Terapia cognitiva de la depresión basada en la consciencia plena un nuevo abordaje para la prevención de las recaídas

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA UN NUEVO ABORDAJE PARA LA PREVENCIÓN DE LAS RECAÍDAS

ZINDEL V. SEGAL J. MARK G. WILLIAMS JOHN D. TEASDALE

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA UN NUEVO ABORDAJE PARA LA PREVENCIÓN DE LAS RECAÍDAS

BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA DESCLÉE DE BROUWER

Título de la edición original: MINDFULNESS - BASED COGNITIVE THERAPY FOR DEPRESSION A New Approach to Preventing Relapse © 2002, The Guilford Press, New York, USA Traducción: Víctor Arnaiz Adrián

©

EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 2008 Henao, 6 - 48009 Bilbao www.edesclee.com [email protected]

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública y transformación de esta obra sólo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Re­pro­gráficos –www.cedro.org–), si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra.

Impreso en España - Printed in Spain ISBN: 978-84-330-2103-6 Depósito Legal: Impresión: Publidisa, S.A. - Sevilla

Dedicado a Ariel, Shira y Solomon Z. V. Segal Para Phyllis, Rob, Jennie y Annie J. M. G. Williams A Jackie, Joe y Ben J. D. Teasdale

Índice

Sobre los autores ............................................................................ 11 Reconocimientos.............................................................................. 13 Prefacio ............................................................................................ 17 Introducción .................................................................................... 21 Parte I EL DESAFÍO DE LA DEPRESIÓN 1. Depresión: el alcance del problema ............................................ 29 2. Cognición, estado de ánimo y naturaleza de la recaída depresiva .................................................................................... 43 3. Desarrollando la terapia cognitiva basada en la consciencia plena ............................................................................................ 71 4. Modelos de mente ...................................................................... 91

10

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Parte II LA TERAPIA COGNITIVA BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA 5. El programa de ocho sesiones: método y justificación .............. 111 6. Piloto automático ........................................................................ 131 7. Enfrentando los obstáculos ........................................................ 161 8. Consciencia plena de la respiración............................................ 195 9. Permaneciendo presente.............................................................. 229 10. Permitir/dejar ser ........................................................................ 259 11. Los pensamientos no son los hechos.......................................... 287 12. ¿Cómo puedo cuidar mejor de mí mismo?................................ 315 13. Empleando lo aprendido para afrontar los futuros estados de ánimo...................................................................................... 341 Parte III EVALUACIÓN Y DISEMINACIÓN 14. La terapia cognitiva basada en la consciencia plena llevada a juicio ........................................................................................ 363 15. Yendo más a fondo: lecturas, páginas web y direcciones para profundizar .................................................................................. 377 Epílogo .............................................................................................. 383 Bibliografía ...................................................................................... 387

Sobre los autores

El Dr. Zindel V. Segal es titular de la cátedra Morgan Firestone de Psicoterapia en la Universidad de Toronto. Es el director de Terapia Cognitivo-conductual en el Centro para el Tratamiento de Adicciones y Salud Mental, así como profesor de psiquiatría y psicología de la Universidad de Toronto. También dirige el programa de psicoterapia del Departamento de Psiquiatría. El Dr. Segal es miembro fundador de la Academia de Terapia cognitiva. Entre sus publicaciones se incluye Cognitive Vulnerability to Depression (coautor junto con Rick E. Ingram y Jeanne Miranda, 1998). El Dr. J. Mark G. Williams es profesor de psicología clínica de la Universidad de Gales, Bangor, desde 1997. Dirige también el Instituto Universitario de investigación médica y social. Con un amplio historial de publicaciones, entre sus obras más recientes se incluyen The Psychological Treatment of Depression (1992), Cognitive Psychology and Emotional Disorders (coautor junto con Fraser Watts, Colin MacLeod y Andrew Mathews, 1997) y Cry for Pain: Understanding Suicide and Self-Harm (1997). Es miembro fundador de la Academia de Terapia Cognitiva.

12

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

El Dr. John D. Teasdale ha investigado sobre los modelos cognitivos y los tratamientos de la depresión durante más de 20 años. Detenta un cargo de científico especial en la unidad de neurociencias del Consejo de Investigación Médica de Cambridge, Inglaterra. Es socio de la Academia Británica, de la Academia de Ciencias Médicas y miembro fundador de la Academia de Terapia Cognitiva. El Dr. Teasdale recibió, en 1990, el galardón al mérito científico otorgado por la Asociación Americana de Psicología.

Reconocimientos

Constituye un placer reconocer, con gratitud, a todos aquellos que, en momentos y modos diferentes, han apoyado el desarrollo y la evaluación de la terapia cognitiva basada en la consciencia plena (TCBCP) así como la redacción de este volumen. Nombramos a continuación a algunas personas, pero nuestro agradecimiento se extiende también a muchos más a quienes no mencionamos. En Toronto, agradecemos a Mark Lau, Michael Gemar, Susan Williams y Neil Rector. En Bangor le damos las gracias a Jodith Soulsby, Sarah Silverton, Rebecca Crane, Sheila Jenkins, Keith Fearns e Isabel Hargreaves. En Cambridge le estamos agradecidos a Surbala Morgan, Valerie Ridgeway, Sally Cox y Helen Ma. Nuestros lectores ajenos, Anne Simons, Andy MacLeod, Jackie Teasdale, Ben Teasdale y Carol Garson, aportaron una retroalimentación impagable sobre el borrador del libro y nos ayudaron a apreciar con mayor claridad lo que se precisaba para el resultado final del libro. Este volumen no explica simplemente el modo en el que desarrollamos un tratamiento para prevenir la recaída en el trastorno depresivo. También constituye la crónica de nuestra propia y juiciosa acomodación a un paradigma muy diferente en el tratamiento de la depresión y sus

14

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

consecuencias. En ambos aspectos fuimos extremadamente afortunados al contar con el constante apoyo, orientación y sabiduría de Jon KabatZinn y el personal del Centro para la Consciencia Plena en la Medicina, la Atención Sanitaria y la Sociedad, en especial con Saki Santorelli, Ferris Urbanowski y Elana Rosenbaum. Somos conscientes de que hemos incluido una gran cantidad de material de la Clínica para la Reducción del Estrés de la Universidad de Massachussets, así como del libro Full Catastrophe Living de Jon Kabat-Zinn y le estamos muy agradecidos al personal clínico por su disposición a que empleemos su material. Sin su orientación hubiera sido imposible desarrollar este proyecto en el modo en el que, finalmente, se llevó a cabo. También somos conscientes de cómo nuestro propio pensamiento, así como nuestras enseñanzas, han sido influidos en gran medida por otros miembros de la comunidad de la consciencia plena, por sus libros y cintas de video, así como por los talleres y conferencias a las que acudimos. Christina Feldman ejerció una gran influencia tanto en el material que enseñamos como en el estilo en el que instruimos, tal y como ocurrió con otros profesores de meditación, especialmente Sharon Salzberg, Joseph Goldstein, Jack Kornfield y Larry Rosenberg, cuyas palabras escritas y habladas agudizaron nuestra comprensión del fundamento de la práctica de la consciencia plena. Siempre que hemos podido, hemos reconocido las fuentes específicas referentes al modo en el que estos profesores han influenciado el estilo en el que enseñamos la terapia cognitiva basada en la consciencia plena, pero sospechamos que muchas de estas influencias pueden haber llegado a incorporarse implícitamente el nuestro propio abordaje y nos disculpamos si existiera algún material cuyo origen hemos dejado de reconocer. Este trabajo fue inicialmente apoyado por la Fundación John D. y Catherine T. MacArthur (cuyo presidente es David J. Kupfer) para la investigación de la psicobiología de la depresión y otros trastornos afectivos. También fue financiada por la beca Nº RA 013 de la oficina de Gales para la investigación y el desarrollo de la salud y de la atención sanitaria y por la beca No. MH 53457 del Instituto Nacional de Salud Mental. Nuestro apoyo personal provino del Centro para el Tratamiento de las Adicciones y de Salud Mental, de la Universidad de Gales así como del Concejo de Investigaciones Médicas del Reino Unido.

RECONOCIMIENTOS

15

También quisiéramos dar las gracias a Barbara Watkins, de la editorial Guilford, quien trabajó resueltamente para ayudarnos, con un manuscrito redactado para lectores muy variados, a encontrar un modo de dirigirnos a todos ellos al unísono. Finalmente, nuestro agradecimiento y aprecio más sincero va dirigido a los valientes pacientes que tomaron parte de los grupos de terapia cognitiva basada en la consciencia plena. Les estamos agradecidos por permitirnos reflejar sus experiencias en este libro. Para nosotros, trabajar con ellos constituyó una fuente de inspiración y todo un aprendizaje. Estamos encantados de que el trabajo fuera también muy beneficioso para muchos de ellos.

Prefacio

Terapia cognitiva de la depresión basada en la consciencia plena conforma, según mi parecer, un libro germinal. Unifica, por vez primera, lo que comúnmente se consideran las prácticas y perspectivas de la meditación oriental (en concreto la meditación de la consciencia plena) con las prácticas y epistemologías psicológicas occidentales (en este caso la terapia cognitiva) en una síntesis novedosa y sólida. Esta flamante aproximación terapéutica fue desarrollada con el objetivo de aliviar el sufrimiento humano, especialmente el de índole emocional que aflige a las personas que padecen depresión. También fue planteado con el fin de ahondar en el conocimiento de la depresión, así como para mejorar su tratamiento. Sin embargo, las implicaciones de este trabajo exceden el campo de la depresión y aportan, potencialmente, nuevas y valiosas vías teóricas y terapéuticas dentro del rango de los trastornos afectivos. Asimismo, constituye un volumen valiente en varios sentidos de la palabra. Primero porque los autores eligieron narrarlo –con gran humildad, honestidad y pasión– como la historia de su propio aprendizaje en la búsqueda, y posterior verificación, de un paradigma sumamente diferente a aquél en el que habían sido formados profesionalmente y en el cual eran reconocidos expertos. Se trata de un abordaje inusual en un texto científico, tal como los propios autores reconocen, y que yo con-

18

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

sidero, en este caso, admirable y totalmente apropiado para culminar sus propósitos profesionales dado el asunto a tratar. El libro también es valiente (courageous) en su sentido etimológico (coeur en francés significa corazón). Finalmente se interesa por el potencial existente para la transformación personal (expresado tradicionalmente en un cambio en el corazón así como en la mente), tanto para los autores, en sus roles de investigadores y terapeutas/instructores, como para los pacientes. Tal transformación es fruto de la propia consciencia plena, producida al prestar atención a áreas altamente específicas de todo el ámbito, interno y externo, de las propias experiencias, incluyendo las emociones intensas. Esto podría catalogarse como el camino hacia la personificación de la inteligencia emocional. La consciencia plena se sitúa en el núcleo de las prácticas de meditación budistas, aunque su esencia es universal. Se relaciona con el refinamiento de nuestras capacidades para prestar atención, a través de una consciencia prolongada y penetrante, así como por el insight emergente que se encuentra más allá del pensamiento pero que puede expresarse mediante éste. Así, en este volumen, la propia práctica de la consciencia plena se presta a una bella síntesis con la terapia cognitiva. En términos estrictos, la consciencia plena no es una técnica ni un método, aunque existen muchos y diferentes métodos y técnicas para su desarrollo. Quizás, es más apto describirla como un modo de ser, o de percibir, que implica literalmente “reconocer los propios sentidos”. Ciertamente implica desarrollar y refinar un método, a través de una auto-observación sistemática, para lograr intimar en mayor medida con la propia experiencia. Esto incluye la suspensión voluntaria del impulso que experimentan los seres humanos a caracterizar, evaluar y juzgar. De este modo surgen múltiples posibilidades para superar los trillados cauces de nuestros procesos de pensamiento y reacciones emotivas de naturaleza automática, altamente condicionada y, en gran medida, habitual. Debido a la gran amplitud del campo de la experiencia en el que puede aplicarse la consciencia plena intencional (incluyendo las sensaciones, percepciones, impulsos, emociones, pensamientos y el propio proceso de pensamiento de naturaleza introspectiva; y las de carácter externo como el discurso, las acciones y las relaciones personales), presenta

PREFACIO

19

un inmenso potencial para ayudar a quienes padecen dificultades emocionales. Fue la convergencia de, por un lado, las últimas teorías sobre el modo en el que actúan las terapias cognitivas y, por otro, el abordaje de la consciencia plena –en el que se perciben los pensamientos como pensamientos, como eventos del área de la consciencia, con independencia de su contenido y su “carga” emocional, sin tratar de modificarlos, ni de reemplazarlos por otros, ni de “resolver” nada, sino más bien observándolos con un grado de ecuanimidad– el que animó a los autores a tratar de levantar un nexo entre ambas perspectivas. Este volumen da cuenta de lo que sucedió cuando empezaron a construir dicho puente; narra el modo en el que se percataron de que las prácticas de concentración de la meditación basada en la consciencia plena, y las intenciones que se ocultaban tras ella, parecían facilitar un mayor auto-conocimiento y auto-aceptación en sus pacientes. A su vez, tales transformaciones en la concepción y comprensión parecieron lograr profundos efectos, a corto y largo plazo, sobre la salud y el bienestar, tal como lo proponen los resultados empíricos y clínicos que se plantean en este libro. Finalmente, los autores consideraron factible aplicar, de un modo creativo, su experiencia personal y sus propios conocimientos, extraídos del laboratorio, referentes a su experiencia con la meditación, junto con su profunda pericia en la terapia y ciencia cognitiva, al problema de la depresión, originando un nuevo abordaje terapéutico, a saber: la terapia cognitiva basada en la consciencia plena (TCBCP). La adaptación, más genérica, de un abordaje de reducción del estrés, con base en la consciencia plena, a un trastorno clínico más específico, saca partido del valor potencial de la meditación, como una práctica que se vincula con las necesidades más básicas del alma humana. Parece accesible para muchas personas y es adoptada por una amplia variedad de sujetos. Los practicantes afirman con frecuencia que se benefician, y disfrutan, del cultivo de una mayor consciencia y auto-conocimiento, a pesar de lo doloroso que en ocasiones puede llegar a ser, debido a su autenticidad, así como a su fundamentación en una experiencia imbricada en una consciencia que no juzga. Los usuarios informan de que encuentran nuevos grados de libertad, asociados a la incipiente práctica de la consciencia plena, para enfrentarse habilidosamente al mundo y al ámbito de la propia interioridad.

20

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Conforma mi más sincero deseo que este libro presente la consciencia plena, a los clínicos e investigadores de la comunidad de la terapia cognitiva, de un modo tal que provoque interés y entusiasmo y beneficie a las personas que padezcan una depresión. Espero que también dé a conocer, a quienes se encuentren principalmente interesados en la consciencia plena, los recientes desarrollos en la comprensión de los procesos psicológicos que subyacen en los episodios depresivos recurrentes, debido a la utilidad de un puente perfectamente construido sobre el que puede circularse en ambos sentidos. La destacada síntesis que representa este libro alberga la esperanza no sólo de desarrollar nuestras teorías acerca del modo en el que interactúan la cognición y la emoción, sino también de ahondar en nuestra comprensión de las capacidades humanas más inherentes para sanar y vivir la vida con una mayor esperanza, equilibrio y felicidad. Dr. Jon Kabat-Zinn Centro para la Consciencia Plena en la Medicina, la Atención Sanitaria y la Sociedad. Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts.

Introducción

La mayoría de los libros se inician con un prefacio. El problema es que muchas personas no los leen, lo cual constituye un inconveniente. En el prefacio, los autores se encuentran normalmente más relajados. Narran el modo en el que llegaron a escribir el libro –las reuniones, los problemas, y cómo fueron superados éstos. Coexisten los cálidos reconocimientos a organismos patrocinadores y colegas, junto con sentidos agradecimientos a las parejas e hijos. Después llega el primer capítulo acompañado, con frecuencia, de un evidente “cambio de temperatura” que puede durar hasta el final del libro. Aquí se presenta un clima diferente: la literatura académica, la intrincada teoría, las complejidades de la terapia. En un prefacio se nos podría haber permitido realizar todo tipo de afirmaciones personales y expresar todo tipo de dudas. Pero una vez iniciado, el libro no permite tal indulgencia; debe quedar herméticamente cerrado ante tales observaciones. Cada uno de los autores de este volumen ha escrito textos semejantes, por lo que sabemos qué puede y qué no puede escribirse en los libros. No pretendemos condenar nuestros propios esfuerzos del pasado, pero hemos decidido que éste será un volumen diferente. Nos gustaría narrar el modo en el que llegamos a desarrollar un abordaje para el tratamiento de la depresión que era novedoso para cada uno de nosotros.

22

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Aún más, la aproximación fue fruto de nuestros intentos por descubrir un modo de abordar uno de los mayores problemas de la depresión: su tendencia a la recaída una vez que se ha sufrido alguna vez. Este volumen habla sobre cómo llegamos a creer que este abordaje de la depresión constituía un fin valioso. Por supuesto, parte de la historia gira en torno al modo en el que fuimos influidos por la literatura académica y por nuestros propios descubrimientos empíricos; cómo intentamos (una y otra vez) lograr una mejor comprensión teórica de la depresión recurrente; cómo decidimos implementar esta comprensión con algo que llegó a denominarse “terapia cognitiva basada en la consciencia plena” (TCBCP). También describe con detalle la TCBCP. Por lo tanto, no hay un prefacio; sólo una historia. Y, como todas las historias, la iniciamos desde un principio (o uno de ellos): en el verano de 1989. El modo en el que empezamos a trabajar juntos en este proyecto puede narrarse de un modo breve y sencillo. Mark Williams y John Teasdale trabajaban juntos en la Unidad de Psicología Aplicada del Concejo de Investigación Médica en Cambridge (Inglaterra) y Zindel Segal les visitó en 1989, de camino hacia el Congreso Mundial de Terapia Cognitiva, que se celebraba ese año en Oxford. Los tres habían investigado en modelos psicológicos así como en el tratamiento de la depresión. Cada uno de nosotros iba a presentar una ponencia en el congreso: Mark Williams sobre el tema de la depresión crónica y recurrente, Zindel Segal acerca de la interacción del estrés vital y la recaída y John Teasdale sobre un nuevo y potencial modelo de interrelación de la cognición y la emoción. La discusión, en la reunión previa al congreso en Cambridge, giró en torno a los interrogantes que planteaban las recientes investigaciones sobre la cognición y la emoción y sobre la posibilidad de aplicar los avances, en esta área, para explicar el modo en el que se combinan el pensamiento disfuncional y las emociones negativas en la depresión, con resultados tan debilitantes. Debido, quizás, a que cada uno de nosotros perseguía diferentes líneas en la investigación de un problema común, por así decirlo, el modo en que la depresión altera el pensamiento de las personas, había mucho material por compartir. En aquella época, tanto Mark Williams como Zindel Segal estudiaban los procesos mediante los cuales la depresión cambia la percepción de sí mismo en las personas. Mark Williams se centraba en los diferentes tipos de recuerdos perso-

INTRODUCCIÓN

23

nales que acompañaban a la depresión, mientras que Zindel Segal evaluaba la autoimagen de los pacientes examinando el tiempo que precisaban para responder a información negativa y positiva sobre sí mismos. John Teasdale se estaba alejando de las medidas que se basaban en un único nivel del significado. En vez de ello, exploraba la posibilidad de que los cambios en un nivel de significado más holístico, que incluye los estados mentales globales, pudiera ser el responsable de los cambios emocionales específicos encontrados en la depresión. Finalmente este trabajo generó un modelo de gran alcance sobre las relaciones entre la cognición y la emoción conocido como Subsistemas Cognitivos Interactuantes.1 Es interesante que nuestras conversaciones se centraran básicamente en los mecanismos que se situaban tras los cambios en el pensamiento y la emoción que acompañaban a la depresión. No dirigíamos nuestra atención al tratamiento de la depresión debido a que a finales de los años 80 ya existían una serie de tratamientos psicológicos cuyos efectos se equiparaban a los de la medicación antidepresiva. En esos momentos, investigar más sobre el modo de ayudar a las personas con depresión parecía poco productivo en términos de descubrimientos novedosos. En vez de ello, centramos nuestro interés en el modo de predecir mejor qué personas presentaban una mayor probabilidad de deprimirse nuevamente una vez recuperados de un episodio depresivo. La literatura académica era vacilante. Algunos estudios pioneros parecían sugerir que aquellos sujetos que, tras la recuperación, continuaban manteniendo ciertas actitudes acerca de sí mismos y el mundo, eran los que se deprimirían con mayor probabilidad. Ejemplos de ello incluían las creencias de “Si no me desempeño igual de bien que los demás, significa que soy un ser humano inferior” o “Mi valor como persona depende en gran medida de lo que los demás piensen de mí”. Tales creencias, o supuestos, se consideran facilitadores de la depresión, en gran medida porque vinculan la autoestima de la persona con eventos, significativos o no, que con frecuencia se escapan a su control. Fue desarrollado un cuestionario denominado “Escala de Actitudes Disfuncionales” para evaluar el grado en que la gente mantenía tales creencias. Los investigadores fueron descartando, cada vez en mayor medida, el rol de estas actitudes en la recaída. Subrayaban que los pacientes que

24

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

todavía mantenían este tipo de creencias al finalizar la terapia podrían no encontrarse recuperados del todo, de modo que eran más proclives a recaer. En efecto, varios estudios mostraban que los pacientes que verdaderamente se habían recuperado, de modo que su humor depresivo se encontraba al nivel medio de la población general, no mostraban evidencia de este tipo de pensamientos. Sus puntuaciones en la Escala de Actitudes Disfuncionales fueron normales a pesar del hecho de que sabíamos que estas personas eran muy proclives a deprimirse de nuevo. ¿En qué medida podría demostrarse que estas personas eran vulnerables? Seguimos debatiendo esta cuestión en el presente y posteriormente añadiremos más al respecto. En cualquier caso, el congreso de Oxford finalizó con la promesa de mantenernos en contacto, y volvimos a nuestras instituciones académicas. Dos años después, en 1991, surgió la oportunidad de reunirnos de nuevo para centrarnos en las mismas cuestiones. David Kupfer, que dirigía el grupo de investigación de psicobiología de la depresión en la Fundación John D. y Catherine MacArthur, había solicitado a Zindel Segal que desarrollara una versión “de mantenimiento”, centrada en la terapia cognitiva, para su empleo con pacientes depresivos, una vez que éstos se hubieran recuperado de su episodio agudo. La terapia de mantenimiento ofrecía un modo de continuar el tratamiento en individuos recuperados pero con riesgo de recaer. Constituía una terapia impartida con menos frecuencia que la clásica y apoyaba, en los pacientes anteriormente deprimidos, el empleo de habilidades para identificar y manejar problemas que, en caso de ignorarse, podrían provocar una depresión. David Kupfer y Ellen Frank acababan de publicar un estudio pionero sobre la terapia interpersonal de mantenimiento. ¿Podría desarrollarse de un modo similar una versión de mantenimiento de la terapia cognitiva? Zindel, quien dirigía la unidad de terapia cognitivo conductual en el Instituto Clarke de Psiquiatría, contactó con Mark Williams (quien había dejado Cambridge para ocupar la cátedra de psicología clínica en la Universidad de Gales en Bangor) y John Teasdale para discutir la posibilidad de trabajar juntos en tal proyecto. Nuestra primera reunión fue en Toronto, en abril de 1992. Las notas de esa reunión perfilaron cuál sería la apariencia de esa terapia cognitiva de mantenimiento. No guardan parecido alguno con la aproximación que describimos

INTRODUCCIÓN

25

en este libro. En los años siguientes nos desviaríamos radicalmente de la versión de la terapia cognitiva en la que habíamos sido entrenados cada uno de nosotros. Tal como explica la primera parte de este volumen, nos desvinculamos en un inicio del camino añadiendo un componente en entrenamiento de la atención y, después, descartamos el marco “terapéutico” para trabajar más de lleno en un abordaje basado en la consciencia plena que enfatizaba el mantenimiento en la consciencia de los pensamientos y las emociones en vez de intentar cambiarlos. El proceso mediante el cual se llegó, finalmente, a una integración de los principios básicos de la terapia cognitiva con la practica sostenida de la consciencia plena, constituye la parte más larga de la historia y nos esforzaremos por narrarla a continuación. Comenzaremos describiendo los antecedentes de la propia depresión. No nos cabe ninguna duda de que, desde un inicio, la depresión fue considerada uno de los problemas más apremiantes en el campo de la salud mental. ¿Cómo era la situación a finales de los 80 y qué nuevas perspectivas surgieron? Veremos que las concepciones sobre la depresión fueron cambiando, pasando de constituir un episodio agudo a convertirse en un trastorno crónico y recurrente. Los gestores sanitarios comenzaron a percatarse de que la depresión amenazaba con convertirse en una de las principales “enfermedades” del siglo XXI, exigiendo nuevas respuestas.

I

El desafío de la depresión

1

Depresión: el alcance del problema

La depresión, en su sentido más amplio, constituye un trastorno del ánimo. En su acepción común, el término sugiere que uno se siente “bajo de ánimo” o “triste”, aunque esta caracterización omite la naturaleza esencial de “síndrome” del trastorno clínico, esto es, consiste más en una combinación de elementos que en una característica única. La depresión clínica (en ocasiones denominada también “depresión mayor”) constituye una condición en la cual se presenta un estado de ánimo depresivo persistente o una pérdida de interés junto con otros signos físicos y mentales destacados, tales como dificultades del sueño, reducción del apetito, disminución de la concentración, así como sentimientos de desesperanza y falta de valía. Sólo se efectúa un diagnóstico de depresión cuando varios de estos elementos se encuentran presentes, al mismo tiempo, durante al menos dos semanas y se prueba que interfieren en la habilidad de la persona para desempeñar sus tareas cotidianas. Cuando se considera el número de personas que sufren depresión, las estadísticas son preocupantes. Con base a los datos de los hospitales y los estudios comunitarios, dicho trastorno del ánimo se encuentra entre las condiciones psiquiátricas más prevalentes, un descubrimiento que es extraordinariamente consistente en todo el mundo. Datos epidemiológicos recientes, obtenidos de aproximadamente 14.000 pacientes

30

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

encuestados en seis países europeos, plantean que el 17% de la población informó haber experimentado depresión durante los seis meses anteriores. Cuando los datos se examinan con más detalle se comprueba que la depresión mayor afectaba al 6,9% de la población y la depresión menor al 1,8%2. El restante 8,3% de los sujetos se quejaba de experimentar síntomas depresivos, pero no consideraban que interfirieran en gran medida con su trabajo o sus relaciones sociales. Estos datos son comparables con los obtenidos en muestras de Canadá3 y Estados Unidos4. En estos niveles, los médicos de familia pueden esperar atender, cada día de su práctica clínica, al menos a una persona con depresión. Cuando se pregunta a los individuos sobre sus experiencias con la depresión a lo largo de períodos de tiempo más amplios, las cifras son, naturalmente, mayores. En alguna ocasión, el 10% de la población de los Estados Unidos ha experimentado una depresión clínica durante el último año y entre el 20-25% de las mujeres y del 7-12% de los hombres sufrirá una depresión clínica a lo largo de su vida6. Quienes se han deprimido saben que no hay una única cara para el trastorno, ninguna característica en particular dará cuenta de toda la historia. Algunas de las consecuencias de la depresión son más fáciles de reconocer por el paciente, incluyendo el estado de ánimo bajo y las dificultades de concentración. Otras pueden ser más difíciles de captar porque sus principales efectos reducen la habilidad del paciente para interactuar con sus seres queridos y otros miembros de la familia, por ejemplo la anergia o preocupación referida a ideas y temas negativos. Una de las taras más obvia es que la depresión provoca un mayor riesgo suicida. Éste se incrementa con cada nuevo episodio y existe un 15% más de probabilidades de que los pacientes que sufren una depresión recurrente lo suficientemente severa como para requerir hospitalización, mueran finalmente por suicidio7. Asimismo la depresión es raramente observada por sí misma. El problema adicional más frecuente es la ansiedad8. Por ejemplo, la probabilidad de que una persona depresiva sufra un ataque de pánico es 19 veces mayor que la de alguien no depresivo 9,10. Este incremento en las probabilidades también se detectó en el caso de la fobia simple (nueve veces mayor) y del trastorno obsesivo compulsivo (11 veces mayor).

DEPRESIÓN: EL ALCANCE DEL PROBLEMA

31

Uno de los aspectos más sorprendentes y perturbadores que surge de los estudios sociológicos sobre la depresión, y otras enfermedades mentales, es la baja tasa del uso de los Servicios de Salud Mental. Aquí nos encontramos con una extraña ironía. Las personas que sufren trastornos mentales son las que menor probabilidad tienen de buscar tratamiento. El número de personas con depresión que no acuden a los servicios de salud mental es mayor que la cantidad de sujetos tratados. Los sujetos con depresión, al igual que otros con problemas de salud mental, son renuentes a buscar tratamiento: sólo el 12% acude a un especialista por su problema5. La incapacidad para solicitar ayuda, especialmente en el caso de la depresión, para la cual existe un tratamiento efectivo, se ha transformado en una importante cuestión de la sanidad pública. Como respuesta a lo anterior se ha empleado la publicidad para educar al público sobre los síntomas de la depresión y las opciones terapéuticas disponibles. Ahora son comunes, en muchos hospitales, los “días de exploración de la depresión” y eso ha ayudado a reducir el estigma asociado con este trastorno, al mostrarlo como una enfermedad mental y con características clínicas bien documentadas. Otro cambio en nuestra comprensión de la depresión, que ha ocurrido a lo largo de los pasados diez años, ha sido apreciar el grado de discapacidad asociada con el trastorno. Además del dolor emocional y la angustia sufridos por quienes padecen depresión, los estudios más recientes demuestran que el nivel de daño funcional es comparable al que existe en las enfermedades médicas más graves, incluyendo el cáncer y las enfermedades coronarias. El trabajo de Kenneth Wells y sus colegas ha ido más lejos al revelar muchos de los costos ocultos y la naturaleza de la carga social debidos a la depresión. Por ejemplo cuando evaluamos la incapacidad en términos de “días en cama”, muchas personas se sorprenderían al descubrir que los pacientes depresivos pasan más tiempo en cama (1,4 días por mes) que los pacientes con cáncer (1,2 días), diabetes (1,15 días) o artritis (0,75 días). Sólo los pacientes con enfermedades cardiacas pasan más tiempo en cama (2,1 días)11. Como puede suponerse, las consecuencias de los “días en cama” en la productividad laboral es considerable. Los trabajadores que sufren depresión presentan una probabilidad cinco veces mayor de experi-

32

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

mentar una baja laboral que sus compañeros sanos y la depresión constituye una de las causas más comunes de baja laboral prolongada entre los profesionales13. El impacto de estos descubrimientos, cuando hicieron su aparición en la literatura de finales de los años ochenta y principios de los 90, hizo que muchas personas cambiaran sus puntos de vista sobre la magnitud del problema de la depresión. Una reciente estimación de la Organización Mundial de la Salud para el año 2020 revela que, de entre todas las enfermedades, la depresión supondrá la segunda más extendida en el mundo10. En el momento en el que nos reunimos para considerar cuál es el mejor abordaje terapéutico de la depresión, ésta se estaba convirtiendo con rapidez en el principal desafío dentro del campo de la salud mental.

Optimismo inicial sobre tratamiento de la depresión Si la depresión era el problema, ¿dónde podemos encontrar la respuesta? La verdad era que a finales de los años 80 existían varios modos de combatir la depresión. Los medicamentos antidepresivos, descubiertos y empleados por primera vez en los años cincuenta, habían sido perfeccionados hasta el punto de que varios de ellos habían demostrado con evidencia su eficacia. La mayoría de estos fármacos actuaban sobre la función cerebral de los neurotransmisores (los mensajeros químicos que permiten que los impulsos neuronales crucen de una fibra nerviosa a otra por sus hendiduras o sinapsis). Funcionaban incrementando la eficacia de las conexiones entre las células cerebrales y provocando que se encontraran disponibles en la sinapsis14 una mayor cantidad de neurotransmisores, como la norepinefrina o la serotonina. Aunque sigue sin saberse cómo ocurría exactamente esto, hay evidencia como para sugerir que algunas drogas bloquean la recaptación de los neurotransmisores por parte de otras células, mientras que otros fármacos realmente estimulan las células nerviosas para que emitan más neurotransmisores. A finales de los años 80 los antidepresivos se habían convertido, y aún siguen siéndolo, en el tratamiento de primera línea para la depresión clínica15.

DEPRESIÓN: EL ALCANCE DEL PROBLEMA

33

Los tratamientos psicológicos de la depresión también empezaban a tener éxito. Existían, al menos, cuatro amplias aproximaciones al problema y todas ellas eran de una naturaleza estructurada y de un tiempo limitado. Cada una de ellas detentaban algún grado de apoyo empírico a mediados de los años 80. Los abordajes conductuales enfatizaban la necesidad de incrementar la participación de las personas deprimidas en actividades reforzantes o placenteras16, mientras que el entrenamiento en habilidades sociales corregía los déficits conductuales que incrementaban el rechazo y aislamiento social de las personas con depresión17. La terapia cognitiva18 reunía una serie de técnicas conductuales y cognitivas, con el objetivo común de cambiar el modo en el que los pensamientos, imágenes e interpretaciones de la realidad contribuían a la aparición y mantenimiento de los trastornos emocionales y conductuales asociados con la depresión. Finalmente la terapia interpersonal19 afirmaba que aprender a resolver disputas interpersonales y a cambiar roles aliviaría la depresión. Existieron también intervenciones híbridas, tal como la terapia de autocontrol de Rehm20. Este tipo de tratamiento combinaba las características de las aproximaciones conductistas y cognitivas para enseñar a personas deprimidas a evaluar, observar y recompensarse en función de metas realistas más que perfeccionistas. La terapia cognitiva, así como la interpersonal, llegaron a considerarse los modos ideales de tratamiento psicológico, en gran medida porque el apoyo de estas intervenciones reflejaba tres características importantes: las terapias fueron evaluadas en múltiples estudios llevados a cabo en diferentes centros; empleaban pacientes clínicos para encontrar los criterios de un diagnóstico estándar para la depresión; y cuando se evaluaban sus resultados frente a la medicación antidepresiva, su eficacia se consideraba similar21. Con todos estos tratamientos disponibles, seguramente el problema se había resuelto. Desdichadamente, aunque las terapias para la depresión demostraron su eficacia, la investigación mostró que uno de los principales problemas a la prevalencia de la enfermedad era el retorno de nuevos episodios de depresión en personas que ya habían experimentado uno. La magnitud del problema había cambiado.

34

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

La depresión como trastorno crónico y reincidente ¿Por qué este aspecto de la depresión había pasado desapercibido hasta entonces? Porque, para llegar a esta conclusión, se necesitan estudios de seguimiento y evaluaciones con aquellos pacientes que se hubieran recuperado de la depresión. Sólo con este tipo de información puede existir una comprensión completa del modo en el que la depresión crece y decrece a lo largo del ciclo vital, así como del desarrollo de su curso natural. Tales estudios nos permiten calcular la probabilidad de una remisión espontánea (en la cual una persona mejora sin tratamiento) y evaluar los costos relativos derivados del empleo de tratamientos que conlleven riesgos o efectos colaterales significativos frente a los costos de no tratar la depresión. Hasta mediados de los años 80 existían muy pocos datos sobre estas cuestiones. Un impedimento para recoger este tipo de información es la imposibilidad ética que implica la identificación de nuevos casos de depresión y, simplemente, observar con pasividad los efectos del trastorno. No es ético no ofrecer un tratamiento para la depresión. Esto significa que no existen pacientes deprimidos sin terapia a los que se les pueda realizar un seguimiento durante años. Sin embargo, muchos pacientes se encontraban en tratamiento y mejoraban con éste. En vez de estudiar simplemente el modo en que la depresión cambiaba como respuesta al tratamiento, aparecieron nuevos estudios que identificaban pacientes dados de alta y con los cuales se realizaba un seguimiento durante intervalos de uno a dos años. Uno de los primeros estudios de este tipo fue llevado a cabo por Martin Keller y sus colegas en 198322. Este equipo realizó un seguimiento a 141 pacientes, diagnosticados con un episodio depresivo mayor, durante 13 meses e informaron que 43 sujetos (33%) habían recaído después de sentirse bien durante al menos ocho semanas. Pero es evidente que los pacientes en recuperación se enfrentaban a un gran desafío para mantener su salud así como las mejorías del tratamiento. Las estimaciones más recientes sugieren que al menos el 50% de los pacientes que se recuperan de un episodio inicial de depresión padecerán al menos un episodio depresivo posterior23 y los pacientes con un historial de dos o más episodios anteriores presentan una probabilidad de recaída situada entre el 70%-80%6. Hasta este momento, los profesionales de la

DEPRESIÓN: EL ALCANCE DEL PROBLEMA

35

salud mental habían diferenciado entre los trastornos “agudos” (períodos breves) y las alteraciones “crónicas” (de larga duración, más de dos años), observando que algunas depresiones pueden parecer agudas, pero que muchas personas deprimidas que se habían recuperado permanecían en un estado “crónico”, de larga duración. Judd, en un estudio ampliamente citado, concluyó que “la depresión unipolar es una enfermedad crónica, para toda la vida, donde el riesgo de episodios reincidentes supera el 80% y los pacientes experimentarán una media de cuatro episodios depresivos mayores de 20 semanas de duración” (pág. 990)24. Descubrimientos de este tipo han favorecido el consenso actual referente a que la recaída y la recurrencia posteriores a un tratamiento exitoso de la depresión son resultados comunes y debilitantes. Desde la perspectiva de inicios del siglo XXI, era fácil olvidar que este énfasis en la recurrencia constituía algo novedoso. Hasta finales de los años sesenta y principios de los años setenta, el objetivo se situaba en desarrollar tratamientos más efectivos para la depresión aguda. Se había dedicado una atención muy relativa al riesgo de recaída del paciente. El trabajo de Keller señaló la necesidad de tener en cuenta el riesgo de recaída, que seguía latente durante la recuperación, a la hora tomar decisiones sobre qué tipo de tratamiento ofertar. Los datos de Keller sugerían una gran diferencia en el pronóstico en función de si los pacientes carecían de una historia pasada de depresión o si, por el contrario, habían padecido al menos tres episodios depresivos previos. Estos dos grupos recaían con tasas significativamente diferentes –22% para los “primerizos” frente al 67% de los pacientes con una historia de tres o más episodios. Se mostró que los pacientes que se recuperaban de su primer episodio de depresión se encontraban en un momento crítico del desarrollo del curso de su trastorno. Éstos “presentan una alta probabilidad de recaer de forma inmediata y tienen aproximadamente un 20% de probabilidades de padecer una depresión crónica” (pág. 3.303)22. Como sugieren datos posteriores, extraídos de un seguimiento de cinco años de pacientes con trastornos afectivos crónicos y agudos25, quienes recaen con prontitud tras la recuperación son aquellos en quienes la depresión se convierte en un trastorno de larga duración.

36

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Distinguir entre los pacientes con relación al número de episodios de depresión sufridos constituye uno de los predictores más confiables de una futura depresión, confirmando las anteriores observaciones de Keller. Mientras que el umbral en el estudio de Keller se fijó en tres episodios, ahora el punto de corte más común se encuentra en dos episodios. Es importante observar que el principio de diferenciar estos dos grupos con relación a su riesgo de recaída se encuentra confirmado a pesar de todo. De hecho, el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana26 habilita el diagnóstico de episodio de presión mayor con el término de “recurrente” en aquellos pacientes con una historia de, al menos, dos episodios depresivos. Más recientemente, el trabajo de Michael Thase27 ha ayudado a describir las características biológicas de grupo de pacientes, demostrando que presentan trastornos más marcados en sus patrones de sueño; hiperactividad en el sistema neuroendocrino responsable de la producción de la hormona del estrés, el cortisol; más síntomas “endógenos” de depresión (tal como despertarse antes de la hora y peor estado de ánimo matinal); y una depresión que, con frecuencia, tiende a no variar cuando cambian las circunstancias.

¿Cómo podrían prevenirse la recaída y la recurrencia en la depresión? Con una visión más clara de los inconvenientes que impone la depresión en quienes la sufren, llegó la urgencia de desarrollar tratamientos que pudieran ser útiles. Como la depresión mayor se concebía como un trastorno recurrente, parecía perentorio buscar un modo de ampliar los tipos de tratamiento ofrecidos a los pacientes. La evidencia parecía sugerir que, aunque se confiaba en la medicación, existía la necesidad de un tratamiento de más larga duración. Aunque la conclusión no fue totalmente bien recibida, por parte de quienes se sentían incómodos con la administración prolongada de medicamentos, la evidencia suponía que el médico debería continuar con la prescripción de antidepresivos, para los pacientes deprimidos, una vez que se habían recuperado del episodio para el cual, en un ini-

DEPRESIÓN: EL ALCANCE DEL PROBLEMA

37

cio, habían solicitado ayuda. ¿Qué tipo de estudio debiera emplearse para comprobar la necesidad de tal prolongación en el tratamiento? La respuesta es un estudio en el cual todos los pacientes recibieran la misma medicación hasta su recuperación y que fueran, luego, asignados aleatoriamente a una situación en la cual la droga activa es sustituida por un placebo (una pastilla inocua) u otra en la que continúan tomando la droga activa. (Los pacientes acuerdan de antemano participar en dicho estudio pero sin saber a cuál de los dos grupos serán asignados). Eso es lo que Glenn y cols. hicieron en un estudio pionero a inicios de la década de los ochenta. Todos los pacientes fueron asignados bien al grupo del fármaco o bien al del placebo una vez que mejoraron con la droga activa. Los resultados fueron contundentes: aproximadamente el 50% de los pacientes del grupo del placebo volvió a deprimirse, en comparación con sólo el 20% de los pacientes que fueron tratados con medicación activa28. Un rasgo distintivo de los resultados fue particularmente importante. Glen y cols. descubrieron que la depresión reaparecía mucho más rápidamente de lo que se esperaba en caso de tratarse de un nuevo episodio. Esto sugería que los pacientes no padecían un nuevo episodio (una “recurrencia”) sino, más bien, el empeoramiento de un episodio previamente controlado, que todavía no había llegado al punto final de su curso (una “recaída”). La implicación de este resultado fue que, aunque las personas que sufrieron un episodio de depresión podrían sentirse mejor tras tomar la medicación antidepresiva, si abandonaban ésta antes de que el episodio hubiera completado su curso, se arriesgaban a una rápida recaída. Hacia finales de los años 80, muchos clínicos confirmaban la idea de que sería mejor prevenir futuros episodios de depresión prescribiendo la medicación de un modo profiláctico (esto es, no sólo tratar el episodio actual sino prevenir su aparición en un futuro). Los clínicos comenzaron a distinguir entre un uso agudo, continuado y de mantenimiento de la medicación antidepresiva para referirse al tratamiento de las diferentes fases de la enfermedad. Por tanto, la prescripción de antidepresivos con el fin de aliviar los síntomas actuales durante un episodio se denominó “tratamiento agudo”. Suministrar la medicación durante seis meses, en el período de recuperación posterior al episodio de depresión,

38

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

se denominaba “tratamiento continuado” y cuando el período de tiempo abarcaba entre 3 y 5 años tras la recuperación, se etiquetaba como “tratamiento de mantenimiento”. La guía práctica actual de la Asociación Psiquiátrica Americana para el tratamiento de la depresión se basa en este marco de trabajo29,30. Observe, que tras estas pautas se encuentra un supuesto muy importante: que las drogas antidepresivas no logran una cura a largo plazo. Sus efectos no sobreviven a su uso. Por decirlo de otro modo, el efecto de los antidepresivos es la supresión de los síntomas; su objetivo terapéutico no son las supuestas causas del propio episodio31,32. No obstante, dado que el riesgo de una recaída temprana se incrementa con cada episodio experimentado y que el intervalo entre las recaídas tiende a acortarse en el tiempo33, seguía siendo importante prevenir el retorno de los síntomas de cualquier modo posible. Para muchos, el mensaje de este estudio y otros similares posteriores era evidente: para prevenir una futura depresión han de seguirse los mismos tratamientos que funcionaron para aliviar el episodio agudo.

La psicoterapia como tratamiento de mantenimiento Los beneficios adquiridos mediante un tratamiento farmacológico prolongado de la depresión más allá de la recuperación inicial eran, a finales de los años 80, muy importantes y bien documentados. Aunque, con todo, se requerían alternativas efectivas al empleo continuado de la medicación antidepresiva en la fase de recuperación. En un momento dado, existe una considerable cantidad de gente para quien no es adecuado un tratamiento farmacológico de larga duración. Por ejemplo, a las mujeres embarazadas no se les aconseja tomar dicha medicación, así como a quienes van a ser intervenidos quirúrgicamente. Otros no pueden tolerar los efectos secundarios de los antidepresivos y muchos más declinan tomar la medicación. En un estudio con 155 pacientes deprimidos no hospitalizados, el 28% dejó de tomar los antidepresivos durante el primer mes del tratamiento y el 44% lo abandonó en el tercer mes34. En general, la proporción de pacientes que no toman la medicación antidepresiva prescrita se estima entre el 30%-40%35. Un reciente seguimien-

DEPRESIÓN: EL ALCANCE DEL PROBLEMA

39

to en línea de 1.400 pacientes realizado en los Estados Unidos, dirigido por la Asociación Nacional para la Depresión y la Mánico-Depresión, encontró que sólo un tercio de los pacientes que recibían una terapia antidepresiva de mantenimiento se encontraban satisfechos con la calidad de su tratamiento. ¿Podría servir la psicoterapia? Después de todo, había evidencia de que los eventos vitales negativos precedían con frecuencia a la vuelta de episodios de depresión. Tales eventos con frecuencia incluían pérdidas, disputas, rechazos y frustraciones. Entonces, seguramente, la psicoterapia podría jugar un papel importante a la hora de ayudar a los pacientes a manejar las consecuencias interpersonales de estos eventos, reduciendo así el riesgo de una recaída. Tal era la lógica que se escondía tras el novedoso estudio de psicoterapia interpersonal de mantenimiento dirigido por Ellen Frank y sus colegas37. Lo novedoso de este estudio consistió en que los pacientes fueron tratados, en el inicio de su episodio de depresión, con una combinación de terapia interpersonal y antidepresivos (imipramina) y continuaron, luego, recibiendo terapia durante tres años, incluso aunque ya se hubieran recuperado. Para los pacientes, la parte experimental del estudio se inició una vez que ya se habían recuperado de su episodio de depresión. Cada uno de los 128 pacientes que había respondido al tratamiento fue asignado a uno de los cinco grupos durante un período de tres años: grupo de terapia de mantenimiento, grupo de terapia interpersonal de mantenimiento y placebo, grupo de imipramina, grupo de terapia interpersonal de mantenimiento e imipramina o grupo de placebo. La efectividad de la psicoterapia de mantenimiento, durante el período de seguimiento, puede estimarse comparando los pacientes del grupo de placebo con aquellos que sólo recibían terapia interpersonal de mantenimiento mensualmente. El análisis estadístico de la recaída y la recurrencia emplea un “análisis de supervivencia”, una técnica derivada de los estudios del tratamiento de personas con enfermedad terminal. En estos casos, al investigador le interesa si un tratamiento puede prolongar “la vida”. De un modo bastante siniestro, los psicólogos y psiquiatras emplean ahora el mismo término para el período que transcurre antes de que una persona que se siente bien se deprima de nuevo. Los resultados

40

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

arrojados por el estudio de Ellen Frank y sus colegas demuestran que la terapia interpersonal prolongaba significativamente tal “período de supervivencia”. Para los pacientes que recibieron la terapia interpersonal de mantenimiento, el período medio de supervivencia antes del siguiente episodio fue superior a un año. Como contraste, los pacientes que recibían sólo un placebo durante la fase de mantenimiento disfrutaban de un período libre de depresión de solamente 21 semanas. ¿En qué grado esta mejora se debía a la propia terapia interpersonal? Cuando se evaluaron los videos de las sesiones de terapia para averiguar el nivel en que los terapeutas aplicaban los principios subrayados en el manual de terapia interpersonal, la respuesta parecía clara. Los pacientes cuyas sesiones fueron evaluadas positivamente al respecto o que contenían una mayor “dosis” del tratamiento, no experimentaban otro episodio durante una media de dos años. Por el contrario, los pacientes cuyo tratamiento se basaba menos específicamente en la terapia interpersonal –con un menor número de elementos de la terapia interpersonal detectado en las sesiones evaluadas– volvían a deprimirse transcurridos cinco meses de media38. Estos descubrimientos hacían referencia directa a las principales preocupaciones del área. En primer lugar, se demostraba que la psicoterapia, al igual que la medicación antidepresiva, podría reducir las posibilidades de que retorne la depresión. En realidad, los pacientes que recibían medicación “sobrevivían” más que aquellos que sólo recibían terapia interpersonal de mantenimiento. Sin embargo, los pacientes de la terapia interpersonal de mantenimiento se desempeñaban mucho mejor que los pacientes que recibían únicamente un placebo. Segundo, fue excitante que existiera un estudio que demostrara un vínculo entre las habilidades específicas que habían sido enseñadas a los pacientes y la prevención de la recaída/recurrencia depresiva. Cuantos más elementos de la terapia interpersonal se habían aprendido más tiempo permanecían los pacientes en un buen estado emocional. En resumen, estos descubrimientos abrieron la puerta al empleo de la psicoterapia como medida preventiva y desafiaron al campo clínico a desarrollar modelos teóricos para clarificar qué habilidades deberían enseñarse a los pacientes depresivos para evitar la recaída. El descubrimiento de que la terapia interpersonal podría emplearse en un formato de mantenimiento para conservar a los individuos en un

DEPRESIÓN: EL ALCANCE DEL PROBLEMA

41

buen estado de salud fue muy importante, y no pasó mucho tiempo antes de que los clínicos comenzaran a preguntarse si era factible emplear también de este modo otras formas de psicoterapia. El problema era que, en esa época, muchos investigadores de la psicoterapia habían dedicado sus esfuerzos a desarrollar tratamientos mejores y más efectivos para la depresión aguda y no habían considerado desarrollar versiones “de mantenimiento” de sus terapias. Si se pretendía que este área progresase, se precisaba que otros hicieran lo mismo que Ellen Frank y sus colegas, y comenzar a examinar cómo ofrecer mejores tratamientos psicológicos para mantener a la gente en estado saludable, una vez que se hubieran recuperado. La posibilidad de desarrollar una versión de mantenimiento de la terapia cognitiva, de un modo paralelo a la versión de mantenimiento de la terapia interpersonal, cautivó el interés de miembros de la Fundación John D. y Catherine T. MacArthur, de la recientemente fundada Red para la Investigación de los Trastornos Afectivos y Psicobiología de la Depresión. El director del grupo, David Kupfer, invitó a Zindel Segal a que explorara el modo de crear tal tratamiento de mantenimiento. Posteriormente, David Kupfer también jugó un papel fundamental en el desarrollo de nuestras ideas, cuando nos permitió apartarnos de nuestro resumen inicial y dejarnos llevar por la sensación, cada vez más patente, de que tal forma de terapia cognitiva de mantenimiento constituía un abordaje demasiado restringido. Pero nos estamos adelantando en nuestra historia. Se nos pidió desarrollar una versión de mantenimiento de la terapia cognitiva y ahí fue donde empezamos.

2

Cognición, estado de ánimo y naturaleza de la recaída depresiva

Desarrollando una versión de mantenimiento de la terapia cognitiva En abril de 1992 nos reunimos para discutir las posibilidades de desarrollo de una versión de mantenimiento de la terapia cognitiva. Éramos optimistas respecto a la posibilidad de adaptar la terapia cognitiva actual de la depresión de un modo que pudiera aplicarse a los pacientes en recuperación. Creíamos que el tratamiento podría plantearse con base a las habilidades que los pacientes habían aprendido durante la fase aguda. Con el fin de comprender la razón por la cual esta terapia constituía un buen punto de partida, será útil describir brevemente los antecedentes. La terapia cognitiva fue diseñada por Aaron T. Beck en los años sesenta y setenta como un abordaje estructurado y limitado en el tiempo para el tratamiento de la depresión. Beck había observado la frecuencia con que los temas de pérdida, fracaso, inadecuación y rechazo caracterizaban el pensamiento de sus pacientes depresivos. Hasta ese momento, la mayoría de los clínicos había asumido que este pensamiento negativo constituía simplemente un rasgo superficial de la depresión, causado por un trastorno biológico subyacente o un conflicto psi-

44

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

codinámico. De acuerdo con estos puntos de vista predominantes, si se trataba el problema subyacente, entonces mejorarían los pensamientos. Beck se percató de que la secuencia causal funcionaría igualmente bien si se invertía el orden. El propio pensamiento negativo causa la depresión. Además, incluso aunque tal pensamiento no constituyera la causa primera de un episodio, ciertamente lo mantendría una vez iniciado. Por ejemplo, si una persona cree al 100% que “No tengo amigos”, “No le gusto a nadie” o “Nadie me respeta”, entonces es menos probable que telefonee a un amigo en busca de apoyo o para aceptar invitaciones y, como resultado de ello, se aislará todavía más. Esta secuencia de eventos hará que la recuperación de la persona, en lo referente a su bajo estado de ánimo, sea incluso más complicada. Los pensamientos y las emociones interactúan entre sí en una espiral perniciosa y sin salida. La terapia de Beck se tomó los pensamientos muy seriamente. Animaba a sus pacientes a “atrapar” cualquier pensamiento que pasara por sus mentes cuando cambiaban de estado de ánimo. Registraban sus pensamientos y los traían a las sesiones de terapia, donde se evaluaban a la luz de la evidencia favorable y contraria. Se programaban tareas para casa y con ellas los pacientes podrían recopilar más evidencia y ampliar gradualmente sus actividades hasta restaurar la sensación de control y placer en sus vidas diarias. Las situaciones difíciles para los pacientes eran repetidas cognitivamente durante la sesión de terapia y se generaban y discutían opciones alternativas para abordarlas. Se enseñó a los pacientes a estar atentos a aquellos supuestos, creencias y actitudes de larga duración que pudieran mantener, así como a considerar aquellas situaciones que pudieran desencadenar un estado de ánimo depresivo. En estos momentos, es interesante reflejar por qué la terapia cognitiva llegó a ser tan exitosa. En parte porque Beck empleó la evidencia, tanto clínica como experimental, para fundamentar sus ideas, atrayendo a un amplio número de clínicos y académicos. También incorporó muchas técnicas conductistas que compartían características con las terapias conductuales ampliamente utilizadas para tratamiento de problemas con base en la ansiedad. Pero el éxito fue igualmente debido a la insistencia de Beck en una evaluación cuidadosa de los procesos y los resultados, con medidas válidas y confiables, en la aplicación de la tera-

COGNICIÓN, ESTADO DE ÁNIMO Y NATURALEZA DE LA RECAÍDA DEPRESIVA

45

pia a un importante problema clínico que las psicoterapias reestructuradas habían negado y en la evaluación del tratamiento frente a las normas de terapia existentes (medicación antidepresiva). Cualquiera de estos factores podría haber convertido la terapia cognitiva en un abordaje prominente, pero con todas ellas combinadas, los motivos para emplear dicha aproximación con los pacientes deprimidos eran abrumadores y, en el momento en el que nos reunimos, la terapia cognitiva se había convertido en una de la de las alternativas terapéuticas básicas (cuando no la principal) a la medicación. Si nosotros pretendíamos elaborar una forma de terapia cognitiva de mantenimiento, claramente tendría mucho más sentido para los pacientes el empleo de muchas de las mismas técnicas para evitar una futura depresión: establecimiento de actividades, evaluación del control y el placer, observación y debate del pensamiento, ensayo cognitivo, generación de opciones alternativas, así como la observación y afrontamiento de las actitudes disfuncionales. Un tratamiento de mantenimiento podría consistir en una serie de reuniones mensuales en las que estas habilidades fueran renovadas, profundizadas y practicadas. También tendría sentido que la terapia informara y entrenara a los pacientes para captar los primeros indicadores de la recaída o recurrencia. En este punto, la cuestión de qué podría contener tal manual de terapia cognitiva de mantenimiento parecía relativamente poco controvertida. Nos percatamos de que nuestros colegas, tal como Robin Jarret, habían adoptado una estrategia similar en el desarrollo de intervenciones profilácticas para el tratamiento de la depresión (publicado finalmente en 1998)39. Parecía existir un consenso emergente referido a que el abordaje de la terapia cognitiva para la prevención de la recaída/recurrencia de la depresión debería depender básicamente del uso continuo de aquellas técnicas cognitivas que fueron útiles en el tratamiento del episodio agudo. Con todo, no pasó mucho tiempo antes de que nuestras discusiones nos condujeran a preguntarnos si debiéramos considerar abordajes alternativos. En primer lugar, nos habíamos percatado de las graves dimensiones del problema de la depresión (véase el capítulo 1), en comparación con los escasos recursos de la psicoterapia. Pero, era evidente

46

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

que el número de terapeutas cognitivos entrenados no iba a satisfacer la demanda, de modo que pedir a estos clínicos que añadan la terapia de mantenimiento a su ya ajetreada agenda sólo impediría, probablemente, que reciban a nuevos pacientes. Se necesitaba una solución más eficiente, en términos de costos, que el proceso de continuar confiando en la psicoterapia individual. El segundo problema, derivado de la creencia de que la terapia cognitiva de mantenimiento podría ser la respuesta a la recaída fue que, hacia 1992, se estaba llegando la conclusión de que el tratamiento de la depresión aguda con la terapia cognitiva “estándar” ya evitaba la recaída en muchos pacientes.

Los efectos duraderos de la terapia cognitiva Hasta ese momento, cuatro estudios habían comparado la terapia cognitiva con los antidepresivos en el tratamiento de la depresión aguda y examinaron el modo en el que se desempeñaban los pacientes una vez transcurridos entre 12 y 24 meses desde su recuperación inicial40,43. Aquellos pacientes cuyo tratamiento farmacológico fue discontinuo a partir de su recuperación presentaban, tal como se esperaba, tasas francamente altas de recaída/recurrencia (que variaban entre el 50% y el 78%), tal como se muestra en la figura 2.1. Sin embargo la misma gráfica muestra también que la proporción de pacientes que recaían o necesitaban un ulterior tratamiento se reducía sustancialmente si sólo se había empleado la terapia cognitiva para el tratamiento de la depresión. En éste caso, las tasas de recurrencia se reducían a un 20%-36%. Ambos estudios, llevados a cabo los Estados Unidos y el Reino Unido, implicaban diferentes medicaciones antidepresivas, distintos terapeutas cognitivos y empleaban intervalos de seguimiento variables– parecían suministrar una evidencia relativamente convincente de que la terapia cognitiva, incluso empleándola sólo en la fase aguda, podría reducir el riesgo de una futura recaída. La suma de todo lo anterior, junto con la evidencia de que la terapia interpersonal de mantenimiento podría disminuir las tasas de recaída/recurrencia, parecía dejar pocas dudas al hecho de que los tratamientos psicológicos podrían desempeñar un papel fundamental en el abordaje de las crecientes tasas de depresión

COGNICIÓN, ESTADO DE ÁNIMO Y NATURALEZA DE LA RECAÍDA DEPRESIVA

47

% de pacientes que sufren recaída/recurrencia

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Seguimiento

MAD/TC Blackburn et al.40 24 meses

MAD/TC Simons et al.43 12 meses

MAD/TC Shea et al.40 18 meses

MAD/TC Evans et al.40 24 meses

Figura 2.1. Comparación de las tasas de recaída en pacientes deprimidos que recibían terapia cognitiva (TC) o medicación antidepresiva (MAD). a las que se enfrentan los individuos y la sociedad. La evidencia de los estudios de la terapia cognitiva, y mostrada en la figura 2.1, tuvo dos implicaciones importantes para las posibilidades de producir una versión de mantenimiento, la primera negativa y la segunda más positiva. Primero, si se demostraba, de modo fiable, que la terapia cognitiva reducía las tasas de recaída tras la recuperación hasta un nivel entre el 20% y el 25%, entonces ¿qué sentido tenía desarrollar una versión de mantenimiento? Tal como vimos, sin embargo, se trataba más de la cuestión de modificar los componentes existentes en el paquete de la terapia cognitiva, añadiendo quizás intervenciones para su aplicación en síntomas residuales, que diseñar, verdaderamente, una intervención en pacientes deprimidos en fase de recuperación. Pero, en segundo lugar, los datos implicaban claramente que la práctica de la terapia cognitiva había enseñado a los pacientes algo que, una

48

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

vez aprendido, les protegía contra una futura depresión. Esta implicación presentaba un valor potencial muy importante. Recuerde, hasta ese momento, tanto el abordaje farmacológico como el psicológico habían asumido que, una vez que la persona se recuperaba, el mejor modo de afrontar el riesgo de recaída era prolongar el tratamiento, sea éste cual fuere. Las palabras “continuación” y “mantenimiento” conllevaban el anterior supuesto. Pero, ¿por qué las opciones deberían ser tan restringidas? ¿Por qué no emplear un abordaje para el tratamiento de la depresión aguda y otro para mantener a la persona en buen estado una vez que se haya recuperado? Por primera vez, nos percatamos de que adoptar esta perspectiva del problema abría la puerta a nuevas posibilidades. Si pudiéramos comprender el modo en el que la terapia cognitiva logra su efecto protector, entonces podríamos idear un modo de enseñar ése “algo” a los pacientes recuperados de la depresión. Esto podría llevarse a cabo incluso cuando la persona no hubiera recibido terapia cognitiva cuando se encontraba deprimida. En concreto, los pacientes podrían tomar medicación antidepresiva durante la depresión aguda (parecía una opción factible, ya que constituía el tratamiento más común para depresión) y emplear después una versión de mantenimiento de la terapia cognitiva para seguir bien. Los pacientes que no toleraran la medicación de mantenimiento se encontrarían protegidos, una vez recuperados, al aprender los mismos principios y prácticas que enseña la terapia cognitiva a los pacientes con depresión aguda. Existían otros beneficios vinculados con este abordaje. Los pacientes no deberían continuar tomando medicación antidepresiva de forma indefinida. Además, tal versión de la terapia cognitiva de mantenimiento suministrada en un formato grupal presentaría grandes ventajas en términos de costo-eficacia. También permitiría que fueran asistidos un mayor número de pacientes en comparación con la terapia cognitiva individual estándar. ¿En qué consistiría tal tratamiento? ¿Podría llevarse a cabo? Y ¿cuál sería su grado de efectividad? La respuesta a estas preguntas dependería en gran medida de la habilidad para contestar a dos cuestiones básicas. Primero, ¿cuáles son los mecanismos psicológicos importantes implicados en la recaída depresiva? Segundo, ¿cómo se modifican éstos durante el curso de la terapia cognitiva aguda? Sólo tras

COGNICIÓN, ESTADO DE ÁNIMO Y NATURALEZA DE LA RECAÍDA DEPRESIVA

49

responder a ambas cuestiones podríamos empezar a pensar en ofrecer el mismo tipo de protección a pacientes que nunca recibieron terapia cognitiva. Como veremos posteriormente, varios indicadores de la literatura empírica indicaban cómo podría contestarse a la primera de las preguntas. Sin embargo, la segunda cuestión seguía sin respuesta: en aquel momento, simplemente ignorábamos en el modo en el que los efectos de la terapia cognitiva reducían en el riesgo de recaída. Necesitábamos volver a los fundamentos.

La vulnerabilidad cognitiva a la recaída y la recurrencia Tal como hemos visto, una de las principales contribuciones que efectuó el modelo cognitivo de los trastornos emocionales durante la década de los 70 y 80 fue su postulado de que el modo en que pensamos sobre nosotros mismos, el mundo y el futuro puede ejercer un gran efecto sobre nuestras emociones y conductas44. Hasta ahora, el modelo que hemos descrito sólo se aplica al inicio de un episodio y al modo en el que persiste una vez que éste se ha establecido. El pensamiento negativo puede provocar y mantener la depresión. Pero, ¿qué sucede con la vulnerabilidad latente, con el riesgo de deprimirse nuevamente una vez que la persona se ha recuperado de un episodio depresivo? Con respecto a tal vulnerabilidad, Beck propuso que, en las etapas iniciales de la vida, los individuos vulnerables adquieren ciertos supuestos o actitudes que persisten en el período adulto y que se convierten en rasgos que perduran a lo largo de toda su vida45. Cuando alguien percibe el mundo desde semejante punto de vista, se incrementa el riesgo de sufrir una depresión porque cuando ocurre un evento negativo, éste es procesado a través de la óptica de la creencia subyacente, ocasionando sentimientos de tristeza que pueden ser desproporcionados con respecto al propio evento. En la introducción, mencionábamos brevemente el cuestionario que diseñaron Beck y sus colegas46 para evaluar estas actitudes disfuncionales: la Escala de Actitudes Disfuncionales. Ahora es el momento de detallar cómo progresó la medida de la vulnerabilidad desde unos resultados más o menos desalentadores hasta unos nuevos insights, intrigantes e importantes, sobre la naturaleza de la recaída depresiva.

50

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

¿Las actitudes disfuncionales persistentes son la causa de la recaída? Los items de la Escala de Actitudes Disfuncionales describen actitudes o supuestos que reflejan, por así decirlo, un contrato personal para mantener la auto-valía. En la medida que se cumplen las condiciones del contrato, la persona se encuentra bien. Si, por ejemplo, alguien cree “Para ser feliz, debo tener éxito en todo lo que haga”, entonces su estado de ánimo será bueno en función de que no fracase en nada. Si suspendiera un examen en la Universidad o no lograra una promoción, la conclusión es probable que fuera “No puedo ser feliz” o “No puedo vivir con este fracaso”. No es complicado percibir estas actitudes disfuncionales como rasgos persistentes que convierten a la persona en alguien vulnerable a una depresión clínica. Entonces, ¿qué predice el modelo cognitivo clínico sobre los puntajes en la Escala de Actitudes Disfuncionales de los pacientes previamente deprimidos? Como sabíamos que estos pacientes eran indudablemente vulnerables a una futura depresión y, ciertamente, sufrían un riesgo mayor que aquellos que nunca se habían deprimido, la predicción era clara. Los pacientes deprimidos en el pasado, incluso aunque ahora se encontraran bien, deberían presentar puntajes más altos en la Escala de Actitudes Disfuncionales que quienes nunca se habían deprimido. Era relativamente sencillo establecer estudios en los cuales se compararan los niveles de actitudes disfuncionales entre sujetos previamente deprimidos e individuos que nunca se hubieran deprimido. Rick Ingram y sus colegas revisaron recientemente más de 40 estudios realizados en ésa época y, con muy pocas excepciones, sus conclusiones fueron claras. Aunque los puntajes en la Escala de Actitudes Disfuncionales eran elevados en los pacientes que sufrían una depresión, las puntuaciones de los pacientes recuperados, y que se encontraban en un estado de ánimo normal, no eran distinguibles de los de las personas que nunca se habían deprimido47. En muy pocas ocasiones, dentro del ámbito de la investigación en la psicología clínica, una investigación con una predicción tan sólida había sido rechazada de un modo tan nítido. Las actitudes y los supuestos disfuncionales persistentes no era la causa de la recaída.

COGNICIÓN, ESTADO DE ÁNIMO Y NATURALEZA DE LA RECAÍDA DEPRESIVA

51

Los estados de ánimo de tristeza pueden volver a despertar los pensamientos negativos: una base para comprender la vulnerabilidad Si no existía una evidencia firme de que había actitudes disfuncionales como rasgos persistentes, ¿cómo podía explicarse cognitivamente la vulnerabilidad a la depresión? En este momento, era necesario retroceder a la investigación sobre la actitudes disfuncionales para considerar brevemente otra línea de investigación paralela. Este otro programa de investigación, iniciado, entre otros, por John Teasdale y sus colegas, no se centraba en la comprensión del efecto del pensamiento sobre el estado de ánimo sino en examinar el otro lado de círculo vicioso: el efecto que el estado de ánimo ejercía sobre el pensamiento. Emplearon la inducción experimental de estados de ánimo tristes en los que los participantes leían frases o escuchaban música de carácter triste durante 5-10 minutos. Los efectos de las acciones sobre el estado de ánimo eran breves y reversibles, durando entre 5 y 10 minutos, pero suministraban una valiosa ventana para observar los tipos de cambio que ocasionaban en el pensamiento mediante una ligera depresión. Varios estudios encontraron que si a las personas no deprimidas se les inducía experimentalmente a estados de ánimo de ligera depresión entonces mostraban sesgos negativos en la memoria. Disminuía la probabilidad (y les llevaba más tiempo) de que recordaran acontecimientos placenteros de sus vidas y era más factible que recordaran eventos negativos. Los anteriores investigadores habían observado tales sesgos en la depresión clínica pero no habían concluido cuál era su causa48,49. Las personas deprimidas podrían experimentar más recuerdos negativos simplemente porque habían vivido más acontecimientos de esa naturaleza o porque evaluaban toda su vida como negativa. El trabajo experimental demostraba que los efectos del sesgo que ejerce la depresión sobre la memoria no eran simplemente el resultado de más eventos negativos en la vida de las personas deprimidas. Indudablemente tales eventos negativos tienen lugar pero, además de con el infortunio, las personas deprimidas también han de vérselas con un sesgo inducido del ánimo que se centra más en los aspectos negativos de sus vidas y menos en los positivos.

52

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Esto sugiere un nuevo modo de concebir la vulnerabilidad. Quizás la diferencia fundamental entre los individuos que se han recuperado de la depresión y quienes nunca la padecieron no es el modo en el que piensan sobre las cosas cuando sus estados de ánimo eran saludables, sino más bien qué les venía a la mente cuando se sentían tristes. ¿Podría la respuesta, a qué hace a la persona vulnerable a una futura depresión, residir en los patrones de pensamiento negativo asociados previamente con las experiencias de depresión? Ya conocíamos algunos de los síntomas básicos de la depresión: culpa, remordimiento y pensamiento negativo autocrítico. Durante un episodio de depresión, la persona experimenta tanto un estado de ánimo deprimido como pensamientos negativos. ¿Qué ocurriría si, durante un episodio de depresión, aconteciera una asociación aprendida entre los factores anteriores? En el futuro, la aparición de un solo elemento (estado de ánimo) ocasionaría el otro (cambio en los patrones de pensamiento). En aquellas personas que se han deprimido en el pasado, incluso la tristeza cotidiana y normal podría acarrear serias consecuencias. John Teasdale denominó a esto “hipótesis de la activación diferencial”40, la idea de que los estados de ánimo de tristeza podrían reactivar estilos de pensamiento asociados a estados de tristeza acontecidos con anterioridad. Estos estilos diferirían de un individuo a otro, dependiendo de las experiencias pasadas de cada uno. Teasdale sugirió que la accesibilidad diferencial podría ayudar a comprender la recaída depresiva. Mientras que la mayoría de los individuos podría ser capaz de ignorar un estado de ánimo triste ocasional, en aquellas personas previamente deprimidas un ligero descenso del estado de ánimo podría ocasionar un cambio amplio, y potencialmente devastador, en los patrones de pensamiento. Estos patrones de pensamiento implicarían, en su mayor parte, autoevaluaciones globales y negativas tal como “Soy una persona sin valor” y “Soy estúpido”. Se llevaron a cabo experimentos para verificar estas ideas. En tales estudios, las personas que no se encontraban deprimidas pero que sí lo habían estado, fueron examinadas con y sin la inducción del ánimo. La cuestión era conocer cómo reaccionaban las personas anteriormente deprimidas a la inducción experimental de un estado de ánimo triste y averiguar cómo impactaba éste en su pensamiento, en comparación con

COGNICIÓN, ESTADO DE ÁNIMO Y NATURALEZA DE LA RECAÍDA DEPRESIVA

53

aquellas personas que nunca se habían deprimido. Los resultados de varios estudios (revisados por Segal e Ingram50) sugerían que, incluso cuando la tristeza ocasionada por el experimento era similar en los individuos que habían sufrido la depresión y los que no lo habían padecido, el estado de ánimo presentaba un impacto más enérgico en aquellas personas que presentaban una historia de depresión. Los sujetos que se habían deprimido con anterioridad mostraban un sesgo cognitivo exagerado. El pensamiento negativo reactivado en los pacientes recuperados podría mantener e intensificar los estados de ánimo en una serie de círculos viciosos. De este modo, en los sujetos con una historia de depresión mayor, era más probable que los episodios de tristeza leve progresaran hacia otros estados más intensos y persistentes, incrementando el riesgo de un futuro inicio de un episodio de depresión mayor. Esta sencilla, pero poderosa, idea triunfó en el sentido de desviar la atención sobre la evaluación de los niveles de pensamiento disfuncional o sesgado en el estado de ánimo no depresivo, pasando, en vez de ello, a centrar la atención en lo fácilmente que el estado de ánimo podía reactivar este pensamiento. Los estados de ánimo de tristeza reactivan las actitudes y creencias vulnerables A finales de los años 80, el trabajo de Jeanne Miranda y Jackie Persons añadió evidencias novedosas e importantes. En varios estudios, observaron los efectos del estado ánimo, no con medidas sobre la memoria, tal como hizo John Teasdale, sino con las mismas evaluaciones de las actitudes funcionales, llevadas a cabo en el pasado con resultados tan decepcionantes. Descubrieron que cuando los individuos que nunca se habían deprimido indicaban que se sentían tristes, su creencia en tales actitudes cambiaba relativamente poco. Por el contrario, cuando los sujetos que habían estado deprimidos informaban que se sentían tristes, era más probable que ratificaran sus actitudes funcionales que cuando sus estados de ánimo eran saludables. Por ejemplo, cuando estas personas se sentían tristes era más probable que pensaran que para ser felices debían tener éxito en todo lo que emprendieran51, 52.

54

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Estos descubrimientos apuntaban a la misma conclusión a la que había llegado Teasdale: en las personas deprimidas con anterioridad, un ligero incremento en la tristeza podría conducir a la restauración de los patrones de pensamiento que habían experimentado cuando estaban deprimidos. Por emplear una analogía informática, el programa del “pensamiento depresivo” todavía no había sido borrado del disco duro durante la recuperación; pequeños cambios en el ánimo podrían reinstalarlo tal y como si nunca hubiera estado ausente. Nuestra idea, al inicio del proyecto MacArthur, era que el grado de restauración, activada por el estado de ánimo, de los patrones de pensamiento negativo predecía la recaída y la recurrencia en la depresión. Un estudio posterior confirmó esta hipótesis. Zindel Segal y sus colegas indujeron un estado de ánimo triste temporal en pacientes deprimidos que ya habían completado el tratamiento (bien con antidepresivos o con terapia cognitiva) en el Center for Addiction and Mental Health de Toronto. Su objetivo era determinar el efecto de los tratamientos sobre las creencias disfuncionales: en particular si los tratamientos modificaban las creencias como respuesta a incrementos en el estado de ánimo triste. Segal y sus colegas también querían saber en qué medida los cambios relacionados con el estado de ánimo de la Escala de Actitudes Disfuncionales predecían la posterior recaída de los pacientes. Los resultados demostraron que era más probable que padecieran una recaída en los siguientes 30 meses aquellos pacientes con un mayor incremento de creencias disfuncionales tras el “desafío del estado de ánimo”53. Además, mostraban una menor actividad aquellos pacientes que habían recibido terapia cognitiva: sus actitudes disfuncionales variaban menos como respuesta al “desafío del estado de ánimo”. Esto constituía una confirmación mayor de nuestro punto de vista acerca de que tal “reactividad cognitiva”, la tendencia a reaccionar a los pequeños cambios en el estado del ánimo con grandes cambios en el pensamiento negativo, constituía la cuestión a abordar con el fin de prevenir la depresión. Además, los datos provenientes de otras fuentes sugerían que la “reactividad cognitiva” podría presentar un efecto acumulativo: cada episodio de depresión incrementaba la probabilidad de experimentar otro nuevo.

COGNICIÓN, ESTADO DE ÁNIMO Y NATURALEZA DE LA RECAÍDA DEPRESIVA

55

Los mecanismos de la recaída se activan con mayor facilidad con el paso del tiempo

% de pacientes en quienes un evento vital importante precedió al episodio depresivo.

En 1992, Robert Post33, un eminente psiquiatra biologicista, publicó un artículo en el que sugería que la relación entre el estrés psicológico y la recaída depresiva, más que permanecer constante, cambiaba con el paso del tiempo. Revisó una gran cantidad de datos y sugirió la necesidad de que reformuláramos nuestra visión sobre el vínculo existente entre los eventos estresantes y el inicio de la depresión. La discusión previa, acerca del impacto de los eventos sobre la depresión, se había limitado en gran medida a si bastaban los acontecimientos vitales negativos para causar la depresión o si tales eventos necesitan acontecer en combinación (o inter100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Episodios 1º 2º 3º 4º Matusek et al. (1965)

1º 2º

1º 2º 3º 4º

Angst (1966)

Gutierrez et al. Dolan et al. (1981) (1985)

1º 2º

1º 2º

Ghaziuddin et al. (1990)

Figura 2.2. Estudios del vínculo entre los eventos vitales estresantes y el primero, frente a los posteriores, de los episodios depresivos. Datos de Post33. Véase Post en las referencias para una revisión de los estudios.

56

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

acción) con otros factores de vulnerabilidad. Los datos revisados por Post sugerían un panorama más complejo. De hecho, los primeros episodios de depresión eran precedidos, con frecuencia, por eventos negativos importantes. Sin embargo, a medida que se experimentaban más episodios de depresión, los eventos estresantes jugaban un papel cada vez menos relevante. Parecía que los últimos episodios de depresión eran desencadenados de un modo cada vez más sencillo (véase figura 2.2). Post argumentó que cada nuevo episodio de depresión contribuye a efectuar pequeños cambios en el umbral neurobiológico a partir del cual puede desencadenarse la depresión y, con el tiempo, este umbral desciende hasta un punto en el que los episodios parecen ocurrir espontáneamente, como si fueran independientes de las circunstancias vitales de la persona. Aunque Post trabajaba dentro de una concepción neurobiológica de la depresión, sus ideas eran muy consistentes con nuestro punto de vista, esto es: que los episodios reiterados de depresión podrían convertir en agentes cada vez más autónomos a los procesos psicológicos implicados en el inicio de un nuevo episodio depresivo54. La mente meditabunda Recapitulemos un momento. Hemos visto que la persistencia de modos “disfuncionales” de percibir el mundo no pueden explicar por qué algunos individuos quedan vulnerables a una futura depresión. Cuando una persona deprimida se recupera, su visión del mundo parece, en el ámbito superficial, haber retornado a la normalidad. En todo caso, parece la percepción de alguien que nunca ha estado deprimido. Pero a pesar de esta aparente normalidad, la depresión deja su secuela. Lo que permanece, una vez que la depresión ha desaparecido, es la tendencia a reaccionar a los pequeños cambios de humor con grandes modificaciones en el pensamiento negativo. Observe que, hasta ahora, hemos estudiado el modo en el que el estado de ánimo puede traer a la consciencia ciertos tipos de pensamientos, recuerdos, creencias, etc. Nos hemos centrado, por así decirlo, en los contenidos de la consciencia. Pero existe también una evidencia creciente de que las personas vulnerables a la depresión se diferencian del resto en la manera de enfrentar el propio estado de ánimo depresivo.

COGNICIÓN, ESTADO DE ÁNIMO Y NATURALEZA DE LA RECAÍDA DEPRESIVA

57

Susan Nolen-Hoeksema, en una serie de importantes estudios, ha demostrado que existen marcadas diferencias en las reacciones de las personas ante estados de ánimo depresivos así como ante ciertas situaciones. Algunas personas responden ante un estado de ánimo bajo, actuando de un modo que centran la atención en sí mismos, mientras que otros emprenden tareas que les llevan a distraer la atención sobre sí mismos. Nolen-Hoeksema se refiere al primer modo de relación como el “estilo de respuesta rumiante” y evalúa la tendencia de la gente a relacionar este modo con su “Cuestionario de Estilos de Respuesta”, el cual pide a los sujetos que indiquen con qué frecuencia piensan, en una serie de cosas cuando se sienten bajos de ánimo, tristes o deprimidos; por ejemplo, “Analizar acontecimientos recientes para tratar de entender por qué se está deprimido” o “Pensar en lo pasivo y desmotivado que uno se siente”. Las personas que meditan de esta manera tienden a prolongar los sentimientos de tristeza. Por el contrario, otros sujetos son menos propensos a “rumiar cognitivamente “ y se implican en actividades que les permiten distraerse de tales sentimientos. Esta tendencia es evaluada por la sub-escala de distracción del Cuestionario de Estilos de Respuesta; por ejemplo, “Tratar de encontrar algo positivo en la situación o algo que aprender” o “Hacer algo agradable”. Las personas que tienden a emplear dichas técnicas de distracción es más probable que experimenten estados de ánimo depresivos más breves. Un ejemplo espectacular de la importancia del estilo de respuesta meditabunda proviene de un estudio dirigido por Susan NolenHoeksema y colaboradores55. Este estudio se aprovechó del hecho de que habían evaluado a los sujetos en su nivel del estilo de respuesta meditabunda justo antes del terremoto de Loma Prieta en California. Uno de los problemas de una investigación que encuentre una asociación entre un rasgo cognitivo, tal como el estilo de respuesta meditabunda por un lado, y la depresión, por otro, es que nunca podemos estar seguros de que la depresión no sea causada por un tercer factor (esto es, otro rasgo de personalidad como por ejemplo el neurotismo) que correlacione con la tendencia a rumiar cognitivamente. Sin embargo, es factible una solución ante tal dificultad. Es posible simular, en el laboratorio, los efectos de los diferentes estilos cognitivos y examinar su impacto en el estado de ánimo. En este caso, Nolen-Hoeksema y sus

58

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

colaboradores realizaron experimentos en los cuales se suministraba un procedimiento de inducción del ánimo a estudiantes universitarios no deprimidos y después se les asignaba al azar a una de las dos situaciones experimentales. En la primera de ellas, se suministraban instrucciones a los sujetos para que pensaran sobre sí mismos y sobre por qué actuaban de ese modo (situación de “rumiación cognitiva”). La segunda situación les instruía para que pensaran sobre elementos ajenos a sí mismos (situación de “distracción”). Los resultados mostraron que la inducción del estado de ánimo producía una tristeza más persistente e intensa en el grupo de la “rumiación”. Este tipo de experimento también aborda otros aspectos importantes de la rumiación cognitiva. Por ejemplo, ¿por qué persiste la rumiación si genera semejante daño? Cuando se pregunta a los sujetos por qué eligen meditar sobre los sentimientos de esta manera, muchos de ellos afirman que creen que eso les conducirá a una mejor comprensión de sus emociones y les ayudará a resolver sus problemas56. Empleando un abordaje experimental, Lyubomirsky y Nolen-Hoeksema descubrieron que lo contrario era cierto. Pidieron a los sujetos bien que rumiaran sobre su estado de ánimo triste o bien que se distrajeran de ello y, después, evaluaron la habilidad de los sujetos para resolver problemas empleando el Método de Resolución de Problemas Medios-Fines. En este procedimiento, tan ampliamente utilizado, se les proporciona a los participantes el inicio de una historia sobre una situación problemática (por ejemplo la ruptura de una relación de pareja) con un “final feliz”. Los participantes completan la historia para narrar cómo se resolvió el problema. Los resultados de éste estudio revelaron un elocuente contraste entre la creencia y la realidad. Los participantes que rumiaron cognitivamente acerca de su estado de ánimo creyeron que se entendían a sí mismos mejor pero en realidad mostraban una reducción, más que una mejora, de su habilidad para resolver problemas. Con los descubrimientos de Nolen-Hoeksema, y del trabajo que comparaba el pensamiento negativo de un estado de ánimo depresivo inducido en personas recuperadas y en sujetos que nunca se habían deprimido, poseíamos dos importantes abordajes con respecto a qué convierte a algunos en sujetos psicológicamente vulnerables a la depresión: primero, la relativamente sencilla accesibilidad del material nega-

COGNICIÓN, ESTADO DE ÁNIMO Y NATURALEZA DE LA RECAÍDA DEPRESIVA

59

tivo (pensamientos, recuerdos, actitudes) cuando el estado de ánimo es bajo; segundo, el modo en que algunas personas manejan tal estado de ánimo y material negativo, rumiando cognitivamente sobre éste. ¿Debiera elegirse un abordaje o ambos juegan su papel? Al final, resultó que no se trataba de alternativas. En realidad conformaban dos aspectos de todo un “paquete” de cambios ocasionados por la depresión. Tomemos un ejemplo en particular para ilustrarlo. Imagine la siguiente situación: Mary acaba de regresar del trabajo cansada y pensando en pasar una noche relajada viendo la televisión. Un mensaje del contestador automático le indica que su pareja llegará tarde a casa esta noche. Se siente frustrada, enfadada y alterada. Le vienen a la mente las demás ocasiones anteriores en este mes, en que ocurrió lo mismo. Experimenta un pensamiento sobre una posible infidelidad. Lo aparta, pero vuelve con una mayor fuerza cuando se imagina que se escuchaba una risa de fondo en el mensaje grabado. Siente asco. Pero eso no termina allí. Con una velocidad cada vez mayor su mente evoca imágenes de un posible futuro: la separación, la consulta de abogados, el divorcio, la compra de otro piso y viviendo en la pobreza. Puede sentir que se altera cada vez más cuando su ira se convierte en depresión y recuerda episodios del pasado en que fue rechazada y estaba sola. Ella “sabe” que todos sus amigos comunes probablemente no querrán saber de ella nunca más. Las lágrimas anegan los ojos de Mary y se queda preguntándose qué puede hacer. Decide salir a dar una vuelta y a tratar de averiguar por qué siempre reacciona de esta manera. Observe, en este caso, la avalancha de emociones, pensamientos y sensaciones corporales. Pero fíjese también en que no es sólo el material negativo el que provoca que Mary se altere, no es simplemente el modo en el que lo afronta. Más bien, parece tratarse de un modo global de la mente, una configuración o patrón de sensaciones corporales/estados de ánimo/imágenes/pensamientos negativos, que se hubieran “ubicado en ese lugar” como respuesta a esta situación. Este modo mental incluye tanto el material negativo fácilmente accesible como la tendencia a afrontarlo mediante la rumiación cognitiva. Pero también consta de vínculos de retroalimentación que implican a los efectos corporales de la emoción.

60

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Los sujetos en semejante estado mental pasan una gran cantidad de su tiempo divagando sobre por qué se sienten de ese modo y tratando de comprender sus problemas e inadecuaciones personales. Creen que pensar sobre las cosas de esta manera les debería servir para encontrar maneras de reducir el distress, pero el método que emplean para lograr tal fin es, en realidad, contraproducente. De hecho, en este estado mental, “pensar” repetidamente en los aspectos negativos del yo, o en las situaciones problemáticas, sirve para perpetuar, más que para resolver, la depresión. Describimos en un artículo en Behavior Research and Therapy nuestras “mejores opiniones” sobre las causas de la vulnerabilidad de la depresión. Lo que pensábamos que ocurría con las personas cognitivamente vulnerables era algo similar a esto: en periodos de estados de ánimo bajos, los viejos y habituales patrones de procesamiento cognitivo se modifican de un modo relativamente automático. Esto presenta dos importantes efectos. Primero, el pensamiento aparece repetidamente en forma de “rutinas mentales” bastante trilladas, sin encontrar una forma

NO RECAÍDA

Pensamiento Negativo Episodio

Sin pensamiento negativo REMISIÓN

Patrones de pensamiento negativo “cortados de raíz”. RECAIDA POTENCIAL

Patrones de pensamiento negativo reestablecidos. ESTADO DE ÁNIMO BAJO. Reactivación del Pensamiento negativo

RECAÍDA

Figura 2.3. Un esbozo del modelo subyacente al desarrollo de la Terapia Cognitiva basada en la Conciencia Plena aplicada a la prevención de la recaída/recurrencia depresiva.

COGNICIÓN, ESTADO DE ÁNIMO Y NATURALEZA DE LA RECAÍDA DEPRESIVA

61

efectiva de resolución de la depresión. Segundo, este pensamiento, en sí mismo, intensifica el estado de ánimo depresivo, lo cual a su vez conduce a cogniciones adicionales. De esta manera, mediante círculos viciosos que se auto-perpetúan, un estado de ánimo que, de otra manera, sería leve y transitorio puede convertirse, gradualmente, en estado depresivo más severo e incapacitante (tal como se resume en la figura 2.3). Tenemos algo más que decir sobre este modelo en el capítulo 4 y sobre su efecto en nuestra comprensión acerca de cómo podríamos adoptar un abordaje radicalmente diferente para reducir el riesgo de recaída. Tal como lo percibimos, la tarea de la prevención de la recaída es ayudar a los pacientes a desengancharse de estos procedimientos mentales meditabundos y auto-perpetuantes cuando se sienten tristes o, bien, en otras ocasiones de recaída potencial. Teniendo presente este modelo de vulnerabilidad, podríamos retornar a la cuestión de cómo logra su efectividad la terapia cognitiva.

¿Cómo reduce la terapia cognitiva la recaída y la recurrencia depresivas? Aunque, a finales de los ochenta, existían estudios que demostraban que la terapia cognitiva reducía el riesgo de recaída, nadie sabía cómo lograba este efecto. Tal como hemos visto, el modelo clínico original que subyace en la terapia cognitiva de la depresión sugería que la vulnerabilidad a la depresión se vinculaba con la persistencia de ciertas actitudes o supuestos subyacentes disfuncionales. Desde este punto de vista, la reducción del riesgo de recaída, tras recibir terapia cognitiva, podría considerarse como el resultado de efectos específicos de la terapia cognitiva en la reducción de aquellas actitudes disfuncionales. Esta hipótesis recibía poco apoyo empírico58. En los estudios en los que la terapia cognitiva lograba resultados significativamente mejores que la farmacoterapia, ambos abordajes no diferían, con frecuencia, en las medidas post-tratamiento del pensamiento disfuncional (Escala de Actitudes Disfuncionales)59. Este descubrimiento tan importante refuerza la idea de que el nivel de tales actitudes, cuando el sujeto no se encuentra deprimido, no constituye el punto clave.

62

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Entonces, ¿cuáles eran los procesos cognitivos que, junto con la terapia cognitiva, reducían la recaída y la recurrencia en la depresión? En la época en la que tratábamos esta cuestión tan fundamental, se asumía, por lo general, que la terapia cognitiva, cuyos objetivos terapéuticos se centraban en cambiar las creencias en los pensamientos depresivos y las actitudes disfuncionales, lograba sus efectos a través de la modificación del contenido del pensamiento depresivo. Nuestro análisis teórico más detallado sugería una posibilidad distinta57. Aunque el énfasis explícito de la terapia cognitiva se centra en el cambio del contenido del pensamiento, nos percatamos de que era igualmente posible que, cuando el tratamiento tenía éxito, conducía implícitamente a cambios en las relaciones de los pacientes con sus emociones y pensamientos negativos. Específicamente, como resultado de la identificación contínua de los pensamientos negativos cuando éstos surgían y del hecho de volver a ellos para evaluar la adecuación de sus contenidos, los pacientes efectuaban con frecuencia un cambio más general en su perspectiva sobre los pensamientos y las emociones disfuncionales. Más que considerar los pensamientos como necesariamente ciertos o como un aspecto del yo, los pacientes cambiaban a una perspectiva dentro de la cual las emociones y pensamientos negativos podrían considerarse como eventos mentales pasajeros que no constituían necesariamente reflexiones válidas sobre la realidad ni aspectos fundamentales del yo. La importancia de tal “distanciamiento” o “descentramiento” había sido previamente reconocida en discusiones sobre la terapia cognitiva18, pero generalmente como un medio que conduce a un fin, el cambio del contenido del pensamiento, más que como un fin en sí mismo. Sin embargo, otros autores, habían sugerido que el descentramiento jugaba un papel más importante. Rick Ingram y Steve Hollon60 sugirieron que “la terapia cognitiva confía plenamente en ayudar a los individuos a cambiar a un modo controlado de procesamiento, de una naturaleza más metacognitiva, y se centra en la cognición vinculada con la depresión... algo denominado habitualmente como ‘distanciamiento’... la efectividad a largo plazo de la terapia cognitiva puede residir en enseñar a los pacientes a iniciar este proceso de cara a un futuro estrés” (pág. 272).

COGNICIÓN, ESTADO DE ÁNIMO Y NATURALEZA DE LA RECAÍDA DEPRESIVA

63

Esta perspectiva alternativa sobre cómo puede producir sus efectos la terapia cognitiva representó un cambio fundamental en nuestra comprensión. Previamente, nosotros, así como otros, habíamos considerado el descentramiento como un elemento más, entre otra serie de cosas, que acontecía en la terapia cognitiva. Nuestro análisis sugirió que el descentramiento era algo fundamental. Tal como lo concebíamos, el descentramiento significaba ver los pensamientos desde una perspectiva más amplia, lo suficiente como para poder considerarlos simplemente “pensamientos” más que como elementos que necesariamente reflejan la realidad. Este aspecto fundamental de la terapia cognitiva protegía a los individuos contra una futura depresión. Si no acontecía tal descentramiento, los pacientes se quedaban discutiendo consigo mismos acerca de si sus pensamientos eran o no ciertos, clasificando la evidencia a favor o en contra de los pensamientos negativos y con riesgo de quedar atrapados en el patrón de pensamiento. El cambio nos concedió la libertad de considerar abordajes alternativos para la prevención de la recaída. La tarea consistía en encontrar modos de enseñar a la gente a descentrarse de sus pensamientos negativos; preferiblemente de una manera que ocupe el “espacio” cognitivo de la mente que, por otra parte, se llenaba de pensamientos rumiantes. (No nos hemos detenido en este aspecto del modelo porque nos llevaría demasiado lejos. Baste con comentar que la mayoría de los modelos sobre la mente asumen que las formas conscientes de procesamiento de información ocupan espacio en un “canal con capacidad limitada”. Esto implica que si pudiera llenarse el canal limitado con material no-rumiante, la persona, durante ese período, simplemente será incapaz de rumiar cognitivamente. Véase Teasdale y cols.57 para más detalles de este aspecto de nuestro pensamiento.) ¿Podemos acceder directamente a estos procesos? Esto es, ¿lograríamos encontrar el modo de provocar un cambio en el vínculo de la persona con sus emociones y pensamientos negativos de un modo que no se encuentre explícitamente dirigido al cambio del contenido del pensamiento? Esta cuestión también había sido considerada, y con éxito, por una de nuestras colegas con sus pacientes. Marsha Linehan había pasado parte de su año sabático, en 1991, con John Teasdale y Mark Williams en la Unidad de Psicología Aplicada del

64

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Consejo de Investigación Médica en Cambridge. Había empleado el concepto de descentramiento en su desarrollo de la terapia conductual dialéctica61. Había trabajado algunos años desarrollando este tratamiento psicológico para individuos que se presentaban en la consulta con uno de los problemas más desafiantes: el “trastorno límite de la personalidad”. Esta patología se caracteriza por, entre otras cosas, intentos autolesivos, emociones inestables, incapacidad para estar solos, relaciones inestables y, en ocasiones, experiencias “disociativas” anormales. Su visión referente a modificar la relación con las emociones y pensamientos negativos en el tratamiento psicológico iba a suministrar a los pacientes más opciones, de modo que pudieran elegir a la hora de responder a un evento, en vez de, simplemente, emocionarse con la propia experiencia. En el manual terapéutico que desarrolló, muchos ejercicios entrenaban a los pacientes para que atendieran a su experiencia de modo que les permitiera observar los eventos tal como ocurrían. Ella mantenía que, con el fin de que prestaran atención a un acontecimiento, generalmente necesitamos ser capaces de regresar a él. Por ejemplo “caminar” y “observar una caminata” son dos cosas diferentes62. Había presentado un procedimiento de entrenamiento denominado “consciencia plena” con el fin de ayudar a sus pacientes a protegerse de sus emociones y pensamientos más poderosos, mostrándoles cómo desvincularse de ellos y el modo de relacionarse con aquellos de un modo menos literal. Mientras se encontraba en Cambridge, Linehan había estado trabajando en un artículo de Archives of General Psychiatry informando acerca de los resultados de su ensayo clínico61 y había hablado sobre el empleo de la meditación de consciencia plena en su tratamiento. Mencionó el nombre de Jon Kabat-Zinn de Worcester (Massachussets) quien había estado explorando el empleo de la consciencia plena en el ámbito de la salud mental con pacientes que padecían dolor crónico. Ahora, un año después de aquella conversación sabática, referida a los modos de ayudar a entrenar a pacientes recuperados de la depresión a enfrentarse al pensamiento depresivo desencadenado por estados de ánimo de tristeza, nos preguntábamos si debíamos examinar detenidamente el trabajo de Jon Kabat-Zinn.

COGNICIÓN, ESTADO DE ÁNIMO Y NATURALEZA DE LA RECAÍDA DEPRESIVA

65

Consciencia plena Marsha Linehan había argumentado la cuestión, con mucho juicio, de incluir la consciencia plena como un posible componente del tratamiento psicológico. ¿Pero qué significa “consciencia plena”? Buscamos la definición de Jon Kabat-Zinn: “la consciencia plena implica prestar atención de un modo en particular: con un fin, en el momento presente y sin juzgar” (pág. 4)63. Esto era muy destacable en su directividad y simplicidad. ¿Cómo se empleaba la consciencia plena en la práctica? La Clínica para la Reducción del Stress de Jon Kabat-Zinn en el Centro Médico de la Universidad de Massachusetts (UMass) poseía características únicas. En ella enseñaba a los participantes la antigua práctica de la meditación de la consciencia plena, adaptando su uso como práctica espiritual para extender su disponibilidad y relevancia en pacientes que sufrían una serie de enfermedades físicas crónicas. Su meta era equipar a los pacientes con métodos de respuesta al stress de sus vidas que les permitiera desvincularse de aquellas reacciones mentales que, a menudo, empeoraban el estrés e interferían con una resolución efectiva del problema. Los informes sobre lo que los pacientes estaban aprendiendo en el programa apuntaban a una sorprendente similitud con lo que estábamos empezando a concebir como un proceso de cambio vital en la terapia cognitiva. Rápidamente quedó claro, cuando comenzamos a leer sobre la reducción del estrés basado en la consciencia plena (RSBCP), que la consciencia plena promovía una relación descentrada con los contenidos mentales mediante el entrenamiento de los sujetos para que adopten una perspectiva más amplia, con el fin de observar su pensamiento cuando éste ocurre. La manera en la que Jon Kabat-Zinn expresaba esto no podría haber sintetizado mejor lo que teníamos en mente cuando tratábamos de entender cómo lograba la terapia cognitiva su efecto “descentrador”: “es destacable lo liberador que puede ser percibir sus pensamientos como simples pensamientos y que no son ‘usted’ ni la ‘realidad’... El simple acto de reconocer sus pensamientos como pensamientos puede liberarle de la distorsionada realidad que con frecuencia crean y permitirle una mayor clarividencia, así como un mayor sentido de control sobre su vida” (Pág. 69-70)64. Este elemento tan significante desencadenó, en ese momento, una reacción en nosotros.

66

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Por ejemplo, en el libro Full Catastrophe Living (que describe el programa RSBCP) se cuenta la historia de un paciente que se acababa de recuperar de un ataque al corazón. Se encontró a sí mismo lavando su coche a las 10 de la noche, ¡usando focos para la iluminación! Súbitamente se percató de que no tenía por qué estar haciendo esto. La idea de que debía lavar el automóvil era sólo un pensamiento. Sucedía tan sólo que nunca se había parado a cuestionar si necesitaba llevarse a cabo aquello que pensaba. Había otra serie de razones para creer que este abordaje podría ser relevante. Primero, la práctica de la consciencia plena que Jon KabatZinn enseñaba a sus pacientes implicaba ejercicios conscientes. De acuerdo a nuestra comprensión de los factores que permiten que se auto-perpetúen los ciclos de pensamiento-emoción, cualquier ejercicio de consciencia intencionada podría presentar la ventaja de “ocupar capacidad” en el limitado canal de procesamiento de información. Esto dejaría a los ciclos viciosos de rumiación cognitiva sin los recursos necesarios para mantenerse. Segundo, tal práctica de llegar a ser consciente de los pensamientos, emociones y sensaciones corporales podría cumplir la necesidad, que hemos identificado, de ayudar a los pacientes a reconocer, en etapas muy tempranas, las ocasiones en las que son más proclives a caer en la depresión. Los ejercicios de la consciencia plena podrían suministrar un sistema de aviso temprano ante una inminente “avalancha”, de modo que pueda detenerse ésta antes de que empiecen a deslizarse las rocas. Tercero, no podemos ignorar un aspecto adicional del programa de reducción del estrés basado en la consciencia plena (RSBCP) de la Universidad de Massachusetts: las clases son de 30 o más personas en cada ocasión. Aquí se presentaba un abordaje que prometía satisfacer la necesidad más amplia de un número creciente de pacientes que sufrían depresión. Y todo esto acontecía en un contexto en el que no se efectuaba ningún intento para tratar el contenido en particular de los pensamientos del individuo. Aquí se presentó otro modo de alcanzar el mismo objetivo del descentramiento que consideramos vital para los efectos de la prevención de la recaída en la terapia cognitiva. La reducción del estrés basado en la consciencia plena (RSBCP) era un programa de tratamiento comple-

COGNICIÓN, ESTADO DE ÁNIMO Y NATURALEZA DE LA RECAÍDA DEPRESIVA

67

tamente desarrollado, con un muy buen rendimiento en términos de costos-eficacia y con un apoyo empírico válido que se encontraba disponible para muchos pacientes. ¿Podríamos emplear esto como una plantilla para desarrollar nuestra propia aproximación con los pacientes recuperados de una depresión? Aunque no se había demostrado que tales habilidades fueran aplicables a los problemas de los pacientes clínicamente deprimidos, existía una evidencia alentadora referida a su eficacia en trastornos relacionados que, con frecuencia, coexistían junto con la depresión (por ejemplo el dolor crónico66 y el trastorno por ansiedad generalizada65). También se disponía de la evidencia de que algunas de las prácticas de la consciencia plena fueron mantenidas regularmente por la mayoría de los pacientes hasta tres años después de completar el entrenamiento inicial67. En resumen, la consciencia plena parece ofrecer una serie de posibilidades para abordar la prevención de la recaída. La concebimos como algo que aportaba métodos alternativos para enseñar las habilidades de descentramiento, para entrenar los pacientes a reconocer cuándo se estaba deteriorando su estado de ánimo y como un método que empleaba técnicas que podrían ocupar los recursos limitados de los canales de procesamiento de información que, normalmente, sostenían los ciclos meditabundos del pensamiento-afecto.

Estableciendo contacto con la Clínica para la Reducción del Estrés en el Centro Médico de la Universidad de Massachusetts Entonces, ¿Por qué no acudimos raudos a Worcester, Massachusetts, y adoptamos esas ideas? Discutimos la posibilidad de contactar con el Dr. Kabat-Zinn pero no podíamos concordar fácilmente en si esto era una buena idea. Había razones para la cautela. En primer lugar, tal exploración de la consciencia plena y del entrenamiento en la consciencia podría apartarnos de nuestras instrucciones de diseñar una forma de mantenimiento de la terapia cognitiva. Además, sólo uno de nosotros contaba con experiencia en la práctica de la meditación, con base a lo cual esta persona pensaba que podría resultar promisoria para los

68

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

pacientes que hubieran sufrido depresión. Pero también debíamos reconocer el punto de vista más escéptico. ¿Qué evidencia existía de que la meditación basada en la consciencia plena fuera más efectiva que el entrenamiento en relajación? ¿No había demostrado el estudio de Peter McLean, en 1979, la inequívoca superioridad, en el tratamiento de la depresión, de la terapia cognitiva conductual sobre la relajación?68 Y si nos veíamos atraídos debido a su afinidad con los principios y la práctica de la terapia cognitiva ¿por qué no permanecer dentro de la terapia cognitiva? Finalmente, debemos admitir que no estábamos seguros de cómo podría afectar tal movimiento a nuestros colegas científicos. La meditación parecía vincularse en gran medida a una forma de práctica religiosa y, aunque cada uno de nosotros practicaba, en cierto grado, algún tipo de religión, creíamos que era mejor que tales cuestiones personales permanecieran fuera del ámbito de la clínica y el laboratorio. Así, aunque se presentaban muchas razones para explorar más a fondo la consciencia plena, manteníamos muchas reservas. Al final, estuvimos de acuerdo en que, al menos, debíamos profundizar en el abordaje de la consciencia plena. Contactaríamos con el Dr. Kabat-Zinn y efectuaríamos alguna comprobación piloto sobre los ejercicios de la consciencia plena con uno o dos pacientes. En esta fase no quedaba claro cuál era el camino a seguir en el proyecto. Las diferencias de opinión pueden observarse en los distintos tonos de las dos cartas enviadas ese mismo día. La primera fue enviada por Zindel Segal a John Teasdale; la segunda la remite John Teasdale para Jon Kabat-Zinn. Sólo cuando estudiábamos nuestros propios archivos para preparar este libro nos percatamos de la curiosa yuxtaposición de actitudes. La carta de Zindel Segal da muestras de un tono inseguro: ... He tenido la oportunidad de poner a prueba la técnica de “prestar únicamente atención a la propia respiración” con un paciente que hace seis meses fue dado de alta de una depresión. Su reacción fue, por lo general, receptiva y estuvo de acuerdo en registrar y practicar, durante un mes, “la observación de su atención, divagando y volviendo a sus pensamientos”. Por otro lado, mi reacción era que ¡le estaba enseñando a meditar!, y esto me hizo sentir, de algún modo, incómodo. Será interesante comparar las notas en enero...

COGNICIÓN, ESTADO DE ÁNIMO Y NATURALEZA DE LA RECAÍDA DEPRESIVA

69

La carta de John Teasdale difería en gran medida. Es explícita en su entusiasmo por explorar este nuevo territorio: ... Dada la aparente importancia de los flujos de los pensamientos negativos en el mantenimiento de la depresión clínica. He llegado a interesarme cada vez más en el posible empleo de procedimientos vinculados con la meditación...

Y Me he quedado muy impresionado por su habilidad para extraer la esencia de la meditación budista de la consciencia plena y convertirla en un formato accesible y, claramente, muy efectivo para ayudar al ciudadano medio de los Estados Unidos. Por razones tanto personales como profesionales, me gustaría muchísimo explorar la posible aplicación de su trabajo en el tratamiento de la depresión.

Nuestra mezcla colectiva de entusiasmo y curiosidad, por un lado, y de falta de confianza y alarma por otro, pudiera no ser atípica entre las reacciones de otros terapeutas entrenados en el modelo cognitivoconductual. A pesar de un alto grado de escepticismo y discrepancia entre nosotros, quedó claro, a partir de la lectura y la escucha de las cintas empleadas en el programa, que la reducción de stress basada en la consciencia plena (RSBCP) incluía al menos algunos elementos que pudieran ser útiles para la versión de mantenimiento de la terapia cognitiva que todavía estábamos por desarrollar. Queríamos conocer de primera mano qué habilidades reales estaban aprendiendo los pacientes en la RSBCP, con independencia de la filosofía que se encontrara tras la técnica. Ahora poseíamos un modelo teórico que subrayaba la importancia de modificar las relaciones que mantenían los pacientes con sus pensamientos y emociones negativos. Nos habíamos alejado de la creencia de que el ingrediente clave en la terapia cognitiva (la razón por la cual presentaba tales efectos de larga duración) era que modificaba el grado de creencia del individuo en sus propios pensamientos y actitudes. En vez de ello, creíamos que el elemento fundamental era si la persona podría aprender a adoptar una perspectiva descentrada con respecto a sus patrones de pensamientos. Si fuera cierto, entonces no habría necesidad

70

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

de cambiar el contenido de los pensamientos del sujeto sino, solamente, el modo en el que se relacionaba con este contenido. Habíamos reconocido que, en el programa de RSBCP, parecía plantearse un énfasis en el descentramiento del que podríamos aprender. Visitamos a Jon KabatZinn en octubre de 1993 para asistir a varias de sus clases.

3

Desarrollando la terapia cognitiva basada en la consciencia plena

Jon Kabat-Zinn creó la Clínica de Reducción del Estrés (que imparte la reducción del estrés basada en la consciencia plena [RSBCP]) en el Centro Médico de la Universidad de Massachusetts, en Worcester, en la década de los setenta. Desde entonces, él y sus colegas han ayudado a más de 10.000 personas que presentaban un amplio abanico de trastornos, incluyendo enfermedades cardiacas, cáncer, SIDA, dolor crónico, problemas gastrointestinales vinculados con el estrés, hipertensión, trastornos del sueño, ansiedad y ataques de pánico. Hacia 1993, la clínica ya había evaluado la eficacia de su abordaje con pacientes que padecían trastornos de ansiedad65 y dolor crónico66. La evidencia mostraba que la mayoría de los participantes experimentaban una reducción duradera de los síntomas físicos y psicológicos, así como cambios positivos profundos en la actitud, la conducta así como la percepción del yo, los otros y el mundo. ¿Qué es lo que hace realmente la Clínica de Reducción del Estrés de Massachusetts? El programa consiste en ocho sesiones semanales de dos horas y media de duración, donde los instructores se reúnen con unos 30 participantes. Cada uno de éstos fue recibido de forma individual en los días o semanas previos al inicio del programa. En el encuentro, se emplea parte del tiempo para hablar con los futuros pacientes

72

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

sobre su pasado, sus preocupaciones actuales y acerca de lo que esperan conseguir con el programa. Se explica la naturaleza de las clases, incluyendo el dato de que asistir a las clases de reducción del estrés ¡puede ser estresante! El programa supone un alto grado de compromiso. Por ejemplo, las tareas diarias para casa (que implican hasta una hora diaria) conforman un elemento esencial del programa. Una vez que la persona ha iniciado el programa, la tarea básica es el entrenamiento intensivo en la meditación de la consciencia plena. La meta es incrementar la consciencia del paciente acerca de la experiencia presente y momento-a-momento. Reciben un amplio entrenamiento para aprender a traer su atención de vuelta al momento presente, centrándose en la respiración como un “ancla”, siempre que observen que su conducta se ha desviado hacia flujos de pensamiento, preocupaciones o una falta general de consciencia.

Primeras impresiones En nuestra visita inicial a la Clínica de Reducción del Estrés, fuimos invitados a participar en la primera sesión del programa RSBCP impartida por Jon Kabat-Zinn. Las clases se desarrollaban en una sala de conferencias amplia y revestida con moqueta. Lo primero que observamos fue que la composición del grupo era diferente a la que estábamos acostumbrados, aquí muchos pacientes parecían enfrentarse a patologías médicas muy complicadas. Aunque sabíamos que, en un principio, la clínica se había creado para el tratamiento de enfermedades y discapacidades físicas crónicas y severas, no quedaba claro si la experiencia pudiera ser relevante para la recaída en la depresión, tal como habíamos pensado. El tema de la primera clase se centraba en cómo llegar a ser más conscientes de la tendencia, común a todos nosotros, de poner el “piloto automático” gran parte del tiempo; cómo hacemos las cosas habituales (por ejemplo, comer) en la vida cotidiana, sin ser conscientes de ellas. Posteriormente el instructor dirige la clase hacia un ejercicio que implica tomar consciencia de las diferentes partes del cuerpo de un modo sucesivo (la “exploración corporal”). La instrucción era, simplemente,

DESARROLLANDO LA TERAPIA COGNITIVA BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

73

ser conscientes, momento a momento, de las sensaciones en cada parte del cuerpo, más que tratar de alterarlas en modo alguno. Aunque los contenidos de la sesión eran muy diferentes, nada parecía inconsistente con nuestros propios métodos de la terapia cognitiva. De hecho, el énfasis en ser más consciente de las cosas, en desconectar el piloto automático, era básico, según nuestro punto de vista, para que los individuos que habían padecido una depresión aprendieran a ser más conscientes de las señales de aviso previas que indicaban que su estado de ánimo pudiera deteriorarse. Aquí se realizaron unos ejercicios que pudieran ayudarles a lograr exactamente eso. El programa se desarrolla sobre la experiencia inicial con la exploración corporal, introduciendo en sesiones posteriores la meditación basada en la respiración, en el cuerpo, en la consciencia y en los sonidos. Se presta más atención a las sensaciones corporales de lo que es habitual en la mayoría de los tratamientos psicológicos de la depresión, empleando los estiramientos y la marcha consciente para explorar, detalladamente, diferentes aspectos de los sentimientos tales como pudieran expresarse en las sensaciones corporales. Desde un inicio quedó claro que el programa de la RSBCP empleaba un modelo psicoeducativo. Sus técnicas de reducción del estrés, como centrarse en la respiración o los ejercicios de yoga, son aquellos que muchas personas eligen desempeñar en su tiempo libre como medio para promover la salud y el bienestar. Además, se enseña a los participantes, con independencia del foco de atención elegido en un determinado momento, a permitir del mejor modo posible, que los pensamientos, sentimientos y sensaciones vengan y entren en la mente. La instrucción es percatarse del modo en el que la mente tiende a menudo a vincularse con una experiencia juzgada como positiva y evita, o escapa, de aquella experiencia etiquetada como negativa. Además de observar esto en la práctica diaria, en un momento del curso, se les asignan a los participantes tareas para casa en las cuales registran en un diario los eventos placenteros y (una semana después) los desagradables. Se les pide que presten especial atención a los pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales asociados con cada evento que registran. Tras la primera clase, las sesiones posteriores comienzan con la práctica (esto es, el instructor conduce a la clase a una meditación tal como

74

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

la exploración corporal o una meditación donde el sujeto, en postura sedente, focaliza la respiración). En el resto de cada una de las sesiones se mezcla el diálogo, una práctica más profunda, la poesía, las historias y los ejercicios de consciencia, todo ello con el fin de ayudar a los participantes a llegar a ser más conscientes del “aquí y ahora” (para más detalles, véase el libro Full Catastrophe Living64 de Kabat-Zinn). El mensaje básico de programa es que todos nosotros (seamos clínicos o pacientes) nos encontramos, con frecuencia, arrastrados por las corrientes de emociones y pensamientos vinculados con el pasado, el presente o el futuro. A menudo obviamos la vivencia del momento presente al “encontrarnos en algún otro lugar”. Cuando somos capaces de “vivir” en el momento presente, somos más conscientes de nuestra vida, más conscientes de cada momento, más conscientes de las opciones que se nos presentan. Aunque parte del vocabulario utilizado en el programa de reducción de estrés no es el que normalmente emplearíamos en terapia cognitiva, en nuestra primera visita nos pareció, junto con nuestra lectura del programa y la escucha de las cintas, que podríamos combinar, de un modo relativamente sencillo, ambos abordajes sin la necesidad de efectuar cambios excesivos en el modo en el que trabajábamos con los pacientes. Nos atraía particularmente el hecho de que los pacientes del programa aprendieran habilidades genéricas de control de la atención. Como tales habilidades son genéricas, el aprendizaje no depende de la presencia de emociones y pensamientos negativos. Pueden aplicarse en una amplia variedad de experiencias de la vida cotidiana. Esto parecía encajar muy bien con nuestros propósitos, porque deseábamos un programa que pudiera emplearse cuando los pacientes no se encontraran deprimidos. En este punto, los pacientes estarían buscando elementos que incrementen su bienestar y quizás disminuya el riesgo de una futura depresión, más que algo que reduzca los síntomas habituales de la depresión. Además, se les pedía a los participantes en el RSBCP que practicaran las habilidades de la consciencia plena diariamente, como parte de su trabajo, y la evidencia sugería que continuaban haciéndolo mucho después de completar el programa de RSBCP (hasta tres años67). Esto parecía constituir un valioso modo de mantener activo el nuevo aprendizaje, de forma que era muy relevante para los pacientes deprimidos en recuperación, cuya tarea es permanecer preparados ante un evento

DESARROLLANDO LA TERAPIA COGNITIVA BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

75

que pudiera suceder hasta meses o incluso años después. Si los pacientes entraban en dificultades, la práctica diaria aseguraba que las habilidades pudieran recordarse e implementarse de un modo más sencillo. Asimismo, nos parecía que la práctica de lograr una mayor consciencia de la experiencia momentánea facilitaba que los pacientes pudieran detectar, en la fase lo más temprana posible, cualquier signo de una recaída incipiente. Por tanto, sería más factible que los pacientes adoptaran la acción apropiada en un punto en el que las intervenciones presentaran mayor probabilidad de éxito. Comenzábamos a apreciar cómo podríamos designar un programa que, combinando la RSBCP y la terapia cognitiva en una nueva variante de terapia cognitiva, ayudara a seguir bien a los pacientes recuperados de una depresión. Razones para la cautela En esa primera visita, los instructores de la Universidad de Massachusetts plantearon una advertencia. Si aspirábamos seriamente a incorporar la consciencia plena en nuestro abordaje, entonces, como futuros instructores, deberíamos entrenarnos en la práctica de la meditación de la consciencia plena. Francamente, no estábamos completamente seguros al respecto. Después de todo, no pretendíamos enseñar la RSBCP, sino incorporar algunas de sus técnicas a nuestro modelo de terapia cognitiva de mantenimiento. Principalmente estábamos interesados en la convergencia teórica y práctica que podíamos percibir entre la consciencia plena y los abordajes cognitivos: la necesidad de captar con premura las señales de aviso; de descentrarse de los pensamientos negativos; de desplegar la atención de un modo que menoscabe los ciclos autoperpetuantes y de afecto-pensamiento de los recursos cognitivos y relacionados con la recaída. Por tanto, simplemente “tomamos nota” de su opinión al respecto: lo pensaríamos después. Habíamos visto lo suficiente en nuestra primera visita como para confirmar nuestra idea referente a que la RSBCP pudiera constituir un vehículo conveniente para enseñar muchos de los principios y prácticas de descentramiento y como para generar una reducción en el riesgo de recaída. Por supuesto, sólo habíamos sido testigos de la primera sesión,

76

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

pero dado que, en ese momento, teníamos una concepción bastante definida sobre qué cambios debíamos provocar en los pacientes anteriormente deprimidos, podríamos imaginar fácilmente que el resto de las sesiones (suponiendo que dispusiéramos de tiempo para asistir a ellas) también confirmarían nuestro punto de vista. Tal como sucedió, decidimos incorporar la consciencia plena a un formato “regular” de la terapia cognitiva –un formato que incorporaría el abordaje de la resolución de problemas con el que nos encontrábamos familiarizados. Esto parecía un buen compromiso. Nos permitió evitar el hecho de adoptar todos los valores y prácticas que se vinculaban con la meditación. Y había mucho más en el programa de RSBCP que podríamos usar. Sin embargo, existía una segunda razón para ser cautos. Combinar la terapia cognitiva con otro abordaje diferente (con indiferencia de su similitud) no era lo que se nos había subvencionado. Incorporar cualquiera de las técnicas de la RSBCP podría estipularse como un cambio demasiado radical de la terapia cognitiva, lejos de calificarse simplemente como una versión de mantenimiento de la terapia cognitiva. Además, sentíamos que necesitamos una aproximación que pudiera enseñarse a los pacientes que no hubieran recibido terapia cognitiva en la fase aguda de su depresión. Lo que nosotros sugeríamos excedía de una terapia de mantenimiento estándar (esto es, un tratamiento que extendiera el tratamiento de una fase aguda a otra etapa de mantenimiento), para pasar a un abordaje que pudiera albergar un radio de acción más amplio, pero esto no era lo que la Fundación MacArthur nos solicitó desarrollar. No quedaba claro cuál era mejor procedimiento y, al final, decidimos enfrentar la cuestión de un modo directo y contactar con David Kupfer para discutir el dilema de averiguar qué podría pensar la Fundación MacArthur sobre este nuevo plan. Su decisión iba a convertirse en un importante punto de inflexión en el proyecto, ya que nos animó a desarrollar cualquier tratamiento que consideráramos el más efectivo. En su parecer, una de las definiciones operativas de éxito era que cualquier forma de tratamiento preventivo, que desarrolláramos, fuera estimado lo suficientemente creíble como para asegurar una subvención nacional ulterior que apoyara su evaluación una vez que se nos agotara el dinero de MacArthur. A lo largo de las siguientes semanas y meses, redac-

DESARROLLANDO LA TERAPIA COGNITIVA BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

77

tamos un manual preliminar de un tratamiento que combinaba algunas estrategias de la RSBCP y la terapia cognitiva y comenzamos a enviar formularios de subvenciones para apoyar su evaluación.

Entrenamiento en el control de la atención Con el fin de reflejar mejor el papel central jugado por el entrenamiento de la atención en nuestra intervención en prevención, decidimos denominar a nuestra versión de la terapia cognitiva “Entrenamiento en el Control de la Atención”. La meta del entrenamiento en el control de la atención era combinar el abordaje de la consciencia plena y el cognitivo para facilitar, en los pacientes, el incremento de su consciencia. Esto provocaría tres consecuencias positivas. Primero, la consciencia facilitaría que los pacientes se percaten de en qué momento se encuentran a punto de experimentar cambios de humor peligrosos. Segundo, la propia consciencia ocuparía aquellos escasos recursos del procesamiento que pudieran haber estado soportando la rumiación cognitiva, debilitando, por tanto, ésta. Tercero, los pacientes podrían entonces descentrarse o salir de patrones, más automáticos, vinculados con la depresión, que estos estados de ánimo traen habitualmente a la mente. En ese punto, las técnicas de la terapia cognitiva podrían permitir a los pacientes tratar los pensamientos negativos que pudieran reactivar cualquier estado de ánimo de tristeza. Como teoría sonaba bien, pero necesitábamos comprobar estas ideas. ¿Este tratamiento sería útil para nuestros pacientes y su lógica sería convincente para nuestros colegas académicos? En relación con la primera cuestión, decidimos poner en marcha nuestro propio grupo piloto. Con respecto a la segunda, enviaríamos nuestro borrador del manual de tratamiento al Centro de Investigación MacArthur para conocer sus comentarios. Con referencia a nuestras clases piloto, empleamos la estructura grupal de ocho semanas desarrollada en la Clínica de Reducción del Estrés de la Universidad de Massachusetts con base en el entrenamiento en el control de la atención y modificándola para vincularla con el tema de la prevención de la recaída en depresión (aunque acortando la duración de

78

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

cada sesión a dos horas). Enseñábamos la consciencia plena haciendo que la clase escuche un cassette, de 20 minutos de duración, con instrucciones sobre la consciencia plena impartidas por Jon Kabat-Zinn, que habíamos abreviado para tal fin. Solicitamos a los participantes, como tarea para casa, que escucharan el cassette una vez al día. Los grupos piloto también veían un episodio del programa televisivo Healing from Within (una de las series de Bill Moyers, Healing and the Mind, producida por el servicio público de radiodifusión), en el que se caracterizaba este programa de RSBCP de ocho semanas de duración llevado a cabo en la Clínica de Reducción del Estrés. La retroalimentación que recibimos a partir del programa piloto de ocho semanas fue muy reveladora. Algunos de los pacientes de cada grupo parecían hacerlo bien. Era como si aprendieran las habilidades y las emplearan con efectividad para tratar los problemas de sus vidas. Sin embargo, otros participantes experimentaban una gran dificultad para aplicar las habilidades del control de la atención y la observación a sus vaivenes emocionales. Para ser sinceros, este resultado podría haber reflejado, por nuestra parte una serie de supuestos ocultos. Reflexionando hoy en día sobre el modo en que organizamos esos grupos, era como si creyéramos que este abordaje sería adecuado para pensamientos y emociones negativos leves, pero no en el caso de los más persistentes y severos. En nuestras clases piloto, cualquier sugerencia que planteábamos a los participantes para incrementar la consciencia de las cuestiones difíciles era rechazada educadamente. Retiramos rápidamente las sugerencias porque no confiábamos demasiado en que pudiéramos afrontar tales dificultades empleando esta aproximación. Nuestra intención era que los participantes adquirieran gradualmente las habilidades para descentrarse, de modo que pudieran, posteriormente, emplearlas cuando se encontraran fuera de control con sus pensamientos y emociones. Pero la experiencia y la conducta de los participantes no encajaban en nuestros planes tan cuidadosamente elaborados. Podían haberse recuperado de la depresión, pero deseaban discutir acerca de los momentos buenos y malos de sus vidas. El problema era que los pacientes buscaban, en una fase temprana del programa, ayuda para enfrentar estas emociones indeseadas, antes de que

DESARROLLANDO LA TERAPIA COGNITIVA BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

79

tuvieran tiempo para aprender habilidades, que considerábamos cruciales, para descentrarse y afrontar el pensamiento. ¿Cómo íbamos, entonces, a responder a esta situación? Recuerde que nuestra principal meta, referente al entrenamiento en el control de la atención, era enseñar a los pacientes habilidades para descentrarse que les permitieran salir del estado mental tipo “piloto automático”, con el fin de cortar de raíz la escalada de patrones auto-sostenidos de pensamiento depresivo. Pero ¿qué hacer cuando los pacientes sufren subidas y bajadas emocionales que no pueden manejar con sólo descentrarse de los pensamientos? ¿Cómo actuar cuando los pacientes han tratado de descentrarse y las emociones negativas persisten? Habíamos asumido que, para tratar estas preocupaciones, pasaríamos de forma natural a un modo de terapia cognitiva. Sin embargo, con un grupo de 10 o más pacientes, nunca parecería haber tiempo suficiente para que el instructor trate los problemas de todos los asistentes. Manejar estos problemas con la misma metodología que la terapia cognitiva individual implicaría, normalmente, identificar los pensamientos negativos que fomentan las emociones indeseadas, considerar la evidencia a favor y en contra de tales pensamientos, revisar las posibles alternativas, establecer experimentos conductuales, etc. Aunque algunos clínicos han desarrollado la terapia cognitiva en un formato grupal, además de las estrategias cognitivas estándar también queríamos enseñar otras habilidades y, simplemente, no había tiempo suficiente para llevar a cabo todo ello de forma adecuada. Las habilidades en el control de la atención, las cuales eran cruciales para el descentramiento que deseamos enseñar a los participantes, parecían imposibles de desarrollar en el formato que habíamos previsto. Algo no iba del todo bien, ¿pero qué era? La perspectiva teórica que habíamos empleado para abordar el problema de la recaída parecía coherente. Igualmente, los cambios que habíamos efectuado en ciertos aspectos de la RSBCP, cuando éstos fueron incorporados al entrenamiento en el control de la atención, parecían bastante inocuos. Por ejemplo, habíamos elegido emplear cassettes de 20 minutos porque no confiamos del todo en que los pacientes fueran a escuchar cintas de larga duración. En la Universidad de Massachusetts los cassettes duraban entre 40 y 45 minutos. Pero no parecía demasiado plausible que esta cla-

80

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

se de modificaciones en el procedimiento pudieran dar razón de todas nuestras dificultades. Parecía que se estaba omitiendo algo fundamental. Estas dificultades para implementar el programa de entrenamiento en el control de la atención no constituían nuestro único problema. En el invierno 1994, habíamos enviado un borrador del manual a David Kupfer para conocer su punto de vista. Nos lo devolvió para que fuera revisado. Para disgusto nuestro, la revisión de nuestro trabajo fue escéptica en cuanto a su contribución. Las objeciones planteadas fueron que nos centrábamos en exceso en el entrenamiento de la consciencia plena, dejando a un lado los valiosos componentes basados en la terapia cognitiva que necesitaban realmente los pacientes. La revisión concluida que aunque “el énfasis en ejercicios discretos y en la práctica basada en las tareas para casa podrían aportar experiencias de aprendizaje efectivas, todavía no estaba claro cómo podrían contribuir las técnicas de la consciencia plena a controlar el riesgo de un futuro trastorno depresivo”. El único elemento que considerábamos innovador no logró parecerles relevante en absoluto. En este punto, nos sentimos en una encrucijada. Habíamos trabajado duro introduciendo nuevas ideas para definir los desafíos enfrentados por los pacientes anteriormente deprimidos así como los tipos de intervenciones para tratarlos de un modo más directo. Sin embargo, a pesar de esto, no habíamos convencido claramente al revisor de la necesidad de algo novedoso. Sólo vio en nuestros propósitos un debilitamiento de los principios y prácticas cognitivo-conductuales aceptados unánimemente. Hoy en día vemos que el revisor estaba en lo cierto. En nuestro primer borrador del manual, se incluían posiblemente muy pocas técnicas cognitivas y conductuales. Si a los pacientes no se les iba a enseñar las habilidades de la terapia cognitiva, entonces se corría peligro de que quedaran en tierra de nadie, entre una terapia que había demostrado su efectividad para reducir la recaída y un nuevo conjunto de principios y prácticas que, en el ámbito de la depresión, quedaban, peligrosamente por comprobarse. Debíamos tomar una decisión: o volver al plan original de diseñar una versión de mantenimiento de la terapia cognitiva, para su empleo con pacientes que se encontraban bien, o esclarecer en una mayor medida el potencial de la implementación clínica del abordaje basado en la consciencia plena.

DESARROLLANDO LA TERAPIA COGNITIVA BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

81

¿Qué estaban haciendo realmente los instructores en la reducción del estrés con base en la consciencia plena? En la primavera de 1995 llegamos, por segunda vez, y con menos certezas, a la Clínica de Reducción del Estrés en el Centro Médico de la Universidad de Massachusetts. Sin embargo existía una importante diferencia. En nuestra primera visita, habíamos visto la primera sesión de una clase y sólo habíamos hablado (y leído) sobre el resto del programa. En esta segunda visita tuvimos la oportunidad de asistir a tres clases diferentes de la fase intermedia del programa, un momento en el que los participantes trabajaban las dificultades físicas y las cuestiones emocionales. En ese momento percibimos diferencias, que antes habíamos obviado, entre el entrenamiento en el control de la atención y el abordaje de la reducción del estrés con base en la consciencia plena. En particular, nos percatamos del modo en el que experimentados profesores de la consciencia plena, tal como Saki Santorelli, Ferris Urbanowski y Elana Rosenbaum, trabajaban con las emociones dolorosas de los participantes. No trataban de señalar, ni aportar, soluciones a los problemas planteados. Cuando los pacientes afirmaban que se sentían tristes, preocupados o que tenían pensamientos de desesperanza o crítica, simplemente se les animaba a traer estas dificultades a la consciencia y a respirar con ellas. Esto era más que un problema de matiz en el entrenamiento del control de la atención. Estos instructores estaban enseñando un abordaje radicalmente diferente que fomentaba que los participantes simplemente “permitieran” estar ahí a los pensamientos y sentimientos difíciles, traerlos a una consciencia benévola, adoptando ante ellos una actitud más de “bienvenida” que una “necesidad de resolver”. Con el fin de seguir avanzando, era vital que entendiéramos la naturaleza de esta diferencia. Sin ello, los intentos de integrar de un modo coherente la terapia cognitiva y la RSBCP deberían finalizar aquí. En vez de trasladar a la terapia cognitiva lo que vimos en la RSBCP, decidimos observar nuevamente todos los aspectos de la RSBCP, en vez de sólo ciertas partes que encajaran con nuestra teoría preexistente. Pensamos de nuevo en el hecho de que todos los instructores de la RSBCP practicaban la meditación de la consciencia ple-

82

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

na y parecían capaces de encarnar la misma aproximación gentil a las dificultades de los pacientes que la que se animaba a adoptar a éstos. La postura del instructor era, en sí misma, “de invitación”. Además, siempre existía el supuesto de “continuidad” entre la experiencia del instructor y la de los participantes. Si, por ejemplo, algunos miembros de la clase se percataban del modo en el que autocriticaban, la experiencia de afrontar los pensamientos de autocrítica era algo que el instructor compartía con el resto de la clase. Aquí, el supuesto era sencillo: todas las mentes tienden a operar de un modo similar y carece de sentido discriminar entre las mentes de quienes buscan ayuda y las mentes de quienes la ofrecen. Cuando contemplamos este cambio, fuimos conscientes de una cuestión que no podíamos posponer más tiempo: nuestra propia práctica en la consciencia plena. Recuerde que la primera vez que visitamos la Clínica de Reducción de Estrés y comentamos nuestro trabajo piloto, considerábamos la RSBCP principalmente como un vehículo para enseñar a los participantes a controlar la atención más que como un ejercicio de entrenamiento habilidades. Sentimos que la técnica podría trasmitirse adecuadamente empleando los cassettes de instrucciones de meditación de Jon Kabat-Zinn tanto en clase como en casa. Esa visión contrariaba el espíritu del mensaje que estábamos adquiriendo del personal en la Clínica de Reducción del Estrés. La plantilla de la Clínica de Reducción del Estrés había subrayado, de modo consistente, la importancia de que los instructores practicaran la meditación y, en los primeros minutos de nuestro encuentro, nos preguntaron por nuestro compromiso personal con la práctica de la consciencia plena. Ahora habíamos comprobado, personalmente, el modo tan destacado en que eran capaces de personificar una relación diferente con la emoción y el distress más intensos en sus pacientes. Y habíamos observado a los instructores de la RSBCP profundizar más en su trabajo con el afecto negativo que lo que nosotros habíamos sido capaces de lograr en el contexto grupal, permaneciendo dentro de nuestro rol de terapeutas. Ahora captamos, con mayor claridad, cómo se vinculaban estos dos elementos: la estabilidad para relacionarse de una manera diferente con el afecto negativo provenía de su práctica, personal y continuada de la consciencia plena, de modo que podían enseñar

DESARROLLANDO LA TERAPIA COGNITIVA BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

83

la consciencia plena debido a su experiencia con ella. Una parte vital de lo que transmitía el instructor de la RSBCP era su propia encarnación de la consciencia plena en sus interacciones con la clase. Esto, finalmente, nos persuadió de la sabiduría del consejo al que no habíamos prestado del todo atención en nuestra primera visita. Los participantes en el programa de la RSBCP aprendían sobre la consciencia plena de dos maneras: a través de la propia práctica y cuando el instructor era capaz de encarnar, en clase, el modo en el que se tratan las cuestiones. Esto cambiaba con respecto a nuestra primera concepción de la consciencia plena como una técnica en la cual los pacientes eran entrenados por un terapeuta que podía, o no, haber logrado la consciencia plena. Si los propios terapeutas no son plenamente conscientes cuando enseñan, el grado en el que pueden aprender los miembros de la clase la consciencia plena será muy limitado. Igual que cuando se escala una montaña, los aprendices necesitan sentir que el instructor posee, tanto la habilidad, como la experiencia para tratar las situaciones complejas que puedan surgir. En el mismo sentido, el entrenamiento en consciencia plena implica que el instructor participe, codo con codo, con el paciente, sin impartirle instrucciones desde la base de la pared rocosa, por así decirlo. El desafío para nosotros como clínicos, así como científicos, era participar en la consciencia plena, para experimentarla desde dentro. Nos comprometimos a desarrollar una práctica regular en la meditación de la consciencia plena. Comprometerse a hacer algo es una cosa; llevarlo a cabo es otra distinta. Experimentábamos muchos conflictos al realizar algo “sencillo” que pedíamos que llevaran a cabo nuestros pacientes. Era difícil encontrar tiempo en una agenda apretada o, quizás levantarse 45 minutos antes de lo habitual. Descubrimos que existía una maravillosa colección de excusas para tomarse un descanso, cualquier día en particular, con respecto a la disciplina de la práctica diaria. Entonces surgió la cuestión de cuánto de esto podíamos revelar a los colegas (una cuestión menor, tal como resultó ser; nos sorprende constantemente saber cuántos de nuestros colegas también practicaban actividades semejantes y no se lo habían comentado a nadie). Recordábamos lo que habían oído comentar a los pacientes los instructores de la consciencia plena: que acudir a las clases de reducción del estrés es estresante. Ahora sabíamos lo que

84

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

querían decir. Aparte de todo, descubrimos que aumentó enormemente el respeto por nuestros pacientes; quizás incluso más por aquellos que se esforzaban una y otra vez para acudir a clase cada semana. A medida que transcurrió el tiempo, fuimos capaces de incorporar la experiencia con la práctica de la consciencia plena a nuestras lecturas, a las conversaciones del grupo de trabajo y a las interacciones con los profesores de la Clínica de Reducción del Estrés en nuestras visitas posteriores. Nuestras dificultades para implementar el entrenamiento en el control de la atención nos habían enseñado algo muy importante. Nos había ayudado a percatarnos de la necesidad de revisar el abordaje que habíamos estado desarrollando para reducir la recaída en los pacientes depresivos y ahora sentíamos que podíamos mirar de nuevo para establecer cómo podrían ser estas revisiones. Nuestra perspectiva sobre lo que los pacientes necesitaban aprender en clase y sobre las tareas para casa habían cambiado radicalmente. Confiábamos más en que los pacientes ya poseían, en su fuero interno, los recursos necesarios para avanzar en el camino del manejo de sus problemas. La cuestión giraba en torno a cuál era el mejor modo de fortalecerles para ello y esto requeriría un cambio en nuestra teoría y práctica.

Implicaciones para nuestro abordaje: la naturaleza del descentramiento Ahora podíamos apreciar que nuestro análisis teórico nos había llevado sólo a la mitad del camino. Habíamos subrayado la importancia del cambio que provocaba la terapia cognitiva en la relación con los pensamientos cuando protegía a una persona frente a la recaída. Eso es lo que habíamos denominado como “descentramiento”. Sin embargo, en esos momentos, pudimos percibir que nuestra comprensión del “descentramiento” era a la vez demasiado específica aunque no lo suficiente. En primer lugar nuestra comprensión era demasiado específica porque se refería principalmente a los pensamientos. Esto era bastante comprensible, dado que nuestro punto de partida había sido un intento por comprender el papel del descentramiento en el cambio del pensamien-

DESARROLLANDO LA TERAPIA COGNITIVA BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

85

to dentro de la terapia cognitiva. Pero el programa de la RSBCP enseñaba a los sujetos a explorar el modo en el que podían mantener una relación diferente no sólo con los pensamientos, sino también con los sentimientos y las sensaciones corporales. En segundo lugar, nuestra comprensión del “descentramiento” no era lo suficientemente específica. “Descentramiento” constituye un término ambiguo: puede efectuarse de varias maneras y con una serie de actitudes diferentes. Por ejemplo, el descentramiento puede concebirse como un “apartarse de”. Pero esto podría significar ignorar un problema y esperar a que éste desaparezca. O quizá tratar de disociarse de los pensamientos o sentimientos para suprimirlos, reprimirlos o, si no, evitarlos. El planteamiento con que se afronte el descentramiento es fundamental. La actitud del abordaje de la consciencia plena es la de dar la bienvenida y permitir. Un rol de anfitrión. Fomenta la “apertura” a la dificultad y la adopción de una actitud de amabilidad con toda la experiencia. Al ampliar el alcance del descentramiento más allá del mero ámbito del pensamiento, se trae a toda la experiencia dentro de esta actitud de “permitir y dar la bienvenida”. En la medida en la que sólo nos centrábamos en los pensamientos, se ofrecía a los participantes una visión restringida sobre los medios para afrontar las sensaciones y los sentimientos negativos. Ampliar el ámbito de aplicación permitía que los participantes aprendieran el modo en el que podrían afrontar directamente los sentimientos y las sensaciones corporales, en vez de (tal como planeamos en el entrenamiento del control de la atención) borrar los sentimientos negativos mediante la identificación y el cambio de los patrones de pensamiento negativos relacionados. Al ampliar la aplicación del descentramiento a las sensaciones corporales y los sentimientos se permitieron más “entradas” a las experiencias difíciles. Incluso cuando los pensamientos negativos constituyeran la característica dominante, este abordaje alternativo permitiría a los participantes manejarlos adquiriendo, por así decirlo, una “consciencia amistosa” de las partes del cuerpo afectadas por el ciclo de pensamiento-afecto. La dificultad de describir este proceso en palabras ensalza aún más la importancia de comprenderlos “desde dentro”, desde la perspectiva de la práctica contínua de la consciencia plena.

86

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Enseñando a las personas un nuevo modo de relacionarse con la experiencia Con una visión retrospectiva, es comprensible, dado el ámbito del que proveníamos, que consideráramos la consciencia plena como una técnica que pudiera encajar de un modo sencillo dentro del marco de trabajo de la terapia cognitiva. En nuestro propio entrenamiento, se nos había enseñado que cuando nos enfrentábamos con una dificultad clínica, debíamos colaborar con el paciente, del mejor modo posible, para resolverla buscando qué pensamientos, interpretaciones y supuestos podrían estar causando o agravando el problema. Esperábamos adoptar el mismo abordaje en el desarrollo del entrenamiento en el control de la atención, cerrando la entrada de las técnicas de la consciencia plena a este marco terapéutico básico de trabajo. Sin embargo, a partir de las últimas visitas a la Clínica de Reducción del Estrés, nos quedó claro que, a menos que cambiáramos la estructura básica de nuestro tratamiento, volveríamos continuamente a tratar los problemas más complicados buscando modos más elaborados de resolverlos. En vez de ello, ahora se nos antojaba que la estructura excesivamente cerrada de nuestro programa de tratamiento necesitaba un cambio del modo en el que éramos terapeutas a la manera en la cual éramos instructores. ¿Cuál es la diferencia? Como terapeutas provenientes, como era nuestro caso, de la tradición cognitiva-conductual, sentíamos la responsabilidad de ayudar a los pacientes a resolver sus problemas, a “deshacer los nudos” de sus pensamientos y sentimientos así como a reducir su distress insistiendo con un problema hasta que fuera resuelto. Por el contrario, observábamos que los instructores de la RSBCP dejaban, claramente, esta responsabilidad a los propios pacientes y su papel principal consistía en fortalecerlos para que se relacionaran, plenamente conscientes, con su experiencia momento-a-momento. Los instructores de la RSBCP animaban a los participantes a abandonar la idea de que los problemas podrían “resolverse” llevando a cabo un esfuerzo suficiente. Si solucionarlos funcionaba, entonces bien. Pero el abordaje de la consciencia plena era explícito con referencia al peligro de que tales intentos de resolución pudieran, simplemente, reforzar la actitud de los individuos con respecto a que sus problemas eran el “ene-

DESARROLLANDO LA TERAPIA COGNITIVA BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

87

migo” y que, una vez solucionados, todo iría bien. El inconveniente es que este abordaje puede fomentar intentos ulteriores de resolver los problemas mediante la rumiación cognitiva y, con frecuencia, mantendrían a los individuos atrapados en la situación de la cual pretendían escapar. Esto es algo que los terapeutas de familia han subrayado durante años69; es fundamental para el concepto de autoinvalidación de Marsha Linehan62 y existe un buen apoyo experimental de esta noción70. Por supuesto, es comprensible que alguien que sufra distress desee evitar un mayor sufrimiento. Sin embargo, el abordaje de la RSBCP planteaba que una respuesta habilidosa implicaría, en primer lugar, reconocer lo rápido que reaccionamos, la premura para tratar de resolver el problema. La RSBCP subrayaba el abandono de los intentos de la resolución del problema y, en vez de ello, retroceder voluntariamente para percatarnos de cómo se siente el hecho de percibir el problema a través de las lentes de la no-reactividad y aportar una consciencia amable ante la dificultad. La meta era percibir de un modo nítido el problema, así como aquello que necesitaba hacerse, para abordar la cuestión de un modo más habilidoso. Este abordaje contradecía, de algún modo, la visión popular, pero errada, de la consciencia plena como un modo de escapar de (o negar) las emociones y los pensamientos indeseados. Los instructores de la RSBCP no ayudaban a los participantes a negar o escapar de sus experiencias negativas. En vez de ello, trataban de demostrar a los pacientes que luchar contra pensamientos, sensaciones corporales y sentimientos no deseados creaba, en ocasiones, más tensión y desorden interno. Con el tiempo, parte de la propia tensión podía reducirse. En vez de “alimentar” continuamente la tensión participando en lo que sus pensamientos o sentimientos demandaban, los participantes permanecían junto a esta lucha mental al encontrar un lugar en calma desde el cual observar63. Podíamos percibir claramente la razón por la cual la RSBCP empleaba ejercicios de consciencia centrados en el cuerpo, incluyendo el ejercicio de la exploración corporal, que implicaba una consciencia focalizada en cada parte del cuerpo de un modo sucesivo, así como los estiramientos, la marcha consciente y el yoga. No constituían meros añadidos sino un medio fundamental con el que una persona podría aprender a relacionarse de un modo diferente con su experiencia. El

88

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

abordaje de la RSBCP permite que los participantes perciban cómo, con frecuencia, los pensamientos y sentimientos negativos se expresan a través del cuerpo. También, estas sensaciones podían mantenerse y observarse en la consciencia, sin apartarse. La consciencia del efecto, en el cuerpo, de los pensamientos y sentimientos negativos confería a los participantes otro lugar para permanecer, otra perspectiva desde la cual observar la situación. Esta consciencia desalentaba la evitación de los pensamientos, las sensaciones corporales y los sentimientos difíciles o dolorosos. En vez de ello, sugerían un modo confiable y comedido de “dirigirse hacia” (e “investigar”) estas experiencias. También sugería que la respiración, o un punto de atención neutral en el cuerpo, podría emplearse como base, o centro, a partir del cual calmarse si el trabajo de observar la propia experiencia se convertía en algo abrumador. Ambas ideas parecían tener el efecto de “allanar el terreno de juego”, de modo que cualquier experiencia, con independencia de su intensidad o importancia, era considerada digna de la atención de la persona. Con base a lo que habíamos visto, concluimos que los miembros de la clase no se encontraban, simplemente, expuestos a un conjunto de habilidades o técnicas a emplear ante la primera señal de estrés. En realidad se estaba aprendiendo un modo mental más general, especialmente útil para relacionarse con las experiencias difíciles. La meditación habitual que practicaban los participantes les enseñaba a comprender la naturaleza de sus pensamientos, simplemente como pensamientos, y a observar la relación que mantenían con éstos. Y además, su práctica de la meditación también cultivaba una nueva actitud hacia cualquier tipo de experiencia, incluyendo los sentimientos y las sensaciones corporales.

La terapia cognitiva basada en la consciencia plena En resumen, nuestra mayor comprensión de lo que estaba sucediendo realmente en el programa de la RSBCP guardaba relación directa con las dificultades que habíamos experimentado en nuestro intento inicial de emplear el entrenamiento en el control de la atención. Primero habíamos llegado a la RSBCP a través de nuestra creencia de que el descentramiento y el desarrollo de una relación diferente con el pensa-

DESARROLLANDO LA TERAPIA COGNITIVA BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

89

miento negativo constituían la clave de la capacidad de la terapia cognitiva para prevenir la recaída. Descubrimos que el descentramiento también era importante en el programa de la RSBCP. Después intentamos emplear el descentramiento para “cortar de raíz” los pensamientos y sentimientos negativos de bajo nivel. Sin embargo, para emociones más intensas, habíamos retornado a un abordaje convencional de la terapia cognitiva, sólo para percatarnos después que no había suficiente tiempo, en el contexto del entrenamiento grupal en el control de la atención, para emplear de un modo efectivo, este método. Observamos la postura “descentrada” del instructor de la RSBCP hasta incluso en las experiencias negativas más intensas, empleando el descentramiento de un modo más amplio y profundo que nosotros. Finalmente nos percatamos de por qué Jon Kabat-Zinn había titulado su libro Full Catastrophe Living. Él y sus colegas no estaban ayudando a los sujetos a evitar las catástrofes de sus vidas, sino enseñándoles a aceptarlas y a vivir en medio de ellas. Esta nueva perspectiva nos aportó el trampolín que necesitábamos para avanzar. Disponer del trampolín es una cosa; poseer los recursos que permiten utilizarlo es otra. A lo largo del período de desarrollo que hemos descrito, habíamos estado redactando, una y otra vez, solicitudes para dos entidades financieras, finalmente ambas aprobaron las solicitudes que daban luz verde a un proyecto de investigación multicéntrico. Una beca provenía del Servicio de Salud Nacional del Reino Unido (Departamento de Investigación y Desarrollo para la Salud y la Asistencia Social de Gales) y la otra del Instituto Nacional de Salud Mental de Washington DC. Estos organismos de financiación nos permitieron añadir el trabajo que se había realizado para la Fundación MacArthur, finalizar el manual y evaluar nuestra intervención profiláctica. Las tesis que aprobaron reflejaban su interés en el vínculo existente entre la intervención de la consciencia plena y nuestro modelo teórico que apuntaba a la reactivación, en los períodos de un estado de ánimo disminuido, de patrones de ciclos persistentes de pensamiento-afecto-cuerpo similares a los patrones que tenían lugar durante las depresiones previas de los sujetos. Estábamos afirmando, claramente, que para la recaída depresiva este era el factor de riesgo que necesitaba modificarse.

90

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Ahora podíamos redactar el borrador final del manual de tratamiento, debido a nuestra nueva comprensión acerca del modo de representar más fielmente el descentramiento que creímos había constituido un factor crítico en la terapia cognitiva. Haríamos eso en el contexto de un abordaje que empleara la consciencia de toda la experiencia, sacando provecho de ello para prevenir una futura depresión. Disponíamos ahora de un programa de ocho sesiones modelado en gran medida por la RSBCP aunque conservando elementos de la terapia cognitiva. La financiación implicó que, finalmente, podríamos encontrarnos en disposición de someter nuestro modelo a una prueba científica, en forma de un ensayo clínico aleatorio. Lo resultados de este ensayo se describen en el capítulo 13. En resumen, los participantes del programa de ocho semanas presentaron una probabilidad mucho menor de deprimirse nuevamente en los 12 meses posteriores a su participación. Además, nos sorprendimos al descubrir que se beneficiaban más del programa los casos más “crónicos” que quienes presentaban una breve historia de depresión. Los resultados demostraron que aquellos que habían sufrido más episodios de depresión en el pasado, y por tanto presentaban los mayores riesgos de recaída o recurrencia, resultaban más beneficiados por el programa que quienes habían experimentado menos episodios y se encontraban, así, con un menor riesgo. Tras completar el ensayo, dudábamos que el título de “Entrenamiento en Control de la Atención” trasmitiera la esencia del abordaje. Habíamos incorporado elementos teóricos y prácticos de la terapia cognitiva dentro del marco de la consciencia plena. Se había convertido en la Terapia Cognitiva Basada en la Consciencia Plena (TCBCP).

4

Modelos de mente

Antes de iniciar un viaje por un nuevo territorio, es importante disponer de un mapa del terreno lo más claro posible. En los capítulos anteriores hemos descrito los puntos álgidos y bajos del proyecto y cómo fue modelado, una y otra vez, nuestro marco teórico inicial por la investigación y los descubrimientos clínicos, así como por nuestra experiencia al explorar el abordaje de la consciencia plena. Hemos mostrado cómo necesitaban modificarse los primeros mapas que habíamos trazado. Tras reconfigurar varias veces estos mapas, existía el peligro de que la situación permaneciera bastante confusa, que hubiéramos dejado el mapa tan señalado con garabatos y rectificaciones que pudiera parecer complicado vislumbrar el camino que ha de seguirse. Todavía no hemos descrito en ningún lugar el modelo global sobre el cuál nos asentamos, el mapa que guiaría nuestro empleo del abordaje de la consciencia plena en la prevención de la depresión. Por consiguiente, en este capítulo explicamos, lo mejor que podemos, nuestra comprensión de los factores psicológicos implicados en el riesgo de la recaída y, por tanto, lo que debe hacer la Terapia Cognitiva Basada la Consciencia Plena (TCBCP) si pretende ayudar a las personas con sus vulnerabilidades. Existe una razón adicional importante para ser muy claro sobre qué modelo global está guiando el tratamiento. Los capítulos 6-13 describen

92

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

el programa sesión a sesión. Observará que eso incluye una variedad de prácticas, técnicas y ejercicios. Pero creemos que la efectividad del todo es mayor que la suma de las partes. Nuestra experiencia con el entrenamiento en consciencia plena y, anteriormente, con la terapia cognitiva, nos convenció de que las técnicas que emplea un terapeuta o instructor no son, por sí mismas suficientes. Más bien, es el modo en el que se entrelazan estos procedimientos, junto con otros aspectos del contexto terapéutico total, lo que determina el grado de cambio que tendrá lugar en las personas que forman parte del programa. Los cambios más persistentes en los pacientes parecen provenir de modificaciones en un nivel más profundo que aquel que consiste, simplemente, en adquirir una nueva “caja de herramientas” de habilidades y técnicas específicas para afrontar situaciones problemáticas determinadas, incluso aunque la adquisición de tales habilidades pudiera haber constituido el vehículo a través del cual aconteció un cambio más amplio. ¿Qué significa exactamente esto? No es una pregunta fácil de responder. La idea clave es que los pacientes efectúan cambios radicales en las percepciones subyacentes, o modelos mentales, que configuran su relación con los pensamientos y sentimientos negativos. Tales cambios en la percepción ocurren, a menudo, como resultado de los efectos acumulados por experiencias de aprendizaje reiteradas y estructuradas de un modo particular, más que de discusiones generales sobre estas ideas o de la aplicación aleatoria de las técnicas. Esperamos que, con los siguientes capítulos, donde describimos el programa sesión a sesión, logre captar parte del sentido sobre cómo se aúnan los estímulos experienciales y conceptuales para generar esos cambios y cómo los efectos acumulativos conducirán a cambios en sus propios modelos mentales. Sin embargo, leer sobre experiencias ajenas no es equiparable a la práctica personal. Así que ofrecemos aquí algunos andamiajes conceptuales que pueden ayudar a integrar el material de los siguientes capítulos con los cambios en las percepciones subyacentes de su mente. Al hacerlo, repetimos inevitablemente parte de lo que hemos discutido en los capítulos 1-3. Aquí, nuestra meta es extraer de ese material el modelo integrado que subyace en el programa de la TCBCP. El objetivo final del programa de la TCBCP es ayudar a los sujetos a establecer un cambio radical en la relación con los pensamientos, sen-

MODELOS DE MENTE

93

timientos y sensaciones corporales que contribuyen a la recaída depresiva, y lograr esto mediante cambios en la comprensión a un nivel profundo. La comprensión y la orientación básicas del propio instructor constituirán algunas de las influencias más poderosas que afectan a este proceso. Ya sea que el instructor se percate o no, esta comprensión tiñe la manera en el que se presenta cada práctica así como el modo en el que se maneja cada interacción. El efecto acumulativo de lo anterior es que, sea cual sea el mensaje explícito de las palabras del instructor, la influencia más poderosa, para bien o para mal, será la naturaleza de la comprensión implícita y básica del instructor. Por tanto permítanos, describir, lo mejor que podamos, los contextos que creemos sostienen un uso efectivo de la TCBCP.

¿Cuál es el problema? Una de las grandes virtudes de la terapia cognitiva es que aporta un modo de concebir los vínculos entre los sentimientos, pensamientos y conductas que integran un trastorno emocional determinado. Así como se suministra al terapeuta y el cliente un mapa mental que dota de sentido a la situación clínica en la que trabajan, esta comprensión ofrece una orientación sobre lo que precisa modificarse para mejorar las cosas. Como resultado de ello, tanto el terapeuta como el cliente pueden emplear sus energías, de un modo flexible y creativo, para abordar los problemas, en vez de limitarse a una “técnica” como medio de resolver las dificultades, mediante la aplicación fútil de un estrecho rango de procedimientos establecidos. En el mismo sentido, es realmente útil que el instructor del programa de la TCBCP posea una comprensión funcional de los procesos que mantienen la depresión y, especialmente de aquellos que subyacen a la recaída tras la recuperación –cambiarlos es, por supuesto, la meta de todo el esfuerzo. Si bien, la mayoría de los participantes del programa, cuando no todos, probablemente no experimentarán en realidad estos procesos directamente. No se encuentran en este momento severamente deprimidos, por tanto sus peores estados de ánimo y pensamientos

94

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

simplemente no se hallan disponibles para ser “colocados en el obrador”, de modo que pueden aprender nuevos modos de afrontarlos. En esta situación, necesitamos una conceptualización que señale los aspectos de las experiencias diarias que comparten mecanismos subyacentes similares con los procesos que ocasionan la recaída. Una vez que alcancemos esa comprensión, estos aspectos de la experiencia diaria pueden emplearse de un modo provechoso para aprender en el programa. Así que ¿cómo vamos a comprender los procesos de la recaída y cómo son los procesos relacionados con las experiencias cotidianas?

Comprendiendo la recaída: un modelo de trabajo La recaída implica la reactivación, en los períodos de un estado de ánimo bajo, de patrones de pensamiento negativo similares a los que se encuentran activos durante los episodios previos de depresión. La reactivación de estos patrones es automática. Sucede por sí misma más que como resultado de una decisión deliberada por parte del individuo. En efecto, la reaparición de estos antiguos patrones de pensamiento conforma, con frecuencia, lo último que desearía la persona. Los propios patrones también parecen automáticos, en el sentido de que la mente funciona basándose en trillados procedimientos, o rutinas, mentales a modo de viejos hábitos mentales que aparecen y se disparan. De nuevo, el pensamiento aquí es más producto de una mente que “actúa por su cuenta” que el fruto de una decisión y elección conscientes. Aunque hablamos de patrones de pensamiento negativo, de hecho, la recaída implica la reactivación de un paquete global e integrado de pensamientos, sentimientos y sensaciones físicas característicos. Estos diferentes componentes del paquete interactúan de un modo que se refuerzan entre sí a través de circuitos de retroalimentación que conservan en regeneración constante toda la constelación de pensamientos, sentimientos y sensaciones físicas. De este modo, se mantiene un estado mental en continuo funcionamiento. Si no se restringe, este estado mental puede conducir a la depresión más severa y persistente que caracteriza la recaída.

MODELOS DE MENTE

95

En el núcleo de este estado mental se encuentra la “visión” o el “modelo” de la experiencia depresiva. Dentro de esta percepción, el Yo es concebido (o, para ser más precisos, sentido) como inadecuado, falto de valor y censurable, y los pensamientos negativos son concebidos como reflejos fieles de la realidad. Esta visión, o modelo, constituye mucho más que un simple conjunto de conceptos o ideas sobre el Yo y la depresión. Más bien, representa la esencia destilada de muchas experiencias mentales, afectivas y corporales. Esta esencia se hace patente en un ámbito más profundo que el puramente conceptual. Si pretendemos realizar cambios en este nivel más profundo, necesitamos hacer algo más que suministrar a los pacientes una nueva información conceptual sobre la depresión, los pensamientos negativos y la recaída. En vez de ello, precisamos aportar, de un modo reiterado, nuevas experiencias para la mente y el cuerpo que se acumularán para crear una visión alternativa.

¿Qué es lo que mantiene activo los viejos hábitos mentales? Si la recaída implica la reactivación de viejos hábitos mentales, ¿cómo es que la mente, en primer lugar, adquiere estos perniciosos hábitos y, lo que es más pertinente, por qué debería mantenerlos cuando parecen ser tan disfuncionales? La mejor respuesta parece ser que estos estados mentales se encuentran, en realidad, motivados para el logro de metas altamente deseadas. Quizás la meta más sobresaliente sea prevenir o reducir estos estados mentales. Pero las estrategias empleadas para lograr tales fines son, en realidad, bastante contraproducentes. Logran exactamente el efecto opuesto al pretendido. Tome el caso, por ejemplo, de una persona que se encuentre todavía alterada días después de que el empleado de un almacén se haya portado de un modo rudo con ella o de que un familiar haya tardado dos días en devolver una llamada telefónica. La persona permanece todavía alterada, no tanto por la situación original sino porque su mente trata, una y otra vez, de averiguar la razón por la cual se afectó tanto en la primera ocasión. En vez de ayudar a la gente a salir del agujero en el que se hunde, preocuparse de un modo reiterado (dejando correr estos

96

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

viejos hábitos mentales) implica hundirse cada vez más en el propio agujero del cual tratan de escapar. Existe un trágico desencuentro entre las estrategias cognitivas imbuidas dentro de éstos viejos hábitos mentales y lo que, en realidad, se requiere para cambiar tal estado mental autoperpetuador. Los viejos hábitos mentales confunden a los sujetos al intentar “pensar” en el modo de resolver sus problemas. Esto implica explayarse, rumiar cognitivamente, con estados emocionales presentes, los eventos negativos pasados y todos los problemas que tendrán lugar si las cosas no cambian. En el corazón de este “rumiar cognitivo” se encuentra lo que pudiéramos denominar un “observador de discrepancias”: un proceso que continuamente observa y evalúa el estado del Yo y la situación actual frente a un modelo, o norma, que es deseado, requerido, esperado o temido. Una vez que este observador de discrepancias se enciende, identificará los desencuentros entre los estados actuales y los deseados. Ese es su trabajo. Tales desencuentros pueden motivar intentos ulteriores por reducir tales discrepancias, pero también alimentan la generación de más estados de ánimo negativos indeseados. De este modo, los intentos por resolver problemas pensando indefinidamente sobre ellos, pueden servir, simplemente, para bloquear a los sujetos en un estado del cual tratan de escapar. Si la persona hubiera vivido la experiencia previa del horror de la depresión mayor, es totalmente comprensible que dedique todos sus esfuerzos a evitar una nueva recaída y persista en sus intentos por escapar o evitar la depresión ante la amenaza de un nuevo fracaso. Sin embargo, una respuesta más habilidosa podría ser, simplemente, abandonar esos intentos y desengancharse del estado mental que genera la recaída. ¿Cómo puede lograrse esto?

Cambiando los modos de la mente Podemos concebir la mente como un ensamblaje de componentes interactuantes. Cada uno de estos mecanismos recibe información que surge del mundo de los sentidos o de otros componentes mentales. Cada componente procesa la información que recibe y pasará información

MODELOS DE MENTE

97

procesada a otros mecanismos. Después, estos componentes hacen lo mismo y transmiten más información. Podemos pensar acerca de las funciones de la mente como un continuo flujo e intercambio de información entre dispositivos. Si pudiéramos asomarnos al interior de la mente, nos percataríamos de que, con el tiempo, existen ciertos patrones recurrentes en las interacciones entre sus componentes. Durante un intervalo predomina un patrón, y después, como respuesta los cambios en los mundos externos o internos, acontece un cambio, de modo que los mismos componentes de la mente, que previamente interactuaban siguiendo un patrón, ahora lo hacen con una configuración diferente. Esta interacción, entonces, prevalece durante un tiempo más o menos prolongado hasta que acontece otra modificación, bien volviendo al patrón original de interacción o bien a otra configuración. De este modo, podríamos concebir la actividad mental como patrones de interacción entre sus componentes que continuamente cambian, recurren o evolucionan –de algún modo, de forma similar a la continua secuencia de cambios en la marcha a los que es sometido un coche conducido por una ciudad bulliciosa. Si pensamos en los patrones recurrentes de interacción entre los componentes mentales como modos de funcionamiento de la mente, como una analogía imprecisa de las marchas de un coche, entonces ciertos aspectos de la analogía pueden ayudarnos a comprender tales modos de funcionamiento. Así como la marcha posee un uso particular (arrancar, acelerar, llanear, etcétera), de la misma manera cada modo mental posee su función característica. En un coche, el cambio de la marcha puede provocarse de un modo automático (con la transmisión automática, debido a un dispositivo que detecta si el motor alcanza ciertos valores críticos) o bien intencionadamente (con una caja de cambios manual, porque el conductor toma la decisión consciente de cambiar la marcha). De la misma manera, los modos de funcionamiento de la mente pueden cambiar automáticamente (desencadenados como respuesta a tipos particulares de procesamiento de información) o voluntariamente (el individuo elige conscientemente ensayar una intención determinada o desplegar la atención de un modo en particular). Igualmente, tal como un automóvil no puede mantener simultáneamente dos marchas, porque cada una de ellas requiere un acceso exclusivo al motor, de igual forma la mente no puede situarse, al mismo tiempo, en dos modos que

98

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

requieren un uso exclusivo de los mismos componentes mentales. La operación en ciertos modos mentales excluye automáticamente permanecer en ciertos estados mentales alternativos al mismo tiempo. Podemos considerar la tarea del entrenamiento en consciencia plena como el proceso de enseñar, a los individuos, formas de llegar a ser más conscientes de su modo de funcionamiento mental (“marcha mental”) en un momento en particular, así como las habilidades para desengancharse, si así lo eligen, de modos de funcionamiento mentales disfuncionales y engancharse a modos más útiles. Podemos describir este proceso como enseñar a cambiar las marchas mentales. En la práctica, esta tarea se reduce a reconocer los dos principales modos en los que opera la mente y enseñar las habilidades para pasar de uno a otro. Tradicionalmente, estos dos modos han sido conocidos como el “hacer” y el “ser”. El modo “hacer” El modo “hacer” (también podríamos haberlo denominado el modo “controlado”) se dispara cuando la mente se percata de que las cosas son diferentes a cómo le gustaría que fueran. Planteado más formalmente, el modo “hacer” se inicia cuando la mente registra discrepancias entre la idea de cómo son las cosas (o de cómo se espera que sean) y la idea de cómo se desearía que fueran las cosas o cómo deberían ser. Tales discrepancias provocan dos efectos: primero, desencadena automáticamente alguna forma de sentimiento negativo; segundo, ponen en movimiento ciertos patrones mentales habituales diseñados para reducir la distancia entre el estado presente (o anticipado) y el deseado. Si la acción puede llevarse a cabo seriamente para reducir la discrepancia, y tal acción es exitosa, la mente puede avalar el modo “hacer”. ¿Pero qué sucede cuando la acción a emprender no es obvia o no puede implementarse de un modo inmediato? Por ejemplo, si usted se encuentra alterado porque una relación de larga duración acaba de finalizar, pueden ocurrir muchas discrepancias potenciales entre la realidad actual y el modo en el que usted podría desear que fueran las cosas. Usted puede anhelar la restauración de la relación, o el inicio de otra nueva, así como también desear no encontrarse tan afectado. Pueden existir soluciones que pudiera encontrar. ¿Pero qué sucede si usted

MODELOS DE MENTE

99

empieza a sentirse seguro de que va a terminar sólo, porque concluye que existe algún fallo básico en usted como persona que precipitó el fin de la relación? Esta conclusión no sugiere una solución rápida y permanece la discrepancia. El resultado es que la mente continua el procesamiento de la información en el modo “hacer”, rumiando cognitivamente sin cesar, meditando sobre la discrepancia y buscando posibles modos de reducirla. Esto continuará hasta que la discrepancia decrezca o hasta que alguna tarea más urgente lo conduzca a un cambio temporal del tópico que procesa la mente, sólo para retornar a la discrepancia no resuelta una vez que la tarea alternativa pierda su prioridad. ¿Qué es lo que hace en que el modo “hacer” (controlado) se sienta subjetivamente? La característica más común es una sensación recurrente de insatisfacción, causada por el propio hecho de que la mente centra su procesamiento en la discrepancia entre el modo en el que a usted le gustaría que fueran las cosas y la manera de la que realmente son. También implica una continua observación y evaluación del progreso referidas a la reducción de la brecha que existe entre estos dos estados. ¿Por qué? Porque en esos casos en los que la discrepancia se relaciona con tópicos sobre los cuales no puede llevarse a cabo ninguna medida inmediata, la única acción que puede emprender la mente es continuar manipulando sus ideas (su representación sobre cómo son las cosas y cómo se desearía que fueran), con la esperanza de encontrar un modo de reducir la brecha entre ellas. Esto se llevará a cabo una y otra vez. En esta situación, debido a que la “actualidad” con la cual trabaja la mente consiste en pensamientos sobre situaciones presentes y deseadas, explicaciones para las discrepancias entre ellas y posibles modos de reducir tales discrepancias, estos pensamientos y conceptos serán experimentados, mentalmente, como “reales” más que simplemente como eventos internos de la mente. Igualmente, la mente no sintonizará plenamente con toda la realidad de la experiencia presente. Se encontrará tan preocupado analizando el pasado, o el futuro, que se le confiere una escasa prioridad al presente. En este caso, los individuos sólo serán conscientes del presente en un sentido muy estrecho: el único interés por éste es observar el éxito o el fracaso en la satisfacción de las metas. Se pierde el sentido más amplio del presente, lo que pudiera denominarse como el “esplendor multidimensional pleno”.

100

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Con el interés de suministrar una descripción equilibrada, deberíamos subrayar que la resolución de problemas conceptual, basado en la discrepancia, si se aplica de modo intencional y consciente a los problemas para los cuales se encuentra indicada, constituye, naturalmente, uno de los atributos más impresionantes de la mente humana. El propio éxito de este abordaje, cuando se emplea de este modo, constituye una razón comprensible por la cual, en un primer lugar, tales estrategias llegan a incorporarse en el modo “hacer” de la mente. El problema es que, en el modo “hacer”, el procesamiento generalmente no es intencional, consciente y planeado; más bien, se inicia y es mantenido de un modo relativamente automático, como un hábito mental “oculto a la mente”. En esta situación, la mente podría, perfectamente, manejarse circularmente, cambiando de una discrepancia no resuelta a otra, sin alcanzar nunca una resolución. Esto es probable que sea particularmente cierto con relación a las metas vitales, tal como ser más feliz o menos infeliz, que muchos de nosotros albergamos y que son procesadas, en último término, como la prioridad por defecto de la mente, cuando ésta no se encuentra implicada en otra cosa. Los patrones de pensamiento negativo que se reactivan en los momentos de una potencial recaída son aspectos de un estado de la mente que, por sí mismo, constituye una variante del básico modo mental “hacer”. Tal como sucede en aquellas ocasiones en que nos encontramos alterados, un estado de ánimo negativo puede desencadenar el modo mental “hacer”. Los individuos se percatan de que se encuentran mal; quieren sentirse mejor. Existe un desencuentro entre el estado de los hechos actual y el deseado. El modo “hacer” se enciende automáticamente. Desdichadamente, como vemos con el procesamiento vinculado con la recaída, el modo “hacer” no conforma, con frecuencia, la respuesta más habilidosa ante una emoción indeseada y, en los sujetos vulnerables puede en realidad servir para reforzar y mantener la emoción indeseada más que para reducirla. Lo mismo es cierto para otras formas de malestar emocional. La importancia de esto, desde nuestro punto de vista, es que las semejanzas entre las manifestaciones del modo “hacer/conducido”, en el procesamiento vinculado con la recaída, y la experiencia emocional más cotidiana implica que podemos emplear tal experiencia como un campo

MODELOS DE MENTE

101

de entrenamiento en el cual aprender habilidades para reconocer este modo y desengancharnos de él. En breve retomamos una discusión sobre cómo podría llevarse esto a cabo. Por el momento permítanos considerar un modo cognitivo alternativo: el modo “ser”. El modo “ser” No es fácilmente traducible a palabras toda la riqueza del modo “ser” –su sabor se aprecia mejor directamente, experiencialmente. En muchos sentidos, es lo opuesto al modo “hacer”. Recuerde que el modo hacer/conducido se encuentra dirigido a una meta, motivado para reducir la brecha entre cómo son las cosas y cómo gustaría que fueran; nuestra atención se dedica a un estrecho enfoque sobre las discrepancias existentes entre los estados deseados y los reales. Esto presenta dos implicaciones. Primero, no se precisa observar y evaluar constantemente el asunto de “¿cómo voy hacer para cumplir mis metas?”. Segundo, no hay necesidad de subrayar un procesamiento basado en la discrepancia. En vez de ello, el enfoque del modo “ser” consiste en “aceptar” y “permitir” lo que es, sin ninguna presión inmediata para cambiarlo. “Permitir” refleja el hecho de que, en ausencia de una meta o norma a alcanzar, no se requiere evaluar la experiencia con el fin de reducir las discrepancias entre los estados reales y los deseados. En vez de enfocar el presente de un modo restringido, procesado rápidamente en términos de su pertinencia con respecto al logro de la meta, cualquier experiencia en el modo “ser” puede procesarse con una profundidad, amplitud y riqueza plenas. Igualmente el modo “hacer” y “ser” difieren en su enfoque del tiempo. En el modo, “hacer”, a menudo es necesario computar las consecuencias futuras de la acción vinculada con la meta, anticipar las consecuencias del logro del objetivo o se enumeran los recuerdos de situaciones pasadas problemáticas o vinculadas con la meta, como medio de facilitar el actual logro del fin. Como resultado, en el modo “hacer”, la mente viaja frecuentemente hacia el futuro o hacia el pasado, y la experiencia es la de, en realidad, no encontrarse “aquí”, en el presente gran parte del tiempo. Por el contrario en el modo “ser”, la mente “no tiene nada que hacer, ningún lugar donde ir” y así el procesamiento puede

102

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

dedicarse exclusivamente a la experiencia momento-a-momento, permitiendo al individuo encontrarse claramente presente y consciente de todo. Mientras que el modo “hacer” implica pensar sobre el presente, el futuro y el pasado, relacionándose con cada uno de ellos principalmente a través de conceptos, el modo “ser” se caracteriza por una experiencia directa, inmediata e íntima del presente. El modo “ser” implica un cambio con relación a los pensamientos y sentimientos. El pensamiento conceptual constituye el vehículo fundamental a través del cual la mente busca conseguir las metas a las cuales se dedica el modo “hacer” de la mente. Por consiguiente, como hemos visto, al pensamiento se le concede el status de un reflejo válido de la realidad e íntimamente vinculado con la acción. Dentro del modo “hacer”, los sentimientos son evaluados principalmente como “cosas buenas” o “cosas malas” y la mente establece metas para asegurarse que aquellos, respectivamente, continúen o cesen. De nuevo, convertir, de este modo los sentimientos en objetos vinculados con la meta los cristaliza, efectivamente, en “cosas” con una realidad independiente y permanente. Como contraste, en el modo “ser”, la relación con los pensamientos y las emociones es en gran medida similar a la existente con los sonidos u otros aspectos de la experiencia momento-a-momento; son simplemente eventos pasajeros internos de la mente que surgen, se convierten en objetos de la consciencia y después se van. Reconocerá, aquí, la perspectiva “descentrada” a la cual concedíamos tanta importancia en nuestro análisis del modo en el que ejerce sus efectos la terapia cognitiva. En el modo “ser”, el cambio con relación a los pensamientos y los sentimientos implica una mayor desconexión del pensamiento y la emoción con respecto a la acción vinculada a la meta. Los sentimientos no desencadenan, de forma inmediata, secuencias automáticas de acción en la mente o el cuerpo para aferrarse a los sentimientos placenteros y deshacerse de los displacenteros. Esto, necesariamente, implica una mayor habilidad para tolerar los estados emocionales incómodos sin desencadenar, inmediatamente, patrones habituales de acción mental o física en el intento por escapar o aliviar esos estados. Igualmente, los pensamientos tipo “Haz esto, haz aquello” no se vinculan de forma necesaria ni automática con acciones relacionadas, pero sí, simplemente, con eventos mentales.

MODELOS DE MENTE

103

Finalmente, el modo “ser” se caracteriza por una sensación de libertad, frescura y una revelación novedosa de la experiencia. Es sensible a la riqueza y complejidad de los patrones únicos que presenta cada momento. Por el contrario, en el modo “hacer” la naturaleza multidimensional de la experiencia se reduce, fundamentalmente, a un análisis unidimensional de su importancia con relación al estado de la meta. Las discrepancias entre los estados actuales y la meta desencadenan, a la sazón, hábitos automáticos mentales bastante raídos y que han sido empleados en muchas otras ocasiones de procesamiento vinculado con la discrepancia. Tal como hemos visto, para ciertas metas, como por ejemplo reducir la emoción basada en la discrepancia, estos hábitos pueden sabotear y conducir a la perpetuación, más que al cese, de los estados mentales no deseados. Antes de que pasemos a hablar sobre las implicaciones de la distinción entre los modos “hacer” y “ser” para la TCBCP, es importante que seamos muy claros en un punto. No pretendemos decir que el modo “ser” constituya un estado especial en el que ha de detenerse toda actividad. “Hacer” o “ser” conforman modos mentales, que pueden acompañar a cualquier actividad o ausencia de ésta. Recuerde que el modo “hacer” también puede, en la mayoría de los casos, renombrarse como el “modo conducido” y eso puede llegar a clarificar más su naturaleza. Por ejemplo, es posible tratar de meditar enfocando, en gran medida, el logro de un estado de relajación tan profundo que, si algo interrumpiera, uno se sentiría enojado y frustrado. Eso sería meditar en el modo mental “hacer”, más que en el “ser”, porque la meditación es “conducida” por el deseo de relajarse. Tomemos otro ejemplo: es su turno de lavar los platos y no hay modo de librarse de ello. Nadie va a rescatarle de esta tarea doméstica. Si usted lava los platos con la meta de acabar lo antes posible para pasar a la siguiente actividad y entonces es interrumpido, sentirá frustración, ya que su meta ha sido desbaratada. Pero si usted acepta que los platos han de lavarse y aborda la actividad en un modo “ser”, entonces la actividad existe por su propio interés y en su propio tiempo. Una interrupción es tratada, simplemente, como algo que presenta una elección sobre qué llevar a cabo en ese momento, más que como una fuente de frustración.

104

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

La habilidad esencial La habilidad esencial que aspira a enseñar el programa de la TCBCP, en los periodos de una recaída potencial, es reconocer y desengancharse de los estados mentales caracterizados por patrones autoperpetuantes de pensamientos negativos y de naturaleza rumiante. Tales patrones, si se obvian, es probable que produzcan una espiral descendente del estado de ánimo y finalmente, el inicio de la recaída. Con la finalidad de lograr esto, los participantes deben aprender a separarse de un modo mental y entrar en otro incompatible, lo que les permitirá procesar la información relacionada con la depresión de un modo que sea menos probable que provoque una recaída. Esto implica desplazarse desde un enfoque en el contenido a un enfoque en el proceso, apartarse del énfasis de la terapia cognitiva en cambiar el contenido del pensamiento negativo, para atender a la manera en que se procesa toda la experiencia. La herramienta básica para efectuar este cambio de los modos mentales, o cambio de las “marchas mentales”, es el empleo intencionado de la atención y la consciencia de modos particulares. Al elegir qué vamos a atender, y cómo vamos a enfocarlo, colocamos nuestra mano en la palanca que nos facilita el cambio de marchas mentales. ¿Cómo aprenden a hacer esto los participantes del programa cuando, en la recuperación, los estados mentales que provocan la recaída rara vez se presentan y, por tanto, no se encuentran disponibles para el aprendizaje? Como ya hemos observado, los estados mentales vinculados con la recaída conforman, en realidad, ejemplos particulares de un modo mental “hacer/conducido” mucho más general. En nuestra cultura, este modo mental “hacer/conducido” es extremadamente prevalente y los participantes casi siempre se implican en él como su modo mental “por defecto” en muchas situaciones. Esto significa que el modo “hacer” tiene lugar de forma recurrente durante el programa y puede llegar a ser especialmente aparente durante los ejercicios, prácticas e interacciones que acontecen en las propias sesiones y en las tareas para casa. Durante las sesiones, la operación de este modo mental en los participantes ocurre de un modo evidente, no sólo para los propios participantes, sino también para el instructor. De esta forma, con la suficiente habilidad por parte del ins-

MODELOS DE MENTE

105

tructor, gran parte del contenido del programa, tanto el planificado como el no planificado, puede emplearse como una oportunidad para reconocer y desligarse del modo “hacer”. Por supuesto, esto es incluso más útil si los participantes disponen de la oportunidad de realizar este trabajo con relación a estados emocionales displacenteros, en general, y con la depresión en particular. Por esta razón, el instructor dispone de una base muy real para dar la bienvenida a la ocurrencia de tales estados “sacando provecho de todo ello”, así como la de oportunidades ideales para enseñar las habilidades básicas en el núcleo del programa. ¿Cuándo podrán encontrar los participantes oportunidades para cultivar su modo mental? En principio, este modo mental puede ejercitarse en todas las situaciones. En la práctica, la tendencia a iniciar el modo “hacer” se halla tan omnipresente (¡especialmente cuando se aprende una nueva habilidad, del tipo cómo “ser”!) que deben establecerse experiencias de aprendizaje muy sencillas. El instructor ha de encarnar el modo “ser” de un modo más o menos constante en esas situaciones, con el fin de facilitar la entrada de este modo mental. El modo “hacer” presenta una fuerte tendencia a mantenerse en funcionamiento y a reafirmarse, una vez que la mente ha cambiado a otro modo de proceso. Por tanto, es particularmente importante que el modo al que cambie la mente, tras abandonar el modo “hacer”, sea mutuamente incompatible e inconsistente con el anterior, de la misma forma que no es posible mantener al mismo tiempo en un coche la marcha atrás y la primera. El modo “ser” es un candidato ideal para dicho proceso inicial y alternativo al cual cambiar a partir del modo “hacer”. Una vez efectuado el cambio inicial, puede ser apropiado para los pacientes aprender la manera de iniciar, intencionadamente, algún otro modo, uno que, por ejemplo, facilite una acción planificada y habilidosa que alivie cualquier estado de ánimo depresivo persistente. Al final, necesitamos equilibrar ambos modos en nuestra vida. Ya sea porque la cultura en la que vivimos exalta la acción, o porque el modo “hacer” es impulsado a menudo por rutinas automáticas y raídas, pueden excluirse fácilmente otros modos de actuar con respecto a la propia experiencia. Podemos aprender a desconectar el piloto automático trayendo nuestra consciencia al momento actual. Cuando hacemos esto,

106

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

empezamos a ver que hemos efectuado una elección y esto, con frecuencia, constituye el primer paso para cuidarnos de un modo diferente frente a los estados de ánimo de tristeza.

La consciencia plena como habilidad fundamental La consciencia plena ha sido descrita como “prestar atención de un modo en particular: con un propósito, en el momento actual y sin establecer juicios de valor (pág. 4)”63. Como tal, la consciencia plena cumple, de un modo muy destacado, los requerimientos que nuestro análisis ha identificado como una habilidad fundamental a aprender en el programa de prevención de recaídas. La consciencia de los patrones de pensamiento, emociones y sensaciones corporales que caracterizan los estados mentales vinculados con la recaída (y el modo mental “hacer” más en general) constituye un primer paso esencial en el reconocimiento de la necesidad de una acción correctiva. Modificar intencionalmente (con un propósito) el enfoque y el estilo de la atención conforma la “palanca de cambios mental” mediante la cual puede cambiarse el procesamiento de un modo cognitivo a otro. Y el enfoque de la consciencia plena sobre la ausencia de establecimientos de juicios de valor, así como sobre el momento presente indica que se encuentra, de hecho, muy íntimamente vinculado con el modo “ser” de la mente. En otras palabras, la consciencia plena suministra tanto los medios para cambiar las marchas mentales, cuando se da una desvinculación de los estados mentales disfuncionales “relacionados con el modo hacer”, como una marcha mental alternativa o modo mental incompatible al cual cambiar.

La estructura del programa de la terapia cognitiva basada en la consciencia plena (TCBCP) En la segunda parte del libro, describimos con detalle, sesión a sesión, el programa de la TCBCP. Inmersos en el detalle de cada sesión, es fácil perder la visión de conjunto y la estructura del programa. Por tanto, puede ser útil recordar que la meta de las primeras sesiones es

MODELOS DE MENTE

107

enseñar a los participantes a reconocer el modo “hacer” en sus muchas manifestaciones y comenzar el cultivo del modo “ser” mediante una práctica intensiva y formal de la consciencia plena. Observará que este tema se reitera bastante a medida que se desarrollan las sesiones. La meta de tal repetición es recordar, incesantemente, a los participantes los temas básicos, para los cuales la práctica suministra muchas oportunidades de reconocer que el modo “ser” ya no se encuentra presente, desvincularse del modo predominante y volver a un modo “ser” consciente. A medida que se desarrollan las habilidades de la consciencia plena, el entrenamiento se centra más específicamente en reconocer en qué momento, durante la vida cotidiana, las emociones y reacciones negativas dispararon el modo “hacer” y aprender a desvincularse de éste, iniciando el modo “ser” y la manera, si fuera necesario, de simplemente estar con la dificultad y las emociones incómodas. Subsecuentemente, la sencilla habilidad de desligarse de modos mentales relacionados con la emoción es complementada con estrategias de afrontamiento adicionales que suministran a los pacientes un abanico de opciones para responder más habilidosamente a la emoción negativa. Finalmente, las habilidades enseñadas se integran en torno a la meta final del programa: permanecer bien y evitar una futura recaída.

II

La terapia cognitiva basada en la consciencia plena

5

El programa de ocho sesiones: método y justificación

Los capítulos que siguen al presente aspiran a aportar un desarrollo detallado, sesión a sesión, de la terapia cognitiva basada en la consciencia plena (TCBCP). Quienes se encuentren fundamentalmente interesados en saborear la TCBCP pueden, tras leer esta introducción, ir directamente al capítulo 6, donde empezamos a describir la primera sesión del programa. Este capítulo está dirigido a aquellos que contemplan la posibilidad de llegar a aplicar la TCBCP. Aquí, prestamos atención detallada al “cómo y porqué” de la organización de las sesiones dentro de este abordaje. A algunos les puede servir volver a esta sección tras leer la descripción del programa de ocho sesiones. Otros pueden hallar en este capítulo una valiosa oportunidad para fundamentar su percepción de la TCBCP con más detalle, antes de pasar a la descripción más narrativa que viene más adelante. Para quienes se encuentren interesados en ahondar más en este abordaje, hemos añadido más detalles prácticos en esta introducción e incluimos también los folletos que repartimos, divididos por secciones, a los participantes tras cada sesión (con los detalles de las tareas para casa que siguen a la sesión) hemos insertado un breve capítulo en la tercera parte del libro, “Yendo más a fondo” (capítulo 15) con direcciones, páginas web y otros recursos que esperemos sean de utilidad.

112

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Al describir cada sesión, aspiramos lograr una serie de cosas: enumerar lo que pretendemos que incluya cada uno de ellas y relatar lo observado; permitir que los participantes describan sus descubrimientos con la práctica; hablar francamente sobre dónde encontramos, nosotros como profesores, las complicaciones y cómo intentamos comprender qué estaba sucediendo cuando surgían tales dificultades. El estilo es, de algún modo, diferente al que hemos venido empleando hasta ahora. Hay poemas, parábolas e historias y el mundo de los libros de texto de psicología parece, incluso, desaparecer. Existen muchas repeticiones: el flujo de los argumentos parece, en ocasiones (en muchas), girar sobre sí mismo y puede llegar a sentirse que dicha corriente nunca alcanzará el río ni el río el mar. Nuestra esperanza es que emerja, gradualmente, una visión más completa a partir de las partes individuales, del mismo modo que para los participantes del programa, el mismo mensaje en el contexto de diferentes sesiones adquiere sentido la segunda o tercera vez que lo escuchan, cuando incluso antes no se habían percatado de él.

Cuestiones prácticas Trabajando con los pacientes recuperados de la depresión Existen una serie de limitaciones a la hora de trabajar con personas que han padecido episodios graves de depresión. Primero, como pueden haber superado sus episodios depresivos con la ayuda de antidepresivos, pueden sostener un modelo “biológico” de su enfermedad. Tal modelo es perfectamente comprensible, dada la experiencia de los pacientes, y necesita tenerse en cuenta cualquier abordaje psicosocial. Teniendo esto presente, sugerimos dedicar tiempo durante las entrevistas de evaluación iniciales (véase más adelante) para discutir cómo pueden jugar un papel en el inicio, mantenimiento y recurrencia de la depresión los factores biológicos y psicológicos. Un segundo inconveniente al trabajar con pacientes recuperados es que, en la remisión, los síntomas de la depresión son, por definición, “de baja intensidad”. Los tratamientos psicológicos previos desarrollados para la depresión asumen que los clientes experimentan fenómenos de

EL PROGRAMA DE OCHO SESIONES: MÉTODO Y JUSTIFICACIÓN

113

una intensidad relativamente “alta” –estado de ánimo bajo persistente, pensamientos e imágenes negativos, sesgos graves en la memoria y el juicio, incapacidad para experimentar placer, inactividad e impulsos e ideas suicidas. Un objetivo importante, por tanto, es entrenar a los clientes para que sean más conscientes de los pequeños cambios de humor. Debido a que los síntomas no son “intensos”, se enseña a los clientes a escuchar los “susurros”. Una tercera limitación es que la recurrencia, cuando llega, no se presenta hasta un año después como media. Enseñar a los clientes sobre ésta recurrencia ampliando, simplemente, su conocimiento sobre cómo prevenir la recaída es improbable que afecte a un evento tan lejano en el futuro. Por tanto, la meta debe ser enseñar procedimientos y habilidades. La TCBCP subraya la práctica diaria durante la fase activa del programa, con la expectativa de que los participantes aprendan habilidades que no puedan olvidar fácilmente, precisamente porque han aprendido un nuevo modo de vivir sus vidas. Como parte del ensayo de investigación descrito en el capítulo 13, también programamos cuatro encuentros de seguimiento durante el año posterior al programa de ocho semanas. Tal seguimiento puede no ser posible en todos los ámbitos, pero será valioso mantener algún tipo de contacto continuado. En el Centro para la Consciencia Plena de la Universidad de Massachussets, todos los expacientes son invitados cada año a uno de los seis retiros, de un día de duración, que tienen lugar entre las sesiones 6 y 7 como parte del programa de RSBCP. Así, los “graduados” de las clases anteriores disponen al menos de seis oportunidades al año para reunirse y practicar con los participantes actuales del programa de RSBCP. En North Wales, todos los graduados tanto de las clases de investigación, así como de las clases, más recientes, de la RSBCP, pueden acudir mensualmente a las clases de mantenimiento. El formato de estas “clases para graduados” es similar a las 8 clases de la TCBCP, empezando con la práctica (eligiendo la exploración corporal, las meditaciones en posición sedente o los estiramientos de yoga), después se permite el flujo del diálogo, intercalado con historias, poesía o una mayor práctica. Sean cuales fueran los medios elegidos, es muy importante ofrecer alguna oportunidad para que los participantes se vuelvan a conectar con la práctica formal en un ámbito educativo.

114

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Tener su propia práctica Además de un entrenamiento reconocido en consejería o psicoterapia, o como profesional la salud mental, con un entrenamiento en terapia cognitiva y dinámica de grupos, es fundamental que los instructores posean experiencia de primera mano, y continuada, acerca de la práctica de la consciencia plena. ¿Por qué decimos esto? Primero, es inevitable que algunos pacientes sufran dificultades con la práctica que el instructor no podrá resolver con un mero conocimiento “intelectual”. Para ilustrar este punto puede servir una analogía con la natación. Un instructor de natación no es alguien que conoce los fundamentos físicos del comportamiento de los sólidos en el líquido, sino alguien que sabe cómo nadar. No sirve sólo la cuestión de la credibilidad y la competencia, sino que se precisa que el profesor encarne “desde el interior” las actitudes que se invitan a cultivar en los participantes. Cuando comenzamos este trabajo, considerábamos poco razonable esperar que todos los instructores tuvieran experiencia en la práctica de la consciencia plena, o incluso que la hubieran practicado anteriormente. Hemos cambiado nuestra opinión al respecto. Nuestra propia conclusión, tras observar de primera mano la diferencia entre emplear la TCBCP, con y sin experiencia personal en la práctica de la consciencia plena, es que es poco aconsejable que los instructores se embarquen en la enseñanza de este material antes de poseer una amplia evidencia personal en su uso. Por tanto, recomendamos que, como mínimo, los futuros instructores experimenten el empleo de la consciencia plena en su propia vida cotidiana antes de comenzar a enseñarla a los clientes. Para quienes ignoren todo sobre este abordaje ofrecemos, en el capítulo 15, “Yendo más a fondo”, algunas indicaciones sobre cómo iniciarse. Planificación y preparación de las sesiones Cada sesión implica una gran cantidad de trabajo previo: siempre se encuentran los folletos relevantes a distribuir; el material de lectura y los cassettes; la inevitable preparación del aula antes de cada sesión, quizás

EL PROGRAMA DE OCHO SESIONES: MÉTODO Y JUSTIFICACIÓN

115

la escritura de los conceptos clave en la pizarra y la colocación de las sillas. En otras palabras, cada sesión necesita una planificación. Pero descubrimos (a menudo a nuestro pesar, cuando no disponíamos del suficiente tiempo libre para ello) que cada sesión también precisa una preparación; es decir hemos de prepararnos nosotros mismos. Cuando visualizamos las cintas de vídeo de nuestras sesiones, una vez finalizada la investigación, podíamos identificar fácilmente aquellas ocasiones en las que veníamos presurosos de otro encuentro frente a aquellas que nos habíamos preparado tomando el tiempo necesario para disponer las cosas. Teniendo presente esto, recomendamos que usted se prepare para cada sesión, de modo que aborde cada clase no sólo como disposiciones prácticas que marchen “sobre ruedas”, sino también siendo capaz de encarnar el equilibrio de apertura y fundamentación que se invita a los participantes a experimentar por sí mismos. Pero hay otro factor: una sensación de preparación que se deriva de la práctica continuada de la consciencia plena. Esto le permitirá algún grado de flexibilidad en el abordaje de las clases: le ayudan a encontrarse en el momento presente y, si fuera necesario, a no poner en práctica el plan que usted diseñó, añadiendo otros componentes del programa de la TCBCP para responder a lo que constituye la parte más lógica de la experiencia de los participantes. Este discurso sobre una preparación cuidadosa puede dar la impresión de que la meta es “tener éxito”. Nuestro mensaje final, por tanto, debería ser de cautela. ¡En un inicio, hacer este trabajo puede crear más estrés! Simplemente encontrar 45 minutos diarios para escuchar una cinta puede demandar muchos cambios en el estilo de vida. Tanto los instructores como los participantes pueden esperar, comprensiblemente, algunos beneficios por tanto sacrificio. Pero ésta expectativa de cambio, si es demasiado elevada, se convierte en un asunto escurridizo. Por lo tanto, en la medida de sus posibilidades, suspenda todo juicio e invite a los participantes a hacer lo mismo. Subraye el abordaje empírico. Como afirma una idea extraída de la primera práctica formal del programa: “No se esfuerce con demasiada intensidad –acepte cualquier cosa que surja, porque eso es lo que está sintiendo justo ahora”.

116

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Visión panorámica de la terapia cognitiva basada en la consciencia plena La entrevista de evaluación inicial Esta entrevista de evaluación inicial, que dura alrededor de una hora, se lleva a cabo con cada futuro participante y se basa en el material inicial enviado a los participantes antes de su cita (véase el folleto 5.1). Este material explica algunos aspectos de la depresión y del programa, asimismo puede emplearse como punto de partida para el diálogo entre el instructor y el participante. La meta de la entrevista inicial es la siguiente: 1. Aprender sobre los factores que, en cada uno de los participantes, han sido asociados con el inicio y el mantenimiento de la depresión. 2. Explicar algo sobre los antecedentes de la TCBCP y explorar con cada participante el modo en el que ésta pudiera ayudarle. 3. Subrayar que la TCBCP implicará un trabajo arduo y la necesidad de paciencia y persistencia en el mismo, durante el curso de las ocho semanas. 4. Determinar si es probable que la persona se beneficie en este momento. En la Clínica de Reducción del Estrés de la Universidad de Massachussets, los instructores no admiten a individuos en el programa si a) mantienen ideas suicidas activas y carecen de otra forma de apoyo terapéutico (son admitidos en la RSBCP si disponen de él); b) abusan en la actualidad de las drogas o el alcohol. Las clases En el inicio de cada sesión, o próximo a él, se describe el tema y el currículum en cada una de las ocho clases, además los folletos que empleamos en nuestra investigación sobre la TCBCP son reproducidos al final de cada sesión. Las clases de seguimiento pueden disponerse de acuerdo a las circunstancias. En nuestra investigación dispusimos cuatro clases de seguimiento durante el año siguiente al programa de ocho semanas (véase discusión anterior).

EL PROGRAMA DE OCHO SESIONES: MÉTODO Y JUSTIFICACIÓN

117

Tamaño de la clase El tamaño de la clase depende de las facilidades disponibles. Jon Kabat-Zinn y sus colegas trabajan con clases de 30 o más alumnos, pero incorporar las técnicas de la terapia cognitiva en la TCBCP requiere probablemente clases más reducidas. Nosotros teníamos clases de hasta 12 alumnos en nuestra investigación, pero los instructores de la RSBCP han señalado que una clase más pequeña puede constituir un problema porque se convierte demasiado fácilmente en un modo de “terapia” más que en una actividad “académica”. Metas esenciales • Enseñar a los individuos que han sufrido depresión habilidades que ayuden a prevenir una recaída. • Llegar a ser, en cada momento, más conscientes de las sensaciones corporales, sentimientos y pensamientos. • Ayudar a los participantes a desarrollar un vínculo diferente con las sensaciones, pensamientos y sentimientos –específicamente, la aceptación consciente y el reconocimiento de sentimientos y pensamientos no deseados, en vez de seguir con rutinas preprogramadas, automáticas y habituales que tienden a perpetuar las dificultades. • Ayudar a los participantes a ser capaces de elegir la respuesta más habilidosa ante cualquier pensamiento, sentimiento o situación que experimenten. La estructura La TCBCP prima el proceso de aprender a prestar atención, con un propósito, en cada momento y sin establecer juicios de valor. Aprender a prestar atención constituye el enfoque de las sesiones 1-4. En primer lugar, los participantes llegan a ser conscientes de la escasa atención que, por lo general, se presta a la vida diaria. Se les enseña a ser conscientes de lo rápido que cambia la mente de un tópico a otro. Segundo, aprenden, tras percatarse de que la mente está divagando, a traerla de vuelta

118

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

y centrarla en un solo elemento. Esto se enseña, primero, con referencia a las partes del cuerpo y, segundo, con base a la respiración. Tercero, los participantes aprenden a ser conscientes del modo en el que la divagación de su mente puede permitir la presencia de pensamientos y sentimientos negativos. Sólo cuando alguien ha llegado a ser consciente de estos aspectos será probable que emplee la TCBCP para encontrarse alerta ante los cambios de humor y después pasar a manejarlos (en el momento) o tratar con ellos más tarde. Abordar en el momento los cambios de humor o enfrentarse a ellos más tarde implica una segunda fase de la TCBCP y se trata en las sesiones 5-8. Siempre que surja un pensamiento o sentimiento negativo, las instrucciones subrayan que, simplemente, se les permita estar ahí, antes de emprender medidas para responder habilidosamente empleando estrategias específicas. ¿Cómo se logra esto? Los participantes aprenden a llegar a ser plenamente conscientes de los pensamientos o sentimientos y, después, una vez reconocidos, dirigir su atención a la respiración durante un minuto o dos antes de ampliar la atención a todo el cuerpo. Tomar tal espacio para la respiración puede, en sí mismo, bastar para manejar las dificultades del momento, para disolver el pensamiento o sentimiento displacentero. En cualquier caso, es considerado como un primer paso esencial para el tratamiento de las dificultades. Después de eso, los participantes pueden elegir cuál es el mejor modo de responder. Pueden escoger tratar el problema directamente (en ese momento o más tarde), considerándolo simplemente un pensamiento, o sentimiento, y observándolo mientras pasa. O pueden elegir abordarlo, observando la parte del cuerpo que afecta y llevando la consciencia hacia esa parte corporal, empleando la respiración para abrir y debilitar la sensación en vez de fortalecerla y reforzarla. O pueden elegir enfrentar la dificultad emprendiendo acciones elegidas específicamente, por su habilidad en el pasado, para provocar algún placer o sensación de control. Debido a la variedad de contextos en los cuales puede emplearse el espacio de la respiración, puede ser importante subrayar su flexibilidad. No siempre será posible que los participantes cierren sus ojos y se tomen exactamente tres minutos, pero detenerse a reconocer lo que está sucediendo, reunirse consigo mismos y centrarse

EL PROGRAMA DE OCHO SESIONES: MÉTODO Y JUSTIFICACIÓN

119

en la respiración, antes de ampliar el foco de atención, con el fin de sentir la perspectiva más amplia del aquí y ahora constituye un primer paso importante. Finalmente, se anima a los participantes a llegar a ser más conscientes de sus propias y peculiares señales de alarma de una depresión inminente, así como a desarrollar planes de acción específicos para cuando esto ocurra. Llegamos a creer que la TCBCP debería combinar los temas genéricos de los abordajes de la consciencia plena en general y ayudar a afrontar los problemas específicos que plantea la depresión. Pero constantemente, en el fondo, se encontraba el tema genérico de cambiar la relación con aquello considerado lo más difícil. Diferencias en el abordaje de los participantes a las clases Las diferentes experiencias del pasado de los participantes dan cuenta de sus modos tan diferentes de abordar las clases. Algunos detentan mucha información al respecto; muchos no saben nada sintiéndose asustados ante lo que se les pueda pedir que hablen o hagan. Nos tomamos tiempo, al inicio de la primera clase, no sólo para subrayar la confidencialidad sino también para afirmar que, una vez que se han presentado al grupo, los participantes no necesitan sentir ninguna presión en absoluto a la hora de decir cualquier cosa durante las clases. También mencionamos en ese punto sobre la habilidad de escuchar realmente lo que dice la otra persona. Por el contrario, rara vez dedicamos tiempo, mientras alguien está hablando, a averiguar cómo podemos ayudar mejor a los participantes o a determinar qué es lo siguiente que vamos a decir. Aprender a prestar atención significa estar realmente atento a lo que los demás hablan mientras realizan su discurso. Aquellos que eligen decir poco pueden, no obstante, contribuir mucho a la clase con su misma presencia (después de todo, están ahí), así como empleando su talento y su atención. Descubrimos que el modo en el que dirigíamos la práctica formal establecía el escenario para el resto de cada clase. Algunas de las instrucciones que nos auto-asignábamos para ayudarnos a expresar el abordaje son las siguientes:

120

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

• Emplear el participio presente cuando se describen acciones que a usted le gustaría que emprendieran los participantes. Por ejemplo, “... tan sólo observando si vuestras mentes divagan...” o “... trayendo vuestra atención de vuelta a la respiración...” (en vez de “Observad si...” o “Traed vuestra atención de vuelta...”). • Comience la meditación pidiendo a los sujetos que dediquen unos momentos a ser conscientes de su postura. Se recomienda que la espalda esté recta, pero no rígida. Si alguien está sentado en una silla, entonces es importante sentarse parcialmente sobre la parte delantera, de modo que la espalda se apoye en el respaldo. Naturalmente, si la persona sufriera algún dolor o padeciera una lesión en la espalda, entonces pudiera requerirse algún tipo de apoyo en dicha zona. Anime a los participantes a comprobar la alineación de su espalda, cuello y cabeza. Crear intencionalmente una postura que encarne la dignidad, la estabilidad y la alerta nos permite traer esas cualidades al propio individuo que está sentado. • Suministre las instrucciones para la meditación de un modo natural. Observe que esto no es un ejercicio de relajación, por lo tanto no hay necesidad de adoptar un tono especial ni de hacer más profunda la voz para bajar a los participantes. No lea las instrucciones de un modo literal. No lea, en absoluto, las instrucciones en voz alta. • Cuando trate de animar, emplee la frase “en la medida de tus posibilidades/lo mejor que puedas” en vez de usar la palabra “intente”. Por ejemplo, “... trayendo la consciencia, lo mejor que puedas, para fijarla en la respiración...”, en vez de “trate de traer su consciencia a la respiración”. • Realice las prácticas junto con la clase. Esto significa que usted está explorando su experiencia momento-a-momento durante las meditaciones guiadas. • Permita espacios y extensiones de silencio entre sus instrucciones. Otorgue a los participantes un espacio para que “realicen” la práctica por sí mismos.

EL PROGRAMA DE OCHO SESIONES: MÉTODO Y JUSTIFICACIÓN

121

Guiando la práctica Descubrimos que el mejor momento para la reflexión sobre la práctica de la clase es tras su finalización. Adoptamos el hábito de no pasar nunca a la siguiente fase de la sesión sin conceder a los participantes una oportunidad para responder y comentar sobre su experiencia en la práctica recién finalizada. Llegamos a considerar este diálogo entre las clases como un proceso conformado por dos etapas. Primero, pedimos a los sujetos que describan su experiencia real durante la práctica. ¿Qué sensaciones, pensamientos y sentimiento surgieron y qué hicieron al percatarse de éstos? Segundo, preguntamos si alguien desea efectuar algún comentario sobre sus experiencias. Recibir bien los comentarios, y permanecer atentos a lo que se dice, fortalece a otros miembros del grupo y contribuye a la sensación de que lo que han experimentado es legítimo. La curiosidad del instructor sobre la experiencia de los participantes puede invitar a que éstos se sientan curiosos con respecto a su propia experiencia. Por tanto, durante el diálogo que tiene lugar descubrimos que era importante estar cerca de (y traer el enfoque de vuelta a) la experiencia real de los participantes. Los vínculos que pueden apreciar los miembros de la clase entre su propia experiencia y la de los demás pueden ser muy importantes. Animamos a los participantes a discutir cualquier dificultad u objeción que experimenten. Si alguna persona estaba pensando sobre ello, entonces es probable también que sea el caso de alguien más. Finalmente, tenga presente que cada persona puede encontrar útiles aspectos distintos de la TCBCP. A algunos, se les puede suministrar técnicas útiles de distracción cuando experimenten un estado de ánimo bajo. Eso quizás ayude a otros a dormir más sosegadamente. E incluso en ciertos casos, resolver los pensamientos e imágenes problemáticos que surgen en el ejercicio de la respiración puede cambiar la naturaleza de la propia experiencia. No puede prejuzgarse desde un inicio cuál es el aspecto de la TCBCP más válido para cada persona. Piense su papel del instructor como el de alguien que planta semillas. Usted no sabe cuánto tiempo tardarán en germinar y, en un sentido real, esto no se encuentra bajo su control. En vez de ello, y en la medida de sus posibi-

122

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

lidades, cultive la apertura, la sensación de descubrimiento. Es con este sentido de curiosidad y exploración con el que ahora pasamos a reunir los temas fundamentales de la TCBCP.

Los temas fundamentales de la terapia cognitiva basada en la consciencia plena (TCBCP) En esta sección, resumimos, lo más precisamente que podemos, los que consideramos como temas básicos de este abordaje de la depresión. Explorando cuál es el mejor método de prevenir el establecimiento y consolidación de los patrones de pensamiento negativo Todo se encuentra al servicio de la prevención de la consolidación de los patrones auto-perpetuantes de pensamiento negativo, los cuales pueden intensificar los estados de ánimo negativos hasta llegar a la recaída depresiva. La meta no es mantener los estados mentales negativos apartados de la mente, sino más bien evitar su establecimiento cuando se presenten. ¿Qué dirige los viejos hábitos de pensamiento? Los patrones de pensamiento negativo se basan en rutinas cognitivas automáticas (con frecuencia de una naturaleza rumiante), muy practicadas y antiguas. Son motivadas (de un modo poco efectivo) por la meta de escapar-de/evitar la depresión o situaciones vitales problemáticas. Estas rutinas disfuncionales persisten porque la persona permanece dentro de un modo cognitivo caracterizado por una serie de rasgos. 1. “Piloto automático”. 2. Es dirigido por un deseo imperioso de librarse del estado de ánimo negativo y un fuerte apego a la meta de sentirse feliz. 3. Comparación/observación constante del estado actual y el deseado. 4. Confianza en las técnicas “verbales” de resolución de problemas.

EL PROGRAMA DE OCHO SESIONES: MÉTODO Y JUSTIFICACIÓN

123

¿Cuál es la habilidad esencial? La habilidad esencial a aprender es cómo desvincularse (salir de) y permanecer fuera de estas rutinas cognitivas auto-perpetuantes. El mínimo aceptable es ser consciente (conocedor), dejar ir. Esto significa abandonar la implicación en estas rutinas, liberándose uno mismo del apego/aversión que dirige los patrones de pensamiento –es decir, los intentos continuados por escapar o evitar la infelicidad, o de lograr la felicidad, que mantienen los ciclos negativos en funcionamiento. La meta del programa es la libertad, no la felicidad, ni la relajación ni cualquier otra cosa, aunque éstas perfectamente pueden convertirse en consecuencias bien recibidas. Aprendizaje experiencial El/la conocimiento/habilidad requeridos sólo pueden adquirirse a través de la experiencia directa. El conocimiento intelectual puede ser útil (también puede conseguirse fijando expectativas, metas a obtener, etc.) pero, por sí mismo, es totalmente inadecuado. La adquisición de las habilidades requiere la reiteración de experiencias (quizás miles de veces). Conseguir la suficiente experiencia sólo puede lograrse si (1) los participantes aceptan la responsabilidad del 99,9% del aprendizaje que tendrá lugar fuera de las sesiones; (2) se aprovecha toda experiencia –empleando la consciencia “dejar ir” con, incluso, sensaciones corporales/pensamientos automáticos aparentemente inocuos y bastante neutros para desarrollar habilidades con las que enfrentar los patrones vinculados con la depresión. Fortalecimiento El fortalecimiento de los participantes es absolutamente esencial si pretenden conseguir la cantidad necesaria de experiencia para emplear la consciencia plena. Con el fin de favorecer el fortalecimiento, el aprendizaje necesitaría basarse, siempre que sea posible, en la propia experiencia de los participantes más que en las charlas del instructor, y debería personificar el supuesto de que los participantes son los verdaderos “expertos” en sí mismos, que disponen ya de un fondo de experiencia y habilidades relevantes:

124

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

• Pida siempre retroalimentación inmediatamente después de cualquier práctica, u otro ejercicio de la sesión, así como de todas las tareas para casa. Esta retroalimentación debería erigirse en el principal vehículo de la enseñanza. • Emplee preguntas abiertas y fomente la expresión de las dudas, dificultades y reservas. • Subraye el punto didáctico esencial de qué es implícito o explícito en la retroalimentación a los participantes. Sea concreto y específico en la retroalimentación y las instrucciones. • No pierda de vista, a partir de los registros de trabajo para casa, si se están realmente efectuando dichas tareas y palíe su no-realización. • Fomente una clara intencionalidad (no una orientación hacia la meta) en los participantes. Ayúdeles a relacionar la práctica con una visión valorada personalmente. • Mantenga un equilibrio entre las instrucciones de “dejar ir” las expectativas (lo cual puede desmotivar si se exagera) y el deseo de creer que pueden ocurrir importantes cambios como resultado de realizar la práctica de la consciencia plena. • Fomente la curiosidad como modo de investigar la experiencia, incluso cuando ésta parezca aburrida o negativa. ¿Qué ha de aprenderse? • Concentración. La habilidad para desplegar y mantener la atención sobre un enfoque en particular es fundamental para todos los demás aspectos de la TCBCP. Esto implica una atención sostenida de calidad, concentrada y enfocada, más que una atención dispersa y fragmentada. • Conocimiento/consciencia de los pensamientos, emociones/sentimientos, sensaciones corporales. Esto es importante porque no podemos “dejar ir”, intencionalmente, los patrones disfuncionales a menos que seamos conscientes de ellos; ya que la propia consciencia se lleva recursos del procesamiento requeridos para la auto-perpetuación de los patrones disfuncionales, y la consciencia de las dificultades (particularmente en el cuerpo) implica el empleo de la “mejor de

EL PROGRAMA DE OCHO SESIONES: MÉTODO Y JUSTIFICACIÓN

•

•

•

•

•

125

nuestras mentes” para actuar de un modo que pueda permitir que el proceso se desarrolle más creativamente. Permanecer en el momento. Los instructores pueden apoyar un modo de funcionamiento momento-a-momento no realizando anticipos, esto es, sin anticipar instrucciones en un momento en el que los participantes realmente necesitan actuar sobre sí mismos. Descentramiento. Esto se enseña como un modo de llegar a ser realmente consciente de los pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales. Aceptación/no-aversión, desapego, consciencia amable. La motivación que alimenta los hábitos cognitivos automáticos constituye algún tipo de aversión o deseo. Por esta razón, “la aceptación de lo que es” socava la energía que dirige estos hábitos. La aceptación y la consciencia también nos permiten ver “lo negativo” o “lo positivo” con la perspectiva más amplia y clara, con lo que estamos en mejor disposición de responder a la totalidad de la situación en vez de dejar que un fragmento de ella “nos altere” de un modo instantáneo. Dejar ir. Esto constituye una habilidad clave tanto para evitar entrar en ciclos disfuncionales como para salir de éstos. Es una parte muy importante, tanto de la exploración corporal como de la consciencia plena de la respiración, y una de las propias razones fundamentales por la que aquello que los mismos individuos encuentran más complicado (la divagación de la mente) puede constituir lo más útil; esto es, cuando los sujetos la aplican, sus mentes divagan repetidamente desde la respiración al cuerpo, en tal caso, detectar la divagación, y regresar, es probablemente más importante que permanecer en la respiración/exploración corporal el 100% del tiempo. La exhalación es el vehículo natural empleado en el proceso de “dejar ir”. “Ser” más que “Hacer”, no-consecución de metas, ningún estado especial (de relajación, felicidad, paz, etc.) a lograrse. Todos los patrones disfuncionales son variantes del modo “hacer/conducido” –preocupado con el logro de objetivos finales definidos y observando el estado actual frente al estado esperado, deseado o “debido”. Probar el sabor del modo “ser” y albergar la capacidad de iniciarlo a voluntad, suministra una ruta alternativa poderosa cuando las rutinas

126

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

del “hacer” que crean la depresión están ensamblándose. Las prácticas, así como la propia presencia y actuación del instructor, suministran poderosas oportunidades para “saborear” directamente este modo –de aquí la importancia del instructor personificando, en la medida de lo posible, las cualidades a desarrollar y de iniciar cada clase, tras la sesión 1, con un período de práctica. Establecer un ritmo y puntuación apropiados en la sesión, y presentar un solo enfoque cada vez, facilita este modo. • Traer la consciencia a la manifestación de un problema en el cuerpo. Así como para suministrar señales de la presencia de la aversión, estrés, etc., traer la consciencia a la manifestación corporal de un problema suministra un modo de retirar recursos de procesamiento a la rutinas disfuncionales (dirigidas a las metas) y automáticas, mientras se mantiene todavía el problema “en proceso” (a fin de no reforzar la aversión). Eso permite a la consciencia, como indicador de otro modo de procesamiento, ajustarse a la tarea y facilita que los eventos se revelen, sin afectarse por el tipo de pensamiento que aspira a resolver las discrepancias, se esfuerza por metas o por la resolución de problemas.

Observaciones finales Muchos psicólogos, consejeros y otros trabajadores de la salud mental fueron atraídos por su profesión debido al deseo ayudar a las personas. Esta asistencia puede adoptar muchas formas. La mayoría de las terapias se encuentran razonablemente fundamentadas en el principio de lograr una visión, lo más clara posible, de qué ha ido mal en el pasado y qué no funciona en el presente, ayudando después a la persona a encontrar recursos para desempeñarse mejor. Se basan en la idea de que la meta es evaluar los problemas y después eliminarlos. Como mucho, estos intentos fortalecerán a la persona para que maneje su vida más exitosamente, y mucha gente ha sido ayudada por varios de estos tratamientos. Nuestro análisis sugiere que esto sólo aportará un alivio temporal, a menos que los individuos sean capaces de emplear esa tregua para encontrar modos de fortalecer su propio bienestar, cuidar de sí mismos

EL PROGRAMA DE OCHO SESIONES: MÉTODO Y JUSTIFICACIÓN

127

y vincularse con sus problemas de una manera diferente. Tanto los datos empíricos como nuestra experiencia clínica, nos sugieren que sólo cuando las personas aprenden a adoptar una posición diferente, con relación al “campo de batalla” de sus pensamientos y sentimientos, serán capaces en el futuro de reconocer, con prontitud, las situaciones difíciles y afrontarlas con habilidad. Adoptar esta actitud diferente implica probar un modo mental diferente del que normalmente nos habita y que, en gran medida, también forma parte de la terapia. Implica reemplazar el antiguo modo que fijar y solucionar los problemas con otro modo que permita que las cosas sean simplemente tal como son, con el fin de ver más claramente cuál es el mejor modo de responder. Las ocho sesiones que se describen en los siguientes capítulos aspiran a conseguir esta manera diferente de relacionarse con la experiencia.

128

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Folleto 5.1* Folleto preliminar para cliente de la TCBCP

POR FAVOR, LEA ESTO ANTES DE LA 1ª CITA Depresión La depresión es un problema muy común. El 20% de los adultos llega a deprimirse severamente en algún momento de su vida. La depresión implica tanto cambios biológicos en el modo de funcionamiento del cerebro como cambios psicológicos –la manera en la que sentimos y pensamos. Debido a esto, a menudo es útil combinar los tratamientos médicos (que actúan en el cerebro) con los abordajes psicológicos (que enseñan nuevos modos de enfrentarse a los pensamientos y sentimientos). Tratamiento de la depresión Cuando usted estuvo deprimido quizás su médico le prescribió antidepresivos. Estos ejercen sus efectos sobre los mensajeros químicos de su cerebro. En la depresión, estos mensajeros químicos llegan, con frecuencia, a deteriorarse, reduciendo el estado de ánimo y los niveles de energía, así como a alterar el sueño y el apetito. La correlación de esta química cerebral puede haber llevado tiempo, pero la mayoría las personas experimentan mejoras en 6-8 semanas. Aunque, generalmente, los antidepresivos funcionan bien en la reducción de la depresión, no constituyen una cura permanente –sus efectos continúan sólo en la medida en la que siga ingiriendo las pastillas. Su médico podría continuar prescribiendo antidepresivos durante meses, o incluso años, ya que en la actualidad es el modo recomendado de emplear los antidepresivos si pretende evitarse una nueva depresión. Sin embargo, muchas personas prefieren emplear otros medios de prevenir una nueva depresión. Este es el propósito de las clases a las que asistirá.

* Extraído de Segal, Williams y Teasdale (2002). Copyright: The Guilford Press. Se concede el permiso para fotocopiar este folleto a los compradores de este libro, sólo para uso personal (más detalles en la página del Copyright).

EL PROGRAMA DE OCHO SESIONES: MÉTODO Y JUSTIFICACIÓN

129

Prevención de más depresiones Con independencia de la causa primaria de su depresión, la propia experiencia del trastorno plantea una serie de secuelas. Una de ellas es la probabilidad de que llegue a deprimirse nuevamente. El propósito de estas clases es mejorar su capacidad para prevenir una nueva depresión. En las clases usted aprende habilidades que le ayudan a manejar, de un modo diferente, sus pensamientos y sentimientos. Como muchas personas han padecido una depresión y se encuentran en riesgo de padecer otra, aprenderá estas habilidades en una clase junto con una docena de individuos que también han sufrido la depresión y han sido tratados con antidepresivos. En ocho sesiones de dos horas de duración, la clase se reunirá para aprender nuevas maneras de enfrentarse con lo que pasa por nuestras mentes, así como a compartir y revisar experiencias con otros miembros de la clase. Una vez que finalicen las ocho sesiones semanales, la clase se reunirá de nuevo, cuatro veces durante los siguientes meses, y se observará como va progresando. Trabajo para casa: la importancia de la práctica Trabajaremos juntos para cambiar los patrones mentales que, con frecuencia, han residido en nuestro interior durante mucho tiempo. Estos patrones pueden llegar a convertirse en un hábito. Nosotros sólo podemos esperar un cierto éxito, en la realización de los cambios, si dedicamos tiempo y esfuerzo a aprender las habilidades. Este abordaje depende por completo de su disposición a efectuar las tareas para casa entre los días de clase. Este trabajo para casa exige al menos una hora diaria, seis días a la semana, durante ocho semanas, e implica tareas tales como escuchar cassettes, llevar a cabo breves ejercicios, etc., sabemos que, con frecuencia, es muy difícil reunir esa cantidad de tiempo para algo nuevo en vidas que ya se encuentran muy saturadas y ocupadas en exceso. Sin embargo, el compromiso de dedicar tiempo a las tareas para casa constituye una parte esencial de la clase; si no se siente capaz de realizar ese compromiso convendría que no empezara las clases. Enfrentando las dificultades Las clases y las tareas para casa pueden enseñarle a ser más plenamente consciente así como a encontrarse presente en cada momento de la vida. Las buenas noticias son que esto convierte la vida en algo más interesante, vívida y

130

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

satisfactoria. Por otro lado, esto significa enfrentar lo que se halle presente, incluso cuando sea molesto y difícil. Mediante la práctica, descubrirá que empezar a afrontar y reconocer las dificultades constituye el modo más efectivo, a largo plazo, de reducir la infelicidad. También es fundamental para evitar una nueva depresión, observar claramente los sentimientos, pensamientos o experiencias displacenteros cuando surjan, implica que se encontrará en mejor disposición para “cortarlos de raíz”, antes de que progresen hasta convertirse en una depresión más intensa o persistente. En las clases, usted aprenderá modos gentiles de afrontar las dificultades, y será apoyado por el instructor y los restantes miembros de la clase. Paciencia y persistencia Debido a que trabajaremos en la modificación de hábitos mentales muy enraizados deberá dedicar una gran cantidad de tiempo y esfuerzo. Las consecuencias de este esfuerzo sólo pueden llegar a ser aparentes más tarde: en muchos sentidos, esto se asemeja a la jardinería –debemos preparar el terreno, plantar las semillas, asegurarnos de que son regadas y abonadas adecuadamente y después esperar pacientemente los resultados. Usted puede estar familiarizado con este patrón debido a su tratamiento con los antidepresivos. A menudo no existe un efecto beneficioso mínimo hasta que usted lleve tomando la medicación durante un cierto tiempo. Con todo, la mejora de su depresión depende de la ingesta continuada del antidepresivo, incluso cuando no sienta ningún beneficio inmediato. Del mismo modo, le pedimos que aborde las clases y las tareas para casa con un espíritu de paciencia y persistencia, comprometiéndose a dedicar tiempo y esfuerzo en aquello que se le pide, mientras acepta, con paciencia, que puede que no se muestren inmediatamente los frutos de su esfuerzo. El encuentro individual inicial Su encuentro individual inicial le suministra la oportunidad de realizar preguntas sobre las clases o plantee cuestiones relacionadas con los puntos mencionados en este folleto. Antes de que acuda a la entrevista puede encontrar útil redactar una nota sobre los puntos que usted desea plantear. ¡Buena suerte!

6

Piloto automático Sesión 1

De vez en cuando, todos experimentamos los efectos de la falta atención. Podemos leer toda la página de un libro y percatarnos de que no hemos aprehendido nada. O conducir a casa por nuestra ruta normal, sólo para llegar y darnos cuenta que nos habíamos propuesto parar y recoger a un amigo en su casa, lo cual implicaba desviarse del itinerario. En tales casos podemos, o no, haber sido conscientes del lugar hacia el que se había ido nuestra atención. Cuando se les pide que describan este tipo de eventos, muchas personas emplean el término “piloto automático” como un modo de decir que simplemente se están comportando de un modo mecánico, sin percatarse realmente de lo que están sucediendo. En el modo de piloto automático, es como si el cuerpo se encontrara haciendo una cosa, mientras que la mente se encuentra ocupada en otra tarea. La mayoría de las veces no pretendemos preocuparnos con esto o aquello –simplemente sucede. Por tanto, la mente es pasiva gran parte del tiempo, permitiendo verse “atrapada” por pensamientos, recuerdos, planes o sentimientos. Mientras que en muchas ocasiones podemos no ser plenamente conscientes de lo que está sucediendo, este estado mental es especialmente problemático si, en el pasado, hemos sufrido una depresión. En el modo de piloto automático, es menos probable que se capten los fragmentos

132

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Cuadro 6.1 Tema y currículum de la sesión 1 Tema La consciencia plena comienza cuando reconocemos la tendencia a entrar en el modo de piloto automático y establecemos un compromiso para aprender cuál es el mejor modo de salir de él y llegar a ser conscientes de cada momento. Practicar el desplazamiento de la atención de un modo voluntario en torno al cuerpo muestra lo fácil y lo difícil que puede ser. Agenda • • • • • • • •

• •

Establezca la orientación de la clase. Fije reglas fundamentadas con relación a la confidencialidad y la privacidad. Pida a los participantes que se emparejen y se presenten el uno al otro y después al grupo. Ejercicio de la uva pasa. Retroalimentación y discusión del ejercicio de la uva pasa. Práctica de la exploración corporal –empezando con un breve enfoque sobre la respiración. Retroalimentación y discusión de la exploración corporal. Tarea para casa. Discusión y asignación para la semana siguiente: cassette de exploración corporal para 6 de los 7 días de la semana. Consciencia plena de una actividad rutinaria. Distribuir los cassettes y los folletos de la sesión 1 (incluyendo los registros de la tarea para casa). Final de la clase con un breve enfoque en la respiración, 2-3 minutos.

Planificación y preparación •

Además de su preparación personal ante la clase, recuerde traer un cuenco con uvas pasas y una cucharilla, así como copias del cassette de la exploración corporal.

Folletos para los participantes Folleto 6.1. Una definición de la consciencia plena. Folleto 6.2. Resumen de la sesión 1: piloto automático. Folleto 6.3. Tareas para casa para la semana siguiente a la sesión 1. Folleto 6.4. Informe del paciente. Folleto 6.5. Formato de registro de la tarea para casa –sesión 1.

PILOTO AUTOMÁTICO

133

de pensamiento negativo. Si no son comprobados, pueden fusionarse en patrones que conduzcan a sentimientos de tristeza más intensos y a una depresión más severa. Para cuando se hacen patentes los pensamientos sentimientos no deseados, a menudo ya son demasiado fuertes para enfrentarlos con facilidad. Más adelante, añadiremos más sobre los modos alternativos de manejar tales pensamientos sentimientos. Sin embargo, primero hemos de afrontar el inicio de la secuencia, la “falta de consciencia” del día a día parece inocua pero, sin embargo, puede ser muy perniciosa si la persona presenta un historial de problemas emocionales. Un primer paso importante para asistir a los pacientes deprimidos recuperados, con el objetivo de que sigan bien, es encontrar modos de ayudarles a reconocer el modo “piloto automático” y, después, salir intencionadamente de éste. La práctica de la consciencia plena implica llegar a ser más conscientes de esos patrones mentales, de modo que podamos aprender a prestar atención intencionalmente, esto es, con consciencia. Una cosa es decidir que un elemento esencial de la prevención de la recaída es habilitar a los individuos a reconocer el momento en que su mente opera en el modo “piloto automático” y enseñarles a cambiar intencionadamente, su consciencia a otro elemento diferente. Y otra bastante distinta es encontrar un modo sencillo de mostrarles esto con prontitud, en la primera sesión, de una manera que no implique, simplemente, señalar algo más “que estén haciendo mal”. La primera vez que visitamos la Clínica de Reducción del Estrés en el Centro Médico de la Universidad de Massachussets, participamos en la primera sesión de una nueva clase impartida por Jon Kabat-Zinn. Tras una breve charla introductoria, en la que se recordaba a los participantes la razón de su asistencia, se pidió a los alumnos que se presentaran a sí mismos, primero en parejas y después ante toda la clase, diciendo sus nombres, la razón de su presencia y lo que esperaban obtener del programa. Después, presentó un breve ejercicio de meditación que apuntaba al núcleo del tema del “piloto automático”. El ejercicio establecía comer una uva pasa y, después, que nosotros mismos participáramos en el ejercicio. No dudamos en aceptar. Comer conforma una tarea particularmente útil para emplear en este primer ejercicio porque constituye “un acto altamente automático”, que

134

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

difícilmente se lleva a cabo con consciencia plena. Por tanto, se erige en un buen ejemplo de hasta qué punto somos, con frecuencia, inconscientes de lo que está sucediendo, así también, conforma un ejemplo de los cambios que pueden acontecer cuando ralentizamos una acción tan simple y nos centramos en ella. El sencillo ejercicio de la comida constituye un primer paso para ayudar a los participantes a comprender qué es la consciencia plena.

El ejercicio de la uva pasa ¿Qué grado de explicación debiera darse al inicio del ejercicio? Es mejor que la explicación sea muy breve: vale más equivocarse por defecto que por exceso. Nuestra meta, desde un principio, es impartir el curso del modo más experimental posible; al igual que con otras prácticas de este programa, los participantes aprenden de ellas viviendo en primer lugar la experiencia y, sólo después, tratando de dotar de sentido a lo que eso significa. La trascripción ilustra cómo guiamos a los individuos a través del ejercicio de la uva pasa. El ejercicio constituye, para los individuos que han estado deprimidos, una excelente introducción a la consciencia plena. Primero, suministra una base experiencial para el aprendizaje, en vez de una resolución del problema de una naturaleza verbal. Fija un escenario en el cual el aprendizaje se revela a través de la práctica* y la retroalimentación obtenida a partir de aquella. La práctica es fundamental y se convertirá en el núcleo del curso. Pero el ejercicio de la uva pasa conforma también una excelente introducción al modo en el cual nosotros, como instructores, podemos responder más útilmente a lo que los individuos comentan tras el ejercicio. Necesitamos encarnar, en el modo de afrontar las cuestiones planteadas en la clase, el abordaje de los hechos que * Aquí empleamos la palabra “práctica” para referirnos a los ejercicios, formales e informales, de la consciencia plena que los participantes aprenderán a usar en su vida diaria. Aunque posee este significado, conserva su significado más usual para transmitir la idea de un intento gentil y persistente por aprender una habilidad o, en este caso, de llegar a ser conscientes de un modo de funcionamiento mental.

PILOTO AUTOMÁTICO

135

Cuadro 6.2 Trascripción: el ejercicio de la uva pasa Voy a pasearme por la clase y darles a cada uno de ustedes algunos objetos. Ahora, lo que me gustaría ustedes hicieran es centrarse en uno de los objetos y simplemente imaginar que nunca han visto nada parecido antes. Imaginen que acaban de llegar de Marte en este momento y que nunca han visto nada parecido en su vida. Nota. Realice una pausa de al menos diez segundos entre cada una de las frases. Las instrucciones se imparten de un modo natural, a un ritmo lento pero deliberado, pidiendo la clase que haga lo siguiente: Tomen cada uno de estos objetos y sosténganlo en la palma de la mano, o entre el índice y el pulgar. (Pausa) Presten atención mientras lo miran. (Pausa) Obsérvenlo cuidadosamente, como si nunca hubieran visto ese objeto anteriormente. (Pausa) Gírenlo entre los dedos. (Pausa) Exploren su textura entre los dedos. (Pausa) Examinen los destellos donde brilla la luz... los huecos y pliegues más oscuros. (Pausa) Permitan que los ojos exploren cada parte del objeto, como si nunca en su vida hubieran visto algo semejante. (Pausa) Y si, mientras hacen lo anterior, llega a la mente cualquier pensamiento del tipo “Qué cosa más extraña estamos haciendo”, “¿Qué sentido tiene?”. O “No me gustan estos”, simplemente observadlos como pensamientos y traed de vuelta a la consciencia sobre el objeto. (Pausa) Y ahora huelan el objeto, tómenlo y póngalo bajo la nariz, y en cada inhalación, percatándose cuidadosamente de su olor. (Pausa) Y ahora mírenlo de nuevo. (Pausa) Y ahora lleven lentamente el objeto a la boca, dándose cuenta quizás de cómo la mano y el brazo saben exactamente dónde ponerlo, tal vez observando cómo saliva la boca a medida que el objeto se acerca. (Pausa) Y después pongan suavemente el objeto en la boca, observando el modo en el que es “recibido”, sin morderlo, simplemente explorando las sensaciones derivadas de tenerlo en la boca. (Pausa) Y cuando estén preparados, den un mordisco conscientemente y observen los sabores que se generan. (Pausa) Mastíquenlo lentamente... sintiendo la saliva en la boca... el cambio en la consistencia del objeto. (Pausa)

136

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Después, cuando se sientan preparados para engullirlo, observen si pueden primero detectar la intención de tragar cuando ésta llega, de modo que se experimente conscientemente, incluso, antes de que realmente lo traguen. (Pausa) Finalmente, noten si pueden seguir las sensaciones de la deglución, sintiendo cómo desciende hasta el estómago y observando, también, cómo su cuerpo es ahora exactamente una uva pasa más pesado. Tomado de Kabat-Zinn.64

consideramos útil para los participantes. Si no personificamos un espíritu de cuestionamiento y curiosidad genuinos con respecto a la experiencia de las personas, o si tendemos a precipitar la búsqueda de una explicación prematura acerca de lo que está sucediendo, ¿cómo podemos esperar que los participantes cambien el modo en el que abordan las tareas que van a emprender? La esperanza es que, con el tiempo, pueda darse una sintonía gradual de la experiencia de las personas y, con ello, la comprensión de que se puede practicar la consciencia plena estando presente en todos los momentos de vigilia, con independencia de lo rutinaria o corriente que ésta sea. Un modo de facilitar lo anterior es plantear el mayor número posible de preguntas abiertas (por ejemplo, “¿A alguien le gustaría efectuar algún comentario sobre lo que acabamos de hacer?”). Este modo de llevar a cabo la práctica en clase no es fácil aprender. Las preguntas cerradas vienen a la mente con demasiada naturalidad (“¿Se siente alguien cansado? ¿Divagó vuestra mente?”). Tales preguntas cerradas, inevitablemente, producen como respuesta un “sí” o “no”. Como contraste, observe las siguientes respuestas a preguntas más abiertas: Instructor: ¿Alguien quiere contar algo sobre su experiencia mientras comía? Paciente: Varios pensamientos cruzaron mi mente, mientras miraba las uvas. I: ¿Podrías comentar qué tipo de pensamientos pasaban por tu cabeza?

PILOTO AUTOMÁTICO

137

P: Estaba pensando en qué extraño era que algo tan seco y de aspecto tan ordinario pudiera saber tan bien... que si desconociéramos su sabor, quizás no nos molestaríamos en intentarlo. I: Entonces, pensamientos asociados con la uva pasa –¿Dónde te llevaron esos pensamientos? P: A distintos acontecimientos –desiertos áridos, arena caliente... las vacaciones con mis padres cuando era pequeño– varias asociaciones. I: Eso es interesante; verdaderamente interesante. Tu tarea realmente es enfocar la consciencia en la pasa, ¡pero la mente no obra así! P: Se dispara en todo tipo de direcciones. I: Va desde la uva pasa a reflexiones en torno a lo curioso que es su agradable sabor, siendo un elemento reseco, a la arena caliente, a las vacaciones con los padres... Constituye un hermoso ejemplo de cómo la mente posee su propia agenda, por decirlo así. En el ejercicio intentamos enfocar nuestra atención en el aquí-y-ahora, en este momento, y allí vamos –viajamos al pasado hacia arenosos desiertos, a recuerdos con los padres, a otros lugares. La mente toma su propia dirección. Eso es algo muy importante a observar. En breve retomaremos esto. ¿Algún otro comentario? Posteriormente, el instructor podrá vincular las experiencias de los participantes con el tema del programa: que la divagación de la mente en los períodos de “piloto automático” puede ser particularmente peligrosa cuando el estado de ánimo está declinando, y es probable que las asociaciones y los recuerdos sean deprimentes. Por tanto, es positivo conocer qué está sucediendo en este flujo de asociaciones y ser capaz de desvincularse intencionalmente de ello. El ejercicio de la uva pasa ofrece también a los participantes un ejemplo directo de un nuevo modo de relacionarse con la experiencia, comparándolo con el modo habitual, tipo “piloto automático”, de hacer las cosas. Descubren que prestar atención de esta manera revela pequeñas e inesperadas cosas sobre una uva pasa, tal como sus arrugas, los pliegues de su piel y la pequeña cicatriz en una de las terminaciones, por donde una vez estuvo conectada con algo más grande que ella, esto es, con la vid. Algunos afirman que sólo pueden pensar en cómo les gustan o desagradan las pasas. Otros dice que son capaces de observar la

138

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

pasa con mayor claridad o que presenta un sabor más fuerte y vívido. Descubrimos que este aspecto puede explorarse con mayor profundidad preguntando: “¿Alguien observó algo diferente con respecto al modo en que habitualmente se come? ¿Cuál era la diferencia?”. La mayor parte de las veces los participantes señalaban la diferencia existente entre el modo en que comieron la pasa durante el ejercicio y su manera habitual de comer. P2: Ni siquiera te pararías para darte cuenta de ello. Simplemente la engulliría automáticamente. No saborearía la uva pasa de ese modo. I: ¿Entonces actuarías de un modo más rápido y automático? ¿Y cuáles piensas que son las diferencias clave entre esta experiencia y la de engullir a toda prisa? ¿Qué dirías que puedes observar...? P2: El sabor más... I: ¿Notaste más su sabor? P2: Y la textura. A la vista tenían un aspecto reseco y después llega ese mordisco jugoso... Nunca me había dado cuenta de eso con anterioridad. Otro conjunto de respuestas muestra, claramente, una consciencia cada vez mayor de la diferencia entre esta experiencia y lo que normalmente sucede en la vida cotidiana. I:

¿Qué tal con la experiencia que habéis vivido todos? ¿Hay algún comentario al respecto? P3: Por lo general, yo no las como; pero por alguna razón, a nuestro gato le gustan las pasas, así que cuando cocino, le doy algunas. En realidad, estaba pensando que la próxima vez que le compre pasas al gato, creo que me quedaré algunas. Fue realmente hermoso comerla de un modo verdaderamente lento. Me gustó eso. I: ¿En qué sentido era diferente de la experiencia normal? P3: Bien, normalmente engullo, ya sabe, lo más rápidamente posible, con el fin de ir a hacer otra cosa, en realidad, es como arrojar carbón al fuego. I: De acuerdo. ¿Entonces podrías decir un poco más sobre en qué sentido fue diferente?

PILOTO AUTOMÁTICO

139

P3: Bien, yo sabía que estaba comiéndola. Eso probablemente suene un poco extraño. I: No, es interesante, sabías que... P3: Sabía que estaba comiéndola. Observe, aquí, que no queda claro si el participante estaba empleando la palabra “saber” en el sentido intelectual, como conocimiento factual o como una experiencia sensorial más directa. Dado el tema del programa –salir de la rumiación cognitiva y desplazarse hacia la experiencia directa– esto constituía un elemento muy interesante a explorar (aunque no necesariamente en este momento). I: ¿Podrías contarme un poco más sobre eso? P4: Bien, sólo pensaba que era extremadamente consciente del hecho de que estaba comiendo algo. I: De acuerdo. ¿Como hecho o como sensación? P4: Como sensación, sí, definitivamente. I: ¿El sabor o...? P4: Sí. Y el asunto sobre el brazo y todo lo demás. Generalmente sólo cojo las cosas. Normalmente ignoro lo que están haciendo mis brazos. Quiero decir, lo sé pero no lo siento. I: Esa es una distinción realmente importante. Por tanto, comparándola con la experiencia habitual, había mucha más consciencia de la experiencia directa. P4: Sí. I: ¿Experiencia directa de las sensaciones físicas en tu brazo, experiencia directa de sabor? P4: Exactamente. I: Bien, eso es muy útil, gracias. ¿Algún otro comentario sobre la experiencia? P4: Supongo que fue sensual, ¿verdad? Si es que puedo recordar lo que quiere decir “sensual” (risas). Sí. Creo que puede describirse como sensual. I: ¿Puedes contar un poco más sobre lo que quieres decir? P4: Bien, quiero decir que estaba pensando: debería hacer esto más a menudo porque, realmente, estoy experimentando algo más pro-

140

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

fundo... Um... Una especie de modo más fuerte que la consciencia habitual. Sí, supongo que es una especie de experiencia sensual. I: De acuerdo, más que simplemente una experiencia automática que se pasa por alto. P4: Sí. I: Por tanto, se trata de cuestiones importantes: que llevar la consciencia hacia algo, de un modo intencional y deliberado, cambia la experiencia. En realidad puede enriquecer la experiencia y te hace consciente de cosas que, a menudo, se pueden pasar por alto, como las sensaciones del brazo. ¿Algún otro comentario antes de continuar? Por supuesto, los participantes no encuentran necesariamente divertido el ejercicio. Con todo, el instructor subraya la importancia de observar estas reacciones: P5: Creo que fue frustrante. Sentarse aquí pensando... I: Eso es muy interesante. Entonces, lo que estaba pasando por tu cabeza era una especie de “Prosigamos”, “¿Por qué nos alargamos con todo esto?”. ¿Una sensación real de frustración? P5: Porque yo sólo como cuando tengo hambre. I: De acuerdo, entonces eso es interesante. ¿Fuiste capaz de percatarte de eso y volver a centrarte en la uva pasa? P5: Claro que pude volver y comerme la pasa. I: Buena observación. ¿Algo más? Todas estas reacciones, ya sea que parezcan positivas o negativas, son bien recibidas. Pueden entrelazarse dentro del “propósito común” más general de todos los comentarios de retroalimentación, de un modo que se haga patente la importancia de llegar a ser más conscientes de la meta de la prevención de la recaída. I:

Verdaderamente, éste es un ejercicio muy simple que pretende ilustrar, en primer lugar cómo, verdaderamente, gran parte del tiempo no apreciamos el valor de nuestros momentos, por así decirlo. Ya sabéis, todo ese sabor, todo ese olor, todos los patrones visuales de la textura, simplemente desaparecen en un santiamén. Realmente no

PILOTO AUTOMÁTICO

141

estamos ahí para eso. Y eso también demuestra qué sucede cuando llevamos, de modo diferente, la consciencia a las experiencias. Esto, para la mayoría de nosotros, es ligeramente diferente del modo en el que normalmente comemos las pasas. Eso es interesante ya que suministra una especie de antecedentes contra los cuales podemos, entonces, empezar a observar cualquier sensación de irritación, urgencia, deseo de proseguir, “¿para qué demonios están haciendo esto?”. Por lo tanto, es totalmente positivo percatarse de ello. Este ejercicio constituye un ejemplo de gran parte de lo que haremos. Practicaremos llevar la consciencia a nuestras actividades cotidianas, de modo que sepamos qué está sucediendo y podamos realmente cambiar la naturaleza de la experiencia. Si sois plenamente conscientes de los pensamientos, sensaciones corporales, sentimientos, en el sentido que podéis haber vislumbrado en este ejercicio de la uva pasa, realmente podéis cambiar la experiencia; poseéis más elecciones, más libertad. Por el momento, esto es sólo teórico; necesitamos vivir muchas más experiencias donde se lleve la consciencia hacia el examen, de un modo que pueda vislumbrar, finalmente, de qué manera va a ayudar. Y esa es la razón por la cual les pido, por el momento, que se interesen en lo que sucede cuando realizan algo sencillo como esto. De momento, puede que no sea obvia la conexión existente entre comer despacio una uva pasa y protegerse contra la depresión en un futuro. Pero el primer paso, y es lo que estamos haciendo en la primera parte del programa, es realmente entrenar la consciencia. Por lo tanto, el mensaje básico para reflexionar en casa, y derivado de este pequeño ejercicio, es que una gran parte del tiempo no somos conscientes de lo que está sucediendo. Si nosotros pudiéramos llevar la consciencia llegaríamos a ser conscientes de aspectos de la vida que, de otra manera, simplemente pasarían desapercibidos, tanto los positivos como los negativos. Perderse los positivos significa que la vida no es tan rica como pudiera serlo. No ser consciente de los negativos implica que no nos encontramos en situación de emprender acciones realmente funcionales. La depresión puede acercarse a nosotros cuando nuestras mentes se encuentren en otro lugar.

142

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Verdaderamente no podemos dominar lo que entra en la mente, pero lo que sí podemos controlar es qué hacemos en nuestro siguiente paso y en el siguiente. Y este programa trata sobre la capacidad de moverse a un lugar de la consciencia desde el que podamos elegir cuál es el siguiente paso, en vez de dejar que afloren los viejos hábitos mentales. De hecho, los alumnos encuentran relativamente sencillo emplear sus experiencias con el ejercicio de la uva pasa para reconocer la importancia de su tendencia a recaer en estados mentales depresivos. Primero, cuando comienzan a prestar atención a la experiencia de este modo, con un poco más de cuidado, descubren, con un efecto vigorizante para ellos, lo mucho que actúan automáticamente; la probabilidad de que gran parte del tiempo la mente se encuentre más en el pasado o en el futuro que en el presente; cómo, en cualquier momento, la mayoría de nosotros somos sólo parcialmente conscientes de lo que está realmente sucediendo. Mientras que muchas personas pueden, en ocasiones, haberse percatado de los efectos de encontrarse en “piloto automático” (por ejemplo, la mayoría lo relaciona fácilmente con la acción de conducir el coche durante millas sin percatarse de dónde había estado su mente), e incluso se convierte en un descubrimiento para ellos observar cómo la misma tendencia se encuentra presente en gran parte de su vida cotidiana. Segundo, el ejercicio muestra cómo, si se presta atención de un modo en particular (esto es, intencionalmente, en el momento presente y sin establecer juicios de valor), se puede realmente cambiar la naturaleza de la experiencia. Simplemente prestando atención, los individuos consideran posible tanto despertarse del modo “piloto automático” como conectarse más plenamente con el presente. Como descubren los participantes, cuando comen una uva pasa con plena consciencia, a menudo, ahí afuera existe más de lo que imaginamos, esperándonos en el momento presente, especialmente si hemos operado automáticamente una gran parte del tiempo. A través de los ejercicios, como por ejemplo el de la uva pasa, los participantes son capaces de llegar a esta revelación, no porque lo comente el instructor, sino a través de su propio camino.

PILOTO AUTOMÁTICO

143

Entrenando la consciencia: el empleo del cuerpo como foco de atención En la TCBCP se establece mucho énfasis en el hecho de suministrar a los participantes oportunidades para relacionarse con plena consciencia, y de un modo directo, con sus experiencias. En la siguiente fase de la primera sesión, erigida con base al ejercicio de la uva pasa, los participantes empiezan a explorar la consciencia de las sensaciones corporales empleando una práctica denominada “exploración corporal”. Una meta importante de la práctica de la exploración corporal es llevar una consciencia detallada a cada parte del cuerpo. En este momento es cuando, por primera vez, los participantes aprenden a mantener enfocada su atención durante un período de tiempo sostenido y eso también sirve para ayudarles a desarrollar la concentración, la calma, la flexibilidad de la atención y la consciencia plena. Proporciona la oportunidad de practicar la acción de llevar una cualidad particular de la consciencia a ciertos elementos (en este caso el cuerpo), una consciencia caracterizada por la gentileza y la curiosidad. ¿Por qué emplear el cuerpo como primer objeto de atención? Primero, porque lograr una mayor consciencia del cuerpo será útil para aprender a manejar mejor la emoción. Sentimientos poderosos, tal como la tristeza o la desesperanza, pueden expresarse no sólo como pensamientos o eventos mentales, sino también como efectos corporales. Una postura encorvada, opresión en el pecho o tensión en los hombros pueden, en ocasiones, señalar la presencia de fuertes sentimientos de los cuales no somos plenamente conscientes. Lo que sucede en el cuerpo afecta de un modo importante a lo que acontece en la mente. La retroalimentación sobre cómo se siente el cuerpo constituye a menudo una parte integral de los circuitos que sustentan viejos hábitos vinculados con el pensamiento y el afecto. Segundo, los individuos que han sufrido depresión tratan, con mucha frecuencia, de pensar a su manera lejos de los sentimientos problemáticos. Una alternativa es llevar la consciencia a las manifestaciones emocionales tal como las sensaciones físicas o corporales. Con el tiempo, esto permite un cambio del centro de gravedad de la atención, pasando de “estar en la cabeza”, a una consciencia del cuerpo. Ofrece la esperanza de llegar a la emoción partiendo de una perspectiva novedosa, sacando a relucir un nuevo aspecto: “¿Cómo voy a sentirme en mi cuerpo?”.

144

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Presentamos la exploración corporal como un ejercicio de consciencia, en el cual invitamos a las personas a desplazar intencionalmente su atención en torno al cuerpo, y a descubrir qué sucede cuando lo hacen. Un modo útil de introducir la exploración corporal es, y siguiendo el abordaje de la RSBCP, vinculándolo con el ejercicio de la uva pasa que los participantes acaban de ejecutar. Así como prestar atención ha permitido que los participantes se vinculen directamente, y de un nuevo modo, con su experiencia de comer una uva pasa, lo mismo puede aplicarse a las sensaciones físicas. La cuestión clave, a la hora de efectuar la exploración corporal, es la consciencia de las sensaciones físicas del cuerpo, generando la misma habilidad de la consciencia directa que en el ejercicio de la uva pasa. Para empezar la exploración corporal, simplemente pedimos a los participantes que se tumben de espalda, generalmente sobre una superficie blanda o una esterilla (véase en el cuadro 6.3 las instrucciones detalladas). Después, dedicamos algunos minutos a centrarnos en el movimiento de la respiración al entrar y salir del cuerpo. Después, impartimos las instrucciones para la exploración del cuerpo: se solicita a los participantes que desplacen sus mentes a través de las diferentes partes del cuerpo. La meta es llevar la consciencia de un modo intencional a cada región del cuerpo, explorando a su vez las sensaciones físicas actuales y presentes en cada área y en cada momento. Durante los 40-45 minutos que se tarda en completar la exploración del cuerpo, los participantes disponen de muchas oportunidades para practicar sus instrucciones básicas –llevar la consciencia a una área particular del cuerpo, mantener esa consciencia en esa parte durante un breve período de tiempo y, finalmente, liberar y “dejar” ese área antes de prestar atención a la siguiente área.

Creando un contexto para la práctica formal de la consciencia plena: comentarios generales Surgen varias cuestiones generales cuando se comienza con la práctica formal de la consciencia plena. Debido a que éstas comienzan a producirse con la introducción de la exploración corporal, las mencionaremos aquí. En primer lugar se encuentra cuestión del éxito y el fracaso. Es importante mencionar que no hay implicado un éxito o un fracaso.

PILOTO AUTOMÁTICO

145

Cuadro 6.3 Meditación de la exploración corporal 1. Túmbese, colóquese de un modo cómodo, tumbado sobre la espalda en una esterilla o alfombrilla sobre el suelo, o en su cama, en un lugar cálido y en el que no le puedan molestar. Permita que sus ojos se cierren suavemente. 2. Tómese algunos momentos para entrar en contacto con el movimiento de su respiración y las sensaciones del cuerpo. Cuando esté preparado, lleve su consciencia a las sensaciones físicas de su cuerpo, especialmente a las sensaciones del tacto o la presión, donde su cuerpo establece contacto con el suelo o la cama. Con cada espiración, permítase dejarse ir, hundirse cada vez más en la esterilla o cama. 3. No olvide la intención de esta práctica. La meta no constituye en sentirse diferente, relajado o en calma; esto puede suceder o no. En vez de ello, el propósito es, y en la medida de sus posibilidades, llevar la consciencia a cualquier sensación que detecte mientras, a su vez, enfoca su atención a cada parte del cuerpo. 4. Ahora lleve su consciencia a las sensaciones físicas de la parte inferior del abdomen, llegue a ser consciente de los patrones cambiantes de las sensaciones en el interior del abdomen mientras toma aire y cuando lo expulsa. Tómese unos minutos para sentir las sensaciones mientras toma aire y lo expulsa. 5. Tras conectar con las sensaciones del abdomen, lleve el enfoque o “el proyector” de su consciencia hacia el pie izquierdo, en el interior del pie izquierdo y fuera, hasta los dedos del pie izquierdo. A su vez, enfoque la atención en cada uno de los dedos del pie izquierdo, llevando una amable curiosidad para investigar la cualidad las sensaciones que encuentra, observando quizás la sensación del contacto entre los dedos, una especie de hormiguero, calidez o ninguna sensación en particular. 6. Cuando se encuentre preparado, durante una inspiración, sienta o imagine la respiración entrando en los pulmones y, descendiendo, después hacia el abdomen, la pierna izquierda, el pie izquierdo y, fuera, hacia los dedos del pie izquierdo. Después, con la espiración, sienta o imagine la respiración ascendiendo por todo el camino de vuelta, fuera del pie, en la pierna, hacia arriba a través del abdomen, el pecho, y fuera a través de la nariz. Continúe así, en la medida de sus posibilidades, durante algunas respiraciones, introduciendo el aire hasta los dedos y extrayéndolo desde estos. Puede ser difícil entender esto –tan sólo practique esta “introducción de la respiración” lo mejor que pueda, abordándolo de un modo lúdico. 7. Ahora, cuando se encuentre preparado, y con la espiración, deje marchar la consciencia de los dedos, y desplácela hacia las sensaciones de

146

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

8.

9.

10.

11.

12.

13.

la planta del pie izquierdo –llevando una consciencia gentil y curiosa a la planta del pie, el empeine, el talón (por ejemplo, observando las sensaciones en el lugar donde el talón hace contacto con la esterilla o cama). Experimente con las sensaciones de la inspiración –siendo consciente de la respiración en un segundo plano, mientras, en un primer término, explora las sensaciones de la parte inferior del pie. Ahora, permita que se expanda a la consciencia al resto del pie –al tobillo, la parte superior del pie, y dentro de los huesos y las articulaciones. Después, iniciando una respiración ligeramente más profunda, dirija la consciencia hacia abajo, a la totalidad del pie izquierdo y, cuando la respiración se encuentre en la fase de espiración, abandone completamente el pie izquierdo, permitiendo desplazar el foco de la consciencia a la parte inferior de la pierna izquierda –la pantorrilla, la espinilla, la rodilla, etcétera, de un modo sucesivo. Continúe desplazando la consciencia, y una gentil curiosidad, hacia las sensaciones físicas de cada parte del resto del cuerpo de un modo sucesivo –parte superior de la pierna izquierda, los dedos del pie derecho, el pie derecho, la pierna derecha, el área pélvica, la espalda, el abdomen, el pecho, los dedos de la mano, las manos, los brazos, los hombros, el cuello, la cabeza y la cara. En cada área, y en la medida de sus posibilidades, desplace el mismo nivel detallado de consciencia y curiosidad gentil hacia las sensaciones corporales presentes. Cuando abandone cada área principal, “inspire” y abandone esa parte con la espiración. Cuando llegue a ser consciente de cierta tensión, o de otras sensaciones interesadas en una parte determinada del cuerpo, usted puede “inspirar” hasta tales sensaciones –empleando la inspiración suavemente para llevar la consciencia justo hasta las sensaciones y, en la medida de sus posibilidades, experimentar la sensación de dejarlas seguir, o de liberarlas con la exhalación. La mente se distraerá inevitablemente de la respiración y del cuerpo de vez en cuando. Eso es completamente normal. Eso es lo que hace la mente. Cuando observe eso, reconózcalo suavemente, percatándose de adónde se fue, después, dirija suavemente su atención hacia aquella parte del cuerpo en la que pretendía centrarse. Una vez que usted haya “explorado” de este modo todo el cuerpo, dedique unos minutos a ser consciente de la sensación del cuerpo como totalidad así como de la respiración fluyendo libremente hacia el interior y el exterior del cuerpo. Si usted descubre que se está durmiendo, puede encontrar útil apoyar la cabeza en una almohada, abrir los ojos o efectuar la práctica sentado en vez de tumbado.

Adaptado de Labat-Zinn64. Copyright 1990 de Jon Kabat-Zinn. Adaptado con permiso de Dell Publishing, sección Random House, S.A.

PILOTO AUTOMÁTICO

147

El problema es cómo hacer esto de un modo que no sitúe la idea del éxito en la mente de los participantes. Una reacción comprensible a tal práctica, particularmente para aquellas personas que hayan sufrido una depresión, es buscar apoyo social y/o lograr “puntuaciones altas”. Muchos hábitos mentales de la depresión giran en torno a los temas del rendimiento/logro o evaluación social, de modo que las personas que han estado deprimidas traen, de modo natural, esta actitud con relación a cualquier tarea. La práctica de la exploración corporal no es inmune a estas actitudes, como tampoco lo es el caso de cualquier otra práctica durante (o después de) las ocho semanas de clases. Por supuesto, también reconocemos esta tendencia en nosotros mismos. El éxito-fracaso (“¿Estoy haciendo esto bien?”) y las cuestiones de aprobación (“¿La gente pensará que estoy en lo cierto?”). Es probable que salgan a la luz una y otra vez. La tarea no es intentar o evitar que surjan tales pensamientos, sino aprender a reconocerlos cuando llegan, de modo que podamos responder a ellos habilidosamente. Por tanto, encontramos útil mencionar, una y otra vez, que la cuestión no es “hacerlo bien”. Nos adherimos a otros instructores de la consciencia plena en la inclusión, al inicio de las instrucciones, del mensaje de que “es importante no intentarlo con demasiado ímpetu” y que “no estamos intentando lograr un estado especial; ni siquiera estamos tratando de relajarnos”. Más adelante, en las instrucciones, surge de nuevo el tema: “a veces la práctica puede sacar a relucir incomodidad o aburrimiento. Si esto sucede, esto no significa que usted haya fracasado”. Ofrecemos aliento sintiendo curiosidad sobre cómo se siente en el cuerpo tal incomodidad o aburrimiento, qué sensación acompaña a cada emoción. Una segunda cuestión general importante es cómo responder cuando ocurren las dificultades. Por ejemplo, en la exploración corporal, algunos participantes descubren que ellos no pueden quedarse despiertos como sus compañeros. Otros descubren que las sensaciones de incomodidad física les distraen de la tarea. A pesar de esto, permanece el espíritu encarnado por el instructor “está bien cualquier cosa que suceda, cualquier cosa que surja”. Con el tiempo, se es capaz de considerar las dificultades como oportunidades para llevar la consciencia hacia tales sentimientos y sensaciones, en vez de preocuparse por ellos o permitirles tomar el con-

148

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

trol. La esencia del abordaje es comprender que, de cualquier modo, estas reacciones van a aparecer, ya que son parte esencial de la propia vida. Lo que establece la diferencia es el modo en el que las maneja el sujeto –ya sea que rijan o no nuestra vida en un grado máximo. El instructor tiene la oportunidad de encarnar este sentido de la curiosidad y la aventura mediante el modo en el que maneja las situaciones que surgen en la clase. Desde el mismo inicio en el que practicábamos la TCBCP con los participantes, éramos conscientes de un deseo de mejorar las cosas para ellos, de ayudarles a resolver sus problemas y de reducir el dolor de sus alteraciones emocionales. Cuando no estábamos pensando en lo positivo que sería mejorar a las personas, nos descubríamos pretendiendo explicarles la teoría. Como científicos, ¡nos excitamos mucho con la teoría! Descubríamos, a tiempo, que no había necesidad de acelerar las cosas, que cada uno de estos elementos tenía su lugar. A veces, parecía apropiado adoptar un abordaje muy pragmático a la hora de afrontar las dificultades que surgían y, en otras ocasiones, explicar qué es la depresión y cuál es su naturaleza. Pero nuestro principal énfasis consistía en evocar la sensación de curiosidad en los participantes y en desarrollar, en cada momento, una consciencia intencional de las sensaciones. Junto con cualquier sensación física que observen los participantes en áreas corporales particulares, también pueden llegar a ser conscientes de pensamientos evaluativos negativos así como de emociones disfuncionales. A pesar de nuestras instrucciones durante la práctica, a algunos participantes les resulta muy complicado abandonar la tendencia de comprobar cómo es su desempeño. A menudo, les vienen a la mente pensamientos sobre cuál es su apariencia, qué partes de su cuerpo quisieran cambiar, así como sentimientos de apuro e incomodidad cuando se centran de esta manera en el cuerpo. Nosotros subrayamos que un abordaje consiste en reconocer los sentimientos y llevar hacia ellos una sensación de curiosidad, así como un deseo de observar. Esto suministra la oportunidad inicial para relacionarse con los pensamientos y sentimientos como estados mentales en vez de “ser” o identificarse con ellos. Tales experiencias pueden emplearse para transmitir uno de los mensajes básicos de la TCBCP, a saber, que es posible, y constituye una especie aventura de auto-descubrimiento, aprender que, a tra-

PILOTO AUTOMÁTICO

149

vés de la conciencia, podemos relacionarnos de un modo muy diferente con nuestros pensamientos, sentimientos, percepciones e impulsos –en otras palabras, con nuestra experiencia de estar vivos. Reacciones y respuestas En los ejemplos que siguen, observe con qué frecuencia los participantes interpretaban las instrucciones como reglas a cumplir (reglas que se descubrieron rompiendo ellos mismos o los demás): reglas como “No te muevas ni te pongas nervioso”, “No te duermas” (participante 1); “No abras los ojos ni permitas divagar a tu mente” (participante 2); “¡Relájate!” (Participante 3); “No pierdas el tiempo con el cassette” (participante 4). Observe cómo cada participante, y a su propio modo, pasaba rápidamente de una observación sobre lo que estaba sucediendo a una evaluación negativa y auto-critica. P: Para empezar sentía muy pesadas mis piernas y después no podía mantenerlas quietas. Quería moverlas todo el tiempo. Pensé que algo debía ir mal porque no podía oír el movimiento de nadie y estaba desesperado por moverme. Y después escuché a alguien que empezaba a roncar ligeramente y pensé: ¡Oh, caramba! Esto es horrible. Alguien se ha quedado dormido. I: Maravilloso, maravilloso. P: Yo estaba realmente preocupado por ello, porque se habían quedado dormidos. Pensé: por favor que no me duerma. I: Esto es genial. Estoy realmente contento de que hayas dicho todo esto. Es maravilloso. Porque el sentido de todo esto es que lleguemos a ser conscientes de cualquier cosa que surja. Ya que no hay nada bueno o malo que suceda. La meta del ejercicio es, en la medida de tus posibilidades (y esto es difícil), llegar a ser consciente de cualquier cosa que estés sintiendo en cada momento. Y en tu caso –la agitación y el deseo de moverte– fue lo correcto. Esa es precisamente tu experiencia en ese momento. Constituye el elemento del cual hay que ser conscientes. Y finalmente, ya sabes, con ese conocimiento, puedes ser capaz de llegar a ser consciente de la necesidad de moverte y tomar una decisión en ese sentido.

150

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

P: Traté de suprimirla. Quería más bien moverme. I: De acuerdo, bien, no hay necesidad de intentar estas cosas y luchar con ellas. Esto es difícil, particularmente en un asunto tan fuerte como la agitación. Pero, y en la medida de tus posibilidades, simplemente reconócelo: “bien, de acuerdo, aquí estás. Realmente quiero levantarme y dar saltos alrededor, y esto me saca totalmente de quicio. Está yendo muy despacio”. Cualquier cosa. Reconócelo todo como buenamente puedas. Porque esa es tu experiencia en ese momento y eso es lo que realmente necesitas saber. Por tanto, obsérvalo, no te lo quites de encima. Reconócelo y, después, en la medida de tus posibilidades, trae de vuelta tu atención a cualquier parte del cuerpo en la que estemos. P2: Incluso sentía mucho picazón en los brazos. Me quedé cazando moscas que revoloteaban alrededor. Había una en la mesa y, por dos veces, se posó en mi brazo y abrí un ojo y miré. No pensé que fuera a hacer eso. P3: Seguí pensando en que se supone que aquí debería relajarme. I: Bien, algo con lo que vamos a toparnos una y otra vez es la idea de “cómo se pretenden que sean las cosas” o “cómo deberían ser”. Y es esta tensión la que provoca nuestro distress. A menudo constituye algo que fue puesto en nuestras mentes cuando éramos niños. Entonces pudo haber sido útil, pero quizás no lo sea ahora. Y si podemos llegar a ser conscientes de esto, entonces podemos dejarlo marchar, afrontar simplemente lo que realmente es. ¿Cómo hacemos esto? Llegando a ser conscientes de la sensación de “Debería estar haciendo esto bien”, reconociéndola y dejándola marchar. Entonces estaríamos abordando la realidad, la realidad de ese momento, en vez de todas esas imágenes sobre cómo han de ser las cosas, cómo deben ser o qué deberíamos esperar. P4: Encuentro complicado realizar la exhalación cuando se me dice. Continúo al revés. Mi respiración no se coordina con las instrucciones. I: Veamos si puedes ser gentil contigo mismo. A ver si puedes cultivar esta actitud, no la de “Estoy equivocado y mal; lo estoy haciendo al revés” sino la de: “Así es como sucede”.

PILOTO AUTOMÁTICO

151

En cada caso, observe como la respuesta del instructor invita a los participantes a reconocer y curiosear sobre las cosas que surgen en ellos, a ser gentiles consigo mismos en vez de criticarse por haberse equivocado. La tarea se asemeja a la de un cartógrafo que dibuja el mapa de un territorio relativamente inexplorado. Ante cualquier cosa que encuentre el cartógrafo, ya sean colinas ondulantes o precipicios de aspecto amenazador, la tarea es la misma: observar, del modo más preciso posible, cualquier cosa que surja. Reconoce todo ello, en la medida de tus posibilidades. Porque esa es tu experiencia en ese momento y eso es lo que realmente necesitas saber.

El aprendizaje a través de las tareas para casa Las tareas para casa conforman un aspecto rutinario de la TCBCP. El tipo de conocimiento que podemos obtener hablando sobre las cosas es de un uso limitado para nuestros propósitos. El trabajo real en la TCBCP es aprender mediante la acción, y con la única meta de aprender, lo que necesitamos hacer. Esta es la razón por la cual las tareas para casa son tan importantes y no constituyen una mera opción extra. A los participantes les suministramos, como tarea para casa, prácticas de meditación formales diarias que consisten en instrucciones de meditación guiadas y grabadas en cassettes. Estos cassettes también se emplean en el programa de la RSBCP de la Universidad de Massachusetts. Los cassettes se presentan en dos series, ambas grabadas por Jon KabatZinn. La serie 1 consiste en dos instrucciones grabadas de 45 minutos de duración para una exploración guiada del cuerpo y una meditación guiada basada en la respiración, el cuerpo, los sonidos, los pensamientos y una consciencia no seleccionada. También existen dos sesiones diferentes de hatha yoga guiado. El cassette número 1 de la serie 1 se distribuye como tarea para casa en esta primera sesión. El trabajo formal para casa también incluye efectuar un diario escrito sobre la práctica diaria de la consciencia plena con el formato de registro para casa –sesión 1 (folleto 6.5; véanse también otros folletos de los participantes para más detalles sobre la tarea para casa de cada sesión). Desde el inicio, tratamos de transmitir lo serios que somos con respecto a la tarea para casa, asegurándonos que se deja el tiempo sufi-

152

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

ciente al final de la clase para discutir las asignaciones de la siguiente semana. Descubrimos que permitir un tiempo suficiente es importante porque, a menudo, han de distribuirse cassettes y folletos. Todas las tareas para casa se encuentran clasificadas en los folletos, junto con un resumen de cada sesión. Distribuimos los folletos relevantes durante cada clase, en vez de dar los todo es en la sesión 1. Nuestro razonamiento es que “mirar adelante”, hacia lo que va a efectuarse en las clases futuras, no es útil para los participantes y podría socavar el tema de la consciencia en el momento presente. Todos los participantes acuden a entrevistas individuales, y previas al programa, con el instructor, quien subraya que “cómo los patrones mentales que trataremos de cambiar, han estado funcionando durante mucho tiempo, el abordaje de la consciencia plena depende completamente de nuestra disposición a realizar las tareas para casa entre cada una de las clases”. Se recuerda a cada persona que el compromiso de dedicar tiempo a la tarea para casa constituye una parte esencial de la clase. Si los participantes no se sienten capaces de efectuar tal compromiso, es mejor no iniciar las clases en ese momento. Casi sin excepción, los participantes aceptan la necesidad, en un principio, de realizar las tareas para casa, pero tropiezan contra el obstáculo una vez que comienzan a considerar cómo lo van a hacer realmente. Algunos participantes plantean cuestiones muy prácticas, por ejemplo, sobre cuál es el mejor momento del día, cuál es el mejor lugar y qué tipo particular de equipamiento usar. Otros expresan la sensación de que va a ser muy complicado encontrar tiempo o que la tarea para casa les alejará un tiempo importante de sus familias. Descubrimos que un abordaje general y funcional consiste en animar a los individuos a descubrir qué es lo que mejor funciona para ellos, sin transigir con el compromiso que cada uno de ellos ha realizado al inicio de programa, referente a la práctica prescrita durante seis días a la semana. Insistimos en ayudar a los participantes a crear un espacio para su práctica preguntándoles si disponen de un lugar tranquilo donde realizar el ejercicio. ¿Hay algún momento en el que no serán interrumpidos? ¿Qué cosas creen que podrían interrumpir la realización de la tarea para casa? ¿Pretenden continuar la tarea para casa los fines de semana, durante las vacaciones o cuando tienen visita?

PILOTO AUTOMÁTICO

153

“Con respecto a las tareas para casa, pueden presentarse dificultades. Permítame decir dos cosas. Primero, verán en los folletos un informe de alguien que dijo: ‘No podía hacerlo. Eso iba y venía, pero finalmente algo pareció suceder’, así que simplemente esperé. Segundo, les pedimos a los miembros de la clase que habían vuelto a una reunión de seguimiento, tras haber pasado por el programa de ocho semanas, y pudiendo considerar el curso con una cierta perspectiva, qué consejo ofrecerían a este nuevo grupo que empieza hoy. Al unísono dijeron ‘Suceda lo que suceda, persiste’. Puede que esto no parezca relevante para usted ahora, pero lo será en algún momento. Recuerde, no debe disfrutarlo, sólo llevarlo a cabo”.

Consciencia plena de las actividades de la vida diaria Suministramos a los participantes una práctica formal diaria, a modo de tarea para casa, y también algunas asignaciones informales. La idea es capacitar a los participantes para que generalicen en su vida cotidiana lo que aprenden en la práctica formal. Por ejemplo, pedimos que lleven a cabo una actividad cotidiana con plena consciencia. Esto, simplemente, implica elegir una actividad rutinaria y realizar un esfuerzo deliberado para llevar la consciencia momento-a-momento hacia la actividad, en gran medida como se hizo en el ejercicio de la uva pasa. Servirá cualquier actividad –lavarse los dientes, tomar una ducha o incluso sacar la basura. Subrayamos la importancia de traerse de vuelta al momento, de estar plenamente presente, sintiendo el cepillo sobre los dientes o el agua cuando salpica la espalda. Este tipo de consciencia momento-a-momento nos ayuda a marcar la diferencia entre encontrarnos en “piloto automático” y saber lo que estamos haciendo mientras realmente lo llevamos a cabo, simplemente eligiendo prestar atención.

Finalizando la clase Al concluir la primera de las clases, los participantes han sido expuestos a una gran cantidad de información novedosa en el transcurso de un

154

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

período verdaderamente breve de tiempo. Al inicio de tareas de este tipo, experimentan muchas reacciones diferentes ante las ideas que se les han presentado. Algunas de estas reacciones han sido expresadas; otras muchas no. Estas y otras experiencias continúan apareciendo durante las siguientes semanas y se convierten en el material en torno al cual tiene lugar la enseñanza. Descubrimos que el final de la sesión constituye un buen momento para suministrar a la clase un resumen de la sesión, de un modo que se aten los cabos sueltos. Nosotros empleamos el resumen de la sesión 1 (folleto 6.2) como estructura para este sumario, dirigiendo la atención de los participantes sobre los folletos mientras resumimos. Finalmente, concluimos la clase con un breve enfoque, de dos a tres minutos, en la respiración. Se invita a los participantes a sentarse con sus espaldas rectas (pero no rígidas) y, tras unos momentos, enfocar su atención en la respiración cuando entra y sale del cuerpo, observando cualquier sensación asociada con ello. Esto es un modo de “anclar” la clase tras la discusión, así como de suministrar un anticipo de lo que está por venir.

PILOTO AUTOMÁTICO

155

Folleto 6.1 Una definición de consciencia plena* Consciencia plena significa prestar atención de un modo particular: con un propósito, en el momento presente y sin establecer juicios de valor. JON KABAT-ZINN

* Extraído de Segal, Williams y Teasdale (2002). Copyright de Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este folleto a los compradores de éste volumen sólo para uso personal (véase pág. del Copyright para más información).

156

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Folleto 6.2 Resumen de la sesión 1: el piloto automático* En ocasiones podemos conducir durante millas “en piloto automático” sin ser realmente conscientes de lo que estamos haciendo. Del mismo modo, podemos no estar realmente “presentes”, momento-a-momento, durante gran parte de nuestras vidas: a menudo nos podemos encontrar “a varias millas de distancia” sin percatarnos de ello. En el modo “piloto automático”, es más probable que seamos “dirigidos por mecanismos”: los eventos que nos rodean y los pensamientos, sentimientos, sensaciones de la mente (de los cuales puede que seamos sólo confusamente conscientes) pueden desencadenar viejos hábitos de pensamiento que, a menudo, son disfuncionales y pueden conducir a un empeoramiento del estado de ánimo. Llegando a ser más conscientes de nuestros pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales del momento-a-momento, nos concedemos la posibilidad de una mayor libertad y elección; no debemos entrar en las mismas viejas “rutinas mentales” que pueden habernos causado problemas en el pasado. La meta de este programa es incrementar la consciencia de un modo tal que podamos responder a las situaciones con libertad en vez de reaccionar automáticamente. Logramos eso mediante la práctica de llegar a ser más conscientes del lugar en el que se encuentra nuestra atención y cambiando deliberadamente el foco de la atención, una y otra vez. Para empezar, empleamos la atención en diferentes partes del cuerpo, a modo de foco para anclar nuestra consciencia en el momento. También nos estaremos entrenando para prestar atención y tener consciencia, a voluntad, en diferentes áreas corporales. Este es el objetivo el ejercicio de la exploración corporal que constituye la principal tarea para casa durante la próxima semana.

* Extraído de Segal, Williams y Teasdale (2002). Copyright de Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este folleto a los compradores de éste volumen sólo para uso personal (véase pág. del Copyright para más información).

PILOTO AUTOMÁTICO

157

Folleto 6.3 Tarea para casa tras la primera sesión 1. Realice el ejercicio de la exploración corporal (cassette 1, cara 1) 6 veces antes de la próxima reunión. No espere sentir nada en particular al escuchar la cinta. De hecho, abandone todas las expectativas al respecto. Simplemente, deje que su experiencia sea su experiencia. No la juzgue. Simplemente siga haciéndolo y hablaremos sobre ello la siguiente semana. 2. Anote, en el formato de registro de las tareas para casa, cada vez que escuche el cassette. También, registre cualquier cosa que surja durante la tarea para casa, de modo que podamos hablar sobre ello en la próxima cita. 3. Elija una actividad rutinaria de su vida diaria y realice un esfuerzo deliberado por llevar una consciencia momento-a-momento a esa actividad cada vez que la lleva a cabo, igual que cuando practicamos el ejercicio de la uva pasa. Entre las posibilidades se incluyen: despertarse por la mañana, lavarse los dientes, ducharse, secarse el cuerpo, vestirse, comer, conducir, sacar la basura, hacer las compras, etc. Simplemente dirija sus esfuerzos a saber qué está haciendo mientras realmente lo lleva a cabo. 4. Registre cualquier ocasión en la que sea capaz de percatarse de qué está comiendo, del mismo modo que ocurrió en el ejercicio de la uva pasa. 5. Efectúe al menos una comida con “plena consciencia”, del mismo modo que en la práctica de la uva pasa.

* Extraído de Segal, Williams y Teasdale (2002). Copyright de Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este folleto a los compradores de éste volumen sólo para uso personal (véase pág. del Copyright para más información).

158

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Folleto 6.4 Informe de una paciente Esta paciente había sido hospitalizada, debido a una depresión, cuatro años antes, tras lo cual fue abandonada por su marido y sus hijos. No existió contacto alguno posterior con ellos excepto a través de los abogados. Se había convertido en una persona muy depresiva y solitaria, aunque nunca más había ingresado en el hospital. Ahora, superado lo peor de su depresión, comenzó a emplear el cassette de la exploración corporal para ayudarle a prevenir un deterioro de su estado de ánimo. Estos fueron sus comentarios al recordar todo, tras el programa de ocho semanas: “Durante los primeros diez días me sentía una carga. Seguía ‘divagando’ y después me preocupaba por si lo estaba haciendo bien. Por ejemplo, seguía experimentando ensoñaciones. Cuando el cassette mencionaba Massachusetts pensaba en un viaje a Boston con la familia hace cinco años. Mi mente estaba, por completo, en otro lugar. Intentaba detenerla con demasiada vehemencia, creo”. “Otro problema al inicio fue cuando el instructor decía, ‘Sólo acepta las cosas tal como son ahora’, creí que eso era totalmente irracional. Me dije: ‘No puedo hacerlo’”. “Finalmente, sólo ponía el cassette y esperaba dormirme en un mar de pensamientos. Me daba igual si aparecían preocupaciones. Gradualmente, pasaban los 40 minutos sin perderme y, de ahí en adelante, la siguiente vez era cada vez más efectiva”. “Tras diez días, me relajé más. Dejé de preocuparme por si estaba pensando en otra cosa distinta. Cuando sucedió eso, entonces realmente detuve mis fantasías. Si pensaba en otra cosa, ponía de nuevo el cassette cuando dejaba de hacerlo. Gradualmente, se redujeron las fantasías. Estaba feliz por escucharle y después comencé a obtener algo valioso de ello”. “Pronto había progresado tanto que podía realmente sentir la respiración descendiendo a la base del pie. A veces no sentía nada, pero después pensaba; ‘Si no se siente nada, entonces puedo estar satisfecha con el hecho de que no hay sensaciones’”.

* Extraído de Segal, Williams y Teasdale (2002). Copyright de Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este folleto a los compradores de éste volumen sólo para uso personal (véase pág. del Copyright para más información).

PILOTO AUTOMÁTICO

159

“No es algo que puedas hacer una docena de veces. Ha de convertirse en una práctica diaria. Adquiere una entidad más real a medida que se practica. Comencé a desearlo”. “Si las personas estructuran el tiempo durante 45 minutos para el cassette, puede ser más sencillo organizar también otras cosas de sus vidas. El cassette, en sí mismo, resultaría un incentivo”.

160

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Folleto 6.5 Formato de registro de la tarea para casa –sesión 1 Nombre: Registre, en el formato de registro de la tarea para casa, cada vez que usted practique. Asimismo anote cualquier cosa que surja durante la tarea para casa, de modo que podamos hablar sobre ello durante el siguiente encuentro.

Día/Fecha

Práctica (Sí/No)

Comentarios

Miércoles Fecha: Jueves: Fecha: Viernes Fecha: Sábado: Fecha: Domingo: Fecha: Lunes: Fecha: Martes: Fecha: Miércoles: Fecha:

* Extraído de Segal, Williams y Teasdale (2002). Copyright de Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este folleto a los compradores de éste volumen sólo para uso personal (véase pág. del Copyright para más información).

7

Enfrentando los obstáculos Sesión 2

Todos los individuos que acudieron a clases efectuaron un gran compromiso. La diversidad de reacciones frente a la primera semana completa de prácticas es, igualmente, enorme. A algunos, el desafío les habrá parecido demasiado fuerte. Habrán vivido una “semana horrible”, un horror compuesto por su frustración debido a que este abordaje parecía no ser útil o incluso empeorar las cosas. A otros, parece “haberles ido muy bien”; quizás hayan encontrado muy relajante el cassette de la exploración corporal. ¿Cómo puede el instructor permanecer abierto e imparcial a la luz de todas éstas reacciones diferentes? Cuando, en 1992, comenzamos a preguntarnos si podía combinarse la consciencia plena con la terapia cognitiva, nos ayudó mucho ponernos en contacto con la Clínica de Reducción del Estrés, en el Centro Médico de la Universidad de Massachusetts, a través de un documental, del servicio público de radiodifusión, que se había grabado al respecto. Se efectuaba un seguimiento a un grupo nuevo de participantes cuando acudían a las ocho sesiones y aprendían el abordaje de la consciencia plena. En la sesión uno, veíamos una muestra de las observaciones iniciales el instructor, su introducción al ejercicio de la uva pasa y la exploración corporal. El programa seguía a algunos de los participantes en su propia casa cuando realizaban la práctica de la exploración

162

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

corporal por sí mismos y con una frecuencia diaria. Para la sesión de la siguiente semana, el programa de televisión pasó directamente de imágenes de los participantes realizando sus tareas para casa a otras en donde llegaban a la segunda sesión y en la que se suministraba retroalimentación sobre cómo les había ido la práctica de la semana. Estábamos muy interesados en saber cómo manejaba el instructor las reacciones tan diferentes generadas a raíz del cassette de la primera semana. Sólo más tarde, una vez que habíamos acudido al programa y lo llevamos a cabo, nos percatamos de que, la inevitable presión para condensar ocho semanas de trabajo en un programa de televisión de 40 minutos, implicaba dejar aparte un importante componente en la sala de montaje: la práctica inicial al comienzo de la sesión. Pero no sólo las limitaciones de la televisión forzaron el ritmo de este modo. Cuando los participantes llegaban a la segunda sesión, tanto ellos como el instructor podían haber sentido una fuerte necesidad de compartir sus experiencias de la semana. Antes de que se iniciara la sesión, el aula estaba repleta de personas hablando y comparando notas. Los participantes conocían un poco más a los demás y, por supuesto, acababan de pasar una semana dedicada a una práctica novedosa y poco familiar. Era tentador, entonces, comprender al editor de la televisión y pasar directamente a la discusión de cómo le había ido la semana a cada uno de ellos. En efecto, esto hubiera sido una parte importante de un abordaje de la terapia cognitiva –el establecimiento de una agenda para la sesión, después comprobar cómo había ido la tarea para casa y qué se había aprendido de ella. Es un modo natural de proceder si la tarea consiste en resolver problemas. Exponer éstos y después trabajar en equipo en la medida de lo posible para encontrar soluciones. Descubrimos que el abordaje de la consciencia plena era radicalmente diferente del que nosotros podríamos haber empleado con anterioridad. No suministra una solución a los problemas de nadie, incluyendo la depresión. Desde un inicio descubrimos que, con la TCBCP, es mejor no empezar la clase con una discusión teórica, sino con alguna práctica. Por tanto, lo primero de todo, en cada sesión, y a partir de la segunda sesión, el instructor iniciará la clase con prácticas. La práctica formal se convierte en el fundamento a partir del cual se desarrolla el resto de la clase. En el caso de la segunda sesión, la base lo constituye

ENFRENTANDO LOS OBSTÁCULOS

163

Cuadro 7.1 Tema y curriculum de la segunda sesión Tema Un enfoque más profundo del cuerpo comienza a mostrar, más claramente, el “parloteo” de la mente y cómo tiende a controlar nuestras reacciones ante los eventos cotidianos. Agenda • • • • • • • •

Práctica de la exploración corporal. Revisión de la práctica. Revisión de las tareas para casa. Ejercicio de los pensamientos y sentimientos (“caminando por la calle”). Calendario de acontecimientos placenteros. Meditación, de 10 a 15 minutos, en postura sedente. Distribución de los folletos para la sesión 2. Asignación de la tarea para casa: Cassette de la exploración corporal, seis días a la semana. De 10 a 15 minutos de consciencia plena de la respiración, seis días a la semana. Calendario de acontecimientos placenteros (actividad diaria). Consciencia plena de una actividad rutinaria.

Planificación y preparación • Como complemento a su preparación personal, traiga una pizarra blanca o negra, así como marcadores, para el ejercicio de los pensamientos y los sentimientos. Folletos para los participantes de la sesión 2 Folleto 7. 1. Resumen de la sesión 2: enfrentando los obstáculos. Folleto 7. 2. Consejos para la exploración corporal. Folleto 7. 3. Consciencia plena de la respiración. Folleto 7. 4. La respiración. Folleto 7. 5. Tarea para casa para la semana posterior a la segunda sesión. Folleto 7. 6. Formato de registro de la tarea para casa –segunda sesión. Folleto 7. 7. Calendario de acontecimientos placenteros.

164

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

la exploración corporal. Dada la importancia de permitir que los participantes lleguen a ser más conscientes de un modo mental diferente, el modo “ser” más que el “hacer”, iniciar la clase con una práctica aspira a ayudar a los participantes a centrarse en el momento presente. No debiera emplearse ninguno de estos comentarios para afirmar que no existe una agenda para cada sesión. Hay un trabajo a realizarse y se requiere esfuerzo para permanecer centrados, de modo que se emplee cada uno de los momentos de las dos horas para dar la oportunidad, a los participantes, de experimentar en qué modo puede ser relevante para sus vidas la consciencia plena.

La práctica como fundamento para la clase La sesión aspira a efectuar una serie de actividades para ayudar a las personas a afrontar cualquier barrera con que se encuentren. Primero, llevamos a cabo la práctica de la exploración corporal, de modo que los participantes puedan, una vez más, cambiar del modo “hacer” a simplemente “ser”. Segundo, empleamos este ejercicio como base para revisar cómo van las cosas para los participantes, empezando con la experiencia de la práctica recién completada, pasando después a la experiencia de la práctica, formal e informal, que han efectuado durante la semana. Esto es vital, ya que los elementos que han surgido durante el ejercicio (por ejemplo la tendencia a evaluar éste) tocan temas que probablemente reaparezcan después en futuras prácticas. Una tercera aspiración de la sesión es mostrar de qué modo genera dificultades la depresión, en el sentido de que incluso sentimientos y pensamientos ligeramente depresivos se retroalimentan para crear espirales viciosas. La facilidad con que las interpretaciones depresivas pueden causar tales espirales hace que parezca difícil afrontarlo en la práctica. Ayudar a los individuos a abordarlo implica llevar a los participantes a un punto en el que puedan percibir cómo ocurre este proceso más claramente en su caso. Buscamos enfocar esto con prontitud en las clases, en parte debido a su importancia para la prevención de la recaída (véase el capítulo 2) y en parte porque puede aumentar el nivel de motivación de los participantes para que persistan en la práctica. Esto se

ENFRENTANDO LOS OBSTÁCULOS

165

debe a que los viejos, y excesivamente familiares, hábitos de rumiación cognitiva surgirán con mucha frecuencia mientras se efectúa la práctica. La fuerza que ejercen sobre nuestra atención ilustra bien su poder. Por tanto, empezamos con la exploración corporal, seguido de la discusión del ejercicio. Las repuestas a las prácticas son siempre variadas. Algunas personas plantean en sus comentarios nuevas experiencias con base al ejercicio recién completado, mientras que otras desean discutir su experiencia sobre la tarea de la exploración corporal realizada la semana pasada. Encontramos útil iniciar el debate permaneciendo lo más cerca posible de la retroalimentación basada en la práctica recién finalizada. Esto implica posponer la discusión de la tarea para casa hasta más avanzada la sesión. Los temas que frecuentemente emergen de la práctica llevada a cabo en la sesión encajan muy bien con la experiencia de los participantes durante la semana. Los temas más frecuentes que se originan en la sesión son: “¿Lo estoy haciendo bien?”, “me siento incómodo cuando lo hago”, “las circunstancias no son buenas” y “mi mente sólo sigue divagando”. Describimos primero éstas, antes de discutir los temas que emergen más específicamente de las tareas para casa. Comencemos con la experiencia de una participante, Louise, planteando unos mínimos antecedentes para establecer el contexto. Louise tenía 38 años cuando fue derivada al programa de TCBCP. Había estado deprimida de forma intermitente durante muchos años y su último episodio se extendió durante 9 meses. Vino porque temía que sus episodios depresivos estuvieran tornándose más severos. Se estaba sintiendo mejor durante la época en que fue remitida a la prueba de la TCBCP (recuerde que la TCBCP fue diseñada, específicamente, para personas que no se hallan deprimidas en el momento presente, pero que permanecen vulnerables ante una futura depresión). Louise estaba casada, tenía 3 hijos y trabajaba como recepcionista en una escuela. Cuando Louise tuvo una hija, sus perfeccionistas padres la enviaron a ésta a un colegio de monjas (sus padres eran católicos romanos). Louise sentía a menudo que era una madre y esposa deficiente. Cuando se encontraba deprimida, su falta de energía le confirmaba lo “terrible” que era y rumiaba interminablemente sobre ello.

166

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

En la entrevista previa a las clases, el instructor fue capaz de vincular alguno de los temas fundamentales del programa con la experiencia particular de Louise. Por ejemplo, ella sabía que se juzgaba a sí misma con demasiada severidad. Sabía esto “intelectualmente” pero no pudo ser capaz de hacer nada al respecto. De un modo similar, reconocía lo fácilmente que se desencadenaban sus estados de ánimo. Una vez más, saber esto no modificaba el patrón. Hablaba de un efecto “avalancha”... un “terreno resbaladizo” y el instructor comentaba lo difícil que puede ser advertir las “señales de peligro”. En esta entrevista, el instructor también se tomó tiempo para explicar la TCBCP –el compromiso de dos horas semanales durante 8 sesiones. Se subrayaron particularmente las tareas para casa. Si no estaba segura de poder encontrar tiempo para ello justamente ahora, sería mejor no empezar las clases porque las tareas para casa constituían un componente muy importante. Esto no la desanimó. (Raramente desalienta a alguien. La mayoría puede apreciar que será necesario algún trabajo pero, una vez que se inicia, pueden presentar reacciones muy diferentes.)

Actitud hacia la práctica: “¿Lo estoy haciendo bien?” Louise descubrió que podía concentrarse en la exploración corporal durante la clase mucho mejor que lo que lo hizo en la semana. A medida que progresaba la sesión, fuimos capaces de perfilar una imagen sobre la naturaleza de tal diferencia. Durante la semana, Louise había escuchado “religiosamente” los cassettes. Afirmó que trató de relajarse pero cualquier distracción le enojaba y alteraba, y no se trataba “del modo en el que debería ser”. Louise descubrió, incluso para peor, que cuando desplazaba la atención alrededor de su cuerpo, observaba una gran tensión: rigidez en el pecho, entumecimiento de la parte inferior de la espalda y tensión en los hombros. Su incomodidad estaba compuesta por otra sensación: si no se sentía bien, entonces no debía estar haciéndolo correctamente. Este tema (“¿Lo estoy haciendo bien?”) es idéntico en muchas personas de clase que se sienten igual. Para algunos, es el dolor. Para otros es si se quedan dormidos, pierden la concentración, siguen pensando en otras cosas o se centran en la parte errónea del cuerpo, que no tienen sen-

ENFRENTANDO LOS OBSTÁCULOS

167

saciones o lo que sea. Hay millones de formas de pensar que lo están haciendo mal. El abordaje de la consciencia plena permite que los individuos experimenten estas sensaciones en el momento, reconocer y registrarlas como eventos mentales y continuar con el ejercicio. Recuerde la instrucción dada al final de la primera sesión: No debes disfrutarlo, ¡sólo hazlo! En el caso de Louise, también se presentaba un problema específico de dolor e incomodidad y hacia esto nos dirigimos ahora.

Sensaciones dolorosas La reacción de Louise a su dolor es muy común y suministra una importante oportunidad para un nuevo aprendizaje. La intención en la exploración corporal incluye prestar atención a las sensaciones físicas del cuerpo. Cuando se hallan presentes sensaciones fuertes, entonces la tarea sigue siendo la misma, simplemente llevar la consciencia a ese área y, en la medida de nuestras posibilidades, observar cuidadosamente las sensaciones que surgen. Esto implica asumir una postura diferente de la que adoptamos habitualmente. Una reacción típica es empezar a pensar sobre el dolor. Esto es lo que le sucedió a Louise. Como respuesta a la pregunta de qué pasaba por su mente cuando había observado estas sensaciones tan fuertes, ella afirmó: “Era realmente incómodo. ¿Por qué estoy tan tensa? ¿Por qué no puedo hacer nada bien?”. En el monólogo interior subsiguiente, Louise, había añadido, en efecto, conceptos a la experiencia en un intento comprensible por encontrar un modo de reducir la incomodidad. El problema era que, al hacer esto, se había distraído del enfoque actual de la atención y había convertido la experiencia en algo diferente a lo que era. Lo que comenzó como una sensación incómoda constituía ahora un monólogo interno sobre el estrés en el trabajo, las tensiones con su marido y los niños y Louise se preguntaba porqué no podría manejar mejor todo ello. Tras una serie de preguntas sobre cuánto tiempo habían durado los sentimientos de incomodidad y si permanecían invariables o cambiaban con el tiempo, el instructor invitó a Louise a que, la siguiente vez que observara que su mente empezaba a divagar de este modo, trajera la consciencia de vuelta, lo mejor que pudiera, hacia la parte del cuerpo

168

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

actualmente bajo el foco de atención en la exploración corporal, esto es, a empezar a practicar el proceso de desenmarañarse de los nudos que el monólogo estaba creando febrilmente. Recuerde que Louise informó que la práctica era más sencilla en clase que en casa. Esto constituye una reacción común. En un sentido, es positivo que los individuos vivan las clases como un “refugio seguro”, pero eso también plantea una cuestión interesante: cómo meditar cuando las circunstancias no son tan propicias.

“Las circunstancias no eran buenas” Uno de los obstáculos más apremiantes para emplear las abordajes sobre los que hablamos en este volumen es la idea de que la circunstancias han de ser buenas. El mensaje es que podemos ser capaces de emplear este abordaje para afrontar las cosas cuando nos encontremos razonablemente calmados, carezcamos de tiempo o cuando existan distracciones, aunque por otro lado, no se trabaje tan bien. En una de las primeras clases mantenidas en Cambridge durante el desarrollo de la propia TCBCP, el personal de limpieza estaba trabajando fuera de la sala de reuniones. El ruido de una persona que llamaba a otra, iba seguido de una aspiradora que se encendía y después por el zumbido de la máquina cuando hacía su trabajo en el vestíbulo. Más tarde, durante la revisión de la práctica, gran parte de la discusión se centró en el ruido. Algunos participantes descubrieron que fueron capaces de “entretejer el ruido del personal de limpieza dentro de la ‘tela’ de la consciencia” de sonidos en general. Sin embargo, para otros el ruido era experimentado como una distracción de la tarea de meditar tranquilamente. Encontraron difícil no alterarse, pensando que estaban siendo molestados de forma innecesaria. Cuando la clase continuó explorando estas diferentes perspectivas, surgió algo que pareció importante: todos los que escucharon al personal de limpieza también fueron conscientes de algunos pensamientos o reacciones negativos. Después de todo, “¿No vieron la señal en la puerta indicando que tenía lugar una clase?”. Algunas personas fueron capaces de percatarse de estos pensamientos, les permitieron marchar y vol-

ENFRENTANDO LOS OBSTÁCULOS

169

vieron a la práctica. Fue como si llegaran a concebir el ruido del personal de limpieza como parte del ejercicio y lograron prescindir de la necesidad de que existan ciertas condiciones diferentes a las reales. Lo que parecía alimentar las reacciones de otros miembros de la clase fue la expectativa de que la práctica sería de un cierto modo y resultó diferente a lo esperado. Esto último, una reacción de más enfado, es bastante normal; no requiere una acción inmediata reparadora, como si estos participantes fueran de algún modo inadecuados en su práctica. Esta frustración aparece y les sucede a personas que llevan años practicando. El ruido del personal de limpieza generó una gran oportunidad para observar qué sucede cuando las cosas no van según lo planeado. Ninguna terapia o meditación evitará que acontezcan eventos desagradables en nuestra vida diaria y, aquellos, junto con los cambios de humor concomitantes, se presentarán (quizás más) tanto cuando se efectúe la práctica así como en otras ocasiones. Para las personas que han estado deprimidas en el pasado, tales ocasiones son los momentos en los que el estado de ánimo podría empezar a “acoplarse” a los patrones auto-perpetuantes mencionados con anterioridad. Se inicia la rumiación cognitiva y los pensamientos repetitivos pueden complicarse mucho más, excediendo el ruido de la aspiradora que los participantes experimentaron durante la clase. La distracción, causada por factores externos, y la divagación mental son temas constantes. Tal divagación de la mente se presenta con frecuencia como un tema de expectativas frustradas, incluyendo el hecho de que la propia práctica no procede como debiera. Muchos participantes creen que sería más sencillo afrontar cualquier incomodidad y otras dificultades de la práctica si la mente no se distrajera tan a menudo del punto del enfoque durante el ejercicio. Esto plantea una cuestión más general que muchos individuos sacan a colación una y otra vez: qué hacer cuando la mente divaga.

La divagación y otros hábitos mentales repetitivos Tanto en nuestra propia experiencia como en la de los demás, descubrimos que la divagación mental es considerada, con frecuencia, como un “error” que necesita corregirse. Pero la “divagación” se encuadra en la

170

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

naturaleza de la mente. No podemos evitar que eso suceda. La cuestión es cómo nos relacionamos con dicho proceso. Cuando concebimos nuestra tarea como tratar de vaciar la mente o detener nuestros pensamientos, o poner la mente en blanco y ocurre un pensamiento, tendemos a verlo como algo erróneo que precisa una medida correctora. Incluso profesores de meditación muy habilidosos, que han practicado la técnica durante años, descubren que experimentan pensamientos que cruzan su mente gran parte del tiempo. Pero ellos describen esto simplemente como tener la radio encendida de fondo. Saben que está ahí, como también qué pasan por el programa si quisieran sintonizarlo, pero pueden seguir con el resto de su vida. Por tanto la cuestión no es aprender a “apagar” los pensamientos sino averiguar de qué manera podemos mejorar el modo en el que nos relacionamos con ellos: percibiéndolos tal como son, simplemente como flujos de pensamiento, eventos mentales internos, en vez de perdernos en ellos. Por tanto, cuando la mente divaga, la instrucción es reconocer que ha divagado, observar dónde fue, después devolver suavemente la atención hacia la respiración o el cuerpo. Lo positivo con respecto a esta práctica es que donde quiera que se encuentre su mente, siempre puede empezar de nuevo en el siguiente momento. La esencia de la consciencia plena es el deseo que empezar una y otra vez, incansablemente. Una de las habilidades fundamentales en la práctica de la consciencia plena es desvincularse de los viejos hábitos mentales. La exploración corporal suministra una oportunidad para llevar a cabo esto de manera gentil y elegante. Puede considerarse como la práctica de mantener la experiencia momentáneamente en la consciencia y después dejarla ir. La práctica requiere una decisión deliberada: llevar intencionalmente la mente a cada parte del cuerpo, inspirando y espirando a partir de ella durante algunos momentos, antes de desplazar (de nuevo e intencionalmente) la atención a la siguiente área corporal.

La práctica en el mundo real La primera vez que los participantes informan sobre sus tareas para casa siempre salen a colación una gran variedad de respuestas. Éstas surgen tanto en la discusión como de la revisión de lo que los partici-

ENFRENTANDO LOS OBSTÁCULOS

171

pantes han escrito en los registros que cumplimentan todos los días. Veamos algunos ejemplos de reacciones habituales ante la realización de la práctica de la exploración corporal durante la semana. “No podía encontrar tiempo para hacer la tarea para casa” En cada clase, algunos participantes informan que, simplemente, no fueron capaces de realizar la tarea para casa o que sólo la han practicado de modo esporádico. ¿Debiéramos dejar pasar estas dificultades? Dado el papel fundamental que desempeña la tarea para casa dentro del programa, resulta más útil ser explícito cuando ocurre esto, hacer saber a los individuos que no cumplir con ello probablemente les afectará tanto que abandonen el programa, pero sin ser críticos con los alumnos. La tarea es emplear las ocasiones en las que los participantes experimentan dificultades llevando a cabo las tareas para casa como una oportunidad para provocar curiosidad e interesarse por lo que está sucediendo. La labor del participante para la siguiente semana es llevar una actitud interrogativa ante la dificultad de encontrar tiempo para la tarea de casa cuando esto ocurra. Descubrimos que este abordaje es más probable que ayude a los participantes a mantener abierta la puerta para echar una segunda mirada al problema, para llevar la consciencia a los pensamientos y sentimientos que podrían estar bloqueando la actividad de la tarea para casa y observar qué es lo que se encuentra. “Me aburrí totalmente”, “Me irrité mucho con el cassette” Estos constituyen ejemplos de algunas de las reacciones más apremiantes porque socavan la propia motivación para continuar con la práctica. En la clase, el instructor, típicamente, trataría con esta retroalimentación tan normal, de un modo empático y acogedor, aunque sin renunciar a la importancia de la práctica como si la vida de los participantes dependiera de ella. Tales experiencias pueden suministrar oportunidades para trabajar con las emociones negativas. En este sentido, el instructor personifica un modo de relacionarse con las dificultades que puede ser novedoso para los participantes y bastante diferente de sus modos habituales de manejar estos estados emotivos. Responder a los pensamientos

172

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

o sentimientos negativos siendo genuinamente curioso y aceptándolos como la propia experiencia del momento también suministra un primer ejemplo, convincente, de una actitud hacia las emociones negativas que constituye un tema recurrente en la TCBCP. Efectuar preguntas sobre los sentimientos (“¿en qué momento surgieron?, ¿fueron constantes o fluctuantes?, ¿cuánto duraron?, ¿observaste si entraron en escena otros pensamientos, sentimientos y reacciones corporales?”, etc.) ayuda a lograr un mejor “mapa del terreno”. Estas cuestiones no pretenden tanto “diagnosticar un problema” sino invocar una actitud de cuestionamiento no evaluativo. Si los participantes preguntan: “¿Qué debo hacer cuando me siento de esta manera?”. El espíritu de esta cuestión puede mantenerse si el instructor pregunta qué se ha hecho ya y qué sucedió después. Sostener esta curiosidad constituye un abordaje más funcional que precipitarse para suministrar una “solución” basada en los supuestos del instructor sobre un “método mejor”. A menudo, los participantes han realizado esfuerzos tremendos para tratar de controlar sus sentimientos negativos y las sugerencias nuevas (incluso, aparentemente, muy juiciosas) pueden, simplemente, alentar su actitud de que si tan sólo pudiera encontrarse la técnica adecuada, todos sus problemas anímicos se resolverían. ¿Significa esto que están prohibidas todas las sugerencias? No. Más bien, la postura básica es investigar y preguntar; las sugerencias, si llegaran, son sujetas a investigación. Por ejemplo, una de ellas podría ser que los participantes simplemente elijan observar cualquier irritación o aburrimiento como un estado mental. Después, una vez registrado, pueden traer de vuelta su consciencia a la parte del cuerpo a la cual pretendían enfocar. Se invita a que se emplee todo tipo de sugerencias para observar qué sucede cuando usan dicha estrategia durante la exploración corporal. Esto puede suministrarles un ejemplo de lo que acontece cuando desvinculan intencionalmente la atención del procesamiento al cual la mente ha sido empujada “automáticamente” por la emoción, y la lleva, intencionalmente, a un objeto elegido de la consciencia. Por supuesto, esto necesita implementarse incesantemente durante el período de la práctica formal. Ubicar las sugerencias dentro del contexto de la investigación permite, a los participantes, verse a sí mismos como una parte de la profundización de sus descubrimientos sobre la mente y el cuerpo en vez de intentos por resolver su problema.

ENFRENTANDO LOS OBSTÁCULOS

173

“Estuvo genial, me quedé dormido”, “lo disfruté porque finalmente fue capaz de relajarme”, “no me hizo nada, sólo me quedé dormido” Si los individuos descubren que se encuentran menos tensos, más calmados o que se quedan dormidos durante la práctica, pueden creer que la exploración corporal “funcionó” porque ayudó a inducir un estado placentero, o que “no funcionó” porque no se ajustó a las instrucciones de permanecer despierto y consciente. Mientras que con los comentarios negativos puede obrarse del mismo modo que la sensación de aburrimiento discutido anteriormente, en ocasiones es sorprendentemente difícil manejar comentarios aparentemente positivos. Encontrarse relajado y disfrutar de la práctica se mezcla, con frecuencia, con la sensación de que aquellos son el objetivo de la clase. Esto es comprensible desde el punto de vista de unos participantes que desean obtener algo a partir del tiempo y la energía dedicados a la práctica. No obstante, será importante establecer, en algún punto, estos sentimientos en un contexto más amplio que la mera relajación: “De acuerdo, es interesante, ¿no? Y obviamente esperamos que esto finalmente se convierta en una especie de “quedarse despierto”, de aprender a relajarse dentro de la consciencia. Pero ten presente que el objetivo de la exploración corporal consiste más en ayudar al cultivo de la consciencia que a, simplemente, intentar relajarse. Por tanto no estamos estableciendo metas en absoluto. Es sencillamente un modo de llevar la atención a cualquier cosa que suceda. Nuestros cuerpos y mentes son elementos maravillosos y, si no interferimos, entonces, en ocasiones, podemos descubrir que simplemente se instalarán en una especie de estado relajado, pacífico y recogido. Si parece como si eso fuera lo que ha sucedido aquí. Simplemente permitiendo a la mente y al cuerpo hacer esas cosas, podemos instalarnos en un estado de relajación, o puede que no. Pero algo que debe recordarse es que eso no constituye ni el objetivo ni la expectativa del ejercicio. No meditamos con la intención de relajarnos al final y comprobar si hemos llegado, o no, a ese punto. Si te encuentras tenso a lo largo de todo el proceso y puedes llevar la atención a las sensaciones físicas del cuerpo, después regresa a la parte del cuerpo que pretendías focalizar, eso es. Hiciste lo que debías”.

174

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Las razones para llevar a cabo la exploración corporal se vinculan más con el hecho de encontrar un modo de restablecer el contacto con el cuerpo, con independencia de que lo que surja sea placentero o displacentero. Concebir la exploración corporal en función de sus efectos positivos o beneficios puede interferir con el hecho de permanecer junto a (y reconocer) un abanico más amplio de reacciones que pueden revelarse a través de esta práctica. Por otra parte, con la práctica de la exploración corporal, se encamina más hacia el proceso de despertarse que el de dormirse. Por tanto, si alguien se queda dormido, está bien. Pero el instructor podría, también, desear recordar a la persona el desafío de realizar la exploración corporal quizás en otro momento del día y percatarse de qué está sucediendo en su cuerpo. “Trato de hacerlo lo mejor posible y todavía no creo conseguirlo”, “creo que necesito trabajar más duro” Para la mayoría de las personas, la experiencia de la depresión es lo suficientemente aversiva como para motivarles en la búsqueda de modos de prevenir su retorno. Nosotros esperamos plenamente que los participantes en la TCBCP lleguen a clase con objetivos específicos en mente, y muchos estarán deseosos por trabajar duro para alcanzarlos. Paradójicamente, gran parte del énfasis en prácticas tales como la exploración corporal, tratan sobre no trabajar o no esforzarse en el logro de metas. Hasta ese punto podemos ser claros. Pero trasladando a palabras la cuestión, de un modo positivo, lo que estamos fomentando es mucho más complicado. En vez de luchar por metas, podríamos decir a los individuos que el énfasis se encuentra en el “ser”, en “lanzarse a la experiencia de cada momento” o en “permitir que las cosas sean sostenidas en una consciencia no valorativa, exactamente tal y como son en este momento”. Algunos profesores de la consciencia plena aluden a “sumergirse en” cada momento. Cada una de estas frases trata de capturar con palabras un conjunto de significados e implicaciones. Todas ellas intentan, como buenamente pueden, transmitir la sensación de que la práctica implica dejar ir el impulso de solucionar o cambiar, de escapar o mejorar, o de estar en cualquier otro lugar en este momento. Un modo de dotar de sentido a

ENFRENTANDO LOS OBSTÁCULOS

175

esto es reconocer que luchar por (y tener) una meta puede funcionar bien en ciertas áreas de la vida. Pero con las emociones, en ocasiones el mejor modo de trasladarse de A a B es realmente estando en A71. Naturalmente, el truco es permanecer en A de un modo diferente al que habitualmente se acostumbra. Pero esto también puede parecer una especie de acertijo. En otros términos, podría significar que, con respecto a las emociones, a veces la mejor manera de modificarlas no es tratando de cambiarlas, sino más bien trayendo la consciencia hacia ellas con el fin de observarlas con mayor claridad. Aquí, la idea final es que también debemos cuidar que todo esto no constituya al final una forma sutil de solución. Los participantes pueden encontrarse confusos con la idea de que “no necesitas conseguir nada cuando practicas la exploración corporal”. Después de todo, ¿para qué molestarse haciendo esto durante 45 minutos diarios, seis días a la semana, si no obtienes nada de ello? Un punto importante, que se pierde de vista fácilmente en la búsqueda de resultados, es la cuestión de que, con la exploración corporal, nuestra intención es encontrarnos plenamente presentes en las sensaciones físicas de cada momento. Cuando se percibe de ese modo, realmente no hay ningún otro lugar al que ir, por lo tanto los esfuerzos por llegar a algún otro lugar son equivocados y nos roban la capacidad de aprender y cambiar de modo profundo. Una manera de tratar de conseguir un equilibrio entre estas demandas en competencia dentro la mente (que en sí mismas son normales y comprensibles) es practicar de un modo regular, pero sin vincularse a metas o resultados específicos. Esto nos permite reconocer que el “progreso” es posible en la propia práctica de la consciencia plena y que es necesario un tipo “particular” de esfuerzo en la práctica de la exploración corporal, pero que no se trata de luchar por conseguir algún estado especial. “Sólo me alteré demasiado”: reconectando con la emoción evitada Como muchos de nosotros, las personas que han estado deprimidas en el pasado, viven a menudo en sus cabezas más que en sus cuerpos. Por una razón u otra, han descubierto que es más “seguro” pensar sobre la emoción (o cualquier otra cosa, si vamos a eso) que experimentar ésta en

176

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

el cuerpo. En muchos pacientes, esta estrategia puede haberse desarrollado como un estilo general de afrontar la emoción. Para otros, este abandono en beneficio de la mente comenzó como un modo de evitar una emoción intensa vinculada con una experiencia corporal específica y traumática. El abuso físico o sexual es un ejemplo obvio, pero las emergencias médicas también pueden implicar un intenso afecto íntimamente ligado con las sensaciones corporales. La estrategia de retirar la atención del cuerpo, aunque totalmente comprensible, implica que el “procesamiento” de dichas experiencias emocionales queda incompleto. Consecuentemente, puede requerirse un esfuerzo continuo para evitar que entren en la consciencia sensaciones corporales relacionadas con la emoción. Para tales pacientes, reconectarse intencionalmente con la consciencia de las sensaciones corporales, tal como requiere la práctica de la exploración corporal, puede ser muy complicado, además puede, incluso, conducir a la experiencia de sentirse bastante abrumados por las emociones previamente evitadas. Es importante que, en la experiencia de la exploración corporal, el instructor se encuentre atento a las insinuaciones, en la retroalimentación de los pacientes, de que pudieran estar experimentando tales dificultades. El instructor puede entonces, de un modo gentil y sensible, guiar a los pacientes en el modo de relacionarse habilidosamente con lo que pudieran ser experiencias bastante amenazadoras, animarles a caminar por la, frecuentemente, delgada línea entre, por un lado, retirarse completamente de la consciencia corporal y, por otro, verse “arrasado” por la intensidad de su experiencia. Retornar intencionalmente la consciencia hacia las instrucciones de la exploración corporal y después seguirlas, enfocando en la región específica del cuerpo, en la medida de sus posibilidades, suministra a los pacientes un modo de “estabilizarse”, mientras que se permanece todavía conectado a la experiencia corporal. Aunque complicado, los efectos de la reconexión, de este modo, con el cuerpo pueden, a menudo, ser curativos de una forma muy espectacular, permitiendo completar el trabajo inconcluso del procesamiento emocional. Observe cómo recordó un paciente, en la sesión 7, esta experiencia: “Estaba bastante alarmado cuando comencé a realizar la exploración corporal las dos primeras semanas. Era como si todo mi pasado retornara para perseguirme. Me alteré mucho, muchísimo.

ENFRENTANDO LOS OBSTÁCULOS

177

Ahora, no lo siento ni la mitad de negativo de lo que fue. No me siento tan agitado por todo ello. No sé dónde, pero ahora todo ha sido archivado, y todo es mucho más estupendo, ya sabes. Ojalá supiera entonces lo que ahora y pudiera haber estado un poco más preparado para ello. Me preocupaba bastante que todo eso hubiera ocurrido durante las dos primeras semanas y pensé: ‘¡Cielos!, lo sabes, simplemente va a empeorar cada vez más y más’. Pero en realidad mejoró”.

“Mi mente no podía quedarse tranquila” Muchos participantes descubren que cuando intentan la práctica formal o informal, se interponen algunos pensamientos o sentimientos. Pueden empezar a experimentar un monólogo interior que fluye de un modo parecido a lo siguiente: “¿Qué sentido tiene hacer esto?”. “Ayer no me hizo sentir mejor en absoluto”. “Esto es demasiado duro para mí”. “No puedo entender qué tiene que ver esto con mis problemas”. “Necesito más tiempo en mi vida y esto es, simplemente, una pérdida de tiempo”.

Una respuesta a esto es simplemente repetir el mensaje que innumerables personas, que ya han pasado antes por esto, dan a los recién iniciados: “¡Simplemente hazlo!” Pero junto con ese mensaje, la idea importante radica en que es esencial suministrar a los participantes alguna experiencia de reconocer el poder de los pensamientos y las interpretaciones en el modelado de los sentimientos y la conducta. Tomemos el ejemplo de dos participantes, a quienes llamaremos Mary y Bob. Mary sacó a colación el obstáculo no anticipado de tratar de encontrar 45 minutos de tiempo libre. Esto desencadenó toda una serie de pensamientos. Se preguntaba qué decía esto sobre ella. ¿Era simplemente que estaba muy ocupada o significaba que se encontraba demasiado preocupada con la idea de dedicar tiempo a los demás, dejando poco tiempo para sí misma? Hablamos en clase sobre cuál había sido su primera intención: ¿qué fue lo que se interpuso? Y ¿qué otras opciones podrían existir para ella? Tales alternativas podrían explorarse a modo de experimentos durante la siguiente semana.

178

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Bob fue capaz de encontrar tiempo para la práctica pero no logró ubicar un lugar que fuera lo bastante tranquilo o privado. Durante la discusión en clase, hablamos sobre si sus expectativas de necesitar un tipo “adecuado” de entorno le obstaculizaban. En aquellos casos en los que no era posible disponer de una intimidad o tranquilidad totales, subrayamos que cualquier espacio elegido para la práctica se encuentra designado tanto por nuestra intención como por sus características físicas. Bob decidió que pondría en práctica un experimento. Él seguiría meditando en su casa, en la planta superior, a pesar del hecho de que los niños estarían corriendo y jugando en la parte de abajo, con todo ese ruido indeseado y, en vez de considerar éste como una distracción, exploraría el hecho de trabajar con el ruido durante la práctica. Las dificultades planteadas por Mary y Bob también pueden representar una oportunidad: permite que los individuos observen los pensamientos y sentimientos que ellos mismos suscitan. Este tipo de observación, llevado a cabo por parte de los participantes, conduce, de un modo natural, a una posterior exploración del poder que detentan los pensamientos sobre los sentimientos y la conducta. Teniendo esto presente, pasamos al siguiente ejercicio, extraído de la práctica estándar de la terapia cognitiva.

Pensamientos y sentimientos La interpretación de los eventos desempeña un amplio papel en la determinación de los estados de ánimo. Comprender su alcance puede ser muy útil para muchas personas en la superación de las barreras en la práctica y en la vida diaria. El vínculo entre los pensamientos y las emociones constituye una premisa básica del modelo cognitivo de los trastornos emocionales y, al explicitarlo, aspiramos a ofrecer a los participantes una lógica adicional para el esfuerzo que se les está solicitando a lo largo del programa. Por supuesto, podríamos optar simplemente por mencionar dicha conexión a los individuos, pero el empleo de ejemplos confiere a los sujetos la oportunidad de un tipo diferente de aprendizaje vinculado más vigorosamente con la experiencia del día a día y, por consiguiente, se obtiene una mayor posibilidad de establecer una generalización con la vida diaria.

ENFRENTANDO LOS OBSTÁCULOS

179

Una vez que los alumnos se han colocado en una posición cómoda, les pedimos que cierren sus ojos imaginen la siguiente escena: “Estás caminando por la calle y, al otro lado de la misma, ves a alguien que conoces. Sonríes y le haces una señal con la mano. La otra persona parece no percatarse y sigue caminando”.

Entonces invitamos a los participantes a ser conscientes de lo que está pasando por sus mentes, incluyendo cualquier pensamiento, emoción o sensación corporal que pudieran experimentar. Cuando los participantes abren sus ojos, les invitamos a describir cualquier emoción o sensación corporal que experimentaron y cualquier pensamiento o imagen que cruzó por sus mentes. Redactamos en el encerado, paciente por paciente, una lista de estas reacciones ante la escena. Algunos ejemplos típicos de respuestas son: “Me enfadé (emoción) con él por no reconocerme” (pensamiento), “Si quieres hacerte el estirado, adelante” (pensamiento), “Bien, si así es como te sientes, no me importa” (sentimiento), “Debes de haberme visto. Haz lo que te plazca” (pensamiento), “Me sentí muy desolado” (pensamiento), “No le gusto a nadie” (pensamiento), “Estaré con esto dando vueltas en mi cabeza durante bastante tiempo. Mi pensamiento será realmente negativo y cada vez que baje por la calle aparecerán entre tres y cinco pensamientos negativos como resultado de todo ello” (descripción de procesos cognitivos: pensamientos y emociones concretos). Note cómo la misma situación provoca muchas interpretaciones y pensamientos diferentes y, a partir de ello, muchas emociones distintas. Esta observación puede emplearse, entonces, como base para discutir cómo las relaciones emocionales se derivan, con frecuencia, de nuestras interpretaciones de los eventos.

Vinculación del modelo cognitivo de la depresión con el ejercicio de los pensamientos y emociones La principal idea a extraer de este ejercicio es que la emociones son consecuencia de una situación más una interpretación de la misma. Esto constituye el modelo ABC del distress emocional. Con mucha frecuencia nos encon-

180

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

tramos en una situación (A) y terminamos con una emoción (C). Normalmente, estos últimos son los elementos de los cuales somos más conscientes. A menudo no somos conscientes del pensamiento (B) que vincula ambos elementos. Es como si este flujo de pensamientos estuviera presente todo el tiempo, justo debajo de la superficie y de los cuales no somos conscientes. Estos pensamientos, con bastante frecuencia, no son muy obvios, particularmente cuando no nos encontramos severamente deprimidos pero, en realidad, determinan qué emoción sentimos, así como su grado de intensidad. En el abordaje adoptado en la TCBCP, tratar (y responder) con habilidad a este tipo de monólogo interno es más sencillo si se lleva a cabo con bastante premura. Sin embargo, detectarlo pronto es complicado porque puede ocurrir automáticamente y rebasarnos, sin un conocimiento suficiente por nuestra parte de qué ha ocurrido. Durante un minuto, estamos pensando sobre el amigo que no nos vio; al instante siguiente, nos sentimos solos. Debido a esto, es importante aprender a percibir claramente estos pensamientos automáticos debido a sus implicaciones. Llevándolos a la consciencia, tendremos una mayor habilidad para no ser arrastrados por la cascada de nuestras emociones y, como en el ejercicio de la uva pasa, podremos observar cosas nuevas sobre nuestros pensamientos y emociones que habíamos obviado con anterioridad. Observe que nuestras investigaciones sobre estos procesos son impulsadas por la curiosidad, en vez de ser guiadas por la resolución de problemas. Al menos otros dos temas surgen de la discusión de este ejercicio. Primero, y observando la variedad de interpretaciones dentro de la propia clase, es fácil observar que nuestra interpretación de los eventos (y las emociones que evocan) reflejan tanto lo que nosotros llevamos a ellos como la situación “objetiva”. “Algo a observar es que todas estas diferentes emociones ocurren porque al mismo evento se le están confiriendo muchas interpretaciones diferentes. Si usted interpreta el evento como que, simplemente, la otra persona no le vio por problemas de él/ella o porque él/ella estaba preocupado, entonces sentirá pena por la otra persona. Si usted interpreta el evento como un rechazo o un gesto hostil, entonces se enfada”.

ENFRENTANDO LOS OBSTÁCULOS

181

“Ahora pregúntese cuál de estos modos de pensar es probable que le llegue a la mente si esto sucediera cuando usted se encuentra deprimido. ¿Qué pensamientos serían más probables que experimente si todavía se encontrara deprimido?”. “Como demuestra este ejercicio, nuestros pensamientos con frecuencia se encuentran determinados poderosamente por nuestro estado de ánimo actual. El propio evento en sí es neutral en este caso en particular. Toda la acción se sitúa sobre lo que usted hace al respecto. Si lo que tratamos de lograr es llegar a ser más conscientes de estos pensamientos participantes”.

El hecho de que las interpretaciones de la misma situación puedan variar, bien con el tiempo (por ejemplo con el estado de ánimo) o de persona a persona, nos dice que los pensamientos no son los hechos. Segundo, el pensamiento negativo constituye, con frecuencia, una señal de alarma de una depresión venidera. Por ejemplo, cuando observamos la lista de las reacciones generadas por la clase, podemos identificar rápidamente aquellas afirmaciones que podrían ser formuladas por alguien que se encuentra deprimido. La mayoría de las personas concuerdan en que existe un fuerte vínculo entre los tipos de interpretaciones de la lista y el nivel de depresión de la persona. Comparando el pensamiento depresivo con el no depresivo vemos precisamente lo terriblemente deformante que puede ser la depresión. Reconocer esto en la siguiente ocasión en la que estas reacciones aparezcan en la mente, posibilita que lo “facturemos” con nosotros y veamos hasta qué grado nuestros pensamientos e interpretaciones pueden haber sido distorsionados por un estado de ánimo depresivo.

Consciencia de eventos agradables Llegar a ser más plenamente conscientes del modo en el que una situación es clasificada por la mente como “agradable” o “desagradable” y el grado hasta el cual nuestros pensamientos y estados de ánimo tiñen tal interpretación, puede implicar una cierta práctica. Tampoco es sencillo ser consciente de todos los efectos que las diferentes situaciones y eventos (grandes y pequeños) ejercen sobre las sensaciones corporales,

182

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

emociones y pensamientos. Teniendo esto presente, empleamos un ejercicio de la RSBCP para los participantes con el fin de que lo realicen como tarea para casa durante la semana. Se les pide ser conscientes de, al menos, un evento agradable que acontezca cada día (y preferiblemente mientras ocurre aquél). Los proyectos incluyen un calendario (véase el calendario de eventos agradables, folleto 7.7) con huecos para escribir, lo más cercanamente posible en el tiempo, tras el evento agradable, los pensamientos, emociones y sensaciones corporales que lo acompañan. Se les anima a escribir cualquier pensamiento como si fueran expresados en voz alta (con las palabras que realmente se dijeron), empleando comillas si eso ayuda. Finalmente, se les pide que describan las emociones y las sensaciones corporales con tanto detalle como puedan. ¿Por qué es tan importante incorporar este ejercicio en el abordaje para las personas que han sufrido depresión? Primero, lleva la consciencia plena a lo que puede resultar ser un punto fundamental como desencadenante de la rumiación cognitiva: un juicio precoz, casi siempre silencioso, sobre si algo es agradable o desagradable. Una investigación de laboratorio de Russell Fazio72 demuestra que, buena parte del tiempo, respondemos a los estímulos entrantes clasificándolos como agradables, desagradables o neutros. Estos constituyen los elementos que disparan la divagación de la mente y el propósito de este ejercicio es hacer consciente a los individuos de estos momentos clave. Llevar la consciencia plena para experimentar esos momentos puede permitir a los individuos vivir y apreciar ese instante simplemente tal como es, sin añadir pensamientos adicionales, por ejemplo, deseando que persista para siempre o preguntándose por qué no sucede esto más a menudo. Segundo, el ejercicio puede ayudar a los sujetos a percatarse de qué cosas positivas (incluso a un pequeño nivel) pueden estar ocurriendo en sus vidas diarias. Aunque parece recordar al registro de eventos agradables, que forma parte de algunos tratamientos estructurados para la depresión aguda, en este punto de la TCBCP la meta no es incrementar el número de eventos placenteros sino, simplemente, llegar a ser más consciente de aquellos que pueden existir. Tercero, el ejercicio permite a los individuos llegar a ser más conscientes de los pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales que acompañan a estas experiencias agradables. El énfasis sobre la conscien-

ENFRENTANDO LOS OBSTÁCULOS

183

cia de las sensaciones físicas no constituye una característica prominente de la terapia cognitiva, pero lo incluimos porque las sensaciones corporales que acompañan a las experiencias agradables y desagradables pueden constituir un barómetro sensible al estado afectivo de la persona. En este sentido, tales sensaciones pueden suministrar una señal o lectura, en el cuerpo, del modo en el que se siente la persona en cada momento. Cuarto, es una forma no amenazadora de introducir la práctica de la consciencia plena, ya que el objeto, en un inicio, no constituye un pensamiento o emoción en particular sino más bien un modo novedoso y, por esta razón, potencialmente útil, en el cual pueden organizarse los pensamientos y las emociones. Junto con el resto del grupo de tareas para casa asignadas para la siguiente semana (una práctica formal más profunda en el empleo de la exploración corporal, llevar la consciencia plena a otra actividad rutinaria diaria; véanse los folletos de los participantes para una mayor información) la meta es vincular la consciencia del cuerpo con la consciencia de las reacciones y respuestas del cuerpo a los eventos de la vida diaria.

Finalizando la clase: Meditación en postura sedente con respiración En este punto, se necesita establecer una transición de la exploración corporal, en la cual la atención se traslada a varias partes del cuerpo, a una forma de meditación en la cual la atención se mantiene sobre un único enfoque. Por tanto, seguimos el ejemplo de la Clínica de Reducción del Estrés finalizando la segunda sesión con una breve meditación en postura sedente, de diez minutos de duración, con la consciencia de la respiración como objeto fundamental de la atención. La pretensión es presentar la idea de que para responder mejor a los viejos hábitos mentales, necesitamos reconocerlos y disponemos de un modo de liberarnos de su control automático. Un paso importante es practicar el proceso de prestar atención a un solo foco, en este caso, la respiración, y permitir que otras distracciones, tal como los pensamientos, emociones y sensaciones, vengan y entren en nuestra mente sin controlar la atención. Los participantes empiezan, simplemente, focalizando la atención en su respiración y después viendo qué sucede cuando la intentan enfocar

184

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

y mantener. Pedimos a los participantes que elijan una postura cómoda que encarne dignidad y vigilancia. Tras unos momentos, solicitamos que lleven su atención hacia la respiración. Aquí este foco en particular implica prestar una atención muy estricta a las sensaciones físicas de la respiración: ser plenamente conscientes de cada inspiración durante toda su duración y de cada exhalación durante todo un proceso. Como supuestamente sucederá, la mente finalmente derivará hacia otras preocupaciones. En todo momento en el que los individuos observen que su mente se ha distraído de la respiración, la instrucción es observar qué fue lo que se la llevó y, después, acompañar gentilmente la atención de vuelta hacia la sensación de la respiración entrando y saliendo. Cada vez que la mente se distraiga de la respiración, la tarea sigue siendo la misma: simplemente traer de vuelta la mente a la respiración en cada momento, sin importar qué fue lo que le preocupó. Cuando la segunda sesión se acerque al final, observe el mensaje implícito que la cierra, una idea a la cual retornamos una y otra vez: es tan valioso llegar a ser consciente de que la mente ha divagado y traerla de vuelta, como permanecer fijos sobre el objeto elegido de atención (en este caso, la respiración). Todo esto forma parte de aprender a prestar atención de una forma novedosa: con un propósito, en cada momento y sin establecer juicios de valor.

ENFRENTANDO LOS OBSTÁCULOS

185

Folleto 7.1 Resumen de la segunda sesión: enfrentando los obstáculos Nuestra meta en este programa es ser conscientes con más frecuencia. Una influencia poderosa, a la hora de alejarnos del proceso de “permanecer plenamente en el presente” en cada momento, es nuestra tendencia automática a juzgar nuestra experiencia como inadecuada en algún sentido: es decir, que eso no debería estar sucediendo, que no es lo bastante bueno, que no es lo esperado o querido. Tales juicios pueden conducir a secuencias de pensamientos referentes a la culpa, que necesitan ser modificados, o referidos a cómo podrían, o debieran, ser las cosas de distintas. A menudo, estos pensamientos nos llevarán, bastante automáticamente, por algunos senderos completamente trillados en nuestras mentes. En este sentido, podemos perder la consciencia del momento, así como la libertad de elegir qué acción, si fuera el caso, necesita emprenderse. Podemos recobrar nuestra libertad si, como primer paso, reconocemos simplemente la realidad de nuestra situación, sin engancharnos inmediatamente en la tendencia automática de juzgar, resolver o querer que las cosas sean de un modo diferente. El ejercicio de la exploración corporal suministra una oportunidad para practicar, simplemente, el proceso de traer una consciencia interesada y amigable al modo en el que son las cosas en cada momento, sin la necesidad de hacer algo para cambiarlas. No hay una meta a conseguir más que traer la consciencia tal como sugiere el instructor: lograr específicamente algún estado especial de relajación no es la meta del ejercicio.

* Extraído de Segal, Williams y Teasdale (2002). Copyright de Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este folleto a los compradores de éste volumen sólo para uso personal (véase pág. del Copyright para más información).

186

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Folleto 7.2 Pautas para la exploración corporal 1. Con independencia de lo que suceda (por ejemplo, quedarse dormido, perder la concentración, seguir pensando en otras cosas o centrarse en un área errónea del cuerpo, o no sentir nada) ¡tan sólo hazlo! Esas constituyen tus experiencias del momento. Simplemente sé consciente de ellas. 2. Si tu mente divaga en demasía, simplemente observa los pensamientos (como eventos pasajeros) y después trae suavemente la mente de vuelta a la exploración corporal. 3. Deja marchar las ideas de “éxito”, “fracaso”, “hacerlo realmente bien” o “tratar de purificar el cuerpo”. Esto no constituye una competición. No es una habilidad para la que necesitas esforzarte. La única disciplina implicada es una práctica regular y frecuente. Tan sólo practícalo con una actitud de apertura y curiosidad. 4. Deja marchar cualquier expectativa sobre lo que logrará en ti la exploración corporal: imagínala como una semilla que hayas plantado. Cuanto más curiosees e interfieras, menos probable será que crezca. Por tanto, en la exploración corporal, aporta solamente las condiciones adecuadas: paz y tranquilidad, así como una práctica regular y frecuente. Eso es todo. Cuanto más trates de influir en lo que la práctica hará por ti, menos efectividad tendrá. 5. En cada momento, trata de abordar tu experiencia con la siguiente actitud: “Bien, así es precisamente el modo en el que son las cosas justamente ahora”. Si tratas de repeler los pensamientos, emociones y sensaciones corporales desagradables, las emociones desconcertantes sólo te distraerán de efectuar cualquier otra cosa. Sé consciente, no te esfuerces, vive el momento, acepta las cosas tal como son. Simplemente hazlo.

* Extraído de Segal, Williams y Teasdale (2002). Copyright de Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este folleto a los compradores de éste volumen sólo para uso personal (véase pág. del Copyright para más información).

ENFRENTANDO LOS OBSTÁCULOS

187

Folleto 7.3 Consciencia plena de la respiración 1. Instálese en una posición sedente cómoda, ya sea sobre una silla con respaldo recto o bien sobre una superficie mullida en el suelo, con las nalgas apoyadas sobre cojines o un taburete bajo. Si usted emplea una silla, es muy útil sentarse lejos del respaldo, de modo que la columna se sostenga por sí misma. Si usted se sienta en el suelo, es aconsejable que sus rodillas realmente lo toquen; experimente con la altura de los cojines, o del taburete, hasta que usted se sienta apoyado de un modo cómodo y firme. 2. Permita que su espalda adopte una postura erecta, dignificada y cómoda. Si se sienta en una silla, coloque los pies extendidos sobre el suelo, sin cruzar las piernas. Cierre suavemente los ojos. 3. Traiga su consciencia al nivel de las sensaciones físicas enfocando su atención hacia las sensaciones del tacto y la presión donde su cuerpo entra en contacto con el suelo y con lo que usa de apoyo para sentarse. Dedique un minuto o dos a explorar esas sensaciones, tal como en la exploración corporal. 4. Ahora traiga su consciencia a los patrones cambiantes de las sensaciones físicas en la parte inferior del abdomen cuando la respiración lo mueve al entrar y salir de su cuerpo. (La primera vez que intente esta práctica, puede ser útil colocar su mano en la parte inferior del abdomen y llegar a ser consciente del patrón cambiante de sensaciones en el lugar donde su mano se encuentra en contacto con el abdomen. Tras “sintonizar”, de este modo, con las sensaciones físicas en este área, puede retirar su mano y continuar enfocando las sensaciones en la pared abdominal). 5. Enfoque su consciencia sobre las sensaciones del ligero ensanchamiento que acontece cuando la pared abdominal se eleva con cada inspiración y al suave proceso de desinflarse cuando cae con cada exhalación. Siga con su consciencia, lo mejor que pueda, las cambiantes sensaciones físicas de la parte inferior del abdomen, durante todo el camino que recorre la respiración cuando sale de su cuerpo con la espiración, percatándose quizás de las ligeras pautas entre una inspiración y la siguiente exhalación, así como entre esta última y la siguiente inspiración.

* Extraído de Segal, Williams y Teasdale (2002). Copyright de Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este folleto a los compradores de éste volumen sólo para uso personal (véase pág. del Copyright para más información).

188

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

6. No hay necesidad de tratar de controlar la respiración en ningún sentido: simplemente permita que la respiración siga su proceso por sí misma. Lleve también esta actitud, en la media de sus posibilidades, de permisividad al resto de su experiencia. Nada ha de resolverse, no se precisa alcanzar ningún estado particular. Simplemente permita, lo mejor que pueda, que su experiencia sea su experiencia, sin necesidad de que se convierta en algo diferente. 7. Más pronto o más tarde (generalmente lo primero), su mente se distraerá del enfoque en la respiración sobre la parte inferior del abdomen y se centrará en pensamientos, planes, ensoñaciones, propósitos, cualquier cosa. Esto está perfectamente bien: constituye simplemente el modo de obrar de la mente. No conforma un error ni un fracaso detectar que su consciencia ya no se centra en la respiración, felicítese gentilmente: ¡ha regresado y se encuentra por primera vez más consciente de su experiencia! Podría desear saber, brevemente, dónde se ha ido la mente (“Ah, allí está, pensando”). Después, acompañe suavemente a la consciencia de vuelta al enfoque sobre el patrón cambiante de sensaciones físicas en la parte inferior del abdomen, renovando la intención de prestar atención al continuo proceso de inspiración-espiración, sin importar lo que encuentre. 8. Con independencia de la frecuencia con que divagó su mente (y esto ocurrirá, con bastante probabilidad una y otra vez, incesantemente), felicítese, lo mejor que pueda, cada vez que se reconecte con su experiencia del momento, acompañando gentilmente la atención de vuelta hacia la respiración y, simplemente, reanude el proceso de seguir consciente del patrón cambiante de sensaciones físicas que acontece junto con cada inspiración y espiración. 9. Lleve una cualidad de benevolencia a su consciencia, lo mejor que pueda, considerando, quizás, las repetidas divagaciones de la mente como oportunidades para llevar la paciencia así como una gentil curiosidad hacia su experiencia. 10. Continúe con la práctica durante 15 minutos, o más si lo desea, recordándose quizás, de vez en cuando, que el propósito consiste simplemente en ser consciente de su experiencia en cada momento, en la medida de sus posibilidades, empleando la respiración como un ancla para volver a conectarse gentilmente con el aquí-y-ahora cada vez que observe que su mente ha divagado y que ya no se encuentra centrada en el abdomen, siguiendo la respiración.

ENFRENTANDO LOS OBSTÁCULOS

189

Folleto 7.4 La respiración La respiración es la vida. Puede concebir la respiración como un hilo o una cadena que vincula y conecta todos los eventos de su vida, desde el nacimiento, el inicio, hasta la muerte, el fin. La respiración se encuentra siempre en todo momento, moviéndose por sí misma como un río. ¿Se ha percatado alguna vez de cómo se modifica la respiración con nuestros estados de ánimo –entrecortada y superficial cuando nos encontramos tensos o enfadados, más rápida cuando estamos excitados, lenta y plena cuando nos sentimos felices, y casi ausente cuando tenemos alguna preocupación? Se encuentra allí con nosotros todo el tiempo. Puede emplearse como una herramienta, a modo de ancla, para llevar la estabilidad al cuerpo y la mente cuando elegimos deliberadamente llegar a ser conscientes de ello. Podemos sintonizar con la respiración en cualquier momento durante la vida cotidiana. La mayor parte de las veces perdemos el contacto con la respiración: sólo está ahí, olvidada. Por tanto, una de las primeras cosas que hacemos en la reducción del estrés basado en la consciencia plena (RSBCP) es entrar en contacto con ella. Observamos cómo cambia la respiración con nuestros estados de ánimo, pensamientos y movimientos corporales. No debemos controlar la respiración. Sólo observarla y conocerla, al igual que a un amigo. Lo único necesario es observar, mirar y sentir la respiración con interés, de un modo relajado. Con la práctica, llegamos a ser más conscientes de nuestra respiración. Podemos emplearla para dirigir nuestra consciencia a diferentes aspectos de nuestras vidas. Por ejemplo, relajar los músculos en tensión o enfocar la atención sobre una situación que así lo requiera. Respirar también puede emplearse para ayudarnos a afrontar el dolor, la ira, las relaciones sociales o el estrés de la vida diaria. Durante el programa exploraremos esto detalladamente.

* Extraído de Karen Ryder, instructora de la Clínica para Reducción del Estrés del Centro Médico de la Universidad de Massachusetts (comunicación personal). Reimpreso con permiso.

190

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Folleto 7.5 Tarea para casa para la semana posterior a la segunda sesión 1. Emplee el cassette de la exploración corporal durante seis días y registre su reacciones en el formato de registro. 2. Practique, en diferentes momentos, de 10 a 15 minutos, la consciencia plena de la respiración durante seis días. Permanecer a diario y de este modo con su respiración suministra una oportunidad para llegar a ser consciente de qué se siente al permanecer en contacto y presente en el momento, sin la necesidad de hacer nada. 3. Complete el folleto 7. 7, el calendario de los eventos agradables (una entrada por día). Úselo como una oportunidad para llegar a ser realmente consciente de los pensamientos, emociones y sensaciones corporales que giran en torno a un evento agradable cada día. Observe y registre, con tanta premura como pueda, detalladamente (por ejemplo, emplee las palabras o imágenes reales con las que se presentaron los pensamientos) la naturaleza precisa y la localización de las sensaciones corporales. 4. Elija una nueva actividad rutinaria de la cual ser especialmente consciente (por ejemplo, lavarse los dientes, lavar platos, ducharse, sacar la basura, leer para los niños, comprar comida).

* Extraído de Segal, Williams y Teasdale (2002). Copyright de Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este folleto a los compradores de éste volumen sólo para uso personal (véase pág. del Copyright para más información).

ENFRENTANDO LOS OBSTÁCULOS

191

Folleto 7.6 Tarea para casa. Formato de registro de la sesión 2. Nombre: Registre en la tarea para casa denominada formato de registro cada vez que usted practique. Asimismo, redacte cualquier cosa que acontezca durante la tarea para casa, de modo que podamos hablar sobre ello en la siguiente reunión.

Día/Fecha

Práctica (Sí/No)

Miércoles Fecha:

Cassette: Respiración:

Jueves: Fecha:

Cassette: Respiración:

Viernes Fecha:

Cassette: Respiración:

Sábado: Fecha:

Cassette: Respiración:

Domingo: Fecha:

Cassette: Respiración:

Lunes: Fecha:

Cassette: Respiración:

Martes: Fecha:

Cassette: Respiración:

Miércoles: Fecha:

Cassette: Respiración:

Comentarios

* Extraído de Segal, Williams y Teasdale (2002). Copyright de Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este folleto a los compradores de éste volumen sólo para uso personal (véase pág. del Copyright para más información).

¿Fue consciente del evento agradable mientras éste sucedía?

MARTES

LUNES

Ejemplo: yendo a casa al final Sí de mi turno escuchando a un pájaro.

¿Cuál fue la experiencia?

Levedad en la cara, consciencia de hombros caídos, comisuras de labios erguidas.

Detalle cómo se sintió su cuerpo durante esta experiencia

Alivio, placer, “Eso está bien”, “Qué precioso (el pájaro), tan hermoso estar fuera.

¿Qué estados de ánimo, emociones y pensamientos acompañaron al evento?

Fue algo muy pequeño pero estoy contento por haberlo detectado.

¿Qué pasa ahora por su cabeza mientras escribía esto?

Sea consciente de un evento agradable en el momento en el que está sucediendo. Emplee las siguientes preguntas para enfocar su consciencia sobre los detalles de la experiencia mientras ésta acontece. Después anótelas.

Nombre:

Folleto 7.6 Calendario de eventos agradables

192 TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

* Adaptado de Kabat-Zinn64. Copyright 1990 de Jon Kabat-Zinn. Adaptado con permiso de Dell Publishing, sección de Random House S.A.

DOMINGO

SÁBADO

VIERNES

JUEVES

MIÉRCOLES

ENFRENTANDO LOS OBSTÁCULOS

193

8

Consciencia plena de la respiración Sesión 3

¿Cómo levantamos nuestra taza de café de una bandeja repleta de ellas? Quiero decir, no sólo cómo reconocemos nuestra taza sino también ¿cómo “navegamos” con éxito entre las restantes y la levantamos sin golpear ninguna otra? La investigación sobre los procesos cognitivos que se esconden tras el alcance de objetos descubre que el cerebro realiza un sofisticado acto de equilibrio entre la excitación del objeto que va a seleccionarse y la inhibición (reducción) de los objetos que no van a elegirse. Este acto de equilibrio ha sido afinado delicadamente a lo largo de toda nuestra historia evolutiva. Los animales cuyos cerebros no pudieron efectuar el proceso morían pronto: perdían de vista la rama a la cual saltaban o la presa a la cual atacaban. Debido a que la habilidad de alcanzar algo parece tan básica, la primera vez que se desarrollaron robots asistidos por ordenador, se asumió que podría enseñárseles fácilmente a reconocer y levantar una taza de entre un grupo de ellas. Como contrapunto, se asumió que enseñar a un ordenador a participar en un juego complejo, como el ajedrez, implicaría mucho más tiempo. Resultó ser todo lo contrario. Un ordenador que juegue al ajedrez resultó ser relativamente poco problemático: simplemente exige una vasta memoria y la rápida consideración de millo-

196

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

nes de posibilidades. Pero un ordenador que pueda hacer lo mismo que un niño de tres años, en términos de reconocer una taza y levantarla, sin percance alguno, de entre un grupo de tazas similares, ha exigido un tiempo mucho mayor para su desarrollo. El poder informático necesitado por el cerebro para efectuar incluso la sencilla acción levantar una taza es inmenso, ya que, incluso para un niño pequeño, eso sucede automáticamente, sin consciencia. La evolución nos concedió esas habilidades antes de que se desarrollara la consciencia. Quizás porque las hemos estado ejercitando desde la más temprana infancia, las damos por sentado y valoramos en exceso las habilidades más complejas, “demandantes intelectualmente”. Estas habilidades intelectuales son beneficiosas para resolver ciertos tipos de problemas. Son particularmente útiles cuando se requiere un cuidadoso análisis. Por ejemplo, la situación actual (A) se compara con el estado deseado (B) y se consideran las diferentes posibilidades de pasar de A a B. Para nosotros es natural creer que solucionar un cierto problema intelectual podría también ayudarnos a resolver nuestras dificultades emocionales. Parece bastante plausible. La meta es clara: por un lado escapar o evitar la infelicidad y, por otro, lograr la felicidad. El problema es que esta motivación por la felicidad genera rumiación cognitiva: patrones cognitivos, emotivos y conductuales que son disfuncionales debido a que, simplemente, dan una y mil vueltas sin generar una resolución. Se cree que la rumiación de un problema debiera traer la solución, pero como ha descubierto Susan Nolen-Hoeksema (véase el capítulo 2), tales rumiaciones pueden, con frecuencia, empeorar la situación. La observación constante, del modo en el que nos desempeñamos frente a las normas de la felicidad fijadas para nosotros mismos, resulta ser muy poco útil. Enfrentarse por la mañana con el hecho de despertarse mal es bastante difícil, pero a menudo complicamos el estado de ánimo enfrentándolo ante alguna norma, ante un mejor ánimo. Descubrimos pronto los resultados de este proceso de “comparación” pasando por nuestras mentes: “¿Por qué me siento de esta manera? Normalmente me siento más alegre que ahora; no debería sentirme de este modo”. Pronto nos vemos enredados en técnicas verbales de resolución de problemas –imaginando que, como cuando se juega al ajedrez, si pudiéramos encontrar el movimiento adecuado, ganaríamos la partida.

CONSCIENCIA PLENA DE LA RESPIRACIÓN

197

Mencionamos esto ahora porque descubrimos que, tras el entusiasmo inicial, la tercera sesión con frecuencia saca a colación, con toda su fuerza, los obstáculos (y otros problemas) mencionados en la segunda clase. En las primeras dos sesiones, hemos empezado a explorar cómo puede ayudar el hecho de ser consciente a la hora de salirse de los patrones habituales de pensamiento, los cuales pueden intensificarse rápidamente hasta causar la depresión. Con independencia de si los individuos son capaces de apreciar su importancia para sus propias vidas y problemas, se encuentran, por lo general, preparados para suspender el juicio. En la tercera sesión queda claro que esta práctica no va a suministrar un conjunto de soluciones que puedan adaptarse a su problemática y frustración. Pueden existir muchas fuentes para tal frustración, pero un origen común es el sentimiento de que nuestras inteligentes habilidades de resolución de problemas deberían ser capaces de solventar todos nuestros conflictos. El sentimiento es muy apremiante y no puede extinguirse fácilmente. De hecho, es improbable que las personas abandonen voluntariamente los viejos modos de abordar sus problemas, mediante la rumiación cognitiva de ellos, a menos que hayan probado un modo alternativo de afrontamiento. Con todo, el abordaje basado en la consciencia plena no implica otra técnica más eficiente de resolución de problemas. Más bien, involucra un proceso diferente: un modo de “estar con” los problemas que permita a la persona abandonar la necesidad de resolverlos instantáneamente. A la hora de desvincularse de la tendencia de querer soluciones instantáneas, estamos invitando a los individuos a observar en qué grado se encuentra dirigida su conducta por la evitación de la infelicidad y el apego a la felicidad. Siendo simplemente conscientes de la dificultad, y manteniéndolo presente, se puede suministrar un “tiempo fuera” que evite verse atrapado en las viejas rutinas mentales. La práctica de la consciencia plena implica probar el modo “ser”, en el cual se nos invita a dejar marchar nuestra habitual lucha y orientación hacia la meta. En el proceso de “dejar marchar” los conflictos, podemos, irónicamente, ser capaces de llegar a encontrarnos más abiertos, tanto como para apreciar más claramente cuál es el siguiente paso útil a emprender cuando surge un problema. Esto implica permitir a la mente encontrar

198

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

un equilibrio entre la tranquilidad y la vigilancia. Todas las prácticas aprendidas durante las clases, y reiteradas en casa, se encuentran al servicio de experimentar este nuevo abordaje; muchos de los problemas que surgen en la práctica pueden encontrarse con la comprensible dificultad de creer que bastará este nuevo modo de abordar los problemas. Por tanto, el siguiente paso en el programa implica desarrollar la consciencia plena de la respiración, el modo mediante el cual los individuos pueden profundizar en el uso de la respiración como un ancla para fijarse y asirse a sí mismos, mientras al mismo tiempo permanecen abiertos a su experiencia, sea cual sea ésta. Una vez más, de nuevo, el desafío es encontrar modos con los que los alumnos prueben este abordaje diferente. Recuerde que uno de los atractivos de la aproximación de la consciencia plena es que pueda aplicarse a cualquier experiencia, sea ésta positiva o negativa, importante o trivial. Esa es la razón por la que subrayamos la combinación de la práctica formal (tal como la exploración corporal) con la informal (por ejemplo traer la consciencia a una actividad rutinaria, como comer). Si nuestra labor es facilitar que las personas prueben modos diferentes de mirar el mundo del punto de vista “analítico” o “intelectual”, entonces es posible emplear incluso las sensaciones más básicas, como por ejemplo la vista. Considere lo que está leyendo en estos momentos. Con el fin de leer, debe observar las marcas de la página, analizarlas como palabras y frases, después reunir las frases para comprender el texto como totalidad. La “vista” es, la mayoría las veces, el elemento sencillo que anticipa tales análisis la mayoría de las veces en nuestra vida diaria. El modo en el que “analizamos” el texto sucede tan automáticamente que es difícil desenredar los procesos. También sucede con los objetos y los sonidos del mundo. Nuestra atención “analiza” de un modo natural y automático el mundo, a través de la clasificación y la explicación, dejándolo preparado para ser procesado por nuestro intelecto. Por tanto, una aproximación que ofrezca un modo diferente de ser, consiste en recoger esta mayoría automática de situaciones y renovar nuestro conocimiento, con las sensaciones que acontecen, para integrar el material bruto de la experiencia. Una manera de llevar a cabo esto es comenzar la tercera sesión con un ejercicio sencillo, de cinco minutos, sobre la “vista” o el “oído”. Si hubiera una ventana en la habitación, pedimos a los individuos que

CONSCIENCIA PLENA DE LA RESPIRACIÓN

199

Cuadro 8.1 Tema y currículum de la sesión 3 Tema Tras conocer más el modo en el que la mente puede, con frecuencia, encontrarse ocupada y dispersa, el proceso de aprender a tomar consciencia intencionadamente de la respiración ofrece la posibilidad de encontrarse más centrado y recogido. Agenda • • • •

• • • • •

Ejercicio de “ver” o “escuchar” durante cinco minutos. Meditación, en postura sedente, entre 30 y 40 minutos (consciencia de la respiración y el cuerpo, qué hacer con las sensaciones físicas intensas). Revisión de la práctica. Revisión de la tarea para casa (incluyendo la exploración corporal, la consciencia plena de la respiración y la actividad rutinaria, así como el calendario de eventos agradables). Espacio para la respiración de tres minutos y revisión. Caminata con consciencia plena y revisión. Calendario de eventos desagradables. Distribución de los folletos de la sesión 3 para los participantes. Asignación de la tarea para casa: Cassette de la meditación, en postura sedente, con estiramientos para los días 1, 3 y 5. Yoga, cara B del cassette de la exploración corporal, los días 2, 4 y 6. Calendario de eventos desagradables (diariamente). Espacio para la respiración, de tres minutos de duración, tres veces al día.

Preparación personal y planificación Además de su preparación personal, recuerde traer los cassettes que combinan la meditación con consciencia plena basada en los estiramientos y en la postura sedente. Folletos para los participantes Folleto 8.1. Resumen de la sesión 3: consciencia plena de la respiración. Folleto 8.2. Espacio de tres minutos para la respiración –instrucciones básicas. Folleto 8.3. Tareas para la siguiente semana tras la sesión 3. Folleto 8.4. Formato de registro de tarea para casa –sesión 3. Folleto 8.5. Calendario de eventos desagradables.

200

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

miren fuera, prestando atención a las vistas lo mejor que puedan, dejando marchar las categorías que normalmente emplean para dotar de sentido aquello que están contemplando; en vez de ver los elementos del escenario como árboles o coches, o lo que fuera, simplemente solicitamos que los miren como patrones de color, forma y movimiento. La instrucción es que siempre que los participantes lleguen a ser conscientes de que han empezado a pensar sobre lo que se está viendo, traigan de vuelta suavemente la atención para, simplemente, ver. Si no se encontrara disponible una ventana, entonces substituimos el ejercicio por una meditación “del oído”, pidiendo a los sujetos que escuchen los sonidos de la habitación. Se invita a la clase a llevar la atención hacia el oído, de nuevo lo mejor que puedan, dejando marchar las categorías empleadas normalmente para dotar de sentido aquello que se escucha; en vez de oír una silla rechinando, una persona tosiendo, escuchar los sonidos como si fueran patrones de timbre, tono y volumen. Cada vez que la mente distraiga su atención se la trae suavemente de vuelta para escuchar de este modo, buscamos efectuar una transición desde el modo “hacer”, con el cual llegan a menudo los individuos a la clase, al modo “ser”, el cual es explorado con mayor profundidad en la consciencia plena de la respiración que sigue inmediatamente después del enfoque sobre la vista o el oído.

La meditación en postura sedente como práctica de consciencia plena Durante siglos, las personas han empleado la respiración como vehículo para la meditación. ¿Por qué podría ser relevante para los individuos que han estado deprimidos y que siguen vulnerables a una futura nueva depresión? Recuerde que, según nuestro análisis, la intensificación de los pensamientos disfuncionales en presencia de estados de ánimo negativos es la responsable de la recaída y la recurrencia de la depresión. En los momentos de una potencial recaída, la evaluación de algo como positivo o negativo, particularmente el propio estado de ánimo deprimido, puede poner en marcha la rumiación cognitiva (“¿Por qué no tengo más de esto? ¿Por qué tengo demasiado de aquello?”). Muy

CONSCIENCIA PLENA DE LA RESPIRACIÓN

201

pronto, la mente se pierde en pensamientos sobre el pasado o en preocupaciones referidas al futuro. Ahora piense en qué es la respiración y qué hace. Primero, ocurre en el presente, de modo que enfocar la atención sobre ella puede ayudar a la persona a dejar pasar el pasado y el futuro. Segundo, siempre está ahí y, por tanto, siempre se encuentra disponible para el enfoque como un indicador del propio estado emocional. Tercero, el mismo acto de llevar intencionalmente la consciencia a la respiración implica “ocupar espacio” en el mismo canal de capacidad limitada que ha sido llenado con pensamientos rumiantes. Entonces, aunque esto no constituye la meta definitiva, puede suministrar un sustituto temporal para el (o una distracción del) pensamiento rumiante. Cuando emplean focos alternativos de atención, también esto es útil porque constituye un “blanco móvil” y requiere algún esfuerzo por parte de los participantes para mantener la atención. Cuarto, atender a la respiración involucra focalizar algo que es lo contrario de la orientación a la meta. No es tarea del participante lograr que la respiración realice su trabajo. Eso, simplemente, sucede. Esta actitud hacia la respiración encarna una actitud más general hacia el Yo y el mundo: que en la propia vida emocional, atender a lo simple puede ser más efectivo que el análisis de lo complejo. Y como las personas han respirado toda su vida, eso puede vincularse con muchas situaciones diferentes, concediéndole por tanto el potencial de transformar muchas situaciones. Finalmente, la sencilla acción de registrar que la mente ha divagado, observar a dónde fue y regresar a la respiración implica, precisamente, el tipo de observación metacognitiva –ver los pensamientos como pensamientos– que promueve las habilidades del descentramiento requeridos para prevenir la escalada en espiral de los pensamientos-afectos en las épocas de una potencial recaída. Y lo que es más importante, estas acciones también suministran una práctica reiterada en la desvinculación intencional de un modo mental y en la vinculación a otro –cambiando las marchas mentales de un modo que puede incrementar la rumiación a otro que subraya la experiencia directa. Antes de empezar con la práctica de la meditación en posición sedente, es importante que los participantes encuentren una postura que personifique, para ellos, una sensación de calma y dignidad. Con frecuencia

202

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

nos vienen a la mente imágenes de meditación, extraídas de los medios de comunicación, de una persona con las piernas cruzadas, en la postura del loto. De hecho, lo más importante de todo es encontrar un modo cómodo y estable de sentarse. Esto puede lograrse sentado o de rodillas sobre el suelo, empleando de apoyo un banco o cojín, o sentado en una silla, eso es todo lo que se requiere. Empleamos el mismo formato que en la meditación, entre 10 y 15 minutos, en la postura sedente, presentado en la sesión 2. Empezamos prestando atención a la postura, observando que la espalda debería encontrarse recta pero no rígida, alineada con la cabeza y el cuello, los hombros relajados y el mentón ligeramente hacia dentro. Tras unos momentos, el instructor lleva el enfoque de la atención hacia la respiración. Este va a ser ahora el foco fundamental de la consciencia. El tema de esta práctica es claro y simple: si tu mente divaga, observa brevemente qué es lo que se la ha llevado y después trae suavemente tu atención de vuelta hacia la respiración, sin reprocharte. Las instrucciones se repiten varias veces a lo largo de los 30 minutos de la meditación en postura sedente, con varios recordatorios para observar si la atención se sitúa sobre la respiración en este mismo momento. Al final de la práctica se instruye a los participantes para que amplíen la consciencia hacía todo el cuerpo (véase el cuadro 8.2). La simplicidad de esta práctica es importante. Debido a que parece ser muy simple, revela tanto más fácilmente la dificultad que todos nosotros experimentamos para dejar a un lado el modo normal en el cual operamos. Para las personas que han estado deprimidas, los pensamientos y los sentimientos que surgen pueden reflejar temas similares a las rumiaciones que, normalmente, les mantendrían en una situación de vulnerabilidad. Por ejemplo, los individuos vinculan con frecuencia la práctica que acaban de completar con su experiencia durante la semana y concluyen que dicha práctica es, simplemente, demasiado complicada o que, sencillamente, no son válidos para la llevarla a cabo: P: Realmente tengo todo el tiempo del mundo para hacerlo, pero basta un solo ruido e, instantáneamente, “se lleva” la meditación.

CONSCIENCIA PLENA DE LA RESPIRACIÓN

203

Cuadro 8.2 Meditación en postura sedente: consciencia plena de la respiración y el cuerpo

1. Practique la consciencia plena de la respiración, tal como se describió anteriormente, durante 10-15 minutos. 2. Cuando se sienta razonablemente asentado en la consciencia de la respiración, permita intencionadamente a la consciencia expandirse en torno a la respiración para incluir, asimismo, la impresión de las sensaciones físicas en todas las partes del cuerpo. Mientras sigue consciente, en el fondo, de los movimientos de la respiración de la parte inferior del abdomen, cambie su enfoque principal, de modo que logre ser consciente de la sensación del cuerpo como un todo y de los patrones cambiantes de sensaciones por todo el cuerpo. Puede descubrir que consigue sentir los movimientos de la respiración en todo el cuerpo, como si toda su totalidad estuviera respirando. 3. Si usted elige, junto con esta sensación más amplia del cuerpo como un todo, así como de la respiración moviéndose de un lado hacia otro, incluir la consciencia de los patrones particulares más locales de las sensaciones físicas que surgen cuando el cuerpo establece contacto con el suelo, la silla, el taburete o el cojín –las sensaciones del tacto, la presión o el contacto de los pies o rodillas con el suelo; las nalgas con el elemento en que se apoyan; las manos en el lugar en el que descansan sobre los muslos o apoyadas entre sí. En la medida de sus posibilidades, reúna todas estas sensaciones, junto con la sensación de la respiración y el cuerpo como un todo, en un espacio más amplio de consciencia de las sensaciones físicas. 4. La mente se distrae repetidamente de la respiración y las sensaciones corporales –esto es normal, esperable, y en modo alguno constituye un error o un fracaso. Siempre que observe que su consciencia se ha desentendido de las sensaciones del cuerpo, podría desear felicitarse; usted se ha “despertado”. Observe dónde se encontraba su mente (“pensando”), traiga de vuelta su atención y enfoque su respiración y la sensación de su cuerpo como un todo. 5. Mantenga simple y sencillamente, lo mejor que pueda, el estado de las cosas, atendiendo a la actualidad de las sensaciones por todo su cuerpo en todo momento. 6. Cuando medite, algunas sensaciones pueden ser particularmente intensas, tal como el dolor en la espalda, rodilla u hombros, y puede perca-

204

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

tarse de que la consciencia es arrastrada repetidamente por estas sensaciones, Alejándose de su pretendido foco sobre la respiración o el cuerpo como un todo. Usted puede desear emplear estas ocasiones para experimentar el proceso de traer intencionalmente el foco de la consciencia hacia el área de intensidad y, en la medida de sus posibilidades, explorar con una atención juiciosa el patrón detallado de las sensaciones presentes: ¿Cómo se viven exactamente las sensaciones? ¿Varían con el tiempo? ¿Se modifican de un lugar a otro? ¿Cambian de intensidad? No tanto pensando sobre ello, sino simplemente sintiéndolo, usted puede querer usar la respiración como un vehículo para transportar la consciencia a estas áreas de intensidad, “respirando” hacia ellas, tal como en la exploración corporal. 7. Siempre que usted se observe siendo “desplazado” de la consciencia del momento por la intensidad de las sensaciones físicas, o de algún otro modo, reconéctese con el aquí y ahora, reenfocando la consciencia sobre los movimientos de la respiración o sobre la sensación del cuerpo como un todo. Una vez que usted se ha establecido en este sentido, permita a la consciencia expandirse una vez más, de modo que incluya a la percepción de las sensaciones por todo el cuerpo.

Observe cómo esta persona cree que hay algo que “posee” que puede “ser llevado”. El instructor pide más información: I:

¿Qué sucede cuando se presenta un ruido?

Es importante plantear una pregunta abierta para que la respuesta de la persona revele que, tras la frustración con el hecho de distraerse por un ruido, existe otro pensamiento: P: Creo que te estoy defraudando y sé que suena estúpido pero... bien, siento que no estoy contribuyendo realmente como debiera. Podemos apreciar aquí el mecanismo de la rumiación rechinando y dando paso a la acción. Ocurre un ruido. Se distrae. Se presenta la frustración de “perder” el foco de atención seguido rápidamente, por otro pensamiento sobre defraudar al instructor porque el participante no está contribuyendo como debería. ¿Cómo se enfrenta con este pensamiento negativo? ¡Diciéndose que parece estúpido! Aquí se pone al descubier-

CONSCIENCIA PLENA DE LA RESPIRACIÓN

205

to una rumiación: una espiral de pensamiento-afecto con intentos cada vez más fuertes de enfrentar un pensamiento negativo mediante la crítica del Yo por pensarlo. El instructor decide seguir con esto durante un momento: I:

Si no te importa, prosigamos con esto, porque es realmente importante: esta tarea de defraudarme y no hacerlo con propiedad, así como mantener todo un conjunto de expectativas sobre lo que debería estar sucediendo aquí. Ahora esto constituye por completo el blanco al que necesitamos mirar, porque nuestra meta aquí es muy sencilla: relacionarnos, lo mejor que podamos, con lo que aparezca en la consciencia. Tu labor no es lograr un nivel particular, sino ser consciente, si lo prefieres, de los pensamientos que afirman “Debo hacerlo bien”; “Le estoy defraudando”, etc. En la medida de tus posibilidades, dite: “¡Ah! Ahí van de nuevo esas ‘normas’”. Concíbelos, lo mejor que puedas, como juicios. Es muy fácil ser absorbido por esas cosas y no considerarlas tal como son. Simples objetos internos de la mente. P: Descubro que simplemente me digo: “Ahí voy de nuevo”, ¿sabes? I: De este modo es muy fácil enredarse. Persistir con la experiencia de algún participante facilita que los demás alumnos aprecien los vínculos con su propia experiencia. La trascripción de la sesión muestra una sucesión de participantes que se suman a la experiencia de esta persona: P3: Estoy contento porque eso me preocupaba. P4: No puedo practicar a menos que haya una paz y calma absolutas. Sólo he realizado la práctica una vez. Nuevamente, resultan existir más pensamientos negativos acechando desde el fondo. No es simplemente la dificultad, sino la autocrítica que acompaña a ésta, la que realmente parece derribar el estado de ánimo de la persona. P: Me avergüenzo por haber fallado y no quería venir esta noche. Esta semana fracasé.

206

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Una vez que se inicia la rumiación, de un modo semejante al del último participante, aquella no cesa con una ligera autocrítica basada en la práctica sino que se intensifica rápidamente, hasta que se vincula con un tema que puede haber sido muy familiar para la persona durante algún tiempo: P: Pienso para mis adentros: “Sólo trabajo. No tengo familia, carezco realmente de una vida estresada. ¿Qué hago mal? ¿Por qué no puedo estar bien?”. En otro momento, nos hubiéramos sentido empujados a emplear, en este punto, las técnicas habituales de la terapia cognitiva. Esto hubiese implicado preguntar más sobre el efecto de tal pensamiento sobre el estado de ánimo y otras situaciones en las que tiene lugar dicho pensamiento. Entonces podríamos obtener algunas respuestas ante el pensamiento: investigar porqué podría ser cierto que no puede estar bien y averiguar por qué razón podría ser falso. Trabajaríamos empleando algunas tareas para casa que podrían arrojar más evidencia a favor y en contra de la idea de que no lo hizo bien. Pero, ¿si en vez de ello animáramos simplemente a los individuos a etiquetar tales pensamientos como “juicios” y después, volvieran a centrarse en la respiración? Eso es lo que hizo en este caso el instructor: “Bien. Observa eso, todo lo mejor que puedas, como un juicio y después déjalo marchar. Proviene de algún lugar y no es tu amigo, pero, ya sabes, tan sólo trátalo lo más amablemente que puedas. ‘¡Oh!, Hola Sr. Juicio. Otra vez por aquí. ¡Qué tengas un buen día!’. Y trae la mente de vuelta hacia donde pretendías que estuviera”.

Resulta que emplear la práctica de aprender a relacionarse de un modo distinto con los pensamientos negativos se ha comprobado que es uno de los aspectos más útiles de la TCBCP.

CONSCIENCIA PLENA DE LA RESPIRACIÓN

207

La divagación de la mente Describir la meditación en postura sedente como una técnica en la que se pasa entre 30-40 minutos con el foco de atención sobre la respiración es erróneo. La mayoría de los individuos de esta etapa del programa pasan una gran cantidad de tiempo esforzándose por mantener su foco de atención, ya que continuamente es apartado de la respiración, por los pensamientos, sentimientos, sensaciones corporales o distracciones externas. Una característica esencial de esta práctica es que la meta no consiste realmente en evitar la divagación mental, sino en llegar a intimar más con respecto a cómo se comporta la propia mente. Una práctica importante de las primeras etapas es traer de vuelta la atención, de un modo sistemático y reiterado, desde el lugar en el que se distrajo hasta el objeto fundamental de la meditación. De este modo, la práctica siempre nos proporciona la oportunidad de empezar de nuevo, en este momento, con esta respiración. Una instrucción común que se oye es la de “Si tu mente divaga cientos de veces, entonces, simplemente, tráela de vuelta cientos de veces”. La práctica trata sobre todo esto. La tarea consiste en aceptar aquellas ocasiones en la que en nuestras mentes han divagado y reconectarla gentilmente con nuestra respiración. Esto nos permite esquivar los juicios y las críticas que pudieran surgir, al creer que estamos fracasando con la práctica o que no la estamos realizando lo suficientemente bien a la ahora de mantener nuestra atención acoplada sobre la respiración. Llegar a ser consciente de la sensación de “luchar para mantener la consciencia sobre la respiración” es en sí mismo útil. En esta etapa del programa, tal esfuerzo es contemplado, simplemente, como otra sensación de la cual ser consciente, antes de traer gentilmente de vuelta la atención hacia la respiración. En la discusión sobre las experiencias reales de los participantes con la meditación en postura sedente, surgen con frecuencia varios temas. Los presentamos ahora, junto con un vínculo acompañante relacionado con los temas del programa, pero esto no pretende implicar que la clase de la TCBCP se convierta en una sesión de preguntas-respuestas. Más bien, el instructor aspira a explorar, junto con los participantes, el

208

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

modo en el que cada aspecto de su experiencia puede enseñarles algo sobre su “geografía interna”: la manera en la que pueden aprender a “leer el mapa”, viendo las conexiones entre sus pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales. Las dificultades expresadas durante la clase son bien recibidas como una posible guía de lo que, normalmente, provoca un deterioro de los estados de ánimo o de lo que le impide a la atención centrarse o permanecer sosegada. Al efectuar preguntas tales como: “¿Qué estás observando sobre los sentimientos justo ahora?”, la discusión se ancla en la experiencia del momento-amomento.

Relacionarse con los pensamientos mediante el intento de controlarlos “No sé si alguien más padece este problema. Cuando mi mente se evade por completo, pienso en cientos de cosas. Es muy difícil abstenerme de viajar al futuro pensando cosas. Trato de controlarlo y quizás funciona durante dos minutos pero, después, me evado de nuevo”.

Observe con qué facilidad los participantes se desentienden de las instrucciones de la práctica. Observe de nuevo lo que se ha dicho. “Es muy difícil abstenerme... Trato de controlarlo... quizás funciona durante dos minutos pero después...”. Esta aproximación no versa sobre tratar de suprimir o controlar los pensamientos. Si pretendiéramos intentarlo y apartarlos, o aplastarlos, entonces sería más probable que regresen incluso con más fuerza. La práctica implica desarrollar un modo gentil y habilidoso de llegar a ser consciente, de ser capaz de reconocer que “aquí está el pensamiento” y, en la medida de las posibilidades, dejarlo marchar y volver a enfocar la atención en la respiración. No consiste en tratar de controlar nuestros pensamientos sino en sentirnos realmente cómodos dejando que las cosas sean como son y volviendo después a la respiración.

CONSCIENCIA PLENA DE LA RESPIRACIÓN

209

Sintiendo curiosidad* sobre el lugar hacia donde divaga la mente “Es realmente frustrante en algunas ocasiones. Descubro que quiero que mi mente se sitúe en algún sitio, pero simplemente parece marcharse y hacer lo que quiere en algún otro lugar”.

Observe la expresión de un fuerte deseo ante un resultado particular. La persona desea que la mente se comporte de un cierto modo y eso no sucede. En vez de ello, nuestros pensamientos son algo más parecido a un grupo de monos moviéndose de árbol en árbol; más o menos se encuentran “por todas partes”. Llegamos a ser conscientes del modo en el que la mente puede “haber saltado a otro árbol” tan pronto como podemos y, después, traemos gentilmente a nuestra atención de vuelta. Este es el modo en el que llegamos a desarrollar una sensación de intimidad con nuestros estados mentales. Eso es mucho más flexible que desear que se comporten de un cierto modo. En vez de ello, sólo miramos la mente mientras ésta se mueve. Aportar un espíritu de interés comprensivo o de curiosidad hacia aquello que está ocurriendo es útil, porque es, obviamente, bastante más sencillo impacientarnos y frustrarnos con nosotros mismos.

Sensaciones de incomodidad física “Descubrí que si medito durante mucho tiempo, empiezan a dormirse las piernas y me duele la espalda. Realmente no quiero cambiar de postura porque, supongo, eso alteraría mi concentración, pero es muy doloroso no moverme”.

La incomodidad física constituye realmente un buen blanco sobre el cuál practicar el desarrollo de habilidades porque puede localizarse de un modo muy sencillo en el campo de la consciencia y, además, conforma una sensación fuerte a la cual llevar la consciencia. Obviamente, la reacción natural ante tal incomodidad es entrar en tensión y querer * Mediante la palabra “curiosidad” nos referimos a una actitud de interés alerta o una atención prudente. Esto, por supuesto, es diferente del “examen” más obsesivo de un problema o de “pensar intelectualmente sobre” un problema.

210

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

quitárselo de encima. Llegar, simplemente, a ser consciente de esa tendencia y adoptar un interés amigable hacia ella, así como explorarlo amablemente, suministra una práctica realmente valiosa. Otra posibilidad sería traer la consciencia hacia la propia sensación de incomodidad. Esto requiere un nivel de habilidad para sostener una atención no reactiva que puede no encontrarse disponible para todos los participantes en esta fase del programa. Para quienes se hallen preparados, la instrucción es focalizar directamente la incomodidad y el dolor (puntos 6 y 7 del cuadro 8.2). Para los demás, la instrucción es la siguiente: si la mente es arrastrada por sensaciones muy intensas, esto se observa y se trae de vuelta la atención hacia la respiración, empleando ésta a modo de ancla sobre lo cual regresar una y otra vez. Más adelante en el programa, los participantes dispondrán de la oportunidad de aprender más sobre el modo de focalizar la dificultad y lo no deseado.

El reconocimiento de los patrones de pensamiento automáticos “¿Qué anda mal en mí? ¿Por qué no puedo encontrar tiempo para practicar la meditación?”.

El objetivo de todo este trabajo es aprender a observar a nuestra experiencia de un modo amigable, en vez de identificarse con ella, resistirse o negarla. Como mencionamos anteriormente en el ejemplo de la persona que pensaba que no lo estaba haciendo bien, un modo de abordar los patrones de pensamiento automáticos es, simplemente, observarlos lo mejor que podamos, etiquetándolos como “juicios” y, sencillamente, permitiendo que se vayan. Lo realmente complicado es percatarse de ellos, sin criticarse por experimentarlos. La cognición, “desearía no tener estos pensamientos sobre esto y lo otro”, se convierte muy fácilmente en “ya debería haber superado esto. Debo de ser una persona muy débil e inmadura”. Aquí, la meta no es ponerlos a prueba y suprimirlos. En vez de ello, practicamos la acción de permanecer junto a ellos de un modo diferente y dejamos marchar la necesidad de implicarnos con ellos, pidiéndoles que vuelvan o reasegurándonos a través de la negación de su validez. Podemos estar ahí, junto a nuestros pensamien-

CONSCIENCIA PLENA DE LA RESPIRACIÓN

211

tos, pero esto no significa que debamos estar atados a ellos, según nuestros manejos habituales. Ser más consciente del modo en el que nuestra atención se desplaza constituye una aliado importante en este proceso.

Qué hacer cuando surge una emoción fuerte “A menudo me encuentro identificándome con mis emociones, creyendo que definen mi experiencia. Después me siento atrapado y desesperanzado. ¿Cómo puedo trabajar estas sensaciones?”.

Podemos trabajar con las emociones si se mantienen los sentimientos de un modo consciente, sin la necesidad de actuar sobre ellos. Decimos, “Oh, aquí está la ira” en vez de “Me siento realmente fuera de quicio con ella por hablarme de este modo”, o “Aquí está el miedo” y no “Estoy aterrorizado ante la posibilidad de fracasar en esta exposición”, nos permite convivir con la emoción de un modo que no requiere identificarnos por completo con ella. A la vez, aprendemos también que la propia emoción puede cambiar constantemente de forma; puede llegar a ser más intensa o desvanecerse en intervalos breves. Algunos instructores representan la mente como un vasto y claro cielo. Todas nuestras emociones, pensamientos y sensaciones se asemejan al tiempo atmosférico que atraviesa el cielo sin afectar su propia naturaleza. Las nubes, el viento, la nieve y los arco iris van y vienen, pero el cielo sigue siendo siempre el mismo, como si consistiera en una especie de “contenedor” de estos fenómenos pasajeros. Practicamos la acción de permitir que nuestras mentes sean ese cielo y dejamos que todos esos fenómenos mentales y físicos, surjan y se desvanezcan como el tiempo atmosférico variable. De este modo, nuestras mentes pueden permanecer equilibradas y centradas, sin verse arrastradas por cada tormenta que acontezca.

El calendario de eventos agradables Un tema común, que surge a partir de los comentarios previos, es la dificultad para tratar los pensamientos, sentimientos y sensaciones

212

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

corporales negativos. Por supuesto, es raro que los individuos efectúen, incluso, la diferenciación entre estos tres aspectos del fenómeno mentecuerpo. Con el fin de realizar las distinciones, es útil emplear la retroalimentación sobre el calendario de eventos agradables, el cual confiere a cada individuo la oportunidad de reflejar, ante los demás, lo que ha sucedido cuando trataban de registrar tales momentos, así como anotar exactamente los pensamientos, emociones y sensaciones corporales que tuvieron lugar en los momentos que describen. Descubrimos que es muy valioso emplear un encerado para registrar las respuestas de este ejercicio, distinguiendo entre (y efectuando listas por separado) los diferentes elementos que surgen: ¿eso fue un pensamiento, una sensación corporal o una emoción? Un elemento que emerge con frecuencia, en primer lugar, es el modo en el que momentos aparentemente triviales contienen, a menudo, elementos y dimensiones de los cuales no somos conscientes. Segundo, la diferenciación entre pensamientos, emociones y sensaciones corporales se convierte en una revelación para muchos participantes. Estas distinciones son tan evidentes para los psicólogos y otros profesionales de la salud que es fácil pasar por alto que no forman fácilmente parte de la experiencia diaria. Tercero, el ejercicio muestra que algunos individuos encuentran particularmente difícil llegar a ser conscientes de sensaciones corporales sutiles. Con independencia de la razón, el hecho de que el cuerpo envíe constantemente señales al cerebro, las cuales son, por lo general, ignoradas la mayor parte del tiempo, constituye un importante descubrimiento. El hecho de que estas sensaciones corporales puedan emplearse para reconocer cambios sutiles en la emoción es de mucha utilidad para gran parte de los individuos.

Generalizando la práctica: el espacio, de tres minutos, para la respiración No es raro que las personas que se enfrentan con las demandas de desarrollar una práctica meditativa formal se olviden de la necesidad de incorporar dicho ejercicio a sus vidas diarias. Es importante alguna

CONSCIENCIA PLENA DE LA RESPIRACIÓN

213

“práctica de generalización” que vincule lo que se está aprendiendo con un amplio rango de situaciones diferentes. Generalizar lo que se ha aprendido en la práctica formal no es sencillo. Por supuesto, ya hemos impartido instrucciones sobre cómo aplicar la consciencia plena a la actividad rutinaria (por ejemplo, lavarse los dientes, dar de comer al gato, sacar la basura). Pero necesitamos ir más lejos y llevar pequeñas partes de la práctica formal a la vida diaria. Para este propósito hemos desarrollado una “mini-meditación”: el espacio para la respiración, de tres minutos de duración. El ejercicio es influido por la práctica de la terapia cognitiva en el sentido de que es muy explícito y estructurado, focalizando la atención, en este caso, sobre el modo de llevar la consciencia a la vida diaria. Primero, programamos el espacio para la respiración para que tenga lugar tres veces al día durante ciertos periodos de tiempo. Después pedimos a los participantes que no sólo lo empleen en los momentos preprogramados, sino también cuando estimen necesitarlo, por ejemplo, si se sienten estresados (presentado en la sesión 4). El resultado es que el espacio para la respiración de tres minutos se convierte en un importante vehículo para trasladar la práctica de la meditación formal a la vida diaria. En primer lugar, los alumnos descubren que pueden emplearla para afrontar directamente los problemas en la medida en que se generan. Segundo, se percataron de que constituye un modo de implementar una pausa, incluso en la vorágine de un día agitado, y restablecer contacto con el momento presente. Existen tres pasos básicos para el ejercicio. El primero involucra desvincularse del piloto automático para preguntarse “¿Dónde voy?”, “¿Qué está sucediendo?”. Aquí la meta es reconocer y admitir la propia experiencia del momento. El segundo paso implica llevar la atención hacia la respiración, reuniendo la mente dispersa para focalizar un único objetivo: la respiración. El tercer paso consiste en expandir la atención para que incluya la sensación de la respiración y el cuerpo como un todo (véase el cuadro 8.3).

214

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Cuadro 8.3 Espacio para la respiración. Trascripción “Lo primero que hacemos con esta práctica, debido su brevedad y a que deseamos llegar al momento rápidamente, es adoptar una postura definitiva... relajada, dignificada, con la espalda recta pero no rígida, dejando que nuestros cuerpos expresen la sensación de estar presentes y despiertos”. “Ahora, cerrando los ojos, si eso se siente de un modo cómodo, el primer paso es ser consciente, muy consciente, de lo que está sucediendo con ustedes justo en estos momentos. Llegar a ser conscientes de lo que pasa por la mente; ¿qué pensamientos se encuentran rondando? Aquí, de nuevo, simplemente observad los pensamientos como eventos mentales... Por tanto, los registramos y después nos percatamos de las emociones que acechan en ese momento... en particular, dirigiéndonos hacia cualquier sensación de incomodidad o emoción desagradable. Por tanto, más que tratar de apartarlos o silenciarlos, simplemente reconociéndolos, afirmando quizás, “Ah, estás aquí, así es como es en estos momentos”. Y de un modo similar con las sensaciones corporales... ¿Se hallan presentes las sensaciones de tensión, agarrotamiento o cualquier otra cosa? Y, de nuevo, tened consciencia de ellas, sencillamente observándolas. Bien, así es como es en estos momentos”. “Así que tenemos la sensación de lo que está sucediendo precisamente ahora. Nos hemos desconectado del piloto automático. El segundo paso consiste en reunir nuestra consciencia enfocándola sobre un único objeto –los movimientos de la respiración. Por tanto, ahora verdaderamente nos reunimos, enfocando la atención en el movimiento del abdomen, el auge y la caída de la respiración... dedicando un minuto, más o menos, a focalizar el movimiento de la pared abdominal... en cada uno de los momentos, respiración a respiración, lo mejor que podamos. De modo que sepáis cuándo entra la respiración así como cuándo sale. Tan sólo ceñid vuestra consciencia al patrón del movimiento en la parte inferior del abdomen... reuniéndoos, empleando el ancla de la respiración para permanecer realmente presentes”. “Y ahora, como tercer paso, tras recogernos hasta cierto grado, permitimos que nuestra conciencia se expanda. Además de ser conscientes de la respiración, también se incluye la sensación del cuerpo como un todo. De modo que obtenemos esta consciencia más espaciosa... la sensación del cuerpo como un todo, incluyendo cualquier rigidez o sensaciones relacionadas con el agarrotamiento en los hombros, cuello, espalda o cara... siguiendo la respiración como si todo vuestro cuerpo estuviese respirando. Conteniendo todo ello en esta consciencia ligeramente más suave... más espaciosa”.

CONSCIENCIA PLENA DE LA RESPIRACIÓN

215

“Y después, cuando os encontréis preparados, sencillamente permitid que se abran vuestros ojos”. “¿Alguna pregunta al respecto?”.

Tras el ejercicio, se solicita retroalimentación a los participantes. En ocasiones ésta continúa con cuestiones que han sido sacadas a colación anteriormente en las clases. Sin embargo, en otros momentos, surgen temas nuevos. A continuación se presenta un ejemplo en el que aparece el tema de la larga duración frente a la brevedad: P: Mi atención se distraía, no en un inicio, sino 15 segundos después de empezar. Y después lo organizaba de nuevo. ¿Eso se debe a que eres consciente de que el ejercicio va a ser breve? I: Puede ser. La idea de ser consciente de una simple respiración parece factible; la idea de ser consciente de tu respiración durante media hora se antoja una tarea enorme. Pero en realidad, ya sabes, puedes simplemente tomar respiración a respiración. Es como tener enfrente una enorme pila de leños que debes mover. Si contemplas todo el montón, se te cae el alma a los pies y te falta energía. Pero sabes que si pudieras, simplemente, enfocar la única madera que debes mover ahora, dedicando toda tu atención a eso, tomando después la siguiente, entonces la tarea se convierte también en algo factible. Observé cómo puede vincularse esto con la sensación, compartida por muchas personas, de que a menudo se agotan al anticipar todas las cosas que deben hacer, no sólo el día de hoy, sino el resto de la semana y el siguiente mes. Llevan una carga que no necesita transportarse. Sintonizar sólo el momento presente y lo que viene justo después, permite recuperar energía para completar la tarea de este momento. La planificación de otra práctica formal en el día, incluso de una duración tan corta como tres minutos, no es algo que sucederá automáticamente. Por tanto, se concede a los miembros de la clase un tiempo para que se organicen en parejas con el fin de discutir cómo planean disponer de tres momentos cada día para practicar el espacio de respiración de tres minutos a lo largo de la siguiente semana.

216

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

El cuerpo como una ventaja de la mente Muchos participantes informaron que su práctica se ve, en ocasiones, dominada por la lucha por mantener un equilibrio frente a las rumiaciones negativas. Por supuesto, con el tiempo, la meta es encontrar el medio de relacionarse de un modo diferente con tal rumiación. Desvincular la atención de tales patrones habituales de la mente, de un modo que simplemente no los suprima o niegue, es sutil y puede implicar mucha práctica. Subrayamos que si los sujetos descubren que tienden a embarcarse en una batalla entre un pensamiento (“¿Por qué dijo eso ella?”) y otro (“Ese es un pensamiento estúpido”), entonces siempre disponen de la opción de prestar atención al modo en el que afectan a sus cuerpos los pensamientos y las emociones. La consciencia del cuerpo nos ayuda a probar un “modo” diferente de ser. Llevar la consciencia hacia una sensación corporal modifica la naturaleza de la experiencia emocional y nos proporciona más opciones a la hora de responder a lo que se halla presente en cada momento. Si somos conscientes de reaccionar emocionalmente ante algo, entonces el cuerpo puede narrarnos nuestra relación con estos sentimientos. Prestar atención al cuerpo suministra otro “lugar” desde el cual contemplar las cosas, un punto de vista diferente para relacionarnos con los pensamientos. Si pretendemos lograr una perspectiva de nuestros pensamientos y sentimientos, si logramos realmente “estar” en nuestros cuerpos, entonces, dispondremos de un lugar diferente desde el cual pararnos y observar los pensamientos y emociones, en vez de simplemente mirar el interior de nuestras cabezas. Finalmente, como se observó en la primera sesión, el cuerpo constituye, con frecuencia, parte del circuito de retroalimentación que mantiene el estado de ánimo depresivo (por ejemplo, la tensión muscular nos mantiene anclados en el circuito de la ansiedad; una postura debilitada nos mantiene en el circuito de la depresión). Llevar intencionalmente la consciencia al cuerpo puede ejercer dos efectos adicionales. Primero, prestar atención a sensaciones de las que podemos no haber sido conscientes, puede cambiar la experiencia de las propias sensaciones, igual que en el caso de la experiencia de comer, con consciencia plena, la uva pasa en la primera sesión. Segundo, llevar la consciencia al cuerpo permite que los sujetos elijan alternar uno de los componentes del “modo mental” que les man-

CONSCIENCIA PLENA DE LA RESPIRACIÓN

217

tiene anclados en un estado emocional –mediante la alteración intencional de su postura o expresión facial. En las primeras dos semanas, la exploración corporal se empleó para ayudar a las personas a llegar a ser más conscientes de las sensaciones corporales. La práctica formal de la meditación en postura sedente también implica llegar a ser consciente de los estados corporales. Sin embargo, muchos sujetos consideran más sencillo centrarse en el cuerpo si éste se encuentra activo: estirándose o caminando. Por tanto, asignamos la práctica basada en la consciencia plena de la respiración, además de la práctica basada en la consciencia plena del cuerpo, como ejercicio para casa tras la tercera sesión, variando dichas tareas día a día, mediante la combinación de un breve ejercicio de estiramiento con consciencia plena (10 minutos), seguido por una meditación formal en postura sedente (durante 30 minutos) un día a la semana y, en días alternos, emplear el yoga (durante 40 minutos) como práctica de meditación formal. Practicamos en clase la serie de estiramientos durante diez minutos. Incluso dentro de esta breve práctica, surgen toda una serie de cuestiones. Primero, este ejercicio facilita la observación de los contrastes. El esfuerzo requerido para mantener una cierta postura y la liberación asociada con la vuelta a una postura neutral es sustancial. De modo similar, la tensión de los músculos empleados para levantar los brazos y la derivada de su nuevo desplazamiento hacia abajo, junto al costado, es significativa. La tarea consiste, simplemente, en prestar atención a esos contrastes y observar las sensaciones asociadas con cada fase de los movimientos prescritos. Practicar esto en clase también nos otorga una oportunidad para recordar a los participantes que observen la actitud con que afrontan estos ejercicios. Esto, en sí mismo, se convierte en un descubrimiento para algunos sujetos: P: El consejo es focalizar nuestra atención sobre los músculos y las emociones mientras lo estamos haciendo, ¿verdad? I: Sí, me alegra que plantees eso, porque lo importante de todo esto no es, por supuesto, el estiramiento físico. Esto constituye tan sólo otra oportunidad de llegar a ser consciente del cuerpo, sólo es un poco más sencillo porque el cuerpo se está moviendo... El espíritu con que lo afrontes es importante. Esa es la razón por la cual el cassette dice

218

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

que lo realices lentamente y que atiendas a las sensaciones particulares en las que te estás centrando... Y con 45 minutos de yoga, debes tener cuidado si padeces algún problema de espalda. Incluso has de ser muy suave con eso. Tal y como se dice, respeta los mensajes de tu cuerpo... Es una oportunidad maravillosa para dejar marchar las normas. Es fácil comenzar a auto-imponerte normas y convertirlo en una tortura. En vez de ello, se encuentra el espíritu de, simplemente, hacer algo en vez de convertirlo en un desempeño. Esta respuesta ilustra el tema de alcanzar el equilibrio justo entre el grado de esfuerzo requerido a invertir en los estiramientos y en qué medida hemos de refrenarnos con el fin de evitar lesionarnos. Reforzamos que la idea no es mantener una postura hasta que cause dolor. Más bien consiste en entrar y salir del punto en el cual uno es consciente de estas fuertes sensaciones mientras, en la medida de nuestras posibilidades, se mantiene la atención sobre las propias sensaciones. Observando éstas, tal como la quemazón, el temblor o la debilidad, la tarea consiste en respirar junto a ellas, permitiendo que los pensamientos simplemente entren y salgan de la consciencia. No es diferente de la meditación en postura sedente, donde acompañamos nuestra atención de vuelta hacia la respiración, pero en este caso, tan solo nos centramos en las sensaciones y dejamos partir cualquier otra cosa que se encuentre allí. La habilidad generada al llevar a cabo esto con las sensaciones físicas, entrará en juego más avanzado el programa, cuando se emplee un abordaje similar para desplazarnos con plena consciencia dentro y fuera de las emociones dolorosas. Los participantes descubren que se derivan varios beneficios de la realización de este trabajo. Primero, las sensaciones físicas asociadas con los estiramientos, la elasticidad, la firmeza, el equilibrio y otras demandas permiten que algunos individuos aprendan más sobre sus cuerpos. Segundo, muchos participantes descubren que sus cuerpos llegar a ser más flexibles y sensibles a las demandas del día a día que se les plantean, incluso aunque no hayan estipulado meta alguna al respecto. Tercero, permite que algunos individuos aprendan a distinguir sensaciones de unas partes del cuerpo de otras derivadas de áreas diferentes. El resultado es que, aunque los participantes sientan tensión, es más

CONSCIENCIA PLENA DE LA RESPIRACIÓN

219

probable que tales sensaciones sean confinadas a una área en particular en vez de extenderla por todo el cuerpo. Al igual que con la práctica formal de la meditación en postura sedente, la cuestión que surge es cómo puede generalizarse a la vida cotidiana esta mayor consciencia de las sensaciones físicas del cuerpo. Una posibilidad es tomar una acción física que realicemos cada día y ralentizarla, ejecutándola con consciencia plena, de modo que la propia acción pueda actuar como puente entre la práctica y la vida diaria. Esto puede llevarse a cabo mediante la caminata consciente. La caminata consciente La caminata consciente se apropia de la actividad diaria de caminar y la utiliza como una práctica de consciencia plena para llegar a ser más consciente de las sensaciones corporales (véase el cuadro 8.4). Andamos, sabemos que lo estamos haciendo, sintiendo la caminata. Eso ha sido descrito como “meditación en movimiento”: ser con cada paso, caminar por caminar, sin un destino. Al igual que con las restantes prácticas de consciencia plena del programa, empleamos los movimientos y las sensaciones de la caminata para traernos al presente. El foco de atención se sitúa en mantener una consciencia momento-amomento de las sensaciones que acompañan a nuestros movimientos, dejando marchar cualquier pensamiento o emoción sobre las propias sensaciones. Este ejercicio, aparentemente sencillo, puede erigirse en el poderoso maestro de un mensaje central en la TCBCP, porque nuestros cuerpos se encuentran más anclados en el aquí y ahora, mientras que nuestras mentes rebotan con demasiada facilidad entre el pasado y el futuro. Este anclaje permite una mayor sensación de quiénes somos verdaderamente en este momento. La práctica resulta ser de especial utilidad para quienes se sientan agitados e incapaces de calmarse. La sensación física de caminar, comentan los participantes, tiende a favorecer que el sujeto se sienta más “firme”. Hasta cierto punto, esto puede generalizarse a todos los ejercicios de la consciencia plena: cuando la mente se encuentra agitada o el individuo se siente presionado, es más fácil ser consciente mediante una práctica que involucra el movimiento físico que con otra que no lo haga.

220

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Cuadro 8.4 Caminata consciente 1. Encuentre un lugar en el que pueda ir y venir sin sentirse preocupado porque la gente pueda observarle. Puede ser dentro de casa o fuera. 2. Párese en un punto de su caminata, con sus pies en paralelo, separados por una distancia de entre 10 y 15 cm y sin estirar del todo sus rodillas, de modo que pueda flexionarse suavemente. Permita que sus brazos cuelguen libremente junto a sus costados, o mantenga sus manos sueltas y juntas frente a su cuerpo. Dirija su mirada, con delicadeza, hacia el frente. 3. Desplace el foco de su consciencia hacia las plantas de los pies, obteniendo una percepción directa de las sensaciones físicas del contacto de los pies con el suelo y del peso de su cuerpo transmitido a través de las piernas y los pies hasta el suelo. Puede encontrar útil flexionar sus rodillas suavemente, unas pocas veces, para conseguir una mayor percepción de las sensaciones de los pies y las piernas. 4. Cuando se encuentre preparado, transfiera el peso del cuerpo sobre la pierna derecha, observando el patrón cambiante de sensaciones físicas en las piernas y los pies, cuando la pierna izquierda “se vacía” y la pierna derecha carga todo el peso del resto del cuerpo. 5. Con la pierna izquierda “vacía”, permita que el talón izquierdo se eleve suavemente del suelo observando, en ese momento, las sensaciones en los músculos de la parte inferior trasera de la pierna y continúe, permitiendo que todo el pie izquierdo se eleve suavemente hasta que sólo algunos dedos permanezcan en contacto con el suelo. Siendo consciente de las sensaciones físicas en los pies y las piernas, eleve suavemente el pie izquierdo, moviéndolo con cuidado hacia delante, sintiendo cómo el pie y la pierna se mueven en el aire, y colocando el talón sobre el suelo. Permita que el resto de la planta del pie izquierdo haga contacto con el suelo mientras transfiere el peso del cuerpo sobre la pierna y el pie izquierdo, consciente de las, cada vez mayores, sensaciones físicas en la pierna y pie izquierdo, y del “vaciado” de la pierna y talón derechos levantándose del suelo. 6. Con el peso totalmente transferido a la pierna izquierda, permita que se levante el pie derecho y muévalo lentamente hacia delante, consciente de los patrones cambiantes de las sensaciones físicas, en el pie y la pierna, cuando lleva a cabo dicho desplazamiento. Centrando su atención en el talón derecho, cuando se establece contacto con el suelo, transfie-

CONSCIENCIA PLENA DE LA RESPIRACIÓN

7.

8.

9.

10.

11. 12.

13.

221

ra el peso del cuerpo al pie derecho cuando éste es ubicado, suavemente, sobre el suelo, consciente de patrón cambiante de sensaciones físicas en ambos pies, así como en las dos piernas. De este modo, muévase lentamente de un extremo de su caminata al otro, percatándose particularmente de las sensaciones en las plantas de los pies y en los talones cuando establecen contacto con el suelo, así como de las sensaciones provenientes de los músculos de las piernas cuando se desplazan hacia delante. Cuando llegue al final de su marcha, gírese suavemente, percatándose y apreciando el complejo patrón de movimientos mediante el cual el cuerpo cambia de dirección y continúa la caminata. Vaya y venga de este modo, siendo consciente, lo mejor que pueda, de las sensaciones físicas en los pies y las piernas, así como del contacto de los pies con el suelo. Mantenga, con delicadeza, su mirada dirigida al frente. Cuando observe que la mente se distrae de la consciencia de las sensaciones de la marcha, acompañe gentilmente al foco de atención de vuelta a las sensaciones provenientes de los pies y las piernas, empleando las sensaciones, en particular el contacto de los pies con el suelo, como un “ancla” para reconectarse con el momento presente, tal y como empleaba la respiración en la meditación en postura sedente. Continúe la caminata durante 10 o 15 minutos, o más si lo desea. Para empezar, camine a un ritmo más lento de lo normal, para concederse una mayor posibilidad de ser claramente consciente de las sensaciones de caminar. Una vez que se sienta cómodo caminando despacio y consciente de ello, también puede experimentar el proceso de caminar más rápido, tanto o más que su ritmo habitual. Si usted se siente particularmente agitado, puede ser útil empezar caminando deprisa, con consciencia, y ralentizar la marcha de un modo natural a medida que se calme. Con tanta frecuencia como pueda, lleve el mismo tipo de consciencia que usted generó en la meditación de la caminata a sus experiencias normales y diarias de la marcha.

222

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

El registro de los eventos desagradables El tema de estar presente en el momento aparece cuando los individuos completan la segunda parte del calendario de eventos desagradables como tarea para casa durante la semana. En esta ocasión, se les pide que registren los eventos desagradables. Pero la labor es la misma que en el caso de los eventos agradables: observar, con tanta claridad como sea posible, los pensamientos, emociones y sensaciones corporales asociadas con lo desagradable, con independencia de lo momentáneo o fugaz que sea el evento en cuestión. Por supuesto, algunas situaciones pueden ser más duraderas e intensas, pero la tarea continúa siendo observar estos aspectos y registrarlos detalladamente, así como lo más rápido posible, una vez acontecidos. Cuando se discutía el calendario de eventos agradables en la segunda sesión, veíamos que centrarse en las sensaciones corporales permitía que los individuos identifiquen una importante “señal” de sus emociones. Gradualmente, de muchas y variadas maneras, se comunicaba, mediante estos ejercicios, un mensaje más profundo: llevar la consciencia a cada situación, especialmente a aquellas en las cuales etiquetamos las cosas como positivas o negativas, conforma el primer paso para aprender a relacionarnos de un modo diferente con ellas. Esto implica un cierto valor y mucha práctica. Los individuos pueden desesperanzarse porque nada parece ocurrir. Pero a pesar de este escepticismo inicial, que nosotros mismos sentimos la primera vez que utilizamos este abordaje, la evidencia extraída de las clases que impartimos nos ha mostrado que persistir con la práctica, en vez de buscar raudos una solución, se encuentra plenamente justificado. La imagen que nos viene a la mente es el de un balde puesto bajo un grifo que gotea lentamente. Si usted se queda mirando al balde, es complicado observar cambios con respecto a la cantidad de agua que contiene pero, no obstante, se va llenando. Nuestra experiencia indica que cuando las personas son capaces de apartar sus metas y simplemente practicar día a día, comienzan a observar cambios inesperados. Gradualmente, descubren, poco a poco, que su viejo modo de abordar sus estados de ánimo, mediante la rumiación cognitiva al respecto, podría no constituir la única alternativa, que su raída manera de rumiar sus experiencias criticándose podría dar paso a un modo más gentil de vivir sus vidas.

CONSCIENCIA PLENA DE LA RESPIRACIÓN

223

Folleto 8.1 Resumen de la tercera sesión: consciencia plena de la respiración

Centrarse en la respiración: • • •

Te trae de vuelta a este mismo momento, el aquí y ahora. Se encuentra siempre disponible a modo de ancla y refugio, sin importar dónde se encuentre. Puede realmente cambiar su experiencia conectándole con un espacio y perspectiva más amplios desde las cuales observar las cosas.

Fundamentos Ayuda el hecho de adoptar una postura recta y dignificada, con la cabeza, el cuello y la espalda alineados verticalmente –la contraparte física de las actitudes internas de autoconfianza, autoaceptación, paciencia y alerta que estamos cultivando. Practique en una silla o sobre el suelo. Si usted emplea una silla, elija una con un respaldo vertical y permita que sus pies se posen sobre el suelo. Si fuera posible, no se apoye en el respaldo de la silla, de modo que la columna se sujete a sí misma. Si usted decide sentarse en el suelo, hágalo sobre un cojín grueso y firme (o una almohada doblada dos o tres veces), que permita que sus nalgas se hallen separadas del suelo entre 8 y 16 centímetros.

* Extraído de Segal, Williams y Teasdale (2002). Copyright de Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este folleto a los compradores de éste volumen sólo para uso personal (véase pág. del Copyright para más información).

224

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Folleto 8.2 Instrucciones básicas para el espacio para la respiración de tres minutos de duración 1. Consciencia Tráigase al momento presente adoptando, deliberadamente, una postura recta y dignificada. Si fuera posible, cierre los ojos. Después pregúntese: “¿Cuál es mi experiencia en este preciso momento... los pensamientos... las emociones... y las sensaciones corporales?”. Reconozca y registre su experiencia, incluso aunque fuera indeseada. 2. Recogimiento Después, redirija suavemente toda la atención hacia la respiración, hacia cada inspiración y espiración a medida que se suceden, una detrás de la otra. Su respiración puede funcionar como una ancla para traerle al presente y ayudarle a sintonizar con un estado de consciencia y tranquilidad. 3. Expansión Expanda el campo de su consciencia en torno a su respiración, de modo que eso incluya la sensación del cuerpo como un todo, su postura y la expresión facial. El espacio para la respiración suministra un medio de desvincularse del modo en piloto automático y de reconectarse con el momento presente. La habilidad clave en el empleo de la TCBCP es mantener la consciencia en el momento. Nada más.

* Extraído de Segal, Williams y Teasdale (2002). Copyright de Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este folleto a los compradores de éste volumen sólo para uso personal (véase pág. del Copyright para más información).

CONSCIENCIA PLENA DE LA RESPIRACIÓN

225

Folleto 8.3 Tarea para casa a realizar en la semana posterior a la sesión 3

Esta semana vamos a emplear dos cassettes diferentes: 1. Los días 1, 3 y 5, empleará el cassette del enfoque combinado en la respiración y registrará sus reacciones en el formato de registro de la tarea para casa. Este cassette combina unos minutos de ejercicios suaves de estiramiento e instrucciones para la consciencia plena de la respiración y el cuerpo. 2. Los días 2, 4 y 6, se emplearán las instrucciones de yoga de la cara B del cassette de la exploración corporal y registrará sus reacciones en el formato de registro de la tarea para casa. El fundamento de los estiramientos es suministrar un modo directo de conectar con la consciencia del cuerpo. El cuerpo constituye un lugar en el que se expresan con frecuencia las emociones, bajo la superficie y sin nuestra consciencia. Como tal, nos aporta un lugar adicional desde el cual detenernos y observar nuestros pensamientos. Si usted padece algún problema de espalda o alguna dificultad que pudiera causarle problemas, tome su propia decisión sobre cuál de estos ejercicios llevar a cabo (si es que pudiera efectuar alguno de ellos). 3. Practique el espacio para la respiración, de tres minutos de duración, tres veces al día, en los periodos de tiempo que usted haya decidido previamente y registre cada ocasión rodeando con un círculo la letra “R” en el formato de registro de la tarea para casa. 4. Complete el calendario de eventos desagradables (una entrada por día) –use esto como una oportunidad para llegar a ser verdaderamente consciente de los pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales en un evento desagradable cada día, en el momento en el que está ocurriendo. Observe y registre, tan pronto como pueda, con detalle (por ejemplo, poner las palabras o imágenes reales en las que se mostraron los pensamientos, así como la naturaleza y localización precisa de las sensaciones corporales). ¿Cuáles son los eventos desagradables que le “descentran” o “deprimen” (con indiferencia de si son importantes o no)?

* Extraído de Segal, Williams y Teasdale (2002). Copyright de Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este folleto a los compradores de éste volumen sólo para uso personal (véase pág. del Copyright para más información).

226

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Folleto 8.4 Formato de registro de la tarea para casa. Sesión 3

Nombre: Registre en el formato de registro de la tarea para casa cada ocasión en la que practique. A su vez, redacte una nota sobre cualquier cosa que surja en la tarea para casa, de modo que podamos hablar sobre ello en el siguiente encuentro.

Día/Fecha

Práctica (Sí/No)

Miércoles Fecha:

Cassette: RRR

Jueves Fecha:

Cassette: RRR

Viernes Fecha:

Cassette: RRR

Sábado Fecha:

Cassette: RRR

Domingo Fecha:

Cassette: RRR

Lunes Fecha:

Cassette: RRR

Martes Fecha:

Cassette: RRR

Miércoles Fecha:

Cassette: RRR

Comentarios

* Extraído de Segal, Williams y Teasdale (2002). Copyright de Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este folleto a los compradores de éste volumen sólo para uso personal (véase pág. del Copyright para más información).

¿Fue consciente del evento agradable mientras sucedía éste?

MARTES

LUNES

Ejemplo: Esperando a que Sí aparezcan los de la compañía de cable para arreglar nuestra línea de teléfono. Me percato de que me estoy perdiendo una reunión importante en el trabajo.

¿Cuál fue la experiencia?

Palpitaciones en las sienes, rigidez en el cuello y los hombros, acelerado, etc.

Enfadado, indefenso, “¿Eso Espero que no pase de es lo que entienden por servi- nuevo. cio?”. “No tienen por qué ser responsables, tienen el monopolio”. “Es una reunión que no me quiero perder”.

Detalle cómo se sintió ¿Qué estados de ánimo, ¿Qué pasa ahora por su cuerpo durante esta emociones y pensamien- su cabeza mientras experiencia tos acompañaron al escribe esto? evento?

Sea consciente de un evento desagradable en el momento en el que está sucediendo. Emplee las siguientes preguntas para enfocar su consciencia sobre los detalles de la experiencia mientras ésta acontece. Después anótelas.

Nombre:

Folleto 8.5 Calendario de eventos desagradables

CONSCIENCIA PLENA DE LA RESPIRACIÓN

227

* Adaptado de Kabat-Zinn64. Copyright 1990 de Jon Kabat-Zinn. Adaptado con permiso de Dell Publishing, sección de Random House S.A.

DOMINGO

SÁBADO

VIERNES

JUEVES

MIÉRCOLES

228 TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

9

Permaneciendo presente Sesión 4

Los individuos que han estado deprimidos, con frecuencia, dedican una gran cantidad de tiempo y energías estableciendo comparaciones. Quizás hoy se sienten un poco mejor que ayer, ¿pero se sienten todavía peor que la semana pasada? ¿Esa mirada de desaprobación significa que ella/él se siente de un modo diferente con respecto a mí? ¿Ella/él ha perdido la paciencia conmigo? Dichos sujetos han sufrido, con frecuencia, muchas pérdidas y desilusiones, junto con la sensación de rechazo y falta de valía derivados a veces de tales eventos. Mucho tiempo después, el estado de ánimo de alguien que ha sufrido la depresión sigue siendo muy susceptible ante el recuerdo de estos malos momentos. Incluso cuando la depresión haya desaparecido, pueden sentirse estafados por los años que la depresión ha robado a sus vidas. “¿Por qué el médico no me lo diagnosticó antes?”, “¡he desperdiciado los mejores años de mi vida!”. Existe una tendencia natural a volver al pasado y suspirar: “qué hubiera sido de mi vida si tan sólo...”. Los abordajes de la consciencia plena no tratan sobre el control del pensamiento o la sustitución de imágenes negativas del pasado, presente o futuro por otras positivas. Más bien, alientan a los individuos a permitirse convivir con estas sensaciones de frustración y arrepentimiento.

230

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Esto es muy diferente del modo en el que reaccionamos habitualmente a las experiencias difíciles o dolorosas, que consiste en encontrar un modo de reducir el impacto de tales vivencias sobre nosotros. Con frecuencia se emplean la distracción y la negación para excluir las emociones dolorosas. Por otro lado, cuando una persona se preocupa (o rumia) por sus problemas, aunque parezca estar manejando la dificultad, esta rumiación en realidad la aleja aún más de la sensación directa de lo que significa la dificultad. Esto sucede porque la rumiación implica un juicio sobre la experiencia, por ejemplo: “No quiero sentirme así”. Eso involucra un pensamiento basado en los conceptos –pensar sobre los sentimientos en vez de experimentarlos directamente. Tal pensamiento de naturaleza rumiante después se va intensificando hasta convertirse en emociones cada vez más cargadas, añadiéndose más pensamientos negativos: “Mis padres nunca hablaron sobre eso conmigo. Ni siquiera nadie me habló sobre ello”. Con el tiempo llega a ser complicado separar la experiencia bruta de los juicios sobre ésta. Estas reacciones de evitación o preocupación reflejan el deseo de que las cosas sean diferentes de como realmente son en este momento. Es como si nos sintiéramos empujados a esforzarnos a cambiar el estado actual de las cosas por el “cómo deberían ser”, con el fin de evitar enfrentar lo frustrantes o desagradables que son en realidad. Esta estrategia aparece con la suficiente frecuencia como para reforzar su uso. Con el tiempo, llegamos a confiar en ella para cuidar automáticamente las cosas. Sin embargo, también nos condena a un modo particular de enfrentar las experiencias desagradables, dejando mínimas posibilidades para un cambio. En caso de fracaso, en vez de modificar la estrategia, los sujetos redoblan sus esfuerzos en el empleo del mismo tipo de evitación o rumiación en el abordaje del problema.

La levedad de un toque Un tema central de este programa es que el mejor modo de evitar la recaída es actuar basados en la permanencia en el momento presente, junto con aquella parte de nuestra experiencia que es desagradable. ¿Por qué es importante esto? Permite que se despliegue un proceso, deja

PERMANECIENDO PRESENTE

231

que la “sabiduría” inherente de la mente trate con la dificultad y permite que sugiramos soluciones más efectivas. La idea de una “sabiduría inherente” puede parecer extraña. Sin embargo, de algún modo, puede ser análoga a aquellas experiencias de los matemáticos, cuando afirman que, con frecuencia, han estado esforzándose duramente para encontrar la solución a un problema, sólo para descubrir que la respuesta llega, como por encanto, una vez que han dejado de pensar al respecto. De modo similar, los sujetos afirman que cuando practican la consciencia plena, pueden sentir cómo se despliega un “proceso” –como si sus mentes parecieran encontrar modos más sabios de manejar las dificultades que los que ellos pudieran plantear. En particular, la práctica de la consciencia plena permite que los sujetos abandonen sus modos habituales de relacionarse con las experiencias negativas, con frecuencia mediante el desmantelado de los juicios y las expectativas. Si los viejos hábitos llegan a debilitarse, entonces se facilita cada vez más el proceso de emprender acciones habilidosas como respuesta a los estados de ánimo y situaciones difíciles, en vez de, simplemente, reaccionar automáticamente ante aquellos. Experimentar una cierta “levedad del toque” en nuestra consciencia de los pensamientos, emociones y sensaciones corporales evocadas por los eventos, nos confiere la posibilidad de liberarnos de los modos habituales y automáticos de reaccionar. Pero afrontar lo negativo no es sencillo. Con la meditación en postura sedente, que se ejecuta durante las tareas para casa y, nuevamente, al inicio de la cuarta sesión, los individuos pueden llegar a ser conscientes de las emociones y pensamientos negativos. El simple hecho de retornar a la respiración es, con frecuencia, muy complicado bajo tales circunstancias. Una vez que las experiencias son juzgadas como desagradables, es natural sentir aversión hacia ellas. La observación de que la reacción de aversión añade más negatividad a la negatividad, parece que no ayuda demasiado. Explorando la experiencia: apego y aversión En este punto del programa, persistimos con un mensaje relativamente sencillo (¡pero difícil de practicar!). La idea en esta etapa es que los individuos exploren modos de llegar a ser más conscientes de sus experien-

232

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Cuadro 9.1 Tema y curriculum de la sesión 4 Tema La mente se dispersa más cuando trata de adherirse a ciertas cosas y cuando intenta evitar/escapar de otras. La consciencia plena ofrece un modo de permanecer en el presente al ofrecer otro lugar desde el cual observar la situación: ayuda a adoptar una perspectiva más amplia y relacionarse de un modo diferente con la experiencia. Agenda • • • • • • • • • • •

Ejercicio de “ver” o “escuchar” durante cinco minutos. Meditación en postura sedente –consciencia de la respiración, del cuerpo, de los sonidos y después de los pensamientos, durante 45 minutos. Revisión de la práctica. Revisión de la tarea para casa (incluyendo meditación en postura sedente/yoga y espacio para la respiración de tres minutos). Definiendo en “territorio” la depresión: cuestionario de pensamientos automáticos y criterio diagnóstico para la depresión. Espacio para la respiración de tres minutos + revisión (leer el poema “Los Gansos Salvajes”). Ver la primera mitad del vídeo Healing from Within (La sanación desde el interior) y debate. Espacio para respiración de tres minutos y revisión. Repartir a la clase copias de Full catastrophe Living. Distribuir los folletos de la sesión 4 a los participantes. Asignación de la tarea para casa: Cassette de medicación en postura sedente (serie 1, cassette 2), seis días a la semana. Espacio para la respiración de tres minutos –regular (tres veces al día). Espacio para la respiración de tres minutos –afrontamiento (siempre que se observen emociones desagradables).

Preparación personal y planificación •

Además de su preparación personal, recuerde llevar a clase el vídeo Healing from Within, copias de Full Catastrophe Living, serie 1, video 2, así como el poema “Los Gansos Salvajes”.

PERMANECIENDO PRESENTE

233

Folletos para los participantes Folletos 9. 1. Resumen de la sesión 4: permaneciendo presente Folletos 9. 2. Tarea para casa durante la semana siguiente a la sesión 4. Folletos 9. 3. Formato de registro de la tarea para casa –sesión 4. Folletos 9. 4. Permaneciendo presente.

cias, con indiferencia de la cualidad de éstas, de modo que puedan aprender a responder con plena consciencia en vez de, simplemente, reaccionar automáticamente. Dos formas de reacción automática a la experiencia son de una particular importancia. En la primera, reaccionamos queriendo ceñirnos a la reacción (apego), especialmente si algo es juzgado como agradable; no nos permitimos dejar marchar una experiencia que estemos viviendo en estos momentos, o deseamos vivir otras experiencias que se encuentran ahora ausentes. En la segunda, respondemos deseando que se vaya tal reacción, enfadándonos con ello (aversión), si algo es juzgado como desagradable; queremos dejar fuera experiencias que experimentamos en ese momento, o evitamos experiencias futuras que no deseamos. Como el tema de conectar con el presente es examinado en la meditación en postura sedente, se solicita a los participantes que observen en su cuerpo las reacciones de aversión o apego que surgen durante la práctica. Se les invita a observar cómo dichas reacciones compiten poderosamente por la atención y, con frecuencia, aleja a la consciencia de la respiración, desplazando el enfoque a otros pensamientos o emociones aparentemente vitales. La práctica de la consciencia plena puede constituir un poderoso aliado, permitiéndonos observar cuándo ha ocurrido esto y recobrar la habilidad de elegir dónde deseamos colocar nuestra atención en este momento. Observe, nuevamente, que el objetivo de la práctica no es la relajación, ni siquiera la felicidad. Más bien, consiste en la liberación de la tendencia a embarcarnos en reacciones automáticas ante los pensamientos, emociones y eventos agradables y desagradables. Pero reaccionar automáticamente ante tales pensamientos e imágenes es algo que les sucede incluso a los practicantes más experimentados de la meditación. La promesa de la consciencia plena no es que se evitará tal divagación de la mente, sino que la persona llegará a considerar factible desenvolverse de un modo no evaluativo cuando eso ocurra.

234

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Aunque hemos hablado sobre el apego y la aversión, es valioso recordar que las habilidades necesarias para afrontar los elementos positivos y negativos pueden aprenderse con base a pensamientos neutros o triviales, así como a los impulsos que surgen durante la práctica. La práctica de dejar marchar un pensamiento referente a la compra de comida para la cena esta noche constituye un importante contribuyente para la habilidad de liberarnos de la rumiación referente a si se es capaz de ser un buen padre. Sobre esta libertad trata el proceso de “permanecer presente”. Las personas han empleado muchos modos de describir este “aprender a permanecer presente”. Algunos se refieren a recuperar una sensación de equilibrio. Otros usan la metáfora de la montaña que sigue enclavada en la superficie de la tierra a pesar de las condiciones variables del tiempo atmosférico del entorno. Es complicado encontrar las palabras adecuadas para expresar un significado tan sutil como profundo. Las simples descripciones y explicaciones pueden no captar un mensaje que parece requerir más que palabras. A lo que nos referimos aquí es a una consciencia no simplemente de los pensamientos o las emociones, sino de un modo mental al completo (incluyendo las “sensaciones percibidas” en el cuerpo y del tono de voz en la cabeza, no sólo a lo que se está diciendo). Por tanto ¿cómo pueden trasmitirse mejor tales mensajes? La poesía y las parábolas pueden ser necesarias para captar parte de ello sutilmente (algunos ejemplos de los poemas empleados pueden encontrarse en los folletos de los participantes; por ejemplo, el alumno lee, durante esta sesión, un poema de Mary Oliver, “Los Gansos Salvajes”, al final de la práctica de la meditación en postura sedente). Pero la importancia de emplear la propia práctica como un vehículo de aprendizaje no puede exagerarse.

Estrechando y ampliando el foco de atención Con semejante espíritu, la clase puede iniciarse una vez más con una meditación breve sobre la “vista” o el “oído”, como un modo de “llegar/recogerse” y situarse en el presente. Observar, simplemente, una característica del área de la vista o del oído (tal como la hoja de un árbol

PERMANECIENDO PRESENTE

235

o el sonido del motor de un coche) y después separar la consciencia de ello puede constituir un poderoso modo de permanecer presente: cambiando el modo mental del “hacer” al “ser”, de “solucionar un problema” a “permitirlo”. La instrucción de que, en caso de que surjan nuevos pensamientos, simplemente los dejemos marchar, lo mejor que podamos, y traer de vuelta a nuestras mentes hacia lo que vemos, o escuchamos, refuerza esta sensación de dejar marchar la tendencia a luchar con estos pensamientos. En el mismo sentido, hemos descubierto que pasar de una meditación en postura sedente de 30 minutos de duración a una de 40 minutos, suministra otra posibilidad de aprendizaje. Una vez más, la consciencia de la postura constituye el punto de partida. La meta es sentirnos estables y enfocar la atención en, simplemente, convivir con la experiencia momento-a-momento. Las instrucciones para la meditación en postura sedente comienzan con el enfoque de la atención sobre la respiración. Si los individuos observan que su mente se dispersa, simplemente observan hacia dónde fue, registran el hecho de que se ha ido y, posteriormente, traen gentilmente de vuelta la atención hacia la respiración. Nos descubrimos volviendo una y otra vez a esta gentileza cuando la mente ha divagado, así como en el proceso de traer la atención a la respiración. La gentileza es importante porque trasmite una actitud de cuidado hacia nosotros mismos (detentemos un rol de instructor o de participante) y con indiferencia de las experiencias del momento. Esta gentileza es incompatible con las relaciones negativas que pudieran ocurrir en este punto (por ejemplo, “Mi mente ha divagado de nuevo. Debo de ser la persona que peor medita del mundo”, “¿Por qué llegué a pensar que este ejercicio haría algo por mí?”). En vez de ello, la práctica consiste en observar, reconocer y, después, acompañar amable y gentilmente a la mente de vuelta hacia la respiración y no empujarla de un modo abrupto. Además, es importante recordar que no estamos tratando de enseñar un método para controlar la respiración. La tarea consiste, sencillamente, en llevar una atención y un cuidado plenos hacia las sensaciones físicas reales cuando la respiración entra y sale del cuerpo, permitiendo a la respiración actuar por sí misma. La respiración es empleada como un ancla para reconectarse con el presente siempre que la mente se distraiga.

236

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Cuadro 9.2 Meditación en postura sedente: consciencia plena de los sonidos y los pensamientos 1. Practique la consciencia plena de la respiración y el cuerpo, tal como se describió con anterioridad, hasta que se sienta razonablemente establecido. 2. Permita que el foco de su consciencia pase de las sensaciones corporales al oído. Lleve su atención hacia el oído y, después, permita que la consciencia se abra y se expanda, de modo que exista una receptividad ante los sonidos que surjan, con independencia de su procedencia. 3. No existe la necesidad de salir a la búsqueda de ruidos o de escuchar los sonidos de los participantes. En vez de ello, y en la medida de sus posibilidades, simplemente abra su mente de modo que sea receptiva a la consciencia de los sonidos provenientes de cualquier dirección en el momento en el que surjan –sonidos cercanos, sonidos muy lejanos, sonidos provenientes del frente, de detrás, del lado, de arriba o de abajo. Ábrase a todo el espacio de sonidos que le rodean. Sea consciente tanto de los sonidos obvios así como de los más sutiles, consciente del espacio entre sonidos, consciente del silencio. 4. Sea consciente de los sonidos simplemente como sensaciones. Cuando usted descubra que está pensando sobre los sonidos, vuelva a conectarse, lo mejor que pueda, con la consciencia directa de sus cualidades sensoriales, (patrones de tono, timbre volumen y duración), más que con sus significados o implicaciones. 5. Siempre que usted observe que su consciencia ya no se centra más sobre los sonidos del momento, reconozca gentilmente hacia dónde se desplazó la mente y, después, vuelva a sintonizar la consciencia de vuelta a los sonidos, tal como surgen, y pase de un momento al otro. 6. La consciencia plena de los sonidos puede constituir una práctica muy valiosa por sí misma, como modo de expandir la consciencia y dotarla de una cualidad más abierta y espaciosa, con indiferencia de si la práctica es precedida por la consciencia de las sensaciones o seguida, como en este caso, por la consciencia de los pensamientos. 7. Cuando se encuentre preparado, deje marchar la consciencia de los sonidos y vuelva a enfocar su atención, de modo que los objetos de su consciencia constituyan ahora pensamientos concebidos a modo de eventos mentales. Igual que, como en el caso de los sonidos, enfocó su consciencia sobre cualquier sonido que surgió, observe cómo aparecen, cómo se desarrollan y cómo se van. Por tanto ahora lleve la conscien-

PERMANECIENDO PRESENTE

237

cia hacia los pensamientos que surjan en la mente precisamente de este mismo modo: observando cuándo surgen los pensamientos, focalizando su consciencia sobre ellos cuando atraviesan el espacio de la mente y finalmente observando cómo desaparecen. No hay necesidad de tratar que los pensamientos vengan o vayan. Permita que surjan naturalmente, del mismo modo en el que usted se vinculó con los sonidos cuando surgían y desaparecían. 8. Algunas personas encuentran útil llevar la consciencia hacia los pensamientos del mismo modo en el que lo harían si aquellos fueran proyectados sobre la pantalla de un cine. Usted se sienta, observa la pantalla, esperando que surja un pensamiento o imagen. Cuando esto suceda, preste atención durante el tiempo en el que se encuentre “proyectado” y después le permite irse cuando desaparece.

Cuando más tiempo dure la meditación en postura sedente, más veces se encontrarán reaccionando a lo que están haciendo. En estas ocasiones es útil recordar que el modo más sencillo de “dejar ir” es, simplemente, cesar todo intento de convertir las cosas en algo diferente a lo que son. La tarea sigue siendo tan sólo observar cualquier pensamiento y retornar a la respiración. Practicar con la respiración de este modo permitirá que los sujetos entren en su atención y observen el movimiento y los patrones mentales. Con el tiempo aprenderán a abrir la consciencia a cualquier cosa que surja en la mente o el cuerpo, así como a emplearlo como un foco de atención. Esto se fomenta en un cierto momento durante la práctica mediante la expansión de la consciencia a todo el cuerpo más que simplemente a la respiración. Si la mente divaga, la labor es la misma: sencillamente observar hacia dónde fue y traer de vuelta la atención hacia el verdadero foco: la sensación del cuerpo como un todo. Podemos llegar a ser conscientes de las sensaciones en todo el cuerpo, particularmente conservando cualquier área de intensidad o incomodidad. Un modo de trabajar esto es llevar intencionalmente nuestra consciencia hacia aquellas áreas de intensidad y respirando dentro de ellas, así como exhalando desde ellas (véase el capítulo 8, cuadro 8.2). La consciencia se extiende entonces más allá del cuerpo para incluir sonidos y después pensamientos. Finalmente, se permite que la atención se centre en cualquier tipo de

238

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

elemento que sea el más saliente dentro de la consciencia, con independencia de si se trata de la respiración, las sensaciones corporales, los sonidos o los pensamientos. Las instrucciones, en este caso, consisten simplemente en ser conscientes de cualquier elemento que surja, “conviviendo” con él en todo momento (véase el cuadro 9.2). Observe el cambio durante la práctica de enfocar la atención (recogimiento) en la primera etapa con respecto a la expansión de la atención en la fase posterior. Eso se relaciona con una distinción que los profesores de meditación establecen entre, por un lado, los aspectos de concentración de la meditación y los aspectos de la consciencia plena por otro. Aunque discutir tal distinción excedería los propósitos de esta sesión, es conveniente establecer una pausa para reflejar que la intención de la aproximación de la consciencia plena consiste, finalmente, en permitir que los individuos lleguen a ser conscientes de que existe un espacio “más amplio” en el cual pueden mantenerse los pensamientos en la consciencia. La capacidad de mantener, a la vez, un amplio número de elementos en la experiencia conforma una parte importante del proceso de ser sensible a un contexto más amplio y, eso, contrasta con el enfoque más restringido requerido en el inicio para ayudar a “recogernos”. El instructor lee el poema de Mary Oliver llamado “Los Gansos Salvajes” al final de la meditación en postura sedente (véase el cuadro 9.3). Durante el período en el que escribíamos este libro, se abrió en Londres el importante proyecto milenio británico, en la Galería Tate de Arte Moderno. Una característica del museo, que comentaron los visitantes, fue que disponía de amplios espacios, de modo que los trabajos artísticos podían apreciarse desde una perspectiva muy amplia. Era algo diferente a la experiencia que comentaban las personas tras visitar galerías más convencionales, demasiadas personas en un espacio muy reducido implicaba que un cuadro sólo pudiera apreciarse desde un único ángulo o desde muy cerca. Por el contrario, la nueva galería concedió a los visitantes la sensación de la amplitud. Llegar a ser más consciente de lo que está ocurriendo en la experiencia del momento-a-momento puede, de modo similar, traer la sensación de amplitud. Eso involucra ser flexible en la atención, observar cuando se enfoca ésta sobre un aspecto de la experiencia, mientras se mantiene la sensación de que este estrecho enfoque puede mantenerse

PERMANECIENDO PRESENTE

239

Cuadro 9.3 “Los Gansos Salvajes” No tienes que ser bueno. No tienes que caminar cien millas de rodillas a través del desierto, arrepentido. Sólo tienes que dejar que el animal suave de tu cuerpo ame lo que ama. Háblame de la desesperanza, la tuya, y yo te hablaré de la mía. Mientras tanto el mundo sigue. Mientras tanto el sol y las claras gotas de lluvia se están moviendo por los paisajes, sobre las praderas y los árboles profundos, las montañas y los ríos. Mientras tanto los gansos salvajes, altos en el aire limpio y azul, se dirigen a casa otra vez. Quien quiera que seas, no importa cuán solo, el mundo se ofrece a tu imaginación, te llama como los gansos salvajes, rudo y emocionante, anunciando una y otra vez tu puesto en la familia de las cosas. * Extraído de Mary Oliver, Dream Work75. Copyright de Mary Oliver. Reimpreso con permiso de Grove Atlantic, S.A.

dentro de un campo más amplio de visión. “Permanecer presente” con la consciencia de la respiración, del cuerpo, los sonidos y los pensamientos constituye un modo de practicar la adopción de esta perspectiva más amplia. Veremos ilustrado este tema de modo diferente a medida que progrese la sesión: discutimos la experiencia de los alumnos, en particular cualquier sentimiento de aversión y apego; damos a los participantes una perspectiva más amplia mostrándoles cuestionarios y listas de chequeo sobre los síntomas de la depresión, así como un vídeo del documental de Bill Moyer acerca del programa de la RSBCP en acción (para una mayor información sobre el vídeo, véase el capítulo 15); y les presentamos el empleo del espacio para la respiración como un modo de manejar situaciones difíciles.

240

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Las lunas de miel y el trabajo duro En la revisión de la tarea para casa, que se efectúa semana tras semana, el instructor se acerca al núcleo de las cuestiones que surgen con la práctica. Incluso lo más importante, la revisión del trabajo se aproxima al meollo de los propios hábitos del apego y la aversión que es probable que causen problemas. Para algunas personas, ha finalizado la “luna de miel” con el programa y comienza el trabajo duro. Lo que viene a continuación fue expresado por alguien que había empezado a considerarlo un trabajo duro porque se había vinculado mucho con la práctica: “Sé que ahora puedo meterme en la práctica. Cuando medito en postura sedente, me encuentro en otro mundo. Tanto que si algo me interrumpe, me enfado verdaderamente. Me siento como un niño al que le han arrebatado el helado de la mano”.

Observe cómo una actividad placentera se ha convertido en algo con lo cual estas personas se han vinculado fuertemente. Y el apego está comenzando a crear frustración. No estamos en contra de la experiencia placentera, pero puede ser conveniente establecer una pausa momentánea para explorar si la persona se estaba enfocando sobre el logro de un “estado especial” y clarificar la intención que se esconde tras la práctica. Tras explorar la situación particular con el participante, el instructor creyó importante ser tan claro al respecto como fuera posible: “Es realmente bonito escuchar que estás beneficiándote de la práctica. Cuando tenemos experiencias tan placenteras, eso puede mostrarnos que algo está ocurriendo. Pero también voy a mencionar aquí un mensaje de precaución. Las experiencias placenteras pueden venir e irse y, mientras duran, son maravillosas. Pero mis palabras de cautela son éstas: a veces la experiencia placentera no aparecerá. En ocasiones puede experimentar emociones desagradables cuando medite. Pero esto no significará que lo esté haciendo mal. Sigue siendo meditación, incluso cuando se sienta mal, sea aburrido o frustrante. La tarea es la misma también en estas ocasiones: en la medida de sus posibilidades, ser consciente de cualquier cosa que esté sintiendo en este momento y, después, devolver la atención hacia la respiración. Por tanto aunque realmente sea genial cuando parece que va bien, si nos quedamos enganchados en lograr que esto siempre se sienta así,

PERMANECIENDO PRESENTE

241

nuestra vida va a consistir en una especie de montaña rusa. Disfrutaremos de momentos de grandes éxitos, éstos se irán y después ¿qué haremos? Realizar esta práctica nos concede una oportunidad para descubrir algo que se encuentra más allá de los éxitos y fracasos, más allá de los momentos en los que las cosas funcionan o no funcionan como quisiéramos”.

En este caso, el instructor invitó al participante a buscar situaciones similares en las que se sentía “vinculado” con un pensamiento o una emoción, y observar qué emociones surgieron cuando la situación apareció y desapareció. Presenta un interés particular observar el modo en el que lo placentero se convirtió en fuente de frustración (y por tanto en una emoción negativa) cuanto más trataba de aferrarse a lo que él había juzgado como positivo. Con más frecuencia, el trabajo duro revela una sensación de aversión hacia la tarea para casa: Paciente: Debo ser sincero y totalmente honesto. No completé la tarea para casa. Me puedo imaginar cómo se sintió R. la semana pasada. Me siento terrible. Te sientes como si no estuvieras haciendo ningún tipo de esfuerzo en casa y eso puede ser el principio de muchos males. Creo que realmente te he decepcionado. Instructor: Hay dos cosas que decir al respecto. Lo primero, responsabilizarse de la propia tarea para casa. Existe una relación entre la cantidad trabajo que se realiza y el modo en el que avanzas: una íntima relación. Si no lo haces, reduces la posibilidad de que ocurra algo. Esto es de tu completa responsabilidad. Pero segundo, y eso es lo que realmente me interesa, es tu sentimiento de pavor y los pensamientos sobre lo terrible que fue venir aquí. Mientras no lleves a cabo tus tareas para casa, todos estos pensamientos surgen: lo referente a no ser eficiente y defraudarme, así como no cumplir las expectativas, etc. ¿Te gustaría decir algo más al respecto? Paciente: Bien, sentado aquí en este momento, y con usted hablándome sosegadamente, eso está bien, me siento realmente contento de haber venido. Pero después experimento algo extraño en el estómago y rigidez en el pecho porque creo que usted está pensando que soy un fracasado.

242

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Instructor: Esto es realmente importante. Este contraste entre los pensamientos que usted considera ciertos y la realidad. Puedo darle la realidad: no me siento frustrado por Vd. No existen normas. No se trata sobre eso. Consiste verdaderamente en aceptar la experiencia tal como es y en dejar marchar todas esas comparaciones. Nos estamos moviendo a un punto desde el cual puede empezar a reconocer esos pensamientos como eventos mentales. “Aquí llegan los pensamientos autocríticos; aquí vienen los pensamientos de culpa; aquí se encuentra la vieja coletilla de nuevo, creando la misma emoción”. Claramente, estos patrones de pensamiento se derivan de algún lado. Es posible que, en algún momento, fuera severamente criticado por alguien al no hacer las cosas bien. Pero se trata de viejos hábitos. No importa de dónde provengan. Lo que estamos tratando es de librarnos, lo mejor que podemos, de ellos. La razón por la cual empleamos el enfoque sobre la respiración, con esos largos intervalos, es simplemente darte muchas oportunidades para que entren en acción estos pensamientos; darte la oportunidad de decir: “¡Ah!, aquí estáis” y regresar gentilmente hacia la respiración. No debiera sorprendernos que la aversión y el apego constituyan temas tan comunes durante la práctica. Cada persona presenta su propio modo de manejar las emociones difíciles o dolorosas, con independencia de que surjan de los recuerdos, de las dificultades actuales o de futuras posibilidades. Y cada individuo se encuentra vinculado a una amplia variedad de metas: tener amigos, lograr el éxito, sentirse excitado, relajarse. Mantener el equilibrio entre estos elementos básicos positivos y negativos constituye algo adaptativo: asegura nuestra supervivencia. Pero la mayor parte del tiempo, las personas se encuentran preocupadas, bien con la evitación del daño o con el logro de la recompensa, de un modo disfuncional que se añade a la valencia negativa del deseo o evento no deseado, o a la frustración por no lograr el objeto de deseo o afecto. Estos temas con frecuencia surgen de nuevo cuando los participantes se encuentran hablando sobre cómo les fue con su calendario de eventos desagradables. Muchos observan que éste fue más sencillo de completar que el calendario de eventos agradables. Se percataron de muchos más momentos desagradables cada día. Una vez más, de nue-

PERMANECIENDO PRESENTE

243

vo, disponemos de una pizarra para escribir las respuestas, distinguiendo entre pensamientos, sensaciones y emociones. Deseamos destacar el tema de que los eventos puede que no sean inherentemente positivos o negativos. Con frecuencia, es el estado de ánimo que llevamos a los eventos el que los confiere dicho matiz. Segundo, deseamos observar si los individuos expresan aversión hacia las emociones y los pensamientos negativos, dando la oportunidad de explorar los círculos viciosos involucrados al trastornarse por experimentar emociones y pensamientos negativos (por ejemplo, “No debería estar sintiéndome así. ¿Por qué soy tan estúpido y débil?”). Observe que el tema, el cual nunca se encuentra demasiado alejado tanto del apego como de la versión, consiste en “querer que las cosas sean diferentes de cómo son en este momento”. Por el contrario, uno de los primeros pasos para afrontar nuestras reacciones a los diferentes estados mentales consiste simplemente en convivir con ellos. Esto es lo máximo que podemos pedir en un inicio y, después, en el espacio más pleno de la consciencia, podemos decidir cómo responder. Aprender que realmente podemos dejar de luchar y encontrarnos presentes nos confiere la oportunidad de ver, así como observar, nuestras circunstancias con claridad y directividad. Con este insight se presenta la posibilidad de elegir conductas que, probablemente, aborden de un modo exitoso la situación, en vez de experimentar conductas dirigidas automáticamente por el miedo o los viejos hábitos mentales.

Los pensamientos automáticos negativos y los síntomas de la depresión: conociendo el territorio de la enfermedad Uno de los aspectos más valiosos de las psicoterapias estructuradas, que se desarrollaron en la década de los sesenta junto con la terapia de conducta y que continuaron con la terapia cognitiva en la década de los setenta, fue el abordaje colaborativo del terapeuta, su deseo de hablar de un modo franco y natural con los pacientes sobre el modo en el que pueden surgir los problemas de salud mental y cómo la meta de la terapia es ayudarles a abordar sus problemas. Un aspecto importante fue hablar sobre cuestiones de diagnóstico y formulación, sobre cuál fue la

244

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Cuadro 9.4. Cuestionario de Pensamientos Automáticos En la lista inferior se encuentran una serie de pensamientos que surgen en la mente de las personas. Por favor lea cada pensamiento e indique con qué frecuencia, si fuera el caso, ocurrió el pensamiento durante la semana pasada. Por favor lea cada ítem con cuidado y rodee con un círculo la respuesta apropiada en la hoja de respuestas del siguiente modo (1 = “Nunca”, 2 = “A veces”, 3 = “Con frecuencia moderada”, 4 = “Bastante” y 5 = “Todo el tiempo”). Después, indique por favor en qué grado, si fuera el caso, tiende a creer ese pensamiento cuando acontece. En la parte derecha de la página, rodee con un círculo la respuestas apropiadas del siguiente modo (1 = “Nada”, 2 = “Algo”, 3 = “Moderadamente”, 4 = “Mucho”, 5 = “Totalmente”). Frecuencia Items Grado de creencia 12345 1. Siento que tengo problemas con el mundo 12345 12345 2. No soy bueno 12345 12345 3. ¿Por qué no puedo nunca tener éxito? 12345 12345 4. Nadie me entiende. 12345 12345 5. Defraudo a la gente. 12345 12345 6. No creo que pueda continuar. 12345 12345 7. Ojalá fuera una persona mejor. 12345 12345 8. Soy muy débil. 12345 12345 9. Mi vida no marcha como quiero. 12345 12345 10. Estoy muy defraudado de mí mismo. 12345 12345 11. Nada me agrada ya. 12345 12345 12. No puedo soportar más esto. 12345 12345 13. No puedo ponerme en marcha. 12345 12345 14. ¿Qué anda mal en mí? 12345 12345 15. Ojalá estuviese en otro lugar. 12345 12345 16. No puedo organizar las cosas. 12345 12345 17. Me odio. 12345 12345 18. Soy despreciable. 12345 12345 19. Ojalá simplemente desapareciera. 12345 12345 20. ¿Qué sucede conmigo? 12345 12345 21. Soy un perdedor/a 12345 12345 22. Mi vida es un desastre. 12345 12345 23. Soy un fracasado. 12345 12345 24. Nunca tendré éxito. 12345 12345 25. Me siento muy indefenso/a. 12345 12345 26. Algo debe cambiar. 12345 12345 27. Debe de haber algo malo en mí 12345 12345 28. Mi futuro es desolador. 12345 12345 29. No merece la pena. 12345 12345 30. No puedo terminar nada. 12345 Adaptado de Hollon y Kendall73. Copyright 1980 propiedad de C. Kendall y Steven D. Hollon. Adaptado con permiso.

PERMANECIENDO PRESENTE

245

causa, en su caso, que parecía haber provocado y mantenido los síntomas que estaban experimentando. Aunque la TCBCP no discute las causas de los problemas de un participante en concreto, conserva esta importante característica: la educación sobre la depresión es esencial si los individuos desean aprender modos de abordarla más efectivamente. Por tanto, en este punto pasamos de hablar del pensamiento general a una discusión más focalizada sobre los tipos de pensamientos registrados habitualmente por los individuos cuando padecen una depresión. Como ayuda en esta tarea, empleamos el Cuestionario de Pensamientos Automáticos (véase el cuadro 9.473). El cuestionario presenta una lista de una serie de afirmaciones negativas (por ejemplo, “No puedo organizar las cosas”, “Mi vida no marcha como quiero”, “¿Qué sucede conmigo?”, “Me odio”). El instructor pregunta si alguien reconoce a alguno de los ítems de la lista. La meta del ejercicio es suministrar una idea del “territorio de la depresión”, una visión del trastorno como un paquete completo. El cuestionario incluye un espacio en el que los sujetos pueden evaluar tanto la frecuencia con la que experimentan un pensamiento determinado como el grado de certeza que le conceden. Esto aporta a los alumnos la oportunidad de meditar sobre en qué grado se ha modificado la creencia desde que se sintieron deprimidos. La lectura y el reflejo de estas afirmaciones ayuda a que los individuos adopten una cierta distancia ante tales pensamientos y los conciban como elementos vinculados con otra serie de características. Este ejercicio también ayuda a contrarrestar la idea de que algunas de las características de la depresión son más reales que otras. Por ejemplo, algunos sujetos aceptan los trastornos del sueño, las alteraciones del apetito o la fatiga como señales de una “verdadera depresión” pero consideran los sentimientos de falta de valía, preocupación y culpa como señales de un fracaso de índole personal. Aprender sobre todo el territorio de la depresión ayuda a integrar parte de la enfermedad que algunos pueden considerar como separables. La reacción de un individuo fue decir: “¡Las tengo todas!” Otra persona comenzó inmediatamente a preguntarse por qué razón su médico no había reconocido con mayor premura su depresión. Dirigiéndose al instructor ella afirmó: “Si tú sabías esto, ¿por qué no el médico? Porque esto ha persistido durante años”. Pensaba que si este cuestionario hubie-

246

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

ra sido empleado cuando se encontraba deprimida, entonces al menos eso hubiera mostrado que alguien la entendía: “Si hubiera sido de este modo, eso probaría que alguien conoce cómo me sentí... Me llevó mucho tiempo darme cuenta que eso era una depresión. Sólo pensaba que estaba cansada y que las cosas me superaban... ya sabes, que las personas como yo no padecían una depresión”. El instructor puede sugerir que cabe la posibilidad de concebir la lista de modos diferentes: “Hay un modo de considerar estos pensamientos negativos. Veamos si podéis llevar algo de humor a este ejercicio recopilando una lista de vuestros pensamientos favoritos principales. Esto puede ser útil para que recordéis que simplemente son pensamientos, no la verdad con mayúsculas. También podéis desear dedicar un minuto y comparar hasta qué grado estos pensamientos parecían ser absolutamente ciertos cuando os sentíais deprimidos pero, en este momento, ya no parecen poseer el mismo poder”. “Aquí se presenta otro modo de considerarlos. Digamos que un pensamiento habitual que experimentasteis cuando os encontrabais deprimidos era ‘Nunca voy a superar esta depresión’. Bien, tenemos la prueba evidente de que lo lograsteis. Por tanto estos pensamientos son absolutamente convincentes –entran en vuestra mente– pero no son ciertos. Esos son los elementos que dirigen vuestros sentimientos; controlan vuestras acciones y son mortíferos. Porque, si pensáis que no vais a poder superar la depresión, si creéis que carecéis de valor, si consideráis que no podéis hacer nada para que las cosas mejoren, entonces os rendís. Por tanto, sólo necesitamos ser capaces de reconocerlos, una y otra vez, sin ser absorbido por ellos. Ahora la tarea consiste simplemente en aprender a reconocerlos: ‘Aquí se encuentran los enemigos públicos del 1 al 30’ y después simplemente podéis decir, ‘¡Ah!, aquí estáis. No necesito ser absorbido por vosotros’”.

El segundo modo en el que podemos explorar el “territorio” de la depresión, consiste en estudiar el criterio diagnóstico para el trastorno depresivo mayor, extraído del Manual diagnóstico y estadística de los trastornos mentales (DSM-IV-TR; véase el cuadro 9.526). Los criterios proporcionan una descripción clara de los síntomas que emplean los psiquiatras cuando efectúan el diagnóstico de la depresión. La razón para estu-

PERMANECIENDO PRESENTE

247

Cuadro 9.5 Criterios diagnósticos para episodio depresivo mayor. ¿Ha experimentado el paciente 5 o más de los siguientes síntomas continuamente durante al menos un período de dos semanas y de un modo que le desvíe de su funcionamiento normal? 1. El paciente informa que se siente deprimido o triste la mayor parte del día. 2. Disminución importante del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades que previamente se disfrutaban. 3. Pérdida importante de peso (sin haber hecho régimen) o aumento significativo de peso o disminución o aumento del apetito casi cada día. 4. Dificultades para dormir toda la noche o necesidad de dormir más durante el día. 5. Agitación o lentitud psicomotores observables por los demás. 6. El paciente informa sentirse fatigado o padece anergia casi todos los días. 7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados o culpa. 8. El paciente informa de dificultades para concentrarse o de una disminución de la capacidad para pensar; esto también es observable por los demás en forma de indecisión. Visión pesimista, poco promisoria o “negra” del futuro. 9. Pensamientos recurrentes de muerte o ideación suicida recurrente sin un plan específico de suicidio o un intento suicida. Adaptado del DSM-IV-TR26. Copyright 2000 en favor de la Asociación Psiquiátrica Americana. Adaptado con permiso.

diar tales criterios es que los sujetos logren reconocer que algunas de las cosas que pueden haber considerado como defectos personales constituyen, en realidad, síntomas genuinos. Una vez más, la idea es proporcionar a los participantes otra perspectiva sobre sus síntomas. El mensaje es que la depresión llega como un conjunto de síntomas; la tarea es aprender un modo diferente de relacionarse con todo el paquete de la depresión. Obtener una visión alternativa puede ser de gran ayuda para evitar que los individuos se vean atrapados por los viejos y depresivos modos de pensar sobre lo que significa todo ello.

248

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Otra parte en la que estar presente Observe lo que ha sucedido aquí. El objetivo de la cuarta sesión es explorar el modo de “permanecer presente”, afrontando la tendencia de correr tras lo placentero y evitar lo desagradable. Hemos visto que esto implica abandonar viejos hábitos, con el fin de permitir que el material complicado llegue y entre en la mente. Pero hemos presentado un Cuestionario de Pensamientos Automáticos y una lista de chequeo de los síntomas de la depresión. ¿Qué tiene que ver todo esto con el proceso de permanecer presente? La respuesta es observar el modo en el que los signos y síntomas de la depresión pueden modificarse cuando cambia la depresión, ver la manera en la que puede alterarse el pensamiento negativo que lo acompaña (tan cargado de crédito y tan abrumador durante el estado depresivo), le confiere a los participantes “otra parte en la que estar presente” para apreciar más claramente lo que pueden hacer sus mentes con ello. Esto se vincula con la práctica en la que se han visto implicados los participantes desde el inicio del programa: aprender a llegar a ser más conscientes de las sensaciones corporales. Aprender a “permanecer presente” en el cuerpo también proporciona a los individuos otro lugar en el que encontrarse. “Estar presente” rara vez es fácil, pero es más sencillo si una persona, cuando comienza a cambiar su estado ánimo, dispone de la certeza de que tales estados de ánimo no son eternos y forman parte de un síndrome reconocible. El individuo obtiene una perspectiva alternativa desde la cual observar su experiencia. Queríamos conceder a los individuos más oportunidades para ver las cosas desde otra perspectiva, por lo que generamos dos elementos más dentro de esta sesión. Primero, pusimos a disposición de los individuos copias del libro de Jon Kabat-Zinn Full Catastrophe Living para que fueran leídos entre sesión y sesión. Este libro describe el programa de la RSBCP. Esperábamos que el volumen recordara a los sujetos aquello que han efectuado en nuestras clases. Incluye la exploración corporal, el enfoque de la respiración y el yoga. Como guía accesible que es al abordaje de la consciencia plena, describe con detalle la historia de personas que han pasado por el programa de la RSBCP en el Centro Médico de la Universidad de Massachusetts. Pero en el contexto de nuestro programa, refuerza el mensaje de que existe una perspectiva

PERMANECIENDO PRESENTE

249

alternativa a tener en cuenta, modos diferentes de observar lo que, hasta el momento, muchos participantes habían considerado como problemas particulares de ellos. El otro elemento generado en la sesión es la proyección de un segmento del documental televisivo de Bill Moyers Healing from Within que caracteriza la Clínica de Reducción del Estrés en la Universidad de Massachussets (véase el capítulo 15). Es de gran utilidad porque el video ejemplifica, de un modo explícito, muchos de los temas que ya han sido cubiertos en el programa (y sobre los que los participantes podrán leer en el libro). Eso nos confiere otra oportunidad para revisar los temas que hemos explorado hasta ahora: apreciar que la meditación trata sobre la comprensión de los patrones de la mente; a comprender más claramente que se sigue una acción habilidosa cuando abandonamos el deseo de que las cosas sean diferentes; observando cómo los demás aprenden a ser participantes con consciencia plena, nos percatamos de que el “parloteo de la mente” es un elemento universal y difícil de superar. Los participantes también pueden entender cómo, al no luchar por una solución perfecta, puede ser posible que aprendan a considerar las cosas de un modo diferente, a adoptar una perspectiva distinta sobre los sentimientos, pensamientos y sensaciones corporales que permita a los sujetos vivir una vida que los realice “alrededor de los bordes” de un problema que previamente les abrumaba. Programamos mostrar esta cinta de vídeo tanto en esta sesión como en la siguiente. Los informes de los participantes demostraban que eso les facilitaba contemplar las cosas desde una perspectiva diferente. Los comentarios comunes ilustraban temas de solidaridad, credibilidad, la ubicuidad de la divagación mental, la similitud de las tareas para los miembros tanto de la TCBCP como de la RSBCP, la necesidad de llegar a aceptar en mayor grado la propia experiencia y la importancia de no luchar por contrariar ésta. Observe especialmente en los siguientes ejemplos cómo el vídeo suministra a los participantes “otra parte donde estar presente” –otra perspectiva. “No podía creer que los demás se estuvieran diciendo las mismas cosas sobre el modo en el que sus mentes funcionaban y acerca de lo difícil que era conseguir que aquéllas pararan”.

250

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

“El dolor constituye un problema físico, pero lo que se nos pide llevar a cabo con los pensamientos negativos o las emociones de tristeza no es verdaderamente diferente”. “Por tanto está la idea de que no vamos a intentar hacer que todo eso se vaya pero que, llegando a ser conscientes de ello, ¿puede cambiar algo? “La cuestión no consiste en llegar a un lado sino vivir más el momento presente”. “Casi se está diciendo... la ira está bien, la tristeza está bien... dejemos que vengan y pasen por el sistema. De lo que necesitamos desvincularnos es de correr raudos hacia ello así como de darle vueltas”. “Siempre trato de cambiar la manera en la que hago las cosas, pero algunas de las personas del vídeo se encontraban felices al dejar que aquellas se marcharan por sí mismas. No intentaban modificar o mejorar el modo en el que practicaban. Tan sólo lo evaluaban tal como era. Supongo que el hecho de simplemente aceptar puede constituir un importante cambio en sí mismo”.

Tanto la visualización del vídeo como la posterior discusión reunían algunas cuestiones importantes relevantes para el tema de permanecer presente. Un tema vital es el grado de dificultad que entraña abandonar toda lucha por las cosas. Las personas que practican la meditación no son inmunes a esos mismos conflictos. En efecto, eso lo clarifica todavía más. La lucha es fácilmente percibida cuando las personas mantienen prácticas rígidas, por ejemplo, permaneciendo con la respiración sin flaquear. Fácilmente se convierte la sencilla instrucción de permanecer con la respiración en un drama de éxito y fracaso. Es demasiado fácil creer, profundamente, que el éxito se logra cuando permanecemos junto a la respiración y que el fracaso tiene lugar cuando la mente divaga. La verdad es que la meditación es constituida por todo el proceso de permanecer con la respiración, divagar, observar que ya no nos encontramos centrados la respiración y, después, devolver gentilmente la atención hacia ella. Lo importante es que volvamos sin maldecirnos, sin evaluarnos, sin sentir que hemos fracasado. Y si descubrimos que nos hemos juzgado, entonces la instrucción sigue siendo la misma: simplemente observar el juicio y llevar la atención de vuelta hacia la respiración o lo que quiera que sea el foco de atención.

PERMANECIENDO PRESENTE

251

Tomando un espacio de tres minutos para la respiración durante la clase En la sesión previa, introdujimos el espacio de tres minutos para la respiración (folleto 8.2) para su empleo de modo regular, y en momentos preestablecidos durante el día, a modo de ejercicio para la generalización. Ahora ampliamos el espacio para respiración de modo que pueda emplearse en otros momentos del día. Esto involucra invitar a los sujetos a que empleen deliberadamente el espacio de la respiración de tres minutos durante la semana, siempre que observen emociones desagradables o una sensación de “tensión” o “agarrotamiento” en el cuerpo, así como cuando se sientan abrumados. En tales momentos, el espacio para la respiración podría consistir bien en dedicar tres minutos a una práctica más “formal” o, en llevar, momentáneamente, la consciencia a lo que está sucediendo en la mente y el cuerpo, y con la respiración, durante un período de actividad. En este último caso, no es siempre positivo que los participantes cierren sus ojos y efectúen los principales ajustes de la postura, pero el proceso de desvincularse intencionalmente del piloto automático sigue siendo importante. La meta es usar estos momentos como oportunidades adicionales para explorar a diferencia entre un proceso de respuesta habilidoso y una reacción automática. Dado este nuevo empleo del espacio de la respiración, es útil incluirlo durante las clases en los momentos adecuados, con el fin de apuntar otro modo o perspectiva. Podría tratarse de momentos en los que la clase se encuentra perdida en una larga discusión o cuando aparecen reacciones o emociones intensas. Un ejemplo de su empleo es tras el vídeo, pero muchos otros cursos no son tan previsibles. Por ejemplo, no es extraño, cuando la clase está discutiendo y analizando varios tópicos, que la mente de todos (incluyendo la del instructor) se distraiga del presente y se dirija hacia otros pensamientos y rutinas mentales. Para los participantes, muchas de estas rutinas mentales simplemente disparan los viejos hábitos del pensamiento depresivo. En particular, durante la cuarta sesión descubrimos que la discusión de los pensamientos y síntomas depresivos pro-

252

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

duce en ocasiones una súbita tristeza en los participantes. Pensar sobre la depresión alberga el poder de activar muchos pensamientos negativos. En esas ocasiones, el espacio para la respiración pueda ayudar a “cambiar las marchas mentales” y a conectar con la experiencia del momento presente. Lo que sigue constituye un ejemplo de alguien que se sentía triste una vez que había leído la lista de los pensamientos negativos del Cuestionario de Pensamientos Automáticos: P: Me siento bastante triste ahora, realmente triste. I: ¿Sobre qué? ¿Fue al leer todo esto? P: Lo que me afectó fue... Es que he derrochado mucho tiempo. La depresión se llevó muchos años de mi vida. Así es como me siento... Es fácil regresar a ello. Uno puede deprimirse simplemente mirando esta lista todos los días. I: Lo que estás aprendiendo es a relacionarte de un modo diferente con estos pensamientos y emociones, practicando una y otra vez el modo de no ser atrapado por ellos. ¿Por qué no lo hacemos realmente ahora?, porque siento la tristeza en este salón, con los pensamientos que rondan sobre los episodios previos. Así que hagamos un espacio para la respiración, porque es uno de los modos que disponemos para regresar verdaderamente al presente. Entonces para empezar, podríamos establecer un cambio bastante definitivo en nuestra postura... sentándonos rectos... (El instructor conduce un espacio para la respiración de tres minutos de duración.) Esto no se lleva a cabo a modo de evitación sino más bien como un medio para reconocer tales emociones, creando un espacio para ellas y, sólo después, trasladando el foco de atención hacia la respiración y llevando la consciencia hacia el cuerpo como un todo. Aquí la tarea es sutil. No estamos empleando el espacio para respiración de tres minutos para alcanzar una meta, con la idea de que al realizar esto ayudaremos al individuo a sentirse mejor después. Trata realmente sobre (1) el reconocimiento de que existe una emoción intensa rondándonos y (2) observar qué sucede si dedicamos un momento a llevar la consciencia

PERMANECIENDO PRESENTE

253

hacia ello, simplemente permitiendo que la emoción se encuentre allí sin juzgarla, sin tratar de ahuyentarla ni de resolver el problema. Al utilizar el ejercicio de esta manera se permite que los sujetos “toquen la base”, para regresar hacia el ancla de la respiración estén donde estén, para cambiar las marchas mentales de modo que dispongan de una alternativa para investigar cómo son las cosas para ellos justo en este momento. Como resultado de ello se pueden empezar a revelar diferentes posibilidades, distintas maneras de responder a la variedad de los estados mentales. Durante la semana posterior a la clase, se anima a los participantes a que empleen el espacio para la respiración de tres minutos, no sólo en momentos establecidos durante el día sino siempre que sientan la necesidad de su ayuda para afrontar las dificultades.

Finalizando la clase El final de la sesión 4 representa una especie de parteaguas. Ya que estamos llegando al punto medio del curso, constituye una buena idea revisar, junto a la clase, todo el modelo de la TCBCP antes de finalizar con una breve meditación en postura sedente. Dado nuestro tema de “permanecer presente”, esto constituye una oportunidad para subrayar el papel de la respiración para ayudarnos a lograr una actitud diferente hacia nosotros mismos, así como hacia nuestras mentes y cuerpos. Las personas que acuden a las clases están aprendiendo una manera distinta de vincularse con toda su experiencia. Así que cuando, por ejemplo, se encuentren rumiando por defraudar a alguien, o se sienten enfadados con alguna persona, pueden emplear dicha circunstancia como una oportunidad para practicar la adopción de un abordaje diferente y más funcional. Las transcripciones de las sesiones de la TCBCP muestran que está aconteciendo un cambio similar: “Por ejemplo, creo que empecé a sentirme triste porque mi abuela está muy enferma. Seguí pensando, ‘Oh, me estoy deprimiendo’... Pero... Estaba diciendo esto mismo alguien el otro día: ‘Estoy triste, cansado pero no deprimido’. Y ahora no debo negar la tristeza o el cansancio”.

254

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

“Hoy, he tenido que hacer una llamada telefónica complicada y, normalmente, eso daría vueltas y más vueltas en mi mente. Efectué la llamada y fui capaz de enfrentarme a ello pero, por lo general, tras una conversación como la que tuve, estaría preocupado mil años. Pero esta vez poco después, fue grandioso, dejé de pensar sobre ello. No seguí dándole vueltas. Emplear el espacio para la respiración me resultó asombroso. Parecía que se llevaba la preocupación lejos de mí, eso hubiera estado agitándose en mi cabeza toda la tarde”.

Esos participantes están aprendiendo a detenerse y plantear la pregunta: “¿Cómo están las cosas ahora?”, “¿Qué está pasando ahora por mi cabeza?”, “¿Qué está sucediendo en mi cuerpo?”, “¿Cuál es la respuesta más funcional emprender ahora?”. Esta propia actitud interrogativa se está convirtiendo en ellos en un recordatorio para desvincularse y erigirse en un observador más cuidadoso de lo que está sucediendo. Este diminuto paso puede establecer toda la diferencia. Como resultado de la práctica, los sujetos no se ven simplemente arrastrados por la “emoción negativa”; ni tampoco deben responder a sus pensamientos negativos. En vez de ello, se sienten capaces de observarse a sí mismos, además de contemplar sus pensamientos y emociones dentro de una perspectiva más amplia. No se están separando por completo de sus pensamientos y emociones, sino que parece existir un espacio mayor en el cual pueden trabajarlos. Y con una mayor sensación espacial, son más capaces de permanecer presentes con independencia de lo que descubran que llega a sus cabezas, así como ser más misericordiosos consigo mismos cuando fracasen sus mejores intenciones.

PERMANECIENDO PRESENTE

255

Folleto 9.1 Resumen de la sesión 4: permaneciendo presente Las circunstancias difíciles forman parte de la propia vida. Lo que establece la diferencia entre si las dificultades gobiernan (controlan) nuestras vidas o si nos podemos vincular con ellas de un modo más ligero es el modo en el que las manejamos. Llegar a ser más conscientes de los pensamientos, emociones y sensaciones corporales evocadas por los eventos nos concede la posibilidad de liberarnos de modos de reacción automáticos y habituales, de manera que podamos, en lugar de ello, responder con plena consciencia de forma más habilidosa. En general, reaccionamos a la experiencia de una de estas tres maneras: • Con la distancia, o el aburrimiento, de modo de nos desviemos saliendo del momento presente y yendo a algún otro lugar “en nuestra cabeza”. • Con el deseo de aferrarnos a las cosas –sin permitirnos dejar marchar las experiencias que estamos experimentando en el momento, o deseando vivir experiencias que en el momento presente se encuentran ausentes. • Queriendo que ciertas experiencias se vayan, enfadándonos con ellas –con el deseo de que desaparezcan ciertas vivencias del momento o evitando futuras experiencias que no deseamos. Como se discutirá más a fondo en clase, cada uno de estos modos de reaccionar puede provocar problemas, particularmente la tendencia a reaccionar con aversión a las emociones desagradables. Por ahora, la cuestión principal es llegar a ser más conscientes de nuestra experiencia, de forma que podamos responder con plena consciencia en vez de reaccionar de un modo automático. La práctica regular de la meditación en postura sedente nos proporciona muchas oportunidades para observar en qué momento nos hemos visto arrastrados de la consciencia del momento, para tratar con una consciencia amigable lo que quiera que se haya llevado nuestra atención, así como a traer de vuelta, y de una manera gentil y firme, nuestra atención hacia nuestro punto de enfoque, reconectando con la consciencia momento-a-momento. El empleo deliberado, en otros momentos del día, del espacio para la respiración siempre que observemos emociones desagradables o una sensación de “agarrotamiento” o “tensión” corporales, suministra una oportunidad para empezar a responder en vez de reaccionar.

* Extraído de Segal, Williams y Teasdale (2002). Copyright de Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este folleto a los compradores de éste volumen sólo para uso personal (véase pág. del Copyright para más información).

256

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Folleto 9.2 Tarea para casa a realizar durante la semana posterior a la cuarta sesión 1. Practique con el cassette de la meditación guiada en postura sedente (cassette 2, cara 1) durante 6 de los siguientes 7 días y registre sus reacciones en el formato de registro de la tarea para casa. (Opción alternativa: combine el cassette de guía de la meditación en postura sedente [cassette 2, cara 1] con el cassette de yoga [cassette 1, cara 2], indicando en el formato de registro cuál se emplea. 2. Espacio de tres minutos para la respiración –práctica regular: 3 veces al día, en los momentos previamente establecidos. Registre cada vez que lo lleve a cabo rodeando con un círculo la “R” próxima al día apropiado del formato de registro de la tarea para casa; observe cualquier comentario/dificultad. 3. Espacio de tres minutos para la respiración –práctica de afrontamiento siempre que usted observe emociones desagradables. Registre cada ocasión en la que usted lo practica rodeando con un círculo una “X” en el día apropiado del formato de registro de la tarea para casa; observe cualquier comentario/dificultad. 4. Opcional: si usted ha tenido la oportunidad de ver el vídeo Healing from Within, podría gustarle la lectura del libro de la película –Full Catastrophe Living.

* Extraído de Segal, Williams y Teasdale (2002). Copyright de Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este folleto a los compradores de éste volumen sólo para uso personal (véase pág. del Copyright para más información).

PERMANECIENDO PRESENTE

257

Folleto 9.3 Formato de registro (Tarea para casa) Nombre: Anote, en el formato de registro de la tarea para casa, cada ocasión en la que practique. Además, efectúe observaciones sobre cualquier cosa que surja en la tarea, de modo que podamos hablar sobre ello en la siguiente reunión. Día/Fecha

Práctica (Sí/No)

Miércoles Fecha:

Cinta: RRR XXXXXX XXXXXX

Jueves Fecha:

Cinta: RRR XXXXXX XXXXXX

Viernes Fecha:

Cinta: RRR XXXXXX XXXXXX

Sábado Fecha:

Cinta: RRR XXXXXX XXXXXX

Domingo Fecha:

Cinta: RRR XXXXXX XXXXXX

Lunes Fecha:

Cinta: RRR XXXXXX XXXXXX

Martes Fecha:

Cinta: RRR XXXXXX XXXXXX

Miércoles Fecha:

Cinta: RRR XXXXXX XXXXXX

Comentarios

* Extraído de Segal, Williams y Teasdale (2002). Copyright de Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este folleto a los compradores de éste volumen sólo para uso personal (véase pág. del Copyright para más información).

258

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Folleto 9.4 Permaneciendo presente Recuerde emplear su cuerpo como un medio para llegar a la consciencia plena. Puede ser tan simple como permanecer consciente de su postura. Probablemente usted se encuentre sentado mientras lee esto. ¿Cuáles son las sensaciones del cuerpo en este momento? Cuando finalice la lectura y se ponga en pie, sienta el movimiento de incorporarse, cuando camine hacia la próxima actividad, el modo en el que se tumba al final de día. Permanezca en su cuerpo mientras se mueve, cuando alcanza algo, cuando se gira. Es así de simple. Practique con paciencia sentir lo que se encuentra ahí –y el cuerpo siempre está ahí– hasta que se convierta en una segunda naturaleza conocer incluso los pequeños movimientos que lleva a cabo. Si usted desea alcanzar algo, lo estará haciendo de todos modos, no es preciso ningún esfuerzo extra. Simplemente observe. Se está moviendo. ¿Puede entrenarse para estar ahí, para sentirlo? Es muy sencillo. Practique traer de vuelta, una y otra vez, la atención sobre el cuerpo. Este esfuerzo básico, el cual, paradójicamente, es un regreso relajante al presente, nos proporciona la clave para expandir nuestra consciencia desde los momentos de meditación formal a vivir con consciencia plena el mundo. No subestime el poder que se deriva de usted al sentir los sencillos movimientos de su cuerpo a lo largo del día.

* Adaptado de Goldstein74. Copyright 1993 a favor de Joseph Goldstein. Reimpreso mediante acuerdo con Shambhala Publications S.A. Boston, www.shambhala.com.

10

Permitir / dejar ser Sesión 5

Hay una historia que habla de un rey que tenía tres hijos. El primero era atractivo y muy popular. Cuando cumplió los veintiún años, su padre le construyó un palacio en la ciudad. El segundo hijo era inteligente y también muy popular. Cuando cumplió los 21, su padre también edificó, para él, un palacio en la ciudad. El tercer hijo, ni guapo ni inteligente, era hostil y poco popular. Cuando cumplió los 21, los consejeros del rey dijeron: “Ya no hay más lugar en la ciudad. Levante un palacio en las afueras para su hijo. Puede construirlo de modo que sea recio. Puede enviar a algunos de sus soldados para evitar que sea atacado por los bandidos que viven en el exterior de los muros de la ciudad”. De modo que el rey edificó tal palacio y envió a alguno de sus soldados a protegerlo. Un año más tarde, el hijo envió un mensaje a su padre: “No puedo vivir aquí. Los rufianes son demasiado fuertes”. Así que los consejeros dijeron: “Construyamos otro palacio, más grande y más fuerte, que se sitúe a 20 millas de distancia de la ciudad y de los rufianes. Con más soldados, será muy fácil resistir los ataques de las tribus nómadas que pasan por allí”. De modo que el rey construyó el palacio y envió a 100 de sus soldados para protegerlo.

260

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Un año después, llegó un mensaje del hijo: “No puedo vivir aquí. Las tribus son demasiado fuertes”. Así que los consejeros pensaron: “Construyamos un castillo, una enorme fortaleza, a 100 millas de distancia. Será lo suficientemente grande como para albergar a 500 soldados y lo bastante recio como para soportar ataques de quienes viven en la zona de la frontera”. Así que el rey erigió dicho castillo y envió 500 soldados para protegerlo. Pero un año más tarde, el hijo envió otro mensaje al rey. “Padre, los ataques de las tribus vecinas son demasiado fuertes. Nos han atacado dos veces y si lo hacen una tercera, temo por mi vida y por la vida de tus soldados”. Y el rey dijo a sus consejeros, “Dejémosle venir a casa y que viva en palacio conmigo. Porque es mejor que aprenda a amar a mi hijo que gastar toda la energía y recursos de mi reino manteniéndole en la distancia”. Las personas que han sufrido depresión han dedicado, con frecuencia, una gran cantidad de esfuerzo tratando de evitar o alejar los recuerdos, emociones y experiencias de carácter negativo. Evitar lo displacentero e intentar asegurar la reducción de la incomodidad implica (como descubrió el rey de la historia) una gran cantidad de esfuerzo. Aunque puede ser agotador, muchos individuos sienten que la estrategia ha funcionado en el pasado, que la energía dedicada justificó el esfuerzo. Entonces, ¿por qué deberían arriesgarse a adoptar estrategias alternativas? El tema de esta sesión es introducir y cultivar la posibilidad de una relación radicalmente diferente con la experiencia no deseada: aceptar, permitir y dejar ser. El trabajo de la primera mitad del programa ha permitido que los participantes lleguen a ser más conscientes del lugar hacia el que divaga su atención, a emplear esta consciencia para traerles de vuelta al presente y a confiar en la respiración como el medio para desplazar la atención en este sentido. Estos esfuerzos han permitido que se coloque un andamiaje en el lugar que soportará el trabajo requerido en la segunda parte de programa, a saber: emplear estas habilidades al servicio de la prevención de la recaída así como cultivar una relación distinta con la vida en términos más generales. Algo fundamental vinculado con estos intentos es el desarrollo de una relación distinta con la experiencia.

PERMITIR / DEJAR SER

261

Cuadro 10.1 Tema y currículum para sesión 5 Tema Vincularse de un modo distinto implica llevar a la experiencia la sensación de “permitir” su existencia, simplemente tal como es, sin juzgarla ni tratar de modificarla. Tal actitud de aceptación constituye la base fundamental a la hora de cuidar de uno mismo y de percatarse, más claramente, qué necesita modificarse si fuera el caso. Agenda •

Meditación, de 40 minutos de duración, en postura sedente –consciencia de la respiración, del cuerpo, de los sonidos y de los pensamientos; observar cómo nos vinculamos con nuestras experiencias a través de las relaciones que mantenemos hacia cualquier pensamiento, emoción o sensación corporal que surja; introducción de una dificultad dentro de la práctica y estudiar sus efectos sobre el cuerpo así como las reacciones ante ellos. • Revisión de la práctica. • Revisión de la tarea para casa. • Espacio para la respiración y revisión de la misma. • Lectura del poema de Rumi, “La Casa de Huéspedes”. • Contemplación de la segunda mitad del vídeo de RSBCP y debate. • Espacio para la respiración de tres minutos de duración –afrontamiento y revisión. • Distribución a los participantes de los folletos de la sesión 5. • Asignación de la tarea para casa: Meditación en postura sedente seis de los siete días de la semana (emplear el cassette los días 1, 3 y 5; sin cassette, meditando en silencio, los días 2, 4 y 6). Espacio para respiración de tres minutos –modo regular (tres veces al día). Espacio para respiración de tres minutos –modo afrontamiento (siempre que se observen emociones desagradables). Preparación y planificación •

Además de su preparación personal, recuerde llevar a clase el vídeo Healing from Within y el poema “La casa de huéspedes”.

262

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Folletos para los participantes Folleto 10.1. Resumen de la sesión 5: permitir/dejar ser. Folleto 10.2. El empleo de espacio para respiración –instrucciones ampliadas. Folleto 10.3. Tarea para casa de la semana posterior a la sesión 5. Folleto 10.4. Formato registro de la tarea para casa –sesión 5.

Cultivando una relación diferente con la experiencia No es fácil describir o cultivar una relación con la experiencia caracterizada por aceptar/permitir/dejar-ser. A la hora de prepararnos para esta labor, es útil mantener presentes tres cuestiones: ¿Cuál es el significado de aceptar/permitir/dejar-ser? ¿Por qué es importante en la prevención de la recaída? ¿Cómo puede cultivarse o emplearse mejor?

¿Cuál es el sabor de la aceptación? A primera vista, muchos participantes se encuentran con que la “aceptación” es una idea muy complicada de comprender. ¿No es la aceptación lo mismo que la resignación? De hecho, resulta que lo contrario es cierto. La aceptación implica responder activamente a las emociones permitiendo o dejando ser antes de precipitarse y tratar de solucionarlas o cambiarlas (la respuesta más común). Permitir que estos sentimientos existan en la consciencia significa que los participantes registran su presencia antes de decidir de qué manera responden a ellos. Esto implica un compromiso consciente y un despliegue deliberado de energía. Por otro lado, la resignación implica pasividad y un cierto grado de indefensión. Esta dificultad en lograr comunicar el significado de la aceptación ilustra las limitaciones de las palabras como vehículos para transmitir la esencia de una actitud ante la experiencia. Puede emplearse la poesía como un vehículo alternativo para comunicar esta relación diferente con la experiencia. Por ejemplo, considere la actitud de la aceptación activa que se expresa de un modo sencillo y profundo en el poema “La Casa de Huéspedes” de Rumi, un poeta sufí del siglo XIII.

PERMITIR / DEJAR SER

263

Cuadro 10.2 “La Casa de Huéspedes” El ser humano es una casa de huéspedes. Cada mañana un nuevo recién llegado. Una alegría, una tristeza, una maldad, que viene como un visitante inesperado. ¡Dales la bienvenida y recibe a todos! Aun si son un coro de penurias que vacían tu casa violentamente. Trata a cada huésped honorablemente, él puede estar creándote el espacio para alguna nueva delicia. El pensamiento oscuro, la vergüenza, la malicia, recíbelos en la puerta sonriendo e invítalos a entrar. Agradece a quien quiera que venga, porque cada uno ha sido enviado como un guía del más allá. Extraído de Barks y Moyne77. Copyright 1995 en favor de Coleman Barks y John Moyne. Publicado originalmente por Threshold Books. Reimpreso con permiso de Threshold Books.

Leemos “La Casa de Huéspedes” con detalle durante la sesión 5 para ilustrar el cambio tan radical que buscamos. Aquí alguien habla sobre asumir una relación positiva con emociones no deseadas mediante frases y palabras tal como “bienvenida”, “tratar a cada huésped honorablemente”, “invítalos a entrar”, “agradece”. ¿Es posible esta actitud? ¿Podríamos realmente cultivar una amabilidad básica con todas las experiencias, incluyendo las más complicadas y temidas? Aun si encontramos esta actitud difícil de imaginar, realizar incluso un primer paso tentativo en esta dirección puede tener un valor incalculable y transformador. Esto implica encontrarnos con las cosas, incluyendo nuestras emociones intensas, tal como son, abandonando todo intento por “mostrarles el camino de salida”. Embarcarse en el siguiente paso, adoptar la actitud de encontrarnos con cada pensamiento, emoción o sensación corporal “risueños en la puerta” es incluso más radical. Va en contra de nuestra tendencia a distinguir entre (y reaccionar de modo diferente ante) por un lado, las cosas

264

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

que disfrutamos y, por otro, aquellas que tememos. Saki Santorelli76 refleja esto cuando describe que “el poema puede sugerir una actitud interna hacia cualquier elemento que encontremos, urgiéndonos a considerar la posibilidad de encontrarnos, de un modo franco, con nuestro dolor y aflicción. Este no constituye nuestro modo habitual de abordar la adversidad” (página 151). La mayor parte del tiempo, el esfuerzo que dedicamos a nuestro impulso de resistir, evitar o escapar nos aleja de la perspectiva de que existe un abordaje alternativo. Esta sorprendente presentación de una aproximación diferente es uno de los elementos más valiosos de este poema.

¿Por qué es importante el cultivo de la aceptación/permitir/dejar ser? La aceptación es muy importante porque su contrario es demasiado arriesgado. La ausencia de voluntad para aceptar emociones negativas, sensaciones físicas o pensamientos (debido a la aversión) conforma el primer vínculo en la cadena mental que puede conducir rápidamente a la reinstauración de patrones mentales antiguos, automáticos, habituales y vinculados con la recaída. Observamos esto cada vez que alguien afirma “Soy un estúpido por pensar así” o “Debería ser lo suficientemente fuerte para enfrentarme a ello”. Por el contrario, llevar intencionalmente una relación alternativa de aceptar/permitir/dejar-ser hacia las experiencias no deseadas presenta efectos en varios frentes. Primero, al animarnos a prestar atención de un modo más intencional, se logra contrarrestar la tendencia de que nuestra atención sea “secuestrada” automáticamente por pensamientos o estados de ánimo que pasan por la mente. Segundo, se modifica la actitud básica hacia la experiencia, pasando de un “no querer” a otra de “apertura”. Esto permite romper, en su primer eslabón, la cadena de respuestas condicionadas habituales. Tercero, le confiere al individuo la oportunidad de observar si sus pensamientos son adecuados y reflejan la realidad. Considere, por ejemplo, un pensamiento del tipo “Si esto dura más, voy a gritar”. Permitir que simplemente permanezca allí, en la medida de nuestras las posibilidades, observando los efectos que ejerce sobre el cuerpo, así como los cambios en su intensidad momento-a-momento, nos puede ofrecer la posibilidad de contemplar cómo puede desvanecerse el pensamiento.

PERMITIR / DEJAR SER

265

Su horrenda predicción no se volvió real. En la sesión 6 diremos algo más sobre el modo en el que afrontar los pensamientos.

¿Cómo podemos cultivarnos y emplear la aceptación/permitir/ dejar ser? Gran parte de la discusión previa ilustra la dificultad de los intentos puramente cognitivos, o los vinculados con el esfuerzo, a la hora de cambiar nuestra actitud o relación básica con la experiencia. Los pacientes pueden haber sido aconsejados para que sean más amorosos, protectores y aceptantes, pero persiste la cuestión: ¿cómo hacer esto? Es poco probable que estas cualidades puedan provocarse solamente mediante el esfuerzo de la voluntad. Por tanto, en esta sesión examinamos una ruta alternativa para aprender a relacionarnos de un modo diferente: trabajando a través del cuerpo mediante el desplazamiento de la atención/ consciencia hacia las manifestaciones de experiencias complicadas. Como parte de la práctica de meditación en postura sedente del inicio de esta sesión, planteamos instrucciones explícitas que contrastan la práctica de las sesiones previas con la actual. Subrayamos que: “Hasta ahora, la práctica ha consistido en el empleo de la respiración o el cuerpo como foco de atención. La labor intencional fue llevar la consciencia hacia las sensaciones de la respiración en la medida en que ésta entraba y salía del cuerpo. Inevitablemente, nuestra consciencia y atención se desviaban de la respiración y pasaban a otros pensamientos, sensaciones corporales y emociones. Cuando esto ocurre, hasta ahora las instrucciones consistían simplemente en observar dónde se encuentra la mente, y después acompañar de un modo gentil y firme, a la consciencia hacia la respiración y continuar manteniendo aquella enfocada sobre el movimiento de la respiración”.

Pero ¿qué hacemos cuando nuestra consciencia se siente arrastrada reiteradamente en una misma dirección, hacia un flujo determinado de pensamientos, ciertas emociones o un conjunto de sensaciones corporales? ¿Qué es lo que se nos pide cuando el “tirón” sobre nuestra atención es fuerte y nuestras mentes continúan regresando al mismo sitio?

266

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Un modo de empezar a “abrirse a la dificultad” es pensar en que la práctica se compone de dos pasos. El abordaje básico sigue siendo el de llegar a ser plenamente consciente de aquello que predomina dentro de una experiencia momento-a-momento. Por tanto, si la mente se ve arrastrada repetidamente hacia un lugar particular, hacia determinados pensamientos, emociones o sensaciones corporales, entonces las instrucciones consisten en llevar la consciencia de un modo deliberado, e intencional, hacia ese lugar. Ese conforma el primer paso. Un segundo paso consiste en llevar la consciencia hacia el modo en el cual nos relacionamos, en el cuerpo, con lo que sea que surge en ese lugar. En este punto de la práctica, introducimos la idea de la aceptación, comenzando con su opuesto, la no-aceptación: “Podemos ‘estar con’ un pensamiento, emoción o sensación corporal que surja, pero de un modo reactivo, sin aceptarlo. Si nos gusta, tendemos a persistir; a querer que permanezca; llegamos a vincularnos con ello. Si nos desagrada porque es doloroso, displacentero o incómodo en cierta forma, tendemos a contraernos, a expulsarlo lejos del miedo, la irritación o la contrariedad; queremos que se vaya. Cada una de estas respuestas es lo contrario a la aceptación”. “Un modo de relacionarse con habilidad en experiencias desagradables es registrar que se encuentran aquí, permitirlas ser tal como son en este momento, y simplemente mantenerlas en la consciencia. Responder de este modo, descrito como ‘permitir’, ‘dejar ser’ o ‘ mantener en la consciencia’, expresa el tema fundamental de la aceptación ante estados emocionales complicados. Esto contrasta con la reacción automática ante estos pensamientos o emociones”.

Traer deliberadamente lo difícil/complicado a la mente En este punto, y siempre que sea posible, empleamos los problemas que surgen de forma natural durante el curso del programa como oportunidades para practicar este modo diferente de relacionarse con la experiencia interna. Estos problemas pueden ser muy provechosos y esta es la razón por la cual damos la bienvenida a las expresiones de aburrimiento e irritación que expresaban anteriormente los participantes del programa. La personificación de esta actitud de bienvenida puede,

PERMITIR / DEJAR SER

267

en sí misma, alimentar un cambio general en el modo en el que nos relacionamos con la dificultad. Pero si no surgen tales experiencias, entonces lo que pedimos en esta sesión es que los participantes lleven intencionadamente un problema hacia el “obrador de la mente” con el fin de practicar un modo diferente de relacionarse con él. De nuevo, llevar a cabo esto de un modo intencional crea un mensaje implícito: el propósito no es deshacerse de las dificultades. La práctica de la meditación comienza orientando a los participantes hacia el proceso de aceptar/permitir/dejar-ser: “... el modo más sencillo de relajarse consiste en cesar todo intento de que las cosas sean diferentes. Aceptar la experiencia significa simplemente conceder espacio a cualquier cosa que suceda, en vez de intentar crear algún otro estado. Por medio de la aceptación, nos adaptamos nuevamente a la consciencia natural de aquello que se encuentra presente. Cuando permitimos que sea, simplemente nos percatamos y observamos cualquier cosa que ya se encuentra presente. Esto conforma una nueva manera de enfrentar las experiencias que ejercen una fuerte presión sobre nuestra atención”.

Después instruimos a los participantes para que lleven hacia la mente las cuestiones complicadas, con el objeto de observar en qué parte del cuerpo se sienten: “... entonces ahora, enfocando algún pensamiento o situación problemático –alguna preocupación o emoción intensa; observando los sentimientos que surgen en el cuerpo. ... llegando a ser plenamente consciente de aquellas sensaciones físicas... desplazando deliberadamente el foco de consciencia hacia la parte del cuerpo en que sensaciones son más fuertes. Empleando la respiración como un vehículo para llevar a cabo lo anterior –igual que cuando practicabas la exploración corporal, dirigiendo la consciencia hacia esa parte del cuerpo– ‘respirando dentro’ de ese área corporal mediante la inspiración”.

Una vez identificada en qué parte del cuerpo son más fuertes las sensaciones físicas, podemos llegar a ser conscientes de cualquier aversión presente si investigamos en qué parte del cuerpo se expresan las manifestaciones de tal actitud. Entonces, será posible empezar a observar la

268

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

sensación física de resistirse, aferrarse, apartarse o tensionarse. Estas sensaciones corporales, son llevadas primero hacia la consciencia y, después, se porta hacia ellas una sensación de “apertura” y “mitigación” a través de la exhalación, con el fin de trabajar sobre el segundo paso, dejar marchar la aversión: “Una vez que su atención se haya desplazado hacia las sensaciones corporales y mantenga el ítem dentro del campo de la consciencia, diciéndose: ‘Está bien. Sea lo que sea, está bien. Déjame sentirlo’. Después, simplemente, se permanece con la consciencia de estas sensaciones corporales así como de su relación hacia ellas, respirando con ellas, aceptándolas, permitiendo que estén. Puede ser útil repetir ‘Está bien. Sea lo que sea, está bien. Déjame sentirlo’. Suavizándose y abriéndose a las sensaciones que se llegan a captar. Diciéndote ‘témplate’, ‘ábrete’ con cada exhalación”.

Las instrucciones permiten que los participantes convivan con este aspecto si lo desean: “Mantén la consciencia con estas sensaciones corporales y con su relación hacia ellas, tanto tiempo como aquellas pujen por atraer su atención. Quizás reuniendo en la consciencia tanto las sensaciones corporales como la sensación de la respiración –respirando con las sensaciones. Cuando se percate de que las sensaciones corporales ya no arrastran su atención, simplemente retorne al 100% a la respiración y continúe con ella como el objeto básico de la atención”.

Finalmente incluimos instrucciones para realizar este aspecto de la práctica si los participantes observan que no existen reacciones corporales ante la experiencia difícil: “Si, durante los siguientes minutos, no surge ninguna sensación corporal poderosa, lleve a cabo este ejercicio con cualquier sensación corporal que observe, incluso aunque no ejerza ninguna presión en particular”.

En este sentido, la práctica aspira a explorar las consecuencias de revertir la tendencia habitual de la mente de alejarse de lo doloroso/difícil. Esto se efectúa llevando intencionalmente la consciencia (una consciencia amistosa, amable y gentil) hacia la sensación del modo en el que

PERMITIR / DEJAR SER

269

se manifiesta la dificultad en el cuerpo, incluyendo las sensaciones físicas vinculadas con la aversión. En este sentido, se puede empezar el revertir el habitual rechazo de lo difícil y lo desagradable, además de cultivar una actitud de aceptación y amabilidad. Llevar una curiosidad gentil hacia algo forma parte, en sí mismo, de la aceptación. Mantener algo en la consciencia constituye una afirmación implícita de que podemos afrontarlo, nombrarlo y trabajar con ello. Además, dejar marchar la aversión del cuerpo puede ser más sencillo y más relevante para las necesidades de aquellos participantes que han estado deprimidos, porque suministra una alternativa al abordaje basado en los pensamientos. Focalizar el cuerpo puede ayudar a los participantes a evitar engancharse en patrones de pensamiento rumiantes. Encontramos útil apoyar este trabajo interno con sugerencias para explorar los límites, observando cómo aumenta y decrece la intensidad, respirando dentro como medio para llevar la consciencia, apoyado por palabras tales como “Está bien”, así como invitaciones para sentirlo. Todo esto se suma a un paquete de amistad, más que de hostilidad, hacia la experiencia.

Pero es difícil Considere la dificultad que una persona expresó cuando hablábamos, durante la clase, sobre este aspecto de la práctica: P: Encuentro difícil decir “Está bien” con respecto algunas cosas. Pero cuando dices “Está bien”, eso no está bien. Tiene que ver con el ruido que hacen los perros de los vecinos. Los perros realmente no son de ellos. Pertenecen a sus suegros, pero los cuidan cuando se marchan los parientes. Sucedió otra vez hoy. Estaban ladrando sin parar. Los dejan atados fuera cuando se van, e incluso a veces cuando están en casa, y ladran y aúllan todo el santo día. Intenté lo de la respiración y, al final, tuve que salir de casa. No había manera. Estuve telefoneándoles y salía siempre el contestador. Llamé a la puerta. Nadie respondió. Al final tuve que irme. Ahora encuentro muy complicado, cuando algo es tan invasivo, decir “Está bien”. No lo pude afrontar hoy en absoluto.

270

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

I:

Las palabras sólo pretendían ser un modo de ayudarle en ese momento particular para llegar a un punto de equilibrio. Realmente no es la decisión final sobre el estado del mundo. Hay una historia en un libro escrito por un famoso profesor estadounidense de meditación. Se encontraba en la India y, tras un terrible esfuerzo, encontró por sí mismo la casita ideal en lo alto de las montañas y la alquiló para pasar unos meses de retiro sumido en una calma y paz absolutas. Al día siguiente de instalarse, 200 yardas por debajo de la ladera, llegó un grupo de Girl Guides, instaló altavoces en los postes de alrededor y ponían música pop a todo volumen desde las seis de la mañana a las diez de la noche. P: ¡Apuesto a que también tenían perros! I: Perros y música pop; ¡y todo través de los altavoces! Sufrió la misma experiencia que usted. Pasaron días y semanas antes de que lograra decir, “Así es el modo en el que son las cosas en este momento”. La aceptación no es algo que puedas captar inmediatamente. Realmente consiste en hacer algún gesto para no desencadenar inmediatamente un rosario de respuestas automáticas. Claramente, este participante no sólo pasaba por un mal momento con sus vecinos, sino que tampoco conseguía apreciar cómo podía ayudarle la asistencia a las clases. Sin embargo, observé que no era sólo el ruido lo que le alteraba, sino su propia reacción a él. En cierto sentido, se corría el riesgo de que las clases contribuyeran a la sensación de que no se estaba manejando demasiado bien: P: Pensé que había fracasado porque no lo podía manejar. Hice la respiración y todo lo demás; y después tuve que salir porque no podía seguir con nada más. Y pensé: “Esto es un fracaso, huye de ello”; pero era la única cosa que podía hacer en ese momento. Podemos apreciar aquí que, además del problema del ruido, se había percatado de su reacción y se había juzgado severamente por ella. Estaba “fracasando” al escapar de ello. El instructor subrayó este punto.

PERMITIR / DEJAR SER

271

I:

Esto es muy, pero que muy importante. Realmente puede haber sido lo único que podías hacer, ¿pero eso fue un fracaso? Esto es lo que hay que perfilar. La razón para contarte sobre el hombre de la India fue que tampoco él lo pudo enfrentar de un modo inmediato. Así es como sucede en ocasiones, por tanto añadir “Esto es un fracaso” constituye un extra y puede crearte más problemas. P: Sí. Lo que me estaba afectando era que había varias cosas que necesitaba hacer y debía seguir con ello en casa. Cada vez que telefoneaba y salía el contestador, me invadía una especie de rabia. I: Puede que no seas capaz de hacer algo con respecto al ruido, quiero decir, intentaste todo lo posible, telefonearles, llamar a la puerta y no sucedió nada; pero, con todo, todavía tienes la posibilidad de hacer algo con respecto a tu estado interno. P: Estoy de acuerdo. Para ser honestos, esa es la razón por la cual todavía vengo aquí; porque descubrí que efectuar este ejercicio de la respiración consiguió que el tumulto emocional no se prolongara indefinidamente, ya sabes. Eso fue lo que descubrí. Cuando regresé me encontraba tranquilo, no me sentía todo el tiempo con el alma en vilo, pensando “Dios mío, cuándo va a empezar esto otra vez”. Eso constituyó un buen punto. I: Ya sabes, la aceptación, el nombre del juego sobre el que vamos a hablar aquí, es muy difícil de cultivar. Pero es algo que nos puede beneficiar tremendamente si, simplemente, recordamos cultivarlo lo mejor que podamos en todo momento.

Trabajando por completo el cuerpo Es natural encontrarnos preocupados por el hecho de que la instrucción de traer deliberadamente a la mente una situación difícil pueda provocar más daño que beneficio. Pero nuestro razonamiento es que así como la práctica del yoga confiere a los individuos la oportunidad de trabajar con las sensaciones corporales inducidas por los estiramientos, del mismo modo nuestros participantes pueden necesitar experiencia en el trabajo con las emociones y los pensamientos negativos (así como sus consecuencias corporales) que han traído deliberadamente a

272

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

su mente. La retroalimentación recopilada de los alumnos sugiere que encuentran esto muy valioso. Considere cómo, en un informe de la clase de nuestro colega, Surbala Morgan, un participante fue capaz (tras algunos esfuerzos) de llevar un elemento complicado a su mente, de trabajar después con él en el cuerpo (llevando la consciencia hacia él, respirando dentro de él, y descubriendo después un espacio más amplio dentro del cual podría existir). Retomamos la sesión en el momento en el que el participante discutía su reacción ante la petición de llevar a la mente un pensamiento complicado. P: Cuando lo dijiste, pensaba que no estaba seguro de poder hacer esto, que no lograba pensar en nada, me preocupaba que fuera a desaprovechar este ejercicio. Entonces, de repente, surgió algo en mi mente. Tenía que ver con nuestro hijo, quien recientemente nos lo estaba haciendo pasar mal –saliendo a todas horas, frecuentando a personas en las que desconfiábamos. Sufrimos una verdadera crisis hace dos meses cuando intervino la policía. Tan pronto como esto entró en mi mente, supe que iba a ser difícil sacarlo nuevamente de la cabeza. No trato en absoluto de pensar sobre ello, pero cada vez que lo hago pienso: “¿En qué me he equivocado?”. La siguiente instrucción, llegar a ser consciente de lo que está sucediendo en el cuerpo, le condujo, de un modelo incluso más profundo, en un lugar en el que no deseaba estar. P: Y entonces, cuando dijiste, “¿Cómo te sientes físicamente?”, eso fue bastante espantoso. Me percaté de que así es exactamente como me siento cuando pienso sobre lo que está sucediendo en la familia. Y más tarde dijiste, “¿Qué está haciendo tu cuerpo?”. En ese momento, fue como si mi respiración cesara por completo. Entonces dijiste, “Reconoce la tensión”. Y pensé, “Sí, está todo tenso por aquí alrededor”. Entonces, ocurre un cambio. Se daba la instrucción para llevar la consciencia hacia (y respirar dentro de) ese lugar en el que el cuerpo se encuentra más tenso. Esto constituyó una especie de experiencia transformadora para el paciente.

PERMITIR / DEJAR SER

273

P: Y posteriormente, cuando dijiste que respirara dentro de esa zona, eso fue realmente positivo, porque le estaba concediendo espacio. Antes, era como si todo mi cuerpo se encontrara realmente tenso y paralizado. Y después dijiste, “Respira dentro de ello” y súbitamente se convirtió en una especie de gran espacio vacío... con el aire entrando y saliendo. Ya sabes, como cuando, a veces, vuelves de vacaciones, y la casa huele un poco a humedad, entonces se abren todas las puertas y ventanas para que entre el aire... bien, fue como eso... tener abiertas las puertas y ventanas, con las cortinas inflándose y el aire entrando y saliendo. Y fue realmente sorprendente. La tensión referente a mi hijo se encontraba todavía ahí, ya sabes. Pensé, “¡Oh!, todavía estás aquí, pero no importa, el viento está soplando por todos los sitios y eso está bien”. I: Así que aunque todavía estaba ahí, ¿había más espacio? P: Mmm. Sí y pude echar una especie de vistazo. La sensación en mi cuerpo era todavía de un poco de rigidez, pero era mucho menor, y el aire era una especie de corriente girando en torno a ello. Al inicio, eso era todo. Porque, sabes, estaba tan tenso, que allí no había nada más. El instructor fue después capaz de emplear la experiencia de este participante para ilustrar uno de los temas fundamentales del abordaje de la consciencia plena y el participante respondió, aportando una descripción gráfica sobre el reducido tamaño del problema, y expresó un mayor deseo de explorar en el futuro una alternativa a la acción de alejar las cosas complicadas. I:

Eso es exactamente lo que nos ha traído aquí. Este es realmente un buen ejemplo. Porque no se relaciona con intentar quitarse de encima estos estados. Siempre va a suceder algo. Siempre existirá algo estresante o difícil. Y no se trata de no experimentar las emociones que acompañan a estos estados difíciles, pero es exactamente como lo describiste –disponer de más espacio en torno a las emociones, de modo que allí se encuentren la incomodidad, el distress y haya más de ti, y se encuentre a su vez la respiración.

274

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

P: Para empezar, era como una masa rocosa sólida. Era inmensa. Tan sólida que no podías abordarla, pero después se redujo a una piedra pequeña. Todavía era una piedra... pero pequeña. Eso está realmente bien. Porque pienso que, probablemente, había estado apartando la cuestión como sentándome sobre ella, sin dejar que se asome por completo a la superficie. Simplemente antes no le permitía estar ahí. Pensé que, simplemente, me sobrepasaba. I: ¿Se sentía como si eso le controlara o...? P: Sí, eso creo. Sí, eso probablemente me controlaba. Era insufrible permitirlo y por tanto mi reacción natural, antes de este curso, hubiera sido entrar en tensión y apartarlo, sin siquiera enfrentarlo. I: Y ahora... P: Y ahora –ahora tengo todo este aire ahí abajo. I: Esto es precioso ¿no? Así que en cierto sentido, es menos aterrador que esas cosas se encuentren allí. Con todo, no es agradable ya los sabes. Sería genial deshacerse de todo lo negativo. Pero eso no es posible. Sin embargo, ahora eres más capaz de permitir que lo negativo se encuentre aquí y no sentirse aplastado por ello. P: Sí y empecé a pensar: “¡Oh!, podría ser posible hacer eso de nuevo, simplemente intentarlo otra vez”, lo cual es bastante sorprendente porque en el pasado yo nunca hubiera pensado, “¡Ah!, tendré esa sensación de nuevo”. I: Mmmm. Entonces es muy diferente. ¿Recuerdas el poema que trataba sobre dar la bienvenida a cada huésped al otro lado del umbral? En eso es en lo que te estás convirtiendo, en un mejor anfitrión para todo tipo de estados anímicos. P: Sí.

¿Esto es “aceptación” o un modo más inteligente de resolver las cosas? Una de las cuestiones más sutiles, y difíciles, es de qué manera llevar una actitud de aceptación hacia algo sin mantener en la agenda cuestiones a “resolver”. La distinción entre resolver o aceptar es difícil de captar, quizás porque cuando la gente habla sobre la aceptación, describen con frecuencia los cambios positivos que han observado como resul-

PERMITIR / DEJAR SER

275

tado de aquella. Por tanto, la aceptación se vincula con resultados positivos, de modo que es natural, entonces, tratar de reproducir tal resultado positivo y emplear la “aceptación” como parte del modo “hacer/ conducido”, como un medio para lograr la meta de la relajación o la felicidad. En la siguiente trascripción, leemos que Katie, una recaudadora de fondos profesional, se ve a sí misma realizando progresos a la hora de afrontar parte del stress vinculado con su trabajo. En un inicio parece que un viejo estilo de afrontamiento, formado por la distracción y la acción de apartar de sí los problemas, le ha facilitado las cosas. Sin embargo, releyendo la trascripción, y teniendo en mente el tema de esta sesión, queda claro que, en cierta forma, empleaba el enfoque sobre la respiración para resolver una situación complicada, sin ningún cambio real en cuanto a la relación de aceptación. “Allí estaba ese compañero de la empresa realizando algunas cosas bastante absurdas. Yo trabajo para un negocio de recogida de fondos. Él estaba preparando una descripción para un nuevo anuncio, pero no lo había entregado en el departamento de personal para que lo revisaran. Estaba tratando de explicarle el procedimiento que debía seguir; de otro modo, no tendríamos autoridad para realizar el anuncio. Él no podía entenderlo. Me estaba alterando cada vez más y pensé: ‘No, tengo que intentarlo y simplemente concentrarme, quitármelo de la cabeza y concentrarme en mi respiración’. Hice eso y mi mente regresó de nuevo a lo mismo, y me dije ‘No, vuelve’ y regresó. ¡Y fue como una especie de puente aéreo! Pero me percaté de esto, lo cual me complació bastante. En vez de seguir agitándome durante una hora, no lo hice. Con eso estuve bastante contenta. Me llevó un rato (entiéndame bien) pero después me dije para mis adentros, ‘No, no voy a pensar más sobre eso. Eso no está sucediendo de continuo’”.

El peligro es que emplear la respiración para escapar, resolver o evitar cosas tiende a no establecer un cambio duradero. Considere el siguiente comentario: “Concentrarme de nuevo en la respiración me apartó de las emociones negativas y entonces empecé a pensar, ‘¡Oh!, hay muchas cosas que realmente causan mi depresión’, y pasé a verlas muy rápidamente y empecé a sentirme un poco ‘puf’”.

276

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

En otras ocasiones, sin embargo, quedaba claro que la práctica estaba cambiando algunos aspectos más fundamentales acerca del modo en el que la persona se relacionaba con las experiencias difíciles. Michael, viniendo de visitar a su padre tras una operación quirúrgica rutinaria, informó: “Iba a visitar a mi padre en el hospital el pasado lunes. Nunca sabes qué te vas a encontrar cuando llegas... se tienen tantos mensajes mezclados. Así que el domingo por la mañana temprano, me desperté sintiéndome realmente aprensivo y en estado de pánico. Así que pensé, ‘Evento desagradable, evento desagradable, evento desagradable’, bien, lo cual nunca antes había hecho realmente. Pensé, ‘Respira para relajarte’”.

Observe que, hasta este momento, Michael parecía estar empleando la respiración para relajarse, para resolver su estrés. Entonces ocurre un cambio: “... Pero, de hecho, pensé, ‘¿Qué estás sintiendo ahora realmente?’ Me sentía realmente contento porque estaba reflexionando, ‘Se me está revolviendo el estómago, mis puños están cerrados. Tengo dificultades para respirar’”.

Mediante el empleo del paso del “reconocimiento” del espacio para la respiración, llevando intencionalmente la consciencia hacia las sensaciones corporales, Michael fue capaz de llevar una actitud más amigable y gentil hacía aquello que estaba sucediendo. “... Y entonces empecé a respirar... y eso no progresaba... no progresaba. Estaba realmente contento porque eso lograba que sintiera que no todo estaba fuera de control. Finalmente, eso no resuelve todo de un modo inmediato –esas cosas todavía estaban allí– pero sirvió. Ayudó”.

Espacios para la respiración Podemos ver, a través de estos comentarios, que algunas personas comienzan a explorar el espacio de tres minutos para la respiración como un medio para establecer una pausa y recogerse a sí mismos en mitad de ciertas situaciones problemáticas. Eso empieza a darles a algu-

PERMITIR / DEJAR SER

277

nos individuos la oportunidad de percibir un problema (y aquello que sería lo mejor a llevar a cabo en función de éste) de un modo más claro, en vez de verse atrapados en percepciones más raídas y depresivas acerca del estado de las cosas. Nuestra intención en el espacio para la respiración es que, si fuese posible, debería siempre consistir en algo más que un “tiempo fuera”. Al animar a los sujetos a que desconecten el piloto automático, para llegar a ser conscientes del “aquí y ahora”, puede existir una oportunidad de cambio en la calidad de la consciencia de los sentimientos o pensamientos: una frescura en la perspectiva que permita a los sujetos adoptar una visión más amplia de su experiencia en vez de, simplemente, verse atrapados por ella. Una vez más, la idea consiste en enfocar la consciencia de las sensaciones corporales que acompañan a cualquier emoción o pensamiento intensos. Esto facilita que, incluso con un pensamiento o emoción que parezcan abrumadores, la persona pueda ser capaz de llevar la consciencia hacia aquello más complicado tal y como es sentido en el cuerpo. Sin embargo, de ahora en adelante, se anima a los participantes a que añadan la sensación de “abrirse a la dificultad” dentro del espacio de la respiración. Además de las restricciones básicas para el paso tres, podrían añadirse ahora las siguientes instrucciones adicionales: “Permite que tu atención se expanda por todo el cuerpo –especialmente hacia cualquier sensación de incomodidad, tensión o resistencia. Si estas sensaciones se encuentran presentes, entonces lleva tu consciencia hacia allí ‘respirando en esas áreas’ con la inspiración. Después, exhala el aire desde aquellas sensaciones, suavizándolas y abriéndolas con dicha exhalación. Cuando sueltes el aire, di, ‘Está bien sentirse de este modo’. ‘Es correcto, sea lo que sea está bien. Déjame sentirlo’”.

Una nota de aviso Los participantes variaron el modo en el que empleaban el espacio para la respiración como modo de afrontamiento. Algunas personas lo conciben como una “vía de escape”, un breve momento en el que pueden retirarse y relajarse antes de avanzar de nuevo en las ocupaciones de sus vidas. Otros lo consideran como una oportunidad para llevar la

278

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

consciencia hacia aquello que está sucediendo en ese momento, para percatarse y desvincularse de la rutina en la que han llegado a verse atrapados, de modo que puedan relacionarse de una manera diferente con las dificultades que les esperan. Existe evidencia de que la primera estrategia, aunque aporta beneficios a corto plazo, no es útil a la larga porque no modifica la perspectiva de la persona sobre aquello que intensifica la emoción de estrés y presión. La segunda estrategia se demuestra que es un abordaje más habilidoso en el empleo del espacio para la respiración. ¿Qué está sucediendo aquí? Puede servirnos un ejemplo. La mayoría nosotros, en alguna ocasión, nos hemos visto sorprendidos por algún aguacero y hemos corrido para resguardarnos, quizás en alguna cabina telefónica o en la entrada de alguna tienda. Otras veces simplemente nos hemos alegrado de estar a salvo de la lluvia. Nos quedamos en pie durante un tiempo, esperando a que cese el aguacero. Estamos secos de momento, pero como la lluvia continúa, sabemos que tarde o temprano tendremos que enfrentarnos a ella; aquello de lo que estamos escapando todavía persiste. Podemos volver a salir bajo la lluvia, quejándonos mientras nos empapamos. En otros momentos, podemos tomar el refugio de un modo diferente. Nos quedamos en pie durante un tiempo, conscientes de estar mojados y sin sentirnos demasiado bien. Se percata de que espera a que pare de llover, pero deduce que no hay señales de que vaya a suceder eso y anticipa que se va a mojar. Observa que alterarse al respecto sólo añade más leña al fuego. Dejamos de aferrarnos a la esperanza de que parará de llover. Hacer esto nos permite mirar más atentamente la propia lluvia. Existe algo bastante más apremiante acerca del modo en el que se desparrama el agua por todos los lados. Volvemos a salir a la lluvia. No ha dejado de llover, pero nuestra relación con ella ha cambiado toda la experiencia. ¿Significa esto que si adoptamos el primer abordaje y nos encontramos maldiciendo la lluvia, habremos “suspendido el examen”? En absoluto, porque nadie es inmune a tales emociones. Simplemente constituyen la siguiente oportunidad para ver cuál es el mejor modo de relacionarnos con la experiencia. Así como podemos dar la bienvenida a las dificultades en la puerta de la casa de huéspedes, también podemos poner afuera la alfombra roja para la sensación de fracaso –¡incluso el fracaso para dar la bienvenida al último invitado! Con todo, aprender a relacionarse de un

PERMITIR / DEJAR SER

279

modo diferente implica practicar muchas veces. El esfuerzo necesario que se ilustra en la segunda mitad del vídeo Healing from Within. Consciencia plena y dolor crónico La segunda mitad de la cinta del vídeo de la RSBCP describe el abordaje que aprenden los participantes del programa para trabajar problemas tales como el dolor crónico de espalda debido a tres accidentes distintos que dañaron la columna vertebral. ¿Por qué mostrar un vídeo de alguien con dolor crónico a un grupo de personas que han venido a aprender a prevenir la depresión? Resulta que los temas de “permitir” y “dejar ser” son básicos. Los participantes en el programa de la TCBCP no encuentran dificultad alguna para efectuar la conexión. Esto suministra al instructor más oportunidades para subrayar ciertos mensajes clave. “... El principal cambio no fue que realmente se eliminara el dolor, sino que se redujera el distress derivado de aquél: la frase clave en todo esto es vincularse de un modo diferente con lo que tienes. Es decirte, ‘Bien, aquí estás. Déjame acercarme. Abre la casa de invitados; desenrolla la alfombra roja’”.

Este ejemplo tan concreto nos confiere una gran oportunidad para examinar la cuestión de cuál es el mejor modo de relacionarnos con las dificultades: “Hay algunas situaciones, como el dolor crónico, en el que la aceptación puede erigirse en lo más funcional que puede hacerse. Existen otras situaciones (la depresión es claramente una de ellas) en las que existen acciones que pueden emprenderse. No obstante, el primer paso será siempre la aceptación, vincularse de un modo diferente con ello, porque hasta ahora ese primer paso era, con mucha frecuencia, contemplar qué acción a ejecutar será la más útil”.

Incluso son más interesantes los posibles vínculos entre el tema de relacionarse con la dificultad y la idea persistente de que todas estas técnicas (incluso aquellas que no son catalogadas como tal) constituyen, simplemente, más modos sutiles de resolver las cosas. Este tema surgió anteriormente durante la sesión, pero es tan importante que merece la pena repetirse.

280

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

“La semana pasada, cuando estuvimos hablando sobre respirar dentro de la dificultad, estaba tratando de resolverla. Eso lo que intentaba hacer. En un sentido, es físico, de acuerdo, pero la parte mental, por así decirlo, es ‘Bien, es un dolor; de acuerdo, eso es lo que está pasando’. Si se amplía la cuestión a temas como la depresión y la ansiedad, y se adopta un interés genuino, entonces existe una línea muy delgada entre reconocer lo que es y no empeorar las cosas luchando con ello, así como encontrar un modo de respirar dentro, pero sin la intención de deshacerse de la dificultad”.

Al leer esta trascripción, queda claro que se trata de alguien que está llegando al núcleo de uno de los desafíos más radicales que presenta la TCBCP. “Has puesto el dedo en la llaga. Quiero decir que eso es absolutamente sobre lo que se trata y que es muy complicado. La tendencia más natural del mundo es fingir: ‘No diré que estoy haciendo esto; simplemente adoptaré un interés genuino en ello; realmente no voy a resolverlo’. Pero... de cualquier modo, terminamos intentando resolverlo”.

Había tocado uno de los temas principales que subyacen a todo el programa: que en tanto que tratemos de resolver nuestros problemas (aunque sea de un modo sutil), corremos el riesgo de vernos atrapados en la vorágine en la que nos equiparamos ante alguna normal ideal, después nos encontramos (así como nuestros intentos por resolver las cosas) quedándonos cortos. Si ocurre eso, nos colocamos de nuevo en el modo “hacer/conducido” y es factible que, simplemente, terminemos rumiando cognitivamente acerca del método, que si la meditación no “funciona”, quizás hayamos llegado al final del camino y sea mejor abandonar todo. La TCBCP se basa en la noción radical (en el sentido de ir a la raíz) de que el mejor modo de “llegar a algún lado” no es intentarlo, ni llegar a algún sitio en absoluto, sino abrirse al modo en el que las cosas son realmente en este momento; esa observación y percepción directas nos mostrarán nuevos modos de navegar fuera del “ámbito” de nuestros patrones habituales de reacción, percepción y pensamiento con respecto a las cosas.

PERMITIR / DEJAR SER

281

Nota final La historia del rey y sus tres hijos, con la que iniciábamos este capítulo, no contaba cómo finalizó todo. El rey se percató de que mantener a distancia a su hijo exigía demasiados recursos por su parte. Ese fue el primer paso. Pero nos quedamos preguntándonos si, simplemente, se resignó a la obligación de tolerar a su hijo, o si se había efectuado un cambio fundamental con respecto a “dar la bienvenida” a la dificultad, alterando radicalmente su relación con aquellos elementos de su vida que le provocaban dolor e infortunio. El ambiguo final invita a preguntarnos cuál de estas posibles actitudes era la que, con más probabilidad, conduciría al rey a una paz duradera.

282

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Folleto 10.1 Resumen de la sesión 5: permitir/dejar ser La pauta básica en esta práctica es llegar a ser plenamente consciente de cualquier elemento predominante en nuestra experiencia del momento-amomento. Porque si la mente se ve arrastrada de un modo reiterado hacia un lugar particular, hacia determinados pensamientos, emociones o sensaciones corporales, adoptamos de un modo deliberado e intencional una consciencia gentil y amable hacia ese lugar. Eso constituye el primer paso. El segundo, es observar, en la medida de nuestras posibilidades, de qué manera nos estamos vinculando con lo que sea que surge en ese lugar. Con frecuencia, podemos permanecer junto con el pensamiento, emoción o sensación corporal que aparezca, pero de un modo reactivo o sin aceptarlo. Si nos gusta, tendemos a aferrarnos a ello; llegamos a vincularnos. Si nos desagrada, bien porque sea en cierta medida doloroso, desagradable o incómodo, tendemos a encogernos, a apartarnos del miedo, irritación o contrariedad. Cada una de estas respuestas es lo contrario de la aceptación. El modo más sencillo de relajarnos es, primero, abandonar todo intento de que las cosas sean diferentes. Aceptar la experiencia significa simplemente dejar espacio para aquello que está sucediendo, en vez de intentar crear algún otro estado. A través de la aceptación, nos establecemos en la consciencia de aquello que se encuentra presente. Permitimos que ello sea –simplemente nos percatamos u observamos cualquier cosa que ya se encuentre presente. Esta es la manera de relacionarnos con las experiencias que ejercen una fuerte atracción sobre nuestra atención. Por ejemplo, si usted observa que su consciencia sigue siendo arrastrada de la respiración (o cualquier otro foco de atención) y se dirige hacia sensaciones corporales determinadas asociadas con el malestar físico, ciertas emociones o sentimientos, el primero de los pasos es llegar a ser plenamente consciente de aquellas sensaciones físicas, para trasladar deliberadamente su foco de consciencia hacia la parte del cuerpo en el que tales sensaciones son más fuertes. La respiración suministra un vehículo muy útil para hacer esto –al igual que cuando practicó la exploración corporal, usted puede adoptar una consciencia gentil y amable hacia esa parte del cuerpo “respirando dentro” de ese área mediante la inhalación y “respirando fuera”, con la exhalación. Una vez que su atención se ha desplazado hacia las sensaciones corporales y mantiene la cuestión en el campo de la consciencia, dígase, “Está bien. Sea lo que sea, está bien. Déjame sentirlo”. Después, simplemente permanezca con la consciencia de estas sensaciones corporales y de su relación con ellas, respirando con ellas, aceptándolas, permitiendo que sean. Puede ser útil repetirse,

PERMITIR / DEJAR SER

283

“Está bien. Sea lo que sea, está bien. Déjame sentirlo”, empleando cada exhalación para suavizar y abrirse a las sensaciones de las cuales usted está llegando a ser consciente. La aceptación no significa resignación: la aceptación, como primer paso fundamental, nos permite llegar a ser plenamente conscientes de las dificultades y después, si fuera apropiado, responder de una manera habilidosa en vez de reaccionar de un modo instintivo, poniendo en práctica automáticamente algunas de las viejas (y con frecuencia disfuncionales) estrategias para abordar las dificultades.

* Extraído de Segal, Williams y Teasdale (2002). Copyright de Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este folleto a los compradores de éste volumen sólo para uso personal (véase pág. del Copyright para más información).

284

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Folleto 10.2 Empleando el espacio para la respiración –instrucciones detalladas Cuando se encuentre preocupado con pensamientos o sentimientos: 1. Consciencia Observe –lleve el foco de la consciencia hacia su experiencia interna y capte lo que está sucediendo con sus pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales. Describa, reconozca, identifique –traduzca las experiencias a palabras, por ejemplo, dígase mentalmente: “Está apareciendo la emoción de ira” o “Aquí están los pensamientos de autocrítica”. 2. Redirigiendo la atención Redirija gentilmente toda su atención hacia la respiración. Siga la respiración en su camino de entrada y de salida. Trate de observar “en el fondo su mente”, “inhalando... exhalando” o cuente, “inspirando uno... exhalando uno; inspirando dos... etc.”. 3. Ampliando la atención Permita que su atención se expanda por todo el cuerpo –especialmente hacia cualquier sensación de incomodidad, tensión o resistencia. Si tales sensaciones existen, entonces lleve su consciencia a ellas “respirando dentro” o mediante la inhalación. Después exhale a partir de esas sensaciones, suavizándolas y abriéndose a ellas a través de la exhalación. Dígase con cada expulsión del aire, “Está bien. Sea lo que sea, está bien. Déjame sentirlo”. Llegue a ser consciente de su postura y expresión facial y ajústelas. En la medida de sus posibilidades, conduzca esta consciencia ampliada hacia los siguientes momentos del día.

* Extraído de Segal, Williams y Teasdale (2002). Copyright de Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este folleto a los compradores de éste volumen sólo para uso personal (véase pág. del Copyright para más información).

PERMITIR / DEJAR SER

285

Folleto 10.3 Tarea para casa para la semana posterior a la sesión 5 1. Practique la meditación en postura sedente diariamente (días alternativos: cassette 2, cara 1; sin cassette –meditando en silencio durante 30-40 minutos) y registre sus reacciones en el formato de registro de la tarea para casa. 2. Espacio para la respiración de tres minutos –práctica regular: tres veces al día en los momentos que haya decidido previamente. Registre cada momento redondeando con un círculo la R en el día apropiado del formato de registro de la tarea para casa; observe cualquier comentario/dificultad. 3. El espacio para la respiración de tres minutos –práctica de afrontamiento: llévelo a cabo siempre que observe sentimientos desagradables. Registre cada momento redondeando con un círculo la R en el día apropiado del formato de registro de la tarea para casa; observe cualquier comentario/dificultad.

* Extraído de Segal, Williams y Teasdale (2002). Copyright de Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este folleto a los compradores de éste volumen sólo para uso personal (véase pág. del Copyright para más información).

286

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Folleto 10.4 Formato de registro (Tarea para casa) Nombre: Anote, en el formato de registro de la tarea para casa, cada ocasión en la que practique. Además, efectúe observaciones sobre cualquier cosa que surja en la tarea, de modo que podamos hablar sobre ello en la siguiente reunión. Día/Fecha

Práctica (Sí/No)

Miércoles Fecha:

Cinta: RRR XXXXXX XXXXXX

Jueves Fecha:

Cinta: RRR XXXXXX XXXXXX

Viernes Fecha:

Cinta: RRR XXXXXX XXXXXX

Sábado Fecha:

Cinta: RRR XXXXXX XXXXXX

Domingo Fecha:

Cinta: RRR XXXXXX XXXXXX

Lunes Fecha:

Cinta: RRR XXXXXX XXXXXX

Martes Fecha:

Cinta: RRR XXXXXX XXXXXX

Miércoles Fecha:

Cinta: RRR XXXXXX XXXXXX

Comentarios

* Extraído de Segal, Williams y Teasdale (2002). Copyright de Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este folleto a los compradores de éste volumen sólo para uso personal (véase pág. del Copyright para más información).

11

Los pensamientos no son los hechos Sesión 6

John iba camino de la escuela. Estaba preocupado por la lección de matemáticas. No estaba seguro de si podría controlar hoy la clase de nuevo. Eso no formaba parte de las obligaciones de un conserje.

¿Qué observa cuando lee estas frases? La mayoría de las personas descubren que, cuando pasan de una a otra, necesitan “actualizar” la escena en el ojo de la mente. En primer lugar, “tenemos” un niño pequeño que va a la escuela, preocupado por la clase de matemáticas. De repente cambia la escena. Para la mayoría de los sujetos, el “modelo mental” cambia hacia un profesor, antes de que finalmente se transforme en un conserje. Eso ilustra claramente el hecho de que elaboramos inferencias implícitas en torno a los hechos al desnudo que estamos leyendo. Nos encontramos, continuamente, “dotando activamente de sentido” la estimulación sensorial y apenas somos conscientes de ello, hasta que alguien llega y hace un truco con nosotros, como en esta serie de frases. Es casi como si la mente generara un comentario continuo sobre todos los eventos que acontecen en nuestra consciencia. Es fácil observar el modo en el que estas inferencias, estos “comentarios” que ocurren en nuestra mente, pueden crear o mantener reac-

288

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

ciones emocionales. Una vez realizada la inferencia, sigue inmediatamente después la emoción. La llamada telefónica de un amigo puede interpretarse como “Me necesita” o bien como “Me está utilizando”, y nuestra reacción será completamente distinta dependiendo de la cognición anterior elegida. O imagine la siguiente escena doméstica: un matrimonio se encuentra en la cocina. Uno de ellos dice: “¿Qué te gustaría cenar pescado o sopa?”. “Me da igual”, replica la otra. ¡Ahora apartaremos la inferencia que hayamos realizado sobre quién plantea la pregunta y quién da la respuesta! Pero imagine que ellos acuden a consulta psicológica porque sufren algunas dificultades de pareja. Ella recuerda el evento como “Le pregunté si quería pescado o sopa para cenar y él me dijo que le daba igual”. Él recuerda el evento como “Ella me preguntó qué quería y le contesté que me gustaría cualquier cosa que cocine; trataba de ayudar”. Observe, de nuevo, lo fácilmente que el mismo evento puede interpretarse de diferentes maneras. Este problema de separar los eventos de las interpretaciones de los mismos puede provocar una gran dificultad en muchas personas. Los individuos vulnerables a la depresión interpretan, con frecuencia, los eventos de un modo autodenigrante. Sus pensamientos llegan a convertirse en una especie de propaganda dirigida contra ellos mismos. Se mezclan, de una manera muy destructiva, los hechos con los pensamientos de auto-desaprobación resultando conclusiones tales como: “Carezco de valor”, “soy un fracasado”, “si la gente supiera cómo soy realmente, nadie querría estar conmigo”. Y una vez que se ha iniciado esta corriente de propaganda interna, es muy complicado apartarla, porque todos los eventos futuros tenderán a reforzarla: la información contraria se ignora y la consistente se asimila.

Confrontando los pensamientos en la terapia cognitiva y en la terapia cognitiva basada en la consciencia plena Hasta la aparición de la terapia cognitiva aplicada a la depresión, en la década de los 70, el papel que desempeñaba dicha propaganda autodirigida y negativa en la generación y mantenimiento de la depresión había sido ignorado por muchos terapeutas. El hecho de que los indi-

LOS PENSAMIENTOS NO SON LOS HECHOS

289

viduos con depresión presentaban estos pensamientos negativos constituía algo obvio, pero los clínicos asumían que eran causados por la depresión –el resultado de procesos subyacentes biológicos, psicodinámicos o conductuales. Los terapeutas cognitivos opinaban de una forma diferente: los pensamientos negativos incesantes podían causar la depresión. Interpretar los eventos del modo más pesimista y desesperanzador generaba una serie de consecuencias psicológicas: reducía la autoestima, incrementaba la culpa, reducía la concentración y minaba la integración social. Además, este pensamiento podía provocar consecuencias biológicas (falta de apetito, patrones de sueño alterados, agitación o retardo). Una vez establecidos, estos mismos síntomas suministrarían incluso una mayor evidencia de la auto-propaganda negativa, más evidencia de la estupidez, debilidad o falta de valía de la persona. La terapia cognitiva revolucionó el tratamiento de la depresión. Su característica más esencial fue trabajar para ayudar a que los pacientes se tomaran en serio sus pensamientos e interpretaciones, a que “atraparan” sus cogniciones y las registraran, reuniendo después evidencia a favor y en contra de ellos con una mente abierta. Estos procedimientos, aplicados sistemáticamente junto con ejercicios a realizar en casa para lograr una práctica generalizada de las habilidades, se descubrió que reducían la depresión de un modo que se antojaba asombroso para los clínicos de la década de los 50 y 60. Tanto en sus premisas como en su práctica, la terapia cognitiva realizaba un énfasis explícito sobre el contenido de los pensamientos. Por ejemplo, una mujer deprimida, que creía por completo que “Mis amigos están hartos de mí”, fue alentada por el terapeuta para que pensara en ello como una idea (una hipótesis) que pudiera ser verdadera o falsa pero que necesitaba comprobarse a la luz de la evidencia de los eventos recientes y de los experimentos futuros a realizar como tarea para casa. Finalmente, pudo ser capaz de “responder” al pensamiento negativo. En este caso, logró decir “No he visto a mis amigos porque tanto ellos como yo andamos realmente ocupados, pero no porque estén hartos de mí” o “Quise ver a Nicky el fin de semana pasado, pero se encontraba fuera de la ciudad”. Una prueba crítica de si funcionó la comprobación de la realidad consiste en examinar el grado de creencia del pensamiento antes y después de que la evidencia fuera examinada. Pero nues-

290

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Cuadro 11.1 Tema y currículum de la sesión 6 Tema Los estados de ánimo negativos y los pensamientos acompañantes, restringen nuestra habilidad para relacionarnos de un modo diferente con la experiencia. Es liberador percatarse de que los pensamientos son simplemente pensamientos, incluso aquellos que dicen no serlo. Agenda •

• • • • • • • •

Meditación en postura sedente de 40 minutos de duración –consciencia de la respiración, del cuerpo, de los sonidos y después de los pensamientos (más la observación de la reacciones a la introducción de las dificultades). Revisión de la práctica. Revisión de la tarea para casa (incluyendo la meditación en postura sedente sin cassette y los espacios para la respiración). Mencionar la preparación para el fin del curso. Ejercicio acerca de los estados de ánimo, pensamientos y puntos de vista alternativos. Espacio para la respiración y revisión. Discusión del espacio para la respiración como un “primer paso” antes de adoptar una perspectiva amplia acerca de los pensamientos. Distribución de los folletos y cassettes (serie 2) de la sesión 6 a los participantes. Asignación de la tarea para casa: Practicar con una selección de los cassettes de la serie 2 durante un mínimo de 40 minutos al día. Espacio para la respiración de tres minutos –práctica regular (tres veces al día). Espacio para la respiración de tres minutos –práctica de afrontamiento (siempre que se experimenten sentimientos desagradables).

Preparación y planificación •

Además de su preparación personal recuerde llevar materiales a clase para el ejercicio de los puntos de vista alternativos y los cassettes de la serie 2.

LOS PENSAMIENTOS NO SON LOS HECHOS

291

Folletos para los participantes Folleto 11.1. Resumen de la sesión 6: los pensamientos no son los hechos. Folleto 11.2. Modos en los que puede considerar de un modo diferente sus pensamientos. Folleto 11.3. Tarea para casa para la semana posterior a la sesión 6. Folleto 11.4. Formato de registro de la tarea para casa –sesión 6. Folleto 11.5. Cuando usted llega a ser consciente de los pensamientos negativos. Folleto 11.6. Vinculándose con los pensamientos –I. Folleto 11.7. Vinculándose con los pensamientos –II.

tro análisis acerca del modo en el que la terapia cognitiva mantenía sus efectos duraderos (véanse los capítulos anteriores) sugería que será menos probable que recaiga este paciente si, durante el curso de su terapia, modifica la relación con sus pensamientos; es decir, aunque el énfasis explícito se había efectuado en el cambio del contenido de sus pensamientos a través del debate, el desafío, la búsqueda de evidencia a favor y en contra de su veracidad, sugeríamos que necesitaban efectuarse modificaciones en otro nivel, en un nivel que quedó implícito. El paciente necesitaba empezar a modificar su relación con los pensamientos, reconocer sus pensamientos como pensamientos.

Conviviendo con los pensamientos como pensamientos Lo que es implícito en la terapia cognitiva, se vuelve explícito en la TCBCP: la necesidad de un cambio en la relación con las propias cogniciones y todo el proceso de pensamiento. Un objetivo clave de la sesión 6 es ayudar a los participantes a encontrar modos de reducir su grado de identificación con lo que están pensando, animarles a ver los pensamientos como pensamientos (incluso aquellos que dicen no serlo). Nuestra meta es facilitar que los participantes cambien su relación, de modo que ya no se relacionen más desde sus pensamientos si no hacia sus pensamientos, como objetos de la consciencia.

292

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

A estas alturas del programa de la TCBCP, este mensaje ha sido transmitido implícitamente cientos de veces. Los participantes disponen de una amplia práctica observando cómo divaga su mente, etiquetando lo que sucede en su mente como “pensamiento”. Han llevado, muchas veces, el foco de atención de vuelta hacia la respiración, o el cuerpo, o cualquier elemento que lo constituya. En ocasiones los pensamientos son triviales, a veces no. Muchos pensamientos, observados durante la práctica en casa, eran temporalmente apremiantes, simplemente porque parecían demandar una acción inmediata: “Debo telefonear a Mary antes de que me olvide”, “¿Había alguien en la puerta?”, “¿Me acordaré mañana de dar ese informe a Bob?”. Los menos triviales parecían apremiantes porque se “enredaban” con un estado de ánimo negativo predominante y al final parecían ser absolutamente ciertos: “No puedo hacer esto. Quizá sería mejor abandonar”, “Cuando comentó eso, sé que pretendía decir algo más”, “Hay tanto trabajo que hacer que nunca lograré acabarlo”. En cada caso, la instrucción fue la misma: observar adónde había ido la mente y traerla gentilmente de vuelta hacia la respiración. Un mensaje se encontraba implícito: esto es sólo un pensamiento. De esta forma, los participantes estaban aprendiendo a desvincularse, a descentrarse del contenido y observar, simplemente, los pensamientos. Ahora deseamos establecer la relación con los pensamientos de un modo más explícito: convertir los pensamientos en objetos de la consciencia. En la meditación en postura sedente que inicia la sesión, tenemos la oportunidad de prestar una atención particular a observar y reconocer los pensamientos como pensamientos, a llevar la consciencia hacia ellos como eventos mentales discretos, así como a concebir cada pensamiento, simplemente como un pensamiento, como una idea dentro de la mente. Empleamos la frase “Los pensamientos no son los hechos” para sugerir que no debemos creer todo lo que pensamos ni tomarlo como una verdad absoluta. “Nos tomamos ahora unos momentos para llegar a ser conscientes de los pensamientos que están surgiendo en tu mente, imagínate sentado en un cine. Estás contemplando la pantalla en blanco, esperando simplemente que vengan los pensamientos. Cuando llegan, ¿puedes ver lo que son exactamente y lo que les sucede? Algunos de los pensamientos se desvanecerán cuando seas consciente de ellos”.

LOS PENSAMIENTOS NO SON LOS HECHOS

293

Observe esa “espera” ante la llegada de los pensamientos. La actitud de la mente es bastante semejante a la de un gato, aguardando de forma paciente y atenta, ante la ratonera en busca de cualquier señal de movimiento. Pero gran parte del tiempo, nuestra atención no se parece a lo anterior. Joseph Golsdtein74 ofrece una analogía muy útil: Cuando nos perdemos en el pensamiento, éste se acerca a nuestra mente y se la lleva y, en efecto, en un período de tiempo muy breve podemos ser transportados muy lejos. Brincamos en el tren de la asociación sin saber que lo hicimos y, ciertamente, ignorando el destino. En algún lugar del trayecto, podemos despertarnos y percatarnos de que hemos estado pensando, de que se nos ha llevado a pasear. Cuando nos bajamos del tren, puede que lo hagamos en un estado mental muy diferente de cuando subimos. (Págs. 59-60).

Al igual que en la sesión 5, como parte de la práctica, animamos a los participantes a que lleven deliberadamente su mente hacia alguna preocupación, dificultad o recuerdo desagradable –a llegar a ser conscientes de (así como llevar brevemente a la mente) cualquier recuerdo que lo acompañe. En este ejercicio, los participantes practican llevar la consciencia, con un interés gentil, hacia sus pensamientos en la medida en que surgen dentro del campo de la consciencia. Algunos participantes encuentran muy valiosa la metáfora de la pantalla de cine, pero otros recurren a metáforas y analogías igualmente útiles. Algunos ven entrar “los pensamientos” en un escenario vacío y salir por el otro extremo. Otros encuentran útil comparar su mente con el cielo repleto de nubes que lo cruzan a diferentes velocidades. En ocasiones las nubes pueden ser pequeñas; en otras oscuras y amenazadoras, cubriéndolo todo. Pero el cielo permanece igual. Al final de esta sesión, distribuimos más cassettes de la práctica de la meditación de la consciencia plena (la serie 2 de los cassettes de Jon Kabat-Zinn, véase el capítulo 15), que incluyen la meditación del lago y la montaña. Estas meditaciones guiadas ofrecen imágenes útiles que trasmiten modos vívidos de relacionarse con los pensamientos, tal como la montaña que sigue inmóvil incluso aunque la tormenta estalle a su alrededor o la del fondo del lago que permanece en calma, aunque la superficie del agua se encuentre agitada por el viento y la lluvia.

294

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Permaneciendo en pie tras la cascada Hasta ahora, el énfasis se ha situado en llevar la consciencia hacia los propios pensamientos. Pero en ciertas ocasiones, los pensamientos son tan negativos que llevar directamente la consciencia hacia ellos parece demasiado complejo. Si esto sucede, disponemos de varias opciones. Primero, podríamos llevar nuestra consciencia hacia un lugar en el que este pensamiento pudiera estar ejerciendo algún impacto en el cuerpo. “Si hubiera una parte del cuerpo que experimente sensaciones intensas, entonces lleva tu consciencia hacia ese área. Rodeando las sensaciones físicas con una sensación de interés amigable. Quizás diciendo, con cada exhalación, un ‘Está bien. Sea lo que sea, está bien’, suaviza y ábrete a las sensaciones que estás experimentando. Particularmente, si existiera alguna sensación de resistencia, lleva gentilmente la consciencia hacia ella con cada exhalación, abriendo y suavizando, más que entrando en tensión o resistiéndote. Cuando te sientas cómodo, retorna al foco de la respiración o del cuerpo como un todo”.

Segundo, debido a que muchos pensamientos se encuentran íntimamente vinculados con sentimientos determinados, podríamos enfocar directamente el sentimiento que surge a partir del pensamiento. Por ejemplo, si el pensamiento fuera “Soy muy incapaz con todo; nunca termino nada”, nos arriesgamos a ser arrastrados por una poderosa catarata de rumiaciones cognitivas sobre las consecuencias del fracaso. Sin embargo, en vez de enredarnos en los pensamientos, disponemos de la opción de preguntarnos, “¿Qué estoy sintiendo específicamente ahora, en este momento?”. En este caso, podríamos descubrir más sentimientos que, con anterioridad, eran sólo aparentes: “Me siento muy ansioso, preocupado, tenso, enojado, frustrado, indeciso y también confundido”. Focalizar los sentimientos que dirigen en parte el círculo vicioso de los pensamientos puede concedernos otro lugar en el que permanecer. Podemos encontrarnos en pie, detrás de una cascada de pensamientos y sentimientos negativos, siendo capaces de observar más claramente su fuerza sin ser arrastrados por ella.

LOS PENSAMIENTOS NO SON LOS HECHOS

295

Un ejemplo del modo en el que lo anterior puede ayudar en ciertas ocasiones, puede observarse en la experiencia de Louise, la participante que mencionamos en la segunda sesión (capítulo 7). Ella pasó algunas semanas difíciles cuando se sintió muy baja de ánimo: sabía que, normalmente, se reiniciaría de nuevo esa espiral descendente. En una de dichas ocasiones, se encontraba en la consulta del médico con uno de los hijos. Se sentía presionada porque tuvo que solicitar tiempo libre en el trabajo para acudir allí, no sólo pensando “¿Qué dirá el jefe?”, sino también “¿Por qué no debería yo estar en el consultorio? Tengo permiso para ello” y así sucesivamente. Ella se percató de lo que estaba ocurriendo, pero no según sus viejos hábitos, cuando se enfrentaba a ello diciéndose que no fuera tan estúpida. En vez de ello, se tomó un momento. Reconoció lo que estaba sintiendo: enfado, cansancio, confusión y mucha preocupación por su hijo. Después adoptó una perspectiva más amplia y se encontró capaz de decir, “Está bien sentirse así; es correcto”. Permitió que sus emociones estuvieran allí, sin luchar por ahuyentarlas. Se disiparon de un modo que después calificó de “milagroso”. Nunca antes había experimentado nada parecido en su vida. Tanto la terapia cognitiva como la TCBCP subrayan que los pensamientos se observan mejor si se toman como eventos mentales, acontecimientos con los cuales estamos habitualmente tan vinculados que, con frecuencia, es difícil percatarse de que son “sólo pensamientos”. La consciencia plena le confiere a esta relación diferente con los pensamientos un enfoque más explícito. No subraya la recopilación de evidencia a favor o en contra de ellos, no los debate, como primer paso para distanciarse de ellos. Por el contrario, fomenta que los individuos adopten una mentalidad diferente, una cualidad distinta de la atención para relacionarse con ellos; observarlos como parte de un todo que, aunque ignoremos de dónde provienen, necesitan reconocerse ahora y tratarse con una actitud de amabilidad y aceptación. De este modo, podemos reducir parte del esfuerzo que hemos dedicado al abordarlos como si fueran portadores de la verdad sobre el mundo o nosotros mismos, sobre el pasado o el futuro. También dejamos de ser controlados por ellos o, al menos, empezamos a observar la tendencia de aquello que parece emerger en el momento presente. Una vez que concebimos los

296

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

pensamientos negativos desde esta perspectiva, desde detrás de la cascada, nuestra respuesta emocional hacia ellos será, de un modo sutil, diferente pero importante.

Viendo verdaderamente “la cinta en la mente” como lo que es El profesor de meditación Larry Rosenberg71 señala que cuando llegamos al punto en el que hemos observado en gran medida la mente y hemos visto los mismos viejos pensamientos surgir una y otra vez, ya no “picamos” más: “Es como ver Lo que el viento se llevó por quinta o doceava vez, cuantas veces sea en su caso. Las primeras 11 estuvieron genial, pero la doceava ya no funciona más. Ya no te importa. Lo mismo ocurre con la película de tu mente, si realmente empezaras a observarla” (pág. 142). Poner un nombre a nuestros patrones de pensamientos favoritos es un modo que nos sirve para reconocerlos cuando se inician. Nos permite decir, “Ah, conozco esta cinta, es la película de ‘No soporto a mi jefe’ o la de ‘Nadie reconoce cuánto me esfuerzo’”. Esto no necesariamente lo elimina, volverá pronto casi con certeza, como una película infantil en época de vacaciones. La diferencia se encontrará en el modo en el que nos relacionamos con ello: como “hecho” que debiera abordarse seriamente por un lado; por ejemplo, telefoneando al jefe y quejándonos ante él/ella, o por otro lado, como una cinta que se proyecta en la mente que continuará siendo un inconveniente menor hasta que las “pilas se agoten” y cese espontáneamente. Esta postura hacia nuestros propios pensamientos no llega naturalmente y, en el caso de las personas que han sufrido depresión, ciertos pensamientos pueden ser tan poderosos que considerarlos como simples pensamientos puede constituir un inmenso desafío en sí mismo. Además, muchos sujetos no viven su mente como algo que alberga “pensamientos” de este tipo. Pueden “pensar” en imágenes o películas. Por ejemplo, si se sienten rechazados por sus amigos, puede que no alberguen el pensamiento de “Mis amigos están hartos de mí”. Pueden simplemente ver, con el ojo de su mente, una película en la que sus amigos se reúnen en una esquina, riéndose y hablando entre sí.

LOS PENSAMIENTOS NO SON LOS HECHOS

297

Muchos participantes observan que las sensaciones corporales parecen ser, con frecuencia, imanes para los pensamientos. Los pensamientos pueden surgir como reacción a la consciencia de las sensaciones: “¿Por qué me siento de este modo?”, “es la edad. Nunca tendré la energía de antes”, “si éste dolor de cabeza no desaparece, tendré que cancelar mis planes de esta noche”. Abordar estos pensamientos con plena consciencia no requiere que hagamos nada diferente de lo que venimos realizando hasta ahora referente a las sensaciones y los sentimientos. Podemos imaginar que nos encontramos en un cine o un teatro y que, simplemente, decidimos ver la película o la “obra de la mente”, como pensamientos que van y vienen de la pantalla o el escenario. Sin embargo, también señalamos que esta tarea no es sencilla y que debiera practicarse durante sólo tres o cuatro minutos cada vez en sus fases iniciales. Cuando practicamos la consciencia plena en el hogar, no podemos evitar observar un abanico de pensamientos e imágenes negativos que son, con frecuencia, muy autocríticos y reactivos. En la semana anterior a esta sesión, se invitó a los participantes a intentar la práctica formal sin emplear la cinta en ciertos días. Esto resultó difícil para algunos, que descubrieron que, simplemente, no podían concentrarse. Observe cómo esta dificultad se encontraba compuesta por pensamientos: primero, que las semanas previas fueron muy buenas y ahora los participantes se sentían frustrados y, segundo, que si no podían hacerlo “bien”, era inútil siquiera llevarlo a cabo: P: Tuve una semana horrorosa, realmente terrible. No hice la meditación ni encontré tiempo para leer algo del libro. Las semanas anteriores fueron muy buenas, estaba realmente metido. Ahora no puedo concentrarme en nada en absoluto. I: ¿Qué crees que está sucediendo? P: Realmente no lo sé. Creo que es sólo el aislamiento. He estado ocupado, pero antes sacaba tiempo. Estaba sacando tiempo conscientemente porque lo disfrutaba. Era mi tiempo. I: Bien, ¿pero perdiste la capacidad cuando más lo necesitabas? P: Sí. Hubo un par de veces, durante la semana, que traté de hacerlo en el trabajo y simplemente no pude. Mi mente no podía concentrarse. Estaba funcionando constantemente.

298

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

En este caso, un hecho (que su mente se encontraba en constante funcionamiento) se mezclaba con una interpretación (esto significaba que “no podía”). Aquí se plantea una elección para el instructor. Podía haber señalado la cuestión del hecho/interpretación o abordar el tema de lo que demanda realmente la práctica. Decidió hacer lo primero. I:

Eso está bien. Creo que es realmente importante, en particular en esos momentos, no asumir que tienes que meditar y ser capaz de “hacerlo adecuadamente”. Practicar, simplemente, la meditación en postura sedente durante el tiempo asignado y observar el flujo de la mente es mucho mejor que no intentar nada en absoluto, incluso aunque no sea tan sencillo iniciar la práctica en tales circunstancias. Pero estas ocasiones constituyen algunos de los mejores momentos para hacerlo. La verdad es que, si observas con el beneficio de la retrospectiva, puedes darte cuenta de las veces que meditaste con todos esos pensamientos rondándote han sido realmente tan valiosas o más que las ocasiones en las que te sentías en paz y calmado.

Más tarde, el instructor encontró una oportunidad para volver a hablar sobre el modo en el que los pensamientos se mezclan con los hechos. I:

Con frecuencia, cuando nos encontramos practicando, la mente divaga por todos lados, nos enfadamos y frustramos. Los pensamientos y emociones se asemejan a una enorme cascada, sentimos como si fuéramos arrastrados por la fuerza del agua. En esos momentos, en la medida de tus posibilidades, observa si eres capaz de quedarte en pie tras la caída del agua. Observa los pensamientos y sentimientos, incluyendo la comprensible frustración que sientes. La cascada de pensamientos y sentimientos por delante de ti. Están muy cerca. Puedes sentir la fuerza de ellos pero no son tú.

Todos estos puntos pueden surgir en la discusión tanto de la práctica de la meditación en postura sedente, al inicio de la sesión así como de la revisión de la tarea para casa. Recuerde que los participantes han

LOS PENSAMIENTOS NO SON LOS HECHOS

299

practicado el espacio para la respiración de tres minutos regularmente durante el día y siempre que surja alguna dificultad. Esto se convertirá en un “andamio” cada vez más importante para el abordaje de las dificultades, incluyendo los pensamientos negativos y retornaremos a ello más tarde. Ahora deseamos explorar otro modo de ilustrar el tema fundamental de esta sesión: los modos alternativos de relacionarnos con los pensamientos.

Cuando los estados de ánimo y los pensamientos conspiran en contra de la adquisición de puntos de vista alternativos Nuestra colega Isabel Hargreaves diseñó el siguiente ejercicio sobre los estados de ánimo y los pensamientos, el cual demuestra a los participantes algunos de los modos en los que los sentimientos pueden determinar el modo en el que pensamos sobre una situación determinada (el ejercicio se reproduce aquí con permiso de Isabel Hargreaves). El instructor reparte a cada persona un trozo de papel con una situación escrita en él: la versión 1 en la parte frontal del papel y la 2 en el reverso. Los participantes registran por escrito lo que ellos piensan en cada caso, empleando primero la versión 1 y después la versión 2. La versión 1 dice: “Usted se siente deprimido porque acaba de discutir con un colega en el trabajo. Poco después, ve a otro compañero en el despacho principal saliendo rápidamente de él, diciéndole que no podía detenerse. ¿Qué pensaría?”. La versión 2 dice: “Se siente feliz porque a un colega y a ti os acaban de alabar por un buen trabajo. Poco después, ve a otro compañero en el despacho principal saliendo rápidamente de él, diciéndole que no podía detenerse. ¿Qué pensaría?”. En la discusión que sigue, los miembros de la clase comparan los pensamientos y sentimientos ocasionados con cada descripción. No es raro escuchar que la primera situación se asocia con pensamientos rechazo o daño en el colega que sale corriendo, mientras que en la segunda situación, la salida de colega puede desencadenar pensamientos de curiosidad o preocupación por su bienestar, por pensamientos referentes a que él/ella pudiera sentirse celoso/a. Por ejemplo:

300

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

P: En el primer caso, eso seguiría dando vueltas en mi cabeza, por qué no me había hablado mi colega, mientras que en el otro, simplemente lo aceptaría sin ningún otro pensamiento. I: Por tanto, tenemos exactamente la misma situación objetiva [la evidencia real es una persona dijo que no podía detenerse y salió corriendo], pero al menos para algunos de nosotros, la disposición mental que llevamos a ello crea una interpretación radicalmente diferente, un conjunto distinto de emociones. Esto lleva al punto bastante obvio de que sólo porque pensemos algo no lo convierte en algo real. Los pensamientos portan una cierta credibilidad. Creemos en ellos. Pero albergamos la capacidad de efectuar todas estas distintas interpretaciones sobre la misma situación, de modo que si éstas van a ser determinadas por la disposición mental que llevemos a ello, y nos encontramos en una coyuntura mental negativa, corremos el peligro de ser atrapados por las interpretaciones producidas por la disposición mental, y nuestro estado de ánimo empeora, deprimiéndonos entonces. En consecuencia, la primera fase consiste realmente en concienciarnos realmente de esta diferencia entre los pensamientos y los hechos. Parte del sentido de la meditación es percibir esta distinción; contemplamos nuestros pensamientos como eventos pasajeros dentro del campo de la consciencia; contemplamos su contenido y su “carga emocional” y, después, traemos de vuelta nuestra atención hacia la respiración. En la medida de nuestras posibilidades, no nos dejamos absorber por el torrente de pensamientos. Simplemente decimos, “Oh, aquí hay otro pensamiento”; después, regresamos con suavidad, pero firmemente, a la respiración. La cuestión fundamental aquí es que la interpretación de los eventos refleja nuestra disposición tanto o incluso más que lo que realmente sucede. Ya hemos visto el modo en el que nuestro pensamiento puede influir en nuestras emociones, pero aquí el elemento novedoso es que lo que pensamos también se encuentra determinado por el estado de ánimo que experimentemos en ese momento. La idea de que los pensamientos no son los hechos es tan importante para las personas que se han recu-

LOS PENSAMIENTOS NO SON LOS HECHOS

301

perado de una depresión tanto como para quienes se encuentran todavía deprimidos. Discutir acerca de cómo el mismo evento puede interpretarse de manera diferente, dependiendo de lo que sucedió inmediatamente antes, implica que no existe una única verdad transmitida por nuestros pensamientos. Este ejercicio sugiere que los pensamientos son interpretaciones que reflejan una serie de influencias diferentes, incluyendo el aprendizaje de nuestra historia personal y los estados de ánimo actuales. El hecho de que nuestros pensamientos sean convincentes no los convierte en verdaderos. Entonces, ¿cuál es el primer paso? Los participantes necesitan saber que hay algo que pueden llevar a cabo de un modo inmediato, cuando sienten que sus pensamientos les están “superando”. Por tanto subrayamos que el primer paso es siempre practicar el espacio para la respiración (con independencia de su duración). Llevando la consciencia hacia la respiración, el individuo dispone de una mayor posibilidad de reconocer lo que está sucediendo con él/ella en ese momento. Con esta consciencia siempre llega la sensación de disponer de más elementos de respuesta. Una imagen que albergamos en la mente es que el espacio de la respiración se asemeja a una puerta. La apertura de ésta revela una serie de diferentes pasillos que se van bifurcando y ha de decidirse por dónde se desea avanzar. La cuestión crítica es llegar a ser consciente de que existe una opción. En la siguiente sesión, reflexionamos sobre la manera en el que los individuos pueden elegir emprender una acción tras el espacio para la respiración. Aquí, nos centramos en cuál es la mejor manera de abordar los pensamientos. Pero el mensaje sigue siendo el mismo: el primer paso consiste en practicar el espacio para la respiración. Una vez que se ha llevado a cabo, existen una serie de opciones a emprender a continuación. Primero, los participantes podrían emplear algunas de las herramientas desarrolladas por los terapeutas cognitivos para aquellas personas que llegan a ser conscientes de flujos de pensamiento que ejercen un fuerte impacto emocional78. Tales técnicas se incluyen en los folletos de los participantes para que éstos lo intenten por sí mismos:

302

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

1. Observar simplemente el vaivén de los pensamientos dentro del campo de la consciencia, sin sentir que deban seguirse. 2. Considerar todos los pensamientos, especialmente los negativos, como eventos mentales más que como hechos. Puede ser cierto que un “evento” cognitivo particular se halle asociado, con frecuencia, a sentimientos intensos. Por tanto, es tentador considerarlo verdadero. Pero, con todo, depende de cada individuo decidir su grado de veracidad, si es que existiera, y el modo en el que desea abordarlo. 3. Registra tus pensamientos en un papel. Esto te permite verlos de un modo menos emocional y abrumador. Además, la pausa existente entre la experimentación de pensamiento y su registro puede concederte un momento para reflexionar sobre su significado. 4. Hazte las siguientes preguntas: “¿este pensamiento surgió automáticamente en mi cabeza?”, “¿se ajusta a los hechos de la situación?”, “¿existe algo al respecto que pueda cuestionarme?”. Con el tiempo, los participantes pueden empezar a observar el pensamiento como una actividad por sí misma y captar cuándo está ocurriendo. Esto revela el proceso del pensamiento a medida que se desarrolla, pero sin que los participantes se pierdan en su contenido o en lo que los pensamientos pretenden afirmar. Si los participantes logran vincularse de este modo con su experiencia de los pensamientos, eso puede facilitar que elijan qué pensamientos desean ejecutar y cuáles dejan simplemente que sean. Un punto fundamental es que, si somos capaces de reconocer nuestro autolenguaje de este modo, nos colocamos en mejor disposición para elegir qué deseamos hacer al respecto. Si, cuando observamos una avalancha de pensamientos, practicamos el espacio para la respiración, se plantearán una serie de opciones que podemos emprender a continuación, si ello fuese necesario. Entre éstas se incluyeron no sólo observar nuestro autolenguaje o registrarlo, sino también llevar nuestra consciencia hacia los sentimientos que se esconden tras ello, con una actitud de gentileza: “Pueden existir otros modos de verlo”. Finalmente, prestar una atención tan cuidadosa a nuestras sensaciones y pensamientos puede concedernos un momento para adoptar una

LOS PENSAMIENTOS NO SON LOS HECHOS

303

visión diferente de nuestras dificultades, de modo que se conviertan en algo menos estresante. Por ejemplo, si somos criticados por nuestro jefe en el trabajo, en vez de intensificar ese suceso progresivamente derivando en la inseguridad o en una actitud defensiva podemos observar, a través de la consciencia plena, nuestras reacciones iniciales adelantándonos a nuestro discurso, hablando después de un modo más consciente y, por tanto, más efectivo. El elemento esencial es que todos los pensamientos constituyen eventos mentales (¡incluyendo los pensamientos que dicen no serlo!).

Una “relación diferente con los pensamientos” no es simplemente debatirlos Muchos individuos informan que le resulta muy útil el empleo del espacio para la respiración en el abordaje de los pensamientos negativos. Pero debemos ser cautos. Existe una diferencia sutil, pero importante, entre el empleo del espacio para la respiración para intentar luchar (y fortalecernos) contra los pensamientos y el proceso de permanecer en una relación diferente con ellos. En el primer caso, tratar simplemente de encontrar respuestas cada vez más inteligentes a los pensamientos negativos puede dejarnos con una sensación cada vez mayor de desesperanza. Observe, en la trascripción que sigue a continuación, cómo este individuo pasa de tratar de “replicar” a sus pensamientos negativos, en una primera fase, a simplemente observarlos como pensamientos en la segunda. En particular, percátese de los peligros de emplear el modo de “debate”; con demasiada facilidad se recae de nuevo en la autocrítica, mientras que la actitud de “considerar los pensamientos como pensamientos” aporta un tono diferente. P: Sé desde un inicio cuándo estoy teniendo un mal día. I: ¿Empieza desde que te despiertas? P: Sí, bueno, quizás empieza bien y después puede empeorar todo a lo largo del día, pero en ocasiones, empieza desde la mañana, hoy es uno de esos días. A veces me frustro, de un modo gradual, conmigo mismo por ser incapaz de llevar a cabo lo que creo que debería

304

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

hacer. Ahí es cuando me es útil recordar que no es culpa mía y mañana será otro día porque las siguientes horas serán mejores. I: Por tanto, ¿desafías algunos de tus pensamientos con esas ideas? P: Sí y empleo el espacio para la respiración para ese tipo de cosas... y para aquellas que ocurrieron en el pasado y que no ejercen consecuencias, o que no deberían hacerlo. Alguien dijo que las cosas que no se cree que duelen, de repente lo hacen, ya sabes. No tienen la intención de dañarnos y no debería tomármelas personalmente. De repente pensé en algo que dijo alguien hace dos semanas. “Apuesto a que ella pretendía esto y lo otro”, “¿Por qué dijo eso?”. Y mi mente simplemente empieza a trabajar incesantemente. I: ¿Te criticas por cosas nimias? P: Sí y, ya sabes, es estúpido. Carece totalmente de sentido experimentar ese pensamiento y darle vueltas en la cabeza una y otra vez. Y justamente sucede. Observe que, en este punto, pareciera que esta persona emplea el espacio para la respiración como una especie de herramienta para “sobreponerse”. La lucha por continuar las relaciones con su pensamiento negativo es muy evidente, así como es patente la tendencia a emplear la autocrítica, como se aprecia en comentarios tales como “Es estúpido” y “Carece totalmente de sentido experimentar ese pensamiento”. Pero más tarde, quedó claro que el espacio para la respiración no le conectaba con los restantes aspectos de las clases: P: También pienso que decir eso de “Los pensamientos son los hechos”, ¿no es así? Eso realmente lo capté. “Los pensamientos no son los hechos” y el otro pedacito que decía “... incluso los que dicen serlo”. Pensé que eso era realmente bueno (risas) –. Los pensamientos no son los hechos incluso los que te dicen serlo”– porque si tienes eso dando vueltas la cabeza, puedes decir, “Vamos. Eso no es real. Esto es real. Estás aquí en esta habitación y mira todas las cosas buenas que te rodean”. Y después volvía a entrar el otro pensamiento. “Pero ella realmente dijo eso. Eso realmente sucedió”. Y después fui capaz de encontrar la frase de “... incluso los que dicen serlo” (risas). Después realizo el espacio para la respiración y, por lo general, descubro que se ha ido el pensamiento.

LOS PENSAMIENTOS NO SON LOS HECHOS

305

Preparándose para el futuro Cuando finalice esta sesión, quedarán sólo dos clases. En este momento, por tanto, dejamos tiempo para que los participantes exploren su propio modo de convertir la práctica en parte de su vida diaria. Para ayudarles, dejamos a su disposición una colección de cintas prácticas sobre la meditación de la consciencia plena (segunda serie de cassettes de Jon Kabat-Zinn; véase el capítulo 15). La serie 2 incluye prácticas de meditación en postura sedente y tumbada de 10, 20 y 30 minutos de duración, así como dos meditaciones guiadas de visualización (implicando las imágenes de un lago y una montaña) y un cassette que incluye sólo el sonido de campanas en ciertos intervalos que suministra una mínima estructura para la propia práctica de la persona. Dado el tema de esta sesión, los participantes pueden encontrar particularmente útiles la meditación de la montaña o el lago, ya que se explora el tema de “convivir” con las emociones y los pensamientos negativos sin identificarse completamente con ellos. Pero se solicita a los participantes que efectúen su propia selección de los cassettes de la serie 2 y practiquen un mínimo de 40 minutos diarios. Esto podría implicar el empleo de los cassettes de 20 minutos de duración dos veces al día o del cassette de 30 minutos de duración, así como el de 10 minutos, a lo largo del día. El mensaje implícito aquí es que, ofreciendo la oportunidad de explorar estos medios diferentes, invitamos a los participantes a asentarse en la práctica diaria. La consciencia plena constituye un modo de vida más que una terapia breve que “curará” aquello que se encuentra “defectuoso” en la persona. Cuantos más individuos puedan incorporar la práctica formal a sus vidas, y convertirla en una rutina tal como lavarse los dientes o tomar un baño o ducharse, más probable es que persista el cambio que se inició durante el programa de ocho semanas. Lo importante es la práctica diaria, no tanto qué ejercicio se emplee o su duración. Algunos sujetos oirán el mensaje de “A menos que continúe durante 40 minutos diarios, no estaré bien”. Este no es el mensaje que desearíamos trasmitir. Pero estamos cada vez más convencidos de que es importante ser claros con respecto al futuro: reservar tiempo diariamente para probar el modo “ser” más que el modo “hacer”, conforma uno de los regalos más valiosos que puede concederse una persona.

306

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Folleto 11.1 Resumen de la sesión 6: los pensamientos no son los hechos Nuestros pensamientos pueden ejercer poderosos efectos sobre el modo en el que nos sentimos y con referencia a lo que hacemos. Con frecuencia esos pensamientos son desencadenados, y puestos en marcha, de una manera bastante automática. Llegando a ser conscientes, una y otra vez, de los pensamientos e imágenes que atraviesan la mente y permitiendo que se presenten mientras devolvemos nuestra atención hacia la respiración y el momento presente, es posible distanciarse parcialmente y adquirir una cierta perspectiva sobre ellos. Esto nos permite observar que pueden existir otros modos de pensar sobre las situaciones, liberándonos de la tiranía de los viejos patrones de pensamiento que “irrumpían automáticamente en la mente”. Y lo que es más importante, podemos finalmente llegar a percatarnos plenamente, “de corazón”, que todos los pensamientos son sólo eventos mentales (incluyendo los pensamientos que dicen no serlo), que los pensamientos no son los hechos, así como que nosotros no somos nuestros pensamientos. Los pensamientos y las imágenes pueden suministrarnos con frecuencia un indicio de lo que está sucediendo a un nivel mental más profundo; podemos “apoderarnos de ellos”, de modo que consigamos observarlos desde una serie de perspectivas diferentes, y llegando a familiarizarnos con nuestro habitual “Top Ten” de patrones de pensamientos disfuncionales, automáticos y habituales, lograremos llegar a ser más fácilmente conscientes de (y cambiar) los procesos que pueden conducirnos a espirales descendentes en el estado de ánimo. Es particularmente importante llegar a ser conscientes de los pensamientos que pueden bloquear o sabotear la práctica, tal como “No tiene sentido hacer esto” o “No va a funcionar, así que ¿para qué molestarse?”. Tales patrones de pensamiento, pesimistas y desesperanzados, constituyen una de las características más destacadas de los estados de ánimo depresivos y uno de los principales factores que nos impiden emprender acciones que nos ayudarían a superar tales estados. De esto se deriva que es particularmente importante reconocer estas cogniciones como “pensamientos negativos” y no abandonar automáticamente los esfuerzos para aplicar métodos habilidosos con el fin de cambiar el modo en el que nos sentimos.

* Extraído de Segal, Williams y Teasdale (2002). Copyright de Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este folleto a los compradores de éste volumen sólo para uso personal (véase pág. del Copyright para más información).

LOS PENSAMIENTOS NO SON LOS HECHOS

307

Folleto 11.2 Modos para ver de un modo diferente sus pensamientos Aquí se detallan algunas de las cosas que puede hacer con sus pensamientos: 1. Simplemente verlos venir e irse, sin sentir la obligación de seguirlos. 2. Considerar su pensamiento como un evento mental más que como un hecho. Puede ser cierto que este evento se presenta con frecuencia junto con otros sentimientos. Es tentador pensar en ello como algo verdadero pero, con todo, depende de ti decidir su veracidad y el modo de enfrentarse a él. 3. Registra tus pensamientos en un papel. Esto te permite considerarlos de un modo menos emocional y no tan abrumador. Además, la pausa existente entre la experimentación del pensamiento y su registro puede concederte un momento para reflexionar sobre su significado. 4. Hágase las siguientes preguntas: ¿Este pensamiento irrumpió en mi mente de un modo automático? ¿Refleja fielmente los hechos o la situación? ¿Hay algo al respecto que pueda cuestionarme? ¿Cómo he pensado al respecto en otra ocasión, con otro estado de ánimo? ¿Existen alternativas? 5. En el caso de aquellos pensamientos particularmente difíciles, puede ser útil volver a echar otra mirada intencionalmente, con un estado mental abierto y equilibrado, como parte de su práctica de meditación en postura sedente: permita que su “mente juiciosa” ofrezca su perspectiva.

* Basado en parte en Fennell78.

308

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Folleto 11.3 Tarea para casa durante la semana posterior a la sesión 6 1. Practique, con su propia selección de los cassettes de la serie 2, un mínimo de 40 minutos diarios (por ejemplo 20 + 20, 30 + 10, etc.). Registre sus reacciones en el formato de registro la tarea para casa. 2. Espacio para la respiración de tres minutos –práctica regular: llévelo a cabo tres veces al día durante aquellos momentos previamente determinados. Registre cada práctica rodeando la R con un círculo en el formato de registro de la tarea para casa; anote cualquier comentario/dificultad. 3. Espacio para la respiración de tres minutos –práctica de afrontamiento: siempre que observe emociones o pensamientos negativos (prestando particular atención a los pensamientos) –si los pensamientos negativos persisten tras el espacio para la respiración, entonces regístrelos. Puede emplear alguna de las ideas de los folletos 11.2 y 11.5 para obtener una perspectiva diferente de tales pensamientos. Registre cada ocasión en la que emplee el espacio para la respiración de tres minutos –modo de afrontamiento, rodeando con un círculo la X en el día apropiado en el formato de registro de la tarea para casa; anote cualquier comentario/dificultad. 4. Registre las situaciones en las cuales emplee la respiración a modo de ancla para manejar la situación cuando está aconteciendo y las situaciones en las cuales emplee la práctica la consciencia plena para afrontar más tarde tales cuestiones.

* Extraído de Segal, Williams y Teasdale (2002). Copyright de Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este folleto a los compradores de éste volumen sólo para uso personal (véase pág. del Copyright para más información).

LOS PENSAMIENTOS NO SON LOS HECHOS

309

Folleto 11.4 Formato de registro de la tarea para casa –sesión 6 Nombre: Anote, en el formato de registro de la tarea para casa, cada ocasión en la que practique. Además, efectúe observaciones sobre cualquier cosa que surja en la tarea, de modo que podamos hablar sobre ello en la siguiente reunión. Día/Fecha

Práctica (Sí/No)

Miércoles Fecha:

Cinta: RRR XXXXXX XXXXXX

Jueves Fecha:

Cinta: RRR XXXXXX XXXXXX

Viernes Fecha:

Cinta: RRR XXXXXX XXXXXX

Sábado Fecha:

Cinta: RRR XXXXXX XXXXXX

Domingo Fecha:

Cinta: RRR XXXXXX XXXXXX

Lunes Fecha:

Cinta: RRR XXXXXX XXXXXX

Martes Fecha:

Cinta: RRR XXXXXX XXXXXX

Miércoles Fecha:

Cinta: RRR XXXXXX XXXXXX

Comentarios

* Extraído de Segal, Williams y Teasdale (2002). Copyright de Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este folleto a los compradores de éste volumen sólo para uso personal (véase pág. del Copyright para más información).

310

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Folleto 11.5 Cuando usted llega a ser consciente de los pensamientos negativos Cuando usted llega ser consciente de los pensamientos e imágenes negativos de su mente, manténgalos en el campo de la consciencia, con una actitud de interés y curiosidad gentiles, expandiendo quizás la consciencia hasta incluir una o más de las siguientes cuestiones (retorne a la respiración tras cada uno de ellos): ¿Quizás estoy confundiendo un pensamiento con un hecho? ¿Quizás estoy saltando a las conclusiones? ¿Quizás estoy pensando en términos de blanco y negro? ¿Quizás esté concentrándome en mi debilidad y olvidando mis puntos fuertes? ¿Quizás me estoy condenando por completo debido a algo? ¿Quizás esté maldiciéndome por algo de lo que no soy responsable? ¿Quizás me estoy juzgando? ¿Quizás estoy fijando para mí mismo metas elevadas poco realistas, de modo que fracasaré? ¿Quizás estoy leyendo la mente o adivinando el futuro en una bola de cristal? ¿Quizás estoy esperando la perfección? ¿Quizás estoy sobrestimando un desastre? La actitud fundamental para abordar sus pensamientos es la de un interés y curiosidad gentiles.

* Extraído de Segal, Williams y Teasdale (2002). Copyright de Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este folleto a los compradores de éste volumen sólo para uso personal (véase pág. del Copyright para más información).

LOS PENSAMIENTOS NO SON LOS HECHOS

311

Folleto 11.6 Relacionándose con los pensamientos –1 Es destacable la liberación que puede sentir uno al ser capaz de ver que los pensamientos son sólo pensamientos y no “uno mismo” o la “realidad”. Por ejemplo, si usted experimenta el pensamiento de que debe efectuar una serie de cosas hoy y no lo reconoce como un pensamiento, sino que actúa como si fuera “la verdad”, entonces ha creado en ese momento una realidad por la cual cree verdaderamente que esas cosas deben hacerse todas hoy mismo. Un paciente, Peter, que había padecido un ataque de corazón y quería evitar otro, se percató espectacularmente de esto durante una noche, cuando se encontró lavando su coche a las 10 p.m., empleando focos, en el camino de entrada de su casa. Le sorprendió el hecho de que no tenía por qué estar haciendo esto. Aquello simplemente fue el resultado inevitable de todo un día dedicado a cumplir aquello que pensó que necesitaba realizarse. Cuando se percató de lo que estaba haciendo, también cayó en la cuenta de que había sido incapaz de cuestionarse la verdad acerca de su convicción original sobre todo lo que debía realizarse durante el día, porque ya estaba completamente bloqueado al creer en ello. Si usted se descubre actuando de un modo similar, es probable que también se sienta impelido, tenso y ansioso, sin siquiera saber las razones, como le sucedió a Peter. Por tanto, si, mientras se encuentra meditando, surge algún pensamiento sobre la cantidad de cosas que debería haber logrado hoy, deberá estar muy atento a ello como pensamiento o podría entrar en dificultades y realizar cosas sin siquiera saberlo, sin consciencia alguna de que usted decidió interrumpir la meditación simplemente porque un pensamiento se cruzó por su mente. Por otro lado, si cuando surge tal pensamiento, usted es capaz de apartarse de él y observarlo con claridad, podrá priorizar las cosas y realizar decisiones sensatas sobre lo que realmente necesita llevarse a cabo. Sabrá cuándo reclamar una suspensión durante el día. Así, el simple acto de reconocer sus pensamientos como pensamientos puede liberarle de una realidad distorsionada creada por aquellos y permitirle una mayor clarividencia, así como una mayor sensación de control de su vida. Esta liberación de la tiranía del pensamiento se deriva directamente de la propia práctica de la meditación. Cuando dedicamos tiempo diariamente a observar el flujo de la respiración y la actividad de nuestra mente y cuerpo, sin vernos atrapados por esa actividad, estamos cultivando, mano a mano, la calma y la consciencia plena. A medida que la mente desarrolla más estabilidad y se libera más del contenido del pensamiento, fortalecemos la habilidad de la mente para concentrarse y permanecer en calma. Si cada vez que un pensa-

312

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

miento se cataloga como tal, se registra su contenido en el momento de su aparición, se discierne la fortaleza de su arraigo en nosotros y la adecuación de su contenido y, después, lo dejamos ir, retornando a nuestra respiración y al proceso de sentir nuestro cuerpo, entonces estamos fortaleciendo la consciencia plena. Llegamos a conocernos mejor y a aceptarnos más, no como nos gustaría que fuéramos, sino como verdaderamente somos.

* Adaptado de Jon Kabat–Zinn64. Copyright 1990 en favor de Random House, S.A. Adaptado con permiso de Dell Publishing, sección de Random House, S.A.

LOS PENSAMIENTOS NO SON LOS HECHOS

313

Folleto 11.7 Relacionándose con los pensamientos –2 El nivel de pensamiento de la mente impregna nuestras vidas; consciente o inconscientemente, todos pasamos mucho tiempo (la mayoría, ciertamente) de nuestra vida ahí. Pero la meditación constituye un proceso diferente que no implica ni al pensamiento discursivo ni a la reflexión. Debido a que la meditación no es un pensamiento, emergen nuevos tipos de comprensión a través del proceso continuo de la observación silenciosa. No necesitamos luchar junto con los pensamientos ni contra ellos ni juzgarlos. Más bien, podemos simplemente elegir no seguirlos una vez que somos conscientes de su aparición. Cuando nos perdemos en un pensamiento, la identificación es fuerte. El pensamiento secuestra nuestra mente, la arrastra, y en un período verdaderamente breve de tiempo podemos ser desplazados muy lejos. Subimos al tren de la asociación, desconociendo tal acción y, ciertamente, ignorando el destino. En algún lugar del trayecto, podemos despertarnos y percatarnos de que hemos estado pensando, que nos han llevado a dar un paseo. Y cuando descendemos del tren, puede que lo hagamos en un entorno mental muy diferente del que existía cuando subimos a él. Tómese ahora unos momentos para observar directamente los pensamientos que surgen en su mente. A modo de ejercicio, podría cerrar los ojos e imaginarse sentado en un cine mirando una pantalla en blanco. Simplemente espere que surjan los pensamientos. Como no está haciendo nada excepto esperar que aparezcan los pensamientos, puede ser consciente de ellos muy rápidamente. ¿Cuáles son exactamente? ¿Qué sucede con ellos? Los pensamientos son como manifestaciones mágicas que parecen reales cuando nos perdemos en ellos pero que después se desvanecen si son inspeccionados. ¿Pero qué sucede con los pensamientos intensos que nos afectan? Los estamos mirando, mirando, mirando y después, súbitamente –¡Plash!– nos hemos ido, nos perdimos en un pensamiento. ¿Sobre qué trata esto? ¿Cuáles son los estados mentales o los tipos particulares de pensamiento que nos atrapan una y otra vez, de modo que olvidamos que simplemente consisten en fenómenos vacíos que siguen su camino? Es sorprendente observar la cantidad de poder que concedemos, sin saberlo, a pensamientos que no fueron “invitados”: “Haz esto, di aquello, recuerda, planifica, obsesiónate, juzga”. Poseen la capacidad de conducirnos de un modo bastante loco, ¡y con frecuencia lo logran! Los tipos de pensamientos que experimentamos, así como su impacto en nuestras vidas, dependen de nuestra comprensión de las cosas. Si nos situamos

314

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

en la actitud clara y poderosa de simplemente observar cómo surgen y pasan los pensamientos, entonces no importa verdaderamente el tipo de cognición que aparezca en la mente; podemos considerar nuestros pensamientos como el espectáculo pasajero que realmente son. Las acciones se derivan de los pensamientos. De las acciones provienen todo tipos de consecuencias. ¿En qué pensamientos nos apoyamos? Nuestra tarea básica es considerarlos claramente, de modo que podamos elegir cuáles deseamos ejecutar y cuáles, simplemente, dejar que sean.

* Adaptado de Goldstein74. Copyright 1993 en favor de Joseph Golsdtein. Adaptado con permiso de Shambhala Publications S. A., Boston, www.shambhala.com.

12

¿Cómo puedo cuidar mejor de mí mismo? Sesión 7

Anna, trabajaba de secretaria pero adquirió un ávido interés por el patinaje sobre hielo y acudía a muchas clases nocturnas. Disfrutaba especialmente acudiendo a las competiciones con sus compañeros de clase y se celebraba una el fin de semana. Anna sufría un severo estrés laboral y se había estado diciendo a sí misma que era capaz de realizar un mejor trabajo. Cuando se vestía para una sesión de patinaje, llegó a ser consciente de que pensaba que no era muy buena patinadora y que tenía pocas posibilidades de puntuar bien en la competición. En el pasado estos pensamientos le hubieran abrumado. Muchas veces durante los anteriores años, había abandonado actividades que disfrutaba porque pensaba que dedicarse tiempo a sí misma era autoindulgencia. Especialmente cuando había presión en el trabajo, Anna sentía que debía dedicar todo su tiempo disponible a realizar tareas extras para la empresa. Esta vez, Anna se pudo percatar de su bajo estado de ánimo y decidió llevar a cabo un espacio para la respiración. Se describió llegando a ser consciente de, y reconociendo, lo que pasaba por su mente, llevando después su atención hacia la respiración. Finalmente, amplió su atención hacia su cuerpo como un todo y observó el efecto sobre sus pensamientos o sentimientos. Anna dijo que, haciendo esto, era capaz de

316

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

distanciarse y observar que existía una perspectiva más amplia acerca de lo que estaba experimentando. Se percató de lo restringida que era su concepción de la competición y que se enfocaba sólo en el hecho de desempeñarse bien. También llegó a ser consciente de que algunas de sus dudas se derivaban de sus emociones en conflicto acerca de su trabajo y que no trataban necesariamente sobre el patinaje, actividad que, por lo demás, disfrutaba. El espacio para la respiración facilitó que Anna adoptara una visión alternativa de algunos de sus pensamientos más críticos. Reconoció que, aunque algunos de los pensamientos dubitativos pudieran todavía persistir en ella, podía salir y competir de cualquier modo. Anna dijo que, adoptando ésta visión más amplia de lo que le estaba sucediendo, podía apreciar más claramente que su tarea en ese momento era acudir a este campeonato y hacerlo lo mejor posible. Esto le permitió participar con más entusiasmo y compromiso. Más adelante, quedó claro que el espacio para respiración no le había concedido solamente una pausa a Anna. Eso le había vinculado con la práctica de la meditación formal regular que se había convertido en un aspecto importante de su nueva rutina diaria. Fue como si, durante ese breve espacio para la respiración, Anna hubiera sido capaz de llevar a la situación una “perspectiva más amplia” que había descubierto durante sus largas, y más formales, meditaciones y en su trabajo durante las clases. Había encontrado particularmente útil el modo en el que la meditación formal, en postura sedente, mezclaba la focalización en la respiración con “la consciencia sin selección” de cualquier cosa que surgiera. La consciencia sin selección implicaba que cualquier cosa que se encuentre en la experiencia momento-a-momento podría convertirse en el objeto y foco de la atención, como en el caso de la respiración. La tarea consistía en observar cualquier cosa que surja con la mera atención y sin juicio alguno. Anna se había sorprendido del alto grado de sentido que podía vincularse a esta experiencia momento-a-momento escuchando, por ejemplo, un simple sonido. La mayor parte del tiempo, no esperaba que el sonido acarreara ninguna armonía emocional en absoluto. Con todo, para ella, escuchar de esta manera le suponía una mayor consciencia de las emociones, especialmente la ira y la tensión. También había llegado a ser más consciente de que cuando se encontraba tensa, su tendencia (casi

¿CÓMO PUEDO CUIDAR MEJOR DE MÍ MISMO?

317

un reflejo), era la de tensionar diferentes partes del cuerpo algo que, con anterioridad, había escapado a su consciencia. La instrucción de “abrirse” a tales sentimientos, de “suavizarse” como respuesta a ellos, permitió a Anna permanecer con estas sensaciones más tiempo de lo que previamente había logrado. La actitud del instructor también había sido importante, fomentando su curiosidad acerca de tales observaciones y facilitando que ella adoptara una perspectiva más amplia de la experiencia. Descubrió que las preguntas del instructor se convirtieron en las suyas propias. ¿Esta tensión o emociones están arrastrando su atención? ¿Qué observó sobre esta experiencia? ¿Cuánto duró? ¿Cambió o siguió siendo la misma? ¿Era consciente de cualquier pensamiento acompañante que estuviera experimentando? ¿Cómo se desvaneció, si fue el caso? Toda esta práctica formal que se encontraba ahora disponible para ella, se hizo presente en cada situación mediante su consciencia cada vez mayor de lo que estaba sucediendo. La experiencia de Anna, cuando se preparaba para la competición, fue que el espacio para la respiración fue útil debido a que constituía una continuación del resto de su práctica, en vez de una “solución rápida” aislada y un sustituto de la práctica formal regular. La experiencia de Anna plantea una cuestión importante: que fue la actitud de “abrirse” a las sensaciones, pensamientos y emociones difíciles, lo que le permitió ver más claramente cuándo tendía a pensar de un modo improductivo y habitual. Ella estaba empezando a identificar su propia “señal” de la recaída. Este constituía uno de los temas importantes de esta sesión y retornaremos a él más adelante. Aunque, primero, deseamos que los participantes exploraran una importante opción que le sigue tras el espacio para la respiración: el paso de la acción. Para comprender su importancia, retornamos a la teoría.

La importancia de emprender acciones para enfrentarse a la depresión Cuando iniciamos el proyecto de desarrollar un programa para ayudar a que los participantes eviten una potencial recaída de la depresión, nuestro primer pensamiento había sido desarrollar una versión de man-

318

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Cuadro 12.1 Tema y currículum para la sesión 7 Tema Existen algunas cosas específicas que pueden llevarse a cabo cuando amenaza con instalarse la depresión. Lo primero es llevar a cabo un espacio para la respiración y después decidir qué acción emprender, si eso fuera pertinente. Cada persona presenta sus propias señales particulares que amenazan una recaída, pero los participantes pueden ayudarse entre sí para realizar planes sobre cuál es el mejor modo de responder a dichas señales. Agenda •

• • • • • • • • • • • •

40 minutos de meditación en postura sedente –consciencia de la respiración, del cuerpo, los sonidos y finalmente los pensamientos (además de observar las reacciones a la introducción de dificultades). Revisión de la práctica. Revisión de la tarea para casa (incluyendo los cassettes de la serie dos y los cassettes del espacio para la respiración). Ejercicio para explorar los vínculos entre la actividad y el estado de ánimo. Generación de listas de actividades de placer y de dominio. El espacio para la respiración de tres minutos de duración, como “primer paso” antes de decidir si se emprende una acción meditada. Identificar las “señales” de la recaída. Identificar las acciones a emprender para afrontar la amenaza de la recaída/recurrencia. Espacio para la respiración de tres minutos o caminata consciente. Distribución a los participantes de los folletos de la sesión 6. Asignación de las tareas para casa: Seleccionar, de entre todas las formas diferentes de práctica, un patrón que usted pretenda emplear de un modo regular. Espacio para la respiración de tres minutos –modo regular (tres veces al día). Espacio para la respiración de tres minutos –modo afrontamiento (siempre que usted observe emociones desagradables). Desarrollo de un sistema de prevención temprana para la detección de recaídas. Desarrollo de un plan a emplearse ante estados de ánimo bajos.

¿CÓMO PUEDO CUIDAR MEJOR DE MÍ MISMO?

319

Preparación y planificación •

Además de su preparación personal, recuerde llevar a clase un encerado, blanco o negro, y materiales de escritura para la actividad de los ejercicios de los vínculos del estado de ánimo, las señales de la recaída y la planificación. También necesita una copia del poema “Día de Verano” de Mary Oliver.

Folletos para los participantes Folleto 12.1. Resumen de la sesión 7: ¿Cómo puedo cuidar mejor de mí mismo? Folleto 12.2. Cuando la depresión es abrumadora. Folleto 12.3. Tarea para casa durante la semana posterior a la sesión 7. Folleto 12.4. Formato de registro la tarea para casa –sesión 7.

tenimiento de la terapia cognitivo conductual. Especialmente importante en nuestros planes para tal abordaje fue centrarnos en la acción de enseñar a los individuos a captar las señales tempranas de una recaída inminente y, después, emprender acciones para evitar la escalada del estado de ánimo. Como usted puede apreciar ahora, el programa que finalmente adoptamos contenía menos terapia cognitivo conductual y, en vez de ello, nos imbuimos en un abordaje basado en la consciencia plena. Pero desde un inicio, también nos preocupaba no perder de vista el hecho de que la terapia cognitiva contiene muchos elementos importantes que, todos juntos, reducen las probabilidades de una recaída. La terapia cognitivo conductual (TCC) constituye un abordaje empírico y orientado a la acción. Las tareas programadas para casa fomentan que los pacientes no sólo lleguen a ser más conscientes del patrón de sus pensamientos sino también de sus vidas (lo que están haciendo y que mantiene su depresión, lo que no están llevando a cabo que podría permitir una mejora en el estado de ánimo). Aprender a registrar estas actividades diarias permite que los pacientes observen en qué momento de su vida empiezan a perder el control. Pero la TCC no termina en las actividades de registro: programa de actividades. El tema de “emprender acciones” impregna toda la TCC, bien como modo de contrarrestar un período de fatiga o estado de ánimo negativo, o bien para comprobar la realidad de una creencia, actitud

320

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

o pensamiento negativos. Creímos importante que la TCBCP incluyera este elemento. De vez en cuando, y especialmente cuando la depresión amenaza con tornarse abrumadora para la persona, existe la necesidad de explorar el modo en el que la actividad puede ayudar. Esta exploración puede, simplemente, revelar que necesita incrementarse la cantidad de actividad o que precisa modificarse la calidad de las acciones.

Cuidando de sí mismo Es importante ser consciente de que un obstáculo para los participantes es observar las señales de aviso y emprender acciones. El hecho de carecer de consciencia, acerca de los signos de recaída así como de la planificación para emprender acciones, es probable que afecte a lo que realmente sucede a los participantes a menos que éstos sean capaces de aprender, a cuidar de sí mismos gradualmente y a valorar las cualidades de la experiencia momento-a-momento. (En relación con ello, leemos, durante esta sesión, el poema “Día de Verano” de Mary Oliver; véase el cuadro 12.2.). Los participantes pueden descubrir 101 razones por las cuales no merece la pena descansar o hacer las cosas que disfrutan, especialmente cuando se sienten deprimidos. Recuerde el abordaje de la TCC a esta situación. Lo ocurrente de la TCC es que no espera a que la persona se sienta bien haciendo algo, antes lo programa para que ocurra. En vez de ello, la TCC identifica aquellas acciones y actividades asociadas, en cada paciente, con el hecho de no estar deprimidos y después trabaja, en colaboración con el paciente, para generar tales actividades en la rutina diaria. De un modo fundamental, los terapeutas cognitivos se percataron de que la depresión invierte el proceso de la motivación. Normalmente, podemos esperar hasta que queramos hacer algo antes de verdaderamente llevarlo a cabo; en la depresión, debemos emprender algo antes de que seamos capaces de desear hacerlo. Además, el cansancio y la fatiga que acontecen en la depresión pueden ser engañosos. Cuando no nos encontramos deprimidos, el cansancio significa que necesitamos descansar. En este caso el descanso nos alivia. Sin embargo, cuando estamos deprimidos, el descanso puede realmente incrementar el can-

¿CÓMO PUEDO CUIDAR MEJOR DE MÍ MISMO?

321

Cuadro 12.2 “Día de Verano” ¿Quién creó el mundo? ¿Quién creó el cisne y el oso negro? ¿Quién creó el saltamontes? Quiero decir, este saltamontes, –el que ha salido de la hierba, el que está comiendo azúcar de mi mano, el que mueve sus mandíbulas de atrás hacia adelante, en vez de arriba y abajo– mirando a su alrededor con sus enormes y complicados ojos. Ahora eleva sus tenues antebrazos y asea su cara profusamente. Ahora chasquea sus alas abiertas y va la deriva. Ignoro qué es con exactitud una oración. Desconozco el modo de prestar atención, el modo de arrodillarme en la hierba, el modo de hincar las rodillas en el pasto. El modo de ser ociosa y bendecida, el modo de deambular por los campos, lo cual vengo haciendo todo el día. Dime, ¿Qué más podría haber hecho? ¿No muere todo al final y con demasiada premura? Dime, ¿cuál es tu plan para con tu única salvaje y preciosa vida? Extraído del libro House of Light79 de Mary Oliver. Copyright 1990 a favor de Mary Oliver. Reimpreso con permiso de Beacon Press, Boston.

sancio. La fatiga de la depresión no constituye un cansancio normal; no exige descanso, sino una mayor actividad, aunque sólo sea durante un período corto tiempo. Parte del “cuidar” de uno mismo en esos momentos es “seguir en el juego” o continuar participando en actividades, incluso aunque su estado de ánimo y sus pensamientos parezcan decirle que todo eso carece de sentido. Debido a que la TCBCP fue designada para individuos que se encuentran entre episodios de depresión, era probable que los participantes pudieran apreciar el mensaje acerca de “cuidar de uno mismo” aunque sólo sea debido a que lograban apreciar la diferencia entre su actitud cuando se encontraban deprimidos y la actitud del momento

322

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

presente, cuando sus estados de ánimo les permitían ser más equitativos. No obstante, los participantes se sentían renuentes a dedicar tiempo a sí mismos. En realidad, esto es cierto para muchos de nosotros.

Observando los nexos entre la actividad y el estado de ánimo Tómese un momento para percatarse claramente de lo que usted realiza durante un típico día de trabajo. Si usted dedica gran parte del día a realizar aparentemente la misma tarea, trate de desmenuzar las actividades en partes más pequeñas: hablar con los colegas, preparar café, archivar, usar el procesador de texto, almorzar. ¿Y qué sucede por la noche y durante los fines de semana? ¿Qué tipo de cosas se descubre haciendo en esos momentos? Efectúe una lista en el ojo de su mente o bien sobre un papel. Ahora observe si puede dividir la lista en 1) aquellas cosas que elevan su estado de ánimo, le dan energía, le nutren; y 2) aquellas cosas que disminuyen su estado de ánimo o consumen su energía. Finalmente, pregúntese si podría ser capaz de encontrar más tiempo para hacer las cosas que le fortalecen, así como para abordar más habilidosamente aquellas otras que le restan energía. Este ejercicio constituye un importante componente en el abordaje de la TCC a la depresión. Ahora es el momento de entrelazarlo con la TCBCP. Hasta este momento, el espacio para la respiración había implicado tres pasos: 1) reconocer lo que está sucediendo en la mente y el cuerpo, 2) llevar la atención hacia la respiración y después 3) expandir la atención hacia el cuerpo. En la última sesión, vimos cómo, tras dicho espacio para la respiración, podíamos emplear varios medios para relacionarnos de un modo diferente con los pensamientos problemáticos. Ahora exploramos de qué manera, tras la consciencia de la respiración, el hecho de emprender una acción constituye una opción alternativa. Con el fin de introducir esta opción, pedimos que los participantes realicen el ejercicio: registrar algunas de las cosas habituales que efectúan a lo largo del día. Cuando se completa el listado, los participantes clasifican las actividades dentro de lo positivo (“¿Qué hago ahora en mi vida diaria que me nutre?”) y lo negativo (“¿Qué hago día a día que reduce mi habilidad para sentirme pleno, en calma o viviendo el momento?”).

¿CÓMO PUEDO CUIDAR MEJOR DE MÍ MISMO?

323

Entonces, los participantes, en parejas o en pequeños grupos se plantean las siguientes preguntas: “De las actividades positivas: ¿cómo podría cambiar la situación de modo que disponga de más tiempo para reincidir más en ellas o llegar a ser más consciente de tales actividades?”. “De las actividades negativas o “que me vacían”: ¿Cómo podría actuar para que se presenten con menos frecuencia?”.

Lo que viene a continuación son algunos de los comentarios y observaciones que efectuaron los participantes cuando realizaban este ejercicio en clase. Un tema que surge con frecuencia es la mayor consciencia de las actividades negativas que provocan los problemas frente a las actividades positivas. Otra cuestión común es que las personas se sienten con frecuencia culpables si se dedican tiempo a sí mismas. “Hay cosas en la vida sobre las cuales no puedes decidir, como ir al trabajo”. “La mayor parte de nosotros no nos podemos plantear dedicarnos tiempo”. “Sólo puedes hacer cosas agradables una vez que se han satisfecho las obligaciones hacia los demás o las referentes al trabajo”. “Estoy haciendo malabarismos entre ejercer de madre, mi carrera profesional, mi papel de esposa y de ama de casa. ¿Dónde encuentro tiempo para mí misma?”. “Mis padres son mayores y necesitan cuidados. En mi caso sería malo colocarme en un primer lugar”. “Si no sigues como antes, te quedas atrás”.

Estos comentarios describen el modo de que somos empujados en muchas direcciones la mayor parte del tiempo. Aunque existe otro aspecto que haríamos bien resaltar: parecen ser muy generales e implican que no existe un modo diferente de hacer las cosas. Podemos observar aquí el callejón sin salida. Si deseamos que las cosas sean diferentes, pero nuestros pensamientos nos dicen que las cosas no cambiarán, entonces nos trabamos. Pero, ¿qué ocurre si, siendo más conscientes de lo que está sucediendo, empezamos a “saborear la uva pasa” –a prestar

324

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

más atención incluso en medio de las ocupaciones? ¿Existe la posibilidad de “buscar espacios” incluso cuando la actividad sea frenética, de modo que cuidar de uno mismo no constituya un extra opcional? Emprender una acción comienza simplemente observando lo que está sucediendo a su alrededor. Tome el caso de Jackie, una enfermera de un bullicioso hospital, siempre, tal como afirma, “corriendo” con una cosa u otra. Simplemente parecía no existir tiempo para que se relajara y mucho menos para sentarse y meditar. Pero comenzó a prestar más atención dentro de la febril actividad. Observó que se abrían pequeños espacios incluso en los momentos de mayor trabajo. Por ejemplo, dijo que necesitaba telefonear a alguien de otra parte del hospital para conseguir algunos resultados de las pruebas de un paciente. Llamó varias veces pero no hubo respuesta. Esto constituía uno de los aspectos más frustrantes de su trabajo, esperar a que alguien de otro departamento conteste el teléfono cuando ella tenía tanto por hacer. Había empezado a enfadarse. Después, paró. Hubo 30 segundos en los que ella no podía salir corriendo; aquí había un momento de silencio potencial dentro del bullicio del día. Comenzó a contemplar la falta de respuestas al teléfono como una oportunidad para llevar a cabo un espacio para la respiración, para distanciarse. Gradualmente, empezó a observar muchas otras ocasiones en las que también esto era posible, por ejemplo, al empujar el carrito de los medicamentos, cuya velocidad limitaba el ritmo del movimiento a lo largo del pasillo, o caminando hacia el otro extremo del hospital para ver a la familia de un paciente. Antes de esto, había pensado que la práctica de la meditación podría llevarse a cabo mejor en el descanso del almuerzo o yendo a la sala de descanso. Ahora descubrió que podía buscar espacios “muertos” a lo largo del día, espacios que transformaban sus pensamientos, emociones y conductas para el resto de las actividades del día. En cierto sentido, había descubierto un modo de “volverse hacia” la experiencia, en vez de escapar de ella o evitarla. Esto es exactamente lo que le pedimos a cada participante: captar los aspectos difíciles de sus vidas diarias, así como sus creencias o expectativas al respecto y moverse más cerca de ellos. Después de todo, eso es lo que han estado realizando en la práctica durante las pasadas seis semanas con relación a las

¿CÓMO PUEDO CUIDAR MEJOR DE MÍ MISMO?

325

sensaciones corporales, sentimientos y pensamientos. Tras haber cartografiado el territorio, percibiendo más claramente lo que sucede empleando el espacio para la respiración, puede ser el momento de considerar emprender acciones.

Acción a emprender: focalizar el dominio y el placer Deseamos fomentar que los participantes descubran cómo podrían afrontar mejor los períodos de estados de ánimo bajo que pudieran conducir a una depresión. La idea es emplear la experiencia del día a día para descubrir, y cultivar, actividades que pudieran utilizarse como herramientas para abordar los períodos en los que el estado de ánimo empeora. Disponer ya de todas estas herramientas significa que es más probable que los participantes persistan con ello de cara a pensamientos negativos tales como “¿Por qué molestarse en hacer algo?”. Que simplemente toman parte del territorio del estado de ánimo depresivo. Cuando los individuos se sienten tristes, existen dos tipos de actividades que pueden elevar su estado de ánimo pero que la depresión tiende a sabotear. El primer tipo de actividad es la que gratifica. Una vez que las personas se han deprimido, es más difícil disfrutar cosas que antaño se consideraban reforzantes, tal como salir a comer con un amigo, tomar un largo y agradable baño, comer un postre o comprar algo porque simplemente sería divertido tenerlo. El segundo tipo de actividad útil que la depresión sabotea es la que nos concede una sensación de dominio. Estos tipos de actividades nutren a los participantes al contribuir a una sensación de logro, o a la idea de que están “cuidando del negocio”. Entre éstas se incluyen escribir una carta, rellenar un formulario de impuestos, comprar verduras o segar el césped. Tras definir estos dos tipos de actividades, es interesante observar los ejemplos que pueden generar los participantes a partir de su propia experiencia. Muchas pueden parecer superfluas (por ejemplo ver un vídeo, telefonear a un amigo). Pueden antojarse demasiado triviales para colocarlos en la anterior lista de actividades que nutren de energía o la restan. Pero la instrucción es ampliar el listado de actividades

326

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

“nutrientes” y colocar una P junto a la que da placer y una D a aquello que concede una sensación de dominio, sin importar lo trivial que pueda parecer. La siguiente fase es seleccionar aquellas actividades que pudieran programarse en el futuro. La discusión se traslada al modo en el que pueden programar mejor los participantes tales actividades (incluyendo la descomposición de éstas en pequeños pasos), de forma que no sean omitidas por defecto. Damos instrucciones bastante específicas. Cuando sintamos un estado de ánimo bajo, primero llevamos la consciencia hacia la respiración. Después, elegimos qué llevar a cabo inmediatamente: si focalizar los pensamientos (véase la última sesión) o emprender una acción. Aquí se presentan tanto un mensaje general como otro específico. El mensaje general es que permaneciendo realmente presentes en la mayor parte de nuestros momentos, y adoptando decisiones conscientes sobre lo que realmente necesitamos en cada uno de esos momentos, podemos emplear la actividad para llegar a ser más conscientes y encontrarnos más alertas, así como para regular el estado de ánimo. El mensaje específico es que el estado de ánimo deprimido no puede ser obviado. Siempre debemos tomar una decisión sobre qué hacer (específicamente) a continuación. Esto puede expresarse de un modo muy sencillo: en un estado de ánimo bajo, lleve a cabo un espacio para la respiración, después tome una decisión; permanezca con los pensamientos como pensamientos o emprenda una acción. La naturaleza de la depresión exige tal especificidad. Incluimos en los folletos algunas pistas acerca del modo que los participantes pueden, tras reconectarse con una consciencia ampliada en el espacio para la respiración, pasar a emprender algunas acciones funcionales. Tal como hemos visto a la hora de abordar los sentimientos depresivos, las actividades que se disfrutan o confieren una sensación de dominio pueden ser particularmente útiles. Sin embargo, llevar a cabo cosas que generen placer, o incrementen el control, es particularmente difícil cuando el estado de ánimo se encuentra bajo y los folletos incluyen material adicional que los participantes pueden leer y compartir con la pareja o los familiares fuera de la clase. Sea cual sea la acción emprendida, la idea es actuar con plena consciencia: preguntarse, “¿Qué necesito yo justo en este momento? ¿Cómo puedo cuidar mejor en mí mismo en estos instantes?”.

¿CÓMO PUEDO CUIDAR MEJOR DE MÍ MISMO?

327

Algunos consejos sobre el proceso de emprender acciones cuando su estado de ánimo sea bajo Algunas personas han descubierto que los siguientes “consejos” son útiles para mantener la perspectiva acerca de qué actividad puede o no llevarse a cabo en su caso: • En la medida sus posibilidades, ejecute su acción como un experimento, sin establecer juicios de antemano acerca de cómo se sentirá una vez que la haya completado. Mantenga su mente abierta con referencia a la idea de si hacer esto será útil. • Considere un rango de actividades y no se límite a unas pocas que prefiera. En ocasiones, intentar nuevas conductas puede ser interesante en sí mismo. “Explorar” y “cuestionarse” funcionan con frecuencia para disminuir las reacciones de “evitación” y “escape”. • No espere milagros. Trate de cumplir lo que había planificado lo mejor que pueda. Imponerse una presión extra esperando que su nuevo abordaje modifique espectacularmente las cosas puede ser poco realista. Más bien, las actividades son útiles para generar un sentido global de control ante los cambios de ánimo. Son también valiosas para permitirle observar el modo en el que la práctica de la consciencia plena puede influir en su conducta. Identificando las firmas de la recaída La investigación que revisamos en el capítulo 3 mostraba que cuando las personas han sufrido varias depresiones, el proceso de deprimirse puede llegar a ser cada vez más autónomo. La depresión gana velocidad muy rápidamente y parece incrementarse sin desencadenantes externos. Esto significa que es importante identificar con antelación, y aunque el estado de ánimo sea estable, tales cambios (en la mente y el cuerpo) que pudieran señalar que la depresión se está desarrollando. Al ser capaces de reconocer con anticipación estas señales, los participantes se encontraron en una mejor disposición para emplear las habilidades que ya habían estado practicando. Dichas señales, a las que nos referimos como “signos de la recaída” son particulares para cada individuo.

328

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Observe que esto asume la aceptación de que la depresión se presentará de nuevo, pero que estamos trabajando en el modo de manejarla o abordarla cuando ocurra. Sería un error creer que por acudir a más clases sobre la consciencia plena nunca te sentirás triste de nuevo. Se trata más bien de la cuestión de aprender a cuidar mejor de uno mismo cuando eso suceda, explorando el territorio de la depresión, de modo que podamos navegar a través de él con menos temor. Examinamos los signos de la recaída proponiendo un ejercicio a la clase que es mejor iniciarse en parejas o grupos pequeños. La tarea es realizar un listado de las señales de alarmas específicas referentes a que la depresión podría encontrarse de nuevo tratando de arraigarse. Una vez finalizado, el instructor escribió algunas de las señales en el encerado, incluyendo las siguientes: • Irritabilidad, • disminución de la participación social –”no querer ver a otras personas”, • cambios en los hábitos de sueño, • modificaciones en los hábitos alimenticios, • fatigarse con mucha facilidad, • renunciar al ejercicio físico, • no desear enfrentarse a las ocupaciones (apertura del correo, pago de facturas, etc.), • posposición de las fechas límites. En cada individuo, la combinación particular de las señales de una recaída o recurrencia inminente es única. Llegar a ser consciente, sin convertirse en una persona hipervigilante ante tales señales, constituye un importante equilibrio a descubrir. Pero no basta con simplemente observar tales cambios. Es sencillo efectuar una lista cuando nos sentimos bien, pero cuando nuestro estado de ánimo comienza a empeorar, puede que no creamos ya más en la utilidad de prestar atención a tales señales. Recuerde que parte del “territorio” de la depresión es la desesperanza. Y ésta tiende a convencerlos de que no vale la pena llevarse a cabo ninguna de estas prácticas, que “se está de nuevo en el punto de partida”. Esa es la razón por la cual se anima a los participantes a anti-

¿CÓMO PUEDO CUIDAR MEJOR DE MÍ MISMO?

329

ciparse a su intención actual de cuidar de sí mismos e incluir a otros en sus planes. Necesitan efectuarse a sí mismos dos preguntas: “¿Qué fue lo que en el pasado impidió percatarme y atender a estos sentimientos (por ejemplo la evitación, la negación, la distracción, la automedicación con alcohol; las discusiones, maldecir a los familiares o colegas)?”. Y “¿De qué modo puedo incluir a otros familiares en mi sistema de detección precoz de las señales de la recaída?”.

Plan de acción para afrontar la amenaza de una recaída/recurrencia Los participantes vuelven al pequeño grupo o a su pareja de trabajo para discutir los planes de acción y ver qué tipo de estrategias podrían adoptar. • El primer paso siempre consiste en adoptar el espacio para la respiración. • El segundo paso es que los participantes efectúen una elección, empleando otras prácticas que hayan considerado útiles en el pasado para recogerse en sí mismos lo mejor que puedan (por ejemplo, poniendo un cassette sobre la práctica de la consciencia plena; recordándose lo que han aprendido en clase; determinando lo que consideraron útil entonces; regresando a algo que se haya leído o escuchado durante la clase y que captó el mensaje esencial del programa; recordándose a sí mismos que los sentimientos son muy intensos en este mismo momento, pero que lo que necesitan ahora no es diferente de lo que habían practicado entonces). • El tercer paso es emprender alguna acción, especialmente alguna que en el pasado les hubiera otorgado una sensación de placer o dominio, incluso aunque parezca inútil llevarlo a cabo en ese momento (véase los folletos de los participantes). Divida las actividades en partes más pequeñas (por ejemplo decidiendo hacer sólo parte de una tarea, o restringiéndose a sí mismos a llevarla a cabo sólo durante un período de tiempo breve y fácilmente manejable).

330

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Lo verdaderamente importante es permitir que la experiencia pasada de la recaída se convierta en algo didáctico. Algunos participantes deciden escribirse a sí mismos una carta, efectuando un listado de cinco cosas propias que les gustan y que consideran ciertas. Después, describen algunos de los modos mediante los cuales podrían intentar desacreditar lo anterior, si comienzan a sentirse tristes, ¡incluso la idea de que la carta es sólo un truco! Incluyen un listado de acciones a emprender, con la instrucción de elegir al menos una, aunque esperen que no van a tener ganas de hacerlo en ese momento. Después, cierran la carta y la abren sólo cuando comienzan a sentirse deprimidos. Esto, concluyen, es el mejor modo de concederse a sí mismos el beneficio de una sabiduría alcanzada con mucho esfuerzo y que pudiera no encontrarse disponible para ellos en ese momento. Los participantes informan que los peores momentos son, con frecuencia, cuando la depresión se origina a partir de la tristeza, por ejemplo, al despertarse por la mañana. Les animamos a empezar empleando el espacio para la respiración. En esos momentos, también es importante preguntarse a sí mismos: “¿Cuál es el mejor modo de ser amable conmigo mismo justo ahora? ¿Cuál es el mejor regalo que puedo darme en este momento?”. Efectuar preguntas específicas es útil: “Puede que no sepa cuánto durará este estado de ánimo; ¿Cuál es el mejor modo de cuidarme hasta que esto pase?”. Dado que el pensamiento puede ser bastante abrumador en tales situaciones, los participantes tienen la oportunidad de observar la dependencia de la mente en esos momentos en los que se es arrastrado a la rumiación (“¿Por qué me estoy sintiendo así?”, “¿Qué anda mal en mí?”, “Debería sentirme mejor”, “Un buen padre debería sentirse con más energía a la hora de preparar a sus hijos para llevarlos a la escuela; esto significa que soy un mal padre”). Si ellos eligen enfrentarse al estado de ánimo en ese momento (en vez de la opción alternativa de posponerlo), los participantes informan que es más útil preguntarse de qué modo está afectando al cuerpo el estado de ánimo y llevar la consciencia hacia las sensaciones corporales, con el fin de “abrirlas” y “suavizarlas”. Entonces encuentran más sencillo efectuar una elección intencional sobre qué hacer a continuación. Lo que aquí afirmamos es que, cuando las cosas se complican, la tarea consiste realmente en enfocar cada momento, “manejar cada

¿CÓMO PUEDO CUIDAR MEJOR DE MÍ MISMO?

331

momento lo mejor que se pueda”. Si la calidad con la cual la persona se desenvuelve en un momento difícil se modifica, siquiera, un 1%, entonces se trata de un cambio importante, porque afecta al siguiente momento, y al siguiente, y así sucesivamente; por tanto una pequeña alteración puede ejercer finalmente un gran impacto.

El empleo de las tareas para casa para preparar el final de las clases Dado que ésta constituirá la última tarea para casa que se va a asignar, es fundamental que los participantes continúen desarrollando rutinas para la práctica por sí mismos (volveremos a este tema nuevamente en la sesión 8 para recordar a los individuos la importancia de una práctica regular). Les pedimos que dediquen algún tiempo de calidad, entre este momento y la siguiente sesión, a elaborar planes concretos destinados a la prevención de la recaída. Les solicitamos que elijan, de entre todos los tipos diferentes de prácticas formales de la consciencia plena que hayan experimentado (cassettes de la serie 1 y 2, cassette combinado, consciencia plena ante la respiración/cuerpo sin cassette, etc.), una forma de práctica sobre la cual traten de ajustarse, con un patrón regular y diario, durante las siguientes semanas (o hasta el primer encuentro de seguimiento de la clase). Tras elegir, las instrucciones consisten en emplear esta práctica a diario esta semana y registrar las reacciones en el formato de registro de la tarea para casa. Además del espacio para la respiración de tres minutos, se suministra a los participantes instrucciones acerca del modo de añadir una primera acción siempre que se observen pensamientos o emociones displacenteros (véanse los folletos de los participantes para más detalles). Finalmente, se plantean instrucciones en los folletos para los participantes acerca del modo en el que puede implicarse a los familiares en la tarea de detectar la recaída. El trabajo que encargamos a los participantes es registrar sugerencias para un plan de acción que pudiera emplearse como marco para abordar la acción, una vez que ellos, o sus amigos/familiares, observan las señales iniciales de alarma. Se le recuerda que se dirijan al marco mental en el cual se encontrarán en ese

332

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

momento (por ejemplo, “Sé que probablemente no te gustará esta idea pero creo que, no obstante, es importante que tú...”). Por ejemplo, ellos podrían poner un cassette de yoga, exploración corporal o de consciencia plena, podrían recordarse a sí mismos lo que aprendieron durante las clases, lo que les fue útil; practicar con frecuencia espacios para la respiración que conduzcan a una revisión del pensamiento o a una acción considerada (dividiéndola apropiadamente en pasos más sencillos si fuera necesario); leer algo que les “reconecte” con su mente más “juiciosa”; y así sucesivamente. Es importante que los instructores revisen estas ideas durante la siguiente y última clase.

¿CÓMO PUEDO CUIDAR MEJOR DE MÍ MISMO?

333

Folleto 12.1 Resumen de la sesión 7: cómo cuidar mejor de uno mismo Lo que realmente hacemos con nuestro tiempo de un momento a otro, de una hora a otra, de un año al siguiente, puede constituir una influencia muy poderosa que afecta a nuestro bienestar general así como a nuestra habilidad para enfrentar habilidosamente la depresión. Podría gustarte tratar de responder a estas preguntas: 1. De las cosas que hago, ¿qué me sustenta, incrementa la sensación de sentirme verdaderamente vivo y presente y no meramente existente? (Actividades fortalecedoras) 2. De las cosas que hago, ¿qué me desgasta, qué disminuye la sensación de sentirme verdaderamente vivo y presente, qué hace que me sienta, simplemente, existiendo o algo peor? (Actividades empobrecedoras) 3. Al aceptar que existe un aspecto de mi vida que, simplemente, no puedo modificar, ¿estoy eligiendo conscientemente incrementar el tiempo y el esfuerzo que dedico a las actividades positivas y disminuyendo el tiempo y esfuerzo que empleo en las actividades negativas? Al encontrarnos verdaderamente presentes en la mayoría de nuestros momentos, y estableciendo decisiones conscientes acerca de lo que realmente necesitamos en cada uno de ellos, podemos emplear las actividades para llegar a ser más conscientes y encontrarnos más alertas, así como para regular el estado de ánimo. Esto es válido para abordar tanto el patrón regular de nuestras vidas diarias y períodos de estados de ánimo bajos que pueden conducir a la depresión –podemos emplear nuestra experiencia día-a-día para descubrir y cultivar actividades que podemos utilizar como herramientas para enfrentar los períodos de deterioro del estado de ánimo. Disponer ya de tales herramientas significa que es más probable que persistamos con ellas ante pensamientos negativos tales como “¿Por qué molestarme en algo?”. que forman simplemente parte del territorio del estado de ánimo deprimido. Por ejemplo, uno de los modos más sencillos de cuidar de nuestro bienestar físico y mental es realizar ejercicio físico diariamente –tratando como míni-

* Extraído de Segal, Williams y Teasdale (2002). Copyright de Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este folleto a los compradores de éste volumen sólo para uso personal (véase pág. del Copyright para más información).

334

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

mo, de realizar 3 caminatas enérgicas diarias, de 10 minutos de duración, y si fuera posible, otros tipos de actividades, tal como los estiramientos con consciencia plena, yoga, natación, jogging, etc. Una vez que el ejercicio se encuentre dentro de su rutina diaria, constituye una respuesta fácilmente disponible ante los estados de ánimo depresivos cuando éstos surjan. El espacio para la respiración suministra un modo de recordarnos el empleo de la actividad para enfrentarnos con los sentimientos negativos cuando éstos hacen su aparición. Empleando el espacio para respiración: el paso a la acción Tras reconectar con una consciencia ampliada en el espacio para la respiración, puede considerar apropiado emprender alguna acción meditada. Para enfrentar los sentimientos depresivos, puede ser particularmente útiles las siguientes actividades: 1. Efectuar algo agradable. 2. Hacer algo que te suministre una sensación de satisfacción o dominio. 3. Actuar con plena consciencia. Pregúntate: ¿Qué necesito en este momento? ¿Cómo puedo cuidar mejor de mí ahora? Trate de llevar a cabo algo de lo que viene a continuación: 1. Efectuar algo agradable. Sea amable con su cuerpo. Prepare un agradable baño caliente; échese una siesta; ingiera su alimento favorito sin sentirse culpable; tómese su bebida favorita; hágase la manicura o un tratamiento facial. Implíquese en actividades agradables: pasee (quizás con el perro o un amigo); visite a un amigo; practique su hobby favorito; arregle el jardín; realice algo de ejercicio; telefonee a un amigo; dedique tiempo a alguien que le sea agradable; cocine; vaya de compras; mire algo divertido o edificante en la televisión; lea algo placentero; escuche música que le haga sentirse bien. 2. Hacer algo que le suministre una sensación de satisfacción, dominio, control o logro. Limpie la casa; ordene un armario o escritorio; póngase al día con la correspondencia; realice algún trabajo; pague una factura; lleve a cabo algo que ha estado posponiendo; efectúe ejercicio físico (es especialmente importante felicitarse siempre que complete una tarea o parte de ella, así como que la divida en pasos más pequeños y emprenda tan solo un paso en cada ocasión.)

¿CÓMO PUEDO CUIDAR MEJOR DE MÍ MISMO?

335

3. Actuar con plena consciencia (lea el folleto 9.4, Permaneciendo presente). Centre toda su atención en lo que esté haciendo justo en este momento; manténgase en el momento en el que se encuentra; disponga su mente en el presente (por ejemplo, “Ahora estoy bajando las escaleras... ahora puedo sentir la barandilla bajo mi mano... ahora camino por la cocina... ahora enciendo la luz...”); sea consciente de su respiración así como del resto de las cosas; sea consciente del contacto de sus pies con el suelo a medida que camina. Recuerde 1. Trate de desempeñar su acción como un experimento. Trate de no prejuzgar el modo cómo se sentirá una vez que aquella se complete. Mantenga su mente libre de prejuicios acerca de si llevar a cabo esto le será útil en algún sentido. 2. Considere un rango de actividades y no se limite a unas pocas favoritas. En ocasiones, realizar acciones nuevas puede ser interesante en sí mismo. “Explorar” e “indagar” funcionan, con frecuencia, ante el “abandono” y la “retirada”. 3. No espere milagros. Trate de cumplir, en la medida de sus posibilidades, lo que ha planificado. Añadir una presión extra sobre su persona, esperando que esto modifique las cosas espectacularmente, puede ser poco realista. Más bien, las actividades son útiles para fortalecer la sensación global de control ante sus cambios de humor.

336

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Folleto 12.2 Cuando la depresión es abrumadora En ocasiones puede descubrir que la depresión proviene de la tristeza. Por ejemplo, puede despertarse sintiéndose muy cansado y apático, con pensamientos de desesperanza cruzando por su mente. Cuando esto sucede, puede serle útil decirse, “Sólo porque esté deprimido eso no significa que deba seguir deprimido”. Cuando las cosas se deriven de una tristeza cómo esta, accionan modos negativos de pensar en todos los individuos. Si usted ha estado deprimido, eso tenderá a desencadenar viejos hábitos de pensamientos que pueden ser particularmente dañinos: repletos de generalizaciones excesivas, predicciones acerca de que esto durará para siempre y una vuelta al pensamiento “del punto de partida”. Todas estas formas de dotar de sentido a lo que está sucediéndole tenderán a socavar el proceso de emprender cualquier acción. Experimentar estos síntomas no implica la necesidad de continuar durante un largo período de tiempo oculto ni que se encuentre ya en un episodio de depresión hecho y derecho. Pregúntese, “¿Qué puedo hacer para cuidar de mí mismo mientras supero este período de estado anímico bajo?”. Emplee el espacio para la respiración para ayudarle a recogerse. Esto puede servirle para considerar su situación desde una perspectiva más amplia. Tal perspectiva le permite llegar a ser consciente tanto de la inercia de los viejos hábitos de pensamientos como de aquella acción habilidosa que usted pudiera emprender.

* Extraído de Segal, Williams y Teasdale (2002). Copyright de Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este folleto a los compradores de éste volumen sólo para uso personal (véase pág. del Copyright para más información).

¿CÓMO PUEDO CUIDAR MEJOR DE MÍ MISMO?

337

Folleto 12.3 Tarea para casa tras la sesión 7 1. De todos los tipos diferentes de práctica formal de consciencia plena que haya experimentado (cassettes de la serie 1 y 2, cassette combinado, consciencia plena de la respiración/cuerpo sin cassette, etc.), establezca una forma práctica que pretenda emplear durante las siguientes cinco semanas con base a una frecuencia diaria y regular. Emplee esta práctica diariamente durante esta semana, y registre sus reacciones en el formato de registro de la tarea para casa. 2. Espacio de tres minutos para la respiración –práctica regular: tres veces al día en aquellas ocasiones que haya decidido con anterioridad. Registre cada ocasión en la que lo llevó a cabo rodeando con un círculo la R en el día apropiado del formato de registro de la tarea para casa; notifique cualquier comentario/dificultad. 3. Espacio de tres minutos para la respiración –práctica de afrontamiento: practíquelo siempre que usted observe pensamientos o sentimientos desagradables. Registre cada ocasión en la que efectúa el espacio para la respiración, en su modo de afrontamiento, rodeando con un círculo la X en el día adecuado en el formato de registro de la tarea para casa; notifique cualquier comentario/dificultad. Prevención de la recaída ¿Cuáles son sus señales de aviso referentes a que la depresión podría estar tratando de establecerse nuevamente (por ejemplo, irritabilidad; disminución del contacto social –“no desear ver a nadie”; cambios en los hábitos del sueño; modificaciones en los patrones de alimentación; fatigarse con facilidad; abandonar todo ejercicio físico; incapacidad para afrontar ocupaciones tales como abrir la correspondencia, pago de facturas, etc.; posposición de las fechas límites)? Establezca un sistema de detección precoz –registre en la siguiente hoja en blanco los cambios que usted debería buscar (si se siente cómodo, incluya a aquellos con quienes comparte su vida, en un esfuerzo compartido para detectar y después responder en vez de simplemente reaccionar a estas señales).

* Extraído de Segal, Williams y Teasdale (2002). Copyright de Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este folleto a los compradores de éste volumen sólo para uso personal (véase pág. del Copyright para más información).

338

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Registre en la siguiente hoja en blanco algunas sugerencias para un plan de acción que usted pueda emplear como marco para llevar a cabo acciones de afrontamiento, una vez que usted o sus amigos/familiares hayan detectado las primeras señales de alarma (recuerde dirigirse al marco mental en el cual se encontrará en ese momento, por ejemplo: un “Sé que probablemente no te gustará esta idea pero creo que, no obstante, es importante que tú...”). Por ejemplo, usted podría poner un cassette de yoga, exploración corporal o consciencia plena; recuérdese aquello que aprendió durante las clases y que entonces le fue útil; practique con frecuencia los espacios para la respiración que conduzcan a una revisión del pensamiento o a una acción considerada; lea algo que le “vuelva a conectar” con su mente más “juiciosa”, etc. Puede serle útil recordar que lo que necesita en los momentos difíciles no es diferente de lo que usted ya ha practicado en muchas ocasiones a lo largo de este curso.

¿CÓMO PUEDO CUIDAR MEJOR DE MÍ MISMO?

339

Folleto 12.4 Formato de registro de la tarea para casa –sesión 7 Nombre: Anote, en el formato de registro de la tarea para casa, cada ocasión en la que practique. Además, efectúe observaciones sobre cualquier cosa que surja en la tarea, de modo que podamos hablar sobre ello en la siguiente reunión. Día/Fecha

Práctica (Sí/No)

Miércoles Fecha:

Cinta: RRR XXXXXX XXXXXX

Jueves Fecha:

Cinta: RRR XXXXXX XXXXXX

Viernes Fecha:

Cinta: RRR XXXXXX XXXXXX

Sábado Fecha:

Cinta: RRR XXXXXX XXXXXX

Domingo Fecha:

Cinta: RRR XXXXXX XXXXXX

Lunes Fecha:

Cinta: RRR XXXXXX XXXXXX

Martes Fecha:

Cinta: RRR XXXXXX XXXXXX

Miércoles Fecha:

Cinta: RRR XXXXXX

Comentarios

* Extraído de Segal, Williams y Teasdale (2002). Copyright de Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este folleto a los compradores de éste volumen sólo para uso personal (véase pág. del Copyright para más información).

13

Empleando lo aprendido para afrontar los futuros estados de ánimo Sesión 8

XXXXXX

Si existiera un modo de reorganizar las ideas básicas tratadas en el curso, ¿cuál sería? Quizás algo semejante a que cuando se desencadenan los patrones de pensamiento automáticos relacionados con la recaída, existen modos hábiles de responder ante ellos. Estos procesos de afrontamiento no niegan la presencia de un problema con el cual debe enfrentarse el individuo. Pero recuerda a los sujetos que existen alternativas, una de las cuales es enfrentarse a cualquier elemento que esté provocando la depresión así como la propia patología en sí misma, de un modo radicalmente diferente. En vez de rumiar sobre los problemas; de plantearse preguntas sin respuesta tales como “¿Por qué yo?”, “¿Qué pasa en mí que provoca esto?”. Existe otra posibilidad diferente de los pensamientos de fracaso que vuelven reiteradamente. La tarea consiste en mantener cualquier pensamiento, emoción o sensación, que lleguemos a observar, dentro de la consciencia plena junto con la respiración. Tal como hemos visto con anterioridad, ¡nunca se sabe qué podemos encontrar! Con el proceso adecuado, los individuos pueden llegar a comprender, y a experimentar en un nivel profundo, que la mente presenta un modo de procesar el “material de la vida cotidiana” mucho

342

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

más juicioso de lo que nunca hubieran imaginado. Es complicado aprender a confiar en que este proceso acontezca sin interferencias por parte de otros modos mentales más centrados en la solución de problemas. Puede servirnos emplear la analogía del ordenador. Muchos individuos compran ordenadores para llevar a cabo tareas relativamente sencillas, procesar un texto o buscar informes. Se dice que gran parte de la potencia de un ordenador medio de sobremesa nunca se llega a emplear. Imagine que la situación con nuestras mentes es de algún modo similar: que disponemos de un “procesador” en nuestras mentes (el “gran procesador interno”) que puede, si se le permite, ayudar a procesar las dificultades y problemas que se acumulan durante nuestra vida; la razón para dejarle actuar por sí mismo es su capacidad para manejar las cosas de un modo más juicioso y amable de lo que nunca haríamos normalmente; que este modo mental diferente se encuentra siempre disponible para nosotros, aunque la febril actividad de nuestras vidas lo oscurezca con frecuencia. Ya sea que encontremos o no valiosa esta analogía, sigue siendo cierto que no todas las situaciones exigen acciones o esfuerzos para efectuar cambios. En el ámbito de las emociones, con frecuencia las cosas no siguen un orden lógico. Puede ser que en algunas áreas de nuestras vidas, cuanto más lo intentamos, más conseguimos. Pero esta norma rara vez se aplica cuando nos enfrentamos con sentimientos que no deseamos experimentar o con aspectos nuestros con los cuales somos críticos. Puede ser una paradoja, pero si nos enfrentamos con nuestros sentimientos desagradables apartándolos o tratando de controlarlos, realmente terminamos por mantenerlos. Esto es lo último que desearíamos; aunque sigue siendo cierto. Al evitar o “apartar” nuestra experiencia, continuamos limitados a la hora de comprender su contexto más amplio. Sin embargo, tan pronto como aceptemos que nos sentimos tristes o ansiosos, en ese momento, ya es diferente. Aceptar que nos sentimos de un cierto modo no significa que debamos aprobarlo, ni tampoco que finalmente hemos sido derrotados y debiéramos también abandonar. Más bien todo lo contrario, aceptando el modo en el que nos sentimos, nos estamos diciendo que ese es el punto de partida. Nos encontramos realmente en una mejor disposición para decidir qué hacer. Por supuesto, la habilidad para decidir qué curso de acciones em-

EMPLEANDO LO APRENDIDO PARA AFRONTAR LOS FUTUROS ESTADOS DE ÁNIMO

343

prender –ya sea actuar para ocasionar un cambio o para aceptar cómo son las cosas por ahora– dependerá de muchas cosas, y no menos importante es nuestra consciencia momentánea de lo que se nos exige en cualquier situación. En ocasiones la sabiduría implica no actuar. Puede ocurrir que nuestra situación sea genuinamente difícil o caótica. Si fuera el caso, podríamos necesitar simplemente “convivir” con la sensación de dificultad o caos, permitiéndonos echarle un buen vistazo. Esta mirada podría generar la sensación de incertidumbre y, si fuera el caso, algo de ansiedad. Pero si podemos permitir que la incertidumbre se encuentre presente, resistiendo la tentación de actuar simplemente porque no podemos tolerarla, entonces existe una posibilidad mucho mayor de que veamos las cosas claramente. Si logramos experimentar conscientemente el caos y la incertidumbre, este propio caos puede llevarnos hacia la claridad. Y si necesitamos un freno en la tendencia de la mente a actuar compulsivamente, a su tendencia de preferir cualquier curso de acción ante la angustia que acompaña a la confusión, entonces siempre podemos regresar a la respiración.

Mirando atrás Al ser esta la última sesión, miramos retrospectivamente aquello que han aprendido los participantes. Como en el programa de la RSBCP, comenzamos esta última sesión empleando en primer lugar la exploración corporal como práctica formal, para conferir la sensación de la llegada del cierre del círculo. Segundo, hacemos tiempo para que los participantes hagan memoria de sus experiencias a lo largo del período del programa, planificando un ejercicio que les permita recordar. Mientras que la última clase juntos lleva a la mente, de forma natural, pensamientos de finales y despedidas, de algún modo la sesión 8 se asemeja más al final del principio que al principio del fin. Porque lo que se les está pidiendo no se encuentra vinculado a límites temporales ni plazos finales, “la verdadera sesión 8”, como ha afirmado Jon Kabat-Zinn, “es el resto de nuestras vidas”. Es interesante escuchar el modo en el que las personas responden a la exploración corporal ahora que han llegado al final de las clases. Con un sentido mucho mayor acerca del modo en el que puede entrenarse

344

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Cuadro 13.1 Tema y currículum para la sesión 8 Tema Mediante la práctica regular de la consciencia plena se ayuda a mantener un equilibrio vital. Las buenas intenciones pueden fortalecerse vinculándolas con una razón positiva para cuidar de uno mismo. Agenda • • • • • •

• • •

Práctica de la exploración corporal. Revisión de la práctica. Revisión de la tarea para casa (incluyendo los sistemas de detección temprana y los planes de acción). Revisión de la totalidad del curso: qué se ha aprendido –en parejas, después todo el grupo. Repartir el cuestionario para los participantes con el fin de aportar reflexiones personales sobre el programa. Discutir cuál es el mejor modo de mantener el impulso y la disciplina desarrollados durante las anteriores siete semanas, tanto con la práctica formal como con la informal. Comprobar y discutir los planes, así como vincularlos con razones positivas para el mantenimiento de la práctica. Distribución a los participantes de los folletos de la sesión 8. Conclusión de las clases con una meditación final (mármol, piedra o abalorio).

Preparación y planificación Además de su preparación personal, no olvide llevar el cuestionario de la sesión 8. Un encerado, blanco o negro, puede ser útil para registrar las elecciones de los participantes referentes al mantenimiento de la práctica y la planificación para prevenir la recaída. No olvide también llevar un recuerdo para cada participante, con el fin de señalar al final del programa. Folletos para los participantes Folleto 13.1. Resumen de la sesión 8: empleando lo aprendido para afrontar los futuros estados de ánimo. Folleto 13.2. Recordatorios diarios.

EMPLEANDO LO APRENDIDO PARA AFRONTAR LOS FUTUROS ESTADOS DE ÁNIMO

345

y reclamarse la atención, la exploración corporal es considerada por la mayoría de una manera diferente que en las ocho semanas anteriores. Esto no significa que los participantes se hayan prendado completamente de ella. De hecho, aquellos que lo encontraron parcialmente aburrido o tedioso todavía dicen a menudo que siguió siendo así. Sin embargo, lo novedoso es que cuando los sujetos lo encuentran aburrido, les molesta menos. Son más capaces de reconocer que incluso esta experiencia “negativa” puede enseñarles a convivir con el aburrimiento o el tedio, si eso fuera lo que están experimentando. Otros miembros recuerdan la exploración corporal como una herramienta muy útil para ellos y, cuando la tarea para casa les ha concedido la oportunidad, han vuelto a ella de algún modo. Para ellos, la oportunidad de llevar a cabo en clase nuevamente la exploración corporal constituye una afirmación de dicha práctica durante las anteriores siete semanas. Tras la retroalimentación de la práctica, establecemos un período de tiempo adicional para que los individuos recuerden. “Mirando ahora hacia atrás, puedo ver...” La instrucción es dedicar algún tiempo, solos o en parejas, a reflexionar acerca de una serie de cuestiones: • “Piensa en la razón por la cual viniste en un principio –¿cuáles eran tus expectativas y por qué te quedaste?”. • “¿Qué querías o esperabas?”. • “¿Qué fue lo que conseguiste? (Si fuera el caso). ¿Qué aprendiste?”. • “¿Cuáles fueron los costos?”. • “¿Cuáles constituyen tus mayores bloqueos/obstáculos para continuar?”. • “¿Qué estrategias podrían ayudarte a no estancarte?”. Además de este ejercicio, los participantes dedican algunos minutos a registrar sus reflexiones personales acerca del programa. Empleamos un sencillo cuestionario que solicita que los individuos informen, en una escala que va del 1 al 10 (1, “no es importante en absoluto”, y 10, “extremadamente importante”), el grado de importancia que el programa tuvo para ellos. Después les dejamos la página en blanco y les decimos: “Por favor describan por qué razón han concedido esta valoración”. Quizá sea inevitable que nosotros, como instructores, recién iniciados

346

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

en el abordaje de la consciencia plena, nos encontremos sorprendidos ante la perspectiva de escuchar qué fue lo que obtuvieron los participantes del curso. Leyendo estos comentarios una vez finalizado el programa, era imposible no sorprenderse por los puntos en común de la experiencia de los participantes: había sido duro pero había constituido un desafío que mereció la pena aceptarse. “Me ha dado la oportunidad aprender a concederme más espacio para ralentizarme y ser –especialmente existir en el momento. Sé que dispongo de un lugar seguro –un lugar seguro, interno, que me permite estar conmigo, sin críticas, problemas, etc., por parte de otras personas– y aprender a dar prioridad al espacio para la respiración con una práctica regular ayuda a apaciguar los pensamientos negativos antes de que provoquen más daño”. “Este programa ha confirmado y reiterado algunas de las cosas que yo ya conocía sobre la depresión –pero ha sido más efectiva la posibilidad de vivir el proceso junto con otras personas que ya saben de qué se trata”. “Lo bueno y lo no tan bueno –considero un tremendo inicio aprender sobre mí mismo y aceptar todos los pensamientos y sentimientos. La respiración ha sido inesperadamente reforzante”. “He descubierto una fuerza interior”. “Ahora dispongo de tácticas para cuando perciba que se inicia un estado de ánimo bajo o una depresión”. “Ha eliminado la sensación de vergüenza por haber sufrido depresión y ansiedad en el pasado, por tanto he logrado una mayor auto-aceptación”. “He descubierto un modo de desplazarme a un lugar interno de calma y concentración”. “La depresión, y la ansiedad asociada que padecí, me había hecho muy infeliz... He sido verdaderamente capaz de disfrutar y permanecer en el momento presente... percatándome de que éste es el único momento que tengo para vivir... así que en vez de preocuparme constantemente por el futuro y mis fallos pasados, puedo entregarme de un modo más apacible y calmado al momento presente. Esto me ha permitido conocer la razón por la cual me deprimo... Y ahora puedo reconocer estos factores para aliviar, esperanzado, cualquier recaída”.

EMPLEANDO LO APRENDIDO PARA AFRONTAR LOS FUTUROS ESTADOS DE ÁNIMO

347

“La meditación sacó a relucir una gran cantidad de emociones extrañas que me preocupaban en un inicio, pero ahora me doy cuenta de que sólo eran emociones que había estado reprimiendo durante años y que, para vivir realmente mi vida, debía sentirlas. Aunque puedo venirme abajo de nuevo en ciertos momentos, mi perspectiva global de la vida ha cambiado”.

Estas afirmaciones son representativas de las respuestas inmediatas dadas durante la octava sesión del programa y registradas cuando el instructor se encontraba cerca. Siempre es posible que, bajo estas circunstancias, los participantes pudieran desear hablar más sobre los beneficios y menos sobre las dificultades. Por tanto, es interesante conocer lo que los participantes afirmaron algunos meses después, cuando nuestro colega, Oliver Mason, les entrevistó. Vea el ejemplo de un participante cuando recordaba las clases. Registramos la parte de la entrevista en la que habla sobre sus primeras experiencias con la práctica formal. P: Realicé la exploración corporal todos los días, la encontraba relajante, quizás demasiado relajante. Pero también tenía sus beneficios, porque una de las cosas que ocurren cuando te encuentras deprimido es la dificultad para relajarte, dormir y recuperarte del cansancio. Pareces disponer de este motor interior que funciona a tope y en todo momento. De modo que puedes suministrarte esa relajación profunda y eso es muy valioso. Aunque con el resto de los cassettes, hice lo que se suponía que debía. Entrevistador: Así que seguiste con el curso tal como te fue presentado. ¿Surgió algún descubrimiento o sorpresa? P: El punto clave fue que, con frecuencia, lo que pasa por tu cabeza sólo consiste en fenómenos mentales. Sólo son pensamientos, sólo eso, sólo pensamientos, no necesariamente verdades. Y debes efectuar alguna decisión acerca de cuáles quieres seguir. Quiero decir, no afirmo que sea necesariamente sencillo llevar eso a cabo. Pero encuentro la idea muy, pero que muy útil: que no eres víctima de los pensamientos que pasan por tu mente, una especie de víctima indefensa afectada por ellos. Puedes decidir desatender a algunos y observar otros con más detenimiento, así como averiguar la razón por la cual aquellos están aflorando con más frecuencia e insistencia.

348

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

El participante sigue describiendo cómo ahora es más capaz de adoptar una perspectiva más amplia y descentrada, con respecto a sus pensamientos y sentimientos. Entrevistador: ¿Y tampoco estás enredado en el problema, no? ¿Está ahí pero tú no? P: Sí, exactamente. Eso no es simplemente que te está ocurriendo; puedes ver que eso te está sucediendo. Creo que existe una diferencia muy, pero que muy grande en eso. Y siempre pensé que el mayor de los desafíos llega cuando te sientes bastante bajo de ánimo. Porque en esas ocasiones es más difícil meditar. Descubro que hay menos motivación para hacerlo, pero, con todo, la necesidad de llevarlo a cabo es mayor. Supongo que en los buenos momentos tiendo a no realizar tanta meditación formal, pero cuando las cosas marchan mal, creo que es importante practicarla, porque vuelve a conectarte con todo el programa y toda la actitud vital que se esconde tras ello, lo cual puede olvidarse fácilmente, ya sabes, justo cuando empiezas dicho declive. Esto plantea cuestiones que fueron discutidas durante la sesión 7: ¿cómo reconocen los individuos los signos de una posible recaída? Entrevistador: Entonces, ¿cómo reconoces cuándo empiezas a deprimirte? P: En mi caso, creo que los disparadores son la inactividad, las alteraciones en el sueño, despertarme continuamente durante la noche, sentir la inutilidad de las cosas y la desesperanza. Un descenso de la moral, aunque no espectacular, y una especie de lentitud o debilidad física que involucra a todo. Entrevistador: ¿Así que eso te trae de vuelta inmediatamente a la meditación? P: No de un modo inmediato, al menos no siempre. Ciertamente, es un impulso para hacer algo. No siempre lo respeto. No siempre respondo a ese impulso. Pero antes del programa, simplemente me hubiera venido abajo, me hubiera venido abajo por ello y me hubiera sentido más desesperanzado, como si no existiera ningún tipo de apoyo o sostén, como si no quedara más salida que tomar pastillas.

EMPLEANDO LO APRENDIDO PARA AFRONTAR LOS FUTUROS ESTADOS DE ÁNIMO

349

Entrevistador: ¿Así que tienes la sensación de que al menos hay algo que puedes hacer? P: Sí, eso no te promete curar la depresión, pero es una estrategia para abordarla, la cual te suministra algo de control acerca de lo que te está ocurriendo. Supongo que es la clave de ello, ciertamente. Este participante parece sentirse de un modo diferente con respecto a su depresión. Al conocer cuáles son las señales, en su caso, de una depresión incipiente y considerándolas como avisos, es capaz de percatarse de que dispone de opciones. Admite lo sencillo que es olvidar el programa cuando siente que su estado de ánimo mengua pero es capaz de emplear la práctica para “volver a conectar con todo el programa”. Fundamentalmente, su relación con los pensamientos se ha modificado. “... Lo que pasa por su cabeza sólo son fenómenos mentales. Meros pensamientos, sólo eso, pensamientos, no necesariamente verdades. Y debes efectuar alguna decisión acerca de cuáles quieres seguir”. Parece poseer un espíritu de descubrimiento con respecto a sus estados de ánimo y sus pensamientos. Finalmente, no detenta ilusiones sobre el futuro, así como tampoco sobre una “cura” de la depresión. Su experiencia fue que, incluso meses después de finalizadas las clases, se sintió capaz de manejar los eventos negativos de tal modo que no se desencadene una depresión algo que creía le hubiera ocurrido en el pasado. En su caso, el programa le parecía haber prevenido la recurrencia de un episodio depresivo mayor. Su experiencia plantea cuestiones importantes: primero, el modo de mantener viva la práctica una vez finalizadas las clases y, segundo, el modo de manejar efectiva y habilidosamente las recaídas futuras en el estado de ánimo.

Mirando hacia el futuro Encontrar el modo de establecer y mantener la práctica en ausencia de clases semanales constituye un desafío al cual se enfrentan todos los participantes. Es importante hacer un hueco para escuchar el tipo de práctica que han decidido planificar. Debido a que existen numerosas opciones, los planes son bastante variados. En ocasiones encontramos

350

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

útil efectuar un listado de los mismos en el encerado. Alguno de los participantes afirman que continuarán practicando durante 30 minutos diarios de un modo regular. Otros que alternarán entre la práctica en postura sedente y el yoga. Lo más frecuente es que los participantes afirmen desconocer si lograrán mantener el mismo nivel de práctica que han adquirido durante el curso. En vez de ello, aspiran a emplear el espacio para la respiración a lo largo del día y, después, a practicar de un modo más formal durante el fin de semana o cuando sientan que necesitan “refrescar” su práctica. Otros han encontrado muy útil algunos de los cassettes de la serie 2. Por ejemplo, la meditación de la montaña ha permitido que muchos de ellos exploren el modo en el que se relacionan con patrones de pensamientos y emociones negativos como si éstos fuesen tormentas que azotan la cumbre de la montaña. Para otros, el cassette que simplemente contiene el sonido de las campanas tañendo ocasionalmente les confiere la estructura mínima suficiente para practicar la meditación en postura sedente, sin instrucciones adicionales. Con indiferencia del plan propuesto, lo importante es que debe ser realista. Ocasionalmente, surge una cuestión de fondo: ¿es correcto practicar la meditación en postura sedente los fines de semana si se lleva a cabo con la suficiente duración? Es importante que los instructores sean sensibles a la hora de suministrar opciones e instrucciones. Por supuesto, la decisión depende de los participantes, pero la experiencia demuestra que es preferible una actividad breve diaria y regular frente a una práctica de más duración pero infrecuente. Existe algo en el “día a día” de la práctica (con independencia de su duración) que es importante. La continuidad genera, y sostiene, la motivación y el impulso. Debido a que el proceso de relacionarnos con nuestra experiencia con plena consciencia no forma parte del territorio de la mente deprimida, necesitamos toda la ayuda que podamos conseguir para volver a conectar con ella. Los individuos necesitan cualquier apoyo que puedan concederse, ya sea mediante su cassette favorito, citas especiales o cualquier otro recordatorio. Se asemeja al aprendizaje de un idioma: es mejor continuar hablándolo en cualquier oportunidad y de modo regular. Una de las principales razones por la cual los instructores dedican tanto tiempo a este tópico se relaciona con el hecho de que el estrés es impre-

EMPLEANDO LO APRENDIDO PARA AFRONTAR LOS FUTUROS ESTADOS DE ÁNIMO

351

visible. Nadie conoce cuándo y dónde golpeará la depresión. Aunque también conocemos, a partir de los estudios de la terapia cognitiva, que los individuos que se benefician más del tratamiento son aquellos que realizan las tareas para casa. Si los sujetos pudieran arreglárselas para mantener “fresca” la práctica, realizándola cada día, cada semana, entonces se encuentran mucho más preparados que en el caso contrario. Necesitamos mantener nuestras herramientas a punto, de modo que se encuentren listas para su empleo cuando realmente las necesitamos.

Planes de acción para la prevención de la recaída ¿Y qué hay acerca de los planes de acción de los participantes para la prevención de la recaída? Éstos fueron discutidos en la sesión 7. Los participantes iban a desarrollar estos planes durante la semana como tarea para casa. La idea era que si los individuos disponían de un sistema de aviso precoz a punto y habían anotado algunas cosas útiles para hacer, podrían recurrir a ellas en los momentos de necesidad. Los participantes discutían varias de estas ideas, muchas de las cuales se basaban en su experiencia, durante la última ocasión en la que se deprimieron, de carecer de un plan disponible semejante. Liz, una mujer de unos 35 años que pensaba que las clases le habían enseñado la necesidad de anticipar el modo de responder a sus estados de ánimo cambiantes, sugirió que iba a realizar una lista y la iba a denominar “Mi lista de actividades antidepresivas”, además iba a guardarla hasta que precisara consultarla. En su caso, el listado incluiría material extraído de los folletos de los participantes, con autoinstrucciones que postulaban que “Aunque puede que no tengas ganas de hacer nada de esto, selecciona al menos una de las actividades y realízala de todas formas”: • Haz algo hoy simplemente porque lo disfrutas. – Telefonea a un amigo. – Alquila una película de vídeo que te guste. – Date un baño caliente. – Duerme la siesta. – Consume tu comida favorita, sin sentirte culpable.

352

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

– Toma tu bebida caliente favorita. – Da un paseo (quizás con el perro o con un amigo). – Visita a un amigo. – Practica tu hobby favorito. – Pasatiempo con alguien de tu agrado. – Cocina. – Vete de compras. – Mira algo divertido o edificante en la televisión. – Lee algo que te agrade. – Escucha música que te haga sentir bien. • Haz algo que te dé sensación de dominio, satisfacción, logro o control. – Limpia la casa. – Ordena las baldas o los armarios. – Ponte al día con la correspondencia. – Realiza algo de trabajo. – Paga una factura. – Practica la jardinería. – Lleva a cabo algo que hayas estado posponiendo. – Haz ejercicio. • Recuerde dividir las grandes tareas en pasos más pequeños (por ejemplo, practicarlo sólo diez minutos) y felicitarse después. Pueden existir muchas ideas semejantes pululando. Lo verdaderamente importante es subrayar que cualquiera de ellas puede emplearse junto con un sistema de detección precoz, en tanto que los individuos decidan realizar algo con bastante anticipación en el proceso.

Dándose una razón para mantener la práctica Nuestra experiencia ha demostrado que, con independencia de lo positivas que puedan ser tales resoluciones, a menos que se vinculen con una razón positiva para llevarlas a cabo, son muy difíciles de adoptar. Por tanto, encontramos útil pedir a cada participante que piense en una razón positiva para mantener la práctica y disponer a punto las

EMPLEANDO LO APRENDIDO PARA AFRONTAR LOS FUTUROS ESTADOS DE ÁNIMO

353

estrategias de prevención de la recaída. La idea es conectar el mantenimiento de la práctica con algo que cuiden intensamente. Por ejemplo, una participante, Joanne, dijo que durante las clases, descubrió que parecía disponer más tiempo para sus hijos, que se sentía más “disponible” para ellos y que los disfrutaba más. Sentía que esto era irónico dado que, con anterioridad en el programa, había estado muy preocupada por el hecho de que la práctica formal le fuera a quitar tiempo de dedicación a su marido e hijos. Fue capaz de vincular el plan de mantener algún tipo de práctica diaria con su deseo de permanecer disponible para los niños. En el fondo, existe, en cierto sentido, una razón fundamental para mantener la práctica así como para disponer a punto las estrategias de prevención de la recaída: “Porque cuido de mí”. Por supuesto, en el caso de la depresión, cuidar de uno mismo constituye el problema. ¿Qué fue lo que estaba descubriendo Joanne? En el idioma galés existe una palabra, trugaredd, cuya raíz de es caru, que significa “amar”. Pero debido a que incluye un sentido de benevolencia y afecto inagotables, se traduce con frecuencia como “compasión” o “benevolencia amorosa”. La depresión implica lo opuesto de trugaredd: actitudes de autocrítica, autodenigración e incluso auto-aversión. Socava la motivación para ser amable con uno mismo y, junto con ello, la capacidad para encontrarse disponible para los demás. El abordaje de la consciencia plena invita a los individuos a explorar un modo diferente en el cual pueden relacionarse consigo mismos y con el mundo, con una calidad en la atención al respecto implicada, en parte, en el sentido de trugaredd. Trugaredd, la benevolencia amorosa, nunca funciona en una única dirección. Lo que descubrió Joanne, para su sorpresa, fue que si ella cuidaba de sí misma, llegaba a encontrarse más disponible para los demás. Estas pueden parecer metas imposibles, pero no estamos hablando acerca del logro de objetivos. Más bien, sobre el hecho de albergar una intención: continuar explorando el modo en el que llegamos a ser más conscientes de “dónde estamos” en cada uno de los momentos; explorar el proceso de acercarnos al modo “ser”, en vez de permanecer en el modo “hacer”. Esto implica practicar la consciencia plena a lo largo del día. A continuación presentamos los consejos de Larry Rosenberg71 (páginas 168-170) para saber cómo llegar a ello:

354

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

1. Cuando sea posible, lleve a cabo sólo una cosa cada vez. 2. Preste atención plena a lo que está haciendo. 3. Cuando la mente se distraiga de lo que está realizando, tráigala de vuelta. 4. Repita el paso 3 varios billones de veces. 5. Investigue sus distracciones.

El poder de la simplicidad Hemos considerado muy destacado el hecho de que el programa presente efectos, que ni siquiera formaban parte de la “agenda” de las sesiones. En particular, la práctica de la consciencia plena parece permitir que una perspectiva más amplia, la cual ha sido aprendida con relación a los eventos diarios ordinarios, se generalice en formas inesperadas. Atienda a los siguientes extractos de un alumno que menciona la diferencia que supuso la práctica de la consciencia plena, en primer lugar para enfrentarse a la monótona rutina diaria y después para abordar un período muy difícil de su vida, cuando falleció su padre. P: Esta mañana es un ejemplo que le hace al caso. Como de costumbre, debía llevar a cabo un montón de cosas. Este lunes por la mañana, había que sacar la basura y sólo tenía media hora para todo, así que ahí estaba yo. Oh Dios, llegué al punto en el que me bloqueé y no podía seguir en ninguna dirección. Como si hubiera entrado en una sobrecarga mental. Y pensé, “Venga, cuelga”. Y es como si ahora existiera un interruptor en mi cabeza que entra en funcionamiento: “Cuelga, para. Sé consciente y empezaremos con este trocito primero”. Como una especie de corrección automática. En vez de volverme loco, tratando de hacer una barbaridad de cosas, de cualquier manera, y saturarme... Encontré la habilidad para distanciarme de todo y mantener la mente ahí. Tan solo soluciónalo como fuera, haz una única cosa. Creo que eso es lo que lo logra. Lo enfocaba todo el tiempo. Porque es sencillo abrumarse por cualquier cosa que pase por la cabeza. Entrevistador: ¿Y esa habilidad permanece incluso en los períodos de estados de ánimo bajo?

EMPLEANDO LO APRENDIDO PARA AFRONTAR LOS FUTUROS ESTADOS DE ÁNIMO

355

P: Sí, así es. Ignoro cómo lo hace. Es tan poderosa aun con su simplicidad... Y puedo llegar a ese punto a través de la consciencia plena o la meditación y se mantiene, o se halla presente, ante cualquier cosa que suceda. Si, por ejemplo, me vengo abajo, o como cuando murió mi padre el año pasado, entonces sufro mucho dolor. Y fui capaz de meditar con semejante aflicción y verdaderamente percibirla o sentir cómo surgía, así como permitir que se fuera. Ya que uno de los problemas que padecía era que me reprimía. De modo que sentía cómo me alteraba por perder a mi padre, pero fui capaz de meditar tranquilamente, de permitir que surja el dolor y llorar desconsoladamente. Antes, no hubiera sido capaz de llorar, era sólo el dolor. Así que se trata, simplemente, de ser capaz de meditar y de observar cómo surge todo, esa es una las cosas que hace... Ha sido un dolor muy valioso así como muy honesto y puro, y ahora descubro, cuando pienso en mi padre, que no consiste tanto en una especie de dolor y pérdida si no más bien de rendirle honores, así que ha estado bien en ese sentido. Aunque todavía le extraño, es algo diferente. Observe lo que ha ocurrido aquí. En ningún momento del programa nos hemos enfrentado a su respuesta ante la pérdida, a su aflicción en el pasado, o a las actitudes vulnerables que podría presentar y que complicaban que enfrentara las emociones intensas. Aunque su experiencia fue que algo fundamental había cambiado en él. Recuerde que, en un inicio, habíamos deseado desarrollar un abordaje que pudiera emplearse con personas vulnerables a la depresión, pero que se encontraran bien en el momento del curso. Habíamos decidido explorar la consciencia plena porque, entre otras cosas, parecía suministrar un método con el cual los participantes podrían emplear los eventos momento-a-momento, de la vida diaria, para aprender cosas que les ayudaran a responder a los momentos más difíciles, así como a los estados de ánimo más severos. La experiencia de este participante sugiere que, en su caso, este abordaje lo había logrado. Al igual que el alumno cuyos comentarios leímos con anterioridad, la TCBCP parecía ayudarle a enfrentar los eventos vitales de un modo que le ayudaba a prevenir la recurrencia de un episodio depresivo mayor. Quedaba la cuestión de si este efecto “preventivo” ocurriría en un número lo suficientemente grande de participantes como para que

356

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

pudiéramos confiar en que estos comentarios no constituían meros incidentes aislados. Era una pregunta que no podríamos responder hasta que hubiéramos realizado la necesaria evaluación estadística del conjunto del programa y volveremos sobre esta cuestión en el capítulo 14.

Finalizando la clase ¿Cómo debería finalizar la última clase? Decir simplemente “adiós y buena suerte” parece bastante flojo. Los individuos sienten, de un modo natural, que quieren recordarse entre sí, así como desean que le vaya bien al resto. De modo que acordamos regalar a cada participante un pequeño objeto, tal como un trozo de mármol, una piedra o un abalorio y conducir la clase hacia una breve meditación en la cual examinaban dicho elemento, tal y como hicieron con la uva pasa en la primera sesión. El objeto constituye, para los participantes, un recuerdo su asistencia a las clases, un recordatorio del duro trabajo que han realizado durante las anteriores ocho semanas así como de las personas con las que han compartido esta experiencia. Y sobre todo, conforma un recordatorio para que los participantes continúen el proceso iniciado, el de descubrir un modo de vivir junto a sus áreas personales más dañadas, así como el de mantener la posibilidad de responder a su propia fragilidad de un modo siempre más gentil y cuidadoso.

EMPLEANDO LO APRENDIDO PARA AFRONTAR LOS FUTUROS ESTADOS DE ÁNIMO

357

Folleto 13.1 Resumen de la sesión 8: empleando lo que se ha aprendido para enfrentar los futuros estados de ánimo Las ventajas del conocimiento, la aceptación y la consciencia plena a la hora de responder a las situaciones, frente a la opción de poner en marcha reacciones “automáticas” preprogramadas, han constituido un tema recurrente a lo largo de este curso. La aceptación puede, en ocasiones, conformar el trampolín hacia alguna forma de acción habilidosa dirigida a lograr un cambio en el mundo interior o exterior de los participantes. Sin embargo, existen también situaciones y sentimientos que pueden ser muy difíciles, o realmente imposibles, de modificar. En esta situación, se plantea al peligro de que, mediante la insistencia, en el proceso de tratar de resolver un problema indisoluble, o rehusando aceptar la realidad de la situación en la que uno se encuentra, se puede finalizar “dándose de cabeza contra un muro”, agotándose y verdaderamente incrementando la propia sensación de indefensión y depresión. En tales situaciones, se puede todavía retener alguna sensación de dignidad y control, estableciendo una decisión meditada, y con consciencia plena, de no intentar ejercer el control, así como aceptar la situación tal como es, si fuera posible, con una actitud amable tanto ante la situación así como ante sus reacciones a ella. Eligiendo no actuar es mucho menos probable que se incremente la depresión que si nos vemos forzados a abandonar los intentos de control tras repetidos fracasos. En la denominada “oración de la serenidad”, pedimos la gracia de aceptar con serenidad las cosas que no pueden cambiarse, el valor para modificar las cosas que debieran cambiarse y la sabiduría para distinguir entre ambas. ¿Dónde encontramos esta gracia, este valor, esta sabiduría? En algún nivel ya albergamos todas estas cualidades –nuestra tarea es percatarnos de ellas (convertirlas en algo real) y nuestro método no es otro que la consciencia plena del momento-a-momento. El futuro Recuerde el consejo de Jon Kabat-Zinn de tejer nuestro paracaídas todos los días, ¡en vez de dejarlo hasta el momento en que se debe saltar del avión!

* Extraído de Segal, Williams y Teasdale (2002). Copyright de Guilford Press. Se concede permiso para fotocopiar este folleto a los compradores de éste volumen sólo para uso personal (véase pág. del Copyright para más información).

358

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Decida, ya mismo, qué patrón regular de práctica llevará a cabo durante las siguientes semanas, hasta que nos volvamos a reunir, y cíñase a ello lo mejor que pueda durante este período. Registre cualquier dificultad que experimente, de modo que podamos discutirlo la próxima vez. Tampoco olvide que la práctica regular del espacio para la respiración suministra un modo de “reunirse con usted” varias veces al día. Le permite también ser su primera respuesta en los momentos de dificultad, stress o infelicidad –¡SIGA RESPIRANDO!

EMPLEANDO LO APRENDIDO PARA AFRONTAR LOS FUTUROS ESTADOS DE ÁNIMO

359

Folleto 13.2 Consciencia plena diaria • Cuando se despierte por la mañana, antes de salir de la cama, lleve la atención hacia su respiración. Observe cinco respiraciones con plena consciencia. • Registre los cambios en su postura. Sea consciente del modo en el que se sienten su cuerpo y su mente cuando pasa de la postura tumbada a la sedente, después al proceso de ponerse en pie y caminar. Observe cada momento en el que realiza una transición de una postura a la siguiente. • Siempre que escuche el timbre del teléfono, el canto de un pájaro, el paso de un tren, una risa, el claxon de un coche, el viento, el sonido de una puerta que se cierra –emplee el sonido como en el caso de la campana de los cassettes de la consciencia plena. Escuche verdaderamente, esté presente y consciente. • A lo largo del día, dedique algunos momentos para llevar su atención hacia la respiración. Observe cinco respiraciones con plena consciencia. • Siempre que usted coma o beba algo, tómese un minuto y respire. Mire la comida y percátese de que ésta se encontraba conectada con algo que nutría su crecimiento. ¿Puede observar la luz del sol, la lluvia, la tierra, el granjero, el transportista... en su comida? Preste atención cuando coma, ingiriendo conscientemente la comida en beneficio de su salud física. Lleve la consciencia hacia la percepción de su comida, saboreándola, oliéndola, masticándola y engulléndola. • Observe su cuerpo mientras camina o se encuentra en pie. Dedique un momento a observar su postura. Preste atención al contacto del suelo bajo sus pies. Sienta el aire en su cara, brazos y piernas cuando camina. ¿Va usted deprisa? • Lleve la consciencia hacia el oído y el discurso. ¿Puede usted escuchar sin estar de acuerdo o desacuerdo, sin aprobar o desaprobar, o sin planificar lo que dirá cuando sea su turno? Cuando hable, ¿puede tan sólo decir lo que necesita sin exagerar o sin restar importancia? ¿Puede observar cómo se sienten su mente y su cuerpo? • Siempre que espere en una fila, emplee este tiempo para observar su postura en pie así como la respiración. Sienta el contacto de sus pies con el * Adaptado de Madeline Klyne, Instructor de la Clínica de Reducción del Stress, Centro Médico de la Universidad de Massachussetts (comunicación personal). Copyright en favor de Madeline Klyne. Adaptado con permiso.

360

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

suelo y el modo en el que se siente su cuerpo. Lleve la atención hacia la elevación y descenso de su abdomen. ¿Se siente impaciente? • Sea consciente de cualquier punto de rigidez en su cuerpo a lo largo del día. Observe si puede respirar dentro de ello y, cuando exhale, deje marchar el exceso de tensión. ¿Existe tensión almacenada en algún lugar de su cuerpo? Por ejemplo, en el cuello, hombros, estómago, mandíbula o parte inferior de la espalda? Si fuera posible realice yoga o estiramientos una vez al día. • Centre la atención sobre sus actividades diarias tales como limpiarse los dientes, lavarse las manos, peinarse, ponerse el calzado, trabajar. Lleve la consciencia plena a cada una de las actividades. • Antes de irse a dormir por la noche, disponga algunos minutos y lleve su atención hacia la respiración. Observe cinco respiraciones con plena consciencia.

III

Evaluación y diseminación

14

La terapia cognitiva basada en la consciencia plena llevada a juicio

El Mullah Nasrudin, el sabio loco de muchas de las didácticas historias de Oriente Medio, estaba arrojando puñados de migas alrededor de su casa, cuando un observador confundido le preguntó qué estaba haciendo. El Mullah replicó: “Manteniendo lejos a los tigres”. “Pero si no hay tigres por aquí” respondió el observador. El Mullah sonrió maliciosamente: “¿Lo ves? ¡Funciona!” Como indica la historia, nunca podemos estar seguros de que las acciones que pretenden evitar algún evento no deseado sean efectivas simplemente porque tal evento no ocurra –puede que nunca hayan sucedido a pesar de todo. Así, con respecto al desarrollo del programa de la TCBCP para la prevención de futuras recaídas en la depresión, ¿cómo podríamos descubrir si libraba los efectos deseados? Quedaba claro que, simplemente, poniendo en marcha grupos de ex-pacientes deprimidos mediante el programa y contabilizar, por ejemplo, cuántos recaían el año siguiente, no aportaría demasiado –si existían pocas recaídas, quizás eso fuera exactamente lo que hubiera ocurrido de cualquier forma; si se presentaran muchas, quizás hubieran sido menos si los pacientes no hubieran acudido al programa. Como puede esperarse, no éramos los primeros en enfrentar tales asuntos. Afortunadamente, se había desarrollado una sofisticada meto-

364

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

dología para abordar estas cuestiones, tanto referidas a la evaluación de los tratamientos psicológicos como más generalmente a la valoración de la utilidad de las intervenciones clínicas. En el corazón de esta metodología subyace un proceso tan azaroso como el lanzamiento de una moneda.

El poder de lo aleatorio El ensayo controlado aleatorio (ECA) como modo de evaluar la efectividad de las intervenciones clínicas constituyó uno de los desarrollos más importantes dentro del campo de la medicina clínica y comunitaria del siglo XX. En un ECA que compare la efectividad de los tratamientos, el tratamiento particular que recibe cualquier paciente, A o B, será decidido por una especie de cara y cruz (o, equivalentemente, por una secuencia aleatoria generada por ordenador) –cruz, el paciente recibe el tratamiento A; cara, el paciente recibe el tratamiento B. Después se administra a los pacientes el tratamiento que les fue asignado (habiendo acordado de antemano que su terapia sería decidida de este modo). Posteriormente, todos los pacientes son evaluados para determinar el estado de su condición clínica y se registra una medición que refleje su grado de bienestar o mejoría logrados. Después se evalúa la cantidad de sujetos que mejoró con el tratamiento A y con el B. Sabiendo el tipo de diferencias que podría esperarse por cuestiones aleatorias, entonces es posible afirmar, con un nivel de confianza conocido, que A es mejor que B, B es mejor que A o que la diferencia entre A y B no es mayor que la que podría esperarse por cuestiones de azar. Cuantos más pacientes se encuentren en este estudio, con mayor confianza podremos conocer que una determinada diferencia entre A y B no se debe simplemente al azar. Igualmente, cuanto mayor sea el número de pacientes del estudio, más confiados podemos estar en que no hemos omitido la posibilidad de pequeñas, pero importantes, diferencias entre los tratamientos que pudieran atribuirse al azar en caso de estudiarse grupos más pequeños de pacientes. En medicina, a la hora de evaluar un nuevo fármaco, los dos tratamientos comparados en un ECA son, por lo general, una nueva droga y un placebo, de apariencia y sabor semejantes, pero carente de ingre-

LA TERAPIA COGNITIVA BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

365

dientes químicos activos. Si la ECA demuestra que los pacientes que tomaron la nueva droga mejoraron más que quienes ingirieron el placebo, entonces podemos confiar en que los ingredientes químicos activos de la droga contribuyeron a tales efectos. Por supuesto, en estos ensayos es esencial que la persona que evalúa el grado de mejora de los pacientes desconozca qué tipo de tratamiento (A o B) ha recibido un paciente determinado. De otro modo, sus valoraciones podrían verse sesgadas por las creencias, conscientes o inconscientes, acerca de la efectividad de ambos tratamientos –esto obviamente constituiría un problema si el asesor tuviese alguna implicación financiera o personal en la efectividad de un tratamiento, por ejemplo, si hubiera invertido muchos años en su desarrollo. Por tales razones, en los ECAs, las evaluaciones deben llevarse a cabo por asesores que desconozcan la condición del tratamiento; es decir, han de realizarse arduos esfuerzos para evitar que los asesores conozcan o descubran el tipo de tratamiento que han recibido realmente los pacientes.

Ensayos controlados aleatorios y terapia cognitiva basada en la consciencia plena Con el sencillo, pero poderoso, método de la ECA, disponíamos de un modo de superar el error de Nasrudin, la falsa creencia de que una acción es efectiva para prevenir un resultado no deseado, sólo porque éste no ocurre. Distribuyendo aleatoriamente a los pacientes recuperados de la depresión para que reciban o bien un programa de TCBCP o alguna condición comparativa y efectuando un seguimiento sobre ellos para observar en qué número recaían en ambos grupos, descubriríamos si nuestros esfuerzos habían fructificado en la producción de un programa efectivo. ¿Pero cuál debería ser la condición de comparación? Por analogía con la ECA convencional para evaluar la efectividad de una nueva droga, hubiéramos comparado la TCBCP con una condición de placebo para observar si presentaba efectos específicos superiores a los efectos no específicos de encontrarse, simplemente, en tratamiento, recibiendo la atención de un profesional de la atención sanitaria, etc. Sin embargo,

366

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

el empleo de condiciones de placebo dentro de la investigación terapéutica psicológica en general, y dentro de la valuación de tratamientos para la depresión en particular, es mucho más complejo que en el ensayo convencional con fármacos. La dificultad estriba en que, en el tratamiento psicológico, no puedan separarse tan fácilmente muchos componentes vinculados entre sí, como ocurre en el caso de los componentes químicos de una pastilla. No es fácil separar los principios específicos potencialmente activos de los inertes, que puede también mezclarse con los primeros. Por ejemplo, pudiéramos pensar que un componente psicológico específicamente activo de la TCBCP es aprender a relacionarse, desde una perspectiva descentrada, con los sentimientos de los pensamientos negativos que parecen tan importantes en la precipitación de la recaída. Esta habilidad sólo puede aprenderse mediante una práctica muy prolongada en casa. Si deseábamos comparar una versión activa de la TCBCP con otra versión “placebo” de la TCBCP que también incluyera tareas para casa, pero que no enseñara a descentrarse, nos enfrentaríamos inmediatamente con la cuestión de qué tarea para casa deberíamos encomendar. Para que los pacientes se impliquen activamente en ejercicios “placebo” para casa, igual que con las tareas para casa de la TCBCP, aquellos deberían tener mucho sentido para ellos con relación a una mayor comprensión de la recaída y su prevención, tal y como lo hace el descentramiento con relación a la lógica general de la TCBCP. Es realmente muy difícil encontrar una tarea para casa “placebo” que no sea, por un lado, tan obviamente trivial e irrelevante que los pacientes no se impliquen o persistan con ella, pero que, por otro lado, a la vez que parezca relevante, no implique procedimientos que ya sabemos que probablemente ejerzan efectos sobre la depresión. De hecho, la elección de una condición de comparación apropiada en el ECA se encuentra determinado a menudo por el estado de conocimiento de una área particular en un momento concreto. Cuando planificábamos nuestro ECA de la TCBCP, no existía evidencia publicada acerca de que alguna intervención psicológica aplicada en pacientes recuperados de la depresión, redujera las futuras tasas de recaída. Esto facilitó nuestra elección de una condición de comparación. Antes de que necesitáramos empezar a preocuparnos por si la TCBCP, en caso de ser

LA TERAPIA COGNITIVA BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

367

efectiva, lo fuera por las razones específicas que considerábamos, el primer paso, y el más importante, fue observar si podría producir mejores resultados que los tratamientos que recibían normalmente los pacientes. Así que decidimos un diseño de un ECA en el cual los pacientes serían distribuidos aleatoriamente bien para continuar simplemente con el tratamiento que hubieran recibido normalmente o, además, ofrecerles participar en el programa de la TCBCP. A quienes fueron distribuidos aleatoriamente al grupo que no recibía la TCBCP se les prometió que tendrían la oportunidad de acudir a las clases de TCBCP una vez que se hubieran recopilado sus datos del seguimiento, así como los del grupo de comparación. Por tanto, tras haber desarrollado nuestra estrategia general para evaluar la TCBCP, ¿qué hicimos realmente y qué descubrimos?

Nuestro ensayo clínico de la TCBCP La meta de nuestro ensayo (descrita en detalle en Teasdale y asociados80) era responder a esta pregunta: ¿La TCBCP reduce las tasas de recaída y recurrencia en los pacientes que se han recuperado de una depresión en comparación con aquellos pacientes que reciben el tratamiento normal? Nuestros cálculos iniciales sugerían que si pretendíamos disponer de una oportunidad razonable de dar una respuesta definitiva a esta pregunta, de un modo u otro, deberíamos estudiar a muchos pacientes. Específicamente, las consideraciones sobre el poder estadístico nos decían que si la TCBCP pudiera, en realidad, reducir las tasas de recaída entre un 50% y 28%, necesitábamos disponer al menos de 120 pacientes que completaran ambos tratamientos si deseábamos tener un 80% de seguridad a la hora de demostrar esa diferencia, si es que existía, en nuestro ensayo. Dado lo inevitable que era que una proporción de pacientes abandonara el tratamiento antes de su finalización, sabíamos que realmente necesitaríamos incluir un número más amplio que el de nuestro ensayo. La única manera con la que íbamos a poder alcanzar tales números era ofreciendo, cada uno de nosotros, la TCBCP a los propios pacientes de cada uno de nuestros tres lugares de trabajo –Toronto, North Wales y Cambridge– y unificando los datos.

368

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

¿Qué hicimos? En nuestros ensayos para evaluar la TCBCP, llevados a cabo en los tres centros clínicos, reclutamos a 145 pacientes que se habían recuperado de un episodio depresivo mayor, es decir, pacientes que habían experimentado previamente episodios de depresión pero sin patología alguna durante los últimos tres meses, sin ningún síntoma depresivo más que aquellos esperados en cualquier persona de la población normal. Estos pacientes fueron asignados al azar a una de las dos condiciones. En la primera condición (tratamiento-como-de-costumbre), los pacientes continuaron con la terapia que hubieran recibido normalmente, incluyendo la búsqueda de ayuda, cuando la necesitaban, a partir de otras fuentes, como su médico de familia. En la segunda condición, los pacientes tomaron parte de las ocho sesiones del programa de TCBCP. Para poder entrar en el ensayo, los pacientes debían haber padecido al menos dos episodios previos de depresión mayor (de hecho, el 77% había experimentado tres o más episodios). Todos los pacientes habían sido tratados con anterioridad con medicación antidepresiva pero habían abandonado ésta al menos tres meses antes de iniciar el ensayo. Antes de describir nuestros resultados, necesitamos contar algo más acerca de un aspecto de la metodología del ensayo clínico. En los ensayos clínicos, como el que dirigimos, es habitual categorizar a cada paciente fundamentándonos en ciertas variables, a través de una línea base, que pudieran relacionarse con el principal resultado clínico de interés antes de asignarlos aleatoriamente a un tratamiento u otro. La razón para emplear este procedimiento, conocido como “estratificación”, es asegurarnos que los pacientes de ambos grupos de tratamiento presentan características personales comparables, con independencia del tratamiento que pudieran recibir. Éramos conscientes de que la literatura científica sobre la depresión había identificado dos de estos factores y, por tanto, decidimos estratificar con base a (1) la proximidad temporal en la que ocurrió el último episodio de depresión y (2) el número de episodios previos de depresión mayor que habían experimentado los pacientes (dos frente a tres o más).

LA TERAPIA COGNITIVA BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

369

¿Qué fue lo que encontramos? El resultado que más nos interesaba era si los pacientes experimentaban una recaída o recurrencia de su depresión durante las 60 semanas posteriores a la evaluación de su línea base. Tal como se acostumbra antes de llevar a cabo los principales análisis estadísticos del ensayo, comprobamos primero que los efectos de los tratamientos que se estaban comparando eran los mismos en los pacientes de los diferentes grupos (estratos) que generó la estratificación. Cuando hicimos esto, descubrimos que la TCBCP, en comparación con el tratamiento habitual, no era tan efectiva en los pacientes que habían sufrido sólo dos episodios previos como en aquellos que habían padecido tres o más episodios depresivos; existía una diferencia, estadísticamente significativa, entre estos grupos en el punto en el cual la TCBCP reducía la recaída en comparación con el tratamiento habitual. En aquellos pacientes con tres o más episodios (77% de la muestra total) la TCBCP reducía significativamente la recaída en comparación con el tratamiento habitual; en aquellos pacientes que presentaban sólo dos episodios depresivos previos (23% de la muestra total), no existía diferencia en las tasas de recaída cuando se les comparaba con quienes recibían la TCBCP y el tratamiento habitual. En otras palabras: los efectos beneficiosos de la TCBCP se mostraban sólo en aquellos pacientes que presentan un historial más amplio de episodios depresivos. No esperábamos este resultado. Más adelante consideramos posibles explicaciones acerca de este interesante descubrimiento. Por ahora, permítanos centrarnos en aquellos pacientes con tres o más episodios, la abrumadora mayoría de la muestra que estudiamos (véase la figura 14.1). De éstos, los pacientes que simplemente continuaron con el tratamiento que hubieran recibido normalmente mostraban una tasa de recaída del 66% a lo largo del período de estudio fin de las 60 semanas, mientras que aquellos que recibieron TCPCP mostraron una tasa de recaída del 37%. La probabilidad de obtener una diferencia tan amplia atribuida al azar (si no existieran diferencias reales) era de menos del 0,005%. Añadir la TCBCP al tratamiento que los pacientes normalmente hubieran recibido presentaba el efecto de reducir el riesgo de recaída a casi la mitad. Además, el mayor uso de antidepresivos por parte de los

Proporción cumulativa de pacientes sin recaída

370

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

TCBCP Tratamiento habitual

1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0

10

20

30

40

50

60

Semanas de estudio

Figura 14.1 Las curvas de supervivencia comparan la recaída/recurrencia del episodio depresivo mayor (criterios del DSM-III-R) en pacientes con tres o más episodios previos cuando reciben un tratamiento habitual y la terapia cognitiva basada en la consciencia plena. Extraído de Teasdale y cols.80. Copyright 2000 en favor de la APA. Reimpreso con permiso. pacientes del grupo de TCBCP no explicaba los beneficios de la TCBCP; la proporción de pacientes que consumieron antidepresivos en algún momento del período de estudio, era realmente menor en el grupo de pacientes de la TCBCP que en el del tratamiento habitual. Estos descubrimientos fueron muy alentadores. A la hora de considerar sus implicaciones, es importante recordar que la TCBCP fue designada específicamente para pacientes que hubieran padecido una depresión pero que se encontraran relativamente bien en el momento en el que iniciaban el programa de la TCBCP. En particular, es importante guardar cautela, a la hora de interpretar nuestros descubrimientos, con respecto al apoyo del uso de la TCBCP en pacientes que se encuentren experimentando una depresión aguda. Por el momento, no existe evidencia que sugiera que la TCBCP fuera a ser útil con este grupo. En

LA TERAPIA COGNITIVA BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

371

efecto, nuestra conjetura apunta a que es poco probable que la TCBCP sea efectiva en el tratamiento de la depresión aguda, donde factores tales como las dificultades de concentración y la intensidad del pensamiento negativo pueden complicar en demasía que los pacientes desarrollen las habilidades atencionales tan fundamentales para el programa. El descubrimiento más importante de nuestra investigación fue que, en aquellos participantes con tres o más episodios previos de depresión (que componían más del 75% de los pacientes estudiados), la TCBCP prácticamente disminuía en un 50% las tasas de recaída/recurrencia durante el período de seguimiento en comparación con los sujetos que recibían un tratamiento habitual. Debido a que los pacientes eran tratados en grupos, este beneficio es mucho mayor, en términos de costo-eficacia, que cuando los pacientes son tratados individualmente, en el formato convencional de uno-a-uno de la terapia cognitiva de la depresión. En efecto, la TCBCP fue capaz de asistir hasta a 12 pacientes prácticamente en el mismo tiempo que se precisa para tratar a un solo paciente en una sesión individual convencional de la terapia cognitiva de la depresión. Parecía así que, en el caso de aquellos pacientes con tres o más episodios previos de depresión, hubiéramos logrado nuestra meta de desarrollar un nuevo medio, y beneficioso en términos de costo-eficacia, de reducir el riesgo de recaída/recurrencia en la depresión. Pero ¿por qué la TCBCP no estaba ayudando a los pacientes que padecieron sólo dos episodios previos de depresión?

¿Por qué la terapia cognitiva basada en la consciencia plena no estaba ayudando a los pacientes que padecieron sólo dos episodios previos de depresión? No esperábamos que los beneficios de la TCBCP se restringieran a los pacientes con tres o más episodios previos, tampoco a quienes hubieran experimentado solamente dos episodios depresivos con anterioridad. Fuimos capaces de lograr algunas explicaciones plausibles para tales descubrimientos (las cuales ofreceremos más adelante), pero debemos admitir que, por ahora, estas ideas son sólo eso –corazonadas sin verificar que precisan más demostraciones y aclaraciones del patrón de resultados observados.

372

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

En los pacientes del grupo de tratamiento habitual, el riesgo de recaída/ recurrencia a lo largo del período de estudio se incrementó con base a una relación significativa constante referida al número de episodios previos de depresión experimentados: la tasa de recaída/recurrencia en pacientes con dos episodios era del 31%; en pacientes con tres episodios, 56%; en pacientes con cuatro o más episodios, 72%. Pero del grupo que recibía TCBCP, recayeron el 37% de los pacientes con más de dos episodios, sin ninguna relación significativa entre el número de episodios previos y el riesgo de recaída/recurrencia: parecía que el efecto de la TCBCP eliminaba el riesgo incrementado de recaída en pacientes con tres o más episodios previos de depresión. El descubrimiento de que la TCBCP prevenía la recaída/recurrencia en aquellos pacientes con una historia de tres o más episodios de depresión, pero no en los pacientes que experimentaron sólo dos episodios previos, es de un especial interés con respecto a los antecedentes teóricos de la TCBCP54,57. Tal como describimos en el capítulo 2, el programa de la TCBCP fue diseñado específicamente para reducir el porcentaje en el cual los patrones de pensamiento depresivo, reactivados por estados de ánimo de tristeza, pudieran alentar aquellos factores responsables de la recaída/recurrencia. Asumíamos que tal pensamiento, vinculado con la tristeza, se derivaba de reiteradas asociaciones entre el estado depresivo y los patrones característicos de pensamiento negativo dentro de cada episodio de depresión. Quizás el fortalecimiento de éstas asociaciones con los episodios depresivos reiterados contribuyen a convertir la recaída en un proceso cada vez más autónomo o automático, de modo que cada vez se exija menos para disparar el retorno de los síntomas. Esta visión es apoyada por la observación de Post acerca de que el estrés ambiental parece jugar un papel cada vez menos importante en la provocación de la recaída/recurrencia cuando existe un número mayor de episodios experimentados33,81. Tales descubrimientos sugieren la posibilidad de que, en nuestro ensayo de la TCBCP: (1) el mayor riesgo de recaída de los pacientes con tres o más episodios se debiera un gran parte a procesos autónomos de recaída que implicaban la reactivación de patrones de pensamiento depresivos ocasionados por estados de ánimo de tristeza, y (2) los efectos preventivos de la TCBCP surgían, específicamente, de la

LA TERAPIA COGNITIVA BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

373

desorganización de los anteriores procesos en los momentos de una potencial recaída/recurrencia. Consistente con este análisis, la TCBCP parecía no presentar efectos profilácticos en pacientes que habían sufrido sólo dos episodios previos de depresión y la tasa a la que fue reducida la recaída/recurrencia, mediante la TCBCP, de quienes habían experimentado tres o más episodios (37%) fue similar a la de los pacientes que sólo habían sufrido dos episodios previos y recibían el tratamiento habitual (31%). Dentro de este análisis, es posible que la recaída en pacientes con sólo dos episodios previos de depresión, pudiera relacionarse substancialmente con la aparición de eventos vitales importantes, tal como la ruptura de relaciones personales, en vez de con la reactivación de procesos autónomos vinculados con la recaída. Como el programa de la TCBCP apenas subrayaba la enseñanza de las habilidades de resolución de problemas vinculadas con la evitación, o afrontamiento, de los efectos de los eventos vitales interpersonales importantes, podía esperarse su relativa falta de efectividad en aquellos pacientes que sólo habían experimentado dos episodios previos depresión. Aunque esta explicación parece plausible, es importante que guardemos cautela. Una explicación alternativa, tanto para los efectos posteriores como para nuestro resultado, es que existen diferentes tipos de depresión. Algunas clases de depresión pueden asociarse más íntimamente con relación a los eventos vitales (y corresponderse con los pacientes de nuestro ensayo que sufrieron sólo dos episodios depresivos previos). Otros tipos de depresión pueden ser ocasionadas no tanto por eventos desagradables sino por una rumiación cognitiva prolongada (y corresponderse con los pacientes de nuestro ensayo que sufrieron tres o más episodios depresivos previos). Si la TCBCP fuese más adecuada para aquellos cuya depresión fue causada por la rumiación cognitiva, entonces esto presenta al menos dos implicaciones. Primero, se podría encontrar que el riesgo de recaída en este grupo “rumiante” puede reducirse incluso por debajo del 31% encontrado en aquellos que sufrieron sólo dos episodios depresivos previos, el grupo “reactivo”. Segundo, necesitamos encontrar métodos alternativos para ayudar a los miembros de éste último grupo, quienes presentan reacciones severas ante los eventos vitales negativos.

374

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Nuestro ensayo en perspectiva Es importante ser claros con respecto a lo que podemos y no podemos concluir a partir de los resultados de nuestro ensayo de la TCBCP. Podemos determinar, con alguna confianza que, en los pacientes que han experimentado previamente tres o más episodios de depresión mayor, el programa de la TCBCP puede producir reducciones útiles ante el riesgo de recaída/recurrencia en comparación con el tratamiento que tales pacientes recibirían normalmente en el curso de unos servicios asistenciales habituales. Esta es la primera cuestión, y la más importante, que deseamos responder con relación a efectividad de la TCBCP. No podemos concluir que estas reducciones fueran específicamente el resultado del entrenamiento en consciencia plena, dentro de la rama de la TCBCP. Como señalamos con anterioridad, el diseño de nuestro ensayo no nos permite afirmar que la TCBCP produjera una prevención superior de una futura depresión que aquella que pudiera haber sido generada mediante procedimientos alternativos. No podemos estar seguros de cuántos de nuestros efectos se derivaron del apoyo que los pacientes se dieron entre sí, de la amable atención del profesional sanitario, etc. Tenemos la fuerte impresión de que los beneficios de la TCBCP no provenían sólo de estos factores terapéuticos no específicos pero, por el momento, no podemos fundamentar esa impresión mediante evidencia empírica. Ese es el objetivo de futuros ensayos, con diseños o métodos de análisis diferentes. Que nosotros sepamos, los resultados del ensayo suministran la primera demostración de que una intervención psicológica grupal, administrada inicialmente a pacientes recuperados, puede reducir significativamente el riesgo de una futura recaída/recurrencia en pacientes que sufren un episodio depresivo mayor recurrente. Como se mencionó con anterioridad, en el momento en el que planificamos nuestro ensayo, no existía, verdaderamente, evidencia en la literatura científica acerca de que alguna intervención psicológica, administrada inicialmente en pacientes recuperados, pudiera afectar el curso futuro de la depresión mayor. Desde entonces, Giovanni Fava y sus colegas82 en Italia han publicado datos acerca de la eficacia de una forma individual de la terapia cognitiva de la depresión, que ellos desarrollaron, y que se centra en la intensificación del bienestar en vez de elegir como blanco terapéutico

LA TERAPIA COGNITIVA BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

375

los aspectos negativos de la experiencia. Se administra a pacientes recuperados, a la vez que se retira gradualmente su medicación antidepresiva. Sus resultados muestran que también puede reducirse sustancialmente el riesgo futuro de recaída/recurrencia. Tal evidencia fortalece aún más nuestra confianza en que la decisión estratégica inicial (volviendo al comienzo de nuestras deliberaciones, de permitir que el tratamiento farmacológico para el episodio agudo cumpla su curso, con la posterior introducción de las intervenciones psicológicas diseñadas para prevenir la recaída) tiene mucho que decir a su favor. Si no estamos errados, el nuestro fue también el primer ensayo clínico aleatorio multicéntrico que evaluaba una intervención clínica basada en la consciencia plena. Desde la década de los 60, se han realizado numerosos estudios que demuestran los beneficios de los procedimientos vinculados con la meditación83. Sin embargo, estas investigaciones generalmente estudiaban formas de meditación que subrayaban la concentración más que la consciencia plena. Por ejemplo, el trabajo pionero de Herbert Benson84, presentaba la evidencia de que la meditación conformaba una técnica clínica valiosa para las condiciones vinculadas con el estrés, tal como los trastornos cardíacos. Su idea era que, enseñando a los pacientes a mantener una concentración enfocada sobre un solo estímulo se podría inducir un estado de profunda relajación y reducir su reactividad al estrés. El interés por estos abordajes declinó un tanto cuando los estudios comenzaron a mostrar una diferencia relativamente mínima entre aquellas formas de entrenamiento en relajación que incluían componentes semejantes a la meditación y aquellos que no. El interés por las aplicaciones clínicas de la meditación de consciencia plena ha sido más reciente (al menos en Occidente) y ha sido impulsada en gran medida por el trabajo pionero de Jon Kabat-Zinn y sus colegas del Centro Médico de la Universidad de Massachussets. Cuando los occidentales llegaron a familiarizarse más con la variedad de sistemas budistas de meditación, quedó claro que tales sistemas diferían con frecuencia, y de un modo importante, de los tipos de prácticas de concentración que ayudaban a incrementar el acceso a una “respuesta de relajación”. Estos abordajes que subrayan la meditación del insight son los que se han denominado más generalmente “consciencia plena”. Tal como hemos visto en este volumen, en la práctica de la cons-

376

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

ciencia plena, el foco de atención de la persona se encuentra abierto a permitir cualquier cosa que penetre en la experiencia, mientras que al mismo tiempo, una actitud de curiosidad gentil permite al individuo investigar cualquier elemento que acontezca, sin caer víctima de juicios o reacciones automáticas. El apoyo para la efectividad de los cuidados clínicos basados en la consciencia plena en trastornos tales como el dolor crónico, la ansiedad generalizada y el ataque de pánico se deriva en gran medida de evaluaciones no controladas y no de ensayos clínicos aleatorios. Es muy agradable que los resultados positivos obtenidos en estos estudios puedan demostrarse también ahora en ensayos controlados aleatorios tal como el nuestro.

15

Yendo más a fondo: Lecturas, páginas web y direcciones para profundizar

Quizás suceda que la posibilidad de integrar el entrenamiento en consciencia plena con ciertos aspectos de la terapia cognitiva, como medio para reducir el sufrimiento y promover el bienestar, haya provocado su interés hasta el punto en que desee explorar más a fondo esta posibilidad. Aquí, ofrecemos algunas sugerencias para guiarle en una exploración más profunda. Nos hemos centrado principalmente en el entrenamiento en consciencia plena y sus aplicaciones clínicas, más que en la terapia cognitiva, debido a que los abordajes terapéuticos cognitivos se encuentran en estos momentos muy bien establecidos y son incorporados con frecuencia en la formación básica de los profesionales de la salud mental, además se encuentran disponibles muchas oportunidades para formarse. Volviendo a la consciencia plena, el mejor modo de conocer más al respecto es, indudablemente, realizar una práctica continua. Nuestra propia experiencia ha confirmado con creces la sabiduría del consejo que recibimos la primera vez que visitamos a Jon Kabat-Zinn y sus colegas en el Centro Médico de la Universidad de Massachusetts –“si deseas aplicar el entrenamiento en consciencia plena a tus pacientes, primero hazlo sobre ti mismo”. Más adelante, subrayamos cómo empezar, si es que

378

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

usted decide, también, seguir este consejo. Sin embargo, es bastante probable que desee averiguar un poco más antes de emprender este paso. Si fuera así, existen fuentes de información excelentes a su disposición. El documental de Bill Moyer, Healing from Within, que describe el programa de la RSBCP en el Centro Médico de la Universidad de Massachusetts, proporciona una panorámica muy directa, accesible e interesante sobre lo que sucede realmente en ese programa (nosotros lo empleamos con nuestros pacientes en las sesiones 4 y 5). Además de demostrar lo que sucede dentro de las sesiones, las historias de los casos las entrevistas con Jon Kabat-Zinn presenta la filosofía que se encuentra tras el programa. Este vídeo se encuentra disponible en Ambrose Video Publishing, 28 West 44th Street, Suite 2100, New york, NY 10036; teléfono 800-526-4663; fax 212-768-9882; página web www.ambrosevideo.com. El propio libro de Jon Kabat-Zinn, Full Catastrophe Living64, describe el programa de la RSBCP en el Centro Médico de la Universidad de Massachusetts de un modo muy accesible y entretenido. Constituye una excelente introducción a las aplicaciones clínicas del entrenamiento en consciencia plena tanto para los instructores como para los pacientes, y se erige en una lectura esencial para cualquiera que desee explorar más a fondo este abordaje. De nuevo, este libro constituye un importante recurso que empleamos en el programa de la TCBCP. Jon Kabat-Zinn también ha escrito Wherever You Go, There You Are63 (publicado en el Reino Unido como Mindfulness Meditation for Everyday Life). Este maravilloso volumen transmite de un modo muy hermoso el espíritu de traer la consciencia plena hacia la experiencia cotidiana, junto con sugerencias prácticas. Otra excelente fuente para obtener una descripción más detallada de la meditación del insight, de la tradición de la cual se derivan más directamente las aplicaciones clínicas de la consciencia plena, es Seeking the Heart of Wisdom: The Path of Insight Meditation de Joseph Goldstein y Jack Kornfeld85. ¿Y si usted decide que realmente le gustaría probar directamente la práctica ante el entrenamiento en consciencia plena? El mejor modo es recibir clases presenciales por parte de un profesor de meditación experimentado (véase más adelante detalles para encontrar uno). Sin embargo, quizás pueda desear, primero, “hacerlo por sí mismo” mediante los cassettes con instrucciones para una meditación guiada. De nuevo, pue-

YENDO MÁS A FONDO

379

de servir aquí el material que se emplea realmente en el programa de la TCBCP, suministrando, de una sola vez, tanto una excelente introducción a su propia práctica de la meditación como una muestra directa de los ejercicios empleados por los pacientes del programa. Los cassettes se presentan en 2 series, ambas grabadas por Jon Kabat-Zinn. La serie 1 consiste en 2 cassettes de 45 minutos (los cuales son empleados también en el programa de la RSBCP de la Universidad de Massachusetts) que narran una exploración corporal guiada, una meditación guiada basada en la respiración, el cuerpo, los sonidos, los pensamientos y la consciencia flotante, junto con 2 sesiones diferentes de yoga hatha guiado. La serie 2 consiste en 5 cassettes (cada uno de los cuales varía entre los 10 y 30 minutos de duración) diseñados específicamente para quienes muestren algún interés general (más que clínico) en el aprendizaje de la meditación con consciencia plena. Ambas series pueden solicitarse en Stress Reduction Tapes, P.O. Box 547, Lexington, MA 02420; página web www.stressreductiontapes.com. Si usted deseara adoptar incluso más seriamente la acción de “hacerlo-uno-mismo”, se ha preparado, a través de los profesores occidentales de meditación más respetados en esta tradición, un paquete de enseñanza a distancia excelente y completo denominado “Introducción a la Meditación del Insight “ (Joseph Golsdtein y Sharon Salzberg). Este curso, de 12 meses de duración, incluye 12 cassettes (cada uno de los cuales contiene una charla por una cara y una meditación guiada por la otra), un manual de trabajo y asesoría personal (por correo electrónico, correo postal o correspondencia por cassette) por parte de un instructor en meditación cualificado. Este curso se encuentra disponible en Sounds True, P.O. Box 8010, Department V6, Boulder, CO 80306-8010. De un modo ideal, la meditación se aprende a través del contacto personal con un instructor experimentado. Por consiguiente, desde la perspectiva de prepararse como potencial instructor en TCBCP, es importante elegir una tradición y un profesor compatibles, en el espíritu y la forma, con el programa de la TCBCP. En la práctica, esto implica idealmente explorar las enseñanzas concertadas por los centros relacionados con la tradición occidental de la meditación del insight. La información acerca de tales centros puede obtenerse en Estados Unidos (Insight Meditation Society, 1230 LPeasant Street, Barre, MA 01005 o

380

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Spirit Rock, P.O. Box 909, Woodacre, CA 94973) o Europa (Gaia House, West Ogwell, Newton Abbot, Devon, TQ126EN, England). Puede encontrarse más información de cada uno de estos centros de forma directa o a través de enlances informáticos a partir de la siguiente web: www.dharma.org. ¿Qué hay acerca del aprendizaje sobre el modo aplicar clínicamente el entrenamiento en consciencia plena? En el momento en que escribimos esto, no hay disponibles cursos sistemáticos de entrenamiento para instructores sobre el modo de conducir el programa de la TCBCP (esperemos que esta situación cambie). Existen, sin embargo, varias oportunidades de entrenamiento para aquellos instructores en la RSBCP. La TCBCP y la RSBCP comparten muchas características. Consecuentemente, el entrenamiento profesional disponible en la RSBCP suministra una excelente preparación para ofrecer posteriormente la TCBCP a los clientes. Para más detalles sobre las oportunidades de entrenamiento en la RSBCP puede consultarse en Director of Professional Training Center for Mindfullness in Medicine, Health Care, and Society, University of Massachussetts Medical School, Worcester, MA 01655. Recibir formación a partir de practicantes experimentados en TCBCP o RSBCP constituye, indudablemente, el mejor modo de aprender a emplear estos abordajes de un modo efectivo. Reconociendo que esto puede que no sea siempre posible, es valioso explorar soluciones alternativas creativas para adquirir las habilidades necesarias. Que nosotros sepamos, la estrategia de un grupo de profesionales interesados reuniéndose para investigar el programa de la TCBCP o el de la RSBCP, empleando los cassettes, videos y material escrito disponibles, ha sido explorado en una serie de ámbitos y puede suministrar una rampa de lanzamiento efectiva para el desarrollo de habilidades en la posterior conducción del programa. Este ejercicio puede provocar tanto interés y entusiasmo que los miembros del grupo deseen, después, repetir la experiencia para alimentar, aún más, sus habilidades en desarrollo. Para que sea más útil, este abordaje debería incluir, posteriormente, una supervisión continúa por parte del grupo de colegas y, con tanta prontitud como sea posible, retroalimentación obtenida de instructores experimentados y participación en programas de entrenamiento formales cuando éstos se encuentren disponibles. Es común a todas las formas de entrenamiento profesional de las aplicaciones clínicas de la

YENDO MÁS A FONDO

381

consciencia plena, que tales abordajes de “háztelo-tú-mismo” probablemente dependan, crucialmente, de que los participantes experimenten su propia práctica contínua de la meditación con consciencia plena (insight) –de nuevo, tal práctica personal será de un enorme beneficio si los participantes son capaces de compartir experiencias con el grupo de apoyo de los colegas practicantes, con independencia de que los miembros del grupo se encuentren interesados también en las aplicaciones clínicas del entrenamiento en consciencia plena.

Epílogo

Ahora que nos acercamos al final del libro, es el momento de reflexionar sobre cómo han marchado las cosas desde aquellos primeros días en los que nos reunimos. Nuestra meta era averiguar cómo podríamos ayudar a prevenir mejor la recaída en aquellos pacientes que se habían deprimido y permanecían vulnerables ante futuros episodios depresivos. Mirando atrás, el proceso que habíamos vivido para desarrollar éste abordaje había constituido una experiencia de aprendizaje que había modificado el modo en el que nosotros, como científicos investigadores, pensábamos sobre las cosas. El proceso de descubrimiento inherente a esta aproximación también había afectado a muchos de nuestros colegas clínicos quienes, como nosotros, se habían intrigado por la posibilidad de emplear el abordaje de la consciencia plena en el ámbito de la salud. Y nuestros pacientes también han experimentado algo que ha incrementado su bienestar en muchas áreas inesperadas de sus vidas, con aquello que se inició como un intento por aligerar la carga de la depresión. El ámbito común de la experiencia cruza los límites habituales entre los investigadores, clínicos y pacientes. Cada uno de ellos ha efectuado descubrimientos a partir de los cuales aprendieron. Es interesante especular sobre el modo en el que emerge tal convergencia.

384

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

Con independencia del rol en el que nos encontremos, el proceso de cambio se inicia con la dificultad, genérica y frecuente, de expresar la sensación de que todo no es como debiera; las cosas podrían ser mejores de lo que son. A partir de ello puede surgir un compromiso para encontrar un método más funcional de manejar las cosas: iniciamos un camino para descubrir un modo mejor. Este proyecto ha sido, por así decirlo, una especie de encuentro entre varias de estas sendas. En la primera, se encontraba un grupo de profesores de la consciencia plena interesados en encontrar aplicaciones clínicas útiles de su trabajo y fomentando la exploración científica de aplicaciones y adaptaciones específicas. En una segunda senda se ubicaban ciertos investigadores clínicos, insatisfechos con los abordajes existentes para tratar la recaída en la depresión. En la tercera se hallaban algunos clínicos buscando una aproximación que incremente el bienestar en sus pacientes en vez de, simplemente, tratar la patología. En el cuarto camino estaban las personas que, habiendo sufrido depresión muchas veces, habían llegado a la conclusión de que debía existir un modo mejor de manejar sus vidas. Al inicio del proyecto, estas personas no sabían que los demás habían empezado un viaje desde otro punto de partida, ni que se iban a reunir en este cruce en particular. Pero se encontraron y este volumen ha constituido un intento de narrar lo que sucedió como resultado de dicha coyuntura. Las nuevas posibilidades exploradas parecen habernos llevado, en muchos sentidos, muy lejos de nuestro territorio original de la terapia cognitiva. Incorporamos elementos que exploran la consciencia plena de la respiración, el cuerpo, los sonidos, la expresión emocional tal y como sucede, así como los pensamientos, el ámbito más habitual del trabajo cognitivo. Queríamos mostrar a los participantes cómo cada uno de ellos puede emplearse en la vida diaria para aprender a prestar atención de un modo diferente: con un propósito, en el momento presente y sin juzgar; prestar atención a lo que está sucediendo en la mente y el cuerpo de un modo que prescinda de todo análisis; permitiendo cualquier cosa que se encuentre allí, observando cómo cambia y el modo en el que se fortalece o debilita. Con una práctica paciente y persistente, esperábamos que los participantes pudieran explorar cómo es posible relacionarse de un modo diferente consigo mismos y con sus dificultades.

EPÍLOGO

385

Desplazarse fuera del territorio conocido nunca es sencillo, especialmente para aquellos clínicos que han hallado un método que parece cómodo para sí mismos y sus pacientes. Hace algunos años, en los primeros días de la terapia cognitiva, un viejo clínico telefoneó a un joven terapeuta cognitivo. “Perdón por perderme el taller entrenamiento de la semana pasada”, dijo. “Telefonéame a mi oficina en algún momento y cuéntame de qué trata la terapia cognitiva”. Siendo obediente, su joven colega estableció una cita para las 2 de la tarde del día siguiente. El hombre mayor se sentó tras su amplio escritorio y escuchaba mientras el joven terapeuta cognitivo explicaba los principios y las prácticas. Tras cinco minutos, le interrumpió. “Ah, así que de eso se trata. Estoy muy contento al percatarme de que ya he practicado la terapia cognitiva. Con frecuencia descubro que el pensamiento de mis pacientes es distorsionado y lo hago saber. Muchas gracias por tu tiempo. ¿Podrías dejarme algunos de esos diarios y formatos de registro cuando salgas?”. Años más tarde, el joven terapeuta cognitivo se había convertido en una persona madura. Había escrito libros e impartido talleres sobre la terapia cognitiva en todo el mundo. Un día, alguien mencionó que la meditación con consciencia plena podría ser útil para ayudar a aquellos que son vulnerables a la depresión. “Entonces cuéntame sobre ello”, dijo. Su informante lo hizo. “Me parece una simple relajación”, replicó. “Y los detalles ajenos a ella me parecen terapia cognitiva –y yo ya he hecho eso”. Permanecer, como clínico, abierto a nuevas posibilidades es muy complicado. Pocas personas desean ser percibidas como mariposas, revoloteando de una terapia otra, con el entusiasmo del nuevo converso, sólo para negarla unos meses después ¡cuando notan que recibe credibilidad! Aunque si creemos que nuestra meta debería ser mejorar la efectividad de los tratamientos para provocar la paz, libertad y bienestar que buscan las personas (y todavía desconocemos mejores motivos para la investigación clínica), entonces abrirse a nuevos abordajes no constituye algo a temer. Más bien, conforma un desafío vital para seguir investigando nuevos modos de ayudar más a las personas. Quienes buscan nuestra asistencia no merecen menos. Quienes acuden a nosotros buscando apoyo han intentado salir de sus problemas en tantas ocasiones que comienzan a preguntarse si algo

386

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

les puede ayudar. Frecuentemente han interpretado sus dificultades previas como errores básicos en sí mismos. A menudo, han dejado hace mucho de pensar bien sobre sí mismos, de considerarse dignos de amor. El libro menciona, en bastantes ocasiones, el hecho de que deseábamos cultivar en cada participante una actitud de amabilidad hacia sí mismo. ¡Pero qué lugar tan curioso para empezar: ilustrar la necesidad de despertarse a cada momento pidiendo a los alumnos que coman, con consciencia plena, una uva pasa! Aunque aprendimos a no subestimar nunca el poder de las pequeñas acciones, porque cada momento podría contener la semilla de algo mucho mayor. Como resultó ser, la sabiduría que nos ayuda a enfrentarnos con las tragedias y las frustraciones, es la misma que percibe, en los acontecimientos vitales habituales y diarios, cómo cambian las cosas de un momento a otro, a menudo de una forma sorprendente. Hemos finalizado la historia del viaje que iniciamos en el primer capítulo de este libro. Nuestra esperanza es que hayamos trasmitido con suficiencia el espíritu de este abordaje como para permitirle sentir, a su vez, que eso puede que algún día también constituya un viaje digno de emprenderse.

Bibliografía

1. TEASDALE, J.D. y BARNARD, P., Affect, cognition and change. Hove, UK: Erlbaum, 1993. 2. LEPINE, J.P.; GASTPAR, M.; M ENDLEWICZ, J. y TYLEE A., “Depression in the community: The first pan-European study DEPRES”. International Clinical Psychopharmacology 1997; 19-29. 3. PARIKH, S.V.; WASYLENKI, D.; GOERING, P. y WONG, J., “Mood disorders: Rural/urban differences in prevalencel health care utilization and disability in Ontario”. Journal of Affective Disorders 1996; 38:57-65. 4. WEISSMAN, M.M.; B RUCE, L.M. y LEAF, Pi., “Affective disorders”, En ROBINS, L.N. y REGIER, D.A., eds. Psychiatric disorders in America: The Epidemiologic Catchment Area study. Nueva York: Free Press, 1990:53-80. 5. KESSLER, R.C.; MCGONAGLE, K.A.; ZHAO, S. et al. “Lifetime and twelve-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: Results from the National Comorbidity Study”. Archives of General Psychiatry 1994; 51:8-19. 6. CONSENSUS DEVELOPMENT PANEL. “NIMH/NIH consensus development conference statement: Mood disorders-Pharmacolo-

388

7.

8.

9.

10.

11. 12.

13.

14.

15. 16.

17.

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

gic prevention of recurrence”. American Journal of Psychiatry 1985; 142:469-476. KELLER, M.B.; LAVORI, P.W.; M UELLER, T.I.; CORYELL, W.; H IRSCHFELD R.M.A. y S HEA, M.T., “Time to recovery, chronicity and levels of psychotherapy in major depression”. Archives of General Psychiatry 1992; 49:809-816. SARGEANT, J.K.; B RUCE, M.L.; FLORIO, L.P. y WEISSMAN, M.M., “Factors associated with 1-year outcome for major depression in the community”. Archives of General Psychiatry 1990; 47:519-526. BOYD, J.H.; B URKE, J.D.; G RUNEBERG, E. et al. “Exclusion criterio of DSM-III: A study of co-occurrence of hierarchy-free syndromes”. Archives of General Psychiatry 1984; 41:983-959. M URRAY, C.L. y LOPEZ A.D., The global burden of disease: A comprehensive assessment of mortality and disability from disease, injuries and riskfactors in 1990 and projected to 2020. Boston: Harvard University Press, 1998. WELLS, K.B.; STURM, R.; S HERBOURNE, C.D. y M EREDITH, L.S., Caring for depression. Boston: Harvard University Press, 1996. B ROADHEAD, W.E.; B LAZER, D.G.; G EORGE, L.K. y TSE, C.K., “Depression, disability days and days lost from work in a prospective epidemiological survey”. Journal of the American Medical Association 1990; 264:2524-2528, STANSFELD, S.A.; FUHRER, R.; H EAD, J.; FERRIE, J. y S HIPLEY, M., “Work and psychiatric disorder in the Whitehall II study”. Journal of Psychosomatic Research 1997; 43:73-81. NATHAN, K.I.; M USSELMAN, D.L.; SCHATZBERG, A.F. y N EMEROFF, C.B., “Biology of mood disorders”. En N EMEROFF, C.B., ed. The American Psychiatrc Press textbook of psychopharmacology. Washington, DC: American Psychiatrie Press, 1995:439-478. H EALY, D., The antidepressant era. Cambrdge, MA: Harvard University Press, 1997. LEWINSOHN, P.M.; ANTONUCCIO, D.O; STEINMETZ, J.L. y TER, L., The Coping with Depression course: A psychoeducational intervention for unipolar depression. Eugene, OR: Castalia Press, 1984. B ECKER, R.E.; H EIMBERG, R.G. y B ELLACK, A.S., Social skills training treatment for depression. Elmsford, NY. Pergamon Press, 1987.

BIBLIOGRAFÍA

389

18. B ECK, A.T.; RUSHM A.; S HAW, B.F. y E MERY, G.; Terapia cognitiva de la depresión. Bilbao: Desclée De Brouwer, 1983. 19. KLERMAN, G.L.; WEISSMAN, M.M.; ROUNSAVILLE, B.J. y CHEVRON, E., Interpersonal Psychotherapy of depression. Nueva York: Basic Books, 1984. 20. REHM, L.P., “A self-control model of depression”. Behavior Therapy 1977; 8:787-804. 21. WILLIAMS, J.M.G., The psychological treatment of depression. Londres: Routledge, 1992. 22. KELLER, M.B.; LAVORI, P.W.; LEWIS, C.E. y KLERMAN, G.L. “Predictors of relapse in mejor depressive disorder”. Journal of the American Medical Association 1983; 250:3299-3304. 23. PAYKEL, E.S.; RAMANA, R.; COOPER, Z.; HAYHURST, H.; KERR, J. y BAROCKA, A., “Residual symptoms after partial remission: An important outeome in depression”. Psychological Medicine 1995; 25:1171-1180. 24. J UDD, LL., “The elinical course of unipolar major depressive disorders”. Archives of General Psychiatry 1997; 54- 989-991. 25. CORYELL, W.; E NDICOTT, J. y KELLER, M.B., “Outcome of patients with chronie affective disorder: A five year follow up”. American Journal of Psychiatry 1990; 147:1627-1633. 26. AMERICAN P SYCHIATRIE ASSOCIATION. Diagnostic and statistical manual of mental disorders-Text revision. Washington, DC: American Psychiatrie Press, 2000. 27. THASE, M.E.; KUPFER, D.J.; B UYSSE, D.J. et al. “Electroencephalographie sleep profiles in single-episode and recurrent unipolar forms of depression: 1. Comparison during acute depressive states”. Biological Psychiatry 1995; 1:72-80. 28. GLEN, A.L.; JOHNSON, A.L. y SHEPLHERD, M. “Continuaton therapy with lithium and amitriptyline in unipolar depressive illness: A randomized, double blind, controlled trial”. Psychological Medicine 1984; 14:37-50. 29. FRANK, E.; PRIEN, R.F.; JARRETT, R.B. et al. “Conceptualization and rationale for consensos definitions of terms in major depressive disorder”. Archives of General Psychiatry 1991- 48:851-855.

390

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

30. AMERICAN PSYCHIATRIE ASSOCIATION. “Practice guidelines for the treatment of patients with major depressive disorder (revision). American Journal of Psychiatry 2000; 157:1-45. 31. HOLLON, S.D.; S HELTON, R.C. y LOOSEN, P.T., “Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression”. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1991; 59:88-99. 32. PRIEN, R.F.; KUPFER, D.J.; MANSKY, P.A. et al. “Drug therapy in the prevention of recurrences in unipolar and bipolar affective disorders: Report of the NIMH Collaborative Study Group comparing lithium carbonato, mipramine and a lithlum carbonate-imipramine combination”. Archives of General Psychtatry 1984; 41:1096-1104. 33. POST, R.M., “Transduction of psychosocial stress into the neurobiology of recurrent affective disorder”. American Journal of Psychiatry 1992; 149: 999-1010. 34. LIN, E.H.; VON KORFF, M.; KATON, W.; B USH, T.; S IMON, G.E.; WALKER, E. y ROBINSON, P. “The role of the primary care physician in atients’ adherence to antidepressant therapy”. Medical Care 1995; 33:67-74 35. BASCO, M.R. y RUSH, A,J. “Compliance with pharmacology in mood disorders”. Psychiatric Annals 1995; 25:269-275. 36. REUTERS /H EALTH. “Few patients satisfied with antidepressantsl 1999”. Available: wwwreuters.com. 37. FRANK, E.; KUPFER, D.J.; PEREL, J.M. et al. “Three year outcomes for maintenance therapies in recurrent depression”. Archives of General Psychiatry 1990; 4 7:1093-1099. 38. Frank, E.; Kupfer, D.J.; Wagner, E.F.; McEachran, A.B. y Cornes, C., “Exicacy of interpersonal psychotherapy as a maintenance treatment of recurrent depression: Contributing factors”. Archives of General Psychiatry 1991; 48:1053-1059. 39. JARRETT, R.B.; BASCO, M.R.; RISSER, R. et al. “Is there a role for continuation phase cognitive thera-py for depressed outpatients?” Journal of Consulting and Clinical Psychology 1998; 66:1036-1040. 40. B LACKBURN, I.M.; EUNSON, K.M. y B ISHOP, S. “A two-year naturalista follow-up of depressed patients treated with cognitive therapy, pharmacotherapy, and a combination of both”. Journal of Affective Disorders 1986; 10: 67-75.

BIBLIOGRAFÍA

391

41. EVANS, M.D.; HOLLON, S.D.; DERUBEIS, J. et al., “Differential relapse following cognitive therapy and pharmacotherapy for depression”. Archives of General Psychiatry 1992; 49:802-808. 42. S HEA, M.T.; E LKIN, L.; I MBER, S. et al., “Course of depressive symptoms over follow up: Findings from the NIMH treatment of depression collaborative research program”. Archives of General Psychiatry 1992; 49:782-787. 43. S IMONS, A.; M URPHY, G.; LEVINE, J. y WETZEL, R., “Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression: Sustained improvement over one year”. Archives of General Psychiatry 1986; 43:43-50. 44. B ECK, A.T., Cognitive therapy and the emotional disorders. Nueva York: International Universities Press, 1976. 45. KOVACS, M.B. y B ECK, A.T., “Maladaptive cognitive structures in depression”. American Journal of Psychiatry 1978; 135:525-533. 46. WEISSMAN, M. y B ECK, A.T., Development and validation of the Dysfunctional Attitude Scale. Paper presentes at the meeting of the Association for Advancement of Behavior Therapy, Chicago, 1978. 47. I NGRAM, R.E.; M IRANDA, J. y S EGAL, Z.V., Cognitive vulnerability to depression. Nueva York: Guilford Press, 1998. 48. TEASDALE, J.D., “Negative thinking in depression: Cause, effect or reciprocal relationship?”. Advances in Behaviour Research and Therapy 1983; 5:3-25. 49. TEASDALE, J.D., “Cognitive vulnerability to persistent depression”. Cognition and Emotion 1988; 2:247-274. 50. S EGAL, Z.V. y I NGRAM, R.E., “Mood priming and construct activation in tests of cognitive vulnerability to unipolar depression”. Clinical Psychology Review 1994; 14:663-695. 51. M IRANDA, J. y PERSONS, J.B., “Dysfunetional actitudes are mood state dependent”. Journal of Abnormal Psychology 1988; 97:76-79. 52. M IRANDA, J.; PERSONS, J.B. y BYERS, C., “Endorsement of dysfunetional beliefs depends on current mood state”. Journal of Abnormal Psychology 1990; 99:237-241. 53. S EGAL, Z.V., G EMAR, M.C. y WILLIAMS, S., “Differential cognitive response to a mood challenge following successful cognitive therapy or pharmacotherapy for unipolar depression”. Journal of Abnormal Psychology 1999; 108:3-10.

392

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

54. S EGAL, Z.V.; WILLIAMS, J.M.G.; TEASDALE, J.D. y G EMAR, M.C., “A cognitive science perspectiva on kindling and episode sensitization in recurrent affective disorder”. Psychological Medicine 1996; 26:371-380. 55. NOLEN-HOEKSEMA, S. y MORROW, J., “A prospective study of depression and posttraumatie stress symptoms after a natural disaster: The 1989 Loma Prieta earthquake”. Journal o Personality and Social Psychology 1991; 61:115-121. 56. LYUBOMIRSKY, S. y NOLEN-HOEKSEMA, S., “Effects of self-focused rumination on negative thinking and interpersonal problem solving”. Journal of Personality and Social Psychology 1995; 69:176-190. 57. TEASDALE, J.D.; S EGA,L Z.V. y WILLIAMS, J.M.G., “How does cognitive therapy prevent relapse and why should attentional control (mindfulness) training help?”. Behaviour Research and Therapy 1995; 33:225-239. 58. BARBER, J.P. y DE RUBEIS, R., “On second thought: Where the action is in cognitive therapy”. Cognitive Therapy and Research 1989; 13:441-457. 59. S IMONS, A.D.; GARFLELD, S. y M URPHY, G., “The process of change in cognitive therapy and pharmacotherapy for depression”. Archives of General Psychiatry 1984; 49:45-51. 60. I NGRAM, R.E. y HOLLON, S.D., “Cognitive therapy for depression from an information processing perspectiva”. En I NGRAM, R.E., ed. Information processing approaches to clinical psychology. Orlando, FL: Academie Press, 1986:261-284. 61. LINEHAN, M.M.; ARMSTRONG, H.E.; S UAREZ, A.; ALLMON, D. y H EARD, H. “Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients”. Archives of General Psychiatry 1991; 48:10601064. 62. LINEHAN, M.M., Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. Nueva York: Guilford Press, 1993. 63. KABAT-ZINN, J., Wherever you go, there you are: Mindfulness meditation in everyday life. Nueva York: Hyperion, 1994. 64. KABAT-ZINN, J., Full castastrophe living: Using the wisdom of your body and mind to face stress, pain, and illness. Nueva York: Dell Publishing, 1990.

BIBLIOGRAFÍA

393

65. KABAT-ZINN, J.; MASSION, A.O.; KRISTELLER, J. et al., “Effectiveness of a meditation-based stress reduction program in the treatment of anxiety disorders”. American Journal of Psychiatry 1992; 149:936-943. 66. KABAT-ZINN, J.; LIPWORTH, L.; B URNEY, R. y S ELLERS, W., “Fouryear follow-up of a meditation-based program for self-regulation o ronie pain: Treatment outeomes and compliance”. Clinical Journal of Pain 1986; 2:159-173. 67. M ILLER, J.; FLETCHER, K. y KABAT-ZINN, J., “Three year follow up and clinical implications of a mindfulness-based stress reduction intervention in the treatment of anxiety disorders”. General Hospital Psychiatry 1995; 17:192-200. 68. MCLEAN, P. y HAKSTIAN, A., “Clinical depression: Relative efficacy of outpatient treatments”. Journal of Consulting and Clinical Psychology 197947:818-836. 69. WATZLAWICK, P.; FISCH, R. y WEAKLAND, J., Change: Priniciples of problem formation and problem resolution. Nueva York: Norton, 1974. 70. WEGNER, D., “Ironie processes of mental control”. Psychological Review 1994; 101:34-52. 71. ROSENBERG, L., Breath by breath. Boston: Shambhala, 1998. 72. ROSKOS-EWOLDSEN, D.E. y FAZIO, R.H., “On the orienting value of actitudes: Attitude accessibility as a determinant of an object’s attraction of visual attention”. Journal of Personality and Social Psychology 1992; 63:198-211. 73. HOLLON, S.D. y KENDALL, P., “Cognitve self-statements in depression: Development of an Automatic Thoughts Questionnaire”. Cognitive Therapy and Research 1980; 4:383-395. 74. GOLDSTEIN, J., Insight meditation. Boston: Shambhala, 1994. 75. OLIVER, M., Dream work. Boston: Grove/Atlantie, 1986. 76. SANTORELLI, S., Heal thysezf. Lessons on mindfulness in medicine. Nueva York: Bell Tower, 1999. 77. BARKS, C. y MOYNE, J., The essential Rumi. San Francisco: Harper, 1997. 78. FENNELL, M., “Depression”. En HAWTON, K.; SALKOVSKIS, P.; KIRK, J. y CLARK, D. eds. Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems. Oxford, UK: Oxford University Press, 1989:169-234.

394

TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA

79. OLIVER, M., House of light. Boston: Beacon Press, 1990. 80. TEASDALE, J.D.; S EGAL, Z.V.; WILLIAMS, J.M.G.; RIDGEWAY, V.; SOULSBY, J. y LAU, M., “Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulnessbased cognitive therapy”. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2000; 68:615-623. 81. KENDLER, K.S.; THORNTON, L.M. y GARDNER, C.O., “Stressful life events and previous episodes in the etiology of major depression in women: An evaluation of the “kindling” hypothesis. American”. Journal of Psychiatry 2000; 157:1243-1251. 82. FAVA, G.; G RANDI, S.; ZIELEZNY, M.; RAFANELLI, C. y CANESTRARI, R., “Four-year outcome for cognitive behavioural treatment of residual symptoms in primary major depressive disorder”. American Journal of Psychiatry 1996; 153:945-947. 83. LOIZZO, J., “Meditation and psychotherapy”. En M USKIN, P, ed. Review of psychiatry. Vol. 19. Washington, DC: American Psychiatrie Association Press, 2000:147-197. 84. B ENSON, H., “Systematie hypertension and the relaxation response”. New England Journal of Medicine 1977; 296:1152-1156. 85. GOLDSTEIN, J, y KORNFELD, J., Seeking the heart of wisdom: The path of insight meditation. Boston: Shambhala, 1987.

BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA Dirigida por Beatriz Rodríguez Vega y Alberto Fernández Liria 2. PSICOTERAPIA POR INHIBICIÓN RECÍPROCA, por Joceph Wolpe. 3. MOTIVACIÓN Y EMOCIÓN, por Charles N. Cofer. 4. PERSONALIDAD Y PSICOTERAPIA, por John Dollard y Neal E. Miller. 5. AUTOCONSISTENCIA: UNA TEORÍA DE LA PERSONALIDAD. por Prescott Leky. 9. OBEDIENCIA A LA AUTORIDAD. Un punto de vista experimental, por Stanley Milgram. 10. Razón y emoción en Psicoterapia, por Albert Ellis. 12. GENERALIZACIÓN Y TRANSFER EN PSICOTERAPIA, por A. P. Goldstein y F. H. Kanfer. 13. LA PSICOLOGÍA MODERNA. Textos, por José M. Gondra. 16. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y R. Grieger. 17. EL BEHAVIORISMO Y LOS LÍMITES DEL MÉTODO CIENTÍFICO, por B. D. Mackenzie. 18. CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO, por Upper-Cautela. 19. ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN PROGRESIVA, por Berstein-Berkovec. 20. HISTORIA DE LA MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA, por A. E. Kazdin. 21. TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN, por A. T. Beck, A. J. Rush y B. F. Shawn. 22. LOS MODELOS FACTORIALES-BIOLÓGICOS EN EL ESTUDIO DE LA PERSONALIDAD, por F. J. Labrador. 24. EL CAMBIO A TRAVÉS DE LA INTERACCIÓN, por S. R. Strong y Ch. D. Claiborn. 27. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA, por M.ª Jesús Benedet. 28. TERAPÉUTICA DEL HOMBRE. EL PROCESO RADICAL DE CAMBIO, por J. Rof Carballo y J. del Amo. 29. LECCIONES SOBRE PSICOANÁLISIS Y PSICOLOGÍA DINÁMICA, por Enrique Freijo. 30. CÓMO AYUDAR AL CAMBIO EN PSICOTERAPIA, por F. Kanfer y A. Goldstein. 31. FORMAS BREVES DE CONSEJO, por Irving L. Janis. 32. PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DEL ESTRÉS, por Donald Meichenbaum y Matt E. Jaremko. 33. ENTRENAMIENTO DE LAS HABILIDADES SOCIALES, por Jeffrey A. Kelly. 34. MANUAL DE TERAPIA DE PAREJA, por R. P. Liberman, E. G. Wheeler, L. A. J. M. de visser. 35. PSICOLOGÍA DE LOS CONSTRUCTOS PERSONALES. Psicoterapia y personalidad, por Alvin W. Landfìeld y Larry M. Leiner. 37. PSICOTERAPIAS CONTEMPORÁNEAS. Modelos y métodos, por S. Lynn y J. P. Garske. 38. LIBERTAD Y DESTINO EN PSICOTERAPIA, por Rollo May. 39. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, Vol. I. Fundamentos teóricos, por Murray Bowen. 40. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, Vol. II. Aplicaciones, por Murray Bowen. 41. MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA, por Bellack y Harsen. 42. CASOS DE TERAPIA DE CONSTRUCTOS PERSONALES, por R. A. Neimeyer y G. J. Neimeyer. BIOLOGÍA Y PSICOANÁLISIS, por J. Rof Carballo. 43. PRÁCTICA DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y W. Dryden. 44. APLICACIONES CLÍNICAS DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por Albert Ellis y Michael E. Bernard. 45. ÁMBITOS DE APLICACIÓN DE LA PSICOLOGÍA MOTIVACIONAL, por L. Mayor y F. Tortosa. 46. MÁS ALLÁ DEL COCIENTE INTELECTUAL, por Robert. J. Sternberg. 47. EXPLORACIÓN DEL DETERIORO ORGÁNICO CEREBRAL, por R. Berg, M. Franzen y D. Wedding. 48. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, Volumen II, por Albert Ellis y Russell M. Grieger. 49. EL COMPORTAMIENTO AGRESIVO. Evaluación e intervención, por A. P. Goldstein y H. R. Keller. 50. CÓMO FACILITAR EL SEGUIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS TERAPÉUTICOS. Guía práctica para los profesionales de la salud, por Donald Meichenbaum y Dennis C. Turk. 51. ENVEJECIMIENTO CEREBRAL, por Gene D. Cohen.

52. PSICOLOGÍA SOCIAL SOCIOCOGNITIVA, por Agustín Echebarría Echabe. 53. ENTRENAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA RELAJACIÓN, por J. C. Smith. 54. EXPLORACIONES EN TERAPIA FAMILIAR Y MATRIMONIAL, por James L. Framo. 55. TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA CON ALCOHÓLICOS Y TOXICÓMANOS, por Albert Ellis y otros. 56. LA EMPATÍA Y SU DESARROLLO, por N. Eisenberg y J. Strayer. 57. PSICOSOCIOLOGÍA DE LA VIOLENCIA EN EL HOGAR, por S. M. Stith, M. B. Williams y K. Rosen. 58. PSICOLOGÍA DEL DESARROLLO MORAL, por Lawrence Kohlberg. 59. TERAPIA DE LA RESOLUCIÓN DE CONFICTOS, por Thomas J. D´Zurilla. 60. UNA NUEVA PERSPECTIVA EN PSICOTERAPIA. Guía para la psicoterapia psicodinámica de tiempo limitado, por Hans H. Strupp y Jeffrey L. Binder. 61. MANUAL DE CASOS DE TERAPIA DE CONDUCTA, por Michel Hersen y Cynthia G. Last. 62. MANUAL DEL TERAPEUTA PARA LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN GRUPOS, por Lawrence I. Sank y Carolyn S. Shaffer. 63. TRATAMIENTO DEL COMPORTAMIENTO CONTRA EL INSOMNIO PERSISTENTE, por Patricia Lacks. 64. ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE ANSIEDAD, por Richard M. Suinn. 65. MANUAL PRÁCTICO DE EVALUACIÓN DE CONDUCTA, por Aland S. Bellak y Michael Hersen. 66. LA SABIDURÍA. Su naturaleza, orígenes y desarrollo, por Robert J. Sternberg. 67. CONDUCTISMO Y POSITIVISMO LÓGICO, por Laurence D. Smith. 68. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTA PARA TERAPEUTAS, por W. H. Cormier y L. S. Cormier. 69. PSICOLOGÍA APLICADA AL TRABAJO, por Paul M. Muchinsky. 70. MÉTODOS PSICOLÓGICOS EN LA INVESTIGACIÓN Y PRUEBAS CRIMINALES, por David L. Raskin. 71. TERAPIA COGNITIVA APLICADA A LA CONDUCTA SUICIDA, por A. Freemann y M. A. Reinecke. 72. MOTIVACIÓN EN EL DEPORTE Y EL EJERCICIO, por Glynn C. Roberts. 73. TERAPIA COGNITIVA CON PAREJAS, por Frank M. Datillio y Christine A. Padesky. 74. DESARROLLO DE LA TEORÍA DEL PENSAMIENTO EN LOS NIÑOS, por Henry M. Wellman. 75. PSICOLOGÍA PARA EL DESARROLLO DE LA COOPERACIÓN Y DE LA CREATIVIDAD, por Maite Garaigordobil. 76. TEORÍA Y PRÁCTICA DE LA TERAPIA GRUPAL, por Gerald Corey. 77. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. Los hechos, por Padmal de Silva y Stanley Rachman. 78. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA, por Chris L. Kleinke. 79. PSICOLOGÍA Y SALUD, por Donald A. Bakal. 80. AGRESIÓN. Causas, consecuencias y control, por Leonard Berkowitz. 81. ÉTICA PARA PSICÓLOGOS. Introducción a la psicoética, por Omar França-Tarragó. 82. LA COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA. Principios y práctica eficaz, por Paul L. Wachtel. 83. DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL A LA PSICOTERAPIA DE INTEGRACIÓN, por Marvin R. Goldfried. 84. MANUAL PARA LA PRÁCTICA DE LA INVESTIGACIÓN SOCIAL, por Earl Babbie. 85. PSICOTERAPIA EXPERIENCIAL Y FOCUSING. La aportación de E.T. Gendlin, por Carlos Alemany (Ed.). 86. LA PREOCUPACIÓN POR LOS DEMÁS. Una nueva psicología de la conciencia y la moralidad, por Tom Kitwood. 87. MÁS ALLÁ DE CARL ROGERS, por David Brazier (Ed.). 88. PSICOTERAPIAS COGNITIVAS Y CONSTRUCTIVISTAS. Teoría, Investigación y Práctica, por Michael J. Mahoney (Ed.). 89. GUÍA PRÁCTICA PARA UNA NUEVA TERAPIA DE TIEMPO LIMITADO, por Hanna Levenson. 90. PSICOLOGÍA. Mente y conducta, por Mª Luisa Sanz de Acedo. 91. CONDUCTA Y PERSONALIDAD, por Arthur W. Staats.

92. AUTO-ESTIMA. Investigación, teoría y práctica, por Chris Mruk. 93. LOGOTERAPIA PARA PROFESIONALES. Trabajo social significativo, por David Guttmann. 94. EXPERIENCIA ÓPTIMA. Estudios psicológicos del flujo en la conciencia, por Mihaly Csikszen­tmi­ha­lyi e Isabella Selega Csikszentmihalyi. 95. LA PRÁCTICA DE LA TERAPIA DE FAMILIA. Elementos clave en diferentes modelos, por Suzanne Midori Hanna y Joseph H. Brown. 96. NUEVAS PERSPECTIVAS SOBRE LA RELAJACIÓN, por Alberto Amutio Kareaga. 97. INTELIGENCIA Y PERSONALIDAD EN LAS INTERFASES EDUCATIVAS, por Mª Luisa Sanz de Acedo Lizarraga. 98. Trastorno obsesivo compulsivo. Una perspectiva cognitiva y neuropsicológica, por Frank Tallis. 99. Expresión facial humana. Una visión evolucionista, por Alan J. Fridlund. 100. Cómo vencer la ansiedad. Un programa revolucionario para eliminarla definitivamente, por Reneau Z. Peurifoy. 101. Auto-Eficacia: Cómo afrontamos los cambios de la sociedad actual, por Albert Bandura (Ed.). 102. EL ENFOQUE MULTIMODAL. Una psicoterapia breve pero completa, por Arnold A. Lazarus. 103. TERAPIA CONDUCTUAL RACIONAL EMOTIVA (REBT). Casos ilustrativos, por Joseph Yankura y Windy Dryden. 104. TRATAMIENTO DEL DOLOR MEDIANTE HIPNOSIS Y SUGESTIÓN. Una guía clínica, por Joseph Barber. 105. Constructivismo y psicoterapia, por Guillem Feixas Viaplana y Manuel Villegas Besora. 106. estrés y emoción. Manejo e implicaciones en nuestra salud, por Richard S. Lazarus. 107. Intervención en crisis y respuesta al trauma. Teoría y práctica, por Barbara Rubin Wainrib y Ellin L. Bloch. 108. La práctica de la psicoterapia. La construcción de narrativas terapéuticas, por Alberto Fernández Liria y Beatriz Rodríguez Vega. 109. enfoques teóricos del trastorno obsesivo-compulsivo, por Ian Jakes. 110. La psicotera de carl rogers. Casos y comentarios, por Barry A. Farber, Debora C. Brink y Patricia M. Raskin. 111. Apego adulto, por Judith Feeney y Patricia Noller. 112. entrenamiento abc en relajación. Una guía práctica para los profesionales de la salud, por Jonathan C. Smith. 113. el modelo cognitivo postracionalista. Hacia una reconceptualización teórica y clínica, por Vittorio F. Guidano, compilación y notas por Álvaro Quiñones Bergeret. 114. terapia familiar de los trastornos neuroconductuales. Integración de la neuropsicología y la terapia familiar, por Judith Johnson y William McCown. 115. Psicoterapia cognitiva narrativa. Manual de terapia breve, por Óscar F. Gonçalves. 116. introducción a la psicoterapia de apoyo, por Henry Pinsker. 117. El constructivismo en la psicología educativa, por Tom Revenette. 118. Habilidades de entreVista para psicoterapeutas Vol 1. Con ejercicios del profesor Vol 2. Cuaderno de ejercicios para el alumno, por Alberto Fernández Liria y Beatriz Rodríguez Vega. 119. guiones y estrategias en hipnoterapia, por Roger P. Allen. 120. Psicoterapia cognitiva del paciente grave. Metacognición y relación terapéutica, por Antonio Semerari (Ed.). 121. Dolor Crónico. Procedimientos de evaluación e intervención psicológica, por Jordi Miró. 122. Desbordados. Cómo afrontar las exigencias de la vida contemporánea, por Robert Kegan. 123. PREVENCIÓN DE LOS CONFLICTOS DE PAREJA, por José Díaz Morfa. 124. EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO, por Eduardo Remor, Pilar Arranz y Sara Ulla. 125. MECANISMOS PSICO-BIOLÓGICOS DE LA CREATIVIDAD ARTÍSTICA, por José Guimón. 126. PSICOLOGÍA MÉDICO-FORENSE. La investigación del delito, por Javier Burón (Ed.).

127. TERAPIA BREVE INTEGRADORA. Enfoques cognitivo, psicodinámico, humanista y neuroconductual, por John Preston (Ed.). 128. COGNICIÓN Y EMOCIÓN, por E. Eich, J. F. Kihlstrom, G. H. Bower, J. P. Forgas y P. M. Niedenthal. 129. terapia sistémica de pareja y depresión, por Elsa Jones y Eia Asen. 130. PSICOTERAPIA COGNITIVA PARA LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS Y DE PERSONALIDAD, Manual teórico-práctico, por Carlo Perris y Patrick D. Mc.Gorry (Eds.). 131. PSICOlogía y pSiquiatría transcultural. Bases prácticas para la acción, por Pau Pérez Sales. 132. tratamientos combinados de los trastornos mentales. Una guía de intervenciones psicológicas y farmacológicas, por Morgan T. Sammons y Norman B. Schmid. 133. INTRODUCCIÓN A LA PSICOTERAPIA. El saber clínico compartido, por Randolph B. Pipes y Donna S. Davenport. 134. Trastornos delirantes en la vejez, por Miguel Krassoievitch. 135. Eficacia de las terapias en salud mental, por José Guimón. 136. LOS PROCESOS DE LA RELACIÓN DE AYUDA, por Jesús Madrid Soriano. 137. La alianza terapéutica. Una guía para el tratamiento relacional, por Jeremy D. Safran y J. Christopher Muran. 138. Intervenciones psicológicas en la psicosis temprana. Un manual de tratamiento, por John F.M. Gleeson y Patrick D. McGorry (Coords.). 139. TRAUMA, CULPA Y DUELO. Hacia una psicoterapia integradora. Programa de autoformación en psicoterpia de respuestas traumáticas, por Pau Pérez Sales. 140. PSICOTERAPIA COGNITIVA ANALÍTICA (PCA). Teoría y práctica, por Anthony Ryle e Ian B. Kerr. 141. TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA. Un nuevo abordaje para la prevención de las recaídas, por Zindel V. Segal, J. Mark G. Williams y John D. Teasdale. 142. MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAs COGNITIVAs, por Isabel Caro Gabalda. 143. tratamiento psicológico del trastorno de pánico y la agorafobia. Manual para terapeutas, por Pedro Moreno y Julio C. Martín. 144. MANUAL PRÁCTICO DEL FOCUSING DE GENDLIN, por Carlos Alemany (Ed.). 145. El valor del sufrimiento. Apuntes sobre el padecer y sus sentidos, la creatividad y la psicoterapia, por Javier Castillo Colomer. 146. Conciencia, libertad y alienación, por Fabricio de Potestad Menéndez y Ana Isabel Zuazu Castellano. 147. Hipnosis y estrés. Guía para profesionales, por Peter J. Hawkins. 148. Mecanismos asociativos del pensamiento. La “obra magna” inacabada de Clark L. Hull, por José Mª Gondra. 149. La mente en desarrollo. Cómo interactúan las relaciones y el cerebro para modelar nuestro ser, por Daniel J. Siegel. 150. Hipnosis segura. Guía para el control de riesgos, por Roger Hambleton. 151. Los trastornos de la personalidad. Modelos y tratamiento, por Giancarlo Dimaggio y Antonio Semerari. 152. El yo atormentado. La disociación estructural y el tratamiento de la traumatización crónica, por Onno van der Hart, Ellert R.S. Nijenhuis y Kathy Steele. 153. Psicología positiva aplicada, por Carmelo Vázquez y Gonzalo Hervás. 154. INTEGRACIÓN Y SALUD MENTAL. El proyecto Aiglé 1977-2008, por Héctor Fernández-Álvarez. 155. MANUAL PRÁCTICO DEL TRASTORNO BIPOLAR. Claves para autocontrolar las oscilaciones del estado de ánimo, por Mónica Ramírez Basco. 156. Psicología y emergencia. Habilidades psicológicas en las profesiones de socorro y emergencia, por Enrique Parada Torres (coord.) 157. VOLVER A LA NORMALIDAD DESPUÉS DE UN TRASTORNO PSICÓTICO. Un modelo cognitivo-relacional para la recuperación y la prevención de recaídas, por Andrew Gumley y Matthias Schwannauer.

158. AYUDA PARA EL PROFESIONAL DE LA AYUDA. Psicofisiología de la fatiga por compasión y del trauma vicario, por Babette Rothschild. 159. TEORÍA DEL APEGO Y PSICOTERAPIA. En busca de la base segura, por Jeremy Holmes. 160. EL TRAUMA Y EL CUERPO. Un modelo sensoriomotriz de psicoterapia, por Pat Ogden, Kekuni Minton y Clare Pain. 161. INSOMNIO. Una guía cognitivo-conductual de tratamiento, por Michael L. Perlis, Carla Jungquist, Michael T. Smith y Donn Posner.