Teoría y práctica del herpes genital

sumario

REVISIÓN

Teoría y prác prác tic a de l herpes h erpes genita geni ta l J. A. VARELA U RÍA Médico de la Unidad de E.T.S. de Gijón.

A la memoria del Dr. Virgilio Palacio, de cuya acti-  tud profesional tantos conocimientos aprendimos sus  colegas. En una consulta de ETS el residente se interesa por el herpes genital después de haber leído en algún artículo que es la causa más frecuente de úlceras genitales en los países occidentales. También le llaman la atención los mecanismos de contagio, los medios para su diagnóstico y como tratarlo. Por ello le dice al médico responsable de la consulta: - Me gustaría conocer lo más interesante y actual del herpes genital ¿Me podría contar algo sobre esta infección? - Por supuesto, aunque lo más interesante suele ser los más actual en cualquier enfermedad, en el caso del herpes genital lo más interesante es cómo manejarlo en la práctica diaria, pues los pacientes, los cuadros que presentan, el momento evolutivo y las circunstancias personales en cada caso hacen infinitas las posibilidades de actuación y, nunca mejor empleada la máxima de que no existen enfermedades sino enfermos. Empecemos por revisar algo de la teoría y lo ideal sería ponerlo en práctica y ampliar conocimientos con un paciente que acudiera a consulta con esta esta patol p atología. ogía. Los virus de la familia Herpesviridae están Herpesviridae  están constituidos por un grupo de virus DNA con característica morfológicas y biológicas comunes. Entre ellos el Virus Herpes Simplex (VHS, Herpes virus hominis) está distribuido a nivel mundial y puede diferenciarse por métodos serológicos en dos tipos, el VHS-1 y el VHS-2. La transmisión es por contacto directo con secreciones infectadas, que en el caso del VHS-1 se asocian principalmente con transmisión oral, y para el VHS-2 con transmisión genital. La transmisión depende del título de virus excretados, de la duración de la excreción vírica y del estado inmunitario del huésped. La infección sintomática afecta principalmente a la piel o a las membranas mucosas. La viremia ocurre raramente, excepto en individuos inmunocomprometidos que pueden desarrollar la enfermedad diseminada. El VHS permanece latente en el interior de los ganglios de los nervios sensoriales desde donde puede reactivarse debido a varios

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factores desencadenantes que disminuyen el estado inmunológico del individuo, como estrés, infección bacteriana, fiebre, radiación (incluyendo la solar) o la menstruación. La reactivación conduce a un período prodrómico antes de emerger las lesiones. En ocasiones, la recidiva es impredecible y no se debe a causa reconocida. El herpes genital es una enfermedad esencialmente benigna y conocida desde hace tiempo. Los motivos por los cuales ha pasado a primer plano son: incidencia cada vez mayor, carácter recurrente y sin curación definitiva, transmisión por vía sexual, contagio intrapartum del recién nacido y fuente inagotable de problemas psicosexuales. Clínicamente existen varias definiciones (Anónimo, 1985a): Infección Primaria: Primera infección de un humano con cualquier serotipo del virus. Primoinfección: Primera exposición con éxito de un individuo a un serotipo, independiente de una infección por otros serotipos. Primer Episodio Clínico: Primera enfermedad reconocida clínicamente, que puede no ser la infección primaria. Episodio Clínico Secundario: Episodio que ocurre en individuos con episodios previos clínicos. Infección Latente: Presencia en un tejido particular, de un virus en una forma no infectiva, que puede ser inducido para replicarse por estímulos específicos. Reactivación: Inducción de la replicación del virus latente que puede o no dar lesiones clínicas. Sembrado Asintomático: Excreción de virus en ausencia de síntomas clínicos detectables, como consecuencia de multiplicación del virus persistente o una reactivación de virus latente. Infección Recurrente: Presencia de virus en las superficies corporales o en secreciones como resultado de una reactivación de un virus latente, o como consecuencia de reinfección con virus de una fuente externa. - Bien, intenta as asimil im il ar es estos primeros pri meros datos mienmi entras pasamos a un paciente y luego te sigo explicando. En la consulta entra un hombre de 36 años que refiere picor y lesiones en pene de días de evolución, que se repiten en los últimos meses; sólo refiere relaciones con su pareja y no utilizan el preservativo; su

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mujer, que toma anticonceptivos orales, refiere alguna molestia en forma de picor y flujo, sobre todo, días antes del período. A la exploración, el paciente presenta placas eritematosas en glande, con pequeñas erosiones consecutivas a la rotura de vesiculopústulas de pared muy delgada, localizadas en la superficie del glande y el surco balanoprepucial. El paciente no ha sido circuncidado y no parece llevar una higiene correcta de esta región anatómica (Figura 1). El médico le pregunta al residente: -¿Qué te parece? ¿Puede ser un herpes genital? Rápidamente el paciente pone cara de asombro y pregunta: -¿Qué es un herpes genital? - Tranquilo -contesta el médico- sólo estamos intercambiando conocimientos, aprendiendo, y quizás alguna de los comentarios le ayuden a comprender me jor su proceso. El residente, tras un corto silencio, emite su opinión: - Quizás sea un herpes genital pero lo que veo es una amplia zona irritada y con pequeñas lesiones dispersas. - Buena observación -dice el médico- pues en el varón, el herpes genital suele presentarse con lesiones limitadas a una zona, estando el resto de glande y prepucio libre de lesiones. En este caso se trata de una balanitis micótica. Vístase -le dice al paciente- no tiene nada importante y el tratamiento es muy sencillo: mantenga limpia y seca la zona, no aplique ninguna pomada ni haga lavados intensos con jabones u otros productos y aplique unas compresas humedecidas en una solución salina. Esto lo repite cada vez que tenga un brote y si alguna vez no va bien y no cede en pocos días acuda a la consulta. La balanitis micótica cede sola, es un proceso banal y sin transcendencia y no tiene ninguna complicación. Si su mujer tiene molestias puede acudir al ginecólogo o venir a esta consulta para confirmar que también los hongos son responsables de su cuadro y le pondremos tratamiento. El paciente se marcha aparentemente tranquilo y el médico le pregunta al residente: - ¿Todo bien? ¿Has notado algo en falta? - Sí - contesta el residente - no se han hecho ningún tipo de pruebas. - ¡Buena observación¡ pero la historia clínica y la exploración es suficiente prueba diagnóstica para este caso. ¿Qué tal si seguimos revisando conocimientos sobre el herpes genital? La mayoría de los casos está causado por el VHS2, su prevalencia es mucho más alta en la mujer y cuando ocurre en la gestante constituye un riesgo potencial muy importante para el recién nacido. La cervicitis herpética es la localización más frecuente, aunque la infección puede ser asintomática. Las ulceraciones profundas y la hiperplasia acusada son

Figura 1. Balanitis micótica. frecuentes en la infección primaria. La infección vulvar es más frecuente en la adolescente y la mujer joven. Asimismo, la sintomatología es mucho más manifiesta en la primoinfección que en los casos de recurrencia, en los que hay menos afectación del estado general y menos síntomas locales, entre los que predomina la disuria. Las lesiones de la mucosa vaginal son excepcionles y los episodios recurrentes pueden llegar a causar fusión labial y estenosis uretral. En los varones, la infección herpética genital es menos aparente. En general se trata de un grupo de vesículas aisladas o úlceras superficiales en le prepucio, el glande y, con menor frecuencia, en el escroto y las áreas adyacentes del perineo. La uretritis es rara y pueden presentarse en forma aislada o asociada a otras infecciones venéreas. En los homosexuales el VHS es, después del gonococo, el patógeno más frecuente del área anorrectal. Se aisla hasta en el 30% de los pacientes con síntomas anorrectales, entre los cuales los más importantes son dolor, en general intenso, tenesmo y exudación rectales, a menudo acompañados de sintomatología sistémica. El estreñimiento y la retención urinaria aguda acompañan con frecuencia la infección anorrectal por VHS. Ambos se atribuyen a espasmo reflejo de los esfínteres anal y vesical, respectivamente, o bien la radiculomielopatía sacra secundaria a la infección de los ganglios sacros.

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-¿Te parece que pasemos a otro paciente? Entra en consulta un varón de 39 años que, tras algún rodeo para justificar su situación personal, nos comenta que tiene unas lesiones en el pene que le salen de vez en cuando desde hace más de un año; antes del brote siente una sensación de quemazón y después se pone "roja" la zona. Aplicó algunas pomadas que él creía oportunas, pero nunca consultó con ningún médico. Al cumplimentar la historia clínica se sabe: las lesiones actuales le brotaron hace unos 5 días, no hizo ningún tratamiento, además de su mujer, tiene otra relación estable con una mujer de 21 años, no utiliza nunca el preservativo, no refiere otras enfermedades cutáneas excepto "fiebres" en labio superior y la mujer de 21 años tiene muchas molestias en genitales. Se le pregunta por qué no acudió ella a la consulta y nos contesta que por timidez y por que no fue nunca al ginecólogo, no obstante, aguarda a nuestro paciente en la sala de espera. Se procede a la exploración, pero antes le dice el médico al residente: - ¿Tienes alguna idea sobre lo que nos podemos encontrar ahora? - ¿Otra balanitis micótica? – responde el residente- No, la historia clínica nos está apuntando otra posibilidad. A la exploración el paciente presenta lesiones eritematosas y ulceradas en tallo del pene, dolorosas a la presión y se palpan adenopatías inguinales (Figura 2). Ante esta evidencia sólo hay que confirmar el diagnóstico y para ello hay que saber qué pruebas podemos utilizar y, sobre todo, cuándo utilizarlas. Para eso es necesario conocer los medios y métodos de diagnóstico. El diagnóstico virológico del herpes genital es la única forma de establecer la etiología, especialmente en las formas clínicas poco frecuentes y sobre todo en los primeros episodios. El diagnóstico de laboratorio es necesario por dos motivos: la etiología incierta de las lesiones cutáneas o ulceraciones de las mucosas (condiciones infecciosas como el herpes genital, sífilis, chancroide, linfogranuloma venéreo, donovanosis, escabiosis y candidiasis y no infecciosas como la enfermedad de Crohn, Behcet, traumatismos, dermatitis de contacto, eritema multiforme, enfermedad de Reiter, psoriasis, liquen plano) y para la evaluación de secreciones o muestras de órganos que pueden estar infectados por el VHS. El di agnóstico de las infecciones por VHS se puede realizar por métodos directos, que son los más útiles y por métodos indirectos (serológicos), aplicables fundamentalmente a estudios epidemiológicos.

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Métodos directos

• Aislamiento del virus: puede hacer diagnósticos de lesiones, de infección asintomática, de enfermedad

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Figura 2. Herpes genital varón. crónica o recurrente, identific a tipos de virus y se puede ensayar sensibilidad a drogas. • Examen directo por microscopía electrónica del líquido vesicular. Fundamentalmente se realiza en laboratorios de investigación. • Examen citol ógico. (Barr, 1984; Fol kers et al, 1988; Solomon et al, 1984; Solomon, 1986; Tzank y Melki , 1954). La tinci ón de Tzanck ha sido el primer método utilizado y consiste en ver el efecto indirecto del virus. Se realiza un raspado de la base de la ampolla con un escalpelo, extendiendo las células adheridas y restos de la ampolla en un porta, se fijan con metanol y se tiñen con la tinción de Sedi, Giemsa, Wright, Papanicolau o Diff-Quik comercial. La positividad decrece en lesiones viejas y costrosas o el estadio ulceroso. Tanto el microscopio electrónico como la tinción de Tzanck son métodos menos sensibles que el aislamiento. • Detección de antígeno. El antígeno del VHS puede ser detectado con rapidez en muestras empleando técnicas como la inmunofluorescencia o el enzimoinmunoanálisis. Estos métodos han demostrado ser muy útiles en el diagnóstico de herpes genital en mujeres con úlceras genitales en avanzado estado de gestación. • Detección de ADN . Las técnicas molecul ares pueden detectar al VHS directamente en las muestras. El desarrollo de sondas de ADN del VHS marcadas enzimáticamente ha mejorado las técnicas de hibridación del ADN.

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Métodos indirectos (serología)

• Serología no específica. Se usa para diagnóstico de infección aguda y del estado inmunitario. Tiene un papel muy limitado en el diagnóstico, pues no diferencian entre VHS-1 y VHS-2. • Serología específica de tipo. Es posible un mejor diagnóstico con pruebas de anticuerpos tipo-específi-

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cos que no interfieran con una previa respuesta de anticuerpos y además también dan una información útil cuando pruebas como el cultivo, la detección de antígeno o la PCR no ayudan. Los métodos de serología específica de tipo comerciales basados en gG utilizan proteínas originales gG-1 y gG2 que han sido purificadas con anticuerpos monoclonales. Tienen una sensibilidad del 95% para VHS1 y del 98% para el VHS2 y especificidades del 96% para VHS1 y 97% para el VHS2. El ti empo que tarda en aparecer anticuerpos anti-gG es de 2-3 meses en los nuevos contagios y algunos requieren hasta 6 meses para la seroconvesión.

Indicaciones de las pruebas diagnósticas - Pacientes sintomáticos con lesiones genitales recientes, deberían hacer cultivo viral o determinación de antígeno y ser la primera prueba de elección para confi rmar el di agnóstico y el tipo de VHS (Ashley, 1993). Cuando la clínica de herpes genital se encuentra en un período clínico en el que no se puede usar la lesión para confirmar el diagnóstico se puede recurrir a test serológicos. - Pacientes asintomáticos y con alto riesgo de contagio de herpes genital, como son los que acuden a clínicas de ETS, es la indicación más significativa de los test serológicos tipo-específicos. También los donantes de semen (Moore et al, 1989). - Pacientes con riesgo de infección VIH: los pacientes con clínica de ETS y los homosexuales tienen un mayor riesgo de contagio de herpes genital. Identificar por serología tipo-específica a los VHS2 puede ser útil para cambiar hábitos sexuales y prevenir la transmisión. Del mismo modo, el alto riesgo de contagio de infección VIH en pacientes con herpes genital, sugiere que la serología tipo-específica puede ser importante en la prevención de la transmisión de la infección VIH (Ashley y Cent, 1999). - Mujeres embarazadas: la serología tipo-específica identificaría a las mujeres embarazadas con VHS y valoraría el riesgo de herpes neonatal (Brown et al, 1997). - Los métodos que aplicamos en nuestro caso son la detección de ADN por PCR, los cultivos convencionales o Shell-Vial y la serología específica de tipo, los primeros con la intención de confirmar el diagnóstico clínico y la serología específica de tipo para confirmar su situación epidemiológica. En nuestro paciente la detección de ADN por PCR es positiva para VHS-2, pero la técnica Shell-vial es negativa, pues precisa que el número de partículas víricas no sea muy bajo, y es lo que sucede en este caso por el tiempo de evolución de esta recurrencia. Y la serología específica de tipo es positiva para el VHS-1 y VHS-2 en el momento actual, lo que nos indica que es un herpes genital re-

currente y no un primer episodio. El resto de estudios para descartar otras enfermedades de transmisión sexual son negativos. - ¿Qué crees que deberíamos hacer ahora? -pregunta el médico-. Al residente, cuya respuesta le parece muy evidente, contesta: - Si ya tenemos un diagnóstico lo más razonable es tratarlo. - Evidentemente, hay que aconsejar al paciente para que sepa tratar su proceso y qué hacer con las recidivas que pueda padecer, pero su pareja con síntomas aguarda en la sala de espera, y primero, lo más razonable es comprobar el estado de la paciente y confirmar que sus molestias genitales puedan ser también un herpes; entonces será más fácil tratar y explicar el manejo de la infección. En consulta, a veces, se puede ahorrar tiempo explicando las cosas a los pacientes en el momento oportuno, y en este caso al decírselo a las dos personas a la vez evitará repetir lo mismo dos veces, las dudas que tenga un paciente le pueden aclarar la situación al otro y quedará claro la actitud ante la relación sexual en caso de nuevo brote o sospecha del mismo. ¡Que pase su pareja, por favor! Entra en consulta una mujer joven, cabizbaja y con aspecto de no encontrarse cómoda, como le sucede a la mayoría que acude a estas consultas las primeras veces. Se le toma filiación y resto de datos de historia clínica normalizada del centro y en el interrogatorio, que se debe de hacer en ausencia de la pareja, destaca: no relaciones sexuales ahora o antes más que con su pareja actual, no acudió nunca a revisión ginecológica, nunca utilizó preservativo en sus relaciones, no refiere método anticonceptivo ni embarazos y entre sus antecedentes sólo destaca el ser una gran fumadora (30 cigarrillos/día) y amigdalectomía en la infancia. De su proceso actual nos comenta: desde hace dos días tiene escozor al orinar, dolor en región genital externa, fiebre, malestar general y heridas que se hacen cada vez más grandes; nunca le sucedió nada igual. No tomó medicación alguna. - Me temo -comenta el médico- que tendrás oportunidad de saber muchas más cosas sobre el herpes genital, ¿no crees? La paciente pasa a la sala de exploración acompañada de la enfermera. La mujer en posición ginecológica presenta en genitales externos un intenso eritema, múltiples ulceraciones de labios mayores y menores y extrema sensibilidad al tacto, lo que dificulta el resto de exploración. Cérvix con eritema y flujo y dolor en fondo de saco vaginal a la presión; adenopatías inguinales bilaterales. Se procede a la toma de muestras para descartar otras enfermedades de transmisión sexual y citología. En lesiones ulceradas se toma muestras para cultivo y PCR de VHS y la serología incluye, entre otras, la específica de tipo para VHS-1 y VHS-2 (Figura 3).

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- Antes de conocer los resultados, creo que es el momento oportuno de saber algo sobre el manejo terapéutico del herpes genital. Fíjate que no sólo te expondré las pautas y nombres del arsenal terapéutico sino que además, y creo que es lo más importante, hablaremos del asesoramiento y educación que el paciente debe de recibir sobre su dolencia. El herpes genital es una infección vírica que no tiene curación. La mayoría de los casos de herpes genital es debido al herpes virus tipo 2 y muchas de las personas que son portadoras no saben que están contagiadas. Las drogas que se uti lizan por vía oral son un control parcial de los signos y síntomas del herpes genital. Sin embargo dichas drogas no erradican el VHS, ni afecta al riesgo posterior, frecuencia o gravedad de las recurrencias una vez interrumpida su administración. El aciclovir es un análogo de guanosina acíclica que le falta un grupo hidroxilo en la posición 3' en la molécula de azúcar esencial para la elongación del ADN . Estudios randomizados indi can que junto al aciclovir otros dos antivirales aportan beneficio clínico para el herpes genital: valaciclovir y el famciclovir. El clorhidrato de valociclovir es un éster valina del aciclovir que mejora la absorción oral de éste. El famciclovir, un precursor del penciclovir, también tiene una gran biodisponiblidad oral. Siguiendo las directrices de los CDC (1997) las pautas recomendadas en los distintos episodios de herpes genital serían:

Figura 3. Herpes genital mujer.

Primer episodio clínico Las pautas recomendadas para un primer episodio clínico de herpes genital son: -Aciclovir 400 mg. v.o. 3 veces al día durante 7-10 días o, -Aciclovir 200 mg. v.o. 5 veces al día durante 7-10 días o, -Famciclovir 250 mg. v.o. 3 veces al día durante 710 días o, -Valaciclovir 1000 mg. v.o. 2 veces al día durante 7-10 días.

Tratamiento de episodios recurrentes La mayoría de los pacientes con VHS-2 tendrán episodios recurrentes. El inicio precoz del tratamiento antivírico mejora el curso clínico y distancia las recurrencias. Las pautas recomendadas son: -Aciclovir 400 mg. v.o. 3 veces al día durante 5 días o, -Aciclovir 200 mg. v.o. 5 veces al día durante 5 días o, -Aciclovir 800 mg. v.o. 2 veces al día durante 5 días o,

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-Famciclovir 125 mg. v.o. 2 veces al día durante 5 días o, -Valaciclovir 500 mg. v.o. 2 veces al día durante 5 días.

Tratamiento supresivo continuo Este tipo de tratamiento preventivo diario debe de valorarse individualmente. Se estima deben de existir más de 6 recurrencias al año para su introducción. En largas series de estudios (Goldberg et al, 1993; Straus et al, 1993) se ha comprobado la seguridad y eficacia de estas pautas, en tratamientos que incluso se han prolongado hasta 5 años. Sin embargo a pesar de estas pautas diarias hay evidencias de que no se elimina la excreción asintomática del VHS (Haddad et al, 1993) e incluso la posibilidad de transmisión viral. Como pautas recomendadas se sugieren: -Aciclovir 400 mg. v.o. 2 veces al día o, -Famciclovir 250 mg. v.o. 2 veces al día o, -Valaciclovir 250 mg. v.o. 2 veces al día o, -Valaciclovir 500 mg. v.o. 1 vez al día o, -Valaciclovir 1000 mg. v.o. 1 vez al día.

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Tratamiento herpes genital e infección VIH Como hemos comentado previamente la infección herpética es frecuente en el curso de una infección VIH. Por esta circunstancia puede ser preciso el tratamiento intermitente o continuo con ACV. Se admite que en pacientes VIH o en otras situaciones de inmunosupresión se duplique la dosis habitual tanto de aciclovir como de famciclovir. Dosis elevadas de valaciclovir han sido asociadas con la aparición de un Síndrome Hemolítico Urémico en estos pacientes inmunocomprometidos.

Tratamiento en el embarazo y herpes neonatal Sin estar bien establecidas la farmacocinética del aciclovir en situación de embarazo (Henderson et al, 1992) ni su seguridad en el tratamiento sistémico (Straus et al, 1993), de igual modo que el valaciclovir, su administración está rigurosamente indicada en caso de infección herpética en la madre que suponga grave riesgo vital para el niño (encefalitis, neumonitis, hepatitis). En el caso del niño sólo está indicado el tratamiento con aciclovir cuando están presentes signos de enfermedad clínica y/o que tengan cultivos virales postparto positivos.

Tratamiento tópico La administración tópica de ACV es considerablemente menos eficaz que la vía oral, desaconsejando incluso su administración.

Resistencia a los antivirales Los mecanismos de resistencia descritos en el virus herpes simplex son: mutantes defectivos en TK, mutantes inductores de una TK alterada, mutaciones en ADN-polimerasa y resistencia determinada en "loci" alternativos.

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Vacunas

El desarrollo de una vacuna frente al virus del herpes simplex es una prioridad debido a que prevendría la enfermedad clínica y reduciría o podría prevenir el establecimiento de infecciones latentes y recurrentes. Siguen en estudio y sin posibilidad de aplicación práctica.

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Asesoramiento y educación

El asesoramiento es importante para el manejo del herpes genital, ya que con frecuencia existe morbili-

dad psicosocial y psicosexual asociada. El herpes genital es una de las primeras enfermedades crónicas recurrentes con que se enfrentan los adultos jóvenes. Se ha asociado a problemas como negación de uno mismo, soledad, depresión, enfado con la pareja sexual, disfunción psicosexual y baja autoestima, añadidos a sensación de rechazo o temor de transmisión del virus. Los pacientes expresan con frecuencia sentimientos de ira, desconsuelo, culpa y desesperanza; la resolución de los síntomas se logra mejor con una orientación por expertos e información clara. El asesoramiento se inicia con un diagnóstico preciso y descripción del síndrome clínico, su evolución variable, y la posibilidad de futura capacidad de contagio. Los objetivos principales son favorecer un diagnóstico preciso y sus implicaciones, minimizar las complicaciones psicosexuales y ayudar a los pacientes a desarrollar una visión adecuada de su enfermedad. Deben discutirse los conceptos de latencia, recurrencia, presentaciones clínicas atípicas y diferencias en hombres y mujeres después de que se haya resuelto el episodio primario. Se pueden necesitar visitas de seguimiento. Estos conceptos deben ser reiterados si el paciente acude con recurrencias clínicas. También deben destacarse las técnicas de sexo seguro. Se debe de aconsejar a las mujeres con herpes genital que informe a su obstetra tempranamente en el curso de cualquier embarazo, para que pueda realizarse una observación apropiada alrededor del parto. Debe familiarizarse a los pacientes con el concepto de excreción asintomática de virus y deben atenderse sus temores a la transmisión. Los grupos de apoyo pueden ser útiles para pacientes y parejas con herpes genital frecuentes. Uno de los problemas más difíciles para un paciente con herpes genital es informar a la pareja sexual, un proceso que muchas veces requiere ayuda por expertos. Puede resultar más fácil decírselo a la pareja procurando que el paciente conozca bien las infecciones VHS, destacando que son frecuentes y generalmente bien manejables. La pareja debe ser informada lo antes posible. El paciente puede decirle a la pareja que dispone del asesoramiento de un médico. Deben eliminarse los mitos relativos al herpes genital: no afecta a la fertilidad masculina y femenina ni conduce al cáncer cervical. Otras consideraciones útiles en el tratamiento de pacientes con herpes genital son: • Aconsejar a l os pacientes de abstenerse de relaciones sexuales mientras persistan las lesiones genitales. • Promover el uso del preservativo, masculino o femenino en las exposicones sexuales. Se supone que el uso del preservativo puede reducir la transmisión genital del VHS; sin embargo, estudios recientes no lo han confirmado. No obstante deben emplearse para protegerse de otras ETS, en particular del VIH.

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- Tras esta exposición de datos preguntarte sobre el tratamiento de nuestros pacientes podría resultar, cuando menos, desconcertante, pero es muy simple. Debes de saber de los resultados de la mujer que la detección de ADN de HSV por PCR es positiva para herpes simplex Tipo 2, el cultivo también es positivo y la seología específica de tipo es positiva para HSV-1 pero negativa para HSV-2. Si tenemos en cuenta que la serología específica de tipo dependiente de anticuerpos anti-gG tarda en hacerse positiva entre 2 y 3 meses, incluso hasta 6 meses, nuestra paciente presenta una primoinfección herpética que coincide con un primer episodio clínico muy florido, lo que no siempre ocurre de una forma tan evidente. Con todos estos datos: ¿trataremos con medicamento a nuestros dos pacientes? - Si, con un aciclovir o derivado, siguiendo pauta de primer episodio para la mujer y siguiendo pauta de la recurrencia para el varón. - Bien, la respuesta es acertada según los criterios de teoría expuestos anteriormente, pero el tiempo de evolución de las lesiones en el varón hace totalmente ineficaz la aportación de medicación ya que, prácticamente, no encontraría virus que destruir. Sin embargo, comentarle al paciente que acuda a consulta en la próxima recurrencia al inicio del brote y/o que comience el tratamiento en las primeras 24-48 horas y/o cuando tenga los síntomas prodrómicos de picor, escozor, parestesia o neuralgia sacra es muy importante. En el caso de la mujer el tratamiento siguiendo pauta de primer episodio es correcto por la historia clínica y el momento evolutivo de las lesiones; también le vendría bien un analgésico y para los dos un buen asesoramiento y educación. El residente con afán de concretar su aprendizaje pregunta: - Puede resultarle difícil, pero... ¿Podríamos resumir lo que hemos hecho hasta ahora con estos dos pacientes? - Sin ningún problema -contesta el médico-. En el caso del varón se hace diagnóstico de su dolencia (historia clínica, exploración, detección de ADN por PCR), de su situación actual de recurrencia (historia clínica y serología específica de tipo) y se le asesora sobre la actitud ante nuevos brotes (tratamiento precoz y si tiene dudas acudir a consulta para confirmar diagnóstico); a la mujer también se la diagnostica su dolencia y su situación actual con los mismos criterios y

además también se instaura tratamiento. A los dos les decimos: que tienen una enfermedad infecciosa sexualmente transmisible, que pueden tener varios brotes y durante los mismos no se pueden tener relaciones sin preservativo, que los brotes mejoran y desaparecen, sobre todo con tratamiento precoz; además, se les ofrece la consulta para cualquier duda que tengan y/o seguimiento de los nuevos brotes de lesiones si las tuvieran. Como ves, el manejo del herpes debe de ser muy ambicioso, concretando el diagnóstico y el momento de la infección, asesorando y educando al paciente y aconsejando tomar medicación en el momento oportuno. El residente asienta con la cabeza como comprendiendo todas las explicaciones que escucha e intentando asimilarlas, pero no obstante no puede evitar decir: - En este momento todo parece fácil y encaja, pero es evidente que en mi consulta esto sería más comple  jo; seguro que el paciente hace muchas más preguntas, además hay que dedicar un tiempo a estos pacientes, tener al alcance los medios diagnósticos adecuados y saber utilizarlos. Por ejemplo, me llama la atención en el paciente que no se interese por el momento de su contagio y quién le pudo contagiar; la mujer tampoco pregunta a que se debe todo esto, aunque su timidez pueda explicar esta actitud. - No te preocupes, esto es sólo el primer intercambio de impresiones con los pacientes. Seguro que cuando vuelvan vendrán con muchas más dudas y también volverán a preguntar por las mismas cosas que ya lo hicieran antes. Sin embargo, yo si te voy a plantear algún interrogante más: ¿nos debe de interesar la situación de su mujer?, recuerda que el varón está casado, y si es así ¿debemos de insistir al varón para que acuda su mujer a consulta? Estas preguntas tendrán su respuesta con la propia evolución del proceso que en algún momento nos va a permitir plantearlas y/o contestarlas. No obstante, si nos deberían de preocupar otras cuestiones como el resultado de la citología de nuestra paciente de 21 años. Resulta que tiene un LIP de bajo grado y cambios celulares compatibles con infección HPV. Ahora sí que se complica un poco más el manejo de estos pacientes, pues tendremos que volver a valorarlos nuevamente, explicarles esta nueva situación y pautar seguimiento y enfoque terapéutico de la misma. Pero esto es otro conflicto cotidiano en las consultas de ETS y lo afrontamos otro día.

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