Terapia Cognitivo Conductual para Los TR

 

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTU CONDUCTUAL AL PARA LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN 

1  INTRODUCCIÓN 

En la actualidad se observa un creciente crecient e deseo en adelgazar lo cual se ha convertido en uno de los valores principales de nuestra cultura, en una sociedad de creciente preocupación por la apariencia física ya que en la sociedad occidental el cuidado del cuerpo se ha confundido con el perder kilos, por lo que el aumento de peso es perjudicial para la salud (Gismero, 1996). Esta cada vez mayor creciente preocupación por la delgadez está dando lugar a un incremento desorbitado de los problemas relacionados con la insatisfacción de la imagen corporal y como derivado de esta insatisfacción, los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), convirtiéndose entre más que todo la población adolescente en un problema de salud pública debido a que son una importante causa de enfermedad crónica, con una sintomatología grave y elevados costos en el tratamiento.

Entonces teniendo en cuenta las consecuencias perjudiciales para la persona que lo padece, lo primero que se destaca en su hospitalización es el estabilizar a la persona, al peso y los patrones de alimentación, sin embargo, esto no ultimo no sería posible sin un adecuado tratamiento en la psicopatología en la imagen corporal (IC) que inicio y mantiene el trastorno alimentario, además de ser uno de los factores para las recaídas y evaluar el pronóstico de la enfermedad. Teniendo Teniend o en cuenta esto, en el presente trabajo se propone presentar el modelo de tratamiento cognitivo conductual para los trastornos alimentario siendo este uno de los más adecuados para el tratamiento de las TCA ya que trabaja en la modificación de la insatisfacción corporal, distorsión de los pensamientos, conductas de evitación y las situaciones que generan malestar en los pacientes, para una reorganización cognitiva.

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2  TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Los trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos, se caracterizan por una alteración persistente en la alimentación o en el comportamiento relacionado con la alimentación, que lleva a una alteración en el consumo o en la absorción de los alimentos y que causa un deterioro significativo de la salud física o del funcionamiento psicosocial. Se proporcionan los criterios diagnósticos para la pica, el trastorno de rumiación, el trastorno de evitación/ restricción de la ingesta de alimentos, la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y el trastorno de atracones. A pesar de las características psicológicas y de comportamiento comunes, los trastornos difieren sustancialmente en el curso clínico, en el resultado y en las necesidades de tratamiento. Algunos individuos con los trastornos descritos a continuación, refieren síntomas similares a los que suelen atribuirse a las personas con trastorno por consumo de sustancia, como el ansia y los patrones de consumo compulsivo. Esta semejanza puede reflejar la implicación de los mismos sistemas neuronales, como los implicados en la regulación del autocontrol y la recompensa, en los dos grupos de trastornos. Sin embargo, siguen sin conocer de manera suficiente las contribuciones relativas de los factores comunes y distintivos al desarrollo y la perpetuación de los trastornos de la conducta alimentaria y del consumo de sustancias. Finalmente, la obesidad no se incluye en el DSM-5 como un trastorno mental. La obesidad (el exceso de grasa corporal) es el resultado del exceso de consumo de energía en relación con la energía gastada a largo plazo. Existe un abanico de factores genéticos, fisiológicos, conductuales y ambientales que pueden variar entre los individuos y que contribuyen al desarrollo de la obesidad, por tanto la obesidad no se considera un trastorno mental.

2.1. CLASIFICACIÓN SEGÑUN EL DSM-V:  a) a)  

PICA El DSM V menciona como característica principal de la pica (CIE-10 como F98.3 en niños y F50.8 en adultos) , la ingestión persistente de sustancias no nutritivas y no alimentarias durante un periodo mínimo de 1 mes, que es suficientemente grave como para justificar la atención clínica. Las sustancias que típicamente se suelen 2

 

ingerir tienden a variar con la edad y con la disponibilidad y podrían ser papel, jabón, ropa, pelo, cuerdas, lana, tierra, tiza, polvos de talco, pintura,chicles, metales, carbón vegetal o carbón mineral, cenizas, barro, almidón o hielo. El término no alimentarias se incluye porque el diagnóstico de la pica no se refiere a la ingestión de productos de la dieta con un mínimo contenido nutritivo. No existe normalmente una aversión a la comida en general. La ingestión de sustancias no nutritivas y no alimentaria deber ser inapropiada para el grado de desarrollo y no debe formar parte de una práctica culturalmente aceptada o socialmente normal. Se recomienda una edad mínima de dos años para el diagnóstico de pica, para poder excluir el hábito de llevarse objetos a la boca, propio del desarrollo normal de los niños, que pueden acabar ingiriéndolos.

b) b)   TRASTORNO DE RUMIACIÓN El DSM V define el Trastorno de Rumiación (CIE 10 como F98.21) como una regurgitación repetida de alimentos los cuales se pueden volver a masticar, se tragan o escupen; todo esto durante un período mínimo de 1 mes. Este trastorno no se produce durante el curso de una anorexia o bulimia nerviosas, trastorno por atracones o restricción de ingesta de alimentos. La comida tragada previamente, que puede estar parcialmente digerida, se devuelve a la boca aparentemente sin náuseas, arcadas involuntarias ni desagrado. La comida se puede volver a masticar para después escupirse de la boca o masticarse. Esta regurgitación se produce varias veces a la semana o casi a diario. Los niños pequeños con trastorno de rumiación muestran una postura característica, de esfuerzo y arqueo de la espalda con la cabeza mantenida hacia atrás, mientras realizan movimientos de succión con la lengua y pueden dar la impresión que obtienen satisfacción al realizarlo (DSM V).

c) c)  

 ANOREXIA NERVIOSA Este trastorno presenta las siguientes característica característicass básicas: 

  Rechazo a mantener un mínimo peso del cuerpo con relación a la edad, sexo, curso del desarrollo y la salud física, debido a una restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades. 3

 



  Temor intenso a ganar peso o comportamient comportamientoo persistent persistentee que interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo.



  Percepción distorsionada de la imagen corporal, referente a la alteración en que uno mismo percibe su propio peso o constitución, influencia impropia del peso en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del bajo peso corporal actual. (DSM V)



  Amenorrea en las mujeres, consecuencia de la baja ingesta energética.

La mayoría de pacientes diagnosticados con anorexia nerviosa utiliza frecuentemente restricciones para comer y un ejercicio excesivo para alcanzar y mantener su bajo peso. Aproximadamente el 50 % de pacientes con anorexia también se dan atracones y luego se purgan por medio de vómitos con el fin de impedir la ganancia de peso. (Caballo, 2014)

d) d)  

BULIMIA NERV NERVIOSA IOSA Se caracteriza por los episodios recurrentes de atracones incontrolados. Los métodos purgativos para controlar la ganancia de peso toman la forma de vómitos provocados, ejercicio excesivo, restricciones en la comida y la utilización de laxantes y diuréticos. Suele comenzar en la adolescencia o en la edad adulta temprana. Los atracones frecuentemente empiezan durante o después de una dieta para perder peso. Las experiencias de varios acontecimientos estresantes pueden precipitar el inicio de esta enfermedad.

e) e)   TRASTORNO DE EVITACIÓN  EVITACIÓN  En el DSM-V, este trastorno se caracteriza por la falta de interés en la comida debido a las características organolépticas al comer, preocupación de las consecuencias que consideran repulsivas a la acción de comer, por lo que se manifiesta a la persona no cumplir con las adecuadas adecuadas necesidades nutritivas y/o energéticas, con las características: pérdida peso significativa, deficiencia nutritiva, dependencia a suplementos nutritivos por vía oral o alimentación enteral, además de una interferencia importante en el funcionamiento 4

 

psicosocial. La falta de ingesta de alimentos no se debe por una práctica cultural, problemas sociales, por falta de alimentos o por una afección médica recurrente.

Las características de este trastorno se dan primeramente en la falta de interés por comer o por la propia comida, ocasionando un crecimiento deficiente y una pérdida de peso, se evidencia desde etapas tempranas de la vida demostrándose en la lactancia y la primera década de la vida además puede persistir en la edad adulta, los niños no demuestran tener hambre y dan prioridad a otras actividad actividades es además de mostrarse irritables y difíciles de calmar durante la alimentación.

f) f)  

TRASTORNO DE ATRACONES Encontramos al trastorno de atracones en el DSM-V como parte de los Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos , con el código 307.51, y en el CIE-10, como Otros trastornos de la alimentación, con el código

F50.8. Según la American Psychiatric Association. (2013), para llegar al diagnóstico de Trastorno por atracones, es necesario fijarse en la presencia de episodios

recurrentes de atracones, los cuales se caracterizan por una ingesta desordenada y abundante, acompañada de la sensación de falta de control. Así mismo, estos episodios de atracones están acompañados de una ingesta excesiva, sentimientos de vergüenza, necesidad de soledad y una sensación física de desagrado posterior al episodio. Adicionalmente, los episodios aparecen, por lo menos, una vez a la semana, durante un periodo de tres meses mese s y su presencia no está asociada con conductas conduct as compensatorias como es el caso de la anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.

g) g)  

TRASTORNO DE LA ALIMENTACIÓN ESPECIFICADO Esta categoría está presente aquí debido a dos aspectos: a la complejidad de los trastornos clínicos y a la dificultad de los sistemas de clasificación categoriales (Caballo, 2014) Aquí encontraremos los siguientes trastornos: 5

 

1. Anorexia nnerviosa erviosa atípi atípica: ca: Cumple todos los criterio criterioss diagnóstico diagnósticoss de una anorexia nerviosa exceptuando el referido al peso del individuo ya que a pesar de que haya perdido peso de manera significativa, está dentro o por encima del intervalo normal. 2. Bulimia ne nerviosa rviosa (de frecuencia ba baja ja y/o dura duración ción limi limitada): tada): Cumple con todos los criterios diagnósticos de la bulimia nerviosa pero la frecuencia de los atracones y de los comportamientos compensatorios es, en promedio, menos de una vez a la semana y/o durante menos de tres meses. 3. Trastor Trastorno no por atracón (de frecuenc frecuencia ia baja y/o duración limitada): Se cumplen todos los criterios diagnósticos del trastorno por atracones, pero estos atracones se dan menos de una vez a la semana y/o durante menos de tres meses aproximadamente. 4. Trastor Trastorno no por purgas: Comportamiento de purgas recurrentes para poder tener una influencia en el peso o en la forma corporal caracterizado por la ausencia de atracones atracones.. 5. Síndrome de ingestión nocturna de alimentos: Episodios recurrent recurrentes es de ingestión de alimentos por la noche efectuadas al despertar del sueño o provocan un consumo excesivo después de cenar estando conscientes y siendo capaces de recordar la ingestión.

h) h)  

TRASTORNO DE LA ALIMENTACIÓN NO ESPECIFICADO Estos son aquellos casos en los que no se cumplen todos los criterios de los trastornos alimentarios anteriormente descritos y en las que el clínico opta por no especificar el motivo de incumplimiento de los criterios e incluye aquellos casos donde no tiene suficiente información para poder realizar un diagnóstico específico.

2.2  SINTOMATOLOGÍA BÁSICA  Según el DSM V los trastornos de la conducta alimentaria se caracteriza por una alteración persistente en la alimentación o en el comportamiento relacionado con la alimentación que lleva a una alteración en el consumo o en la absorción de los alimentos y que causa un deterioro significativo de la salud física o del funcionamiento psicosocial. 6

 

Algunas personas con este tipo de trastornos refieren síntomas similares a los que suelen atribuirse a las personas con trastornos por consumo de sustancias, como el ansia y los patrones de consumo compulsivo. esta semejanza puede reflejar la implicación de los sistemas neuronales, como los implicados en la regulación del autocontrol y la recompensa. recompensa.  

Navarro & Nieves, 2005 afirman que desde el punto de vista psicológico, el cuadro clínico de los TCA se caracteriza por:

  Ansiedad: El rasgo central de la ansiedad es el intenso malestar mental, el

o

sentimientoo que tiene el sujeto de que no será capaz de controlar los sucesos sentimient suceso s futuros. En los pacientes con TCA la ansiedad está siempre presente: En bulimia precede al atracón, que la calma momentáneamente, aunque después vuelve con gran intensidad. En anorexia se manifiesta, sobre todo, en los momentos en que la paciente se enfrenta a las comidas. Y en ambas, la frustración al no conseguir un “cuerpo perfecto” potencia este síntoma que

termina siendo incapacitante en muchos casos (Morandé, 1995).   Obsesiones Obsesiones:: La obsesión por adelgazar constituye un aspecto básico en los

o

TCA, tanto anorexia como bulimia. La diferencia está en que mientras la anoréxica logra su objetivo, para la bulímica es un objetivo casi siempre inalcanzado. En la paciente con TCA siempre están presentes dos ideas obsesivas: Peso y comida.   Depresión: La tristeza y el cambio de carácter es muy frecuente en estas pacientes y pueden ser los primeros síntomas que detectan las personas de

o

su entorno. En muchos casos, la inanición conlleva aparejada la depresión. Es muy frecuente que al realimentar a estas pacientes el cuadro depresivo mejore significativamente (Toro y Vilardell, 1987). El cuadro depresivo culmina, desgraciadamente, en muchos casos con intentos de autolisis que son particularmente frecuentes en bulimia.   Distorsiones cognitivas: La distorsi distorsión ón funda fundamental mental en estas paci pacientes entes es la

o

de la imagen corporal, y es una de las características más incomprendidas por las personas de su entorno. El nivel de distorsión no es estable. En los pacientes con anorexia este nivel aumenta conforme la paciente va reduciendo su peso. Es muy frecuente encontrarse pacientes con un índice 7

 

de masa corporal muy bajo que continúan pensando que están enormemente obesas. Este tipo de distorsiones es menos frecuente en pacientes bulímicas.   Baja autoestima: Todas las personas con TCA tienen una autoestim autoestimaa muy

o

pobre (McKay y Fanning, 1991). No se valoran ellas mismas y creen no ser valoradas por los demás. Todo lo que hacen está mal. No encuentran ningún aspecto positivo en su físico ni en su manera de ser. Sus pensamientos automáticos irracionales son tan abundantes que continuamente están destrozando su autoestima (como estoy gorda, nadie me va a querer). Hay que destacar que estos pacientes son enormemente perfeccionistas, y en particular los que se encuentran en fase de anorexia. Las elevadas expectativas sólo consiguen frecuentes frustraciones que conlleva un mayor deterioro en el nivel de autoestima.   Falta de autocontrol, especialme especialmente nte marcad marcadoo en bulimia. Lacey, citado citado por

o

Fairburn (1998), ha señalado que “estas personas tienen un problema del control de los impulsos y su problema alimentario es una expresión de aquél”.  

3  TERAPIA COGNITIVO  CONDUCTUAL PARA LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN  a) 

Historia del tratamiento de los trastornos de la alimentación

Si bien tenemos noticias de experiencias de restricción alimentaria femenina desde épocas muy remotas sabemos que la práctica del ayuno en el ámbito religioso ha existido desde siempre y aún persiste, es recién a partir del siglo XVII que comienza a ser tema de interés en ámbitos académicos y objeto de discusiones científicas, tanto la conceptualización teórica como el tratamiento de los trastornos de la alimentación.

b) 

Bases teóricas de la terapia cognitivo-conductual

La teoría cognitiva conductual de la anorexia y la bulimia nerviosa sostienen que la ansiedad con respecto a ganar peso impulsa métodos extremos para el control del peso. En la anorexia nerviosa, la inanición conduce normalmente a la supresión del apetito y el paciente es capaz entonces de disminuir la ingesta de calorías, 8

 

reduciendo al mismo tiempo los temores de ganar peso. En la bulimia nerviosa, los atracones se desarrollan a menudo después de un periodo de restricción de la comida, lo que da como consecuencia hambre, apetito voraz y privación de energía. La interrupción de dicha limitación de comida es desencadenada a menudo por el malestar emocional o la ingesta de alimentos prohibidos. La conducta conduct a purgante disminuye la ansiedad que resulta de los atracones. Con el tiempo se desarrolla a menudo un patrón cíclico de restricción de la comida, atracones y conductas purgantes y la terapia de conducta cognitiva está diseñada para romper este ciclo de comportamientos. Desde la perspectiva cognitivo-conductual, las conductas purgantes y el ponerse a dieta se refuerzan negativamente al disminuir la ansiedad con respecto a ganar peso. Se considera que los atracones se mantienen por una reducción del afecto negativo, además de los efectos placenteros del comer.

c) 

OBJETIVOS TERAPÉUTIC TERAPÉUTICOS: OS: (Navarro & Nieves, 2005)  - Orientación Educativa:  Ayuda diagnóstica:  en la mayoría de los pacientes existe una falta de

conciencia total de la enfermedad. Es fundamental, en un primer momento, informarles de la sintomatología y características de la misma para que reconozcan que son poseedores de un trastorno que pone en riesgo su salud tanto física como mental. A su vez, esta guía servirá como un primer paso para motivar la adherencia al tratamiento t ratamiento y al cambio, la normalización de los hábitos alimentarios y la modificación de conductas, creencias y sentimientos hacia la comida.  comida.   Evolucion y Pronostico de la enfermedad :el paciente deberá tener

información adecuada de los terribles riesgos que los TCA conllevan para su salud, tanto física como mental.

Consejos nutricionales: se debe informar de las características de una

dieta adecuada, tanto en calidad de alimentos integrantes como de cantidad de los mismos. En este sentido, el trabajo multidisciplinario con un profesional en nutrición, será de vital importancia, donde se brindará 9

 

principalmente información adecuada acerca de dietas y hábitos alimenticios, entre ellos los requerimientos nutricionales necesarios para el mantenimiento sano del organismo, el crecimiento, la actividad física y la ganancia de peso, para poder modificar las actitudes hacia la comida

Contrarrestar la presión social: Hay que liberar, en la medida de lo

posible, a los pacientes de los efectos perjudiciales de los medios de

comunicación,, y en particular, de la publicidad engañosa comunicación engaños a y sesgada a que se ven sometidas (Navarro & Nieves, 2005); pues en la actualidad los principales influyentes en la estética personal son las publicidades sobre moda y belleza, los cuales generan una gran carga social para aquellas personas que no se sienten cómodos con su aspecto físico. En tal sentido, el aprendizaje social facilitaría que mediante los modelos sociales, la persona observaría el refuerzo dado a un modelo de hombre o mujer delgada que se asocia con la competencia y el éxito social (Ruiz & Cano, 2010).

-  Ad  Adqu quis is ic ició ió n d de e est estrat rategi egias as y hab habilil id ades de af afro ront ntami amient ento o .  Estas serán necesarias para corregir las respuestas desadaptativas tanto en relación a la comida como a sus relaciones sociales y entorno familiar, ambos muy deteriorados en los pacientes. Éstas son: a. Para modificar los rituales y obsesiones respecto a la comida tales como el ritual anoréxico, bulímico, de rumiación, etc. b. Para recuperar las relaciones sociales, que han sido alteradas notablemente y se han ido deteriorando. El aislamiento social es muy frecuente, los amigos han ido disminuyendo, etc. c. Enseñar a afron afrontar tar los problem problemas as cotidianos, eevitando vitando que la comida se convierta en el refugio de la frustración que ocasiona la incapacidad para afrontarlos. Es necesario enseñar a los pacientes que los problemas se pueden resolver sin necesidad de recurrir a acciones de amenacen su salud física f ísica y mental. d. Mejorar el nivel de expresión de sentimient sentimientos, os, y a su vez de la comunicaciónn con el entorno familiar. comunicació

10

 

e. Entrenamient Entrenamientoo en habilidades sociales y de autoestima que posibilitará -

la

recuperación

de

estos

pacientes.

Prevención de recaídas Hay que tener presente que la recaída es parte de la recuperación de un trastorno de conducta alimentaria, por lo que hay que desdramatizar la posibilidad de las mismas, pero es imprescindible que se establezcan estrategias adecuadas para su prevención: a. Determinar las posibles situaciones de riesgo mediante la identificación de los factores cognitivos, ambientales y demás que afectan a los pacientes. b. Dotar de habilidades específicas para afrontar de manera adecuada cada una de las posibles situaciones de riesgo. c. Establecer un programa de Exposiciones controla controladas das a las situaciones de riesgo como por ejemplo a un paciente en fase de bulimia, se le debería llevar a una pastelería a merendar para que aprenda a controlar su ansiedad ante el estímulo problema. d. Analizar llas as recaídas para extraer posibles asp aspectos ectos positiv positivos os de las mismas que ayuden a prevenir las siguientes.

3.1  MODOFICACIÓN CONDUCTUAL

La modificación de conductas para los trastornos de conducta alimentaria está enfocado en los siguientes puntos (Navarro & Nieves, 2005): a) Identificación de los factores precipitantes y de mantenimiento de las conductas problemáticas. Los mayores predictores son la baja autoestima, comorbilidad con trastornos de la personalidad de tipo B, alta frecuencia de atracones y vómitos, historia de abuso de sustancias o dependencia; así como hacer valer su

percepción sobre sí mismos no en base a su

funcionamiento en sus ámbitos de su vida como una persona sin este trastorno lo haría, sino en función de sus hábitos de ingesta, su figura y su peso corporal. Así mismo los factores de mantenimiento están en torno a las complicaciones físicas y bajo peso, conductas de purga y dieta, conductas adictivas, persistencia de cognicione cognicioness anómalas anómalas,, trastornos de personalidad personalidad,, bajo soporte familiar y social y factores f actores socio culturales. 11

 

b) Establecer las estrateg estrategias ias incompatible incompatibless con las conducta conductass problema, como por ejemplo asignar ciertas tareas para realizar en aquellos momentos en que el paciente suele presentar conductas purgativas. c) Reorganizac Reorganización ión de los patrones alimentarios correcto correctos, s, proporcionando tanto a los pacientes como a sus familiares, unas normas claras y precisas que incluirán aspectos como el número de comidas al día, lugar donde se realizan, cierre de la cocina si es necesario, conveniencia de comer acompañado,, etc. acompañado d) Fijar metas adecuadas, concretas y realistas que se adecúen a las habilidades y limitaciones de los pacientes, lo que les proporcionará logros que aumenten su autoestima y seguridad personal. Es preciso evitar metas altas inalcanzables como las que se imponen los mismos pacientes en su afán de perfeccionismo pues lo que consiguen es aumentar su frustración. e) Establecimie Establecimiento nto de un sistema de refuerzos, do donde nde bási básicamente camente se ppretende retende establecer con la familia y el paciente, o con el personal médico en caso se encuentre hospitalizado, un programa de condicionamiento operante basado en el reforzamiento diferencial, es decir, extinción de conductas de pérdida de peso, vómitos, uso de laxantes y demás, y reforzar las formas adecuadas de comer, ingesta incrementada de alimentos y ganancia de peso. Y en caso de hospitalización se puede establecer un contrato conductual como condición del alta por ganancia de un peso mínimo. f) Trabajar la intolerancia al cambio de la paciente buscando moderar su rigidez mental.

TÉCNICAS CONDUCTUALES (Williamson, Smith, & Barbin, 1998)

1. Planificac Planificación ión de las comidas Inicialmente se recomienda que un nutricionista prepare el plan de comidas para asegurarse que la ingesta de calorías es suficiente para ganar peso ( tanto para bulimia y anorexia) y para resaltar la importancia de hacer tres comidas nutritivas. Cuando se planifican las comidas, intentamos introducir sistemáticamente en la dieta del paciente los alimentos prohibidos, empezando con los alimentos menos temidos y progresando a lo largo de la terapia hasta los alimentos más temidos. Esta jerarquía se prepara consultando con el paciente. 12

 

Además, es la ayuda en variar los alimentos consumidos por pacientes con anorexia y bulimia.

(Williamson, Smith, & Barbin, 1998)

2. Modificac Modificación ión de la conducta de comer El insistir en la importancia de hacer tres comidas al dia, a la misma hora y en el mismo lugar, sirve para reducir los atracones, ya que disminuye el que se dé un agotamiento de la energía y hambre, estos últimos producidos por hacer dieta y por saltarse las comidas.

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(Williamson, Smith, & Barbin, 1998)

Otro procedimiento que fomentan el control sobre los atracones incluyen enseñar al paciente: a comer más lentamente,echarse porciones más pequeñas, dejar comida en el plato y tirar lo que sobra, también modificar la elección de alimentos y las prácticas de compras.

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(Williamson, Smith, & Barbin, 1998)

Los contratos conductuales entre el terapeuta y el paciente pueden fomentar la adherencia a los planes de comida y especificar objetivos conductuales sobre el comportamiento de comer.

3. Exposició Exposiciónn con prevención de la respuesta Se expone al paciente a los alimentos de una forma jerárquica, empezando con los alimentos que provocan menos ansiedad. En presencia de un terapeuta, se evita que el paciente se purgue y se la anima a que se relaje y que verbalice pensamientos y sentimientos asociados con comer alimentos que teme. Los pacientes modifican los métodos inapropiados para afrontar la distorsión de la imagen corporal y las sensaciones fisiológicas de llenura, y también aprenden a atribuir la ansiedad a cogniciones erróneas en vez de la comida. 4. Exposició Exposiciónn a la tentación con prevenció prevenciónn de la respuesta Es un procedimiento intensivo que lleva bastante tiempo y que requiere sesiones a la semana. Inicialmente se debería desarrollar una jerarquía de estímulos estímulos que provoquen los atraco atracones; nes; pued pueden en inclu incluir ir señale señaless afectivas, cognitivas, ambientales y emocionale emocionales. s. Estos estímulos antecedentes antecedentes de los atracones los presen presenta ta el terapeuta en vivo, se evita el atracón y se le pide al paciente que hable de los 15

 

pensamientos y los sentimientos relativos al deseo voraz hacia la comida y se le instruye para que evalúe la fuerza de los impulsos a atracarse. Durante el tratamiento,se enseña al paciente a que lleve a cabo el procedimiento sin la ayuda del terapeuta. Asimismo se mejora la resistencia a la tentación enseñando a los pacientes a que realicen conductas incompatibles en presencia de estímulos ambientales inevitables.

(Williamson, Smith, & Barbin, 1998) 5. Modificación de la conducta de comer El insistir en la importancia de hacer tres comidas al dia, a la misma hora y en el mismo lugar, sirve para reducir los atracones, ya que disminuye el que se dé un agotamiento de la energía y hambre, estos últimos producidos por hacer dieta y por saltarse las comidas.

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(Williamson, Smith, & Barbin, 1998)

Otro procedimiento que fomentan el control sobre los atracones incluyen enseñar al paciente: a comer más lentamente,echarse porciones más pequeñas, dejar comida en el plato y tirar lo que sobra, también modificar la elección de alimentos y las prácticas de compras.

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(Williamson, Smith, & Barbin, 1998) Los contratos conductuales entre el terapeuta t erapeuta y el paciente pueden fomentar f omentar la adherencia a los planes de comida y especificar objetivos conductuales sobre el comportamiento de comer. 6. Exposición con prevención de la respuesta Se expone al paciente a los alimentos de una fforma orma jerárquica, empeza empezando ndo con los alimentos que provocan menos ansiedad. En presencia de un terapeuta, se evita que el paciente se purgue y se la anima a que se relaje y que verbalice pensamientos y sentimientos asociados con comer alimentos que teme. Los pacientes modifican los métodos inapropiados para afrontar la distorsión de la imagen corporal y las sensacione sensacioness fisiológicas de llenura, y también aprenden a atribuir la ansiedad a cogniciones erróneas en vez de la comida. 7. Exposición a la tentació tentaciónn con pprevención revención de la respuesta Es un procedimiento intensivo que lleva bastante tiempo y que requiere sesiones a la semana. Inicialmente se debería desarrollar una jerarquía de estímulos que provoquen los atracones; pueden incluir señales afectivas, cognitivas, ambientales y emocionales. Estos estímulos antecedentes de los atracones los presenta el terapeuta en vivo, se evita el atracón y se le pide al paciente que hable de los pensamientos y los sentimientos relativos al deseo voraz hacia la comida y se le instruye para que evalúe la fuerza de los impulsos a atracarse. 18

 

Durante el tratamiento, se enseña al paciente a que lleve a cabo el procedimiento sin la ayuda del terapeuta. Asimismo, se mejora la resistencia a la tentación enseñando a los pacientes a que realicen conductas incompatibles en presencia de estímulos ambientales inevitables.

3.2  MODIFICACIÓN COGNITIVA

Se deberá centrar en los siguientes aspectos según Navarro y Nieves en el 2005: a) Cambiar el pensamiento pasivo de estas pacientes con la intención de que logren asumir responsabilidad en el tratamiento. b) Modificar los pensamie pensamientos ntos distorsionados especi especialmente almente los que están relacionados con el comer, el peso y los alimentos. Para que al lograr introducir pensamientos adaptativos se busca disminuir la ansiedad y malestar en los pacientes. c) Identificación y modificaci modificación ón de los pen pensamientos samientos automá automáticos ticos irraciona irracionales. les. Debido a que los pensamientos al ser recurrentes deterioran la autoestima de los pacientes por lo que es necesario sustituirlos por otros más realistas y positivos. d) Modificación de las distorsiones perceptivas que originan una imagen negativa del cuerpo. Ya que los pacientes rechazan continuamente su apariencia física lo que repercute en las conductas alimentarias negativas que tienen e) Modificació Modificaciónn de los miedos: donde se evidencian los continuos miedos de esas personas, como el de no engordar, el no destacar, destacar , y los diversos miedos que se presentan Procedimientos Proce dimientos cognitivos Es importante considerar la modificación de las actitudes y las creencias irracionales como hemos visto ya que constituyen un componente crucial para el tratamiento de los trastornos de la alimentación. Las ideas irracionales que se modifican por medio de la reestructuración cognitiva son principalmente son las relativas al peso, la imagen corporal y la nutrición. 19

 

Según Fairburn que fue el primero en aplicar el tratamiento cognitivo conductual a la bulimia nerviosa y Cooper en 1989 (citado por Williamson, Smith, & Barbin, 1998) el enfoque que proponen son principalmente para la bulimia nerviosa más los investigadores investigado res sugieren que se puede modificar esta terapia cognitiva conductual y emplearla, en programas multidisciplinares de tratamiento para la anorexia nerviosa. Entonces nos dicen que hay tres etapas del tratamiento: i. Introduc Introducción ción y educación: educación: Se  Se efectúa la presentación del modelo cognitivo y la educación del paciente sobre la etiología y el mantenimiento de la enfermedad. Se habla también sobre los objetivos del tratamiento.  tratamiento.   ii. Reestruct Reestructuración uración cognit cognitiva: iva:   Aquí siguiendo la terapia cognitiva de Beck esta etapa se centra en un cambio cognitivo, donde se le explica al paciente la relación entre los pensamientos, sentimientos y las conductas, además de recalcar la importancia de la participación activa. Lo que se busca en el paciente es la enseñanza al paciente para vigilar y registrar los pensamientos y creencias irracionales relativos a la comida, ganancia de peso y la imagen corporal. Frente a esto se utiliza el método socrático así el terapeuta tendrá respuestas racionales como sustitutas del razonamiento disfuncional del paciente, animándole a que considere las alternativas racionales. r acionales. Como refieren Wilson y Fairnburn en 1993 (citado por Williamson, Smith, & Barbin, 1998) “el realizar conductas que pongan en duda las creencias disfuncionales puede conducir también a la modificación de las distorsiones

cognitivas”. Entonces lo importante es que el paciente aprenda a reconocer

los pensamientos distorsionados y a cuestionarlos con verbalizaciones racionales iii. Pre Prevención vención de las recaí recaídas: das: En cuanto a las estrategias de prevención de las recaídas, como recomiendan Williamson, Smith, y Barbin en 1998 “se emplea la combinación de técnicas cognitivas y conductuales para asegurarse que se mantienen las ganancias del tratamiento”, entonces se puede utilizar exposición y prevención de la respuesta para fortalecer reacciones en la conducta y cognición y sean saludables para con la comida. 20

 

3.3  PROGRAMA ESTRUCTURADO  PARA LOS TRASTORNOS DE LA  ALIMENTACIÓN 

Es importante una conjunción entre las técnicas cognitivo-conductuales de tratamiento también en múltiples niveles, donde Williamson, Smith, & Barbin en 1998 y Navarro & Nieves en el 2005 proponen un programa de tres niveles de atención:

(Navarro & Nieves en el 2005)   Internam Internamiento iento completo: La mayoría de los casos de anorexia nerviosa y



bulimia se tratan inicialmente en el lugar donde los pacientes están internados.   Hospitalizaci Hospitalización ón parcia parciall (Hosp (Hospital ital de día): Incluye todo el día du durante rante cinco



días a la semana, donde el paciente vive fuera del hospital, pero vuelve por terapia. Los servicios se ven en terapia de grupo, individual y familiar se ofrecen a los pacientes admitidos en los programas de internamiento u hospitalización hospitaliza ción parcial.   Tratamiento ambulatorio ambulatorio..



GRUPO DE PLANIFICACIÓN DE LAS COMIDAS Los pacientes deben reunirse en un grupo por lo menos tres días a la semana con un dietista para informarse sobre la nutrición y planificación de comidas. Además, que tienen que aprender a planificar y consumir una dieta adecuada. Se ven niveles:   NIVEL I: el dietista controla y planifica las comidas y la paciente debe



consumir al menos un 10% del plan de comidas y cumpla otros aspectos   NIVEL II: El paciente planifica sus comidas



21

 

  NIVEL III: E Ell paci paciente ente vvigila igila su suss comida comidass y vigila su adherencia adherencia al pro programa grama



de cambio de dieta. EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN DE LA RESPUESTA Se da una vigilancia y acompañamiento de todas las comidas del paciente con el fin de apoyar la consumición de las comidas prescritas y prevenir que eviten comer. Después de comer el equipo vigila al paciente por dos horas con el fin de prevenir las conductas purgantes. Se lleva un mínimo de 21 sesiones GRUPO DE APOYO FAMILIAR Se invita a los miembros de la familia una vez a la semana para acompañar al paciente en un grupo de apoyo familiar, para llevar a cabo una educación de los miembros de la familia sobre los problemas relativos a la anorexia y bulimia nerviosas, además de facilitar la comunicación y solución de problemas entre los miembros. Los temas que se tratan tr atan en 12 semanas son los siguientes:

(Williamson, Smith, & Barbin, 1998) GRUPO SOBRE LA IMAGEN CORPORAL Se lleva a cabo un programa de terapia de grupo tres veces por semana, el objetivo es la modificación de la imagen corporal negativa. El contenido del programa de terapia se basa en los principios de la terapia cognitiva conductual, debido a que se quiere modificar las cogniciones sobre la imagen corporal 22

 

negativa y la sobrevaloración de la delgadez por medio de: registro de pensamientos y refutación racional.

EL GRUPO DE TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Las reuniones se llevan a cabo cab o una vez por semana, por 16 semana semanass y los cuadros de discusión se toman por cada semana estructurados en la terapia cognitiva conductual, aprendiendo los principios básicos de esta terapia e instruyéndoles en el proceso de cambio cognitivo y conductual. Es en la 4ta semana donde se ven los objetivos y el contrato conductual, las otras emanas se estructuran tareas individualizadas para casa.

(Williamson, Smith, & Barbin, 1998)

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TERAPIA INDIVIDUAL En los programas de internamiento y hospitalización parcial los pacientes son tratados tres veces por semana para sesiones individuales de terapia cognitivo conductual. Se emplea principalmente el establecimiento de objetivos, el contrato conductual y los enfoques de terapia cognitiva. Muchos de estos pacientes presentan comorbilidades. Estos problemas pueden abordarse también en la terapia individual

(Williamson, Smith, & Barbin, 1998) TERAPIA FAMILIAR En estos tipos de trastornos los problemas familiares son frecuentes y la participación de un grupo de apoyo familiar es importante. Una serie de sesiones de terapia familiar al plan de tratamiento es útil para abordar los problemas particulares de cada familia. EL PROGRAMA DE TERAPIA AMBULATORIA Los pacientes ambulatorios es importante integrarlos en sesiones de terapia de grupo asociadas a los programas de internamiento y hospitalización parcial. Estos pacientes se les recomienda participar en el grupo de apoyo familiar y el grupo de terapia cognitivo-conductual por 3 a 6 meses. En el primer mes se recomienda consultar con un dietista y seguir con terapia individual. Además, que la frecuencia de la terapia individual y de grupo debe adaptarse a la gravedad de los problemas de la alimentación y de respuesta al tratamiento. 24

 

Es importante destacar que dentro de la modalidad de tratamiento para el Trastorno de las Conductas Alimentarias debe pasar por diversas frases y grupos: HOSPITAL DE DÍA Se refiere a una situación entre lo que es la hospitalización y el tratamiento ambulatorio, esta se inicia cuando la hospitalización cumplió su función. Entonces el hospital de día cumple las siguientes funciones según Navarro y Nieves en el 2005: OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Se considera al paciente aun inestable para seguir un tratamiento ambulatorio, por lo que se pretende seguir los objetivos:  A. Evitar el ingreso hospitalario.  hospitalario.  B. Evitar la progresión de la enfermedad hacia la cronicidad.  cronicidad.  C. Dar tiempo a la reorganización familiar.  familiar.   D. Apoyar a la paciente en los momentos de crisis y recaídas.  recaídas.   E. Proporcionar a la paciente un entorno apropiado para favorecer su reinserción personal, personal, familiar y social. social.  

3. 3 PLAN TERAPÉUTICO TERAPÉUTICO   El plan terapéutico que desarrolla el hospital de día es de lunes a viernes, en el hospital de día se hace más énfasis en las terapias de grupo, donde los pacientes se tranquilizan al saber que no son los únicos frente a ese trastorno o problema esto les permite el reconocimiento de sus trastornos y la aceptación de la enfermedad. Los diferentes grupos que se utilizan son: 

  GRUPOS TERAPÉUTICOS: TERAPÉUTICOS: Son grupos homogéneos, con un número determinado de personas, el objetivo es ofrecer al paciente la oportunidad de cambios permanentes en las relaciones sociales, e incrementarán la autoconciencia y habilidad para afrontar emociones de manera que refuercen las probabilidades de éxito de la terapia individual.

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  TERAPIA OCUPACIONAL: OCUPACIONAL: Se realizan especialmente manualidades como bisutería, pintura, barro y entre otras que proporcionan a la paciente seguridad y distracción. 25

 

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  TALLERES MONOGRÁFICOS, O MÓDULOS: MÓDULOS: Se trabaja en periodos prolongados temas de autoestima, habilidades sociales, autoestima, imagen corporal y entre otros.

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  GRUPOS DE PADRES: Es un trabajo con ellos y el trabajar la sensación de fracaso frente a la enfermedad de su familiar y por no poder hacerse cargo del tratamiento de estos, se dan en periodos semanales.  semanales. 

3. 4 CUESTIONES PRÁCTICAS PRÁCTICAS   El tratamiento de la anorexia nerviosa empieza en un hospital debido a las complicaciones médicas causadas por la desnutrición, pasando así a una hospitalización debido a factores como el poco peso, las conductas alimentarias poco saludables, entre otros para lo cual antes de hospitalizar, el paciente y su familia conocerán las condiciones determinantes del alta. Después se puede realizar una hospitalización parcial siendo posterior a la hospitalización completa para evitar recaídas y fomenta una aclimatación gradual al ambiente no estructurada (casa, colegio, etc) Finalmente, la terapia ambulatoria tiene como objetivo el mantenimiento de los beneficios del tratamiento requiriendo mayor autocontrol y responsabilidad del paciente que en otras etapas anteriores. T RATAMIENTO  4  INVESTIVACIÓN SOBRE LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO

Veremos la revisión que han hecho estos autores sobre investigaciones que se enfocan en la eficacia de la terapia cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa, hallando los siguientes aspectos (Williamson, Smith, & Barbin, 1998): ●  En relación a aquellos que no tenían tratamiento alguno, hallaron que el TCC es

muy eficaz frecuentandose reducciones de atracones y de conductas purgantes en un alrededor del 70% al 90%. ●  En relaci relación ón a otras psico psicoterapias terapias ssee halló que el TCC es lligeramente igeramente más eeficaz; ficaz;

un ejemplo de ello es que la terapia interpersonal puede ser igual de efectiva que la TCC pero requiere de más tiempo. tratamientoo farmacológi farmacológico co se halló que el TCC tiene más eeficacia ficacia ●  En relación al tratamient que la terapia farmacológica sola, pero si combinamos ambas se dará una producción de mayores efectos de tratamiento no sólo reduciendo la conducta bulímica sino que también a la depresión, a la ansiedad y al hambre. 26

 

5  CONCLUSIONES ●  Los TCA son trastornos mentales caracterizados caracterizado s por un comportamient comportamientoo

patológico frente a la ingesta alimentaria y una obsesión por el control de peso. Son de origen multifactorial, originados por la interacción de diferentes causas de origen biológico, psicológico, familiar y sociocultural; provocan consecuencias negativas tanto para la salud física como mental de la persona.

●  Los factores psicológicos sociales e interpersonale interpersonaless son los que sí influyen en

los adolescentes a tener una imagen estereotipada de ellos mismos por lo que se preocupan por un “yo ideal” que significa para estas personas ser lo que ellos esperan, dejando atrás el “yo real” lo cual consiste no aceptarse como son.

●  El cambio cognitivo es lo que subyace en todos los procesos de cambio

terapéutico. Es decir que, para realizar las modificaciones terapéutica terapéuticas, s, se debe trabajar principalmente con las estructuras cognitivas. El tratamiento de los TCA requiere un tratamiento específico dirigido a cada una de las dimensiones de la alteración de la imagen corporal (IC). El tratamiento adecuado para trabajar la insatisfacción corporal es la TCC ya que este tratamiento consta principal principalmente mente en producir algunas modificaciones en variables como la distorsión de pensamientos, las conductas de evitación y la cantidad situaciones que generan malestar en los pacientes.

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6  REFERRENCIAS BIBLIOGRÁFICAS  Asociación Americana Americana de Psiqui Psiquiatría. atría. (2014). Manual Dia Diagnóstico gnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-V. España: Médica Panamericana. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author. Caballo, V (2014) Manual de psicopatología y trastornos psicológicos. Segunda Edición. Madrid: Ediciones Pirámide Fairburn, C. (1998). La superación de los atracones de comida . Barcelona: Paidós. Gismero, E. (1996). Habilidades sociales y Anorexia nerviosa.  Madrid: Universidad Pontificia Comillas. McKay, M. y Fanning, P. (1991). Autoestima. Evolución y mejora. Barcelona: Martínez Roca. Morandé, G. (1995). Un peligro llamado anorexia: La tentación de adelgazar . Madrid: Temas de Hoy. Madrid. Navarro, L., & Nieves, M. (2005). Tratamiento psicológico de los trastornos de la conducta alimentaria. Aproximación cognitivo-conductual 2. En L. Lechuga, & M. Nieves, Trastornos de la Conducta Alimentaria.  (págs. 142-157). Málaga: Centro

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Madrid: Siglo Veintiuno de España Editores S.A.

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