Terapi Diare- Farmakologi & Non Farmakologi

Terapi Farmakologi Umumnya diare nonspesifik dapat sembuh dengan sendirinya, namun untuk mengurangi gejala diare dapat digunakan beberapa obat, antara lain antimotilitas, antisekretori, adsorben dan obat-obat lainnya seperti probiotik, enzim laktase dan zink (Berarrdi et al., 2009; Spruill and Wade, 2008). Antimotilitas Pada golongan ini adalah opiat dan turunannya, yang bekerja dengan menunda perpindahan intraluminal atau meningkatkan kapasitas usus, memperpanjang kontak dan absorbsi. Sebagian besar opiat bekerja melalui mekanisme perifer dan sentral, kecuali loperamid hanya perifer. Loperamid menghambat calcium-binding protein calmodulin, yang mengatur pengeluaran klorida. Loperamid disarankan untuk mengatasi diare akut dan kronis. Jika digunakan secara tepat, obat ini tidak menimbulkan efek samping sperti pusing dan konstipasi.

Golongan opiat yang lain adalah diphenoxylate yang dapat menimbulkan

atropinism seperti pandangan kabur, mulut kering dan retensi urin. Kedua obat ini tidak digunakan pada pasien yang memiliki resiko bacterial enteritis

E. coli, Shigella, atau

Salmonella (Spruill and Wade, 2008). LOPERAMID

Loperamid merupakan opioid agonist sintetis yang memiliki efek antidiare dengan menstimulasi reseptor mikro-opioid yang berada pada otot sirkular usus. Hal ini menyebabkan melambatnya motilitas usus, meningkatkan absorbsi elektrolit dan air melalui usus. Stimulasi pada reseptor tersebut juga menurunkan sekresi pada saluran cerna, yang berkontribusi pada efek antidiare. Selain itu, terdapat mekanisme lain, yaitu gangguan terhadap mekanisme kolinergik dan nonkolinergik yang terlibat dalam regulasi peristaltik, penghambatan calmodulin dan inhibisi voltage-dependent calcium channels. Efek terhadap calmodulin dan calcium channel ini yang berkontribusi dalam efek antiskretori. Loperamid

50 kali lipat lebih poten dibandingkan morfin dan 2-3 kali lebih poten dibandingkan diphenoxylate dalam efeknya terhadap motilitas saluran cerna. Loperamid tidak memiliki efek terhadap SSP karena penetrasinya kurang baik. Loperamid digunakan sebagai terapi simptomatik diare akut dan nonspesifik. Efek terapinya meliputi penurunanan volume feses harian, meningkatkan viskositas, bulk volume, dan mengurangi kehilangan cariran dan elektrolit. Loperamid tidak disarankan untuk anak kurang dari 6 tahun karena akan meningkatkan efek samping seperti ileus dan toxic megacolon. Dosis untuk dewasa adala 4 mg per oral, diikuti dengan 2 mg setiap setelah buang air , sampai dengan 16 mg per hari. Efek samping yang jarang timbul antara lain, pusing, konstipasi, nyeri abdominal, mual, muntah, mulut kering, lelah dan reaksi hipersensitif. Seperti dijelaskan sebelumnya, loperamid tidak digunakan untuk mengatasi diare yang disebabkan oleh bakteri karena akan memperparah diare, toxic megacolon atau ileus paralytic. Tabel : Produk Obat yang Mengandung Loperamid (ISO Indonesia vol 44-2009 s/d 2010)

Antisekretori

-

Bismut Subsalisilat

Senyawa bismuth tidak larut atau kelarutannya sangat rendah, toksisitas biasanya tidak muncul jika digunakan pada periode terbatas. Penggunaan bismuth jangka panjang secara sistemik tidak direkomendasikan. Mekanisme kerjanya dengan memproduksi antisekretori dan efek antimikroba, juga memiliki efek antiinlflamasi. Biasanya diberikan sebagai antidiare dan antasida lemah(Spruill and Wade, 2008). Bismut salisilat diindikasikan untuk pengobatan gangguan pencernaan seperti konstipasi, mual, nyeri abdomen, diare, termasuk traveler’s diare dan tidak diperbolehkan pada pasien yang menderita penyakit akibat virus seperti campak atau influenza pada pasien dengan umur dibawah 18 tahun. Dosis maksimum perhari adalah 4g (Sweetman, 2009).Bentuk sediaan bismuth subsalisilat yang ada adalah tablet kunyah (262 mg), 262 mg/5 ml cairan, 524 mg/15ml cairan. Bismut salisilat berinteraksi dengan salisilar, tetrasiklin dan anti koagulan, serta memiliki efek samping tinnitus, mual dan muntah (Spruill and Wade, 2008). Produk yang mengandung bismut subsalisilat antara lain (ISO Indonesia vol 44-2009 s/d 2010): o Diaryn® (Konimex) Bahan aktif: Bismut subsalisilat 262mg Indikasi : pengobatan diare tidak spesfik yang tidak terjadi pendarahan dan tidak diketahui penyebabnya Kemasan : Strip 4 tablet Rp. 1.540 o New Sybarin® (Kaliroto) Bahan aktif: Bismuth Subsalisilat 125 mg Indikasi : Pengobatan Diare Dosis: Dewasa: 2-3 tablet setiap kali minum dosis tersebut diulang setiap 0,51 jam jika diperlukan paling banyak 8 kali sehari Kemasan : Dos 10 x 10 Tablet o Neo Adiar ® (Erela) Bahan aktif: Bismuth Subsalisilat 187,125 mg

Indikasi : Pengobatan Diare Non spesifik Dosis: Dewasa 2 kaplet diualang tiap 30-60 menit jika diperlukan maksimal 8 dosis dalam 24 jam Kemasan : Dos 10 x 10 Tablet

-

Racecadotril

Rececadotril adalah enkephalinase inhibitor (nonopiat) dengan aktivitas antisekretori yang dapat digunakan untuk diare tanpa kolera (World Gastroenterology Organisation, 2008). Enkephalins adalah senyawa endogen opiat dalam usus yang memiliki efek antisekretori dan aktifitas proabsorptif pada usus halus. Enkephalins inhibitor adalah senyawa yang memperlambat reaksi enzimatik (enkephalinase) rusak sehingga endogen enkephalins ditemukan di usus halus. Racecadotril digunakan sebagai antisekretori tanpa memberikan efek pada pergerakan saluran cerna atau efek pada saraf pusat. Obat memiliki efek seperti loperamid, tetapi dengan efek samping pada pergerakan saluran cerna seperti membusungnya perut, nyeri dan konstipasi yang lebih rendah (Dipiro et al., 2011). Biasanya diberikan secara oral dengan dosis 100 mg 3 kali sehari sebelum makan (Sweetman, 2009). Adsorben Adsorben merupakan kelompok obat yang umumnya digunakan pada terapi simptomatik pada diare, yang mekanisme kerjanya tidak spesifik, adsorbsi meliputi nutrisi, toksin, obat dan digestive juice (Spruill and Wade, 2008). Adsorben meliputi attapulgit, kaolin dan pektin (Berarrdi, et al., 2009). Mekanisme adsorben yaitu dengan mengadsorbsi toksin mikroba dan mikroorganisme pada permukaannya. Adsorben tidak diabsorbsi oleh saluran cerna, toksin mikroba dan mikroorganisme langsung dikeluarkan bersama feses. Beberapa polimer organik hidrofilik adsorben, mengikat air pada usus halus sehingga menyebabkan pembentukan feses yang lebih padat. Adsorbsi bersifat tidak selektif sehingga diperlukan perhatian khusus pada pasien yang mengkonsumsi obat lain karena absorbsinya dapat terganggu (Nathan, 2010).

Contoh adsorben, antara lain (ISO Indonesia vol 44-2009 s/d 2010): a) Bismuth subsalicylate Merupakan bentuk kompleks dari bismuth dan asam salisilat. Contoh : 

Scantoma®

: mengandung Bismuth subsalicylate 375 mg



Stobiol®

: mengandung Bismuth subsalicylate 262 mg

b) Attapulgite Contoh : 

Biodiar®

: mengandung attapulgit koloidal teraktifasi 630 mg



New Diatab®

: mengandung attapulgit aktif



Teradi®

: mengandung attapulgit 600 mg

c) Kaolin-pektin Contoh : 

Envois-FB®

: per 5 mL mengandung kaolin 1000mg dan pektin 40

mg 

Neo Diaform® : mengandung kaolin 550 mg, pektin 20 mg



Neo Kacitin®

: mengandung kaolin 700 mg, pektin 50 mg



Neo Kaolana®

: per 15 ml mengandung kaolin 700 mg, pektin 66 mg



Oppidiar sirup® : mengandung kaolin 986 mg, pektin 22 mg

d) Activated charcoal Contoh : 

Bekarbon®

: mengandung activated charcoal 250 mg



Norit®

: mengandung

e) Kombinasi Contoh : 

Molagit®

: mengandung attapulgit 700 mg dan pectin 50 mg,

meredakan diare non spesifik 

Arcapec®

: mengandung Attapulgit 600 mg, Pektin 50 mg



Diagit®

: mengandung Attapulgit 600 mg, Pektin 50 mg



Entrogard®



®

Fitodiar

: mengandung Attapulgit 750 mg, Pektin 50 mg : mengandung Attalpugite 300 mg, Psidii Folium

Extractum 50 mg, Curcuma domestica Rhizoma Extractum 7,5 mg 

Neo Diastop®

: mengandung attapulgite 600 mg, pektin 50 mg

Neo Entrostop®: mengandung attapulgite koloidal teraktifasi 650 mg,



pektin 50 mg Obat lain -

Probiotik Probiotik, termasuk beberapa spesies Lactobacillus, Bifidobacteria lactis dan Saccharomyces boulardii umum digunakan untuk management atau pencegahan diare akut. Lactobacillus meningkatkan sistem imun, menghasilkan substansi antimikroba dan berkompetisi dengan bakteri terhadap binding site pada mukosa usus (Berrardi, et al., 2009). Sediaan Lactobacillus yang mengandung bakteri atau yeast seperti bakteri asam laktat merupakan suplemen harian yang digunakan sebagai pengganti microflora kolon. Memperbaiki

fungsi

intestinal

normal

dan

menekan

pertumbuhan

mikroorganisme patogen. Sediaan yang umum ada antara lain susu, jus, air atau sereal (Spruill and Wade, 2009). Contoh sediaannya antara lain (ISO Indonesia vol 44-2009 s/d 2010): a. Lactodia® (Indofarma) Komposisi: Lactobacillus acidophilus 1X1010 cfu / g, Bifidobacterium longum 1X1010 cfu / g, Streptococcus thermophilus 1X1010 cfu / g, Krim sayuran bubuk, Glukosa, Fructo-oligo-saccharide, Bubuk stroberi (5,1%), Perisa Stroberi, Vitamin C, Vitamin B3 (Niasin), Konsentrat mineral susu, Seng oksida, Sukrosa, Vitamin B1, Vitamin B2, Vitamin B6 b. Yakult ®(Yakult Indonesia Persada) Komposisi : L. casei Shirota strain, susu skim, glukosa, sukrosa -

Enzim Laktase Produk enzim laktase sangat membantu bagi pasien yang mengalami diare sekunder

akibat

karbohidrat.

lactose

intolerance.

Laktase

diperlukan untuk

pencernaan

Jika tidak memiliki enzim ini, konsumsi produk susu dapat

menyebabkan diare osmotik. Produk ini digunakan setiap kali mengkonsumsi produk susu seperti susu dan es krim (Spruill and Wade, 2008).

-

Zinc Penggunaan suplemen zinc harian pada anak-anak dengan diare akut dapat mengurangi pengeluaran feses, frekuensi feses berair, dan durasi serta keparahan diare. Ditujukan untuk yang mengalami defisiensi zinc yang diakibatkan gangguan imunitas selular dan humoral yang menyebabkan pada GIT terjadi gangguan absorbsi air dan elektrolit, meningkatkan sekresi sebagai respon terhadap endotoksin bakteri, dan menurunnya enzim brush border (Berrardi, et al., 2009). Contoh sediaan suplemen zinc adalah Zn- Diar® (Hexpharm Jaya) dengan komposisi seng sulfat monohidrat 54,9 mg yang setara dengan mineral seng 20 mg/ tablet dispersibel (ISO Indonesia vol 44-2009 s/d 2010).

Terapi non farmakologi Fluid and Electrolyte Management Dapat dilakukan dengan cara pemberian oral rehidration atau memperbanyak intake cairan seperti air mineral, sup atau jus buah, dengan tujuan untuk mengembalikan komposisi cairan dan elektrolit tubuh yang sebelumnya mengalami dehidrasi akibat diare (Berarrdi, et al., 2009). Oral rehydration solution (ORS) atau oralit digunakan pada kasus diare ringan sampai sedang. Rehidrasi dengan menggunakan ORS harus dilakukan secepatnya yaitu 3-4 jam untuk menggantikan cairan serta elektrolit yang hilang selama diare untuk mencegah adanya dehidrasi. Cara kerja dari ORS adalah dengan menggantikan cairan serta elektrolit tubuh yang hilang karena diare dan muntah, namun ORS tidak untukmengobati gejala diare (Berarrdi, et al, 2009 ; Nathan, 2010).

ORS mengandung beberapa komponen yaitu Natrium dan kalium yang berfungsi sebagai pengganti ion essensial, sitrat atau bicarbonate yang berfungsi untuk memperbaiki keseimbangan asam basa tubuh serta glukosa digunakan sebagai sebagai carrier pada transport ion natrium dan air untuk melewati mukosa pada usus halus.Komposisi ORS yang direkomendasikan oleh WHO yaitu adalah komponen natrium 75 mmol/L dan glukosa 200 mmol/L (Nathan,2010). Dalam 1 sachet ORS serbuk harus dilarutkan dengan menggunakan 200mL air. Penting sekali untuk membuat larutan ORS sesuai dengan volume yang direkomendasikan, sebab apabila terlalu pekat konsentrasinya, maka larutan akan mengalami hiperosmolar, dan dapat menyebabkan penarikan air pada usus halus sehingga dapat memperparah diarenya. Larutan ORS yang telah dilarutkan tersebut sebaiknya digunakan tidak lebih dari 24 jam dan disimpan di dalam lemari es. Dosis ORS yang direkomendasikan untuk orang dewasa adalah 200-400 mL diminum tiap setelah buang air besar, atau 2-4 liter selama 4-6 jam (Nathan,2010). Cara membuat Oralit (Kementrian Kesehatan R.I, 2011) : 1. Cuci tangan dengan sabun dan bilas dengan air hingga bersih 2. Sediakan 1 gelas air minum (200 mL) 3. Pastikan oralit dalam keadaan bubuk kering 4. Masukkan 1 bungkus oralit ke dalam air minum di gelas 5. Aduk cairan oralit sampai larut 6. Larutan oralit jangan disimpan lebih dari 24 jam

Berikut adalah beberapa produk ORS :

Dietary management Saat mengalami diare, umumnya pasien menahan untuk tidak makan dikarenakan khawatir diare yang dialami akan bertambah parah. Hal tersebut justru memperparah keadaan pasien, sebab pada saat yang sama pasien juga mengalami malabsorbsi nutrisi. Oleh karena itu, pasien dianjurkan makan tetap seperti biasa, namun sedapat mungkin menghindari makanan berlemak dan makanan dengan kadar gula yang tinggi karena akan dapat menimbulkan diare osmotik, serta dihindari pula makanan pedas karena akan mengganggu saluran cerna seperti timbul rasa mulas dan kembung pada perut. Perlu dihindari juga minuman yang mengandung kafein, karena kafein dapat meningkatkan siklik AMP sehingga berakibat pada peningkatan sekresi cairan ke saluran cerna, hal ini dapat memperparah diare. Pasien dianjurkan untuk banyak minum air putih, dan jika diperlukan dapat disertai pemberian ORS (Blenkinsopp et al., 2009; Berarrdi, 2009).

Pustaka •

Anonim, 2009. ISO Indonesia Volume 44. Jakarta : PT. ISFI Penerbitan, hal 444446.

•

Berardi, R.R., et al. 2009. Handbook of Nonprescription Drugs : An Interactive Approach to Self Care 16th Edition. Washington DC : American Pharmascist Association

•

Blenkinsopp A, Paxton P. Symptoms in the Pharmacy: A Guide to the Management of Common Illness. 6th Ed. 2009, Blackwell Science Ltd.

•

Nathan, A, 2010. Non-prescription Medicines. USA: Pharmaceutical Press.

•

Spruill W. J., Wade W. E., 2008. Diarrhea, Constipation, and Irritable, in Dipiro, T., (eds) Pharmacotheraphy a Phathophysiologic Approach. New York: The McGrawHill Companies.

•

Sweetman, S. C. 2009. Martindale The Complete Drug ReferenceThirty-sixth edition. London : Pharmaceutical Press

•

World Gastroenterology Organisation, 2008. World Gastroenterology Organisation Practice Guideline: Acute Diarrheae