Temuan Hasil Audit Dan RTL Ugd

 

LAMPIRAN 2. BAGIAN 1. TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Proses Kriteria Audit

Prosedur Triage UNIT : UGD Standar Akreditasi Klinik Pratama Bab II Elemen Penilaian ( EP ) Standar 2.6 kriteria 2.6.2

Bagian 1. Rincian Ketidaksesuaian Uraian Ketidaksesuaian Petugas Gawat Darurat klinik belum melaksanakan proses triage untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.

Petugas belum kriteria triage

terbiasa

Pasien belum diprioritaskan urgensi kebutuhan.

menggunakan

atas

dasar

Bukti Obyektif Ruang Triage belum ada Panduan UGD belum ada SOP Triage belum ada Pada rekam medis belum ada formulir RM triage 5.  Sarana di UGD untuk triage belum ada 6.  Semua pasien ketika masuk dalam UGD belum diprioritaskan secara emergensi, semua ditangai di UGD 1.  Belum semua paham prosedur triage 2.  Persepsi terhadap kriteria triage belum paham 3.  Salah satu petugas menyebutkan kriteria p1 ( Cedera Otak ) ketika ditanyakan score GCS tidak semua petugas tau , dari 7 petugas yang ditanya hanya 2 yang menjawab benar Semua pasien belum terpilah secara kriteria triage, semua pasien masuk diperiksa, belum ada SK Kebijakan pelayanan UGD 1.  2.  3.  4. 

Metode Audit 1.  Observasi 2.  Wawancara 3.   Telusur dokumen dokumen

1.  Observasi 2.  Wawancara 3.   Telusur dokumen dokumen

1.  Observasi 2.  Wawancara 3.   Telusur dokumen dokumen

 

Uraian Ketidaksesuaian Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan klinik sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi

Bukti Obyektif Untuk stabilisasi pasien selalu dilakukan, beberapa petugas terkendala saat merujuk terkadang terjadi penurunan kesadaran sehingga tidak diterima di FKTL rujukan, petugas kesulitan bagaimana tindakan selanjutnya

Metode Audit 1.  Observasi 2.  Wawancara 3.   Telusur dokumen dokumen

 

BAGIAN 2. RENCANA TINDAK LANJUT DARI ANALISIS AKAR PERMASALAHAN, TINDAKAN KOREKSI DAN PERBAIKAN DENGAN WAKTU PENYELESAIAN  PENYELESAIAN   Uraian No 1

Waktu

Ketidaksesuaian Petugas Gawat Darurat klinik belum melaksanakan proses triage untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan

Analisis Penyebab Masalah a.  Man : belum paham mekanisme triage b.  Methode : Panduan UGD belum ada, SOP Tidak ada c.  Material : formulir Triage tidak ada d.  Machine : ruang untuk triage tidak ada

Tindakan Perbaikan Penyelesaian a.  Pemaparan 3 bulan kembali untuk petugas klinis tentang triage b.  Membuat pedoman/panduan UGD, membuat SOP Triage c.  Berkoordinasi

emergensi.

dengan unit RM e.  Informasi : belum ada untuk pembuatan kejelasan Diagnosis P1  –   formulir Triage P2 P3, belum  –   terpampang alur d.  Koordinasi dengan bagian sarpras dan pelayanan UGD korrdinaotr sub bagian layanan medis penataan ruang triage e.  Mengadakan rapat dengan terkait manajemen kebijakan layanan UGD, serta penegakan diagnosis P1  –   p2 p2  –   p3

Upaya Pencegahan agar tidak terulang a.  Resosialisasi materi tentanng triage setiap 2 bulan sekali b.  Mencetak pedoman UGD dan segera membakukan dalam kebijakan c.  Rapat dengan unit RM sesegra mungkin d.  Mengajukan sarana dan prasaran untuk pemenuhan fasilitas ruang triage e.  Alur pelayanan UGD dipampang, daftar Dx P1-P2-P3 dipajang, informasi penting terkait pelayanan triage ( GCS, Penangan Syok )

 

No 2

Uraian Ketidaksesuaian Petugas belum terbiasa menggunakan kriteria triage

Analisis Penyebab Masalah

Tindakan Perbaikan

a. Man : belum paham mekanisme triage b. Methode : Panduan UGD belum ada, SOP Tidak ada c. Material : Penataan ruang UGD belum terklasifikasi P1  –   P2 P2  –   P3 P3

a.  Pemaparan kembali untuk petugas klinis tentang triage b.  Membuat pedoman/panduan UGD, membuat SOP Triage c.  Korrdinasi dengan Unit Sarpras untuk Pemenuhan sarana triage di UGD

3

Pasien belum Methode ; SK Kebijakan diprioritaskan atas layanan UGG belum ada dasar urgensi kebutuhan.

4

Pasien emergensi Methode : diperiksa dan a.  Kebijakan Layanan UGD dibuat stabil belum ada terlebih dahulu b.  SOP Kondisi Kritis pasien sesuai saat rujukan belum ada kemampuan klinik sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi

Waktu Penyelesaian 3 bulan

mengadakan rapat 3 bulan koordiansi dengan layanan medis , manajemen dan unit terkait tentang kebijakan dalam layanan UGD a.  Membuat SK 3 bulan Kebijakan layanan UGD b.  Membuat SOP pelaporan Pasien Kritis ( perubahan kondisi pasien ) saat rujukan

Upaya Pencegahan agar tidak terulang a.  Resosialisasi tentang prosedur triage 2 bulan sekali b.  Mencetak pedoman /panduan / sop yang telah di bakukan c.  Labeling tempat sesuai SOP Triage d.  Pemenuhansarana, obat dan peralatan sesuai standar

membakukan SK layanan  yang telah disepakati dan sosialisasi kebijakan dan sop

Membakukan SK layanan  yang telah disepakati dan sosialisasi kebijakan dan SOP

 

BAGIAN 3. VERIFIKASI TENTANG RENCANA KEGIATAN 1.  Melakukan Rapat Koordinasi a.  koordinasi dengan manajemen ( Humas dan Umum ) : pengesahan SOP dan SK b.  Koordinasi dengan Koordinator yanmed terkait alur pelayanan pasien UGD, prosedur Triage c.  Koordinasi dengan Unit RM untuk pembuatan Formulir Triage dan Assament awal pasien UGD d.  Koordinasi dengan Unit Sarana dan Prasaranan terkait pemenuhan saranan Triage di UGD 2.  Membuat perangkat kerja ( Kebijakan ) yang belum ada a.  Membuat Pedoman Unit UGD b.  SK Kebiajkan Pelayanan UGD c.  SOP Triage d.  SOP Pelaporan Pasien Kritis 

3.  Mencetak Formulir a.  Mencetak Formulir Triage b.  Mencetak Formulir Assamen Awal pasien UGD 4.  Membuat pengajuan terkait sarana kerja a.  Mengajukan kebutuhan terkait pelabelan UGD b.  Mengajukan sarana dan prasarana untuk ruang Triage c.  Mengajukan peralatan dan obat  –  obatan  obatan sesuai standar UGD 5.  Informasi Layanan UGD a.  Mencetak alur pelayanan UGD b.  Mencetak diagnosis P1  –   P2 P2  –   P3 P3 c.  Mencetak penatalaksanaan terkait kegawatdaruratan ( GCS, Penangan SYOK, RJP dll sesuai kebutuhan )

 

6.  Sosialsisasi a.  Sosialisasi kebijakan layanan UGD b.  Sosialisasi SOP Triage c.  Resosialisasi materi triage dan kegawatdaruratan terhadap petugas kesehatan

Jember, 7 Juni 2018 Auditor

1. dr. Dian Damayanti

1. Sigit Harianto W.B ., A.Md.Kep

2. Ns. Yuyun Puji Rahayu, S.Kep

2. Rizal Yudha F., A.Md.Kep