Terapia fonoaudiológica en MOF

TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA EN MOTRICIDAD OROFACIAL

ORGANIZADORES Irene Queiroz Marchesan Hilton Justino da Silva Giédre Berretin-Felix

EQUIPO DE TRADUCCIÓN Antonio Macedo Armando Iván Ramos Cynthia Dacilo Senaga David Parra Franklin Susanibar Gonzalo Cayllahua Fernández Irwin Susanibar Jerson Chavez Salinas Karina Gonzales Rojas Katherine Lizet Carrasco Molina Kelly Rodriguez Kharen Roxana Lévano Camones Paola Cayllahua Fernandez Roxana Sarmiento Rivera

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Copyright © 2013 by Pulso Editorial Ltda. ME Avenida Anchieta, 885 (Jardim Nova América) São José dos Campos – SP. CEP 12242-280 - Telefone/Fax: (12) 3942-1302 e-mail: [email protected] home-page: http://www.pulsoeditorial.com.br Impreso en el Brasil/Printed in Brazil, con depósito legal en la Biblioteca Nacional conforme Decreto no. 1.825, de 20 de diciembre de 1907. Todos los derechos reservados – Es prohibida la reprodución total o parcial de cualquier parte de esta edición. La violación de los derechos de autor (Ley no 5.988/73) es crimen establecido por el artículo 184 del Código Penal. Editor responsable: Vicente José Assencio Ferreira Diagramación: Alexandre Marinho Vicente Tapa: David de Aguiar Felicino Impresión y culminación: kit Pulso Editorial Ltda. Equipo de Traducción: Paola Cayllahua Fernandez, Jerson Chavez Salinas, Roxana Sarmiento Rivera, Gonzalo Cayllahua Fernández, Karina Gonzales Rojas, Kharen Roxana Lévano Camones, Kelly Rodriguez y Katherine Lizet Carrasco Molina Edição no Brasil: Terapia Fonoaudiológica em Motricidade Orofacial Editado em 2012 pela Pulso Editorial Ltda.ME Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil Terapia fonoaudiológica en motricidad orofacial / organizadores Irene Queiroz Marchesan, Hilton Justino da Silva, Giédre Berretin-Felix. -São José dos Campos, SP : Pulso Editorial, 2012.





Vários colaboradores. Bibliografia. ISBN 978-85-89892-99-5 1. Boca - Músculos 2. Cara - Músculos 3. Fonoaudiología - Terapia 4. Músculos - Motricidad I. Marchesan, Irene Queiroz. II. Silva, Hilton Justino da. III. Berretin-Felix, Giédre.



12-05775

CDD-616.885

Índices para catálogo sistemático: 1. Terapia fonoaudiológica 616.885

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ORGANIZADORES

IRENE QUEIROZ MARCHESAN Fonoaudióloga; Docente y Directora de CEFAC Post-Graduación en Salud y Educación; Doctora en Educación por la Universidad Estatal de Campinas (UNICAMP).

HILTON JUSTINO DA SILVA Fonoaudiólogo; Doctor en Nutrición por la Universidad Federal de Pernambuco (UFPE) Magíster en Morfología/Anatomía por la UFPE; Especialización en Motricidad Orofacial por CEFAC Post-Graduación en Salud y Educación; Especialista en Motricidad Orofacial por el Consejo Federal de Fonoaudiología (CFFa); Terapeuta del Concepto de Rehabilitación Orofacial y Corporal Castillo Morales; Profesor Adjunto III del Departamento de Fonoaudiología de la UFPE Líder del Grupo de Investigación Patofisiología del Sistema Estomatognático UFPE/Director de Grupos de Investigación – CNPq.

GIÉDRE BERRETIN-FELIX Fonoaudióloga; Post-Doctorado en Disturbios de la Deglución por la Universidad de la Florida; Doctora en Clínica Médica por la Facultad de Medicina de Botucatú (UNESP); Docente del Departamento de Fonoaudiología de la Facultad de Odontología de la USP.

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REVISORES DE LA VERSIÓN EN ESPAÑOL

B. DAVID PARRA REYES Doctorado de Ciencias de la Educación por la UNE. Magister en Neurociencias por la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos – UNMSM, Lima/Perú; Especialista en Motricidad Orofacial por el CPAL – CEFAC – Centro Peruano de Audición y Lenguaje, Lima/ Perú; Docente de la Facultad de Tecnología Médica en Terapia de Lenguaje de la Universidad Nacional Federico Villareal, Lima/Perú.

FRANKLIN SUSANIBAR Fonoaudiólogo por la Facultad Adventista Paranaense – Brasil (FAP); Docente de la Facultad de Tecnología Médica en Terapia de Lenguaje de la Universidad Peruana Cayetano Heredia – UPCH, Lima/Perú; Docente de la Segunda Especialidad en Estrategias de Evaluación e Intervención en Dificultades del Lenguaje Infantil de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos – UNMSN, Lima/Perú.

CYNTHIA DACILLO Licenciatura em Educação Especial com Especialização em Distúrbios da Comunicação pela UNIFÉ – Universidade Femenina del Sagrado Corazón, Lima/Perú; Especialista em Motricidade Orofacial pelo CPAL – CEFAC – Centro Peruano de Audición y Lenguaje, Lima/ Perú; Pertence a equipe de diagnóstico e intervenção em Motricidade Orofacial do Policlínico Peruano Japonés, Lima/Perú; Membro fundador da CMOL – Comunidade de Motricidade Orofacial Latinoamericana.

IRWIN ANDRES SUSANIBAR CHAVEZ Actúa como profesor y traductor de los idiomas inglés, español y portugués. Tiene como sus idiomas maternos el español y portugués, e es fluente en inglés. Formado en Letras por la Facultad Renascença, São 5

Paulo, Brasil. Estudios de lengua española en la Universidad de la Republica, Montevideo, Uruguay. Posgrado en Psicopedagogía en la Facultad Internacional de Curitiba, Brasil y Curso de Traducción en la Westminster University de Londres, Reino Unido. Experiencia de quince años en la enseñanza de idiomas desde el nivel primario hasta el superior. Viviendo en el Reino Unido desde 2005. Participó en la traducción y revisión del Diccionario terminológico de Motricidad Orofacial - publicado en Madrid el año 2011, así como de artículos y textos de antropología, medicina, tecnología, electrónica. Actualmente, actúa como traductor e investigador en el área de educación sobre educadores de antiguas civilizaciones del continente Sudamericano.

ANTONIO MACEDO CORNEJO Tecnólogo Médico por la Universidad Nacional Federico Villarreal – Lima/Perú. Docente de la Facultad de Tecnología Médica en Terapia de Lenguaje de la Universidad Nacional Federico Villareal, Lima/Perú; Magister en Administración y Gerencia Social, con estudios de Post-grado en Gerencia y Gestión Educativa por el Instituto Peruano de Acción Empresarial (IPAE) – Lima/Perú.

ARMANDO IVÁN RAMOS GUTARRA Tecnólogo Médico en Terapia de lenguaje por la Universidad Nacional Federico Villareal; Magister en Pedagogía y Didáctica Universitaria por la Universidad Alas Peruanas - Perú. Estomatólogo por la Universidad Alas Peruanas, Lima/Perú; Docente de la Facultad de Tecnología Médica en Terapia de Lenguaje de la Universidad Nacional Federico Villareal, Lima/Perú; Docente de la Facultad de Educación Especial de la Universidad Femenina del Sagrado Corazón (UNIFE), Lima/ Perú.

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CUERPO EDITORIAL Irene Queiroz Marchesan Hilton Justino da Silva Giédre Berretin-Felix

PARECERISTAS Adriana Tessitore Adriana Rahal Andréa Rodrigues Motta Daniele Andrade da Cunha Giédre Berretin-Felix Hilton Justino da Silva Irene Queiroz Marchesan

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AGRADECIMIENTOS

La Asociación Brasilera de Motricidad Orofacial (ABRAMO), en nombre de los organizadores agradece a todos los expositores que trajeron su conocimiento a la V Reunión Brasileña de Motricidad Orofacial los días 15 y 16 de junio de 2012 en la ciudad de Curitiba - PR . Es importante hacer saber que todos los maestros donaron su conocimiento de forma gratuita, tanto para las conferencias como para los capítulos del libro que se generó a partir de este evento. Los ingresos generados en el evento servirán para formalizar la ABRAMO y mantener su sitio web.

Irene Queiroz Marchesan

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COLABORADORES

Adriana Rahal Magíster en Ciencias por la USP-SP (2001); Doctorado en Ciencias por la USP-SP (2009); Fonoaudióloga Clínica desde 1987; Jefe del Departamento de Electromiografía de CEFAC-SP; Profesora del Curso de Graduación de la Facultad Santa Casa de SP; Profesora de los cursos de especialización en Motricidad Orofacial de CEFAC Post-graduación en Salud y Educación. Email: [email protected] Adriana Tessitore Fonoaudióloga Clínica; Especialista en Motricidad Orofacial por la CFFa; Magíster en Ciencias Médicas por la UNICAMP; Doctora en Ciencias Médicas por la UNICAMP; Terapeuta y maestra en el Concepto de Reabilitación Orofacial y Corporal Castillo Morales; Docente de CEFAC Post-Graduación en Salud y Educación. Email: [email protected] Ana Maria Toniolo da Silva Doctora en Disturbios de la Comunicación Humana (Fonoaudiología) por la Universidad Federal de São Paulo; Magíster en Disturbios de la Comunicación Humana por la Universidad Federal de Santa Maria-RS; Profesora Adjunta del Departamento de Fonoaudiología de la Universidad Federal de Santa Maria-RS. Email: [email protected] Andréa Rodrigues Motta Especialista en Motricidad Orofacial por la CFFa; Magíster en Fonoaudiología por la PUC-SP; Doctora en Disturbios de la Comunicación Humana por la UNIFESP; Profesora Adjunta del Departamento de Fonoaudiología da UFMG; 11

Miembro do Grupo de Motricidad Orofacial y Disfagia de Belo Horizonte; Miembro de la Asociación Brasilera de Motricidad Orofacial ABRAMO. Email: [email protected] Angela Busanello-Stella Fonoaudióloga Clínica; Especialización en Fonoaudiología Hospitalaria; Magíster en Disturbios de la Comunicación por la Universidad Federal de Santa Maria-RS; Doctoranda por el mismo programa. Email: [email protected] Carlos Roberto Douglas Profesor Titular de Fisiología de Cursos de Odontología y Nutrición; Profesor Titular de Fisiología Evolutiva del Curso de Ciencias Biológicas de la Universidad Metodista de Sao Paulo; Ex-Profesor de Fisiología y Patofisiología de la Facultad de Ciencias Médicas Santa Casa de Sao Paulo; Ex-Profesor de Fisiología y Patofisiología da Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago de Chile; Ex-Profesor de Fundamentos de Patología de la Facultad de Bioquímica y Farmacia, Universidad de Chile, Santiago de Chile. Cláudia Tiemi Mituuti Fonoaudióloga; Especialista en Motricidad Orofacial por el Hospital de Rehabilitación de Anomalías Craneofaciales – USP; Magíster en Ciencias por la Facultad de Odontología de Bauru – USP; Doctoranda del Programa de Ciencias Odontológicas Aplicadas de la Facultad de Odontología de Bauru – USP. Email: [email protected] Cynthia Dacillo Licenciada en Educación Especial con la especialidad de Disturbios en la Comunicación por la UNIFÉ – Universidad Femenina del Sagrado Corazón, Lima/Perú; Especialista en Motricidad Orofacial por CPAL – CEFAC – Centro Peruano de Audición, Lenguaje y Aprendizaje de Lima/Perú; Pertenece al equipo de diagnóstico e intervención en Motricidad Orofacial del Policlínico Peruano Japonés – Lima/Perú; Miembro fundador de la CMOL – Comunidad de Motricidad Orofacial Latinoamericana. Email: [email protected] Daniele Andrade da Cunha Fonoaudióloga; Doctorado y Magíster en Nutrición por la Universidad Federal de Pernambuco (UFPE); Especialista en Motricidad Orofacial por el Consejo Federal de Fonoaudiología (CFFa); 12

Investigadora Institucional de la Facultad Estácio do Recife; Líder del Grupo de Investigación Patofisiología del Sistema Estomatognático UFPE/Directorio de Grupos de Investigación – CNPq. Email: [email protected] Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini Fonoaudióloga CRFa1773/SP; Especialista en Motricidad Orofacial CFFa 018/96; Magíster en Educación – Disturbios de la Comunicación, PUCSP; Doctora en Ciencias – Fisiopatología Experimental da Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo – FMUSP; Profesora Adjunta del Programa de Post-Graduación; Maestría en Fonoaudiología de la Universidad Veiga de Almeida, RJ; Profesora de CEFAC - PostGraduación en Salud y Educación; Directora de la Clínica E. Bianchini Fonoaudiología; Dirección para entrar CV: http://lattes.cnpq.br/9878104937562238 Dirección electrónica: www.estherbianchinifono.com.br Email: [email protected] Franklin Susanibar Fonoaudiólogo formado por la FAP – Facultad Adventista Paranaense; Docente de la UNMSM – Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima/Perú y de la UPCH – Universidad Peruana Cayetano Heredia; Autor del Diccionario Terminológico de Motricidad Orofacial; Encargado del área de diagnóstico e intervención en Motricidad Orofacial del Instituto Psicopedagógico EOS-Perú y de IRFMO – Instituto de Rehabilitación en Motricidad Orofacial; Miembro fundador y Presidente de la CMOL – Comunidad de Motricidad Orofacial Latinoamericana; Fundador de la RevMOf - Revista Digital Especializada en Motricidad Orofacial. Email: [email protected] Giédre Berretin-Felix Fonoaudióloga; Magíster en Odontología – Facultad de Odontología de Piracicaba – UNICAMP; Doctora en Fisiopatología en la Clínica Médica – Facultad de Medicina de Botucatú – UNESP; Post-Doctorado en Disturbios de la Deglución – University of Florida; Profesora Asociada del Departamento de Fonoaudiología de la Facultad de Odontología de Bauru – USP. Email: [email protected] Hilton Justino da Silva Fonoaudiólogo; Doctorado en Nutrición por la Universidad Federal de Pernambuco (UFPE); Magíster en Morfología/Anatomía por la UFPE; 13

Especialización en Motricidad Orofacial por CEFAC – Post-Graduación en Salud y Educación; Especialista en Motricidad Orofacial por el Consejo Federal de Fonoaudiología (CFFa); Terapeuta del Concepto de Rehabilitación Orofacial y Corporal Castillo Morales – Argentina; Profesor Adjunto III del Departamento de Fonoaudiología de la UFPE; Líder del Grupo de Investigación Patofisiología del Sistema Estomatognático UFPE/Directorio de Grupos de Investigación – CNPq; Vice-coordinador del Programa de Post-Graduación en Salud de la Comunicación Humana – UFPE. E-mail: [email protected] Irene Queiroz Marchesan Fonoaudióloga por la Pontifícia Universidad Católica – SP (PUC-SP) en 1977; Magíster en Disturbios de la Comunicación PUC-SP en 1989; Doctorado en Educación por la Universidad Estatal de Campinas (UNICAMP) en 1998; Directora de CEFAC - Post-Graduación en Salud y Educación. http://lattes.cnpq.br/3237385454152639. Email: [email protected] Jaime Luiz Zorzi Fonoaudiólogo por la Pontifícia Universidad Católica – SP (PUC-SP) en 1976; Magíster en Disturbios de Comunicación PUC-SP en 1988; Doctorado en Educación por la Universidad Estadual de Campinas (UNICAMP) en 1997; Director de CEFAC – Post-Graduación en Salud y Educación. http://lattes.cnpq.br/1009139853780079 Email: [email protected] Lúcia Dantas Giglio Fonoaudióloga; Especialista en Laboratorio del Curso de Fonoaudiología de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto de la Universidad de Sao Paulo (FMRP- USP); Especialista en Motricidad Orofacial por el Consejo Federal de Fonoaudiología (CFFa); Maestranda en Ciencias Médicas por el Departamento de Oftalmología, Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello de la FMRP-USP. E-mail: [email protected] Luciana Vitaliano Voi Trawitzki Fonoaudióloga; Especialista en Motricidad Orofacial por el Consejo Federal de Fonoaudiología (CFFa); Magíster en Fisiología Oral por la Facultad de Odontología de Piracicaba de la Universidad Estatal de Campinas (FOP-UNICAMP); Doctora en Biociencias Aplicada a la Clínica Médica por la Facultad de Medicina de Ribeirao Preto de la Universidad de Sao Paulo (FMRP-USP); Docente del Curso de Fonoaudiología y Post-Graduación del Departamento de Oftalmología, Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello de la FMRP-USP. E-mail: [email protected] 14

Marcela Maria Alves da Silva Fonoaudióloga; Magíster en Ciencias por el Programa de Post-Graduación Interunidades en Bioingeniería de la Escuela de Ingeniería de Sao Carlos – USP; Doctoranda del Programa de Ciencias Odontológicas Aplicadas de la Facultad de Odontología de Bauru – USP. Email: [email protected] Marileda Cattelan Tomé Graduada en Fonoaudiología por la Universidad Federal de Santa Maria – UFSM-RS; Maestría en Disturbios de la Comunicación Humana por la Universidad Federal de Santa Maria-RS; Doctora en Ciencias de Rehabilitación en Disturbios de la Comunicación Humana por el Hospital de Rehabilitación de Anomalías Craneofaciales – USP Bauru; Profesora del Curso de Graduación en Fonoaudiologia de la Universidad de Vale de Itajaí – UNIVALI-SC; Equipo técnico de Clínica SerFono – Joinville-SC. Email: [email protected] Silvana Brescovici Formada en Fonoaudiología por la Universidad Federal de Santa Maria – UFSM-RS, en 1983; Maestría en Ciencias Médicas en la Facultad de Medicina por la Universidad Federal de Rio Grande do Sul, en 2004; Especialista en Motricidad Orofacial por el Consejo Federal de Fonoaudiología (CFFa) desde 2004; Trabaja en clínica privada y como docente en la Universidad Luterana do Brasil – ULBRA desde 1994. Email: [email protected] Tais Helena Grechi Fonoaudióloga; Especialista en Motricidad Orofacial por el Consejo Federal de Fonoaudiología (CFFa); Asistente del Hospital de las Clínicas de la Facultad de Medicina de Ribeirao Preto de la Universidad de São Paulo (HCFMRP-USP) por la Fundación de Apoyo al Aprendizaje, Investigación y Asistencia del HCFMRP-USP; Magíster y Doctoranda en Ciencias Médicas por el Departamento de Oftalmología, Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto de la Universidad de Sao Paulo (FMRP-USP). E-mail: [email protected] Tatiana Vargas de Castro Perilo Fonoaudióloga; Especialista en Motricidad Orofacial por la CFFa; Magíster y Doctoranda en Bioingeniería por laUFMG Fonoaudióloga del Hospital de las Clínicas de la UFMG; Miembro del Grupo de Motricidad Orofacial y Disfagia de Belo Horizonte. Emal: [email protected] e [email protected] 15

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PREFACIO DE LA EDICIÓN EN PORTUGUÉS

Estimados colegas: En el año 2004, un grupo entusiasta de Motricidad Orofacial (MO) se reunió en Sao Paulo entre los días 20 y 21 de agosto para llevar a cabo la 1era Reunión Científica del Comité de MO de la Sociedad Brasilera de Fonoaudiología (SBFA). El evento denominado “Convergencias y Divergencias en MO”, tuvo como coordinadores a las fonoaudiólogas Irene Marchesan, Adriana Rahal, Duarte Lia, Krakauer Lilian, Silvia Pierotti y Patricia Junqueira. Con 16 mesas de discusión y 50 participantes, entre ponentes, panelistas y coordinadores, la reunión fue considerada un gran éxito. Hemos discutido todos los temas de MO, más una mesa central de discusión sobre la terminología y los parámetros en la participación de fonoaudiólogos, neurólogos, dentistas y fisioterapeutas. El evento generó un libro “Motricidad Orofacial: Cómo actúan los especialistas” organizado por Irene Marchesan y editado por la Editorial Pulso, con 36 capítulos que se ocupan de diferentes opiniones sobre la evaluación y el tratamiento en MO, y una breve historia sobre el comité de MO de la SBFA. Los ingresos procedentes de la venta del libro se destinaron hasta el día de hoy al Comité de Motricidad Orofacial de la SBFA. En el 2005, durante el 1er Encuentro Internacional de Deglución realizado en agosto en la ciudad de Sao Paulo, fue realizada la 2da Reunión Científica del Comité de MO de la SBFA. En esta reunión se generó un libro llamado “El tratamiento de la deglución: El papel del audiólogo en diferentes países”, organizado por Irene Marchesan, editado por la Editorial Pulso y que consta de 21 capítulos. En ese evento se contó con la participación de profesionales de Brasil, Chile, América, Perú, Venezuela y Portugal. En la 2da Reunión Científica del Comité de MO de la SBFA, junto con los ponentes nacionales y extranjeros, más los miembros de CFFa y de la 2da región CRFa, se decidió que íbamos a empezar las reuniones nacionales en las diferentes regiones de Brasil, con el propósito de difundir el MO en diferentes partes de nuestro país, así como buscar especialistas en esta área que realizaran trabajos innovadores y diferenciados en cada región brasilera. El 7 de agosto de 2008, se realizó el I Encuentro Brasileño de MO en la ciudad de Goiânia-GO, coordinado por la Fga. Magíster Christiane Tanigute. El propósito de las reuniones regionales es de llegar a los profesionales de MO de determinada región, que les permita tener la oportunidad de presentar sus trabajos y también de actualizarse. El 22 de agosto de 2009, se realizó el II Encuentro Brasilero de MO en Recife-PE, coordinado por Fgo. Dr. Justin Hilton. En ese evento, se discutieron cuáles deberían ser las acciones para aprovechar la MO de Brasil. También en el 2009, se realizó en la ciudad de Sao Paulo, en los días 25 y 26 de septiembre, la 3ra Reunión Científica de MO. Estuvieron presentes 62 fonoaudiólogos de 16 estados de Brasil, cuatro fonoaudiólogos de Perú, una de Argentina y otro de España. El tema discutido fue cuál sería el mejor nombre para la 17

especialidad de MO. En dicha ocasión el Consejo Federal de Fonoaudiología participó activamente enviando a la Fga. Carla Girodo. Luego fueron presentados los protocolos utilizados en los diferentes centros y fueron presentadas las investigaciones llevadas a cabo por los grupos de MO en Brasil. En pocas palabras, podemos decir que lo más importante de cada Reunión Científica es lo siguiente: 1 º Encuentro Científico del MO - Agosto 2004 - El evento fue organizado por el Comité de MO. Este evento generó un libro con 36 capítulos, editado por la Editorial Pulso, exponiendo el trabajo de los especialistas en las diferentes áreas de MO. Los ingresos procedentes de la venta del libro desde 2004 fueron donados a la Comisión de MO de la SBFA. 2 º Encuentro Científico del MO - Agosto 2005 - El objetivo de esta reunión fue la discusión de la evaluación y del tratamiento de la deglución. Fueron invitados a exponer sus actuaciones con la deglución 10 fonoaudiólogos especialistas en MO del Brasil y 11 fonoaudiólogos de seis países: Estados Unidos (1), Argentina (3), Venezuela (1), Perú (2), Chile (3) y Portugal (1). Este evento tuvo lugar en agosto de 2005 y culminó en un libro titulado “Tratamiento de la deglución - la actuación del fonoaudiólogo en diferentes países”, editado por la Editorial Pulso, que contiene 21 capítulos sobre el tratamiento de la deglución. 3 ª Reunión Científica de MO - Septiembre 2009 - El objetivo de esta reunión fue la discusión acerca de cuál sería el mejor nombre para la especialidad de MO, seguida de la presentación de los protocolos utilizados por los diferentes centros y la presentación de la investigación llevada a cabo por grupos de MO en Brasil. Un documento fue generado en la reunión y publicado en la Revista CEFAC, Vol. 11, Suplemento 3, 2009 - Lo que los especialistas en Motricidad Orofacial han hecho en Brasil. El 18 y 19 de junio del 2010 se realizó el III Encuentro Brasilero de MO en la ciudad de Belo Horizonte-MG, coordinado por la Fga. Dr. Andrea Motta. En el 2011 se llevó a cabo, entre los días 10 y 11 de junio, el IV Encuentro Brasilero de Motricidad Orofacial en Natal-RN, organizado por los docentes del curso de UFRN, los profesores Leandro Pernambuco, Renata Cavalcanti, Hipólito Magallanes y Lourdes Bernadette, con el apoyo de los estudiantes del curso. El evento tuvo como objetivo promover la Motricidad Orofacial y reunir a los especialistas en la materia. Contó con cerca de 300 inscritos, entre profesionales y estudiantes de todo el país, que en esos dos días fueron capaces de actualizar sus conocimientos sobre la terapia fonoaudiológica y los avances tecnológicos en la Motricidad Orofacial. Un marco importante del evento fue la creación oficial de la Asociación Brasileña de Motricidad Orofacial (ABRAMO), entidad formada por profesionales especialistas en el área, lo que parece fortalecer y luchar por los intereses de la Motricidad Orofacial en el Brasil. La primera reunión de ABRAMO fue realizada durante el evento y contó con representantes de diversos estados. Este año, el Encuentro trajo novedades, como la exposición de 60 paneles y la Institución del Premio “Irene Marchesan” para premiar al “Destaque Científico”. Además, durante el evento se lanzó el libro “Actualidades en Motricidad Orofacial”, organizado por los profesores de la UFRN que coordinaron el Encuentro y por el Prof. Hilton Justino UFPE, editado por Revinter. El libro incluye capítulos escritos por todos los expositores presentes en el Encuentro. 18

En el 2012, el V Encuentro Brasilero de Motricidad Orofacial será realizado en la ciudad de Curitiba-PR, entre los días 15 y 16 de junio. Siguiendo la tradición de este evento contará con posters concurrentes al Premio “Irene Marchesan” y será lanzado un libro con el contenido de las conferencias del evento. Todo esto demuestra el gran progreso de la Motricidad Orofacial del Brasil y su fuerza en el panorama nacional.

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PRÓLOGO

Ser parte de esta obra como autor de uno de sus capítulos y ahora recibir la honrosa invitación para elaborar el prólogo de la edición en español, me llena de emoción. Emoción que comparto con todos los amantes hispanoamericanos de la Motricidad Orofacial, por tener una obra de esta envergadura traducida a nuestro idioma. En los últimos años, la fonoaudiología brasilera se convirtió en una fuente de innumerables investigaciones en sus distintos campos de actuación, entre los que destaca la Motricidad Orofacial - MO, área que se desarrolló tanto, al punto de existir diversas sub-áreas dentro de ella, que cuentan con sus propios protocolos, estudios y formas de intervención. Otro logro de este desarrollo y madurez del área, es la creación oficial en el 2011 de la Asociación Brasilera de Motricidad Orofacial – ABRAMO, que muchos años antes de esta oficialización, ha promovido los Encuentros Brasileros de Motricidad Orofacial. En el 2012, como ya es costumbre, se organizó el V Encuentro Brasilero de Motricidad Orofacial. El presente libro es fruto de ese conglomerado de grandes profesionales que impartieron sus conocimientos y también los plasmaron en este texto. Sin embargo, la producción de esta obra no hubiera sido posible sin el esfuerzo, ímpetu y amor por la MO, además de la experiencia, conocimiento y profesionalismo de los organizadores Irene Marchesan, Hilton Justino y Giédre Berretin-Félix, que asumieron el reto de ofrecer a los asistentes del encuentro, y por qué no, también a los que no pudieron hacerse presente, las palabras transcritas de los ponentes, en doce capítulos muy bien detallados y con información actual. Este libro nos brinda diferentes perspectivas, fundamentos y formas de actuación de fonoaudiólogos altamente especializados de todo el Brasil. Al iniciar su lectura, comprenderemos la importancia del registro científico que puede hacer el clínico, también aprenderemos a planificar y seguir pasos previos, fundamentales para el éxito de la intervención. A continuación, tendremos un panorama del ¿Por qué? y ¿Cuándo utilizar? los diversos ejercicios en Motricidad Orofacial, además nos ofrece un capítulo íntegro, donde se abordan los aspectos fisiológicos de los receptores estomatognáticos y cómo estos influyen en la fonoterapia. Seguidamente, disfrutaremos de lecturas muy bien detalladas sobre el tratamiento del Respirador Oral, del paciente Roncador y en alteraciones de la Masticación, Deglución y Habla. Estoy seguro que este libro trascenderá porque influenciará en el crecimiento y madurez de la Motricidad Orofacial Latinoamericana, creando nuevos caminos hacia la rehabilitación y comprensión de las patologías. ¡Buena lectura! Franklin Susanibar Docente de las Universidades Mayor de San Marcos y Cayetano Heredia. Fundador del Instituto de Rehabilitación y Formación en Motricidad Orofacial – IRFMO. Fundador y actual Presidente de la Comunidad de Motricidad Orofacial Latinoamericana – CMOL. 21

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SUMÁRIO

Capítulo 1 .........................................................................................................................................

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El Clínico también es un Investigador Irene Queiroz Marchesan Jaime Luiz Zorzi

Capítulo 2 .........................................................................................................................................

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Bases de la Terapia de Motricidad Orofacial Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini

Capítulo 3 .........................................................................................................................................

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Ejercicios Utilizados en la Terapia de Motricidad Orofacial (¿Cuándo y por que utilizarlos?) Adriana Rahal

Capítulo 4 ...........................................................................................................................................

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Aspectos Fisiológicos de los Receptores Estomatognáticos y su Importancia en la Terapia de Motricidad Orofacial Franklin Susanibar Carlos Roberto Douglas Cynthia Dacillo

Capítulo 5 ..........................................................................................................................................

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Terapia Fonoaudiológica en Respiración Oral (¿Cómo se trata?) Daniele Andrade da Cunha Hilton Justino da Silva

Capítulo 6 ........................................................................................................................................

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Terapia Fonoaudiológica en Ronquera (¿Cómo se trata?) Adriana Tessitore

Capítulo 7 ................................................................................................................................................ 105 Terapia Fonoaudiológica en Masticación (¿Cómo se trata?) Luciana Voi Trawitzki Tais Helena Grechi Lúcia Dantas Giglio 23

Capítulo 8 ........................................................................................................................................

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Terapia Fonoaudiológica en Masticación (¿Cómo se trata?) Andréa Rodrigues Motta Tatiana Vargas de Castro Perilo

Capítulo 9 .........................................................................................................................................

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Terapia Fonoaudiológica en Deglución (¿Cómo se trata? Giédre Berretin Félix Marcela Maria Alves da Silva Cláudia Tiemi Mituuti

Capítulo 10 ........................................................................................................................................ 133 Terapia Fonoaudiológica en Deglución (¿Cómo se trata?) Silvana Brescovici

Capítulo 11 .............................................................................................................................. 145 Terapia Fonoaudiológica en el Habla (¿Cómo se trata?) Marileda Catellan Tomé

Capítulo 12 .............................................................................................................................. 155 Terapia Fonoaudiológica en el Habla (¿Cómo se trata?) Angela Busanello-Stella Ana Maria Toniolo da Silva

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Capítulo 1 El clínico también es un Investigador Irene Queiroz Marchesan Jaime Luiz Zorzi

“Cuando creemos que tenemos todas las respuestas, la vida viene y cambia todas las preguntas”. Autor desconocido

Cuando hablamos de investigaciones en el área de ciencias de la salud, siempre tenemos la sensación de que eso no es para los clínicos. Fonoaudiólogos e incluso otros profesionales, tienden a dividir el universo de las ciencias en dos partes: aquellos que forman día a día profesionales y aquellos que investigan. El clínico puede no ser muy conciente, pero él también es un investigador por naturaleza. Si evalúa, diagnóstica y trata muchos casos semejantes, normalmente los clasifica, lo que permite repetir y sistematizar un conjunto de acciones y procedimientos, los cuales se mostrarán eficaces a lo largo del tiempo. El clínico tiene un gran conocimiento de las técnicas que deben o no ser utilizadas en diferentes casos. Se adquiere conocimientos sobre lo que funciona y lo que no. Sin embargo, a pesar de saber mucho, él aplica este conocimiento en un círculo restringido, limitándola a su propia actividad. ¿Por qué ese conocimiento no se vuelve público?, tal vez porque aún no se han dado cuenta de que al pensar, categorizar, agregar datos, usándolos y re-usándolos, también está haciendo ciencia. El clínico se ve apenas como un buen profesional y nunca como alguien que, efectivamente, en circunstancias específicas, ejerce una forma de investigación. ¿Exactamente, qué es lo que hace un investigador? ¿Y un clínico? Vamos a iniciar consultando a nuestro antiguo y buen diccionario que siempre nos hace reflexionar sobre el uso correcto de las palabras. Según el diccionario Houaiss (p. 2200), investigación significa un “conjunto de actividades que tienen por finalidad el descubrimiento de nuevos conocimientos de dominio científico, literario, artístico, entre otros”. Investigar es entendido como: “la investigación o indagación minuciosa o el examen de laboratorio”. Existe la investigación de mercado que hace la “encuesta y el examen de los datos sobre las tendencias de consumo con el fin de hacer racional y fácil la venta de productos”. Existe la investigación de motivación, investigación de opinión, investigación operacional, investigación fundamental, que “sirve para el trabajo científico y no proporciona aplicaciones prácticas e inmediatas para sus propuestas o descubrimientos”. Investigar implica “buscar con cuidado, procurar por todos los medios informarse, preguntar, indagar profundamente, adentrarse”. El investigador es “aquel que hace búsquedas”. Investigar, por lo tanto, significa “procurar con solicitudes, con diligencia, la adquisición de datos al respecto de algo”. Para la palabra “clínico”, en el diccionario Houaiss (p.740), encontramos la siguiente definición: “relativo a la clínica o tratamiento médico; aquel que por observación directa o por exámenes de laboratorio 25

reune información sobre la enfermedad”. Practicar la medicina corresponde al “ejercicio de la profesión del clínico en medicina u odontología”, por ejemplo. O sea, significa practicar la clínica, como también se hace en fisioterapia y en la fonoaudiología. Clínica puede ser definida como el “local donde el clínico hace practica o ejerce” su profesión, ósea, él es “clínico”. ¿Qué se espera en el área de la salud de un buen investigador y/o de un buen clínico? La expectativa es que ellos buscan, con toda atención, información al respecto de algo. Como es muy común en este campo de conocimiento, esperar que ambos investiguen minuciosamente y con mucho cuidado, los síntomas de una enfermedad, sus causas, medicamentos, tratamiento, una vez que pertenecen al área de salud. ¿Entonces en qué se diferencian los clínicos de los investigadores? El clínico, a partir de sus estudios, sistematizaciones y sucesivas atenciones, elige los procedimientos que entiende como los más eficaces para conseguir los objetivos que pretende alcanzar en su evaluación y terapia. El clínico puede tener la oportunidad de dividir con sus colegas las acciones que permitirán resultados más efectivos y también puede pedir ayuda para sus pares cuando no encuentre caminos para resolver los numerosos problemas que surgen durante la actividad terapéutica. Cuando el clínico, frente a tales desafíos, busca soluciones, teórico-prácticas, más eficaces para atender sus objetivos, está sistematizando conocimientos y procedimientos los cuales, para ser aplicados de forma repetitiva, pueden producir resultados que confirmen o no si son adecuados. Involucrado con su tarea de atender y solucionar el problema de un paciente, este profesional, práctico, difícilmente imagina que su modo de actuar podría ser parte de una investigación científica más formal, con una metodología bien planeada, involucrando al grupo control, doble ciego, análisis estadísticos y otras alternativas que garantizan ciertos rigores que son fundamentales en ese tipo de búsqueda. Probablemente no pasa por su cabeza lo mucho que este tipo de acción puede ser importante para sus hallazgos, o sea, el conocimiento que el sistemáticamente utiliza y que, empíricamente, conduce a buenos resultados. Por otra parte, ¿Por qué debería demostrar? Lo más importante para el clínico es resolver el problema del paciente que está bajo su cuidado y al cual le confían. Esto nos recuerda aquella frase siempre citada por aquellos que viven en la práctica: “de acuerdo con mi experiencia clínica…”. Afirmaciones como esta, que en muchos momentos de nuestra historia sonaron como una comprobación prácticamente incontestable de saber (solo los clínicos con mucha experiencia podían decir eso), actualmente han perdido su prestigio. Considerando las tendencias actuales, solo procedimientos científicamente controlados son capaces de producir conocimientos confiables. En efecto, no hay ninguna duda sobre los avances que la ciencia ha producido en todos los campos del saber gracias, principalmente, a los rigores y controles aplicados a la investigación. El gran problema del clínico, sino, es que, con mucha frecuencia, la ciencia todavía no tiene todas las respuestas apropiadas para los problemas que la práctica impone en el día a día. No siempre los investigadores demuestran sensibilidad a la demanda generada por cuestiones de índole clínica o práctica eligiendo, como foco de sus estudios, temas que difícilmente vienen a ser aplicados en el día a día de las atenciones. Volvemos, nuevamente, a la pregunta sobre los conocimientos prácticos y la forma en que se han distribuido a lo largo de los siglos. Una de las formas muy valoradas de enseñanza, a lo largo de los tiempos, ha sido la transmisión de experiencias, o sea, el conocimiento pasado directamente por el más “sabio” a sus “discípulos”. En esta condición, los aprendices se colocan alrededor del maestro para escuchar y aprender. Esta es una de las formas más eficaces de enseñar. Podemos recordar, por ejemplo, que era casi exclusivo que las madres enseñaran a sus hijas como debían proceder para cuidar de sus bebés y educarlos. Esas mujeres, en su condición de abuelas, transmitían no solamente lo que habían aprendido con sus propias madres, sino 26

también todo aquello que ellas mismas vivieron a medida que criaban a sus hijos. Ellas podían ofrecer una experiencia práctica, resultante de todo el conocimiento que fueron adquiriendo al cuidar a su descendencia. En estas situaciones, así como en otras, la experiencia de los ancianos tendía a ser muy considerada: padres y abuelos servían como fuentes sistemáticas de consulta. Hoy en día, las madres pueden contar con otras fuentes de orientación, de sello científico, recurriendo a fonoaudiólogos, médicos, psicólogos, etc. Todos ellos ofrecen el conocimiento científico que adquirieron durante su formación, así como aquel saber que la práctica les proporciona. Nuestros comportamientos y creencias sufren, cada vez más intensamente, la influencia que las investigaciones científicas promueven, siendo el área de la salud un gran testimonio de ese hecho. Buscamos en la ciencia la solución de muchos de nuestros problemas. Nuestro comportamiento, como profesionales, refleja esa realidad: necesitamos, en todo momento, salir a buscar nuevos conocimientos. Sin embargo, como anteriormente apuntamos, no siempre están disponibles o accesibles. Sería muy bueno tener respuestas de inmediato para todas las dudas y cuestiones que nuestro trabajo nos exige. La producción científica, por un lado, genera respuestas, por otro crea nuevas dudas y cuestiones, un ciclo que podemos considerar interminable. En otras palabras, conocimientos generados por la práctica y, principalmente, la sistematización de procedimientos y el control de resultados, todavía tiene un papel y valor en nuestro quehacer profesional. Podemos afirmar que debería existir una fuerte relación de reciprocidad entre la investigación científica formal, cuyos resultados influencian la práctica clínica y la propia experiencia clínica, la cual puede generar, incluso, nuevas búsquedas. Un poco de realidad es siempre interesante ¿Qué es lo que la mayor parte de nuestros estudiantes piensan al entrar en el aula y la disciplina es “Metodología Científica”? Literalmente, que es una molestia. Después de todo, investigar no es con ellos. Ellos no se sienten preparados o motivados para hacer eso de manera competente y seria: mucho trabajo, mucho estudio, muchas reglas y muchos detalles. Creemos que para ser un investigador necesitamos tener mirada científica, curiosidad, indagación y creatividad, características, que infelizmente, no hacen parte de toda nuestra formación educacional. Consecuentemente, investigar no es para ellos, tal vez sea para los “nerds”. Más allá de las fallas típicas y de las distorsiones de nuestra vivencia académica, podemos colocar otro de los agravantes con respecto a la imagen que muchos investigadores proyectan a ponerse en un lugar que parece ser, a los simples mortales, imposible de lograr. De una forma general, el distanciamiento entre un investigador, su forma de hablar, de ver, a las demás personas, parece algo muy difícil de superar. Por otro lado, el profesional con enfoque clínico, muchas veces se presenta como menos “preocupado”, aparentemente menos formal, con ideas muy prácticas e inmediatas para resolver los problemas que ocurren en la clínica. ¿Y eso es bueno? Sería bueno si hubiera algún control más rígido y sistemático, de aquello que el clínico está haciendo. Esto sería, para mí, un gran cambio, el cual ayudaría mucho al fonoaudiólogo a caminar más seguro y de una forma más “controlada”, pudiendo presentar resultados más consistentes de aquello que hace. En este sentido, una postura mixta entre ser clínico e investigador podría ser bastante favorable para la profesión. Buenos clínicos son esenciales para cualquier profesional del área de la salud. Ser clínico es recolectar datos para un mejor control de resultados, no es tan imposible de realizar. Tal procedimiento puede generar datos para que los investigadores profesionales vengan a utilizarlos en sus estudios, en busca de respuestas que pueden, a su vez, beneficiar a la propia actividad clínica. De manera general, a todos nos gustan cosas objetivas, eficientes, eficaces, además de prácticas y rápidas. Veamos algunos ejemplos muy simples que podrían ser “enseñados” y “estimulados” por los 27

profesores para todos sus alumnos. Algunos de esos alumnos se tornarán mejores clínicos, y otros desenvolverían una vena “curiosa” y “metódica” necesaria para un buen investigador y, muy probablemente, ambos serían mejores profesionales en sus categorías. El distanciamiento entre ellos disminuiría y aquella sensación de “mucha inteligencia y perspicacia” de un lado y “falta de organización y control de datos obtenidos” de otro lado, podría no desaparecer, pero si disminuiría mucho. Cuando un fonoaudiólogo graduado, aun en los días de hoy, me pregunta, por ejemplo, que ejercicios debe de hacer el paciente para colocar la lengua en la papila, siempre me pregunto: ¿Quién lo formó y cómo? ¿Dónde estará el raciocinio clínico de ese profesional? Mi respuesta es: el no tiene la culpa de hacer esa pregunta, quien lo formó tiene la culpa. El proceso de enseñanza, muchas veces, comienza con la respuesta que le demos a ese clínico, que está en busca de soluciones aparentemente simples como esa. Debemos responder preguntándonos algunas cosas básicas, como por ejemplo: ¿Quién es el paciente? ¿Cuántos años tiene? ¿Cómo está su oclusión? ¿El tono muscular? ¿Tiene problemas respiratorios? ¿Cuál es su hipótesis del por que la lengua se está proyectando hacia afuera de la boca? Imagino que usted, en este momento, se está preguntando ¿Dónde está la relación entre clínicos e investigadores? La relación está exactamente ahí: la postura analítica y reflexiva que ambos deben tener. Enseñar a pensar, a recolectar datos, estimular o hacer relaciones entre los datos recogidos en un buen examen clínico y así sucesivamente. Estas actitudes hacen toda la diferencia. Transformando buenos terapeutas en buenos investigadores, en otras palabras, cómo producir excelentes clínicos Contando con la colaboración de un grupo de seis fonoaudiólogos especialistas en Motricidad Orofacial (MO), dos de ellos también eran especialistas en voz, decidimos realizar un trabajo de sistematización en procedimientos del área de MO. Nuestro primer paso fue comprobar la importancia de la utilización de protocolos totalmente llenos para todas las evaluaciones que eran realizadas en el instituto CEFAC. También mostramos que los datos contenidos en los registros médicos de cada paciente, son tratados individualmente, solo pueden servir para entender el problema de aquel individuo en particular. Sin embargo, si los datos obtenidos con cada uno de los pacientes fueran colocados en tablas (Excel, por ejemplo), el conjunto de esos datos podría traernos información simple, de fundamental relevancia como, por ejemplo, grupo de edad, género y, muy importante, las quejas comúnmente encontradas en ellos. También podemos identificar quien envió pacientes, de qué lugar vienen, por qué nos solicitaban y no otras clínicas, entre otros. Cuando la tabla ya tenga una gran diversidad de información proveniente de muchos de nuestros pacientes, pasamos a hacernos preguntas sobre qué datos podrían ser cruzados entre sí. Tales cruces podrían podrían llegar a dilucidar muchas “creencias” presentes entre terapeutas, pero no siempre comprobadas o debidamente estudiadas. De esta forma, comenzamos a buscar una serie de relaciones entre esos datos. Entre una gran variedad de posibilidades de análisis tomemos, como ejemplo, alguna de esas cuestiones: “¿será verdad que quien succiona un chupón, tarde o temprano tendrá alteración del tono muscular?”, o “¿será cierto que quien respira por la boca siempre tendrá alteración de la oclusión o labio inferior evertido?”. Esta experiencia fue muy fructífera y animadora para el grupo. La mayor parte de nuestros terapeutas, excelentes por el camino, nunca habían enviado trabajos para congresos porque, dentro de una perspectiva clínica, esto parecía algo distante a la realidad en que vivían. Presentar un trabajo en congresos o escribir artículos para revistas científicas era algo para estudiantes o investigadores experimentados: ellos eran “apenas” clínicos. 28

Rompiendo con tal mito, inicialmente producimos pequeños trabajos, con preguntas simples, apenas para incentivar la curiosidad de todos los que allí trabajaban y que estaban involucrados con el proyecto. Comenzamos a correlacionar los hallazgos que fueron surgiendo con dudas y cuestiones relacionadas al propio trabajo terapéutico que era realizado con los pacientes. Todos fueron estimulados a reflejarlos sobre sus prácticas, a partir de los datos obtenidos, tratando de conseguir mejores resultados terapéuticos. ¿Qué resultó de esa forma de pensar y actuar para creer que los clínicos también son investigadores y qué pueden llevar respuestas consistentes para la clínica y para la investigación científica? En otros años fueron presentados, por nuestro grupo, setenta y nueve trabajos en el área de la Motricidad Orofacial en diferentes congresos de Brasil y también fuera de nuestro país. La mayor parte de los trabajos tuvo impacto en la forma de actuar de la clínica. Solamente algunos de esos estudios fueron publicados en las revistas científicas. Infelizmente, la mayor parte de los clínicos, todavía no tiene la percepción de la importancia de las publicaciones técnicas, de la divulgación de sus datos, principalmente cuando los hallazgos desmitifican formas cuestionables de actuar y llevan a otras técnicas y maneras de pensar. Sin embargo, en nuestro caso, la “vena de investigadores” comenzó a latir fuertemente en todos ellos. De seis profesionales participantes de ese proceso, a pesar de todo, permanecieron como clínicos; uno hizo una maestría y un doctorado convirtiéndose en profesor universitario; otro una maestría con disertación realizada a partir de sus datos clínicos, resultando publicada internacionalmente y volviéndose profesor de cursos de especialización; otro hizo una maestría con publicaciones nacionales; uno está haciendo una maestría; otro hizo una especialidad más que los dos anteriores y el ultimo permaneció solamente en la clínica. Para completar la lista, algunos fonoaudiólogos de otras clínicas y que participan de algunos trabajos realizados por ese grupo, también buscan estudiar una maestría. A partir de experiencias como la descrita, no tengo dudas al afirmar que todo clínico, a partir de reflexiones sobre su trabajo, a partir de la percepción que sus datos pueden y deben formar parte de estudios y publicaciones científicas, también es capaz de ser un investigador, contribuyendo, con su experiencia, al fortalecimiento de la práctica clínica y, al mismo tiempo, fundiendo temas y desafíos para nuestros investigadores profesionales. Podremos tener, de esta forma, una gran asociación, con beneficios para ambas partes.

Referencia Houaiss A. Dicionário Houaiss da língua portuguesa. Rio de Janeiro: Objetiva, 2004.

Bibliografia recomendada Assencio-Ferreira VJ. Artigo Científico. São José dos Campos: Pulso, 2003. Goldenberg M. A arte de pesquisar: como fazer pesquisa qualitativa em ciências sociais. Rio de Janeiro: Record, 1997. Goldenberg M. Noites de Insônia. Cartas de uma antropóloga a um jovem pesquisador. Rio de Janeiro: Record, 2008. Volpato LP. Dicas para redação científica. São Paulo: Cultura Acadêmica, 2010.

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Capítulo 2 Bases Terapéuticas de la Motricidad Orofacial Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini

Introducción La motricidad orofacial es un área de la fonoaudiología que en los últimos años se ha desarrollado bastante, actualmente se ha divido en muchas otras sub áreas. En este universo, el objetivo central de la rehabilitación fonoaudiológica, es la obtención organizada de las funciones estomatognáticas, independientemente de las causas que llevarán a las alteraciones encontradas. Ese trabajo establece interrelaciones, principalmente entre la odontología, la medicina, la fisioterapia, psicología, entre otras; asociados a situaciones como hábitos deletéreos, respiración oral o alteraciones en las funciones estomatognáticas; que lleven a presiones atípicas o a condiciones que interfieren en la organización estructural, así como alteraciones de la articulación del habla. La actuación fonoaudiológica integrada junto a equipos interdisciplinarios, incluye algunos problemas específicos, tales como: problemas funcionales de pacientes ancianos, enfermedades neuromusculares evolutivas, malformaciones y síndromes que incluyen alteraciones craneofaciales, bebés de alto riesgo, alteraciones y disfunciones de la articulación temporomandibular (ATM), problemas asociados a deformidades dentofaciales o secundarias a traumas de cara, parálisis facial, apnea y ronquera, resecciones por cáncer de cabeza y cuello, entre otros. La terapia miofuncional orofacial es un proceso que tiene como objetivo la adecuación o facilitación de las funciones orales en pacientes de todas las edades y en las más diversas de disfunciones orofaciales. Sin duda, la base principal de la terapia en motricidad orofacial, es un diagnóstico preciso en el cual no solo se constata la alteración, sino que principalmente se establece las causas o factores determinantes de la alteración que se está observando. Los análisis de los músculos involucrados en el problema y el vínculo primario o secundario del comportamiento de esos músculos que irán a determinar lo que se deberá hacer en terapia. No se puede dejar de mencionar que muchos pacientes tienen estructuras de tejidos duros, musculatura y praxias neuromotoras relativamente organizadas, sin embargo, realizan las funciones estomatognáticas de manera alterada o fuera del esperado, interfiriendo negativamente en el desarrollo o en la estabilidad de las bases óseas y de la oclusión. En ese proceso, lo inverso también debe ser considerado. Muchas veces un patrón genético desfavorable determina una mala proporción entre las bases óseas, siendo el comportamiento miofuncional una 31

respuesta adaptativa, una forma compensada del comportamiento funcional muchas veces favorable, pues posibilita la realización de las funciones estomatognáticas. Lo que cambia en esos casos es la jerarquía de los tratamientos envueltos y el pronóstico. Conseguiremos modificar una adaptación por otra, más beneficiosa, pero no conseguiremos lograr el “patrón esperado” o “normal”. Por lo tanto, cuando existan muchos factores estructurales interferentes, esos deben ser tratados antes de la rehabilitación miofuncional fonoaudiológica. Entramos ahí en el primer punto de controversia del diagnóstico y consecuentemente, de las bases de la terapia en Motricidad Orofacial. Muchas veces lo que vemos son aplicaciones de excelentes protocolos de evaluación que irán aún a determinar lo qué y por qué el paciente presenta una alteración funcional. Sin embargo, lo que aún puede ser constatado es que la planificación terapéutica no siempre lleva en cuenta los datos de esa completa evaluación. Los procedimientos realizados en terapia son casi siempre los mismos para todos, como si los datos del examen fueran olvidados o dejados en segundo plano en función a las ansias de “dar la terapia”. Los modelos terapéuticos que enfatizan las listas de ejercicios forman parte de nuestra historia. Existen muchísimos materiales para la realización de ejercicios, llamados facilitadores. El propio paciente dice que va al Fonoaudiólogo a hacer ejercicios, y eso porque quien le indicó el tratamiento fonoaudiológico, puede ser el ortodoncista, el cirujano y/o el médico, le informa eso al paciente. Es una pena que las cosas no sean así tan fáciles. Los ejercicios no mantienen la musculatura por mucho tiempo y nadie va a hacer ejercicios para siempre. En ese sentido, volvemos al diagnóstico y su aplicación clínica terapéutica. Algo realmente grandioso que exige habilidad, perspicacia y mucha atención del terapeuta, en percibir si el individuo en tratamiento tiene las características básicas para el desarrollar satisfactoriamente la terapia. Podríamos mencionar algunos puntos fundamentales a ser considerados en la elaboración del plan terapéutico, que definen las bases de la terapia en MO, con algunos ejemplos ilustrativos. 1. La existencia real de una disfunción, como por ejemplo, postura inadecuada de labios y de lengua con la posibilidad estructural y espacial de organización. Un problema funcional. 2. La percepción del paciente en relación al motivo que lo llevó a procurar atenderse. La verificación de la queja finalmente es fundamental porque, gran parte de los pacientes relata, por ejemplo, que “la lengua empuja los dientes”, pero nunca percibió la existencia de la lengua, y mucho menos donde se apoya. Lo que ocurre es que no siempre la queja es del paciente, pero sí del profesional que lo refirió. Algunos pacientes no reconocen esa queja y sin eso, no hay como tratarlo. En esos casos, será preciso direccionar la percepción para generar una queja. 3. La atención e interés del paciente en relación al problema. Muchas veces los pacientes adultos narran el motivo de consulta al Fonoaudiólogo con distorsiones importantes en el habla, y mencionan que no les importa ese patrón. Por otro lado, existen aquellos, que atribuyen sus disturbios miofuncionales a otras dificultades. Deben ser explorados los esclarecimientos en cuanto a lo que es importante y por qué tratar. 4. La determinación de los músculos modificados funcionalmente, por el mantenimiento sistemático de la función alterada y cuáles son esos músculos específicamente. Ese es el papel del terapeuta, pero se debe esclarecer al paciente en relación a la musculatura y sus atribuciones funcionales. 5. La dependencia entre las funciones estomatognáticas, en especial de la respiración, que posibilitará o no el cambio de la postura habitual, del patrón masticatorio, de la deglución y del habla. Otros tratamientos asociados pueden ser necesarios. 6. Querer cambiar o mejorar. No basta tener conciencia del problema, es preciso estar incómodo con él, para conseguir direccionar o descubrir otro modelo funcional y automatizarlo. 32

A pesar de que muchos de esos puntos dependan del interés y adhesión del paciente al proceso terapéutico, cabe al terapeuta crear condiciones para eso. La motivación para el tratamiento y principalmente para los cambios funcionales que son anhelados, deben ser enfocados durante todo el proceso, repetidas veces. Para eso, el papel del fonoaudiólogo es decisivo y debe ser medido en refuerzos positivos. La constante presentación de las ganancias y cambios que van siendo obtenidos, aún si son pequeños, deben ser revelados. La relación terapeuta/paciente también es crucial. En ese sentido, la empatía es importante, pero algunos valores personales deben ser dejados de lado en un proceso terapéutico. Por ejemplo, con niños no se debe reproducir el papel familiar y los límites en la terapia deben ser impuestos, pero con un enfoque profesional. Como ejemplo podemos citar al niño que, siempre viene a la terapia con las manos, boca y dientes sucios. Ese hecho merece ser abordado directamente, pues no hay incomodidad, observación y cuidado ni en cuanto a la higiene, imagine como será con la percepción y la estimulación de la región oral. Sea directo. Lleve el paciente para lavarse y cepillarse los dientes, aprovechando la situación para explicar la importancia de los estímulos. Aproveche la situación de higiene para direccionar un ejercicio o entrenamiento funcional – por ejemplo, por dónde se respira cuando se cepilla los dientes, y así en delante. La familia deberá ser igualmente orientada con relación a eso, sin dejar que parezca una crítica o intromisión en cuanto a los hábitos de higiene. De manera general, la base de la motivación se encuentra en la comprensión del problema y de lo que realmente puede ser obtenido. Esos puntos deben ser continuamente explicados desde el inicio y durante el proceso terapéutico, cita e incluso en la evaluación. Deben ser revisados, también continuamente, para que el terapeuta pueda acompañar lo que realmente fue comprendido y para que haya cómo retomar los puntos que no están claros al paciente. En ese sentido, un protocolo básico de tratamiento fonoaudiológico miofuncional orofacial debe ser seguido, con control de objetivos y principalmente de plazos. En nuestros estudios y acompañamientos clínicos hemos verificado que para pacientes con alteraciones miofuncionales asociadas al tratamiento ortodóntico, otorrinolaringológico y/o búsqueda propia del individuo, los resultados de la terapia fonoaudiológica miofuncional pueden ser obtenidos en un promedio de una terapia por semana durante 4 meses (mínimo de dos meses y medio y máximo de seis meses, aproximadamente). El acompañamiento después del tratamiento se mantiene, verificando la eficacia de la terapéutica instituida y el mantenimiento de los resultados. Los resultados de los tratamientos y de esas revisiones han mostrado el habla como la función más estable. El acompañamiento longitudinal ha mostrado que la respiración, masticación y deglución son funciones con más difícil estabilidad después del alta inicial, y necesita de un mantenimiento cuidadoso. Las revisiones y acompañamientos a medio y largo plazo favorecen ese tipo de refuerzo y verificación. El Proceso Terapéutico en Motricidad Orofacial El tratamiento es un proceso que involucra la preparación de los músculos (generalmente hecho con ejercicios), el desarrollo de la percepción de lo que está alterado y el entrenamiento funcional correctivo dirigido. La planificación terapéutica es siempre individual y direccionada a las dificultades específicas constatadas. La atención de Motricidad Orofacial sigue básicamente un protocolo que incluye: 1. Evaluación inicial. 2. Documentación inicial. 3. Planificación terapéutica. 33

a. Definición de la frecuencia de las terapias b. Planificación específica muscular c. Planificación específica funcional 4. Revalidaciones periódicas con documentación completa. 5. Alta o finalización asistida del proceso Cada uno de esos ítems debe ser revisado y analizado constantemente. Podemos sintetizar algunos puntos importantes de cada uno de ellos: 1. Evaluación inicial: anamnesis y examen clínico. A partir de esa evaluación serán definidos los puntos fundamentales del caso tales como: necesidad o no de exámenes complementarios (electromiografía de superficie, exámenes de imágenes o diagnóstico de otros profesionales); diagnóstico y pronóstico miofuncionales; planificación terapéutica en cuanto al número y frecuencia de las terapias. Desde el inicio de la evaluación ya debe ser iniciado el proceso de motivación para el tratamiento. Además de la cuidadosa verificación de las quejas, se debe cuestionar sobre el conocimiento del paciente (y/o de la familia) sobre ese tipo de terapia fonoaudiológica. Pregunte directamente: ¿Qué cree usted que el fonoaudiólogo tenga que ver con eso? Usted verá cuántas respuestas sorprendentes irán a surgir. Explique enseguida las relaciones: lo que será realizado y el por qué, certificando que fue comprendido. Durante el examen, los procedimientos y hallazgos deberán ser apuntados e inmediatamente explicados. Todo ese cuidado busca la comprensión del paciente que será tratado. 2. Documentación inicial: El examen será fotografiado y filmado para complementar el proceso de evaluación clínica y posibilitar revisiones. Después de la evaluación deberá ser redactado un informe con los resultados del examen y asociaciones, la conducta y las indicaciones necesarias. En la primera terapia ese material deberá ser mostrado al paciente para despertar la percepción pero ya con un sentido explicativo y con reproducción voluntaria del comportamiento funcional que está siendo mostrado. 3. Planificación terapéutica: a. Frecuencia de las terapias: depende de la edad del paciente y de la gravedad del problema diagnosticado en la evaluación. Es común elegir una vez por semana, o eventualmente dos. Existen aún casos en que pueden ser realizado un proceso terapéutico más flexible, desde que se cuente con el apoyo familiar o con revisiones y pautas a distancia (web). b. Planificación específica muscular: definición de la necesidad de ejercicios y cuáles serán, dependiendo estrictamente de los datos de evaluación y de los objetivos a ser alcanzados. En ese punto, se debe dar especial atención a la situación funcional que el paciente presenta y a lo que se quiere alcanzar. Por ejemplo: situación funcional con lengua proyectada anteriormente y el examen de la musculatura mostrando la musculatura extrínseca de lengua propulsora prevalente, asociada a la intrínseca (transversos) en hipotonía funcional. En ese ejemplo, no deben ser realizados ejercicios de contracción de los transversos o afilamiento de la lengua con esa proyección para afuera de la boca, pues mantendríamos la valorización de los extrínsecos propulsores, reproduciendo el modelo funcional que se quiere retirar. La atención en solo un grupo muscular puede no ser adecuado para el otro. Es apropiado mostrar dibujos o fotos de los músculos, vídeos o cualquier otro apoyo que haga que el ejercicio escogido sea comprensible para el paciente. Él debe comprender por qué debe hacer determinado ejercicio y cuál es la relación de este con el objetivo funcional anhelado. Ningún 34

ejercicio debe ser solicitado sin vínculo con los objetivos funcionales. Los ejercicios deberán ser distribuidos y asociados a la rutina del día a día. No recomendamos que se hagan los ejercicios en una única etapa o en horarios específicos. Los ejercicios deberán ser realizados varias veces al día, principalmente asociados con sus actividades normales como al cepillar los dientes, volver de la escuela, etc. Así la musculatura será estimulada durante todo el día y el paciente se acordará de que debe estar atento a la postura y funcionalidad orofacial. c. Planificación específica funcional: definición de los entrenamientos funcionales que serán trabajados en la terapia y como serán solicitados en casa. Los entrenamientos son divididos en perceptuales y correctivos. Los entrenamientos perceptuales referentes a la realización del modelo que el paciente presente, por medio de la reproducción voluntaria de lo que hace automáticamente. Solicítese entonces la descripción de los apoyos usuales, contactos de las estructuras, qué estructuras y dónde se tocan en cada una de las funciones. De esa forma, se busca que el paciente sienta lo que hace y lo describa detalladamente. El terapeuta deberá conseguir hacerlo como el paciente lo hace después de sus narraciones. Por tratarse del control voluntario, a cada intento se espera que el paciente modifique gradualmente una determinada función, en lo que hace y cómo lo hace. d. Los entrenamientos correctivos deben ser direccionados por el terapeuta y orientados inicialmente de manera facilitadora. Por ejemplo: para posibilitar la percepción de los movimientos desarrollados durante la masticación se puede sugerir una masticación unilateral. Cada porción deberá ser masticada solo de un lado, alternándolo en la próxima porción. De esa forma, los movimientos labiales, de lo bucinadores, de la lengua y de la mandíbula, pueden ser percibidos más fácilmente, así como la migración del bolo alimenticio para la región posterior de la boca por la acción asociada de la succión. La variación del tipo de alimento ofrecido en cada terapia también mostrará las diferencias en cuanto al número de ciclos masticatorios, el número de degluciones por porción y el tiempo de masticación. Durante las terapias deberá ser explicado qué grupo muscular está siendo trabajado y por qué, tanto en los ejercicios como en la realización de los entrenamientos funcionales. Si el paciente logra comprender lo que proponemos, la realización del ejercicio y de los entrenamientos tendrá más sentido. Explicar siempre, que solo el ejercicio no es eficaz. Hacer terapia fonoaudiológica de Motricidad Orofacial significa cambiar y reprogramar algo que no está adecuado y está automático, por lo tanto tendrá que entrenar esos cambios. El apoyo de vídeos, realizados y analizados en una misma sesión de terapia, ayuda mucho. Por ejemplo: el paciente acaba de deglutir correctamente, pues estaba realizando la deglución paso a paso bajo el mando del terapeuta y enseguida realiza una segunda deglución, en la mayoría de las veces inmediata en el patrón inadecuado que se encuentra automatizado. Habiendo sido filmado, mostrar al paciente el comportamiento recién realizado y es él quien deberá constatar la segunda deglución, además del que fue realizado. Direccionar instrucciones funcionales y solicitar los entrenamientos de cómo hace usualmente (entrenamiento perceptual) y de lo que debe hacer (entrenamiento correctivo) de forma intercalada. Usar las situaciones funcionales propicias del día a día: mientras estudia, frente a la computadora, mientras se alimenta, entre otras. De esa forma, es posible hacer lo que fue solicitado aunque el paciente no tenga tiempo para detener sus actividades, aunque sean necesarias la percepción y la atención constante hasta que el patrón adecuado sea automatizado. Eso es lo que permitirá la estabilidad final del trabajo. 35

4. Revalidación y nueva documentación completa. Para trabajar con control de resultados y de plazos, deben ser realizadas reevaluaciones periódicas después del inicio de las terapias (en torno a seis a ocho semanas), dependiendo del tipo de problema y de los objetivos propuestos. La reevaluación debe ser analizada por el terapeuta, retomándose la queja, la documentación anterior y los objetivos que hayan sido mencionados en la definición del caso. Ese análisis, comparado con la documentación de la evaluación inicial, debe ser presentado al paciente para que él apunte los cambios, lo que mejoró y lo que falta. Por lo tanto, ese proceso sirve para que el paciente y el terapeuta verifiquen las ganancias y lo que falta. Acostumbrarse a la característica del paciente y comprender fácilmente lo que él dice, hará que se pueda perder la real evolución del tratamiento. Finalmente, las semanas pasan rápidamente y ni se notan cuántas sesiones fueron realizadas. El paciente por su parte va perdiendo la motivación si no ve los resultados. Las faltas y retrasos deben ser anotados y presentados en esa reevaluación, pues pueden definir pérdidas en la obtención de los objetivos y, consecuentemente, el tiempo del tratamiento. Sin embargo, más que eso, debe ser cuidadosamente analizado. Retrasos y faltas constantes, aunque “justificados” pueden indicar desinterés y en ese caso alto debe ser realizado, para analizar todo el proceso. 5. Alta o finalización asistida. El término del tratamiento es basado siempre en los análisis de las reevaluaciones realizadas cada seis u ocho semanas. Cuando se define (juntamente con el paciente) que los objetivos fueron alcanzados y principalmente, que se encuentran estables, el tratamiento está terminado. Esa finalización deberá ser acompañada en revisiones periódicas, con frecuencia mensual, seguida de revisiones bimestrales. Así, el paciente debe retornar algunas veces para verificar la estabilidad de los resultados. La propuesta aquí establecida, se refiere a los principios básicos de la terapia en Motricidad Orofacial. Vale resaltar que el lenguaje terapéutico debe respetar una clase etaria, nivel cultural y viabilidad de la propuesta, dependiendo del tipo de disturbio y enfermedad. Con niños, por ejemplo, el enfoque también es directo, sin embargo, necesitamos crear situaciones y actividades que les interesen a ellos. Las explicaciones sobre la musculatura y funciones orofaciales serán realizadas de forma lúdica, por medio de juegos, utilización de softwares propios y valorización de los resultados. La observación de los videos de las evaluaciones y de las reevaluaciones, con repeticiones de las escenas que se quiere trabajar, son usualmente bien aceptadas e interesantes por los niños más pequeños. Una gran diferencia es también la necesidad de la implicación de la familia ayudando al tratamiento por medio de ayuda en casa. No se espere que, un niño por sí solo quiera hacer los ejercicios y entrenamientos en casa. La familia necesita participar del proceso, acordarse no solo de hacer los entrenamientos, sino de crear condiciones en casa de mejora funcional y seguir las orientaciones profesionales. Con ancianos, es fundamental considerar que ellos no son niños. Nunca use diminutivos; es común ver terapeutas usándolos al hablar con ancianos. El abordaje debe ser respetuoso y no infantil. Puede ser necesario ayuda familiar, sin embargo, las recomendaciones deben ser puntuales y con las debidas explicaciones buscando un entendimiento adecuado. A pesar de que la propuesta deba siempre tener un enfoque directo, una terapéutica basada en motivación y detalles explicativos, quedará limitada o poco útil para pacientes con deficiencia cognitiva. En esos casos, así como para varias enfermedades o alteraciones estructurales que reflejen en alteraciones miofuncionales orofaciales, otros tipos de procesos directivos específicos pueden ser necesarios. 36

Bibliografia recomendada Beurskens CHG, Heymans PG. Positive effects of mime therapy on sequelae of facial paralysis: stiffness, lip mobility, and social and physical aspects of facial disability. Otol. Neurotol. 2003; 24:677-681. Bianchini, EMG. A ajuda fonoaudiológica. In: Bianchini EMG (organizadora) Articulação Temporomandibular, Implicações, Limitações e Possibilidades Fonoaudiológicas. Carapicuíba/SP: Pró-Fono, 2010. p. 321-61. Bianchini EMG. Results and efficiency of the orofacial treatment – longitudinal study. Int J of Orofacial Myology, 2010; 36:61 Bianchini EMG, Luz JGC. Nossos casos especiais In Bianchini EMG. Articulação Temporomandibular: Implicações, Limitações e Possibilidades Fonoaudiológicas, Carapicuíba: Pró-Fono, 2010. p.363-401 Felicio CM; Melchior M; Silva MAMR. �������������������������������������������������������������������� Effects of orofacial myofunctional therapy on temporomandibular disorders. Cranio. Journal of Craniomandibular Practice, 2010; 28:249-59. Marchesan, IQ. Intervenção fonoaudiológica nas alterações da mastigação e deglutição. In: Fernandes FDM, Mendes BCA, Navas ALPGP (organizadores) Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo/SP: Roca; 2010. p.47176. Marchesan IQ, Sanseverino NT. Fonoaudiologia e Ortodontia/ Ortopedia Facial. Esclarecendo dúvidas sobre o trabalho conjunto. São José dos Campos – SP. Pulso, 2004. Tanrikulu R, Erol B, Görgün B, Söker M. The contribution to success of various methods of treatment of temporomandibular joint ankylosis (a statistical study containing 24 cases). Turk J Pediatr. 2005; 47(3):261265.

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Capítulo 3 Ejercicios Utilizados en la Terapia de Motricidad Orofacial (¿Cuándo y por qué utilizarlos?) Adriana Rahal

Introducción Inicio este capítulo introduciendo y diferenciando dos líneas de raciocinio dentro del Área de la Motricidad Orofacial, las cuales tienen como objetivo el restablecimiento de las funciones orofaciales. La primera de estas, que es utilizada desde los inicios de la Motricidad Orofacial, es la mioterapia, la cual permite modificar el comportamiento muscular por medio de la ejecución de ejercicios. La segunda línea, terapia miofuncional, comenzó a ser utilizada para actuar en la modificación muscular por medio del restablecimiento de las funciones orofaciales. Ambas tienen un objetivo común: adecuar tales funciones, como respiración, succión, masticación, deglución y habla. Es, sin embargo, importante esclarecer que son líneas terapéuticas completamente diferentes; es necesario que, al elegir una de estas, el terapeuta tenga total conocimiento del por qué de esa elección. Antes de que el terapeuta escoja los ejercicios que trabajará, es fundamental que se realice la evaluación fonoaudiológica que comprende anamnesis y examen clínico. Actualmente, se hace uso de protocolos específicos de evaluación en el área de Motricidad Orofacial, como el protocolo MBGR (Genaro et al., 2009) que auxilian mucho en el diagnóstico clínico y también la planificación terapéutica. Además de eso, recientemente en la Fonoaudiología, se realizan exámenes complementarios, como la electromiografía de superficie (EMG), que es un examen considerado objetivo, una vez que cuantifica la actividad eléctrica de un músculo durante la contracción muscular (Rahal y Goffi-Gomez, 2009). El examen clínico, en conjunto con los datos eletromiográficos, auxilian al fonoaudiólogo en su diagnóstico. El sistema estomatognático está formado por estructuras óseas, dentarias, vasculares, articulares y músculos orofaciales, entre los cuales están los masticatorios, suprahioideos, infrahioideos, lengua, paladar blando, faringe y todos los de la expresión facial. Como todo sistema, tiene características que le son propias, pero depende de un buen funcionamiento de otros sistemas, como el nervioso y el circulatorio, pues es parte integrante del organismo. Para el fonoaudiólogo que trabaja en el área de Motricidad Orofacial, es de extrema importancia el conocimiento de todo el sistema estomatognático, para que pueda identificar cuándo hay una alteración y así trabajar adecuadamente. 39

Considero importante que conversemos sobre eso, pues percibo que muchos terapeutas utilizan los ejercicios como un medio de llenar el vacío de la terapia, sin una meta determinada. El ejercicio no debe ser el objetivo de la terapia, pero sí una manera para que posibilite al paciente mejorar su percepción y adecuar su tono. Cuando se comienzan a realizar ejercicios diversos sin saberse la razón y trabajar con todos los músculos simultáneamente, con certeza se está en el camino errado. Aplicabilidad de los Ejercicios en la Clínica Antes de pensar en la realización de ejercicios, se hacen necesarias algunas consideraciones: - El terapeuta debe tener conocimiento anatómico y fisiológico de todos los músculos orofaciales. - La realización de ejercicios y/o masajes debe seguir siempre la dirección de contracción de las fibras musculares cuando se pretende aumentar el tono y, en la dirección opuesta, cuando la intención es alargar la musculatura. - La terapia miofuncional no debe ser llenada de ejercicios, ya que, para que el músculo sufra transformaciones, será necesario realizar ejercicios diarios, dos o tres veces al día, durante un periodo de tres meses (es un tiempo suficiente para que el músculo sufra cambio en su estado, comprobado por medio de la electromiografía de superficie). - No es necesario solicitar al paciente que haga varios tipos de ejercicios para un único músculo. El cambio constante de ejercicios lleva a una respuesta más lenta de las hebras musculares y de sus unidades motoras. De esa manera, es prudente mantener los mismos ejercicios por un período que comprende entre dos a tres meses. - La elección de ejercicios debe estar relacionada a los músculos orofaciales que serán importantes para adecuar determinada función Orofacial. - Es necesario que el paciente comprenda por qué realizar determinado ejercicio, pues eso puede garantizar que él lo hará diariamente. - Es fundamental que los ejercicios comiencen a formar parte de las actividades de la vida diaria del paciente. Como sugerencia, se puede asociarlos a los momentos del cepillado dental. - Cada vez que hay una asimetría entre los lados de la cara, un lado con mejor tono, se debe realizar ejercicios siguiendo la proporción dos a uno, es decir, dos veces a la parte afectada, y una vez en la parte no afectada. - Es importante orientar al paciente a deglutir al finalizar la serie de ejercicios para que relaje su musculatura. En este momento, es fundamental diferenciar los tipos de ejercicios que pueden ser utilizados. Existen ejercicios isotónicos, que tienen como objetivo mejorar la movilidad del músculo y son indicados para aumentar la oxigenación y el aumento de la amplitud de los movimientos. Normalmente son realizados con mayor velocidad; ejercicios isométricos, que tienen como objetivo aumentar la fuerza de los músculos y son efectuados de modo más lento y, muchas veces, manteniendo la contracción; ejercicios isocinéticos, que son conocidos como ejercicios de contra resistencia, es decir, resistencia contraria al movimiento, haciendo que ocurra un trabajo más intenso en la activación de las unidades motoras y, consecuentemente, hay un aumento de la fuerza y también de la movilidad. Es importante resaltar que todos los músculos orofaciales tienen posibilidad de ser trabajados de las tres maneras. Es fundamental escoger el tipo de ejercicio de acuerdo con las necesidades del paciente. Cabe resaltar que cuando hay necesidad de hacer los tres tipos de ejercicios, es interesante iniciar por el isotónico, seguido 40

por el isométrico y, al final, el isocinético. Este orden está relacionada al grado de dificultad, finalmente, no es indicado solicitar a un paciente realizar un ejercicio isocinético si su músculo está flácido. Será preciso que antes se trabaje con ejercicios isométricos para mejorar su tono. Los masajes pueden ser indicados con objetivos distintos. Para aumentar el tono muscular, deben ser hechos, externamente, en el sentido de la contracción de las fibras musculares. Permitiendo así el fortalecimiento muscular, se pueden hacer los masajes inductores, es decir, realizadas con el músculo en contracción. Por ejemplo, para el fortalecimiento del músculo bucinador, se mantiene los labios abiertos retraídos y se realizan masajes con los dedos externamente, iniciando en las comisuras labiales y siguiendo en dirección de las orejas. Para alargar el músculo, se pueden realizar dos tipos de masajes siempre en el sentido contrario la contracción del músculo. El primero externamente y el segundo de modo bi-digital, o sea, uno de los dedos es colocado en la fibra muscular que se pretende alargar internamente y el otro sigue en la misma dirección solo que externamente. Para obtenerse resultados positivos, la terapia miofuncional debe seguir algunos pasos. Lo primero a ser trabajado es la concientización, es decir, el terapeuta debe explicar al paciente cuál es su problema, cuáles de las funciones orofaciales están alteradas, cuál será su pronóstico y cuánto tiempo deberá permanecer en terapia. Además de eso, el paciente necesita entender el proceso fisiológico normal de una determinada función orofacial. Por ejemplo, es fundamental que un paciente respirador oral entienda lo que significa ser un respirador nasal, cuáles son las diferencias entre ser respirador oral y nasal y lo que eso pueda ocasionar en su desarrollo óseo y/o muscular. Además, es crucial que el terapeuta esclarezca los límites del tratamiento. Digo eso porque muchas veces el fonoaudiólogo no tiene condiciones de rehabilitar al paciente por una serie de variables, pero puede minimizar sus alteraciones, ayudándolo. Inmediatamente después, se debe trabajar con la percepción, que a mi parecer, es el paso más difícil y más importante para el éxito terapéutico. Difícil porque el paciente necesita percibir y sentir lo que realiza en forma alterada para que pueda comenzar a corregirse. Este es un proceso que ocurre inicialmente en las sesiones terapéuticas para que pueda gradualmente ser integrado diariamente. Esto acostumbra tardarse y muchas veces el fonoaudiólogo abandona esta etapa. Simultáneamente al trabajo con la percepción, se deben realizar ejercicios que ayuden el trabajo con la percepción. De esta forma, el paciente va de a pocos percibiendo las diferencias en la musculatura que está siendo trabajada. Y finalmente, el trabajo con la automatización. En este momento, el paciente ya tiene condiciones para realizar determinada función adecuadamente y debe ser capaz de espontáneamente autocorregirse. Podría haber escrito un capítulo con una lista enorme de ejercicios, pero antes de dar cualquiera de ellos, preferí mejor esclarecer esos aspectos, que considero mucho más importantes del que repartir ejercicios que en la mayoría de las veces no tiene sentido alguno para el paciente. Que quede claro: no estoy en contra de los ejercicios, ya que ellos tienen sentido para el tratamiento miofuncional. A mi parecer lo que es más importante es discutir que cada paciente es único, con una alteración específica y que jamás se puede generalizar los ejercicios. Todo está relacionado a las condiciones estructurales y funcionales de cada paciente. A continuación voy ejemplificar para algunos grupos musculares, dos tipos de ejercicios: Músculos elevadores de la mandíbula (temporal, masetero y pterigoideo medial): - Objetivo para fortalecer: con los labios para dentro realizar masaje inductor en el sentido de la contracción muscular (ocho repeticiones). - Objetivo para alargar: con los dientes entreabiertos realizar masajes externos en el sentido contrario la contracción muscular (10 veces). 41

Músculo bucinador: - Objetivo para fortalecer: con los dientes cerrados, el paciente debe colocar el dedo índice en la región interna de la mejilla y forzarla para afuera. Enseguida deberá forzar el cierre de la mejilla haciendo un pico con los labios (cinco veces de cada lado). - Objetivo para alargar: realizar masajes digitales en el sentido contrario a la contracción, es decir de la oreja en dirección a la comisura labial (cinco veces de cada lado). Músculo orbicular de los labios: - Objetivo para fortalecer: llevar los labios para dentro, y mantener tres segundos y luego estirar (repita ocho veces). - Objetivo para alargar: realizar masajes bi-digitales para alargar el filtro y orbicular de la boca, iniciando en la región de la nariz hacia abajo (8-10 veces). Músculos suprahioideos: - Objetivo para fortalecer: realizar “barrido” primero con la punta de la lengua con la boca abierta, y enseguida con la boca cerrada (10 repeticiones). - Objetivo para fortalecer: mantener con fuerza la punta de la lengua en la región de la papila palatina durante tres segundos y relajar (8-10 repeticiones). El tiempo de contracción puede ir aumentando gradualmente, pudiendo llegar hasta diez segundos. Musculatura extrínseca de la lengua: - Objetivo para fortalecer: mantener la lengua succionada en el paladar, mantener tres segundos y estallar (8-10 repeticiones). El tiempo de contracción puede ir aumentando gradualmente, pudiendo llegar hasta 10 segundos. - Objetivo para fortalecer: forzar manteniendo el tercio anterior de la lengua dentro de la boca con la punta del dedo índice durante tres segundos y luego relajar (5-8 repeticiones). El tiempo de contracción puede ir aumentando gradualmente, pudiendo llegar hasta ocho segundos. Musculatura intrínseca de la lengua: - Objetivo para fortalecer: mantener la lengua afilada durante tres segundos y luego relajar (5-8 repeticiones). El tiempo de contracción puede ir aumentando gradualmente, pudiendo llegar hasta ocho segundos. - Objetivo para fortalecer: llevar la lengua en punta hacia las comisuras labiales lentamente sin tocar los dientes incisivos y labio inferior (cinco veces para cada lado). Consideraciones finales Es importante que el fonoaudiólogo antes de pensar en el ejercicio, tenga en mano la planificación terapéutica que sólo podrá ser realizada después de su diagnóstico clínico. Y, jamás olvidarse de que cada paciente es único con sus particularidades y limitaciones. Por lo tanto, no es admisible realizar el mismo tipo de ejercicio con todos los pacientes. Es necesario siempre recordar eso.

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Referências bibliográficas Berretin-Felix G, Araújo ES. Fisiologia da contração do músculo esquelético e do exercício aplicada à Motricidade Orofacial. In: Silva HJ, Cunha DA. (org.). O Sistema Estomatognático: anatomofisiologia e desenvolvimento. São José dos Campos: Pulso Editorial; 2011. Bianchini EMG. A cefalometria nas alterações miofuncionais orais – diagnóstico e tratamento fonoaudiológico. São Paulo: Pró-Fono Departamento Editorial; 1993. Cattoni DM. Alterações da mastigação e da deglutição. In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi SCO.Org do Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roca;. 2004. p. 277-92. Genaro KF, Berretin-Felix G, Rehder MIBC, Marchesan IQ. Avaliação miofuncional orofacial – protocolo MBGR. Rev CEFAC. 2009 Abr-Jun;11(2):237-25. Goldberg S. Descomplicando Fisiologia. Porto Alegre: Artes Médicas: 1997. Marchesan IQ. Motricidade Oral – visão clínica do trabalho fonoaudiológico integrado com outras especialidades. São Paulo: Pancast; 1993. Marchesan IQ. Fundamentos em Fonoaudiologia – Aspectos Clínicos da Motricidade Oral. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. McArdle WD, Katch FI, Katch VL. Fisiologia do exercício: energia, nutrição e desempenho humano. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. Rahal A, Goffi-Gomez, MV. Clinical �������������������������������������������������������������������������������� and electromyographic study of lateral preference in mastication in patients with longstanding peripheral facial paralysis. International Journal of Orofacial Myology. 2009 Nov; 35: 19-32.

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Capítulo 4 Aspectos Fisiológicos de los Receptores Estomatognáticos y su Importancia en la Terapia de Motricidad Orofacial Franklin Susanibar Carlos Roberto Douglas Cynthia Dacillo

Introducción Las funciones orgánicas adaptativas, de naturaleza motora, así como su buen desempeño, están regidas y reguladas en mayor proporción por el Sistema Nervioso Central debido a la información que recibe de los diversos receptores periféricos, que están vinculados a las sensaciones específicas, clásicamente conocidas como: visión, olfato, gusto, audición, dolor, entre otros. Sin embargo, la información fundamental es propioceptiva y generada en los mismos tejidos que, directa o indirectamente, están relacionados con el fenómeno motor controlado. Los receptores, en cuestión, informan al SNC acerca de la situación periférica ante las demandas fisiológicas ejercidas, produciéndose en consecuencia, reacciones reflejas adaptativas o promoviendo programas relacionados con la ingesta alimenticia o con la respiración. Además, las respuestas pueden ser relacionadas con la estimulación receptiva, sean estas inmediatas, almacenadas o tardías (interponiendo a veces un grado de memorización); a pesar de ello, existe la dependencia de programas nerviosos centrales. Así, por ejemplo, el hambre, demanda – inmediata o tardíamente – la ingesta de los alimentos, que seguidamente pueden ser digeridos, masticados y deglutidos, entre otros procesos más que acontecerán durante el inicio de la ingesta alimenticia. De este modo, el sistema nervioso controlará y coordinará esas funciones por el fenómeno nervioso – reflejo o almacenado por programación previa. Además de facilitar las demandas fisiológicas, los receptores también contribuyen en las adaptaciones necesarias ante diversas situaciones, como durante las dificultades que pudieran presentarse en un proceso fisiológico o patológico. Por ejemplo, cuando se decide comer pan, pero que tiene muchos días almacenado, presentando diferentes características físicas, como mayor dureza, por lo que resultaría difícil ser masticado y formar el bolo alimenticio. En esta condición, la información del “inconveniente presentado” será ejecutado por los receptores periféricos bucales/orales – físicos de presión o deformación – vinculados al sistema nervioso central, de modo que este pueda ejecutar nuevos ajustes musculares trituradores; como mayor intensidad de contracción de los músculos elevadores de la mandíbula, además de ampliar el proceso masticatorio exacerbando un mayor número de golpes masticatorios, buscando facilitar la preparación del bolo para que pueda ser deglutido y al mismo tiempo, exagerando la secreción salival, ablandando el bolo y facilitando su tránsito a través de la boca. 45

Asimismo, si durante la masticación los receptores detectasen una pequeña piedra – de dureza exagerada - que pudiera causar lesión o hipertensión en los dientes, se generaría el flujo de información a partir de receptores mecánicos del ligamento periodontal, orientado aferentemente hacia el sistema nervioso central, excitación (en el centro correspondiente) que suspendería la masticación, evitando producir lesiones, además de coordinar los movimientos de las estructuras orales, buscando seleccionar la piedra (cuerpo extraño), procediendo a su expulsión (escupir), que significa un proceso mecánico inverso a la masticación. Todo este proceso se da para inmediatamente restablecer la función oral. En un segundo caso – esta vez patológico - ante una disfunción de la ATM que ocasiona dolor, esta nueva información nociva, pasa a ser captada por los receptores nociceptivos (mecanorreceptores de alto umbral) y después, es informada aferentemente al sistema nervioso central, dando lugar a la iniciación de los procesos informativos que crearían nuevas situaciones de carácter adaptativo, sean motoras o propias de otras funciones; como la secreción salival, la elección de alimentos más apropiados, o de proceder a promover una masticación unilateral (del lado sin dolor), con una menor amplitud de los movimientos mandibulares, visando entre otras cosas efectuar una función mandibular adecuada y adaptativa que sea suficiente para esa nueva condición fisiológica (o fisiopatológica), y aún, si el dolor fuera intenso, la función pudiera ser suspendida o inclusive evitada. De este ejemplo expuesto, se destaca la relevancia de los receptores sensoriales en las funciones fisiológicas y fisiopatológicas, que procuran la mejor condición adaptativa y que podría ser considerada homeostática compensadora. De esta manera, las funciones neurofisiológicas de los receptores sensoriales podrían ser determinadas por estímulos promovidos por el terapeuta, que podría facilitar o adecuar una condición de homeostasis adaptativa que incluya una o más funciones. La búsqueda por parte de los especialistas que evalúan, habilitan y rehabilitan las funciones orofaciales y cervicales ha dado lugar al estudio profundo de la fisiología de estas regiones. La finalidad es poder especificar, basar y sustentar sus procedimientos terapéuticos de actuación, en fenómenos efectivamente neurofisiológicos. De esta manera, la actuación de la Fonoaudiología en las áreas de Motricidad Orofacial, Voz y Deglución, es más lógica y objetiva, así como también científica. Así la Fonoaudiología se torna más respetada, confiable y eficiente, y por lo tanto, muy aceptada por todos los profesionales relacionados con estas áreas de la salud y claro por el paciente. Por lo tanto, la fonoterapia, que se basa en la mioterapia orofacial, constituiría un procedimiento donde se actúa sobre un músculo o grupo muscular, a través de ejercicios diversos como preparatorios, pasivos, asistidos o por medio de contracciones isotónicas, isométricas, isocinéticas y auxotónicas y/o en la terapia miofuncional orofacial donde se promueven diversos cambios en el tono muscular, en la movilidad y en los patrones funcionales. A través del trabajo directo con la función, necesitan ser fundamentadas en principios neurofisiológicos que rigen los receptores de las regiones orofacial y cervical. En el inicio del presente capítulo, discutiremos los aspectos generales de la sensibilidad orofacial, integrada en el Sistema somatosensorial y luego se consignarán específicamente las características de los receptores de las regiones orofacial y cervical, además de remarcar la importancia de cada una de las funciones estomatognáticas y sus implicancias en la mioterapia o terapia miofuncional orofacial. Aspectos Generales de los Sistemas Sensoriales La sensación entendida de una forma amplia es determinada por la Sensibilidad, que es una función relevante del Sistema Nervioso Central (SNC). Esta representa el conocimiento que obtiene el SNC de los 46

fenómenos generados en la periferia orgánica, que pueden presentar una excitación nerviosa o impresión y adquirir la característica de un conocimiento consciente (saber lo que ocurre) o inconsciente (no saber lo que está ocurriendo) en relación a una aferencia sensitiva generada. La primera de ellas correspondería a una percepción y, la segunda, solo a la recepción sensitiva, que sería el fenómeno de la sensación propiamente dicha. Los sistemas sensoriales son caracterizados por recolectar información por medio de organizaciones nerviosas específicas que son generadas en el medio extraneural. Estos actúan como receptores, que son estructuras asociadas íntimamente con neuronas especializadas o sensitivas, que transmiten centrípetamente la información captada, hasta el Sistema Nervioso Central (SNC). Estos receptores actúan a través de un mecanismo molecular de transducción, porque poseen moléculas receptoras específicas o adecuadas para captar estímulos de diversa naturaleza, transformando dicha información en un potencial eléctrico, que inicialmente es un potencial receptor y luego un potencial de acción. Todo este proceso es denominado como transducción sensorial y ocurre antes de efectuar la transmisión sensitiva aferente o centrípeta para estructuras específicas que están vinculadas a la sensibilidad del SNC. Para su procesamiento y análisis de recepción, se puede escoger un estímulo en particular que determine el receptor como consecuencia a una respuesta refleja simple. Con respecto al fenómeno involucrado en la actividad receptiva, este se refiere a una transducción sensorial, o proceso de transformación del estímulo. Durante este proceso, las características de naturaleza física (mecánicas, térmicas, químicas, luminosas y nociceptivas) son transformadas en impulsos nerviosos de carácter eléctrico, que corresponde, por lo tanto, a una transferencia cualitativa, a pesar de que también podría incluir un grado de magnitud, de la naturaleza del estímulo, traducido por la generación de un potencial eléctrico o potenciales eléctricos diversos, iniciados de un potencial receptor o generador, que luego dará lugar al potencial de acción, que a su vez puede ser transmitido a través del Sistema Nervioso. La información generada en los medios externo e interno y sus variaciones, pueden ser reconocidas, y por consiguiente, ser utilizadas para dar inicio al proceso sensitivo, buscando promover la generación de sensaciones (o percepciones). Estas pueden contribuir en el control o regulación de los parámetros funcionales orgánicos o integrar procesos más complejos del SNC, generando o controlando funciones de órganos internos o somáticos, actuando en la manutención de la vigilia o sueño, controlando el movimiento o postura. En términos generales, participa contribuyendo en la conservación de la función con la finalidad de mantener la homeostasis orgánica. Entre las funciones relacionadas con la fisiología receptiva, es importante mencionar que son generados fenómenos más complejos y fundamentales como la sensación mecánica, que es identificada de diversas maneras a través del tacto, presión o toque, vibración (y audición), movimiento o velocidad, deformación, etc.; variables de acuerdo al sistema sensorial correspondiente. Por otro lado, la recepción térmica se traduciría por calor, frío o el mismo dolor. Lo mismo podría suceder con la sensación química, determinando el olor, el sabor, el dolor o las informaciones básicas de los niveles de oxígeno, CO2 y pH, importantes en el control de la respiración y los parámetros cardiovasculares (función cardíaca, presión arterial, tono vascular y otros). Además, se debe considerar que la entrada sensorial sería también fundamental en la generación de fenómenos más complejos, como cognitivos, referentes a la generación de ideas y pensamientos, fantasías, emociones, memoria y otros más complejos, como el razonamiento, decisión e ideación. De todos estos fenómenos sensoriales, se desarrollarán a continuación aquellos considerados más relevantes para el área de Motricidad Orofacial. Entre ellos, se encuentran: 47

Sensación somática Dicha sensación es determinada por el sistema sensorial, que sería uno de los componentes del sistema nervioso relacionado a la captación y transmisión de la información sensorial, que en cierto grado puede ser percibido conscientemente si proviene de: La Piel, dando lugar a las sensaciones táctiles o mecánicas; como de presóricas que son identificadas como toque, presión, deformación o vibración; térmicas calor, frío; nociceptivas dolor o picazón. Estas sensaciones pueden también ser generadas en ciertas mucosas, aquellas localizadas más próximas a la piel; como la mucosa oral, labial, nasal, faríngea, genital, rectal y conjuntiva; que pueden dar lugar a sensaciones iguales o equivalentes a las mencionadas anteriormente. Esqueleto óseo-muscular, integra varios tejidos, músculos, tendones y articulaciones a través de la estimulación sensorial mecánica y/o propioceptiva, esta última se refiere a la sensibilidad de la función específica o propia de un determinado tejido u órgano, en el que se combinan factores físicos (estiramiento, distensión, contracción, deformación), químicos y rítmicos que integran al tejido en el espacio/tiempo. Esta es la propia sensibilidad del músculo esquelético, de las articulaciones móviles, ligamentos, tendones, fascias, aponeurosis; de manera que; de acuerdo a la naturaleza, posición, modificaciones espaciales y temporales, podrían estimular los propioceptores específicos de cada tejido susceptible de integrar aferencias sensitivas en el SNC, dando lugar a la correspondiente sensación. Se circunscribirían como propiocepciones a funciones de tejidos u órganos en las que se puede incluir a la posición estática o postura, percepción del movimiento: sensación dinámica; percepción de la situación espacial (equilibrio). En el caso de la boca, las sensaciones dentales referidas por el periodonto percibirán la dinámica del diente, posturas y las otras aferencias propioceptivas mencionadas. Nociceptividad o sensación dolorosa El dolor, corresponde a la identificación de la nocicepción, que puede ser percibida en todas las estructuras anteriormente mencionadas, pero también en otras no pertenecientes al esqueleto como: vísceras, piel, mucosas, meninges y otras estructuras similares. Sensibilidad de órganos o tejidos complejos o específicos Estas organizaciones, antes denominadas como órganos de los sentidos, es un término que no es más usado porque se trata de sensibilidad similar a las otras. Sin embargo, difieren de las anteriores porque sus receptores se sitúan en estructuras complejas y en sus características internas, dando lugar a órganos, como el globo ocular (ojo), oído, mucosa olfativa (incluso en la cavidad nasal) y mucosa dorso-lingual. Estas poseen vías aferentes específicas, a partir de ciertos grupos de exteroceptores que forman estructuras receptivas complejas, como la retina, órgano de Corti, la mucosa olfativa específica o gustativa. Se debe agregar que dichas sensibilidades son específicas, dado que determinan sensaciones propias; como la visión, audición, olfato y gusto; porque poseen vías aferentes más o menos específicas, que hacen sinapsis en centros nerviosos definidos o propios y específicos, también en el córtex cerebral, como el córtex óptico en el lóbulo occipital, el córtex auditivo complejo en el lóbulo temporal e insular y los córtex del gusto y olfato en superficies definidas del córtex insular. Asimismo, hacen sinapsis en la vía aferente, en los núcleos sensoriales, más o menos diferenciados del tálamo sensorial. Sin embargo, los mecanismos fisiológicos neurales son equivalentes, pero más complejos porque ejercen diferentes procesos durante la función sensorial respectiva. Al igual que otros fenómenos fisiológicos, los sistemas sensoriales en general, tienen similitud en su estructura y principios básicos de organización a lo largo de toda la escala filogenética. 48

Fisiología general de la sensibilidad Siendo un campo extraordinariamente amplio, vale la pena considerar para los fines propuestos en este trabajo, solo algunos aspectos de la fisiología sensorial que son de importancia en el estudio de la Motricidad Orofacial. Consideraciones sobre el punto de vista estructural y neurofisiológico • Los receptores poseen campos receptivos específicos, es decir, son ciertas áreas en que se encuentran los receptores y que al ser estimulados dan lugar a su activación y determinación sensorial específica. • También establecen una organización topográfica específica, con cierto orden de jerarquía, sea en serie o en paralelo, además de la topografía. • Ejercen también cierto control de las aferencias periféricas. • Todo receptor tiene como flujo de salida (o función) la generación de un potencial eléctrico específico, denominado potencial generador o potencial receptor. A partir de este potencial, será determinado un potencial de acción, que al igual que cualquier estructura excitable, es indispensable para la función sensorial ejercida y su control. • Todo receptor requiere de un estímulo adecuado. • Siguiendo el principio general, los receptores presentan un umbral de excitabilidad, de magnitud mínima de acción. • La denominada adaptación del receptor es variable según el tipo de receptor, siendo algunos de adaptación lenta, como característica general, los receptores olfativos por ejemplo. En cuanto a otros, como el óptico, la adaptación es demasiado larga o inexistente. • Prácticamente todos responden a la ley de Weber-Fechner (ver a continuación). A continuación, se presenta la secuencia de fenómenos que acontecen en la producción de la sensación, especificando las propiedades neurofisiológicas, características de los receptores. Acción de la estimulación del receptor Cada receptor es sensible al estímulo según su calificación fisiológica representada por la especificidad, por lo que normalmente responde a un solo tipo o modalidad de estímulo. Para que esto suceda, debe haber un estímulo adecuado o apropiado, que a su vez, deberá ser aplicado en un área específica conocida como campo receptivo. De este modo se considera: El estímulo adecuado o apropiado que correspondería a la acción de un determinado tipo o naturaleza de energía aplicada a una estructura sensible a la acción de esa característica captadora de estimulación. Esto porque el receptor debería exhibir una estructura especial para poder captar o ser sensible a la acción del estímulo (Figura 1). Asimismo, el estímulo adecuado debería exhibir una mínima intensidad de energía (umbral de intensidad) para activar o ser captado por un determinado receptor. Además, dicho estímulo que llegue al umbral o sea mayor al umbral (supraumbral) debería ser aplicado durante un tiempo mínimo (o cronaxia) necesario para excitarlo. 49

Campo de acción

Mecanorreceptor Mecanorreceptor

No se crea el potencial generador



Estímulo adecuado

Potencial generador (A)

Potencial de acción (impulso nervioso)

Estímulo inadecuado

No se crea el potencial de acción (ausencia de impulso nervioso) (B)

Figura 1. Estímulo adecuado (A) y inadecuado (B). Otros aspectos relativos a la receptividad, se refieren a: Campo receptivo, es el conjunto de puntos de una determinada área, necesarios para generar el flujo excitatorio suficiente para determinar la sensación. Cada punto anatómico incluye un conjunto de receptores y fibras aferentes sensoriales, a partir de los cuales se inician excitaciones, suficientes para promover actividad eléctrica de una determinada neurona central. Estos campos receptivos pueden tener límites amplios, como 50 a 200 mm2, de modo que, llegarían a sobreponerse al campo receptivo de receptores vecinos. Por otro lado, un menor campo receptivo permitiría un mayor valor sensitivo o capacidad fina de localización del estímulo, cuando se trata de una percepción. Ejemplificando lo mencionado anteriormente, los corpúsculos gustativos (receptores) del dorso de la lengua, son estimulados por sustancias químicas que constituyen sabores, es decir, son capaces de originar la sensación gustativa o géusica, dando lugar a sabores o gustos como dulce, salado, ácido, amargo y umami o sabor cárneo porque representarían los estímulos adecuados para estos receptores. Por consiguiente, estos receptores no responderían a otro tipo de estímulo, como luminoso, vibratorio o térmico. Además, el campo receptivo de estos corpúsculos está situado de modo preferencial en el dorso de la lengua, lo que quiere decir que al ofrecer una sustancia-sabor, en otro lugar de la mucosa lingual u oral, o en la piel, nariz u ojos no sería posible obtener una respuesta gustativa, dado que esas regiones no constituyen un campo receptivo de estos receptores. Asimismo, se debe agregar que el receptor se torna específico para un determinado estímulo cuando posee moléculas receptoras de ese estímulo adecuado, es decir, actúa sobre la estructura molecular específica que promoverá el proceso de activación de la molécula receptora. Por lo tanto, la célula receptora será aquella que posee las moléculas receptoras adecuadas. Acción de transducción del estímulo Una vez que el estímulo adecuado se da en el campo receptivo apropiado, el receptor correspondiente transformará, convertirá o transferirá, por proceso de transducción, la energía del estímulo aplicado (mecánico, luminoso, gustativo, térmico, etc.) en un tipo de energía diversa, como la energía eléctrica (electroquímica, electromagnética o bioeléctrica) que cuando se encuentra en el receptor es denominado potencial generador, receptor potencial o gradual. En ese sentido, este proceso se refiere a una transferencia cualitativa de una energía 50

de entrada de naturaleza diversa en un potencial eléctrico. Esto es posible gracias a la existencia de las moléculas receptoras y los procesos bioquímicos subsecuentes a su activación. Según el anterior ejemplo, aquellos estímulos químicos de los sabores serían transformados (proceso de transducción) en los mismos corpúsculos gustativos (células receptoras) en señales eléctricas, es decir, en el mismo receptor se produciría un potencial generador con un determinado voltaje, apto para dar lugar a un potencial de acción en las vías nerviosas aferentes del receptor. Acción de generación del impulso nervioso por medio del potencial de acción Cuando un potencial generador alcanza el umbral suficiente, determina un voltaje apropiado que permite alcanzar el umbral del potencial de acción en la estructura nerviosa, que puede descargar así una serie de impulsos (potenciales de acción en serie que se transportan a lo largo del axón) que representan un tren de impulsos nerviosos en el sentido aferente, es decir, para alcanzar el SNC. Esto expresaría que si el estímulo no fuera suficiente para alcanzar el umbral del receptor, no llegaría a producir un potencial generador, es decir, cuando su voltaje no sería suficiente para alcanzar el umbral del potencial de acción. Por consiguiente, en estas condiciones, no se producirían los impulsos nerviosos conductores de la información sensitiva al SNC. Además, la intensidad y la duración de un potencial generador determinarían la persistencia y frecuencia de impulsos o potenciales de acción transferidos. Acción de transmisión aferente o centrípeta de los impulsos nerviosos La frecuencia de los potenciales de acción o impulsos que representan la frecuencia o número de descargas por unidad de tiempo (tren de impulsos nerviosos por segundo), estaría determinada directamente por la intensidad del estímulo aplicado, representando así la relación (frecuencia/intensidad). De este modo: De los receptores de temperatura, dolor y de estiramiento, la relación determinada sería de tipo lineal, es decir, cuando la intensidad del estímulo aumenta, también aumenta proporcionalmente la frecuencia de los potenciales de acción (número de descargas de impulsos nerviosos por segundo). Es decir, cuanto mayor es la intensidad del estímulo, mayor será la magnitud del potencial generador y también, mayor la frecuencia de impulsos o potenciales de acción producidos y transmitidos. Esta relación se refiere a la denominada función de Stevens (Figura 2). Nociceptor

Campo de acción Nociceptor Ausencia de potencial generador

Estímulo (presión leve)

Ausência de potencial de acción

(A)

Estímulo (presión intensa)

Potencial generador



Presencia de potencial de acción

(B)

Figura 2. En (A) presión intensa y en (B) presión leve. 51

Lo opuesto sucede con otros tipos de receptores, en que la respuesta será inversa, esto es, disminuye cuando aumenta y viceversa. Ahora, en principio, la duración de la descarga de los impulsos o potenciales de acción originados, dependería de la duración del potencial generador, de modo que si este se mantuviera durante todo el tiempo que dura el estímulo adecuado, mayor sería el tiempo de descarga. Por lo tanto, esto depende del tipo de adaptación del receptor correspondiente. Es decir, si fuera lenta, rápida o no presenta adaptación, debido a la acción del receptor molecular y los procesos intracelulares de naturaleza química implicados. La adaptación o acomodación receptiva se refiere a la propiedad general de los receptores, pudiendo ser definida como la disminución de la respuesta del receptor en relación a la intensidad/tiempo de su excitación, porque la respuesta del receptor disminuye hasta llegar a un momento en el que es insuficiente para alcanzar el umbral del potencial de acción, y por consiguiente, la frecuencia de los potenciales de acción decrecen en el tiempo. Este fenómeno es causado por un estímulo constante aplicado en el tiempo sin modificar su intensidad, produciéndose de esta manera la depresión excitatoria del receptor (ley de Weber-Fechner); por lo que, deja de ser percibida la sensación, aunque el estímulo en el receptor continúe actuando. Desde el punto de vista de la calidad adaptativa, se reconocen tres tipos básicos de receptores: (a) Receptor sin adaptación, este podría responder frente a la aplicación del estímulo, sin alcanzar un umbral adaptativo, como ocurre en la excito-receptividad de la visión y nocicepción y, algo menos, de la audición. (b) Un segundo tipo de adaptación rápida, es decir, después de un corto periodo de tiempo, el receptor deja de transmitir impulsos, no obstante, el estímulo continúa actuando en el receptor. (c) En tanto en la adaptación lenta, se presenta depresión del receptor en cuanto a su capacidad adaptativa, es decir, se adapta luego de un periodo relativamente largo de excitación del receptor. Como se especifica anteriormente, el mecanismo de la adaptación del receptor radicarían en la presencia de las moléculas receptivas del tejido receptivo, que captarían el estímulo, pero de modo diferente según el tipo de regulación que tengan estas moléculas receptoras. En el caso (a) no habrían modificaciones de las moléculas receptoras del receptor biológico, porque estas moléculas, cuando coinciden con el estímulo, serían sustituidas a una velocidad suficiente, propia de un proceso de up-regulation (o hiperactividad). En el caso (b) de adaptación rápida, en un corto periodo de tiempo de aplicación del estímulo, se produciría la disminución importante de las moléculas receptoras, esto es, un mecanismo de down-regulation (o depresión) veloz. En el caso (c) habría también down-regulation de las moléculas receptoras, pero menos activa que en (b), es decir, con sustitución menos eficiente de las moléculas receptoras. La adaptación se puede ejemplificar, de la siguiente forma: • Si se entrase en un ambiente donde hay un olor muy fuerte a cigarro, inmediatamente se percibe dicho olor; pero si se permanece un cierto tiempo en ese ambiente, se deja de percibir el olor a cigarro con cierta velocidad. Esto ocurre porque los receptores olfatorios se adaptan rápidamente al estímulo del humo. 52

• Ley de Weber-Fechner, hace referencia a un cierto umbral; como el tacto, temperatura o dolor; que puede ser variable, de acuerdo con la eventual aplicación previa de otro estímulo. En caso de la adaptación, el receptor se acomoda por un estímulo constante que alcanza su umbral; si este estímulo cambia su intensidad, podrá ser nuevamente captado por el receptor, pero esta intensidad precisaría ser mayor que la primera (Figura 3). Ausencia del potencial de acción

Intensidad del estímulo

Intensidad del estímulo Campo de acción

Ausencia del potencial generador

Receptor olfatorio

Potencial generador Potencial de acción

Después el receptor es expuesto a una menor intensidad Si el receptor es expuesto a una mayor intensidad Presencia del potencial generador

Intensidad del estímulo

Presencia del potencial acción

Figura 3. Ley de Weber-Fechner. Siguiendo el ejemplo anterior, si los receptores olfatorios se adaptan al olor del cigarro con una determinada intensidad, para percibir nuevamente el olor de cigarro se debería aumentar la intensidad del estímulo. Por ejemplo, acercándose a una persona que está fumando un cigarro. Otro ejemplo se refiere al gusto, cuando se prueba la miel, el estímulo del dulce es tan definido (fuerte), que cuando posteriormente se prueba una fruta o un helado, no es percibido el dulce de estos; puesto que para sentir el sabor de estos alimentos también dulces, se necesitaría sobrepasar el umbral alcanzado por la miel y de esta manera sensibilizar los receptores gustativos específicos de dulce. De acuerdo a lo discutido en relación a la adaptación, los receptores de adaptación rápida dejan de generar un potencial de acción rápida, cuando el estímulo se prolonga por un periodo de tiempo relativamente breve, quedando funcionalmente inactivos. Se trata, por regla de receptores especializados para captar cambios veloces. Estos están asociados a la presión, tacto, olfato, entre otros. Los receptores de adaptación lenta, o tónicos, son aquellos que demoran un tiempo mayor en disminuir la frecuencia de potenciales de acción generados, en cuanto el estímulo persiste o no cambia su intensidad excitatoria. Algunos están asociados al equilibro (postura), o pueden ser mecanorreceptores de la cavidad oral o visceroceptores diversos, como registradores de elementos intensivos del medio interno, tales como químicos, físico-químicos del medio interno (sangre), entre otros. Con respecto a los exteroceptores, que tienen que ver con la captación de señales somáticas, se puede determinar dos categorías diversas de receptores de adaptación lenta: • AL-1 o de adaptación lenta del tipo 1, como ocurre con el receptor de Meckel (complejo célula epi¬telial-neurito) que cuando es estimulado, el patrón de impulsos suele ser de tipo irregular, en particular en la fase es¬tática de aplicación del estímulo. 53

• AL-2 o de adaptación lenta del tipo 2, que posee descargas irregulares, aún sin recibir el estímulo adecuado. Pero que al aplicar el estímulo, el tren de impulsos se torna regular. En general, corresponde a las terminaciones de Ruffini, que responden al estiramiento y demuestra excitabilidad en solo una dirección. Además, se caracteriza por tener campos receptivos restringidos. Receptor de adaptación rápida

Receptor de adaptación lenta

Receptor de adaptación rápida Corpúsculo de Paccini

Potencial de acción

Receptor de adaptación lenta Corpúsculos de Merckel

Potencial generador Nociceptor

Figura 4. Receptor de adaptación rápida, lenta y sin adaptación (nociceptor). El receptor sin adaptación, en cuanto exista o esté presente el estímulo adecuado, el receptor continuará descargando impulsos con frecuencia constante. Esto ocurre, en los receptores retinianos, probablemente con determinados tipos de nociceptores (dolor), o visceroceptores, tales como quimiorreceptores del medio interno, los baroceptores, quimiorreceptores aórtico-carotídeos o de otras receptivas esplácnicas. La importancia de la adaptación (o acomodación) del receptor (observado solo en los receptores del área somática) radica en que cuando el estímulo necesita ser acompañado y monitoreado por el SNC, debería permanecer reconocido, es decir, no se extingue, por lo tanto, no se adapta, como sucedería con la sensación del dolor (nociceptores). Esta inadaptación tiene la finalidad de obtener la solución o la respuesta que extinga el error, es decir el estímulo producido. Por ejemplo, si un diente presenta dolor por caries, dicha sensación de dolor tiende a no desaparecer como información del SNC, por la presencia de un proceso agresivo. Sin embargo, también continuará siendo monitoreada, es decir modulada, por el SNC, con la finalidad de ser suficientemente tolerada. Asimismo, en condiciones que algún otro agente actué (como agua o alimento) sobre este diente, que eventualmente exacerbaría el dolor, además de la modulación del dolor el SNC, promovería adaptaciones funcionales, en este caso una masticación unilateral del lado no afectado. A su vez, el estímulo puede ser “obviado” por el SNC, cuando no es relevante o no es interpretado como señal de alarma (peligro) para el organismo, como podría ser el caso de tener un anillo en el dedo, o cualquier otra circunstancia que no tenga significado de alarma. En estas circunstancias, obviamente el receptor rápidamente se adaptaría, es decir el SNC dejaría de recibir información “innecesaria” de la excitación. También se podría concluir que, con la finalidad de evitar la adaptación receptiva, es decir, procurando una nueva excitación, se debería aplicar un estímulo más intenso que pudiera sensibilizar nuevamente al receptor, ya que su umbral fue alterado; aumentando en consecuencia la intensidad del primer estímulo aplicado; es decir, siguiendo la ley de Weber-Fechner, mencionada anteriormente, se evitará la adaptación. Conducción aferente del impulso nervioso Después de la generación del potencial de acción, este es transmitido en forma de impulso nervioso 54

aferente, por la vía nerviosa aferente o sensitiva, en el sentido del SNC. Los interoceptores, que captan las variaciones de las funciones viscerales en general, están vinculados al SNC a través de fibras aferentes pertenecientes al sistema nervioso autónomo (o neurovegetativo). En contrapartida, las vías originadas en los exteroceptores, conducen su información a través de fibras nerviosas aferentes (centrípetas), que se denominan generalmente fibras sensitivas, estas primero llegan a determinados núcleos, o centros del neurológicos para que luego sean interpretadas como sensación en el SNC. Algunas aferencias sensitivas poseen vías específicas, como sucedería en los órganos de los sentidos referidos anteriormente. Sin embargo, la conducción de los impulsos sensoriales depende del nivel de ingreso al neuro-eje, a través de la médula espinal, bulbo raquídeo o puente (tronco del encéfalo). Para la cara, en general, el ingreso preferencial es efectuado a través del nervio trigémino (V par craneano), pero también se obtiene aferencia adicional a través de los nervios facial (VII par), glosofaríngeo (IX par) y vago (X par); además de la sensibilidad especial, olfato (nervio olfativo o I par craneano), visión por el nervio óptico (II par) y de las aferencias auditivas y cocleares por el nervio vestíbulo-coclear (VII par). La sensibilidad gustativa presenta la vía conductora sensitiva aferente a través de los nervios facial (VII par) y glosofaríngeo (IX par). Integración de las aferencias sensitivas Las sensaciones, en general, se refieren a las aferencias sensitivas que llegan al SNC, reconociendo o no su presencia aferente; pero cuando son conscientes o reconocidas como tales, pasan a ser denominadas percepciones. Todas las sensaciones son determinadas en los núcleos sensitivos del tálamo, el mayor centro neurológico de la sensibilidad. Sin embargo, para ser estimadas dichas sensaciones como tales, o percepciones, el tálamo da lugar a las vías que llegan al córtex cerebral post-central, es decir, el córtex del lóbulo parietal. Este córtex realmente está formado por dos áreas, SI (córtex somatosensorial primario) y SII (córtex somatosensorial secundario). Se presenta en este córtex somestésico o sensorial, una clara somatotopía, es decir, la representación sensitiva de la superficie corporal, mejor definida en SI. En el caso de la cara, de localización más inferior, representa alrededor del 50% de la superficie sensorial, considerando que la distribución especial es distorsionada en relación a la anatomía efectiva de la superficie corporal (Figura 5). Las sensaciones específicas ya mencionadas, también son integradas en el tálamo, pero su reconocimiento consciente es efectuado en áreas específicas del córtex cerebral, como el córtex occipital – para la visión -, córtex temporal superior – para la audición (sonido, música), córtex insular superior - para el reconocimiento del gusto e inferior – para el olfato. Conducción eferente del impulso nervioso La respuesta o flujo de salida es el resultado de la integración de la información aferente (flujo de entrada) y de la actividad propia del encéfalo (o médula).

Figura 5. Áreas de integración sensorial. 55

La respuesta efectora eferente, será motora o muscular, o secretora si la glándula es el órgano efector. La respuesta correspondería a la finalización integrada de un reflejo. Así, esta es finalmente transmitida eferentemente del SNC al último segmento del arco reflejo representado como efector (músculo o glándula), desencadenando naturalmente un cambio motor o secretor conjuntamente con el tejido ejecutor de la respuesta. Constituye por lo tanto, una respuesta refleja. El reflejo representaría, de este modo, la unidad de la expresión básica de la actividad neural integrada, simbolizando la secuencia de eventos provocados a partir de la aplicación del estímulo sensorial periférico. El reflejo total, como expresión de respuesta, puede ocurrir con frecuencia sin precisar de la toma de consciencia. El estímulo primario, que corresponde a un cambio ambiental captado por los receptores, desencadenaría la secuencia total de eventos, pero podría ser contrarrestado, al menos en parte, por una acción nerviosa controladora o moduladora. En ese sentido, al ser controlado el efecto inducido por el estímulo, la modulación podría dar lugar a una respuesta variable, modificada y adecuada a la finalidad procurada; ésta será obtenida según la función nerviosa interpuesta que influiría alterando la acción promovida por la excitación del receptor periférico (Figura 6). 1. Estimulación del receptor

6. Conducción eferente del impulso nervioso

2. Transducción del estímulo

5. Integración de las aferencias sensitivas

3. Generación del impulso nervioso

4. Conducción aferente del impulso

7. Respuesta, reflejo o efector

Figura 6. Resumen de toda la secuencia del arco reflejo. Discusión acerca de la sensibilidad del Sistema Estomatognático o Orofacial En el caso del Sistema Orofacial, específicamente los tejidos efectores estarían básicamente representados por los músculos esqueléticos, pero además por algunas glándulas de secreción externa (exocrinas), como las glándulas salivales, mucosas nasales y paranasales, oculares (lacrimales) y otras menores asociadas a los órganos complejos integrantes del sistema como boca, nariz, faringe, laringe, oído, llegando hasta las estructuras oculares, aunque parcialmente. Asimismo, anatómicamente, el Sistema Estomatognático se organiza debajo del cráneo, en la región justamente orofacial, guardando relación con una serie de articulaciones inter-óseas, móviles, como las articulaciones occipitoatloidea, atloaxoidea, vertebro-cervicales y, en especial, la temporomandibular bilateral (ATM), además de otras articulaciones rígidas o semi-rígidas, que funcionalmente carecen de relevancia. También, 56

posee estructuras dentarias, determinando un tipo característico y único de articulación con el hueso alveolar, el periodonto. Este desempeña una fina actividad sensitiva, mecánica, secretora y cito-reproductiva. Además, el Sistema Estomatognático se encuentra integrado, orgánica y funcionalmente (Figura 7), con sistemas de los cuales también forma parte; como los sistemas digestivo, respiratorio y nervioso-sensorial; en el cual se incluye las actividades sensoriales olfativa, gustativa, auditiva y visual, con los cuales guarda estrecha relación funcional, pero siempre a través de la intermediación del Sistema Nervioso, o más específicamente, Neuroendocrino inmune (SNEI). Este presenta cinco componentes funcionales importantes, el neuromuscular, ATMs, estructuras periodontales, el complejo hioideo y las superficies de oclusión, estas permitirán la ejecución de las diversas funciones. Sistema Estomatognático es una

unidad

nerviosa, anatómica y fisiológica localizado en el territorio cráneo-cervico - facial

organizada alrededor articulaciones occipitoatloidea

integrado orgánica

Funcional sistemas

atloaxóidea vertebrocervicales ATM

digestorio

respiratorio

nervioso-sensorial

principales componentes neuromusculares ATM periodontales complejo hioideo superficies y presiones oclusales

dentoalveolares Figura 7. Organización, integración y principales componentes del Sistema Estomatognático. Por lo tanto, el Sistema Orofacial efectuaría funciones propias del sistema, además de funciones asociadas o vinculadas a otras análogas, incluyendo: a) Funciones sensoriales, cubriendo las somáticas, exteroceptivas, interoceptivas, visceroceptivas y propioceptivas, que integran las funciones motoras propias de este sistema. b) Funciones motoras propias, estas podrían ser divididas en: • Posturales o posicionales de la cabeza (incluyendo musculatura cervical posterior y anterior) y de la boca (ATM). • Motoras dinámicas, incluyendo las arbitrariamente consideradas funciones clásicas, como succión, masticación, deglución, funciones de flujo faríngeo, la específica fonoarticulación y otras relativas al habla, la respiración a través de las vías aéreas superiores y mímica facial. También, efectúa funciones adaptativas que están relacionadas a las primeras como las variaciones relacionadas a la respiración (bostezar, reflejos como 57

conformada y constituída

que está

integrada y coordinada

nerviosa, anatómica y fisiológica

unidad cavidades estructuras

es una

que tienen la finalidad

efectuar

craneofaciales y cervicales

Figura 8. Sistema estomatognático.

ligamentos y aponeurosis

piel y mucosa

dentarias - área de oclusión

periodontales

linfáticas

glandulares

nerviosas

angiológicas

musculares

articulares

esqueléticas

espacios de Donders

senos paranasales

oral

nasal

faríngea

motoras sensoriales somáticas

58 Clásicas • Succión • Deglución • Mastigación • Respiración • Fonoarticulación • Expresión facial

• Cervical - cabeza • Mandibular facial • Musculatura facial

exteroceptivas

propioceptivas

visceroceptivas

interoceptivas

• Bruxismo • Tos, soplar • Escupir • Antiaborales (eructar, náuseas y vomitar) • Besar, reir, sonreir, etc.

diámicas

postulares

adaptativas

SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

tos y el estornudo, entre otras), las relativas a la deglución (vómito, eructar) o funciones asociadas a otras funciones relacionadas con la boca, como escupir, silbar, sorber, bruxismo y muchas otras (Figura 8).

funciones

El sistema orofacial posee una amplia población de receptores sensoriales que están relacionados con las funciones que ejecuta este sistema. Estos son importantes para la realización apropiada de las diversas y complejas funciones orofaciales ayudando a controlar sus patrones o modificaciones adaptativas, participando en la determinación de lo que podría ser denominada la homeostasis estomatognática, obviamente integrante de la homeostasis global del organismo, además de las propias funciones estomatognáticas. Sin embargo, estas funciones serán influenciadas por la postura corporal, o específicamente, de la cabeza. Así, la información propioceptiva proveniente de los músculos del cuello, deberían influir en la actividad global del organismo. También, como se ha mencionado anteriormente, casi toda la información somato-sensorial procedente de la región orofacial es conducida al tronco del encéfalo, principalmente por el nervio trigémino o V par, pero también en algunos casos, según la región implicada la información recibe contribución de otros nervios craneanos como algunas fibras aferentes de los nervios: glosofaríngeo (IX par) encargado de la sensación procedente del tercio posterior de la lengua y la actividad de los músculos faríngeos incluyendo el palatogloso; facial (VII par), hipogloso (XII par), que hacen referencia a la función muscular lingual y se destaca especialmente el nervio vago (X par) importante como constituyente del sistema parasimpático orofacial. Además, los núcleos sensoriales, principal y espinal, localizados en el bulbo, se encuentran interconectados con los diversos núcleos motores del tronco encefálico, propio de varios nervios craneales, ejerciendo la finalidad de coordinar las diferentes funciones estomatognáticas con otros sistemas. Cuadro 1. Conexiones de los núcleos sensitivos – principal y espinal – con los nervios craneanos. Núcleo motor del nervio craneano

Finalidad – reflejo

Trigémino – V

Reflejo mandibular

Facial – VII

Reflejos perioral y palpebral

Salival superior (VII) y Salival inferior (X) Salivación durante la masticación Interdorsal del vago – X

Reflejo de vómito

Hipogloso XII

Reflejos linguales y coordinación de la lengua durante la masticación y fonoarticulación

Así como la sensibilidad somática desarrolla un papel importante en las funciones estomatognáticas, la sensibilidad específica como gusto, olfato, visión y audición en conjunto contribuyen en la estabilidad y funcionamiento del sistema orofacial, especialmente durante la ejecución de funciones como fonoarticulación, masticación, deglución y entre otras.

59

Cuadro 2. Nervios relacionados con la sensibilidad de las regiones orofacial y cervical. Nervio

Sensibilidad Somática

Región

Tacto Temperatura Dolor

Cara Región anterior del cuero cabelludo Mucosas de las cavidades oral y nasal Senos paranasales Duramadre Nasofaringe 2/3 anteriores de la lengua Piel de la región temporal Conducto auditivo externo Oreja Glándulas lacrimal, parótida, submaxilar y sublingual 22 Membrana del tímpano22

Trigémino V

Propiocepción

Especial

Región

Región retro auricular Tuba auditiva Cavidad timpánica Mucosa nasofaríngea y orofaríngea Tonsilas palatinas22 Istmo de las fauces Parte posterior del paladar duro30 y paladar blando22 Arteria carótida22

Gusto

1/3 tercio posterior de la lengua, más sensible al sabor dulce y amargo Paladar blando

Región retro auricular de la oreja Porción del conducto auditivo externo Mucosa de la oro y laringofaringe y laringe30,34,36

Gusto

Base de la lengua, fosa glosoepiglótica, epiglotis y faringe12,13,30

Gusto

Vértice y bordes de la lengua 2/3 anteriores, más sensibles a los gustos salado y ácido.

Olfato

Cavidad nasal

Audición

Órgano espiral (Corti).

Músculos masticatorios Ligamento periodontal ATM Posiblemente de los músculos extrínsecos del ojo y faciales30 Tacto Temperatura Dolor Glosofaríngeo IX Interoceptor

Vago X

Facial VII

Tacto Temperatura Dolor Tacto Temperatura Dolor Propiocepción

Mucosa del paladar blado22 Tercio medio de la oreja Conducto auditivo externo Tímpano Músculos faciales30,26

Olfatorio I Vestibulococlear VIII Accesorio XI

Plexo cervical (C1-C4)

Propriocepção Tacto Temperatura Dolor Propiocepción

60

Musculatura esternocleidomastoidea y el trapecio32 Cuero cabelludo Cuello Tórax Parte superior del conducto auditivo Musculatura del cuello, incluidos el esternocleidomastoideo y el trapecio30

Los impulsos sensoriales iniciados en los diferentes receptores (exteroceptores, interoceptores, visceroceptores y propioceptores) del Sistema Estomatognático inducen, además de la información periférica, respuestas reflejas a través de los mecanismos neuromusculares periféricos ejerciéndose control y regulación de la motricidad orofacial, al intervenir en las unidades motoras, como las trigeminales, además de intervenir en la función glandular y/o diferentes estructuras de las regiones orofacial y cervical relacionadas directa o indirectamente sobre las funciones estomatognáticas (Cuadro 4 que segue en anexo ao libro). Almacenamiento de la información sensorial en forma de memoria Guyton y Hall, entre otros, refieren que un alto porcentaje de información sensitiva que llega al SNC, podría ser almacenada como memoria en las diversas estructuras superiores del encéfalo, relacionadas, directa o indirectamente, con el control de la motricidad. Una forma importante de almacenamiento sería aquella integrante del sistema de programación motora, contribuyendo en la intervención adicional de la ejecución del programa motor básico, así como en el control de los actos motores y en la mantención de la homeostasis motora. De esta manera, solo una ínfima parte de la actividad motora sería generada como una respuesta inmediata, sin intervención de la programación motora previa. Este proceso de almacenamiento correspondería a una variedad de memoria introducida en el patrón motor programado por la función integral coordinada del córtex motor. Dicho patrón motor, obviamente es complejo, requiriendo el inicio de un proceso informativo relevante que contribuya en el aprendizaje. Esta incluye un conjunto de fenómenos, ordenados y repetidos en el tiempo que se integran con la finalidad de coordinar procesos propios de motoneuronas constituyentes, dando lugar a patrones motores ejecutores o adaptativos. Si las señales de entrada ya fueron repetidas, se forman nuevas sinapsis, incrementando la capacidad transmisora (facilitación), pudiendo transmitir impulsos siguiendo la misma secuencia almacenada (memorizadas) por las diversas sinapsis integrantes, sin exigir excitación permanente de los receptores sensoriales periféricos participantes. Se incluyen dentro de este programa motor, ciertas respuestas viscerales, incluyendo su fracción sensitiva informativa sea directa o a través de imágenes almacenadas en su memoria. De esta manera se permitiría la emisión de respuestas motoras integradas relacionadas a fenómenos viscerales. Los recuerdos, en general, fueron almacenados en el SNC en diversas formaciones según la naturaleza de la memorización, pudiendo ser utilizadas como hechos anteriores para dirigir el sentido de las áreas motoras específicas durante la acción solicitada. Este fenómeno tiene relevancia en la automatización de patrones motores, como las del habla a través de la fonoarticulación, así como la propia masticación. El aprendizaje preliminar es la etapa en la que el cerebro almacenaría patrones motores propios, incluyendo movimientos musculares específicos o complejos, adecuados para una determinada acción motora compleja. Sin embargo, el grado de complejidad podría ser variable, por ejemplo, en la masticación o hablar una frase con un sentido específico. En ese sentido, como se mencionó anteriormente, masticar un pan endurecido es naturalmente diferente que comer un flan suave, pero cada programa motor sería posible de ser ejecutado, gracias al registro memorizado del patrón motor correspondiente. Así, el Sistema Estomatognático estaría listo para la realización adecuada de un acto motor complejo, pero solo si hubiese un previo aprendizaje motor adecuado, así el Sistema Nervioso a través de estructuras adecuadas, se prepara para la ejecución específica del acto motor demandado. No obstante, en este caso, determinados procesos específicos como en el caso del comer pan incluiría otros procesos adicionales, como la secreción de un volumen correspondiente de saliva que a su vez será variable según la calidad y volumen del alimento. De esta manera, el patrón masticatorio adecuado para 61

el alimento ofrecido, será determinado por los diversos programas que se formaron durante el aprendizaje previo, pero con nueva intervención refleja adaptativa que podría ser adicionada según la condición actual del individuo o alimento. Elementos Estomatognáticos participantes en la actividad motora compleja de la boca A continuación, se abordarán brevemente, los tipos de receptores propios o apropiados, participantes en la funcionalidad del Sistema Estomatognático, destacando su importancia en la realización de las funciones orofaciales y su implicancia en la ejecución de las maniobras terapéuticas utilizadas en la Motricidad Orofacial. Receptividad por exteroceptores Se refiere a los receptores apropiados en la captación de las modificaciones que se originan en el medio externo (extracorporal) al organismo. Se encuentran en la superficie externa del cuerpo o cerca de él, desde donde se proporciona información al SNC relativa a las variaciones presentadas este medio. Los receptores capaces de captar las variaciones ambientales externas se localizan en el tegumento externo como la epidermis, tejidos subdérmico y subcutáneo o en la mucosa ectodérmica existente en las cavidades mucosas y anexos (cavidades oral, nasal, lacrimal y auditiva). Las sensaciones determinadas pueden ser: a. Especiales o especializadas: auditivas, visuales, olfatorias y gustativas. b. No específicas o somáticas: térmicas, táctiles, presión y vibración, que serían mediadas por receptores apropiados. Como se ha descrito anteriormente, todos estos receptores sensoriales pertenecen o están en estrecha relación con el Sistema Estomatognático. Uso de Receptores auditivos El receptor auditivo localizado en el órgano de Corti de la cóclea, se presenta como un tipo de célula sensorial ciliada, distribuida sobre la membrana coclear. Estas células receptoras son mecanorreceptores, que presentan la calidad de detectar los estímulos auditivos, a través del mecanismo ejercido por deformación de cilios vibrátiles ejercidos por la aproximación del receptor a la membrana tectorial. Dentro de la gama amplia de sonidos que son captados, frecuencias entre 20 a 20000 Hz, se encuentran los del habla, entre los 80 y 1230 Hz. En ese sentido, la producción del habla, para ser más específico, de la fonoarticulación (componentes fonético y fonológico), además de la prosodia, no podrían ser desarrollados en un niño que presentase alteración en las células ciliadas cocleares (pérdida auditiva neurosensorial) y el habla de un adulto sería deteriorada cuando dichas células o su organización en el órgano de Corti, estuviesen trastornadas (pérdida auditiva inducida por el ruido). En el primer caso, las células captarían el estímulo auditivo (el habla del adulto, por ejemplo) necesario para que el niño estipule los patrones fonéticos (neuromusculares) y fonológicos (lingüísticos), así como la prosodia de su lengua. En el segundo caso, el feedback generado por el fenómeno auditivo de la propia habla del individuo, auxiliaría en el ajuste de los mecanismos neuromusculares integrantes en la producción de la fonoarticulación. La mayor parte de los niños adquieren los patrones fisiológicos y lingüísticos característicos del habla al recibir la información sonora del adulto, de esta manera, los estímulos auditivos son prácticamente la única gran fuente que permite el desarrollo del habla. Papel de los receptores de la visión Los receptores visuales (conos y bastones, especialmente los primeros), actúan como fotorreceptores. Estos son los receptores adecuados en captar estímulos luminosos, contribuyendo en la formación de un “mapa 62

visual”, o código topográfico del mundo visual. Así, algunos autores se refieren al papel de la retina actuando como agente de control y realización de funciones diversas – aparentemente no vinculadas – como la fonoarticulación y la ingesta de alimento, al permitir una elección adecuada de los alimentos, preparando el organismo para el proceso de digestión. De este modo, se podría interpretar que las funciones vinculadas a la masticación y a la deglución podrían ser preparadas adecuadamente según experiencias integrales sensitivas que experimentan en relación a la ingesta del alimento. Papel de los receptores olfativos Los receptores olfatorios – quimiorreceptores de sustancias volátiles – se sitúan en la mucosa nasal amarilla, que representa un neuro-epitelio especializado, con una media de 5,0 cm2, localizada en el techo posterior del conducto nasal. Es uno de los epitelios quimiosensibles externos, que permite la interacción e interrelación, a través de sustancias aéreas solubles, del neonato con la madre; en esta el olfato actúa, aunque no sea captado como percepción de olor, pero permite detectar y discriminar dichos olores (no reconocidos como tales) que derivan, especialmente, de la areola del seno de la madre, favoreciendo la alimentación del lactante. Este mecanismo olfativo no consciente hace referencia a las feromonas que controlan la conducta de la interrelación madre-lactante. El olfato propiamente dicho, al percibir el olor determinado por sustancias volátiles, tiene como función los siguientes fenómenos: a. Protectora contra el peligro: del fuego, gasolina, alimentos en mal estado o envenenados. b. Placer-conducta: sexo, reconocimiento de perfumes, alimentos y flores. En el caso de la nutrición, existe una relación muy especial con el sabor de los alimentos, procesado durante el fenómeno de ingesta; de esta manera, los receptores olfativos pueden determinan emociones agradables/placenteras o desagradables, que prepararan al organismo para el metabolismo integral del alimento o rechazarlo. Participación de los receptores gustativos o géusicos Los corpúsculos gustativos, situados en las papilas gustativas del dorso de la lengua, poseen células receptoras del sabor, es decir, de sustancias géusicas. Estas células al igual que las olfatorias son de naturaleza quimiosensitiva. Dichas sustancias son constituyentes habituales de los alimentos, pero otros elementos, que no son alimentos también presentan moléculas que pueden originar la sensación del gusto. La mayoría de las papilas gustativas están en el dorso de la lengua, pero algunas son encontradas, en escaso número en la mucosa del paladar duro y blando, mucosa de la epiglotis, faringe, laringe, labios, mejillas y piso de la boca, sin embargo, son consideradas de insignificante relevancia desde el punto de vista de la fisiología, ya que en general no lograrían otorgar la sensación gustativa habitual. En contra partida, los corpúsculos gustativos localizados en las papilas gustativas linguales poseen varios tipos de células receptoras del gusto. En la actualidad se reconocen células gustativas específicas para los sabores: dulce, amargo, ácido, salado y umami (cárneo o sabroso). De esta manera, en una papila podrían haber predominantemente diversos o uniformes tipos de células gustativas, como también en determinadas áreas de la superficie de la lengua podrían predominar determinados receptores del gusto, por consiguiente, no existe una orientación anatómica específica para un determinado sabor. Los sabores especificados anteriormente corresponden a los receptores primarios, pero existirían receptores secundarios, que mezclarían diversas calidades receptivas, como alcalino-térreo, picante, metálico, entre otros. 63

Cuadro 3. Participación del olfato y gusto en las funciones estomatognáticas. Papel funcional do olfato e sabor no apetite, escolha de alimento e ingestão31. 1. Preparan el organismo para la digestión del alimento, causan secreción salival, gástrica, pancreática e intestinal, las cuales son denominadas respuestas de la fase cefálica. 2. Detectan y distinguen las cualidades nutricionales exigidas entre los alimentos de apariencia dudosa. De hecho, la actividad de las neuronas del gusto es realmente modificada por la necesidad fisiológica transitoria. 3. Selección de una dieta nutritiva; aprender la asociación entre un sabor de alimento (u olor) y su efecto post-ingestión y así ajustar la ingesta del alimento en anticipación de su importancia nutricional. Así, las sensaciones gustativas sirven como un indicador del valor nutricional del alimento. 4. Inician, mantienen y concluyen señales sobre la ingesta, y, por lo tanto desempeñan una gran función en la cantidad de alimento que es consumido. 5. Inducen el sentimiento de saciedad y son reforzadores principales para alimentarse. 6. La percepción del gusto es responsable por la evaluación del alimento básico y concede al organismo un valioso poder discriminatorio. 7. El sabor de los alimentos promueve comportamientos que mantienen la estructura básica y la función de todos los sistemas del cuerpo. 8. TEFF (1996) revisó un número de estudios demostrando que la palatabilidad de la ingestión de alimento sólido o líquido tiene el potencial para influenciar de qué modo este será digerido, absorbido y metabolizado. Sin embargo, las implicaciones de este estudio son que la reducción de las sensaciones del gusto y del olfato puedan interferir con los reflejos autonómicos y endó¬crinos que serán el fundamento de las alteraciones metabólicas asociadas con la ingestión de nutrientes. 9. Parece que el gusto posee dos funciones: 1) nos invita a despertar nuestro placer, reemplazar la constante pérdida que sufrimos a través de nuestra existencia física; 2) de una variedad de sustancias presentes en la naturaleza, ayuda a escoger aquellas que están mejor adaptadas a nuestra nutrición.

Características fisiológicas de los receptores térmicos (calor y frío) Son estructuras variables en su morfología, independientemente captan temperaturas locales de frío o calor. Se encuentran en la piel y mucosas superficiales. Los receptores del frío (crioceptores) son representados por el corpúsculo de Krause; estos son excitados con temperaturas entre 10 - 40 C0 y descargan su máximo potencial de acción con temperaturas situadas entre 25 y 30 C0. Existe una alta densidad en los labios y el paladar blando. Los receptores del calor, o de Ruffini, son menos abundantes que los del frío, se activan con temperaturas que oscilan entre los 32 y 48 C0 y descargan su máximo potencial de acción con temperaturas entre 40-45 C0. Su densidad es mayor cerca de la mucosa del paladar duro y a los labios. Las temperaturas extremas, es decir, menores de 10C° y mayores de 48C° activan otros tipos de receptores identificados como nociceptores. La aplicación del frío (crioterapia) es sugerida por diversos autores como un procedimiento adecuado para facilitar la contracción muscular, pero cuando se aplica de forma rápida e intermitente, antes de iniciar otros ejercicios. Asimismo, podría actuar como analgésico o depresor de edema y espasmos musculares cuando es aplicado de manera más prolongada. Además, puede ser utilizada para estimular los tejidos 64

intraorales ya que en esta región existe un número considerable de termorreceptores del frío y la sensación provocada tiende a permanecer por más tiempo. El estímulo frío aplicado de forma rápida al alcanzar el umbral receptor, daría lugar a un potencial de acción en el huso muscular, facilitando la contracción muscular refleja. También sería eficaz, como reductor de la incontinencia salival, cuando aplicado a nivel del arco palatogloso ya que origina el reflejo de deglución. Por otro lado, la aplicación de calor local sería sugerida como mecanismo que promueve el aumento del flujo sanguíneo (vasodilatación) y consecuente relajación muscular, aumento de la extensibilidad de tejidos blandos, analgesia, disminución de contracciones espásticas musculares y aumento de la elasticidad. También ha sido propuesta la estimulación térmica - calor y frío – en la cavidad oral de pacientes disfágicos. Sin embargo, el tiempo de reacción del reflejo de la deglución puede ser mejorado con alimentos fríos. Receptores mecánicos superficiales: tacto, presión, deformación Los mecanorreceptores o mecanoceptores, son receptores encapsulados que se distribuyen en la superficie de la piel y en el tejido subcutáneo. Estos responden al movimiento, a la velocidad de la aplicación del estímulo y a cualidades táctiles (presión, compresión o vibración). Morfológicamente, se destacan varios tipos de mecanoceptores, pero sin haber coordinación entre los aspectos morfológicos y fisiológicos. Entre ellos se destacan los corpúsculos de Meissner, Merkel, Pacini, y estructuras acopladas al folículo piloso. La sensibilidad mecanorreceptiva favorece especialmente la organización de las funciones motoras, como la distención muscular determinante del reflejo miotático, caracterizado por contracción muscular isotónica. Asimismo, los receptores mecánicos serían particularmente importantes, en la asociación funcional de diversas variedades de estímulos (discutidas previamente) como, por ejemplo, el niño que aprende a hablar través de la asociación de estímulos auditivos con los táctiles, para alcanzar el objetivo de desarrollo. También tienen una participación importante durante la ejecución de procesos motores como la masticación determinando las cualidades del cuerpo extraño (alimento) introducido en la cavidad oral tales como textura, tamaño, consistencia y forma, originando la trituración y pulverización necesarias para formación del bolo alimenticio. Aplicación de los Receptores Mecánicos en la Terapia de Motricidad Orofacial La aplicación de la estimulación táctil, extra e intraoral, ha sido sugerida en el tratamiento de diversas patologías como: alteraciones en el habla, masticación, deglución, pérdida de movilidad, condiciones locales de hiposensibilidad, hipersensibilidad y otras situaciones análogas. Así también, en condiciones de diversos grupos etarios; como neonatos, lactantes, niños escolares y adultos; proponiéndose ofrecer diversos estímulos como toque, presión, vibración, deformación y otras. Antes de estimular táctilmente al paciente, se debe saber exactamente su diagnóstico e identificar sus características morfofisiológicas. El planteamiento terapéutico debe plantear estrategias basándose en factores como el umbral de excitabilidad del receptor, la presencia de la adaptación del receptor y de la ley de Weber-Fechner. Así se podrían presentar dos posibles alteraciones: Hipersensibilidad - Indica que los receptores presentan un umbral muy bajo y captan estímulos muy bajos, es por eso que o paciente no permite el contacto en la región orofacial. 65

Hiposensibilidad - En este caso, los receptores presentan un umbral muy alto y no están captando los estímulos que deberían, requiriendo que el estímulo tenga mucha intensidad para ser percibidos. En el primer caso, se procurará adaptar los receptores para que dejen de generar un potencial de acción. Para adaptar al receptor se debería ofrecer el estímulo por un tiempo “prolongado”, es decir, que sería necesario manipular exageradamente al paciente, en lo posible más de una vez al día. En el caso que presente todavía mucha hipersensibilidad y no nos permita trabajar palpando la región orofacial, podemos seguir la ley de Weber-Fechner, al ofrecer un estímulo de intensidad elevada, de modo que, seguidamente se podría trabajar manipulando la cara o la cavidad oral, ya que el estímulo sería (durante ese tiempo) menor que el primero y no alcanzaría el umbral del receptor. En el segundo caso, (hiposensibilidad) la situación sería inversa porque los receptores no están captando la información y por consiguiente, precisarían ser estimulados, pero no de manera prolongada, porque de lo contrario ellos se adaptarían y la escasa información transmitida sería perdida. La manera de estimularlos sería de manera intermitente y por periodos cortos, pero repetidamente, varias veces al día. Además de regular la sensibilidad orofacial, puede servir para provocar movimientos de lengua y labios, favoreciendo la adecuación de las funciones. El feedback sensorial podría ser utilizado para llegar al funcionamiento adecuado del mecanismo velofaríngeo, procurando la autopercepción del flujo nasal a través del apoyo de las vocales “i” y “u” en el dorso de la mano. Esta actividad refleja es conseguida gracias a que el núcleo motor del nervio facial (VII) está interconectado anatómica y funcionalmente, con los núcleos sensitivos de varios nervios craneanos, como el nervio vago (X par), nervio glosofaríngeo (IX par) y nervio trigémino (V par). Estas numerosas interconexiones están implicadas en el control de los movimientos de la lengua como respuesta a los estímulos táctiles, nociceptivos, gustativos, térmicos y propioceptivos, de origen oral, lingual y faríngeo. Receptores propioceptivos de la mucosa oral Son los mecanorreceptores que se encuentran en toda la mucosa oral, incluyendo a los que se encuentran en las encías, paladar (duro o blando), lengua, labios, mejillas, entre otros. La mucosa es rica en diversidad de receptores de naturaleza propioceptiva. Asimismo, en la mucosa oral pueden ser incluidos otros tipos o variedades de receptores, como los visceroceptores (control del hambre/saciedad, sed, vómito, deglución de origen faríngeo, etc.), osmoceptores, presoceptores y también nociceptores. Estos propioceptores podrían ejercer funciones bastante variadas y complejas, como responder a la deformación del tejido en que se encuentran, entre otras. Generalmente, la frecuencia de la terminación nerviosa es más elevada en la parte anterior de la boca que la posterior. Los mecanorreceptores de la piel de la cara y bermellón de los labios en su mayoría son de adaptación lenta, pero con campos receptivos pequeños y bien definidos. En contrapartida, los de la superficie de la lengua tienen campos receptivos extremamente pequeños y bien definidos pero de adaptación rápida, propiedad que favorece su función sensorial. Una manera de comprobar la agudeza táctil orofacial es la discriminación entre dos puntos. Este es un método de investigación empleado con la finalidad de verificar la distribución de los mecanorreceptores y propiedad táctil. En esta prueba se presionan suavemente la región investigada con dos agujas al mismo tiempo y la persona señala si siente el mismo estímulo de uno o de dos puntos. El área donde existe gran densidad de receptores la distancia es pequeña entre dos puntos estimulados simultáneamente. La región orofacial se caracteriza por tener lugares de extrema agudeza táctil, como la punta de la lengua y labios (cuadro); otra región con alta densidad receptiva son las yemas de los dedos. Esta propiedad permite que el Sistema Estomatognático ejecute funciones altamente especializadas. 66

Receptores de la ATM (articulación temporomandibular) En cada articulación temporomandibular existen numerosos propioceptores. Las fibras sensitivas de los nervios vinculadas a este finalizan de diversas formas anatómicas, entre ellas, como simples terminaciones libres axonales o estructuras encapsuladas. Generalmente los propioceptores encapsulados de la ATM transmiten información referente a diversas modificaciones articulares, como la posición de la mandíbula durante la postura habitual así como la dirección y velocidad de los movimientos mandibulares; principalmente, contribuyen en la sensibilidad de la oclusión dental, entre otras múltiples funciones ejercidas por la mandíbula. La información sensitiva bilateral de las ATM es transmitida vía trigeminal a los núcleos del tronco encefálico, interpuestos antes de alcanzar el tálamo, siguiendo básicamente la vía del lemnisco lateral. Según Greenfield y Wyke existen cuatro tipos funcionales diferentes de receptores en la ATM de acuerdo a sus propiedades fisiológicas, que pueden ser reconocidas por las siglas GW-I, GW-II, GW-III y GW-IV, entre otra catalogación morfo-funcional. Es importante mencionar que estas diferentes modalidades receptivas de la ATM determinan mecanismos centrípetos diversos, que pueden ocasionar también respuestas diferentes. La posición habitual de la mandíbula cuando el individuo está de pie es de inoclusión dentofacial (espacio interdental de 1-3 mm), dejando por lo tanto, espacio entre ambos arcos dentarios. Dicha postura basal es mantenida durante la posición de alerta, pero varía levemente cuando la postura corporal es modificada o de acuerdo a la función que se efectuará. De esta manera, cuando el individuo está echado de cúbito dorsal, el espacio interoclusal aumenta, inclusive, se incrementa levemente más en una posición intermedia como sentado. La postura de la mandíbula es mantenida por una serie de mecanismos (físicos, fisiológicos y nerviosos, centrales del patrón postural) y reflejos adaptativos. Estos últimos mecanismos tienen la participación de diversos receptores estomatognáticos. Entre ellos se destaca el receptor de la ATM GW I, que sería el receptor que tiene una participación fundamental en la manutención del tono muscular de “reposo” de los músculos mandibulares (elevadores y depresores). Sin embargo, es importante mencionar que la mandíbula presenta el posicionamiento adaptativo por medio del control propioceptivo que incluye la propioceptividad articular temporomandibular y de otras similares generadas en otros tejidos como el periodonto, órgano vestíbulo-coclear, mucosa oral, entre otros. Además, contribuyen receptores de la misma musculatura elevadora de la mandíbula, a través de los receptores del huso muscular y tendón. A pesar de ello, los propioceptores articulares (ATM) serían los más destacados dentro de esta función adaptativa refleja. Aplicación de los Receptores Articulares Temporomandibulares en la Terapia de Motricidad Orofacial El conocimiento de la función de estos tipos de receptores es fundamental porque guiará las posibilidades que se tienen para estimular y corregir la movilidad y posicionamiento de la mandíbula y durante las funciones estomatognáticas. La posición habitual de falta de oclusión, con espacio interdental de 1-3 mm, entre maxila y mandíbula, es mantenida durante la posición de alerta, pero varía levemente cuando la postura corporal es modificada o de acuerdo a la función que se efectuará. De esta manera, cuando el individuo está echado de cúbito dorsal, el espacio interoclusal aumenta, inclusive, se incrementa levemente más en una posición intermedia como sentado. La postura de la mandíbula es mantenida por una serie de mecanismos (físicos, fisiológicos y nerviosos, centrales del patrón postural) y reflejos adaptativos. Estos últimos mecanismos tienen la participación de diversos receptores estomatognáticos. Entre ellos destaca el receptor de la ATM GW I, el receptor

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que tiene una participación fundamental en la manutención del tono muscular de “reposo” de los músculos mandibulares (elevadores y depresores). En ese sentido, estimular este tipo de receptor, podrá contribuir con la estabilidad de la postura mandibular apropiada, manteniendo la oclusión correspondiente. Algunos autores sugieren realizar la maniobra del “control mandibular”, con la finalidad de estabilizar el posicionamiento de la mandíbula en pacientes con lesiones neurológicas durante las funciones mandibulares básicas de deglución y fonoarticulación. Aparentemente, la maniobra pretende ofrecer nuevas sensaciones propioceptivas, pretendiendo que el paciente gradualmente asuma el control de la postura mandibular adecuada a la situación funcional. Sin embargo, es importante mencionar que la mandíbula presenta el posicionamiento adaptativo por medio del control propioceptivo y propioceptividad generadas en otros tejidos como el periodonto, órgano vestíbulo-coclear, mucosa oral, entre otros. Además, contribuyen receptores de la misma musculatura elevadora de la mandíbula, a través de los receptores del huso muscular y tendón. Los propioceptores articulares (ATM) serían los más destacados dentro de esta función adaptativa refleja. Receptores periodontales Estos importantes propioceptores pueden ser de diferentes formas, sean encapsulados simples y complejos. Según su naturaleza; como quimio-, termo- y mecanorreceptores; estos últimos serían generalmente los más participativos en la funciones orales, porque podrían responder a estímulos de tipo mecánico (presión y toque), entre otras modalidades mecánicas de excitación, contribuyendo en la sensación consciente de las fuerzas oclusales que se desarrollan entren los dientes durante la función masticatoria. Su función es particularmente relevante en la masticación, captando la textura, dureza, forma y otras características de los alimentos o cuerpos introducidos en la boca, ajustando el tono de los músculos de acuerdo a las circunstancias presentadas. También, actúan protegiendo los dientes frente a los agresores, que pueden lesionar la dentina y tejido periodontal. Asimismo, algunos de ellos ajustan el tono muscular de los músculos mandibulares, participando de esta manera en la manutención de la postura mandibular de inoclusión, entre otras. Además, pueden comportarse como receptores del dolor. Aplicación de los Receptores Periodontales en la Terapia de Motricidad Orofacial Las propuestas de rehabilitación neuromotora o propioceptiva neuromuscular presentan una serie de estrategias para la evocación de los movimientos de la lengua, además de los reflejos de masticación y deglución basándose en las propiedades neurofisiológicas de los diversos propioceptores del Sistema Estomatognático. Receptores musculares En los músculos y tendones existen propioceptores que transmiten información al SNC, información referente a la longitud y/o tensión de los músculos con la finalidad de regular y coordinar sus actividades. Se describen dos tipos de receptores propioceptivos, los órganos tendinosos de Golgi y los husos neuromusculares. Órgano tendinoso de Golgi Se trata del receptor localizado entre la unión de los tendones y fibras musculares que proporcionan información mecano-sensitiva al SNC relacionada al grado de tensión desarrollado por el músculo. Son consi68

derados terminaciones nerviosas libres, mielínicas, gruesas (tipos IB o AB) y aferentes primarias. Se sitúan en la unión del tendón con el músculo, por lo tanto, están conectados en serie con un grupo de fibras musculares esqueléticas. Cuando el músculo es alongado o en tensión, tanto los husos musculares como los receptores de Golgi están captando las señales musculares. La principal diferencia funcional entre estos podría ser estimada en que el huso es más sensible a las variaciones de la longitud del músculo, mientras que el receptor tendinoso de Golgi detectaría más la tensión ejercida por el músculo en el receptor. Estas últimas emiten señales ante variaciones ínfimas de la tensión muscular, proporcionando al sistema nervioso información precisa sobre el estado de contracción del músculo. El reflejo promovido por este receptor podría ser denominado como un reflejo miotático inverso, ya que hace lo contrario del huso muscular. La contracción muscular determinaría la tracción del receptor tendinoso y los excitará, provocando reflejamente, la relajación del músculo. Receptor del huso neuromuscular o huso muscular Se trata de un propioceptor encapsulado, altamente especializado que se encuentra localizado en la mayor parte de los músculos estriados esqueléticos, pero no en todos, según la variedad funcional contráctil desarrollada. Aunque los husos correspondan solo a una ínfima porción de la masa muscular, en la mayoría de los músculos de la región orofacial existe alta proporción de fibras nerviosas que inervan los husos, que es indicativo de la alta sensibilidad propioceptiva de dichos músculos. Los músculos faciales poseen unidades motoras pequeñas, llegando a alcanzar una relación entre el número de fibras contráctiles y unidades motoras por motoneuronas, que permitirían contracciones múltiples y finas, además de variadas, otorgando mayor complejidad de contracciones. Estos receptores son denominados de husos musculares porque exhiben su peculiar forma de husos; esto es, centralmente globulosos (equador fusal) y sus dos extremos (polos fusais) delgados. En ambos extremos polares, se localizan finas fibras musculares esqueléticas, que se continúan a lo largo del huso con una serie de moléculas no contráctiles pero elásticas, cruzando el respectivo equador, donde es generada la tensión centro-fusal, cuando el huso es excitado. La inervación es representada por terminaciones axonales de fibras nerviosas que hacen sinapsis con fibras musculares estriadas intrafusales, todo esto es rodeado por una cápsula fibrosa que se fija al músculo por ambos polos. El receptor proporciona información al SNC sobre el grado de tensión muscular cuando el músculo es contraído. De ahí el músculo estriado que posee husos es inervado tanto por fibras eferentes (motoras) como aferentes (moto-sensitivas). El reflejo miotático, es la función del huso muscular que es iniciada por la relajación o estiramiento del músculo extrafusal, es decir, de un mecanismo que estira el huso. El músculo al ser distendido alarga el huso y las fibras intrafusales, excitando el receptor intrafusal, situado alrededor estas fibras. A partir de esta excitación, se estimula la -motoneurona, que al excitar las fibras extrafusales (o comunes) del músculo, determina la contracción muscular propiamente dicha. Sin embargo, si inicialmente el músculo intrafusal (situado en el mismo huso, o mejor dicho, en los polos de este) es excitado por la designada -motoneuona, las fibras intrafusales situadas en los polos pasarían a contraerse, estirando todo el huso e inclusive el receptor intrafusal (situado alrededor del equador), que al ser alargado sería excitado, generándose un reflejo que determinaría la contracción del músculo extrafusal (o común), esta contracción perduraría en el tiempo, es decir, se produciría una contracción muscular de tipo isométrico, que es la contracción muscular que mantiene la postura. 69

Cuando, la contracción es determinada por la -motoneurona sería de un tipo biofísico diferente: contracción isotónica, que se observaría como el acortamiento del músculo, pero esta no se da de forma mantenida en el tiempo. Aplicación de los Receptores Musculares en la Terapia de Motricidad Orofacial Las características neurofisiológicas de estos receptores han sido aprovechadas por las técnicas de rehabilitación neuromuscular, evocando los reflejos de contracción (miotático) cuando el músculo es estirado, o de relajación (reflejo miotático inverso, o negativo) cuando el músculo fue inicialmente contraído (o acortado). Un estímulo potente para estimular este último reflejo es la contracción de las fibras musculares conectadas al haz de fibras colágeno que contienen el receptor, es decir, entre el músculo y tendón34. Los diversos recursos utilizados como “taping” o “golpeteos” con las puntas de los dedos, efectuando elongación, tracción, presión o incluso la vibración, son empleadas con el propósito de aumentar el tono muscular. Todas estas técnicas son utilizadas para evocar el reflejo miotático, pero algunas de estas técnicas pueden ser modificadas, como ocurre en la vibración prolongada o elongación mantenida, con la finalidad de procurar el reflejo miotático inverso y con ello la relajación. Además, otras técnicas utilizan estrategias que son aplicadas a través de los ejercicios pasivos, que son los guiados por el terapeuta acompañando los movimientos con la finalidad de evitar reflejos patológicos, registrar nuevos engramas neuromusculares a través de las aferencias sensoriales, especiales y somáticas y facilitar el habla, masticación, respiración y deglución.

Conclusiones Los mecanismos sensoriales comandan la funcionalidad del Sistema Estomatognático. Los estudios fisiológicos aproximan al profesional a ese universo funcional, muchas veces poco conocido y complejo, pero de suma importancia para el actuar del Fonoaudiólogo en Motricidad Orofacial. Mirar, oler, tocar y oír, le permiten al paciente desempeñar fenómenos funcionales fisiológicos o patofisiológicos, lo que lleva a pensar sobre los fundamentos neurofisiológicos aplicados en la práctica del Fonoaudiólogo que actúa en Motricidad Orofacial.

70

CARACTERÍSTICAS DE LOS RECEPTORES ENCONTRADOS EN EL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO Tipo

Localización

Por la especificidad

Tipo de terminación

Características fisioquímicas Selectividad

Umbral

Adaptación

Función o reflejo

Receptores olfatorios

Mucosa nasal

Quimiorreceptor

Libre

Olores

Bajo

Rápida

Adaptativos: nauseoso, segregación de saliva.

Poros gustativos

Lengua, velo del paladar y mejillas

Quimiorreceptor

Encapsulados

Sabores

Bajo

Rápida

Permiten percibir los sabores; los cuales se dividen en dulce, salado, ácido, amargo y umami (es un gusto y no un sabor, referido como gustoso, sabroso).

Corpúsculos de Krause

Piel, mucosa oral: mayor densidad en los labios y el velo del paladar.

Termorreceptor

Encapsulados

Frío, siendo el estímulo más adecuado la temperatura entre 25-28 oC

Bajo

Lenta

Sensación de frío, contracción muscular.

Corpúsculos de Ruffini

Tejido celular subcutáneo.

Termorreceptor

Encapsulados

Calor, siendo el estímulo más adecuado la temperatura de 45 oC

Bajo

Lenta

Sensación de calor, relajamiento muscular.

Corpúsculos de Merkel

Entre las células de la capa germinativa de la piel.

Mecanorreceptor

Encapsulados

Al tacto: deformación de los pies y la velocidad con que es deformada.

Bajo

Lenta

Percibe el toque y deslizamiento.

Corpúsculos de Paccini

Tejidos conectivos subseroso, submucoso y subcutáneo.

Mecanorreceptor

Encapsulados

Tacto: Movimientos rápidos (vibración)

Bajo

Rápida

Responden al grado de presión, desplazamiento, aceleración y las vibraciones que sentimos; permiten percibir la consistencia y peso de los objetos y saber si son duros o blandos.

Corpúsculo de Meissner

Dermis de los labios, la mucosa de la lengua, la conjuntiva palpebral.

Mecanorreceptor

Encapsulados

Tacto: toques de baja intensidad que deforman el epitelio (vibración).

Bajo

Rápida

Reconocer el lugar exacto del estímulo y determinar las texturas.

Receptores de los folículos pilosos

Folículos pilosos, Mecanorterminaciones receptor de fibras mielínicas AB.

Libre

Tacto

Bajo

Rápida

Erizar el cabello

Terminaciones libres

Piel, mucosa, articulaciones.

Nociceptores

Libre

Estímulos mecánicos y/o químicos muy elevados.

Alto

Lenta o sin adaptación

Dolor

Huso muscular

En las fibras intrahusales del músculo

Mecanorreceptor

Libre

Estiramiento o deformación de la fibra muscular

Bajo

Tanto lenta como rápida

Sensación muscular, reflejos posturales, contracción muscular refleja (reflejo miotático).

Órgano tendinoso de Golgi

En la unión del tendón con el músculo.

Mecanorreceptor

Libre

Estiramiento exacerbado del músculo

Bajo

Lenta

Sensación muscular, relajar el músculo como mecanismo protector. (reflejo miotático inverso)

De contacto clusal

Periodonto

Mecanorreceptor

Encapsulado

Contacto de las superficies oclusales funcionales de los dientes

Muy bajo

Relativamente rápida

Regula la presión ejercida por los músculos durante la masticación. Probable participación en la postura mandibular.

De descarga espontánea

Periodonto

Mecanorreceptor

Encapsulado

El estímulo podría ser la pulsatilidad de los vasos sanguíneos vecinos a él.

Altamente bajo

Lenta

Postura mandibular: contracción de los músculos elevadores de la mandíbula.

Del ligamento periodontal

Propioceptores

Exteroceptor y propioceptor

Exteroceptores

Procedencia del estímulo

71

Superficie de las fibras constitutivas del ligamento periodontal

Mecanorreceptor

Encapsulado

Presión sobre el diente.

Bajo

Del anillo terminal (ring end)

Periodonto

Mecanorreceptor

Libre

Presión elevada sobre el diente (captar una piedra en el alimento).

Alto

Rápida

Inhibición de los músculos elevadores de la mandíbula de modo que la boca se abre, se presenta la incapacidad para cerrar la boca mientras dura el efecto de evitación del anillo terminal. Protección.

Del axón libre.

Periodonto

Nociceptor

Libre

Estímulos mecánicos y/o químicos muy elevados

Muy alto

Muy lenta

Producir dolor y elevación del tono de la musculatura elevadora de la mandíbula por largos períodos de tiempo (trismo).

Dentina y pulpa dentaria

Nociceptor

Libre

Estímulos mecánicos, térmicos, químicos y/o eléctricos

Muy alto

Lenta o sin adaptación

Dolor

Receptor GW del tipo I

ATM

Mecanorreceptor

Encapsulado

Postura mandibular.

Bajo

Lenta

Postura mandibular (contribuye en el control del tono muscular de los elevadores de la mandíbula), coordinación refleja recíproca-facilitadora o inhibiendo el tono, en todos los músculos periarticulares, contribuyen en el posicionamiento, dirección y velocidad del movimiento mandibular

Receptor GW del tipo II

ATM

Mecanorreceptor

Encapsulado

Iniciación del movimiento.

Bajo

Rápida (edad al inicio del movimiento)

Determinan ajustes fásicos, de la musculatura depresora de la mandíbula y especialmente de la elevadora; de esta forma participan controlando la dirección y orientación del movimiento de la mandíbula.

ATM: ligamento Mecanorlateral de cada receptor articulación, así como de los ligamentos accesorios, como el estilomandibular

Encapsulado

Activados únicamente cuando la cápsula es excesivamente desplazada o distendida.

Alto

Rápida (se- Relajar el músculo como mecamejante a nismo protector, inhibiendo el los órganos reflejo del masetero. tendinosos de Golgi)

Nociceptor

Generalmente encapsulado

Estímulos mecánicos y/o químicos muy elevados.

Alto

Lenta

Dolor

Localizados prin- Mecanorcipalmente en receptor el tercio medio y anterior de la lengua, especialmente en la punta y bordes laterales.

Encapsulado y no encapsulados

Presión, deformación, tracción o simples contactos.

Bajo

Lenta

Sensación estomatotésica, y estimulan reflejos adaptativos y principalmente motores de la propia lengua, como en la auto higiene oral o durante la fonoarticulación, masticación, deglución.

Del ligamento periodontal

Del botón terminal (stretch receptor)

Articulares del ATM

Propioceptores

Del diente Aún en estudio

M o d e r a - Permite una clara diferenciad a m e n t e ción cuantitativa de la dureza lenta o consistencia del alimento, lo que llevará a una respuesta también nítidamente diferenciada de la musculatura masticatoria, determinando de esta forma, presiones variables y reguladas en la superficie oclusal dental, permitiendo la trituración adecuada del alimento según el caso específico.

Receptor GW del tipo III

Receptor GW del tipo IV De la mucosa lingual

72

ATM

Propioceptores

De la mucosa labial

Labios

Mecanorreceptor

Encapsulado y no encapsulados

Presión, deformación, tracción o simples contactos.

Bajo

Lenta

Asocian los reflejos posturales (lesión labial en la postura habitual) y dinámicos (movilidad) de los músculos orbicular de la boca (labios) y de los músculos faciales (principalmente el bucinador) y de la lengua, pero también, en algunas circunstancias de los músculos mandibulares. Participan, de modo particular en la succión, en el beso, en la fonoarticulación, entre otros.

De la mucosa del paladar

E n c o n t r a d o s Mecanoren la región alreceptor veolar (incisiva superior), denominada área de Maurau.

Encapsulado y no encapsulados

Estímulo constituido por ondas sonoras: compresivas y descompresivas.

Bajo

Lenta

Provocan un reflejo, identificado como trigémino-recurrencial, el cual excitará al núcleo principal del trigémino provocando la sensación de la fonoarticulación o, también, a las motoneuronas del vago relacionados con la musculatura intrínseca de la laringe, controlando de esta forma la contracción de los pliegues vocales y, en consecuencia, la fonación.

De la mucosa del paladar blando

Velo del paladar

Mecanorreceptor

Encapsulado y no encapsulados

Tensión, deformación, toque o presión, es por eso que tiene relevancia en la deglución, particularmente de sólidos, en el vómito, en el erupto, entre otros.

Bajo

Lenta

Efectúa reflejos coordinados en los cuales participan los músculos linguales, del velo del paladar, entre otros, para ejecutar las funciones estomatognáticas.

De la mucosa retrolingual

Tercio posterior de la lengua o raíz de la lengua y canales paraepiglóticos

Visceroceptores

Encapsulado y no encapsulados

Grado de humedad y presencia de agua por las grietas existentes a los lados de la epiglotis, además de las sensaciones de hambre y saciedad.

Bajo

Lenta

Participan en la activación del hambre, sed y saciedad.

Del arco palatogloso, base de la lengua y úvula

Arco palatogloso, base de la lengua y úvula

Mecanorreceptor

?

Bolo de consistencia elevada

Bajo

Lenta?

Deglución

De las tonsilas y el arco palatofaríngeo

Canales de agua o paraepigloticos

Osmoceptor

?

Flujo de líquido

Alto y bajo

Lenta?

Deglución/vómito

Emetogénicos

Región posterior de la boca (paladar blando) y faringe (parte superior e inferior)

Presoceptor Mecanorreceptor

?

Tensión, deformación, toque, presión o flujo de líquido

Alto

Lenta?

Vómito

E s o fa g i a n o s superiores e inferiores

Esófago

Mecanorreceptor

?

Tensión, deformación, toque, presión.

?

?

Ardor de estómago o pirosis, náusea y vómito.

De la mucosa nasal – amielínicos.

Epitelio de la mucosa nasal.

Quimiorreceptor Termorreceptor Mecanorreceptor

No definida o diferenciada

Irritantes químicos, Frío y presión

?

?

Reflejos protectores preferencialmente: estornudo y apnea, respiración oral.

73

Propioceptores

De la mucosa de la faringe amielínicos

De la mucosa de la laringe

Inferiormente Presocepal epitelio de la tor mucosa de la fa- Mecanorringe. receptor

Mucosa

Referências bibliográficas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Termorreceptor Mecanorreceptores Quimiorreceptor

No definida o diferenciada

Presión de aire (positiva o negativa), modificaciones volumétricas de detención o retracción de la mucosa o deformación.

Alto

Lenta

Conservar la permeabilidad de la faringe al pasaje del flujo aéreo. Inspiración y expiración prolongadas.

Libre u organizaciones corpusculares

Frío, presión transmural o desplazamiento de la laringe durante la respiración, deformación de la laringe y sustancias químicas.

Alto

Muy rápida

Reflejos protectores preferencialmente: apnea, oclusión laríngea, laringo-espasmo, tos, deglución.

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Capítulo 5 Terapia Fonoaudiológica en Respiración Oral (¿Cómo se trata?) Daniele Andrade da Cunha Hilton Justino da Silva

Introducción La respiración nasal, una función vital, es considerada la matriz funcional del crecimiento craneofacial y del desarrollo orofacial, principalmente del tercio medio e inferior de la cara1. La Respiración Oral (RO) ocurre cuando la respiración nasal es sustituida por un patrón de suplencia oral. Puede estar relacionada a factores genéticos, hábitos orales inadecuados y obstrucción nasal de gravedad y duración variable. Los niños que respiran crónicamente por la boca, pueden desenvolver disturbios en el habla, deformidades en la cara, mal posicionamiento de dientes, postura corporal inadecuada y alteraciones en el sistema respiratorio2,3. Las causas de RO son variables; de modo general, puede presentar etiología obstructiva, como hiperplasia de adenoide y amígdalas, desvíos o deformidades del septum nasal4, cuando hay un impedimento mecánico del pasaje de aire en las vías aéreas. Se llama respiración viciosa o no obstructiva cuando ocurre debido a hábitos orales prolongados, alteraciones musculares, edema transitorio de la mucosa nasal, obstrucción en las vías aéreas solucionada5. El patrón oral de respiración además de la alteración en la aeración nasal, podrá ocasionar alteraciones craneofaciales y dentarias de los órganos fonoarticulatorios, funciones orales, alteraciones corporales y del sistema respiratorio en la fuerza de los músculos6,7,8. El objetivo de este capítulo es presentar los aspectos en que la fonoterapia contribuye en casos de la Respiración Oral. Fonoterapia en la Respiración Oral Aunque una de las características principales del individuo que respira por la boca sea la boca abierta, hay un error común entre algunos profesionales sobre la idea de que es preciso cerrar la boca para que el individuo respire por la nariz. Así, algunas prácticas fonoaudiológicas tienen como preocupación y foco, el cierre de la boca utilizando instrumentos que pueden generar compensaciones musculares (Figura 1).

77

Figura 1. Abordaje inadecuado para el cierre labial promoviendo compensaciones y tensión muscular. También observamos en la práctica clínica, que aún hay cierto desconocimiento sobre las técnicas que actúan directamente en el modo respiratorio y muchas veces en la experiencia relatada por alumnos y profesionales son direccionados a la adecuación del tipo respiratorio (Figura 2). Aseguramos que el individuo debe adecuar el modo respiratorio para que pueda cerrar la cavidad oral. Nuestro trabajo tiene como base los estudios de Marchesan9 e Krakauer10 que son las pioneras en el planeamiento sistemático de fonoterapia en la respiración oral. Nuestro grupo de investigación, también ha propuesto recursos para la rehabilitación del olfato y gusto, que sumados a las recomendaciones de las autoras, tornan el trabajo fonoaudiológico más efectivo. Así, el objetivo general de la fonoterapia propuesto por las autoras, en estos casos, debe ser direccionado hacia la rehabilitación del modo respiratorio nasal. Para lograr este objetivo, debe iniciarse el trabajo con la orientación inicial direccionada a la queja. Un aspecto que merece atención durante la fonoterapia y registro de la aireación nasal para un mejor acompañamiento del caso. La técnica de limpieza de la región nasal debe ser constante durante todo el proceso terapéutico, acompañada siempre por la mejora de la percepción del uso de la nariz.

Figura 2. El trabajo con el tipo respiratorio muchas veces es más importante que la adecuación de modo respiratorio en algunos tratamientos fonoaudiológicos. 78

La búsqueda del equilibrio de la musculatura orofacial debe ser aliada al trabajo con la adecuación del modo respiratorio. La verificación de las posibilidades del cierre labial y la posición habitual de la lengua dependerá de las posibilidades individuales de cada paciente. Invertimos en la adecuación de la fuerza masticatoria para que esta fortalezca la musculatura elevadora de la mandíbula y favorezca la postura adecuada de esa estructura. Nuestras investigaciones han mostrado la importancia de la evaluación y tratamiento del olfato y del gusto en respiradores orales que han recibido atención en fonoterapia. Orientación inicial direccionada a la queja Tanto para el adulto como para el niño, la concientización debe ser la base de la terapia en Respiración Oral. Sin concientización y propiocepción, la terapia fonoaudiológica está dirigida al fracaso. Mostrar cómo funciona la nariz a través de recursos visuales, modelos anatómicos (Figura 3), material en la web o exámenes propios del paciente; son alternativas para lograr este objetivo. Incluso con los niños pequeños, el trabajo de concientización debe ser realizado junto con los padres, familiares y un mayor contacto con los menores. En este proceso de orientación, es importante demostrar la anatomía de la nariz, las funciones de humidificación, protección y filtración del aire a través de la nariz. Estos pasos son esenciales para que el trabajo fonoaudiológico sea comprendido y así los resultados sean más fáciles de alcanzar. La relación entre el olfato y el gusto en respiradores orales, debe ser discutida y en especial, la tentativa de explicar cuáles son las repercusiones en la alimentación provocadas por el modo inadecuado de respiración. Al identificar estas asociaciones, los familiares y profesionales deben ser alertados para que comprendan los efectos de la nutrición del paciente y se realicen las posibles derivaciones.

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Figura 3. Concientización y propiocepción del problema debe ser la base de la fonoterapia en respiración oral. Importancia del registro de aireación nasal Antes de ser aplicada cualquier técnica utilizada en fonoterapia, sugerimos un examen para la evaluación del grado de aireación nasal. Para este procedimiento es utilizado el espejo milimetrado de Altmann (Figura 4) de acuerdo con las instrucciones de uso del producto. Este espejo consta de una placa metálica, con un lado liso y otro con marcación milimetrada.

Figura 4. Espejo milimetrado de Altmann. Utilizado para la evaluación de la aireación nasal. 79

El espejo es colocado bajo la nariz del paciente, quien se encontrará sentado con la cabeza recta durante la evaluación (Figura 5). Luego de dos espiraciones, es medido el escape de aire nasal marcando con plumón azul el área empañada, mientras que es utilizada para la anotación una hoja especial, milimetrada como el espejo. (Figura 6). El análisis de la aireación nasal es objetiva a la verificación de salida uni o bilateral del aire y la relación de simetría entre la narina derecha e izquierda.

Figura 5. Registro de aireación nasal. Marcación del empañamiento del espejo durante la espiración.

Figura 6. Hoja milimetrada para la anotación. Utilizada como protocolo del registro de aireación. 80

Luego, las imágenes pueden ser importadas a la computadora a través del escáner. El análisis puede ser realizado en el software Scion Image for Windows (Alpha 4.0.3.2). En este programa es utilizado la medición del área de acuerdo con la transformación de escala de 76 pixeles por 1cm² (Figura 7).

Figura 7. Ilustración del software Scion Image. Esbozo de la aeración nasal donde el trazado continuo representa la medición de la aireación nasal del paciente y el trazado punteado representa la medida del software para la determinación del área.

Técnica de limpieza nasal Como fue dicho anteriormente, el restablecimiento del modo respiratorio debe ser la principal preocupación del fonoaudiólogo en la atención a respiradores orales. La técnica de limpieza y masaje de la región nasal, trae beneficios inmediatos al paciente, dándole mayor libertad respiratoria nasal y testimonios de mejora de la calidad de sueño y vida debido a esa libertad. La aplicación del suero fisiológico ayuda a la limpieza nasal. Utilizamos viales de suero fisiológico de 10 ml (5ml en cada narina) o jeringas. Figura 8. Viales de suero. Posteriormente, son realizados los masajes circulares con el dedo índice en la región nasal lateral, dos veces en cada lado (Figura 9). En seguida, se solicita al paciente soplar una narina a la vez, retirando toda la secreción9,10. 81

Se realiza lo mismo en individuos con obstrucción nasal y con procesos alérgicos; este objetivo específico muestra los beneficios de nuestros pacientes. Es posible observar un aumento significativo en la aireación nasal luego de las maniobras de masaje y limpieza nasal11.

Figura 9. Técnica de limpieza nasal con suero fisiológico, masaje nasal y limpieza de nariz. Otra técnica que ayuda al restablecimiento de la respiración nasal es la inhalación de vapor de agua caliente. Se le solicita al paciente inhalar vapor de agua caliente de un recipiente con agua en alta temperatura que proporcione la producción de vapor. La entrada del vapor en la nariz desprende mejor la secreción y facilita la enseñanza de limpieza de la nariz. Mejora de la propiocepción del uso de la nariz El objetivo específico de enseñar a usar la nariz posibilita también el entrenamiento de la respiración nasal y propiocepción tan importante para el proceso terapéutico. Una de las técnicas sugeridas es la alternancia nasal, se solicita ocluir una narina seguida de una inspiración profunda, luego se solicita ocluir la otra narina que inspiró el aire por la narina opuesta. Para favorecer la alternancia, la misma narina que espiró el aire es la que efectuará la inspiración (Figura 10).

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Figura 10. Técnica de alternancia nasal. El uso de implementos como el scape scope, aeronaso, aspirador nasal infantil, botellas para ejercicios respiratorios (Pró-Fono® http://www.profono.com.br/), globo o espantasuegra, pueden ser utilizados con cuidado en la región nasal para lograr este objetivo específico.

Figura 11. Implementos para ejercicios nasales. Es necesario explicar a los pacientes y familiares, la posibilidad de sensación de ardor, picazón y pequeños sangramientos en la región nasal durante las primeras maniobras, sabiendo que se trata de una región poco explorada por la entrada de aire y como consecuencia bastante sensible. Búsqueda del equilibrio de la musculatura orofacial La flacidez de la región orofacial, muy común en la respiración oral, lleva a la recomendación de mejorar el tono como objetivo específico. 83

Para cada uno de los tercios faciales son recomendados ejercicios isométricos. Ejemplos: • La contracción del tercio superior (cara de asustado) y del tercio medio (cara de mal olor) tres repeticiones de 20 segundos (Figura 12).

Figura 12. Ejercicios isométricos para tercio superior. • Para el tercio inferior, beso sostenido y sonrisa abierta (Figura 13).

Figura 13. Ejercicios isométricos para el tercio inferior. 84

Tenga en cuenta que el músculo orbicular de los de los labios se puede encontrar flácido y sus antagonista pueden estar rígidos (músculos elevador común del ala de la nariz y del labio superior, cigomático menor, cigomático mayor, elevador del ángulo de la boca, risorio, depresor del ángulo de la boca, depresor del labio inferior y mentoniano). En virtud de esto, se recomienda soltar esa musculatura con maniobras bidigitales (Figura 14). La musculatura del músculo depresor del septum nasal también requiere ser liberada. Al liberar esta musculatura contraída, habrá también liberación del labio superior, ayudando así al cierre labial.

Figura 14. Maniobras bidigitales. Para la musculatura de la lengua, recomendamos ejercicios de contra-resistencia debido a las características de la musculatura de la lengua (embriológica, inserciones e fisiología muscular) (Figura 15). Ejercicios para la musculatura posterior de la cavidad oral son eficientes para el equilibrio de la musculatura de esta región, que se encuentra flácida.

Figura 15. Ejercicios para la musculatura de la lengua. 85

El cuadro 1 muestra las posibilidades de ejercicios miofuncionales orofaciales según el tiempo y número de ejecución.

Cuadro 1. Ejercicios Miofuncionales Orofaciales según el tipo, tiempo y número de ejecuciones.

Ejercicios

Número de ejecucciones

Tiempo de ejecucción

Tipo de ejercicio

Fruncir el ceño sostenido “Cara de asustado”

tres veces

20 segundos

isométrico

Corrugar la nariz sostenido “cara de mal olor”

tres veces

20 segundos

isométrico

Beso cerrado sostenido

tres veces

20 segundos

isométrico

Sonrisa abierta sostenida

tres veces

20 segundos

isométrico

Lateralización de la lengua afilada fuera de la boca con resistencia de bajalenguas.

tres veces

20 segundos

Contraresistencia

Resistencia de mejilla con bajalengua en la región intraoral

tres veces

20 segundos

Contraresistencia

Relajación de la musculatura antagonista del orbicular de los labios con maniobras bidigitales

tres veces

-

Contraresistencia

Relajación del músculo depresor del septum nasal con maniobra bidigital

tres veces

-

Contraresistencia

Verificación de las posibilidades del cierre labial y de la posición habitual de la lengua La postura adecuada de los labios y de la lengua solo será posibilitada por la forma existente. Se debe tener en consideración, en este objetivo, la tipología facial y las condiciones de la arcada dentaria. Estudios de las condiciones cefalométricas pueden ayudar en la adecuación de las posibilidades existentes. La presión ejercida con la respiración nasal y el cierre labial, ciertamente llevará a un equilibrio intraoral y posiblemente a una postura habitual de la lengua más cercana a la normalidad esperada (Figura 16).

86

Figura 16. Postura labial. Adecuación de la fuerza masticatoria El trabajo con fuerza masticatoria es uno de los objetivos que puede favorecer el fortalecimiento de los músculos elevadores de la mandíbula, que ayudarán al equilibrio de la postura mandibular en reposo. El uso de alimentos duros que favorecen poca amplitud de los ciclos masticatorios, son los más adecuados para el trabajo con fuerza masticatoria. Se sugiere la utilización de castañas, pasas, damascos secos, maní y alimentos que requieren más fuerza masticatoria sin solicitar un estiramiento muscular en ciclos masticatorios con mayor amplitud (Figura 17).

Figura 17. Fuerza masticatoria. 87

Para la observación de los avances terapéuticos del trabajo con fuerza masticatoria sugerimos el uso del protocolo para el Registro Diario de Consistencia de la Alimentación (Cuadro 2). Este es un recurso de acompañamiento de cambios en la consistencia en los hábitos alimenticios del paciente en todas las comidas durante el día. Debe llamar la atención del paciente para direccionar el registro de consistencias y cantidades de los alimentos con los objetivos de: • identificar la forma como este alimento fue consumido (como comió, el utensilio usado, alimentos cortados, amasados, triturados, etc.); • identificar la presencia de utilización de líquidos (como bebió - antes, durante y después del alimento, utensilio utilizado, etc).

Cuadro 2. Registro diario de consistencia de la alimentación. Protocolo elaborado por los fonoaudiólogos Daniele Andrade da Cunha y Hilton Justino da Silva Nombre:________________________ FECHA:________________________ Alimentos Líquidos • Consistencia • Cantidad • Cantidad • Cómo bebió (antes, • Cómo comió (utensilio cordurante o después del tó, alimentos, amasó...) alimento, utensilio) Desayuno Merienda de la mañana Almuerzo Merienda de la tarde Cena Merienda de la noche

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En el caso que haya necesidad de trabajo en el habla, masticación y deglución; deben ser realizadas técnicas específicas. Los capítulos enfocados en estos aspectos en este libro, son una buena base para la fonoterapia de estas funciones que pueden ser adecuadas. Tratamiento del olfato y gusto Para estimular la discriminación de la función olfatoria utilizamos la prueba de identificación de 12 olores – The Modified Brief Smell Identification Test (MBSIT)TM desarrollado por Sensonics, Inc.TM, semejante a Brief Smell Identification (B-SIT)TM, que contiene olores más fuertes y familiares, adecuados a diversas culturas 9,10. El MBSIT consiste en la presentación de 12 olores, contenidos en microcápsulas de polímeros de ureia-formaldeído con 10 a 50 micrómetros, fijos en tiras localizadas en la parte inferior de 12 páginas de un folleto único (Figura 18).

Figura 18. Utilización del Brief Smell Identification Test (B-SIT) prueba estandarizada, comercialmente aceptada para evaluar la función olfativa. Para la rehabilitación del gusto, utilizamos “tiras gustativas”, basado en la prueba validada por Muller et al13. Las tiras son de papel de filtro de 8 cm y 0,2 cm2 impregnadas con diferentes concentraciones de sabores: salado, dulce, amargo y ácido; que contiene además dos tiras con agua destilada (sin sabor) para validar el estudio, hasta un total de 18 tiras. Son utilizadas las siguientes concentraciones: agrio– 0,3 g/ ml, 0,165 g/ml, 0,09 g/ml e 0,05 g/ml de ácido cítrico; amargo – 0,006 g/ml, 0,0024 g/ml, 0,0009 g/ml e 0,0004 g/ ml de cloridrato de quinino; dulce – 0,4 g/ml, 0,2 g/ml, 0,1 g/ml e 0,05 g/ ml sacarosa; sal – 0,25 g/ml, 0,1 g/ml, 0,04 g/ml e 0,016 g/ml de cloreto de sodio (Figura 19). Las tiras son ubicadas en la mitad de la lengua del paciente, a una distancia aproximada de 1,5 cm de la punta de la lengua, siendo la prueba iniciada con la concentración más baja (Figura 20). Luego de la administración de cada tira, el paciente cierra la boca y escoge entre cinco posibles respuestas (salado, dulce, amargo, agrio y sin sabor). 89



Figura 19. Foto ilustrativa de la presentación de las concentraciones de los sabores y de las tiras de papel de filtro.

Figura 20. Utilización de la prueba para evaluar el gusto y desarrollo en la post graduación en Patología y curso de Farmacia en la Universidad Federal de Pernambuco. 90

Uso de eletroestimulación en la fonoterapia en respiración oral En los respiradores orales, la flacidez de los músculos elevadores de la mandíbula, alteran todo el movimiento masticatorio y la elevación de la mandíbula14. La eletroestimulación se presenta como una posibilidad más de rehabilitación de la musculatura del sistema estomatognático. La eletroestimulación presenta entre otros efectos terapéuticos, la facilitación de la reducación y fortalecimiento muscular, no en tanto poco se habla del efecto sobre la musculatura masticatoria. Nuestro grupo de investigación ha sugerido protocolos para el uso de la eletroestimulación de la musculatura en casos de Respiración Oral. Utilizamos la corriente de Estimulación Eléctrica Funcional (FES) para la reducación funcional y fortalecimiento muscular. El programa de eletroestimulación tiene una duración de 20 minutos siendo dividido en cuatro fases: calentamiento muscular, atrofia muscular, potencialización de las fibras rápidas, tonificación y relajación de las fibras musculares, realizado dos veces por semana, durante tres meses (Figura 21).

Figura 21. Estimulación eléctrica en los músculos maseteros para lograr el fortalecimiento y reducación muscular (FES – Estimulación Eléctrica Funcional).

Biofeedback en la fonoterapia en respiración oral En las alteraciones musculares asociadas a respiración, predominantemente oral o biofeedback eletromiográfico, ha sido una herramienta complementaria y eficaz para alcanzar los objetivos propuestos en 91

el tratamiento en Motricidad Orofacial. Para acompañar el desempeño del movimiento de las estructuras y funciones durante la fonoterapia, pueden ser utilizados apoyos visuales y auditivos15,16,17 (Figura 22) .

Figura 22.Ejemplo de biofeedback eletromiográfico para el músculo masetero. El paciente puede ser estimulado a superar etapas durante la contracción muscular y el equipamiento ofrecer el apoyo visual de la actividad eléctrica de los músculos. Consideraciones finales Nuestro trabajo con rehabilitación en Respiración Oral ha demostrado la eficiencia de la fonoterapia en esta función. Así, cuando existe una limitación de obstrucción mecánica o procesos alérgicos, observamos evolución positiva en los cuadros tratados. Los testimonios de los padres y familiares en la mejora de la calidad de vida de esta población, son los mayores indicadores que elevan nuestro desempeño en el área de Motricidad Orofacial.

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Capítulo 6 Terapia Fonoaudiológica en pacientes roncadores (¿Cómo se trata?) Adriana Tessitore

El área de motricidad orofacial es amplia y va teniendo, cada vez más, aspectos en la rehabilitación de las funciones orofaciales, como la succión, la deglución, el habla y la respiración. Nuestro tema aquí es la ronquera, que habla en parte, de aspectos de la respiración, por lo tanto, vamos a pensar en relación a la rehabilitación. En primer lugar, debemos verificar junto al médico otorrinolaringólogo, la presencia de factores predisponentes y/o desventajas de las obstrucciones de las vías respiratorias superiores; como la presencia de hipertrofia de adenoides, desviación del tabique, quistes, hipertrofia de los cornetes, entre otros. La liberación de la vía aérea superior es esencial para el tratamiento de los pacientes roncadores. Alteraciones como anomalías craneofaciales y esqueléticas, micrognatia/retrognatismo, Síndrome Pierre Robin, miastenia gravis, distrofia muscular, miopatías, alteraciones metabólicas, hipotiroidismo y obesidad, también tienen grandes posibilidades de obstrucción de las vías aéreas superiores. Generalmente, el roncar es un factor que corrobora la presencia de apneas. La presencia de la ronquera, ya sea primaria o secundaria, genera flacidez de la musculatura del paladar y de la orofaringe (Figura 1).

Figura 1. Esquema ilustrativo de un paciente roncador (http://www.roncoesono.com.br/site/wp-content/ uploads/2010/11/RONCO-300x243.jpg). 95

La orofaringe es parte de la faringe, la cual se divide en rinofaringe, orofaringe y laringofaringe. Véase en la Figura 2 la división de la faringe.

Rinofaringe Orofaringe Laringofaringe ou Hipofaringe

Figura 2. Esquema didáctico de la división de la faringe entre las partes horizontales. La línea oscura en la cavidad nasal ilustra el paso de aire a través de la nariz. El paso de aire por la boca está ilustrada en la línea más clara (CD room- Frank Netter). La faringe forma la conexión entre el sistema respiratorio, el sistema fonatorio y deglutorio. Realiza distintas funciones, participando de la deglución, respiración, habla y defensa de la vía aérea inferior. La región de la orofaringe puede presentar alteraciones que comprometen el pasaje del aire como la úvula larga y pendular, hipertrofia de amígdalas o tonsilas palatinas, hipertrofia del velo del paladar, macroglosia, tumores o quistes faríngeos. El roncar es la interpretación sonora de la disminución o estrechamiento de la vía aérea (VA) durante el pasaje del aire (Figura 1). El ronquido primario es un ruido inspiratorio de igual amplitud para cada ciclo (40-60 ciclos/s), suave y contínuo y sin riesgo para la salud. El ronquido secundario es pesado y cíclico; llega a alcanzar 85 dB (1000 a 3000 ciclos/s) y puede desencadenar Hipopnea y Apnea del sueño (HAS), presentando disposición a la isquemia cardíaca y cerebral. La vibración constante en los músculos de las Vías Aéreas Superiores (VAS) disminuye el tono muscular, alterando su tamaño, se ensancha y engrosa. El estrechamiento total o cierre, genera un colapso de la vía aérea – apnea (Figura 3).

Figura 3. Esquema ilustrativo de apnea (http://www.polisono.com.br/img/apneia.png). 96

La evaluación de los espacios de la orofaringe que están o no libres, es fundamental para definir el comportamiento y el pronóstico. La clasificación Mallampati es otro marcador importante en la evaluación de la orofaringe. Cuanto más estructuras visibles, mejor condición muscular y de espacio para el paso de aire (Figura 4).

Clase I = Visión total de la pared posterior de la faringe, arcos de las fauces y úvula. Clase II = Visión parcial de la úvula (aproximadamente 50% del cuerpo) y pared posterior de la faringe. Clase III = Visión parcial de la úvula, limitada por su inserción en el velo del paladar, sin visión de la pared posterior de la faringe y arcos de las fauces. Clase IV = Visión completamente obstruida, solamente son visibles pequeños pedazos del paladar blando.

Figura 4. Clasificación de Mallampati (http://www.ronco.net.br/uploads/ imagens/classificacao-de-mallampati-modificada.jpg). El examen considerado como “patrón de oro” para la definición del diagnóstico médico es la polisomnografía. Es un método objetivo para la evaluación del sueño y de sus variables fisiológicas, posibilitando realizar un análisis cuantitativo y cualitativo del sueño. Este examen evalúa la actividad cerebral, movimiento de los ojos y de la mandíbula, movimientos de las piernas, flujo de aire, esfuerzo respiratorio (tórax y abdominal), electrocardiograma (ECG) y la saturación de oxígeno. Las causas de la obstrucción de la orofaringe más comunes son: exceso de tejido en la parte posterior de la garganta como amígdalas o úvula, disminución del tono de los músculos que sostienen las vías aéreas abiertas, disminución del tono de los músculos de la lengua, algunas características faciales de los pacientes; como retrusión mandibular y obstrucción nasal. Varios marcadores pueden ser utilizados como referencia de los tratamientos como la clasificación de Mallampati, la medida de la circunferencia cervical, la medida de la circunferencia abdominal, la escala de somnolencia de Epworth, el cuestionario de calidad de vida / sueño de Pitisburg, el cuestionario de Berlim para el ronquido y la aplicación del protocolo de evaluación fonoaudiológica para el síndrome de la apnea obstructiva del sueño desarrollado por Guimarães en 2009. Las alteraciones fonoaudiológicas más encontradas en los pacientes roncadores y con presencia de apnea son: respiración mixta (tipo y modo); sequedad en la boca, diurna y nocturna; sensación de obstrucción nasal; sensación del “bolo” en la garganta; deglución con dificultad; patrón masticatorio rápido por aplastamiento lingual, aumento de la altura del dorso lingual, estiramiento del paladar blando, dolor en la región de la articulación temporomandibular (ATM), flacidez de la pared lateral faríngea; flacidez del buccinador, poca movilidad en los órganos fonoarticulatorios (OFAS); flacidez en la musculatura supra-hioidea, disminución del espacio aéreo; úvula flácida y larga y “voz ronca”. El objetivo de la fonoterapia tiene como base fisiológica ampliar el diámetro de la vía aérea superior y disminuir la resistencia del flujo de aire por medio de la organización de la musculatura comprometida y del adecuado desempeño de las funciones estomatognáticas. 97

Tratamiento Para el tratamiento de pacientes roncadores y de apnea, tenemos que pensar en relación a la cadena muscular que implica la respiración y el ronquido. La faringe, en especial la orofaringe, será nuestro principal objetivo. Las figuras 1 y 2 ilustran esta región. La musculatura que divide la rinofaringe de la orofaringe y la musculatura del esfínter velofaríngeo (Figuras 5 y 6).

1. M. tensor del velo palatino 2. M. levantador del velo palatino 3. M. constrictor de la faringe 4. M. palato-faríngeo 5. M. de la úvula

(A)

(B)

Figura 5 y 6. Esquema anatómico del esfínter velofaríngeo (A) y de la cavidad nasal y orofaringolaríngea (B). (Figuras adaptadas del Atlas de Anatomía Humana Frank Netter).

Continuando con el análisis anatómico de la cavidad oral, tenemos los músculos de la lengua, que actúan en todas las funciones orales, así como en el ronquido. La lengua actúa en la succión, la deglución, el habla, la masticación, lateralizando los alimentos y en la tensión para la posición habitual de la lengua. La lengua se divide en dos grupos musculares, los extrínsecos y en los intrínsecos. Los músculos extrínsecos de la lengua actúan en los grandes movimientos, las cuales son: protrusión, retracción o retropulsión, lateralización y elevación. Ya que los músculos intrínsecos, actúan con contracciones constantes que modifican la forma de la lengua como, afilar/afinar, ensanchar, voltear/torcer y canular. Forman el “gloso” propiamente dicho, la lengua que vemos en la boca. Los músculos que forman el cuerpo de la lengua son los músculos longitudinal superior e inferior, músculo transverso de la lengua y el músculo vertical de la lengua al lado del septum lingual. La musculatura de la lengua es fundamental en el tratamiento de pacientes roncadores y con apnea. Muchos ejercicios que amplían la orofaringe son realizados con ejercicios de movimientos de la lengua que detallaremos en la presentación del protocolo de tratamiento. Siguiendo el criterio de las cadenas musculares; la mandíbula, su movimiento durante la masticación y el habla. La musculatura mandibular está compuesta por los músculos masticatorios y por los supra-hioideos (Figuras 7 y 8). 98

1. M. temporal 2. M. masetero

1. M. pterigoideo lateral 2. M. pterigoideo medial

Figuras 7 y 8. Músculos de la masticación (Figuras adaptadas del Atlas de Anatomía Humana Frank Netter). Esta cadena muscular va a relacionarse con la musculatura del cuello. (Figura 9), que ilustra toda la relación de esta cadena muscular con la orofaringe.

Cadena muscular del cuello

Figura 9. Esquema ilustrativo de la cadena muscular de la región del cuello. En esta Figura 9, ilustramos toda la musculatura anterior, lateral y posterior del cuello. La musculatura anterior del cuello es compuesta por los músculos infra-hioideos (Figura 10); en la parte lateral del cuello encontramos el músculo esternocleidomastoideo, músculos escalenos, superior/medio/ inferior y el músculo platisma. Y en la musculatura posterior tenemos como músculo principal del cuello el músculo trapecio. Las figuras 10 y 11 muestran claramente la relación del complejo cervical con el corporal. Durante la respiración, tenemos la actuación de la musculatura torácica, así como de la abdominal, incidiendo en la musculatura del cuello, llegando a la orofaringe. 99

Figuras 10 e 11. Esquema ilustrativo de la musculatura supra e infrahioidea y de la musculatura abdominal y torácica. Fuente: vídeo recortado de http://you- tube/yo0rmxC-poc - Roger Fiametti et la respiration totale. La musculatura del complejo cervical absorbe y neutraliza las tensiones provenientes de las partes superiores e inferiores del cuerpo. Con este razonamiento, vamos definiendo la musculatura en que debemos actuar. Actuación fonoaudiológica propiamente dicha Después de evaluar la necesidad específica de cada caso, definiendo sus capacidades y sus dificultades, indicaremos el planeamiento terapéutico. Siguiendo el estudio desarrollado por Guimarães (2009), en la terapia miofuncional se debe: • Adecuar la respiración nasal diafragmática; • cambiar el patrón de masticación y deglución; • observar el afilamiento lingual (altura / alargamiento); • observar la retropulsión lingual (región posterior); • observar la elevación del paladar blando; • observar el paladar blando: vibración, elevación y fuerza; • observar la cara: funcionalidad muscular; • adecuar los músculos laterales orofaríngeos; • adecuar la musculatura suprahioidea. Generalmente atendemos en una sesión de media hora, una vez por semana. Evaluamos la necesidad de mantener este sistema a cada cuatro sesiones. Así, cuando el paciente esté dominando y evolucionando con las actividades realizadas en casa, pasamos la atención a quincenalmente, hasta dar el alta. La terapia miofuncional está dividida en la atención clínica y la domiciliaria. La atención clínica consiste en la terapia propiamente dicha y la domiciliar son los ejercicios propuestos para su fortalecimiento. Primero debemos de verificar las actividades realizadas en casa, corregirlas y si es necesario, aumentar o suprimir los ejercicios. Trabajo pasivo: (el paciente está echado en una cama, con una cuña en forma de triángulo para la cabeza (Figuras 12a, 12b, 12c) y es necesario usar una cuña triangular grande junto con una pequeña, para el 100

mejor posicionamiento de la cabeza y del cuello). Siempre colocar un rodillo debajo de las rodillas para una mejor postura de la columna lumbar y consecuentemente de la cervical. a



b

c

Figura 12a. Posicionamento com uso de todos os apoios, duas cunhas cervicais e rolo. 12b. Uso da cunha pequena. 12c. Uso da cunha grande. • Relajación de la musculatura del cuello. • Trabajar en el Complejo Orofacial intra y extra-oral, con deslizamientos y alongamientos de las fibras musculares; • Trabajar en la musculatura occipitofrontal, temporal y masetero; • Trabajar en la región de la cabeza y del cuello, con maniobras manuales. Maniobras orofaciales manuales con la realización de deslizamientos, siguiendo el recorrido de la fibra muscular (Tessitore, 1995, 2009, 2010). Solicitamos la realización de ejercicios de lengua, paladar blando y músculos supra-hioideos. Sugerimos trabajar con la ejecución de cuatro ejercicios e ir cambiando, conforme a su evolución. Los ejercicios deben ser realizados como mínimo 30 segundos y como máximo tres minutos. Variar el tiempo de acuerdo con la habilidad del paciente: • • • •

• •

• • •

Realizar cloqueos con la lengua. Barrido en el techo de la boca, de adelante hacia atrás. Retropulsión de la lengua, empujar la lengua hacia atrás sin levantar la punta. Emitir /a/ intermitentemente y cuando se consiga realizar el tiempo máximo, alternar con voz y sin voz, luego realizar la movilidad del paladar en ejecución sin voz permaneciendo igual a la con voz; de ahí pasar a realizar solamente sin voz. Colocar la lengua en el paladar succionándola; abrir y cerrar la boca (realizar solamente cuando el movimiento de lengua sea dominado). Fortalecer la musculatura labial, con contra resistencia con el dedo índice en la mejilla. El dedo alarga por adentro en el vestíbulo y el paciente hace fuerza con la mejilla al cerrar y el dedo realiza la resistencia. Realizar uso del escudo de fortalecimiento labial. Inspirar, inflar la mejilla, mantener por cuatro segundos, soltar las mejillas sin abrir los labios y soltar el aire por la nariz. Repetir 10 veces. Soplar con fuerza en las botellas. De 30 segundos hasta tres minutos. 101

El ejercicio de soplo, hecho con gran presión intraoral, aumenta la tensión muscular del músculo tensor del velo palatino, que tensa el paladar blando. Proporciona elevación, acorta y ensancha la faringe y la laringe y actúa también en el músculo palatogloso, que eleva la lengua y desciende el paladar separando la nasofaringe de la orofaringe. Se sugiere el uso de las botellas para el soplo. (Figura 13). El paciente debe inspirar por la nariz y soplar con una cañita del lado de la botella que está con el agua, repetir luego pasando todo el contenido. Cambiar la cañita y repetir, una vez con la mejilla bien inflada y luego la mejilla tensa. Siempre empezar con 30 segundos e ir aumentando gradualmente luego completar tres minutos de ejecución. Aumentar solamente si es necesario.

Figura 13. Equipamiento de botellas para ejercicios respiratorios Pró-fono. El uso de la ventosa en los músculos faciales, es también un buen recurso terapéutico para el fortalecimiento de la musculatura labial, entre otros. La ventosa debe ser utilizada con una pequeña presión y soltar, con varias repeticiones durante un minuto. (Figura 14).

Figura 14. Ilustración del uso de la ventosa en la zona facial. El uso de ejercicios isocinéticos, donde colocamos una fuerza contra el movimiento solicitado, también puede ser de gran valor si hay necesidad de aumentar la fuerza en los músculos de la mandíbula para la abertura y cierre. A) Proyección mandibular con control y resistencia con la mano apoyada en la barbilla. B) La abertura de la mandíbula con resistencia de las manos. 102

Comentarios finales El objetivo del trabajo fonoaudiológico en pacientes roncadores y muchas veces consecuentemente en la apnea, es también proporcional al aumento del diámetro de la Vía Aérea Superior. A través de la terapia miofuncional, se centra un adecuado trabajo de la musculatura de la orofaringe y de la hipofaringe o laringo-faringe y también en cuanto a los aspectos anatomomorfológicos y anatomofuncionales. La adaptación de las funciones orofaciales, adecuando las funciones orofaciales, genera una mejoría del cuadro durante el día y la noche, y por lo tanto, ayuda a obtener una mejor calidad de vida. A continuación mostramos dos casos clínicos que ejemplifican nuestros resultados en la orofaringe. Caso 1. Ejemplo de eficacia terapéutica en la musculatura de la lengua en tan sólo 15 días de tratamiento. No es la conclusión final del tratamiento, sino el efecto de los ejercicios miofuncionales, en 15 días de tratamiento. Lo que ha servido de gran motivación para la conclusión del caso. F.M.C. – masculino – 35 años. El paciente presenta: ronquera, con intensidad alta, sin apneas.

pre-tratamiento

Caso 2

15 días después

E.N.S. – masculino – 47 años. El paciente presenta: Dolor para deglutir y ronquido.

pre-tratamiento agosto/2011

Después de cuatro meses de terapia - deciembre/2011

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Este segundo paciente consiguió este resultado en cuatro meses de terapia miofuncional, presentando una gran mejoría en su padecimiento y en el roncar que presentaba. Cabe resaltar que nuestra experiencia clínica ha sido con pacientes sin exceso de peso, en otras palabras, que no tiene la obesidad comprometida en el cuadro clínico, lo cual torna el pronóstico mucho más positivo, principalmente en el que tenga el ronquido propiamente dicho.

Referências bibliográficas Guimaraes KC, Drager LF, Genta PR, Marcondes BF, Lorenzi-Filho G. Effects of oropharyngeal exercises on patients with moderate obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:962–966. Guimarães KC. Apnéia e Ronco – Tratamento Miofuncional Orofacial. São José dos Campos: Pulso Editorial, 2009, p.96. Tessitore, A. - Abordagem mioterápica com estimulação em pontos motores da face. In: ­Tópicos em fonoaudiologia. 2(5): 75-82, Ed. Lovise, São Paulo,1995. Tessitore, A.; Pfeilsticker, L. N.; Paschoal, J. R - Avaliação de um protocolo da reabilitação orofacial na paralisia facial periférica. Revista CEFAC , São Paulo, V.11, supl3:432-40, 2009. Tessitore, A., Magna L.A., Paschoal J.R. Angular measurement for determining myscle tônus in facial paralysis. Pró-Fono Revista de Atualização Científica. 2010 abr-jun:22(2):119-24.

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Capítulo 7 Terapia Fonoaudiológica en Masticación (¿Cómo se trata?) Luciana Vitaliano Voi Trawitzki Tais Helena Grechi Lúcia Dantas Giglio

Introducción La masticación es una actividad sensoriomotora que tiene como objetivo preparar el alimento para la deglución (Van Der Bilt et al., 2006). Es guiada por informaciones sensoriales provenientes del periodonto de la articulación temporomandibular (ATM), de la mucosa oral y de los músculos faciales de la lengua y de la mandíbula (Douglas, 1998; Bianchini, 1998; Felício, 1999). Puede sufrir influencias de diversos factores, tales como, alteraciones en los dientes, en la oclusión dentaria, interferencias oclusales (Santiago Júnior, 1994; Mandetta, 1994; Bianchini, 1998; Douglas, 1998; Felício, 1999; Felício et al., 2007), disfunciones de la ATM, por problemas en los músculos de la masticación (Santiago Júnior, 1994; Bianchini, 1998; Felício, 1999; Bianchini, 2000; Felício, 2009; Felício et al., 2007), entre otros. La producción adecuada de saliva también es considerada indispensable para el adecuado desempeño de la masticación (Van Der Bilt et al., 2006). Se sabe también que el tipo de alimento ingerido puede interferir en esta función, debido a las características específicas de cada uno (Proschel e Hofmann,1988; Horio e Kawamura, 1989; Takada, Miyawaki e Tatsuta, 1994; Douglas,1998; Felício, 1999). La función masticatoria puede ser también influenciada por los hábitos alimenticios de la sociedad en que el individuo vive. Corruccini, Henderson y Kaul (1985) informaron que la masticación habitual de alimentos más consistentes, en sociedades que viven de forma más primitiva, favorece el desarrollo oclusal, lo cual depende de la demanda funcional de la masticación. Estudios experimentales con ratones concluyeron que la disminución de la función masticatoria influenciada por el consumo de una dieta blanda, puede llevar al crecimiento inadecuado del cóndilo mandibular y a los cambios en el grosor de su cartílago, por ausencia de fuerzas masticatorias intensas (Kiliaridis et al., 1999). La contracción muscular facial parece ser esencial para el desarrollo cráneofacial normal, inclusive en la vida intrauterina. La función muscular estimula el crecimiento óseo, del cartílago y promueve el aumento de la masa muscular (Hall, 2010). La función masticatoria ha sido utilizada como un recurso terapéutico fonoaudiológico, cuando se quiere trabajar con los músculos que la componen, principalmente los elevadores de la mandíbula, bucinadores, orbiculares de la boca y músculos de la lengua. 105

Como se explicó anteriormente en este capítulo a través de diversos estudios, comprender las variables que pueden influenciar en el patrón masticatorio, nos fundamentan como terapeutas. Por lo tanto, esas variables deben considerarse en una planificación terapéutica con esta función. La sugerencia de los tipos de alimentos en esas prácticas fonoaudiológicas deben estar vinculadas al medio social y cultural de los pacientes, sin necesidad de caminar en la dirección contraria, y sin correr el riesgo de no conseguir ninguna modificación (Marchesan, 1998). Sin embargo, las indicaciones de frecuencia, carga y de modo masticatorio, deben ser consideradas particularmente. Estudios muestran consecuencias funcionales resultantes del empleo de procedimientos terapéuticos. A continuación presentaremos algunos de ellos. El efecto del entrenamiento masticatorio fue evaluado en relación a la fuerza y resistencia a la fatiga de los músculos masticatorios. Participaron del estudio 25 adultos saludables, los cuales formaron el grupo experimental y grupo control. El grupo experimental masticó una goma de mascar dura durante una hora diaria, por 28 días y hubo un aumento significativo en las fuerzas máximas de la mordida en ese grupo. Los autores concluyeron que ejercicios masticatorios sistemáticos producen aumento significativo de la fuerza masticatoria, especialmente en músculos débiles (Kiliaridis et al., 1995). Masumoto, Yamaguchi y Fujimoto (2009) investigaron el efecto del entrenamiento masticatorio con goma de mascar y la fuerza en el área de contacto oclusal, en individuos saludables, sin alteraciones oclusales y disfunción temporomandibular. Los individuos masticaron la goma por un período de 10 a 15 minutos antes o después de tres comidas diarias. Los autores observaron que cuatro semanas después del entrenamiento, el área y la fuerza de contacto oclusal fueron significativamente mayores que en la evaluación inicial. Sin embargo, un mes después del final del período de entrenamiento, esos valores mostraron una disminución significativa. Entretanto, la recomendación del entrenamiento masticatorio debe ser extremamente cuidadosa. Kalaykova, Lobbezoo y Naeije (2011) estudiaron el efecto del entrenamiento masticatorio con goma de mascar en el caso de reducción del disco articular en pacientes adultos con desplazamiento de disco anterior con reducción, divididos en dos grupos: con y sin historia de un cuadro de mandíbula trabada. Los pacientes debían masticar la goma por 60 minutos, alternando los lados a cada cinco minutos. La apertura de la boca fue evaluada antes y después del entrenamiento, por el sistema optoeletrónicos. Los individuos con historia de un cuadro de mandíbula trabada, presentaron un atraso significativo en el momento de la reducción del disco después del entrenamiento y, todavía, no consiguieron completar los 60 minutos de prueba. Los autores sostienen que esos datos pueden demostrar que el entrenamiento masticatorio y hábitos orales deletéreos, como mascar chicles, pueden influenciar la capacidad de reducción del disco, facilitando el de un cuadro de mandíbula trabada. En mujeres saludables, sin signos y síntomas de disfunción temporomandibular, el entrenamiento masticatorio con goma de mascar blanda y dura, fue realizado por 40 minutos. Las pacientes fueron evaluadas antes y después del entrenamiento, mediante una escala visual para investigar la percepción al dolor y fatiga y por la algometría, para evaluar el umbral de dolor y la presión de los músculos masetero y temporal. Los resultados mostraron que las puntuaciones de percepción del dolor aumentaron significativamente después del entrenamiento y retrocedieron 24 horas después del descanso para la goma dura. Ya en la algometría, no hubo diferencia antes y después del entrenamiento. Estos resultados indican que los músculos masticatorios se recuperan rápidamente de las actividades masticatorias en sujetos sin disfunción temporomandibular (Farella et al., 2001). En otro estudio con mujeres, pero con el diagnóstico de dolor miofacial, fueron evaluados los mismos parámetros del estudio anterior. Las mujeres masticaron durante nueve minutos y descansaron el mismo 106

período. Los autores observaron una reducción de los umbrales de dolor a la presión después del entrenamiento y una recuperación no significativa después del descanso (Conti et al., 2011). En un estudio similar llevado a cabo con 14 hombres saludables, los voluntarios debieron masticar una goma de mascar dura durante cinco minutos hasta completar 20 repeticiones. Las puntuaciones de la percepción del dolor y fatiga aumentaron significativamente y los umbrales de dolor a la presión presentaron una disminución, incluso después de 24 horas de descanso. Los sujetos también fueron clasificados de acuerdo con los criterios de la investigación Research Diagnostic Cri-teria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) y se observó que después de 20 minutos de entrenamiento, 12 sujetos presentaron señales de dolor miofacial o artralgia (Koutris et al., 2009). El entrenamiento masticatorio con goma de mascar fue realizado en niños de 4 a 6 años, sin alteraciones oclusales. El grupo experimental masticó la goma dos veces por día, durante cuatro semanas. Después de este período, fue observado un aumento significativo de la fuerza máxima de mordida y de la eficiencia masticatoria, en comparación con el grupo control. Los resultados se mantuvieron por un período de cuatro semanas después al término del entrenamiento. Los autores sostienen que los niños pueden ser más sensibles y pueden mantener mejor los beneficios al aumento de la fuerza y de la eficiencia masticatoria, en comparación con los adultos (Ohira et al., 2011). Basado en estos estudios citados, se sabe que el entrenamiento masticatorio puede mejorar el rendimiento de los músculos de la masticación. Sin embargo, es importante resaltar que tareas de repeticiones prolongadas con habilidades motoras, en una misma sesión, por ejemplo, no pueden traer beneficios al rendimiento motor orofacial, resultando en dolor o fatiga muscular (Bou- dreau, Farina e Falla, 2010). La masticación de goma de mascar o de alimentos artificiales se produce de forma unilateral, es decir, no permite la distribución de manera uniforme en las arcadas dentarias, como ocurre con los alimentos naturales. Personas que presentan preferencia masticatoria unilateral o masticación unilateral crónica pueden tener daños articulares y funcionales cuando es indicada la masticación “libre” de este tipo de material. Por lo tanto, esta indicación en prácticas clínicas debe ser prudente y basada en evidencias. Investigadores brasileros reconocen el patrón masticatorio bilateral alternado como un patrón benéfico para el sistema estomatognático. Según Bianchini (1998), el patrón masticatorio bilateral alternado posibilita la distribución de la fuerza masticatoria, con períodos de trabajo y reposo musculares y articulares, intercalados, lo que favorece la sincronía y el equilibrio muscular y funcional. Felício (2009), reconoce que la masticación bilateral alternada es el patrón ideal de masticación y recomienda que si esto no ocurre, es preciso identificar la razón, para que se puedan definir metas y conductas que serán adoptadas en la terapia. La autora resalta además que para la indicación de la masticación bilateral alternada, se debe tener en cuenta la presencia de guías de desoclusión para ambos lados, la coordinación y el equilibrio muscular para triturar y transferir el alimento de lado, también se debe verificar la ausencia de interferencias oclusales del lado del balanceo, de ruidos articulares durante la masticación y del dolor durante o después de la masticación. Yamashita, Hatch y Rugh (1999), revisaron estudios sobre el patrón de masticación que correspondiesen al mejor despeño de la masticación. Resaltaron que el patrón masticatorio es influenciado por una serie de factores, lo que dificulta la indicación de un patrón masticatorio ideal. En el estudio de Gomes et al., (2010), los individuos con masticación bilateral alternada presentaron un mejor rendimiento masticatorio que individuos con masticación unilateral. Por lo tanto, las necesidades de investigación del sistema estomatognático, su morfología, condiciones posturales, movimientos faciales y mandibulares, son necesarias para comprender su funcionamiento y relacionar estos datos al comportamiento de las funciones orofaciales, tales como la función masticatoria y de esa manera planear con más propiedad la terapia miofuncional orofacial. 107

En cada caso evaluado, es importante que el terapeuta reflexione sobre las causas evidentes y sobre los beneficios probables derivados de los ejercicios terapéuticos o por la terapia funcional directa, como en el caso de la masticación. Para una investigación precisa, se sugieren los protocolos de evaluación miofuncional orofacial con puntuaciones (AMIOFE e AMIOFE-ampliado), validadas en poblaciones brasileras (Felício e Ferreira, 2008; Felício et al.,2010a). Estos son indicados por su reproducibilidad y practicidad clínica. Las puntuaciones asignadas en la evaluación pueden ser comparadas en otros momentos y servir de control terapéutico. Otros exámenes objetivos y complementarios pueden ser indicados, para una investigación más detallada, como la evaluación de la actividad eletromiográfica de superficie de los músculos masticatorios (Ciccone de Faria et al., 2010; Felício et al., 2008; Felício et al., 2012; Trawitzki et al., 2006a), evaluación de la fuerza de mordida (Trawitzki et al., 2011a) y evaluación de la eficiencia masticatoria (Felício et al., 2008; Picinato-Pirola et al., 2012). De esa forma, el terapeuta tendrá condiciones de indicar el trabajo con la función masticatoria a partir de las necesidades reales del paciente, seleccionando el entrenamiento, el alimento y el patrón masticatorio ideal para cada condición clínica. No siempre el patrón bilateral alternado será el seleccionado, como por ejemplo, para usuarios de prótesis total superior e inferior, pudiéndose indicar el patrón bilateral simultáneo (Felício, 2009). Y en algunas condiciones clínicas, el trabajo muscular será necesario antes que el trabajo con la función masticatoria. La terapia miofuncional orofacial ha demostrado efectos positivos en la reducción de los síntomas y signos clínicos de disfunción temporomandibular, así como mejora en las funciones de deglución y de la masticación (Felício et al., 2010b). A continuación, algunos casos específicos serán abordados, de acuerdo con la experiencia de las autoras.

En los casos de deformidades dentofaciales Es común que sujetos con deformidades dentofaciales presenten dificultades masticatorias, principalmente en relación al corte y a la trituración del alimento. Se sabe que muchos de esos sujetos buscan el tratamiento quirúrgico, precisamente por esas dificultades, y también, evidentemente buscan una mejora en la apariencia estética. Si la deformidad dentofacial es la causa directa o principal de las alteraciones masticatorias, debemos saber que en ese momento tendremos limitaciones. Preguntar al paciente sobre los alimentos que el ingiere con mayor facilidad, podrá ayudarlo a disminuir la sobrecarga masticatoria en ese período. Orientarlo a mantener una dieta menos consistente, en caso de que él no lo haga, podrá prevenir signos y síntomas de disfunción temporomandibular, como la presencia de ruidos articulares, dolores en la musculatura elevadora de la mandíbula o asociados, dolor articular, entre otros ya bastante conocidos en los trabajos publicados (Bianchini, 1998; Bianchini, 2000; Felício, 2009; Felício et al., 2009; Ferreira, Silva e Felício, 2009). Después de la corrección quirúrgica de la deformidad, ya sea por una desproporción maxilomandibular patrón II o patrón III, o por un desequilibrio de altura vertical del rostro, debemos seguir el protocolo de tratamiento fonoaudiológico, obedeciendo las etapas post-operatorias y las limitaciones de cada caso. La sobrecarga en la función de masticación debe ser evitada por lo menos 45 días (período estimado de formación de un “callo óseo” en la región operada). Con el objetivo asociado en la recuperación de la amplitud de los movimientos mandibulares en estos pacientes, y si las condiciones oclusales estuvieran favorables, puede ser recomendado el corte inicial de 108

algún alimento blando (por ejemplo, manzana o pera sin cáscara cortada por la mitad) estimulando la abertura y la protrusión mandibular, siempre y cuando el paciente ya “tenga el alta médica” para la masticación de esa consistencia de alimento (Trawitzki, 2009a). En los casos de uso de fijación maxilomandibular o también llamado de bloqueo intermaxilar, común en los casos operados por la técnica quirúrgica “osteotomía vertical de la rama mandibular”, el paciente deberá ser orientado a mantener una dieta líquida y líquida-pastosa, por un período aproximado de 25 días después de la cirugía. La introducción de algunos pedazos de granos bien cocidos puede ser recomendada después de la retirada del bloqueo, para que se favorezca la recuperación de los movimientos mandibulares. Entretanto, cabe recordar que en ese período se debe tener una masticación suave, sin ningún esfuerzo. Es importante destacar que individuos con deformidades dentofaciales, presentan condiciones morfológicas y funcionales diferentes de los individuos sin las mismas, o sea, presentan pocos contactos oclusales (Iwase et al., 1998), menor actividad eletromiográfica en los músculos de la mastiación (Trawitzki et al., 2006a), menor grosor en el músculo masetero (Trawitzki et al., 2006b), menor fuerza de mordida (Trawitzki et al., 2011a) y menor eficiencia masticatoria (Picinato-Pirola et al., 2012). Más allá de esas alteraciones relacionadas a la deformidad, la cirugía ortognática puede además provocar alteraciones funcionales como diminución de la masa muscular, fatiga en los músculos de la masticación y diminución en la fuerza de mordida y en la eficiencia masticatoria (Storum e Bell, 1984; Storum e Bell, 1986). Por lo que en esos pacientes, no es recomendada una terapia masticatoria con aparatos artificiales como manguera de látex o alimentos artificiales como goma de mascar, optosil, optocal, entre otros descritos en la literatura (Slag- ter et al., 1992; Julien, 1996; Christensen e Radue, 1985; Christensen, Tran e Mohamed, 1996; Trawitzki et al., 2009). Se recomienda la recuperación funcional y gradual, en especial de los músculos de la masticación, de forma natural. El esfuerzo muscular para la trituración del alimento natural, será suficiente para estimular esa musculatura deseada de manera progresiva con respecto a la consistencia. Se puede tener así un aumento en la fuerza de la mordida (Iwase et al, 2006), acompañado de la mejora en la eficiencia masticatoria (Iwase et al, 2006; Van Den Braber et al., 2001) y un aumento en el grosor de los músculos de la masticación, lo que se produjo tres años después de la cirugía (Trawitzki et al., 2011b). En un promedio de 45 días después de la cirugía, podrá ser indicada la ingestión de una dieta un poco más consistente que la anteriormente recomendada (aún blanda), con alimentos variados, sin demasiado esfuerzo. En casos de historia anterior de dolor o de incomodidad en las ATMs durante la masticación, se debe explorar la masticación bilateral simultánea (más verticalizada). En la terapia fonoaudiológica se estimula el corte inicial del alimento con los dientes anteriores (estimulando inclusive los movimientos protrusivos de la mandíbula), la presencia del sellamiento labial y el aumento del número de golpes masticatorios para favorecer cada vez más la trituración del alimento. Es importante destacar que la situación oclusal es fundamental durante el período en que se trata la función de la masticación. Una oclusión desfavorable, por ejemplo, en la presencia de una mordida cruzada o de una mordida abierta anterior o posterior, puede dificultar esta función, además de provocar dolores musculares así como en las ATMs. Por este motivo, se debe prestar atención a cambios oclusales durante el tratamiento ortodóntico pos- operatorio y saber cuándo realmente introducir una dieta más consistente. La masticación bilateral alternada será enfatizada cuando se observa condiciones favorables de movimientos de lateralidad en el deslizamiento mandibular, con ausencia de interferencias oclusales y cuando el paciente niegue cualquier molestia durante la realización de ese tipo de masticación (Trawitzki, 2009a). 109

En los casos de trauma facial Los accidentes de tránsito, las agresiones físicas y las caídas, son las principales causas de los traumas faciales, ocurridos a diario. La mandíbula es un hueso que frecuentemente es comprometido en el trauma facial, debido a su topografía, anatomía y proyección en el tercio inferior de la cara, siendo la región del cóndilo una de las más afectadas en estos casos. Considerando que, en los niños, el cóndilo es un importante centro de crecimiento; cuando ocurre una fractura, puede dejar de proporcionar estímulos (Bianchini, 2000; Manganello e Silva, 2002) y las consecuencias pueden ocurrir en el tercio inferior de la cara. En casos de fractura del cóndilo unilateral, Bianchini (2000) se sugiere la reorganización funcional con entrenamiento sistemático de la masticación contralateral a la fractura. En casos de limitaciones en los movimientos de lateralidad mandibular, común en los casos de fractura del cóndilo, la masticación debe ser estimulada con énfasis en el corte del alimento, usando alimentos blandos, tanto en los dientes anteriores como posteriores. Los movimientos de lateralidad se deben promover por medio de la masticación. En caso de niños, se orienta el patrón de masticación natural más confortable, asociado al patrón unilateral contralateral a la lesión (Trawitzki, 2009b). Feng et al. (2009), presentaron una secuencia de ejercicios funcionales que pueden ser realizados después del tratamiento quirúrgico de fracturas faciales. Los autores destacaron que el entrenamiento contribuye a la recuperación de la función masticatoria. Además de eso, los autores recomendaron las consistencias alimentarias que deben ser introducidas cada semana en el período post-operatorio. En la primera semana, se indicada una dieta líquida, en esta etapa se realiza la terapia con elásticos para guiar la oclusión. Hasta la cuarta semana, se orienta a hacer ejercicios activos, asociados a una dieta líquida y semilíquida. De la quinta a la octava semana, se indican ejercicios pasivos con el auxilio de aparatos, para la recuperación de la amplitud de los movimientos mandibulares y asociados a la dieta blanda. Entre la novena y décima segunda semana, se indican ejercicios de mantenimiento asociados a una dieta habitual. Para el seguimiento de estos casos, el fonoaudiólogo debe discutir, si es necesario, con el equipo multidisciplinario, integrado por el cirujano oral y maxilofacial o el cirujano de cabeza y cuello, el ortodontista, entre otros; así como seguir una propuesta uniforme e integrada entre profesionales.

En los casos de parálisis facial En este caso, el paciente nunca presentó molestias para masticar y derrepente esta se torna evidente, asociado a un desvío de los músculos de la cara. Ese es un problema común que ocurre en los casos de la parálisis facial periférica, donde el individuo presenta una falta de expresión facial, generada por una alteración en el VII par craneal. Pacientes con parálisis facial periférica frecuentemente relatan escape de líquido y dificultad para masticar del lado afectado, debido al comprometimiento en la acción de los labios y de las mejillas (Maio y Bento, 2007; Rahal y Goffi-Gomez, 2009). Estos individuos pueden presentar una masticación preferencial del lado sano, observada en la evaluación clínica. Sin embargo, en evaluaciones electromiográficas realizadas en pacientes con parálisis facial periférica de larga duración, no fueron observadas diferencias musculares entre el lado sano y el afectado (Rahal e Goffi-Gomez, 2009). En un abordaje terapéutico miofuncional orofacial de estos casos, la masticación debe ser orientada. El paciente es incentivado a masticar también del lado afectado, como estímulo a la acción de los músculos faciales de aquel lado comprometido. Como ya fue abordado anteriormente, la evaluación morfológica oral debe ser investigada y en cada caso se debe planear la posibilidad de la masticación bilateral alternada o incluso la simultánea. 110

El intento de lateralización del bolo puede ser reforzado con ayuda de la lengua o en los casos de mayor dificultad, con la ayuda de la mano apoyada sobre la mejilla (Goffi-Gomez, Vasconcelos e Bernardes, 2004).

En los casos de respiración oral Obstrucciones de vías aéreas superiores pueden afectar directamente la función masticatoria, pudiendo interferir en algunos casos, en la ausencia del sellamiento labial durante la masticación y en la ingestión de líquido asociada a esta función (Valera et al., 2003). Niños con hipertrofia de las amígdalas palatinas y faríngea presentan, en su mayoría, alteraciones en la motricidad orofacial antes de la cirugía, incluyendo quejas y dificultades en la masticación que son observadas durante la investigación clínica (Lundeborg et al., 2009; Valera et al., 2006). Una mejora clínica en la condición miofuncional orofacial fue encontrada seis meses después de la cirugía para extraer las amígdalas palatinas y faríngea, entretanto, esa mejora fue parcial y en muchos niños, no ocurrió la recuperación espontánea dos años después de la cirugía, siendo indicada la terapia miofuncional orofacial (Valera et al., 2006). Frecuentemente los familiares y los pacientes informan sobre dificultades durante la masticación. Son comunes los relatos de niños que presentan preferencias por alimentos menos consistentes y además la ingestión de líquido durante la masticación. En esos casos, también pueden ser encontradas alteraciones en la oclusión dentaria, como una mordida cruzada o una relación en “topo”, un exceso de crecimiento vertical de la cara, asociado o no a una mordida abierta anterior, entre otras alteraciones. En el estudio de Andrade y Silva et al., (2007) con 46 niños respiradores orales y nasales, en la fase de dentición decidua, los autores constataron que el patrón bilateral alterado fue semejante entre los dos grupos estudiados. En el grupo de niños respiradores orales verificaron un tiempo menor de masticación, presencia de restos alimenticios en vestíbulo, ruido y dificultad de sellamiento labial durante la masticación. El entrenamiento masticatorio por medio de un tubo de látex colocado transversalmente en la cavidad oral (región de los molares bilateralmente) puede ser recomendado en niños respiradores orales con predominio de crecimiento vertical de la cara y mordida abierta, como forma de estimular los músculos elevadores de la mandíbula y favorecer el redireccionamiento mandibular (Felício, 1999). También puede ser estimulada la masticación con alimentos naturales, ya que esa es una queja familiar y más aún teniendo en cuenta lo anterior, pero para eso las recomendaciones descritas anteriormente deben ser seguidas. El niño aún puede ser estimulado a no ingerir líquidos en las comidas en un cuadro asociado a la función masticatoria. En niños con mordida cruzada, el entrenamiento masticatorio, así como la indicación de una dieta más consistente, no deben ser recomendados antes de la corrección ortodóntica, evitando así adaptaciones y asimetrías miofuncionales (Trawitzki et al., 2009).

Consideraciones Finales Es necesario conocer bien las estructuras anatómicas orofaciales y su fisiología, por medio de estudios y de prácticas clínicas. A su vez, conocer e identificar las razones de una disfunción masticatoria por medio de una investigación precisa y detallada, es un paso esencial para así comprender la dinámica orofacial de cada caso y para que de esta manera se establezcan metas y estrategias terapéuticas favorables. El fonoaudiólogo debe tener criterios al indicar la masticación como una estrategia terapéutica, así como debe considerar los factores causales de una disfunción masticatoria y abordar una rehabilitación con una visión integrada y multidisciplinaria. 111

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Capítulo 8 Terapia Fonoaudiológica en Masticación (¿Cómo se trata?) Andréa Rodrigues Motta Tatiana Vargas de Castro Perilo



Introducción Abordar el tema de masticación no siempre fue considerado uno de los aspectos más importantes por los fonoaudiólogos; hubo un tiempo en que solo la función de deglución era relevante. Actualmente, la intervención en la función masticatoria es considerada fundamental, no solo porque se caracteriza como la fase inicial del proceso digestivo, fragmentando los alimentos en partículas más pequeñas o por su función bactericida asociada a la mezcla del alimento con la saliva, sino también por proporcionar el buen desarrollo de los huesos y auxiliar en el mantenimiento de los arcos dentarios, con la estabilidad de la oclusión y con el estímulo funcional especialmente sobre el periodonto, músculos y articulación (Molina, 1989). Podemos entonces considerar que rehabilitar la función masticatoria ayuda en la estabilidad de las ganancias alcanzadas por medio de la intervención fonoaudiológica. No solo los músculos masticatorios como los auxiliares (lengua, bucinador y orbicular de la boca) son reclutados, proporcionando trabajo muscular constante. La realización de un entrenamiento muscular exclusivo (mioterapia) puede presentar modificaciones en la dinámica y fuerza de las estructuras musculares que integran el sistema masticatorio, pero no será capaz de mantener este nuevo patrón por mucho tiempo (Bianchini, 2005). La adquisición de un nuevo patrón muscular solamente será mantenida por el entrenamiento funcional, o sea, para la adquisición de un nuevo patrón de masticación es preciso masticar. Otras funciones del sistema estomatognático también serán favorecidas con el entrenamiento masticatorio, como la respiración nasal, que es estimulada por petición sistemática del labio en el desempeño de la función y un patrón adecuado de deglución, mediante la preparación eficiente del bolo alimenticio. Aunque sepamos que diversos factores pueden interferir en el desempeño de la función masticatoria, tales como: edad, tipo facial, oclusión, la situación dentaria, del periodonto y de la articulación temporomandibular (ATM), tipo de alimento, modo respiratorio (Junqueira, 2005; Felício et al. 2008; Dias-da-Costa et al., 2010), es posible en muchas situaciones adecuar la masticación, o al menos aproximarla al desempeño más eficiente posible. Así, este capítulo se propone a describir algunos abordajes junto a la masticación, considerando condiciones favorables para esto. 115

Tratamiento de las disfunciones masticatorias La masticación ideal para individuos con equilibrio dentofacial, elementos dentarios naturales y libres de la disfunción temporomandibular, puede ser definida como aquella en que la mordida ocurre con los dientes incisivos y los labios se encuentran sellados. No hay presencia de ruido o participación exagerada de la musculatura perioral, ocurre lateralización mandibular y simetría de fuerza muscular, debiendo ser realizada de forma bilateral alternada (Junqueira, 2005; Felicio et al., 2007; Gomes, Bianchini, 2009). Consecuentemente, son consideradas como alteraciones, exigiendo intervención: masticación unilateral crónica, masticación bilateral simultánea, presencia de amasamiento, bolo alimenticio aumentado o disminuido, reducir la velocidad o aumentarla por la falta de sellado labial, presencia de ruido, mordida lateral del alimento o partir con las manos y predominio de movimientos mandibulares verticales (bisagras). Antes de iniciarse el abordaje específico, es importante el proceso de concientización (Bianchini, 2005). Solo conociendo su propio modo de funcionamiento, es que el paciente tendrá condiciones de modificarlo. Sin embargo, acordamos que informar al paciente sobre su condición y lo que se espera, no garantiza la concientización. Es mucho más eficaz llevar cada uno a descubrir cómo ocurre el desempeño de su función, complementando con información sobre la fisiología normal. Ese proceso de autoconocimiento puede ser ayudado con preguntas realizadas por el terapeuta o aún por la evaluación del fonoaudiólogo masticando ya que a veces es más fácil percibir la alteración en el otro, siendo que el profesional podrá exagerar el problema dependiendo de la edad del paciente, facilitando el proceso de identificación de la alteración. Otra posibilidad, en esos casos, es hacer uso del espejo, siendo para nosotros el recurso de filmación más eficiente. Si podemos observar, sin la oportunidad de monitorear el proceso, permite que seamos más críticos con el patrón realizado. Registrar la masticación en el inicio del proceso terapéutico, también permite que las revelaciones de las filmaciones puedan ser confrontadas y las evoluciones percibidas, auxiliando, por lo tanto, en la motivación del paciente. Inicialmente, debemos llevar en cuenta que entrenar una función requiere realizarla de la manera como esta es desempeñada el día a día. Según los principios de entrenamiento muscular, la aplicación de un estímulo de entrenamiento provoca sobre el organismo una respuesta específica y relacionada directamente a la forma de ejercicio utilizado (McArdle et al., 2003). Para eso, es importante la selección de los alimentos; usar solo una opción capacita el paciente a masticar adecuadamente aquel alimento específico y no necesariamente otros con características distinguidas. La diversificación se hace así extremamente importante, a diferencia del proceso de evaluación donde usar sólo un alimento aumenta el dominio del profesional en el proceso diagnóstico. No siempre es viable que el fonoaudiólogo cuente en su ambiente de trabajo con alimentos. En ese caso, cada paciente puede llevar para terapia el alimento al cual está familiarizado. Esa es también una forma de evaluar la alimentación del paciente, ya que la información recolectada en la anamnesis acerca del asunto puede no confirmarse. En el caso de pacientes que siempre llevan el mismo tipo de alimento a la terapia, vale hacer uso de una lista en la cual no es permitida la repetición. Si el caso es de restricción grave de aceptación de alimentos, será necesario realizar interconsulta con un especialista. La masticación es regulada por el generador de patrón céntrico, que por sí solo sería suficiente para determinar patrones rítmicos invariables, sin embargo, hay la posibilidad de la manifestación periférica de ser modificada por intervención de factores extrínsecos al sistema regulatorio (Douglas, 2002). Estudios demuestran que el cerebro presenta un mecanismo eficiente de almacenamiento de patrones motores aprendidos, o sea, nuevas conexiones son generadas en sobre posición a la redes neurales existentes, haciendo que el nuevo comportamiento motor sea aprendido (Lukasen et al., 1994; Fincham et al., 2002; Doyon et al., 2002; Catz et al., 2008). En verdad, lo que ocurre es una remodelación de determinados actos motores, que sirven 116

para crear una secuencia procesal de nuevos movimientos, los cuales serán mantenidos por determinadas regiones del cerebro (Debas et al., 2010; Wang et al., 2011; Martinez-Garcia et al., 2011). Así, es importante que el entrenamiento masticatorio sea constante y consciente. La estrategia de realizar anotaciones diarias para posterior discusión con el profesional puede auxiliar en la automatización de la nueva función. Debemos recordar que se trata de una estrategia de terapia y no de evaluación. Puede ser interesante, inicialmente, pedir que el paciente anote cómo ocurre naturalmente su función, pero como estrategia terapéutica las instrucciones deben ser claramente administradas. La intención es que el paciente repita el nuevo patrón motor un número suficiente de veces hasta que el mismo sea engramado por el cerebro (Lukashin et al 1994). Tener el compromiso de anotar, auxilia al paciente a acordarse de entrenar el nuevo patrón diariamente. Diversos parámetros pueden ser abordados con ese recurso. Para la lateralización del alimento y realización de movimientos mandibulares de lateralización, así como para la eliminación del amasamiento, es posible marcar el lado en que la función fue desempeñada: derecho o izquierdo. En caso de niños más pequeños, basta diseñar un rostro y pedir que sea marcado uno “X” en el lado en que el alimento fue masticado. Creemos que iniciar por la masticación unilateral alternada (Bianchini, 2005) será más fácil, siendo que, muchas veces el propio paciente realiza la masticación bilateral alternada, sin intervención directa en este aspecto. Para adecuar la velocidad, podemos solicitar que se cuente el número de golpes masticatorios. Sin embargo, es fundamental distinguir el tiempo hasta la deglución final que se encuentra alterado o la velocidad del golpe masticatorio (Palmer et al., 2007). Para sistematizar el sellado labial, es posible que sea anotado si la masticación fue realizada con la boca abierta o cerrada, para el volumen del bolo alimenticio, es posible pedir que se clasifique el alimento en “pedazo grande”, “pedazo medio” o “pedazo pequeño”, y así por el estilo. Abajo se encuentra ejemplificado un modelo de cuadro de control que podrá ser utilizado con niños, para anotación, y consecuentemente entrenamiento de los parámetros de lateralidad, velocidad y tamaño del bolo (Figura 1).

Figura 1. Ejemplo de cuadro de control para el entrenamiento masticatorio. La repetición de un comportamiento en un contexto consistente aumenta progresivamente la automaticidad con que ese comportamiento es ejecutado. Ese hecho ocurre después de un correcto número de repeticiones, siendo que después de eso, la repetición no influencia más la automaticidad. (Lally et al., 2010). Un estudio que tuvo como objetivo investigar el proceso de formación de hábito en la vida cotidiana, encontró una mediana de 66 días para que una tarea realizada una vez al día fuera considerada un hábito, aunque hayan sido verificadas grandes variaciones individuales. Los autores concluyeron que, aunque 117

dejaran de realizar la tarea una vez (independiente sea en el inicio o a finales del entrenamiento) y retomaran inmediatamente enseguida, no impide la formación del hábito, sin embargo, dejar de repetir durante una semana reduce la probabilidad de futuro desempeño y dificulta la adquisición del hábito. (Lally et al., 2010). Así, creemos que solo solicitar la realización de la función de una determinada manera, pueda no ser suficiente, visto que muchos pacientes tienden a olvidarse de las orientaciones. En nuestra práctica clínica, el recurso de la anotación ha demostrado buenos resultados. Resaltamos que nuestro abordaje se inicia solo con un aspecto y dependiendo de la capacidad del paciente, más de una alteración puede ser abordada por vez, no siendo necesario que cada objetivo sea totalmente alcanzado para iniciarse un nuevo. De esta manera, los cuadros de control deben ser construidos de acorde con los aspectos que están siendo trabajados en terapia. En el caso de niños, algunas madres creen que son ellas las responsables de realizar las observaciones y anotaciones, así, ellas necesitan ser orientadas acerca de la finalidad de esas marcaciones. El entrenamiento de la fuerza masticatoria es también un objetivo importante en algunos casos de alteraciones masticatorias. La fuerza masticatoria puede alcanzar valores máximos entre 60 y 70 kg, sin embargo, el valor medio gira en torno a 10 kg (Douglas, 2002). Es importante que se tenga en mente que el valor de fuerza máxima no será demandado en el desempeño de la función. En la práctica clínica, no es usual realizar esa medición, quiere decir que un buen parámetro sería la capacidad de los músculos elevadores de la mandíbula en mantener la mandíbula elevada en posición habitual, así como la capacidad de triturar alimentos más fibrosos sin quejas de dolor, cansancio muscular o tiempo excesivo. Como técnica podemos trabajar con un pedazo de garrote de 11 mm de diámetro cortado en un pedazo de 2 cm para la realización del ejercicio de isometría: el garrote debe ser posicionado en la superficie oclusal de los molares por un tiempo pre-determinado. Ese entrenamiento debe llevar en consideración posibles efectos sobre la ATM, debiendo su aplicación ser cuidadosamente evaluada por el fonoaudiólogo. En algunos casos, por cuestiones de seguridad, se orienta amarrar el garrote con un hilo dental que será cogido por el terapeuta. Manipulaciones digitales en el sentido de la inserción hacia el origen muscular realizadas de forma rápida y con presión, también pueden auxiliar. Sin embargo, el aspecto más importante es, sin sombra de duda, la alimentación del paciente. No basta aumentar la fuerza de un músculo que no será utilizado. Por el principio de la reversibilidad del entrenamiento muscular, al suspenderse el entrenamiento, el músculo retornará a su estado inicial. (McArdle et al., 2003). Así es de fundamental importancia insistir en la diversificación de la alimentación, respetando la individualidad y preferencias de cada uno. Una buena opción es solicitar un diario dietético del periodo de una semana para que la realidad de cada paciente pueda ser llevada en cuenta en las propuestas de adecuación. Creemos que el uso de gomas de mascar no debe ser indicado por el fonoaudiólogo, pues además de que puede ser cariogénico, no es fisiológico masticar algo que no disminuye su resistencia a largo tiempo. En cuanto al volumen del bolo, cabe resaltar que no orientamos al paciente a triturar todo el alimento, organizar sobre la lengua y deglutir. Se sabe que la parte del alimento ya procesada es deglutida. Así, una porción de alimento introducida en la boca puede demandar más de que una deglución. Aunque siguiendo los preceptos de la fisiología del sistema estomatognático (Douglas, 2002), se debe acordar que alimentos más consistentes aumentan la demanda de los movimientos mandibulares verticales, predominantes en la fase de trituración; que el ciclo masticatorio reduce su amplitud de acuerdo con la trituración; y que la masticación es compuesta por movimientos delimitados y repetidos. Conocer la fisiología de las tres fases de la masticación (incisión, trituración y pulverización) es la única garantía de que objetivos terapéuticos equivocados no sean propuestos a los pacientes y familiares, así como técnicas inadecuadas sean empleadas (Palmer et al., 2007, Felicio et al., 2007; Liu et al., 2008; Gomes, Bianchini, 2009). 118

Otro aspecto que debe ser considerado en la terapia de masticación, es la presencia de movimientos de cabeza durante la deglución. Generalmente esa alteración está asociada a la poca trituración del alimento o un volumen aumentado, que consecuentemente interfiere en la trituración. Así, aunque la manifestación ocurra en la deglución, la terapia fonoaudiológica deberá enfocar la masticación. La participación de la familia en todo ese proceso de modificación de hábitos es esencial. Inicialmente, muchos pacientes se olvidan de repetir los nuevos patrones, siendo muy importante el apoyo familiar. Valen avisos o aún la combinación de señales mientras no sean en tono de cobro y sí de apoyo a la transformación que se desea.

Consideraciones finales Resaltamos que el objetivo del presente capítulo fue describir posibles abordajes en la rehabilitación de la masticación, considerando condiciones favorables. No son las únicas o las mejores, son solo las que generalmente adoptamos. Sin embargo, la realidad de las condiciones del sistema estomatognático en nuestro país a veces imposibilita la adecuación de diversos aspectos. El abordaje en casos con limitaciones será discutido en otro capítulo del presente libro.

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15. McArdle WD, Katch FI, Katch VL. Fisiologia do exercício. Energia, nutrição e desempenho humano. 5ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. 16. Molina OF. Fisiologia craniomandibular. São Paulo: Pancast; 1989. 17. Palmer JB, Hiiemae KM, Matsuo K, Haishima H. Volitional control of food transport and bolus formation during feeding. Physiol Behav 2007;91(1):66-70. 18. Wang L, Conner JM, Rickert J, Tuszynski MH. Structural plasticity within highly specific neuronal populations identifies a unique parcellation of motor learning in the adult brain. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011;108(6):254550.

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Capítulo 9 Terapia Fonoaudiológica en la Deglución (¿Cómo se trata?)

Giédre Berretin-Felix Marcela Maria Alves da Silva Cláudia Tiemi Mituuti

Introducción La deglución es una función extremadamente compleja relacionada a los sistemas estomatognático, digestivo y respiratorio. Ella depende de las condiciones anatómica y funcional de todos los constituyentes envueltos, además de la integridad del sistema nervioso central y periférico. Muchos son los factores que pueden comprometer el mecanismo de la deglución, como las alteraciones estructurales, musculares y sensoriales orofaciales, además de los disturbios neurológicos y aquellos relacionados a las funciones de respiración y masticación. Las modificaciones en relación a la fisiología normal de la deglución en las cuales apenas la fase oral se encuentra comprometida, sin impacto negativo en las fases siguientes, son denominadas deglución atípica o adaptada, cuyo diagnóstico diferencial es establecido a partir de la definición del factor causal (Marchesan, 1998, 2005). Por otro lado, cuando las alteraciones anatómicas o neurológicas actúan en perjuicio en la conducción segura del alimento de la boca hasta el estómago (Groher, 1997), con déficit nutricionales y /o pulmonares (Silva, 2006; Vale-Prodomo; Carrara-De Angelis; Barros, 2009), estamos ante cuadros de disfagia orofaríngea, clasificadas didácticamente en mecánicas o neurológicas, pudiendo también ser responsables del envejecimiento (presbifagia), psicogénicas, inducidas por drogas, entre otras. Por tanto, la evaluación detallada de cada una de las fases de la deglución orofaríngea posibilitará el diagnóstico diferencial entre los diferentes disturbios, bien como el planeamiento y pronóstico de la terapia fonoaudilógica a ser emprendida. Para esto, los protocolos clínicos e instrumentos han sido desarrollados y validados tanto en la especialidad de la motricidad orofacial (MO), como en la especialidad de disfagia orofaríngea. En relación a los instrumentos clínicos en el área de la MO, podemos citar el protocolo de evaluación miofuncional orofacial con puntajes en su versión inicial (AMIOFE) (Felício e Ferreira, 2008) y ampliada (AMIOFE - A) (Felício et al., 2010), también como el protocolo MBGR (Genaro et al., 2009). Ya en las disfagias orofaríngeas, después de un accidente vascular encefálico, fue propuesto el protocolo de ROGS (Silva, 2004), fueron empleados, también, el protocolo fonoaudiológico de evaluación del Risco para la disfagia (PARD) (Padovani et al., 2007) y el Mann Assessment of Swallowing Ability (MASA) (Mann, 2002), estando el último en proceso de traducción transcultural y validación para el portugués brasilero. Se destaca todavía la necesidad de los exámenes instrumentales para la definición del diagnóstico de la disfagia orofaríngea, como la nasoendoscopía y la videofluroscopía de la deglución. 121

Terapia miofuncional orofacial Cuando iniciamos el tratamiento de la función de la deglución en MO, el primer paso consiste en la identificación de la causa de la alteración: la forma o la función. En la presencia de desvíos de la forma, como alteraciones dento – oclusales, el diagnóstico y el planeamiento terapéutico deben ser realizados de modo integrado con la odontología. Una vez que la alteración dento – oclusal es determinada como un factor causal de la alteración de la función de la deglución, tenemos la deglución adaptada, es decir, la lengua adopta la forma de la cavidad oral o tipo facial del individuo, pudiendo intensificar o mantener la maloclusión (Marchesan, 2005). El trabajo fonoaudiológico en estos casos dependerá de los límites de la forma, durante la evolución y en conjunto al tratamiento odontológico. La deglución atípica, ilustrada en la figura 1, corresponde al patrón inadecuado de la función de la lengua, sin que haya alteración de la forma de la cavidad oral. En casos asociados a la presencia de los hábitos orales deletéreos, respiración oral o alteraciones en la masticación, en que la deglución atípica es apenas parte de la problemática, ese conjunto de alteraciones orofaciales debe ser denominado como disturbios miofuncionales orofaciales (Marchesan 2005).

Figura 1. Oclusión antes de la deglución y patrón de deglución con interposición de lengua durante la rehabilitación odontológica. Tanto en casos de deglución atípica como adaptada, en la presencia de respiración oral y/o disfunción masticatoria, el tratamiento de esas disfunciones debe preceder al enfoque en la deglución. Específicamente en casos de deglución atípica, cuando hay hábitos orales deletéreos, la terapia miofuncional orofacial asociada a las técnicas de retirada de los hábitos posibilita la adecuación de la función deglutoria, como también de la postura de la lengua en reposo (Degan y Pupin- Rontanii, 2005). En este proceso terapéutico cabe al fonoaudiólogo adecuar aspectos miofuncionales y sensoriales determinantes en el desempeño de la deglución, además del establecimiento de un nuevo patrón central deglutorio a nivel del sistema nervioso central, que posibilitará la automatización de la nueva forma de deglutir. Los ejercicios miofuncionales orofaciales ejecutados en la terapia buscan preparar la musculatura para la ejecución de la función de deglución en lo que se refiere a la organización del alimento en la cavidad oral, formación del bolo alimenticio, ejecución y propulsión del bolo. Para esto, se puede utilizar ejercicios isométricos de labios, lengua y mejillas (cuando se ha identificado un cuadro de hipotonía en el examen clínico) y ejercicios isotónicos/isocinéticos que permitan el condicionamiento funcional de la lengua, descritos a seguir. 122

Isométricos - Labios: Preparar el músculo orbicular de la boca por medio de ejercicios de contra resistencia con el botón o bajalenguas. Se debe tener en consideración la tonicidad del músculo al planear la realización del ejercicio. En casos de hipotonía en ambos labios (superior e inferior), se recomienda hacer la contra – resistencia con el botón para permitir la aplicación de fuerzas iguales en la musculatura superior e inferior. Ya en casos de diferencia de tonos, el uso del bajalenguas se torna más apropiado por permitir la aplicación de fuerzas diferentes en el labio superior e inferior. Para individuos con alteraciones en la longitud de los labios, es importante realizar el alongamiento con masajes en el sentido de la fibra muscular, posibilitando el adecuado sellado labial. - Lengua: Abordar la musculatura intrínseca de la lengua y principalmente de los músculos estilogloso y palatogloso por medio del ejercicio de presión de la lengua contra el paladar o contra el bajalenguas. En ese momento, es importante seleccionar ejercicios que favorezcan la adecuación de la musculatura de manera más próxima a aquella usada en la fisiología normal de la deglución. - Mejillas: Trabajar el músculo buccinador a través de ejercicios de contra – resistencia con el bajalengua, aplicado en los tres haces de fibras de este músculo (superior, medio e inferior). Va contra la indicación la realización de este ejercicio en el haz superior, cuando el individuo presenta atresia de la maxila, pues la fuerza muscular ejercida puede influenciar en el crecimiento del tercio medio de la cara. Los ejercicios isométricos deben ser realizados, inicialmente, en tres series de 10 segundos, aumentando el tiempo gradualmente, conforme al desempeño y la necesidad del paciente. Isotónicos/ Isocinéticos: - Lengua: Preparar los músculos estilogloso y palatogloso, mejorando la coordinación entre ellos, por medio de movimientos antero-posteriores de la lengua contra el paladar, barriendo el mismo. Los movimientos deben ser precisos y rítmicos, realizados en tres series, cada una de ellas con 10 movimientos, aumentando gradualmente conforme al desempeño del paciente. Durante la adecuación de la musculatura y posteriormente la adecuación de la forma y de las demás funciones orofaciales alteradas (como la respiración y la masticación), se inicia la etapa de concientización y entrenamiento del patrón normal de la deglución. En la etapa de concientización, el individuo observa el patrón de deglución realizado por él en contraposición al normal. En este proceso, el uso de imágenes del propio paciente e ilustraciones dinámicas son fundamentales. Después de esta fase, se inicia el entrenamiento del nuevo patrón funcional, en el cual cada etapa es marcada con el paciente, desde la respiración, hasta la ejecución del bolo alimenticio, utilizando alimentos de consistencia, de la más fácil de controlar hasta la más compleja. Para esto, se le solicita al paciente que introduzca el alimento en la boca, formando el bolo en la lengua y ocluyendo los labios, sin contracción excesiva, para garantizar la formación de la gradiente de presión que van a ayudar en la propulsión del alimento. A continuación, se solicita la respiración nasal y la deglución con contacto de la lengua contra el paladar. El paciente no debe presentar dificultad en la realización de este movimiento ya que el trabajo muscular previo preparó la musculatura de los órganos envueltos en la fase oral de la deglución para la ejecución harmónica de esta función. Por eso es importante seleccionar ejercicios que adecúen los músculos y se aproximen al patrón fisiológico funcional. Finalmente, el nuevo patrón aprendido en terapia debe ser colocado en práctica en el día a día, el cual consiste la fase de automatización, la etapa más compleja del tratamiento (Figura 2). 123

Figura 2.Condición dento – oclusal después de la rehabilitación odontológica y adecuación del patrón de la deglución con la terapia fonoaudiológica. Tratamiento de las disfagias orofaríngeas En el tratamiento de las disfagias orofaríngeas, son varias las propuestas de rehabilitación investigadas a lo largo de los años (Speyer et al., 2012). Las medidas envueltas en la administración de los volúmenes, consistencias alimentarias y las maniobras posturales que facilitan la deglución y/o protegen las vías aéreas durante la función; son descritas como eficaces por presentar cambios fisiológicos en algún aspecto específico de la deglución que trae efectos beneficiosos en la dinámica de esta función, principalmente en la que se refiere a la eliminación del riego de aspiración y aumento de la ingesta oral (Silva, 2007; Wheeler – Hegland et al., 2009; Ashford et al., 2009). Los ejercicios miofuncionales orofaciales también son utilizados en el tratamiento de las disfagias orofaríngeas (Burkhead; Sapienza; Rosenbeck 2007), principalmente aquellas relacionados a la función de la lengua (Yoshida et al., 2007; Palmer et al., 2008; Santoro et al., 2011). Estudios muestran que el ejercicio isométrico de presión de la lengua contra el paladar ayuda a mejorar la función de la deglución en individuos adultos saludables, ya que ejerce mayor contracción de la musculatura oral (de la propia lengua, suprahioidea y elevadores de la mandíbula), envueltas en la función en cuestión (Yoshida et al., 2007; Palmer et al., 2008), mejorando inclusive la ingesta oral en ancianos institucionalizados (Santoro et al., 2011). El entrenamiento de la musculatura espiratoria y el uso de ejercicios vocales, complementan el grupo de procedimientos de un programa terapéutico convencional. La fuerza de la musculatura espiratoria está relacionada a la mejora de la función pulmonar, el habla y la tos. Durante el entrenamiento respiratorio, hay un aumento de la fuerza de los músculos relacionados a la deglución, además de un aumento de la elevación vertical del hueso hioides y cierre del mecanismo velofaríngeo en individuos adultos saludables (Weeler; Chiara; Sapienza, 2007; Troche et al., 2010). De acuerdo con la literatura, el entrenamiento de la musculatura espiratoria es viable para el tratamiento de individuos con la enfermedad de Parkinson con riesgo de aspiración (Pitts et al., 2009), en vista que la disminución de la capacidad de limpieza de residuos en las vías respiratorias por medio de la tos voluntaria puede exacerbar los síntomas consecuentes de la aspiración/ penetración, principalmente en individuos con enfermedades neurológicas (Pitts et al., 2008). La realización de los ejercicios vocales tiene como objetivo proteger las vías aéreas inferiores por medio de la preparación de determinados grupos musculares que optimizarán el funcionamiento de las diferentes estructuras envueltas en la deglución (Motta; Viegas, 2003). De esta forma, son propuestos ejercicios que proporcionan ajustes del tracto vocal y oral, como ejercicios con tonos agudos, explosivos sonoros retenidos, deglución completa sonorizada, de vibración, de melodía y emisiones de fricativas sordas/sonoras para el acondicionamiento muscular laríngeo y faríngeo, mayor excursión de la laringe, tracción del conjunto hioideo laríngeo, cierre del esfínter glótico, coaptación de las cuerdas vocales y cierre del esfínter velofaríngeo. En individuos con enfermedad de Parkinson, la aplicación del método de tratamiento vocal Lee Silverman es descrita 124

como una importante estrategia terapéutica para el control neuromuscular, mejorando la función de la lengua durante la fase oral y faríngea de la deglución, además de mejorar la intensidad vocal (El Sharkawi et al, 2002). A partir del análisis de los estudios publicados sobre la eficacia de la rehabilitación en disfagias orofaríngeas, fue elaborado un protocolo de terapia, utilizado las técnicas anteriormente descritas, el cual está siendo aplicado en ancianos con disfagia orofaríngea neurológicas para la evaluación (Cuadro 1 y 2). El cuadro 1 relaciona las técnicas utilizadas en la terapia convencional indirecta, en la cual no se utiliza alimentos y en el cuadro 2 presenta las técnicas aplicadas en la terapia convencional directa en la cual el alimento es ofrecido al paciente utilizando la estrategia que permite la ingesta segura y efectiva del bolo alimenticio, comprobada anteriormente por el examen instrumental. Cuadro 1. Objetivos y estrategias terapéuticas que serán utilizadas en la terapia indirecta de disfagias orofaríngeas.

Objetivos Aumento de la tonicidad de los músculos orbicular de la boca, musculatura extrínseca e intrínseca de la lengua, buccinador y masetero. Aumento de la movilidad de los labios y lengua. Optimización de la fase faríngea de la deglución.

Frecuencia y duración de los ejercicios Tres series de 10 contracciones, con intervalos de 10 segundos entre las series.

Estrategias Labios: será realizada la contra resistencia tres veces por 10 segundos con el bajalengua en la región del vestíbulo bucal en tres posiciones: centro y lateral de los labios superior e inferior. Lengua: será realizada la contra resistencia del ápice de la lengua contra la papila incisiva, además de esto, será solicitado que se realice el ejercicio de la lengua apoyada contra el paladar tres veces por 10 segundos. Buccinador: será realizada la contra resistencia con el bajalengua en la región bucal contra los tres haces de fibras del músculo buccinador, tres veces en cada haz, por 10 segundos.

Tres series de 10 movimientos en el ritmo de uno por segundo, con intervalo de 10 segundos entre las series. Dos minutos de ejercicios inicialmente manteniendo 5 segundos de producción vocal e intervalo de 10 segundos entre las emisiones.

Masetero: será realizada la contra resistencia al movimiento de la elevación de la mandíbula contra los dedos pulgares del terapeuta en la región de los premolares tres veces por 10 segundos. Labios: serán solicitados los movimientos de protrusión y retracción alternados y lateralización de los labios protruidos. Lengua: será solicitado el movimiento antero–posterior de la lengua apoyada contra el paladar, además de la lateralización de la lengua en la cavidad oral, tocando la región de la mucosa bucal derecha e izquierda alternadamente, con los labios ocluidos. Aumento del cierre glótico: será realizado el ejercicio de empuje con las manos con la emisión vocal /a/, además de la emisión de la /b/ prolongada (Behlau y Pontes, 2001). Aumento del movimiento vertical de la laringe: Será realizada la emisión de la vocal /u/, seguida de la vocal /i/, se inicia en registro grave y se eleva para el agudo. También será realizada la emisión repetida del vocablo /mini/ (Behlau y Pontes, 2001).

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Entrenamiento de la fuerza de los músculos respiratorios.

Cada sesión de entrenamiento consistirá en cinco series de cinco respiraciones.

Cada individuo tiene un dispositivo utilizado para mejorar el condicionamiento respiratorio. Los individuos serán instruidos a inspirar la capacidad pulmonar total, colocar la boquilla del equipamiento en la boca y espirar lo más fuerte posible, realizando una espiración suficiente como para elevar la esfera del aparato (Shaker – NCS) (Baker, Davenport E Sapienza, 2005).

Quadro 2. Maniobras posturales de protección y facilitadoras de la deglución. Categoría / técnica Modificación de la dieta

Ejecución Modificar la consistencia de los alimentos. Requiere la aceptación del paciente.

Objetivo Permitir la alimentación segura, efectiva y sin riesgo.

Deglución supraglotica

Mantener la respiración, deglutir con fuerza, espiración forzada.

Aumentar el cierre glótico.

Deglución forzada

Esfuerzo de la acción de la lengua en la deglución.

Mejorar la propulsión del bolo.

Deglución múltiple

Deglutir varias veces consecutivamente antes de la próxima porción de alimento.

Maniobra de Mendelsohn

Realizar la elevación laríngea sostenida guiada por la palpación manual o centrada en la contracción de los músculos suprahioideos. Inclinar la cabeza para el lado bueno (no comprometido).

Ayudar en la limpieza de los residuos de la cavidad oral y orofaríngea. Favorecer la elevación de la laringe durante la deglución.

Inclinación de la cabeza Rotación de la cabeza

Rotar la cabeza para el lado afectado (comprometido).

Cabeza hacia abajo

Flexionar el mentón en dirección al pecho.

Estrategia descrita por Crary et al. (2004)

Estrategia Mc Neill (Carnaby – Mann; Crary, 2008, 2010)

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Favorecer la protección de la vía aérea inferior y facilitar el transito del alimento. Favorecer la protección de la vía aérea inferior y facilitar el transito del alimento. Favorece la protección de la vía aérea inferior.

Entrenamiento directo siguiendo las orientaciones a seguir: bolo en la boca, respiración por la nariz, deglutir presionando la lengua contra el paladar duro y presionando los músculos de la garganta.

Mejorar la propulsión del bolo.

Deglutir fuerte y rápido.

Mejorar la propulsión del bolo.

Compete al fonoaudiólogo definir qué técnicas son aplicables en cada paciente durante el tratamiento, de modo individual, a partir de los resultados de los exámenes clínicos e instrumentos realizados. Esta propuesta de rehabilitación debe ser utilizada de manera intensiva, con la finalidad de conseguir la mejora rápida del paciente, esencial en los casos de disfagia orofaríngea. Modalidades que contribuyen en el tratamiento de los disturbios de la deglución El biofeedback electromiográfico y la electroestimulación neuromuscular (EENM) son modalidades que contribuyen y que también pueden ser emprendidas en especial en casos con difícil pronóstico. El uso del biofeedback electromiográfico como estrategia terapéutica es descrito en diversas áreas de la salud, inclusive en la fonoaudiología, con estudios que muestran la eficacia clínica para una variedad de disturbios neuromusculares. En cuanto a la estrategia terapéutica, el biofeedback electromiográfico puede ser usado para ayudar en el entrenamiento de la relajación muscular, de coordinación y/o patrones de respuesta muscular, así como en la preparación del mayor número de unidades motoras durante actividades del músculo estimulado (Rahal; Silva; Berretin-Felix, 2011). De esta forma, esta técnica puede ser utilizada como ayuda en el tratamiento de la deglución atípica cuando iniciamos el entrenamiento del patrón normal, también en la automatización del nuevo patrón funcional, para posibilitar al paciente monitorear la preparación de la musculatura de la lengua indirectamente (músculos suprahioideos), además de los maseteros y de los labios, evitando movimientos inadecuados y permitiendo el ajuste muscular necesario a la deglución normal por medio del reforzamiento visual y/o auditivo (figura 3).

Figura 3. Biofeedback electromiográfico durante la deglución de líquidos. La aplicación del biofeedback electromiográfico, también es descrita como método contribuyente en el tratamiento de las disfagias orofaríngeas y muestra mejora en la fuerza para deglutir, también en la coordinación de la deglución (O’Kane et al., 2010), tanto en casos de disfagia neurogénica como mecánica, con mejores resultados funcionales en individuos con disfagia neurogénica (Crary et al., 2004). La nueva propuesta para la rehabilitación de la disfagia orofaríngea es la electroestimulación neuromuscular (EENM). La EENM ha sido reconocida como una modalidad contribuyente para mejorar los resultados de los ejercicios realizados en la terapia de disfagia. De acuerdo con la Mysiw y Jackson (1996) y Wijting y Freed (2010), la EENM consiste en la aplicación de impulsos de corriente eléctrica en la piel para estimular el tejido muscular por estimulación del músculo o por los nervios motores periféricos. La corriente 127

causa una despolarización del nervio motor periférico generalmente donde el nervio entre en el vientre del músculo (unión neuromuscular o placa motora terminal) y este, a su vez, provocará la contracción muscular. La EENM recibe la atención de los fonoaudiólogos desde la aplicación inicial para la disfagia por Freed et al. (2001). Algunos estudios también han demostrado cambios en la fisiología de la deglución después el uso de la EENM, como la mejora de las características fisiológicas de la deglución (Freed et al., 2001; Blumenfeld et al., 2006; Bogaardt et al., 2009) y de la calidad de vida en individuos con disfagia orofaríngea (Carnaby-Mann; Crary, 2008 ), y especialmente en casos pós – AVE (Gallas et al., 2009; Huang et al., 2010; Xia et al., 2011). Además de esto, el aumento de la excursión laríngea también ha sido descrito como un cambio fisiológico en la deglución, como el hundimiento del hueso hioides en reposo en individuos con disfagia neurogénica (Humbert et al., 2006; Ludlow et al., 2007) y el aumento de la elevación de la laringe durante la deglución (Leelamanit; Limsakul; Geater 2002). También fueron encontrados estudios que relatan el mejor nivel de ingesta oral (Leelamanit; Limsakul; Geater, 2002; Permsirivanich et al., 2009), mejores resultados en pacientes con disfagia moderada (Shaw, 2007), aumento de la sensibilidad en individuos pós – AVE (LIM et al., 2009) y la disminución de la aspiración laringotraqueal (Leelamanit; Limsakul; Geater, 2002) con el uso de la EENM. Por otro lado, algunos estudios también informaron que no fueron encontradas diferencias en los resultados clínicos de los pacientes sometidos a la rehabilitación con la EENM (Kiger; Brown; Watkins, 2006; Bülow Et Al., 2008; Humbert et al., 2008). A partir de la literatura presentada, es evidente la posibilidad de la aplicación de los diferentes recursos terapéuticos relacionados a los disturbios de la deglución orofaríngea, cuya indicación y contraindicación, solo puede ser determinada con el uso de procedimientos de diagnóstico y acompañamiento de la evolución validados científicamente. Consideraciones finales El uso de protocolos con puntajes y/o clasificaciones de la severidad del disturbio de la deglución, representó un importante avance, no solo para favorecer el diagnóstico, sino también para la evaluación de la efectividad del proceso terapéutico por medio de su reaplicación después del tratamiento propuesto. Pero todavía son escasos los estudios que presentan protocolos terapéuticos validados científicamente con propuestas de tratamiento para los disturbios de la deglución, en especial en casos de deglución atípica. Asimismo, a pesar de los avances científicos en terapia fonoaudiológica, existen todavía muchas dudas sobre la selección de los procedimientos rehabilitadores en casos de deglución atípica y disfagia orofaríngea, existiendo la necesidad de que los programas terapéuticos sean estudiados de modo aleatorizado y controlado, posibilitando la comprobación de su eficacia.

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Capítulo 10 Terapia Fonoaudiológica en la Deglución (¿Cómo se trata?) Silvana Brescovici

Introducción La deglución es una acción motora automática, neuromuscular compleja y vital que puede ser iniciada voluntariamente. Involucra estructuras del sistema respiratorio, digestivo y estomatognático en una secuencia de movimientos altamente coordinados (Douglas 1998; Marchesan, 1998). Las regiones corticales y subcorticales son esenciales para el control automático de la deglución y volitivo. Tiene una gran flexibilidad funcional y se acomoda a las características del bolo y a las variables relacionadas al que deglute (Corbin-Lewis, Liss, Sciortino, 2009). La especialidad de Motricidad Orofacial clasifica las alteraciones de la fase oral en función del factor etiológico, como atípicas o adaptadas. La especialidad de la Motricidad Orofacial muestra tener un consenso en que el éxito del tratamiento fonoaudiológico depende de: 1. el conocimiento teórico que el fonoaudiólogo usa para el razonamiento clínico; 2. las condiciones estructurales y funcionales que el paciente usa al deglutir; 3. la selección que se haga de los recursos profesionales, terapéuticos y las técnicas; 4. la motivación que el paciente tenga para modificar el patrón; 5. la participación efectiva de los padres cuando se trata de niños; 6. la capacidad del paciente para reflexionar activamente sobre la adquisición del nuevo patrón para deglutir; 7. el automonitoreo que es necesario para la automatización. El propósito de este capítulo es reflexionar y describir sobre mi práctica clínica en el tratamiento de la deglución. Sobre el conocimiento del fonoaudiólogo Es el conocimiento teórico del proceso de la deglución normal y alterada sobre las estructuras anatómicas que están implicadas, junto con los que se obtienen en la entrevista y en el examen clínico. Esto me permite el razonamiento necesario para establecer el diagnóstico, identificar la etiología de la alteración, definir el momento de la acción, solicitar evaluaciones complementarias, referencias de conducta, definir el pronóstico y elaborar el plan terapéutico eficaz. 133

Quiero destacar la importancia de una educación continua con la realización de cursos de postgrado, grupos de estudio y constante actualización, mediante la lectura de artículos científicos en el área. Sobre las condiciones estructurales y funcionales A través de la evaluación clínica y pruebas complementarias, se identifica si el paciente tiene las condiciones estructurales y funcionales necesarios para la realización adecuada de la deglución. Una vez que la respiración y la masticación dependen de la morfología, el funcionamiento y la postura a las estructuras orofaciales, todos estos aspectos deben ser evaluados. No se hará aquí una descripción detallada de la evaluación, ya que hay excelentes publicaciones sobre el tema (Silva y Cunha, 2005; Marchesan 2005; Tanigute, 2005) y sobre los protocolos de evaluación miofuncionales con puntuaciones cuantitativas (Genaro, Berretín -Félix, Rehder, Marchesan, 2009; Felicio, Ferreira, 2008; Felicio, 2010), lo que nos permite estimar el grado de alteración o dificultad. Esta medida, además de ser útil para la elaboración de la planificación del tratamiento y la definición pronóstico, favorece la verificación de los resultados, de las metas y por lo tanto, de la efectividad de las estrategias propuestas. Sin embargo, no se trata de rellenar protocolos, es necesario saber con qué rellenarlos. Lo que orienta a conducir la entrevista es la queja, y esta debe direccionar el examen clínico. Es decir, debemos empezar a hacer una evaluación funcional de la deglución y a partir de las señales de alteración que encontremos, tratar de identificar cada uno de los factores determinantes. Iniciar la evaluación por la queja del paciente, le da a la misma un mayor sentido. Sugiero seguir esta propuesta al evaluar la deglución: a. Durante el momento de la entrevista inicial debe observarse la deglución de la saliva durante el reposo y durante el habla. Este último es un recurso importante para la evaluación y también durante el seguimiento. Durante las reevaluaciones, la evaluación pierde el sentido tradicional porque el paciente ya está entrenado y sabe lo que debe hacer. Por lo tanto, lo mejor es volver a la observación de la deglución durante el habla espontánea. Entre una y otra abertura de la boca, percibimos la posición y el movimiento de la lengua; b. el examen: • utilizando un vaso de cristal con fondo transparente y redondeado (que permite ampliar la imagen) solicitar la deglución de sorbos de agua seguidos. Una buena estrategia es filmar a través de la parte inferior del vaso para que el paciente lo vea después y comprenda cómo debe realizar la deglución; • durante la deglución de sólidos, observe signos como movimiento de cabeza o movimiento mandibular anterior derivado de una ineficiente preparación oral; • cuando ocurra la deglución del agua; sorbo a sorbo, separando los labios inmediatamente después de la fase oral de la deglución y no interferir en el proceso (Marchesan, 2005). También hay comportamientos que sugieren una mejor capacidad propioceptiva, por ejemplo, realizar con precisión una praxis después de la orden verbal, es muy diferente a tan solo conseguir realizarla utilizando el espejo o poniendo su mano para “sentir” el movimiento. La necesidad de la percepción visual y de la mano o tocar, sugiere que hay alguna dificultad propioceptiva. 134

Para la adquisición del nuevo patrón de deglutir, las condiciones estructurales y funcionales se deben establecer antes o concomitantemente al abordaje específico para la deglución. Por ejemplo, la terapia para la respiración y la masticación antecede a la de deglución. En la Figura 1, sintetizo los trastornos la deglución comúnmente encontrados y sus posibles causas. Alteraciones

Determinantes *

( ) Interposición anterior de la lengua

( ) Interposición lateral de la lengua

( ) Tamaño desproporcional de la lengua

( ) Maloclusión ¿Cuál?

( ) Cara larga

() Obstrucciones nasales y faríngeas

( ) Falta de fuerza de la lengua

( ) Frenillo lingual alterado

( ) Respiración oral u oronasal (RO)

( ) Amígdalas palatinas hipertróficas

( ) Falta de fuerza en los labios, ausencia de sellamiento labial

( ) Dieta pastosa

( ) Succión digital Chupón Mamadera

( ) Lengua baja

( ) Disminución de la dimensión intraoral

( ) Cara corta

( ) Lengua más anterior

( ) Cabeza anteriorizada

( ) Alteración de la postura corpora l

( ) Alteración en la sensibilidad y/o propiocepción

( ) Disfunción Temporoman- dibular (DTM)

( ) Alteración en la movilidad de la lengua

( ) Hábitos orales nocivos

Otro:

( ) Otro

( ) Dificultades de orden afectivo

( ) Proyección anterior de lengua ( ) Participación exagerada de la musculatura perioral

( ) Diminución de la fuerza de labios y lengua ( ) Cara larga ( ) Maloclusión ( ) Otro

Contracción del músculo mentoniano

( ) Maloclusión ¿Cuál? ( ) Excesiva participación perioral ( ) Labio superior corto

( ) RO

( ) Ausencia de sellamiento labial ( ) Otro

Interposición labial

( ) Clase II con sobresaliencia ( ) Labio superior curto ( ) Ausencia de sellamiento labial

( ) RO

( ) Otro

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( ) Masticación ineficiente

( ) Debilidad muscular

( ) Masticación unilateral

(( ) Problemas dentarios, periodontales. ¿Cuál?

( ) Masticación bilateral simultánea ( ) Movimientos compensatorios de la cabeza

( ) Otro

( ) Maloclución ¿Cuál? ( ) Prótesis mal adaptada ( ) DTM ( ) Incoordinación de los movimientos de las ( ) Alteración en la movilidad de la lengua ( ) Alteración en la sensibilidad y/ o propiocepción

( ) Ruidos

( ) RO ( ) Dieta pastosa ( ) Cara larga ( ) Apertura dentaria ( ) Frenillo lin- gual alterado ( ) Alteración en la postura de cabeza

( ) Alteración en la postura corporal

( ) Hábitos nocivos ¿Cuáles?

( ) Lengua baja

( ) Dieta pastosa

( ) Debilidad de la lengua

( ) RO

( ) Otro

( ) Cara larga

( ) Flaqueza muscular

( ) Dieta pastosa

( ) Residuos después ( ) Disminución de la saliva de la deglución ( ) Alteración de la mobilidad lingual

( ) Estrés, ansiedad

( ) RO ( ) Cara larga

( ) Alteración en la sensibilidad ( ) Otro ( ) Ausencia de contracción de los músculos maseteros durante la deglución de volúmenes mayores y consistencia más duras.

Obs. Los determinantes destacados en gris no son tratados por el fonoaudiólogo.

Figura 1. Alteraciones de la deglución y posibles determinantes (adaptados de Cattoni; 2004). La resolución de algunos de estos factores, son de la competencia de otros profesiones: odontología, en el tratamiento de los cambios dento-oclusales; otorrinolaringología, en obstrucciones nasofaríngeas; fisioterapia en las alteraciones posturales. Por lo tanto, es esencial mantener la comunicación y discusión del caso no sólo en el momento de la evaluación, sino también durante el proceso de intervención y alta. Comprender lo que le ocurre al paciente de una forma conjunta, es lo que posibilitará definir la mejor estrategia a adoptar en cada momento terapéutico. Sobre la selección de recursos y técnicas terapéuticas Cuando el proceso de evaluación acaba, es esencial que el fonoaudiólogo pueda responder a la siguiente pregunta: 136

¿Es este el momento adecuado para iniciar la terapia fonoaudiológica o se debe remitir que otro profesional intervenga para acompañar la evolución? A menudo, las alteraciones estructurales requieren la intervención de otros profesionales antes de iniciar la terapia. Si la respuesta es afirmativa para el inicio del tratamiento, el fonoaudiólogo debe preguntarse: ¿Existe la necesidad de terapia fonoaudiológica dirigido a otras alteraciones miofuncionales? ¿Qué recursos se necesitan para el trabajo específico de la deglución? Normalmente, la alteración de la deglución es apenas parte de un cuadro mayor de los trastornos orofaciales miofuncionales. De esta forma, es probable que en el momento de decidir tratar la deglución, el paciente ya haya trabajado la adecuada respiración o la masticación o el equilibrio de los músculos orofaciales. Con la musculatura equilibrada, tratado el área propioceptiva y una concientización direccionada al acto de masticar y respirar, la adquisición y la formación del nuevo patrón de deglución será más fácil de comprender por parte del paciente. Sin embargo, cuando la dificultad encontrada está relacionada específicamente a la deglución, podremos encontrar en los trabajos ya publicados, descripciones (Cattoni, 2004; chesan mar-2005; Taylor, 2005) de terapias fonoaudiológicas, direccionadas a la concientización, el desarrollo de la propiocepción, el entrenamiento muscular dirigido a la función tratada, la adquisición y entrenamiento de la deglución de alimentos de varias consistencias, además de la automatización con transferencia para el día a día. Para adecuar la deglución, el paciente tendrá que evaluarse y monitorearse constantemente hasta que la deglución adecuada se internaliza y se haya adquirido un nuevo patrón. Los mejores resultados observados durante este proceso fueron cuando el paciente asumió una postura activa y reguló sus cambios. Así, la cognición juega un papel fundamental y debe ser considerado en el proceso. Mejores condiciones cognitivas para regular la autopercepción y automonitoreo favorecen el desempeño. Por lo tanto, el fonoaudiólogo debe entender las características cognitivas individuales, porque de este modo puede inferir sobre el pronóstico. La autorregulación es el resultado de la interacción de los conocimientos, las habilidades y motivaciones. La autorregulación es necesaria para planificar, organizar, controlar y evaluar las estrategias adoptadas y los resultados obtenidos (Malloy-Diniz et al., 2008). El aprendizaje autorregulado presupone la capacidad de crear un plan para lograr un determinado objetivo, la selección de estrategias apropiadas para la ejecución de la misma, la revisión sistemática de las estrategias y objetivos, y hacer redirecciones cuando sea necesario. Hay un carácter esencialmente voluntario e intencional que subyace en este concepto (Freire, 2009). El desarrollo de las capacidades de autorregulación permite al paciente actuar con independencia y organizar su propio comportamiento. El desempeño en el entrenamiento de la deglución implica la atención sostenida y la inhibición del antiguo patrón. Se debe iniciar el comportamiento, mantenerlo o cambiarlo (dependiendo de su eficacia), interrumpirlo (cuando es necesario) e integrarlo a otros dentro del contexto de la solución del problema (Malloy-Diniz et al. 2008). Estas habilidades son conocidas como funciones ejecutivas (FE), que implican procesos cognitivos, destinados a organizar y adecuar la conducta a situaciones que requieren la planificación y toma de decisiones, resolución de problemas, la iniciación e inhibición de acciones. Los diferentes componentes de las FE (Funciones Ejecutivas); central ejecutiva de la memoria de trabajo, el control inhibitorio, la flexibilidad cognitiva, la habilidad de planeamiento y la velocidad de procesamiento; muestran diferentes trayectorias de desarrollo de acuerdo a la complejidad de sus dominios. Los componentes ejecutivos de la central de la memoria del trabajo y de la inhibición, presentan una evolución progresiva. Las habilidades de planeamiento, flexibilidad cognitiva y velocidad de procesamiento, parecen 137

presentar un pico significativo y relativamente maduros en su desarrollo, en torno de los 11 y 12 años de edad (Pureza, 2011). Entre los 11 y 13 años de edad, se presentan regresiones de desarrollo, especialmente en las habilidades de autoregulación y de toma de decisiones estratégicas, lo que parece estar asociado con la transición a la adolescencia (Anderson, 2002). ¿Dificultades encontradas en la automatización de la deglución en algunos pacientes puede explicarse por FE que aún no está suficientemente desarrolladas? A pesar de los avances en el campo de la neuropsicología y la fonoaudiología, este tema aún no ha sido suficientemente explorado. Cuando las habilidades ejecutivas del paciente están menos desarrolladas, más importante se vuelve el papel de los padres en este proceso. La influencia de los padres puede ser de en mayor o menor grado, dependiendo de la necesidad del niño y pueden influir en la dirección de la atención, la inhibición del comportamiento inadecuado para lograr los objetivos propuestos y los controles durante la ejecución de las tareas. La participación de los padres valorizando los esfuerzos realizados por el niño, es un factor importante para la motivación. Así, en el proceso terapéutico es fundamental la definición de los objetivos antes de seleccionar las estrategias y controlar los resultados de cada meta, día a día. Inicialmente, las metas son establecidas primordialmente por el fonoaudiólogo. Progresivamente, se torna una tarea compartida con el paciente. Es bueno tener una agenda de sesión con el paciente, donde sean registrados los objetivos que se desarrollarán durante la sesión, las estrategias utilizadas, los resultados y la autoevaluación del paciente. El paciente también puede utilizar una agenda para hacer el registro fuera del ambiente del consultorio. Este recurso organiza el proceso, permite evaluar el efecto específico de cada estrategia en el transcurso del tiempo y estimula el automonitoreo (ejemplo, en la Tabla 1). Quadro 1. Plan de sesión. Plan de sesión Alteración/ Problema

Determinante

Objetivo

Estrategia

*Resultado

Interposición de la lengua

No percibe su problema

Identificar semejanzas/ diferencias de la deglución

Filmar

(-)

Lengua alargada y flácida

Adecuar morfología y tensión de la lengua

Acoplar la lengua al paladar, abrir y cerrar la boca

***(-) (lengua en la superficie oclusal)

Interposición de la lengua

Fecha: **Auto evaluación -

*** (9)

Próximo passo Filmar donde las alteraciones son más evidentes Estimulación sensorial a los lados de la lengua

*Pueden ser utilizadas medidas cuantitativas como resultados del protocolo, electromiografía. ** Podrá ser por medio de la nota de 1 al 10, diseño o informe. *** Discrepancia entre el resultado y autoevaluación puede indicar falta de autopercepción.

De cualquier forma, establecer objetivos claros influye en los esfuerzos de autorregulación. En primer lugar, se debe tener una idea clara de cuáles son los objetivos y qué debe hacerse para alcanzarlos, es decir, la representación mental del estado que se desea alcanzar para compararlo con su posición actual. 138

Futuros intentos de auto-regulación dependen de la probabilidad de ser capaz de disminuir la brecha entre donde estás y dónde quieres ir. Si las posibilidades de reducir la discrepancia percibida son altas, el paciente se siente motivado a realizar la reducción. Si la probabilidad de éxito es baja, puede dejar de intentarlo (Carver y Scheier, 1998). El estado motivacional no es estático, sino dinámico y puede ser influenciado por factores externos. Aumentar la preparación para el cambio es uno de los objetivos del fonoaudiólogo. Así, sugiero dividir los objetivos en etapas específicas y concretas, enfocadas en los objetivos a corto plazo para facilitar la consecución de objetivos a largo plazo. A menudo, el paciente aún no está listo para el cambio y estaría en las primeras etapas del Modelo transteórico (Anexo 1) propuesto por Prochaska y DiClemente (1992), para explicar las etapas de cambio de comportamiento en su salud. En esta situación, el paciente debe ser concientizado para enfrentarse a sus problemas, darse cuenta de su situación y comprender lo que le sucede. Concientización y autopercepción Es a partir de cuándo y cómo, el paciente percibe y entiende lo que está sucediendo y lo que hay que hacer para lograr la deglución que pueda establecer sus metas, planificar y usar estrategias para alcanzarlas, monitorear su desempeño y restablecer nuevas metas para llegar a la automatización funcional. Se trata de ser consciente de la función que se realiza automáticamente. Por lo tanto, es esencial que el paciente recapacite sobre su deglución. En un primer momento, el aprendizaje más conceptual y de representación. Recuerde que una representación es privilegiada cuando está en oposición a otra del mismo orden, y opuesta a la que precede o le sigue. Es por medio del contraste que el paciente espontáneamente descubre la noción exacta que necesita cubrir con la acción. En otras palabras, debe darse cuenta cómo deglute, las diferentes maneras de deglutir, con alimentos de diferentes consistencias, qué estructuras se mueven, lo que ocurre cuando los labios están abiertos, cuando están cerrados, cuando la lengua se encuentra entre los dientes, cuando esta dentro de la boca y cuando ella se apoya en el paladar. Esto es un trabajo de contruccion personal. Vivenciado y reflexionando a partir de lo que ha interiorizado, el paciente va comparando, diferenciando y así representando esquemas. La acción que se basa en objetivos, depende de la combinación de la información sensorial y motora, es decir, que requiere la integración de la información de lo que está sucediendo con el sistema motor. Asimismo, las acciones se producen en anticipación a las consecuencias sensoriales. La integración de las informaciones externas con el plano motor en el inicio del aprendizaje, ayudan en la comprensión de la relación entre el movimiento y sus efectos, lo que permite anticipar las consecuencias de la acción. No se trata solo de informar, sino de estimular la conciencia y la percepción. El fonoaudiólogo desempeña el papel de mediador, señalando lo que el paciente debe buscar, ya sea sobre la forma o posición de la estructura orofacial, o sobre la fuerza, la coordinación o el movimiento. Para este paso le sugiero: • filmar a los pacientes cuando realizan las diferentes formas de deglutir; • fotografiar para la confrontación de estructuras; • sensibilización oral de puntos o regiones especificas; • retirada progresiva del espejo. Es importante señalar que esto no es solo una etapa inicial. Esta se superpone a otras en la medida en que el paciente experimenta acciones motoras, nuevas consistencias, nuevas percepciones y nuevas 139

metas. Así, junto con los familiares (si es necesario) se va modelando, es decir, reforzando las sucesivas aproximaciones para lograr la conducta deseada y orientando para el establecimiento de metas que sean desafiantes, pero alcanzables. En la figura 2 muestro un ejemplo del Formulario de Control de esta intervención. Conciencia del patrón de deglución Orientación: “Vamos a ver algunas filmaciones de personas deglutiendo. Usted podrá observar, analizar y responder a algunas preguntas que le voy a preguntar acerca de ellos”. Identificación de semejanzas 1. Filmación 1 – Con alteración versus Filmación 2 – Sin alteración

a. ¿Las formas de deglutir son las mismos o diferentes?



( ) Igual



( ) diferente

b. ¿En qué hay diferencias? (si responde diferente a la pregunta anterior)

Orientación: “Ahora vas a ver una filmación, después presentaré dos más y tienes que seleccionar cuál se asemeja a la primera”. 2. Primer momento: Filmación 3 – con interposición de lengua “Ahora seguirán otras dos filmaciones y solo después dirás cuál de ellas es similar al que acabas de ver. “ Segundo momento: Filmación 4 - con movimiento de la cabeza versus Filmación 5 – con interposición de lengua.

a. ¿Cuál de ellos se asemeja al primero? ( ) Filmación 4 ( ) Filmación 5

Identificación de la región de esfuerzo Orientación: “Usted observará una sola filmación a la vez y deberá comprobar qué parte de la cara o la boca de la persona es la que hace más fuerza para deglutir”. 3. Filmación 5 – con participación perioral exagerada.

a. ¿Dónde se observa mayor esfuerzo? ( ) en la lengua ( ) en los labios 4.



Filmación 6 – con el movimiento de la cabeza a. ¿Dónde se observa mayor esfuerzo? ( ) en la lengua ( ) en los labios

Figura 2. Conciencia del patrón de deglución. 140

( ) en la cabeza

( ) en la cabeza

Entrenamiento de los músculos En este proceso, a menudo es necesario entrenar los músculos orofaciales para mejorar la movilidad, la fuerza y la coordinación relacionada con la función. La retroalimentación propioceptiva mejora con la adecuación de la tensión muscular. La alineación de la postura y el apoyo plantar que favorecen el funcionamiento de las cadenas musculares y proporcionan estabilidad proximal, junto con la preparación facial (calentamiento y soltura de la musculatura), son importantes para mejorar la respuesta motora. En la Tabla 2 muestro las estrategias para algunos de los objetivos relacionados a las condiciones musculares comúnmente utilizadas en el tratamiento de la deglución. Tabla 2. Estrategias para la adecuación muscular. Para reducir dimensiones y fortalecer la lengua: - Estimular la sensibilidad – pasar un cepillo suave o un dedo enguantado o hielo (la estimulación de menos a más, cuando sea necesario) en los lados de la lengua elevada dentro de la boca. - Lateralizar lentamente la lengua dentro da boca; parar en el centro y mantener la contracción; - Presionar la lengua contra el paladar y mantener esta posición por un segundo y disminuir la fuerza sin retirarla de la zona; la próxima vez aumentar el tiempo a tres segundos; - Acoplar la lengua en el paladar, abrir y cerrar la boca lentamente. Para elongar el labio superior: - Masajear el labio con el pulgar intraoral e índice extraoral; - Baje el labio superior asegurando el mentón con el índice y dedo medio por un segundo; la próxima vez aumentar el tiempo a tres segundos; progresar para retirar el apoyo manual en el mentón. Para fortalecer el labio inferior: - Golpé el labio inferior con el dedo enguantado o una escobilla suave, asegurando el mentón con el índice; - Forzar el labio contraído en dirección posterior, asegurando el mentón por un segundo, la próxima vez aumentar el tiempo a tres segundos; evaluar para retirar o apoyo de el mentón. Para activar ambos labios: - Protuir asegurando el mentón por un segundo, después aumentar por tres segundos; evaluar para retirar el apoyo en mentón; - Lateralizar los labios inhibiendo la contracción del mentón. Para fortalecer la mejilla: - Hacer contra resistencia con el bajalenguas colocado en el vestíbulo de la boca con los labios separados. Adquisición de la función y el entrenamiento funcional Es importante estimular el apoyo de la lengua en el paladar duro, tanto anterior como posterior, esto es necesario para la función presórica y la expulsión del bolo. Se inicia el trabajo de deglución con una pequeña cantidad de agua. Parece que es más fácil, posiblemente, se debe a la información sensitiva y sensorial generada por la temperatura y volumen del fluido. 141

Inicialmente, el entrenamiento se realiza sorbo a sorbo.Siendo el agua colocada en la boca con la geringa. El paciente practicará sorbiendo el agua de un vaso, usando un sorbete, de una botella. Al sorber, el estímulo está focalizado en el apoyo de la lengua. Cuando el paciente tiene interposición lateral, oriento el apoyo de la lengua en la región anterior del paladar. El paso siguiente, es hacer que el paciente practique con alimentos de distintas consistencias analizando las semejanzas y las diferencias. Debe identificar, por ejemplo, qué alimento necesita más fuerza o más amplitud de movimiento. Recomiendo que se realice el entrenamiento de la deglución de saliva en el habla dirigido, y después en la espontánea. Los niños pueden practicar haciendo diferentes actividades, inicialmente las motoras y posteriormente las cognitivas. Las actividades deben ser elegidas con el paciente. Por ejemplo: hacer X degluciones de saliva entre las actividades, mantener la lengua en el paladar apoyado mientras saltan cuerda, o hacen malabares, o siempre que la tarjeta roja esté seguida de la azul. La etapa final del tratamiento consiste en la transferencia progresiva de este aprendizaje a la vida cotidiana. La transferencia más difícil está relacionada a la deglución de la saliva. Las tareas deben estar bien definidas y durante las actividades de la vida diaria, en un principio serán muy cortas, y estas serán por ejemplo, durante el baño, al peinarse, entre otras. Cada estrategia debe ser autoevaluada, promoviendo la autorregulación. La Figura 3 resume esquemáticamente las condiciones necesarias, etapas y aspectos relativos al tratamiento de la deglución. Condiciones estructurales y funcionales adecuadas Concientización Percepción

Habla

Entrenamiento en tareas motoras y cognitivas

Transferencia dia-dia

Figura 3. Modelo de Terapia de Deglución en Motricidad Orofacial. 142

Autoregulaçión

Entrenamiento nuevo com patrón consistencias variadas

Motivación

Preparación Oral

Autoevaluación

Aprendizaje del Nuevo Patrón

Definicíon de objetivos

Treino muscular postura, movimento (dissociação, amplitude, propriocepção), tensão

Postura corporal

Calentamiento Elongamiento

Consideraciones finales En conclusión, al tratar un paciente con trastornos de la deglución, es necesario considerar si tiene las estructuras que le permitan realizar la deglución y si su respiración y su masticación son las adecuadas. El desarrollo de la autopercepción y de la concientización es fundamental en todo el proceso. Si es necesario, el entrenamiento funcional muscular es estimulado. La inhibición del antiguo patrón, la adquisición y el nuevo entrenamiento, en situaciones diferentes, alcanzan mejores resultados cuando el paciente regula sus cambios, asumiendo un papel activo, reflexionando sobre su deglución, evaluándose constantemente, definiendo sus objetivos para cada etapa y manteniéndolos. Así, además de los aspectos relacionados con la forma y las funciones orofaciales, las características individuales cognitivas son los factores que se deben considerar.

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Anexo 1 Estadío

Características

Intervención terapeútica

Pre-contemplación

La persona puede identificar quién tiene un problema. No tiene la intención de modificar el comportamiento en los próximos seis meses.

Formular preguntas, hacer que la persona pueda aumentar la percepción de sus problemas causados por el comportamiento actual.

Contemplación

Está pensando en cambiar. El cambio pasa a ser tan considerado como rechazado.

Encontrar razones para el cambio, reforzar la creencia del paciente sobre la posibilidad de cambio.

Preparación

Comenzó la planificación del cambio. Tiene intenciones de cambiar de actitud. Fase muy estable.

Ayudar al paciente a definir la forma más adecuada para alcanzar y obtener los cambios deseados.

Acción

Hay compromiso en acciones significativas en la búsqueda del cambio.

Ayudar en el cambio.

Mantención

Practicado por más de seis meses.

Ayudar al paciente a identificar estrategias para la prevención y recaída.

* Es utilizado el patrón de seis meses porque se considera que este es el tiempo más lejano en el que las personas planean cambios específicos para comportamentos-problema. Fuente: Prochaska et al (1992); Velicer et al (1998); Miller e Rollinick (2001). Estadíos Motivacionales según el Modelo Transteórico.

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Capítulo 11 Terapia Fonoaudiológica en el Habla (¿Cómo se trata?) Marileda Cattelan Tomé

Dentro del campo de los disturbios que trata la Fonoaudiologia, las alteraciones de habla ocupan un lugar destacado. A pesar de que no tenemos datos epidemiológicos concretos, la cantidad de investigaciones producidas en el área, especialmente en las últimas dos décadas, señalan que son muy comunes las alteraciones ligadas a “errores del habla”, sea de orden fonético, o sea de orden fonológico. Eso solamente intensifica la premisa de que el fonoaudiólogo, en algún momento de su vida profesional, será buscado por alguien con quejas de alteración en el habla. Cuando se trata de errores del habla, es importante definir de qué estamos hablando. Dentro de las clasificaciones de las alteraciones del habla, Zorzi (1998), señala la categoría de errores de origen musculoesquelético, por lo tanto, pertecientes a la etapa de procesamiento motor del habla. En este capítulo, trataremos las alteraciones del habla de este origen, es decir, los movimientos complejos necesarios para el habla que están afectados por las alteraciones en estructuras óseas y/o musculares y otras funciones orofaciales. Al final de los cinco o seis años de edad, el niño ya tiene el sistema fonológico prácticamente completo, sin embargo, los desvíos fonológicos que caracterizan a un sistema lingüístico simplificado, aún pueden ocurrir (Wertzner, 2004). Del mismo modo, las distorsiones de los sonidos del habla también pueden ocurrir, principalmente en la presencia de factores de origen estructural. En general, cuando existen errores de origen motor permanentes en la producción de un sonido según el punto de vista articulatorio, estaremos ante alteraciones fonéticas. En estos cuadros clínicos, el sujeto consigue producir contrastes entre el sonido distorsionado y los demás sonidos de la lengua, es decir, ocurre la sustitución de un sonido estándar por un sonido no estándar, evidenciando que no hay fallas en el sistema fonológico (Wertzner, 2004). Errores de este tipo son llamados de desvíos fonéticos o, por algunos autores, disturbios articulatorios, y pertenecen al aspecto motor del lenguaje. Incluyen fallas relacionadas al tiempo, dirección, presión, programación e integración de los movimientos de la articulación, que resultan en la ausencia o inadecuación de los fonos (Santana et al, 2010). El desvío fonético, según Costa (2009), se producirá cuando existe una inadecuación o un déficit en la articulación del habla. Estructuras óseas y/o musculares y otras funciones orofaciales alteradas, serán responsables por las alteraciones en el habla. Aquí se sitúan las alteraciones relacionadas a labios, lengua, mejillas, velo del paladar, dientes, maxilar y mandíbula, faringe y laringe, musculatura de la respiración, alteraciones de la cara y de la boca y de sus estructuras, alteraciones en la oclusión, respiración oral, aumento o diminución de la cantidad de saliva, frenillo alterado, lengua con macroglosia, alteraciones de la ATM, pier145

cings linguales, prótesis dentarias, entre otros (Marchesan, 2004). Entre los factores que pueden contribuir a la aparición de alteraciones en el habla, se sitúan los que son internos al individuo, como las amígdalas hipertróficas y otros externos, como la presencia de prótesis dentarias. Entre los factores internos, los cambios de las estructuras y/o espacio intraoral, son los responsables por las frecuentes distorsiones en el habla (Oliveira y Oliveira, 2004). Modificaciones estructurales de la cavidad oral, tales como atresia de la arcada superior, maloclusión, cara muy corta u otras alteraciones resultantes de traumas o cirugías, alteran los puntos articulatorios, ocasionando un habla con distorsiones o imprecisiones, lo que es bastante común en sonidos fricativos y líquidos, especialmente por depender en gran parte de la lengua como un órgano fonoarticulatorio, siendo este, el órgano que parece ser el que más participa para que la alteración de los fonos suceda (Farias et al 2006; Fonseca et al 2003; Casarin et al, 2006). De acuerdo con Marchesan (2010), en el estudio general de las alteraciones del habla, estructuras óseas y/o musculares y otras funciones orofaciales, han sido menos descritas en los trabajos publicados. Lo que se observa, es un movimiento en el intento de comprender las características específicas de cada cuadro en que se verifican tales alteraciones. Como afirma Marchesan (2004) “saber que el individuo habla errado e identificar lo que el hace, es, de manera general, bastante simple, sin embargo, comprender la naturaleza de los errores (....)” representa el verdadero e importante papel que el profesional tiene al establecer su protocolo de tratamiento. En primer lugar, los estudios fueron hechos durante el proceso de evaluación en el área de la MO. Para tal, los investigadores sugieren protocolos más objetivos con la posibilidad de cuantificar los datos de la evaluación (Genaro et al, 2009), inclusive de forma escalar (Felício e Ferreira, 2008), demostrando que la evaluación miofuncional orofacial puede tener instrumentos con buena sensibilidad y especificidad (Folha, 2010). Al mismo tiempo, muchos otros estudios han surgido y ahora parece ser el momento de entender la especificidad de cada cuadro en particular. Específicamente, en el área de habla, la investigación ha sido desarrollada con el objetivo de aclarar mejor sobre cuál es la relación entre alteraciones del habla, praxias orales y estructuras del sistema estomatognático (Fonseca et al, 2003; Casarin et al, 2006; Farias et al, 2006; Marini, 2010; Costa, 2011; Gubiani, 2011). Aún tenemos un largo camino por recorrer en el intento de comprender cómo una alteración miofuncional, o simplemente bajando el tono/tensión en una determinada estructura que participa del habla, podría interferir/alterar la praxia no-verbal realizada por esta estructura determinada y/o causar alteraciones en el habla. A pesar de haber corrientes en la literatura que niegan vehementemente esta relación (Lof e Watson, 2010; Lof, 2009), otros la defienden, inclusive como el abordaje para el tratamiento de las alteraciones del habla (Marshalla, 2012). Lof (2009) señala que, si los clínicos tienen como objetivo mejorar el habla, deben trabajar actividades que estén directamente relacionadas al habla propia. Si el objetivo es producir habla inteligible, fortalecer los órganos fonoarticulatorios o trabajar su movilidad, en la opinión del autor, no garantiza una mejora en el habla, una vez que esta es considerada una función compleja y no una simple actividad motora. En nuestro país, han sido realizadas recientes investigaciones en esta área, que demuestran que el tema aún merece mayor investigación (Fonseca et al, 2003; Casarin et al, 2006; Farias et al, 2006; Costa, 2010; Gubiani, 2011). Es innegable que la precisión de los puntos articulatorios sufre influencia de la presencia y la posición de los dientes, de la movilidad de los labios y de las mejillas, de la posición y la movilidad de la lengua, posición de la mandíbula, entre otros (Bianchini et al., 2003; Cunha et al, 2003; Tomé et al, 2004). Farias et al (2006) llaman la atención al hecho de que es importante conocer las características estructurales y 146

funcionales de los articuladores del habla cuando se evalúa la producción de los sonidos. Generalmente las alteraciones en la emisión de los fonos ocurren debido a una modificación en el órgano articulador que se adaptará a la alteración estructural o condición muscular para conseguir la producción. Surgen entonces las distorsiones, imprecisiones y bloqueos articulatorios. Algunos individuos conseguirán hacer compensaciones casi imperceptibles al ojo y oído humano, mientras otros no tienen el mismo éxito. En estos casos, por ejemplo, el contraste entre un sonido distorsionado y los demás sonidos de la lengua se mantiene, diferente de la sustitución, donde una clase de sonido se sustituye por otro y un patrón de sonido es sustituido por un sonido no patrón (Leite et al, 2008). Los individuos que distorsionan están buscando ajustes o compensaciones para un habla más inteligible (Casarin et al, 2006) y corresponde al profesional comprender tales compensaciones para abordarlas terapéuticamente. En este sentido, las investigaciones relativas al habla, con y sin alteración, han avanzado en el campo de la motricidad orofacial, dentro de las alteraciones de origen músculo esqueléticas, han recibido varias contribuciones. Con el objetivo de verificar la existencia de la relación entre el habla, el tono y la praxia no-verbal del sistema estomatognático en pre-escolares, Farias et al (2006) evaluaron 120 pre-escolares, con edades comprendidas entre cuatro y cinco años,11 meses. Fueron evaluados inicialmente, el tono, la movilidad de los labios y de la lengua, teniendo en cuenta que las alteraciones del tono y de la movilidad pueden interferir en la evaluación de la praxia no-verbal. Las autoras indicaron que hay relación entre el tono y la praxia no-verbal de la lengua, sugiriendo que la condición muscular puede interferir en la realización de secuencia de los movimientos de la lengua. De la misma forma, los hallazgos evidenciaron la influencia de la praxia no-verbal de la lengua sobre la producción de los sonidos del habla y sugieren que el ejercicio de las habilidades práxicas no-verbales puede minimizar las alteraciones del habla. Fonseca et al (2003), por su parte, con el objetivo de investigar la relación entre la producción de la r-débil y las praxias linguales, estudiaron un grupo de niños con producción adecuada del fono [r] y otro grupo que no lo producía. Entre otras, las autoras concluyeron que el grupo que no tenía el sonido en su inventario tuvo dificultad en la realización de algunas praxias linguales, evidenciando la necesidad de discusiones de la importancia de los aspectos fonéticos y fonológicos en el proceso de adquisición de la r-débil, así como en la planificación terapéutica de individuos con desvío del habla. Costa (2011) mostró que el abordaje miofuncional fue eficiente en los casos de desvío fonológico, fonético y fonético-fonológico, una vez que, con la minimización de las alteraciones funcionales, se minimizan las alteraciones del habla. Con respecto a las estructuras relacionadas a la lengua fueron las que más influenciaron en la producción de los fonos, y la tensión muscular disminuida era la que presentaba mayor influencia. Teniendo en cuenta que la evaluación en motricidad orofacial contempla varios aspectos relacionados a la morfofisiologia del complejo sistema esto-matognático, investigaciones que abordan temas como tono, praxias orales, funciones orofaciales y modelos terapéuticos, tienen importantes contribuciones para la práctica clínica. De forma general, lo que precisa ser efectuado, es la realización de investigaciones con el número muestral ampliado, a fin de verificar la eficiencia del abordaje miofuncional en las diferentes alteraciones del habla, conforme recomiendan los investigadores de esa área (Costa, 2011). Entre las principales alteraciones de origen musculoesquelético con respecto al habla, está la distorsión entendida como los ajustes o compensaciones utilizadas para la producción de un sonido o un grupo de sonidos; la imprecisión, cuando el habla aparece imprecisa como un todo y no en sonidos específicos; y como bloqueos, cuando hay diminución de la abertura de la boca para la producción del habla (Marchesan 2004). Las distorsiones en los sonidos fricativos y líquidos son muy comunes. El fono [s] es clasificado como fricativa alveolar y necesita de una fricción leve en la región alveolar inferior, sin que la lengua sobrepase esa 147

frontera en relación a los dientes. Al mismo tiempo, las laterales de la lengua deberán ser elevadas en dirección a la maxila, impidiendo que el flujo de aire salga por las laterales de las arcadas dentarias. Alteraciones de la forma en la arcada dentaria, principalmente sumadas a la hipofunción de la musculatura de la lengua, tienden a ser los factores asociados más frecuentes en los cuadros de seseo anterior y lateral. La [r] débil, a su vez, es articulada en la parte anterior de la cavidad oral, por una corriente de aire que impulsa a la lengua hasta los alvéolos, que en movimientos rápidos y repetidos producirán la característica acústica normal del sonido. Cuando no ocurre la elevación de la punta de la lengua hasta la región de los alvéolos, pero si la elevación de su porción media posterior, resultará en una distorsión de este sonido, produciendo un sonido semejante a la [g]. Si el habla es el resultado de la planificación y ejecución de secuencias de movimientos, que requieren coordinación neuromuscular muy precisa (Wertzner, 2004), desmenuzar cada sonido alterado anteriormente descrito es la primera etapa del trabajo. De forma general, en la motricidad orofacial, cada movimiento asumido por el órgano fonoarticulatorio, cada manera de ejecutar una determinada función, puede ser un indicio más sobre el motivo por el cual un determinado fono está alterado. Tomemos, como ejemplo, la ocurrencia de una distorsión en una fricativa, derivando en un cuadro de seseo anterior o lateral. El primer paso en estos casos es comprender las particularidades de cómo es el movimiento alterado. En un caso de seseo lateral, trabajar el afinamiento lingual, tonificación de los lados de la lengua y ejercicios que ayuden a que esta estructura asuma una posición lo menos ensanchada posible y más centrada en la cavidad oral, puede ser el camino para llegar al punto de sonido correcto. El camino para la corrección vendrá, tanto por los ejercicios, anteriormente ejemplificados, y por el entrenamiento de la postura lingual durante funciones en que la estructura participe (por ejemplo, deglución y masticación) y, también, durante el reposo. Asegurando que la estructura está ganando esta nueva forma, al mismo tiempo, es importante también modelarlo visualmente, mostrando paso a paso cómo el sonido es producido y, principalmente, auditivamente, mostrando la diferencia entre un sonido sibilante/con ruido de saliva (que es la característica del seseo lateral) y un sonido de fricción limpia y fluida, que es la característica del fono fricativo [s], correctamente producido. En este aspecto, es interesante contar con el uso de imágenes en video y sus posibilidades en relación a la velocidad (movimiento normal, lento, congelamiento de imagen). Tales registros ayudan terapéuticamente y va más allá de una mera herramienta de evaluación, una vez que durante la terapia el sujeto tiene cómo analizar detalles de la imagen, comparar y percibirse mejor. Además de eso, el análisis de qué sonidos son posibles de ser pronunciados correctamente dentro de la misma clase, es por lo general muy importante. Extraer el sonido de otro de la misma clase, es una forma de estrategia. Por ejemplo, cuando las africadas [tʃ] y [dʒ] no estuvieron alteradas, y eso es bastante común, se puede extraer el sonido correcto de [ ʃ ] y [ʒ] a partir de la producción de estas, apenas haciendo un ligero ajuste en el posicionamiento lingual. Cuando las fricativas palatales [ ʃ ] y [ʒ] no estuvieran alteradas, estas pueden servir de apoyo para la producción de las alveolares [s] y [z], que son más probables que estén distorsionadas. En este sentido, es la representación del sonido correcto y lo que se produce por medio de este sonido es lo que va a servir de modelo para la construcción de uno nuevo. En determinado momento de la terapia, después de la repetición de una secuencia del sonido correcto que se busca, y partiendo de lo que se quiere trabajar, se solicita al paciente que piense en el sonido correcto, sin importar el lugar donde se produce, y produzca efectivamente aquel que está siendo trabajado. Entonces, lo que se propone es una aproximación del sonido correcto con precisión y coordinación articulatoria, para llegar a la corrección del sonido alterado. En el caso de la [ ʃ ] para la [s], el sujeto deberá hacer una [ ʃ ] prolongada, consciente del lugar donde las laterales de la lengua están posicionadas y del sonido que oye y, durante el prolongamiento, modificar la posición de la punta de la lengua, del “casi contacto” con la región incisal superior para un “suave contacto” 148

con el alveolo inferior, teniendo como resultado, por aproximación, el sonido de la [s]. Pistas visuales, auditivas y táctiles-cinestésicas, abarcan todo el proceso y el terapeuta debe ser lo suficientemente creativo como para utilizar desde los recursos más simples, como los conocidos “remos de aire”, hasta los más sofisticados softwares que le servirán de base en este proceso. En el momento en que el sujeto consigue producir correctamente el sonido por aproximación, deberá repetirlos en secuencias de (dos, tres, cuatro) y luego después, con variación de velocidad, de ritmos etc. Finalmente, todo es repetido pensando en el sonido de la [ ʃ ], pero produciendo efectivamente el sonido de la [s]. Todas las etapas serán trabajadas, siempre que sea posible, en base a una lista de palabras con el fono [s], en el caso del seseo lateral, seguido de diferentes vocales, en sílabas tónicas y átonas y en las posiciones de inicio de sílaba e inicio de palabra (onset inicial), inicio de sílaba dentro de palabra (onset medial), final de sílaba, dentro de palabra (coda medial), final de sílaba, final de palabra (coda final). Cabe resaltar que, en la intención de instalar el sonido correcto, inicialmente es interesante que se trabaje con pseudopalabras, ya que en este caso no hay un modelo previo de producción registrado en el sistema del hablante. El terapeuta debe estar atento a las producciones científicas que son desarrollados por los especialistas en Fonoaudiología, porque estas sustentaran su práctica profesional. Los resultados del trabajo de Leite et al (2008) sirven de ejemplo como se demuestra en el caso de la [s]. El estudio fue desarrollado, entre otros motivos, con el objetivo de investigar la existencia de la relación entre el seseo y la tonicidad de la sílaba, la coarticulación con las diferentes vocales y las diferentes posiciones en la palabra. Observar también si algunos de estos contextos facilitan la producción correcta de la [s] y si podrían ser indicados como recurso terapéutico. De acuerdo con las autoras, las posiciones de ataque inicial y medial, parecen ser facilitadoras de la producción de la [s] y deben, por tanto, ser consideradas en la elección del recurso y material para ser utilizado en terapia, indicando la importancia de los resultados de las investigaciones cuyo fin, es ayudar en la práctica clínica. Aunque algunos lectores piensen que la terapia es lenta, en realidad no lo es. Un sujeto descubre su capacidad para emitir un sonido diferente del que siempre hizo (su oído será trabajado para que perciba el sonido errado como extraño a sí), su sistema linguístico está “contaminado” y el camino para la corrección es una cuestión de entrenamiento y de deseo. En ese sentido, oír y reconocer lo correcto y lo incorrecto, como parte de un trabajo perceptual auditivo, es fundamental. Suelo decir a mis pacientes que “entrenamos en una subida para que cuando estemos en un lugar plano sea más fácil ganar la carrera”, una vez que haya un motivo por el cual se entrena un mismo sonido de varias formas diferentes. Lo que se desea, está fuertemente relacionado a lo relacional, y es un aspecto que merece una reflexión propia para lo cual tendríamos que abrir un nuevo capítulo, pero que, felizmente, la motricidad orofacial, puede disfrutar de contribuciones importantes de otras áreas. De forma general, se puede decir que el tratamiento es de base multisensorial (información táctil, cinestésica y visual) como preconizado por Issler (1996), con pistas fonéticas dirigidas para la percepción del sonido alterado y su corrección. Informaciones derivadas de la cinestesia y tacto, permitirán que el sujeto aumente su percepción del área articulatoria por la concientización de las sensaciones provenientes de los movimientos y contactos realizados para la producción de determinado sonido. La percepción visual ayudará al sujeto a percibir en qué lugar ocurre el gesto articulatorio, una vez que la observación de movimientos labiales influencia profundamente la percepción del habla (Skipper et al, 2007). Se puede afirmar que la terapia miofuncional, será planeada con bases en la propiocepción, una percepción funcional, más allá de ejercicios específicos de apoyo, cuando el órgano articulador así lo requiera. Es importante la contribución de Santana et al (2010) que refiere que aunque el desvío fonético de forma general sea caracterizado como un error motor, no significa que la totalidad de estos cuadros refieran a 149

una situación de lesión orgánica, habiendo, más allá de la afectación de niveles anatómicos y fisiológicos, los problemas de secuenciación y aprendizaje motor y/o dificultades auditivas/perceptivas. Eso nos hace creer que, al tratar, tenemos que considerar que tales habilidades también necesitan ser trabajadas. Los sujetos con alteraciones de habla, son llevados a percibir la alteración, modificar y engranar un nuevo modelo. En este contexto, además de todo lo que fue discutido, el éxito del tratamiento estará en la dependencia de factores tales como madurez, estimulación, redes en las cuales los sujetos están insertados, en estilos de vida. He ahí el gran desafío de un terapeuta. Para aclarar algunas cuestiones discutidas a lo largo del capítulo, utilizaré, brevemente, dos casos clínicos, con algunos “nudos” en la realización del trabajo, que demuestran cuanto es necesario avanzar en términos de protocolo de tratamiento. En el primer caso, la familia de un niño de cuatro años y seis meses, buscó atención porque el niño no pronunciaba la [r]. A pesar que no habían traído otras quejas relativas al habla, el niño tambien presentaba seseo anterior asociado a componente de lateralidad a la derecha. En la historia, llamaba la atención el procedimiento de frenectomía que había sido realizada al final de los cuatro años y una extrema falta de espacio transversal en la maxila, ocasionando mordida en topo. En ese momento estaba siendo sometido a tratamiento ortopédico facial asociado. La reducción del encuentro consonántico y supresión de los demás procesos relacionados a este sonido fueron rápidamente suprimidos después de aproximadamente tres semanas de intervención. El seseo anterior, a pesar de que visiblemente tendió a disminuír la proyección lingual, aún continuaba presente en el habla del niño. La lengua, a pesar de la falta de espacio, no tenía compromiso importante en relación a la tensión. En este caso, se plantearon las siguientes hipótesis: la frenectomía fue realizada tardíamente, cuando el niño ya había establecido su sistema de sonidos, habría sido suficiente para liberar la lengua para la producción del fono [r], aunque conjuntamente existiese un factor de edad, que colaboraba en la aparición del sonido. Por otro lado, los fricativos [s] y [z] necesitaban del espacio intraoral que el niño aún no tenía y, por lo tanto, por más que consiguiese entender cómo era producido el sonido correcto, en el momento de la emisión espontánea, se enfrentó con la falta de espacio, lo que promovía el desvío mandibular para la derecha y, consecuentemente, elevaba la lengua consigo. Este niño tuvo alta temporal del tratamiento fonoaudiológico para la corrección ortopédica, aunque tenía duda de cuánto tiempo mantener el tratamiento fonoaudiológico, aunque en régimen de menor frecuencia, pudiese ser importante para el mantenimiento de los resultados conseguidos hasta el momento. En el segundo caso, la familia de un niño de cuatro años busca atención, pues él mismo, presenta alteraciones tales como omisión de líquidas y desonorización de todos los fonemas que tienen el par sordo correspondiente. Se informa también que al niño lo habían sometido, por indicación médica, a una cirugía de frenillo lingual al nacer. A pesar de ello, a los cuatro años, aún se observaba la dificultad de elevación lingual. No había alteración oclusal y el examen auditivo revelaba audición en los patrones de normalidad. El niño asistía a la escuela sin problemas y en los demás aspectos del lenguaje todo estaba dentro de lo esperado para su edad, con excepción de la alteración fonética y del habla imprecisa, muy probablemente por la limitación de la apertura de la boca, causada por el frenillo alterado. En ese momento, la familia no quería someter al niño a una evaluación para una nueva intervención quirúrgica, porque esta ya había sido realizada. El proceso terapéutico transcurrió en el sentido de suprimir el proceso de desonorización, que se presentaba. El menor adquirió la líquida [l], a pesar de que no la utilizaba en el EC. Teniendo en cuenta el rango de edad, se optó en dar alta y solicitarle que vuelva para llevar el caso. Una vez que presentara dificultad de elevación lingual, necesitaría ser invertido un tiempo mayor en ejercicios de lengua que, aunque sabemos, que no influenciaría en nada el tamaño del frenillo, podrían ayudar en la mejor coordinación de la movilidad del órgano. A los siete años, sin alteración en el habla, el niño vuelve para la consulta, y los 150

sonidos [r] y [l] están totalmente instalados en el EC y en otras posiciones de la palabra, pero la [r] es producida de forma distorsionada, con el dorso medio de la lengua. Se inicia una nueva etapa, ahora contando con mayor madurez del niño, factor que puede ser decisivo en un proceso terapéutico. El niño ha adquirido los grupos con todos los fonemas, por lo menos a la percepción auditiva humana, a excepción de [tr] y [dr], y estos están visiblemente distorsionados. En este caso, la conclusión en poco tiempo fue de que, sin la revisión de la cirugía de frenillo, no sería posible la adquisición del fono sin que sufra una distorsión, ya que, la producción de la [t] y [d] , es en el mismo lugar de la [r], y esto implicaría una producción con mucho más precisión, por ejemplo, que la exigida para EC de la [r] con sonidos como la [k], [g], [f], [v]. La permanencia de la alteración en estos fonos era la indicación clara de que el frenillo necesitaba ser reevaluado. Entendiendo el proceso como necesario, la familia, recelosa, consultó al pediatra, que recibiendo la indicación por escrito, también entendió que era necesaria la intervención y dio la orden para la frenectomía. Después de la cirugía, el niño finaliza el tratamiento solo con lo que ya había sido trabajado anteriormente. Es decir, cuando el médico da la orden para retornar a la terapia, no hubo necesidad de continuidad del tratamiento pues los grupos con [tr] y [dr] estaban instalados. Finalizando, creo que, entre todas las etapas de tratamiento de las alteraciones del habla de origen músculoesquelético, el momento de la automatización, es el más complejo. A pesar de que auditivamente un terapeuta consiga percibir la evolución de un sonido que fue ajustado, se certifica si él aún hace uso de esa “nueva habla” en momentos espontáneos, no es tarea fácil. Si el niño, o el interlocutor de la familia puede dar esa información después, si es adulto él tendrá que autoobservarse o elegir a su evaluador, lo que no parece la mejor elección, pues involucra la exposición personal. La conversación espontánea del inicio de cada sesión es el momento perfecto para tal evaluación. A partir de ahí, cuando la producción alterada suena extraña para la persona que la emite, el proceso de tratamiento termina, aún en el caso en el que el uso efectivo de un determinado sonido necesite de un periodo para que realmente permanezca totalmente instalado como un nuevo programa en el generador central. En este momento, vale la pena retomar lo que propone Santana et al (2010), quien afirma que, la lingüística actualmente busca una disolución de las fronteras rígidas entre la Fonética y la Fonología, sin embargo, se considera necesaria y saludable la manutención de estatutos lingüísticos distintos para ambas. Una vez que el lenguaje humano se articula en varios niveles, cada uno tiene sus características específicas, pero actúan en conjunto en su funcionamiento (Santana et al, 2010). La automatización y el uso funcional del habla, sin el marcador de la distorsión o de cualquier otra alteración, se da en el acto del lenguaje y en este sentido, restablecer el habla bajo esa óptica parece más razonable. Cuando recibo niños muy pequeños que ya están marcados por el lugar que su “habla errada” ocupa en el medio social en que viven, entiendo que el papel de un terapeuta va mucho más allá de reconstruir un sistema alterado de sonidos. Wertzner (2004) al abordar las consideraciones de tratamiento de alteraciones de habla de origen músculoesqueléticos, refiere que “el habla abre las posibilidades de experiencias educacionales y sociales. En ese sentido, contribuye al bienestar y salud del hombre” y esa será nuestra función como fonoaudiólogos. Lo que se aplica para “reconstruir”, técnicamente hablando, un sonido alterado, me parece que es la parte simple del proceso. Sin embargo, encontrar como lograr el camino de esta construcción, representa la parte más difícil del mismo proceso. Furkin (2012)* reflexionando sobre el tratamiento de los trastornos de la deglución, informa que ésta depende de la realización de los procesos de comunicación con el paciente, mucho más que de la aplicación de la técnica en sí. En su habla, llena de ricas experiencias en el tratamiento *FURKIN, A.M. Comunicação pessoal. Abordagem terapêutica nas disfagias. Módulo de atualização em fonoaudiologia hospitalar, Instituto Fisiomar- Itajaí, março 2012.

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de este tipo de alteración, refleja que la acción solamente es efectiva cuando continua, incluso cuando el elemento no está presente, en este caso se entiende como el elemento al terapeuta. En este sentido, se entiende que para que se efectúe un proceso de tratamiento, la comunicación debe ser vista como relacional. Relacional con el niño y su familia, relacional con el propio adulto. La técnica, según la autora, es obligatoria, imprescindible a cualquier profesional, pero lo relacional y lo ético están en otra instancia, muchas veces inaccesible al terapeuta poco atento. Como consideración final, considero extremadamente importante registrar que la reflexión que presente en este capítulo está basada apenas en las prácticas que he experimentado a lo largo de años de trabajo. Aunque utilicemos recursos o instrumentos más objetivos en la investigación, aún hay carencia de validación de los mismos cuando se aplican en la práctica clínica. Eso no significa que no podamos utilizarlos, pero es importante que tengamos consciencia de que muchos de los recursos actualmente comercializados como instrumental de la fonoaudiología, aún carecen de validación en el sentido de producir evidencias científicas que apoyen su aplicación. De forma general, en la determinación de los protocolos de tratamiento, estos siguen una lógica similar, pero son dependientes de las particularidades de la alteración del habla que se presenta y, obviamente, del sujeto que la presenta. Por lo tanto, se puede omitir el carácter individual del tratamiento. Las estrategias son sencillas y no requieren gran inversión tecnológica, aunque hay una tendencia en el uso de recursos digitales, para lo cual el mercado aún carece de inversión. Sin embargo, no es necesario que todos esos recursos, del punto de vista de la aplicabilidad, tengan que ser investigados para que sean validados. Esta área será sin duda, un campo prometedor para los futuros investigadores.

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