Terapia Vocal Fisiológica[1.1

Terapia vocal fisiológica (fisiología: psicología griega – naturaleza física) Fuente Modificación de actividad fisiológica inadecuada. Dadas las funciones fonatorias y laríngeas son esenciales para modificar las relaciones musculares y respiratorias. Ventajas Los datos fonatorios y fisiológicos pueden contribuir enormemente a una solución rápida de muchas disfonías. El monitoreo visual acústica de la laringe o vocales dinámicas permite la identificación de la contribución de las cuerdas de la fuente (laringe) en dos filtros (sistema de resonancia) una producción vocal. Criticas La fisiopatología puede ser no modificable e incluso no tiene los recursos para tratar a un paciente. Las causas emocionales, no siendo consideradas, pueden ser restrictivas en las modificaciones fisiológicas. Puede permanecer en los aspectos fisiológicos súper centrado y cometer el error de tratar la alteración laríngeo o vocal, y no al individuo. Ésta terapia solo puede ser hecha cuando existen recursos avanzados de semiología vocal y laríngea instrumentación) por medio de la cual se obtienen datos necesarios de su planeamiento. Indicación La mejor opción de los casos de inadaptación vocal, cuando es posible conseguir un equilibrio fisiológico mejor que se ha presentado por el individuo, como los casos de alteración estructural mínima, en un caso de disfonía neurológica

Terapias de Voz Confidencial Este tipo de abordaje es utilizado para pacientes con lesiones laríngeas benignas, esencialmente derivados de un comportamiento vocal alterado, que poseen edema como modificación histológica de base, tal como nódulos, pólipos y diversos tipos de edemas de cuerdas vocales. El abordaje de voz confidencial, es por tanto, para pacientes que necesitará eliminar el abuso o mal uso vocal, permitiendo una producción vocal minimalista. Aunque los fundamentos de la terapia de voz confidencial, en otras palabras una reducción del esfuerzo de la intensidad vocal, son procedimientos tradicionales, en rehabilitación de paciente con disfonía, un programa de este enfoque fue elaborado y descrito por primera vez por Colton & Casper 1990). Este enfoque, el paciente debe hablar sin esfuerzo, baja intensidad, produciendo una voz bastante velada. Comparar ésta voz que utiliza en confidencial, surgiendo así el nombre del programa. Es importante certificarse de que el paciente no reduzca el movimiento de la articulación de los sonidos bajos de frecuencia vocal al utilizar una voz confidencial. Es importante certificarnos también de que el paciente esté realmente produciendo una voz con intensidad baja y no susurrada. Una voz confidencial debe ser utilizada en toda el discurso, durante 4 semanas, después un entrenamiento inicial en salas de terapia. La autora describe que son necesarias 4 sesiones y media, para realmente capacitar al paciente y utilizar la cualidad vocal deseada. Cuando también deben ser discutidas y anticipadas situaciones de frustración y problemas, como hablar en ambientes ruidosos. Todo discurso de alta intensidad, es eliminado bruscamente y temporalmente. Otra orientación importante y que también se trabaja en éste periodo se refiere a la modificación de las coordenadas neumofonoarticulatorias, ya que será utilizado un menor número de palabras por respiración, debido a un mayor gasto de aire. Se sugiere un aumento de ingesta de líquidos, aconsejando al paciente acarrear con él

una botella de agua, ya que uno de los efectos del aumento del flujo de aire es la sequedad mucosa translaríngea. Después de 4 semanas de utilización continua de la voz confidencial, el paciente debe ser nuevamente sometido a evaluación otorrinolaringólogo para la verificación de las modificaciones obtenidas de las lesiones laríngeas en un mecanismo de producción vocal, y enseguida abordar la rehabilitación tradicional, como objetivo de dar continuidad al tratamiento. Este tipo de fonación ocurre una disminución de movimiento de aducción de las cuerdas vocales provocando un impacto menor, de esta manera, reduce las posibilidades de un trauma laríngeo. Colton & Casper (1996) describen que durante la realización de voz confidencial, la glotis permanece brevemente abierta, con una reducción de fuerza de contacto que le da una compresión mediana a las cuerdas vocales. En ausencia de la tensión laríngea, una fase cerrada del ciclo glótico y reducida. Puede haber una tendencia de producir una voz velada, con una glotis corta por posterior y una configuración glótica. También que los pacientes pasan fácilmente de voz una voz confidencial a una vocalización aumentada, sin volver a los patrones abusivos. De esta forma, el abordaje de voz confidencial puede ser entregada como un procedimiento inicial en pacientes con lesiones de masa benignas, pudiéndose observar una reeducación de un 60% del tamaño de la lesión posteriormente a un mes de su aplicación.

Método de Acentuación Smith & Thyme (1976) describen un método de acentuación, llamado el método del acento, un abordaje que generaliza una amplia variedad de problemas vocales, que pueden ser entregados también de fluidez y lenguaje. El método enfatiza un entrenamiento rítmico durante el habla. Básicamente, un método envuelve un entrenamiento que utiliza la producción vocal fácil, con movimientos que se alteran entre contracción y relajación de la musculatura abdominal, en donde la laringe y las cuerdas vocales estén relajadas, es esencial el desenvolvimiento de una respiración diafragmática-abdominal como base de jerarquía del método. Son utilizados los movimientos rítmicos como un todo o en el cuerpo para favorecer la producción vocal relajada y al mismo tiempo en que son producidas las sílabas con significados. Como marcadores auxiliares del ritmo pueden ser marcadas con las palmas o tambores. Los objetivos de este método son: aumento del rendimiento respiratorio, reeducación del escape glótico, reeducación de la tensión muscular excesiva durante la fonación. (Koschkee, 1993). Segundo los autores, los ejercicios rítmicos promueven una alternancia de sensación de tensión y relajamiento. Resultando un cierre rápido y completo de las cuerdas vocales mejorando la producción de los armónicos de la voz. Como una evolución de entrenamiento. Son introducidas palabras, frases y finalmente una conversación a medida en que van disminuyendo los movimientos asociados. Pegoraro-Krook (1990), en nuestro medio, investigó los cambios ocurridos en 12 individuos con voces normales, entrenados por el método de acentuación; los resultados demostraron que la formación propuesta produjo un aumento en extensión de frecuencias e intensidades, así como en la modulación y entonación, con la disminución en el tiempo de abertura de glotis en la electroglotografía, lo que indica una mejor captación glótica. Kotby, El-Sady, Basiouny, AbouRass Hegazi (1991) estudiaron pacientes con lesiones de cuerdas vocales, con

disfonías funcionales con disminución del movimiento de cuerdas vocales, empleando un método de acentuación. Los autores obtuvieron una mejora de la calidad vocal y disminución de quejas iniciales. Fueron observados particularmente una reducción en el tamaño de dos nódulos vocales y un aumento en número de harmónicos en el espectro. Fex, Fex, Shiromoto Hirano (1994) realizaron n análisis acústico con diez pacientes antes y después de la aplicación del método de acentuación, mostrando resultados positivos como ese abordaje. Hubo una reducción de las medidas de perturbación (jittter y shimmer) y el ruido glótico (ERG), para pacientes de ambos sexos, siendo que las mujeres también han regularizado la frecuencia fundamental.

(Mara Behlau)

terapia fisiológica: el terapeuta identifica los procesos fisiopatológicos que subyacen a la disfonía mediante el monitoreo visual y actúa en consecuencia, desarrollando ejercicios que tienen por objetivo modificar el movimiento anómalo observando: a corregirlo lo vuelve a monitorear y le muestra al paciente el cambio en la imagen laríngea a partir de la nueva producción vocal. Esta orientación requiere del auxilio permanente de la videoendoscopia (fibroscopia o estroboscopia)

el National center for voice and speech (1994 menciona 7 métodos de la terapia vocal utilizados usualmente por los vocologos: voz confidencial, voz resonante, fonación fluida, método del acento, ejercicios de función vocal, tratamiento de la voz lee silverman y técnicas facilitadoras) fonación soplada – voz confidencial la voz confidencial es una técnica descrita por colton y casper(1990). Se le pide al paciente que hable lo mas suave que pueda(descendiendo intensidad) como contando algo a una sola persona e intentando que solo ella pueda escucharlo. No se trata de un susurro, pues hay voy, el susurro es áfono. No debe reducir la movilidad de la boca ni debe descender el pith (no agravar la voz). Temporariamente se elimina el hablar alto por lo que no podrá hablar en lugares de ruido ambiente elevado. Es importante instruirlo en que solo podrá usar pocas palabras por respiración debido al incremento de pasaje de aire que obligara a tomar mas continuas. Ya que un efecto del incremento del flujo de aire puede ser la sequedad de mucosa, se sugiere aumentar la ingesta de líquidos. Es una técnica ideal para paciente que requiere eliminar mal uso o abuso vocal. Los autores la incluyen dentro del programa de higiene vocal. Carper, colton, brewer y woo(1989) observaron mediante fibroscopia los efectos de esta fonación: la glotis se mantiene suavemente abierta, reduciendo la fuerza de contacto y la compresión cordal media. La laringe Mantiene su postura vertical sin tensión o estrujamiento y la fase de cierre

del ciclo glotal es reducida. También observaron que en algunos pacientes hay una tendencia a la fonación soplada con gap glótico posterior(apariencia de Y). Los autores lo consideran un método simple para que el paciente vaya gradualmente a la voz soplada, confidencial, incrementando el nivel de la voz sin retornar a patrones abusivos. La voz confidencial es a menudo utilizado por los terapeutas de voz en el tratamiento de nódulos. Se considera ideal en estados iniciales del tratamiento, para una reducción termpana máxima de la lesión y de la disfonia, y en terapias postcirugia. Evidentemente esta método requiere de medidas higiénicas y preventivas tales como el uso del micrófono si el paciente continua con el uso profesional de la voz(ej docentes)ya que sin micrófono se vera obligado por el contexto a utilizar una voz mas elevada.En ocasiones al paciente se le hace difícil registrar la elevación de la voz, por lo que les sugiero que alguna persona cercana les haga una señal para identificar que elevaron la voz de tan manera que se establezca un reflejo condicionado de descenso de intensidad al ver la señal. Otros pacientes, mas alla del registo propio vocal, no tienen la posibilidad de evitar el elevar la voz porque sus condiciones laborales no se lo permiten (ej:lugares de ruido en donde abusan de la intensidad por la inteligibilidad defectuosa del amplificador, como por ejemplo los empleadosd de algunos parques de diversiones). De tal forma para que este método sea efectivo se hace necesario el control de estas variables. Metodo del acento Técnica desarrollada por el DR Svend Smith de Dinamarca y continuada por otros colecgas como Kotby en 1991. Toma en cuenta consejos de higiene vocal y corrección de técnica vocal errónea. Se basa en la producción del habla e forma acentuada y rítmica asociada a contracciones diafragmáticas. El objetivo que persigue es economizar tiempo. Con respeto a las indicaciones de higiene vocal, lams mismas son planeadas para cada individio según sus propias conductas vocales, en forma fácil y clara de seguir. El objetivo del método del acento es lograr el optimo control de la producción del habla y de la voz. El paciente debe comrender el mecanismo exacto de reajuste de la fisiología vocal. Esto implica la comprensión del efecto Bernoulli a nivel glótico relacionado con el soporte pulmonar. Es por que el entrenamiento comienza con ejerciacios de respetiracion diafragmática. El método del acento no le presta especial atención al concepto de tensión. La relajación es lograda mediante una respiración diafragmática rítmica como parte integral del método del entrenamiento. No hay un entrenamiento separado de parámetros tales como pitch, intensidad o timbre, estos parámetros son reajustados cuando el entrenamiento que se persigue es correcto. En el programa dinamico de entrenamiento la atención esta puesta en a) El ajuste de la postura del paciente

b) La activación de los articuladores c) El ensanchamiento de la faringe La técnica utilizada entrena a) La respiración diafragmática b) Sonidos vocalicos rítmicos El programa jerarquico que debe seguir el paciente consiste en:

1. Aprendizaje de la respiración diafragmática en posición sentada, excepto en unos pocos rígidos pacientes en los que se comienza el entrenamiento en posición supina. Esto es importante para lograr la relajación de la zona alta pectoral y hombros transfiriendo los esfuerzos respiratorios al nivel abdominal. Luego se lo entrena sentado, parado o caminando. 2. Usando la respiración diafragmática adquirida el paciente es conducido a cantar varias vocales y silabas repitiendo fonaciones cortas con el incremento de la longitud de las series de repeticiones. El entrenamiento continúa intercalando diferentes tipos de ritmos. De esta manera poco a poco el paciente va logrando a) un esfuerzo fonatorio optimo soporte pulmonar, b) una coordinación optima entre la exhalación pulmonar y el comienzo de la fonación c) un esfuerzo fonatorio optimo (entendido el concepto esfuerzo como la mínima utilización muscular necesaria para la producción vocal). Puede en estos estadios iniciales trabajar con voz soplada lo cual es común en las disfonías hiperfuncionales, d) cuando logra lo anterior también es capaz de encontrar un pich más confortable. Con respecto a la variación de intensidad el paciente va modificando su producción vocal por la retroalimentación auditiva de sus propias emisiones y del modelo del terapeuta.