Terapi Rehabilitasi Vestibuler (Dr Christ Rumantir)

TERAPI REHABILITASI VESTIBULER  Dr.Christianus Rumantir,Sp.S

PENDAHULUAN Terapi Rehabilitasi Vestibular  ("Vestibular Rehabilitation Therapy" VRT) Therapy"  VRT) adalah suatu bentuk  fisiot fisiotera erapi pi menggun menggunaka akan n latihan latihan khusus khusus yang diran dirancan cang g untuk membia membiasak sakan an gejala gejala dan mening meningkat katkan kan adapta adaptasi si dan substi substitus tusii berbag berbagai ai aspek aspek yang berhubu berhubungan ngan dengan dengan ganggua gangguan n keseimbangan yang sangat bervariasi. Kebanyakan VRT meliputi gerakan kepala yang sangat  penting untuk merangsang dan stimulasi sistem vestibula vestibular, dan telah menjadi modalitas yang sangat efektif untuk memperbaiki defisit fungsional dan keluhan subyektif akibat hipofungsi vestibula vestibular perifer yang unilateral atau bilateral dan gangguan keseimbangan sentral pada orang dewasa dan anak-anak.(1) Dasar VRT adalah dengan menggunakan mekanisme neural yang ada pada otak manusia untuk  adapta adaptasi, si, plastisi plastisitas tas dan kompen kompensas sasi. i. Tingkat Tingkat kompensas kompensasii dan adapta adaptasi si vesti vestibul bulaar sang sangat at  berhubungan dengan arah, durasi, frekwensi, besar dan sifat stimulus. VRT dirancang secara khusus untuk menggunakan plastisitas otak sampai peningkatan sensitifitas dan restore yang simter simteris. is. Keadaan Keadaan ini akan akan memper memperbai baiki ki kontrol kontrol vesti vestibul bulo-ok o-okule uler, r, mening meningkat katkan kan reflek  vestibulo-okular  vestibulo-okular (VOC), (VOC), strategi postural lebih baik dan meningkatkan level kontrol pergerakan motori motorik. k. (1) Selain Selain itu itu VRT merupak merupakan an suatu suatu progra program m latiha latihan n dasar dasar untuk untuk mening meningkat katkan kan kompensasi kompensasi sistim sistim saraf pusat terhadap terhadap defisit telinga telinga dalam. VRT dapat membantu membantu berbagai masa masala lah h vest vestib ibul uler er,, term termas asuk uk BPPV BPPV dan hipo hipofu fung ngsi si vesti vestibu bule lerr unila unilate tera rall atau atau bila bilate tera rall (berkurangnya fungsi telinga dalam pada satu atau kedua sisi) yang disertai penyakit Meniere, labirintitis dan neurit neuritis is vestib vestibul ulaar; bahkan bahkan indivi individu du yang yang belum belum terata teratasi si setela setelah h menjal menjalani ani manaje manajemen men medis. medis. VRT dapat juga juga memban membantu tu memper memperbai baiki ki ganggua gangguan n fungsi fungsi vestibu vestibuler  ler  mendadak atau akut setelah tindakan operasi pada masalah vestibuler. (2) Adapta Adaptasi si berfun berfungsi gsi untuk untuk mengur mengurang angii gejala gejala pusing pusing yang ditimb ditimbulk ulkan an oleh oleh geraka gerakan n atau atau stimulasi stimulasi visual. Latihan khusus dirancang dirancang untuk meningkatkan meningkatkan adaptasi adaptasi dengan mengubah hubunga hubungan n inputinput-out output put dan VOR termas termasuk uk waktu waktu dan arah. arah. Latiha Latihan n habitua habituasi si pertam pertamaa kali kali dijelaskan oleh Cawthorne dan Cooksey tahun 1940-an, terdiri dari serangkaian gerakan mata, kepala, dan tubuh yang memprovokasi gejala vestibular, yang secara teoritis kelelahan respon vestibular dan memaksa SSP untuk mengkompensasi dengan pembiasaan terhadap rangsangan. Latihan Latihan pembiasaan pembiasaan digunakan untuk pasien yang mengalami keluhan keluhan provokasi dari gerakan gerakan atau posisi. (1) TUJUAN Tujuan VRT adalah untuk: (1) Meningkatkan keseimbangan • Meminimalkan jatuh • Menurunkan sensasi subyektif pusing • Meningkatkan stabilitas selama pergerakan • Mengurangi “over-dependency” pada input visual dan somatosensorik. • Mengurangi ansietas dan somat somatisasi akibat disorientasi vestibula vestibular. • INDIKASI Ada 5 indikasi untuk terapi rehabilitasi vestibula vestibular: (3)

1. Intervensi spesifik terhadap BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo). Indikasi kuat pada BPPV. 1. Manuver Epley dan manuver Semont 2. Latihan Brandt-Daroff  3. Latihan Log roll 2.Intervensi umum terhadap gangguan vestibuler: Gangguan unilateral, misal: Neuritis vertibuler dan Neuroma-akustikus: Gangguan bilateral, misal: intoksikasi gentamisin. 3.Orang dengan masalah vestibuler berfluktuasi, tidak harus pusing pada saat terapi. Tujuan utamanya sebagai persiapan untuk mengantipasi pusing ; bukan untuk  membuat perubahan permanen terhadap kondisi vestibuler saat ini. a. Sindroma Meniere  b. Fistula Peri-limfatik  4.Terapi empiris pada keadaan dimana diagnosa tidak jelas. a. Vertigo post traumatik   b. Gangguan keseimbangan multifaktorial pada usia lanjut. 5.Vertigo psikogenik untuk desensitisasi. a. Latihan Brandt-Daroff terhadap pasien yang fobia terhadap vertigo postural.  b.Keadaan dimana ada ketakutan yang irasional terhadap kondisi keseimbangan. Individu yang tidak mendapat manfaat dari terapi rehabilitasi vestibuler, meliputi orang yang umumnya tidak mempunyai masalah vestibuler, misal:(3) Tekanan darah rendah Reaksi obat-obatan (selain ototoksisitas) Migren yang disertai vertigo Transient ischemic attack (TIA) Ada beberapa keadaan dimana tidak jelas, apakah rehabilitasi dapat membantu; tetapi umumnya tidak membantu, atau hanya efek minimal. "Mal de debarquement (MDD)” • Degenerasi serebellar  • Sindroma Basal Ganglia (ada beberapa bukti bahwa rehabilitasi membantu • Parkinsonisme) Intoleransi gerakan idiopatik (kecuali jika psikogenik) (3,4) • • • •

•

TERAPI REHABILITASI VESTIBULER  Banyak variasi prosedur rehabilitasi yang ditawarkan sebagai terapi rehabilitasi vestibuler. Selain  pengobatan terhadap BPPV, umumnya hasil prosedur ini belum diteliti lebih luas dan memerlukan penelitian lebih lanjut. I. Terapi rehabilitasi vestibuler pada BPPV : Intervensi yang dipertimbangkan: (5) 1. Manuver yang efektif untuk memperbaiki BPPV kanalis posterior : “Canalith reposisioning procedure” (CRP) o Manuver Semont. o 2.Latihan sendiri dengan latihan Brandt-Daroff atau latihan habituasi. Suatu gerakan intervensi yang dipertimbangkan, tetapi tidak dianjurkan: 1.Latihan sendiri manuver Semont atau CRP; 2.Manuver untuk memperbaiki BPPV kanalis posterior yaitu

Lempert supine roll maneuver (barbecue roll) o Manuver Gufoni o Manuver Vanucchi-Asprella liberatory o  Forced prolonged positioning  3.Manuver atau CRP untuk BPPV kanalis posterior  4.Manuver untuk memperbaiki BBP kanalis horizontal 5.Manuver untuk memperbaiki BPPV kanalis anterior  BPPV hampir selalu diterapi dengan rehabilitasi vestibuler; menggunakan gerakan-gerakan spesifik sesuai tipe pusing yang dialami pasien. (3) A.Pengobatan BPPV di praktek: (Manuver Epley dan Semont) (6) Terdapat 2 pengobatan BPPV yang biasanya dilakukan di praktek dokter. Kedua pengobatan tersebut sangat efektif, angka penyembuhan sekitar 80%. Gerakan ini sesuai dengan nama  penemunya, bermaksud untuk menggerakkan debris atau “ear rocks” keluar dari bagian telinga yang sensitif (“posterior canal”) ke tempat yang kurang sensitif. 1. Manuver Semont (“ Semont maneuver ”)  juga disebut “ liberatory maneuver "; meliputi prosedur dimana pasien bergerak cepat dari  berbaring pada satu sisi ke sisi lain. Manuver ini cepat, namun saat ini tidak disukai di Amerika Serikat, tetapi 90% efektif setelah 4 sesi. (6) 2.Manuver Epley “Epley maneuver ” juga disebut reposisi partikel atau reposisi “canalith”. Manuver ini ditemukan Dr. John Epley;meliputi gerakan kepala yang berturutan dalam 4 posisi,  bertahan pada posisi tersebut kurang lebih 30 detik. Angka ulangan untuk BPPV setelah manuver ini sekitar 30 % dalam 1 tahun ; kadang-kadang memerlukan pengobatan kedua. Sewaktu akan melakukan maneuver Epley, perlu diingatkan bahwa keluhan neurologik dapat terjadi (kelemahan, kesemutan, gangguan visual selain vertigo). Sekali-sekali muncul keluhan yang disebabkan kompresi arteri vertebralis dan bila menetap dalam jangka lama akan terjadi stroke. Bila latihan ini dilakukan tanpa supervisor medik, disarankan untuk dihentikan dan konsultasi ke dokter. Bila latihan dilakukan dengan supervisi.(6) Instruksi setelah latihan: (Manuver Epley atau Semont) 1.Tunggu selama 10 menit sesudah maneuver, sebelum pulang. Ini untuk menghindari “quick  spins” atau serangan cepat vertigo akibat reposisi debris segera setelah manuver. Jangan laku- kan sendiri di rumah. 2. Tidur dengan posisi setengah duduk ; dengan sudut sekitar 450. 3. Dalam 1 minggu, hindari gerakan posisi kepala yang dapat timbul BPPV. - Gunakan 2 bantal diwaktu tidur. - Hindari tidur pada sisi sakit. - Jangan menggerakkan kepala atas bawah yang  berlebihan. - Jangan melakukan latihan Brandt-Daroff segera atau 2 hari,setelah manuver Epley atau Semont, ecuali ada instruksi khusus. o

4.Satu minggu setelah pengobatan, letakkan sendiri posisi yang biasanya meninmbulkan  pusing.(4) 3. Varian manuever : Manuver "Gans" (ditemukan oleh R.Gans,PhD) adalah manuver yang masih sedikit digunakan, yang merupakan hibrida antara Epley dan manuver Semont. Manuver ini mencakup orientasi kepala sampai gravitasi dari "B" dan "D" pada gambar latihan Epley tersebut, menggunakan  posisi tubuh dari manuver Semont; dan selesai pada posisi diatas. Pengalaman masih sangat sedikit, meskipun demikian dikatakan sama efektifnya dengan Epley/Semont.(6) B. TERAPI BPPV DI RUMAH: 1. Latihan Brandt-Daroff  adalah metode terapi di rumah dalam mengobati BPPV, biasanya digunakan bila sisi BPPV tidak jelas. Penggunaannya cendrung menurun dalam beberapa tahun terakhir ini, sebagai manuver , karena Epley adalah jauh lebih efektif. Mereka  berhasil da- lam 95% kasus tetapi lebih sulit dibandingkan dengan pelaksanaan di  praktek.Latihan-latihan ini juga bisa lebih lama daripada manuver lain dan tingkat respon  pada 1 minggu hanya sekitar 25 % . Latihan-latihan ini dilakukan dalam 3 set per hari selama 2 minggu. Dalam setiap set , dilakukan manuver seperti yang ditunjuk-kan sebanyak  lima kali. (6) Latihan-latihan ini harus dilakukan selama 2 minggu , 3 kali per hari,atau selama 3 minggu, 2 kali per hari. Tambahkan ini sampai dengan 42 set secara total. Pada umumnya, perbaikan diperoleh setelah 30 set, atau sekitar 10 hari. Hampir 30% persen pasien, BPPV akan  berulang dalam satu tahun. Sayangnya, latihan sehari-hari tidak efektif dalam mencegah kekambuhan. Dalam suatu penelitian latihan Brandt-Daroff serta manuver Semont dan Epley sama baiknya.Ketika melakukan manuver Brandt-Daroff, disarankan harus hati-hati timbul gejala neurologis (misalnya kelemahan, mati rasa, perubahan visual selain vertigo). Kadang-kadang gejala tersebut disebabkan oleh kompresi dari arteri vertebralis. Dalam situasi ini disarankan untuk tidak melanjutkan latihan dan konsultasi ke dokter. (6) 2.Manuver Epley di rumah: Manuver Epley dan/ Semont, seperti yang dijelaskan di atas dapat dilakukan di rumah, bila diagnose sudah jelas. Prosedur ini tampaknya lebih efektif daripada  prosedur di tempat praktek, karena hal ini diulang setiap malam selama seminggu. Metode (untuk sisi kiri) dilakukan seperti yang ditunjukkan pada gambar kanan. Setiap posisi berbaring selama 30 detik, dan posisi duduk selama 1 menit; jadi satu siklus selama 2 ½menit. Biasanya 3 siklus dilakukan sesaat sebelum tidur. Cara terbaik untuk melakukannya di malam hari , bukan pagi atau tengah hari,karena dapat terjadi keluhan pusing yang akan menghilang setelah tidur. Prosedur sebaliknya dilakukan pada telinga kanan. Manuver Epley membutuhkan pengetahuan tentang sisi buruknya yang terkadang timbul. Komplikasi misalnya konversi kanal lainnya dapat terjadi, yang mana perlu ditangani dokter. Kadang-kadang manuver Epley menimbulkan gejala neurologik akibat penekanan arteri vertebralis.(6)

II. LATIHAN KESEIMBANGAN :"Balance exercises" (7) Latihan-latihan ini pada dasarnya melibatkan pergerakan dan keseimbangan pada saat yang sama. Aktivitas yang tipikal meliputi berdiri dengan tumit-jari, berjalan dengan kepala bergerak  maju-mundur, digabungkan kegiatan ini dengan mata tertutup, atau pada permukaan spons. Kegiatan seperti berjalan, berlari, olahraga, Yoga atau Taichi memberikan manfaat yang sama. Latihan keseimbangan dinamis sesuai untuk hampir semua gangguan vestibuler.

III. LATIHAN STABILISASI PANDANGAN : “Gaze Stabilization Exercises” (8) Sebuah ilustrasi yang sangat sederhana dari "Latihan Stabilisasi Pandangan " ditampilkan di atas. Latihan ini yang bertujuan untuk  meningkatkan visi ,sementara kepala  bergerak, umumnya saat melihat obyek stasioner. Tata Cara Latihan Stabilisasi Gaze: Mulailah dengan latihan sederhana,  beranjak ke hal yang lebih keras. Jadi apa artinya lebih keras? Anda melakukannya SETIAP HARI. Kami biasanya merekomendasikan mereka untuk melakukan minimal 30 menit (yang dapat dibagi atas beberapa sesi). Durasi perlu hati-hati disesuaikan sehingga cukup untuk membuat seseorang "pusing", tapi tidak cukup untuk membuat mereka "sakit". IV. LATIHAN KETERGANTUNGAN VISUAL: "Visual Dependence exercises" (9) Protokol: Latihan ketergantungan visual adalah campuran antara gaze-stabilization dan balance exercise , tetapi lebih menekankan input visual abnormal dalam situasi kehidupan yang nyata. 1. Visual stimuli 1. Eyes closed (this is for practice of mental imagery) 2. Blank background 3. Busy background (i.e. checkerboard) 4. Very busy background (i.e. grocery store). This is often a tough one. 5. Very busy moving background 1. crowds 2. windy outdoors, 3. watching waves come in 6. Misleading background -- this is the main exercise. One does not have to do all of these. See the commentary above concerning use of a visual anchor. 1. walking with a crowd 2. walking against a crowd moving the other direction, 3. rotating visual surround such as a disco-ball 4. twisting golf umbrella 5. x2 exercises - -where head and target move in different directions 6. x0 exercises -- head and target move together 2. Environmental contexts with strong visual inputs 1. Driving, in broad daylight, evening, dark, sleet/rain 2. Going to the grocery store 3. Going to the movies

4. Escalaters 3. One combines the other sensory stimuli outlined in the other protocols to make this more difficult. For example, walking on sand at the beach, with head rotating back and forth, with the waves coming in.

V.LATIHAN KONDISI FISIK: "Physical conditioning exercise" (10) Pasien yang menjalani VRT tidak boleh mengabaikan status umum fisik mereka, dan biasanya direkomendasikan melakukan satu atau lebih hal berikut, tiga kali seminggu: Berjalan di atas treadmill (1 mil) Luar rumah berjalan cepat (1 mil atau lebih, hati-hati meskipun karena ada potensi  bahaya dari jatuh) Naik sepeda stasioner (mengendarai sepeda biasa mungkin tidak dapat dilakukan) Kolam (tidak menyelam) • •

• •

VI. LATIHAN YANG TAK LAZIM : "Unusual exercise" (11) Otolith recalibration Ocular tracking • •

•

Axial Weight loading

•

Virtual Reality

•

Somatosensory dependence training

•

habituation

•

Deep breathing and proprioception exercises

MANUVER-MANUVER:

1. Cawthorne Cooksey Exercises

2. Manuver Semont untuk BPPV sebelah kanan: Sementara duduk di langkah 1, kepala pasien digerakkan 450 ke sisi kiri, kemudian pasien dengan cepat pindah ke posisi berbaring seperti digambarkan pada langkah 2. Posisi ini dipertahankan selama 30 detik atau lebih; dan kemudian pasien cepat dikembalikan ke posisi  berbaring berlawanan tanpa berhenti dalam posisi duduk atau mengubah posisi kepala relatif 

terhadap bahu. Hal ini kontras dengan Brandt-Daroff latihan yang memerlukan berhenti dalam  posisi duduk dan memutar kepala dengan perubahan posisi tubuh.(5,6)

3. Manuver Epley

4. Latihan Brandt-Daroff: Mulai dengan duduk tegak (posisi 1), lalu ber-gerak ke posisi samping berbaring ( posisi 2), dengan kepala miring ke atas sekitar setengah. (6)

Cara mudah untuk mengingat ini adalah membayangkan seseorang berdiri sekitar 6 kaki di de pan Anda, dan dan pertahankan untuk menatap kepalanya setiap saat. Tahan pada setiap  posisi berbaring selama 30 detik atau sampai rasa pusing reda, jika hal ini lebih lama, kembali ke posisi duduk ( posisi 3 ). Menetap selama 30 detik, dan kemudian bergerak ke sisi berlawanan ( posisi 4 ) dan mengikuti rutinitas yang sama. 5. Manuver Epley di rumah

Prosedur Reposisi Canalith (“Canalith repositioning procedure”) untuk BPPV sebelah kanan Langkah 1 dan 2 serupa dengan manuver Dix-Hallpike. Pasien dibaringkan pada sisi kanan dengan posisi kepala menggantung, (langkah 2) selama 20 - 30 detik, lalu pada langkah 3 kepala diputar 900 kerah sisi yang tidak sakit. Langkah 3 tahan selama 20 – 30

:

detik, lalu kepala di putar 900 (langkah 4) kearah lain, sehingga posisi wajah menghadap kebawah Tahan selama 20 – 30 detik dan kembali ke posisi duduk. 6. Supine roll test (Pagnini–McClure maneuver) untuk menentukan BPPV kanalis horizontal. Pasien dipersilakan duduk kemudian berbaring terlentang (1). Kepala pasien diputar ke kanan (2) dengan observasi adanya nistagmus, lalu kembali wajah menghadap keatas (1). Setelah itu kepala diputar ke sisi kiri (3). Sisi dimana terdapat nistagmus yan g menonjol merupakan gangguan kanalis semisirkularis horizontal.

7. Lempert roll maneuver untuk BPPV kanalis horizontal kanan. Bila telah ditentukan BPPV gangguan kanalis horizontal kanan, pasien diminta untuk memutar  kepala 900 menjauhi sisi lesi pada langkah 1 sampai 5, tahan posisi ini selama 10 – 30 detik. Dari langkah 5 posisi pasien kembali (6) ke posisi persiapan dengan cepat dan bersamaan dengan gerakan dari wajah menghadap keatas ke posisi duduk (7)

KEPUSTAKAAN : 1. Philip E Zapanta, MD; Vestibular Rehabilitation http://emedicine.medscape.com/article/883878-overview 2. Vestibular Rehabilitation Therapy (VRT) inVestibular Disorders Association http://www.vestibular.org/vestibular-disorders/treatment/vestibular-rehab.php 3. Hain TC. MD. Vestibular Rehabilitation Therapy (VRT) For patients who have been referred for vestibular therapy. http://www.dizziness-and-balance.com/treatment/rehab.html 4. Hain TC. MD. Balance and Vestibular Rehabilitation Therapy http://www.tchain.com/otoneurology/treatment/rehab.html 5. T. D. Fife, D. J. Iverson, T. Lempert, et al. Practice Parameter: Therapies for benign  paroxysmal positional Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology vertigo (an evidence-based review) : Report of the Quality Neurology 2008;70;2067 6. Hain TC. MD. Benign Paroxysmal positional Vertigo http://www.tchain.com/otoneurology/treatment/rehab.html 7. Hain TC. MD Balance Exercises. http://www.dizziness-and balance.com/treatment/rehab/balance%20exercises.html

8. Hain TC. MD. Gaze Stabilization Exercises http://www.dizziness-and balance.com/treatment/rehab/gaze%20stab.html 9. Hain TC. MD. Visual Dependence training http://www.dizziness-and balance.com/treatment/rehab/visual%20dependence%20exercises.html 10.Hain TC. MD. Physical Conditioning for patients undergoing VRT http://www.dizzinessand-balance.com/treatment/rehab/physical%20conditioning.html

11.

Vestibular Rehabilitation Therapy -- unusual approaches http://www.dizziness-and balance.com/treatment/rehab/unusual%20exercises.html

---------- cr ----------