Terapia cognitiva para transtornos da personalidade (2ed 2005).pdf

TERAPIA COGNITIVA DOS

TRANSTORNOS DA »

2a

Edição

PERSONALIDADE AARON T. BECK ARTHUR FREEMAN DENISE D. DAVIS e colaboradores fÇf■tmirr

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Beck, Aaron T. Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade / Aaron T. Beck, Arthur Freeman e Denise D. Davis ... [et al.]; trad. Maria Adriana Veríssimo Veronese. - 2.ed. - Porto Alegre : Artmed, 2005. ISBN 978-85-363-0483-0 1. Psiquiatria - Transtornos da personalidade - Terapia cognitiva. I. Freeman, Arthur. II. Davis, Denise D. III. Título. CDU 616.8-085.851.3 Catalogação na publicação: Mônica Ballejo Canto - CRB 10/1023

TIRAPIA COGNITIVA M S

TRANSTORNOS DA

PERSONALIDADE 2‘ Hiçio

flaron T. Beck Arthur Freeman Denise D. Davis e colaboradores

Tradução: Maria Adriana Veríssimo Veronese Consultoria, supervisão e revisão técnica desta edição: Cristiano Nabuco de Abreu Doutor em Psicologia Clínica pela Universidade do Minho (Portugal) Mestre em Psicologia pela PUC-SP, S.E.I. York University (Canadá) Coordenador do Serviço de Psicologia do Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares (Ambulim) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP Diretor do Núcleo de Psicoterapia Cognitiva de São Paulo. Reimpressão 2010

SUM ARIO P R E FÁ C IO .................................................................................................................................. 11

PARTE I - H ISTÓ R IA , TE O R IA E P E SQ U ISA 1 2

3 4 5

Visão Geral da Terapia Cognitiva dos Transtornos da Personalidade......... 19 Teoria dos Transtornos da Personalidade .............................................................31 Avaliação dos Transtornos da Personalidade.......................................................59 Princípios Gerais e Técnicas Especializadas ........................................................73 O Relacionamento entre o Terapeuta Cognitivo e os Pacientes com Transtorno da Personalidade........................................................91

PARTE II - A PLIC A Ç Õ ES C LÍN IC A S 6 7 8 9 1 0

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Transtorno da Personalidade Paranoide.............................................................111 Transtornos da Personalidade Esquizóide e E squizotípica...........................129 Transtorno da Personalidade A nti-Social........................................................... 147 Transtorno da Personalidade B orderline.............................................................167 Transtorno da Personalidade Histriónica............................................................189 Transtorno da Personalidade Narcisista.............................................................. 207 Transtorno da Personalidade D ep endente......................................................... 229 Transtorno da Personalidade Esquiva..................................................................247 Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva......................................267 Transtorno da Personalidade Passivo-Agressiva (Transtorno da Personalidade Negativista) .......................................................283 Síntese e Perspectivas para o Futuro ...................................................................299

R E F E R Ê N C IA S .......................................................................................................................307 ÍN D IC E .......................................................................................................................................325

PREFACIO

Desde que Aaron T. Beck e seus colegas publicaram Terapia cognitiva da depressão, há mais de duas décadas, a terapia cognitiva se de­ senvolveu de uma forma quase exponencial. A partir do trabalho inicial do tratam ento da de­ pressão, o modelo foi melhorado e aplicado ao tratam ento de todas as síndromes clínicas comumente observadas, incluindo ansiedade, trans­ torno de pânico, transtornos alimentares e abu­ so de substâncias, assim como perturbações do pensamento associadas a psicoses. Estudos de resultados dem onstraram sua eficácia em uma grande variedade de distúrbios clínicos. Além de sua aplicação a praticamente todas as populações clínicas, a terapia cognitiva, com modificações, tem sido aplicada a todas as faixas etárias (crian­ ças, adolescentes, pacientes geriátricos) e utiliza­ da em settings variados (ambientes sem e com internação, casais, grupos e famílias). O interesse pelo trabalho clínico e o seu desenvolvimento no tratamento de pacientes com transtornos da personalidade aumentaram com a sofisticação clínica e a habilidade dos terapeutas cognitivos. A primeira edição deste volume foi também a primeira abordagem cognitiva a foca­ lizar especificamente esse grupo diversificado e difícil. Esta segunda edição reflete tanto a nossa crescente sofisticação clínica quanto o potencial, em expansão, da terapia cognitiva para tratar efe­ tivamente esses transtornos que, com freqüên­ cia, têm sido considerados intratáveis. O trabalho com a terapia cognitiva atrai o interesse no mundo todo, e centros de terapia cognitiva (ou grupos de estudo da tera p ia

cognitiva) foram fundados em todos os conti­ nentes, exceto na Antártica. Prochaska e Norcross (2003) afirmaram o seguinte na quinta edição de seu Systems of psychotherapy: Provavelmente, a predição mais segura sobre a direção da terapia cognitiva é que ela está avan­ çando. As terapias cognitivo-comportamentais, em geral, e a terapia cognitiva beckiana, em particular, são as orientações que mais se de­ senvolvem e mais são pesquisadas no cenário contemporâneo. As razões para sua corrente popularidade são claras: a terapia cognitiva cons­ ta em manuais, é relativamente breve, foi ex­ tensamente avaliada, é compatível com medi­ cação e focada no problema. Vamos colocar da seguinte maneira: se fôssemos obrigados a com­ prar um estoque de qualquer um dos sistemas de psicoterapia, a terapia cognitiva de Beck se­ ria a escolha mais segura e lucrativa pelos pró­ ximos cinco anos. (p. 369) O interesse pelas abordagens cognitivas entre os terapeutas cresceu 600% desde 1973 (Norcross, Prochaska e Gallagher, 1989). O ímpeto original para esse crescimento veio de terapeutas treinados no Center for Cognitive Therapy da Universidade da Pensilvânia e daque­ les que fizeram formação com tais pessoas. O conteúdo do presente trabalho resultou, organi­ cam ente, de discussões de caso e seminários coordenados por Beck d u ran te vários anos. Quando decidimos escrever um livro que permi­ tiria com partilhar os entendim entos obtidos a partir de nosso trabalho, percebemos que seria

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Beck, Freeman, Davas e cols.

impossível uma ou duas pessoas serem especia­ listas no tratam ento dos vários transtornos da personalidade. Portanto, recrutamos um grupo distinto e talentoso de terapeutas treinados no Center for Cognitive Therapy para serem co-au­ tores do texto, cada um escrevendo em sua área específica de especialidade. Rejeitamos a noção de um texto editado que oferecesse uma série de apresentações díspares (ou redundantes). No interesse da uniformidade e da consistência de apresentação, decidimos em favor de um volu­ me que representasse um a produção colaborativa total de todos os colaboradores. Diferentes autores assumem a responsabi­ lidade por diferentes tópicos ou aplicações clíni­ cas específicas. O m aterial esboçado em cada tópico circulou para estimular a fertilização cru­ zada e facilitar a consistência, e foi depois de­ volvido ao autor ou aos autores originais para revisões e desenvolvimentos adicionais. Final­ mente, todo o manuscrito foi revisado e editado por um dos autores para garantir continuidade de estilo, linguagem e conteúdo. Embora o livro seja produto de uma equipe, cada autor assume a responsabilidade pelo próprio conteúdo. Os au­ tores principais de cada um dos capítulos são identificados abaixo. A integração, a edição fi­ nal, a continuidade do volume e o gerenciamento do projeto de revisão da segunda edição fica­ ram a cargo de Denise D. Davis. Quando consideramos as razões para um a edição revisada deste volume, algum as ques­ tões influenciaram a nossa decisão. Em prim ei­ ro lugar, a terapia cognitiva dos transtornos da personalidade continuou a se expandir nos 14 anos que decorreram desde a prim eira edição. A nossa experiência como terapeutas cognitivos aum entou, pois vimos ainda mais claram ente o valor e o desafio dessa abordagem terapêutica potencialm ente poderosa. Hoje em dia, existem muito mais evidências empíricas. Vários auto­ res que contribuíram para a prim eira edição es­ tavam prontos a acrescentar a riqueza e a pro­ fundidade de um a década de experiência às suas aplicações clínicas originais. Também con­ seguimos recrutar a ajuda de vários autores no­ vos que ofereceram contribuições im portantes

em suas áreas de conhecim ento nos últim os anos, acrescentando um a perspectiva inovado­ ra e atualizada para m elhorar a essência do nosso trabalho original. Finalmente, queríamos expandir a oferta original nas áreas de avalia­ ção clínica, por meio de mais discussões do p a p e l das em o çõ es e do re la c io n a m e n to terapêutico na terapia cognitiva dos transtor­ nos da personalidade. Este volume foi organizado em duas se­ ções. A prim eira oferece um a am pla visão ge­ ral de aspectos h istóricos, teóricos e te ra ­ pêuticos. Essa seção é seguida pelos capítulos de aplicação clínica, que detalham o tratam en­ to individualizado de transtornos específicos da personalidade. Os capítulos clínicos são orga­ nizados de acordo com os três grupos descritos na quarta edição revisada do Manual diagnós­ tico e estatístico de transtornos mentais (DSMIV-TR; American Psychiatric Association, 2000). O ag ru p am en to A, os tran sto rn o s descritos como “esquisitos ou excêntricos”, inclui os tra n s to rn o s d a p e r s o n a lid a d e p a ra n ó id e , esquizóide e esquizotípica. O agrupam ento B inclui os transtornos da personalidade anti-so­ cial, borderline, histriónica e narcisista, que são descritas como “dram áticas, em ocionais ou erráticas”. O agrupam ento C inclui as “pessoas ansiosas ou m edrosas”, que se enquadram na categoria dos transtornos da personalidade de­ pendente, esquiva e obsessivo-compulsiva. De­ pois de m uita consideração, o transtorno da per­ sonalidade passivo-agressiva foi incluído em nossa segunda edição, apesar de ter sido reti­ rado da lista de transtornos de personalidade do DSM-IV-TR e colocado em novas categorias propostas que estão sendo estudadas. Concor­ damos quanto à relevância clínica especial da personalidade passivo-agressiva. Além disso, nossas pesquisas dem onstraram um conjunto singular de crenças disfuncionais, associado ao diagnóstico clínico desse transtorno. O conteúdo da Parte I foi desenvolvido por Aaron T. Beck, Arthur Freeman, Andrew Butler, Denise D. Davis e James Pretzer. No Capítulo 1, Freem an e Pretzer começam apresentando a abordagem cognitivo-comportamental e os pro-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

blemas gerais de encaminhamento, diagnóstico e tratam ento dos pacientes com transtornos da personalidade. Uma discussão do conceito da formação de esquemas e seus efeitos sobre o com portamento oferece ao leitor um a visão a essa questão vital, que é ampliada em capítulos posteriores. O capítulo, então, discute os estu­ dos clínicos e as pesquisas realizados, até o mo­ mento, sobre o tratam ento cognitivo-comportamental da personalidade. No Capítulo 2, Beck explica como os pro­ cessos da personalidade se formam e cumprem funções adaptativas na vida do indivíduo. Par­ tindo de um foco evolutivo, Beck esclarece como os esquemas (e as combinações idiossincráticas de esquemas) contribuem para a formação dos vários transtornos. São descritas as estratégias básicas de adaptação, juntam ente com as cren­ ças/atitudes básicas de cada transtorno da per­ sonalidade. O processamento da informação e os tipos específicos de distorção das informações disponíveis são ligados às características esque­ máticas, incluindo a densidade, a atividade e a valência dos esquemas. Em cada transtorno da personalidade, certas crenças e estratégias pre­ dominam e formam um perfil característico. Beck identifica as estratég ias típicas superdesenvolvidas e subdesenvolvidas em cada transtor­ no. As estratégias podem - propõe ele - derivarse de ou com pensar experiências desenvolvimentais específicas. Ao oferecer perfis cognitivos, incluindo a visão do self, a visão dos outros, as crenças centrais e condicionais e as principais estratégias compensatórias, ele descreve os trans­ tornos sob um a perspectiva que permite a apli­ cação da am pla v arie d ad e de intervenções cognitivas e comportamentais. No Capítulo 3, Andrew Butler discute as­ pectos de avaliação relevantes para os trans­ tornos da personalidade, incluindo as questões conceituais, metodológicas e estratégicas ine­ rentes ao entendim ento desses complexos do­ mínios da psicopatologia. São discutidas m edi­ das cognitivas da patologia da personalidade, com ilustrações da medida específica desenvol­ vida nos últimos anos, o Personality Belief Ques­ tionnaire. No Capítulo 4, Beck e Freeman revi-

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sam os princípios gerais da terapia cognitiva dos transtornos da personalidade. Os esquemas cen­ trais podem ser inferidos examinando-se pri­ meiro os pensamentos autom áticos do pacien­ te. Ao utilizar imagens mentais e redespertar experiências passadas trau m áticas, os te ra ­ peutas tam bém podem ativar os esquemas cen­ trais. As crenças inseridas nesses esquemas po­ dem, então, ser examinadas dentro do contex­ to terapêutico específico. O capítulo delineia as estratégias básicas da terapia cognitiva, com ênfase especial no desenvolvimento da conceitualização de casos. São discutidas a colabora­ ção terapêutica, a descoberta orientada e a im­ portância da transferência e da contratransferência, concluindo com uma visão geral das técnicas cognitivas e com portam entais para modificar esquemas. O Capítulo 5, último dessa seção, é um capítulo novo que realça a abordagem cognitiva com referência ao relacionam ento terapêutico no tratam ento dos transtornos da personalida­ de. Valendo-se do trabalho anterior de Beck e Freeman sobre as várias razões da ausência de colaboração terapêutica, Denise Davis acrescen­ ta co n sid eraçõ e s sobre c u ltu ra e cu id ad o gerenciado. Além disso, discute a expansão do domínio interpessoal no contexto do tratam en­ to dos transtornos da personalidade e oferece um a conceitualização da transferência e da contratransferência baseada no modelo da te­ rapia cognitiva. O capítulo ilustra estratégias específicas da abordagem terapêutica cognitiva, para as emoções do paciente e do terapeuta. Essa visão geral dos aspectos em ocionais e in te rp e ss o a is d a in te rv e n ç ã o c o g n itiv a é com plem entada por uma discussão específica de questões do relacionam ento terapêutico e estratégias de colaboração em todos os capítu­ los subseqüentes sobre transtornos específicos da personalidade na Parte II. Os capítulos específicos sobre os diversos transtornos da personalidade seguem um forma­ to: primeiro são descritas as principais caracte­ rísticas e formas de apresentação do transtorno em um contexto clínico; depois, é acrescentado um resumo das perspectivas históricas referen-

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Beck, Freeman, Davis e cols.

tes ao transtorno. São relacionados pesquisas e dados empíricos importantes, seguidos por uma breve discussão de questões diagnosticas dife­ renciais. A partir disso, cada autor oferece uma conceitualização específica para explicar o trans­ torno dentro do modelo cognitivo, seguindo-se um a visão geral de como podemos tratar o pa­ ciente com tais características. As crenças e as estratégias específicas que afetam a colaboração, assim como as possíveis maneiras de enfrentálas são destacadas em uma seção sobre estraté­ gias de colaboração. Seguem-se ilustrações abun­ dantes e detalhadas de intervenções específicas. Finalm ente, são apresentadas sugestões para m anter o progresso. Embora todos os autores tenham seguido um esboço sem elhante, cada capítulo contém uma riqueza de diferentes idéias sobre a aplicação do modelo cognitivo. O Capítulo 6, revisado pelo autor original, James Pretzer, inicia a seção de aplicação clínica com uma introdução ao problema do transtorno da personalidade paranóide. Esse grupo, raramen­ te estudado, apresenta vários problemas idios­ sincráticos, entre os quais se destaca um alto grau de desconfiança interpessoal. Os transtornos da personalidade esquizóide e esquizotípica são de­ talhados em um novo Capítulo 7 por Anthony Morrison e Julia Renton. Esses autores oferecem recomendações práticas bem-fundamentadas para diferenciar esses transtornos, para tratar clinica­ mente os pensamentos e as crenças que contri­ buem para o ajuste social esquisito e excêntrico característico de tais pacientes, e para obter a co­ laboração dessas pessoas tipicamente desligadas do tratamento. No Capítulo 8, os transtornos do agrupam ento B de personalidades dramáticas, emocionais e erráticas são apresentados com a reformulação feita por Arthur Freeman e Denise Davis das considerações originais de Davis sobre a personalidade anti-social. Eles tratam de ques­ tões específicas sobre como confrontar as tendên­ cias desses pacientes de evitação e manipulação, como estabelecer limites, envolvê-los em temas de casa e ensinar-lhes habilidades de funciona­ mento. Um novo Capítulo 9 sobre o transtorno borderline é apresentado por Amoud Amtz, que

resume as consideráveis contribuições empíricas e teóricas nessa área nas últimas décadas. As ques­ tões pertinentes ao tratamento da psicopatologia borderline são habilmente ilustradas com a utili­ zação da abordagem cognitiva na modificação de esquemas. Barbara Fleming atualiza sua discus­ são original do transtorno histriónico da perso­ nalidade no Capítulo 10, incluindo um resumo fascinante das influências sexistas historicamen­ te associadas a esse transtorno. Ela reconceitualiza o transtorno em termos cognitivos e ilustra um protocolo de tratamento que trata claramente da psicopatologia das emoções intensas e excessi­ vas. Denise Davis reformula sua discussão origi­ nal da personalidade narcisista no Capítulo 11, com um entendimento cognitivo desse transtor­ no auto-engrandecedor. São apresentadas as prin­ cipais crenças e suposições, juntam ente com um modelo para tratar esse problema desafiador e identificar as crenças operativas primárias susce­ tíveis à modificação. No Capítulo 12, Barbara Fleming reformula seu trabalho sobre o transtorno da personalidade dependente, introduzindo o agrupamento C - pa­ cientes ansiosos e tem erosos. As crenças do paciente dependente relativas à competência, ao abandono e à independência são tratadas de di­ versas maneiras para encorajar o desenvolvimento de um funcionamento mais adaptativo e indepen­ dente. A frustração do terapeuta é uma questãochave que Fleming examina, já que os pacientes dependentes são particularm ente propensos a uma adesão superficial e à adulação do terapeuta, no interesse de m anter seu relacionamento de­ pendente com ele. São detalhadas estratégias para identificar e manejar a dependência do paciente. Christine A. Padesky e Judith S. Beck voltam a colaborar, no Capítulo 13, no tratamento do trans­ torno da personalidade esquiva. Com imensa perícia clínica, as duas autoras tratam de temas de autodepreciação, expectativa de rejeição e a crença de que as emoções e os encontros desa­ gradáveis são intoleráveis. Como na primeira edi­ ção, são enfatizados o tratamento do componen­ te da ansiedade e a necessidade de treinamento de habilidades específicas. Seu exemplo original de caso é ampliado com ilustrações mais detalha-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

das de técnicas e inúmeras idéias para possíveis intervenções.

No Capítulo 14, Karen M. Simon retom a para atualizar e expandir o capítulo original so­ bre o transtorno da personalidade obsessivocompulsiva. Embora esse transtorno inclua tra­ ços altamente valorizados pela sociedade, como desempenho, controle emocional, autodisciplina, perseverança, confiabilidade e polidez, Simon ilustra como essas estratégias construtivas se transformam em rigidez disfuncional, perfeccio­ nismo, rum inação, dogm atism o e indecisão. Também são tratados aspectos associados de depressão, problem as sexuais e dificuldades psicossomáticas. No Capítulo 15, uma nova co­ laboradora, Gina Fusco, considera a personali­

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dade passivo-agressiva ou negativista. O capítu­ lo revisa a história das questões conceituais re­ ferentes a esse transtorno um tanto controver­ so, e Gina focaliza as questões prim árias de ambivalência, dependência e asserção insufici­ ente que tipicamente prejudicam o funcionamen­ to adaptativo das pessoas passivo-agressivas. Por meio de exemplos clínicos, ela descreve ampla­ mente a abordagem cognitiva para a resolução de impasses terapêuticos e a obtenção de mu­ danças mais construtivas. Finalmente, no Capítulo 16, James Pretzer apresenta um sumário de questões-chave e lan­ ça um olhar para as futuras fronteiras da abor­ dagem cognitiva no tratam ento dos transtornos da personalidade.

PARTE I

HISTÓRIA, TEORIA E PESQUISA

1 VISÃO GERAL DA TERAPIA COGNITIVA DOS TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE

A terapia de pacientes com variados trans­ tornos da personalidade tem sido discutida na li­ teratura clínica desde o inicio da história regis­ trada da psicoterapia. Os clássicos casos de Freud e Anna O. (Breuer e Freud, 1893-1895/1955) e do homem dos ratos (Freud, 1909/1955) podem ser rediagnosticados, de acordo com os critérios atuais, como transtornos da personalidade. Com o desenvolvimento do primeiro Manual Diagnós­ tico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-I) da American Psychiatric Association (1952) até sua p resen te versão (DSM-IV-TR; Am erican Psychiatric Association, 2000), a definição e os parâmetros para se compreender esses transtor­ nos sérios e crônicos foram gradualmente amplia­ dos e refinados. A literatura geral sobre o trata­ mento psicoterapêutico dos transtornos da per­ sonalidade surgiu mais recentemente e está cres­ cendo com rapidez. A principal orientação teóri­ ca na literatura sobre tratamento dos transtornos da personalidade era, até recentemente, psicanalítica (Chatham, 1985; Goldstein, 1985; Horowitz, 1977; K ernberg, 1975, 1984; Lion, 1981; Masterson, 1985; Reid, 1981; Saul e Warner, 1982; Waldinger e Gunderson, 1987).

A ABORDAGEM C0GNITIV0COMPORTAMENTAL NOS TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE Mais recentem ente, os terapeutas comportam entais (Linehan, 1987a, 1993; Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon e Heard, 1991) e cognitivo-comportamentais (Fleming e Pretzer, 1990; Freeman, Fleming e Simon, 1990; McGinn e Young, 1996; Pretzer e Beck, 1996) conceitualizaram e desenvolveram um a abordagem de tratam ento cognitivo-comportamental nos trans­ tornos da personalidade. Quando foram intro­ du zid as p a ra o tra ta m e n to de tra n sto rn o s afetivos, as abordagens cognitivas baseavam-se nas idéias dos “analistas do ego”, derivadas do trabalho de Adler, Horney, Sullivan e Frankl. Embora suas inovações terapêuticas fossem vis­ tas como radicais pelos psicanalistas, as primei­ ras terapias cognitivas eram, de muitas manei­ ras, “terapias de insight”, no sentido de que a terapia utilizava am plam ente técnicas intros­ pectivas destinadas a modificar a “personalida­ de” m anifesta do paciente (Beck, 1967; Ellis, 1962). Beck, Ellis e seus colegas estavam entre os primeiros a utilizar uma grande variedade de técnicas de tratam ento comportamental, incluin-

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do tarefas de casa estruturadas in vivo. Eles enfatizaram, consistentem ente, o impacto das técnicas cognitivas e comportamentais não ape­ nas sobre os sintomas, mas também sobre os “es­ quemas” cognitivos ou crenças controladoras. Os esquemas fornecem as instruções que orientam o foco, a direção, a qualidade da vida cotidiana e as contingências especiais. Os teóricos da terapia cognitiva e os psica­ nalistas concordam , conceitualm ente, com a noção de que via de regra é mais produtivo iden­ tificar e modificar problemas “centrais” ao tra­ tar transtornos da personalidade. As duas pers­ pectivas diferem no que consideram a natureza dessa estrutura central: a perspectiva psicanalítica vê tais estruturas como inconscientes e não facilmente disponíveis para o paciente; a pers­ pectiva cognitiva afirma que os produtos desse processo estão, em grande parte, na esfera da consciência (Ingram e Hollon, 1986) e, com es­ tratégias especiais, podem, inclusive, ser mais acessíveis a ela. Sentimentos e condutas disfuncionais (segundo a teoria da terapia cognitiva) são significativamente decorrentes da função de certos esquemas, que produzem consistentemen­ te julgam entos tendenciosos e uma tendência concomitante de cometer erros cognitivos em determ inadas situações. A premissa básica do modelo da terapia cognitiva é que o viés atribu­ tivo, e não o viés motivacional ou de resposta, é a principal fonte de afeto e conduta disfuncional nos adultos (Hollon, Kendall e Lumry, 1986; Zwemer e Deffenbacher, 1984). Outros trabalhos mostraram que padrões cognitivos clinicamente relevantes estão relacionados à psicopatologia nas crianças de forma correspondente aos pa­ drões cognitivos e afetivos de relacionamento en­ contrados tipicamente nos adultos (Quay, Routh e Shapiro, 1987; Ward, Friedlander e Silverman, 1987), e que a terapia cognitiva efetiva pode seguir linhas semelhantes com crianças e adul­ tos (DiGiuseppe, 1989). E raro os problemas da personalidade se­ rem a principal queixa de um paciente que bus­ ca tratamento. O que leva o paciente a tratam en­ to é a depressão, a ansiedade ou situações ex­ ternas. Os pacientes com transtornos da perso­

nalidade freqüentem ente vêem a sua dificulda­ de de lidar com as outras pessoas como inde­ pendente do seu próprio com portam ento ou input. Em geral, eles se consideram vitimizados pelos outros ou, mais globalmente, pelo “siste­ m a”. É comum os pacientes não fazerem idéia de como chegaram a ser como são, de como con­ tribuem para os próprios problemas ou de como mudar. Alguns estão muito cientes dos elem en­ tos autoderrotistas de seus problemas (por exem­ plo: excessiva dependência, inibição e evitação), mas não têm consciência dos aspectos da perso­ nalidade ou do papel da volição pessoal na m u­ dança. Sinais heurísticos que podem apontar para a possibilidade de problemas no Eixo II incluem os seguintes cenários: 1. O paciente pode dizer: “Eu sempre fui as­ sim” ou um outro significativo relata: “Oh, ele sempre fez isso, desde pequeno”. 2. O paciente não adere ao regime terapêu­ tico. Embora a falta de adesão seja co­ mum em muitos problemas, por muitas razões, a persistente ausência de adesão deve ser vista como um sinal para se ex­ plorar melhor aspectos do Eixo II. 3. A terapia parece ter chegado a uma sú­ bita parada sem nenhum a razão aparen­ te. O terapeuta que está trabalhando com esse paciente muitas vezes pode ajudálo a reduzir problemas de ansiedade ou depressão, apenas por se ver bloqueado no trabalho terapêutico adicional pelo transtorno da personalidade. 4. O paciente parece totalmente inconscien­ te do efeito que o seu comportamento tem sobre os outros. Esses pacientes registram as respostas alheias, mas não percebem como contribuem com alguma provoca­ ção ou comportamento disfuncional. 5. O paciente, supostamente, apóia as ta­ refas da terapia, pois expressa interesse e intenção de mudar, mas não realiza as ações com binadas. A im portância da m udança é reconhecida, mas o paciente evita fazer qualquer mudança real.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

6.

Os problemas de personalidade do paci­ ente parecem ser aceitáveis e naturais para ele. O paciente vê os problem as como um aspecto fundamental de seu self e faz declarações como: “E assim que eu sou; é assim que eu sempre fui. Não con­ sigo me imaginar ser diferente”.

Ações que o terapeuta vê como uma evidên­ cia de transtorno do Eixo II podem ter sido um com portamento funcional para o paciente em muitas situações de vida. Todavia, esse funciona­ mento em um ambiente pode ter um grande cus­ to pessoal em outras áreas - por exemplo, uma programadora de computador perfeccionista tra­ balhava diligentemente em seu emprego, mas sentia pouca satisfação com o trabalho. Ela se sentia sob grande pressão porque ficava até tar­ de para concluir as tarefas e, de modo geral, iso­ lada dos outros por trabalhar até depois do horá­ rio e em fins de semana, tentando fazer um tra­ balho à altura de seus “padrões”. Anteriormente, seus traços compulsivos de personalidade tinham sido recompensados na escola, pois os professo­ res davam-lhe as melhores notas, mais atenção e prêmios pelo seu notável desempenho, com base em seu trabalho caprichado, perfeito. Outro pa­ ciente, um veterano militar de 66 anos de idade, com transtornos da personalidade obsessivo-compulsiva e dependente, afirmou: “O melhor tempo da minha vida foi quando estava no Exército. Eu não tinha de me preocupar com o que vestir, o que fazer, aonde ir e o que comer”. Sua orienta­ ção para as regras e submissão às ordens facilita­ ram seu sucesso na carreira militar, mas dificulta­ ram seu ajustamento civil. Dada a natureza crônica dos problemas do paciente com transtorno da personalidade e o preço pago em termos de isolamento, dependên­ cia dos outros ou aprovação externa, precisamos q u e stio n a r p or que esses co m p o rtam en to s disfuncionais são mantidos. Eles podem provo­ car dificuldades no trabalho, na escola ou na vida pessoal e familiar. Em alguns casos, eles são re­ forçados pela sociedade (por exemplo, o adágio de “sempre faça o melhor que puder”) . Freqüen­ temente, esquemas compelidores que o pacien­

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te “sabe” serem errôneos mostram-se os mais refratários à mudança. Dois fatores parecem ser extrem am ente importantes para explicar a te­ naz adesão a esquemas disfuncionais. Em pri­ meiro lugar, conform e salientou DiGiuseppe (1986), o problema pode estar, em parte, na di­ fic u ld a d e que as p esso as têm (in c lu in d o terapeutas cientificamente orientados) de fazer uma “mudança de paradigma”, de uma hipóte­ se, às vezes, exata para uma menos familiar. Em segundo lugar, conform e observou Freem an (1987; Freeman e Leaf, 1989), as pessoas geral­ mente encontram uma m aneira de se ajustarem aos esquemas fundamentalmente tendenciosos que também restringem ou sobrecarregam sua capacidade de lidar com os desafios da vida a longo prazo e extrair benefícios deles a curto prazo. Em relação à m udança de paradigm a, DiGiuseppe (1989) recomenda o uso terapêu­ tico de vários exemplos do erro que um deter­ minado esquema produz, de modo que seu efei­ to tendencioso pode ser visto em termos do im­ pacto sobre áreas importantes da vida do paci­ ente. Além disso, as conseqüências de um a al­ ternativa não-tendenciosa devem ser repetida­ mente explicadas. O segundo problema não é tão tratável. Quando os pacientes fazem ajustes em sua vida para compensar suas ansiedades, por exemplo, a mudança necessariamente envolve enfrentar essa ansiedade e alterar seu ajustam ento pré­ vio. Essa postura costuma ser muito difícil de adotar. Considere, por exemplo, a programado­ ra de computador compulsiva, previamente men­ cionada. Dada a sua história de vida e o seu ajus­ tam ento geral, não esperaríamos que ela procu­ rasse ou se dedicasse a temas de casa que envol­ vessem o risco de cometer erros ou de ter um desempenho em um nível m eramente adequa­ do. Antes de poder realizar essas tarefas tera­ pêuticas, o terapeuta teria de reformular as ex­ pectativas iniciais da paciente quanto aos obje­ tivos do tratamento, ao tempo e aos procedimen­ tos de terapia, ajudá-la a ter alguns ganhos rela­ tivamente imediatos e práticos e desenvolver um relacionam ento colaborativo com m útua con­ fiança e respeito.

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Beck, Freeman, Davis e cols.

Uma história de vida infeliz pode contri­ buir para a qualidade compelidora de esquemas tendenciosos e o desenvolvimento de transtor­ nos da personalidade. Um exemplo extremo apa­ rece nos dados relatados por Zimmerman, Pfohl, Stangl e Coryell (1985). Eles estudaram um a amostra de mulheres que tinham sido hospitali­ zadas em virtude de episódios depressivos agu­ dos, codificados como transtornos do Eixo I do DSM-III. Quando dividiram a am ostra em três grupos, distinguidos pela gravidade diferencial de ev en to s de vida n eg a tiv o s ou e stre sse psicossocial (Eixo IV), todos os três grupos fo­ ram semelhantes em medidas sintomáticas de depressão. Apesar de sua semelhança nos sinto­ mas apresentados, os três grupos diferiam sig­ nificativamente em termos de outras indicações de severidade e dificuldade do tratamento. En­ tre os 30% de todas as pacientes que tentaram o suicídio durante o curso do estudo, o índice de tentativa foi quatro vezes mais alto no grupo de estresse elevado do que no de pouco estresse. Transtornos da personalidade estavam eviden­ tes em 84,2% do grupo de estresse elevado, em 48,1% do grupo de estresse moderado e apenas em 28,6% do grupo de baixo estresse. Os inves­ tigadores interpretaram o achado em que fre­ qüentes eventos negativos de vida estavam as­ sociados a transtornos de personalidade e a se­ veridade do caso como causado, pelo menos em parte, pela cronicidade dos eventos e pela res­ posta da paciente a essa cronicidade. Se a pes­ soa v iv en cio u e v e n to s de v id a n eg a tiv o s, incom um ente freqüentes, é provável que ela apresente um viés pessimista em relação ao pró­ prio self, ao m undo e ao futuro. Em contraste, os indivíduos que conseguem escapar dos estres­ sores de vida ou evitá-los podem viver em um m undo pessoal relativamente seguro e apresen­ tar índices muito baixos de transtornos da per­ sonalidade clinicamente evidentes. A efetividade da terapia cognitiva, em qual­ quer ponto do tempo, depende do grau em que as expectativas do paciente, em relação aos ob­ jetivos terapêuticos, são congruentes com as do terapeuta (Martin, Martin e Slemon, 1987). A confiança m útua e o reconhecimento das solici­

tações do paciente, por parte do terapeuta, são importantes (Wright e Davis, 1994), como em qualquer am biente médico (Like e Zyzanski. 1987). A natureza colaborativa do estabeleci­ mento dos objetivos é um dos aspectos mais im­ portantes da terapia cognitiva em geral (Beck. Rush, Shaw e Emery, 1979; Freem an et al.. 1990). Uma das considerações mais relevantes no trabalho com pacientes que apresentam trans­ tornos da personalidade é antecipar a ansieda­ de que s e rá p ro v o c a d a p o r um p ro cesso terapêutico que vai desafiar a sua identidade e o seu senso de self. Em bora a sua estrutura esquemática possa ser pouco compensadora e solitária, a mudança significa entrar em um novo território, onde o terreno é desconhecido. Eles estão sendo solicitados não apenas a m udar uma cadeia simples de comportamentos, ou a reestru­ turar um a simples percepção, mas tam bém a desistir de quem eles são e de como se defini­ ram por muitos anos e em muitos contextos di­ ferentes. É crucial reconhecer que isso provavel­ mente provocará ansiedade - e tanto o paciente como o terapeuta precisam ser informados des­ se potencial. Para lidar com isso existe uma boa variedade de instrumentos de manejo da ansie­ dade (por exemplo, veja Beck e Emery, com Greenberg, 1985), incluindo um a abordagem calma, confiante e reasseguradora (veja o Capí­ tulo 5). As estratégias necessárias para se trabalhar efetivam ente com pacientes que apresentam tra n s to rn o s da p e rs o n a lid a d e p o d em ser conceitualizadas como uma abordagem tripar­ tida. Adotar uma abordagem estritam ente cogni­ tiva e tentar, logicamente, separar os pacientes de suas distorções não vai funcionar. Fazer com que o paciente reaja, dentro da sessão, a fanta­ sias e recordações não terá sucesso por si só. Desenvolver com o paciente um relacionamento caloroso, apoiador e disponível não é suficiente para alterar os elem entos com portam entais, cognitivos e afetivos dos esquemas disfuncionais. Acreditamos que é essencial tratar as três áreas (cognitiva, comportamental e afetiva) e utilizar três componentes no tratam ento (cognitivo, ex­ pressivo e relacional).

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

E S T U D O S C LÍN IC O S E P E S Q U IS A E M P ÍR IC A Quando foi publicada a prim eira edição deste livro, a pesquisa sobre o papel da cognição nos tran sto rn o s da personalidade e sobre a efetividade da terapia cognitiva como um trata­ mento para os transtornos da personalidade es­ cava apenas começando. Havia muitos relatos clí­ nicos relativos à terapia cognitiva dos transtor­ nos da personalidade e apenas um número limi­ tado de estudos empíricos. Nos anos posteriores, a situação melhorou consideravelmente. Ainda são necessárias muito mais pesquisas empíricas, mas agora temos um a quantidade respeitável delas sobre conceitualizações cognitivas dos trans­ tornos da personalidade e sobre a efetividade da terapia cognitiva como tratamento para indivíduos com transtornos da personalidade.

A V alidade das C on ceitualizações C ognitivas no Transtorno da P ersonalidade As conceitualizações cognitivas nos trans­ tornos da personalidade são de um a safra re­ cente e, assim, até o momento, só temos uma quantidade limitada de pesquisas sobre a sua validade. Dois estudos iniciais exam inaram a relação global entre cognições disfuncionais e transtornos da personalidade. O’Leary e colabo­ radores (1991) examinaram as crenças e supo­ sições disfuncionais no transtorno da personali­ dade borderline. Sujeitos com transtorno da per­ sonalidade borderline tiveram escores significa­ tivamente mais elevados do que os de controles normais, em uma medida do nível global de cren­ ças disfuncionais, e seus escores estavam entre os mais altos de qualquer grupo diagnóstico re­ latado até o momento. Além disso, seus escores não estavam relacionados à presença ou ausên­ cia de uma depressão maior concomitante, a uma história de depressão maior anterior ou ao status clínico. Em outro estudo, Gasperini e colabora­

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dores (1989) investigaram a relação entre trans­ tornos do humor, transtornos da personalidade, o Automatic Thoughts Questionnaire (ATQ) e o Self Control Schedule (SCS) por meio de análi­ ses fatoriais. Eles descobriram que o primeiro fator que surgiu da análise fatorial dos itens do ATQ e do SCS refletia a presença de um trans­ torno da personalidade do “agrupam ento B” (narcisista, histriónica, borderline e anti-social), ao passo que o segundo fator refletia a presença de um transtorno da personalidade do “agrupa­ m ento C” (compulsiva, dependente, esquiva e passivo-agressiva). Em bora os transtornos da personalidade do “agrupamento A” (paranóide, esquizóide e esquizotípica) não estivessem rela­ cionados a nenhum dos fatores que surgiram da análise fatorial, poucos sujeitos desse estudo re­ ceberam diagnósticos do agrupamento A, e a fal­ ta de relação poderia facilmente dever-se ape­ nas a isso. Ambos os estudos confirmam a pro­ posição geral de que as cognições disfuncionais desempenham um papel nos transtornos da per­ sonalidade, mas eles têm uma relação apenas parcial com as conceitualizações apresentadas neste volume, pois não examinaram a relação específica entre cognições disfuncionais e trans­ tornos da personalidade hipotetizada pelos au­ tores contemporâneos. Pesquisas mais recentes examinaram a rela­ ção entre o conjunto de crenças que desempe­ nham um papel em cada um dos transtornos da personalidade (Beck, Freem an et al., 1990; Freeman et al., 1990) e o status diagnóstico. Arntz, Dietzel e Dreessen (1999) descobriram que a subescala do Personality Disorder Beliefs Questionnaire, que se imaginava conter crenças características do transtorno da personalidade borderline, realmente discriminava sujeitos com transtorno da personalidade borderline e sujei­ tos com transtornos da personalidade do agru­ pamento C. Beck e colaboradores (2001) utili­ zaram um a medida semelhante, o Personality B elief Q u e stio n n a ire , que c o n tin h a nove subescalas destinadas a avaliar as crenças que desempenhavam um papel em cada um dos nove transtornos de personalidade do DSM-III. Eles

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Beck, Freeman, Davis e cols.

A E fetivid ad e da Terapia C ognitiva nos Tran sto rnos da P ersonalidade

descobriram que nos transtornos da personali­ dade esquiva, dependente, obsessivo-compulsiva, narcisista e paranóide, os sujeitos com um desses transtornos endossavam , preferencial­ mente, as crenças que supostamente desempe­ nhavam um papel naquele transtorno, bem como tinham escores significativamente mais elevados na subescala relevante para o seu transtorno do que os pacientes psiquiátricos sem transtornos da personalidade. Os demais transtornos da per­ sonalidade não foram examinados nesse estudo devido à falta de sujeitos. Tais achados apóiam a hipótese de que as crenças disfuncionais estão relacionadas a transtornos da personalidade, de uma maneira consistente com a teoria cognitiva, mas não oferecem elem entos para conclusões sobre a causalidade ou sobre a efetividade da terapia cognitiva como um tratam ento para in­ divíduos com transtornos da personalidade.

A terapia cognitiva foi confirmada como um tratamento efetivo para uma grande variedade de transtornos do Eixo I. Entretanto, a pesquisa sobre a efetividade das abordagens cognitivo-comportamentais no tratamento de indivíduos com trans­ tornos da personalidade é mais limitada. A Tabela 1.1 apresenta uma visão geral das evidências exis­ ten tes sobre a efetividade das intervenções cognitivo-comportamentais nos indivíduos diag­ nosticados com transtornos da personalidade. A partir da tabela, fica imediatamente aparente que houve muitos relatos clínicos não-controlados afir­ mando que a terapia cognitivo-comportamental é um tratamento efetivo para transtornos da perso­ nalidade. Entretanto, existem menos estudos con­ trolados para comprovar essas afirmações, o que

TABELA 1 .1 A efetividade do tratam ento cognitivo-com portam ental nos trans­ tornos da personalidade Estudos dos efeito dos transtornos da personalidade sobre os resultados no tratam ento

Relatos clínicos não-controlados

Estudos com planejam ento de caso único

Anti-social

+

-

Esquiva

+

Borderline

+ +

+ +

-

+

Dependente

+

+

+

Histriónica

+

Narcisista

+

+

Obsessivo-Compulsiva

+

-

Paranóide

+

+

Passivo-Agressiva

+

Esquizóide

+

Transtorno da personalidade

Esquizotípica

Estudos controlados de resultados a ± ±

-

+

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

levou alguns a se preocuparem com os riscos asso­ ciados à rápida expansão de teoria e prática, que superou a pesquisa empírica (Dobson e Pusch, 1993). Felizmente, temos alguma confirmação empírica para a atual prática clínica. Os Efeitos de Transtornos Co-mórbidos da Personalidade sobre o Tratamento dos Transtornos do Eixo I Muitos indivíduos com transtornos da per­ sonalidade entram em tratam ento querendo aju­ da para um transtorno do Eixo I, e não estão particularmente interessados em tratar seu trans­ torno do Eixo II. E possível tratar o problema do Eixo I sem tratar o transtorno do Eixo II? Um grande núm ero de estudos examinou a efetivi­ dade do tratam ento cognitivo-comportamental para transtornos do Eixo I em sujeitos que tam ­ bém foram diagnosticados com transtornos da personalidade. Alguns estudos descobriram que a presença de um diagnóstico do Eixo II diminui imensamente a probabilidade de o tratam ento ser efetivo. Por exemplo, Turner (1987) desco­ briu que pacientes fóbicos sociais, sem transtor­ nos da personalidade, melhoravam acentuadamente depois de 15 semanas de tratam ento de grupo para fobia social e m antinham esse ganho em um seguimento após um ano. Entretanto, os pacientes com diagnóstico de transtorno da per­ sonalidade e também de fobia social tiveram pou­ ca ou nenhum a melhora, tanto no pós-tratamento como no seguimento após um ano. Da mes­ ma forma, Mavissakalian e Hamman (1987) des­ cobriram que 75% de sujeitos agorafóbicos ava­ liados com poucas características de transtornos da personalidade responderam bem a um trata­ mento comportamental e farmacológico de tem ­ po limitado para a agorafobia, enquanto apenas 25% dos sujeitos avaliados com muitas caracte­ rísticas de transtornos da personalidade respon­ deram a esse tratam ento. Outros estudos desco­ briram que sujeitos com transtornos da perso­ nalidade e também problemas no Eixo I respon­ deram a um tratam ento cognitivo-com porta­ m ental, em bora mais lentam ente (Marchand, Goyer, Dupuis e Mainguy, 1998).

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No entanto, outras pesquisas demonstram que o impacto dos transtornos co-mórbidos da personalidade sobre o tratam ento dos transtor­ nos do Eixo I é mais complexo do que isso. Al­ guns estudos descobriram que a presença de diagnósticos de transtornos da personalidade não influenciava o resultado (Dreesen, Arntz, Luttels e Sallaerts, 1994) ou que os sujeitos com diag­ nóstico de transtorno da personalidade apresen­ tavam sintomatologia mais severa, mas respon­ diam igualmente bem ao tratam ento (Mersch, Jansen e Arntz, 1995). Outras investigações des­ cobriram que os diagnósticos de transtorno da personalidade influenciavam o resultado apenas em certas condições (Fahy, Eisler e Russell, 1993; Felske, Perry, Chambless, Renneberg e Goldstein, 1996; Hardy et al., 1995), que os pacientes com transtornos da personalidade tendiam a term i­ nar prem aturam ente o tratam ento, mas que aqueles que persistiam podiam ser tratados efe­ tivam ente (Persons, Burns e Perloff, 1988; Sanderson, Beck e McGinn, 1994) e que alguns transtornos da personalidade prediziam piores resultados (Neziroglu, McKay, Todaro e YaryuraTobias, 1996). Kuyken, Kurzer, De Rubeis, Beck e Brown (2001) concluíram que não era a pre­ sença de um diagnóstico de transtorno da per­ sonalidade em si o que influenciava o resultado, mas sim que a presença de crenças desadaptativas evitativas e paranóides prediziam piores re­ sultados de tratamento. De modo curioso, alguns estudos fornecem evidências de que o tratam ento focado nos trans­ tornos do Eixo I pode ter efeitos benéficos sobre os transtornos co-mórbidos do Eixo II. Por exem­ plo, em seu estudo do tratam ento da agorafobia, Mavissakalian e Hamman (1987) descobriram que quatro de sete sujeitos que, inicialmente, satisfaziam os critérios diagnósticos de um trans­ torno da personalidade único, antes do tratam en­ to, já não satisfaziam os mesmos critérios diag­ nósticos, depois do tratam ento. Em contraste, sujeitos diagnosticados com mais de um trans­ torno da personalidade não m anifestaram uma melhora semelhante. Considerados juntos, os resultados desses estudos sugerem que o tratam ento cognitivo-

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Beck, Freeman, Davis e cols.

comportamental para um transtorno do Eixo I, quando também está presente um transtorno do Eixo II, às vezes é inefetivo, outras é efetivo e às vezes resulta em uma melhora também no trans­ torno do Eixo II. Pouco sabemos sobre os fato­ res que determ inam se o tratam ento para trans­ torno do Eixo I será efetivo ou não. Uma limita­ ção importante dos estudos que examinaram a efetividade do tratam ento cognitívo-comportamental para os transtornos do Eixo I com indiví­ duos que também apresentavam transtornos da personalidade é que as abordagens de tratam en­ to empregadas nesses estudos tipicamente não levavam em conta a presença do transtorno da personalidade. Isso deixa sem resposta a pergun­ ta: protocolos de tratam ento planejados para informar a presença de transtornos da persona­ lidade se mostrariam mais efetivos? Estudos Não-Controlados do Tratamento Cognitivo-Comportamental dos Transtornos do Eixo II Alguns estudos focalizaram especificamen­ te o tratam ento cognitivo-com portam ental de indivíduos com transtornos da personalidade. Turkat e Maisto (1985) utilizaram uma série de estudos de planejamento de caso único para in­ vestigar a efetividade do tratam ento cognitivocomportamental individualizado para transtor­ nos da personalidade. Seu estudo fornece evi­ dências de que alguns clientes com transtornos da personalidade puderam ser tratados efetiva­ mente, mas os investigadores não conseguiram tratar muitos dos sujeitos de seu estudo. Uma pesquisa recente tentou testar a efi­ cácia da intervenção defendida por Beck e cola­ boradores (1990), na qual empregavam uma sé­ rie de estudos de caso único com medidas repe­ tidas (Nelson-Gray, Johnson, Foyle, Daniel e Harmon, 1996). Os nove sujeitos desse estudo foram diagnosticados com transtorno depressivo maior, concomitante com um ou mais transtor­ nos da personalidade. Cada sujeito foi avaliado pré-terapia, pós-terapia e em um seguimento após três meses, quanto ao nível de depressão e ao número de critérios diagnósticos presente em

seu transtorno primário da personalidade. De­ pois de 12 semanas de tratam ento, seis dos oito sujeitos que completaram o seguimento de três meses manifestaram uma redução significativa no nível de depressão, dois sujeitos manifesta­ ram uma redução significativa da sintomatologia do transtorno da personalidade em ambas as me­ didas, dois não mostraram m elhora em nenhu­ ma m edida e quatro apresentaram resultados mistos. Conforme os autores observaram, 12 se­ manas é um curso muito mais curto de trata­ m ento do que Beck e colaboradores (1990) con­ siderariam necessário para a maioria dos indiví­ duos com transtornos da personalidade. Finalmente, Springer, Lohr, Butchel e Silk (1995) relatam que um grupo de terapia cogni­ tivo-comportamental de curto prazo produziu melhoras significativas em um a amostra de su­ jeitos hospitalizados com variados transtornos da personalidade, e que um a análise secundária de um subconjunto de sujeitos com transtorno da personalidade borderline revelou achados semelhantes. Eles tam bém relatam que os pa­ cientes avaliaram o grupo como útil em sua vida fora do hospital. Estudos Formais de Resultados do Tratamento Cognitivo-Comportamental para Transtornos do Eixo II Pelo menos três transtornos da personali­ dade foram tema de estudos de resultados con­ trolados. Em um estudo do tratam ento de vicia­ dos em ópio em um programa de manutenção com m etadona, Woody, McLellan, Luborsky e O’Brien (1985) descobriram que sujeitos que satisfaziam os critérios diagnósticos do DSM-III para a depressão maior e o transtorno da perso­ nalidade anti-social responderam bem à terapia cognitiva e à psicoterapia suportiva-expressiva, sistematizada por Luborsky (Luborsky, McLellan, Woody, O’Brien e Auerbach, 1985). Os sujeitos dem onstraram uma m elhora estatisticam ente significativa em 11 das 12 variáveis de resulta­ dos utilizadas, incluindo sintomas psiquiátricos, uso de drogas, emprego e atividade ilegal. Os indivíduos que satisfaziam os critérios do trans-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

rorno da personalidade anti-social, mas não de depressão maior, apresentaram pouca resposta ao tratam ento, melhorando em apenas três en­ tre 22 variáveis. Esse padrão de resultados m an­ tinha-se em um seguimento, depois de sete m e­ ses. Embora os sujeitos não-diagnosticados com transtorno da personalidade anti-social respon­ dessem melhor ao tratam ento do que os sociopatas, estes, deprimidos, se saíram apenas leve­ mente pior do que os não-sociopatas, enquanto os sociopatas não-deprimidos saíram-se muito pior. Estudos iniciais sobre o tratam en to do transtorno da personalidade esquiva descobri­ ram que o treinam ento breve de habilidades so­ ciais e o treinamento de habilidades sociais, com­ binado com intervenções cognitivas, eram igual­ mente efetivos para aum entar a freqüência da interação social e diminuir a ansiedade social (G reenberg e Stravynski, 1985; Stravynski, Marks e Yule, 1982). Inicialmente, a equivalên­ cia dos dois tratam entos nesse estudo foi inter­ pretada como demonstração de “falta de valor” das intervenções cognitivas (Stravynski et al., 1982). No entanto, devemos notar que os dois tratam entos foram igualmente efetivos, que to­ dos os tratam entos foram executados pelo mes­ mo terapeuta (que foi tam bém o principal in­ vestigador) e que foi utilizada apenas uma das muitas intervenções cognitivas possíveis (deba­ te de crenças irracionais). Em um estudo subse­ qüente, Greenberg e Stravynski (1985) relata­ ram que, em muitos casos, o medo do ridículo do sujeito esquivo parece contribuir para o tér­ mino prem aturo do tratam ento. Os pesquisado­ res sugeriram que intervenções modificadoras de aspectos relevantes das cognições dos pacientes poderiam aum entar substancialmente a efetivi­ dade do tratam ento. Um estudo de resultados mais recente (Felske et al., 1996) concluíram que pacientes com transtorno da personalidade es­ quiva melhoraram significativamente com uma abordagem de tratam ento cognitivo-comportam ental baseada na exposição. Entretanto, tais sujeitos estavam mais severamente incapacita­ dos do que aqueles com fobia social que não sa­ tisfaziam os critérios do transtorno da persona­

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lidade esquiva. Apesar de sua m elhora ao longo do curso do tratam ento, as pessoas com perso­ nalidade esquiva continuaram mais incapacita­ das do que aquelas com fobia social que recebe­ ram o mesmo tratam ento. Os autores sugerem que a depressão co-mórbida pode explicar, par­ cialmente, essa resposta limitada ao tratamento. A terapia com portamental dialética é uma abordagem de tratam ento cognitivo-comportam ental que Linehan e colaboradores desenvol­ veram especificam ente como um tratam ento para o transtorno da personalidade borderline (Linehan, 1987a, 1987b, 1993). Essa abordagem combina um a perspectiva cognitivo-comportam ental com conceitos derivados do m aterialis­ mo dialético e do budismo. O resultado é uma estrutura teórica um tanto complexa e uma abor­ dagem de tratam ento cognitivo-comportamental contemporânea, focada na resolução do proble­ ma. Há ênfase na colaboração, no treinamento de habilidades, na clarificação e no controle de contingências, com alguns aspectos planejados para tratar questões importantes do transtorno da personalidade borderline (para uma apresen­ tação detalhada dessa abordagem de tratam en­ to, veja Linehan, 1993). Em uma série de artigos (Linehan et al., 1991; Linehan, H eard e A rm strong, 1993; Linehan, Tutek e Heard, 1992), Linehan e cola­ boradores relataram uma comparação controla­ da dos efeitos da te ra p ia co m p o rta m e n ta l dialética com os efeitos do “tratam ento usual” no sistema com unitário de saúde m ental, em um a amostra de pacientes borderline, cronica­ mente parassuicidas. Após um ano de tratam en­ to, os pacientes em terapia com portam ental dialética apresentaram um índice significativa­ m ente mais baixo de abandono e comportamen­ tos significativamente menos autodestrutivos do que os sujeitos que recebiam o “tratam ento usu­ al” (Linehan et al., 1991). Os sujeitos da terapia comportamental dialética também apresentaram escores significativamente melhores em medi­ das de ajustamento interpessoal e social como: raiva, desempenho no trabalho e ruminação an­ siosa (Linehan et al., 1991). Por todo o segui­ mento de um ano, os sujeitos da terapia compor-

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Beck, Freeman, Davis e cols.

tam ental dialética tiveram um funcionamento global significativamente melhor. Nos seis me­ ses iniciais do estudo de seguimento, eles apre­ sentaram comportamentos menos parassuicidas, menos raiva e um ajustam ento social melhor, segundo a auto-avaliação. Nos seis meses finais, tiveram menos dias de hospitalização e melhor ajustam ento social, segundo a avaliação do entrevistador. Tais achados são bastante encorajadores, dado que os pacientes não só satisfaziam critérios diagnósticos do transtorno da personalidade borderline, como eram tam bém cronicam ente parassuicidas, tinham histórias de m últiplas hospitalizações psiquiátricas e eram incapazes de se m anter no emprego em decorrência de sin­ tomas psiquiátricos. Tais sujeitos, claramente, es­ tavam mais perturbados do que muitos indiví­ duos que satisfazem critérios diagnósticos de algum transtorno da personalidade, mas não são parassuicidas, raram ente são hospitalizados e capazes de m anter um emprego produtivo. Comparações com Outras Abordagens de Tratamento Existem poucas pesquisas com parando a terapia cognitiva com demais abordagens no tra ­ tam ento de indivíduos com transtornos da per­ sonalidade. Em um estudo do tratam ento de vi­ ciados em heroína com e sem transtorno da per­ sonalidade anti-social, Woody e colaboradores (1985) descobriram que tanto a terapia cogni­ tiva, quanto a psicoterapia suportiva-expressiva eram efetivas para sujeitos anti-sociais que esta­ vam deprimidos no início do tratam ento, mas que nenhum a das abordagens era efetiva para sujeitos anti-sociais não-deprim idos. Em um grande estudo de resultados em múltiplos locais, o Programa Colaborativo do Tratamento da De­ pressão do National Institute of Mental Health identificou uma tendência não-significativa de a terapia cognitiva ter vantagens em relação a ou­ tras abordagens de tratamento, no caso de paci­ entes com transtornos da personalidade. Os pa­ cientes com transtorno da personalidade saíramse um pouco melhor com a terapia cognitiva do

que outros pacientes, mas se saíram pior com a psicoterapia interpessoal e a farm acoterapia (Shea et al., 1990) do que outros pacientes. En­ tretanto, essa tendência não era estatisticamen­ te significante. Um pequeno estudo comparan­ do tratam entos para o transtorno de pânico (Black, Monahan, Wesner, Gabei e Bowers, 1996) descobriu que a terapia cognitiva produzia maior declínio nos escores em uma medida de autorelato de características de transtorno da perso­ n alid ad e do que a m edicação p sicotrópica (fluvoxamina) ou as pílulas de placebo. Final­ mente, Hardy e colaboradores (1995) descobri­ ram que indivíduos com transtornos da perso­ nalidade do agrupam ento B tiveram resultados significativam ente piores com a psicoterapia interpessoal do que com a terapia cognitiva (eles não avaliaram transtornos da personalidade do agrupamento A ou B). Esses quatro estudos são encorajadores, mas certam ente não constituem um a base adequada para tirarm os conclusões sobre como a terapia cognitiva se com para a outros tratam entos para indivíduos com trans­ tornos da personalidade.

O Efeito dos Transtornos da P ersonalidade sobre a Prática Clínica da "V ida Real" Na prática clínica, a maioria dos terapeutas não aplica um protocolo de tratam ento padro­ nizado a uma amostra de indivíduos que com­ partilham um diagnóstico comum. Ao contrário, os terapeutas deparam-se com uma grande varie­ dade de clientes e adotam abordagens individua­ lizadas de tratamento. Um estudo da efetividade da terapia cognitiva nessas condições de “mundo real” constitui uma comprovação importante do uso clínico da terapia cognitiva com clientes diag­ nosticados com transtornos da personalidade. Persons e colaboradores (1988) realizaram um estudo empírico interessante de clientes que re­ cebiam terapia cognitiva para depressão em con­ sultório particular. Os sujeitos foram, consecuti­ vamente, 70 indivíduos em tratamento com o Dr. Bums ou com o Dr. Persons, em sua prática priva­

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

da. Ambos são terapeutas cognitivos estabeleci­ dos, que ensinaram e publicaram extensivamen­ te e, nesse estudo, ambos conduziram a terapia de forma habitual. Isso significa que o tratamen­ to era sem tempo de duração preestabelecido, in­ dividualizado, não-padronizado, e utilizava me­ dicação e hospitalização, conforme necessário. O foco primário do estudo era identificar preditores de abandono e de resultados de tra­ tam ento na terapia cognitiva para a depressão. Entretanto, é interessante observar, para os nos­ sos propósitos, que 54,3% dos sujeitos satisfa­ ziam os critérios do DSM-III para um diagnósti­ co de transtorno da personalidade e que os in­ vestigadores consideraram a presença de um di­ agnóstico de transtorno da personalidade como um preditor potencial de término prematuro e de resultado na terapia. Os investigadores des­ cobriram que os pacientes com transtornos da personalidade apresentavam um a probabilida­ de significativamente maior de abandono da te­ rapia, prematuram ente, do que os pacientes sem transtornos da personalidade, mas os pacientes com diagnóstico de transtorno da personalida­ de que persistiram na terapia até a conclusão do tratam ento tiveram uma melhora substancial. De fato, os clientes com transtorno da personalida­ de, que persistiram no tratam ento, não diferi­ ram significativamente no grau de melhora dos pacientes sem tran sto rn o da personalidade. A chados sem elh a n te s foram re la ta d o s por Sanderson e colaboradores (1994) em um estu­

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do sobre terapia cognitiva para o transtorno de ansiedade generalizada. Os sujeitos diagnosti­ cados com um transtorno co-mórbido da perso­ nalidade tendiam mais a abandonar o tratam en­ to, mas o tratam ento era efetivo para reduzir tanto a ansiedade como a depressão, no caso daqueles que completavam um curso mínimo.

IM P L IC A Ç Õ E S PARA A P R Á TIC A C LÍN IC A As duas últimas décadas testem unharam avanços, na teoria e na prática, da terap ia cognitiva para transtornos da personalidade que ultrapassam a pesquisa empírica (Dobson e Pusch, 1993). Embora essa discrepância constitua um motivo de legítima preocupação, é impraticável suspender o trabalho teórico e clínico até que se­ jam realizadas mais pesquisas. O terapeuta em atividade enfrenta uma situação complicada, em que dificilmente pode se recusar a tratar uma clas­ se de transtornos que estão presentes em cerca de 50% dos clientes atendidos, em diversos settings, sem internação. Felizmente, existe um crescente corpo de evidências de que o tratam en­ to cognitivo-comportamental pode ser efetivo para clientes com transtornos da personalidade. Como será ilustrado nos capítulos seguintes, o desen­ volvimento e a validação dessas estratégias de tra­ tamento para transtornos da personalidade estão na vanguarda da terapia cognitiva.

2 TEORIA DOS TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE A terapia cognitiva para qualquer transtor­ no depende da conceitualização do transtorno e de sua adaptação às características singulares de cada caso. Este capítulo apresenta uma teoria global dos transtornos da personalidade, dentro do amplo contexto de sua origem, desenvolvi­ mento e funcionamento. Essa exposição focali­ za inicialmente como os processos da personali­ dade se estabelecem e operam a serviço da adap­ tação. Antes de apresentar um a sinopse da nos­ sa teoria sobre os transtornos da personalidade, revisaremos nossos conceitos de personalidade e os relacionaremos aos transtornos. Iniciamos a abordagem com uma explica­ ção especulativa de como os protótipos dos nos­ sos padrões de personalidade poderiam ter-se derivado da nossa herança filogenética. Aquelas “estratégias” geneticamente determ inadas que facilitavam a sobrevivência e a reprodução seri­ am, presumivelmente, favorecidas pela seleção natural. Derivativos dessas estratégias prim iti­ vas podem ser observados, de uma forma exa­ gerada, nas síndrom es de sintomas, como os transtornos de ansiedade e depressão, e em transtornos da personalidade, como o transtor­ no da personalidade dependente. A nossa discussão segue adiante, do contí­ nuo das estratégias de base evolutiva para uma consideração de como o processamento da in­ formação, incluindo os processos afetivos, ante­ cedem a operação de tais estratégias. Em outras palavras, a avaliação das dem andas específicas de uma situação precede e desencadeia uma es­ tratégia adaptativa (ou desadaptativa). A manei­

ra pela qual um a situação é avaliada depende, pelo m enos em parte, das crenças relevantes subjacentes. Essas crenças estão inseridas em estruturas mais ou menos estáveis, chamadas de “esquemas”, que selecionam e sintetizam os da­ dos fornecidos. A seqüência psicológica progri­ de, então, da avaliação para a excitação afetiva e motivacional e, finalmente, para a seleção e a im plem entação de um a estratégia relevante. Consideramos as estruturas básicas (esquemas) das quais dependem esses processos cognitivos, afetivos e motivacionais como as unidades fun­ damentais da personalidade. Os “traços” da personalidade identificados por adjetivos como “dependente”, “retraído”, “arrogante” ou “extrovertido” podem ser conceitualizados como a expressão manifesta dessas estruturas subjacentes. Ao atribuir significado a eventos, as estruturas cognitivas iniciam um a reação em cadeia que culmina nos com porta­ mentos manifestos (estratégias) que são atribu­ ídos aos traços de p erso n alid a d e. Padrões comportamentais que comumente atribuímos a traços ou disposições de personalidade (“hones­ to”, “tím ido”, “sociável”) representam , conse­ qüentemente, estratégias interpessoais desenvol­ vidas a partir da interação entre disposições ina­ tas e influências ambientais. Atributos como dependência e autonomia, que são conceituados nas teorias motivacionais da personalidade como impulsos básicos, podem ser vistos como uma função de um conglomera­ do de esquemas básicos. Em termos comporta­ mentais e funcionais, os atributos podem ser ro­

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tulados como “estratégias básicas”. Tais funções específicas podem ser observadas de forma exa­ gerada em alguns dos padrões comportamentais manifestos atribuídos, por exemplo, aos transtor­ nos da personalidade dependente ou esquizóide. Nossa apresentação prossegue, para o tó­ pico da ativação dos esquemas (e modos) e sua expressão no comportamento. Tendo estabele­ cido os fundamentos da nossa teoria da perso­ nalidade, revisaremos a relação dessas estrutu­ ras com a psicopatologia. A pronunciada ativa­ ção de esquemas disfuncionais é a essência dos chamados transtornos do Eixo I, como a depres­ são. Os esq u em as m ais id io ssin c rá tic o s e disfuncionais deslocam os esquemas mais ori­ entados e adaptativos para a realidade, em fun­ ções como processamento da informação, recor­ dação e predição. Na depressão, por exemplo, o modo está organizado em torno do tem a da autonegação, como o esquema se torna domi­ nante; nos transtornos de ansiedade, o modo de perigo pessoal está hiperativo; nos transtornos de pânico, é mobilizado o modo relevante para a catástrofe iminente. As típicas crenças disfuncionais e estratégias desadaptativas expressas nos transtornos da per­ sonalidade tom am os indivíduos suscetíveis a ex­ periências de vida que se chocam com sua vulnerabilidade cognitiva. Assim, o transtorno da personalidade dependente é caracterizado por uma sensibilidade à perda do amor e da ajuda; a narci­ sista, pelo trauma à auto-estima; a histriónica, pelo fracasso em manipular os outros para que lhe dêem atenção e apoio. A vulnerabilidade cognitiva baseia-se em crenças que são extremas, rígidas e im­ perativas. Especulamos se essas crenças disfun­ cionais são o resultado da interação entre a pre­ disposição genética do indivíduo e a exposição a influências externas indesejadas e a eventos trau­ máticos específicos.

A E V O L U Ç Ã O DE E S TR A TÉ G IA S IN T E R P E S S O A IS A visão da personalidade que temos leva em conta o papel da história evolutiva na for­

mação dos nossos padrões de pensamento, sen­ timento e ação. Podemos compreender melhor as estruturas, as funções e os processos da per­ sonalidade se examinarmos as atitudes, os sen­ timentos e os comportamentos à luz de sua pos­ sível relação com estratégias etológicas. Grande parte do comportamento que ob­ servamos em animais não-humanos é conside­ rada geralmente como “program ada”. Os pro­ cessos subjacentes são programados e expres­ sos no comportamento manifesto. O desenvol­ vim ento desses program as depende, freqüen­ temente, da interação entre as estruturas gene­ ticamente determinadas e a experiência. Proces­ sos desenvolvimentais semelhantes podem ocor­ rer nos humanos (Gilbert, 1989). Seria razoável considerar a noção de que programas cognitivoafetivo-motivacionais muito antigos influenciam os nossos processos automáticos: a nossa m a­ neira de interpretar os eventos, o que sentimos e como estamos dispostos a agir. Os programas envolvidos no processamento cognitivo, afeto, excitação e motivação podem ter evoluído em resultado de sua capacidade de sustentar a vida e promover a reprodução. Presumivelmente, a seleção natural provo­ cou algum tipo de ajuste entre os com portamen­ tos programados e as demandas do ambiente. Entretanto, o nosso ambiente muda mais rapi­ damente do que as nossas estratégias adaptativas autom áticas - grandem ente em resultado de nossas próprias modificações em nosso meio social. Assim, estratégias de predação, competi­ ção e sociabilidade que foram úteis nos ambien­ tes mais primitivos, nem sempre se ajustam ao nicho atual de uma sociedade altamente indivi­ dualizada e tecnológica, com sua organização cultural e social especializada. Um mau ajuste pode ser um fator no desenvolvimento de com­ portamentos que diagnosticamos como “trans­ torno da personalidade”. Independentemente de seu valor de sobre­ vivência em ambientes mais primitivos, alguns desses padrões evolutivos-derivados tomaram-se problemáticos em nossa presente cultura, porque interferem nos objetivos pessoais ou entram em conflito com as normas do grupo. Assim, estraté­

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gias predatórias ou competitivas extremamente desenvolvidas, que poderiam promover a sobre­ vivência em condições primitivas, podem ser pou­ co indicadas para um meio social e podem resul­ tar em um “transtorno da personalidade anti-so­ cial”. Da m esm a form a, um a m anifestação exibicionista que teria atraído ajudantes e parcei­ ros de acasalamento em um meio selvagem po­ deria ser excessiva ou inapropriada na sociedade contemporânea. Mas, atualmente, esses padrões quase certamente causarão problemas se forem inflexíveis e relativamente descontrolados. As síndromes sintomáticas - transtornos do Eixo I - também podem ser conceitualizadas em termos de princípios evolutivos. Por exemplo, o padrão de luta-fuga, embora presumivelmente adaptativo em situações arcaicas de emergência, envolvendo perigo físico, poderia constituir o substrato do transtorno de ansiedade ou de um estado hostil crônico. O mesmo padrão de res­ posta que foi ativado pela visão de um predador, por exemplo, também é mobilizado por ameaças de traumas psicológicos como rejeição ou desva­ lorização (Beck e Emery com Greenberg, 1985). Quando essa resposta psicofisiológica - percep­ ção de perigo e excitação do sistema nervoso autonômico - é desencadeada pela exposição a um amplo espectro de situações interpessoais po­ tencialmente aversivas, o indivíduo vulnerável pode m anifestar um transtorno de ansiedade diagnosticável. Da mesma forma, a variabilidade do pool genético poderia explicar diferenças individuais de personalidade. Assim, um indivíduo pode ser pre­ disposto a congelar diante do perigo, outro, a ata­ car e um terceiro, a evitar qualquer possível fonte de perigo. Essas diferenças de comportamento manifesto ou de estratégia - qualquer uma delas pode ter valor de sobrevivência em certas situa­ ções - refletem características relativamente per­ sistentes que são típicas de certos “tipos de perso­ nalidade” (Beck et al., 1985). Um exagero desses padrões pode levar a um transtorno da personali­ dade; por exemplo, o transtorno da personalidade esquiva pode refletir uma estratégia de afastamento ou evitação de qualquer situação envolvendo a pos­ sibilidade de desaprovação social.

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Por que aplicamos o termo “estratégia” a características que têm sido rotuladas, tradicio­ nalm ente, como “traços de personalidade” ou “padrões de comportamento”? Estratégias, nes­ se sentido, podem ser consideradas formas de comportamento programado que são planejadas para atender a objetivos biológicos. Embora o termo implique um plano consciente, racional, ele não é empregado aqui com esse sentido; ele é em p re g a d o no sen tid o que lhe d ão os etologistas - para denotar comportamentos es­ tereotipados altam ente padronizados, que pro­ movem a sobrevivência e a reprodução indivi­ dual (Gilbert, 1989). Tais padrões de com porta­ m ento podem ser vistos como possuindo o obje­ tivo fundamental de sobrevivência e reprodução: a “eficácia reprodutiva” ou a “adaptação inclusi­ va”. Essas estratégias evolutivas foram descritas há duzentos anos por Erasmus Darwin (1791, citado em Eisely, 1961), avô de Charles Darwin, como uma expressão de fome, concupiscência e segurança. Embora os animais não tenham consciên­ cia do objetivo fundamental dessas estratégias biológicas, eles têm consciência dos estados sub­ jetivos que refletem seu m odo de operação: fome, medo ou excitação sexual; e das recom­ pensas e punições por sua realização ou nãorealização (prazer ou dor). Somos levados a co­ mer para aliviar a fome, mas também para obter satisfação. Buscamos relações sexuais para re­ duzir a tensão sexual, mas também para obter gratificação. Nós nos “ligamos” a outras pessoas para aliviar a solidão, mas também para conse­ guir o prazer da camaradagem e da intimidade. Em resumo, quando experienciamos pressões internas para satisfazer certos desejos efêmeros, tal como obter prazer e aliviar tensões, pode­ mos estar, pelo menos até certo ponto, realizan­ do objetivos evolutivos de longo alcance. Nos humanos, o termo “estratégia” é apli­ cado, analogamente, a formas de comportamen­ to que podem ser adaptativas ou desadaptativas, dependendo das circunstâncias. Egocentrismo, competitividade, exibicionismo e evitação do que é desagradável podem ser adaptativos em cer­ tas situações, mas grosseiramente desadaptativos

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em outras. Já que só podemos observar o com­ portam ento manifesto das outras pessoas, surge a pergunta sobre como os nossos estados inter­ nos conscientes (pensam entos, sentim entos e desejos) relacionam-se às estratégias. Se exami­ narmos os padrões cognitivos e afetivos, vere­ mos uma relação específica entre certas crenças e atitudes, por um lado, e o comportamento, por outro. Uma maneira de ilustrar essa relação é exa­ m inar os processos exagerados que observamos em indivíduos com variados transtornos da per­ sonalidade e comparar atitudes típicas específi­ cas, associadas a esses transtornos, com as es­ tratégias correspondentes. Conforme indicado na Tabela 2.1, é possível dem onstrar uma atitude típica associada a cada um dos tradicionais trans­ tornos da personalidade. Podemos ver que a es­ tratégia específica representativa de um deter­ minado transtorno brota, logicamente, dessa ati­ tude característica. A Tabela 2.1 não inclui os transtornos da personalidade borderline e da esquizotípica. Es­ ses dois transtornos não apresentam um conjunto idiossincrático típico de crenças e estratégias, como os restantes. O transtorno borderline, por exemplo, consiste em uma grande variedade de crenças e padrões de comportamento típicos, que

são característicos da ampla gama de transtor­ nos da personalidade. O transtorno esquizotípico caracteriza-se, mais precisamente, por peculia­ ridades de pensam ento, e não por conteúdo idiossincrático. A prim eira coluna da Tabela 2.1 lista o transtorno da personalidade; a segunda apresen­ ta a atitude correspondente, subjacente ao com­ portam ento manifesto; a terceira coluna traduz, em uma estratégia, o padrão comportamental idiossincrático do transtorno da personalidade. Disso decorre, logicamente, que um transtorno da personalidade dependente caracterizado por um comportamento aderente se originaria de um substrato cognitivo baseado, em parte, no medo do abandono; o com portam ento esquivo, no medo de ser machucado, e os padrões passivoagressivos, na preocupação quanto a ser domi­ nado. As observações clínicas das quais se deri­ vam essas formulações são discutidas em capí­ tulos subseqüentes. Sugerimos que essas estratégias possam ser analisadas em termos de seus possíveis antece­ dentes em nosso passado evolutivo. O compor­ tamento dramático da personalidade histriónica, por exemplo, pode ter suas raízes em rituais de exibição de animais não-humanos; a anti-social, em comportamentos predatórios e a dependen-

TABELA 2 .1 Crenças e estratégias básicas associadas a transtornos tradicionais da personalidade Transtorno da personalidade Dependente

Crença/atitudes básicas

Estratégia (comportamento m anifesto)

“Eu sou incapaz”.

Apego/vinculação

Esquiva

“Eu posso me machucar”.

Evitação

Passivo-agressiva

“Eu poderia ser controlado”.

Resistência

Paranoide

“As pessoas são perigosas”.

Cautela

Narcisista

“Eu sou especial”.

Auto-engrandecimento

Histriónica

“Eu preciso impressionar”.

Dramaticidade

Obsessivo-compulsiva

“Eu não posso errar”.

Perfeccionismo

Anti-social

“Os outros estão aí para serem explorados”.

Ataque

Esquizóide

“Eu preciso de muito espaço”.

Isolamento

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te, no comportamento de apego observado em todo o reino animal (Bowlby, 1969). Ao consi­ derar o comportamento desadaptativo das pes­ soas nesses termos, podemos examiná-lo mais objetivamente e reduzir a tendência a qualificálo com rótulos pejorativos como “neurótico” ou “im aturo”. O conceito de que o comportamento hu­ mano pode ser visto, produtivamente, de uma perspectiva evolutiva foi desenvolvido de modo completo por McDougall (1921). Ele elaborou, minuciosamente, a transformação dos “instintos biológicos” em “sentimentos”. Seus textos abri­ ram o cam in h o p a ra alg u n s dos teó ric o s biossociais contemporâneos como: Buss (1987), Scarr (1987) e Hogan (1987). Buss discutiu os diferentes tipos de com portamento apresenta­ dos pelos humanos, como competitividade, do­ minação e agressão e traçou sua semelhança com o comportamento de outros primatas. Particu­ larmente, Buss focaliza o papel da sociabilidade nos humanos e em outros primatas. Hogan postula um a herança filogenética, segundo a qual mecanismos biologicamente pro­ gramados surgem em uma seqüência desenvolvimental. Ele vê a cultura como fornecedora da oportunidade, por meio da qual padrões genéti­ cos podem se expressar, e considera a força im pulsionadora da atividade hum ana adulta como o investimento em aceitação, status, po­ der e influência, como análoga à observada em primatas e outros mamíferos sociais. Em sua teo­ ria evolutiva do desenvolvim ento hum ano, Hogan enfatiza a importância da “aptidão”. Scarr enfatiza, especificamente, o papel da disposição genética na determinação da perso­ nalidade. Ela afirma: Ao longo do desenvolvimento, diferentes genes são ligados e desligados, criando mudanças maturacionais na organização do comportamento, além de mudanças maturacionais em padrões de crescimento físico. As diferenças genéticas entre os indivíduos são igualmente responsáveis por determinar as experiências que as pessoas terão ou não em seu ambiente. (Scarr, 1987, p. 62)

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IN T E R A Ç Ã O ENTRE O G E N É T IC O E O IN TE R P E S S O A L Os processos ressaltados nos transtornos da personalidade também podem ser esclareci­ dos por estudos no campo da psicologia do de­ senvolvimento. Assim, o comportamento aderen­ te, a timidez ou a rebeldia observados na crian­ ça podem persistir por todo o período do desen­ volvimento (J. Kagan, 1989). Predizemos que esses padrões persistem até o final da adoles­ cência e início da idade adulta, podendo conti­ nuar em alguns dos transtornos da personalida­ de, como nos tipos dependente, esquivo ou passivo-agressivo. Independentemente da origem básica dos protótipos de comportamento humano genetica­ mente determinados, existem sólidas evidências de que certos tipos de temperamento e padrões comportamentais relativamente estáveis estão presentes desde o nascimento (J. Kagan, 1989). Essas características inatas devem ser vistas como “tendências”, que podem ser acentuadas ou di­ minuídas pela experiência. Além disso, um ciclo contínuo, mutuamente reforçador, pode ser acio­ nado tanto nos padrões inatos do indivíduo quan­ to nos padrões de outras pessoas significativas. Um indivíduo com grande potencial de comportamento eliciador de cuidados pode des­ pertar o comportamento de geração de cuida­ dos em outras pessoas, de modo que seus pa­ drões inatos são mantidos muito além do perío­ do em que esse com portam ento é adaptativo (Gilbert, 1989). Por exemplo, Sue, uma pacien­ te sobre quem discutiremos com detalhes mais adiante, foi descrita pela mãe como uma crian­ ça que exigia mais atenção e cuidados que os irmãos, praticamente desde o nascimento. Sua mãe respondia com especial carinho e proteção. Durante todo o seu período desenvolvimental e na idade adulta, Sue conseguiu se ligar a pesso­ as mais fortes que respondiam ao seu desejo expresso de constante afeição e apoio. Outro aspecto era a sua crença de não ser digna de amor. Os irmãos mais velhos a criticavam mui­ to, o que estabeleceu os fundamentos para uma

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crença posterior: “Eu não consigo m anter a afei­ ção de um homem”. Por causa dessas crenças, ela tendia a evitar situações em que pudesse ser rejeitada. Até o momento, falamos sobre “tendências inatas” e “comportamentos”, como se essas ca­ racterísticas pudessem explicar diferenças indi­ viduais. Na verdade, a nossa teoria estipula que programas cognitivo-afetivo-motivacionais inte­ grados decidem o comportamento da pessoa e a diferenciam de todas as outras. Em crianças mais velhas e adultos, a timidez, por exemplo, deri­ va-se de uma infra-estrutura de atitudes como: “E arriscado dizer coisas que podem ser criticadas ou podem estar erradas”, de um baixo limiar de ansiedade em situações interpessoais e de uma motivação para se retrair diante de novos co­ nhecidos ou de estranhos. Essas crenças tornamse fixas em resultado da repetição de experiên­ cias traumáticas que parecem confirmá-las. Apesar da poderosa combinação de predis­ posições inatas e influências ambientais, alguns indivíduos conseguem m udar seu comportamen­ to e modificar as atitudes subjacentes. Nem to­ das as crianças tímidas se transformam em adul­ tos tímidos. As influências de pessoas-chave e de experiências premeditadas para o cultivo de comportamentos mais assertivos, por exemplo, podem transform ar uma pessoa tímida em al­ guém mais assertivo e agregador. Como vere­ mos em capítulos posteriores, padrões ainda mais desadaptativos podem ser modificados por um a terapia que examine essas atitudes e crie ou reforce atitudes mais adaptativas. Até agora, a nossa formulação tratou, bre­ vemente, de como a dotação inata pode interagir com influências ambientais para produzir dis­ tinções quantitativas em padrões cognitivos, afetivos e comportamentais característicos, para explicar diferenças individuais de personalida­ de. Cada indivíduo possui um perfil de persona­ lidade único, com graus variados de probabili­ dade de responder de uma determ inada manei­ ra a uma situação específica. Uma pessoa que está entrando em um gru­ po que inclui desconhecidos pode pensar: “Eu vou parecer burra”, e se retrair. Outra pessoa pode

responder com o pensamento: “Eu sou capaz de diverti-los”. Uma terceira pode pensar: “Eles são frios e podem tentar me manipular”, e ficará em guarda. Quando respostas diferentes são caracte­ rísticas dos indivíduos, elas refletem diferenças estruturais importantes representadas em suas crenças (ou esquemas) básicas. As crenças bási­ cas, respectivamente, seriam: “Eu sou vulnerável, porque sou inepta em novas situações”, “Eu sou divertido para todo o mundo” e “Eu sou vulnerá­ vel, porque as pessoas são pouco amistosas”. Es­ sas variações são encontradas em pessoas nor­ mais, bem-ajustadas e fornecem um colorido dis­ tintivo às suas personalidades. Entretanto, tais tipos de crença são muito mais pronunciados nos transtornos da personalidade; no exemplo que acabamos de mencionar, elas caracterizam os transtornos esquivo, histriónico e paranóide, res­ pectivamente. Os indivíduos com transtornos da personalidade apresentam os mesmos comporta­ mentos repetitivos em muito mais situações do que as outras pessoas. Os esquemas desadap­ tativos típicos dos transtornos da personalidade são evocados em muitas, ou na maioria, das situ­ ações, apresentam uma qualidade compulsiva e são mais difíceis de controlar ou modificar que suas contrapartes em outras pessoas. Qualquer situação que tenha relação com o conteúdo de seus esquemas desadaptativos ativará esses es­ quemas, em vez de outros mais adaptativos. Em geral, esses padrões são autoderrotistas em ter­ mos dos muitos objetivos importantes desses in­ divíduos. Resumindo: em relação a outras pesso­ as, suas atitudes e comportamentos disfuncionais são supergeneralizados, inflexíveis, imperativos e resistentes à mudança.

O R IG E M D A S C R E N Ç A S D IS F U N C IO N A IS Dado que os padrões de personalidade (cognição, afeto e motivação) das pessoas com transtornos da personalidade desviam-se dos de outros indivíduos, surge a pergunta: Como se desenvolvem esses padrões? Para responder a essa pergunta - ainda que brevemente preci-

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samos voltar à interação natureza-ambiente. Os indivíduos com uma sensibilidade particularmen­ te grande à rejeição, ao abandono ou à frustra­ ção podem desenvolver intensos medos e cren­ ças sobre o significado catastrófico de tais even­ tos. Um paciente, predisposto por natureza a reagir exageradamente às mais comuns rejeições da infância, pode desenvolver uma auto-imagem negativa (“Eu não sou digno de am or”). Essa imagem pode ser reforçada se a rejeição for es­ pecialmente grande, ocorrer um uma época par­ ticularmente vulnerável ou for repetida. Com a repetição, a crença é estruturada. A paciente mencionada anteriormente, Sue, desenvolveu uma imagem de si mesma como inepta e inadequada por ser sempre criticada pe­ los irmãos quando cometia algum erro. Para se proteger o máximo possível da dor e do sofrimen­ to, ela tendia a evitar situações em que isso pu­ desse ocorrer. Sua atitude supergeneralizada era: “Se eu me permitir ficar vulnerável em qualquer situação, acabarei me machucando”.

PRO CESSAM ENTO DA IN F O R M A Ç Ã O E P E R S O N A L ID A D E A maneira pela qual as pessoas processam os dados sobre si mesmas e os outros é influen­ ciada por suas crenças e pelos outros compo­ nentes de sua organização cognitiva. Quando existe algum tipo de transtorno - uma síndrome sintomática (Eixo I)1 ou um transtorno da per­ sonalidade (Eixo II) - a utilização ordenada des­ ses dados assum e sistem aticam ente um viés disfuncional. Esse viés na interpretação e o con­ seqüente comportamento são criados por cren­ ças disfuncionais. Vamos voltar ao exemplo de Sue, que apre­ sentava os transtornos da personalidade depen­ dente e esquiva e sentia muito medo de ser re­ jeitada. Um cenário típico: ela estava ouvindo

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os ruídos que vinham da sala ao lado onde seu namorado, Tom, realizava algumas tarefas. Sua percepção dos ruídos fornecia os dados brutos p ara in te rp re ta ç ã o . Essa percep ção estava inserida em um contexto específico - seu conhe­ cimento de que Tom estava na sala ao lado colo­ cando alguns quadros. A fusão do estímulo e do contexto constituiu a base de informação. Já que dados sensoriais brutos, como um ruído, possuem um valor informacional limitado em si mesmos, eles precisam ser transformados em algum tipo de configuração significativa. Essa integração em um padrão coerente é produto de estruturas (esquemas) que operam sobre os dados sensoriais brutos dentro do contexto específico. O pensamento instantâneo de Sue foi: “Tom está fa­ zendo muito barulho”. Na maioria dos casos, as pessoas poderiam concluir seu processamento da informação nesse momento, armazenando essa inferência na memória de curto prazo. Mas, como Sue é propensa à rejeição, ela tende a inferir signi­ ficados importantes a partir de situações como essa. Conseqüentemente, seu processamento da infor­ mação continuou e ela acrescentou um significa­ do personalizado: “Tom está fazendo muito baru­ lho porque está bravo comigo”. Essa atribuição de causalidade é produzi­ da por uma estruturação de ordem superior que atribui significado aos eventos. Um componente (esquema) desse sistema de ordem superior se­ ria a sua crença: “Se alguém que é íntimo meu está fazendo muito barulho, isso significa que essa pessoa está brava comigo”. Esse tipo de cren­ ça representa um esquema condicional (“Se... então”) em contraste com um esquema básico (“Eu não sou digna de amor”). Nesse caso, é possível que Tom estivesse zangado com Sue. Entretanto, como a crença básica de Sue era muito forte, ela interpretava assim, sempre que um a pessoa íntima, como Tom, fazia muito barulho, estivesse ela zangada ou não. Além disso, na sua hierarquia de cren-

1 Em todo este volum e, seguim os a q u arta edição revisada do M anual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (Am erican Psychiatric A ssociation, 2000). As síndrom es convencionais, com o o tran sto rn o depressivo m aior ou o tran sto rn o de an siedade generalizada, m anifestadas por fortes com plexos de sintom as subjetivos, são classificadas no Eixo I e os tran sto rn o s da personalidade, no Eixo II.

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ças existia a fórmula: “Se uma pessoa íntima está zangada, ela vai me rejeitar” e, em um nível mais generalizado: “Se as pessoas me rejeitarem, fi­ carei sozinha”, e “Ficar sozinha será devastador”. As crenças se organizam segundo uma hierar­ quia que atribui significados progressivamente mais amplos e mais complexos, em níveis suces­ sivos. Esse exemplo ilustra um conceito relativa­ mente novo na psicologia cognitiva - a saber: o processamento da informação é influenciado por um m ecanism o de “antecipação” (Mahoney, 1984). No nível mais básico, Sue tinha uma cren­ ça de não ser digna de amor. Essa crença mani­ festava-se pela disposição de atribuir um signifi­ cado consistente, quando ocorria algum evento relevante (Beck, 1964, 1967). A crença assumia uma forma condicional: “Se os homens me re­ jeitam , isso significa que eu não sou digna de amor”. Pela maior parte, essa crença era m antida em estado inativo, enquanto ela não se expunha a um a situação em que um hom em pudesse rejeitá-la. Essa crença (ou esquema) superaria outras crenças (ou esquemas) mais razoáveis e mais apropriadas, se ocorresse uma situação re­ levante para ela (Beck, 1967). Se houvesse da­ dos que, concebivelmente, indicassem que Tom a estava rejeitando, sua atenção se fixaria na noção de seu não-m erecim ento de amor. Ela moldava informações sobre o comportamento de Tom de uma m aneira que se encaixasse nesse esquema, mesmo que outras fórmulas se ajus­ tassem melhor aos dados - por exemplo, “Bater com força com o martelo é um som de exube­ rância”. Já que o esquema de rejeição de Sue era hipervalente, ele era desencadeado preferen­ cialmente a outros esquemas, os quais pareciam ser inibidos pelo esquema hipervalente. Evidentemente, os processos psicológicos de Sue continuavam além de sua conclusão so­ bre ser rejeitada. Sempre que um esquema de perda ou ameaça pessoal é ativado, existe uma ativação conseqüente de um “esquema afetivo”; esse esquema, no caso de Sue, leva a uma pro­ funda tristeza. Uma interpretação negativa de um evento está ligada a um afeto congruente com essa interpretação.

Embora fenôm enos como pensam entos, sentimentos e desejos possam passar apenas bre­ vemente pela nossa consciência, as estruturas subjacentes responsáveis por essas experiências subjetivas são relativamente estáveis e duradou­ ras. Além do mais, tais estruturas não são cons­ cientes em si mesmas, em bora possamos, por meio da introspecção, identificar o seu conteú­ do. No entanto, por meio de processos consci­ entes, como reconhecimento, avaliação e exa­ me de suas interpretações (técnicas básicas da terapia cognitiva), as pessoas podem modificar a atividade das estruturas subjacentes e, em al­ guns casos, modificá-las substancialmente.

C A R A C T E R ÍS T IC A S DOS ESQUEM AS Nesse ponto, convém revisar o lugar dos esquemas na personalidade e descrever suas ca­ racterísticas. O conceito de “esquema” tem uma história relativamente longa na psicologia do século XX. O termo, que pode ser traçado até Bartlett (1932, 1958) e Piaget (1926, 1936/1952)), tem sido utilizado para descrever aquelas estruturas que integram eventos e atribuem significado a eles. O conteúdo dos esquemas pode ter a ver com relacionamentos pessoais, como atitudes em re­ lação a si mesmo e aos outros, ou com categorias impessoais (por exemplo, objetos inanimados). Esses objetos podem ser concretos (uma cadei­ ra) ou abstratos (o meu país). Os esquemas possuem qualidades estrutu­ rais adicionais, como a amplitude (seja ela es­ treita, moderada ou ampla), flexibilidade ou ri­ gidez (sua capacidade de modificação) e densi­ dade (sua relativa proeminência na organização cognitiva). Eles também podem ser descritos em term os de sua valência - o grau em que são energizados em um determinado momento do tempo. O nível de ativação (ou valência) pode variar de latente a hipervalente. Quando os es­ quemas estão latentes, eles não estão participan­ do do processam ento da informação; quando ativ ad o s, eles can alizam o p ro c essam en to

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

cognitivo do estágio mais inicial até o final. O conceito de esquemas é semelhante à formula­ ção de G eorge Kelly (1955) na teo ria dos constructos pessoais. No campo da psicopatologia, o termo “es­ quema” tem sido aplicado a estruturas com con­ teúdos idiossincráticos altam ente personaliza­ dos, que são ativados durante transtornos como depressão, ansiedade, ataques de pânico e ob­ sessões e se tornam preponderantes. Quando hipervalentes, esses esquemas idiossincráticos deslocam e, provavelmente, inibem outros es­ quemas mais adaptativos ou mais apropriados a uma dada situação. Conseqüentemente, eles in­ troduzem um viés sistemático no processamento da informação (Beck, 1964, 1967; Beck et al., 1985). Os esquemas típicos dos transtornos da p e rso n a lid a d e assem elham -se aos que são ativados na síndrome sintomática, mas operam sobre o processamento da informação em uma base mais contínua. No transtorno da personali­ dade dependente, o esquema “Eu preciso de aju­ da” será ativado sempre que surgir uma situa­ ção problemática, ao passo que nas pessoas de­ primidas ele só será proeminente durante a de­ pressão. Nos transtornos da personalidade, os esquemas são parte do processamento normal, cotidiano, da informação. A personalidade pode ser conceitualizada como uma organização relativamente estável, composta por sistemas e modos. Sistemas de estruturas interligadas (esquemas) são respon­ sáveis pela seqüência que se estende da recep­ ção de um estímulo até o ponto final de uma resposta comportamental. A integração de estí­ mulos ambientais e a formação de uma resposta adaptativa dependem desses sistemas interliga­ dos de estruturas especializadas. Sistemas sepa­ rados, mas relacionados, estão envolvidos na m em ória, cognição, afeto, motivação, ação e controle. As unidades básicas de processamento, os esquemas, são organizadas de acordo com suas funções (e também de acordo com o con­ teúdo). Diferentes tipos de esquema têm fun­ ções diferen tes. Por exem plo: os esquem as cognitivos têm a ver com abstração, interpreta­

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ção e recordação; os esquemas afetivos são res­ ponsáveis pela geração de sentimentos; os es­ quem as m otivacionais lidam com desejos e anseios; os esquemas instrum entais preparam para a ação e os esquemas de controle estão envolvidos no automonitoramento, na inibição e na direção das ações. Alguns subsistemas compostos por esque­ mas cognitivos têm relação com a auto-avaliação; outros, com a avaliação das pessoas. Al­ guns desses subsistemas destinam-se a arm a­ zenar memórias quer episódicas quer sem ânti­ cas, fornecendo acesso a todas elas. Outros, ain­ da, funcionam para nos preparar para situações que estão por vir e constituem a base de expec­ tativas, predições e prognósticos de longo al­ cance. Q uando determ inados esquem as estão hipervalentes, o limiar de ativação dos esque­ mas constituintes é baixo: eles são prontamente ativados até por um estímulo remoto ou trivial. Eles também são “prepotentes”, isto é, superam facilm ente esquem as ou configurações mais apropriados no processamento da informação (Beck, 1967). De fato, a observação clínica su­ gere que esquemas mais apropriados à situação real do estímulo sejam ativamente inibidos. As­ sim, na depressão clínica, por exemplo, os es­ quemas negativos estão em ascendência, resul­ tando em um viés negativo sistemático na inter­ pretação e na recordação de experiências, assim como nas predições de curto e longo prazos, ao passo que os esquemas positivos tornam-se m e­ nos acessíveis. E fácil para o paciente deprimido ver os aspectos negativos de um evento, mas di­ fícil ver os positivos. Ele consegue lembrar mui­ to mais facilmente os eventos negativos do que os positivos. Ele avalia a probabilidade de resul­ tados indesejáveis como muito maior do que a de resultados positivos. Quando um a pessoa entra em depressão clínica (ou transtorno de ansiedade), existe uma “m udança cognitiva” muito pronunciada. Em termos de energia, a mudança envolve distanciar-se do processamento cognitivo normal, ocor­ rendo um predomínio do processamento pelos esquemas negativos, que constituem o humor

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Beck, Freeman, Davis e cols.

deprimido. Os termos “catexia” e “contracatexia” têm sido usados pelos autores psicanalíticos para descrever a utilização de energia para ativar padrões inconscientes (catexia) ou inibi-los (contracatexia). Assim, na depressão, o modo depressivo é catexizado; no transtorno de ansie­ dade generalizada, o modo perigo é catexizado; no tra n sto rn o de pânico, o m odo pânico é catexizado (Beck et al., 1985).

vínculo, por meio da expectativa e da experiên­ cia de vários tipos de prazer. Ao mesmo tempo, mecanismos complementares servem para amor­ tecer ações potencialm ente autoderrotistas ou perigosas, ao desencadear ansiedade e disforia (Beck et al., 1985). Outros mecanismos automá­ ticos, aqueles associados ao sistema de controle e envolvidos na modulação do comportamento, se­ rão discutidos a seguir.

O PAPEL DO A FE TO N A S P E R S O N A L ID A D E S

D A PERCEPÇÃO A O COM PO RTAM ENTO

A d iscussão dos pad rõ es cognitivos e comportamentais pode parecer que desconsidera os aspectos subjetivos da nossa vida emocional nossos sentimentos de tristeza, alegria, terror e raiva. Estamos cientes de que provavelmente sen­ tiremos tristeza quando nos separarmos de al­ guém querido ou experienciarmos uma perda de status; ficaremos satisfeitos quando recebermos expressões de afeto ou atingirmos um objetivo, mas sentiremos raiva quando formos injustamente tratados. Como essas experiências emocionais ou afetivas - ajustam-se ao esquema da organi­ zação da personalidade? Qual é a sua relação com as estruturas e estratégias cognitivas básicas? Se­ gundo a nossa formulação, os afetos relaciona­ dos ao prazer e à dor desempenham um papelchave na mobilização e na manutenção das es­ tratégias cruciais. As estratégias de sobrevivência e reprodução parecem operar, em parte, vinculando-se aos centros de prazer-dor. Conforme sa­ lientamos previamente, as atividades diretamen­ te dirigidas à sobrevivência e à reprodução levam ao prazer, quando consumadas com sucesso, e à “dor”, quando frustradas. Os impulsos de apetite relacionados à alimentação e ao sexo criam ten­ são, quando estimulados e gratificação quando satisfeitos. Outras estruturas emocionais que pro­ duzem ansiedade e tristeza, respectivamente, re­ forçam os sinais cognitivos que nos alertam para o perigo ou acentuam a percepção de que perde­ mos algo de valor (Beck et al., 1985). Assim, os mecanismos emocionais servem para reforçar comportamentos dirigidos à sobrevivência e ao

Entre os componentes básicos da organiza­ ção da personalidade estão as seqüências de dife­ rentes tipos de esquem as, os quais operam analogamente a uma linha de montagem. Para propósitos de simplificação, tais estruturas podem ser vistas operando em uma progressão linear ló­ gica. Por exemplo, a exposição a um estímulo pe­ rigoso ativa o “esquema de perigo” relevante, que começa a processar a informação. Em seqüência, então, são ativados os esquemas de afeto, de mo­ tivação, de ação e de controle. A pessoa interpreta a situação como perigosa (esquema cognitivo), sente ansiedade (esquema afetivo), quer escapar (esquema motivacional) e fica mobilizada para fugir (esquema de ação ou instrumental). Se a pessoa julga que fugir é contraprodutivo, pode ini­ bir esse impulso (esquema de controle). Nos transtornos do Eixo I, um modo especí­ fico se tom a hipervalente e leva, por exemplo, à preocupação com perda, perigo ou combate. No caso da depressão, é desencadeada uma reação em cadeia: cognitiva à afetiva à motivacional à motora. Em situações pessoalmente significativas, a interpretação e o afeto alimentam a “gangorra causadora” ou o sistema de ação. Por exemplo, depois de interpretar uma rejeição, uma expres­ são de tristeza tomava conta do rosto de Sue. Esse processo, que ocorria automaticamente, poderia servir, filogeneticamente, como uma forma de co­ municação - como um sinal de sofrimento, por exemplo. Ao mesmo tempo, eram desencadea­ dos “esquemas de ação”: era ativada a sua estra­ tégia particular para lidar com a rejeição, e ela

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

sentia o impulso de ir para a sala ao lado e pedir a Tom que a tranqüilizasse. Ela se sentia mobili­ zada a agir de acordo com sua estratégia estereo­ tipada. Nesse momento, ela poderia ou não ce­ der ao impulso de correr para Tom.

O S IS T E M A DE C O N TR O LE IN T E R N O Sabemos que as pessoas não cedem a to­ dos os impulsos, seja o de rir, chorar ou bater em alguém. Outro sistema - o “sistema de con­ trole” - opera em conjunção com o sistema de ação, para modular, modificar ou inibir impul­ sos. Esse sistema também se baseia em crenças, muitas ou a maioria das quais são realistas ou adaptativas. Embora os impulsos constituam os “quero”, essas crenças constituem o “posso” ou o “não posso” (Beck, 1976). Exemplos dessas crenças são: “E errado bater em alguém mais fraco ou maior do que você”; “Devemos obede­ cer às autoridades”; “Não devemos chorar em público”. Essas crenças são, autom aticam ente, traduzidas em ordens: “Não bata”; “Faça o que m andarem fazer”; “Não chore”. As proibições, assim, exercem uma força contrária à expressão dos desejos. Sue tinha crenças pessoais específi­ cas - aqui, em particular: “Se eu insistir demais com o Tom para que me tranqüilize, ele vai ficar zangado comigo” (uma predição). Portanto, ela inibe o seu desejo de correr até a sala ao lado e perguntar-lhe se ele ainda a ama. Na terapia, é importante identificar aque­ las crenças (por exemplo “Não sou digna de am or”) que determ inam as interpretações pes­ soais; aquelas no sistema instrum ental que ini­ ciam a ação (por exemplo: “Perguntar a ele se me ama”) e aquelas no sistema de controle que governam as antecipações e, conseqüentemen­ te, facilitam ou inibem a ação (Beck, 1976). O sistema de controle, ou regulador, desempenha um papel crucial - e, freqüentemente, não-reconhecido - no transtorno de personalidade. Por­ tanto, ele merece ser discutido com maiores deta­ lhes. As funções de controle podem ser divididas entre aquelas relacionadas à auto-regulação - isso

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é, dirigidas para o interior - e as envolvidas no relacionamento com ambiente externo, sobretu­ do social. Os processos regulatórios autodirigidos, de relevância especial para os transtor­ nos da personalidade, têm a ver com a forma de comunicação das pessoas consigo mesmas. As comunicações internas consistem em automonitoram ento, auto-apreciação e auto-advertências, auto-advertência e auto-instruções (Beck, 1976). Quando exagerados ou deficientes, esses proces­ sos tomam-se mais conspícuos. As pessoas que se autom onitoram demais tendem a ser inibidas - ao passo que a pouca inibição facilita a impulsividade. A auto-avaliação é um método im portante para a pessoa determ inar se está “no curso”. Enquanto a auto-apreciação pode simplesmente representar observações de si mesmo, a autoavaliação implica fazer julgam entos de valor so­ bre si mesmo: bom-mau, valioso-sem valor, dig­ no de amor-indigno de amor. Auto-avaliações negativas são encontradas manifestamente na depressão, mas operam de modo mais sutil na maioria dos transtornos da personalidade. No funcionamento normal, esse sistema de auto-avaliação e autodireção opera de modo mais ou menos automático. As pessoas podem não perceber esses auto-sinais, a menos que fo­ calizem a atenção especificamente neles. Tais cognições podem, então, ser representadas de uma forma particular denom inada “pensam en­ tos automáticos” (Beck, 1967). Conforme obser­ vamos anteriorm ente, esses pensamentos auto­ máticos tornam-se hipervalentes na depressão, e se expressam em noções como “Eu não tenho valor” ou “Eu sou indesejável”. As auto-avaliações e as auto-instruções pa­ recem se derivar de estruturas mais profundas, a saber: os autoconceitos ou auto-esquemas. De fato, autoconceitos negativos (ou positivos) exa­ gerados podem ser os fatores que levam a pessoa de um “tipo de personalidade” para um “trans­ torno da personalidade”. Por exemplo, o desen­ volvimento de uma visão rígida do self como im­ potente pode fazer com que a pessoa passe dos desejos normais de dependência na infância para uma dependência “patológica” na idade adulta.

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Beck, Freeman, Daws e cols.

Igualmente, uma ênfase em sistemas, controle e ordem pode predispor a pessoa a um transtorno da personalidade em que os sistemas se tom am o mestre, em vez do instrumento - a saber, o trans­ torno da personalidade obsessivo-compulsiva. No curso da m aturação, desenvolvemos uma mistura de regras que fornecem o substrato para as nossas auto-avaliações e autodireções. Essas regras também formam a base para o es­ tabelecimento de padrões, expectativas e planos de ação para nós mesmos. Assim, uma mulher que tem uma regra com um conteúdo como “Eu preciso fazer sempre um trabalho perfeito” pode estar continuamente avaliando seu desempenho, elogiando-se por atingir um objetivo específico e criticando-se por não estar à altura dos seus padrões. Já que a regra é rígida, ela não pode operar de acordo com uma regra prática, mais flexível, como “O im portante é conseguir fazer o trabalho, mesmo que não seja perfeito”. Da mesma forma, as pessoas desenvolvem regras de conduta interpessoal: os “posso” e “não pos­ so” levam à acentuada inibição social, como a que encontramos nas personalidades esquivas. Essas pessoas também se sentirão ansiosas sim­ plesmente ao pensar em violar uma regra como: “Não se arrisque dizendo coisas que podem ser criticadas ou podem estar erradas”.

T R A N S IÇ Ã O PARA O S T R A N S T O R N O S D O E IX O II J á d iscu tim o s a n o ção de “m u d an ça cognitiva”. Quando as pessoas desenvolvem um transtorno do Eixo II, elas tendem a processar a informação seletivamente e de m aneira disfuncional. Crenças que o paciente tinha antes de desenvolver depressão ou ansiedade tomam-se muito mais plausíveis e penetrantes. Crenças como: “Se você não tiver sucesso, não terá va­ lor” ou “Bons pais sempre satisfazem as necessi­ dades dos filhos” tornam -se mais absolutas e extremas. Além disso, certos aspectos da autoimagem negativa são acentuados e ampliados, de modo que o paciente começa a perseverar no pensamento “Eu não tenho valor” ou “Eu sou

um fracasso”. Pensamentos negativos, que eram temporários e menos poderosos antes da depres­ são, tornam-se preponderantes e dominam os sentimentos e os comportamentos do paciente (Beck, 1963). Algumas das crenças condicionais mais es­ pecíficas são ampliadas para incluir um espectro muito mais amplo de situações. A crença ou ati­ tude “Se eu não tiver alguém para me orientar em situações novas, não serei capaz de lidar com elas” expande-se para “Se não houver alguém for­ te a quem eu possa recorrer em todos os momen­ tos, ficarei muito atrapalhado”. Conforme a de­ pressão aumenta, essas crenças podem ser am­ pliadas para: “Já que sou impotente, preciso que alguém assuma o comando e tome conta de mim”. As crenças, então, tornam-se mais absolutas e mais extremas. A facilidade com que esses paci­ entes aceitam suas crenças disfuncionais durante a depressão ou os transtornos de ansiedade su­ gere que eles perderam, temporariamente, a ca­ pacidade de testar, na realidade, suas interpreta­ ções disfuncionais. Por exemplo, um paciente de­ primido, que nutre a idéia “Eu sou um ser hum a­ no desprezível”, parece incapaz de examinar essa crença, pesar evidências contraditórias e rejeitar a crença, mesmo ela não sendo confirmada pelas evidências. A incapacidade cognitiva parece de­ correr da temporária perda de acesso - e aplica­ ção - aos modos racionais de cognição pelos quais testamos nossas conclusões. A terapia cognitiva visa, explicitamente, “reenergizar” o sistema de teste de realidade. Nesse ínterim, o terapeuta ser­ ve para o paciente como um “testador auxiliar da realidade”. Os pacientes deprimidos também diferem na m aneira pela qual processam os dados auto­ maticamente. Trabalhos experimentais (Gilson, 1983) indicam que eles incorporam, de modo rápido e eficiente, informações negativas sobre si m esm os, m as são bloqueados no proces­ samento de informações mais positivas. O pen­ samento disfuncional tom a-se mais proeminen­ te, e fica mais difícil aplicar os processos cogni­ tivos corretivos, mais racionais. Conforme salientam os anteriorm ente, a m aneira pela qual as pessoas utilizam os dados

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

sobre si mesmas e os outros é influenciada por sua organização da personalidade. Quando exis­ te algum tipo de transtorno - uma síndrome sin­ tomática (Eixo I), ou um transtorno da persona­ lidade (Eixo II) - o processamento ordenado des­ ses dados tom a-se sistematicamente tendencio­ so, de uma m aneira disfuncional. O viés de in­ terpretação e o conseqüente comportamento são criados pelas crenças e atitudes disfuncionais do paciente.

M U D A N Ç A S N A O R G A N IZ A Ç Ã O C O G N IT IV A Muitas crenças básicas que encontramos nos transtornos do Eixo II tomam-se aparentes quan­ do o paciente desenvolve um transtorno de ansie­ dade generalizada ou um transtorno depressivo maior. Por exemplo: algumas crenças condicio­ nais mais específicas expandem-se para incluir um espectro muito mais amplo de situações. A cren­ ça ou atitude “Se eu não tiver alguém para me orientar em situações novas, não serei capaz de lidar com elas” expande-se para “Se não houver alguém forte a quem eu possa recorrer em todos os momentos, ficarei muito atrapalhado”. Con­ forme a depressão aumenta, tais crenças podem ser ampliadas para “Já que sou incapaz, preciso que alguém assuma o comando e tome conta de mim”. As crenças, então, tomam-se mais absolu­ tas e mais extremas. Além disso, crenças que o paciente tinha antes de desenvolver depressão (ou outro trans­ torno do Eixo I) tomam-se muito mais plausíveis e penetrantes - por exemplo: “Se você não tiver sucesso, não terá valor” ou “Uma boa mãe sem­ pre satisfaz as necessidades dos filhos”. Igualmen­ te, crenças sobre o self (a auto-imagem negativa) são acentuadas e ampliadas, passando a ocupar todo o autoconceito (Beck, 1967), de modo que o sujeito começa a perseverar no pensamento “Eu não tenho valor” ou “Eu sou um fracasso”. Cren­ ças e pensamentos negativos, que eram temporá­

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rios e menos poderosos antes da depressão, tor­ nam-se preponderantes e dominam os sentimen­ tos e os comportamentos do paciente.

A M U D A N Ç A C O G N IT IV A A mudança nas funções cognitivas na tran­ sição de um transtorno da personalidade para um estado de ansiedade, e depois para a depressão, é ilustrada pela experiência de Sue. Desde quan­ do ela consegue se lembrar, tinha dúvidas sobre sua aceitabilidade. Quando seu relacionamento com Tom foi ameaçado, essas autodúvidas espo­ rádicas transformaram-se em uma preocupação constante. Quando mais mergulhava na depres­ são, maior sua crença de que ela era indesejável. Da mesma forma, a atitude de Sue sobre o futuro mudou de uma incerteza crônica para uma apreensão contínua e, finalmente - conforme fi­ cava mais deprimida -, para uma desesperança em relação ao futuro. Além do mais, ela tendia a catastrofizar o futuro, quando ansiosa, mas aceitou a catástrofe, como se esta já tivesse ocor­ rido, quando se deprimiu. Quando não estava clinicamente deprimi­ da nem ansiosa, Sue era capaz de acessar algu­ mas informações positivas sobre si mesma: ela era uma “pessoa boa”, uma amiga atenciosa e leal e uma profissional conscienciosa. Conforme a ansiedade aumentava, ainda era capaz de cre­ ditar a si mesma essas qualidades positivas, mas elas pareciam menos relevantes - talvez porque, aparentem ente, não a tranqüilizassem quanto a um relacionam ento estável com um homem. Com o início de sua depressão, todavia, ela pas­ sou a ter dificuldade para reconhecer ou mesmo pensar em aspectos positivos; mesmo quando era capaz de reconhecê-los, tendia a desqualificálos, como se discordassem de sua auto-imagem. Já observamos que as crenças disfuncionais dos pacientes tornam-se mais extremas e mais rígidas, conforme os transtornos afetivos se de­ senvolvem. Antes disso, Sue apenas ocasional-

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Beck, Freeman, Davis e cols.

mente endossaria a crença “Eu nunca poderei ser feliz sem um homem”. Conforme sua ansie­ dade e depressão se desenvolviam, essa crença transformou-se em “Eu serei sempre infeliz, se não tiver um homem”. A progressão da disfunção cognitiva do transtorno da personalidade para a ansiedade e depois para a depressão é ilustrada pelo gradu­ al prejuízo do teste de realidade. Quando, em um estado de ansiedade, Sue conseguia ver al­ gumas de suas preocupações catastróficas com certa objetividade, ela era capaz de ver que o pensamento “Eu serei sempre sozinha e infeliz se esse relacionamento term inar” era apenas um pensamento. Quando ficava deprimida, a idéia de que ela realm ente seria sempre infeliz deixa­ va de ser simplesmente uma possibilidade; era, para ela, uma realidade - um fato. Na terapia, as antigas crenças que formam a matriz do transtorno da personalidade são as mais difíceis de mudar. As crenças que estão associadas apenas aos transtornos afetivos e de ansiedade estão sujeitas a um a melhora mais rápida, porque são menos estáveis. Assim, é pos­ sível que uma pessoa mude de um hum or de­ p rim id o p a ra um m odo m ais n o rm al com psicoterapia, farmacoterapia ou simplesmente com a passagem do tempo. Existe uma m udan­ ça de energia - ou catexia - de um modo para outro. Quando essa m udança ocorre, os aspec­ tos do “transtorno de pensam ento” na depres­ são (viés negativo sistemático, supergeneralização, personalização) dim inuem im ensam en­ te. O modo “norm al” do transtorno de perso­ nalidade é mais estável que o modo depressivo ou ansioso. Já que os esquemas no modo nor­ mal são mais densos e mais pesadam ente re­ presentados na organização cognitiva, são me­ nos suscetíveis à mudança. Esses esquemas dão à personalidade normal e ao transtorno da per­ sonalidade suas características distintivas. Em cada transtorno da personalidade, certas cren­

ças e estratégias são predom inantes e formam um perfil característico.

PERFIS C O G N IT IV O S Uma m aneira de abordar os transtornos da personalidade é pensar neles em termos de certos v eto res. S eguindo a fo rm ulação de Horney (1950), podemos ver essas estratégias interpessoais na forma de como os tipos de per­ sonalidade se relacionam e agem com os ou­ tros, como usam o espaço interpessoal. Os in­ divíduos podem mover-se ou situar-se contra, na direção de, para longe de, acima de ou abai­ xo dos outros. O dependente move-se na dire­ ção de e muitas vezes abaixo (submisso, sub­ serviente). Outro “tipo”^ica imóvel e pode obs­ truir os outros: o passivo-agressivo. O narcisis­ ta posiciona-se acima dos outros. O compulsi­ vo pode mover-se para cima, para ter o contro­ le. O esquizóide move-se para longe, e o esqui­ vo move-se para mais perto e então recua. A personalidade histriónica usa o espaço para atrair os outros na sua direção.2 Como veremos, tais vetores podem ser vistos como as m anifes­ tações visíveis de estratégias interpessoais es­ pecíficas, associadas a transtornos específicos da personalidade. Esse esboço simplificado é um a m aneira de com preender os tipos de per­ sonalidade e os transtornos da personalidade em term o s da m a n e ira com o o in d iv íd u o posiciona-se em relação às outras pessoas. Des­ de que esse padrão seja visto como disfuncional, o diagnóstico do transtorno da personalidade será considerado justificado quando levar a (1) problemas que produzem sofrimento ao paci­ ente (por exemplo, personalidade esquiva) ou (2) dificuldades com os outros ou com a socie­ dade (por exemplo, personalidade anti-social). Entretanto, muitas pessoas com um transtorno da personalidade diagnosticado não se vêem

2 Conforme observamos previamente, os transtornos b o rd erlin e e esquizotípico não estão incluídos em nossa diferen­ ciação de estratégias, uma vez que esses dois transtornos não são tão bem caracterizados por um conteúdo específico de pensamento.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

como portadoras do transtorno. Os indivíduos, geralmente, só consideram indesejáveis seus pa­ drões de personalidade quando estes levam a sintomas (por exemplo depressão ou ansieda­ de) ou quando parecem interferir em aspira­ ções sociais ou ocupacionais importantes (como no caso das personalidades dependente, esqui­ va ou passivo-agressiva). Quando confrontada com situações que in te rfe re m n a o p eraçã o de sua e s tra té g ia idiossincrática - por exemplo, quando uma pes­ soa dependente é separada ou ameaçada de se­ paração de um outro significativo, ou quando um obsessivo é colocado em uma situação nãomanejável -, a pessoa pode desenvolver sinto­ mas de depressão ou ansiedade. Outras pessoas com transtornos da personalidade podem consi­ derar seus próprios padrões perfeitamente nor­ mais e satisfatórios para elas, mas receber um rótulo diagnóstico porque seu comportamento é visto negativamente pelos outros, como no caso das personalidades narcisistas, esquizóides e anti-sociais. Os comportamentos (ou estratégias) obser­ váveis, todavia, são apenas um aspecto dos trans­ tornos da personalidade. Cada transtorno é ca­ ra cteriza d o não apenas por co m p o rtam en ­ tos disfuncionais ou associais, mas por um com­ posto de crenças e atitudes, afetos e estratégias. É possível fornecer um perfil distintivo de cada um dos transtornos, com base em suas caracte­ rísticas cognitivas, afetivas e comportamentais. Embora essa tipologia seja apresentada em uma forma pura, devemos lembrar que alguns indi­ víduos podem exibir características de mais de um tipo de personalidade.

P A D R Õ E S S U P E R D E S E N V O L V ID O S E S U B D E S E N V O L V ID O S Os indivíduos com um transtorno da per­ sonalidade tendem a apresentar certos padrões de com portamento que são hipertrofiados, ou superdesenvolvidos, e outros que são subdesen­ volvidos. O transtorno obsessivo-compulsivo, por

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exemplo, pode ser caracterizado por um a ênfa­ se excessiva no controle, na responsabilidade e na sistematização, e uma relativa deficiência em espontaneidade e divertimento. Conforme ilus­ trado na Tabela 2.2, os demais transtornos da personalidade também mostram uma preponde­ rância de alguns padrões e uma representação mais leve de outros. Os aspectos deficientes são, freqüentem ente, as contrapartes dos aspectos fortes. Quando uma estratégia interpessoal está superdesenvolvida, a estratégia compensadora não consegue se desenvolver adequadam ente. Podemos especular que, conforme uma criança superinveste em um tipo predominante de com­ portamento, ele sobrepuja e talvez enfraqueça o desenvolvim ento de outros com portam entos adaptativos. Como m ostrarem os nos capítulos subse­ qüentes sobre cada um dos transtornos de perso­ nalidade, certas estratégias superdesenvolvidas podem ser derivativos ou compensações de um tipo específico de autoconceito e uma resposta a determinadas experiências desenvolvimentais. E, conforme indicado previamente, a predisposição genética pode favorecer o desenvolvimento de um tipo específico de padrão, em preferência a ou­ tros padrões possíveis. Algumas crianças, por exemplo, parecem ser orientadas para entreter, ao passo que outras parecem tímidas e inibidas desde os primeiros estágios de desenvolvimen­ to. Assim, a personalidade narcisista pode se de­ senvolver quando um indivíduo luta ferozmen­ te para superar um profundo senso de desvalia. A personalidade obsessivo-compulsiva pode se desenvolver em resposta a condições caóticas na infância - uma m aneira de trazer ordem a um am biente desordenado. Uma personalidade paranóide pode se formar em resposta a experi­ ências iniciais de traição ou engano; uma perso­ nalidade passivo-agressiva pode se desenvolver em resposta à manipulação por parte dos ou­ tros. A personalidade dependente muitas vezes representa uma fixação em um apego íntimo que, por uma variedade de razões, pode ter sido re­ forçado por membros da família, e não normal­ m en te a te n u a d o no d e c o rre r do p e río d o desenvolvimental. Igualmente, uma personali-

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Beck, Freeman, Davis e cols.

TABELA 2 .2

Estratégias típicas superdesenvolvidas ou subdesenvolvidas

Transtorno da personalidade

Superdesenvolvida

Subdesenvolvida

Obsessivo-compulsiva

Controle Responsabilidade Sistematização

Espontaneidade Divertimento

Dependente

Busca de ajuda Apego extremo

Auto-suficiência Mobilidade

Passivo-agressiva

Autonomia Resistência Passividade Sabotagem

Intimidade Assertividade Atividade Cooperação

Paranoide

Vigilância Desconfiança Suspeita

Serenidade Confiança Aceitação

Narcisista

Auto-engrandecimento Competitividade

Compartilhamento Identificação com o grupo

Anti-social

Combatividade Exploração Predação

Empatia Reciprocidade Sensibilidade social

Esquizóide

Autonomia Isolamento

Intimidade Reciprocidade

Esquiva

Vulnerabilidade social Evitação Inibição

Auto-assertividade Agregacionismo

Histriónica

Exibicionismo Expressividade Impressionismo

Reflexão Controle Sistematização

dade histriónica pode ser despertada por expe­ riências de ser recompensado por um exibicio­ nismo bem-sucedido - por exemplo entreter os outros para conseguir aprovação e afeição. De­ vemos observar que diferentes caminhos podem levar aos transtornos da personalidade. Os trans­ tornos da personalidade narcisista, obsessivocompulsiva, paranoide e até anti-social podem se desenvolver como compensação ou medo (isto é, em resultado de um senso de caos, m anipula­ ção ou vitimização), em resultado do reforço das estratégias relevantes por outros significativos, ou por ambos os métodos. Não podem os ignorar a im portância da identificação com membros da família. Alguns in d iv íd u o s parecem a d o ta r certo s p ad rõ es

disfuncionais dos pais ou irmãos e desenvolvêlos à m edida que ficam mais velhos. Em ou­ tros, os transtornos da personalidade parecem decorrer da herança de uma forte predisposi­ ção. Assim, pesquisas de J. Kagan (1989) indi­ cam que uma timidez que se manifesta cedo na vida, tende a persistir. E possível que uma dis­ posição inata para a timidez possa ser reforça­ da por experiências subseqüentes que, em vez de serem sim plesm ente n ão -assertivas, são transform adas pela pessoa em uma personali­ dade esquiva. Convém analisar as característi­ cas psicológicas dos indivíduos com transtor­ nos da personalidade em term os de como vêem a si mesmos e aos outros, suas crenças básicas, suas estratégias básicas e seus principais afe­

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

tos. Dessa maneira, os terapeutas podem obter perfis cognitivo-comportamental-afetivos espe­ cíficos que os ajudarão a com preender cada transtorno e facilitarão o tratam ento.

PERFIS C O G N IT IV O S ESPEC ÍFIC O S Transtorno da P ersonalidade Esquiva Pessoas diagnosticadas com transtorno da personalidade esquiva, a partir dos critérios do DSM-IV-TR, apresentam o seguinte conflito-chave: elas gostariam de ser próximas dos outros e de realizar seu potencial intelectual e vocacional, mas têm medo de serem magoadas, rejeitadas e fracassadas. Sua estratégia (em contraste com a dependente) é se retrair - ou evitar se envolver, antes de tudo. Visão do self: Elas vêem a si mesmas como socialmente ineptas e incompetentes em situa­ ções acadêmicas ou de trabalho. Visão dos outros: Elas vêem os outros como potencialmente críticos, desinteressados e capa­ zes de humilhar. Crenças: As pessoas com esse transtorno apresentam as seguintes crenças centrais: “Eu não presto...não tenho valor...não sou digna de amor. Não consigo tolerar sentimentos desagradáveis”. Essas crenças alimentam o seguinte nível (supe­ rior) de crenças condicionais: “Se as pessoas se aproximassem de mim, elas descobririam o meu ‘eu real’ e me rejeitariam - isso seria intolerável” ou “Se eu tentasse fazer alguma coisa nova e fra­ cassasse, isso seria devastador”. O nível seguinte, que dita o seu comporta­ m ento, consiste em crenças instrumentais ou au to -in stru cio n ais, com o: “É m elhor evitar envolvimentos arriscados”, “Eu tenho de evitar, a qualquer custo, situações desagradáveis”, “Se eu sentir ou pensar alguma coisa desagradável, devo tentar apagar isso me distraindo ou tom an­ do alguma coisa (bebida, droga, etc.)”. Ameaças: As principais ameaças são: serem revelados como uma “fraude”, serem despreza­ dos, humilhados ou rejeitados.

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Estratégia: Sua principal estratégia é evi­ tar situações nas quais podem ser avaliados. As­ sim, tendem a ficar à margem dos grupos sociais e evitam chamar a atenção para si mesmos. Em situações de trabalho, tendem a evitar novas res­ ponsabilidades ou promoções pelo medo do fra­ casso e de subseqüentes represálias. Afeto: O principal afeto é a disforia, uma combinação de ansiedade e tristeza, relaciona­ da aos déficits em obter o prazer que gostariam de sentir em relacionamentos íntimos e o senso de m aestria com a realização. Sentem m uita ansiedade, relacionada ao medo de dizer ou fa­ zer coisas que possam ser criticadas em situa­ ções sociais e profissionais. Sua baixa tolerância à disforia impede que desenvolvam métodos para superar a timidez e se afirmarem de modo mais efetivo. Já que são introspectivos e monitoram continuamente seus sentimentos, são agudamente sensíveis aos senti­ mentos de tristeza e ansiedade. Ironicamente, ape­ sar da hiperconsciência de seus sentimentos dolo­ rosos, eles evitam identificar pensamentos desa­ gradáveis - uma tendência que se ajusta à sua es­ tratégia mais importante conhecida como “evitação cognitiva”. Sua baixa tolerância a sentimentos de­ sagradáveis e sua sensibilidade ao fracasso e à re­ jeição estão presentes em todas as suas ações. Di­ ferentemente dos indivíduos dependentes, que manejam o medo do fracasso apoiando-se nos ou­ tros, o esquivo simplesmente diminui as expecta­ tivas e evita qualquer envolvimento que traga ris­ co de fracasso ou rejeição.

Transtorno da P ersonalidade D e p e n d e n te Os indivíduos com transtorno da persona­ lidade dependente têm uma imagem de si m es­ mos como incapazes e, portanto, tentam se agar­ rar a uma figura mais forte que forneça os re­ cursos para a sua sobrevivência e felicidade. Visão do self: Eles se percebem como ca­ rentes, frágeis, incapazes e incompetentes. Visão dos outros: Eles vêem o “cuidador” for­ te de maneira idealizada: como nutridor, apoiador

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e competente. Em contraste com a personalidade esquiva, que evita relacionamentos intensos e, con­ seqüentemente, não recebe apoio social, a perso­ nalidade dependente pode funcionar muito bem, enquanto uma figura forte estiver acessível. Crenças: Esses pacientes acreditam que “Eu preciso de outras pessoas - especificamente, uma pessoa forte - para sobreviver”. Ademais, acredi­ tam que sua felicidade depende de ter à disposi­ ção uma figura assim. Eles crêem que precisam de um fluxo reg u lar e in in terru p to de apoio e encorajamento. Como disse uma paciente depen­ dente: “Eu não posso viver sem um homem” ou “Eu jamais serei feliz, a menos que seja amada”. Em termos da hierarquia de crenças, sua crença central provavelmente seria “Eu sou com­ pletamente incapaz” ou “Eu sou totalmente so­ zinho”. Suas crenças condicionais são: “Eu só con­ sigo funcionar se tiver acesso a alguém compe­ tente”, “Se for abandonado, morrerei”, “Se não for amada, serei sempre infeliz”. O nível instru­ mental consiste em imperativos como “Não ofen­ da quem cuida de você”, “Fique próximo”, “Cul­ tive o relacionam ento mais íntim o possível”, “Seja subserviente a fim de ligá-lo(a) a você”. Ameaça: A principal ameaça ou traum a refere-se à rejeição ou ao abandono. Estratégia: Sua principal estratégia é culti­ var um relacionamento dependente. Isso, muitas vezes, é feito subordinando-se a uma figura “for­ te” e tentando aplacar ou agradar essa pessoa. Afeto: Seu principal afeto é a ansiedade - a preocupação com o possível rompimento do re­ lacionam ento dependente. Esporadicam ente, experienciam ansiedade aum entada quando per­ cebem no relacionamento. Se a figura da qual dependem for afastada, podem afundar na de­ pressão. Por outro lado, ficam gratificados ou eufóricos quando seus desejos dependentes são garantidos.

T ranstorno da P ersonalidade P assivo-A gressiva Mesmo que esse transtorno não esteja in­ cluído no DSM-IV-TR, descobrimos que um nú­

mero significativo de pacientes apresenta com­ portamentos e crenças indicativos desse trans­ torno. Os indivíduos com transtorno da perso­ n a lid a d e p assiv o -a g ressiv a têm um estilo oposicional, que esconde o fato de que eles real­ m ente precisam do reconhecimento e do apoio das figuras de autoridade. O principal problema é um conflito entre seu desejo de obter os bene­ fícios conferidos por autoridades, por um lado, e o desejo de m anter sua autonomia, por outro. Conseqüentemente, eles tentam m anter o rela­ cionam ento sendo passivos e submissos, mas, como sentem uma perda de autonomia, ficam inclinados a resistir à autoridade ou mesmo a subvertê-la. Visão do self: Eles podem perceber a si mesmos como auto-suficientes, mas vulneráveis a abusos de outros. (Entretanto, eles são atraí­ dos para figuras e organizações fortes porque anseiam por aprovação e apoio social. Portanto, estão freqüentemente em conflito entre seu de­ sejo de apego e o medo de sofrerem abusos.) Visão dos outros: Eles vêem os outros - es­ pecificamente, as figuras de autoridade - como íntrusivos, exigentes, interferentes, controla­ dores e dom inadores, mas, ao mesmo tempo, como aprovadores, aceitadores e carinhosos. Crenças: Suas crenças centrais têm a ver com noções como: “Ser controlada pelos outros é intolerável”, “Eu tenho de fazer as coisas à minha m aneira” ou “Eu mereço aprovação por tudo o que tenho feito”. Seus conflitos são expressos em crenças como “Eu preciso da autoridade para me nutrir e apoiar” versus “Eu preciso proteger a minha identidade”. (O mesmo tipo de conflito é expres­ so freqüentemente pelo paciente borderline.) A crença condicional se expressa em termos como “Se eu seguir as regras, perco a minha liberdade de ação”. Suas crenças instrumentais giram em torno ou de adiarem ações esperadas pelas au­ toridades ou de se submeterem superficialmen­ te, e não substantivamente. Ameaça: A principal ameaça ou medo gira em tom o da perda da aprovação e redução da autonomia.

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Estratégia: Sua principal estratégia é fortifi­ car sua autonomia por meio de uma oposição tor­ tuosa às figuras de autoridade, enquanto, ostensi­ vamente, tentam conseguir seus favores. Eles ten­ tam escapar de ou evitar as regras, em um espírito de desafio encoberto. Muitas vezes são subversi­ vos, no sentido de não aprontar as tarefas no pra­ zo, não freqüentar as aulas e assim por diante um comportamento basicamente autoderrotista. Mo entanto, superficialmente, por sua necessida­ de de aprovação, eles parecem ser submissos e cultivam a boa-vontade das autoridades. Muitas vezes, possuem um forte traço passivo. Tendem a seguir a linha da m enor resistência; freqüen­ temente, evitam situações competitivas e estão in­ teressados em atividades mais solitárias. Afeto: Seu principal afeto é a raiva não-expressa, que está associada à rebelião contra as regras de uma autoridade. Esse afeto, que é cons­ ciente, alterna-se com a ansiedade quando an­ tecipam represálias e são ameaçados com a sus­ pensão dos “suprimentos”.

T ranstorno da P ersonalidade O b s e s s iv o -C o m p u ls iv a As palavras-chave para os obsessivo-compulsivos são “controle” e “devo”. Esses indivíduos acreditam em tal extensão que os fins justificam os meios, que os meios se tornam um fim em si mesmos. Para eles, “a ordem é tudo”. Visão do self: Eles se vêem como responsá­ veis por si mesmos e pelos outros. Acreditam que têm de depender de si mesmos para fazer as coi­ sas. Sua consciência é perfeccionista. São impul­ sionados pelo “dever”. Muitas pessoas com esse transtorno possuem uma imagem central de si mesmas como ineptas ou incapazes. A profunda preocupação com sua incapacidade está ligada ao medo de serem aniquiladas, de ficar incapazes de funcionar. Nesses casos, sua ênfase excessiva em sistemas é uma compensação para sua per­ cepção de defectividade e incapacidade. Visão dos outros: Eles percebem os outros como excessivamente casuais, auto-indulgentes ou in co m p eten tes. T ransferem aos outros,

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deliberadamente, os “eu deveria”, em uma ten­ tativa de compensar suas próprias fraquezas. Crenças: No transtorno obsessivo-compulsivo sério, as crenças centrais são: “Eu poderia ficar sobrecarregado”; “Eu sou, basicamente, de­ sorganizado ou desorientado”; “Eu preciso de or­ dem, sistemas e regras, para sobreviver”. Suas crenças condicionais são: “Se eu não tiver um roteiro, nada vai funcionar”; “Qualquer falha ou defeito no desempenho produzirá uma catástofre”; “Se eu ou os outros não tivermos um de­ sempenho, segundo os mais altos padrões, fra­ cassaremos”; “Se eu falhar nisso, sou um fracas­ so como pessoa”; “Se eu tiver um roteiro perfei­ to, terei sucesso/serei feliz”. Suas crenças ins­ trumentais são imperativas: “Preciso estar no controle”; “Preciso fazer praticamente tudo com perfeição”; “Eu sei o que é m elhor”; “Você tem de fazer as coisas à minha m aneira”; “Os deta­ lhes são cruciais”; “As pessoas deveriam fazer m e­ lhor e se esforçar mais”; “Eu tenho de me desa­ fiar (e desafiar os outros) o tempo todo”; “As pessoas deveriam ser criticadas para não repeti­ rem os erros no futuro”. Pensamentos autom áti­ cos freqüentes, permeados de críticas, são: “Por que eles não conseguem fazer as coisas direi­ to?” ou “Por que eu sempre erro?”. Ameaças: As principais ameaças são falhas, erros, desorganização ou imperfeições. Eles ten­ dem a “catastrofizar”: “As coisas fugirão ao con­ trole” ou “Não conseguiremos fazer isso”. Estratégia: Sua estratégia gira em torno de um sistema de regras, padrões e “deveres”. Ao aplicar regras, eles avaliam e pontuam o desem ­ penho alheio e também o próprio. Para alcançar seus objetivos, tentam exercer o máximo con­ trole sobre o próprio comportamento e o de ou­ tros envolvidos, na busca desses objetivos. Ten­ tam controlar o próprio comportamento por meio de “deveres” e auto-recriminações, e o dos ou­ tros por meio de instruções diretas, desaprova­ ção ou punição. Esse comportamento instrum en­ tal faz com que eles mesmos e os outros sejam coagidos e escravizados. Afeto: Devido aos seus padrões perfeccio­ nistas, esses indivíduos são particularm ente pro­ pensos a sentir arrependimento, desapontamen-

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to e raiva de si mesmos e dos outros. A resposta afetiva à antecipação de um desempenho abai­ xo dos padrões é ansiedade ou raiva. Quando ocorre realmente uma “falha” séria, eles podem se deprimir.

Tran sto rno da P ersonalidade P aranóide A palavra-chave para o transtorno da per­ sonalidade paranóide é “desconfiança”. E con­ cebível que, em certas circunstâncias, a cautela, a procura de motivos ocultos ou a desconfiança dos outros podem ser comportamentos adapta­ tives - podem até salvar a vida -, mas a perso­ nalidade paranóide adota essa postura na maio­ ria das situações, incluindo as mais benignas. Visão do self: As personalidades paranóides vêem a si mesmas como cheias de razão e vulne­ ráveis ao mau tratamento por parte dos outros. Visão dos outros: Elas vêem as outras pes­ soas, essencialmente, como desviantes, engana­ doras, traiçoeiras e disfarçadamente manipuladoras. Acreditam que os outros desejam ativa­ mente interferir em sua vida, menosprezá-las, discriminá-las - mas de uma maneira encoberta por um disfarce inocente. Alguns pacientes po­ dem pensar que as pessoas formam coalizões secretas contra eles. Crenças: As crenças centrais consistem em noções como: “Eu sou vulnerável às outras pes­ soas”; “Não podemos confiar nos outros”; “Eles têm más intenções em relação a mim”; “Eles são fingidos”; “Eles querem me solapar ou d e­ preciar”. As crenças condicionais são: “Se eu não tom ar cuidado, as pessoas vão me manipular, abusar ou tirar vantagem de mim”; “Se as pes­ soas agirem amigavelmente, é porque estão ten­ tando me usar”; “Se as pessoas parecerem dis­ tantes, isso prova que são hostis”. As crenças ins­ trumentais (ou de auto-instrução) são: “Esteja em guarda”; “Não confie em ninguém”; “Procu­ re motivos ocultos”; “Não se deixe enganar”. Ameaças: Os principais medos referem-se a ser diminuído de alguma maneira: por m ani­ pulação, controle, humilhação ou discriminação.

Estratégia: Com essa noção de que as ou­ tras pessoas estão contra elas, as personalida­ des paranóides são hipervigilantes e estão sem­ pre em guarda. Elas são cautelosas, desconfia­ das e procuram, o tempo todo, as pistas que re­ velarão os “motivos ocultos” de seus “adversá­ rios”. As vezes, elas podem confrontar esses “ad­ versários” com alegações de danos sofridos e, conseqüentemente, provocar o tipo de hostili­ dade que acreditam sempre ter existido. Afetos: O principal afeto é a raiva pelo abu­ so presum ido. Mas algum as personalidades paranóides tam bém podem experienciar cons­ tante ansiedade, devido às ameaças percebidas. Essa dolorosa ansiedade, muitas vezes, é o estí­ mulo para buscarem terapia.

Transtorno da P ersonalidade A n ti-S o c ial As personalidades anti-sociais podem as­ sumir várias formas: a expressão do comporta­ mento anti-social pode variar consideravelmen­ te (veja o DSM-IV-TR; Am erican Psychiatric Association, 2000), da conivência, da m anipu­ lação e da exploração ao ataque direto. Visão do self: Em geral, essas personalida­ des vêem a si mesmas como solitárias, autôno­ mas e fortes. Algumas se vêem tendo sofrido abusos e maus tratos da sociedade e, portanto, justificam o vitimizar os outros porque acredi­ tam terem sido vitimizadas. Outras podem sim­ plesmente se lançar ao papel predador em um m undo onde “o maior engole o m enor”, onde quebrar as regras da sociedade é normal e, in­ clusive, desejável. Visão dos outros: Elas vêem as outras pesso­ as ou como exploradoras e, portanto, merecendo ser exploradas em retaliação, ou como fracas e vulneráveis e, portanto, merecendo ser vítimas. Crenças: As crenças centrais são: “Eu pre­ ciso tom ar cuidado”, “Tenho de ser o agressor para não ser a vítima”. A personalidade anti-so­ cial também acredita que: “Os outros são otários ou fracos” ou “Os outros são exploradores e, por­ tanto, justifica-se explorá-los tam bém ”. Essa pes­

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soa acredita que tem direito de quebrar as re­ gras: as regras são arbitrárias e planejadas para proteger os “possuidores” dos “despossuídos”. Essa visão está em contraste com a das persona­ lidades narcisistas, que acreditam que são tão especiais, únicas, que estão acima das regras uma prerrogativa que todos deveriam pronta­ mente reconhecer e respeitar. A crença condicional é: “Se eu não pressio­ nar (manipular, explorar ou atacar) os outros, jamais conseguirei o que mereço”. As crenças ins­ trumentais ou imperativas são: “Pegue o cara antes que ele pegue você”; “Agora é a minha vez”; “Pegue, você merece”. Estratégia: As principais estratégias encai­ xam-se em duas classes. A personalidade anti­ social manifesta atacará, roubará e enganará os outros abertam ente. O tipo mais sutil - o “artis­ ta da trapaça” - tentará engambelar os outros e, por meio de um a hábil e sutil m anipulação, explorá-los ou enganá-los. Afeto: Quando está presente algum afeto específico, ele é, essencialmente, raiva - pela injustiça de outras pessoas terem posses que elas (as personalidades anti-sociais) é que merecem.

Transtorno da P ersonalidade Narcisista A palavra-chave para o transtorno da per­ sonalidade narcisista é “auto-engrandecimento”. Visão do self: As personalidades narcisistas vêem a si mesmas como especiais e únicas quase tais quais príncipes ou princesas. Elas acre­ ditam que possuem um status especial que as coloca acima das pessoas comuns. Consideramse superiores e merecedoras de favores especiais e tratam ento diferenciado, privilegiado; elas es­ tão acima das regras que governam os demais. Visão dos outros: Embora considerem os outros como inferiores, não fazem isso no mes­ mo sentido das personalidades anti-sociais. Elas, simplesmente, vêem-se prestigiosas e superio­ res às pessoas comuns; os outros seriam seus vassalos e potenciais admiradores. Elas buscam reconhecimento dos outros, principalmente para

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docum entar a própria grandiosidade e preser­ var seu status superior. Crenças: As crenças narcisistas centrais são as seguintes: “Já que eu sou especial, mereço atenções, privilégios e prerrogativas especiais”; “Sou superior aos outros e eles devem reconhe­ cer isso”; “Eu estou acima das regras”. Muitos desses pacientes possuem crenças ocultas de não serem merecedores de amor ou de serem inca­ pazes. Essas crenças surgem após um fracasso significativo e constituem elementos nucleares na sua depressão paciente. As crenças condicionais são: “Se os outros não reconhecerem meu status especial, eles m e­ recem ser castigados”; “Para que eu possa m an­ ter meu status superior, devo esperar subservi­ ência dos outros”. Por outro lado, existem cren­ ças negativamente estruturadas, como: “Se eu não estiver no topo, serei um fiasco”. Assim, quando eles experienciam um a derrota signifi­ cativa, sua auto-estima tende a sofrer uma que­ da catastrófica. A crença instrumental é: “Esfor­ ce-se em todos os momentos para demonstrar sua superioridade”. Estratégia: Seus principais planos giram em torno de atividades que possam reforçar seu status superior e expandir seu “domínio pessoal”. Portanto, buscam glória, riqueza, posição, po­ der e prestígio, para reforçar continuamente sua imagem superior. Eles tendem a ser altamente competitivos em relação àqueles que reivindi­ cam um status igualmente elevado e recorrerão a estratégias manipulativas para atingir seus ob­ jetivos. Diferentemente da personalidade anti-so­ cial, eles não vêem com cinismo as regras que governam a conduta humana; simplesmente consideram-se dispensados delas. Da mesma forma, sentem-se parte da sociedade, mas no mais ele­ vado estrato. Afeto: Seu principal afeto é a raiva, quan­ do as outras pessoas não lhes dedicam a admi­ ração ou o respeito que acreditam merecer, ou os frustram de alguma maneira. No entanto, ten­ dem a se deprimir quando suas estratégias são desmascaradas. Por exemplo, os psicoterapeutas recebem muitos “negociantes confidenciais” de

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Wall Street, que se deprimiram depois que suas manipulações foram descobertas e eles foram p u b lic a m e n te h u m ilh a d o s. Tais p a c ie n te s sentiam que, ao cair de sua posição elevada, ti­ nham perdido tudo.

Tran sto rno da P ersonalidade H istriónica A palavra-chave p ara a perso n alid ad e histriónica é “expressividade”, que corporifica a tendência de dramatizar ou romantizar todas as situações e de tentar impressionar e cativar os outros. Visão do self: Eles vêem a si mesmos como glamourosos, impressionantes e merecedores de atenção. Visão dos outros: Eles vêem os outros favora­ velmente quando conseguem eliciar sua atenção, divertimento e afeição. Tentam formar alianças sólidas com os outros, mas com a condição de se­ rem o centro do grupo e de que os outros desem­ penhem o papel de audiência atenta. Em contras­ te com as personalidades narcisistas, envolvem-se muito em suas interações, minuto-a-minuto, com as pessoas, e sua auto-estima depende de contínu­ as expressões externas de apreciação. Crenças: A pessoa com um tran sto rn o histriónico freqüentem ente apresenta crenças centrais do tipo: “Eu sou, basicamente, pouco atraente” ou “Eu preciso que as outras pessoas me admirem para que eu possa ser feliz”. Entre as crenças compensatórias estão: “Sou adorável, divertido e interessante” “Mereço ser adm irado”; “As pessoas existem para me adm irar e fazer o que eu quero”; “Eles não têm o direito de me negar o que é justo que eu receba”. As crenças condicionais incluem o seguin­ te: “Se eu entretiver ou impressionar as pesso­ as, terei v alo r”; “A m enos que eu cative as pessoas, não serei nada”; “Se eu não for capaz de entreter as pessoas, elas me abandonarão”; “Se as pessoas não responderem, elas não são dignas de valor”; “Se eu não cativar as pessoas, estarei desamparado”.

As pessoas histriónicas tendem a ser globais e impressionáveis em seu pensamento, um fator que está refletido em sua crença instrumental: “Tenho feeling, sinto as coisas”. Se os obsessivocompulsivos são guiados por sistemas racional ou intelectualmente derivados, os histriónicos são guiados principalm ente pelos sentimentos. Os histriónicos que ficam com raiva podem usar isso como justificativa suficiente para punir alguém. Se eles sentem afeição, consideram que isso jus­ tifica que tenham arroubos de afeição (mesmo que, alguns minutos mais tarde, possam apresen­ tar um tipo de expressão totalmente diferente). Se estão tristes, isso é motivo suficiente para que chorem. Tendem a dramatizar sua forma de co­ municar seu senso de frustração ou desespero, como na “tentativa histriónica de suicídio”. Esses padrões gerais refletem-se em imperativos como: “Expresse seus sentim entos”; “Seja divertido”; “Mostre às pessoas que elas o magoaram”. Estratégia: Eles se utilizam da conduta dra­ mática e demonstrativa para fazer as pessoas se ligarem a eles. Quando não conseguem isso, acre­ ditam que estão sendo tratados injustamente e tentam obrigar os demais a se submeterem, usan­ do expressões teatrais de dor e raiva: choro, com­ portam ento agressivo e atos suicidas impulsivos. Afeto: O afeto positivo mais proeminente é a alegria, freqüentemente misturada à hilaridade e a outros estados de espírito animados, quando estão conseguindo envolver as pessoas. Todavia, geralmente, sentem uma ansiedade subjacente, que reflete seu medo de rejeição. Quando frus­ trados, seu afeto pode m udar rapidamente para raiva ou tristeza.

Tran sto rno da P ersonalidade E squizóide A palavra-chave para o transtorno da per­ sonalidade esquizóide é “isolamento”. Tais indi­ víduos são a corporificação da personalidade au­ tônoma. Eles tendem a sacrificar a intimidade para preservar seu isolamento e autonomia. Por outro lado, vêem a si mesmos como vulneráveis

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e controláveis se permitirem que os outros apro­ ximem-se muito. Visão do self: Eles se vêem auto-suficientes e solitários. Valorizam a mobilidade, a indepen­ dência e as atividades solitárias. Preferem tomar decisões sozinhos e executar atividades solo a participar de grupos. Visão dos outros: Eles vêem as outras pes­ soas como intrusivas e controladoras. Crenças: Suas crenças centrais consistem em noções como: “Eu sou, basicamente, uma pes­ soa sozinha”; “Relacionamentos íntimos com as pessoas são frustrantes e complicados”; “Eu con­ sigo fazer melhor as coisas se não for perturba­ do pelos outros”; “Relacionamentos íntimos são indesejáveis porque interferem na minha liber­ dade de ação”. As crenças condicionais são: “Se eu me aproximar muito das pessoas, elas vão querer tom ar conta”; “Não poderei ser feliz se não tiver mobilidade completa”. As crenças instrumentais são: “Não chegue muito perto”, “Mantenha dis­ tância”; “Não se envolva”. Estratégia: Sua principal estratégia é m an­ ter distância dos outros, na medida do possível. Eles podem se reunir aos demais por razões es­ pecíficas, como atividades profissionais ou sexo, mas, a não ser por isso, preferem se distanciar. Sentem-se facilmente ameaçados por qualquer ação que represente intromissão em seu espaço. Afeto: Quando os esquizóides mantêm dis­ tância, experienciam níveis baixos de tristeza. Se forem forçados a encontros íntimos, podem ficar muito ansiosos. Em contraste com as personalida­ des histriónicas, não costumam demonstrar seus sentimentos, nem verbalmente nem por expres­ sões faciais; conseqüentemente, transmitem a im­ pressão de não terem sentimentos profundos.

E S TILO S DE P E N S A M E N T O Os transtornos da personalidade também são caracterizados por seus estilos cognitivos, os quais podem ser um reflexo das estratégias com portam entais dos pacientes. Esses estilos cognitivos têm a ver com a maneira pela qual as

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pessoas processam a informação, em oposição ao conteúdo específico do processamento. Vári­ os tipos de personalidade têm estilos cognitivos tão distintivos que vale a pena descrevê-los. As pessoas com transtorno da personalida­ de histriónica utilizam a estratégia de “apresen­ tação” para atrair as pessoas e satisfazer seus de­ sejos de apoio e proximidade. Quando a estraté­ gia de impressionar ou entreter os outros não dá certo, elas passam para uma exibição muito clara de “dramaticidade” (choro, raiva, etc.), para pu­ nir os ofensores e obrigá-los a se submeterem. O processamento da informação mostra a mesma qualidade global, impressionista. Esses indivídu­ os “só enxergam a floresta, não as árvores”. Eles interpretam situações de maneira estereotipada, ampla e global, à custa de detalhes cruciais. Ten­ dem a responder à sua gestalt da situação, basea­ dos em informações inadequadas. As pessoas com transtorno histriónico também são propensas a atribuir rótulos a situações, mesmo que eles não se encaixem. Por exemplo: se outras pessoas pa­ recem pouco responsivas às suas tentativas de diverti-las, eles julgam a situação em sua totalida­ de - “Elas estão me rejeitando” - em vez de ver os aspectos específicos que podem explicar esse comportamento. Assim, ignoram o fato de que as pessoas podem estar cansadas, chateadas ou pre­ ocupadas com outras coisas. Essa qualidade impressionista também está evidente na maneira pela qual colocam brilho em todas as experiên­ cias: os eventos são romantizados, transforma­ dos em grandes dramas ou grandes tragédias. Finalmente, já que estão mais sintonizados com a avaliação subjetiva do que com a objetiva dos eventos, tendem a utilizar os sentimentos como o supremo guia para suas interpretações. Assim, se, por acaso, estiverem se sentindo mal em um encontro com alguém, isso significa que a outra pessoa é má. Se estiverem se sentindo eufóricos, a outra pessoa é maravilhosa. As pessoas com personalidade obsessivocompulsiva, em nítido contraste com os histrió­ nicos, “só enxergam as árvores, não a floresta”. Tais indivíduos focalizam tanto os detalhes que perdem o padrão global; por exemplo: a pessoa com esse transtorno da personalidade pode de-

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cidir, com base em algumas falhas no desempe­ nho de alguém, que esse sujeito fracassou, mes­ mo que as falhas representem simplesmente al­ gumas variações em um desempenho bem-su­ cedido, em termos gerais. Além disso, em con­ traste com os histriónicos, os obsessivo-compulsivos tendem a minimizar experiências subjeti­ vas. Assim, eles privam-se de grande parte da riqueza da vida e do acesso ao sentimento como uma fonte de informação, que aum enta o signi­ ficado de eventos importantes. O estilo de pensamento das pessoas com transtorno da personalidade esquiva difere do estilo de pensamento dos indivíduos menciona­ dos anteriormente. Assim, como tendem a evi­ tar situações desagradáveis, elas também empre­ gam um mecanismo de “evitação interna”. Tão logo começam a vivenciar um sentimento desa­ gradável, tentam abafá-lo, dirigindo sua aten­ ção para outra coisa ou lançando mão de uma

“solução” inadequada, como tom ar um drinque. Elas também evitam pensamentos que possam produzir sentimentos desagradáveis. Os estilos cognitivos dos outros transtor­ nos da personalidade não são tão nitidamente delineados como os dos recém-descritos.

S U M Á R IO DE C A R A C TE R ÍS TIC A S A Tabela 2.3 lista as características de nove transtornos da personalidade. As primeiras duas colunas listam a visão do selfe a visão dos outros, a coluna seguinte apresenta as crenças específi­ cas e a última lista as estratégias específicas. Po­ demos ver, a partir dessa tabela, que a visão do self, a visão dos outros e as crenças levam à estra­ tégia específica. A estratégia, ou o comportamen­ to, fornece as bases para fazermos o diagnóstico de transtorno da personalidade e é importante

TABELA 2 .3 Perfis cognitivos dos transtornos da personalidade Transtorno da persona­ lidade

Visão do self

Visão dos outros

Principais crenças

Principais estratégias

Esquiva

Vulnerável à rejeição Socialmente inepto Incompetente

Críticos Exigentes Superiores

“E terrível ser rejeitado, desprezado.” Evitar situações de avaliação “Se as pessoas conhecessem o meu Evitar sentimentos ou pen­ ‘verdadeiro’ eu, elas me rejeita­ samentos desagradáveis riam.” “Não posso tolerar sentimentos desagradáveis.”

Dependente

Carente Frágil Incapaz Incompetente

(Idealizada) Nutridores Apoiadores Competentes

“Eu preciso das pessoas para sobre­ Cultivar relacionamentos viver, ser feliz”. dependentes “Eu preciso ter uma fonte constante de apoio, de encorajamento”.

PassivoAgressiva

Auto-suficiente Vulnerável ao controle, à interferência

Intrusivos Exigentes Interferentes Controladores Dominadores

“Os outros interferem na minha liberdade de ação”. “Ser controlado pelos outros é intolerável”. “Eu tenho de fazer as coisas à minha maneira”.

ObsessivoCompulsiva

Responsável Confiável Meticuloso Competente

Irresponsáveis “Eu sei o que é melhor”. Casuais “Os detalhes são cruciais”. Incompetentes “As pessoas d everiam fazer melhor, Auto-indulgentes se esforçar mais”.

Resistir passivamente sub­ meter-se aparentemente Evitar, contornar regras

Aplicar regras Perfeccionismo Avaliar, controlar Controlar o que “deveria” fazer, criticar, punir continua

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TABELA 2 .3 (continuação) Transtorno da persona­ lidade

Visão do self

Visão dos outros

Principais crenças

Principais estratégias

Paranoide

Cheio de razão Inocente, nobre Vulnerável

Interferentes “Os motivos dos outros são suspeitos.” Maliciosos “Preciso estar sempre em guarda.” Discriminadores “Eu não posso confiar nas pessoas.” Motivos abusivos

Anti-social

Solitário Autônomo Forte

Vulneráveis Exploradores

B o rd e rlin e

Vulnerável (Idealizada) (à rejeição, Poderosos, à traição, amorosos, à dominação) perfeitos Destituído (do (Desvalorizada) apoio Rejeitadores, emocional controladores, necessário) traidores, Desamparado abandonaFora de controle dores Defeituoso Indigno de amor Mau

“Não consigo enfrentar as coisas sozinho.” “Preciso de alguém em quem confiar.” “Não tolero sentimentos desagra­ dáveis.” “Se confiar em alguém serei maltratado, considerado insigni­ ficante e me abandonarão.” “A pior coisa possível seria o abandono.” “E impossível me controlar.” “Eu mereço ser punido.”

Subjugar as próprias Mostrar necessidades, para manter conexão Protestar dramaticamente, ameaçar ou tornar-se pu­ nitivo em relação àqueles que sinalizam possível rejeição Aliviar a tensão por meio da automutilação e do comportamento autodestrutivo Tentar o suicídio como escape

Narcisista

Especial, Único Merecedor de regras especiais; Acima das re­ gras

Inferiores Admiradores

“Já que sou especial, eu m ereço regras especiais.” “Eu estou acima das regras.” “Eu sou melhor do que os outros.”

Usar os outros Transcender as regras Manipular Competir

Histriónica

Glamouroso Impressionante

Seduzíveis Receptivos Admiradores

“As pessoas estão aqui para me ser­ Usar dramaticidade, charme; vir ou admirar.” ter ataques de raiva, “As pessoas não têm direito de me chorar; gestos suicidas negar o que eu mereço.” “Devo seguir meus sentimentos.”

Esquizóide

Auto-suficiente Solitário

Intrusivo

“Os outros são frustrantes.” Manter distância “Os relacionamentos são complica­ dos, indesejáveis.”

Esquizotípica

Irreal, isolado, Inconfiáveis solitário Malevolentes Vulnerável, socialmente conspícuo Sobrenatural­ mente sensí­ vel e talentoso

Ser cauteloso Procurar motivos ocultos Acusar Contra-atacar

“Eu tenho direito de q u eb ra r Atacar, roubar regras.” Enganar, manipular Os outros são otários, covardes.” “Eu sou melhor do que os outros.”

(Pensamento idiográfico, peculiar, Ficar atento e neutralizar supersticioso, mágico; por exem­ a atenção malevolente dos plo, crenças na clarividência, outros telepatia ou “sexto sentido” são Ficar consigo mesmo centrais na estrutura de crenças.) Estar vigilante quanto a forças ou eventos sobre­ naturais “E melhor ficar isolado dos outros.”

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Beck, Freeman, Davis e cols.

para o entendimento completo da natureza do transtorno, para esclarecer o autoconceito, o con­ ceito dos outros e as crenças. Esses componentes cognitivos estão envolvidos no processamento da informação e, quando ativados, desencadeiam a estratégia relevante. Jill, por exemplo, uma pessoa esquiva, via a si mesma como socialmente inepta e, portan­ to, vulnerável ã depreciação e à rejeição. Sua visão dos outros como críticos e degradantes complementava esse senso de vulnerabilidade. Sua crença de que a rejeição era terrível acres­ centava enorme valência à sua sensibilidade e tendia a ampliar o significado de qualquer rejei­ ção antecipada ou rejeição real. De fato, essa crença específica fazia com que ela se sentisse cronicamente ansiosa perto das pessoas, e o fato de exagerar qualquer sinal de não-aceitação fa­ zia com que se sentisse muito mal. Duas outras crenças contribuíam para que evitasse relacionamentos: (1) se ela chegasse muito perto das pessoas, elas a reconheceriam como inferior e inadequada e (2) ela não conse­ guia suportar sentimentos desagradáveis, o que a levava a evitar despertá-los. Portanto, como resultado da pressão de suas várias crenças e atitudes, ela era impelida à única estratégia que acomodaria suas sérias preocupações - a saber, evitar qualquer situação em que pudesse ser ava­ liada. Além disso, por causa de sua baixa tole­ rância a sentimentos ou pensamentos desagra­ dáveis, ela “desligava” cronicamente qualquer pensam ento que pudesse evocar sentim entos

desagradáveis. Na terapia, tinha dificuldade para tomar decisões, identificar pensamentos negati­ vos automáticos ou examinar suas crenças bási­ cas, porque isso provocava esses sentimentos. A Figura 2.1 ilustra o fluxo básico. Um grá­ fico similar de fluxo pode ser construído para cada um dos outros transtornos da personalida­ de. O gráfico deve incorporar as crenças distin­ tivas e os resultantes padrões de comportamen­ to. A pessoa com transtorno da personalidade dependente, por exemplo, difere de outra com transtorno esquivo, no sentido de que a primei­ ra tende a idolatrar as pessoas que são para ela potencialm ente nutridoras e acredita que elas irão ajudá-la e apoiá-la. Assim, ela é atraída para as pessoas. Os indivíduos passivo-agressivos querem aprovação, mas não conseguem tolerar qualquer aparência de controle, de modo que tendem a frustrar o que os outros esperam deles e, assim, acabam se prejudicando. As pessoas obsessivo-compulsivas idealizam ordem e siste­ mas e são levadas a controlar as demais (assim como a si mesmas). O indivíduo paranóide é ex­ trem am ente vigilante em relação aos outros, devido à desconfiança e à suspeita básicas e ten­ de a acusá-los (aberta ou disfarçadamente) de discriminação. A personalidade anti-social afir­ ma que tem o direito de manipular ou abusar dos outros, devido à crença de que lhe fizeram mal, ou de que os outros são otários, ou de que vivemos em uma sociedade em que “o maior engole o m enor”. Os narcisistas vêem-se acima dos mortais comuns e buscam a glória por todos

VISAO DO SELF

VISAO DOS OUTROS

CRENÇAS NEGATIVAS

Vulnerável e inepto

Críticos

“Fazem tem pestade em copo d ’água” Baixa tolerância à disforia

Exigentes

ESTRATÉGIAS BÁSICAS Evitar situações de avaliação Evitação cognitiva

FIGURA 2 .1 Relação das visões e crenças p ara estratégias básicas.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

os métodos que possam seguramente ser utili­ zados. Os indivíduos histriónicos tentam atrair os outros para eles mostrando-se encantadores, mas também lançam mão de ataques de raiva e gestos dram áticos para impor a proxim idade quando seu charm e não funciona. A pessoa esquizóide, com a crença de que os relaciona­ mentos são frustrantes, m antém distância dos demais.

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O entendim ento das crenças e estratégias típicas de cada transtorno da personalidade for­ nece um mapa da estrada para os terapeutas. Eles devem ter em m ente, no entanto, que a maioria dos indivíduos com um transtorno es­ pecífico da personalidade manifestará atitudes e comportamentos que se sobrepõem a outros transtornos. Conseqüentem ente, é im portante que os terapeutas considerem essas variações para de fazer uma avaliação completa.

3 AVALIAÇÃO DOS TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE

Os transtornos da personalidade represen­ tam um instigante, mas importante, alvo para ava­ liação e Intervenção clínica. Juntamente com os significativos prejuízos e sofrimento associados a esses transtornos, as formulações teóricas e as des­ cobertas empíricas sugerem que os transtornos da personalidade, os traços desadaptativos ou os es­ quemas cognitivos associados aumentam o risco de transtornos do Eixo I e influenciam o desenvol­ vimento, a manutenção e a expressão de sintomas do Eixo I (cf. Beck, Freem an et al., 1990; Gunderson, Triebwasser, Phillips e Sullivan, 1999). Assim, investigar a presença e o tipo de patologia da personalidade pode fornecer informações im­ portantes referentes à etiologia de condições comórbidas e informar as decisões de tratamento relevantes, tanto para o Eixo II quanto para o I. Além disso, quando o progresso do tratamento é lento ou sofre um bloqueio, isso pode indicar a presença de um transtorno da personalidade nãodiagnosticado ou uma avaliação e conceitualização inadequadas da patologia da personalidade. Este capítulo começa com uma revisão das questões conceituais e metodológicas associadas à avaliação da patologia da personalidade, se­ guida de um exame de procedimentos e instru­ m entos de avaliação com um ente utilizados. Atenção especial é dada a questionários de autorelato, desenvolvidos depois da primeira edição deste livro, para avaliar a base cognitiva dos transtornos da personalidade.

Q U E S T Õ E S C O N C E IT U A IS E M E T O D O L Ó G IC A S A avaliação dos transtornos da personali­ dade requer um conhecimento funcional da sua definição geral e de seus critérios específicos. Já que os critérios específicos para os vários trans­ tornos do Eixo II são tratados em outro local deste livro, não falaremos deles aqui. No entan­ to, convém enfatizar os critérios gerais para um diagnóstico de transtorno da personalidade, es­ pecialmente porque eles podem ser ignorados ou subapreciados, se o terapeuta ficar focado principalmente no conteúdo da estrutura de per­ sonalidade do paciente. Conforme definido pela quarta edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos men­ tais (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994), um transtorno da personalidade é “um padrão persistente de vivência íntima ou comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo, é glo­ bal e inflexível, tem início na adolescência ou no começo da idade adulta, é estável ao longo do tempo e provoca sofrimento ou prejuízo” (p. 633). O padrão manifesta-se em duas (ou mais) das seguintes áreas: (1) cognição (modos de per­ ceber e interpretar a si mesmo, outras pessoas e eventos); (2) afetividade (variação, intensida­ de, labilidade e adequação da resposta emocio-

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Beck, Freeman, Davis e cols

n al); (3) funcionamento interpessoal e (4) con­ trole dos impulsos. Dada essa definição, os terapeutas têm de m anter duas perguntas críticas em m ente, ao decidir se um diagnóstico de transtorno da per­ sonalidade se justifica: 1. As experiências internas e os com porta­ mentos relevantes representam padrões inflexíveis, globais e de longa duração, e n ão ap e n as efeito s te m p o rá rio s ou episódicos relacionados ao atual estado psiquiátrico do paciente? 2. Esses padrões de longa duração criam sofrimento significativo ou prejudicam significativamente o funcionamento em múltiplos domínios (por exemplo: social e ocupacional)? Tais julgamentos cabem, em última instân­ cia, ao terapeuta, pois não foi proposto ou iden­ tificado empiricamente nenhum ponto de corte para estabelecer as fronteiras entre a personali­ dade normal e a patológica, entre transtornos da personalidade e transtornos do Eixo I, ou entre os vários transtornos da personalidade em si (Zimmerman, 1994).

A b o rd a g e n s C ategóricas versus D im e n s io n a is Embora o DSM-IV represente uma aborda­ gem categórica em que os transtornos de perso­ nalidade significam síndromes clínicas qualitati­ vamente diferentes, ele também reconhece o va­ lor potencial das abordagens dimensionais para conceitualizar e medir os transtornos da perso­ nalidade. Uma dessas abordagens é simplesmen­ te quantificar o grau em que os critérios para cada transtorno da personalidade estão presentes e, então, apresentar essas informações na forma de um perfil. Uma abordagem dimensional alterna­ tiva é quantificar traços que são relevantes para os transtornos da personalidade e que estão situa­ dos em um contínuo do normal ao patológico. Essa abordagem de traço-dimensional é consis­ tente com a visão, crescentemente defendida, de

que os transtornos da personalidade têm frontei­ ras “imprecisas” e bastante arbitrárias entre si e com a personalidade normal (Pfohl, 1999). As estratégias utilizadas para avaliar a pato­ logia da personalidade dependerão, em parte, da escolha entre uma abordagem categórica versus uma dimensional. Por razões pragmáticas, tal como colocar um diagnóstico do Eixo II em um relatório clínico, os terapeutas muitas vezes preferem a abor­ dagem categórica. A abordagem categórica tam­ bém tem as vantagens da clareza e facilidade de comunicação e familiaridade entre os terapeutas (Widiger, 1992). Entretanto, foram observados al­ guns problemas na abordagem categórica, inclu­ indo: (1) um alto grau de co-morbidade e diag­ nósticos mistos observados entre transtornos da personalidade; (2) a ausência de limiares claros para distinguir pacientes com e sem transtornos específicos da personalidade; (3) a instabilidade temporal dos diagnósticos do transtorno da perso­ nalidade e (4) uma notável falta de concordância quanto à conceitualização apropriada dos vários transtornos da personalidade (L. Clark, 1999). Ou­ tro problema comumente observado na aborda­ gem categórica utilizada no DSM é a derivação politética dos diagnósticos. Os diagnósticos são feitos com base na presença de um número mínimo de critérios tirados de uma lista maior de critérios prototípicos. Assim, diferentes indivíduos podem receber o mesmo diagnóstico do Eixo II, ainda que apresentem perfis diferentes de critérios para aque­ le transtorno. Avaliações categóricas (presente/ ausente) também fornecem menos informações clínicas do que as avaliações dimensionais, que podem produzir perfis idiográficos dos pacientes. Psicometricamente, os julgamentos dimen­ sionais da personalidade têm mostrado, de for­ ma consistente, maior fidedignidade que os jul­ gamentos categóricos (Heumann e Morey, 1990; Pilkonis, Heape, Ruddy e Serrao, 1991; Trull, Widiger e Guthrie, 1990). Na prática, inexiste razão para não integrarmos as abordagens cate­ górica e dimensional. Por exemplo, a avaliação dimensional pode nos dar informações detalha­ das sobre o perfil de funcionamento da perso­ nalidade do paciente, e essa mesma informação pode ser usada para se fazer um diagnóstico ca­ tegórico do Eixo II.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

D istinguindo Transtornos dos Eixos I e II A coexistência de transtornos do Eixo I e do Eixo II é muito comum. Por exemplo, van Velzen e Emmelkamp (1996) revisaram a literatura so­ bre transtornos de depressão, de ansiedade e ali­ mentares e descobriram que aproximadamente metade dos pacientes com esses diagnósticos tam ­ bém apresentava um transtorno co-mórbido da p erso n alid ad e. O problem a de tra n sto rn o s coexistentes é particularmente pertinente à ava­ liação dos tran stornos da personalidade. Os terapeutas podem, erroneamente, supor que o prejuízo ou o sofrimento relacionado a um trans­ torno do Eixo I é evidência de um critério do Eixo II. Por exemplo, a percepção de si mesmo como socialmente inepto pode ser uma manifestação de transtorno da personalidade esquiva, de de­ pressão ou de fobia social, para nomear apenas algumas possibilidades. Como sabemos que a depressão leva a vieses negativos, tan to na autopercepção como nos relatos retrospectivos (Clark e Beck, com Alford, 1999), é preciso um cuidadoso questionam ento e certa sofisticação clínica para distinguir o significado diagnóstico desse sintoma. O problema pode ocorrer, com maior freqüência, quando tentamos diferenciar sintomas de depressão e ansiedade dos sintomas de transtorno da personalidade no grupo “ansioso-temeroso” (agrupamento C: transtornos da per­ sonalidade esquiva, dependente e obsessivo-compulsiva; veja Peselow, Sanfilipo e Fieve, 1994). Complexidades semelhantes surgem da sobrepo­ sição de critérios em diferentes transtornos da per­ sonalidade. Por exemplo, a ideação paranóide é um critério definidor para o transtorno da per­ sonalidade paranóide, mas também é observada em situações estressantes no transtorno da per­ sonalidade borderline (critério 9).

D im en sõ es de P ersonalidade de O rd e m S u p e rio r versus Inferior Existem sólidas evidências de três a cinco dimensões de ordem superior na personalidade

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(p o r ex em p lo n e u ro tic is m o , e x tro v e rsã o , introversão, constructos, conscienciosidade ou abertura à experiência; Costa e McRae, 1992). Entretanto, esses constructos são tão amplos e superiores na hierarquia dos traços da persona­ lidade que podem ser inúteis para muitos pro­ pósitos clínicos. Ademais, eles não foram desco­ bertos com o propósito de explicar a patologia da personalidade, e as tentativas de mapeá-los nos vários transtornos da personalidade carecem de base teórica (Millon e Davis, 1996). Numerosos esforços tentam identificar di­ mensões de ordem inferior na personalidade, re­ levantes para a avaliação dos transtornos da per­ sonalidade. Quando os pesquisadores utilizaram técnicas de análise fatorial para identificar dimen­ sões de personalidade de ordem inferior, eles en­ contraram, tipicamente, entre 15 e 22 dimensões relevantes para os transtornos da personalidade. Em muitos casos, tais dimensões apresentam replicabilidade semelhante à encontrada nas di­ mensões de ordem superior. Por exemplo, L. Clark (1999) encontrou considerável validade conver­ gente entre três questionários de auto-relato de traços de personalidade de ordem inferior; o Schedule for Nonadaptive and Adaptive Personality (SNAP; L. Clark, 1993), o Dimensional Assessment of Personality Pathology- Basic Questionnaire (DAPP-BQ; Livesley, 1990) e o M ultiple Personality Questionnaire (MPQ; Tellegen, 1993). As crenças e os esquemas dos transtornos da per­ sonalidade representam dimensões de ordem in­ ferior, que são particularmente úteis na terapia cognitiva dos transtornos da personalidade.

ES TR A TÉ G IA S DE A V A L IA Ç Ã O Q uestionários A u to -re la ta d o s Os questionários auto-relatados represen­ tam a estratégia mais prática para se obterem informações relevantes para os transtornos da personalidade. Numerosos questionários de pa­ tologia da personalidade foram desenvolvidos nas duas últimas décadas, a maioria deles sen­ do extensivamente examinada (Millon e Davis,

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Beck, Freeman, Davis e cols.

1996; J. Reich, 1987; Widiger e Francês, 1987). Alguns desses instrum entos foram planejados para avaliar transtornos da personalidade, con­ forme definidos no Eixo II do DSM. Dois dos mais com um ente utilizados são o Millon Clinicai Multiaxial Inventory (MCMI-III; Millon, Millon e Davis, 1994) e o P erso n ality D iagnostic Questionnaire-Revised (PDQ-R; Hyler e Rieder, 1978). Outros foram desenvolvidos para avaliar traços relevantes para os transtornos da perso­ nalidade. Exemplos proeminentes desses instru­ mentos incluem o DAPP-BQ (Livesley, 1990), o SNAP (L. Clark, 1993) e o Wisconsin Personality Disorders Inventory (WISPI; Klein et al., 1993). Ainda há aqueles criados especificamente para avaliar dimensões cognitivas relevantes para os tran sto rn o s da personalidade: o Personality Belief Questionnaire (PBQ; Beck e Beck, 1991) e o Questionário de Esquemas (QE; Young e Brown, 1994). Tais instrumentos serão exami­ nados com detalhes no final deste capítulo. Quando comparados a outras estratégias (por exemplo, entrevistas clínicas estruturadas), os questionários de auto-relato requerem m e­ nos treinam ento e exigem menos tem po para serem adm inistrados pelo terapeuta. Eles tam ­ bém produzem escores que podem ser compa­ rados a normas de grupo e usados para prepa­ ra r p e rfis. A lém d isso , os q u e s tio n á rio s comumente utilizados, identificados previamen­ te, apresentaram boa validade aparente, con­ sistência interna e confiabilidade teste-reteste de adequadas a boas e validade de constructo. Estabelecer boa validade de critério tem sido problem ático, pois não há nenhum “padrãoouro” para avaliar transtornos da personalida­ de. Mas esse problema também existe em to­ das as estratégias de avaliação. A questão da validade de critério é impor­ tante e merece uma discussão adicional. Reco­ nhecendo que um padrão-ouro provavelmente não era realista na área da avaliação dos trans­ tornos da personalidade, Spitzer (1983) sugeriu um padrão LEAD (referindo-se à Longitudinal, Especialista, Todos os Dados [Ali Data]). O pro­ cedimento LEAD (palavra que significa “condu­ zir, mostrar o caminho”) formaliza a integração

do julgamento clínico especialista, maior atenção à fidedignidade, uso de múltiplas fontes de infor­ mação (incluindo registros de tratamentos ante­ riores, feedback dos terapeutas anteriores e en­ trevistas com outros significativos), além de monitoramento da condição e diagnóstico do pa­ ciente ao longo do tempo. Embora outros tenham observado problemas práticos na implementação do método (Loranger, 1991), o uso do padrão LEAD em pesquisas produziu alguns achados in­ formativos. Pilkonis e colaboradores (1991) des­ cobriram que diagnósticos obtidos por meio do procedimento LEAD eram menos influenciados pelo status sintomático do paciente do que os di­ agnósticos que dependiam unicamente de uma entrevista clínica estruturada no início da coleta de dados. Atualmente, são necessárias compara­ ções de questionários auto-relatados com o pa­ drão LEAD. Entretanto, é improvável que eles se saiam melhor do que as entrevistas estruturadas. Com base em achados correntes, alertamos os terapeutas para que não dependam unicamente (ou mesmo principalmente) dos questionários de auto-relato para diagnósticos do Eixo II.

Entrevistas Clínicas Estruturadas Várias entrevistas clínicas estruturadas fo­ ram desenvolvidas para avaliar a relação dos transtornos da personalidade com suas dimen­ sões relacionadas. Assim como foi feito nos ques­ tionários auto-relatados, elas também foram cui­ dadosamente revisadas (por exemplo, Millon e Davis, 1996; J. Reich, 1987; Widiger e Frances, 1987) e são resumidas aqui. Em especial, van Velzen e Emmelkamp (1996) oferecem um a re­ visão concisa das entrevistas estruturadas mais utilizadas e investigadas: a Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-II; First, Spitzer, Gibbon e Williams, 1995); o Personality Disorder Examination-Revised (PDE-R; Loranger, Susman, Oldham e Russakoff, 1987) e a S tru ctu red Interview for DSM-IV Personality Disorders (SIDP-R; Pfohl, Blum, Zim m erm an e Stangl, 1989). Todas as três entrevistas apresentaram, de modo geral, uma confiabilidade adequada e,

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

em alguns casos, excelente, quando adm inistra­ das por terapeutas adequadam ente treinados. A importância do treinam ento e da competência do terapeuta não pode ser subestimada. Em termos dos produtos finais das entre­ vistas estruturadas, as estimativas de confiabi­ lidade foram, universalmente, mais elevadas para os escores dimensionais do que para os diag­ nósticos categóricos (L. Clark, 1999; Pilkonis et al., 1995). A PDE-R é particularmente útil para derivarmos escores dimensionais a cada transtor­ no do Eixo II, mas também requer mais tempo para ser administrada. Embora a SCID-II não for­ neça escores dimensionais, tem a vantagem de oferecer um tempo de administração relativamen­ te mais breve (uma média de 36 minutos compa­ rada a 69 minutos para a SIDP-R e 2h20min para a PDE-R; van Velzen e Emmelkamp, 1996). A SCID-II, foi mais estudada que as outras entrevis­ tas. Um estudo recente encontrou coeficientes de confiabilidade entre os classificadores na SCIDII, variando de 0,48 a 0,98 para o diagnóstico categórico, e de 0,90 a 0,98 para julgamentos dimensionais (Maffei et al.,1997). O impacto da experiência e do treinamento clínico sobre os di­ agnósticos na SCID-II foi recentemente investi­ gado por Ventura, Liberman, Green, Shaner e Mintz (1998). Eles descobriram que entrevis­ tadores clinicamente experientes tendiam a apre­ sentar melhor confiabilidade entre os classifica­ dores além de maior exatidão diagnostica global do que os entrevistadores neófitos, mas ambos foram capazes de atingir maior confiabilidade en­ tre os classificadores e maior exatidão diagnos­ tica após um treinamento adequado.

U so de In fo rm an tes Tanto os questionários auto-relatados, como as entrevistas estruturadas dependem de o paci­ ente ser capaz de e estar disposto a relatar com exatidão suas experiências internas e seus padrões de comportamento existentes há muito tempo. Entretanto, a experiência clínica, a teoria cognitiva e os achados empíricos apontam para várias for­ mas possíveis de viés no auto-relato. Parte desse

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viés vem do efeito do estado psiquiátrico sobre o auto-relato. Por exemplo, foi demonstrado que a depressão está associada a percepções negativas de si mesmo, do seu mundo pessoal e do futuro (Clark et al., 1999). Essas distorções são abun­ dantes nos auto-relatos de sintomas do Eixo II associados a esses domínios (por exemplo, per­ sonalidades esquivas e dependentes; Loranger et al., 1991; Peselow et al., 1994). Os pacientes com outras características de personalidade (por exem­ plo, os obsessivo-compulsivos) podem não rela­ tar todos os comportamentos disfuncionais devi­ do às suas preocupações de desejabilidade social ou porque percebem que essa revelação não será seu maior interesse. A possibilidade de dissimu­ lação sempre deve ser considerada quando obte­ mos dados de auto-relato de pacientes com ten­ dências anti-sociais e em ambientes forenses. Fi­ nalmente, foi comumente observado que indiví­ duos com ou sem patologia significativa da per­ sonalidade podem exagerar seu sofrimento ou prejuízo, pois estão buscando desesperadamente ajuda ou estão insatisfeitos com a atenção ou com o tratam ento que vêm recebendo (Loranger, 1999). Os terapeutas têm freqüentemente a opor­ tunidade de suplementar o auto-relato do paci­ ente com informações colhidas de informantes que o conhecem bem, como os membros da fa­ mília, amigos ou colegas de trabalho. Embora os informantes não tenham tanto acesso à expe­ riência interna do paciente quanto o próprio paciente, e suas percepções possam apresentar algum viés, eles, muitas vezes, podem descre­ ver padrões comportamentais dos quais o pacien­ te não tem consciência ou não está disposto a revelar (Zimmerman, Pfohl, Stangl e Corenthal, 1986). Dadas as diferenças entre as perspectivas dos pacientes e a dos informantes, além das fon­ tes de viés no auto-relato recém-mencionadas, não surpreende que algumas pesquisas só te­ nham encontrado modestas correlações entre as duas fontes de informação sobre a personalida­ de (Zim m erm an, Pfohl, Coryell e Corenthal, 1988; entretanto, veja Peselow et al., 1994, que encontrou sólidas correlações). Vários estudos

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Beck, Freeman, Davis e cols.

descobriram que os relatos dos informantes so­ bre traços disfuncionais da personalidade são mais freqüentes e intensos do que os relatos cor­ respondentes feitos pelos pacientes (Peselow et al., 1994; Zimmerman et al., 1986,1988). Quan­ do existem discrepâncias entre auto-relatos e re­ latos de informantes, os terapeutas precisam re­ correr a outras fontes de dados (observação clí­ nica, registros de tratam ento, relatos de pessoas anteriores envolvidas) e fazer seu próprio julga­ mento clínico para conciliar essas diferenças.

Entrevistas Clínicas N ão -E s tru tu ra d a s Na prática, muitos terapeutas utilizam uma entrevista não-estruturada para avaliar a pato­ logia da personalidade. E importante observar que as pesquisas que comparam as entrevistas estruturadas às não-estruturadas encontraram pouca coincidência entre diagnósticos obtidos pelos dois processos (Steiner, Tebes, Sledge e Walker, 1995). A experiência e a sofisticação clí­ nicas do entrevistador são especialmente críti­ cas, para que possa ser feita uma avaliação exa­ ta sem um a entrevista estruturada. Independentemente de se empregar ou não uma entrevista clínica estruturada, é essencial determ inar não apenas a atual saliência dos tra­ ços/critérios do transtorno da personalidade, mas também a penetração, a persistência e o ní­ vel de prejuízo relacionados a tais característi­ cas. O protocolo para a entrevista SCID-II, por exemplo, requer que o entrevistador peça múl­ tiplos exemplos de situações em que está evi­ dente um determ inado critério. Também é im­ portante fazer perguntas que avaliem a presen­ ça da característica de personalidade na ausên­ cia de patologia do Eixo I (por exemplo, um epi­ sódio corrente de depressão maior). Alguns aspectos de qualquer entrevista de avaliação são atéoricos (por exemplo, identifi­ cação dos problem as apresentados e história psicossocial geral), mas outros aspectos são in­ fluenciados pela orientação teórica do entrevis­

tador. Por exemplo, na terapia focada no esque­ ma, a avaliação inicial inclui uma entrevista so­ bre a história de vida em que o terapeuta procu­ ra períodos de ativação passada dos esquemas e estabelece vínculos temáticos entre essas expe­ riências e os problemas apresentados (Young, 1994). Quando avaliamos critérios ou dimensões dos transtornos da personalidade, também po­ dem os u sa r té c n ic a s-p a d rã o de e n tre v ista cognitiva. Técnicas para identificar as crenças e as suposições-chave dos pacientes podem ser en­ contradas em vários manuais de terapia cognitiva (por exemplo, Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979; J. Beck, 1995). Por exemplo, o terapeuta pode perguntar ao paciente sobre pensamentos automá­ ticos relacionados às situações-problema atuais, identificar os significados subjacentes associados a esses pensamentos e explorar os antecedentes desenvolvimentais dos temas cognitivos que o paciente relata como muito antigos.

M E D ID A S C O G N ITIV A S DE PATO LO G IAS D A PER SO N A LID A D E A teoria cognitiva dos transtornos da per­ sonalidade enfatiza a importância dos esquemas e das crenças centrais como estruturas organi­ zacionais e representações mentais globais que orientam o processam ento da informação e o comportamento. Portanto, a avaliação de esque­ mas, crenças e suposições relacionadas merece uma atenção especial na terapia cognitiva. Na verdade, é crucial considerar múltiplas fontes de dados quando avaliamos as crenças disfuncionais do paciente, e esse processo precisa ser cons­ tante durante a terapia. As histórias desenvolvi­ mentais dos pacientes, seus atuais problemas e sintomas, comportamentos na entrevista, tudo fornece pistas de suas crenças disfuncionais. O relacionamento terapêutico em si constitui um contexto importante para avaliar algumas cren­ ças do transtorno da personalidade. Além disso, foram desenvolvidos e testados dois relevantes questionários de auto-relato: o PBQ (Beck e Beck, 1991) e o QE (Young e Brown, 1994). Examina­ remos ambos a seguir.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

O P ersonality Belief Q u es tio n n a ire - PBQ O PBQ resultou naturalm ente da teoria cognitiva dos transtornos da personalidade. Com base na teoria cognitiva e na observação clínica, Beck e colaboradores (1990) propuseram o con­ teúdo de esquemas prototípicos da maioria dos transtornos do Eixo II. O apêndice de Beck e colaboradores (1990) listou as crenças e suposi­ ções específicas associadas a cada transtorno. Esse conteúdo de esquemas foi, subseqüente­ mente, incorporado ao PBQ, que contém nove escalas, as quais podem ser administradas sepa­ rada ou conjuntamente, correspondendo a nove dos transtornos da personalidade do Eixo II do DSM-III-R. As nove escalas do PBQ contêm 14 itens cada, em um total de 126. A escala contém as seguintes instruções: “Por favor, leia as decla­ rações abaixo e avalie o quanto você acredita em cada uma. Tente julgar como você se sente em relação a cada declaração, na maior parte do tem po”. As opções de resposta variam de 0 “Eu não acredito absolutam ente” a 4 “Eu acredi­ to to talm en te”. Desde m eados da década de 1990, o PBQ tem sido administrado rotineira­ mente em dois settings de terapia cognitiva sem internação, o Center for Cognitive Therapy da Universidade da Pensilvânia e o Beck Institute for Cognitive Therapy and Research em Greater, Filadélfia. A Tabela 3.1 mostra as crenças do PBQ, mais freqüentem ente endossadas, em seis transtornos da personalidade. Uma versão anterior do PBQ evidenciou boa consistência interna para as várias subescalas, entre alunos universitários (Trull, Goodwin, Schopp, Hillenbrand e Schuster, 1993). Pesqui­ sas com pacientes psiquiátricos am bulatoriais mostraram, igualmente, boa confiabilidade de consistência interna, com os coeficientes alfa de Cronbach variando de 0,81 para Anti-Social a 0,93 para Paranóide (Beck et al., 2001). Correlações de teste-reteste para um subconjunto de 15 paci­ entes, em um período de oito semanas, variaram de 0,57 para a escala Evitante a 0,93 para a esca­ la Anti-Social (Beck et al., 2001). Trull e colabo­ radores (1993) encontraram inter-relaçÕes bas­

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tante altas entre as subescalas (mediana r = 0,40) e relações modestas entre o PBQ e ambos - o Personality Disorder Questionnaire-Revised (Hyler e Rieder, 1987) e o Inventário Multifásico de Per­ sonalidade de M inesota-Personality Disorder (MMPI-PD; Morey, Waugh e Blashfield, 1985). Para o transtorno da personalidade, Beck e cola­ boradores (2001) também encontraram inter-relações inesperadamente elevadas em muitas es­ calas do PBQ. Existem várias possibilidades para esses achados. Alguns conjuntos de crenças tal­ vez não sejam conceitualmente tão distintos, con­ forme propõe a teoria cognitiva. Alternativamen­ te, alguma variância compartilhada entre os con­ juntos de crenças pode ser devida a um fator ge­ ral de sofrimento. Igualmente, esses achados po­ dem refletir algum grau de sobreposição nos pró­ prios diagnósticos do Eixo II (Beck et al., 1990). A validade de critério de cinco escalas do PBQ foi recentem ente investigada por Beck e colaboradores (2001). Esse estudo examinou a validade das escalas Esquiva, Dependente, Obsessivo-Compulsiva, Narcisista e Paranóide do PBQ em pacientes psiquiátricos ambulatoriais em relação a diagnósticos correspondentes deriva­ dos do SCID-II. Um conjunto de análises entre sujeitos foi realizado para testar se os pacientes com um determ inado diagnóstico do Eixo II re­ ceberiam escores mais elevados, na escala cor­ respondente do PBQ, do que os pacientes com diagnósticos alternativos do Eixo II. Vinte de 25 (80%) das predições do estudo foram confirma­ das, e três testes adicionais (12%) aproximaramse da significância. Um conjunto de análises intra-indivíduos foi então realizado para testar a hipótese de que os pacientes com um determ i­ nado diagnóstico do Eixo II receberiam escores mais elevados, na escala correspondente do PBQ, do que em outras escalas do PBQ. Os resulta­ dos, mais uma vez, confirmaram solidamente a validade discriminatória dessas escalas do PBQ, com 19 de 20 (95%) das predições sendo con­ firmadas. Os resultados do teste intra-sujeito são particularmente informativos com relação ao po­ tencial do PBQ de fornecer perfis significativos das crenças do Eixo II. A Figura 3.1 apresenta graficamente os resultados. Como podemos ver

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Beck, Freeman, Davis e cols.

TABELA 3 .1 Crenças do PBQ mais solidam ente associadas a transtornos específi­ cos da personalidade Transtorno da Personalidade Esquiva • • • • •

“Eu sou socialmente inepto(a) e socialmente indesejável em situações profissionais ou sociais.” “Se as pessoas se aproximarem de mim, elas descobrirão o meu ‘verdadeiro’ eu e me rejeitarão.” “Eu devo evitar situações em que atraia a atenção ou ficar o mais despercebido possível.” “Ser exposto(a) como inferior ou inadequado(a) será intolerável.” “As pessoas são potencialmente críticas, indiferentes, degradantes ou rejeitadoras.”

• • • • •

“Se eu não for amado(a), serei sempre infeliz.” “A pior coisa possível seria ser abandonado(a).” “Eu me sinto desamparado quando me deixam por minha própria conta.” “Eu preciso ter acesso o tempo todo à pessoa que me ajuda e me apóia.” “Eu sou basicamente sozinho (a) - a menos que consiga me ligar a uma pessoa mais forte.”

• • • • •

“Os detalhes são extremamente importantes.” “E importante fazer com perfeição tudo o que se faz.” “As pessoas deveriam fazer as coisas à minha maneira.” “Eu preciso de ordem, esquemas e regras a fim de fazer bem o meu trabalho.” “Se não tivermos esquemas, tudo acaba dando errado.”

• • • • •

“Eu não preciso seguir as regras que se aplicam às outras pessoas.” “Tenho todas as razões para esperar grandes coisas.” “Já que sou tão superior, mereço tratamento e privilégios especiais.” “As outras pessoas não merecem a admiração e as riquezas que conseguem obter.” “Já que sou tão talentoso(a), as pessoas deveriam fazer o possível para promover a minha carreira.”

• • • • •

“As pessoas tirarão vantagens de mim se eu lhes der chance.” “Os outros tentarão me usar ou manipular se eu não tomar cuidado.” “Tenho de ficar em guarda o tempo todo.” “Se as pessoas agirem amistosamente, podem estar tentando me usar ou explorar.” “As pessoas tentarão, deliberadamente, me degradar.”

• • • • • • • • •

“Sentimentos desagradáveis virão à tona e ficarão fora de controle.” “Não consigo lidar com as situações como os outros conseguem.” “As pessoas, muitas vezes, dizem uma coisa, mas querem dizer outra.” “Se as pessoas se aproximarem de mim, elas descobrirão o meu ‘verdadeiro’ eu e me rejeitarão.” “Alguma pessoa de quem sou íntimo(a) poderia ser desleal ou infiel”. “Eu sou carente e frágil.” “Não posso confiar nas pessoas.” “Tenho de ficar em guarda o tempo todo.” “Preciso de alguém que esteja todo o tempo disponível para me ajudar e executar o que eu preciso fazer ou no caso de alguma coisa ruim acontecer.” “As pessoas tirarão vantagem de mim, se eu lhes der chance.” “Qualquer sinal de tensão em um relacionamento indica que o relacionamento se deteriorou, portanto devo terminá-lo.” “Eu me sinto desamparado quando me deixam por conta própria.” “As pessoas só prestarão atenção se eu agir de maneira extrema.” “As pessoas vão me atingir, se eu não atingi-las primeiro.”

Transtorno da Personalidade Dependente

Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva

Transtorno da Personalidade Narcisista

Transtorno da Personalidade Paranóide

Transtorno da Personalidade Borderline

• • • • •

Nota: Com exceção do transtorno da personalidade borderline (TPB), estão listados os critérios das cinco crenças mais comuns do PBQ que discriminam melhor uns transtornos da personalidade de outros. Estão listadas todas as 14 crenças, descobertas por Butler e colaboradores (2002) para diferenciar o TPB de outros transtornos da personalidade.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

em cada caso, os pacientes com um determ ina­ do transtorno da personalidade recebem os es­ cores mais elevados na escala do PBQ, teorica­ mente associada àquele diagnóstico. Os conjuntos de crenças listados no apêndi­ ce de Beck e colaboradores (1990) não incluem um conjunto de crenças para o transtorno da per­ sonalidade borderline (TPB). Naquela época, pen­ sava-se que tais indivíduos endossavam num ero­ sas crenças, associadas a muitos transtornos dife­ rentes da personalidade. No entanto, foi realiza­ da um a investigação empírica e foram identi­ ficadas 14 crenças do PBQ que discriminavam pa­ cientes com TPB e pacientes com outros transtor­ nos da personalidade (Butler, Brown, Beck e Grisham, 2002; todas as 14 crenças do TPB estão listadas na Tabela 3.1). Esses achados foram vali­ dados, de forma cruzada, em duas amostras in­ dependentes, com 42 pacientes com TPB em cada uma. As crenças do TPB foram obtidas de m a­ neira empírica subseqüentemente incorporadas a uma escala de crenças borderline. A Figura 3.1 apresenta graficamente os escores médios dos vários transtornos da personalidade nessa escala.

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Evidências da validade preditiva do PBQ foram obtidas por Kuyken, Kurzer, DeRubeis, Beck e Brown (2001). Esses pesquisadores des­ cobriram que as escalas Esquiva e Paranóide do PBQ prediziam o resultado da terapia cognitiva em pacientes deprimidos, com os escores mais elevados nessas escalas, estando associados a piores resultados. Mais recentemente, o PBQ foi dividido em duas formas paralelas de 63 itens cada. Resultados preliminares indicam geralmen­ te boa consistência interna e adequada confiabi­ lidade de teste-reteste para subescalas de ambas as versões paralelas (Butler e Beck, 2002). O PBQ pode ser utilizado clinicamente de duas maneiras: para se obter um perfil cognitivo e para identificar crenças disfuncionais específi­ cas que podem ser tratadas na terapia. Escores padronizados do PBQ podem ser plotados para produzir perfis idiográficos das crenças dos pa­ cientes com transtorno da personalidade. A Fi­ gura 3.2 mostra os perfis do PBQ de dois paci­ entes, ambos com diagnósticos de transtorno da personalidade esquiva no Eixo II e transtorno depressivo maior no Eixo I. O paciente A é um

E scala d o PBQ □

ESQ

m

DEP

□

OBS ■

NAR 0

PAR

BOR

1,20

0,80

V t-

O 001 W

0,40 - -

0,00

- -

-0,40 Esquiva

D ependente

ObsessivoCompulsivo

Paranóide

Borderline

Com pulsiva

T ran storn o d a P erso n a lid a d e FIGURA 3 .1 Escores m édios no PBQ para seis transtornos da personalidade. PBQ, Personality Belief Q uestionnaire; ESQ, esquiva; DER dependente; OBS, obsessivo-compulsivo; NAR, narcisista; PAR, paranóide; BOR, borderline.

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Beck, Freeman, Davis e cols.

homem divorciado, de 32 anos, que mora sozi­ nho e trabalha como técnico de computador. Ele passa grande parte de seu tempo livre lendo e assistindo à televisão. Quando não está depri­ mido, passa parte do tempo trabalhando em pro­ jetos pessoais em casa. Ele ficou deprimido de­ pois de se m udar para o outro lado do país, para trabalhar em um novo emprego em um a cidade grande. Em seu emprego anterior, ele fizera, gra­ dualm ente, alguns amigos. Mas não manteve contato com essas pessoas e não fez nenhum esforço para fazer novos amigos. Havia se di­ vorciado desde que se mudara, há cinco anos, e não mais saíra com ninguém desde então. O pa­ ciente B é uma mulher de 23 anos, noiva, que mora com os pais e trabalha em uma loja de flo­ res. Ela não tem amigos íntimos. Seu episódio depressivo foi precipitado por um relacionamen­ to de vai-e-volta com o noivo e por conflitos com a mãe, que ela descreve como controladora, e com o irmão mais velho, que também mora em casa e tem uma longa história de desemprego, abuso de álcool e comportamento dominador. A

família, como um todo, é superenvolvida e iso­ lada. Um exame dos dois perfis no PBQ na Fi­ gura 3.2 mostra elevações sem elhantes na es­ cala esquiva, mas diferenças im portantes em várias outras escalas. O paciente A apresenta endossamentos relativamente fortes de crenças associadas a transtornos da personalidade obsessivo-compulsiva e esquizóide, enquanto o pa­ ciente B endossa crenças características dos tra n sto rn o s da p e rso n a lid a d e d e p e n d e n te , borderline e paranóide. Assim, em bora ambos os pacientes sejam tímidos e cronicam ente re ­ clusos e vejam a si mesmos como socialmente ineptos e os outros como potencialm ente críti­ cos e rejeitadores, o paciente B depende de um pequeno grupo (sua família e seu noivo) para apoio e tende a ficar desconfiado e significati­ vamente angustiado quando esse relacionam en­ to está ausente, ao passo que o paciente A ten ­ de a negar sua necessidade de apego, enfatiza os detalhes, a ordem e as regras, e adotou um estilo de vida solitário.

1,40

0,80

ESQ

DEP

OBS

NAR

HIS

BOR

ANT

ESQ

PAR

E sca la d o PBQ FIGURA 3 .2

Perfis do PBQ de dois pacientes com tran sto rn o d a personalidade esquiva. PBQ, Personality Belief Q uestionnaire; ESQ, esquiva; DER dependente; OBS, obsessivo-com pulsiva; NAR, narcisista; PAR, paranóide; BOR, borderline.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

A Figura 3.2 mostra o valor de se usar uma abordagem dim ensional (de perfil) em vez de sim p lesm en te u m a ab o rd ag em categ ó rica, quando avaliamos a patologia da personalida­ de. Muito mais informações clínicas são reve­ ladas sobre cada paciente. Além disso, essa in­ formação é altam ente relevante para a conceitualização de caso e a tom ada de decisões clí­ nicas. Nos exemplos dos pacientes A e B, os aspectos cognitivos das duas estruturas de per­ sonalidade sugerem que podem ser necessárias abordagens diferentes para tratar, tanto o trans­ torno da personalidade esquiva como a coexis­ tente depressão.

O Q u estio n ário de E squem as Em contraste com o PBQ, que foi planejado para mapear diretamente os transtornos do Eixo II, o QE é um exemplo de abordagem à persona­ lidade de constructo-dimensão, conceitualmente independente da nosologia do Eixo II. O QE (às vezes referido como o Questionário de Esquemas de Young, QEY; Young e Brown, 1994) foi plane­ jado para medir esquemas iniciais desadaptativos (EIDs) que atravessam as categorias do DSM. Os EIDs são definidos por Young (1994) como “te­ mas extremamente estáveis e duradouros que se desenvolvem durante a infância, são elaborados ao longo da vida e são disfuncionais em um grau significativo” (Young, 1994, p. 9). Os EIDs são descritos como padrões profundamente arraiga­ dos que são centrais para o senso de self da pes­ soa. Young (1994) identificou 16 esquemas orga­ nizados sob cinco títulos: Desconexão e rejeição (abandono/instabilidade, desconfiança/abuso, privação em ocional, defectividade/vergonha e isolamento social/ alienação). Autonomia e desempenho prejudicados (depen­ d ên cia/in co m petência, vulnerabilidade a eventos “aleatórios”, em aranham ento/seZ/ subdesenvolvido e fracasso) Limites prejudicados (merecimento/grandiosidade e insuficiente autocontrole/autodisciplina)

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Orientação para o outro (subjugação, auto-sacrifício e busca de aprovação) Supervigilância e inibição (vulnerabilidade a even­ tos “controláveis” negatividade, supercontrole, padrões inflexíveis e caráter punitivo) O QE é um questionário de auto-relato, com 205 itens, desenvolvido para medir esses 16 es­ quemas. Mais recentemente, Young (2002a) au­ m entou para 18 o número de EIDs observados clinicamente. Schmidt, Joiner, Young e Telch (1995) ava­ liaram as propriedades psicométricas do QE. Eles obtiveram confirmação para 13 esquemas em uma análise fatorial de uma amostra de estudantes universitários. Em pacientes psiquiátricos inter­ nados, foram encontradas evidências de valida­ de fatorial para 15 dos esquemas propostos por Young. Também foram encontrados três fatores de ordem superior que capturam alguns elemen­ tos dos temas supra-ordenados propostos por Young: Desconexão, Superconexão e Padrões Exa­ gerados. Uma análise fatorial subseqüente do QE em uma amostra clínica maior replicou esses acha­ dos (Lee, Taylor e Dunn, 1999), encontrando os mesmos 15 fatores mais um décimo sexto fator relacionado ao medo de perder o controle. Recentemente, foi desenvolvida e testada uma versão abreviada do QE. O Questionário de Esquemas-Forma Breve (QE-FB) contém 75 itens selecionados do QE para avaliar os esquemas iniciais desadaptativos que foram encontrados em estudos fatoriais da medida original. Para cada um dos 15 fatores replicados, seleciona­ ram-se os cinco itens do QE com as cargas mais altas p ara inclusão no QE-FB. Uma análise fatorial subseqüente do QE-FB com uma amos­ tra de pacientes psiquiátricos em tratam ento-dia encontrou 15 fatores muito parecidos com os 15 esquem as propostos por Young (W ellburn, Coristine, Dagg, Pontefract e Jordan, 2002). A consistência interna das escalas corresponden­ tes foi de moderada a boa (os coeficientes alfa de Cronbach variaram de 0,76 a 0,93). A maio­ ria das escalas apresentou correlações positivas significativas com medidas de angústia psiquiá­ trica atual. Em análises de regressão múltipla,

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Beck, Freeman, Davis e cols.

cinco su b escalas foram resp o n sá v eis pela variância única na ansiedade: abandono, vul­ nerabilidade ao dano, fracasso, auto-sacrifício e inibição emocional. Esses achados ligando es­ quemas ao estado psiquiátrico atual são consis­ tentes com a teoria do esquema (Young, 1994). Evidentemente, sendo correlacionais e seccionais cruzados, eles não estabelecem uma direção de causalidade. Como em todas as medidas de autorelato da personalidade, os escores no QE-FB provavelmente são influenciados pelos efeitos dos traços e do estado. Entretanto, um estudo recente sugere que uma porção significativa da variância nos escores do QE-FB pode estar rela­ cionada a esquemas relativamente estáveis (se­ melhantes a traços) (Wellburn, Dagg, Coristine e Pontefract, 2000). Nessa pesquisa, o QE-FB e o Brief Symptom Inventory (BSI) foram adm i­ nistrados a 84 pacientes psiquiátricos, antes e depois da conclusão de um a terapia intensiva de grupo durante 12 semanas, em um programa de tratamento-dia. No final do tratamento, es­ ses pacientes apresentaram melhoras significa­ tivas nos sintomas psiquiátricos. Seus escores em 12 das 15 escalas do QE-FB não m udaram du­ rante o mesmo intervalo. Esses achados suge­ rem que os esquemas associados são constructos semelhantes a traços, relativamente duradouros, e não são simplesmente epifenômenos relacio­ nados ao sofrimento atual. Young e Brown (1994) criaram um formato de escala para produzir perfis de pacientes a par­ tir do QE. A teoria do esquema também enfadza o papel dos estilos de enfrentamento e modos de esquema (Young, 2002a). Segundo a teoria do esquema, as pessoas lidam com seus esquemas de maneiras diferentes em momentos diferentes. Young e colaboradores propuseram três estilos de enfrentamento desadaptativos, que são encontra­ dos em formas brandas em populações não-clínicas e em populações clínicas extremas e rígidas: supercompensação, rendição e evitação. Os mo­ dos de esquema são definidos como estados emo­ cionais de momento-a-momento e respostas de enfrentamento que estão atualmente ativas para o indivíduo. A ativação de um modo disfuncional leva a fortes emoções ou a estilos rígidos de

enfrentamento, que assumem o comando e pas­ sam a controlar o funcionamento do indivíduo. Os modos são categorizados sob os seguintes tí­ tulos: modos de criança (criança vulnerável, cri­ ança zangada, criança impulsiva/indisciplinada e criança feliz); modos de enfrentamento desadap­ tativos (rendição obediente, proteção desligada e supercompensação); modos parentais desadapta­ tivos (pais punitivos, pais exigentes) e modo adulto sadio. Foram desenvolvidos e estão disponíveis on-line questionários auto-relatados destinados a avaliar os estilos de enfrentamento e modos pro­ postos pela teoria do esquema (Young, 2002b), mas ainda não foi publicado nenhum dado psicométrico sobre eles. Atenção: Young propõe que os indivíduos podem mudar de um modo de esquema para ou­ tro e que, conforme essas mudanças ocorrem, di­ ferentes esquemas ou respostas de enfrentamento, que estavam previamente dormentes, podem se tom ar ativos. Se isso for verdade, sugere que os escores no QE e no QE-FB poderiam ser relativa­ mente instáveis. Entretanto, como mencionamos antes, as pesquisas mostram que muitas escalas do QE-FB revelaram-se estáveis em uma popula­ ção clínica, mesmo quando medidas do estado psi­ quiátrico imediato tiveram uma melhora signifi­ cativa no mesmo período (Wellburn et al., 2000).

CONCLUSÃO O plano de tratam ento começa com uma cuidadosa avaliação e conceitualização do caso. Quando avaliamos a patologia da personalida­ de existem alguns pontos-chave em mente. Pri­ meiro, uma profunda familiaridade com os cri­ térios gerais e específicos é um pré-requisito. Segundo, os terapeutas devem ter o cuidado de avaliar a penetração, a persistência e o grau do prejuízo associados a critérios, traços ou correlatos cognitivos específicos de patologia da per­ sonalidade (por exemplo: crenças e esquemas disfuncionais). E especialmente importante di­ ferenciar estados psiquiátricos episódicos ou transitórios de traços duradouros da personali­ dade, dados os índices relativamente altos de

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

co-morbidade entre os transtornos do Eixo I e do Eixo II. Terceiro, devido à natureza mais inferencial do diagnóstico do Eixo I comparado ao diagnóstico do Eixo II, o terapeuta inexpe­ riente precisa ficar especialmente atento à pos­ sibilidade de superpatologizar. A escolha das estratégias de avaliação de­ pende de vários fatores. As abordagens dimensio­ nais para conceitualização e medição da patolo­ gia da personalidade ganharam grande aceita­ ção na última década devido à quantidade de informações clínicas que proporcionam e aos pro­ blemas conceituais e empíricos da abordagem categórica. Uma abordagem dimensional comum é quantificar o grau em que diferentes transtor­ nos do Eixo II estão presentes (ou ausentes). Os métodos de mensuração dessa abordagem inclu­ em somar o número de critérios presentes para um transtorno, conforme avaliado por uma en­ trevista estru tu rada (por exemplo, o PDE-R; Loranger et al., 1987), utilizar um inventário auto-relatado com itens que avaliem diretam en­ te critérios específicos do DSM (por exemplo, o PDQ-R; Hyler e Rieder, 1987) ou itens que ava­ liem patologias específicas de determ inados transtornos em múltiplos domínios (por exem­ plo: o MCMI-III; Millon et al., 1994) ou usar um inventário auto-relatado que focalize um único domínio-chave, tal como crenças disfuncionais (por exemplo: o PBQ; Beck e Beck, 1991). Uma abordagem dimensional alternativa envolve avaliar traços de personalidade ou constructos semelhantes a traços (por exemplo: esquemas iniciais desadaptativos) que sejam re­ levantes para os transtornos da personalidade. Os questionários auto-relatados são o principal mé­ todo de mensuração para esse tipo de modelo dimensional. Questionários psicometricamente confiáveis que avaliam configurações abrangentes de traços da personalidade relevantes incluem o SNAP (L. Clark, 1993), DAPP-BQ (Livesley, 1990) e WIPSI (Klein et al., 1993). Para os terapeutas que desejarem adotar uma abordagem focada no esquema, o QE e o QE-FB são ótimos para avaliar esquemas iniciais desadaptativos. Os terapeutas que desejarem avaliar mais as nuanças de cada esquema preferirão o QE (Young, 2002b).

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Existem algumas vantagens para os tera­ peutas em uma abordagem categórica de avalia­ ção, incluindo clareza conceituai, facilidade de comunicação e familiaridade. Ademais, muitos ambientes clínicos requerem que uma impres­ são diagnostica seja documentada com um rela­ tório de avaliação referente ao Eixo II, e as pes­ quisas sobre transtornos da personalidade de­ pendem de diagnósticos confiáveis e válidos. Comparadas às entrevistas não-estruturadas, as entrevistas clínicas estruturadas como a SCID-II podem melhorar significativamente a exatidão e a confiabilidade dos diagnósticos de transtor­ nos da personalidade, com um a dem anda de tem po relativam ente baixa para pacientes e terapeutas. O treinam ento apropriado e uma supervisão confirmatória de qualidade são im­ p o rta n te s p ara a obtenção de diagnósticos confiáveis e válidos, utilizando-se qualquer uma das entrevistas estruturadas. Os terapeutas talvez queiram integrar abor­ dagens de avaliação categóricas e dimensionais. Uma entrevista estruturada pode auxiliar em de­ cisões categóricas sobre a presença ou ausência de transtornos da personalidade. Questionários auto-relatados podem fornecer perfis idiográficos que “se encaixam” no quadro clínico, facilitando a conceitualização do caso e o plano de tratam en­ to. Para o propósito da conceitualização cognitiva, medidas como o PBQ ou o QE-FB produzem per­ fis de personalidade que os terapeutas cognitivos acharão particularmente úteis. Elementos cognitivos cruciais a considerar, quando avaliamos transtornos da personalida­ de, incluem visões características de si mesmo e dos outros, crenças disfuncionais, estratégias e afetos mais importantes e estilos específicos de processamento da informação. Conhecer o per­ fil cognitivo prototípico de cada transtorno da p e rs o n a lid a d e p o d e a ju d a r a o rie n ta r os terapeutas na conceitualização de casos indivi­ duais. Todavia, é im portante ter em mente que muitos pacientes com patologia da personalida­ de tem variações em relação ao padrão prototí­ pico, e devemos tomar cuidado em expor varia­ ções, assim como consistências, para fazer uma avaliação completa.

4 PRINCÍPIOS GERAIS E TÉCNICAS ESPECIALIZADAS

Os pacientes com transtornos do Eixo I retornam ao seu modo cognitivo pré-mórbido depois que o transtorno passa. Por exemplo, a maioria dos pacientes que se recupera da de­ pressão já não se culpa por todos os contratem ­ pos, fica menos propensa a pensar que é inade­ quada ou inferior e pára de fazer predições ne­ gativas em relação ao futuro. Alguns deles, en­ tretanto, continuam apresentando essas carac­ terísticas e reconhecem que “sempre” pensaram dessa maneira. No entanto, já não estão clinica­ mente deprimidos. O modo do Eixo II difere do modo do Eixo I de várias maneiras. A freqüência e a intensidade dos pensamentos automáticos disfuncionais ob­ servados durante o transtorno agudo se estabili­ zam quando os pacientes retom am ao seu funcio­ namento cognitivo regular. Embora possam iden­ tificar e testar prontam ente seus pensamentos disfuncionais durante o “período neurótico nor­ mal”, essas interpretações exageradas e distor­ cidas e o afeto disruptivo associado continuam a ocorrer em situações específicas. Uma mulher ex­ tremamente inteligente e competente, por exem­ plo, pensava automaticamente “Não vou conse­ guir fazer isso” sempre que lhe ofereciam uma posição que exigia um nível superior de funcio­ namento intelectual. A explicação mais plausível para a diferen­ ça entre os transtornos do Eixo I e os da perso­ nalidade é que as crenças e interpretações ex­

trem am en te defeituosas, características dos transtornos sintomáticos são relativamente plás­ ticas - e, na verdade, ficam mais moderadas, conforme a depressão cede, mesmo sem nenhu­ ma intervenção terapêutica. Entretanto, as cren­ ças disfuncionais mais persistentes do transtor­ no de personalidade são “estruturalizadas”, o que significa que são inseridas na organização cognitiva “norm al”. Portanto, consideravelmen­ te mais tempo e esforço são requeridos para pro­ duzir o tipo de mudança estrutural necessária para alterar um transtorno da personalidade do que para modificar o pensamento disfuncional, digamos, dos transtornos afetivos. O terapeuta geralmente utiliza “técnicaspadrão” da terapia cognitiva para amenizar epi­ sódios agudos do Eixo I (Associação Psiquiátri­ ca Americana, 2000) como a depressão (Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979) ou o transtorno de ansiedade generalizada (TAG; Beck e Emery, com Greenberg, 1985). Essa abordagem é efetiva para lidar com os pensamentos automáticos disfuncio­ nais e ajuda a produzir a mudança cognitiva do modo depressivo (ou do TAG) de processamento para o modo “norm al”. A verificação dos pensa­ mentos e crenças automáticos durante o episó­ dio depressivo ou ansioso é uma boa prática para lidar com esses processos cognitivos durante um período relativamente tranqüilo. Os pacientes observados durante esse período tranqüilo eram descritos na terminologia psiquiátrica e coloquial

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Beck, Freeman, Davis e cols.

mais antiga como “neuróticos”. As característi­ cas da personalidade “neurótica” têm sido des­ critas por rótulos como “im atura” ou “infantil”: labilidade emocional, respostas exageradas à rejeição ou ao fracasso, conceito de si mesmo irrealistamente baixo ou elevado e - acima de tudo - intenso egocentrismo. As cren ça s d isfu n c io n a is co n tin u a m operativas porque constituem o substrato da ori­ entação do paciente para a realidade. Uma vez que as pessoas dependem de suas crenças para interpretar os eventos, não podem abandoná-las antes de incorporar novas crenças e estratégias adaptativas que tom em o lugar das antigas. Quando os pacientes retornam ao seu nível prémórbido de funcionamento, voltam a depender das estratégias que utilizavam costumeiramente. As crenças subjacentes são em geral m enos disfuncionais nessa fase do que durante a de­ pressão ou o TAG, mas são menos suscetíveis à modificação do que durante a fase aguda. Tanto o paciente quanto o terapeuta preci­ sam reconhecer que essas crenças centrais resi­ duais irredutíveis (esquemas) são profundam en­ te arraigadas e não sucumbem de pronto às téc­ nicas utilizadas no tratam ento-padrão contra a depressão e a ansiedade. Mesmo quando os pa­ cientes estão convencidos de que suas crenças básicas são disfuncionais ou até irracionais, eles não conseguem fazê-las desaparecer simples­ mente questionando-as ou “desejando” que de­ sapareçam. Um processo longo, às vezes tedioso, é ne­ cessário para efetuar mudanças na estrutura de caráter desses pacientes. A “fase caracterológica” do tratam ento tende a ser prolongada e muito menos pontuada por saltos dramáticos de me­ lhora.

C O N C E IT U A L IZ A Ç Ã O D O C A S O A conceitualização específica de cada caso é crucial para fornecer uma estrutura de com­ preensão comportamento desadaptativo do pa­ ciente e para modificar as atitudes disfuncionais. Conseqüentemente, o terapeuta deve formular

o caso o quanto antes, preferivelmente durante o processo de avaliação. E claro, conforme no­ vos dados são coletados, o terapeuta modifica correspondentemente a formulação. Algumas hi­ póteses são confirmadas, outras são modifica­ das ou abandonadas e novas hipóteses passam a ser consideradas na formulação. Compartilhar essa conceitualização com o paciente pode ajudar no processo de coleta de dados, servir como guia para ele saber quais ex­ periências deve focalizar e quais interpretações e crenças subjacentes precisa identificar. Pacien­ te e terapeuta podem então testar novos m ateri­ ais para ver como “se encaixam” na formulação preliminar. Conforme novos dados são coletados, o terapeuta reformula o caso com base nesses novos elementos. Desenhar diagramas para o paciente pode mostrar a ele como encaixar experiências subse­ qüentes nessa formulação geral. Levar para casa o diagrama muitas vezes ajuda o paciente. Al­ guns terapeutas utilizam um quadro-negro ou cartões para dem onstrar para o paciente que a sua interpretação errada da realidade deriva-se de suas crenças. A personalidade dependente que diz ao terapeuta “eu preciso de ajuda”, quando se depara com um novo desafio, por exemplo, precisa enxergar a conexão entre essa noção e a crença central “eu não sou capaz de fazer nada sem ajuda” ou “eu sou incapaz”. Desconfirmações repetidas, sistemáticas, por meio do pla­ nejamento e execução de “experimentos comportam entais” podem, finalmente, erodir essas cren­ ças disfuncionais e estabelecer as bases para ati­ tudes mais adaptativas, como “eu sou capaz de realizar uma grande variedade de tarefas sem ajuda” e “eu sou competente em muitas coisas”. A Tabela 4.1 apresenta um a formulação estrutural dos problemas de um casal que tinha conjuntos de crenças semelhantes, mas diferia de maneiras cruciais. Os problemas apresenta­ dos por esse casal foram descritos em detalhes em outra publicação (Beck, 1988). Em resumo, Gary, que tinha um transtorno da personalidade narcisista, periodicamente explodia com violên­ cia contra Beverly, que ele acusava de atazanálo o tempo todo por não fazer determ inadas ta­

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

TABELA 4 .1

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Processamento cognitivo a partir de esquemas centrais: um exemplo Crenças de Beverly

Crenças de Gary

Deveria

“Gary deve ajudar quando eu peço.”

“Beverly deve demonstrar mais respeito por mim.”

Obrigatório

“Eu preciso controlar o comportamento dos outros.”

“Eu preciso controlar o comportamento dos outros.”

Crença condicional especial

“Se Gary não ajudar, eu não vou conse­ guir fazer nada.”

“Se eu lhes der chance, as pessoas me tratarão mal.”

Medo

“Eu serei abandonada.”

“Eu serei maltratado."

Esquema central

“Eu sou um bebezinho desamparado.”

“Eu sou um fraco.”

refas. Gary acreditava que a única m aneira de ele poder controlar Beverly, que tinha um trans­ torno da personalidade dependente, era atacála para fazer com que “se fechasse”. Beverly, por outro lado, acreditava que tinha de controlar as constantes falhas de Gary em seu papel como marido e pai, “lembrando-o”, de uma maneira reprovadora, de suas negligências. Ela acredita­ va que essa era a única m aneira de cumprir suas responsabilidades como dona-de-casa e mãe. Por trás dessa visão estava sua firme crença de que não seria capaz de funcionar, se não tivesse al­ guém em quem se apoiar. Gary fora criado em uma família em que “quem tem o poder pode tudo”. Seu pai e o ir­ mão mais velho o intimidaram a ponto de ele acreditar que era um “fraco”. Ele compensou essa imagem de si m esm o adotando a estratégia interpessoal deles: em essência, a melhor m a­ neira de controlar a inclinação dos outros para dominar ou degradar é intimidá-los - se neces­ sário, por ameaças ou pela força. A formulação inicial, que resultou de entrevistas subseqüen­ tes individuais e conjuntas, foi a seguinte: o es­ quema central de Gary era “sou um fraco”. Esse autoconceito ameaçava aflorar à superfície sem­ pre que ele se via vulnerável à intimidação. Para se proteger, consolidou a crença “tenho de con­ trolar os outros”, que era inerente ao comporta­ mento do pai. Mais tarde, voltaremos aos m éto­ dos utilizados para tratar essas crenças. Em es­ sência, o terapeuta conseguiu traçar o compor­ tamento de Gary até essas crenças.

Beverly, igualm ente, acreditava que “pre­ ciso controlar o Gary”. Seu imperativo deriva­ va-se de um medo de ser incapaz de realizar suas tarefas sem ajuda. Seu esquem a central era “sou uma criança desam parada”. Observe que o com portam ento de Gary (“não ajudar”) era processado por seu esquema central (“Sem a ajuda de alguém, sou incapaz”) levando-a a se sentir frágil e sem energia. Ela reagia a esse sentim ento debilitante culpando Gary e fican­ do com raiva. Por meio de imagens mentais e reativação de experiências passadas de incapacidade, o terapeuta conseguiu ativar o esquema central e ajudar Beverly a reconhecer que seu profundo de­ sejo de fazer com que Gary ajudasse derivava-se de sua imagem de si mesma como uma criança desamparada. Conseqüentemente, sua “importu­ nação” desadaptativa era uma tentativa de afas­ tar seu profundo senso de incapacidade. A interação de Gary e Beverly demonstra como as estruturas de personalidade dos parceiros podem agravar os problemas mútuos e ilustra a impor­ tância de se considerar os problemas de persona­ lidade, conforme eles se expressam em um con­ texto específico, como a situação conjugal.

ID E N T IF IC A Ç Ã O DE E S Q U E M A S O terapeuta deve utilizar os dados que está coletando para deles extrair o autoconceito do paciente e as regras e fórmulas pelas quais ele vive. Freqüentem ente, o terapeuta precisa de-

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term inar o autoconceito do paciente, a partir de suas manifestações em relatos e descrições de uma variedade de situações. Por exemplo, o paciente faz afirmações do tipo: “Fiz papel de bobo quando dei ao cobrador o dinheiro errado”, “Não sei como consegui con­ cluir o ensino médio e entrar na faculdade de direito. Parece que estou sem pre estragando tudo” e “Acho que não sou capaz de descrever a d e q u ad am en te as situações p ara você”. O terapeuta pode pegar um a linha de raciocínio que sugere que, em um nível básico, o paciente se percebe como inadequado ou defectivo. O terapeuta tam bém faz um rápido julgam ento sobre validade da autodescrição do paciente. E claro, quando o paciente está deprimido, essa ampla generalização global (crença central) vem com toda a força; depois que o paciente descre­ veu a situação problemática, ele conclui com um comentário como: “Isso mostra quão sem valor, inadequado e indesejável eu sou”. O terapeuta pode eliciar as suposições con­ dicionais por meio de declarações que especifi­ quem as condições nas quais o autoconceito ne­ gativo vai se expressar. Por exemplo: se a pes­ soa tem pensamentos como “Bob ou Linda não gostam mais de mim” quando outro indivíduo dá uma resposta menos amistosa do que a usu­ al, o terapeuta pode derivar a fórmula subja­ cente, tal como: “Se as pessoas não manifestam um profundo interesse ou afeição, isso significa que não se importam comigo”. Evidentemente, para algumas pessoas em determinadas circuns­ tâncias pode haver certa verdade nessa fórmu­ la, e elas podem requerer atenção especial, para suprir deficiências em habilidades sociais ou para modificar um estilo interpessoal abrasivo. Os in­ divíduos com problemas de personalidade, no entanto, tendem a aplicar a fórmula arbitraria­ mente, de um modo radical, em todas as situa­ ções relevantes, mesmo quando existem expli­ cações alternativas ou evidências compelidoras que contradizem essa crença. Da mesma forma, o terapeuta tenta eliciar a visão que o paciente tem das outras pessoas. C ertas d ec la raç õ es de um a p e rso n a lid a d e paranóide, por exemplo, podem indicar que o

esquema básico é que as outras pessoas são de­ sonestas, manipuladoras, preconceituosas, e as­ sim por diante. Esse esquema se manifestaria em afirmações como: “O médico sorriu para mim. Sei que foi um falso sorriso profissional que ele usa para todo o mundo, porque está ansioso para ter muitos pacientes” ou “O funcionário contou muito devagar o dinheiro que dei a ele porque não confia em mim”, ou “Minha mulher está sen­ do gentil demais comigo esta noite. Eu me per­ gunto o que ela quer de mim”. Esses pacientes m uitas vezes chegam a essas conclusões sem qualquer evidência para apoiá-las ou quando existem sólidas provas em contrário. Quando tais pessoas estão em um estado paranóide agudo, os pensamentos globais que passam pela sua cabeça são “Ele está tentando me enganar” ou “Eles querem me prejudicar”. Os esquemas centrais são “Não podemos confi­ ar em ninguém” e “Todo o mundo tem motivos desonestos”. Um padrão conseqüente de conclu­ sões arbitrárias reflete um viés cognitivo, e dize­ mos que é “impulsionado pelo esquema”.

E SPE C IFIC A Ç Ã O DE O B JE TIV O S S U B JA C E N T E S As pessoas em geral têm objetivos amplos que são muito importantes para elas, mas que tal­ vez não sejam completamente conscientes. Cabe ao terapeuta traduzir as aspirações e ambições verbalizadas pelo paciente e chegar ao objetivo subjacente. Por exemplo, um indivíduo pode dizer “Quando cheguei na festa, me senti mal, porque poucas pessoas vieram me cumprimentar” ou “Eu me diverti muito, porque muitas pessoas me rode­ aram e queriam saber como tinha sido a minha viagem”. A partir de uma ampla variedade de des­ crições de diversas situações, o terapeuta pode in­ ferir que o objetivo subjacente é algo como “E muito importante que todos gostem de mim”. Os objeti­ vos derivam-se do esquema central; nesse caso, ele poderia ser enunciado como “Se não gostarem de mim, não tenho valor”. Outro paciente, por exemplo, afirmou que se sentiu mal porque não tirara um a nota exce­

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lente em um exame. Ele também se sentiu mal quando não conseguiu lembrar o nome de um determinado dentista durante uma conversa com um amigo. Além disso, ele ficou tão emociona­ do depois de saber que ganhara uma bolsa de estudos para a faculdade que nem dormira na­ quela noite. Seu objetivo, que não articulou até ser questionado sobre suas experiências, era “ser famoso”. Associada a esse objetivo estava a se­ guinte suposição condicional: “Se eu não for fa­ moso, toda a minha vida terá sido em vão”. Outros tipos de objetivos podem ser inferi­ dos da mesma maneira. Veja o indivíduo que rejeita qualquer oferta de ajuda, insiste em ter completa liberdade de movimentos e reluta em se envolver em qualquer tipo de “relacionamen­ to”. Depois que o terapeuta extrai o tema co­ mum “eu preciso ter espaço”, ele pode testar esse desejo observando a reação do paciente na tera­ pia e em outras situações. Se o paciente, por exemplo, tende a buscar distância física durante a entrevista, term ina prontam ente o encontro e expressa o desejo de trabalhar sozinho seus pro­ blemas, esses são indicadores de um objetivo subjacente de autonomia. A suposição condicio­ nal poderia ser “Se eu ficar dependente demais ou íntimo demais de alguma pessoa, deixarei de ser livre”. Associada a essa noção está a crença de que “Eu me tornarei incapaz se não tiver com­ pleta liberdade de ação”. Depois que o terapeuta tiver todos os da­ dos e puder extrair as suposições centrais, as crenças condicionais e os objetivos, pode formu­ lar o caso segundo o m odelo cognitivo (por exemplo: a formulação do caso de Gary e Beverly, previamente discutido).

ÊN FA SE N O R E L A C IO N A M E N T O TE R A P E U T A -P A C IE N T E C o la b o ra ç ã o Um dos princípios cruciais da tera p ia cognitiva é instilar um senso de colaboração e confiança no paciente. A construção de um rela­ cionamento, é, provavelmente, mais importan­

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te no transtorno crônico da personalidade do que na fase sintomática aguda. No período de sofri­ mento agudo (em geral depressão e/o u ansie­ dade), o paciente normalmente pode ser m oti­ vado a experim entar as sugestões do terapeuta e é recompensado pela redução bastante rápida do sofrimento. No transtorno crônico da perso­ nalidade, as mudanças ocorrem muito mais len­ tam ente e os resultados são bem menos percep­ tíveis. Portanto, terapeuta e paciente têm muito trabalho a fazer no projeto de longo prazo da mudança da personalidade. Os pacientes, freqüentemente, precisam ser motivados a fazer as tarefas de tema de casa. A motivação do paciente freqüentem ente diminui depois que o episódio agudo passou, já que ter­ minam os sentimentos desagradáveis (ansieda­ de, tristeza, raiva) que agiam como um estímu­ lo para a ação. Ademais, o transtorno da perso­ nalidade em si freqüentemente interfere na exe­ cução das tarefas. A personalidade esquiva pode pensar “Escrever meus pensamentos é doloroso demais”; a narcisista: “Sou bom demais para esse tipo de coisa”; a paranóide: “Minhas anotações poderão ser usadas contra mim” ou “O terapeuta está tentando me m anipular”. O terapeuta deve ver essas formas de “re­ sistência” como elementos que podem ser úteis e proveitosos e deve submetê-los ao mesmo tipo de análise que utiliza para outros materiais ou informações.

D esco b erta O rien tad a Parte da arte da terapia cognitiva consiste em transmitir um senso de aventura - ao dese­ m aranhar e pôr às claras as origens das crenças do paciente, ao explorar os significados de even­ tos traumáticos e ao aproveitar a riqueza da ima­ ginação. De outra forma, a terapia pode se trans­ formar em um processo repetitivo que se torna cada vez mais tedioso com o passar do tempo. De fato, variar a m aneira de apresentar as hipó­ teses, utilizar frases e palavras diferentes, ilus­ trar pontos com metáforas e anedotas, tudo isso ajuda a transformar o relacionamento em uma

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experiência hum ana educativa. Uma certa leve­ za e o uso judicioso do hum or também podem dar tempero à experiência. Na fase crônica, o terapeuta passa mais tempo com o paciente deslindando o significado das experiências, a fim de determ inar as sensi­ bilidades e as vulnerabilidades específicas do pa­ ciente e saber por que ele reage exageradamente a situações específicas. Conforme indicado no Capítulo 2, os significados são determinados em grande extensão pelas crenças subjacentes:(“Se alguém me criticar, isso significa que essa pes­ soa não gosta de mim”). Para determ inar o sig­ nificado, o terapeuta talvez precise prosseguir gradualmente por de algumas etapas.

U so de R eações de "Transferência" As reações emocionais do paciente ao pro­ cesso da terapia e ao terapeuta são fundamen­ tais. Sempre alerta, mas jam ais provocador, o terapeuta está pronto a explorar essas reações em busca de mais informações sobre o sistema de pensamentos e crenças do paciente. Se não exploradas, possíveis interpretações distorcidas vão persistir e interferir na colaboração. Se trazidas à luz, elas geralmente fornecem um rico m aterial para se entenderem os significados e as crenças que estão por trás das reações idiossin­ cráticas ou repetitivas do paciente. Em termos de contratransferência, é extremamente impor­ tante não julgar e ser simpático, mas objetivo, ao responder aos padrões desadaptativos do paciente. O trabalho com transtornos da perso­ nalidade requer significativo esforço, planeja­ m ento e manejo do estresse pelo terapeuta. O Capítulo 5 detalha melhor as estratégias para conceitualizar questões de não-colaboração e manejo de reações emocionais à terapia, tanto para o paciente quanto para o terapeuta.

T É C N IC A S E S P E C IA LIZA D A S O planejamento e a aplicação de estratégias e técnicas específicas precisam levar em conta

não apenas a patologia específica dos pacientes, mas também seus métodos próprios de integrar e utilizar as informações sobre si mesmos. Paci­ entes diferentes aprendem de maneiras diferen­ tes. Além do mais, os métodos que têm sucesso, em um determ inado momento, com um dado paciente podem ser ineficazes em outro momen­ to. Os terapeutas devem usar seu melhor julga­ mento ao esboçar em planos de tratam ento e selecionar as técnicas mais úteis dentre a ampla variedade disponível, ou improvisar outras. Um pouco de tentativa e erro talvez seja necessário. As vezes, a introspecção pode ser o melhor; ou­ tras, a discussão ou o treinam ento de habilida­ des pode ser a escolha apropriada. A aplicação mais efetiva das técnicas de­ pende não apenas de uma clara conceitualização do caso e da formação de um relacionamento de trabalho amistoso, mas também do talento do terapeuta. A arte da terapia envolve o uso judicioso do humor, das anedotas, das metáfo­ ras e da auto-revelação de experiências por par­ te do te ra p e u ta , assim com o das técnicas cognitivas e comportamentais-padrão. Os tera­ peutas habilidosos sabem quando extrair m ate­ riais sensíveis, recuar quando necessário e con­ frontar evitações. Eles são capazes de aquecer uma descrição m onótona ou esfriar uma fala ex­ cessivamente acalorada. Eles variam suas pala­ vras, estilo e modo de expressão. A flexibilidade dentro da sessão é impor­ tante, e o terapeuta deve variar sua abordagem: ouvir ativamente, focalizar e investigar, mode­ lar novos estilos comportamentais. Presume-se que os terapeutas leitores deste volume domi­ nem os prin cíp io s básicos da p sico tera p ia cognitivo-comportamental. Muitos desses prin­ cípios foram tratados em livros como o de Beck e colaboradores (1979). Arbitrariamente, divi­ dim os as técn icas que são p rim a ria m e n te “cognitivas” e aquelas que são “com portamen­ tais”. Precisamos ter em m ente que nenhum a técnica é puram ente cognitiva ou puram ente comportamental. Além disso, estratégias cogni­ tivas podem produzir mudança comportamental e métodos comportamentais em geral instigam alguma reestruturação cognitiva.

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Entre os instrumentos mais efetivos para tratar transtornos da personalidade estão as as­ sim chamadas técnicas experienciais, por exem­ plo, como reviver eventos da infância e utilizar imagens mentais. Essas técnicas dramáticas pa­ recem abrir as comportas para novas aprendiza­ gens - ou desaprendizagens. Uma regra básica é: a m udança cognitiva depende de um certo nível de experiência afetiva. As técnicas cognitivas e comportamentais desempenham papéis complementares no tra­ tam ento dos transtornos da personalidade. O essencial é desenvolver novos esquemas e m o­ dificar os antigos. As técnicas cognitivas prova­ velmente são responsáveis pela maior parte da mudança que ocorre. O trabalho cognitivo, as­ sim como o comportamental, requer mais preci­ são e persistência do que o usual, quando os pa­ cientes têm transtornos da personalidade. Uma vez que os esquemas cognitivos específicos des­ ses pacientes continuam a ser disfuncionais, mes­ mo depois que com portamentos mais adaptativos foram desenvolvidos, quase sempre é ne­ cessário trabalhar cognitivamente de forma mais variada e por mais tempo.

E S TR A TÉ G IA S E T É C N IC A S C O G N IT IV A S Segue-se uma lista de técnicas cognitivas para uso no tratamento de transtornos do Eixo II. Dado que vários métodos foram descritos, em outra pu­ blicação no tratamento da depressão (Beck et al„ 1979), não os discutiremos detalhadamente aqui. No entanto, vamos expandir técnicas específicas para transtornos do Eixo II. A lista é representati­ va e de forma alguma exaustiva. Algumas técnicas cognitivas úteis para lidar com transtornos da personalidade incluem (1) descoberta orientada, que permite ao paciente reconhecer padrões disfuncionais de interpreta­ ção estereotipados; (2) busca de significado idiossincrático, dado que os pacientes freqüen­ temente interpretam suas experiências de maneira incomum ou extrema; (3) rotulação das inferên­ cias inadequadas ou distorções, para fazer com

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que o paciente perceba o viés ou a insensatez de determinados padrões automáticos de pensamen­ to; (4) empirismo colaborativo - trabalhar com o paciente para testar a validade das crenças, inter­ pretações e expectativas do paciente; (5) exame de explicações do comportamento de outras pes­ soas; (6) ponderação - traduzir interpretações ex­ tremas em termos dimensionais para neutralizar o pensamento dicotômico típico; (7) reatribuição - reatribuir a responsabilidade por ações e resul­ tados; (8) exagero deliberado - levar uma idéia ao seu extremo, o que alivia a situação e facilita a reavaliação de uma conclusão disfuncional; (9) exame das vantagens e desvantagens de manter ou m udar crenças ou com portamentos, assim como esclarecer ganhos primários e secundários; (10) descatastrofização - fazer com que o pacien­ te reconheça e se oponha à tendência de pensar exclusivamente no pior resultado possível de uma situação.

A " S o n d a g e m C ognitiva" As mesmas técnicas utilizadas para eliciar e avaliar pensam entos automáticos durante a depressão ou o TAG (Beck et al., 1979; Beck et al., 1985) são úteis quando lidamos com pro­ blem as da personalidade. Especificamente, o terapeuta e o paciente identificam incidentes que iluminam os problemas da personalidade e fo­ calizam a sustentação cognitiva desses inciden­ tes. Digamos que uma paciente esquiva, Lois, fica aborrecida quando os colegas de trabalho pare­ cem ignorá-la. Sua primeira sondagem cognitiva seria tentar recuperar seus pensamentos auto­ máticos (Beck, 1967). Se a paciente for bem trei­ nada em identificar pensamentos automáticos, ela poderia dizer, por exemplo: “Eu pensei ‘Eles não gostam de mim.’” Se a paciente não conse­ guir lembrar os pensamentos automáticos, ela poderia ser estimulada a imaginar a experiência “como se estivesse acontecendo agora”. Confor­ me a experiência for trazida à vida, por assim dizer, ela provavelmente terá os pensamentos automáticos exatamente como teria na situação real. Evidentemente, ela teria muitas oportuni-

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dades, em futuros encontros, de determ inar seus pensamentos automáticos conforme eles ocor­ ressem, sem necessidade de instruções. Se uma paciente pode antecipar uma experiência “trau­ mática” específica, convém que ela se prepare antecipadam ente, começando a sintonizar seu fluxo de pensamento, antes de entrar na situa­ ção aversiva (“Eu me pergunto se Linda vai me esnobar no almoço hoje”). Nossa paciente, Lois, está então preparada para captar o pensamento relevante de rejeição. Notando que Linda parece distante, ela pode captar os pensamentos nega­ tivos: “Ela não gosta de mim”. “Há algo errado comigo”. E claro, os pensamentos automáticos não são, necessariamente, disfuncionais ou irrealistas e, como veremos, precisam ser testados. De máxima importância é o significado fun­ dam ental do evento. Por exemplo, Lois poderia descartar a aparente rejeição de Linda com o pensamento “E daí? Eu também não gosto dela” ou “Ela não é minha amiga, na verdade”. Entre­ tanto, quando o paciente tem um a v u ln era­ bilidade específica à rejeição, provavelmente tem início uma reação em cadeia que pode culminar em um prolongado sentimento de tristeza. As vezes, o paciente é capaz de discernir a reação em cadeia por meio da introspecção. Freqüentem ente, por meio de um questiona­ mento hábil, o terapeuta pode chegar ao ponto de partida proeminente (esquema central). Ele tam bém pode utilizar esse exercício para d e­ m onstrar a falácia ou a falha específica no pro­ cesso do paciente de fazer inferências e tirar con­ clusões. Veja o seguinte intercâm bio entre o terapeuta e Lois, que estava porque Linda, sua amiga, ficou absorvida, no almoço, em um a con­ versa com uma colega de trabalho no almoço:

TERAPEUTA: - Que pensamento passou pela sua cabeça durante o almoço? LOIS: - Linda está me ignorando. [Foco seleti­ vo, personalização] TERAPEUTA: - O que isso significa? LOIS: - Não consigo me relacionar com as pesso­ as. [Auto-atribuição, supergeneralização] TERAPEUTA: - O que isso significa?

LOIS: - Nunca terei amigos. [Predição absolu­ ta] TERAPEUTA: - O que significa “não ter amigos”? LOIS: - Sou um a pessoa totalm ente sozinha. [Esquema central] TERAPEUTA: - O que significa ser totalmente so­ zinha? LOIS: - Que sempre serei infeliz. (Começa a cho­ rar) Porque a paciente com eça a chorar, o terapeuta interrompe a linha de questionamento, pois acredita que chegou ao cerne da questão, ao esquema central (“Sempre serei infeliz”). O des­ pertar de um forte sentimento não sugere apenas que o esquema central foi exposto, mas também que o pensamento disfuncional está mais acessí­ vel à modificação. Esse tipo de questionamento, que tenta sondar significados mais profundos e acessar o esquema central, foi chamado de técni­ ca da “flecha descendente” (Beck et al., 1985). Em uma data posterior, terapeuta e paciente po­ derão explorar melhor a existência ou não de ou­ tros esquemas centrais. Nesse caso particular, o problema de Lois decorre de suas crenças: “Se as pessoas não fo­ rem responsivas, isso significa que elas não gos­ tam de mim” e “Se uma pessoa não gostar de mim, isso significa que eu não sou digna de afe­ to”. Quando ela entra na lanchonete do prédio onde trabalha, fica muito sensível à receptividade dos colegas - se eles parecem ansiosos para que ela sente-se com eles, se a incluem na conversa, se respondem aos seus comentários. Como tem um transtorno da personalidade esquiva, ela ten­ de a evitar entrar em situações de possível rejei­ ção, fica inclinada a não se sentar em uma mesa com pessoas conhecidas, particularm ente Linda. Uma m aneira de lidar com isso é confrontar a questão diretamente, conforme ilustrado no se­ guinte diálogo: TERAPEUTA: -Vamos supor que as pessoas não a recebam de braços abertos. E daí? LOIS: -N ão sei. Imagino que sentiria que elas não gostam de mim. TERAPEUTA: -E se elas demonstrassem que gos­ tam de você?

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LOIS: - Não tenho certeza. Na verdade, não te­ nho muito em comum com elas. Não es­ tou realm ente interessada nas coisas que interessam a elas. TERAPEUTA: - Você escolheria algum deles como amigos íntimos? LOIS: - Acho que não. TERAPEUTA: - Você não está realmente interes­ sada em fazer amizade com nenhum de­ les. Então é o significado, a importância que você dá a “ser querida” ou “não queri­ da”, e não a importância prática o que a desconcerta. É isso? LOIS: - Acho que sim. Como seus esquemas centrais giram em tor­ no da questão de ser digna de afeto, quase to­ das as interações que Lois tem com outras pes­ soas envolvem um teste de sua aceitabilidade, tornando-se essa quase uma questão de vida e morte. Ao expor o esquema central por meio da técnica da flecha-descendente, o terapeuta con­ seg u e tra z e r à su p e rfíc ie os sig n ificad o s subjacentes de “ser ignorada” e dem onstrar que a crença sobre a necessidade de ser querida por todo o mundo é disfuncional. Depois que as crenças subjacentes são tor­ nadas acessíveis (conscientes), o paciente pode aplicar um raciocínio mais realista e lógico para modificá-las. Assim, Lois consegue se contrapor ao pensamento automático “Eles não se impor­ tam comigo” com a resposta racional “Não im­ porta que eles não se importem comigo. Eu não tenho mesmo nada em comum com eles”. Os pacientes tendem a atribuir significados absolu­ tos a eventos e os vêem em termos de tudo ou nada. O papel do terapeuta é mostrar ao pacien­ te que a importância dos eventos ou das pessoas pode ser colocada em um continuum. Assim, Lois pode ver que, quando ela classifica seus conhe­ cidos em um contínuo de “quão importantes” eles são para ela, eles se situam muito abaixo de seus amigos de verdade. Depois de fazer essa avalia­ ção objetiva, ela talvez não se preocupe tanto com ser querida pelos conhecidos. Evidentemente, na maioria das situações, os conhecidos casuais em geral são neutros, em

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vez de rejeitadores, mas como os pacientes ten­ dem a interpretar essa neutralidade como rejei­ ção, eles precisam articular as crenças centrais e experienciar o afeto associado, a fim de m udar essa m aneira disfuncional de pensar. Técnicas para lidar com pensamentos negativos autom á­ ticos e as crenças subjacentes são tratadas em outra publicação (Beck et al., 1979; Freeman, Pretzer, Fleming e Simon, 1990).

C o n fro n tan d o os E squem as Ao discutir ou elucidar os esquemas com o paciente, os rótulos diagnósticos de paranóide, histriónico, narcisista ou borderline podem in­ duzir a um viés, na visão que o terapeuta tem do paciente. O estilo do paciente pode ser tra­ du zid o em term o s o p e ra c io n a is. O e stilo esquizóide, por exemplo, pode ser descrito e dis­ cutido como o paciente ser “muito individualis­ ta” ou não ser “dependente dos outros". O trans­ torno da personalidade dependente pode ser discutido em termos de “acreditar profundam en­ te no valor do apego aos outros” ou de “enfatizar m uito a im portância de ser um a pessoa mais social”. Em todos os casos, podemos dar ao pa­ ciente uma descrição sem julgam ento, modifi­ cada para se ajustar ao seu sistema de crença específico. Um programa terapêutico abrangente tra­ ta de todos os esquemas: cognitivos, comportamentais e afetivos. A densidade, a amplitude, a atividade e a valência dos esquemas-alvo (Capí­ tulo 2) são fatores que determinam a mistura terapêutica. Utilizando os vieses ou distorções co g n itiv as do p a c ie n te ta l q ual um p o ste sinalizador que aponta para os esquem as, o terapeuta primeiro ajuda o paciente a identifi­ car as regras disfuncionais que dominam a sua vida e, depois, trabalha com o paciente para fa­ zer as modificações ou alterações necessárias para um funcionam ento mais adaptativo. O terapeuta tem várias opções ao trabalhar com os esquemas. A escolha de um a determ inada opção baseia-se nos objetivos e na conceitua­ lização do caso.

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Chamaremos a primeira opção de “reestru­ turação esquemática”. Isso pode ser comparado à renovação urbana. Quando se conclui que uma determ inada estrutura ou complexo de estrutu­ ras são inseguros, toma-se a decisão de demolir as antigas estruturas, por etapas, e construir novas estruturas em seu lugar. Há anos esse tem sido o objetivo de muitas abordagens terapêuti­ cas (especialmente a psicanálise e os derivados dinâmicos das escolas psicanalíticas). Nem to­ dos os esq u em as d isfu n cio n ais po d em ser reestruturados, nem esse constitui sempre um objetivo razoável, uma vez que requer tempo, energia e habilidades do paciente (e do tera­ peuta). Um exemplo de total reestruturação esque­ mática seria a transformação de um indivíduo com um transtorno da personalidade paranóide em um outro totalmente confiante. Os esquemas específicos sobre o perigo potencial e iminente que os outros representam seriam eliminados e, em seu lugar, haveria outras crenças sobre a confiabilidade geral das pessoas, a possibilida­ de improvável de ser atacado e magoado, e a crença de que haverá outras pessoas disponíveis para oferecer ajuda e socorro. E óbvio que essa é uma opção de tratam ento extremamente difí­ cil e que consome tempo, e precisamos achar um equilíbrio entre os esquemas de desconfian­ ça superativos e os esquemas mais benevolen­ tes. Em outras palavras, a reestruturação con­ siste em atenuar os esquemas disfuncionais e de­ senvolver esquemas mais adaptativos. Muitos pacientes nunca formaram esque­ mas adequados para incorporar experiências que contradizem suas crenças básicas disfuncionais. Portanto, eles são incapazes de integrar novas experiências positivas e, conseqüentemente, con­ tinuam filtrando os eventos por meio de seus esquemas preexistentes. Em resultado, suas ex­ periências de vida são moldadas de uma manei­ ra que confirma as crenças disfuncionais - nor­ malmente negativas - sobre si mesmos e os ou­ tros. Os pacientes mais severamente prejudica­ dos, especialmente aqueles com transtorno da personalidade borderline, podem ter um a ou mais áreas em que simplesmente não existem

esquem as adaptativos. Assim, eles precisam construir estruturas adaptativas para armazenar novas experiências construtivas. Diversas técnicas podem ser usadas para construir novos esquemas ou reforçar os incom­ pletos. Diários podem ser usados criativamente, com o objetivo de organizar e arm azenar novas observações. Por exemplo, uma pessoa que acre­ dita em “Eu sou inadequada” poderia m anter um caderno com várias seções intituladas “trabalho”, “social”, “comportamento parental”, “sozinho(a)”. Todos os dias, pequenos exemplos de adequa­ ção poderiam ser registrados em cada área. O terapeuta pode ajudar o paciente a identificar exemplos de adequação e a monitorar seu regis­ tro regularmente. O paciente também pode re­ visar esse diário para ajudar a contrariar sua crença absoluta no esquema negativo em mo­ mentos de estresse ou “fracasso”, quando o es­ quem a negativo mais familiar é intensam ente ativado. Um tipo diferente de diário pode ser usa­ do para enfraquecer os esquemas negativos e apoiar a necessidade de esquemas alternativos. Em diários preditivos, os pacientes registram predições sobre o que acontecerá em certas si­ tuações, se seus esquemas negativos forem ver­ dade. Mais tarde, eles registram o que realm en­ te aconteceu e com param isso com as predi­ ções. Por exemplo, uma mulher com transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva acredi­ tava que catástrofes terríveis a esperavam todos os dias e que ela era totalmente inadequada para lidar com isso. Ela fez um diário em que listou cada catástrofe prevista na primeira coluna. Na segunda coluna, ela listou se a catástrofe acon­ tecera ou não, e também se alguma catástrofe inesperada realmente ocorrera. Em uma tercei­ ra coluna, ela avaliou seu enfrentamento das “ca­ tástrofes” reais. Depois de um mês, essa mulher revisou seu diário e descobriu que, de cinco ca­ tástrofes previstas, só uma realm ente ocorrera e ela fora capaz de lidar com a situação com 70% de adequação. Um terceiro tipo de diário analisa mais ati­ vamente as experiências cotidianas em termos

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

de esquemas antigos e novos. Os pacientes que começam a acreditar um pouco em seus esque­ mas novos e mais adaptativos podem avaliar in­ cidentes críticos durante a sua semana. Por exem­ plo, um a paciente que acreditava que não seria amada, se desagradasse os outros, analisou suas experiências cotidianas em que essa antiga cren­ ça era ativada. Em um incidente, ela criticou um empregado por mau desempenho no trabalho. Em seu diário, ela escreveu: “H. pareceu chatea­ do comigo por eu ter criticado seu trabalho. Com meu antigo esquema, eu sentiria isso como algo terrível e que mostra como não sou digna de amor. Agora eu consigo ver que é minha respon­ sabilidade corrigir meu trabalho e, se ele ficar zangado comigo, tudo bem. Eu não preciso que todo o m undo esteja feliz comigo o tempo todo para ser digna de am or”. Dessa maneira, os “diários de esquemas” podem ajudar a construir esquemas adaptativos, garantir que experiências subseqüentes reforça­ rão esses novos esquemas e agir contra os anti­ gos esquemas desadaptativos no processamento de novos eventos e na reformulação dos anti­ gos. Os tipos de “esquemas funcionais” a serem desenvolvidos variam, é claro, de acordo com a natureza dos problemas do paciente e da cate­ goria diagnostica. Embora transformar um indivíduo com um transtorno da personalidade em uma pessoa total­ mente madura, funcionando no pico de sua capa­ cidade, possa parecer o ideal, isso raramente é obtido durante a terapia. Entretanto, a maioria dos pacientes continua a amadurecer depois de ter alta e pode acabar se aproximando desse ideal. A segunda possibilidade no contínuo de mudança é a “modificação esquemática”. Tal pro­ cesso envolve mudanças relativas menores do que a reconstrução na m aneira básica de res­ ponder ao mundo. Uma metáfora relevante se­ ria reformar uma casa velha. Um exemplo clíni­ co seria modificar os esquemas relevantes de uma personalidade paranóide, referentes à con­ fiança em crenças e experimentos menos des­ confiados e receosos, induzindo o paciente a confiar em algumas pessoas em algumas situa­ ções e depois avaliar os resultados.

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A terceira possibilidade no contínuo é a “reinterpretação esquemática”. Isso envolve aju­ dar os pacientes a com preenderem e reinterpretarem seus estilos de vida e seus esquemas de m aneira mais funcional. Por exemplo, uma pessoa histriónica poderia reconhecer a disfuncionalidade da crença de que ser amado e adm i­ rado é um a necessidade absoluta. Entretanto, a pessoa ainda pode receber afeição como fonte de gratificação - por exemplo, escolhendo ensi­ nar crianças na educação infantil, que beijam e abraçam a professora. Se um a pessoa narcisista quer ser adm irada e respeitada, ao receber um título (por exemplo, professor ou doutor), ela pode satisfazer seu desejo de status, sem ser impulsionada por crenças compulsivas referen­ tes ao valor do prestígio. Mary, uma programadora de computador de 23 anos (mencionada brevemente no Capí­ tulo 1), buscou terapia por causa de “um a tre­ m enda pressão no trabalho, incapacidade de aproveitar a vida, uma abordagem perfeccionista a praticamente todas as tarefas e um isolamento geral dos outros” (Freeman e Leaf, 1989, p. 405406), além de dificuldade para dorm ir e da ideação suicida. Ela não só estava obtendo mui­ to pouca satisfação com seu trabalho, como tam ­ bém estava constantemente atrasada na conclu­ são das tarefas. Seus traços de personalidade obsessivo-compulsivas tinham sido com pensa­ dores na escola e em casa. Sem a estrutura esco­ lar em sua vida, o trabalho tomava todo o seu tempo e ela já não era recompensada por seu perfeccionismo. Ela contava que, quando preci­ sava de tempo extra para completar suas tarefas escolares, os professores davam-lhe esse tempo, sabendo que valia a pena esperar pelo produto final. Ela achava essencial m anter seus “eleva­ dos padrões”. Tentativas de alterar esses esque­ mas hipervalentes eram recebidas com grande resistência. Ela queria escapar do estresse que sentia, mas não queria desistir das regras e pa­ drões que considerava importantes. Após uma breve pesquisa de empregos, ela encontrou uma posição em um centro universitário de pesqui­ sa, onde um requisito era ela trabalhar “lenta e cuidadosamente”, sem se importar com o tem-

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po. Seus colegas acharam seu estilo compatível com os objetivos do projeto. A terapia prolonga­ da buscava modificar suas regras em situações sociais e na área profissional. Dado que a ansiedade provavelmente será despertada, se os esquemas forem modificados, os pacientes precisam ser informados dessa pos­ sibilidade para que não se perturbem quando a ansiedade aflorar. Um paciente deprim ido di­ agnosticado inicialm ente com transtorno da personalidade borderline, perguntou: “Por que você está tentando me ensinar a controlar a m inha ansiedade? Estou deprimido, não estou nem um pouco ansioso”. Naquele momento, o terapeuta falou ao paciente sobre a necessida­ de de dom inar as habilidades de redução da ansiedade. Essas habilidades, foi salientado, seriam um fator essencial para o sucesso da te­ rapia. Outro paciente, conforme observamos no Capítulo 1, respondeu a essa explicação afir­ m ando: “É bom ter essa segurança e não en­ tendo por que eu desistiria dela”. A menos que os pacientes sejam capazes de lidar com a ansi­ edade, eles poderão recuar para os antigos pa­ drões disfuncionais e abandonar a terapia. (Veja Beck et al., 1985, para um a detalhada discus­ são do tratam ento da ansiedade.)

T o m a n d o Decisões Os terapeutas freqüentemente entram na “vida lá de fora” dos pacientes com transtorno da personalidade, ajudando-os a tomarem deci­ sões. Enquanto os problemas da personalidade estão sendo tratados, é necessário um trabalho conjunto para ajudar o paciente a aprender como tom ar certas decisões im portantes, que foram adiadas inicialmente. Durante a fase aguda dos transtornos de depressão ou de ansiedade, o terapeuta concentra-se em fazer o paciente se mobilizar e voltar ao padrão de confrontar os problemas imediatos, que podem parecer insolú­ veis durante a depressão (na verdade, esse sen­ timento pode ser um subproduto da depressão): “Será que devo sair da cama hoje?”, “Como po­ derei levar as crianças para a escola hoje?”, “O

que devo com prar no su p erm ercad o ?”.Uma advogada deprimida, por exemplo, não conse­ guia decidir de que casos deveria cuidar primei­ ro quando chegava ao escritório. Ela precisava de ajuda para estabelecer prioridades e listar o que precisava ser feito em cada caso. Os sinto­ mas de depressão podem interferir inclusive nas decisões rotineiras mais simples. Decisões im­ portantes, de grande alcance - por exemplo, re­ lativas a problemas conjugais, educação dos fi­ lhos ou mudanças de carreira - talvez precisem ser adiadas até a depressão ceder. Quando os sintomas agudos passarem, o terapeuta pode focar problemas mais crônicos ou de longo alcance referentes a casamento, car­ reira, e assim por diante. Decisões que parecem deixar o paciente am arrado - especialmente na área dos relacionamentos interpessoais - preci­ sam ser enfrentadas. Alguns pacientes ficam paralisados e nada fazem, enquanto outros to­ mam decisões impulsivas quando se deparam com questões referentes à escolha de carreira, namoro, casamento ou divórcio, a ter filhos ou não (assim como questões mais m undanas). Aju­ dar a resolver os problemas da personalidade pode promover a solução dos problemas realis­ tas e a tomada de decisões. Os procedimentos calculados envolvidos na tomada de decisões são, freqüentemente, bloqueados pelos problemas da personalidade do paciente. As personalidades esquivas e passivo-agressivas tendem a procras­ tinar; a histriónica tende a ser impulsiva; a obsessivo-compulsiva é apanhada pelo perfeccio­ nismo; a dependente procura outra pessoa para tom ar a decisão; a narcisista preocupa-se com como parecerá aos os outros tom ando determ i­ nada decisão; a anti-social concentra-se no ganho pessoal imediato. Está claro que o terapeuta não pode tratar os problemas de personalidade em um vácuo. Os problemas cognitivos influenciam a m aneira pela qual o indivíduo é capaz de lidar com “situ­ ações de vida real”. Reciprocamente, ao ajudar o paciente a aprender e a integrar novas estraté­ gias de manejo, o terapeuta consegue neutrali­ zar algumas estratégias desadaptativas que são manifestações do transtorno da personalidade.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

Incorporar uma nova estratégia de tom ada de decisão pode aum entar a autoconfiança do de­ pendente, tom ar o histriónico mais reflexivo e aum entar a flexibilidade do obsessivo-compulsivo. Assim, novos padrões de tom ada de deci­ são podem modificar os estilos de personalida­ de de cada transtorno. Os terapeutas podem lançar mão das téc­ nicas práticas descritas em diversos textos sobre tom ar decisões. Um método bem-sucedido utili­ zado por D’Zurilla e Goldfried (1971), por exem­ plo, consiste em uma série de passos: definir o problema, estabelecer os objetivos, provocar um brainstorm para gerar novas idéias, e assim por diante. Um método que elicia os significados irra­ cionais que influenciam as pessoas, quando elas são confrontadas com uma ou outra escolha, é listar os prós e contras de cada opção em colu­ nas separadas. Com a ajuda do terapeuta, o pa­ ciente lista as vantagens e desvantagens de cada alternativa e tenta atribuir um peso a cada um desses itens. Por exemplo, Tom, que tendia à obsessão ao tom ar decisões, decidira largar a faculdade de direito devido ao desconforto que sentia ao fazer exames e ao seu medo de não estar à altu­ ra das expectativas. Seu hábito de ficar obceca­ do com seu desempenho gerava uma tensão sig­ nificativa. Ele estava inclinado a largar tudo de­ vido à sua crença de que essa era a única manei­ ra de aliviar seu estresse. Para ajudá-lo a tomar uma decisão objetiva, o terapeuta e Tom dese­ nharam quatro colunas e as preencheram ju n ­ tos, conforme mostra a Tabela 4.2. A primeira coluna listava as razões para abandonar ou fi­ car. Na segunda, ele avaliou a importância des­ sas razões. A terceira coluna continha réplicas e a quarta, o valor ou importância das réplicas. Depois que Tom repassou a lista com seu terapeuta, ele conseguiu ver mais objetivamen­ te a questão de abandonar a faculdade. Ele sen­ tiu certo alívio q u an d o p erceb e u que seu perfeccionismo e obsessão eram a verdadeira fonte de sofrimento, e não as dificuldades da faculdade de direito em si, e que ele poderia ser ajudado pelo terapeuta a resolver o problema

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de personalidade que o fizera sofrer a maior parte da vida. Devemos observar que decisões relativa­ mente simples para um paciente são dificílimas para outro, porque tocam em sensibilidades es­ pecíficas de personalidade. Assim, Agnes, uma personalidade dependente, não tinha dificulda­ de para decidir oferecer um jantar, mas se de­ sesperava ao ter de decidir se viajaria sozinha. Phil, uma pessoa autônoma, por outro lado, con­ seguia planejar viagens sozinho, m as ficava muito atrapalhado quando tinha de telefonar a alguém a pedir alguma orientação.

T É C N IC A S C O M P O R T A M E N T A IS O objetivo de se utilizarem as técnicas com portamentais é triplo. Em primeiro lugar, o terapeuta precisa trabalhar diretam ente para alterar os com portamentos autoderrotistas. Em segundo, os pacientes podem não possuir as habilidades necessárias e a terapia necessita in­ cluir um com ponente criador de habilidades. Em terceiro lugar, as tarefas comportamentais podem ser usadas como tarefas de casa para auxiliar a testar cognições. As técnicas com ­ portam entais, que podem ser úteis (embora não as discutamos todas aqui com detalhes) inclu­ em (1) monitoração e program ação de ativida­ des, o que permite a identificação retrospecti­ va e o planejam ento prospectivo de mudanças; (2) program ação de atividades que dêem p ra­ zer e maestria, para aum entar a eficácia pesso­ al e validar o sucesso e o prazer derivados de experiências modificadas (ou da falta disso); (3) ensaio comportamental, modelagem, trei­ nam ento assertivo e role-play para desenvolver habilidades, antes das primeiras tentativas de responder mais efetivamente, quer em antigas situações problemáticas quer em novas; (4) trei­ no de relaxam ento e de técnicas de distração com portamental, para usar quando a ansieda­ de se tornar um problem a im inente durante as tentativas de mudança; (5) exposição ao vivo, com a ida do terapeuta e do paciente até um am biente problem ático, para ajudá-lo a lidar

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TABELA 4 .2 O processo de tom ada de decisão de Tom Em favor de largar

Valor

Réplica

Valor

“Eu não terei de me preocupar tanto.”

60%

“Eu estou em terapia para superar meu p e r ­ fe c cio n ism o , que é o que está me tornando infeliz.”

40%

“Eu vou descobrir se quero ou não ser advogado.”

10%

“Eu não preciso tomar uma decisão irreversível para descobrir isso... Eu posso ir vendo como me sinto ao continuar a faculdade.”

30%

“Será um grande alívio. Eu terei tempo livre e folgarei por um tempo.”

40%

“Eu ficarei aliviado no início, mas poderei me sentir triste com relação a isso mais tarde.”

30%

Valor

Valor

Réplica

“Eu me preparei para cursar a faculdade de direito e só falta um ano e meio para acabar”.

40%

Nenhuma

“Na verdade, gostaria muito de praticar o direito. (São os exames que estão me deixando mal.)”

30%

Nenhuma

“Mesmo que eu não goste da prática do direito, é um bom ponto de partida para diversos empregos (inclusive a direção da faculdade!)”

30%

Nenhuma

‘Alguns dos cursos me entusiasmam.”

20%

Nenhuma

-

“0 meu perfeccionismo poderia me ser útil no direito.”

20%

Nenhuma

-

A favor de ficar

com esquemas e ações disfuncionais que (por alguma razão) não foram tratáveis no am bien­ te habitual de consulta e (6) tarefas de dificul­ dade gradual, de modo que o paciente possa experienciar passo a passo m udanças como um processo, durante o qual a dificuldade de cada com ponente possa ser ajustada, e a m aestria conquistada em estágios. O role-play pode ser utilizado para desen­ volver habilidades e superar inibições, como no “treinam ento assertivo”. Quando o desempenho envolve um tópico em ocionalm ente carregado, norm alm ente são despertadas cognições disfun­ cionais. Essas cognições podem ser “elabora­ das”, como qualquer outro pensam ento auto­ mático. No role-play invertido, o terapeuta pode “modelar” o comportamento apropriado. Igual­

-

mente, o terapeuta pode visualizar mais pronta­ mente a perspectiva de outras pessoas. O roleplay inevrtido é um componente crucial no trei­ nam ento da empatia. Uma jovem de 18 anos vivia em constante estado de raiva em relação ao pai, que via como “crítico, mesquinho e controlador”. Ela declarou: “Ele tenta controlar a minha vida e desaprova tudo o que eu faço”. Inicialmente, após explica­ ções adequadas, o terapeuta desem penhou o papel do pai em uma situação recente, na qual o pai a questionara sobre ingesta de drogas e a paciente se enfurecera. Durante a dramatização, ela teve esses pensamentos: “Você não gosta de mim”, “Você está tentando me controlar”, “Você não tem o direito de fazer isso” Subseqüente­ m ente, eles inverteram os papéis. A paciente esforçou-se para isso - para ver a situação com

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

os olhos do pai. Ela começou a chorar durante a dramatização e explicou: “Eu consigo ver que ele se interessa verdadeiramente por mim e está realm ente preocupado comigo”. Ela ficara tão trancada em sua própria perspectiva, que fora incapaz de enxergar a dele.

R E V IV E N D O E X P E R IÊ N C IA S D A IN F Â N C IA O uso de material da infância não é crucial para tratar a fase aguda da depressão ou da an­ siedade, mas é importante para tratar o trans­ torno da personalidade crônico. Reviver material da infância abre janelas para o entendimento das origens dos padrões desadaptativos. Essa abor­ dagem pode aum entar a perspectiva e a objeti­ vidade. Uma paciente que ficava se criticando, apesar de consistentes demonstrações da insen­ satez e disfuncionalidade de suas crenças, foi cap az de a te n u a r sua a u to c rític a q u an d o reexperienciou cenas de crítica de sua infância. “Eu me critico atualmente, não porque seja cer­ to fazer isso, mas porque minha mãe sempre me criticava e eu tomei isso dela.” O role-play e o role-play inverso de intera­ ções importantes do passado podem mobilizar afetos e produzir “mutação” de esquemas ou cren­ ças centrais. Recriar situações “patogênicas” do período desenvolvimental, freqüentemente cria a oportunidade para a pessoa reestruturar atitu­ des que se formaram naquele período. Casos como esse são semelhantes à “neurose de combate”: os pacientes precisam experienciar uma catarse emo­ cional para modificar suas sólidas crenças (Beck et al., 1985). Ao desem penhar o papel de uma figura do passado, o paciente consegue ver um pai ou uma mãe (ou irmão) “m aus”, em termos mais benig­ nos. Ele pode começar a sentir empatia ou com­ paixão pelos pais que o traum atizaram . O paci­ ente consegue ver que eles não eram e não são “m aus”, mas que ele desenvolveu uma imagem fixa de maldade, porque os pais estavam com raiva e descarregaram a raiva nele. Ele também pode ver que seus pais tinham padrões rígidos

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irrealistas que impunham arbitrariam ente. Por­ tanto, o paciente pode suavizar suas atitudes em relação a si mesmo. O comportamento dos pais toma-se mais compreensível, e ele pode ver que sua visão de si mesmo não se baseava na lógica ou no racio­ cínio, mas era produto das reações impensadas dos pais. A declaração de um pai/m ãe: “Você não vale nada” - é tom ada como válida e incor­ porada ao sistema de crenças do paciente - mes­ mo que ele não acredite que o rótulo se justifi­ que. Os motivos racionais para “reviver” episó­ dios específicos da infância ajustam-se ao con­ ceito mais geral da aprendizagem dependente do estado. Para “testar na realidade” a validade dos esquemas originados na infância, tais cren­ ças têm de ser trazidas à superfície. Reexperienciar o episódio facilita o surgimento das estrutu­ ras dom inantes (os “esquemas quentes”) e os torna mais acessíveis. Assim, o paciente pode corrigi-los.

U S O D A IM A G IN A Ç Ã O O uso da imaginação nos transtornos da ansiedade foi descrito detalhadam ente em ou­ tra publicação (Beck et al.,1985). Os mesmos métodos podem ser usados nos transtornos da p erso n alid a d e - para p erm itir ao p acien te “reviver” eventos traumáticos passados, reestru­ turar a experiência e, conseqüentemente, as ati­ tudes derivadas. Os motivos racionais para esse procedimen­ to requerem alguma consideração: simplesmen­ te falar sobre um evento traumático pode trazer um entendim ento intelectual de por que o paci­ ente tem uma auto-imagem negativa, por exem­ plo, mas não modifica realmente a imagem. Para modificar a imagem, é necessário voltar no tem ­ po, por assim dizer, e recriar a situação. Quando as interações são trazidas à vida, a interpreta­ ção errônea é ativada - juntam ente com o afeto - e pode ocorrer um a reestruturação cognitiva. Uma mulher solteira, de 28 anos, foi trata­ da com sucesso do transtorno de pânico duran­ te 12 sessões. Mas ficou claro que essa condição

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sintomática existia no contexto de um a perso­ nalidade esquiva. A paciente decidiu que queria ir mais fundo e tratar também seu transtorno da personalidade, depois que o transtorno de pâni­ co cedeu. A paciente contou uma história esquiva tí­ pica. Ela tendia a evitar situações sociais e, con­ seqüentemente, tinha pouco contato com qual­ quer um dos sexos - embora estivesse ansiosa para se casar. Ademais, ela era superqualificada para os vários empregos que tivera, mas hesita­ va em fazer qualquer coisa que lhe permitisse um emprego com maior responsabilidade. Durante as primeiras sessões com a tera­ peuta, ela recebeu a terapia cognitiva-padrão para problemas de personalidade. Em uma sessão, depois de ter recebido uma lição de casa que não conseguira fazer, contou à sua terapeuta que es­ tava especialmente chateada por não ter feito a tarefa de casa. A terapeuta perguntou onde esse sentimento estava localizado. A paciente respon­ deu que o sentia em algum lugar do “estômago”. A terapeuta, então, perguntou se ela tinha algu­ ma imagem em referência ao que a estava per­ turbando. Então, ela disse o seguinte: “Eu me vejo entrando na sessão. Você é maior do que a vida; você é crítica e me degrada; você é como uma grande autoridade”. A terapeuta, então, perguntou quando isso ocorrera previamente. A paciente respondeu que tinha vivenciado isso muitas vezes durante a in­ fância, quando tinha diálogos desagradáveis com a mãe. Sua mãe bebia muito e, quando isso acon­ tecia, irritava-se facilmente com a filha. Um dia, a criança voltou da escola cedo e a mãe “explo­ diu” com ela por tê-la acordado. A terapeuta pediu que ela recriasse essa experiência na sua imaginação. A paciente teve a seguinte fantasia ou imagem: “Eu volto para casa e toco a campainha. Minha mãe abre a por­ ta. Ela olha para mim. Ela é maior do que a vida. Ela olha para mim e grita comigo por tê-la acor­ dado. Ela diz: ‘Como você ousa interromper o meu sono!’ Ela diz que eu sou má, ruim”. A paciente extraiu dessa experiência (e de muitas outras semelhantes) o seguinte: “Sou uma

criança m á” e “Sou ruim porque incomodei mi­ nha mãe”. A terapeuta tentou eliciar outras explica­ ções para o comportamento da mãe, que não a de que a paciente era uma criança má. A pacien­ te disse que a mãe realmente bebia muito, era irritável e perdia a paciência facilmente; no en­ tanto, ela não conseguia deixar de se culpar pelo comportamento da mãe. A terapeuta tentou despertar a “parte adul­ ta” da paciente para lidar com essa poderosa memória. Ela “m odelou” para a paciente qual seria um a resposta apropriada para o com porta­ mento da mãe, se a criança tivesse a m aturida­ de e habilidades de uma adulta. A paciente pra­ ticou essas respostas, com a terapeuta, desem ­ penhando o papel da mãe. Cada vez que ela pra­ ticava, ficava mais segura e, finalmente, foi ca­ paz de dizer: “Não é minha culpa - você está sendo irracional, me censurando sem uma boa razão. Eu não fiz nada de errado”. A paciente, então, tentou reviver a situa­ ção na fantasia, novamente tocando a campai­ nha, mas, dessa vez - em vez de se encolher e se sentir impotente -, ela respondeu para a mãe (na sua imaginação) de uma m aneira assertiva, fazendo as afirmações citadas. A “elaboração”, utilizando desempenho de papéis, indução de fantasias, testando e avali­ ando crenças, foi executada por mais de um ano. No decorrer do tempo, o grau de convicção da paciente em suas crenças m udou substancial­ mente. Ao mesmo tempo, ela apresentou uma pronunciada m udança sintomática. Tornou-se muito menos crítica e acabou sendo capaz de sair do emprego para o qual era superqualificada e obteve uma colocação muito superior, à altura de suas qualificações. A imaginação também foi utilizada com su­ cesso com um paciente de personalidade esquiva que trabalhava na empresa da família de sua mulher. O problema que ele apresentou foi o se­ guinte: seus parentes, por casamento, estavam fartos dele, pois ele não realizava as tarefas que lhe cabiam. Ele afirmou para o terapeuta: “Meu sogro (que também era seu patrão) não gosta de mim. Sei que ele vai me criticar, então não faço

Terapia cognitiv a dos transtornos da personalidade

as coisas. Estou sempre com medo de que ele me critique”. O terapeuta, então, pediu que ele ima­ ginasse seu último contato com o patrão e o des­ crevesse com detalhes. O paciente teve a imagem do patrão erguendo-se diante dele e dizendo: “Estou tão desapontado com você. Você não vê o problema que causou?” As emoções que essa cena eliciou - vergonha, tristeza e o desejo de sumir eram as mesmas que ele sentia em criança quan­ do a mãe o repreendia por seu mau desempenho na escola. Quando criança, ele não recebia ne­ nhuma ajuda na lição de casa; quando ele ia mal, a mãe dizia: “Você é a única criança que se saiu pessimamente. Agora eu terei de ir à escola con­ versar com a professora”.

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O paciente conseguiu discriminar o passa­ do do presente; isso é, ele conseguiu “ver” em um nível experiencial que, embora estivesse rea­ gindo ao seu patrão exatamente como reagia à mãe no passado, obviamente eram pessoas dife­ rentes e ele não era mais uma criança. Ele não teria atingido esse grau de “insight emocional” simplesmente fazendo comparações verbais en­ tre suas experiências passadas e presentes, entre suas reações ao patrão e suas reações à mãe. As estratégias descritas neste capítulo se­ rão desenvolvidas em capítulos subseqüentes, no contexto dos específicos transtornos da perso­ nalidade.

5 O RELACIONAMENTO ENTRE O TERAPEUTA COGNITIVO E OS PACIENTES COM TRANSTORNO DA PERSONALIDADE E X P A N D IN D O O D O M ÍN IO IN T E R P E S S O A L A maioria dos pacientes com transtorno da p e rs o n a lid a d e re q u e r um re la c io n a m e n to terapêutico mais atento do que os pacientes com um transtorno agudo (Eixo I), como ansiedade ou depressão, e um ajustamento da personali­ dade pré-mórbido estável e adaptativo. No trans­ torno agudo sem complicações, o terapeuta nor­ m almente assume o papel de uma autoridade que conhece os procedimentos necessários para ajudar o paciente a aliviar os dolorosos sinto­ mas. O paciente geralmente aceita e recebe bem essa influência e direção, sem indevidos confli­ tos de autoridade. A confiança é prontam ente estabelecida, e relativamente livre de grandes dúvidas ou preocupações com a aceitabilidade ou rejeição, por parte do terapeuta. O paciente compreende a sua porção de responsabilidade e, com a orientação do terapeuta, faz os esfor­ ços adequados para melhorar. Em resposta à ori­ entação do terapeuta, o paciente geralm ente sente afeição e gratidão pelo especialista que o está ajudando. Primeiro, ao antecipar o alívio e, depois, ao reconhecer a rápida melhora no esta­ do clínico. Esse intercâmbio interpessoal reflete expectativas e habilidades funcionais de ambas as partes. E necessário, relativamente, pouco pla­ nejamento ou discussão para estabelecer e m an­ ter esse relacionamento de trabalho.

Ao lidar com os mais persistentes e pene­ trantes transtornos da personalidade, o papel do terapeuta muda sutilmente. O terapeuta precisa se esforçar mais para que sua influência seja acei­ ta e compreender as barreiras nos esforços do paciente. Uma porção maior do tempo da tera­ pia é dedicada a familiarizar-se com toda a vida do paciente - filhos, cônjuge, trabalho, história pessoal, interesses. Esse envolvimento do tera­ peuta, desde que mantido dentro de limites ra­ zoáveis, coloca-o no papel de um conselheiro amistoso. De fato, grande parte do papel do terapeuta consiste em se valer de sua própria experiência de vida e da observação de outras pessoas para propor possíveis soluções para os problemas, assim como educar o paciente com relação à natureza dos relacionamentos interpes­ soais. Esse processo de educação e desenvolvi­ m ento de habilidades é particularm ente impor­ tante ao tratar pacientes com transtorno da per­ sonalidade borderline, cujos déficits de persona­ lidade ou experiências negativas podem ter im­ pedido que ele adquirisse e consolidasse habili­ dades básicas e crenças funcionais de autocon­ trole, tolerância ao estresse e relacionamentos estáveis com as outras pessoas. O terapeuta, no decorrer do tempo, ideal­ mente toma-se um modelo de papel para o paci­ ente - alguém que o paciente pode usar como exemplo ao mostrar consideração, tato, gratidão e entendimento em seu círculo de amigos e pessoas

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íntim as. Muitos pacientes com entaram como aprenderam a ficar tranqüilos e relaxados sob estresse, a não reagir exageradamente a desapon­ tamentos e a pensar antes de falar ou agir, obser­ vando o exemplo do terapeuta. Em raras ocasiões, os pacientes podem ir longe demais e incorporar toda a persona do terapeuta, mas isso também pode ser manejado cognitivamente. Por exemplo, o terapeuta pode explorar as razões do paciente em querer descartar a própria identidade. Todavia, às vezes é muito difícil e emocio­ nalmente desafiador estabelecer e m anter esse relacionamento amistoso de trabalho. Uma par­ te maior da energia do terapeuta é dedicada a conceitualizar e trabalhar a interação direta paciente-terapeuta, uma vez que a psicopatologia interpessoal costuma estar presente, de forma característica, d u ran te e entre as sessões. O terapeuta talvez tenha de ajustar suas expecta­ tivas em relação ao esforço que será necessário, à relevância dos intercâmbios interpessoais ime­ diatos, ao objetivo de um domínio interpessoal ampliado e às atribuições referentes às causas de dificuldade de cooperação ou progresso. Pode ser muito útil incluir contatos adicio­ nais com outros significativos na vida do paci­ ente, para se obter mais informações sobre suas dificuldades e trabalhar diretamente problemas interpessoais. Em alguns transtornos do Eixo II, especialmente do agrupamento B, outros signi­ ficativos podem ser os mais angustiados e moti­ vados para o tratam ento. Com pacientes adul­ tos, geralmente é mais construtivo e consistente com os limites de sigilo estimular o paciente a convidar o outro significativo para participar de uma sessão conjunta, com o objetivo de traba­ lhar um problema específico ou obter mais in­ formações. Com pacientes adolescentes é acon­ selhável uma abordagem similar, para m anter o rapport terapêutico e compartilhar informações com os pais de uma maneira que apóie a cres­ cente autonomia do adolescente. Embora o papel do terapeuta possa mudar durante o tratamento do paciente com transtorno da personalidade, os limites terapêuticos básicos devem ser respeitados em todos os momentos. Os terapeutas devem se manter objetivos e ser res­

ponsáveis por garantir que os limites protetores sejam conservados intactos, especialmente quan­ do os déficits de habilidades do paciente são gran­ des ou as crenças prejudicadas estão muito ativas (Newman, 1997). Como em qualquer psicoterapia profissional, estão explicitamente proibidos rela­ cionam entos duplos e envolvim entos sexuais (Am erican Psychological Association, 2002; Koocher e Keith-Spiegel, 1998).

N Ã O -C O L A B O R A Ç Á O Dificuldades de colaboração podem ocor­ rer com qualquer paciente. Mas a natureza crô­ nica e persistente dos transtornos da personali­ dade torna o paciente do Eixo II mais propenso a não colaborar ou a não aderir ao tratam ento do que o paciente do Eixo I. Escolhemos o ter­ mo “não-colaboração” e “não-adesão” para dis­ tinguir essa conceitualização cognitiva de visões mais tradicionais da resistência como resposta esperada e inconsciente. Alguns livros de orien­ tação com portamental trataram dessa im portan­ te questão (A. Ellis, 1985; Shelton e Levy, 1981; Watchel, 1982). Os esquemas relativos à mudança, visão de si mesmo e dos outros podem ser extremos e superexagerados. Essa visão exagerada pode se expressar de várias maneiras. A não-colaboração pode-se manifestar diretamente em compor­ tamentos que não estão de acordo com os pla­ nos com binados (por exemplo: atrasar-se ou perder sessões) ou, mais sutilmente, em omis­ sões no material relatado nas sessões. A não-co­ laboração passiva que se origina do esquema de baixa-eficácia de um paciente pode ser diferen­ te da evitação ativa, desencadeada por signifi­ cados negativos, personalizados (Davis e Hollon, 1999). Os temas mais comuns de não-colaboração envolvem desconfiança do terapeuta, expec­ tativas irrealistas, vergonha pessoal, culpa extemalizada e queixas contra outras pessoas (ou instituições), desvalorização de si mesmo ou de outros, medo de rejeição e fracasso. Ocasionalmente, os pacientes podem m a­ nifestar formas extrem as de com portam entos

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não-colaborativos, que cruzam a linha e chegam a ser importunação, o abuso emocional ou o po­ tencial abuso físico do terapeuta. Em qualquer caso extremo, o terapeuta pode conceitualizar as possíveis razões do com portam ento e, ao mesmo tempo, rotular claramente o comporta­ mento como um processo que interfere na tera­ pia e não pode ser permitido para que a terapia prossiga bem (veja Newman, 1997). Consultar colegas, no caso de comportamentos extremos de pacientes, costuma ajudar o terapeuta a com­ preender a não-adesão, a gerar idéias para con­ tingências efetivas que podem redirecionar a terapia de forma produtiva, obtendo apoio emo­ cional e autoproteção adequados. Existem muitas razões para o paciente não aderir ao tratam ento, além de “não querer mu­ dar” ou “um a intensa batalha ocorrendo entre as estruturas intrapsíquicas do paciente”. Essas razões podem aparecer em qualquer combina­ ção ou permutação, e a força relativa de qual­ quer ação de não-adesão pode m udar com as circunstâncias de vida do paciente, com o pro­ gresso da terapia, com a habilidade do terapeuta ao tratar crenças que interferem na colaboração, e assim por diante.

E N T E N D IM E N T O C O N C E IT U A L D A N Ã O -C O L A B O R A Ç Ã O Várias causas de não-colaboração podem ser conceitualizadas em termos de habilidades, crenças e condições do setting. Com uma conceitualização precisa, um plano de recuperação apropriado pode visar às causas específicas, uti­ lizando a tecnologia do modelo cognitivo. Em­ bora essas causas sejam descritas uma de cada vez, múltiplas causas podem se aplicar a qual­ quer problema dado ou a qualquer paciente, em diferentes momentos. Para explorar as causas da não-colabora­ ção, os terapeutas podem considerar úteis as seguintes perguntas: Existem déficits de habili­ dades, quer meus, quer do paciente contribuin­ do para essa não-colaboração? Existem crenças, minhas ou do paciente que estão atrapalhando?

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Certas condições do setting ou contingências es­ tão interferindo no progresso? De que modo es­ ses problemas estão se misturando? E, finalmen­ te, o que podemos fazer a respeito? 1. O paciente pode não possuir a habilidade de colaborar. Déficits individuais de habi­ lidades podem prejudicar a capacidade do paciente de trabalhar efetivamente com o terapeuta. Para muitos pacientes, a difi­ culdade em aderir ao regime terapêutico pode acompanhar seus problemas para realizar determinadas ações em sua vida. Ambas as áreas de dificuldade se origi­ nam de habilidades inadequadam ente desenvolvidas. Embora suas habilidades possam ser adequadas para “ir levando” em certas áreas, podem ser inadequadas para tarefas mais complexas. Por exem­ plo, um paciente do Eixo II pode possuir habilidades acadêmicas ou intelectuais bem-desenvolvidas, mas carecer de habi­ lidades de vida, práticas ou sociais. O terapeuta talvez precise substituir tarefas por habilidades específicas e ensinar ou praticar alguns comportamentos que aju­ dem o paciente a colaborar para avançar na terapia e, conseqüentemente, na vida. Exemplo Clínico: Alan era um advogado de 39 anos, diagnosticado com transtor­ no da personalidade esquiva. Ele entrou em terapia durante o divórcio, por pen­ sar que jamais encontraria outra mulher, sempre seria magoado e, portanto, a vida não valia mais a pena. Via como irrealistas os objetivos de superar sua mágoa e de­ senvolver uma vida social. “Eu não sou assim”, ele repetia sempre. Uma tarefa de tema de casa, durante várias sessões, en­ volvia ligar para uma mulher, cujo núme­ ro do telefone fora-lhe dado por um cole­ ga. Durante a oitava sessão, o terapeuta perguntou a Alan por que era tão difícil telefonar. Alan replicou que não tinha pra­ ticamente nenhuma experiência em con­ vidar uma mulher para sair. O terapeuta pediu que Alan dramatizasse o telefone-

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ma para a mulher e descobriu que ele não tinha idéia do que dizer a ela. Depois de praticar várias abordagens diferentes, Alan tentou telefonar do consultório e conseguiu marcar um encontro. Sua lim itada experiência, com binada com sua evitação característica, fazia com que fosse difícil para Alan realizar a ta­ refa de casa. Se o terapeuta não tivesse descoberto isso, Alan jamais poderia ter dado o telefonema. Esse fracasso, possi­ velmente, seria interpretado como pro­ va de sua crença de que jamais teria um encontro novamente. 2.

O terapeuta pode não possuir a habilida­ de de desenvolver colaboração. Assim como reconhecemos as diferenças indi­ viduais em nossos pacientes, tam bém precisamos reconhecer que existem di­ ferenças nas habilidades dos terapeutas. O terapeuta pode não possuir a habili­ dade de trabalhar com um determinado paciente, devido à experiência limitada com um problema específico (por exem­ plo, traum a), com uma população espe­ cífica (por exemplo, pessoas mais velhas) ou com o nível de severidade do proble­ ma (por exemplo, pessoas severamente perturbadas). Trabalhar no contexto de um a clínica ou hospital pode facilitar para o terapeuta a consulta ou a super­ visão em um determ inado caso ou pro­ blema. Em algumas situações, todavia, talvez não haja como ter essa supervi­ são. Se as habilidades do terapeuta para lidar efetivamente com o problema não forem adequadam ente desenvolvidas, então o procedimento ético é transferir o paciente para outro terapeuta. Mas, se não houver outro terapeuta disponível, o terapeuta deve buscar melhorar suas habilidades por meio de um a complem entação de sua formação. Continuar a estudar sozinho, em cursos de pós-gra­ duação, seminários, oficinas, institutos, tudo isso deve fazer parte do crescimen­ to profissional de todos os terapeutas,

independentem ente de sua formação ou background. Exemplo Clínico: Foi en cam in h ad a à Maureen, um a psicóloga com pós-douto rad o , um a e s tu d a n te de 18 anos, identificada com transtorno da persona­ lidade obsessivo-compulsiva, com uma queixa de retenção urinária psicogênica. A retenção urinária não só era não-saudável e dolorosa como tam bém social­ m ente problem ática, pois a estudante vivia em um dormitório universitário com um banheiro compartilhado. Não possu­ indo experiência em retenção urinária, a terapeuta prontam ente levou o assunto à sua supervisão. Entretanto, a supervi­ sora também tinha uma experiência li­ m ita d a no tra ta m e n to d a re te n ç ã o urinária feminina. As duas não consegui­ ram encontrar nenhum outro terapeuta em sua comunidade local com experiên­ cia no tratam ento desse problema, por isso entraram em contato com colegas de todo o país para obter mais dados sobre o tratam ento desse transtorno. Além dis­ so, M aureen buscou a literatu ra para mais informações técnicas. Dada a natureza incomum do problema, a terapeuta precisou desenvolver estra­ tégias e intervenções para que ela e sua supervisora pudessem trabalhar efetiva­ m ente com a paciente. A pesquisa de Maureen sobre anatomia feminina, exer­ cícios e controle muscular levou-a a en ­ contrar a solução em um livro sobre exer­ cícios físicos para a mulher: os exercíci­ os de Kegel. A paciente foi ensinada a executar esses exercícios e, ao praticar sozinha, conseguiu controlar melhor sua bexiga. A terapia com portam ental foi realizada concomitantemente com o tra ­ balho cognitivo de identificar e respon­ der aos pensamentos disfuncionais sobre urinar em um banheiro público. Isso, por sua vez, levou ao trabalho para modifi­ car os esquemas relacionados à limpeza, à bondade e ao perfeccionismo.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

3.

O terapeuta subestima o papel da cultura do paciente. Por definição, o com porta­ mento problemático ou a vivência inter­ na do paciente precisam, para satisfazer os critérios de transtorno da personali­ dade, desviar-se acentuadam ente das ex­ p e c ta tiv a s d a c u ltu ra do indivíduo (A m erican P sy c h ia tric A sso ciatio n , 2000), não da cultura do terapeuta. Pre­ cisamos verificar se um viés etnocêntrico não está agindo, quando fazemos supo­ sições sobre os elementos funcionais ou disfuncionais da situação de um pacien­ te. O fracasso em fazer isso pode levar à incompatibilidade nos objetivos da tera­ pia, a superpatologizar o paciente e a pro­ vocar nele sentimento de incomenpreensão ou desrespeito, por parte do terapeuta. Exemplo Clínico: Vidya, um a universitá­ ria da índia asiática, buscou terapia de­ vido à ansiedade ao teste, por estarem se aproximando as provas finais de seu curso. Ao concluir o curso, ela pretendia voltar para a casa da família e fazer um casamento arranjado por seus pais. Ela ficou perturbada e perplexa quando a terapeuta fez uma formulação de trans­ torno da personalidade dependente, e não concordou com os objetivos terapêuticos propostos, de aum entar sua assertividade e capacidade de se separar da família.

4.

Crenças de outros significativos podem di­ ficultar a mudança ou reforçar o compor­ tamento disfuncional. Pode haver circuns­ tâncias ou pessoas na vida do paciente que m antêm os esquemas disfuncionais e os comportamentos disfuncionais as­ sociados. As crenças de outros significa­ tivos podem ser obstáculos sutis ou ób­ vios para a participação do paciente na terapia. Essas crenças interferentes po­ dem refletir estigmas sobre o uso da te­ rapia para a mudança, desconforto com a direção prevista dessa m udança ou idéias distorcidas sobre afetos positivos (pecaminoso, imerecido, arriscado) ou

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afetos negativos (santificado, justifica­ do). A mensagem “não m ude” pode ser comunicada, explícita ou implicitamen­ te. De m aneira explícita, o paciente pode ser fisicamente agredido por conversar sobre “questões privadas de família com um desconhecido” ou ridicularizado e verbalmente abusado por ser um “malu­ co”, “ter um parafuso a menos” e perder tempo e dinheiro com problemas que são “apenas um m onte de m erda”. Implici­ tam ente, pode ser enviada uma m ensa­ gem por meio do afastamento de outros significativos, retirada de atenção ou afei­ ção, ou ações maldosas que provocam so­ frimento no paciente. Mesmo quando o contato com outros significativos for muito limitado ou não mais ativo, podem persistir crenças significativas sobre o ris­ co ou a inadequação de se permitir sen­ tir-se bem, despertando ansiedade sem­ pre que a pessoa tentar melhorar. As ex­ periências do paciente com outros signi­ ficativos o levaram a concluir que tentar se sentir bem inevitavelmente provocará rid ícu lo , reje ição ou algum ev en to desconcertante, e o resultado será se sen­ tir ainda pior por ter assumido o risco. Exemplo Clínico: Bob era um homem de 30 anos que vivia em casa com os pais. Ele tinha formação universitária e um bom em prego como representante de um a grande corporação. Embora seu sa­ lário fosse suficientemente alto para o seu sustento, os pais insistiam em que ele continuasse morando com eles. A genuí­ na preocupação dos pais era ele não con­ seguir m anter o peso se morasse sozinho, voltando à sua obesidade m órbida de mais de 150 quilos. Embora pesasse atu­ almente cerca de 100 quilos, estivesse em terapia e freqüentasse um grupo de apoio para o controle do peso, Bob ficou dila­ cerado quando a mãe se perguntou se a terapia não estaria pondo em sua cabeça idéias irrealistas e perigosas, ao fazê-lo pensar que poderia morar sozinho. Bob

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tório universitário por dois anos, ele saiu do campus para não ter mais de teste­ munhar a ativa vida social dos outros ho­ mens e mulheres de seu dormitório - eles tinham encontros, iam a festas e faziam num erosos contatos sociais informais, como telefonemas e conversas casuais. No início da terapia, Mitch aceitava inte­ lectualmente a importância de um a vida social durante a faculdade, mas também reconhecia sua falta de habilidade, sua ansiedade e relutância. Seus pensam en­ tos sobre a terapia eram semelhantes aos pensam entos sobre ter encontros. Em ambas as situações, ele via a si mesmo querendo investir e ter sucesso, mas pre­ dizia que seria rejeitado, devido à sua falta de habilidade ou com petência. Quando a inevitável rejeição ocorresse, ele achava que se sentiria ainda pior por ter fracassado. Seus pensamentos auto­ m áticos sobre a terap ia (e nam orar) eram: “E melhor eu nem tentar. Só aca­ barei sendo ridicularizado e me sentin­ do um idiota. De fato, seria melhor estar morto. Ninguém sentiria falta de mim. Qualquer vida social está fadada ao fra­ casso, inclusive esta terapia”.

ficou assustado ao ver que eles acredita­ vam que ele não conseguiria controlar seu peso, sem a estrutura e a orientação proporcionadas por eles. Os pensam en­ tos que tinha sobre desapontá-los e suas dúvidas sobre o próprio papel em seu sucesso o impediam de tentar m orar so­ zinho. Ele continuava em casa para ali­ viar a preocupação dos pais, perm ane­ cer dependente - seu garotinho - e lidar com o medo de perder o controle diante da comida. Ele continuava acreditando, como acreditavam os pais, que a preocu­ pação era necessária para ter o controle e m anejar bem a situação, e que se sen­ tir confiante sobre a própria capacidade de lidar com as coisas era perigoso e injustificado. 5. As idéias do paciente sobre seu possível fra ­ casso na terapia podem contribuir para a não-colaboração. Em qualquer terapia cognitiva é im portante investigar os pen­ samentos do paciente sobre seu sucesso pessoal no em preendimento terapêutico. Detectar pensamentos sobre possível fra­ casso, examinar e aprender a responder a essas cognições negativas e autodeprecatórias podem ser objetivos muito im­ portantes a curto prazo. O sucesso pode ser colocado como um esforço dimensio­ nal, progressivo, e não como resultado de tudo ou nada. Por meio de tarefas gra­ duais, pequenos passos seqüenciais, ava­ liação de respostas e reações às tentati­ vas de mudança, inoculação de estresse e ansiedade, apoio terapêutico para a per­ sistência, tolerância à frustração e o pro­ cesso experimental da descoberta, o pa­ ciente pode deixar de focar tanto o pos­ sível fracasso e ficar mais disposto a ten­ tar mudanças. Exemplo Clínico: Mitch, um universitário de 20 anos, diagnosticado com transtor­ no da personalidade esquiva, tinha mui­ to pouca vida social e experiências de namoro. Depois de viver em um dormi­

6.

Os pacientes resistem à colaboração por acreditar que sua mudança será prejudi­ cial ao bem-estar de outras pessoas. Ou­ tro conjunto de crenças que interferem relacionam-se à visão exagerada do pa­ ciente das conseqüências prejudiciais que suas tentativas de mudança terão sobre a vida de outros significativos. O pacien­ te pode catastrofizar esse impacto sobre os outros, pensando que “algo terrível vai acontecer”, mesmo que detalhes sobre o que poderia acontecer sejam vagos e inespecíficos. Em alguns casos, o outro significativo faz ameaças que o paciente aceita sem duvidar. Exemplo Clínico: Marta, uma mulher de 42 anos, que jamais se casara, diagnosti­ cada com transtorno da personalidade

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obsessivo-compulsiva, vivia com a mãe, que era exigente e cronicamente preo­ cupada com a própria saúde física. Em­ bora bastante sadia, ela consultava m é­ dicos constantemente, à custa de Marta. Marta temia que cortar seu apoio finan­ ceiro a essas consultas médicas e dizer não a outras exigências da mãe (de tem ­ po e atenção) iriam literalm ente fazer com que ela adoecesse e morresse. Além disso, acreditava que perm anecer em casa e sacrificar sua vida pessoal teriam o efeito de prolongar a vida da mãe. A mãe reforçava a idéia de que sua saúde, capacidade de lidar com as situações e sua própria razão de viver dependiam dos constantes cuidados da filha e afir­ mava que “simplesmente sabia que algo terrível aconteceria” se as coisas fossem diferentes. 7.

O paciente acredita que a colaboração na terapia destruirá sua personalidade ou senso de si mesmo. Os pacientes do Eixo II podem perceber alterações em idéias, crenças ou comportamentos como am ea­ ça direta à sua identidade pessoal. Em­ bora isso possa parecer paradoxal, no sentido de que seu pensamento atual os deixa ansiosos, deprimidos, suicidas ou disfuncionais de modo geral, esses pa­ cientes temem se tom ar desconhecidos para si mesmos. Eles, freqüentem ente, preferem a familiaridade de seu descon­ forto, não importa quão destrutivo, ao desconforto e incerteza de um novo modo de pensar ou se comportar. Exemplo Clínico: Mary, diagnosticada com transtorno da personalidade histrió­ nica, estava cronicam ente deprim ida e suicida há três anos. Ela fora hospitali­ zada quatro vezes por ideação suicida, em bora nunca tivesse feito nenhum a ten tativ a. Suas idéias sobre suicídio eram m uito dram áticas. Q uando con­ frontada pela terapeuta quanto ao seu estilo de pensam ento, ela afirmava: “E

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assim que eu sou. Eu nunca fui diferen­ te. Não consigo im aginar ser de outra m aneira”. Mary percebia que seu pen­ sam ento suicida era doloroso não só para ela, como tam bém para outros sig­ nificativos, mas tinha grande dificulda­ de de m udar sua perspectiva, devido à sua sólida disposição de acreditar que “E assim que eu sou”. 8. As crenças disfuncionais do paciente e do terapeuta podem estar harmoniosamente mescladas. O ponto cego do terapeuta pode ser um impedimento para o pro­ gresso de um determ inado paciente, quando ambos compartilham um a mes­ ma idéia disfuncional (por exem plo: “Não há esperança”). Esse compartilhar da crença, baseado em esquemas subja­ centes congruentes, pode resultar em o terapeuta “absorver” as idéias e crenças desesperançadas do paciente. Exemplo Clínico: O trabalho da Dra. M. era muito cuidadoso e preciso. Ela ten­ d ia a se to rn a r ob sessiv a, q u an d o estressada. Sua crença geral era que o cuidado extremo e o esforço extra aju­ dariam a reduzir o estresse. Seu traba­ lho meticuloso foi um fator que contri­ buiu para sua média de 4,0 em uma uni­ versidade importante. Quando ela esco­ lheu o caso de um paciente difícil para discutir na supervisão, descreveu “um homem perfeccionista, obsessivo, inter­ nam ente exigente”. Ela estava tentando ajudá-lo a “eliminar completamente todo o perfeccionismo que o leva a se sentir tão sem esperança”. Em vez de tentar mo­ dificar o perfeccionismo do paciente, seu objetivo terapêutico era a total remoção do perfeccionismo. O supervisor sugeriu que esse objetivo poderia, na verdade, reforçar os problemas do paciente. Em resposta, a Dra. M. argumentou que sem­ pre devemos buscar, de modo perfec­ cionista, fazer o melhor possível e não aceitar resultados incompletos.

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9. Não compreender o modelo terapêutico pode ser um fator na não-adesão. Os pa­ cientes que não compreendem o que se espera deles na terapia costumam ter di­ ficuldade para concordar com as instru­ ções ou recomendações do tem a de casa. Conhecer os aspectos básicos da terapia cognitiva é um processo que começa na primeira sessão, talvez até antes, já no encaminhamento, e continua por toda a terapia. A colaboração efetiva exige que o terapeuta dedique o tempo que for ne­ cessário para explicar a term inologia, conceitos, a importância da participação ativa do paciente e os objetivos no de­ senvolvimento das habilidades e da autoajuda. Além disso, o terapeuta precisa pedir feedback para verificar se o pacien­ te está entendendo tudo o que está sen­ do dito. Embora seja importante demons­ trar respeito pelo esforço do paciente, por exemplo, por ter lido livros sobre tera­ pia cognitiva ou ter feito pesquisas na Internet, não podem os supor que isso garante um entendim ento adequado do modelo. Também pode haver uma inter­ ferência p ró-ativa, devido ao envol­ vimento em uma terapia anterior, espe­ cialmente se a terapia era baseada em um a orientação teórica diferente. Ade­ mais, a capacidade do paciente de ouvir e compreender pode ser prejudicada pela desesperança, impulsividade, abstração seletiva, personalização ou frustração com o esforço de estabelecer mais um relacionamento terapêutico. Exemplo Clínico: Ed era um médico de 42 anos, en cam in h ad o p ara te ra p ia cognitiva após a morte de seu psicana­ lista. Ed estivera em psicanálise por 15 anos, três sessões por semana, a maior parte do tempo devido à depressão crô­ nica e periódico pensam ento suicida. Depois que seu analista morreu, ele ten­ tou continuar a análise com outro ana­ lista, mas term inou após alguns meses por consentim ento m útuo. Então, ele

entrou em terapia cognitiva especifica­ mente para tratar de sua depressão. No início de cada sessão, Ed começava ime­ diatam ente a falar de suas associações livres. O terapeuta tentava inserir algu­ ma palavra e sentia-se muito frustrado por não conseguir estabelecer uma agen­ da, já que Ed perseguia sonhos, fantasias e tudo o que passava por sua mente no momento. Um persistente, mas paciente redirecionam ento e um acordo, perm i­ tindo de 10 a 15 minutos de associação livre no início da sessão, ajudaram a m anter o restante da sessão dirigido e focado. O terapeuta discutiu explicita­ m ente as diferenças e n tre a tera p ia cognitiva e a análise, validou os senti­ mentos de desorientação de Ed com um novo modelo, e pediu que ele participas­ se de um teste experimental da utilidade de uma agenda focada no problema. Os 10 minutos de associação livre foram en­ tão acrescentados à agenda como parte da contribuição colaborativa de Ed. De­ pois de tentar isso por várias sessões e avaliar a produtividade da sessão, am ­ bos ficaram mais satisfeitos com o traba­ lho conjunto. 10.

O paciente pode ter um ganho secundário por manter o padrão disfuncional. O pa­ ciente pode ter grande dificuldade em ini­ ciar ou influenciar mudanças, porque sua atual condição lhe traz um benefício ou ganho significativo. Os membros da fa­ mília podem tratar o paciente com “lu­ vas de pelica”, evitar qualquer pressão ou confrontação e, de modo geral, per­ mitir que o paciente faça o que quiser, de modo a diminuir a possibilidade de atuação. Ganhos secundários podem ser obtidos com a família, amigos, em prega­ dores e outros indivíduos ou sistemas com os quais o paciente interage. Isso inclui a interação entre o paciente e o terapeuta. Um modo possível de tratar cognitivamente esse ganho secundário é

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avaliar a “perda primária” que acompa­ nha o ganho secundário. Exemplo Clínico: Sid era um carpinteiro de 39 anos desempregado, diagnostica­ do com transtorno da personalidade passivo-agressiva e da personalidade depen­ dente. Ele não trabalhava regularmente há cinco anos. Seu tempo era passado em casa, assistindo à televisão. Sua es­ posa trabalhava em tempo integral e ele recebia um a pensão do governo por in­ capacidade. Ele dizia que, quando fazia algum tipo de esforço, ficava com medo de sofrer um ataque cardíaco ou um aci­ dente vascular cerebral. Mesmo nunca tendo tido nenhum problema, nenhuma doença importante e não havendo histó­ rico familiar de doença cardiovascular, sua esposa e os dois filhos estavam tão preocupados com a sua saúde, que nun­ ca lhe pediam para fazer qualquer tarefa em casa. Se fosse pressionado a procu­ rar emprego, Sid preferiria suicidar-se a se expor à excruciante dor da ansieda­ de. Um centro de saúde mental da co­ munidade fornecia-lhe atestados que lhe permitiam não ser pressionado a traba­ lhar. Tanto Sid, como seu terapeuta, acre­ ditavam, por razões não-especificadas, que ele simplesmente “não podia traba­ lhar”. O dia de Sid era assim: levantavase às 11 horas da manhã, lia o jornal até o meio-dia e depois assistia à televisão. Quando os filhos chegavam da escola, ele tirava uma soneca e levantava-se na hora do jantar. Depois do jantar, ele assistia à televisão ou ouvia música até a hora de ir para a cama. Era muito difícil iniciar qualquer mudança nessa “aposentadoria” precoce, altamente confortável. 11.

O tim ing inadequado das intervenções pode ser um fator na não-adesão. Quan­ do as intervenções são apressadas ou ino­ portunas, o paciente pode parecer nãoanuente, porque a importância ou rele­ vância do trabalho terapêutico não foi

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su fic ie n te m e n te co m u n ica d a. Se o terapeuta, devido à ansiedade, ten tar apressar ou acelerar o paciente do Eixo II, o resultado poderá ser falta de cola­ boração, perda de sessões, entendim en­ to errôneo de questões terapêuticas ou um térm in o p re m a tu ro . Às vezes, o terapeuta entende erroneamente o m o­ delo cognitivo, à semelhança de “livro de receitas” e passa a usar rapidamente as técnicas para demonstrar sua perícia, dei­ xando de envolver suficientemente o cli­ ente em um processo de aprendizagem e descoberta. Exemplo Clínico: Marie, aluna de pré-doutorado, estava aprendendo a aplicar a te­ rapia cognitiva. Devido à sua ansiedade e pressão interna para se sair bem, ela tendia a interpretar esquemas, sem reu­ nir dados suficientes para apoiar suas in­ terpretações ou intervenções. Como re­ sultado, os pacientes muitas vezes res­ pondiam dizendo que ela não os estava en tendendo, o que aum entava ainda mais a sua ansiedade e a levava a passos ainda maiores de interpretação e timing inadequado. 12.

Os limites de tempo do cuidado gerenciado podem provocar reação e alterar a cola­ boração. Há momentos em que o acesso ao tratam ento é afetado pelas restrições de um núm ero limitado de sessões im­ postas pelo plano de saúde. Isso pode levar a problemas de colaboração, quan­ do o terapeuta esforça-se para comple­ tar o tratam ento dentro desses limites de tempo, ou quando o paciente perde a es­ perança e focaliza prem aturam ente a se­ paração que se aproxima e o final do tra­ tam ento. Ajustar os objetivos do trata­ mento e criar opções para “cursos” adi­ cionais de terapia podem maximizar as oportunidades produtivas, independen­ tem ente do período de duração do trata­ mento.

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Exemplo Clínico: O Dr. R. tinha vários pa­ cientes de diferentes planos de saúde e esses contratos autorizavam de 6 a 25 sessões de terapia. No caso de alguns, isso era suficiente para que os objetivos do tratam ento fossem atingidos. Entre­ tanto, o Dr. R. percebia que seus pacien­ tes do Eixo II eram mais difíceis de “dar a partida” em tarefas específicas de te­ mas de casa e se sentia frustrado quan­ do esses indivíduos não progrediam no ritmo necessário para completar o trata­ mento no período de tempo autorizado. Ele acreditava que seu sustento e a m a­ nutenção do plano de saúde do paciente dependiam da conclusão do tratam ento nesses limites preestabelecidos, indepen­ dentem ente das complicações. Para con­ seguir isso, ele se tornou cada vez mais diretivo, dominando as sessões com con­ selhos, preleções e temas de casa exigen­ tes, dando pouco espaço para os pacien­ tes do Eixo II se manifestarem. Seu índi­ ce de êxodo de pacientes, depois de três ou quatro sessões, era alto, o que ele to­ mava como evidência de que os pacien­ tes do Eixo II só queriam um rápido alí­ vio, mas não queriam fazer esforços pes­ soais para mudar. 13.

Os objetivos da terapia podem não estar cla­ ros. Há momentos em que os objetivos da terapia podem parecer implícitos na apre­ sentação inicial da lista de problemas. Por exemplo, em “discórdia conjugal” podem estar implícitos: déficits de habilidades de relacionamento, déficits de comunicação, déficits de habilidades sexuais, déficits de habilidades como pai/mãe, déficits de ha­ bilidades financeiras, depressão e muitos outros problemas. Os objetivos da terapia precisam ser explicitados no contexto da lista dos problemas. Essa lista pode, é cla­ ro, ser modificada conforme a terapia pro­ gride. Sem informações de linha de base sobre quais são os alvos da terapia, fica difícil avaliar o seu progresso.

Exemplo Clínico: Maryann, de 51 anos de idade, entrou em terapia por causa da sua ansiedade. Ficou claro, depois de al­ gumas sessões, que a ansiedade fazia parte de um quadro clínico que incluía o transtorno da personalidade obsessivocompulsiva. O terapeuta, tentando aju­ dar Maryann a se tornar mais flexível, descobriu que ela estava ficando mais agitada, conforme as sessões progrediam. Na sexta sessão, ela anunciou que estava deixando a terapia por causa de sua ansie­ dade cada vez maior: “Eu pensei que a terapia fosse ajudar, não me deixar pior”. O terapeuta supusera que Maryann esta­ ria disposta a mudar seu rígido padrão de personalidade, sem sequer admitir a dis­ cussão desse padrão de foco na terapia como um foco da terapia. 14.

Os objetivos da terapia podem ser vagos e indefinidos. Os pacientes, tipicamente, fa­ zem afirmações vagas como “organizar a minha vida”, “pôr ordem na minha ca­ beça”, “resolver os meus problemas fa­ miliares” ou “ter uma vida feliz”. O tera­ peuta precisa orientar o paciente para que recoloque esses objetivos como ob­ je tiv o s tra b a lh á v e is , o b serv áv eis e operacionalmente definidos. Exemplo Clínico: Seth, de 19 anos de ida­ de, foi encaminhado è terapia pelo con­ selheiro do dormitório universitário onde vivia, devido a brigas constantes. Seth tinha conversado com um conselheiro no Centro de Aconselhamento da universi­ dade, trabalhado sua “raiva” e os “pro­ blemas de seu passado”. Depois de oito sessões, o p ro fissio n a l te rm in o u o aconselhamento, dizendo que Seth ago­ ra tinha insight suficiente para mudar. O presente encaminhamento foi feito por­ que outro insight não resultara em m u­ danças comportamentais. Desta vez, os objetivos da terapia foram enunciados de modo claro e específico, com critérios de mudança, uma abordagem de tarefas gra-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

duais de relacionamento com os colegas do dormitório e um discreto foco em seu controle de impulsos, uso de linguagem não-ofensiva e habilidades de comunica­ ção respeitosa e assertiva. 15. Os objetivos da terapia talvez sejam irrea­ listas. Essa questão pode vir do paciente ou do te ra p e u ta . O bjetivos irrealistam ente ambiciosos ou humildes podem estabelecer uma postura muito negativa na terapia. Se o paciente quiser ser uma pessoa totalm ente diferente - isso é, exa­ tam ente o oposto do que sempre foi nos últimos 40 anos - o terapeuta terá de ajudá-lo a estabelecer objetivos mais re­ alistas e graduais. A m udança é possível, mas estabelecer o objetivo de mudança total pode conduzir o paciente ao fracas­ so. Se o terapeuta tiver objetivos irrealistam ente ambiciosos ou humildes para o paciente, este pode sentir-se ou sobre­ carregado ou diminuído por essas expec­ tativas. Os terapeutas podem ficar m e­ nos diligentes ou criativos, se m antive­ rem expectativas negativas em relação à capacidade de o paciente mudar, um ris­ co específico quando trabalham os com pacientes do Eixo II. Exemplo Clínico: Nick, de 52 anos de ida­ de, diagnosticado com transtorno da per­ sonalidade esquiva, buscou terapia por causa de sua depressão e isolamento. Na primeira sessão, ele afirmou que queria m udar toda a sua vida. Ele nunca fora casado, não namorara antes dos 31 anos e só saíra com poucas mulheres em sua vida. Nick via o mundo como espectador. Via a si mesmo envelhecendo e ficando sozinho na velhice. Disse que chorava quando assistia a programas de televisão sobre famílias. Seu objetivo era começar a namorar imediatamente e casar-se den­ tro de um ano, já que “não estava ficando mais moço com o passar do tempo”. Esse objetivo irrealista provavelm ente teria preparado uma situação de fracasso e sa­

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botado a terapia. O terapeuta de Nick, por outro lado, acreditava que a cronicidade de seus problemas predizia pouca chance de um a mudança apreciável. Ele optou por focar diminuição do sofrimento de Nick por estar sozinho e pouco fez para ajudá-lo a ampliar sua rede social. 16.

Talvez não haja concordância entre terapeuta e paciente em relação aos obje­ tivos de tratamento. Dado que os objeti­ vos da terapia são explícitos e operacio­ nalmente definidos, paciente e terapeuta precisam verificar se concordam em re­ lação aos objetivos terapêuticos. Desen­ volver um plano de tratam ento e fazer o paciente ler e assinar o plano fazem par­ te do procedim ento de consentim ento informado para tratam ento em muitos settings de saúde mental. Combinar os objetivos para um período determinado (por exemplo: três meses), discutir as razões dos objetivos, aceitar as justifica­ tivas do paciente, negociar mudanças, ve­ rificar se o paciente compreendeu e ob­ ter e dar feedback são parte integrante do modelo de terapia cognitiva.

17.

O paciente sente-se obrigado ao tratamen­ to e não tem motivação. Muitos pacien­ tes são enviados à terapia contra a sua vontade, sob algum a pressão externa. Outros significativos podem ter ameaça­ do com alguma conseqüência muito sé­ ria, caso não buscassem terapia. Outros pacientes podem ter sido encaminhados contra a sua vontade pelo tribunal. De­ vido à tendência de verem a si mesmos como vítimas de alguém ou de alguma circunstância, esses pacientes podem fi­ car relutantes em abandonar suas quei­ xas e passar a possíveis ações construti­ vas. O trabalho na terapia, nesses casos, precisa focar, inicialmente, a construção de um relacionamento, reduzir as per­ cepções da terapia como um processo agressivo, obrigatório, contra o qual o

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Beck, Freeman, Davis e cols.

paciente deve lutar, e explorar seu inte­ resse em diversas opções. Exemplo Clínico: Sam era um joalheiro de 59 anos, cronicamente deprimido e interm itentem ente suicida devido ao fra­ casso de seu negócio. Ele achava que a dificuldade nos negócios não era sua cul­ pa, e apontava o fato de as joalherias dos grandes centros comerciais baixarem os preços ser a causa de tudo. Ele não via como recuperar o dinheiro, os clientes e o status perdidos e se recusava a “des­ perdiçar” dinheiro em propaganda. Em­ bora fosse trabalhar diariamente, deixa­ va que a loja ficasse apinhada de caixas de “lixo”, não buscava um novo negócio e atendia de mau hum or e indelicada­ mente os ocasionais clientes que entra­ vam no estabelecimento. Ele entrou em terapia dessa mesma maneira. Não que­ ria vir à terapia, não via nenhum benefí­ cio nisso, queixou-se do tempo e do di­ nheiro investidos e concordou em vir apenas para acalmar a esposa e a filha. 18. O paciente acredita que a terapia é um processo passivo ou mágico. Como parte do quadro clínico, alguns pacientes do Eixo II vêem tanto os problemas quanto as soluções exteriores. Eles podem pare­ cer muito motivados, mas sua motivação é simplesmente a de absorverem certo efeito curativo por estarem a si próprios perto do terapeuta. Alguns acreditam que cabe ao terapeuta fazer todo o trabalho, com pouca ou nenhum a participação deles e esperam obter insights e m udan­ ça comportamental, a partir das obser­ vações e instruções do terapeuta. Eles po­ dem idealizar ou lisonjear o terapeuta, inicialm ente, mas rapidam ente ficam defensivos ou desapontados com as ex­ pectativas da terapia produtiva. Exemplo Clínico: Carolyn, uma dona-decasa de 40 anos, sem filhos, entrou em terapia para “compreender a si mesma”,

depois que uma amiga recomendou a te­ rapia cognitiva, como um a alternativa produtiva à psicanálise. Ela apresentava um a história de depressão recorrente e um transtorno da personalidade, combi­ nando aspectos narcisistas e dependen­ tes. Depois de uma detalhada explicação dos parâmetros da terapia cognitiva e da importância do envolvimento do pacien­ te, Carolyn permaneceu dispersa, ao ser solicitada a identificar algum problema ou objetivo, dizendo à terapeuta: “Eu es­ pero que você me diga”. A tarefa de casa de planejar um ou dois itens para a agen­ da da sessão foi proposto, explicitamen­ te, várias vezes. Mas Carolyn sempre vol­ tava para a sessão seguinte sem nada para a agenda e passava para a terapeuta a tarefa de redirecionar a agenda da ses­ são. Quando gentilmente solicitada a par­ ticip ar m ais da e s tru tu ra da sessão, Carolyn ficou na defensiva e censurou a terapeuta por não atender às suas expec­ tativas de conselho e instruções. 19. A rigidez do paciente pode impedir a ade­ são. Em muitos casos, os mesmos proble­ mas que trouxeram o paciente à terapia são o maior motivo da não-adesão. Nos obsessivo-compulsivos ou paranóides, entre outros, a rigidez dos padrões tom a o paciente obstinado e imune à influên­ cia. Esses indivíduos, na verdade, questio­ nam os motivos ou objetivos do terapeuta. Mais freqüentemente, eles não conseguem romper a rígida posição que acreditam ter de manter para permanecerem seguros. Exemplo Clínico: Elena, um a enfermeira de 28 anos, diagnosticada com transtor­ no da personalidade paranóide, via a te­ rapia (e a terapeuta) como extensões da necessidade da m ãe de controlá-la. Ao m anter seu direito de fazer tudo o que quisesse, incluindo matar-se, ela se via como capaz de superar o poder da mãe. A terapeuta precisou tom ar muito cuida­ do para não alim entar a distorção e, de

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m aneira nenhum a, ten tar controlar a paciente, pois isso poderia significar uma tentativa de suicídio por parte de Elena.

ente ou o terapeuta, ou ambos, podem ficar frustrados. Em qualquer caso, o re­ sultado pode ser: reações negativas a mais terapia, pensam entos de fracasso (do terapeuta ou do paciente) e raiva em relação à fonte da frustração percebida (ou o terapeuta ou o paciente).

20. O paciente pode ter controle insuficiente dos impulsos. Para os pacientes com con­ trole insuficiente dos impulsos, as restri­ ções de uma sessão semanal, um a abor­ dagem terapêutica estruturada, um tem ­ po determ inado para cada sessão, ou o limite de tempo da hora terapêutica po­ dem despertar ansiedade ou raiva. Os es­ quemas de “fazer o que se quer, quando se quer” podem desafiar abertam ente a terapia. Tais pacientes geralm ente exi­ gem que o terapeuta faça o que eles cha­ mam de “terapia de apagar o fogo” - isto é, trabalhar constantem ente para apagar as pequenas fogueiras e lidar com as cri­ ses do momento, em vez de trabalhar com objetivos mais amplos.

Exemplo Clínico 1: Pamela, uma psicólo­ ga em supervisão, estava “imensamente frustrada” por Lara, uma paciente com transtorno da personalidade borderline: “Ela não muda; só fica se enfurecendo diante da m enor provocação, norm al­ m ente comigo. Eu realm ente odeio o dia em que ela tem sessão, e fico feliz quan­ do ela cancela.” Tendo sido muito bemsucedida em seu trabalho como te ra ­ peuta cognitiva com pacientes deprim i­ dos m ais típicos, sem com plicações, Pam ela não estava acostum ada a um paciente dem orar tanto para m udar ou se opor tanto: “Eu li sobre pacientes borderline, ouvi sobre eles, mas nunca pensei que teria esse tipo de problem a.” O foco da supervisão foi ajudar Pamela a lidar com seus pensamentos e expec­ tativas disfuncionais referentes à tera­ pia, com o tratam ento de casos comple­ xos e difíceis e com as suas reações emo­ cionais. Exemplo Clínico 2: Maria, de início, bus­ cara terapia para aliviar sua depressão, que se superpunha a um transtorno da p erso n alid ad e obsessivo-com pulsiva. Ela escolheu a terapia cognitiva, depois de ler sobre sua natureza de curto p ra­ zo e efetividade com provada, confor­ me descrito em inúm eras publicações da mídia. Após 25 sessões, ela exigiu saber por que ainda não estava “cura­ d a ”. O terapeuta não lhe dissera que a terapia tinha um foco diferente: não no sintoma, mas no esquema.

Exemplo Clínico: A terapia com Alice era caótica. Aos 23 anos de idade, ela estava em constante movimento. Ela satisfazia os critérios para o transtorno da persona­ lidade borderline. Suas crises relaciona­ vam-se às freqüentes mudanças de em­ prego, de amigos e relacionamentos amo­ rosos, de residência e de terapeutas. Ela já se casara e se divorciara sete vezes. Du­ rante a sessão, Alice era muito lábil, e qualquer tentativa de focá-la, na sessão ou em sua vida, era recebida com o fami­ liar refrão: “Eu não sou assim”. O fato de perder sessões, atrasar-se e sua incapaci­ dade de pagar os honorários devidos, por gastar demais e viver trocando de empre­ go, tu d o isso servia p a ra sa b o ta r a in te ra ç ã o na te ra p ia e os objetivos terapêuticos de reduzir sua impulsividade. 21.

O paciente ou o terapeuta podem ficar frus­ trados pela falta de progresso na terapia. Dada a natureza de longo prazo dos pro­ blemas do Eixo II, o seu efeito generali­ zado por toda a vida do paciente e a na­ tureza de longo prazo da terapia, o paci­

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22.

Questões envolvendo a percepção do pa­ ciente de que seu status e sua auto-estima diminuíram impedem a adesão. Para mui-

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Beck, Freeman, Davis e cols.

tas pessoas, tornar-se um “paciente” im­ plica que existe alguma coisa fundamen­ talmente errada com elas. Significa que são pessoas “fracas”, incapazes de lidar com coisas que normalmente se espera que lidem. Ademais, elas podem ser es­ tigmatizadas por outros como “malucas”, “doidas” ou “loucas”. Exemplo Clínico: Roy, de 60 anos de idade, um empresário bem-sucedido, foi encami­ nhado pelo médico da família, por causa de uma depressão. Sua primeira afirma­ ção na terapia foi: “Eu não queria estar aqui. Vir aqui me deixou ainda mais depri­ mido. Nunca fui um paciente maluco an­ tes e não queria ser um agora. Não foi as­ sim que os homens da minha geração fo­ ram criados. Saí às escondidas de casa para vir aqui e deixei o carro bem longe. Nunca ligue para o meu escritório ou para a mi­ nha casa. Ninguém pode saber que estou consultando um psiquiatra”. O terapeuta precisa estar ciente do leque de razões para a falta de colaboração ou adesão de um paciente à terapia. Elas incluem, entre ou­ tras: falta de habilidades do paciente; falta de habilidades do terapeuta; estressores ambientais que impedem a adesão; entendimento insufici­ ente da cultura do paciente; as cognições do pa­ ciente em relação ao fracasso na terapia; as cognições do paciente em relação aos efeitos da sua mudança sobre si mesmo e sobre os outros; congruência distorcida entre paciente e terapeuta; conhecimento incompleto do modelo cognitivo; ganho secundário; timing inadequado das inter­ venções; reação aos limites de tempo do atendi­ mento gerenciado; objetivos terapêuticos nãoexplicitados, vagos ou irrealistas; falta de moti­ vação ou expectativas passivas do paciente; rigi­ dez ou controle insuficiente dos impulsos; frus­ tração do paciente ou do terapeuta; e questões referentes à auto-estima diminuída do paciente. Na terapia cognitiva, são feitos todos os esforços para transform ar a adversidade em van­ tagens. Quando um paciente mostra sinais de não-colaboração, isso é uma oportunidade para

identificar e explorar crenças e atitudes. As cren­ ças e atitudes que parecem interferir no proces­ so da terapia em geral são as próprias crenças e atitudes que complicam a busca de objetivos mai­ ores de vida. Uma vez identificadas, essas cren­ ças interferentes podem ser exploradas na es­ trutura colaborativa do modelo cognitivo. Dada a complexidade, em si, dos transtornos da per­ sonalidade combinados, muitas vezes, com pro­ blemas agudos do Eixo I, responsáveis pelo en­ caminhamento à terapia, é muito provável que a colaboração não ocorra facilmente. Armado com as h ab ilid a d e s te ó ric a s e p rá tic a s da conceitualização de caso, o terapeuta pode res­ ponder adequadam ente às necessidades singu­ lares de diferentes personalidades de pacientes. Consideramos essencial que os terapeutas do­ minem o modelo conceituai da terapia cognitiva e sigam consistentemente as orientações gerais e específicas de tratam ento, oferecidas nos capí­ tulos anteriores. A redução das barreiras nãocolaborativas ao tratam ento criará uma aliança de trabalho mais sólida e uma interação tera­ pêutica mais produtiva.

AS EM OÇÕES NO R E L A C IO N A M E N T O TE R A P Ê U T IC O : A C O N C E IT U A L IZ A Ç Ã O C O G N IT IV A D A T R A N S F E R Ê N C IA E D A C O N TR A T R A N S F E R Ê N C IA Tanto o paciente quanto o terapeuta estão sujeitos a experienciar fortes reações emocionais um com o outro e com o processo da terapia no curso do tratamento de um transtorno do Eixo II. Tradicionalmente, essas reações foram chamadas de “transferência” e “contratransferência”. Para evitar confusão com suposições psicodinâmicas e m anter o foco no modelo cognitivo, referimo-nos a elas simplesmente como reações emocionais dentro do processo de terapia. A atenção às rea­ ções emocionais, tanto do paciente quanto do terapeuta é um componente fundamental da te­ rapia cognitiva com o paciente do Eixo II.

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E m o ções do Paciente

E m o çõ es do Terap eu ta

O terapeuta deve permitir que surjam rea­ ções negativas ou positivas à sua pessoa, mas nunca provocá-las deliberadam ente ou ignorálas. Deve estar atento a sinais de raiva, desa­ pontam ento e frustração do paciente no relacio­ n am en to te ra p ê u tic o . Da m esm a form a, o terapeuta deve estar atento ao excessivo elogio, à idealização ou às tentativas de focar a atenção da terapia no terapeuta. Essas reações abrem ja ­ nelas para o mundo privado do paciente. Entre­ tanto, os terapeutas não podem entender o sig­ nificado dessas janelas, se o despertar de suas próprias respostas afetivas é visto pela perspec­ tiva de uma distração a ser controlada, evitada ou suprimida. Um dos erros mais comuns na te ­ rapia cognitiva é afastar-se demasiado rápido das em oções que são ex pressas em relação ao terapeuta ou à terapia e não prestar atenção su­ ficiente a essa rica oportunidade de compreen­ der melhor o paciente. Existem muitos sinais reveladores da res­ posta em ocional do paciente à terap ia e às cognições associadas. São os mesmos sinais que sugerem a presença de algum pensamento au­ tomático durante a sessão. Por exemplo, pode haver uma súbita mudança no comportamento não-verbal do paciente - pausas no meio de um encadeamento de afirmações, súbita mudança de expressão, punhos cerrados, postura curva­ da, um pé que fica chutando ou dando batidinhas no chão. Ou o paciente pode m udar abrup­ tam ente para um novo tópico, gaguejar, ficar paralisado, e assim por diante. Um dos sinais mais reveladores é a m udança no olhar do paciente, em especial se ele tem um pensamen­ to que prefere não revelar. Quando questiona­ do, o paciente pode dizer: “Não é importante. Não é nada”. O terapeuta deve pressionar o pa­ ciente, gentilmente, pois pode ser algo impor­ tante. Alguns pacientes têm pensamentos auto­ máticos durante toda a entrevista, e não é práti­ co relatar mais do que alguns. Entretanto, eles podem m anter um registro dos pensamentos au­ tomáticos, anotando-os no papel.

Para orientar efetivamente os pacientes na descoberta de seus pensamentos e na expressão dos sentimentos, os terapeutas precisam ter ha­ bilidade para reconhecer, rotular, compreender e expressar suas emoções. Em vez de não ter sentimentos, ou de ser um perito na repressão, o terapeuta cognitivo deverá estar sintonizado com emoções pessoais que poderiam afetar o ambiente da terapia. Assim como encorajaria o cliente a fazer, o terapeuta utiliza a consciência das próprias sensações físicas e mudanças sutis de hum or como pistas que sugerem a presença de pensamentos automáticos. Qualquer m udan­ ça no comportamento típico do terapeuta tam ­ bém poderia sinalizar uma reação emocional e pensamentos automáticos associados, tal como: falar em um tom de voz de comando (ou hesi­ tante) ; pensar mais freqüentemente sobre o cli­ ente fora das sessões ou, talvez, evitar ligar de volta para o cliente ou se atrasar para começar ou term inar a sessão. O terapeuta também pode realizar um autoquestionamento sobre seus pen­ samentos durante uma sessão, situação ou m a­ nejo de um determ inado problema de um clien­ te do Eixo II e registrar esses pensamentos em um arquivo de pensamentos disfuncionais. A maneira pela qual o terapeuta vê ou lida com seus pensamentos e emoções, relacionados à terapia, pode precisar de certa reestruturação cognitiva para reduzir a intensidade do afeto negativo ou m anter o foco adequado nos objeti­ vos da terapia. Em primeiro lugar, convém con­ frontar o medo sobre as emoções do terapeuta serem “erros” ou indicações de fracasso na tera­ pia e, em vez disso, concentrar-se em maneiras de compreender os antecedentes emocionais. As emoções do terapeuta podem se originar de muitas fontes, desde a visão do seu papel profis­ sional, crenças culturais ou valorativas, sua for­ mação e aprendizagem únicas, até as interações com os comportamentos problemáticos do paci­ ente (Kimmerling, Zeiss e Zeiss, 2000). Ao se preparar para trabalhar profissional­ mente com os transtornos da personalidade, o

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terapeuta precisa tom ar um cuidado especial para não julgar. Os próprios termos que usamos para descrever esses transtornos (narcisista, com­ pulsivo, dependente, etc.) possuem um cunho pejorativo. É difícil tirar o “pessoal” de “perso­ nalidade”, quando nos referimos à natureza do transtorno. Depois que o terapeuta fez o diag­ nóstico, é muito melhor evitar rótulos e pensar em termos de crenças, reações previsíveis, sig­ nificados, comportamentos, e assim por diante. E importante que o terapeuta aja de forma sim­ pática com o paciente. Ao tentar se colocar no lugar do paciente - talvez se imaginando com as mesmas sensibilidades, senso de incapacidade e vulnerabilidade -, o terapeuta pode compreendêlo melhor. Ao mesmo tempo, ele precisa estar atento para não se envolver com os problemas do paciente, a ponto de perder a objetividade. O terapeuta deve ter calma, ser persistente e estar focado no problema, sem julgamentos. Somente força de vontade e boas intenções, no entanto, não são suficientes para o sucesso de suas ações, dados os muitos desafios que o trata­ mento dos transtornos da personalidade apresen­ tam. As reações emocionais do terapeuta podem

ser pontes para a mudança, em vez de barreiras ao progresso, se o terapeuta tirar vantagem da tecnologia cognitiva. O terapeuta pode orientar a si mesmo, talvez com a ajuda de supervisão ou consultas, para descobrir o significado ou o jul­ gamento que está sendo aplicado a uma determi­ nada situação desencadeante. Por exemplo, con­ sidere o Registro de Pensamentos Disfuncionais preenchido pelo terapeuta, referente a uma ses­ são difícil com um paciente com transtorno histriónico da personalidade (Figura 5.1). Outras formas de autocuidado e de habi­ lidades para o enfrentamento do estresse tam ­ bém podem ser extrem am ente úteis. Elas in­ cluem opções como: utilizar auto-afirmações de incentivo e aceitação (veladam ente) durante as sessões; estabelecer objetivos específicos, em o­ cionais ou de relacionam ento, para uma sessão e avaliar, depois da sessão, o grau em que isso foi atingido; m entalizar im agens tranqüilizadoras de um trabalho produtivo com um pacien­ te difícil e aum entar o índice de comentários positivos durante a sessão, reconhecendo e elo­ giando as forças do cliente. Fora do setting da terapia, é im portante criar oportunidades re-

S itu a çã o

E m oção

P e n sa m e n to s a u to m á tic o s

R esp o sta r a cio n a l

0 paciente chega atra­ sado; persiste em um a narração dram ática; rom pe em soluços quando o terap eu ta quer restabelecer a agenda.

Frustrado D esapontado Inseguro Em baraçado

Este paciente não vai conseguir! Não estam os fazendo progresso com a terapia cognitiva. Eu não sei o que fazer a seguir. Eu não sou efetivo com essa abordagem .

0 desprezo de m inha parte não vai ajudar, de m odo que devo evitar esses julgam entos etem alizados e ser m ais simpático. Ele está mais hábil em rotular seus afetos e identificar seus pensamentos. Igualmente, estou concentrado n a im portância de fazer um a lista, quando sua prioridade óbvia é o apoio interpessoal. Eu preciso respeitar seus valores, ajudá-lo a a p ren d e r a definir pro­ blem as e não desistir. Só porque me sinto inseguro, isso não significa que sou inefetivo ou com eti um a ação ver­ gonhosa. 0 m eu desconforto vem de acreditar que todos os pacientes precisam m u d ar rapi­ dam ente e, se eles não m udam , que a culpa é m inha. Faz sentido um terap eu ta efetivo “jam ais” se sen tir inseguro? Posso pensar em várias opções para experi­ m entar a seguir.

FIGURA 5 .1 Registro de pensam entos disfuncionais do terapeuta.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

guiares de atividades agradáveis, exercício, con­ tatos sociais e tempo de lazer. Embora não haja dúvida de que as emo­ ções do terapeuta desempenham um papel sig­ nificativo na implementação e efetividade do tra­ tamento, pesquisas adequadas sobre esse tópico tão complexo estão apenas começando. No de­ correr de mais de quatro décadas de pesquisas sobre psicoterapia, as emoções do terapeuta fo­ ram colocadas na clássica divisão entre prática e pesquisa e enfatizadas, em diversas teorias como cruciais para a prática; no entanto, não houve nenhum desenvolvimento empírico mais sofisticado (Najavits, 2000). Na ausência de es­ clarecimentos, é melhor proceder com cautela e ser sensível às possibilidades inerentes às res­ postas emocionais tanto do paciente quanto do terapeuta.

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CONCLUSÃO Na terapia cognitiva com pessoas do Eixo II, os terapeutas estão atentos à necessidade de expandir o domínio interpessoal e passar mais tempo desenvolvendo um conhecimento global desse indivíduo, além de preparar um a série de interações para tratar os défícits de habilidades e as crenças deficientes do mesmo. E essencial uma postura persistente, calma, focada no problema e sem julgamentos em relação ao paciente e ao processo de terapia. Ao mesmo tempo, nunca de­ vemos comprometer as fronteiras suficientes da prática profissional. As dificuldades de colabora­ ção são conceitualizadas em termos de habilida­ des, crenças e possíveis condições do setting, e são discutidas possíveis soluções para tais difi­ culdades. Respostas emocionais intensas são acei­ tas como vitais para o pleno entendimento do pa­ ciente e o engajamento em uma terapia ativa e produtiva. Quando necessário, tanto o paciente quanto o terapeuta podem utilizar ferramentas cognitivas para compreender e ajustar potencial­ mente essas respostas emocionais.

PARTE II

A P L IC A Ç Õ E S C L ÍN IC A S

6 TRANSTORNO DA PERSONALIDADE PARANOIDE

Os indivíduos com transtorno da persona­ lidade paranóide (TPP) são caracterizados por uma tendência persistente e irrealista de inter­ pretar as intenções e ações dos outros como hu­ milhantes ou ameaçadoras, mas estão livres de sintomas psicóticos persistentes, ou seja, delírios e alucinações. Por exemplo, Ann era uma secre­ tária de trinta e poucos anos, casada, que bus­ cou ajuda por problemas de tensão, fadiga, in­ sônia e tem peram ento explosivo. Ela atribuía esses problemas ao estresse no trabalho. Quan­ do solicitada a descrever as principais fontes de estresse no trabalho, ela respondeu: “As pessoas no meu trabalho estão constantemente deixan­ do cair coisas e fazendo barulho só para me irri­ tar” e “Elas tentam virar a minha supervisora contra mim”. Ann descreveu uma tendência muito antiga de atribuir intenções maldosas às pessoas e não estava disposta a considerar explicações alterna­ tivas para as ações dos colegas. Retratou a si mes­ ma como uma pessoa tipicamente sensível, ciu­ menta, que se ofendia com facilidade e se enrai­ vecia rapidamente. No entanto, apesar de suas desconfianças irrealistas, não havia nenhum a evi­ dência de transtorno do pensam ento, delírios persistentes ou outros sintomas de psicose. No caso de Ann, a paranóia era óbvia, des­ de o início do tratam ento. Entretanto, esse trans­ torno, em geral, está muito menos claro no iní­ cio e pode facilmente não ser percebido. Por exemplo, Gary era um radiologista de vinte e

poucos anos que ainda morava com os pais, sol­ teiro, mas com uma nam orada firme. Ele traba­ lhava em tempo integral e também freqüentava a faculdade. Descreveu a si mesmo como croni­ cam ente nervoso e relatou problem as como: preocupação excessiva, ataques de ansiedade e insônia. Disse que estava buscando terapia por­ que seus sintomas tinham se intensificado devi­ do a pressões na faculdade. Durante a entrevis­ ta, ele falou abertam ente e parecia sincero. A entrevista inicial foi notável, não apenas por ele não querer que sua família soubesse de seu tra­ tamento “porque eles não acreditam nisso”, como por não querer utilizar seu plano de saúde por razões de sigilo. Ele explicou: “No hospital, vejo quantas informações confidenciais estão à vista de qualquer um ”. A terapia cognitiva, focada, tanto na apren­ dizagem de habilidades para lidar mais efetiva­ mente com o estresse e a ansiedade quanto no exame de seus medos, continuou efetivamente por seis sessões. No início da sétima sessão, Gary descreveu algumas ocasiões em que as técnicas de relaxamento progressivo “não funcionavam”. Ao discutir esses episódios, ele fez comentários como: “É como se eu não quisesse relaxar”, “Tal­ vez eu tenha medo de que as pessoas se apro­ veitem de mim”, “Eu não quero que ele roube a minha idéia” e “Tudo o que você diz é usado contra você”. Finalmente, ele descreveu as pes­ soas em geral como “querem tirar de você tudo o que puderem ”.

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Beck, Freeman, Davis e cols.

Uma discussão mais detalhada deixou cla­ ro que Gary, há muito tempo, abordava as situa­ ções interpessoais de modo desconfiado e de­ fensivo, e que esse funcionamento desem penha­ va um papel central em seus problem as de estresse e ansiedade e em sua dificuldade de utilizar as técnicas de relaxamento. Entretanto, isso não ficara óbvio nas seis primeiras sessões de terapia.

PE R SP E C TIV A S H IS T Ó R IC A S O tópico geral da paranóia tem sido discu­ tido desde épocas antigas, quando o termo era empregado livremente, em referência a todas as formas de transtorno m ental. Desde Freud a paranóia, em seu significado mais moderno, re­ cebeu grande atenção de autores psicodinâmicos. Uma visão típica foi apresentada por Shapiro (1965), cujo argumento foi que o transtorno é resultado da “projeção” de sentimentos e impul­ sos inaceitáveis em si mesmo. Em teoria, atri­ buir impulsos inaceitáveis aos outros, em vez de a si mesmo, reduz ou elimina a culpa por esses impulsos e, portanto, serve como um a defesa contra o conflito interno. A visão psicanalítica, em essência, é a de que o indivíduo percebe in­ corretamente nos outros o que existe verdadei­ ramente em si e, em resultado, experiencia me­ nos sofrimento do que resultaria de uma visão mais realista de si mesmo e dos outros. Um modelo cognitivo-comportamental da paranóia, sem elhante a essa visão tradicional, foi ap resen tad o por Colby e colaboradores (Colby, 1981; Colby, Faught e Parkinson, 1979). Esses investigadores desenvolveram uma simu­ lação em com putador das respostas de um cli­ ente paranóide em um a entrevista psiquiátri­ ca, suficientemente realista para que entrevis­ tadores experientes não conseguissem distin­ guir entre as respostas do com putador e as de um cliente paranóide. A entrevista tinha um escopo limitado (Kochen, 1981). O modelo de Colby baseia-se na suposição de que a paranóia é, na verdade, um conjunto de estratégias que visam minimizar ou impedir a vergonha e a hu­

milhação. O indivíduo paranóide acredita pro­ fundam ente que é inadequado, imperfeito e in­ suficiente. Essa suposição resulta em níveis in­ toleráveis de vergonha e hum ilhação, em situ­ ações como ser objeto de ridículo, ser falsamen­ te acusado ou desenvolver alguma incapacida­ de física. Colby hipotetizou que, quando ocor­ re uma situação “hum ilhante”, o indivíduo con­ segue evitar aceitar a culpa e os conseqüentes sentim entos de vergonha e hum ilhação culpan­ do outra pessoa pelo evento e afirm ando ter sido m altratado. O TPP em si recebeu atenção de vários au ­ tores. Cameron (1963, 1974) via o transtorno originando-se de um a falta básica de confian­ ça, resultante de maus tratos por parte dos pais e da ausência de um am or parental consisten­ te. A criança aprende a esperar um tratam ento sádico dos outros, a ficar atenta a sinais de pe­ rigo e a agir rapidam ente para se defender. A vigilância leva a pessoa a detectar deixas sutis de reações negativas nos outros e a reagir for­ tem ente a eles. Ao mesmo tempo, ela não per­ cebe o im pacto que suas atitudes hostis têm sobre os outros. Como Cameron, Millon (1996) afirmou que a falta de confiança do indivíduo paranóide de­ sempenha um papel central no TPR A falta de confiança daria origem a um grande medo de ser coagido e controlado pelos outros e desem­ penharia um papel im portante nos problemas interpessoais do indivíduo. Além disso, a falta de confiança e o medo de ser coagido ou contro­ lado pelos demais resulta em um isolamento interpessoal que priva o indivíduo paranóide de “verificações da realidade”, que poderiam redu­ zir suas suspeitas e fantasias. Mas Millon (1996, p. 701) argumenta que não existe um conjunto consistente de atributos que seja a “essência” do TPR Em vez de apresentar uma conceitualização global desse tra n sto rn o , ele d iscu te cinco subtipos. Turkat (1985, 1986, 1987, 1990; Turkat e Banks, 1987; Turkat e Maisto, 1985) apresen­ tou um modelo cognitivo-com portam ental do desenvolvimento e da manutenção do TPFJ ba­ seado em um exame detalhado de casos clíni-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

cos. Segundo Turkat, as interações iniciais da criança com os pais ensinam que “Você deve to­ mar cuidado para não cometer erros” e “Você é diferente dos outros”. Essas duas crenças resul­ tam não só em uma grande preocupação do in­ divíduo com a avaliação dos outros, mas tam ­ bém em um sentimento de obrigação em rela­ ção às expectativas parentais, o que interfere na aceitação pelos iguais. Isso faz com que o indiví­ duo sinta-se no ostracismo e humilhado pelos iguais - sem possuir as habilidades interpessoais necessárias para superar tal condição. Conse­ qüentemente, ele passa muito tempo rum inan­ do sobre seu isolamento e os maus tratos rece­ bidos dos iguais e acaba concluindo que está sendo perseguido, porque é especial e os outros têm inveja. Essa explicação “racional” reduziria o sofrimento da pessoa pelo isolamento social. A resultante visão paranóide dos outros perpetua o isolamento do indivíduo, pois sua antecipação da rejeição resulta em um a considerável ansieda­ de diante das interações sociais; além disso, ser aceito pelos o u tro s am eaçaria seu sistem a explanatório.

P E S Q U IS A S E D A D O S E M P ÍR IC O S Poucas pesquisas foram realizadas sobre o TPI^ talvez, em parte, devido à dificuldade de reunir um grupo de sujeitos. Muitos dados exis­ tentes vêm de estudos em que o TPP era um dos muitos transtornos examinados. As pesquisas, até o momento, comprovam que a genética desem­ penha um papel nesse transtorno. Por exemplo, Coolidge, Thede e Jang (2001) obtiveram um coeficiente de herdabilidade de 0,50 para carac­ terísticas paranóides, em um estudo de 112 gê­ meos, de quatro a 15 anos. Outros estudos com­ provam que a experiência inicial desem penha um papel importante e demonstram que o abu­ so verbal (Johnson et al., 2001), o conflito com os pais (Klonsky, Oltmanns, Turkheimer e Fiedler, 2000), a negligência emocional e a negligência de supervisão (Johnson, Smailes, Cohen, Brown e Berstein, 2000) também estão implicados. Tam­ bém existe apoio empírico para a proposição de

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que as cognições disfuncionais (Beck et al., 2001) e estratégias disfuncionais de enfrentam ento (Bijettebier e Vertommen, 1999) desempenham um papel nesse transtorno, assim como em ou­ tros transtornos da personalidade. Infelizmen­ te, as evidências disponíveis não são adequadas para testar a conceitualização do TPP apresen­ tada neste capítulo, nem para fornecer elemen­ tos para conclusões sobre a eficácia da aborda­ gem de tratam ento que estamos propondo.

D IA G N Ó S T IC O D IFER EN C IA L Como podemos ver ao examinar os critérios diagnósticos apresentados na Tabela 6.1, o TPP é caracterizado por uma visão paranóide persis­ tente, não acompanhada por transtornos do pen­ samento, alucinações ou delírios persistentes. Apesar dos claros critérios diagnósticos forneci­ dos no DSM-IV-TR (A m erican P sy ch iatric Association, 2000), o diagnóstico do TPP nem sempre é fácil, pois esses clientes raram ente en­ tram em terapia dizendo: “Doutor, meu proble­ ma é que eu sou paranóide”. Os indivíduos paranóides possuem uma forte tendência a culpar os outros por seus pro­ blemas interpessoais, normalmente podem citar muitas experiências que parecem justificar suas convicções sobre as pessoas, são rápidos em ne­ gar ou minimizar suas dificuldades e, freqüen­ temente, não conseguem perceber o que, em seu comportamento, contribui para os seus proble­ mas. Assim, quando uma avaliação baseia-se no auto-relato do paciente, pode facilmente pare­ cer que suas suspeitas são justificadas ou que os problemas são decorrentes de ações alheias ina­ dequadas. Ademais, em virtude de as caracterís­ ticas da paranóia serem compreendidas pela mai­ oria dos leigos, em certa extensão, o indivíduo paranóide provavelmente reconhece que os ou­ tros o consideram paranóide e percebe que é prudente guardar para si mesmo seus pensamen­ tos. Quando esse é o caso, as indicações de pa­ ranóia tendem a surgir só muito gradualmente no curso da terapia e podem passar despercebi­ das com facilidade.

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Beck, Freeman, Davis e cols.

TABELA 6 .1 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para o transtorno da persona­ lidade paranóide A. Um padrão global de desconfiança e suspeitas invasivas em relação aos outros, de modo que seus motivos são interpretados como malévolos, que começa no início da idade adulta e se apresenta em uma variedade de contextos, como indicado por, no mínimo, quatro dos seguintes critérios: (1) suspeita, sem fundamento suficiente, de estar sendo explorado, maltratado ou enganado pelos outros, (2) preocupa-se, com dúvidas infundadas, acerca da lealdade ou da confiabilidade de amigos ou colegas, (3) reluta em confiar nos outros por um medo infundado de que essas informações possam ser maldosamente usadas contra si, (4) interpreta significados ocultos, de caráter humilhante ou ameaçador, em observações ou acontecimentos benignos, (5) guarda rancores persistentes, ou seja, não perdoa quaisquer insultos, injúrias ou deslizes, (6) percebe ataques ao seu caráter ou à sua reputação que não são visíveis pelos outros e reage rapidamente com raiva ou contra-ataque, (7) tem suspeitas recorrentes, sem justificativa, quanto à fidelidade do cônjuge ou parceiro sexual. B. Não ocorre exclusivamente durante o curso da esquizofrenia, transtorno do humor com aspectos psicóticos ou outro transtorno psicótico, nem é decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral. Nota: Da American Psychological Association (2000, p. 694). © 2000 da American Psychological Association. Reimpressa com permissão.

Muitas vezes, é mais fácil identificar indi­ víduos paranóides procurando outras caracterís­ ticas não tão claras como as suspeitas irrealistas. A Tabela 6.2 apresenta alguns sinais possíveis de um estilo de personalidade paranóide que podem ser as primeiras indicações do TPR Os indivíduos com TPP são tipicamente vigilantes, tendem a interpretar situações ambíguas como ameaçadoras e são rápidos em tom ar precauções contra am eaças percebidas. Eles, freqüente­ mente, são percebidos pelos demais como pro­ pensos a discussões, obstinados, defensivos e re­ lutantes em se comprometer. Também manifes­ tam algumas características que percebem nos outros, sendo vistos como ardilosos, trapaceiros, desleais, hostis e maliciosos. Vários transtornos distintos são caracteri­ zados por um pensamento “paranóide”. Além do TPR há a esquizofrenia do tipo paranóide (anti­ gamente a esquizofrenia paranóide), o transtor­ no delirante do tipo persecutório (antigamente o transtorno paranóide) e, possivelm ente, o transtorno do humor com características psicó­ ticas. Cada um desses transtornos é caracteriza­ do por persistentes delírios paranóides e outros

sintomas psicóticos. Em contraste, o TPP carac­ teriza-se por uma tendência infundada a perce­ ber as ações dos outros como intencionalmente ameaçadoras ou humilhantes, mas não apresen­ ta as características psicóticas persisten tes (American Psychological Association, 2000). Um indivíduo com TPP pode experienciar períodos transitórios de pensam ento delirante durante períodos de estresse, mas não manifesta pensa­ mento delirante persistente. A esquizofrenia do tipo paranóide e o trans­ torno delirante foram alvo de grande atenção teórica e pesquisa empírica; entretanto, não exis­ te nenhum consenso claro sobre a relação entre o TPP e essas duas psicoses (Turkat, 1985). As­ sim, não está claro se os achados das pesquisas realizadas com amostras psicóticas podem ser generalizados para o TPP ou não. Mas certam en­ te é importante diferenciar entre o TPP e as psi­ coses caracterizadas por pensamento paranóide, porque a presença de psicose exigiria grandes ajustes na abordagem de tratam ento. Veja Perris e McGorry (1998) para uma apreensão geral das ab ordagens atuais de aplicação da te ra p ia cognitiva no tratam ento da psicose.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

TABELA 6 .2

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Possíveis indicações de transtorno da personalidade paranóide

Constante vigilância, possivelmente manifestada como tendência a examinar o consultório do terapeuta durante a entrevista e/ou a olhar freqüentemente pela janela. Preocupação maior do que o normal com sigilo, possivelmente incluindo relutância em permitir que o terapeuta faça anotações sobre o progresso e/ou pedidos para que o terapeuta tome medidas especiais para assegurar o sigilo, quando retoma os telefonemas do cliente. Tendência a atribuir toda a culpa dos problemas aos outros e a ver a si mesmo como maltratado e abusado. Conflito recorrente com figuras de autoridade. Convicções incomumente fortes sobre os motivos alheios e a dificuldade em considerar explicações alternativas para as suas ações. Tendência a interpretar pequenos eventos como de grande significado e, portanto, a reagir fortemente, “fazendo tempestade em copo d’água”. Tendência a contra-atacar rapidamente, em resposta a uma ameaça ou deslize percebido, ou uma tendência a ser briguento e litigioso. Tendência a maximizar o mau tratamento recebido de outros ou a provocar hostilidade. Tendência a buscar, intensa e minuciosamente, evidências que confirmem suas expectativas negativas em relação aos outros, ignorando o contexto e percebendo significados especiais (plausíveis) e motivos ocultos em eventos comuns. Incapacidade de relaxar, particularmente em presença dos outros, possivelmente incluindo relutância ou incapaci­ dade de fechar os olhos na presença do terapeuta durante o treinamento do relaxamento. Incapacidade de ver o humor das situações. Necessidade incomumente forte de auto-suficiência e independência. Desdém por aqueles que vê como fracos, indolentes, doentios ou defectivos. Dificuldade de expressar sentimentos calorosos e temos ou dúvidas e inseguranças. Ciúme patológico, tentativas persistentes de controlar o comportamento do parceiro e os relacionamentos interpessoais para impedir a infidelidade.

C O N C E IT U A L IZ A Ç Ã O Algumas perspectivas teóricas m enciona­ das sobre o TPP compartilham a visão de que as suspeitas do indivíduo em relação aos outros e suas ruminações sobre perseguição e mau trata­ m ento nas mãos alheias não são centrais no transtorno, mas são racionalizações usadas para reduzir o sofrimento subjetivo do indivíduo. Uma visão diferente do papel dessas cognições no TPP é apresentada na análise cognitiva realizada pelo autor (Beck, Freeman et al., 1990; Freeman, Pretzer, Fleming e Simon, 1990; Pretzer, 1985; Pretzer e Beck, 1996). A Figura 6.1 resume os componentes cognitivos e interpessoais da abor­ dagem paranóide à vida, manifestada por Gary, o tenso radiologista discutido anteriorm ente. Gary tinha três suposições básicas: “As pessoas são maldosas e enganadoras”, “Elas vão atacar

você se tiverem chance” e “Você só estará bem se estiver sempre atento e alerta”. Essas suposi­ ções o levavam a esperar ser enganado, trapace­ ado e m altratado nas interações interpessoais e o faziam concluir que a vigilância para sinais de ser enganado, trapaceado e m altratado era cons­ tantem ente necessária. No entanto, essa vigilân­ cia para sinais de intenções maliciosas produzia um efeito colateral inesperado. Estando vigilan­ te, para indicações sutis de que os outros são enganadores e maldosos (e não igualmente vi­ gilante para sinais de que os outros merecem confiança e têm boas intenções), logo observa­ mos muitas ações, por parte dos outros, que pa­ recem confirmar a idéia de que não podemos confiar nas pessoas. Isso acontece porque as pes­ soas não são u n iv e rs a lm e n te b o n d o sa s e confiáveis, e porque muitas interações interpes­ soais são suficientemente ambíguas para pare-

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Beck, Freeman, Davis e cols.

cerem revelar intenções maliciosas, mesmo que as verdadeiras intenções da pessoa sejam boas. Assim, conforme mostra a Figura 6.1, a vigilân­ cia de Gary produzia evidências substanciais para confirmar sua suposição sobre a natureza hu­ m ana e ten d ia a p e rp e tu a r sua abordagem paranóide em relação à vida. Além disso, as expectativas de Gary quan­ to às ações dos outros tinham um efeito impor­ tante sobre suas interações com colegas e co­ nhecidos. Ele evitava proximidade por medo de que o envolvimento e a abertura emocional dos re la c io n a m e n to s ín tim o s a u m e n ta s se sua vulnerabilidade. Ademais, ele geralm ente era reservado e defensivo ao interagir com outras pessoas, tendia a reagir exageradamente a pe­ quenos deslizes e era rápido no contra-ataque quando acreditava ter sido m altratado. Essas ações não encorajavam os demais a serem bon­ dosos e generosos com ele; ao contrário, tendi­ am a provocar desconfiança e hostilidade. As­ sim, as expectativas de Gary o levavam a interagir com os outros de uma m aneira que provocava o tipo de comportamento que ele antecipava, e lhe fornecia a repetida experiência de ser m altrata­ do pelos outros. Essas experiências, é claro, con­ firmavam suas expectativas negativas em rela­ ção aos demais e também perpetuavam sua abor­ dagem paranóide à vida. C renças e S u p o siç õ e s

O terceiro fator, apresentado na Figura 6.1, é a auto-eficácia, um constructo que Bandura (1977) definiu como a estimativa subjetiva do indivíduo de sua capacidade de lidar efetivamen­ te com problemas ou situações específicas à pro­ porção que forem surgindo. Se Gary acreditasse que seria capaz de perceber as trapaças alheias e frustrar seus ataques, sentiria m enor necessi­ dade de estar constantemente em guarda e, por­ tanto, ficaria menos vigilante e menos defensi­ vo. Se ficasse convencido de que não lidaria bem com a situação, apesar de seus esforços, ele pro­ v a v e lm e n te a b a n d o n a ria su a v ig ilâ n c ia e defensividade e adotaria alguma outra estraté­ gia de enfrentamento. Em qualquer caso, os ci­ clos que perpetuavam sua paranóia seriam ate­ nuados ou rompidos. Mas Gary duvidava de sua capacidade de lidar efetivamente com os outros, a menos que estivesse constantemente vigilante e, ao mesmo tempo, estava bastante confiante de que sobreviveria, se fosse suficientemente vi­ gilante. Assim, mantinha sua reserva e vigilân­ cia, o que perpetuava sua paranóia. Além da tendência dos dois ciclos, discuti­ dos anteriormente, de gerar em observações e experiências que confirmam solidamente as su­ posições paranóides da pessoa, outro fator re­ sulta de a visão de mundo paranóide ser imune

C o m p o rta m en to In te r p e sso a l

C o g n içõ es d o D ia-a-D ia Auto-eficácia

(-) . (-)

“As pessoas são m aldosas e en g an ad o ras.” “Eles atacarão se tiverem chance.”

^

Expectativas de hostilidade, ser enganado e atacado

Reserva; desconforto com a proxim idade; “índole agressiva ou provocadora.”

A “Você só estará bem se estiver sem pre em g u a rd a.”

FIGURA 6 .1

Evidências confirm atórias

Tende a eliciar hostili­ d a d e e a desconfiar dos outros.

Conceitualização cognitiva do transtorno da personalidade paranóide.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

a experiências que deveriam demonstrar que as outras pessoas não são universalmente maldo­ sas. Como o cliente supõe que as pessoas são maldosas e enganadoras, as interações em que elas parecem boas ou disponíveis podem facil­ m ente ser interpretadas como uma tentativa de ludibriá-lo, levá-lo a confiar nelas, para que pos­ sam atacá-lo e explorá-lo. Depois que é feita essa interpretação dos atos de outra pessoa, como uma tentativa de enganá-lo, o “fato” de que a pessoa tentou enganar o cliente, agindo de for­ ma gentil ou bondosa, parece provar que as suas intenções eram maldosas. Isso leva à tendência, com um ente observada nos indivíduos p a ra ­ nóides de rejeitar interpretações “óbvias” das ações dos outros e de procurar o “verdadeiro” significado subjacente. Habitualmente, essa bus­ ca continua até ser encontrada uma interpreta­ ção consistente com as pré-concepções do indi­ víduo paranóide. A convicção do paranóide de que ele en­ frenta situações perigosas em que a vigilância é necessária para permanecer seguro explica mui­ tas características do TPR Vigilante para sinais de perigo, o indivíduo age cautelosa e intencio­ nalmente, evitando descuidos e riscos desneces­ sários. Uma vez que o perigo mais im portante é visto procedendo dos outros, o paranóide está alerta para sinais de perigo ou de ser enganado durante as interações, buscando constantemen­ te deixas sutis das verdadeiras intenções da pes­ soa. Em um mundo assim, em que “o maior en­ gole o menor”, mostrar qualquer fraqueza é pe­ dir para ser atacado; assim, o paranóide escon­ de cuidadosam ente suas inseguranças, dificul­ dades e problemas por meio de enganos, nega­ ção, desculpas ou culpando os outros. Supondo que qualquer coisa que os outros saibam sobre ele poderá ser usado contra si, o paranóide guar­ da cuidadosamente a sua privacidade, tentando suprimir até informações triviais e, em especial, suprimindo sinais de suas emoções ou intenções. Em uma situação perigosa, qualquer restrição à liberdade da pessoa pode deixá-la encurralada ou au m en ta r sua vulnerabilidade; assim , o paranóide tende a resistir a regras e regulamen­ tos. Quanto mais poderosa for a outra pessoa,

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maior ameaça representa. Portanto, o paranóide está agudamente consciente das hierarquias de poder, tanto admirando quanto temendo as pes­ soas em posição de autoridade, torcendo por um aliado poderoso, mas temendo traição ou ata­ que. O indivíduo paranóide não “cede” nem em questões sem importância, pois a concessão é vista como um sinal de fraqueza, e a aparência de fraqueza pode encorajar o ataque. Entretan­ to, ele reluta em desafiar diretam ente os indiví­ duos poderosos e se arriscar a provocar um ata­ que. Como resultado, é comum a resistência ve­ lada ou passiva. Quando a pessoa está vigilante para sinais de ameaça ou ataque e supõe intenções maldo­ sas, todo deslize ou mau tratam ento é intencio­ nal e maldoso e merece retaliação. Quando ou­ tros protestam que suas ações foram casuais, acidentais ou justificadas, seus protestos são vis­ tos como evidência de trapaça e prova de suas intenções maldosas. Dado que a atenção está focada nos maus tratos recebidos dos outros, e que todo tratam ento aparentem ente bom é des­ cartado, as situações geralmente parecem injus­ tas. Uma vez que o indivíduo acredita que está sendo tratado injustamente e está convencido de que será m altratado no futuro, há pouco in­ centivo para tratar bem os outros, exceto o medo de retaliações. Portanto, quando o indivíduo paranóide sente-se suficientem ente poderoso para resistir à retaliação dos demais e acredita que pode evitar ser ludibriado, ele provavelmen­ te agirá do modo maldoso, enganador e hostil, o que espera dos outros. Existem algumas diferenças entre essa vi­ são do TPP (veja também Freeman et al., 1990; Pretzer, 1985; Pretzer e Beck, 1996) e as apre­ sentadas por Colby (1981; Colby et al., 1979) e T urkat (1 9 8 5 ). Em p rim e iro lugar, n essa conceitualização, a atribuição de intenções mal­ dosas dos outros, dada pelo indivíduo, é vista como central no transtorno, e não como um efei­ to colateral complexo de outros problemas. As­ sim, não há necessidade de supor que essas sus­ peitas sejam devidas à “projeção” de impulsos inaceitáveis, sejam tentativas de evitar vergonha e humilhação culpando os outros (Colby et al.,

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Beck, Freeman, Davis e cols.

1979) ou sejam uma racionalização empregada para lidar com o isolam ento social (Turkat, 1985). Em segundo lugar, embora o medo de com eter erro s, en fatizad o por Turkat, seja comumente observado nesses clientes, ele é vis­ to secundariamente à suposição de que os ou­ tros são perigosos e maldosos, e não de forma central no transtorno. Finalmente, a im portân­ cia do senso de au to -eficácia da p essoa é enfatizada nesse modelo. Atualmente, ainda não existem as evidências empíricas necessárias para determ inar qual modelo do TPP é mais válido. Ao discutir o TPP Turkat (1985) apresen­ tou detalhadam ente as suas idéias sobre o de­ senvolvimento do transtorno. Esse autor não explicou de form a ig u alm en te d e ta lh a d a a etiologia do TPR pois é difícil determ inar a exa­ tidão das informações históricas obtidas dos pa­ cientes paranóides. Na prática clínica, a visão que os clientes paranóides têm dos outros e as suas re c o rd a ç õ e s de e v e n to s p rév io s são freqüentem ente distorcidas, de m aneira con­ gruente com a paranóia. Essa observação suge­ re a possibilidade de que os relatos das experi­ ências da infância também sejam distorcidos. Mas é interessante observar que uma postura paranóide seria adaptativa em uma situação ver­ dadeiram ente perigosa, em que os outros se mostrassem, velada ou claramente, hostis. Mui­ tos clientes paranóides descrevem ter crescido em um a família que sentiam ser muito perigosa. Por exemplo, Gary descreveu uma longa histó­ ria de ser ridicularizado, por qualquer sinal de sensibilidade ou fraqueza, de ser ludibriado e enganado pelos pais e irmãos, além de ser ver­ bal e fisicamente agredido por membros da fa­ mília. Além disso, ele relatou ter sido explicita­ mente ensinado pelos pais que o m undo era um lugar em que “o maior engole o m enor”, onde a pessoa precisava ser dura para sobreviver. Esses relatos dão a impressão de que crescer em uma família, de modo geral hostil ou paranóide, em que a vigilância é verdadeiramente necessária, pode contribuir de modo substancial para o de­ senvolvimento do TPP Essa hipótese é atraente, mas continuará sendo especulativa até obtermos dados mais objetivos sobre as histórias desses

indivíduos. Um tratamento teórico abrangente da etiologia do TPP também precisaria explicar es­ tudos que encontraram uma incidência incomum ente elevada de tran sto rn o s do “espectro esquizofrênico” entre parentes de indivíduos diag­ nosticados com TPP (Kendler e Gruenberg, 1982). Esses achados sugerem a possibilidade de uma contribuição genética para a etiologia do trans­ torno, mas os mecanismos pelos quais poderia ocorrer esse vínculo ainda não são compreendi­ dos.

A B O R D A G E M DE T R A T A M E N T O À primeira vista, a conceitualização resu­ mida na Figura 6.1 pode parecer pouco promis­ sora quanto às oportunidades de intervenção efetiva. Um dos objetivos da intervenção seria modificar as suposições básicas do indivíduo, pois elas são os fundamentos do transtorno. Mas como podemos esperar contestar essas suposi­ ções de modo efetivo quando a vigilância e a postura paranóide nas interações produzem constantemente experiências que confirmam as suposições? Se fosse possível conseguir que o cliente diminuísse sua vigilância e defensividade, isso simplificaria a tarefa de modificar suposi­ ções. Mas como o terapeuta pode esperar indu­ zir o cliente a relaxar sua vigilância ou a tratar melhor os outros, se ele está convencido de suas in te n ç õ e s m ald o sas? Se esses dois ciclos a u to p e rp e tu a d o re s fossem to d o o m odelo cognitivo, haveria pouca perspectiva de uma in­ tervenção cognitivo-comportamental efetiva no caso desses clientes. No entanto, o senso de autoeficácia também desempenha um papel impor­ tante no modelo. A intensa vigilância e a defensividade do indivíduo paranóide são produto da crença de que é necessário preservar sua segurança. Se for possível aum entar o senso de auto-eficácia do cliente em relação a situações-problem a, de modo que ele fique razoavelmente confiante de ser capaz de enfrentar os problemas à propor­ ção que surgirem, então a intensa vigilância e defensividade parecerão menos necessárias. Isso

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

deve resultar em certa redução na vigilância e na defensividade, que poderia diminuir substan­ cialmente a intensidade da sintomatologia do cli­ ente, tom ando muito mais fácil tratar as suas cognições pelas técnicas convencionais da tera­ pia cognitiva e tom ando mais possível conven­ cer o cliente a tentar modos alternativos de li­ dar com conflitos interpessoais. Conseqüente­ m ente, a principal estratégia no tratam ento cognitivo do TPP é aum entar o senso de autoeficácia do cliente, antes de tentar modificar outros aspectos de seus pensamentos autom áti­ cos, comportamento interpessoal e de uas supo­ sições básicas.

Estratégia d e C olaboração Estabelecer um relacionamento colaborativo, obviamente, não é uma tarefa simples, con­ siderando que estamos trabalhando com alguém que supõe que os outros se m ostrarão maldosos e enganadores. Tentativas diretas de convencer o cliente a confiar no terapeuta poderão ser per­ cebidas como engano, provocando suas suspei­ tas. A abordagem que se mostra mais efetiva é o terapeuta aceitar abertam ente a desconfiança do cliente, depois que ela se tom ou aparente, e dem onstrar gradualmente que é confiável, por meio de ações, em vez de pressionar o cliente a confiar nele imediatamente. Por exemplo, depois que ficou claro que Gary, o radiologista, descon­ fiava de modo geral dos outros, a questão foi tratada da seguinte maneira: GARY: Acho que faço isso o tempo todo, espero o pior das pessoas. Então nunca sou sur­ preendido. TERAPEUTA: Sabe, acho que essa tendência a ser cético em relação aos outros e custar a confiar nas pessoas provavelmente apare­ cerá na terapia, de tempos em tempos. GARY: Umm... (pausa) TERAPEUTA: Afinal de contas, como você pode saber se é seguro confiar em mim ou não? As pessoas dizem que tenho uma cara ho­ nesta, mas o que isso prova? Tenho um tí­

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tulo antes do meu nome, mas você sabe que isso não prova que eu seja um santo. Eu espero que as coisas que estou dizendo façam sentido, mas você não é burro para confiar em alguém, só porque ele é bom de papo. Parece que é difícil decidir se de­ vemos confiar ou não no terapeuta, e isso coloca você num a enrascada. É difícil con­ seguir ajuda sem confiar pelo menos um pouco, mas é difícil saber se é seguro con­ fiar... O que você está achando disso que estou dizendo? GARY: Você entendeu bem. TERAPEUTA: Uma maneira de resolver esse di­ lema é ir devagar e ver se eu realmente faço o que digo. E bem mais fácil confiar em ações do que em palavras. GARY: Isso faz sentido. TERAPEUTA: Agora, se vamos fazer isso, precisa­ mos ver o que vamos trabalhar primeiro... Cabe, então, ao terapeuta provar que é dig­ no de confiança e, idealmente, isso não é difícil. Inclui tom ar o cuidado de só oferecer o que será possível, esforçar-se para ser claro e consisten­ te, corrigir ativamente os entendim entos e per­ cepções errôneos assim que ocorrerem, e reco­ nhecer abertam ente qualquer lapso que ocorra. E im portante que o terapeuta lembre que leva tempo para estabelecer confiança e não pressio­ ne o cliente a falar sobre assuntos ou sentim en­ tos sensíveis, até ter sido estabelecida um a con­ fiança suficiente. Técnicas cognitivas-padrão, como o uso do Registro de Pensamentos Disfun­ cionais, podem requerer um a auto-revelação excessiva para o cliente aceitar no início da te­ rapia. Assim, pode ser útil selecionar como foco inicial da terapia um problema que possa ser tra­ tado, principalmente, por meio de intervenções com portam entais. A colaboração sempre é importante na te­ rapia cognitiva, mas é sobremaneira importante quando trabalhamos com indivíduos paranóides, porque eles tendem a ficar profundamente ansio­ sos e/o u zangados quando se sentem coagidos, tratados injustamente ou colocados em uma po­ sição inferior. E im portante concentrar-se em

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compreender e trabalhar para a realização dos objetivos do cliente na terapia. Alguns terapeutas temem que, ao focar o estresse do cliente, seus problemas conjugais, e assim por diante, o “pro­ blema real” de sua paranóia acabe ficando de lado. Entretanto, se adotarmos uma abordagem de resolução de problemas ao buscarmos os ob­ jetivos do cliente, a forma pela qual sua para­ nóia contribui para o problema logo ficará apa­ rente. Isso cria uma resolução em que é possível engajar o cliente para que trabalhe colaborativam ente sobre sua desconfiança dos outros, seus sentimentos de vulnerabilidade, defensividade, e assim por diante, pois isso é um passo impor­ tante rumo à realização dos objetivos do cliente na terapia. A fase inicial da terapia pode ser muito estressante para o cliente paranóide, mesmo quan­ do parece para o terapeuta que o foco está em tópicos superficiais que não deveriam de forma alguma ser ameaçadores. Simplesmente partici­ par da terapia requer o envolvimento em várias atividades que o indivíduo paranóide vivência como muito perigosas: revelar pensamentos e sentimentos, reconhecer fraquezas e confiar em outra pessoa. Esse estresse pode ser reduzido focando-se inicialmente os tópicos menos sensí­ veis, com eçando-se com m ais intervenções comportamentais e discutindo-se as questões in­ diretamente (isto é, pelo uso de analogias ou fa­ lando sobre como “algumas pessoas” reagem em tais situações), em vez de pressionar o cliente a um a auto-revelação direta. Uma das maneiras mais efetivas de aum entar o bem-estar do cliente paranóide na terapia é dar-lhe mais controle do que o habitual sobre o conteúdo das sessões, os itens da tarefa de casa e, especialmente, a fre­ qüência das sessões. O cliente pode ficar mais à vontade e progredir mais rapidamente se as ses­ sões forem marcadas menos freqüentemente do que o habitual, que é uma vez por semana.

In terven çõ es Específicas Ao começar a trabalhar nos objetivos inici­ ais do cliente, é mais produtivo concentrar-se

em aum entar o seu senso de auto-eficácia em relação às situações-problema, ou aum entar sua convicção de que é capaz de lidar com qualquer problem a que surgir. Existem duas m aneiras principais de fazer isso. Primeiro, se o cliente for capaz de lidar com a situação, mas superes­ tim ar a ameaça imposta pela situação ou subes­ tim ar sua capacidade de enfrentar a ameaça, toda intervenção resultante de uma avaliação mais realista da capacidade do indivíduo de li­ dar com a situação aum entará a auto-eficácia. Segundo, se o cliente não for capaz de lidar com a situação, ou se não houver espaço para m e­ lhoras em suas habilidades de enfrentam ento, toda intervenção que melhorar essas habilida­ des aum entará a auto-eficácia. Na prática, o que geralmente funciona melhor é utilizar de forma combinada as duas abordagens. Com Ann (a secretária já mencionada), as tentativas iniciais do terapeuta de contestar di­ retam ente sua ideação paranóide (“Eles estão fazendo barulho só para me irritar”) foram inefetivas. Entretanto, as tentativas de ajudá-la a avaliar a extensão do perigo, criado por suas ações de provocar os colegas, e a reavaliar sua capacidade de lidar com a situação, foram bas­ tante efetivas. Por exemplo: TERAPEUTA: Você está reagindo como se essa fosse uma situação muito perigosa. Quais são os riscos que você vê? ANN: Eles continuarão deixando cair coisas e fazendo barulho para me irritar. TERAPEUTA: Você tem certeza de que nada pior pode acontecer? ANN: Tenho. TERAPEUTA: Então você acha que não há gran­ des chances de eles atacarem você ou algo parecido? ANN: Não, eles não fariam isso. TERAPEUTA: Se eles continuarem deixando cair coisas e fazendo barulho, isso seria muito ruim? ANN: Como eu lhe disse, é uma coisa que me cha­ teia muito. Isso realmente me incomoda. TERAPEUTA: Então, isso continuaria parecido com o que vem acontecendo há muitos anos.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

ANN: Sim, isso me incom oda, mas consigo agüentar. TERAPEUTA: E você sabe que se isso continuar acontecendo, pelo menos você pode lidar com isso como vem lidando - engolindo a irritação, depois descontando no marido quando chega em casa... Vamos supor que a gente consiga encontrar um a m aneira ainda melhor de lidar com seu incômodo ou fazer com que eles não a irritem tanto - você estaria interessada nisso? ANN: Sim, isso parece bom. TERAPEUTA: Outro risco que você mencionou antes foi que eles poderiam falar com a sua supervisora e voltá-la contra você. Na sua opinião, há quanto tempo eles vêm tentando fazer isso? ANN: Desde que cheguei lá. TERAPEUTA: E quanta sorte eles tiveram nessa empreitada até agora? ANN: Não muita. TERAPEUTA: Você vê alguma indicação de que eles terão mais sucesso agora do que tive­ ram antes? ANN: Não, acho que não. TERAPEUTA: Então, o que você sente a princí­ pio é que a situação no trabalho é real­ mente perigosa. Mas quando você pára e pensa bem em tudo isso, conclui que o pior que eles vão fazer é continuar sendo um grande incômodo e que, mesmo que não tenhamos nenhuma idéia melhor, você con­ segue lidar com isso suficientemente bem para ir levando. E assim mesmo? ANN: (sorrindo) Sim, acho que é. TERAPEUTA: E se nós encontrarmos uma m a­ neira melhor de lidar com o estresse ou de lidar melhor com eles, eles terão ainda me­ nos poder de irritar você. E claro que apenas esse intercâmbio não transformou Ann dramaticam ente, mas depois dessa sessão ela relatou uma diminuição percep­ tível na vigilância e estresse no trabalho que, aparentem ente, se devia a ela perceber a situa­ ção de trabalho como muito menos ameaçado­ ra. Em resultado, ela passou a perceber menos

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provocações aparentes e a sentir menos raiva e frustração. Outra melhora rápida foi conseguida pela reavaliação das ameaças percebidas e pelo m elhor enfrentam ento do estresse, maior as­ serção e melhor comunicação conjugal. Segun­ do o relato do marido e o seu próprio, Ann con­ tinuou um pouco reservada e vigilante, mas dei­ xou de reagir exageradamente a provocações mí­ nimas. Além disso, ela conseguiu ser assertiva em vez de hostil, já não explodia com o marido em resultado de incomodações no trabalho e fi­ cava significativamente mais à vontade quando visitava os familiares do marido. Com Gary, o jovem radiologista, na época em que seu TPP foi reconhecido, as interven­ ções bem -sucedidas do enfrentam ento do es­ tresse, descritas previamente, já haviam aum en­ tado de maneira substancial sua auto-eficácia. Entretanto, ele ainda sentia que era necessário estar vigilante em muitas situações inócuas, pois duvidava de sua capacidade de lidar com elas, se não estivesse constantemente alerta. Estava claro que ele tinha padrões rígidos de compe­ tência no trabalho e nas interações sociais. Além disso, sua visão dicotômica da competência afir­ mava que a pessoa era ou totalm ente compe­ tente ou totalmente incompetente. A “técnica do continuum” foi usada para ajudar Gary a reavaliar sua visão da competência: TERAPEUTA: Parece que muito da sua tensão e de sua fixação em verificar repetidam ente o seu trabalho se dá porque você se vê como basicamente incompetente e pensa “Eu preciso tomar cuidado ou acabarei me atrapalhando todo, dando mancadas”. GARY: É isso aí. Mas não é uma pequena m an­ cada; a vida de alguém pode depender do que eu fizer. TERAPEUTA: Hmm. Nós falamos sobre a sua competência em termos de sua avaliação quando estava em treinamento e quão bem você se saiu desde então, sem fazer gran­ des progressos. Eu acho que não sei o que “com petência” significa exatam ente para você. O que é preciso para que alguém re­ almente se qualifique como competente?

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Por exemplo, se um marciano chegasse à Terra sem saber nada dos humanos e qui­ sesse saber como identificar as pessoas ver­ dadeiram ente competentes, o que você lhe diria para procurar? GARY: E alguém que faz um bom trabalho, seja no que for. TERAPEUTA: E importante o que a pessoa está fazendo? Se alguém se sai bem em um tra­ balho fácil, essa pessoa qualifica-se como competente para você? GARY: Não, para ser realmente competente não pode ser alguma coisa fácil. TERAPEUTA: Então, parece que ela precisaria fazer algo difícil e conseguir bons resulta­ dos para se qualificar como competente. GARY: Sim. TERAPEUTA: E isso é tudo? Você tem feito uma coisa difícil e se saído bem, mas não se sente competente. GARY: Mas eu estou tenso o tempo todo e me preocupo com o trabalho. TERAPEUTA: Você está dizendo que uma pes­ soa verdadeiram ente com petente não é tensa e não se preocupa? GARY: Sim. Ela é confiante. Ela relaxa enquanto está trabalhando e não se preocupa com aquilo mais tarde. TERAPEUTA: Então um a pessoa competente é alguém que realiza tarefas difíceis e as rea­ liza bem, está relaxada enquanto trabalha e não se preocupa com as tarefas mais tar­ de. Isso abrange tudo ou há mais coisas na competência? GARY: Bem, a pessoa não precisa ser perfeita, desde que perceba seus erros e conheça seus limites. TERAPEUTA: O que peguei até agora [o tera­ peuta estava tomando notas] é que uma pessoa verdadeiram ente com petente faz bem tarefas difíceis e consegue bons re­ sultados, está relaxada enquanto trabalha e não se preocupa com aquilo mais tarde, percebe os próprios erros e os corrige e conhece seus limites. Isso captura o que você tem em mente quando usa a palavra competente?

GARY: Sim, acho que sim. TERAPEUTA: A partir do que você falou antes, fiquei com a impressão de que você vê a competência em termos de preto ou bran­ co, ou você é competente ou não é. GARY: Claro. É assim que é. TERAPEUTA: Qual seria um bom rótulo para as pessoas que não são competentes? Incom­ petentes? GARY: Sim, é isso aí. TERAPEUTA: O que caracterizaria pessoas in­ competentes? O que você procuraria para identificá-las? GARY: Elas se atrapalham todas. Não fazem as coisas direito. Nem sequer se importam se está certo ou como elas parece ou sentem. Não podemos esperar resultados delas. TERAPEUTA: Isso abrange tudo? GARY: Sim, acho que sim. TERAPEUTA: Bem, vamos ver como você se qua­ lifica por esses padrões. Uma característi­ ca da pessoa incom petente é que ela se atrapalha toda. Você se atrapalha todo e erra? GARY: Bem, não. A maioria das coisas que eu faço dá certo, mas fico tenso demais en­ quanto as faço. TERAPEUTA: E você disse que um a pessoa in­ competente não se importa se faz a coisa certa, nem com como parece para os ou­ tros, então o fato de ficar tenso e se preo­ cupar não se encaixa com a idéia de que você é incompetente. Se você não se qua­ lifica como incompetente, isso significa que você é completamente competente: GARY: Não me sinto competente. TERAPEUTA: E por esses padrões você não é. Você faz bem um trabalho difícil e tem con­ seguido perceber os erros que comete, mas não consegue relaxar e se preocupa mui­ to. Por esses padrões você não se qualifica como completamente incompetente, nem como totalmente competente. Como isso se encaixa com a idéia de que a pessoa é ou competente ou incompetente? GARY: E, talvez não seja só uma coisa ou outra.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

TERAPEUTA: Enquanto você estava descreven­ do como via a competência e a incompe­ tência, escrevi os critérios aqui nas minhas anotações. Vamos supor uma escala de zero a 10, em que zero é absolutamente, com­ pletamente incompetente e 10 é comple­ tam ente competente, o tempo todo [veja a Figura 6.2]. Como você avaliaria a sua competência na faculdade? GARY: A princípio eu ia dizer 3, mas, depois de pensar melhor, acho que 7 ou 8, exceto pela m inha escrita, e eu nunca trabalhei nisso até agora. TERAPEUTA: Como você avaliaria a sua compe­ tência no trabalho? GARY: Acho que seria 8 ou 9 em termos de re­ sultados, mas não consigo relaxar, então seria uns 3. Consigo perceber meus erros, se não me preocupar demais, de modo que seria um 8, e eu diria 9 ou 10 quanto a conhecer meus limites. TERAPEUTA: Como você avalia sua forma de esquiar? GARY: Seria um 6, mas isso não é importante só esquio para me divertir. TERAPEUTA: Então temos vários pontos impor­ tantes. Primeiro, quando você pensa m e­ lhor, a competência acaba não sendo tudoou-nada. Alguém que não é perfeito, não é, necessariamente, incompetente. Segun­ do, as características que você vê como si­ nais de competência nem sempre apare­ cem juntas. Você avalia a qualidade de seu trabalho em 8 ou 9, mas se dá um 3 em

Incom petência

estar relaxado e não se preocupar. Final­ mente, há momentos, como quando você está no trabalho, em que ser competente é muito importante para você e outras ve­ zes, como quando esquia, em que isso não é tão importante. GARY: Sim, acho que não preciso estar no meu máximo o tempo todo. TERAPEUTA: O que você acha dessa idéia de que se uma pessoa é competente ela estará re­ laxada e que se estiver tensa isso significa que não é competente? GARY: Não sei. TERAPEUTA: C ertam ente parece que se uma pessoa tem certeza de que consegue lidar com um a situação, ela provavelmente es­ tará menos tensa. Mas não estou tão certo assim em relação ao oposto, a idéia de que se você estiver tenso isso prova que é in­ competente. Quando você está tenso e pre­ ocupado, isso facilita ou dificulta fazer um bom trabalho? GARY: Dificulta muito fazer um bom trabalho. Tenho dificuldade em me concentrar e fico esquecendo coisas. TERAPEUTA: Então, se alguém se sai bem, ape­ sar de estar tenso e preocupado, essa pes­ soa está superando um obstáculo. GARY: Sim, está. TERAPEUTA: Algumas pessoas diriam que se sair bem, tendo de superar obstáculos, demons­ tra maior capacidade do que se sair bem quando as coisas são fáceis. O que você acha da idéia?

|------ j----- 1----- 1----- 1----- 1----- p

-|----- 1----- 1------ 1

0

7

1

2

3

Atrapalha-se todo. Não faz n ada certo. Não se im porta se está certo. Não se im porta com o que os outros pensam . Não podem os esperar resultados.

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5

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8

9

Com petência

10 Realiza bem tarefas difíceis e consegue bons resultados. Está relaxado ao realizar as tarefas. Não se preocupa com as tarefas depois. Percebe e corrige erros. Conhece seus limites.

FIG U R A 6 .2 Continuum de com petência desenvolvido a partir da visão dicotôm ica de Gary da com petência.

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GARY: Faz sentido para mim. TERAPEUTA: Agora, você está fazendo um bom trabalho, apesar de estar tão tenso e preo­ cupado. Até este momento, você vem to­ mando a sua tensão como prova de que é realmente incompetente e só está se sain­ do bem por ser especialmente cuidadoso. Essa outra visão disso diria que ser capaz de se sair bem, apesar de estar ansioso, demonstra que você é realmente competen­ te, não que é incompetente. Qual delas você acha que está mais perto da verdade? GARY: Acho que talvez eu seja bastante capaz, afinal de contas, mas ainda odeio ficar tão tenso. TERAPEUTA: Claro que sim, e nós continuare­ mos trabalhando nisso, mas o ponto im­ portante é que ficar tenso não significa, ne­ cessariamente, que você é incompetente. Agora, outro momento em que você se sen­ te tenso e pensa que é incompetente é em situações sociais. Vamos ver ser você é tão incompetente quanto se sente nesse caso... Depois que Gary decidiu que sua capaci­ dade de lidar bem com situações estressantes, apesar de seu estresse e ansiedade, era na ver­ dade um sinal de capacidade, em vez de ser um sinal de incompetência, seu senso de auto-eficácia aum entou substancialmente. Após esse au­ m ento na auto-eficácia, ele ficou muito menos defensivo e, portanto, mais disposto a revelar pensamentos e sentimentos, a olhar criticamen­ te suas crenças e suposições e a testar novas abor­ dagens a situações-problema. Isso possibilitou o uso de técnicas cognitivas-padrão com maior efetividade. Outra série de intervenções de grande im­ pacto foi o emprego da técnica do continuum para contestar sua visão dicotômica da confia­ bilidade, introduzindo a idéia de que ele pode­ ria aprender a distinguir quais pessoas prova­ velmente mereceriam confiança - observando de que modo elas se comportavam, quando ele con­ fiava nelas em questões triviais e se perguntan­ do se as pessoas, em geral, eram ou não como a sua família, verdadeiram ente maldosa. Depois disso, ele conseguiu, gradualmente, testar sua

visão negativa das intenções dos outros, confi­ ando em colegas e conhecidos, em pequenas coisas e observando seu comportamento. Ele fi­ cou agradavelmente surpreso ao descobrir que o mundo, em geral, era muito menos malevo­ lente do que supusera, que havia pessoas bene­ volentes indiferentes, maldosas e que, quando fosse maltratado, poderia lidar com a situação de forma efetiva. Quando testarm os a percepção de m alda­ de que o cliente tem das pessoas, é im portante não presum ir que suas idéias são, necessaria­ m ente, distorcidas. Os indivíduos paranóides, muitas vezes, têm associados maldosos ou afas­ taram muito alguns conhecidos ou colegas. O objetivo é capacitar o cliente para que diferen­ cie as pessoas nas quais, geralm ente, é seguro confiar, das pessoas nas quais podemos confiar até certo ponto e das pessoas que são m ale­ volentes ou não-confiáveis, em vez de simples­ m ente presum ir que todos são m alevolentes. Também é im portante considerar o impacto dos outros significativos sobre as crenças do clien­ te. Não é incomum que os indivíduos paranóides casem-se com pessoas que tam bém são para­ nóides. Quando esse for o caso, o cônjuge pode se opor ativam ente às mudanças buscadas pelo terapeuta, e talvez sejam necessárias sessões de casal. C oncorrentem ente com as intervenções, sobretudo cognitivas, é importante modificar as interações interpessoais disfuncionais, para que o cliente deixe de provocar nas pessoas reações hostis, que acabam confirm ando sua visão paranóide. No caso de Gary, isso exigiu focalizar situações-problem a específicas à m edida que surgiam. Foi im portante trata r cognições que bloqueavam um a asserção apropriada, incluin­ do: “Isso não adianta”, “Eles ficarão furiosos” e “Se eles souberem o que quero, usarão isso con­ tra mim”. Também foi necessário m elhorar suas habilidades de asserção e clara comunicação. Quando isso resultou em melhoras no seu rela­ cionamento com os colegas e a nam orada, foi muito fácil utilizar a descoberta orientada para ajudá-lo a reconhecer de que m aneira seu estilo prévio de interação, inadvertidam ente, provo­ cara hostilidade nos outros.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

TERAPEUTA: Então, parece que defender as suas idéias tem funcionado muito bem. O que as pessoas parecem achar disso? GARY: Parecem gostar, acho. Sue e eu estamos nos dando muito bem, e as coisas estão menos tensas no trabalho. TERAPEUTA: Isso é interessante. Eu lembro que uma das suas preocupações era as pessoas se enfurecerem se você defendesse suas idéias. Ao contrário, parece que isso está ajudando a melhorar as coisas. GARY: Bem, tive algumas discussões, mas as coi­ sas logo se acalmaram. TERAPEUTA: Isso é uma mudança e tanto, com­ parando com o passado. Antes, se você ti­ vesse uma discussão com alguém, isso o incomodaria por muito tempo. Você tem alguma idéia do que fez tanta diferença? GARY: Na verdade, não. Só que as coisas não ficam tanto tempo na minha cabeça. TERAPEUTA: Você poderia me contar alguma discussão que teve esta semana? [Seguiuse uma detalhada conversa sobre um de­ sentendim ento que Gary tivera com seu chefe.] Parece que duas coisas estão dife­ rentes da sua antiga maneira de lidar com esse tipo de situação. Você ficou discutin­ do, em vez de sair zangado, e deixou-o saber o que o estava incomodando. Você acha que isso tem alguma coisa a ver com as coisas se acalmarem mais rapidamente que o usual? GARY: Pode ser. TERAPEUTA: Isso funciona assim para m uita gente. Se funciona assim para você, essa é outra vantagem de defender suas idéias. Se eles aceitarem o que você quer, ótimo, e se não aceitarem, pelo menos as coisas se acalm am mais rapidam ente. Você se lembra de como costumava se sentir de­ pois de abandonar uma discussão sem re­ solver nada? GARY: Eu pensava naquilo durante dias. Ficava tenso e nervoso, e as menores coisas me incomodavam. TERAPEUTA: Como você acha que ficavam as pessoas no seu trabalho?

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GARY: Também ficavam muito tensas e nervo­ sas. Ninguém conversava com ninguém por um bom tempo. TERAPEUTA: Parece que seria fácil, então, um pequeno erro ou mal-entendido provocar novas discordâncias. GARY: Acho que você está certo. TERAPEUTA: Sabe, parece bastante razoável supor que a melhor maneira de reduzir ao mínimo o conflito e a tensão é evitar falar sobre as coisas que incomodam e tentar não dem onstrar irritação, mas isso não funciona assim para você. Até o momen­ to, parece que quando você fala sobre as coisas que o incomodam, os conflitos di­ minuem e term inam mais rapidamente. GARY: É isso aí. TERAPEUTA: Você acha que suas tentativas de evitar irritar as pessoas podem na verdade ter aum entado a tensão? GARY: É o que parece. Mais para o final da terapia, é possível “sin­ tonizar melhor” a nova perspectiva do cliente em relação às pessoas e às novas hab ilid ad es interpessoais, ajudando-o a desenvolver uma maior capacidade de compreensão das perspectivas dos outros e empatizar com elas. Isso pode ser feito por meio de perguntas que requerem que o cliente antecipe o impacto de suas ações sobre os outros, considere como se sentiria se os papéis fossem tro­ cados, imagine o que a outra pessoa pensaria e sentiria a partir de suas ações e examine a corres­ pondência entre essas conclusões e os dados dis­ poníveis. Inicialmente, o cliente pode ter dificul­ dade para responder essas perguntas, e suas res­ postas talvez sejam insatisfatórias, mas, conforme ele receber feedback do terapeuta e de interações subseqüentes, sua capacidade de compreender exa­ tamente a perspectiva do outro vai aumentar cada vez mais. O cliente descobre que ações alheias que o irritam não são necessariamente motivadas por intenções maliciosas, e que essas ações o irritarão menos se ele compreender o ponto de vista da outra pessoa. No final da terapia, Gary estava percepti­ velmente mais relaxado e só era incomodado por

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sintomas de estresse e ansiedade em momentos nos quais é comum experienciar sintomas leves, como im ediatamente antes de exames im portan­ tes. Ele relatou estar se sentindo muito mais à vontade com os amigos e colegas, estar mais sociável e parecia não sentir nenhuma necessi­ dade de estar vigilante. Quando ele e a nam ora­ da começaram a ter dificuldades, devido, em parte, ao desconforto dela com a crescente pro­ ximidade no relacionamento de ambos, ele con­ seguiu conter seus sentimentos iniciais de rejei­ ção e seu desejo de retaliar e pôde considerar o ponto de vista dela. E ele assumiu um papel im­ portante na solução das dificuldades, m ostran­ do a ela como entendia as suas preocupações [“Eu sei que depois de tudo o que você passou é muito assustador começarmos a falar em casa­ m ento.”], reconhecendo os próprios medos e dúvidas [“Eu fico muito nervoso com relação a isso, tam bém .”] e expressando seu compromis­ so com o relacionamento deles [“Eu não quero que isso nos separe.”].

M A N T E N D O O P R O G R ES S O O processo de term inar o tratam ento com indivíduos com TPP costuma ser muito mais di­ reto do que com outros indivíduos com trans­ tornos da personalidade. Os indivíduos paranói­ des geralmente preferem depender de si mes­ mos e ficam ansiosos pelo final do tratam ento. De fato, o terapeuta talvez precise estar atento a essa tendência do cliente de querer term inar a terapia prem aturam ente e convencê-lo a persis­ tir no tratam ento, até ser concluído o trabalho sobre prevenção da recaída. Muitas vezes, é mais fácil persuadir o cliente a concordar com isso, se o intervalo entre as sessões for aum entando à medida que ele se sentir melhor. Ao trabalhar na prevenção da recaída, é sobremaneira importante antecipar situações em que a desconfiança, a reserva e a defensividade do cliente parecerão justificadas, e planejar como lidar com essas situações de modo efetivo. Ob­ viamente, não é seguro presumir que o cliente só encontrará pessoas bondosas no futuro. É im­

portante que o terapeuta e o cliente reconhe­ çam que ele encontrará pessoas maldosas ou en­ ganadoras, de vez em quando, e que precisa pla­ nejar como lidar com tais situações. É muito útil para o cliente ter a oportunidade, antes do final do tratamento, de praticar lidar com situações em que se sente maltratado. Os indivíduos paranóides talvez relutem em voltar para “sessões de encorajam ento”, quando necessário, se virem o retorno ao trata­ mento como sinal de fraqueza ou fracasso. Con­ vém apresentar a idéia de que voltar a consultar o terapeuta, quando necessário, é uma forma de “manutenção preventiva” e sinal do bom julga­ m ento do cliente. Gary retornou ao tratamento, brevemente, em duas ocasiões. Aproximadamen­ te um ano e meio após o término de seu trata­ mento inicial, porque sua nam orada desenvol­ vera um sério problema de alcoolismo, que aca­ bou fazendo com que ele terminasse o relacio­ namento. Vários anos depois, ele voltou buscan­ do ajuda para decidir se fazia ou não uma gran­ de mudança em sua carreira. Em ambas as oca­ siões, ele experienciou considerável estresse e seus sintomas de ansiedade voltaram até certo ponto. Mas ele conseguiu lidar com ambas as situações, sem reverter à sua desconfiança e às reservas iniciais, sendo possível aliviar sua ansi­ edade em meia dúzia de sessões.

CONCLUSÃO No âmbito geral, a visão paranóide do cli­ ente não é o principal foco da intervenção pro­ posta. Em vez disso, as intervenções cognitivocom portam entais-padrão são usadas para tra­ tar os outros problemas do cliente, e suas idéias paranóides são tratadas quando isso for rele­ vante para atingir os objetivos. Os pontos que distinguem a abordagem apresentada neste ca­ pítulo das ab ordagens cognitivo-com portam entais propostas por Colby e colaboradores (1979) ou por Turkat (1985; Turkat e Maisto, 1985) são a atenção explícita, dedicada a d e­ senvolver o relacionam ento terapeuta-cliente, a ênfase em trabalhar intencionalm ente para

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

aum entar desde cedo o senso de auto-eficácia do cliente na terapia, assim como o uso de téc­ n icas co g n itiv as e e x p e rim e n to s com portam entais para contestar diretam ente as cren­ ças paranóides rem anescentes em m om entos posteriores da terapia. Na experiência do au ­ tor, essa estratégia costuma facilitar as outras intervenções e cedo produz melhoras na sin­ tom atologia paranóide na terapia, enquanto o aum ento da auto-eficácia reduz a necessidade de vigilância. Embora não existam dados empíricos so­ bre a efetividade da terapia cognitiva no TPFJ tanto a experiência clínica do autor quanto os casos relatados por Turkat e colaboradores são

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muito encorajadores. As intervenções recomen­ dadas incluem aum entar o senso de auto-eficácia do cliente, m elhorar suas habilidades de enfrentam ento da ansiedade e de problem as interpessoais, desenvolver uma percepção mais realista das intenções e ações dos outros, além de desenvolver um a maior consciência do pon­ to de vista da outra pessoa. Tudo isso leva a m u­ danças que, espera-se, terão grande impacto intra e interpessoal. Parece que uma “mudança de personalidade” im portante pode ocorrer em resultado da terapia cognitiva com esses clien­ tes, mas até o momento não existem dados refe­ rentes à extensão das melhoras obtidas na tera­ pia e em como se generalizam e persistem.

7 TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE ESQUIZÓIDE E ESQUIZOTÍPICA T R A N S T O R N O DA P E R S O N A L ID A D E E S Q U IZ Ó ID E A principal característica observada em indi­ víduos com transtorno da personalidade esquizóide é a ausência de relacionamentos interpessoais ou indiferença em relação a eles. Existe um padrão global de distanciamento dos relacionamentos so­ ciais em todos os contextos. Em geral, esses indiví­ duos apresentam-se como retraídos e solitários, buscando muito pouco o contato com os outros e sentindo pouca ou nenhuma satisfação com os contatos que têm, independentemente de seu foco. Eles passam a maior parte do tempo sozinhos e preferem abdicar de qualquer atividade que en­ volva contato com pessoas. Os indivíduos com transtorno da perso­ nalid ad e esquizóide tam bém m ostram uma acentuada restrição na manifestação do afeto. Eles podem parecer lentos e letárgicos. A fala, quando p resente, é freqüentem ente lenta e monotônica, com pouca expressão. Eles rara­ m ente apresentam m udanças de humor, ape­ sar de eventos externos. Seu humor, via de re ­ gra, é m oderadam ente negativo, sem alterações m arcad am en te positivas ou negativas. Sob questionam ento, tais pessoas raram ente rela­ tam emoções fortes, como raiva e alegria. Se tiverem um bom desempenho, tendem a esco­ lher ocupações com limitado contato com o pú­ blico ou com colegas. Qualquer atividade soci­ al será solitária. As pessoas esquizóides não cos­

tum am desenvolver relacionam entos íntimos, nem sexuais, nem de natureza platônica. Dado o estilo de in tera ção len to e desligado do esquizóide, os outros tendem a se afastar ou a ignorá-lo. Com o tempo, isso leva à degenera­ ção das habilidades sociais, já mínimas, devido à falta de prática. Entretanto, é importante enfatizar que essa sintomatologia distribui-se em um contínuo de experiência, assim como as crenças por trás des­ sas características. Quando empregamos um ró­ tulo como “transtorno da personalidade”, é vital lembrar que isso precisa ser considerado pelo terapeuta e com partilhado com o cliente e as outras pessoas que trabalham com esse indiví­ duo, a fim de permitir a normalização das expe­ riências de sofrimento e das dificuldades. Os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) para o transtorno da personalidade esquizóide são apresentados na Tabela 7.1.

Perspectivas Históricas O diagnóstico de transtorno da personali­ dade esquizóide é, compreensivelmente, um dos mais desorientadores dos diagnósticos do Eixo II, e, como categoria diagnostica, tem sofrido uma transição nos últimos cem anos. O uso do termo “esquizóide” rem onta a Manfred Bleuer, da Swiss Burgolzi Clinic (Siever, 1981). Ele se

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TABELA 7 .1 Critérios diagnósticos do DSM-IV para o transtorno da personalidade esquizóide A. Um padrão invasivo de distanciamento das relações sociais e uma faixa restrita de expressão emocional em contextos interpessoais, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por, no mínimo, quatro dos seguintes critérios: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

não deseja, nem gosta de relacionamentos íntimos, incluindo fazer parte de uma família; quase sempre opta por atividades solitárias; manifesta pouco, ou nenhum, interesse em ter experiências sexuais com outra pessoa; tem prazer em poucas atividades, se alguma; não tem amigos íntimos ou confidentes, outros que não parentes em primeiro grau; mostra-se indiferente a elogios ou críticas de outros; demonstra frieza emocional, distanciamento ou afetividade embotada.

B. Não ocorre exclusivamente durante o curso da esquizofrenia, transtorno do humor com aspectos psicóticos, outro transtorno psicótico ou um transtorno invasivo do desenvolvimento, nem é decorrente dos efeitos fisioló­ gicos diretos de uma condição médica geral. Nota: Da American Psychiatric Association (2000, p. 67). © 2000 da American Psychiatric Association. Reimpressa com permissão.

compõe do prefixo “esquizo”, que significa “di­ visão”, e do sufixo “óide”, que significa “repre­ sentativo ou sem elhante a”. Campbell (1981) emprega a definição tradicional quando afirma que o transtorno da personalidade esquizóide é sem elhante à “divisão, separação ou cisão da personalidade que é característica da esquizofre­ nia” (p. 563). Tradicionalmente, Kraeplin (1913) via os indivíduos com transtorno da personali­ dade esquizóide como quietos, tímidos e reser­ vados, além de “parecidos com os esquizo­ frênicos”. Esse padrão de com portam ento foi observado por m uitos autores desse período como parte do processo esquizofrênico e, de fato, um precursor da esquizofrenia. Outros, como Campbell (1981), argumentam que o compor­ tam en to esq uizóide pode re p re s e n ta r um a vulnerabilidade crônica à esquizofrenia, geneti­ camente determ inada, ou estar presente naque­ les que e stã o em re c u p e ra ç ã o p a rc ia l da esquizofrenia. A visão dos indivíduos com transtorno da personalidade esquizóide apresentada nas últi­ mas quatro edições do Manual diagnóstico e es­ tatístico de transtornos mentais (DSM; American Psychiatric Association) difere acentuadam ente dessa visão tradicional (Freeman, 1990). O in­ divíduo com transtorno da personalidade esqui­

zóide não é visto como quem apresenta sinto­ mas prodrômicos ou parciais de psicose, mas como alguém cujas crenças m antêm uma exis­ tência cronicamente reclusa e isolada em termos sociais. Alguns autores especularam quanto ao número de subtipos de transtorno da personali­ dade esquizóide. Kretschmer (1936) postulou três subtipos. O primeiro é rígido, formal e cor­ reto em situações sociais, e demonstra uma agu­ da percepção dos requerimentos sociais. O se­ gundo subtipo é o indivíduo isolado e excêntri­ co, alguém que não se preocupa com conven­ ções sociais ou não as percebe. Finalmente, o terceiro subtipo parece frágil, delicado e hipersensível. A ltern ativ am en te, M illon e Davis (1996) propõem quatro subtipos: 1. Sem afeto, o indivíduo é desapaixonado, irresponsivo, não-afenvo, frio, indiferente, insensível, sem animação, desinteressante, apático, imperturbável e seco, apresentan­ do todas as emoções diminuídas. 2. Remoto, o indivíduo é distante e remoto, inacessível, solitário, isolado, sem lar, desconectado, afastado, perambula sem rumo e tem uma ocupação periférica. 3. Lânguido, o indivíduo apresenta acentua­ da inércia e um nível de ativação defíci-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

ente, é intrinsecamente fleugmático, le­ tárgico, can sad o , m oroso, lânguido, exausto e debilitado. 4. Despersonalizado, o indivíduo é desliga­ do dos outros e de si mesmo, vê a si mes­ mo como descorporificado ou como um objeto distante, além de perceber corpo e mente como separados, cindidos, dis­ sociados, desligados e eliminados. Esses subtipos hipotetizados são usados por Millon (1996) para propor um caminho diferen­ cial de terapia para cada um. Entretanto, até o momento ainda não dispomos de dados empíricos suficientes para confirmar isso e, portanto, este capítulo não se orienta por esses subtipos.

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D iag nóstico D iferencial Transtorno da Personalidade Esquizóide e Transtorno Delirante, Esquizofrenia e Transtornos do H um or com Aspectos Psicóticos Quando esses diagnósticos estão presentes, para que se possa dar um diagnóstico adicional de transtorno da personalidade esquizóide, o transtorno da personalidade precisa ter existido antes do início dos sintomas psicóticos e persis­ tir, quando os sintomas psicóticos estiverem em rem issão (DSM-IV-TR, Am erican Psychiatric Association, 2000). Transtorno da Personalidade Esquizóide e Transtorno da Personalidade Esquiva

Pesquisas e D ados E m píricos A revisão da literatura sobre pesquisa e dados empíricos não nos fornece muitos elemen­ to s so b re o tra n s to rn o da p e rs o n a lid a d e esquizóide. Algumas pesquisas executadas por Scrimali e Grimaldi (1996) encontraram padrões diferentes específicos, referentes à excitação, processamento da informação hum ana e apego, em um grupo com diagnóstico de esquizofrenia, outro com diagnóstico de transtornos da perso­ nalidade do agrupam ento A e um grupo contro­ le. Os autores discutem esses dados à luz de suas implicações para a terapia cognitiva e os utili­ zam para dar orientações diferentes à terapia cognitiva de indivíduos com diagnóstico de esquizofrenia e indivíduos com diagnóstico de transtorno da personalidade do agrupamento A. Eles especulam que os dados obtidos pelo estu­ do podem predizer que a abordagem cognitiva com pacientes afetados por transtornos da per­ sonalidade do agrupam ento A pode ser provei­ tosamente aplicada com comunicação verbal, uti­ lizando-se técnicas de reestruturação cognitiva (Beck, Freeman et al., 1990; Freeman, 1988; Freeman e Datillio, 1992). Mas eles acrescenta­ ram que esse tratam ento tam bém deve incluir técnicas como socialização e expressão corporal (Breier e Strauss, 1983; Dowrick, 1991).

Em uma apresentação inicial, pode pare­ cer que os indivíduos com esses dois diagnósti­ cos são semelhantes. Ambos não possuem rela­ cionamentos interpessoais íntimos e se dedicam a muitas atividades solitárias. Entretanto, a di­ ferença pode ser eliciada perguntando-se se eles desejam esses relacionamentos. As pessoas com transtorno da personalidade esquiva evitam es­ ses relacionamentos por medo de rejeição e crí­ ticas. Os esquizóides também podem tem er essa crítica e rejeição, mas não desejam esses relacio­ namentos e, portanto, sua solidão auto-imposta parece menos problemática. Transtorno da Personalidade Esquizóide e Pessoas com Formas mais Brandas de Transtorno Autista e Transtorno de Asperger Pode ser muito difícil distinguir entre es­ ses dois diagnósticos, pois ambos envolvem uma interação social severamente prejudicada e com­ portam entos e interesses estereotipados. Deve­ mos consultar peritos no campo do transtorno da personalidade esquizóide e no transtorno de Asperger/autista para ajudar a esclarecer essa distinção.

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Beck, Freeman, Davis e cols.

C o n ceitu alização Os indivíduos com transtorno da persona­ lidade esquizóide freqüentem ente apresentam um a história em que se destaca o tem a da rejei­ ção e da intimidação por parte dos seus pares. Juntam ente com isso, o indivíduo, muitas vezes, sente-se visto como diferente da unidade familiar mais próxima ou, de alguma maneira, dim inuí­ do em comparação aos outros. Então, ele passa a se ver como diferente em um sentido negati­ vo, a ver os outros como não-bondosos e nãodisponíveis, e as interações sociais, como difí­ ceis e prejudiciais. Como resultado, eles desen­ volvem uma série de regras ou suposições para lhes dar “segurança” e adotam um estilo de vida de solidão e ausência de envolvimentos. Derek (36 anos) estava desempregado há 11 anos. Ele passava grande parte do tempo sozi­ nho em seu apartamento, ouvindo rádio ou len­ do livros. Ia à igreja todos os dias, entrando logo depois de o ritual matinal começar e saindo logo antes de ele acabar, para não precisar falar com o vigário ou com os membros da congregação. Derek buscou terapia por uma crescente ansieda­ de e humor deprimido. Na apresentação inicial, evitou o contato visual e falou o mínimo possível, em resposta às perguntas que o terapeuta lhe fez. Pediu que o terapeuta “fizesse a sua família deixálo em paz” e disse que a insistência da família em fazê-lo participar das funções familiares provoca­ va uma profunda ansiedade. Além disso, falou sobre um sentimento acentuado de futilidade da vida e seu medo de que o fato de ele ser tão es­ quisito significasse que nada poderia mudar. Pa­ recia que essas crenças estavam deixando seu humor cada vez mais deprimido. Derek estava desempregado há vários anos e sobrevivia de um salário-desemprego e de uma pensão por incapa­ cidade. Derek era um dos três filhos de Jack, um encanador, e de sua esposa, Dreide, que, desde o casamento, se encarregara da contabilidade da empresa de Jack. A família era sociável e dada a demonstrações físicas de afeto, e os dois irmãos de Derek haviam seguido os passos do pai; um trabalhava diretamente para ele e o outro, com

material hidráulico utilizado pela empresa. Em c o n tra ste , D erek fora um a criança tím ida, impiedosamente ridicularizada na escola. Desde a infância ele fora solitário e mais interessado em estudar do que em jogar futebol com o pai e os irmãos. Derek formara as seguintes crenças em relação a si mesmo: “Eu sou diferente”, “Eu sou um solitário”, “Eu sou desajustado”, “Eu sou uma pessoa incompleta”, “Eu tenho uma personalida­ de horrível”, “Eu não sou normal”, “Eu não tenho valor”, “Eu sou chato e desinteressante” e “Eu não sou nada”. Ele tinha as seguintes crenças sobre o mundo e os outros: “As pessoas são cruéis”, “As pessoas não cumprem o que dizem”, “Ninguém gosta de mim” e “O mundo é hostil”. Para com­ pensar essas crenças, desenvolveu suposições con­ dicionais como “Se eu tentar ser amigo das pes­ soas, elas vão notar que sou diferente e me ridi­ cularizar”, “Se for conversar com alguém, a pes­ soa vai notar como sou chato e vai me rejeitar e rir de mim”, “Se as pessoas não se ajustarem, não serão bem-vindas e não poderão ter amigos” e “As pessoas só devem falar quando tiverem algo a dizer”. Quando jovem, Derek era chamado de “pei­ xe fora d’água” e seu pai muitas vezes dizia-lhe que “ele fora trocado no hospital”. Durante toda a sua vida, Derek tentara se envolver em esportes ou no negócio da família, mas seus esforços, geral­ mente, eram recebidos com comentários sobre sua falta de jeito, e ele acabou desistindo. Sua única saída regular era ir à igreja local, que freqüentava, apesar da ansiedade que lhe despertava. Ao ser indagado sobre isso, Derek respondeu que suas crenças sobre Deus, o céu e o inferno significavam que ele estaria condenado a “ficar eternamente no purgatório”, se não fosse à igreja, pois era “uma pessoa incompleta” e “uma personalidade horrí­ vel”. Nos últimos meses, devido à aposentadoria dos pais e ao iminente casamento do irmão mais novo [o mais velho era casado e tinha dois filhos], a mãe vinha tentando “unir a família novamente”. Isso parecia ter exacerbado a ansiedade de Derek e piorado o seu humor, tendo em vista suas cren­ ças sobre ser diferente e sobre a futilidade de seus esforços. A Figura 7.1 m ostra o diagram a da conceitualização de caso.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

EXPERIÊNCIAS INICIAIS “Um peixe fora d ’água.” Ridicularizado e provocado na escola. “Inepto” nas atividades familiares.

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CRENÇAS CENTRAIS “Eu sou diferente, um solitário, um desajustado, um n a d a/se m valor, chato e desinteressante, um a pessoa incom pleta, tenho um a personalidade horrível, não sou norm al.” “As pessoas são cruéis, hostis, riem de mim, não cum prem o que dizem , não gostam de mim, me acham um fraco.” “0 m undo é hostil.”

▼

SUPOSIÇÕES CONDICIONAIS “Se eu te n ta r ser am igo das pessoas, elas vão n otar que sou diferente e vão m e ridicularizar.” “Se eu for conversar com alguém , a pessoa vai n otar com o eu sou chato e vai me rejeitar e rir de m im .” “Se as pessoas não se ajustarem , não serão bem -vindas e não poderão te r am igos.” “Se eu te n ta r conversar com as pessoas, não terei n a d a a dizer e não haverá sentido nessa com unicação.” “As pessoas só devem falar quando tiverem algo a dizer.” “Se as pessoas virem que estou ansioso, m e acharão um fraco e rirão de m im .” “Se eu irritar as pessoas, elas vão m e m agoar.”

FATOR DESENCADEANTE As tentativas da m ãe de incluir Derek nos eventos familiares.

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SUPOSIÇÕES ATIVADAS

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PENSAMENTOS NEGATIVOS AUTOMÁTICOS “Eu não m e ajusto - não h á n ada a dizer.” “Os outros vão rir de mim por causa disso.”

COMPORTAMENTO

AFETO

Evita todo contato com os outros. O lha para o chão em situações sociais.

A nsiedade Desconforto

FISIOLOGIA Sudorese, despersonalização. A m ente fica em branco.

AMBIENTE Os outros olham para ele, m as não ten tam envolvê-lo na conversa.

FIGURA 7 .1 Diagram a da conceitualização do caso de Derek.

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Beck, Freeman, Davis e cols.

A b o rd a g e m de T rata m e n to C o - m o r b i d a d e d o E ix o I

Embora Derek apresentasse claramente hu­ mor deprimido e ansiedade, o diagnóstico exato do transtorno de ansiedade não era tão fácil de confirmar. Derek manifestava claramente sua an­ siedade em situações sociais; entretanto, não pa­ recia haver avaliação negativa, o que seria espe­ rado, tanto na fobia social quanto no transtorno da personalidade esquiva. Em vez disso, ele apre­ sentava o sentimento de ser massacrado pelo con­ tato social que considerava excessivo. Com res­ peito à depressão, embora esse grupo diagnósti­ co não seja particularmente propenso a respostas afetivas intensas, o humor desses indivíduos pode piorar, em decorrência das suas crenças sobre a futilidade da vida e da sua existência. A seguir discutiremos algumas dificuldades que podem ser encontradas na terapia de indivíduos com trans­ torno da personalidade esquizóide, e as ilustra­ remos com o caso mencionado. E s tr a té g ia d e C o la b o r a ç ã o

Como a terapia é, por sua própria nature­ za, um evento interpessoal, é provável que o in­ divíduo com transtorno da personalidade tenha

dificuldade para se envolver em um relaciona­ mento terapêutico colaborativo. As crenças do indivíduo sobre si mesmo e suas interações com os outros provavelmente influenciarão o relacio­ nam ento interpessoal terapêutico, como certa­ m ente influenciam todas as outras interações na vida da pessoa com tendências esquizóides. Ao ser questionado na terapia, Derek pare­ ceu ambivalente em relação a engajar-se no pro­ cesso terapêutico. Ele via os problemas não só como resultado do fato de “não ter nenhuma per­ sonalidade ou caráter”, como continuava tendo muito medo de que a terapia o fizesse descobrir mais falhas na sua personalidade e salientasse seu senso de inadequação. Portanto, terapeuta e cli­ ente precisaram discutir as vantagens e as des­ vantagens da terapia (veja a Tabela 7.2). Somen­ te quando as possíveis vantagens pareceram su­ perar as possíveis desvantagens foi que Derek conseguiu se engajar no processo terapêutico. No entanto, na terapia, esse trabalho teve de ser dis­ cutido em cinco sessões consecutivas até que Derek se sentisse capaz e suficientemente à von­ tade para continuar o tratamento. No final do período em que as vantagens e as desvantagens da terapia foram discutidas, Derek decidiu que as desvantagens de não fazer terapia cognitiva faziam com que ele quisesse tentar atingir objetivos específicos.

TABELA 7 .2 Examinando as vantagens e as desvantagens da terapia Vantagens de fazer terapia cognitiva

Desvantagens de fazer terapia cognitiva

• • • •

•

“Curioso para ver se a terapia será benéfica.” “A terapia me interessa.” “A terapia pode me ajudar com os meus problemas.” “A terapia me ajuda a acreditar que a sociedade se importa comigo.” • “E legal conversar com uma pessoa agradável.” • “Toma a semana mais interessante.”

• • •

Vantagens de não fazer terapia cognitiva

Desvantagens de não fazer terapia cognitiva

• “Eu não tenho vigor mental (neurológico) para enfrentar uma terapia.” • “A terapia pode ser perturbadora.”

•

•

• •

“Ela pode me tomar ainda mais introspectivo, o que pode aumentar as minhas dificuldades.” “A auto-revelação pode ser perturbadora.” “A auto-revelação pode me trazer problemas.” “Posso perder qualquer ilusão remanescente sobre o meu valor.” “Se eu pressionar a mim mesmo, as coisas podem piorar.”

“Eu poderia perder uma oportunidade de me desen­ volver.” “A vida é terrível.” “As coisas não melhorarão sem ajuda.”

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N e g o c i a n d o C o l a b o r a t i v a m e n t e u m a L is ta d e P r o ­ b l e m a s e u m a L is ta d e O b j e t i v o s . Também pode

ser difícil negociar colaborativamente com o cli­ ente uma lista de problemas e objetivos. Com respeito aos problemas do indivíduo, é impor­ tante que o terapeuta ouça o que ele está dizen­ do e peça que especifique que elemento de sua experiência é problemático p a r a e le , pois isso pode ser bem diferente do que o terapeuta ima­ gina como área problemática. Da mesma forma, quando desenvolvemos a lista de problemas, é im portante que essa informação seja evocada pelo cliente, de uma m aneira colaborativa e pro­ funda. Se o terapeuta começar a especular so­ bre os objetivos apropriados para as dificulda­ des descritas, ele corre o risco de errar comple­ tam ente o alvo, e cliente e terapeuta podem se envolver em uma dinâmica com diferentes m e­ tas e, portanto, com diferentes rotas e processos. Derek apresentou sua lista de problemas, conforme segue: (1) não trabalhar; (2) não se ocupar suficientemente; (3) não ter amigos; (4) ansiedade; (5) não realizar nada e (6) sentir-se deprimido demais para conversar. Quando eles foram tentar estabelecer uma lista de objetivos para cada um dos problemas, ficou claro nas sessões que isso era difícil para Derek, pois “eu sempre fui assim”. Entretanto, é extremamente importante lem brar que o que pode parecer um objetivo adequado para o terapeuta, pode não parecer adequado para o cliente. Com respeito a não ter amigos, mesmo que o terapeuta se sen­ tisse tentado a sugerir que ter um ou dois ami­ gos íntimos seria um objetivo im portante e útil, Derek desejava como objetivo que os irmãos não o incomodassem mais por não ter amigos, ou conversar semanalmente com um “amigo”, co­ nhecido pela Internet. R e a ç õ e s d o T e r a p e u t a a o C lie n te . Trabalhar com

clientes, cujos conjuntos de crenças contrastam nitidamente com os do terapeuta, pode levantar questões difíceis. A expressão das crenças de um indivíduo que satisfaz os critérios para o trans­ torno da personalidade esquizóide pode diferir acentuadamente da de um terapeuta que esco­ lheu uma profissão centrada em interações e re­

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lacionamentos interpessoais. Isso pode eliciar for­ tes respostas afetivas no terapeuta, que precisam ser compreendidas e trabalhadas para que a tera­ pia possa prosseguir de maneira colaborativa. Derek expressou algumas crenças referen­ tes aos relacionamentos sociais: “As pessoas são cruéis”, “As pessoas não cumprem o que dizem” e “As pessoas só devem falar quando tiverem algo a dizer”. Conforme já mencionamos, foi difícil para o terapeuta aceitar objetivos que não in­ corporavam maior integração social e que não contestavam crenças sobre as pessoas serem cru­ éis, não-confíáveis e não-receptivas, bem como sobre a futilidade da comunicação sem um sen­ tido exato. Ao com preender essa forte reação afetiva às crenças e aos objetivos do cliente, o terapeuta precisou refletir sobre suas crenças centrais e suposições condicionais e sobre como elas diferiam das do cliente. Esse processo, em si, criou um a perspectiva diferente em relação à dissonância, sugerindo que ela podia ser vista como um choque de regras ou crenças e não como forte resposta afetiva negativa ao cliente. Se necessário, recorrer ao supervisor interno ou a um a supervisão adicional pode aju d ar os terapeutas a examinarem suas crenças e regras para descobrir se elas são, de fato, um a maneira de pensar, em vez de regras e crenças “definiti­ vas” e as únicas “sadias”. I n t e r v e n ç õ e s E s p e c íf i c a s

Com relação à lista de problemas identifi­ cados no tratamento, Derek relacionou os seguin­ tes objetivos para a terapia: 1. Ajudar o pai no negócio em caso de ne­ cessidade. 2. Ser capaz de ocupar mais o seu tempo. 3. Que os irmãos respeitem o fato de ele não ter amigos; e ter alguém com quem discutir dificuldades (não precisa ser pes­ soalmente) . 4. Preocupar-se menos. 5. Ser capaz de realizar tarefas que preci­ sam ser feitas. 6. Sentir-se melhor consigo mesmo.

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Ansiedade. Derek decidiu que gostaria de traba­ lhar sua ansiedade como o primeiro objetivo da terapia. Ao explorar a sua ansiedade, eles che­ garam a uma formulação da manutenção (a parte inferior da conceitualização na Figura 7.1). Pa­ recia haver três temas principais na m anuten­ ção de sua ansiedade. Primeiro, ele acreditava que não se ajustava aos outros. Segundo, temia que os outros usassem isso contra ele. Terceiro, acreditava que não havia sentido na comunica­ ção com os outros. Essa combinação de crenças significava que ele não iniciaria uma conversa com os outros, mas que via o fato de conversar tão pouco como uma indicação de sua esquisiti­ ce. Ele imaginava que essa esquisitice seria no­ tada pelas pessoas, e que elas o humilhariam ou p re ju d ic ariam por isso. Essa seqüência foi evocada empregando-se um diálogo profundo, e a conceitualização foi discutida com Derek, que pareceu sentir que esse era um bom resumo de suas dificuldades. As crenças específicas que pre­ cisariam m udar para permitir certa redução em seus sintomas problemáticos foram então discu­ tidas. Esse processo começou com o exame de sua crença de que “Se eu conversar com os ou­ tros, não haverá nada a dizer e nenhum sentido nessa com unicação”. Se isso m udasse, Derek achava que não seria visto como tão esquisito, e seu medo de represálias diminuiria. Entretanto, ele tinha certeza de que não queria passar a “papear” mais com as pessoas. Isso foi seguido por um exame de sua crença de que ele era es­ quisito e um “peixe fora d’água”. Mas Derek não estava certo de querer tratar dessa crença, pre­ ferindo, ao contrário, questionar sua crença de que os outros poderiam atacá-lo, como resulta­ do de sua esquisitice. Derek sentia que contrariar essa crença, provavelmente, seria a rota mais efetiva para a redução da sua ansiedade. Acha­ va que deveria examinar se sua m aneira de agir em resultado dessas crenças afetava a probabili­ dade de ele se tornar um alvo, e se qualquer alteração em sua maneira de agir poderia redu­ zir a probabilidade dessa desagradável ocorrên­ cia. Portanto, ele e o terapeuta planejaram a se­ guinte série de experimentos comportamentais

[após um a reatribuição verbal para contestar essa premissa] para verificar se os outros perce­ beriam sua esquisitice ou sua ansiedade e o ata­ cariam por isso. D escobrim os que D erek em p reg av a o embotamento e o distanciamento afetivo como um comportamento de segurança, acreditando que, se os demais percebessem sua ansiedade ou sua “esquisitice transparecendo”, o atacariam. Assim, foram planejados os experimentos em que Derek abandonaria seus comportamentos de se­ gurança: evitar todo o contato visual, ficar olhan­ do para o chão e esconder todas as expressões faciais e ficaria atento para ver se era atacado. Isso foi feito após uma reatribuição verbal [consi­ derando as evidências e gerando explicações al­ ternativas] que reduziu sua crença sobre os ata­ ques de 90 para 25%, permitindo-lhe a oportuni­ dade de considerar outros resultados possíveis e de pôr em prática o experimento. Reestruturando Crenças Centrais. Apesar de sua certeza anterior na terapia de não querer exa­ minar suas crenças sobre a própria esquisitice, Derek acabou decidindo que elas eram centrais em seu sofrimento e precisavam ser tratadas. Derek propôs um “Eu sou normal”, como uma crença central alternativa que gostaria de ter. Foi apresentada a Derek a metáfora do preconceito de Padesky (1993), como um a maneira de ex­ plicar o m ecanism o pelo qual os vieses de processamento da informação podiam m anter crenças negativas sobre si mesmo, apesar de to­ das as evidências em contrário. Isso foi usado como plataforma para discutir o que seria ne­ cessário para Derek trocar sua antiga crença cen­ tral por uma que ele identificasse como mais útil. Então, foi proposto que Derek coletasse dados [como tarefa de casa] que se ajustassem ao “Eu sou norm al”, utilizando um registro de dados positivos, conforme recomendado por Padesky (1994). As perguntas utilizadas para ajudá-lo a eliciar essas informações foram: Você fez algu­ ma coisa hoje que lhe sugira que é normal ou que alguém poderia ver como um sinal de que é normal? Hoje você fez alguma coisa que, se al­ guém mais tivesse feito, veria como um sinal de

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

que essa pessoa é normal? Os dados coletados foram então utilizados para ajudar Derek a reavaliar, semanalmente, a sua crença em “Eu sou normal”. As evidências que Derek utilizava para confirmar sua nova crença incluíram con­ versar com outro freguês na fila do supermerca­ do, ser capaz de fazer a terapia cognitiva, fazer chá para a mãe e cumprimentar amigavelmente algum vizinho.

M a n te n d o o Progresso Conforme já discutimos, Derek, muitas ve­ zes, ficava ambivalente em relação à terapia, e um período considerável das sessões era dedi­ cado à discussão dessa questão. Na revisão de cada sessão, Derek e o terapeuta examinavam a lista de objetivos estabelecida por ele e avalia­ vam o progresso relativo a cada objetivo. Am­ bos decidiam, em conjunto, se o objetivo fora atingido. Se a resposta fosse afirmativa, eles se perguntavam se haveria algum outro objetivo útil na mesma área. Se a resposta fosse negativa, eles se perguntavam se o objetivo continuava sendo apropriado e atingível. No caso de uma resposta positiva, será que deveriam continuar trabalhan­ do para atingi-lo? No caso de uma resposta ne­ gativa, será que deveriam escolher um novo ob­ jetivo mais apropriado? A ambivalência de Derek em relação à te­ rapia continuou evidente no decorrer do tempo. Mesmo quando a terapia estava progredindo e “tendo sucesso”, a negociação de novos objeti­ vos sempre tinha de ser precedida por um exa­ me das vantagens e desvantagens de participar do processo terapêutico. Depois que Derek atin­ giu, com razoável sucesso, seus objetivos de se preocupar m enos e se sentir m elhor consigo mesmo, foram feitos planos de encerrar a tera­ pia. Antes da alta, o trabalho girou em torno de planejar o final da terapia e consolidar suas no­ vas crenças. Uma vez que Derek não queria con­ tinuar a terapia, eles examinaram quais de suas crenças tinham sido alteradas até o momento, para avaliar e reforçar sua convicção em relação às novas crenças.

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Assim, foi criado um “plano” para reforçar o trabalho realizado, para e funcionar como uma estrutura conceituai para Derek continuar sua terapia na direção proposta, prevenindo futuras dificuldades. Segue-se um breve sumário desse plano: 1. Uma formulação “compassiva” do desen­ volvimento e da manutenção das suas di­ ficuldades está incluída aqui para lembrálo de como essas dificuldades se desen­ volveram e, um a vez desenvolvidas, como se mantiveram (veja a Figura 7.1). 2. Após esse entendim ento das suas dificul­ dades, vimos como você costumava es­ conder dos outros as suas emoções, acre­ ditando que eles o atacariam, se vissem que você estava com medo. Discutimos isso na terapia e, não encontrando nada que comprovasse isso, planejamos uma série de experimentos. Esses experimen­ tos revelaram que você acreditava que esconder as suas emoções o m antinha se­ guro. Entretanto, a realidade demonstrou que, depois de abandonar esse compor­ tam ento de segurança, você não foi ata­ cado. Isso fez com que se sentisse muito menos ansioso em algum as situações. Parece importante lembrar que esse com­ portam ento pode ter mantido a ansieda­ de, já que não lhe permitia provar que o pior não aconteceria. 3. N ovam ente, após a nossa co n ceitu a­ lização das suas dificuldades, examina­ mos como as suas crenças sobre si mes­ mo m antinham a sua ansiedade nas si­ tuações sociais. Crenças como “Eu sou esquisito” e “Eu sou um peixe fora d’água” contribuíam para a sua crença de que os outros perceberiam isso e usariam con­ tra você. Falamos sobre como essas cren­ ças se auto-sustentavam por m eio de mudanças na sua maneira de processar a informação (como ser preconceituoso em relação a si mesmo). Conversamos sobre como você gostaria de acreditar em “Eu sou normal”. Entretanto, qualquer in-

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formação que confirmasse isso era des­ cartada ou “distorcida para se ajustar” às suas crenças negativas sobre si mesmo. Falamos sobre como seria útil se opor a esse processo e combinamos que você co­ letaria dados para um registro de infor­ mações positivas. Nesse registro você des­ creveu ações suas que podiam ser consi­ deradas normais ou ações de outras pes­ soas, que considerava um sinal de nor­ malidade. Isso impede que essas infor­ m ações sejam perdidas. Convém que você continue lendo esses registros e con­ tinue a coletar dados positivos, até sen­ tir que isso não é mais necessário. 4. No início da terapia, um de seus objeti­ vos era encontrar maneiras mais satisfa­ tórias de preencher seu tem po. Seria bom, agora que algumas das suas preo­ cupações com o que aconteceria se você saísse de casa foram tratadas, pensar em atividades mais satisfatórias para preen­ cher o seu tempo. 5. Outro objetivo que identificou foi lidar com tarefas que precisavam ser feitas. Entendemos essa evitação da seguinte maneira: suas crenças sobre ser um fra­ casso e uma pessoa incompleta o leva­ ram a predizer um resultado negativo em qualquer tarefa. Assim, fazia sentido não tentar nenhuma tarefa. Entretanto, o pro­ blema dessa evitação é você nunca obter informações para testar essa predição. Portanto, conversamos sobre o planeja­ mento de uma série de tarefas que pode­ ria tentar de maneira gradual, para ava­ liar a exatidão das suas predições nega­ tivas. 6. Finalmente, você identificou o objetivo de querer desenvolver uma amizade pela Internet, para ter alguém com quem con­ versar sobre as coisas. Você se sentiu con­ fiante para fazer isso sozinho.

TRANSTORNO DA P E R S O N A L ID A D E E S Q U IZ O T ÍP IC A Existem certas semelhanças entre o trans­ torno da personalidade esquizotípica e o trans­ torno da personalidade esquizóide. Ambos os transtornos são caracterizados pela evitação de relacionamentos interpessoais, mas as pessoas com personalidade esquizotípica tam bém ten ­ dem a experienciar sintomas psicóticos e peculia­ ridades comportamentais pronunciadas. A prin­ cipal característica observada em indivíduos com transtorno da personalidade esquizotípica é um agudo desconforto com relacionamentos íntimos e reduzida capacidade para eles, assim como distorções cognitivas ou perceptuais e excentri­ cidades de comportamento. Eles, muitas vezes, apresentam experiências ou sintomas psicóticos subclínicos, como desconfiar ou acreditar que as pessoas estão falando sobre eles ou têm inten­ ção de prejudicá-los. Também não têm amigos, ficam ansiosos em situações sociais e podem se comportar de maneira que os outros consideram esquisita. Os critérios diagnósticos do DSM-IVTR (American Psychiatrie Association, 2000) são apresentados na Tabela 7.3.

Pesquisas e D ados E m píricos Não temos muitas pesquisas sobre as ca­ racterísticas cognitivas e com portamentais de pessoas com diagnóstico de transtorno da per­ sonalidade esquizotípica. Grande parte das pes­ quisas que examinam a síndrome focalizou os processos neuropsicológicos e neurodesenvolvimentais. Há algumas evidências sugerindo que o paciente com um diagnóstico de transtorno da personalidade esquizotípica pode ter amplos déficits cognitivos (Cadenhead, Perry, Shafer e Braff, 1999) e prejuízo da atenção (Wilkins e Venables, 1992). Foram realizados alguns estu­ dos de fatores desenvolvimentais na etiologia da personalidade esquizotípica. Um estudo longi­ tudinal em um a comunidade descobriu que a

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TABELA 7 .3 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para o transtorno da persona­ lidade esquizotípica A. Um padrão invasivo de déficits sociais e interpessoais, marcado por desconforto agudo e reduzida capacidade para relacionamentos íntimos, além de distorções cognitivas ou perceptivas e comportamento excêntrico, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por, no mínimo, cinco dos seguintes critérios: (1) idéias de referência (excluindo delírios de referência); (2) crenças bizarras ou pensamento mágico, que influenciam o comportamento e são inconsistentes com as normas da subcultura do indivíduo (por exemplo: superstições, crença em clarividência, telepatia ou “sexto sentido”; em crianças e adolescentes, fantasias e preocupações bizarras); (3) experiências perceptivas incomuns, incluindo ilusões somáticas; (4) pensamento e discurso bizarros (por exemplo: vago, circunstancial, metafórico, superelaborado ou estereoti­ pado); (5) desconfiança ou ideação paranóide; (6) afeto inadequado ou constrito; (7) aparência ou comportamento esquisito, peculiar ou excêntrico; (8) não ter amigos íntimos ou confidentes, exceto parentes em primeiro grau; (9) ansiedade social excessiva, que não diminui com a familiaridade e tende a estar associada a temores paranóides, em vez de julgamentos negativos sobre de si próprio. B. Não ocorre exclusivamente durante o curso da esquizofrenia, do transtorno do humor com aspectos psicóticos, outro transtorno psicótico ou um transtorno invasivo do desenvolvimento, e nem é decorrente dos efeitos fisio­ lógicos diretos de uma condição médica geral.

negligência, ocorrida na infância, estava associa­ da ao desenvolvimento do transtorno da perso­ n a lid ad e esq u izo típ ica (Jo h n so n , Sm ailes, Cohen, Brown e Bernstein, 2000). Olin, Raine, Cannon e Parnas (1997) coletaram, prospecti­ vamente, relatos de professores sobre compor­ tamento escolar, para tentar avaliar os precur­ sores infantis do transtorno da personalidade esquizotípica. Eles descobriram que aqueles que, mais tarde, desenvolviam o transtorno eram mais passivos e desligados e mais hipersensíveis a crí­ ticas quando crianças. Também foi dem onstra­ do que os estilos de apego ansioso e evitativo estão associados à esquizotipia positiva, carac­ terizada por experiências alucinatórias e cren­ ças incomuns, e à esquizotipia negativa, carac­ terizada por retraim ento, apatia e anedonia. Também temos pesquisas comprovando um a as­ sociação entre dissociação e esquizotipia. C o m p ro v adam ente, as pesquisas m ais úteis, quando examinamos a esquizotipia, são as que estudam as experiências psicóticas (em pacientes e na população em geral). Os sinto­

mas individuais do transtorno da personalidade esquizotípica, como a ideação paranóide, idéias de referência, experiências perceptuais incomuns e fala ou comportamento estranhos foram estu­ dados em relação à psicose, e há muito tempo foi comprovado que estudar sintomas individuais em vez de síndromes diagnosticas fornece um melhor entendim ento dos processos psicológi­ cos subjacentes (Persons, 1986). Por exemplo, há evidências sugerindo que as crenças para­ nóides são o resultado da atribuição externa de eventos negativos (Bentall, Kinderman e Kaney, 1994) e vieses no processamento da informação (Bentall e Kaney, 1989). Da mesma forma, as evidências indicam que o sofrimento associado às experiências alucinatórias resulta do modo de interpretação da pessoa (Morrison, 1998). A importância de normalizar essas experiências foi dem onstrada com pacientes psicóticos (Kingdon e Turkington, 1994), e está claro que tais expe­ riências são muito prevalentes na população em geral (Peters, Joseph e Garety, 1999; van Os, Hanssen, Bijl e Ravelli, 2000). Essa abordagem

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normalizadora também tem a vantagem de ser menos pejorativa e estigmatizante do que uma abordagem diagnostica, pois um rótulo de trans­ torno da personalidade provavelmente causará sofrimento.

D iag nóstico D iferencial T r a n s to r n o d a P e r s o n a lid a d e E s q u iz o típ ic a e T r a n s to r n o D e lir a n te , E s q u iz o f r e n ia e T r a n s to r n o s d o H u m o r c o m C a r a c te r ís tic a s P s ic ó tic a s

Quando esses diagnósticos estão presentes, para que possamos dar um a indicação adicional de transtorno da personalidade esquizotípica, o transtorno da personalidade precisa ter estado presente antes do início dos sintomas psicóticos e precisa persistir, quando os sintomas psicóticos estiverem em remissão (DSM-IV-TR). As experi­ ências psicóticas das pessoas com personalida­ de e sq u iz o típ ic a n o rm a lm e n te são m enos perturbadoras, causam menor prejuízo funcio­ nal e são apresentadas com m enor clareza do que as dos pacientes com um diagnóstico de esquizofrenia. T r a n s to r n o d a P e r s o n a lid a d e E s q u iz ó id e e T r a n s to r n o d a P e r s o n a lid a d e E s q u iz o típ ic a

Embora ambos os transtornos envolvam uma acentuada ausência de interação social, há pontos de distinção. As pessoas com transtorno da personalidade esquizotípica norm alm ente apresentam crenças e experiências perceptuais b iz a rra s, p e n sa m e n to m ágico e a p a rê n c ia comportamental ou peculiar ou incomumente in­ dividualista, ao passo que aquelas com transtor­ no da personalidade esquizóide apresentam-se arredias, indiferentes e sem aspectos notáveis.

C o n ceitu alização As pessoas que satisfazem os critérios para o tran sto rn o da personalidade esquizotípica freqüentem ente têm experiências de vida seme­

lhantes às das pessoas com traços esquizóides (por exemplo, foram ridicularizadas ou rejeita­ das). Além disso, elas podem ter sofrido abuso físico ou sexual na infância, o que as levou a se verem como diferentes, más ou anormais, e po­ dem ter tido outras experiências reais de perse­ guição. Como resultado, elas freqüentem ente experienciam crenças incomuns (como pensa­ mento mágico, desconfiança ou idéias de refe­ rência) ou alucinações (visuais e auditivas) e muitas vezes adotam estratégias como hipervigilância e relutância em confiar nas pessoas, para compensar essas crenças. Joe (25 anos) foi encaminhado por uma equipe que trabalhava com dependentes de dro­ gas (um serviço multidisciplinar da comunida­ de que atendia pessoas com uso inadequado de substâncias) para tratar sua desconfiança, com­ portam ento bizarro e experiências incomuns. Ele vivia em um albergue comunitário e trabalhava em um bar. Joe apresentava altos níveis de ansi­ edade social, o que tornava problemático o seu trabalho, pois esperava-se que ele interagisse com os fregueses. Ele também tinha experiênci­ as alucinatórias, ouvia a voz de sua m ãe morta, embora isso não lhe causasse nenhum a angús­ tia. Ele ficava paranóide em relação a pessoas que estariam falando sobre ele e pretendendo prejudicá-lo e usava álcool, maconha e cocaína para combater esses medos. Estava tendo pro­ blemas para dormir e também sentia muito medo de ser rotulado por ter um transtorno da perso­ nalidade, o que significava, conforme a pessoa da clínica de drogas lhe explicara, que ele pos­ suía uma personalidade defeituosa. Joe era filho único. Sua mãe morrera quan­ do ele estava com sete anos de idade. Seu pai tinha um emprego que provocou a necessidade de transferir-se várias vezes de cidade, de modo que Joe teve de m udar de escola também diver­ sas vezes e, assim, encontrou grande dificulda­ de para fazer amigos. O pai de Joe tentou com­ pensar a perda da mãe tratando-o de forma muito especial, dizendo que ele era diferente das outras crianças e que as outras pessoas tinham de perceber suas qualidades especiais. Joe en­ tendeu isso como o desejo do pai de que ele fos­

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se notado pelos outros. Sua dificuldade em fa­ zer amigos (tanto na escola, quanto no bairro em que moravam) transformou Joe em um alvo de brincadeiras maldosas. Para lidar com isso, ele passava mais tempo com o pai ou sozinho, quando o pai estava trabalhando. Ele desenvol­ veu estratégias para se entreter que incluíam con­ versar com a mãe morta - e ele ouvia a voz dela respondendo e conversando com ele. Como re­ sultado dessas experiências, passou a acreditar que não tinha valor, que era vulnerável e desinte­ ressante (devido ao isolamento e à vitimização por parte dos iguais), assim como diferente e especial (por causa do pai). Para ele, os outros eram perigosos e não-confiáveis, e o mundo, hostil. Ele desenvolveu suposições condicionais como: “Se eu tentar ser amigo das pessoas, elas me rejeitarão”; “Se eu for muito diferente, os outros me notarão”; “Se eu tiver experiências muito incomuns, poderei ser im portante”; “Se eu puder conversar com a minha mãe, não esta­ rei sozinho”; “Se as pessoas virem como sou ex­ traordinário, elas ficarão interessadas”; “Se eu deixar as pessoas perceberem que estou chatea­ do, elas me m agoarão”. Ele compensava essas crenças utilizando estratégias como: adotar pa­ drões excêntricos de fala; empregar uma lingua­ gem vaga e metafórica, ou floreada, e usar rou­ pas extrem am ente incomuns, que claram ente atraíam a atenção. Tudo isso para ser notado. Essas eram estratégias que ele adotara aos 11 anos de idade e continuava utilizando até o pre­ sente. Por outro lado, evitava situações sociais, se possível, e ficava hipervigilante a ameaças sociais o tempo todo, analisando o ambiente em busca de evidências de que os outros estavam falando sobre ele ou pretendendo lhe causar mal. Também acreditava que possuía uma capacida­ de inata para ler a linguagem corporal das pes­ soas, de modo que prestava muita atenção, mas com freqüência fazia inferências incorretas. No­ vamente, essas estratégias surgiram no início da adolescência. Ele também tomava drogas ilíci­ tas e álcool para permanecer calmo. Às vezes isso funcionava; outras, aumentava suas suspei­ tas. A Figura 7.2 ilustra a conceitualização do caso.

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A b o rd a g e m de Tratam en to Estratégia de Colaboração Os aspectos interpessoais da terapia pro­ vavelmente serão difíceis para as pessoas com personalidade esquizotípica. Se forem socialmen­ te ansiosas, a terapia será uma atividade que vão querer evitar. Isso deve ser avaliado explicita­ mente e comparado com as razões para persis­ tir. Da mesma forma, a desconfiança pode se estender ao terapeuta, de modo que ele precisa verificar se a pessoa o acha merecedor de confi­ ança ou não. Se a resposta for negativa, devem ser desenvolvidas estratégias, colaborativamente, para lidar com isso. Por exemplo, poderia ser útil fazer um contrato de suspensão da descon­ fiança por um período de tempo limitado. Preo­ cupações desconfiadas podem ser um bom m o­ mento para a introdução do conceito de que as evidências devem ser examinadas. Para reduzir as suspeitas e, simultaneamente, familiarizar o paciente com o modelo, podem ser redigidas duas colunas descrevendo as evidências contra e a favor da crença “Eu não posso confiar no meu terapeuta”. A am bivalência acerca dos sintom as da personalidade esquizotípica tam bém pode ser problemática para o processo da terapia, espe­ cialmente para o desenvolvimento de uma lista com partilhada de problemas e objetivos, pois muitos pacientes têm crenças positivas sobre al­ gumas de suas características. Por exemplo, Joe v alo riz a v a suas e x p e riê n c ia s p e rc e p tu a is incomuns. Ele também reconhecia que a descon­ fiança e a paranóia, às vezes, eram boas para ele, pois evitavam que fosse atacado. Uma con­ sideração das vantagens e desvantagens de sin­ tomas específicos pode ser útil para resolver essa ambivalência. Quanto às crenças de paranóia, convém examinar de que maneira elas se desen­ volveram, como essas crenças foram úteis, se al­ guma coisa agora mudou no ambiente atual e se as crenças ainda são úteis no presente. Muito importante, a abordagem cognitiva explora op­ ções de crenças que seriam mais úteis nas cir­ cunstâncias atuais e futuras.

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EXPERIÊNCIAS INICIAIS Intim idado na escola. M udava de escola freqüentem ente. Pressão para ser notado. M orte d a m ãe aos sete anos.

CRENÇAS CENTRAIS “Eu sou diferente, sem valor, desinteressante e anorm al.” “As outras pessoas são cruéis, perigosas e não m erecem confiança.” “O m undo é hostil.”

SUPOSIÇOES SUBJACENTES “Se eu ten ta r ser am igo das pessoas, elas vão me rejeitar e m e m agoar.” “Se eu for m uito diferente, as outras pessoas vão m e notar.” “Se eu tiver experiências m uito incom uns, serei im portante.” “Se pu d er conversar com a m inha m ãe, não ficarei sozinho.” “Se as pessoas virem com o sou extraordinário, ficarão interessadas.” “Se eu deixar as pessoas perceberem que estou chateado, elas m e m agoarão.”

ESTRATÉGIAS COMPENSATÓRIAS Evitação social. Expressão restrita de em oções negativas. Fala e aparência incom uns. Dedica atenção a alucinações.

FATORES DESENCADEANTES Alucinações com a m ãe m orta. Uso de drogas. Trabalho no bar.

SUPOSIÇÕES ATIVADAS

PENSAMENTOS NEGATIVOS AUTOMÁTICOS “Eu devo ser especial.” “Eu ten h o poderes espirituais.” “As pessoas têm m otivos ocultos.” “Eu posso ser atacado." “Eu percebo as intenções das pessoas.”

Î

í

R e sp o sta s c o m p o rta m en ta is e co g n itiv a s

E m o çã o

F isio lo g ia

A m b ien te

atenção seletiva a am eaças interpessoais

an siedade

problem as de sono

fregueses do bar

evitação de situações sociais

depressão

excitação

alta freqüência de crime

com portam entos e roupas excêntricas

raiva

esconde a angústia fala vaga e m etafórica

FIGURA 7 .2 Conceitualização para Joe.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

Intervenções Específicas N e g o c ia n d o C o l a b o r a t i v a m e n t e u m a L is ta d e P r o ­ b le m a s e u m a L is ta d e O b j e t i v o s . Joe redigiu uma

lista de p ro b lem as em colaboração com o terapeuta. Isso foi priorizado como parte inicial da tarefa de casa e, na sessão seguinte, um perí­ odo considerável de tempo foi dedicado a tra­ duzir esses problemas em objetivos específicos, mensuráveis, atingíveis, realistas e de tempo li­ mitado. O resultado foi esse: 1. A n s i e d a d e s o c ia l. O objetivo é reduzir a ansiedade no trabalho, de 70 para 35%. 2. P a r a n ó i a . O objetivo é reduzir a convic­ ção na crença “As pessoas vão me ata­ car”, de 75 para 40%, ou reduzir a an­ gústia associada, de 95 para 50%. 3. P a r a n ó ia . O objetivo é reduzir a convic­ ção na crença “As pessoas estão falando sobre mim”, de 80 para 50%, ou reduzir a angústia associada, de 80 para 50%. 4. U s o d e d r o g a s . O objetivo é reduzir o uso de drogas, tornando-o recreacional e não como automedicação (reduzir a convic­ ção na crença “Eu preciso tomar drogas para poder lidar com as coisas”, de 40 para 0%). 5. S o n o . O objetivo é estabilizar o padrão de sono tentando levantar-se entre 9 e 11 horas da m anhã e deitando-se entre meia-noite e três horas da madrugada. 6. E s ti g m a . O objetivo é reduzir o sofrimen­ to associado à crença “Eu tenho um trans­ torno de personalidade ou uma perso­ nalidade defectiva”, de 50 para 10%. 7. A m i g o s . O objetivo é desenvolver um re­ lacionamento social em que ele possa se sentir confiante quanto a revelar infor­ mações sobre si mesmo. Esses objetivos determ inaram a direção da terapia. Eram objetivos de curto prazo, visando a mudanças pequenas e significativas em vez de visar à eliminação dos sintomas, embora isso pos­ sa acontecer. Eles foram estabelecidos em rela­

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ção a um contrato de 10 sessões, com uma revi­ são planejada, no final desse período, para ava­ liar a necessidade de mais sessões. Um total de 30 sessões foi realizado no curso da terapia. Como freqüentemente acontece com pessoas que apresentam características esquizotípicas, algu­ mas dessas características não foram colocadas na lista de problemas (por exemplo, as experi­ ências alucinatórias), pois não estavam associa­ das a sofrimento e, de fato, proporcionavam con­ solo. R e d u ç ã o d a A n s ie d a d e . A ansiedade foi selecio­

nada como o primeiro alvo de tratamento, por­ que foi priorizada como a m aior dificuldade. Existe uma grande base de evidências em favor da terapia cognitiva para os transtornos de ansie­ dade (D. Clark, 1999); no entanto, após um questionamento detalhado, logo ficou claro que a ansiedade social não estava relacionada a te­ mores de uma avaliação ou à auto-imagem ne­ gativas, e sim à desconfiança e à paranóia. Um Registro de Pensamentos Disfuncionais foi utili­ zado como tarefa de casa e confirmou isso. Por­ tanto, a ansiedade social e a paranóia foram tra­ tadas simultaneamente. M u d a n ç a d e C r e n ç a s P a r a n ó id e s . Uma vez que as

crenças sobre ser prejudicado e ser alvo de co­ mentários pareciam estar inter-relacionadas, elas foram tratadas em conjunto. No início, o exame das crenças paranóides começou com uma revi­ são de seu desenvolvimento e uma considera­ ção de suas vantagens e desvantagens. Joe rela­ tou que sua desconfiança surgira como resulta­ do de suas experiências de ser intimidado na es­ cola e no bairro, e o mantivera em segurança em numerosas ocasiões, o que parecia correto. Ele também sentia que suas crenças de que os outros estavam falando sobre ele eram úteis, pois lhe davam motivos para evitar interações sociais desagradáveis, e também significavam que ele era importante, o que estava claramente relaci­ onado a algumas de suas suposições. Entretan­ to, reconhecia que essas crenças realm ente o angustiavam e o impediam de atingir seus obje-

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tivos de reduzir a ansiedade social e fazer ami­ gos. Isso foi seguido por uma discussão do que m udara em sua vida desde que desenvolvera aquelas estratégias e foi reconhecido explicita­ mente que elas tinham sido úteis na escola, mas questionou-se sua atual utilidade. Com base nisso, Joe decidiu que as cren­ ças paranóides poderiam, às vezes, ser úteis para evitar perigos reais, mas que na maior parte do tempo ele superestimava imensamente o perigo das situações interpessoais, devido às suas ex­ periências passadas. Essa visão forneceu dados para um exame colaborativo das evidências con­ tra e a favor de crenças relativas a situações es­ pecíficas recen tes, nas quais ele se sen tira paranóide. Um exemplo típico desse tipo de si­ tuação era um grupo de pessoas sentado a uma mesa do bar, conversando e rindo; Joe, invaria­ velm ente, pensava “Eles estão falando sobre mim” ou “Eles estão planejando me hum ilhar”, norm alm ente com um nível de convicção de 75%. Joe foi incentivado a desenvolver explica­ ções alternativas para as situações. Ele deveria se colocar no lugar da outra pessoa e pensar em como se comportava em situações semelhantes e reconhecer a distinção entre pensamentos e fatos, ou como alguma coisa pode parecer mui­ to real, sem ser real. (Veja a Tabela 7.4 para um exemplo.) A discussão verbal dessas questões ajudou a reduzir a crença de Joe nos pensamen­ tos paranóides a um determinado nível, que ele

se sentiu capaz de assumir alguns riscos e reali­ zar uma série de experimentos comportamentais. Experimentos Comportamentais. Existem algumas evidências que sugerem que as crenças paranói­ des são mais modificadas pela mudança de com­ portamento, dentro de uma estrutura cognitiva, do que apenas por métodos de reatribuição ver­ bal (Chadwick e Lowe, 1990). Depois de Joe praticar o exame de evidências por algumas se­ manas, ele se sentiu confiante o suficiente para mudar seu comportamento e analisar o que acon­ tecia. Cada experimento foi planejado cuidado­ samente na sessão, com uma predição concreta em relação a uma crença específica a ser testa­ da, e quaisquer problemas previstos na execu­ ção dos experimentos foram tratados de forma pró-ativa, incluindo uma avaliação regular da crença de Joe em que o terapeuta estava tentan­ do enganá-lo com o objetivo de humilhá-lo. Nas ocasiões em que esse parecia ser um fator, uma parte da sessão era dedicada ao exame dos even­ tos que Joe estava interpretando, e eram gera­ das explicações alternativas e examinadas as evidências, incluindo uma discussão da ética e das fronteiras profissionais. Tal desconfiança e suspeita podem ser frustrantes para o terapeuta, e uma supervisão regular é indicada para lidar com esses sentimentos. Os experimentos incluíam não só modifi­ car as estratégias compensatórias, ou comporta­ mentos de segurança de Joe, mas também evi-

TABELA 7 .4 Exame das evidências de “Eles estão falando sobre mim e preten­ dem m e humilhar” Evidências em favor de

Evidências contra e explicações alternativas

• “Eles estão conversando e (de vez em quando) olham na minha direção.” • “Eu fui freqüentemente humilhado no passado.” • “Parece real.”

• “Eu me senti assim muitas vezes e raramente fui humilhado recentemente.” • “A maioria dos acontecimentos foi há muitos anos.” • “Só porque eu penso isso não significa, necessaria­ mente, que seja verdade - eu, provavelmente, desen­ volvi um hábito de paranóia.” • “Mesmo que eles estejam falando sobre mim, podem estar dizendo coisas legais.” • “Eles podem estar olhando para mim porque querem ser servidos.”

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

tar interações sociais, vestir-se de um m odo deliberadamente incomum que atraía com cer­ teza uma atenção indesejada, além de tentar não expressar emoções negativas. Tudo isso lhe per­ mitiu reconhecer que suas estratégias, às vezes, eram contraprodutivas. Mais importante, os ex­ perimentos facilitaram a desconfirmação de seus temores de ser humilhado ou atacado. Por exem­ plo, Joe, inicialm ente, acreditava que, se d e­ monstrasse estar ansioso, todo o mundo no bar riria dele ou o atacaria. Ele se permitiu revelar seu nervosismo e, deliberadam ente, disse aos fregueses que estava se sentindo um pouco an­ sioso naquela noite, conforme fora dramatizado com o terapeuta na sessão anterior. Joe desco­ briu que a maioria das pessoas o apoiou e ne­ nhuma delas riu dele ou o atacou. Estigma e Outros Problemas. Depois que Joe re­ duziu sua ansiedade social e sua paranóia, mui­ tos dos outros problemas pareceram se resolver com relativa facilidade. Joe estabeleceu para si mesmo a tarefa de estabilizar seu padrão de sono, utilizando um diário modificado de pla­ nejamento de atividades. A princípio, teve difi­ culdade para fazer isso, pois sua desconfiança e ansiedade social significavam que tinha proble­ mas para dormir, porque ficava ruminando so­ bre os eventos interpessoais do dia. Entretanto, quando esses se tom aram menos problemáticos, ele conseguiu modificar seu padrão de sono, sim­ plesmente indo para a cama sempre na mesma hora e colocando o despertador também sem­ pre para a m esma hora. Essa mudança muito concreta reforçou sua crença de que ele poderia m udar outras coisas em sua vida. Da mesma for­ ma, um a vez que as suspeitas e a ansiedade so­ cial diminuíram, descobriu que seu desejo de usar drogas também diminuiu. Joe ainda usava álcool e maconha no trabalho e decidiu que não queria parar completamente de usá-los. Ele tam ­ bém foi capaz de com partilhar algumas infor­ mações pessoais específicas, como contar a vá­ rias pessoas que se m udara freqüentemente em seu passado e como fora intimidado na escola durante a infância.

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Seu principal tem or continuava sendo o estigma associado a um rótulo de transtorno da personalidade esquizotípica. Joe tratou dessa questão, buscando informações que ajudariam a normalizar suas experiências. Isso incluiu in­ formações sobre o contínuo dos traços da perso­ nalidade esquizotípica (Rossi e Daneluzzo, 2002) a prevalência das experiências alucinatórias e paranóides na população em geral (Kingdon e Turkington, 1994; Peters et al., 1999; van Os et al., 2000), a relação entre uso de maconha e ex­ periências esquizotípicas (Dumas et al., 2002), e a natureza potencialmente útil de certas expe­ riências incomuns (McCreery e Claridge, 2002; O’Reilly, Dunbar e Bentall, 2001). Isso ajudou a reduzir seu sofrimento relativo ao rótulo e re­ forçou seu entendim ento alternativo de que ele desen v o lv era certas m an eiras de p e n s a r e experienciar em resultado de sua história de vida, não por ter um a personalidade defectiva. Sua visão de si mesmo como anormal e o sofrimento associado diminuíram significativamente, como resultado dessa perspectiva alternativa. Reestruturando Crenças Centrais Depois de Joe ter atingido seus objetivos, a conceitualização do caso foi revisitada e foram eliciados novos temores ou temores adicionais. O exame de suas crenças paranóides e os subse­ qüentes experimentos comportamentais reduzi­ ram a convicção de Joe nas crenças repletas de desconfiança acerca dos outros e do mundo, as­ sim como sua visão de si mesmo como vulnerá­ vel. Entretanto, ele ainda se via como diferente, sem valor e desinteressante. Ele se sentia bem por se perceber uma pessoa diferente, mas deci­ diu que gostaria de tratar as crenças sobre não ter valor e ser desinteressante. Elas foram exami­ nadas por meio de técnicas de mudança de es­ quemas, conforme descrito por Padesky (1994): testes históricos da crença, uso de um continuum em relação ao valor e interesse e um registro de dados positivos para uma crença alternativa que tomasse o lugar das outras, nas quais gostaria de acreditar [“Eu sou legal”] .

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V a r ia ç õ e s P o s s ív e is

Embora Joe seja um caso típico de transtor­ no da personalidade esquizotípica, podemos en­ contrar muitas variações. Diversos pacientes re­ almente sentem angústia em associação com suas experiências perceptuais incomuns. Se esse for o caso, são úteis as abordagens para entender e in­ tervir nas alucinações (por exemplo, Morrison e Renton, 2001). O pensamento mágico e a supers­ tição podem ser muito mais proeminentes do que no caso de Jo e. Esses p ad rõ es cognitivos preternaturais podem responder melhor a estra­ tégias desenvolvidas para trabalhar com pacien­ tes obsessivos, como os experimentos planejados para testar crenças sobre a fusão pensamento-ação (Freeston, Rheaume e Ladoucer, 1996) e crenças metacognitivas sobre proteção e segurança (Wells, 1997).

M a n te n d o o Progresso A terapia terminou depois de 30 sessões. Na terceira e última sessão de revisão, Joe deci­ diu que estava satisfeito com o progresso que fizera e não queria continuar trabalhando para atingir outros objetivos. Foram combinadas ses­ sões de apoio timestrais para verificar seu pro­ gresso e m ontado um plano para prevenção da recaída. Esse plano incorporou uma cópia da for­ mulação, um resumo das estratégias que Joe achara úteis e uma lista de potenciais desencadeantes de futuras dificuldades. Esses últimos incluíam possíveis eventos futuros de vida, que poderiam reativar suas suposições sobre ser ata­ cado ou humilhado, além de terem sido feitos planos de como lidar com tais eventos. Suas cren­ ças sobre ser diferente foram conceitualizadas

como uma potencial vulnerabilidade à recaída, mas ele não estava disposto a tentar m udar isso. Finalmente, ele decidiu que deveria tentar m an­ ter, pelo menos, dois relacionam entos sociais, com os quais se sentisse à vontade, para ter con­ tato social e uma oportunidade de verificar a ade­ quação de seus pensamentos.

CONCLUSÃO Podemos ver que tanto o transtorno da per­ sonalidade esquizóide quanto o da personalida­ de esquizotípica envolvem padrões típicos de ex­ periências iniciais de intimidação, rejeição e abu­ so. Tais experiências freqüentemente levam a pes­ soa a acreditar que ela é diferente e que os outros são perigosos e não-confiáveis, e, às vezes, ela pode decidir que os relacionamentos interpessoais simplesmente não valem a pena. As pessoas com traços esquizotípicos também experienciam pa­ ranóia e fenômenos alucinatórios e são, amiúde, caracterizadas por comportamentos e aparência incomuns ou excêntricos. Dadas essas dificulda­ des, não é fácil desenvolver um bom relaciona­ mento terapêutico, mas um exame regular dos objetivos compartilhados e da ambivalência, em relação à mudança, pode ajudar. A terapia, que tem como alvo crenças e estratégias característi­ cas e utiliza reatribuição verbal e experimentos comportamentais, pode reduzir o sofrimento e melhorar a qualidade de vida desses indivíduos. É importante lembrar que os princípios da tera­ pia cognitiva, como a ênfase na colaboração e na descoberta orientada, facilitam o trabalho com esse grupo de pacientes e tom am o sucesso mais provável.

8 TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ANTI-SOCIAL

Os indivíduos com transtorno da persona­ lidade anti-social (TPAS) têm um a história de transtorno da conduta na adolescência e um p a­ drão de comportamentos profundam ente irres­ ponsáveis e socialmente ameaçadores que per­ siste na idade adulta. Eles são encontrados em diversos settings, dependendo de sua mistura específica de comportamento criminal e psicopatologia clínica. Eles podem ser prisioneiros em uma penitenciária ou instituição correcional, pacientes de uma clínica ou consultório particu­ lar. Quer sejam prisioneiros, pacientes interna­ dos ou ambulatoriais, a motivação para esses in­ divíduos procurarem tratam ento normalmente resulta de uma fonte (ou força) externa, que pres­ siona o indivíduo para que ele “m ude”. Mem­ bros da família, outros significativos, em prega­ dores, professores ou, mais freqüentem ente, o sistema judiciário criminal podem insistir para que a pessoa com TPAS busque tratam ento, de­ vido a comportamentos inaceitáveis ou relacio­ namentos interpessoais tensos. Com freqüência, as recomendações terapêuticas são realmente um ultimato: é fazer o tratam ento ou perder o em­ prego ou ser expulso da escola. Os tribunais po­ dem oferecer um a escolha a réus condenados fazer terapia ou ir para a prisão. A escolha, em geral, é fazer terapia. Em muitos casos, a liber­ d ade condicional dep en d e d a freqüência à psicoterapia.

Os pacientes anti-sociais também podem procurar clínicas, voluntariamente, com queixas falsas de problemas físicos ou psicopatologia, a fim de obterem uma prescrição de alguma subs­ tância controlada. Nesse caso, é extremamente im portante separar os problem as psicológicos identificáveis e o tratam ento apropriado da ten­ tativa de manipulação. O transtorno da personalidade anti-social cria um problema desorientador e socialmente relevante, já que o transtorno é “um padrão glo­ bal de desrespeito e violação aos direitos alheios” (American Psychiatric Association, 2000, p. 685). Por definição, esses indivíduos criam problemas mais amplos para a sociedade porque esse trans­ torno incorpora atos criminais que ameaçam e ferem pessoas e propriedades. Os indivíduos com TPAS são tratáveis com psicoterapia? Muitos autores os descartam, rotulando-os como incapazes de se beneficiar do tratamento. Ao explorar a etiologia dessa pers­ pectiva, surgem três questões. A primeira origina-se da idéia psicanalítica de que o envolvi­ mento na psicoterapia requer um superego. O indivíduo com TPAS, portanto, é intratável, por­ que não tem empatia e não aceita as regras e normas da comunidade (superego) (Kernberg, 1975; Person, 1986). A segunda fonte do mito de in tratabilidade origina-se da ausência de motivação para o tratam ento, na m aioria dos indivíduos com TPAS. Eles são trazidos ao trata-

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mento contra a sua vontade, sem nenhum a idéia clara da direção da mudança e com poucos mo­ tivos para mudar. Um terceiro fator é a opinião prevalente de que o TPAS, como diagnóstico, é um todo amorfo, geneticamente determinado, e não uma série de comportamentos relacionados. A presente abordagem focaliza o composto de crenças e comportamentos relacionados, exibi­ dos com freqüência pelas pessoas com TPAS.

P E R SP E C TIV A S H IS T Ó R IC A S O trabalho de Cleckley (1976) e Robins (1966) ajudou a m apear certos traços da perso­ nalidade, que ocorrem com freqüência nos indi­ víduos anti-sociais. Hare (1985b) revisou uma lista de verificação, originalm ente criada por Cleckley (1976), para distinguir esses traços es­ senciais. Tal qual a maioria das avaliações basea­ das em traços, a lista de verificação da psicopatia inclui algumas descrições adequadas, mas de­ pende de julgam entos subjetivos. O DSM-I (American Psychiatric Association, 1952) incluía no diagnóstico de perturbação da personalidade sociopática os indivíduos irrespon­ sáveis, que estavam sempre envolvidos em pro­ blemas e aqueles que viviam em um ambiente moral anormal, como os que apresentavam des­ vios sexuais, abrangendo “homossexualidade, transvestismo, pedofilia, fetichismo e sadismo sexual [incluindo estupro, ataque sexual, m uti­ lação]” (p. 39). O DSM-II (American Psychiatric Associa­ tion, 1968) revisou o diagnóstico de personali­ dade anti-social e incluiu aqueles que “são inca­ pazes de lealdade significativa a indivíduos, gru­ pos ou valores sociais. Eles são grosseiramente egoístas, insensíveis, irresponsáveis, impulsivos e incapazes de sentir culpa ou aprender com a experiência e o castigo. A tolerância à frustra­ ção é baixa. Eles tendem a culpar os outros ou oferecer racionalizações plausíveis para o seu com portamento” (p. 43). O DSM-III (American Psychiatric Associa­ tion, 1980) acrescentou a advertência de que havia uma cronicidade no comportamento, que

começava antes dos 15 anos. Isso incluía “m en­ tir, roubar, brigar, vadiar e resistir à autoridade” e “comportamento sexual incomumente preco­ ce ou agressivo, beber excessivamente e usar dro­ gas ilícitas” (p. 318). Mais tarde, o DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) incluiu crueldade física, vandalismo e fuga de casa. O TPAS difere dos outros transtornos da personalidade no DSM-IV-TR (American Psychia­ tric Association, 2000). Ele se destaca como o único transtorno que não pode ser diagnostica­ do na infância, ao passo que todas as outras ca­ tegorias diagnosticas podem ser usadas para crianças e adolescentes (p. 687). Além disso, o TPAS requer um a história de um diagnóstico precursor, o transtorno da conduta.

P E S Q U IS A E D A D O S E M P ÍR IC O S A literatura sobre o tratam ento do TPAS baseia-se, principalmente, na pesquisa empírica, envolvendo sujeitos (normalmente criminosos, em vez de pacientes psiquiátricos) definidos, como psicopatas ou sociopatas. A literatura so­ bre psicopatia tem feito um a distinção entre psicopatia “prim ária” e “secundária” (Cleckley, 1976). O psicopata primário distingue-se pela aparente ausência de ansiedade ou culpa, em relação ao seu comportamento ilegal ou imoral. Devido à sua capacidade de fazer coisas como mentir propositadamente para obter ganhos pes­ soais ou machucar fisicamente outra pessoa, sem sentir qualquer nervosismo, dúvida ou remorso, o psicopata primário é visto como não possui­ dor de uma consciência moral. O psicopata se­ cundário é um indivíduo que pode apresentar o mesmo comportamento explorador, mas relata sentimentos de culpa por ter feito mal a alguém. Ele pode tem er possíveis conseqüências da sua má ação, mas continuar a se comportar de ma­ neira anti-social, freqüentem ente devido ao con­ trole insuficiente dos impulsos e à labilidade emocional. Os prisioneiros classificados como psicopatas primários, com base em uma ansie­ dade de traço significativam ente mais baixa, m anifestam com portam entos agressivos mais

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freqüentes e graves (Fagan e Lira, 1980) e rela­ tam menor excitação somática, em situações nas q u ais p erceb e m m a le v o lê n c ia nos o u tro s (Blackbum e Lee-Evans, 1985) do que os prisio­ neiros psicopáticos secundários. Hare (1986) salienta que, sob muitas con­ dições, os psicopatas, como grupo, não diferem de sujeitos normais, em respostas autonômicas e comportamentais. Por exemplo, foi demons­ trado que psicopatas aprendem com a experiên­ cia, quando as contingências são imediatas, bemespecificadas, tangíveis e pessoalmente relevan­ tes - tal como obter ou perder acesso a cigarros. Assim, segundo Hare, achados de laboratório referentes à subatividade eletrodérmica dos psi­ copatas primários podem ter sido superinterpretados, especialmente porque essas respostas são influenciadas por uma ampla gama de ativida­ des cognitivas. Alternativamente, distinguir as­ pectos motivacionais e cognitivos pode esclare­ cer melhor as características de resposta dos psi­ copatas. A pesquisa sobre psicopatologia anti-social tem-se baseado na suposição de que existe um transtorno sistem aticam ente definível, distin­

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guível do com portam ento criminoso isolado. E n tre ta n to , o grau de im p o rtân cia dad o à criminalidade é uma questão controversa.

D IA G N Ó S T IC O D IFER EN C IA L Os critério s do DSM-IV-TR (A m erican Psychiatric Association, 2000) para o transtorno da personalidade anti-social (Tabela 8.1) preten­ dem representar um padrão persistente de ex­ periência interna e comportamento que se des­ via, acentuadam ente, das expectativas da cultu­ ra do indivíduo. O padrão deve se manifestar em duas (ou mais) das seguintes áreas: 1. Cognição (isto é, maneiras de perceber e interpretar a si mesmo, outras pessoas e eventos). Embora possamos identificar algumas cognições “típicas” de indivíduos com TPAS, seria impossível isolar cogni­ ções anti-sociais específicas. Ao contrá­ rio, seus pensamentos automáticos refle­ tem temas comuns de estratégias prag­ máticas de avanço pessoal. O que parece

TABELA 8 .1 Critérios do DSM-IV-TR para o transtorno da personalidade anti-social A. Um padrão invasivo de desrespeito e violação aos direitos dos outros, que ocorre desde os 15 anos, indicado por, no mínimo, três dos seguintes critérios: (1) fracasso em conformar-se com as normas sociais com relação a comportamentos legais, indicado pela execu­ ção repetida de atos que constituem motivo de detenção; (2) propensão para enganar, indicada por mentir repetidamente, usar nomes falsos ou ludibriar os outros para obter vantagens pessoais ou prazer; (3) impulsividade ou fracasso em fazer planos para o futuro; (4) irritabilidade e agressividade, indicadas por repetidas lutas corporais ou agressões físicas; (5) desrespeito irresponsável pela segurança própria ou alheia; (6) irresponsabilidade consistente, indicada por um repetido fracasso em manter um comportamento laborai consistente ou de honrar obrigações financeiras; (7) ausência de remorso, indicada por indiferença ou racionalização por ter ferido, maltratado ou roubado alguém. B. O indivíduo tem no mínimo 18 anos de idade. C. Existem evidências de Transtorno da Conduta. Com início antes dos 15 anos de idade. D. A ocorrência do comportamento anti-social não se dá exclusivamente durante o curso de esquizofrenia ou episó­ dio maníaco. Vota: Da American Psychiatric Association (2000, p. 706]. © 2000 da American Psychiatric Association. Reimpressa com permissão.

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ser o denom inador comum dos indivídu­ os anti-sociais é que as regras pelas quais eles vivem são significativa e notadamente diferentes das regras da comuni­ dade mais ampla, e o objetivo de sua vida é limitar ou evitar o controle dos outros. 2. Afetividade (isto é, a variação, intensida­ de, labilidade e adequação da resposta emocional). Seria igualmente impossível identificar um único padrão afetivo para os indivíduos anti-sociais. As respostas afetivas desses indivíduos podem percor­ rer toda a gama, que vai do indivíduo re­ cluso e isolado, cujas ações anti-sociais tal­ vez sejam focadas nele mesmo (por exem­ plo, uso de heroína), ao indivíduo atuador mais agressivo (por exemplo, ataca fisi­ camente os outros). Déficits significativos no processamento emocional podem ser um dos aspectos característicos do indiví­ duo anti-social (Habel, Kuehn, Salloum, Devos e Schneider, 2002). 3. Funcionamento interpessoal. Aqui, nova­ m en te, não existe um único padrão interpessoal. Alguns indivíduos anti-so­ ciais têm poucas habilidades interpes­ soais e apresentam problemas enraiza­ dos em seus déficits sociais, agindo inapropriadamente, sem causa aparente (por exemplo, pegando alguma coisa sem pedir). Outros apresentam habilidades interpessoais soberbas, que utilizam para manipular os demais (por exemplo, o “ar­ tista da tra p a ç a ”). Stanley, Bundy e Beberman (2001) vêem a necessidade de treinamento das habilidades como poten­ cialm ente útil p ara o indivíduo com TPAS. 4. Controle dos impulsos. Finalmente, a va­ riação do controle dos impulsos percor­ re o intervalo que vai dos indivíduos que evidenciam excelente controle dos impul­ sos, enquanto esperam pacientem ente pela chance de conseguir o que querem (por exemplo, os autores de desfalques). Outros são oportunistas, que buscam e agarram o que querem, sem pensar nas

conseqüências (por exemplo, assaltan­ tes). Há, ainda, aqueles que apresentam uma combinação de bom controle dos impulsos com oportunismo episódico. Existem questões de gênero significativas na diferenciação diagnostica entre o TPAS e o trans­ torno da personalidade borderline (TPB). Há cer­ to tem or de que o TPAS possa ser subdiagnosticado em mulheres, devido ao viés agressivo dos critérios (American Psychiatric Association, 2000, p. 704). Zlotnick, Rothschild e Zim m erm an (2002) descobriram que homens diagnosticados com TPB evidenciaram mais abuso de substâncias, comportamento anti-social e transtorno explosi­ vo intermitente do que as mulheres. Outros fato­ res relacionados são o status socioeconômico (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2001) e etnia (Delphin, 2002). A evitação do contato inicial com os siste­ mas judicial ou terapêutico pode impedir o diag­ nóstico do TPAS, porque o transtorno de conduta não foi estabelecido. Ademais, o relato de com­ portamentos anti-sociais ou de transtorno da con­ duta é, freqüentemente, uma questão do relato do paciente e da interpretação do terapeuta. O comportamento do indivíduo significa uma ex­ periência sexual precoce ou agressiva? Houve uso excessivo de drogas? Alguns indivíduos podem satisfazer todos os critérios do TPAS, mas não ter validado o transtorno da conduta. Inversamente, um ind iv íd u o pode q u e re r im p re ssio n a r o terapeuta e brindá-lo com histórias de suas proe­ zas adolescentes. Essas proezas podem ter-se tor­ nado cada vez mais graves e impactantes, com o passar dos anos, assim como pode ter aumenta­ do sua necessidade de auto-engrandecimento. Uma discussão completa da história de vida do paciente é necessária para estabelecer o diag­ nóstico do TPAS. Isso pode incluir uma revisão dos relacionamentos, das realizações acadêmi­ cas e profissionais, do serviço militar, além de registro de prisões e condenações, assim como das circunstâncias de vida, saúde física, história de abuso de substâncias e autoconceito. Tam­ bém devem ser feitas tentativas de revisar fon­ tes adicionais de dados, de modo a não confiar

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inteiramente no ponto de vista do paciente. Den­ tro do espírito de um a investigação colaborativa, o terapeuta pode convidar o paciente a trazer outros significativos a uma sessão de terapia, de modo que eles possam ser uma fonte diferente de informações sobre o comportamento do pa­ ciente. Outros significativos também podem in­ cluir um cônjuge ou um membro imediato da família, parentes ou amigos. Com permissão es­ crita do paciente, o terapeuta também deve ob­ ter uma cópia de outros documentos relevantes, como os registros de tratam entos anteriores ou documentos de procedimentos legais. A partir dessa história, pode ser criada uma lista de pro­ blemas para orientar o trabalho subseqüente.

C O N C E IT U A L IZ A Ç Ã O As pessoas com TPAS têm uma visão de mundo pessoal, nunca interpessoal. Em termos

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sociocognitivos, elas não conseguem assumir o ponto de vista do outro, ao mesmo tem po em que o seu próprio. Assim, não conseguem assu­ mir o papel do outro. Pensam de m aneira line­ ar, só antecipando reações dos outros, depois de responder aos próprios desejos. Suas ações não se baseiam em escolhas, em um sentido social, por causa dessas limitações cognitivas. Sua visão de si mesmas consiste em um siste­ ma de avaliações e atribuições autoprotetoras. Por exemplo, elas podem estar apenas “tom an­ do em prestado” dinheiro de seu empregador, pretendendo pagar o “em préstim o” assim que suas apostas renderem um bom dinheiro. Ações realizadas em interesse próprio são avaliadas mais positivamente do que as mesmas ações em outra pessoa. O indivíduo anti-social vê a si mes­ mo como inteligente, persistente e constrangi­ do pelas circunstâncias, mas vê alguém que está fazendo a mesma coisa como um “ladrão paté­ tico”.

TABELA 8 .2 Uma taxonomia clínica para o transtorno da personalidade anti-social T ipo I. Viola regras sociais, mas as ações destrutivas são dirigidas a si mesmo (por exemplo: alcoolismo, abuso de drogas, prostituição).

Tipo II. Pode ser muito sociável dentro do subgrupo em que o comportamento identificado pode ser “aceitável”, ou mesmo ignorado, mas entra em conflito com a população em geral, episodicamente. Pode ser volitivo ou nãovolitivo (por exemplo: briga física, embriaguez pública, conduta transtornada). Tipo III. Ações são não-violentas e dirigidas contra grandes instituições (por exemplo: fraude de seguro, evasão de impostos, desfalque, roubo do exército, da companhia telefônica ou da de táxi). T ipo W. Ações não-violentas, volitivas, dirigidas contra a propriedade, sem causar danos a pessoas (por exemplo: roubo, furto de carro, furto de carteira). Tipo V Ações violentas, volitivas, contra a propriedade (por exemplo: incêndio premeditado, uso de explosivos). Tipo VI. Ações não-violentas, volitivas, contra pessoas (por exemplo: enganar os outros, trapacear, fraudes imobiliá­ rias). Tipo VII. Ações não-violentas, volitivas, mas assustadoramente predatórias contra os outros (por exemplo: perseguir alguém, fazer ameaças verbais, ações fisicamente ameaçadoras). T ipo VIII. Atos violentos, não-volitivos, são acidentais ou causados por ignorância ou ingenuidade (por exemplo: disparar acidentalmente uma arma, sob a influência de drogas/álcool). T ipo IX. Ações violentas, volitivas, embora fisicamente não-danosas, contra os outros (por exemplo; seqüestro, roubo de carro com a pessoa no carro). Tipo X. Ações violentas, descontroladas e desreguladas, embora não-letais (por exemplo: respostas epileptóides, respostas de raiva descontrolada). Tipo XI. Dano físico volitivo e violento, embora não-letal, aos outros (por exemplo: “imposições” pelo crime organi­ zado, estupro em um encontro social, pedofilia, abuso sexual). Tipo XII. Crimes físicos volitivos, violentos, letais, ou potencialmente letais, contra pessoas (por exemplo: assassina­ to, agressão com arma, agressão física, abuso do cônjuge).

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As dimensões comportamentais do TPAS podem ser divididas em alguns pontos de um contínuo criminal, semelhante às divisões utili­ zadas pela lei. Por exemplo, poderíamos dividir o grupo em vários “tipos”, com “gradações de anti-socialidade” (Tabela 8.2). O tratamento para cada um desses “tipos” teria como objetivo atender às variações claras e sutis, incluindo a motivação (o interesse) e a ca­ pacidade (habilidades) do paciente para a m u­ dança.

ções concretas e autodeterm inação para opera­ ções cognitivas mais formais, de pensam ento abstrato e consideração interpessoal. O funcio­ nam ento moral é visto como outra dimensão dentro do contexto mais amplo da epistemologia, ou maneiras de pensar e conhecer. A terapia cognitiva é planejada para aju­ dar o paciente com TPAS a fazer uma transição do pensamento, em termos principalmente con­ cretos, imediatos, para considerar um espectro mais amplo de perspectivas interpessoais, cren­ ças alternativas e ações possíveis.

A B O R D A G E M DE T R A T A M E N T O Estratégia de C olaboração A intervenção de tratam ento para o TPAS obviamente apresenta desafios significativos. As questões associadas das habilidades e da moti­ vação podem ser igualmente aplicadas ao paci­ ente e ao terapeuta. O terapeuta terá habilidade suficiente para trabalhar com essa população e estará motivado a estabelecer e m anter o relacio­ namento necessário para uma terapia efetiva? A efetividade do tratam ento com esses pacientes freqüentem ente se limita a um melhor manejo de seus comportamentos disruptivos dentro de um ambiente institucional ou a leves alterações de comportamento, que evitem a necessidade de am bientes institucionais. Não surpreendente­ mente, os terapeutas, muitas vezes, vêem esses pacientes como sobremaneira difíceis (Merbaum e Butcher, 1982; Rosenbaum, Horowitz e Wilner, 1986). Em vez de tentar construir uma estrutura moral melhor, por meio da indução de um afeto como ansiedade ou vergonha, a terapia cognitiva do TPAS pode ser conceitualizada como a busca da melhora do comportamento moral e social, em v irtu d e de progresso no funcionam ento cognitivo. Valendo-nos de teorias importantes sobre o desenvolvimento moral em homens e mulheres (Gilligan, 1982; Kohlberg, 1984) e o desenvolvimento psicossocial (Erikson, 1950), propomos que o plano de tratam ento seja basea­ do nas estratégias sugeridas por R. Kagan (1986) para prom over o crescim ento cognitivo. Isso envolveria fom entar uma transição das opera­

Os sintomas do TPAS podem ser intensos, tanto para os pacientes quanto para os tera­ peutas. E essencial que o terapeuta seja capaz de navegar por águas turbulentas com mão fir­ me e estável. Isso requer um treinamento e uma supervisão altam ente especializados. A idéia de que o paciente com TPAS é como qualquer ou­ tro paciente, só que mais difícil, é uma péssima avaliação. Ao form ular um plano de tratam ento, o terapeuta precisa informar explicitamente o pa­ ciente sobre o diagnóstico de TPAS e estabele­ cer claras condições para tratá-lo. De outra for­ ma, o paciente anti-social provavelmente não verá qualquer razão ou propósito para continuar a psicoterapia. Esses indivíduos vêem seus pro­ blem as como a incapacidade dos outros de aceitá-los ou como o desejo alheio de limitar sua liberdade. Em qualquer interação terapêutica é importante definir os limites e o comportamen­ to que se espera do terapeuta e do paciente, mas no caso do paciente com TPAS isso é essencial, devido ao seu senso de fronteiras, de modo ge­ ral bastante prejudicado. Estruturar o tratam ento deve ser um pro­ cesso explícito, no caso do paciente com TPAS. Recomenda-se que o terapeuta delimite clara­ m ente a duração pré-combinada da sessão e seja fiel a ela, à política de cancelamento de sessões, às regras sobre os contatos entre as sessões, à exigência da tarefa de casa e ao uso apropriado

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do número de telefone de emergência. De modo mais geral, convém que os terapeutas insistam com o paciente quanto à necessidade de ele vir às sessões de terapia, mesmo que não se sinta muito motivado e haja momentos em que tenha vontade de abandonar o tratamento. O contrato de tratam ento deve incluir um número de ses­ sões com binado e um a m udança com portamental esperada. A postura colaborativa envol­ ve objetivos terapêuticos m utuamente aceitáveis, seqüenciais, razoáveis, realistas, significativos, próximos e que estejam dentro do repertório do paciente. Assim como precisa estar ciente dos com­ portamentos transferenciais do paciente e res­ p o n d e r a eles calm a e a d e q u a d a m e n te , o terapeuta também precisa m onitorar as suas res­ postas emocionais ao paciente, respostas auto­ máticas e freqüentem ente negativas. Por exem­ plo, o terapeuta pode se sentir manipulado por um paciente que falta repetidamente às sessões e dá desculpas questionáveis ou mesmo ridícu­ las. Ademais, devido à dificuldade de formar uma aliança terapêutica sólida, a natureza colabora­ tiva da terapia deve ser um foco constante. Os terapeutas têm de m anter presente que a cola­ boração com muitos dos pacientes com TPAS pode ser 80 versus 20 ou 90 versus 10, com o terapeuta carregando a carga mais pesada. Infe­ lizmente, esse desequilíbrio entre os esforços vem, com freqüência, acompanhado de um alto nível de estresse e esgotam ento do terapeuta (Freeman, Pretzer, Fleming e Simon, 1990). Entrevistas com terapeutas “extremamente dedicados” indicaram que eles eram capazes de sustentar altos níveis de dedicação ao trabalho, ao criar fronteiras entre a vida profissional e a vida não-profissional, utilizando atividades de lazer para obter o necessário alívio do trabalho, transformando obstáculos do trabalho em desafios e buscando continuamente feedback de colegas, entre outras coisas (Dlugos e Friedlander, 2001). Quando examinamos com cuidado as res­ ponsabilidades do terapeuta e do paciente nes­ sa colaboração, surgem paralelos bem interes­ santes. Muitas questões terapêuticas, que são operativas para o indivíduo em tratamento, tam ­

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bém são ativas e compelidoras para o terapeuta. Os paralelos podem ajudar o terapeuta a m an­ ter uma posição empática e a maximizar as opor­ tunidades de utilizar essas semelhanças para aju­ dar o paciente a aproveitar, da melhor m aneira possível, a experiência terapêutica. Ambos pre­ cisam compreender os aspectos de longo prazo, crônicos e globais do TPAS, como também a na­ tu re z a e os níveis v aria d o s dos p re ju íz o s experienciados por cada paciente. O terapeuta que está tratando um pacien­ te com TPAS deve ser treinado para trabalhar com os p ro b le m a s da ra iv a , d isso ciaçã o , desonestidade e dificuldade de relacionamento, freqüentemente dentro do contexto de uma ali­ ança de trabalho instável. Ele também precisa ter paciência, perseverança e a capacidade de não levar para o lado pessoal as reações do pa­ ciente. O terapeuta tem de m anter a esperança para o paciente, apesar da tentação de ser leva­ do, às vezes, pelo senso de impaciência, frustra­ ção e futilidade do paciente. O terapeuta precisa ser capaz de controlar suas respostas às verbalizações ou comportamen­ tos, freqüentemente zangados, humilhantes ou hostis, e não responder de forma pejorativa ou inflexível. O terapeuta tam bém precisa estar atento para não ser levado a violar fronteiras, sejam elas profissionais, emocionais, físicas ou sexuais. Aqueles pacientes que reforçam a visão que ele tem de si mesmo de “o melhor terapeuta” ou “o único que se im porta” despertam um a vulnerabilidade diferente. Isso pode levar o terapeuta a infringir as regras, como trabalhar aos sábados para acom odar os horários do paciente ou compartilhar com ele informações pessoais íntimas. E especialm ente im portante que o te ra p e u ta que está trab a lh an d o com indivíduos com TPAS modele comportamentos apropriados, m antenha fronteiras e limites e não reforce as crenças do paciente de que ele pode viver “sem seguir as regras”. As pessoas com TPAS são capazes de res­ ponder aos aspectos mais diretos e concretos do co m p o rta m e n to do te ra p e u ta . P o rta n to , a interação que transm ite suspeita, fácil sugestionabilidade ou atitudes de superioridade, indife­

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rença ou piedade pode diminuir o r a p p o r t e fa­ vorecer muitas reações contraprodutivas. Se o terap eu ta quiser facilitar o desenvolvim ento psicossocial, característico da adolescência, é im portante considerar como os pacientes com TPAS podem desenvolver uma identificação “de igual” com o terapeuta. Características que po­ dem ajudar a cultivar esse r a p p o r t incluem uma atitude de segurança, relaxamento, ausência de julgamento, de defensividade e senso de humor por parte do terapeuta. Uma terapeuta foi vista positivamente por seu paciente com TPAS como “tal qual uma irmã”, principalmente porque ela o ouvia e ajudava a priorizar seus problemas fa­ miliares, em vez de fazer preleções ou admoestálo. Outros terapeutas estabeleceram esse tipo de r a p p o r t , dedicando mais tempo a jogar cartas com prisioneiros ou pacientes, ou fazendo ques­ tão de se informar sobre as últimas piadas con­ tadas no pavilhão da prisão - assim, passam a ser vistos como “um dos rapazes”. Não há fór­ mulas simples para se estabelecer esse r a p p o r t , porque a combinação certa vai variar de acordo com as características do terapeuta, do paciente e do s e t t i n g . Os pacientes que foram informados por seus te ra p e u ta s de que seu tra n sto rn o pode ser debilitante e é crônico têm possibilidade, compreensivelmente, de ficarem desanimados quan­ to à perspectiva de melhora. Portanto, é crucial que o terapeuta transmita ao paciente que, em­ bora o transtorno de personalidade seja uma con­ dição crônica, pode ser altamente tratável. Além disso, pode ser útil para o sujeito saber que seu nível de motivação para a mudança será um fa­ tor que contribuirá muito para o sucesso tera­ pêutico (Freeman e Dolan, 2001; Prochaska e DiClemente, 1983). O terapeuta precisa estar atento para não cair na armadilha de utilizar linguagem ou afir­ mações pejorativas sobre o paciente, a fim de tran sm itir otim ism o em relação à m udança. Embora isso muitas vezes seja feito inadvertida­ mente, pode reforçar a percepção do paciente de ser incapaz e vulnerável, e de não ser digno nem de am or nem de tratam ento. O paciente precisa ser ajudado a reconhecer que seu trans­

torno crônico precisa do mesmo tratam ento or­ ganizado que outras doenças crônicas exigem, como o diabete ou a asma. Devido à variedade de apresentação de sin­ tomas nos pacientes com transtorno da perso­ nalidade, assim como à grande possibilidade de doença m ental co-ocorrente, o nível potencial máximo de funcionamento psicossocial não pode ser predito, com base apenas no diagnóstico do transtorno da personalidade. Algumas pessoas com TPAS m antêm uma relação prolongada e recorrente com instituições estruturadas (por exemplo, entram e saem da cadeia), mas outros podem funcionar muito bem, ter emprego e m an­ te r relacio n am en to s conjugais e fam iliares ad a p ta tiv o s, com pouco ou n en h u m apoio terapêutico. É im portante que o paciente tenha expectativas realistas em relação a si mesmo que compreenda quais são suas forças, fraque­ zas e limites - para que os ganhos do tratam en­ to sejam mantidos, e futuros problemas possam ser evitados ou minimizados. Assim, as implica­ ções do TPAS para o funcionamento na vida, com base na cuidadosa avaliação que o terapeuta faz de cada paciente, devem ser explicitamente dis­ cutidas com ele.

In terven ç õ e s Específicas I n ic ia n d o o T r a b a lh o F o c a d o n o P r o b le m a

Quando começar o trabalho focado na lis­ ta de problemas, o terapeuta provavelmente verá que o paciente nega seus problemas. Tentar for­ çar o paciente a admitir que ele tem problemas pode prejudicar o r a p p o r t e provocar reações, abandono do tratam ento ou lutas constantes de poder. Ao contrário, o terapeuta pode revisar os critérios do TPAS e compará-los com a história do paciente. O cliente pode ser informado que esse é um transtorno sério, que afeta o julga­ mento e o comportamento e que tende a ter con­ seqüências m uito negativas, no longo prazo, com o a alienação da fam ília e dos am igos, ferim entos físicos ou prolongado encarcera­ mento. As opções de tratam ento poderiam in­ cluir um período adicional de duas semanas para

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os indivíduos mais refratários ao tratam ento, en­ caminhamento para serviços alternativos como terapia familiar, um programa de tratam ento in­ ten siv o com in te rn a ç ã o , um p ro g ram a de hospitalização parcial, ou novam ente encami­ nham ento ao encarregado da liberdade condicio­ nal. Quando o paciente está em terapia para evi­ tar ir para a prisão, sua participação no trata­ mento talvez precise ser confirmada a cada ses­ são. O terapeuta não pode esquecer a regra ge­ ral de só continuar a terapia se ficar razoavel­ m ente claro que o cliente está se beneficiando; se esse critério não estiver sendo satisfeito, o tra­ tam ento deve ser descontinuado. Coerentemente com seu estilo, as pessoas com TPAS podem tentar “controlar” as sessões, por exemplo, recusando-se a falar, expressando ideação suicida ou homicida, m udando o tópico em questão ou zangando-se com o terapeuta, com outras pessoas em sua vida ou com o m un­ do em geral. Tal como os indivíduos que abu­ sam de substâncias, os pacientes com TPAS po­ dem se auto-reforçar por meio de relatos de de­ talhadas “histórias de guerra”. Eles podem in­ sistir em relatar os detalhes gloriosos de inci­ dentes passados, em que assumiram muitos ris­ cos ou foram rebeldes, podendo m ostrar várias “lembranças de batalhas”, como cicatrizes, m ar­ cas de queim aduras, pontos ou cortes abertos. D urante to d a a terap ia, é im p o rtan te re d i­ recioná-los para a vivência de novas experiên­ cias de sucesso, em uma oposição a esse agarrar-se a eventos negativos, ainda que confortá­ veis, do passado. No início do tratamento, o terapeuta tal­ vez precise ser muito sutil ao m anter o controle da sessão e suficientemente flexível para permi­ tir que os assuntos urgentes do paciente para aquele dia possam ser tratados. Dependendo das experiências anteriores do paciente, com tera­ pia, ele pode concordar com sessões mais ou menos estruturadas. Os terapeutas podem, sis­ tem aticam ente, depois das primeiras sessões, moldar os comportamentos do paciente em um modelo de terapia mais estruturado. O paciente pode regredir, em estágios posteriores da tera­ pia, mas esse desvio em relação ao m odelo

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estruturado deve ser confrontado im ediatam en­ te e discutido como uma questão de tratamento. Podemos prever que o cliente tenderá a regredir às “histórias de guerra”, em m om en­ tos de maior angústia, o que deve ser um a dei­ xa para o terapeuta explorar isso com ele, como um a possível tática de controle ou distração. Se isso não for m anejado direta e cuidadosa­ m ente, pode se tornar um a área embaraçosa. Embora possivelmente o paciente sinta-se frus­ trado por não ser incentivado a dizer e a fazer tudo o que quer, ele precisa ser instruído quan­ to à necessidade, ao propósito e às habilidades de estabelecer e m anter a estrutura dentro da sessão de terapia. Estabelecer e m anter a es­ tr u tu r a p e rm ite que o p a c ie n te seja m ais colaborativo, o que vai m elhorar a aliança te­ rapêutica. Ademais, tarefas estruturadas da ta­ refa de casa e o autom onitoram ento são m a­ neiras de ajudar o cliente a estabelecer certa estrutura na sua vida, fora das sessões de tera­ pia. Exemplo de Caso. Randy era um homem de 28 anos, encam inhado para terapia pelo Federal Probation Office (um órgão federal encarrega­ do de supervisionar e aconselhar delinqüentes em liberdade condicional) como alternativa à institucionalização em um a prisão federal. A expectativa do seu oficial da condicional (OC) era que Randy freqüentasse sessões semanais por um ano. No final de cada mês haveria um rela­ tório de freqüência e, se perdesse mais de duas sessões por mês, ele corria risco de ser m anda­ do para a prisão. Randy chegou para a sua primeira sessão com 10 minutos de atraso e declarou: “Aqui es­ tou eu, tenho de marcar presença com você e depois não preciso mais voltar”. Quando infor­ mado de que a expectativa era de que freqüen­ tasse sessões semanais, Randy piscou o olho e disse: “Olhe, mesmo que eu não volte, você será pago. Vamos simplificar as coisas. Eu ligo para você, de tempos em tempos, e você fica com uma hora livre”. Quando o terapeuta insistiu que a terapia não era simplesmente “m arcar presença”, Randy

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falou alto, de forma intimidadora: “Eu já fiz isso antes. Não preciso voltar aqui. Me obrigar a fa­ zer terapia é uma violação dos meus direitos constitucionais. E ilegal. Você não pode me obri­ gar a vir”. O terapeuta disse-lhe que, em virtude de ele (o terapeuta) não ser um perito em Consti­ tuição, telefonaria para o OC a fim de que Randy fosse m andado para a prisão, até que o tribunal julgasse a questão constitucional. Randy conti­ nuou com suas declarações indignadas sobre como o sistema simplesmente estragava a vida de pessoas iguais a ele, incluindo o terapeuta como parte desse sistema. O terapeuta concordou calmamente com a cabeça, aceitou as declarações de Randy e dis­ se: “Por que não conversamos um pouco e ve­ mos onde isso vai dar?”. A resposta de Randy foi pedir um esclare­ cimento. “Como prisioneiro federal, o que lhe digo é confidencial, certo?” “Sim. Certo.” “Então o que acontece nessas sessões fica entre eu e você?” “Sim.” “Ótimo.” Nesse ponto, Randy pegou um a revista do bolso da calça e começou a ler. Ele não respon­ deu a nenhuma pergunta, sugestão ou comen­ tário do terapeuta. Quando o tempo acabou, o terapeuta dis­ se: “O nosso tempo acabou por esta semana. Eu estarei esperando você na sem ana que vem. Qualquer sessão à qual você se atrasar mais de 10 minutos será considerada uma sessão perdi­ da, e terei de registrar isso”. Randy saiu sem dizer uma palavra. Ele chegou à sessão seguinte com 10 mi­ nutos de atraso. Dessa vez, trouxe um jornal, que leu silenciosamente durante toda a sessão. Na semana seguinte, o padrão se repetiu. No fi­ nal da sessão, Randy foi até a porta, virou-se e disse: “Da próxima vez, doutor, traga algum tra­ balho para se ocupar”. Na quarta sessão, o terapeuta resolveu ado­ tar uma abordagem terapêutica esquemática. Quando Randy chegou (com 10 minutos de atra­

so) com sua revista, o terapeuta comentou: “Que coisa interessante! Nas duas últimas semanas, fiquei pensando em como você é burro”. Com isso, Randy ergueu os olhos da revis­ ta e perguntou: “Você está a fim de levar um soco na cara?”. “Não”, respondeu o terapeuta. “Por acaso você se acha estupidamente es­ perto?” “Eu não disse que eu era esperto, disse que você era burro.” “É? E o que me torna burro?” “Bem... as pessoas pagam muito dinheiro para conversar comigo. Você pode fazer isso sem pagar nada. Está vendo todos estes livros na pra­ teleira? São todos meus. Eu sou um especialista em m udança comportamental, e você é burro demais para usar meus conhecimentos para seus propósitos pessoais.” Randy já largara a revista sobre a mesinha e fez a pergunta: “Como eu poderia usar você?”. “Bem, você gostaria de m udar o comporta­ mento de alguém?” “Sim”, respondeu. “O da minha nam ora­ da. Ela é uma puta preguiçosa. Eu gostaria que ela cozinhasse para mim e fosse mais interessa­ da em fazer sexo.” “Eu precisarei de algumas informações.” A partir disso foi feita uma coleta de dados, com o ostensivo propósito de ajudar Randy a “usar” o terapeuta para m udar a namorada. Randy vivia com Bianca há três anos. Ele era verbalmente abusivo, mas negava qualquer violên­ cia física. Como parte da coleta de dados, o terapeuta perguntou: “Você dá presentes para ela?” “Como o quê?” “Flores, jóias... você sabe, presentes.” “Sim, no Natal e talvez no aniversário dela.” “O que você pensa que aconteceria se lhe comprasse um presente, sem nenhum a outra razão, além de achar que ela iria gostar?” “Você quer dizer, a troco de nada?” “Não, não é a troco de nada. Seriam infor­ mações para nos ajudar. Do que ela gostaria?” “Ela gosta de flores.” Essa seria a tarefa de casa de Randy. Ele compraria flores para Bianca e avaliaria a res­ posta dela.

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Na semana seguinte, Randy apareceu pon­ tualm ente para a sessão, sem jornais ou revis­ tas. Quando solicitado a relatar como fora a ta­ refa de casa, Randy disse: “Você não vai acredi­ tar. Eu levei flores para ela [ele as roubara de um jardim a caminho de casa]. Quando cheguei com as flores, ela ficou muito desconfiada. Ela me perguntou: ‘Por que isso?’”. “Eu disse: ‘Por nada. Eu só pensei que você gostaria delas’.” “Bem, começamos a nos beijar e acabamos na cama. Então ela me perguntou: ‘O que você quer para o jantar?.” O terapeuta perguntou: “Ok, o que você aprendeu com isso?”. A resposta de Randy foi previsível: “Bem, tudo o que preciso fazer para convencê-la é ser legal com ela. Isso funciona com todo o mundo?”. “Quem é o próximo que você gostaria de m udar?” “O meu OC (oficial da condicional).” O leitor talvez conclua que o terapeuta aperfeiçoou o TPAS de Randy. Ou podemos con­ cluir que a intervenção utilizou a patologia, a serviço de um funcionamento mais efetivo. L ig a n d o o s P e n s a m e n to s D is to r c id o s a o s C o m p o r ta m e n to s D e s a d a p ta tiv o s

Em cada área-problema convém identifi­ car as distorções cognitivas que podem estar li­ gadas aos comportamentos problemáticos. Um paciente com TPAS costuma ter uma série de crenças, que estão a serviço dele mesmo e ori­ entam as suas ações. Elas freqüentemente inclu­ em as seis crenças seguintes, embora não se li­ mitem a elas: 1. J u s t i f i c a ç ã o . “Q uerer algum a coisa ou querer evitar alguma coisa justifica as mi­ nhas ações.” 2. P e n s a r é a c r e d i ta r . “Os meus pensamen­ tos e sentimentos são totalmente exatos, simplesmente porque me ocorrem.” 3. I n f a l i b i l i d a d e p e s s o a l . “Eu sempre faço boas escolhas.”

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4.

Os s e n t i m e n t o s s e c o n s t i t u e m e m f a t o s . “Eu sei que estou certo, porque sinto que o que eu faço está certo.” 5. A i m p o t ê n c i a d o s o u tr o s . “O que os ou­ tros pensam é irrelevante para as minhas decisões, a menos que eles controlem di­ retam ente as minhas conseqüências ime­ diatas.” 6. C o n s e q ü ê n c ia s d e b a i x o i m p a c t o . “Conse­ qüências indesejáveis não vão me acon­ tecer ou não terão im portância para mim.”

Assim, os pensamentos automáticos e as reações do paciente anti-social são freqüente­ mente distorcidos por crenças que estão a servi­ ço dele mesmo, enfatizam satisfações pessoais imediatas e minimizam futuras conseqüências. A crença subjacente de que estão sempre certos torna improvável que eles questionem as pró­ prias ações. Os pacientes podem variar no grau de confiança ou desconfiança que sentem em relação aos outros, mas é improvável que bus­ quem orientação ou conselho sobre qualquer curso de ação. Uma pessoa com TPAS que quer alguma coisa vai pegá-la, sem sequer compre­ ender as possíveis conseqüências ou manifestar preocupação com possíveis conseqüências. Por exemplo, o terapeuta notou que esta­ vam desaparecendo revistas de sua sala de es­ pera e desconfiou de Randy, seu paciente com TPAS. Ele verificou quais revistas estavam na sala de espera, antes de Randy chegar para a sua ses­ são. Depois da sessão, as revistas tinham sumi­ do. Indagado sobre as revistas desaparecidas, Randy, a princípio, negou vigorosamente ter algo a ver com aquilo. Então ele mudou, dizendo que talvez as tivesse levado inadvertidamente. Mas, raciocinou ele, as revistas estavam lá para os pacientes e, como paciente, ele estava justifica­ do ao levar a “sua” revista para ler em casa. As­ sim, os comportamentos das pessoas com TPAS tendem a eliciar respostas negativas nos outros - e Randy não percebeu, nem se preocupou com o fato de que estava roubando de alguém que tentava ajudá-lo.

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Uma vez que os problemas que eles m ani­ festam são geralmente crônicos e egossintônicos, os próprios pacientes ficam perplexos com as respostas alheias e não conseguem entender como surgiram as presentes circunstâncias. Por exemplo, Randy ficou genuinamente pasmo pelo fato de o terapeuta ter feito “uma tempestade em copo d’água” por causa de uma revista “idio­ ta”. Além disso, mesmo depois que Randy se ofe­ receu para pagar as revistas, o terapeuta ainda achou necessário conversar sobre o comporta­ mento. Tipicamente, o paciente com TPAS verá o lócus das dificuldades que tem de lidar com as pessoas ou tarefas, como externo e independen­ te de seu comportamento, enxergando a si mes­ mo como vítima de sistemas injustos, preconcei­ tuosos ou hostis. Desenvolvendo Habilidades de Enfrentamento Mesmo as coisas mais simples da vida têm o potencial de gerar problemas significativos. Por exemplo, ir para o trabalho inclui lidar com a frustração de se deslocar até o trabalho, interagir com as pessoas no ambiente, realizar as tarefas da função e lidar com as exigências das autori­ dades. Embora todos esses desafios envolvam certo grau de estresse para as pessoas em geral, o indivíduo com TPAS os vê como uma fonte de frustração e potencial humilhação diária. Mui­ tos vêm de am bientes com pouca orientação emocional, ou comportamental, para as tarefas de um a vida responsável. Dado que muitos indi­ víduos com TPAS recebem pouca ajuda para desenvolver habilidades de enfrentamento, eles com freqüência operam sob o estresse de graves déficits de habilidades. Assim, as habilidades ad ap tativ as de resolução de problem as são freqüentem ente um componente crucial do tra­ tam ento do TPAS. Os déficits de habilidades dos pacientes com TPAS são, muitas vezes, mal-interpretados como comportamentos manipuladores. Os paci­ entes com TPAS podem aprender a expandir suas habilidades de resolução de problemas, e ado­ tar estratégias que não os prejudiquem e que sejam vistas pelos outros como socialmente mais

apropriadas. As áreas de desenvolvimento de ha­ bilidades incluem assunção de perspectivas, con­ trole de impulsos, comunicação efetiva, regu­ lação das em oções, to lerân cia à frustração, assertividade, pensamento conseqüencial, adia­ mento da resposta e reestruturação cognitiva. Uma área em que as habilidades emocio­ nais de enfrentam ento sentem efeito, quase in­ variavelmente, é o contexto de persistência, sem uma gratificação imediata, apesar de um esfor­ ço razoável. Freqüentes “treinamentos de incên­ dio” podem ajudar o paciente a ser capaz de to­ lerar “dias ruins”, com um mínimo de danos a si mesmo, aos outros ou a relacionamentos. O se­ gredo é perceber que as profundas ondas de tu­ multo emocional são passageiras, embora, em meio aos sentimentos, possa parecer que jamais terminarão. A capacidade de evitar ser engolido no momento e perceber a natureza tem porária das ondas emocionais é um aspecto muito im­ portante da capacidade de tolerar a angústia. Ademais, há muitos momentos em que os esfor­ ços não são recompensados imediatamente, mas o possível resultado futuro faz com que o esfor­ ço, não a desistência, valha a pena. A Abordagem Sistemática à Raiva e à Impulsividade O paciente com TPAS provavelmente des­ cobriu que a raiva e a hostilidade têm um efeito intimidador nos outros. Expressar raiva pode ter o efeito de estabelecer um círculo de espaço, en­ tre o paciente e os outros, que tem uma função protetora. Em outras circunstâncias, a raiva pode ser usada como uma “prova de fogo”, para ver se os outros se importam o suficiente para enfrenta­ rem o fogo e se aproximarem. A raiva e a hostilida­ de tomam-se um método para controlar os outros e garantir a segurança e a sobrevivência. Os terapeutas podem ficar em dúvida: será que de­ vem responder diretamente ou fazer afirmações pacificadoras, tradicionalmente terapêuticas? Res­ postas evitantes, aplacadoras ou rejeitadoras, por parte do terapeuta, podem reforçar o exato com­ portamento que continua causando problemas para o paciente, em sua vida e em seu trabalho.

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O com portam ento impulsivo freqüente­ m ente é uma m aneira de satisfazer a grande necessidade de excitação do indivíduo, como não seria possível de um a forma socialmente mais aceitável. A raiva e as ações impulsivas têm de ser espelhadas para o paciente, de modo gentil, mas direto. O paciente pode funcionar com res­ postas “viscerais”, e o terapeuta pode oferecer uma alternativa mais sistemática e científica de testar as vantagens e as desvantagens do com­ portamento. Em vez de um padrão constante de com portam ento estímulo-resposta, o paciente pode aprender a (1) prestar atenção a deixas internas emocionais e cognitivas, (2) avaliar sua percepção, (3) decidir se vale a pena responder, (4) identificar possíveis respostas, (5) escolher uma resposta e (6) responder. A u to m o n ito r a m e n to e M o tiv a ç ã o F u n c io n a l

O com portam ento de um indivíduo com TPAS pode parecer ao mesmo tempo um fracas­ so, em termos morais, e sem nenhum propósito funcional. Podemos imaginar que até Cari Rogers teria um a trem enda dificuldade em m anter uma consideração positiva incondicional, diante da conduta de certos TPAS. No entanto, é impor­ tante separar a pessoa do seu comportamento, ensinar o paciente a observar suas ações e exa­ minar as várias funções ou recompensas, associa­ das a uma cadeia de comportamentos. Por exem­ plo, o paciente pode expressar preocupação com as “necessidades” do terapeuta e oferecer aju­ da. Randy, o paciente encaminhado pelo tribu­ nal, comentou na sessão que notara no estacio­ namento o carro velho e cansado de guerra do terapeuta. Ele achava que o seu terapeuta deve­ ria ter um carro muito melhor. Internamente, o terapeuta concordava. Seu carro tinha nove anos, estava em más condições e talvez não passasse pela próxima inspeção, sem uma série de con­ sertos caros. Tendo adquirido recentemente uma nova casa, o terapeuta estava sem dinheiro para comprar um carro novo. Randy, então, sugeriu que conseguiria qual­ quer carro que o terapeuta quisesse, com os pa­ péis de registro apropriados. Tudo o que o

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terapeuta precisaria fazer era “dizer sim” e esse seria o “segredo deles”. O terapeuta, é claro, re­ cusou e examinou a motivação dessa oferta. Ele não pôde deixar de pensar, a caminho de casa, como seria bom um carro novo. Randy, todavia, não se beneficiaria terapeuticam ente com uma troca dessas, pois era meram ente uma tentativa de obter poder e influência, por meio de seus meios anti-sociais típicos. Os pacientes com TPAS, geralmente, não refletem e não percebem as diferentes funções que têm os seus padrões de comportamento. Eles precisam , prim eiro, com preender o valor de aprender a ouvir a si mesmos, lidar com o des­ conforto que a introspecção pode trazer e de­ senvolver as habilidades para examinar o que estão pensando e sentindo. Eles precisam ser ensinados a sintonizar com seu diálogo interno, suas respostas emocionais e seus comportamen­ tos automáticos. Para muitos pacientes, isso en­ volve o tem a da sobrevivência. Esse tem a pode­ ria incluir com portam entos de dependência, apego, sedução ou evitação. O fato de o pacien­ te passar a compreender seus comportamentos não significa, necessariamente, que ele escolhe­ rá substituí-los por outros mais adaptativos. Se isso fosse verdade, a terapia seria um processo bem mais simples. A habilidade de introspecção ou a consciência pessoal é uma habilidade sofis­ ticada. A introdução e o desenvolvimento dessa habilidade pode ser, em si e por si mesma, um objetivo razoável da terapia. A m p lia n d o a B a s e d e A tr ib u iç õ e s e A v a lia ç õ e s

No processo de ajudar pacientes com TPAS a testarem atribuições, avaliações e as escolhas associadas, o objetivo global é ampliar seu le­ que de interesses, do estritamente pessoal à cons­ ciência de domínios mais interpessoais, se pos­ sível. Começamos com uma ampla hierarquia, baseada em teorias de desenvolvimento moral e cognitivo. Os passos precisam ser graduais, de acordo com a maneira problemática de pensar e agir do indivíduo. No nível mais baixo da hie­ rarquia, o paciente só pensa em termos de inte­ resse pessoal, e suas escolhas visam obter re­

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compensas ou evitar punições imediatas, sem consideração pelas outras pessoas. E assim que o paciente anti-social funciona, na maior parte do tempo, antes do tratamento. Nesse nível, as crenças disfuncionais previamente descritas ope­ ram como regras não-qualificadas. O indivíduo anti-social desse nível faz o que tem vontade de fazer, acredita firmemente que sempre age no seu melhor interesse e é impenetrável a qual­ quer feedback corretivo. No próximo nível mais im portante, o pa­ ciente reconhece as implicações de seu com­ portam ento e tem certo entendim ento de como ele afeta os outros, com um a visão de auto-interesse de longo prazo. É para esse nível que o terapeuta costuma tentar levar o sujeito com TPAS. Isso se consegue ajudando-o a com pre­ ender o conceito de pensamentos e com porta­ m entos disfuncionais, assim como incentivando-o a testar soluções alternativas que poderi­ am modificar antigas regras de vida. Por exem­ plo, os pacientes com TPAS podem vir a com­ preender que a visão dos outros, na verdade, influencia a possibilidade de eles conseguirem, ou não, os seus desejos, no longo prazo, m es­ mo que essa visão não controle diretam ente o resultado imediato de uma situação específica. G radualm ente, o paciente fica mais hábil em co n sid erar algo “possível” sim ultaneam ente como algo imediato ou “real”. Eles já não estão tão firmemente convencidos de estarem sem­ pre “certos”, e conseguem levar em conta no­ vas informações e alterar seu comportamento de acordo com elas. O terceiro maior nível da hierarquia é mais difícil de definir, pois há controvérsias entre os teóricos, quanto ao que constitui o nível mais ele­ vado de desenvolvimento moral. Em termos mo­ rais ou interpessoais, o indivíduo demonstra um senso de responsabilidade ou preocupação com os outros, que inclui respeito pelas necessidades e desejos alheios, ou um compromisso com as leis, como princípios orientadores para o bem da soci­ edade. No segundo nível, demonstra alguma pre­ ocupação com determinadas pessoas em condi­ ções específicas, por exemplo quando ele tem algo a perder ou ganhar. No terceiro nível, a pessoa

demonstra uma capacidade maior de considerar as necessidades alheias ou da sociedade em ge­ ral. Ele pode demonstrar respeito por regras de ordem ou compromisso com os outros, porque se importa com o bem-estar deles e considera os re­ lacionamentos uma parte importante da sua vida. Uma breve explanação pode ajudar a ilus­ trar os contornos gerais da hierarquia cognitiva recém-descrita. Imagine um homem anti-social tentando satisfazer um desejo sexual. No primei­ ro nível, ele busca uma parceira de seu agrado, sem pensar nos interesses dela ou nas conseqüên­ cias de suas ações. Por exemplo, um jovem des­ creveu seus relacionamentos típicos como estri­ tam ente sexuais, que ocorriam conforme era conveniente para ele. Sua atual nam orada pedia-lhe insistentemente que ele a acompanhas­ se a um lugar público, como um restaurante de fast-food, pois queria ser convidada para um “en­ contro”. O jovem não tinha nenhum a intenção de responder ao interesse dela em aprofundar o relacionamento ou de atender aos seus desejos de determ inadas técnicas sexuais. Ele se sentia muito à vontade satisfazendo os próprios dese­ jos sexuais, independentem ente dos sentim en­ tos dela. No segundo nível, esse jovem anti-social poderia ser influenciado, de m aneira limitada, pelos interesses ou desejos alheios. Por exem­ plo, ocasionalmente ele poderia atender a algum pedido da nam orada para m anter suas vanta­ gens. “Faço-a feliz, de vez em quando, e ela con­ tinuará me dando o que quero” poderia ser o raciocínio dele. No terceiro nível, ele poderia focar mais os interesses m útuos, assim como aspectos de seu comportamento, com conseqüên­ cias maiores a longo prazo. Por exemplo, ele poderia fazer um esforço para satisfazer a na­ morada, em vez de frustrá-la, porque existe uma m aneira melhor de tratar as pessoas e porque isso contribuiria para um relacionamento mais estável e satisfatório para ambos. Fazendo Escolhas Construtivas Os pacientes, cujos problemas são estrutu­ rados em um conjunto de escolhas, tendem m e­

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nos a sentir que estão sendo manipulados, con­ trolados ou acusados de mau comportamento. Em muitas situações-problema, o paciente e o terapeuta podem realizar juntos uma revisão sis­ temática da “relação risco-benefício” de diferen­ tes escolhas. E mais provável o paciente anti­ social iniciar um a m udança com portam ental quando seleciona essa mudança, entre uma sé­ rie de possíveis escolhas, na esperança de que ela lhe traga vantagens distintas, relevantes. Por exemplo, Sam, um jovem com TPAS, estava prestes a ser expulso da faculdade de Odontologia. Sam acreditava que deveria fazer o que sentia vontade de fazer, tal como dizer o que quisesse aos seus supervisores ou não vol­ tar de uma viagem de fim de semana antes da quarta-feira, mesmo tendo pacientes para aten­ der na segunda e na terça. Ele via as conseqüên­ cias dessas ações como um problema para os outros, não para ele. Sam tendia a descartar ou ficar beligerante com as pessoas que tentavam convencê-lo de que ele deveria se envergonhar de seu mau comportamento. Como alternativa, o terapeuta ajudou Sam a reconhecer que ser expulso da faculdade era uma situação que ele queria evitar. A terapia começou a tratar as maneiras de modificar sua crença de que ele poderia fazer o que lhe desse vontade. Sam esforçou-se para diminuir os com­ portamentos, que justificava com base em senti­ mentos imediatos. Ele fez isso para poder atin­ gir seu objetivo de se formar em odontologia. Parte do exercício do “exame da escolha” pode ser adaptada para a tarefa de casa ou pode ser modificada para atender às necessidades de cada paciente. O primeiro passo é identificar uma situação-problema e listar todos os fatos sobre essa situação. Então, o paciente avalia sua satis­ fação com esses fatos em uma escala de 0-100. A seguir, o maior número possível de esco­ lhas é listado na segunda coluna. A coluna de escolhas costuma incluir, tipicamente, compor­ tam entos atuais desadaptativos, assim como, presumivelmente, alternativas mais adaptativas. As opções na coluna de escolhas incorporam as reações imediatas, “automáticas”, do paciente, além de outras possibilidades que surgem de

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conversas entre o paciente e o terapeuta. Em duas colunas adjacentes, são listadas as vanta­ gens e as desvantagens de cada escolha. Nesse ponto, o terapeuta pode salientar desvantagens do comportamento desadaptativo ignoradas pelo paciente. Também podem ser salientadas as van­ tagens de escolhas mais adaptativas. Finalmen­ te, o paciente avalia a probabilidade de cada escolha ser efetiva, usando a escala de 0-100. Um seguimento apropriado para esse exer­ cício incluiria um exame constante das escolhas com portam entais subseqüentes, por parte do paciente, nas áreas problem áticas discutidas, com um a c o n c o m ita n te av a lia ção d a sua efetividade. Escolhas inefetivas repetidas indi­ cariam a necessidade de revisar as vantagens e desvantagens, ou de tratar de alguns déficits es­ pecíficos de habilidades. Alternativam ente, o paciente talvez precise exam inar por que ele continua fazendo escolhas inefetivas. Isso pode estar ocorrendo devido a alguma crença disfuncional, ainda não-detectada. Exemplo de caso. Apesar de um tanto complexo, o seguinte exemplo de caso ilustra os benefícios de uma intervenção cognitiva específica para um TPAS, focada no problema. No decorrer do tra­ tamento, as cognições dessa paciente gradual­ m ente mudaram, de um foco predominante em seus próprios interesses e reações emocionais imediatas, para um maior reconhecimento das implicações de seu comportamento em relação a outras pessoas, e em como as reações alheias ao seu comportamento, por sua vez, a afetavam. Susan, uma mulher branca de 28 anos, en­ trou em psicoterapia am bulatorial como parte de uma complicada intervenção de terapia fa­ miliar. Tinha duas filhas, Candy, de sete anos, morava com o pai (que tinha a custódia) e a ma­ drasta (o Sr. e a Sra. R.) e Carol, de quatro anos, morava com a avó materna. A história de Susan, obtida em entrevistas com Susan e os R., e pelo exame de cópias de testemunhos no tribunal, revelou um transtor­ no da conduta antes dos 15 anos de idade e um comportamento anti-social e irresponsável per­ sistente desde os 15 anos. Aos 18 anos, ela fora

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condenada por vender substâncias controladas e passara um ano na prisão. Susan concebera a filha mais velha, Candy, durante um breve rela­ cionamento com o Sr. R., mas não lhe contara da gravidez, nem o informara da existência da filha até Candy estar com quase três anos de ida­ de. O comportamento impulsivo e irresponsável de Susan fez com que perdesse a custódia das filhas, por negligência na prestação cuidados. Na época do contato inicial da terapia, Susan estava vivendo em uma cidade a mais de 240 quilômetros de distância dos R. Há alguns meses, ela viajava uma vez por mês para visitar a filha caçula, Carol, e passava a noite na casa da mãe. Ela também queria recomeçar as visitas a Candy, de modo que concordou com a sugestão do Sr. e da Sra. R. de fazer terapia. Nos anos anteriores, Susan visitara Candy muito esporadicam ente, chegando a ficar um ano sem contatar a filha. Na época do tratamento, os direitos de visita de Susan estavam restritos à supervisão e à apreciação dos pais que tinham a custódia. Inicialmente, Susan foi cordial, mas tam ­ bém defensiva e ressentida pelas circunstâncias da terapia. Ela concordou, com relutância, em realizar o Inventário Multifásico de Personalida­ de de Minesota (MMPI), que produziu um perfil válido, caracterizado por defensividade e raiva, com um pico de elevação na escala 4 (Desvio Psicopático). Depois de entrevistar Candy e Susan, se­ paradam ente, e observá-las brincando juntas, o terapeuta percebeu interesse interpessoal e co­ operação entre elas. Susan dem onstrava, por seus esforços para aum entar as visitas, um cres­ cente interesse em desem penhar um papel na vida da filha. Os R. relataram que ela se com­ portava apropriadam ente quando estava com Candy, prestando atenção a ela, brincando com ela e, aparentem ente, não abusando da filha, nem a negligenciando. Susan afirmava que es­ tava estudando administração há vários meses e que vinha m antendo um relacionamento rom ân­ tico há mais de seis meses - evidências de uma maior estabilidade na vida, embora em um perío­ do relativamente recente.

Com base nessa informação, o terapeuta concordou em trabalhar com Susan em sua ten­ tativa de se aproximar de Candy. O terapeuta informou Susan de que sua história e testes psi­ cológicos indicavam que ela sofria de um TPAS, sendo explicado como um transtorno de julga­ mento e comportamento, no estilo de vida que resultava em conseqüências negativas p ara Susan, assim como para outras pessoas, como Candy. Os objetivos estabelecidos por ambos na terapia cognitiva eram os de ajudar Susan a ter maior acesso à filha, desde que isso não provo­ casse nenhum declínio no ajustamento global de Candy. Candy respondeu positivamente aos con­ tatos com Susan, mas sentia ciúme da meia-irmã Carol, pois esta participava de mais atividades com a mãe. Candy tinha dificuldade em se des­ pedir no final do horário de visitação, e ficava mal-humorada e desobediente logo depois das visitas da mãe, quando esta ia passar a noite com Carol. Candy tinha de voltar para a casa dos R. Pelo relato desses, o comportamento de Candy também parecia pior na metade do mês, quan­ do ela começava a tem er que a mãe não voltas­ se para vê-la. A intervenção de exame das escolhas com Susan focalizou as visitas à Candy, assim como outras preocupações específicas que havia no manejo das filhas. A Figura 8.1 apresenta um exemplo do exercício de exame das escolhas de Susan. Nesse exercício, Susan listou sua reação imediata, “automática”, à situação de visitação, além de outras possíveis reações que discutiu com o terapeuta. Por meio da discussão de exa­ me das escolhas, Susan conseguiu perceber que possuía certa capacidade de influenciar o futuro das visitas à Candy. Ela decidiu que expressar seu ressentimento pelo que acreditava ser injus­ to nos limites de visitação não seria, provavel­ mente, tão efetivo para atingir seu objetivo, pois estava tentando desenvolver um relacionamen­ to de “boa-fé” com os R. O terapeuta a ajudou a definir alguns passos que auxiliariam na “boafé”, em esforços graduais para ampliar seus pri­ vilégios com Candy.

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P ro b lem a

E sco lh a

V a n tagen s

Visitação. Os R. possuem um a sentença do tribunal dando-lhes o controle das m inhas visitas a Candy. Eles só me deixam vê-la por quatro horas, na casa deles. S = 10

Dizer aos R. que se fodam. E = 40

Eu me sentiria melhor.

Sim plesm ente pegar Candy na escola. E = 25

Eu me vingo dos R. e ganho Posso ser presa. um tem po com Candy. Candy pode ficar assustada.

D e sv a n ta g e n s

O tiro pode sair pela culatra e aum entar ainda mais as restrições. Desistir e parar com as visitas. Fácil. Incômodo mínimo. Não é o que realm ente E = 20 Pode acabar sendo o m elhor quero. a fazer. Pode m agoar Candy.

Aproveitar o tem po que temos N enhum a grande confronta­ Progresso lento. Candy juntas e pedir que seja aumen­ ção. quer ficar comigo agora. tado gradualm ente. E = 50 Os R. não confiam em mim. Eles acham que não sou um a boa mãe. Eu quero pas­ sar um tem po sozinha com a m inha filha. S = 0

Tentar convencer os R. de que eu não sou um a m ãe má. E = 40

Um pé no saco. Eu não te­ Os R. podem acreditar em mim e me dar mais liberdade. nho que pedir permissão para ver a m inha própria filha.

Exigir que os R. m e dêem m ais tem po com Candy. E = 20

M ostrar a eles que eu tenho Não vai m udar a cabeça direitos. Vou me sentir melhor. dura deles. Pode dificultar as coisas.

M anter o plano de pedido de aum ento gradual da li­ berdade com Candy; lidar com a atitude negativa deles. E = 70

Pode se resolver de pe­ MUITO devagar, m as acho quenas m aneiras m uito em que consigo lidar com isso. breve. Me permite um a chan­ ce de m ostrar aos R. a minha boa fé.

FIG U R A 8 .1 O exercício de revisão das escolhas de Susan. A avaliação “S = __” n a coluna de “Problem a” indica a satisfação da paciente com os fatos da situação, em um a escala de 0 a 100. A avaliação “E = __” na coluna de “Escolha” indica a estim ativa da paciente da efetividade de cada escolha, em um a escala de 0 a 100.

No decorrer de aproximadamente oito me­ ses, os privilégios de Susan com Candy aum en­ taram gradualmente, de ir dirigindo para a tera­ pia em um carro separado, a almoçar sozinha com Candy, depois da terapia; o tempo das visi­ tas aum entou, de quatro para oito horas, e ela podia passar a m etade das oito horas sozinha com a filha, e depois a maior parte das oito ho­ ras sozinha; finalmente, pôde passar a noite com a filha na casa da avó materna. Susan solicitou aos R. todos os privilégios que desejava, depois de ter praticado sua abor­ dagem com o terapeuta. Inicialmente, a negocia­ ção entre Susan e os R. foi realizada na presen­ ça do terapeuta, a fim de facilitar a comunica­ ção. Os R. explicaram suas reservas, às quais

Susan tentou responder de m aneira tranqüilizadora, não-hostil, conform e p raticara com o terapeuta. Mas quando ela perdeu o controle e foi hostil, os R. recuaram e se recusaram, tem ­ porariamente, a ampliar os privilégios. Isso foi útil, pois mostrou a Susan como a sua atitude impedia que ela conseguisse o que queria. O terapeuta ajudou, espelhando para Susan a sua raiva e concentrando-se na abordagem sistemá­ tica. O terapeuta teve o cuidado de não interfe­ rir e tranqüilizar os R., defendendo Susan; ele trabalhou com Susan para ajudá-la a m anter suas prioridades em mente e examinar a efetividade de seu comportamento. Candy apresentou melhoras gerais de hu­ mor e ficou mais cooperativa em casa e na esco­

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la. Um fator crítico no progresso familiar foi Susan ser suficientemente responsável para con­ tinuar aparecendo para as visitas aos R. e agin­ do de modo apropriado, quando Candy estava sob seus cuidados. Aparentemente, Susan valo­ rizava o relacionamento com a filha o suficiente para se esforçar por ele. Ela foi capaz de funcio­ nar razoavelmente bem em um papel parental estruturado, de tempo limitado. Ao mesmo tem­ po, essa estrutura tinha de ser suficientemente flexível para permitir um contato prazeroso com a filha, em vez de enfatizar as limitações como um castigo, por não ter sido uma boa mãe no passado. As intervenções do tratam ento ajudaram Susan a perseguir mais efetivamente o seu obje­ tivo de maior tempo de visitação e a reconhecer que os esforços graduais eram mais efetivos do que as exigências “tudo-ou-nada”. Suas habili­ dades de enfrentam ento emocional aum entaram com o role play e o ensaio de situações difíceis, enfatizando sua capacidade de tolerar as expec­ tativas alheias, sem reações zangadas imediatas. Sua capacidade de utilizar as habilidades de enfrentamento emocional melhorou muito com a reflexão sobre o que ela desejava com o seu comportamento, e com a maior capacidade de adotar uma perspectiva interpessoal. O pensamento e o raciocínio de Susan su­ biram na hierarquia cognitiva, ela passou a re­ conhecer que sua atitude em relação aos outros influenciava a forma como eles a tratavam, e que ela poderia ser tratada de outra maneira se agis­ se diferentem ente. Ela demonstrou algum po­ tencial para subir para o terceiro nível [interes­ se social geral) da hierarquia, ao considerar si­ multaneam ente os desejos e as necessidades de várias pessoas. No entanto, essas considerações ainda eram m otivadas por um auto-interesse qualificado, e não pelo compromisso de ser uma boa mãe, pois isso seria im portante para o ajus­ tam ento de Candy. Por exemplo, ela tendia a enfatizar o que gostaria de fazer junto com Candy, e não o que Candy gostaria de fazer quan­ do estivesse com ela. Em outro exemplo, próxi­ mo do final da terapia, Susan aventou a possibi­ lidade de ir m orar na Europa com o namorado.

Ela estava mais preocupada com a possibilidade de Candy ficar zangada e rejeitá-la do que com a de Candy sentir sua falta ou o modo de como ela cumpriria suas responsabilidades como mãe. Entretanto, o tratamento terminou quando os ob­ jetivos m utuamente estabelecidos pelo terapeuta e por ela foram atingidos. Foi combinado um es­ quema de visitação satisfatório para ambos os lados, que foi respeitado durante três meses, sem incidentes. Candy demonstrou uma melhora sig­ nificativa de humor, passando a ser muito mais cooperativa em casa e na escola.

M A N T E N D O O PR O G R E S S O É mais provável que os ganhos comporta­ mentais e cognitivos sejam mantidos, se o pacien­ te com TPAS for capaz de identificar razões emocio­ nalmente compelidoras para implementar a apren­ dizagem das estratégias no tratamento. Assim, é útil examinar com o paciente as situações potenci­ almente de alto risco, em que ele tende a respon­ der de uma maneira que poderíamos definir como problemática, e estabelecer um objetivo ou priori­ dade pessoal que o leve a examinar suas escolhas. Ademais, o uso de apoios ambientais, como a par­ ticipação em grupos de apoio orientados para a sobriedade, deve ser implementado sempre que possível. Todavia, o encaminhamento a grupos de apoio da comunidade deve ser feito com cautela, pois os pacientes com TPAS podem ser tentados a tirar vantagem de indivíduos emocionalmente mais vulneráveis.

CONCLUSÃO Depois de realizada a intervenção, jamais saberemos realmente quão destrutivo o pacien­ te anti-social poderia ter sido, se não tivesse re­ cebido nenhum tratam ento. Da mesma forma, não podemos predizer ou prom eter quantas ve­ zes a pessoa anti-social vai decidir mentir, enga­ nar, bater, estuprar, roubar, incomodar, violar combinações, ou, de alguma maneira, romper a harm onia social, por achar que isso lhe trará

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade maior vantagens pessoais. Mas os exemplos de caso descritos neste capítulo ilustram como a terapia cognitiva pode ter um impacto positivo sobre o curso de vida de uma pessoa anti-social. O funcionamento ótimo pode continuar sendo

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um objetivo irrealista no tratam ento, mas me­ lhoras no comportamento pró-social trarão be­ nefícios óbvios para a estabilidade do paciente e o bem-estar das pessoas significativas para ele, assim como para a sociedade em geral.

9 TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE

O transtorno da personalidade borderline (TPB) pode ser caracterizado pela notável insta­ bilidade em muitos, senão em todos, aspectos do funcionamento da pessoa, incluindo relacio­ namentos, auto-imagem, afeto e comportamen­ to. Por exemplo, Natasha, 29 anos, buscou aju­ da por não estar conseguindo trabalhar há mais de um ano. Ela se queixava de sentir tanto can­ saço que não conseguia trabalhar, ficando na cama a maior parte do dia. Os problemas pare­ ciam ter surgido em resultado de um conflito relacionado ao trabalho. Ela começara um caso amoroso com seu chefe, mas rompeu porque ele não desistira de um casamento que havia plane­ jado antes de começar o caso amoroso. Ela ficou profundamente desapontada com ele e começou um relacionamento com outro homem. Segun­ do Natasha, seu patrão se ressentira dessa deci­ são e passou a lhe dar tarefas inferiores de seu nível e a criticá-la tanto na frente do restante do pessoal, que ela ficou “queim ada”. O terapeuta que a atendeu pensou, inicialm ente, em um transtorno de ajustamento com características emocionais mistas e um código-V (problemas de relacionamento). No entanto, ao vê-la pela se­ gunda vez, o quadro pareceu bem mais compli­ cado. Ela descreveu seu relacionamento com o marido como confeitoso e agressivamente ame­ açador. Ela também expressou ressentimento em relação à família e admitiu um uso elevado de m aconha e álcool. Natasha afirmou, repetida­ mente, que achava que a vida não tinha sentido

e que desconfiava muito das pessoas. Quando indagada sobre o que deveria ser feito no trata­ mento, ela foi bastante vaga, dando respostas como “Eu tenho de me sentir à vontade comigo m esm a”. Em bora o te ra p e u ta ju lg asse que Natasha, provavelmente, sofria de altos níveis de ansiedade, tristeza e solidão, ela tinha uma aparência agressiva, e era fácil imaginar como isso podia provocar irritação e raiva nas pessoas. Percebendo essa evidência de psicopatologia, o terapeuta realizou entrevistas clínicas semi-estruturadas para estabelecer um diagnós­ tico completo. Além de alguns diagnósticos do Eixo I e do Eixo II, ficou claro que os problemas de Natasha satisfaziam os critérios de um TPB. Também ficou claro que ela sofria de muitos pro­ blemas emocionais não-resolvidos relacionados à sua juventude e à relação com os pais, O terapeuta então discutiu a possibilidade de o TPB ser o problema principal e analisou os prós e contras de um tratam ento dirigido aos proble­ mas de personalidade, existentes há tanto tem ­ po. Natasha decidiu começar com uma terapia cognitiva focada em seus problemas de perso­ nalidade. Ela raciocinou que alguma coisa fun­ damental tinha de ser feita, quanto à sua m a­ neira de se sentir em relação a si mesma e às outras pessoas, e também queria processar emo­ cionalmente as experiências dolorosas que tive­ ra com os pais. O TPB é um transtorno relativamente co­ mum (1,1a 2,5% da população adulta geral), com

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enormes custos sociais, comparável à esquizo­ frenia (Linehan e H eard, 1999; van Asselt, Dirksen, Severens e Amtz, 2002), alto risco de suicídio (cerca de 10% morrem por suicídio; Pa­ ris, 1993) e considerável prejuízo para a vida da pessoa. A proporção de pacientes com TPB geral­ mente aumenta, de acordo com a intensidade de atendimento do ambiente de tratamento, varian­ do de menos de 10%, em locais sem internação, a mais de 50% em unidade, especializadas de internação (American Psychiatric Association, 1994). Os pacientes com TPB são uma carga para os parentes, amigos e colegas, e o risco de que induzam psicopatologia na prole é grande (Weiss et al., 1996). Muitos indivíduos com TPB são inteligentes e talentosos, mas seu transtorno os impede de se desenvolverem, outros têm difi­ culdade para concluir sua educação, não traba­ lham ou têm empregos aquém de sua capacida­ de. Crises relacionais são comuns, eles freqüente­ mente infligem ferimentos a si mesmos e apre­ sentam abuso de substâncias, normalmente na forma de automedicação. Além do atendimento de saúde mental, são usuários contumazes dos locais de atendimento de saúde física (Van Asselt et al., 2002). Muitos pacientes com TPB buscam ajuda, devido a cri­ ses relacionadas a problemas mais crônicos de transtorno de estresse pós-traumático, depres­ são, fobia social e perturbação em relacionamen­ tos. Eles devem ser ajudados a ver suas dificul­ dades sob a perspectiva de seus problemas de personalidade, simultaneamente instalando-se a esperança de que tais problemas possam ser tra­ tados. Notórios por suas explosões de fúria e suas crises, os pacientes com TPB têm má reputação nos locais de atendimento, e muitos terapeutas os temem. Existe uma crença difundida de que essas pessoas, na verdade, não podem ser ajuda­ das. No entanto, desenvolvimentos recentes su­ gerem que essa visão está e rra d a . Form as especializadas de terapia cognitiva estão entre as opções de tratamento disponíveis mais promis­ soras. Embora a terapia cognitiva para o TPB não seja nem um pouco simples, muitos terapeutas descobriram que, com essa estrutura, o tratamen­

to dos indivíduos com TPB pode ser uma experiên­ cia bem-sucedida e compensadora.

PE R SPEC TIVA S H IS T Ó R IC A S O diagnóstico “borderline” foi introduzido na década de 30 para rotular pacientes com pro­ blemas que pareciam se situar entre a neurose e a psicose (Stem, 1938). Os teóricos das relações objetais refinaram esse uso e introduziram “borderline” como organização da personalida­ de relacionada a um a fixação hipotetizada na fase desenvolvim ental infantil de separaçãoindividuação. Uma organização borderline é des­ crita como personalidade imatura, caracteriza­ da por difusão de identidade e uso de defesas primitivas como cisão e identificação projetiva, mas por um a testagem da realidade bastante intacta (Kemberg, 1976,1996; Kernberg, Selzer, Koenigsberg, Carr e Appelbaum, 1989). A idéia é que as representações das relações objetais (in­ cluindo as representações de si mesmo) não es­ tão integradas, mas cindidas e separadas umas das outras. Elas estão organizadas de acordo com a sua valência, positiva (boa) versus negativa (má), para evitar que os impulsos agressivos as­ sociados às más representações destruam as re­ presentações positivas. Devemos observar que o conceito de organização (ou estrutura) borderline é muito mais amplo do que o TPB e abrange um a gama de tipos de personalidade e transtornos sintomáticos, incluindo abuso/dependência de substâncias, transtorno bipolar e transtornos do controle dos im pulsos. Na década de 1970, Gunderson e Singer (1975) introduziram a pri­ meira definição operacional do TPB, a qual foi apoiada por trabalhos empíricos e fundamentou a inclusão do TPB no DSM-III. Com algumas adaptações, essa definição ainda é usada, em es­ sência, no DSM-IV-TR. Os pacientes mais seme­ lhantes aos psicóticos, mais isolados socialmen­ te (semelhantes aos esquizofrênicos), que anti­ gamente eram diagnosticados como “borderline”, passaram a ser diagnosticados com o transtorno da personalidade esquizotípica. A essência do conceito do TPB no DSM-IV-TR é a instabilida-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

de, conforme expresso na instabilidade dos re­ lacionamentos interpessoais, da auto-imagem e dos afetos, além de um a acentuada im pulsi­ vidade (veja a Tabela 9.1).

P E S Q U IS A S E D A D O S E M P ÍR IC O S M o d e lo s Psicológicos As primeiras tentativas de testar modelos psicológicos do TPB concentraram-se em hipó­ teses derivadas da teoria das relações objetais. Ao utilizar testes projetivos, como o Teste de Apercepção Temática, os pesquisadores tentaram eliciar as representações das relações objetais de pacientes com TPB e processos psicológicos re­ lacionados, como, por exemplo, o uso da cisão como mecanismo de defesa. Em geral, a hipóte­ se de que os pacientes com TPB funcionam no nível da criança pré-edípica, conforme afirma a teoria das relações objetais, não foi confirmada. Os pacientes com TPB pareciam ser capazes de atribuir intenções altam ente desenvolvidas às

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figuras dos testes projetivos, ao passo que hou­ ve poucas evidências de cisão. Em outros estu­ dos, todavia, os pacientes com TPB pareciam consistentem ente caracterizados por atribuir m otivos m alevolentes aos outros. Segundo Westen (1991), a malevolência não caracteriza o mundo objetai da criança pré-edípica normal, e as complexas atribuições produzidas pelos su­ jeitos com TPB são, cognitivamente, muito mais avançadas do que qualquer coisa que uma cri­ ança pré-edípica possa produzir. Achados simi­ lares foram relatados por Baker, Silk, Westin, Nigg e Lohr (1992) quando investigaram as ava­ liações que os pacientes com TPB faziam dos pais. Vários estudos descobriram que os pacien­ tes com TPB são caracterizados por representa­ ções de apego desorganizado (Fonagy et al., 1996; Patricket al., 1994). Essas representações de ape­ go parecem ser típicas de pessoas com traumas infantis não-resolvidos, especialmente quando estão envolvidas figuras parentais com compor­ tamento assustador direto. O apego desorganiza­ do é considerado o resultado de um a situação

TABELA 9 .1 Critérios diagnósticos do DSM-IV-R para o transtorno da personali­ dade borderline Um padrão invasivo de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, auto-imagem e afetos e acentuada impulsividade, que se manifesta no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por, no mínimo, cinco dos seguintes critérios: (1) Esforços frenéticos no sentido de evitar um abandono real ou imaginário. Nota: Não incluir comportamento suicida ou automutilante, coberto no critério 5 [617]. (2) Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos, caracterizado pela alternância entre ex­ tremos de idealização e desvalorização. (3) Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e resistente da auto-imagem ou do sentimento de self. (4) Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudiciais à própria pessoa (por exemplo: gastos financeiros, sexo, abuso de substâncias, direção imprudente, comer compulsivo). Nota: Não incluir com­ portamento suicida ou automutilante, coberto no Critério 5. (5) Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante. (6) Instabilidade afetiva, devido a uma acentuada reatividade do humor (por exemplo: episódios de intensa disforia, irritabilidade ou ansiedade, geralmente durando algumas horas e apenas raramente mais de alguns dias). (7) Sentimentos crônicos de vazio. (8) Raiva inadequada e intensa ou dificuldade em controlar a raiva (por exemplo: demonstrações freqüentes de irritação, raiva constante, lutas corporais recorrentes). (9) Ideação paranoide transitória e relacionada ao estresse ou a graves sintomas dissociativos. Nota: Da American Psychiatric Association (2000, p. 710). © 2000 da American Psychiatric Association. Reimpressa com permissão.

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insolúvel para a criança, quando “o genitor é, ao mesmo tempo, a fonte de medo e o potencial porto seguro” (van IJzendoom, Schuengel e BakermansKranenburg, 1999, p. 226). Uma linha separada de pesquisa investigou a história desenvolvimental de pacientes com TPB. In ic ia lm e n te , foi re la ta d a um a a lta prevalência de abuso sexual na infância, e por cuidadores, especialmente entre as idades de seis e 12 anos (por exemplo, Herman, Perry e van der Kolk, 1989; 1987). O abuso sexual grave da criança, especialmente por cuidadores, parecia explicar grande parte dos sintomas e comporta­ mentos do TPB, incluindo a visão malevolente dos outros e os padrões de apego desorganiza­ do. Mas alguns estudos tam bém encontraram associação entre o TPB e o abuso físico e emocio­ nal da criança. Quando experiências traumáticas na infân­ cia desem p en h am um papel im p o rtan te na patogênese do TPB, isso poderia explicar por que muitos pacientes com TPB afirmam não sentir dor durante a automutilação. O estresse eleva­ do, in co n tro láv el, pode provocar liberação endógena de opióides, o que reduz a experiên­ cia de dor (Janssen e Amtz, 2001; Pitman, van der Kolk, Orr e Greenberg, 1990). Inicialmente, o estresse extremo, resultante de abuso sexual, físico ou emocional da criança poderia ter leva­ do a uma liberação incondicionada de opióides. Os processos de condicionamento clássico po­ deriam, então, levar a uma liberação condicio­ nada de opióides, em resposta a estressores, tal como a expectativa da repetição do abuso. De acordo com essa visão, estudos empregando um estím ulo de dor experim ental confirm aram a existência de analgesia induzida por estresse em pacientes com TPB, que afirmavam não sentir nenhum a dor durante a automutilação (Bohus et al., 2000; Kemperman et al., 1997; McCown, Galina, Johnson, DeSimone e Poas, 1993; Russ et al., 1992, 1994). O grau em que a analgesia é induzida pelo estresse em (alguns) pacientes com TPB, e em que é realm ente m ediada por opióides, ainda está sendo discutido. Embora o debate sobre o papel do abuso sexual infantil na patogênese do TPB ainda con­

tinue (Fossati, Madeddu e Maffei, 1999; Trull, 2001; Weaver e Clum, 1993; Zanarini, 1997), existe uma concordância geral de que alguma forma de abuso infantil é altamente prevalente entre os pacientes com TPB. Quase todos os in­ divíduos com TPB parecem ter sofrido maus tra­ tos dos pais, dos castigos físicos, abuso emocio­ nal, ameaças, graves problemas psiquiátricos dos pais ou abuso sexual. Se os pais não foram os perpetradores, eles não protegeram a criança, nem a ajudaram a processar emocionalmente o abuso. Pelo contrário, os pacientes freqüente­ mente relatam ter sido castigados ou acusados pelos pais, quando crianças. Uma visão atual é que não foi o trauma em si o que causou o TPB, mas a maneira pela qual a criança o processou e atribuiu-lhe significado, de acordo com seu temperamento, idade e fatores situacionais (Amtz, 1994; Zanarini, 2000). Algu­ mas experiências traumáticas podem ter ocorri­ do em uma idade muito inicial, notavelmente o tipo de resposta punitiva, rejeitadora ou de aban­ dono por parte dos cuidadores, o que levou ao apego desorganizado. Em termos cognitivos, as experiências traum áticas podem ter levado a criança a interpretações específicas e a compor­ tamentos oposicionais, que podem ter eliciado mais respostas negativas nos cuidadores, um pro­ cesso que finalmente levou à formação patogênica de esquemas e estratégias centrais. Amtz (1994) hipotetizou que os traumas infantis estão por trás da formação dos esquemas centrais que, por sua vez, levam ao desenvolvi­ mento do TPB. Um teste de modelagem de equa­ ção estrutural dessa hipótese, comparando sujei­ tos com TPB, do agrupamento C e sujeitos nãopsiquiátricos, quanto a traumas infantis e suposi­ ções, demonstrou que os pacientes com TPB po­ diam ser solidamente distinguidos dos outros gru­ pos por um conjunto específico de suposições. Essas suposições mediavam (em um sentido es­ tatístico) a relação entre relatos de abuso sexual e emocional na infância, o que também discrimi­ nava solidamente o grupo do TPB dos dois gru­ pos controle (Amtz, Dietzel e Dreessen, 1999). Um estudo posterior, bem maior, apresen­ tou outras evidências em confirmação da hipóte-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

se de que os pacientes com TPB, além de acredi­ tar em uma ampla variedade de suposições, tam­ bém encontradas em outros transtornos da per­ sonalidade (principalmente as crenças esquivas e paranóides), são caracterizados por um conjunto específico de suposições. Os temas específicos são solidão, ser indigno de amor, rejeição e abando­ no por parte dos outros; a pessoa também se vê como m á e m erecedora de punição (Arntz, Dreessen, Schouten e Weertmen, no prelo). Utili­ zando uma abordagem diferente, Butler, Brown, Beck e Grisham (2002) demonstraram que um conjunto de 14 itens do PersonalityBelieflnventory, originalmente não-formulados como crenças es­ pecíficas do TPB, discriminava o TPB de outros seis transtornos da personalidade. As crenças es­ pecíficas do TPB refletiam temas de dependên­ cia, desamparo, desconfiança, comportamento extremo de busca de atenção, além de medo de rejeição, de abandono e de perda do controle emo­ cional. Utilizando um instrumento existente, a World Assumption Scale, Giesen-Bloo e Arntz (2003) encontraram evidências da hipótese de Pretzer (1990) de que três temas dominam as crenças do TPB: “O mundo é perigoso e malevo­ lente”, “Eu sou incapaz e vulnerável” e “Eu sou inerentemente inaceitável”. Embora exista uma considerável sobreposição com os temas encon­ trados nesses três estudos, as diferenças tomam necessárias mais pesquisas. Recentem ente, foi testado o m odelo de modo de esquemas de Young (McGinn e Young, 1996; Young, Klosko e Weishaar, 2003). Arntz e colaboradores dem onstraram que pacientes com TPB se caracterizavam por auto-relatos com maior índice de crenças, emoções e comporta­ mentos relacionados aos quatro modos patogêni­ cos do TPB (protetor desligado, criança abando­ nada/abusada, criança zangada e modo parental punitivo) e índices mais baixos nas escalas do modo adulto sadio, comparados aos controles do agrupamento C e aos dos não-psiquiátricos (Arntz, Klokman e Sieswerda, 2003). Os sujei­ tos do agrupam ento C caracterizavam-se por re­ latos significativamente mais elevados nos itens de modo de supercompensação (perfeccionismo, etc). Uma indução de estresse, por meio de um

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filme emocional (abuso de um a criança), levou a um aumento específico no modo protetor des­ ligado, nos sujeitos com TPB, comparados aos dois grupos controle. Além do conteúdo dos esquemas do TPB, as visões cognitivas iniciais hipotetizavam que os pacientes com TPB são caracterizados por hipervigilância (estar vulnerável em um mundo perigoso, onde não se pode confiar em ninguém) e pensamento dicotômico (Pretzer, 1990). Três estudos testaram a hipótese de hipervigilância com o paradigma emocional STROOR Confor­ me hipotetizado, foram encontradas evidências de maior latência na nomeação de cores, quan­ do as palavras apresentadas eram ameaçadoras (Arntz, Appels e Sieswerda, 2000; Sieswerda e Arntz, 2001; Waller e Burton, no prelo). Os pri­ meiros dois estudos não conseguiram encontrar especificidade de estímulo (isto é, todos os tipos de palavras de ameaça eliciavam a interferên­ cia), mas o último descobriu que apenas as pa­ lavras de autopunição eliciavam o viés. Um es­ tu d o dem onstrou o efeito, mesm o em nível subliminar [isto é, não-consciente] (Sieswerda e Arntz, 2001). Até o momento, não está claro em que grau essa hipervigilância é específica do TPB ou é comum a uma variedade mais ampla de transtornos da personalidade, conforme su­ gere o primeiro estudo sobre o assunto. Evidências empíricas de que o pensam en­ to dicotômico é extremamente característico dos pacientes com TPB foram encontradas em um estudo de Veen e Arntz (2000). Depois de assis­ tir a fragmentos específicos de filmes com te­ mas como abuso e abandono, pacientes com TPB fizeram avaliações mais polarizadas das perso­ nalidades dos filmes, do que os sujeitos com transtornos da personalidade do agrupam ento C e os sujeitos não-psiquiátricos. Mas, depois de assistirem a fragmentos neutros ou emocionais não-específicos, os pacientes com TPB foram tão moderados quanto ambos os grupos-controle. De modo interessante, as avaliações polarizadas do TPB em uma lista de traços de caráter não se organizavam em uma dimensão bom-mau, con­ forme poderíamos predizer a partir da teoria das relações objetais, que afirma que os pacientes

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Beck, Freeman, Davis e cols.

com TPB tendem a ver os outros como totalmente bons ou totalmente maus (cisão). Quando solicitados a descrever as perso­ nalidades dos clipes específicos de filmes, em um formato não-estruturado, os pacientes com TPB e os do agrupamento C apresentaram des­ crições menos complexas e utilizaram menos descrições de traços do que os controles nãopsiquiátricos (Amtz e Veen, 2001). Os pacientes com TPB foram os mais negativistas, confirman­ do achados anteriores de testes projetivos. To­ mados juntos, esses achados sugerem que os pacientes com TPB são capazes de funcionar em níveis mais elevados (isto é, utilizando mais di­ mensões em suas avaliações) em um a situação estruturada, do que em uma não-estruturada. As pesquisas sobre a regulação do afeto, que seria desregulado no TPB, produziram re­ sultados mistos. índices psicofisiológicos perifé­ ricos, expressões faciais e auto-relatos sugeriram que as respostas dos pacientes com TPB a estí­ mulos emocionais, em ambientes experimentais, são comparáveis às dos controles não-psiquiátricos, mesmo em um nível subnormal (Herpertz et al., 2000; H erpertz, W erth et al., 2001; Renneberg, Heyn, Gebhard e Bachman, no pre­ lo), mas os índices centrais (fMRI, principalmen­ te as respostas da amígdala) sugeriram hiperexcitabilidade (Herpertz, Dietrich et al., 2001). Essa dissociação entre regiões periféricas e centrais lembra o contraste entre a impressão de desli­ gamento que os pacientes com TPB freqüente­ mente causam e suas fortes experiências emocio­ nais internas. Estudos de auto-relato em contex­ tos n a tu ra is ap ó iam a h ip ó tese de que os pacientes com TPB têm um afeto negativo forte e lábil (Cowdry, Gardner, 0 ’Leary, Leibenluft e Rubinow, 1991; Stein, 1996).

Pesquisa so bre a Psicoterapia Estudos mais antigos estavam focados prin­ cipalmente na terapia psicodinâmica. Em geral, foram relatados índices elevados de abandono prematuro quando eram oferecidas aos pacien­ tes com TPB formas mais tradicionais de trata­

mento psicodinâmico: 67% nos três primeiros meses (Skodol, Buckley e Charles, 1983); 46% nos primeiros seis meses, 67% no total (Waldinger e Gunderson, 1984); 64% nos primeiros doze meses (Yeomans, Selzer e Clarkin, 1993) e 42% nos primeiros seis meses (Clarkin et al., 1994). As abordagens psicodinâmicas tradicionais não parecerem resultar em uma redução do risco de suicídio nos pacientes tratados. Em quatro estu­ dos, aproximadamente 10% dos pacientes mor­ reram por suicídio, durante o tratamento, ou nos 15 anos seguintes ao tratamento (Paris, 1993). Essa percentagem é comparável ao risco de suicí­ dio em sujeitos com TPB em geral (8 a 9%; con­ forme Adams, Bemat e Luscher, 2001). As p rim e ira s a b o rd a g e n s de te ra p ia cognitivo-comportamental para o TPB focaliza­ vam principalmente comportamentos problemá­ ticos, sem tratar o transtorno em sua totalidade, a partir de um a formulação integrada. Aborda­ gens focadas no esquema pareciam de valor limi­ tado, de se o tratamento fosse de curta duração (Davidson e Tyrer, 1996). Mas, quando foram in­ troduzidos métodos mais integrados de duração maior, estudos de caso sugeriram que tais abor­ dagens eram promissoras (Tumer, 1989). Em um estudo marcante, Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon e Heard (1991) demonstraram que, para os pacientes parassuicidas com TPB, um ano de terapia comportamental dialética (TCD) era su­ perior ao tratamento usual (TU) em três índices: no número de pacientes que permanecia em tratamento (83 versus 50%), nos dias médios de hospitalização (17 versus 51 dias) e no número de pacientes ainda parassuicidas nos últimos três meses de tratamento (36 versus 62%). Entretanto, relatos subjetivos de depressão, desesperança, razões para viver e ideação suicida não indicaram que a TCD ajuda­ va mais nesses aspectos do que a TU. Achados semelhantes foram relatados em um estudo ho­ landês, comparando a TCD com o TU para paci­ entes com TPB, dependentes de substâncias (van den Bosch, Verheul, Schippers e van den Brink, 2002). Enquanto a TCD reduzia o índice de atri­ to (37 versus 77% em um ano), e reduzia os atos impulsivos autom utilantes e autoprejudiciais, comparada à TU, nenhum efeito foi observado

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

em outros índices, incluindo abuso de substân­ cias. Da mesma forma, Linehan e colaboradores (1999) descobriram que a TCD era superior à TU para reduzir o abuso de substâncias, mas não para outras medidas de psicopatologia. Assim, a TCD poderia ser especialmente efetiva para re­ duzir o comportamento autoprejudicial do TPB, mas inefetiva para reduzir o sofrimento emocio­ nal desses pacientes. Embora um ano de TCD leve à melhora do paciente, em alguns aspectos importantes, melhoras essas mantidas no segui­ mento (Linehan, Heard e Armstrong, 1993), os dados indicam que o paciente comum ainda so­ fre com um grande número de problemas (mas veja Koons et al., 2001). A terapia cognitivo-comportamental na li­ nha de Beck, Freeman e colaboradores (1990) foi investigada em pelo menos dois estudos nãocontrolados. Brown, Newman, Charlesworth e Chrits-Cristoph (2003) encontraram um a redu­ ção significativa na ideação suicida, desesperan­ ça, depressão, núm ero de sintomas de TPB e crenças disfuncionais, após um ano de terapia cognitivo-comportamental para pacientes suici­ das ou automutilantes com TPB. Os resultados se m antinham no seguimento após seis meses. Os tamanhos do efeito foram moderados (0,22 a 0,55). O índice de abandono foi de 9,4%. Arntz (1999a) encontrou efeitos positivos de uma du­ radoura terapia cognitivo-comportamental em um a amostra mista de transtornos da personali­ dade, incluindo seis pacientes com TPB. Dois pacientes com TPB abandonaram o tratamento prematuram ente, mas os outros quatro obtive­ ram bons resultados. Em um experimento con­ trolado, Berk, Forman, Henriques, Brown e Beck (2002) dem onstraram que uma terapia cogni­ tivo-comportamental breve e focada era melhor do que um tratam ento controle para reduzir a ideação suicida e as tentativas de suicídio em pacientes altam ente suicidas com TPB. Uma abordagem de tera p ia cognitivocomportamental baseada no modelo de esque­ mas de Young (McGinn e Young, 1996; Young, Klosko e Weishaar, 2003) e na extensão de Arntz da terapia cognitivo-comportamental beckiana, está atualm ente sendo comparada a um a tera­

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pia psicodinâmica m oderna (psicoterapia focada na tra n sfe rê n c ia [PFT], d e se n v o lv id a por Kemberg et al., 1989). Antes de o estudo come­ çar, terapeutas trataram pacientes-piloto que não foram formalmente randomizados nas duas con­ dições. Achados preliminares indicam que 10% dos 20 pacientes-piloto da terapia cognitivocomportamental e 47% (três por suicídio) dos 17 pacientes-piloto acabaram o tratam ento pre­ m aturam ente (Arntz, 1999b). Os que concluíram o tratamento melhoraram em ambos os tipos. Os resultados devem ser interpretados com extrema cautela, pois os pacientes não foram aleatoria­ mente designados para os tratamentos. Os resul­ tados preliminares do estudo final multicentro, que investigará três anos de tratamento (N = 88, agora random izado) com a maioria dos paci­ entes estando em terapia há menos de um ano, sugerem novamente que o tratam ento psicodinâmico está mais solidamente relacionado ao térm ino prem aturo (na época, 28 (TFT) versus 7% (te r a p ia c o g n itiv o -c o m p o rta m e n ta l); Giesen-Bloo, Arntz, van Dyck, Spinhoven e van Tilbum, 2001). Aos dois anos, o abandono na TFT foi de 42%, comparados aos 13% da terapia cognitivo-comportamental (Giesen-Bloo, Arntz, van Dyck, Spinhoven e van Tilburn, 2002). Os dados tam bém sugerem que um ano de trata­ mento pode levar a uma redução significativa nas manifestações do TPB (tamanhos do efeito de 0,89 a 1,12) e um aumento significativo na qualidade de vida, mesmo em domínios não di­ retam ente relacionados aos sintomas psiquiátri­ cos (tam anho do efeito de 0,66), e que essas variáveis continuam a melhorar no segundo ano de tratam ento (tamanhos do efeito cumulativos para as manifestações do TPB: 1,00 a 1,35; para a qualidade de vida: 0,67) (Giesen-Bloo et al., 2001, 2002). Ainda não existem comparações completas de ambos os tratam entos nesses as­ pectos. Resumindo, as modernas versões da tera­ pia cognitivo-com portam ental, desenvolvidas especificamente para atender aos problemas co­ locados pelo TPB, parecem ter aum entado a efi­ cácia do tratam ento psicológico desse transtor­ no. A proporção de pacientes que term inam pre-

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m aturam ente o tratam ento foi drasticam ente reduzida, e os seus efeitos do tratam ento pare­ cem agora mais amplos e profundos do que nas abordagens anteriores, que focavam um núm e­ ro limitado de comportamentos problemáticos. Tratamentos mais breves (isto é, de menos de um ano) são capazes de reduzir os comporta­ mentos mais problemáticos e m elhorar o con­ trole da raiva e o funcionamento social, mas o paciente comum está longe de estar curado. Tra­ tamentos mais longos parecem necessários para um a recuperação mais extensiva.

D IA G N Ó S T IC O D IFE R EN C IA L O TPB é um dos transtornos mais comuns em vários settings com e sem internação. A prevalência na população geral é estimada em 1,1 a 2,5% e varia em populações clínicas de­ pendendo do setting, de 10 a 60%. Apesar de sua elevada prevalência, o transtorno muitas vezes não é percebido. Quando está presente um transtorno do Eixo I claro, estável e autônomo, que constitui a razão para procurar ajuda, isso talvez não seja tão problemático, pois nessas con­ dições os transtornos do Eixo II não tendem a interferir na terapia cognitivo-comportamental para o Eixo I (Dreessen e Amtz, 1998). Em mui­ tos casos, todavia, o principal problema é o TPB. O diagnóstico incompleto constitui um grande problema, que resulta em tratam ento insufici­ ente. Em muitos casos que atendem os, foram necessários anos de tentativas infrutíferas de tra­ tamento, antes de ficar claro que o paciente, de fato, sofria do TPB. A co-morbidade, usualmente elevada, as­ sociada ao TPB complica ainda mais as coisas. Descobriu-se que quase todos os transtornos es­ tão associados ao TPB: transtornos do humor, abuso/dependência de substâncias, transtornos de ansiedade (notavelm ente o transtorno do estresse pós-traumático), transtornos psicóticos e outros transtornos da personalidade. Os paci­ entes com TPB satisfazem, consistentemente, os critérios de até cinco outros transtornos da per­

sonalidade. Uma vez que o TPB é visto como um dos transtornos mais graves da personalidade, recomenda-se que se use o TPB como o primei­ ro diagnóstico da personalidade e se adapte o tratam ento a transtornos co-mórbidos im portan­ tes da personalidade. Os transtornos das perso­ nalidades anti-social e narcisista poderiam ser uma exceção, especialmente quando estão pre­ sentes aspectos criminais. Com algumas exceções, o TPB deve ser o primeiro diagnóstico (isto é, o foco do trata­ m ento) quando estiverem presentes transtor­ nos do Eixo I. Algumas exceções são o transtor­ no bipolar, a depressão severa, os transtornos psicóticos (outros que não a psicose tem porá­ ria, relacionada a estresse, que se sobrepõe ao critério 9 do TPB), abuso de substâncias, que exige desintoxicação (clínica), transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, e anorexia nervosa. Esses transtornos tam bém são proble­ máticos, porque se sobrepõem parcialm ente ao TPB, em critérios, e podem tornar extrem am en­ te problem ático o diagnóstico do TPB. O trans­ torno bipolar, por exemplo, pode ser confundi­ do com o TPB, ou vice-versa. Finalmente, algu­ mas condições podem levar a mudanças apa­ rentes da personalidade que são sem elhantes ao TPB, como o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e o abuso crônico de substânci­ as (por exemplo, cocaína). A avaliação estruturada, tanto do Eixo I quanto do Eixo II, talvez seja a melhor salva-guarda contra erros diagnósticos. Dado o alto custo (van Asselt et al., 2002; Linehan e Heard, 1999) e o sofrimento dos pacientes com TPB, e o trata­ mento longo e difícil, o esforço para realizar en­ trevistas clínicas semiestruturadas é mínimo.

C O N C E IT U A L IZ A Ç Á O Existem, em termos gerais, três conceitualizações cognitivo-comportamentais do TPB: a visão dialético-comportamental de Linehan; as formulações beckianas e o modelo de modo de esquema de Young.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

A V isão D ia lé tic o -C o m p o rta m e n ta l d e Linehan Segundo o modelo de Linehan, pacientes com TPB são caracterizados por uma disfunção na regulação da emoção, que, provavelmente, é te m p e r a m e n ta l (L in eh a n , 1 9 9 3 ). Essa disfunção provoca uma forte reação a eventos estressantes um longo tempo e até que as em o­ ções retornem à sua linha-base. Uma segunda suposição é que o am biente do paciente com TPB era, e freqüentem ente ainda é, invalidante. Hipotetiza-se que negar, punir ou responder er­ roneam ente a reações emocionais da criança contribui para os problemas que os pacientes com TPB têm para regular, com preender e to­ lerar suas reações emocionais. Mais tarde, os pacientes com TPB invalidam suas próprias re­ ações emocionais e se adaptam a uma visão ex­ cessivamente simplista e irrealista das emoções. Reações emocionais inadequadas, notavelmente as expressões malcontroladas de impulsos e o com portam ento autoprejudicial e au to m u ti­ lante, são o principal alvo do tratam ento. O terapeuta assume um a postura dialética, por um lado aceitando a dor emocional (em vez de ten­ tar m udar isso) e, por outro, modificando os antecedentes do estresse e a m aneira pela qual o paciente lida com as emoções. Adquirir habi­ lidades para tolerar e regular emoções, assim como para validar reações emocionais, é algo central na TCD. A TCD foi originalm ente de­ se n v o lv id a p a ra tr a t a r p a c ie n te s que se autom utilavam , antes de ficar claro que a m ai­ oria desses pacientes receberia hoje o diagnós­ tico de TPB. Não surpreendentem ente, as pes­ quisas dem onstram que a TCD produz seus mai­ ores efeitos sobre os comportamentos automutilantes e o com portam ento autoprejudicial gra­ ve, incluindo abandono do tratam ento.

Fo rm u lações Beckianas As primeiras formulações beckianas do TPB enfatizavam o papel das suposições no transtor­

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no. Beck e colaboradores (1990) hipotetizaram que um grande número de suposições comuns a outros transtornos da personalidade está ativo no TPB. Pretzer (1990) considerava que três suposições-chave são centrais no TPB: “O mundo é perigoso e malevolente”, “Eu sou incapaz e vul­ nerável” e “Eu sou inerentem ente inaceitável”. A primeira suposição, combinada com a segun­ da, levaria a altos níveis de vigilância e descon­ fiança interpessoal. Além da hipervigilância, duas outras características cognitivas são centrais no TPB: o pensamento dicotômico e um frágil sen­ so de identidade (isto é, um auto-esquema malarticulado). As três suposições-chave e as três características cognitivas desempenham um pa­ pel central na m anutenção do transtorno e, con­ seqüentemente, são alvos importantes da tera­ pia. Por exemplo, a combinação, um tanto para­ doxal, de suposições dependentes (a crença do paciente de ser frágil e incapaz, enquanto ou­ tros são fortes e capazes) e suposições paranóides (a crença de que os outros não merecem confi­ ança e são maldosos) alimenta o comportamen­ to interpessoal instável e extremo do paciente com TPB, que, às vezes se agarra aos outros e, outras vezes, os afasta por desconfiar deles. O pensamento dicotômico contribui para o tum ul­ to emocional e as decisões extremas desses pa­ cientes, pois a falta de capacidade de avaliar os eventos em tons de cinza contribui para as suas mudanças abruptas e extremas. Conseqüente­ mente, reduzir o pensamento dicotômico é um requisito importante na proposta de tratam ento de Pretzer, o que deve ser feito no início do tra­ tamento, tão logo se crie um relacionamento de trabalho. Layden, Newman, Freeman e Morse (1993), tendo elaborado melhor o modelo cognitivo, su­ gerem numerosos outros vieses e processos e os relacionam ao desenvolvimento inicial da crian­ ça e à presumida estagnação de desenvolvimen­ to dos pacientes com TPB. Layden e colaborado­ res também enfatizam o papel de elementos nãoverbais em esquemas centrais de pacientes com TPB, que vinculam ao desenvolvimento inicial préverbal. Conseqüentemente, eles enfatizam no tra­ tamento o uso de técnicas experienciais, notável-

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mente o uso da imaginação. Amtz (1994) relacio­ nou as observações de Pretzer a achados de prevalência elevada de abuso da criança no TPB, sugerindo que a maneira pela qual a criança pro­ cessou o abuso levou à formação das suposiçõeschave e das características cognitivas do paciente com TPB. Ele propôs uma integração da terapia cognitiva beckiana do aqui-e-agora com um tra­ balho histórico para processar o abuso infantil e corrigir conclusões patogênicas referentes ao abu­ so. De acordo com Layden e colaboradores, é enfatizada a importância dos métodos experienciais no tratamento das memórias iniciais da in­ fância (veja também Arntz e Weertman, 1999; Smucker, Dancu, Foa e Niederee, 1995).

O M o d e lo de M o d o de E squem a de Young A conceitualização da patologia central do TPB como originária de uma criança abusada, ex­ tremamente assustada, que é deixada sozinha em um mundo malevolente, ansiando por segurança e ajuda, mas desconfiada, devido ao medo de novo abuso e abandono, está altamente relacio­ nada ao modelo desenvolvido por Young (McGinn e Young, 1996). Para compreender as mudanças abruptas no comportamento dos pacientes com TPB, Young desenvolveu uma idéia, introduzida por Aaron Beck em oficinas clínicas na década de 1980 (D. M. Clark, comunicação pessoal), de que alguns estados patológicos de pacientes com TPB são uma espécie de regressão a estados emocio­ nais intensos, experienciados na infância. Young conceitualizou esses estados como modos de es­ quema e, além de estados regressivos, ele tam ­ bém estipulou modos de esquema menos regres­ sivos. Um modo de esquema é um padrão orga­ nizado de pensamento, sentimento e comporta­ mento, baseado em um conjunto de esquemas, relativamente independente de outros. Supõe-se que os pacientes com TPB pulam subitamente de um modo para outro. Conforme Beck observou, alguns desses estados parecem extrem am ente infantis e podem ser desorientadores para o paci­ ente e para os outros. Young hipotetizou que qua­

tro modos de esquema são centrais no TPB: o modo da criança abandonada (o presente autor sugere chamá-lo de criança abusada e abandona­ da); o modo da criança zangada/impulsiva; o dos pais punitivos e o modo protetor desligado. Além disso, existe um modo adulto sadio, que denota o lado sadio do paciente. O modo da criança abusada e abandonada denota o estado desesperado em que o paciente pode estar, em relação ao abandono e ao abuso (ameaçados) que experienciou quando criança. Crenças centrais típicas são as de que as pessoas são maldosas, não merecem confiança e irão nos abandonar ou punir, especialmente quando ficar­ mos íntimas delas. Outras crenças centrais são: “A minha dor emocional jamais terminará”, “Eu estarei sempre sozinha” e “Não haverá ninguém que se importe comigo”. O paciente pode se com­ portar como uma criança aborrecida e desespe­ rada, ansiando por consolo e carinho, mas tam ­ bém temendo isso. Muitos terapeutas não gos­ tam dessas expressões emocionais, porque temem crises e a dependência excessiva do paciente. Normalmente, o paciente teme esse modo, não apenas devido à intensa dor em ocional e à reativação de memórias e sentimentos relaciona­ dos ao trauma, mas também porque sua ativação pode ser seguida por uma ativação do modo dos pais punitivos. Isso indica um grave estado puni­ tivo, durante o qual o paciente parece se conde­ nar por ser mau e perverso, merecendo castigo. A expressão de emoções, opiniões e desejos ne­ gativos habitualm ente foi punida pelos cuida­ dores, que atribuíam isso ao caráter, quer explici­ tamente (“Você é uma criança má”) quer implici­ tamente (por exemplo, ignorando a criança por dias). Ameaças de abandono (“Eu vou te mandar para um orfanato”), agressão verbal ou física, e (am eaças de) punição severa por parte dos cuidadores seriam internalizadas nesse modo. Crenças centrais típicas são “Você é mau (perver­ so) e merece ser castigado”; “As suas opiniões/ desejos/emoções são ruins, errados”; “Você não tem o direito de expressar suas opiniões/dese­ jos/emoções”; “Você só está manipulando”. O pa­ ciente, muitas vezes não só experiencia esses pen­ samentos punitivos, mas também acrescenta a eles

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atos punitivos, como automutilar-se, estragar as coisas boas da sua vida, faltar às sessões de trata­ mento. A culpa é o sentimento proeminente. O paciente pode despertar reações punitivas nos outros, incluindo o terapeuta. Um dos outros modos que o paciente (e o terapeuta) freqüentem ente teme é o da criança zangada/impulsiva. Isso denota um estágio de raiva infantil ou impulsividade autogratificante, que acaba sendo muito prejudicial para o pacien­ te e seus relacionamentos. Enquanto Young afir­ ma que os pacientes com TPB tipicamente evi­ tam a experiência e a expressão da raiva, a ten­ são da raiva suprimida pode aum entar e se ex­ pressar subitamente de forma pouco controla­ da. Esses estados explosivos, segundo o mode­ lo, costumam ser seguidos por uma ativação do modo punitivo parental. Comportamentos im­ pulsivos, de gratificação imediata das necessi­ dades, também são atribuídos a esse modo. As crenças subjacentes são: “Os meus direitos bási­ cos me são negados”; “As pessoas são más e mesquinhas”; “Tenho de brigar, ou simplesmen­ te pegar o que preciso, para sobreviver”. Embora os pacientes com TPB sejam notó­ rios por suas crises e raiva, os terapeutas, que trabalham por períodos mais longos com esses pacientes, observam que eles tendem a ficar des­ ligados a maior parte do tempo. Parece que eles não fazem realm ente contato com as pessoas, ou com os próprios sentimentos e opiniões. Se­ gundo Young, eles estão em seu modo protetor desligado, uma espécie de estilo protetor que a criança desenvolveu para sobreviver em um mundo perigoso. Hipotetiza-se que esse modo serve para proteger o paciente do apego (por­ que os apegos serão seguidos por sofrimento, abandono, punição ou abuso), da experiência emocional, da auto-assertividade e do desenvol­ vimento, pois cada uma dessas coisas sinaliza possível sofrimento e ativação do modo puniti­ vo. As crenças centrais são: não há sentido em vivenciar emoções e se conectar com as pesso­ as; ser indiferente é a única maneira de sobrevi­ ver e controlar a própria vida. Muitas vezes, o paciente utiliza uma série de estratégias para manter esse modo, incluindo a evitação cognitiva

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do sentimento e do pensamento, não falar; evi­ tar outras pessoas e atividades; dormir; desen­ volver e se queixar de desconfortos somáticos; usar drogas e álcool e, inclusive, (para-) suici­ dar-se. Superficialmente, o paciente pode pare­ cer racional e sadio, mas ele não é realmente sadio, porque suprime questões importantes.

A B O R D A G E M DE T R A T A M E N T O Estratégia de C olaboração Antes de a terapia começar propriamente, o terapeuta deve decidir que tratamento vai ofere­ cer. Por um lado, pode ser oferecido um tratamen­ to relativamente breve, visando reduzir os proble­ mas mais complicados e perigosos do TPB. Os ob­ jetivos de um tratamento desses são a redução da impulsividade e do comportamento automutilante, e, talvez, do abuso de substâncias, e obter certo controle sobre as emoções e certo entendimento dos problemas, de modo que o paciente fique em condições de continuar a psicoterapia. Os estudos de Linehan e colaboradores (1991) e Brown e co­ laboradores (2003) demonstraram que esses ob­ jetivos são atingíveis com um ano de tratamento. Mas os estudos também demonstraram que é ne­ cessário um tratamento mais prolongado para ha­ ver uma mudança maior e mais profunda, no ní­ vel dos esquemas centrais. Acreditamos que, para um tratamento real do TPB, é necessária uma te­ rapia mais longa, durante a qual normalmente se desenvolve um relacionamento pessoal intensivo entre terapeuta e paciente. Uma das razões para isso é que os pacientes com TPB apresentam uma desconfiança tão fundamental das pessoas, espe­ cialmente quando ficam íntimas delas, e seu ape­ go é tão patológico que, simplesmente, leva tem­ po para superar essas barreiras interpessoais (Gunderson, 1996). Assim, para um tratamento verdadeiro do TPB, é necessário tempo para de­ senvolver um apego novo e seguro, para que se corrija o que deu errado durante a infância. Rela­ cionado a isso está a atenção que deve ser dada ao tratamento das memórias infantis traumáticas, o que também leva tempo.

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O tipo e os objetivos da terapia afetam não apenas a duração do tratamento, mas também o tipo de relacionam ento que o terapeuta tenta desenvolver com o paciente. Com a prim eira opção, o terapeuta deve m anter uma distância um pouco maior do paciente, pois o tratam ento term ina logo e descontinuar o tratam ento quan­ do acabou de se desenvolver um apego seguro pode ser particularmente problemático - até pre­ judicial - para os pacientes com TPB. Sempre deve ser oferecido um apoio na crise, mas na primeira opção de tratam ento o terapeuta não precisa se envolver profundamente no mesmo. A freqüência das sessões pode ser de um a ou duas vezes por semana. Na segunda opção, na qual concentramos o restante do capítulo, o terapeuta tenta desen­ volver um relacionamento mais pessoal e cari­ nhoso com o paciente. O terapeuta rompe ativa­ mente o desligamento do paciente, envolve-se ativamente nas crises, conforta o paciente, quan­ do ele está triste, e se introduz como pessoa. A freqüência das sessões pode ser de uma ou duas vezes por semana. Essa abordagem, quase ne­ cessariamente, provoca sentimentos de dificul­ dade no paciente, com base em esquemas cen­ trais. Isso é bom, porque sentimentos podem ser tratados na terapia. Assim, essa abordagem de “repaternidade/m aternidade” ou “novos cuida­ dos parentais” é considerada um ingrediente es­ sencial do tratamento. Para promover um apego seguro, damos aos nossos pacientes com TPB um meio (por exemplo, o número de um telefone especial) de o paciente entrar em contato com o terapeuta entre as sessões, quando tiver neces­ sidade emocional disso. Essa conexão pessoal entre as sessões ajuda a refutar as crenças do paciente de que não existe ninguém que se im­ porte com ele realmente e de que a expressão de sentimentos negativos será seguida por puni­ ção ou abandono, além de ajudar a promover um apego seguro. Conversar e, especialmente, ouvir de m aneira aceitadora, quando o paciente está em crise, é sobrem aneira efetivo para ensiná-lo a tolerar e aceitar sentimentos negati­ vos, assim como demonstra-lhe que, com essa abordagem, os sentimentos negativos em geral

se acalmam. Dar um meio de fazer contato com o terapeuta entre as sessões não significa que o terapeuta deve estar sempre disponível ou que é onipotente, pois isso criaria uma carga pesada demais para ele. Além da opção de fazer conta­ to com o terapeuta, deve existir um local para atendimento de crise, no caso de o terapeuta não poder ser alcançado ou de o paciente não se acal­ mar ao falar com ele. Essa abordagem terapêutica requer que os terapeutas sintam-se seguros para estabelecer li­ mites, quando o paciente for além das frontei­ ras pessoais do terapeuta. Frustrar o paciente ao estabelecer limites pessoais é essencial nessa abordagem de novos cuidados parentais, como o é nos cuidados parentais reais, e pode ser cu­ rativo, em especial quando o paciente for capaz de testar crenças negativas sobre conseqüências, como “o estabelecimento de um limite significa total desaprovação da minha pessoa”; “a expres­ são da minha raiva em relação ao limite será seguida de punição ou abandono por parte do terapeuta”. Quando comunicarmos limites pes­ soais ao paciente com TPB, devemos tom ar cui­ dado com duas coisas: o terapeuta só deve se referir ao comportamento do paciente e não fa­ zer atribuições de caráter, como os cuidadores freqüentem ente fazem. Ademais, o terapeuta deve dar uma motivação pessoal para o limite e não racionalizar unicam ente com base em re­ gras institucionais ou profissionais. Por exem­ plo, o terapeuta pode limitar os telefonemas a certas horas do dia, devido a outros compromis­ sos pessoais. Segue-se o exemplo de um diálogo sobre a comunicação de limites pessoais. NATASHA: Neste fim de semana farei a festa do meu trigésimo aniversário e gostaria de convidar você, para apresentá-lo ao meu marido e aos meus amigos. TERAPEUTA: É muito gentil você querer me con­ vidar para a sua festa de aniversário, mas eu prefiro não ir. NATASHA: Por que não? Eu queria tanto que você fosse. TERAPEUTA: Eu gosto muito de você, mas que­ ro passar o meu tempo livre com a minha família e os meus amigos.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

NATASHA: ( f i c a n d o z a n g a d a ) Então você não me considera uma amiga? E você disse que eu podia esperar que a terapia fosse um lu­ gar muito especial, que despertaria senti­ m entos profundos, e que você teria um papel e um cuidado especiais comigo! Como um pai em relação a uma filha? E agora estou pedindo a você alguma coisa pessoal, alguma coisa que é muito impor­ tante para mim, e você simplesmente diz não. Você mentiu para mim! Eu fui muito idiota de confiar em você! TERAPEUTA: Você está certa, eu não penso em você como um a amiga, embora goste mui­ to de você, e eu preciso desse tempo com a minha família e amigos para me recupe­ rar. De modo que essa é a minha decisão pessoal. Eu gosto de atender você e de tra­ balhar aqui com você, mas não quero ir à sua festa. NATASHA: Jesus, você não precisa repetir isso, não precisa colocar sal na ferida. Eu enten­ di o que você disse, eu ouvi. ( A g o r a f i c a n d o c o m m e d o ) . Oh, meu Deus, eu não deveria ter pedido isso. Eu sabia. Eu sabia que você recusaria e que ficaria ressentido por eu fazer um pedido tão impertinente. Eu que­ ro ir embora. Não quero ficar aqui. (E la le ­ v a n ta e c o m e ç a a se d ir ig ir p a r a a p o r ta ) .

TERAPEUTA: Não vá, por favor fique. Eu vejo que a minha recusa está magoando muito você. Também posso ver que agora você está com muito medo de que eu magoe você ainda mais, porque você ousou me convidar. Estou certo? Vamos conversar melhor sobre isso. Eu não me sinto bem com você saindo assim. Podemos tentar fazer isso? NATASHA: ( s e n t a - s e n o v a m e n t e e c o m e ç a a c h o ­ r a r ) OK, mas eu estou tão envergonhada...

Essa abordagem requer que o terapeuta seja capaz de tolerar altos níveis de emoções negativas, especialmente raiva dirigida a ele, e também tristeza e desespero. Emoções positivas dirigidas ao terapeuta também podem ser desa­ fiadoras, especialmente paixão e outras expec­

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tativas irrealistas em relação a ele. A consulta com colegas que trabalham com pacientes se­ m elhantes é extremamente valiosa, quando tra­ tamos pacientes com TPB. Os objetivos do relacionamento terapêutico são claros, mas sua aplicação não é tão simples. Embora os pacientes com TPB anseiem por um relacionamento carinhoso, eles também o temem profundamente e têm sérias dificuldades em to­ lerar os medos e a desconfiança despertados por relacionamentos pessoais duradouros e íntimos. Portanto, o terapeuta deve tentar equilibrar a distância e a intimidade e adaptar isso à fase do tratam ento, mas também tratar ativamente os medos e a desconfiança despertados pelo trata­ m ento. Conforme afirm ou P retzer (1990, p. 191): “a confiança é mais efetivamente estabe­ lecida reconhecendo-se e aceitando-se explici­ tam ente a dificuldade do paciente de confiar no terapeuta (uma vez que isso se tom e evidente), e depois tendo o cuidado de se comportar de uma m aneira consistentemente confiável”. Re­ lacionar o problema a esquemas centrais subja­ centes (e modos, se o terapeuta utilizar um mo­ delo de modo), também pode ajudar a pessoa a ver seus problemas sob nova perspectiva e ins­ talar a esperança de que os problemas sejam superados com o tratamento. Conforme dissemos, um dos maiores pro­ blemas de tratar pacientes com TPB é o índice, incomumente elevado de abandono prematuro da te ra p ia . P ara p re v e n ir o a b a n d o n o , o terapeuta dever agir para m anter os pacientes em terapia, telefonando para aqueles que não aparecem para a sessão, perguntando (e suge­ rindo ativam ente rom per o desligam ento) as razões para evitar a terapia e adaptando seu com­ portam ento às necessidades do paciente. Razões comuns para se afastar do tratam ento estão re­ lacionadas a estratégias de desligamento (não se conectar com as pessoas, evitar e afastar sen­ timentos e pensamentos sobre as dificuldades, como forma de sobreviver), medo de ser abusa­ do ou abandonado pelo terapeuta, além de ati­ tudes de autopunição (“Eu não mereço a tera­ pia”, “Eu devo destruir coisas positivas para me castigar”). Essas crenças subjacentes devem ser

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esclarecidas e deve ser salientado para o pacien­ te, de m aneira não-crítica, que se afastar da te­ rapia significaria a continuação da patologia e a perda da chance de corrigir as crenças subja­ centes. Experimentos recentes dem onstraram , realmente, que essas abordagens foram muito bem-sucedidas para reduzir o abandono do tra­ tamento. Em um tratam ento com limites de tempo e objetivos, estabelecer metas junto com o paciente pode ser mais fácil do que na abordagem mais prolongada. Nesse último caso, os objetivos são necessariamente globais e afirmados em termos de redução da influência dos esquemas centrais e estratégias disfuncionais e da criação e aum en­ to de esquemas e estratégias sadios. Formular esses últimos pode ser complicado, pois muitos pacientes com TPB não têm idéia do que são perspectivas e estratégias sadias. Aqui é indicada uma postura ativa e educacional (novamente, como nos bons cuidados parentais), não-moralista, mas que explique por que certas perspecti­ vas e estratégias são mais sadias que outras. O uso do desempenho de papéis e de experimen­ tos comportamentais também ajuda a desenvol­ ver esquemas e estratégias funcionais. Uma vez que os pacientes com TPB têm crenças negativas sobre experienciar sentim en­ tos e pensam que seus sentimentos são inade­ quados e errados, que eles são maus por ter tais sentimentos, que eles perderão o controle dos impulsos e agirão levados pelos sentimentos, e que outras pessoas (incluindo o terapeuta) o punirão ou rejeitarão, uma atitude essencial do terapeuta é aceitar e validar as emoções, mas desencorajar os atos emocionais impulsivos. Essa é a base de um esquema mais sadio de regulação emocional. Os terapeutas cognitivos que estão acostumados a trabalhar com problemas do Eixo I devem resistir ao seu hábito usual de procurar imediatamente as interpretações tendenciosas, que estão levando às emoções disfuncionais: a primeira questão a ser tratada é o significado patogênico, atribuído à experiência da emoção. Uma última técnica importante de relacio­ namento é a confrontação empática, uma m en­ sagem de confrontação que consiste em três ele­

m entos: (1) a expressão em pática de que o terapeuta compreende por que foi escolhida uma estratégia disfuncional; (2) a confrontação com os efeitos negativos da estratégia e a continua­ ção do transtorno, no caso de segui-la realm en­ te; (3) a formulação explícita de uma nova es­ tratégia alternativa, funcional, solicitando-se ao paciente que a siga. Eu compreendo por que você ficou tão chateada com o que o Mark falou, que isso a magoou pro­ fundamente, e acho que você está se sentindo agora muito inclinada a machucar fisicamente a si mesma, para demonstrar a ele que canalha você acha que ele é. Mas vou lhe pedir para não fazer isso, porque só complicaria ainda mais o seu relacionamento com o Mark. Ele ficará mais zangado e você ficará com mais medo, e essa escalação reforçará a sua idéia de que as outras pessoas são más e nunca haverá alguém em quem você possa confiar. Em outras palavras, se seguir a sua antiga estratégia, vai manter os seus problemas. Em vez disso, peço enfaticamente que tente uma nova estratégia. Você vai dizer a ele que o que ele fez a magoou, e vai explicar a razão e pedir que ele pare de fazer isso. Dessa maneira você não machuca a si mesma, perma­ nece no controle do seu comportamento. Essa é uma maneira sadia de lidar com o problema. E, se ele não parar, trabalharemos em como você pode reagir a isso. Eu sei que isso é difícil e até assustador para você, mas eu insisto porque isso vai ajudá-la a aprender maneiras mais sadias de lidar com esses problemas.

In terven çõ es Específicas A b o r d a g e m H ie r á r q u ic a

Ao escolher o problema a ser tratado, con­ vém utilizar uma abordagem hierárquica. A Ta­ bela 9.2 oferece um resumo. Questões de vida e morte sempre devem ter prioridade. Impulsos suicidas e outros comportamentos perigosos es­ tão entre essas questões, incluindo com porta­ mentos que ameaçam ou põem em risco a vida de outras pessoas, particularmente crianças de­ pendentes. A seguir na hierarquia estão as ques­ tões que ameaçam o relacionamento terapêutico.

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Elas incluem o desejo prem aturo do paciente de suspender a terapia, de se m udar para outra ci­ dade, de não vir às sessões e de começar outra terapia, juntam ente com a atual; sentimentos ne­ gativos do paciente em relação ao terapeuta e vice-versa; atrasar-se para as sessões; usar o te­ lefone celular durante as sessões, etc. A razão de as questões que ameaçam o relacionamento terapêutico se situarem tão alto na hierarquia é que um bom relacionamento terapêutico é um pré-requisito para as outras questões. Terceiro, em bora não am eacem a vida im ediatam ente, muitos comportamentos autoprejudiciais são tão disruptivos que não sobra espaço para tratar es­ quemas subjacentes. Automutilação, abuso de substâncias e de medicação, faltar ao trabalho, atos e decisões impulsivos, falta de alimentação e habitação adequadas e explosões emocionais descontroladas estão entre os comportamentos disruptivos. Embora seja útil tratar repetidam en­ te desses comportamentos, pedir ao paciente que pare com eles e trabalhar em alternativas e so­ luções, o terapeuta não deve esperar e certam en­ te não deve insistir em mudanças, logo no início do tratamento. A patologia do paciente pode ser tão grave que o terapeuta talvez precise tolerála por um longo tempo, o que não significa que ela não deva estar repetidam ente na agenda. Em último lugar, mas não menos importante, estão o trabalho com os esquemas e o processamento de traumas. A hierarquia não só ajuda a decidir os as­ suntos da agenda da sessão, como também ao planejar o processo de terapia em sua totalida­ de. Os terapeutas devem ser avisados que talvez seja necessário tratar novamente as questões 1 a 3 durante a fase da terapia em que são trabalha­ dos os esquemas. Tratar de traumas infantis pode,

TABELA 9 .2 Hierarquia das questões a serem tratadas 1. Questões que ameaçam a vida 2. Relacionamento terapêutico 3. Questões autoprejudiciais 4. Outros problem as, trabalho com esquem as e processamento de traumas

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por exemplo, provocar um comportamento que põe em risco a vida, o que deve passar a ser prio­ ridade total, posteriormente o foco pode nova­ mente se dirigir ao processamento do trauma. Lidando com as Crises Embora sempre deva haver um local para atendimento de crise, o terapeuta é a pessoa mais importante para tratá-la. Conforme dissemos, a maioria das crises é alim entada pelas crenças negativas do paciente em relação a experienciar emoções. A principal estratégia para anular es­ sas crenças é assum ir um a p o stu ra calm a, aceitadora e tranqüilizadora. É im portante ou­ vir empaticamente o paciente, perguntar sobre sentimentos e interpretações, e validar os senti­ mentos. Muitas vezes, idéias e ações autopunitivas (no modelo de Young, o modo dos pais punitivos) desempenha um papel disfuncional e pode ser importante investigar ativamente es­ ses pensamentos e se opor a eles (por exemplo: “Isso não é verdade, você é uma boa pessoa, está absolutamente certo ficar triste e zangada quan­ do o seu marido deixa você, e fico feliz por você me contar sobre os seus sentimentos”.). Disponibilidade durante as crises é útil, pois uma intervenção precoce geralmente previne a piora, a automutilação, o abuso de drogas ou outras ações desadaptativas e reduz a necessi­ dade de hospitalização. Mais cedo ou mais tar­ de é possível, no tratam ento, chegar a um acor­ do com o paciente, de que ele não terá nenhum com portamento disfuncional (como autom uti­ lação), antes de falar com o terapeuta. Nós aprendemos que, em muitos casos, escutar e fa­ lar empaticamente com o paciente ao telefone, por 15 ou 20 minutos, diminui a crise. Durante o tratamento, o paciente gradualmente internaliza essa nova atitude em relação a sentimentos difíceis e é capaz de aplicá-la a si mesmo, de modo que passa a ser menos necessário o auxí­ lio dos outros. O terapeuta pode ajudar a fazer essa transição gravando uma fita cassete com palavras tranqüilizadoras e escrevendo cartões que o paciente possa usar para lembrar pensa­ mentos tranqüilizadores.

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Uma armadilha comum ocorre quando o terapeuta começa cedo demais a oferecer suges­ tões práticas de como manejar o problema e a crise. Isso geralmente alimenta as crenças puni­ tivas (“então eu fiz tudo errado”) e se opõe à criação de um a atitu d e sadia, em relação a experienciar emoções. Problemas práticos devem ser tratados quando as emoções se acalmam, e o paciente então é capaz de lidar sozinho com a situação. Mas existem circunstâncias em que não é produtivo seguir essas orientações. Um exem­ plo é quando o paciente está tão intoxicado (ál­ cool, benzodiazepínicos, etc.) que conversar com ele não faz muito sentido, e ele não tem condi­ ções de controlar seus impulsos agressivos. Nes­ ses casos é indicada uma ajuda médica. Outro exemplo é quando o paciente inicia um compor­ tam ento de automutilação, enquanto está con­ versando com o terapeuta. O terapeuta deve es­ tabelecer limites firmes (por exemplo: “Eu que­ ro que você pare de cortar a si mesmo agora, e depois nós falaremos sobre os seus sentim en­ tos. Largue essa faca.”). E s ta b e le c e n d o L im ite s

Alguns comportamentos são tão inaceitá­ veis que devem ser limitados pelo profissional. São os comportamentos que atravessam as fron­ teiras pessoais do terapeuta (por exemplo: segui-lo, ameaçá-lo ou insultá-lo). Comportamen­ tos inaceitáveis também incluem ações perigo­ sas, que ameaçam a vida do paciente ou a conti­ nuação da terapia. O terapeuta só deve estabe­ lecer limites form ais conform e descrito aqui quando se sentir capaz de executar o último pas­ so, parar a terapia. Senão ele deve tolerar o com­ portamento, continuando nesse ínterim a con­ frontar o paciente com o comportamento e tra­ balhando para uma mudança. Ao aplicar essa técnica, os terapeutas devem ser firmes quanto aos limites, utilizar seus motivos pessoais para explicá-los e conversar sobre o comportamento do paciente e não criticar o seu caráter. Jamais supondo que o paciente deveria saber que o com­ portam ento era inaceitável para o terapeuta.

Ontem, você me telefonou por estar sentindo uma dor emocional muito profunda, conforme eu tinha lhe pedido que fizesse, quando isso acontecesse. Mas fiquei sabendo que você tinha bebido e tomado um monte de benzodiaze­ pínicos. Como você estava intoxicado, achei que não adiantaria tentar conversar sensatamente. Nada faria sentido. Então quero lhe pedir que não me telefone quando já estiver intoxicado. Você é bem-vindo para me telefonar, antes de beber tanto e tomar as pílulas, pois daí eu con­ sigo me conectar realmente com você. Por favor me ligue antes, não depois de fazer isso. O comportamento do paciente pode per­ sistir e, nesse caso, o terapeuta repete firmemen­ te os seus limites. Há duas semanas modifiquei as condições nas quais você poderia me telefonar. Eu lhe pedi para não me telefonar quando estiver bêbado e tiver usado benzodiazepínicos. Mas na última quar­ ta-feira você me ligou depois de tomar pílulas e beber uma garrafa de vinho. Tenho de dizer que fiquei um pouco irritado quando descobri que você estava intoxicado. Eu não gosto de conver­ sar com pessoas bêbadas, e não quero me cha­ tear com você porque você me telefonou bêba­ do. Então vou ser bem claro: me telefone sem­ pre que você precisar de mim por estar em cri­ se, mas só quando estiver sóbrio. Não me tele­ fone quando estiver intoxicado. Me telefone antes de começar a beber ou tomar pílulas. A Tabela 9.3 (baseada em Young, comu­ nicação pessoal) resume os passos a serem da­ dos para estabelecer limites. Conforme fica cla­ ro, a partir dessa tabela, as conseqüências (cas­ tigos) só ocorrem depois de ter sido dado o avi­ so, de modo que o paciente tem uma chance de modificar seu comportamento. Além disso, as conseqüências inicialmente devem ser leves e, se possível, intrinsecam ente relacionadas ao comportamento indesejado (por exemplo, o pa­ ciente que utiliza uma grande parte do tempo do terapeuta terá uma sessão mais curta na pró­ xima vez). O estabelecimento de limites pode despertar uma raiva maior, o que pode ser ma­ nejado, segundo as estratégias de colaboração descritas previamente.

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TABELA 9 .3 Passos a serem dados no estabelecim ento de limites Explicar a regra; usar motivação pessoal. Repetir a regra; mostrar um pouco seus sentimentos, repetir a motivação pessoal. Como acima; acrescentar o alerta e anunciar as conseqüências. Como acima; e executar as conseqüências. Como acima; anunciar conseqüências mais sérias. Como acima; executar a conseqüência mais séria. Anunciar uma parada temporária na terapia, para que o paciente possa refletir um pouco sobre a situação. Executar a parada temporária da terapia, para que o paciente possa decidir se deseja a atual terapia com esse limite. Anunciar o fim do tratamento. Parar o tratamento e encaminhar o paciente. Nota: Baseada em Young (comunicação pessoal).

Técnicas Cognitivas Desemaranhando Esquemas (Modos) Subjacentes.Uma vez que os pacientes com TPB têm, ini­ cialm ente, pouco entendim ento das próprias emoções, pensamentos e comportamentos, uma parte im portante do tratam ento é dedicada a ajudá-lo a compreendê-los. Perceber com clare­ za quais esquemas (ou modos) subjacentes es­ tão agindo vai ajudar o indivíduo a reduzir a confusão e a obter certo controle sobre o seu comportamento. Um diário descrevendo as emo­ ções, pensamentos e comportamentos é útil para ajudar o paciente a detectar esquemas e modos subjacentes. E particularm ente útil vincular es­ quemas (ou modos) subjacentes desemaranhados à história do paciente, de modo que ele pos­ sa ver como o esquema se desenvolveu e qual era a sua função anteriormente. Como um exemplo, Natasha se deu conta de que adotava uma atitude um tanto arrogante e desafiadora, quando se sentia insegura e com medo de ser magoada para que ninguém pudes­ se machucá-la. Isso freqüentemente desencadea­ va um comportamento mais agressivo nas pes­ soas, a última coisa que ela queria. Natasha e seu terapeuta descobriram que ela desenvolve­ ra essa atitude quando criança para lidar com as ameaças e o abuso físico por parte da mãe. Mos­ trar à mãe como ela ficara magoada ou se zan­ gar levava, invariavelm ente, a mais castigos. Assim, essa atitude a ajudava, de certa maneira,

a m anter seu autovalor e punir a mãe, revidando. Esse vínculo histórico deixou clara a função pro­ tetora de seu esquema, e que ele fora adaptativo quando ela era criança. Uma vez que ele era desencadeado automaticamente na idade adul­ ta, e que ela praticam ente nunca o percebera antes da terapia, foi necessário um longo tempo para que Natasha compreendesse como o seu comportamento levava a mais mágoa - e não o contrário, nas situações atuais. Depois que isso ficou claro, ela se interessou por aprender m a­ neiras alternativas de lidar com situações que sentia como ameaçadoras. Lidando com o Pensamento Dicotômico. Os pacien­ tes com TPB freqüentemente pensam em termos dicotômicos, alim entando emoções extrem as, polarizando conflitos e tomando decisões súbi­ tas, extremas e impulsivas. É importante ajudálos a perceber esse estilo de pensamento, suas implicações prejudiciais, assim como ensiná-los a avaliar as situações em term os de adm itir nuanças. Exercícios estruturados podem ser em­ pregados para desenvolver um estilo de pensa­ mento mais adaptativo. Um método útil é usar um quadro-branco para ilustrar as diferenças en­ tre o pensamento “preto-e-branco” e o pensamen­ to com nuanças. No quadro-branco, o terapeuta faz uma comparação, colocando uma ação ou uma pessoa em um de dois compartimentos (preto ou branco) e criando uma escala visual análoga (EVA)

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de uma linha horizontal entre duas extremida­ des. Assim, diferentes pessoas, ações ou traços de caráter podem ser colocados no sistem a dicotômico ou distribuídos ao longo do contínuo da EVA. Quando precisam ser feitas avaliações multidimensionais, convém desenhar uma EVA separada para cada dimensão. C a r t õ e s d e e n f r e n t a m e n t o . M uitas vezes, os

pacientes com TPB têm dificuldade para lembrar o que foi conseguido nas sessões, nos momen­ tos em que precisariam disso. Quando um es­ quema é desencadeado, todos os pensamentos e sentimentos parecem ser determinados por ele, e é difícil para a pessoa assumir outras perspec­ tivas. Cartões podem ser sobretudo úteis para ajudar a lembrar, e para lutar com os esquemas patogênicos no mesmo instante. Geralmente, em um dos lados do cartão são descritos o raciocí­ nio patogênico e o esquema (modo) ativado, de modo que o paciente possa com preender que suas emoções são causadas pela ativação daquele esquema. No outro lado é oferecida uma visão sadia, juntam ente com uma maneira funcional de lidar com os problemas. Alguns pacientes sem­ pre levam esses cartões com eles como um a es­ pécie de medida de segurança, não só por causa do conteúdo, mas tam bém porque os cartões fazem com que se sintam conectados com a te­ rapia e o terapeuta. Técnicas Experienciais R e e s c r e v e r I m a g in a r ia m e n te o R o te ir o e D e s e m ­ p e n h a r P a p é is H i s t ó r i c o s . Uma técnica poderosa

para obter mudanças em memórias dolorosas da infância, no nível de esquemas, é a de reescre­ ver im aginariam ente a história (W eertman e Arntz, 2001). Os procedimentos detalhados es­ tão descritos em o u tra publicação (Arntz e Weertman, 1999; Smucker et al., 1995). Na mai­ oria dos casos, um sentimento negativo atual é tomado como ponte de memória para uma lem­ brança da infância, que o paciente deve imagi­ nar com os olhos fechados (se possível). Quan­ do o paciente estiver imaginando claramente a m emória da infância e o afeto for ativado, o

terapeuta (ou outra pessoa segura e forte) deve entrar na cena e intervir. Os pacientes com TPB, pelo menos no início do tratam ento, não são suficientemente sadios e poderosos para inter­ vir eles mesmos, de modo que alguém mais pode funcionar como interventor. O interventor pára o abuso, ou outra situação dolorosa, salva a cri­ ança e lhe pergunta do que ela precisa. Deve ser dada uma atenção especial à correção de inter­ pretações negativas e à tranqiiilização da crian­ ça. Nesse momento é oferecido um contato físi­ co imaginário, que é a maneira mais poderosa de transmitir conforto e amor para uma criança. Se o paciente não aceitar o contato físico, ele não deve ser forçado, de jeito nenhum. No seguinte exemplo, N atasha im agina uma memória de infância m uito am eaçadora envolvendo a mãe. NATASHA: Eu não consigo fazer nada. Estou com muito medo. TERAPEUTA: Tudo bem se eu me juntar a você? Você pode me imaginar parada ao seu lado? NATASHA: Sim, vejo você ao meu lado. TERAPEUTA: Ótimo. Eu estou falando com a pequena Natasha agora... do que você pre­ cisa? Há alguma coisa que eu possa fazer? NATASHA: (N ã o d i z n a d a , p a r e c e m u i t o a s s u s t a ­ d a .)

TERAPEUTA: OK, escute o que eu vou dizer para a sua mãe, então... A senhora é a mãe de Natasha, não é? Eu tenho de lhe dizer que a senhora está fazendo coisas terríveis para a sua filha. A bicicleta dela foi roubada, não há nada que ela possa fazer a respei­ to, e ela está muito emocionada e triste com isso. Isso é normal, todo o m undo fica emocionado quando perde alguma coisa importante. Mas a senhora a está hum i­ lhando na frente do restante da família, porque ela ficou emocionada. E, o que é ainda pior, a senhora a está acusando de ter causado o furto. Está dizendo que ela nunca prestou para nada, sempre causou problemas e é uma desgraça para a senho­ ra. Mas isso não é verdade, Natasha é uma boa menina. Ela deveria receber carinho e

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consolo da senhora. Porque a senhora é a mãe dela e ela está sofrendo. E se a senho­ ra não for capaz de dar-lhe o que ela pre­ cisa, o que qualquer criança precisa, isso é um problema. Mas, de qualquer forma, a senhora não deve acusá-la, porque a se­ nhora tem dificuldade para manejar emo­ ções e para ser mãe. Então pare de acusála e peça desculpa por ter feito isso! Natasha, olhe para a sua mãe agora. O que ela está fazendo? O que ela está dizendo? NATASHA: Ela parece um pouco surpresa... não está acostumada que falem com ela assim... ela não sabe o que dizer... bem, ela está dizendo que eu deveria aprender uma li­ ção, porque eu sabia de antemão que o que fiz com a bicicleta não iria dar certo... TERAPEUTA: A senhora vai me escutar, agora. Isso é bobagem, Natasha não sabia nada disso de antemão e ficou muito triste por perder a bicicleta e, se você não for capaz de consolála, pare de falar essas coisas e saia da sala... O que ela está fazendo, Natasha? NATASHA: Ela parou de falar e está lá sentada na sua poltrona... TERAPEUTA: Como a pequena Natasha está se sentindo agora? NATASHA: Eu estou com medo de que ela me castigue quando você for embora... TERAPEUTA: Eu posso fazer alguma coisa para ajudar você? Diga-me! NATASHA: Eu queria que você ficasse e cuidasse de mim. TERAPEUTA: Está bem, Natasha, eu vou ficar e cuidar de você... do que você precisa agora? NATASHA: Que você cuide não só de mim, mas também da minha irmã... TERAPEUTA: Devo m andar a sua mãe embora ou levar você e a sua irmã comigo? NATASHA: Leve-nos com você. TERAPEUTA: OK, eu levarei vocês duas comigo: imagine que você pega os seus brinquedos de pelúcia e tudo o mais que deseja e que nós vamos embora da sua casa, levando sua irmã. Nós vamos de carro até a minha casa. Entramos na casa e você se senta em uma poltrona. Você quer alguma coisa para beber?

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NATASHA: Eu estou me sentindo muito triste agora. (Começa a chorar.) TERAPEUTA: Tudo bem, você quer que eu con­ sole você? Vou pegar você no meu colo... você consegue sentir isso? NATASHA: (Chora ainda mais.) Observe que o terapeuta assume vários papéis, intervindo e protegendo a criança, corri­ g in d o id éias d isfu n c io n a is so b re culpa e malvadeza, e consolando a criança de modo que a experiência possa ser processada emocional­ m ente. O terapeuta age, em outras palavras, como bons pais agiriam. O propósito de refazer o roteiro não é distorcer ou substituir a realida­ de da infância do paciente (que geralmente foi ruim), mas o de corrigir crenças disfuncionais, proporcionar experiências corretivas e evocar sentimentos que foram evitados ou suprimidos. Normalmente, usar a imaginação para modifi­ car a história é algo extrem am ente confrontacional, pois o paciente começa a se confrontar com o que perdeu e como foi abusado, e é algo que costuma ser acompanhado por um período de luto. O terapeuta deve ajudá-lo durante esse período, equilibrando o foco entre o aqui e o agora e o processamento das memórias da in­ fância. A dramatização de situações da infância pode ser usada em vez da imaginação. Entre­ tanto, alguns comportamentos são inadequados e não-éticos em uma dramatização (por exem­ plo, o terapeuta pegar a criança no colo), e a imaginação pode ser uma estratégia mais fácil e mais segura. Técnicas da Cadeira Vazia. Cuidadores punitivos, pessoas ameaçadoras do presente ou um modo de esquema punitivo podem ser colocados, sim­ bolicamente, em uma cadeira vazia e o terapeuta e/ou o paciente podem expressar com seguran­ ça seus sentimentos e opiniões em relação a eles. Geralmente é melhor que o terapeuta modele primeiro essa técnica, pois o paciente pode sen­ tir tanto medo, que não vai conseguir se expres­ sar. Como Natasha sofria freqüentemente por seu modo de esquema punitivo, ecoando as agres­ sões verbais da mãe, o terapeuta colocava repe­ tidam ente esse modo (isso é, a mãe agressiva)

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em uma cadeira vazia, a contradizia firmemen­ te, ordenava que ela parasse e a mandava em­ bora. Mais tarde, o terapeuta ajudou Natasha a fazer isso ela mesma, e Natasha também come­ çou, com sucesso, a fazer isso em casa, sempre que se sentia esm agada pela ativação desse modo. E x p e r i e n c i a r E m o ç õ e s . Os pacientes com TPB

devem aprender a tolerar a experiência de em o­ ções negativas fortes, sem atuar com comporta­ m entos que sirvam para evitar ou escapar da experiência. Técnicas de exposição da terapia com portamental podem ser úteis, assim como exercícios de escrever, tal como redigir uma car­ ta para um abusador do passado (sem enviá-la), expressando todos os sentimentos. Os pacientes com TPB têm um medo especial de sentir raiva, pois acham que perderão o controle e ficarão agressivos. Em um estágio interm ediário, o terapeuta pode m odelar a expressão verbal da raiva, ao mesmo tempo que bate em uma almo­ fada, e pedir ao paciente que faça o mesmo. Isso diminui o medo da raiva. Mais tarde, o paciente pode ser solicitado a tentar sentir raiva, sem ter de realizar qualquer ação comportamental. Ele então descobre que é possível sentir altos níveis de emoção, sem ter de expressá-la em compor­ tamentos e sem perder o controle. T é c n ic a s C o m p o r t a m e n t a i s R o le - P l a y s . Estas técnicas são úteis para ensinar

aos pacientes habilidades interpessoais, como assertividade e expressão de sentimentos apropri­ adas em relação a alguém. O terapeuta normal­ mente modela primeiro a expressão assertiva, já que muitos pacientes se sentem verdadeiramente confusos sobre como executar uma expressão efe­ tiva de sentimentos. Mesmo quando os pacientes recusam-se a praticar durante uma sessão, vimos que a modelagem ajuda-os a começarem a expres­ sar adequadamente seus sentimentos e opiniões fora da sessão. E x p e r im e n ta r u m N o v o C o m p o r ta m e n to .U m a

maneira poderosa de reforçar novos esquemas

e estratégias é pedir ao paciente que se compor­ te de acordo com eles. Portanto, mesmo quando o paciente sente que essa nova m aneira de se comportar ainda não faz parte dele, isso pode ser útil. Mais tarde em seu tratam ento, Natasha começou a dem onstrar mais incerteza e dor emocional, em vez de recorrer à sua atitude de dureza, quando estava insegura ou magoada. Ela descobriu que isso funcionava muito melhor, pois levava a maioria das pessoas a aceitá-la. Depois que se divorciou de seu marido agressivo, ela tam bém experim entou novas m aneiras de se comportar, quando saía com um homem. E des­ cobriu que outros tipos de homens, mais cari­ nhosos e menos ameaçadores que seus antigos parceiros, passaram a se interessar por ela. I n te r v e n ç õ e s F a r m a c o ló g ic a s

Os pacientes com TPB podem experienciar níveis muito elevados de emoções negativas e, simultaneamente, pouca tolerância afetiva. Con­ seqüentem ente, a prescrição de medicação é comum. Estudos indicam que os antidepressivos podem ser efetivos para reduzir sentim entos depressivos, e os neurolépticos podem ser úteis para reduzir ansiedade, raiva, problemas impul­ sivos e sintomas psicóticos (para revisões, veja Dimeff, McDavid e Linehan, 1999; Soloff, 1994). Devemos observar que os efeitos do tratam ento foram, geralmente, modestos, e a maior parte da medicação só foi testada por períodos bre­ ves. Em geral, a farmacoterapia é considerada um possível adjunto da psicoterapia, não um tra­ tam ento do TPB em si. Além disso, existem ris­ cos específicos na prescrição de medicação para essa população: efeitos paradoxais, abuso, de­ pendência e uso para tentativas de suicídio, en­ tre outros. Isso vale principalm ente para os benzodiazepínicos, que são prescritos quando os pacientes estão em um estado de medo agudo. Freqüentemente, o medo é alimentado por im­ pulsos agressivos que o paciente se sente inca­ paz de controlar. O uso de benzodiazepínicos poderia levar a um a redução do medo da ex­ pressão dos impulsos e ao limiar diminuído de expressão, sem elhantem ente ao álcool (veja

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

Cowdry e Gardner, 1988; G ardner e Cowdry, 1985, para evidências empíricas). Observamos, freqüentem ente, a intensificação de um a crise emocional, levando à automutilação e a tentati­ vas de suicídio, após o uso de benzodiazepínicos, sobretudo quando utilizados em combinação com o álcool. Esse efeito “paradoxal” deve ser explicado ao paciente, e devemos pedir-lhe que pare de usar benzodiazepínicos e álcool. Um uso breve de neurolépticos é freqüentem ente uma alternativa segura, quando os níveis de ansieda­ de parecem se tom ar intoleráveis. O contato pes­ soal em geral é uma alternativa melhor. O uso prolongado de neurolépticos ameniza muitos sin­ tomas do TPB, mas também impossibilita tratar sentimentos importantes, de modo que, em ge­ ral, é desencorajado.

M A N T E N D O O P R O G R ES S O Uma vez que o término do tratam ento pode ser muito assustador para o paciente, ele deve ser bem-preparado e discutido, como parte do processo da terapia. Sentimentos e crenças ne­ gativas em relação ao término devem ser escla­ recidos. Além disso, deve ser feita uma lista dos problemas remanescentes e escolhidas as estra­ tégias apropriadas. Recomenda-se diminuir gra­ dualm ente a freqüência das sessões, de modo que o paciente possa descobrir como é a vida, sem a ajuda regular do terapeuta. Sessões de apoio podem ser especialmente úteis, para aju­ dar o paciente a m anter as estratégias funcio­ nais e evitar a recaída nos antigos esquemas. Alguns terapeutas recomendam um final aber­ to, no sentido de que o paciente sempre possa voltar para algumas sessões, quando necessário. Paradoxalmente, essa possibilidade pode levar a menos recaídas e a menor uso dos serviços de saúde, porque constitui um a base segura à qual o indivíduo sempre pode recorrer. Uma vez que os pacientes com TPB via de regra não fazem escolhas de parceiros muito sadias, e o tratam en­ to normalmente provoca enormes mudanças, po­ dem ocorrer problemas relacionais subseqüen­ tem ente. Talvez seja indicado um encam inha­

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mento para terapia conjugal, para que o casal possa se adaptar à nova situação. Muitos relacio­ namentos são tão doentios que o paciente pode decidir terminá-los. O terapeuta pode ajudar o paciente a aprender a escolher parceiros mais sadios e a prevenir a recaída em antigos padrões, em decorrência da escolha anterior. Alguns acre­ ditam que antigos pacientes com TPB, no final das contas, ficarão mais protegidos da recaída, se estiverem em um bom relacionamento com um parceiro carinhoso. Da mesma forma, o paciente pode ser en­ corajado a descobrir e a desenvolver seus ver­ dadeiros interesses e capacidades. Isso poderia ter implicações para a escolha de estudo e tra­ balho, assim como para passatempos e amigos. Criar um contexto bom e sadio, no sentido mais amplo, deve ser um dos itens im portantes da agenda no estágio final da terapia. Existe o risco de o paciente querer term inar o tratam ento cedo demais, afirmando que não tem mais problemas, enquanto o terapeuta sabe que questões impor­ tantes ainda não foram tratad as na terapia. Quando uma confrontação empática com essa estratégia de desligamento não funcionar, a me­ lhor coisa que o terapeuta pode fazer é se colo­ car à disposição para continuar o tratam ento, se o paciente precisar.

CONCLUSÃO Embora os pacientes com TPB apresentem uma notável instabilidade em muitos aspectos de seu funcionamento, uma intervenção cognitiva intensiva e dirigida pode reduzir essa instabilida­ de, modificar a desconfiança interpessoal e alte­ rar os esquemas centrais subjacentes, incluindo os esq u em as re la cio n ad o s ao tra u m a , tão freqüentem ente encontrados nesse transtorno desafiador.

A G R A D E C IM E N T O S Agradeço a Tim Beck, Christine Padesky e Jeffrey Young por tudo o que me ensinaram du-

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Beck, Freeman, Davis e cols.

rante seus workshops e nas conversas que tive­ mos. Também gostaria de expressar minha gra­ tidão a Frank Yeomans, pelas inspiradoras dis­ cussões que tivemos, embora nossas orientações teóricas sejam diferentes. Outros colegas, e tam ­

bém clientes, ajudaram a desenvolver e a vali­ dar as idéias e os métodos descritos neste capí­ tulo. A nossa pesquisa sobre o TPB é financiada pela subvenção OG 97-001 do Dutch Fund for Developmental Medicine.

10 TRANSTORNO DA PERSONALIDADE HISTRIÓNICA

O transtorno da personalidade histriónica (TPH) é caracterizado por excessiva emotividade e busca de atenção. Os indivíduos com esse trans­ torno preocupam-se demais com a atratividade física, muitas vezes são exageradamente sedu­ tores e se sentem muito bem ao serem o centro das atenções. Sua emotividade parece inadequa­ damente exagerada, lábil e superficial, e eles ten­ dem a a p resen tar um estilo de fala global, impressionista. Seu comportamento é excessiva­ mente reativo e intenso. Eles são emocionalmen­ te ex c itá v eis e a n se ia m p o r e stim u la ç ã o , freqüentemente respondendo a estímulos míni­ m os com ex p lo sõ es de raiv a irra c io n a is, descontroladas. Seus relacionamentos interpes­ soais são prejudicados e eles são percebidos pe­ los outros como superficiais, exigentes, excessi­ vam ente dependentes e excitáveis e de difícil convívio. Os relacionam entos interpessoais dos in­ divíduos histriónicos tendem a ser tum ultua­ dos e pouco gratificantes. Por dependerem tan ­ to da atenção dos outros, as pessoas com TPH são especialmente vulneráveis à ansiedade de separação e podem buscar tratam ento no caso de ficarem profundam ente perturbados pelo fim de um relacionam ento. Em seu estudo de 32 pacientes admitidos em um hospital psiquiátri­ co com o diagnóstico de personalidade histrió­ nica, Slavney e McHugh (1974) descobriram que quase 80% tinham sido hospitalizados por risco de suicídio, depressão ou ambos. A m aio­

ria das tentativas de suicídio não pusera em ris­ co a vida e ocorrera depois de raiva ou desa­ pontam ento. Transtornos de ansiedade, como o de pânico com e sem agorafobia, tam bém são problemas comuns nas pessoas com TPH. De fato, estudos dem onstraram que o TPH é um dos transtornos da personalidade mais comum ente encontrados nas populações com trans­ torno de pânico (Diaferia et al., 1993; Sciuto et al., 1991). O utras com plicações com uns do TPH, que podem levar à busca de tratam ento incluem alcoolismo e outros abusos de substân­ cias, tra n sto rn o conversivo, tra n sto rn o de somatização e psicose reativa breve.

PERSPEC TIVA S H IS T Ó R IC A S O term o “tran sto rn o da personalidade histriónica” foi cunhado não faz muito tempo. Ao longo da maior parte da história, esse trans­ torno era conhecido como transtorno da perso­ nalidade histérica, originando-se do conceito de histeria. A histeria tem uma história longa, re­ m ontando há mais de 4.000 anos (resumida por Vieth, 1963). O uso do termo é controverso, e o conceito de histeria tem sido rejeitado pelas fe­ ministas como sexista, freqüentem ente utiliza­ do para descartar os problemas das mulheres, sempre que elas apresentam queixas que não são facilmente explicadas ou quando fazem exigên­ cias que parecem excessivas. O termo “histeria”

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tem sido empregado em referência a fenômenos tão diversos quanto a perda temporária de con­ trole, resultante de um estresse esmagador, trans­ torno conversivo, síndrome de Brisquet, trans­ torno da personalidade, traço da personalidade e, talvez o mais comum, tem sido em pregado para descrever pacientes excitáveis do sexo fe­ minino, que são difíceis de tratar. Em sua revi­ são desse fenômeno, Temoshok e Heller (1983, p. 204) afirmam que “‘histeria’, como rótulo di­ agnóstico, é tão impressionista, lábil, difuso, ins­ tável e superficialmente atraente quanto os vá­ rios fenômenos aos quais tem sido associado”. Em uma tentativa de reduzir a confusão (e pos­ síveis conexões sexistas) relativa ao uso do ter­ mo “histeria”, a American Psychiatric Association (1980) não incluiu o termo “histeria” em nenhum lugar do manual. Foram criadas categorias se­ paradas de transtorno de somatização, transtor­ no conversivo, hipocondria, transtornos dissociativos e transtorno da personalidade histriónica. O conceito de histeria começou com a idéia egípcia de que, se o útero estivesse desam arra­ do, ele vagaria pelo corpo, alojando-se em al­ gum lugar e lá produzindo sintomas de histeria. O tratam ento consistia em atrair o útero para a sua posição normal, fumigando ou ungindo a vagina com substâncias de aroma doce ou precio­ so, ou afugentando-o de sua nova localização pela inalação ou aplicação de substâncias féti­ das, nocivas, no local perturbado. As prescrições hipocráticas freqüentem ente incluíam casar e ter filhos, o que os médicos passaram, desde então, a recom endar às suas pacientes. Embora a teoria psicanalítica tenha suas origens na explicação freudiana dos sintomas histéricos, seu principal interesse focalizava a histeria de conversão, não os traços histéricos da p erso n alid a d e. As p rim eiras descrições psicodinâmicas enfatizavam conflitos edípicos não-resolvidos como o principal determ inante desse transtorno, com a repressão vista como a defesa m ais característica (Abraham , 1949; Fenichel, 1945; W. Reich, 1972). Com base na crença de que a descarga de emoções sexuais reprimidas resultaria em cura, o tratam ento ana­ lítico da histeria consistia em usar sugestão e

hipnose para facilitar a reação. Mais tarde, Freud modificou seu método, incluindo o uso da asso­ ciação livre e da interpretação da resistência e da transferência para desenvolver insight e rea­ ção. Embora o tratam ento da histeria tenha sido caracterizado como um dos fundam entos do método psicanalítico, poucos estudos empíricos, controlados, dessa abordagem de tratam ento foram publicados. M armor (1953) desafiou o pensam ento psicanalítico clássico perguntando se a fixação envolvida na personalidade histérica teria uma natureza principalmente oral ou fálica, sugerin­ do um a perturbação mais global e primitiva. Vários pensadores psicanalíticos chegaram a um meio termo entre essas duas opiniões, sugerin­ do diferenciações dentro do espectro da perso­ nalidade histérica (Baumbacher e Amini, 19801981; Easser e Lesser, 1965; Kernberg, 1975; Zetzel, 1968).

P E S Q U IS A E D A D O S E M P ÍR IC O S Um estudo epidemiológico do TPH reve­ lou que sua prevalência na população geral é de 2,1%, que esse transtorno pode ser diagnostica­ do confiavelmente e que é um constructo válido (Nestadt et al., 1990). Apesar da impressão clí­ nica de que a maioria das pessoas com TPH é do sexo feminino, esse estudo descobriu que os homens e as mulheres são igualmente afetados. Em estudos de análise fatorial, Lazare, Klerman e Armor (1966,1970) descobriram que quatro de sete traços, classicamente associados à personalidade histérica, agrupavam-se confor­ me o esperado. Os traços de emotividade, exibi­ cionismo, egocentrismo e provocação sexual es­ tavam fortemente agrupados, enquanto os tra­ ços de sugestionabilidade e medo da sexualida­ de não se agrupavam. A dependência situava-se em uma posição intermediária. Já no DSM-I (American Psychiatric Asso­ ciation, 1952) foi feita uma discriminação en­ tre o que eram considerados aspectos neuróti­ cos da histeria (reação de conversão) e os as­ pectos da personalidade (então chamados de

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

personalidade em ocionalm ente instável). No DSM-II (A m erican P sychiatric A ssociation, 1968) foi feita um a distinção entre as neuroses histéricas (incluindo reação de conversão e rea­ ção dissociativa) e personalidade histérica. Tem havido alguma pesquisa sobre o traço específico da labilidade emocional. Em uma sé­ rie de estudos, Slavney e colaboradores demons­ traram que a variabilidade do humor estava po­ sitivamente correlacionada a auto-avaliações de traços histéricos em mulheres e homens normais, e que pacientes diagnosticados com transtorno da personalidade histérica apresentavam maior variabilidade de hum or do que os pacientes-controle (Rabins e Slavney, 1979; Slavney, Breitner e Rabins, 1977; Slavney e Rich, 1980). Standage, Bilsbury, Jain e Smith (1984) descobriram que mulheres com o diagnóstico de TPH apresenta­ vam uma capacidade prejudicada de perceber e avaliar o próprio comportamento, conforme ele é percebido e avaliado pelos outros na mesma cultura. A relação entre TPH, transtorno da perso­ nalidade anti-social e transtorno de somatização foi estu d ad a por Lilienfeld, Van Valkenburg, Larntz e Akiskal (1986). Eles descobriram que os três transtornos se sobrepõem consideravel­ m ente e que a relação mais sólida é entre perso­ nalidade anti-social e histriónica. Além disso, eles relataram que a personalidade histriónica pare­ cia m oderar a relação entre o transtorno da per­ sonalidade anti-social e o transtorno de somatiza­ ção, pois foi só nos indivíduos sem personalida­ de histriónica que a relação entre personalidade anti-social e transtorno de somatização foi significante. Isso levou os autores a sugerir a possibili­ dade de os indivíduos histriónicos desenvolve­ rem personalidade anti-social se forem homens e transtorno de somatização se forem mulheres. Alguns autores hipotetizaram que as caracterís­ ticas da personalidade psicopática manifestamse em diferentes transtornos da personalidade típicos de cada sexo, como o TPH e o transtorno da personalidade anti-social. Os dados referen­ tes a essa hipótese têm sido inconsistentes e es­ tão resumidos em Cale e Lilienfeld (2002).

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O TPH é o único transtorno da personali­ dade explicitamente ligado à aparência física da pessoa. Um in te re ssa n te estu d o de R obert Bomstein (1999) descobriu que as mulheres com TPH foram avaliadas como mais atraentes fisi­ camente do que aquelas com outros transtornos da personalidade, ou do que mulheres sem ne­ nhum diagnóstico de transtorno da personali­ dade. Entretanto, não foi encontrado nos homens nenhum vínculo semelhante entre atratividade e TPH. Embora os pacientes com transtornos da personalidade demonstrem maior prejuízo fun­ cional na Global Assessment of Functioning Scale (Nakao et al., 1992) do que os indivíduos sem transtornos, o TPH foi um dos transtornos da personalidade com o menor prejuízo funcional. Em um estudo do ambiente familiar de amos­ tras não-clínicas de sujeitos com personalidade histriónica (Baker, Capron e Azorlosa, 1996), os histriónicos caracterizavam-se por um a família de origem com alto controle e orientação intelectual-cultural e com baixa coesão. Isso se en­ caixa, até certo ponto, com as teorias de Millon (1996) sobre as famílias dos histriónicos. O bai­ xo escore em coesão pode refletir a hipótese de Millon de que os genitores nessas famílias são auto-absorvidos. Pouco foi escrito sobre o tratam ento da his­ teria, de um ponto de vista comportamental, e a maioria das limitadas pesquisas comportamentais limitou-se ao tratam ento dos transtornos de conversão e somatização (resum ido por Bird, 1979). Ainda menos foi apresentado sobre o tra­ tam ento comportamental, especificamente para o TPH. Resultados bastante positivos foram re­ latados em dois estudos não-controlados que utilizaram, pelo menos parcialmente, tratam en­ tos comportamentais da histeria (Kass, Silvers e Abrams, 1972; Woolson e Swanson, 1972). Em­ bora tenha sido demonstrado com freqüência que clientes com transtornos da personalidade têm piores resultados com os tratam entos padroni­ zados, às vezes acontece o oposto no TPH. Tan­ to Turner (1987) quanto Chambles, Rennenberg, Goldstein e Gracely (1992) descobriram que, em tratamentos cognitivo-comportamentais estrutu­

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rados para transtornos de ansiedade, os sujeitos com TPH apresentaram melhor resposta do que os outros, em medidas da freqüência do pânico. Hipotetiza-se que o foco no re-rotulamento do afeto pode ter sido particularmente útil para os clientes histriónicos.

D IA G N Ó S T IC O D IFER EN C IA L Como o nome sugere, a maior indicação de TPH é uma apresentação de si mesmo, exces­ sivamente dramática ou histriónica. Pedindo a profissionais da área que classificassem em or­ dem de importância alguns itens de traços que descreviam a personalidade histérica, Slavney (1978) descobriu que a autodram atização, a busca de atenção, a instabilidade emocional e a sedução foram avaliadas como mais im portan­ tes em termos diagnósticos e mais confiantemen­ te reconhecidas. Vaidade, imaturidade e sinto­ mas de conversão foram vistos como relativa­ mente pouco importantes e mais difíceis de re­ conhecer.

E xe m p lo Clínico Cathy era uma jovem de 26 anos que tra­ balhava como vendedora em uma loja de rou­ pas da moda e buscou terapia para o transtorno de pânico com agorafobia. Ela se vestia visto­ samente, com um penteado elaborado e exage­ rado. Sua aparência era particularm ente notá­ vel, porque ela era muito baixinha (menos de um metro e meio) e com pelo menos 40 kg de sobrepeso. Ela usou óculos de sol durante toda a avaliação e mexia neles constantemente, tiran­ do-os e botando-os nervosamente e sacudindoos quando queria enfatizar algum ponto. Ela chorou barulhenta e dramaticamente em vários pontos da entrevista, gastando montes de len­ ços de papel. Pedia constantem ente reasseguramento (“Ficarei bem? Eu vou superar isso?”). Ela falou sem parar durante toda a avaliação. Quando gentilmente interrompida pelo avalia­ dor, ela pediu desculpas, rindo e dizendo: “Eu

sei que falo demais”; no entanto, continuou fa­ zendo isso por toda a sessão. Pfohl (1991) discute alguns critérios para o diagnóstico do TPH que foram, subseqüente­ m ente, modificados no DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000). Os dois critérios “constantem ente buscam ou exigem reasseguramento, aprovação e elogio” e “são autocentrados, suas ações buscam obter gratificação ime­ diata; não têm tolerância à frustração da gratifi­ cação adiada” foram removidos e já não apare­ cem no DSM-IV-TR. Eles foram eliminados como critérios, não porque essas características não sejam prevalentes no TPH, mas porque estão pre­ sentes com tanta freqüência em outros transtor­ nos da personalidade que não o distinguem de outros transtornos. O DSM-IV-TR tem um crité­ rio adicional que não estava presente no DSMIII-R. O critério de “considerar os relacionamen­ tos mais íntimos do que realm ente são” baseiase na literatura histórica e ajudou a m anter o mesmo número de critérios presentes no DSMIII-R. O paciente com TPH foi conceitualizado tal como uma caricatura do que é definido como feminilidade em nossa cultura - uma pessoa vai­ dosa, superficial, dram ática, im atura, superdependente e egoísta. Quando solicitados a ava­ liar os conceitos “mulher”, “homem”, “persona­ lidade histriónica”, “personalidade anti-social” e “personalidade compulsiva”, usando uma téc­ nica diferencial semântica, residentes em psiquia­ tria e psiquiatras dem onstraram uma conexão mais forte entre os significados conotativos dos conceitos de “mulher” e “personalidade histrió­ nica”, do que entre os conceitos de “homem” e “personalidade anti-social” ou “personalidade compulsiva” (Slavney, 1984). Clinicam ente, o TPH é mais freqüente­ mente diagnosticado em mulheres, e quando é diagnosticado em homens está associado à ho­ mossexualidade. Esse diferencial de gênero, to­ davia, pode ser mais um produto das nossas ex­ pectativas sociais do que uma verdadeira dife­ rença de ocorrência. Foi sugerido que seria mais apropriado ver o TPH como caricatura de pa­ péis sexuais em geral, incluindo extrema mas-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

culinidade e extrema feminilidade (Kolb, 1968; MacKinnon e Michaels, 1971; Malmquist, 1971). O extremo da feminilidade é muito comumente diagnosticado como histriónico, em bora uma caricatura da masculinidade (um homem muito “m achão”, dramático, que busca sensações, su­ perficial, vaidoso e egocêntrico) raram ente seja diagnosticada como TPH, mesmo que satisfaça os critérios do DSM-IV-TR (veja a Tabela 10.1). E um homem assim, provavelmente, não busca­ ria tratam ento e, portanto, não receberia diag­ nóstico. As emoções do indivíduo histriónico se expressam com intensidade, mas parecem exa­ geradas ou não convencem, como se o paciente estivesse desempenhando, dramaticamente, um papel. Na avaliação do TPH, o terapeuta pode utilizar as próprias reações do paciente como um indicador útil para um diagnóstico provável. Se um paciente está expressando grande sofrimen­ to, mas o terapeuta tem a sensação de estar as­ sistindo a uma performance, sente empatia pela pessoa, convém explorar m elhor um possível TPH. Esses indivíduos parecem bastante simpá­ ticos, charmosos e até sedutores, mas parece fal­ tar-lhes profundidade e autenticidade. Em uma sessão de terapia de grupo, um dos terapeutas comentou o fato de Cathy sem­ pre trazer um grande copo d ’água. Ela respon­ deu: “A água não é nada, veja tudo o mais que eu tenho de carregar!”. Ela então agarrou impe­

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tuosam ente a sua grande bolsa e dela tirou uma Bíblia, sal, pano de limpeza, saco de papel e um frasco de remédio, explicando como usaria cada um desses itens no caso de um ataque de pâni­ co. Embora estivesse descrevendo como estava ansiosa e como não suportaria sair sem todos esses itens, ela parecia orgulhosa da exibição dos objetos e parecia estar apreciando aquela “de­ m onstração”. Tais pessoas, m uitas vezes, apresentam seus sintomas, pensam entos e ações como se fossem entidades externas, involuntariam ente impostas a eles. Eles tendem a usar gestos nãoverbais diferentes e a fazer afirmações totalmente inclusivas, como: “Parece que essas coisas estão sempre acontecendo comigo!”. Sua linguagem pode ser forte e arrebatada, incluindo muitas hipérboles. Eles costumam usar frases que pare­ cem poderosas e notáveis no momento, mas, mais tarde, o terapeuta percebe que não tem a menor idéia do que o paciente quis dizer. Eles usam uma entonação teatral, com gestos nãoverbais e expressões dramáticas. Em geral se ves­ tem de maneira a atrair a atenção, adotando es­ tilos provocantes, cores vivas, usando m uita maquilagem e cabelos pintados. Embora uma apresentação diferente de si mesmo possa servir como uma deixa útil quanto à presença de um TPH, um estilo chamativo ou roupas incomuns não são dados suficientes para se fazer um diagnóstico. Para que o termo “trans-

TABELA 1 0 .1 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para o transtorno da persona­ lidade histriónica Um padrão invasivo de excessiva emocionalidade e busca de atenção, que se manifesta no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por, no mínimo, cinco dos seguintes critérios: (1) Sente desconforto em situações nas quais não é o centro das atenções. (2) A interação com os outros, freqüentemente, se caracteriza por um comportamento inadequado, sexualmen­ te provocante ou sedutor. (3) Exibe mudanças rápidas e superficialidade na expressão das emoções. (4) Usa consistentemente a aparência física para chamar a atenção sobre si próprio. (5) Tem um estilo de discurso excessivamente impressionista e carente de detalhes. (6) Exibe autodramatização, teatralidade e expressão emocional exagerada. (7) E sugestionável, ou seja, é facilmente influenciado pelos outros ou pelas circunstâncias. (8) Considera os relacionamentos mais íntimos do que realmente são. Nota: Da American Psychiatric Association (2000, p. 714). © 2000 da American Psychiatric Association. Reimpressa com permissão.

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torno da personalidade histriónica” seja mais do que um substituto para “histérico”, com todos os seus vieses, o terapeuta tem de cuidar para utilizar todos os critérios diagnósticos do DSMIV-TR e não classificar os pacientes como his­ triónicos, simplesmente com base em indicações de tendências arrebatadoras (por exemplo, um vestido vermelho indica uma paciente histrió­ nica). Entretanto, essas características podem indicar uma necessidade de sondar mais cuida­ dosamente novas informações diagnosticas. Dados de relacionam entos interpessoais são essenciais para a avaliação do TPH. Deve­ mos obter detalhes sobre como os relacionamen­ tos começaram, o que aconteceu e como eles terminaram. Atenção para uma visão romântica dos relacionamentos, que não dura muito, rela­ ções que começam idílicas e terminam em de­ sastre, além de relacionam entos tum ultuados com finais dramáticos. Outra área de investiga­ ção é a maneira do indivíduo m anejar a raiva, brigas e desentendim entos. O terapeuta deve pedir exemplos específicos e procurar sinais de explosões fortes, ataques dessa raiva e uso manipulativo dessa raiva. Cathy tinha uma história de relacionam en­ tos tum ultuados com os homens. Quando era adolescente, ela teve um nam orado muito ciu­ m ento que a seguia sem ela saber. Embora esse relacionam ento tenha term inado com uma bri­ ga de faca, Cathy ainda o encontrava, de vez em quando, na época em que iniciou o trata­ mento. Aos vinte e poucos anos, nam orou ou­ tro rapaz, com quem “se casou só por vingan­ ça”. Quando questionada sobre o que era bom nesse casamento, ela disse que eles eram com­ patíveis, porque “ambos gostavam de roupas”. Ela disse que o relacionam ento era muito legal antes do casamento, mas que logo depois “ele começou a me controlar”. Só que esse relato foi co n trad ito por descrições posteriores de como ela suplicara a ele que não se casassem, na noite anterior ao casamento, com ele ameaçando-a de morte se ela não o fizesse. Só com um questionam ento cuidadoso sobre o que ela queria dizer com ser controlada por ele foi que Cathy revelou, especificam ente, que ele era

alcoolista, jogava compulsivamente, abusava fi­ sicamente dela e era infiel. Eles se divorciaram poucos meses depois. Muitas pessoas têm dificuldade em reco­ nhecer que apresentam os traços negativos do TPH, mas podemos eliciar um material relevan­ te, perguntando como os outros costumam ver o paciente. Uma maneira de fazer isso é discutir relacionamentos anteriores que não deram cer­ to e perguntar que queixas o outro tinha em re­ lação ao paciente. Com todos os pacientes deve­ mos investigar ideação, ameaças e tentativas suicidas, para determ inar se existe, no momen­ to, algum risco de tentativa de suicídio. No caso de um paciente potencialmente histriónico, essa informação também ajuda a determ inar se há um a qualidade dramática ou manipulativa nas ameaças ou tentativas. Também convém pedir detalhes das atividades prediletas do paciente, para ver se ele parece apreciar especialmente ser o centro das atenções ou anseia por muita ativi­ dade e excitação. Períodos hipomaníacos são encontrados em pacientes com TPH, assim como naqueles com síndromes do Eixo I de transtorno ciclotímico ou transtorno bipolar. Millon (1996) descreve uma urgência, inquietude e intensidade na fase hipomaníaca da ciclotimia, que não é típica do paciente histriónico. Embora o comportamento do paciente histriónico possa ser ocasionalmen­ te inadequado, ele em geral dem onstra níveis razoáveis de habilidades sociais e pode experienciar certa hipomania, sem que isso interfira seria­ m ente em sua rotina social e funcionam ento ocupacional, ao passo que os períodos hipoma­ níacos são muito mais disruptivos para o indiví­ duo ciclotímico. Pode haver uma sobreposição do transtor­ no histriónico com outros transtornos da perso­ nalidade, podendo coexistir múltiplas dim en­ sões. Tanto os histriónicos quanto os narcisistas desejam ser o centro das atenções. Mas os histriónicos estão mais dispostos a serem sub­ servientes para m anter essa atenção, enquanto os narcisistas sacrificarão a atenção para m an­ ter a sua superioridade. Tanto o borderline como o histriónico apresentam emoções lábeís e dra­

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

máticas; entretanto, é muito mais provável que o borderline apresente comportamentos autodestrutivos e um extremo desconforto com os afe­ tos intensos.

C O N C E IT U A L IZ A Ç Á O Shapiro (1965) descreveu o modo geral de cognição do histérico como global, difuso e impressionista, independentemente do conteú­ do. Entre os teóricos cognitivos e com portamentais, Beck (1976) apresenta um a conceitualização cognitiva da histeria, mas a examina no sentido da histeria de conversão, e não do TPH. Millon (1996) apresentou o que ele refere como visão da teoria da aprendizagem biossocial do TPH: esse transtorno estaria associado a um pa­ drão de personalidade ativo-dependente. A Fi­ gura 10.1 apresenta graficamente uma conceitualização cognitivo-comportamental do TPH, combinando algumas idéias de Millon e Shapiro com a teoria cognitiva de Beck. Uma das suposições subjacentes do indiví­ duo com TPH é: “Eu sou inadequado e incapaz de lidar com a vida sozinho”. Indivíduos com

outros transtornos podem ter um a suposição semelhante; entretanto, a maneira como a pes­ soa lida com essa suposição é o que distingue cada transtorno. Por exemplo, os depressivos com essa crença básica detêm-se nos aspectos negativos de si mesmos, sentindo-se incapazes e desesperançados. Os indivíduos com um trans­ torno da perso n alid ad e d ep e n d en te podem enfatizar seu desamparo e esperar passivamen­ te que alguém tome conta deles. Entretanto, as pessoas histriónicas tendem a adotar uma abor­ dagem mais pragm ática, sem deixar nada ao acaso. Elas concluem que, um a vez que são in­ capazes de cuidar de si mesmas, terão de en­ contrar maneiras de fazer com que os demais tomem conta delas. Então buscarão ativamente obter atenção e aprovação, de modo a assegurar que suas necessidades sejam atendidas sufi­ cientemente pelos outros. Dado que outras pessoas têm a chave da sobrevivência no mundo, os pacientes histrió­ nicos também costumam ter a crença básica de que é necessário ser amado por todos e por tudo o que fazem. Isso os leva a um medo muito forte de rejeição. O simples fato de pensar que a re­ jeição é possível é extremamente ameaçador para

“Eu sou inadequado e incapaz de lidar sozinho com as situações.” Crises recorrentes em relacionam entos Reação exagerada a qualquer sinal de rejeição

T

C om portam ento ► dram ático de busca-de atenção Falta de autosuficiência

“Eu preciso fazer com que eles m e notem e gostem de m im ”.

195

Um sólido foco nas respostas alheias, desatenção em __ ^ relação aos próprios ___ pensam entos e sentim entos

Pouca habilidade no m anejo das próprias em oções A usência de um claro senso de identidade

FIGURA 10.1 Modelo cognitivo do transtorno da personalidade histriónica.

196

Beck, Freeman, D a\is e cols.

esses indivíduos, porque isso os lembra de sua frágil posição no mundo. Qualquer indicação de rejeição é devastadora, mesmo quando a pessoa que rejeita não é realmente im portante para o paciente. Sentindo-se inadequadas, mas deses­ peradas por aprovação como a sua única salva­ ção, as pessoas com TPH não conseguem rela­ xar e deixar essa conquista da aprovação ao aca­ so. Ao contrário, elas sentem uma constante pres­ são para buscar essa atenção das maneiras que aprenderam serem efetivas, freqüentem ente cumprindo um estereótipo extremo de seu pa­ pel sexual. As mulheres histriónicas (assim como alguns homens) parecem ter sido recompensa­ das, desde tenra idade, por serem engraçadinhas, fisicamente atraentes e encantadoras, e não por serem competentes ou qualquer qualificação que requeira pensamento e planejamento sistemáti­ cos. O homem histriónico mais “machão” apren­ deu a desempenhar um papel masculino extre­ mo, sendo recompensado por virilidade, dureza e poder, e não por competência interpessoal ou capacidade de resolver problemas. Compreensivelmente, então, tanto os homens, quanto as mulheres histriónicas aprendem a focar a aten­ ção no desempenho de papéis e na “apresenta­ ção” para os outros. Os pais de Cathy divorciaram-se quando ela ainda era um bebê, e o pai foi para Nova York e entrou para o show business. Quando cri­ ança, ela o via uma vez por ano e sentia clara­ mente que tinha de competir com todos os seus excitantes amigos do mundo dos espetáculos e com “todas as mulheres” que o rodeavam. Ela disse que ele queria que ela fosse sempre a “garotinha perfeita” e que tinha m uito medo de desapontá-lo. Na discussão de um caso de TPH, Turkat e Maisto (1985, p. 530) formularam os problemas de Cathy como “uma necessidade excessiva de atenção e incapacidade de usar as habilidades sociais apropriadas para obter atenção dos ou­ tros”. Assim, embora receber aprovação dos ou­ tros possa ser o principal objetivo, esses indiví­ duos não aprenderam maneiras efetivas de fa­ zer isso. Em vez de aprender a observar e a ana­ lisar com cuidado as reações dos outros e plane­ jar sistematicamente maneiras de agradá-los ou

impressioná-los, a pessoa histriónica foi mais freqüentem ente recompensada pela encenação global de certos papéis; assim, é só na encena­ ção desses papéis que ela aprende a se destacar. A ten tativ a de ag rad ar os outros não seria disfuncional em si e por si mesma. Mas os histrió­ nicos ficam tão envolvidos nessa estratégia que a levam muito além do que é realmente efetivo. Deixando-se levar pela dram aticidade e busca de atenção, elas perdem de vista o seu verda­ deiro objetivo e passam a buscar a estimulação e o drama por si sós. As pessoas com TPH vêem a si mesmas como sociáveis, amistosas e agradáveis, e, de fato, mui­ tas vezes são percebidas como encantadoras no início de um relacionamento. Entretanto, confor­ me o relacionamento continua, o encanto parece diminuir e elas passam a ser vistas como excessi­ vam ente exigentes e precisando de constante reasseguramento. Dado que ser direto envolve o risco de rejeição, para tentar obter atenção o pa­ ciente com freqüência usa abordagens mais indi­ retas, como manipulação, mas recorrerá a amea­ ças, coação, ataques de raiva e ameaças de suicí­ dio se métodos mais sutis não funcionarem. O paciente histriónico preocupa-se tanto com eliciar a aprovação externa que aprende a valorizar mais eventos externos que a experiên­ cia interna. Com um foco tão pequeno em sua vida interior, ele não possui um senso claro de identidade, à parte das outras pessoas, e vê a si mesmo principalmente em relação aos demais. De fato, sua experiência interna pode lhe pare­ cer muito estranha e desconfortável; às vezes, ele evita ativamente o autoconhecimento, não sabendo como lidar com isso. Ter um vago sen­ so da natureza superficial de seus sentimentos também pode incentivá-lo a se afastar da verda­ deira intimidade com outra pessoa, por temer ser “descoberto”. Uma vez que presta pouca aten­ ção aos próprios recursos internos, ele não tem idéia de como responder, quando é necessária profundidade em um relacionamento. Portanto, seus relacionamentos tendem a ser vazios, su­ perficiais e baseados no desempenho de papéis. A cognição no TPH é global e carente de detalhes, levando a um senso impressionista de si mesmo, em vez de um julgam ento baseado

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

em características e realizações específicas. Se não enxergamos nossas ações e sentimentos, de modo suficientemente detalhado, é difícil termos uma impressão realista de nós mesmos. Além disso, dado que a teoria cognitiva argumenta que os pensamentos exercem uma forte influência sobre as emoções, os pensamentos globais e exa­ gerados levariam a emoções globais e exagera­ das. Essas emoções globais podem ser muito in­ tensas e lábeis, de modo que o paciente histrió­ nico deixa-se levar pelo afeto, mesmo que não se sinta totalmente conectado ao outro. Sem uma integração cognitiva complexa, essas emoções indiferenciadas podem ser muito difíceis de con­ trolar, deixando a pessoa sujeita a acessos ex­ plosivos. O estilo de pensamento característico do pa­ ciente histriónico leva a várias das distorções cognitivas descritas por J. Beck (1995), especial­ mente o pensamento dicotômico. O histriónico reage violenta e subitamente, pulando a conclu­ sões extremas, positivas ou negativas. Assim, uma pessoa é vista imediatamente como maravilhosa, enquanto outra é totalmente pavorosa. Uma vez que tais indivíduos sentem suas emoções tão vio­ lentamente e carecem de atenção a detalhes e ló­ gica, eles também são propensos à distorção basea­ da na generalização exagerada. Se são rejeitados uma vez, concluem dramaticamente que sempre foram rejeitados e sempre serão. Entretanto, dife­ rentemente dos depressivos, os histriónicos podem ser igualmente extremos em suas conclusões posi­ tivas sobre as pessoas e os relacionamentos, po­ dendo facilmente alternar os dois extremos. Eles também estão sujeitos à distorção do raciocínio emocional - tomando suas emoções como evidên­ cia da verdade. Assim, os indivíduos histriónicos tendem a supor que, se se sentem inadequados, é porque são inadequados; se se sentem burros, é porque são burros.

A B O R D A G E M DE T R A T A M E N T O Obviamente, no curso do tratamento de situações-problema específicas, a ampla gama de técnicas cognitivo-comportamentais (descritas em

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J. Beck, 1995) pode ser útil. Dependendo dos ob­ jetivos do paciente, convém utilizar diversas técni­ cas específicas, incluindo identificar e contestar pensamentos automáticos, montar experimentos comportamentais para testar pensamentos, orga­ nizar horários para as atividades e treinamento de relaxamento, de resolução de problemas e as­ serção. A próxima conceitualização do TPH suge­ re uma estratégia de tratamento que integre o tra­ balho para modificar o comportamento interpes­ soal e o estilo de pensamento do paciente, além de fazer as mudanças tipicamente necessárias para a obtenção dos objetivos imediatos do paciente. Finalmente, as suposições subjacentes: “Eu sou ina­ dequado e incapaz de lidar sozinho com a vida” e “É necessário ser amado (por todo o mundo, todo o tempo)” terão de ser contestadas, para que a pes­ soa possa fazer mudanças que persistam muito de­ pois do final do tratamento.

E stratégia de C olaboração Estilos de pensamento conflitantes entre o paciente histriónico e o terapeuta de orientação cognitiva podem tornar o tratam ento bastante difícil e bem frustrante no início. Entretanto, se esse conflito de estilos for gradualmente resol­ vido, as mudanças cognitivas facilitadas pela te­ rapia podem mediar as dificuldades emocionais do paciente. O principal desafio na terapia cognitiva com o paciente histriónico é o terapeuta se esforçar de forma regular e consistente e ser suficientem ente flexível para perm itir que os pacientes gradualmente aceitem uma abordagem que é, inicialmente, pouco natural para eles. A abordagem da terapia cognitiva, sistemática e focada no problema, expõe o paciente histriónico a uma maneira inteiramente nova de perceber e processar a experiência. Assim, o processo de aprender a terapia cognitiva é mais do que sim­ plesmente um meio para atingir um fim; as ha­ bilidades adquiridas ativamente pelos participan­ tes, na terapia cognitiva, podem constituir a parte mais significativa do tratamento. Pelo menos inicialmente, é provável que o paciente veja o terapeuta como o todo-podero-

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Beck, Freeman, Davis e cols.

so salvador que tornará tudo melhor. Isso pode ser sentido como uma coisa boa, mas pode in­ terferir seriamente na efetividade do tratam en­ to. Quanto mais ativo for o papel que o paciente é solicitado a desempenhar no tratamento, m e­ nos essa imagem poderá ser mantida. Assim, o uso consistente da colaboração e da descoberta orientada é especialmente im portante dada a tendência do paciente histriónico de desempe­ nhar um papel dependente nos relacionam en­ tos. Sem pre que o paciente p ed ir ajuda ao terapeuta, este precisa ter cuidado para não se deixar seduzir e assumir o papel (às vezes sedu­ tor) de salvador, e sim empregar o questiona­ m ento para ajudar o paciente a chegar à sua pró­ pria solução do problema. O terapeuta incauto pode ser facilmente manobrado e levado a adotar o papel do “salva­ dor”, assum indo uma parte muito grande da culpa, se o paciente não se esforçar para mudar, e acabar cedendo a muitas exigências. Isso pode fazer com que o terapeuta sinta-se manipulado, enraivecido e enganado pelo paciente histrió­ nico. O terapeuta que deseja intensam ente ser útil aos outros pode, inadvertidamente, reforçar os sentimentos de incapacidade do paciente e acabar enredado na reencenação do tipo de re­ lacionamento a que o paciente está acostuma­ do. Quando o terapeuta se descobrir tendo for­ tes reações emocionais ao paciente histriónico e sendo pouco consistente ao reforçar respostas assertivas e com petentes, talvez seja hora de m onitorar suas cognições e seus sentim entos (veja o Capítulo 5 deste volum e). O terapeuta de Cathy tinha sentim entos confusos em relação a ela. Por um lado, achava que era fácil gostar dela e podia ver que seria divertido tê-la como amiga. Entretanto, como paciente de terapia, havia frustração em relação a ela. Por exemplo, quando ele tentava sondar pensamentos e sentimentos, antes ou durante um recente ataque de pânico, tudo o que obti­ nha era a repetição incessante do pensamento superficial “Eu vou desmaiar”. Ele experienciava um senso de futilidade e sentia vontade de lavar as mãos e desistir. Tinha pensamentos como: “Por que me incomodar com isso? Nada penetra nela.

Não fará nenhum a diferença. Nada vai mudar, de nenhuma maneira”. Em momentos como esse, ele precisava contestar alguns de seus pensamen­ tos questionando: “Eu não posso ter certeza do efeito do que estamos fazendo. Ela está melho­ rando, de modo que as coisas estão, de fato, pro­ gredindo. Isso é apenas um desafio. Eu simples­ mente preciso continuar ajudando-a a processar os eventos, pois essa idéia é muito estranha para ela”. É importante reforçar os pacientes com TPH por sua competência e atenção a aspectos espe­ cíficos das sessões de terapia. Aprender que a atenção aos detalhes e a asserção podem valer a pena nas sessões é o primeiro passo para ensi­ nar a esses indivíduos que ser assertivo e tentar resolver ativamente os problemas pode compen­ sar muito mais do que a manipulação e o tum ul­ to emocional, no m undo fora das sessões de te­ rapia. Portanto, é im portante que o terapeuta evite cair nos padrões de tantos relacionamen­ tos anteriores do paciente. Isso pode ser um gran­ de desafio, até para o terapeuta experiente, por­ que o estilo do paciente histriónico pode ser muito atraente e encantador, e descrições dra­ máticas de experiências podem ser muito absor­ ventes, interessantes e divertidas. E crucial que o terapeuta evite se envolver demais no drama da apresentação do paciente e que esteja ciente das tentativas de manipulação na terapia, a fim de que possa estabelecer limites claros sem re­ compensar essas tentativas. Cathy tentou, durante meses, conseguir vários tipos de arranjos especiais de honorários, às vezes “passando por cima” do terapeuta e entrando em contato com adm inistradores do hospital para fazer uma “negociação” especial, sem o conhecimento do terapeuta. Felizmente, to d as essas te n ta tiv a s foram p ro n ta m e n te trazidas à atenção do terapeuta, de modo que ele pôde insistir, clara e repetidamente, nos m es­ mos arranjos de honorários que combinava com os outros pacientes. Quando ela viu a recusa em concordar com seus pedidos como uma rejeição, seus sentimentos foram discutidos, mas não fo­ ram feitas exceções nas combinações referentes aos honorários. Ela testou os limites insistindo

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

que precisaria marcar horários mais espaçados, pois não podia pagar o tratam ento e ficou sur­ presa e zangada quando o terapeuta concordou com isso, em vez de fazer exceções para que ela pudesse ter sessões semanais. Depois de ter ses­ sões quinzenais por algumas semanas e perder a esperança de um tratam ento especial, ela vol­ tou a fazer um a sessão por semana. Mais tarde no tratam ento, quando sua renda realm ente m udou e ela, assertivamente, quis discutir o as­ sunto com o terapeuta, sua asserção foi recom­ pensada e os honorários foram ajustados apro­ priadam ente.

In terven çõ es Específicas O indivíduo com TPH precisa aprender a focar sua atenção em uma questão de cada vez. O estabelecim ento de uma agenda para a ses­ são é excelente para começar a ensinar o paci­ ente a focar a atenção em aspectos específicos. A tendência natural do paciente histriónico é passar a maior parte da sessão relatando dra­ maticam ente todos os eventos excitantes e trau ­ máticos que ocorreram durante a semana. Em vez de lutar contra essa tendência, pode ser im portante reservar um a parte da sessão para esse propósito. Assim, um item da agenda po­ deria ser exam inar como as coisas correram durante a sem ana (com um limite claro de tem ­ po), de modo que o terapeuta possa ser apoiador e o paciente se sentir entendido; o restante da sessão seria dedicado ao trabalho direcio­ nado a outros objetivos. Um dos maiores problemas no tratamento de indivíduos com TPH é que eles normalmente não ficam em tratamento o tempo suficiente para fazerem mudanças significativas. Como em ou­ tras atividades e relacionamentos, eles tendem a perder o interesse e a passar para algo mais excitante. Um segredo para m anter os pacientes histriónicos em tratam ento é estabelecer objeti­ vos que sejam genuinamente significativos, per­ cebidos por eles como importantes e que apre­ sentem algum benefício a curto prazo, além do ganho mais a longo prazo. Eles têm uma ten­

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dência a estabelecer objetivos amplos e vagos, que se ajustam à imagem que fazem do que se espera de um paciente de terapia, mas que não parecem particularmente genuínos. Entretanto, é crucial que os objetivos sejam específicos e concretos, e genuinamente importantes para o paciente (e não apenas uma imagem do que eles pensam que “devem” querer). O terapeuta pode ajudá-los a operacionalizar os objetivos fazendo perguntas como: “Como você saberia que seu objetivo foi atingido?”, “O que exatam ente pa­ receria e seria realm ente diferente, e de que m aneira?” e “Por que você gostaria de conseguir isso?”. Seria indicado que os pacientes fantasi­ assem na sessão sobre como se sentiriam, se mu­ dassem sua vida, para ajudá-los a começar a pensar em um modelo de transformação, quem gostariam de se tornar. Depois que os objetivos foram estabelecidos, eles podem ser utilizados como ajuda para o paciente focar a atenção du­ rante a sessão. Quando tais indivíduos fugirem do assunto ou começarem a detalhar minucio­ sam ente algum tem a irrelevante, o terapeuta pode gentil, mas persistentem ente, perguntar como isso se relaciona ao objetivo que eles con­ cordaram em discutir. Cathy começou o tratamento com os objeti­ vos bem práticos de voltar a trabalhar, ser capaz de dirigir sozinha e ficar sozinha em seu aparta­ mento. Mas ela ficou muito mais entusiasmada com o tratam ento quando os objetivos foram ampliados para incluir ser capaz de viver situa­ ções que eram mais im ediatam ente com pen­ sadoras para ela. Trabalhar em objetivos como ir ao centro comercial (“especialmente para com­ prar sapatos!”), ir a concertos de rock, comer em restaurantes e ir à igreja (um a congregação carismática) m antinham por mais tempo o seu interesse do que seus objetivos mais pragmáti­ cos. Um dos mais poderosos fatores de motiva­ ção para Cathy foi quando ela teve a oportunida­ de de voar para umas férias exóticas. Esse objeti­ vo foi tão compelidor, que ela fez rápidos pro­ gressos no curto período que antecedeu a viagem. Após os estágios iniciais do tratamento, as intervenções dependerão, em certa extensão, do problema específico apresentado pelo paciente e

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Beck, Freeman, Davis e cols.

de seus objetivos. Entretanto, é importante tratar cada um dos vários elementos da conceitualização cognitiva do TPH (Figura 10.1), a fim de fazer uma mudança duradoura na síndrome global. Uma vez que os problemas do paciente são exacerbados por um estilo de pensam ento glo­ bal, im pressionista (que inclui a incapacidade de focar aspectos específicos), ensiná-lo a m onitorar e identificar pensam entos específi­ cos é um a parte im portante do tratam ento, in­ dependentem ente dos problemas apresentados. Quando ensinamos esses pacientes a m onitorar pensam entos utilizando o Registro de Pensa­ m entos Disfuncionais (RPD), é provável que um a g ra n d e p a rte do tem po te n h a de ser dedicada a eventos, pensam entos e sentim en­ tos específicos nas primeiras três colunas. Em­ bora muitos outros tipos de pacientes sejam ca­ pazes de ir para casa e m onitorar adequada­ mente, depois de uma simples explicação e de­ m onstração na sessão, é irreal esperar isso dos indivíduos histriónicos. E muito mais provável que os pacientes histriónicos esqueçam o pro­ pósito de m onitorar pensamentos automáticos e, em vez disso, façam uma longa narrativa de tudo o que lhes aconteceu exatam ente durante a sem ana. O terapeuta precisa recompensá-los por todas as tentativas de fazer a tarefa de casa, mas o RPD talvez tenha de ser explicado várias vezes antes que os pacientes entendam inteira­ mente que o objetivo não é apenas comunicar aquilo ao terapeuta. Eles precisam ser lem bra­ dos de que o principal propósito do RPD é aprender a habilidade de identificar e contes­ tar pensam entos para m udar as emoções na­ quele momento. Alguns histriónicos sentem in­ tensam ente a necessidade de comunicar todos os seus pensamentos e sentimentos ao terapeuta e, nesse caso, pode ser sugerido que eles escre­ vam um texto não-estruturado além das folhas de registro dos pensam entos (mas não como substituto). O RPD pode ser especialmente útil para ajudar os pacientes a distinguirem a reali­ dade de fantasias extremas e fazer atribuições mais precisas de causa e efeito. Cathy atribuía qualquer leve mudança em sua condição física a uma doença terrível e con­

cluía im ediatamente que estava com câncer ou com AIDS, prestes a morrer. Não fazia diferença ela estar tonta e com dificuldade para respirar porque a sala estava quente e apinhada ou por estar tendo um ataque de pânico. Fosse qual fosse a causa real de sua tontura, ela im ediatamente concluía que iria desmaiar ou morrer. Ensiná-la a parar e a explorar as possíveis causas alterna­ tivas de seus sintomas físicos a ajudou a fazer atribuições causais mais apropriadas e a inter­ romper o ciclo do pânico. Atividades de casa das tarefas escritas pro­ vavelmente serão consideradas monótonas, de modo que é preciso um tempo extra para com­ parar esses pensamentos com os potenciais be­ nefícios. Em vez de lutar contra o senso dram á­ tico dos pacientes, temos de aproveitar sua vívi­ da imaginação incentivando-os a utilizá-la nas tarefas da terapia. Por exemplo, os pacientes po­ dem ser encorajados a dram atizar quando es­ creverem respostas racionais, tornando-as mais compelidoras e poderosas do que os pensamen­ tos automáticos. As cognições, muitas vezes, as­ sumem a forma de vívidas imagens, ao contrá­ rio dos pensam entos verbais; assim, tam bém devemos incentivar a modificação dessas vívi­ das imagens. Contestar verbalmente os pensa­ mentos automáticos de forma severa, externalizando vozes, com o terapeuta fazendo o roleplay no papel dos pensamentos automáticos do p ac ie n te e este en c en an d o re sp o sta s m ais adaptativas, pode ser especialmente convincen­ te para indivíduos histriónicos. O terapeuta de Cathy descobriu que ela prestava mais atenção quando ele usava as pa­ lavras dramáticas dela ao lhe dar a tarefa de casa. Então eles acabavam com atividades meio es­ tranhas, como “conversar com aquele nojento”, em vez de usar uma terminologia mais corriquei­ ra como “conversar com o meu patrão”. Cathy achou a externalização de vozes um m étodo poderoso de dramatizar (role-play) e assim res­ ponder racionalmente aos pensamentos. Depois de ter feito uma externalização dramática de vo­ zes em uma sessão, ela foi capaz de voltar para casa e confrontar seus pensamentos autom áti­ cos sozinha, escrevendo.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

M ontar experim entos com portam entais dramáticos pode ser outro m étodo poderoso de contestar pensamentos automáticos. Por exem­ plo, sempre que Cathy se sentia tonta, ela tinha pensamentos como: “Eu vou desm aiar e fazer papel de boba”. Para refutar esses pensamentos, era im portante um a exposição à deixa interoceptiva de tontura, o que podia ser feito de m a­ neira dramática em terapia de grupo. TERAPEUTA: Cathy, parece que o sintoma que mais a assusta é a tontura. CATHY: Sim, eu odeio isso. Isso é horrível, não é? TERAPEUTA: Bem, sei que lhe parece horrível. Mas não posso deixar de me perguntar se você não se convenceu de que é horrível, quando pode simplesmente ser desagradá­ vel. Você pode nos dizer o que faz com que a tontura pareça horrível? CATHY: E terrível, só isso. Você sabe, vou des­ m aiar e ficar com vergonha. TERAPEUTA: Então você acredita que, se ficar tonta, vai desmaiar. E, se você desmaiar, o que há de tão assustador nisso? CATHY: Eu me imagino levantando e desmaian­ do de novo, e de novo, para sempre. TERAPEUTA: Você im agina isso acontecendo continuamente? Por quanto tempo? CATHY: Sim plesm ente para sempre, como se nunca fosse parar de desmaiar. (Ri) TERAPEUTA: Você está rindo ao dizer isso. Você está duvidando de sua previsão? CATHY: Bem, sei que parece um pouco bobo, mas foi isso o que senti na época. TERAPEUTA: Então você está fazendo um a pre­ visão com base em seus sentim entos na época. E quantas vezes você ficou tonta? CATHY: Oh, centenas de vezes. Você sabe que estou sempre falando sobre isso. TERAPEUTA: Então, quantas das milhares de vezes em que você ficou tonta, e supôs que ia desmaiar, realm ente desmaiou? CATHY: Nenhuma. Mas só porque lutei contra a tontura. Tenho certeza de que, se não ti­ vesse lutado, teria desmaiado. TERAPEUTA: E exatamente isso o que precisa­ mos testar. Na minha opinião, o problema não é a tontura em si, mas o medo que você

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passou a associar à tontura. Quanto mais você aceitar a tontura e menos catastrofizála, m enos a sua vida será regida pela agorafobia. Então, o que temos de fazer é trabalhar para que você se sinta mais à von­ tade com a tontura. Isso faz sentido? CATHY: Sim, acho que faz sentido. Mas não sei como fazer isso. Nós conversamos sobre isso, mas continuo apavorada. TERAPEUTA: Tudo bem, é porque você precisa de evidências reais de que nada de catas­ trófico vai acontecer se ficar tonta. As evi­ dências que tem os até o m om ento são muito fracas. Você também precisa se ex­ por intencionalmente à tontura, em vez de só esperar que ela aconteça de repente. Está disposta a tentar um exercício que será útil para você? CATHY: Não se você for me dizer para fazer algo ridículo. TERAPEUTA: Você concorda com tudo o que dis­ se até agora? CATHY: Acho que sim. TERAPEUTA: Então, em bora o que eu vá lhe pedir para fazer possa parecer um pouco esquisito, está de acordo com o que você acabou de dizer que faz sentido. Gostaria que você fosse até o centro do grupo e gi­ rasse até se sentir tonta. CATHY: Eu não quero fazer isso. TERAPEUTA: Assim, vou demonstrar. (Levanta e gira algumas vezes.) Vê, é como eu fiz. Consegui ficar tonto rapidamente. Eu cos­ tum ava fazer isso o tempo todo quando era criança. Você não? CATHY: Sim. Só que agora é diferente. Na época era divertido e agora me apavora. TERAPEUTA: Se você não estiver disposta a girar até ficar bastante tonta, estaria disposta a girar um número menor de vezes? CATHY: Eu vou girar duas vezes. Não mais. TERAPEUTA: Ótimo! CATHY: (Levanta, relutantemente, e gira duas ve­ zes deforma hesitante.) Eu detesto essa sen­ sação! TERAPEUTA: Mais uma razão para fazer isso. Quando você enfrenta diretam ente a sen­ sação, em vez de tentar evitá-la, a minha

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esperança é que você acabe aceitando-a melhor. O que descobriu hoje? CATHY: Eu não desmaiei. Mas isso provavelmen­ te porque sei que estou em um hospital e a ajuda está logo ali dobrando a esquina. (Ri.) TERAPEUTA: E por isso que vou lhe pedir que você gire assim todos os dias, primeiro em casa, para poder enfrentar a tontura em seu ambiente natural. Depois, no próximo grupo, veremos se você consegue girar um pouco mais. CATHY: Você quer dizer que terei de fazer isso de novo? TERAPEUTA: Eu acho que essa é a maneira mais rápida de trabalhar os seus problemas. A sua hesitação é uma indicação ainda mais forte de que estamos no caminho certo. Mas podemos trabalhar isso num ritmo que seja tolerável para você. CATHY: Parece loucura, mas acho que faz sentido. Outra vantagem de aprender a identificar pensamentos automáticos é que o processo pode ser usado p ara reduzir a im pulsividade. Ao aprender a parar, antes de reagir, o tempo sufi­ ciente para registrar os pensamentos autom áti­ cos, o paciente já está dando um grande passo rumo ao autocontrole. Uma técnica cognitiva valiosa para melho­ rar as habilidades de enfrentam ento do indiví­ duo com TPH é listar as vantagens e desvanta­ gens das opções. Convém introduzir essa técni­ ca no início do tratam ento, assim que o paciente resistir à tentativa de focar o tópico com o qual concordou. Se o terapeuta simplesmente insistir que o paciente foque sua atenção nos objetivos, pode haver um a luta de poder, com o paciente decidindo que o terapeuta é “duro” e “não com­ preende”. Por outro lado, se o terapeuta salien­ tar consistentemente que o paciente é quem es­ colhe como gastar o tempo da terapia, mas que a vantagem de focar o alvo é a chance de atingir os objetivos desejados, a decisão é deixada para o paciente. Seja qual for a escolha, essa decisão parece vir mais do paciente que do terapeuta. Ajudar o paciente a fazer escolhas conscientes

na sessão de terapia, examinando os “prós e contras” de vários cursos de ação é um a maneira de ele aprender a fazer essas escolhas e solucionar ativamente os seus problemas na vida cotidiana. Embora Cathy tenha descrito “ser capaz de ficar sozinha em meu apartam ento” como um de seus objetivos primários, ela nunca fazia as tarefas de casa envolvendo ficar curtos períodos em seu próprio apartam ento (por exemplo, cin­ co minutos). Em vez de tentar obrigá-la a fazer as tarefas de casa, o terapeuta perguntou se Cathy realm ente queria trabalhar nisso como objetivo. Escrever a lista das vantagens e des­ vantagens de ficar na casa da mãe, em compa­ ração com ficar em seu apartamento, ajudou-a a tom ar a decisão de realmente trabalhar para atin­ gir esse objetivo (veja a Tabela 10.2). Depois de chegar a essa decisão sozinha, ela começou a trabalhar mais consistentemente nos objetivos da tarefa de casa voltada para esse objetivo. Além dessas estratégias cognitivas, tais pa­ cientes também podem se beneficiar de habili­ dades específicas de solução de problemas. Dado que eles raram ente consideram as conseqüências antes da ação, convém introduzir o pensamento do tipo “os meios justificam os fins” (Spivack e Shure, 1974). Esse procedimento de resolução de problemas envolve ensinar o paciente a ge­ rar soluções (meios) variadas para um proble­ ma e depois avaliar mais precisamente as pro­ váveis conseqüências (fins) das várias opções. O tratam ento do indivíduo com TPH ra­ ramente fica completo sem uma atenção dirigida aos relacionam entos interpessoais problem áti­ cos. Essas pessoas dominam os relacionamentos de maneiras indiretas, o que parece provocar me­ nor risco de rejeição. Os métodos que eles utili­ zam, mais geralmente para manipular os relacio­ nam entos, incluem induzir crises emocionais, provocar ciúme, usar seu charme e sedução, re­ cusar-se a fazer sexo, criticar e se queixar. Em­ bora esses com portamentos possam funcionar suficientemente bem para serem mantidos, os custos no longo prazo geralm ente não ficam aparentes para os pacientes devido ao seu foco nos ganhos de curto prazo. Desafiar os pensa­ mentos imediatos, contudo, talvez não seja sufi-

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TABELA 1 0 .2 Análise dos prós e contras de Cathy de ficar sozinha em seu aparta­ m ento Vantagens

D esvantagens Ficar na Casa da Mãe

“Várias coisas são feitas para mim (refeições, limpeza).”

“A minha avó gosta de mais calor e eu gosto de mais frio, de modo que é desconfortável para mim.”

“Existe alguém para me fazer companhia.”

“Eu não tenho independência.”

“Nós temos feito muitos projetos de artesanato juntas.”

“Eu tenho o meu próprio canto.”

“Eu tenho menos medo quando estou aqui do que quando estou só.”

“A minha mãe fica pegando no meu pé (para emagrecer e para parar de fumar).”

“A minha mãe é uma companhia agradável na maior parte do tempo.”

“Eu me sinto um fracasso não estando no meu aparta­ mento.” “Não tem som estéreo.” “O vídeo de minha mãe está com problemas, e eu não posso gravar nenhum programa quando preciso sair.”

Ficar no Meu Próprio Apartamento “Eu adoro o meu apartamento.”

“Eu não me sinto à vontade atualmente no meu aparta­ mento.”

“Todas as minhas roupas e coisas estão lá.”

“O aluguel é alto e eu não estou usando o apartamento.”

“Eu tenho duas linhas telefônicas só para mim.” “Eu posso ouvir a televisão e o som tão alto quanto quiser.” “Eu posso manter o meu apartamento arejado.” “Eu me sinto independente.” “Meu vídeo está funcionando, de modo que posso gravar programas quando estou fora.”

“Eu penso em como era antes da agorafobia e me sinto mal por não gostar de ficar no apartamento como antes.”

ciente, porque os indivíduos histriónicos com fre­ qüência utilizam explosões emocionais como forma de m anipular situações. Assim, se uma paciente tem um ataque de raiva, porque seu marido chegou em casa muito tarde, seu pensa­ m ento imediato pode incluir: “Como ele pôde fazer isso comigo? Ele não me ama mais! Eu morrerei se ele me deixar!”. Entretanto, em re­ sultado de seu ataque de raiva ela pode receber profundas promessas de am or eterno por parte do marido, o que satisfaz seu desejo de reasseguramento. Se ela apenas contestar seus pensamen­ tos automáticos, talvez deixe de tratar dos as­ pectos mais importantes da situação. Assim, além de contestar diretam ente seus pensam entos,

quando ficar emocionalmente perturbada, ela também precisa aprender a se perguntar: “O que realmente quero agora?” e explorar opções al­ ternativas para conseguir isso. Quando os pacientes aprendem a identifi­ car o que querem em uma determinada situação (o que, no caso dos pacientes histriónicos, freqüentemente é reasseguramento e atenção), eles podem aplicar suas habilidades de resolu­ ção de problemas. Portanto, em vez de autom a­ ticamente ter um ataque de raiva, eles são con­ frontados com uma escolha entre ter um ataque de raiva e tentar outras alternativas. Em vez de pedir que eles façam mudanças permanentes em seu comportamento (como parar completamen-

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te de ter ataques de raiva), o terapeuta pode sugerir que façam breves experim entos comportamentais para testar quais métodos são os mais efetivos, com o menor custo no longo pra­ zo. Breves experimentos costumam ser muito menos am eaçadores do que a idéia de fazer mudanças permanentes e podem ajudar a inspi­ rar novos comportamentos. Tendo passado tanto tempo concentrados em como obter atenção e afeição dos outros, os indivíduos histriónicos costumam saber muito pouco sobre as próprias necessidades, desejos ou identidade. Assim, o esforço terapêutico concentra-se em ajudá-los a prestar atenção ao que desejam e a começar a desenvolver um senso de identidade. A partir daí, seria útil considerar as vantagens da assertividade, incluindo a noção dos direitos pessoais de ter suas necessidades atendidas. Para que os pacientes possam apren­ der a comunicar mais clara e efetivamente os seus desejos, eles precisam, antes, se comunicar claramente consigo mesmos. Em uma sessão de terapia de grupo, o lí­ der do grupo encorajou Cathy a fazer uma ativi­ dade difícil como tarefa de casa. Ela acabou con­ cordando com a atividade, mas faltou na sessão seguinte do grupo e, na próxima, ficou em bur­ rada e fazendo bico. Quando um dos membros do grupo confrontou-a com esse comportamen­ to, ela ficou muito ansiosa e teve um ataque de pânico completo. A princípio, não conseguiu identificar o que estava pensando e sentindo, e só relatou vagos sentimentos de não gostar mais de estar no grupo. Ela acabou conseguindo iden­ tificar seus pensamentos e disse ao líder do gru­ po, assertivamente, que achava que ele a pressio­ nara demais e estabelecera uma tarefa de casa muito difícil. Ela foi vigorosamente recompen­ sada por sua assertividade pelos demais mem­ bros e líderes do grupo, e concluiu que valera a pena suportar a ansiedade. O conceito de “identidade” ou “senso de si mesmo (senso de self)” costuma ser uma fonte de m uitos pensam entos disfuncionais para o histriónico. Esses pacientes tendem a ver a iden­ tidade como algo grande e mágico, que as ou­ tras pessoas, de alguma forma, têm, mas eles

não. A idéia de explorar seu senso de self parece totalmente insuportável, e eles tendem a ver a identidade como algo que a pessoa tem ou não. Depois que o paciente começa a empregar algu­ mas técnicas cognitivas previamente discutidas, ele já está prestando alguma atenção às suas emoções, desejos e preferências, mas pode não ver isso como uma parte importante da identi­ dade. Poderia ser útil descrever o desenvolvimen­ to do senso de si mesmo como simplesmente a soma total de muitas coisas variadas que a pes­ soa sabe sobre si mesma, e começar a descrever algumas delas na sessão de terapia, iniciando com itens corriqueiros concretos, como cores e tipos de comida favoritos, e assim por diante. A elaboração dessa lista pode ser uma atividade constante da tarefa de casa durante o restante da terapia, e sempre que o paciente fizer algum tipo de declaração sobre si mesmo durante as sessões (como “Eu realmente detesto quando as pessoas me deixam esperando”), o terapeuta pode salientar isso e acrescentá-lo na lista. E im portante desafiar eventualm ente a crença de que a perda de um relacionamento é algo desastroso. Mesmo que os relacionam en­ tos do paciente pareçam estar bem, será difícil ele se arriscar a ser assertivo, se acreditar que não sobreviveria ao fim daquele relacionamen­ to. Fantasiar sobre a realidade do que acontece­ ria, se o relacionamento terminasse, e relembrar a vida antes do relacionamento começar são duas m aneiras de ajudar o paciente a “descatastrofizar” a idéia de rejeição. Outro método útil é planejar experim entos com portam entais que, deliberadamente, envolvem pequenas “rejeições” (por exemplo, com desconhecidos) para que o paciente possa praticar ser rejeitado, sem ficar arrasado. Finalmente, o paciente com TPH precisa desafiar sua suposição mais básica: a crença de que “eu sou inadequado e dependo dos outros para sobreviver”. Muitos procedimentos discuti­ dos anteriorm ente (incluindo asserção, resolu­ ção de problemas e experimentos comportamen­ tais) visam aum entar a capacidade do paciente de lidar com as situações, promovendo assim a auto-eficácia e ajudando-o a se sentir mais com-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

petente. Entretanto, dada a dificuldade desses pacientes de tirar conclusões lógicas, é impor­ tante mostrar-lhes, sistematicamente, como cada tarefa que realizam contesta a idéia de que eles não são competentes. Também seria útil plane­ jar pequenos experimentos comportamentais es­ pecíficos com o objetivo explícito de testar a idéia de uma independência adequada.

M A N T E N D O O P R O G R ES S O As pessoas histriónicas são anim adas, cheias de energia e divertidas, e podem sentir que perderão muito se desistirem completam en­ te de sua emotividade. Elas talvez tem am ficar chatas, enfadonhas e aborrecidas para os ou­ tros. Então é im portante esclarecer, durante todo o tratam ento, que o objetivo não é elimi­ nar as emoções (o que é impossível), mas sim usá-las m ais c o n stru tiv a m e n te . De fato, o terapeuta pode encorajar o uso adaptativo de uma vívida imaginação e de role-play, ajudan­ do o paciente a em pregar meios convincentes e dramáticos para desafiar pensam entos autom á­ ticos. Outros caminhos construtivos de busca de sensação tam bém podem ser estimulados, incluindo participação em grupos de teatro, em atividades emocionantes e esportes com petiti­ vos, e ocasionais escapadas na literatura d ra­ mática, cinema e televisão. Para Cathy, seu recém-descoberto cristianismo proporcionou um caminho mais construtivo de busca de sensa­ ção, e ela ficou extrem am ente absorvida no episódio de seu batismo e na bênção, que faziam parte de sua religião. Os pacientes relutantes em desistir dos traumas emocionais de sua vida insistem em que não têm escolha, a não ser ficar terrivelmente deprimidos e perturbados. Eles podem ser aju­ dados a obter, pelo menos, um certo controle aprendendo a “program ar o traum a”. Podem escolher um momento específico do dia (ou se­ mana) durante o qual se entregam a seus fortes sentim entos (de depressão, raiva, ataques de fúria, etc.), mas, em vez de ficarem dominados, sempre que esses sentimentos ocorrerem, eles

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aprendem a adiá-los para um momento conve­ niente e a mantê-los dentro da estrutura tem po­ ral determ inada. Isso pode ter um efeito para­ doxal. Quando os pacientes ficam sabendo que podem “programar a depressão” e restringi-la aos limites de tempo, sem deixar que interfira em sua vida, eles talvez deixem de sentir a necessi­ dade de programar esses momentos com regu­ laridade. Mas sempre lhes resta a opção de, muito depois de a terapia ter term inado, se ain­ da estiverem convencidos de que precisam “se livrar disso”, terem aprendido um a m aneira menos destrutiva de se livrar do sentimento. Uma vez que o paciente histriónico está tão determinado a receber aprovação e atenção dos outros, um a terapia cognitiva estruturada de grupo pode ser um modo de tratam ento parti­ cularmente efetivo. Kass e colaboradores (1972) dem onstraram que membros do grupo podem ser recrutados para ajudar a reforçar a asserção e a extinção de respostas emocionais excessivas, disfuncionais. Como na terapia cognitiva da maioria dos transtornos de personalidade, o tra­ tamento global tende a ser mais longo do que nos diagnósticos do Eixo I. O tratam ento de Cathy começou com tera­ pia individual. À medida que ela dominou os conceitos básicos da terapia cognitiva, passou para um grupo de terapia cognitiva, como uma outra etapa no tratam ento. Sendo o membro mais histriónico do grupo, ela rapidamente as­ sumiu o papel de “diretora social” e estabeleceu o tom do reforço dramático do progresso nas hierarquias de exposição. Com o incentivo de Cathy, os membros do grupo aplaudiam e, às vezes, aplaudiam de pé a realização de tarefas particularmente difíceis. O grupo proporcionou um a arena ideal para ela trabalhar a assertividade e sua necessidade de entreter e agradar o grupo. Por exemplo, em uma sessão, Cathy brin­ cou que não recebera a resposta que esperava. Na sessão seguinte, o grupo decidiu que queria passar um certo tem po discutindo a assertividade. Cathy respondeu: “Bem, já que estamos falando sobre assertividade, quero contar como me senti na última sessão”. Ela conseguiu iden­ tificar pensamentos como: “Eu disse um a coisa

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engraçada, e agora eles vão me agredir”, “Eu fiz uma coisa errada” e “As pessoas querem que eu seja diferente do que eu sou”. Ao discutir isso, ela conseguiu esclarecer para si mesma que es­ tava especialmente preocupada com o fato de como o líder masculino do grupo reagiria. Essa discussão, e o desafio desses pensamentos, fize­ ram com que ela trabalhasse nas sessões seguin­ tes o objetivo de decidir o que ela desejava e o que era m elhor para ela, separadam ente das outras pessoas, incluindo homens em posição de autoridade. Para os pacientes que estão atualm ente envolvidos em relacionam entos significativos, a terapia de casal também pode ser especial­ m ente útil. No tratam ento de casal, ambos os cônjuges são ajudados a reconhecer os padrões no relacionam ento e as m aneiras pelas quais eles podem facilitar a m anutenção desses p a­ drões. Cathy foi atendida em um total de 101 ses­ sões, ao longo de três anos. Quando ela começou a terapia, não era capaz de trabalhar devido à agorafobia e teve um escore de 24 no Inventário Beck de Depressão. Após seis sessões, ela voltou ao trabalho e seu escore nesse inventário caiu para 11 (dentro dos limites normais). Embora ela de­ monstrasse rápida melhora sintomática nos pri­ meiros estágios da terapia, foi necessário um pe­ ríodo muito mais longo para que ocorressem mudanças duradouras, não só na agorafobia e na depressão, mas também no seu TPH. Dois anos depois de completar a terapia, Cathy relatou não

ter tido nenhuma recorrência de agorafobia ou depressão séria, apesar de ter vivido crises im­ portantes, incluindo o rompimento de um relacio­ namento, ter de sacrificar seu cão (e companhei­ ro adorado) e a doença grave da mãe. Ao lidar com esses estresses importantes, ela sempre di­ zia a si mesma: “Se eu consegui superar a fobia, posso lidar com qualquer coisa”. Ela terminara um relacionamento problemático e estava noiva de um homem que descreveu como estável, ma­ duro e que a tratava bem. Pela primeira vez em sua vida, havia um relacionamento sólido, cari­ nhoso e sexualmente ótimo.

CONCLUSÁO Embora 101 sessões, ao longo de um perío­ do de três anos, dificilmente constituam uma terapia de curto prazo, devemos observar que Cathy foi tratada pela agorafobia e depressão recorrente, além do TPH. Embora as mudanças nos sintomas do Eixo I possam ser obtidas em um período bem mais curto, a experiência do autor é a seguinte: modificar as características do TPH em si geralmente requer de um a três anos. Os relatos de caso não-controlados, certa­ mente têm uma utilidade limitada. São necessá­ rias pesquisas em píricas para substanciar a efetividade desse tratam ento com essa popula­ ção, para esclarecer os componentes indispen­ sáveis do tratam ento e determ inar o tipo de pa­ ciente mais apropriado para cada variação.

11 TRANSTORNO DA PERSONALIDADE NARCISISTA

O transtorno da personalidade narcisista (TPN) é um am plo padrão de consideração distorcida, por si mesmo e pelos outros. Embora seja normal e sadio assumir um a atitude positi­ va em relação a si, as pessoas narcisistas exibem uma visão inflada de si mesmas, como especiais e superiores. Todavia, em vez de um a grande a u to c o n fia n ç a , o n arcisism o re fle te um a autopreocupação engrandecedora. O narcisista é muito ativo e competitivo ao buscar status, e sinais externos de status são utilizados como a medida do valor pessoal. Quando os outros dei­ xam de validar o status especial do indivíduo nar­ cisista, ela tende a ver isso como um mau trata­ mento intolerável e a ficar zangada, defensiva e deprimida. Não ser considerada superior ou es­ pecial ativa as crenças subjacentes de inferiori­ dade, insignificância ou incapacidade, assim como as estratégias compensatórias de autoproteção e autodefesa. Os indivíduos narcisistas orgulham-se de sua posição social, mas demonstram surpreendente dificuldade em aderir a normas e a expectativas de reciprocidade social. Autocentrados e indife­ rentes aos sentimentos dos outros, o narcisista pode transformar um contato amigável em uma irritante demonstração de autopreocupação. Uma aparência enganadoramente amistosa pode ser estragada por explosões arrogantes, comentários impiedosos ou ações insensíveis. Não existe pre­ ocupação com as necessidades e os sentimentos dos outros, seja em questões simples, como reco­

nhecer a contribuição dos demais, seja respeitar emoções mais complexas e profundamente signi­ ficativas. Eles podem reconhecer, a contragosto, o sucesso alheio e julgar ou desacreditar invejo­ samente aqueles que vêem como competidores intrometidos. O narcisista também pode ser mui­ to hábil em inverter uma confrontação e atribuir culpa aos outros. Quando se depara com limites ou críticas, o narcisista pode reagir de modo desagradável e defensivo. Os outros podem vê-lo como exigen­ te, insensível e não-confiável - particularmente como fonte de apoio emocional; são difíceis de influenciar e irritantes, devido ao seu comporta­ m ento arrogante. Os narcisistas, às vezes, con­ seguem m anter um séquito de admiradores, que são envolvidos em um vórtice de obrigações, mas geralmente falta intimidade e os relacionamen­ tos de longo prazo são tensos. Os outros signifi­ cativos enxergam além da imagem externa bemcuidada e podem concluir que suas experiências pessoais com o narcisista contrastam profunda­ mente com a impressão pública que ele provo­ ca. As pessoas narcisistas podem ter uma histó­ ria de rejeição aos demais, às vezes abrupta, por não quererem se associar a pessoas que fazem com que elas “não pareçam bem” ou não aum en­ tem seu status. As dificuldades do ambiente externo, que representam uma ameaça à auto-estima, costu­ mam ser os fatores desencadeantes que levam a pessoa com TPN a tratamento. Eventos desenca-

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deantes incluem problemas de relacionamento, problemas no trabalho, perdas ou limitações que ameaçam a auto-imagem. Mas a pessoa não vê seus problemas em termos comuns e pode espe­ rar que o terapeuta fique fascinado com um pa­ ciente tão singularmente complexo. As vezes, ex­ pectativas grandiosas não-cumpridas se acumu­ lam ao longo do tempo, provocando abatimento por oportunidades inaproveitadas ou conquis­ tas merecidas não-realizadas. Os pacientes com TPN deprim idos, geralm ente parecem querer uma rápida recuperação de seu poder e status, e tendem a centrar-se em circunstâncias e pesso­ as que os desapontaram ou m altrataram . Um senso de grandiosidade pode estar evidente no amargo ressentimento por sucessos modestos ou pela incapacidade de m anter o status “especial” anterior. O narcisista também pode entrar em trata­ mento por injunção de outros significativos frus­ trados, e como resultado de problemas por com­ portam ento explorador ou agressivo, ou abuso de poder. Os conflitos apresentados pelo indiví­ duo narcisista refletem tipicamente uma discre­ pância entre atitudes de grandiosidade e mere­ cimento e limites realistas. Por exemplo, Misty, 27 anos, uma técnica na área médica com uma carreira de pequeno sucesso em competições de beleza, procurou tra­ tam ento por insistência da avó, após uma série de problemas em seu trabalho e na vida pesso­ al, provocados por um hum or deprimido. Ela se queixou amargamente do namorado, que recen­ tem ente term inara o relacionamento deles, ci­ tando o seu (dela) comportamento “egoísta” e “mimado”, o que ela via como revoltante “de­ pois de tudo o que eu fiz para promover a car­ reira dele”. Havia para ela uma esperança de processá-lo por danos. Esse era o primeiro rom­ pimento de relacionamento em que a iniciativa não fora dela - ela saía muito com homens e sempre era ela que “passava adiante para algo melhor”. No trabalho, fora avisada de que “ti­ nha problem as” e deveria buscar aconselha­ mento. Esse alerta veio depois que teve uma dis­ cussão aos gritos com o cirurgião-chefe porque ele corrigira o seu comportamento na frente de

outro técnico. Finalmente, ela corria o risco de perder sua carteira de motorista por uma histó­ ria de infrações, incluindo uma recente colisão com um veículo policial que estava estacionado em um acesso transversal, tratando de um outro acidente. Misty ficou presa no congestionamen­ to causado pelo acidente anterior, mas decidiu que “não ficaria sentada esperando, como todos os outros bobalhões”. Ela estava acelerando pelo acesso transversal quando bateu no carro polici­ al estacionado. Os problemas de Misty são um exemplo das questões vividas por muitos paci­ entes com TPN, e seu caso hipotético ilustra as aplicações da terapia cognitiva que se seguem.

PERSPEC TIVA S H IS T Ó R IC A S O termo “narcisismo” tem sua origem no clássico mito grego sobre Narciso, um jovem que se apaixonou pela própria imagem, refletida na água. Ele ficou tão absorvido nessa auto-imagem que seu destino foi criar raízes no local e se trans­ formar na flor narciso. A primeira referência a esse mito na literatura psicológica apareceu em um relato de caso de Havelock Ellis (1898), des­ crevendo as práticas masturbatórias ou “autoeróticas” de um jovem. Freud (1905/1953) subseqüentemente in­ corporou o termo “narcisista” a seus ensaios teó­ ricos sobre o desenvolvim ento psicossexual e acabou conceitualizando o narcisismo como uma fase normal do desenvolvimento posterior a uma fase auto-erótica, que finalmente amadurece no amor objetai. Imaginava-se que conflitos impor­ tantes no desenvolvimento do amor objetai pro­ vocariam um a fixação no estágio narcisista (Freud, 1914/1957). O tra b a lh o dos teó rico s das relações objetais elabora o narcisismo como um déficit de caráter, originado de cuidados parentais ina­ dequados durante o desenvolvimento inicial (S. Johnson, 1987; Kemberg, 1975; Kohut, 1971). Na fase de desenvolvimento que vai dos 15 aos 24 meses, chamada de “aproximação”, devido à alternação entre movimentos exploratórios no ambiente e retom o à segurança de um cuidador,

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

a criança, às vezes, recebe apoio inadequado nesses esforços alternados, porque os cuidadores são inconsistentes, pouco disponíveis e fazem à criança exigências autocentradas. Então, o self emergente da criança sofre o que chamamos de “ferida narcísica”. Para compensar, a criança de­ senvolve um falso self grandioso, que vai satis­ fazer as necessidades dos cuidadores. A raiva e o sentimento de merecimento são afastados da mente consciente, que luta para obter uma per­ p étua adoração por meio de falso self. Nessa conceitualização do narcisismo, a dor emocio­ nal está evidente como um incômodo sentim en­ to de desvalia, inadequação e falta de significa­ do ou prazer com as realizações que deveriam sustentar a frágil auto-estima baseada no falso self (S. Johnson, 1987). Uma perspectiva interpessoal, desenvolvi­ da por Alfred Adler (1991/1929), um dos pri­ meiros associados de Freud, afirma que uma das maiores forças motivadoras no desenvolvimen­ to da personalidade é a luta para superar senti­ mentos de inferioridade, decorrentes de compa­ rações com os outros. Ele chamou esse processo de “compensação”. Assim, um indivíduo que se percebe como deficiente em relação aos demais poderia se esforçar ao máximo para se destacar naquela área. A personalidade narcisista, segun­ do esse modelo, seria o resultado de ações com­ pensatórias de um indivíduo que se percebe como pouco importante e inferior, comparado aos outros. Uma teoria do narcisismo da aprendizagem social proposta por Millon (1985) descarta a fe­ rida imposta pelo cuidador ou as hipóteses de compensação e se concentra na superavaliação parental. Segundo Millon, quando os pais inflam excessivamente o senso de autovalor e mereci­ mento da criança, a auto-imagem internalizada é realçada, além do que a realidade externa pode validar. A auto-imagem excessivamente inflada gera raiva, quando ocorre desapontamento, e o reforço interm itente m antém as distorções da auto-imagem. Estruturas intrapsíquicas inferidas limitam-se à auto-imagem inflada da pessoa. A abordagem cognitiva focada no esque­ ma para os transtornos da personalidade deta­

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lhada por Young (1990) descreve vários esque­ mas iniciais desadaptativos (EIDs), que são cren­ ças, incondicionais e autoperpetuadoras, apren­ didas a partir de padrões interacionais na infân­ cia inicial. O TPN parece se sobrepor aos EIDs de limites prejudicados e padrões inflexíveis. Os esquemas de limites prejudicados referem-se a comportamentos autocentrados e exploradores, e os padrões inflexíveis refletem um a constante luta para ser superior. O tema narcisista do envolvimento consi­ go mesmo evoluiu de uma explicação da m astur­ bação para um transtorno de desenvolvimento da personalidade impedida e depois para uma personalidade prejudicada por crenças desadaptativas ou auto-im agem inflada. A literatura psicodinâmica sobre o narcisismo oferece am ­ pla fenomenologia, mas carece de apoio empírico para muitas suposições. A abordagem cognitiva está mais estreitamente ligada a dados recentes sobre o narcisismo e inclui estratégias de trata­ m ento mais acessíveis, tanto para o paciente quanto para o terapeuta.

P E S Q U IS A E D A D O S E M P ÍR IC O S Existem evidências empíricas que contra­ dizem a prevalente noção de que o narcisismo está ligado, de alguma forma, a uma baixa autoestima “subjacente” (Baumeister, 2001). Os nar­ cisistas, caracteristicamente, consideram-se su­ periores aos demais e apresentam uma auto-es­ tima de m oderada a elevada, nas medidas de auto-relato. Narcisismo e auto-estima elevada foram ligados à agressão e à violência em estu­ dos de laboratório e em algumas populações clí­ nicas selecionadas. Entretanto, são necessárias mais investigações de populações clínicas e nãoclínicas para esclarecer essas relações, pois os indivíduos narcisistas freqüentem ente apresen­ tam, em termos clínicos, prejuízo de auto-esti­ ma e costumam reagir fortemente a ameaças à sua auto-estima. Segundo a teoria da autoverificação, a autoestima é a força motivadora por trás da busca defeedback (Swann, 1990). Em uma ampla va-

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riedade de contextos, os indivíduos com uma auto-imagem inflada tendem a criar e a m anter um viés ilusório positivo, em que solicitam feedback positivo, evitam m udar o autoconceito, fazem exigências desconfortáveis aos outros e lidam com a dissonância por meio da hostilida­ de e da agressão, um composto comportamental muito diferente do apresentado por aqueles com baixa auto-estima (Baumeister, Smart e Boden, 1996). Um viés ilusório positivo na auto-ima­ gem foi vinculado a comportamento agressivo, déficits interpessoais, traços indesejáveis e re­ jeição dos iguais em adultos (Colvin, Block e Funder, 1995) e jovens hospitalizados (Perez, Pettit, David, Kistner e Joiner, 2001). Os tipos valentões e provocadores costumam superesti­ m ar suas habilidades acadêmicas e interpessoais e a apresentar uma auto-estima irrealistamente elevada (Gresham, MacMillan, Bocian, Ward e Forness, 1998). Da mesma forma, estudos de membros de gangues de favelas urbanas tipica­ mente revelam auto-estima elevada entre esses jovens violentos (Baumeister, 2001). O vínculo entre narcisismo e agressão hos­ til foi observado em diversos estudos de labo­ ratório (Kernis, Grannemann e Barclay, 1989; Rhodew alt e Morf, 1995). O narcisismo está positivamente correlacionado à dominação e à hostilidade (Raskin, Novacek e Hogan, 1991), assim como à grandiosidade, exibicionismo e desconsideração pelos outros (Wink, 1991). A prontidão dos narcisistas para se com portar agressivam ente em relação aos outros parece ser m ediada por ameaças específicas ao ego, como uma má avaliação (Baumeister, Bushman e C am pbell, 2000; B ushm an e Baum eister, 1998). Em um a população encarcerada por in­ frações violentas, altos níveis de narcisismo e transtorno da personalidade narcisista foram identificados como m arcadores de risco para vi­ olência contra membros da família, particular­ m ente quando combinados com um a história de abuso dentro da família de origem (Dutton e Hart, 1992). Em outro estudo de criminosos violentos, o intervalo que ia da auto-estim a m o­ derada à elevada era comparável ao dos uni­ versitários comuns do sexo masculino. Por ou­

tro lado, o escore médio de narcisismo dos in­ fratores violentos era mais alto do que em qual­ quer o u tra am ostra publicada (Baum eister, 2001, p. 101). Entretanto, Baum eister obser­ va que “os narcisistas não são mais agressivos do que qualquer pessoa, enquanto ninguém os insulta ou critica”. Bushman e Baumeister (1998, p. 228) apli­ cam um a teoria psicodinâmica, motivacional, para discriminar auto-estima elevada em si do narcisismo, separando emoção de cognição. Eles observam que “a auto-estima elevada significa p e n sa r bem de si m esm o, ao passo que o narcisism o envolve querer apaixonadam ente pensar bem de si mesmo”. Eles consideram o narcisismo como uma subcategoria da auto-es­ tima elevada, em que a auto-imagem é inflada e estável, embora reativa a ameaças externas ao ego. O papel específico da cognição não é trata­ do em sua formulação. Embora a auto-estima e o narcisismo este­ jam correlacionados, os dois traços não são os mesmos. Os indivíduos com auto-estima eleva­ da não são necessariamente narcisistas, mas sim confiantes no seu valor pessoal. Sua estima está baseada em uma auto-avaliação realista de ta­ lentos, realizações e relacionamentos demons­ trados, considerados em um contexto de opor­ tunidades e normas sociais. Um feedback corre­ tivo não desencadeia uma dramática perda de auto-estima. No paciente com TPN, a auto-esti­ ma é estabelecida pelo sucesso exterior, e qual­ quer experiência que contesta esse sucesso tor­ na-se uma ameaça para ela. Ele permanece fir­ memente enraizado na importância de uma im a­ gem poderosa e impecável, assim como Narciso permaneceu enraizado no local admirando o seu reflexo. Sem um a im agem im pecável, são ativadas as crenças centrais de inferioridade.

D IA G N Ó S T IC O DIFER EN C IA L O TPN ocorre em 2 a 16% da população clín ica (DSM-IV-TR; A m erican P sychiatric Association, 2000; veja a Tabela 11.1). Outros transtornos co-ocorrentes incluem transtornos do

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humor, especialmente com hipomania; anorexia nervosa; transtornos relacionados a substâncias, especialmente à cocaína, e outros transtornos da personalidade, notadam ente os da personalida­ de histriónica, borderline, anti-social e paranóide. Como as mudanças desenvolvimentais afetam a auto-imagem e o senso de potência na vida, a pessoa com TPN pode ficar muito vulnerável a transtornos de ajustamento. O narcisismo pode ser su b e stim a d o com o um tra n s to rn o coocorrente, pois é difícil de identificar no contex­ to de outros sintomas ou de expectativas de gê­ nero. Uma avaliação clínica cuidadosa deve ex­ cluir qualquer processo psicótico indicando um transtorno delirante, particularm ente do tipo erotomaníaco ou grandioso. E im portante observar que os traços de narcisismo também podem caracterizar indiví­ duos extrem am ente bem-sucedidos (American Psychiatric Association, 2000, p. 717). Em uma formulação cognitiva, o aspecto definidor que pode distinguir a psicopatologia narcisista é a crença de que, sem distinção ou sucesso superior, a pessoa não é importante e não vale nada. Evidências de prejuízo funcional podem ser encontradas no desempenho profissional atual e passado do indivíduo, em seus relacionamen­

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tos interpessoais, comportamentos não-éticos ou exploração dos outros (por exemplo, tapeação, assédio sexual), dificuldades legais e problemas financeiros re su lta n te s dos sentim entos de grandiosidade e merecimento, assim como nos prejuízos afetivos associados a transtornos do Eixo I. O sofrimento subjetivo pode estar focado em re sse n tim e n to , d e sa p o n ta m e n to com a inadequação alheia ou injustiças percebidas em conseqüências ou situações externas; o insight sobre a situação é mínimo ou ausente.

C O N C E IT U A L IZ A Ç Á O Um esquema de si mesmo como carente de ser especial e superior para escapar à inferio­ ridade pode se desenvolver de diversas manei­ ras. Tendências narcisistas podem ser herdadas (Livesley, Jang, Schroeder e Jackson, 1993) e moldadas por pais que supercompensam senti­ mentos de inferioridade ou insignificância. Em vez de aprender a aceitar e dominar sentim en­ tos normais e temporários de inferioridade, es­ sas experiências são vistas como ameaças a se­ rem derrotadas, principalmente pela aquisição de símbolos ou validação externos. Em alguns

TABELA 1 1 .1 Critérios diagnósticos para o transtorno da personalidade narcisista Um padrão invasivo de grandiosidade (em fantasia ou comportamento), necessidade de admiração e falta de empatia, que se manifesta no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por, no mínimo, cinco dos seguintes critérios: (1) sentimento grandioso acerca da própria importância (por exemplo, exagera realizações e talentos, espera ser reconhecido como superior, sem realizações co-mensuráveis); (2) preocupação com fantasias de ilimitado sucesso, poder, inteligência, beleza ou amor ideal; (3) crença de ser “especial” e único e de que somente pode ser compreendido ou deve associar-se a outras pessoas (ou instituições) especiais ou de condição elevada; (4) exigência de admiração excessiva; (5) sentimento de intitulação, ou seja, possui expectativas irracionais de receber um tratamento especialmente favorável ou obediência automática às suas expectativas; (6) é explorador em relacionamentos interpessoais, isto é, tira vantagem de outros para atingir seus próprios objetivos; (7) ausência de empatia: reluta em reconhecer ou identificar-se com os sentimentos e necessidades alheias; (8) freqüentemente sente inveja de outras pessoas ou acredita ser alvo da inveja alheia; (9) comportamentos e atitudes arrogantes e insolentes. Nota: Da American Psychiatric Association (2000, p. 717). © 2000 da American Psychiatric Association. Reimpressa, com permissão.

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casos, pode haver circunstâncias negativas que o indivíduo sente-se incapaz de enfrentar, o que desencadeia sentimentos ainda mais profundos de inferioridade ou insignificância. Tentativas de superar, a qualquer custo, os sentimentos de in­ ferioridade e m anter uma auto-estima positiva são ampliadas em estratégias superdesenvolvidas de auto-engrandecim ento. Outras pessoas são vistas como poderosas e seu reconhecimento e validação são cruciais para o senso de valor da pessoa narcisista. Ao mesmo tempo, faz parte da estratégia narcisista compensatória estar aten­ to a falhas nos outros e associar-se apenas àque­ les que refletem uma imagem extrem am ente positiva e superior. Experiências mais amplas tam bém reforçam o desenvolvimento exagera­ do do auto-engrandecimento. A presença de ta­ lentos, atributos ou posições especiais, cultural­ m ente valorizados, eliciam respostas sociais que reforçam o esquema superior/especial. Associa­ ções com instituições ou grupos sociais que es­ posam crenças de exclusividade e superioridade e condenam pessoas de fora também reforçam esse esquema. Não receber feedback negativo e ser interm itentem ente reforçado por comporta­ mentos de auto-exibição e exploração confirmam as crenças compensatórias de superioridade pes­ soal. A fantasia oferece a recitação cognitiva da grandiosidade e da autopreocupação, m anten­ do as estratégias superdesenvolvidas. Embora suas estratégias ativas sejam potencialm ente bastante adaptativas na busca de sucesso, os pacientes narcisistas parecem cruzar a linha do desadaptativo, ao buscar auto-interesses, superreagindo rigidamente a ameaças à auto-imagem, explorando posições de poder e falhando em desenvolver ou usar habilidades adaptativas, especialmente a capacidade de compartilhar e identificar-se com o grupo. Causar má impres­ são, sentir-se mal, perder um status especial ou se deparar com limites, tudo isso é percebido como ameaça à auto-imagem. Nós chamamos essa ameaça à auto-imagem de “insulto narcísico”. Quando se depara com o estresse do insulto narcísico, o paciente com TPN fica zangado e autoprotetor, podendo agir com surpreendente desconsideração pelos outros.

Uma espiral descendente pode ocorrer, quando comportamentos autocentrados provo­ cam nas pessoas controvérsia, desaprovação ou desgosto. O paciente experiencia isso como um insulto narcísico, e, previsivelmente, ficará zan­ gado, defensivo, e exigirá um tratam ento espe­ cial. O paciente também pode ficar deprimido ou ansioso e alimentar pensamentos críticos e punitivos em relação a si mesmo e aos outros, porque seu senso de valor ou importância de­ pende do sucesso e da adm iração externos ininterruptos. Além disso, o paciente com TPN tem pouca tolerância ao desconforto e ao afeto negativo. Queixas, exigências e ataques de raiva podem fazer o paciente se sentir poderoso, e freqüentem ente funcionam para restaurar o sen­ so de superioridade. Misty, a técnica médica com problemas no trabalho, perda de um relacionamento amoroso e maus antecedentes como motorista, cresceu acreditando que ser uma “menina linda” signifi­ cava que ela merecia ser “m imada” pelos outros e que era superior a pessoas menos atraentes. A mãe e a avó dedicavam consideráveis recursos aos concursos de beleza de Misty e tinham gran­ de orgulho de seu sucesso. O pai de Misty mor­ reu tragicamente em um acidente de carro quan­ do ela era muito pequena. A mãe casou nova­ mente, com um homem que prometeu “mimar” tanto ela quanto Misty para compensar as cir­ cunstâncias infelizes de sua perda. Isso signifi­ cava principalmente coisas materiais. O padras­ to também tinha a expectativa de que Misty e a mãe o idealizariam e seriam evidência de seu sucesso na vida. O casal, então, teve dois filhos, o que permitiu à Misty continuar sendo a “garotinha especial” da família. Entretanto, os irmãos eram considerados os “inteligentes” e, freqüen­ temente, riam de Misty e diziam que ela era uma “cabeça de vento”. Na verdade, ela era uma alu­ na mediana. A mãe ficava absorvida nos cuida­ dos exigidos pela grande casa e em compromis­ sos sociais, e seu relacionamento com os filhos girava muito em tom o de suas atividades com­ petitivas. A família também pertencia a uma con­ g regação religiosa que en d o ssav a crenças

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

etnocêntricas sobre seus seguidores serem mo­ ralm ente superiores e exclusivamente salvos do inferno e merecedores do céu por professarem essa religião específica. Uma conceitualização cognitiva apresentada na Tabela 11.2 resume a relação entre as primeiras experiências de Misty e suas crenças e estratégias desadaptativas, e como esses padrões influenciavam seus atuais problemas.

C renças C entrais do N arcisism o A crença central do transtorno da persona­ lidade narcisista é de inferioridade e insignifi­

TABELA 1 1 .2

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cância. Essa crença só é ativada em certas cir­ cunstâncias e, portanto, pode ser observada prin­ cipalmente em resposta a condições de ameaça à auto-estima. De outra forma, a crença mani­ festa é uma atitude compensatória de superiori­ dade: “Eu sou uma pessoa rara e especial” ou “Eu sou superior aos outros”. Outra crença com­ pensatória é: “As outras pessoas precisam reco­ nhecer como sou especial”. Na terapia, o paci­ ente narcisista quer ser admirado por qualida­ des especiais, mas resiste a examinar sentim en­ tos de inferioridade, preferindo ver a fonte de seus problemas como externa. Na terapia, Misty falava muito sobre suas experiências nos concursos de beleza e seu su-

Conceitualização cognitiva de caso: Misty Dados da infância

Pais desatentos, mas generosos com coisas materiais; dão muita atenção às atividades competitivas dos filhos. Sente-se intelectualmente inferior, comparada aos irmãos. Aparência excepcionalmente bonita a torna especial e importante.

Crenças centrais “Eu sou inferior; para compensar, tenho de ser especial.”

Suposições “Ser bonita significa que sou especial e superior.” “Eu mereço tratamento especial.” “Eu preciso que as pessoas me admirem.”

Estratégias de enfrentamento E exigente e exploradora ao buscar atenção e gratificação. Queixa-se ou ataca ou outros, quando contrariada ou frustrada.

Situação Críticas no trabalho

Presa no trânsito

i? A u to m á tico

“Como ele ousa falar assim comigo?”

“Eu não deveria precisar passar por isso.”

S ig n ifica d o d o PA

“Eu não agüento causar má impressão.”

“Estou acima desses problemas “Eles me acham inferior.” idiotas.”

E m o ção

Zangada

Impaciente

Zangada, Ansiosa

C o m p o r ta m e n to

Sai pisando forte; dá vazão à indignação diante dos colegas.

Buzina com força; cola-se ao veículo da frente; acelera.

Apresenta queixa ao juiz; vai ao sh o p p in g e se entrega a compras descontroladas.

Perde concurso de beleza “Eu merecia ter vencido.”

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Beck, Freeman, Davis e cols.

cesso com os homens, mas relutava em tratar de seus problemas financeiros, interpessoais ou le­ gais. Sua forma de dirigir, rápida demais e des­ cuidada, era atribuída a circunstâncias injustas. “Há gente demais por aí que não sabe dirigir e não sai da minha frente”, resmungava ela.

S uposições C ondicionais Evidências de Superioridade A pessoa narcisista supõe que certas cir­ cunstâncias ou recursos tangíveis constituem evidência e validação de superioridade, status especial e importância. Assim, acredita que “eu preciso ter sucesso para provar a minha superio­ ridade”. Essa prova pode incluir influência na comunidade, nível econômico, atratividade físi­ ca, pertences materiais como o carro “certo” ou m orar no bairro “certo”, prêmios pessoais ou associações exclusivas ou am bicionadas pelos outros. Nem todos, no entanto, consideram es­ sas coisas como sinal de superioridade pessoal generalizada. E uma suposição narcisista acre­ ditar que realizações, posição, posses ou reco­ nhecimento público indicam valor pessoal, ou falta dele. Inversamente, o narcisista tam bém supõe que “se eu não tiver sucesso, isso significa que não tenho valor”. Assim, a auto-estima pode afundar, se esses sinais exteriores estiverem per­ didos, comprometidos ou inatingíveis. Os Relacionamentos são Instrumentos As outras pessoas são vistas como objetos ou instrumentos, na busca de distinção, e o pa­ ciente narcisista gasta muita energia mental comparando-se aos outros e julgando o seu valor. Se, de alguma maneira, os outros podem ajudar o narcisista a progredir, eles serão idealizados e repelidos. Se forem percebidos como comuns ou inferiores, serão descartados, ou talvez explora­ dos para algum ganho e, depois, descartados. Conforme um paciente narcisista afirmou: “Mui­ to poucas pessoas merecem o meu tempo. O res­ tante me aborrece.” O valor dos outros está em como podem servi-lo ou admirá-lo. Se eles não

tratam o narcisista como especial, o que pode ser visto como indicação de que o consideram inferior, o que desencadeará reações defensivas. Os pacientes narcisistas também podem ficar an ­ siosos, se acreditarem que alguém está receben­ do atenção especial de uma pessoa que conside­ ram importante, e isso pode criar uma crise de relacionamento. As amizades podem estremecer ou os relacionamentos familiares podem ficar tensos e fracassar, simplesmente porque outras pessoas possuem interesses legítimos concorren­ tes. Por exemplo, um homem narcisista respon­ deu à perda de atenção de sua parceira quando o filho deles nasceu, iniciando um caso amoroso com outra mulher que lhe fornecia admiração ininterrupta. Misty avaliava o valor das pessoas em uma hierarquia, com aparência, celebridade e vitória competitiva os critérios prevalentes de superio­ ridade. Ela só queria se associar a pessoas com “estilo” ou “vencedoras”. Estava determ inada a competir por uma oportunidade de validar sua beleza como maior que a das outras. Ela se sen­ tia muito humilhada por ter sido rejeitada por um homem e percebia isso como um a terrível perda de status. Poder e Merecimento Os indivíduos narcisistas também usam o poder e o merecimento como evidência de su­ perioridade. O narcisista acredita que “se eu for suficientemente poderoso, serei totalmente con­ fiante e livre de dúvidas”. Como meio de demons­ trar seu poder, eles podem alterar limites, tomar decisões unilaterais, controlar os outros e deter­ minar exceções a regras que se aplicam às pes­ soas comuns. A perda de poder pode ser uma crise para esse paciente, algo que provocará sig­ nificativa hostilidade, resistência e possível de­ pressão. Os narcisistas fazem muitos julgamentos, apresentam opiniões e as impõem quando se comunicam, pois acreditam que as pessoas su­ periores têm julgam ento superior. Mas os pro­ cessos cognitivos são caracterizados por um ra­ ciocínio categórico, preto-e-branco, vieses confir-

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matórios surpreendentes, inferências arbitrári­ as e generalizações para os outros. As opiniões ou julgamentos alheios são facilmente descarta­ dos, independentem ente da perícia das pesso­ as. Por outro lado, quando o narcisista busca al­ guma opinião, é importante que a pessoa con­ sultada tenha alguma pretensão de superiorida­ de. De forma curiosa, essas pessoas “superiores” arbitrariam ente sabem o que é certo, mesmo que o assunto em questão não tenha nada a ver com a sua experiência (por exemplo, uma celebrida­ de social pode dar conselhos, mesmo que não possua nenhum a credencial ou conhecimento fi­ nanceiro). Por sua veemente certeza de julga­ mento, podem ocorrer violações de limites de todo tipo, pois o narcisista sente-se muito à von­ tade, assumindo o controle e ditando ordens (“Eu sei o que é certo para eles”), mas muito mal se tiver de aceitar alguma influência alheia. Ele fica perplexo ou simplesmente furioso quando os ou­ tros não seguem obsequiosamente as suas ins­ truções. Ser contrariado ou ficar claro que ele estava errado pode, literalmente, desfazer seu senso de estima e valor pessoal. Misty estava muito irritada porque os co­ legas não ficaram do seu lado na disputa com o cirurgião-chefe. “Eu sei como as coisas devem ser feitas lá, e aquele cirurgião não sabe o que diz”, foi como ela resumiu a questão. Outra suposição condicional de poder é a crença de que a pessoa não precisa seguir as re­ gras e leis normais, mesmo as leis da ciência e da natureza. O risco é visto como remoto, míni­ mo ou de enfrentam ento fácil. O paciente pode descartar ou distorcer ativamente as evidências de riscos, mesmo quando esmagadoras, devido à sua firme crença em ser uma “exceção”. “Eu sou especial; eu consigo me safar disso” - e o “isso” pode ser fumar, beber, dirigir sem cuida­ do, ultrapassar os limites de velocidade, comer demais, abusar de substâncias, cometer abuso emocional e inclusive abuso sexual ou agressão física. A falácia dessa exceção não será facilmente aceita. “Isso não pode estar acontecendo comi­ go” é o refrão, quando a exceção falha. Quando se defronta com uma perda séria, como no caso de uma doença que põe em risco a vida, o paci­

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ente com TPN pode continuar acreditando que não terá de lidar com aquilo, que será poupado do estresse emocional vivenciado por outros in­ divíduos “inferiores”. Outras expectativas nor­ mais, como se comprometer com um casamen­ to, podem ser evitadas ou causar ressentimento, com base na crença de que “deveria ser fácil para mim, eu não deveria precisar me esforçar dessa m aneira”. O paciente narcisista também supõe, como condição de poder, que “as pessoas devem satis­ fazer as minhas necessidades” e que “as necessi­ dades dos outros jam ais devem interferir nas minhas”. Assim, ele tende a viver as situações sentindo-se automaticamente merecedor de gra­ tificação pessoal. A partir de exemplos simples, como tom ar para si o melhor lugar, o bife maior ou o melhor quarto, dominar a conversa com suas opiniões pessoais, gastar quantias excessi­ vas do orçamento familiar ou exigir inflexivel­ m ente uma parte enorme da herança, vemos que a afirmação de suas necessidades parece igno­ rar totalm ente as necessidades alheias. Se os outros não satisfazem suas “necessidades”, in­ cluindo a necessidade de parecer uma boa pes­ soa ou se livrar de inconveniências, eles “m ere­ cem ser punidos”. Misty acreditava que, se namorasse alguém, merecia ser “mimada” por essa pessoa com pre­ sentes, jóias, dinheiro, viagens e assim por dian­ te. Ela tinha muito orgulho de seu poder de “tirar proveito do ego masculino”: contava aos namo­ rados que ganhara de ex-namorados presentes e outras coisas de sua lista de desejos para provo­ car neles a vontade de “mimá-la” com presentes ainda melhores, independentemente do interes­ se que sentia por aquela pessoa. Se o homem se recusasse a ser envolvido nessa extorsão, ela se vingava espalhando mentiras difamatórias sobre o seu desempenho sexual. Preservação da Imagem Os indivíduos narcisistas acreditam que “imagem é tudo”, pois ela é a armadura do seu valor pessoal. Confirmar e m anter sua imagem é uma preocupação suprema, e eles se perce-

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bem sempre na vitrina. Pensamentos autom áti­ cos típicos exageram a probabilidade de serem notados em um sentido positivo, e estabelecem comparações com outros indivíduos de status elevado ou com celebridades. Um paciente nar­ cisista afirmou, com confiança, que “Deus me adm ira”. Não causar boa impressão e não pro­ vocar admiração é motivo de perturbação, pois pode desencadear ruminações zangadas e dúvi­ das sobre si mesmo, além de medos associados a crenças centrais negativas. A crença sobre a importância das aparên­ cias se estende, freqüentemente, mas não sem­ pre, àqueles que o paciente vê como uma exten­ são de si mesmo (por exemplo, o cônjuge, os filhos); daí a suposição “O meu filho (marido) tem de fazer com que eu cause boa impressão”. Dilemas desorientadores podem surgir dessa forma de ver os outros significativos. Se eles não tiverem um desempenho admirável (segundo o narcisista), podem ser ridicularizados, punidos ou atormentados. Amanda e Lewis chegaram à sua sessão de terapia de casal em uma limusine, cortesia dos pais de Amanda, que sempre quiseram o m e­ lhor para ela. A tensão conjugal centrava-se na crescente insatisfação de Amanda com Lewis e a “relutância” dele em agradá-la. Parece que, aos 42 anos, seu cabelo estava ficando ralo e recu­ ando na testa e ele estava um pouco flácido na barriga, embora, como atleta profissional, ainda tivesse um bom tônus m uscular. A esbelta Amanda orgulhosam ente salientou que ainda usava o mesmo tam anho de roupas que usara aos 16 anos. A relutância de Lewis em agradá-la era sua hesitação em se subm eter a um implan­ te capilar que, raciocinava ela, garantiria uma cabeleira mais abundante à proporção que o pro­ cesso de calvície progredisse. “Eu simplesmente não posso ser casada com um cara flácido, care­ ca”, reclamou ela. “Isso me deixaria mal diante dos outros.” Suposição de Contribuições Meritórias Os indivíduos narcisistas tendem a criar um mercado de oportunidades pessoais, exageran­

do as necessidades e as fraquezas alheias, mas em belezando as próprias virtudes e méritos. “Eles precisam de mim” e “Estou prestando um favor a eles” podem racionalizar ações que são principalmente autogratificantes ou explorado­ ras. Ver a si mesmo como um mentor ou benfei­ tor generoso e nobre permite a minimização ou a negação de possíveis riscos ou dano aos de­ mais. Embora possa haver um âmago de reali­ dade nos seus esforços, o narcisista exagera grandemente os benefícios prestados aos outros, e interpreta mal as reações alheias como exces­ sivamente favorecedoras. Mesmo quando casti­ ga os outros, por intolerância ou presunção, o narcisista vê isso como “um a lição que eles pre­ cisam, para o seu próprio bem”. Misty vivia na casa da avó, sem pagar alu­ guel, e também pedira à avó uma “mesada de m anutenção” para ajudar a cobrir os custos de seus dispendiosos tratamentos de beleza e cos­ méticos, assim como de roupas e acessórios de grife. Embora a avó fosse obrigada a trabalhar em tempo parcial como vendedora para poder lhe dar essa mesada e tivesse uma artrite que piorava progressivamente, Misty acreditava que a avó “precisava” dar a ela esse dinheiro para se sentir útil e feliz. Suposições sobre Afeto As pessoas com TPN parecem superestimar as implicações negativas de emoções como tris­ teza, culpa e incerteza, vendo esses afetos como fraquezas pessoais que ameaçam a sua auto-imagem positiva. Por outro lado, os possíveis riscos associados à raiva ou à auto-admiração descon­ troladas são minimizados ou totalmente nega­ dos. O paciente com TPN, com freqüência, tem baixa tolerância à frustração e espera não só ter os seus desejos gratificados, mas também per­ manecer em um estado regular de reforço posi­ tivo. Quando isso não ocorre, ele sente o que chamamos anteriorm ente de “insulto narcísico”. Suposições condicionais podem incluir as noções “Se eu quiser alguma coisa, é extremamente im­ portante que a consiga”, “Eu deveria me sentir feliz e confortável o tempo todo”, “Se eu não

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estiver feliz, ninguém mais pode estar feliz” e “Eu preciso me sentir especial para ser feliz”. O paciente narcisista pode ridicularizar ou ser in­ tolerante com qualquer vulnerabilidade, consi­ derando-a um a “fraqueza”. Ele pode relutar muito em discutir seus problemas ou preocupa­ ções, pois isso poderia tirar o brilho de sua ima­ gem pessoal e permitiria que os outros vissem as suas “fraquezas”. As preocupações manifes­ tadas pelos outros significativos serão apenas toleradas, não bem-vindas, porque o narcisista teme ser visto como inferior. Na terapia, o pacien­ te com TPN pode relutar em discutir “fraque­ zas”, m as, ao m esm o tem po, espera que o terapeuta, de alguma maneira, restaure seu sen­ timento de bem-estar.

E stratégias C o m p e n s a tó ria s A tivas Os indivíduos narcisistas são muito ativos em suas tentativas de reforçar crenças autoengrandecedoras e evitar experiências de des­ conforto ou vulnerabilidade. Eles têm sonhos grandiosos e buscam a fama, o amor ideal ro­ mântico ou o poder. O poder desejado pode ser objetivo, como riqueza ou posições de controle, ou interpessoal, como autoridade e influência significativas sobre os outros. O objetivo disso é obter admiração, dem onstrar superioridade e se tornar invulnerável à dor ou à perda da estima. Há pelo menos três tipos de estratégias que ex­ pressam essa orientação para a ação. Em qual­ quer um a delas existe o potencial de o compor­ tamento se tornar abusivo ou inclusive violento, em relação a si mesmo ou aos outros, se o paci­ ente for criticado ou contrariado. Estratégias de Auto-Reforço Os narcisistas buscam reforço do seu po­ der e importância solicitando um feedback lison­ jeiro ou se com portando de forma arrogante, condescendente em relação a pessoas em posi­ ção subordinada. Essas estratégias parecem di­ zer “Vejam como eu sou importante e influen­ te!”

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Estratégias de Auto-Expansão Os indivíduos narcisistas levam a sério o acúmulo de medidas simbólicas de status, per­ feição e poder. Alguns gravitam para posses materiais e se preocupam com o status das coi­ sas. Seu lema parece ser “o melhor é suficiente­ mente bom para mim”. Para outros, as estraté­ gias de auto-expansão visam principalmente a realizações ou reconhecimento, e eles podem inclusive parecer se im portar pouco com apa­ rência ou com coisas materiais. O indivíduo narcisista pode se m eter em atividades arriscadas de auto-expansão, como negócios com grandes quantias de dinheiro en­ volvidas, esportes radicais, namoro e casamen­ to com “troféus”, múltiplas cirurgias plásticas, viagens pelo mundo, lazer interminável, o que quer que demonstre um estilo de vida diferencia­ do. Essas aventuras podem lembrar uma ativi­ dade maníaca ou hipomaníaca, mas são mais in­ tencionais e sustentadas, não apresentando a de­ sorganização dos estados de hum or maníacos. Sempre que existe a possibilidade de parecer bem aos olhos alheios, conquistar um status mais elevado ou vencer alguma competição im portan­ te de poder, o narcisista tem poucas razões, ou nenhuma, para interromper sua ação ou consi­ derar as conseqüências. Estratégias de Autoproteção Entre as mais perniciosas estratégias nar­ cisistas estão aquelas cujo objetivo é afastar ameaças à auto-imagem distorcida. As ameaças são idiossincráticas e podem ser percebidas de muitas formas. Entretanto, ameaças previsíveis envolvem feedback pessoal ou com entários avaliativos que, se não forem lisonjeiros, serão recebidos pelo narcisista como críticas. Alguém que discorda dele, não demonstra o “respeito” ou a admiração apropriados ou refuta suas cren­ ças, todas essas situações representam possíveis am eaças à auto-estim a. Já que a “im agem é tudo”, as situações que mais ameaçam o narci­ sista são aquelas que fazem com que “pareça mal” diante de um público (ou aos olhos de al­ guém im portante). Comentários casuais e trivi-

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ais feitos na presença de amigos podem provo­ car um a subseqüente “explosão” devido ao in­ sulto narcísico. Os demais talvez vejam o narci­ sista como uma pessoa defensiva, pouco recep­ tiva ou não-responsiva a um feedback construti­ vo, mesmo quando apresentado da maneira mais delicada e carinhosa possível. O narcisismo é um fator de risco, quando a defensividade situacional atravessa a linha para ações interpessoalmente destrutivas, até violen­ tas. O indivíduo narcisista pode ser socialmente destrutivo em relação aos outros quando gera fofocas, afastamento ou situações públicas em que desvaloriza ou ataca os que discordam dele. Fazer ameaças de violência implícita para apa­ vorar quem o desafia (“Você vai se arrepender. Você não sabe com quem está lidando!”) ou se envolver em atos patentes de violência física para castigar os outros é, infelizmente, uma possibi­ lidade concreta, embora rara. O “Chefe” foi preso pelo assassinato serial de seis membros da família e, subseqüentemen­ te, diagnosticado com TPN. O violento episódio do Chefe seguiu-se a uma série de dificuldades e estresses. Ele se separou da mulher, mas m an­ teve a custódia dos vários filhos pequenos. Fi­ cou desempregado e, com as dificuldades finan­ ceiras, teve de devolver a mobília da casa, que ficou sem camas e sem cadeiras. A ex-mulher do Chefe telefonou em várias ocasiões para insultálo com histórias das proezas sexuais e posses m ateriais do novo nam orado, incluindo uma nova arma. O chefe foi ficando cada vez mais furioso e preocupado com pensamentos de que o nam orado dela “tinha um a arma maior que a minha” e que seus filhos o abandonariam pelas ofertas materiais da mãe e de seu novo nam ora­ do. Para reafirmar seu poder, ele planejou ma­ tar a mulher e o namorado. Só que, no dia m ar­ cado, ele também “deu um jeito” nos quatro fi­ lhos atirando neles, para que a mulher e o na­ morado não pudessem ficar com eles. Ele en­ controu a mulher na casa da mãe dela e atirou nas duas até a morte. Depois, perseguiu o na­ morado da ex-mulher durante seis horas, ferin­ do-o, mas não mortalmente. Uma ampla avalia­ ção psicológica confirmou a noção de que todos

os assassinatos foram cometidos para afastar insultos à auto-estima do Chefe, punir os que o ameaçavam e proteger os seus direitos.

A B O R D A G E M DE T R A T A M E N T O Podemos esperar que os pacientes narci­ sistas comecem o tratam ento em um estágio de mudança que Freeman e Dolan (2001) descre­ vem como de “anticontemplação”. Nesse está­ gio entre a pré-contemplação e a contemplação, a postura do paciente é de se opor à mudança. Em essência, é como se ele dissesse: “Estou bem do jeito que estou, não precisaria estar aqui e não preciso mudar. E tem mais, você não pode me fazer m udar!” Mesmo quando sofrem, os pacientes narcisistas são ambivalentes em rela­ ção ao tratam ento e relutam em se auto-avaliar, porque isso ameaça ativar a crença central ne­ gativa de inferioridade. A estratégia de autoproteção desse transtorno é externalizar as fontes de sofrimento. Alguma coisa precisa mesmo ser diferente, mas não são eles que precisam m u­ dar. Quando o bem-intencionado terapeuta ten­ ta recom endar ações para iniciar a mudança, como tipicamente se faz no caso dos transtor­ nos do Eixo I, o resultado pode ser uma luta de poder improdutiva e uma resistência defensiva.

Estratégia C olaborativa As características defensivas e as estratégias ativas desse transtorno podem facilmente pro­ vocar no terapeuta aborrecim ento, defensivi­ dade, ansiedade ou erros de julgamento. A críti­ ca e a lisonja são estratégias interpessoais usa­ das pelo narcisista. Mesmo no primeiro encon­ tro, os pacientes com TPN podem criticar a de­ coração ou a localização do consultório do terapeuta, questionar o valor do terapeuta, agir arrogantem ente em relação à equipe ou esperar um tratam ento especial. Esse com portam ento inapropriado pode dificultar a emparia e o esta­ belecimento de um vínculo emocional com tal pessoa. Alternativamente, o paciente narcisista

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pode tentar deslumbrar o terapeuta e usar a li­ sonja para atraí-lo para o seu séquito de pessoas “excepcionais”. E im portante identificar comen­ tários engrandecedores e idealizadores como possível psicopatologia. Tais com entários são notadam ente perceptíveis por se desviarem do tipo de reação positiva que costumamos encon­ trar em um a variedade de pacientes. Por exem­ plo, os pacientes podem comentar sobre a vista agradável que se descortina da janela do con­ sultório. Mas o paciente narcisista ambiciona a vista para o seu próprio escritório e avalia a ja ­ nela como medida de status. É crucial permanecer sintonizado com es­ sas estratégias e as próprias expectativas de re­ forço e respostas ao reforço. A estratégia mais im portante do terapeuta talvez seja trabalhar consistentemente, a partir de uma conceitualização das crenças e estratégias narcisistas, e ajus­ tar as próprias expectativas de resposta do paci­ ente. Os terapeutas podem ficar desanimados se esperarem um processo tranqüilo de aplicação de técnicas cognitivas. Os pacientes narcisistas possuem problemas significativos que interferem na colaboração, incluindo ausência de insight e um foco de m udança externo. Eles talvez preci­ sem ser orientados repetidam ente por meio da contemplação dos problemas até serem capazes de aceitar qualquer influência do terapeuta. Po­ dem considerar a terapia uma ameaça e preci­ sam de ajuda para ver a terapia como um pro­ cesso de automelhora. E provável que se sintam merecedores de um tratam ento especial e des­ prezem recomendações concretas e habituais. Eles esperam se sentir melhor, sem esforço ou risco, e podem se ressentir da expectativa de co­ laboração. Mais im portante, os aspectos desadaptativos da personalidade podem não ser tra­ tados se o terapeuta desistir muito rapidamente da abordagem cognitiva ou atribuir as dificulda­ des apenas a uma habilidade técnica insuficien­ te de sua parte. Com os pacientes narcisistas, é importante elogiar ou apoiar as suas forças e sucessivas apro­ ximações e variar a estrutura, conforme necessá­ rio. Reflexões e comentários favoráveis são neces­ sários para atender às expectativas de relaciona­

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mento desse indivíduo e mantê-lo envolvido no tratamento, mas isso deve ser feito estrategicamen­ te, para reforçar comportamentos desejados. As vezes, reações emocionais ao paciente narcisista vão além dos parâmetros normais, quer em uma direção positiva quer negativa, e desafiam significativam ente as habilidades de enfrentamento habituais do terapeuta. O terapeuta pode experienciar repulsa ou desgosto, em resposta a ações ilegais, imorais ou abusivas do paciente. Al­ ternativamente, o terapeuta pode ficar encanta­ do ou seduzido pela lisonja e aprovação desse indivíduo ap arentem ente sagaz e poderoso. Ambas as reações constituem uma possível amea­ ça à integridade do tratamento e indicam a ne­ cessidade de conceitualizar possíveis respostas terapêuticas. E especialmente proveitosa a utili­ zação de instrumentos da terapia cognitiva, como o Registro de Pensamentos Disfuncionais, para a geração de alternativas e estratégias de enfrentamento a reações emocionais singularmente for­ tes do paciente. Como sempre, convém seguir as orientações éticas, legais e clínicas para enfren­ tar ameaças, comportamentos perigosos ou uma possível violação de limites, além de buscar su­ pervisão, quando necessário.

In terven çõ es Específicas Areas-alvo importantes na personalidade narcisista incluem (1) melhora das habilidades de domínio e conquista de objetivos e exame do significado do sucesso; (2) crescente consciên­ cia dos limites e da perspectiva dos outros e (3) exame de crenças sobre valor pessoal e emoções, assim como desenvovim ento de alternativas construtivas. Diversos instrum entos cognitivos podem ser úteis para orientarmos os pacientes com TPN em um processo de coleta de dados e testagem de hipóteses sobre situações-problema nessas áreas-alvo. Gráficos em formato de torta podem ser um método útil para pensarmos em termos mais amplos ou mais complexos e para esclarecermos prioridades. O role-play, especial­ m ente com a inclusão da inversão de papéis, pode ser efetivo para aum entar a empatia e o

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entendim ento de limites e perspectivas externas. Reações emocionais exageradas a situações de crítica ou frustração de supostos direitos podem se aten u a r com o uso de procedim entos de gradação e a revisão de opções e alternativas. O estabelecimento de objetivos e a persistência em tarefas progressivas podem ser um a m aneira útil de tratar problemas de excessiva confiança na gratificação da fantasia. Várias perguntas de descoberta orientada podem ser usadas para explorar crenças e suposições de auto-engrandecimento e desenvolver alternativas mais ade­ quadas. A hipnoterapia cognitiva também pode ser um instrumento útil para modificar o pensa­ mento narcisista, principalmente no nível estru­ tural ou de esquemas (veja Dowd, 2000). Con­ forme observa Dowd (2000), é importante que, tanto terapeuta como paciente, estejam adequa­ dam ente preparados para empregar essa inter­ venção especializada. Lista de Problemas, Agenda e Motivação para o Tratamento Já que os pacientes com TPN tem em se expor aos seus sentim entos de inferioridade, devemos fazer o mais rápido possível uma lista concreta de problemas, com base nas dificulda­ des esp ecíficas a p re s e n ta d a s p o r eles. A ambivalência em relação a estar em terapia pode ser tratada examinando-se os prós e os contras de aproveitar a terapia como uma m aneira de lidar com os problemas da lista. Essa estrutura permite que o paciente possa decidir ver a tera­ pia como uma opção positiva, de automelhora. As vezes, convém dizer que pessoas de todas as esferas fazem terapia, incluindo famosas e ex­ trem amente bem-sucedidas, e comentar que os pacientes costum am ver a terapia como uma experiência, de modo geral, positiva. Embora questões específicas possam provocar algum desconforto, os pacientes apreciam a ajuda e a orientação do terapeuta e antecipam positiva­ m ente as sessões. Além disso, eles trabalharão junto com o terapeuta para avaliar o progresso e a utilidade da terapia. Conforme o rapport se desenvolve no pro­ cesso de trabalhar problemas funcionais especí­

ficos, um in stru m en to e stru tu ra d o com o o Personality Belief Questionnaire (PBQ) éú til para avaliar crenças narcisistas específicas e sua in­ te n sid a d e . Essa av aliação pode o rie n ta r a conceitualização do caso, que deve ser compar­ tilhada com o paciente. A seguir, podem ser ex­ ploradas possíveis modificações de crenças cen­ trais. Quando a lista de problemas incluir com­ portamentos criminais, serão necessárias estra­ tégias adicionais de tratam ento (entretanto, está fora do escopo deste capítulo tratar amplamen­ te de problemas de proporções criminais - por exemplo, agressão violenta). Costuma ser útil (1) tratar de qualquer crise imediata ou comportamento destrutivo, (2) focar qualquer sintoma de transtornos do Eixo I e (3) modificar as crenças subjacentes, por meio de ex­ perimentos e descoberta orientada. Em vez de amplos objetivos de reestruturação da personali­ dade (por exemplo, “Eu preciso transformar a Misty em uma pessoa humilde e altruísta”), é necessário um foco mais limitado na promoção de estratégias adaptativas (“Ajudar a Misty a parar de explorar sua avó e outras pessoas, conquistar alguns objeti­ vos profissionais realistas, lidar mais efetivamente com insultos narcísicos e construir crenças mais adaptativas sobre auto-estima”). Como m encionam os previam ente, Misty procurou terapia porque várias pessoas, incluin­ do a avó, a convenceram a experimentar. Ela ad­ mitiu que não via qualquer necessidade de mu­ dar, mas concordou em fazer 12 sessões iniciais (com a opção de continuar, se achasse que a tera­ pia a estava ajudando), em trabalhar seu desa­ pontamento com os relacionamentos, sua frus­ tração com os objetivos profissionais e seus pro­ blemas legais de motorista. Ela passou a ver mais favoravelmente a idéia da terapia depois de sa­ ber que uma famosa atriz que admirava revelara, na entrevista publicada em uma revista, que a terapia de casal a “ajudava a continuar sendo uma pessoa normal”. Com isso em mente, ela também gostou da idéia de poder, de fato, ver as sessões como uma oportunidade de se tom ar melhor, não como ameaça de fraqueza ou vergonha. Misty não sabia qual problema tratar pri­ meiro, mas tinha a tendência a usar as sessões

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para contar histórias auto-engrandecedoras. Quando isso ocorria, seu terapeuta a orientava de modo breve, mas freqüente, para o modelo cognitivo: TERAPEUTA: Misty, vejo que você demonstrou uma iniciativa maravilhosa para que co­ meçássemos as nossas sessões, e imagino que essa é uma qualidade útil para você em muitas situações. MISTY: Obrigada! TERAPEUTA: É muito bom falar sobre o que faz a gente se sentir bem, e aprender a partir dos nossos sucessos. Mas temos de dedi­ car tempo suficiente para trabalhar em pelo menos um problema da nossa lista. Qual deles será hoje? MISTY: Bem, gostaria antes de lhe contar sobre a minha experiência maravilhosa de sába­ do. TERAPEUTA: OK, gostaria de ouvir. Se isso não nos conduzir a um dos nossos tópicos de problemas, mudarei o assunto dentro de uns 10 minutos, para podermos trabalhar mais na questão da sua carreira. Que tal lhe parece? MISTY: Ótimo. Agora, no sábado... Conquista de Objetivos e o Significado do Sucesso A conquista de grande sobjetivos é central para o senso de valor e identidade da pessoa com TPN. Entretanto, é muito provável que o grande esforço e a frustração inerentes à maio­ ria das experiências de maestria provoquem sen­ timentos negativos a respeito do self. A verda­ deira maestria e a realização são muitas vezes dificultadas por uma atitude de presunção, ex­ cessiva confiança na fantasia, expectativas gran­ diosas inflexíveis e esforço insuficiente. Mesmo quando existem realizações, até notáveis reali­ zações em alguns casos, o significado derivado desse sucesso continua a ser problemático, pois ele é a medida do valor individual. Estratégias cognitivas e comportamentais podem ser usadas para que se consiga atingir mais efetivamente

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os objetivos e examinar crenças sobre o signifi­ cado do sucesso. Ao explorar suas aspirações profissionais, Misty disse que tinha freqüentes fantasias de vencer concursos de beleza importantes, tornarse atriz e depois ganhar prêmios por seu traba­ lho nos filmes. Ela assistia à entrega do Oscar na televisão e pensava: “Deveria ser eu lá”. En­ tretanto, uma boa parte de sua frustração pare­ cia vir de não fazer quase nada para avançar em sua carreira de atriz, além de ficar sonhando com isso. Enquanto fantasiava sobre seu futuro ideal (e quase nada fazia a respeito), ela prestava pou­ ca atenção a outros objetivos pessoais. Para ajudar Misty a esclarecer suas priori­ dades, seu terapeuta pediu-lhe que desenhasse um gráfico em formato de torta mostrando o que ela desejava conseguir na vida (seus sonhos). Além de suas aspirações de ser uma atriz famosa, ela também desejava relacionamentos e conexões familiares felizes e duradouros. Ao destinar por­ ções relativas de 100% de suas atuais priorida­ des, ela estabeleceu (com algum a ajuda do terapeuta) que atuar representava 40%, nam o­ rar 30%, amigos e família 20% e ganhar a vida 10%. Misty e seu terapeuta, então, mapearam possíveis passos que ela poderia dar para realizar suas prioridades, em vez de ficar apenas espe­ rando que seus sonhos se realizassem. As tarefas progressivas que Misty escolheu para concretizar seu sonho de atuar foram: submeter-se a testes para o papel de “figurantes” em filmes e vídeos, matricular-se em uma oficina de atores e traba­ lhar, parte do tempo, em um local da cidade onde eram encenadas produções de grande porte. Uma parte importante desse exercício era discutir as reações de Misty, à medida que ela fazia pequenos progressos, e identificar reações negativas, como minimizar ou ridicularizar es­ ses esforços. Foram utilizados Registros de Pen­ sam entos Disfuncionais para identificar essas reações durante o desenrolar de suas atividades diárias. A medida que ela conseguia explorar as razões dessas reações negativas, foi possível identificar algumas crenças-chave sobre superio­ ridade e valor associados ao sucesso (por exem­ plo, “Eu preciso ter um papel principal, ou não

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tere i v a lo r”.) Isso p erm itiu te sta r a crença subjacente, por meio de um experim ento que tinha o objetivo de dem onstrar se maior persis­ tência e flexibilidade de seus objetivos (um pa­ pel pequeno, em vez de um papel principal) re­ sultariam em ganhos valiosos. Quando o problema apresentado é o fra­ casso de expectativas e sonhos, talvez as com­ parações ruminativas, a minimização da neces­ sidade de se esforçar e o desprezo e repúdio em relação a resultados parciais originem-se de ex­ pectativas rígidas, semelhantes a realizações su­ perlativas. Ademais, o paciente com TPN pode estar minimizando ou negando algumas ações exploradoras ou agressivas, que estão prejudi­ cando seu progresso. Scott, um corretor de investimentos des­ pedido de sua terceira firma, queixava-se de que “isso não deveria estar acontecendo comigo”. Ele ruminava constantemente sobre o sucesso que “merecia” e, zangadamente, se comparava com outros colegas de aula, que agora estavam no negócio, observando que “o sucesso deles é do­ loroso para mim”. Ele esperava estar ganhando “pelo menos” um milhão de dólares de salário e não entendia o que as queixas de assédio sexu­ al, por parte de funcionárias das empresas em que trabalhara, tinham a ver com o fato de ter sido demitido por três vezes. Scott aceitava a idéia de que, provavelmente, não era bom para ele ficar constantemente comparando o seu po­ tencial com os sucessos passados dos outros. De má vontade, ele examinou a viabilidade de es­ perar um contrato de um milhão de dólares com um a firma de “prestígio”, apesar de repetidas (e substanciadas) acusações de assédio sexual e outras condutas não-profissionais. Extremamen­ te difícil, mas crucial, era a exploração do signi­ ficado do sucesso esperado e a modificação das crenças sobre a ausência de valor de objetivos alternativos. Quando o problema é a inveja e a raiva por não ter recebido o que imagina ser seu di­ reito, outra estratégia útil é concordar quanto às vantagens para o paciente, ao mesmo tempo que dirigimos a atenção para uma avaliação dos custos e benefícios do atual comportamento e

para uma discussão de alternativas que resol­ vam o problema. Por exemplo, Misty acreditava que as pessoas deveriam sair do seu caminho, quando ela estava dirigindo, para que ela con­ seguisse chegar ao seu destino rapidamente. O terapeuta concordou; sim, seria ótimo se as pes­ soas simplesmente saíssem da sua frente, para que ela pudesse andar livremente. No entanto, como as chances de que isso aconteça são muito pequenas, quais são as opções para lidar com essa fru stran te situação? O custo de te n ta r ultrapassá-los era estar prestes a perder a car­ teira de motorista, além de ter de pagar cente­ nas de dólares, duram ente ganhos, em várias multas, aumento do seguro e conserto do carro. Misty concordou em tentar algumas mudanças e se conter, incluindo parar de se colar na trasei­ ra do carro da frente e praticar pensam entos tranqüilizadores, quando o trânsito estivesse congestionado demais para acelerar. Outras es­ tratégias para lidar com a raiva por não receber o “merecido” foram muito bem dem onstradas por DiGiuseppe (2001). Se o rapport terapêutico estiver suficiente­ mente bem-estabelecido, o terapeuta talvez quei­ ra explorar o raciocínio por trás das crenças de merecimento, questionando delicadamente essa posição e explorando o significado associado à renúncia disso. O que se perde, realistamente, quando se faz alguma concessão? O que pode­ remos ganhar se desistirmos de alguma coisa? Por exemplo, Misty foi incentivada a pensar no que poderia ganhar se não exigisse que seus namorados a “mimassem” com presentes. Scott foi solicitado a comparar o que estava perdendo por ficar sentado na cafeteria, dia após dia, ru­ minando sobre o que merecia ter, com o que poderia ganhar se tentasse se empregar em fir­ mas “de segunda ou terceira categoria” e seguir as regras de convivência entre os funcionários. Limites Interpessoais e Perspectivas Alheias Uma tarefa crucial é ajudar o indivíduo com TPN a melhorar suas habilidades interpessoais, embora ele provavelmente veja a idéia de trei­ nar habilidades sociais como um insulto narcí-

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sico. Mais do que habilidades sociais básicas, o que está ausente no TPN são as habilidades de intimidade: ouvir, empatizar, importar-se e acei­ tar a influência dos sentimentos dos outros. Em vez disso, o narcisista tende a julgar, manipular ou dominar ao lidar com as pessoas. Manter o foco em limites e perspectivas pode ser uma maneira de abordar essas questões com um mí­ nimo de reação. Limites específicos a serem exa­ minados incluem os limites físico, sexual, social e emocional dos outros, assim como os limites de atenção a si mesmo e aos demais. A estraté­ gia de prestar atenção à perspectiva do outro pode ser modelada e moldada pelo terapeuta, que deve solicitar feedback durante as sessões. Além disso, julgamentos e comparações podem ser rotulados como violação de limites emocio­ nais, com uma descrição não-avaliativa e aceita­ ção re p re s e n ta n d o u m a a lte rn a tiv a m ais empática ou respeitosa. Após diversas perguntas sobre a saúde e o bem-estar de sua avó, Misty concordou'em dis­ cutir o relacionamento delas em termos de quais limites estavam sendo mantidos e quanto ela compreendia a perspectiva da avó. Embora sua tendência fosse negar isso, ela concordou que a avó era um a pessoa importante na sua vida. Por meio do role-play e da confrontação empática, o terapeuta orientou Misty no sentido de um a maior empatia com as necessidades e os limites de sua avó. TERAPEUTA: Então, a sua avó às vezes fica irri­ tada à noite, especialmente quando você não vem para casa na hora do jantar. Va­ mos tentar criar uma imagem do que ela poderia estar pensando. Você consegue imaginar ser sua avó e dizer à Misty o que a está deixando tão mal-humorada? MISTY: Estou cansada do trabalho e com as arti­ culações rígidas devido à artrite. É difícil me mexer e fazer o jantar é quase impos­ sível. Eu só quero ir para a cama. TERAPEUTA: É possível que a sua avó esteja estressada por trabalhar fora na idade dela e por ter de depender de você para tantas coisas?

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MISTY: Oh, ela gosta de me mimar e de me fa­ zer feliz. TERAPEUTA: Eu tenho certeza de que ela ama você e realmente gosta de fazê-la feliz. Mas é possível que o estresse de trabalhar, quan­ do ela está exausta, com dor e precisando de dinheiro seja prejudicial para ela, física ou emocionalmente? MISTY: Não sei; acho que é possível. TERAPEUTA: Você estaria disposta a reunir evidên­ cias para verificar essa hipótese, talvez per­ guntando a ela sobre os seus sentimentos? MISTY: Acho que sim. TERAPEUTA: OK, vamos falar sobre como você poderia fazer isso. Os pacientes narcisistas, como aqueles em estados maníacos, são particularmente propen­ sos a superestimar as respostas positivas dos ou­ tros e a inflar o impacto positivo de suas ações, às vezes altamente questionáveis. Os pacientes que correm o risco de ferir os outros precisam de um foco intensivo e repetido nas distorções dos ris­ cos, danos e críticas e no desenvolvimento de um entendimento do possível impacto de suas ações. Crenças Desadaptativas sobre Si Mesmo e a Emoção A rigidez de ju lg am en to e as crenças desadaptativas sobre si mesmo e a emoção são um terceiro grupo de questões a tratar na tera­ pia do TPN. Em primeiro lugar, a autoconfiança distor­ cida do narcisismo pode afetar significativamente a capacidade desse paciente de pensar critica­ mente sobre suas crenças. Aceitar influências e modificar sua posição para acomodar informa­ ções de fontes externas pode ser visto como fra­ queza ou perda de poder, algo perigoso para a sua auto-imagem. Por exemplo, o paciente com TPN pode acreditar que “Depois de tom ar uma decisão, tenho de mantê-la custe o que custar”. Além disso, “Se eu m udar de idéia, parecerei fra­ co e inferior”. E ainda: “Aceitar influência é dei­ xar o outro vencer, e admitir a derrota é humi­ lhante”. Na imagem m ental do narcisista, “As

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pessoas confiantes, bem-sucedidas, jamais recu­ am ou modificam a sua posição”. Explorar as alternativas a essas crenças é um passo impor­ tante no processo de trabalhar a variedade de crenças narcisistas. Uma opção é definir as ra­ zões e as circunstâncias, para im plementar as crenças alternativas. Por exemplo, até as pesso­ as confiantes modificam sua posição, quando cer­ tas coisas estão em risco, ou em certos contex­ tos, como um relacionamento pessoal íntimo. A crença do TPN de que a pessoa deve se sentir à vontade, feliz e confiante em todos os momentos é outra questão potencial importan­ te. Pode haver demandas implícitas ou explíci­ tas ao terapeuta (entre outros), para que ele aja para restaurar o estado positivo contínuo do paciente. E ntretanto, essa reação autom ática bem pode ser uma estratégia de evitação para m inimizar a ativação de esquemas negativos. Alguns pacientes com TPN acreditam que, se estiverem se sentindo mal, isso significa que são incapazes e inadequados, e que as pessoas con­ fiantes e superiores jamais têm de lidar com de­ sapontam entos, medo, tristeza, ansiedade ou outras emoções negativas. Relacionadas a isso estão as crenças sobre a necessidade de defen­ der a auto-imagem positiva, como em “Tenho de me defender, se for contestado” ou “Não pos­ so permitir que ninguém me critique”. O primeiro passo para a aceitação de expe­ riências emocionais pode ser simplesmente ofe­ recer validação e apoio empático. Segundo, con­ vém salientar que a expectativa de afeto positivo ininterrupto é diretamente autoderrotista, pois cria um contexto em que qualquer sentimento negativo é uma ameaça à auto-estima. Além dis­ so, o terapeuta pode chamar a atenção para as atitudes de desprezo ou rejeição do paciente, em relação a certas emoções, observando a natureza avaliativa desses pensamentos automáticos, como em “Sou burro e fraco por me sentir magoado” ou “E intolerável que eu não me sinta feliz o tem­ po todo”. Essas afirmações avaliativas podem tam­ bém ser exploradas em termos das vantagens e desvantagens de manter a crença, bem como das vantagens e desvantagens de uma posição alter­ nativa, por exemplo acreditar que a gama de

emoções é normal e humana, inclusive uma par­ te da vitalidade e do desafio de viver. Em um apelo aos seus interesses pessoais, os pacientes com TPN podem ser convidados a testar os efeitos de aceitar emoções e ver o que acontece - se eles ficam mais confiantes ao valorizar, em vez de desvalorizar, essa dimensão tão importante da personalidade. Misty reconheceu que se sentiu envergonha­ da, zangada e defensiva, quando o seu compor­ tam ento foi corrigido no trabalho. Entretanto, como “não suportava” sentir esse desconforto, ela atacou violentamente o que percebeu como a fon­ te - o cirurgião supervisor o que a prejudicou, pois afetou a avaliação recebida no trabalho e o subseqüente pagamento. Ela também identificou a crença operativa de que “Eu preciso me defen­ der para provar que estou certa”. Quando lhe foi perguntado especificamente o que ela “não su­ portava”, ela identificou “parecer mal na frente dos meus colegas” e “não ter as minhas contri­ buições reconhecidas”. Então, seu terapeuta per­ guntou se seu desconforto fora aliviado por ter atacado o supervisor, e ela admitiu que ainda es­ tava zangada e envergonhada. Além disso, atacálo pouco adiantara para fazer com que suas con­ tribuições fossem reconhecidas, admitiu ela. O terapeuta, então, pediu-lhe que considerasse se poderia ter algum ganho ao permitir que senti­ mentos de desconforto acontecessem, quando ela fosse corrigida. Misty concordou que essa pode­ ria ser uma oportunidade de auto-aceitação e en­ tendimento da exigência que fazia a si mesma de ter o controle de todas as situações. O desconfor­ to vinha mais de sua interpretação pessoal do que significava ser corrigida e da excitação emocio­ nal associada. Isso abriu uma porta para se consi­ derar a possibilidade de o cirurgião estar, na ver­ dade, tentando ajudá-la, dando-lhe um feedback que, se aceito, melhoraria suas contribuições e oportunidades de reconhecimento. Testando Crenças Desadaptativas e Fortalecendo Crenças Funcionais Com base em suas respostas no PBQ, o terapeuta de Misty trouxe à baila sua firme cren-

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ça na importância de ser adm irada e se sentir especial, e explorou com ela as muitas maneiras pelas quais essa crença afetava seu com porta­ mento e sua vida. Uma m aneira de ela agir, em função dessa crença, era participar de concur­ sos de beleza. Para testar a idéia de que adm ira­ ção e vitórias em competições tornavam sua vida feliz e digna de ser vivida, Misty foi solicitada a pensar em como era realmente para ela a expe­ riência de competição, quanto tempo durava o prazer de vencer e quão adversamente a experi­ ência de perder afetara toda a sua vida. Esque­ mas significativos começaram a ocorrer, quando ela reconheceu que competir era realmente mui­ to estressante e dispendioso. Vencer fazia com que se sentisse feliz apenas brevemente, e isso porque lhe permitia pensar em si mesma como uma pessoa especial. Além disso, ela não aceita­ va filosoficamente a idéia de que o valor hum a­ no pode ser estabelecido com base em títulos ou vitórias em concursos de beleza. Essa crença tam bém foi modificada pelo exame das origens infantis e mensagens recebi­ das da família sobre como era im portante ter status, como sua aparência era a qualidade es­ pecial que estabelecia o seu valor, e como o seu valor e importância na família pareciam ligados

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à sua contribuição para a imagem da família e não à sua presença pessoal ou relacionamento com os familiares. Misty e seu terapeuta exploraram a idéia de como ela se sentiria e qual seria o significado de não ter status ou não ser especial, ser simples­ mente mediana ou comum, e Misty percebeu que isso d e sp e rta v a n ela a n sie d a d e e tem ores subjacentes de inferioridade e desvalia. Ao ativar essa crença central, Misty foi capaz de compre­ ender que ela pensava que precisava ser especial, porque se sentia inferior e insignificante, caso não se destacasse notavelmente. Seu terapeuta suge­ riu que suas intensas reações emocionais, quan­ do contrariada, eram um sinal de que essa crença nuclear estava sendo ativada. O desencadeamento dessa crença central foi caracterizado como uma boa oportunidade para contestá-la e para intro­ duzir novas crenças alternativas produtivas. Fo­ ram sugeridas algumas crenças para essa experi­ mentação, como possíveis fontes alternativas de auto-estima, que ainda não tinham se desenvol­ vido suficientemente em sua vida. Como Misty tivera muito pouco contato com essas idéias, o terapeuta sugeriu um menu de opções para ajudála a considerar as possibilidades e tirar proveito das crenças (veja a Tabela 11.3).

TABELA 1 1 .3 Possíveis crenças para aumentar a auto-estim a por m eio do com ­ partilhar e pertencer “Posso ser humana, como qualquer outra pessoa, e ainda ser especial.” “A auto-estima pode vir de participar e pertencer.” “E bom fazer coisas simplesmente para se divertir, construir relacionamentos ou contribuir para os outros, sem pensar em reconhecimento.” “Eu posso ser comum e ser feliz.” “Há recompensas em ser um membro da equipe.” “Os relacionamentos são experiências, não símbolos de sta tu s." “As outras pessoas podem ser fontes de apoio, não apenas rituais.” “A opinião dos outros pode ser válida e útil, mesmo quando nos incomoda.” “Todo o mundo é especial de alguma maneira.” “A superioridade e a inferioridade entre as pessoas são julgamentos de valor e, portanto, sempre sujeitos à mudança.” “Eu não preciso de constante admiração e sta tu s especial para existir e ser feliz.” “Eu posso me sentir bem sendo como outras pessoas, em vez de sempre ter de ser melhor.” “O s ta tu s só será a medida do meu valor, se eu acreditar que isso

é

verdade.”

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Misty concordou em testar a idéia “Eu não preciso me sentir especial para ser feliz”. Em cada sessão depois disso, o terapeuta perguntava so­ bre evidências que apoiavam essa nova crença. Por exemplo, Misty descobriu que se divertia muito no almoço com os colegas, quando decidia que não iria querer ser admirada por eles, mas, ao contrário, iria se concentrar na vida deles. Eventos que ameaçavam a nova crença foram dis­ cutidos e reestruturados. Por exemplo, ela encon­ trou o antigo namorado com uma cantora que estava começando a ter sucesso e ficou muito perturbada com a idéia de que isso significava que ela não tinha valor, pois ele encontrara al­ guém mais especial. Ao reestruturar esse inciden­ te, ela percebeu que suas antigas crenças tinham sido automaticamente desencadeadas. Quando considerou, sistematicamente, as vantagens e as desvantagens de não estar envolvida com ele, Misty concordou que, de muitas maneiras, se sen­ tia mais feliz sem esse relacionamento. Ademais, o status da atual namorada não mudava em nada o seu valor ou importância pessoal. Misty também ficou intrigada com a idéia de que alguém poderia aum entar sua auto-estima, ao fazer coisas só para se divertir, para de­ senvolver os vínculos dos relacionamentos ou para contribuir com os outros, sem ter como prin­ cipal objetivo alguma vantagem pessoal. Ela não entendia como isso poderia ser verdade, mas concordou em tentar fazer algumas atividades de tarefa de casa, porque estava interessada em ter possíveis novas fontes de auto-estima. Ela chegou com idéias pessoais criativas, incluindo levar a avó de carro para visitar parentes, pelo menos um domingo por mês, e participar de um grupo de discussão literária. Quando ela come­ çou a viver essas experiências, o terapeuta pe­ diu que desse um valor ao intercâmbio com as pessoas e quanto ela tolerava participar de algo “comum”. Misty percebeu que estava se diver­ tindo bastante, algo que não esperara, pois ini­ cialmente não via essas coisas como algo que valia a pena fazer. Ela também se surpreendeu ao pensar que os outros poderiam pensar bem dela, por causa dessas coisas simples, que qual­ quer um podia fazer.

M A N T E N D O O P R O G R ES S O Convém m anter contato com o paciente narcisista em um esquema de consultas ocasio­ nais, mesmo que essas sessões não ocorram com grande freqüência. Esse contato constante ou seguido vai apoiar a persistência de esforços fun­ cionais e crenças adaptativas, além de identifi­ car alguma regressão para estratégias de autoengrandecimento. Podemos antecipar possíveis dificuldades ou transições e preparar um resu­ mo individualizado de instrumentos úteis, dis­ cutidos na terapia. Misty completou 40 sessões de tratam en­ to, ao longo de um ano e meio. Durante as últi­ mas sessões, ela e o terapeuta fizeram um a lis­ ta das mudanças em seus problemas, no curso da terapia. Essas mudanças incluíam dar pas­ sos concretos para atingir objetivos e não viver apenas sonhando em ser atriz, ser capaz de en­ contrar aspectos em comum com as pessoas em seu trabalho, dem onstrar empatia e carinho pela avó, não tirando o seu dinheiro e prestando atenção à sua saúde física, não tirar vantagem do “ego m asculino” e lidar melhor com suas ex­ pectativas irreais como m otorista. Ela concor­ dava 90% com a crença de que podia ser feliz sem ser, necessariamente, especial ou adm ira­ da, e se sentia bem por estar tentando ser útil aos outros. Ela recebeu um a avaliação muito m elhor no trabalho, e conseguiu recuperar a carteira de motorista, sem novas multas. Misty term inou o tratam ento com um a atitude favo­ rável em relação à terap ia e concordou em re to rn ar, se sen tisse e sta r ten d o prejuízos interpessoais ou de humor.

CONCLUSÃO A conceitualização cognitiva do narcisismo afirma que crenças centrais distorcidas sobre a inferioridade pessoal levam à preocupação con­ sigo mesmo e a suposições condicionais sobre superioridade, imagem, poder, mérito e emoção. Quando as circunstâncias criam dissonância com essas crenças e a auto-estima é ameaçada, a pes­

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soa experiencia um insulto narcísico. Estratégi­ as ativas de auto-engrandecimento reforçam as crenças compensatórias, mas prejudicam os re­ lacionamentos e o ajustamento funcional. Habi­ lidades alternativas para melhorar o ajustam en­

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to, os relacionamentos, a conquista dos objeti­ vos e a reinterpretação de crenças desadaptativas sobre si mesmo e a emoção são propostas como um meio de desenvolver uma autoconfiança mais resistente e menos reativa.

12 TRANSTORNO DA PERSONALIDADE DEPENDENTE

Sentimentos de dependência e apego são considerados universais, e talvez definidores, do comportamento dos mamíferos (Frances, 1988). Está claro que é adaptativo para o indivíduo de­ pender dos outros, em certa medida, mas uma dependência excessiva pode ser muito problemá­ tica, e o extremo da dependência foi definido no DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) como transtorno da personalidade depen­ dente (TPD). Segundo o DSM-IV-TR, a caracte­

TABELA 1 2 .1 dente

rística essencial do TPD é “uma necessidade glo­ bal e excessiva de ser cuidado, que leva a um com­ portamento submisso e aderente e a temores de separação. Manifesta-se no início da idade adul­ ta e está presente em uma variedade de contex­ tos” (veja American Psychiatric Association, 2000, p. 725; Tabela 12.1). Os indivíduos dependentes relutam em tom ar as decisões mais simples do dia-a-dia, a menos que recebam uma quantidade excessiva de conselhos e reasseguramento e cos-

Critérios do DSM-IV-TR para o transtorno da personalidade depen­

Uma necessidade invasiva e excessiva de ser cuidado, que leva a um comportamento submisso e aderente e a temores de separação, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por, no mínimo, cinco dos seguintes critérios: (1) dificuldade em tomar decisões do dia-a-dia, sem uma quantidade excessiva de conselhos e reasseguramento da parte de outras pessoas; (2) necessidade de que os outros assumam a responsabilidade pelas principais áreas de sua vida; (3) dificuldade em expressar discordância de outros, pelo medo de perder apoio ou aprovação, Nota: Não incluir temores realistas de retaliação; (4) dificuldade em iniciar projetos ou fazer coisas por conta própria (em virtude de falta de autoconfiança em seu julgamento ou capacidade, não por falta de motivação ou energia); (5) vai a extremos para obter carinho e apoio de outros, a ponto de oferecer-se para fazer coisas desagradáveis; (6) sente desconforto ou desamparo quando só, em razão de temores exagerados de ser incapaz de cuidar de si próprio; (7) busca urgentemente um novo relacionamento como fonte de carinho e amparo, quando um relacionamento íntimo é rompido; (8) preocupação irrealista com temores de ser abandonado à própria sorte. Nota: Da American Psychiatric Association (2000, p. 725). © 2000 da American Psychiatric Association. Reimpressa com permissão.

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tumam fazer o que as pessoas sugerem. Eles têm dificuldade em iniciar projetos ou desenvolver ati­ vidades sozinhos, sentindo-se tão pouco à vonta­ de quando estão sós que vão a extremos para es­ tar com outras pessoas. Eles se sentem devasta­ dos e desamparados, em resposta à desaprova­ ção ou à distância nos relacionamentos, e temem ser abandonados. Tendem a se subordinar aos outros e vão a extremos para fazer com que as outras pessoas gostem deles. A rejeição é tão ameaçadora que eles concordarão com os demais, mesmo acreditando que o outro está errado. Es­ ses indivíduos não possuem autoconfiança e cos­ tumam não levar em conta suas capacidades e forças. O tratam ento do TPD apresenta um dile­ ma interessante para o terapeuta. No início da terapia, esses pacientes podem parecer engana­ doramente fáceis de tratar. Eles são tão atentos e apreciam tanto os esforços do terapeuta que constituem um alívio bem-vindo, em contraste com os muitos outros pacientes que não pare­ cem escutar ou respeitar o que o terapeuta tem a dizer. Eles são fáceis de engajar e são tão co­ operativos, inicialmente, que criam a expectati­ va de um rápido progresso. Entretanto, isso pode aum entar a frustração do terapeuta nos estágios posteriores do tratam ento, quando o paciente parece se agarrar a ele, passivamente, resistin­ do aos seus esforços de incentivar maior auto­ nomia. D. Hill (1970, p. 39) resume a frustra­ ção de trabalhar com tais pessoas: “Invariavel­ mente, todos os pacientes retrocedem, quando percebem que a terapia não é uma experiência passiva”. A depressão e a ansiedade são problemas comuns no TPD. Uma vez que os indivíduos de­ pendentes contam com as outras pessoas para a sua sobrevivência, eles são especialmente pro­ pensos à ansiedade de separação e temem ser abandonados e entregues à própria sorte. Ata­ ques de pânico podem ocorrer quando prevêem novas responsabilidades e se apavoram com elas, pois não acreditam ser capazes de enfrentá-las. Fobias tendem a eliciar carinho e proteção nos outros, assim como permitem a evitação de res­ ponsabilidades, proporcionando ganhos secun­

dários, que estão inteiram ente de acordo com sua o rien tação d ep e n d en te básica (M illon, 1996). Outros problemas comuns apresentados por indivíduos com TPD incluem queixas somá­ ticas, que variam de sintomas de conversão à hipocondria e transtorno de somatização. Alco­ olismo e abuso de outras substâncias tam bém são problemas comuns.

PERSPEC TIVA S H IS T Ó R IC A S As primeiras descrições dos indivíduos de­ pendentes eram com freqüência pejorativas. Nos escritos psiquiátricos do século XIX, a passivida­ de, a ineficácia e a excessiva docilidade, caracte­ rísticas desses pacientes, eram vistas como falhas no desenvolvimento moral e empregados termos como “inepto”, “sem força de vontade” e “dege­ nerado”. Embora freqüentemente observado, o tipo de personalidade excessivamente dependente não recebeu o seu próprio diagnóstico na maio­ ria dos primeiros sistemas de classificação. Uma visão bem diferente foi apresentada pelos prim eiros teóricos psicanalíticos. Tanto Freud como Abraham descreveram o caráter “oral-receptivo” como devido a uma excessiva indulgência ou privação no estágio de desenvol­ vimento oral. Abraham (1924/1927, p. 399-400) afirmou que “algumas pessoas são dominadas pela crença de que sempre haverá uma pessoa bondosa - um representante da mãe, é claro para cuidar delas e dar-lhes tudo do que preci­ sam. Essa crença otimista as condena à inativi­ dade..., elas não fazem nenhum esforço e, em alguns casos, inclusive, recusam-se a ter alguma ocupação para se sustentar”. A precursora da categorização diagnostica dos tipos de personalidade passivo-agressiva e dependente foi a categoria “reações de im aturi­ dade”, na Segunda Guerra Mundial, definidas como uma “reação do tipo neurótico ao estresse militar rotineiro, manifestado por desamparo ou respostas inadequadas, passividade, obstrucionismo ou explosões agressivas” (Anderson, 1966, p. 756). A personalidade dependente foi mencio­ nada apenas brevemente no DSM-I (American

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

Psychiatric Association, 1952) como o subtipo passivo-dependente do transtorno passivo-agressivo, caracterizado por aderência inadequada diante das frustrações ambientais. A personali­ dade dependente foi totalm ente ignorada no DSM-II (American Psychiatric Association, 1968, p. 44), figurando como categoria mais próxima o transtorno da personalidade inadequada, ca­ racterizada por “respostas ineficientes a dem an­ das emocionais, sociais, intelectuais e físicas. Embora o paciente não pareça, nem física nem mentalm ente deficiente, ele manifesta inadaptabilidade, inépcia, mau julgamento, instabilida­ de social e falta de energia física e emocional”. Utilizando como base as clássicas polari­ dades ativo-passivo, prazer-dor e self-outro, Millon (1969) estabeleceu um sistema de classi­ ficação com oito tipos básicos de personalidade. O padrão passivo-dependente (originalm ente conhecido como a personalidade submissa de Millon) envolve a busca do prazer e a evitação da dor, ao esperar passivamente que as outras pessoas ofereçam reforço. Essa classificação foi transform ada por Millon no transtorno da per­ sonalidade dependente, que apareceu pela pri­ m eira vez no DSM-III (American Psychiatric Association, 1980). A conceitualização psicodinâmica contem ­ porânea do TPD afirma que excessiva indulgên­ cia ou privação podem levar a uma fixação em um estágio psicossexual. Uma dependência ex­ cessiva e desadaptativa seria o resultado da fi­ xação no estágio de desenvolvimento oral. Nes­ se estudo sobre a superproteção materna, Levy (1966) via essa excessiva indulgência como le­ var a traços superdependentes como: demanda excessiva, falta de iniciativa e insistência para que os outros façam pela pessoa o que ela se sente incapaz de fazer por si mesma. Em alguns casos, a superdependência é vista como repre­ sentação de um a expressão regressiva de anseios fálicos insatisfeitos, com a pessoa esperando, por meio de um apego dependente, obter o pênis que acredita ser necessário para a auto-estima (Esman, 1986). Esman (1986) enfatiza a proe­ minência de agressão e hostilidade latente e in­ consciente em relação às figuras primárias do

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indivíduo dependente, com enjoativa doçura e submissão, vistas como formação reativa contra a expressão de sentimentos hostis que possam am eaçar a existência do que é visto como um relacionamento vital. West e Sheldon (1988) viam o TPD como um claro exemplo de um transtorno do sistema de apego, o que foi detalhadam ente discutido por Bowlby (1969, 1977). O padrão de apego mais característico do TPD é o padrão de “apego ansioso”, que Bowlby vê como decorrente de experiências que levam o indivíduo a duvidar da confiabilidade e da responsividade da figura de apego. Quando esses indivíduos estabelecem relacionamentos, tomam-se excessivamente de­ pendentes das figuras de apego e vivem em cons­ tante ansiedade por medo de perdê-las. A pes­ quisa sobre apego e dependência realizada por Pilkonis (1988) confirma a associação entre ape­ go ansioso e dependência excessiva.

P E S Q U IS A E D A D O S E M P ÍR IC O S A depressão maior e o transtorno de ajus­ tam ento são os diagnósticos do Eixo I mais freqüentem ente associados ao TPD, segundo Koenigsberg, Kaplan, Gilmore e Cooper (1985). Utilizando critérios de questionários de perso­ nalidade, Reich e Noyes (1987) descobriram que 54% de seus sujeitos deprimidos qualificavamse para um diagnóstico de TPD. Uma vez que dependem excessivamente de outras pessoas, para apoio e cuidados, e se sentem desam para­ dos diante de um possível abandono, eles pare­ cem apresentar uma predisposição maior à de­ pressão (Birtchnell, 1984; Zuroff e Mongrain, 1987). Overholser, Kabakoff e Norman (1989) salientam que os critérios para o TPD contêm muitos traços comumente encontrados na de­ pressão, incluindo falta de iniciativa, sentim en­ tos de incapacidade e dificuldade de tom ar de­ cisões. Em estudos empíricos, Overholser (1992) descobriu que sujeitos que relatavam elevados níveis de dependência manifestavam níveis sig­ nificativamente mais elevados de depressão, so­ lidão e autocrítica, e níveis significativamente

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mais baixos de auto-estima. Os sujeitos depen­ dentes tam bém dem onstram uma tendência a atribuir a felicidade a eventos externos e a apre­ sentar expectativas absolutas, quanto ao com­ portam ento próprio e ao alheio. Eles também apresentam déficits em habilidades sociais e na capacidade de solucionar problemas (Overholser, 1991). Demonstram menor confiança para re­ solver problemas e tendência a evitar lidar com problemas, quando eles ocorrem. Essas diferen­ ças foram encontradas, apesar da equivalência entre grupos em nível de inteligência e gravida­ de da depressão. Os indivíduos com TPD também apresen­ tam, com freqüência, transtornos de ansiedade. Em seu estudo sobre o transtorno de pânico, Reich, Noyes e Troughton (1987) descobriram que o TPD é o diagnóstico mais freqüente do Eixo II, esp ecialm ente nos subgrupos com evitação fóbica. Dependendo do instrum ento utilizado, aproxim adam ente 40% dos sujeitos com alguma evitação fóbica satisfazem os crité­ rios para o TPD. Em uma amostra de pacientes psiquiátricos internados, Overholser e colabora­ dores (1989) descobriram que os pacientes de­ p en d en tes ap resen tam perfis no Inventário M ultifásico de P erso n a lid ad e de M inesota (MMPI) que sugerem ansiedade, dúvidas em relação a si mesmos e insegurança social, inde­ pendentem ente de seu nível de depressão. Os clientes dependentes, em tratam ento para trans­ tornos de ansiedade, tiveram respostas m elho­ res em termos de diminuição da evitação, quan­ do a exposição foi estruturada e dirigida pelo terapeuta (Chambless, Renneberg, Goldstein e Gracely, 1992; Turner, 1987). Queixas som áticas tam bém são comuns entre os pacientes com TPD. Em um estudo de 50 m ulheres classificadas como passivamente dependente e atendidas em regime ambulatorial, D. Hill (1970) descobriu que todas apresenta­ vam queixas somáticas, normalmente conseguin­ do por isso muita atenção da família e dos pro­ fissionais. Muitas dessas pacientes viam a m edi­ cação como a principal fonte de ajuda. Greenberg e Dattore (1981) descobriram que os homens que desenvolveram um distúrbio físico (câncer,

tu m o res b enignos, h ip e rte n sã o ou ú lceras gastrintestinais) tinham escores pré-mórbidos significativamente mais elevados, em escalas re­ lacionadas à dependência no MMPI, do que aque­ les que permaneceram bem durante um período de 10 anos. Da mesma forma, Vaillant (1978) e Hinkle (1961, p. 132) encontraram uma relação entre traços de personalidade dependente e uma predisposição geral à doença. Em uma revisão mais recente da literatura empírica, Greenberg e Bornstein (1988) concluíram que “um indiví­ duo com uma orientação de personalidade de­ pendente está claramente em risco de um a vari­ edade de transtornos físicos, em vez de estar pre­ disposto a exibir um tipo particular de sintom a”. Além disso, concluíram que as pessoas depen­ dentes tendem mais a ver seus problemas em termos somáticos e não psicológicos, a buscar ajuda médica para seus problemas, a buscar essa ajuda mais cedo e a seguir o tratam ento mais conscienciosamente do que os indivíduos inde­ pendentes. As mulheres recebem diagnósticos de TPD em índices significativamente mais altos do que os homens (Bornstein, 1996). Descobriu-se que pacientes com TPD, ambulatoriais, apresentam mais provavelmente do que pacientes sem TPD, ambulatoriais ou controles normais, um ambi­ ente familiar marcado por baixa expressividade e alto controle (Head, Baker e Williamson, 1991). Um estudo de ambientes familiares de sujeitos não-clínicos revelou que os indivíduos depen­ dentes tiveram famílias que enfatizavam pouco o funcionamento independente, apresentavam baixa coesão e elevado controle (Baker, Capron e Azorlosa, 1996). Um estudo de Beck e colaboradores (Beck et al., 2001) examinou se conjuntos específicos de crenças disfuncionais estariam diferencialmente associados a cinco dos transtornos de per­ sonalidade (dependente, esquiva, obsessivocompulsiva, narcisista e paranoide) conforme predito pela teoria cognitiva de Beck. Esses pes­ quisadores descobriram que os pacientes com TPD endossavam conjuntos de crenças teorica­ mente consistentes com os da personalidade de­ pendente, com uma freqüência significativamen-

Terapia cognitiv a dos transtornos da personalidade

te maior, do que os pacientes com os outros trans­ tornos de personalidade e sujeitos sem diagnós­ tico de qualquer transtorno.

D IA G N Ó S T IC O DIFER EN C IA L Quando um indivíduo apresenta-se para tratam ento com baixa autoconfiança e uma ne­ cessidade visivelmente grande de reasseguramento, devemos pensar no diagnóstico de TPD. Debbie era uma mulher casada de 45 anos, encam inhada por seu médico para tratam ento de ataques de pânico. Durante a avaliação, ela pareceu muito preocupada, sensível e ingênua. Ela era facilmente tom ada pela emoção, chora­ va interm itentem ente e criticava a si mesma em todas as oportunidades. Por exemplo, quando lhe foi perguntado sobre sua relação com as pes­ soas, ela respondeu “os outros me acham burra e inadequada”, embora não pudesse apresentar nenhum a evidência do que a fazia pensar assim. Ela relatou que nunca gostara da escola por “ser bu rra” e sem pre se sentira insuficientem ente capaz. Debbie precisou de muito reasseguramento do terapeuta, antes de sequer tentar contar re­ trospectivamente até 100, de sete em sete, como parte do exame de estado mental. Além dos ata­ ques de pânico e da evitação, ela disse ter uma síndrome pré-menstrual terrível. Contou que be­ bia de uma a três doses de bebida alcoólica por dia, mas não via isso como problema. Ao diagnosticar o TPD, é importante ir além da apresentação inicial e avaliar cuidadosamen­ te a história de relacionamentos do paciente, em especial como foi sua resposta ao término deles e como as outras pessoas dizem que percebem o paciente. Convém perguntar detalhadam ente como as decisões são tomadas, examinando tan­ to as decisões menores do dia-a-dia como as mais importantes. Também devemos colher informa­ ções sobre como o paciente se sente, quando fica sozinho por períodos mais prolongados. Preci­ samos perguntar como lida com a situação, quan­ do discorda de alguém ou é solicitado a fazer algum a coisa desagradável ou hum ilhante. A própria reação do terapeuta pode ser útil e alertar

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para a possibilidade de o paciente ter um TPD. Se o terapeuta sente-se tentado a salvar o paci­ ente, ou faz exceções incomuns, devido à extre­ ma necessidade e carência do paciente, ele pre­ cisa juntar mais dados para confirmar ou excluir um TPD. Debbie ficou em seu primeiro casamento por 10 anos, mesmo “sendo um inferno”. Seu marido tinha casos com outras m ulheres e era verbalm ente abusivo. Ela tentou deixá-lo m ui­ tas vezes, mas sempre cedia aos seus insisten­ tes pedidos de retorno. Acabou se divorciando dele e logo depois conheceu e casou com o atual marido, que descreveu como bondoso, sensível e apoiador. Debbie afirmou que preferia que os outros tomassem as decisões im portantes e que concordava com as pessoas para evitar confli­ tos. Ela temia ser deixada sozinha, sem ninguém para tom ar conta dela e dizia se sentir perdida sem o reasseguram ento dos outros. Ela também com entou que se sentia facilmente ferida em seus sentim entos, de modo que se esforçava para não fazer nada que pudesse provocar crí­ ticas. C aracterísticas dependentes podem ser parte de diversos transtornos, de modo que é importante ter o cuidado de diferenciar o TPD de outros transtornos que compartilham carac­ terísticas semelhantes. Por exemplo, embora os pacientes com tran sto rn o da personalidade histriónica ou TPD possam parecer infantis e aderentes, aqueles com o último diagnóstico são menos exagerados, egocêntricos e superficiais do que aqueles com o primeiro. O indivíduo com TPD tende a ser passivo, submisso, modesto e dócil. Isso contrasta com os com portamentos ativamente manipuladores, gregários, charmosos e sedutores do indivíduo com personalidade histriónica. O indivíduo com transtorno da per­ sonalidade esquiva tem uma grande necessida­ de de afeição, tal como o indivíduo com TPD. Mas o esquivo sente grandes dúvidas e tem or de não conseguir essa afeição, ao passo que o indi­ víduo com TPD tende a confiar e depender sin­ ceram ente dos outros, antecipando que esses esforços serão recom pensados com afeição e cuidados. Os agorafóbicos são dependentes dos

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outros, mas especificam ente para evitar ficar sozinhos, em caso de ataques de pânico. Os agorafóbicos, geralmente, são mais insistentes ao afirmar sua dependência do que os indivídu­ os com TPD, exigindo ativamente serem acom­ panhados, onde quer que possam ir. Entretanto, é possível satisfazer os critérios tanto para o transtorno de pânico com agorafobia quanto para o TPD e, nesse caso, devem ser feitos os dois diagnósticos (no Eixo I e no II, respectivamente). Embora Debbie tivesse buscado tratam en­ to para seus ataques de pânico, ela já vinha de­ monstrando, nos últimos sete anos, um amplo padrão de evitação, e reconheceu que alguns de seus problemas já existiam muito antes de co­ meçarem os ataques de pânico e agorafobia. Ela já não gostava de fazer coisas sozinha em casa há muito tempo, bem antes de ter seu primeiro ataque de pânico, e tinha pensamentos como “Eu não presto” desde a terceira série da escola. Ela satisfazia claramente os critérios para o TPD e o tran sto rn o de pânico com agorafobia, assim como para a depressão maior.

C O N C E IT U A L IZ A Ç Ã O O TPD pode ser conceitualizado a partir duas suposições-chave. Primeiro, esses indiví­ duos vêem a si mesmos como inerentem ente ina­ dequados e desamparados e, portanto, incapa­ zes de lidar com o mundo sozinhos. Eles vêem o mundo como um lugar frio, solitário e inclusive perigoso, que certam ente não conseguirão en­ frentar sozinhos. Segundo, eles concluem que a solução para o dilema de ser inadequado em um mundo assustador é tentar encontrar alguém que pareça capaz de enfrentar a vida, proteja-os e cuide deles. Eles decidem que vale a pena desis­ tir das responsabilidades e subordinar suas pró­ prias necessidades e desejos, em troca de cuida­ dos. Essa adaptação, é claro, tem conseqüências adversas para a pessoa. Em primeiro lugar, ao depender dos outros para enfrentar problemas e tom ar decisões, a pessoa tem poucas oportu­ nidades de aprender e dominar as habilidades necessárias para a autonomia. Algumas nunca

aprendem as habilidades para viver de forma independente (como assertividade, resolução de problemas e tomada de decisões), enquanto ou­ tras não reconhecem as habilidades que têm e, portanto, não as utilizam, perpetuando assim a sua dependência. Ademais, a idéia de se tornar mais competente pode ser aterrorizante, pois o indivíduo dependente acha que, se ficar menos carente, será abandonado, sem estar equipado para enfrentar a vida sozinho. Esse arranjo traz algumas desvantagens adi­ cionais para a pessoa dependente. Ela sempre precisa tom ar muito cuidado para agradar o ou­ tro e evitar conflitos, pelo medo de pôr em risco esse relacionamento tão importante e ficar entre­ gue à própria sorte. Portanto, afirmar e expressar claramente a própria opinião está fora de ques­ tão. O indivíduo com TPD também pode parecer tão desesperado, carente e pegajoso, que talvez seja difícil encontrar um parceiro disposto a sa­ tisfazer essas necessidades por muito tempo ou seja capaz de fazê-lo. Quando o relacionamento termina, o indivíduo sente-se totalmente arrasa­ do e não vê alternativa, além de encontrar uma nova pessoa de quem depender. Debbie relatou ter tido sempre um exce­ lente relacionamento com o pai e confidenciou que “era o seu anjinho”. Ele só ficou zangado com ela uma vez, por uma questão pouco im­ portante, mas exceto isso, as coisas sempre fo­ ram tranqüilas entre eles. Ela descreveu a mãe como mais dom inadora e disse que as duas se chocavam muito, mas que “eu a procurava para tudo”. Foi na escola que Debbie ficou sabendo que era “burra e incapaz”. Ela teve grande difi­ culdade para aprender a ler, lia “de trás para a frente”, e as professoras, às vezes, riam dela na frente dos outros. Ela ficava fisicamente doente e vomitava na escola e, ocasionalmente, evitava ir à aula. Debbie casou cedo e passou da condição de dependente dos pais para a condição de de­ pendente do marido, sem um período interm e­ diário em que morasse sozinha. Ela achou difícil deixar o prim eiro m arido, m esm o sendo ele abusivo e infiel a ela, e se sentiu terrivelmente mal sem ele, depois da separação. Começou um

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

novo relacionamento logo depois do divórcio e ficou im ensamente aliviada por ter novamente um parceiro para cuidar dela. A principal distorção cognitiva do TPD é o pensamento dicotômico com respeito à indepen­ dência. Crenças básicas no TPD incluem: “Eu não consigo sobreviver sem alguém para cuidar de mim”; “Eu sou inadequada demais para enfren­ tar a vida sozinha”; “Se o m eu cônjuge (pais, etc.) me deixar, eu estou acabada”; “Se eu for mais independente, ficarei isolada e sozinha” e “Independência significa ficar com pletam ente por sua conta”. Esses indivíduos acreditam que as pessoas ou são completamente desam para­ das e dependentes ou completamente indepen­ dentes e sozinhas, sem nenhum a gradação en­ tre esses extrem os. Eles tam bém apresentam pensamento dicotômico em relação às suas ca­ pacidades: ou fazem as coisas “certas” ou com­ pletam ente “erradas”. Evidentemente, em geral eles concluem que fazem tudo errado, são inca­ pazes, são um total fracasso. Também tendem a dem onstrar a distorção cognitiva de “catastrofizar”, especialmente no que se refere ao fim de um relacionamento. Esses indivíduos vão muito além do nível normal de preocupação com um possível fim de relacionamento, com tristeza e a dificuldade que acompanhariam a perda: eles acreditam que seria um total desastre e que des­ moronariam, completa e permanentem ente, se o relacionamento terminasse. As crenças básicas e as distorções cognitivas do TPD levam a pensamentos automáticos como: “Eu não sou capaz”; “Jamais conseguirei fazer isso” e “Eu sou muito burra, fraca, etc.”. Quan­ do lhe pedem para fazer alguma coisa, a pessoa pensa coisas como “Oh, meu cônjuge faria isso muito melhor” e “Acho que eles realmente não esperam que eu seja capaz de fazer isso”. Quando solicitada a contar de sete em sete, retrospectivamente, durante a avaliação inicial, Debbie fez comentários como “Oh, eu não sou boa em matemática, nunca serei capaz de fazer isso” e “Isso é realmente necessário? Já posso lhe dizer que não conseguirei fazer isso”. Na pri­ m eira sessão de terapia, quando o terapeuta apresentou o plano de tratamento, ela disse “Oh,

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eu não serei capaz de registrar os pensamentos” e “Tenho certeza de que isso pode ajudar as pes­ soas, mas sou burra demais para fazer isso”.

A B O R D A G E M DE T R A T A M E N T O Quando pensamos sobre qual seria o obje­ tivo do tratam ento do TPD, é fácil supor que se­ ria a independência. Na verdade, o pior medo de muitos pacientes dependentes é que a tera­ pia leve à total independência e ao isolamento, com eles tendo de enfrentar a vida completa­ m ente sozinhos, sem a ajuda e o apoio dos ou­ tros. Uma palavra melhor para o objetivo da te­ rapia com o paciente com TPD seria “autono­ mia”. Ter autonomia é ser capaz de agir inde­ pendentem ente dos outros, mas, ao mesmo tem ­ po, ter a capacidade de desenvolver relaciona­ mentos estreitos e íntimos (Birtchnell, 1984). Para se conseguir isso, é necessário ajudar o pa­ ciente a se separar gradualmente dos outros sig­ nificativos (incluindo o terapeuta) e aum entar sua autoconfiança e senso de auto-eficácia. En­ tretanto, dado o medo comum de que a compe­ tência leve ao abandono, isso precisa ser feito gradualmente e com certa delicadeza. Embora possa ficar óbvio para o terapeuta, desde o início, que a dependência é o maior pro­ blema do paciente, este raramente reconhece sua dependência como parte do problema apresen­ tado. De fato, até o uso das palavras “dependên­ cia”, “independência” ou “autonom ia” poderá assustar o paciente no começo do tratamento, se ele não se sentir pronto para explorar essas questões. Independentem ente dos objetivos es­ pecíficos da terapia, a questão da dependência se tornará clara, tam bém para o paciente, no decorrer do tratam ento, mas pode ser mais na­ tural e menos assustador para ele deixar que o próprio paciente empregue esses termos primei­ ro, quando estiver pronto para trazê-los à baila. Apesar de palavras específicas como “de­ pendência” não terem sido utilizadas explicita­ m ente nas prim eiras sessões de tratam ento, Debbie foi capaz de articular os seguintes obje­ tivos para a sua terapia: “Aum entar a minha

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autoconfiança para que eu possa (1) ser mais expansiva e iniciar contatos, (2) iniciar proje­ tos, (3) levar adiante as tarefas no trabalho, (4) me sentir mais à vontade com os outros e (5) reduzir meu m edo de fracassar e dar a mim mesma mais crédito por aquilo que faço”.

Estratégia de C olab o ração Uma vez que o paciente com TPD entra em tratamento procurando desesperadamente alguém para resolver os seus problemas, talvez seja preci­ so, de início, permitir certa dependência, a fim de engajá-lo na terapia. A colaboração nem sempre precisa ser de igual para igual e, no começo do tratamento, é possível que o terapeuta precise fa­ zer mais do que a metade do trabalho. Mas esse padrão tem de mudar no decorrer da terapia, com o paciente sendo gradualmente solicitado a suge­ rir assuntos para a agenda da sessão, tarefas de tema de casa e assim por diante, para que o trata­ mento acabe se tomando, mais claramente, algo que é dele. O terapeuta precisa trabalhar consistentemente durante todo o tratamento para “des­ mamar” pouco a pouco o paciente da dependên­ cia e impulsioná-lo para a autonomia. E sobremaneira im portante utilizar a des­ coberta orientada e o questionamento continua­ do quando trabalhamos com pacientes que têm um TPD. Esses indivíduos ten d em a ver o terapeuta como o “especialista” e beber cada palavra dele, e pode ser tentador simplesmente dizer a eles qual é exatamente o problema e o que eles precisam fazer, assumindo, assim, um papel autoritário. Infelizmente, isso encoraja o paciente a se tornar dependente do terapeuta, em vez de desenvolver autonomia. De início, al­ guma orientação ativa e sugestões práticas por parte do terap eu ta podem facilitar o engaja­ mento na terapia. Uma abordagem totalmente não-diretiva poderia ser ansiogênica demais para o paciente tolerar por muito tempo. Entretanto, quando o paciente p erg u n ta o que fazer, o terapeuta precisa tom ar cuidado e utilizar o questionamento meticuloso e a descoberta orien­

tada, e ajudar a pessoa a chegar às próprias so­ luções, em vez de fazer sugestões diretas. Debbie parecia querer que o terapeuta lhe desse todas as respostas, em especial no que di­ zia respeito a compreender e a explicar seus sen­ timentos. Ela entrava no consultório dizendo: “Eu me senti deprimida e desanimada na semana pas­ sada. Por quê?” esperando que o terapeuta lhe explicasse tudo, sem nenhum esforço de sua par­ te. Em vez disso, ele perguntava sobre como ela se sentira quando seus sentimentos pareceram m udar e pedia detalhes de pensamentos e senti­ mentos específicos que tivera nos momentos de maior perturbação. Por meio desse processo de questionamento, Debbie foi capaz de chegar a um maior entendimento pessoal do que se passara na semana e de como seus sentimentos se relaci­ onavam aos seus pensamentos. Enquanto emprega a descoberta orientada para ajudar o paciente a explorar seus pensa­ mentos e sentimentos, o terapeuta aproveita, na sessão, as interações paciente-terapeuta para fazer intervenções com um impacto especialmen­ te forte, devido à sua imediação. Para utilizar o relacionamento estabelecido entre o terapeuta e o paciente, como exemplo de um padrão con­ tínuo de relacionamentos dependentes, é preci­ so incentivar o paciente a explorar pensam en­ tos e se n tim en to s que tem em relação ao terapeuta, assim como em relação a outras pes­ soas. Esses indivíduos podem estar tão focados em outros relacionamentos de sua vida que, tal­ vez não lhes ocorra ser importante, ou inclusive apropriado, discutir os pensamentos e os senti­ mentos relativos ao terapeuta. Em certo ponto da tera p ia, q u an d o o terapeuta estava ensinando Debbie a identificar e a examinar seus pensamentos automáticos, ela chegou à sessão claramente perturbada, descul­ pando-se profusamente por não ter feito a tare­ fa de casa. O terapeuta decidiu usar seus pensa­ m entos e sentim entos do m om ento para lhe m ostrar como identificar os pensamentos auto­ máticos. Debbie relatou altos níveis de ansieda­ de e culpa, com seu primeiro pensamento auto­ mático sendo “Tom [o terapeuta] vai ficar tão desapontado comigo!” Eles então examinaram

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esse pensam ento mais objetivam ente, reava­ liando sua ansiedade e culpa depois dessa con­ versa. Debbie sentiu-se significativamente me­ nos perturbada após a conversa. Utilizar seus pensamentos e sentimentos imediatos sobre o terapeuta, como base para explorar pensamen­ tos automáticos, foi não apenas uma poderosa demonstração de como o processo é útil para modificar sentimentos, como também deu a ela permissão explícita para discutir abertam ente seus sentimentos em relação ao terapeuta. Outra estratégia importante de colabora­ ção é o terapeuta monitorar os próprios pensa­ mentos e sentimentos em relação ao paciente. A tentação de salvar o paciente com TPD é parti­ cularmente forte, e pode ser muito fácil aceitar a crença do paciente em sua própria incapacida­ de ou tentar salvar o paciente, por pura frustra­ ção com o lento progresso. Infelizmente, tenta­ tivas de salvar o paciente são incompatíveis com o objetivo de aum entar sua autonomia e autosuficiência. Quando o terapeuta se descobre abrindo exceções para o paciente (por exemplo, prescrevendo medicação ou fazendo interven­ ções, sem a avaliação completa usual), porque parece haver tanta urgência, porque esse paci­ ente claramente “desamparado” precisa de aju­ da imediata, convém avaliar se ele não está sim­ plesmente aceitando a visão de desamparo que o paciente dependente tem de si mesmo. Sem­ pre que o terapeuta se sentir tentado a ser mais diretivo e mais colaborativo com um paciente, ou fizer exceções, convém escrever um Registro de Pensamentos Disfuncionais para esclarecer se a exceção, no longo prazo, será no maior inte­ resse do paciente ou servirá para fomentar a de­ pendência. Muitas vezes, o terapeuta de Debbie fazialhe o que parecia ser uma simples pergunta so­ bre seus pensamentos ou sentimentos, e ela res­ pondia dizendo: “A minha cabeça está vazia, eu simplesmente não consigo pensar”. Depois de ter lidado inúmeras vezes com essa reação, ele se sentia profundamente frustrado e aborrecido com sua autodesvalorização e aparente incapa­ cidade. Nesses momentos, ele percebia que ti­ nha pensamentos como: “Oh, pelo amor de Deus!

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Você consegue fazer isso”, “Isso é uma coisa tão simples”, “Talvez ela seja realmente burra” e “Oh, pare de bancar a incapaz e faça isso!” Em vez de explodir im pacientemente com ela, ele foi ca­ paz de responder aos seus pensamentos, con­ testando-os da seguinte forma: “Ela não é real­ mente burra, ela simplesmente está acostuma­ da a se ver assim. Pode parecer simples para mim, mas certamente não é simples para ela. Se eu agir com paciência e me zangar com ela, isso só confirmará a crença de que ela é burra. Preci­ so ir com mais calma e ajudá-la a examinar es­ ses pensamentos e refletir sobre eles”. Em outros momentos da terapia, o terapeu­ ta ficava frustrado com o lento progresso dela. Por exemplo, no dia em que seria empregada uma técnica de exposição, o terapeuta esperaria nos degraus da frente do prédio, enquanto Debbie dirigiria sozinha até o seu local de traba­ lho e voltaria para onde o terapeuta a esperava. Enquanto aguardava que ela desse partida no carro, o clínico foi tomado pela frustração e iden­ tificou os seus pensamentos automáticos como: “Pelo amor de Deus, o que é que estamos fazen­ do aqui? Toda essa confusão para dirigir três quilômetros até o trabalho! Qual é o grande pro­ blema de dirigir três ridículos quilômetros até lá? Entre no carro e faça isso!”. Em vez de per­ manecer frustrado, porém, ele contestou esses pensamentos automáticos com respostas como: “Os meus objetivos não são os dela. Não posso obrigá-la a fazer o que quero que ela faça. Ela precisa ir no seu ritmo. Tenho de baixar meus objetivos de terapia. O que é insignificante para mim, não é para ela”. E crucial estabelecer limites claros na ex­ ten são do re la c io n a m e n to p ro fissio n al do terapeuta com o paciente com TPD. Em nossa experiência clínica, esses indivíduos relatam , com maior freqüência, que outros se apaixona­ ram pelo terapeuta. Mesmo que faça parte do e stilo u su a l do te ra p e u ta , é m ais seguro minimizar o contato físico com essas pessoas (in­ clusive apertar a mão, dar um tapinha nas cos­ tas ou um abraço casual), e é vital não afrouxar as regras habituais de um relacionamento clara­ mente profissional. Se a exposição a situações

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ansiogênicas exigir que o terapeuta saia do con­ sultório com o paciente, é im portante ser explí­ cito em relação aos objetivos do exercício, mantêlo m uito profissional (por exem plo, an o tar cognições e registrar os níveis de ansiedade a intervalos regulares), assim como minimizar as conversas casuais. Por exemplo, em um período em que Debbie estava evitando fazer qualquer tem a de casa que envolvesse dirigir, devido à sua ansiedade, o terapeuta saiu de carro com ela para ajudá-la a vencer esse obstáculo. Entretanto, eles conversaram antes detalhadam ente sobre o exer­ cício e planejaram um a rota específica, e ele monitorou seus níveis de ansiedade e cognições durante todo o trajeto, para que ela não inter­ pretasse isso como simplesmente “dar um pas­ seio de carro com Tom”. Se o terapeuta perceber indicações de que o paciente está começando a se sentir rom ânti­ co ou pessoalm ente envolvido com ele, ou se o paciente expressar abertam ente esses sentim en­ tos, é crucial lidar com a situação com respeito e cuidado. Se as reações em relação ao tera­ peuta são discutidas regularm ente, será mais fácil e mais natural identificar e exam inar es­ ses pensam entos e sentim entos altam ente sen­ síveis. E im portante que o terapeuta reconheça os sentim entos do paciente, e explique que es­ sas reações são comuns na terapia. Mas tam ­ bém é crucial que ele afirme explicitamente que, apesar desses sentimentos, não existe a opção de o relacionam ento se transform ar em um vín­ culo pessoal, em vez de profissional. O pacien­ te provavelm ente terá fortes reações emocio­ nais ao processo de discussão desses sentim en­ tos, assim como ao estabelecim ento de claros limites por parte do terapeuta, de m odo que será preciso identificar e discutir seus pensa­ mentos e sentim entos sobre a questão nas ses­ sões seguintes e, provavelmente, até o final do tratam ento.

In terven çõ es Específicas A abordagem colaborativa estruturada, empregada na terapia cognitiva, pode ser utili­

zada para encorajar o paciente a assumir um papel mais ativo no enfrentam ento de seus pro­ blemas. Até o estabelecimento de uma agenda pode ser um exercício para aum entar a iniciati­ va. E comum o paciente com TPD tentar delegar todo o poder na terapia ao terapeuta, por exem­ plo, respondendo a “O que você quer trata r hoje?” com declarações como “Oh, como é que eu vou saber? Tenho certeza de que aquilo que você pensou é m elhor”. Na terapia cognitivapadrão, o terapeuta dá ao paciente a opção de sugerir tópicos para a agenda, mas fornece as­ suntos para a sessão, se ele não tem nada de especial em mente. Todavia, no caso do pacien­ te com TPD, é importante ir um passo além, ex­ plicando que, como essa é a terapia dele, é es­ perado que apresente sugestões em todas as ses­ sões sobre como quer usar o tempo. Com Debbie, o terapeuta conseguiu que ela colaborasse no estabelecimento da agenda, pe­ gando o que ela dizia no início da sessão e per­ guntando se eles deviam discutir aquele assun­ to. Por exemplo, quando, no começo da sessão, Debbie exclamava: “Eu não fiz nada essa sema­ na”, o terapeuta dizia “Oh, será que devemos incluir isso no nosso plano para essa semana e discutir a questão?”, mesmo que ela não tivesse sugerido isso como um item específico da agen­ da. Parte da tarefa de casa (escrito) da semana pode incluir anotar idéias, que serão discutidas na próxima sessão. Ao deixar claro que se espe­ ra que eles contribuam com tópicos para a agen­ da, ao continuar perguntando no início de cada sessão, ainda que o paciente geralmente não ofe­ reça nenhum a proposta e ao esperar que dêem alguma sugestão antes de continuar, o terapeuta talvez consiga incentivar um envolvimento ati­ vo no tratamento. Já que tais pessoas tendem a ser tão ansiosas em agradar, elas geralmente ten­ tam fazer o que se espera delas. Finalmente, Debbie começou a trazer em todas as sessões assuntos para a agenda (por exemplo, “Estou me sentindo deprim ida” e “Problemas com minha filha”). Objetivos claros e específicos e os progres­ sos em relação a eles podem ser usados como poderosas evidências para contestar as suposi-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

ções subjacentes da pessoa de que ela é inca­ paz. Afinal de contas, uma das melhores manei­ ras de desafiar a crença de que alguém é inca­ paz é coletar evidências concretas de competên­ cia pessoal. Já que a agorafobia era seu princi­ pal problema, os objetivos de Debbie incluíam o seguinte: 1. Ser capaz de dirigir. 2. Ir sozinha ao supermercado. 3. Ir sozinha ao shopping. 4. Sentar no lugar em que quisesse quando fosse à igreja. A ex p o sição g ra d u a l a ta is situ açõ e s ansiogênicas foi um excelente desafio à crença de Debbie em sua incapacidade. Quando ela con­ seguiu ir a um supermercado, fazer as compras e preencher o cheque, tudo isso sozinha, ela fi­ cou muito orgulhosa de si mesma e se sentiu um pouco mais capaz. Mas o paciente não precisa estar trabalhando em uma hierarquia de ansie­ dade para coletar evidências sistemáticas de com­ petência. Atingir qualquer objetivo concreto cum­ pre a mesma função. Quando Debbie foi capaz de concluir um a atividade de costura, ficou mais confiante para tentar outras coisas, mesmo coi­ sas desafiadoras. Conforme o exemplo de caso de Turkat e Carlson (1984) do tratam ento de um indivíduo com TPD, o terapeuta e o paciente podem desenvolver colaborativamente uma hi­ erarquia de ações independentes, de crescente dificuldade. Por exemplo, um a hierarquia de to­ m ada de decisão pode variar de qual fruta co­ mer no almoço a decisões referentes a emprego e lugar para morar. Cada decisão tom ada pode aum entar a crença do paciente de ser capaz de fazer pelo menos algumas coisas, de forma in­ dependente. Sejam quais forem as intervenções especí­ ficas utilizadas na terapia, o TPD do paciente provavelmente vai impedir o progresso rumo aos objetivos. Quando isso ocorrer, os pensamentos autom áticos do paciente constituem um foco produtivo de intervenção. Na segunda sessão, quando foi introduzi­ do o conceito de hierarquia, Debbie teve dificul­

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dade para compreender a idéia e começou a se criticar muito. Ela decidiu que era complicado demais avaliar sua ansiedade em uma escala de 0 a 100, de modo que ela e o terapeuta concor­ daram em usar uma escala de 0 a 10. Quando a idéia do treinamento do relaxamento foi apre­ sentada na terceira sessão, ela relatou pensamen­ tos como: “Eu não serei capaz de fazer isso”, “É complicado demais” e “Eu vou fracassar”. Em particular, os pensamentos automáticos, relativos à inadequação, podem impedir que a pes­ soa faça as tarefas de casa entre as sessões. Por­ tanto, esses pensamentos precisam ser eliciados e avaliados desde muito cedo no tratamento. Ex­ perimentos comportamentais na sessão podem ser muito úteis para refutar algumas dessas idéias. Quando foi apresentada a idéia de monito­ rar e desafiar os pensam entos autom áticos, Debbie respondeu com seus típicos pensamen­ tos de “Eu não sou capaz de fazer isso”. Em vez de assumir um papel autoritário e simplesmen­ te seguir em frente de qualquer jeito, o terapeuta a ajudou a fazer uma lista das vantagens e des­ vantagens de fazer o Registro dos Pensamentos Disfuncionais. Enquanto eles exploravam os prós e contras, ela revelou estar pensando: “Eu não c o m p re e n d o n a d a que e ste ja e s c rito ”. O terapeuta planejou um experimento comportam ental para desafiar esse pensamento pegando um livro em sua prateleira, abrindo-o aleatoria­ mente e pedindo à Debbie que lesse a primeira frase em voz alta. Ele então pediu que ela expli­ casse o que a frase significava. Quando ela foi capaz de fazer isso, eles escreveram um a respos­ ta racional convincente ao seu pensamento auto­ mático, afirmando “E verdade que tenho certa di­ ficuldade para compreender algumas coisas que estão escritas, mas se me esforço, geralmente con­ sigo”. Considerando-se que o paciente subestima a sua competência, faz sentido praticar novas atividades e possíveis tarefas de casa na sessão, antes de pedir que o paciente os faça em casa sozinho. Por exemplo, com a maioria dos paci­ entes é possível dem onstrar as primeiras três colunas do Registro de Pensamentos Disfuncio­ nais e depois pedir que ele identifique seus pen-

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sarnentos em casa, no intervalo entre as sessões. No caso de Debbie, entretanto, foi necessário que ela e o terapeuta concordassem em trabalhar juntos na identificação dos pensamentos duran­ te a sessão, antes que ela se sentisse à vontade para tentar isso sozinha. Eles trabalharam gra­ dualm ente para que Debbie fosse assumindo maior responsabilidade pelo preenchimento das folhas no consultório, e só depois de várias ses­ sões de prática, ao perceber que era ela quem estava registrando seus pensamentos e respos­ tas durante a sessão, foi que Debbie se sentiu pronta para começar a fazer isso sozinha. Em­ bora ela tenha desprezado sua primeira tentati­ va de preencher sozinha, em casa, o Registro de Pensamentos Disfuncionais, não se saiu pior do que a maioria dos pacientes no início (veja a Figura 12.1). Após algumas sugestões do tera­ peuta, sua segunda tentativa na tarefa de casa foi muito melhor (veja a Figura 12.2). Ao planejar intervenções, não é seguro su­ por que o paciente, de fato, tem déficits de habi­ lidades, quando ele parece realmente incapaz de funcionar de maneira efetiva no mundo. Alguns pacientes possuem muitas habilidades necessárias para funcionar, independentemente e de forma bem-sucedida, mas não reconhecem isso ou não conseguem utilizar as habilidades que possuem. Quando realmente existe um déficit de habilida­ de, o paciente pode ser treinado em habilidades como asserção (por exemplo, Rakos, 1991), re­ solução de problemas (Hawton e Kirk, 1989), to­ m ada de decisão (Turkat e Carlson, 1984) e interação social (Liberman, De Risis e Mueser, 1989), para aum entar sua competência.

Debbie dependera dos outros por tanto tempo que realm ente tinha déficits genuínos de habilidades, e precisou treinar várias habilida­ des de enfrentamento e ser ajudada a desafiar seus pensamentos negativos automáticos sobre as próprias capacidades. Ao lidar com sua ansi­ edade, ela precisou de um meticuloso treinamen­ to de habilidades de relaxamento (por exemplo, Berstein e Borkovec, 1976; Bourne, 1995). Quan­ do foram discutidas diferentes maneiras de li­ dar com o marido e a filha, ela precisou de um treinam ento explícito de assertividade. Mesmo em áreas concretas da vida, seu nível de habili­ dade não podia ser tom ado como certo. Ao fa­ zer a exposição gradual a situações de dirigir o carro, foi necessário fazer mais do que simples­ mente reduzir sua ansiedade. Por tanto tempo ela ficara convencida de ser incapaz de dirigir, que tinha dúvidas sobre como tom ar decisões básicas (por exemplo, como decidimos quando parar em um sinal amarelo?), e isso precisou ser tratado juntam ente com sua ansiedade. Além do treinamento de diversas habilida­ des gerais e de resolução de problemas, Overholser (1987) recomenda o exercício de habilidades de autocontrole, como as originalmente desenvol­ vidas por Rehm (1977) para o tratam ento da depressão. O treinamento do autocontrole inclui três componentes básicos: automonitoramento, auto-avaliação e auto-reforço. O autom onitora­ m ento envolve ensinar o paciente a registrar a freqüência, a intensidade e a duração de com­ portamentos específicos, incluindo os anteceden­ tes e as conseqüências dos com portam entos.

S itu ação

E m o çã o

P e n sa m e n to s a u to m á tic o s

R esp o sta r a cio n a l

Cheguei no trabalho e e n ­ trei em pânico

Ansiosa

Pessoas demais.

Não sei como term inar.

Contração no estôm ago

Comer devagar por causa de m eu estômago.

M eu estôm ago incom o­ dou-m e por duas horas.

Trêm ula

Me acalmar.

Me acalm ei pelas três da tarde.

Relaxar

FIGURA 12.1 Tentativa inicial de Debbie de preencher o Registro de Pensam entos Disfuncionais

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

S itu a çã o

E m oção

P e n sa m e n to s a u to m á tic o s

Ja n tar festivo

Ansiosa

Pessoas que não conheço. 100

Apavorada

Eu vou dizer algum a coisa idiota. 100

Z angada

Espero que não ten h a sopa. 100

Triste

Todos vão ver que estou trem endo se eu comer. 100

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R e sp o sta r a c io n a i Eu ten h o boas qualidades, m esmo que não seja a mais instruída. A m aioria das pessoas não vai m e notar. Algumas vão, outras não.

Eu causarei um a m á im pressão e eles vão se perguntar o que há de errado comigo. 100

FIGURA 12.2 S eg u n d a te n ta tiv a de D ebbie de p re e n c h e r o R egistro de P ensam entos Disfuncionais.

Aprender a m anter esses registros concretos pode ajudar o paciente a ver mudanças definidas, me­ lhoras, em vez de simplesmente trabalhar para conseguir a aprovação do terapeuta. A auto-avaliação envolve comparar o próprio desempenho com o padrão pessoal de desempenho. As pes­ soas dependentes (como Debbie) podem ter pa­ drões de desempenho irrealistamente elevados, ou podem enxergar apenas os padrões alheios, não possuindo sequer uma imagem do seu pa­ drão pessoal. Treinar uma auto-avaliação mais apropriada pode ajudar os pacientes dependen­ tes a desenvolver esses padrões e aprender a distinguir quando pedir ajuda é de fato necessá­ rio e não apenas um sinal de incerteza. O autoreforço envolve perceber conseqüências apro­ priadas, com base no próprio desempenho em relação aos padrões pessoais. Ensinar o indiví­ duo dependente a reforçar os comportamentos desejados talvez seja o aspecto mais importante do autocontrole, pois as pessoas com TPD ten­ dem a depender exclusivamente dos outros em termos de reforço. Inicialmente, o auto-reforço pode incluir recompensas concretas por compor­ tamentos desejáveis (por exemplo, vales a se­ rem trocados por um presente desejado, sair para uma caminhada agradável, ler um capítulo de um romance), mas também precisa incluir os re­ forços cognitivos positivos (por exemplo: “Ei, consegui ir até o fim e fiz um bom trabalho!”).

Embora o paciente com TPD seja geralmen­ te cooperativo e ansioso em agradar no início do tratamento, pode haver dificuldades no que se refere às tarefas de tema de casa. Isso pode ser resultado da crença do paciente de não ser capaz de completar a tarefa ou de déficits de habilidades, mas também pode ocorrer se o pa­ ciente ficar com medo de avançar muito rápido na terapia, em relação aos seus objetivos. Nesse caso, convém listar as vantagens e as desvanta­ gens de mudar, explorando francamente as des­ vantagens que ele teria se atingisse seus objeti­ vos. Freqüentemente, quando se pergunta sobre as desvantagens de m elhorar na terap ia, o paciente fica surpreso e insiste que seria com­ pletamente positivo atingir seus propósitos. En­ tretanto, em um exame cuidadoso, existem des­ vantagens, quando se faz qualquer tipo de m u­ dança. Explorar as razões para não m udar pode colocar o paciente na posição de tentar conven­ cer o terapeuta de que vale a pena mudar, e isso pode aum entar a motivação para fazer a tarefa de casa. Depois de alguns meses de tratam ento, Debbie fez sua primeira exposição in vivo, que foi dirigir com o terapeuta no carro. Apesar de a exposição ter corrido bem, de sua ansiedade ter diminuído de acordo com o esperado e de ela ter dirigido por mais tempo do que o previsto, Debbie não sabia com certeza como se sentia no

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final da sessão e relatou “um monte de senti­ mentos misturados”. Isso foi tratado na sessão seguinte conforme segue: TERAPEUTA: Mesmo tendo tudo corrido tão bem na última sessão, quando você dirigiu, seus sentimentos a respeito do que aconteceu não foram muito bons. O que você pensou sobre isso esta semana? DEBBIE: Não sei bem como me sinto em relação à semana passada. Estou tão confusa. Pen­ sei inclusive em parar a terapia. TERAPEUTA: Isso me surpreende um pouco. Por um lado, tudo correu bem quando dirigiu e a sua ansiedade baixou rapidam ente, mas, por outro lado, você subitamente pen­ sa em parar a terapia. O que você acha que está acontecendo aqui? DEBBIE: Eu não sei. Algo me aconteceu na se­ mana passada. Será que estou lutando con­ tra isso porque sei que sou capaz de diri­ gir? Será que estou com medo de ficar in­ dependente? Eu gosto que o George [o marido] tome conta de mim. TERAPEUTA: Isso parece muito importante. Aju­ de-me a entender. Dirigir significa que você pode ficar mais independente, e isso a preocupa? DEBBIE: Talvez. TERAPEUTA: O que poderia acontecer se você ficasse mais independente? DEBBIE: Bem, poderia fracassar. TERAPEUTA: O que você quer dizer? DEBBIE: As pessoas independentes fazem coi­ sas. E eu poderia fracassar. Acho que não fracasso porque me apóio no George. TERAPEUTA: Então ser capaz de dirigir significa que você é mais independente, e ser mais independente aum enta o risco de falhar em algumas coisas. DEBBIE: Acho que sim. TERAPEUTA: OK. Aqui tem m uita coisa a ser conversada, mas isso me ajuda a compre­ ender o que você está passando. Parece que o seu sucesso a assustou, pois contrariou a m aneira pela qual você vê a si mesma. Po­ demos falar um pouco sobre isso, para ten­

tar compreender melhor tudo o que está acontecendo? DEBBIE: Sim, eu gostaria, porque tudo me pare­ ce muito confuso. [Mais tarde, após o exame de uma rede de cognições referentes à independência...] TERAPEUTA: OK, resumindo, parece que você não estava completamente pronta para to­ das as mudanças que uma maior indepen­ dência poderia trazer. Eu me pergunto se faria algum sentido ir mais devagar, para que você se sinta mais no controle de sua mudança e a faça num ritmo que consiga administrar. DEBBIE: Você está dizendo que podemos fazer isso? Eu me sinto mais à vontade agora. Estou começando a relaxar. TERAPEUTA: Você poderia pensar em maneiras de ir mais devagar com os progressos, para chegar a um ritmo que seja mais aceitável para você? As vezes, uma exploração das vantagens e desvantagens da mudança revelará que a m u­ dança realmente não parece valer a pena para o paciente. Mary, uma dona-de-casa de vinte e poucos anos, buscou tratamento para depressão. Ela sem­ pre fora extrem am ente dependente da mãe e nunca aprendera a fazer as coisas sozinha. Acre­ ditava, rigidamente, que não era capaz de fazer nada sozinha. Portanto, ficava aterrorizada só de pensar em fazer alguma coisa nova, pois tinha certeza de que fracassaria terrivelmente. Ela ca­ sou com um colega, que era seu namorado desde o ensino médio e ficou muito perturbada quando tiveram de se mudar para outro Estado por exi­ gência do emprego dele. Imediatamente depois da mudança, Mary entrou em depressão. Ela se sentia massacrada pelas expectativas que tinha quanto ao seu papel de esposa e incapaz de en­ frentar suas novas responsabilidades sem a mãe por perto. Mary ruminava sobre suas inadequa­ ções e acreditava que tudo ficaria bem novamen­ te, se pudesse voltar para a sua cidade natal. Con­ forme o tratam ento progredia, ela revelou que

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temia que o marido não tivesse nenhum incenti­ vo para voltar à cidade deles, caso ela ficasse menos deprimida e aprendesse a aceitar a vida em outra cidade. Quando ela reconheceu que seu principal objetivo era convencer o marido a vol­ tar a morar na antiga cidade, ficou claro por que não aderira ao tratamento. De fato, seu humor só melhorou quando o marido concordou em voltar para lá no ano seguinte. Assim, geralmente existem razões compelidoras para a pessoa dependente ficar ambiva­ lente em relação à mudança. Embora o paciente que está se debatendo com seu desamparo pos­ sa sentir que não tem nenhum poder, assumir o papel de desam parado pode, na verdade, ser muito poderoso e reforçador (como no caso de Mary), e talvez seja difícil desistir desse papel. Se o paciente conseguir identificar o que ele per­ de sendo incapaz, é possível encontrar um subs­ tituto mais construtivo. Por exemplo, Debbie es­ tava com medo de que o marido não passasse muito tempo com ela, se ela não precisasse dele para ir fazer compras, de modo que marcou um “encontro romântico” semanal com ele. Isso fez com que passasse tempo com o marido, sem pre­ cisar ser incapaz. A visão dicotômica da independência é uma área crucial a explorar. Quando o paciente acre­ dita que as pessoas são totalmente dependentes

e incapazes ou totalmente independentes, isola­ das e sozinhas, qualquer m ovimento rum o à autonomia pode parecer um compromisso com uma alienação completa e permanente. Desenhar com o paciente um contínuo da dependência à independência pode ser muito útil (Figura 12.3). Pequenos passos no sentido da independência são menos assustadores, quando podemos ver que existem muitos passos entre os extremos de total dependência e total independência. Outra ilustração útil é salientar como, até os adultos independentes, de bom funcionamento, tomam medidas para garantir que terão ajuda, caso seja necessário (por exemplo, associando-se a clu­ bes) ; assim, ninguém precisa ser totalmente in­ dependente o tem po todo, e não é nenhum a vergonha adm itir que precisamos de ajuda de vez em quando. O pensamento dicotômico de Debbie a le­ vava a concluir que era “burra” ou uma “tonta”, sempre que se percebia como menos que perfeita (por exemplo, quando cometia algum erro bobo, pequeno). Contestar essas distorções cognitivas, mostrando a ela o duplo padrão inerente à sua m aneira de agir, ajudou-a m uito. Q uando o terapeuta perguntou se ela tiraria as mesmas con­ clusões se um amigo cometesse um erro igual, ela conseguiu ver que estava estabelecendo para si mesma padrões totalmente diferentes dos que

Totalm ente D ependente

T otalm ente Independente

0

1 2 3

4 5 6 7 8 9

Não faz nada sozinho Faz com que outra pessoa tom e todas as decisões Faz tudo o que lhe m andam Concorda com o que lhe dizem Tem sempre alguém para lidar com os problemas Com pletam ente incapaz Subserviente, dócil Como um “bichinho de estim ação”, sem pre parece feliz e satisfeito

10

Faz tudo sozinho Toma as próprias decisões sem con­ siderar ninguém mais Faz tudo o que quer Expressa opiniões sem se preocupar com o que os outros pensam Lida sozinho com os problem as Totalm ente com petente Não precisa de ninguém Franco, agressivo, arrogante Isolado e solitário

FIGURA 12.3 Um típico continuum de independência desenvolvido em conjunto com um cliente dependente.

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via como apropriados para os outros. Tendo em mente seu pensamento dicotômico, o terapeuta pediu-lhe que preparasse deliberadamente um Re­ gistro de Pensamentos Disfuncionais malfeito (por exemplo, com erros de ortografia, uma letra feia, não incluir todos os pensamentos e colocar al­ guns itens na coluna errada). Isso foi explicado a Debbie como uma tentativa de liquidar sua ten­ dência a começar uma tarefa, interrompê-la as­ sim que visse que ela não estava saindo perfeita e a concluir que era burra. Em algum ponto do tratam ento, os pacien­ tes dependentes precisarão explorar a crença de que, caso se tornem mais independentes, eles serão abandonados. Uma maneira útil de con­ testar isso é planejar experimentos comportamentais nos quais se comportem de forma um pouco mais competente e observem a reação dos o u tro s. Esse tipo de ta re fa envolve outras pessoas, de modo que é verdadeiram ente um “experimento”, no sentido de que nem o paci­ ente nem o terapeuta têm certeza de quais se­ rão os resultados. Embora seja irracional a pes­ soa acreditar que, se for assertiva, acabará com­ pletam ente abandonada e sozinha para sempre, o terapeuta não pode jurar que um determ ina­ do indivíduo não abandonará a pessoa, caso ela se torne mais autônoma. Sem conhecer o mari­ do de Debbie, George, o terapeuta não tinha como saber de que maneira ele reagiria a m u­ danças em Debbie. Muitas pessoas são atraídas por pessoas dependentes, de modo que é possí­ vel que um cônjuge (ou pai, mãe, etc.) reaja negativamente, se o paciente começar a mudar, tornando-se mais assertivo e independente. O comportamento dependente pode ser ativamente reforçado por outros significativos, e tentativas de m udar podem ser punidas. Entretanto, tam ­ bém é possível que o cônjuge reaja bem a essas mudanças, mesmo que o paciente tenha certeza de que ele reagirá negativamente. Ao começar com pequenos passos, via de regra a pessoa pode observar a reação do cônjuge, sem se arriscar a conseqüências sérias ou permanentes. Debbie estava muito preocupada com o modo como o seu marido reagiria à sua crescente independência. A primeira esposa dele tivera um

caso amoroso e ele, muitas vezes, expressara seu medo de que ela, também, fizesse o mesmo. Ele parecia facilitar sua dependência de muitas ma­ neiras, acompanhando-a a lojas, oferecendo-se para fazer coisas que ela poderia fazer sozinha e ficando preocupado, se não soubesse exatamen­ te onde ela estava em todos os momentos. Embo­ ra Debbie estivesse preocupada com a reação dele, ela vinha se expondo de forma gradual a situa­ ções crescentemente ansiogênicas, incluindo ir à mercearia e dirigir sozinha. Ela ficava atenta às reações do marido e, para sua surpresa, não per­ cebeu nada além de reações positivas ao seu pro­ gresso. Seu terapeuta se oferecera para atender Debbie e o marido em algumas sessões conjun­ tas, se isso fosse necessário, mas, quando Debbie conseguiu enxergar a situação com objetividade, percebeu que o marido estava lidando bem com o seu progresso e que não seriam necessárias ses­ sões de casal. Nos casos em que a reação do cônjuge à maior assertividade realmente é negativa, pode ser preciso explorar outras opções de tratam en­ to. Terapia de casal ou de família, geralmente, ajuda o casal a se ajustar à mudança no pacien­ te em questão - e, às vezes, a m udar junto. Mas, se nem o paciente nem o cônjuge querem um tratam ento conjunto, o paciente talvez precise explorar as vantagens e desvantagens de dife­ rentes opções, incluindo m anter sua postura no relacionamento, modificar a assertividade para que seja mais tolerável ao o seu cônjuge, ou até term inar o relacionamento. Mesmo que a idéia de term inar o relacionamento seja assustadora para o paciente, essa precisa ser reconhecida como um a das possíveis opções. Independentem ente de a pessoa decidir fi­ car no relacionamento e se esforçar para obter mudanças, ficar no relacionamento e aceitá-lo como é, ou sair dele, o terapeuta terá de discutir a possibilidade de o relacionamento term inar e precisará contestar o pensamento catastrófico do paciente em relação à perda dos relacionamen­ tos. Mesmo que o paciente insista que as coisas estão maravilhosas na relação dependente, aci­ dentes sempre são possíveis, e ninguém pode contar absolutamente com a possibilidade de a

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outra pessoa estar sem pre lá. É claro que o terapeuta jamais deve tentar minimizar o sofri­ mento envolvido na perda de um relacionamen­ to importante. O objetivo não é tentar conven­ cer o paciente dependente de que as outras pes­ soas não são importantes, mas ajudá-lo a ver que ele pode sobreviver a essa perda, mesmo que ela seja muito perturbadora.

M A N T E N D O O P R O G R ES S O E possível favorecer o progresso no trata­ mento, da dependência para a autonomia, mo­ dificando a estrutura da terapia em si. Passar da terapia individual para a de grupo pode ajudar a reduzir a dependência do paciente em relação ao terapeuta e servir para diluir o relacionamen­ to. Em um ambiente de grupo, o paciente conti­ nua recebendo muito apoio, mas pode começar a recebê-lo dos iguais e não do terapeuta. Isso serve como um bom primeiro passo para encon­ trar meios de apoio para a autonomia no círculo familiar e de amizades. A modelagem ajuda a a u m e n ta r o co m p o rta m e n to in d e p e n d e n te (Goldstein et al., 1973) e, na terapia de grupo, os outros pacientes podem servir como modelos para o desenvolvimento de muitas habilidades. Além disso, o ambiente da terapia de grupo ofe­ rece um local relativamente seguro para a pes­ soa praticar novas habilidades, como a asserção. O término da terapia pode ser extremamen­ te ameaçador para a pessoa com TPD, pois ela pode acreditar que será impossível m anter o pro­ gresso sem o apoio do terapeuta. Em vez de ten­ tar contestar essa crença por meios estritamente verbais, o processo de reduzir gradualmente as sessões, marcando-as mais espaçadamente, ser­ ve como experimento comportamental para tes­ tar essa crença. Por exemplo, se o paciente vê que consegue funcionar bem por duas semanas, em vez de uma, podem ser experimentadas ses­ sões mensais. Se o paciente não for capaz de m anter o progresso no decorrer das duas sema­ nas, é possível que não esteja pronto para o tér­ mino, e talvez seja apropriado voltar a sessões semanais até serem resolvidos outros problemas.

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Se o paciente puder controlar o espaçamento das sessões, isso provavelm ente o deixará menos ameaçado e mais disposto a tentar essa redu­ ção, porque a escolha não será irrevogável. O terapeuta pode ir reduzindo cada vez mais o número de sessões: uma por mês, depois uma a cada três meses, ou inclusive a cada seis meses. Mas quando é oferecida ao paciente a oportuni­ dade de fazer esse tipo de escolha, ele normal­ mente logo se dá conta de que, se foi capaz de passar um mês sem terapia, na verdade não pre­ cisa mais do tratamento. Outra estratégia que pode tornar o térm i­ no mais fácil para a pessoa com TPD é a oferta de sessões de apoio se surgirem dificuldades no futuro. Sempre que for encerrar o tratam ento de um paciente, o terapeuta deve dizer que, se ele tiver alguma dificuldade no futuro, quer com questões já discutidas quer com questões novas, é uma boa idéia entrar em contato com ele e m arcar uma ou duas sessões de apoio. Essas ses­ sões de apoio ajudam o paciente “a voltar aos trilhos”, encorajando-o a retom ar as interven­ ções que o auxiliaram no passado. O simples fato de saber que tem a opção de procurar o terapeuta ajuda o paciente a fazer a transição para o tér­ mino com maior facilidade. Permitir que o paci­ ente dependente seja mais autônomo pode sig­ nificar deixar que tome decisões independentes, levando o tratam ento a um curso diferente do que o terapeuta antecipara. Às vezes, pode ser necessário “largar” o paciente, a fim de lhe per­ mitir maior independência. Mais tarde no tratamento, Debbie passou por várias sessões em que sua motivação pare­ cia estar sumindo e ela não fazia mais as ativi­ dades da tarefa de casa. Seus pensamentos e sen­ timentos sobre as atividades tinham sido detalha­ dam ente discutidos durante algumas sessões. Então, certo dia, ao entrar na sessão, Debbie dis­ se, com grande hesitação: DEBBIE: Eu não quero mais fazer isso. TERAPEUTA: Ajude-me a compreender. Eu pen­ sava que você queria voltar a dirigir. DEBBIE: Eu quero, mas não neste momento. Sin­ to que você está me pressionando.

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TERAPEUTA: Você parece estar zangada. DEBBIE: (depois de uma pausa) Bem, talvez eu esteja. Culpada também. TERAPEUTA: Culpada? DEBBIE: Como se eu tivesse de fazer mais, você fosse ficar chateado se eu não fizer. TERAPEUTA: O que você quer fazer? DEBBIE: (firm em ente) Quero ir conseguindo dirigir no meu próprio ritmo. TERAPEUTA: Parece que você está muito deci­ dida quanto a isso. O que há de errado nis­ so? DEBBIE: Bem, nada, acho eu. Mas então me per­ gunto se estou fazendo algum progresso. TERAPEUTA: Você gostaria de dedicar um tem ­ po ao exame do seu progresso, para ver­ mos o que as evidências nos dizem e para onde vamos a partir daqui? DEBBIE: Sim. Essa é uma ótima idéia. Eu já me sinto aliviada. Eu achava que você ficaria furioso comigo. TERAPEUTA: Você se sente pressionada a me agradar? DEBBIE: Sim, mas acho que isso vinha de mim e não de você. [Segue-se uma discussão so­ bre o progresso de Debbie. Debbie achou que tinha feito progressos importantes em sete de seus oito objetivos.] Eu me sinto muito mais relaxada agora. Não tinha me dado conta de quanto já avancei. TERAPEUTA: As evidências parecem dizer que você avançou bastante. Então, para onde você quer ir agora? DEBBIE: Eu quero trabalhar na questão de diri­ gir sozinha. Sei que preciso fazer isso. TERAPEUTA: Então você gostaria de conversar sobre como fará isso e quais obstáculos poderiam surgir? [Quinze minutos de dis­ cussão sobre o plano de Debbie para diri­ gir.] OK. Parece que agora você tem um

plano muito claro de como continuar o seu progresso, assim como algumas idéias do que fazer se surgirem problemas. Como se sente com isso? DEBBIE: Muito bem. Achei que iria embora mui­ to chateada hoje. Mas sei que é isso o que quero fazer. TERAPEUTA: Então você imaginava que seria um desastre me dizer exatamente como que­ ria fazer as coisas. E o que descobriu? DEBBIE: Exatamente o oposto. E que é legal eu decidir o que quero. TERAPEUTA: E, evidentemente, você sabe que, se precisar de mais ajuda ou perceber que está retrocedendo, pode me ligar para pen­ sarmos juntos qual seria o melhor curso de ação.

CO NCLUSÃO Embora o tratam ento do TPD possa ser um processo lento, árduo e frustrante, às vezes ele também pode ser compensador. Conforme de­ monstrado por Turkat e Carlson (1984) em seu estudo de caso de um paciente com TPD, o reco­ nhecimento do transtorno, uma formulação de caso detalhada e um planejamento estratégico de intervenções, com base nessa formulação, provavelmente tornará o tratam ento mais efeti­ vo e menos frustrante do que apenas um trata­ mento sintomático. Com a conceitualização apro­ priada e um cuidadoso planejamento estratégi­ co durante todo o tratamento, o terapeuta terá a oportunidade de observar o paciente desabro­ char e se transformar em um adulto autônomo, o que lhe trará uma satisfação notavelmente se­ m elhante à que sentimos quando observamos um a criança crescer.

13 TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ESQUIVA

A maioria das pessoas emprega, às vezes, a evitação, especialmente para aliviar a ansiedade ou quando se depara com escolhas ou situações de vida difíceis. O transtorno da personalidade esquiva (TPE) é caracterizado por uma evitação global comportamental, emocional e cognitiva, mesmo quando essa evitação impede objetivos ou desejos pessoais. Temas cognitivos que provocam a evitação no TPE incluem a autodesvalorização, a crença de que pensamentos ou emoções desagra­ dáveis são intoleráveis e a suposição de que mos­ trar aos outros o “verdadeiro eu” ou se expressar de forma assertiva despertará rejeição. As pessoas com TPE expressam o desejo de afeição, aceitação e amizade, mas é comum que tenham poucos amigos e pouca intimidade com os outros. De fato, elas podem ter dificul­ dade até para falar sobre esse assunto com o terapeuta. Sua freqüente solidão, tristeza e an­ siedade nos relacionamentos interpessoais são mantidas pelo medo da rejeição, o que inibe a iniciação ou o aprofundamento das relações. A pessoa com TPE acredita, tipicamente, que “Eu sou socialmente inepta e indesejável” e “As outras pessoas são superiores a mim e me rejeitarão ou criticarão quando me conhecerem”. Quando o terapeuta elicia pensamentos e senti­ mentos incômodos, decorrentes dessas crenças, os pacientes, freqüentemente, começam a evi­ tar ou “se fechar”, m udando de assunto, levan­ tando-se e caminhando pela sala, ou relatando terem tido “um branco”. Com o prosseguimento

da terapia, o terapeuta talvez descubra que essa evitação emocional e cognitiva é acompanhada por cognições como: “Eu não sou capaz de lidar com sentimentos intensos”, “Você [o terapeuta] vai pensar que sou fraco”, UA maioria das pesso­ as não tem esse tipo de sentim ento” e “Se eu me permitir sentir alguma emoção negativa, ela vai aum entar e nunca mais acabará”. As pessoas com TPE apresentam baixa tolerância à disforia, den­ tro e fora da sessão, e usam diversas atividades, incluindo abuso de substâncias, para se distraí­ rem de cognições e emoções negativas. Indivíduos com TPE podem buscar terapia por depressão, transtornos de ansiedade, abuso de substâncias, transtornos do sono ou queixas relacionadas a estresse, incluindo transtornos psicofisiológicos. Elas podem ser atraídas para a terapia cognitiva por ser uma terapia breve e por acreditarem (erroneam ente) que essa forma de terapia requer pouca auto-revelação ou nenhu­ ma revelação da história pessoal.

P ER SPEC TIVA S H IS T Ó R IC A S Millon (1969) foi o primeiro a cunhar o termo “personalidade evitativa”. A formulação de Millon do TPE baseia-se, em grande parte, na teoria da aprendizagem social. Ele descreveu essa personalidade como em um padrão “ativodesligado”, que representa “medo e desconfian­ ça em relação aos outros”.

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Esses indivíduos mantêm uma constante vigília para que seus impulsos e anseios de afeição não resultem em uma repetição da dor e angústia que experienciaram anteriormente com outros. So­ mente pelo ativo retraimento eles conseguem se proteger. Apesar do desejo de se relacionarem, eles aprenderam que é melhor negar esses sen­ timentos e manter uma distância interpessoal. (Millon, 1981a, p. 61) Uma perspectiva mais cognitiva é encon­ trada nos escritos de Karen Horney (1945), que descreveu a pessoa “interpessoalmente evitativa” mais de 40 anos antes da formulação do DSMIII-R (American Psychiatric Association, 1987): “Há uma intolerável tensão no associar-se às pes­ soas, e a solidão torna-se principalm ente um meio de evitar isso(...) Há uma tendência geral de suprimir todo o sentimento, até de negar a sua existência” (p. 73-82). Em um livro posteri­ or, Horney (1950) apresentou um a descrição da pessoa esquiva, consistente com formulações cognitivas: Com pouca ou nenhuma provocação, ela sente que os outros a desprezam, não a levam a sério, não fazem questão de sua companhia e, de fato, não a respeitam. Essa autodesvalorização(...) a torna(...) profundamente insegura das atitudes alheias em relação a ela. Sendo incapaz de se aceitar como é, ela não acredita que os outros, conhecendo-a com todos os seus defeitos, pos­ sam aceitá-la de forma amistosa ou apreciativa. Até recentem ente, pouca coisa havia sido e sc rita so b re o TPE, sob um a p ersp ectiv a cognitiva. Neste capítulo, dem onstram os como o exame de pensam entos autom áticos, supo­ sições su b ja c e n te s e cren ça s cen trais dos pacientes com TPE pode levar a uma conceitualização parcim oniosa, que descreve o desen­ volvimento e a m anutenção desse transtorno. Seguindo-se a essa conceitualização, sugeri­ mos estratégias clínicas que podem ajudar a m odificar os pensam entos e os com portam en­ tos problem áticos, assim como as suposições subjacentes e as crenças centrais que m antêm o transtorno.

P E S Q U IS A E D A D O S E M P ÍR IC O S A m aior parte das pesquisas publicadas sobre a terapia cognitiva do TPE consiste em relatos clínicos não-controlados e em estudos de caso (Beck, Freem an et al., 1990; Gradman, T hom pson e G a llag h e r-T h o m p so n , 1999; Newman, 1999). Foi publicado apenas um estu­ do de resultados que utilizou uma intervenção cognitiva com treinam ento de habilidades soci­ ais (não um curso completo de terapia cognitiva em si) com pacientes com TPE. Esses indivíduos tiveram redução na ansiedade social e aumento em suas interações, tais quais aqueles que rece­ beram apenas o treinamento de habilidades so­ ciais (Stravynski, Marks e Yule, 1982). Alguns pesquisadores (Heimberg, 1996; Herbert, Hope e Bellack, 1992) argumentaram que o TPE é simplesmente uma forma qualitati­ vamente mais grave de ansiedade social genera­ lizada, e há estudos demonstrando a efetividade da terapia cognitiva para a fobia social generali­ zada, embora com índices mais baixos de res­ posta ao tratam ento do que no caso de fóbicos sociais não-generalizados (Brown, Heimberg e Juster, 1995; Chambles e Hope, 1996). Entre­ tanto, até haver uma concordância mais ampla de que esses dois diagnósticos são o mesmo, essa pesquisa deve ser considerada apenas uma con­ firmação experim ental da eficácia da terapia cognitiva para o TPE. São necessários outros estudos de resulta­ dos com a utilização de terapia cognitiva. Para que essa terapia seja considerada eficaz, é pre­ ciso explorar outros caminhos importantes. Por exemplo, este capítulo descreve fatores sociais e cognitivos que parecem relevantes na história desenvolvimental de pacientes com esse trans­ torno. Precisamos de pesquisas que examinem se essas experiências interpessoais e as concomi­ tantes crenças m antidas pelos pacientes são uma parte essencial do desenvolvimento do TPE. A determinação da etiologia também pode ser um passo im portante para o desenvolvim ento de programas para prevenir ou identificar e tratar esse transtorno em crianças.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

D IA G N Ó S T IC O D IFER EN C IA L A Tabela 13.1 resume os critérios do DSMIV-TR (American Psychiatric Association, 2000) para o TPE. Está claro que algumas característi­ cas desse transtorno se sobrepõem a outras ca­ tegorias diagnosticas, especialmente fobia social generalizada, transtorno de pânico com agora­ fobia e transtornos das personalidades depen­ dentes, esquizóide e esquizotípica. Para fazer um diagnóstico diferencial, é im portante que o terapeuta pergunte sobre as crenças e os signifi­ cados associados a vários sintomas, assim como sobre o curso histórico dos padrões esquivos. A fobia social compartilha muitas caracte­ rísticas do TPE. A maioria das pessoas com fo­ bia social sente ansiedade social em algumas si­ tuações específicas (por exemplo, falar em pú­ blico ou assinar cheques em público), enquanto o TPE é marcado por ansiedade social em todas as situações sociais. Dessa maneira, o tipo gene­ ralizado de fobia social é semelhante ao TPE, e, quando é diagnosticada a fobia social, devemos considerar um diagnóstico adicional de TPE. As pessoas com pânico e agorafobia apre­ sentam evitação com portamental e social, seme­ lhante à evitação que vemos no TPE. Entretan­ to, as razões dessa evitação são bem diferentes. A evitação encontrada em pessoas com pânico e agorafobia é incentivada pelo medo de um ata­

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que de pânico, sensações associadas a ataques de pânico ou distância de um lugar ou pessoa seguros que possam “salvá-los” de desastres pes­ soais (físicos ou mentais). A evitação no TPE é incentivada pelo medo de críticas ou rejeição social nos relacionamentos. O transtorno da personalidade dependen­ te e o TPE são marcados por visões de si mesmo muito parecidas (“Eu sou inadequado”), mas são diferenciados pelas visões dos outros. As pessoas com transtorno da personalidade dependente vêem as outras como fortes e capazes de cuidar delas. As pessoas com TPE vêem as outras como potencialmente críticas e rejeitadoras. Assim, as pessoas com transtorno da personalidade depen­ dente buscam relacionamentos íntimos e se sen­ tem confortadas por eles; as pessoas com TPE geralmente têm medo de estabelecer relaciona­ mentos íntimos e se sentem vulneráveis nesses relacionamentos. O paciente com TPE, em geral, é socialmen­ te isolado, assim como aqueles com transtorno da personalidade esquizóide e transtorno da personalidade esquizotípica. As principais dife­ renças entre esses transtornos da personalidade e o TPE é que neste último a pessoa deseja acei­ tação e relacionam entos íntim os. As pessoas diagnosticadas com transtorno da personalida­ de esquizóide ou esquizotípica preferem o isola­ mento social. As pessoas com transtorno da per-

TABELA 1 3 .1 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para o transtorno da persona­ lidade esquiva Um padrão global de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade à avaliação negativa, que se manifesta no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por, no mínimo, quatro dos seguintes critérios: (1) evita atividades ocupacionais que envolvam contato interpessoal significativo, por medo de críticas, desa­ provação ou rejeição; (2) reluta envolver-se com pessoas, a menos que tenha certeza de sua estima; (3) mostra-se reservado em relacionamentos íntimos, em razão do medo de passar vergonha ou ser ridicularizado; (4) preocupação com críticas ou rejeição em situações sociais; (5) inibição em novas situações interpessoais, em virtude de sentimentos de inadequação; (6) vê a si mesmo como socialmente inepto, sem atrativos pessoais, ou inferior; (7) extraordinariamente reticente em assumir riscos pessoais ou envolver-se em quaisquer novas atividades, porque estas poderiam ser embaraçosas. Nota: Da American Psychiatric Association (2000, p. 721). © 2000 da American Psychiatric Association. Reimpressa com permissão.

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sonalidade esquizóide são indiferentes a críticas ou rejeição por parte dos outros. Já aquelas com transtorno da personalidade esquizotípica po­ dem reagir à negatividade dos outros, mas, mais freqüentemente, apresentando paranóia (“O que é que eles estão tram a n d o ?”) e não com a autodesvalorização comum no TPE. Conforme já mencionado, os pacientes com TPE geralmente buscam tratam ento para trans­ tornos relacionados do Eixo I. É im portante que o diagnóstico apropriado de TPE seja feito bem no começo da terapia, pois esses transtornos do Eixo I podem ser tratados com métodos-padrão da terapia cognitiva, desde que o terapeuta in­ clua estratégias para superar a evitação caracte­ rística, o que, do contrário, poderia criar obstá­ culos ao sucesso do tratamento. Transtornos somatoformes e transtornos dissociativos também acompanham o TPE, em ­ bora mais raramente. Transtornos somatoformes podem surgir quando algum problema físico for­ nece a razão da evitação social. Já os d is­ sociativos podem ocorrer quando os padrões de evitação cognitiva e emocional do paciente são tão extremos que eles apresentam perturbação de identidade, memória ou consciência.

mostrando a relação entre suas experiências ini­ ciais de vida e o surgimento de suas crenças e estratégias de enfrentam ento negativas - e como essas crenças centrais, suposições e padrões comportamentais influenciam sua reação a situa­ ções atuais (Figura 13.1).

E vitação Social Crenças Centrais Os pacientes esquivos apresentam várias crenças disfuncionais muito antigas, que inter­ ferem no funcionamento social. Essas crenças talvez não estejam inteiramente articuladas, mas refletem o entendim ento do paciente de si mes­ mo e dos outros. Quando criança, ele pode ter tido uma pessoa significativa (genitor, professor, irmão, amigo) extrem am ente crítica e rejeitadora. Ele desenvolve certos esquemas a partir da interação com essa pessoa, tais como: “Eu sou inadequado”; “Eu tenho defeitos”; “Não m e­ reço ser am ado”; “Eu sou diferente”; “Eu não me encaixo”. Ele também desenvolve crenças ne­ gativas sobre as outras pessoas: “As pessoas não se importam comigo”; “As pessoas vão me rejei­ tar”.

C O N C E IT U A L IZ A Ç Ã O Suposições Subjacentes Os pacientes com TPE desejam se aproxi­ mar das outras pessoas, mas em geral têm pou­ cos relacionamentos sociais, sobretudo íntimos. Eles temem iniciar relacionamentos sociais ou res­ ponder às tentativas alheias de iniciar um relaci­ onamento, pois têm certeza de que serão rejeita­ dos e vêem essa rejeição como intolerável. Sua evitação social normalmente está aparente. Me­ nos óbvia é a evitação cognitiva e emocional: eles evitam pensar sobre coisas que despertam senti­ mentos disfóricos. Sua baixa tolerância à disforia também provoca comportamentos que os afas­ tam de cognições negativas. Esta seção explica a evitação social, comportamental, cognitiva e emo­ cional de uma perspectiva cognitiva. Um Diagra­ ma de Conceitualização Cognitiva (J. Beck, 1995) apresenta um exemplo de uma paciente com TPE,

Nem todas as crianças com outros signifi­ cativos críticos ou rejeitadores tornam-se esqui­ vas. As pessoas com TPE fazem certas suposi­ ções para explicar interações negativas: “Se ele me trata tão mal, devo ser uma pessoa má”, “Se não tenho amigos, é porque sou diferente” e “Se os meus pais não gostam de mim, quem vai gos­ tar?”. Medo da Rejeição Q uando crianças, e m ais tarde quando adultas, as pessoas com TPE cometem o erro de supor que os outros reagirão a elas da mesma maneira negativa, dem onstrada pela pessoa sig­ nificativa rejeitadora e crítica. Elas temem, o tem­ po todo, que os outros encontrem falhas nelas e

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FIGURA 1 3 .1 Diagram a de conceitualização cognitiva.

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as rejeitem. Temem não ser capazes de suportar a disforia, que acreditam decorrer decorrência da rejeição. Assim, elas evitam situações sociais e relacionamentos, às vezes limitando profun­ dam ente suas vidas, para evitar a dor que espe­ ram sentir quando alguém, inevitavelmente (no seu julgamento) as rejeitar. Essa predição de rejeição provoca uma disforia que, em si mesma, é extremamente do­ lorosa. Mas a perspectiva de rejeição é ainda mais dolorosa, porque a pessoa evitante vê as reações negativas dos outros como justificadas. A rejei­ ção é interpretada de m aneira muito pessoal, tendo como causa unicamente deficiências pes­ soais: “Ele me rejeitou porque sou inadequada”; “Se ela pensa que sou burro [feio, etc.], isso deve ser verdade”. Essas atribuições são geradas por crenças negativas em relação a si mesmo e, por sua vez, reforçam as crenças disfuncionais, le­ vando a mais sentimentos de inadequação e de­ sesperança. Mesmo as interações sociais positi­ vas não oferecem um porto seguro para as ex­ pectativas de rejeição: “Se alguém gosta de mim é porque não enxerga o meu verdadeiro eu. As­ sim que me conhecer melhor, serei rejeitado. É melhor eu me afastar, antes que isso aconteça.” Portanto, as pessoas com personalidade esquiva tentam evitar a disforia, furtando-se dos relacio­ nam entos tanto os positivos quanto os negati­ vos. Autocrítica Os pacientes esquivos experienciam uma sucessão de pensamentos automáticos autocríticos, durante as situações sociais e quando ante­ cipam futuros encontros. Esses pensamentos pro­ duzem disforia, mas raram ente são avaliados, pois o paciente supõe que são verdadeiros. Eles surgem das crenças negativas previamente des­ critas. Cognições negativas comuns são: “Eu sou chato”; “Eu sou burro”; “Eu sou um perdedor”; “Eu sou tonto”; “Eu não me encaixo”. Além disso, tanto antes como durante os encontros sociais, as pessoas com TPE apresen­ tam um fluxo de pensamentos automáticos que

prediz - em um a direção negativa - o que acon­ tecerá: “Eu não terei nada a dizer”; “Eu farei pa­ pel de bobo”; “Ele não vai gostar de mim”; “Ela vai me criticar”. Os pacientes, inicialmente, po­ dem ou não estar cientes desses pensamentos. Eles percebem com maior clareza a disforia que os pensamentos evocam. Mesmo quando reco­ nhecidas, as cognições são aceitas como válidas e sua exatidão não é testada. Em vez disso, as pessoas com TPE costumam evitar situações que p o d erão provocar cognições au to críticas e disforia. Suposições Subjacentes e Relacionamentos As crenças da personalidade esquiva tam ­ bém dão origem a suposições disfuncionais so­ bre relacionamentos. As pessoas com TPE acre­ ditam que não são dignas de amor, mas que se conseguirem esconder o seu verdadeiro eu, tal­ vez possam enganar os outros um pouco ou por algum tempo. Elas acreditam que não podem deixar ninguém se aproximar o suficiente para descobrir sobre si mesmas o que elas “sabem” ser verdade - que são inadequadas, indignas de amor, e assim por diante. Suposições subjacentes típicas são: “Eu preciso criar uma fachada para que as pessoas gostem de mim”; “Se os outros me conhecessem realmente, não gostariam de mim”; “Depois que me conhecerem, as pessoas perceberão que eu sou inferior” e “É perigoso deixar as pessoas chegarem muito perto, pois elas enxergarão o meu verdadeiro eu”. Quando conseguem estabelecer um relacio­ namento, os indivíduos com TPE fazem suposi­ ções sobre o que precisam fazer para preservar a amizade. Eles podem ir a extremos para evitar confrontação e ser muito submissas. Suposições típicas são: “Eu preciso agradá-lo o tempo todo”; “Ele só gostará de mim, se eu fizer o que ele quer” e “Eu não posso dizer não”. Seu sentim en­ to, muitas vezes, é o de estar prestes a ser rejei­ tado: “Se eu cometer um erro, ele vai modificar inteiram ente a visão que tem de mim” e “Ela vai perceber alguma imperfeição em mim e me re­ jeitará”.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

Má Avaliação das Reações Alheias Os pacientes esquivos têm dificuldade para avaliar as reações alheias. Eles podem interpre­ tar reações neutras ou positivas como negativas. Como os fóbicos sociais, alguns pacientes com TPE tendem a se concentrar em seus pensamen­ tos, sentimentos e reações fisiológicas negativas, mais do que nas expressões faciais e linguagem c o rp o ra l d as p esso a s com as qu ais e stão interagindo. Desejam eliciar fortes reações posi­ tivas, até naquelas pessoas cujas opiniões consi­ deram irrelevantes para a sua vida, tal como atendentes de lojas ou motoristas de ônibus. E muito importante que ninguém pense mal de­ les, devido à crença: “Se alguém me julgar ne­ gativamente, a crítica deve ser verdade”. Parece perigoso assumir posições em que podem ser avaliados, pois as reações negativas ou, inclusi­ ve, neutras das pessoas (a sua percepção dessas reações) confirmam as crenças de que são in­ dignos de amor ou defectivos. Eles não possu­ em critérios internos com os quais avaliar a si mesmos de m aneira positiva; ao contrário, de­ pendem unicamente da sua percepção dos jul­ gamentos alheios. Dados Positivos são Descartados Mesmo quando se deparam com evidên­ cias, irrefutáveis para os outros, de que são acei­ tos ou amados, os indivíduos com TPE descar­ tam essas evidências. Eles acreditam que enga­ naram a pessoa ou que o julgam ento dessa pes­ soa foi equivocado ou baseado em informações inadequadas. Pensamentos automáticos típicos incluem: “Ele me acha inteligente, mas só por­ que consegui enganá-lo”; “Se ela realmente me conhecesse, não gostaria de mim”; “Ele vai aca­ bar descobrindo que eu, na verdade, não sou muito legal”. Exemplo de Caso Jane é um exemplo típico de uma pessoa com TPE. Sua mãe era alcoolista, tinha transtor­ no da personalidade borderline e abusava de Jane,

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verbal e fisicamente. Quando criança, Jane inter­ pretou o tratamento abusivo da mãe como pro­ vocado pelo fato de ela (Jane) ser uma pessoa intrinsecamente sem valor, que só podia ser tra­ tada muito mal. Não conseguia explicar o abuso, atribuindo-o ao seu próprio comportamento, pois sempre foi uma criança extremamente bem-com­ portada, que tentava desesperadamente agradar a mãe. Portanto, Jane concluiu que sua mãe a tratava tão mal por ela ser realmente má. (Ela nunca pensou em atribuir o comportamento da mãe a problemas da própria mãe.) Aos vinte e poucos anos, Jane apresentava uma expectativa constante de ser rejeitada, pois acreditava que as pessoas acabariam descobrindo que ela era ine­ rentemente sem valor e má. Jane tinha uma série de pensamentos au­ tomáticos antes de qualquer encontro social. Ela era extremamente autocrítica e previa que não seria aceita. Pensava que as pessoas não gosta­ riam dela, que veriam nela uma perdedora e que ela não teria nada a dizer de interessante. Era muito importante para Jane que as pessoas lhe respondessem positivamente. Ela ficava pertur­ bada se percebesse que alguém, mesmo em en­ contro fugaz, estava reagindo de forma negati­ va ou neutra. Se um vendedor de jornal não sor­ risse para ela ou uma balconista fosse um pouco seca, Jane automaticamente pensava que devia ser porque ela era, de alguma forma, sem valor ou indigna de afeição. Então ficava muito triste. Jane, inclusive, descartava as opiniões positivas de uma amiga. Ela acreditava estar apresentan­ do uma fachada e pensava que a amiga term ina­ ria o relacionamento delas, assim que descobrisse a verdade sobre ela. Em resultado, Jane tinha poucos amigos e, certamente, nenhum íntimo.

E vitação C ognitiva, C o m p o rtam e n ta l e E m o cional Além da evitação social, a maioria das pes­ soas com TPE tam bém d em o n stra evitação cognitiva, com portam ental e emocional. Elas evitam pensar sobre assuntos que provocam disforia e se comportam com maneiras que lhes

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permitem m anter essa evitação. Surge um pa­ drão típico: 1.

Os pacientes esquivos percebem um sen­ timento disfórico. (Eles podem ou não estar plenamente cientes dos pensamen­ tos que precedem ou acom panham a emoção.) 2. Sua tolerância à disforia é baixa, de modo que fazem alguma coisa para se distrair e se sentir melhor. Podem descontinuar alguma tarefa ou deixar de começar uma atividade que tinham planejado fazer. Elas podem ligar a televisão, pegar algu­ m a coisa para ler, buscar uma comida ou um cigarro, levantar e dar um a caminha­ da, e assim por diante. Em resumo, bus­ cam um a diversão para afastar pensa­ mentos e sentimentos incômodos. 3. Esse p ad rão de evitação cognitiva e comportamental é reforçado por um a re­ dução na disforia e acaba se tornando arraigado e automático. Os pacientes reconhecem sua evitação comportamental, pelo menos em certa extensão. Eles invariavelmente se criticam em termos glo­ bais, estáveis: “Eu sou preguiçoso” ou “Eu sou resistente”. Esses pronunciam entos reforçam crenças sobre ser inadequado ou defectivo e le­ vam à desesperança. Os pacientes não percebem a evitação como sua maneira de lidar com emo­ ções desagradáveis. Eles geralmente não perce­ bem sua evitação cognitiva e emocional, até que alguém esclareça para eles tal padrão. Atitudes em Relação ao Hum or Disfórico Os pacientes esquivos freqüentemente têm atitudes disfuncionais em relação a emoções disfóricas: “É horrível se sentir mal”; “Eu não deveria ter de me sentir ansioso”; “Eu deveria me sentir sempre bem”; “As outras pessoas rara­ m ente se sentem apavoradas, envergonhadas ou m ás.” Os esquivos acreditam que, caso se per­ mitam uma emoção disfórica, serão engolfados pelo sentimento e jamais conseguirão se recu­

perar: “Se eu deixar os meus sentimentos aflora­ rem, serei sufocado por eles”; “Se eu começar a me sentir um pouco ansioso, chegarei ao meu pior ponto”; “Se começar a me sentir deprimi­ do, isso ficará fora de controle e não serei capaz de funcionar”. Desculpas e Racionalizações Os pacientes esquivos desejam imensamen­ te atingir seu objetivo de longo prazo de estabe­ lecer relacionamentos íntimos. A esse respeito, eles diferem dos pacientes esquizóides, para os quais a falta de intimidade é egossintônica. Os pacientes esquivos sentem-se vazios e solitários e querem fazer amigos íntimos, conseguir um trabalho melhor e m udar sua vida. No entanto, mesmo quando estão cientes do que devem fa­ zer para realizar seus desejos, o custo imediato de sentir emoções negativas parece alto demais. Eles dão uma série de desculpas para não fazer o que é necessário para atingir seus objetivos. “Não vou gostar de fazer isso”, “Eu ficarei can­ sado demais”, “Eu me sentirei pior [mais ansio­ so, aborrecido, etc.] se fizer isso”, “Eu farei isso mais tarde”, “Eu não estou com vontade de fa­ zer isso agora”. Quando o “mais tarde” chega, eles invariavelmente empregam as mesmas des­ culpas, continuando a sua evitação com por­ tamental. Além disso, os pacientes esquivos po­ dem não acreditar que são capazes de atingir seus objetivos. Eles fazem certas suposições: “Não há nada que eu possa fazer para m udar a minha situação”; “De que adianta tentar? Eu não serei de capaz de fazer isso, de qualquer manei­ ra”; “E melhor perder por ausência do que ten­ tar e, inevitavelmente, fracassar”. Pensamento Fantasioso Os pacientes esquivos podem m ergulhar em um pensamento fantasioso sobre seu futuro. Eles podem acreditar que, um dia, o relaciona­ mento perfeito ou o emprego perfeito surgirá do nada, sem que façam esforço algum. De fato, eles freqüentem ente não acreditam que serão capa­ zes de atingir seus objetivos por meio do esfor-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

ço pessoal: “Um dia acordarei e tudo será m ara­ vilhoso”; “Eu não posso m elhorar a minha vida sozinho”; “As coisas podem melhorar, mas não será por meio dos meus esforços”. Exemplo de Caso Jane, a paciente descrita anteriorm ente, trabalhava em um nível abaixo da sua capacida­ de. Ela evitava dar os passos que poderiam re­ sultar em uma posição melhor: falar com seu patrão sobre uma promoção, investigar outras oportunidades de emprego, entrar em contato com outras pessoas. Ela continuava se agarran­ do à esperança de que alguma coisa aconteceria para tirá-la de sua atual situação. Atitudes como essa são comuns também na terapia. Jane espe­ rava que a terapeuta a “curasse”, com pouco ou nenhum esforço de sua parte. De fato, Jane acre­ ditava que a “cura” tinha de vir de fora, uma vez que ela própria era completamente ineficiente para fazer mudanças.

R esum o da C on ceitualização Os pacientes esquivos têm crenças negati­ vas profundam ente arraigadas sobre si mesmos, os outros e as experiências emocionais desagra­ dáveis. Essas crenças freqüentemente se origi­ nam de interações infantis com pessoas signifi­ cativas rejeitadoras e críticas. Eles se vêem como inadequados e sem valor, os outros como críti­ cos e rejeitadores e as emoções disfóricas como esmagadoras e intoleráveis. Socialmente, evitam situações em que as pessoas possam se aproxi­ mar e descobrir o seu “verdadeiro” eu. Em ter­ mos comportamentais, evitam tarefas que pos­ sam o rig in a r p e n sa m e n to s d esa g rad á v eis. Cognitivamente, evitam pensar sobre questões que produzam disforia. Sua tolerância ao des­ conforto é muito baixa, e eles recorrem a distra­ ções, sempre que começam a se sentir ansiosos, tristes ou aborrecidos. O sentimento em relação ao seu estado atual é de infelicidade, mas eles se sentem incapazes de m udar pelos próprios esforços.

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A B O R D A G E M DE T R A T A M E N T O Estratégia de C olab o ração Duas barreiras à colaboração, que podemos esperar do paciente com TPE, são o medo de rejeição e a desconfiança das expressões de ca­ rinho das pessoas. Eles em geral apresentam uma série de cognições negativas sobre o relaciona­ mento terapêutico, assim como sobre todos os outros relacionamentos. Identificar e testar es­ ses pensamentos disfuncionais durante a tera­ pia é essencial para estabelecer um relaciona­ mento colaborativo e pode servir como modelo para fazer o mesmo em outros relacionamentos. Mesmo quando os pacientes esquivos es­ tão cientes de pensamentos automáticos sobre o terapeuta ou o relacionamento terapêutico, eles normalmente ficam relutantes em revelá-los, no início. Muitas vezes, inferem críticas (“Você deve estar pensando que eu não fiz muito bem a tare­ fa de casa”) e desaprovação (“Você deve ficar desgostoso comigo quando choro desse jeito”). Os pacientes evitantes também podem descar­ tar a expressão direta de aprovação ou carinho por parte do terapeuta: “Você gosta de mim só porque é terapeuta e foi treinado para gostar de todo o mundo” ou “Você talvez ache que estou bem agora, mas, se lhe contasse sobre o meu relacionamento com minha mãe, você não gos­ taria de mim”. O terapeuta pode eliciar esses pensamen­ tos automáticos, quando o paciente demonstra uma mudança de afeto (“O que está passando pela sua cabeça agora?”), no meio de um a con­ versa (“Você está predizendo o que devo estar pensando ou sentindo agora?”), ou no final da sessão (“Você fez algum a suposição sobre os meus pensamentos e sentimentos durante a nos­ sa sessão de hoje?... Por exemplo, quando dis­ cutimos a sua dificuldade de realizar a tarefa dessa semana?”). Depois de eliciados, os pensamentos auto­ máticos podem ser avaliados de várias manei­ ras. Primeiro, o terapeuta pode dizer ao pacien­ te, diretamente, o que ele estava pensando. É útil para o paciente avaliar quanto ele acredita

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no que diz o terapeuta (usando uma escala de 0 a 100%) e m onitorar mudanças no seu grau de crença, conforme a sua confiança no terapeuta aum enta. Depois de várias dessas expressões diretas, o paciente pode ser encorajado a avaliar suas crenças negativas sobre o relacionamento terapêutico, à luz dessas experiências vividas com o terapeuta (“Você se lembra de como reagi na última vez que você não realizou a tarefa?”) O paciente também pode testar seus pen­ samentos automáticos fazendo pequenos expe­ rimentos. Conforme demonstra o exemplo a se­ guir, podemos pedir ao paciente que descreva um a experiência que ele tem certeza de que o terapeuta julgará inaceitável e avalie a validade dessa crença em pequenos estágios. Jane estava certa de que a terapeuta a jul­ g aria neg ativ am en te, se ela revelasse quão abusivamente a mãe a tratara quando ela era criança. Esse excerto de uma sessão demonstra como a terapeuta trabalhou com os pensamen­ tos automáticos de Jane e, depois, como passou a identificar e a avaliar as suposições de Jane sobre o relacionamento terapêutico. JANE: Não posso lhe contar essa parte. TERAPEUTA: Você não precisa, mas fico me per­ guntando o que você teme que aconteça se me contar. JANE: Você não vai querer me atender mais. TERAPEUTA: E se você não me contar, o que acha que vou fazer? JANE: Bem, é complicado, mas não quero que você saiba dessa coisa ruim a meu respeito. TERAPEUTA: Você consegue pensar em outras respostas possíveis de minha parte - fora eu não querer mais atendê-la? Seria possí­ vel, por exemplo, que aquilo que você está com medo de me contar, na verdade, me ajudasse a compreendê-la melhor? [Jane e a terapeuta discutem isso por al­ guns minutos. Jane decide, baseada em sua his­ tória, que a terapeuta poderia ter uma reação diferente de rejeição, embora tenha dificuldade em imaginar isso. Elas concordam que Jane tes­

tará isso, revelando a informação em pequenos passos.] JANE: Bem, você vê, tive uma infância horrível. TERAPEUTA: Oh! JANE: E a minha mãe... Bem, ela batia muito em mim. TERAPEUTA: Puxa, eu sinto muito. Você pode­ ria me contar mais sobre isso? [Em pequenas etapas, Jane revela parte do abuso físico e emocional, obviamente não-provocado, sofrido por ela e desata a chorar.] JANE: Agora você vê como eu era realmente má. (Desata a chorar.) TERAPEUTA: Estou confusa. Você disse que era uma criança má? E que você merecia todo aquele abuso? JANE: Sim, devo ter sido. Senão, por que ela [a mãe] me trataria daquela forma? TERAPEUTA: Bem, essa seria um a razão. Por outro lado, acho que era a sua mãe quem tinha um sério problem a... De qualquer forma, mesmo que você tenha sido uma criança má, por que eu não quereria mais atendê-la? JANE: (pausa) Bem, você não gostaria mais de mim. TERAPEUTA: Oh, isso é interessante. Mas é pos­ sível que o fato de eu saber mais sobre a sua infância difícil me faça querer ajudála ainda mais? JANE: (baixinho) Não sei. TERAPEUTA: Como você poderia descobrir? JANE: Não sei. TERAPEUTA: Você poderia me perguntar. JANE: (hesitantemente) Você vai parar de me atender? TERAPEUTA: Não, é claro que não! É o contrá­ rio disso! Estou tão contente por você ter confiado suficientemente em mim para me contar o que lhe aconteceu. Agora começo a entender melhor por que você se vê tão negativamente... Agora, quanto você acre­ dita nisso? JANE: Não sei bem... Talvez 50%?

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

TERAPEUTA: Está ótimo. Talvez possamos tra­ balhar um pouquinho nisso em todas as sessões, até você ficar mais convencida de que eu compreendo e quero ajudar. Está bem assim? JANE: OK. Nesse exemplo e no diálogo que se seguiu a ele, a terapeuta foi capaz de ajudar Jane a re­ conhecer que, mesmo que ela se considerasse má e passível de rejeição, sua terapeuta não com­ partilhava dessa visão. A terapeuta persuadiu-a a revelar, aos pouquinhos, o abuso sofrido e a testar diretamente seu medo de rejeição. Fazer isso na terapia serviu como modelo para Jane, quando, mais tarde, concordou em fazer o mes­ mo com sua amiga mais íntima - o que foi outra oportunidade para descobrir que seu medo de rejeição era infundado. Na verdade, suas reve­ lações aum entaram o senso de intimidade e ca­ rinho da amiga em relação à Jane. Uma vez que o paciente esquivo reluta em dizer coisas que acredita que levarão o terapeuta a pensar mal dele, é importante perguntar, de vez em quando, sem rodeios, se o paciente está com medo de revelar alguma coisa. A menos que o paciente com TPE expresse esses temas suprimi­ dos, ele continuará acreditando que o terapeuta o rejeitaria (ou, no mínimo, o veria negativamen­ te), se tais informações fossem conhecidas. O terapeuta poderia dizer, por exemplo: “Você sabe que os pacientes, às vezes, relutam em me contar certas coisas, porque acham que ficarei perturba­ do demais ou reagirei negativamente? Você já sentiu que existe alguma coisa que não está me contando? Você não precisa me dizer o que é, se não quiser, mas me ajudaria saber se existe algu­ ma coisa que você não contou.” O paciente esquivo freqüentemente supõe que, após estabelecer um relacionam ento, ele precisa tentar continuam ente agradar a outra pessoa. Ele acredita que, se afirmar seus dese­ jos, a outra pessoa vai term inar o relacionamen­ to. Na terapia, isso pode levar à extrema sub­ m issão e relutância em dar ao terapeuta um feedback negativo. Uma maneira, para o terapeuta, de incen­ tivar a assertividade do paciente na terapia é

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empregar um formulário de feedback no final da sessão. O paciente pode avaliar o terapeuta em um a lista de qualidades, incluindo o processo (por exemplo, “O terapeuta soube ouvir e pare­ ceu me compreender hoje”) e o conteúdo (por exemplo, “O terapeuta explicou com clareza su­ ficiente a tarefa de casa”). Na sessão seguinte, o terapeuta pode examinar as avaliações e discu­ tir aquelas relativamente baixas. Ao assumir uma postura não-defensiva e discutir possíveis m u­ danças no conteúdo e processo da sessão, o terapeuta pode recom pensar os pacientes por críticas assertivas, corrigir insatisfações legítimas e dem onstrar o potencial de mudança dos rela­ cionamentos. Mais tarde, o paciente pode ser estimulado a dar um feedback verbal mais dire­ to. Podem ser planejados experimentos para pra­ ticar a assertividade em outros relacionamentos. Tarefas de desempenho de papéis e imaginação orientada são muito úteis, antes do treinamento da assertividade.

In terven çõ es Específicas As abordagens-padrão de terapia cognitiva (Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979; J. Beck, 1995; G reenberger e Padesky, 1995; Padesky, 1995; Salkovskis, 1996) - podem ser usadas com pacientes com TPE, para ajudá-los a enfrentar a depressão, os transtornos da ansiedade, o abu­ so de substâncias e outros problemas do Eixo I. A descoberta orientada, que utiliza m étodos cognitivo-comportamentais-padrão para testar pensamentos automáticos e suposições subjacen­ tes, pode ajudá-los a contestar a autocrítica, as predições negativas, as suposições desadaptativas e a avaliação errônea das reações alheias. Técnicas especiais, apresentadas a seguir, podem ajudar os pacientes com TPE a superar a evitação cognitiva e emocional que, de outra forma, vai prejudicar essas abordagens-padrão. Superando a Evitação Cognitiva e Emocional Embora os pacientes com TPE experienciem diversos tipos de hum or disfórico, não se deseja simplesmente ensiná-los a eliminar a de-

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Beck, Freeman, Davis e cols.

pressão e a ansiedade. Uma das complicações, que podem interferir no tratam ento cognitivopadrão, é que tais pacientes evitam pensar so­ bre coisas que provocam emoções desagradáveis. Conforme descrevemos anteriormente, eles tam ­ bém apresentam m uitas suposições negativas sobre experienciar emoções desagradáveis. Uma vez que a terapia cognitiva requer que o pacien­ te experiencie essas emoções e registre os pen­ samentos e as imagens que acompanham diver­ sas ex p eriências em ocionais, essa evitação cognitiva e emocional pode se constituir em um sério impedimento ao tratamento. Os pacientes esquivos não só evitam sentir emoções negativas entre as sessões (por exem­ plo, eles nem começam ou não concluem as ati­ vidades da tarefa de casa), como também evi­ tam se sentir disfóricos durante a sessão (por exemplo, não relatam pensamentos negativos ou mudam de assunto). Convém fazer um diagra­ ma do processo de evitação, para que o paciente possa examinar como a evitação opera e como ele pode intervir para pará-la. A Figura 13.2 ilus­ tra um caso típico; o paciente deve ser encoraja­ do a descobrir padrões sem elhantes todos os dias. Quando possível, é importante reestruturar as noções que o paciente tem de si mesmo como “preguiçoso” ou “resistente” (qualidades que mais parecem traços e são mais difíceis de mo­ dificar). Ao avaliar-se à luz do diagrama, ele pode

ver que evita situações em que tem pensamen­ tos automáticos, que geram emoções desagra­ dáveis. Juntos, paciente e terapeuta podem ava­ liar essas cognições negativas e aum entar a to­ lerância do paciente à disforia. Antes de embarcar no processo de aum en­ to desta tolerância, seria bom examinar as ra­ zões lógicas para isso. Por meio da descoberta orientada, o paciente pode confirmar as desvan­ tagens da evitação, tal como a improbabilidade de atingir seus objetivos e a probabilidade de que as emoções positivas, tanto quanto as nega­ tivas, não sejam sentidas em sua totalidade. Se possível, o terapeuta e o paciente devem explo­ rar a origem da evitação da disforia. Freqüen­ tem ente, essa evitação com eçou na infância, quando o paciente realmente era mais vulnerá­ vel e menos capaz de lidar com sentimentos de­ sagradáveis ou dolorosos. Uma das melhores maneiras de começar a aumentar a tolerância emocional é despertar emo­ ções na sessão, discutindo experiências que pro­ vocam desconforto no paciente. Quando ele co­ m eçar a reagir fortem ente, talvez inicie uma evitação cognitiva (por exemplo, pode mudar de assunto, levantar e dar uma caminhada ou sentir que “deu um branco”). O terapeuta pode dirigi-lo novamente aos sentimentos, para que comece a identificar e testar as crenças que levam à evitação. Um excerto de terapia ilustra esse processo.

Situação

(Sentar-se para fazer a tarefa de casa)

1

I i

Pensam ento Autom ático

(“É m uito difícil”)

Emoção Disfórica

(A nsiedade)

1

1

Pensam ento A utom ático (em resposta à disforia)

/ Emoção

(“Farei isso m ais tard e.”)

/

\ C om portam ento

(Alívio tem porário)

FIGURA 13.2 Diagram a do padrão de evitação.

\ (Levanta e dá um a cam inhada)

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

JANE: (no meio de um exercício de imaginação) Eu não quero mais falar sobre isso. TERAPEUTA: Como você está se sentindo neste momento? JANE: Deprimida...e apavorada - realmente apa­ vorada. TERAPEUTA: O que você acha que vai acontecer se continuar se sentindo assim? JANE: Eu vou pirar - vou ficar maluca. Você vai ver como sou pirada. TERAPEUTA: Conforme já discutimos, esses sen­ timentos que você evita poderiam nos dar informações úteis. Tente ficar com eles por um instante. Continue se imaginando no restaurante com o seu amigo. Conte-me o que está acontecendo. Qonga pausa) JANE: (soluçando) Ele vai ficar zangado comi­ go. Sou uma pessoa horrível por torná-lo tão infeliz. Nesta parte da sessão, a terapeuta ajudou a paciente a reconhecer e a “continuar com” seus pensamentos e imagens perturbadores. Ao mes­ mo tempo, a paciente conseguiu testar a crença de que “piraria” e perderia o controle, caso se p erm itisse ex p e rien cia r em oções fo rtes. A terapeuta lembrou-a dessa predição e ajudou-a a reconhecer que ela sentia emoções fortes, mas jamais ficara realmente “fora de controle”. Talvez seja necessário repetir muitas vezes essas experiências, antes que o paciente desen­ volva tolerância à disforia e desfaça suas cren­ ças disfuncionais sobre sentir emoções desconfor­ táveis. Para dessensibilizar o paciente, podemos estabelecer uma hierarquia de assuntos crescen­ tem ente dolorosos a serem discutidos em tera­ pia. O terapeuta pergunta o que o paciente acha que vai acontecer se discutirem um determ ina­ do assunto, testa essa predição e acumula evi­ dências para contradizer as crenças falsas (por exemplo: “Será doloroso demais”; “Se eu come­ çar a me sentir mal, o sentimento será interm i­ nável”; etc.) O paciente também pode estabele­ cer hierarquias para tarefas, fora da terapia, para aum entar a tolerância a emoções negativas. Es­ sas tarefas podem ser chamadas de “prática de tolerância emocional” ou “superando a evitação”.

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Exemplos de tarefa: iniciar certos comportamen­ tos (“Trabalhar na sua tese por meia hora, sem interrupções”) ou um a reflexão estru tu ra d a (“Pensar em como dizer ao seu patrão que você quer sair mais cedo”). Novamente, convém que o paciente verbalize o que teme que possa acon­ tecer, se ele fizer a atividade designada, e teste e modifique essas idéias. Os pacientes esquivos freqüentem ente têm dificuldade para identificar pensamentos auto­ máticos na tarefa de casa (ou até na própria ses­ são). Normalmente, pedir que o paciente imagi­ ne e descreva m inuciosam ente um a situação, como se ela estivesse acontecendo no momen­ to, ajuda-o a identificar pensamentos. Uma se­ gunda técnica, se aplicável, envolve o role-play. O paciente desempenha o papel dele mesmo, e o terapeuta encena o papel da outra pessoa en­ volvida na situação específica. Ao encenar uma situação perturbadora, o paciente é instruído a ficar atento aos seus pensamentos automáticos. Se essas técnicas-padrão não tiverem sucesso, o terapeuta pode listar pensam entos possíveis, baseado nos pensamentos automáticos e cren­ ças do paciente, previamente identificados, e na conceitualização do caso. O paciente então exa­ mina essa lista de verificação, para ver se algum daqueles pensamentos lhe ocorreu na situação. Ele também pode usar a lista de verificação, para identificar cognições durante a situação pertur­ badora. No caso de os pacientes que são capazes de identificar seus pensamentos, mas não con­ seguem fazer a tarefa de casa, convém planejar e ensaiar a tarefa, utilizando a imaginação, como no seguinte exemplo: TERAPEUTA: Concordamos que você vai pedir ao seu patrão para sair mais cedo na sex­ ta-feira. Gostaria que você tirasse um mi­ nuto para imaginar que falta só um ins­ tante para você entrar no escritório dele e para refletir se alguma coisa poderia atra­ palhar e impedir que você fizesse isso. JANE: (pausa) OK. Estou na minha sala e pen­ so: “Eu irei mais tarde”.

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TERAPEUTA: E como você vai responder a esse pensamento? JANE: Não sei. Provavelmente não vou respon­ der. É provável que eu nem vá até lá. TERAPEUTA: Não ir ajudará você a sair mais cedo para viajar? JANE: Não. TERAPEUTA: O que você poderia fazer ou dizer para tornar mais provável que você pedirá a ele para sair mais cedo? JANE: Poderia ler o cartão escrito hoje, que me lembra que, sempre que evito alguma coi­ sa, isso reforça os meus antigos hábitos, e sempre que sigo adiante com os meus pla­ nos, reforço hábitos novos e melhores. TERAPEUTA: OK. Imagine-se pegando o cartão. O que acontece a seguir? [Jane continua descrevendo o processo de reunir coragem para falar com o patrão e os pro­ cessos específicos de pensamentos automáticos interferentes. Juntas, elas planejam respostas para cada pensamento, a fim de apoiar a ação e não a evitação.] Se necessário, o terapeuta pode empregar, nesse momento, uma abordagem do tipo pontocontraponto. Primeiro, o paciente argum enta com a sua voz “emocional”, dizendo por que não precisa fazer a tarefa, enquanto o terapeuta res­ ponde com (e modela) uma voz “antievitação”. Então, eles trocam de papéis, para que o pacien­ te pratique as respostas antievitação. Finalmen­ te, o paciente pode escrever em cartões os pen­ samentos automáticos previstos e, do lado de trás do cartão, as respostas antievitação, com as suas próprias palavras. Ele pode ler esses car­ tões todos os dias - especialmente antes de rea­ lizar uma tarefa que gostaria de evitar. As experiências dentro da sessão e entre sessões, tais como as descritas anteriorm ente, ajudarão o paciente a identificar pensamentos disfóricos e a tolerar sentimentos negativos. A medida que essa tolerância aumenta, ele pode começar a m udar sua maneira de se relacionar com os membros da família (por exemplo, tor­ n ar-se m ais a sse rtiv o ). Ele tam b ém pode

experienciar tristeza, medo ou raiva mais inten­ sos, conforme toma consciência de memórias e reações que evitou por tantos anos. Nesse pon­ to, convém ensinar a ele abordagens cognitivas e comportamentais para enfrentar esses senti­ mentos e estados de humor. O terapeuta pode salientar que, mesmo que o paciente agora compreenda a importância dos sentimentos negativos e esteja disposto a tolerálos, não é necessário, nem desejável experienciar sentimentos intensos o tempo todo. O paciente pode ser instruído a m anter um diário de senti­ mentos e pensamentos, registrando-os quando ocorrem, e utilizar o registro de pensamentos automáticos para testar os “pensamentos quen­ tes” m ais ligados aos seus sentim entos (cf. Greenberger e Padesky, 1995). Se ele ainda não aprendeu métodos de reestruturação cognitiva, pode empregar a distração após escrever os pen­ samentos e sentimentos, depois trazer o diário para a terapia e ter a ajuda do terapeuta para testar os pensamentos. Nesse ponto, também pode ser útil a tera­ pia de casal ou de família, se o paciente tiver um relacionamento ou morar com os pais. Ses­ sões de terapia podem oferecer um fórum segu­ ro para o paciente testar a validade de crenças e pensam entos relevantes. Uma paciente, por exemplo, temia que o marido estivesse zangado com ela, por ela não trabalhar fora de casa. Em uma das sessões de casal, a terapeuta encora­ jou-a a perguntar se isso era verdade. No curso da sessão, o marido negou, mas revelou outras situações que o incomodavam. Essas dificulda­ des foram resolvidas por um a resolução conjun­ ta de problemas. A terapia de casal ou de família também pode ser indicada quando padrões de evitação são apoiados pelo sistema social do paciente. Por exemplo, o marido de outra paciente tinha suas próprias suposições negativas sobre a expressão de emoções (“Expressar sentimentos leva a con­ flito e a dano irreparável”). A terapia de família ajuda a lidar com suposições disfuncionais mantidas por membros da família e se constitui em um espaço para o ensino de habilidades cons­ trutivas de comunicação e solução de problemas

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

(por exemplo, Beck, 1988; Dattilio e Padesky, 1990). Desenvolvendo Habilidades Às vezes, os pacientes com TPE têm déficits de habilidades provocados por experiências sociais empobrecidas. Nesses casos, exercícios de treinamento de habilidades devem ser incluídos na terapia, para que o paciente tenha uma chance razoável de sucesso em interações sociais desti­ nadas a testar crenças. Para alguns, o treinamen­ to de habilidades sociais começará com deixas não-verbais (por exemplo, contato visual, postu­ ra e sorriso). Os pacientes podem praticar nas sessões de terapia, em casa e depois em situa­ ções sociais de baixo risco. Os pacientes com pou­ ca experiência social talvez precisem de informa­ ções educacionais para avaliar experiências com mais precisão (por exemplo, “Se você esperar até o último minuto no fim de semana para fazer pla­ nos, a maioria das pessoas já estará ocupada”). O treinamento de habilidades sociais mais avança­ das pode incluir instruções relativas a formas de m anter uma conversa, assertividade, sexualida­ de e enfrentamento de conflitos. As crenças negativas dos pacientes, em rela­ ção a si mesmos, podem fazer com que não quei­ ram tentar as habilidades recentemente ensaiadas. Talvez eles precisem ser estimulados a agir “como se” possuíssem uma certa qualidade. Por exemplo, uma paciente tinha o pensamento “Eu não conse­ guirei manter conversas na festa. Não sou sufici­ entemente confiante”. A paciente foi encorajada a agir como se tivesse confiança; na verdade, ela descobriu que era capaz de manter uma conversa adequadamente. Durante o treinamento de habi­ lidades comportamentais, é essencial eliciar pen­ samentos automáticos, em especial aqueles em que o paciente desqualifica o seu progresso ou o pró­ prio treinamento: “Esses exercícios estão me ensi­ nando a enganar as pessoas, para que elas não percebam a minha inadequação”; “Para precisar aprender a conversar nessa idade, só mesmo um grande fracassado”. Terapeuta e paciente podem, então, trabalhar juntos para testar a validade e a utilidade dessas crenças.

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Identificando e Testando Crenças Desadaptativas Uma grande porção da terapia envolve aju­ dar o paciente a identificar e testar os funda­ mentos cognitivos dos padrões de evitação. Para fazer isso, o terapeuta e o paciente precisam pri­ meiro compreender as raízes desenvolvimentais das crenças negativas, prestando especial aten­ ção a como essas crenças poderiam ter sido úteis em algum momento anterior da vida do pacien­ te. A seguir, são identificadas novas crenças al­ ternativas (Mooney e Padesky, 2000; Padesky, 1994) que o paciente quer que sejam verdadei­ ras (por exemplo: “Eu mereço ser amado”, “As pessoas compreenderão se eu cometer um erro”). Crenças antigas e novas são testadas por meio de experimentos, observação orientada e roleplay de incidentes relacionados aos esquemas ini­ ciais. Finalmente, o paciente é orientado para começar a prestar atenção e lembrar informa­ ções sobre si mesmo e sobre as experiências so­ ciais vividas que apóiam as crenças novas e mais desejáveis. Um exemplo de caso ilustra esses pontos. Aos 24 anos de idade, Jane tinha poucas experiências de namoro e apenas um a amiga. Depois de vários meses de terapia em que ela aprendeu a fazer reestruturação cognitiva, de­ senvolveu habilidades básicas e até conseguiu iniciar um relacionamento estável com um ho­ mem que conhecera no trabalho, Jane ainda acreditava profundam ente em “Não sou digna de amor”. A terapeuta e Jane concordaram em testar a validade dessa crença, pois ela parecia ser o tema central de seus pensamentos negati­ vos automáticos. Primeiro, ela e a terapeuta exa­ m inaram as origens desenvolvim entais dessa crença. Ela sempre acreditara que não era digna de amor, e sua mãe abusiva sublinhava essa con­ clusão gritando freqüentemente: “Você é tão má! Eu queria que você nunca tivesse nascido!”. Um método poderoso que pode ser usado quando um paciente lembra claram ente essas cenas da infância é o psicodrama. Primeiro, Jane desempenhou o papel dela mesma e a terapeuta encenou a mãe. Jane foi solicitada a reexperienciar seus sentimentos da infância, como se ti-

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vesse seis anos novamente e a descrever a expe­ riência para a terapeuta. A seguir, Jane repre­ sentou a mãe, e a terapeuta desem penhou o papel da Jane de seis anos. E Jane, mais uma vez, re la to u su a e x p e riê n c ia em o cio n al e cognitiva. Nesse caso, Jane foi capaz de empatizar com a mãe e reconhecer como ela se sentiu infeliz e má quando o marido a abandonou. Pela primeira vez, Jane percebeu que a mãe se sentia terrivelmente mal em relação a si mesma, mas culpava Jane, um alvo fácil. Quando Jane pas­ sou a compreender melhor toda a situação, ela conseguiu especular que talvez não fosse tão in­ digna de amor quanto a mãe afirmava. Um terceiro psicodrama permitiu a Jane “ex p erim en tar” esse novo ponto de vista. A terapeuta e Jane primeiro conversaram sobre como um a mãe mais sadia teria lidado com a perda do marido. Depois, elas concluíram que praticam ente qualquer criança na situação de Jane teria tirado conclusões negativas, inválidas, sobre si mesma. Depois de planejar respostas que poderia dar à mãe, Jane desempenhou o papel da Jane de seis anos novamente; mas, desta vez, ela se defendeu assertivamente: MÃE: [representada pela terapeuta] Você não presta! Eu gostaria que você nunca tivesse nascido! A única razão pela qual o seu pai nos deixou é que ele não a desejava. JANE: Não diga isso, mamãe. Por que você está tão zangada? MÃE: Estou zangada porque você é uma criança muito má! JANE: O que eu fiz de tão mau? MÃE: Tudo. Você é uma carga. Você dá trabalho demais. O seu pai não a desejava. JANE: Estou triste pelo papai ter ido embora. Você também está triste? MÃE: Sim. Sim, estou. Não sei como vamos dar conta de tudo. JANE: Gostaria que você não ficasse tão zanga­ da comigo. Sou só uma criança. Gostaria que ficasse zangada com o papai, e não comigo. Foi ele quem foi embora. E fui eu quem ficou com você. MÃE: Eu sei. Eu sei. Não foi sua culpa. Foi seu pai que não cumpriu suas responsabilidades.

JANE: Sinto muito, mamãe. Gostaria que você não se sentisse tão mal. Talvez então você não gritasse tanto comigo. MÃE: Acho que grito com você porque me sinto muito infeliz. Depois que Jane compreendeu que a forma cruel pela qual a mãe a tratava se originava de sua infelicidade pessoal, em vez de representar julgamentos válidos a respeito da pequena Jane, ela foi capaz de pensar que a sua crença de ser totalmente indigna de amor talvez merecesse um exame mais cuidadoso. Nesse ponto, Jane e sua terapeuta começaram a testar historicamente essa crença (Padesky, 1994; Young, 1984). Utilizando uma página para cada período da sua vida, Jane e a terapeuta reuniram evidências históricas a favor e contra a proposição de que Jane era total­ mente indigna de amor. Jane predisse que, se essa crença fosse correta, haveria poucos itens na co­ luna de “evidências contra” e um número cada vez maior de fatos na coluna de “evidências a fa­ vor”, à medida que ela crescia. De fato, Jane descobriu que as evidências de que ela merecia ser amada eram mais num e­ rosas do que imaginava (por exemplo, ela tivera uma grande amiga no ensino fundamental, as pessoas no trabalho eram amistosas com ela e seus primos pareciam muito felizes sempre que a encontravam ou falavam com ela por telefo­ ne). A balança também pendia para esse lado depois de ela ter saído de casa e começado a terapia. Ela começou a compreender como o seu isolamento, auto-imposto, deixava poucas opor­ tunidades para as pessoas a conhecerem. Um exame histórico de uma crença central negativa não remove o poder da crença, mesmo com evidências, como no caso de Jane. Em vir­ tude de Jane ter vivido toda a sua vida interpre­ tando (mal) as experiências, de modo que se ajustassem à sua crença, ela não possuía nenhu­ ma crença positiva para substituir a crença “in­ digna de amor”. Outra parte im portante da te­ rapia, portanto, foi ajudar Jane a construir e va­ lidar uma crença mais positiva: “Sou uma pes­ soa bacana”. Algumas técnicas úteis, nesse estágio da terapia, foram os registros de previsões, os re-

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gistros de experiências positivas e o ensaio de novos comportamentos por meio da imaginação. Nos registros de previsões, Jane escrevia suas expectativas para diferentes experiências sociais (por exemplo: “Vou tentar conversar com três pessoas na festa de amanhã à noite, mas sei que ninguém vai querer falar comigo”) e os resulta­ dos reais (“Duas pessoas foram realmente amis­ tosas e uma foi educada”). Registrar o que acon­ teceu realmente, em muitas situações, ao longo do tempo, ajudou Jane a ver que a sua crença central negativa não predizia nada bem as ex­ periências que estava vivendo atualmente. Além disso, Jane m antinha uma lista das interações sociais que apoiavam a nova crença. Esse registro de experiências positivas requeria que ela deixasse de prestar atenção a experiên­ cias de rejeição e passasse a dar mais atenção às experiências que envolviam aceitação ou diver­ timento social. Quando ela se tom ava autocrítica, e a crença central negativa era ativada, ela exa­ minava esse registro para ajudar a reativar a crença central mais positiva. Finalmente, à medida que Jane começou a m udar suas crenças sobre não ser digna de amor, ela ficou mais disposta a viver situações sociais (por exemplo: m atricular-se em um curso de fotografia e fazer um esforço especial para con­ versar com os colegas toda semana, convidar co­ legas do trabalho para almoçar e organizar uma festa de aniversário para a sua colega de quar­ to). Ela se preparou para essas experiências fa­ zendo ensaios imaginários com a terapeuta. Na sua imaginação, criava as experiências e relata­ va para a terapeuta qualquer dificuldade ou si­ tuação constrangedora vivenciada. Elas, então, discutiam possíveis soluções para esses dilemas sociais, e Jane ensaiava conversas e comporta­ mentos desejados, im aginariam ente, antes de praticá-los ao vivo.

R esum o do T rata m e n to O tratam ento de pacientes com TPE envol­ ve o estabelecimento de um a aliança terapêuti­ ca de confiança, promovida pela identificação e

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pela modificação dos pensam entos e crenças disfuncionais do paciente, referentes a esse re­ lacionamento, em especial expectativas de re­ jeição. O relacionamento terapêutico serve como laboratório para o paciente com TPE testar cren­ ças, antes de testá-las em outros relacionamen­ tos, assim como também proporciona um ambi­ ente seguro para ele experimentar novos com­ portamentos (por exemplo, assertividade). Téc­ nicas de manejo do hum or são empregadas para ensinar os pacientes a m anejar sua depressão, ansiedade e outros transtornos. O objetivo não é elim inar totalm ente a disforia, mas aumentar a tolerância do paciente às emoções negativas. Um diagrama esquemático para ilustrar o processo de evitação e as sólidas razões para aumentar a tolerância a emoções aju­ da o paciente a concordar em sentir emoções ne­ gativas na sessão - uma estratégia que pode ser implementada de modo hierárquico. A tolerân­ cia ao afeto negativo, dentro das sessões, talvez deva preceder a prática de “tolerância a emoções” ou “antievitação”, fora da terapia. Para aumentar a tolerância, é essencial testar continuamente as crenças referentes àquilo que os pacientes temem que aconteça, se experienciarem disforia. A terapia de casal, ou de família, talvez seja indicada, assim como o treinamento de habilida­ des sociais. Finalmente, o tratam ento também abrange a identificação e a modificação de cren­ ças centrais desadaptativas, por meio de inter­ venções envolvendo imaginação, psicodrama, exa­ me histórico e registros de previsões. É necessá­ rio criar crenças mais positivas e validá-las por meio de diversas técnicas, como os diários de ex­ periências positivas descritos anteriormente.

R eações do Terapeuta Alguns terapeutas podem experienciar con­ siderável frustração com o paciente que apre­ senta TPE, pois o progresso em geral é lento. De fato, às vezes é um desafio m anter pacientes es­ quivos em terapia, já que eles podem começar a evitar também a terapia, cancelando sessões. O terapeuta precisa perceber que a evitação de ta-

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refas comportamentais, ou da própria terapia, constitui uma oportunidade para descobrir os pensamentos automáticos e as atitudes associa­ das a essa evitação. Se tal evitação estiver presente, o terapeuta (e o paciente também) talvez comece a se sentir desesperançado em relação à terapia. E impor­ tante antecipar e desfazer a desesperança, concentrando-se no progresso obtido nas sessões. Uma maneira funcional de lidar com a evitação da tarefa de casa é focar os pensamentos que interferiram na realização da atividade, para aju­ dar o indivíduo a testar esses pensamentos e res­ ponder a eles no futuro. As seguintes cognições típicas do terapeuta sobre o paciente podem exemplificar melhor: “O paciente não está se esforçando”; “Ele não me deixará ajudá-lo”; “Se eu tentar pra valer, ele vai acabar fugindo da terapia”; “A nossa falta de pro­ gresso se reflete mal em m im ”; “Um outro terapeuta faria m elhor”. O terapeuta pode se sentir impotente com esses pensamentos, inca­ paz de ajudar o paciente a efetuar um a m udan­ ça significativa. Quando ocorrerem crenças como essas, o terapeuta pode testá-las examinando o que ocorre na terapia. E importante m anter ex­ pectativas realistas de progresso e reconhecer a conquista de pequenos objetivos. Finalmente, os terapeutas precisam distin­ guir entre obstáculos reais e racionalizações do paciente para a sua evitação. Jane, por exemplo, afirmava que não podia ir à festa de aniversário de seus tios porque poderia se perder no cami­ nho para o restaurante e porque não queria que eles tivessem de pagar a sua janta. Ela também racionalizava que eles nem sentiriam falta dela. Depois de avaliar seu raciocínio enganador na terapia, Jane percebeu que a tia e o tio provavel­ mente queriam que ela fosse - eles sempre tinham sido carinhosos com ela, convidando-a para mui­ tas funções de família no passado e se esforçado para passar momentos sozinhos com ela. Depois dessa conversa, Jane ficou disposta a ir. E prová­ vel que os terapeutas que não conseguem con­ frontar as desculpas do paciente esquivo sintamse desesperançados e impotentes, da mesma for­ ma que seus pacientes se sentem.

M A N T E N D O O P R O G R ES S O A fase final da terapia envolve criar um plano para m anter o progresso, pois os pacien­ tes esquivos podem facilmente voltar à evitação. Para m anter o progresso é preciso trabalhar nas esferas comportamental e cognitiva. Objetivos comportamentais geralmente incluem atividades como: estabelecer novas amizades; aprofundar relacionam entos existentes; assumir mais res­ ponsabilidades no trabalho (ou m udar de em ­ prego); expressar opiniões e agir de m aneira assertiva apropriada com os outros; enfrentar tarefas previam ente evitadas no trabalho, na escola ou em casa; tentar novas experiências; estudar; dedicar-se a um novo passatempo; fa­ zer serviço voluntário, e assim por diante. Tais objetivos podem parecer arriscados para o paciente. Se o simples fato de pensar so­ bre eles gera angústia, essa ansiedade pode ser estruturada de uma m aneira positiva. O apare­ cimento da ansiedade sinaliza a reativação de atitudes disfuncionais que podem impedir o pa­ ciente de atingir objetivos importantes para ele. Assim, a ansiedade é usada como estímulo para se procurarem pensamentos automáticos e su­ posições subjacentes que interferem na capaci­ dade de atingir objetivos. O paciente pode exa­ minar o que ajudou, na terapia, para planejar um sistema que lhe permita reconhecer e res­ ponder a essas cognições e atitudes negativas, depois que a terapia terminar. É importante que os pacientes enfraqueçam suas atitudes disfuncionais residuais e fortaleçam as crenças novas, mais funcionais. Diária ou se­ manalmente, eles devem examinar as evidências que contestam as antigas crenças e as evidências que confirmam as novas. Uma maneira de fazer isso é incentivar o paciente a manter um diário em que registra suas experiências, tanto positi­ vas quanto negativas, durante o período em que essas crenças estão ativas. Depois, ele vai criar argumentos para solapar a crença disfuncional e fortalecer a crença funcional. Dois registros típicos no diário de Jane:

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27/9 - Duas pessoas do trabalho me convida­ ram para ir com elas ouvir blues em um clube. Ficamos conversando, e parecia que elas esta­ vam gostando da minha companhia. Essa é uma evidência contra a minha antiga crença e uma evidência a favor da crença de que eu sou uma pessoa bacana. 1/10 - Minha colega de quarto pareceu desa­ pontada, quando eu disse que não queria ir jan­ tar. Eu me senti mal e pensei: “Eu não devia ter dito isso”. De acordo com a minha antiga cren­ ça, eu me consideraria má - eu sou má, se os outros se sentem mal. De acordo com a minha nova crença, não sou má. É inevitável que as pessoas se desapontem às vezes, e isso não tem nada a ver com o meu valor como pessoa. Não é bom colocar os outros sempre em primeiro lu­ gar. E bom afirmar também os meus desejos. É particularmente importante que os paci­ entes permaneçam atentos a situações que estão evitando e identifiquem as cognições que promo­ vem a evitação. Eles podem utilizar o diário ora descrito ou um registro de pensamentos para des­ cobrir atitudes disfuncionais, disfarçadas no de­ sejo de evitação, e desenvolver ou reforçar atitu­ des mais funcionais. Um dos registros típicos de evitação de Jane é o seguinte: 24/10 - Pensando em pedir ao patrão para sair mais cedo. Sentindo-me muito ansiosa. RA. (pen­ samento automático): “Ele ficará furioso comi­ go”. Atitude disfuncional: “É terrível quando as pessoas ficam furiosas”. Atitude funcional: “Tudo bem se ele ficar furioso. Talvez ele nem fique furioso, mas, se ficar, não será para sempre. É bom para mim praticar o agir assertivamente. Eu nunca conseguirei o que quero se deixar as minhas atitudes me atrapalharem. O pior que pode acontecer é ele dizer não.” Uma crença particularmente problemática para o paciente esquivo é “Se as pessoas me co­ nhecessem realmente, elas me rejeitariam”. Essa crença costuma ser ativada quando o paciente co­ meça a desenvolver novos relacionamentos e a se revelar mais para os outros. Nesse caso, convém que o paciente examine seus medos iniciais de se revelar ao terapeuta e o que ele pensa sobre isso

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agora. Ele pode experimentar com as pessoas, fa­ zendo alguma revelação relativamente “segura” sobre si mesmo e vendo o que acontece. E pode continuar a fazer isso de modo hierárquico, revelando-se aos outros cada vez mais. Além dos registros diários de crenças e pen­ samentos, um exame diário ou semanal de car­ tões especialmente preparados também ajuda. O paciente registra uma crença perturbadora em um lado do cartão e, embaixo, as evidências contrá­ rias. No outro lado é registrada a atitude mais funcional, com evidências confirmatórias. O pa­ ciente pode avaliar regularmente o seu grau de crença em cada atitude. Um grau de crença em uma atitude disfuncional, significativamente au­ mentado, ou um grau de crença em uma nova atitude, significativamente diminuído, indicam que o paciente precisa trabalhar naquela área. Quando estiver se aproximando o final da terapia, o terapeuta deve avaliar os benefícios de espaçar as sessões. O paciente esquivo em geral precisa de estímulo para reduzir a freqüên­ cia das sessões de terapia e leva mais tempo para tentar novas experiências entre as sessões e para testar seus medos. Por outro lado, alguns paci­ entes esquivos talvez desejem e se sintam pre­ parados para term inar o tratamento, mas podem ter medo de magoar os sentimentos do terapeuta ao fazer essa sugestão. Finalmente, é bom que o terapeuta e o pa­ ciente esquivo desenvolvam juntos um plano para o paciente continuar a terapia sozinho, quando o tratamento formal terminar. O paciente poderia, por exemplo, reservar alguns minutos por semana para fazer atividades destinadas a m anter o progresso obtido na terapia. Nesses momentos, ele pode examinar o progresso em suas atividades autodeterm inadas da tarefa de casa, refletir sobre alguma situação que está evi­ tando, investigar obstáculos, pensar na semana seguinte e antecipar as situações que talvez se­ jam difíceis, assim como planejar uma maneira de lidar com prováveis evitações. Ele pode reler anotações ou registros de pensamentos relevan­ tes, do tempo da terapia. E, finalmente, pode criar, para si mesmo, uma tarefa de casa e m ar­ car a próxima sessão de autoterapia.

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Um objetivo importante de m anutenção do progresso é prever dificuldades prováveis no período im ediatamente posterior ao término. A partir dessa previsão, o paciente é estimulado e orientado a planejar um a maneira de lidar com situações problemáticas. O paciente pode achar útil, por exemplo, compor parágrafos tratando dessas situações difíceis: O que eu posso fazer se me pegar começando a evitar novamente? O que eu posso fazer se começar a acreditar mais em minhas antigas crenças do que nas novas? O que eu posso fazer se tiver uma recaída? Examinar essas respostas, em momentos difíceis, ajuda a m anter o progresso.

CO NCLUSÃO A formulação cognitiva do TPE é parcimo­ niosa e existem relatos clínicos e estudos de caso sugerindo que a terapia cognitiva pode ser efi­ caz. Se continuar sendo demonstrado, em estu­ dos com resultados controlados, que a terapia cognitiva é efetiva, pesquisas para determ inar quais atitudes disfuncionais são mais centrais para a manutenção do TPE podem ajudar a for­ talecer e direcionar a terapia. A conceitualização aqui oferecida sugere temas cognitivos que são tópicos prováveis para essas pesquisas.

14 TRANSTORNO DA PERSONALIDADE OBSESSIVO-COM PULSIVA Se vale a pena fazer, vale a pena fazer bem feito. Um homem prevenido vale por dois. Um lugar para cada coisa, e cada coisa em seu lugar.

O estilo de personalidade obsessivo-compulsivo é comum na cultura ocidental contem­ p o râ n e a , e sp e c ia lm e n te e n tre os hom ens (American Psychiatric Association, 2000). Isso talvez se deva, em parte, ao grande valor que a sociedade atribui a certas características desse estilo. Tais qualidades incluem atenção aos de­ talhes, autodisciplina, controle emocional, per­ severança, confiabilidade e polidez. Entretanto, alguns indivíduos possuem essas qualidades de uma forma tão extrema que lhes traz prejuízos funcionais ou sofrimento subjetivo. Assim, a pes­ soa que desenvolve um transtorno da personali­ dade obsessivo-compulsiva (TPOC) torna-se rí­ gida, perfeccionista, dogmática, ruminativa, mo­ ralista, inflexível, indecisa e bloqueada em ter­ mos emocionais e cognitivos. O problema mais comum que leva pessoas com TPOC a tratam ento é alguma forma de an­ siedade. O perfeccionismo, a rigidez e o com­ portam ento dos compulsivos regido por regras os predispõem à ansiedade crônica, que é carac­ terística do transtorno de ansiedade generaliza­ da. Muitos compulsivos ruminam sobre se estão tendo um desempenho suficientemente bom ou fazendo a coisa errada, o que freqüentemente os leva à indecisão e procrastinação, que consti­ tuem uma queixa tão constante, quando buscam terapia. Se esses indivíduos estiverem vivendo

um sério conflito entre a sua compulsividade e as pressões externas, a ansiedade crônica pode aum entar a ponto de se constituir em um trans­ torno de pânico. Por exemplo, se um a pessoa compulsiva está chegando ao fim do prazo de entrega de um projeto, mas estiver progredindo muito lentam ente devido ao seu perfeccionismo, sua ansiedade vai aumentar. O compulsivo, en­ tão, pode catastrofizar seus sintom as físicos, como batimentos cardíacos rápidos ou respira­ ção ofegante. Isso pode levar ao ciclo vicioso ob­ servado com freqüência em pacientes com trans­ torno de pânico, nos quais a preocupação con­ duz ao aumento de sintomas físicos, o que leva à maior preocupação, e assim por diante. Os indivíduos com TPOC também sofrem de obsessões e compulsões específicas, mais freqüen­ temente que o comum das pessoas. Rasmussen e Tsuang (1986) descobriram que 55% de uma amostra de 44 indivíduos com sintomas obsessi­ vos ou compulsivos também tinham TPOC. Outro problem a comum apresentado no TPOC é a depressão. Ela pode assumir a forma de um transtorno distímico ou de um episódio depressivo maior, unipolar. Em geral os compul­ sivos levam uma vida monótona, aborrecida e insatisfatória, além de sofrerem de uma leve de­ pressão crônica. Alguns se darão conta disso no decorrer do tempo, em bora possam não com­

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preender por que isso ocorre e procurarão tera­ pia, queixando-se de anedonia, aborrecimento, falta de energia e dizendo que não aproveitam a vida como os outros parecem aproveitar. As ve­ zes, eles serão pressionados a fazer terapia por cônjuges que os vêem como deprimidos e depri­ mentes. Devido à sua rigidez, perfeccionismo e grande necessidade de estar no controle de si mesmos, de suas emoções e do seu ambiente, os compulsivos correm o risco de se sentirem m as­ sacrados, desesperançados e deprimidos. Isso pode acontecer quando experienciam sua vida como descontrolados e seus mecanismos usuais de enfrentamento como ineficientes. Os compulsivos podem apresentar um a variedade de transtornos psicossomáticos. Eles estão predispostos a desenvolver tais problemas devido aos efeitos físicos de um nível cronica­ mente elevado de excitação e ansiedade. Sofrem freqüentemente de dor de cabeça tensional, dor nas costas, constipação e úlceras. Também po­ dem apresentar personalidade do Tipo A e, as­ sim, correm um risco m aior de problem as cardiovasculares, especialmente se estão com freqüência zangados e hostis. Os pacientes com esses transtornos são, via de regra, encam inha­ dos à psicoterapia por médicos, pois os compul­ sivos costumam ver esses transtornos originarem-se em causas físicas. Fazê-los compreender e trabalhar os aspectos psicológicos desses pro­ blemas pode ser muito difícil. Alguns pacientes com TPOC buscam trata­ mento por transtornos sexuais. O desconforto do compulsivo com a emoção, sua falta de esponta­ neidade, controle excessivo e rigidez não con­ duzem a uma expressão livre e confortável de sua sexualidade. Disfunções sexuais com uns experienciadas pelo compulsivo são desejo se­ xual inibido, incapacidade de ter orgasm o, ejaculação precoce e dispareunia. Finalmente, os compulsivos podem procu­ rar terapia devido a problemas que as outras pes­ soas estão tendo ao lidar com eles. O cônjuge pode iniciar uma terapia de casal, por seu desconforto com a falta de disponibilidade emocional do com­ pulsivo ou seu comportamento workaholic, que resulta em pouco tempo dedicado à família. As famílias com um genitor compulsivo podem pro­

curar terapia em decorrência do estilo parental rígido e estrito, passível de levar a brigas crôni­ cas com os filhos. Os empregadores podem envi­ ar seus funcionários compulsivos à terapia por causa de suas contínuas procrastinações ou à in­ capacidade de se relacionarem , em term os interpessoais, no local de trabalho.

P E R SPEC TIVA S H IS T Ó R IC A S A personalidade obsessivo-compulsiva foi uma das primeiras áreas de interesse no campo da saúde mental, desde o início do século XX. Freud (1908/1989) e alguns dos psicanalistas mais antigos (Abraham , 192 9 /1 9 5 3 ; Jones, 1918/1961) foram os pioneiros a desenvolver uma teoria explícita e uma forma de tratam ento para esses indivíduos. Havia alguma confusão entre os termos “obsessão” e “compulsão”, pois ambos eram empregados pelos primeiros ana­ listas, com referência a comportamentos pato­ lógicos sintomáticos específicos e a um tipo de transtorno da personalidade. Hipotetizava-se que, tanto o diagnóstico do Eixo I de transtorno obsessivo-compulsivo quanto o de transtorno da personalidade, o TPOC, tinham origem no está­ gio anal de desenvolvimento (1 a 3 anos), devi­ do a um treinamento esfincteriano inadequado. Sullivan (1956) escreveu a respeito do TPOC sob a perspectiva da psicanálise interpessoal, uma teoria desenvolvida por ele. Sullivan pensava que o principal problema do indivíduo com TPOC era a sua auto-estim a extrem am ente baixa. Ele hipotetizava que isso ocorria quando a criança crescia em um ambiente familiar com muita rai­ va e ódio, camuflado por um amor e uma “bon­ dade” superficiais. Em sua opinião, os compulsi­ vos aprendiam a “mágica verbal”, em que as pa­ lavras são usadas para disfarçar ou desculpar o verdadeiro estado de coisas. Um exemplo disso seria: “Essa surra dói mais em mim do que em você”. Ele acreditava que os compulsivos apren­ dem a confiar principalmente nas palavras e re­ gras externas para orientar o seu comportamen­ to. Ademais, teorizava que eles tendem a não de­ senvolver habilidades emocionais e interpessoais

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e, normalmente, evitam a intimidade, devido ao seu medo de deixar que os outros os conheçam. Mais recentemente, Millon (1996; Millon, Davis, Millon, Escovar e Meagher, 2000) escre­ veu sobre o TPOC da perspectiva de sua teoria biopsicossocial-evolutiva, afirmando que o esti­ lo compulsivo se adapta bem às demandas das sociedades desenvolvidas. Ele identifica o “com­ pulsivo puro” e algumas variantes da personali­ dade compulsiva, desde a relativamente normal até a mais patológica. Millon vê a personalidade compulsiva como um de dois estilos interpessoalm ente conflitados, cuja luta fundam ental está entre obediência e desafio. Segundo o modelo de Beck (por exemplo, Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979, p. 3), a teoria cognitiva “baseia-se no fundam ento teórico subjacente de que o afeto e o comportamento do indivíduo são amplamente determinados pela sua maneira de estruturar o mundo. Suas cognições (...) baseiam-se em atitudes ou suposições (...) desenvolvidas a partir de experiências prévias”. David Shapiro foi o primeiro teórico a es­ crever extensivamente sobre o TPOC, a partir de um ponto de vista primariamente cognitivo. De formação psicanalítica, desenvolveu seus con­ ceitos por estar insatisfeito com a teoria psica­ nalítica dos transtornos da personalidade. Ele de­ lineou a estrutura e as características de alguns, nas suas palavras, “estilos neuróticos”. Shapiro (1965, p. 2) escreveu que o “estilo geral de pen­ samento da pessoa pode ser considerado uma matriz a partir da qual se cristalizam os vários traços, sintomas e mecanismos de defesa”. Shapiro, em bora não apresentasse um a teoria completa do TPOC, discutiu o que via, como suas três principais características. A pri­ meira característica era um estilo de pensamen­ to rígido, intenso, com um foco bem-definido. Ele descobriu que os com pulsivos têm um a cognição “ligada ao estímulo”, comparável, de certa maneira, à das pessoas com lesão cerebral. Com isso, quis dizer que elas estão constante­ mente atentas e concentradas, e raram ente pa­ recem deixar a atenção vagar livremente. Assim, tendem a ser boas em tarefas técnicas, que en­ volvem detalhes, mas não conseguem discernir

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bem as qualidades mais globais, impressionistas e das coisas, tal como o tom de um a reunião social. Shapiro referiu-se aos compulsivos como possuidores de uma “desatenção ativa”. São fa­ cilmente distraídos e perturbados por novas in­ formações ou eventos externos ao seu intervalo estreito de foco e tentam , ativamente, impedir que essa distração ocorra. Uma outra conseqüên­ cia disso é que raram ente são surpreendidos. A segunda característica discutida por Shapiro é a distorção no senso de autonomia do obsessiv o -co m p u lsiv o . D ife re n te m e n te da autodireção normal baseada na volição e na es­ colha, o compulsivo autodirige cada ação, deli­ berada e intencionalmente. Portanto, o compul­ sivo exerce um a contínua pressão e direção in­ tencional sobre si mesmo, como um “supervisor”, e inclusive “esforça-se para ter sempre o contro­ le de seus desejos e emoções” (Shapiro, 1965, p. 36-37). O aspecto fundamental da experiên­ cia do compulsivo é o pensamento “eu devo”. Os compulsivos experienciam qualquer relaxa­ mento na atividade deliberada ou intencional como im próprio e perigoso. Eles invocam a moralidade, a lógica, os costumes sociais, a pro­ priedade, as regras familiares e os comportamen­ tos passados em situações semelhantes, para es­ tabelecer o que “deve” ser feito num dado con­ texto, e então agem de acordo com isso. A carac te rístic a final id en tificad a por Shapiro foi a perda de realidade ou senso de con­ vicção sobre o mundo do obsessivo-compulsivo. Uma vez que os compulsivos suprimem, em am­ plo grau, os seus desejos, preferências e sentimen­ tos, suas decisões, ações e crenças tendem a ser mantidas de maneira muito mais frágil do que as da maioria das pessoas. Isso leva a oscilações en­ tre dúvida e dogmatismo, o que Shapiro via como tentativas recíprocas de lidar com esse conflito. Guidano e Liotti (1983) tam bém escreve­ ram sobre o TPOC de uma perspectiva cognitiva. De acordo com eles, o perfeccionismo, a neces­ sidade de certeza e uma sólida crença na exis­ tência de um a solução absolutam ente correta para os problemas hum anos são os com ponen­ tes desadaptativos subjacentes ao TPOC e aos com portam entos ritualistas do transtorno ob-

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sessivo-compulsivo. Eles teorizaram que essas crenças levam a excessivas dúvidas, procras­ tinação, superatenção a detalhes e incerteza na tom ada de decisões. Guidano e Liotti, assim como Sullivan (1956) e Angyal (1965), desco­ briram que os compulsivos, geralmente, cres­ ceram em lares nos quais recebiam mensagens mistas, contraditórias, de pelo menos um dos genitores.

P E S Q U IS A E D A D O S E M P ÍR IC O S Houve poucas pesquisas definitivas sobre o TPOC. Até o m om ento, a maior parte do que sabemos sobre esse transtorno vem do traba­ lho clínico. Entretanto, existem consideráveis evidências de que o TPOC realm ente existe como um a entidade separada. Muitos estudos fatoriais analíticos descobriram que os vários traços com preendidos pelo TPOC realm ente tendem a ocorrer juntos (A. Hill, 1976; Lazare, Klerman e Armor, 1966; Torgerson, 1980). Há poucas evidências de que o TPOC origina-se de um treinam ento esfincteriano inadequado, con­ forme propõe a teoria psicanalítica (Pollock, 1979). Adams (1973), ao trabalhar com crian­ ças obsessivas, descobriu que seus pais tinham alg u n s tra ç o s o b sessiv o s: e ram ríg id o s e controladores, superconformistas, sem empatia e desaprovavam a expressão espontânea do afe­ to. Ainda não foi determ inado que percenta­ gem de crianças com traços de personalidade obsessivo-compulsivos desenvolve, na idade adulta, um TPOC. Foram realizadas algumas pesquisas sobre as bases genéticas e fisiológicas do TPOC. Um estudo de Clifford, Murray e Fulker (1984) des­ cobriu um a correlação significativamente mais alta de traços compulsivos, conforme medidos p ela escala de traço s do Layton O bsessive Inventory, em um a amostra de gêmeos monozigóticos. Em o u tra in vestigação, Sm okler e Shevrin (1979) examinaram estilos compulsivos e histriónicos de personalidade relacionados aos hem isférios cerebrais, conform e refletiam os movimentos laterais dos olhos. Os autores des­

cobriram que os sujeitos compulsivos olhavam predominantemente para a direita, quando es­ tavam respondendo a tarefas experimentais, o que eles interpretaram como demonstração de um grau mais elevado de ativação do hemisfé­ rio esquerdo, enquanto os histriónicos olhavam predominantemente para a esquerda. Uma vez que o hemisfério esquerdo está associado à lin­ guagem, pensamento analítico e razão, espera­ va-se que fosse predominante nos sujeitos com­ pulsivos. O hemisfério direito está associado à imaginação e ao pensamento sintético. Em um estudo recente, Beck e colaborado­ res (Beck et al., 2001) investigaram a possibili­ dade de as crenças disfuncionais discriminarem transtornos da personalidade, incluindo o TPOC. Em seu estudo, um grande núm ero de pacientes psiquiátricos não-internados (idade média de 34 a 73 anos) p re en ch e u o P ersonality Belief Questionnaire (PBQ) no início do tratam ento e foi avaliado quanto a transtornos da personali­ dade, por meio de entrevistas clínicas padroni­ zadas. Os indivíduos tam bém preencheram o Questionário da Entrevista Clínica Estruturada do DSM-IV (SCID-II; First, Spitzer, Gibbons e Williams, 1995). Seus achados m ostraram que os pacientes com TPOC (assim como aqueles com transtorno da personalidade esquiva, dependen­ te, narcisista e paranóide) endossavam de pre­ ferência crenças do PBQ, teoricamente ligadas aos seus transtornos específicos. Beck e colabo­ radores (2001) interpretaram seus resultados como confirmação da teoria cognitiva dos trans­ tornos da personalidade. Embora muitos terapeutas relatem ter su­ cesso ao tratar o TPOC com terapia cognitiva (por exemplo, Beck, Freeman et al., 1990; Freeman, Pretzer, Fleming e Simon, 1990; Pretzer e Hampl, 1994), ainda não foi realizada a pesquisa defi­ nitiva de resultados. Mas há alguns estudos re­ centes que tendem a apoiar o uso de interven­ ções cognitivas para traços compulsivos e TPOC. Hardy e colaboradores (Hardy, Barkham, Shapiro, Stiles, Rees e Reynolds, 1995) exami­ naram o impacto dos transtornos da personali­ dade do agrupam ento C sobre os resultados de diferentes psicoterapias breves para a depressão.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

Vinte e sete de seus 114 pacientes deprimidos obtiveram um diagnóstico de transtorno da per­ sonalidade do agrupamento C do DSM-I11, isto é, transtorno da personalidade obsessivo-com­ pulsiva, esquiva ou dependente, ao passo que os 87 restantes, não. Todos os pacientes realiza­ ram de oito a 16 sessões de p sic o te ra p ia cognitivo-com portam ental ou psicodinâm icainterpessoal. Na maioria das medidas, os indiví­ duos com transtorno da personalidade começa­ ram com sintomatologia mais grave do que os pacientes sem transtorno da personalidade. En­ tre aqueles que receberam terap ia psicodinâmica-interpessoal, aqueles com transtorno da personalidade mantiveram essa diferença no póstratam ento e em um seguimento após um ano. E ntre os que receb eram te ra p ia cognitivocomportamental, as diferenças no pós-tratamento entre os pacientes com e sem transtorno da personalidade não foram significativas. A dura­ ção do tratam ento não influenciou esses resul­ tados. Mas devem os observar que Barber e Muenz (1996) descobriram que os indivíduos com perso n alid ade com pulsiva m elhoravam mais com terapia psicodinâmica interpessoal do que com a terapia cognitiva. Em um estudo comparando terapia cogni­ tiva com medicação, Black, Monahan, Wesner, Gabei e Bowers (1996) examinaram traços de personalidade anormal em pacientes com trans­ torno de pânico. A terapia cognitiva estava as­ sociada a uma significativa redução nos traços de personalidade anorm al, conforme medido pelo Personality Diagnostic Q uestionnaire Revised (Hyler e Reider, 1987). Isso aconteceu na personalidade compulsiva, como também na esquizotípica, narcisista e borderline. McKay, Neziroglu, Todaro e Yaryura-Tobias (1996) examinaram mudanças em transtornos da personalidade, após a terapia com portamental para o transtorno da personalidade ob­ sessivo-compulsiva (TPOC). Participaram 21 adultos com diagnóstico de transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). No pré-teste, o número médio de transtornos da personalidade foi de aproximadamente quatro, ao passo que no pós-

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teste esse número foi de aproximadamente três. Sua análise sugere que essa mudança, apesar de aparentem ente pequena, é clinicamente relevan­ te, pois a m udança no núm ero de transtornos da personalidade está significativamente relacio­ nada ao resultado do tratam ento. Embora o tra­ tamento tenha conseguido reduzir os sintomas do TOC, a personalidade obsessivo-compulsiva foi mais resistente à mudança.

D IA G N Ó S T IC O DIFER EN C IA L A Tabela 14.1 apresenta os critérios diag­ nósticos do DSM-IV-TR para o TPOC. A avalia­ ção e o diagnóstico do TPOC geralmente não são difíceis, se o terapeuta estiver atento às suas várias manifestações. No primeiro contato tele­ fônico com o compulsivo, o terapeuta já pode detectar sinais de rigidez ou indecisão na hora de combinar o primeiro horário. A indecisão do compulsivo estará baseada no medo de cometer um erro e não no tem or de desagradar ou inco­ modar o terapeuta, como seria o caso no trans­ torno da personalidade dependente. Na primeira sessão, o terapeuta pode per­ ceber que o paciente compulsivo é bastante pom­ poso e formal, e não particularm ente caloroso ou expressivo. Ao tentar se expressar correta­ m ente, o compulsivo com freqüência rum ina muito sobre cada tópico, para ter certeza de que contará ao terapeuta todos os detalhes e consi­ derará todas as opções. Inversamente, ele pode falar de m aneira lenta e hesitante, o que tam ­ bém se deve à sua ansiedade por não se expres­ sar de maneira correta. O conteúdo da fala do compulsivo consiste mais em fatos e idéias, do que em sentimentos e preferências. No que diz respeito a informações históricas e vida atual, pos­ síveis indicadores de TPOC incluem o seguinte: 1. O paciente foi criado no tipo de família rígi­ da e controladora, já discutido. 2. O paciente não possui relacionamentos interpessoais íntimos, nos quais se autorevela.

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TABELA 1 4 .1 C rité rio s d ia g n ó s tic o s d o D SM -IV -TR p a r a o tr a n s t o r n o d a p e r s o n a ­ l i d a d e o b s e s s iv o -c o m p u ls iv a Um padrão invasivo de preocupação com organização, perfeccionismo e controle mental e interpessoal, às custas da flexibilidade, abertura e eficiência, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por, no mínimo, quatro dos seguintes critérios: (1) preocupação tão extensa com detalhes, regras, listas, ordem, organização ou horários, que o ponto principal da atividade é perdido; (2) perfeccionismo que interfere na conclusão de tarefas (por exemplo, é incapaz de completar um projeto, porque não consegue atingir seus próprios padrões, demasiadamente rígidos); (3) devotamento excessivo ao trabalho e à produtividade, em detrimento de atividades de lazer e amizades (não explicados por uma óbvia necessidade econômica); (4) excessiva conscienciosidade, escrúpulos e inflexibilidade em questões de moralidade, ética ou valores (não explicados por identificação cultural ou religiosa); (5) incapacidade de desfazer-se de objetos usados ou inúteis, mesmo quando não têm valor sentimental; (6) relutância em delegar tarefas ou trabalhar em conjunto com outras pessoas, a menos que estas se submetam ao seu modo exato de fazer as coisas; (7) adoção de um estilo miserável quanto a gastos pessoais e com outras pessoas; o dinheiro é visto como algo que deve ser reservado para catástrofes futuras; (8) rigidez e teimosia.

3.

4.

O paciente está em um a profissão técni­ ca, orientada para detalhes, como con­ tabilidade, direito ou engenharia. O paciente não se dedica a muitas ativi­ dades de lazer, ou suas atividades de lazer são intencionais e dirigidas a um objetivo, e não realizadas meramente por diversão.

A testagem psicológica formal pode ajudar, às vezes, a diagnosticar o TPOC. O Millon Clinicai Multiaxial Inventory (Millon, Davis e Millon, 1996) foi especialmente planejado para diagnos­ ticar transtornos da personalidade e freqüen­ tem ente nos ajuda a compreender as várias m a­ nifestações do TPOC. Respostas típicas em tes­ tes projetivos são: um grande número de res­ postas de pequenos detalhes no Rorschach e his­ tórias longas, detalhadas e moralistas no Teste de Apercepção Temática. O terapeuta precisará considerar se o tempo e o dinheiro gastos em testes projetivos valem a pena, pois provavel­ mente podemos fazer um diagnóstico acurado e compreender bem o paciente sem eles. A m aneira mais simples e mais econômica de diagnosticar o TPOC em geral é perguntar ao

paciente, diretamente, sem rodeios e sem nenhu­ ma crítica, se os vários critérios do DSM-IV-TR aplicam-se a ele. A maioria dos compulsivos ad­ mitirá prontam ente critérios como: não se sen­ tir à vontade expressando afeição; ser perfeccio­ nista e ter dificuldade em jogar fora coisas anti­ gas. Entretanto, eles talvez não entendam a co­ nexão entre essas características e os problemas que os levaram a buscar terapia. O TPOC tem alguns elementos em comum com outros transtornos dos Eixos I e II, que tal­ vez precisem ser descartados, para que se faça um diagnóstico acurado (American Psychiatric Association, 2000). A diferença entre o TPOC e o TOC é relativamente fácil de determinar. Ape­ nas o TOC tem obsessões e compulsões verda­ deiram ente egodistônicas; o TPOC, não. Entre­ tanto, se os critérios diagnósticos para ambos os transtornos forem satisfeitos, devem ser feitos ambos os diagnósticos. Os indivíduos com TPOC e o transtorno da personalidade narcisista (TPN) tendem a com­ partilhar o perfeccionismo e a crença de que as outras pessoas não são capazes de fazer as coi­ sas tão bem quanto eles. Uma diferença impor­ tante é que as pessoas com TPOC são muito cri-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

ticas consigo mesmas, enquanto aquelas com TPN pensam que atingiram a perfeição. Os indi­ víduos que apresentam TPN ou transtorno da personalidade anti-social não são generosos, mas satisfazem os próprios desejos. Já os indivíduos com TPOC são avarentos consigo mesmos e com os outros. O TPOC compartilha com o transtor­ no da personalidade esquizotípica uma aparen­ te formalidade de isolamento social. No TPE, isso resulta de uma ausência fundamental da capa­ cidade de intimidade, enquanto no TPOC isso resulta de desconforto com as emoções e exces­ siva dedicação ao trabalho. Ocasionalmente, o TPOC também precisa ser diferenciado da mudança da personalidade devida a uma condição médica geral, como o efeito de um processo de doença sobre o siste­ ma nervoso central. Os sintomas do TPOC tal­ vez também precisem ser diferenciados de sin­ tomas que podem ter-se desenvolvido em asso­ ciação com uso crônico de drogas (por exemplo, o transtorno relacionado à cocaína, sem outra especificação).

C O N C E IT U A L IZ A Ç Ã O A conceitualização do TPOC utilizada nes­ te capítulo integra a visão apresentada anterior­ mente e segue Freeman e colaboradores (1990) e Pretzer e Hampl (1994). Os esquemas que im­ pulsionam a pessoa são: “Preciso evitar erros a todo custo”; “Existe um cam inho/resposta/com ­ portam ento certo em cada situação”; “Erros são intoleráveis”. A maioria dos aspectos problem á­ ticos do TPOC é vista aqui como resultante das estratégias utilizadas por esses pacientes para evitar erros: “Preciso ser cuidadoso e meticulo­ so”; “Devo prestar atenção a detalhes”; “Preciso perceber os erros imediatamente, para que eles possam ser corrigidos” e “Cometer um erro é m erecer críticas”. O objetivo do indivíduo com­ pulsivo é eliminar os erros, não apenas minimizálos. Isso resulta no desejo de total controle so­ bre si mesmo e sobre o seu ambiente. Uma distorção característica im portante desses indivíduos é o pensamento dicotômico.

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Isso aparece na crença “Qualquer desvio do que é certo, automaticamente está errado”. Além dos muitos problemas intrapessoais descritos, essas crenças levam a problemas interpessoais, pois os relacionamentos geralmente envolvem fortes emoções e não têm respostas absolutam ente corretas. Os relacionamentos também são pro­ blemáticos, pois ameaçam distrair esses indiví­ duos do trabalho e, assim, podem provocar er­ ros. A solução do compulsivo é evitar tanto as emoções quanto as situações ambíguas. Outra distorção cognitiva proeminente no TPOC é o pensamento mágico: “Podemos evitar desastres/erros, se nos preocuparmos com eles”. Se o curso perfeito de ação não está claro, é melhor não fazer nada. Portanto, o compulsivo tende a evitar erros de comissão, mas não de omissão. Eles tendem a catastrofizar uma m u­ dança de postura diante da vida, acreditando que nada, exceto sua compulsividade, pode salvá-los da preguiça ou da promiscuidade. O seguinte estudo de caso será usado para d e m o n stra r vários aspectos d a abordagem cognitiva ao TPOC. O Sr. S. era um engenheiro de 48 anos, branco, casado, com um filho em idade esco­ lar. Ele procurou a terapia cognitiva depois de um a recente exacerbação de um a dor m uscu­ lar, crônica e severa, nas costas, no pescoço e nos ombros. Ele sofria dessa condição desde os vinte e poucos anos. Já que, originalmente, con­ siderava sua dor um problem a físico, o Sr. S. buscou tra ta m e n to com te ra p e u ta s físicos, quiropráticos e massagistas, tendo tom ado vá­ rios relaxantes musculares e antiinflamatórios. Esses tratam entos ajudaram um pouco, mas o Sr. S. teve um grave episódio de dor, um pouco antes dos 40 anos, quando precisou faltar três semanas ao trabalho. Na época, ele estava tra­ balhando em um projeto im portante e compli­ cado. E chegara a pensar seriam ente que a dor no pescoço e nas costas poderia estar relacio­ nada ao grau de estresse psicológico que esta­ va experienciando. O Sr. S. nascera em uma cidade de tam a­ nho médio nos Estados Unidos e fora criado em um a família conservadora, religiosa, de classe

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média. Ele era o mais jovem de dois filhos, com uma irmã sete anos mais velha. O Sr. S. descre­ veu o pai como um homem bondoso, um pouco ansioso, com quem tinha um relacionam ento bom, mas não muito íntimo. Era muito mais pró­ ximo da mãe e afirmou que sempre se preocu­ para com a opinião dela. A mãe era muito en­ volvida com o Sr. S. quando este era criança. Ele gostava da atenção, mas também a sentia como uma mulher que o julgava e criticava, e que ti­ nha muitas regras sobre como as pessoas deve­ riam se comportar. O Sr. S. lembrava um inci­ dente específico, quando estava na primeira sé­ rie, em que um amigo ganhara um prêmio de cidadania e ele não. Embora ela não tivesse dito explicitamente, ele ficara com a impressão de que a mãe estava insatisfeita com ele e estava pensando: “O seu amigo ganhou um prêmio, por que você não pode ganhar também ?” O Sr. S. relatou se sentir razoavelmente feliz durante a infância. Na sexta série, entretanto, ele começara a se preocupar com suas notas e popularidade. Na escola, ele lidava com isso, ou se esforçando muito para se sair bem (embora sempre com medo de não estar indo suficiente­ mente bem), ou então postergando e tentando não pensar sobre o que deveria estar fazendo. Socialmente, tornou-se introvertido, esquivo e emocionalmente contido. Ao ser menos extrover­ tido e expressivo, acreditava correr menos peri­ go de ser criticado ou rejeitado. Esses padrões de comportamento pouco a pouco foram se in­ tensificando na adolescência. No segundo ano da faculdade, o Sr. S. experienciou muita ansiedade em relação à sua capacidade de ter um bom desempenho acadê­ mico e à altura das suas expectativas. Ficou mais difícil realizar as tarefas escritas, pois temia que elas não fossem suficientemente boas. Além dis­ so, sentia-se muito solitário e isolado por estar longe de casa e ser incapaz de desenvolver am i­ zades ou relacionamentos românticos. Ele foi se tornando cada vez mais pessimista em relação a si mesmo e ao seu futuro. Isso culminou em um episódio depressivo maior, durante o qual ele perdeu o interesse pela maioria das atividades e passava a grande parte do tempo dormindo. Esse

episódio durou dois meses e levou o Sr. S. a aban­ donar a faculdade e a entrar no Exército. A maior estrutura e companheirismo do Exército ajuda­ ram, e ele funcionou bem durante os três anos que lá passou. Depois, voltou à faculdade e se formou em engenharia. O Sr. S. trabalhara como engenheiro desde os vinte e poucos anos e teve um sucesso m ode­ rado em sua carreira. Na época em que buscou tratam ento, era responsável por algumas tare­ fas administrativas e de supervisão, que eram mais desconfortáveis para ele do que o trabalho de engenharia mais estruturado, técnico e orien­ tado para detalhes nos quais passava a maior parte do tempo. Ele nunca se sentira muito à vontade ou tivera grande sucesso com namoradas. Aos trin­ ta e poucos anos, fora reapresentado a uma mulher que conhecera brevemente, muitos anos antes. Ela se lembrava dele - o que o surpreen­ deu e lisonjeou - e eles começaram a sair. Casa­ ram-se um ano mais tarde, e dois anos depois do casamento tiveram um filho. Ele se sentia emocional e sexualmente contido com a esposa e percebia que isso era parte do problema. O Sr. S. não tinha amigos íntimos, mas estava margi­ nalmente envolvido com alguns grupos religio­ sos e cívicos. O terapeuta cognitivo pôde começar a for­ m ar um a conceitualização do Sr. S., utilizando essas informações. Algumas coisas se destaca­ vam, sugerindo possíveis esquemas. O Sr. S. ex­ pressava repetidam ente um senso de in ad e­ quação. Isso aparecia, em sua descrição da interação com a mãe, quando ele estava na pri­ meira série. Seu senso de si mesmo como ina­ dequado em comparação com os demais foi su­ gerido por seu padrão vitalício de evitação e isolamento. Ele afirmava que quanto menos en ­ volvido e expressivo fosse, menos chance teria de ser criticado ou rejeitado. Isso levava a ou­ tro tem a na sua história. Ele parecia ter uma grande expectativa de ser criticado pelos ou­ tros, desde sua mãe e amigos, na infância, até seu atual supervisor no trabalho. O seu profun­ do senso de inadequação e a grande expectati­ va de ser criticado pareciam se originar de seu

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

perfeccionismo. Ele tem ia cometer erros, m es­ mo quando seu desem penho era bom, e não conseguia acreditar que estava se saindo sufi­ cientem ente bem. Isso podia ser visto já na fa­ culdade e em seu atual emprego. Uma vez que o Sr. S. apresentava algumas características do TPOC, o terapeuta m anteria em mente a possi­ bilidade desse transtorno no desenrolar do tra ­ tam ento. Informações adicionais influenciariam a conceitualização que ele estaria desenvolven­ do sobre o Sr. S.

A B O R D A G E M DE TR A T A M E N T O Além de ensinar aos pacientes a teoria cognitiva da emoção, é importante, no início da terapia cognitiva, estabelecer objetivos terapêu­ ticos. Esses, obviamente, relacionam-se aos pro­ blemas que trouxeram o paciente a tratam ento e podem, para o compulsivo, incluir coisas como: “concluir atividades ou tarefas no prazo”; “re­ duzir a freqüência das dores de cabeça tensionais” ou “começar a ter orgasmos”. É im portan­ te ser específico ao listar objetivos; é bem mais difícil trabalhar com objetivos gerais como “não ficar deprimido”. Se o paciente estiver preocupa­ do, principalmente com a depressão, é necessá­ rio separar essa preocupação em vários aspectos, como não ser capaz de levantar de manhã ou não ser capaz de fazer qualquer tarefa, para que a depressão possa ser trabalhada efetivamente. Depois de terapeuta e paciente terem esta­ belecido objetivos, que ambos consideram rele­ vantes e trabalháveis, esses objetivos são classi­ ficados, segundo a ordem em que serão traba­ lhados, pois é difícil, e freqüentemente impro­ dutivo, tentar trabalhar em todos eles simulta­ neamente. Dois critérios a utilizar para classifi­ car os objetivos são: a importância de cada pro­ blema e quão facilmente solucionável ele é. Ge­ ralmente ajuda o fato de se ter um rápido suces­ so no início da terapia - isso aum enta a motiva­ ção do p ac ie n te e sua cren ça no processo terapêutico. Depois de terem sido estabelecidas as áreas-problema, é im portante identificar os

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pensamentos e esquemas automáticos associa­ dos a elas. Desde cedo, no curso da terapia cognitiva, é vital apresentar para o paciente a idéia de que os sentimentos e os comportamentos baseiamse nas percepções, pensamentos e significados relativos a eventos da vida. O modelo cognitivo pode ser demonstrado observando-se as m udan­ ças afetivas na sessão e então perguntando-se ao paciente o que ele estava pensando naquele momento. Outra m aneira de dem onstrar isso seria descrever uma situação, como a de espe­ rar um amigo que está atrasado, e ouvir as várias emoções que a pessoa que espera pode estar sen­ tindo, tal como raiva, ansiedade ou depressão, e relacionar esses sentimentos a pensamentos que, provavelmente, os estão produzindo: “Como ele ousa me fazer esperar”; “Talvez tenha aconteci­ do um acidente” ou “Isso simplesmente prova que ninguém gosta de mim”. De modo geral, o problema que está sendo trabalhado é monitorado cada semana entre as sessões, normalmente por meio de um Registro de P ensam entos D isfuncionais (Beck et al., 1979). O Registro de Pensamentos Disfuncionais permite aos pacientes descrever qual é a situa­ ção, como eles estão se sentindo, e quais são os seus pensamentos, quando o problema ocorre. Assim, um compulsivo que está trabalhando a sua procrastinação poderia perceber que, quan­ do realiza alguma tarefa no trabalho, se sente ansioso e pensa: “Não quero fazer isso, porque não serei capaz de fazer com perfeição”. Depois de reunir alguns exemplos semelhantes de pen­ samentos automáticos, fica claro para o compul­ sivo que grande parte da ansiedade e da procras­ tinação deve-se ao perfeccionism o. E ntão é crucial determ inar as suposições ou esquemas subjacentes aos vários pensamentos autom áti­ cos. No exemplo do perfeccionismo, a suposi­ ção subjacente pode ser: “Preciso evitar erros para ter valor”. Nesse ponto, via de regra é bom ajudar o paciente a compreender como ele apren­ deu o esquema. Os esquemas em geral se de­ senvolvem a partir de interações com os pais ou outras figuras significativas, embora, às vezes, baseiem-se mais em normas culturais ou se de-

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senvolvam de forma mais idiossincrática. A te­ rapia, então, consiste em ajudar o paciente com­ pulsivo a identificar e a compreender as conse­ qüências negativas dessas suposições ou esque­ mas, e a desenvolver maneiras de contestá-los, de modo que eles deixem de controlar os senti­ mentos e comportamentos do paciente e não le­ vem aos problemas que o trouxeram à terapia. O objetivo do Sr. S. na terapia era elimi­ nar, ou pelo menos diminuir significativamente, a dor que sentia nas costas e no pescoço. Dife­ rentem ente de muitos pacientes psicossomáticos, ele já aceitara que os fatores psicológicos desem ­ penhavam um papel importante na sua dor. O terapeuta discutiu o modelo cognitivo com o Sr. S., que foi bastante receptivo. A tarefa de casa para as primeiras semanas era monitorar sua dor, u tiliza n d o o W eekly A ctivity Schedule (um cronograma de atividades para a semana). Ele teria de classificar a gravidade da dor de hora em hora, utilizando uma escala de 1 a 10, e ob­ servar o que fazia naquele momento. A princí­ pio, o Sr. S. notou que a dor era mais forte à noite, quando estava em casa com a família. Ele teve dificuldade para com preender isso, pois apreciava as noites que passava em casa e as considerava relaxantes. Por meio dessa coleta de dados, o Sr. S.percebeu que se distraía da dor à medida que ela aumentava durante o dia. Às ve­ zes, a distração é um a técnica útil para os com­ pulsivos, sobretudo em relação ao seu pensamen­ to improdutivo, ruminativo. No caso do Sr. S., todavia, a distração interferia na avaliação do problema. Quando ele ficou mais consciente da dor, notou que ela começava como uma sensa­ ção de formigamento, de ardência, e depois pas­ sava de uma dor leve a uma dor mais forte. Sob estresse prolongado, os músculos de suas costas e pescoço entravam em espasmo, e ele precisa­ va passar alguns dias em casa, na cama.

E stratégia de C olaboração Os compulsivos entram em terapia por uma variedade de razões; entretanto, eles raram ente pedem ajuda para o seu transtorno da persona­

lidade. Às vezes, estão cientes de que certos as­ p ec to s de sua p e rs o n a lid a d e , ta l com o o perfeccionismo, contribuem para os seus proble­ mas psicológicos. O objetivo geral da psicoterapia com o pa­ ciente que apresenta TPOC é ajudá-lo a alterar ou reinterpretar as suposições subjacentes pro­ blemáticas, de modo que os comportamentos e as em oções se m odifiquem . Os te ra p e u ta s cognitivos, geralmente, estão muito mais dispos­ tos a aceitar as queixas dos pacientes, pelo seu significado m anifesto, do que os terapeutas psicodinâmicos (que focalizam sua atenção mui­ to mais em fatores inconscientes). Assim, quan­ do um paciente, inicialmente, queixa-se de an­ siedade, dor de cabeça ou impotência, esse é o problema que será tratado. Às vezes, as queixas do compulsivo são mais externalizadas - por exemplo: “Os meus supervisores criticam demais o meu trabalho, sem razão”. Esse tipo de apre­ sentação do problema pode ser mais difícil de trabalhar. Mas o terapeuta ainda pode tratar di­ retam ente a queixa apresentada, estabelecendo de forma clara que, uma vez que o com porta­ mento do supervisor não pode ser diretamente modificado por meio da terapia, o objetivo será m odificar o com portam ento do paciente, de m aneira a levar o supervisor a agir de maneira diferente. Como em qualquer terapia, é importante estabelecer no início um rapport com o pacien­ te. Isso pode ser difícil com aqueles compulsi­ vos, devido à sua rigidez, desconforto com a emoção e tendência a subestimar a importância dos relacionam entos interpessoais. A terapia cognitiva com o compulsivo tende a ser ainda mais objetiva e focada no problema do que a usual, com menos ênfase no apoio emocional e nas questões de relacionamento. Normalmente, o rapport baseia-se no respeito do paciente pela competência do terapeuta e na crença de que o terapeuta respeita o paciente e é capaz de ajudálo. Tentar desenvolver, no início da terapia, um relacionamento emocional mais estreito do que o compulsivo é capaz de tolerar, pode ser preju­ dicial e levar a um término precoce. Veja o arti­ go de Beck (1983) sobre o tratam ento da d e­

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

pressão autônom a para um a discussão adicio­ nal desse aspecto. Os compulsivos eliciam diversas reações emocionais nos terapeutas. Alguns acham tais pacientes um tanto secos e chatos, devido à au­ sência geral de emotividade e à sua tendência a focar mais os aspectos factuais dos eventos, em vez de seus tons afetivos. Eles também podem ser exasperantes, em decorrência da sua lenti­ dão e foco em detalhes, em especial para os terapeutas que valorizam a eficiência e o foco nos objetivos. Os terapeutas que tendem a gos­ tar da idealização e dependência, que muitos pa­ cientes desenvolvem na terapia, em geral acham os pacientes compulsivos menos gratificantes, pois eles não costumam estabelecer esse tipo de relacionamento terapêutico. Alguns compulsivos atuam sua necessidade de controle na terapia, de m aneira direta ou de forma passivo-agressiva. Por exemplo, quando recebem uma ativida­ de de tarefa de casa, podem dizer diretamente ao terapeuta que a atividade é irrelevante ou boba, ou então concordar em fazê-la, mas de­ pois esquecer ou não ter tempo de completá-la. Esses pacientes podem eliciar raiva e frustração no terapeuta e despertar conflitos relacionados à necessidade de o próprio terapeuta estar no controle. Outra situação problemática pode ocorrer quando os esquemas do terapeuta também são compulsivos. Conforme foi comentado, neste ca­ pítulo, características compulsivas subclínicas po­ dem conduzir ao sucesso na cultura ocidental. O terapeuta cognitivo pode ter conquistado seu su­ cesso profissional por ser consciencioso, atento a detalhes, autodisciplinado, perseverante, confiá­ vel, e assim por diante. Se o terapeuta também for perfeccionista, rígido, excessivamente contro­ lado e com pouco insight, ele poderá ficar cego para a patologia do paciente. Esses terapeutas podem aceitar, sem nenhuma crítica, a perspecti­ va do paciente e, portanto, perder muitas opor­ tunidades de ajudá-lo. As reações dos terapeutas aos compulsivos podem fornecer valiosas informações sobre os pacientes e as fontes de suas dificuldades. En­ tretanto, devem evitar tentar fazer mudanças no

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paciente, com base em seus próprios valores; precisam considerar as necessidades e os pro­ blemas do paciente. Por exemplo, o Sr. S. pode ter sido menos expressivo emocionalmente do que o seu terapeuta gostaria, mas isso não era um a fonte de prejuízo significativo ou de sofri­ mento subjetivo para ele - conseqüentemente, não foi um foco do tratamento.

Técnicas Específicas Dentro da ampla estrutura geral da tera­ pia cognitiva, algumas técnicas específicas são úteis com o indivíduo obsessivo-compulsivo. E im portante estruturar as sessões de terapia, es­ tabelecendo um a agenda, priorizando os proble­ mas e utilizando técnicas para solucioná-los. Isso é útil quando trabalhamos com certas caracte­ rísticas, incluindo indecisão, ru m in ação e procrastinação. A estrutura força o paciente a escolher um problema específico e trabalhar nele até haver uma melhora aceitável. Se o compul­ sivo tiver dificuldade para trabalhar com a es­ trutura, o terapeuta pode pedir-lhe que exami­ ne seus pensamentos automáticos sobre a ques­ tão e relacione essa dificuldade aos problemas gerais de indecisão e procrastinação. O Weekly Activity Schedule (Beck et al., 1979), um for­ mulário em que os pacientes podem programar atividades de hora em hora, também vai ajudálos a aum entar a estrutura em sua vida e a pro­ duzir mais, com menos esforço. O terapeuta deve estar preparado para o paciente utilizar essas ou outras técnicas especí­ ficas, de m aneira perfeccionista. Por exemplo, não é incomum o paciente com TPOC trazer para a sessão a sua tarefa de casa da semana, o Re­ gistro de Pensamentos Disfuncionais, em uma grossa pilha de folhas impecavelmente datilogra­ fadas. Embora essa conscienciosidade possa, a princípio, parecer útil para o seu progresso na terapia, em geral é melhor ver isso como exem­ plo de seu comportamento problemático. Os pa­ cientes compulsivos, muitas vezes, manifestam sua vacilação e ruminação típicas, na m aneira de usar o Registro de Pensamentos Disfuncionais.

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Eles podem ficar pulando da coluna de pensa­ mentos automáticos para a de respostas racio­ nais interminavelmente, sem chegar a uma con­ clusão equilibrada. Isso pode ser visto como uma amostra do processo de pensamento que eles têm privadamente e, portanto, constitui uma opor­ tunidade de tratar ao mesmo tempo o processo e ao conteúdo de suas cognições. Devido aos freqüentes problemas dos com­ pulsivos com an sied ad e e sintom as psicos­ somáticos, as técnicas de relaxamento e m edita­ ção quase sempre são úteis. Os compulsivos, em geral, têm dificuldade em usar essas técnicas ini­ cialmente, devido à crença de que é perda de tempo gastar meia hora do seu dia para relaxar e meditar. Uma técnica de terapia cognitiva que é útil para tratar essas questões é listar as vanta­ gens e desvantagens de um comportamento ou crença específicos. Uma desvantagem das técni­ cas de relaxamento para o compulsivo é que elas gastam tempo; um a vantagem é que o paciente poderá fazer mais coisas, por se sentir mais tran ­ qüilo e menos ansioso. Experim entos com portam entais podem funcionar m uito bem para os pacientes com TPOC. Por exemplo, em vez de tentar contestar diretamente uma determ inada crença do com­ pulsivo, o terapeuta pode assumir uma atitude neutra, experimental, em relação a ela. Assim, se um compulsivo afirmar que não tem tempo para relaxar durante o dia, o terapeuta pode su­ gerir um experimento para testar essa afirma­ ção. O paciente pode comparar a produtividade nos dias em que utiliza as técnicas de relaxa­ mento com a produtividade nos dias em que não as emprega. Os compulsivos tendem a valorizar o prazer muito menos do que a produtividade. Geralmente é terapêutico ajudá-los a tom ar cons­ ciência disso e a avaliar com eles as suposições que estão por trás do seu sistema de valores, re­ ferente ao lugar do prazer na vida. Várias técnicas cognitivas e com porta­ mentais podem ser úteis para auxiliar o paciente compulsivo a lidar com preocupações e rum ina­ ções crônicas. Se o paciente concordar que isso é disfuncional, ele pode aprender técnicas para

interrom per pensam entos e redirecionar seus processos de pensamento. Se ele continuar acre­ ditando que se preocupar é útil ou produtivo, ele pode concordar em limitar isso a um certo período de tempo do dia, o que, pelo menos, os libera de se preocuparem pelo restante do dia. Tarefas de dificuldade crescente, em que um objetivo ou tarefa é dividido em passos específi­ cos definíveis, via de regra ajudam. Esses passos opõem -se ao p en sa m e n to dicotôm ico e ao perfeccionismo do paciente, dem onstrando que a maioria das coisas se faz em graus de progres­ so, e não de maneira perfeita ou inteiram ente certa desde o início. Depois que o Sr. S. aprendeu a monitorar sua dor de forma mais consistente, ele desco­ briu que três tipos de situação estavam associa­ dos à sua tensão muscular: (1) ter alguma tare­ fa para fazer, (2) ter procrastinado e, portanto, ter muitas coisas não-concluídas e (3) ter de participar de situações sociais com pessoas no­ vas. O Sr. S. e seu terapeuta decidiram traba­ lhar, inicialmente, a primeira situação, pois ela ocorria com muito mais freqüência que a tercei­ ra e tendia a provocar a segunda. Por exemplo, ele certa vez percebeu que estava sentindo uma dor moderada nas costas ao ficar em pé e lavar a louça, antes de colocá-la na máquina de lavar. Naquele momento, ele estava pensando que os pratos precisavam estar perfeitam ente limpos antes de serem colocados na lava-louça. Esse pensamento estava tom ando a tarefa estressante e muito mais dem orada do que o necessário. Coletar vários exemplos semelhantes ajudou o Sr. S. a ver que o seu perfeccionismo transfor­ mava numerosas tarefas diárias em fontes de estresse que produziam dor. Ele, então, come­ çou a examinar as suposições gerais ou os es­ quemas que estavam por trás de seus pensamen­ tos automáticos. O Sr. S. fez o diagrama, apre­ sentado na Figura 14.1, como um modelo de seu com portam ento. O terapeuta e o Sr. S. discutiram então o significado desse padrão de pensamento e com­ portam ento.

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Então, devo te n ta r evitar fazer algo ----------------------------► insatisfatório, realizando o m ínim o possível de atividades (isto é, tentando “assum ir o m ínim o possível de riscos”). “Não im porta o que eu faça, nunca será aceitável." ^ [ » Então, se devo fazer algo, “dem oro um a eternidade”, porque quero que dem ore um a eternidade. Q uero isso porque, quando term inar a tarefa, ela será inaceitável.

Então, se devo fazer algo, preciso “considerar todas as alternativas possíveis, para descobrir a que será m enos inaceitável, lem brando todas as vezes em que...

FIGURA 14.1 O m odelo de com portam ento do próprio Sr. S.

TERAPEUTA: Então, você acha que sente muito estresse quando precisa fazer uma tarefa porque acredita que, independentem ente de quão bem você a fizer, ela não será acei­ tável? PACIENTE: Sim, e acho que é por isso que tendo a não tomar decisões ou a procrastinar, para não ter de lidar com esses sentimentos. TERAPEUTA: Então você evita e procrastina para diminuir o seu estresse? PACIENTE: Sim, acho que sim. TERAPEUTA: Isso realmente funciona como uma maneira de diminuir o estresse? PACIENTE: Não, adiar geralm ente só piora as coisas. Gosto de pensar que sou uma pes­ soa muito responsável e realmente me in­ comoda não estar conseguindo fazer as coisas. Tive uma das piores dores nas cos­ tas depois de ter procrastinado toda a se­ mana. TERAPEUTA: Você escreveu no diagrama que acre­ dita que nada do que você fizer será aceitá­ vel. E se fizesse alguma coisa que não fosse aceitável para determ inadas pessoas? O que, nisso, o deixaria aborrecido?

PACIENTE: O que você quer dizer? TERAPEUTA: Você acha possível alguém fazer algo que outra pessoa considera inaceitável e, ainda assim, não se aborrecer por isso? PACIENTE: Sim, conheci algumas pessoas que eram assim. Mas acho que me sinto pesso­ almente inaceitável ou deficiente se não funcionar acima de um certo nível, o que geralmente me parece impossível. Assim, o esquema ou a crença central do Sr. S. era de que ele seria pessoalmente inacei­ tável se não funcionasse sempre de forma per­ feita. Dado que havia pouca chance de ele funcio­ nar suficientemente bem para ser aceitável, seus sintomas primários eram uma forma de ansie­ dade (isto é, o estresse físico em suas costas). Às vezes, todavia, o Sr. S. desistia e concluía que nada do que ele fizesse seria aceitável. Nesses momentos, como durante a faculdade, ele fica­ va desesperançado e deprimido. Depois de descobrir a crença central do Sr. S., o foco na terapia foi a sua modificação, uma vez que essa crença era a principal fonte dos seus sintomas atuais e de seu TPOC. À medida que o

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terapeuta e o Sr. S. discutiam essa crença nas sessões seguintes, ele passou a com preender melhor como internalizara os padrões elevados, que acreditava que a mãe queria para ele. Além disso, tornou-se muito autocrítico, como sentia a mãe, quando não satisfazia as expectativas dela; ele também esperava que os outros fos­ sem muito críticos com ele. O terapeuta e o Sr. S. começaram a explo­ rar a validade de suas crenças, examinando, pri­ meiro, se elas pareciam ser interpretações acu­ radas do passado. Em uma das tarefas de casa, o Sr. S. listou todas as vezes que conseguia lem­ brar do passado, em ocasiões que os outros ti­ nham sido muito críticos em relação a ele, e tam ­ bém listou possíveis razões para eles terem agi­ do assim. O Sr. S., na realidade, pensava que os outros, provavelmente, o tinham desaprovado em muitas ocasiões, mas simplesmente nada lhe disseram. Então, o terapeuta e o Sr. S. discuti­ ram o que ele poderia fazer a respeito de sua crença. TERAPEUTA: Então ainda lhe parece que a maio­ ria das pessoas o desaprova, mesmo que você só consiga lembrar muito poucas ve­ zes em que teve claras evidências de que isso era verdade? PACIENTE: Sim, ainda penso freqüentem ente que os outros não estão satisfeitos com aquilo que eu faço, e então me sinto muito mal perto deles. TERAPEUTA: Como você poderia descobrir se esses pensamentos são acurados ou não? PACIENTE: Não sei. TERAPEUTA: Bem, de modo geral, se você qui­ ser saber o que alguém está pensando, o que você faz? PACIENTE: Acho que poderia perguntar a ele. TERAPEUTA: Isso seria possível para você? Você acha que seria capaz de pedir um feedback na próxima vez em que acreditar que al­ guém o está desaprovando? PACIENTE: Não tenho certeza. Eles poderiam não gostar da minha pergunta ou talvez não me dissessem a verdade.

TERAPEUTA: Isso é uma possibilidade e talvez possamos pensar em uma m aneira de de­ term inar isso, mais tarde. Por enquanto, o que acha de começarmos com alguém que você considera bastante honesto e objeti­ vo? Quem você acha que se encaixa nessa descrição? PACIENTE: O meu chefe é um cara decente e eu realmente gostaria de não ter de me preo­ cupar o tempo todo, imaginando que ele está me julgando. TERAPEUTA: Você consegue pensar em uma maneira relativamente segura de pergun­ tar ao seu chefe o que ele está sentindo em relação a você e ao seu trabalho? PACIENTE: Acho que poderia dizer algo como: “Jack, você parece estar preocupado com alguma coisa. Por acaso você está chatea­ do com a minha forma de conduzir o meu projeto?” TERAPEUTA: Isso parece muito bom. Você esta­ ria disposto a aceitar isso como a sua tare­ fa de casa para a próxima semana? Estaria disposto a perguntar ao seu chefe o que ele está pensando, quando imaginar que ele o está desaprovando, e registrar, tanto o que esperava que ele dissesse, como o que ele realmente disse? PACIENTE: O.K., vou tentar isso. Este é um exemplo de como planejar um experimento com portamental para testar uma crença disfuncional específica. Nas duas sema­ nas seguintes, em diversas ocasiões, o Sr. S. re­ almente perguntou aos outros o que eles esta­ vam pensando, quando imaginava que o esta­ vam avaliando criticamente. Descobriu que em todas as ocasiões, com exceção de uma, ele ti­ nha interpretado erroneam ente o que as pesso­ as estavam pensando dele. Nesse período, um de seus chefes no trabalho ficara levemente abor­ recido com ele, mas pelo fato de o Sr. S. ter atra­ sado a entrega de uma tarefa. O paciente perce­ beu, a partir disso, que sua procrastinação cau­ sava mais problemas e insatisfação para ele do que o seu nível de desempenho.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

O Sr. S., como muitos compulsivos, acredi­ tava que quase sempre era conveniente adiar as coisas, porque isso lhe permitia fazê-las melhor. O terapeuta o fez avaliar essa crença em um tema de casa, no qual deveria avaliar seu nível de de­ sempenho em diversas tarefas, utilizando uma escala de 1 a 10. Depois, ele comparou o nível médio de desempenho nas tarefas que realizara imediatamente. Ele descobriu que seu nível mé­ dio de desempenho era levemente melhor nas tarefas que fizera, sem procrastinar. O Sr. S. atri­ buiu isso ao estresse aumentado, sentido nas ta­ refas que evitava. Outra técnica que se mostrou útil para o Sr. S. foi comparar os valores e padrões que tinha para si com os que tinha para os outros. Ele con­ seguiu perceber que era muito mais crítico e exi­ gente consigo mesmo do que com os outros e concordou que não fazia muito sentido ter dois conjuntos diferentes de valores. O terapeuta, en­ tão, aproveitou esse entendimento e pediu que ele anotasse, quando estivesse sendo autocrítico e se perguntasse o que estaria pensando, se ob­ servasse alguém mais apresentando o mesmo ní­ vel de desempenho. O Sr. S. descobriu que essa técnica o ajudava a ser mais compreensivo e me­ nos crítico em relação a si mesmo. Entretanto, a técnica não funciona com todos os compulsivos, pois eles em geral são tão críticos e exigentes com os outros como são consigo mesmos. O terapeuta e o Sr. S. também identifica­ ram as principais distorções cognitivas e os mo­ dos desadaptativos de pensamento que ele utili­ zava constantemente. Eles incluíam: 1. Pensamento dicotômico (“Se eu não fi­ zer essa tarefa perfeitamente, eu a terei feito pessimamente”). 2. Magnificação (“Será terrível se eu não conseguir fazer isso bem”). 3. Supergeneralização (“Se eu fizer mal al­ guma coisa, isso significa que eu sou uma pessoa inaceitável”). 4. Afirmações “de dever” (“Eu devo fazer isso perfeitam ente”).

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O Sr. S. monitorou o uso desses padrões de pensam ento em Registros de Pensamentos Disfuncionais e identificou como eles aum enta­ vam o seu nível de estresse e como, muitas ve­ zes, baixavam o seu nível de desempenho.

M A N T E N D O O PR O G R E S S O Para a maioria dos pacientes, é fácil escor­ regar novam ente para padrões cognitivos e comportamentais familiares, mas disfuncionais. Isso é particularmente verdadeiro nos indivíduos com transtorno da personalidade, pois seus pro­ blemas são profundamente arraigados. A tera­ pia cognitiva tem vantagens sobre outras formas de terapia, no que diz respeito a lidar com esse aspecto. Os pacientes ficam muito conscientes da natureza de seus problemas e aprendem m a­ neiras efetivas de lidar com eles. Eles aprendem a usar instrumentos como o Registro de Pensa­ mentos Disfuncionais, que podem utilizar fora do contexto da terapia, para trabalhar áreas de problema. E crucial, quando nos aproximamos do fi­ nal da terapia, alertar os pacientes sobre a pos­ sibilidade de recaídas, e fazer com que fiquem atentos a pequenas recorrências dos problemas que os levaram ao tratamento. Isso é uma indi­ cação de que os pacientes precisam trabalhar um pouco mais - ou sozinhos, com os instrumentos que aprenderam na terapia, ou com o terapeuta. É im portante que os pacientes saibam que é co­ mum precisar de sessões ocasionais de apoio, para que não sintam vergonha de procurar aju­ da, se algum problema recorrer. A maioria dos terapeutas cognitivos já insere isso na terapia, marcando sessões ocasionais de apoio, depois que a parte principal da terapia foi concluída. Quando o Sr. S. aprendeu a reconhecer e compreender as distorções em seus processos de pensamento, começou a responder, em termos racionais, aos seus pensam entos automáticos, cada vez mais efetivamente. Isso o ajudou a rom­ per os padrões cognitivos e com portamentais

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habituais que levavam à sua dor muscular. Al­ gumas sessões foram dedicadas a trabalhar a sua ansiedade social, que também estava relaciona­ da ao seu perfeccionismo e medo de ser inacei­ tável. Em resultado do progresso que já fizera nessas áreas, o Sr. S. descobriu que estava sen­ tindo menos ansiedade social. Ele também des­ cobriu que era capaz de continuar fazendo pro­ gressos utilizando as mesmas técnicas que apren­ dera para lidar com sua ansiedade em relação às tarefas. Depois de 15 sessões, em um período de seis meses, o Sr. S. estava sentindo pouca dor nas costas e, quando sentia, geralmente conse­ guia reconhecer a fonte de seu estresse e de seus p en sa m e n to s au to m á tic o s d isfu n cio n ais e modificá-los. Em um a sessão de seguim ento, após seis meses, o Sr. S. relatou estar relativa­ m ente livre das dores. Ele tivera um fim de se­ m ana difícil antes de uma palestra que proferi­ ria, mas fora capaz de lidar com isso e preparar a palestra, e a apresentação correra bem.

CONCLUSÃO Com base em considerável experiência clí­ nica e confirmação de algumas pesquisas, a te­ rapia cognitiva parece ser um tratam ento efeti­ vo e eficiente para o TPOC. Os compulsivos, com freqüência, respondem particularm ente bem a certos aspectos da terapia cognitiva. Esses as­ pectos incluem a sua natureza focada no pro­ blema, o uso de temas de casa e a ênfase na importância dos processos de pensamento. Os indivíduos com TPOC parecem preferir aborda­ gens terapêuticas mais estruturadas e focadas no problema a abordagens que focam, como um meio de mudança, principalmente os processos terapêuticos e o relacionamento de transferên­ cia (Juni e Semel, 1982).

15 TRANSTORNO DA PERSONALIDADE PASSIVO-AGRESSIVA (TRANSTORNO DA PERSONALIDADE NEGATIVISTA) (...) eles enxergam o mal em todo bem. - Millon (1969, p. 288)

Os atuais critérios diagnósticos para o transtorno da personalidade passivo-agressiva (TPPA) progrediram, passando de um conglo­ merado de comportamentos oposicionais, diri­ gidos a figuras de autoridade, para um constructo de personalidade mais dimensional, a persona­ lidade negativista (DSM-IV-TR, 2000; Millon, 1 9 6 9 ,1 9 8 1 ).1Características específicas do TPPA formam um padrão global de negligência anta­ gonista, em relação às demandas de um adequa­ do desempenho social e ocupacional do indiví­ duo. As evidências dessa resistência passiva e estilo oposicional incluem procrastinação persis­ tente e deliberada, resistência à autoridade, pro­ pensão a discussões, protestos e obstrução. E quase impossível para a pessoa respeitar prazos, e perder prazos é algo freqüentemente externalizado, para que a culpa seja do “esquecimen­ to”, de dem andas insensatas, das expectativas

irrealistas das “autoridades”, ou mesmo de uma “injustiça” no estabelecim ento do prazo, para começar (Ottaviani, 1990). A natureza, em gran­ de parte passiva, desses comportamentos resis­ tentes provoca imensa frustração nos outros, cri­ ando ten são em relacio n am en to s pessoais, sociais e profissionais. Obrigações e expectati­ vas não-cumpridas são questões freqüentemente definidoras, que levam os outros a confrontar o indivíduo. Para piorar a situação, o indivíduo com TPPA, às vezes, pede ajuda e orientação aos outros, mas sempre contraria e sabota as suges­ tões recebidas. O constructo da personalidade negativista de Millon acrescentou ao diagnóstico um domí­ nio fenomenológico, intrapsíquico e biofísico. Esses domínios clínicos adicionais ajudam a iden­ tificar características tipicamente associadas ao TPPA, in clu in d o re sse n tim e n to , um estilo

' T anto a classificação diagnostica quanto a localização desse tran sto rn o m u d aram do DSM-III-R para o DSM-IV-TR. No DSM-III-R, a p ersonalidade passivo-agressiva estava listada no texto com o um tran sto rn o da personalidade. No DSM-IV-TR, o tran sto rn o passou a ser cham ado de tran sto rn o d a p ersonalidade passivo-agressiva (tran sto rn o da personalidade negativista) e colocado n a seção anexa de diagnósticos propostos, para futuro estudo. Por um a ques­ tã o de brevidade, n este capítulo referim o-nos ao a tu al constructo diagnóstico sim plesm ente com o TPPA.

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in te rp e ss o a lm e n te op o sicio n al, um a visão cognitivamente cética, uma auto-imagem des­ contente, objetivos vacilantes, mecanismos ina­ dequados de deslocamento, um a desorganiza­ ção divergente e um hum or irritável. Associa­ dos a esses domínios estão os sentimentos de ser malcom preendido, intensa ambivalência e m au-hum or (Millon e Davis, 1996) (Tabela 15.1). A abordagem dimensional a esse trans­ torno permite melhor discriminação diagnostica

e uma avaliação holística, essencial para um pla­ no de tratam ento clinicamente informado. Um prejuízo social significativo está eviden­ te no estilo interpessoal presunçoso, inconsisten­ te, zangado e oposicional dos pacientes com TPPA. Eles podem buscar a companhia dos outros, mas, devido à sua intensa ambivalência, podem rejeitar e alienar a companhia que eles mesmos procura­ ram. Eles podem demonstrar sua raiva por meios passivos ou ativos. Por exemplo, eles podem apa-

TABELA 1 5 .1 Domínios clínicos do protótipo negativista (passivo-agressivo) Nível comportamental (F) Expressivamente ressentido. Resiste a satisfazer as expectativas alheias, exibe com freqüência procrastinação,

ineficiência e obstinação, assim como comportamentos oposicionais e maçantes; sente-se gratificado ao desmo­ ralizar e solapar os prazeres e as aspirações alheias. (F) Interpessoalm ente oposicional. Assume papéis conflitantes e mutáveis nos relacionamentos sociais, em especial

uma submissão dependente e contrita e uma independência assertiva e hostil; sente inveja e constrangimento em relação aos mais afortunados e se comporta de forma obstrutiva e intolerante em relação aos outros, simultânea ou seqüencialmente, com atitudes negativas ou incompatíveis.

Nível fenomenológico (F) Cognitivamente cético. E cínico, desconfiado e incrédulo, encarando eventos positivos com descrença, e futuras

possibilidades com pessimismo, raiva e apreensão; tem uma visão misantrópica da vida, lamenta-se e resmun­ ga, fazendo comentários desdenhosos e cáusticos sobre os que são felizes. CE) Auto-imagem descontente. Vê a si mesmo como incompreendido, azarado, não-apreciado, pé-frio e desprezado

pelos outros; reconhece que costuma ser amargo, descontente e desiludido com a vida. (E) Objetivos vacilantes. As representações internalizadas do passado incluem um complexo de relacionamentos con­

trapostos, que acionam sentimentos contraditórios, inclinações conflitantes e memórias incompatíveis, desperta­ das pelo desejo de degradar as conquistas e os prazeres dos outros, sem necessariamente parecer que faz isso.

Nível intrapsíquico (F) M ecanismo de deslocam ento. Descarrega a raiva e outras emoções perturbadoras de modo precipitado, ou ma­

nobra inconscientemente para transferi-las de seu instigador para ambientes ou pessoas menos significativos; expressa desaprovação por meios substitutos ou passivos, tal como parecer inepto ou perplexo, ou se comportar de maneira negligente ou indolente. (E) O rganização divergente. Uma clara divisão no padrão de estruturas morfológicas, de modo que manobras de

enfrentamento ou defesa são freqüentemente dirigidas para objetivos incompatíveis, deixando conflitos impor­ tantes sem solução e tornando freqüentemente impossível a coesão psíquica plena, porque a satisfação ou necessidade de um impulso inevitavelmente anula ou reverte outro.

Nível biofísico (E) H um or irritável. Freqüentemente suscetível, temperamental e impertinente, altemando-se com humor tacitur­

no e retraimento rabugento; freqüentemente petulante e impaciente, escarnece, forma insensata das figuras de autoridade e relata ser constantemente incomodado ou frustrado por muitas pessoas. Nota. (F) domínio funcional; (E) domínio estrutural. De Millon e Davis (1996, p. 550). © 1996 de John Wiley e Sons, Inc. Reimpressa com permissão.

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recer para um encontro com uma hora de atraso ou, mais sutilmente, chegar insistentemente 15 minutos atrasados no trabalho. Podem se oferecer para ficar 15 minutos depois do horário para com­ pensar, e se perguntar por que cargas d’água os outros não aceitam, essa “solução conciliatória”. Pacientes com TPPA podem expressar ambiva­ lência, dentro do processo terapêutico, por meio de obstrucionismo, desafio, procrastinação, pro­ pensão a discussões e não-adesão ao tratamento. Os terapeutas podem reconhecer facilmen­ te as características centrais do TPPA como uma crônica relutância em satisfazer expectativas (Wetzler e Morey, 1999), que vai além do sim­ plesmente zangar-se por uma determinada situa­ ção de vida (Ottaviani, 1990). Como implica o termo diagnóstico, o passivo-agressivo expressa hostilidade por meio de uma propensão, enco­ berta ou passiva, a discussões hostis, impertinên­ cia, recusa a se conformar e irritabilidade. Os pacientes passivo-agressivos também são tacitur­ nos, instáveis e ambivalentes (Millon, 1969). Malinow (1981, p. 121) afirma: “O próprio ter­ mo, passivo-agressivo, é ambivalente e sugere um paradoxo”. A descrição de Millon (1981; Millon e Davis, 1996) do ambivalente ativo define e corporifica a natureza vacilante do paciente com TPPA. Por um lado, o paciente quer alguém para cuidar dele e tom ar a vida gratificante. Por ou­ tro, ele não quer perder autonomia ou liberdade e se ressente da orientação e do poder das figu­ ras de autoridade ou das pessoas de quem de­ pende. Preso em uma armadilha, em algum lu­ gar entre sua intensa dependência e demanda de autonomia, o indivíduo com TPPA vivência uma profunda angústia por nunca se sentir contente ou saciado. É essa onipresente ausência de con­ tentam ento que pode em ular sintomas de um depressivo mal-humorado, conforme definido por Schneider (1958). O ceticismo global do passivoagressivo tem um toque narcisista, no sentido de que os infortúnios e as desgraças da vida estão, de alguma forma, relacionados e as dirigidos a ele, e as demandas externas são, previsivelmen­ te, vistas como uma afronta pessoal e, portanto, ofensivas. O profundo negativismo do TPPA é autoderrotista e, por sua própria natureza, acaba se auto-realizando (Stone, 1993a).

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Esquemas poderosos, profundamente arrai­ gados, ditam que a asserção direta é potencial­ mente catastrófica. Isso se deve à crença de que a discordância, rejeição ou recusa alheia põem em risco a autonom ia. Assim, para evitar ser controlado ou por ressentir-se da autoridade, o paciente com TPPA responde às demandas ex­ ternas de m aneira passiva, provocativa e indire­ ta. Perpetuam ente pessim ista e tem eroso da asserção e da confrontação, o paciente com TPPA está aprisionado em um padrão de autoderrota. Esse padrão se inicia e bloqueia o seu curso de vida, criando um caminho repleto de “negócios inacabados” (Wetzler e Morey, 1999, p. 57). Stone (1993a, p. 362) escreve: “Eles se recusam a trabalhar, criam impasses, se recusam teimo­ samente a progredir em qualquer direção, etc. e tudo isso acaba derrotando suas maiores espe­ ranças e ambições”. Confrontado-se diretamen­ te com seus comportamentos passivos, o pacien­ te costuma responder com um incrédulo ressen­ timento, proclamando o tempo todo a sua ino­ cência e justificando suas ações. Alguma respon­ sabilidade por seus dilemas pode estar evidente, mas o paciente construirá contra-argumentos para anular qualquer sugestão ou idéia positiva, de tal forma que acaba não havendo nenhuma m udan­ ça benéfica duradoura (Stone, 1993a). O típico passivo-agressivo busca tratam en­ to, em resultado de queixas alheias por não con­ cluir tarefas, com pletar projetos ou satisfazer expectativas (Freeman, 2002; Ottaviani, 1990). Uma figura de autoridade ou um supervisor no trabalho podem instigar o encaminhamento, por meio de um programa de assistência, quando o indivíduo não cumpre prazos, não segue ordens ou causa problemas com os outros empregados. Um namorado ou cônjuge também pode pressio­ nar o indivíduo a buscar tratamento, quando ele não contribui para o funcionamento doméstico, a criação dos filhos ou o relacionamento em si. A pressão pessoal pode ser: a dem anda de con­ seguir um emprego; matricular-se em um curso; ser responsável pelo cuidado dos filhos ou fazer alguma coisa em casa (Stone, 1993a). Respon­ sabilidades cotidianas como: pagar contas, res­ ponder à solicitação de informações adicionais e às dificuldades com outras pessoas, percebi-

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das em posição de autoridade (por exemplo, mé­ dicos, terapeutas e professores), provocam pro­ blemas constantes. Por exemplo, um paciente com TPPA ressentia-se da obrigação de tom ar diariamente um a medicação anti-hipertensiva e afirmou: “Eu não quero carregar comigo todas essas pílulas e certamente não quero ser refém delas”. Ele não só se recusava a tom ar a medica­ ção, como também não queria que o terapeuta colaborasse com o médico que o tratava, e se recusou a voltar para uma sessão de seguimen­ to. Em outro caso, a esposa do paciente am ea­ çou terminar o relacionamento, se o paciente não entrasse em tratamento. Esse paciente estava, há pelo menos 11 anos, tentando concluir seu doutorado, dos quais cinco tinham sido passa­ dos contestando políticas e procedimentos da universidade.

P ER SPEC TIVA S H IS T Ó R IC A S Embora a forma de expressar hostilidade, quer direta quer indiretamente, seja, em conclu­ são, uma característica do TPPA, conforme iden­ tificado nos primeiros DSMs, somente a litera­ tura pré-Segunda Guerra Mundial captura os domínios clínicos holísticos que Millon propõe no transtorno da personalidade negativista mais contemporâneo (Millon e Davis, 1996). Essa li­ teratura descreve precursores diagnósticos, in­ cluindo os com ponentes cognitivos, interpes­ soais, afetivos e de auto-imagem, negligencia­ dos nas primeiras versões dos DSMs. Essas for­ mulações iniciais definiram retrospectivamente os tipos de personalidade ciclotímica, depressiva mal-humorada, melancólica sádica oral e maso­ quista, altam ente neurótica e com baixa conscienciosidade (zelo), assim como socialmente desadaptativa (citado em Millon e Davis, 1996). Historicamente, o diagnóstico de TPPA exis­ tia no texto principal do DSM-I original (American Psychiatric Association, 1952) e chegava ao DSMIII-R (American Psychiatric Association, 1987). Embora os termos caráter ou estilo passivo-dependente e passivo-agressivo tenham sido m en­ cionados nos primeiros escritos psicanalíticos,

suas origens formais são traçadas até a Segunda Guerra Mundial, em que o Zeitgeist da época compelia os militares a identificarem e a rotula­ rem os recrutas que tinham dificuldade em se­ guir protocolos e regras-padrão (Malinow, 1981). Os recrutas precisavam “(•■■) se adaptar a uma ampla gama de condições culturais e sociais e aos muitos papéis que seriam chamados a de­ sem penhar” (Malinow, 1981, p. 122), especial­ mente o combate. Os militares exigiam que o recruta recebesse e seguisse instruções e ordens e compreendesse a necessidade universal de co­ operar com os outros. O Departamento de Guerra formalizou esses comportamentos e o padrão de personalidade associado, em conjunção com ter­ mos psicanalíticos prevalentes, em um boletim técnico, logo depois da Segunda Guerra Mundial (Millon e Davis, 1996). A constelação de sinto­ mas passivo-agressivos foi classificada como uma reação de im aturidade (neurótica) ao estresse militar. Esse estresse foi associado a desamparo, obstrução, explosões raivosas e agressivas, passi­ vidade e comportamentos inadequados. Esse foi o modelo de todos os diagnósticos e definições da personalidade passivo-agressiva (Malinow, 1981). O rótulo passivo-agressivo continuou sen­ do utilizado até 1951 pela Standard Veterans Administration Classification (Millon e Davis, 1996). O Exército observou que 6,1% de todas as admissões psiquiátricas em instalações militares tinham esse diagnóstico. Um pouco depois, o DSM-I (American Psychiatric Association, 1952) incluiu o diagnóstico de passivo-agressivo como uma síndrome e um transtorno da personalidade (Malinow, 1981). Enquanto tentavam formular uma revisão do DSM, os pesquisadores continuavam a expres­ sar dúvidas sobre a validade do diagnóstico do TPPA, sugerindo que, como uma categoria sepa­ rada, ele não deveria ser incluído no primeiro esboço do DSM-III. Vários teóricos consideravam esse grupo de com portam entos sim plesmente como uma reação de tipo defensivo, apresenta­ da por alguns indivíduos em uma posição relati­ vamente frágil, como os militares subordinados; e não como um a síndrom e de personalidade (Malinow, 1981). Isso tam bém poderia incluir

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pacientes de hospitais psiquiátricos ou aqueles que se apresentavam para uma avaliação psiquiá­ trica que podiam, por estarem em uma posição de relativa fragilidade, adotar um estilo passivo-agressivo (Francês, 1980). Algum tempo de­ pois, após controvérsias com os proponentes do diagnóstico, a Força-Tarefa do DSM-II1 adotou o diagnóstico. Millon achava que o TPPA deveria ser trans­ formado em um constructo mais amplo, o trans­ torno da personalidade negativista, que acres­ centava características relacionadas, em vez de focar principalmente o limitado comportamen­ to de resistir à autoridade. Millon incluiu no constructo mais abrangente do novo transtorno p ro p o sto - o tra n sto rn o da p e rso n a lid a d e negativista (TPN) - quatro novos aspectos: afetividade irritável, am bivalência cognitiva, auto-imagem descontente e vacilação interpes­ soal (Millon e Davis, 1996). Millon tentou in­ cluir não apenas os aspectos da passividade da agressão, mas tam bém a am bivalência ativa, subjetivam ente experienciada pelos pacientes com TPPA. Um intenso conflito entre as idéias de dependência e a necessidade de auto-asserção contribui para um a em otividade impulsiva e quixotesca. Os relacionamentos pessoais são car­ regados de disputas e desapontamentos, geral­ mente provocados pelos característicos compor­ tam entos irritáveis, queixosos e negativistas (Millon e Davis, 1996). O DSM-IV manteve o sistema diagnóstico categórico e colocou o diagnóstico de TPPA (TPN) no Apêndice, onde ele ficaria esperando novas pesquisas para ser validado como diag­ nóstico. O Grupo de Trabalho do Eixo II do DSMIV concordou em reavaliar os critérios originais e o transtorno da personalidade proposto por Millon, em 1975. O Grupo-Tarefa, reconhecen­ do que precisava haver mudanças fundamentais, tomou a decisão de incluir o diagnóstico como o TPN reformulado, a ser incluído no Apêndice. O transtorno, categorizado como transtorno da personalidade passivo-agressiva (negativista), está listado como tal, para não parecer um afas­ tam ento radical em relação ao diagnóstico ori­ g in al de TPPA. No DSM-IV-TR (A m erican

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Psychiatric Association, 2000), o diagnóstico de TPPA (TPN) aguarda pesquisas adicionais que determ inem sua validade como um diagnóstico de transtorno da personalidade e sua capacida­ de discriminativa.

P E S Q U IS A E D A D O S E M P ÍR IC O S Foram realizadas poucas pesquisas empí­ ricas tendo o TPPA como foco principal. Entre­ tanto, tanto McCann (1988) como Millon (1993) afirmam que isso se deve, em grande parte, aos critérios restritivos do diagnóstico original de TPPA. Até recentemente, só dois estudos tinham exam inado especificam ente o paciente com TPPA. O primeiro estudo a tratar especificamen­ te do TPPA foi realizado por Whitman, Trosman e Koenig (1954). Os autores examinaram o uso operacional e a co-morbidade potencial dessa nova categoria diagnostica, o TPPA, em uma clí­ nica psiquiátrica sem internação. Utilizando os c rité rio s do DSM-I (A m erican P sy ch iatric Association, 1952), os autores avaliaram um to­ tal de 400 pacientes que procuraram a clínica para psicoterapia. O diagnóstico de TPPA foi o transtorno da personalidade mais freqüente­ mente encontrado, com 92 pacientes apresen­ tando personalidade passivo-agressiva ou passivo-dependente. Além disso, os indivíduos com TPPA rompiam o contato ou terminavam o tra­ tam en to após um a sessão de retorno, mais freqüentem ente do que aqueles com qualquer outro tipo de personalidade. As características do TPPA foram avaliadas em um estudo longitudinal de pacientes psiquiá­ tricos (Small, Small, Alig e Moore, 1970, p. 975). Dos 100 sujeitos selecionados, os passivo-agressivos eram mais freqüentem ente do sexo mas­ culino e representavam 3% do total (3.682 su­ jeitos). Em seguimentos de sete a quinze anos, comparado a 50 controles equivalentes com ou­ tros diagnósticos psiquiátricos, o grupo passivoagressivo ainda “não tinha se graduado nem se qualificado para outro emprego que não fossem ‘bicos’”. Small e colaboradores (1970) observa-

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ram diversos atributos comuns entre os pacien­ tes com TPPA, em ambos os intervalos, incluin­ do abuso de álcool, brigas interpessoais, agres­ são verbal, tempestades emocionais, impulsivi­ dade e comportamento manipulativo. Nos últimos anos, estudos adicionais pro­ puseram-se a validar o diagnóstico ou a exami­ nar suas características. A incidência do TPPA foi mais elevada em um estudo de Fossati e co­ laboradores (2000) do que em estudos anterio­ res. De uma amostra de 379 pacientes interna­ dos e ambulatoriais, tratados na Unidade de Psi­ cologia e Psicoterapia Médicas do Instituto Ci­ entífico H. San Raffaele, de Milão, 47 sujeitos (12,4%) receberam um diagnóstico de TPPA do DSM-IY Desses pacientes, 89,4% receberam um diagnóstico de transtorno da personalidade adi­ cional. Os autores observam, em especial, uma correlação significativa com o transtorno da per­ sonalidade narcisista, o único transtorno da per­ sonalidade que coincide, significativamente, com o TPPA. Características como grandiosidade e ex­ ploração interpessoal de outros foram os aspec­ tos mais solidamente associados ao TPPA. Os autores concluem que o TPPA talvez seja mais um subtipo do transtorno da personalidade nar­ cisista do que um transtorno da personalidade distinto.

Vereycken, Vertommen e Corveleyn (2002) investigaram o estilo de personalidade de ho­ mens jovens com conflitos crônicos de autorida­ de, u tiliza n d o o M illon Clinicai M ultiaxial Inventory-I (MMCI-I; Millon, 1983). Os autores compararam os diagnósticos de homens jovens com conflitos crônicos e agudos de autoridade com um grupo-controle normal. O conflito crô­ nico de autoridade estava freqüentem ente asso­ ciado ao TPPA (28 de 41 pacientes) e não estava freqüentem ente associado a outros transtornos da personalidade, o que evidencia que o TPPA é um diagnóstico distinto.

D IA G N Ó S T IC O D IFER EN C IA L Atualmente, se um paciente satisfaz os cri­ térios para o TPPA, o diagnóstico é formalmente categorizado como transtorno da personalida­ de, sem outra especificação (veja a Tabela 15.2). Embora muitos pacientes apresentem comporta­ m entos considerados passivo-agressivos (por exemplo: atrasos, não-adesão ao tratamento e res­ sentimento), o passivo-agressivo aborda a vida e todos os seus desafios com esse mesmo padrão. Os traços não são reativos e transitórios, e sim crônicos, inflexíveis e desadaptativos.

TABELA 1 5 .2 Critérios de pesquisa do DSM-IV-TR para o transtorno da persona­ lidade passivo-agressiva A. Um padrão global de atitudes negativistas e resistência passiva a demandas de desempenho adequado, que se manifesta no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por, no mínimo, quatro dos seguintes critérios: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

resiste passivamente a cumprir rotinas sociais e tarefas ocupacionais; queixa-se de ser malcompreendido e não-apreciado pelos outros; é taciturno e propenso a discussões; critica e despreza a autoridade irracionalmente; expressa inveja e ressentimento em relação a pessoas aparentemente mais afortunadas; queixas exageradas e persistentes de infortúnio pessoal; alterna desafio hostil com contrição.

B. Não ocorre exclusivamente durante o curso de um episódio depressivo maior, nem é mais bem-explicado pelo transtorno distímico. Nota: Da American Psychiatric Association (2000, p. 791). © da American Psychiatric Association. Reimpressa com permissão.

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É difícil completar uma entrevista diagnos­ tica com um indivíduo passivo-agressivo, devi­ do às suas respostas desorientadoras, evasivas. Por exemplo, a um a pergunta direta como “O céu está azul?”, o paciente responde de maneira verdadeira, mas im pertinente: “Não de onde es­ tou sentado”. Se indagado sobre o seu estado no trabalho, esse paciente pode responder: “Como você define trabalho?” Isso pode levar a discussões tangenciais para definir determ ina­ das palavras ou constructos. A avaliação produz um quebra-cabeça frustrante de respostas incom­ pletas, com detalhes inconseqüentes. Uma ava­ liação típica pode se tornar uma discussão mais hostil, conforme o paciente faz perguntas que demonstram ressentimento, por estar sendo so­ licitado a dar respostas (demandas externas), tais como: “Por que isso é im portante?” e “Qual é a importância disso para a avaliação?” Lutando contra uma posição subordinada ou dependen­ te, o passivo-agressivo m antém autonomia, ao evitar respostas diretas e, portanto, não se sub­ mete à figura de autoridade. Diferentemente do estilo depressivo do in­ divíduo com TPPA, aquele com depressão tem pensamentos mais autodepreciativos, tende mais a se culpar pelos infortúnios e vê o futuro nega­ tivamente. A depressão é possível no paciente com TPPA, de modo que não devemos deixar de avaliar comportamentos associados de alto ris­ co, como propensão ao suicídio, propensão ao homicídio ou abuso de substâncias. Problemas adicionais do Eixo I podem incluir transtornos de ansiedade. Sintomas de ansiedade costumam estar presentes nos momentos que desafiam o paciente a ser assertivo, responder a uma de­ m anda externa ou quando é forçado a escolher um curso específico de ação. Características narcisistas e borderline são muito similares e podem se sobrepor ao TPPA. O narcisismo manifesta-se no considerável foco do indivíduo em suas próprias dificuldades e in­ fortúnios, em atitudes de grandiosidade e pre­ sunção e em um a profunda incapacidade de empatizar com os outros. E possível diferenciar os dois transtornos, pois o narcisista é tipicamen­ te mais ativo e diretamente agressivo e, se dis­

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cordar de uma figura de autoridade ou de uma dem anda externa, não hesitará em afirmar sua dominância. O narcisista acredita que é uma autoridade, enquanto o passivo-agressivo acre­ dita que é uma vítima da autoridade. Segundo M illon e Davis (1 9 9 6 ), em bora o p acien te borderline também demonstre profunda ambiva­ lência e vacilação, o transtorno da personalida­ de borderline é mais grave, em termos de polari­ dades cognitivas, m udanças na afetividade e impulsividade comportamental.

C O N C E IT U A L IZ A Ç Á O O perfil cognitivo do paciente com TPPA inclui crenças centrais, suposições condicionais e estratégias compensatórias consistentes com negativismo, ambivalência, resistência, relutân­ cia em satisfazer as expectativas alheias, além de um objetivo primordial de m anter a autono­ mia. Os pensamentos automáticos refletem seu inflexível ceticismo e pessimismo. Isso influen­ cia a sua visão de si mesmo, dos outros, do m un­ do e todos os seus desafios. O desejo de ser fa­ vorecido por aqueles que têm poder (dependên­ cia e reconhecimento) entra em contradição di­ reta com sua crença de que, para permanecer autônomo, ele precisa frustrar ou ignorar as re­ gras ou expectativas. Como um meio de lidar com essa am bivalência, a in d ep en d ên cia é m antida pelo comportamento passivo, que não confronta, nem desafia diretamente a autorida­ de. Ele mantém o controle e a autonomia, evi­ tando o conflito e a possível desaprovação.

E xe m p lo Clínico O Sr. Allen era um bancário de 47 anos de idade, que foi encaminhado por seu supervisor por estar ignorando prazos do banco, resistindo à supervisão da equipe mais experiente e, o pior de tudo, se comportando de forma negativista com os clientes. Seu comportamento sugeria sin­ tom as de depressão, ansiedade e profunda irritabilidade. Ele descreveu a gerência do ban-

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Beck, Freeman, Davis e cols.

co como terrivelmente injusta e acreditava que eles compreendiam mal as suas intenções. Ele estava convencido de que tinha criado um meio mais eficiente de armazenar dados e estava frus­ trado por suas repetidas tentativas de alterar os procedimentos bancários estarem sendo ampla­ mente ignoradas. Para provar que estava certo, submeteu-se, aparentem ente, às expectativas, enquanto continuava a processar as informações bancárias, empregando seu próprio método. Sim­ plesmente não se dava conta de que a sua contí­ nua recusa em concordar com as políticas e os procedimentos do banco era considerada uma infração. O Sr. Allen ficou enfurecido porque seu supervisor encaminhou-o a tratam ento. Ele se deliciava com a fantasia de que chegaria o dia em que o supervisor, finalmente, reconheceria sua perspicácia superior em relação aos proce­ dimentos de contabilidade. Coerentemente com seus problemas atu­ ais, o Sr. Allen tinha uma história de crônicos problemas com figuras de autoridade, supervi­ sores e com regras em geral. Ele era de maneira geral um “solitário”, com poucos amigos, pou­ cos relacionamentos sociais ou interesses exter­ nos. Ele afastava os outros por suas interações abrasivas, desfavoráveis e cáusticas, e tinha um insight limitado do impacto dessas ações sobre os demais. Ele estabelecia objetivos e projetos de longo prazo para si mesmo, que, invariavel­ mente, iam sendo abandonados à beira do ca­ minho. Isso por causa das muitas possíveis ar­ madilhas, brigas com clientes e discussões aca­ loradas sobre o que via como regras e regula­ mentos arbitrários. Quando questionado sobre outras questões que ele gostaria de tratar na psicoterapia, o Sr. Allen falou em objetivos glo­ bais e ambiciosos como “encontrar um rumo na vida” e “descobrir quem eu realmente sou”. Ele descreveu uma infância solitária, repleta de fre­ qüentes mudanças de casa e modificações de vida. Os pais eram divorciados e a mãe fora a cuidadora primária. Ele não tinha nenhum con­ tato com o pai. Suas memórias emocionais eram as de se sentir zangado, ressentido e frustrado. Lembrava-se de ter dificuldade para fazer as ta­ refas de casa, mas sempre dera um jeito de pas­

sar nos exames. As situações sociais eram de­ sastrosas. Afirmou que ninguém o compreendia de verdade e que as mulheres eram um mistério para ele. Tivera alguns encontros, mas nunca se casara. A mãe morrera recentem ente, o que o levara a questionar seu futuro rumo na vida. Ele imaginara que cuidaria da mãe até depois de seus (dele) 70 anos; agora, sem a responsabilidade de cuidar dela, não tinha absolutamente nenhu­ ma idéia do que fazer.

C renças C entrais As crenças centrais e os pensamentos au­ tomáticos relacionados do paciente têm como tem a controle e resistência (por exemplo: “Nin­ guém deve me controlar” e “Submeter-me signi­ fica que não tenho nenhum controle”). A sub­ missão é sinônimo de perda de controle, de li­ berdade e de autonom ia, um a posição que o paciente é incapaz de tolerar. Essa dificuldade ou conflito referente a aceitar a influência dos outros é um aspecto fundam ental da intensa ambivalência que cria esse prejuízo social. A passividade ou a submissão superficial é o meio de m anter distância das demandas de uma pes­ soa ou situação. Eles freqüentem ente vêem a si mesmos como sofredores que jamais têm reco­ nhecidas as suas contribuições ímpares. A Tabe­ la 15.3 lista crenças centrais típicas. As crenças centrais de controle do Sr. Allen o levaram a contrariar regras, para proteger a sua independência. Entretanto, para continuar sendo aceito pela gerência e evitar confronta­ ção, fingiu concordar em se submeter (seguir os procedimentos do banco), quando, na realida­ de, continuou a trabalhar à sua maneira. Eram onipresentes, em seu sistema de crenças, os te­ mas de vitimização: as pessoas tiravam vanta­ gem dele, não o compreendiam e ninguém, nem mesmo uma autoridade, tinha o direito de lhe dizer o que fazer. Ele falou mal da gerência para os colegas de trabalho, pressionando-os a aderi­ rem às suas idéias. Pedia a opinião dos colegas e, quando discordavam dele, passava a discutir de forma áspera e cáustica.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

Crenças C ondicionais As crenças condicionais do TPPA apóiam um a subm issão superficial e exageram seus meios pessoais de lidar com as situações como o melhor, mais óbvio e mais singular manejo. As­ sim, m anejar uma situação com sucesso signifi­ ca su b m e te r-se , a p a re n te m e n te , e in s e rir secretamente a “melhor” abordagem do TPPA. A Tabela 15.3 lista crenças condicionais típicas. Apesar de um feedback direto do contrá­ rio, o Sr. Allen continuava convencido de que, se continuasse processando os dados da manei­ ra que considerava mais eficiente, a gerência acabaria se convencendo de que a solução dele era a correta, a única m aneira possível de fazer as coisas. Além disso, ele acreditava que, se dis­ sesse aos colegas e supervisores que seguiria as instruções, evitaria uma confrontação no curto prazo, até que a sabedoria da sua solução fosse aceita e reconhecida por todos. O Sr. Allen não

TABELA 1 5 .3

entendia que sua submissão aparente era essen­ cialmente uma forma de desonestidade e, para a surpresa dos colegas, perm anecia com pleta­ mente alheio às conseqüências de suas ações.

C renças C o m p en sató rias As crenças compensatórias do paciente com TPPA incluem, em abundância, o tem a de ? m anter nas boas graças das figuras de autor de, ao se submeterem de m aneira aparer' davia, se essa submissão aparente se to blemática em alguma situação, as r jin TPPA recorrem à crença de que uma grande injustiça. Eles estão cor , de não estarem sendo reconhecidos jiados por suas contribuições excepd jpeciais, e de que os outros não são cap .e compreendêlos. Existe uma qualidade nai usista em suas es­ tratégias compensatórias que quase parece um

Crenças centrais, condicionais e com pensatórias

Crenças centrais “Ninguém deve me dizer o que fazer!” “Eu não posso depender de ninguém.” “Submeter-me significa que não tenho nenhum controle.” “Expressar raiva pode me trazer dificuldades.” “As regras são limitadoras.” “As pessoas não me compreendem.” “Os outros não devem me questionar.” “As pessoas tirarão vantagem de mim se eu deixar.”

Crenças condicionais “Se “Se “Se “Se “Se “Se

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eu resistir às demandas, continuarei independente.” eu seguir as regras, perderei a minha liberdade.” alguém souber de alguma informação sobre mim, isso me deixará vulnerável.” eu depender de alguém, não terei mais voz ativa.” eu fizer o que acho certo, os outros acabarão se convencendo de que é o certo.” eu não me afirmar diretamente, continuarei nas boas graças dos outros.”

Crenças compensatórias “Eu preciso dar um jeito de escapar das regras para permanecer livre.” “Eu não devo seguir o caminho dos outros.” “Eu fingirei concordar com os outros para evitar conflitos.” “Eu preciso me afirmar indiretamente para não ser rejeitado.” “Eu não recebo o crédito que mereço porque as pessoas não têm capacidade para me apreciar.” “Eu tenho uma maneira excepcional de fazer as coisas que poucos compreendem.”

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Beck, Freeman, Davis e cols.

mecanismo protetor, para evitar ou desviar a re­ jeição. Entretanto, a intensa raiva que acompa­ nha essas crenças, de certa forma, contradiz a noção de que as crenças têm uma função prote­ tora; elas, na verdade, resultariam de um a feri­ da narcisista. A Tabela 15.3 lista as crenças com­ pensatórias típicas. As crenças compensatórias do Sr. Allen con­ sistiam em idéias distorcidas sobre a rejeição, que percebia em seu supervisor. Mas a rejeição, na cabeça dele, não era provocada por sua insu­ bordinação, mas, sim, pela incapacidade do supervisor de aceitar e reconhecer suas idéias incomparáveis. Ele expressou intensa raiva, de­ sapontamento e frustração pela incapacidade “do sistem a” de “pensar criativam ente”. Q uanto maior a pressão do supervisor para que se sub­ metesse, mais arraigada ficava a sua convicção de modificar o processo. Ele estava profunda­ mente ressentido e, às vezes, até solapava al­ gum colega que tinha sido elogiado. Conforme os outros progrediam dentro da hierarquia do banco, o Sr. Allen ia ficando cada vez mais con­ vencido de estar sendo ignorado e negligenciado.

A B O R D A G E M DE T R A T A M E N T O No tratam ento cognitivo-comportamental do TPPA, Beck, Freeman e colaboradores (1990) sugerem o uso de uma abordagem colaborativa, para identificar pensamentos automáticos e es­ quem as re lacio n ad o s aos co m p o rtam en to s disfuncionais e à expressão inadequada da rai­ va. O principal foco do tratam ento é contestar crenças básicas e processos de pensamento so­ bre a percepção self, dos outros e do mundo. Com a modificação dessas crenças irracionais, vai ocorrer um a mudança na emoção ou no afeto, e será possível a mudança comportamental.

Estratégia de C olab o ração A colaboração é um componente essencial do tratam ento do paciente com TPPA, embora as crenças centrais apresentem dificuldades ex­

cepcionais em um intercâmbio terapêutico coo­ perativo. Já que a primeira crença central do pa­ ciente com TPPA é resistir às ordens de uma fi­ gura de autoridade, o próprio processo terapêu­ tico é contestado. O paciente pode achar que o terapeuta está lhe dizendo o que ele deve mu­ dar e como deve fazer isso. Portanto, é imperati­ vo que o paciente comprometa-se com o proces­ so terapêutico e se envolva ativamente nesse pro­ gresso. Isso requer constante diligência, por parte do terapeuta, para garantir que o paciente te­ nha certo controle no relacionamento terapêu­ tico. Freqüentes verificações e solicitações de feedback do paciente são cruciais para assegurar que ele não se sinta “atropelado” pelos pedidos do te ra p e u ta . Se o p a c ie n te supõe que o terapeuta está controlando a sessão ou exigindo submissão, ele pode resistir passivam ente ao processo, “esquecendo-se” de fazer a tarefa de casa, faltando à sessão ou cancelando-a. O indi­ víduo com TPPA costuma resistir ao tratamento, conforme escreve Stone (1993b, p. 308): “Mui­ tos abandonam o tratam ento (um ato passivoagressivo em si mesmo), antes de ocorrer qual­ quer mudança positiva”. Os pensamentos automáticos precisam ser constantem ente identificados, tanto dentro da sessão quanto fora dela, especialmente em res­ posta a mudanças afetivas. O terapeuta deve ser capaz de contestar as crenças distorcidas do pa­ ciente, relacionadas a ser controlado, fornecen­ do evidências de que a pessoa tem colaborado durante todo o processo e de que não está sen­ do forçado ou obrigado a fazer nada. O terapeuta e o paciente, então, precisam trabalhar juntos para identificar algumas das cognições que es­ tão bloqueando ou impedindo a realização das tarefas (Ottaviani, 1990). O processo de avaliação do Sr. Allen foi longo e difícil de completar, devido às suas res­ postas incompletas e evasivas. O Sr. Allen não era capaz de articular objetivos claros e específi­ cos para o tratam ento. Por todo o tratamento, ele resistiu às sugestões feitas pelo terapeuta e, em muitas ocasiões, não conseguiu ir além do estabelecim ento da agenda. A lternadam ente buscava respostas para perguntas ambíguas (por

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

exemplo: “Quem sou eu?”), enquanto exigia res­ postas do terapeuta. Quando o terapeuta ofere­ cia sugestões, ele respondia de m aneira zanga­ da e desesperançada. Em um a tentativa de esta­ belecer colaboração, o terapeuta perguntou a sua opinião sobre o assunto a ser tratado e a direção a tom ar no tratamento. As respostas foram do tipo: “Não é você quem tem de me dizer o que fazer?” e “Como posso saber? O médico é você”. Toda e qualquer sugestão para melhorar a sua qualidade de vida era recusada, questionada e, geralmente, descartada. A descrição de Yalom do “queixoso que rejeita ajuda” resume muitas interações entre o terapeuta e o Sr. Allen (Yalom, 1985). Em um esforço para estabelecer colabora­ ção, o terapeuta tentou identificar sua ambiva­ lência e suas crenças distorcidas em relação a ser controlado. Para começar, o terapeuta e o paciente identificaram vários objetivos possíveis que poderiam ser incluídos na agenda. O Sr. Allen foi então incentivado a selecionar e a listar for­ malm ente as áreas que ele concordava tratar. Essa lista escrita foi assinada pelo paciente e pelo terapeuta, para ajudar no planejamento colaborativo do tra ta m e n to . Por exem plo, foram listados os seguintes objetivos: melhorar o rela­ cionamento com o supervisor no trabalho, exa­ minar a sua contribuição para a situação, m e­ lhorar habilidades sociais, examinar as origens dos sintomas depressivos, o enfrentam ento da raiva e sua verbalização apropriada, e identifi­ car objetivos de longo prazo de pós-tratamento. Ao incentivar o paciente a escolher algo para tra­ balhar, o terapeuta não só desafiava a própria passividade que causava problemas como enco­ rajava uma abordagem assertiva ao estabeleci­ mento da agenda e objetivos relacionados. Além disso, quaisquer distorções referentes às tentati­ vas do terapeuta de controlar o processo pode­ riam ser discutidas: TERAPEUTA: Então, você concorda com os ob­ jetivos que listamos? (O terapeuta fez essa pergunta depois que o paciente selecionou três áreas específicas para trabalhar.)

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SR. ALLEN: Esse parece ser um curso apropria­ do de ação. Entretanto, pode ser que eu mude de idéia mais tarde. TERAPEUTA: Tudo bem, se pudermos conversar sobre as mudanças e sobre como elas afe­ tarão o nosso cronograma de sessões. SR. ALLEN: Você que dizer o seu cronograma de sessões? TERAPEUTA: Vamos parar um momento. Estou confuso. Pensei que você tinha concorda­ do com essa lista que fizemos? SR. ALLEN: Sim, concordei. TERAPEUTA: Você gostaria de revisar essa lista ou está em dúvida em relação a alguma coisa? Manejando a Confrontação Na situação m encionada, o terapeuta foi capaz de identificar o desafio, ao mesmo tem ­ po que - e isso é im portante - não pressionou o paciente com uma confrontação intensa. Beck e c o la b o ra d o re s (1 9 9 0 ) o b se rv a m que o tera p eu ta precisa evitar contestar crenças e com portamentos disfuncionais muito agressiva ou prem aturam ente, pois um a confrontação direta pode ativar tan to esquem as centrais compelidores, relacionados a figuras de autori­ dade, quanto a resistência autom ática à influ­ ência, para m anter controle e autonom ia. O terapeuta, posteriorm ente, conseguiu conectar a ambivalência do Sr. Allen com seu desafio e suas respostas verbais agressivas. Por exemplo, se ele discordasse de suas próprias escolhas na agenda, o terap eu ta identificava essa am bi­ valência como uma evidência empírica da in­ capacidade do paciente de concordar, mesmo que fosse com as próprias sugestões. Uma característica e crença central do pa­ ciente com TPPA é a ambivalência entre “sub­ missão aos outros e gratificação de autonecessidades” (Millon e Davis, 1996, p. 570). O Sr. Allen retratava esse conflito fundam ental de dependência versus oposicionismo, em todas as formas de comunicação. Quando essas questões foram redirecionadas em uma tentativa de in-

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centivar a autodescoberta, o exame das próprias necessidades e a consideração de objetivos mais concretos, isso provocou maior contrição e im­ paciência no Sr. Allen. Zangado por sua crescen­ te d ep en d ên cia, ele respondeu de m aneira oposicional. Ele descartava toda e qualquer su­ gestão, opção ou recomendação, por meio de comunicações passivo-agressivas, tal como o uso de longas frases repletas de detalhes, voz muito alta, propensão a discussões, postura taciturna e agressividade verbal. Dentro do microcosmo terapêutico, o Sr. Allen demonstrava a sua inca­ pacidade de se expressar apropriadamente. Sua verbosidade, combinada com hostilidade, impe­ dia um a comunicação direta. Objetivos específi­ cos eram difíceis de atingir e requeriam um burilamento e um redirecionamento consisten­ tes, para poderem ser identificados em suas de­ clarações amorfas e repletas de detalhes. O Sr. Allen estava consciente de que o seu estilo de personalidade, às vezes, era ofensivo e alienava os outros. Entretanto, ele continuava a demons­ trar ambivalência quanto a modificar seu estilo de interação, apesar de com preender que isso se ria b en éfico p a ra ele. N essa situ ação , o terapeuta tentou disseminar a ambivalência, cri­ an d o um m eio-term o e n tre a d ep en d ên cia (ap ren d er novos estilos de interação com o terapeuta) e a constante e firme oposição à m u­ dança. O questionamento profundo, que forne­ ceu evidências de que a mudança seria benéfi­ ca, e uma análise relacionada de custo-benefício proporcionaram o m eio-termo necessário para criar um equilíbrio entre as polaridades de dependência e oposição: TERAPEUTA: Você gostaria de falar mais sobre diferentes maneiras de interagir? SR. ALLEN: Sim. Essas e muitas outras. TERAPEUTA: Mas fazer uma coisa de cada vez é a única m aneira de se concentrar em uma questão. Você concorda? SR. ALLEN: Sim, concordo com isso, mas o pen­ samento que passa pela minha cabeça é: será que subconscientemente quero mes­ mo mudar? TERAPEUTA: Que partes você quer examinar?

SR. ALLEN: As partes que melhorariam a rela­ ção com as outras pessoas. TERAPEUTA: Como você quer se relacionar com os outros? SR. ALLEN: Quero ser a melhor pessoa que pos­ so ser, mas estou tendo dificuldade para identificar a pessoa que quero ser. Gosta­ ria de trabalhar nisso e sei que você está tentando me ajudar, mas acho que é uma espécie de fuga, e não é intencional. TERAPEUTA: O que você quer dizer com fuga? SR. ALLEN: Porque acho que você está tendo dificuldade em conseguir que eu me defi­ na. TERAPEUTA: Por que estou tendo dificuldade em conseguir que você se defina? SR. ALLEN: Não sei, mas isso me ocorre, e pode ser que, apesar de eu dizer que estou dis­ posto a mudar, talvez não esteja disposto a mudar. TERAPEUTA: Acabamos voltando às questões de relacionamento. Certo? As interações, você concorda? SR. ALLEN: Sim. TERAPEUTA: Quais seriam os aspectos positivos se você mudasse a sua maneira de interagir? SR. ALLEN: Isso poderia dar início a novas asso­ ciações, que talvez fossem agradáveis. Provavelmente significaria um a vida um pouco mais fácil. TERAPEUTA: Como elas poderiam ser mais agra­ dáveis? SR. ALLEN: Bem, acho que em nossa sociedade geralmente nos relacionamos melhor com as pessoas se formos gentis e amistosos. Se você for educado será um pouco mais fácil levar a vida do que se criar dificulda­ des e sair por aí dando alfinetadas e pu­ xando briga. TERAPEUTA: Como você seria beneficiado, di­ reta ou indiretamente, se mudasse isso? SR. ALLEN: Não vejo como isso não me benefi­ ciaria diretamente. TERAPEUTA: Então, por que estou tendo tanta dificuldade em conseguir que você se de­ fina?

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

Evitando Lutas de Poder Expressões encobertas de resistência ao tratam ento podem incluir ficar em silêncio; ra­ cionalizar a não-adesão às recomendações de tratam ento; responder à confrontação com cres­ centes sentim entos de vergonha, humilhação, ressentim ento e culpa; aum entar a resistência passiva à terapia e à mudança por meio de com­ portamentos oposicionais, ausências intencionais ou aum ento dos sintomas; aum entar as queixas (rejeitando a ajuda) e a raiva em relação ao terapeuta, pela sua aparente incapacidade de ajudar, e mencionar ou sugerir outros tratam en­ tos ou consultas com d iferen tes terap eu tas (American Psychiatric Association, 1989). Stone (1993b, p. 308) comenta: “Essas atitudes logo se tornam aparentes, manifestando-se tipicamen­ te com o um a n ecessidade de provar que o terapeuta é incom petente”. Para evitar brigas com o paciente por esquecimentos no pagamen­ to dos honorários, devem ser apresentadas cla­ ras regras, por escrito, referentes aos horários, pagam entos e estrutura tem poral das sessões (Reid, 1988). Isso deve ser feito no início da te­ rapia e, extremamente importante, o terapeuta precisa aderir consistentem ente às limitações estabelecidas. Esse processo (essa lista) também deve ser realizado colaborativamente, verificando-se cada ponto, para que o paciente compre­ enda e concorde com a estrutura e os limites do processo terapêutico. Comportamentos passivoagressivos como se atrasar para uma sessão, de­ vido a pensamentos automáticos relacionados à idéia “Ninguém vai me dizer a que horas chegar ou o que fazer” fornecem amplas oportunidades, ao vivo, para tratar, contestar e refutar essas distorções. Por exemplo, o terapeuta pode traba­ lhar com o paciente para expressar seu desafio de forma mais direta (por exemplo, solicitar um horário diferente para a sessão) (Ottaviani, 1990). Consistência e Empatia Durante todo o tratam ento, o terapeuta deve ser consistente, objetivo e empático com o paciente. E fácil envolver-se na batalha quase impossível que está sendo travada no íntimo

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desses pacientes, que apresentam um compor­ tam ento “por favor me ajude/vá se foder”. Suas interações cáusticas são cansativas e, às vezes, ofensivas. A constante ambivalência do pacien­ te provoca freqüentes reinícios e paradas durante a terapia. Ainda que o paciente vá ficando mais à vontade (dependente) com as sugestões do terapeuta, a ambivalência subjacente pode cau­ sar uma mudança errática, levando a um a rejei­ ção ou recuo no processo terapêutico (oposição). O terapeuta precisa identificar consistentemen­ te os pensamentos disfuncionais relacionados a essas m udanças e tom ar a dianteira, estando preparado para contestar essas distorções. Em­ bora possa parecer que esse paciente aprecia a sua desgraça, ele sente profundo desconforto, angústia e tristeza por suas dificuldades. Em vez de personalizar o negativismo do paciente e fi­ car ofendido, o terapeuta deve conceitualizar essas ações como comportamentos desadaptativos aprendidos.

In terven çõ es Específicas Treinamento Assertivo O treinamento da assertividade pode aju­ dar os pacientes com TPPA a transform ar a ex­ pressão encoberta da raiva, em uma expressão clara e mais funcional (Hollandsworth e Cooley, 1978; Perry e Flannery, 1982). No caso do Sr. Allen, o treinamento da assertividade foi usado como meio de ajudá-lo a expressar sua frustra­ ção com a gerência do banco, de um a maneira pró-social (por exemplo, preparar e apresentar suas idéias formalmente, em vez de sabotar en­ cobertamente). Durante as sessões, o terapeuta sempre garantia um período de tempo para um feedback referente ao rumo que a terapia seguia, e estava aberto às mudanças que o paciente acha­ va que eles precisavam fazer. Isso forneceu ao Sr. Allen amplas oportunidades de expressar as suas discordâncias em relação ao processo terapêutico, de uma maneira positiva, estrutu­ ra d a, d ire ta e a p ro p ria d a . Em re sp o sta , o terapeuta proporcionou um equilíbrio entre li­ mites consistentes (por exemplo, a duração da

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sessão) e receptividade às solicitações do Sr. Allen (por exemplo, tópicos para a agenda). Autom onitoram ento e Outros Monitoramentos Os pacientes com TPPA costumam apresen­ tar um estilo antagonista, áspero e irritável, que, às vezes, parece transformá-lo em um conspira­ dor m al-hum orado, pois ele ten ta recrutar o terapeuta para uma cínica avaliação do mundo. Sem se dar conta de suas queixas crônicas e ofen­ sivas, esses indivíduos são cansativos para as pes­ soas que os cercam e afastam aquelas que gosta­ riam de ter mais próximas ou de quem querem receber aprovação. Ao tomarem consciência das mudanças afetivas que sentem (autom onitora­ mento) em relação aos outros, fica mais fácil identificar e, portanto, contestar, os pensamen­ tos automáticos relacionados a ser explorado, m alcom preendido ou controlado. Identificar como a raiva, o desapontamento e outros esta­ dos em ocionais realm ente são sentidos (por exemplo, reações fisiológicas) é um valioso aces­ so aos pensamentos automáticos e suas crenças centrais subjacentes. Atividades da tarefa de casa devem incluir docum entar e relacionar pensa­ m entos automáticos, especialmente depois de experienciar uma emoção intensa. Para estim u­ lar a adesão a essas tarefas, o registro dos pen­ sam entos disfuncionais deve ser apresentado como uma atividade “em que não se perde, só se ganha” (Ottaviani, 1990). A atividade não só permite estabelecer um a conexão entre pensa­ mentos e sentimentos, mas tam bém identifica as áreas que contribuem para a depressão ou a ansiedade. Lembrando que os pacientes com TPPA têm dificuldade com a asserção, o m onitoram ento apropriado da expressão da raiva pode ser útil. Isso po d e in clu ir m o n ito ra r a p o stu ra , as inflexões da voz (por exemplo, gritar), a lingua­ gem corporal (por exemplo, apontar), o contato visual (intenso versus evitante) ou o uso de pa­ lavras sarcásticas na interação (Prout e Platt, 1983). Outro m onitoramento bastante produti­ vo é ajudar o paciente a ir além da própria expe­ riência, para tentar compreender como os ou­

tros percebem seu estilo tão veemente, mordaz e ofensivo. Para tanto, ele pode monitorar os ou­ tros, em busca de sinais de ofensa ou desinte­ resse (perda de contato visual, mudança de pos­ tura corporal, deixas verbais, etc.). O respeito pelos direitos dos outros é um componente im­ portante da assertividade, e isso deve ser discu­ tido explicitamente com o paciente. O outro tem o direito de (previsivelmente) ficar irritado ou zangado com o comportamento ofensivo do pa­ ciente e de tom ar medidas para evitá-lo ou para se proteger. Habilidades Sociais e Treinamento da Comunicação Habilidades sociais e de comunicação pre­ judicadas são alvos vitais no tratamento do TPPA. As interações com o paciente são repletas de negativismo, limites maldefinidos, intercâmbios cáusticos e um estilo controlador que alterna ta­ garelice com um silêncio taciturno. Além disso, os pacientes com TPPA, freqüentemente, não pos­ suem boas habilidades de escuta, reciprocidade ou sensibilidade aofeedback ou à influência alheia. No caso do Sr. Allen, a ausência da capacidade de se conectar e a dificuldade nos relacionamentos pessoais se deviam, em parte, à sua inadequada percepção dos lim ites sociais e das deixas interpessoais. Por exemplo, ele contou uma aca­ lorada discussão que teve com um vizinho. O Sr. Allen passara um tempo, incrivelmente longo, fazendo ao vizinho perguntas sobre sua filha de 16 anos e seus futuros planos de estudo na uni­ versidade. Inicialmente formulando perguntas apropriadas, ele depois se ofereceu para orientar a menina em termos profissionais. Afirmou que possuía um grande conhecimento de como lidar com os comitês escolares, que considerava ten­ denciosos e mal-organizados. O Sr. Allen não re­ conheceu que violara um limite significativo, quando convidou a menina para jantar fora com ele e discutir seus piemos educacionais. O treinamento de habilidades sociais aju­ dou o Sr. Allen a compreender melhor o concei­ to de diferentes limites interpessoais, os sinais de alerta dos outros de que ele poderia estar vio-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

lando suas fronteiras e como se expressar de m aneira respeitosa. Terapeuta e paciente fize­ ram juntos uma lista identificando o que estaria incluído em boas habilidades de interação e, a seguir, quais áreas gostaria de desenvolver. Ele concordou que precisava aprender a comunicar sua discordância, de m aneira apropriada e nãoofensiva. As habilidades de comunicação ajuda­ ram o Sr. Allen a fazer mais afirmações utilizan­ do o pronome “eu”, fazer pausas para respostas, manter um contato visual apropriado e respon­ der com menos frases longas e cheias de deta­ lhes. Atividades da tarefa de casa incluíram con­ versar com colegas e fazer exercícios para não elevar a voz, fazer uma pausa antes de respon­ der e examinar se aquilo que ele estava prestes a dizer poderia ser interpretado como ofensivo, assim como fazer pausas para permitir que os outros respondessem. Já que ele identificara ser um bom ouvinte como um atributo para uma comunicação efetiva, o Sr. Allen testou se estava realmente escutando os outros - depois de cada conversa, ele escrevia o que a pessoa havia fala­ do. Possíveis respostas alternativas eram exami­ nadas e dramatizadas na sessão. Manejo da Raiva Um problema emocional básico do pacien­ te com TPPA é a sua reação desadaptativa de raiva, hostilidade e, em especial, ressentimento. No tratam ento dessas emoções perturbadas, o terapeuta precisa ajudar o paciente a m anejar e a examinar suas idéias de “vingança justificada” e os meios para se vingar daqueles que não o reconheceram e validaram de forma justa. Te­ mas associados, do tipo “eles precisam ser casti­ gados” ou “ninguém me compreende realmen­ te ” devem ser identificados e questionados (Ottaviani, 1990). Crenças centrais referentes ao controle precisam ser examinadas. Isso pode ser difícil, pois requer que o paciente foque sua aten­ ção no próprio desempenho e comportamento, e não no mau tratam ento que julga estar rece­ bendo. Além disso, ele terá de considerar os jul­ gamentos alheios em relação a expectativas rea­ listas. Esse processo logo revelará as qualidades

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narcisistas das crenças centrais, a superioridade e a presunção presentes nos esquemas compelidores do indivíduo com TPPA. Estratégias de tra­ tam ento do transtorno da personalidade narci­ sista também têm-se mostrado úteis. Devido às crenças centrais de que os ou­ tros podem e sta r te n ta n d o controlá-los ou desvalorizá-los, a resposta emocional de raiva freqüentemente desencadeia a resposta comportam ental naquela situação. Talvez não ocorra um a interpretação cognitiva da situação; as rea­ ções derivam-se da resposta visceral imediata. Esse processo pode ser explicado para o pacien­ te com o um raciocínio baseado na em oção (Ottaviani, 1990), o que freqüentemente resul­ ta em equívocos e distorções, apesar da popular noção de que devemos “seguir nossos impulsos”. Uma análise de custo-benefício pode ajudar a m ostrar as vantagens e desvantagens das rea­ ções impulsivas e o benefício de se examinar a relação entre as crenças centrais e suas respos­ tas emocionais associadas.

M A N T E N D O O P R O G R ES S O No caso do paciente com TPPA, as cren­ ças centrais de controle e resistência a planos, a relutância em seguir as sugestões alheias ou aceitar, de modo geral, um a estrutura podem ser facilmente reativadas. Situações que colo­ cam o paciente subm etido a um a autoridade podem desencadear os esquemas de controle/ resistência e solapar rapidam ente qualquer pro­ cesso terapêutico realizado. Criar um a lista, antes do térm ino da terapia, identificando os riscos ou situações que podem previsivelmente ativar os antigos esquemas ajuda o paciente a abordar e a m anejar as situações de m aneira saudável e pró-ativa. Voltar para visitas de se­ guim ento para exam inar com portam entos ou áreas-problem a pode ajudar o paciente a m an­ ter um manejo produtivo de situações difíceis. Continuar a trabalhar para consolidar as novas habilidades, em outras m odalidades como te­ rapia de grupo, ajuda a m anter o progresso e a modificação dos esquemas.

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CONCLUSÃO No TPPA, as características de negativismo, ambivalência, resistência, relutância em satisfa­ zer as expectativas alheias e um objetivo global de manter a autonomia criam desafios significa­ tivos na intervenção terapêutica. Os terapeutas precisam se contrapor ao perene ceticismo e pes­

simismo de seus pacientes com TPPA e, ao mesmo tempo, permitir que eles m antenham um grau de controle suficiente no processo terapêutico. As crenças centrais de controle e resistência podem ser eliciadas e modificadas por meio de algumas técnicas específicas, incluindo treinamento da assertividade e da comunicação, monitoramento de si mesmo e dos outros, além de manejo da raiva.

16 SÍNTESE E PERSPECTIVAS PARA 0 FUTURO

O conceito de transtornos de personalida­ de evolui continuamente. Sucessivas edições do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, da American Psychiatrie Association, assinalaram m udanças significativas na visão teórica, variedade de problemas, definições e terminologia utilizadas para denotar os trans­ tornos da personalidade. Novos transtornos fo­ ram identificados, enquanto outros foram elimi­ nados. Por exemplo, a personalidade inadequa­ da (301.82) e a personalidade astênica (301.7) do DSM-II desapareceram no DSM-III. O trans­ torno da personalidade narcisista (301.81) sur­ giu pela primeira vez no DSM-III. O transtorno da personalidade passivo-agressiva foi desclas­ sificado como transtorno formal, passando a diagnóstico provisório no DSM-IV-TR, e pôde ser reclassificado em uma revisão subseqüente. Ou­ tros termos foram substituídos. Por exemplo, a personalidade emocionalmente instável (51.0) do DSM-I transformou-se na personalidade his­ térica (301.5) do DSM-II e no transtorno da per­ sonalidade histriónica (301.5) do DSM-III e do DSM-IV-TR. Blashfield e Breen (1989) observam a baixa validade aparente e os altos níveis de sobreposição no significado de vários transtor­ nos da personalidade. A confusão existente aum enta quando exa­ minamos as diferenças entre os critérios do DSMIV-TR e da Classificação internacional de doenças (CID; Organização M undial de Saúde, 1998)

para os transtornos da personalidade. É essencial que as pesquisas atuais descrevam categorias sobrepostas no Eixo II e identifiquem fatores que informem um diagnóstico diferencial. Além dis­ so, é importante que as categorias diagnosticas ofereçam uma estrutura conceituai válida e útil para apoiar intervenções clínicas efetivas.

A V A L IA Ç Ã O O tratam ento efetivo depende da avalia­ ção e da conceitualização do caso. Um objetivo abrangente na avaliação é garantir que traços estáveis sejam diferenciados de estados mais transitórios atribuíveis a circunstâncias ou a transtornos somáticos, e que as implicações desadaptativas sejam testadas tendo-se em vista os vieses culturais. O terapeuta cognitivo, prova­ velmente, vai integrar múltiplas fontes de da­ dos, incluindo entrevistas diagnosticas, revisão de d ados c o late rais, o b servações com portamentais e questionários de auto-relato. Deta­ lhes idiográficos das crenças operativas do paci­ ente podem ser identificados com instrumentos especialmente planejados, como o Personality Belief Questionnaire (Beck e Beck, 1991) ou o Questionário de Esquemas (Young, 2002b), que permitem também a construção de um perfil das dimensões relativas das características de per­ sonalidade.

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Q U E S T Õ E S C LÍN IC A S Como os capítulos precedentes dem ons­ tram, houve um progresso considerável na apli­ cação da terapia cognitiva ao tratam ento dos transtornos da personalidade. Entretanto, o pro­ fissional enfrenta o desafio de tratar um trans­ torno complexo sem um protocolo de tratam en­ to confiável, validado. Ademais, em grande ex­ tensão, o tratam ento de cada um dos transtor­ nos da personalidade foi considerado isolada­ mente. E a verdade é que os indivíduos que bus­ cam tratam ento raram ente se encaixam perfei­ tam ente em uma única categoria diagnostica. Quando um indivíduo com transtorno da perso­ nalidade busca tratamento, ele pode apresentar características referentes a vários transtornos da personalidade, sem satisfazer totalmente os cri­ térios diagnósticos de um único transtorno da personalidade, ou pode se qualificar para mais de um. Além disso, ele, tipicamente, apresenta transtornos coexistentes do Eixo I. Oferecer um tratam ento efetivo nas com­ plexas situações encontradas na prática clínica é algo b astan te com plicado. Felizm ente, os terapeutas não precisam partir do zero para de­ cidir como planejar um tratam ento para pacien­ tes com transtorno da personalidade. A revisão da literatura empírica e clínica apresentada nes­ te volume oferece a base das orientações gerais para a terapia cognitiva de pacientes com trans­ torno da personalidade. Essas orientações práti­ cas são resumidas da seguinte maneira: 1. A intervenção é mais efetiva quando basea­ da em uma conceitualização individuali­ zada dos problem as do paciente. Os pacientes com transtornos da personali­ d ad e são com plexos, e o te ra p e u ta , freqüentem ente, precisa escolher entre vários alvos possíveis de intervenção e uma variedade de possíveis técnicas de intervenção. Isso cria uma situação na qual o tratam ento pode facilmente se tor­ n a r con fu so e d e so rg a n iz a d o , se o terapeuta não tiver um plano de trata­ mento claro; além disso, intervenções,

que parecem apropriadas a um exame su­ perficial do indivíduo, podem facilmen­ te se revelar inefetivas ou contraprodu­ centes. Turkat e colaboradores (especi­ almente Turkat e Maisto, 1985) demons­ tra ra m o valor de d esenvolver um a conceitualização individualizada, com base em uma avaliação detalhada, e de testar a validade dessa conceitualização pela coleta de dados adicionais e pela observação dos efeitos da intervenção clí­ nica. As conceitualizações apresentadas neste livro constituem um ponto de par­ tida, mas é importante basear a interven­ ção em uma conceitualização individua­ liz a d a , em vez de p re s u m ir que a conceitualização-“padrão” vai se encai­ xar em todos os pacientes com um de­ terminado diagnóstico. Embora não seja fácil compreender um paciente comple­ xo, a terapia cognitiva pode ser um pro­ cesso autocorretivo, por meio do qual a conceitualização vai sendo aperfeiçoada durante o curso do tratam ento. Quando o terapeuta inicia a conceitualização, baseado em uma avaliação inicial, e de­ pois baseia suas in tervenções nessa conceitualização, os resultados dessa in­ tervenção constituem um feedback valio­ so. O “teste decisivo” da conceitualização é se ela explica o comportamento passa­ do, explica o comportamento presente e prediz o comportamento futuro. Se as in­ tervenções funcionam conforme o espera­ do, isso mostra que a conceitualização é suficientemente correta para o momento. Se as intervenções mostram-se inefetivas ou produzem resultados inesperados, isso mostra que a conceitualização é inadequa­ da. Além disso, o exame dos pensamentos e sentimentos despertados pelas interven­ ções pode fornecer dados valiosos para aperfeiçoarmos a conceitualização e o pla­ no de tratamento. 2. E importante que terapeuta e paciente tra­ balhem colaborativamente para atingir objetivos compartilhados e claramente

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

identificados. Com pacientes tão comple­ xos, são necessários objetivos de terapia claros e consistentes a fim de evitar que se fique oscilando de problema em pro­ blema, sem progressos duradouros. En­ tretanto, é importante que tais objetivos sejam estabelecidos por acordo mútuo, para minimizar a não-colaboração e as lutas de poder que, freqüentemente, im­ pedem o tratam ento dos pacientes com transtornos da personalidade. Às vezes, pode ser difícil estabelecer objetivos com­ partilhados de tratam ento, pois muitos pacientes apresentam queixas num ero­ sas e vagas e, ao mesmo tempo, pare­ cem relutantes em modificar alguns com­ portam entos que o terapeuta vê como particularmente problemáticos. O tempo e o esforço dedicados ao estabelecimen­ to de objetivos, m utuam ente aceitáveis, constituem um bom investimento: irão maximizar a motivação do paciente para a mudança, minimizarão a resistência e tornarão mais fácil m anter um foco con­ sistente no tratamento. 3. E importante dedicar mais do que a por­ ção habitual de atenção ao relacionamen­ to terapeuta-paciente. Um bom relaciona­ mento terapêutico é tão necessário para um a in terv e n ção efetiva na te ra p ia cognitiva como em qualquer outra abor­ dagem de tratam ento. Os terapeutas comportamentais e cognitivo-comportamentais em geral estão acostumados a estabelecer um relacionamento colaborativo direto no início da terapia e de­ pois a prosseguir, sem prestar muita aten­ ção aos aspectos interpessoais do trata­ mento. Entretanto, quando trabalhamos com pacientes que apresentam transtor­ nos da personalidade, a terapia, via de regra, não é tão simples. Os esquemas, crenças e suposições disfuncionais, que produzem vieses na forma de o paciente perceber os outros, provavelmente pro­ d u zirão vieses na sua percepção do terapeuta, e os comportamentos interpes­

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soais disfuncionais manifestos nos rela­ cionam entos fora da terapia provavel­ mente também se manifestarão no rela­ cionamento paciente-terapeuta. As difi­ culdades interpessoais presentes no re­ lacionamento paciente-terapeuta podem atrapalhar ou impedir a terapia, se não forem tratadas efetivamente. Mas essas d ificuldades tam bém podem d a r ao terapeuta uma oportunidade de obser­ vação e intervenção in vivo, para que ele não dependa unicamente do relato dos problem as interpessoais que ocorrem en tre as sessões (F reem an, P retzer, Fleming e Simon, 1990; Linehan, 1987°; Mays, 1985; Padesky, 1986). Um tipo de problema no relacionamento terapeutapaciente, que é mais comum entre os in­ divíduos com transtornos da personali­ dade do que entre aqueles em terapia cognitiva, é o fenômeno tradicionalmente chamado de “transferência”. Esse termo é comumente utilizado para se referir aos momentos em que o paciente demons­ tra estar percebendo erroneam ente o terapeuta, de forma extrema ou persis­ tente, com base em sua experiência pré­ via de relacionamentos significativos, e não no com portam ento do terapeuta. Esse fenômeno pode ser compreendido, em termos cognitivos, como o resultado da supergeneralização de crenças e ex­ pectativas adquiridas em relacionamen­ tos significativos. Os indivíduos com transtornos da personalidade costumam estar muito atentos a qualquer sinal de que seus medos estão se concretizando e tendem a reagir intensamente, quando o com portamento do terapeuta parece confirm ar suas antecipações. Q uando ocorrem tais reações fortemente emocio­ nais, é im portante que o terapeuta reco­ nheça o que está acontecendo, para com­ preender rapidamente o que o paciente está pensando e para tratar diretam en­ te, mas com sensibilidade, essas concep­ ções errôneas dentro da terapia. Embo-

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ra essas reações possam ser muito pro­ blemáticas, elas também fornecem opor­ tunidades de identificar crenças, expec­ tativas e estratégias interpessoais que de­ sem penham um papel im portante nos problemas do paciente. Essa também é uma oportunidade de o terapeuta respon­ der ao paciente de uma m aneira que vai contrariar as crenças e as expectativas disfuncionais dele (paciente). 4. Começar com intervenções que não re­ queiram uma grande auto-revelação. Muitos pacientes com transtornos da personalidade ficam inicialmente pou­ co à vontade com a auto-revelação na psicoterapia. Eles, talvez, não confiem no terapeuta, possam se sentir descon­ fortáveis, mesmo com níveis leves de in­ timidade, podem tem er rejeição, e as­ sim por diante. As vezes, é necessário começar o tratam ento com intervenções que requeiram uma extensiva discussão dos pensamentos e sentim entos do pa­ ciente, mas, em geral, o tratam ento pode com eçar com intervenções com portamentais que introduzam gradualm ente a auto-revelação. Isso dá ao paciente um tem po para se sentir mais à vontade na terapia e ao terapeuta um tempo para conquistar a confiança do paciente e ex­ plorar as razões do desconforto com a auto-revelação. 5. Intervenções que aumentam o senso de auto-eficácia do paciente, geralmente re­ d u zem a in ten sid a d e de sua s in to ­ matologia e facilitam outras intervenções. A intensidade das respostas emocionais e com portamentais apresentadas pelos indivíduos com transtornos da persona­ lidade em geral se deve, em parte, às suas dúvidas referentes à própria capa­ cidade de lidar efetivamente com deter­ m inadas situações-problema. Essa dúvi­ da referente à própria capacidade não só intensifica as respostas emocionais à situação, mas tam bém predispõe o in­ divíduo a respostas drásticas. Quando é

possível aum entar a confiança da pes­ soa de que ela será capaz de lidar com as situações-problema à medida que elas surgirem, isso em geral reduz o nível de ansiedade do paciente, m odera a sua sintomatologia, permite-lhe reagir mais d e lib e ra d a m e n te e to rn a m ais fácil im plementar outras intervenções. O sen­ so de auto-eficácia do indivíduo, sua confiança de que é capaz de lidar com situações específicas, quando elas sur­ girem, pode ser aum entado por meio de intervenções que corrijam qualquer exa­ g e ro d as d e m a n d a s d a situ a ç ã o e minimização das capacidades individu­ ais ou ajudem o indivíduo a m elhorar suas habilidades de enfrentam ento, ou uma combinação das duas (Freeman e cols., 1990; Pretzer, Beck e Newman, 1989). 6. Não depender primariamente de interven­ ções verbais. Quanto mais graves forem os problemas do paciente, mais importante o uso de intervenções comportamentais, para que haja mudança cognitiva, assim como comportamental (Freeman e cols., 1990). O role-play e uma gradual hierar­ quia de “experimentos comportamentais” dentro e entre as sessões possibilitam uma dessensibilização, ajudam o pacien­ te a aprender novas habilidades e podem ser muito efetivas para contestar cren­ ças e expectativas irrealistas. Quando é necessário depender de intervenções pu­ ramente verbais, exemplos concretos da vida real são mais efetivos do que dis­ cussões abstratas e filosóficas. 7. Tentar identificar e tratar os medos do pa­ ciente, antes de implementar as mudan­ ças. Os pacientes com transtornos da per­ sonalidade geralmente apresentam m e­ dos, profundos e não-expressos, em re­ lação às mudanças que buscam ou são solicitados a fazer no desenrolar da tera­ pia. Tentativas de induzir o paciente a simplesmente ir em frente sem tratar es­ ses medos, via de regra fracassam (Mays,

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1985). Se o terapeuta tiver o hábito de discutir as expectativas e preocupações do paciente, antes que cada mudança seja tentada, isso provavelmente reduzirá o nível de ansiedade em relação à terapia e aum entará a adesão. 8. Ajudar o paciente a lidar adaptativamente com emoções aversivas. Os pacientes com transtornos da personalidade em geral têm reações emocionais aversivas muito intensas, em situações específicas. Tais reações intensas podem ser um proble­ ma significativo em si mesmas, mas, além disso, as tentativas de evitar, de escapar das emoções, e a resposta cognitiva e comportamental às emoções geralmente desempenham um papel importante nos problemas do paciente. Muitas vezes, a relutância do indivíduo em tolerar o afe­ to aversivo o bloqueia e o impede de m a­ nejar as emoções adaptativamente, per­ petuando os medos em relação às conse­ qüências de experienciar as emoções. Quando for este o caso, é im portante tra­ balhar sistematicamente para aum entar a capacidade do paciente de tolerar o afe­ to intenso e lidar de modo efetivo com ele (Farrell e Shaw, 1994). 9. Ajudar o paciente a lidar com emoções aversivas que podem ser eliciadas por in­ tervenções terapêuticas. Além das emo­ ções intensas que os pacientes vivenciam no cotidiano, a própria terapia pode eliciar fortes emoções. Quando a terapia envolve enfrentar medos, fazer m udan­ ças de vida im portantes, arriscar-se à auto-revelação, tratar de memórias do­ lorosas, e assim por diante, ela pode pro­ vocar diversas respostas emocionais. E im portante que o terapeuta reconheça as emoções dolorosas provocadas pela te­ rapia e ajude o paciente a compreendêlas e a lidar com elas. De outra forma, há o risco de essas emoções afastarem o paciente da terapia. Se o terapeuta tiver o hábito regular de pedir um feedback ao paciente e observar sinais não-verbais de

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reações emocionais durante a sessão, em geral não é difícil reconhecer reações emocionais problemáticas. Quando tais reações ocorrerem, é importante que o terapeuta entenda os pensamentos e sen­ timentos do paciente e o ajude a com­ preender as próprias reações. Freqüen­ tem ente, a intensidade das reações do paciente pode ser moderada, se ele pu­ der determ inar o ritmo da terapia e pros­ seguir em passos menores. É importante ir com calma na terapia, a fim de que os benefícios superem as desvantagens - e devemos assegurar que o paciente per­ ceba isso. 10. Antecipar problemas na realização de ati­ vidades. Muitos fatores contribuem para um alto índice de não-realização de ati­ vidades entre os pacientes com transtor­ nos da personalidade. Além da comple­ xidade do relacionamento terapeuta-pa­ ciente e dos medos referentes à m udan­ ça, os comportamentos disfuncionais dos indivíduos com transtornos da persona­ lidade via de regra são arraigados e re­ forçados por aspectos do ambiente. En­ tretanto, em vez de serem impedimen­ tos ao progresso, os episódios de não-re­ alização das tarefas podem ser uma opor­ tunidade para intervenções efetivas. A melhor resposta talvez seja aum entar a colaboração e avaliar qualquer questão que esteja interferindo na m útua partici­ pação terapêutica. Por meio desse pro­ cesso colaborativo é possível tratar ou­ tras questões que bloqueiam o progres­ so do paciente. Um plano para identifi­ car os pensamentos que ocorrem no m o­ mento em que o paciente pensa em fa­ zer a atividade, mas então decide não fazê-la, geralmente revela os impedimen­ tos mais significativos que precisam ser superados. 11. Não presumir que o paciente existe em um ambiente razoável. Alguns comportamen­ tos, como a asserção, em geral são tão adaptativos que é fácil presumir que sem­

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Beck, Freeman, Davis e cols.

pre são uma boa idéia. Acontece que os pacientes com transtorno da personali­ dade, freqüentemente, são o produto de famílias seriamente atípicas e vivem em ambientes atípicos. Ao implementar m u­ danças, é importante avaliar as respos­ tas prováveis dos outros significativos do ambiente do paciente, em vez de presu­ mir que responderão de maneira razoá­ vel. Muitas vezes, convém fazer o paci­ ente inicialm ente experim entar novos comportamentos em situações de baixo risco. Isso desperta menos ansiedade e dá ao paciente a chance de melhorar suas habilidades, antes de enfrentar situações mais desafiadoras. 12. O estabelecimento de limites geralmente é uma parte essencial do programa global de tratamento. Estabelecer limites firmes e razoáveis e fazer com que sejam cum­ pridos de maneira consistente atende a vários propósitos na terapia com pessoas do Eixo II. Primeiro, ajuda os pacientes a organizarem sua vida de m aneira mais a d a p ta tiv a e os protege de excessos comportamentais, que causam problemas para eles e para os outros. Segundo, dá ao terapeuta a oportunidade de modelar uma abordagem de resolução de proble­ mas, estruturada, racional. Terceiro, for­ nece uma estrutura para m anter um re­ lacionamento terapêutico de longo pra­ zo e, possivelmente, tempestuoso. Final­ mente, limites apropriados minimizam o risco de que o terapeuta sinta-se explo­ rado e ressentido. Talvez pareça uma boa idéia ser generoso ao tentar ajudar um paciente que está sofrendo tanto, mas essa “generosidade” pode facilmente ser um tiro pela culatra. Um tratam ento es­ pecial, que parece aceitável no curto pra­ zo, pode se tornar exasperante, quando demandas de tratam ento especial persis­ tem mês após mês. Se o terapeuta per­ mitir que se desenvolva uma situação que lhe causará ressentimento, isso será um grande impedimento ao tratam ento efe­

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tivo. É sobremaneira importante não re­ forçar, inadvertidamente, comportamen­ tos disfuncionais ao responder de uma m aneira que recompense o paciente por estar sofrendo. Prestar atenção às próprias reações emo­ cionais durante o curso da terapia. As interações com pacientes com transtor­ no da personalidade eliciam muitas rea­ ções emocionais no terapeuta, variando de sentimentos empáticos de depressão à profunda raiva, desânim o, medo ou a tra ção sexual. E im p o rtan te que o terapeuta esteja consciente dessas respos­ tas, para que elas sejam usadas como um a fonte de dados p o ten cialm en te úteis. Os terapeutas podem se beneficiar do uso das técnicas cognitivas (tais como o Registro de Pensamentos Disfuncionais; Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979), revi­ sando sua conceitualização do caso e/ou buscando supervisão objetiva com um co­ lega. As emoções do terapeuta devem ser consideradas uma resposta esperada, que pode informar o processo da terapia, e não devem ser consideradas um erro em si mesmas .Tentativas de evitar ou supri­ mir respostas emocionais podem aum en­ tar o risco de um manejo inadequado da interação terapêutica. As respostas emo­ cionais não ocorrem ao acaso. Uma res­ posta emocional incomumente forte por parte do terapeuta, em geral, é uma rea­ ção a algum aspecto do comportamento do paciente, embora possa haver outros determ inantes, como a história pessoal do terapeuta ou questões profissionais. Uma vez que o terapeuta pode respon­ der em ocionalm ente a um padrão no comportamento do paciente muito antes de reconhecer intelectualmente esse pa­ drão, a interpretação acurada das pró­ prias respostas pode acelerar o reconhe­ cimento de tais padrões. É preciso pen­ sar de forma cuidadosa se convém reve­ lar essas reações ao paciente e como m a­ nejar terapeuticam ente qualquer revela-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade

ção. Por um lado, os pacientes com trans­ torno da personalidade podem reagir for­ tem ente à auto-revelação do terapeuta, interpretando mal as informações. Por outro, se o terapeuta não revelar uma reação emocional que está aparente para o paciente por deixas não-verbais ou que o paciente antecipa, com base em relacio­ namentos anteriores, isso pode facilmen­ te levar a m al-entendidos ou descon­ fiança. Essa decisão deve ser tom ada a partir de um cuidadoso exame da conceitualização do caso, das questões atuais do p a c ie n te , do e sta d o do rapport terapêutico e do nível de reação emocio­ nal e da capacidade de enfrentam ento do terapeuta. 14. Ser realista em relação à duração da tera­ pia, aos seus objetivos e aos padrões de auto-avaliação do terapeuta. Muitos tera­ peutas que utilizam abordagens comportam entais e cognitivo-comportamentais estão acostum ados a obter resultados substanciais relativamente rápidos. Po­ demos facilmente ficar frustrados e zan­ gados com o paciente “resistente”, quan­ do a terapia prossegue de maneira len­ ta, ou desanimar e nos criticar duram en­ te quando a terapia vai mal. Quando o tratam ento não é bem-sucedido, é impor­ tante lem brar que muitos fatores influ­ enciam o resultado, e a competência do

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terapeuta é apenas um desses fatores. Quando a terapia prossegue lentam en­ te, é importante não desistir antes de re­ sultados e não perseverar em um a abor­ dagem que não está funcionando. As in­ tervenções comportamentais e cognitivocom portamentais podem produzir m u­ danças substanciais e duradouras em al­ guns pacientes com transtorno da perso­ nalidade, resultados mais modestos em outros casos e muito poucos resultados em outros, pelo menos em um período imediato.

CO NCLUSÃO A década passada assinalou um rápido de­ senvolvimento no m apeamento de característi­ cas cognitivas específicas dos transtornos da per­ sonalidade. Talvez a fronteira científica mais nova a ser desbravada por trabalhos futuros, além do estabelecimento da eficácia clínica do tratam ento cognitivo para os transtornos do Eixo II, seja a articulação do processo de mudança nos transtornos da personalidade. A proporção que avançamos na primeira década do século XXI, aum enta a nossa esperança de que as con­ dições da personalidade, outrora consideradas refratárias às intervenções terapêuticas, passem a ser modificáveis, assim como os transtornos afetivos e de ansiedade.