Terapia Familiar Sistémica de Milán

“Año de Consolidación Económica y Social del Perú”

UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO FACULTAD DE HUMANIDADES ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

Curso

:

Terapia Familiar 

Tema

:

Terapia Familiar Sistémica de Milán

Alumno

:

ALVA RUEDA, Milagros. FERNÁNDEZ SÁNCHEZ, Magaly. LIZARRAGA SIGUAS, Grimanesa. MORI BECERRIL, Tania. PANTOJA ROJAS, Xiomara. RAMÍREZ FONSECA, Norely. T’ANG VENTURÓN, Juan Carlos.

Ciclo

:

VIII

Aula

:

706

Turno

:

 Noche

Lima 21 de junio de 2010.

I.

ANTECEDENTES

Los profesionales de las ciencias humanas y sociales, deben de poseer un modelo teórico de referencia que le oriente en sus intervenciones prácticas. Es el llamado Encuadre Conceptual Referencial Operativo. Podemos definir varios Encuadres básicos en Psicoterapia y Salud Mental: A). Psicopatológico clásico (biofísico) B). Psicoanalítico C). Conductista. D). Humanista. E). Cognitivo. Cognitivo. F). Modelo sistémico sistémico (Interaccional (Interaccional o Comunicacional). Comunicacional). A). Modelo Psicopatológico o Biofísico. Las teorí teorías as de este este modelo modelo presup presupone onenn que los facto factores res biofi biofisic sicos os tales tales como como la anatomía y la bioquímica son los determinantes de la psicopatología. Los síntomas reflejan la existencia de un defecto biológico. La terapéutica indicada es el emplear los agentes farmacológicos como un medio para modificar la bioquímica y los umbrales fisiológicos; fisiológicos; el tratamiento quirúrgico como un medio para destruir el tejido patológico; patológico; o bien la estimulación eléctrica para modificar patrones de organización nerviosa. B). Modelo Psicoanalítico. Este modelo está basado en la teoría de la represión. Se centra en los datos de los   procesos inconscientes. El origen primario del trastorno procede de las ansiedades infantiles infantiles reprimidas y la secuencia progresiva de mecanismos mecanismos defensivos que surgieron  para proteger al individuo contra la repetición de estos sentimientos. La función del síntoma es mantener el equilibrio intrapsíquico. La tarea de la terapia es llevar a la conciencia estos restos del pasado y en este momento pueden volver a ser valorados y elaborarse de forma constructiva. constructiva. C). Modelo Conductista. Las teorías teorías conduct conductista istass sobre la patolog patología ía uti utiliza lizann concept conceptos os que surgiero surgieronn de la investigación experimental del aprendizaje. La patología es la conducta aprendida que se desarrolla según las mismas leyes que gobiernan el desarrollo de la conducta normal. La psicopatología se considera como un patrón complicado complicado de respuestas inadaptativas. inadaptativas. El papel del condicionamiento es de máxima importancia. La terapia se dirige a determinar las conductas inadaptadas (síntomas manifiestos) que las mantienen. Una vez vez que que han han sido sido iden identi tifi fica cada das, s, el tera terape peut utaa pued puedee prep prepar arar ar un prog progra rama ma de  procedimientos "de aprendizaje " dirigidos de manera específica a la eliminación de las respuestas inadaptadas y a la instauración de otras más adaptativas. D). Modelo Cognitivo. Para el modelo Cognitivo, el tratamiento mental es fundamentalmente un desorden del  pensamiento, por el que el paciente distorsiona la realidad de un modo particular. Estos  procesos de pensamiento afectan de modo negativo la forma que la persona tiene de ver 

el mundo y lo conducen a desarrollar emociones disfuncionales y dificultades conductuales. La terapia cognitiva pone el foco en el contenido ideacional envuelto en el síntoma. El terapeuta cognitivo intenta familiarizarse con el contenido del  pensamiento, los estilos de pensamiento, los sentimientos, y las conductas de los   pacientes con el fin de comprender su interrelación. El enfoque está orientado fenomenológicamente, ya que el terapeuta intenta ver el mundo a través de los ojos del  paciente. En el traba o social, también nos encontramos con diversos enfoques en el abordaje de la demanda y de los problemas. Se podrían especificar básicamente tres, cada uno de ellos con las características que le son propias. Estos son: 1. Trabajo Social INDIVIDUAL 2. Trabajo Social GRUPAL 3. Trabajo Social COMUNITARIO E). Modelo Humanista. El modelo humanista está fundamentado en el principio de que los individuos y grupos en conflicto poseen vastos recursos para la autocomprensión y el crecimiento, los cuales se pueden aprovechar a través de la experiencia de un conjunto reducido y bien definido de condiciones facilitadoras. Estas condiciones son: La empatía, la autenticidad y la aceptación positiva incondicional del terapeuta. La terapia no trata de hacer "algo al individuo", o de inducirlo a hacer algo sobre sí mismo; sino que trata de liberarlo para un crecimiento y desarrollo normales, se trata de eliminar los obstáculos para que, así,  pueda seguir adelante. F). El modelo sistémico (Interaccional o comunicacional) Los conceptos que hacen referencia a este modelo están basados en la Pragmática de la Comunicación, en la Teoría General de Sistemas y en conceptos Cibernéticos.  No se considera la patología como un conflicto del individuo, sino como una patología de la relación". El punto de partida es el principio de que toda conducta es comunicación. La persona se encuentra inserta en un "sistema" siendo los miembros de ese sistema interdependientes. Por tanto, un cambio en un miembro afecta a todos los miembros del sistema. El síntoma tiene valor de conducta comunicativo; el síntoma es un fragmento de conducta que ejerce efectos profundos sobre todos los que rodean al paciente; el síntoma cumple la función de mantener en equilibrio el sistema. La terapia va dirigida a intervenir activamente en el sistema para modificar las secuencias comunicativas defectuosas. En los anteriores modelos de salud mental, la unidad de diagnóstico y tratamiento es el individuo, en el modelo interaccional o sistémico, dicha unidad es el sistema (díada, tríada o más personas) Dos autores, Sullívan y Fromm-Reíchmann, ambos pertenecientes al enfoque   psicoanalítico, pueden considerarse pioneros de ocuparse de las relaciones interpersonales. El primero considera como fuente patogénica los efectos nocivos de los

  padres; para él, las orientaciones contradictorias y confusas de los padres sobre la conducta no solo producen ansiedad, sino que tienen también el efecto de inmovilización del niño. Por otro lado Fromm-Reichmann desarrolla el concepto de madre "esquizofrenógena"; considera que la psicopatología de la madre tiene carácter  inductor de la psicopatología del hijo. Sin embargo, son las contribuciones científicas de los autores que a continuación mencionaremos (década de los años cuarenta), las que sirvieron de soporte teórico al inicio del desarrollo del modelo sistémico o interaccional. BERTALANFFY: Teoría General de Sistemas. RUSSEL: Teoría de los Tipos lógicos. WIENER: Cibernética. SHANNON: Teoría Matemática de la Comunicación. VON NEUMANN: Teoría de los Juegos. Los primeros estudios referidos específicamente al campo terapéutico, los encontramos en las investigaciones realizadas por el grupo de PALO ALTO California. Por un lado, hay que mencionar el proyecto dirigido por BATESON, que desarrolló la teoría del doble vínculo, y trabajó en Palo Alto de 1952 a 1962. Centró sus estudios en el tema de la paradoja en la comunicación y trabajó con familias de pacientes esquizofrénicos. Formaban el equipo BATESON, WEAKLAND, HALEY, JACKSON y FRY. Por otro lado, al terminar el proyecto, JACKSON creó en Palo Alto el Instituto de Investigaciones Mentales" (Mental Research Instítute) con otro grupo de gente. En 1954, JACKSON da una conferencia titulada Homeostasis Familiar, en la misma conceptualiza la familia en términos de sistema interaccional poniendo el acento en el carácter equilibrador que posee todo síntoma individual. Al finalizar la conferencia fue abordado por Bateson e invitado a integrar el equipo sobre: Comunicación en la esquizofrenia. La idea de intentar tratar a una familia aparece en América en 1950. Algunos terapeutas, sin conocerse entre ellos, comienzan a tratar familias completas. 1951 marca un momento histórico particularmente importante en el desarrollo de la terapia familiar. En un encuentro que tuvo en Londres, y que fue muy comentado, el Dr. SUTHERLAND y el Dr. BELL discutieron el trabajo del Dr. BOWLBY y las posibilidades de mantener  sesiones con familias enteras, juntas. En realidad, lo que ocurrió fue que Bell entendió correctamente la técnica usada por Bowlby - quien en aquel momento no trataba grupos familiares enteros - pero de ese malentendido surgieron los primeros trabajos experimentales que Bell realizó con terapia de grupo familiar, lo que a su vez influyó en otros clínicos a desarrollar esta práctica. Algunos terapeutas notaban que cuando sus pacientes cambiaban en la terapia individual, esto tenía consecuencias dentro de la familia: algún otro desarrollaba síntomas, o la familia empezaba a apartarse. El cambio rápido de un síntoma severo en un paciente producía inestabilidad en el matrimonio y la familia. Por estas fechas estaba claro que la terapia familiar era un concepto diferente de cambio más que un método adicional de tratamiento: para cambiar a un individuo se requiere una manera de pensar, y para cambiar la interacción entre los miembros de una familia,

se requiere otra. Se trataba de cambiar el medio relacionar en que vive la persona, no sacarla de este medio e intentar cambiarla a ella. Más que desarrollarse la terapia familiar de acuerdo con una teoría, parecía que se estaba luchando para encontrar una teoría donde encajar las prácticas. El modelo más  popular fue una teoría sobre el sistema, obtenida cibernéticamente. Así pues, la Terapia Familiar trata de modificar el equilibrio de la relación patogénica entre los miembros de la familia, a fin de facilitar nuevas formas de relación. Un síntoma de cualquier miembro de la familia en un momento determinado se ve como expresión de un sistema familiar disfuncional. Para comprender el síntoma se debe comprender no solo al portador del síntoma, sino también a la familia y al sistema familiar, ya que el síntoma cumple la función de mantener el equilibrio del sistema familiar. Se podría establecer una regla empírica: Cuando el "por qué" de un fragmento de conducta permanece oscuro, la pregunta "para qué" puede proporcionar una respuesta válida. A modo de adelanto, podemos intentar clasificar las corrientes de TERAPIA FAMILIAR en las siguientes Escuelas: TRANSICIONAL: Ackerman, Bloch, Boszszormeny-Nagy, Framo. EXISTENCIAL: Satir, Duhl, Kempler  COMUNICACIONAL: Jackson. Weakland, Weatzlawick  ESTRATÉGICA: Haley, Madanes. ESTRUCTURAL: Minuchin, Montalvo. ESCUELA DE ROMA: Andolfi, Menghi, Saccu. GRUPO DE MILÁN: Inícíalmente: Mara Selvini-Palazoli, Prata, Boscolo y Cecchin. Actualmente: Mara Selvini, Sorrentino, Cirillo y Matteo Selvini. II.

TERAPIA SISTÉMICA DE MILÁN

La escuela de Milán se desarrolló en la década de 1971 a 1980 a través de las investigaciones del equipo formado por MARA SELVINI, PRATA, BOSCOLO y CECCHIN. Al finalizar esa década, el equipó se disuelve en dos: Mara Selvini y Prata  permanecieron juntas algunos años más; Boscolo y Cecchin crean otro Instituto. 2.1.

DEFINICION FAMILIA.- conjunto de personas que intercambian reglas y normas que van variando a través de los años.

2.2.

OBJETIVO Estudiar bajo una orientación sistémica la familia de pacientes severamente trastornados (psicosis y anorexia), les interesaba investigar  la etiología relacional de la enfermedad mental y específicamente establecer conexiones entre el trastorno de la pareja parental con el trastorno del hijo. (Sánchez, 2003. p. 40). Selvini (1982) también nos da entender que el objetivo de la terapia familiar sistémica de Milán es conocer y entender las interacciones, mediante metas, reglas y juegos.

2.3.

POSTULADOS 2.3.1.ELABORACION DE HIPOTESIS Por elaboración de hipótesis se entiende la capacidad del terapeuta para construir una hipótesis basada en las informaciones que posee. Con esa hipótesis el terapeuta determina el punto de partida de su propia investigación. Si la hipótesis resultara errada, se deberá formular otra  basada en las informaciones recogidas durante el trabajo de verificación de la hipótesis anterior. Antes de la primera entrevista con la familia, y en base a las informaciones recogidas en la "ficha telefónica", el equipo terapéutico se reúne para elaborar una primera hipótesis. Al empezar la primera sesión con una hipótesis ya construida, el terapeuta puede tomar la iniciativa, actuar con orden, controlar, interrumpir, guiar y provocar transacciones, evitando. Así, el quedar atrapado en conversaciones desprovistas de valor  informativo. Es una suposición que se hace como base de un razonamiento, sin referencia a su verdad, como punto de partida para una investigación. La hipótesis, como tal, no es ni verdadera ni falsa, sino sólo más o menos útil. Su función esencial es la de proporcionar una guía para obtener  nuevas informaciones que la confirmarán, refutarán o modificarán. Debe ser circular y relacional, es decir, que debe organizar todos los elementos contenidos en una situación problema, el modo en que se vinculan entre sí y encontrar el sentido del síntoma en el marco de las relaciones familiares. No se intenta demostrar la verdad o falsedad de la hipótesis lo importante es que demuestra ser útil, en el sentido de que conduzca a una nueva información que ayude a avanzar a la familia. El síntoma es visto como un intento de solución, o como una forma de enfrentar los cambios;  por ejemplo, cuando la familia se ve enfrentada a los procesos naturales de crecimiento puede desarrollar síntomas ante las tensiones que produce el cambio. El procedimiento a seguir en la elaboración de hipótesis debe guiarse por  el "Principio de Ockam": entre dos formas de hacer las cosas debe seguirse la más simple. Así por tanto: PRIMERO, elabórese una hipótesis sobre el papel que juega el síntoma en la relación de pareja, lo que supone definir la naturaleza de la relación, contando con el mensaje que implica la conducta sintomático  para ambos cónyuges: la depresión de ella, por ejemplo, puede servir   para que él se sienta necesitado, y, quizá, atractivo, y para que ella obtenga una atención que de otra forma no tendría. Si la intervención diseñada a partir de esta hipótesis fracasara amplíese el nivel de comprensión y pásese a la regla B. SEGUNDO, elabórese una hipótesis sobre el papel que juega el síntoma en la familia nuclear, lo que supone entender como quedan definidas las relaciones a partir del mensaje de la conducta sintomático para cada uno

de los miembros: la depresión de ella dificulta que la última de las hijas se emancipe de casa, pues se siente en la obligación de apoyar a su desvalida madre. A su vez la hija obtiene el no tener que responsabilizarse, todavía, de sus relaciones de pareja. La prolongación de la permanencia de la hija en casa sirve, además, para que el padre no se sienta excesivamente abrumado por los cuidados que su esposa demanda (en la medida en que son compartidos con la hija) y le permite seguir teniendo una intensa actividad profesional. La madre, a su vez, se siente atendida en mayor grado tanto por su hija, como por su marido. Si la intervención diseñada a partir de esta hipótesis operativo fracasara, amplíese el nivel de comprensión y pásese a la regla C. TERCERO, elabórese una hipótesis sobre el papel que juega el síntoma en la familia extensa, lo que supone entender como se definen las relaciones entre el paciente identificado, su propia familia y las familias de origen, a partir de cómo interpretan el mensaje de su síntoma todas estas personas. En el ejemplo que venimos desarrollando este nivel supondría: la depresión de la madre y la consiguiente necesidad de una mayor atención, da pie a que la abuela pueda hacerse cargo de algunas de las funciones de la casa en un momento en el que, debido a su avanzada edad corría el peligro de quedar aislada y con conciencia de inutilidad. A su vez la madre, ha encontrado en ella una confidente. La depresión sirve  para que la madre pueda seguir estando disponible para su familia de origen. Si la intervención diseñada a partir de la hipótesis operativa de la familia extensa fracasara, puede ensayarse otra que implicase a los allegados e instituciones, y, en general, a lo conseguido socialmente por la manera en que el grupo extenso y la familia entienden el síntoma. Si aún así la intervención sigue fracasando, o bien las hipótesis operativas son inservibles viéndose abocados los terapeutas a desarrollar nuevas hipótesis en los tres niveles mencionados o bien hay que asumir el fracaso. Pero ya no hay niveles más comprensivos desde los que entender el síntoma. 2.3.2.CIRCULARIDAD Por circularidad se entiende la habilidad del terapeuta para realizar   preguntas circulares. Se trata de indagar de qué modo ve un tercero una relación diádica. Es decir, todo miembro de la familia será invitado a decir cómo ve la relación entre los otros dos miembros. Al proponer preguntas de tipo circular, además de obtener informaciones, se alcanza simultáneamente el objetivo de introducir en la familia "inputs", conexiones entre distintos hechos, permitiéndole adquirir una nueva visión del problema. De un lado partieron del postulado de que los patrones interaccionales en las familias con transacción esquizofrénica, se caracterizan por los esfuerzo para no definir la relación y por no notar o darse cuenta de las

diferencias, y de otro lado de la afirmación de Bateson de que una información establece una diferencia. En consecuencia, lo básico en el interrogatorio circular o circularidad, es que las preguntas enfoquen una diferencia o definan una relación. Hay varias formas de hacer preguntas circulares pero lo importante es que tanto en la pregunta, como en la respuesta se involucre a más de un miembro de la familia. Las preguntas son reforzadas por las prescripciones derivadas de ellas, de manera tal que hace que toda la entrevista ser un ejemplo de circularidad. Estas  preguntas fueron posteriormente pulidas y desarrolladas por Boscolo y Cecchin y otros autores com o Karl Tomm y Peggy Penn. Ejemplos de preguntas circulares, adaptación de Stierlin y Weber. 1989, del libro Paradoja y Contraparadoja - Boscolo, Cecchin, Palazzoli, Prata. 1982. pp. 278-279) - Preguntas sobre rasgos distintivos: ante la aparición de un rasgo

distintivo en la descripción de la conducta se puede preguntar por su opuesto; por ejemplo: “¿Qué es lo que le hace notar que  X  no está desafiándole?”. - Situar los rasgos “en movimiento”: se trata de situar los rasgos individuales, percibidos como estables y permanentes, en movimiento;  por ejemplo: “¿Cómo tiene que comportarse X para que su padre  piense que es tonta?”. - Contextualización: se trata de preguntas que pretenden mostrar que la conducta es dependiente del contexto; por ejemplo: “¿En qué situaciones se observa a conducta Y?”. “¿Quién está presente?”. Etc. - Revelación de condicionamientos mutuos por medio de descripciones dobles: estas preguntas se utilizan para revelar los condicionamientos recursivos inherentes a la conducta. El objetivo es que todos los  participantes se definan como contribuyentes a la situación, de modo que la división entre víctimas y opresores no pueda producirse; por  ejemplo: “X imagina que quieres que tu hermano se preocupe más por  ti, ¿qué harías?”- Introducción de la dimensión temporal en características percibidas como estables: aportar una perspectiva temporal contribuye a relativizar los hechos; por ejemplo: “¿Hasta cuando va X a posponer  la realización de sus propias metas?” - Introducción de patrones diferenciales en la relación: estos pueden referirse a diferencia en la relación entre el pasado y el presente, diferencias en cantidad (más o menos) o en calidad (mejor o peor); por  ejemplo: “¿Quién puede hacer que X se lleve mejor (hable más) con su hermana?”. - Escalamientos: éstas son preguntas sobre diferencias cuantitativas en actitudes o conductas; por ejemplo: “¿Quién es el que está más  preocupado por la enfermedad X?”.

- Preguntas triádicas: se trata de preguntar a una persona sobre la

relación existente entre otras dos. Estas preguntas facilitan la toma de  perspectivas sobre los patrones y procesos relacionales; por ejemplo: “¿Cómo ve la relación entre su marido y su madre?”. - Peticiones de acuerdo: se trata de preguntar a un miembro de la familia si está de acuerdo o no con lo que otro ha dicho; de este modo se obtiene también información acerca de la relación entre ambos; por  ejemplo: “¿Crees que X está más de acuerdo con la evaluación hecha  por tu padre o con la hecha con tu madre?”. - Preguntas sobre cambios en las relaciones: con estas preguntas se

intenta poner en relación cambios en las relaciones con sucesos específicos; por ejemplo: “¿Cómo afectó a las relaciones familiares el hecho de que X se marchara de casa?”. - Preguntas sobre las explicaciones familiares: se trata de preguntas

sobre los significados individuales y/o colectivos que funcionan en la familia como explicación de los síntomas; por ejemplo: “¿Qué explicación encuentra para que su padre desarrollara sus problemas cardíacos exactamente cuando lo hizo?”. - Preguntas sobre los valores individuales y familiares: aquí se hace referencia alas diferencias y similitudes en relación con temas tales como la moral, la política, etc.; por ejemplo: “¿Quién está más cerca de compartir la idea de que hay que sacrificarse siempre por los demás?”. - Preguntas que enfaticen los recursos: son preguntas encaminadas a mostrar que existen otros modos de conducta disponibles en la situación; por ejemplo: “¿Cómo reaccionaría su padre si en el futuro su madre dejara de ocultar su inteligencia?”. - Preguntas hipotéticas: se utilizan para intentar ofrecer realidades

alternativas. Imaginar situaciones posibles, en el pasado o el futuro, contribuye a poner las cosas en perspectiva; por ejemplo: “¿Qué  pasaría si en cinco años todo permanece tal como está?” 2.3.3.NEUTRALIDAD Por neutralidad se entiende la capacidad del terapeuta de no tomar    partido por ninguno y de no preferir evaluación alguna. Cuanto mas asimila el terapeuta la epistemología sistémica, más interesado está en  provocar realimentaciones y recoger informaciones, y menos en hacer    juicios moralistas de cualquier clase. El hecho de emitir un juicio cualquiera, sea de aprobación o de desaprobación, implica, implícita e inevitablemente, una alianza con alguna de las partes. Es tan fundamental, que tiene que ver más con la eficacia de la terapia que con permaneceré al margen, se busca evitar alianzas con miembros de la familia, evitar juicios morales y de resistir las trampas y enredos lineales. Se procura mantener un nivel distinto (metanivel) del de la familia, el equipo de Milán pone especial cuidado en captar y neutralizar 

lo antes posible cualquier tentativa de coalición, seducción o relación  privilegiada con nosotros realizada por algún miembro o subgrupo de la familia. Se trata de adoptar diferentes posiciones más que no adoptar  ninguna. La técnica del interrogatorio circular ayuda porque le permite al terapeuta pasar de una persona a otra en forma equivalente. 2.4.

PROCESO TERAPÉUTICO

Consideraban que el proceso terapéutico empieza con la primera llamada telefónica, poniendo atención a quién lo hace, el tono de voz y la forma en que presenta la situación. Los datos obtenidos en la primera comunicación por teléfono se transcriben en una ficha estándar, como la que reproducimos a continuación:

Ficha telefónica (Según Palazzoli, M.S., Boscolo L, Cecchin, G, Prata, G.  Paradoja y Contraparadoja , Paidós Ediciones Ibérica, Barcelona, España, 1982.) Familia…………………………………………………………………… Derivado por……………………………………………………………… Dirección………………………………… fecha llamada………………………

de

la

Nombre, edad, estudios, profesión del  padre……………………………………de la madre…………………. de los hijos por orden de edad……………… Fecha del matrimonio…………………………………………………….. Otros convivientes eventuales  parentesco…………………………

y

su

grado

de

Problema…………………………………………………………………..  Nombre de quien llama…………………………………………………… Observaciones…………………………………………………………….. Información de quien deriva………………………………………………

Se pide que toda la familia esté presente en la primera sesión y luego se  pueden hacer citas con cada miembro o por subsistemas. La familia era atendida por una pareja heterosexual de terapeutas (pues consideraban las diferencias de género como muy importantes en la   percepción dela problemática y en el establecimiento de la alianza

terapéutica), y otra pareja heterosexual como coterapeutas detrás del espejo de visión unidireccional (la pantalla de visión unilateral había venido siendo utilizada por el grupo de Palo Alto con fines de investigación. El equipo de Milán la incorporó a su trabajo con fines terapéuticos). Estos roles eran intercambiados con las diferentes familias intervenidas. Los cuatro miembros planeaban ( presesión ) la entrevista formulando hipótesis preliminares acerca del problema presentado por la familia; en la segunda parte denominada la sesión, los terapeutas se interesaban no sólo por los datos concretos sino también por la forma en que se suministraban, con el fin de desentrañar el estilo interaccional de la familia. En la tercera parte ( intersesión ) los terapeutas y observadores se reunían aparte de la familia y discutían acerca de lo ocurrido en la sesión. En la cuarta parte ( conclusión o terminación ), se reunían nuevamente con la familia y le hacían un breve comentario y daban la prescripción, si se trataba de una primera sesión se establecía además el contrato terapéutico. En la quinta y última parte ( postsesión) el equipo se reunía nuevamente para discutir lo ocurrido en la fase anterior y redactaban un acta de la sesión. Como se ve este equipo ideó nuevas formas de hacer investigación clínica, supervisar directamente, hacer coterapia y de alternar estos últimos roles de manera tal que ayudara a mantener relaciones igualitarias y colaborativas entre los miembros del equipo. Su idea era desarrollar un pensamiento colectivo que les permitiera procesos de autocorrección, autoreflexión y autoobservación. 2.5.

TECNICAS DE INTERVENCION 2.5.1.PRESCRIPCION PARADOJICA Con la aplicación de esta técnica se pretende conseguir dos objetivos fundamentales: uno, suspender la sucesión sintomática, y el segundo objetivo consiste en presentar una nueva percepción de por qué se   produce la manifestación a la vez que revela el juego familiar sin connotarlo negativamente. Con la prescripción paradójica se dispone la continuación de la secuencia sintomática por alguna causa que habitualmente tiene una explicación. El objetivo de conseguir que la familia o pareja se resista a la prescripción. La aplicación de la paradoja tiene como finalidad conseguir que la familia o pareja haga lo contrario de lo que supuestamente proyecta. Esto se consigue provocando a la familia o pareja para que rete las sugerencias del profesional hasta tal punto que le hace dar marcha atrás. M. Selvini Palazzoli, S. Cirillo, m. Selvini y A. M. Sorrentino (1990) definen la paradoja como “Todas aquellas intervenciones en que se  prescribe explícitamente el síntoma, o al menos se recurre a elogiarlo, connotarlo positivamente, fomentarlo manifestar preocupación por el hecho de que pueda desaparecer demasiado pronto, etc.” (Millán y Serrano, 2002. p. 292)

2.5.2.CONNOTACION POSITIVA Los terapeutas valoran los síntomas como un intento altruista de ayudar a la familiar, ya sea uniéndola en torno al problema o distrayendo la atención de otros problemas familiares. Consiste en destacar como benéficos, TODOS los comportamientos tanto del paciente como los de la familia relacionados con el síntoma. Es una forma de reencuadrar, desculpabilizar a los miembros de la familiar y facilitar el establecimiento de la alianza terapéutica y reencuadrar el  problema como lógico y significativo dentro del contexto de la familia. El supuesto de la paradoja terapéutica o contraparadoja es que si un terapeuta le ordenaba a una familia persistir en sus conductas actuales (prescribir el síntoma), sus miembros no podrían oponerle otra resistencia que renunciar a dichas conductas. En las maniobras con que trataban de eludir la resistencia, se puede vislumbrar claramente la primitiva herencia estratégica de este grupo. Con esta técnica se pretende cambiar los modelos de atribución entre los miembros de la familia o pareja para que aparezcan las causas del síntoma como debidas a la resignación y al afecto del sujeto sintomático  por el resto de la familia. La connotación positiva se diferencia de la redefinición que la primera justifica el síntoma por razones afecto y renuncia, mientras que la redefinición trata de que la familia o pareja  perciba de forma diferente la manifestación del problema. Las familias con miembros esquizofrénicos, con problemas de drogadicción, con delincuentes y con problemas de alcohol necesitan en la intervención familiar la utilización de esta técnica, puesto que tienen la autoestima deteriorada debido a los constantes mensajes de culpabilidad que reciben. La connotación positiva es una de las técnicas más utilizadas en la intervención familiar de enfoque sistémico; con ella se connota   positivamente todas las conductas de la familia que pertenecen al síntoma; es decir, la connotación positiva consiste en predominar el aspecto apreciable de los comportamientos de todos los miembros de la familia, y como consecuencia se percibe el síntoma como parte de la familia o pareja y no como un comportamiento individualizado. (Millán y Serrano, 2002. p. 284) 2.5.3.RITUALES TERAPÉUTICOS Antes de hablar de ritos familiares, conviene subrayar que los rituales no son patrimonio de los terapeutas, sino procedimientos propios de puebles y familias que promueven el cambio individual, familiar y social. Su carácter de guía y apoyo en las transiciones vitales entronca con el enfoque del ciclo vital en terapia familiar, que concibe el síntoma con un signo de que una familia o una comunidad tiene dificultades para negociar una transición y no como una desviación o un problema exclusivo de un miembro del grupo. (Góngora, Navarro, Beyebach, 1995, p. 77)

Un rito familiar comprende por un conjunto de actos y/o interacciones simbólicas más o menos estructuradas que no se restringen únicamente a la ceremonia de realización, sino que incluyen el proceso completo de  preparación, la experiencia de realización, sino que incluyen el proceso completo de preparación, la experiencia misma de ejecución y la reintegración posterior a la vida cotidiana (Roberts, 1991, citado por Góngora, Navarro, Beyebach, 1995, p. 79). Por otro lado, dos de las funciones más importantes de los rituales son las siguientes: 1. La experiencia de vivir en grupos sociales cerrados determina la tendencia de los pueblos a elaborar ritos que hagan predecible la vida, proporcionando un sentido de pertenencia al grupo, confirmando la estructura social y en causando la resolución de  posible problemas entre individuos o entre sectores sociales. 2. Transmisión de la cultura, valores y normas más perdurables no sólo de los pueblos o naciones, sino también e las propias familias. Por otro lado, Sánchez (2003) nos dice que es como una manera de reunir  a todos lo miembros de la familia con el fin de intensificar emociones, socavar las viejas reglas no saludable (develar mitos y legados familiares) e introducir nuevas formas de interacción, facilitar y sellar  transiciones. A través de los rituales se incorporan tareas estratégicas. El ritual lo entienden como el ordenamiento de la conducta en el seno de la familia para determinados días o momentos. Centraron su atención en como eludir la resistencia. Dentro de los rituales tenemos los siguientes: 1. Transición.

2. Curativos 3. Terapéuticos: ritos de aspectos psicológicos y anímicos, por ej.;

nacimiento de un niño discapacitado, el aborto, la separación por  hospitalización, prisión o guerra.

4. Continuidad: referente transiciones del ciclo vital familiar.

Por el momento nos detendremos en los rituales terapéuticos o familiares, demostrando a continuación un cuadro de los ritos terapéuticos, según Espina, A., Pumar, B., (1996) de su libro Terapia familiar sistémica: teoría, clínica e investigación.

Ritos terapéuticos Problemas

Ritual

Anorexia

Ayuno temporal completo

Duelo no resuelto* (fallecimiento de uno de sus miembros, diferenciar luto (externo) y duelo (interno), shock, negación, depresión, culpa, miedo, agresión y reintegración )

Despedida-carta contínua: carta de despedida de forma contínua dirigida al difunto, luego quemo la carta y entierro Liberación de “símbolos clave”:  palazzoli Combinación de los dos anteriores

Asuntos inconclusos personas vivas* Emancipación*

con Tres cartas y posible envío de una Entrega de regalos Variantes de los “ritos de iniciación”

Problemas de pareja

Congelación de “símbolos claves” Liberación de objetos símbolos del conflicto Prescripción separación

paradójica

de

la

Tarea ritualizada “días pares/días impares” Divorcio

Afirmación de la pérdida de la relación + Rituales de separación  paulatina  Nuevos rituales de continuidad

Familias reconstituidas

Boda   Nuevos rituales de continuidad: celebraciones, tradiciones y rutinas. Mantenimiento de algún ritual de continuidad, herencia del padre ausente.

*Ritos más importantes dentro de los ritos familiares Ahora, los ritos familiares, variará según el tiempo, pues los niños nunca  serán niños para siempre y necesitan pasar por diferentes procesos ya sea como el paso de la niñez hacia la adolescencia, o como esta última hacia la adultez temprana, o retirarse de casa por motivos de contrajo de

matrimonio, o tal vez el afronte del fallecimiento de un ser querido, todos estos sucesos son adquiridos a través del tiempo por medio de reglas y ritos que nos permitirán llevar una mejor convivencia en nuestra familia (de origen) o en la que vamos a formar. Los rituales se caracterizan por lo siguiente: 1. Pobre: caracterizado por la ausencia de celebraciones y tradiciones

familiares. En terapia rechazan completamente una rápida incorporación de rituales, pero admiten gradualmente pequeños rituales dentro de la sesión. Para conocer las experiencias rituales de la familia y al mismo tiempo orientarla hacia pautas más deseables, el terapeuta utiliza preguntas orientadoras, por ejemplo; ¿cuál fue el último acontecimiento familiar que celebraron? ¿cómo lo celebran? ¿piensan que se reúnen más/menos cuando se celebra algo? Posteriormente, el terapeuta intentará efectuar preguntas reflexivas con objeto de inducir cambios: si reunieran con más frecuencia para celebrar acontecimientos, ¿quién los disfrutaría más? ¿quién sería el  primero en sugerirlo?

2. Rígida: su vida se rige por un gran número de rituales familiares que

 permanecen inalterados a lo largo del tiempo y que contienen muy   pocas partes abiertas. En estas familias, el terapeuta sopesa la  posibilidad de incluir más aspectos abiertos en algunas ceremonias consolidadas en el sistema. Las pregunta orientadoras para solicitar  información sería: ¿celebran de la misma forma los cumpleaños de distintas personas? ¿a quién le resulta más cómodo hacer las cosas siempre del mismo modo? Más adelante, podría introducir preguntas reflexivas como por ejemplo: si tuvieran que cambiar mínimamente sus rutinas ¿qué harían? ¿quién sería el más dispuesto a aceptar el cambio?

3. Sesgada: se distinguen por enfatizar en exceso las tradiciones de una

familia de origen, como suele suceder con los matrimonios mixtos en el plano étnico o religioso que pueden sufrir dificultades durante los rituales de celebración cuando se enfrentan al problema de sus diferentes culturas. La labor del terapeuta consiste en ayudar a los cónyuges a afirmar estas diferencias, incluyendo gradualmente símbolos y valores provenientes de otros sectores de su patrimonio hereditario. De esta forma, se respeta el bagaje cultural de cada miembro de la pareja y al mismo tiempo se crean nuevos rituales que constituyen un símbolo de la idiosincrasia de su nuevo sistema familiar. Las preguntas orientadoras buscan información sobre: ¿dónde pasan las vacaciones si lo hacen con sus familias? ¿qué tradiciones les han transmitido sus familiares de origen y para qué acontecimientos? Por otro lado, las preguntas reflexivas apuntarían cambios como: ¿de qué modo podrían incluir en sus rituales aspectos de la otra familia de origen? ¿quién apoyaría esta actitud? ¿a quién le molestaría más? 4. Carente de significado o vacíos: se reconocen con facilidad, siendo

su rasgo más peculiar que celebran los acontecimientos por 

obligación, sin experimentar ninguna experiencia positiva. Como ya mencionábamos al inicio del capítulo, esto sucede cuando los rituales son poco flexibles para adaptarse a los cambios y su ejecución convierte en algo negativo que puede aumentar las tensiones individuales y familiares. Es importante que el terapeuta encuentre un pequeño sector donde introducir significado, alterando y cuidando el proceso de preparación del ritual mejor aceptado por  los miembros de la familia. Preguntas orientadoras adecuadas serían: ¿quién participa más/menos en las fiestas y celebraciones?, si no celebraran estos acontecimientos ¿quién los echaría de menos? ¿qué  pensamientos y sentimientos experimenta cada uno cuando termina la celebración? Las preguntas reflexivas se encaminan a sugerir: ¿qué se necesita cambiar en la planificación del acontecimiento para que se volviera más significativo? ¿cuándo podrían hacerse estos cambios? 5. Incompleta o con un proceso ritual interrumpido: debido a cambios o

crisis vitales repentinas, como mudanzas, muerte o enfermedad o acontecimientos traumáticos en el contexto social como guerras y migraciones, muchas familias no han podido experimenta el ritual completo. En circunstancias así, el terapeuta puede comenzar con las siguientes preguntas orientadoras: ¿cómo fue interrumpido el  proceso ritual? ¿a quién afectó más esta interrupción? Más delante  puede seguir con preguntas reflexivas similares: si los miembros de su familia pudieran celebrar el ritual plenamente ¿de qué forma lo harían ahora? Siempre y cuando que no pudieron realizarse en su momento o se ejecutaron en circunstancias desfavorables. 2.5.4. PRESCRIPCION INVARIABLES/INVARIANTE

La terapia familiar propuesta por esta autora ha ido sufriendo modificaciones con el tiempo. En loas años 70 seguía un modelo sistémico basado en la utilización de contraparadojas que rompieran el   juego familiar disfuncional y llevaran a la familia a otro tipo de interacción en el que no fueran necesarios los síntomas. Las intervenciones terapéuticas (Selvini et al., 1975 citado por Bertrando, Toffanetti 2004. p. 252) incluían la “connotación positiva” del síntoma: los terapeutas valoran los síntomas como un intento altruista de ayudar a la familiar, ya sea uniéndola en torno al problema o distrayendo la atención de otros problemas familiares. “las prescripciones paradójicas”, en las que generalmente los terapeutas se ponen a favor del “no cambio” resaltando los peligros que debería afrontar la familia si los síntomas desaparecieran. El interés de Mara Selvini Palazzzoli se centra hora en el  pasado de la familia, en los patrones transmitidos de generación en generación que crean síntomas fuertes y congruentes con la situación familiar. Selvini Palazzoli no privilegia la emancipación del individuo: trata no tanto de “salvar” al portador del problema, sino de corregir la complejidad de la situación relacional, de tal manera que la totalidad del sistema encuentre una coherencia que ya no necesite de los síntomas. Insatisfechas con el enfoque paradojal, poco interesadas en la pura técnica terapéutica. En esos tiempo vino una familia al que bautizaron .

como la” Familia Marsi”, diciendo que los padres querían hacer evitar la intrusión de las tres hijas en los problemas de los padres, ofreciéndoles una inédita prescripción: respondan a sus hijas que todo lo que se hace en terapia queda en secreto, luego harán comerán fuera de casa un par  de días dejando una nota a sus hijas “Cenamos afuera”, cuando regresen, y sus hijas les pregunten dirán “eso es algo que sólo nos compete a nosotros dos ”, luego anotaran las reacciones de sus hijas ante extraño comportamiento, lo traen acá en la próxima sesión  y me leerán lo anotado (Bertrando, Toffanetti. 2004. p. 253)

La “prescripción invariable”, manera drástica de ayudar a la familia a crear límites, para lograr que los padres concedan a los hijos un espacio  privado, el medio ideal es el de obligarlos a tomárselos ellos mismos, catalogada como un poderos medio no sólo para tratar a las familias, sino también para entenderlas. La prescripción, de hecho, proporciona también una constante contra la que cada miembro de la familia reacciona de forma levemente diferente. Esto permite a las terapeutas   prestar atención a cada individuo y evaluar su contribución a lo que empieza a ser definido como “juego familiar”. (Bertrando, Toffanetti. 2004. p. 252) 2.6.

EL JUEGO COMO HERRAMIENTA (METAFORA DEL JUEGO) Un concepto importante desarrollado por el equipo de Milán es el de "JUEGO". Es por eso, que aquello que ha de diagnosticarse (lo enfermo), es el "juego familiar". Por la teoría general de los sistemas sabemos que cada sistema viviente se caracteriza por dos funciones aparentemente contradictorias: la tendencia homeostática y la capacidad de transformación, cuyo interjuego mantiene el sistema en equilibrio, siempre provisorio, que garantiza su evolución y su creatividad, sin las cuales no hay vida. En los sistemas patológicos, en cambios, aparece la tendencia, cada vez más rígida, a repetir compulsivamente las soluciones memorizadas al servicio de la homeostasis. (Boscolo, Cecchin, Palazzoli, Prata, 1982. p. 14) Si trazáramos una línea imaginaria, en un extremo podría estar la "secuencia" y en el otro el "mito familiar". El "Juego familiar" ocuparía un lugar intermedio entre ambos, aunque más próximo al mito. La secuencia define una interacción cara a cara, fácilmente observable, que se repite transcurrido un intervalo de tiempo relativamente corto, de segundos a una hora. Las secuencias son encadenamiento de conductas que se estereotipan, justamente la repetición está hablando de algún tipo de regla por la que se rigen. Los mitos son reglas sistematizadas. Los mitos son reglas en cuanto que se han sistematizado. El mito se percibe como pensamiento, como el estilo dela familia de percibir la realidad y  percibiese y en este sentido funcionan como filtro. El mito contiene las reglas de mayor grado de abstracción que dirigen el funcionamiento familiar, por lo tanto, cualquier tipo de secuencia de rango inferior queda subsumida dentro de ella. Las conductas, las rutinas familiares, tienen su

 justificación última en el mito. La secuencia es lo más observable y el mito es lo más inferido. Si la secuencia son conductas interactivas, el mito lo componen reglas. Los mitos son reglas sistematizadas. Los mitos son reglas en cuanto que se han sistematizado.

El juego familiar, se utiliza como una hipótesis operativa, es decir, como un diagnóstico sobre el que basar una intervención. Mara Selvini ha elaborado el concepto de 'Juego" más como una metáfora que como un modelo teórico. Cuando recurre a la metáfora del   juego es para sugerir intuitivamente, mediante la expresión "JUEGO FAMILIAR", aquello que sugieren las expresiones juego político, juego financiero, juego de poderes, juego de equipo, etc. Se trataría, por tanto, de un uso intuitivo e informal de la metáfora del juego, con la finalidad de producir asociaciones, semejanzas y lenguajes aptos para encuadrar de modo más inmediatamente inteligible los fenómenos que nos interesan. En 1988 Selvini hace hincapié en el juego familiar describiendo varios tipos de “juegos sucios” en los que la pareja implica a un hijo en su pelea recurriendo a maniobras desleales y enmascaradas. Descubre tres tipos de  juegos: 1. Embrollado: el comportamiento sintomático aparece cando el hijo se siente traicionado por el padre cercano. De ahí nacen los seis estadios del juego psicótico en la familia. a. Crisis en la pareja de cónyuges.  b. Involucramiento del hijo en el juego de la pareja. c. Comportamiento inusitado en el juego de la pareja. d. Cambio de posición del padre considerado como aliado. e. Explosión de la psicosis. f. Estrategias basadas en el síntoma. (Según Selvini Palazzoli y otros, 1988, citado por Bertrando y Toffanetti, 2004) Así pues, la metáfora del juego resulta adecuada para integrar las "reglas" generales del sistema con las "movidas" de los individuos. Facilita el acceso a una visión que tiende a diluir la dicotomía individuo versus sistema. El término "Juego" genera asociaciones inmediatas con las ideas de grupo, equipo, jugadores, posiciones, mando, soldado, ataque, defensa, estrategias, tácticas, movidas, habilidad, alternación de turnos. Se tiene, de este modo, la posibilidad de disponer de un lenguaje muy ligado a las relaciones interpersonales en cuantos cambios de conducta. Palabras como embrollo, instigación, amenaza, promesa, seducción, viraje, cooperación, ganar, perder, son palabras muy ligadas a la necesidad de describir vicisitudes interhumanas. Además, no se trata de palabras

 pertenecientes a una jerga especializada, sino que son términos de fácil comprensión para los propios pacientes ya que forman parte de su  patrimonio lingüístico. El paciente identificado puede ser visto como el perdedor en una situación de juego en la cual, siendo él mismo jugador, está buscando confusamente con el síntoma, manifestar su propuesta y tratar de recuperar las posiciones perdidas. El estudio y la terapia de una familia parten de la elaboración de una hipótesis sobre el tipo especial del juego en curso. Sobre la base de esa hipótesis se orienta la entrevista para tratar de obtener toda la información posible que permita verificarla o desmentirla. Una hipótesis de juego relacionar pasa por la identificación de la estrategia de cada unos de los actores: finalidades, pensamientos y sentimientos en base a los cuales ellos organizan su accionar recíproco. El terapeuta debe tener siempre conciencia de que algunos "movimientos" de un miembro de la familia con respecto a él (ataques, seducciones, insubordinaciones, etc.) deben ser vistos, por lo menos  preliminarmente, como dirigidos a provocar un efecto sobre uno de los familiares presentes. Así, un miembro de la familia puede mostrarse seductor hacia el terapeuta para dar celos a su cónyuge, o mostrarse insubordinado con él sólo porque los demás se muestran obsequiosos. Cuando el terapeuta decide interactuar con un miembro de la familia de una forma totalmente opuesta a la que lo hace la organización familiar, el objetivo de tal comportamiento es doble: por un lado, observar las retroacciones de los distintos miembros ante tal comportamiento suyo;  por otro, desalojar a ese miembro de una posición que perpetúa el juego disfuncional. Un ejemplo de lo dicho, sería tratar con respeto y consideración a un  padre que ocupa una posición de persona incapaz en el juego de esa familia. El juego no se toma como el fiel reflejo de lo que está sucediendo en la familia, se trata de una hipótesis, algo a no confundir con la realidad. Su valor, en definitiva depende de que sea capaz de generar más información y/o una intervención que produzca un cambio. Concebir el   problema familiar en términos de juego, no es algo dictado por la necesidad de conocer qué sucede, sino por encontrar una forma operativo de diseñar el cambio. El síntoma es una configuración de relaciones y de reglas que se reiteran sin una meta-regla que defina cómo han de cambiarse. El cambio se  produce cuando se halla dicha meta-regla: la terapia pone las condiciones  para que surja. El cambio, para que sea terapéutico, supone hallar una

meta-regla, que varíe la naturaleza del familiar. Naturalmente, se instaura otro juego menos perjudicial o enteramente benéfico. Prata (1990) afirma que la enfermedad mental no existe y que “los síntomas aparecen cuando la familia se apasiona demasiado por sus  juegos” y uno de sus miembros sufre crueles reveses, no porque gane el más fuerte, sino porque alguien, solapadamente, hace trampas con las “apuestas”; los síntomas aparecerían como una forma de recuperar el   poder el perdedor. Esta autora recomienda utilizar la prescripción invariable (el nuevo método) en los casos de perturbaciones relacionales realmente graves, entre las que se encuentra la anorexia nerviosa, y fijarse en los sistemas padres-abuelos, padres-hijos y el sistema fraterno. (Bertrando y Toffanetti, 2004. p. 167) Crozier y Friedberg (citado por Ripo-Millet, 2001, p. 128) elaboran el concepto de juego propio de cualquier grupo humano a partir de los  postulados siguientes: 1. Los participantes en una organización (cualquier sistema humano, la familiar entre ellos) son jugadores que utilizan estrategias basadas en ganancias y pérdidas. El juego integra el comportamiento humano en un marco concreto. 2. El análisis de tales estrategias (considerado como elaboración de hipótesis que avanzan y se completan a mediad que ampliamos la información), permiten descubrir el tipo de juego del grupo y de qué forma éste condiciona su comportamiento. 3. Se juega ara ganar y cada persona se ve obligada a jugar una

determinada forma. Hay un equilibrio entre la libertad que el juego ofrece y la coacción que imponen sus reglas. Las estrategias modularán la forma de actuar a mi favor dentro del margen de libertad que las reglas del juego permiten. 4. Lo que está en juego en el grupo familiar es el poder, entendido como control de las relaciones. 5. Todos los miembros del grupo participan en el juego: nadie puede no  jugar. 6. En el sistema resultante de la suma de sistema familiar y sistema

interventor, el nuevo juego incluye a los inventores sociales e intenta asimilarles. 7. El juego tiene reglas explícitas (normas) y reglas implícitas- la estrategia de cada jugador consiste en “estirar” las reglas a sus favor   para poder ganar, que es el objetivo del juego. 8. Es bonito jugar si se gana. Antes de intentar establecer una hipótesis global sobre el problema de la familia, el interventor social deberá formularse las preguntas siguientes:

1. ¿A qué juego está “jugando” el grupo familiar? 2. ¿Qué juego propone la familia al interventor? 3. ¿Qué juego proponemos los interventores? 4. ¿Qué juego nos propone el derivante? 5. ¿Por qué viene quien viene en nombre de la familia? 6. ¿Por qué bien ahora? 7. ¿Para qué viene acompañado de tal persona?

Por último, cabe decir que los 'Juegos" no se dan únicamente en las familias patológicas. Si el juego es un modo de representar una organización interactiva que evoluciona con el tiempo, "no jugar es imposible". Todo grupo con historia, y por consiguiente también la familia, "no" puede "no" organizar su propia interacción. En relación con el problema del origen de la patología Mara Selvini, al definir el juego de las familias esquizofrénicas, se adhieren a la afirmación de Bowen de que son necesarias tres generaciones para  producir un esquizofrénico. 2.7.

DIVISION DE LOS DOS EQUIPOS: ESCUELA DE MILAN (SELVINI - PRATA) – POST MILAN (CECCHIN - BOSCOLO) NUEVAS IDEAS A PARTIR DE LOS DOS ULTIMOS AUTORES ¡El equipo no ha muerto, se ha dividido en dos!; Selvini-Palazzoli y Prata; Boscolo y Cecchin. Los primeros continúan trabajando sobre la variable de la familia de acuerdo con las pautas terapéuticas de sus  principios básicos, también realizan investigaciones. El segundo equipo desarrolló sus trabajos como consultores en diversos talleres alrededor  del mundo y a través de la docencia. Selvini-Palazzoli trabaja con prescripciones variante, la cual incorporó en sus investigaciones desde 1979; ésta consistía en que los padres de los niños psicóticos se mantuvieran retirados de los hijos, por periodos más o menos largos, sin que sus hijos supieran donde se encontraban, regresando con ellos al termino del tratamiento. Esta fuerte intervención terapéutica brindaba cambios en la estructura familiar, haciendo que cada miembro aportara cambios inevitables. Su mayor aportación fue describir  el proceso psicótico de la familia: el hijo se involucra en una confusión simétrica de violencia entre los padres y trata de hacer algo inusual, para tratar de retar o desbalancear el poder del padre que parece ganar el combate. El padre que pierde, parece no comprender el comportamiento del hijo y, por tanto, se convierte en hostil hacia él y se pasa al lado del ganador. Pero el hijo, en lugar de dejar esta conducta, continuara actuando como incoherente y loco. La interacción de este proceso es

descrita por Selvini-Palazzoli en su libro  family games (Selvini-Palazzoli, Cirillo, Selvini y Sorrentino, 1990)

con el nombre de Milán asociados, iniciaron el curso  para preparar terapeutas familiares, con una duración de tres años, en el centro matter  de Milán, Italia, el año de 1977. Cuando el equipo se separó, ellos continuaron su programa de enseñanza en diferentes lugares del mundo, presentado sus trabajos, cursos de preparación y talleres. Trabajaron con Helen Stielin’s, en Heidelberg; en Inglaterra, en la clínica de Charles Burns en Birmingham; en el Ackerman Institute de Nueva York; en la Universidad de Calgary, Canadá. Actualmente continúan impartiendo cursos en ingles y algunos en italiano.  Boscolo y Cecchin,

Es difícil sintetizar las aportaciones de Boscolo y Cecchin en el campo de la enseñanza de la terapia familiar. Pero como refiere Keeney (1982), la manera en que aplican la epistemología cibernética a traes de la retroalimentación, es lo que define el contexto de sus acciones. Sus ideas se confirman en el libro escrito con las colaboraciones de Lynn Hoffman y Peggy Penn, titulado; Sistemic Family Therapy , donde los dos últimos entrevistan a Boscolo y Cecchin. El libro muestra los principios de Hipotetización, Circularidad y Neutralidad en acción. Sergio Pirrotta ha realizado un interesante estudio comparativo de los grupos; a base de observar el trabajo clínico de cada uno de estos, concluye: “Boscolo y Cecchin se concentran en la enseñanza y la epistemología donde sus intervenciones terapéuticas son vistas con el  propósito de introducir nuevas ideas y nuevos patrones de pensamiento, a los miembros de la familia” (Pirrotta, 1984). La metáfora que describen Boscolo y Cecchin, según Pirrota es la siguiente: el terapeuta es la intersección entre dos sistemas, el equipo del terapeuta y la familia; la mutua influencia entre ambos es vista como la portadora de los cambios dentro y fuera del sistema. El trabajo de la metáfora de Selvini-Palazzoli, se caracteriza por el “debate o juegos”. El terapeuta tiene el poder para provocar que la familia acepte las prescripciones. Si ésta no las acepta, la sesión termina, con el fin de detener el juego rígido que mantiene la familia. El objetivo del terapeuta será “interrumpir a la familia”, para que ésta invente un  juego menos rígido.

2.8.

CUADROS ESCUELAS

Modelo Breve

COMPARATIVOS

Modelo de la Escuela de Milán

DE

LAS

DIFERENTES

Modelo postMilán

Modelo Constructivista

P: el objetivo es P: se deriva de las solucionar el teorías de sistemas,  problema en el cibernética y menor tiempo comunicación.  posible (máximo Percibe al mundo diez sesiones), como un sistema concentrando la de patrones e atención en el información.  problema Considera que el  principal actual y  proceso mental  buscando cuál es requiere de el mínimo cadenas circulares cambio necesario y no de causa para dicha efecto. solución. Su valoración empieza desde el momento de la llamada.

P: se deriva de las teorías de sistemas cibernética y comunicación. Percibe al mundo como un sistema de  patrones e información. Considera que el  proceso mental requiere de cadenas circulares y no de causa-efecto. Valora el nivel social e individual.

P: Escuela pragmática de tradición  posmoderna, que parte del hecho de que existen percepciones diferentes. Su meta es resolver los problemas de la familia y es ésta quien debe luchar  contra ellos. La observación del terapeuta no es 100% objetiva. Realiza un gran énfasis en el significado. La meta de la terapia es pasar de comportamientos a significados. Tiene una connotación positiva y analiza la comunicación. No etiqueta ni tiene niveles.

PPA: toda la familia

PPA: algunos de la familia.

PPA: toda la familia, 1°sesion.

PPA: toda la familia

TEM: presente.

TEM: presente.

TEM: presente y futuro.

T: es oportuno, T: es afectivo, T: es afectivo, T: es respetuoso, flexible, reactivo, oyente, amigo y neutral, mediador, da comprensivo; consejero, no comprensivo; tiempos, se utiliza paradojas y utiliza paradojas y  jerárquico, ni experto; adapta a la  preguntas no tiene una realidad  preguntas familia, no hay circulares, clarifica objetiva y actúa de circulares, clarifica  jerarquías. Puede la información, acuerdo a su la información, ser uno o más. connota consciencia  positivamente, connota hipotetiza y  positivamente y observa. Se trabaja observa con un con un grupo de grupo de observadores

neutrales, tienen tiempo definidos de intervención.

2.9.

coterapeutas que intervienen cuando lo desean.

CITAS TECNICAS ILUSTRANDO UN CASO Caso clínico La familia Mendiolea llego a terapia debido a que la hija menor, Sofía, de 24 años, había muerto en un accidente hacia un año y medio. La conducta depresiva de la madre, Inés, aumento a los dos meses de la muerte de su hija, y se acompañaba de llanto constante e instintos destructivos como no comer, verbalizaciones con la sublimación asimilativa entre esta última y la madre. La queja de la familia fue que Inés no aceptaba la muerte de Sofía y que lloraba constantemente, conducta que estaba llevando al resto de la familia a una angustia y depresión incontrolable, en donde los miembros de la familia lloraban, pero cada uno en su cuarto, por separado, siendo hasta el ultimo mes en que toda la familia lloraba cuando interactuaban unos con otros. Como consecuencia, no habían podido convivir en los últimos dos meses, evadiéndose uno a otro para que no se presentara el llanto. Esta familia estaba compuesta por Julio, el padre, de 58 años, ingeniero civil, gerente de una compañía propia de construcción civil; Inés, de 57, química jubilada hacia 3 años; Ana Laura de 26 años, sin estudios profesionales, quien vivía también en esta casa. Sofía tenía 22 años cuando murió en el accidente, y ejercía su profesión (física) cuando murió. La primera llamada telefónica la realizo julio, quien a través de referencias solicito la intervención de un especialista en terapia familiar ya que, desde su punto de vista, la familia se encontraba deprimida y se aumentaba la evasión de uno con otro.

DDespués de esta primera entrevista telefónica, que duro aproximadamente 40 minutos y de donde se obtuvo la información suficiente para realizar una primera hipótesis, se planteo la siguiente: “estrecha relación familiar con tendencia a fuerza centrípeta, los miembros de la familia poseen poca tolerancia a la independencia  personal o al desprendimiento de sus hijos”. Si se analiza la estructura familiar con el modelo circunflejo, se observará a una familia con una

cohesión muy alta (caóticamente amalgama). A continuación se transcribe parte de la entrevista terapéutica. Daniel (T): ¿Qué preocupación los trae a terapia conmigo?  El terapeuta aplica preguntas circulares de la temporalidad presente.

Julio: tenemos un problema que no podemos resolver. Daniel (T): ¿Desde cuando tienen esta pena?  El terapeuta amplia el foco  y hace una pregunta de interacción al pasado.

Julio: hace año y medio. Daniel (T): ¿Quién me puede explicar cual es el problema? El terapeuta  plantea una pregunta para confirmar su hipótesis del problema. Inés: el problema soy yo. Daniel (T): ¿por qué dice que usted es el problema? Se hace una  pregunta explicativa referente al presente.

Inés: desde que murió mi hija Sofía Daniel (T): ¿desde que murió su hija o se acentuó en ese momento?  El  terapeuta plantea abiertamente la hipótesis de la estructura familiar y la vierte a toda la familia, ya que ésta se fundamenta en la rigidez y en la cohesión familiar, la que se precipito en el PI, con la muerte de Sofía, que ha llorado toda la familia. Forma metafórica para comunicarse a través del llanto de la madre.

Julio: no ha dejado de llorar y ahora nosotros tampoco estamos aceptando la pérdida de mi hija. Se confirma la hipótesis de la rigidez o   fuerza centrípeta de la familia, donde no se permite ninguna independencia y mucho menos la separación por muerte de algún miembro de la familia.

Daniel (T): ¿Quienes de ustedes han aceptado o elaborado el duelo de Sofía?  El terapeuta realiza una pregunta de diferenciación en el sistema  familiar, para corroborar o descartar su hipótesis; estas preguntas de diferenciación se realizan con el fin de explorar la rigidez y cohesión del   sistema familiar.

Octavio: actualmente ninguno. Octavio confirma la rigidez del sistema  familiar, la hipótesis se ratifica y el objetivo terapéutico será hacer ver, en forma sistémica, la rigidez de la familia, tratar de bajarla a niveles más funcionales y ayudar a disminuir la depresión de Inés a una  posición mas saludable.

Daniel (T): ¿Sofía era igual de unida a la familia que ustedes?  El  terapeuta plantea una pregunta explicativa esperando que la respuesta confirme aun más su hipótesis .

Octavio: no, yo creo que era la más independiente.

Daniel (T): ¿Qué hacia que te hace pensar que era la mas independiente? Se hace otra pregunta explicativa, en tiempo pasado, para iniciar el   planteamiento o el movimiento del sistema familiar a una percepción de retroalimentación de la cohesión familiar 

Octavio: bueno, ella desde chica mostro mucha independencia, era a la que más castigaban en la casa por su forma de pensar y de ser. Daniel (T): ¿puedes ser más explicito y decirme como era esa independencia que ella mostraba?   El terapeuta, con esta pregunta explicativa, trata de recopilar información del pasado sobre Sofía y la rigidez del sistema familiar. Realizara la misma pregunta (circularidad y neutralidad) con cada miembro de la familia. En forma sistémica, se analizara el concepto de cohesión referido a la fuerzas centrípetas y centrifugas del sistema familiar.

Octavio: ella (Sofía) era muy bonita y extrovertida, desde chica lo supo. En secundaria tenia muchos amigos y amigas, ella sufría porque no podía verlos ni llamarlos por teléfono; mi padre no le permitía tener amistades de ninguna clase; mi madre la llevaba y la recogía de la universidad.  La hipótesis se confirma en un amalgamiento entre Inés y Sofía, quienes formaron una interdependencia sometido/sometedor, cohesión/independencia, sana/ insana, la que seguramente llego a ser  muy conflictiva y que después de la muerte de Sofía dejo a la madre sin una parte de la dualidad, es decir la dejo sola, sin quien cuidar o vigilar  o proteger, además con un alto grado de incapacidad y de frustración.

Daniel (T): ¿nada más a ella (a Sofía) la sobreprotegía o también a los demás hermanos? Se realiza esta pregunta de comparación y de diferenciación para confirmar o descartar la hipótesis anterior de la  sobreprotección de Inés.

Ana Laura: yo creo que nada más a ella. Yo, como dejé de estudiar, siempre estoy en casa y no tengo que salir para nada. Daniel (T): ¿Por qué no sales para nada y por qué te sientes mejor en casa?  El terapeuta trata de reafirmar la primera hipótesis de la cohesión  familiar, que llega al grado de conducir a sus miembros a la resignación  y a la renuncia del crecimiento individual.

Ana Laura: no me quiero meter en problemas con mis padres, ni conmigo. Daniel (T): ¿por qué en problema? Creo que dejaste los estudios, ¿por  qué? Ana Laura: no, estoy muy bien así. Confirma su posición de cohesión en la familia. El terapeuta utiliza la neutralidad preguntando en tiempos iguales a cada uno.

Daniel (T): julio ¿Qué opina al respecto?   El terapeuta cuestiona  sistémicamente la rigidez y cohesión de Ana Laura, ahora a Julio, y hará

lo mismo a cada uno de los miembros de la familia, para obtener la unión sistémica del problema.

Julio: Bueno, somos una familia muy unida y creo que esto nos ha ayudado a sobrellevar la perdida de Sofía. Daniel (T): ¿crees que esto les ha ayudado?¿en que forma?  El terapeuta realiza una pregunta explicativa respecto del planteamiento sistémico del problema o de la hipótesis planteada por el terapeuta.

Octavio: nos mantiene más unidos en las dificultades. Daniel (T): creo yo que siempre han estado muy unidos, ¿esta unión nunca había causado problemas anteriormente?   El terapeuta plantea nuevamente la hipótesis de alta cohesión en el sistema familiar, esperando que Octavio y los demás miembros de la familia corroboren la hipótesis planteada en forma sistema.

Inés: al contrario, esta unión nos ha ayudado a sentirnos más seguros .  Inés confirma la hipótesis y se adelanta a Octavio en la respuesta.

Daniel (T): quisiera que Octavio me contestara esta pregunta.  El  terapeuta ratifica la dirección de la pregunta hacia Octavio.

Octavio: yo diría que estamos más unidos y que esta unión nos da más seguridad en todos los aspectos. Daniel (T): esta unión te ha dado mucha seguridad dentro de la casa,  pero afuera de ella, ¿Cómo te sientes de seguro?  El terapeuta plantea una pregunta de explicación sobre la fuerza centrifuga de la familia, la cual parece no estar balanceada con las fuerzas centrípetas que son más  fuertes y difíciles de alterar. El terapeuta pregunta ¿Por qué Octavio vive en casa paterna con su esposa e hijo y no ha independizado para  formar un nuevo sistema familiar?

Octavio: ¿Por qué voy a vivir fuera de casa?, si aquí tengo todo lo que necesito, seguridad, comodidad y cariño. Daniel (T): ¿y tu esposa…? ¿Como se llama…? ¿También piensa lo mismo que tú?  El terapeuta amplía el foco sistémico ahora a la esposa de Octavio, para verificar la hipótesis sistémica.

Octavio: no muy a gusto, pero creo que hasta ahora no necesitamos independencia y menos con nuestro hijo tan pequeño.   El terapeuta confirma la posición del hijo parental en Octavio y su pertenencia al   subsistema parental, que lo involucra tanto a él como a la esposa e hijo.  La fuerza de la familia o del subsistema parental continúa ejerciendo la  fuerza centrípeta en los subsistemas fraternos.

Daniel (T): ¿y tú Claudia, también te sientes segura y protegida dentro de casa? Sé que eres profesora, ¿Por qué no ejerces?  El terapeuta amplía el foco sistémico, la pregunta circula a cada integrante de la familia  sobre la cohesión de esta.

Claudia: si, me siento segura en casa, y no ejerzo porque en el último trabajo que tuve me enferme de tanto trabajar. Tenia mucho trabajo, también en casa, trabajaba toda la mañana y por la tarde y noche tenia que preparar material para el otro día, revisar y calificar tareas, realmente era muy desgastante y cansado. Daniel (T): en tu casa ¿Qué haces, tienes alguna responsabilidad o actividad?  El terapeuta confirma la fuerza centrípeta, que al no estar en equilibrio con la centrifuga, invalida y anula la actividad dejando a Claudia en una posición status quo. Se ratifica la cohesión parental en el    subsistema fraterno y la posición de la familia en la que cualquier  movimiento que amenace romper esta fuerza centrípeta, provoca angustia desmesurada, por ejemplo la muerte de Sofía que no se ha  podido elaborar o pensar por la rigidez de la estructura familiar.

III.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Bertrando, P., Toffanetti, D.  Historia de la terapia familiar. Paidós Ediciones Ibérica, España, 2004.

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