Catalogación en la publicación Universidad Nacional de Colombia Ángel, Luisa Fernanda, 1966Terapia vocal : práctica basada en evidencia / Luisa Fernanda Ángel . -- Primera edición. -- Bogotá : Universidad Nacional de Colombia (Sede Bogotá). Facultad de Medicina, 2017 170 páginas. -- (Desarrollo Humano). Incluye referencias bibliográficas al final de cada capítulo ISBN 978-958- 783-117- 7 (e-book) 1. Fonoaudiología -- Métodos 2. Terapia del lenguaje – Métodos 3. Práctica clínica basada en la evidencia 4. Trastornos de la voz -- Terapia 5. Voz 6. Calidad de la voz 7. Patología del habla y lenguaje 8. Terapia cognitiva I. Título II. Serie CDD-21 616.85506 / 2017
Terapia vocal. Práctica basada en evidencia © Universidad Nacional de Colombia - Sede Bogotá. Facultad de Medicina © Luisa Fernanda Ángel Primera edición, 2017 ISBN: XXX-XXX-XXX-XXX-X (e-book) Facultad de Medicina Decano Vicedecano de Investigación y Extensión Vicedecano Académico Coordinadora Centro Editorial Preparación editorial Centro Editorial Facultad de Medicina
[email protected] Diseño de carátula Said Cantor Gutiérrez Corrección de estilo Laura Flórez Millán/Shaunny Ariza Salas Colección Desarrollo Humano
Ariel Iván Ruiz Parra Fernando Pío de la Hoz Restrepo Juan Manuel Arteaga Díaz Angela Manuela Balcázar Muñoz
Diagramación Oscar Gómez Franco Corrección ortotipográfica Javier Carrillo Zamora
Hecho en Bogotá, D. C., Colombia, 2017 Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio sin la autorización escrita del titular de los derechos patrimoniales. Los conceptos emitidos son responsabilidad de los autores y no comprometen el criterio del Centro Editorial ni de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
LUISA FERNANDA ÁNGEL Fonoaudióloga, magíster en Discapacidad e Inclusión Social, profesora asociada del Departamento de Comunicación Humana, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Cuenta con 28 años de ejercicio profesional asistencial en el ámbito clínico y 20 años de experiencia docente. Tiene certificación en tratamiento de voz de Lee Silverman (LSVT) y entrenamiento en Lessac-Madsen, terapia confidencial y ejercicios de la función vocal. Su interés investigativo y publicaciones se han centrado en los procesos de habla y deglución de población adulta, en particular los relacionados con la voz y la disfagia. Ha construido y apoyado diversos procesos en torno a los asuntos gremiales de la práctica fonoaudiológica y la práctica basada en evidencia. Es miembro fundador del Colegio Colombiano de Fonoaudiólogos (CCF), miembro activo de la Asociación Colombiana de Fonoaudiología (Asofono) y miembro internacional de la American Speech–Language–Hearing Association (ASHA).
CONTENIDO PREFACIO SIGLAS Y ABREVIATURAS 1. LA TERAPIA VOCAL Referencias 2. ENFOQUES 2.1. Terapia indirecta 2.1.1. Higiene vocal 2.1.2. Amplificación de voz 2.2. Terapia directa 2.2.1. Sintomática 2.2.2. Fisiológica 2.2.3. Psicogénica 2.2.4. Ecléctica Referencias 3. NUEVAS FRONTERAS 3.1. Repotencialización del comportamiento vocal o Behavioral voice–lift 3.2. Inmersión en el tratamiento o Boot camp 3.3. Tecnologías emergentes 3.3.1. Procedimiento Evidencia Referencias EVIDENCIA 4.1. Estado del arte 4.2. Indicadores de eficacia Resultado Referencias CONCLUSIONES
PREFACIO Este libro es el producto del año sabático de la autora en su labor como docente del Departamento de Comunicación Humana de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia – Sede Bogotá. Su propósito es describir las estrategias de tratamiento utilizadas por los profesionales de Fonoaudiología en las denominadas terapias comportamentales de la voz, que comúnmente se agrupan en un solo procedimiento conocido como terapia vocal. Este trabajo se construyó a partir de la revisión exhaustiva de la literatura periódica, disponible hasta el año 2014, sobre los efectos de la terapia vocal comportamental. Los contenidos se desarrollan según la propuesta de Stemple (2011, 2012) para facilitar la comprensión de la información recopilada. Dado que en la actualidad es prioritario implementar prácticas basadas en evidencia que den cuenta de la efectividad y la eficacia de las orientaciones comportamentales, en esta obra se recopila evidencia sobre el tema en cuestión, se exponen algunos de sus aspectos metodológicos y se enuncian las herramientas o instrumentos utilizados por los investigadores con el fin de determinar los resultados de la terapia vocal. Considerando el alcance de la práctica fonoaudiológica, los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos no se tratan de manera puntual. Debe advertirse al lector que los profesionales en Fonoaudología ―también conocidos como patólogos de habla y lenguaje, logopedas, ortofonistas, foniatras, terapeutas del habla, terapeutas de la voz― en adelante se denominarán clínicos, aunque se desenvuelvan en escenarios de salud o educación. Las técnicas serán llamadas también aproximaciones, métodos y programas, términos empleados por los autores e investigadores de las mismas que no implican diferencias semióticas. De igual forma, se conservarán otras expresiones tal y como fueron empleadas por los investigadores. Dado su carácter polémico, la cualidad vocal también se referirá como calidad vocal, bajo la premisa de que el vocablo utilizado (cualidad/calidad) refleja la concepción epistemológica (atributo descrito/valoración atribuida) de quien lo emplea. Asimismo, se preservarán las siglas en inglés mediante las cuales se reconocen algunos conceptos en la literatura internacional. LA AUTORA
SIGLAS Y ABREVIATURAS AFFN
Analizador de función fonatoria Nagashima
ASSIDS
Evaluación de inteligibilidad en el habla disártrica
CAPE‒V
Consenso perceptual–auditivo de voz
CETI–M
Índice de efectividad de la modificación de la comunicación
CSCFT
Terapia de fluidez confidencial Casper–Stone
CSL
Analizador computarizado del habla
C‒SV
Cuestionario de síntomas vocales
DME
Evaluación perceptual para la estimación de magnitudes directas
DSI
Índice de severidad de la disfonía
EAC
Escala de aptitud comunicativa
ECV
Escala cualidad/calidad vocal
EF
Esfuerzo fonatorio
EMG
Electrolaringógrafo
Endosc
Endoscopia laríngea
Espec
Espectrograma
Espir
Espirómetro
Estrob
Videoestroboscopia laríngea
ESV
Escala de severidad vocal
ExE
Protocolo estándar para evaluar la voz
GRBAS
Escala de ronquera, voz con escape de aire, astenia y tensión
HSDI
Imágenes digitales de alta velocidad
Laring
Laringoscopia indirecta
LMRVT
Terapia resonante de Lessac‒Madsen
LMT
Terapia manual laríngea
LSVT
Tratamiento de voz de Lee Silverman
MCT
Terapia manual circunlaríngea
MDVP
Programa multidimensional de voz
MSS
Escala de suficiencia Minnesota
Otro Ac
Análisis acústico no especificado
PAE
Percepción articulación y entonación
PAS
Sistema fonatorio aerodinámico
PIW‒IE
Índices de inteligibilidad
PT
Percepción de la terapia
PV
Perfil vocal
SF‒36
Encuesta de salud 36 formato corto
SIT
Índice de estabilidad espacio temporal
SOVTE
Terapia con tracto vocal semiocluido
SPL
Nivel de presión sonora (sonómetro)
TOM
Medida de resultado de terapia
VAI
Índice de articulación vocálico
VAS
Escala visual analógica
VFE
Ejercicios de la función vocal
VHI
Índice de discapacidad vocal
VoiSS
Escala de severidad de síntomas vocales
VP
Visi‒Pitch
VPA
Análisis del perfil vocal
VPQ
Cuestionario de interpretación vocal
VRP
Perfil de rango vocal o fonetograma
VRQOL
Calidad de vida relacionada con la voz
VSA
Área del espacio vocálico
VTD
Escala de incomodidad del tracto vocal
CAPÍTULO 1
LA TERAPIA VOCAL
La terapia vocal es una táctica comportamental empleada para cambiar la manera de producir la voz. Su objetivo primario es restablecer cuando sea posible los niveles óptimos de la voz y su funcionalidad en contextos laborales, interacciones sociales y actividades de la vida diaria. Para cumplir este propósito, el profesional en Fonoaudiología cuenta con una amplia gama de orientaciones comportamentales. Ahora bien, no hay una fórmula específica para cada situación problemática de la voz, en parte porque el diagnóstico médico no determina la manera como una persona usa el mecanismo vocal. Por ello, los terapeutas de la voz integran una variedad de técnicas para rebalancear este mecanismo. Estas se aplican, por lo general, con una variedad de enfoques terapéuticos «híbridos», los cuales suelen denominarse programas de tratamiento individualizado o terapia vocal ecléctica (Stemple, 2009). Las metas de este programa terapéutico deben establecerse de manera individual según el diagnóstico inicial. El objetivo ideal de normalización de la función vocal no siempre puede alcanzarse, por ende, el terapeuta debe reconocer los factores limitantes y preparar al sujeto para aceptar un objetivo realista. El pronóstico y la eficacia del programa terapéutico dependen de: el comportamiento vocal inicial, la patología subyacente, la adecuada elección del sujeto —de acuerdo con las recomendaciones indicadas para la aplicación del método— y la adherencia del sujeto a recomendaciones generales y de higiene vocal en el futuro. En última instancia, la técnica terapéutica vocal elegida dependerá de la comparación de la respuesta del sujeto con los indicadores pronósticos (Rattenbury, Carding y Finn, 2004, apéndice 3). Las numerosas orientaciones con las que cuenta el profesional en Fonoaudiología pueden implementarse en el marco de la terapia vocal convencional o del tratamiento preventivo, que difieren principalmente en sus objetivos. Mientras que el primero apunta a la recuperación de una disfunción vocal, el segundo se orienta a la prevención de esta. Asimismo, ambos enfoques terapéuticos se dirigen a usuarios diferentes. Los candidatos a terapia vocal suelen tener manifestaciones iniciales de síntomas vocales y ser examinados primero por un médico general. Por el contrario, los candidatos a tratamiento preventivo no suelen manifiestar síntomas en la voz o la laringe y se muestran interesados en la preservación de su salud vocal debido a que sus ocupaciones les exigen un uso excesivo de la voz. Este tratamiento no implica un examen médico y suele administrarse en el lugar de trabajo o en un escenario no médico. Por último, el tratamiento preventivo se realiza de forma grupal, en tanto que la terapia vocal convencional se lleva a cabo de forma individual. Según el modelo tradicional, la terapia vocal se administra en una o dos sesiones de 40 a 45 minutos por semana, durante un período de ocho semanas (Carding, Horsley y Docherty, 1999) con un solo clínico. La evidencia disponible sugiere que este modelo es exitoso, pero no tanto como se desea (Speyer et al., 2002; Gordon, Pearson, Paton y Montgomery, 1997). La eficacia inmediata del tratamiento no es clara en los informes, que van del 41 % al 96 % (Speyer et al., 2002; Speyer, Wieneke y Dejonckere, 2004; Gordon et al., 1997). El resultado a largo plazo (más de un año) sugiere una alta tasa de recurrencias parciales de disfonía, que oscilan entre el 51°% y 68°% de los individuos. Por otra parte, el
éxito de la terapia vocal tradicional puede sobreestimarse porque no incluye la deserción del sujeto, que según los reportes, tiende a aumentar debido a su dificultad para adherirse al régimen de tratamiento. La tasa de deserción entre 16 % y 65 % (Roy et al., 2003; Van Lierde, Claeys, De Bodt y Van Cauwenberge, 2007; Sellars, Carding, Deary, MacKenzie y Wilson, 2002; MacKenzie, Millar, Wilson, Sellars y Deary, 2001; Hapner, Portone–Maira y Johns, 2009), junto con la reducción de las tasas de éxito de la terapia vocal tradicional, sugiere la necesidad de desarrollar nuevas aproximaciones de aplicación del tratamiento para mejorar la eficacia del mismo. Aun así, no se encontraron investigaciones sistemáticas para determinar la duración ideal del tratamiento en condiciones vocales específicas, excepto la terapia vocal de Lee Silverman (LSVT, por su sigla en inglés), desarrollada para tratar las alteraciones de la voz en sujetos con Parkinson. Esta terapia ha revelado efectos benéficos en un período de cuatro sesiones por cada una de las cuatro semanas de duración total, bajo un régimen terapéutico intensivo (Ramig, Countryman, Thompson y Horii, 1995; Sapir, Spielman, Ramig, Story y Fox, 2007). Sin embargo, existe poca evidencia científica sobre la longitud ideal y el número más eficaz de sesiones para otros desórdenes de la voz.
Referencias Carding, P., Horsley, I., y Docherty, G. (1999). A study of the effectiveness of voice therapy in the treatment of 45 patients with nonorganic dysphonia. Journal of Voice, 13(1), 72–104. Gordon, M., Pearson, L., Paton, F., y Montgomery, R. (1997). Predictive assessment of vocal efficiency (PAVE). A method for voice therapy outcome measurement. The Journal of Laryngology & Otology, 111(1), 129–133. Hapner, E., Portone–Maira, C., y Johns, M. (2009). A study of voice therapy dropout. Journal of Voice, 23(1), 337–340. MacKenzie, K., Millar, A., Wilson, J., Sellars, C., y Deary, I. (2001). Is voice therapy an effective treatment for dysphonia? A randomized controlled trial. British Medical Journal, 323(1), 658–661. Ramig, L., Countryman, S., Thompson, L., y Horii, Y. (1995). Comparison of two forms of intensive speech treatment for Parkinson disease. Journal of Speech Language and Hearing Research, 38(6), 1232–1251. Rattenbury, H., Carding, P., y Finn, P. (2004). Evaluating the effectiveness and efficiency of voice therapy using transnasal flexible laryngoscopy: a randomized controlled trial. Journal of Voice, 18(4), 522-533. Roy, N., Weinrich, B., Gray, S., Tanner, K., Stemple, J., y Sapienza, C. (2003). Three treatments for teachers with voice disorders: a randomized clinical trial. Journal of Speech Language and Hearing Research, 46(3), 670–688. Sapir, S., Spielman, J., Ramig, L., Story, B., y Fox, C. (2007). Effects of intensive voice treatment (the Lee Silverman Voice Treatment [LSVT]) on vowel articulation in dysarthric individuals with idiopathic Parkinson disease: acoustic and perceptual findings. Journal of Speech Language and Hearing Research, 50(4), 899–912. Sellars, C., Carding, P., Deary, I., MacKenzie, K., y Wilson, J. (2002). Characterization of effective primary voice therapy for dysphonia. The Journal of Laryngology & Otology, 116(12), 1014–1018. Speyer, R., Wieneke, G., y Dejonckere, P. (2004). Documentation of progress in voice therapy: Perceptual, acoustic, and laryngostroboscopic findings pretherapy and posttherapy. Journal of Voice, 18(3), 325–340. Speyer, R., Weineke, G., Hosseini, E., Kempen, P., Kersing, W., y Dejonckere, P. (2002). Effects of voice therapy as objectively evaluated by digitized laryngeal stroboscopic imaging. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 111(10), 902–908. Stemple, J. (2009). Principles of voice therapy. 3.a ed. San Diego, EE.UU.: Plural Publishing, Inc. Van Lierde, K., Claeys, S., De Bodt, M., y Van Cauwenberge, P. (2007). Long–term outcome of hyperfunctional voice disorders based on a multiparameter approach. Journal of Voice, 21(2), 179–188.
CAPÍTULO 2
ENFOQUES
Por tradición, el programa de terapia vocal utiliza una combinación de los enfoques de tratamiento directo e indirecto, cuya diferencia se concentra en la acción directa o indirecta sobre la producción de la voz, como se analizará más adelante. Al principio, los investigadores intentaron describir y comparar la eficacia de las terapias vocales directas e indirectas. Por un lado, Roy et al. (2002) concluyeron que las indirectas fueron más eficaces que las directas. Por otro lado, Speyer (2008) y Behrman, Rutledge, Hembree y Sheridan (2008) argumentaron que las terapias de voz directas parecían más eficaces que las indirectas. Pese a lo anterior, la literatura ha reconocido que los tratamientos directos e indirectos no son excluyentes entre sí; por el contrario, los primeros requieren alguna técnica indirecta como parte de su protocolo. Esta es quizás la razón por la que: a) no se encuentran estudios que evalúen solo la eficacia de la terapia directa (Ruotsalainen, Sellman, Lehto, Jauhiainen y Verbeek, 2007) y b) existen pocos datos que comparen la aplicación de la terapia indirecta y la directa en la práctica clínica (Gartner–Schmidt, Roth, Zullo y Rosen, 2013). La evidencia que sustenta los beneficios y la eficacia de la confluencia de ambos enfoques se expone en cinco estudios (Carding, Horsley, y Docherty, 1999; Gillivan–Murphy, Drinnan, O’Dwyer, Ridha y Carding, 2006; MacKenzie et al., 2001; Rattenbury et al., 2004; Simberg, Sala, Tuomainen, Sellman y Rönnemaa, 2006). También se usaron tres estudios de ensayos aleatorizados (Gillivan–Murphy et al., 2006; MacKenzie et al., 2001; Carding et al., 1999) que muestran cómo la combinación de la terapia vocal directa e indirecta mejora el funcionamiento vocal.
2.1. Terapia indirecta La terapia vocal indirecta o entrenamiento indirecto no implica ninguna acción sobre la producción de la voz; busca modificar los factores externos que mantienen o agravan un problema de voz —por ejemplo, los patrones de abuso de la voz o de falta de higiene vocal— a fin de disminuir o eliminar sus efectos. También interviene otras estructuras y funciones mentales o corporales que influyen de forma colateral en la producción de voz. Sus técnicas se desarrollan como un proceso educativo que ayuda a las personas a identificar, evitar o cambiar los factores que afectan los comportamientos vocales antes de cualquier daño, para luego potencializar los factores saludables que permiten un óptimo desempeño vocal. Entre los enfoques indirectos están la educación del sujeto, el entrenamiento auditivo y los programas de higiene vocal. Este método parte del supuesto de que un comportamiento fonatorio inadecuado es síntoma de la demanda excesiva de la voz, la ansiedad personal, los niveles de tensión o la falta de conocimiento sobre la producción vocal saludable. Por lo tanto, en el enfoque indirecto se busca que la gestión de los factores precipitantes, predisponentes y perpetuantes (Stemple, 1984) restaure la normalidad de la voz. Debido a este propósito se le reconoce una orientación o tendencia etiológica a nivel conceptual.
Ahora bien, la terapia vocal etiológica presume que cada desorden de voz tiene una causa que puede ser identificada, modificada o eliminada, para mejorar así la cualidad/calidad vocal. Según esta tendencia, cuando el factor etiológico ha sido tratado, el comportamiento vocal mejora sin la manipulación directa de la voz. Entre los muchos factores etiológicos que contribuyen a los desórdenes de voz se incluyen el abuso, el mal uso, algunas condiciones médicas y ciertos factores de la personalidad. La terapia indirecta asume que la persona necesita desarrollar un enfoque informado y racional de su condición vocal. Es decir, el sujeto debe ser capaz de identificar los factores psicológicos y sociales que influencian la salud de su voz. Esta intervención busca que el usuario pueda modificar dichos factores para disminuir o eliminar sus efectos nocivos sobre la voz y, así, mejore su cualidad/calidad vocal. Por lo general, lo anterior se logra mediante una combinación de algunas de las siguientes opciones: educación del sujeto, tranquilidad, relajación general, asesoramiento, entrenamiento auditivo, eliminación del abuso/mal uso diario de voz, programa de higiene vocal, no consumo de sustancias irritantes y conciencia ambiental. Los clínicos reportan que esta sesión dura entre 10 y 20 minutos y la implementación de estrategias indirectas se prolonga el doble de tiempo (Carding et al., 1999). En resumen, el enfoque terapéutico indirecto pretende regular un problema de voz, mejorar la comprensión de la producción vocal y fomentar la modificación del entorno y los estilos de vida. Esto con el fin de facilitar las condiciones ideales de una buena producción vocal. Las categorías y técnicas específicas del tratamiento indirecto que han sido objeto de investigación se describen a continuación.
2.1.1. Higiene vocal En la mayoría de los casos, la higiene vocal no trata la producción de la voz de manera directa sino marginal. En general, los programas de higiene vocal suelen centrarse en los factores que pueden afectar la salud genérica de la mucosa vocal, tales como los comportamientos fonotraumáticos, la hidratación, el reflujo laringofaríngeo, el aclaramiento agresivo de la garganta o el tipo de inicio de la fonación. El programa de higiene vocal tradicional hace hincapié en la conservación de la voz, incluyendo — pero sin limitarse a— la dosificación de esta, el reposo vocal combinado con la hidratación, el monitoreo del volumen y la elusión de los llamados patrones vocales abusivos. En resumen, es una actividad educativa que brinda información sobre asuntos la ergonomía de la voz y sobre cómo modificarla en una situación con demandas vocales particulares. Los programas de higiene vocal suelen ser grupales, ya que no se adaptan al perfil de cada persona, sino a listas generales sobre «qué hacer» y «qué no hacer», según comportamientos que se creen pertinentes para la salud vocal. Por ello, estos programas pueden ser valiosos para la prevención de los problemas vocales (Nanjundeswaran et al., 2012). Procedimiento Cabe aclarar que, aunque existe gran diversidad de estrategias, solo se describen las reportadas en los artículos de investigación. La higiene vocal incluye: a) educación del usario acerca de cómo se produce la voz normal, b) identificación de usos abusivos relacionados con la voz (gritar) y usos abusivos no relacionados con la voz (el medio ambiente lleno de humo), c) educación sobre las posibles etiologías, entre ellas los nódulos vocales y los efectos en la producción de la voz, y d) reducción/eliminación del abuso vocal a través de programas para tal fin. Los asistentes ven un video con información estándar acerca de cómo se produce la voz y cuál es la descripción de las fuentes de abuso vocal. El clínico
presenta información sobre la patología vocal relacionada. Clínicos y participantes identifican fuentes de abuso vocal específicos en la vida diaria y discuten cómo limitar o eliminar estas fuentes (Holmberg, Hillman, Hammarberg, Sodersten y Doyle, 2001). Las instrucciones deben ser extensivas. Se recomienda hidratación constante y abstención de gritos, chillidos o aullidos, tos, inicios glóticos duros para el habla, consumo de alcohol o cafeína y carraspeo. También se aconseja hablar con frases cortas y optimizar el soporte respiratorio durante la fonación (Nanjundeswaran et al., 2012). Del mismo modo, se enseña que todos los participantes: a) eviten o reduzcan el uso vocal excesivo, b) reduzcan el consumo de tabaco o dejen de fumar (cuando el caso aplique), c) eviten consumir alimentos que puedan provocar reflujo gastroesofágico (ERGE) y d) beban dos litros de agua diarios. Para monitorear las conductas de higiene vocal modificadas, cada participante debe completar un seguimiento diario de uso vocal, en el que se pide identificar los factores de riesgo y cómo lidiar con ellos. Después, los beneficiarios presentan y discuten estas anotaciones en cada sesión, lo cual aumenta la autoconciencia del uso e higiene vocal. Se sugiere negociar un número ideal de recomendaciones con cada individuo, entre tres o cuatro y máximo ocho por sujeto. Luego, la información que se introdujo al inicio en una conferencia suele ser reiterada y discutida durante alrededor de 10 o 15 minutos en cada sesión de terapia directa, cuando esta se implementa (Simberg et al., 2006). Evidencia La efectividad del entrenamiento en higiene vocal como único método de prevención de los desórdenes de voz ha sido investigada en ciertas poblaciones: cantantes en capacitación (Broaddus–Lawrence, Treole, McCabe, Allen y Toppin, 2000), maestros en jardín infantil (Chan, 1994), profesores en formación (Bistritsky y Frank, 1981; Verdolini et al., 2012) y en ejercicio (Ilomaki, Laukkanen, Leppanen y Vilkman, 2008; Niebudek–Bogusz et al., 2008; Roy et al., 2001; Roy et al., 2002). A pesar de su uso generalizado, el soporte de la utilidad de los programas de higiene vocal no arroja los resultados deseados. Los estudios aleatorizados y no aleatorizados no han logrado detectar beneficios claros de la higiene vocal, aunque para ello emplearan un amplio rango de medidas de resultado (funcionales, perceptuales y acústicas). En los estudios más notables, realizados con profesores, los resultados vocales de un programa estándar de higiene vocal como método único de tratamiento son insuficientes. En concreto, los estudios de Roy et al. (2001) y Roy et al. (2002) no reportaron mejoras significativas en el índice de discapacidad vocal (VHI), una medida clásica del impacto de la voz en la calidad de vida, y mejoras leves en el producto vocal, la facilidad y la claridad vocal. Por su parte, Niebudek–Bogusz et al. (2008) no observaron progresos en ninguna de las medidas vocales. De igual forma, los sujetos que solo recibieron el programa de higiene vocal en el estudio de Ilomaki et al. (2008) mostraron resultados más dispersos, pues solo un tercio manifestó voces mejoradas. Por último, el estudio de Verdolini et al. (2012) concluyó que los programas de higiene vocal no bastaron para disminuir los problemas de voz. Así pues, resulta paradójico que estas investigaciones hayan mostrado un mayor cumplimiento en la administración del programa de higiene vocal (en comparación con otros programas de intervención directa) y que, sin embargo, las voces de los sujetos no mejoraran (Roy et al., 2001). Por el contrario, Bistritsky y Frank (1981), Chan (1994), Pasa, Oates y Dacakis (2007) y Silverio et al. (2008) encontraron que el entrenamiento solo con higiene vocal indicó progresos en la voz, cuando se empelaron medidas acústicas y electroglotográficas, y reducción significativa de los síntomas vocales. Por su parte, el estudio de Chan (1994) no pudo concluir que la intervención de higiene fuera útil para
prevenir un problema de voz en individuos sanos, debido a que tales problemas, en general, no surgieron durante el período experimental del grupo de control. En cambio, se podría pensar que el programa de higiene hizo que profesores saludables aumentaran tal estado a nivel vocal. En las otras investigaciones, la disminución de síntomas vocales en el grupo de higiene vocal se debió, probablemente, a formación en el cuidado de la voz, detección de síntomas de deterioro vocal y estrategias para reducir el mal uso vocal. Estos factores pueden haber generado en el grupo de higiene vocal más conciencia de su voz y de cómo cuidarla, de modo que experimentaron síntomas vocales menos frecuentes. Cuando los sujetos recibieron higiene vocal y tratamiento directo individual (Gillivan–Murphy et al., 2006) o grupal (Ilomaki et al., 2008), las investigaciones mostraron mejorías significativas en: jitter y shimmer, esfuerzo vocal al final de la jornada de trabajo, puntuaciones del cuestionario de calidad de vida relacionada con la voz (V-RQOL, por su sigla en inglés), y mayor conocimiento sobre el cuidado de la voz en comparación con los sujetos del grupo control sin tratamiento (Gillivan–Murphy et al., 2006). Dos tercios de los sujetos sintieron que sus voces habían mejorado como resultado del tratamiento y las calificaciones del clínico también indicaron mejoría en la cualidad/calidad vocal (Ilomaki et al., 2008). Por último, es pertinente señalar que incluso los datos negativos proveen apoyo indirecto a las técnicas de higiene vocal: si bien las personas que experimentaron estas técnicas no mostraron cambios relacionados con la voz, los resultados mostraron que aquellos no tratados hubiesen empeorado después del período de intervención (Roy et al., 2001; Roy et al., 2002). Con ese panorama se puede concluir que los programas de higiene vocal son preferibles a ninguna intervención. Además, puede ser prematuro descartar el valor de estos programas para algunas personas. Con excepción del estudio de Verdolini et al. (2012), todos los programas analizados en la literatura han sido genéricos que no se han adaptado al perfil particular del sujeto. Parece probable que algunos de sus objetivos fueran irrelevantes para algunos sujetos y que otros, con probabilidad de relevancia, no se incluyeron o se perdieron en la instrucción, la cual involucra un gran número de indicaciones bastante detalladas y desalentadoras para los sujetos. Podría decirse que los programas de higiene vocal puntuales, individualizados y simplificados tienen valor para los individuos, en contraste con los programas genéricos que se han evaluado de manera usual (Ziegler, Gillespie y Abbott, 2010). En cuanto al tiempo que requiere implementar este programa y obtener efectos favorables, el entrenamiento en higiene vocal que recibieron los participantes del estudio de Pasa et al. (2007) fue más corto (una sesión de dos horas y otra de 30 minutos después de tres semanas) que el recibido durante dos meses por los profesores del estudio de Chan (1994). Aunque estos hallazgos sugieren que un curso breve puede ser tan eficaz como uno largo para reducir los síntomas vocales, es necesaria más investigación. En conclusión, tanto la higiene vocal individual como grupal —ambas de naturaleza instructiva― evidencian, por lo general, menos beneficios que los obtenidos en los programas de entrenamiento directo, independientemente de su instrucción en higiene vocal. La higiene vocal puede producir beneficios sobre algunos aspectos de la voz de determinados individuos. No obstante, los datos sugieren que produce mejores resultados que cualquier intervención, de modo que sus efectos pueden mejorar mediante la reducción del número de instrucciones y su adaptación a cada sujeto.
2.1.2. Amplificación de voz El sistema electrónico de amplificación de voz es una estrategia indirecta que considera el volumen o la sonoridad vocal como el principal factor a modificar, de modo que apunta a preservar o restablecer la
voz sin restringir la cantidad usada. Asimismo, requiere cambios insignificantes de estilo de vida o comportamientos (Roy et al., 2003). Una de las técnicas para reducir la dosis de vibración es proporcionar al orador un sistema de amplificación electrónica de la voz para su uso en el salón. Así, se cree que la amplificación de la voz reduce la carga vocal impuesta a la laringe e incluso la protege de las demandas de uso extendido. Mediante la reducción de los niveles de sonoridad y, por lo tanto, de la dosis de vibración se disminuye el grado de lesión en los tejidos, ocasionado por colisión y fuerzas cortantes. Esto conlleva una mejora en la cualidad/calidad vocal. Procedimiento Comienza con una sesión de entrenamiento que demuestre la funcionalidad del dispositivo de amplificación portátil. Se realiza, de preferencia, con un micrófono de cabeza que garantice la transmisión de la totalidad del producto vocal, a pesar de los movimientos de cabeza del hablante. Existen diversos dispositivos en el mercado que pueden cumplir esta función, entre ellos está el equipo utilizado en los estudios de Roy et al. (2003) y McCormick y Roy (2002) quienes emplearon un ChatterVox™ (Modelo #61071) y un micrófono de cabeza HiGain (Modelo #16007; Luminaud Inc., EE.UU). El bajo costo y la facilidad de transporte del dispositivo de amplificación portátil lo convierten en una opción de tratamiento atractiva para oradores (profesores, conferencistas y similares) con desórdenes de voz. Aunque los dispositivos de amplificación más costosos (incluso los sistemas FM) producen mayor cantidad de ganancias, son menos portátiles y sus beneficios reales deben verificarse de manera experimental. Para un mejor desempeño, los usuarios deben entrenarse en la utilización del dispositivo mediante una práctica guiada y una retroalimentación correctiva. Asimismo, los clínicos deben revisar los materiales escritos sobre el uso y mantenimiento correcto del aparato antes de darlos a los usuarios. Estos materiales de instrucción se extraen solo de la literatura proporcionada por el distribuidor que acompaña la unidad de amplificación y el micrófono de cabeza. En el caso del programa de amplificación electrónica de la voz, el clínico revisa el cumplimiento de las hojas de registro de control, observa al sujeto utilizar el amplificador y proporciona orientación y retroalimentación correctiva sobre el desempeño. Evidencia El efecto positivo de esta técnica observado en el ensayo clínico aleatorizado de Roy et al. (2003) corrobora los resultados ya reportados por Sapienza, Crandell y Curtis (1999), Roy et al. (2002) y McCormick y Roy (2002), quienes utilizaron diseños de investigación comparables para evaluar la eficacia de la amplificación electrónica de la voz. Sobre la base de comparaciones pre y postratamiento, el grupo de amplificación experimentó reducciones significativas en las puntuaciones medias del índice de discapacidad vocal, la autoevaluación de la severidad de la voz y las medidas acústicas de porcentaje de jitter y shimmer. Tales resultados son la primera evidencia objetiva de la eficacia de este método como tratamiento alternativo para los oradores y, en particular, los profesores con problemas de voz (Ziegler et al., 2010). Tras seis semanas de seguimiento, las altas tasas de cumplimiento y, por ende, la falta de deserción que reportaron los estudios de Roy et al. (2002) y Roy et al. (2003) sugieren que la amplificación electrónica de la voz es un método que reduce la dosis de vibración sin mayor dificultad. Después del tratamiento, no solo se verificaron los beneficios que el sujeto recibió, sino que en comparación con otras técnicas, se
reportó más claridad en la voz y facilidad al hablar y cantar. En una línea similar, McCormick y Roy (2002) examinaron la eficacia del sistema de amplificación de voz portátil para reducir el nivel de presión sonora (SPL, por su sigla en inglés) de un hablante —medido a nivel de la boca— durante una conferencia simulada en un salón de clase. Al realizar la amplificación con dispositivo portátil, los participantes experimentaron una disminución de la intensidad vocal media, a nivel de la boca de 6.03 dB SPL (p
