Terapia centrada en los esquemas- J.Young.pdf

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Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad: Un abordaje focalizado en los esquemas Jeffrey. E. Young 1 Introducción Los trastornos de personalidad son probablemente uno de los problemas clínicos más resistentes a la terapia, por lo que uno de los desafíos a los que se ve enfrentada la terapia cognitiva actual es el desarrollo de tratamientos y estrategias efectivas para el tratamiento de los  pacientes con estos trastornos. Desde hace escaso tiempo los terapeutas cognitivos y cognitivos-conductuales (Freeman, Fleming, Young, Beck etc.) empezaron a concebir y plantear un enfoque de tratamiento cognitivo-conductual para este tipo específico de patologías. En el presente trabajo se analiza específicamente el trabajo de Jeffrey Young. Este autor  ha desarrollado (1994) un tipo de terapia que recibe el nombre de “Terapia cognitiva centrada en los esquemas” (TCE) como estrategia de tratamiento para los trastornos de personalidad en general. Es una adaptación de la terapia cognitiva de Beck y sus técnicas han sido utilizadas también en la prevención de recaídas en el tratamiento de la depresión, los trastornos de ansiedad, el abuso de sustancias y en el tratamiento del abuso físico y psicológico así como trastornos de la alimentación y dolor crónico. El modelo de Young es pionero en la integración del abordaje cognitivo-conductual con abordajes gestálticos y psicoanalíticos. Va mas allá de la terapia cognitivo-comportamental convencional, dándole mayor énfasis a la relación terapéutica, a la experiencia afectiva y a la discusión de las experiencias más tempranas. En la primera parte de este trabajo se describen las 7 características que J. Young considera que deben tener los pacientes para ser susceptibles de ser tratados con éxito en la terapia cognitiva breve (TCB). Cuando este autor habla de terapia cognitiva breve se refiere a tratamientos cuya duración es de 16 a 20 sesiones originalmente desarrollados por Beck y sus colegas en 1979 para la depresión. En esta parte del trabajo se discute cómo y por qué J. Young considera que los pacientes con trastornos de personalidad no cumplen o violan algunas de las 7 características básicas de la terapia cognit iva breve.

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Young, Jeffrey E. Cognitive Therapy for Personalit y Disorders: A schema – Focused Approach. Third Edition. Professional Resource Press, USA. Traducido por por Soledad Cordero. Cordero.

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Asunciones básicas en la terapia cognitiva breve Según Young la terapia cognitiva breve (TCB) asume que los pacientes presentaran las 7 características que se describen a continuación:

1. Que los pacientes tendrán, luego de un entrenamiento breve, acceso a sus sentimientos. Se asume que con un corto entrenamiento se puede enseñar a los pacientes a reportar cuando se sienten ansiosos, angustiados, culpables u sienten cualquier otra emoción. Sin embargo, según Young en una variedad de pacientes con trastornos de larga data, esa habilidad no aparece. Muchos pacientes están bloqueados y son incapaces de expresar y describir lo que sienten, para esos pacientes es que Young considera que se ha de modificar el esquema de la TCB.

2. Que el paciente tendrá acceso a sus pensamientos e imágenes tras un breve entrenamiento. entrenamiento. Muchos pacientes con trastornos de personalidad no pueden reportar a los terapeutas cuáles son sus pensamientos automáticos y dicen no tener imágenes. Para esos pacientes Young ha desarrollado nuevas estrategias que no están disponibles en la TCB.

3. Se presume que los pacientes tendrán problemas fácilmente identificables en los que  focalizar la terapia. terapia. Algunos pacientes difíciles tienen problemas vagos o difíciles de definir, prevaleciendo un malestar general y una incapacidad para identificar los desencadenantes específicos del mismo. En estos casos también hay que modificar la TCB  para poder trabajar.

4. La TCB asume que los pacientes tendrán la suficiente motivación para realizar las tareas que se les prescriben y para aprender estrategias de autocontrol. Sin embargo muchos de ellos no están capacitados para realizar las tareas que se les asignan y muestran una gran resistencia a la hora de aprender estrategias de autocontrol. Estos pacientes muchas veces  parecen estar más motivados para obtener apoyo de parte del terapeuta que para aprender  estrategias para autoayudarse.

5. Se asume que el paciente podrá establecer una relación de colaboración con el terapeuta en unas pocas sesiones; sin embargo para muchos pacientes esto es casi imposible, volviéndose en cambio la relación con el terapeuta muy problemática.

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6. Que las dificultades en la relación terapéutica no son un problema mayor en el que  focalizarse.  focalizarse. Sin embargo, en muchos pacientes con trastornos de personalidad, si se asume esto es probable que se deje sin afrontar el problema real. En la mayoría de los pacientes con trastornos de personalidad uno de los problemas más importantes es a nivel interpersonal y una de las mejores áreas para observarlos y tratarlos es, según Young, en la relación terapéutica. Con estos pacientes, la lucha contra los problemas en la relación terapéutica es uno de los focos más importantes de la terapia y según Young la TCB tiene  poco que decir de cómo enfrentar estos problemas.

7. Que todos los patrones cognitivos y conductuales pueden cambiar a través de un análisis empírico, con una discusión lógica, con práctica y pasos graduales. Con muchos pacientes de este tipo, las cogniciones y autodefensas son patrones extremadamente resistentes a la modificación a través de la TCB. Estos pacientes van a repetir continuamente que ellos entienden intelectualmente lo que su terapeuta le plantea, pero que sus emociones, conductas y creencias siguen sin cambiar, incluso después de meses de trabajo cognitivo. Estos pacientes muestran una gran desesperanza al respecto e informan que esas creencias han sido una parte f undamental de si mismos hasta ese momento.

Trastornos de personalidad y terapia cognitiva Rigidez: La terapia cognitiva breve asume que los pacientes tendrán cierta cuota de flexibilidad y esa asunción no aparece como cierta en gran parte de los trastornos de personalidad. Típicamente los terapeutas cognitivos utilizan una variedad de estrategias para ayudar a sus  pacientes a ver lo inadecuado o desadaptativo de sus esquemas. El terapeuta asume que el  paciente podrá modificar sus patrones cognitivos y conductuales si tiene suficiente practica y ensaya lo suficiente. Sin embargo, de acuerdo con el DSM-IV uno de los sellos que caracterizan a los trastornos de personalidad es la presencia de patrones persistentes e inflexibles. T. Millon (1981) refuerza este punto de vista especificando que dos de los criterios importantes para realizar un diagnóstico de trastorno de personalidad es la inflexibilidad y la presencia de círculos viciosos, y dice al respecto que son “estrategias que la persona usa para relacionarse con los otros, para alcanzar sus metas y para luchar contra el estrés que no son suficientes en número apareciendo más bien como rígidas”.

Evitación: según Young la TCB asume que los pacientes tienen cierto acceso a lo que piensan o sienten, pero sin embargo, en muchos casos de trastornos de personalidad, los sentimientos y  pensamientos frecuentemente son evitados o bloqueados debido a su carácter doloroso. Esta evitación cognitiva y afectiva puede ser explicada, de acuerdo al autor en cuestión, como

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resultado de conductas aversivas: la ansiedad y la depresión se asocian con algunos recuerdos y emociones que el paciente quiere evitar. Esto se transforma en una estrategia crónica que no  puede ser tratada a través de la TCB. Es entonces muy importante desarrollar estrategias p ara luchar contra esta evitación.

Dificultades interpersonales: el tercer sello que tienen los trastornos de personalidad es su  patrón disfuncional de relacionarse. En los hechos en la mayoría de las definiciones defini ciones que se dan en el DSM-IV acerca de los diferentes tipos de trastornos de personalidad se subrayan las dificultades de relacionamiento.

En resumen estas tres características (rigidez,

evitación y dificultades interpersonales) hacen

difíciles la aplicación de la TCB. La teoría de Young pretende tener en cuenta estos tres aspectos.

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TEORÍA DE LOS ESQUEMAS DE YOUG Para lograr una conceptualización más amplia y completa y un tratamiento más eficaz de los trastornos de personalidad Young plantea agregarle cuatro conceptos básicos a los propuestos tradicionalmente por Beck y sus colegas. Uno de ellos se refiere a los esquemas tempranos desadaptativos (ETDs) y 3 de ellos a los procesos que operan sobre ellos para sostenerlos en su lugar.

Estos 4 constructos son: 1. Esquemas tempranos desadaptativos (ETDs) 2. Mantenimiento de los esquemas 3. Evitación de los esquemas 4. Compensación de los esquemas

A continuación veremos más detenidamente estos conceptos:

Esquemas tempranos desadaptativos (ETDs) (ETDs) La terapia cognitiva breve se focaliza primariamente primariamente en tres niveles del fenómeno cognitivo: 1. Pensamientos automáticos 2. Distorsiones cognitivas 3. Supuestos subyacentes

Una vez trabajados estos niveles se da paso al trabajo sobre las creencias básicas o esquemas. Young, por el contrario, propone enfatizar primariamente el trabajo en un nivel más profundo de la cognición: en los esquemas tempranos desadaptativos (ETDs). (ETDs).

Los ETDs se refieren a temas extremadamente extremadamente estables y duraderos que se desarrollan durante la infancia y se siguen elaborando a lo largo de toda la vida del individuo. Estos esquemas sirven como “plantillas” para el procesamiento de las experiencias posteriores. Algunas características básicas de los mismos son:

1. La mayoría de ellos son creencias incondicionales acerca de uno mismo en relación con el entorno. Los esquemas son las verdades a priori y se dan por supuestos. Young plantea para comprender mejor a los ETDs compararlos con los supuestos subyacentes. Mientras estos encierran la posibilidad de cambio y son condicionales (por ejemplo

“Si puedo ser 

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 perfecto, o bueno con todo el mundo, seré valioso”), los esquemas son usualmente incondicionales y más rígidos. Un ejemplo de estas características de los esquemas puede verse en la siguiente frase: “o importa que haga porque soy incompetente, poco querible y  seré abandonado”. Cuando un esquema se activa los individuos creen que pueden, como mucho, retrasar o esconder el rechazo y castigo que será de todas formas inevitable.

2. Los ETDs se autoperpetúan y, por consiguiente, son muy resistentes al cambio. Debido a que se desarrollan tempranamente en la vida, a menudo forman parte del núcleo del autoconcepto del individuo y su concepto del entorno. Estos esquemas son cómodos y familiares y cuando se cuestionan, el individuo distorsiona la información para mantener su validez. La amenaza de cambio del esquema es disruptiva para la organización cognitiva  básica, por lo que el individuo apela a una serie de estrategias para mantenerlos intactos.

3. Los ETDs, por definición, tienen que ser disfuncionales de alguna forma recurrente y significativa.

4. Se activan normalmente por acontecimientos del entorno que son relevantes al esquema en  particular.

5. Están asociados a elevados niveles de afecto.

6. Los ETDs parecen ser el resultado de experiencias disfuncionales con padres, hermanos o iguales durante los primeros años de vida del individuo. En vez de provenir de sucesos traumáticos aislados, la mayoría de ellos están probablemente causados por pautas continuas de experiencias cotidianas negativas con los miembros de la familia y los iguales, lo que hace que se for talezcan los esquemas de manera acumulativa.

Young ha identificado

18 esquemas tempranos desadaptativos. La mayoría de los pacientes

tiene más de uno. Por otra parte los esquemas pueden tener muchas variaciones sobre un mismo tema. Se agrupan en

cinco áreas o dominios relacionados con las cinco necesidades

elementales que Young hipotetiza no fueron satisfechas en el niño.

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LISTA DE ESQUEMAS TEMPRAOS DESADAPTATIVOS AREAS DE DOMIIO

VARIACIOES 1.

Abandono / Inestabilidad

2.

Desconfianza / Abuso

3.

Deprivación emocional

4.

Vergüenza / Defectuosidad

5.

Exclusión social / Alienación

6.

Dependencia / Incompetencia

POBRE AUTOOMÍA Y

7.

Vulnerabilidad al daño y la enfermedad

COMPETECIA

8.

Dependencia

9.

Fracaso

ABADOO Y RECHAZO

LIMITES ISUFICIETES

10. Autograndiosidad 11. Insuficiente autocontrol / autodisciplina 12. Subyugación

FOCALIZACIO E LOS OTROS 13. Autosacrificio 14. Búsqueda de aceptación y de reconocimiento 15.  Negativismo / Pesimismo

HIPERVIGILACIA E IHIBICIÓ

16. Inhibición emocional 17. Estándares inexorables / hipercriticismo 18. Castigo

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DESCRIPCIÓ DE LOS ESQUEMAS TEMPRAOS DESADAPTATIVOS ABADOO Y RECHAZO Se relaciona con la no satisfacción de las expectativas previstas de seguridad, estabilidad, cuidado, empatía, de compartir sentimientos, aceptación y respeto. Típicamente la familia de origen es imparcial, fría, rechazante, negadora, poco permisiva, aislada, explosiva, imprevisible o abusadora. 1. Abandono / Inestabilidad ⇒ se percibe el apoyo como inestable y poco confiable. Envuelve el sentimiento de que las personas significativas no están capacitadas para mantener el apoyo emocional, o la protección, que son emocionalmente impredecibles (por ejemplo son hostiles) o erráticos, ya sea porque morirán inminentemente o porque le abandonaran por  alguien mejor. 2. Desconfianza / Abuso

⇒

se refiere a la expectativa de que los otros son abusadores,

humillan, manipulan o sacan ventaja. Usualmente envuelve la percepción de que el daño es intencional o el resultado de la negligencia extrema e injustificada. Incluye un sentimiento de que se termina siendo siempre trampeado por los otros. 3. Deprivación emocional

⇒

se refiere a la expectativa de que el apoyo emocional normal

esperado de parte de los otros no será encontrado. Hay tres tipos importantes de deprivación: a.

Deprivación de cuidado: ausencia de atención, afecto, calidez o compañía.

 b. Deprivación de empatía: ausencia de escucha, o de compartir los sentimientos con el otro. c.

Deprivación de protección: de la guía por parte de los otros.

4. Vergüenza / Defectuosidad

⇒

se refiere al sentimiento de que se es defectuoso, malo,

indeseable, inferior o invalido en aspectos importantes, o de que si se expone a los otros será rechazado. Envuelve una hipersensibilidad a la crítica, al rechazo y la culpa, una autoconciencia dura, una actitud de compararse, un sentimiento de inseguridad acerca de los otros, así como de vergüenza. El sentimiento de ser defectuoso puede referirse a aspectos  privados (por ejemplo deseos sexuales no aceptados, impulsos de ira) o públicos (por  ejemplo apariencia física indeseable, fracaso social).

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5. Exclusión social / Alienación ⇒ se refiere al sentimiento de que se está aislado del resto del mundo, de que se es diferente a las otras personas y de que no se es parte de ningún grupo o comunidad.

POBRE AUTOOMIA Y COMPETECIA Se refiere a la expectativa que tiene la persona acerca de si mismo o del ambiente que interfiere con la capacidad para separarse, funcionar en forma independiente o actuar con éxito. Típicamente la familia de origen es desvalorizadora de la confianza del chico, sobreprotectora, o fracasa en el reforzamiento del niño acerca de su competencia fuera del núcleo familiar. 6. Dependencia / Incompetencia ⇒ se refiere a la creencia de que se es incapaz de hacer frente a las responsabilidades diarias de una forma competente, sin la ayuda considerable de los otros. 7. Vulnerabilidad al daño y la enfermedad ⇒ hay un temor temor exagerado de que una catástrofe suceda en cualquier momento y una creencia de que se será incapaz de pr evenirla. El temor  se centra en uno o más de los siguientes temas: a) Catástrofes médicas (por ejemplo un ataque al corazón)  b) Catástrofes emocionales (por ejemplo volverse loco) c) Catástrofes externas (por ejemplo ser víctima d e un crimen, desastre natural etc.) 8. Dependencia

⇒

Compromiso emocional e intimidad excesiva con uno o más de las

 personas significativas (frecuentemente padres), a expensas del desarrollo individual o social normal. Usualmente implica la creencia de que no se puede vivir o ser feliz sin el apoyo constante de otro. Incluye sentimientos de ser contenido, o de estar fusionado con otros o una identidad individual insuficiente. Frecuentemente experimentan sentimientos de vacío y de estar en dificultades, sin dirección o en los casos extremos se cuestionan acerca de la propia existencia. 9. Fracaso⇒ se refiere a la creencia de que se ha fracasado o que se fracasara inevitablemente, de que se es básicamente inadecuado en relación a los pares o en áreas de realización  personal. Frecuentemente incluye la creencia cr eencia de que se es estúpido, inepto, poco p oco talentoso, ignorante, de menor status, menos exitoso que los otros y otras de este tipo.

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LIMITES ISUFICIETES Se refiere a la deficiencia en los límites internos, en la responsabilidad hacia los otros, o en la orientación hacia metas a largo plazo. Se relaciona con la dificultad para respetar y tener en cuenta los derechos de los demás, cooperar y asumir compromisos o tener metas personales realistas. Típicamente las familias de origen se caracterizan por ser muy permisivas, indulgentes, con poca dirección o con un sentimiento de superioridad, en vez de una adecuada confrontación, disciplina y limites en relación al tema de la responsabilidad, la cooperación en  forma recíproca o las metas. En algunos casos los niños no fueron preparados sufi cientemente  para tolerar niveles normales de frustración o no fueron adecuadamente guiados y  supervisados. 10. Autograndiosidad

⇒

se refiere a la creencia de que se es superior en relación a los demás,

esperando tener derechos y privilegios especiales, o a no tener en cuenta las reglas de reciprocidad que guían la interacción social normal. Frecuentemente incluye la idea de que se debe poder tener todo lo que desea, sin reparar en la realidad, en que lo que otros consideren razonable, en el costo que supone para otros o exagerando la focalización en la superioridad (por ejemplo sentirse el más exitoso, más famoso etc.). Estas conductas incluyen la aseveración sobre el propio poder, el forzar el punto de vista personal o el controlar la conducta de los otros según los propios deseos sin empatía o consideración acerca de los sentimientos o necesidad ajenas. Estas conductas están dirigidas a obtener o sentir un poder y control sobre los otros (en otras palabras a no ser dominado por los otros) 11. Insuficiente autocontrol / autodisciplina ⇒ se refiere a la dificultad persistente en términos de autocontrol y tolerancia a la frustración, o la dificultad para restringir la expresión excesiva de las emociones e impulsos. En su forma más suave se presenta como un énfasis exagerado en la evitación del disconfort: evitación del dolor, del conflicto, de la confrontación, de las responsabilidades – a expensas de la propia realización, compromiso o integridad personal.

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FOCALIZACIÓ E LOS OTROS Se refiere a la excesiva focalización en las necesidades, sentimientos y respuestas de los otros, a expensas de las propias necesidades en orden a ganar el cariño y la aprobación externa, o evitar rechazos. Usualmente estas personas suprimen cualquier tipo de enojo o ira así como cualquier inclinación natural. Típicamente las familias de origen están basadas en una aceptación condicional: los niños deben suprimir importantes aspectos de sí mismos en orden a  ganar el amor, atención y aprobación. En muchas de estas familia s las necesidades y deseos de los padres o su aceptación social y status son más importantes que las necesidades y  sentimientos del niño. 12. Subyugación

⇒

se refiere a la excesiva subordinación a los otros porque se sienten

controlados o para evitar el enojo, abandono o represalias. Las dos formas importantes de subyugación son: a.

Subyugación de las necesidades: supresión de las preferencias, decisiones y deseos  personales.

 b. Subyugación de las emociones: supresión de la expresión emocional, especialmente enojo. Usualmente incluye la percepción de que los propios deseos, opiniones y sentimientos no son válidos o importantes para los otros. Frecuentemente presentan una excesiva sumisión, combinada con hipersensibilidad a sentirse emocionalmente engañados. Generalmente conduce a una acumulación de ira, manifestado a través de sentimientos desadaptativos (por ejemplo una conducta pasivo-agresiva, explosiones incontrolables de enojo, síntomas psicosomáticos, actingout, abuso de sustancias) 13. Autosacrificio

⇒

se refiere a la excesiva focalización en buscar satisfacer voluntariamente

las necesidades de los otros en las situaciones diarias, a expensas de las propias. La razón más frecuente es prevenir causar dolor a otros, evitar la culpa de sentirse egoísta, o para mantener la relación con las personas percibidas como importantes. Frecuentemente es resultado de una acusada sensibilidad al dolor de los otros. A veces conduce a un sentimiento de que las propias necesidades no son adecuadamente satisfechas y al resentimiento hacia aquellos a quienes se cuida (se superpone con el concepto de codependencia). 14. Búsqueda de aceptación y de reconocimiento

⇒

se refiere al énfasis excesivo en buscar 

ganar la aprobación, reconocimiento o atención de otras personas, a expensas del desarrollo de un sentimiento seguro y verdadero de sí mismo. La persona depende más de la reacción de los otros que de sus propias inclinaciones naturales. A veces incluye un énfasis excesivo

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en el status, apariencia, aceptación social, dinero o éxito, como una forma de ganar  aprobación, admiración o atención (no primariamente poder o control). Frecuentemente conduce a que la toma de decisiones importantes sea poco auténtica o poco satisfactoria o a una hipersensibilidad al rechazo.

HIPERVIGILACIA E IHIBICIÓ Se refiere a una excesivo énfasis en la supresión supresión de los propios sentimientos espontáneos, impulsos o elecciones elecciones o en una rigidez excesiva, internalización de reglas

y expectativas

acerca de la conducta ética y el performance, frecuentemente a expensas de la felicidad, la autoexpresión, la tranquilidad, las relaciones intimas o de la propia salud. Típicamente las  familias de origen son sobrias, demandantes, y a veces castigadoras: el performance, el deber,  perfeccionismo, ciertas reglas y la evitación de errores predominan sobre el placer, juego ju ego y el  relax. Usualmente son pesimistas y se preocupan en exceso, cosas estas que llevan a que tengan una conducta vigilante y cuidadosa todo el tiempo.

15.  Negativismo / Pesimismo⇒ se refiere a la focalización persistente en los aspectos negativos de la vida (dolor, muerte, pérdidas, desilusiones, conflictos, culpa, resentimiento, problemas sin resolver, errores potenciales, etc.), mientras se minimizan o niegan los aspectos  positivos o optimistas. Usualmente envuelve un miedo a cometer errores que puedan terminar en un colapso financiero, en perdidas, humillaciones o en verse atrapado en situaciones negativas. Debido a que el potencial negativo de las cosas es exagerado, estos  pacientes frecuentemente se caracterizan por tener una preocupación, vigilancia, queja o indecisión crónica. 16. Inhibición emocional ⇒ se refiere a la excesiva inhibición de acciones, sentimientos o de la comunicación espontánea, usualmente para evitar la desaprobación de otros, para evitar  sentir vergüenza o perder el control sobre sus impulsos. Las áreas más comúnmente inhibidas son: (a) inhibición de la ira (b) inhibición de los impulsos positivos (por ejemplo  juego, afectos, excitación sexual); (c) dificultad para expresar las debilidades debil idades o comunicar  libremente los propios sentimientos, necesidades etc. o (d) excesivo énfasis en la racionalidad. 17. Estándares inexorables/ hipercriticismo

⇒

se refiere a la creencia subyacente de que se

debe luchar por alcanzar estándares internos muy altos de conductas y performance, usualmente para evitar la critica. Típicamente esto desemboca en sentimientos de presión, y una hipercrítica hacia sí mismo y los demás. Debe incluir prejuicios para el placer, el relax, la salud, la autoestima, la sensación de autorealización, o la satisfacción en las relaciones

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interpersonales. Estos estándares típicamente se presentan como: (a) perfeccionismo, excesiva atención a los detalles (b) reglas rígidas y “deberías” en muchas áreas de la vida, incluido una moral rígida, una ética poco realista o una religiosidad importante; o (c) la  preocupación por el tiempo y la eficiencia. 18. Castigo

⇒

se refiere a la creencia de que la gente debe ser fuertemente castigada por sus

errores. Envuelve la tendencia a ser hostil, intolerante y castigador, así como impaciente con otras personas personas

(incluido consigo mismo) que no cumplen con sus expectativas.

Usualmente incluye la dificultad para perdonar los propios errores o los de los demás, la dificultad para aceptar las debilidades e imperfecciones humanas así como la dificultad para empatizar con los sentimientos.

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El ORIGE DE LOS ESQUEMAS En relación al origen de los esquemas, Young señala que de acuerdo a su observación hay cinco áreas primarias de desarrollo que los niños deben negociar con el ambiente en orden a desarrollarse adecuadamente. Young afirma que cuando cualquiera de esas cinco áreas no son satisfechas, la persona desarrollara dificultades en su funcionamiento en uno o más de los cinco esquemas dominantes:

1) abandono y rechazo 2)  pobre autonomía y competencia 3) limites inadecuados 4) focalización en los otros 5) hipervigilancia e inhibición

Cuando los esquemas se desarrollan en la infancia bloquean al niño en uno o más áreas de dominio.

Young señala que en el origen de los esquemas juega un rol importante la biología y el temperamento. Por ejemplo un niño que es especialmente ansioso por naturaleza tendrá más dificultades para transitar el proceso de dependencia a autonomía. Similarmente, un niño que es tímido estará más predispuesto a desarrollar un esquema de aislamiento. La capacidad del niño  para negociar cada uno de esas áreas ár eas será en parte determinada por su temperamento innato, en combinación con los estilos parentales y las influencias sociales a las que e ste expuesto.

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“PROCESOS” del esquema Young describe tres procesos que con sidera son los más importantes: -

Mantenimiento del esquema

-

Evitación del esquema

-

Compensación del esquema

Estos procesos explican cómo los esquemas funcionan dentro de cada individuo, cómo se mantienen y cómo son evitados, y cómo los pacientes a veces adaptan sus esquemas con una sobrecompensación. Estos procesos pueden manifestarse a través del área cognitiva, afectiva y conductual.

Mantenimiento del esquema Como decíamos anteriormente para muchos pacientes los esquemas tempranos desadaptativos son parte del concepto de sí mismos. Los ETDs son una parte central de la organización de la  personalidad. El mantenimiento de los esquemas se refiere a los procesos mediante los que se refuerza a los ETDs. Estos procesos son apoyados cognitiva y conductualmente e incluyen la utilización habitual de distorsiones cognitivas y de conductas autoderrotistas. El proceso de mantenimiento del esquema explica la rigidez que es tan característica de los trastornos de  personalidad. A nivel cognitivo, el mantenimiento de los esquemas normalmente se produce “resaltando o exagerando la información que confirma los esquemas y negando, minimizando o descontando la información que contradice dichos esquemas”. Muchos de estos esquemas de mantenimiento mantenimiento fueron descritos por Beck como distorsiones cognitivas. Algunas de las distorsiones más importantes son magnificación, minimización, abstracción selectiva, y generalización. Cuando el terapeuta comienza a cuestionar o buscar cambiar estos esquemas, usualmente encuentra una enorme resistencia. El paciente frecuentemente busca demostrar al terapeuta que el esquema es verdadero. La información se distorsiona para mantener el esquema intacto. A nivel conductual, el proceso de mantenimiento del esquema se consigue por medio de  patrones de conductas autoderrotistas. Estos patrones de conducta dirigidos por los esquemas  pueden haber sido adaptativos y funcionales en el temprano ambiente familiar del niño. En épocas posteriores de la vida, fuera del ambiente familiar original, estas conductas son a menudo autoderrotistas y desadaptativas, desadaptativas, y en último término, sirven par reforzar los esquemas esquemas del paciente. Por ejemplo una señora con un esquema de subyugación buscara repetidamente

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hombres que la dominen. De esta forma, adoptara un rol subordinado con el que se siente familiarizada, mientras refuerza su punto de vista de si misma como subyugada. subyugada. La selección inadecuada de la pareja es uno de los más comunes mecanismos con los que los esquemas se mantienen. El mantenimiento de los esquemas conduce a los pacientes a sentirse desesperanzados acerca del posible cambio de los mismos, incluso después de que aprenden a reconocerlos y monitorearlos. El hecho de que sean vistos como partes importantes del autoconcepto hace que los pacientes los sientan como imposibles de cambiar, sin importar cuan motivados estén para ello.

Resumiendo, los filtros cognitivos y las conductas autoderrotistas son mecanismos primarios de mantenimiento del esquema y juntas sirven para perpetuarlo, haciéndolo cada vez más inflexible.

Evitación del esquema La importancia de la evitación como característica de los desordenes de personalidad ha sido ya enfatizada. Para reiterarlo, cuando los esquemas tempranos desadaptativos son desencadenados, el individuo con un trastorno de personalidad usualmente experimenta un elevado nivel de afecto, como ira, ansiedad, tristeza o culpa intensa. Estas emociones y su intensidad son a menudo desagradables, por lo que el individuo desarrolla procedimientos tanto conscientes como automáticos para evitar la activación del esquema y la experimentación del afecto conectado con el mismo. Este proceso puede ser explicado como un condicionamiento aversivo.

Young ha observado diversos tipos de evitación del esquema. Algunos de estos procesos envuelven una evitación cognitiva. La evitación cognitiva se refiere a intentos conscientes y automáticos de bloquear pensamientos o imágenes que puedan activar el esquema. Por ejemplo, cuando a algunos pacientes se les pide que recuerden eventos que activan esquemas, dirán que no quieren pensar en ello o que lo han olvidado y si se le pide que visualicen la situación podrán cerrar sus ojos y decir que no ven nada.

Algunos de estos procedimientos de evitación del esquema pueden asemejarse al concepto  psicoanalítico de mecanismos de defensa. d efensa. Ejemplos de ellos ell os incluyen i ncluyen la represión, supresión y negación. Otras estrategias de evitación cognitiva son la despersonalización, como  procedimiento a través del cual el paciente quita su persona psicológica de la situación que activa el esquema. Las conductas compulsivas pueden tener también esta misma función de

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distraer al paciente de la focalización en pensamientos que son potencialmente activadores de esquemas.

Un segundo tipo de evitación del esquema es la evitación afectiva, la cual se refiere al intento consciente o automático de bloquear sentimientos que pueden activar esquemas. Por ejemplo, algunos pacientes borderline informan que se cortan las muñecas para insensibilizarse ante el dolor insoportable desencadenado por los esquemas tempranos (evitación del esquema).

Más frecuentemente se observa que los pacientes aprenden estrategias automáticas para suprimir la experiencia emocional. Estos pacientes raramente experimentan sentimientos fuertes de hostilidad, enojo, angustia o ansiedad, incluso en situaciones que seguramente activan esas emociones en la mayoría de las personas. Esta evitación afectiva puede tener lugar incluso cuando no hay ninguna evitación cognitiva. En otras palabras, enfrentando algunos eventos difíciles hay pacientes que pueden reportar sobre sus cogniciones, pero niegan las emociones que normalmente acompañan a este tipo de pensamientos. El resultado de esta evitación afectiva conduce en muchos casos a la presencia de síntomas psicosomáticos, los cuales están más  presentes en los pacientes evitativos que en los no evitativos, quienes en comparación experimentan emociones más intensas, que se suceden rápidamente, seguidas de un ánimo normal.

El tipo final de evitación del esquema es la evitación conductual, que se refiere a la tendencia de muchos pacientes a evitar situaciones de la vida real que puedan activar sus esquemas dolorosos. En su extremo mayor, la evitación conductual puede ser demostrada a través de un aislamiento social, agorafobia, o fracaso en el intento de cualquier tipo de carrera profesional  productiva o responsabilidad familiar.

Como ejemplo de un tipo menos extremos de evitación conductual se puede considerar el caso de un paciente con un esquema de fracaso. Este paciente asumía a priori que iba a fracasar en todo lo que hiciera. Basándose en esa premisa el evitaba comprometerse en las demandas de su trabajo y no buscaba mejorar. Esto es un ejemplo de una conducta dirigida por los esquemas.  No buscando cambiar evitaba el dolor que anticipaba i ba a sentir si fracasaba, sin embargo se mantenía en la misma situación laboral, reforzando así su visión de si mismo como incompetente. Esto, la evitación conductual del esquema, protege al individuo de la posibilidad de verse inmerso en situaciones activadores de esquemas tempranos, pero al mismo tiempo la validez del esquema sigue intacta.

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En resumen hay tres tipos import antes de evitación del esquema: 1. evitación cognitiva 2. evitación afectiva 3. evitación conductual A través de ellas el paciente se escapa del dolor asociado a los esquemas tempranos desadapativos. Sin embargo el precio qu e debe pagar por esa evitación es: a) el esquema nunca tendrá posibilidad de ser cuestionado o salir a luz  b) se evitan experiencias de vida q ue podrían cuestionar la valid ez de estos esquemas.

Compensación de los esquemas Se refiere a los procesos que compensan en exceso los esquemas tempranos desadaptativos. Muchos pacientes pueden adoptar estilos cognitivos/conductuales cognitivos/conductuales que son el el opuesto de lo que se predeciría cuando el terapeuta llega a comprender o tener conocimiento de los ETDs del  paciente. La compensación

de los esquemas es funcional en cierta medida. Los impulsos

antifóbicos pueden ser ventajosos. Pero la compensación de los esquemas se entiende mejor  como un intento potencialmente satisfactorio de cuestionar el esquema original, que casi siempre conlleva un fracaso para reconocer la vulnerabilidad subyacente y, por consiguiente, no  prepara al paciente para el fuerte dolor emocional que se produciría si la compensación del esquema fracasa y el esquema emerge. Además, puede que las conductas reguladas por el esquema que compensan en exceso infrinjan injustamente los derechos de los demás y  produzcan consecuencias negativas en la vida real.

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ETAPAS DEL TRATAMIETO En líneas generales la terapi a focalizada en los esquemas se divide en dos etapas: 1. Conceptualización del caso 2. Cambio del esquema

Conceptualización del caso Requiere ocho pasos básicos: 1. Identificar los síntomas y problemas presentes a través de una anamnesis adecuada durante la sesión inicial de evaluación. Obtener una historia de vida breve y lo más completa  posible. 2

2. Administrar el inventario multimodal de eventos de vida de Lazarus y el cuestionario de esquemas tempranos (YSQ3). 3. Educar al paciente acerca de sus e squemas y discutir el YSQ. 4. Activar esquemas en la sesión y fuera de la misma a través de imágenes, discutiendo eventos molestos del pasado y del presente, examinar la relación terapéutica, recomendar  libros y películas relevantes, revisar sueños y asignar tareas. 5. Confrontar la evitación del esquema, si es necesario. 6. Identificar las conductas dirigidas por esquemas: proceso de mantenimiento, de evitación y de compensación de los esquemas. Administrar el inventario de evitación (YRAI4) y el inventario de compensación (YCI5). 7. Integrar toda la información precedente dentro de una conceptualización coherente del 6

 paciente. Administrar el inventario sobre padres (YPI ). Relacionar los EMPs con los  problemas presentes, experiencias de la niñez, los patrones patro nes conductuales d e la adolescencia y la adultez, las emociones y la relación terapéutica. Completar el formato de conceptualización del esquema. Obtener información del paciente acerca de la conceptualización.

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Lazarus, A., & Lazarus, C. (1991). Multimodal Life History Inventory (2 nd ed.). Champaign, IL: Research Press. Young Schema Questionnaire (Long (Long Form, Second Edition, 1990). Desarrollado Desarrollado por J. Young, PhD y Gary Brown, Med. Centro de Terapia Cognitiva, New York. 4 Young – Rygh Avoidance Inventory (J. Young & Rygh, 1994) 5 Young Compensation Inventory (J. Young, 1995) 6 Young Parenting Inventory (J. Young, 1994) 3

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8. Distinguir entre esquemas primarios, secundarios y esquemas relacionados. Elegir uno o dos de los más importantes como objetivos p ara el proceso de cambio.

La evaluación y el uso de cuestionarios El primer paso en la identificación de los esquemas es la sesión de evaluación, durante la cual, el terapeuta trata de identificar los síntomas y problemas presentes. El terapeuta comienza a hacer conexiones entre las emociones, síntomas, problemas y esquemas. Durante el proceso de identificación sobre los eventos de vida y los sentimientos se comienza a hacer hipótesis acerca del desarrollo de los problemas. Aspectos de los 5 esquemas más importantes deben ser  explorados para observar si el paciente tiene problemas en alguna de esas áreas. La segunda etapa del proceso de identificación es la administración del Life History Multimodal de Lazarus y el YSQ, que son usualmente asignados como tareas durante la 2 y la 4 sesión.

Educando al paciente acerca de los esquemas El tercer paso en el proceso de identificación es la educación de los pacientes acerca de la naturaleza de los esquemas. El terapeuta l e explica al paciente los siguientes aspect os: •

Que los esquemas son temas extremadamente fuertes relacionados con si mismo y los demás que han sido aprendidos desde la niñez.

•

Que las creencias y sentimientos son tan fuertes que los pacientes simplemente asumen que estas son verdad.

•

El terapeuta señala que los esquemas son diferentes de otro tipo de pensamientos ya que están asociados a fuertes emociones, situaciones de vida, recuerdos y constantemente vuelven de nuevo.

•

Que los esquemas son frecuentemente una parte central de la imagen de si mismo y de la visión del mundo.

•

Que los esquemas luchan fuertemente por sobrevivir. Puede ser confortable y hasta reasegurante para el paciente volver al esquema, a pesar de sus consecuencias negativas. Se compara a veces el esquema con un zapato viejo cómodo que no puede ser usado mucho más pero que es sentido por la persona como muy cómodo.

Se le explica al paciente que se anticipa que ellos distorsionaran la información para mantener el esquema, por lo que no deben sentirse desilusionados por la lentitud del cambio. Se trata de  preparar al paciente p ara lo que el pro ceso de cambio de esquemas supondrá. Se usa la metáfora

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de la guerra y se enfatiza que en forma conjunta se llevaran a cabo sucesivas batallas contra el esquema.

Se le sugiere al paciente que lea el libro titulado Reinterpretando tu vida (Young y Klosko, 1994), un libro de autoayuda basado en la visión de la terapia de focalización en el esquema. También se le sugiere que lean la guía de la terapia focalizada en los esquemas, desarrollada por  Young.

Después de explicarle al paciente la naturaleza de los esquemas, el terapeuta revisa el inventario de esquemas tempranos en detalle con el paciente. El terapeuta presenta especial atención a los ítems en los que el paciente obtuvo puntajes altos (5 o 6) y se le pide al paciente paciente ejemplos para ampliar y clarificar las respuestas dadas. Cuando es posible el terapeuta intenta relacionar el YSQ con problemas presentes o con el inventario multimodal de eventos de vida con el objetivo de demostrar al paciente la r elevancia de los esquemas en su vida.

Activando esquemas Hasta este momento el proceso de identificación de los esquemas ha sido básicamente cognitivo e intelectual. El siguiente paso supone la activación por parte del terapeuta de los esquemas del  paciente en una forma afectiva durante la sesión y fuera de la misma. Utilizando técnicas experimentales para activarlos, el terapeuta puede testear cada uno de los esquemas hipotetizados durante los primeros cuatro pasos del proceso. Se puede saber cuando el esquema ha sido activado cuando se observa un alto nivel de afecto. Cuando más alto es el nivel de afecto asociado, más primario es el esquema. Los esquemas secundarios están generalmente asociados a un menor nivel de afecto y no serán activados totalmente durante esta fase.

Hay una variedad de estrategias para activar los esquemas:

Imaginación: esta técnica es extremadamente útil y consiste en pedir al paciente que cierre sus ojos y que describa todas las imágenes que vienen a su cabeza espontáneamente. Una variación de esta técnica es pedirle al paciente que imagine una escena especial que el terapeuta crea, de acuerdo a los datos obtenidos previamente, que pueda activar el esquema. Esto por ejemplo  puede ser una escena con la pareja.

Eventos actuales e importantes: la segunda técnica utilizada para activar esquemas es la de discutir eventos que han tenido lugar en la vida del paciente. El terapeuta puede obtener  información adicional acerca de los esquemas pidiéndole al paciente que discuta acerca de estos

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eventos estresantes o que activan fuertes sentimientos y que piense acerca del significado de los mismos.

Recuerdos pasados: la tercera técnica para elicitar esquemas es invitar al paciente a discutir  sobre sus recuerdos y experiencias estresantes del pasado. El recordar imágenes y experiencias de la niñez generalmente provoca altos niveles de afecto. Se presume que estas experiencias del  pasado han sido las que han i niciado el esquema. Se le pi de al paciente que complete el YPI, un inventario que incluye conductas de la madre y el padre que se hipotetizan son los orígenes de cada esquema. También sirve discutir los ítems de este inventario con el paciente para poder  explorar el origen de los esquemas.

Relación terapéutica: otra estrategia para activar esquemas es la discusión acerca de la relación terapéutica- lo que en el campo analítico se denomina transferencia. En la terapia focalizada en los esquemas el terapeuta presta mucha atención a la relación terapéutica, buscando eventos que  puedan activar los esquemas durante la sesión. Cuando estos eventos se alcanzan, el terapeuta se toma un tiempo para discutir los aspectos difíciles de la relación terapéutica con el paciente.

Libros y películas: los esquemas también pueden ser activados por libros y películas que se le  pide al paciente que vea o lea, y que son relevantes en relación a sus esquemas. Este sist ema ha  probado ser una forma muy poderosa de activar esquemas, los que pueden ser discutidos en sesiones siguientes.

Terapia de grupo: la terapia de grupo es una excelente forma de activar esquemas que están en la naturaleza interpersonal.

Sueños: los sueños son otra técnica muy úti l de elicitar esquemas. Tareas: la estrategia final para desencadenar esquemas es pedirle al paciente como tarea que escriba acerca de ciertos temas relacionados con el esquema o que lleve un diario sobre sus esquemas.

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Confrontando la evitación del esquema Muchos de los pacientes con trastornos de personalidad evidencian cierto nivel de evitación del esquema. Esta evitación es usualmente una forma que tiene el paciente de evitar sentir las emociones intensas y displacenteras que se experi mentan cuando el esquema aparece.

Es importante estar capacitado para reconocer y diferenciar cuando el paciente presenta síntomas que son parte de un esquema y cuando estos síntomas son básicamente producto de la evitación del esquema.

Dos características diferencian a la evitación del esquema de la activación propiamente dicha del esquema son:

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cuando un paciente experimenta síntomas o emociones pero no puede identificar el contenido relacionado con las mismas, se trata típicamente del proceso de evitación del esquema.

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cuando aparecen síntomas somáticos como fatiga, despersonalización, en vez de emociones  primarias como enojo, miedo, angustia o culpa. Los síntomas somáticos son f recuentemente indicadores de la evitación del esquema.

Cuando el terapeuta reconoce que la evitación del esquema esta teniendo lugar, debe incitar al  paciente a confrontar los pensamientos, imágenes y emociones que están conectadas con el esquema y a no escapar de ellas (esto puede no ser posible con pacientes muy frágiles), lo que  puede llevarse a cabo discutiendo los pros y contras de esos temas.

Habitualmente el paciente es capaz, luego de la confrontación, de refocalizarse en el esquema y comenzar una vez mas a discutir el contenido relacionado con el mismo. El terapeuta debe ayudar al paciente a ver que esta experiencia de dolor a corto plazo provocada por la activación del esquema dará lugar a beneficios a largo plazo dado que permitirá conocer mejor los esquemas y trabajar sobre como cambiarlos.

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Identificando las conductas dirigidas por esquemas El sexto paso es reconocer cuales son las conductas dirigidas por los esquemas. Como fue explicado anteriormente uno de los motivos por los cuales los esquemas se mantienen es que los  pacientes desarrollan conductas defensivas los refuerzan. Estas conductas son formas de enfrentar y adaptarse al ambiente, ambiente, basadas en la autopercepción generada por el esquema. Cada conducta defensiva puede ser clasificada como como forma de mantener el esquema, esquema, de evitarlo o de compensarlo, dependiendo de su función.

Estas conductas simultáneamente mantienen el esquema intacto, le permite al paciente evitar su activación o le permite funcionar en el mundo con el mínimo de estrés posible. Estas conductas sin embargo suponen un difícil equilibrio para el paciente.

Desde el punto de vista positivo, el paciente puede evitar el afecto doloroso conectado con el esquema y usualmente le permite funcionar más adecuadamente en su mundo. Desde el punto de vista negativo, el esquema nunca cambiara, por lo que el paciente será siempre vulnerable a activar eventos que pueden romper ese difícil equilibrio entre luchar y no luchar. Por otra parte estas conductas por lo general incluyen la evitación de aspectos importantes de la vida, como relaciones cercanas o cambios a nivel profesional.

Identificar estas conductas supone un análisis cuidadoso de las conductas actuales del paciente en áreas específicas. Una vez que las mismas han sido confirmadas el terapeuta le presenta al  paciente las mismas y busca feedback.

Es importante hacer notar que más de un esquema puede estar asociado a cada área de la vida. Además los esquemas pueden ser activados en un área y no en otr a.

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Ejemplo que ilustra la relación entre las áreas problemáticas, los esquemas y las conductas dirigidas por esquemas Áreas problemáticas

Esquemas

Conductas dirigidas por los esquemas

Relaciones románticas

Abandono/inestabilidad

Evita a los hombres la mayor parte

Vergüenza/Defectuosidad

del tiempo. Termina las relaciones ni bien empiezan a volverse mas cercanas (evitación del esquema)

Rendimiento académico

Subyugación, estándares

Estudia constantemente. No tiene

Implacables/hipercriticismo

tiempo para actividades  placenteras. Hace todo lo que cada  profesor espera ( mantenimiento del esquema)

Relaciones familiares

Todos sus esquemas

Constantemente trata de cumplir  con las expectativas de sus padres. Suprime sus propias emociones y necesidades (mantenimiento del esquema)

Relación terapéutica

Abandono/inestabilidad

Constantemente trata de complacer 

deprivación emocional

al terapeuta, agradeciéndole y

Vergüenza/Defectuosidad

disculpándose por no ser un

Subyugación (de sus emociones)

buen paciente. Mantiene la cabeza baja durante las sesiones, tratando de suprimir el enojo y el llanto durante las sesiones. Se preocupa por la posibilidad de que el terapeuta le abandone, especialmente cuando se va de vacaciones (mantenimiento del esquema)

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Conceptualizando al paciente en términos de esquemas Los pasos número siete y ocho envuelven la conceptualización del paciente en términos de sus esquemas. Primero, el terapeuta debe unir el material obtenido a través del proceso descrito anteriormente y demostrar la conexión entre los esquemas, las emociones, los eventos desencadenantes, la relación terapéutica y los orígenes pasados del problema.

Una vez que el terapeuta esta capacitado para identificar los esquemas y para ver como se manifestaron en el pasado y se manifiestan en el presente, entonces el terapeuta resume las conclusiones para el paciente y le pide feedback.

 El paso final es que el terapeuta distinga entre los esquemas primarios, secundarios y relacionados. relacionados. Para hacer esto el terapeuta debe entender como todos los esquemas relevantes se interrelacionan. Los pasos a seguir son los siguientes:

1) Identificar cuáles son los esquemas más importantes, o sea los esquemas primarios; esto generalmente sirve como objetivo inicial para el cambio descrito en la próxima sección. Estos esquemas fuertes pueden ser aislados prestando mucha atención a los eventos desencadenantes de un intenso afecto, a los problemas y eventos más problemáticos y al origen primero del problema emocional del paciente.

Los esquemas primarios se identifican a través de tres criterios: -

usualmente desencadenan los niveles emocionales más intensos.

-

casi siempre están fuertemente relacionados con los eventos más estresantes, persistentes y duraderos experimentados por el paciente.

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usualmente están cercanos a los problemas más serios desarrollados en la relación del  paciente con sus padres, hermanos y pares durante los primeros años de su vida.

2) Buscar cuáles esquemas están relacionados con cada uno de los esquemas primarios. Un esquema relacionado es aquel que puede ser mejor explicado relacionándolo con el esquema  primario. Por ejemplo, el esquema de subyugación puede relacionarse con el esquema de abandono: si se fracasa en el intento de satisfacer todos los deseos de los demás entonces se será abandonado.

3) Después de delimitar los esquemas primarios y los esquemas relacionados se procede a identificar los esquemas secundarios. Estos esquemas son relativamente independientes de

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los esquemas primarios y tienen menor prioridad. Estos esquemas serán secundarios dentro de los objetivos de cambio del tratamiento.

COCLUSIOES La terapia focalizada en los esquemas difiere de la terapia cognitiva breve en los siguientes aspectos: 1. Es menos guiada y más confrontativa 2. Utiliza más la relación terapéutica como vehículo para el cambio. 3. Es más larga. 4. Incluye un nivel de afecto más intenso durante la sesión. 5. El terapeuta está más concentrado en identificar y superar la evitación cognitiva, afectiva y conductual. 6. Le presta mucho más atención y tiempo al trabajo sobre los orígenes infantiles de los esquemas y en el uso de técnicas emocionales acerca d e esos temas.

Al mismo tiempo la terapia focalizada en los esquemas conserva muchos de los elementos más importantes desarrollados en la terapia cognitiva estándar de Beck que la diferencian de los tratamientos psicoanalíticos tradicionales o de las terapias centradas en el cliente:

1. El terapeuta es mucho mas activo 2. Las técnicas de cambio son mucho mas sistemáticas 3. Se pone un fuerte énfasis en la realización de tareas 4. La relación terapéutica es mas colaborativa q ue neutral 5. Es más rápida y efectiva que la psicoterapia convencional 6. El terapeuta utiliza los datos empíricos empíricos así como el análisis análisis de las evidencias para lograr el cambio de los esquemas.

La terapia cognitiva focalizada en los esquemas puede ser vista como entonces como una extensión de la terapia cognitiva tradicional que integra además técnicas de otros enfoques terapéuticos.