Terapia IBCT MANUAL

Manual de Terapia Integrativa Conductual IBCT para parejas. Traducido y adaptado por Marcelo Panza, PhD y Olivia Gamarra, PhD, para el Diplomado de intervenciones IBCT para la problemática de parejas. Bibliografía: Christensen, A., Wheeler, J., Jacobson, N. (2015). Couple Distress en D. Barlow (Ed.). Clinical Handbook of Psychological Disorders (III Edition) The Guilford Press.

A diferencia de otros cuadros que se tratan en la clínica, el término "distrés en la relación de pareja" no se refiere a un trastorno clínico específico o de la personalidad. En DSM IV-TR, el distrés de pareja no es un "trastorno mental" pero es relegado a la categoría de "otras condiciones que pueden ser objeto de atención clínica” y asignado al código de “problema relacional”. Sin embargo, es ciertamente discutible dado que el distrés de pareja crea tanto dolor psicológico y físico como muchos, si no la mayoría, de los trastornos del DSM-IV-TR (Burman y Margolin, 1992). Además, el distrés de pareja puede iniciar, exacerbar, y complicar los trastornos del DSMIV-TR, como la depresión, o desencadenar su recaída (Whisman,1999; Whisman y Bruce, 1999). A su vez, puede tener un impacto significativo en los hijos de la pareja, el desencadenamiento o exacerbación en la externalización y la internalización de los trastornos (Buehler et al., 1997). De hecho, se está realizando un esfuerzo en los procesos de las terapias de pareja para dar una mayor atención en la próxima edición del DSM e incluso incluir los problemas de relaciones como trastornos (Beach et al., 2006). Independientemente de los méritos y el resultado de estos

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esfuerzos, no hay duda de que el malestar en la relación de parejas genera consecuencias psicológicas graves, merecedora de atención terapéutica. En este capítulo se describe un prometedor y nuevo enfoque para el tratamiento del distrés en la relación de parejas llamado “Terapia Integrativa conductual de Parejas” (IBCT; Christensen y Jacobson, 2000; Christensen, Jacobson, y Babcock, 1995; Jacobson y Christensen, 1998). Se revisa brevemente el desarrollo de este enfoque, de sus orígenes en la terapia tradicional del comportamiento, y se realiza una descripción de las teorías que sustentan la IBCT y de las técnicas derivadas de las mismas. A continuación se describe la aplicación de IBCT, incluyendo las etapas de la terapia y el uso de intervenciones específicas. Finalmente, se discute la evidencia empírica en apoyo de la IBCT y se proporciona un ejemplo de caso para demostrar la aplicación de IBCT al tratamiento de la angustia en la pareja.

TERAPIA DE PAREJA TRADICIONAL DEL COMPORTAMIENTO El término "terapia de pareja" (en oposición a individual o la terapia de grupo) se refiere en la clínica a enfoques que tienen como objetivo mejorar el funcionamiento de dos individuos en el contexto de su relación. Aunque la terapia de parejas hace énfasis en el tratamiento de una díada específica, por su propia definición, se trata de un enfoque contextual para el tratamiento de dos individuos. En consecuencia, los tratamientos exitosos para pareja han hecho hincapié en la evaluación y la modificación de la contribución de cada individuo y la respuesta a interacciones específicas en su relación (por ejemplo, Baucom y Hoffman, 1986; Gurman, Knickerson, y Pinsoff, 1986; Holtzworth-Munroe y Jacobson, 1991; Jacobson, 1978a, 1984; Jacobson y Holtzworth-Munroe, 1986; Jacobson y Margolin, 1979; Stuart, 1980; Weiss, Hops, y Patterson, 1973).

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Durante más de dos décadas, el "estándar de oro" para el tratamiento de la pareja ha sido la terapia de pareja conductual (para revisiones ver Baucom, Shoham, Kim, Daiuto, y Stickle, 1998; Christensen y Heavey, 1999; Jacobson y Addis, 1993; Snyder, Castellani, y Whisman, 2006). Primero aplicada por Stuart (1969) y Weiss y colaboradores (1973), la terapia conductual tradicional de pareja (TBCT) utiliza principios conductuales básicos de reforzamiento, modelado, y ensayo de comportamiento para facilitar la colaboracióny compromiso entre los integrantes de la pareja. Con la mirada puesta en facilitar los cambios en el comportamiento de los pares, la TBCT enseña cómo aumentar o disminuir conductas objetivo (comportamiento de cambio), para comunicarse con mayor eficacia (formación en comunicación), y para evaluar y resolver problemas (resolución de problemas) para mejorar la satisfacción global relación. El trabajo de Jacobson y Margolin (1979) es comúnmente utilizado como manual de tratamiento para la TBCT. En los primeros estudios, la TBCT demostró un significativo éxito (Jacobson 1977, 1978b) y pronto se convirtió en el foco de numerosos tratamientos manualizados, en programas y publicaciones para el tratamiento de parejas (por ejemplo, Floyd y Markman, 1983; Gottman, Notarius,Gonso, y Markman, 1976; Jacobson y Margolin, 1979; Knox, 1971; Liberman, 1970; Liberman, Wheeler, DeVisser, Kuehnel, y Kuehnel, 1981; Stuart, 1980). Como resultado posterior, las investigaciones han apoyado la eficacia de los enfoques conductuales para el tratamientode parejas (Baucom y Hoffman, 1986; Gurman et al., 1986; Jacobson, 1984; Jacobson, Schmaling, y Holtzworth-Munroe, 1987). Sin embargo, la investigación también reveló en los resultados algunas limitaciones en la eficacia y la generalización de la TBCT. Por ejemplo, aproximadamente un tercio de las parejas no logró mostrar mejorías apreciables en la calidad de la relación después del tratamiento con TBCT (Jacobsonet al., 1987). Además, muchas parejas que inicialmente respondieron al tratamiento, presentaron recaídas en el primer y segundo año después de la terapia (Jacobson et

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al., 1984, 1987). Cuatro años después de la terapia, Snyder, Wills, y Grady-Fletcher (1991) reportaron una tasa de divorcio del 37% en las parejas tratadas con TBCT. Las conclusiones sobre la limitada eficacia de la TBCT fomentó el desarrollo de enfoques terapéuticos adicionales. Diversas modificaciones y mejoras se han hecho para TBCT en un esfuerzo para mejorar su eficacia (por ejemplo, Baucom y Epstein, 1990; Baucom, Epstein,y Rankin, 1995; Epstein y Baucom,2002; Floyd, Markman, Kelly, Blumberg, y Stanley, 1995, Halford, 2001), sin embargo, estudios de tratamiento comparativos no han demostrado ninguna eficacia incrementada con las diversas mejoras a la TBCT, tales como la adición de estrategias cognitivas. Es decir, la suma de estrategias cognitivas crearon un tratamiento que era tan buena como, pero no mejor que la TBCT (por ejemplo, Baucom et al., 1998). Además de examinar los resultados del tratamiento, la investigación en la terapia de pareja apunta a la comprensión de cómo "los éxitos de tratamiento" diferían de "los fracasos del tratamiento." Las primeras investigaciones sobre la respuesta al tratamiento identificaron varios factores que parecen afectar el éxito de la TBCT. En comparación con las parejas que respondieron positivamente a la TBCT, las parejas que se consideraban "fracasos del tratamiento" o "difíciles de tratar" eran generalmente mayores, más desconectados emocionalmente, más polarizados sobre temas básicos, y con mayor angustia (Baucom y Hoffman, 1986; Hahlweg, Schindler, Revenstorf, y Brengelmann, 1984; Jacobson, Follette, y Pagel, 1986; ver Jacobson y Christensen, 1998, para una revisión). A pesar de que estas parejas posiblemente tenían mayor necesidad de tratamiento efectivo, cada uno de estos factores tiene un efecto perjudicial evidente en su capacidad de colaborar, de compromiso y de facilitar el cambio conductual. Las parejas mayores, por ejemplo, tienen patrones de comportamiento destructivos más afianzados, debido a que los han presentado por más tiempo en comparación con las parejas más jóvenes. Las parejas que están más polarizadas en cuestiones fundamentales (por

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ejemplo, la forma "tradicional" con respecto a sus roles de género) puedeno ser capaces de alcanzar una satisfacción mutua decompromiso. Y parejas muy desconectadas pueden ser incapaces de colaborar. Cada uno de estos factores es probable que estén desde hace mucho tiempo arraigados, e incluso sean patrones de comportamiento “inmutables”. Por lo tanto, no debería ser una sorpresa que las técnicas orientadas al cambio de la TBCT sean ineficaces para estas parejas.

UNA TERAPIA "INTEGRADORA” Estos resultados sirvieron de impulso para el desarrollo de la IBCT. La evidencia sobre el limitado éxito de la TBCT, en particular durante el seguimiento, ha estimulado un esfuerzo para encontrar un tratamiento con efectos más duraderos. Tres novedades en la IBCT se dirigen hacia la generación de un tratamiento con efectos de mayor permanencia y más ampliamente aplicable: (1) un enfoque en el "tema" de relación de la pareja en sobre los comportamientos específicos; (2) un énfasis en las conductas “gobernadas por contingencias” en vez de en las conductas “gobernadas por reglas”; y (3) el enfoque en la aceptación emocional. El primer aspecto de la IBCT que pretende aumentar su eficacia, aplicabilidad y duración de efectos es el enfoque en el “tema”, un conjunto de problemas relacionales, constituido por patrones de comportamiento. Aunque este enfoque es similar a la TBCT en que requiere de una amplia evaluación de los patrones de comportamiento de la pareja, difiere de la TBCT en que múltiples y complejas interacciones y de comportamiento, y no solo comportamientos específicos, se consideran objetivos de la intervención terapéutica. Un punto culminante de todos los enfoques conductuales, y ciertamente de la TBCT, es un proceso de evaluación que transforma amplias quejas globales en comportamientos específicos "identificados". Por ejemplo, una esposa puede quejarse en la terapia de que su marido no la ama, mientras que su marido en la terapia se queja de que su esposa no creeen él. El terapeuta de TBCT

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ayudaría a la esposa en la transformación de su queja general en objetivos específicos de comportamiento para su marido, como besarla y abrazarla con más frecuencia. El terapeuta también ayudaría al marido a transformar su queja general en objetivos específicos de comportamiento para su esposa, como felicitarlo por sus logros más a menudo. Sin embargo, la IBCT sugiere que la información valiosa se puede perder en la transformación de una queja general en un objetivo de comportamiento específico. Por reducir rápidamente las quejas globales en objetivos conductuales específicos, la TBCT inadvertidamente limita el medio por el cual los socios pueden satisfacerse mutuamente. Por ejemplo, si "sentirse amada" se define únicamente en términos de afecto físico y el marido tiene dificultad en el aumento y / o el mantenimiento de un nivel más alto de afecto físico, entonces las necesidades de su esposa difícilmente sea satisfecha. De hecho, el marido podría realizar una variedad de otros comportamientos, además de los de afecto físico, que podrían funcionar para hacer que su esposa se sienta amada, como llamarla durante el trabajo para ver qué está haciendo, escuchar sus problemas con la familia, o darse cuenta de que el aire en los neumáticos de su coche está peligrosamente bajos e inflarlos. La esposa puede tener dificultad de identificar muchas conductas de su marido que podrían hacer que se sintiese amada, ya sea porque ella no es consciente de los comportamientos deseados, o tal vez se sienta demasiado vulnerable para expresar estas necesidades. Sin una exploración más elaborada, sin conocer pensamientos, sentimientos y comportamientos de los integrantes de la pareja, tales oportunidades importantes para facilitar cambios terapéuticos se pueden perder. Además, estas definiciones de comportamientos muy específicas pueden tener efectos iatrogénicos. En el ejemplo anterior, la mujer puede comenzar a definir la capacidad de amar de su marido en términos de su limitada capacidad de ser cariñoso, porque se trata de cómo "el amor" fue puesto en práctica en el contexto de la intervención de la TBCT. Si el marido no está en condiciones de tener dichas conductas de cariño a través del afecto físico, entonces la ira y el sentido de la pérdida de la

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esposa podría ser mayor en lugar de mejorar por el tratamiento, lo mismo que la frustración del esposo. En contraste con el énfasis de la TBCT en objetivos específicos conductuales, la IBCT coloca su foco en "temas" más amplios de la historia de la pareja; es decir, en el desarrollo de una comprensión compartida de las muchas circunstancias en las que se ha sentido la esposa querida y amada, y en el que el marido ha sentido que su esposa cree o no cree en él. Ciertamente, este entendimiento compartido incluye algunos ejemplos de comportamiento específicos que ilustran lo que hace que la mujer se sienta amada y lo que le haría sentirse amada, y lo que hace que el marido siente que su esposa no cree en él y lo que le haría sentir lo contrario. Sin embargo, la IBCT trata abrir todas las posibilidades de comportamientos que funcionan para proporcionar a cada cónyuge su deseado estado emocional. Por lo tanto, si una pareja tiene dificultad para la realización de un comportamiento particular (por ejemplo, afecto físico), él o ella todavía puede ser capaz de llevar a cabo otras conductas, quizás menos obvias, que sirven a la misma función (por ejemplo, llamando a la esposa del trabajo). Al centrarse en el "tema" de comportamiento más amplio (su historia: sentirse amado, su historia: sentir que no tiene la confianza), en lugar de intentar poner en práctica ese tema completamente en un comportamiento específico, la IBCT mantiene sus raíces funcionales, al tiempo que aumenta las posibilidades de que cada integrante de la pareja sea capaz de satisfacer las necesidades del otro. Un segundo desarrollo que está diseñado para hacer a la IBCT aplicable a más parejas y para crear un cambio más duradero se basa en la distinción entre la conducta "gobernada por reglas" frente la "contingencia en forma de conducta” (Skinner, 1966). En el primero caso, se proporciona al individuo una regla para guiar su comportamiento y es luego reforzado cuando él o ella sigue la regla. Utilizando el ejemplo anterior, un terapeuta podría elaborar una lista de posibles comportamientos afectuosos para el marido, como dar a su esposa un beso cuando se va a trabajar y cuando vuelve. Tras su aplicación, la conducta del marido se vería reforzada tanto por

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su esposa como por el terapeuta. La TBCT se basa en gran medida en el empleo de estrategias "gobernadas por reglas" para crear un cambio positivo. No sólo es la modificación del comportamientos una estrategia gobernada por reglas, sino también, las estrategias de la TBCT en la comunicación y resolución de problemas. En tanto, el terapeuta de TBCT enseña a la pareja ciertas reglas de la buena comunicación o bien de resolución de problemas para usar durante sus discusiones de pareja. Los guía para usar "comunicación asertiva" o para "definir el problema con claridad antes de proponer soluciones”, por ejemplo. Con un comportamiento "en forma de contingencia", los acontecimientos que ocurren en la situación sirven para suscitar y reforzar el comportamiento deseado. Por ejemplo, el marido sería cariñoso con su esposa cuando algo en su interacción desencadene su deseo de abrazar o besar a su esposa, la experiencia de la cercanía o física, el gesto cariñoso de su esposa, servirían para reforzar su comportamiento afectuoso. En contraste a la TBCT, la IBCT se involucra en cambios de comportamiento modelados por las contingencias. En la IBCT los terapeutas tratan de descubrir los eventos que funcionan para activar experiencias deseadas en cada pareja, y en hacer que dichos eventos ocurran. Por ejemplo, un terapeuta de la IBCT podría plantear la hipótesis de que las críticas que el esposo recibe de la esposa lo alejan de ella, mientras que la comunicación por parte de la esposa de su sentimiento de soledad podrían hacer que el esposo se acerque a ella. El terapeuta que practica la IBCT escucha las críticas de la esposa (por ejemplo, que su marido no le hace caso), sugiere que ella puede estar sola (como resultado de ese sentimiento "ignorado"), y, si se reconoce tal sentimiento, la anima a hablar de ello. El objetivo terapéutico es que este "cambio" en su conversación (de la crítica a la libre divulgación), también podría "cambiar" la conducta típicamente defensiva de su marido, de alejarse a aproximarse y escuchar a su esposa. Aunque tal estrategia de enfatizar el comportamiento "en forma de contingencia” hace que la intervención sea más complicada que un enfoque puramente "gobernado por reglas", la IBCT

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sugiere que un enfoque "en forma de contingencia" conduce a los más profundos y perdurables cambios en los patrones relacionales de la pareja. Un tercer desarrollo en la IBCT que está diseñado para que sea aplicable a más parejas y para crear un cambio más duradero es su enfoque en la aceptación emocional. En la TBCT, el enfoque para resolver los problemas de pareja es crear un cambio positivo. Si el marido en la pareja del ejemplo podría ser físicamente más cariñoso, y la mujer menos crítica y más comunicativa, entonces los problemas de la pareja podrían presumiblemente ser resueltos. Sin embargo, si el marido no puede o no quiere ser más físicamente afectivo, y si la mujer no puede o no quiere ser más elogiosa, entonces el tratamiento fracasará. Si marido y esposa son capaces de hacer estos cambios inicialmente pero son incapaces de mantenerlos en el largo plazo, entonces el caso se convierte en un éxito temporal seguido de una recaída. En contraste con la TBCT, el foco de la IBCT está en la aceptación emocional. A diferencia de los objetivos basados en el cambio de la TBCT, el objetivo principal de la IBCT es promover la aceptación del otro y sus diferencias. Más bien que tratando de eliminar de larga data de conflictos en la pareja, una meta de la IBCT es ayudar a las parejas a desarrollar una nueva comprensión de sus diferencias irreconciliables, y utilizar estas diferencias para promover la intimidad, la empatía y compasión por los demás. Con su enfoque de aceptación en lugar de cambio, la IBCT crea un medio ambiente para que las parejas entiendan el comportamiento de su compañero/a, antes de decidir si y cómo podrían modificarlo. En el ejemplo anterior, la IBCT exploraría las dificultades del marido para expresar el afecto y las dificultades de la esposa en ser elogiosa y no crítica, dificultades que pueden tener poco que ver con cuánto amor sienten el uno por el otro. A través de esta exploración de los individuos, los integrantes pueden tener una mayor comprensión de sí y experimentar la cercanía emocional, por lo tanto hacer más énfasis en los sentimientos de amor mutuo antes que en el interés por el cambio en el comportamiento del otro (mayor cariño por parte del esposo y menor críticas por parte de la esposa).

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Si bien existe una expectativa de "cambio" en la IBCT, esta expectativa difiere significativamente de la de la esperada en la TBCT en razón de qué integrante de la pareja y qué comportamiento se espera que cambie. En TBCT, el "cambio" sólo implica que el Integrante A aumente o disminuya la frecuencia o intensidad de su comportamiento en respuesta a la queja del Integrante B. Pero en la IBCT, se espera que el "cambio" terapéutico también implique al Integrante B modificando su reacción emocional frente al comportamiento "problema" del Integrante A. Cuando una diferencia es "irreconciliable" la estrategia terapéutica de la IBCT es cambiar la "queja" de uno de los integrantes de la pareja debido a la conducta “ofensiva” del otro integrante, en lugar de dirigir todos los esfuerzos terapéuticos al intento de cambio de lo que históricamente ha sido un comportamiento esencialmente "inmutable". Lo ideal sería que a través de la exploración de los pensamientos y los sentimientos que subyacen a los comportamientos del Integrante A, se genere una nueva comprensión del comportamiento del mismo por parte de su pareja, y la "queja" sea transformada en una respuesta menos destructiva. Este cambio en la reacción del Integrante B a menudo tiene un efecto saludable en la frecuencia y o en la intensidad de la conducta del Integrante A. Usando este enfoque, en oposición a uno exclusivamente basado en el cambio, incluso las parejas más polarizadas, desconectadas, y con problemas "inmutables" tienen una oportunidad de aumentar su satisfacción marital en general. Es importante señalar que en este contexto la aceptación no se confunde con resignación. Mientras que "renuncia" implica que una de las partes deba ceder a regañadientes a la otra, o tal vez involuntariamente "tolerar" lo que se ve como un inquebrantable status quo, "aceptación" implica "dejar de lado" la lucha por que el otro cambie. En lugar de crear un ambiente de pareja hostil con énfasis en los cambios, la evaluación y los resultados en el comportamiento de una o de las dos partes, la aceptación genera un vehículo para la promoción de la cercanía y la intimidad. Lo ideal sería que los socios "dejen de lado" la lucha por cambiar al otro no de mala gana, sino

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como resultado de un nuevo reconocimiento de su pareja. Al comprender su distrés de pareja en términos de sus diferencias individuales, y al aprender a aceptar las diferencias de cada uno, se espera que el malestar que históricamente se ha generado por querer cambiar al otro se reducirá. Así, para que la IBCT sea eficaz en el tratamiento de pareja, es importante que los integrantes de la pareja comprendan los factores que han contribuido al desarrollo y el mantenimiento de su malestar.

LA ETIOLOGÍA Las intervenciones de la IBCT promueven la comprensión por parte de los integrantes de la pareja de la etiología y de los factores que mantienen su malestar. Según la IBCT, el malestar en la relación se desarrolla como resultado de dos influencias básicas-la erosión de refuerzos, y la aparición de incompatibilidades. "La erosión de refuerzos" se refiere al fenómeno en el cual un reforzador por presentarse de manera repetida pierde su capacidad reforzante. Por ejemplo, las demostraciones de cariño físico pueden generar fuertes sentimientos de calidez y placer para cada integrante de la pareja durante las primeras etapas de su relación. Pero después de que los integrantes de la pareja hayan estado juntos muchos años, las manifestaciones de cariño pueden haber perdido su efecto. Para algunas parejas, comportamientos que alguna vez de generaron refuerzo pueden ser "dados por hecho", mientras que para otros, comportamientos una vez reforzantes pueden haberse transformado en comportamientos aversivos. En algunos casos, los comportamientos que fueron una vez considerados atractivos, simpáticos, agradables se han convertido en los mismos comportamientos que generan o exacerbar el distrés de la pareja. Al igual que con la erosión de los comportamientos de refuerzo, las "incompatibilidades" puedan surgir en la pareja como un efecto del paso del tiempo juntos. En las primeras etapas de una relación, las diferencias existentes entre los objetivos e intereses de los miembros de una pareja pueden ser minimizadas o ignoradas. Por ejemplo, si un integrante prefiere ahorrar dinero y el otro

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prefiere gastar el dinero, esta diferencia puede no ser evidente durante el cortejo, cuando el gasto de dinero es una expectativa tácita de ambos socios. Si se detecta esta diferencia en un momento temprano de la relación, quizás se puede considerar como una diferencia "positiva", que a cada integrante le anima a ser un poco más como el otro en sus hábitos de gastar. O tal vez cada integrante espere que el otro con el tiempo cambie su forma de hacer las cosas. Pero con el tiempo, estas incompatibilidades y su relevancia en la relación quedan inevitablemente expuestas. Las diferencias que una vez se consideraban novedosas, interesantes o desafiantes pueden en última instancia, ser percibidas como impedimentos a los propios objetivos e intereses. Y en adición a cualquier incompatibilidad existente anticipada, más incompatibilidades desconocidas pueden surgir con nuevas experiencias de vida (por ejemplo, tener hijos, cambiar de carrera). Así, incluso las parejas que tenían inicialmente una evaluación realista de sus diferencias pueden descubrir incompatibilidades inesperadas través del tiempo. Uno de los objetivos de la IBCT es identificar y replantear las incompatibilidades de la pareja de manera que se minimice su naturaleza destructiva, y aumentar al máximo nivel de la intimidad y satisfacción de la relación.

La Formulación El principio de organización más importante de la IBCT es la "formulación", que es el camino por el cual el terapeuta concibe y describe el problema de pareja en términos de diferencias de los socios, incompatibilidades y la discordia asociada. La formulación se basa en un análisis funcional de los problemas y se compone de tres componentes básicos: un tema, una polarizaciónproceso, y una trampa mutua. El terapeuta se remite a la formulación y sus componentes en todo el proceso de tratamiento, cada vez que las parejas tienen conflictos durante o entre sesiones de terapia. En pocas palabras, uno de los objetivos más básicos de la IBCT es que los integrante de la pareja adopten la formulación como parte de su historia de relación. Ellos pueden utilizar la formulación como un contexto para la comprensión de su relación y sus conflictos. Se da a las

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parejas una lengua para hablar de sus problemas, y permite a los socios distanciar de sí mismos de sus problemas. Es importante recordar, sin embargo, que la formulación es un concepto dinámico que puede requerir la alteración y la modificación (o "reformulación") durante todo el tratamiento.

El tema El "tema", la descripción de la pareja del conflicto primario, generalmente comprende una frase que captura la naturaleza de las diferencias de la pareja. El tema es una forma abreviada de describir la función del comportamiento de cada socio durante los conflictos típicos. El tema de una pareja subyace al proceso de polarización tanto de los socios y su trampa-mutua. Por ejemplo, un tema común de muchas parejas en dificultades es la de "cercanía a la independencia", en el que una pareja busca una mayor cercanía, mientras que el otro busca una mayor independencia. La IBCT sugiere que los socios tienen su principal conflicto, o tema, debido a las diferencias entre ellos, y las vulnerabilidades individuales de cada uno. Por ejemplo, en el tema de la cercanía a la independencia, el Socio A quiera más cercanía y conexión, y el Socio B puede querer más independencia simplemente porque son diferentes personas con diferentes genes y diferentes historias de aprendizaje social. Quizás esta diferencia no fue evidente tempranamente, porque ambas partes estaban encantados por su relación en desarrollo. O tal vez inicialmente había poca diferencia en sus deseos de la cercanía y la independencia, hasta que tuvieron hijos o hasta que la carrera de uno de los socios despegó. Cualquiera sea la base para la diferencia, ésta crea problemas para la pareja. Los integrantes encuentran que no pueden satisfacer sus necesidades plenamente. En estos casos un acuerdo puede ser fácil, a menos que existan vulnerabilidades individuales, las cuales potencien las diferencias y sus efectos. Si el Socio A quiere mayor cercanía del Socio B, y es emocionalmente vulnerable a sentirse abandonado, a continuación, las negociaciones sobre la cercanía pueden ser amenazadoras para el Socio A. Del mismo modo, si el socio B quiere una

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mayor independencia y es emocionalmente vulnerable a sentirse controlado, a continuación, las negociaciones sobre la cercanía puede ser amenazante para Socio B también. Si tanto Socio A y B son emocionalmente vulnerables a sus diferencias, es probable que participen en la comunicación destructiva que la IBCT llama el "proceso de polarización”." El proceso de polarización se refiere a la interacción destructiva que se produce cuando una pareja en malestar entra en un tema de conflicto. Una respuesta natural para socios enfrentados con sus diferencias es que cada socio trate de cambiar al otro. En varios casos estos esfuerzos en el cambio de uno al otro puede ser exitoso. Sin embargo, muchas veces el resultado puede ser la exacerbación de las diferencias y la polarización de las posiciones en los dos integrantes. Cuando una pareja se ha convertido en polarizada sobre un tema, los intentos de los socios para cambiarse sólo aumentan los conflictos y perpetuán su posición polarizada. Por ejemplo, en una pareja cuyo tema es la cercaníaindependencia, el proceso de polarización es probable que ocurra cuando el Socio A, la parte que busca la independencia, se retira de los intentos de intimidad de la parte que busca cercanía, el Socio B, lo cual hace que se generen mayores intentos por buscar intimidad por parte del Socio A , y mayor distanciamiento por parte del Socio B. Cuántos más intentos de intimidad, más respuestas de distanciamiento, y cuánto más respuestas de distanciamiento, más respuestas de intentos de intimidad. Como parte de este patrón, los socios pueden ver a sus diferencias como deficiencias del otro. Por ejemplo, el solicitante de cercanía puede ver al otro como con "miedo de la intimidad"; el solicitante de la independencia puede ver al otro como "neuróticamente dependiente." Por otra parte, la privación de un objetivo deseado puede hacer que ese objetivo parezca aún más importante: Los socios pueden llegar a una escalada de esfuerzos inútiles, y a magnificar sus diferencias y malestar. Visto desde afuera podría parecer como que el solicitante de la cercanía no tuviera necesidades de independencia y que el buscador de la independencia no tuviera necesidades de cercanía. Debido a esta interacción, los integrantes de la pareja se han vuelto más diferentes de lo que eran originalmente.

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La trampa Mutua La trampa mutua, que describe el resultado del proceso de polarización, se llama "trampa", ya que normalmente deja a los socios "atascados" o "atrapados" en su conflicto. Los socios en una trampa mutua sienten que lo han intentado todo y que nada puede cambiar a la otra parte, nada parece funcionar. En la trampa mutua, los socios son reacios a renunciar a sus esfuerzos para cambiar al otro, porque esto significaría resignarse a una relación insatisfactoria. En consecuencia, se vuelven más arraigados en sus respectivas posiciones y conductas. La experiencia de los socios que están tan polarizados es de impotencia e inutilidad, y esta experiencia rara vez se discute abiertamente entre ellos. Como resultado, cada socio puede no ser consciente que el otro también se siente atrapado. Hacer a cada socio consciente de la sensación de estar atrapado o sin salida del otro es una parte importante del trabajo de la aceptación, y alentar a cada socio a experimentar el sentido de "estancamiento" del otro, a veces puede ser el primer paso hacia la promoción de la empatía y la intimidad en la pareja.

Etapas de la Terapia En la IBCT hay una distinción clara entre la fase de evaluación y el tratamiento en sí. La fase de evaluación comprende al menos una sesión en conjunto con la pareja, seguida por sesiones individuales con cada integrante. La fase de evaluación es seguida por una sesión de retroalimentación, durante la cual el terapeuta describe su formulación de la pareja y sus problemas. La sesión de retroalimentación es seguida por las sesiones de tratamiento, el número exacto de estas sesiones debe ser determinado sobre una base caso por caso dependiendo de las necesidades de tratamiento de cada pareja. Sin embargo, el protocolo utilizado en un reciente ensayo clínico de IBCT (que se discutirá más adelante) fue de un máximo de 26 sesiones, incluyendo tanto la evaluacióny las fases de tratamiento.

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El uso de medidas objetivas Instrumentos de evaluación objetiva (véase el cuadro16.1) pueden ser útiles tanto para la evaluación inicial como para monitorear el progreso de la pareja en varios puntos durante el tratamiento. A pesar de que dichas medidas objetivas no son necesarias para llevar a cabo la IBCT, pueden proporcionar información adicional sobre las áreas de desacuerdo que no han sido abordadas en la sesión, o pueden ofrecer datos objetivos sobre los niveles de distrés y satisfacción de la pareja. Por ejemplo, la satisfacción en la pareja se puede evaluar usando el La Escala Dyadic de Ajuste (Spanier, 1976); El compromiso de los socios a la relación y medidas adoptadas hacia la separación o el divorcio pueden evaluarse mediante el Inventario de Estado Civil(Crane& Mead, 1980; Weiss y Cerreto, 1980); comportamientos problemáticos de los socios pueden ser evaluados con el Inventario de Comportamiento de adaptabilidad (Christensen y Jacobson, 1997; Doss y Christensen, 2006),y el nivel de violencia física en la pareja con la Escala de Tácticas de Conflicto Revisada (Straus, Hamby, de Boney-McCoy, y Sugarman, 1996). Lo ideal sería que la pareja complete tales cuestionarios antes de asistir por primera vez a la sesión, así el terapeuta tendrá un idea preliminar de los problemas que se presentan de la pareja y de los niveles generales de malestar. Sin embargo, los integrantes también pueden completar los cuestionarios después de su primera sesión conjunta y antes de sus sesiones individuales. Además de ser parte de la fase de evaluación, los cuestionarios pueden ser administrados más tarde en el tratamiento, al final del tratamiento, y en el seguimiento para evaluar cambios con respecto a la presentación de la línea de base de los socios, niveles de angustia y satisfacción.

Evaluación de la Violencia Doméstica Las medidas objetivas son particularmente útiles en la evaluación de la historia de violencia física de una pareja. La evaluación de la violencia doméstica es una parte crítica de cada admisión

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no sólo porque se debe determinar si la seguridad personal de las partes está en peligro inminente, sino también porque la terapia de pareja puede realmente estar contraindicada para algunas parejas violentas (Jacobson y Gottman, 1998; Simpson, Doss, Wheeler, y Christensen, 2007). La terapia de pareja requiere que ambos socios tengan cierto grado de responsabilidad conjunta por sus problemas, pero tal perspectiva es inapropiada cuando los problemas de la pareja incluyen la violencia doméstica, ya que los autores de la violencia deben asumir individualmente la responsabilidad por su comportamiento. Además, debido a que las sesiones pueden provocar emociones fuertes, la terapia de pareja en sí puede desencadenar la violencia post-sesión en algunas parejas. En tales casos, el tratamiento que se centra en el comportamiento violento de lautor, y no la angustia interactiva de la pareja está indicado. La Escala de Tácticas de Conflicto Revisada (Straus et al., 1996) es una útil herramienta de cribado para evaluar la frecuencia y la gravedad de la agresión física de la pareja, y para determinar si la terapia de pareja está contraindicada. Por último, la historia de violencia de una pareja deberá abordarse directamente durante la evaluación, principalmente en las sesiones individuales, en las cuales cada parte podrá hablar libremente con respecto a las consecuencias temidas de la conducta del otro.

Evaluación La fase de evaluación comprende típicamente una sesión conjunta con los socios (Sesión 1), seguida por sesiones individuales con cada socio (Sesiones 2 y 3). El objetivo principal de la fase de evaluación es evaluar si la pareja es apropiada para la terapia y, si es así, desarrollar la formulación. Sin embargo, el terapeuta también debe utilizar el periodo de evaluación para orientar a la pareja sobre el proceso terapéutico. Además, aunque el terapeuta de IBCT no interviene activamente durante la fase de evaluación, es posible tener un impacto terapéutico en estas primeras sesiones.

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Orientación (Sesión 1) Después de saludos y presentaciones, la pareja es orientada al proceso terapéutico próximo. La orientación incluye la revisión y firma de un formulario de consentimiento informado, el que explica procedimientos de facturación, define la confidencialidad y sus exclusiones, y esboza los posibles riesgos y beneficios de participar en IBCT. Además de la información general proporcionada durante el consentimiento informado, la pareja es también orientada al proceso específico de IBCT. El terapeuta debe explicar la diferencia entre las fases de evaluación y tratamiento de terapia, y conocer las expectativas de los integrantes de la pareja. Los terapeutas deben estar preparados para la decepción de las parejas cuando se enteran de que la terapia no va a comenzar de inmediato. Los terapeutas deben explicar a las parejas por qué se necesita un período de evaluación antes de que el terapeuta pueda proporcionar cualquier ayuda útil para ellos. Asimismo, durante la primera sesión, se le brinda a la pareja el manual Diferencias reconciliables (Christensen y Jacobson, 2000), y se les pide que completen la Parte I de este libro antes de la sesión de retroalimentación. Lo ideal es que esta lectura ayude a las parejas a comenzar a conceptualizar sus problemas de una manera similar a cómo su terapeuta hará durante la sesión de retroalimentación. Los terapeutas deben saber que al menos un integrante de la pareja, sino ambos, sea ambivalente sobre la participación en la terapia. Tal ambivalencia debe ser normalizada y validada, y el terapeuta debe explicar a los socios que el período de evaluación es también su oportunidad para conocer al terapeuta y determinar si este tratamiento va a ser compatible con lo que ellos esperan.

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Áreas problemáticas (Sesiones 1, 2, y 3) Después de que la pareja ha sido orientada con respecto al proceso terapéutico, el terapeuta comienza la evaluación mediante la revisión de problemas que la pareja presenta. Gran parte de esta información se puede recolectar a partir de medidas objetivas y también durante la sesión individual por lo tanto esta discusión no debe consumir todo el tiempo de las sesiones. Sin embargo, es importante durante la primera sesión que los socios se sienten escuchados y validados, y que sientan que sus problemas y el distrés que éstos le generan están claramente entendidos por el terapeuta. A partir de la información obtenida durante las sesiones de evaluación, y de medidas objetivas si las hubiese, los terapeutas deben ser capaces de describir las áreas y problemáticas de los socios, y desarrollar su formulación. Las siguientes seis preguntas proporcionan una guía para esta evaluación, y cada una debe ser respondidas en el final del período de evaluación. 1. ¿Cuánto distrés está experimentando la pareja? 2. ¿Qué tan comprometidos están los miembros de la pareja en la relación? 3. ¿Qué temas dividen a la pareja? 4. ¿Por qué son estos temas son un problema para ellos? 5. ¿Qué fortalezas mantienen juntos a la pareja? 6. ¿Qué puede hacer el tratamiento para ayudarlos? Las tres primeras preguntas se pueden abordar con cuestionarios objetivos. Sin embargo, incluso preguntas que se pueden abordar con cuestionarios por lo general deben ser exploradas con más detalle en las entrevistas. Por ejemplo, las sesiones individuales pueden ser particularmente útiles para evaluar si el distrés es tan grande que la separación es inminente, para

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evaluar el nivel de compromiso de cada socio con la relación y cuáles son los temas problemáticos, así como para evaluar la historia de la pareja de la violencia física. La evaluación de las áreas problemáticas de la pareja también debe incluir una determinación de la “actitud de colaboración” de la pareja (Jacobson y Margolin, 1979). Este término se refiere a la perspectiva conjunta de la pareja con respecto a que comparten la responsabilidad de los problemas en su relación, y que ambos tendrán que cambiar si desean que la relación cambie. La fuerza de esta actitud determina si las intervenciones de cambio o aceptación son las indicadas. Cuanto más fuerte es la actitud de colaboración en los dos integrantes de la pareja, más éxito se obtiene en las intervenciones orientadas al cambio. Pero para los socios que carecen de esta actitud de colaboración y configuran su relación como la de víctima-victimario suelen ser más efectivas las intervenciones orientadas a la aceptación. La cuarta pregunta, ¿por qué estos temas son problemáticos?, requiere un de un análisis funcional que normalmente se basa en la información obtenida en las sesiones individuales y conjuntas. Debido a que los adultos no son conscientes de las contingencias que controlan su comportamiento, o pueden estar avergonzados de admitir esas contingencias incluso si las conocen, un análisis funcional implica mucho más que una simple y directa investigación. El terapeuta debe ser particularmente sensibles a las reacciones emocionales de los socios, lo que puede indicar refuerzos importantes y castigos. Por ejemplo, supongamos que nuestra pareja con el tema cercanía-independencia discuten con frecuencia acerca de la cantidad de tiempo que pasan juntos. Sin embargo, en dicha cuestión específica pueden no estar las más poderosas contingencias. Quizásla historia de la mujer incluye haber sido abandonada por sus familiares cuando más los necesitaba. Por lo tanto, su miedo en su relación matrimonial es que su marido pueda hacer lo mismo. Para ella, el tiempo que pasan juntos es simplemente un pobre sustituto de su preocupación con respecto a ser abandonada. Si se sintiera confiada en que no va a ser abandonada, entonces ella podría tolerar mucho menos tiempo juntos. Por parte de su marido, vamos a asumir que su

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historial de aprendizaje social ha llevado a que sea especialmente sensible a ser controlado o restringido por la otra persona. Por consiguiente, se enfrenta a su esposa durante su tiempo juntos no tanto porque él no quiere pasar tiempo juntos, sino porque se siente controlado por y se resiste naturalmente. En tal situación, el terapeuta que practica la IBCT necesita llevar la discusión lejos de los argumentos repetitivos sobre “el-tiempo-que-pasamos-juntos” hacia las contingencias más importantes que afectan a los comportamientos de cada cónyuge. Las respuestas a la quinta pregunta, sobre las fortalezas de la pareja, también vienen de la articulación de las entrevistas individuales y los datos presentes. Es útil para las parejas tener en cuenta cuáles son sus fortalezas, incluso a medida que se centran en sus dificultades. A veces hay una interesante relación entre un par de fortalezas y problemas, en que éste podrá involucrar a alguna variación de la primera. Por ejemplo, supongamos que dos socios se reunieronen parte debido a sus diferentes enfoques sobre la vida. Él es mucho más espontáneo; ella es más deliberada y planificada. Esas diferencias puede ser atractivo y útiles a veces, pero también pueden ser una fuente de irritación y conflicto. Al responder a la pregunta final, ¿en qué puede ayudarle el tratamiento a la pareja?, el terapeuta debe primero asegurarse que la pareja es apropiada para la terapia de pareja. Si la pareja tiene grados de violencia grave o una de las partes, al menos, problemas de dependencia de sustancias, por ejemplo, entonces la terapia de pareja no será la recomendación. El tratamiento dirigido a aquellos problemas particulares será requerido.

Historia de la pareja (Sesión 1) Después de que los socios han sido orientados con respecto a la terapia y sus áreas problemáticas se han evaluado, el terapeuta aborda entonces la historia de la relación de pareja. El objetivo obvio del terapeuta al evaluar la historia de la pareja es tener un adecuado entendimiento

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del apego de cada una de las partes por otra. A menudo, el distrés de la pareja se ha intensificado en la medida que ha eclipsado las razones que han hecho que la pareja exista. Además, esta historia puede proporcionar algún beneficio terapéutico inmediato a la pareja. Generalmente, cuando los socios discuten las anteriores etapas (y por lo general más felices) de su relación, su efecto es probable que sean más positivo que negativo. Ellos se han centrado durante mucho tiempo en los aspectos negativos de su relación y probablemente no han pensado en su romance temprano, el cortejo, y la atracción de uno por el otro. Este modo que tienen parejas de describir la evolución de su relación puede ser terapéutico en sí mismo. Aunque algunas parejas pueden estar experimentando un excesivo dolor para discutir su historia sin culpar y efectuar declaraciones acusatorias (en cuyo caso el terapeuta debe abandonar las siguientes directrices y en lugar utilizar la sesión para validar su dolor), la mayoría de las parejas disfrutan recordando acerca de sus tiempos más felices. La siguiente serie de preguntas proporcionan al terapeuta información útil sobre la historia de la pareja y permiten a los socios la oportunidad de reflexionar sobre las razones por las que cayeron en el amor: • ¿Cómo llegaron a estar juntos? • ¿Cómo fue su noviazgo? • ¿Qué los atrajo del otro? • ¿Cómo era su relación antes de que sus problemas comenzaran? • ¿En qué se diferencia su relación de antes, cuando se llevaban bien, con la de ahora? • ¿Cómo sería diferente su relación si sus problemas actuales ya no existieran?

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Estas y otras preguntas relacionadas, también pueden revelar información útil acerca de cada socio, como sus esperanzas y sueños para el futuro. La información sobre la historia de la pareja es útil para el terapeuta en el desarrollo de la formulación de la pareja, que se presenta a ellos durante su sesión de retroalimentación.

Historia Individual (Sesiones 2 y 3) La historia individual de cada socio a menudo puede proporcionar información útil para la formulación, puesto que brinda perspectiva para cada socio con respecto a su comportamiento e ilumina posibles vulnerabilidades en cada uno. Por ejemplo, tal vez el marido ha experimentado a su madre como muy exigente, y aprendió a lidiar con esto a través de la retirada, por lo que la retirada continúa en respuesta a las demandas de su esposa. O tal vez la esposa tuvo dos novios anteriores que la engañaron, así que es sensible a cualquier leve indicio de traición de su marido. Las siguientes preguntas pueden ser útiles para guiar una discusión de con respecto a la historia individual de los socios: • ¿Cómo era el matrimonio de tus padres? • ¿Cómo era la relación con tu padre? • ¿Cómo era la relación con tu madre? • ¿Cómo era la relación con tus hermanos? • ¿Cómo fueron tus relaciones románticas previas? Cada una de estas preguntas podría potencialmente tomar una cantidad excesiva de tiempo. El terapeuta que practica IBCT trata de obtener características de estas primeras relaciones que son similares o podrían influir en la relación actual. Por ejemplo, si el terapeuta ha identificado como un tema la diferencia entre marido y mujer en la forma de resolver sus conflictos (él

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escapando, ella criticando), hará hincapié en estos patrones comportamentales del pasado de ambos, y no en detalles biográficos sin relevancia para los actuales problemas de pareja.

Retroalimentación A partir de la información recogida durante las sesiones de evaluación y los cuestionarios (si los hubiese), el terapeuta desarrolla la formulación de la pareja. La formulación se discute con la pareja en la sesión de retroalimentación (generalmente, la cuarta sesión). La sesión de retroalimentación puede seguir la temática de las seis preguntas utilizadas para evaluar las áreas problemáticas de la pareja. Es importante que la sesión de retroalimentación sea un diálogo y no una conferencia por parte del terapeuta-con el terapeuta continuamente obteniendo retroalimentación por parte de la pareja mientras le presenta la formulación. Los socios son los expertos en su relación y deben ser tratados como tales. La sesión de retroalimentación también se utiliza para describir el plan de tratamiento propuesto para parejas, con base en su formulación. El terapeuta describe para los objetivos para el tratamiento y los procedimientos para el cumplimiento de estos objetivos. Los objetivos para la terapia son crear un ambiente en el período de sesiones en el que los problemas de la pareja puedan ser resueltos a través de una combinación de técnicas de aceptación y cambio. Los procedimientos para cumplir con estos objetivos suelen ser: (1) Discusiones en sesión de incidentes y problemas en relación con su formulación, (2) la tarea a llevarse a cabo fuera de la sesión, para continuarla en los trabajos del período de sesiones. El propósito de la sesión de retroalimentación es orientar a los socios en los objetivos del cambio y la aceptación a través de una comunicación abierta y ayudarles a hallar nuevas formas de ver sus problemas. Además, la sesión de retroalimentación se utiliza para dar a los socios una idea de lo que pueden esperar de la terapia, y para aumentar su voluntad de participar. Finalmente, la sesión de retroalimentación puede ser utilizada para implementar algunas intervenciones. La primera intervención es la descripción que hace el terapeuta de los puntos fuertes de la pareja. A partir de

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esta discusión, los socios pueden ser capaces de ver algunas soluciones para sus problemas. El terapeuta puede comenzar a asignar capítulos correspondientes a la Parte II de Diferencias Reconciliables (Christensen y Jacobson, 2000).

Tratamiento Las técnicas IBCT para Construcción Aceptación Emocional Por lo general, el tratamiento comienza con un enfoque de aceptación. La excepción es cuando los socios son capaces de colaborar entre sí ("La actitud de colaboración") y ambos quieren hacer cambios específicos en su relación. En ese caso, el terapeuta comienza con las estrategias de cambio. En el contexto del trabajo de aceptación, el contenido de cada sesión se determina por los socios y lo que "traen" cada semana. El terapeuta busca el material emocionalmente saliente, que es relevante para la formulación. Acontecimientos recientes negativos o positivos relacionados con la formulación son a menudo los temas de discusión. Por ejemplo, una pareja con un tema de cercanía-independencia podría discutir un difícil incidente en el que el solicitante de la independencia quería pasar la noche con amigos y el buscador cercanía protestó por eso. Las discusiones también puede ser en torno a los próximos eventos, como un viaje de fin de semana para la pareja en el que el solicitante de la independencia teme no contar con un espacio para estar solo, o hacer lo que desea. Amplias cuestiones relacionadas con la formulación también son apropiadas para el debate, como por ejemplo si pueden aceptarse viajes por separado los fines de semana. A veces los acontecimientos más destacados relacionados con la formulación pueden ocurrir entre socios dentro de las sesiones, y el terapeuta definitivamente debería centrarse en estos. Por ejemplo, cuando el solicitante de independencia se aparta cuando el solicitante de la cercanía se agita emocionalmente durante una discusión, el terapeuta de IBCT se centra en este "en el momento" ejemplo de su tema cercanía-independencia. El terapeuta podría también

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estructurar interacciones durante la sesión que imite las dificultades de la pareja o crear posibilidades para un tipo diferente de interacción. Por ejemplo, el terapeuta puede hacer que la pareja reproduzca una reciente interacción difícil con la finalidad de que aprenda de ella, o animar a la pareja para intentar una diferente y más positiva interacción en torno al tema. Todas estas acciones son medios útiles para la aplicación de las tres estrategias de fomento de la aceptación: a)Unión empática, b)Desapego unificado por el problema, c)Construcción de tolerancia. Porque pueden crear una mayor cercanía, así como una mayor aceptación, las dos primeras estrategias son más comúnmente empleadas que la última.

Unión empática La "unión empática" se refiere al proceso mediante el que los socios dejan de culparse mutuamente por su sufrimiento emocional y en su lugar desarrollan empatía por la experiencia de cada uno. Para fomentar la unión empática, el terapeuta de IBCT reformula el problema de la pareja como resultado de las diferencias en común en lugar de causado por deficiencias individuales. Los comportamientos de socios se describen en términos de sus diferencias entre sí, y sus respuestas a estas diferencias son validadas como normales y comprensibles, sobre todo dadas las vulnerabilidades que cada uno puede tener. Al hacer esta reformulación del comportamiento de cada socio, es importante que el terapeuta de IBCT enfatice el dolor que cada integrante está experimentando más que el dolor que cada uno ha provocado en el otro. Una de las estrategias para la construcción de la empatía entre los socios es mediante el uso de "revelaciones suaves." A menudo, los socios expresan su dolor emocional mediante el uso de las revelaciones "duras" de sentimientos como la ira o disgusto. A pesar de que revelaciones duras son más fáciles de hacer, porque no revelan la vulnerabilidad, son más difíciles para el otro socio de escuchar, porque implican culpa. Es la combinación de "El dolor y la culpa" que se traduce en discordia. Pero si el terapeuta puede animar a los socios para expresar su dolor sin expresar la culpa, el

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resultado puede aumentar la aceptación del otro compañero. Los terapeutas de IBCT a menudo alientan revelaciones suaves de sentimientos "blandos", tales como el miedo, el dolor y la vergüenza que pueden subyacer al comportamiento de cada socio. Aunque revelaciones blandas son más difíciles de realizar, porque revelan la vulnerabilidad, no obstante son más fáciles de escuchar para el otro socio, y además tienen el beneficio de generar más empatía. Por lo tanto, la unión empática es promovida por: (1) La reformulación de la discordia de la pareja como resultado de las diferencias comunes de los socios y sus reacciones comprensibles a esas diferencias, y (2) el uso de las divulgaciones suaves para expresar emociones dolorosas.

Desapego unificado del problema Esta técnica IBCT permite a los socios dar un "paso atrás" frente a sus problemas y describirlos sin culpar o responsabilizar del cambio al otro. De esta manera, los socios se unen en el desapego frente a sus interacciones problemáticas. El terapeuta hace que los integrantes de la pareja dialoguen utilizando términos que no impliquen juicios personales, para describir la secuencia de un conflicto en particular, incluyendo qué factores típicamente causan las reacciones, los eventos específicos conectados, y cómo pueden desapegarse o superar el conflicto en el futuro. El enfoque implica un análisis intelectual del problema, el cual se describe de una manera no emocional, objetiva, utilizando la tercera persona en vez de la primera o la segunda. Cuando sea posible, el terapeuta debe señalar a la pareja los temas, el proceso de polarización y las trampas mutuas y utilizar este nombre para definir el problema como "eso". Separándose del problema, los socios tienen la oportunidad de discutir su conflicto sin llegar a ser emocionalmente "cargados" por él. De esta manera, se puede tratar de entender el conflicto desde una perspectiva más neutral, desde una postura objetiva. Ambos socios se involucran en una especiede la atención conjunta acerca de su problema. El terapeuta también puede utilizar la

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metáfora y el humor para distanciarse emocionalmente a la pareja del problema, siempre y cuando el humor no menosprecie a cualquiera de las partes.

Construcción de la tolerancia La construcción de la aceptación puede ser más desafiante cuando los socios experimentan dolor emocional intenso como resultado del comportamiento del otro. En estas circunstancias, el terapeuta IBCT debe ayudar a la tolerancia de construcción de una pareja para el comportamiento "ofensivo" de la otra pareja. Con la construcción de la tolerancia, los socios idealmente experimentan una reducción en el dolor causado por el comportamiento del otro. Para construir la tolerancia, sin embargo, los socios deben cesar los esfuerzos para prevenir, evitar o escapar del comportamiento del socio "infractor". En su lugar, por exponerse al comportamiento sin la lucha asociada, los socios reducen su sensibilidad al comportamiento e, idealmente, la experiencia del comportamiento "ofensor" es experimentada como menos dolorosa. Una estrategia para la construcción de tolerancia es a través del énfasis positivo, o centrarse en el aspecto positivo del comportamiento negativo de la pareja. Esta estrategia puede ser relativamente fácil cuando un comportamiento negativo es de alguna manera relacionado con una calidad del socio una vez encontrada atractivo para el otro. Por ejemplo, lo que ve como su inflexibilidad podría ser la estabilidad que primero le atrajo. Por otra parte, lo que ve como su conducta extraña o irresponsable, podría ser el espíritu libre o rebeldía que tanto le atrajo en el principio de su relación. El re-énfasis positivo no niega las cualidades negativas del comportamiento en cuestión, pero ayuda a los socios con una ganancia perspectiva, con la objetividad, para la cual cualquier comportamiento a menudo tiene tanto buenas y malas características. Otra estrategia para la construcción de la tolerancia con respecto a las diferencias es centrarse en las maneras en que estas diferencias complementan a los integrantes de la pareja, y presentar estas diferencias como parte de lo que hace la relación. Por ejemplo, la “estabilidad” de uno complementa “el espíritu libre” del

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otro. El terapeuta podría describirle a los socios las formas en que sería "peor" su relación si esas diferencias no existieran. Las diferencias pueden convertirse en un aspecto positivo de la relación de la pareja, algo por lo cual los socios se enorgullecen en lugar de algo que ven como una amenaza destructiva. Una tercera técnica para la construcción de la tolerancia frente al comportamiento de la pareja es preparar parejas para los inevitables descuidos y fallas en la conducta de su par. Esto es especialmente importante cuando las parejas comienzan primero por lograr cambios en su comportamiento y comienzan a sentir que están realizando progresos en su relación. Es durante este tiempo que el terapeuta debe felicitar a las parejas por el trabajo duro y el progreso, entonces ellos advierten los comportamientos problemáticos siguen siendo probables. Las parejas deben ser invitadas a imaginar algunos de las circunstancias en las que es probable que se produzca un desliz, y considerar posibles respuestas al desliz con antelación. La elaboración de la forma en que se enfrente a tales lapsus ayuda a los socios a construir su tolerancia frente a ellos. Una estrategia relacionada para la construcción de la tolerancia es instruir a las parejas a presentar comportamientos negativos falsos mientras están en sesión o en casa. Cada socio es instruido para participar en un designado "mal-comportamiento "-con la condición de que el otro socio participe en este comportamiento sólo cuando el comportamiento le resulta molesto realmente. Las instrucciones se dan a la pareja, por lo que cada socio sabe que un mal comportamiento que él o ella puede ver en el futuro en realidad podría ser falso. Lo ideal sería que esto introduzca una ambigüedad sobre futuros comportamientos negativos que pueden mitigar la respuesta emocional a ellos. Más importante, sin embargo, es que el comportamiento fingido da al actor la oportunidad de observar los efectos de su comportamiento negativo en el otro. Específicamente, debido a que está realizando el "mal-comportamiento" durante un momento en que se siente emocionalmente desapegado, puede observar e interpretar con mayor calma. Si se realiza en la sesión, el terapeuta puede ayudar a interrogar las reacciones frente al comportamiento "malo". Cuando se hace en casa, el farsante es instruido para dejar que el otro socio de

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conocimientos sobre el comportamiento fingido poco después de que se lleva a cabo, para que la situación no se agrave y la pareja tenga la oportunidad de "interrogar" a raíz de su "experimento". Una fuente inevitable de dolor para muchos socios es la sensación de que el otro no logra satisfacer sus necesidades de alguna manera importante. Sin embargo, rara vez es un socio capaz de cumplir con la totalidad de las necesidades del otro. Un aspecto importante de la construcción de la aceptación es aumentar la propia autosuficiencia o el cuidado personal, en conseguir satisfacer sus necesidades sin necesidad de su pareja. Ellos deben ser alentados a encontrar formas alternativas para cuidar de sí mismos cuando sus parejas no son capaces de hacerlo. Para lo antecedente puede ser que los integrantes de la pareja tengan que aprender a buscar el apoyo de amigos y familiares en momentos de estrés, o para encontrar nuevas maneras de definir y resolver un problema de su cuenta. A medida que aumenta la autosuficiencia, la dependencia a su pareja para satisfacer todas sus necesidades emocionales disminuye. Idealmente, esto se traduce en una disminución de la sensibilidad a la insuficiencias de su pareja, lo que reduce los conflictos.

Estrategias Tradicionales para la Promoción del Cambio Para algunas parejas las intervenciones centradas en el cambio pueden ser las indicadas. Si un terapeuta de IBCT comienza mediante la implementación de técnicas "aceptación" en lugar de técnicas de "cambio" depende principalmente de la actitud de colaboración de la pareja, y de sus necesidades específicas de tratamiento. En general, sin embargo, las técnicas de cambio son más eficaces si se aplican más tarde en la terapia, después que el trabajo de aceptación ha sido hecho. A menudo el trabajo de aceptación es suficiente para lograr la aceptación y el cambio, y no hay estrategias de cambio que sean necesario emplear.

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Cambio de comportamiento El objetivo principal del cambio de comportamiento (Behavior Exchange) es aumentar la cantidad de interacciones y comportamientos positivos diarios de la pareja. Estas técnicas son instigativas, están diseñadas para aumentar el rendimiento de cada socio. Debido a que el cambio de comportamiento requiere una gran cantidad de la colaboración considerable entre los socios, se implementa con más facilidad más adelante en la terapia, después que la aceptación se ha trabajado. Además de utilizar el cambio de comportamiento para incrementar las interacciones positivas de la pareja, el terapeuta de IBCT también debe considerarlo como una herramienta de diagnóstico para evaluar posibles áreas que necesitan más trabajo de aceptación. Los tres pasos básicos en cambio de comportamiento son (1) para identificar comportamientos que cada socio puede hacer por el otra para aumentar la satisfacción en la relación, (2) para aumentar la frecuencia de esos comportamientos en el repertorio conductual diario de la pareja, y (3) para interrogar la experiencia de proporcionar y recibir las conductas positivas. Se les da a los socios como tarea la generación de una lista de acciones que pueden hacer por el otro, con el objetivo de aumentar su satisfacción. Los socios tienen instrucciones de no discutir estas listas entre sí para reducir la amenaza de crítica de la otra parte, y mantener a cada compañero centrado en su propia tarea. En la próxima sesión las listas de los socios son revisadas y discutidas. Su próximo trabajo podría ser realizar una o más de las acciones en la lista durante la próxima semana, pero no decirle a la pareja que la acción se está realizando conforme a la asignación en la terapia. En la sesión posterior, los socios revisarán el éxito de su misión y si ha tenido el efecto deseado por el otro. La lista puede ser modificada para eliminar los elementos que no parecen tener un efecto, y en sesiones posteriores cada socio puede obtener retroalimentación del otro para optimizar el beneficio de las acciones en la lista.

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Entrenamiento para la comunicación y resolución de problemas Muchas parejas son comunicadores eficaces sin haber tenido ninguna formación, no obstante es frecuente en las parejas la mala comunicación, la cual exacerba, mantiene o genera problemas graves de relación. En sus intentos de conseguir que el otro cambie, los socios pueden recurrir a tácticas desadaptativas de comunicación, como la coacción (llorar, amenazar, prohibir). A pesar de que la coerción puede ser eficaz en el cortoplazo, porque el otro puede, finalmente, cumplir con la demanda, es probable que el uso de la coerción genere habituación, por lo cual se necesiten cada vez niveles más grandes de coerción. También, la coerción tiende a engendrar la coerción, por lo que la coerción aplicada por una de las partes lleva a que la otra también aplique la coerción. El resultado inevitable de tales interacciones es que las parejas se vuelven extremadamente polarizadas. El objetivo del entrenamiento en la comunicación y la resolución de problemas es enseñar a las parejas a cómo discutir sus problemas y negociar cambios sin recurrir a este tipo de tácticas destructivas. Idealmente, estas habilidades serán útiles para las parejas, incluso después de que la terapia ha terminado. Como parte de la formación en comunicación, se enseñan tanto habilidades de habla como de escucha. Para ser hablantes más eficaces se instruye a la pareja a (1) centrarse en el yo expresando "declaraciones Yo"; (2) centrarse en expresar reacciones emocionales, como "Me siento decepcionado. . . "; y (3) centrarse en los comportamientos del socio que generan el malestar, tales como "Yo me siento decepcionado cuando viajas y no me llamas". Para llegar a ser oyentes más eficaces, los socios pueden seguir la táctica de parafrasear o reflejar lo que el otro le ha dicho. Al parafrasear el receptor del mensaje se asegura de que no ha malinterpretado al emisor, y a su vez, le comunica que le ha escuchado y que ha comprendido lo que se le ha querido comunicar. Por último, parafrasear da la oportunidad para aclarar cualquier mal entendido, o mala interpretación, fenómeno muy frecuente en las discusiones de las parejas. Una vez que a la pareja se le ha dado alguna instrucción en estas habilidades de

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comunicación, se hace que utilicen estas habilidades en las conversaciones de práctica en la sesión de terapia. Comunicar con estas directrices puede generar incomodidad inicialmente, por lo que los terapeutas deben tratar de adaptar las directrices al estilo de conversación de la pareja, y explicar que con la práctica lograrán sentirse más cómodos. El terapeuta debe estar preparado para interrumpir y hacer correcciones si la pareja se desvía de las directrices y se acopla en patrones de comunicación destructiva. Después de cada práctica, el terapeuta debe proporcionar a la pareja una retroalimentación en la cual el ejercicio debe ser debidamente analizado. Cuando el terapeuta observa que los socios han mejorado sus habilidades de comunicación durante las sesiones, él o ella les anima a practicar estas habilidades como tarea para la casa. Estas habilidades básicas de comunicación a menudo permiten a los socios para compartir sus sentimientos, discutir temas difíciles, o abordar comunicacionalmente momentos de tensión emocional, como por ejemplo cuando uno de los socios se enoja por la acción del otro. Frecuentemente los integrantes de la pareja tienen que resolver un problema recurrente. A menudo lo más perjudicial de estos problemas son los efectos de los intentos por resolverlos, por medio de comunicación agresiva. Estos intentos pueden comenzar con una acusación de un socio hacia el otro. Pronto la discusión puede escalar en una “contra-acusación” y en el “asesinato del carácter” y el problema en sí se pierde en el conflicto personal entre dos personas que se están agrediendo verbalmente, y están luchando por ver quién es la que tiene razón, poder o derecho, en quién es la “buena” y quién la “mala”. En entrenamiento en resolución de problemas la pareja aprende a abordar los problemas de relación que pudieran de un abordaje constructivo, a partir de tres tipos de habilidades: habilidades de definición de problemas, habilidades de solución de problemas, y habilidades de estructuración. En primer lugar, se les enseña a los socios a definir el problema de la manera más específica posible, especificando el comportamiento que genera preocupación y las circunstancias que lo rodean. Se anima a los socios para que describan algunas de las emociones que experimentan como resultado del problema, en un esfuerzo para lograr una mayor aceptación emocional. Por último,

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se pide a ambas partes para definan sus respectivos roles en la perpetuación del problema. Una vez que el problema ha sido definido, la pareja puede comenzar a trabajar hacia la solución del mismo. El primer paso en la solución del problema es generar la mayor cantidad de alternativas de solución por medio del método “Tormenta de ideas”. Se insta a la pareja a que escriban todo tipo de solución que se le ocurra, sin importar que las mismas puedan parecer tontas o imposibles. Luego se leen dichas alternativas, y se disuade de efectuar comentarios valorativos inmediatos sobre las potenciales soluciones surgidas durante la lluvia de ideas. Este ejercicio puede ser alegre y lúdico, a menudo genera emociones positivas. Después de la creación de una lista de potenciales soluciones, las pareja con ayuda del terapeuta van eliminando las opciones que parecen imposibles, o inefectivas. Las soluciones que han quedado en pie son consideradas en cuanto a su potencial para resolver el problema. Para cada opción, la pareja debe considerar los pros y los contras, y la lista se va modificando, hasta que se quedan unas pocas opciones. Las opciones restantes pueden utilizarse para tomar una de ellas, o bien para crear una nueva solución combinando dichas soluciones. Una vez que se llega a un acuerdo con respecto a una solución, se escribe dicha solución y se hace una especie de contrato por escrito con la firma de cada par. Por último, se pide a las parejas a tener en cuenta cualquier obstáculo con respecto a la ejecución del acuerdo, y a elaborar estrategias para la lucha contra éstos. Se les dice a los socios que coloquen el contrato de acuerdo en un lugar visible para ambos, y que determinen una fecha para revisar su progreso en la solución del problema. Durante las próximas sesiones, el terapeuta chequeará los avances con respecto a la solución del problema, y el acuerdo podrá ser renegociado, si es necesario. Por último, las parejas deben aprender habilidades de estructuración de discusiones para resolver problemas. Deben acordar una hora y un lugar específicos para discutir sobre problemas. En cuanto a estas habilidades, es fundamental que la pareja reciba instrucciones firmes con respecto a no discutir el problema en la "escena del crimen", es decir, para mantener a raya la discusión de un problema hasta el momento designado. Por último, las parejas tienen instrucciones de centrarse sólo en un

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problema por vez. A lo largo de sus discusiones de resolución de problemas, los socios son instados a que sigan las directrices básicas de la paráfrasis de las declaraciones de los demás, evitando hacer deducciones negativas con respecto a la intención de cada uno, y la comunicación verbal y no verbal negativas. Los primeros intentos de la pareja en el uso de estas habilidades de resolución de problemas deben ocurrir en la sesión, bajo la supervisión del terapeuta. Pero después que los socios han practicado y el terapeuta ha certificado que pueden utilizar dichas habilidades para resolver problemas, se les anima a aplicar estas técnicas en casa para ayudar a discutir y negociar sus problemas. En la aplicación de estas habilidades de cambio de comportamiento, el terapeuta de IBCT intenta adaptar las estrategias discutidas anteriormente a las necesidades particulares de la pareja. Por ejemplo, si a una pareja le resulta útil el ir y venir entre definición y solución de problema mientras se discute un problema, el terapeuta eliminaría la directriz que especifica que el problema debe ser cuidadosamente definido antes de considerar las soluciones. O si una pareja encuentra molesto en la instancia de lluvia de ideas generar soluciones imposibles, el terapeuta puede decirle que simplemente no lo haga. El terapeuta también intenta adaptar las estrategias para la formulación de la pareja. Por ejemplo, si el solicitante de la cercanía tiende a dominar las discusiones y formular propuestas para la solución de un problema sobre el tiempo juntos, mientras que el buscador de independencia tiende a retirarse de la discusión, el terapeuta podría cambiar el enfoque en la resolución de problemas para que el buscador independencia tenga también un aporte en la búsqueda de soluciones.

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Variables del terapeuta de los clientes relevantes para la IBCT Como en cualquier terapia, es importante que en la práctica de la IBCT los terapeutas mantengan una postura sin prejuicios hacia sus clientes. Además, en el contexto de la IBCT, es particularmente importante que el terapeuta practique la aceptación de los dos socios de la misma manera que se les pide practicar la aceptación mutua. El terapeuta de IBCT debe validar las experiencias y respuestas de ambos socios, y encontrar maneras de desarrollar la empatía y la compasión para ellos sin importar cuán difícil pudiera ser esto. Además de practicar la aceptación, es importante que los terapeutas de IBCT escuchen atentamente las interacciones de la pareja en las sesiones e identifiquen sus diversos comportamientos problemáticos. Los terapeutas de IBCT deben ser particularmente atentos a las señales verbales y no verbales sutiles que pueden ser relevantes para la formulación de los problemas de la pareja. Los terapeutas de IBCT también deben estar dispuestos a abandonar cualquier programa prescrito para atender las necesidades inmediatas de la pareja en cualquier momento dado. Cuando las interacciones destructivas ocurren en la sesión, el terapeuta de IBCT no debe sólo ser capaz de mantener la imparcialidad sino también debe detener la interacción con eficacia. Otras habilidades del terapeuta IBCT importantes incluyen el uso del lenguaje de la pareja cuando se hacen intervenciones. Por último, no es un objetivo de los terapeutas de IBCT que la relación sea sí o sí un éxito, más bien el objetivo es crear un entorno en el que las parejas pueden discutir de forma segura y evaluar su propia relación.

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REFERENCIAS Atkins, D. C., Berns, S. B., George, W., Doss, B., Gattis, K., & Christensen, A. (2005). Prediction of response to treatment in a randomized clinical trial of marital therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 893–903. Baucom, D. H., & Epstein, N. (1990). Cognitive behavioral marital therapy. New York: Brunner/Mazel. Baucom, D. H., Epstein, N., & Rankin, L. A. (1995). Cognitive aspects of cognitive behavioral marital therapy. In N. S. Jacobson & A. S. Gurman (Eds.), Clinical handbook of couple therapy (pp. 65–90). New York: Guilford Press. Baucom, D. H., & Hoffman, J. A. (1986). The effectiveness of marital therapy: Current status and application to the clinical setting. In N. S. Jacobson & A. S. Gurman (Eds.), Clinical handbook of marital therapy (pp. 597–620). New York: Guilford Press. Baucom, D. H., Shoham, V. M., Kim, T., Daiuto, A. D., & Stickle, T. R. (1998). Empirically supported couple and family interventions for marital distress and adult mental health problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(1), 53–88. Beach, S. R. H., Wamboldt, M. Z., Kaslow, N. J., Heyman, R. E., First, M. B., Underwood, L. G., et al. (2006). Relational processes and DSM-V: Neuroscience, assessment, prevention, and treatment. Washington, DC: American Psychiatric Publishing. Buehler, C., Anthony, C., Krishnakumar, A., Stone, G., Gerard, J., & Pemberton, S. (1997). Interparental conflict and youth problems behaviors: A metaanalysis. Journal of Child and Family Studies, 6, 233–247.

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Burman, B., & Margolin, G. (1992). Analysis of the association between marital relationships and health problems: An interactional perspective. Psychological Bulletin, 112, 39–63. Christensen, A., Atkins, D. C., Berns, S., Wheeler, J., Baucom, D. H., & Simpson, L. E. (2004). Traditional versus integrative behavioral couple therapy for significantly and chronically distressed married couples. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 176–191. Christensen, A., Atkins, D. C., Yi, J., Baucom, D. H., & George, W. H. (2006). Couple and individual adjustment for two years following a randomized clinical trial comparing traditional versus integrative behavioral couple therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 1180–1191. Christensen, A., & Heavey, C. L. (1999). Interventions for couples. Annual Review of Psychology, 50, 65– 102. Christensen, A., & Jacobson, N. S. (1997). Frequency and Acceptability of Partner Behavior Inventory: Unpublished measures. University of California, Los Angeles. Christensen, A., & Jacobson, N. S. (2000). Reconcilable differences. New York: Guilford Press. Christensen, A., Jacobson, N. S., & Babcock, J. C. (1995). Integrative behavioral couple therapy. In N. S. Jacobson & A. S. Gurman (Eds.), Clinical handbook of couple therapy (pp. 31– 64). New York: Guilford Press. Cordova, J., & Jacobson, N. S. (1993). Couple distress. In D. H. Barlow (Ed.), Clinical handbook of psychological disorders(2nd ed.). New York: Guilford Press.

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Crane, D. R., & Mead, D. E. (1980). The Marital Status Inventory: Some preliminary data on an instrument to measure marital dissolution potential. American Journal of Family Therapy, 8(3), 31–35. Couple Distress 687 Doss, B. D., & Christensen, A. (2006). Acceptance in romantic relationships: The Frequency and Acceptability of Partner Behavior Inventory. Psychological Assessment, 18, 289–302. Doss, B. D., Thum, Y. M., Sevier, M., Atkins, D. C., & Christensen, A. (2005). Improving relationships: Mechanisms of change in couple therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 624–633. Epstein, N., & Baucom, D. H. (2002). Enhanced cognitive-behavioral therapy for couples: A contextual approach. Washington, DC: American Psychological Association. Floyd, F. J., & Markman, H. J. (1983). Observational biases in spouse observation: Toward a cognitive/ behavioral model of marriage. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, 450–457. Floyd, F. J., Markman, H. J., Kelly, S., Blumberg, S. L., & Stanley, S. M. (1995). Preventive intervention and relationship enhancement. In N. S. Jacobson & A. S. Gurman (Eds.), Clinical handbook of couple therapy (pp. 212–230). New York: Guilford Press. Gottman, J., Notarius, C., Gonso, J., & Markman, H. (1976). A couple’s guide to communication. Champaign, IL: Research Press. Gurman, A. S., Knickerson, D. P., & Pinsoff, W. M. (1986). Research on the process and outcome of marital and family therapy. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (3rd ed., pp. 565–624). New York: Wiley.

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Hahlweg, K., Schindler, L., Revenstorf, D., & Brengelmann, J. C. (1984). The Munich Marital Therapy Study. In K. Hahlweg & N. S. Jacobson (Eds.), Marital interaction: Analysis and modification (pp. 3–26). New York: Guilford Press. Halford, W. K. (2001). Brief therapy for couples: Helping partners help themselves. New York: Guilford Press. Hayes, S. C. (2004). Acceptance and commitment therapy and the new behavior therapies. In S. C. Hayes, V. M. Follette, & M. M. Linehan (Eds.), Mindfulness and acceptance: Expanding the cognitive-behavioral tradition (pp. 1–29). New York: Guilford Press. Holtzworth-Munroe, A., & Jacobson, N. S. (1991). Behavioral marital therapy. In A. S. Gurman & D. P. Knickerson (Eds.), Handbook of family therapy (2nd ed., pp. 96–133). New York: Brunner/Mazel. Jacobson, N. S. (1977). Problem solving and contingency contracting in the treatment of marital discord. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 45, 92–100. Jacobson, N. S. (1978a). A review of the research on the effectiveness of marital therapy. In T. J. Paolino & B. S. McGrady (Eds.), Marriage and marital therapy: Psychoanalytic, behavioral, and systems theory perspectives (pp. 395–444). New York: Brunner/Mazel. Jacobson, N. S. (1978b). Specific and nonspecific factors in the effectiveness of a behavioral approach to the treatment of marital discord. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46, 442–452. Jacobson, N. S. (1984). A component analysis of behavioral marital therapy: The relative effectiveness of behavior exchange and problem solving training. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 295–305.

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Jacobson, N. S., & Addis, M. E. (1993). Research on couple therapy: What do we know? Where are we going? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 85–93. Jacobson, N. S., & Christensen, A. (1998). Acceptance and change in couple therapy: A therapist’s guide to transforming relationships. New York: Norton. Jacobson, N. S., Christensen, A., Prince, S. E., Cordova, J., & Eldridge, K. (2000). Integrative behavioral couple therapy: An acceptance-based, promising new treatment for couple discord. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(2), 351–355. Jacobson, N. S., Follette, W. C., & Pagel, M. (1986). Predicting who will benefit from behavioral marital therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 518–522. Jacobson, N. S., Follette, W. S., Revenstorf, D., Baucom, D. H., Hahlweg, K., & Margolin, G. (1984). Variability in outcome and clinical significance of behavior marital therapy: A reanalysis of outcome data. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 497–564. Jacobson, N. S., & Gottman, J. (1998). When men batter women: New insights into ending abusive relationships. New York: Simon & Schuster. Jacobson, N. S., & Holtzworth-Munroe, A. (1986). Marital therapy: A social learning/cognitive perspective. In N. S. Jacobson & A. S. Gurman (Eds.), Clinical handbook of marital therapy (pp. 29–70). New York: Guilford Press. Jacobson, N. S., & Margolin, G. (1979). Marital therapy: Strategies based on social learning and behavior exchange principles. New York: Brunner/Mazel. Jacobson, N. S., Schmaling, K. B., & HoltzworthMunroe, A. (1987). Component analysis of behavioral marital therapy: Two-year follow-up and prediction of relapse. Journal of Marital and Family Therapy, 13, 187–195.

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Knox, D. (1971). Marital happiness: A behavioral approach to counseling. Champaign, IL: Research Press. Liberman, R. P. (1970). Behavioral approaches to family and couple therapy. American Journal of Orthopsychiatry, 40, 106–118. Liberman, R. P., Wheeler, E. G., deVisser, L. A., Kuehnel, J., & Kuehnel, T. (1981). Handbook of marital therapy: A positive approach to helping troubled relationships. New York: Plenum Press. Simpson, L. E., Doss, B. D., Wheeler, J., & Christensen, A. (2007). Relationship violence among couples seeking therapy: Common couple violence or batter- 688 CLINICAL HANDBOOK OF PSYCHOLOGICAL DISORDERS Journal of Marital and Family Therapy, 33, 270–283. Skinner, B. F. (1966). The behavior of organisms: An experimental analysis. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. Snyder, D. K., Castellani, A. M., & Whisman, M. A. (2006). Current status and future directions for couple therapy. Annual Review of Psychology, 57, 317– 344. Snyder, D. K., Wills, R. M., & Grady-Fletcher, A. (1991). Long-term effectiveness of behavioral versus insight-oriented marital therapy: A 4-year follow-up study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 138–141. Spanier, G. B. (1976). Measuring dyadic adjustment: New scales for assessing the quality of marriage and similar dyads. Journal of Marriage and the Family, 38, 15–28.

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Straus, M. A., Hamby, S. L., Boney-McCoy, S., & Sugarman, D. B. (1996). The Revised conflict tactics scales (CTS2): Development and preliminary psychometric data. Journal of Family Issues, 17(3), 283– 316. Stuart, R. B. (1969). Operant interpersonal treatment for marital discord. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 33, 675–682. Stuart, R. B. (1980). Helping couples change: A social learning approach to marital therapy. New York: Guilford Press. Weiss, R. L., & Cerreto, M. C. (1980). The Marital Status Inventory: Development of a measure of dissolution potential. American Journal of Family Therapy, 8(2), 80–85. Weiss, R. L., Hops, H., & Patterson, G. R. (1973). A framework for conceptualizing marital conflict, technology for altering it, some data for evaluating it. In L. A. Hamerlynck, L. C. Handy, & E. J. Mash (Eds.), Behavior change: Methodology, concepts, and practice (pp. 309–342). Champaign, IL: Research Press. Whisman, M. A. (1999). Marital dissatisfaction and psychiatric disorders: Results from the national comorbidity survey. Journal of Abnormal Psychology, 108, 701–706. Whisman, M. S., & Bruce, M. L. (1999). Marital dissatisfaction and incidence of major depressive episode in a community sample. Journal of Abnormal Psychology, 108, 674–678. Wimberly, J. D. (1998). An outcome study of integrative couples therapy delivered in a group format. (Doctoral dissertation, University of Montana, 1997). Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 58(12-B), 6832.

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