respecto a un hombre, siempre elegí hombres a los cuales yo podía entonces desvalorizar ” Trabajamos con EMDR.

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Dice de sí “no soy una mujer interesante, atractiva”;”no merezco ser amada” La escena que elige es cuando la madre le contó que no quería tenerla cuando estaba embarazada de ella. La emoción es de tristeza y la perturbación es de 10 puntos, con una sensación física “en todo el cuerpo”

• màs liviana, me he sacado un peso de encima. • veo una pantalla negra y la palabra FIN. Vuelve a la escena original y dice que no está triste, que está calma y siente un espacio abierto en el corazón “se me une ese mandato con la situación de abuso y se cierra la historia”.

SEXTA SESIÓN • imagen hermosa en donde yo tengo mi mano de bebé en las manos de mamá. • una escena (verdadera) en la que mamá me besa. • a partir de ese relato pude ver distinto a mis padres, revalorizar a papá porque me defendió y no quiso abortarme, y de mamá que fue muy valiente al contarme eso. • algo que no sentí hasta ahora, y es que yo ocupaba un lugar importante en casa, y en el corazón de papá, a pesar que él no era muy demostrativo... • la desvalorización mía hacia los hombres vinculada a la desvalorización real que hacía mamá de papá. • mi elección con el hombre, buscando hombres que yo los sintiera como “menos trabajados” que yo para ayudarlos, y no como pares míos, era un trabajo, no una pareja!. • la gran manipulación que significa esto, yo me pongo en un lugar de ser importante para el otro, ”te quiero ayudar”... • cuando elegí casados, era para confirmar mi desvalorización, que deje a la esposa por mí y como no pasaba, entonces confirmaba el “no merezco ser amada”. • una escena lejana, el lugar que ocupé con mamá... el de cuidarla a ella para “merecer ser amada”(esta es la escena del sueño de las dos mujeres ¿?) • más lejano, un mandato de mi abuela a mi mamá, que mamá se hubiera casado y separado y vuelto a casar con papá y le fue mal otra vez, de eso mi abuela dijo “ya te fue mal una vez, esta vez a aguantar algo así como “no mereces ser amada”. • el peso familiar de la línea femenina materna y como influyó en mis elecciones, mujeres maltratadas, haciéndose cargo del matrimonio, el hombre bohemio. Es mi historia, la de mi matrimonio y no se me ocurría que yo podía merecer otra historia.

Decido hacer un trabajo de despedida con el padre y la madre, ambos fallecidos, para cerrar el tema con ellos. Luego me dice que anduvo bien, que hizo varias cosas: pudo ponerle a su hija límites en un situación bastante seria y se siente mucho más fuerte espiritualmente, en su trabajo. Con relación a su cuerpo dice que se le pasaron los complejos. En vista de estos cambios producidos decidimos dar por terminado el tratamiento. Evaluamos todas las escenas traumáticas listadas y trabajadas y las encontramos en cero, y muchas de ellas que no fueron trabajadas, habían sido igualmente reprocesadas espontáneamente. Las creencias negativas reprocesadas fueron: • No soy aceptable • Soy culpable • Soy una tonta • No merezco ser amada. Las creencias positivas instaladas fueron: • Soy querible • Soy inocente • Merezco ser amada.

DISCUSIÓN Fue un tratamiento en donde se abordaron importantes situaciones traumáticas pasadas y consecuencias actuales de las mismas en 6 sesiones, con absoluta remisión de la sintomatología planteada y de otros síntomas adyacentes que presentaba la paciente.

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Analía siguió muy bien. Tuve ocasión de verla en varias oportunidades meses después de finalizado el tratamiento, ocasiones en que me manifestó los excelentes resultados del mismo. Este caso probablemente sea atípico, tanto en la velocidad de los resultados obtenidos como en ciertas características del mismo. Una mujer altamente motivada y muy inteligente, además venía ya con una semi comprensión de la relación entre sus traumas y su vergüenza. Típico de la dismorfofobias, en cambio, era que no tenía conciencia de la misma dado que estaba convencida de lo desagradable del rasgo físico. Este caso pertenecería al grupo de los TDC de origen mixto: traumático por un lado e, inducido por la madre que padecía de la misma preocupación, por otro. Estos casos de dismorfofobia son de mucha más fácil resolución, con restitutio ad integrum, que aquellos ligados al TOC (trastorno obsesivo-compulsivo) donde el origen del TDC podría llegar a ser de causa biológica como lo es el TOC.

BIBLIOGRAFIA -American Psychiatric Association: DSM IV Ed. Washington, DC, American Psyc. Assoc. 1994. -Beck, AT, . Epstein, N., Brown, G. & Steer, RA., “An Inventory for Measuring Clínical Anxiety: The Beck Anxiety Inventory” Journal of Consulting and Clínical Psychology, 56: 893-897 (1998). -Biby, EL., “The relationship Between Body Dismorfic Disorder an Depression, Self-esteem, Somatization and OCD” J. Clin. Psychol. 54(4) 489-499. (1998) -Brawman-Mitzer O., Lydíard R., Phillips KA., et al. “Body Dismorfic Disorder in Patients with Anxiety Disorders and Mayor depression: A Co morbidity Study “Am J Psychiatry, 152: 1665-1667, (1995.) -Hollander E., Aronowitz BR., “Co morbid Social Anxiety and Body Dismorfic Disorder: Managing the Complicated Patient. J Clin Psychiatry, 60: 27-31 (1996) -Hollander E., Cheryl M., Wong, “Body Dismorfic Disorders, Pathological Gambling and Sexual Compulsion”J. Clin Psychiatric 56 (4): 7-12 (1995). -Hollander E., Cohen L., Simeon D., “Body Dismorfic Disorder” Psych Ann 23: 359-364 (1993). -Morselli E., “Sulla Dismorfofobia e sulla talefobia”Bolletino della Real Academia de Genova “6: 110-119 (1891). -Neziroglu FA., McKay, D., Yarura-Tobias JA., Stevens K., & Torado J., “The Overvalued Ideas, Scale Development Reliability and Validity in OCD” J of Behavioral Research and Therapy, 13: 000-000 (1999). -Perugi G., Akiskal H., Giannotti D., “Gender Related Differences in Body

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CAPÍTULO 18

Abuso o Agresión Sexual Dr Miguel Angel Bianucci Lic. Susana Nofal

CONCEPTUALIZACIÓN DEL TEMA ABUSO SEXUAL A lo largo del presente capítulo intentaremos conceptuar lo que se denomina Abuso o Agresión Sexual, y sus distintas variantes: a menores, a mujeres adolescentes y adultas, a hombres. También desarrollaremos los tratamientos con EMDR, con protocolos de Tratamiento de Estrés Post Traumático (TEPT), que es un método validado en estudios comparados y controlados sobre TEPT y aceptado por la Sociedad Internacional de Estrés Postraumático (ISTSS). Este método ha sido utilizado tanto en los abusados como en los agresores o violadores con diferentes resultados.

DEFINICIÓN DE ABUSO SEXUAL Cualquier actividad sexual entre dos personas sin consentimiento de una. Los actos delictivos a los menores y a las mujeres son los que

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han producido y producen mayor preocupación en la sociedad. Las estadísticas, aunque con ciertos márgenes, muestran que entre el 10 y el 36 por ciento de las mujeres dicen haber sufrido abusos sexuales en la infancia. Por otro lado entre el 5 y el 24 por ciento de los hombres reconocen haber sufrido abusos cuando eran niños. Las mujeres que no denuncian haber sido abusadas sexualmente son muchas, en parte porque se sienten avergonzadas o parcialmente responsables de lo sucedido y en otros casos tratan de eludir una revictimización dado el proceso que hay que revivir en la investigación policial y el proceso judicial tan doloroso como el episodio original. En función de estas situaciones se puede concluir que la cifra real de abusos o violaciones sería de 4 a 10 veces superior a las cifras oficiales. En el Abuso Sexual debemos describir los distintos factores a considerar que componen este acto:

grados de abuso: desde el acto sexual hasta el maltrato físico y psicológico y a veces lesiones severas o la muerte.

1) 2) 3) 4) 5)

La víctima abusada El agresor Efectos posteriores, físicos y psicológicos en la víctima Consecuencias en los familiares Un deseo sexual atípico

1º LA VÍCTIMA ABUSADA O VIOLADA Niños y adolescentes de ambos sexos: Pueden destacarse distintos grados de abuso. Desde caricias abusivas hasta tratamiento rudo por parte del agresor con lesiones físicas. Pueden padecer de desgarros vaginales o anales, contusiones, arañazos, mordeduras y diferentes tipos de infecciones bucales, anales y genitales. Hasta pueden llegar a veces a ser asesinados. Adultos mujeres y hombres: También padecen de distintos

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2º EL AGRESOR El perfil del agresor es muy difícil de definir. Estos sujetos se caracterizan por la diversidad demográfica y origen. Puede ser tanto un adolescente, un adulto, un profesor universitario, un alcohólico, un trabajador común, un ateo o un sacerdote y así indefinidamente.

CLASIFICACIÓN DE LOS AGRESORES: I: Abusadores de menores: Agresor que abusó de uno o varios menores pero que no muestra un arousal sexual a estímulos con menores. II: Pedófilos: (Término muy discutido, ya que Pedofilia significa “amor por los niños”) Agresor sexual con desviación sexual hacia niños o niñas especificamente. Este es el perfil del agresor con deseo sexual atípico. III: Agresores incestuosos: Representan la mayoría de los casos de abusos y violaciones infantiles, entre el 60% y el 80% de las estadísticas lo demuestran. Tienen relación de parentesco o vida compartida con la víctima. IV: Violadores: De niños, adolescentes y adultos de ambos sexos. V: Exhibicionistas: Mostrarse desnudo y en actitud provocante. Enseñar fotos o películas ponográficas. VI: Frotteuristas: Másturbadores por frotación, casos más comunes en transportes públicos. VIII: Voyeuristas: Miran o espían a personas desnudas o en actividades sexuales. IX: Acosadores laborales: Violencia perversa o acoso moral para intentar destruir a alguien con miradas, palabras o insinuaciones.

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X: Violadores conyugales: Con amenazas, golpizas o criticas con desprecio obligan a tener relaciones sexuales. En cuanto al modus operandi del agresor sexual puede ser situacional o del tipo depredador. El agresor sexual situacional se encuentra en una ocasión que le parece propicia para abusar o violar a una víctima. El agresor sexual depredador tiene un plan a llevar a cabo, acecha y captura sus víctimas a veces desarrollando violencia innecesaria.

3º CONSECUENCIAS EN LA VÍCTIMA ABUSADA O VIOLADA VÍCTIMAS SEXUALES: MENORES Es fácilmente encubierto porque el adulto o adolescente agresor ejerce una influencia limitante sobre el menor. Considerando que alrededor del 75 % de los victimarios son conocidos de la víctima, estos coaccionan, engañan y convencen al niño/a para que lleven adelante la acción sexual. En situaciones incestuosas el problema familiar adquiere características muy específicas, y en el menor las consecuencias traumáticas también son importantes.

SÍNTOMAS FÍSICOS Si hubo penetración en la zona rectal o genital podemos ver lesiones y/o dilatación anormal para la edad. • • • •

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Portar alguna enfermedad de transmisión sexual. Embarazo en las niñas que tienen esa posibilidad. Genitales con cuerpos extraños. Lesiones corporales en diferentes zonas, pechos, glúteos, etc.

SÍNTOMAS CONDUCTUALES

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• Actividad sexual y conversaciones no adecuadas para la edad. • Temores, no quieren separarse de los padres. • Actividad lúdica donde se pone de manifiesto el abuso. • Desconfianza de la gente. • Conductas regresivas. • Modificación de las conductas escolares, en los estudios y en las relaciones con sus compañeros y maestros. • Conductas agresivas o de sometimiento que antes no tenía.

SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS • Insomnio, pesadillas, no quieren dormir solos/as cuando ya lo hacían. • Depresión, ideación suicida. • Disociación, bloqueos, trastornos de memoria

VÍCTIMAS SEXUALES: MUJERES ADULTAS Ante la agresión sexual, que es una experiencia difícil, las reacciones pueden ser muy diversas. • Incredulidad: ¿Esto me ha pasado realmente? ¿Por qué a mí • Culpabilidad: Debo haber cometido algún error. Quizá hice algo para que pasara esto. • Miedo: Todo me da miedo. ¿Estaré embarazada? ¿Me habré contagiado alguna enfermedad? No puedo dormir. Tengo miedo de salir. Tengo miedo de quedarme sola. • Ansiedad: De repente tengo ataques de pánico. Me ahogo, no puedo respirar. No puedo quedarme quieta. • Estrés Agudo: ¿Por qué me noto tan tranquila? ¿Porqué no puedo llorar? • Vergüenza: Me siento imposibilitada de contárselo a mi familia y a mis amigos. ¿Qué dirá de mí la gente?

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• Depresión: Me siento sin fuerzas. Mejor estaría muerta. • Asco: Me siento muy sucia. Necesito sentirme limpia, me baño y me lavo todo el tiempo. • Desorientación: No recuerdo que día es hoy y tampoco se que tengo que hacer. • Negación: Lo que me pasó no fue una violación. • Trastornos psicosomáticos: Anorexia, bulimia, cefaleas, dolores de estómago y espalda. • Re-experimentación: Tengo en la cabeza todo el tiempo lo que me pasó. Veo su cara. No puedo sacármelo de la cabeza. Se complica aún más con las denuncias policiales y los exámenes médicos. • Odio: El que me atacó debería estar muerto. • Repulsión-fobias: Rechazo físico a los hombres.

4º CONSECUENCIAS EN LAS FAMILIAS Podemos encontrar distintos tipos de reacción: Los familiares pueden tener sentimiento de culpa por no haber protegido o prevenido de una situación a un menor. También sentimiento de vergüenza por lo sucedido. Profunda tristeza y abatimiento, que conforman cuadros de depresión. Otros reaccionan con negación, “está todo bien”, “ya pasó”, evitan hacerse cargo de la situación trágica que les ha tocado vivir. Es importante el tratamiento individual del que ha sufrido la agresión sexual y asimismo también es indispensable el abordaje terapéutico de la familia. El diagnóstico clínico habitual de las víctimas es el de Trastorno de Estrés Postraumático, según el DSM–IV, a veces es reciente y otras tardío, después de los tres meses del suceso.

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Se reconocen tres categorías clínicas 1) Ansiedad 2) Depresión 3) Alteraciones del funcionamiento social. A los fines de entender el tratamiento del Trastorno de Estrés Postraumático es necesario conocer someramente la:

NEUROFISIOLOGÍA DEL ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Necesitamos hacer un pequeño rodeo para ver Modelos Psicobiológicos relacionados con la Psicología y la Psicopatología. El Sistema Nervioso Central es un “afinado sistema neural dedicado a la toma de decisiones relacionadas con la supervivencia” (Gazzaniga M. 1997) Cada toma de decisiones en la vida depende del correcto procesamiento de la información. Existe un proceso neuropsicológico de la ansiedad (Gray J. 2000). Los Trastornos por Estrés Postraumático pertenecen a la clasificación de Trastornos de Ansiedad del DSM-IV. E. Kandel en 1998 realizó un encuadre común para la Psiquiatría y las Neurociencias. Todos los procesos mentales, aún los más complejos derivan de operaciones llevadas a cabo en el cerebro. Los genes y sus productos proteicos son determinantes tanto de los patrones de las conexiones interneuronales en el cerebro como de su funcionamiento. Más allá de la genética, es muy importante el aditamento de factores sociales y del neurodesarrollo. Las diferentes combinaciones genéticas producen cambios conductuales, aún en la conducta social, estos, a su vez ejercen acciones en el cerebro, modificando por feedback, retroalimentación, las expresiones genéticas, por lo tanto las funcio-

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nes neuronales. Todo esto redundará en modificación de la conducta. Podemos expresarlo muy sintéticamente en el siguiente cuadro: Procesos mentales: Se realizan en el cerebro, explican las conductas motoras como las acciones complejas y los trastornos de ansiedad observados se consideran como disturbios de las funciones cerebrales, aún en las alteraciones ocasionadas por factores ambientales Genes: Son el patrón de las conexiones neuronales y su funcionamiento. Las combinaciones genéticas ejercen un control significativo sobre la conducta.

FACTORES SOCIALES DEL NEURODESARROLLO SECUENCIA: Combinaciones genéticas producen cambios sociales generan cambios en los genes.

generan conductas actúan sobre el cerebro

APRENDIZAJE: El “aprendizaje” es quizás la razón por la cual las distintas Psicoterapias producen cambios en los patrones conductuales.

SECUENCIA Psicoterapias producen cambios en la expresión genética cambian las interconexiones sinápticas generan cambios estructurales entre patrones anatómicos de las interconexiones cerebrales (Con neuroimágenes podemos evaluar las psicoterapias, Tomografía Computada Funcional)

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NEUROPLASTICIDAD Factor muy importante en el rol de proceso de la memoria. El Factor Neurotrófico Derivado del Cerebro (BDNF) aumenta la neurogénesis que a su vez ayuda al borramiento de viejas trazas de memoria y el hipocampo está disponible para procesar nuevas memorias. La neuroplasticidad incrementa la resiliencia, el sistema flexible es más resistente, tolera mejor los cambios. Los mecanismos de neuroplasticidad tienen varios sentidos, cuando actúan favorablemente para el organismo, ayudan a su capacidad de adaptación, cuando son perjudiciales pueden estabilizar situaciones patológicas. Si tenemos un neurodesarrollo adecuado, las conexiones axonales geneticamente determinadas formando circuitos, se cumplen, dando lugar a la formación de redes neuronales, base anatómica de las cogniciones, emociones y comportamientos que se organizan alrededor de epicentros corticales. Cuando surgen disfunciones de estas redes se explicarían los diversos cuadros psicopatológicos.

REDES NEURALES Circuito Motor. Circuito Oculomotor. Circuito Espacial Circuito Afectivo Circuito Límbíco. Este circuito es el encargado de procesar emociones y memoria explícita y afectiva.

C IRCUITOS ANSIEDAD :

NEURALES INVOLUCRADOS EN EL MIEDO Y LA

Corteza sensorial primaria, Corteza de Asociación, Corteza

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Orbitofrontal, Amígdala, Tálamo, Corteza Prefrontal, Hipocampo y Locus Coeruleus. Ante estímulos amenazantes activan el sistema sensorial exteroceptivo visual, auditivo y somatoestésico.

de seguridad, acompañantes terapéuticos, terapeutas familiares, etc.

VARIABLES DEL ABUSO SEXUAL Amígdala: Es el centro del miedo. Conexiones de la Amígdala: Hipotálamo Lateral, Núcleo Motor Dorsal del Vago, Núcleo Ambiguo, Núcleo Parabraquial, Area Tegmental Ventral, Locus Coeruleus, Núcleo Tegmental Dorso Lateral, Núcleo Reticular Pontinocaudal, Sustancia gris Central, Trigémino, Núcleo Facial Motor, Núcleo Paraventricular (Hipotálamo). Efectos de estimulación de la Amígdala: Activación simpática y parasimpática, aumento de la respiración, activación de la dopamina, noradrenalina y acetilcolina, aumento de los reflejos, detención de la conducta, boca abierta, temblor de la mandíbula, liberación de ACTH. Signos de miedo o ansiedad: Taquicardia, piloereccción, palidez, midriasis, hipertensión arterial, úlceras, polaquiuria, diarrea, bradicardia, palpitaciones, hiperventilación, activación en el electroencefalograma, hipervigilancia, aumento del estado de alarma, paralización, respuesta emocional condicionada, interacción social detenida, expresiones faciales de miedo, activación del eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal (Respuesta al estrés). Esta neurofisiología es la que permitirá que el EMDR y algún otro modelo de psicoterapia permita la desensibilización y reprocesamiento de los hechos traumáticos ocurridos directos o vicariantes y puedan ser integrados a la cotidianidad de los sujetos que han padecido el TEPT Más adelante podremos ver distintos Casos Clínicos. Los profesionales que intervengan con las víctimas de las agresiones sexuales deberán tener en cuenta ciertas variables, ya que muchas veces hay que actuar en equipo, interdisciplinariamente: médicos psiquiatras, psicólogos, psicopedagogos, abogados, fuerzas

Las variables pueden manifestarse en el cuantum de la agresión sexual, desde el tocamiento, sexo oral, besos, etc. Sin agresión física ni penetración. Luego existen agresiones sexuales con penetración anal o vaginal sin daño físico. También puede haber penetración anal y vaginal con daño físico. Finalmente puede darse agresión sexual seguida de muerte. Otra variable es donde se produce el hecho de la agresión sexual, a saber: casa, escuela, trabajo o en la calle. Si pensamos en términos de la víctima, las variables a considerar son: niños/as, adultos, mujeres o varones, mujeres de la tercera edad. Por último tenemos la variable del agresor puede ser: mujer o varón, adolescente o adulto; de acuerdo al grado de parentesco: familiar o extraño. Estas variables encuadraran el mayor o menor grado de complejidad del abordaje terapéutico de la víctima y el entorno familiar.

TRATAMIENTO DE LOS AGRESORES SEXUALES Este apartado puede ser visto desde distintos ángulos por la sociedad. Algunos piden reclusión perpetua, ya que piensan que los abusadores-violadores son irrecuperables. Otros piden pena de muerte. También algunos solicitan la castración física o química Los profesionales de la salud mental investigamos distintos tipos de

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abordajes a los fines de posibilitar la prevención de recaídas y otros autores al tratamiento lo denominan: Encontrar un nuevo estilo de vida, una vida libre de abusos. Este último enfoque lo tiene la Dra. Hilary Eldridge de la “Alianza Internacional Save The Children”. Una de las recomendaciones que podemos hacer, para realizar los tratamientos, es que el terapeuta debe estar en condiciones de establecer empatía, promulgar esperanza y como dice la Dra. Van Heteren “vencer la repugnancia dada las condiciones internas de los terapeutas y las presiones sociales y las diferentes descripciones que realizan los agresores al relatar sus historias”.

of Sexual Offenders, propone el cambio del término: “Agresor Sexual” en lugar de “Ofensor Sexual” para modificar la carga negativa o peyorativa de la denominación. El Agresor Sexual debe ser tratado de acuerdo a las pautas establecidas por la Organización de las Naciones Unidas. También es necesario que prestemos atención en lo relacionado con el “BURNOUT” de los terapeutas que trabajan con agresores sexuales. Destacan la importancia capital del trabajo interdisciplinario entre profesionales de la Salud y del Derecho para articular recursos, enfoques y estrategias para el mejor abordaje de la problemática del Agresor Sexual. Ejemplificaremos con algunos Casos Clínicos de abuso sexual que a continuación detallamos.

Los modelos utilizados son el cognitivo-conductual para prevención de recaídas y el EMDR como un modelo integral, y que además de la prevención de recaídas el agresor pueda encontrar un nuevo estilo de vida.

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CASOS CLÍNICOS. Podemos señalar aquí los excelentes trabajos de Tim Mc Mulin, LSCSM, CTS. Especialista en Trauma. Combina EMDR, protocolo según la Dra. Shapiro, con Técnicas de Visualización, variación de la Técnica Reducción del Incidente Traumático (Protocolo TIR, French 1991). Recomienda Mc Mulin que los sets de movimientos oculares, que en el protocolo de la Dra. Shapiro son de aproximadamente 24, sean de 50 o 60, “debido a la aversión de los abusadores, a reprocesar experiencias y las conductas”. Incluye también en el proceso una “Carta de empatía a la víctima” y una “Carta de Pedido de disculpas”, a los fines de mitigar la vergüenza. Implementa el “Ejercicio de Parar los Pensamientos” (Thougt Stopper Exercise, Lockhart, 1989), para reprocesar lo vivido, sintéticamente, el agresor debe encontrar empatía con la víctima como herramienta para evitar recurrencias ofensivas. La Asociación de Psiquiatras Argentinos, en la Declaración de Mar del Plata, Abril del 2002, se refiere al “Tratamiento del Agresor Sexual” donde la Internacional Associatión for the Treatment

CASO 1: MARIANA

DR. MIGUEL ANGEL BIANUCCI Mariana, tiene 44 años, 4 hijas. Tres son del primer matrimonio, tienen veinte, dieciocho y quince años y la cuarta hija de dos años, la tuvo con su actual pareja. Viene del interior del país, con sus cuatro hijas, a radicarse en Buenos Aires con el padre de la hija menor. A los tres meses de vivir aquí comienza con dolores de espalda, insomnio, tristeza, sus hijas mayores extrañan el lugar de origen y no se adaptan a la nueva casa, a los colegios, no tienen amigos. Tratan de conversar acerca de esta nueva vida. Poco a poco se incrementan los dolores de espalda y la tristeza se convierte en depresión. La venida a Buenos Aires a ella tampoco le gusta, ha sido una mala elección. La relación con su actual pareja no es lo que ella hubiese querido o imaginado, existen problemas de dinero, del trato con

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las hijas, con las cuatro, y la desatención que siente hacia ella empeora su estado psicológico y entra en una franca depresión. Consulta a un psiquiatra y la medican. Pasa el tiempo y no mejora, al contrario, aumentan las peleas en la casa siente que todo se le va de las manos, permanece acostada gran parte del día. En la ciudad donde ella vivía, trabajaba. Pidió el traslado, y acá esta con licencia médica, porque no se encuentra con fuerzas suficientes para ir a trabajar. Concurre a mi consultorio acompañada por su pareja y un amigo de ambos. La traen para internarla en una clínica psiquiátrica, porque ya no saben que hacer con ella y la medicación, suministrada por otro colega, según ellos, no le hace efecto. Su estado físico muestra una delgadez importante. Me dice que no puede comer, ni dormir, que no se aguanta levantada ni acostada, que no puede cuidar de su casa, de sus hijas ni su pareja. Estoy frente a una emergencia, en lo individual, y en lo familiar.

Comienza a decir desesperanzada que tiene miedo a morir, porque se siente débil y no puede más con este estilo de vida y que la medicación ya no le hace nada. Le explico brevemente el modelo EMDR y las variantes de estimulación bilateral y acepta el golpeteo en ambas palmas de las manos, que realizo con unos palitos chinos. Rechaza los movimientos oculares y la estimulación auditiva. Empezamos a trabajar con los golpeteos en las palmas, la paciente lloraba, cada vez que paraba para escuchar algún comentario, pensado, sentido u oído, negaba con la cabeza sin emitir palabra, el llanto iba en aumento, yo continuaba con la estimulación bilateral, ella no retiraba las manos, que estaban en posición de cuenco. A la sexta serie de estimulaciones, Mariana, se contrae desde el bajo vientre y emite un alarido que me sobresalta. A pesar de la sorpresa continuo con la estimulación y comienza decir “Me acordé de todo lo que me hicieron” T: (sin interrumpir la estimulación) Bueno, vayamos ahí. M: Todos los abusos sexuales que recibí. T: Entremos en ese tema M: Desde chica...(Ahora no llora, suspira profundo, silencio, ojos cerrados). T: (Sigue la estimulación) ¿Que aparece? M: Allá, en la casa que vivía con mis padres. (Habla en forma entrecortada) T: ¿Qué pasa? M: Tenía entre cuatro y cinco años y había unos vecinos más grandes que yo, de diez o doce años, que vivían al lado y la casa se comunicaba por el fondo donde jugábamos. Primero me tocaron he hicieron que los tocara y luego me penetraron en la cola. Me asusté y me fui corriendo para mi casa. Me quedé aterrorizada y tuve miedo de contarle a mis padres. T: Sigamos con eso. M: Me sentía con mucha culpa, a la noche no podía dormir. Continuo con series de golpeteos, ella no comunica nada. De repente su cuerpo se contrae, profundo suspiro y dice: M: Me acuerdo que después a los doce años cuando estaba por empezar

Me relata brevemente su historia vital Su padre ha fallecido hace muchos años. Su madre vive, y podía contar con ella en forma relativa aunque habitaban en casas cercanas. De sus hijas, la mayor estudia en Buenos Aires en la UBA, la segunda esta terminando el secundario, la tercera esta en segundo año de la secundaria, la menor iba a un grupito de infantes antes de la mudanza, ahora todavía no. Con su ex esposo tiene una escasa relación, ya que ella se separó porque era muy agresivo y la maltrataba, aunque a las hijas las cuida bien y es cariñoso. El dinero que les pasa alcanza para lo que ellas necesitan. A su actual pareja lo describe como frío, distante, amarrete, que se ocupa de sí mismo y poco de ella, de las hijas y la casa. Todo este relato, que comienza en forma más o menos tranquila, se va transformando poco a poco en lágrimas y luego en llanto desconsolado.

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la secundaria, en un cumpleaños de quince que me habían invitado, los primos de la que cumplía me invitaron a jugar, en la parte de arriba de la casa y ahí me abusaron, me taparon la boca para que no gritara. (Comienza a llorar de nuevo) Continuo con la estimulación. Un largo silencio. Luego de varios sets sigue en silencio o diciendo: Nada. Continuo con la estimulación. Mariana suspira profundamente. Abre los ojos se sonríe y responde: M: Estoy aliviada, no sé porque me apareció todo esto ahora, nunca se lo conté a nadie. T: ¿Y los dolores corporales, pecho y espalda? (Se mueve como si se hubieran destrabados sus músculos) M: Mejor. (Suspira profundo) T: Cuando comenzamos tu angustia y dolores estaban en 10 ¿ahora en que número quedaron? Mariana se queda en silencio y luego de una introspección dice: Entre 3 o 4. Retira las manos. T: ¿Y la paz que querías tener, como está? M: Esta apareciendo, me siento mejor. T: Dame tus palmas nuevamente (Hago un par de estimulaciones cortitas) De 1 que es falso a 7 que es verdadero. ¿Cuan creíble es esa paz ahora? M: Entre 4 o 5” Sonríe, estira sus brazos y sus piernas. “Quisiera dormir”. T: Bueno este es un comienzo, todavía estamos con un 3 o 4 de sensaciones que no se fueron, las podemos guardar en una cajita hasta la próxima entrevista para cuando vos quieras abrirla. Había pasado una hora y veinte minutos.

Se quedan sorprendidos, ellos traían a la paciente para internarla. Los acompaño hasta la puerta, el amigo deja que Mariana y su pareja vayan adelante y vuelve hacia mí y me pregunta: ¿Doctor, que pasó adentro? Nos asustamos cuando escuchamos el grito de Mariana. Le respondo que eso a veces puede suceder, es una descarga, y que Mariana estará mejor, que cualquier pregunta que tengan me llaman por teléfono. Quiero aclarar que Mariana nunca se dio por enterada de ese grito desgarrador.

Cuando abro la puerta del consultorio, en la sala de espera, estaban la pareja y el amigo que me miraban con cara demudada. El amigo me pregunta que tenían que hacer. Les comunico que debían ir a su casa y que Mariana quería descansar.

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En la segunda entrevista, continuamos trabajando el mismo tema de la primera hasta que la perturbación bajo a 0. En las entrevistas sucesivas fue trayendo fundamentalmente sus problemas con la sexualidad, la falta de orgasmo en sus relaciones y con su primer casamiento que había sido un fracaso porque su marido era violento y la obligaba a tener sexo, si no quería le pegaba. Ella se callaba y accedía. Todos los relatos estaban cargados de culpa, resentimiento y llanto. Nuevamente aparece como una mujer abusada, dentro del matrimonio. A través de la estimulación bilateral (EMDR) pudo ir desensibilizando y resignificando sus emociones, sensaciones y creencias. El tema de hacer silencio y permanecer callada ante agresiones o abusos ha sido uno de los conflictos más renuentes a reprocesar. Mariana fue mejorando paulatinamente. Apareció luego el conflicto actual, que su pareja era impotente, que no le gustaba la casa donde habitaba que “era soñada, que no se la merecía” pero que ella había hecho mal en mudarse desde el interior y se sentía culpable con las hijas por haberlas traído a un lugar no deseado por ellas. Comenzó a pensar en regresar a su lugar de origen. Mientras tanto, sus dolores fueron desapareciendo, su cuerpo

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y su vestimenta aparecían más cuidados, empezó a ir a la peluquería y a plantearle a su pareja que empezaran a preparar la mudanza de retorno. Luego de largas conversaciones entre ellos, se dieron cuenta de la equivocación o apresuramiento en venir a un lugar sin haberlo pensado profundamente y decidieron que continuarían como pareja, como antes, él viajando cada tanto a visitarlas. Recuperó el sueño tranquilo y fue disminuyendo la medicación que le suministraron. Disminuyó su angustia y sus dolores físicos y pudo reinsertarse laboralmente. Se logró el objetivo de esta parte del tratamiento, en un total de 10 entrevistas con EMDR. Luego de algunas semanas de instalada en su lugar de origen me escribió un e-mail relatando como se sentía y que continuaba con sus actividades a pleno.

jugaba observaba al padre para ver que cara ponía, si lo aprobaba o no. Ricardo se hizo cargo de su madre cuando estuvo muy enferma y la acompañó hasta último momento. El padre cuando se separó fue a vivir con una mujer conocida de la familia, relación que tenía hacia ya muchos años, con la que vive en la actualidad. A Mariana la conoce en uno de sus viajes al interior y cada quince días viaja a visitarla; luego de un año tienen una hija. Preparan su venida a la Capital, donde, unos meses después, deciden separarse. Me cuenta que Mariana sigue bien. Esporádicamente va a visitar a su hija. Como antecedentes orgánicos recuerda lumbalgias a repetición y que estuvieron por operarlo de hernia de disco lumbar.

DIAGNÓSTICO CASO 2: RICARDO

DR. MIGUEL ANGEL BIANUCCI

Síndrome depresivo ansioso

TRATAMIENTO Ricardo de 42 años, pareja de Mariana, concurre a la consulta después de cuatro meses que ella volviera a su lugar de origen.

MOTIVO DE CONSULTA Insomnio, angustia. Está disgustado con su forma de vida y no puede encarar algunos cambios en su vida debido a que trabaja mucho y no le quedan fuerzas para hacer nada más.

ANTECEDENTES El padre, vive. La madre falleció luego de una larga dolencia, cáncer óseo. Ambos estaban separados. Casi no tiene contacto con su padre. Está especialmente resentido con él. Tiene recuerdos de sus exigencias y maltratos a toda la familia. Lo llevaba a practicar deportes y se quejaba de su desempeño. El recuerda que cuando

El tratamiento de Ricardo duro 16 sesiones. Con técnicas de Integración Cerebral: EMDR y Técnica de los Anteojos. Luego de tomarle el protocolo básico, cambia el motivo de consulta: su angustia era por una situación de abuso sexual ocurrida en su infancia, casi pubertad, realizado por un maestro de la primaria en un día de un festejo particular en su escuela. Como esta historia no la había hablado con nadie, salvo con Mariana, la cuenta en medio de transpiración y con voz entrecortada. Le propongo que trabajemos con EMDR, acepta e iniciamos las sesiones con estimulación bilateral con golpecitos en las palmas de las manos o tapping, el método preferido por el paciente. Recién en la tercera sesión pudimos empezar a trabajar con la técnica propiamente dicha debido a que en el inicio tenía dificultad en regresar a la escena original y se ponía incómodo.

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Al comienzo empecé con la Técnica de los Anteojos, y desde atrás de ellos pudo empezar a reprocesar con intensa abreacción de llanto a medida que daba detalles de los acontecimientos. Al comienzo la perturbación que había empezado con 6 o 7 saltó a 10 o más de haber sido posible. Su sensación de dolores en la espalda iba en aumento y sentía calambres en las piernas. Poco a poco en sucesivos cambios rápidos de los anteojos empezó a sentirse mejor y más relajado corporalmente, la desensibilización fue eficaz, como asimismo el reprocesamiento. La sensación era de haber trabajado con intensidad y aunque la perturbación estaba entre 3 o 4 el tiempo de sesión fue prolongado y deberíamos continuar en otra entrevista. En la sesión octava pude retomar con EMDR, especialmente lo hice para ver como reaccionaba al no tener los anteojos, que al comienzo fueron una protección. Cerraba los ojos y podía ir expresando lo que sentía entre serie y serie de estimulaciones bilaterales, especialmente aparecían imágenes de reproche del padre y enojo del paciente con el abusador. En la sesión doceava al llegar me comenta que le había relatado al padre lo que le había pasado de niño. Se lo dijo por teléfono llorando, el padre le respondió que a él no le gustaba el colegio que había ido. Sin mediar una palabra de consuelo o de comprensión por su angustia. El paciente estaba muy deprimido, empezamos a trabajar con EMDR y luego de llorar con desconsuelo por la reacción de su padre empezó a suspirar y decir que lo comprendía porque había sido educado muy rudamente por su abuelo. En las sesiones siguientes su material cambió, pasó a ver su relación con Mariana y su presunta “impotencia sexual”. Nuevamente comenzó a tener reacciones psicosomáticas de calor y transpiración abundante a medida que seguíamos con la estimulación bilateral. Me pidió si podíamos volver a los anteojos. Accedí y el relato fue el de un hombre abusado por su pareja, con relaciones sexuales violentas, especialmente cuando estuvieron aquí en Buenos Aires, él trataba que fueran más suaves, tiernas.

Mariana lo arañaba, mordía y golpeaba en la espalda, razón por la cual, Ricardo, el paciente no podía sostener la erección. Este material nunca apareció en el procesamiento de Mariana. Ricardo luego de la desensibilización y reprocesamiento del abuso padecido en la infancia y las secuelas actuales pudo empezar a cambiar su actitud con los amigos y amigas que comenzó a contactar. También pudo empezar a cuidar de su cuerpo, primero con caminatas y luego con deportes, chequeando si tenía o no lumbalgias que finalmente desaparecieron. Asimismo pudo tomar contacto con diferentes grupos sociales. El seguimiento lo realicé cada dos meses al principio y en la actualidad me contacta por mail para contarme que sus relaciones sociales siguen muy bien.

C ASO 3 - M ARIA : TRATAMIENTO DE UN TRAUMA RECIEN TE POR VIOLACIÓN CON EMDR LIC. SUSANA NOFAL ANTECEDENTES María, estudiante de 22 años, consulta 2 meses después de sufrir un asalto en el que fue violada, para tratamiento con EMDR. Presentaba estado de hiperalerta, sentimientos de aislamiento, preocupación obsesiva por todo lo que le había pasado, pesadillas, sensibilidad aumentada con respecto a los demás, desesperación y desesperanza y muchos de los síntomas físicos del estrés como la dificultad para dormir, para concentrarse, irritabilidad, y dolor de cabeza. Me contó con la cara desencajada por la angustia: “Estábamos casi todos con lindos preparativos para festejar los 80 años de mi abuela. Los ladrones entraron a la tarde, junto con la gente del catering... .

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“Fue una situación caótica, mi madre se arrodillaba, rogaba y lloraba... mi prima asmática respiraba con dificultad... mi padre tratando de tranquilizar a los chorros diciendo que se lleven todo lo que quieran y que se vayan. “Los 3 tipos grandotes nos apuntaban con revólveres... Ataron a todos los demás y los encerraron… a mí me dejaron buscando mis joyas... Uno se metió en mi pieza y me dijo: …´Desvestite rapidito, nena, date vuelta y no me mirés…´ después me dijo ´Te callás o te mato…´ Me violó en 5 minutos, mientras decía, con aliento a alcohol: ´No te preocupés, soy un tipo sano.. y no te voy a lastimar…´ Todos estaban en una habitación cercana y si decía algo podía terminar en una catástrofe... Tenía una terrible sensación de miedo y asco…!” “No solo me afectó la violación, sino después recordar permanentemente casi todas las imágenes de lo que sucedió. Tengo terror de que me vuelva a pasar.. Me cuesta llegar o salir de mi casa, estar sola y dormir. Me quiero ir a cualquier otro lado. (Evitación) “Siento que se me puede meter alguien de noche. Estoy pendiente de los ruidos, y no puedo dormir, cuando lo hago tengo pesadillas y me despierto sobresaltada. Me cuesta concentrarme para estudiar y trabajar, y también tengo ataques de llanto o malhumor. “Fuimos a hacer la denuncia a la policía y a medicina legal. Me shockeó mucho eso. Ahora también le tengo miedo a la policía… Por suerte, ya me indispuse y los análisis de SIDA dieron bien. “Yo era una chica feliz y optimista… y ahora soy solitaria, depresiva, desconfiada. Todo lo relaciono con algo trágico… Estoy loca?... ..Soy otra...” Hay una alteración en las creencias, los esquemas y la identidad de María. Agregó con desesperanza: “No sé si podés ayudarme a sacarme estos miedos y no vivir tan perseguida …”

DIAGNÓSTICO Escalas de evaluación: La escala de disociación (DES) no dio resultados significativos. Se registraron puntajes muy altos de trauma severo en la Escala de Impacto de Eventos.

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El diagnóstico es de trastorno por trauma reciente.

TRATAMIENTO Le pedí que me dibuje algo sobre lo que le pasaba. En ese primer dibujo muestra, el impacto psíquico en las imágenes o simbolismos, de algunos componentes de su situación traumática: aislamiento, disociación, confusión, tristeza, evitación (ver valija). (María – Ver Dibujo 1) Antes de empezar el reprocesamiento le pedí que pensara en un lugar donde se había sentido segura y tranquila y lo anclé, como un referente desde el cual partir o para volver en cualquier momento que sintiera ansiedad. Para identificar los puntos de intervención pregunté cuales eran jerárquicamente las peores partes del recuerdo de lo que le pasó, qué pensaba de ella ahora mirándose ese momento, qué sintió y en qué lugar del cuerpo. Ella comenzó a focalizar y a reexperimentar los aspectos esenciales de los peores recuerdos de la situación amenazante vivida. Fue asociando, desensibilizando y reprocesando, todos y cada uno de sus componentes. Una de las imágenes que tenía era de “gente queriendo entrar a su casa desprotegida, amenazada, acorralada o lastimada… Me decía: es como estar durmiendo en una plaza.. La peor parte fue la imagen del tipo atrás mío con olor a vino en el momento de la violación.” Dijo: “Estoy indefensa. No soy la misma persona ““querría sentir que puedo defenderme, pero ahora creo que es falso’ Al pensar en el tema sentía “un miedo o terror que me paraliza…” con un puntaje máximo de 10, lo siento “en la garganta y en esta parte del brazo donde me agarró al violarme. Sabes una cosa?... . desde entonces me ha quedado “insensible”. Con respecto a la conexión cuerpo-mente: vemos cómo la emoción y la sensación física disociada y experimentada en el momento del trauma quedan almacenadas en su cuerpo -no en su brazo precisamente, sino en su cerebro- en la red neurofisiológica que contiene toda la información de sensaciones, pensamientos, emociones, en los cuales focalizamos “como un

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paquete” en el tratamiento. María fue desensibilizando y reprocesando. Por medio de la estimulación bilateral las sensaciones traumáticas de insensibilidad, asco y rechazo, que fueron descendiendo en sus niveles de perturbación y recuperó la sensación del brazo. María decía: “Nunca tuve problemas en defenderme, pero el día del asalto no pude ¿Qué hubiera pasado si lo hacía? Ellos tenían armas y eran muy fuertes. El que tiene el arma tiene el poder…”.“Me sentía indefensa e impotente. Siento vergüenza y culpa. Quizás pude defenderme y me entregué, estaba como en “piloto automático…”

e imágenes repetitivas del asalto o violación… Ya no estoy pendiente de los ruidos y de la gente que me mira por la calle…””No siento taquicardia cuando me acerco a la zona de mi casa…tampoco evito caminar por mi barrio.” Le instalé recursos de autoeficacia, control, autocuidado, fuerza y alternativas desarrollados en el presente y visualizados en la resolución de situaciones futuras. Comentó:”Mi familia dice que soy otra persona y es cierto. Mi cabeza hizo un giro de 180 grados.” La resolución adaptativa llevó a la aceptación de la realidad, sabía que se preservó y ahora estaba a salvo. Aprendió que tiene recursos inteligentes para usar en otros desafíos de la vida: “Ahora creo que lo manejé con inteligencia y coraje. Estoy bien y tranquila y en tantas otras cosas lindas ahora. Planeando mi casamiento, la luna de miel, continuar mis estudios, organizar mi nueva casa, en fin. Aprendí a vivir con esto…” Al despedirse la última sesión me dijo agradecida: “Pensar que antes estaba tan desesperada !. Estoy muy bien y tranquila, puedo estar sola en mi casa ahora…! “ “Aprendí a disfrutar intensamente de cada momento, y de todo lo que tengo, a cuidarme yo y a los demás. La vida tiene esto bueno y esto malo, el secreto es aprender a superarlo”. En este segundo dibujo ella muestra el cambio realizado en las representaciones de su mente, la desensiblización, el reprocesamiento y la integración de la información producida en el tratamiento. (ver dibujo 2 - María)

Podemos ver cómo el mecanismo de defensa útil para preservarse fue la disociación. Estaba trabada con sentimientos de vergüenza y culpa, con la idea de que podría haberse defendido. Usé una intervención llamada en EMDR entretejido cognitivo para ayudarla a desbloquear estos sentimiento y sus pensamientos repetitivos, de indefensión y vulnerabilidad. Le pregunté: “¿Te parece que realmente podías defenderte con otro, grandote y armado…? ¿Alguien puede tener control en esa situación?” Ella me contestó: “Me imagino que cualquiera actuaría de la misma forma para sobrevivir..” En este momento se produjo una abreacción y empezó a sollozar, y decía: “Pediría por favor que se vayan y no lastimen a nadie. Les ofrecería todo lo que tengo. Me duele decirlo, pero sé que me entregué sin chistar por miedo a que me maten o maten a alguien de mi familia.” Aparecieron sentimientos de enojo, angustia y dolor mientras seguía diciendo:“¿Por qué me violó a mi? ¿Por qué existe esta gente enferma? ¿Por qué tanta injusticia? ¿Por qué todo?” Siguió desensibilizando y reprocesando escena por escena, todas las emociones, imágenes, pensamientos, sensaciones de trauma y ansiedad, focalizando en las peores partes hasta llegar a una resolución adaptativa: “Creo que no tenía alternativa!. Estas cosas pasan. No me voy a volver loca, voy a salir de esto.” Después de que todos los momentos en que se sintió vulnerable fueron reprocesados, fueron apareciendo los pensamientos y sensaciones positivas: “¿Sabés? Se me fueron las pesadillas y esos pensamientos

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Le pedí que lea lo siguiente:

Salmo del Sobreviviente (Ochberg, 1989) Fui victimizado. Estuve en una pelea que no fue justa. Yo no pedí la pelea. Perdí. No hay que tener vergüenza por perder ese tipo de peleas, sino por ganarlas.

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He alcanzado el nivel de superviviente y ya no soy esclavo del estado de víctima. Miro hacia atrás con tristeza antes que con odio. Miro hacia delante con esperanza antes que con desesperación. Puede ser que nunca me olvide Pero no necesito acordarme constantemente.

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le caía mucho el pelo, se mareaba en la cama acostada, tenía sensaciones raras de “mariposas” en el estómago, y nauseas. Tenía miedo de no poder controlar estos ataques de ansiedad y perder el control de su vida y que eso le perjudicara en su carrera. Fue medicada con ansiolíticos lográndose una cierta mejoría del cuadro, pero este había comenzado otra vez con intensidad hacía unas pocas semanas.

ANTECEDENTES

CONCLUSIONES El tratamiento de María con EMDR duró seis sesiones de 90 minutos, una vez por semana. A los tres meses volvió luego de haberse casado. El seguimiento mostró la efectividad y los efectos positivos del tratamiento. Continuaba asintomática y estable, y había profundizado la capacidad de insight y desarrollo emocional. (María – ver dibujo 3)

C ASO 4. AURELIA : TRASTORNO DE PÁNICO, DE COMIENZO EN LA EDAD ADULTA, COMO CONSECUENCIA DE UN ABUSO SEXUAL INFAN TIL . DRA. RAQUEL C FERRAZZANO DE SOLVEY MOTIVO DE CONSULTA Aurelia de 21 años, consulta en mayo de 2004. Está en tratamiento psicoterapéutico hace cerca de un año por ataques de pánico, sin ninguna mejoría en el cuadro. Universitaria, próxima a recibirse, vive con sus padres y dos hermanos varones y mayores que ella, en los suburbios de la capital. Las relaciones familiares son muy buenas. Goza de excelente salud y aparentemente no tiene mayores problemas en su vida. Sus síntomas comenzaron súbitamente en el mes de febrero de 2003. Se angustiaba, le faltaba el aire, se sentía ahogar y tenía taquicardia y lloraba sin motivo alguno. Empezó a adelgazar, se

Cuando estaba en segundo año del secundario, a los 14 años de edad, tuvo un período de bulimia. No se sentía bien, se veía gorda, vomitaba todos los días. Le duró unos 10 meses y el cuadro remitió solo. Un año y medio antes, en diciembre 2001, había fallecido su abuela materna que vivía con ellos, y fue una pérdida muy dolorosa para toda la familia, especialmente para su madre. En este momento Aurelia había superado el duelo sin complicaciones. Dos meses antes de comenzar con su cuadro de pánico, en diciembre de 2002, se puso de novia. La relación era muy buena y estaban muy enamorados. Los primeros meses cuando estaba con su novio tenía “profundos suspiros” y no sabía porque. En febrero de 2003 comienza con los ataques de pánico. Se estaba sintiendo muy tironeada entre su novio y su madre, que le reclamaba que no estaba lo suficiente en casa, y por su mejor amiga que también le reclamaba atención. Se sentía bastante culpable con ellas dos. Durante el año 2003 había ido 3 meses a trabajar a los Estados Unidos, y en ese tiempo casi no había tenido síntomas de ansiedad. Al volver a la Argentina le comenzaron otra vez y hace unas semanas aún con mayor intensidad, los tenía casi todos los días sin que mediara, aparentemente, ningún desencadenante. Se describe como “muy exigente conmigo misma, y me culpo por cosas a las que otros no le darían mayor importancia”. El 2003 fue también un año muy exigente en su carrera.

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DIAGNÓSTICO Las pruebas de diagnóstico complementarias que se tomaron no arrojaron ningún resultado especial y se diagnostica un Trastorno de Pánico.

TRATAMIENTO El tratamiento de Aurelia duró 7 sesiones y 1 de seguimiento, con una frecuencia de una semana o 15 días. Se usaron las Terapias de Avanzada. Comenzamos el tratamiento focalizando en el primer ataque de pánico que ocurrió “en el sillón de mi casa, viendo TV con mi novio”. En el curso del reprocesamiento aparece como tema importante la relación con su madre, una persona bastante posesiva y dependiente de sus hijos y su marido. Por ser Aurelia la única hija mujer, se sentía muy culpable de su noviazgo en relación con su madre, por sentir que la abandonaba. Aparece el recuerdo de un viaje a Brasil cuando tenía 5 años, donde hubo un incidente con la madre, a raíz del cual ella la sintió muy egoísta y posesiva y reprochándole algo que no sabía muy bien de que se trataba. En las siguientes sesiones se desensibilizaron los ataques de pánico y cada una de las sensaciones de ansiedad aparentemente relacionadas con diversas situaciones de las relaciones familiares. Los síntomas de Aurelia iban mejorando. Habían pasado más de 15 días sin ningún incidente de ahogo, y estábamos por dar por terminado el tratamiento, cuando en la sexta y última sesión Aurelia me cuenta que estaba planeando para la semana siguiente, unas vacaciones junto con su novio en el sur, pero que no le iba a decir nada a su madre que iba a vivir con él, sino que iban a estar en hoteles separados. Tiene miedo y culpa por mentirle y que su madre se entere y se enoje. Al regreso de esas vacaciones me cuenta que tuvo un incidente de ahogo durante ellas. Decidimos volver a trabajar el tema pues pensé que aún había material sin reprocesar. Usamos la Técnica de los Anteojos, focalizando simplemente

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en la sensación de ahogo. Después de unas cuantas vueltas, le viene el recuerdo del comienzo de sus relaciones sexuales en el verano de 2003 y súbitamente aparece con nitidez un incidente, completamente olvidado por ella hasta ese momento, que le ocurrió en el viaje a Brasil de los 5 años y que muy llamativamente, no había aparecido en la sesiones anteriores, a pesar de haber recordado algo de ese mismo viaje. Se trataba de un intento de abuso sexual que había tenido en la playa. Se había alejado de su familia paseando por unos médanos, cuando aparece un jovencito negro y con artimañas intenta que ella le practique una fellacio. Asustada cuando el pene del abusador casi le toca la cara, sale corriendo y llega jadeante, con el corazón palpitante y casi sin aliento a la sombrilla donde se encontraba su familia. Avergonzada y con miedo a una reprimenda no les cuenta nada del incidente y rompe a llorar diciendo, para justificarse por la culpa que sentía, que casi se había perdido. Es llamativa la coincidencia entre los síntomas del pánico y las sensaciones físicas provocadas por la carrera (ahogos, falta de aire, palpitaciones) con los sentimientos de culpa hacia su madre y el miedo a la reprimenda. Esta situación traumática, fue re editada otra vez por el comienzo de sus relaciones sexuales, pero con completa amnesia de la relación guardada con la situación de abuso original y causa, oculta para su conciencia, de su pánico.

CONCLUSIONES Una vez reprocesado este recuerdo desaparecieron definitivamente los síntomas de Aurelia y terminamos el tratamiento. Tuve noticias de ella en estos últimos meses, sigue bien y libre de toda sintomatología.

CASO 5. LAURA: TEPT POR VIOLACIÓN LIC. MARIA DE

LAS

MERCEDES MILLÉ

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Laura de 26 años vive con el marido con quien esta casada desde hace dos años. Está iniciando la carrera de psicología y trabaja junto con su marido.

éstos estuvieron presentes. Los instalamos. Luego la llevo a un estado de trance, con técnicas de hipnosis ericksoniana, y en ese estado profundizo la instalación de estos recursos, amplificando y potenciando las escenas elegidas y los recursos incorporados. Para concluir la sesión y fijar más lo trabajado, le hago escuchar música con estimulación bilateral. Me comenta que nota un cambio, que reconoce a los recursos como propios. Está relajada.Se siente bien. Segura de querer seguir adelante.

MOTIVO DE CONSULTA Consulta por una violación sucedida hace 5 años, que la mantuvo en un estado de estrés constante desde entonces. Presenta alteraciones del sueño y pesadillas. Está medicada con alprazolam y paroxetina. Llega por derivación del médico psiquiatra que la trata. Dice que no puede disfrutar de la relación sexual con su marido, y tiene miedo además a salir a la calle, porque ve en cada hombre que se cruza la cara del violador. Se logró identificarlo y el violador está preso y sentenciado.

ANTECEDENTES La paciente relata que desde el episodio de la violación, nunca pudo recobrar su alegría y siente su cuerpo como sucio y le produce vergüenza y rechazo mantener relaciones sexuales con el marido, por ese motivo las tiene muy esporádicamente

DIAGNÓSTICO: Trastorno por estrés postraumático. TRATAMIENTO Se usa para el tratamiento EMDR, y este se completa en dos sesiones de una hora y media de duración. Primera sesión: Antes de empezar directamente con el reprocesamiento, hice una instalación de recursos (con estimulación bilateral y con hipnosis ericksoniana). El objetivo era prepararla para abordar el tema, y permitirle experimentar la eficacia del método, para que esto le dé la confianza y la seguridad necesarias para el reprocesamiento de un tema tan traumático. Ella elige como recursos fuerza, seguridad, protección. Le pregunto en qué situaciones de su vida sintió que tuvo estos recursos, aparecen con facilidad escenas en que, efectivamente

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Segunda sesión: La paciente regresa a la semana siguiente y dice que ya se sintió distinta durante esos días, que algo cambió, que está más serena y confía en que es posible un cambio. Se muestra confiada en el método y con excelente disposición. Está completamente decidida a reprocesar el tema de la violación. Le pido que elija una escena o imagen, elige la del violador llevándola al fondo de una casa abandonada. Mientras ella piensa que la van a encontrar muerta. Dice de eso “no me puedo proteger”, y quisiera “estar a salvo ahora”.La emoción es de miedo y el grado de perturbación actual es de 10 puntos, con sensación de parálisis y frío en todo el cuerpo. Le sugiero un lugar seguro, y desde ese lugar le propongo que visualice los recursos instalados en la sesión anterior, que reviva las escenas nítidamente, corroboro que estén presentes todos los sentidos en este ejercicio. Al reprocesar recuerda la escena con detalles, relata que en el fondo de la casa había una pileta con agua sucia, y ella temía ser arrojada a la pileta, no sabía qué le podía pasar, pensaba que no había límites posibles para lo que estaba viviendo. Recuerda que era el mes de octubre y que hacia frío. Tiene una abreacción bastante importante, que calmo con el lugar seguro, reforzando las imágenes de seguridad y protección, e inmediatamente entra espontáneamente en un trance hipnótico ligero, por lo que continuo profundizando su trance a través de sugestiones basadas en la técnica ericksoniana. En ese estado le pido elija dos asistentes que serán personas

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conocidas por ella, que pueden ser amigos, familiares o profesionales, y le digo que ellos serán los encargados de hacer toda la tarea de procesar. Que por lo tanto ella no tiene que hacer nada, sólo observar lo que hacen sus asistentes. Que se imagine que está en un cine, obser vándose a sí misma dentro de un tren en movimiento, proyectada en esa pantalla de cine, y a su vez desde ese tren puede observar las imágenes que le muestran sus asistentes en otra pantalla, le reitero que ellos son quienes están realizando todo el trabajo de reprocesamiento.(doble disociación). Observo que su trance se profundiza, por lo que le propongo una señal ideomotora para comunicarme con ella, Le digo que obser ve las imágenes que pasan, desde arriba del tren, que las imágenes se alejan”hasta desaparecer para siempre”, y le pido que cuando vea una imagen agradable o neutra me avise levantando el dedo índice de su mano derecha, así lo hace, entonces le pregunto la perturbación con la señal ideomotora, ¿es 10, 9 8…etc? Ella responde 8, y le sugiero que vuelva a la imagen inicial, y que observe a sus asistentes realizar todo al trabajo, desde arriba del tren y a su vez observarse observando, en el cine. Le digo nuevamente que las imágenes que aparecen se alejan “hasta desaparecer para siempre”, repito esta frase varias veces durante todo el reprocesamiento. También le digo que me avise cuando aparezca una imagen agradable o neutra, levantando el dedo índice de su mano derecha. Lo hace, entonces vuelvo a preguntarle y la perturbación era de 7. Repito lo mismo varias veces, siempre ella respondiendo con señal ideomotora. La perturbación va bajando lentamente: 7, 6, 5, 3, 1, 0. Al terminar el reprocesamiento, la saco lentamente del estado de trance, se recupera, abre los ojos, y me dice: “¡qué sensación tan agradable, no recuerdo que pasó, pero siento mi cuerpo limpio, bien, hacía mucho que no sentía esta sensación corporal, pensé que nunca la volvería a sentir!” Le pregunto qué recuerda, me responde: “Lo único que recuerdo

es a mi marido y a mi mamá que estaban cada uno a un lado de una pantalla, y me decían: “¡mirá, Laura no hay nada, está todo blanco!!!” “Eso es todo lo que recuerdo y ahora siento muchas ganas de estar con ellos, abrazarlos y decirles que los amo. No sé por qué siento esta urgencia, pero quiero ir ya mismo a verlos!!” Cerramos la sesión. Volvió a las dos semanas, para contarme que estaba muy bien, que en esas semanas el tema de la violación había pasado a ser un tema más, en su vida, que estaba mejorando mucho la relación sexual con el marido, que ya no le importaba buscar la cara del violador en los hombres que se cruzaba por la calle, y que un día vio de casualidad un hombre parecido y pensó:”que suerte, este hombre seria adecuado como referencia en caso de que me pidan describir al violador en el juicio”. Pero no sintió molestia alguna ante este pensamiento. Además, me dijo que estaba intrigada por saber si frente a mi consultorio pasaba un tren, porque desde el día en que hicimos aquella sesión viene a su mente insistentemente el sonido nítido y claro de un tren.

SEGUIMIENTO A los dos meses me llamó para decirme que estaba muy bien, que el médico psiquiatra le retiró la medicación, y que un día de estos vendría a verme para repetir aquella experiencia de relajación tan agradable y placentera.

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CAPÍTULO 19

La Sexualidad y sus Problemas Lic. Ivonne Spinelli (Montevideo R.O.U)

IMPORTANCIA DE LA SEXUALIDAD La sexualidad puede ser una dimensión altamente enriquecedora y creativa para el ser humano, pero también una fuente inagotable de malestar y frustración. En nuestra época nadie duda de la importancia que una vida sexual plena y satisfactoria tiene tanto a nivel individual como de pareja. Cualquiera de las dos grandes funciones que cumple la sexualidad: reproductiva y erótica, son de incuestionable valor, aunque generalmente lo es más la segunda por el peso relativo que ocupa en la vida de las personas. A nivel individual participa en el desarrollo de la autoestima y el bienestar y, a nivel de pareja, fortalece el vínculo, genera un mayor sentimiento de intimidad y provee seguridad emocional. A partir de mediados del S.XX ambas funciones fueron independizándose. El desarrollo y popularización de los anticonceptivos orales a fines de la década del ’50 aumentó notablemente la posibilidad de practicar un sexo desligado de la reproducción y sirvió de base a la revolución sexual de la década siguiente.

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LEGITIMACIÓN DEL PLACER Desde el punto de vista de la sexualidad, los años 60-70 significaron un nuevo orden moral y, por lo tanto, una ruptura con los valores que habían prevalecido hasta ese momento. Hasta la década del 60, la cultura del deber se manifestaba a través de mensajes moralizadores: básicamente el deber religioso y el deber científico, que normalmente iban de la mano. La promoción de la cultura hedonista individualista reforzada por los movimientos de liberación sexual va a reemplazar el sexopecado por el sexo-placer. El derecho al placer sustituye las normás represivas. No sólo se le ha quitado la culpa sino que se lo ha legitimado. Se lo valora y se lo promociona; a veces hasta se lo exige y, por lo mismo, se convierte en un nuevo “deber ser”. Particularmente, adquiere mayor relevancia el derecho al placer sexual de la mujer y la sexualidad vista como un vehículo al servicio de la comunicación, el compromiso y la expresión de los afectos, lo que aporta riqueza erótica a la relación. Es por estas razones que la eyaculación precoz, que hasta ese momento no era motivo de preocupación (por el contrario, era bienvenida por las mujeres que soportaban estoicamente la actividad sexual como “débito conyugal”), pasó a engrosar la lista de los problemas sexuales en los ’60, al interferir en el placer, fundamentalmente el femenino.

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consecución de bienestar físico, psicológico y sociocultural relacionado con la sexualidad”, enfatizando que “no se trata simplemente de la ausencia de disfunción o de enfermedad o de ambas”.

DISFUNCIONES SEXUALES Las disfunciones sexuales se definieron tomando en cuenta el modelo fisiológico de respuesta sexual propuesto por Másters y Johnson, creadores asimismo de la terapia sexual en la década del ’70. Tras varios años de investigación en las que observaron alrededor de diez mil ciclos sexuales, describen la respuesta sexual agrupando las reacciones que se producen en su transcurso, características y específicas, en cuatro fases bien definidas: excitación, meseta, orgasmo y resolución, estableciendo el modelo de normalidad de la función sexual. Toda alteración, bloqueo o ausencia de alguna de estas fases será considerada una disfunción sexual. Más tarde, la Dra. Helen Kaplan propone su modelo de tres fases: deseo, excitación y orgasmo, incorpora la disfunción del deseo y reformula la terapia sexual. Complementando estos modelos luego surgen otros que toman en cuenta los aspectos psicológicos, emocionales y comunicacionales y la repercusión que las alteraciones producen tanto a nivel individual como en la pareja.

CONCEPTO DE SALUD SEXUAL

LAS DISFUNCIONES SEXUALES SE CLASIFICAN SIGUIENDO DIFERENTES CRITERIOS:

En este contexto de nuevos valores, donde la liberación y el placer sexual pasan a formar parte de lo cotidiano, la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1975 define la salud sexual como “la integración de los elementos somáticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser sexual, por medios que sean positivamente enriquecedores y que potencien la personalidad, la comunicación y el amor. Presenta decisiva importancia desde ese punto de vista, el derecho a la información sexual y el derecho al placer”, consagrando de esta manera la nueva visión. Ya comenzado el S.XXI la redefine como “el proceso permanente de

A - De acuerdo a la fase de la respuesta sexual que involucran: Fase de deseo: Puede estar afectada en más, produciendo un deseo sexual exagerado o en menos, dando lugar al deseo sexual hipoactivo o inhibición del deseo sexual. Algunos autores incluyen en este apartado la evitación fóbica y la aversión al sexo. Fase de excitación: En el hombre disfunción eréctil y en la mujer disfunción sexual generalizada. Fase de orgasmo: En el hombre alteraciones en el control eyaculatorio: eyaculación precoz o rápida, eyaculación retardada,

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aneyaculación. En la mujer, disfunción orgásmica. Hay autores que distinguen entre anorgasmia y preorgasmia. A estas hay que agregar los trastornos por dolor: dispareunia másculina o femenina y vaginismo.

lamentablemente, este concepto es más discursivo que orientador para la acción.

B - Teniendo en cuenta el momento de la vida sexual en el que aparecen, pueden ser a- primarias (cuando han estado presentes desde el inicio) o b- secundarias (cuando se manifiestán luego de un período de funcionamiento normal de duración variable). C - Si consideramos la etiología. Tradicionalmente se habla de disfunciones sexuales de causa orgánica, psicológica o mixta. Esta clasificación resulta muy simplificada y por lo mismo, insuficiente, poco realista y no operativa. Mantiene la separación entre “orgánico” y “psicológico”, sin considerar su interacción. La categoría “mixta”, que en un principio podría entenderse como el reconocimiento de esa interacción, generalmente alude sólo a la suma de ambos factores. Por otra parte, cuando evaluamos una disfunción y aparece un factor orgánico, como puede ocurrir en la disfunción eréctil por ejemplo, no podemos caer en un razonamiento simplista. El hecho de que aparezca un factor orgánico no significa que sea la única causa; ni siquiera que sea la causa. Puede ser un factor interviniente, no etiológico. Más difícil todavía es establecer con precisión el rol etiológico de los factores psicosociales. Dada la interacción de los factores etiológicos sería mejor utilizar un modelo etiológico integrador que refleje más ajustadamente la realidad con la que nos enfrentamos en la práctica clínica y que nos permita valorar en forma integral los aspectos educativos, socioculturales, cognitivos, relacionales, circunstanciales, orgánicos, psicológicos, sexológicos y todos aquellos que puedan estar interviniendo, superando la vieja dicotomía orgánico-psicológico. Si bien cada vez está más extendido el concepto de que la mayoría de las disfunciones sexuales tienen un origen multifactorial,

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PSICOTERAPIA SEXUAL. EMDR Los tratamientos para las disfunciones sexuales pueden ser de distinto tipo. De acuerdo al Documento de la OMS de 2000/2002 (AntiguaGinebra), las intervenciones clínicas en sexología desde la psicología son la psicoterapia sexual y el asesoramiento sexológico, que forman parte del campo más amplio de la psicoterapia y el asesoramiento psicológico, respectivamente. Pueden ser la única intervención o combinarse con otros tratamientos si fuera necesario; entre ellos, la farmacoterapia. El objetivo principal de la psicoterapia sexual es focalizar en la disfunción para lograr su mejoría o su solución, lo que tiene por finalidad instaurar un comportamiento sexual funcional y satisfactorio para la persona y su pareja. Pero además, tiene como meta objetivo, la promoción y el logro de la salud sexual. El accionar terapéutico está enmarcado en un concepto holístico de salud sexual, en una comprensión global y humanista de la sexualidad, que evita la despersonalización y la descontextualización del consultante. En los últimos años, EMDR ha significado un aporte de gran importancia para la psicoterapia sexual, que viene a sumarse a los procedimientos terapéuticos más tradicionales. Estos continúan siendo un excelente modo de proveer al consultante con los recursos que necesita. Obviamente, no todos los casos tratados son exitosos, pero sí lo son en una altísima proporción. A modo de ilustración se presentan los siguientes.

DISFUNCIÓN ERÉCTIL: CASO JAVIER Javier es un joven de 19 años, estudiante universitario, cuya descripción se ajusta a lo que Rosetta Forner plantea como la identidad másculina del S. XXI, el «hombre metroemocional»:

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sensible, tierno, afectuoso, comprensivo, capaz de estar en contacto con sus emociones y expresarlas, responsable, culto. Pero también es un miembro de nuestra cultura y comparte ideas que están muy arraigadas, por ejemplo la de que relación sexual y coito son términos equivalentes. Acorde a este concepto se considera virgen a pesar de que ha tenido encuentros sexuales con sus novias, ya que no ha podido realizar una penetración. Presenta disfunción eréctil: a veces logra la erección y a veces no, pero aún cuando la logra y mantiene, frente al intento de penetración la pierde. Cada vez le afecta más este problema lo cual es fácil de comprender si tomamos en cuenta que su primera novia lo abandonó por este motivo luego de casi dos años de relación. Un par de meses antes de la consulta conoció a una chica con la que ha tenido algunos encuentros sexuales. En estas ocasiones la experiencia anterior se ha hecho sentir; ha tenido algunos fracasos por los que se siente avergonzado y preocupado por la opinión que su actual novia pueda tener de él. Cuando le pregunto acerca de la primera vez en la vida que le ocurrió, hace referencia a su iniciación sexual, a la que llama «el día D», día que marca un antes y un después en su vida. Recuerda que cuando uno de sus amigos cumplía 15 años, el padre de éste decide hacerle «un regalo muy especial». Este regalo consistía en llevarlo a un prostíbulo para «debutar». Se suman a la «excursión» varios adolescentes y Javier también participa, aunque en el camino se pregunta «por qué diablos está ahí» y se siente «muy nervioso». Ya en el lugar le parece «todo horrible, las mujeres un desastre», mientras espera su turno.

Recuerda que cuando llegó su turno estaba sumamente ansioso, se sacó la ropa y se acostó junto a la mujer. Terminó su tiempo –que para él fueron años- y no pudo tener una erección. Lo único que le preocupaba era «que la mujer no fuera a decir nada de lo que pasó». Poco a poco comenzó a verse de afuera: «es difícil poder en esa situación... yo no sé como otros pueden... a mí me traumatizó ir... sabía que no iba a poder... me gusta que haya sido así». Comprendió que su «nerviosismo» se debió principalmente a que no quería estar en esa situación y se sintió orgulloso por no haber respondido como los demás (como él cree que respondieron los demás). También entendió que su situación actual no tenía ninguna similitud con ésta. Estas reflexiones le produjeron un gran alivio. El cambio de perspectiva lo llevó a que le contara a su novia su experiencia de «la primera vez» y le permitió estar tranquilo cuando estuvo nuevamente en una situación sexual. Como es de imaginar, su funcionamiento sexual no se vio interferido, logró una muy buena erección que se mantuvo durante la penetración y ambos pudieron disfrutar del encuentro. Meses después continuaba teniendo una sexualidad satisfactoria. Le hubiera gustado que hubiera sido así también con su primera novia. Lo que le ocurrió a Javier, lamentablemente aún le ocurre a muchos otros jóvenes varones. Si bien la iniciación sexual másculina ha cambiado algo en el sentido de que son menos los hombres que actualmente se inician con prostitutas y más los que lo hacen en el contexto de un vínculo afectivo, todavía la quinta parte lo hace en circunstancias similares, aunque no en todos los casos les resulta tan traumático. También hacen suficientes estragos las exigencias poco realistas de «nunca fallar y estar dispuestos a tener relaciones sexuales bajo cualquier condición». No siempre la resolución de una disfunción eréctil es tan rápida como en esta ocasión. Así lo podemos apreciar en el siguiente caso.

Comenzamos el reprocesamiento con EMDR focalizando en este recuerdo que le producía una ansiedad muy intensa, un nudo en el estómago y una valoración muy negativa de sí mismo. A medida que trabajábamos fueron apareciendo distintas imágenes del episodio, bien nítidas las palabras del padre de su amigo, su malestar mientras se dirigía al lugar, la sensación de profundo rechazo que sintió cuando ingresó al prostíbulo, él esperando.

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MATRIMONIO NO CONSUMADO – CASO FRANCISCO Francisco, de 35 años, consulta por una disfunción eréctil que le ha impedido consumar su matrimonio, con todo el peso que esta situación –más frecuente de lo que se cree–, trae consigo. Como en la mayoría de los casos, es un secreto bien guardado por la pareja. Más que un problema a nivel individual, se trata de una entidad que afecta a ambos. Su esposa lo vive con una intensa angustia, matizada por sentimientos de ira y vergüenza. A pesar de ello, mantienen una buena relación en la que hay afecto, compañerismo y mutuo apoyo. Están casados desde hace 12 años, luego de 2 de noviazgo en el que no se plantearon tener relaciones sexuales. Dice Francisco: «no sé si por demasiado respeto o por temor a que me rechazara... Una de las cosas que me motivó fue precisamente que era una chica muy bien... Había sido educada para llegar virgen al matrimonio». Comienza su vida sexual a los 14 años con una amiga del barrio y, a partir de los 16, mantiene relaciones sexuales placenteras con prostitutas. Nunca pudo explicarse lo que le pasó: «Llega la noche de bodas. Entro a fallar... ¿Cómo me pasa con ella? Probamos de distintas maneras... Quedé traumatizado desde esa noche». (Tal vez fue por la vieja contraposición: mujeres «malas» con las que se puede tener sexo – mujeres «buenas» para casarse). Su vida sexual se ha ido empobreciendo, quedando prácticamente reducida a «intentarlo». El erotismo ha desaparecido. A veces, luego de los intentos fallidos, tienen sexualidad sin coito que no les resulta satisfactoria desde el punto de vista emocional. El grado de erección que alcanza es variable, a veces buena, pero se pierde frente al intento de penetración. En ocasiones la puede recuperar y en otras no. Las veces que logra una nueva erección, vuelve a perderla al intentar penetrar. Le planteo recuperar el erotismo, la seducción, quitar el énfasis puesto en la erección. Le indico que no pueden intentar el coito y le propongo trabajar con EMDR. Comenzamos a reprocesar «la noche de bodas» que era la primera y peor situación que podía recordar. Se veía a sí mismo sin control, sintiendo la cabeza muy pesada, sin poder entender qué le

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pasaba, lo que le producía una gran angustia. Fueron apareciendo imágenes de la cara de su esposa, la desilusión de ambos, la ansiedad, «la cabeza a punto de estallar por la cantidad de pensamientos», el miedo a lastimarla. Poco a poco se fue calmando, surgieron recuerdos positivos de su noviazgo, los paseos que hacían juntos, uno de los cuales había elegido como fuente de paz. Terminó la sesión tranquilo, pensando que era capaz de controlar la situación. En siguientes sesiones aplicamos EMDR a distintas escenas de fracaso; literalmente habían sido cientos de veces a lo largo de los años, aunque obviamente no tuvimos que reprocesarlas todas. En la última, pusimos el foco en el momento que intentaba penetrar y se le aparecía el recuerdo de la noche de bodas. Sentía el pene congelado y lo abrumaban sentimientos de impotencia y debilidad. Con la estimulación bilateral surgió la obligación de lograrlo, la desesperación por tener una buena erección, el llanto, la angustia y los reproches de su esposa, el temor a sus reacciones, una sensación de ardor en el pecho que fue reemplazada por un estallido de energía, una vibración que se fue atenuando, dejándolo agotado y en calma, con la idea de que podía confiar en sí mismo. Semana tras semana iba sintiéndose con mayor disposición, menos ansioso, dándose tiempo para dar y recibir placer, con una visión más positiva acerca de la sexualidad; el recuerdo de la noche de bodas se presentaba sólo ocasionalmente. También a su esposa la notaba más distendida y a ambos «más sueltos, más unidos, con más ganas». Habíamos establecido que iban a intentar la penetración cuando se sintieran preparados, con deseo de hacerlo y sin presión, seguro de que si surgía algún inconveniente, lo iba a poder superar con la ayuda de lo aprendido en la psicoterapia. Finalmente y luego de varios meses de tratamiento lo lograron: «no aparecieron nervios ni pensamientos negativos. Estaba positivo, sin ningún fantasma, volviendo a ser el que era a los 18. Sabía que podía». Desde ese momento han pasado años. Uno de los últimos comentarios de Francisco fue: «Me asombra la transformación que tuve» (refiriéndose a su reacción frente a un fallo ocasional). La terapia

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lo que me dio fue dejar el pasado y ponerme en el presente. Estoy viviendo el presente».

Comprende que ahora puede defenderse y es ella la que está castigando a su marido, «haciéndole pagar por lo que hizo él y por todos los otros» y que de esta manera también se está castigando a sí misma.

DESEO SEXUAL INHIBIDO – CASO JULIA Se trata de una mujer de 42 años, profesional universitaria, casada desde hace 10 y con un hijo de 8. La sexualidad de la pareja es el campo de batalla donde se expresan las frustraciones surgidas en otras áreas. Esta pareja que tuvo una buena sexualidad en sus primeros años –antes y después del matrimonio- llega a la consulta, como tantas otras, pensando en la separación si no se soluciona el problema. Julia plantea que no siente deseo sexual por su esposo y que esto le ocurre desde la época en que estaba embarazada. Relata que durante el embarazo se entera a través de una amiga que su marido le es infiel. Siempre había pensado que si esto le llegaba a ocurrir, se separaría. Sin embargo, el hecho de que estaba próximo el nacimiento de su hijo, la hace cambiar de idea. La relación se ha ido deteriorando a medida que pasa el tiempo. Hay continuos reproches, discusiones y agresiones verbales recíprocas. Para Julia su marido es el único culpable de la infidelidad, que considera una «doble traición» a ella y a su hijo. El acepta su responsabilidad pero señala que la relación estaba mal desde antes, «ella se dedicaba mucho a su trabajo y yo me sentía abandonado». Partiendo de la hipótesis de que gran parte del problema se resolvería si Julia podía asumir otra actitud frente al hecho, le propongo aplicar EMDR para reprocesar «el momento en que se entera». Comenzamos centrándonos en el inmenso sentimiento de ira que le provoca, en sus «ganas de matarlo». Con la estimulación bilateral va surgiendo su visión negativa de los hombres como «malos y egoístas», «todo estaba bien y no le alcanzó. Se ve a sí misma rechazada desde siempre por un hombre. Recuerda que nunca se sintió querida por su padre que estaba obsesionado por el sexo y procuraba todo el tiempo quedarse solo con su madre para tener relaciones sexuales. También aparecen recuerdos de un tío que la abrazaba y la sentaba en su falda y que ahora califica de abuso. Contacta con sentimientos de abandono, de desvalimiento, que contrastan con su comportamiento actual de castigo.

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Cuando retomamos este tema para seguir trabajándolo, admite que «tal vez tenía razón al sentirse abandonado», que su dedicación al trabajo podía entenderse como muestra de desinterés, pero «se equivocó en la forma en que intentó resolverlo». De todos modos, concluye que no puede seguir así y es capaz de ver algunos aspectos positivos de su esposo y recordar buenos momentos («como me escuchaba y me cuidaba»). Tal como señalara Helen Kaplan, constatamos una vez más que el mecanismo principal de la inhibición del deseo sexual, es la desconexión de los factores positivos del otro. Al contactar con ellos e ir lentamente dejando de lado su rencor, empieza a surgir tímidamente su deseo, puede verse más «como una mujer con sexo», tomar la iniciativa y tener un encuentro sexual «que salió bien». En las siguientes sesiones continuamos aplicando EMDR a distintas imágenes de ella teniendo relaciones sexuales con su esposo, hasta la total recuperación de su deseo. En la primera, partió de sentimientos de fastidio y asco, con una sensación intensa de rechazo en la vagina y llegó a sentir afecto y «una sensación cálida... como de cosquilleo en las manos y los brazos... como si quisiera abrazarlo», con el consiguiente efecto beneficioso que esto trajo para el vínculo de pareja.

VAGINISMO – CASO JIMENA Jimena es una joven estudiante de 20 años que consulta por vaginismo (contracción involuntaria de los músculos perivaginales que hace dificultosa o imposible la penetración) y dispareunia (dolor en el coito). Comenzó su vida sexual hace 4 años con su novio actual y disfrutó de ella hasta hace un año y medio. A raíz de una situación donde sintió que «algo la lastimó», se constituyó un vaginismo secundario que actualmente no le permite disfrutar de su sexualidad. Al principio no le dio mucha importancia, siguió teniendo relaciones sexuales por un tiempo, pero con molestias. Paulatinamente se fue

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agravando; frente al más mínimo roce en el área genital, siente un dolor «impresionante» y desde hace aproximadamente cinco meses evita los encuentros sexuales, ya que terminaban casi siempre en el llanto y la angustia de ambos. En el último año consultó a diferentes médicos que la trataron por distintos cuadros clínicos, permaneciendo sin cambios la situación sexual. Como ocurre en la mayoría de las disfunciones sexuales, la persecución de un resultado –ya sea erección, orgasmo o penetración vaginal-, genera un monto de ansiedad adicional que compromete la respuesta y el bienestar de ambos. Por lo tanto, lo primero que nos planteamos fue descomprimir la situación, reemplazando la actitud de sexualidad productiva por la de acercamiento, intimidad y erotismo, indicándole que no intentaran el coito y dándole recursos para el manejo de la ansiedad, en caso de que surgiera.

disfruté... Antes estaba pendiente todo el tiempo de en qué momento iba a pasar eso. No me excitaba para nada», lo que obviamente agravaba la situación.

Comenzamos el reprocesamiento con EMDR focalizando en la primera vez que le pasó. Se vio a sí misma impotente, frágil, «con algo mal ahí» (refiriéndose a la vagina) lo que le produjo autocompasión y angustia; tratando de soportar el dolor. Recordó su primera experiencia sexual donde también le dolió y sangró abundantemente. Comentó: «esta vez no me permití parar... la primera vez te puede doler pero después de años no... ». Asimismo recordó que en experiencias posteriores la incomodidad fue desapareciendo y aprendió a disfrutar plenamente. A través de este proceso comprendió que podía recorrer un camino similar, yendo a su propio ritmo, siempre que pudiera expresar lo que estaba sintiendo. Esto le dio mucha tranquilidad y confianza en sí misma para superar el problema. Continuamos aplicando EMDR a diferentes escenas relacionadas con el dolor en la penetración. A medida que avanzamos en el tratamiento se fue sintiendo cada vez más cómoda en las situaciones sexuales prescritas; la angustia ya no aparecía, sentía agrado y excitación sexual en los juegos sexuales. Se le indicó que eligieran ellos el momento para realizar el coito, sin presiones de ningún tipo. En una próxima sesión me comentó: «cuando hubo roce sentí deseos de ser penetrada... Estaba tranquila. Lo

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CONCLUSIONES FINALES Junto con el desarrollo de los fármacos orales inhibidores de la 5 fosfodiesterasa, en particular el sildenafil, utilizados para tratar la disfunción eréctil –que cuando están bien indicados constituyen un recurso de primer orden-, la aplicación de EMDR al tratamiento de las disfunciones sexuales ha significado el avance más espectacular en los últimos años. Permite acortar los tratamientos, ya de por sí breves, especialmente en aquellos casos en que es posible detectar experiencias traumáticas que están en la base de la disfunción. No solo los graves eventos traumáticos sufridos en la infancia, sino cualquier evento que para la persona tenga esa connotación. Cuando la experiencia no ha sido elaborada adecuadamente, el más mínimo elemento que recuerda a la situación traumática puede bastar para poner en marcha las respuestas cognitivas, emocionales, conductuales y sexuales disfuncionales. Durante el reprocesamiento con EMDR se reelabora e integra la experiencia con otras informaciones, anteriores o posteriores a ella, lo que produce el reemplazo de las creencias y emociones negativas por una percepción más realista y positiva de sí mismo y una mayor autoconfianza y seguridad. Al producirse este cambio más velozmente que con otras técnicas, nos habilita más temprano para proveer a los consultantes, a través de las intervenciones propias de la psicoterapia sexual, los recursos, estrategias y habilidades –cuando así se requiere- para poder resolver el problema y desarrollar una sexualidad más plena y satisfactoria. EMDR al abreviar las intervenciones terapéuticas, posibilita aliviar más rápido el sufrimiento de la persona que padece el problema y el de su pareja, con el consiguiente alivio general.

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BIBLIOGRAFIA) - Flores Colombino, A. “Diccionario de Sexología”. Ed. Fin de Siglo, Montevideo, Uruguay, 1997. - Organización Mundial de la Salud. “Instrucción y Asistencia en cuestiones de sexualidad humana: formación de profesionales de la salud”. Serie de Informes Técnicos Nº 572. Ginebra, Suiza, 1975. - Organización Mundial de la Salud. Organización Panamericana de la Salud. “Promoción de la salud sexual. Recomendaciones para la Acción”. Actas de una Reunión de Consulta convocada por la OPS-OMS en colaboración con la Asociación Mundial de Sexología. Antigua, Guatemala, 2000. - Spinelli, Ivonne. “Terapia Sexual y posmodernidad”. Rev. Terapia Sexual. Vol. III. Nº 1. pp 29-35, 2000. - Spinelli, Ivonne. “Consulta, diagnóstico y tratamiento de la Disfunción Eréctil. Repercusión de los fármacos orales”. Rev. Terapia Sexual. Vol. VII. Nº 2. pp 45-52. 2004.

SECCION 3 - TRASTORNOS SOMÁTICOS

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CAPÍTULO 20

La importancia del cuerpo en la psicoterapia Superando la dicotomía mente-cuerpo Lic. Carina Andrea Mitrani

En los comienzos de mi trabajo como psicóloga recuerdo a un psicoanalista que aconsejaba no señalar los gestos del paciente, ya que no constituían un material interpretable. Muchos años después pude tener la oportunidad de rever ese consejo. Cuando comencé a adentrarme en el conocimiento y la práctica del EMDR, me di cuenta del valor que este método le daba al cuerpo con su infinita variedad de sensaciones, y la insoslayable información que éste podía brindarnos acerca de los traumas, la memoria del cuerpo y la resolución o no del tema tratado. (Shapiro Ph.D, 1998) El terapeuta de EMDR está habituado a prestarle gran atención al cuerpo: Tanto en el trabajo de reprocesamiento mismo, prestando atención a las sensaciones corporales que pudieran surgir, como en la fase final de chequeo corporal, en la que se realiza una exploración corporal a fines de ver si el tema está completamente reprocesado o si quedan restos de material disfuncional, evidenciado bajo la forma de sensaciones físicas

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perturbadoras. Estas darán la pauta de que aún queda trabajo por hacer. Según F. Shapiro “cuando un recuerdo está siendo procesado, la mayoría de los pacientes experimenta alguna manifestación de la información en un nivel somático. Las sensaciones corporales pueden estar conectadas a emociones experimentadas durante el procesamiento (por ejemplo, una cantidad de pulsaciones y tirantez en el estómago asociadas con miedo). O las sensaciones corporales pueden ser aquellas experimentadas durante el evento original (como en el caso de un paciente que había sido atado a la cama cuando era niño y sintió la presión sobre sus muñecas mientras procesaba ese recuerdo). Finalmente, las sensaciones corporales pueden ser una resonancia no específica de la cognición disfuncional”. También postula que la concentración en las sensaciones corporales durante el procesamiento libera al paciente de lo doloroso de focalizar en el contenido y las emociones del trauma. Esta comprobación es también utilizada y aprovechada por otros enfoques terapéuticos.

abreacciones en una paciente con TEPT (Trastorno por Estrés Postraumático) me llevaron a estudiar estos abordajes terapéuticos y comprobar sus sorprendentes resultados.

Otro escalón más en mi interés por el trabajo con el cuerpo se dio cuando Bessel van der Kolk vino a la Argentina en el año 2000 y mostró varios videos en los que el trabajo con el cuerpo ocupaba un rol protagónico, aún mayor que en el EMDR. El “model mugging” en el que mujeres víctimas de violaciones aprendían técnicas de defensa personal para lograr una mayor maestría y confianza en sus cuerpos, el trabajo de Peter Levine (Peter Levine, 1999) y su Somatic Experiencing, y el Sensorimotor Psychotherapy de Pat Ogden y Kekuni Minton (Pat Ogden, M.A. y Kekuni Minton, Ph.D, 2000) abrieron ante mis ojos un mundo totalmente desconocido que no dejaba de producir en mi mente escéptica, tras 19 años de ejercicio del psicoanálisis, un cierto rechazo o incredulidad. Al año siguiente la visita de David Grand y su trabajo con los recursos corporales reafirmó en mí la noción de que era de suma importancia incorporar al cuerpo a la psicoterapia. Diferentes experiencias clínicas y la necesidad de mitigar las

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Comencé entonces a preguntarme el por qué de estas grandes diferencias teórico-clínicas. ¿Cuáles eran las bases filosóficas en las que se sustentaban estas aproximaciones diferentes y que trabajaban el cuerpo en formas tan opuestas? Tomando el caso de un paciente por ejemplo que padece de cáncer, será tratado de formas totalmente diferentes según la corriente del terapeuta con el que realice su tratamiento. Si, tomando la vertiente psicoanalítica, su terapeuta siguiera la corriente de la Escuela de París, (Dr. Pierre Marty, 1990) realizaría como metodología terapéutica una minuciosa investigación psicosomática mental de los síntomas, tratando de que el paciente estableciera cadenas causales en los acontecimientos que lo llevaron a su enfermedad. Trataría así de lograr que el paciente tuviera una mejor “mentalización” o sea un buen funcionamiento de su preconsciente para detener el avance de la enfermedad. Según Pierre Marty, esto constituye una garantía de que los excesos de excitación provenientes de un trauma se descargarán por la vía psicológica, evitando así las descargas en el cuerpo, es decir, las somatizaciones y enfermedades. Psicoanalistas de diferentes líneas teóricas coincidirían en buscar y encontrar una significación oculta inconsciente y tal vez simbólica de la enfermedad. Si se atendiera con un terapeuta que utiliza EMDR u otra terapia de integración cerebral (TIC) (ver capítulo 1) buscaría por medio de este abordaje y el uso de la estimulación bilateral sensorial (nuevamente vemos aquí la importancia de lo corporal) o el uso de los anteojos apropiados, activar el sistema de procesamiento de la información. Este sistema constituye un recurso natural de nuestro cerebro por medio del cual este metaboliza las experiencias hacia un estado adaptativo. Sin embargo, en situaciones traumáticas este sistema puede verse bloqueado en su cometido y es aquí dónde las Técnicas de Integración Cerebral

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(EMDR, TIC) son un método terapéutico de probada eficacia que tendrá como resultado una disminución de las emociones negativas, un cambio de perspectiva sobre la situación basado en una reformulación cognitiva y un fortalecimiento de los recursos disponibles al individuo, a través del equilibrio logrado entre los hemisferios cerebrales. El Desarrollo e Instalación de Recursos (Leeds, Korn) buscarán que ese paciente, que padece de cáncer, tenga a mano una variedad de herramientas disponibles para enfrentar los duros momentos de su enfermedad. Las visualizaciones y trabajos de imaginería guiada constituirán otros elementos de tratamiento de gran valor. El terapeuta probablemente utilice también otras terapias como las Terapias de Energía (EFT, TFT, TREE) las que, al integrar conceptos y procedimientos de la Acupuntura, la Psicología y la Kinesiología Aplicada, trabajan directamente con el cuerpo, sus sensaciones y emociones, tratando de llegar directamente a los sistemas de autorregulación corporales, sin pasar por un pensamiento meramente racional. Estas terapias tienen en común el manejo de las energías corporales del paciente, las que han sido estudiadas desde tiempos inmemoriales por la medicina oriental. Recientemente, el avance de la ciencia y la incorporación de nociones desarrolladas a partir de la física cuántica y la biología molecular, permiten conocer su substrato científico.

totalmente distinta y se encuentran separados. El alma para Descartes es una mente pensante que se rige por leyes lógicas impresas en ella desde el nacimiento. Y de los pensamientos es de aquello de lo que no se puede dudar. La famosa expresión: “Pienso luego existo” (Cógito, ergo sum) nos está diciendo que la cualidad de la existencia está determinada por el pensamiento. El ser humano no existe como un ser corporal que percibe y siente a través de sus sentidos. Todo lo contrario: para pensar no necesito del cuerpo. Este dualismo sustancial que proponía Descartes implicaba que la mente podía ser estudiada en forma autónoma por medio de la introspección. Cuerpo y alma quedaban totalmente separados. Entonces ¿cómo explicar que las afecciones del cuerpo podían producir las ideas de la mente y que las ideas de la mente producían acciones del cuerpo? A esta contradicción se la llama “punto muerto cartesiano”. Para intentar resolver esto Descartes planteó que cuerpo y alma se conectaban por medio de la glándula pineal con lo cual planteó las relaciones entre la mente, el cerebro y el sistema nervioso. El problema del dualismo mente - cuerpo intentó ser resuelto por los filósofos racionalistas (Leibniz, Spinoza, Malebranche). Mantuvieron la noción de sustancia de Descartes: los fenómenos físicos y los fenómenos mentales son totalmente diferentes, pero ni los procesos psíquicos causan los físicos ni viceversa, aúnque hay una correspondencia estricta entre unos y otros. El dualismo sustancial de Descartes fue cuestionado por diversas corrientes filosóficas y científicas: a) el empirismo y el positivismo (S XVII y XVIII) que eliminaron la noción cartesiana de sustancia y abrieron así el camino al estudio de los fenómenos mentales usando los métodos aplicados a los fenómenos físicos. Esta corriente le da mucha importancia a los sentidos y las sensaciones. b) el evolucionismo de Darwin abrió la posibilidad de que los animales tuvieran mente con lo cual descartaba la radical separación entre el hombre y el animal. c) el psicoanálisis de Freud al descubrir la existencia del inconsciente cuestionó la identidad de la mente con la conciencia. Freud realizó un

Así, me embarqué en una tarea de rastreo de la historia de la psicología. Sabía que el psicoanálisis estaba influido por Descartes, dado el predominio que le otorgaba al pensamiento, por lo que decidí comenzar por aquí. (Prof. Miguel Angel de Cruz Vives, 2000).

Descartes, rompe con una concepción teleológica del Cosmos y la sustituye por una concepción mecanicista regida por leyes puramente mecánicas. Elimina la noción del alma como principio de vida y movimiento y la diferencia radicalmente del cuerpo. Alma y cuerpo son dos sustancias de naturaleza

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esfuerzo integracionista en su “Proyecto de una Psicología para Neurólogos”. En los últimos ciento cincuenta años, el avance científico y las técnicas de neuroimágenes permitieron el estudio del funcionamiento cerebral. La psiquiatría biológica, el descubrimiento de los neurotrasmisores, la psiconeuroinmunoendocrinología han puesto de manifiesto el papel rector que el cerebro ejerce sobre el organismo, regulando todas sus funciones y en un permanente flujo de información con el mismo. Los descubrimientos de la física cuántica también permiten dar por tierra el modelo determinista causal y único del comportamiento de la materia, dado que todas las partículas se comportan indistintamente como unidades de materia o como ondas de energía, sin poder predecir cuál de estas dos posibilidades será la elegida. Se produce así una apertura al estudio de las terapias de energía. La estructura del problema, sin embargo, se ha desplazado ahora a la relación entre la mente y el cerebro. ¿Son los procesos mentales reducibles a procesos cerebrales, o tienen una cualidad diferente? Varias corrientes intentan dar salida a esta nueva dualidad.

C) El funcionalismo de Fodor y Putnam sostiene que los procesos mentales internos son estados funcionales del organismo cuyo órgano no es necesariamente el cerebro. El dolor no es un estado físico-químico del cerebro o del sistema nervioso solamente, sino un estado funcional del organismo tomado en su totalidad. Los fenómenos mentales son entendidos como estados funcionales del organismo y no podemos conocerlos reduciéndolos a procesos parciales cerebrales. Y a la vez cualquier sistema puede tener mente. En este sentido llama la atención la comprobación de la existencia de memoria en las células y la llamada memoria somática.

A) El reduccionismo monista predominante actualmente entre los científicos que estudían las funciones cerebrales, en el que figura 1) el conductismo de Watson y Skinner (para el que no existen estados mentales, y busca reducir los fenómenos psicológicos a términos de estímulo - respuesta), 2) la teoría de la identidad mente – cerebro de Armstrong, 3) el materialismo eliminativo de Churchland (elimina los estados mentales y reduce los procesos cognitivos a procesos cerebrales meramente. B) El dualismo neurofisiológico que postula el neurólogo John Eccles. Para él existe una mente autoconsciente distinta del cerebro, que no es ni material ni orgánica y que ejerce una función superior de interpretación y control de los procesos neuronales. Eccles se basa en la teoría de los 3 mundos de Karl Popper.

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D) El emergentismo intenta resolver las dificultades del monismo y del dualismo proponiendo una teoría emergentista que postula que los estados mentales no son idénticos a estados físicos del cerebro y no pueden ser reducidos a ellos, pero tampoco son independientes de los mismos. Entre estas teorías figura el naturalismo biológico de John Searle. Los procesos mentales, ya sean conscientes o inconscientes, están causados por procesos cerebrales neurofisiológicos, pero son fenómenos autónomos que no se reducen a estos sino que tienen propiedades autónomás. Hay que distinguir entonces entre los procesos mentales, tal como los estudía la psicología, y los procesos cerebrales, tal como los estudía la neurociencia, sin necesidad de reducir los primeros a los segundos. No siendo licenciada en filosofía, igualmente intento ver en cuáles de estas corrientes filosóficas ubicaría a estas técnicas que tienen un sustento neurofisiológico, e intuitivamente lo haría dentro del funcionalismo y también el emergentismo. Sin embargo temo estar excediéndome en mis capacidades dado mi escaso conocimiento de este tema.

Falta mucho aún por conocer sobre el cerebro, pero lo que sa-

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bemos actualmente ha sido suficiente para replantear el antiguo problema de la relación mente – cuerpo. Hoy podemos afirmar que el ser humano es una unidad entre la mente, el cuerpo y el espíritu, los que están en una interacción constante influyendo en la vida de cada persona. No se puede negar la existencia de las emociones y su sede en el cerebro, ni el impacto que los pensamientos y las ideas ejercen sobre el cuerpo.

derivado de un flashback o una abreacción, y permite separar el pasado del presente. (Babette Rothschild, 2000). Diversas técnicas también corporales permiten hacer lo mismo: tensión de diferentes grupos musculares, relajación, respiración profunda abdominal, etc. En esta misma línea el abordaje de Peter Levine y su Somatic Experiencing (Experiencia Somática, 1999) establece que los síntomas traumáticos son consecuencia de un residuo de energía congelado que no ha podido ser descargado y que permanece atrapado en el sistema nervioso. Considera a los síntomas como válvulas de seguridad de la energía estancada. Peter Levine realizaba observaciones con animales salvajes y notaba que aquellos, pese a estar expuestos a múltiples situaciones traumáticas a manos de sus depredadores, son capaces de reasumir su tranquilidad habitual una vez pasado el peligro. El animal realiza una serie de sacudidas por las que libera el exceso de tensión y recupera el pleno control de su cuerpo. En casos de peligro extremo puede entregarse a experiencias de paralización o inmovilización, una respuesta fisiológica sumamente instintiva por la que el animal amenazado entra en un estado alterado de conciencia en el que no experimenta dolor. Según Peter Levine “para completar el significativo curso de acción biológico, el organismo precisa el temblor y la agitación espontánea que observamos en todo el mundo animal”. La forma de vencer el trauma, no es enfrentándolo de un modo directo relatando detalladamente todo lo sucedido, ya que esto podría producir más retraumatizaciones. Utilizando el sentido de la percepción y las sensaciones corporales, más que los pensamientos y las emociones, podemos acceder a los síntomas traumáticos de un modo más seguro, desatando y liberando las energías que estaban retenidas. Para ello contamos también con los micromovimientos y las respuestas instintivas del cuerpo. Babette Rothschild también utiliza la conciencia corporal en conjunción con el EMDR para el procesamiento del trauma. Implementa una serie de técnicas corporales para modular las respuestas de excitación (arousal) durante el trabajo terapéutico.

Tras este breve recorrido por la filosofía quisiera ahora referirme a la psicoterapia actual y el tema del cuerpo. Muchos investigadores han contribuido enormemente para acortar la brecha existente entre las psicoterapias verbales tradicionales y las psicoterapias orientadas al cuerpo. Bessel van der Kolk (1994), Antonio Damasio (1994), Schore (1994, 1996) y Siegel (1996, 1999) figuran entre los más destacados. Esto implica intentar integrar ambas teniendo en cuenta que el lenguaje es necesario para dar sentido a las expresiones somáticas y que para curar totalmente a alguien, por ejemplo, de un trauma, es fundamental prestar tanta atención al cuerpo como a la mente. No existe uno sin el otro (Babette Rothschild, 2000). Asimismo la influencia de la medicina oriental y de las prácticas meditativas orientales ha dejado su huella en los abordajes psicoterapéuticos occidentales. La idea de utilizar la conciencia corporal como herramienta de la psicoterapia fue primero introducida por el terapeuta gestáltico Fritz Perls. Perls, un fuerte crítico del psicoanálisis, apuntaba a la síntesis y no al frío análisis freudíano. Su abordaje holístico integraba el cuerpo y la mente, y proponía un encuentro cara a cara entre paciente y terapeuta. Él utilizaba ejercicios de ‘body awareness’ o conciencia corporal ya que buscaba más el logro de un “darse cuenta” del aquí y ahora (mindfulness) que una exploración de las causas en el pasado. Así, la conciencia de nuestros estímulos sensoriales presentes constituye el vínculo principal con el aquí y ahora, a la vez que establece un ligamen directo con nuestras emociones. Como instrumento terapéutico la simple toma de conciencia corporal permite calibrar, aminorar y detener un estado de hiperalerta

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Para finalizar ilustraré este artículo con una breve viñeta clínica. Una mujer de 65 años, con rasgos muy marcados de autoexigencia y una imposibilidad para tomarse las cosas más livianamente, desea trabajar este tema en una sesión. Quiere poder disfrutar más y dejar de correr para cumplir todas sus obligaciones. Durante el procesamiento observo que ella realiza una serie de movimientos intensos con los pies, como si estuviera frenando con toda su fuerza. Se lo marco y le propongo caminar y parar tranquilamente, sin necesidad de frenar, sintiendo esta sensación con todo su cuerpo. Acompaño este ejercicio con estimulación auditiva bilateral. Experimenta sensaciones de tranquilidad y naturalidad. Repetimos este movimiento varias veces lo que lleva a un sensible aumento de la validez de la creencia positiva y a una mayor incorporación de la misma a su vida diaria. En efecto, varios años después continúa pudiendo disfrutar de actividades placenteras tales como el canto, el piano y el yoga, los cuales, hasta ese momento, no ocupaban un lugar en su vida. En síntesis y para concluir, el campo del trabajo con el cuerpo se presenta como un fructífero terreno en el cual seguir investigando y aprendiendo nuevos abordajes integradores que sirvan para el mejor tratamiento de nuestros pacientes, dejando atrás la antigua dicotomía mente-cuerpo.

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BIBLIOGRAFIA -Damasio, A. El Error de Descartes, Editorial Andrés Bello, Chile, 1997. -De la Cruz Vives, M.A. René Descartes y el Legado del Dualismo Mente – Cuerpo. http: //platea.cnice.mecdes/~macruz/mente/cmindex.html -De la Cruz Vives, M.A., El Problema Mente – Cuerpo: Distintos Planteamientos. http: //platea.pntic.meces/~macruz/mente/descartes/descartes.html -Grand, D., “Emotional Healing at Warp Speed: The Power of EMDR”, Harmony Books, N.Y. -Levine, P. & Frederick, A., “Curar el trauma”, Ed. Urano, Barcelona, 1999 Marty, P. “La Psychosomatique de l’Adulte”, Presses Universitaire de France, Paris, 1990. -Litt, Sh. “Fritz Perls and Gestalt Therapy” http//www.positivehealth.com/permit/ Articles/Regular/litt34.htm -Ogden, P, Minton, K, Sensorimotor Psychotherapy: One Method for Processing Traumatic Memory. Article published in the Electronic Journal of Traumatology, 6(3), article 3 (October 2000). -Rothschild, B. The Body Remembers, Norton, N.Y. 2000 -Shapiro, F, “Eye Movement, Desensitization and Reprocessing”, The Guilford Press, N.Y. 1998 (Traducción de EMDRIA Latinoamérica). -Siegel, D.J. The Developing Mind, Guilford, 1999 -Van der Kolk, B. McFarlane, A., Weisaeth, L. Traumatic Stress, N.Y. Guilford, 1996

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CAPÍTULO 21

El Proceso del Enfermar El Continuum Mente – Cerebro – Cuerpo Lic. Cristina Bluthgen “El cerebro es capaz de sostener una conversación con el cuerpo que finaliza en la muerte” Proverbio Ruso

El hombre nace y vive en un medio determinado. Para crecer, desarrollarse, expandir y actualizar sus posibilidades y sobrevivir necesita de ese medio, al que debe adaptarse, aprendiendo a moverse en él. Es un medio en constante cambio y evolución, como también lo es el hombre. Por lo tanto, ese proceso de aprendizaje y adaptación implica una danza constante de cambios, logro de equilibrios, rotura de equilibrios, nuevos aprendizajes y nuevas adaptaciones, que es característica de todos los sistemas biológicos (seres vivos). El hombre, como todos los animales, comienza su vida con emergentes habilidades para orientarse en ese medio, monitorear y detectar en el ambiente peligros y potenciales amenazas, indispensable para su supervivencia. Dispone para ello de mecanismos innatos, específicos (propios de cada especie), preparados para activarse y autorregularse. Por ejemplo, cualquier ruido fuerte perturba a un bebé; pocos meses más tarde, reacciona con miedo frente a extraños. Ya tan temprano en su desarrollo,

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áreas en el SNC se activan frente a algo nuevo, inesperado en el medio, Con el transcurso del tiempo, al ir desarrollándose la corteza prefrontal, el niño aprende a moderar las señales que recibe desde la amígdala, logrando cada vez más una mayor especialización en poder modular finamente la información acerca de los aspectos tanto amenazantes como beneficiosos del mundo. Así, el cerebro y su conjunto de emociones emergentes relacionadas, representan originalmente un sistema para manejar la amenaza y asegurar la supervivencia. Los principales mecanismos encargados de regular el funcionamiento del hombre en su interacción con el medio asegurando tanto su supervivencia como el mantenimiento de su propio equilibrio (mentecuerpo), son cuatro: los sistemas neurológico, endocrinológico, psicológico e inmunológico. Los cuatro componen un sistema complejo, permanentemente interconectado, en el que cualquier perturbación, o bloqueo de cualquiera de ellos conlleva indefectiblemente la alteración de todo el circuito; cada uno de ellos influye y es a la vez, influido por los otros. La comunicación entre ellos, intersistémica, se lleva a cabo por medio de moléculas mensajeras propias de cada sistema (neurotrasmisores, neuropéptidos, hormonas y ºcitoquinas). La “trasducción” de la información es la capacidad que tiene el sistema de transformar un tipo de señal en otra, permitiendo así la puesta en marcha de los mecanismos regulatorios. Emblemático de estos mecanismos regulatorios adaptativos es el que tiene lugar cuando el hombre percibe en cualquier situación una demanda que pueda exceder su capacidad de respuesta, poniendo en peligro su equilibrio, y que constituye por lo tanto una amenaza para su bienestar o supervivencia. Se desencadena entonces una respuesta adaptativa regulatoria que involucra y afecta a este sistema psico-neuro-endocrino-inmunológico, que se ha denominado “respuesta de estrés”.

“Creo que los efectos de la respuesta de congelación no resuelta sobre el cuerpo y el cerebro tiene importantes implicancias para la concepción y el tratamiento de la enfermedad humana en general” (Scaer, 2001)

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CONSIDERACIONES DE LA NEUROFISIOLOGÍA DEL ESTRÉS Y EL TRAUMA: La respuesta de estrés, también llamada de huida-lucha-congelamiento, o de respuesta de alarma del simpático, es un reflejo de 800 millones de años de evolución, que compartimos con la mayoría de los animales de la escala filogenética. Desencadena todos los procesos emocionales y fisiológicos necesarios para asegurar la supervivencia, aprestando al animal- hombre para la huída o la lucha frente al peligro percibido: se reduce la sensibilidad al dolor, para que posible heridas no impidan defenderse, se retira la sangre de la superficie del cuerpo para evitar sangrado excesivo al ser herido, se acelera el ritmo cardíaco y se tensan los músculos, se cierran sistemas innecesarios para la huída o la lucha, como por ejemplo el digestivo e inmunológico, etc. Esta respuesta de estrés o de alarma, es muy bien conocida. En este cuadro sintetizamos en forma simplificada las vías nerviosas y hormonales involucradas en la repuesta de estrés: De esta respuesta, analizaremos acá solo algunas consideraciones que tienen que ver con el proceso del enfermar. La respuesta de alarma o activación simpática puede ser provocada tanto por estímulos internos (esfuerzos físicos, dolor, etc), que se transmiten por la médula y el tronco cerebral al hipotálamo, o por reacciones emocionales fuertes frente a los estímulos provenientes de los órganos de los sentidos o de recuerdos archivados, que activan el sistema límbico, particularmente la amígdala y el hipocampo, que activan a su vez el hipotálamo. (Es interesante notar que la amígdala tiene innervación directa al hipotálamo, y la velocidad con que se trasmite la información por esta vía es más rápida que la que se tramite al sistema cortical, por lo que

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la reacción fisiológica es anterior a la percepción consciente de la afectación) En la reacción de estrés o alarma normal, la liberación de norepinefrina por activación del simpático dura solo segundos, y está destinada a un tejido en particular, con un efecto localizado. Esto puede ocurrir varias veces a lo largo del día, y aún pasar desapercibido por la persona. Pero cuando en una respuesta de estrés agudo, muy intensa, las glándulas adrenales liberan a la corriente sanguínea dosis masiva de epinefrina y norepinefrina, los efectos van a todas las células del cuerpo y duran de uno a varios minutos, con seria afectación de todo el sistema. Esta descarga masiva del simpático, como en la respuesta normal, aumenta la capacidad del cuerpo para realizar actividad muscular vigorosa: aumenta la presión arterial, aumenta el flujo sanguíneo a músculos activos y lo disminuye a órganos no necesarios para la acción motora rápida, aumenta el metabolismo celular, el ritmo de coagulación de la sangre, de fuerza muscular, de actividad mental, etc. Los glucocorticoides aumentan los niveles de glucosa y de ácidos grasos en sangre, bloquean la inflamación, bajan la fiebre, suprimen el sistema inmune, especialmente las células T, aumentan la producción de glóbulos rojos, etc. Es claro ver como todo este desequilibrio producido, beneficioso al corto plazo en que ayuda a la supervivencia, si no se desactiva, y persiste demásiado tiempo se tornaría evidentemente nocivo para todo el cuerpomente. Por ello el ser vivo dispone de un mecanismo natural, específico, retroalimentado de regulación y contención para reestablecer el equilibrio: es la respuesta de calma del Sistema Nervioso parasimpático: el cortisol liberado por la corteza adrenal vuelve al hipotálamo y a la glándula pituitaria inhibiendo la liberación del ACTH. Se da también una liberación de péptidos opioides. Estos inducen analgesia, que al inhibir el dolor (gatillo natural de la respuesta de estrés) impide la reactivación simpática. También inducen a un estado de bienestar, amplifican la función inmune, (contrarrestando la previa supresión del sistema inmune durante la respuesta de estrés,) y median una disminución del ritmo cardíaco. Así

sucesivamente se van desactivando los mecanismos activados, recuperándose el equilibrio. Un funcionamiento regulado de ambas repuestas, del simpático y del parasimpático es indispensable para supervivencia y salud. El problema surge cuando los sistemas involucrados no se desactivan al no ser ya necesarios, o no se activan cuando se necesitan. Las fallas en la regulación de estas respuestas: la hiper o hipoactivación de cualquiera de los dos sistemas trae necesariamente consecuencias nocivas para el cuerpo-mente. El sistema límbico, por lo tanto, es la parte del SNC que mantiene y guía las emociones y comportamientos necesarios para la autopreservación y la conservación de la especie. Pero esta respuesta de estrés no aparece solo directamente en la víctima frente a la amenaza: es la misma que aparece en los animales en el predador, en el hombre en la competencia, en la excitación sexual, en los deportes de riesgo, en el cine, ¡hasta en momentos críticos en la ruleta!, frente a cualquier emoción intensa, provocando las misma reacciones fisiológicas. Lo que diferencia la experiencia de lucha-fuga de la excitación de estas otras experiencias, es por supuesto, el significado del evento para el que participa en ella. En la atribución del significado debemos analizar el papel de la memoria. Al llegar a la amígdala, la información es evaluada en su contenido emocional. Pasa entonces al hipocampo, (centro para la memoria explícita), que confiere un contexto cognitivo a la información: (palabra, tiempo, espacio, comparación con recuerdos asociativos del pasado), y la integra a esquemas mentales ya existentes. Pasa a la corteza orbito-frontal derecha, (encargada del planeamiento y resolución de problemas), donde se organizan las respuestas autonómicas y corticales adecuadas. La corteza orbito-frontal opera así como un regulador superior de la respuesta a la amenaza. La información, así procesada, se graba entonces en la memoria explícita, declarativa o semántica, la que tiene que ver con recuerdos verbales, hechos y eventos, tiempo y espacio. La memoria que más nos interesa en relación al tema del enfermar, es la involucrada en los procesos amigdalinos: la me-

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moria implícita, o somática que tiene que ver con recuerdos y asociaciones emocionales, la adquisición de hábitos y habilidades motrices, y el archivo de respuestas sensoriomotrices condicionadas. Es inconsciente, implícita, y extremadamente resistente al deterioro, especialmente si está ligada a información de alto contenido emocional (van der Kolk, 1994). Los estudios de Le Doux (1986) muestran que la amígdala “emocional” puede actuar independientemente de la corteza. En respuesta a eventos emocionales intensos, el cerebro forma rápidamente recuerdos de carácter sensoriomotriz y procedimentales, que se adquieren y almacenan, como vimos, sin la participación de los centros corticales. La intensidad del recuerdo dependerá del grado de activación que el contenido emocional de la experiencia provoca. Así la amígdala puede almacenar recuerdos e iniciar repertorios de respuestas motrices que pueden actuar sin la participación o incluso conocimiento de la conciencia. Veremos más adelante como la secreción masiva de neurohormonas en el momento del trauma juega un rol en el potenciamiento a largo plazo (y por lo tanto en la sobre consolidación) de los recuerdos traumáticos. (van der Kolk, 1984). Esta estimulación excesiva de la amígdala en el estrés agudo interfiere con la función del hipocampo, inhibiendo la evaluación cognitiva de la experiencia y la representación semántica. Los recuerdos se guardan entonces como sensaciones somáticas, clusters sensoriomotrices, e imágenes. Uri Bergman dice: “Desde una perspectiva evolucionista, esto es adaptativo y permite que los animales reaccionen rápidamente y se protejan.Reaccionar de más es obviamente más adaptativo para la supervivencia que reaccionar de menos. (Le Doux, 1994). Para los humanos, este método de permitir que recuerdos del pasado impresos con una elevada carga emocional controlen nuestras relaciones y funciones actuales es disfuncional.” (Bergman, 1998) La respuesta al estrés en el hombre, entonces, a diferencia del animal, se da con una integración compleja en el circuito hipófisis-hipotálamo-corteza, que incluye centros del neocortex,

que proveen el contexto cognitivo. Los estrésores desencadenarán respuestas conductuales y fisiológicas diversas según la significación que tome para la persona en el marco de su experiencia total de vida. Tanto el animal como el hombre ciclan a lo largo del día entrando y saliendo de estados de excitación en respuesta a miles de estímulos en variación continua, entre la actividad ergotrópica expendedora de energía del sistema nervioso simpático y la actividad topotrófica de almacenamiento energético propia del sistema nervioso parasimpático. Aúnque el sistema parasimpático está relativamente inactivo durante la excitación en la respuesta de estrés agudo, juega en vez un papel importante en la respuesta de congelamiento (freeze) o inmovilidad: la tercera parte, la hasta ahora menos considerada y peor entendida de la secuencia lucha-huída-congelamiento. Esta respuesta ha sido estudiada en animales, tanto en la naturaleza como en el laboratorio. El animal, cuando enfrenta una amenaza grave donde la huida-lucha no son físicamente posibles y se encuentra en un estado de indefensión, con frecuencia entra en un estado de congelación o inmovilidad, un reflejo totalmente instintivo e inconsciente. Tiene un claro valor de supervivencia: la respuesta de congelamiento imita la muerte, confundiendo en muchos casos al predador lo suficiente como para que abandone la escena sin aplicar el golpe de gracia, ya que el ataque es en muchos casos una respuesta instintiva a la mera presencia de la presa, y no debido al hambre. Además, esta respuesta se asocia con una descarga adicional de endorfinas dejando al animal en un estado de relativa analgesia permitiendo así mayor inmovilidad. En estudios de laboratorio con animales se ha visto que animales que han experimentado un shock inescapable (sin salida) y que han desarrollado en consecuencia una respuesta de congelación en el pasado, frente a nuevos shocks inescapables continuarán exhibiendo una inmovilidad pasiva y congelándose, inclusive cuando se presente una posibilidad nueva de escape. Estos animales parecen haber perdido su capacidad de resolución de problemas y de aprendizaje. Además,

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la respuesta de congelamiento puede condicionarse a factores ambientales neutros presentes en el momento del trauma, que entonces van a servir a su vez de estímulo traumático. En la respuesta de inmovilidad o congelamiento el animal pasa súbitamente de un estado de alta activación simpática a un estado de profunda dominancia parasimpática con una fuerte liberación de opiáceos endógenos. “El corazón que estaba latiendo muy rápidamente se enlentece, la presión arterial baja de una manera precipitada, la tensión muscular se colapsa como resultado de la asunción de un nuevo estado vegetativo reforzado. La mente focalizada en el estímulo y alerta, se vuelve abotargada y disociada en parte debido a los altos niveles de endorfinas. El acceso a y almacenamiento en la memoria quedan dificultados y debe esperarse la aparición de una amnesia por lo menos para algunos de los acontecimientos ocurridos durante el estado de congelación. El animal congelado está en un estado de movimientos suspendidos con altos niveles de actividad parasimpática y endorfínica.” (Scaer, R, 2001). Cuando el animal logra salvar su vida, la salida natural, espontánea de la congelación se lleva a cabo con una serie de temblores y sacudidas de variado grado, que analizados en cámara lenta parece asemejarse al último acto del animal antes de congelarse, es decir, su carrera de huída “...la última actividad muscular o motora defensiva está asociada y guardada en la memoria procesal o somática y necesita ser soltada o completada quizás como medio de “descargar”energía autonómica retenida” (Scaer, 2001) Luego de completada esta descarga, el animal recupera totalmente la conciencia, sin daño aparente por su experiencia, ni tampoco efecto sobre su conducta o salud. O sea que los animales poseen medios instintivos de disipar la actividad autonómica almacenada y acumulada en el congelamiento.

sensaciones de extrañeza y hasta de despersonalización. Algunas personas presentan una notable calma, se da una relativa analgesia. El fenómeno del congelamiento en el hombre se conoce como “disociación”. Pero es importante notar acá que seres humanos se recuperan de este estado de shock sin ninguna de las actividades muscular y física observadas en los animales Esto, aúnque podría considerarse como un resultado positivo del desarrollo del neocortex frontal, que nos libera del instinto, lejos de ser un mecanismo adaptativo funcional, representa en realidad una peligrosa suspensión de la conducta instintiva, resultando en una agravamiento de la experiencia traumática en la memoria inconsciente y en los sistemas de alerta y excitación del cerebro. Más aún, esta supresión de la descarga de secuencias sensoriomotrices retenidas en la memoria procedimental puede servir como un elemento interno recurrente de patrones de excitación continuos que se asemejan al proceso de “kindling” o autoencendido. Este mecanismo autoperpetuante lleva a la cronicidad de la traumatización. Circuitos neurales autoperpetuados se desarrollan progresivamente incorporando no solo los centros de memoria y de activación autonómica sino también los centros que proveen la información sensorial (visual, auditiva, vestibular, receptores propioceptivos) y los centros motrices que organizan la respuesta defensiva (cerebelos, tronco, ganglios de la base, corteza motora). La disociación tiene, por lo tanto, una definición e implicancias somáticas. Cuando esta disociación peritraumática no es resuelta adecuadamente, los estímulos externos e internos que impactan los circuitos neurales centrales de la activación autonómica y de la memoria somática contribuyen a este proceso de kindling, llevando a subsistemas neurales asociados, especialmente el SNA a activarse. Resultará entonces una disfunción autonómica cíclica, con períodos de activación simpática (con síntomas de tensión muscular, bruxismo, divergencia ocular, taquicardía, díaforesis, palidez, temblores, sobresalto, hipervigilancia, pánico, ira y constipación), alternando con períodos de dominancia parasimpática (con síntomas de palpitaciones, nauseas, mareos, indigestión,

En los seres humanos la respuesta de congelamiento toma otras formas: en un primer momento en el estado de shock, hay una sensación de despegamiento, embotamiento afectivo o confusión. El tiempo parece quedar quieto, los sucesos son vividos como si los estuvieran viendo en otra persona, se experimentan

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dolores abdominales, díarrea e incontinencia). Todos estos síntomas, a veces atribuidos a un trastorno de somatización, representan de hecho los extremos de esta disfunción autonómica cíclica vista en el trauma. Son inherentemente auto-perpetuadas, y contribuyen a la persistencia de la oscilación autonómica anormal. El trauma toma así control del cuerpo y sus procesos fisiológicos, además de ir condicionando el funcionamiento afectivo y relacional de la persona. Al continuar, y cronificarse este ciclo de trastorno postraumático, la evitación se hace cada vez más prominente, a menudo con la disminución, a veces hasta la desaparición, de los síntomas de activación, hipervigilancia y fobia. A esta altura tardía del proceso traumático, los criterios del DSM IV para TEPT ya no se cumplen. Por eso el origen traumático del proceso pasa desapercibido, y el trastorno que sufre el paciente es diagnosticado generalmente como trastorno de somatización, conversión o depresión. La sintomatología refleja un estado de dominancia parasimpática (los análisis de laboratorio mostrarán una medida de cortisol baja). (Yehuda et al, 1990) La disociación va siempre acompañada de percepciones alteradas o segregadas, no solo de partes de si-mismo y de la realidad, sino también de partes y regiones del cuerpo. La afectación clínica que experimentan las personas disociadas en esas circunstancias se presentan casi siempre como déficits físicos que no pueden explicarse por exámenes clínicos, pruebas de laboratorio o estudios por imágenes. Entonces, generalmente se los considera de origen psíquico, causados por estrés. Algunos ejemplos de esto son ciertos tipos de dolor crónico, latigazo cervical, etc. La disociación sería, entonces, un síndrome neurofisiológico originado en el sistema nervioso central. Que muchas de las “enfermedades del estrés” sean en realidad efectos a largo plazo del trauma, con predominancia parasimpática y disociación somática, autoperpetuados por kindling, tiene indudablemente serias implicancias para el abordaje terapéutico del paciente con enfermedad somática.

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LAS ENFERMEDADES DEL ESTRÉS Y EL TRAUMA La relación estrés crónico- enfermedad ha sido bien estudiada desde comienzos del siglo pasado (Seyle, 1936, Lázarus, 1986, y otros) Las consecuencias para el cuerpo-mente de la activación sostenida o crónica de la respuesta de estrés o alarma son bien conocidas. Un grupo de enfermedades reflejan predominantemente la exposición sostenida a niveles elevados de hormonas corticoadrenales, como parte del rol regulador del cortisol sobre el eje hipotalámico-pituitario-adrenal en la respuesta de estrés. Algunos ejemplos son: el aumento de la secreción de cortisol resulta en hiperglucemia, que de sostenerse puede producir una suba de insulina, que puede terminar en diabetes de tipo 2. Niveles altos de cortisol también se relacionan, al igual que en la depresión, con desmineralización ósea. Para el sistema cardiovascular, el aumento de la actividad simpática, combinado con la hiperglucemia e hiperinsulinemia favorece la hipertensión y condiciones metabólicas nocivas al aumentar el colesterol y el LDL, y disminuir el HDL, favoreciendo arteriosclerosis. Los picos de presión arterial son particularmente nocivos. Otros efectos patológicos específicos del exceso de cortisol comprenden la supresión inmune, úlcera y obesidad. Todas estas se conocen en la literatura médica como “enfermedades de estrés”. La relación entre los efectos a largo plazo del trauma y enfermedad ha sido menos estudiada. Se sabe, y está estudiado y documentado, (especialmente en TEPT bélico) que víctimas de TEPT presentan una gran variedad de problemas de salud. Sin embargo, el trauma puede también contribuir a las causas de una cantidad de procesos de enfermedades crónicas, muchos de ellos de etiología desconocida. Mientras que los estados de estrés actual son fácilmente identificables, las experiencias de traumatización pasadas se ven enmascaradas por la evolución del síndrome resultante hacia comportamientos y síntomas que en general resultan atribuidos a causas caracterológicas y psicológicas De hecho, los procesos

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del devenir traumático, y los efectos de la disociación somática resultante, son propulsados, como vimos, por mecanismos cerebrales autoperpetuados, y son capaces de generar cambios fisiológicos sin que medien estímulos o hechos externos actualmente presentes, o identificables. Por todo esto, las enfermedades del trauma no van a reflejar los síndromes generales del aumento del cortisol propios del estrés agudo y aún el estrés crónico exógeno. Más bien, de acuerdo al modelo presentado, debe esperarse que las enfermedades del trauma reflejen la disfunción de la regulación autonómica, tanto simpática como parasimpática, con predominancia, en los estados tardíos, de síndromes vagales parasimpáticos. “Es así dable esperar que se den síntomas vasomotores con componentes tanto tróficos como distróficos, estos últimos con vasoconstricción e isquemia. Son también predecibles, disfunciones cardíacas, pulmonares, intestinales, y de glándulas exocrinas. También sería esperable anormalidades de fuerza, resistencia y tono muscular. El descenso del nivel de cortisol en las etapas tardías del trauma puede llevar a una pérdida relativa de la inhibición inmune, y, por lo tanto, a síndromes hiperinmunes. También es esperable que estos síndromes presenten notables períodos de exacerbación y remisión, relacionados con la oscilación autonómica, y ser muy sensibles a la exacerbación por el estrés externo. Síntomas fluctuantes de alteración cognitiva, especialmente de memoria y atención, serían comunes. Estas enfermedades deberían mostrar en parte al menos, evidencias de tono parasimpático anormal, con distrofia vasoconstrictiva simpática y fenómenos ulcerantes.” (Scaer, 2001) Las enfermedades y síndromes que, según Sacer, entran en esta categoría general de enfermedades del trauma y que reflejan estas condiciones descriptas incluyen, entre otras: del sistema gastrointestinal: úlcera péptica, reflujo gastrofágico, colon irritable (ISB), la enfermedad de Chron, y colitis ulcerosa. Todas reflejan la hipermotilidad del órgano, secreción glandular excesiva, y en algunas, rasgos ulcerosos. Los síndromes cardíacos reflejarán las anormalidades consecuencia de la dominancia del complejo vagal dorsal, asociadas una variedad de taqui y bradiarritmias, incluyendo el prolapso de válvula mitral. El asma bronquial, la

cistitis intersticial, el síndrome de dolor crónico, y el dolor del miembro fantasma (ausente), así como el latigazo cervical, son ejemplos que muestran claramente la inscripción en la memoria somática del dolor asociado a amenaza en estado de indefensión sin la resolución del estado de congelamiento que este modelo postula. Un síndrome bastante estudiado en relación a traumas tempranos, especialmente abuso físico y sexual en la infancia, es la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica, que se da especialmente en mujeres. (Boisset et al, 1995) “El síndrome de fatiga crónica/fibromialgia parece presentar un síndrome prototípico para el modelo de las enfermedades de la disfunción autonómica del trauma tardío” (Scaer, 2004). Muchos estudios sugieren la contribución, al menos en parte, del trauma al desarrollo de las enfermedades autoinmunes. (Ya hemos mencionado el descenso de cortisol y resultante estado hiperinmune del TEPT tardío). Artritis reumatoidea, lupus, esclerosis múltiple, son ejemplos entre muchos otros, menos estudiados aún. “De los tempranos riesgos de muerte inherentes al modelo de estrés de Seyle a los efectos tardíos de la desregulación autonómica y dominancia vagal patológica, los efectos reales y potenciales del trauma sobre la salud están claros. Lamentablemente, el trauma necesario para poner en riesgo al individuo puede ser tan sutil como experiencias infantiles adversas”. (Scaer, 2004). El concepto de trauma comprende no solo eventos traumáticos acotados, importantes, con riesgo vital (ataques, violaciones, accidentes, etc.,) sino también una sucesión de pequeños traumas, recurrentes, persistentes; traumas preverbales, en niños pequeños; situaciones donde la experiencia o experiencias repetidas, para un sujeto en particular, en virtud de su historia, falta de sistema de sostén, debilidad y vulnerabilidad emocional, etc., toma una significación amenazante que no la tendría para otros. Numerosas investigaciones muestran la relación entre trauma infantil, disfunción familiar y enfermedad de alto riesgo de muerte en el adulto: cáncer, enfermedades coronarias, enfermedades

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pulmonares, fracturas de esqueleto, obesidad y enfermedades de hígado (Fellitti et al, 1998). Los traumas infantiles podrían ser incluso indirectos, como la convivencia en familias muy disfuncionales, familias con enfermos mentales o miembros adictos. “La sensibilidad y vulnerabilidad del niño en desarrollo a la pérdida de una estructura de contención nutricia y límites seguros, y los efectos adversos de esta pérdida a lo largo de la vida sobre la salud emocional y física son atemorizantemente claras”. (Scaer, 2004)

evento traumático en las redes de la memoria somática, y el estado de disociación. Necesitamos procesar la información congelada, integrando los hemisferios cerebrales, y dar significado cognitivo a recuerdos y sensaciones amenazadoras. Necesitamos abordar la experiencia corporal, mejorando el contacto con el propio cuerpo para lograr la descarga y liberación de la tensión allí acumulada. Necesitamos contar con herramientas que ayuden a reestablecer el equilibrio energético en el cuerpo-mente, removiendo los bloqueos que impiden el libre fluir de la energía. Buscaremos encontrar y reforzar aquellos recursos que el paciente traiga que le ayuden a transitar y tolerar los aspectos dolorosos de estar enfermo, o ayudarle a encontrar recursos nuevos cuando los que tiene no le alcancen. Por último, necesitaremos abordar e intervenir en los sistemas actuales en los que el paciente está involucrado (familia, trabajo, sistema de salud, etc.) para entender la significación de la enfermedad en la trama de relaciones familiares, para buscar los procesos que puedan estar manteniéndola o bloqueando su recuperación; y para crear redes de sostén que lo ayuden a enfrentar y manejar los efectos de la enfermedad en él y en su entorno significativo. Para el logro de estos objetivos, es claro ver que los modelos terapéuticos tradicionales resultan de limitada utilidad. El trauma severo es pre-verbal, y se almacena en las redes de la memoria somática, no contextual. Por eso, las terapias “verbales” no pueden acceder a estos contenidos, ni el “insight”, o comprensión intelectual, por sí, puede curarlos. Por otro lado, el abordaje del paciente con trastorno somático no puede esperar los resultados de largos procesos terapéuticos: necesita alivio ahora para su dolor, y recursos para enfrentar demandas actuales. Disponemos de variados modelos terapéuticos y Técnicas de Avanzada efectivas, probadas y rápidas que pueden dar cuenta de las múltiples manifestaciones y requerimientos de cada paciente y cada proceso de enfermedad. Es responsabilidad del

IMPLICANCIAS PARAN EL TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO Del análisis de la base neurofisiológica del estrés y el trauma en las enfermedades crónicas surgirán importantes consideraciones para el abordaje terapéutico del paciente con enfermedad somática. Las personas tienen una inmensa capacidad de curarse del trauma con técnicas terapéuticas adecuadas, influyendo así en el devenir y a veces la recuperación de las enfermedades somáticas. Si enmarcamos la enfermedad en la totalidad personal (continuum mente-cerebro-cuerpo) –histórica-sistémica del paciente, vemos fácilmente que ningún modelo psicoterapéutico puede dar cuenta por si solo de la complejidad del fenómeno de la enfermedad. Necesitaremos, por lo tanto, contar con una variada gama de abordajes y técnicas para usar en distintos momentos del proceso terapéutico, con distintos fines, adaptándonos a las necesidades diversas e idiosincrasias de los individuos. En el abordaje del paciente con enfermedad somática, seguramente vamos a necesitar en primer lugar, contar con herramientas efectivas en el manejo y reducción de la ansiedad y perturbación que siempre acompaña la aparición de la enfermedad, que el paciente pueda aprender y utilizar cada vez que lo necesite Debemos abordar el trauma, de manera efectiva para lograr su procesamiento; apuntando a completar las defensas interrumpidas o no logradas, resolviendo el congelamiento del

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terapeuta conocerlas, contar con ellas, y saber cuándo, y para qué, va a utilizarlas. En el siguiente caso clínico, donde la relación trauma y enfermedad se muestra claramente, la utilización de distintos abordajes terapéuticos en diferentes momentos para distintos objetivos, permitió alcanzar resultados satisfactorios. El motivo de consulta no tenía nada que ver con enfermedad somática. Mariana, de 28 años, es casada, con una hija de dos años y medio. La entrevista la solicita el marido, Alberto, de 37 años. Mariana había sido referida a terapia por el pediatra de su hija, a pocos meses del nacimiento Presentaba ansiedad, estrés agudo, llanto, irritabilidad, dificultades de relación con la bebita, no toleraba sus demandas, no la pudo amamantar. Fue tratada con terapia tradicional durante algo más de un año, sin resultados; más bien Mariana empeoraba cada vez más, y al momento que me consultan por recomendación de su terapeuta, había dejado terapia y se negaba a seguir. Presentaba un cuadro de alta ansiedad, explosiones, irritabilidad, descontrol, impaciencia con su hija, maltrato verbal, peleas continuas en el matrimonio, la vida en familia era “un infierno”. No quería más terapia. Alberto, sufrido y aguantador, exigía terapia como condición de seguir con el matrimonio. Ante esta situación, los cité juntos. Al tratar de recabar algún tipo de historia, en esa primera entrevista, punteada por llanto en Mariana, discusiones y últimatums, obtengo pocos datos: que habían estado casados 5 años, con buena relación hasta el nacimiento de la beba. Mariana había venido a estudiar a Bs As a los 18 años, dejando padre, madre y hermana mayor en el interior. Sensible, creativa, inteligente y capaz laboralmente, Alberto 10 años mayor que ella, exitoso y aparentemente muy independiente, seguro y capaz. Desde el nacimiento de la nena no tenían relaciones sexuales, el conflicto se iba ahondando rápidamente. Para el terapeuta, marido y pediatra, Mariana estaba fijada en el lugar de emocionalmente inestable, inmadura, “no sirve como madre”. Para ella misma, era “un monstruo”. Era visible el estado de sufrimiento y desesperanza de ambos. No fue posible ahondar en datos de historia. A pesar de una

presuntiva estimación de TEPT, y ante lo explosivo de la situación, decidí que las condiciones no estaban dadas para iniciar un trabajo individual con Mariana. Estimé que un abordaje sistémico inicial permitiría “limpiar el campo”: cambiar una situación contextual que originaba permanente retraumatización. Además, el sufrimiento de todos los miembros de la familia era alto y debía ser aliviado con rapidez. Tres psicoterapias individuales paralelas no hubiese resultado ni práctico ni útil. Trabajamos con la pareja durante seis meses con entrevistas semanales, con objetivos de cambiar el lugar de Mariana en la familia, fortalecerla como madre, (la creencia “no sirvo” era sostenida por un funcionamiento sistémico actual que la confirmaba permanentemente), cambiar las pautas de interacción, y reestablecer la confianza y colaboración en la pareja. Para ayudar a este proceso, intercalamos en cuanto fue posible, en esta primera etapa, entrevistas individuales en que trabajamos con Técnicas de Energía para reducir el nivel de ansiedad, disminuir la reactividad, controlar la impulsividad, lograr mayor equilibrio y momentos de calma donde Mariana podía conectarse mejor consigo misma. Usamos respiración, EFT (Emotional Freedom Technique) y TAT (Técnica de Acupresión de Tapas). Cuando estos objetivos se hubieron logrado, empezamos la etapa del trabajo individual, que implicaba abordar traumas pasados que se habían gatillado con el nacimiento de la hija. Entusiasmada por la marcha del proceso y los logros obtenidos hasta ahí, cometí el serio error de no completar en ese momento una historia detallada y completa. Todo el trabajo realizado hasta el momento se encuadraba en la segunda fase del Modelo EMDR, la etapa de la preparación. La completamos con trabajo con estados del yo y con más instalación de recursos. Una vez que estimé que estaba lista, comenzamos con EMDR, (con estimulación bilateral ocular en su mayor parte) para el reprocesamiento traumático. Fueron apareciendo, con mucho sufrimiento, situaciones traumáticas de infancia que fuimos desensibilizando y reprocesando. Una muy importante, que se gatilló con el nacimiento de la hija, fue un accidente de su hermana mayor

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cuando ella tenía 6-7 años, donde no logró prestar la ayuda que su padre le requería. Otras situaciones traumáticas posteriores confirmaron creencias de “no sirvo”, “soy culpable”, “soy un desastre”, “no tengo perdón”. Trabajamos con EMDR durante ocho meses más, completando el proceso y lográndose los objetivo. Había logrado una muy buena relación, armónica y afectuosa con su hija, satisfacción consigo misma como madre, reestablecimiento de buena relación matrimonial; la capacidad de disentir y afirmarse sin tener que pelear, mejorada capacidad de relación con los otros, y en el trabajo, y mejoramiento de la relación con su familia de origen. Seguimos trabajando con Terapias de Energía, fundamentalmente TAT, con fines de crecimiento y enriquecimiento personal. Después de la interrupción por el verano, me cuenta que las buenas condiciones se mantienen. Dice querer seguir con el tratamiento, aúnque yo no lo estimo necesario, expresando satisfacción de cómo se siente ahora, “como si hubiera salido de una pesadilla”. Expresa, además, cuanto significa para ella no depender del Migral y la medicación antiarrítmica. En cuanto me recuperé de mi sorpresa y susto, empecé a indagar, lo que debería haber hecho un año y medio antes y que nunca hice, sobre sus condiciones de salud. Me entero entonces de una psoriasis, con un primer ataque fuerte cuando vino a estudiar a Bs As, de furunculosis recurrentes, de gastritis casi continua, y migrañas muy fuertes, la mayoría inhabilitantes, que duraban uno o dos días. Esto, en forma casi permanente en los últimos años, a pesar de la medicación casi constante. Desde hacía más de seis meses Mariana no había tenido síntomas de ninguna de ellas, y no tomaba más medicación. No quería terminar el tratamiento, por miedo a que vuelvan los problemas físicos. Al seguimiento, un año más tarde, este buen estado de salud se mantiene: no ha vuelto a aparecer ninguno de ellos. El alivio de las enfermedades, ya crónicas, que si bien no graves le condicionaban una mala calidad de vida, aceptada por Mariana como inevitable, no fue nunca un objetivo terapéutico; de hecho, yo ni sabía que existían.

Mi error de trabajar sin saber cosas tan importantes y por lo tanto no poder tenerlas en cuenta, sin embargo, tuvo como consecuencia positiva comprobar que fue el trabajo con EMDR, de reprocesamiento traumático, y el trabajo con las Terapias de Energía, lo que modificó el funcionamiento global de Mariana, llevándolo de limitado, confictico, con sufrimiento y enfermo, a un funcionamiento armonioso, “en salud” y a potencial pleno.

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CAPÍTULO

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Terapias de Avanzada en el Enfermar-Sanar Lic. Cristina Bluthgen Lic. Carina Mitrani Lic. Susana Nofal

EL ENFERMAR CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL PROCESO DEL ENFERMAR El hombre, de todos los animales, posee los mecanismos innatos más sofisticados para orientarse en su ambiente, satisfacer sus necesidades, y defenderse de los peligros para preservarse. Los principales mecanismos encargados de regular su funcionamiento en interacción con el medio, asegurando tanto su supervivencia como el mantenimiento de su propio equilibrio (mentecuerpo), son cuatro: los sistemas neurológico, endocrinológico, psicológico e inmunológico, el sistema nervioso, el sistema receptor de péptidos, el sistema inmune y el sistema psicológico forman una intrincada red interconectada que también integra todos los aspectos del ser humano, tornándolos mutuamente permeables. Todos estos sistemas funcionan en respuesta a eventos físicos,

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emocionales y espirituales, tanto internos como externos, que impactan al individuo, asegurándole una mayor capacidad de poder preservarse de la amenaza. Pero este mayor desarrollo evolutivo es también la causa por la cual el hombre está más expuesto que el animal a las consecuencias nocivas para la integridad de su mentecuerpo, o sea a enfermarse. Los eventos que impactan al hombre constituyendo amenaza, eventos traumáticos, son procesados por los mecanismos innatos de regulación que posee, incluyendo, a diferencia del animal, los centros corticales. Cuando estos eventos son de una magnitud o significación muy fuerte para el individuo, pueden no alcanzar a ser procesados en su totalidad. La información no llega entonces a los centros corticales y queda almacenada en el cuerpo como recuerdos sensoriomotrices difusos, fragmentados, y congelados en las redes de la memoria somática. El hombre ha perdido, también por efecto de la cultura, la autorregulación instintiva, más sencilla, que el animal posee y que le permite recuperarse de los sucesos traumáticos sin secuelas a largo plazo. El complejo sistema de comunicación humano transmite constantemente información sensorial, intelectual, emocional, a todo el cuerpo y a todos los niveles (Oschman, 2000, Pert, 1997). Por eso, las consecuencias del trauma sobre partes del sistema humano parecen a veces, a primera vista, totalmente alejadas o desconectadas de algún evento traumático en particular. Pero, de todos modos, la relación estrés, trauma, almacenamiento en la memoria somática y enfermedad es suficientemente clara y probada como para fundamentar la elección de los modelos terapéuticos que elegimos.

su entorno. La impredictibilidad y la ansiedad con respecto al futuro, serán el telón de fondo sobre el cual se desarrollará la vida total de esa persona. No podemos considerar la irrupción de una enfermedad aislada del sentido que toma en la historia del sujeto. Generalmente el desencadenamiento de la misma es la respuesta de una personalidad a una situación traumática previa, que incluso pudo haber sido minimizada o desconocida por la persona y su entorno. Adolfo, 46 años, es diagnosticado con una enfermedad autoinmune de la hipófisis, seguida por una endocarditis, tras dos años de un complicado proceso de enfrentamiento familiar producido por la muerte de su padre y los consecuentes trámites sucesorios. Trauma evidente hasta para los ojos no especializados. Alicia, 62, tiene su primer infarto de miocardio cuando durante unas fiestas de fin de año, intentó comunicarse con su hija que vivía en el interior, y debido a la congestión de las líneas telefónicas no pudo hacerlo. Trauma tan mínimo que pasa desapercibido hasta para la misma paciente, pero que actuó como disparador de traumas preexistentes de abandono con los cuales esta situación se conectó. El individuo, con su guión personal, deberá aprender a vivir con la enfermedad, desarrollar habilidades para manejarla con metas realistas, e incluso enfrentar la posibilidad de que sea incurable y vivir hasta el final de la manera más significativa posible.

EL HOMBRE ENFERMO LA ENFERMEDAD La enfermedad severa tiene un efecto de quiebre en la continuidad de la vida: de un día para el otro todo cambia radicalmente. Conecta al individuo con su vulnerabilidad, rompe con la ilusión de inmortalidad, y cuando se cronifica, requiere de enormes esfuerzos adaptativos por parte del paciente y de

LA ANSIEDAD El paciente y su grupo familiar tienen que afrontar un gran impacto. La incertidumbre respecto a lo que sucede a partir del primer diagnóstico, la espera de resultados de estudios, la necesidad de tomar decisiones de tratamientos, los sistemas de

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salud disponibles, en definitiva, el pronóstico, generan un alto nivel de ansiedad y miedo. Estas situaciones se reiteran, a veces cotidianamente, produciendo una retraumatización permanente. Estar enfermo implica aprender a vivir con una espada de Damocles pendiendo sobre la cabeza. La significación y las consecuencias temidas de la enfermedad dependerán entonces de su historia, y también de la etapa vital por la que se encuentra atravesando esa persona. ¿Se encuentra acaso en plena edad productiva, o es un anciano que ya ha vivido casi todas las etapas de su vida, o tal vez un niño? El género también influirá en la percepción de la enfermedad y en las ansiedades concomitantes. Si se trata de un hombre que debe hacer a un lado sus ocupaciones momentáneamente, podrá sentirse disminuido en su autoestima y puede tolerar mal la pasividad en la que puede verse sumido. Para una mujer, la preocupación por su apariencia y por conservar su pareja puede ser muy relevante. Si es madre, la ansiedad por el cuidado y destino de sus hijos será una parte muy importante del enfermar.

El paciente y su grupo familiar tienen que afrontar un profundo sentido de pérdida física y emocional y someterse a múltiples cambios que requerirán de adaptaciones en el entorno. La enfermedad siempre implica pérdida de algún tipo u otro. Por eso, al principio, si el paciente no niega su enfermedad, sobreviene generalmente un momento depresivo en el que va tomando conciencia de lo que se perdió, o se va a perder. Las pérdidas pueden ser diversas: De la integridad física y del atractivo: la existencia de cicatrices, de prótesis, la caída del cabello, los cambios en el peso, etc., enfrentan al paciente con una nueva y desvalorizada imagen corporal, para sí mismo como para los demás, en su propio hogar y ante la mirada compasiva u horrorizada de los transeúntes ocasionales. Las repercusiones sobre la vida sexual pueden llegar a hacer que se rechace todo encuentro íntimo con la pareja, privando a ambos de un muy necesitado contacto a nivel corporal. De la intimidad: cuando el paciente ya no puede quedarse solo, y otros deben hacerse cargo, la pérdida de espacios de soledad productiva puede ser una fuente de gran sufrimiento e incomodidad. El tener que efectuar las funciones excretorias fuera del ámbito íntimo produce sentimientos de humillación y vergüenza, que a veces pueden llevar a estados de constipación y a dificultades severas para orinar hasta puntos tales que requieran maniobras médicas para ser resueltas. De la autonomía y la movilidad: la pérdida de la capacidad de trasladarse autónomamente es uno de los duelos más importantes que debe enfrentar el paciente. La forzada dependencia de los otros para moverse impone al resto de la familia la obligación de la presencia casi constante de un miembro junto al enfermo, requiriendo que el grupo familiar modifique sus horarios o contrate personal. Esto agrega muchas veces una carga económica y operativa que se suma a todas las demás. De la energía y la vitalidad: debido al agotamiento producido por los tratamientos y la enfermedad misma, el paciente ve

Estar enfermo implica encontrarse en un momento u otro, en una situación de debilidad y dependencia, debido a la presencia de dolor, la internación, el contacto con los médicos y en algunos casos, la inmovilidad. Requiere ser capaz de desconectarse en cierto grado de las preocupaciones cotidíanas, tales como las ocupacionales, para hacer un adecuado proceso de introversión que permita concentrar la energía en la curación. Es llamativo cómo muchas personas internadas en una Unidad Coronaria permanecen aferradas a sus celulares o computadoras portátiles, por medio de las cuales continúan manteniendo el contacto y el control sobre sus actividades laborales. Estas personas presentan un estado de activación adrenérgica que no contribuye a una buena evolución del episodio agudo.

LAS PÉRDIDAS

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disminuida su fortaleza y sus ganas de hacer cosas, quedando sumido en un estado de anhedonia. Del disfrute del comer: muchas veces los efectos secundarios de las drogas llevan a estados de gran inapetencia complicando aún más el cuadro, ya que el enfermo se ve seriamente privado de los nutrientes que tanto necesita para recuperarse. Esto puede también agravarse por los estados emocionales de depresión o negativismo. Otras veces el mismo cansancio corporal o la sensación de la cercanía de la muerte, disminuyen y hasta anulan el deseo de comer. En estos casos, la conducta de los familiares preocupados puede llevar a verdaderas luchas de poder y manejos poco efectivos destinados a que el enfermo se alimente. De las rutinas diarias y conocidas: la enfermedad, o etapas dentro de ella, pueden resultar invalidantes. El continuar trabajando, y multiplicidad de pequeñas rutinas placenteras y conocidas pueden verse dificultadas o perderse por la enfermedad misma, por los tratamientos y los continuos controles médicos. Del rol de proveedor o jefe/a de familia: estar en situación de dependencia y dejar de ser la figura fuerte del hogar o el trabajo es una de las heridas más difíciles de sobrellevar. Afecta severamente la identidad y la autoestima. De las actividades de recreación: dejar de ir al club, al gimnasio, al taller de tejido o de pintura, a reuniones con amigos, etc., implica renuncias muy importantes del placer derivado de la actividad misma y del contacto con el grupo de pares. De la dignidad y la integridad moral y física: cuando un paciente ha sido sometido a cirugías, cuando su cuerpo se encuentra constantemente manipulado por médicos y enfermeros, conectado a múltiples aparatos de sostén de sus funciones vitales, puede aparecer un profundo sentido de pérdida de la dignidad propia del ser «humano».

enfermedad. Son frecuentes los de aislamiento («Estoy solo con esto»), de soledad («Me van a dejar solo»), de rabia («¿Por qué a mi?»); de culpa por enfermar («Si me hubiera cuidado antes…si no hubiera fumado…»), de miedo a las recidivas («Me mejoré pero no puedo bajar la guardía»), de tristeza («Cada día puedo menos») o de castigo. José (55) operado de próstata vivía su impotencia sexual como un castigo divino por la conducta sexual promiscua y los abortos realizados con sus parejas. Una de las situaciones más dolorosas que se debe enfrentar es el miedo al rechazo de los propios familiares y al abandono de los seres queridos («¿Hasta cuando mi mujer va a estar conmigo si no puedo satisfacerla ahora?»).

LOS SENTIMIENTOS Una amplia gama de sentimientos se despiertan ante una

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CREENCIAS La significación que toma la enfermedad tanto aguda como crónica variará en cada paciente según ciertos factores. Sabemos que las cogniciones, las formas en que las personas perciben el mundo y la significación que le dan a los hechos, condicionan su manera de estar-en-el-mundo. Las creencias de una persona, respecto de la salud y las maneras en las que conceptualiza la enfermedad, influyen poderosamente sobre la misma. Las cogniciones negativas, en cuanto producen estados depresivos, tienen un efecto deteriorante sobre el sistema inmunológico, obstaculizan la adherencia a los tratamientos, e influyen negativamente sobre la evolución de la enfermedad y aún sobre el pronóstico. Algunas de estas creencias se refieren: A la propia identidad. («Soy débil», «No puedo con esto»). A la causa de los síntomas («Es el castigo por... », «me lo tengo merecido», «Es la mala suerte que tengo en la vida»). A los procedimientos médicos («La quimio me va a matar», «Los médicos siempre te encuentran algo").

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Al entorno («En este estado, puedo pescarme cualquier cosa», «Esto es contagioso»).

sino a menudo, el proyecto de vida. La capacidad de afrontar o rechazar cambios va a ser un factor fundamental determinante de resiliencia. En general, a mayor flexibilidad y plasticidad de una persona o sistema, mayor fortaleza y resiliencia. La rigidez de una persona o sistema, el miedo y resistencia a cambiar sus «libretos» establecidos es directamente proporcional a su vulnerabilidad. De hecho, evaluamos el no-cambio, el bloqueo del crecimiento, como enfermedad. Otro aspecto muy importante a tener en cuenta, que hace a la resiliencia- vulnerabilidad es el grado de apertura hacia el mundo social, o el grado de aislamiento del enfermo y su familia. Cuanto más aislado, más vulnerable, y con menor capacidad de hacer los cambios necesarios. Frente a una enfermedad, si la persona y la familia no pueden contar con redes de apoyo más amplias, quedarán más débiles y vulnerables. La apertura a veces se ve dificultada por la falta de herramientas que la familia no ha desarrollado. Esto se empeora cuando, por la disminución física, debilidad, requerimientos especiales, temores de contagio, etc., el contacto del enfermo con amigos fuera de la familia disminuye mucho

Siempre existe una relación entre las creencias negativas actuales y las situaciones traumáticas, pérdidas, duelos y recuerdos anteriores al enfermar. («No tengo salida, ya otros familiares murieron de lo mismo», «Este cáncer es genético, tengo el mismo destino que toda la familia» «Me acuerdo cómo sufrió mi papá cuando tuvo cáncer: a mí me espera lo mismo» «A mí me toca siempre todo lo peor».) Es de capital, y hasta vital importancia, entender que las creencias del médico o del terapeuta pueden, inconscientemente, condicionar el punto de vista del paciente y sus posibilidades concretas de sobrevida. («No va a vivir mucho, ya no hay nada que hacer»). Algunas explicaciones del sistema médico pueden producir mayores complicaciones y generar estados de angustia de los cuales es difícil salir. Es muy grande la esperanza y las expectativas positivas que los enfermos colocan en su médico. Un paciente internado por una complicada reintervención quirúrgica de un aneurisma disecante de aorta abdominal, recibe la visita de su cirujano, quien le dice que la intervención es muy difícil y que tiene altas probabilidades de morir durante la misma. Fue necesario trabajar arduamente con el paciente para volver a instilar esperanza en las posibilidades de sobrevida. Afortunadamente salió bien de la operación pese a los pronósticos agoreros de ese médico.

RESILIENCIA Y VULNERABILIDAD El concepto de resiliencia tiene que ver con el grado de fortaleza, plasticidad y flexibilidad de los individuos y de las familias para adaptarse a los cambios. El impacto de una enfermedad crónica exige profundos reacomodos y adaptaciones, tanto para los enfermos como para la familia. Prácticamente todos las actividades, rutinas, tareas, roles y lugares que se ocupan pueden verse alterados. Se modifica no solo la vida actual,

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Un ejemplo de creatividad y resiliencia es el de un hombre, Carlos, de 62 años quien enferma de cáncer. A lo largo de los dos años de evolución de su enfermedad, escribió junto con su hija, una novela sobre un curandero enfermo que buscaba los caminos de su cura. Esto le ayudó a dar un sentido mucho más positivo y personal a sus trastornos, a soportar la enfermedad, a establecerse metas, y a trasmitir a otros la sabiduría que adquirió a lo largo de este proceso, trasmutando su sufrimiento en humildad y humanidad.

LOCUS DE CONTROL El concepto de «locus de control» refleja la actitud de los individuos hacia eventos desgraciados en términos de afronta-

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miento. Wallston, Walston y De Vellis (1978) aplicaron al área de la salud las escalas originales creadas por Rotter(1966) de medición del locus de control interno y externo, desarrollando la «Multidimensional Health Locus of Control Scales». (Escala Multidimensional de Locus de Control en Salud). Las personas con un «locus de control» interno son las que creen que son ellos los que tienen la capacidad de determinar sus propios éxitos y fracasos. Por lo tanto, tendrán hacia la enfermedad una respuesta funcional y adaptativa de afrontamiento activo: implica la capacidad percibida de control sobre la situación sumada a la expectativa de buenos resultados. («No tengo que ceder a esto o me voy a empeorar», «Tengo que ver y decidir que tengo que hacer para mejorar»). Las personas con un locus de control externo, toman una actitud pasiva frente a la enfermedad, ya que creen que no ellos no tienen que ver con los resultados: el éxito o fracaso del tratamiento depende de otros. Pueden conferir el poder o control a «otros poderosos», generalmente al médico («Yo hago lo que me dicen») o al azar: la suerte, el destino, o Dios, determinan el desarrollo y resultado de la enfermedad («Cuando te llega la hora, te llega», «Con suerte, por ahí me salvo de esta»)

María, ante un largo proceso de recuperación de un tumor en páncreas, dice: «Bueno, no puedo comer casi nada de lo que comía antes. Vamos a explorar qué cosas ricas puedo hacer con lo poco que sí puedo comer: voy a buscar un curso de cocina».

La externalidad o internalidad del locus de control va a influir en la forma en que las personas usan los recursos del sistema de salud. Las personas con locus de control externo no buscarán una segunda opinión, ni se informarán sobre las alternativas y posibilidad a las que pueden acceder, al menos que su médico se lo sugiera; no harán preguntas sobre prácticas y procedimientos, y su objetivo no será tanto curarse, como ser «buenos pacientes». Pedro, quien posee un buen locus de control interno y un estilo personal afrontador, dice después de la radioterapia posterior al cáncer de próstata: «Me pasó un terremoto pero yo decido cómo vivo de acá en más. Hay cosas que se perdieron y cosas que puedo hacer. Si de mí depende, me voy a concentrar en disfrutar todo lo posible cada día».

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BENEFICIO SECUNDARIO DE LA ENFERMEDAD La enfermedad es una situación vital que fácilmente conlleva alguna ganancia o beneficio secundario. Por ejemplo en muchos pacientes la enfermedad se convierte en la única oportunidad que sienten que tienen para ser mimados, queridos y cuidados, aún si esto es a expensas del cansancio de los demás. Esto se transformará entonces en un obstáculo para la curación, ya que el paciente se resistirá inconscientemente a la misma. María Eugenia, 29, constantemente se comparaba con sus hermanos y amigas porque sentía que recibía poco de sus padres. Tenía una postura de gran resentimiento frente a la vida. Fue arrollada por un tren, con gravísimas secuelas, requiriendo una internación muy prolongada durante la cual recibió toda la atención de sus familiares. Se refiere a este período posterior al accidente como «la etapa más feliz de mi vida». La recuperación, por lo tanto, se extendió por más tiempo del necesario. Judith, 40, con esclerosis múltiple, en una relación matrimonial disfuncional preexistente al desencadenamiento de la enfermedad, siente hacia su marido un gran resentimiento y hostilidad que no puede expresar abiertamente. Durante la noche debe despertarlo frecuentemente porque necesita orinar y no es capaz de movilizarse sola hasta el baño. Sin embargo, durante un breve viaje de su marido pudo descansar durante casi toda la noche sin tener que levantarse. En personalidades evitativas que no pueden hacer frente a situaciones vitales percibidas como difíciles o irresolubles, la enfermedad resulta entonces una salida posible que lo pone al abrigo de tener que hacer aquello que más le cuesta.

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IMPACTO DE LA ENFERMEDAD SOMÁTICA SEVERA SEGÚN LA

EL SANAR

PER SONA LI DAD PREVIA

Cada persona tiene su UNICA y particular manera de responder a la enfermedad. Tal respuesta va a ser función, en gran parte, de la personalidad previa.

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Así como de compleja es una enfermedad en la multiplicidad de adaptaciones que requiere efectuar y la cantidad de personas implicadas para su mejoría, cada una de ellas cumpliendo diferentes roles y con diferentes necesidades, así de intrincado y abarcativo es el proceso de la curación. El sanar puede verse favorecido por las actitudes de afrontamiento activo frente al enfermar, el cambio en las creencias sobre la salud y enfermedad, el sostén familiar y los lazos afectivos, las redes de apoyo social, los recursos económicos, la confianza en el equipo tratante, en los propios recursos y en la ayuda de otros.

LAS METAS Abordar un paciente con una enfermedad grave requiere realizar un adecuado plan de tratamiento a fin de responder a las variadas necesidades implicadas en la curación o mejoría, en el menor tiempo posible. En primer término debemos lograr que el paciente tome conciencia de que está enfermo, con todo lo que ello implica. La negación puede ser útil y adaptativa frente al impacto del primer momento, sin embargo si perdura puede llevar a daños irreparables. Lograr una mayor aceptación y cumplimientos de los tratamientos, que son a veces invasivos y dolorosos, así como poder tolerar los efectos secundarios, constituye una meta prioritaria. No habrá recuperación, buena calidad de vida, o en algunos casos, sobrevida posible, si el paciente no cumple con los requerimientos médicos. Nuestro objetivo será ayudarlo a lograr un afrontamiento activo, modificando una actitud de vulnerabilidad pasiva frente

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a las decisiones y acciones que implica la enfermedad. Se ha comprobado que aquellos pacientes que participan activamente en su tratamiento, sin acatar sumisamente las indicaciones, y que incluso pueden informarse, disentir, y discutir con sus médicos aquello que no queda suficientemente claro, tienen un mejor pronóstico. A partir del diagnóstico, los miedos frente a un porvenir incierto e impredecible, requieren que el paciente aprenda a vivir en el presente, desprendiéndose de la adherencia nostálgica a un pasado mejor, y de una proyección pesimista al futuro. Esta no es una tarea fácil para quienes han estado acostumbrados a vivir la vida de un modo automático, dedicándose más al hacer que al ser. Ni tampoco para quienes han vivido constantemente preocupados por el devenir futuro. Lograr vivir en el presente es una tarea que requiere mucha entereza y constancia. Requiere abandonar metas a largo plazo para disfrutar las pequeñas, y a veces pequeñísimas cosas bellas de la vida cotidíana. Un aspecto de capital importancia en el tratamiento es lograr que el paciente pueda utilizar a pleno las herramientas con las que cuenta para afrontar la enfermedad, revisando y optimizando sus recursos internos y exter nos, y/o desarrollando otros nuevos. Contamos para ello con los valiosos aportes de Milton Erickson y los protocolos de EMDR de Desarrollo e Instalación de Recursos (Leeds & Korn). En la esfera emocional nuestra primera tarea será nor malizar las emociones: validando todas las reacciones emocionales que se presentan en el paciente. Apuntamos a que aprenda a lograr una expresión afectiva que no pase por la supresión de aquellas emociones y conflictos relacionados con el enfermar, alcanzando una adecuada modulación afectiva, disminuyendo las explosiones de ira o la impulsividad. Sabemos que las emociones negativas pueden gatillar estados fisiológicos nocivos, de donde se desprende la importancia de un buen manejo de las mismas. Las Terapias de Energía son particularmente útiles para esta tarea.

Muchas veces a partir de una enfermedad, las personas hacen un profundo análisis de sus vidas. El terapeuta puede, si las características psicológicas del paciente lo permiten, ayudar a repensar el significado de la misma como un toque de atención, como una luz amarilla alertando sobre aspectos de la vida que no funcionan como deberían. Cuando el paciente tiene la valentía de hacerlo, se produce un gran crecimiento personal. La toma de conciencia de la dedicación casi exclusiva al trabajo, en detrimento de los vínculos familiares, el escaso tiempo ocioso, los múltiples compromisos desgastantes, la carencia de proyectos, son aspectos valiosos a reconsiderar. En efecto, la enfermedad puede muchas veces ser un nuevo punto de partida para vivir una vida plena de significado. Cuestionaremos y estimularemos también la posibilidad de tener un rol diferente al mantenido durante toda la existencia. Algunas personas tienen un esquema de personalidad marcado por el autosacrificio, en donde la satisfacción de las necesidades de los demás es prioritaria. La tarea de aprender a cuidarse o priorizarse a si mismo, es fundamental. Analía, 39 años, hace un total replanteo de su vida tras haber sido diagnosticada con cáncer de mama. Toma conciencia de que en los últimos años ha priorizado las necesidades de los demás frente a las propias, y, a partir de este descubrimiento, comienza a realizar cambios muy importantes. Norberto, 60 años, ha ocupado siempre en la familia el rol de cuidador y proveedor. Tras un infarto y operación de bypass, teme dedicarse a sus deseos más genuinos porque cree que su familia no lo tolerará. En cuanto empieza a tomar conciencia de esto y a adoptar conductas diferentes, aparecen dos frentes que se le oponen: el familiar, que resiente esta nueva posición, y el personal, que lo lleva a catalogarse como «peor persona» que antes de su enfermedad, debido a que se considera ahora un egoísta. Esta pérdida del rol anterior, junto con las otras pérdidas implicadas en la enfermedad, afectan necesariamente la autoestima. Resignificar en este momento el sentido de su vida y ocupar

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roles y lugares nuevos en consecuencia, valorizándose de manera diferente, será un aspecto central del tratamiento. Todos estos aspectos redundarán en el logro de la mejor calidad de vida posible. Sabemos que una vida plena y una fuerte autoestima, estimulan un buen funcionamiento del sistema inmunitario Habiendo ayudado al paciente a aceptar y mejorar su presente, a modificar lo que trae de su pasado que ya no le sirve, buscaremos abrir una perspectiva de futuro en una persona que no la encuentra. Los pacientes excepcionales no son los que tratan de no morir, sino los que tratan de vivir con proyectos hasta el fin.

• Modelos de abordaje del trauma, que permitan la resolución del congelamiento traumático y del estado de disociación, y el reprocesamiento del contenido del trauma. Al ser el trauma a veces resultado de eventos preverbales, en esos casos los métodos de tratamiento que asumen que las personas siempre pueden hablar de sus traumas y por lo tanto recurren a «terapias verbales», resultan a menudo de limitado valor. Más aún, para Peter Levine, Scaer, van der Kolk y otros, todo trauma es fundamentalmente no verbal. Deben integrarse las huellas disociadas de la experiencia traumática, es decir las sensaciones físicas, pánico e indefensión, superando el círculo vicioso de evitación propio de la experiencia traumática crónica.

MODELOS PSICOTERAPÉUTICOS EN EL ABORDAJE DEL PACIENTE CON ENFER ME DAD SOMÁTICA

Ya hemos mencionado la relación entre estrés, trauma y enfermedad somática. El almacenamiento en la memoria somática del impacto de eventos traumáticos, cuya intensidad y significación impide su procesamiento total, puede devenir a largo plazo en síntomas físicos y enfermedad. Estas consideraciones fundamentan la elección de los modelos terapéuticos que utilizamos en el abordaje del paciente con enfermedad somática (Ver capítulo «El Proceso del Enfermar»). Si comprendemos el síntoma de la enfermedad en el marco de la totalidad personal (continuum mente-cerebro-cuerpo) – histórica-sistémica del paciente, debemos entonces contar con instrumentos adecuados y variados que abarquen estos múltiples aspectos, ya que ningún modelo psicoterapéutico puede dar cuenta por si solo de la complejidad del fenómeno de la enfermedad.

NECESITAMOS POR LO TANTO CONTAR CON:

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• Estrategias para integrar los hemisferios cerebrales. Cada uno de nuestros hemisferios cerebrales tiene diferentes funciones, diferentes ópticas sobre una situación y recursos específicos. • Métodos para dar significado cognitivo a recuerdos y sensaciones amenazadoras almacenadas en la memoria implícita. • Métodos que permitan la descarga de tensión corporal acumulada en la memoria somática. • Métodos para reestablecer el fluido balance y equilibrio energético en el cuerpomente. • Técnicas para recuperar la percepción corporal y el contacto con el propio cuerpo, entender los mensajes «ocultos» del mismo, escucharlos y descifrarlos. • Métodos que permitan encontrar y reforzar herramientas personales que ayuden a transitar la enfermedad y aumentar la resiliencia. • Modelos que permitan abordar e intervenir en los sistemas actuales en los que el paciente está involucrado (familia, trabajo, sistema de salud, etc.) para entender la significación de la enfermedad en la trama de relaciones familiares, abordar procesos que puedan estar manteniéndola o bloqueando su recuperación; y para crear redes de sostén

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que lo ayuden a enfrentar y manejar los efectos de la enfermedad en él y en su entorno significativo. • Métodos grupales conformados por personas que comparten una misma patología coordinados ya sea por un profesional o por un par. Investigaciones neurofisiológicas recientes han permitido descubrir por qué los lazos sociales reducen la ansiedad y el estrés postraumático. La ocitocina, un neuropéptido, ha sido asociada con el nacimiento, la lactancia, el comportamiento sexual y los lazos sociales. Posee propiedades analgésicas y endorfínicas, y se segregaría cuando las personas comparten entre sí sus experiencias traumáticas. A)

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MÉTODO EMDR

Desensibilización y Reprocesamiento por medio del Movimiento Ocular es una de las terapias de avanzada de alta eficacia, que permite acortar notoriamente los tiempos de tratamiento. ¡Sabemos cuan importante es el factor tiempo en las enfermedades graves como el cáncer! Cuando una experiencia supera las capacidades de procesamiento de un individuo, y una enfermedad grave a menudo lo hace, esta capacidad natural se bloquea, la información no es procesada y da entonces lugar a síntomas. Determinados modos de funcionamiento, emociones, creencias del pasado quedan almacenados en el cuerpomente como resultado de situaciones traumáticas. Estos permanecen ligados entre sí y se ligan además con la problemática somatopsíquica del presente. EMDR es de gran eficacia para abordar los trastornos emocionales causados por el trauma que significa una enfermedad crónica o aguda, ya que se trata, por excelencia, de una terapia para el tratamiento del trauma. Emplea protocolos específicos para trastornos somáticos (F.Shapiro) y para el dolor (M. Grant). El EMDR se basa en tres vertientes: pasado, presente y futuro. Tres tiempos básicos en una persona que sufre una enfermedad. El presente se encuentra plagado de dificultades, sufrimiento,

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limitaciones y dolor. El futuro puede aparecer gris y acotado. En el pasado suelen estar las claves de las situaciones de estrés o traumas que pueden actuar como gatillos de la enfermedad. Es una herramienta de prevención: primaria, secundaria y terciaria. En su carácter de prevención primaria posibilitará el reprocesamiento de aquellos traumas del pasado que pueden haber producido el comienzo muy incipiente de la enfermedad (ver Scaer).

Usamos EMDR como instrumento de prevención secundaria cuando utilizamos como blanco las condiciones actuales que pueden estar influyendo en la enfermedad, tales como condiciones de vida nocivas (tabaquismo, irritabilidad, depresión, etc.). Hacemos prevención terciaria, cuando tratamos de limitar los daños producidos por la enfermedad al reprocesar las experiencias traumáticas producidas por la misma. En todos los casos apuntamos a evitar la aparición de recidivas. Para muchos pacientes el reprocesamiento de estos aspectos psicológicos lleva a la desaparición de los síntomas y/o al mejoramiento de su calidad de vida. El EMDR complementa el tratamiento médico, no lo sustituye. Con EMDR el terapeuta ayudará al paciente a crear un plan de acción para registrar las necesidades reales más urgentes midiendo las consecuencias colaterales de su enfermedad en la familia, el trabajo, las finanzas, las relaciones sociales, las experiencias médicas, los impedimentos físicos y personales. Además de los traumas presentes relacionados con la forma de sobrellevar la enfermedad, la internación o los tratamientos, se deben tener en cuenta los factores emocionales actuales que actúan potenciando la sintomatología, tales como la culpa por el enfermar, los sentimientos acentuados de vulnerabilidad o discapacidad, los de desamparo y desesperanza, entre tantos más.

BLANCOS TRAUMÁTICOS A DESENSIBILIZAR Y REPROCESAR EN LOS TRASTOR NOS SOMÁTICOS

• Ansiedades y temores relacionados con recuerdos del

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pasado o situaciones del presente generadas por la enfermedad que pueden impedir al paciente ocuparse adecuadamente. El miedo a posibles impedimentos personales y físicos como efecto de los tratamientos, al deterioro progresivo/recurrencia/muerte. Otras emociones actuales como desamparo, desesperanza, depresión, resentimiento, culpa, vergüenza, rabia, desaliento. Los recuerdos del pasado: relacionadas con la enfermedad como por ejemplo, enfermedades previas o intervenciones médicas. Impacto y shock del primer diagnóstico y el pronóstico. Decisiones sobre alternativas de tratamientos que deben ser tomadas rápidamente. Creencias en relación a la salud y la ayuda posible que la medicina puede prestarle. Angustia por los factores económico-sociales del enfermar. Alteraciones y limitaciones en el estilo de vida. Impacto en la red social: la enfermedad vivida como un estigma, o con vergüenza, culpa, desesperanza. Dificultades en los controles médicos y los tratamientos periódicos. Tratamientos: sus dificultades y efectos secundarios. Las recaídas. Efectos del dolor y la fatiga

CREENCIAS NEGATIVAS Y POSITIVAS USUALES EN EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS SOMÁTICOS CON

EMDR

Paradigmático del EMDR es identificar, desensibilizar y reprocesar las creencias («si... .pero») que puedan bloquear el procesamiento, transformándolas en creencias deseadas por el paciente y que en lugar de limitar, brinden posibilidades. Lo mismo sucede con las conductas derivadas de reacciones

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Creencias Negativas Creencias Positivas disfuncionales de la familia o de la incomprensión, rechazo o indiferencia del sistema médico.Si puedo, es momentáneo, me va a No puedo soportar el dolor...

pasar, puedo puedo autocalmarme... (enfermedad, procedimientos,medicación)

No puedo controlar mi cuerpo...

Puedo aprender de mi enfermedad y tomar decisiones

Estoy fea, desfigurada

Puedo arreglarme, ver mi belleza interior

Estoy perdiendo mi masculinidad /F... .

Aprendo a amar mi verdadero ser.

Estoy débil...

Puedo encontrar mis fuerzas.

Estoy vulnerable...

Puedo aprender a protegerme.

La enfermedad puede recurrir...

Puedo prepararme o tomar recaudos para eso.

Mi cuerpo esta en mi contra...

Puedo ver a mi cuerpo valioso con déficits y posibilidades

No me voy a curar...

Puedo curarme. Mi cuerpo tiene fuertes capacidades-urativa.curativas. Puedo movilizar mis recursos.

Me doy por vencida!...

Puedo descubrir lo valioso de estar vivo.

Voy a morir...

Estoy vivo ahora

Creencias Relacionadas con las relaciones interpersonales No confío en los médicos

Puedo monitorear mis cuidados

Estoy vulnerable, dependo de otros

Puedo ver mis fuerzas interiores.

No soy querible

Soy querible

Estoy solo y aislado

Puedo encontrar nuevos amigos y actividades

No soy valioso

Puedo apreciar mi valor interior

Soy una mala paciente

Puedo defender mi punto de vista respecto a la curación

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Relacionado al estilo de vida

vital importancia sostener la antorcha de la esperanza, con fe en los proyectos y cambios que a partir del enfermar pueda ser necesario realizar en su vida. En enfermedades terminales es importante anticipar el proceso del buen morir ayudando al paciente a dejar sus cosas en orden, reprocesar culpas y solucionar conflictos pendientes familiares para que pueda irse en paz. Graciela 40 años consultó derivada por su oncólogo después de una operación de cáncer de cuello de útero. Oriunda de una provincia del interior, había tenido una niñez dolorosa y teñida de autosacrificios. A los 9 años su madre a la que estaba muy ligada, murió de cáncer y su padre se deprimió tornándose alcohólico y violento. Cubrió la sensación de desamparo sobreadaptándose y haciéndose cargo de llevar adelante la casa y la crianza de sus 4 hermanitos. Sus necesidades y emociones fueron suprimidas. De jovencita se convirtió en la amante de un comerciante casado con el que trabajaba. Las situaciones de abuso vividas y el secreto de las mismasrealimentaban las experiencias de indefensión y desamparo de su niñez. Con el tiempo pudo dejar esa relación. Había quedado embarazada un año atrás de su novio, hombre mayor con hijos de un anterior matrimonio y con pocas ganas de compromiso, quien le retiró su apoyo, desconfiando de ella. Sintiendo que no iba a poder criar un hijo sola se sintió obligada a abortar. Quedó desvastada, rompiendo esa relación de siete años. Al momento de la consulta era directora de un jardín de infantes y contaba con amigas y dos hermanos viviendo cerca. En el tratamiento se desensibilizaron y reprocesaron las vivencias de pérdida, el desamparo e impotencia frente a la enfermedad que reactivaban aquellas de la niñez y adolescencia, con vivencias de abandono y abuso. Se establecieron las conexiones entre el punto de vista adulto y las viejas creencias distorsionadas de la juventud. Las emociones y creencias fueron cambiando de: «Soy la res-

Perdí todo

Tengo lo que realmente importa

No tengo más energía para pelear

Aún hay mucho que puedo hacer, pensar y sentir

Mi futuro es incierto

Puedo vivir mejor

Responsabilidad, roles sociales Es mi culpa, debo estar enfermo porque

Hice lo mejor que pude

Estoy hecho un inútil... ... ... ... .

Puedo apreciar mi valor

No puedo curarme porque

Puedo apelar a muchos recursos

Soy una mujer/marido/padre deficitario

Puedo adaptarme a los cambios

Estoy impotente no puedo hacer nada

Hay mucho para hacer

Después de limpiar todo el material negativo del pasado, y mejorar las posibilidades en el presente, el terapeuta estimulará la proyección al futuro: para que pueda pensar que tiene una vida por delante se le solicita al paciente que imagine un video de su vida desde el presente a 5 años en un estado saludable, con estimulación bilateral y una cognición positiva asociada. Esto permite crear imágenes positivas que mejoran el sistema inmunológico. Dentro del protocolo de enfermedad somática, las visualizaciones sobre los tratamientos necesarios para la curación (al modelo de Simonton y Bernie Sieguel) tienen un papel fundamental. A fines de mejorar las posibilidades del paciente en el presente se le asignan tareas, solicitándole que lleve un control díario de su cuidado personal para mejorar su autoeficacia y autocontrol. Para una persona que padece una enfermedad grave es de

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ponsable» a: «No hubo quien me proteja!»... »Cómo pudo aprovecharse de una jovencita!» con aparición de sentimientos de enojo. De la tristeza y dolor por lo sufrido a la aceptación... «Hice lo mejor que pude.» Se registraron también cambios en los síntomas y las sensaciones corporales. Mejoraron los problemas digestivos, las sensaciones de náuseas y vómitos, y también los dolores de cabeza. Comenzó a sentirse bien de salud. En los controles médicos se evidenció una mejoría del sistema inmunitario. Después de hacer un trabajo de duelo y despedida con el hijo que no pudo tener, por el útero que ya no tenía y por su madre, pasó del desamparo inicial a la comprensión de que tenía que cuidarse. Se registraron cambios positivos en el comportamiento y el afecto. Incorporó mejores hábitos de cuidado corporal y disfrute. Pudo pedir y aceptar ayuda emocional y material de sus hermanos y amigos. La estimulación del sistema adaptativo de procesamiento de información (con EMDR) ayudó a vincular el pasado con lo que le sucedía en el presente y a afrontarlo desde una perspectiva adulta. Esto permitió ampliar su mirada y cambiar su proyección de cara al futuro. Al seguimiento tres años después se ha casado con un viudo con hijos chicos a los que se dedica con mucho amor y su salud sigue estable.

una persona son determinantes de su salud, aparición de enfermedad, su curso, y a menudo, del pronóstico. Los procesos familiares pueden influir en la aparición, evolución y resultado de enfermedad en un miembro del sistema familiar, y viceversa, la enfermedad puede generar disfunción en la familia, o aumentar la preexistente. A su vez, esta alteración del contexto familiar y social impacta sobre el paciente enfermo, pudiendo entorpecer el proceso de curación, o afectarlo negativamente. Esta relación circular recursiva es particularmente importante en las enfermedades severas, con riesgo de vida, y en las crónicas, que se extienden en el tiempo. La relación entre cierto tipo de estructura familiar y el desarrollo y mantenimiento de enfermedades tales como asma infantil, diabetes, dolor crónico y anorexia ha sido muy estudiada. La relación entre sistema familiar, sistema social, salud y enfermedad aparece muy claramente en la salud infantil. Por esto, un conocimiento operativo de los conceptos teóricos y de las técnicas de abordaje de la teoría familiar sistémica, puede aumentar la efectividad terapéutica de todos los agentes de salud, médicos, enfermeras, etc., no solo de los psicoterapeutas. El siguiente caso es un buen ejemplo de cómo la dinámica familiar puede sostener la enfermedad poniéndola al servicio del mantenimiento de una estructura disfuncional. Se trata de una familia formada por el padre, 20 años mayor que la madre, y dos hijos varones adolescentes, de estructura muy aglutinada, con el poder muy centralizado en el padre. Sufrió éste un infarto del miocardio, que fue vivido por la familia como una sentencia segura de muerte próxima, persistiendo esta creencia intacta a través de los años a pesar de la recuperación que le permite llevar actualmente, 10 años más tarde, una vida normal y activa (para su edad). Se cree un enfermo grave, y vive como si lo fuera. La familia se organizó alrededor de la enfermedad del padre, que pasó a ocupar un lugar de aún mayor poder y protagonismo. El aglutinamiento se acentuó. El disenso, oposición o crítica al padre están implícitamente prohibidos. Cualquier conflicto debe ser suprimido, el miembro que se atreva a expresarlo o actuarlo es

B)

TERAPIA SISTÉMICA EN LA ENFERMEDAD SOMÁTICA

La Medicina Familiar Sistémica resulta de la aplicación de los principios de la teoría sistémica al área de la salud. Enfoca la enfermedad, la prestación de salud, y la organización de los agentes prestadores en un paradigma integrativo. Su fundamento es el llamado modelo bio-psico-social, que caracteriza a la enfermedad como un fenómeno multidimensional: nuestras experiencias biológicas, psicológicas y sociales interactúan y se influyen mutuamente de modos complejos. Postula que los aspectos biológicos, psicológicos y sociales de

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considerado «asesino». Cuando se evidencian dificultades matrimoniales rápidamente se forma una fuerte alianza padre-los dos hijos. La estructura se hace cada vez más rígida. Los hijos no se independizan, trabajando toda la familia en el negocio del padre. Diez años después del infarto, en el momento de la consulta de la madre por gastritis, la enfermedad cardíaca continúa siendo el miembro más importante del sistema familiar: el padre sigue considerándose y siendo considerado como un enfermo grave, la madre sufre de trastornos de ansiedad, gastritis, dolor crónico y eventualmente depresión, y los hijos siguen sin ningún logro de autonomía ni ninguna posibilidad de oposición. La enfermedad, somática y emocional, es el modo de vida de los miembros de esta familia. El abordaje terapéutico debe tomar en cuenta estas características del funcionamiento familiar, para ayudar al paciente y a la familia, a lograr desarrollos más funcionales. Va a tener que actuar, también, en interfaz con el sistema de salud interviniente. Sin embargo, una advertencia: si el terapeuta no tiene la formación y experiencia necesarias para trabajar con familias rígidas (y las familias con alta incidencia de enfermedades somáticas generalmente lo son) o muy disfuncionales, debe derivarla a un terapeuta entrenado en este tipo de sistemas.

y el trauma. Sus observaciones sobre las respuestas fisiológicas de los animales salvajes, sujetos a constantes peligros por parte de sus predadores en su medio natural, lo llevaron a constatar que, pese a este medio hostil, ellos no desarrollan síntomas de estrés postraumático. Observó que la clave de esto radica en la utilización de una serie de mecanismos innatos para regular y descargar los altos niveles de hiperactivación producidos por los comportamientos defensivos de supervivencia, logrando volver rápidamente a su estado normal tras la amenaza. Cuando el peligro pasó, comienzan a experimentar una serie de sacudidas o temblores de tejido muscular, cuya finalidad es la de regular y descargar los estados de activación del sistema nervioso producidos por el peligro. Al rato, retoman sus actividades como si nada hubiera pasado. Los seres humanos también nacemos con estos mismos mecanismos regulatorios instintivos, a cargo de nuestro cerebro reptiliano más primitivo, pero a medida que crecemos la parte racional de nuestro cerebro, el neocortex, inhibe su funcionamiento. Esta restricción impide la descarga completa de las energías de super vivencia que permanecen bloqueadas en el cuerpo y en el sistema nervioso dando lugar a diferentes síntomas corporales y de Trastorno por Estrés Postraumático, producto de los intentos del cuerpo de manejar y contener esta energía que no ha sido descargada. Dice Peter Levine: «El trauma puede ser el infierno en la tierra, y transformado, es un regalo divino». De él podemos redespertar con nuevas energías que nos permitan conectarnos plenamente con el flujo vital del «aquí y ahora». La «Experiencia Somática®», es un abordaje breve y natural para la resolución y curación del trauma. Emplea la toma de conciencia de las sensaciones corporales para ayudar a las personas a «renegociar» y reintegrar partes fragmentadas y congeladas del yo que han adoptado la forma de síntomas, o enfermedad somática. Para ello es posible usar las sensaciones corporales como una guía capaz de revelar dónde sentimos el trauma y asimismo para que nuestros recursos instintivos, temporariamente

C)

EXPERIENCIA SOMÁTICA®

El trauma implica a menudo, un encuentro con la muerte y despierta, respuestas extraordinarias, tanto en sus posibilidades negativas, de enfermedad, como en las positivas de resiliencia y transformación. Su naturaleza misma, incluyendo el hiperalerta, la disociación y el congelamiento, está basada en los comportamientos de supervivencia. Sus síntomas son el resultado de una respuesta incompleta, altamente activada frente a la amenaza, la que queda congelada en el tiempo. Al permitir que se descongele, y por lo tanto, se complete, el trauma puede ser curado. Peter Levine, con doctorados en Biofísica Médica y en Psicología, se ha dedicado durante treinta años al estudio del estrés

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sofocados, nos dirijan hacia la descarga completa de esa energía retenida, y por ende, a la curación. Esto se logrará pendulando, es decir, moviéndose lentamente hacia delante y hacia atrás entre el recuerdo del trauma y las energías curativas, integrándolas gradualmente hasta que las energías sean liberadas y transformadas, aprendiendo cómo regular sensaciones perturbadoras o intensas, generando otras más positivas y descubriendo recursos corporales. El objetivo es establecer, trabajando con ejercicios, un foco experiencial en el cuerpo y sus más sutiles sensaciones, una manera «sentida» de experimentar el cuerpo y las sensaciones ligadas al trauma. Los componente emocionales y cognitivos de la experiencia pasan a un segundo plano Esto permite curar el trauma tal como está almacenado, establecer una conexión rica y compleja con nuestro cuerpo, abandonar el intento por controlar y entrar en un estado más instintivo del ser. Todo esto redundará en una mejor conexión con el flujo de energía vital. Betty, 49, fue abandonada por su marido durante el embarazo de su segunda hija, hace ya 15 años. Luego de este suceso traumático desarrolló obesidad mórbida e hipertensión arterial. Continuaba fantaseando y soñando con su regreso, pese a que él ya había formado una nueva familia y tenía otro hijo, y por otra parte no visitaba a sus otros dos hijos. No podía sentir rabia o enojo, emociones necesarias para poder seguir adelante y romper definitivamente la relación afectiva. Parte del proceso terapéutico consistió en conectarse con la experiencia traumática de la partida de su marido y atender a sus sensaciones corporales. Un esbozo de enojo aparecía localizado en sus piernas. Gradualmente Betty comenzó a descargar esta emoción por medio de patadas lanzadas al aire y destinadas a completar una defensa que en su momento fue absolutamente abortada.

D)

TERAPIAS DE ENERGÍA

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Comprende un grupo amplio de diversos enfoques y métodos terapéuticos que tienen una base común: el concepto de energía, propio del pensamiento científico actual, y de casi todas las ciencias de todas las épocas. Encontramos escritos referentes a energía ya en la medicina china, 2600 años A.C. Todos estos métodos utilizan intervenciones en los sistemas de energía humana, integradas a intervenciones psicológicas, articuladas en un formato determinado de tratamiento. Estos sistemas de energía comprenden: El campo bioenergético: el ser humano es una matriz de campos de energía multidimensionales interactuantes. Nuestros pensamientos generan constantemente patrones de energía eléctrica que producen la liberación de hormonas, neurotransmisores y otras substancias químicas en el cuerpo, que sentimos como emociones. La primera manifestación de una emoción, ya sea positiva o negativa, es un cambio en el estado eléctrico del cuerpo. Cuando hay una disrupción en el fluir eléctrico del organismo, por ejemplo a raíz de una emoción intensa, de una situación traumática, de un dolor corporal fuerte, lo sentimos. Si la disrupción electroquímica continúa, puede llevar a perturbación emocional, y eventualmente, a trastornos físicos. Cuando se soluciona la disrupción eléctrica, la perturbación termina o se alivia gradualmente. Este campo bioenergético, que rodea a todos los seres vivos, es equivalente, en otras culturas, al concepto de aura. Existen centros de concentración de receptores eléctricos y químicos que reciben, procesan, y distribuyen información (energía) desde y hacia el medio ambiente, y dentro del cuerpomente. La ubicación en el cuerpo de estos centros (C. Pert, 1997) tiene una notable correspondencia con los «chakras» del cuerpo de energía. Los patrones de vías de circulación energética dentro del cuerpomente corresponden a los meridianos de la medicina china.

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Se ha demostrado, (en laboratorio), que la acupresión en puntos determinados de estos meridianos en la superficie corporal neutraliza la alteración en el sistema eléctrico del cuerpo, deteniendo la reacción química en cadena, liberándonos de perturbación física y emocional. Al presionar suavemente en esos puntos, receptores neurales bajo la piel convierten la presión en impulso eléctrico que se trasmite a su vez al cerebro. Se desactiva la respuesta de alarma del simpático, activándose los mecanismos regulatorios de feedback, o sea, la respuesta de calma del parasimpático. Esta va acompañada de la liberación de opiáceos endógenos, que tienen un efecto analgésico. Es fácil ver por que estos métodos resultan particularmente útiles en el tratamiento del paciente con enfermedad somática. Son rápidos, efectivos, acceden a áreas y mecanismos a los que no llega ningún otro modelo de psicoterapia, favorecen el equilibrio y la autorregulación, utilizan los propios recursos del paciente, promueven la participación activa de éste en su curación, y optimizan cualquier otra forma terapéutica con la que se los combine.(ver Cap. 2). Son métodos muy efectivos en la regulación del dolor y de la ansiedad, y están libres de efectos colaterales nocivos. Para el paciente con enfermedad somática que generalmente recibe ya tanta medicación, resulta muy beneficioso contar con técnicas analgésicas y ansiolíticas no químicas, sencillas, inocuas, y muchas de ellas autoadministrables. Las principales Técnicas de Energía que utilizamos en el abordaje de la enfermedad somática, son: TFT (Terapia del Campo del Pensamiento, Roger Callahan), EFT (Emocional Freedom Technique, de Gary Craig), TREE (Técnicas de Reactivación Energética Emocional de Solvey y Geraiges) y TAT (Técnica de Acupresión de Tapas). Esta última, en nuestra experiencia, nos ha resultado particularmente útil, en el tratamiento del paciente con colon irritable.

Alejandra, de 30 años, casada, dos hijos, una nena de tres años y un bebe de un año, comienza a sentir muy fuertes dolores abdominales, a veces postrantes, sin encontrar causa que los explique. Es diagnosticada con el Síndrome de Colon Irritable y tratado durante unos meses, sin alivio. Cuando los dolores no ceden y aún empeoran, decide ella misma volver a consultar a la terapeuta que la había atendido de recién casada, 5 años antes. En ese tratamiento había trabajado con EMDR un trauma de los 16 años, cuando un hermano menor había muerto en un incendio. Trabajamos de entrada con la técnica de TAT. En la primera sesión «apareció» su dolencia actual relacionada con una situación menor, a la que no le había dado ninguna significación y casi ni siquiera registrado, donde su hijo de un año, estuvo en potencial peligro de lastimarse por un pequeño accidente doméstico. Seguimos trabajando el miedo por sus hijos con Tapas durante cinco sesiones quincenales más. A la tercera los dolores habían desaparecido. Cuando un año más tarde me comuniqué con ella, me refiere que sigue usando Tapas en momentos difíciles, o ante algún leve dolor que apareciera «aúnque fuera porque comí mucho».

CASO CLÍNICO

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CAPÍTULO 23

Dolor Crónico Dr. Daniel Asís

DEFINICIÓN La problemática del dolor crónico y su tratamiento ha pasado a tener un lugar importante dentro de la consulta médica y la investigación y es incluso tema de debate sobre la ética médica en los pacientes que la padecen. El enfoque actual y el esquema del tratamiento es multidisciplinario, en un arco que va desde la neurología, la anestesia, la fisioterapia, la farmacología, los medios físicos como la radioterapia, las técnicas de medicinas alternativas y otras numerosas especialidades médicas como así también por supuesto, la psiquiatría y la psicología, esta a pesar de la resistencia que ha impuesto la medicina organicista desde hace años, es imprescindible con sus distintas escuelas, como parte esencial de un equipo multidisciplinario. Quienes se dedican a la especialidad de tratar el dolor vienen bregando ante la comunidad científica y la Organización Mundial de la Salud para que el dolor crónico no sea visto como un síntoma sino como una enfermedad con múltiples causas y consecuencias, tanto orgánicas como psicológicas. Es importante tratar de definir el concepto de dolor crónico. Para una primera definición simple, podemos pensar en este diagnóstico cuando un paciente no consigue aliviar el dolor

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más allá de 3 a 6 meses después de ser tratado por profesionales idóneos, o cuando el dolor persiste aún después de ser tratada la causa que lo provocó. Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, se define al dolor crónico como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular existente o potencial, y descripta siempre en función de dicha lesión. Esta definición abarca tanto el aspecto orgánico-anatómico como el fisiológico, al decir que conlleva una parte sensorial pero que también implica el sufrimiento emocional(1) Se debe diferenciar el dolor agudo del crónico. En primer lugar el agudo le sirve como alarma o defensa al organismo de que algo no funciona correctamente (ej. una apendicitis). El dolor crónico en cambio es inútil.Otra diferencia sustancial entre ambos, es que el dolor crónico tiene múltiples causas, mientras que el agudo generalmente proviene de una sola. El dolor crónico está acompañado además de factores emocionales tales como depresión, ansiedad, miedos, estrés. La historia del componente psico-emocional en el dolor crónico ha variado en el tiempo desde explicaciones puramente organicistas al comienzo, hasta teorías comportamentales, cognitivas, psicoanalíticas, etc., llegándose actualmente a un consenso donde están implicados factores emocionales, ambientales, sociales, económicos y familiares, que se suman a las causas orgánicas.(2). En el paciente que sufre de dolor crónico, puede existir una enfermedad o trastorno psicológico previo y, ante una patología orgánica dolorosa, la persona puede responder de manera exagerada.(5) Existe también la posibilidad que el dolor sea percibido por el paciente como una fuente de beneficios secundarios, afectivos o emocionales y hasta aún económicos (aquellos que están en litigio judicial y que demandan una compensación por el dolor causado por un accidente laboral, por ej.). La idea frecuente entre los familiares o las personas que rodean al paciente con dolor crónico, es que éste magnifica la intensidad del mismo para obtener el beneficio de la atención,

compasión o afecto de ellos. Esto si bien es factible que suceda, no quita que la intensidad del dolor existe y es lo que el paciente siente, sea cual fuere la causa, aún si es para obtener beneficios.

FACTORES QUE MODIFICAN LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR POR EL PACIENTE

El siguiente cuadro, resume todos los factores que conforman el total de un dolor crónico; esto plantea al terapeuta, el desafío de definir o interpretar qué porcentaje del dolor es somático y cuánto es psico-emocional.

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DOLOR CRÓNICO Y TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (TEPT) Conviene recordar brevemente los síntomas que acompañan al TEPT, y que aparecen posteriormente a un evento traumático: • Pesadillas recurrentes sobre el evento. • Ansiedad y miedo al exponerse a disparadores que recuerdan el suceso. • Conductas evitativas frente a estímulos que lo recuerden. • Depresión, fatiga. • Trastornos del sueño y el apetito. Se calcula que un 25 % de pacientes expuestos a un trauma desarrolla un TEPT y de ellos, más de la mitad logra recuperarse espontaneamente.(6) La manifestación biológica del TEPT, es similar a la respuesta a situaciones de gran estrés y miedo, pero los síntomas físicos remanentes persisten un largo tiempo posteriormente al evento traumático, y existen evidencias tanto clínicas como de laboratorio de una alteración fisiológica, fundamentalmente de elevación del tono simpático, aceleración cardíaca, que tiene su correlación con niveles altos de eliminación de catecolaminas por la orina. Se observa en estos pacientes un aumento exagerado de la respuesta de alarma frente a estímulos no relacionados con el trauma. Es importante destacar que también hay un aumento de la liberación de cortisol. Esto, a largo plazo, va a determinar un descenso en los niveles plasmáticos basales de esta hormona. Se lo ha comprobado en investigaciones en mujeres violadas, en quienes se dosó el nivel de cortisol al cabo de 6 meses después del trauma, observándose un descenso en el nivel basal del mismo, en comparación con mujeres que sufrieron el mismo trauma pero en forma reciente.(7) De esto se puede concluir que se podría predecir como un

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índice de riesgo elevado de desarrollar TEPT, a aquellas personas que presentan niveles bajos de cortisol. Los síntomas de TEPT van acompañados de cambios a nivel neurológicos que son similares a los que sufren los pacientes con dolor crónico. Mark Grant ha descrito y enumerado las coincidencias de las alteraciones neurológicas entre los pacientes con TEPT y dolor crónico; y elabora la hipótesis que el dolor crónico es una entidad con similares características que el TEPT, y que define como una alteración o dificultad profunda en el procesamiento de la información. Las estructuras neuroanatómicas implicadas en el TEPT, se centran en la amígdala y sus áreas relacionadas: hipotálamo, locus coeruleus, sustancia gris periacueductal, entre otros centros. La activación de estos centros estaría modulada, por la corteza órbito-frontal, y el hipocampo, mediada por la actividad de los neurotransmisones y secreciones neuroendocrinas ya descriptos.(8) En conclusión, es apropiado enfocar el tratamiento del dolor crónico como si fuera un TEPT, para ayudar a reprocesar la información, mal procesada, acerca de los eventos que rodearon el desencadenamiento del dolor y el dolor mismo. La gran coincidencia que atañe a la hipótesis que nos interesa, es decir la similitud del TEPT y el dolor crónico, es la coincidencia en la afectación de los mismos centros neurológicos, encargados de la regulación del dolor y de respuesta a los traumas psíquicos. Según estadísticas, la tercera parte de pacientes que sufren de cefaleas y síntomas relacionados con ellas que han sido posteriores a accidentes, responden a los criterios de diagnóstico de TEPT. Un estudio hecho con 309 padres de niños sobrevivientes de cáncer, mostró que entre un 21% al 30%, desarrolló TEPT.(9)

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PACIENTES ACCIDENTADOS, CON ENFERMEDADES GRAVES Y VÍCTIMAS DE ABUSOS Y TEPT Los primeros pasos en el tratamiento de pacientes accidentados están siempre orientados hacia los aspectos orgánicos del problema, asumiendo que una vez resueltos estos, la recuperación psicológica será completa. Sin embargo estos pacientes accidentados sufren en forma subyacente síntomas ocultos de ansiedad, fobias y conductas de evitación que pasan desapercibidas para la mayoría de los profesionales que tratan el dolor. En mujeres que sufren violencia y abuso físico y emocional en forma continua también pueden desarrollarse síntomas similares al TEPT con miedo permanente, degradación, golpes, pérdida de la autoestima, de la identidad y además es frecuente la aparición de diversos síntomas físicos incluyendo el dolor. Otra patología, también frecuente de encontrar y, donde es necesario enfocar al dolor como un problema global con componentes físicos y psico-emocionales, es en el paciente con cáncer; recordando que más de un 50 % de estos pacientes van a cursar algún momento de su enfermedad con dolor(8). El sufrimiento físico, aún el que infligen los tratamientos médicos como cirugías, curaciones, canalizaciones, etc., lleva a pensar como correcto el enfoque de TEPT, cuadro que a menudo conllevan estos pacientes. En palabras del Dr. Carl Simonton, médico americano pionero en innovadores tratamientos psicoterapéutico del cáncer con visualizaciones: “El dolor es un mensajero de un problema más profundo; es preferible sentir un dolor físico para no pensar en el verdadero dolor, el sufrimiento por lo que le espera de la enfermedad”(6). Yendo al plano práctico de cómo detectar y díagnosticar TEPT, indudablemente, se investigará en primer lugar la historia personal del paciente y su exposición a eventos traumáticos, y la posterior aparición de síntomas físicos, entre ellos el dolor, luego de estos sucesos. Luego de comentar el hecho traumático que han vivido, muchos pacientes sienten culpa o se autoreprochan por el mismo, y esto a

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nivel inconsciente es la sensación como que merece ser castigado. El dolor físico, a veces, es interpretado como la punición merecida; he aquí una correspondencia frecuente que se presenta en la práctica diaria. La depresión está presente y es la más frecuentes de las patologías que portan tanto los pacientes con TEPT y dolor crónico. En el caso de TEPT, un porcentaje mayor al 70 % (3). Las ideas suicidas están también presentes en un alto porcentaje cerca del 50%. (11) Numerosos autores sostienen que la población activa que sufre de dolor crónico tiene una tasa de riesgo de suicidio 2 a 3 veces más alta que la población general. Esta tasa se incrementa si el dolor trae aparejado una pérdida del empleo (4) o de la profesión lucrativa. Finalmente para refrendar el concepto de interrelación o correspondencia clínica entre dolor y TEPT, podemos afirmar que las cefaleas u otros dolores de aparición posterior al trauma, mareos, precordialgias, palpitaciones, trastornos gastrointestinales, etc. son parte de una reacción tensional, y estas manifestaciones en el cuerpo pueden ser un mecanismo de derivación o evitación del sufrimiento emocional. Detectar la conexión entre las manifestaciones somáticas y emocionales, redundará en la facilitación del tratamiento psicoterapéutico del paciente, que en un alto porcentaje, sólo han recibido atención médica enfocada en los problemas orgánicos. Las Terapias de Avanzada, por su rápida acción en la desensibilización y reprocesamiento, tanto de los recuerdos ligados al trauma como de los sufrimientos causados por las enfermedades o situaciones previas o causantes del dolor crónico, son de elección en el tratamiento de estos pacientes.

DOLOR CRÓNICO Y TRAUMA PSÍQUICO : COINCIDENCIAS NEURO LÓGICAS

1. Ambos producen cambios en el sistema nervioso central por estrés.

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2. En ambos están implicadas las estructuras centrales del cerebro; amígdala, hipocampo, tálamo, corteza cingulada anterior y corteza frontal. 3. La amígdala forma parte del componente afectivo del dolor y participa junto con el hipocampo, de la memoria del dolor y el trauma psíquico. 4. Fenómenos neurológicos similares se observan en personas con estrés post traumático y dolor crónico, especialmente en tálamo, amígdala, corteza anterior cingulada, con lateralización del hemisferio derecho. 5. En ambos hay una alteración del periodo REM (Rapid Eye Movements) del sueño, clave en el reprocesamiento del trauma. 6. El dolor crónico produce un alto nivel de estrés, lo que induce un bajo nivel de serotonina, la cual inhibe la transmisión de la nocicepcion, por lo tanto hay aumento de la sensibilidad al dolor.

CASOS CLÍNICOS Dr. Daniel Asís

PACIENTE 1. CEFALEA DE HORTON Se trata de un hombre de 64 años, quien padece de cefalea de Horton, también llamada “Cluster headache” o “cefalea en racimo”. Los síntomas que presenta es un dolor unilateral de tipo neurálgico, que afecta sobretodo el ojo y la región temporal, sin etiología conocida, que aparece generalmente de noche y dura algunas horas, con poca respuesta a la medicación. A veces desaparece durante meses o años, para retornar. El paciente comienza hace 12 años con dolor, sin lograr ningún alivio importante con el tratamiento, hasta que 2 años después, el dolor desaparece espontáneamente. El lo atribuye a un curandero. El dolor había aparecido luego de la “traición “de uno de sus hijos,

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que le robó plata y llevó su negocio a la quiebra. Hace 4 años sufre la muerte de otro de sus hijos por un accidente, y 2 años después recomienza su dolor con gran intensidad, con un puntaje de 10 en la Escala Visual Análoga (EVA) para medición del dolor. Presenta ideas de suicidio, y no hay ninguna respuesta al tratamiento convencional. En la primera sesión, se le aplica acupuntura, y se le plantea tratar con EMDR la muerte del hijo. A esto él responde:”no, yo quiero llevar ese dolor siempre conmigo”; le planteo como opción tratar solo el síntoma del dolor con el protocolo de dolor y EMDR, que parte de la representación interna de su dolor, sin tocar el tema de la muerte del hijo. Se comienza entonces a reprocesar, desde la imagen que tiene de su cefalea a la que describe como “un manojo de gusanos rojos, con la sensación que va a explotar”. Transcurre el reprocesamiento durante la sesión, hasta que la imagen se va desdibujando para quedar finalmente, en un color blanco y con el paciente relajado. Se le entrega un CD con sonido bilateral, con una voz que lo guía siguiendo el protocolo de dolor, para realizar la misma secuencia diariamente en su casa. A la segunda sesión, una semana después, el paciente relata que sólo tuvo una crisis nocturna de dolor, de menor intensidad que las anteriores, y de corta duración y que evalúa en el rango de 6 en la EVA Se le practica solamente acupuntura. A la semana siguiente al comienzo de la sesión, manifiesta mucha angustia, con la emergencia de recuerdos sobre el hijo fallecido, y acepta tratar con EMDR el tema. Al término de la misma el paciente se muestra con una gran relajación y alivio. A los cuatro meses del tratamiento el paciente continua libre de dolor y sin necesidad, por lo tanto de medicación.

PACIENTE 2. FIBROMIALGIA Una mujer de 59 años con diagnóstico de fibromialgia. Esta “entidad” es una patología dolorosa, muy frecuentemente

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diagnosticada como tal, con síntomas clínicos tan abarcativos como: dolores generalizados, trastornos del sueño, fatiga y depresión. Existen criterios para díagnosticarla como los descriptos, pero no hay un valor biológico alterado que certifique la existencia de la enfermedad; lo único corroborado es que estos pacientes presentan alteraciones en las ondas NO REM del sueño, de manera que experimentos hechos con estudíantes a quienes se privó de estos periodos de sueño, reprodujeron los síntomas de Fibromialgia al cabo de 11 días. Volviendo al caso de la paciente, esta manifiesta los síntomas descriptos desde hace 4 años, sin respuesta a los numerosos tratamientos implementados. Actualmente está medicada con ansiolíticos y antidepresivos. Al indagar en su historia clínica surge el haber sufrido durante su infancia de repetidos episodios de violencia física por parte de su padre. La EVA del dolor es al comienzo de 8, en una escala de 1 a 10. Se elige tratarla con EMDR siguiendo el protocolo habitual del dolor. Se tratan en sesiones posteriores, también con EMDR los episodios traumáticos de su niñez, y la representación interna de su dolor, poniendo énfasis en las sensaciones físicas que manifiesta la paciente. Se le entrega un CD con estimulación bilateral sonora y guía del protocolo de dolor, para que continúe reprocesando las sensaciones dolorosas diariamente en su casa. Al cabo de 6 sesiones, la escala EVA descendió a 4 puntos, y la medicación se ha reducido a la mitad.

dular a nivel cervical alto, que le produce dolor irradíado a ambos brazos de tipo neuropático (quemante), con cefaleas intensas. El tratamiento farmacológico sucesivo con Carbamazepina, Gabapentina, y ansiolíticos reduce levemente su dolor, por lo que el neurólogo le sugiere tratamiento con acupuntura. La paciente está en situación económica precaria, no puede trabajar, tiene 3 hijos y todos los costos del tratamiento son pagados por su abogado a cuenta de la futura indemnización. Al no responder como se esperaba a la acupuntura, le sugiero tratamiento con EMDR. De su historia surge un intento de violación cuando tenía 14 años, por parte del hijo de la amante de su padre. Durante el ataque, al que ella resiste fuertemente, es golpeada por el atacante con un objeto contundente en la cabeza, que la deja inconsciente. A los 23 años durante su segundo embarazo es golpeada por su marido, se cae y se golpea la nuca contra una mesa quedando inconsciente. Se comienza en la primera sesión con EMDR con la escena del intento de violación, logrando al término de la misma gran sedación. La paciente presenta a posteriori una leve mejoría del sueño (recordar que el sueño es indicador de mejoría del dolor). En la siguiente sesión se practica EMDR, con foco en los episodios reiterados de violencia conyugal. La paciente reprocesa hasta llegar al golpe y conectarlo con el dolor de cabeza y el dolor cervical actual. Como dato notable, y nos preguntamos si causal, nos llama la atención la coincidencia de traumas psíquicos junto con golpes en la cabeza. A la siguiente sesión la paciente manifiesta un aumento del dolor, aúnque con disminución del nivel de ansiedad y mejoría del sueño; al mismo tiempo relata contratiempos en la negociación de su indemnización.(recordar la contraindicación relativa de tratar el dolor o enfermedades cuando hay litigio judicial o beneficios secundarios de la enfermedad o el dolor). Como balance final, al cabo de 6 sesiones el nivel de dolor cedió

PACIENTE 3. DOLOR NEUROPÁTICO POR TRAUMATISMO Paciente de 59 años que recibe un golpe en la cabeza, con pérdida del conocimiento, por un trozo grande de mampostería desprendido de un balcón. En la Resonancia Magnética Nuclear se constata una lesión me-

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sólo un 20 % según la paciente con un nivel de ansiedad menor logrando una reducción de ansiolíticos en un 50 %.

la palpación es signo de sufrimiento del Sistema Nervioso Central. El Dr. Paul Nogier, descubridor del método lo llamó en los años 60, la «Cicatriz Psíquica», ya que, sostenía que la oreja guarda en su lóbulo la información de los traumas psíquicos. Estudios posteriores de Resonancia Magnética Nuclear Funcional, confirmaron las observaciones del Dr. Nogier. En la práctica se observa que un paciente traumatizado siente dolor en el borde del lóbulo y al término de las sesiones de EMDR, éste dolor desaparece. Volviendo a la paciente arriba descripta, se encuentran muy dolorosos ambos lóbulos, se le practica EMDR, haciendo tapping muy suave sobre los lóbulos de la oreja de acuerdo al protocolo para recuerdos traumáticos. Al cabo de 20 minutos la perturbación se reduce a 0, llegando la paciente a un estado de profunda relajación. A la palpación ambos lóbulos están sin dolor (¿Podría empezar a pensarse en este signo como un dato objetivo de la efectividad de EMDR?) En la tercera sesión la E.V.A. desciende a 3 puntos, y desaparecen los síntomas de la cistitis (¿ Lloraba por la vejiga? Fue una imagen que se me cruzó) . Al comenzar la siguiente sesión paciente me comenta que una hermana de ella, más anciana, murió hace unos meses (coincidentemente con el recrudecimiento de los dolores) y me pide el mismo tratamiento de esos toques en la oreja. Le pido entonces que busque el recuerdo más doloroso de la muerte de su hermana y la paciente comienza a angustiarse. Al mismo tiempo que palpo los lóbulos realizo entonces una compresión alternada, (que es dolorosa) de los mismos y en minutos las imágenes, sensaciones y emociones negativas desaparecen, con una gran relajación de la paciente. El seguimiento a un año es auspicioso dado que la paciente sólo se queja de dolores esporádicos no intensos, y nunca más tuvo signos de cistitis. Este caso lo he descrito, con la intención de animar a los Psicólogos a incursionar en técnicas no convencionales y que, según mi numerosa experiencia han probado potenciar el tratamiento con EMDR.

La impresión final, es que a un nivel inconsciente, la paciente necesita su dolor para lograr el beneficio económico, ya que su situación laboral actual con un futuro de probable incapacidad relativa, le genera una gran ansiedad y la indemnización por el accidente será mayor mientras mayores sean las consecuencias del mismo. En estos casos, donde el beneficio secundario del síntoma bloquea el éxito del tratamiento, lo óptimo es esperar los resultados del litigio judicial, y una vez cerrado este tema abordar el síntoma.

PACIENTE 4. DOLORES CERVICALES Y LUMBARES Noris L. paciente de 64 años, de profesión costurera, se queja de dolores cervicales y lumbares desde hace años que han aumentado en los últimos meses, conjuntamente con episodios de cistitis a repetición, que dan exámenes de orina negativos para gérmenes. Tratada con medicación habitual no sólo no encuentra alivio sino que manifiesta intolerancia gástrica a los fármacos. La intensidad del dolor en la E.V.A. es de 8 puntos. Derivada para tratamiento del dolor con Acupuntura, en su historial se encuentra la muerte de la hija hace 18 años por Leucemia. Le propongo tratar con acupuntura su dolor y tratar su «dolor del alma» (dicho por ella), con EMDR. Como la paciente tiene dificultades en su visión, y debe estar acostada por el tratamiento de acupuntura, me coloco en su cabecera y realizo la palpación de ambos lóbulos de la oreja. Para los neófitos debo recordar que en la técnica llamada Auriculoterapia en su somatotopía el lóbulo de la oreja corresponde a los lóbulos de la corteza cerebral, y cuando encontramos dolor a

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CAPÍTULO 24

Fisiopatología del Dolor Crónico Lic. Alejandra Mazzola

El dolor crónico afecta profundamente la vida de las personas que lo padecen, no solo por el grado de alerta somática ante una condición de enfermedad, sino porque irrumpe en todas las actividades de la vida diaria ocasionando enormes pérdidas económicas, tensiones familiares y sociales, limitaciones de todo tipo, baja autoestima y una constante tensión psicológica. A pesar de lo complejo de este fenómeno, durante muchos años se pensó que la percepción del dolor era un fenómeno puramente sensorial que reflejaba la señal de una neurona periférica a centros específicos del cerebro y que los factores emocionales asociados surgían como consecuencia del dolor mismo. En el año 1965, Melzak 1 publicó por primera vez su teoría de los portales de control del dolor que enfatizaba la modulación de información nociceptiva en los cuernos dorsales y su vinculación con el rol dinámico del cerebro en el filtrado, selección y modulación de la entrada de tales estímulos. Posteriormente propuso que el procesamiento de la información nociceptiva estaba mediada por una amplia red de estructuras neurales – la neuromatriz – que se activaba en serie y en paralelo participando simultáneamente de las dimensiones discriminativas, afectivas

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y evaluativas de la experiencia de dolor. Consideró también que las emociones no solo ocurrían en paralelo al dolor sino que incluían componentes expresivos y comportamentales que afectaban el estado fisiológico del cuerpo jugando un rol crítico en la modulación del dolor. Esta nueva forma de considerar el procesamiento de la información nociceptiva abrió camino a una serie de investigaciones neurofisiológicas referentes al procesamiento del dolor y al desarrollo de intervenciones comportamentales y psicológicas capaces de alterar la experiencia del mismo mediante la manipulación de estados emocionales 2y cognitivos 3 y 4 Los avances en las neuroimágenes funcionales que permiten rastrear experimentalmente el procesamiento cerebral de pacientes durante episodios de dolor posibilitaron una mayor comprensión de las estructuras anatómicas implicadas en la nocicepción.y su participación en la modulaciòn del dolor. 5 6 7 Para comprender más acerca del dolor es necesario considerar como y cuando este fenómeno afecta al cerebro y su conexión con el sustrato afectivo en el cual está inmerso y las estructuras que participan en su procesamiento.

PRINCIPALES VÍAS NOCICEPTIVAS Los estímulos nociceptivos ingresan al cerebro mediante dos sistemas principales que interactúan en serie y en paralelo con diversas estructuras responsables de activar las diferentes dimensiones del procesamiento de dolor transformándolo en una compleja experiencia sensorial y emocional.8 El sistema lateral: está particularmente involucrado en las características sensorio-discriminativas del dolor. Consiste en neuronas del tracto espinotalámico que a través del tálamo lateral se proyectan al área somatosensorial primaria, (S1), área somatosensorial secundaria (S2), opérculo parietal (OP) y corteza insular (CI).

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El sistema medial incluye: a)el tracto espinotalámico que proyecta a los núcleos talámicos intralaminares. b) el tracto espinorreticular que activa directamente estructuras involucradas con aspectos rudimentarios del sistema autónomo (vinculado con conductas de orientación motora, huída, activación del miedo, etc) como la formación reticular, el hipotálamo, hipocampo y amígdala. c) el tracto espinomesencefálico que proyecta al mesencéfalo activando estructuras corticales tales como la ínsula, opérculo parietal, corteza cingulada anterior, hipotálamo, hipocampo, amígdala y corteza prefrontal desempeñando un rol crucial en las características motivacionales-afectivas, cognitivo-valorativas, memorias para el dolor y respuestas autonómicas neuroendócrinas evocadas por la nocicepción. Todas las vías portadoras de estímulos nociceptivos convergen en estructuras límbicas que pueden ser activadas en forma directa como en el caso de la amígdala vía una sola sinapsis en la protuberancia o en forma indirecta mediante las vías talámicas laterales ventroposteriores, núcleos mediales ventroposteriores y corteza somatosensorial que activan esas mismasestructuras por medio de una ruta ventral. De tal manera que el dolor no solo puede ser gatillado mediante estimulación corporal nociva sino también mediante memorias o emociones negativas.9, 10, 11 Estos hallazgos destacan la importancia de los factores emocionales y cognitivos en el procesamiento del dolor y refleja la interacción serial entre las dimensiones afectivas, sensorial y cognitiva del dolor.

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PRINCIPALES ESTRUCTURAS ANATÓMICAS IMPLICADAS EN EL PROCESAMIENTO EMOCIONAL Y COGNITIVO DEL DOLOR

Formación Reticular: Está compuesta por neuronas que se extienden a lo largo de la médula, protuberancia y mesencéfalo. Las proyecciones axonales de estas células son mayormente largas y se extienden a lo largo del eje rostral-caudal del tronco cerebral y cerebro. envíando colaterales al: a) cordón espinal, b) otras neuronas reticulares, c) varios núcleos sensoriales y motores del tronco cerebral, d) el diencéfalo y e) la corteza cerebral. La formación reticular puede mediar funciones autonómicas y sensoriales y es esencial para la coordinación de comportamientos motores. Estas neuronas poseen una amplia red de receptores opiáceos capaces de alterar la experiencia de dolor. Sus proyecciones ascendentes modulan las dimensiones afectivas-motivacionales del dolor ya que las señales enviadas desde la formación reticular al tálamo e hipotálamo se proyectan al sistema límbico y estructuras frontales tales como el gyrus cingulado y formación hipocampal. Tálamo: Situado en el lóbulo temporal a ambos lados del tercer ventrículo, es la puerta de entrada y estación de relevo de la información aferente transmitida a la corteza cerebral. Se encuentra subdividido en varios núcleos anatómica y funcionalmente distintos, muchos de los cuales están ligados a la corteza cerebral y a áreas límbicas por tractos ascendentes y descendentes. Los núcleos ventrobasales del tálamo comprenden los núcleos talámicos ventrales y posteriores. Estos núcleos están subdivididos en lateral y medial llamados núcleos ventroposterolaterales (VPL) y ventroposteromediales (VPM). Tanto los núcleos VPL como los VPM tienen respectivamente un rol fundamental en las dimensiones discriminativas y afectivas del dolor.

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La estimulación somatosensorial del tálamo reproduce dolores experimentados previamente que estuvieron asociados a una emoción intensa. Tal fenómeno es debido a la activación talámica que está asociada a estructuras límbicas involucradas en el recuerdo emocional de la experiencia dolorosa, por ejemplo la amígdala, que es una estructura muy relacionada con la memoria somatosensorial.12. Estos hallazgos demuestran que fenómenos neurológicos pueden mantener el dolor aúnque la causa original haya desaparecido. Hipotálamo: El hipotálamo integra y regula el sistema nervioso autónomo y las respuestas neuroendocrinas, organiza y coordina reacciones viscerales y somáticas causadas por daño tisular y dolor debido a que posee neuronas que responden a estímulos viscerales y somatosensoriales13 El circuito que envuelve al hipotálamo incluye grandes vías cuyas fibras interconectan al hipotálamo con estructuras límbicas tales como la corteza cingulada, hipocampo, amígdala y región septal. El hipotálamo también recibe aferencias ascendentes a través del fascículo dorsal longitudinal formado por fibras que lo conectan con la sustancia gris periacueductal en donde se encuentran abundantes receptores opiáceos y el núcleo dorsal tegmental del cerebro medio. Además recibe aferencias de centros autonómicos viscerales, sensoriales y somáticos en la médula caudal. Insula: Se encuentra por debajo y entre los lóbulos temporal y frontal. Presenta áreas anatómicas funcionalmente diferentes. El sector granular posterior está relacionado principalmente con funciones auditivas, visuales y somatosensoriales, mientras que el sector anterior disgranulado está vinculado predominantemente con funciones límbicas, olfativas, gustativas, viscerales y autonómicas. De tal manera que la ínsula anterior procesa predominantemente información intrapersonal mientras que la ínsula posterior procesa principalmente información extrapersonal.14 Debido a sus múltiples conexiones, la ínsula vincula las aferencias

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nociceptivas provenientes de la corteza somatosensorial secundaria con información contextual de otras modalidades sensoriales que posteriormente envía a estructuras límbicas del lóbulo temporal, logrando así la integración con memorias que permiten obtener una completa apreciación del significado y peligro del estímulo nociceptivo, Además cumple también una importante función en la regulación de las respuestas autonómicas.15 Si bien las lesiones insulares no influyen en la transmisión de la nocicepción, producen en el paciente asimbolia para el dolor que se manifiesta por una marcada ausencia de temor o preocupación espontánea hacia los estímulos nocivos.

núcleo amigdalino donde predominan las células piramidales glutamatérgicas 19, 20 Amígdala: La amígdala participa de uno de los mecanismos de memoria implícita relacionado con el recuerdo emocional del miedo ya que es en esa estructura en donde la información de todos los sentidos es unida e imbuída de significado emocional. Ocupa una amplia porción del lóbulo medial temporal y se encuentra subdividida en distintos núcleos de los cuales el núcleo central, localizado en la porción caudal, es el que ha recibido la mayor atención debido a su vinculación con la dimensión afectiva del dolor y a la abundancia de receptores opiáceos encontrados en esa estructura.21 La amígdala está conectada con el tálamo, hipotálamo y la corteza prefrontal. Además posee conexiones con el bulbo olfatorio y el tronco cerebral, del cual recibe información directa vía sinapsis con la protuberancia . Esta conexión directa hace que ante determinados estímulos amenazantes sea capaz de iniciar un amplio repertorio de respuestas sin la participación cognitiva conciente. 22 La hiperactividad de la amígdala ante situaciones de estrés interfiere con la función del hipocampo y la corteza prefrontal, inhibiendo la posibilidad de estas estructuras para realizar una adecuada evaluación cognitiva de la experiencia.23 Se han observado que las lesiones bilaterales en la amígdala provocan permanente disminución de la sensación del dolor causado por neuralgia del trigémino, disminución en la localización de estímulos nocivos, y disminución de comportamientos de evitación hacia estímulos nocivos, similar a lo que ocurre en el síndrome de Kluver Bussy. 24

Hipocampo: Se encuentra en la superficie mesial del cerebro y se extiende a lo largo del piso del cuerno temporal del ventrículo lateral. La formación hipocampal recibe información de estructuras neocorticales que proyecta luego a estructuras límbicas posibilitando así la integración de memorias y emociones que dan lugar a la creación de representaciones más complejas. Además de su rol fundamental en la memoria y el aprendizaje, también está relacionado con la codificación de señales espaciales. Lesiones en el hipocampo causan la pérdida de la capacidad para crear recuerdos explícitos declarativos o conscientes a largo plazo. El hipocampo es particularmente sensible a los efectos neurotóxicos de las hormonas esteroides segregadas por las glándulas suprarrenales ante el estrés16, y desafortunadamente es el principal blanco de aquellas. El estrés repetido suprime la neurogéneisis en las neuronas del gyrus dentado y produce atrofia de las dendritas, estos cambios irreversibles en las células hipocampales causan serios problemas de memoria y atrofia cerebral.17, 18 La pérdida de volumen hipocampal, vía sus conexiones recíprocas con la amígdala, se correlaciona con alteraciones en el

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Corteza Cingulada Anterior (ACC): La ACC yace ventral, rostral y dorsal al cuerpo calloso y forma parte de una amplia matriz de estructuras interconectadas que incluyen: corteza insular, amígdala, sistema reticular y corteza orbitofrontal. La ACC recibe información de múltiples fuentes y posee un

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rol fundamental en interrelacionar funciones atencionales, evaluativas y en la producción del afecto relacionado con el dolor. Coordina las características somatosensoriales del dolor con estructuras amigdalinas involucradas en la percepción de amenaza corporal y áreas corticales frontales involucradas en la planificación y prioridades de respuesta ante comportamientos relacionados con el dolor.25 26 La ACC está subdividida en áreas vinculadas con el afecto (áreas 25, 33 y rostral 24) y cognición (áreas 24 y 32¨). Las áreas vinculadas con el afecto modulan la actividad autonómica y las respuestas emocionales, mientras que la división cognitiva esta vinculada a actividades esqueleto motoras, selección de respuesta y atención. Es frecuente encontrar alteraciones cognitivas en pacientes con dolor que podrían ser explicadas por el efecto de interferencia o supresión reciproca entre las subdivisiones afectivas y cognitivas de la ACC. 27 El sufrimiento vinculado con el dolor contribuye a la reducción de la función cognitiva, la cual influencia las expectativas concernientes al impacto a largo plazo de la enfermedad en la calidad de vida, esto a su vez aumenta aún más el sufrimiento afectando la nuevamente a la cognición reiniciando nuevamente el ciclo.

resultados sintetizados y que se puedan coordinar la regulación de una amplia gama de procesos cerebrales requeridos para la posible orquestación de comportamientos complejos.28 La CPF tiene una función específica vinculada con el control cognitivo y está referida al mantenimiento activo de patrones de actividad que representan metas y el medio para lograrlo. Es fundamental para la habilidad de activar prospectivamente memorias de largo plazo para el armado de planes por medio de la anticipación a determinados eventos. Tanto la CPF como la ACC juegan un rol critico en la anticipación del dolor, ya que durante el período de anticipación se activan las mismaszonas corticales nociceptivas que se activarían durante la presencia del dolor mismo.29 30 Al igual que el hipocampo la CPF puede ser alterada por el estrés y verse afectado su rol como moderador entre las señales del mundo externo y la interpretación que la amígdala hace de ellos, dando lugar a la formación de temores condicionados y respuestas emocionales inadecuadas.31

Corteza Prefrontal (CPF): La corteza prefrontal se encuentra ubicada por delante del área motora y del área de asociación suplementaria. A partir de sus conexiones talámicas se puede dividir en 4 áreas: orbital, medial, lateral y dorsal. Estas áreas tienen interconexiones con todos los sistemas sensoriales, motores corticales, subcorticales y con estructuras límbicas involucradas en la memoria, afecto, motivación y recompensa. Las zonas más vinculadas con el dolor son la CPF orbital y medial debido a que están más cercanamente asociadas con la amígdala, hipotálamo e hipocampo que, como ya se mencionó anteriormente, son criticas para el afecto y la motivación. Las múltiples conexiones dentro de la CPF hace que se logren

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TRATAMIENTO DEL DOLOR MEDIANTE EMDR “El alivio del dolor resulta posible cuando se desensibiliza la ansiedad y cuando el significado reprimido del dolor mismo es traído a la conciencia” Mark Grant Si bien el EMDR comenzó a aplicarse en el tratamiento del estrés post traumático (TEPT), las múltiples similitudes encontradas entre el procesamiento neurológico del trauma y del dolor 32 amplió su campo de aplicación hacia esta área de tan difícil manejo debido a sus complicaciones con trastornos biológicos, psicológicos, afectivos y sociales. A diferencia de lo que ocurre en el TEPT, en el dolor crónico la constante amenaza a la integridad del individuo se encuentra

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en el propio cuerpo. Un paciente se refería a sus migrañas como “el monstruo agazapado detrás del ojo”. Fundamentalmente el dolor es un ataque constante a la integridad del individuo que provoca una sensación de miedo y profunda ansiedad. Los numerosos episodios de dolor durante tiempo prolongado dejan una huella mnémica conducente a una reorganización cerebral que aumenta la representación del dolor en la corteza somatosensorial primaria (SI) y otras áreas aledañas incrementando la percepción del dolor y la probabilidad de activar esas memorias de dolor mediante otros estímulos no necesariamente nocivos.33 Los procesos psicológicos tales como condicionamiento o atención focalizada pueden aumentar aún más esas memorias ya existentes lo que explicaría el porque muchos pacientes sufren de dolor aún en ausencia de la injuria inicial tal como ocurre en el caso del miembro fantasma. (ver capítulo 25) La ansiedad reiterada que impulsa al organismo a un estado de hipervigilancia ante posibles indicios del dolor anticipado también colabora a la hipersensibilidad del cordón espinal y a gatillar los ataques de dolor temidos. La ansiedad crónica y la depresión contribuyen a un patrón de pensamiento catastrófico que exacerba el conflicto emocional aumentando el sufrimiento. El estrés causado por el dolor y los componentes afectivos asociados activan el sistema hipotalámico-pituitario-adrenal en el cual, la hormona de liberación corticotrofina producida en el hipotálamo, entra en el torrente sanguíneo hasta la glándula pituitaria causando la liberación de la hormona adrenocorticotrofina y otras sustancias.34 El ACTH activa el eje adrenal para liberar cortisol. Si bien el cortisol es una hormona esencial para la supervivencia porque es responsable de producir y mantener altos niveles de glucosa para respuestas rápidas en el caso de una injuria, amenaza u otra emergencia para la supervivencia del organismo, cuando es segregado en demasía o por largos períodos, se transforma

en una sustancia altamente destructiva porque, para asegurar un alto nivel de glucosa, rompe las proteínas en el músculo e inhibe el reemplazo de calcio en los huesos sentando las bases para muchas clases de dolor crónico. Por tal motivo la liberación sostenida de cortisol puede producir miopatías, debilidad, fatiga y descalcificación del hueso. El estrés baja la producción de serotonina que es un neurotransmisor que inhibe la transmisión del dolor, también suprime el sistema inmunológico y acelera la degeneración neuronal del hipocampo, con el consecuente perjuicio que ello produce en funciones cognitivas vinculadas con memoria y aprendizaje. Por todo lo expuesto anteriormente, es fundamental entender que en el tratamiento de pacientes con dolor crónico nos estamos enfrentando con un problema psicológico que tiene su origen en una patología física generalmente de muchos años de duración y que está acompañada de una larga lista de tratamientos médicos que colocan al paciente en una posición de desasosiego y pasividad, siempre esperando encontrar algún nuevo tratamiento o “pastilla”que mitigue su sufrimiento. El acento está puesto en encontrar la cura desde el exterior y tienen muy poco entrenamiento o conciencia del rol fundamental que juegan ellos mismos en el control del dolor.35 El hecho de identificarse como una víctima indefensa, puede ser uno de los factores más debilitantes en el manejo del mismo. En varios de los pacientes que presentan dolor crónico también se encuentran trastornos psiquiátricos preexistentes que contribuyen a perpetuar el ciclo del dolor. Muchos tipos de dolor crónico no siempre tienen un diagnóstico certero o cura. En tales casos puede que el paciente necesite del dolor para mantener el nivel de alerta necesario hasta encontrar lo que realmente está afectando su cuerpo. Una paciente que me fue derivada de otra institución con diagnóstico de colagenopatía progresiva, sufría de intensos dolores articulares y también de terribles cefaleas. Estaba constantemente en un nivel de hiperalerta acerca de sus manifestaciones somáticas, por más pequeñas que estas fueran. En una de las

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sesiones me comentó que su médico siempre le decía que “ella es un caso fuera de los libros” y que en cierta manera “él aprendía con ella sobre la enfermedad”. Este comentario honesto y seguramente bien intencionado ocasionaba que ella se encontrara siempre en un estado de hipervigilancia, ya que su propia subsistencia dependía de ello. El no poder descansar en el conocimiento de nadie hacía que no le quedase otra alternativa que estar pendiente de ella misma, de lo que le podía ocurrir en el caso de que “pudiera pasar algo terrible y desconocido para los médicos”. El pensar que se está sufriendo de una enfermedad física que parece no tener explicación agrava la condición del paciente y aumenta la ansiedad y autoobservación, que desencadena en depresión, abuso de sustancias psicoactivas, somatización y mayor ansiedad. A lo expuesto anteriormente, se le suman los múltiples aprendizajes relacionados con la experiencia de dolor, tales como comportamientos maladaptativos, el rol del enfermo en la familia, el tema de la ganancia secundaria: evitar responsabilidades, presiones, oportunidad de cuidarse a sí mismos o ser cuidados por otros, la propia identificación con el dolor. Muchos pacientes comentan: “hace tanto tiempo que siento dolor de cabeza que si no lo tuviera más, no me reconocería a mí mismo...””... fue parte de mi vida por tanto tiempo, que no sé quien soy yo sin él”.”de madrugada me despierto y sin querer lo busco, ... está en la sien?... detrás del ojo?”. El tratamiento del dolor con EMDR apunta al reprocesamiento de la información nociceptiva y del afecto relacionado, como componente esencial a reprocesar. La constante redirección de la atención lleva a cambios neurofisiológicos tendientes a corregir los defectos de lateralidad hemisfèrica 36y modular la producción de determinadas sustancias (serotonina, noradrenalina, cortisol, etc) capaces modificar la percepción del dolor.37 El EMDR brinda la posibilidad de entrar en redes de memorias emocionales y procesar una amplia gama de recuerdos perturbadores, desde traumas de la niñez, procedimientos médicos, reacciones familiares y fundamentalmente los propios

pensamientos catastróficos vinculados con el pasado y el futuro, procesando los miedos, ansiedades y el sufrimiento. Cuando el terapeuta y el paciente logran enfocarse en las creencias, miedos, percepción nociceptiva y las emociones, se abarcan todas las dimensiones del dolor. Es por este motivo muy valioso saber cual es la opinión del paciente sobre los diagnósticos dados (cuando los hay), así como conocer su hipótesis personal acerca de lo que les está ocurriendo, la cual proporciona excelente material de trabajo para el tratamiento. Cualquier modificación que se haga en alguno de estos ítems altera la percepción del dolor mismo y permite un cambio, no sólo en su percepción, sino también en las creencias negativas con respecto a la enfermedad, fomentando el desarrollo de ca na li za cio nes saludables tanto para pensamientos, como para acciones y emociones negativas. El EMDR permite reprocesar los recuerdos relevantes, situaciones presentes y temores futuros relacionados con experiencias médicas, limitaciones personales y factores sociales, ya que el dolor crónico no sólo afecta al que lo padece, sino también a su familia y amigos, los cuales pueden tener reacciones adversas que oscilan desde el cansancio, fastidio, tratar de minimizar el padecimiento o hasta alejarse. Tal realidad puede hacer que el paciente tema expresar lo que le ocurra o que se sienta presionado para mantener una máscarada optimista de su padecimiento. Otro aspecto a tener en cuenta cuando se trabaja con pacientes con dolor, es contemplar el hecho de que el mismo esté dentro de los límites tolerables para la persona, ya que de no ser así ésta se encontrará tan estresada y dolorida que difícilmente podrá concentrar su atención en el reprocesamiento de la información nociceptiva. De la misma manera que se procede con otro tipo de patologías, es fundamental no sólo concentrarse en el dolor y el sufrimiento que evoca, sino también considerar todo lo que rodea a la historia del paciente tales como recuerdos traumáticos no resueltos, no sólo los relacionados con tratamientos médicos sino

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también los vinculados con la enfermedad misma, que influyen en la experiencia de dolor. Tanto los pacientes que sufren de dolor, como los terapeutas que nos dedicamos a tratarlos, queremos que el dolor se vaya, y por completo, y lo más rápido posible. Con respecto a esto es muy importante ajustar las expectativas, tanto del paciente como del terapeuta, a la realidad. Esto no solo en lo referente al número de sesiones, las cuales son más numerosas que en los casos de TEPT, sino también en cuanto a la remisión completa del dolor. La mayoría de los pacientes que he atendido lleva un promedio de 15 a 20 años de dolor. Hay casos en que este no llega a solucionarse totalmente, pero aún en los casos en los que la sintomatología física no llegue a remitir por completo, si se puede lograr la creación de recursos psicológicos que puedan permitir un mejor control del dolor y una mejor calidad de vida.

21. Goleman, D (1995) 22. Lenz F.A; Gracely, R.H (1997) 23. Le Doux. (1999) 24. En sus trabajos experimentales con monos en donde se les extirpaba el lóbulo temoral Kluver y Bucy observaron que éstos no demostraban reacciones asociadas a cólera y miedo. Se acercaban a los estímulos fuesen éstos nocivos o no examinándolos con la boca más que con las manos. A pesar de tener una perfecta agudeza visual eran ciegos ante la significación psicológica de los estímulos. Es por eso que también se conoce a este síndrome también como “ceguera psíquica “. 25. Devisnsky, O; Morrel, M. (1995) 26. Brent A. Vogt. (2005) 27. Price, D. Bushnell, C (2005) Chap2 28. Ploghaus, A. Tracey, I. Gati, J et all. (1999) 29. Hsieh, J.C. Stone, E. Ingvar, M. (1999) 30. Le Doux. (1998) 31. Grant Mark. (1998) 32. Berta Flor. (2002). 33. Melzack (1999) 34. Grant, M (1998) 35. Rauch; Bessel; Van Der Kolk 36. Grant M (2001)

BIBLIGRAFIA NOTAS 1. Melzack R, (1999) 2. Minet de Wied, Marinus N. Verbaten. (2001) 3. P. Petrovic, K.M. Peterson, and colls. (2000) 4. Villenure, C. Bushnell, C. (2002) 5. Hofbauer, R. Rainville, P. Duncan, G and Bushnell, C (2003) 6. Fullbright, R. Troche, C. Skuldarski, P. Gore, J. Wexler, B. (2001) 7. Bushnell, C. (2002) 8. Price, (2000) 9. Melzack. Op cit 1 10. Brent. Vogt. (2005) 11. Herta Flor. (2002). 12. Lenz, F. Gracely, R.H. Zirh, A.T (1997) 13. Schnitzler, A. Ploner, M. (2000). 14. Mesulam. Mufson (1985) 15. Arne May, Amish Bahra. (1998) 16. Price D, PhD. Bushnell, C.PhD. (2004) 17. Le Doux, J. (1999) 18. Brown, S. Glass, J. Park, D. (2001) 19. ShelineY.I et coll (1999) 20. El glutamato es el principal neurotransmisor excitatorio del cerebro que desempeña un papel fundamental en la sinapsis de las neuronas y en la consolidación de la memoria.

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CAPÍTULO 25

Dolor del Miembro Fantasma Dr. Pablo Solvey Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey

DESCRIPCIÓN Las situaciones de pérdida de partes del cuerpo son claros ejemplos de trauma psicofísico. Hay un singular fenómeno, llamado en la literatura médica “dolor de miembro fantasma” (phantom limb pain), que consiste en la percepción de sensaciones o dolores en un lugar del cuerpo que ya no está pero que a pesar de esto se percibe como si estuviera, se siente su presencia. En otras palabras algo de éste continúa existiendo… en algún lugar. Esto es válido solamente para las pérdidas de partes exteriores del cuerpo y no así para los órganos del interior de las cavidades torácica y/o abdominal. Las sensaciones fantasma pueden aparecer inmediatamente después de la pérdida del miembro o partes del mismo, o puede pasar un tiempo variable de días o meses, antes que se manifiesten. Aún aquellas personas nacidas sin un miembro pueden referir sensaciones fantasma. Un hombre joven nacido sin un

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brazo a partir del codo, describía sensaciones “fantasma” en el lugar en donde los dedos hubieran debido estar. (1) Con frecuencia las sensaciones fantasma no son constantes, sino que van y vienen en forma impredecible. El aspecto mas impactante de esto es la convicción del sujeto que el miembro faltante continúa formando parte de su cuerpo. Algunos llegan a describir que sienten a su “fantasma” tanto o más real que a los otros miembros del cuerpo existentes. El rango de las percepciones fantasma es tan amplio como las sensaciones de la experiencia ordinaria. La más común de las sensaciones es el dolor, el que es padecido por el 70% de los amputados. El dolor del miembro fantasma desaparece a veces espontáneamente después de unos meses, si bien lamentablemente, en la mayoría de los casos persiste durante toda la vida con el consiguiente sufrimiento de su portador. El Dr. Ramachandran describe un paciente que en los días fríos y húmedos sentía dolores artríticos en las articulaciones de sus dedos fantasma, exactamente igual a los dolores que solía sentir en sus dedos reales. (7g) Otros malestares fantasma incluyen sensaciones de picazón, quemazón, calambres o dolor lacerante y punzante. El prurito fantasma es un hallazgo frecuente y a veces “rascarse” en el lugar donde el miembro estuvo produce alivio. Se han descrito asimismo sensaciones tan variadas como calor, frío, presión, calidez o sequedad. Existen con frecuencia sensaciones fantasma no dolorosas, que pueden o no coexistir con las dolorosas, y que mimetizan sensaciones previas a la pérdida del miembro, como la de percibir el reloj en la muñeca o el anillo en el dedo. Este es otro aspecto poco comprendido del miembro fantasma y se refiere a la existencia de “recuerdos” en el fantasma: sensaciones que existían en el miembro justo antes de la amputación, y que pueden aparecer junto con la reemergencia de otros recuerdos largamente olvidados y pertenecientes al miembro en cuestión. (7g) Así, un hombre joven que perdió su brazo en un accidente

de motocicleta, no podía dormir de espaldas porque sentía que el brazo seguía doblado detrás de él en la posición forzada en la que quedó cuando estaba tendido sobre el asfalto. De manera parecida, un hombre que perdió las dos piernas en un accidente de bicicleta todavía sentía que sus piernas pedaleaban de vez en cuando, exactamente como lo hacían justo antes de que fuera embestido por un vehículo. La experiencia le resultaba agotadora. (9) Oliver Sacks relata la experiencia de un marinero que sufrió la amputación de su dedo índice derecho, y cuarenta años después seguía temiendo, cada vez que acercaba la mano a la cara, que el dedo fantasma se le metiese en el ojo.(19) Curiosamente, el 15% de las personas que han perdido total o parcialmente su visión, sea por accidente o enfermedad, también pueden experimentar este fenómeno del " fantasma". Con la visión fantasma la persona “ve” como muy reales diversos objetos inexistentes. Lo más frecuente es que vea personas y edificios, todo esto con lujo de detalles, como el número de escalones de una escalera. Por regla general las personas con visión fantasma no confunden las formas fantasma con las percepciones verídicas, no siendo estas entonces simples recuerdos. Las visiones fantasma de cosas nunca vistas son frecuentes (1). El 23 % de las mujeres mastectomizadas refieren percibir la mama perdida. Esto ocurre con más frecuencia cuanto más joven es la mujer, y es directamente proporcional al grado de depresión post quirúrgica existente, lo que implicaría la posibilidad de una etiología traumática. (9) Los miembros fantasma “se mueven” al ritmo de los miembros ordinarios. Un brazo fantasma, por caso, se “balanceará” normalmente al ritmo del caminar de la persona, y una pierna fantasma se “flexionará” cuando toma asiento su dueño. Si la persona usa un miembro artificial, el miembro fantasma se mimetiza con su movimiento. Los amputados y los que trabajan con ellos, saben que la sensaciones fantasma son esenciales para poder usar adecuadamente una prótesis. El Dr Michael Kremer dice: “Su valor para

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el amputado es enorme. Estoy completamente seguro de que ningún amputado con una extremidad inferior artificial puede caminar con ella satisfactoriamente hasta que le ha incorporado la imagen corporal. En otras palabras, "el fantasma”.(19) Es bastante común que pacientes con piernas recién amputadas se lesionen el muñón al intentar caminar con la pierna que falta. Hay personas que sienten que sus miembros fantasma quedan inmóviles en posiciones inusuales: un hombre con un brazo fantasma, cuya sensación se proyectaba hacia adelante a 90 grados de su cuerpo, entraba de costado a través de puertas para no chocar con ellas. Se encontraron casos en que solo una parte del miembro faltante aparece como un fantasma, por ej. un pie fantasma en una pierna amputada completamente. En estos casos la parte separada mantiene su locación física correcta en relación con el cuerpo. (1) La desaparición total de un fantasma puede ser muy negativa para su portador, y la sensación puede que sea necesario de ser recuperada. Weir Mitchel cuenta como “devolvió” la sensación de una mano perdida hacía 25 años con la faradización del plexo braquial . Algunas personas necesitan despertar con diversos estímulos a sus fantasmas antes de colocarse una prótesis. (19) La sensación de miembro fantasma puede ser también obtenida artificialmente volviendo insensible el brazo con un manguito de presión que corta la circulación. Después de unos treinta minutos se experimentarán en el miembro sensaciones “fantasma”. (9). O. Sacks se pregunta con respecto al tratamiento del fantasma: “¿...no es acaso el uso lo decisivo para eliminar un fantasma ‘malo’(o pasivo o patológico), si existe, y también para mantener al fantasma ‘bueno’ (es decir la imagen o el recuerdo persistente del miembro) vivo y activo y bien, como es preciso?”(19)

de este curioso fenómeno fue el almirante inglés Lord Nelson, quien perdió su brazo derecho en la batalla contra la Armada Invencible. A partir de entonces, y durante toda su vida, tuvo fuertes dolores en el miembro perdido. Con el tiempo se le instaló la sensación de que se le “cerraba” el puño inexistente, llegando a sentirlo tan “contracturado”, que le era imposible “abrirlo”. Como las uñas seguían lentamente “creciendo”, llegó un momento en que percibía como éstas se le “clavaban” en la palma de la mano, provocándole tremendos dolores. Estas sensaciones, para él incomprensibles, lo impactaron tan profundamente que llegó a afirmar que este fenómeno era una absoluta prueba de la existencia del alma.”Si un brazo sobrevive a su destrucción física, por qué no el cuerpo entero?” se preguntó Lord Nelson.(3)

HISTORIA DEL MIEMBRO FANTASMA Uno de los personajes históricos más conocidos que padeció

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A pesar que el fenómeno del miembro fantasma es conocido desde la antigüedad, la primera descripción clínica recién fue realizada en 1872 por Silas Weir Mitchell. Fué el primero que acuño el término “miembro fantasma”. Mitchell era un médico cirujano que atendía a los soldados heridos en la Guerra Civil Americana. La gangrena era una complicación muy común en las heridas de guerra y los cirujanos amputaban los miembros infectados de a miles. Los soldados volvían a sus casas con el “dolor fantasma”, despertando especulaciones acerca de que cual sería la causa. Weir Mitchell estaba muy sorprendido por el fenómeno y le pareció tan extraordinario su hallazgo de sensaciones fantasmas, que no se atrevió a publicar “prima facie”sus descubrimientos para evitar el ridículo . En lugar de ello publicó el primer artículo sobre el tema, bajo un pseudónimo, en una revista popular llamada Lippincott’s Journal de Filadelfia . En un cuento de ficción, describía la experiencia del miembro fantasma, con el objeto de tantear la reacción de sus colegas médicos.(4,5,6). En otro de sus artículos: “Injuries of Nerves and their Consequences” decía: “Alucinaciones sensoriales: Ninguna descripción de la fisiología de los muñones sería completa sin una mención de los delirios

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sensoriales que estas personas tienen en relación con su miembro perdido…Casi toda persona que pierde un miembro lleva consigo un constante o inconstante fantasma de este, un fantasma sensorial de esa parte de sí, que a veces es una presencia altamente desagradable. Se la puede sentir a veces en forma leve, pero está lista para ser evocada fuertemente por su percepción, sea en forma de dolor, picazón u otra sensación, desencadenada por un golpe, un roce, o un cambio en el viento” (11). Weir Mitchell describió varios tipos de fantasmas: unos que el llamó “espectros sensoriales” con sensaciones irreales. Otros, como los descritos anteriormente, peligrosamente reales y apremiantemente dolorosos, otros completamente indoloros, otros réplicas exactas del miembro perdido y otros con sensaciones del miembro reducido o grotescamente deformado. Describió también “fantasmas negativos”o “fantasmas de ausencia” . Postuló que en estas sensaciones podían encontrarse las causas en factores centrales (estimulación o lesión del cortex sensorial) o en factores periféricos (muñón, raíces nerviosas espinales o sistemas sensoriales de la médula). (19) Desde la época de Mitchell hasta la fecha ha habido múltiples intentos de explicación acerca de este fenómeno, explicaciones que van de lo ridículo a lo sublime. Hasta hace no mas de quince años, un trabajo en el Canadian Journal of Psychiatry sostenía que el miembro fantasma era solamente una expresión de deseos. El paciente, decían los autores, quiere desesperadamente tener otra vez su miembro y entonces experimenta la sensación fantasma, de la misma manera que una persona tiene sueños recurrentes o le parece ver ‘ilusoriamente’ a un ser querido recientemente fallecido. Otra explicación popular dada en alguna época para el ‘fantasma”es que las terminaciones nerviosas del muñón forman neuromas que se inflaman e irritan, engañando así a los centros cerebrales superiores, haciendo pensar al sujeto que el miembro esta aún allí. Aún al día de hoy, si bien esta explicación ha sido desechada, es la mas acreditada por la mayor parte de los médicos. Hay cientos de casos fascinantes y de lo mas extraños en an-

tiguas revistas médicas. Uno de los preferidos del Dr.V.S. Ramachandran es acerca de un paciente que comenzó a experimentar un vívido fantasma inmediatamente después de la amputación del brazo, una sensación peculiar como si algo lo estuviera “mordiendo”en el muñón. Sorprendido por esta sensación preguntó a su médico a que se debía. Este no le supo contestar . Curioso el paciente preguntó: “Que ocurrió con mi brazo después que lo amputaron?”, “Buena pregunta” respondió el médico “Pero necesita preguntárselo al cirujano”. El paciente llamó al cirujano, el que le dijo: “Oh! Usualmente mandamos los miembros a la morgue”. El hombre llamó a la morgue y preguntó que hacían con los miembros amputados, y le respondieron: “Los mandamos al incinerador o a patología, generalmente los incineramos”. “Bueno, que han hecho uds con este brazo en particular, con mi brazo?” . Se fijaron en los registros y le dijeron: “Es curioso, como no lo incineramos lo mandamos a patología”. El hombre llamó al laboratorio de anatomía patológica, “Donde está mi brazo?”preguntó y le respondieron: “Teníamos demasiados brazos así que simplemente lo enterramos en el jardín de atrás del hospital”. Llevaron al hombre al jardín y le mostraron donde estaba enterrado el brazo. Cuando lo hubo exhumado encontró que estaba lleno de larvas y exclamó: “Bueno! Tal vez por esto siento estas sensaciones ‘extrañas’ en él”, tomó el brazo y lo hizo incinerar. La historia cuenta que a partir de ese día su dolor fantasma desapareció.(7b) Pero, nos preguntamos ¿ si todos los brazos enterrados son, sin duda, carcomidos por larvas, cual es el motivo que explicaría que no todos los amputados tienen idénticas sensaciones? O bien aquellos cuyos brazos fueron incinerados ¿porque no siente ardor fantasma? Estas anécdotas, si bien divertidas no explican ni aclaran lo que para la mayor parte de los médicos, a través de la historia, ha sido una enigmática curiosidad clínica, sin ningún intento serio de explicación ni cuestionamiento de la fisiopatología hasta los últimos años.

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CASO 1 Dr Pablo Solvey Una niña de nueve años había sufrido recientemente la amputación de una pierna a la altura de la rodilla a causa de un sarcoma óseo. Tenía fuertísimos y constantes dolores en el fantasma del miembro amputado. Estaba internada sola, sin su madre, en una Fundación para niños carenciados y con cáncer provenientes de lugares distantes del país, en Bogotá, Colombia. Para su tratamiento se aplicó el método EMDR. Después de una primera y única sesión de trabajo, que duró menos de una hora, el dolor había desaparecido completamente. Se focalizó el tratamiento en las situaciones traumáticas de estar separada de su familia; el recuerdo del procedimiento quirúrgico de la amputación y luego específicamente en la percepción del dolor fantasma. La paciente siguió sin molestias durante los seis días en que se pudo continuar con el seguimiento. (12)

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vez". Se comenzó a desensibilizar la historia de su enfermedad, el recuerdo traumático del diagnóstico de gangrena y la operación de la amputación con todas sus consecuencias: la visión (traumática) del muñón, el tener que depender de la silla de ruedas, el aprender a caminar con muletas, y luego la conflictiva situación que tenía con la pierna ortopédica que intentaba usar infructuosamente. Al terminar esta primera sesión el dolor había cedido en más del 50%. La segunda y última entrevista, fue dedicada por entero a desensibilizar las sensaciones dolorosas remanentes en los dedos inexistentes con EMDR y EFT (Emotional Freedom Technique). Al término de esta segunda sesión el dolor había cedido completamente. La paciente se mantuvo totalmente libre de molestias hasta su fallecimiento, ocurrido varios años después. (12)

CASO 3 Dr. Pablo Solvey

CASO 2

Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey Una señora de 70 años había sufrido la amputación de una pierna, por debajo de la rodilla, debido a una gangrena vascular de origen diabético. Habiendo trascurrido un año desde la amputación, seguía sintiendo fuertes dolores en los dedos del pie inexistente, que le dificultaban enormemente la adaptación a la pierna protésica, debiendo desplazarse por este motivo en una silla de ruedas con la consiguiente dependencia de su familia que esto le generaba. Se eligió aplicar una serie de técnicas de las Terapias de Avanzada para su tratamiento. Este se completó exitosamente en dos sesiones de una hora y media de duración cada una. En la primera sesión se usó EMDR y la Técnica de “1 ojo por

Una joven había perdido muy recientemente un dedo de la mano en una situación de extrema violencia, le fue cortado en un secuestro extorsivo, y rodeada de otras circunstancias emocionalmente traumáticas. Las sensaciones fantasma, consistentes en una picazón persistente debajo de la uña y un dolor en la punta y en el pulpejo del dedo perdido, comenzaron unas pocas semanas después de la amputación. Se eligió en primer lugar, empezar a trabajar con el método EMDR y la “Técnica de los Anteojos” . Se desensibilizaron todas las circunstancias altamente traumáticas del incidente del secuestro, al estar en riesgo no sólo su integridad física, sino su vida: cuando le fue cortado el dedo, las múltiples intervenciones médicas posteriores sufridas en el muñón, y el duelo por el miembro perdido. Dadas las características altamente traumáticas del incidente, esto llevó cerca de dos meses de trabajo, con completo éxito en la desensibilización del cuadro, no lográn-

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dose sin embargo todos los resultados esperados con respecto a las sensaciones dolorosas del dedo fantasma, que persistían en algún grado. Estas persistentes sensaciones fantasmas dolorosas se abordaron luego específicamente, con EMDR y EFT con mucha mejoría, aunque el cuadro no remitió por completo. Se decidió por lo tanto aplicar la Técnica del Espejo, ideada por el Dr. V. S. Ramachandran.(7g). Nuestra paciente realizó los ejercicios en el espejo, y al cabo de diez días las sensaciones fantasma desaparecieron por completo manteniéndose la curación hasta el presente (mas de tres años). Ciertos dolores y sensaciones neurálgicas que tenía en la punta del muñón, al no ser sensaciones fantasma sino reales y propias de la cicatriz, lentamente fueron cesando.

CASO 4 Dr. Sergio Solvey Un paciente de 65 años, varón, diabético, había sufrido tres meses atrás, la amputación de la pierna izquierda por debajo de la rodilla, por una infección. Tenía fuertes dolores y prurito fantasma. Se aplicó directamente la Técnica del Espejo del Dr. V. S. Ramachandran . Se le dio la indicación de hacer los ejercicios dos veces por día, durante diez minutos cada vez. Al volver a la próxima entrevista 20 días mas tarde, el paciente reportó la desaparición completa de las sensaciones tanto de dolor como de picazón.

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TÉCNICA DEL ESPEJO DEL DR. V. S. RAMACHANDRAN Consiste en poner un espejo en un plano sagital, en una mesa enfrente del paciente, de manera que el espejo queda perpendicular al pecho del mismo. Le pedimos al paciente que posicione su miembro fantasma, por ej. el brazo izquierdo, a la izquierda del espejo y que imite la postura del brazo izquierdo (faltante) con el brazo derecho a la derecha del espejo. Luego se le pide que mire el lado derecho del espejo, de modo de ver el reflejo en el mismo de su mano derecha (intacta) superimpuesta ópticamente en la localización del brazo izquierdo (faltante). Al reflejarse en el espejo, lo izquierdo se vuelve derecho y viceversa. El miembro queda entonces reflejado en el espejo “en una postura especular y simétrica”. Es decir la persona ve reflejada en el espejo la imagen especular del miembro faltante, en donde su mano derecha es la izquierda y viceversa. El ejercicio consiste, en colocar el miembro sano exactamente en la misma postura simétrica (y especular) que tendrían las posturas “fantasma” del miembro ausente. Esto quiere decir que si el miembro fantasma estuviera en pronación, contracturado o extendido, por ejemplo, el miembro sano deberá colocarse exactamente en la misma postura. Al observar el paciente la imagen en el espejo, el reflejo del miembro sano estará ópticamente ocupando el lugar de la localización del inexistente, de modo que tiene la “ilusión óptica” de que el fantasma ha reaparecido. Si el miembro perdido es el izquierdo, el paciente “ve” en el espejo…el miembro izquierdo completo. Para reafirmar la corrección le pedimos que haga movimientos simétricos con ambas manos, o miembros, tales como aplaudir o dirigir una orquesta mientras mira el espejo del lado en que aparece la “reconstrucción” de su fantasma. Dice Ramachandran refriéndose a un caso: “Imaginemos su asombro, y el nuestro, cuando no solo vió el miembro fantasma moverse, sino que lo ‘sintió’ asimismo moverse...he repetido este experimento con numerosos pacientes y al parecer el feedback visual anima al fantasma de modo tal que comienza a moverse como nunca lo había hecho anteriormente, con frecuencia

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por primera vez en años. Muchos pacientes han encontrado que este control voluntario, súbitamente logrado de movimiento de su fantasma, produce alivio de los espasmos o de las posturas incómodas que causaban gran parte del dolor tremendo en el fantasma.” (7b)

En la Técnica del Espejo, al observar en él la ilusión óptica del miembro ausente “moviéndose” normalmente, se recuperan “ilusoriamente” las sensaciones propioceptivas, inhibiéndose entonces el estímulo eferente y cesando por lo tanto el dolor, tan solo un “fantasma” de la realidad, pues es percibido por el cerebro sin tener una realidad física. (7g)

El cerebro decodifica la nueva información en forma automática, sin que el paciente necesite creerlo, de hecho la persona obviamente sabe que es una ilusión…pero el cerebro no la cuestiona. En efecto, Ramachandran describe a varios pacientes con gran dolor a causa de un puño fantasma “cerrado y contracturado”, a quienes se aplicó este procedimiento y que lograron “abrirlo” poco a poco luego de observar repetidas veces en el espejo como se abría lentamente el puño real, símil especular de su fantasma, también poco a poco. Esta técnica requiere ejercicios de repetición diaria de cinco a diez minutos de duración, por espacio de dos o tres semanas (7g).

FISIOPATOLOGÍA DE LAS SENSACIONES DEL MIEMBRO FANTASMA El Dr.V.S.Ramachandran en 1992 fue quien efectuó los primeros estudios experimentales sistematizados sobre éste fenómeno, comprobando que es frecuente que pacientes amputados tengan estas sensaciones de fuertes dolores debido al espasmo del músculo físicamente inexistente como le sucedía a Lord Nelson. Postuló como una posible explicación la ausencia prolongada de las confirmaciones visuales, tactiles y propioceptivas de los movimientos. (7g) Cuando la corteza motora envía órdenes al miembro, hay un circuito de retroalimentación que da aviso a esta de que la orden ya fue cumplida y que debe cesar el estímulo. Al no existir el miembro, esta retroalimentación no se efectúa y se mantiene el estímulo eferente por tiempo indefinido, perpetuando entonces las sensaciones fantasmas.

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Cualquier intento de fundamentar una teoría que dé cuenta de estos fenómenos debe considerar, sin lugar a dudas, que todo este proceso del miembro fantasma tiene que ver también con la memoria. Después de todo, ¿qué es lo que queda del miembro, zona del cuerpo o dedo perdido si no es su recuerdo? Los tres sistemas principales y básicos para la supervivencia del organismo, son la memoria, la inmunidad y el dolor. (10) En el caso del miembro fantasma el dolor y la memoria confluyen, y ¿qué es el fantasma sino un recuerdo muy vívido…podríamos decir “cuasi” real del dolor?. Con respecto a la memoria, podrían también quedar circuitos neurológicos facilitados, explicados por el fisiólogo Guyton, que podrían estar alterados por errores en el procesamiento neurológico, ocurridos particularmente durante períodos de mucho estrés. Guyton dice: “La acumulación de información es el proceso que llamamos memoria, y esta también es una función de las sinapsis. Esto es que, cada vez que ciertos tipos de señales sensoriales pasan a través de una secuencia de sinapsis, estas sinapsis se vuelven más capaces de transmitir la misma señal en el próximo instante, en un proceso que llamamos ‘facilitación’. Después que las señales sensoriales han pasado a través de las sinapsis un número suficiente de veces, estas se vuelven tan facilitadas que las señales generadas dentro mismo del cerebro pueden también causar la transmisión de impulsos a través de la misma secuencia de sinapsis, aunque el estímulo sensorial no haya sido excitado. Esto da a la persona una percepción de experimentar la sensación original, aunque ellas sean tan solo recuerdos de esa sensación” (13).

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Con respecto a las sensaciones y al dolor, algunos estudios señalan que las células cerebrales de la corteza somato-sensorial, que antes recibían las señales sensoriales aferentes de los receptores nerviosos de la parte recientemente amputada, se “encienden o disparan” demasiado cuando la entrada “normal” de señales se extingue. Esto puede resultar en la sensación que el miembro sigue en su lugar. Otra explicación concomitante es que el cerebro genere constantemente una imagen virtual del cuerpo completo para comprobar que todo está intacto y en su debido lugar, imagen con la cual se comparan las señales sensoriales entrantes. La imagen virtual del cuerpo completo genera una actividad neuronal espontánea y la sensación de un miembro fantasma podría partir de allí. (2,9)

lógica, que la persona sepa si lo que está percibiendo está realmente en el mundo exterior o está solo en su propia mente (2,9). Sin embargo, en general se activan mas neuronas sensoriales en respuesta a estímulos externos que a experiencias sensitivas internas.

Hay sujetos que relatan que pueden experimentar vívidamente movimientos voluntarios de sus miembros inexistentes, presumiblemente porque señales eferentes de órdenes motoras enviadas al fantasma, son monitoreadas en el cerebelo y en los lóbulos parietales, y si bien con el paso del tiempo esto desaparece, y el miembro fantasma se percibe inmóvil y paralizado, probablemente como dijimos por la ausencia prolongada de confirmaciones visuales o táctiles y propioceptivas acerca de los movimientos. (7g) Las alucinaciones, la imaginación y la visión real son en esencia la misma cosa en lo que respecta al cerebro. Si miramos un escáner del cerebro de una persona mientras genera una imagen interna, veremos actividad en las mismas áreas del cerebro, de la visión y el reconocimiento, que se activarían si estuviera mirando la imagen externa “real”. A veces el cerebro, o bien lee mal la información entrante creando así una ilusión, o bien genera sus propios estímulos como podría ser el caso del miembro fantasma, y los interpreta como si estos estuvieran viniendo desde afuera. Cuando esto sucede puede no haber manera alguna, aparte de la deducción

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Una explicación mas actualizada del mismo V.S.Ramachandran, (7b) fue construida a partir de una observación casual hecha en un paciente con el brazo izquierdo amputado desde el codo. Este estaba sentado en su consultorio, con los ojos vendados, mientras Ramachandran le tocaba suavemente diferentes áreas del cuerpo y le preguntaba donde percibía el contacto. Todo se desarrollaba de acuerdo a las expectativas, hasta que al tocarle la mejilla izquierda, el paciente exclamó “...oh Dios! Me está tocando mi pulgar izquierdo...”, es decir su pulgar fantasma. El paciente estaba tan sorprendido como el médico. Luego, al tocarle el labio superior, se produjeron sensaciones en su índice fantasma, y tocando el maxilar inferior, las sensaciones se producían en el meñique fantasma. Existía un mapa completo y sistemático de la mano fantasma... en su cara! La conclusión a la que arribó Ramachandran fue que la explicación estaba en la anatomía del cerebro. Dice: “...las señales de tacto de la superficie de la piel del lado izquierdo del cuerpo están representadas en el hemisferio cerebral derecho, en un área vertical de tejido cortical llamada el giro post central. “En realidad hay diferentes mapas, pero en aras de la simplificación podemos asumir que hay sólo uno, llamado S1, en el giro post central. Este es una representación fiel de la superficie de todo el cuerpo, casi como si hubiera una pequeña persona en la superficie del cerebro, llamado el homúnculo de Penfield. ...ahora bien, hay una peculiaridad, y es que la representación de la cara en este mapa de la superficie del cerebro está justo al lado de la representación de la mano, y no al lado del cuello como se podría esperar. La cabeza se ve dislocada (porqué esto es así, no es muy claro, tal vez tenga que ver con la filogenie, o bien la manera en la cual el cerebro se desarrolla en la vida fetal o en la primera infancia, pero el hecho es que está dislocado). Esto me dio el indicio de lo que estaba ocu-

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rriendo. Cuando un brazo es amputado,se dejan de recibir en la corteza señales correspondientes a la mano. El cerebro se vuelve hambriento de señales sensoriales aferentes, y las señales sensoriales aferentes de la piel de la cara, ahora invaden el territorio adyacente que ha quedado vacío, que corresponde a la mano perdida. Las señales de la cara son entonces mal interpretadas (por extensión vecina) por los centros superiores del cerebro como provenientes de la mano perdida.” Ramachandran describe dos pacientes a quienes posteriormente a la amputación de una pierna, le aparecieron sensaciones referidas en el pie fantasma al serles tocados los genitales. Un caballero relató que sensaciones eróticas eran referidas del pene al pie, lo que provocaba que sus orgasmos fueran mas intensos de lo que solían ser. Esto presupone un cruce de conexiones, en caso de amputaciones. También se han descrito muchos casos de dolor referido de la cara al pie o brazo amputados. De sumo interés para nosotros es “el cruce de cables” entre genitales y pies, pues sería una explicación mas coherente del pie como zona erógena, y de por qué existirían tantos fetiches del pie. Preferimos la explicación anatómica, a la improbable teoría freudiana de que los fetiches de pie ocurren porque los pies se parecen al pene.(7,c,f) . Estos experimentos en miembro fantasma se inspiraron en parte por los estudios fisiológicos pioneros de Mike Merzenich, Patrick Wall, John Kaas, Tim Pons, Ed Tab and Mike Calford. (7c) “La especificidad de estas señales es tan marcada que si aplicamos un cubo de hielo o agua caliente a la cara, se producirá una sensación en el dedo fantasma de frío o de calor. Un paciente... cuando el agua comenzó a gotear por su cara la sintió también goteando en su brazo fantasma. Cuando’ levantó’ su brazo (fantasma) estaba sorprendido de percibir que las gotas de agua ‘subían’ por él contrariamente a las leyes de la física”. “Para comprobar esta hipótesis del ‘remapeo ‘ o ‘entrecruzamiento de cables’ se usa la técnica de diagnóstico por imágenes llamada MEG o

Magneto Encefalografía, que muestra qué partes del cerebro son estimuladas cuando distintos puntos del cuerpo son tocados. “En efecto, encontramos que en este paciente (y en otros amputados de brazo como él), al tocar su cara se activaba en el cerebro, no sólo el área correspondiente a la cara, sino también la región de la mano del mapa de Penfield. “Esto es muy diferente de lo que aparece en una persona normal, donde tocando la cara se activa tan solo la región facial de la corteza. Obviamente ha existido algún ‘cruce de cables’ en el cerebro del paciente y esto nos permite hacer un correlato entre los cambios de la anatomía cerebral con la fenomenología”. “Esta ligazón entre la fisiología y la psicología es uno de los principales objetivos de las neurociencias cognitivas”.(14) Se ha descrito, que gente que tenía paralizado un miembro, el que luego le fue amputado, percibe un fantasma doloroso pero paralizado, es decir su fantasma no responde al estímulo del ‘movimiento’, algo que sí sucede con otros fantasmas. Con la técnica del espejo, no solo se remite el dolor, sino que se recupera la supuesta ‘movilidad’ del fantasma. (14). Actualmente varios autores, han mostrado resultados prometedores en la reducción de la parálisis post accidente vascular con la técnica del espejo.(16, 17, 18) que parece también funcionar adecuadamente en cierto tipo de dolores de miembros no amputados.(7c) . McCabe y col. probaron la Técnica del Espejo con nueve pacientes con Distrofia Simpática Refleja (Causalgia), enfermedad extremadamente dolorosa de alguno de los miembros, que lo inmoviliza totalmente y que nace de una pequeña injuria o corte. El dolor está totalmente fuera de proporción, no tiene cura y dura para siempre. Ellos usaron espejos con los pacientes, mientras que con un grupo control usaron plexiglas, que no refleja imagen alguna. El grupo control no mejoró en lo mas mínimo, mientras que el grupo que usó el espejo lo hizo totalmente.(15)

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TRAUMA Y MIEMBRO FANTASMA Nos planteamos dos interrogantes, ambos de difícil respuesta y ambos profundamente imbricados. El primero se refiere al lugar que ocupa el trauma en la génesis de este curioso fenómeno, y nuestra primera reflexión es dubitativa. Desde luego en forma instintiva nos inclinamos a pensar que difícilmente este fenómeno pueda ser producto de algo que no implique un trauma. Sin embargo, para poder afirmar que el trauma psíquico participa en la génesis del fenómeno del miembro fantasma deberíamos poder comparar una casuística de amputaciones traumáticas y otras no traumáticas. Pero ¿como sería esto posible?; ¿Es que acaso podríamos suponer que la pérdida de una parte de nuestro propio cuerpo no resulta, de por sí, un trauma? La única diferencia que podríamos encontrar es que puede haber amputaciones cuyo trauma desarrolla cuadros de estrés postraumático y otras que no lo desarrollan, pero en ambos casos hay un trauma. Afirmar que el trauma psíquico está en el origen del miembro fantasma, o no lo está, requeriría mas investigaciones sobre el tema. El segundo interrogante es si se trata de un fenómeno psíquico, o mejor dicho mental, o es un fenómeno orgánico, cerebral. En otros términos ¿es un área que atañe al psicólogo, al psiquiatra, al neurólogo ó al traumatólogo? Estas preguntas nos remiten a lo que Antonio Damasio llama en su libro: “El error de Descartes”. Este error consistió en sostener la existencia de una mente aislada de un cuerpo, lo que llevó en el último cuarto del siglo XX a dos metáforas intentando explicar la forma de conceptualizar esta dualidad. La primera consistía en decir que la mente es el “software” y el cerebro el “hardware”; y la segunda, en decir que el cuerpo es un vehículo, soporte y medio de transporte del cerebro, que es el lugar de ubicación del sujeto y el que comanda al vehículo. Antonio Damasio, refuta estas dos lecturas diciendo: “Aún hoy se favorece el concepto de una acción aislada de cerebro y cuerpo

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y se suele descartar la idea de que el organismo todo interactúe con el entorno. Sin embargo cuando vemos, oímos, palpamos, gustamos u olemos, en la interacción con el medio participan el cerebro y el cuerpo propiamente tal” (12). Es irrelevante la pregunta de si el fenómeno del miembro fantasma es mental o corporal porque es ambas cosas a la vez. La sensación y el dolor fantasma son el producto de la unidad mente-cuerpo. Sabemos que los trauma “psicológicos” dejan huellas cerebrales y corporales que intervienen y modifican estructuras cerebrales y neuroquímicas. A la inversa, los traumas”físicos” producen y se acompañan, indefectiblemente, de una respuesta emocional. Por todo ello siguiendo a Damasio sería sesgado hablar de trauma psíquico o físico, el trauma es uno solo e incluye tanto la parte física como la psíquica del ser humano, e incluso, como decía Lord Nelson, su alma.

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CAPÍTULO 26

Características y tratamiento del paciente con patología cardiovascular Lic. Carina Mitrani “Cada tema de la mente que esta acompañado de cualquier dolor o placer, esperanza o miedo es la causa de una agitación cuya influencia se extiende hasta el corazón” William Harvey, médico, 1623

La enfermedad coronaria es una de las primeras causas de muerte e incapacidad en el mundo occidental. Sus manifestaciones clínicas – la angina de pecho, el infarto agudo de miocardio (IAM) y la muerte súbita son, casi siempre, el resultado de la acumulación de depósitos de grasa y ateromas en el interior de las arterias coronarias: o sea la aterosclerosis. Esta enfermedad no es causada por un único factor sino por una serie de ellos, muchos de los cuales, dejando de lado los factores hereditarios, son determinados por el estilo de vida. Los factores comportamentales obtienen así un papel importante en la prevalencia y la severidad de la enfermedad cardiovascular.

LOS FACTORES DE RIESGO

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Determinadas elecciones de vida dan lugar a hábitos nocivos que, antes o después, dejarán una marca en el cuerpo. El tabaquismo, el sedentarismo, la hipertensión o la diabetes atañen a factores que pueden ser controlados ya sea eliminando el hábito o modificando la dieta. Por otro lado, el estrés, la Personalidad Tipo A, la ira y la hostilidad, el aislamiento, el agotamiento vital, la tensión laboral, la ansiedad y la depresión (según datos de la OMS en el año 2020 la depresión será la segunda causa de muerte a nivel mundial) son variables psicosociales que han sido vinculadas a la enfermedad cardiovascular y también son factibles de modificación con los tratamientos adecuados. La depresión implica cambios tanto en el comportamiento como en la biología, y ambos pueden contribuir al riesgo de enfermedad coronaria. En términos de la conducta, las personas tienden a descuidar su salud cuando están deprimidas. Es más probable que salteen la rehabilitación o el ejercicio o que fumen – dos importantes factores de riesgo. Los cambios biológicos que suceden en la depresión pueden explicar este aumento del riesgo, ya que afectan al sistema nervioso autónomo, uno de los reguladores del ritmo cardíaco, y la dilatación y constricción de las arterias. Las personas deprimidas tienen un ritmo cardíaco más rápido tanto en reposo como de pie o después de hacer ejercicio, y frecuencias muy rápidas (con más de 100 latidos por minuto) pueden ser nocivas para el corazón. Tienden también a tener altos niveles plasmáticos de norepinefrina y taquicardia lo que sugiere una activación del sistema nervioso simpático. Su ritmo cardíaco muestra también una menor variabilidad, que es cómo el cuerpo responde normalmente al estrés o a los cambios en el ambiente. Presentan un incremento en la agregación plaquetaria y mayores probabilidades de desarrollar hipertensión arterial. Es urgente tratar estos trastornos a través de la medicación apropiada y la psicoterapia, fundamentalmente efectivas son las Terapias de Avanzada.

La patología cardiovascular y la ansiedad están íntimamente ligadas, tanto en su causa, como en su efecto. La ansiedad aumenta la necesidad de descarga a través de conductas nocivas (tabaquismo, obesidad), promueve la aterogénesis (por el riesgo aumentado de hipertensión), desencadena eventos coronarios fatales, ya sea a través de arritmias, ruptura de placas, vasoespasmo coronario o trombosis, produce un control autonómico cardíaco anormal (exceso de estimulación simpática) que puede llevar a arritmias ventriculares fatales y, estimula la agregación plaquetaria aumentando la viscosidad sanguínea. Asimismo es bien conocido el hecho de que las emociones agudas se acompañan de concomitantes fisiológicos entre los cuales figuran el incremento de la secreción de catecolaminas, adrenalina y noradrenalina, las que producen una mayor frecuencia cardíaca y elevan la presión arterial, y en un organismo predispuesto producir un nuevo evento cardíaco. La Personalidad Tipo A es considerada como otro factor de riesgo, si bien existen controversias al respecto. Esta serie de comportamientos, formas de relacionarse, sentimientos y cogniciones se definen como: “el conjunto de acciones y emociones exhibidas por aquellas personas que viven en un esfuerzo relativamente crónico para obtener un número usualmente ilimitado de cosas de su medio ambiente en el período más corto de tiempo, o contra los esfuerzos de otras cosas y otras personas”2. Un acrónimo lo define sintéticamente AIAI, sigla correspondiente a las palabras: Ambición, Impaciencia, Agresividad e Irritabilidad. Algunos autores le quitan valor patológico a la ambición, pero casi ninguno duda en adjudicarle una acción patogénica definida a la agresividad. En efecto la ira y los temperamentos “calientes” que reaccionan exageradamente con respuestas de enojo desmesurado ante los mínimos estímulos, tienen mayor presión arterial, niveles más elevados de colesterol, y un sistema inmune menos efectivo. La obsesiva constricción al trabajo, dejando mínimos o nulos espacios para el ocio, activa el sistema nervioso simpático, lo

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cual no es privativo del género másculino pues muchas mujeres profesionales o amás de casa presentan esta misma características. Antes de la menopausia la mujer está más protegida que el hombre ante la enfermedad cardiovascular, debido a los estrógenos. Después su riesgo alcanza al del hombre y hasta lo duplica. Esa sabido también que la mujer recibe menos atención y tratamiento médico frente a los primeros síntomas de patología cardíaca. Analía, de 65 años y ama de casa muestra una actividad constante durante todo el día. Permanentemente atenta a satisfacer las necesidades de su familia no descanza un minuto, mientras todos comen cómodamente sentados en sus sillas, ella sentada en el borde de la suya está lista para levantarse como un resorte ante el más mínimo requerimiento. La única actividad ociosa que se permite es tejer durante la media hora que dura su telenovela favorita. Luego de la colocación de varios stent, debió ser sometida a una cirugía de revascularización miocárdica debido a una reobstrucción de sus arterias. Tras la misma persistían sin embargo los síntomas de dolor. De lo antedicho se desprende que la modificación de los hábitos de vida, y por lo tanto, de las conductas, es vital para lograr una efectiva prevención secundaria. Sin embargo, esto no siempre es fácil. Los hábitos de vida arraigados, la pérdida de fuentes de placer, el recurrir a poderosos mecanismos de evasión o encubrimiento del dolor emocional (como por ejemplo el comer en exceso o el tabaquismo) funcionan como fuertes obstáculos por vencer.

un sistema que hasta ese momento funcionaba sin dar señales de alarma. Por su modo de aparición generalmente súbito, inesperado, y la amenaza que implica a la vida, la patología cardiovascular signa la entrada en un período en el que ya nada volverá a ser como antes. La ansiedad, el temor, la incertidumbre, serán sentimientos con los que habrá que convivir en alguna medida, pero que deberán a la vez ser controlados dentro de límites aceptables para no dañar aún más el sistema mente - cuerpo. La amenaza de un nuevo episodio penderá sobre la cabeza de los pacientes con patología coronaria, como una espada que cualquier día podrá caer y producir la muerte, así, inesperadamente, en cualquier momento, o en el mejor de los momentos, como dice Sergio de 47 años, “Estábamos comiendo una pizza con mi mujer, tranquilos los dos, y ahí empecé a sentir una horrible opresión en el pecho…estaba teniendo un infarto”.

LA APARICIÓN DE LA ENFERMEDAD Generalmente, antes de la irrupción de la enfermedad, algo ha sucedido en la vida: un cambio, que puede ser tanto positivo como negativo (ascenso en el trabajo, casamiento de un hijo, mudanza, jubilación, duelo reciente), perceptible o no por el paciente y sus familiares, ha venido a romper el equilibrio de

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EL EPISODIO AGUDO Durante el traslado en ambulancia, la llegada al centro asistencial y la internación en la Unidad Coronaria, el paciente deberá atravesar innumerables momentos de gran angustia. Se verá desnudado, conectado a aparatos de registro, rodeado por una nube de médicos formulándole preguntas, separado de otros pacientes sufrientes por un simple biombo absolutamente poroso a los sonidos disruptivos, y alejado de su familia quien solo podrá verlo dos veces por día. A veces tras el diagnóstico de un infarto deberá ir a la sala de hemodinamia en donde se le practicará un cateterismo para conocer con exactitud el estado de sus arterias. La forzada inmovilidad en un ambiente frío, la introducción de un catéter por la ingle, el miedo y la sensación de que los médicos están penetrando en la intimidad de su corazón, producen un grado de temor y ansiedad a veces indescriptible. “Durante el cateterismo estuve aguantando el miedo y la angustia, miraba la cara de

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los médicos mientras veían mis arterias, tenía frío, por momentos me ardía el pecho. Después que terminaron, me aflojé y empecé a llorar. Pero vi que el jefe le decía a uno de los doctores: “Fíjate, dale un medicamento, que se puso a llorar”. Y ahí pensé que llorar podía hacerme mal, entonces hice un gran esfuerzo para parar. Me dio más miedo todavía…”. En el mejor de los casos, la situación se resolverá con una angioplastía, la colocación de uno o varios stent, mallas metálicas que mantienen las arterias desobstruidas. En aquellos casos más complejos habrá que recurrir a la cirugía de by pass coronario y el miedo a la muerte es inevitables. En otros, no es esto lo que asusta, sino el después, el miedo al dolor, al respirador, a la dependencia forzada y la vulnerabilidad, son los fantasmas más comunes.

LAS REACCIONES POSIBLES Tras un primer momento caracterizado por el fuerte impacto traumático, los pacientes buscarán formas de manejar el trauma y su enfermedad. A. La aceptación: implica aceptar la situación basado en el pensamiento de lo inevitable del hecho. Dicen: “No me puedo escapar, no me puedo ir, me la tengo que bancar”. B. La regresión reorganizadora 4: son los pacientes que pueden basar su aceptación en una entrega confiada al equipo médico, con esperanza en el mismo y/o en Dios (u otra creencia religiosa) (numerosos estudios han comprobado que este grupo de pacientes son quienes mejor evolucionan5. Un necesario optimismo6 será el resultado natural de esta actitud. C. El enojo: la rebeldía y el rechazo a partir de fuertes sentimientos de enojo señalan la dificultad del paciente para aceptar su dependencia y expresar sus emociones, y puede ser el único medio que tiene el paciente de salvar la situa-

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ción y aceptar los cuidados. Los enfermos que protestan, que critican los cuidados y se quejan de los efectos secundarios de los medicamentos y tratan de controlar el tratamiento, son a veces, paradójicamente, los que tienen más posibilidades de curación. Sus reacciones pueden reflejar una mejor capacidad de defensa. Los médicos deberán comprender el sentido que tienen estas actitudes para no quebrantarlas y producir reacciones inapropiadas. El viejo esquema del médico omnipotente y el paciente pasivo y sumiso a su autoridad no implica un buen pronóstico. D. La negación7: esta respuesta ha sido también ampliamente estudiada en tanto y en cuanto se piensa que permite defender al paciente de los montos altamente peligrosos de una ansiedad y un temor incrementados. Muchas veces, negar el impacto de lo sucedido, en un ambiente como la unidad coronaria, en donde las fronteras entre la vida y la muerte suelen ser frágiles, se presenta como un recurso adaptativo de urgencia que es necesario preservar, ya que a veces es el único del que se dispone en ese momento. Esta respuesta puede ser encuadrada dentro de las respuestas disociativas y podrán negarse diferentes aspectos según que se esté disociando: el impacto afectivo y los sentimientos, la toma de conciencia del hecho en sí mismo (se manifiestan entonces sensaciones de desrealización y despersonalización), o el significado de lo sucedido. El problema surgirá si esta actitud persiste mucho tiempo después de transcurrido el momento agudo de la internación y las intervenciones invasivas, ya que le impedirá al paciente tomar las medidas necesarias para su adecuado tratamiento (toma de los medicamentos, implementación de estilos de vida más saludables, etc.). E. El aislamiento: Se traduce por la ausencia aparente de afectos, de emociones, que acompañan generalmente a la toma de conciencia de la enfermedad. El enfermo habla

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de su enfermedad en términos científicos, se documenta abundantemente acerca de su mal y parece que acepta su enfermedad demásiado bien. Detrás de esta pantalla los afectos están suprimidos y esto puede tener consecuencias nefastas, ya que al carecer de una descarga adecuada para los mismos puede contribuir a agravar la enfermedad.8 F. El control: el paciente toma la enfermedad como un desafío a enfrentar. Partiendo de un locus interno de control, que asegura una buena evolución, es capaz de “tomar las riendas de su propia curación”. Carlos, un ingeniero de 78 años, con una personalidad muy activa, emprendedora y acostumbrado a ser él quien ayudara y resolviera los problemas de todos, estaba deprimido porque debía operarse en un momento en que el contexto familiar se encontraba muy complicado. Partiendo de una conducta inicial de desánimo y pesimismo, y tras la entrevista psicológica, llegó a la conclusión de que si los médicos se tomaban su tiempo para tratarlo, él debía entonces “ayudarlos”, y para ello tenía que prestar su colaboración activa en su propio proceso de recuperación. Esto incluía cambiar su estado de ánimo hacia una visión más optimista de su situación y abandonar un rol pasivo por uno participativo. Cuando pudo recuperar en parte su anterior modo de funcionamiento, su estado anímico se revirtió totalmente.

LA CRONICIDAD Tras estas etapas iniciales la toma de conciencia de que se padece una enfermedad que se define por su carácter crónico, producirá cambios notables tanto en el estilo de vida (en el mejor de los casos), en los niveles altos de labilidad emocional (los pacientes se vuelven “llorones” ante estímulos menores9 (producto del trauma y del efecto sobre la amígdala), en los sentimientos (depresión más o menos duradera, irritabilidad acentuada, sensación de temor constante, etc.), en la forma de relacionarse con los demás (aumento de la dependencia y de la demanda o rechazo acentuado de las mismas), y en las

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sensaciones corporales y su interpretación (las más mínimas e inocuas sensaciones corporales serán interpretadas como un seguro indicador de un nuevo evento cardiovascular).En efecto, las diversas sensaciones del cuerpo: el ritmo cardíaco, la respiración, pequeños tirones sentidos en la zona de la operación (en el esternón si ha habido un by pass), mareos, dispepsias y muchas otras sensaciones fisiológicas reciben una gran atención y pueden convertirse en disparadoras de una ansiedad intensa, a la vez que de temores y angustia. Alberto, un paciente hipocondríaco, que padecía desde los 19 años de reflujo gastroesofágico y úlcera gástrica, consultó a la guardía por síntomas de tipo digestivo y fue diagnosticado con un infarto agudo de miocardio. Luego de la cirugía en la que padeció todas las complicaciones posibles, continuaba teniendo síntomas gástricos, y vivía atormentado pensando que éstos podrían ser un indicador de que su corazón no había quedado bien y que en cualquier momento podía morirse. Las aclaraciones de sus médicos al respecto caían en oídos sordos. El paciente deberá aprender a realizar una correcta evaluación de las sensaciones corporales para no caer en estados angustiosos que terminen repercutiendo negativamente sobre su salud cardíaca o generando constantes visitas al médico o a las salas de guardía. Diversas pérdidas deberán ser elaboradas: la noción de invulnerabilidad y la omnipotencia, la salud perpetua, determinadas actividades y hábitos productores de placer, en algunos casos de la vida laboral y en otros más graves de la potencia sexual. Según sea la respuesta del paciente a estos duelos, será también el pronóstico de su enfermedad. A mayor grado de negación de las mismas, mayor persistencia en conductas nocivas y peor pronóstico. Lo contrario, y muy lamentablemente, no es cierto en un cien por ciento. Hay algunos pacientes que “hacen bien todos los deberes”, abandonan el cigarrillo, hacen dieta y ejercicios - y aún así tienen recidivas de la enfermedad. Surgen entonces fuertes sentimientos de impotencia y de injusticia. No

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obstante, la sobrevida será muchísimo mayor si logran hacer esos cambios.

centrarán, en brindar calma, confianza y estabilización afectiva. También es importante la relación con el equipo médico y de enfermería ya que pueden surgir muchos conflictos relacionados con las maniobras médicas, el retaceo de la información y el cuidado del paciente. No olvidemos que se encuentra aislado del apoyo y el sostén de sus familiares, justamente cuando más los necesita. La contención de la familia es también un elemento importante. A veces, se da el caso contrario: el paciente está tranquilo, pero es la familia quien complica la situación con constantes demandas y quejas, o sobreprotegiendo al mismo y tratándolo como un inválido. Un gran número de las técnicas de este libro, las Terapias de Avanzada, pueden ser usadas con el paciente con patología cardíaca. Entre las estrategias de estabilización, destinadas a poner en marcha el funcionamiento del sistema parasimpático y desactivar el sistema simpático están:

EL TRATAMIENTO El tratamiento psicológico plantea varias dificultades. En primer término se trata en su mayoría, de una población remisa a la psicoterapia. Suelen concurrir a la consulta instados por sus familiares, en general las atribuladas esposas que sufren la irritabilidad acentuada de sus maridos, y que observan que ellos continúan fumando y/o bebiendo en exceso. En segundo término son derivados por sus médicos por presentar un estado depresivo o síntomas físicos no atribuibles a la enfermedad misma entre los cuales pueden figurar las crisis de pánico. La predominancia de mecanismos de supresión, negación, evitación y las rígidas defensas caracterológicas, explican el porqué de esta reticencia. La capacidad de introspección suele estar muy disminuida y ser resistida por el paciente, por lo cual la terapia deberá enfocarse en un principio en la psicoeducación tendiente a la modificación de los factores de riesgo coronarios, y más adelante, cuando la confianza en el terapeuta haya permitido establecer una buena alianza, se podrán comenzar a explorar factores más profundos ligados al carácter y a las defensas, a los afectos y a su modalidad de expresión. La omnipotencia, producto de la llamada Personalidad Tipo A, y la necesidad de estar y mantener el control hacen también difícil la “entrega” y confianza en un profesional de la salud mental. “Yo no estoy loco, lo mío es solo del corazón”, “Yo no creo en los psicólogos, solo te sacan la plata…mis problemas me los resuelvo yo”, dicen. Sin embargo es mucho lo que se puede hacer, y las intervenciones dependerán del momento de la consulta:

EN LA UNIDAD CORONARIA Debido al predominio de la angustia y la frecuencia de una elevada inestabilidad emocional, las estrategias terapéuticas se

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1) El ejercicio del Lugar Seguro10, centrado en encontrar un lugar de relajación y tranquilidad, más que uno de seguridad absoluta, debido a que el paciente se encuentra en un lugar sumamente amenazante y con riesgo de vida. La exploración de las creencias religiosas permite agregar imágenes divinas que actúan como fuertes figuras de protección y esperanza, a la vez que facilitan la posibilidad de “entregarse” y abandonar el control. 2) Ejercicio del “Recurso Corporal” (Body Resourcing”11) por medio del cual se busca transformar una sensación de angustia, intranquilidad o temor sentida en el cuerpo, en otra diferente a partir de encontrar una zona corporal tranquila y a la que se le adjudica un color. 3) El Abrazo de la Mariposa12 de (EMDR) se hace colocando las manos cruzadas sobre el pecho a la vez que se golpetea suave y alternadamente sobre los hombros junto con la repetición de palabras positivas. 4) Ejercicio de “Heart Coherence”13 o “Coherencia Cardíaca”, destinado a modificar el ritmo cardíaco, a fines de

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lograr una mayor regularidad. Un ritmo cardíaco sano, coherente, está constantemente cambiando de frecuencias más lentas a más altas. A esto se le llama variabilidad. Este ejercicio consiste en colocar la mano sobre el corazón y rememorar una experiencia de gratitud, amor o logro personal. Estas experiencias producen la mayor coherencia cardíaca, brindándole al paciente, instantáneamente, una sensación de calma. 5) Visualizaciones14: se le pide al paciente que va a ser sometido a algún procedimiento quirúrgico o invasivo, que se observe a sí mismo atravesando esa experiencia exitosamente, con todo lo que necesita para lograrlo (un paciente se calmaba si imaginaba a su cirujano diciéndole en el quirófano: “Hago cinco operaciones de estas por día”.). Posteriormente se le solicita que se visualice de aquí a dos meses, ya totalmente recuperado y gozando de buena salud. 6) Respiración profunda en cuatro tiempos, y si es factible, respiración abdominal (esto no siempre es posible ya que requiere un re-aprendizaje difícil de lograr en poco tiempo).

EN LA SALA DE INTERNACIÓN Si recién conocemos al paciente en la sala de internación, luego del cateterismo, la angioplastía o la cirugía, se evaluará el grado de estabilidad y fortaleza, el monto de angustia, el funcionamiento familiar y las creencias y fantasías con respecto al futuro. El paciente posquirúrgico ya ha atravesado la peor parte: ha salido vivo de la experiencia y tal vez ya haya pasado las primeras 48 horas en Unidad Coronaria. Esto implica que se le habrá retirado el respirador, los drenajes, y si todo funciona bien estará ya en la sala. En los casos en los que el paciente no se encuentre estabilizado se practicarán las técnicas mencionadas anteriormente. Pero la mayor parte de las veces esto no es

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necesario, siendo más importante focalizar sobre los miedos futuros y los cambios requeridos para que no vuelvan a producirse eventos cardiovasculares. Es frecuente encontrar las siguientes creencias autolimitantes: “A partir de esto que me pasó soy un inválido”. “No voy a poder alzar nunca más a mis nietos”. “No voy a poder tener una vida sexual”. “Voy a tener que dejar de trabajar”. “No sé como hacer para disminuir mi actividad, todo lo que hago es importante". “Si dejo de ser la cabeza de familia, ellos no lo van a tolerar y yo me voy a sentir débil”. “No puedo permitirme ser vulnerable”. “No voy a poder dejar de fumar nunca”. Es posible ver en esta lista aquellas que implican temores producidos por disminución en las funciones, como a las que aluden a las dificultades para cambiar patrones de vida recurrentes. Es muy importante advertirle al paciente sobre la necesidad de que a la vez que hace una convalecencia física por lo cual no sería bueno que volviera a correr a los pocos días de la cirugía, que también debe hacer una adecuada convalecencia psicológica, dándose tiempo para recuperarse plenamente de su mente. Esto permite que el paciente retire los intereses y preocupaciones del mundo externo y de la vida cotidíana (por ejemplo el trabajo) para concentrar sus energías en la curación del cuerpo. Implica la tolerancia de cierta pasividad y dependencia, de un “no hacer nada”. Muchos pacientes con patología cardiovascular podrán sentir que esta postura amenaza su másculinidad o su sensación de control, por lo que “se esforzarán” en recuperarse, obstaculizando, paradojalmente, el natural proceso de curación. A un paciente su médico le había dicho que caminara, y entonces él se dedicaba minuciosamente a contar sus pasos mientras daba vueltas alrededor de la mesa del living un número determi-

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nado de veces por día. Esto le generaba un grado de exigencia y ansiedad que terminó repercutiendo negativamente, ya que tuvo una complicación posquirúrgica. A fines de lograr este estado de adecuada convalecencia psicofísica es importante controlar el número de visitas, ya que éstas pueden llegar a abrumar o cansar al paciente, en especial si no se atreve a limitarlas. Otro factor a tener en cuenta es la retraumatización que se produce cuando los amigos y familiares indagan reiteradamente acerca de la intervención y lo vivido por el paciente durante la internación. Este se encuentra contando su sufrimiento una y otra vez, sin poder despegarse de él y dejarlo atrás.

única almohada hace que vea la luz que se encuentra a la cabecera de su cama, que le trae a la memoria inmediatamente, las luces de la Unidad Coronaria, disparando un cuadro de intensa angustia que le impide conciliar el sueño.

TRAS EL ALTA Siendo una población, como dije reticente a la consulta psicológica, es bueno advertir al paciente y a la familia sobre dos situaciones de riesgo tras la vuelta a casa, pasado un mes de la cirugía. Una es la persistencia de una excesiva irritabilidad que hace que el paciente estalle ante el mínimo estímulo y otra es la existencia de un estado depresivo. Ambas situaciones pueden afectar la salud cardíaca. Una vez finalizado el período agudo posquirúrgico inmediato, algunos pacientes buscan ayuda psicológica debido a la presencia de síntomas de TEPT (Trastorno por estrés postraumático). Imágenes penosas del postoperatorio, pesadillas recurrentes, pensamientos negativos intrusivos, sensaciones físicas diversas que lo atemorizan, evitación de los controles médicos necesarios, etc. El temor de volver a padecer otro evento es casi inevitable en esta población, y produce estados de mucha angustia, tiñendo la vida de la persona, impidiéndole disfrutar del hecho de estar vivo. Aníbal, recientemente operado, duerme todas las noches con una decena de almohadones adoptando una postura semisentada. De no hacerlo así, la sensación al reclinar su espalda para apoyarse en la

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El mejor abordaje terapéutico inicial para esta población es la modalidad grupal. Existen varias investigaciones clínicas que han demostrado menor morbilidad, mejor calidad de vida, y hasta cierto punto, menor mortalidad para aquellos pacientes que han recibido psicoterapia de grupo, comparado con un grupo control15. Ofrece grandes ventajas frente a la terapia individual por la posibilidad de identificarse con otros que padecen de la misma enfermedad, y la red de apoyo social que se genera entre los miembros del grupo, donde las soluciones creativas encontradas por algunos miembros para enfrentar situaciones cotidíanas son utilizadas por el resto como estímulos para el cambio personal, además de las estrategias de afrontamiento de las situaciones problemáticas y técnicas de relajación, enseñadas por los coordinadores. Los resultados obtenidos son altamente promisorios. Disminuyen notoriamente las recidivas o nuevos eventos, las medidas subjetivas del estrés, los estados de TEPT o TEA (Trastorno por estrés agudo), y los miedos típicos a padecer nuevos eventos que llevan a una atención exagerada sobre los signos corporales y se logra un aumento en la calidad de vida definida por un mayor estado de satisfacción personal, un estado de ánimo más positivo, el acceso a actividades placenteras que antes estaban restringidas, y la creación y fortalecimiento de redes de apoyo social y conexiones interpersonales. Las investigaciones neurofisológicas recientes16 sobre la función y acción de la ocitocina, permiten comprender el efecto beneficioso del tratamiento grupal. En los casos de estrés postraumático esta hormona es metabolizada por la amígdala. Cuando compartimos nuestros recuerdos traumáticos con otros que tuvieron la misma experiencia, nos vinculamos a ellos. Cuando hacemos lazos sociales, la cíngula anterior del cerebro

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se activa y metaboliza la ocitocina, permitiendo regular las funciones de la amígdala. Una respuesta de confianza y tranquilidad y una disminución de los síntomas de TEPT son el resultado de este proceso. Es aconsejable también que los pacientes busquen ayuda individual para manejar los temores y las necesidades de adaptación a la enfermedad y para manejar hábitos nocivos, como el tabaquismo o la obesidad. En estos casos, las técnicas y abordajes tratados en este libro serán de suma utilidad. Mencionaré algunas:

muchas veces renunciar a un “hacer” compulsivo, para trocarlo por un “ser”. Este ser ha aprendido a sentir sus afectos y gozar de las pequeñas grandes cosas y se anima a mirar y comunicar sus sentimientos regulando sus murallas protectoras, encontrando, poco a poco, fuentes antes inexploradas de placer. La posibilidad de embarcarse de lleno en esta aventura, signada en un principio por la reticencia en el paciente y las dificultades del manejo de esta población por el terapeuta, va dejando paso –poco a poco, pero sostenidamente– a un proceso sumamente gratificante para ambos componentes de la díada. Es, sin duda, una aventura desafiante que merece ser vivida, a pleno, como lo es la vida en su totalidad

1- Las Técnicas de Integración Cerebral (EMDR, Técnica de los Anteojos, Técnica de Un ojo por vez): para desensibilizar momentos traumáticos vividos, siempre con la cautela necesaria de saber que el paciente se encuentra suficientemente estabilizado en el plano emocional y cardiovascular. 2- Las Terapias de Energía (EFT, TAT, TREE) son de gran utilidad ya que producen una disminución sintomática sin correr riesgos de una retraumatización. 3- La Terapia de Hipnosis Ericksoniana permite abordar pacientes con un alto grado de control racional. 4- Técnicas de relajación y visualizaciones, para poner en marcha el sistema parasimpático y crear imágenes positivas de mejoría y curación.

CONCLUSIÓN El tratamiento del paciente con patología cardíaca se inscribe dentro de los programas de prevención secundaria y terciaria. Apunta a la modificación de los factores de riesgo, a la disminución de emociones negativas, tales como la ira, la ansiedad, el temor y la desesperanza y, fundamentalmente, al logro de una mejor calidad de vida. Esta requiere, para ser valedera, de una profunda reestructuración del sentido de la vida. Implica

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CAPÍTULO 27

Terapias de Avanzada en pacientes oncológicos y en la etapa final de sus vidas Dra. Laura Aresca

Ser diagnosticado con cáncer somete a las personas a situaciones de profundas crisis, haciendo que presenten trastornos adaptativos, ansiedad, depresión, etc. Cuando a esto se le suma el diagnóstico de incurabilidad, la crisis se hace más profunda y los tiempos terapéuticos se reducen de manera considerable. Aproximadamente el 50% de las personas enfermas generan mecanismos adaptativos que les permiten afrontar el impacto del diagnóstico y los tratamientos, mientras que el otro 50% presenta trastornos psicológicos y psiquiátricos: depresión, ansiedad, insomnio, trastornos de adaptación, fobias, pánico. La Dra. Francine Shapiro hace mención en su libro, que el EMDR puede ser usado, además de para otras afecciones, para el control del dolor, fobias, ansiedad generalizada, pánico, rabia, culpa y para elaboración de duelos. Todos estos, sentimientos y síntomas que se dan en pacientes con enfermedades graves. Tenemos que tener en cuenta que el diagnóstico de cáncer constituye un evento traumático. La respuesta fisiológica que

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produce por este trauma, interfiere con el procesamiento de la información recibida por el paciente acerca de las vicisitudes de su enfermedad y los tratamientos. Como resultado, y como sucede en un alto porcentaje de eventos traumáticos, queda inhibida la integración mental de la experiencia traumática. La re-experimentación de una experiencia estresante, que se produce en los pacientes cada vez que tienen que realizar un tratamiento o esperar los resultados de un control, hace que se reactiven los componentes, no modificados, de la experiencia traumática inicial del diagnóstico y el paciente suele sentir como si el evento traumático estuviera ocurriendo nuevamente, sintiéndose desbordado. Y una vez más no puede integrar este evento por las mismas razones que no pudo integrar el trauma de la experiencia inicial. Además, el cáncer tiene otra particularidad: la muerte está omnipresente en cada momento, y su aceptación es algo que hay que trabajar. Esto es todo un desafío para el paciente y el terapeuta. Es por ello que en algunos casos la reversión de los síntomas es permanente y en otros los síntomas reaparecen cuando surgen nuevas complicaciones y, se agrava el cuadro clínico o existe la posibilidad de la muerte de una manera más concreta. En general el paciente oncológico se encuentra muchas veces atrapado en situaciones que le parecen sin salida, como el iniciar un tratamiento al que le temen, el saber que van a sufrir deterioro físico, la dependencia que se generará de los otros, la posibilidad de la muerte a mediano o corto plazo. Todo esto aún cumpliendo con los tratamientos indicados. Estos temores les impiden avanzar con sus vidas y disfrutar de los momentos que aún pueden hacerlo o los llevan hasta demorar la iniciación de los tratamientos. Para tratar a estos pacientes, las terapias de avanzada son un modelo terapéutico poderoso que permite integrar la experiencia traumática. Usando los protocolos para trauma, el foco está puesto sobre la corrección de las cogniciones negativas que estos pacientes tienen acerca de la enfermedad y sus posibilidades de

afrontarla. Esta integración es lo que permite la modificación real bajando la intensidad emocional perturbadora. Las Terapias de Avanzada pueden ser usadas en: • • • • • • • • • • •

manejo del distrés ansiedad y ataques de pánico miedos, fobias y trastornos del sueño control del dolor y la disnea tristeza efectos colaterales de la radioterapia y quimioterapia autoestima (imagen corporal, sexualidad) emociones negativas motivación preparación prequirúrgica resolución de problemas futuros pendientes (aceptar dete rioro físico, limitaciones, despedirse de los seres queridos) • aceptación de la muerte. • ayudar a elaborar duelos.

TRABAJANDO CON LOS DUELOS Con respecto a los duelos, se considera la muerte de alguien cercano como una experiencia traumática. El duelo es un evento normal y es una experiencia humana universal, normal y necesaria ante una pérdida. En el caso de pacientes oncológicos, el proceso de enfermedad permite a los familiares prepararse en forma anticipada para el evento final, lo que no significa que este no sea igualmente doloroso. Shock, descreimiento, desesperación y negación pueden ocurrir aún cuando la muerte es esperada, y más aún si ésta ocurre de manera inesperada. Todos estos son procesos que el terapeuta puede acompañar. El duelo normal, generalmente se resuelve solo, sin trata-

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miento, en un período que puede ir entre los 12 y los 24 meses. En general la intensa emoción experimentada se va a atenuado con el transcurso de tiempo mientras la persona se desensibiliza a ciertos aspectos de la pérdida, y el procesamiento de la información comienza a normalizarse integrando la experiencia con más recuerdos y menos reviviscencia. En el caso de los duelos complicados, esta integración no se logra y quedan detenidos en algún punto de su evolución. Las Terapias de Avanzada permiten integrar esta experiencia de duelo traumática. Para ello hay que tener claro cuáles son las etapas del duelo normal y los objetivos en cada una de ellas.

culpa (“no hice lo suficiente”, “debí haber estado allí en el momento que murió”, etc.).

PRIMERA ETAPA Puede haber entumecimiento afectivos, descreimiento, enojo, ansiedad, insomnio, alucinaciones visuales de la persona muerta, sensación de vulnerabilidad, shock. Objetivos: ayudar a experimentar el dolor de la pérdida y aceptar la realidad de la misma.

SEGUNDA ETAPA Puede haber sensación da falta de objetivos en la vida. Objetivos: aceptación de la muerte. Ajustarse a un entono donde falta la persona fallecida.

TERCERA ETAPA Posibilidad de desarrollar nuevas relaciones e intereses. Objetivos: reubicación e integración de la persona fallecida dentro de la visión del futuro, donde ocupe un lugar importante pero central. De acuerdo a la etapa del duelo que esté trascurriendo la persona, es el objetivo sobre el que hay que focalizar el tratamiento. En la etapa 1 se trabaja con el protocolo de EMDR para trauma. En general, encontramos creencias negativas cargadas de

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En la etapa 2, la aceptación de la ausencia del ser querido es uno de los objetivos más difíciles de lograr. La verdadera aceptación es definitiva, el saber que por doloroso y difícil que sea, la persona nunca va a volver ni se la va a poder ver más. Y hay temor de, y miedo a olvidar los buenos momentos, y puede existir la creencia que si disminuye el dolor la persona va a ser olvidada.

CASOS CLÍNICOS C ASO 1. PATRICIA Paciente de sexo femenino, 42 años, casada, 2 hijos de 17 y 19 años. Tiene un hermano mayor casado, y sus padres están vivos. Diagnosticada hace 4 años con cáncer de mama, al momento de la consulta había terminado la radioterapia de las metástasis cerebrales. Como secuela de las mismas, estaba con la visión borrosa no modificada por el tratamiento. También presentaba metástasis pulmonares múltiples. Siempre había sido muy activa y como consecuencia de la alteración de la visión, se encontraba muy limitada para realizar actividades domésticas. No podía salir sola de la casa y todo esto la sumía en una total sensación de inutilidad, dependencia de los otros y culpa por ser una carga. Lloraba con frecuencia, pero a solas, para no hacer sufrir más a su familia. Sus padres se habían mudado a su casa para poder cuidarla dado que el marido trabajaba todo el día. Se usó el protocolo de EMDR, haciéndola focalizar en un momento reciente donde se hubiera sentido inútil. La cognición negativa era “soy una inútil” y la emoción, que sentía en el pecho era de angustia. La perturbación inicial fue de 10 puntos. Que-

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ría “poder aceptar ser cuidada y no sentirme una carga”. Se trabajó con estimulación sensorial bilateral alternada en las palmas de las manos, ya que, habiendo metástasis cerebrales, está siempre presente la posibilidad de una convulsión y como no hay documentación acerca de qué consecuencias podría tener el movimiento ocular como desencadenante de las mismas, siempre en pacientes con tumores o metástasis cerebrales, se usa este tipo de estimulación sensorial. En poco rato aparecieron sentimientos de serenidad y relajación. A la sesión siguiente, una semana después, le pregunté cómo le había ido y me respondió que esa misma tarde había tratado de hacer una tarea doméstica y se le habían caído las cosas de las manos, y que no le había importado tener que pedir ayuda a uno de sus hijos para concluirla. A pesar que el deterioro físico fue en aumento y falleció 4 meses después, nunca más le reapareció el sentimiento de inutilidad.

díagnosticaron metástasis cerebrales y poco después metástasis en la pleura. Comenzamos a trabajar con EMDR aspectos relacionados con el final de su vida. Esto incluía la información a sus hijos que había resultado muy dificultosa hasta ese momento debido a opiniones encontradas entre los miembros de la familia. Esto abrió la posibilidad de una despedida genuina, que pude comprobar personalmente, por haber estado junto a ellos horas antes de su muerte.

C ASO 2. CRISTINA Paciente de sexo femenino, 40 años, casada, 2 hijos de 12 y 14 años con diagnóstico de un cáncer de pulmón con metástasis óseas. Era la menor de 5 hermanos (4 mujeres y 1 varón). Sus padres estaban vivos. Vivía con su familia en el interior, pero decidieron trasladarse a Buenos Aires para tratarse ya que ella no estaba confiando en la asistencia médica brindada en su ciudad de residencia y porque acá estaba su familia de origen. Debido a la quimioterapia, presentaba alopecia generalizada de cuero cabelludo, lo que la hacia sentirse fea y usaba una peluca que, debido al calor le picaba y molestaba. Pudo trabajar con éxito con EMDR el “sentirse horrible” y aceptarse sin pelo. Pero 2 meses después de haber concluido con el tratamiento médico al que aparentemente había respondido bien, comenzó a tener trastornos visuales y se le

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C ASO 3. M ARTA Paciente de 59 años de edad, casada, 2 hijas una nieta de 2 años. Diagnosticada con un carcinoma de mama hace 3 años y medio. Consulta por no poder aceptar su alopecia. Ella había realizado quimioterapia en su primer tratamiento, manifestando que también esta situación le había producido mucha angustia, a tal punto que hasta dormía con un pañuelo. Antes de enfermar trabajaba como cosmetóloga y lo estético, tanto en lo relacionado con la caída del pelo como la mastectomía, que alteraban su imagen corporal, eran elementos perturbadores y generadores de mucha angustia. Decía “no me acepto” (sin pelo) con una emoción de gran angustia e impotencia. Tenía opresión en el pecho y le gustaría “aceptarme tal cual soy ahora”. Empezamos a trabajar con EMDR, con una perturbación muy alta acerca del tema. Le pido que se visualice frente a un espejo y no logra ver su imagen. Trabajo con movimientos oculares. Después de la primera serie de movimientos dice estar bloqueada, y sigue sin poderse visualizar. Con las siguientes series de movimientos oculares, empieza a relajarse y ya puede ver su imagen, pero dentro de su casa. La perturbación comienza a descender. Seguimos trabajando y se sigue relajando y manifiesta que desaparece la angustia, pero aparece un sentimiento de impoten-

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cia. Luego se impone la idea: “tengo que superarlo” Continuando con la estimulación bilateral, refiere una imagen de cómo era ella antes del cáncer: elegante, siempre arreglada, usando tacos bien altos. Y esta imagen se le contrapuso con la que le devuelve ahora el espejo: sin pelo, sin una mama, adelgazada y con pocas ganas de arreglarse. Trabajamos con esta imagen. Recupera la tranquilidad, aún no puede imaginarse sin peluca fuera de su casa, pero ya siente que puede mostrarse así frente a sus hijas y esposo y además, tiene más ganas de arreglarse. Se instalan las sensaciones de paz y mayor optimismo y terminamos la primera sesión, con un descenso importante de la perturbación. En la sesión siguiente me dice que ya no usa el pañuelo para dormir, que permitió que el esposo la vea durante el día sin la peluca, pero aún no puede salir a la calle ni enfrentar a sus hijas. Siente que si está sin pelo va a ser el foco de la mirada de todos (la alopecia es el “estigma” del paciente oncológico, es la muestra visible de la enfermedad)

se encuentra rodeada por sus hijas. La perturbación desciende. Trabajamos esta imagen. Se empieza a sentir menos excitada, más tranquila y la perturbación sigue descendiendo. Se instalan éstas sensaciones y terminamos la sesión. A la sesión siguiente está más optimista y dice que siente que va a poder, que aún necesita apoyo y contención terapéutica pero que ahora le parece que será posible lograrlo.

C ASO 4. GRACIELA Paciente de 47 años operada de cáncer de mama en enero de 2006. Viuda desde hace 3 años. Su esposo falleció de cáncer. Madre de 3 hijas a las que refiere como muy presentes. Tiene que comenzar quimioterapia y dice estar “superada por toda la situación”, es decir por los análisis clínicos, los estudios, la espera y la mala experiencia que tuvo con la enfermedad de su esposo. Dice de todo esto “no puedo enfrentarlo”, tiene mucho miedo y una sensación física de peso en la espalda. El grado de perturbación era muy alto. Trabajo con estimulación sensorial bilateral en las manos, a pedido de ella ya que me dice que puede concentrarse mejor en la situación. Va refiriendo sentirse paralizada ante todo lo que le esta pasando. Aparece miedo y finalmente logra ver una imagen donde

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CONCLUSIÓN Los objetivos de aplicar las Terapias de Avanzada como EMDR y las Terapias de Energía en pacientes oncológicos y en etapa terminal de sus vidas son: • Que puedan procesar y ver la experiencia traumática desde una perspectiva diferente. • Que puedan generar estrategias de afrontamiento que les permitan adaptarse a situaciones permanentemente cambiantes y límites, como es la muerte. • Ayuda a liberar emociones bloqueadas y modificar los sentimientos negativos sobre las experiencias que les toca atravesar. • En el caso del duelo, ayuda a integrar de manera más efectiva y menos dolorosa las distintas etapas del mismo.

BIBLIOGRAFIA -Colgrove, M. PhD., Bloomfield, H.H., MD., McWilliams P., “How to Survive the Loss of a Love” Prelude Press- Los Angeles- CA (1991). -Shapiro, F., PhD. “EMDR: Eye Movement Desensitization and Reprocessing”, The Guildford Press. N. York- London- (1995).

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CAPÍTULO 28

Trastornos Somáticos Casos Clínicos Lic. Alicia E. Ceresa Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey Dr. Pablo Solvey

ACÚFENOS Dra. Raquel C Ferrazzano de Solvey Un hombre de 68 años de edad, es derivado por el ORL en agosto de 1995. Padece de un zumbido en el oído por otoesclerosis coclear desde 1980. El cuadro comenzó con una hipoacusia súbita del oído derecho, y con el tiempo fue logrando una cierta mejoría. En octubre del año 1994, debe ser operado de una adenoma de próstata, y luego de la operación sufre la infección de un testículo, que a pesar del tratamiento con antibióticos, se le debe extirpar. Un tiempo después la hipoacusia empieza a empeorar y se acompaña de una parestesia permanente del lado derecho de la cara. El zumbido del oído le produce una gran molestia, haciéndole decir al paciente:”No puedo más!” “No vale la pena vivir así!”. El grado de perturbación subjetiva es de 8. (Entre 0 y 10)

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Se decide trabajar con EMDR focalizando en el síntoma (zumbido) y en la creencia negativa expresada. Al poco de comenzar el reprocesamiento comenta acerca de una situación matrimonial reciente: a los dos meses de su operación de próstata su esposa recibe una cuantiosa herencia que les permite dejar de trabajar y vivir de rentas. Poco después sufre la orquitis post operatoria, con la ablación del testículo. Sus sentimientos acerca de la herencia de su esposa son de gran desvalorización personal y dice:“soy un mantenido”. Detrás de esto está el hecho que ese dinero además es manejado por la familia de su esposa “esto es como una cachetada a mi hombría”. A continuación se reprocha no haber sido más exitoso laboralmente en su vida, por las condiciones relativamente modestas en las que vivían antes de recibir la herencia, reprochándose, “toda mi vida es un fracaso” afirma. Todo este material se reprocesa a lo largo de tres sesiones, donde además se le ayuda a hacer la reestructuración cognitiva de la evidencia positiva de que pudo mantener a su familia (tiene tres hijos) honesta y dignamente y pudo dar a cada uno de sus hijos una carrera universitaria, revalorizándose en consecuencia su papel como cabeza de familia. Ya en la segunda hora de trabajo desaparecieron las parestesias de la cara. Se logró reducir la perturbación de las creencias negativas acerca de sí y al final de la tercera sesión el paciente dice: “estoy 10 puntos”!. Se efectuó una sesión más de seguimiento, permaneciendo la mejoría del paciente. A pesar que los zumbidos del oído continúan en algún grado, por ser una lesión orgánica, han disminuido notablemente y el paciente dice de ellos “no le doy más importancia de la que tienen, puedo vivir con ello”. Ya han pasado más de 10 años de este tratamiento. Sigo en contacto con el paciente a través de su familia, y a pesar de haber sido operado unos años después de un by pass coronario, nunca más volvió a mencionar el tema de los zumbidos de oído ni a quejarse de ellos.

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COLON IRRITABLE. CASO MAXIMILIANO Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey Este es un caso de un colon irritable resuelto en dos sesiones de trabajo con EMDR. Maximiliano, de 19 años consulta en noviembre de 1995 por un colon irritable diagnosticado hace un año. Tiene náuseas, diarreas ocasionales, dolores de estómago y cólicos. Cuando empieza el tratamiento se encuentra terminando el último año del colegio secundario, poco después será la fiesta de egresados y está por comenzar al año siguiente el curso de ingreso a la carrera de Medicina. Sus episodios comenzaron luego de una infección intestinal, presuntamente por comida en mal estado, el año anterior, al finalizar el penúltimo año de su escolaridad. A través de un cuidadoso interrogatorio surge que los episodios de cólicos y diarreas se producen claramente ante situaciones de cambio o fuertemente emocionales, tales como las relacionadas con la despedida de sus compañeros de colegio y el futuro ingreso a la universidad. Espontáneamente me dice; “no lo puedo asimilar, el de ser adulto, el ser universitario, no sé como lo voy a enfrentar, tengo miedo de no poder tener éxito”. Se decide usar EMDR, focalizando en la sintomatología colónica y en la creencia negativa autorreferencial: “no lo puedo enfrentar”. La perturbación era de 8 puntos (en una escala de 0 a 10, donde 10 era la máxima perturbación). La creencia positiva elegida fue “puedo enfrentarlo”. Se reprocesa el tema en una hora de trabajo hasta lograr la reducción total de la perturbación. A la sesión siguiente trabajamos la despedida de su adolescencia. La creencia negativa elegida fue “son todas pérdidas” con una perturbación de 9 puntos. La creencia positiva elegida fue “se abre una nueva etapa en mi vida”. Se logra reprocesar completamente el tema en la sesión. Damos por terminado el trabajo

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y lo cito para un mes después, para el seguimiento. La sintomatología había remitido completamente. Tuve oportunidad de ver a Maximiliano varias veces durante su carrera, la que completó con todo éxito y sin recurrencia de los síntomas. Actualmente es un profesional de éxito.

y están ahora con dificultades, y ella tiene sentimientos de culpa por no ganar más dinero para ayudarlo. En la segunda sesión, diez días después, me relata que estuvo sin dolores de cabeza, salvo una vez en que invitados a su casa fumaron mucho. A raíz de este comentario, decido abordar el tema de la autoridad y su dificultad en poner límites, pues sabiendo ella que el humo del cigarrillo le hace mal, no pudo poner límites a sus invitados para preservarse. La creencia negativa es “soy muy blanda”. Trabajamos con la Técnica de los Anteojos. Después de media hora de reprocesamiento la perturbación desciende y expresa que se siente capaz de poner límites sin culpas. En la tercera sesión, una semana después sigue sin jaquecas. Ya lleva cerca de 20 días de alivio. Ahora comenta acerca de la situación económica y de sus ideas de ruina. Decido trabajarlo con la técnica de Un Ojo por Vez. La perturbación acerca del tema económico era de 8 puntos con ambos ojos. Con el ojo izquierdo tenía sentimientos de ruina y de muerte. Con el ojo derecho le aparece el recuerdo de cuando le taparon un ojo por estrabismo, de niña, y se llevaba las paredes por delante, sintiéndose muy desvalida. La perturbación sube a 10 cuando recuerda esta escena, y decidimos seguir reprocesándola con EMDR. Recuerda sus días de estudíante, cuando creía que no iba a poder recibirse, y sus sentimientos de impotencia “no valgo nada / no puedo/ no tengo derecho”; “soy impotente”. Reprocesa estas creencias y las liga a su situación positiva actual de profesional exitosa. Sus sentimientos de culpa bajan notablemente apareciendo la creencia positiva “hago lo mejor que puedo”. En una sesión 15 días después seguía sin jaquecas. Hasta el momento, dos años después, no se presentaron más jaquecas de ese calibre.

JAQUECAS CRÓNICAS I Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey Una mujer de 48 años consulta por jaquecas crónicas desde los 27 años de edad. Como antecedentes familiares, su madre padecía del mismo mal. Empezaron cuando habían nacido ya a sus tres hijos. Había perdido un total de 6 embarazos, el último hacía tres años, por incompatibilidad sanguínea con el marido a nivel de subgrupo. Las jaquecas presentan un aura de somnolencia y pesadez en la cabeza. Son gatilladas por disgustos, estrés, exceso de trabajo y humo de cigarrillo. Cabe agregar que esta señora había sido muy fumadora. Dice acerca de ellas: “como yo no puedo decir que no, el cuerpo me para con las jaquecas”. Desde hace años “vive” literalmente con dolor de cabeza y usa y abusa de analgésicos. En la primera sesión se toma como blanco el aura. Se decide usar EMDR La creencia negativa es “me odio, no puedo hacer nada” con un sentimiento de impotencia y una perturbación de 10 puntos (en una escala de 0 a 10). La creencia positiva elegida fue: “puedo respetar lo que mi cuerpo me pide”. Reprocesa muy rápidamente su rigidez, su perfeccionismo, la mala relación que tiene con su hija de 26 años y las dificultades de poner límites a su hijo de 13. “yo me enchufo”, “no lo puedo superar”, “quiero quedar bien con todos’”soy demásiado sensible a todo” “me mato trabajando”son algunas de las creencias negativas que aparecen en el curso del trabajo. Surge el tema económico actual. Su marido perdió una situación brillante económicamente

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JAQUECAS CRÓNICAS II Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey

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Un hombre de 52 años, consulta por migrañas crónicas, en los últimos diez años, que le aparecían dos veces por semana, con una peculiar periodicidad: cada sàbado y miércoles. Comenzaban con un pródromo de luminosidad en su ojo derecho, el dolor le duraba por 24 hrs. y nada le calmaba. También mencionó el fuerte impacto que le había causado la muerte de tres amigos muy cercanos, que se habían producido en el lapso de dos años, y los tres habían fallecido de linfoma. Debido a que sólo teníamos dos sesiones para trabajar, por las vacaciones de verano que se acercaban, decido focalizarme en las pérdidas de sus amigos, cuya perturbación era de 8 puntos (sobre 10) para dejar para después de las vacaciones el tema de las jaquecas. En dos sesiones de EMDR, se reprocesan varios temás de pérdidas afectivas importantes en su vida, hasta que la perturbación baja a un nivel ecológico para el caso. Al regreso de sus vacaciones, sorprendentemente sus migrañas habían disminuido en un 90%, parte de ello posiblemente se debía a la disminución del estrés laboral por el período de descanso. Sin embargo, un incidente desgraciado había sucedido, su esposa fue diagnosticada con un cáncer de mama. A raíz de esto sus migrañas retornaron, pero con una intensidad y frecuencia del 50% menos que antes. Abordamos el tema de los dolores de cabeza focalizando en el aura de luminosidad solamente, ya que no pudo encontrar una creencia negativa con respecto a este, cuya perturbación era de 8 puntos (sobre 10), y esta baja rápidamente en una sesión, siéndole imposible al final de la misma recuperar el recuerdo del aura. En una sesión posterior se reprocesa el tema de la enfermedad de la esposa. Al retornar la semana siguiente, las migrañas habían desaparecido, y tres meses después se encontraba libre de ellas.

FIBROSITIS Dr. Pablo Solvey

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Una estudíante de 21 años, consulta por fibromiositis, un trastorno caracterizado por fatiga crónica, dolores musculares y sueño no reparador. El trastorno incluye dolores en determinados puntos del cuerpo, llamados “puntos gatillos” y los que los sufren pueden dormir un periodo normal de tiempo, pero se despiertan cansados. Tienen, además, incrementada la frecuencia alpha (ondas lentas) en el EEG, es un tipo de registro llamado “alpha-delta”, y no alcanzan a los niveles delta (profundos) del sueño. Dos sesiones de EMDR le permitieron calmar sus dolores musculares y lograr un sueño reparador. Como no encontramos ninguna creencia negativa, que ella pudiera elicitar, simplemente se hizo foco en la sensación de cansancio al despertar. No aparecieron recuerdos, solo sensaciones kinestésicas. Cuando terminó la primera sesión, ella dijo: “me siento como si me hubiesen masajeado el cerebro”. El problema retornó, sin embargo, ocho meses después, y luego de dos sesiones más de EMDR, desapareció. Hace 4 meses de esto y aún no ha retornado. Seguimos en estrecho contacto con la paciente (1996).

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Lic. Alicia E. Ceresa Pablo tiene 33 años, casado, sin hijos. Ejecutivo exitoso; ingresa de urgencia con diagnóstico de infarto agudo de miocardio anterior extenso, cuadro muy grave. Es sometido a una angioplastía coronaria primaria con colocación de un stent. Al quinto día por una complicación se lo reopera por la posibilidad de riesgo mortal. Sale de la cirugía, con una evolución lenta, con severo déficit cardíaco y pronóstico malo. Recibió antidepresivos desde el primer día del infarto. Está en estado de shock, con terror; embotamiento; variados síntomas de aumento de la activación (arousal); malestar signific-

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ativo; sensación de futuro desolador, ideas de muerte. El equipo médico solicita rapidez y eficacia. El Plan terapéutico se desarrolla de la siguiente forma: • Tres sesiones durante la hospitalización • Tres sesiones en su domicilio • Tres sesiones en consultorio

en ambos ojos: 1 y 3 (sobre una escala de 0 a 10). La hipótesis es que está disociado por el shock; trabajamos hasta remover el shock, y lograr la aparición de la emoción y sensación física. Al tratar de recordar los “peores momentos” sólo tiene fotos, no logra relatarlos en secuencia: son los referidos a los momentos del infarto y posteriores, incluyendo la operación de urgencia. Va reduciendo las reacciones físicas y emocionales vividas durante el infarto. Sólo después del desbloqueo y reprocesamiento del trauma el paciente puede convertir las fotos en un relato autobiográfico. En la tercera sesión comienza a darse cuenta de que lo que está trabajando es como una película. De pronto exclama: ¡“Ahora tengo una película, veo todo en movimiento!”. Agrega: “Siento alivio en el cuerpo”. Se cumple un mes de su infarto.

A - Durante la hospitalización En la primera sesión en Unidad Coronaria, al día siguiente de su operación, me impacta su mirada de terror y de dolor profundo, su mano fría y sus temblores. En un momento en que cierra los ojos percibo que deja de temblar, su rostro imperceptiblemente se relaja y dice: “Al cerrar los ojos estoy más tranquilo, mi cuerpo se tranquiliza”. Decido comenzar por la creación del lugar seguro e instalación de recursos, sin abordar ningún tipo de material traumático. Su mirada “agarrada” a la mía nos vincula. La segunda y tercera sesión se destina para buscar y crear recursos, trabajando con varias Instalaciones Positivas antes de comenzar a procesar el material traumático, potenciado por la hospitalización. Al lograr bajar la activación se logra instalar una “disociación útil”, evitando que se desate una intensa emoción disruptiva.

B - En su domicilio Las tres sesiones se trabajan con la técnica de Un Ojo por Vez por la presencia de shock, “atascados” en una porción del campo visual, bloqueando la integración del recuerdo traumático. Lo invito a pensar en “la situación en los peores momentos”. Encuentra tres “peores momentos” a modo de fotos y los califica en función del impacto emocional. Se comienzo por el primero. El nivel de perturbación registrado al comienzo es muy bajo

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C -En el consultorio Decido continuar las tres sesiones restantes con EMDR, aplicando el Protocolo de Acontecimientos o Traumas Recientes. Ya está en condiciones de historiar el suceso; comenta que no hay un aspecto más perturbador en su memoria, todos lo son. Dice: “Estoy en peligro de muerte”; la perturbación es 10 puntos (sobre 10). Reprocesa sus emociones correspondientes, las exigencias de perfección, su carrera profesional meteórica, las expectativas del entorno puestas en él: la angustia va dando paso a la lástima y a la tristeza; las son “Soy intocable”, “Soy perfecto”, “Soy invulnerable”, “Merezco morir” van cediendo y permitiendo que aparezcan otras: “Soy capaz de vivir fallado”; “Merezco vivir”; “Soy vulnerable” que, contrariamente a lo esperado, lo tranquiliza, lo hace vivenciarse como un ser humano que necesita protegerse y dejarse proteger. Haber accedido a la creencia limitante (a pesar de la paradoja que representa) en su vulnerabilidad permite ligarla a su situación actual “Todo terminó; ya estoy a salvo”, “Merezco vivir”. Al finalizar la segunda sesión me comenta que por primera vez pudo leer y concentrarse en una película. Considero que está

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logrando una mayor estabilización del proceso y que esto es un indicador de un inicio de consolidación de la memoria.

SEGUIMIENTO A los siete meses del infarto sus médicos están sorprendidos de su excelente evolución, con una mejora significativa de su estado general y de su capacidad cardíaca, estudiada con angiografía. Las reacciones fisiológicas y psicológicas relacionadas con el miedo por el trauma vivido, se han extinguido. Afirma que la terapia le permitió discriminar pasado y presente. La sensación de incontrolabilidad sobre su cuerpo y su vida fue dando paso a la recuperación de su sentido de control. En el presente tiene proyectos de vida: un cambio laboral y tener un hijo.

SECCIÓN 4 - OTRAS TÉCNICAS

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CAPÍTULO 29

La Hipnosis Ericksoniana Dra. Susana Buscaglia

LA HIPNOSIS La hipnosis clínica es la habilidad para usar las palabras y los gestos de manera particular, para conseguir determinados resultados. Los procesos hipnóticos son agentes de comunicación y de cambio efectivo. La hipnosis es una herramienta terapéutica que se puede utilizar dentro de una variedad infinita de esquemas terapéuticos y no se alinea con ninguna orientación teórica en particular. El estado de trance puede ser común y cotidiano, por ejemplo en el deporte la intensa concentración requerida para lanzar una pelota o practicar un arte marcial, mientras miramos abstraídos una película o un programa de TV, por ejemplo estamos en un estado de trance. En los comienzos de la hipnosis se pensaba que el trance era un estado patológico. En estos momentos se sabe que es un estado en que las facultades mentales criticas, el razonamiento y lógica están temporalmente suspendidas y la persona está imaginando y sintiendo más que pensando. En la hipnosis terapéutica, el grado de profundidad de trance necesaria para tratar los problemas de un paciente depende de su personalidad, la naturaleza del problema, y la etapa del proceso

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terapéutico en la que se halle. En la mayoría de los casos solo se requiere un trance leve para abordar un problema difícil; en otros casos, en cambio, se puede necesitar un trance profundo aúnque el problema sea relativamente fácil. A través del trance hipnótico nos ponemos en contacto con los dos hemisferios cerebrales, nivelando la comunicación entre ambos. En una palabra integramos y damos coherencia a las dos realidades. Hay que diferenciar la hipnosis terapéutica de ciertos estereotipos populares que la presentan como una forma mágica de solucionar los problemas. De hecho, no se prometen curas milagrosas, ya que la persona tiene que aceptar la responsabilidad personal de sus propios conflictos y ser agente activo en su resolución. La experiencia de la inducción formal de la hipnosis se parece al sueño, desde el punto de vista físico (hay una disminución de la actividad de las ondas cerebrales, relajación muscular, disminución del ritmo de la respiración, etc.). Desde el punto de vista mental el cliente está relajado, pero al mismo tiempo está alerta. Podríamos decir que la hipnosis conduce al sujeto a un estado amplificado o diferente de conciencia. La persona entra en un estado muy relajado de cuerpo y mente, es un estado de intensa concentración que se centra en una sola idea o estímulo sensorial por vez. Durante el fenómeno de la hipnosis la conciencia se disocia del inconsciente. Sabemos que la mente inconsciente es el lugar donde están las experiencias que uno ha tenido en la vida y esa memoria está intacta en el nivel inconsciente. El trance hipnótico, que conlleva esta disociación entre la mente consciente y la inconsciente, permite la coparticipación en la realidad de los pacientes con miras a emplear su conducta en la creación de una solución adaptativa y eficaz, con sus propios recursos. Según Milton Erickson estamos dotados de todos los recursos que necesitamos para llevar una vida satisfactoria, aúnque muchos de ellos sean inconscientes. La hipnosis permite hacerlos

conscientes. Al alentar a la mente inconsciente a acceder a sus propios recursos y utilizarlos le permite la transformación, y transformarnos no significa eliminar una parte de nosotros mismos sino reorganizar la que ya tenemos. En el trance se generan entonces, por este medio, nuevos aprendizajes. Se rechaza la visión pasiva de la hipnosis como un simple estado subjetivo interno de la persona, y a su vez toma importancia la dinámica de la comunicación interpersonal. Para que la terapia con hipnosis tenga éxito el terapeuta debe tener un medio de usar su conocimiento, en una relación terapéutica. Debe ser capaz de aprovechar, no solo sus propios recursos, sino también los del cliente. Es importante la influencia personal del hipnoterapeuta y algo en la comunicación del hipnotizador y psicoterapeuta tiene componentes específicos que permiten alterar la experiencia subjetiva del cliente y que tenga así lugar la influencia terapéutica. Cada uno de los miembros de esta díada tiene su modo de ser. La tarea consiste en buscar la forma de combinar estas pautas de manera tal que dos “yoes” en vez de uno se ajusten conjuntamente en sus enfoques para tener una visión más profunda; trabajan apartados el uno del otro y sin embargo, integrados.

LA HIPNOSIS ERICKSONIANA Milton H. Erickson, fue la máxima autoridad en hipnosis de los tiempos actuales. Nació en 1901 y se crió en una comunidad rural en Nevada. En la Universidad de Wisconsin hizo la Licenciatura en Psicología y el Doctorado en Medicina. Sufrió una serie de enfermedades en el curso de su vida, era disléxico, daltónico y tuvo poliomielitis a los 17 años de edad. Tuvo que superar muchas dificultades y contradicciones en el curso de su vida. Una muy importante conclusión que extrajo después de vivir uno de sus grandes períodos de crisis es que “cuando nos dan el tiempo apropiado y el lugar apropiado la mente tiene capacidad para

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resolver sus propios problemas por si misma”. Murió en 1980 y hasta último momento fue una persona muy activa. Excepcionalmente creativo, observador y un comunicador increíble, desarrolló una amplia gama de técnicas para trabajar distintos niveles de conciencia. Su extraordinario legado influyo en las más importantes corrientes psicológicas de la época hasta la actualidad. Erickson demostró que el cambio esta latente en el cliente y tiene que ser despertado ayudándolo a reconocerse tal cual es. A su criterio la psicoterapia debe ser específica para cada persona en particular. Su enfoque particular de diagnóstico incluía una mirada tendiente al futuro, a buscar soluciones y a descubrir los valores personales y singulares de sus clientes y tenía muy en cuenta, la etapa evolutiva de la persona que lo consultaba. Especulaba poco sobre el origen de los problemas. Se centraba en las fuerzas y habilidades internas del cliente. Esta es una forma más humana y menos dolorosa de ayudar a las personas que haciendo hincapie en los déficit. Para él la relación en psicoterapia era el encuentro entre dos expertos, el paciente experto en sí mismo y el terapeuta en su técnica. Surge así un concepto importante y es el de cooperación. Se progresa cooperando con el otro, más que operando sobre él. El crea y da otro sentido acerca del enfermar humano. Estas ideas son la base de varias escuela de psicoterapia s estratégicas y psicoterapias centradas en la solución posteriores y basadas en su obra. No era un recolector neutral de hechos sino un buscador de soluciones. Había desarrollado un especial talento para descubrir, en toda clase de sucesos del pasado, un significado que apuntara a un futuro positivo. A partir de toda suerte de síntomas él vislumbraba una apertura constructiva para una vida mejor. Más que descubrir las falencias o debilidades, trataba de descubrir capacidades potenciales y transformar las pérdidas en ganancias. Estos recursos pueden ser fácilmente despertados por fenó-

menos del trance hipnótico y son capaces de reorientar nuestra vida y nuestro animo hacia el equilibrio y la armonía. En la hipnosis Ericksoniana se induce al paciente a un estado de trance sin que el se duerma ni pierda el control de sus actos. Durante este estado de trance, los pacientes se despreocupan de sus ideas y de sus problemas y se aproximan a lo que Erickson denomina “aprendizaje inconsciente”. El sentido que da al inconsciente es mirarlo como un reservorio de recursos inexplorados para descubrir y utilizar positivamente para cualquier situación de la vida. Otro concepto que cabe mencionar es el de “siembra”. Erickson, no solo presentaba una intervención, sino que solía sembrar la idea en la mente del paciente, con mucha anticipación, y esto se puede hacer a través de metáforas. En el intervalo entre la siembra y la intervención posterior hipnótica se estimula al paciente a emprender una búsqueda inconsciente en torno de la idea o categoría de ideas a que alude el concepto de siembra. Podemos afirmar, entonces, que los procesos hipnóticos son importantes agentes de comunicación y de cambio efectivo.

TRAUMA E HIPNOSIS Traumas infantiles pueden ocasionar severos problemas posteriores. En las personas que han vivido reiterados incidentes traumáticos en la infancia se puede desarrollar un síndrome de estrés postraumático que persiste en la edad adulta como un estado crónico. Muchos niños expuestos a situaciones traumáticas se evaden, en el momento del trauma por medio de un estado de disociación, frente al peligro que este significa, y como consecuencia hay una represión de sentimientos y de recuerdos, un bloqueo emocional que perdura en el tiempo. Es fácil que se despierten en la vida diaria y por diversos motivos estos sentimientos y se provoca una “disociación hipnótica” concomitante. Milton Erickson demostró que amnesias de origen traumático

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eran psicofisiologicas, es decir que afectan al individuo en toda su totalidad. Si este estado de alerta psicofisiológica se desencadena en un adulto puede manifestarse a través de conflictos conyugales, enfermedades psicosomáticas, depresión, etc. A veces, el recuerdo del estado emocional suscitado por el hecho, va acompañado de un recuerdo corporal. En el inconsciente están todos los datos codificados y la rememoración del recuerdo. Si un trauma temprano no es resuelto e integrado, perturbará en la vida de la persona. Hay adultos sobrevivientes de un trauma que presentan una amnesia para el suceso traumático, pero experimentan muchos sentimientos incomprensibles en el nivel consciente. También puede ocurrir lo contrario: el paciente presenta una amnesia para los sentimientos pero recuerda el suceso. El recuerdo de uno o de otros está en el inconsciente, esto nos muestra que el individuo se ha disociado del trauma para sobrevivir. La hipnosis puede servir para tratar una conmoción crónica, para recuperar recuerdos amnésicos que están presentes en fragmentos perturbadores, cuando estos hacen intrusión en la vida de la persona para integrarlos y ayudar al paciente a cambiar sus imágenes interiores y sentimientos. Cheek formuló la hipótesis de que el trauma conduce a una disociación hipnótica a fin de proteger al self., dijo: “La hipnosis ocurre espontáneamente en tiempos de estrés. Lo que daría a entender que este fenómeno es una condición dependiente de un estado que moviliza una información pre-condicionada por un estrés similar anterior”. Erickson desarrolló técnicas para el abordaje de estas situaciones, en donde aconsejaba entre otras cosas ayudar a examinar la situación traumática utilizando una «cierta distancia» afectiva para no volver a retraumatizar al sujeto. El terapeuta debe estar seguro que la persona pueda revivir el trauma desde un lugar que le permita, fundamentalmente, sentirse a salvo y tratando de brindarle todas las seguridades que no tuvo en ese momento. En hipnoterapia la disociación producida por el trance y el cambio concomitante de naturaleza fisiológica que se elicita, se puede considerar como una resíntesis interior.

Como ejemplo de combinación de Terapias de Avanzada con hipnosis en el tratamiento de un trauma, ver el excelente caso clínico de la Lic. Maria de las Mercedes Millé, en el capítulo de Abuso Sexual. (Capìtulo 18)

BIBLIOGRAFIA -Baker, M., “Homenaje a Elizabeth More Erickson” Alom Editores. México 2003 -Cheek, D., «Removal of the subconscious resistance to hypnosis using ideomotor techniques» American Journal of Clínical Hypnosis, vol. 3 numero 2, pag 101-13 - 1960 -De Shazer, s.,”Claves en psicoterapias breves” Gedisa Buenos Aires 1992 -Erickson, M., “Introducción a la Hipnosis: Seminarios” California 1958 Alom Editores México 2005 -Erickson M., Rossi E.”El hombre de febrero” Amorrortu 1992 -Haley, J. “Terapia para resolver problemas” Amorrortu Buenos Aires 1976 -O’Hanlon, W.H. “Raíces profundas” Paidos Buenos Aires 1993 -O’Hanlon WH., Cade, B., “Guía breve de terapia breve” Paidos Buenos AIres1995 -O’Hanlon WH., Davis WM., “En busca de soluciones” Paidos Buenos Aires 1990Robles, T., Alba, J.,”Autohipnosis” Editorial Mexico 1993 -Robles, T., “Terapia cortada a medida: Seminario con Jeffrey K. Zeig” Alom Editores, México 2001 -Robles, T., “Concierto para cuatro cerebros en psicoterapia “Ed 1990 y 2005 -Rosen, S., “Mi voz ira contigo: Los Cuentos Didácticos de Milton H. Erickson,” Paidos, Buenos Aires, 1986 -Selekman, M., “Abrir caminos para el cambio”, Gedisa Buenos Aires -1996 -Yapko, .M.D., ’Lo esencial de la hipnosis” Paidos Buenos AIres1995 -Zeig, J.K., Gillighan S.G.,”terapia breve, mitos, métodos y metáforas” Amorrortu Buenos Aires, 1994 -Zeig, J.K., “Un seminario didáctico con Milton Erickson” Amorrortu- Buenos Aires

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CAPÍTULO 30

Focusing y Terapias de Avanzada Dra. Marta Susana Díaz

INTRODUCCIÓN Focusing enunciado por Eugene Gendlin, considera al cuerpo como organismo vivo, en proceso y capaz de transformar las experiencias traumáticas desde las vagas sensaciones corporales sentidas. El aporte de focusing como terapia de avanzada, se enmarca dentro del paradigma cuerpo-mente, a la luz de los avances de la psicobiología. Esta psicoterapia experiencial de enfoque corporal actúa en un nivel tan profundo que es capaz de abrir los patrones configurados por las experiencias traumáticas, por medio de la interacción con las sensaciones con sentido y dentro de un entorno caracterizado por actitudes de aceptación compasiva e incondicional.

FOCUSING Es un modo nuevo y peculiar de acercarnos a la resolución de nuestros problemas o conflictos. Este modo de aproximación

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requiere un proceso de autoconciencia corporal profunda, es como sumergirnos en la hondura de nuestro cuerpo, como si nos animáramos a bucear en un inconmensurable lago interior de conocimiento todavía no descubierto dentro de nosotros mismos. Eugene Gendlin1, padre de este nuevo abordaje terapéutico, mientras investigaba en la Universidad de Chicago en la década de los sesenta, se atreve a hacerse una pregunta crucial: ¿Por qué la psicoterapia ayuda a algunas personas y a otras no? Gendlin inicia un proceso de investigación escuchando las grabaciones de cientos de sesiones desde el comienzo hasta el final del proceso psicoterapéutico. Por otra parte se les pedía a los clientes que evaluaran el éxito o el fracaso de la terapia chequeándolo con el motivo de consulta. Al mismo tiempo se utilizaron tests psicológicos para determinar si habían ocurrido cambios positivos. Surgen así dos grupos de clientes, los exitosos y los no exitosos. Los investigadores se abocan a la tarea de observar en un primer momento la actitud de los terapeutas y con asombro verificaron que entre ellos no había una diferencia significativa, todos ellos eran hábiles en el manejo de las herramientas del abordaje psicoterapéutico elegido. En segundo término los investigadores analizan el material que corresponde a la actitud de los clientes; y aquí descubren una diferencia altamente significativa. Aquellos clientes “exitosos” hacían referencia ya en las primeras sesiones, a algo que sentían en el cuerpo, tenían la habilidad de reconocer “algo” que era vago, impreciso, difícil de describir con palabras, pero que al mismo tiempo era sentido claramente en su cuerpo. El grupo que no obtuvo resultados beneficiosos con el proceso terapéutico se limitaba a describir o analizar racionalmente sus conflictos sin hacer referencia alguna a sensaciones corporales vagas o poco definidas. Gendlin se aboca a la tarea de observar detenidamente el

modo en que los clientes realizaban por si solos el proceso, refiriéndose a aquello que estaban experimentando en el cuerpo. De este modo logra sistematizar este recurso de curación emocional al que denomina Focusing, que puede ser aprendido y enseñando. Ann Weiser Cornell2, discípula de Gendlin en la Universidad de Chicago, expresa: “Nuestro cuerpo encierra el saber con respecto a la forma en la que estamos viviendo nuestras vidas y lo que necesitamos para ser plenamente nosotros mismos, con relación a nuestros valores y creencias, a lo que nos ha herido emocionalmente y como curarlo”.3 Focusing es un modo de acceder a un vasto territorio de conocimiento que nos conecta con el potencial para el cambio por medio de la autoconciencia corporal. Permite reconocer los balbuceos del cuerpo y decodificarlos, antes que necesiten abrirse camino por medio de síntomas.

1.

2.

Gendlin E., Doctor en Filosofía y en Psicología, Profesor emerito de la Universidad de Chicago es el iniciador de la línea de Psicoterapia Experiencial dentro de la cual el Focusing, o herramienta terapéutica del enfoque corporal, seria una de las piezas fundamentales.

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¿CÓMO ACCEDEMOS A ESTA FUENTE DE CONOCIMIENTO CORPORAL? El cuerpo requiere de tiempo y silencio para llevar a cabo el proceso de interacción entre los sentimientos, las sensaciones y los símbolos que emergen de esa relación. Esta pausa revolucionaria es indispensable para favorecer esta relación de escucha corporal interior. Gendlin denomina a este evento: Acto interno.

PRIMACÍA DE LA RELACIÓN INTERIOR Este proceso es la maduración de una relación o vinculo interior. Focusing se despliega en ese territorio de transición Weiser Cornell, Ann, PhD en lingüística, es hoy reconocida internacionalmente como una de las principales innovadoras por sus aportes teóricos y pedagógicos al Focusing. Es ex presidenta de la Asociación de Psicología Humanística de USA. 3. Weiser Cornell, Ann, El poder de Focusing, Guia practica de autoconocimiento emocional,Ed. Obelisco, Barcelona, 1999 (pag 12)

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entre lo inconciente y lo conciente, en la orilla o el umbral que conecta ambas geografías. La sensación sentida, o más precisamente “la sensación con sentido” es la piedra de toque de este abordaje; ella acontece en el cuerpo en esa zona poco clara o brumosa donde las palabras no afloran o son insuficientes para describirla. La sensación con sentido es “el cliente dentro del cliente”. La sensación sentida es holística, totalizante, vaga, difícil de encerrar en palabras; ella debe formarse, no esta allí, sino que requiere de un ámbito de delicada atención que otorgue la indispensable confiabilidad en el proceso de evolución o despliegue de la misma. Esa sensación al sentirse escuchada con ternura y respeto se abre para develarnos su mensaje implícito. Para que se consolide esta relación interna es necesario proveer un entorno propicio, la escucha empática, sin juicios ni prejuicios y la aceptación incondicional de todo lo que surja de ese acto interno son requerimientos indispensables para que se ponga en marcha el proceso de conocimiento desde lo profundo del cuerpo. En esta misma actitud de aceptación, y considerando al cuerpo como un proceso interaccional y vincular, la presencia cualificada y atenta del terapeuta en la escucha, aporta el sostén que articula y concatena el proceso interior del cliente. Para Gendlin “el cambio sentido” se refiere a una experiencia de apertura, alivio, liberación y “aire fresco” que ocurre cuando algo significativo emerge en el proceso de Focusing. El valor incalculable que tiene cada cambio sentido se sustenta en la seguridad de que todo proceso interior genuino se mueve hacia adelante, en la dirección de la salud, la integración, y el crecimiento personal.

1. Primer Movimiento: Despejar un espacio interior. 2. Segundo Movimiento: Formar la sensación-sentida del problema. 3. Tercer movimiento: Encontrando un asidero o símbolo. 4. Cuarto Movimiento: Haciendo resonar al mismo tiempo el asidero y la sensación sentida en el cuerpo. 5. Quinto movimiento: Preguntando. 6. Sexto movimiento: Recibiendo lo que venga. Estos movimientos básicos siguen siendo la plataforma a partir de la cual muchos otros maestros de focusing recrean el modo de llevar adelante el proceso de enfoque corporal.

¿CUÁLES SON LOS MOVIMIENTOS POR LOS QUE TRANSITA ESTA SENSACIÓN CON SENTIDO ? Gendlin sistematiza las etapas del proceso de Focusing en seis pasos4 4. para profundizar sobre este punto referirse a: Gendlin, E, Focusing, proceso y técnica

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Ann Weiser Cornell propone cuatro etapas claves en el proceso de Focusing: 1. Entrar en el proceso dirigiendo la conciencia al interior del cuerpo. 2. Haciendo contacto con “algo” que emerge dentro. 3. Profundizando el contacto y permanecer con lo que aparece. 4. Gradual salida del espacio interior y conclusión del proceso.5 Como todo abordaje terapéutico, Focusing como proceso conlleva una secuencia metodológica y al mismo tiempo es un arte que implica habilidades, amor y compromiso. Focusing es una herramienta valiosa también para el autoconocimiento y crecimiento personal que favorece la calidad de las relaciones interpersonales; es por esto que se puede trabajar en díadas (Partnership-focusing interactivo), en grupos y con uno mismo (auto-focusing), configurándose así en la posibilidad de ser un modo de vida más profundo y aquietado. de enfoque corporal. Ed. Mensajero, Bilbao 1991. Cap 5 “Los seis movimientos de la técnica del enfoque y lo que significan”. 5. Para profundizar este punto referirse a: Weiser Cornell Ann y Mc Gavin Barbara, The Focusing student’s and companion’s manual, part 1 Calluna Press, Berkeley 2002. p 6 ss.

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FOCUSING DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOBIOLÓGICA Focusing abre un camino hacia lo que podríamos llamar un nuevo paradigma holístico del cuerpo-mente-espíritu, ya que posibilita una forma de retorno de toda la persona hacia la conciencia corporal de un modo pleno y totalizante a través de la sensación sentida de cualquier situación. Podemos “experienciar”6 la resonancia corporal tanto de las emociones como de los procesos cognitivos gracias a esta conexión sentida. Las investigaciones recientes han avanzado enormemente sobre el modo de articulación celular que une la realidad cuerpo-mente. El Dr. Bruce Nayowith ha realizado un importante trabajo referido al efecto de la psicoterapia de enfoque corporal sobre las conexiones bioquímicas a través de las cuales la mente influencia el nivel celular7. Su elaboración se basa en el trabajo del Dr. Ernest Rossi en su obra “The Psychobiology of Mind-Body Healing. New Concepts of Therapeutic Hipnosis”. El aporte central de estas investigaciones podría sintetizarse en la afirmación que desde una perspectiva psicobiológica nuestro cuerpo-mente esta conectado por una red de comunicaciones mediadas por mensajeros moleculares. Estos mensajeros moleculares, sintetizados en el sistema nervioso central y periférico; el sistema inmunológico; el sistema endocrino y el tracto gastrointestinal se vuelcan al torrente sanguíneo para ser captados por receptores específicos. Esto posibilita diversos niveles de intercambio de información que permiten responder a las diferentes necesidades en diferentes situaciones. De este modo se establece un fluir incesante entre la biología celular, las memorias y los patrones de hábitos o conductas. Estos procesos de aprendizaje y adaptación acontecen continuamente en el interior de las células de nuestro cuerpo. Sin embargo en situaciones de estrés se crean recuerdos o 6. Termino acunado por E. Gendlin para explicar el proceso corporal de interacción incesante entre sentimientos en fluida conformación y los símbolos provenientes del medio humano y contextual o del yo mismo. 7. B. Nayowith, M.D, Focusing and Health, The Folio, A journal for Focusing and Experiential Therapy, volume 18, number 1, Inc. Spring Valley, N.Y. 1999.

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memorias que son dependientes del estado psicofisiológico en el que fueron aprendidas; son aprendizajes dependientes del estado anímico, emocional, de lugares o situaciones. Podemos acceder a esa información si se repite ese estado particular. Se da entonces un proceso de codificación de memorias, aprendizajes y comportamientos “estado dependientes” por medio de moléculas mensajeras (esteroides, adrenalina y neuropéptidos) que atraviesan las membranas celulares para acceder directa o indirectamente al núcleo celular, modulando la expresión de ciertos genes. Además incrementan la síntesis de ADN celular, de nuevos mensajeros así como también de proteínas que podríamos considerar equivalentes bioquímicos de las emociones, memorias, asociaciones y comportamientos. En personas con estrés post traumático,(TEPT) el “tono” psicológico del momento traumático es “inyectado” en las células junto con las asociaciones que lo acompañan. De este modo el terror, el miedo y la indefensión se imprimen bioquímicamente en el cuerpo. ¿Cómo podríamos desactivar los patrones de conductas “estado dependientes” e instalar nuevos patrones de aprendizaje que tiendan a la integración y al bienestar? El Dr. Bruce Nayowith considera que hay que acceder a distintos niveles de profundidad para lograr esa desactivación. El primer nivel consistiría en aprender y practicar nuevos patrones en un intento de modificar los que son “estado dependientes”. El segundo nivel implicaría la desconexión de los disparadores que estimulan las respuestas en las células. El tercer nivel es el intento de re-codificar el programa disfuncional a nivel celular. Nayowith concluye su trabajo reforzando la importancia del focusing como modo de abordaje de las zonas “estado dependientes” a través del despliegue de la sensación sentida a su propio ritmo y forma. Cuando el cliente “está” con su sensación sentida, las células afectadas tienen la oportunidad de liberar su carga emocional original, con sus creencias y patrones disfuncionales

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y así ser reemplazadas por programas de aprendizajes positivos que emergen durante el proceso terapéutico del focusing. Estar con la experiencia traumática garantizando un entorno seguro: Focusing confiere un modo de aproximarse a las zonas vulneradas, en el marco de un vínculo cualificado que Gendlin denomina “interacción” entre el terapeuta y el cliente y, entre el cliente y la sensación sentida. Este entorno propicio (por la calidad de presencia signada por la aceptación incondicional y la delicadeza no manipulativa que sustenta el proceso de focusing) favorece la posibilidad de que el cuerpo pueda resolver situaciones bloqueadas o patrones disfuncionales fijados en la memoria celular. Esto acontece a través de la reactualización de la vivencia dolorosa desde su resonancia corporal no dirigida, sino espontánea, apelando a la capacidad organísmica del cuerpo de satisfacer sus necesidades actuales por medio de virajes sentidos que llevan a una realidad nueva interna, que llega a modificar los patrones de distrés profundamente impresos en el organismo. Gendlin expresa: “Nuestras interacciones constituyen la realidad en la que se producen estos procesos. Esta forma de estar juntos, en silencio y en contacto a lo largo de un periodo de tiempo prolongado, implícitamente da continuación a todo tipo de procesos antes bloqueados. Observo que el organismo tiene más posibilidades de completar las lagunas cuando se presta atención a la cualidad corporal de estar con lo que se necesita que ocurra”8. Refiriéndose al proceso de una clienta que se encuentra embargada en tristeza y enojo por la falta de modelos femeninos en su infancia, Gendlin describe como, durante la sesión, la clienta llega a revivir la carencia en forma nítida y actualizada mientras atiende a la sensación sentida, para luego continuar mencionado a una mujer que hubiera sido un buen modelo femenino. El le propone que invite a esa mujer a su espacio interior “aquí y ahora”, y que vea cómo se siente su cuerpo en su presencia. Enseguida comprueba que se da un viraje corporalmente sentido. “Está ocurriendo ahora. En su cuerpo, muy profundamente, algunos

tejidos están cambiando y evolucionando…durante un periodo de varios meses su cuerpo cambia de esta forma reiteradamente. Gradualmente se empieza a apreciar un cambio físico más permanente. Después de un tiempo, otros problemas cobran relevancia y aprecio que ésta carencia se ha (lo que yo llamo) completado a si misma”9. Gendlin cuestiona las teorías que sostienen que “sólo se sabe lo que se ha experimentado”, afirmando que el organismo puede completar las lagunas o carencias fijadas como tales en el área de lo implícito (inconsciente), trabajando desde el enfoque corporal con las imágenes, los sueños, la energía corporal y la interacción implícita. Sostiene que el organismo se impulsa por el amor y el cuidado, por lo cual, aunque la persona conciente esté marcada por los patrones dependientes de la carencia o herida originaria, el cuerpo posee la capacidad inherente de ir hacia delante, hacia la vida, si estos patrones se re-actualizan dentro de la interacción. “El organismo se completa a si mismo. Los pasos provienen del cuerpo como cuando hay una herida, nuestra labor consiste en limpiarla. El cuerpo sabe como cicatrizarla y como unir todos los capilares”.10 Gendlin llega a afirmar que hasta la falta de “enraizamiento positivo” en personas que han carecido del apego y de los cuidados básicos en las primeras etapas de la vida, puede restituirse en el contexto de focusing. Este es un ámbito único y privilegiado que permite que a nivel corporal se llegue a modificar el registro de carencia impreso en zonas debilitadas del yo por la falta de experiencia de arraigo, revirtiéndose a través de la experiencia de enraizamiento positivo actual que desde la resonancia corporal llega hasta lo más profundo del ser. En este marco teórico se sustenta hoy la psicoterapia experiencial de enfoque corporal como herramienta apropiada para el abordaje del TEPT11. El Dr. Peter Levine experto en el abordaje del trauma psíquico afirma que “un trauma de raíz puede ser penetrado, traído a la conciencia y sanado, particularmente cuando se lo contacta en el

8.

Gendlin, E, El Focusing en Psicoterapia, Manual del método experiencial, Paidos, BsAs, 1999, pag. 390 y 391.

9. Idem, pag. 390. 10. Idem,pag. 397. 11. TEPT: Trastornos de Estres Post Traumático.

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cuerpo. Esta acción puede desconectar el poder del trauma de raíz en la personalidad y frecuentemente comenzar un proceso de desmantelamiento de su estructura, como también de todos los otros nudos…Sanar el trauma requiere tener una ‘sensación sentida’. El trauma no puede ser abordado efectivamente solo a través de la expresión verbal o emocional. La sensación corporalmente sentida es lo que permite que el momento fijado como traumático pueda abrirse al fluir y a la transformación”12

Después de haber intentado tratamientos psicoterapéuticos convencionales quiere comenzar con sesiones de Focusing porque desea decodificar qué le está diciendo el cuerpo desde esta enfermedad.

CONCLUSIÓN Al iniciar este trabajo elegí simbolizar el proceso de enfoque corporal con la imagen de una piedra que se sumerge en la hondura de un lago interior. A modo de conclusión me gustaría revalorizar esta dimensión de profundidad y delicada escucha empática que es el arte de acompañar a otra persona en su intrincada filigrana interior. Una presencia contenedora, amorosa, que acepta incondicionalmente hace posible el milagro de animarnos a entrar en esos territorios de extrema vulnerabilidad y desde allí transformarlos no solo en el nivel de las memorias, sino en ese punto de contacto donde la mente y el cuerpo son uno. El dolor y sus huellas pueden retomar un sendero de transfiguración desde el cual la vida puede seguir desplegándose hacia la plenitud.

CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino de 55 años de edad. Pertenece a la clase media, es profesional. Sistema familiar actual y relaciones entre los miembros de la familia: Divorciada, en la actualidad disfruta de una buena relación con su segunda pareja. Tiene dos hijos nacidos de su primer matrimonio con quienes mantiene una relación estrecha. Motivo de Consulta: Se le diagnosticó Lupus Eritematoso Sistémico. 12. P. Levine, Waking The Tiger, North Atlantic Books, Berkeley, CA, 1997.

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Objetivos de la Terapia: • Favorecer un ámbito propicio de confianza y seguridad para que la paciente pueda aproximarse a sus trastornos somáticos, y por medio de esa vinculación poder decodificar y comprender la información proveniente del cuerpo. • Intentar disminuir la intensidad de los síntomas (en la medida de lo posible) • Reactivar sus recursos personales tendientes a una mejor calidad de vida tanto en la esfera afectiva, social y profesional. Breve síntesis de la historia del paciente: La paciente comienza a los 49 años con intensos dolores articulares en hombros, codos, manos, cadera y pies, que no cede con analgésicos comunes. Unos meses después, presenta eritema en ala de mariposa además de un síndrome de Reynaud, cianótico con prurito y dolor intenso. Se le realizan exámenes de laboratorio para buscar células LE, test del Látex y anticuerpos anti-ADN que resultan negativos. Al año siguiente aparecen parámetros de laboratorio positivos leves. El médico clínico que la trata decide medicarla 8 meses después con Cloroquina a una dosis de 400 mg/dia. La paciente tiene una buena respuesta al tratamiento farmacológico. Situaciones traumáticas del pasado: Es testigo de una larga enfermedad invalidante y muerte de su madre a la edad de siete años, quedando a cargo de la abuela paterna hasta que su padre vuelve a casarse y ella pasa a vivir con él y su nueva esposa. Realizó tratamiento psicológico psicoanalítico durante 5 años en el que abordó su relación conflictiva con su padre y el tema de sus pérdidas afectivas tempranas.

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Recursos que posee la paciente: Tiene un yo fuerte, por momentos sobre-adaptada, autoexigente, con un excelente desempeño profesional que la llevó a ser exitosa en el ámbito laboral. Redes de sostén actuales: Afectivas: Buena relación de pareja con la que construyen proyectos en común. El ámbito profesional funciona como una red de contención importante. Proceso Psicoterapéutico: La paciente viene a la consulta en noviembre de 2004 con expectativas de hacer procesos de Focusing para conocer más profundamente lo que siente en su cuerpo. Ella denota una marcada facilidad para conectarse con las sensaciones corporales y simbolizarlas, alcanzando lo que desde focusing llamamos el “cambio sentido” que favorece el desbloqueo del proceso abriéndolo y dinamizándolo. Tiene trastornos del sueño y se despierta totalmente contracturada, con manos en garra y dolores articulares generalizados. Asumo esta experiencia como un evento global y la invito a entrar en su espacio interior para focalizar en la resonancia corporal de esa experiencia traumática actual. Al mismo tiempo le propongo entrelazarlo con EMDR con estimulación auditiva bilateral alternada.

P- “Sí, estoy sintiendo que por primera vez me puedo sentar a su lado y mirarlo…” T- Le pregunto si estaría bien invitar a la sensación sentida a que le haga saber qué es lo que “no quiere para ella”. P-“no quiere que viva como en pedazos…” T-“¿Porque qué pasaría si vivieras en pedazos?” P- “Me terminaría destrozando a mí misma…y eso seria como derrumbar la estructura de mi propio cuerpo” T- “Fíjate ahora si estaría bien invitar a esta sensación “de cuerpo dolorido de la noche” a que te haga saber qué es lo que quiere que acontezca en tu vida”. P- “Lo que quiere es que los huesos vuelvan a tener savia fresca...” T- “¿Y que pasaría entonces si los huesos volvieran a tener savia fresca?” P- “La savia fresca tiene la fuerza para unir mis huesos…y ahora siento que vuelven a ser míos…es como si sintiera que vuelvo a ser una…” T- “¿Cómo se siente ahora el cuerpo?” P- “Hay un alivio en la espalda. Ahora es flexible. Siento como que me prometiera que voy a descansar por la noche sin dolor”. La invito con la Técnica de los Anteojos a volver a la imagen inicial y refiere que no hay perturbación tanto en hemisferio derecho como en el izquierdo. Chequeo la perturbación de la imagen inicial con los dos ojos y es cero.

TRASCRIPCIÓN DE FRAGMENTOS DE SESIÓN P-“Esta experiencia de despertarme con tanto dolor y doblada sobre mi misma, me hace sentir como si tuviera dos cuerpos, uno el que me acompaña de día en mi vida cotidiana, y otro que es como mi cuerpo nocturno, que se dobla y me asusta con su forma dolorida…” T-La invito a que pueda chequear cual de los dos cuerpos (partes) necesita ser escuchado en primer término. P-“Siento que necesito escuchar primero a mi cuerpo dolorido de la noche…” T-Le sugiero que se fije si estaría bien invitar a esa sensación de “cuerpo dolorido de la noche” a que resuene en su espacio interior y que pueda sentarse a su lado, simplemente para contactarse con ella, sin querer modificarla.

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COMENTARIOS El Tratamiento llevó 13 sesiones que se desarrollaron durante el lapso de 6 meses. Se usaron Focusing y Técnicas de Integración Cerebral combinadas (EMDR, Técnica de los Anteojos y Técnica de 1 ojo x vez). Se logró: a) EMDR y la Técnica de los Anteojos ayudaron a focalizar la atención de un modo más claro y con menos distracciones. b) Los procesos de Focusing se hicieron más profundos y rápidos.

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c) Actuaron sinergicamente teniendo la paciente la experiencia de ser “testigo interior” de su propio cambio. d) La paciente denota una marcada mejoría en sus parámetros clínicos, se mantiene la medicación a dosis mínima. e) No volvió a hacer episodios nocturnos de dolor articular intenso. f) Expresó: “Siento que algo adentro se desató dentro mío y me doy cuenta que este dolor es para cambiar mi modo de estar en la vida…me siento curada…estoy feliz”.

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CAPÍTULO 31

Terapia de Ensueño Dirigido

BIBLIOGRAFIA 1-Gendlin E., Doctor en Filosofía y en Psicología, Profesor emerito de la Universidad de Chicago es el iniciador de la línea de Psicoterapia Experiencial dentro de la cual el Focusing, o herramienta terapéutica del enfoque corporal, seria una de las piezas fundamentales. 2-Weiser Cornell, Ann, PhD en lingüística, es hoy reconocida internacionalmente como una de las principales innovadoras por sus aportes teóricos y pedagógicos al Focusing. Es ex presidenta de la Asociación de Psicología Humanística de USA. 3 Weiser Cornell, Ann, El poder de Focusing, Guia practica de autoconocimiento emocional, Ed. Obelisco, Barcelona, 1999 (pag 12) 4 Para profundizar sobre este punto referirse a: Gendlin, E, Focusing, proceso y técnica de enfoque corporal. Ed. Mensajero, Bilbao 1991. Cap 5 “Los seis movimientos de la técnica del enfoque y lo que significan”. 5-Para profundizar este punto referirse a: Weiser Cornell Ann y Mc Gavin Barbara, The Focusing student’s and companion’s manual, part 1 Calluna Press, Berkeley 2002. p 6 ss 6-Termino acunado por E. Gendlin para explicar el proceso corporal de interacción incesante entre sentimientos en fluida conformación y los símbolos provenientes del medio humano y contextual o del yo mismo. 7-B. Nayowith, M.D, Focusing and Health, The Folio, A journal for Focusing and Experiential Therapy, volume 18, number 1, Inc. Spring Valley, N.Y. 1999. 8-Gendlin, E, El Focusing en Psicoterapia, Manual del método experiencial, Paidos, BsAs, 1999, pag. 390 y 391. 9-Idem, pag. 390. 10-Idem, pag. 397. 11-TEPT: Trastornos de Estrés Post Traumático. 12-P. Levine, Waking The Tiger, North Atlantic Books, Berkeley, CA, 1997.

Dr. Francisco Villanueva

En Paris durante el año 1924 se realiza el Gran Manifiesto Surrealista firmado entre muchos otros por Robert Bresson, Paul Eluard y Fernando Arrabal, adhiriendo a continuación Salvador Dalí, Luis Buñuel y todos aquellos que llevaron a su esplendor a lo largo de los años este movimiento surrealista y simbolista. Este fenómeno se dio como reacción ante el gran reduccionismo al que había llegado el racionalismo en esa época. Se proponía entre otras tantas cosas la reinstalación del símbolo y del lenguaje simbólico como vía regia posible para acceder a los contenidos espirituales y más profundos de la mente, lenguaje que había sido descalificado en el siglo XVIII con el advenimiento del Racionalismo. Es entonces que nacen y comienzan a desarrollarse en Paris los llamados Círculos Herméticos, reuniones en las que se realizaban actividades de iluminación espiritual y desarrollo de dimensiones no racionales de la mente. Robert Desoille, nacido en Besançon en 1890, ingeniero en electricidad y gas y militar de rango en la Primera Guerra Mundial (1914-1918) era un asiduo concurrente a estos Círculos.

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A partir de ejercicios meditativos cuyos contenidos no han trascendido por el secreto que rodeaba a dichas reuniones, a Desoille se le ocurrió pensar que articulados de diferente manera y sumados a otros recursos de su creatividad, se podría desarrollar un método sublimatorio para explorar lo que el llamó la afectividad subconsciente. Y trabajando con familiares y amigos que se prestaron gustosos a las diversas experiencias de investigación comienza a desarrollar su método al que llamó “Rêve Eveillé et Dirigé” (Sueño Despierto y Dirigido). En el año 1937 publica su primer libro que tituló “La Exploración de la Afectividad Subconsciente por el Método de Sueño Despierto Dirigido”. Este, al ser un método que proviene de actividades y metodologías del desarrollo del espíritu y la espiritualidad, participa de la actividad de meditar, de simbolizar y de la vivencia profunda del símbolo en la búsqueda de una iluminación interior. La jerarquización del lenguaje imaginario, ver las imágenes y seguir la vida de las mismaspermite desarrollar un estado de ensoñación donde el soñante puede poner en escena todo su riquísimo mundo emocional y afectivo desarrollando una actividad creativa incomparable. En el transcurso del ensoñar la imagen cura a la imagen y la ensoñación cura el recuerdo. Gaston Bachelard dice con respecto a esto que la imaginación es una actividad directa, inmediata, unitaria. Es la facultad en que el ser psíquico tiene más unidad y sobre todo donde posee el principio de esa unidad. La vida sentimental se alimenta de imágenes y todo sentimiento es animado por un grupo de imágenes sentimentales. Dichas imágenes son normativas, quieren fundar una vida moral. Bachelard dice poéticamente que: “siempre es bueno ofrecer imágenes a un corazón empobrecido”. Desoille a través de su método confirma el poder de las “conductas por imágenes”. Trata de provocar una sublimación autónoma que sea una verdadera educación de la imaginación. Comprueba que dicha sublimación es la salida normal, feliz, deseable, hacia una vida nueva. El método equivale a integrar la sublimación en la vida psíquica normal.

El que sabe imaginar sabe querer. A la imaginación que ilumina el querer se une una voluntad de imaginar, de vivir lo que se imagina. Hay una transformación de una energía onírica en una energía moral. Dice Desoille que la moral no sería obra de la inteligencia sino de un poder primitivo: la imaginación moral. La función del Ensueño además de acceder a una sublimación y desarrollar una imaginación moral, permite que se expresen los contenidos reprimidos y represados y, a través de la dinámica del ensoñar, se les daría (a través de un impulso) el acceso a otras dimensiones de la mente y a su transmutación. La fuerza transformadora del símbolo generaría una alquimia espiritual que transmuta y transforma el sufrimiento en liberación.

DESCRIPCIÓN DEL MÉTODO DE ENSUEÑO Se solicita al paciente, en una habitación en suave penumbra, que se recueste cómodamente en el diván o que adopte una posición confortable en su sillón, que cierre los ojos y que respire libremente. Pueden utilizarse técnicas habituales que ayuden a una relajación no muy profunda y cuando se lo observa tranquilo y distendido, se le propone que se imagine en una situación determinada llamada “imagen de partida” y que deje fluir libremente sus imágenes y que vaya relatando de la manera más completa posible todo lo que le va aconteciendo en su viaje imaginario. El terapeuta lo va acompañando (mientras escribe lo más textualmente posible el relato) e interviene cuando lo siente conveniente preguntando para obtener más información, sugiriendo algún recurso y estimulando la producción imaginaria de las maneras que se adecuen a ese determinado momento del ensueño. El paciente mientras ensueña vive intensamente su viaje juntamente con una gran movilización catártica. El material tiene la forma de un viaje: con un principio, un desarrollo, una culminación y un final. En caso de que el viaje se detenga en alguna

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de estas instancias, es el terapeuta el que tiene que estimularlo para continuar y poder cerrar la historia. En las sesiones subsiguientes, el terapeuta al releerle el material ensoñado al paciente y a través de preguntas o sugerencias, lo va estimulando para que pueda interpretar sus imágenes a través de un proceso de simbolización y comprensión de sus imágenes. De esta manera el paciente, al mismo tiempo que su terapeuta, van descubriendo y corriendo el velo del misterio cifrado en sus símbolos, metáforas y parábolas que conforman el material ensoñado. Una vez finalizado este árido, pero atrapante trabajo, se continúa con sesiones dedicadas a discutir el material puesto de manifiesto a través de la epifanía del misterio de lo simbolizado. Recién entonces puede sugerirse realizar un nuevo Ensueño. La característica particular de ensoñar es que estimula la integración de ambos hemisferios cerebrales ya que el hemisferio derecho genera el lenguaje imaginario- simbólico y el izquierdo a través de la palabra lo “nombra” y lo transmite al terapeuta. O sea que la imagen es nombrada en el momento que se genera y la palabra se carga así de sentido, emoción y sentimiento. Con estas características es “comunicada” a quien escucha, transformándose en un discurso de profunda autenticidad. En este sentido podemos decir que el Ensueño es un método que participa de todas las condiciones de la comunicación. El fenómeno de ensoñar solo puede producirse entre dos. Por lo tanto es necesario:

con que son nombradas y el terapeuta se expresa en sus intervenciones con palabras que tienen la cualidad de estimular la producción de imágenes en el paciente. Algo debe quedar claro y es que el paciente es el que ensueña y se interpreta. El terapeuta es un acompañante que solamente está para intervenir en caso de necesidad y nunca debe interpretar a riesgo de trasvasar su propia conflictiva ya que las imágenes son de contenido universal y a cada uno nos dicen algo.

• • • • •

Un soñante - Emisor Un terapeuta - Receptor Un mensaje - el argumento del Ensueño Un medio - el Espacio Imaginario Un Código - El lenguaje simbólico

La comunicación establecida con su correspondiente feedback se daría con las siguientes características: el paciente se comunica con imágenes que cargan de sentido a las palabras

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IMÁGENES DE PARTIDA Llamamos imágenes de partida a las situaciones de simbolismo colectivo o extraídas del propio material del paciente, que el terapeuta propone para iniciar un viaje imaginario. Existen una serie de imágenes estudiadas estadísticamente que generan un desencadenamiento de ciertas temáticas afectivas profundas pero la creatividad, tanto del terapeuta como del paciente, permite proponer las que surjan espontáneamente en el momento de ensoñar. Entre las de simbolismo colectivo podríamos nombrar: • Descender por una escalera desconocida y explorar a donde conduce. • Recorrer un castillo • Descender al fondo del mar y explorarlo. • Conocer a la Bruja de las Profundidades • Ascender por un camino que se va alejando de la tierra. Y podríamos nombrar muchas más pero excedería la extensión de este artículo. También pueden extraerse de ensueños anteriores del mismo paciente así como de sus sueños nocturnos.

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ESPACIO IMAGINARIO Es el que se genera en el instante que la actividad imaginaria comienza a desencadenarse. Es el escenario donde se pone en juego la dinámica del Ensueño. Su dimensión no tiene límites y se extiende 360 grados alrededor del ensoñante. Es donde el paciente pone en escena toda su vida afectiva, sus recursos, sus limitaciones, su deseo y todos sus contenidos reprimidos y represados. Es allí donde el viaje imaginario tiene lugar y donde el terapeuta ingresaría para estimular la producción imaginaria para aprovechar la riqueza del ensueño. Es allí donde aparecen las inhibiciones, los miedos, los conflictos secretos, las oscuridades profundas del misterio y las fortalezas y recursos desconocidos. La creatividad del lenguaje con que se expresa el material emergente y los movimientos dentro del espacio imaginario, sugeridos por el terapeuta y efectuados por el paciente, son los que proveen a este Método su calidad oblativa y transformadora. El espacio imaginario es un cosmos multidireccional. Podríamos decir, para simplificar, que según las coordenadas arquetípicas, tiene un plano horizontal por cuyo centro cósmico (arquetipo del centro del mundo) pasa el eje cósmico o axis mundi que uniría el plano superior o celestial con el plano horizontal o terrenal y con el plano inferior o del inframundo. O sea que los movimientos que se deben sugerir al paciente son desplazamientos hacia adelante, hacia atrás, hacia la derecha, hacia la izquierda, hacia abajo y hacia las alturas. Los movimientos de descenso van en la búsqueda de lo más represado, lo más arcaico y angustiante, los conflictos y complejos históricos, así como al encuentro con tesoros y valores de índole espiritual atrapados y quitados de la conciencia por obra del sufrimiento. Las imágenes son tenebrosas, angustiantes, atemorizantes y los mundos visitados se presentan oscuros con muy escasa luminosidad. Lo mismo ocurre con la sugerencia de desplazarse hacia la izquierda en plano horizontal. Hacia la derecha, por lo

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general se hallan salidas de situaciones traumáticas halladas en otros planos del espacio imaginario. Los movimientos ascensionales han sido por excelencia los mejor estudíados por Desoille y es a partir de ellos que desarrolló su teoría oblativa, de sublimación y transmutación del dolor y desarrollo de una imaginación moral. Las imágenes en oposición a las de descenso, son luminosas, incandescentes, de gran expansión espiritual y proveedoras de paz, armonía y acompañadas de una profunda sensación de liberación y bienestar. El terapeuta debe intentar que el paciente, durante su ensueño, recorra el plano horizontal de su escenario, haga profundos descensos en la medida de su capacidad y que van a ser luego seguidos de movimientos ascensionales en búsqueda de zonas y mundos celestes y luminosos.

VALOR DE LA PRIMERA ENTREVISTA Tanto el primero como el segundo Ensueño tienen un muy claro valor diagnóstico y pronóstico ya que en ellos el paciente, no solo muestra su sufrimiento sino que también expone sus recursos, fortalezas y su propio pronóstico. Por eso es aconsejable que el terapeuta en estas instancias intervenga lo menos posible para permitir que el paciente se pueda mostrar en su más profunda desnudez, y a partir de ello poder desarrollar la estrategia y las tácticas terapéuticas.

ASPECTOS COMUNES CON LAS TERAPIAS DE AVANZADA La sincronización ínter hemisférica se obtiene al unir la palabra (hemisferio izquierdo) con la imagen (hemisferio derecho). Esto genera una potenciación y sinergia de función que liberaría la carga del conflicto. En las Terapias de Integración Cerebral, se obtienen efectos similares. El desplazamiento en el Espacio Imaginario en sus distintas direcciones horizontales, verticales y oblicuas se obtendría efectos similares a los movimientos oculares con el EMDR.

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En este momento estoy explorando las posibilidades de trabajar con Terapias de Avanzada, a partir de imágenes y situaciones imaginarias traumáticas halladas en los ensueños de mis pacientes. Encuentro una interesante correspondencia entre ambos métodos en cuanto a la des-inscripción del trauma del sistema nervioso central y el re-diseño de una nueva inscripción desprovista de su carga traumática

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CAPÍTULO 32

Otras técnicas usadas en el abordaje de los pacientes Lic. Cristina Bluthgen Lic. Carina Mitrani Lic. Susana Nofal

INSTALACIÓN DE RECURSOS Son intervenciones terapéuticas estratégicas implementadas sistemáticamente antes y durante el tratamiento, para ayudar a los pacientes a desarrollar y/o fortalecer recursos positivos que pueden ser necesarios para afrontar el reprocesamiento de material disfuncional o situaciones perturbadoras tanto emocionales como ligadas a la enfermedad y los tratamientos médicos requeridos. Las estrategias de desarrollo de recursos focalizan en el uso de imágenes, historias, humor, juego, ensayo de experiencias deseables, etc. para introducir representaciones de si mismo y de los otros que permiten al paciente construir mejores modelos adaptativos de respuesta y defensas. Comenzaremos por buscar los recursos del propio paciente, estimulando el recuerdo y el relato de experiencias positivas, en

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las que debió utilizar una determinada cualidad (determinación, fortaleza, etc.) para reforzar estos aspectos. Proseguiremos con experiencias de sus rasgos valiosos con otros (criar hijos, cuidar plantas). Si el paciente es incapaz de recordar o acceder a recursos positivos propios podremos utilizar experiencias con otras personas admiradas que poseen estos rasgos deseables o recurrir a personajes de ficción/arquetipos que tienen estos aspectos valorados (actores, personajes de novelas, personajes mitológicos, etc.).

su cuerpo, cierre los ojos y vea lo que aparece en su mente. Surge una imagen de sí misma, cuando a los 9 años, se encontraba en el patio de su casa en su pueblo natal, y sentía una profunda sensación de no pertenecer. En efecto, esta vivencia de no haber formado parte la acompañó durante todo su crecimiento, y la pudimos encontrar en situaciones de su vida previas a la declaración de la enfermedad.

DIBUJOS Hay un dicho Chino: “Una imagen vale más que mil palabras”. Los dibujos que solicitamos a nuestros pacientes, suelen deparar asombrosos e inesperados descubrimientos, que hubieran pasado desapercibidos al profesional solamente con la narrativa del sujeto. Los dibujos reflejan predominantemente contenidos del hemisferio derecho, no controlables por el conciente. Por lo tanto, constituyen un puente y, a la vez, una guía, para acceder a las profundidades del psiquismo. Tanto la expresión del esquema corporal como las microkinesias implicadas en el acto de dibujar, son particularmente reveladoras y útiles en trastornos que involucran principalmente al cuerpo. Las producciones gráficas permiten descubrir traumas del pasado, conflictos actuales, creencias y actitudes frente a la vida, al problema del paciente o la enfermedad. Una vez que estos han sido develados, podrán ser abordados por medio de la terapéutica apropiada. Irene, 40 años, diagnosticada con cáncer de mama se dibuja a sí misma recorrida por una serie de líneas violetas y naranjas que representan su sistema inmunitario y la protección de sus células sanas frente a los efectos agresivos de la quimioterapia. El terapeuta observó que en este dibujo, y en otro más, una mitad de su cabeza no está recorrida por estas líneas. Le solicita entonces que ponga su mano sobre esta zona de

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Uno de los pioneros en el uso de los dibujos como herramienta díagnóstica y terapéutica para el cáncer fue Carl Simonton. A partir de la consigna dada al paciente de dibujarse a sí mismo, su enfermedad, el tratamiento y sus recursos, diseñaba visualizaciones adaptadas a cada persona para aumentar las posibilidades de curación. Mario, 70, Un paciente con cáncer terminal dibujó un avión yendo al cielo donde había una cruz con el nombre de su mujer (muerta meses antes). El terapeuta supo que no tardaría en morir. La acción terapéutica consistió en ayudarlo a terminar algunos asuntos no resueltos y trabajar con sus hijos para que se prepararan a aceptar la inevitabilidad de su muerte y lograran una buena despedida.

RELAJACIÓN Como hemos mencionado anteriormente, la reacción al estrés involucra la activación del sistema nervioso simpático y la consiguiente liberación de adrenalina y noradrenalina. Estas producen vasoconstricción, tensión muscular e inquietud y tensión generalizadas. Para contrarrestar estos efectos adrenérgicos, contamos con un mecanismo natural de equilibrio: nuestro sistema parasimpático, aliado invalorable de las anheladas respuestas de calma y relajación. Es posible ejercer un determinado control voluntario sobre nuestro sistema nervioso autónomo por medio de ejercicios de relajación destinados a activar el sistema parasimpático. Cuando esto sucede el metabolismo, el rimo cardíaco y la respiración se hacen más lentos, la presión sanguínea y la tensión muscular

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descienden y predominan las ondas alfa, más lentas, en la actividad cerebral, características de los estados de relajación. Para obtener estos resultados existen diferentes métodos. Si bien todos logran el aquietamiento de la actividad mentecuerpo, lo hacen a través de diferentes caminos. Contamos así con una gran variedad de técnicas para elegir según la preferencia de cada paciente. En los casos de enfermedad, aquellos pacientes muy inquietos y activos, que toleran mal la inmovilidad y la pasividad, se beneficiarán mayormente con la Relajación Muscular Progresiva de Jacobson (1929). Esta técnica no requiere imaginación, ni fuerza de voluntad, ni sugestión. Se basa en la premisa de que el cuerpo responde a pensamientos y hechos productores de ansiedad con tensión muscular. Esta tensión fisiológica aumenta a su vez la experiencia subjetiva de ansiedad. La relajación muscular profunda que se obtiene tensando primero, y relajando después, todos los grupos musculares del cuerpo es incompatible con la misma. Schultz (1932) observó que los sujetos podían lograr un estado muy similar al trance hipnótico solamente pensando en sensaciones de pesadez y calor en las extremidades. Combinó esta observación con algunas técnicas de yoga y desarrolló su “Entrenamiento Autógeno”. Este es aplicable en aquellas personas con un alto grado de motivación y con una adecuada estabilidad psicológica. Se utiliza para la reducción de la tensión muscular, los desórdenes del tracto respiratorio (la hiperventilación, el asma), del aparato gastrointestinal (constipación, díarrea, gastritis, úlcera y espasmos, y del sistema circulatorio (taquicardía, arritmias, hipertensión y dolores de cabeza). La respiración abdominal o díafragmática es una excelente herramienta para activar el sistema nervioso parasimpático. Por medio de ella, conectamos al paciente con el momento presente, evitando la frenética actividad mental característica de los estados de ansiedad del enfermar.

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VISUALIZACIONES. IMAGINERÍA GUIADA Nuestra habilidad para imaginar o recordar imágenes con “el ojo de la mente” ha jugado un papel significativo en la evolución y desarrollo de la cultura humana ya que nos libera de los confines del presente inmediato para permitirnos planificar, especular y reflexionar. La base neuronal del recuerdo visual, y el interrogante acerca de si posee el mismo basamento neuronal que la percepción visual, ha sido un tema de estudio polémico entre científicos de las neurociencias y la psicología. Kreiman, Koch y Fried han estudiado recientemente la actividad de las neuronas de los lóbulos temporales mediales mientras los sujetos miraban o imaginaban. Se ha llegado a la conclusión de que la percepción de la información sensorial utiliza los mismos caminos neuronales de información que están también implicados durante el recuerdo de esa información en la imaginación. Mucho antes de estos estudios, Carl Simonton fue uno de los principales pioneros en la utilización de visualizaciones e imaginería guiada para el cáncer. Stephanie Simonton descubrió, gracias a su formación en psicología motivacional, que las personas creaban imágenes mentales de eventos deseados para modificar sus expectativas acerca de determinados eventos futuros. Al mismo tiempo que los Simonton exploraban este abordaje, en 1960 científicos en USA investigaban la acción del biofeedback, que consistía en una serie de procedimientos destinados a cambiar, y registrar por medio de aparatos específicos, la actividad cerebral, la presión arterial, el ritmo cardíaco y otras funciones corporales que no dependen normalmente del control de la voluntad. Además del biofeedback y el neurofeedback, los instrumentos actuales de medición como el PetScan, el fMRI, permiten corroborar lo siguiente: todo cambio en un estado fisiológico se acompaña de un cambio correspondiente en el estado emocional y mental, consciente o inconsciente, e inversamente, todo cambio en un estado mental o emo-

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cional, consciente o inconsciente, se acompaña de un cambio apropiado en el estado fisiológico. De aquí se desprende el gran poder que pueden tener las visualizaciones curativas. Sabemos ya que la salud depende de nuestras creencias y expectativas y de los mensajes que nuestra mente inconsciente envía al mentecuerpo. Por medio de las visualizaciones, diseñadas a la medida de cada paciente, éste imagina los procesos corporales requeridos para su curación. A través de un trance hipnótico buscamos crear un estado de la mente que sea receptivo y sirva para catalizar los deseados cambios en el cuerpomente. Por ejemplo los pacientes con cáncer podrán visualizar un ejército de agresivos glóbulos blancos atacando las células malignas y eliminándolas del cuerpo. La edad, la posibilidad de comprensión, el tema y el modo de representación predominante del paciente (visual, auditivo, kinestésico), determinarán el estilo particular de cada visualización. Estas pueden ser realizadas en circunstancias especiales, (enfrentar una quimioterapia), para lograr un mejor resultado terapéutico con menores efectos secundarios y facilitar procesos curativos (por ejemplo frenar las respuestas autoinmunes exacerbadas en la esclerosis múltiple) y para manejar el miedo a las recidivas y a la muerte. José, 55 años, con un cáncer de Oat cells, imaginaba su pecho cubierto de hormigas. En la visualización veía poderosos insecticidas destruyendo estos insectos. Mario, 60 años, con esclerosis múltiple visualizaba a los glóbulos blancos como guerreros ninjas que salían a detener la autodestrucción, con la misión de defender las partes dañadas de su cuerpo y fortalecer la inmunidad. Una variante de la visualización, es la técnica de la imaginería guiada. Según Jeanette Achtenberg las imágenes positivas son un puente en la curación. Activan vivencias del hemisferio derecho y permiten ligar las experiencias pasadas de logros con imágenes sensoriales, ricas y detalladas, y con los afectos correspondientes, para proyectar resultados positivos en situaciones futuras. Es

útil para estimular el autodescubrimiento de recursos internos existentes y anteriormente utilizados. Frecuentemente la imaginería guiada involucra metáforas e historias con analogías de la situación vivida y su posible resolución. Esteban, de 38 años, ingeniero, se imagina desconectando la central de control donde se almacena el dolor o el distrés emocional para reducir su malestar.

MEDITACIÓN Es un proceso que consiste en dejar de atender a las urgencias cotidíanas y así ser capaces de advertir nuestros pensamientos y sentimientos más profundos, lograr relajación, paz de conciencia, ecuanimidad y lucidez espiritual. El objetivo es fortalecer el cuerpomente, liberándolo de las interferencias emocionales. Hay varias formas de realizarla: concentrar la atención y todos los sentidos en la respiración, en un vocablo o sonido simbólico (mantra), o en una imagen (luz de la vela).

APERTURA ESPIRITUAL Es una fuerza poderosa en salud para sobrellevar un problema o una enfermedad crónica. De difícil definición, implica la conexión con lo trascendente, lo que va más allá del individuo: un poder superior, la naturaleza, el arte o la creatividad. Frecuentemente es experimentada con un nivel personal de fe, entrega, serenidad, compasión, perdón y gratitud. Puede ser descrito como «estar presente en el momento y plenamente”. Elizabeth Kübler Ross, quien dedicó su vida al acompañamiento de pacientes terminales, proponía atender a nuestros cuatro cuadrantes: el físico, el emocional, el mental y finalmente el espiritual, para permanecer en nuestro sendero. En la enfermedad terminal, la resolución de los temás pen-

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dientes permite hacer todo lo necesario para prepararse para “el buen morir”. La acción de un terapeuta especializado, en este último y trascendente tramo de la vida, facilita la transición y disminuye la angustia y la soledad propias de este momento, estimuladas por el sistema hospitalario, la internación en unidades de cuidados intensivos y el tabú existente en nuestra sociedad frente a la muerte.

BIBLIOGRAFIA -Atcheberg, J., “Imagery in healing”, Boston, Shambhala, 1985 -Davis, M., Robbins Eshelman, McKay, M., The Relaxation and Stress Reduction Worlbook. New Harbinger, California, 2000.

- Epstein, G., “Visualización Curativa”, Robin Book, 1991

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CAPÍTULO 33

Tratamientos de una sola sesión Lic. Susana Brusa Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey Sumitra Geraiges Dra. Elba López (Montevideo, ROU) Lic. Cristina Rauch de Ferrazzano Dr. Pablo Solvey Lic. Lucía Traverso Nuestro sueño, como dijimos en el prólogo, era curar un paciente en una sesión. Hemos tenido un cierto número de casos en los cuales esto ha resultado ser cierto. Inicialmente, medio en broma y medio en serio, nos preguntamos ¿ si curamos en una sesión, de qué vamos a vivir? Hasta que encontramos la solución: en lugar de tener 100 pacientes de 10 sesiones tendríamos 1000 de una sesión. Veamos algunos casos:

ACCESOS DE TOS CON BRONCOESPASMOS Lic. Cristina Rauch de Ferrazzano A fines de septiembre del 2003, Gonzalo de 14 años llega al consultorio traído por su madre por sugerencia del bedel del

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colegio. Estaba cursando noveno año y a esa altura ya se sabía que tenía problemas en once materias, de las que se llevaba uno, dos o tres módulos de cada una a diciembre. Además, o como consecuencia, no estaba bien conceptuado. Como se acostaba tarde, a la mañana se quedaba dormido y en clase solía estar cansado. También, junto a cuatro compañeros, hacía algunas bromas “pesadas” que molestaba a alumnos y docentes. Fue entrevistado por el gabinete de psicopedagogía del colegio, quien concluyó que Gonzalo “no asumía su responsabilidad de alumno”. En la última entrevista con los directivos de la escuela, le habían sugerido que consultara con un terapeuta. Estaban muy desconcertados con su actitud y pesimistas en cuanto a que lograra pasar de año. Y, aúnque aprobara todas las materias porque no podía empezar el próximo año adeudando alguna, su madre estaba preocupada de que no lo re-inscribieran por su conducta y por la cantidad de materias con las que tenía dificultades todos los años. Gonzalo tiene una hermana estudíando en el exterior y un hermano mayor, universitario, que repitió el mismo año que Gonzalo está cursando ahora. El admiraba a su hermano y lo consideraba muy inteligente, en cambio él se consideraba “medio tiro al aire”. Si lo tenía por más inteligente que a sí mismo y si su hermano había repetido ese año, su creencia podría ser que a él le tendría que ir igual o peor. Su padre, empresario destacado, por razones de trabajo vive en un país limítrofe y los visita cada dos semanas. Su madre, extranjera, sin familia propia ni política que la apoye en Buenos Aires, es la única contención de los jóvenes. Su relación con Gonzalo es tensa en este momento, debido a que ella no logra que se duerma temprano (ella tampoco lo hace) y a la mañana lo tiene que llamar muchas veces para que se levante, generando un malestar mutuo que lleva a discusiones continuas. La relación con su hermano es buena aúnque últimamente el clima familiar que él ha creado, hace que también discutan. A pesar de que venía presionado y poco motivado para iniciar un tratamiento, durante la entrevista mostró su nerviosismo

abierta y francamente. Parecía ser hábil y, salvo matemáticas, no parecía tener dificultades de aprendizaje. En la primera y única sesión con EMDR, hice primero una instalación del lugar seguro con una relajación muy breve. Pudo encontrar muchas situaciones en la que se sintió querido, seguro y contenido. De allí surgió su hermano como una figura admirada, y que además consideraba muy inteligente. Indagando sobre sus conductas con sus profesores y compañeros y como se desenvolvía en sus estudios, Gonzalo consideró que su dificultad se debía a que se “desconcentraba muy rápido”, lo que en realidad significaba que se ponía a jugar con la computadora o mirar televisión y se le hacía muy difícil dejar esos estímulos para ponerse a estudiar. También me contó, con cierta preocupación, que tenía asma. Consultado con su madre, resulta que el asma no fue diagnosticada como tal. Eran más bien una serie de accesos de tos con broncoespasmos que se presentaban cuando lo retaban, cuando se le negaba un pedido, durante discusiones entre sus padres y ocasionalmente cuando tenía un cuadro gripal. Solía toser durante mucho tiempo, tanto que su madre se irritaba. Si la tos no menguaba, ella lo llevaba al sanatorio. Lo que le había dicho su médico era que si no se lo controlaba, en algún momento podría hacer un cuadro asmático. Le propuse trabajar con EMDR ofreciéndole dos opciones, una era sobre los accesos de tos que le preocupaban y la otra sobre el fracaso escolar. Eligió trabajar “su asma” pero acordamos que no lo llamaría así hasta que un médico se lo diagnosticara como tal. Antes de empezar, le recuerdo algunas pautas acerca de respirar inhalando profundamente, para relajarse ya que jadenado hiperventila. Tema a trabajar: las “ganas de toser” Imagen: “Yo tirado en la cama tosiendo” Creencia negativa: “No lo puedo controlar” Creencia positiva:” Puedo tener control” Emociones: “angustia” (cambia el tono de voz, se pega con

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los nudillos en el pecho se toca la garganta, tose una vez y empieza a tragar saliva) Por sus manifestaciones físicas, le atribuyo bastante perturbación al tema. Localización de las sensaciones corporales: Garganta y pecho (carraspera) En tres series de movimientos oculares se produce la desensibilización completa del tema, es lo que llamamos una respuesta polar. (las flechas indican cada serie de movimientos oculares).

bió sus notas y solo llevó un módulo en dos materias a diciembre y las aprobó. A la fecha (2006) mejoró su promedio y no tiene dificultades con ninguna materia. Nunca más, desde la sesión de EMDR volvió a tener accesos de tos.

• “De chiquito me llevaban al pediatra, yo tenía nueve meses, por la tos, me contaron. Me dura una semana o dos y pasa.” • “La vez que me tuvieron que internar… la cara de mi mamá... y mi papá que no llegaba.” • “Un día me quedé tirado en la cama… me canso... no me puedo levantar…”. T: Le pregunto si piensa que puede controlar las ganas de toser y me contesta que si, que es posible. Le hago hacer una visualización, donde se ve con mucha energía, saltando arriba de la cama de sus padres, y con toda su familia junta (un recuerdo de su infancia) y lo instalo. No refiere más perturbación acerca del tema. Dedico el resto de la sesión para informarle acerca del “oficio de ser alumno”, lo que esperan sus profesores de él. Le hago preguntas acerca de que haría él si estuviera en lugar de ellos. Concluimos que no alcanza con estudiar, que a los profesores hay que tratarlos como a la mayoría de los adultos: hay que decirles lo que quieren escuchar, hay que caerles bien y sobre todo que es mala idea discutir o burlarse de alguien que tiene el poder de ponerle una nota a uno. Gonzalo se fue un poco sorprendido pero muy divertido. Después no vino más, la cantidad de profesores particulares y el tiempo de estudio se lo impidieron. A través de su madre, pude hacer el seguimiento de Gonzalo. Ese año, el 2003, aprobó todas las materias. Al año siguiente, su-

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Se trata de un caso que había puesto en la carpeta de aquellos pacientes que vienen una o pocas veces y luego dejan el tratamiento. Si no fuera por que su madre es mi paciente, seguramente no habría sabido más de él. Me sorprendió el cambio radical que tuvo y que sostiene hasta la fecha. ¿Atribuirlo a una sesión de EMDR y a una charla reflexiva? Podría ser arriesgado pero acertado, porque los que trabajamos con adolescentes sabemos de su maleabilidad y rapidez para el cambio. ¿Es posible que Gonzalo haya sido permeable a ese “entretejido cognitivo” que tuvimos en la última sesión, lo haya probado en la escuela y le haya dado buenos resultados, razón por la que lo mantuvo en el tiempo?. Bien pudo eso haber dado sus frutos ya que Gonzalo en estos tres años ha cambiado el concepto que sus profesores y compañeros tenían de él y se ha transformado en alguien muy querible y responsable. Otro factor de cambio positivo podría ser el hecho de que para esa época se puso de novio con una compañera de colegio. Esa relación sigue hasta la fecha pero no parece incentivar mucho a Gonzalo a estudiar ni a mejorar su relación con los adultos. Por último, las crisis familiares que provocaban en él esos interminables accesos de tos, han desaparecido. Creo que parte de los cambios pueden atribuirse a la maduración de Gonzalo, a su nueva habilidad interpersonal, a su reciente relación afectiva, pero el hecho de que en tres años no haya hecho un cuadro de tos, cuando tenía un mínimo de dos o tres episodios en el año, es un fuerte indicador de que se puede atribuir a la única sesión de EMDR.

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TARTAMUDEZ Dra. Elba López (Montevideo-Uruguay) Maria, 32 años cocinera profesional tiene mucha dificultad para relacionarse socialmente. Relata que lo que más la perturba para vincularse es que se pone tartamuda, por este motivo evita vincularse o va muy tensa a encuentros sociales pensando: “voy a tartamudear, que vergüenza!! y se van a reír de mi”. Esto le pasa a díario, en cualquier circunstancia donde no conozca o tenga poco trato con la persona, hablando por teléfono también. Le pido una imagen que para ella fuera representativa de esta situación y me dijo: “si, yo tengo la imagen muy clara del día que empecé con este problema, estaba en la escuela, tenía 6 años y mientras cantaban el himno nacional yo me movía para los costados, pues estaba aburrida, la maestra me vio y se enojo, al volver a clase a mi y a otros dos compañeros nos puso frente a la clase nos retó y a mi me sacudió de un brazo gritándome fuerte: habla, habla, porque te portaste así!!!, yo me quedé muda, no pude hablar ni decir nada...”, concluye María. La perturbación que estaba sintiendo con ese recuerdo era máxima, con vergüenza y miedo, con la sensación de temblor y frío en las piernas. Describe la imagen como muy clara y "reciente". Decido usar EMDR para reprocesar el tema. Durante el primer movimiento ocular, comienza a llorar desconsoladamente, estaba muy tensa y con fuerte temblor en manos y piernas; le pregunto que más viene y me dice que mucha angustia, opresión en el pecho y miedo. Seguimos con la estimulación bilateral y la angustia comienza a disminuir y la emoción de miedo también, al igual que el temblor en manos y piernas. La imagen comienza a volverse más lejana, la ve como de afuera. Luego pasa a estar menos visible y quieta, sin color ni movimiento y le cuesta evocarla. Seguimos con movimientos oculares y en un momento comienza a reírse.

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Luego le aparece algo de opresión en el pecho, hasta que cesa toda la perturbación y siente un gran alivio y relajación. Hasta el momento actual, varios meses después de la sesión, no ha vuelto ha tartamudear en ninguna situación social, ni al hablar por teléfono. Relata sentirse más cómoda y relajada en situaciones que antes la ponían muy tensa. Esta muy contenta con el resultado. Ese fue el resultado de una única sesión de EMDR.

PSORIASIS EN GOTA Sumitra Geraiges Juana de 21 años, consulta por problemas en la piel, manchas blancas que se fueron extendiendo por todo el cuerpo y que fueron diagnosticadas como una psoriasis en gota. Llevaba entre 4 y 5 meses de tratamientos médicos dermatológicos pero el cuadro no remitía ni se aliviaba. Hija única, con una mala relación con su madre, con quien competían mucho y a quien Juana desvalorizaba. Gran amor por su padre abogado, muy mimada por él, que había estado enfermo y fallecido después de algunos años de su enfermedad. En la primera sesión le pregunté a Juana que situación emocional traumática podía haber tenido en los últimos tiempos, antes de la aparición de su problema. Me contó acerca de la enfermedad de su padre y que en una oportunidad en que él había venido a visitarla a Bs. As. donde ella esta estudíando, estaba resfriada y el se contagió. Poco después de eso se agravó al grado que tuvieron que internarlo, y a los pocos días murió. Ella estaba totalmente convencida que había muerto por su culpa. Al poco tiempo le empezó a brotar la psoriasis. Así que decidí trabajar con esa “culpa” con EMDR. La escena elegida fue cuando lo llevaron a terapia intensiva, con una perturbación de 10 puntos. Reprocesó el duelo por la muerte del padre, sus sentimientos de culpa y su relación con la madre. Al final de la sesión estaba mucho más tranquila, pudo entender que se había

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muerto por sus problemas de salud anteriores y no por su culpa, y quedamos en volver a vernos en una semana. Cuando vino a la semana estaba radiante, y me mostró feliz sus brazos y su torso: en el ínterin las manchas de psoriasis habían desaparecido casi totalmente. Venía del consultorio del médico dermatólogo que la había estado tratando y, como no se había animado a decirle que había hecho este tratamiento, el médico quedo muy contento pensando que habían sido sus remedios los que la liberaron de la psoriasis. Volvía a verla siete u ocho meses después de esa segunda sesión y me contó que nunca más había vuelto a tener síntomas de psoriasis, que había mejorado mucho su relación con la madre, y que ya no sufría culpa por la pérdida de su padre como meses atrás, que podía recordarlo con amor y nostalgia pero ya sin ese tremendo dolor que le causaba esta culpa.

que encerrar antes que ella llegara. Esta vez hasta dejó que el animal se le parara en dos patas apoyado en sus hombros!.

FOBIA A LOS PERROS Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey Paulina de 56 años, quien presentaba un trastorno de ansiedad generalizado, comenta en una sesión que padece de toda su vida a una fobia a los perros. Nunca tocó un can y cuando ve uno tiene que cruzar la calle para que no le pase cerca, con miedo a ser mordida. Había tenido de niña un susto grande con uno. Abordamos la fobia con EMDR. Me llevé a mi perro al consultorio y lo escondí en la secretaría. Primero trabajamos imaginariamente su temor y cuando este disminuyó casi a cero, le pregunté si aceptaría que un perro se acercara, como me respondió que sí, fui a buscar a Pirata, una perra blanca y dulce con un parche en un ojo, y me paré en la puerta con la perra atada con la correa. Aceptó que entrara y luego de dos o tres series de estimulación bilateral, la tocó. Y dijo “que suavecita!”. En la siguiente sesión me contó que había ido a la casa de su hermana que tiene un ovejero alemán, al cual siempre tenían

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FOBIA A LOS INSECTOS Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey Un niño de 5 años es traído por sus padres por presentar desde hace varios meses una fuerte fobia a todos los insectos, en particular a las polillas. No quiere ir al jardín de infantes, no quiere ir los fines de semana al club y tiene miedo constante en su casa que una polilla salga del placard. No encontramos, aparentemente, ninguna situación traumática que la explique, la fobia se le fue instalando de manera insidiosa. En la primera y única sesión que tuve con el pequeño, y que duró treinta minutos trabajamos con dibujos. Mientras el dibujaba los bichos, yo le hacía estimulación bilateral auditiva. Los dibujos fueron cambiando, de garabatos en blanco y negro el primero a colores brillantes y a dibujar una mariposa, mientras me cantaba en voz alta una canción del arco iris que le habían enseñado en el colegio, y lo dibujaba. Luego me dijo que ya no lo asustaban más los bichos y que no eran malos. Quedamos con los padres en ver la evolución. Ese fin de semana fue al club sin problemas, el lunes fue al colegio sin problemas ...y colorín, colorado este cuento se ha acabado.

ATAQUE DE PÁNICO Dr. Pablo Solvey Un interesante caso del uso de los sueños en la curación completa de un trastorno de pánico fue el de Ethel, periodista de 70 años, que vivía sola. Su cuadro había comenzado cuatro meses antes con gran ansiedad y miedo ante el temor de caer involuntariamente hacia

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un lado, desplomarse, haciendo el papelón de su vida. Estas ideas se acompañaban de una fuerte respuesta corporal, consistente en taquicardía, palpitaciones y sudoración. Como consecuencia evitaba toda vida social y pidió licencia en el trabajo. Se la había estudíado médicamente sin hallar ninguna patología orgánica que explicara el cuadro. Al ser interrogada, Ethel no encontró ninguna relación entre el comienzo de su cuadro y algún hecho significativo de su vida. En su primera sesión, casi como al pasar, me dijo “… desde que tengo este cuadro, tengo un sueño que se me repite, dos o tres veces por semana: …es de noche, y estoy en una estación de ferrocarril esperando la llegada de un tren que me lleve a mi casa. Pasa el tiempo y el tren no llega, yo comienzo a angustiarme preguntándome cómo haré para volver a casa. El tren continúa sin venir, la desesperanza aumenta, la noche es cada vez más oscura, y no se ve un alma. De pronto a lo lejos veo venir lentamente un taxi desocupado. Aliviada, le hago señas, pero el conductor no me ve y pasa de largo lentamente. Yo me desespero y me despierto empapada en sudor…” le producía una gran desesperanza. Luego de repasar mentalmente el sueño cuatro o cinco veces con estimulación bilateral, comenzaron a producirse pequeños cambios en la emoción y en los detalles: la oscuridad no era tanta, había más luz, las imágenes eran menos nítidas y surgieron nuevos detalles, como carteles luminosos, un reloj en la estación, etc. La emoción fue cambiando de desesperanza a impaciencia, y la perturbación bajando, hasta que después de unas series de estimulación bilateral pasando el sueño mentalmente, el final de este cambió en forma espontánea y para gran sorpresa de Ethel, el conductor del taxi la vio y se detuvo, ella subió y dio la dirección de su casa adonde fue llevada, con gran alivio de su parte y dimos por finalizada la sesión. Al volver, una semana después, me comentó que a partir de la sesión anterior, no había tenido ningún otro ataque, que había aumentado su radio de autonomía en torno a su domicilio, que el sueño no se había repetido y que la idea de caerse había

cedido casi completamente, por lo cual se sentía muy aliviada. Continuó diciendo que estaba muy preocupada desde hacía unos meses por un decreto del gobierno, que había reducido el monto de los topes jubilatorios, y que por lo tanto pasaría a cobrar un 35% menos de jubilación de lo que estaba cobrando, lo cual le causaba gran preocupación por su futuro, cuando dejara de trabajar. Presumiblemente esta situación de ansiedad frente al futuro, fue la causante de sus ataques de pánico. Pudo reintegrarse a su trabajo sin problemas y dimos por terminado el tratamiento. En un seguimiento efectuado unos años más tarde todos estos cambios se mantenían.

DEPRESIÓN ANSIOSA Dr. Pablo Solvey Una mujer de 44 años me pide hora muy urgente, y para ese mismo día. Llega acompañada de su esposo, llorando, mesándose las manos en un desborde completo de ansiedad. El cuadro tenía cerca de un mes de evolución y estaba en tratamiento psicológico, sin presentar cambios. Me explica que el marido hacía meses que estaba desocupado, y le habían ofrecido recientemente un puesto importante en Ushuaia (a tres mil kilómetros de su ciudad). El esposo, que había aceptado obviamente el cargo, tenía que estar catorce días allí y siete días con su familia, y así consecutivamente. La señora comprendía la necesidad de él de aceptar ese trabajo -de hecho el marido se iba dos días más tarde- pero le era intolerable la idea de estar separada de él. Le daba mucho miedo y sentimientos de catástrofe. Me dijo: “yo sé todo lo que. me va a decir, ya me lo han dicho y sé que tienen razón pero no aguanto la idea” yo le respondí que no le iba a decir nada, y que íbamos a probar otra cosa. Opté por usar la Técnica de los Anteojos, mientras ella me iba contando la situación, combinando con EFT en algunos momentos. Poco a poco se fue calmando, cesó el llanto y la gran

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inquietud, pudo expresar sus emociones más coherentemente y hasta sonrió al pensar en la cara de su marido cuando la viera tan aliviada, diciendo: “no me va a reconocer”. Esa fue la única vez que la ví. En seguimientos telefónicos en los meses siguientes, la situación se mantuvo estable.

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FOBIA A VOLAR Dr. Pablo Solvey Una joven mujer consulta porque en dos semanas tenía que tomar un avión para un viaje con el marido, que la conminaba a hacerlo. Estaba aterrorizada. La fobia empezó pocos años atrás sin ningún episodio que le llamara la atención. En su adolescencia solía volar sin problemas a Paraguay lugar de residencia del padre. Agrega que en la actualidad cuando está cercana a algún vuelo, que no puede eludir, sueña siempre lo mismo: “el avión carretea pero no levanta vuelo, desplazándose por las calles de la ciudad oscuras y tenebrosas” con gran angustia. Ante mi pregunta me aclara que esto es anterior al famoso accidente de LAPA. Usé la Técnica de los Anteojos, con la escena del sueño. Como persistía algo de ansiedad pasamos a estimulación bilateral con la misma escena. Finalmente esta cambia y el avión levanta vuelo en una cancha de golf. Se fue del consultorio medio incrédula, y me llamó a la vuelta de su viaje diciéndome que había volado tranquila, sin medicación y sin angustia.

DEPRESIÓN Dr. Pablo Solvey Una mujer concurre con una depresión mayor, moderada, que según manifiesta tiene que ver con su hija (mayor de edad), que la maltrataba permanentemente sin que ella pudiera defenderse ni ponerla en su lugar. Esta situación se venía prolongando desde hacía un par de años. Estaba medicada con antidepresivos, y había pasado por varios tratamientos psicológicos sin encontrar solución al problema. Opté por aplicarle la Técnica de los Anteojos mientras ella me contaba esta historia. Esto me llevó una buena parte de la sesión. Luego, busqué y resolví el shock y la incredulidad, acerca del

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maltrato de su hija con la técnica de Un ojo por Vez, finalizando con una vuelta de EFT. Se fue tranquila y sonriente, no la volví a ver pero mantuvimos varios contactos telefónicos, donde me aclaró que después de la sesión se le había ido totalmente la depresión, dejó la medicación, le puso límites a su hija tomando distancia de ella y aceptando una realidad de la relación que había sido anteriormente inaceptable.

orgullo al padre. Este fue un evento traumático en su vida muy importante; otro suceso traumático importante es la muerte de su madre cuando él tenía 25 años en sus brazos por una reacción alérgica a la penicilina (shock anafiláctico). Hace un año y medio fue operado de próstata, con anestesia general. Por la misma época decide vender su negocio y comenzar los trámites jubilatorios, que a la fecha no han concluido. Esta cirugía es un evento importante en su vida, ya que marca un antes y un después tanto en lo laboral como en su performance sexual, muy importante en su vida de pareja. Aparecen en ese momento crisis de angustia y fue medicado con antidepresivos. A sugerencia del médico toma Viagra, aúnque siente que su potencia sexual no es la misma. Se realizó una única sesión con EMDR utilizando como disparador las “descomposturas”. En el momento de los vómitos, el paciente se decía de las mismas“no puedo tener control” con una perturbación muy alta, por el dolor en los intestinos. La emoción al recordarlo es de angustia, y la sensación corporal localizada en la zona abdominal y garganta. En la primera serie los movimientos oculares fueron dificultosos pues el paciente mantiene fijos los ojos, recién en la tercera serie comienza a seguir el movimiento ocular, y a continuación con la progresión de la sesión se va relajando completamente hasta deslizarse en la silla, los brazos a los lados del cuerpo. Luego del reprocesamiento la perturbación acerca del tema desciende a 1. Finalizamos la sesión con la instalación del lugar seguro (caminar en el campo, aire fresco, olor a pasto, flores de colores, mucha tranquilidad). A la siguiente entrevista relata que se siente mucho mejor, que su expectativa está cumplida. En dos meses de esta única sesión de EMDR no han vuelto a aparecer las crisis. Se chequeó su estado con él y con el médico.

CRISIS DE DESFALLECIMIENTOS Lic. Susana Brusa Llega a la consulta un hombre de 72 años, muy atento, amable y muy confiado en que podría resolverle su problema, ya que su médico de cabecera le había explicado que lo iba a tratar con una metodología de avanzada en psicoterapia. Presenta desde hace dos años “descomposturas” (tal como él las denomina) que se producen alrededor de los días 20 de cada mes, al atardecer. Comienzan con dolores en el bajo vientre, vómitos, diarreas, descenso brusco de la presión arterial, y desde un año a esta parte han ido empeorando debiendo ser internado cada vez que padece estas crisis, que van acompañadas de pérdida del conocimiento (crisis vagales). El médico tratante no encuentra causa clínica para esta sintomatología, motivo por el cual, y ante el agravamiento y persistencia del cuadro, decide esta opción terapéutica. El paciente está casado hace 45 años, su esposa es 10 años menor, tienen 3 hijos, 6 nietos (entre uno y 18 años), tiene una familia muy armoniosa, y según él mismo destaca todos “son sanos y muy unidos”, se acompañan en las buenas y en las malas, y tienen un gran sentido del humor. Su hijo mayor sufrió un accidente de moto en la adolescencia, la amputación de una pierna, lo cual no le impidió ser una persona que mira el futuro. Se casó, mantiene una familia con dos trabajos, que llena de

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ATAQUES DE ANSIEDAD DE 12 AÑOS DE EVOLUCIÓN Lic. Lucía Traverso Berenice es una abogada de 36 años que concurre a la consulta por tener ataques de ansiedad con sensación de ahogo. Refiere que la primera vez que le sucedió se encontraba en un avión próxima a partir. Berenice tiene un nivel cultural y educativo óptimo. Habla tres idiomás y no tiene dificultad en las relaciones públicas. Dice tener cierta inhibición en el desarrollo de su profesión ya que concurre a las mediaciones (es abogada mediadora) con temor debido a sus ataques de ansiedad. Había realizado varios viajes a Europa con anterioridad a la crisis, siempre en compañía de sus padres y esa era la primera vez que lo hacía con una amiga para celebrar que ambas habían obtenido su título universitario. El episodio había ocurrido 12 años antes de la consulta. Ella había logrado viajar nuevamente en avión para irse de luna de miel a París, 7 años después de la primera crisis, y estaba “pasada” (según sus palabras) de medicación. Obviamente no había disfrutado el trayecto de ida y su estadía estuvo empañada con la idea de tener que subir de nuevo al avión para volver. Después de ese viaje nunca más pudo hacer otro y la sola idea le despierta un importante malestar. Durante 12 años las crisis de ansiedad se presentaron en forma inesperada y con frecuencia variable. Hace dos años intentó un tratamiento sin resultados. Instalé el lugar seguro y procedí a trabajar con EMDR. La descripción de la escena que eligió para empezar era la de ella sentada en el avión con sensación de encierro y ahogo, palpitaciones, sudoración y pensando “que alguien me saque de ahí”, “Siento que algo me aprieta el cuello”, con un altísimo nivel de perturbación. La emoción no logró identificarla y la sensción física estaba en la garganta. Las manos de Berenice, al comenzar el reprocesamiento, temblaban sin que pudiera detenerlas y presentaba una rigidez corporal notable. Por momentos se agarraba el cuello como si se

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estuviera ahogando. La situación era muy tensa y fue la paciente que he tratado con EMDR que ha tenido reacciones corporales más notables. A los 8 minutos de trabajo la paciente se relajó, aflojó sus manos, las que paulatinamente habían dejado de moverse, modificó su rostro y relató dos experiencias gratas. Dijo: “No lo puedo creer, ya siento que nada me aprieta ni me ahoga, se diluyó, se desdibujó... no lo puedo creer... desapareció!!. El reprocesamiento se había hecho exclusivamente de manera kinestésica. La perturbación frente a la escena había desaparecido completamente. Volví a verla una semana después. Permanecía asintomática. Desde entonces mantengo contacto con ella para control y nunca más volvió a tener esos síntomas. Su desarrollo profesional y de relaciones sociales ha mejorado mucho. A veces yo como terapeuta también me digo: “No lo puedo creer... pero sucede y es maravilloso”.

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EPÍLOGO

¿Psicoterapia o no-psicoterapia? Dr. Pablo Solvey Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey

“No son las cosas en sí mismas las que perturban y alborotan a los hombres, sino el significado que le dan a esas mismas cosas.” Epicteto

Por uso y costumbre se llama psicoterapia a las ‘terapias parlantes’ que buscan modificar la conducta y la patología emocional o mental de los pacientes, por medio del relato, la expresión de sus sentimientos, la intención o la comprensión del ‘porqué’ hacen lo que hacen. Cuando nos referimos a las Terapias de Avanzada, nos estamos refiriendo a unas técnicas que apuntan a modificar una lectura de la realidad, y provocar como consecuencia, una reestructuración cognitiva que permite, entonces, el cambio, o a trabajar también sobre síntomas físicos. Todo esto logrado a través de una integración de los hemisferios cerebrales por medio de la estimulación sensorial bilateral o de la acupresión en determinados puntos del cuerpo, como explicamos en el capítulo 2. Damos por sentado que no existe una lectura de la realidad, sino que hay innumerables lecturas de ella, algunas más adaptativas y benévolas que otras; y si no pregúntenle a un paranoico... . ¿Podemos llamar entonces psicoterapias a técnicas o métodos

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que basan su eficacia en las modificaciones de la neurofisiología, que no requieren del relato de los síntomas a cambiar, ni de la comprensión o insight acerca del porqué de los mismos, y muchas veces ni siquiera requieren de la intención de trabajar sobre ellos, ni por parte del terapeuta ni del paciente? ¿A técnicas que reprocesan traumas pretéritos, preverbales, a veces del nacimiento o la vida intrauterina, por supuesto no recordados por el paciente, y que se pueden detectar sólo por medio del test de resistencia muscular? Y que, como agregado, la persona del terapeuta muchas veces no es necesaria, al ser también técnicas que pueden ser de auto-administración, como sucede con EFT (Técnica de Libertad Emocional), TAT (Técnica de Acupresión de Tapas) y Un ojo por vez?

técnicas usadas, donde estas son más o menos útiles o más o menos inútiles. En cuanto aparecen técnicas de una eficacia superlativa, como las mencionadas en este libro, se modifica el campo de estudio y arribamos, por otro lado, a una conclusión paradójica: Toda estadística puede ofrecer distintas lecturas, dado que son tan solo un dato de la realidad que hay que interpretar. En esos trabajos mencionados no se incluyeron las Terapias de Avanzada. En estas la técnica o método usado es más importante que la persona que lo usa, siempre y cuando por supuesto, sea correctamente implementado. Este estudio estadístico demuestra además la importancia de la persona del terapeuta y el poder que esto le otorga sobre los pacientes, y que puede ser usado tanto para ayudar como para perjudicar, y sin que siquiera el terapeuta tenga la intención de hacerlo y aplicado con toda la buena voluntad. Hemos visto sin ninguna duda mucha gente ayudada por terapeutas, pero ¿Quien no ha visto también gente destrozada por esas largas terapias, provocadoras de dependencia, que desarman a las personas y no las saben volver a armar? ¿Si alguien puede curar por su presencia, porque no puede también enfermar por la misma? Esto puede funcionar para ambos lados.

Comencemos considerando que ocurre con la parte parlante en las Terapias de Avanzada: la palabra es necesaria para lograr una comunicación con el paciente y lo entendemos de la siguiente manera: esta se necesita como vehículo, pero eso es todo. Es como si uno aplicara una inyección de una medicación, que es activa y necesaria, en cambio la jeringa con la cual se aplica, siendo inerte, es sin duda necesaria pero no activa. Para aquellas terapias que se apoyan en la jeringa es que afirmamos que psicoterapia no. No por inútil, y hasta incluso por potencialmente perjudicial. Los traumas, al hablar solamente de ellos, aumentan la intensidad de su perturbación, sin ser reprocesados adecuadamente por el sistema nervioso central. Acerca de la importancia de la persona del terapeuta como fuente de cambio: En algunos trabajos estadísticos realizados en USA, se constató que el terapeuta es más importante que la técnica utilizada. (“EL MENSAJERO ES EL MENSAJE: La efectividad del tratamiento aún depende de quien lo implementa”; Artículo aparecido en la revista PSYCHOTERAPY NETWORKER, mayo/jun 2005 - Sección: De la investigación a la práctica, por Jay Lebow). Esta afirmación es válida en tanto haya equivalencias entre las

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Es por esto que seguimos sosteniendo no psicoterapia. En cuanto al insight, la piedra filosofal de tantas psicoterapias, este nos plantea un problema filosófico: ¿Desde cuando la convicción de una creencia valida a esa misma creencia?;¿Desde cuando la certeza de una creencia es prueba de realidad? Y, en suma, ¿Que es el insight sino una creencia?;¿Acaso nuestro trabajo no consiste en cuestionar creencias?, Creencias que son certezas para los pacientes sean facilitantes o limitantes, les hagan bien o mal. Y en los pacientes las hay mucho más de estas últimas por cierto, sino no nos consultarían. Jay Haley, en el año 1976 en “Terapia para resolver problemas” ya cuestionaba el insight diciendo: Hoy en día está fuera de moda

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ser un terapeuta orientado hacia el insigh, ... tampoco es probable que sobrevenga el cambio si alguien descubre ‘el por qué’ de su conducta mediante alguna explicación referente a su pasado y Es una idea tentadora creer que una persona puede cambiar con solo ‘descubrir’ que es parte integrante de una secuencia. Sin embargo la experiencia indica que ese aprendizaje o descubrimiento no suele llevar al cambio, sino que se convierte más bien en una razón para continuar la secuencia."

lográndose su alivio casi inmediato y, en el caso de determinadas enfermedades físicas, con la persistencia de su uso en ocasiones se logran hasta remisiones completas. Uno de nosotros, en un viaje tuvo un catarro con tos persistente. Una noche, le fue imposible conciliar el sueño a causa de esta y del malestar que sentía. Eran las tres de la madrugada y era imposible ir a la farmacia a comprar algo, entonces recordó EFT. Después de tres series de esta técnica, la tos calmó casi completamente, pudo dormir, y la dolencia se fue curando rápidamente.

Con referencia a los traumas preverbales, que siguen ocasionando perturbaciones en la vida de las personas, recordamos el caso de dos pacientes: La Sra. S. de más de 30 años, se despertaba desde niña con una sensación de angustia y opresión en el pecho y la garganta, que no guardaba relación con nada que le hubiera ocurrido o le estuviera por ocurrir. La sensación aparecía alrededor de un par de veces por semana, con una gran depresión matinal de la cual tardaba horas en reponerse. Como no había recuerdo alguno ligado a esto, decidimos reprocesar focalizando en las sensaciones físicas. Le fueron aparecieron, en el curso del trabajo, que duró escasamente 45 minutos, distintas sensaciones en todo el cuerpo y especialmente en el cuello, de ahogo, de opresión, de estrechamiento, y emociones de angustia y miedo a morir, hasta que se fue aliviando y relajando. Todo esto fue reprocesado kinestésicamente, sin que apareciera ninguna imagen. Después de esta única sesión de EMDR el problema desapareció completamente, y ya van dos años de seguimiento. S. contó después del trabajo que su nacimiento había sido muy traumático y que había nacido semi asfixiada con una triple circular de cordón. Otro caso es de la niña Pilar, relatado en el capítulo 1, cuya fobia al dentista se remontaba a un trauma preverbal, ocurrido a los 18 meses de edad, y que sólo pudo ser detectado por medio del test muscular. Con respecto a la auto-administración, tanto EFT, como TAT, como las Técnicas de los Anteojos y de Un ojo por vez, pueden ser auto-administradas, sin que medie ni otra persona ni la palabra, en momentos de crisis o con síntomas o enfermedades físicas,

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Por último no debemos olvidar la esencia de nuestras postulaciones: ¿Con quien habla el psicoterapeuta sino con el hemisferio izquierdo, único que posee el habla y que tiene una visión más realista y positiva de la realidad, quedando el hemisferio derecho mudo, a veces demudado con su visión más sombría de la misma? Si a eso le agregamos que cuando el tópico es un trauma el centro de Brocca se inactiva, se completa el cuadro. (Van der Kolk et al.)

Entonces: hablar solamente, no sirve y lo que sirve, no es sola mente hablar. No queremos decir con esto que un diálogo amable con un ser sufriente no lo ha de ayudar, sea este diálogo con un terapeuta, con un sacerdote o con un buen amigo, pero esto traerá tan solo algún alivio que llamaríamos “hacer progresos” (y encima cobrar por ello) y nunca un verdadero cambio en el sentido que le da Paul Watzlawick, cosa que sí se logra con las Terapias de Avanzada por medio de sus abordajes neurofisiológicos. Por eso decimos si psicoterapia como jeringa que lleva una medicina, pero no psicoterapia como agente de cambio. La jeringa per se no cambia nada. Como ejemplo, demostración y sustento de esta postulación corroboramos en muchas ocasiones éxitos terapéuticos logrados en tratamientos en los cuales, por diversos motivos, el paciente no

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quería comunicar el tema a tratar. Se lograron cambios en ellos muy importantes, sin que el terapeuta supiera siquiera sobre qué estaba accionando. Un señor conocido nuestro, incrédulo de lo que había leído sobre estas técnicas, quiso que le hiciéramos una demostración de la eficacia de la Técnica de los Anteojos. Le pedimos que eligiera un tema que lo estuviera perturbando en ese momento y que si no quería decirnos de que se trataba, que no lo hiciera. Dijo que tenía uno muy actual y que le molestaba severamente. Comenzamos a usar los anteojos y en pocos minutos, la perturbación acerca de ello bajó drásticamente. Veterano en las lides del psicoanálisis, e incrédulo acerca de los resultados obtenidos, pensó que iba a ver que le pasaba y se despidió. Días después nos llamó, maravillado, para comentarnos que había podido resolver, casi inmediatamente, el hecho en forma natural y espontánea. El tema había sido una situación con un hijo adolescente, a la cual no le podía encontrar la salida.

de EMDR. Meses después nos llamó diciendo que, sin saber porqué y como, había resulto a partir de ese tratamiento una vieja fobia a los perros. Luego nos acordamos de esa situación.

En los siguientes ejemplos, vemos que en muchos casos ni siquiera es necesaria la intención terapéutica, ni por parte del paciente ni por parte del terapeuta, para que se logre el cambio. Ocurrió con fobias resueltas en forma incidental, sin la intención de hacerlo, al tratar otro tema que nada tenía que ver con ellas y sin que ni siquiera el paciente hubiera mencionado al terapeuta su existencia.. Para sorpresa de estos, y del paciente mismo, las fobias se curaron “de rebote”. Reflexionando a posteriori, se recordó que algún elemento representativo de ellas se había “inmiscuido” y “rozado” fugazmente el campo del pensamiento mientras se trabajaba con el tema planteado. Un paciente en un tratamiento para dejar de fumar, resolvió una tenaz fobia a las cucarachas. Una imagen de ellas estaba presente en la escena de su primera conexión con el cigarrillo. Otra paciente, mientras reprocesaba un problema conyugal (en una plaza), vio pasar un perro lejos suyo, lo miró e, hizo un breve comentario banal acerca del animal, y continuó con su tema. Esa fue su única sesión

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Otra paciente de una colega nuestra, la Dra. Susana Buscaglia, reprocesando una fobia al agua curó otra fobia a volar en avión que no había mencionado. Recién se dio cuenta en su próximo vuelo, cuando ya estaba arriba del aparato, sin temor alguno...y había pasado años teniendo que medicarse para poder volar! Es por todo esto que concluimos que SI TERAPIAS y NO PSICO-TERAPIAS.

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Dibujos del Capítulo 16 Fobias infantiles Lic. Susana Nofal

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Antecedentes profesionales de los autores Aresca, Laura Dra. Médica UBA Médica especialista en Psicología Clínica (UCA 1994) Psicooncóloga (AMA 1997) Coordinadora de la Unidad de Oncología Clínica y Cuidados Paliativos del Hospital central de San Isidro desde 2004 hasta la fecha. Miembro de EMDRIA Latinoamérica Asis, Daniel Dr. Médico especialista en Anestesiología Postgrado en Anestesia y Clínica del Dolor en el Hospital Universitario de Strasbourg-Francia. Médico Acupuntor Hipnoterapeuta Ericksoniano Terapeuta EMDR Miembro de EMDRIA Latinoamérica Bianucci, Miguel Angel Dr. Médico Psiquiatra Ex Miembro en función Didáctica de la Asociación Psicoanalítica Argentina Especialista en Adicciones, Fundador de la Federación Latinoamericana de Comunidades Terapéuticas. 1975 Terapeuta EMDR: Nivel I y II (1993 USA, con la Dra. Francine Schapiro) Trainer en PNL (Programación Neurolinguística)

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Coaching Ontológico Miembro de la Asociación Argentina de Trastorno de Ansiedad Miembro de la actual Comisión Directiva de EMDRIA Latinoamérica.

Bluthgen, Cristina Lic. Lic. en Psicología - UBA Terapeuta y supervisora sistémica. Terapeuta EMDR. Terapias de Energía.

Buscaglia, Susana Lucía Dra. Dra. en Psicología – Museo Social Argentino Terapeuta Familiar Sistémica Institut de Formation et d´application des Therapies de la Comunication Saint Etienne, Francia - Institut des Sciences de la Famille Universite Catholique de Lyon, Francia Facilitadora del EMDR Institute, Inc. USA Instructora de Brain Gym Hipnoterapeuta Ericksoniana Miembro de la actual Comisión Directiva de EMDRIA Latinoamérica.

Díaz, Marta Susana Dra. Medica – U.N de La Plata. Especialista en Psicología Clínica - UCA. Focusing Trainer. Master en Cultura y Espiritualidad otorgado por Holy Names University of California, USA. Co-fundadora del Centro Los Cerezos - Ecologia, Espiritualidad y Salud Holística- San Miguel, Pcia de Buenos Aires. Miembro de Capacitar Internacional: Abordaje holístico del Trauma en comunidades marginales

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Terapeuta EMDR

Ferrazzano de Solvey, Raquel C. Dra. Médica – UBA Médica Homeópata - AMHA Médica Naturista Ex Miembro Adherente de la Asociación Psicoanalítica Argentina. Master en Programación Neurolinguística (PNL) Hipnoterapeuta Ericksoniana Entrenadora Senior Internacional de EMDR, EMDR Institute, Inc. - USA. EMDR, Certified Therapist (USA) EMDRIA, Approved Consultant in EMDR (USA) Entrenadora de las Técnicas de Integración Cerebral (TIC). Ex Presidente de EMDRIA Latinoamérica. Coautora del libro “TRAUMA y EMDR” Coautora del libro “Re-pensar las Psicoterapias”. Miembro de la actual Comisión Directiva de EMDRIA Latinoamérica Gauvry, Silvia B, Lic. Psicóloga UBA. Ex supervisora del Equipo de Familia del Servicio de Psicopatología del Hospital Cosme Argerich de Bs As Psicóloga del Servicio de Salud Mental Pediátrica del Hospital Italiano de Buenos Aires, Miembro de EMDRIA Internacional. Facilitadora del EMDR Institute, Inc. USA Miembro de EMDRIA Latinoamérica. Leibovich, Harry Axel Dr. Master of Science en Física (California - U.S.A), Experto en Estudios Orientales (Universidad del Salvador), Licenciado en Psicología (Universidad del Salvador),

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Doctor en Psicología (Universidad Argentina John F. Kennedy). Profesor universitario de grado y de postgrado. Publicaciones Nacionales e internacionales en las áreas de la física del estado sólido, física nuclear, transferencia de tecnología, estudios orientales, psicología y golf.

medades Graves” en el Instituto Pierre Marty de Medicina Psicosomática. Jefa del Servicio de Psicología Médica del Instituto Sacre Coeur y Coordinadora de Programas de Reducción del Estrés para pacientes con patología cardiovascular. Terapeuta EMDR. Co-autora del libro: “Trauma y EMDR” Miembro de EMDRIA Latinoamérica

Mazzola, Alejandra Lic. Lic. en Psicopedagogía - CAECE Lic. en Psicología - UdeMM Carrera de especialización en neuropsicología clínica - UBA Lugares de inserción laboral: Hospital de niños Ricardo Gutierrez y Hospital Garrahan. Actualmente Fundación para la Lucha contra las enfermedades de la Infancia -FLENI- Servicio de Clínica del Dolor Terapeuta EMDR Miembro de EMDRIA Latinoamérica Mielnik, Gerardo Lic. Psicólogo UBA Ex concurrente del Hospital Israelita Ex coordinador del equipo de niños del Hospital de Agudos General Belgrano Miembro del Capítulo de Medicina Psicososial en APSA Miembro de la Comisión Directiva de FUNDOPSI Terapeuta EMDR Miembro de la actual Comisión Directiva de EMDRIA Latinoamérica. Facilitador del EMDR Institute Inc. USA Mitrani, Carina Andrea Lic. Licenciada en Psicología. Colaboradora docente del curso de Postgrado “La Clínica Psicosomática” (UBA). Docente de seminarios sobre “La Psicosomática en las Enfer-

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Nofal, Susana Lic. Lic. en Psicología Especialista en Niños y Adolescentes EMDR, Certified Therapist (USA) EMDRIA Approved Consultant (USA) Facilitadora, docente y supervisora del EMDR Institute, Inc. USA Comision directiva y docente de AATA (Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad) Miembro de EMDRIA Latinoamérica Solvey, Pablo Dr. Médico - UBA Ex Miembro Titular en Función Didáctica de la Asociación Psicoanalítica Argentina. Master en Programación Neurolinguística (PNL) Hipnoterapeuta Ericksoniano Entrenador Senior Internacional de EMDR, EMDR Institute Inc. USA EMDR, Certified Therapist (USA) EMDRIA Approved consultant (USA) Entrenador de las Técnicas de Integración Cerebral (TIC) Miembro Fundador de Emdria Latinoamérica Coautor del libro “TRAUMA y EMDR” Co autor del libro “Re-pensar las Psicoterapias” Actual Presidente de EMDRIA Latinoamérica

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Spinelli, Ivonne Lic. Licenciada en Psicología. Sexóloga Clínica. Psicoterapeuta cognitivo-conductual. Terapeuta EMDR. Coordinadora del Capítulo Uruguay de EMDRIA Latinoamérica. Presidenta de la Comisión Fiscal de la Sociedad Uruguaya de Sexología (SUS) Miembro del Comité de Ética de la Federación Latinoamérica de Sociedades de Sexología y Educación Sexual (FLASSES). Terapeuta EMDR Miembro Fundador del Capítulo Uruguay de EMDRIA Latinoamérica Villanueva, Francisco Dr. Médico UBA Residencia completa en Clínica Médica Especialidad: Cardiólogo Psicoterapeuta Especializado en Ensueño Dirigido Terapeuta EMDR Terapeuta de TIC (Técnicas de Integración Cerebral). Terapeuta de Brain Gym – niveles 1 y 2 Fundador de APDE (Asociación de Psicoterapeutas de Ensueño) Miembro de EMDRIA Latinoamérica Zabala de Leibovich, Lyna N. Lic. Kinesióloga Fisiatra, UBA. Eutonista, 1° Escuela de Eutonía en América Latina Facilitator of Three In One Concepts, for the Three In One Concepts Inc., Burbank, USA Instructora de Brain Gym - Educational Kinesiology Foundation, USA. Terapeuta EMDR Ha publicado diversos trabajos sobre kinesiología y eutonía.

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Antecedentes profesionales de los colaboradores Arazi, Diana Lic. Psicóloga UBA Master en Programación Neurolinguistica Especialista en el tratamiento de traumas Facilitadora del EMDR Institute, Inc. USA Docente de la cátedra de “PSICOTERAPIAS” - UBA Miembro fundador de EMDRIA Latinoamérica Vicepresidente de EMDRIA Latinoamérica Co-autora del libro “Trauma y EMDR” Miembro de la actual Comisión Directiva de EMDRIA Latinoamérica Brusa, Susana Lic. Psicóloga Clínica y educacional especialidad en niños y adolescentes. Master en dirección y gestión de recursos humanos. Docente Directora de Consultora Educativa Rosario. Fundadora y Co-directora del CIAPP (Centro de investigación acción para problemáticas psicosociales). Ex becaria Conicet Terapeuta EMDR Ceresa, Alicia E. Lic. Psicóloga (UNR). Master en Ciencias Sociales (FLACSO)

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Ex Profesora Titular en la cátedra de Dinámica de Grupos y Familia, carrera de Psicología (UNC). Ex Profesora Asociada en la cátedra de Historia de la Psicología, carrera de Psicología (UNR). Ex Profesora Asociada en las cátedras de Psicopatología I y II y Psicología Institucional, carrera de Psicología (UAI). Investigadora en Psicodiagnóstico de Rorschach. Miembro Titular de la Asociación de Estudios e Investigación en Psicodiagnóstico (ADEIP). Miembro de EMDRIA Latinoamérica. Terapeuta EMDR.

Geraiges, Sumitra Instructora Argentina de Touch for Health (Zurich, Suiza) Instructora de Three in One Concepts (USA) Practitioner de Neural Organization Technique –NOT. (USA) Instructora de Balanceamento Muscular (Brasil) Master Reiki (Bombay, India). Socia Fundadora de la A.A.T.E.M. (Asociación Argentina de Testeo y Equilibrio Muscular de Buenos Aires, Argentina). Terapeuta EMDR

Jarrin A., Francisco X. Lic.(Quito- Ecuador) Psicólogo Clínico Analista Junguiano Postgrado en Comunicación, Comunicación Organizacional Formación de Capacitadores, Instructores y Facilitadores. Especialista en Gestión de Calidad Total y Medio Ambiente Especialista en Recursos Humanos Terapeuta EMDR López, Elba Dra. (Montevideo ROU) Médica Experta en Acupuntura (Medical College of China) Médica Homeópata (AMHuy) Terapeuta Familiar Sistémica

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Millé, María de las Mercedes Lic. Musicoterapeuta, U. del Salvador Docente de Picología Evolutiva y Grupo Musical. Especialista en Técnicas gestálticas y en Bioenergéticas. Hipnoterapeuta ericksoniana Actualmente está terminando la carrera de Psicología Terapeuta EMDR Ohanna, Yolanda Lic. Lic. en Psicología (UBA) Docente universitaria: Cátedra de Técnicas Proyectivas, M.L.Siquier de Ocampo. Metodologías clínicas: Gestalt, Ensueño Dirigido, Técnicas Corporales, EMDR. Trayectoria hospitalaria e institucional: Hospital Rawson, Dpto. Infanto-Juvenil y Familia. AGBA, Asociación Gestáltica de Bs.As. Miembro Fundador. ATRA, Asociación Transpersonal Argentina, Miembro Fundador. Miembro de EMDRIA Latinoamericana. Pedemonte, Pablo M. Dr. Residencia completa en Clínica Médica y Ex Jefe de Residentes de Clínica Médica del Hospital de Clínicas “José de San Martín”- Buenos Aires. Médico Psiquiatra CCPM. Master en Programación Neurolingüistica. Terapeuta EMDR. Docente Adscrito del Departamento de Salud Mental de la Facultad de Medicina. UBA. Miembro de la actual Comisión Directiva de EMDRIA Latinoamérica Rauch de Ferrazzano, Cristina V. Lic.

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Lic. en Psicología UBA Especialización en Neuropsicología Clínica. Miembro del Colegio de Psicólogos de la provincia de Buenos Aires, de la Sociedad Argentina de Neuropsicología y de la American Psychological Association, (APA) Internacional División, Terapeuta EMDR Miembro de EMDRIA Latinoamérica Autora de la novela “De amores y amistades”

Solvey, Sergio Dr. Médico -Universidad Maimónides, Bs. As., Argentina Médico Psiquiatra Residencia de Psiquiatría Hospital de Clínicas José de San Martín. Psiquiatra Sociedad Argentina de Psiquiatría de Enlace Facilitador del EMDR Institute, Inc. USA Miembro de EMDRIA Latinoamérica Traverso, Lucía M. Lic. Lic. en Psicología Egresada USAL 1985 Posgrado Psicoterapia Cognitiva (CTC - Centro de Terapia Cognitiva), EMDR niveles I y II, Especialización en Trauma (SAPSI), T.R.E.C. Terapia Racional Emotivo Conductual, Curso Terapia Cognivo-conductual (Bárbara Rothbaum -Paula Schnur USA). Terapeuta EMDR

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