Terapia pulpar

31/08/2015

OBJETIVOS DE LA ENDODONCIA EN DIENTES PRIMARIOS

Preservar la vitalidad pulpar cuando sea posible.

TERAPIA PULPAR

Recuperar la salud pulpar de los dientes primarios.

Mantener la integridad de los dientes primarios hasta su etapa de exfoliación.

Conservarla integridad y la salud de los tejidos bucales.

Conservarla integridad de los arcos dentarios.

DRA. DENISSE CONTARDO CONTARDO L.

DIFERENCIA CON ENDODONCIA EN ADULTOS

2. PROCE PROCESO SO DE REABSORCIÓN REABSORCIÓN FISIOLÓGI FISIOLÓGICA CA

1.-Paciente está en un proceso y desarrollo físico y psíquico 2.-Ciclo evolutivo corto: Reabsorc Reabsorción ión fisiológica. 3.-Diferenciasanatómicas

Proceso complejo que aún no ha sido completamente estudiado Participatodoel complejopulpo-dentinario pulpo-dentinario

4.-Requieren 4.-Requier en materiales de obturació obturación n REABSORBIB REABSORBIBLES. LES.

Comienza 1 a 2 años después que termina la formación radicular Alterna entre periodos periodos de actividad y reposo. El tiempo, el patrón de reabsorción radicular y la erupción de DPse relaciona con eventos genéticamente programados programados

ZONA INTERRADICULAR ▪

3. DIFERE DIFERENCI NCIAS AS ANATÓMICAS

Presenta gran cantidad de porosidades, permite el paso de : ▪

Bacterias

▪

Toxinas

▪

Procesos infecciosos

Tamaño Anatomía Tejidos Tejid os :E-D-P Zonainterradicular* AnatomíaRadicular

1

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COMPLEJO PULPODENTINARIO •

•

El tejido pulpar y el dentinario conforman estructural, funcionaly embriológicamente unaverdadera unidad. L a p ul pa e s u n t ej id o c on ec ti vo d e c ara ct er ís ti ca s especiales  cavidad inextensible delimitada por la dentina

Una agresión o una protección sobre la dentina se reflejará sobre la pulpa y viceversa

COMPLEJO PULPODENTINARIO DIENTE TEMPORAL CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS

DENTINA ▪

▪

▪

Tejido conectivo avascular

PULPA ▪

Duro y elástico, de color blanco amarillento 70% mineralizado po r cristales de hidroxiapatita

Componente orgánico: ▪

90% Colágeno tipo 1

▪

10% Proteínas : ▪

Proteoglicanos

▪

Fosforiladas

▪

Metaloproteinasas

▪

Factores de crecimiento

• • • • •

▪

▪

Túbulos dentinarios: prolongaciones odontoblásticas, fluídos y ocasionalmente terminaciones nerviosas

Matriz extracelular (MEC)

Células

•

Fibroblastos Odontoblastos Células de Schwann Células endoteliales Células mesenquimáticas indiferenciadas Células defensivas: Linfocitos

•

MEC fibrilar: Fibras colágenas I,III Fibrasreticulares MECamorfa: Ácidohialurónico Condroitínsulfato Fibronectina Agua

Irrigación terminal

Inervación •

•

•

Fibras mielínicas(Dolor) Fibras amielínicas

• •

• • • •

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Estructura permeable

Período de vida más corto Zona central abundantes células, vasos y nervios Frecuentes anastomosis arteriovenosasen pulpa radicular Inervación rica a nivel cervical Conductos accesorios Atrofia pulpar fisioló gica

FUNCIONES DEL COMPLEJO PULPODENTINARIO CÉLULAS MADRE ▪

El complejo pulpodentinario tiene un potencial natural de regeneración que puede llevar a la formación de dentina terciaria.

▪

Función formativa

Función nutritiva

Función sensitiva

Función defensiva

Forma dentina a través de toda la vida del diente.

Lavascularización permite nutrir todos los elementosvitales del complejo dentinopulpar.

Papel crítico que desempeñan los nervios motores y sensoriales en la transmisión del dolor y en el control de los vasos sanguíneos.

Desempeñado por los odontoblastosy los componentes del tejido conectivosubyacente, contra los irritantes dañinos como físicos, químicosy microbianos.

Los odontoblastos pueden sobrevivir a lesiones leves y recuperarse, traumas de mayor intensidad pueden llevarlos a la muerte. Nuevos odontoblastos son reclutados y diferenciados en el sitio de la injuria.

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INVOLUCIÓN DE LA PULPA DEFENSA DEL COMPLEJO PULPODENTINARIO Disminución de la cantidad de células.

Aumento de fibras colágenas: numero y grosor

Disminución de las fibras nerviosas (nunca desaparecen)

Disminución en cantidad y calidad de vasos sanguíneos.

Calcificación pulpar (poco común)

Depósito de dentina secundaria (conductos accesorios)

▪

Gran capacidad de defensa

▪

Lesiones de caries superficiales, media y profundas

Respuesta pulpar

▪

Disminución de la capacidad de respuesta biológica *

Lesiones de caries profundas

Inflamación pulpar limitada a zona próxima a lesión

DIFICULTADES EN DIAGNÓSTICO

No siempre existe historia de dolor

Examen clínico

Dolor

Si

Espontáneo

Estadopulpar irreversible

Extraoral

No

Niños pequeños no son capaces de comunicar en buena forma la información

Los padres interpretan en forma equivocada la zona o los dientes que duelen.

La clasificación de los estados patológicos de la pulpa sólo podrán determinarse con precisión mediante estudios histopatológicos.

DIAGNOSTICO PULPAR

Historia clínica

La ausencia de dolor no significa salud pulpar

Examen radiográfico

Aumentos de volumen extraoral

Intraoral

Limitación funcional

Examen clínico extraoral

Compromiso ganglionar

Provocado

Estado pulpar reversible

Cambio de coloración de piel

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EXAMEN CLÍNICO: INTRAORAL EXAMEN RADIOGRÁFICO InspecciónVisual de dientes y tejidos peridentarios •

• • •

•

Palpación de diente y tejidos peridentarios

Enrojecimiento de vestíbulo Inflamación deencía Dientes con caries Restauraciones defectuosas Abscesos,fistulas

Percusión de diente afectado*

Movilidadde diente afectado

Extensión de caries y restauraciones, proximidad a cámara

Exploración cuidadosa de la cavidad

Las pruebas de vitalidad t érmica o eléctrica sin valor en dentición primaria

EXAMEN RADIOGRÁFICO Solicitar Rx de piezas contralaterales

Grado de reabsorción radicular

Grado de evolución del gérmen

Presencia o agenesia de gérmen

DIAGNÓSTICO PULPAR

▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Caries Restauración desadaptada Fractura del esmalte Restauraciones con dentina expuesta Iatrogénia

Síntomas

▪ ▪ ▪ ▪

Dolor provocado de corta duración Mayor respuesta al frío El dolor cesa al retirar el estímulo

Número y forma de conductos

Anatomíacámara pulpar

Integridad del piso cameral

ESTADOS DE INFLAMACIÓN PULPAR

Zonas óseas radiolúcidas interradiculares y/o periapicales y relación con gérmenes

Zonas de reabsorción interna

Existenciade tratamientopulpar previo

1.

Ausencia de dolor espontáneo o persistente.

1.

Dolor espontáneo, intenso, continuo, pulsátil

2.

Ausencia de sensibilidad a la percusión y a la palpación

2.

Dolor nocturno, no cede con analgésicos

3.

Ausencia de movilidad patológica

3.

4.

Ausencia de signos radiográficos patológicos

Hipersensibilidad a percusión o palpación

4.

Movilidad aumentada

5.

Aspecto de la pulpa de color rojo y hemorragia controlable

5.

Pulpa con hemorragia profusa, color rojo vinoso

DIAGNOSTICO PULPAR

▪ ▪ ▪

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Caries Restauración profunda Trauma

▪

▪

▪

Síntomas Dolor espontáneo, prolongado, continuo y difuso Mayor respuesta al calor Alivio con el frío Dolorirradiado Dolor aumenta de cubito dorsal

Caries profunda Hiperplasia pulpar (niños y adolescentes) Cambio de color

Síntomas

▪

▪

Asintomática

▪ ▪ ▪ ▪

▪ ▪

▪

Hallazgosradiográficos

▪ ▪ ▪

Zona radiolúcida cerca de cámara pulpar Tejido óseo normal

▪ ▪ ▪

Hallazgosradiográficos Zona radiolúcidacoronal cerca de cámara pulpar Tejido óseo normal

Hallazgos radiográficos

▪

▪

▪

Antecedentes de trauma Caries Cambio de color Olor fétido

Síntomas Asintomático

Hallazgos radiográficos Tejido óseo y dental pueden estar normales

Tejido óseo y dental pueden estar normales

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PÓLIPO PULPAR •

Inflamación crónica con tejido de granulación

•

Respuesta a una irritación prolongada

•

Membrana superficial con consistencia epitelial

resistente, aunque puede ulcerarse y extenderse ampliamente fuera de la cavidad dentaria •

Sintomas: Asintomática Sangra al comer En pulpas jóvenes

TERAPIAS PULPARES

TERAPIAS PULPARES EN DIENTES TEMPORALES CONSIDERACIONES EN TERAPIAS PULPARES Dientes vitales Estado de Salud General

Conocimiento y habilidad del operador

Estado de Salud Bucal

Capacidaddel niño para cooperar

Interés, colaboración y recursos de padres

Tratamiento PulparIndirecto

Dientes no vitales Pulpectomía

Recubrimiento PulparDirecto

Pulpotomía

TERAPIAS VITALES EN DIENTES TEMPORALES Objetivos: •

Tratar las patologías pulpares reversibles.

•

Mantener la vitalidad y función de la pulpa.

•

Preservar el diente hasta su natural exfoliación

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO

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Detener el proceso de caries

Procedimiento en el cual la caries más cercana a la pulpa es dejada en el lugar y cubierta con un material biocompatible. Posteriormente el diente es restaurado para prevenir la microfiltración.

▪

Indicada en: ▪

Caries profundas cercanas a pulpa sin signos ni sintomas de

Bloquear el paso de bacterias

pulpitisirreversible. ▪

PROPÓSITO

Estimular la formación de dentina reaccionaria

Objetivo principal: ▪

Evitar la exposición pulpar y la necesidad de medidas más invasivas, estimulando la pulpa para generar dentina bajo la

Endurecer la dentina cariada remanente.

lesión cariosa

LESIÓN DE CARIES

RECUBRIMIENTO INDIRECTO EN 2 FASES: STEPWISE

2 capas: Capa Superficial Dentina cariada infectada , desnaturalizada, sustrato pobre para adhesión .

Debe ser removida!!

Capa subsuperficial Parcialmentedesmineralizada,dentina cariada afectada, contiene fibras colágenas sin desnaturalizar , capaz de remineralizar.

Debe ser preservada

1.

Radiografíaprevia

2.

Anestesia local y aislación

3. 4.

1.

Nueva Radiografía (formación de dentina)

Establecer contorno de la cavidad con alta velocidad.

2.

Anestesia, aislación

Quitar la mayoría de dentina infectada

3.

Remoción de dentina deshidratada

5.

Obturar con IRM(Zoe mejorado) o vidrio ionomero

4.

Obturación definitiva

6.

Dejar esta cavidad sellada durante 6 a 8 semanas.

No excavar cerca de la pulpa en la 1era sesión

Seleccionar un material en base al tiempo del tratamiento.

La excavación final es frecuentemente menos invasiva (cambios dentina).

RECUBRIMIENTO INDIRECTO: 1 FASE ▪

Anestesia y aislamiento absoluto

▪

Remoción de tejido cariado: ▪

▪

Limite amelodentinario Paredes laterales de la cavidad

▪

Cubrir dentina afectada del piso pulpar con hidroxido de calcio o VI

▪

Sellar la cavidad con retauración libre de microfiltración o Corona preformada.

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REVISIÓN COCHRANE CONCLUSIONES En relación a la Remoción parcial de caries: La remoción parcial de caries en dientes temporales y permanentes que estén asintomáticos, reduce el riesgo de exposición pulpar. No se encontraron pulpas sintomáticas La remoción parcial de caries es preferible en lesiones de caries profundas para reducir el riesgo de exposición pulpar.

El uso de VI como control de caries para lesiones cavitadas profundas sirve para diagnóstico del estado pulpar con o sin historia de dolor y así alcanzar un alto éxito para la terapia pulpar vital El R.I ha mostrado tener bajo costo, alto éxito a largo plazo , mejor patrón de exfoliación y mejor éxito en el tratamiento de las pulpitis reversible que las pulpotomías.

Hay insuficiente evidencia que muestre si es necesario reentrar para nueva excavación de caries en la técnica stepwise. L os estudios que no reentran no presentanconsecuenciasadversas. RickettsDNJ,KiddEAM;Innes N, ClarksonJ, Complete orultraconservativeremoval of decayedtissue in unfilled teeth. Cochrane DatabaseSyst Rev2006;3:CD003808

DEFINICIÓN Procedimiento en el cual la pulpa expuesta , es cubierta con un medicamento o material biocompatible, cuyo objetivo es protegerla de injurias adicionales permitiendo así su reparación, mediante la formación de un puente dentinario

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

HIDRÓXIDO DE CALCIO

Pulpa expuesta • •

•

•

Dienteasintomático Exposición mecánica o traumática mínima (