Terapia Conductual Dialectica (2)

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FORO DBT

Terapia Conductual Dialéctica -Dialectical Behavioral TherapyTeoría Biosocial

Boggiano Juan Pablo

Teoría Biosocial del Desorden Límite de la Personalidad

Desregulación Emocional 1. Juega un papel central en el DLP .

2. Refiere a la alta vulnerabilidad emocional y las dificultades para regular las emociones en general.

Boggiano Juan Pablo

Teoría Biosocial del Desorden Límite de la Personalidad Disfunción Biológica en el Sistema de Regulación Emocional

Ambiente Invalidante

Desregulación Emocional Generalizada

Boggiano Juan Pablo

Teoría Biosocial del Desorden Límite de la Personalidad

Vulnerabilidad Emocional Refiere a: • Una alta sensibilidad a los estímulos emocionales. • Una respuesta emocional de gran intensidad. • Retorno lento a la calma.

Boggiano Juan Pablo

Teoría Biosocial del Desorden Límite de la Personalidad Disfunción Biológica en el Sistema de Regulación Emocional

Ambiente Invalidante

Desregulación Emocional Generalizada

Boggiano Juan Pablo

Teoría Biosocial del Desorden Límite de la Personalidad

Ambiente invalidante • Refiere a un contexto en el que recurrentemente se responde en forma inapropiada a las experiencias privadas, especialmente durante la infancia. • Esto sería el resultado de minimizar, trivializar o responder de manera extrema a la comunicación de preferencias, pensamientos y emociones. • Donde la enseñanza de habilidades de regulación emocional es inadecuada y en cambio se producen aprendizajes disfuncionales.

Teoría Biosocial de la Desregulación Emocional

Estimulación Emocional

Alta Sensibilidad

Intensa Respuesta

Calma Lenta

Respuesta

Emocional

Imposibilidad para regular la activación fisiológica cuando es necesario

Imposibilidad para desviar la atención del estimulo emocional

• Distorsión en el procesamiento de la información • Limitaciones para organizar y coordinar actividades conducentes a metas independientes del estado de ánimo

• Dificultad para Inhibir comportamientos disfuncionales dependientes del humor. • Dificultad para experimentar la emoción sin inmediatamente congelarse o producir reacciones emocionales secundarias extremas.

Boggiano Juan Pablo

Teoría Biosocial del Desorden Límite de la Personalidad Deficits en la modulacion Incluye dificultades en: • Inhibir comportamientos disfuncionales dependientes del humor. • Organizar el comportamiento al servicio de un objetivo independiente del humor actual. • Incrementar y disminuir la activación fisiológica según las propias necesidades. • Distraerse de los estímulos evocadores de la emoción. • Experimentar la emoción sin inmediatamente distanciarse o producir reacciones emocionales secundarias extremas.

Boggiano Juan Pablo

Disfunción Biológica en el Sistema de Regulación Emocional

Ambiente

Invalidante

Vulnerabilidad Emocional Inestabilidad Afectiva

Desregulación Conductual

Desregulación Interpersonal

Desregulación en la Identidad

Desregulación Cognitiva

Boggiano Juan Pablo

Criterios DSM agrupados en cinco categorías de conductas disfuncionales

1. Desregulación del Self (Inadecuado sentido de si mismo, sensación de vacío). 2. Desregulación Comportamental (Comportamientos suicidas, autolesivos, impulsivos). 3. Desregulación Emocional (Labilidad emocional, problemas con el enojo). 4. Desregulación Interpersonal (Relaciones caóticas, temor al abandono). 5. Desregulación Cognitiva (Despersonalización, Disociación).

Conductas problemas como intento solución

• • •

La ideación suicida, las conductas autolesivas y los intentos de suicidio pueden ser concebidos como un intento de solución a un problema. Las conductas problemas muchas veces son exitosas en el corto plazo en la resolución de ese problema. En general producen alivio, lo que aumenta la probabilidad de que la conducta vuelva a producirse (refuerzo negativo).

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Terapia Conductual Dialéctica -Dialectical Behavioral TherapyModelos y Etapas del Tratamiento

Boggiano Juan Pablo

Modalidades de Tratamiento • • • • •

Terapia Individual. Entrenamiento en Habilidades. Asistencia Telefónica. Tratamiento Farmacológico. Tratamientos Complementarios.

Etapas del Tratamiento Pretratamiento Orientación y compromiso hacia el tratamiento. Acuerdo con objetivos.

Etapa 1

1. Disminuir conductas que atentan contra la vida. 2. Disminuir conductas que atentan contra el tratamiento. 3. Disminuir conductas que interfieren con la calidad de vida 4. Incrementar Habilidades

Etapa 2

5. Disminuir Estrés postraumático

Etapa 3

6. Incrementar Autorespeto. 7. Alcanzar objetivos personales

Etapa 4

8. Resolver sentido de incompletud. 9. Encontrar libertad y alegría.

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Terapia Conductual Dialéctica -Dialectical Behavioral TherapyEstrategias de Tratamiento en DBT

Boggiano Juan Pablo

ESTILISTICAS

Cambio

Irreverente

Cálido

Resolución de Problemas

Validación

Consulta al cliente

Intervenciones en el ambiente MANEJO DE CASO

Supervisión y consulta del terapeuta

Aceptación

Dialéctica Resolución de problemas

Validación

Análisis en Cadena Insight Análisis de Solución E. Habilidades M. Contingencias Exposición Modificación Cognitiva Didácticas Orientación Compromiso

Emocional Cognitiva Comportamental Cheerleading

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Terapia Conductual Dialéctica -Dialectical Behavioral TherapyEstrategias Centrales en DBT Validación

Boggiano Juan Pablo

Dialéctica Resolución de problemas

Validación

Análisis en Cadena Insight Análisis de Solución E. Habilidades M. Contingencias Exposición Modificación Cognitiva Didácticas Orientación Compromiso

Emocional Cognitiva Comportamental Cheerleading

Invalidación Invalidación de constructo del self

!!Activación!!

Sentimiento de estar fuera de control

Alta Activación + Sensación de estar fuera de control

Falla en el procesamiento de nueva información + Intensos esfuerzos por ganar control

Fallas en el procesamiento de nueva información

Intensos esfuerzos para ganar control

En clientes DBT Importancia del problema Dificultad de la tarea Dolor emocional Sensación de perdida de control Autoregulación Sabiduría de las metas a largo plazo Perspectiva según ubicación

Validación Definida como “La acción de validar o dar por valido… Fortalecer, reforzar, confirmar, establecer o ratificar como valido”

Sinónimos Confirmar Dar por autentico Corroborar Justificar Verificar

El ABC de determinar la validez de una conducta A

B

Validar por los antecedentes

C Validar por las consecuencias

Conducta

Ej. Hechos empíricos, eventos previos, contexto actual, acuerdos consensuales

Ej. Objetivos últimos, metas, fines.

Funciones de la validación • • • • •

Fortalecer el progreso clínico. Como aceptación para balancear el cambio. Fortalecer la autovalidación. Como Feedback. Para fortalecer la relación terapéutica.

Niveles de la validación 1. Prestar atención: Observar y escuchar sin juzgar. 2. Reflejo preciso. 3. Expresar las emociones, pensamientos, o patrones de conducta, no verbalizados. 4. Validación en términos de la historia de aprendizaje o disfunción biológica. 5. Validación en términos del contexto actual o el funcionamiento normal. 6. Ser genuino de manera radical.

Nivel I •

•

Requiere escuchar y observar que es lo que el paciente esta diciendo, sintiendo y haciendo. Lo esencial en este nivel es el interés del terapeuta por el cliente.

Nivel II •

La validación de este nivel requiere un reflejo preciso de las emociones, pensamientos y comportamientos del cliente por parte del terapeuta.

Nivel III •

• •

En el nivel III el terapeuta comunica que comprende aspectos de la experiencia del cliente y responde a eventos que no han sido directamente comunicados por el cliente. A este nivel el terapeuta “lee” el comportamiento del cliente e imagina las emociones, pensamientos. Puede hacer una relación entre un evento precipitante y un comportamiento.

Nivel IV • •

•

Al nivel IV el comportamiento es validado al nivel de sus causas. La validación esta basada en que todo comportamiento es causados por eventos ocurridos en el tiempo. Incluso aunque no toda la información este presente para conocer todas las causas, los sentimientos del cliente, sus pensamientos y acciones tienen perfecto sentido en el contexto de la actual experiencia del cliente, su psicología y su experiencia de vida.

Nivel V •

•

• •

El terapeuta comunica que el comportamiento es justificable, razonable, que guarda sentido y /o que es eficaz en términos de los eventos. El terapeuta busca reflejar la sabiduría o validez de la respuesta del cliente y comunica que la respuesta es entendible. El terapeuta encuentra las en el ambiente del cliente que sostienen el comportamiento. El terapeuta busca en la respuesta del cliente su ajuste inherente a la situación.

Nivel VI •

•

•

La tarea es reconocer que la persona en tanto tal, viendo y respondiendo a las fortalezas y capacidades del cliente mientras se mantiene una firme empatia y entendimiento de las dificultades y necesidades. El terapeuta cree en el individuo y en sus capacidades para cambiar y moverse hacia sus objetivos en la vida. El terapeuta ve mas que el rol, que el “cliente” o el “desorden”. Es lo contrario que ver al cliente de manera condescendiente o como alguien demasiado frágil.

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Terapia Conductual Dialéctica -Dialectical Behavioral TherapyEstrategias Centrales en DBT Resolución de Problemas

Boggiano Juan Pablo

Dialéctica Resolución de problemas

Validación

Análisis en Cadena Insight Análisis de Solución E. Habilidades M. Contingencias Exposición Modificación Cognitiva Didácticas Orientación Compromiso

Emocional Cognitiva Comportamental Cheerleading

Entender los problemas: Análisis en Cadena • Definir los problemas como conductas (con el foco puesto en las emociones). • Conducir un análisis en cadena.

¿Qué es una conducta? Cualquier cosa que una persona hace, observable o no observable, incluyendo pensar, sentir y actuar. Conducta: R (Respuesta)

Defina el problema como Un exceso conductual (Una conducta no deseada) O Un déficit conductual (falta de una conducta deseada) O Falla en el control de estímulos (La conducta ocurre en situaciones equivocadas o no ocurre en las situaciones correctas)

Describa el problema de manera especifica • • • •

Con el foco en las emociones Topografía (Forma). Frecuencia. Intensidad. Duración

Análisis de una cadena de eventos momento a momento a través del tiempo Vulnerabilidades

Conducta Problema

Eventos precipitantes Eslabones Consecuencias

Determine qué variables controlan (influyen) en la conducta Conducta Respondiente Condicionamiento Clásico Aprendida pero bajo el control de los estímulos (ej. Condicionado a los eventos precedentes) Conducta Operante Condicionamiento instrumental Aprendida pero bajo el control de las consecuencias

Condicionamiento Clásico Condicionamiento Clásico (respondiente) Es una conducta aprendida que esta bajo el control de los estímulos (antecedentes).

Ejemplos de problemas E-E • Un estimulo neutral (ej. Callejón) es asociado con un estimulo aversivo (ej. Violación): La persona evita los callejones. • Un estimulo positivo (ej. Halago) es asociado con un estimulo aversivo (ej. Abandono: La persona evita el halago. • Un estimulo aversivo (ej. Internación) es asociado con un estimulo positivo (cuidado): La persona busca internarse

Cambiar las asociaciones en el cerebro Cambiar: E-E Cambiar “Significado” o Valencia (+/-) del estimulo precipitante Cambia la probabilidad de la respuesta automática Que se mantiene por refuerzo clásico

Condicionamiento Instrumental El condicionamiento instrumental (operante) Conducta aprendida que esta bajo control de las consecuencias

Ejemplos de problemas E-R • Una respuesta adaptativa (ej. Trabajar) es asociada con una consecuencia aversiva (estimulo aversivo, ej. Abandono) La persona evita trabajar. • Una respuesta maladaptativa (ej. Cortarse) pierde su asociación con consecuencias aversivas (estimulo aversivo, ej. Desaprobación): La persona deja de suprimir el autodaño • Una respuesta maladaptativa (ej. Abusar de drogas) es asociada con consecuencias positivas (estímulos positivos: alivio del malestar). La persona abusa de las drogas

Paradigma conductual básico (ABC) Antecedentes o claves

Conducta (Behavior)

Consecuencias

The ABC`s of Behaviorism

Paradigma conductual básico de DBT Antecedentes o claves

Desregulación Emocional Conducta (Behavior)

Consecuencias

Paradigma conductual básico de DBT Antecedentes: Tomo la medicación temprano ese día. Sola en el cuarto, rumiando sobre la critica que le había hecho su compañera de cuarto esa mañana.

Vergüenza (Desregulación Emocional)

Sobredosis (Conducta Problema)

Duerme, deja de rumiar, reduce su vergüenza (Consecuencias)

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Terapia Conductual Dialéctica -Dialectical Behavioral TherapyEstrategias Centrales en DBT Resolución de Problemas

Boggiano Juan Pablo

Dialéctica Resolución de problemas

Validación

Análisis en Cadena Insight Análisis de Solución E. Habilidades M. Contingencias Exposición Modificación Cognitiva Didácticas Orientación Compromiso

Emocional Cognitiva Comportamental Cheerleading

Estrategias de Cambio

Tolerancia al malestar Regulación Emocional

E. Habilidades M. Contingencias Exposición Modificación Cognitiva

Habilidades interpersonales Camino del medio Mindfulness

Entrenamiento en Habilidades 1. 2. 3. 4.

Mente plena Efectividad Interpersonal Regulación de las emociones Tolerancia al malestar

•

La lógica de este orden se puede pensar en un sentido dialéctico: como un continuo desde la Aceptación total al Cambio Total.

Entrenamiento en Habilidades Problema (Que disminuir)

Habilidad (Que aumentar)

Confusión sobre uno mismo (No saber que se siente, que nos perturba o nos lleva a la disociación)

Mindfulness

Impulsividad (Actuar sin pensarlo del todo)

Tolerancia al malestar

Inestabilidad Emocional (Cambios de humor rápidos e Regulación emocional intensos sobre los que se tiene poco control o estados emocionales negativos estables) Problemas interpersonales (Dificultades para mantener las relaciones, obtener lo que uno quiere, hacerse respetar, o esfuerzos frenéticos para evitar el abandono).

Habilidades interpersonales

Dilemas de los adolescentes y sus familias (Pensamientos, emociones y acciones polarizadas, ej. Pensamiento todo o nada)

Camino del medio

Manejo de contingencias • • •

Castigo de comportamientos más adaptativos. Refuerzos de comportamientos maladaptativos. Uso de la relación terapeuta como refuerzo, y leve aversivo.

•

Limites Personales del terapeuta.

Exposición •

Aunque la mayoría de las terapias de exposición seleccionan el miedo como la emoción primaria (Ej. Tratando fobias especificas, pánico o estrés postraumático). DBT amplia la lista de emociones blanco para incluir la vergüenza, la culpa, el enojo, la tristeza, y otras emociones que son experimentadas como aversivas y que interfieren con la vida del cliente o con el tratamiento a través la evitación de las mismas. En particular, la vergüenza parece jugar un rol central en los comportamientos suicidas de las mujeres con DBT (Brown & Linehan, 1996).

Modificación cognitiva •

Una distinción importante entre DBT y la terapia cognitiva es el énfasis que DBT coloca en el pensamiento funcional y efectivo más que en el pensamiento racional o con basamento empírico (Linehan, 1993). Si un adolescente piensa “Nadie quiere tener una cita conmigo” puede haber algo de verdad en lo que dice, pero el pensamiento pude llevar a comportamientos disfuncionales que lo hagan auto cumplirse, como tener atracones o asumir posturas y comportamientos vergonzosos. La modificación cognitiva puede ayudar al cliente a cambiar ese pensamiento por “No he tenidos citas, y muchas cosas que hago contribuyen con eso. Comenzare a trabajar sobre alguna de esas cosas”

FORO DBT

Terapia Conductual Dialéctica -Dialectical Behavioral TherapyDilemas Dialecticos

Boggiano Juan Pablo

Dilemas Dialécticos • Los patrones de comportamiento que resultan de la desregulación emocional se caracterizan por la vacilación entre posiciones polarizadas. • Cada patrón representa la transacción entre un individuo vulnerable y su ambiente invalidante.

Crisis Implacables

Vulnerabilidad Emocional

Pasividad Activa

Biológico

Social

Competencia Aparente

AutoInvalidación

Duelo Inhibido

Objetivos Secundarios • DBT tiene un conjunto de objetivos secundarios. Estos objetivos del tratamiento suponen encontrar una sintesis en el estilo de comportamientos extremos del paciente. • En el extremo de cada polaridad tenemos dos objetivos terapéuticos, uno que apunta a disminuir un comportamiento desadaptativo y el otro que apunta a aumentar un comportamientos mas adaptativo.

Crisis Implacables

Vulnerabilidad Emocional

Pasividad Activa

Biológico

Social

Competencia Aparente

AutoInvalidación

Duelo Inhibido

Vulnerabilidad emocional • Es el polo de la experiencia de la desregulación emocional. • Los individuos con vulnerabilidad emocional están muchas veces intensamente activados lo que genera no solo inestabilidad conductual sino descontrol sobre las cogniciones, la activación fisiológica, la expresión facial, el lenguaje corporal, y la comunicación. • Y aun mas, la vulnerabilidad emocional viene acompañada de la experiencia de estar fuera de control, que surge de la falta de influencia sobre el estimulo evocativo combinado con la falta de habilidad para modular las reacciones asociadas a este estimulo.

Vulnerabilidad emocional • Quemadura de tercer grado. • En este extremo los pacientes pueden caer en tal desesperación que el suicidio parezca la única alternativa. • Por otro lado el paciente puede enojarse tanto que el suicidio parezca una forma razonable de castigar a los otros por no entender su dolor o por no poder ayudarlos.

Auto-invalidación • Los individuos con TLP tienden a invalidar su propia experiencia afectiva, a mirar a los otros para tener una descripción ajustada de la realidad y a sobre-simplificar la dificultad de la resolución de problemas de la vida cotidiana. • La invalidación de la experiencia afectiva lleva a intentos por inhibir la experiencia emocional y su expresión. • La falta de confianza en las propias percepciones de la realidad dificulta del desarrollo de un sentido de identidad o de confianza en uno mismo. • La sobre-simplificación de las dificultades de la resolución de los problemas de la vida inevitablemente lleva a desprecio de uno mismo cuando se falla en el intento de alcanzar esas metas.

Auto-invalidación • En este extremo de la polaridad los clientes pueden intentar suicidarse para castigarse a ellos mismos, creyendo que merecen morir. • Alternativamente el suicidio puede ser el resultado de expectativas perfeccionistas inalcanzables asociadas a la invalidación de las verdaderas dificultades para alcanzar los objetivos.

Vulnerabilidad emocional y Auto-invalidación • El primer dilema para el paciente tiene que ver con quien debe ser culpado. ¿Es ella malvada, la causa de todos sus problemas? ¿O es la gente en su entorno o a su destino a quien hay que culpar? • El segundo dilema relacionado es quien tiene razón. ¿Es realmente el paciente vulnerable e incapaz de controlar su propio comportamientos y reacciones, como siente ella que es? ¿O es ella mala, capaz de controlar sus reacciones pero sin voluntad para hacerlo, como su ambiente le dice? • Lo que el paciente TLP parece no poder hacer es mantener estas dos posiciones contrarias en la mente al mismo tiempo, o sintetizarlas.

Vulnerabilidad emocional y Auto-invalidación • En uno de los extremos los individuos con DLP adoptan ellas mismas la actitud invalidante del ambiente, generalmente de manera extrema, sobresimplificando la dificultad de alcanzar metas comportamentales y emocionales. • El inevitable fracaso en alcanzar estas metas excesivas las lleva a encontrarse con la vergüenza, la autocrítica despiadada y el autocastigo, incluyendo los intentos de suicidio.

Vulnerabilidad emocional y Auto-invalidación • En el otro extremo la paciente es conciente de su propia falta de control conductual y emocional. Las expectativas son consecuentemente bajadas por el individuo, pero no por el ambiente. • El reconocimiento de la discrepancia entre la propia capacidad para el control emocional y conductual y las excesivas demandas y critica por parte del ambiente, pueden llevar al enojo y a intentos de probar a los otros que se encuentran errados • ¿Qué mejor manera que algún comportamiento suicida u otro comportamiento extremo?

Tarea del terapeuta • Para lidiar con este patrón el terapeuta debe ser dialéctico. • Debe evitar coligarse con la auto-invalidación evitando el excesivo énfasis o la falta de timing en la resolución de problemas y el pedido de cambio. • Y al mismo tiempo debe evitar aliarse con la vulnerabilidad emocional evitando el excesivo énfasis o la falta de timing en la validación. • La tarea del terapeuta es encontrar un balance entre aceptación y cambio.

Crisis Implacables

Vulnerabilidad Emocional

Pasividad Activa

Biológico

Social

Competencia Aparente

AutoInvalidación

Duelo Inhibido

Pasividad Activa • Describe un estilo de afrontamiento caracterizado por un acercamiento a los problemas pasivo y desesperanzado, mientras activamente elicita ayuda de los demás para resolver los problemas. • Este estilo desesperanzado pero demandante puede alienar a los cuidadores y en ultima instancia producir rechazo e invalidación.

Pasividad Activa • La cuestión sobre cuando los problemas son sin embargo resolubles es, por supuesto, a menudo tema de desacuerdo entre el terapeuta y el paciente. • El terapeuta puede creer que los problemas se resolverían si el paciente se involucrara activamente en encontrar una solución, en contraste, el paciente generalmente se ve a si mismo sin esperanzas sin importar que es lo que haga. • Las creencias de auto-eficacia del paciente discrepan con las creencias del terapeuta sobre la habilidad inherente del paciente para resolver sus problemas. • En cambio, el estilo de regulación pasivo, incluyendo la distracción y la evitación de los problemas, pueden ser también sostenidas por el terapeuta si este concibe los problemas como irresolubles.

Competencia aparente •

Se refiere a la tendencia de los otros a percibir equivocadamente las características de los pacientes borderline como más competentes, efectivos y en control de lo que realmente están.

• Este distorsión se debe a dos problemas: (1) La expresión verbal de necesidad no esta sincronizada con la expresión no verbal de calma (2) La competencia en un contexto no se generaliza a otros contextos.

Pasividad Activa vs Competencia Aparente • Este patrón involucra el cambio entre los extremos de la desesperanza por un lado y la evaluación incorrecta de la competencia por el otro. • Para lidiar con este patrón el terapeuta deberá reconocer y reforzar las áreas de competencias reales del paciente y no la desesperanza. • En el otro extremo necesita evitar desarrollar expectativas poco realistas sobre las competencias del paciente y descuidar expresiones leves de estrés.

Crisis Implacables

Vulnerabilidad Emocional

Pasividad Activa

Biológico

Social

Competencia Aparente

AutoInvalidación

Duelo Inhibido

Crisis Implacables • “Crisis of de week syndrome”. • Describe un patrón de respuesta en el que un disparador inicial genera un dolor emocional intenso del que el paciente escapa a través de acciones impulsivas a causa de su falta de habilidad para tolerar el malestar o disminuir el dolor. • La combinación de las consecuencias de los comportamientos impulsivos, la vulnerabilidad emocional y la falta de relaciones interpersonales crea las condiciones para nuevos eventos aversivos.

Crisis Implacables • La naturaleza implacable de las crisis impide la recuperación total de un evento estresante, atrapando al paciente en un circulo vicioso en el que se vuelve más vulnerable a la desregulación emocional.

Crisis Implacables • La experiencia de verse sobrepasado (overwhelming) es usualmente una clave para entender la tendencia repetitiva de los pacientes borderline (a veces casi determinación) a cometer conductas parasuicidas, amenazas suicidas, o involucrarse en otras conductas impulsivas y comportamientos disfuncionales.

Duelo Inhibido • En contraste con la tendencia a moverse rápidamente de una crisis a otra los pacientes borderline tienden a evitar el completo procesamiento de las perdidas o traumas. • El Duelo inhibido se refiere a la evitación involuntaria y automática de “claves” que recuerden a la perdida o al trauma, en la que el individuo interrumpe las etapas normales del duelo, y nunca se habitua a la tristeza asociada a la perdida, asi como al enojo, verguenza y otras emociones.

Crisis Implacables vs Duelo inhibido • Involucran en un extremo las crisis implacables que ocurren en la vida del paciente y en el otro la inhibición del afecto relacionadas con esas crisis. • El paciente fracasa en elicitar suficiente soporte social y generalmente sobrelleva las crisis a través de conductas impulsivas diseñadas para menguar el dolor emocional.