Teori+Tatalaksana Leukoma Presbiop

Sikatrik Ada 3 macam macam :

1)

Nebula : 

Penyembuhan akibat keratitis superfisialis. Kerusakan kornea pada membrana Bowman sampai 1/3 stroma



Pada pemeriksaan terlihat seperti kabut di kornea, hanya dapat dilihat di kamar gelap dengan focal ilumination dan bantuan kaca pembesar.

Gambar 3.16. Nebula Kornea

2)

Makula : 

Penyembuhan akibat ulkus kornea. Kerusakan kornea pada 1/3 stroma sampai 2/3 ketebalan stroma



Pada pemeriksaan terlihat putih di kornea, dapat dilihat di kamar terang dengan focal ilumination / batere tanpa bantuan kaca pembesar.

Gambar 3.17. Makula Kornea

3)

Leukoma :

Leukoma yaitu bercak putih seperti porselen yang tampak dari jarak jauh, yang merupakan jaringan sikatrik setelah penyembuhan proses radang pada kornea yang lebih dalam.



Penyembuhan akibat ulkus kornea



Kerusakan kornea lebih dari 2/3 ketebalan stroma.



Kornea tampak putih, dari jauh sudah kelihatan.



Apabila ulkus kornea sampai tembus ke endotel, akan terjadi perforasi, dengan tanda iris prolaps, COA dangkal, TIO menurun. Sembuh menjadi lekoma adheren (lekoma disertai sinekhia anterior

Gambar 3.18. Leukoma Kornea

Pembuluh darah baru dikornea disebut pannus  yang disebabkan oleh radang kronis di kornea dan dan kornea berusaha menyembuhkannya sendri.

Patogenesis Leukoma

Selama stadium awal, epitel dan stroma di area yang terinfeksi atau terkena trauma akan membengkak dan nekrosis. Sel inflamasi akut (terutama neutrofil) akan mengelilingi ulkus awal ini dan menyebabkan nekrosis lamella stroma. Pada beberapa inflamasi yang lebih berat, ulkus yang dalam dan abses stroma yang lebih dalam dapat bergabung sehingga menyebabkan kornea menipis dan mengelupaskan stroma yang terinfeksi. Sejalan dengan mekanisme pertahanan tubuh terhadap infeksi, respon imun seluler dan humoral digabung dengan terapi antibacterial maka akan terjadi hambatan replikasi bakteri. Mengikuti proses ini akan terjadi fagositosis organism dan penyerapan debris tanpa destruksi selanjutnya dari kolagen stroma. Selama stase ini, garis batas terlihat pada epitel ulkus dan infiltrate stroma berkonsolidasi dan tepinya tumpul. Vaskularisasi kornea bisa terjadi jika keratitis menjadi kronis. Pada stase penyembuhan, epithelium berganti mulai dari area tengah ulserasi dan stroma yang nekrosis diganti dengan jaringan parut yang diproduksi fibroblast. Fibroblast adalah bentuk lain dari histiosit dan keratosit. Daerah kornea yang menipis diganti

dengan jaringan fibrous. Pertumbuhan pembuluh darah baru langsung di area ulserasi akan mendistribusikan komponen imun seluler dan humoral untuk penyembuhan lebih lanjut. Lapisan Bowman tidak beregenerasi tetapi diganti dengan jaringan fibrous. Epitel baru akan mengganti dasar yang ireguler dan vaskularisasi sedikit demi sedikit menghilang. Pada beberapa ulkus yang berat, keratolisis stroma dapat berkembang menjadi perforasi kornea. Pembuluh darah uvea dapat berperan pada perforasi yang nantinya akan menyebabkan sikatr ik kor nea  . Sikatrik

yang terjadi setelah keratitis sembuh dapat tipis atau tebal. Sikatrik

yang tipis sekali yang hanya dapat dilihat dengan slit lamp disebut nebula. Sedangkan sikatrik yang agak tebal dan dapat kita lihat menggunakan senter disebut makula. Sikatrik yang tebal sekali disebut leukoma . Nebula yang difuse, yang terdapat pada daerah pupil lebih mengganggu daripada leukoma yang kecil yang tidak menutupi daerah pupil. Hal ini disebabkan karena leukoma menghambat semua cahaya yang masuk, sedangkan nebula membias secara ireguler, sehingga cahaya yang jatuh di retina juga terpencar dan gambaran akan menjadi kabur sekali.

Agen penyebab

Cedera kornea

Mulai dari epitel

Sampai ke lapisan endotel

Inflamasi

Nyeri

Kerusakan kornea (ulserasi)

Sikatrik kornea

Diagram Patogenesis Leukoma

Keratoplasti

Keratoplasti adalah jalan terakhir jika urutan penatalaksanaan diatas tidak berhasil. Indikasi keratoplasti terjadi jaringan parut yang mengganggu penglihatan, kekeruhan kornea yang menyebabkan kemunduran tajam penglihatan, serta memenuhi beberapa kriteria yaitu : 1. Kemunduran visus yang cukup menggangu aktivitas penderita 2. Kelainan kornea yang mengganggu mental penderita. 3. Kelainan kornea yang tidak disertai ambliopia.

Gambar 3.19. Keratoplasti Keratoplasti a)

Definisi : Tidakan operasi pada mata bertujuan untuk mengganti kornea mata yang sudah rusak dengan kornea yang baru (kornea donor). Keratoplasti biasanya dilakukan setelah ulkus  pulih dengan antibiotik dan masih meninggalkan sikatriks. Tindakan keratoplasti dapat dilakukan pada fase infeksi akut jika terdapat ancaman perforasi maupun telah terjadi  perforasi.

b)

Tujuan : 

Optic

: memulihkan penglihatan sehingga pasien dapat melihat lebih jelas



Terapetik : menghilangkan kelainan kornea yang dapat merusak bola mata. Misal : infeksi bakteri atau jamur



Tektonik : memperbaiki struktur kornea yang sudah tipis/bolong yang dapat engancam keutuhan bola mata.

c)

d)

Indikasi : 

Jaringan parut kornea akibat infeksi, seperti herpes dan keratitis jamur



Kelainan kornea seperti keratokonus



Kerusakan kornea akibat trauma mata, trauma kimia, dll



Kelainan mata karena factor genetic : distrofi kornea

Syarat kornea donor : 

Kornea jernih



Jumlah endotel kornea cukup banyak



Tidak menderita penyakit hepatitis, HIV, tumor mata, septicemia, sifilis, glaucoma, leukemia, kanker payudara, kanker leher rahim

e)

f)

g)



Mata harus diambil 6 jam sebelum meninggal dunia



Kornea donor harus digunakan dalam waktu 2x24 jam



Kornea donor diawetkan

Syarat kornea resipin 

Letak kerusakan kornea di bagian tengah



Tidak ada bentukan pembuluh darah



Relative dalam keadaan tenang



Jaringan kornea yang keruh bebas dari perlekatan dengan jaringan lain



Tekanan bola mata normal



Kondisi air mata, selaput lender normal

Komplikasi transplantasi kornea 

Hemorrhage



Dislokasi graft



Infeksi



Glaucoma post operasi



Graft rejection : 10-14 hari post op

Kontraindikasi : 

Glaucoma



Uveitis anterior



h)

 Neurovaskularisasi kornea

Teknik keratoplasti dapat dibedakan menjadi :

-

Penetratif keratoplasti

Teknik transplantasi kornea standar adalah Penetratif Keratoplasti (PK)  atau  prosedur cangkok kornea dengan ketebalan penuh. PK merupakan bedah mikro di mana 7-8 mm bagian tengah kornea yang rusak atau berkabut diangkat dan digantikan dengan kornea sehat dan jernih dan dijahit dengan benang nilon bedah mikro yang sangat halus.

Gambar 3.20. Penetratif keratoplasti

-

Lamellar keratoplasti

Dimana hanya bagian kornea yang rusak yang diangkat dan diganti, dengan mempertahankan jaringan kornea sehat. Bila hanya lapisan depan (anterior) dari kornea yang diganti, prosedur ini disebut Anterior Lamellar Keratoplasti (ALK) dan bila sebagian besar lapisan depan termasuk bagian kornea yang lebih dalam diganti maka prosedur ini disebut Deep Anterior Lamellar Keratoplasti (DALK).

Gambar 3.21. Lamellar keratoplasti

Bila hanya lapisan bagian belakang atau posterior dari kornea yang rusak yang diganti, prosedur ini disebut Endothelial Keratoplasti (EK atau DSAK - Descemets Stripping Automated Endothelial Keratoplasty). Endothelial Keratoplasti mungkin merupakan perkembangan yang paling penting dalam transplantasi kornea, karena  pada dasarnya merupakan teknik transplantasi kornea baru melalui lubang kecil tanpa  jahitan. Hanya lapisan tipis kornea terdalam yang digantikan, dan ini dilakukan melalui sayatan kecil (4-5mm) di sisi kornea yang berarti sebagian besar kornea  pasien tidak diangkat, tidak adanya jahitan berarti proses pemulihan penglihatan yang lebih cepat pada pasien Endothelial Keratoplasti memperoleh penglihatan yang lebih  baik karena kelainan refraksi dan astigmat yang lebih kecil

Gambar 3.22. Endothelial Keratoplasti

-

Intralase enabled keratoplasty (IEK) Merupakan teknologi terbaru dari teknik operasi transplantasi kornea dengan menggunakan intralase femtosecond laser. Teknik operasi IEK berbeda dengan konvensional. Pada teknik IEK adalah kombinasi antara refractive dan cornea surgery.

i)

Penatalaksanaan keratoplasty

1)

Analgetik narkotik

2)

Antiemetik

3)

Kortikosteroid topical

4)

Laxative

5)

Menutup mata

PRESBIOPIA Definisi

Makin berkurangnya kemampuan akomodasi mata sesuai dengan makin meningkatnya umur. Kelainan ini terjadi pada mata normal berupa gangguan perubahan kencembungan lensa yang dapat berkurang akibat berkurangnya elastisitas lensa sehingga terjadi gangguan akomodasi. Berikut ini gambar ilustrasi pembentukan bayangan pada penderita presbiopia.

Gambar 3.23. Pembentukan bayangan penderita presbiopia

Diterangkan bahwa: terjadi kekakuan lensa seiring dengan bertambahnya usia, sehingga kemampuan lensa untuk memfokuskan bayangan saat melihat dekat. Hal tersebut menyebabkan  pandangan kabur saat melihat dekat.

Etiologi

Gangguan akomodasi pada usia lanjut dapat terjadi akibat:

-

Kelemahan otot akomodasi

-

Lensa mata yang tidak kenyal atau berkurang elastisitasnya akibat sklerosis lensa

Patofisiologi

Pada mekanisme akomodasi yang normal terjadi peningkatan daya refraksi mata karena adanya perubahan keseimbangan antara elastisitas matriks lensa dan kapsul sehingga lensa menjadi cembung. Dengan meningkatnya umur maka lensa menjadi lebih keras (sklerosis) dan kehilangan elastisitasnya untuk menjadi cembung, dengan demikian kemampuan melihat dekat makin berkurang.

Gejala Klinis 

Akibat gangguan akomodasi ini maka pada pasien berusia lebih dari 40 tahun, akan memberikan keluhan setelah membaca yaitu berupa mata lelah, berair dan sering terasa  pedas.



Karena daya akomodasi berkurang maka titik dekat mata makin menjauh dan pada awalnya akan kesulitan pada waktu membaca dekat huruf dengan cetakan kecil.



Dalam upayanya untuk membaca lebih jelas maka penderita cenderung menegakkan  punggungnya atau menjauhkan obyek yang dibacanya sehingga mencapai titik dekatnya dengan demikian obyek dapat dibaca lebih jelas.



Presbiopia timbul pada umur 45 tahun untuk ras Kaukasia dan 35 tahun untuk ras lainnya.

Pemeriksaan

a.

Alat 

Kartu Snellen

 b.



Kartu baca dekat



Seuah set lensa coba



Bingkai percobaan

Teknik 

Penderita yang akan diperiksa penglihatan sentral untuk jauh dan diberikan kacamata  jauh sesuai yang diperlukan (dapat poitif, negatif ataupun astigmatismat)



Ditaruh kartu baca dekat pada jarak 30-40 cm (jarak baca)



Penderita disuruh membaca huruf terkecil pada kartu baca dekat



Diberikan lensa positif mulai S +1 yang dinaikkan perlahan-lahan sampai terbaca huruf terkecil pada kartu baca dekat dan kekuatan lensa ini ditentukan



c.

Dilakukan pemeriksaan mata satu per satu

 Nilai Ukuran lensa yang memberikan ketajaman penglihatan sempurna merupakan ukuran lensa yang diperlukan untuk adisi kacamata baca. Hubungan lensa adisi dan umur biasanya : 

40 sampai 45 tahun –  1.0 dioptri



45 sampai 50 tahun –  1.5 dioptri



50 sampai 55 tahun –  2.0 dioptri



55 sampai 60 tahun –  2.5 dioptri



60 tahun –  3.0 dioptri

Penatalaksanaan

Diberikan penambahan lensa sferis positif sesuai pedoman umur yaitu umur 40 tahun (umur rata  –   rata) diberikan tambahan sferis + 1.00 dan setiap 5 tahun diatasnya ditambahkan lagi sferis + 0.50 Lensa sferis (+) yang ditambahkan dapat diberikan dalam berbagai cara: 1)

Kacamata baca untuk melihat dekat saja

2)

Kacamata bifokal untuk sekaligus mengoreksi kelainan yang lain

3)

Kacamata trifokus mengoreksi penglihatan jauh di segmen atas, penglihatan sedang di segmen tengah, dan penglihatan dekat di segmen bawah

4)

Kacamata progressive mengoreksi penglihatan dekat, sedang, dan jauh, tetapi dengan  perubahan daya lensa yang progresif dan bukan bertingkat.