Temas de Psicologia Evolutiva y Psiquiatria Infantil - Franco y Piñeros

Temas de Psiquiatría Infantil y del Adolescente Desde el modelo Biopsicosocial

1 Universidad El Bosque Facultad de Medicina

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Temas de Psiquiatría Infantil y del Adolescente Desde el modelo Biopsicosocial

1 Universidad El Bosque Facultad de Medicina

Alvaro Franco Sandra Piñeros Editores

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CONTENIDO No. 1 Prefacio Alvaro Franco y Sandra Piñeros Editores

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Temas de Psicología del Desarrollo El Ciclo Vital y sus Crisis 11 Alvaro Franco, Ana Beatriz Medina y Margarita Sierra En psiquiatría general e infantil, es indispensable conocer la continuidad y discontinuidad del desarrollo. Para algunos teóricos, esta importancia radica en que “Las condiciones del adulto solo pueden entenderse con referencia al proceso de desarrollo que tuvo lugar en la infancia”; sin embargo la realidad de la investigación en psicología evolutiva ha dado luces hacia el entender que realmente muchas de las enfermedades mentales surgen por razones muy alejadas de lo sucedido en los primeros años de vida. Es por esto que es fundamental conocer la realidad de los conceptos teóricos, las investigaciones que los respaldan y ver desde un punto de vista crítico lo que se ha escrito. Juego, Dibujo e Historietas 31 Diana Botero, Eduardo Jones y German Puerta El juego infantil cumple la función didáctica de enfrentar al niño con la sociedad, por medio de objetos y acciones que imitan los de la vida cotidiana de los adultos, es una de las experiencias humanas más ricas y además es una necesidad básica en la edad infantil. Con el juego los niños aprenden a cooperar, a compartir, a conectarse con los otros, a preocuparse por los sentimientos de los demás y a trabajar para superarse progresivamente. Además de ser una fuente de aprendizaje, uno de los componentes fundamentales del juego es la diversión, ya que el niño cuando juega se siente feliz. Los Niños Ante los Medios Masivos de Comunicación 55 Hernán Darío Giraldo y Alvaro Franco Con el progreso tecnológico, cada vez es mayor la información a la que se tiene acceso en un mundo globalizado. Nunca antes como ahora se había tenido acceso a información de todo tipo, y nunca antes como ahora, la capacidad de acceder a esa información se había convertido en motivo de tal preocupación para los teóricos del comportamiento humano. Por primera vez en la historia de la humanidad, los niños reciben en sus años formativos más influencia de los personajes de ficción que de personas reales. Los medios influyen notablemente en la formación de los hábitos de los niños y adolescentes.

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Temas Clínicos La Ansiedad en Niños y Adolescentes 68 Eduardo Jones, Germán Puerta y Mauricio Escobar Las experiencias recogidas de pacientes psiquiátricos que han sido victimas de abuso durante su primera infancia han servido para construir un puente de comunicación entre las teorías psicológicas y biológicas de la psicopatología de estos pacientes. La integración de estos modelos ha permitido un acercamiento terapéutico más amplio a esta población. Trastorno por Estrés Postraumático 76 Luis Ramírez y Mauricio Escobar Su diagnóstico inicia en 1980 con el DSM-III. Se reconoció que existía un trauma consistente en: hiperalerta, intrusión del material traumático y evitación de cualquier estímulo que recordara la experiencia traumática. Eth y Pynoos en 1985 fueron los que primero hablaron de este diagnóstico en niños y adolescentes. Existen objeciones por clasificar esta patología en trastornos de ansiedad y se considera que se puede clasificar en trastornos disociativos en una categoría especial de desordenes por estrés. Trastornos de la Identidad Sexual 85 Alvaro Franco y Hernán Darío Giraldo La separación de los trastornos de la identidad sexual de la homosexualidad y el transvestismo es bastante reciente. Aún se están investigando las diferencias y similitudes fenomenológicas pero esta diferenciación es clara en el DSM- IV. En el trastorno de identidad sexual, el niño presenta malestar persistente y la sensación de que el sexo asignado no es el apropiado. Trastornos por Tics 104 Roberto Chaskel y Sandra Piñeros Los tics son bastante comunes en la infancia y no siempre indican la existencia de psicopatología. En la mayoría de los casos no causan malestar y desaparecen en un lapso de tres a seis meses sin ocasionar problemas conductuales ni de adaptación escolar o familiar. Su duración y su impacto sobre el funcionamiento global son los criterios principales para considerarlos como patológicos. Los Trastornos por Tics Transitorios son los más comunes, con un inicio típico en la edad escolar y generalmente de tipo motor. Trastornos del Control de Impulsos 119 Sandra Piñeros y Roberto Chaskel Aunque los trastornos del control de los impulsos se agrupan en el DSM IV en un apartado especial, la impulsividad como concepto más amplio está presente en una variedad de patologías reconocidas tanto en el eje I como en el eje II del DSMIV. Se ha planteado que la impusividad es un constructo que tiene que ver con la calidad de los impulsos y los mecanismos de control, los cuales están ligados a la personalidad.

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Trastorno Obsesivo Compulsivo 122 Rafael Vásquez y Mauricio Escobar El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se explica como un trastorno de ansiedad, que se caracteriza por la presencia de obsesiones y/o compulsiones de carácter recurrente, lo suficientemente graves como para provocar perdidas de tiempo significativas o un acusado deterioro de la actividad general o un malestar clínicamente significativo. En algun momento del curso del trastorno el individuo reconoce que estas obsesiones o compulsiones son exageradas o irracionales.

Temas de Terapéutica Psicoterapias Breves e Intervención en Crisis 130 Rodrigo Muñoz y Mónica Sofía Gómez La crisis es una situación que requiere una nueva estrategia de adaptación y se exigen mayores recursos psicológicos en el paciente, por esta razón la forma de encarar la crisis depende de la estructura psicológica previa del individuo, su historia. El trauma emocional determina una reacción cuya magnitud varía con el individuo. Otro aspecto son los factores externos: la magnitud del evento, los recursos que su grupo familiar y social le ofrecen y los recursos motivacionales. Psicofarmacología en Niños y Adolescentes 136 Sandra Piñeros y German Puerta A pesar de las limitaciones en la investigación sobre psicofarmacología en niños y adolescentes, la medicina basada en la evidencia apoya la utilización de algunos medicamentos como alternativas terapéuticas eficaces y seguras para trastornos psiquiátricos de inicio en la infancia y la adolescencia, particularmente el uso de estimulantes en trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y trastorno depresivo mayor moderado a severo (TDM) y risperidona en autismo y trastornos de conducta severos. Bases Neurobiológicas del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad 142 Vernor Mauricio Barboza y Germán Puerta El Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad (TDAH ) es el diagnóstico más común de los trastornos biológicos comportamentales de la niñez, afectando aproximadamente 6% a 9% de los niños en edad escolar. Desde que a principios del siglo pasado los médicos comenzaron a interesarse por el sustrato biológico de la enfermedad, especialmente durante la pandemia de encefalitis por virus de la influenza, en la cual se asoció un agente causal con la hiperactividad, es mucho el camino recorrido. En los últimos 20 años, gracias a la imagenología moderna y a las técnicas novedosas con radioligandos que permiten describir los principales circuitos de neurotransmisores, se ha logrado demostrar el papel de estos sistemas, en especial del sistema dopaminérgico, en la expresión sintomática de este trastorno. Son precisamente las anfetaminas los primeros

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fármacos empleados con mayor éxito en esta entidad, lo cual conlleva a pensar también en el componente orgánico. Medicamentos Psicoestimulantes 152 Rafael Vásquez y Hernán Darío Giraldo Los estimulantes son los medicamentos más estudiados en psiquiatría infantil. Esto puede deberse a la alta prevalencia del Trastorno deficitario de atención con o sin hiperactividad, que constituye la patología por excelencia en que se utilizan, o por lo muchos mitos que se han tejido alrededor de estos medicamentos. Por su efecto sobre la conducta del individuo, generan en la comunidad la sensación de que más que un tratamiento farmacológico serio se trata de un freno que puede coartar las potencialidades de los niños. Estudios como el realizado por el Instituto de Salud Mental de los Estados Unidos (1), demuestran no sólo la seguridad para su uso, sino además la gran efectividad para mejorar el rendimiento escolar de los pacientes y su capacidad para interactuar adecuadamente con su entorno. Atomoxetina en el Tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad 161 Juan David Velásquez La presente es una revisión detallada y actualizada de las características y propiedades de Atomoxetina, demostrando de esta manera su relevancia como primera línea de tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Atomoxetina ha sido el primer medicamento no estimulante aprobado por la FDA (Food and drug administration – EEUU) para el tratamiento del TDAH en niños, adolescentes y adultos en Noviembre de 2002. Nuevos Anticonvulsivantes en Niños y Adolescentes 176 Edgar Hernandez, Leonardo Palacios y Sandra Piñeros Hasta la década de los 90s, los anticonvulsivantes tradicionales como el fenobarbital, la fenitoína, la carbamazepina y el ácido valproico constituían los medicamentos de elección para el tratamiento de la epilepsia. El desarrollo de nuevos anticonvulsivantes y la aprobación de ocho de ellos por la FDA en 1993, dieron lugar a un aumento de las opciones terapéuticas en este campo. El conocimiento de los mecanismos de acción, la farmacocinética, las interacciones y los efectos adversos de estos medicamentos cobra especial interés en la práctica de la psiquiatría infantil, dada la alta frecuencia de alteraciones conductuales en pacientes con epilepsia y su comorbilidad con retraso mental y autismo.

Apéndice DSM IV-TR Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia

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COLABORADORES Diana Botero: Médica Instituto De Ciencias De La Salud-Ces, Medellín, Especialista En Psiquiatria Universidad Pontificia Bolivariana-Upb, Medellín, Psiquiatra Infantil y del Adolescente, Universidad El Bosque, Bogotá Vernor Mauricio Barboza: Médico Universidad de Costa Rica, Psiquiatra Universidad de Costa Rica, San Jose, Psiquiatra Infantil y del Adolescente, Universidad El Bosque, Bogotá, Centro Psicopedagógico Sanitas Roberto Chaskel: Médico Universidad Nacional, Psiquiatra Universidad de Berlín, Psiquiatra Infantil del Instituto de Psiquiatría de la Universidad de Londres, Profesor Escuela Militar de Medicina, Hospital Militar Central. Profesor Postgrado de Psiquiatría Universidad el Bosque, Clínica Montserrat, Presidente Comité de Psiquiatría Infantil y del Adolescente A.C.Ps., Expresidente Asociación Colombiana de Psiquiatría (A.C.Ps.), Profesor Asociado, Postgrado de Psiquiatría, Universidad El Bosque. Mauricio Escobar: Médico Universidad del Norte, Barranquilla, Psiquiatra Clínica la Paz – Juan N. Corpas, Psiquiatra Infantil Universidad El Bosque, especialista Hospital Universitario la Samaritana, Bogotá Alvaro Franco: Médico Universidad del Rosario, Psiquiatra Universidad El Bosque Clínica Montserrat, Psiquiatra Infantil Universidad de Barcelona, Profesor Asociado Facultad de Medicina Universidad El Bosque, Especialista en Docencia Universitaria y Magíster en Dirección Universitaria, U. Andes. Especialista en Bioética y Magíster en Bioética Clínica, U. El Bosque, Director División de Investigaciones, U. El Bosque Hernán Darío Giraldo: Médico Universidad Pontificia Bolivariana-UPB, Medellín, Especialista En Psiquiatría Universidad de Caldas, Manizales, Psiquiatra Infantil y del Adolescente, Universidad El Bosque, Bogotá, Especialista Clínica La Paz, Bogotá Mónica Gómez: Médico Universidad El Bosque, Psiquiatra Universidad Javeriana, Psiquiatra Infantil Universidad El Bosque. Practica Privada Bogotá Edgard Hernández: Médico Universidad de Antioquia, Pediatra Universidad de Antioquia, Neurólogo Infantil Escuela Militar de Medicina, Hospital Militar Central. Neuropediatra, Clínica Infantil Colsubsidio, Fundación Cardio-Infantil, Profesor Universidades del Rosario y El Bosque Eduardo Jones: Médico Universidad Javeriana, Pediatra Universidad Nacional, Psiquiatra Infantil Universidad de Cincinati. Profesor Asociado, Postgrado de Psiquiatría Universidad el Bosque, Clínica Montserrat. Presidente Fundación para la salud mental del niño y el adolescente, Mejorinfancia.

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Ana Beatriz Medina: Médico Universidad Javeriana, Psiquiatra Universidad El Bosque – Clínica Montserrat, Psiquiatra Infantil Universidad El Bosque. Profesora del Postgrado de Psiquiatría Universidad el Bosque, Clínica Montserrat. Rodrigo Muñoz: Médico Universidad del Rosario, Psiquiatra Universidad El Bosque Clínica Montserrat, Psiquiatra Infantil Universidad de Londres, Jefe del Departamento de Salud Mental, Colsanitas. Clínica Reina Sofía. Profesor Asociado, Postgrado de Psiquiatría, Universidad El Bosque. Expresidente Asociación Colombiana de Psiquiatría Leonardo Palacios: Médico Universidad del Rosario, Neurólogo Universidad del Rosario. Neuropediatra, Universidad de París, Especialista en Docencia Universitaria, Universidad del Rosario, Decano de Medicina Universidad del Rosario, Jefe de Neurología Clínica Reina Sofía Sandra Piñeros: Médica Universidad Nacional, Psiquiatra Universidad Nacional, Psiquiatra Infantil Universidad El Bosque. Especialista del Centro Psicopedagógico Sanitas, Bogotá; de La Clínica Universitaria Teletón y Profesora Clinica de la Universidad de La Sabana. Germán Puerta: Médico Universidad Javeriana, Psiquiatra Clínica Meninger, Topeka, USA. Psiquiatra Infantil del instituto de Psiquiatría de la Clínica Meninger, Topeka USA. Profesor Fundación Escuela de Ciencias de la Salud, Hospital San José. Y Profesor Asociado Universidad El Bosque. Expresidente Asociación Colombiana de Psiquiatría Biológica. Luis Ramírez: Médico Universidad Autónoma de Puebla (México), Psiquiatra Instituto Nacional de Neurología y Neuropsiquiatría, México, Psiquiatra Infantil y de Familia, Hospital Psiquiátrico Infantil, México. Maestría en Ciencias de la UNAM, Director Nacional de Investigaciones, Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses Margarita Sierra: Médico Universidad de Antioquia, Psiquiatra Universidad de Antioquia Psiquiatra de Familia Universidad de Texas, Galveston Tx. USA. Profesor Asociado y coordinadora del área psicosocial, Universidad El Bosque Rafael Vásquez: Médico Universidad Nacional, Psiquiatra Universidad del Rosario, Psiquiatra Infantil Universidad Autónoma de México, Profesor Titular, Facultad de Medicina, Universidad Nacional, Profesor Asociado, Postgrado de Psiquiatría, Universidad El Bosque, Jefe de los Departamentos de Psiquiatría Infantil del Hospital La Misericordia y Fundación Santafé. Juan David Velásquez: Médico Universidad Pontificia Bolivariana, Psiquiatra Universidad de Antioquia. Investigación clínica en neurociencias Eli Lilly and Co. Afiliada AACAR (Región andina, Centro América y el Caribe). Lima, Perú.

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Prefacio Alvaro Franco Sandra Piñeros

Los profesionales de la salud que atienden niños y adolescentes enfrentan con frecuencia dificultades en su ejercicio clínico, debido a que su propia disciplina o su formación no son suficientes para comprender o manejar situaciones complejas, en las cuales los aspectos afectivos, cognoscitivos y relacionales de los pacientes exigen el concurso de expertos en este campo, como los psiquiatras infantiles. La colección Temas de Psiquiatría Infantil, comprende la edición de varios libros, con revisiones de los aspectos más relevantes del quehacer psiquiátrico en niños y adolescentes, cubriendo de esta manera un vacío en nuestro país, lo que permitirá a los lectores de las ramas del conocimiento afines como psicología, pediatría, pedagogía, sociología, fonoaudiología y terapia ocupacional, obtener un conocimiento actual y cercano a su ejercicio cotidiano. No son ajenos a nuestra sociedad los problemas propios de este grupo etareo. El análisis de las influencias culturales, sociales y propias del desarrollo se encontrará en la primera sección de los diferentes tomos de la colección. Estos serán complementados posteriormente con revisiones de las entidades clínicas más importantes, continuando con una sección dedicada a la terapéutica y finalizando con un apéndice de utilidad práctica. El enfoque que presentamos es derivado del Modelo Biopsicosocial, a partir del cual se han formado la mayor parte de los colaboradores de esta obra. Consideramos que este modelo es el más apropiado, tanto para la comprensión de los aspectos evolutivos y psicopatológicos como para su abordaje terapéutico. Desde ahora los invitamos a continuar la colección, cuyo Libro II contendrá los siguientes Temas de Psiquiatría Infantil: Temas de Psicología del Desarrollo
Modelo Biopsicosocial en Psiquiatría Infantil
Integración Neurosensorial
Pruebas de Inteligencia Temas Clínicos
Trastornos del Afecto
Trastornos de Conducta
Enuresis
Encopresis
Enfermedad Adictiva
Urgencias en Psiquiatría Infantil

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Temas de Terapeútica
Terapias de Grupo
Tratamiento Electroconvulsivo
Medicina Basada en la Evidencia

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Temas de Psicología del Desarrollo

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El Ciclo Vital y sus Crisis

Alvaro Franco Ana Beatriz Medina Margarita Sierra

Dilemas conceptuales en psicología Evolutiva En psiquiatría general e infantil, es indispensable conocer la continuidad y discontinuidad del desarrollo. Para algunos teóricos, esta importancia radica en que “Las condiciones del adulto solo pueden entenderse con referencia al proceso de desarrollo que tuvo lugar en la infancia”; sin embargo la realidad de la investigación en psicología evolutiva ha dado luces hacia el entender que realmente muchas de las enfermedades mentales surgen por razones muy alejadas de lo sucedido en los primeros años de vida. Es por esto que es fundamental conocer la realidad de los conceptos teóricos, las investigaciones que los respaldan y ver desde un punto de vista crítico lo que se ha escrito. (1) Con respecto a las teorías del desarrollo, existen razonables limitaciones. En primer lugar, es obvio que ninguna teoría constituye una explicación completa del proceso de desarrollo. Ninguna de las teorías proporciona una explicación de todos los fenómenos que intervienen en el desarrollo. Pocas teorías prestan atención a las principales diferencias sexuales aparentes en los muchos aspectos del desarrollo. (1). Para desarrollar un marco conceptual general en psicología evolutiva es necesario mirar las diferentes teorías y las investigaciones realizadas, sumarlo a las variables socioculturales y construir un punto de vista individual que

considere todos los factores, pero que de todos modos observe que la realidad no puede ser única. El concepto de los periodos del ciclo vital ha sido una construcción teórica, aceptada socialmente en occidente. No existe, fuera del nacimiento, fases con un determinante biológico exacto que definan el límite entre una edad de otra. Muchas culturas han contribuido a ilustrar como las fases para nosotros son tan “Naturales”, no son generalizables a todos los sistemas sociales humanos. Lo que existen son periodos críticos, momentos específicos durante el cual un evento dado o su ausencia produce el máximo impacto sobre el desarrollo, como por ejemplo, los dos a 5 años para la adquisición de la continencia de esfínter urinario(2). El concepto de epigenético, es un punto importante a tener en cuenta en cuanto a los dilemas conceptuales. Para algunos teóricos, un niño no puede pasar de una etapa a la siguiente si no ha completado lo que debería tener en la etapa previa. Para otros el desarrollo no es epigenético, sino un continuo en el cual ciertas “líneas” pueden ir avanzando y otras no, pero generando un crecimiento progresivo. Así tenemos dos tipos de vista, el modelo cualitativo, u organicista, en etapas y el mecanicista de desarrollo continuo. (1.2.) Una última pregunta de dilema es herencia vrs entorno. Cuanto de lo que 11

vemos en una familia es heredado, cuanto ha sido socio culturalmente constituido? En los estudios de familia, se logra agrupar este tipo de características con mayor facilidad, y aislarlos de una manera medianamente aséptica en los estudios de adopción de gemelos idénticos, sin embargo cuando se tiene un individuo en el consultorio, la pregunta se difunde y se aplica a la posibilidad de cambio individual, más que a una buena explicación etiológica. Teorías del Desarrollo (1)

Seis perspectivas teóricas: 1. Psicoanalítica: a. Teórico importante: Freud, con la teoría psicosexual. b. Principio básico: El comportamiento es influenciado por impulsos inconscientes. c. Técnica utilizada en investigación: observación clínica. d. Orientado epigenéticamente: si e. Énfasis causal: factores innatos modificados por la experiencia. f. Individuo frente a la causalidad: pasivo g. Teórico importante: Erikson, con la teoría psicosocial. h. Principio básico: La personalidad es influenciada por la sociedad y se desarrolla a

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través de una serie de crisis Técnica utilizada en investigación: Observación clínica Orientado epigenéticamente: si Énfasis causal: Interacciones de factores innatos y resultantes de la experiencia. Individuo frente a la causalidad: activo

2. Del aprendizaje: a. Teórico importante: Pavlov, Skinner, Watson. Conductismo o teoría del aprendizaje tradicional. b. Principio básico: Las personas son reactivas, el entorno controla el comportamiento. c. Técnica utilizada en investigación: Experimentación animal y experimentos clínicos. Rigurosamente científicos. d. Orientado epigenéticamente: No e. Énfasis causal: Experiencia f. Individuo frente a la causalidad: Pasivo g. Teórico importante: Bandura. Teoría del aprendizaje social (social – Cognitiva). h. Principio básico: Los niños aprendn en un contexto social observando e imitando modelos, la persona contribuye activamente al aprendizaje. i. Técnica utilizada en investigación: 12

Procedimientos experimentales. Rigurosamente científicos. j. Orientado epigenéticamente: No k. Énfasis causal: Experiencia modificda por factores innatos. l. Individuo frente a la causalidad: Activo y pasivo. 3. Humanística a. Teórico importante: Maslow. Teoría de la Autorrealizació. b. Principio básico: Las personas tienen capacidad de encargarse de sus vidas y favorecer su propio desarrollo. c. Técnica utilizada en investigación: Discusión de sentimientos. d. Orientado epigenéticamente: No e. Énfasis causal: Interacción de factores innatos y resultantes de la experiencia. f. Individuo frente a la causalidad: Activo. 4. Cognitiva a. Teórico importante: Piaget. Teoría de las etapas cognitivas. b. Principio básico: Entre la infancia y la adolescencia ocurren cambios cualitativos en el pensamiento. La persona es un iniciador activo del desarrollo. c. Técnica utilizada en investigación: Entrevistas

flexibles, observación meticulosa. d. Orientado epigenéticamente: Si e. Énfasis causal: Interacción de factores innatos y resultantes de la experiencia. f. Individuo frente a la causalidad: Activo g. Teórico importante: Teoría del procesamiento de la información. h. Principio básico: Los seres humanos son procesadores de la información. i. Técnica utilizada en investigación: de laboratorio, monitoreo tecnológico de las respuestas fisiológicas. j. Orientado epigenéticamente: No k. Énfasis causal: Interacción de factores innatos y resultantes de la experiencia. l. Individuo frente a la causalidad: Activo y pasivo. 5. Etológica a. Teórico importante: Bowlby y Ainsworth. Teoría del apego. b. Principio básico: los seres humanos poseen mecanismos adaptativos para sobrevivir, se destacan los periodos criticos sensibles, las bases biológica y evolutiva del comportamiento y la predisposición hacia el aprendizaje son importantes. 13

c. Técnica utilizada en investigación: Observación naturalista y de laboratorio. d. Orientado epigenéticamente: No e. Énfasis causal: Interacción de factores innatos y resultantes de la experiencia. f. Individuo frente a la causalidad: Pasivo o Activo (Los teóricos varían) 6. Contextual a. Teórico importante: Teoría ecológica de Bronfenbrenner b. Principio básico: El desarrollo ocurre a través de la interacción entre una persona en desarrollo y cinco sistemas contextuales entrelazados circundantes de influencia desde el microsistema hasta el cronosistema. c. Técnica utilizada en investigación: Observación naturalista y análisis d. Orientado epigenéticamente: No e. Énfasis causal: Interacción de factores innatos y resultantes de la experiencia. f. Individuo frente a la causalidad: Activo g. Teórico importante: Vygotsky. Teoría sociocultural. h. Principio básico: El contexto sociocultural del niño produce un impacto

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importante sobre el desarrollo. Técnica utilizada en investigación: Investigación trasncultural; observación del niño interactuando con personas más competentes. Orientado epigenéticamente: No Énfasis causal: Experiencia Individuo frente a la causalidad: Activo.

Etapas del desarrollo Psicosexuales (Freud): Oral: Nacimiento hasta 12-18 meses. La principal fuente de placer del bebe está en la boa y se relaciona con sus actividades de succión y alimentación. Anal: 12-18 meses a 3 años. El niño deriva su gratificación reteniendo y expllsando las heces. La zona de gratificación es la región anal y el entrenamiento para control de esfínteres es una actividad muy importante. Fálica: 3 a 6 años. El niño se apega al progenitor del sexo contrario y posteriormente se identifica con el de su mismo sexo. Se desarrolla el superyó como heredero del complejo de edipo. La zona de gratificación pasa a ser la región genital. Latencia: desde los 6 años hasta la pubertad. Tiempo de relativa calma. Genital: desde la pubertad hasta la vida adulta. Resurgimiento de los impulsos sexuales de las etapas

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anteriores, hasta llegar a una sexualidad madura adulta. Psicosociales (Erikson) Confianza básica frente a desconfianza. Desde el nacimiento hasta los 12 a 18 meses de edad. El bebe desarrola el sentido de si el mundo es un lugar bueno y seguro. Virtud: la esperanza. Autonomía frente a vergüenza y duda. 12 a 18 meses hasta 3 años de edad. El niño desarrolla un equilibrio entre la independencia y la autosuficiencia frente a la vergüenza y la duda. Virtud: la voluntad. Iniciativa frente a culpabilidad (3 a 6 años). El niño desarrolla la iniciativa al provar nuevas actividades y no ser agobiado por la culpabilidad. Virtud: la atención. Industria frente a inferioridad: Desde los 6 años hasta la pubertad. El niño debe aprender las habilidades de la cultura o afrontar los sentimientos de la incompetencia. Virtud: La habilidad. Identidad frente a confusión de la identidad. De la pubertad a la adultez temprana. El adolescente debe determinar el propio sentido de sí mismo o experimentar confusión respecto a los papeles. Virtud: la fidelidad. Intimidad frente a aislamiento: adultez temprana. La persona busca establecer compromisos con los demás; si no tiene éxito puede sufrir aislamiento y autoabsorción. Virtud: el amor. Generatividad frente a estancamiento: adultez intermedia. El adulto maduro se preocupa por establecer y girar a la siguiente

generación o siente un empobrecimiento general. Virtud: la responsabilidad. Integridad frente a desesperación: Adultez mayor. La persona anciana logra la aceptación de su propia vida y se permite la aceptación de la muerte o desespera por su imposibilidad de volver a vivir la vida. Virtud: la sabiduría. Cognitivas (Piaget) Sensoriomotora: desde el nacimiento hasta los 2 años. El bebé se torna gradualmente capaz de organizar las actividades relacionadas con su entorno a través de la actividad sensorial y motora. Preoperacional: 2 a 7 años de edad. El niño desarrolla un sistema de imágenes y utiliza los símbolos para representar personas, lugares y evenos. El lenguaje y el juego simbólico son manifestaciones importantes de esta etapa. EL pensamiento aún no es lógico. Operaciones concretas: 7 a 11 años. El niño puede solucionar los problemas de una manera lógica, si están enfocados en el aquí y el ahora, pero no puede pensar en forma abstracta. Operaciones formales: desde los 11 años hasta la adultez. La persona puede pensar en forma abstracta y manejar situaciones hipotéticas y pensar acerca de las posibilidades.

Embrión, Feto y Neonato.

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Aunque la pareja se puede elegir, los hijos no pueden ser escogidos. Los padres no pueden determinar de antemano cómo serán los hijos que nacerán de la pareja. El recién nacido es un individuo por derecho propio y se lo ha de aceptar como tal. Esta individualidad está determinada en gran medida antes del nacimiento, mucho antes del cuarto mes de gestación. En diversas instancias, los padres, deseosos de tener ese niño a quien han imaginado, buscan modelar al pequeño como quieren que sea. Aún antes de la concepción se ha observado en el imaginario común, que hay nombres, sexo, personalidades anheladas para aquellos hijos futuros. Tales preconcepciones, pueden interferir con la posibilidad de un desarrollo con bienestar, pues el niño irá mostrando poco a poco quien es él y no necesariamente será lo que los padres han soñado. El segundo hijo, llega luego que la madre en el primer embarazo se ha sometido a las más fuertes exigencias físicas y psíquicas. Esto es en beneficio del segundo bebé. Los padres se encuentran en mejores condiciones de comprender el significado del nacimiento y desarrollo infantil. A su vez, la inclusión de un hermanito en el imaginario del hijo mayor, influye en todo lo que sucede alrededor del segundo. Si el mayor desea una nena, o un niño, y tal vez piensa que puede jugar al fútbol con el apenas nazca, hay bastante trabajo de por medio. Además de sumarse la necesidad de ser equitativos con el nuevo bebé y el primer hijo. Sin dejar a un lado que la explicación con respecto al embarazo y al parto futuro han de ser lo más cercanas al desarrollo cognitivo del primer hijo. (4) Cuando la mujer queda embarazada, Winnicot, cambia su forma de vida y su pensamiento se centra en ese feto que está

en proceso de nacer. Ella conoce como cambia el bebe en las situaciones cotidianas, pero en el momento de nacer se comienza un proceso de conocimiento diferente. El nuevo bebé produce un gran alboroto a su llegada a casa. Llegada que ahora se produce 12 y 24 horas después del nacimiento. Llama la atención que antiguamente la mamá podía quedarse hasta 12 días en el hospital luego del nacimiento pero ahora las cosas se han reducido a un mínimo. Durante esa estadía en la clínica era asistida para las labores de maternaje por las enfermeras y llegaba a casa menos inexperta en los quehaceres diarios. (4-6) Luego del parto la cuestión del amamantamiento está en primer plano. Los pechos y pezones necesitan atención regular y sistemática tres meses antes del nacimiento, pues la lubricación y el masaje de los pezones evitan el agrietamiento que con frecuencia impide a la madre amamantar bien al niño. Además se tiene el riesgo de las madres que voluntariamente se inclinan por el biberón, sin contar las que por falta de guía o por dificultades deben optar por esta opción. Se tiene en cuenta la importancia de esa cercanía mama bebé, desde los primeros momentos, aún en circunstancias adversas, como en el caso de los niños que van a una unidad de cuidados intensivos neonatales. Otras cosa importanes son las motivaciones inconscientes. El primer trimestre o de la duda, se acaba la duda entre la semana 18 y 20, cuando realmente lo siente, allí no habla del embarazo sino de mi bebe y en ese momento es muy problemático el aborto cuando es inducido o es espontáneo, habiendo sentido las patadas del bebe el 16

duelo es casi como un hijo nacido, mi bebe, etc. Como nacerá …todo es diferente luego de las patadas. El tercer trimestre está con dolores y malestar, ya lo que quiere es “parir” rápido, salir de ese muchacho, entran los temores, que tal que alguien se muera, etc. Los que quieran trabajar el proceso de ser padres deben tener en cuenta este tipo de procesos. Los trastornos postparto

psiquiátricos

del

Hay un metanalisis de postparto y animales, otro metanalisis de sus mamas y depresión postparto. En los estudios se muestra que los niños que sus mamas tienen trastornos mentales, los dejan a un lado, aumentan los corticoides, etc. La labilidad de la mama es normal. La depresión por parto 2 por 1000, psicosis por parto 1 por 1000. Trastornos del vínculo, repulsa primaria activa, a mama mata al bebe, la repulsa primaria pasiva, no le da los cuidados y lo que sucede con los dados en adopción. Uno como psiquiatra debe procurar que en esa unidad de cuidado peri natal se sienta la mama y este allí, como por ejemplo ponerle un apoyo cerca al bebe, posición lo más parecida a la fetal, estímulos auditivos, táctiles. Debe intentar hacer todo lo que el niño tenía en el útero para desarrollarlos en la incubadora. Los prematuros, de bajo peso o postmaduros, tienen altor riesgo para RM, para muchas circunstancias, pero hay que hacer intervenciones psicoeducativas para tranquilizarlas. El RN pretérmino tiene un problema muy grave con el vínculo si se muere y se vincula, eso es difícil. El primer año de vida Discriminaciones perceptivas:

En el momento de nacer su capacidad es limitada, pero sus capacidades para percibir estímulos visuales, táctiles y auditivos va avanzando a través de su primer año. Es claro que muchas veces antes de los 3 meses de edad el niño es capaz de diferenciar a su madre de otras personas.

Orientación y presión: Mientas que en el recién nacido solamente se obtiene la respuesta de girar la cabeza lateralmente al contacto con la zona perioral, en el niño de 2 a 3 meses se ve la búsqueda por el objeto móvil y a partir de los 4 meses intenta coger un biberón que alcance su campo visual. A los 6 a 9 meses desarrolla la fijación a los padres, momento en que el niño empieza a extender los brazos para ser alzado cuando llegan sus papas. Señales Sociales: Es erróneo pensar que el niño responde a las iniciativas de los adultos de manera exclusiva, el mismo llama la atención a través de llantos, vocalizaciones y sonrisas. La sonrisa desempeña un papel especialmente importante, antes de los tres meses la sonrisa se suscita ante un simple par de puntos semejantes a ojos, al tercer mes, la parte superior de la cara, incluidos ojos, es muy importante; a los 5 meses, es importante la expresión facial y a los 7 meses, las personas más conocidas por el niño suscitan su sonrisa con facilidad, también el hablarle genera respuesta. En los niños ciegos, la sonrisa se retrasa y no aparece hasta los 6 meses de edad.

Diálogo entre padres e hijo: La interacción, incluso en el periodo neonatal es un doble proceso en el que ambos se responden e influyen 17

mutuamente. Esto advierte, la forma en que fluye la leche cuando el niñó llora (Newton, 1951), la mayor actividad de la madre ante un niño prematuro e inmaduro, Brown y Bateman, 1978, Las madres que separadas de sus hijos en el periodo postnatal suelen ser menos confiadas y competentes en algunos aspectos de la crianza en años posteriores, Kalus y Kennel 1972. Según el texto aun no hay una total comprobación que los padres de los niños adoptados tengan inconvenientes en el desarrollo del vínculo. Definiendo vínculo como la proximidad que los pequeños buscan de sus padres u otros individuos de la especie y que se observa activamente de los 3 a 15 meses, pero en mayor medida en el último tercio del primer año. El Vínculo Características específicas del vínculo: Los efectos de la ansiedad, el efecto de base segura y la reducción de la ansiedad y de la protesta de separación. En el efecto de la ansiedad, se observa que los niños prefieren estar con sus padres cuando buscan bienestar. Así Harlow y Cols. 1963, mostraron que los monos pequeños se apretaban fuertemente incluso a modelos de trapo que les castigaban con un chorro de aire comprimido o a madres que habían sufrido deprivación y que abusaban seriamente de ellos. En investigaciones de Heinicke y Westheimer 1965 se demuestra que lo importante es la mera presencia de una persona con la que el niño está vinculado más que la habilidad del adulto en dar seguridad y bienestar al niño; los niños pequeños desarrollan rápidamente nuevos vínculos, siempre que haya oportunidad de interacciones continuadas con el mismo individuo. El fenómeno de protesta por separación,

descrito por Robertson y Bowlby (1952), se inicia con una fase en que el niño protesta, se muestra lloroso y enojado, luego se vuelve más fácil de tranquilizar y apático, desesperación y por ultimo parece separado y despreocupado por sus padres. Esta respuesta se desarrollaba a los 6 a 7 meses y no se observaba en niños más pequeños. Número y naturaleza de los objetos del vínculo: Se ha concluido que a los 18 meses de edad los vínculos son múltiples, las tres cuartas partes de los niños de han vinculado también con los pares, y en casi la tercera parte de los casos el vínculo más intenso tenía lugar con otra persona distinta de la madre. La tercera parte de los niños se vincularon también a un objeto blando como una almohada o un muñeco hacia el segundo año de vida. (Shaffer, Ainsworth y Emerson 19641967.)

Factores que influyen en el Vinculo: Del nino: Hay elementos individuales en los niños, que son de carácter genético, como la sociabilidad, el tiempo necesario para ser reconfortados. Los niños con alteraciones graves de las señales sociales pueden inhibir el acercamiento social de los padres y tener un retraso en el desarrollo de los vínculos. El estado del niño también influye, pues si esta cansado, hambriento, tiene algún dolor o esta enfermo varia la manera de buscar al padre o madre. Shaffer 197, Rutter 1978.

Del Objeto: Es irrelevante que el objeto proporcione o no el alimento, una superficie suave facilita el vínculo, el movimiento 18

aumenta la probabilidad del vinculo. En cuanto a los castigos severos, no se ha comprobado que impida el desarrollo del vinculo, pero si que los niños buscan mas al objeto que castigue menos, si hay dos para escoger. En una institución se ha valorado que aunque haya un alto nivel de estimulación, la dispersión del cuidado entre varios cuidadores puede retrasar el desarrollo de vínculos, Stevens 1975. Los padres facilitan el vínculo, esto ha sido determinado por estudios naturalistas de la interacción padre hijo, Ainsworth, 1973 y Bowlby 1969. Los niños no solo desarrollan vínculos significativos con padres que estan fuera del hogar, sino aun a padres que no están con ellos en el día, Kibbutzim. Los niños se vinculan mas a las personas sensibles que responden a sus claves y señales.

Miedo de extraños: No es sinónimo de ansiedad de separación, sin embargo se observa hacia el momento en que los niños desarrollan sus primeros vínculos. El vinculo y las relaciones sociales posteriores: Hay periodos naturales en los cuales la separación de las madres es fácilmente medida, en el 7mo mes al año de vida, los 15 m a los 2 anos, y a los 4 anos. En la observación, el malestar de por la separación en niños de 2 a 3 años es la mitad de la de aquellos niños a los 5 años, donde se observa incómodo uno entre 100. A los 7 anos el porcentaje es mínimo. Las relaciones de los niños con vínculos mas seguros son mas sociales y cariñosos. Los niños criados en instituciones tienen vínculos mas dependientes y difusos que los niños de familias ordinarias, a los 4 anos eran mas dependientes.

En el momento en que se cumple el primer ano de vida, los niños suelen haber desarrollado vínculos ya fuertes y definidos con sus padres. Bowlby 1951, destaco la importancia de las relaciones en este periodo de tiempo, en sus escritos y en las películas producidas por James y Joyce Robertson los reprodujeron. También cobran importancia los escritos de Shaffer, Emerson 1964 y Ainswort 1973 en la noción del vínculo y unión como rasgos del desarrollo. Los teóricos sugieren que el vínculo inicial de un niño con sus padres puede constituir la base de todas sus relaciones sociales posteriores. Las características especificas del vínculo: Primero como se puede observar el efecto de la ansiedad, el efecto de la base segura, y el efecto de la reducción de la ansiedad, y la protesta ante la separación y así se mide que tan fuerte es el vínculo. Según experimentos con monos estos se aferraban más a los modelos de trapo que a los modelos que los castigaban con un chorro de aire comprimido, pero que tenían un biberón. Los estudios en que los hijos de mamás que han sufrido deprivaciones que son mamás maltratadoras y que abusaban seriamente de ellos, tenían un vínculo fuerte con su mamá. Ahí vemos que en parte el maltrato no va a interferir en el vínculo, vemos como en las instituciones el día de las visitas a los niños van las mamás que lo maltrataban y sin embargo el niño se emociona muchísimo con la visita. Sin embargo en cuanto al castigo, de todos modos el niño se vincula más con aquella figura no castigadora, por ejemplo si habían dos padres uno que ejercía el castigo y el otro no el niño se vinculaba más con el no castigador, esto se ha medido hasta los cuatro años. 19

El vínculo que establece con el que castiga es más dependiente pero más inseguro, en cambio el vínculo que se establece con el que no castiga es más tranquilizador pero más libre. Lo importante para tener en cuenta es que se debe castigar con guantes de seda, por que se puede dañar la relación o dañar al niño.

En cuanto a los factores que influyen en el vínculo tenemos la parte genética la sociabilidad, el tiempo que necesitan para ser reconfortados y los niños con alteraciones graves como ceguera o problemas de retraso, van a tener problemas de vínculos porque no van a percibir los objetos externos de la misma manera que los otros. Hay unos experimentos que hablaban de niños con ceguera que se demoraban mucho más en establecer sus patrones de vínculos y después iban a ser fuertes. Situaciones inesperadas El 5% de las anomalías congénitas son evidentes al momento de nacer, la malformación craneofacial es más grave y la apariencia del bebé es clave, viene entonces una etapa de duelo para la familia en donde es muy útil poder dar apoyo terapéutico; después viene la etapa de aceptación. En esta etapa influye el progreso del niño, debido a que estos chiquitos pueden necesitar en casos normales hasta 5 cirugías para lograr adaptaciones adecuadas con el medio. El mismo proceso tienen que llevar por ejemplo los niños con sexo indeterminado; en estos casos el manejo psicoterapéutico prenatal es diferente al postnatal cuando ya a nacido el niño. Algunos dicen que es mejor que la mamá no vea al bebé con malformaciones, otros

dicen que esto no es útil porque la mamá empieza a imaginarse a su hijo mucho peor de lo que es. Si la mamá no quiere ver al niño malformado, es importante que le tomen una foto dado que para la elaboración del duelo, en muchas ocasiones la mamá, después de muerto el bebé, lo quiere ver. Además la autopsia es importante pues se sabe de que murió y se aplican correctivos en embarazos posteriores, de todos modos este punto es de trabajo complejo en nuestra población. De la misma manera es más fácil de aceptar la muerte cuando el bebé nace malformado, que cuando es muerte súbita en la cuna, sin dejar de tener en cuenta que en muchos casos un progenitor comete infanticidio, levantándose en la noche y poniéndole una almohada al niño y ahogándolo y volviéndose a acostar como si nada con negación total de lo sucedido. Los signos patológicos son muy breves o muy extensos, tienen síntomas psiquiátricos, empiezan a tomar alcohol, todo esto requiere algún tipo de intervención. La muerte súbita del bebé tiene un alto índice en ruptura familiar, en el caso de presentarse un episodio psicótico en un progenitor, no es conveniente quedar nuevamente embarazada antes de dos años, aunque esto depende directamente de cómo haya desarrollado el duelo. Desarrollo psicosocial y neurodesarrollo Teóricos sugieren que el vínculo inicial es la relación del niño con sus padres, que puede constituir la base de todas sus relaciones sociales posteriores. Rutter describe todas las investigaciones científicas que surgen alrededor del área psicosocial y el neurodesarrollo. Las discriminaciones perceptivas en el momento de nacer son escasas, por tanto la capacidad de vincularse es limitada y se va desarrollando a medida que el niño 20

va ampliando su visión del medio, sus estímulos táctiles y sus estímulos sociales también se amplían gradualmente. En la mayoría de investigaciones que se han realizado con en niños en casas y las que se hicieron con infantes en instituciones han dado resultados que ilustran que los niños criados en instituciones tienen vínculos más dependientes y difusos que los niños criados en familias ordinarias, se habla como las discriminaciones perceptivas hacen que el niño vea a su madre y vea a otras personas y poco a poco a medida que va desarrollando su vista. Al rededor de los siete meses el ya el niño diferencia los ojos y toda la cara puede saber si conoce la persona y empieza a sentir los momentos de ansiedad con la separación. En cuanto a la orientación y la presión, mientras que el recien nacido se orienta escasamente de forma lateral hacia el seno cuando hay estimulo de la zona peri oral, ya a los nueve meses desarrolla la capacidad de fijación de la mirada y ver los objetos móviles, empieza a extender los brazos cuando ve al papá o a la mamá o a personas conocidas. Señales Sociales: es erróneo pensar que el niño responde a iniciativas de los adultos de manera exclusiva, es el desarrollo neurobiológico del niño lo que permite que también llame la atención de los adultos y que el vínculo se establezca con esos adultos que lo están rodeando, específicamente hablan de la sonrisa, pues el niño percibe la expresión fácial y las palabras que la acompañan, el dialogo entre padre e hijo como una interacción fundamental en el cual es un proceso doble, es adecuado que el papá o la mamá le hablen en balbuceo al niño, esto hace parte de la estimulación, tocar al niño sonreírle, hacerle monerías, en la parte del desarrollo cognitivo, del desarrollo

del lenguaje dice que los sonidos agudos permiten desarrollar algunas zonas cerebrales especificas es la parte del balbuceo y esa parte estimula al niño para su lenguaje posterior. Se ha escrito mucho sobre las mamás esquizofrenicas, ellas no tienen problemas si estimulan a su bebé, le habla, le balbucea, el problema es la mamá depresiva por eso es tan grave la depresión posparto, se habla de la santísima trinidad que son las tres patologías maternas o paternas que más inducen psicopatologías en los niños. Estas son depresión, consumo de sustancias e histeria, estos tres síntomas se pueden presentar en una sola persona por eso se llama santísima trinidad. La conclusión es que hay muchas teorías del vinculo que se revaluan por ejemplo que el vínculo no tiene relevancia con los cuidados físicos, que el vínculo se refiere a la parte de la separación, definitivamente se hace ver que el vínculo depende de muchos factores que van a acabar en múltiples vínculos. La conclusión es la parte freudiana, en cuanto al seno y la mamá, la mamá culpable de todo, vamos a ver que si el niño va a desarrollar sus relaciones sociales de acuerdo con ese vínculo entonces tenemos múltiples factores y no se requiere terminar culpando a la mamá de todo. El niño también tiene una parte activa en el vínculo, escoge el objeto transicional una cobija, el pelo etc., y muchos vínculos que son diferentes a la mama y cuidadores, para no ser estos los “únicos” señalados. Lactancia y edad preescolar Primeras relaciones entre el niño y su familia.

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El no pretende definir que es ser buena mama sino que va a describir el proceso y la relación entre la madre y el niño. Que para ser buena mama no se necesita ser inteligente, si es inteligente muy bueno, pero que lo que se necesita es tener intuición, que eso per se lo tienen las mujeres. Se habla que es una condición que se ha reforzado culturalmente, que Winnicot dice que la mujer que no tiene esa intuición, no es sana. La mama ha de aprovechar el momento de calma con el bebé y también observar los momentos de excitación del bebe como cuando llora por que tiene hambre. El padre, es un apoyo, que da a seguridad a la madre, defendiendola del mundo exterior y ayudandola para que ella pueda aportar todo de sí por ese bebé. El autor menciona que es una desventaja que la made tenga enfermera, pues solo conoce al bebe en el momento en que está rabioso, cuando tiene hambre, no lo conoce entonces cuando está tranquilo, duerme, es bañado. El bebe aprende a conocer y a tener confianza con la madre también. El bebe siente un desespero cuando tiene hambre, el se asegura de la confianza de tener a la madre, para que le cambie el hambre. Ella le proporciona al bebe no solo alimento sino le trasmite gozo cuando lo hace, es un periodo definido como simbiótico, ella lo disfruta y el bebe también lo disfruta. Habla de la intervención de personas cuando el bebé se alimenta, pero lo único bueno que puede hacer es entregarse a su ituición, ya que el placer que ella pueda sentir le puede generar envidia a otros y se animan a intervenir en lo que ella hace. Lo fundamental es que ella conozca al bebe y este le de lo que el trae en si mismo. Habla de la alimentación del bebé institucionalizado comparado con el que tiene la mama. En el primero esta el

biberón apoyado en almohadas y cuando ya no quiere mas el tetero sigue cayendo y ya no lo ve como un objeto bueno son como un objeto agresor. En cambio el bebe que está con la mamá, tiene las manos libres, roza su cara con el seno materno, juega. Habla del cólico del lactante que se produce por ansiedad de la madre y esta ayuda a que no tenga regurgitaciones o que las tenga en exceso, pero si la mama se excede en ansiedad, este niño que viene listo para hacer lo que es normal, el acaba haciendo otras cosas que no son deseadas, como lo es le cólico del lactante. En la eliminación, en la medida que crece, se da cuenta que reteniendo la orina siente placer y disfruta de esto mientras lo hace el bebé. La mama angustiada lo ve haciendo popo, ella lo va a limpiar inmediatamente y el bebe no ha terminado, y sigue haciendo y la mama le molesta y el bebe observa la ansiedad de la madre y no disfruta el momento de defecar.

La vida comienza desde antes de la unión de óvulo y del espermatozoide, en la imaginación de los papás. No siempre y no todo el mundo comienza con esto sino algunos con rechazo y no deseo. Se menciona que los Chinos hablan de la edad de niño contando con los 9 meses de embarazo, y hablan de las expectativas de la pareja con ese embarazo. En una encuesta se habla del 25 % de niños, han nacido siendo no deseados, implicando situación socioeconómica, social, circunstancias del embarazo. Previamente hay un 50% de embarazos no desados pero que luego se convierten en aceptados tras hablar con los padres, o una consejería informal. El psicologo que escribe el libro, menciona que el proceso neuroanatómico es tan importante como 22

todo el proceso de la psicología de los pares. La preparación del bebe en un ambiente, incluye los sustratos que el infante tiene en su nerodesarrollo. Cigoto embrión feto, como fases del desarrollo del bebe en el embarazo. Se puede ser una campesina humilde y puede tener un hijo mejor que aquella que tiene el chino en diez mil cosas de estimulación temprana. Ese proceso de estimulación temprana no es que cambie lo que el niño trae consigo, no lo acelera. Elizabeth Hurlogh Describe síndromes típicos de la posición ordinal, dice que respecto al primogénito, como en el primero pone incertidumbre, desconfianza, responsabilidad, autoritarismo, agresividad, sensibilidad, fuerte impulso hacia los logros, petulancia y propensión hacia los trastornos conductuales. El primero más responsable, más dependiente, el segundo es independiente, extrovertido, más adaptado que el mayor. EL último es seguro, confiado, espontáneo, de buena naturaleza, generoso, extrovertido, irresponsable y feliz. La edad que se llevan los hermanos es otro factor muy importante. Hurlogh también plantea la diferencia de ser uno solo y de ser gemelos. Habla de los embarazos de gemelos y sus riesgos, su prematurez. Habla de la dependencia de los gemelos. El desarrollo de su personalidad. La mama durante el embarazo piensa distinto. Habla del embarazo gemelar. Winnicot dice que entre más hijos, menos ansiedad. Mas para el primero y disminuye progresivamente, sin embargo se incluye que eso depende de las situaciones económicas. Las variables que influyen

en el comportamiento del niño también tienen que ver con lo que sucede en la madre, si la mama esta deprimida puede esta mal así sea el tercero pues lo que vive es diferente. En el libro de la Dra. Hurlogh se observa el desarrollo de la familia, Winnicot se centra mucho en la madre como diada, pero uno realmente es mucho más social, por ejemplo en cuanto a las actitudes desfavorables tienen que ver el medio social. En las familias latinas, siendo todo tan grupal las cosas son realmente diferentes y no se puede generalizar todo a un solo aspecto o muchos. En nuestra cultura a los “chinos” los cría todo el mundo, sobre todo si hay alguno que se quedó sin trabajo esa es quien que queda encargado de cuidar los viejos y vigilar los niños. Arnold Gesell Describe que en su época las mamas se quedaban 15 días en el hospital luego del parto, ahora por medidas económicas esto se ha ido acortando y es solo un día, lo cual ayuda a la adaptación para la mamá. La ansiedad de si lo hago bien o no, si hay alguien que ayude o no. Se mencionó que ahora se podía hacer una cita con pediatría antes de que el bebé nazca, para que le de mucha ilustración de que tener listo antes del nacimiento del bebé. Los cursos psicoprofilacticos lo hacen pero no siempre se hace todo tipo de coordinación. En el centro psicopedagógico se hace una preparación para la maternidad y paternidad no solo psicoprofiláctico. El maltrato y abuso depende de quien haga la crianza de los niños, por esto en países desarrollados la licencia de Maternidad es prolongada. Se habla que el maltrato no es que no exista en estratos 23

altos sino que es encubierto y el abandono se ve de formas diferentes. La relación madre hijo incluye al niño y a la comunidad, es diferente la perspectiva de todos modos según donde se trabaje. De esta manera es importante ver como puede hablarse de maternidad y paternidad dentro de la cultura. Con respecto a los mitos del embarazo y en las madres adolescentes, no han mostrado que los hijos de madres adolescentes sean mas propensas a ser más maltratadoras que las adultas. Los factores claros y definidos para vinculo laxo son: Separación madre e hijo en las primeras horas después del parto y los niños feos y con deformidades, en estos se evidencia mayor maltrato. Factor de protección para el maltrato: Tener una mama con las características que habla Winnicot. De todos modos hay que tener en cuenta que esto es un factor pero no un determinante. Algunos autores también hablan de lo que sucede cuando nace el segundo niño (Gesell) y el hermanito, que ha estado en la imaginación de ese niño más grande. El pensar incluso en un embarazo posible de ellos mismos, la posiblidad de jugar con ese niño, la imagen del niño, de que es lo que va a llegar. Los celos y la envidia ante este hermanito, y lo que los papas hacen para que este hermanito no haga parte en conductas de maltrato. Una pregunta común es: ¿Que si ponerle musica ayuda a que el bebé esté mejor o no?. Lo que es muy importante es observar que un bebe en la barriga tiene muchos estímulos, se da cuenta de muchas cosas, escucha los latidos del corazón de la mamá, los movimientos intestinales, los sonidos de su voz y de los que hablan con ella. Es

por esta razón que un bebe en una incubadora no puede estar aislado, sino que darle una posibilidad de una grabadora con un corazón para que escuche estímulos, y por ejemplo tocarlo y hablarle, para que continúe su desarrollo de lo mas parecido a lo natural. De esta manera una vez nacido es importante que continué rodeado de cosas que lo estimulen. Cuando ser mamá? En que momento del ciclo vital e importante ejercer la función de la mamá. Es claro que para el bebe no es difícil ser hijo de una mama adolescente pero esos si interviene en lo que el adolescente requiere para seguir su adolescencia normal. La mama que hace de todo por su niña o en extremo, la mama que consigue quien le cuide la hija. Que hay que tener en cuenta las particularidades y no generalizar ciertas cosas como las más importantes. Es importante escribir diferentes teorías actuales pues desde los cambios genéticos y nuevas cosas como escoger el sexo, hay factores de programar para aventurarse a ver que sucede, si es esto o no un factor de riesgo. Desafortunadamente no se puede agrupar mucho, se ha de individualizar y no generalizar. Preescolares Una propuesta para el futuro es intensificar la educación en preescolar, dejando los más capacitados para esta época, sobre todo pensando en que no es clases sino que tengan la posibilidad de jugar y aprender de acuerdo a lo que un niño debe hacer realmente en esa época. Para repasar de la unidad anterior

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Vínculo: relación de reciprocidad de la mama y el niño, la diferencia entre vínculo y lazo, bond and atachment. Conducta vinculante es lo que se tiene con el novio o novia, buscar querer y desear estar al lado de esa persona todo el tiempo. Apego es querer la persona, buscar acercarse a esa persona, sentirla cercana, por eso es importante que la mama no se vaya a trabajar, sino que este junto a la persona, esto es clave, y lo desarrolla el niño de la mama. Vínculo es un proceso gradual. EL vínculo es del bebe a la mama. Hay personas que se demoran en el vínculo, es un proceso gradual. El bebé siente el vínculo por que esa persona es capaz de tranquilizarlo y le dá sentimiento de seguridad. Es lazo es del la mama al bebe. lo que se desarrolla hacia el. Las fases del vínculo en los bebes: previncular 10 primeras semanas, lo importante es oir la mama, sentirla, se calma. La formación del vinculo es de la 10 semana al 10mo mes. Ahí es cuando estalla el vínculo. Cuando el vínculo está bién establecido se muestra la conducta vinculante, las características del apego, antes no. Luego de 10 meses. Es un proceso completamente establecido entre el 6to mes y el 24. Ahí la mama ya trabaja y se aleja con más facilidad. EN el caso de Harlow el mono prefiere estar con la mama de peluche que no da comida, los patos de Conrad Lorenz, y la impronta. Si un pato rompe el cascaron entre 10y 30minutos el que camine delante es la mama, esto es llamado periodo crítico. Para cada etapa de desarrollo se consideran cosas que son claves para los periodos críticos, rechazo del seno si no se le pone al seno antes de las primeras 4 horas de nacido. Por ejemplo en la alimentación, si no se incluyen alimentos semisólidos al cuarto mes pues si no tiene

mas riesgo de desarrollar anorexia nerviosa. Para aprender a escribir 4 a 6 años. Para el vínculo 10 primeras semanas, pero esto incluye más subprocesos. Pensando en adopción, es más difícil. Los adoptados arrancan perdiendo, con cambios en lo que sucede. Margareth Mahler Proceso de separación e individuación. EL proceso de 8 a 36 meses cuando el niño es completamente independiente. Es un proceso no es un momento. El espejo, la fase del bebe cuando es capaz de reconocerse es al año. Al principio cree que es otro bebe.

Para generarse ese vínculo es importante que la mama pueda estar con ese bebe hasta los 6 meses y en ese momento este ya se ha desarrollado. Autores generales: (Comentarios) Es importante conocer cada una de las etapas de Ericson, quien habla de los diferentes estadíos (Ver detalles en unidad 1). En el desarrollo inicial el menciona el estadio oral respiratorio y sensorial, anal uretral y muscular y el genital infantil y locomotor. Son los tres que se hablan en la infancia, la niñez temprana y finalmente la etapa preescolar en el genital infantil y locomotor. En el oral respiratorio y sensorial, esta dominado por la incorporación, el deseo de obtener, de tener del otro, el proceso de recibir y obtener lo que se dá y a aprender a obtener de alguien que le dé lo que él desea. En el caso de Freud, el habla de los instintos y el desarrollo psicosexual, lo importante de los instintos, eros, tanatos. Para Erikson, lo importante es la relación 25

de las personas de afuera con el bebé y las posibilidades de este para desarrollarse en las etapas, al igual que Piaget, es un desarrollo epigenético, es decir que viene una etapa y hasta no cumplirse las metas de esta etapa no se pasa a la etapa siguiente. Erikson es el primero que abre la puerta a la gran importancia de la sociedad en el desarrollo, el libro que habla de esto es Infancia y Sociedad, y en este libro los capitulos no tan psicoanaliticos son del dos en adelante, el primero es una comparación con la teoría froidiana. El de todos modos habla de la parte física, psicológica y constitucional, la mama de Erikson era Judía de pelo negro, el papá judió pelinegro y el era mono de ojos azules, el se dedicó a estudiar la identidad. Cuando el estaba mayor, adulto joven, se enteró que el padre no era realmente el padre, el padre era un Aleman, el lo que hizo fue dedicarse a estudiar la identidad, esta es una sublimación del conflicto y muestra para el la importancia de la identidad. Una parte importante de sus estudios es en la adolescencia, donde se logra la identidad. El segundo estadio de Erikson, anal uretral y muscular, con función retentiva y eliminatoria. El comenta cosas muy parecidas a las de Freud, pues plantea que el niño tiene en esta etapa un fin eliminativo, que considera muscular y se concentra en que el niño retenga y elimine, y un modo de obtener. En el genital locomotor, ya que el niño camina, es intrusivo, quiere entrar en el mundo de los adultos, quiere entrar en diferentes espacios. Esto lo relacionan con la parte genital infantil, el modo intrusivo y el modo… inclusivo, es cuando el niño no tiene la utilidad retentiva y agresiva, sino que muestra conductas tiernas y tranquilas, cuando

uno se da cuenta que uno está dispuesto a mostrar diferentes situaciones… cuando se crece el generaliza que los varones evolucionan a ser intrusivos y las mujeres inclusivas. Autonomía vrs duda, en la marcha, se ayuda a desarrollar. En la etapa de confianza y desconfianza… Lo que el equipara es que las palabras esperanza fidelidad y cuidado en confianza vrs desconfianza. Anotaciones importantes: Como terapeutas se deben estar en constante comunicación con los padres, quienes han de inculcar los valores al menor, el valor del respeto a los demás, el valor de la libertad, los padres le transmiten a los hijos la escala de valores que estos posean. El aprendizaje escolar puede tener diversas formas una de ellas es mostrarle la vida. A través del juego se puede conocer al niño, jugando con un niño de siete años, tenía un juego de tres años, también se toman en cuenta las diferencias ambientales en el desarrollo de los niños, por ejemplo la pobreza, esto a su vez tiene muchos factores, como la parte económica, la parte afectiva, la parte de su desarrollo, pues se tienen muchas carencias y esto ya les da una desventaja sobre los otros niños. El niño pobre entre más pequeño es tiene mas posibilidades adaptativas y por eso es capaz de realizar muchas actividades (lavar vidrios, carros, conseguir dinero etc.), pero hay para su aprendizaje por que carece de profesores de compañeros de colegio, estos niños aprenden mucho por imitación. Independientemente de lo que tenga el niño para jugar se deben presentar determinadas conductas de acuerdo con la edad, por ejemplo un niño de 8 meses juega solo con una pelota y un 26

niño de 3 años comparte la pelota con otros niños. Existen dos categorías de juegos los juegos activos y los de diversión, los activos es en donde participan físicamente con otros niños, igualmente viene el concepto de Juego vs. Trabajo, en donde una tarea puede ser un juego, una tarea puede ser un trabajo, o una tarea puede ser una cosa harta y aburrida que el niño hace por que le toca, el niño entonces empieza a ver en el colegio y en la casa el desarrollo de las tareas, que contribuciones tiene el juego para el desarrollo del niño a nivel físico, comunicacional, dar energía acumulada, salida para las fantasías, salida para los deseos, es fuente de aprendizaje, se desarrollan conceptos mas definidos y realistas de la vida a través de los juegos que aprenden; aprenden las normas morales, aprenden a ser sociables y aprenden a desempeñar papeles de acuerdo a su genero. En las etapas del desarrollo de los juegos, la primera de ellas es la de exploración de los bebes, viene la etapa preescolar en donde viene la fantasía, a medida que el niño va creciendo van aprendiendo a socializar. Se han hecho estudios de cómo han evolucionado unos niños huérfanos en Sudan, y el factor más importante para poder superar la situación es el juego. El juego usual en los niños es el juego a la mamá y al papá pero estos niños al ser huérfanos o abandonados no juegan así por que no tienen el modelo. Así mismo de acuerdo con la edad el niño va escogiendo sus juegos, y va involucrando a más niños dentro de esta etapa juega en equipo y comparte con los demás. Viene el concepto de la vergüenza es la conciencia de si mismo en que uno esta expuesto a los ojos de los demás, esa

vergüenza tiene que ver con la actitud de los papás, se expresa ante los demás cuando esta en público. La duda va de la mano de la vergüenza, todos sentimos que hay alguien con nosotros que alguien nos mira, pero estos debemos manejarlo porque se puede convertir en una paranoia, la vergüenza también tiene que ver con el control de esfínteres, se opina que el niño poco a poco va creando su ambiente de intimidad, lo cual es muy importante. El Escolar y sus crisis Viene ahora para el niño el diferenciar entre lo permitido y lo prohibido socialmente, el adulto debe transmitir al niño su elección el equivalente social de la vergüenza y la duda se equipara a todo el sistema de justicia porque es donde se tiene la definición de los derechos y los deberes pero también de los limites de los demás. El niño a los siete años tiene ya un concepto de si mismo y de las cosas que lo rodean y puede emitir ese concepto, según Ericson una parte fundamental de la autoestima es la parte social, el apoyo de la familia, los profesores y sus compañeros en la edad intermedia es decir aproximadamente a los siete años hasta los once o doce años, la imagen que tiene el niño de su capacidad de producir, producir en términos sociales es decir si yo estoy en una sociedad a nivel rural la capacidad de ayudar en las tareas del sembrado o a nivel más urbano la capacidad de usar un computador, etc., ellos se miden con base en estas tareas y estas se las da la sociedad. Susan Harper hizo unos trabajos con niños norteamericanos entre ocho a doce años para que ellos se calificaran el valor

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que tenia para ellos la capacidad deportiva, el rendimiento académico, el aspecto físico y el aspecto social, la mayoría de estos niños postularon que la parte más importante para ellos era su condición física y en segundo lugar estaba la aceptación social. A la edad de 7 u 8 años los niños formalizan la vergüenza y el orgullo y esto afecta la opinión de si mismo y a partir de este momento los niños empiezan a expresar sus emociones conflictivas y van a responder mejor a las situaciones sociales, cuando tenemos un preescolar el papá es quien rige esa parte emocional, el que le frena la pataleta le dice que le colabora, ya en esta etapa se maneja mejor la parte social, el niño cree en el papá, posteriormente viene la etapa en donde el niño quiere ser autónomo por la preadolescencia, pero en toda edad debe respetarse la expresión y manifestación de sus sentimientos pues no son niños mejor adaptados que aquellos que se les dice “no llore no sea gallina, tontica que no paso nada”, el niño que tiene la capacidad de expresar es un niño mejor adaptado socialmente. El niño a nivel escolar tiene la capacidad de sentir empatía en mayor grado que el niño que esta en preescolar. Los niños son aquellos capaces de manejar en forma correcta sus emociones negativas y afrontar los problemas de una manera constructiva. El niño actual esta enfrentado a otros problemas por que a partir del año 60 el cambio en la estructura familiar fue total, se habla de pobreza, divorcio, tres de cada cuatro madres norteamericanas trabajan y esto impacta sobre la estructura familiar, depende en buena parte si la madre esta satisfecha con su trabajo el niño lo siente, depende de la edad del niño, del sexo, no se puede generalizar en ningún caso

porque también depende si la madre tiene un compañero, las condiciones socioeconómicas. Los niños que provienen de hogares convencionales, papá, mamá e hijos son más estables que los otros en el sentido de enfrentar los cambios y problemas en edades más avanzadas, pero eso no es generalizable a todos los niños y hay factores mucho más complejos que el simple hecho de venir de un hogar separado. Es importante aclarar el concepto de competencia, todo niño quiere ser mejor que el otro, quiere ganar, cuando la sociedad es altamente competente como la sociedad occidental. El niño que le va mal en el área educativa, queda como blanco, sin embargo hay que buscar en que es competente niño pues puede ser un superjugador de futbol, esto lo hara una estrella en su campo y no necesita de las matemáticas. Niveles competitivos generales, un concepto tan importante como ayudarle a desarrollar destrezas y competencias que tiene. Adolescencia Edad del pensamiento formal y luego post formal , este último el conceptualizar no a partir de extremos, sino ser capaz de ver la gama de grises. Hay etapas en que uno tiene muchos retos, pero en la adolescencia se debe observar que hay cosas muy difíciles como por ejemplo que uno se tenga que enamorar de alguien que no es de su familia y que lo acaben aceptando. La edad de final de la adolescencia no es por el número de años, el que vive con sus padres es adolescente tenga la edad que tenga. El que no es aun independiente económicamente es un adolescente. Con la emancipación termina la adolescencia. 28

La adolescencia inicia con el desarrollo pubertad, como criterio biológico, en el hombre con la primera polucion y en la mujer la menarca. Desde el punto de vista biológico se termina la adolescencia cuando termina el crecimiento de la talla. Así las mujeres terminan primero, al rededor de 18 a los 19 a más tardar. Para la OMS inicia a los 10 y termina a los 19 años. Esto va en contravía del concepto médico de pubertad, pues en muchos casos se habla de pubertad precoz antes de los 9 años, y aun no son realmente adolescentes según los criterios de edad pero si biológicos. También se han propuesto dos fases o subgrupos, temprana y tardía. En la adolescencia observa el desarrollo del pensamiento operacional formal, con conceptos abstractos y con la causalidad en otros términos, con hipótesis y capacidad de probar las hipótesis y la capacidad de tener pensamientos abstractos, libertad, justicia. En el post formal hay mecanismos de conmutación, con el cual es posible pasar del razonamiento abstracto al mundo real; causalidad múltiple y soluciones múltiples; pragmatismo que es la capacidad de escoger la mejor de varias soluciones posibles y reconocer criterios para la elección, y conciencia de la paradoja donde se reconoce el problema y la solución que esta implica. Hay una etapa de paso de pensamiento concreto, a hipotético deductivo donde siente que, además de la capacidad de poder amar un ser ideal, se tiene con el amor a si mismo el amor reflejado en el otro. El adolescente ya realiza reflexiones, con elementos de pensamiento donde siente que el es el salvador del mundo. Entre el 27 y 37% de la población llega a operaciones

formales, el resto se queda en operaciones concretas. Esto hace reflexionar a la doctora Sierra si debemos enseñar en la universidad pensando que los estudiantes han llegado a pensamiento formal o si debemos enseñarles pensando en que están en operaciones concretas, hasta que punto nos sirve decirles cosas que tiene que ver de acuerdo al pensamiento reflexivo, que ellos sean capaces de reflexionar. Aun desde el colegio se observa que muchas profesoras no han llegado a ese pensamiento. Este seria un estudio muy importante, hacer un trabajo para observar el tipo de pensamiento que estos han desarrollado.

En el adolescente hay un aumento de búsqueda, aumento de la impulsividad y de las operaciones que tienen que ver con la corteza prefrontal y las conexiones monooaminergicas en la zona, que muestra como la motivación es clave. La motivación es fundamental para el desarrollo de habilidades de aprendizaje, pensando que no solamente se da en una parte ambiental, sino en la poda sináptica, quedando las redes que más se usan. A pesar que la impulsividad y el aumento de búsqueda sean algo normal, de todos modos en sí mismos constituyen un factor de riesgo para el consumo de sustancias. Para esto se ha de buscar la motivación para el no consumo. Papalia habla de los papas y sus tipos, los democráticos, autoritarios o permisivos. Puede ser muy difícil tornarse democrático; pero un padre democrático en vez que el autoritario, puede decir ciertas cosas que el muchacho tome un sentido de auto evaluación y ver que una red de apoyo es importante, que no puede hacer todo absolutamente solo. Los muchachos que no han tenido a los papas sobre involucrados sino independientes 29

pero no liberarles y permisivos absolutos; es decir un balance entre todos, se convierten en adolescente mas cautos.

ocultado la realidad, o cuando tiene un logro de identidad independiente a su familia, grupo o persona con quien salga.

En el adolescente muchas veces la influencia de los medios es mucho mas importante que lo que sucede al rededor, por esto es importante ver la información que llega mas allá de los padres. Papalia es criticado en este punto por el Dr. Franco por que es un mensaje de que es posible clasificar a los papas. Lo importante en los adolescentes es que sean competitivos, no solamente que tengan ciertos patrones y cada persona tiene fortalezas en áreas diferentes. De todos modos se defiende en general que los padres influyen en el periodo escolar por que son los valores lo que ellos reflejan, si no dan un mensaje coherente sus hijos no van a tener un valores coherente a reflejar en la adolescencia.

Referencias:

En cuanto a lo que dice Erikson para la construccion de identidad, se habla de que el preadolescente viene de adquirir unas habilidad vrs inferioridad y en esa etapa donde siente que no es capas de dominar las cosas, como que tiene que enlazar lo que ha aprendido con las expectativas del núcleo cultural que el vive y es importante también lo que el medio dice. Las categorías de identidad para Ericsson incluyen una moratoria, cuando el adolescente explora, de compromiso cuando logra que mi familia crea que el es de cierta forma pero realmente esta

1. Michael Rutter. Fundamentos Científicos de Psiquiatría del Desarrollo. Salvat Editores, Barcelona, 1985. 2. Diane E. Papalia, Rally Wendkos Olds, Ruth Duskin Feldman. Desarrollo Humano, Octava Edición. Editorial Mc Graw Hill. Bogotá. 2001. 3. Erik H. Erikson. El Ciclo Vital Completado. Edición revisada y Ampliada. Paidos, Lima. 2000. 4. Arnold Gesell. El Infante y el niño en la cultura actual. Paidos, Biblioteca de Psicología evolutiva. Buenos Aires. 1979. 5. Elizabeth Hurlock. Desarrollo del Niño. 6. Donald Winnicott. Conozca a su niño. 1ra Impresión, Barcelona 1993.Paidos. 7. Geraldine Novelo. Conozcamos a nuestros Niños. Paidos, 1ra Edición. Mexico 2002. 8. René Spitz. El primer año de vida. Editorial Aguilar, Madrid. 1961. 9. Eric Erikson. Childhood and Society. Norton & Company. NY. 1950. 10. Jay Halley. Sobre Milton Erikson. El Ciclo vital de la Familia. ….

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Juego, Dibujo e Historietas Diana Botero Eduardo Jones Germán Puerta Introducción: El juego infantil cumple la función didáctica de enfrentar al niño con la sociedad, por medio de objetos y acciones que imitan los de la vida cotidiana de los adultos, es una de las experiencias humanas más ricas y además es una necesidad básica en la edad infantil. Con el juego los niños aprenden a cooperar, a compartir, a conectarse con los otros, a preocuparse por los sentimientos de los demás y a trabajar para superarse progresivamente. Además de ser una fuente de aprendizaje, uno de los componentes fundamentales del juego es la diversión, ya que el niño cuando juega se siente feliz. Los primeros años de vida son cruciales en el desarrollo ya que durante este período el niño comienza a establecer pautas de aprendizaje, actitudes y cierto sentido de sí mismo como ser, todo lo cual da color a su vida. El arte puede contribuir a este desarrollo, pues el aprendizaje tiene lugar en la interacción del niño y el ambiente. Aunque por lo general algunos consideran que el arte comienza para el niño cuando hace la primera raya en un papel, la realidad es que empieza mucho antes, cuando los sentidos tienen su primer contacto con el medio y el niño reacciona ante esas experiencias sensoriales. El primer trazo es un paso muy importante en su desarrollo, pues es el

comienzo de la expresión que no solamente lo va a conducir al dibujo y a la pintura, sino también a la palabra escrita.

1. Generalidades: Debido a la incapacidad del niño para la asociación libre del adulto por su falta de madurez y poca capacidad de conexión, se llegó a la conclusión que en los niños es muy útil la interpretación mediante el juego, el dibujo y las fantasías. Pero siempre hay que tener en cuenta algunos elementos importantes en la terapia con niños: -

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La resistencia, pues el niño “es llevado” por la familia y muchas veces se siente forzado a contar algo que no quiere. La transferencia frente al terapeuta, ya que se pueden revivir sus objetos primarios con el analista o estar ávido de nuevas experiencias. El desplazamiento que se presenta al contar las historias y les permite llevar sus propias experiencias en tercera persona, lo cual ayuda a la mejoría del síntoma, al igual que en el juego. Siempre saber en que línea del desarrollo se encuentra el niño, ya que el recién nacido presenta una unión absoluta con la figura materna, posteriormente necesita a los padres como intermediarios

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entre el mundo y él y luego se vuelve más independiente y ve al padre como el que frena el desarrollo de sus impulsos. Idealmente realizar el análisis del conjunto padres-niños, ya que se pueden percibir elementos de una relación patológica, por ejemplo cuando el niño debe comportarse como quieren los padres, cuando los padres le transmiten los síntomas al niño o hay un deseo de mantener el síntoma.

No todo el proceso terapéutico se debe realizar con la misma técnica, se pueden utilizar el juego, el dibujo y las historietas en diferentes etapas de la terapia. Lo más importante es contar con la espontaneidad del niño y de ahí ir sacando elementos para confirmar o rechazar las propias hipótesis. Puede haber momentos en que se cuentan historias que no corresponden a la realidad, pero no se recomienda detenerlas diciendo “eso no es verdad…..” “eso es mentiras” sino trabajar por medio de esas fantasías.

niño de manera que él se sienta libre para expresar sus sentimientos completamente. 4-El terapeuta debe estar alerta a reconocer los sentimientos que el niño expresa y en la manera como va ganando "insight". 5-El terapeuta mantiene un profundo respeto por la habilidad del niño para resolver sus propios problemas si se le da la oportunidad de hacerlo. 6-El terapeuta no intenta dirigir las acciones o las conversaciones del niño de cualquier manera, sino que el niño lleva el “hilo” y el terapeuta lo sigue. 7-El terapeuta no debe apresurar la terapia sino que es un proceso gradual. 8-El terapeuta establece las limitaciones que considere necesarias para que el niño sea consciente de su responsabilidad en la relación. El terapeuta sabe que la terapia no directiva no es una panacea sino que tiene limitaciones pero ayuda a acercarse al niño que es traído para tratamiento.

2. Los Ocho Principios Básicos De La Terapia No Directiva

3. El Juego:

Los principios básicos que deben guiar al terapeuta en las terapias no directivas son muy simples pero deben seguirse sinceramente, consistentemente e inteligentemente.

El juego es una parte fundamental del desarrollo del niño en crecimiento. No sólo lo entretiene, sino que además lo estimula, incrementa sus habilidades y su coordinación, le permite liberar energía y contribuye a fomentar la exploración, además es importante porque:

Los principios son: 1-El terapeuta debe desarrollar una relación calurosa y amistosa con el niño tan pronto como le sea posible. 2-El terapeuta acepta al niño tal como es. 3-El terapeuta establece un sentimiento de permisividad en la relación con el

-Contribuye al aprendizaje del niño con respecto a conceptos de formas, números, colores, diversos tamaños y texturas. -Ayuda al niño a transformarse en un ser social, animarlo a formar parte de un grupo y a compartir.

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-Permite el desarrollo y la expresión de la creatividad y la fantasía. -Ayuda a los niños a descubrir sus gustos y habilidades. -Suministra un medio (además del habla) para que el niño exprese sus temores, necesidades y deseos. Se sabe que hay diferentes etapas del juego de acuerdo a la edad, ya que los niños de diferentes edades no juegan de la misma manera y atraviesan diferentes etapas cuando crecen, cada una de las cuales es importante para el desarrollo de la siguiente. Aunque no todos los niños son iguales ni progresan de igual manera, hay unos tipos de juego que son más frecuentes en cada una de las etapas: -Bebé: disfruta jugando solo, sus movimientos físicos son aleatorios y sin ningún propósito y se recomiendan actividades como cantarle, hablarle, ponerle música y llevarlo a pasear durante el primer mes de vida y posteriormente incluir objetos brillantes, espejos, sonajeros o campanas, animales de peluche, salpicar durante el baño, mecedores y cochecitos, ponerlo en el suelo y animarlo a gatear o sentarse, jugar a las escondidas, nombrar las partes del cuerpo y leerle cuentos, juguetes para la dentición, de colores brillantes o que puedan empujarse, pelotas y cubos. -Edad de caminar: disfruta jugando de manera independiente con sus juguetes, principalmente con los que realizan movimientos corporales, es útil contar con espacio para poder jugar y explorar como los areneros con su respectivo balde y palita, los columpios y el agua, además controlar el tiempo que pasa viendo televisión y ofrecerle elementos de trabajo doméstico como los platos, una escoba, las muñecas, los rompecabezas, música y pelotas.

-Edad preescolar: disfruta observando a sus compañeros e imitando a los demás, sólo interactúa con algunas personas en lugar de jugar verdaderamente y los niños más grandes comienzan a pedir y a prestar juguetes, se inicia el juego de la simulación, además necesitan espacio para correr y explorar, son muy útiles los juguetes en los que se pueda montar, piscinas pequeñas, carritos, camiones y aviones, patines, muñecas, casas de juguete, ropa para disfrazarse y jugar al doctor y a la enfermera, maquillaje, clavos, martillo y sierra, rompecabezas, libros y materiales artísticos. -Edad escolar: disfruta los juegos y deportes de competencia y los juegos de mesa. Aunque todavía se involucra en juegos de fantasía, las reglas se vuelven una parte importante del juego. -Adolescente: disfruta los juegos y deportes de competencia, su principal objetivo es el contacto social. Además aparecen en esta era cibernética los videojuegos y las propuestas de la realidad virtual, que requieren nuevas investigaciones para describir los fenómenos psíquicos que activan y las consecuencias psicosociales, culturales y educativas de su uso.

3.1 Historia del Juego en la Terapia de Niños Winnicott investigó los objetos y fenómenos que llamó "transicionales". Mediante ellos los niños pequeños aprenden la diferencia entre realidad, juego y fantasía, creando una "zona intermedia de experiencia" entre el yo y el mundo externo. 33

Según su teoría, nunca queda concluida la tarea de aceptar la realidad y el esfuerzo de conectar la realidad subjetiva interior, con la realidad exterior, se alivia mediante esa "zona intermedia de experiencia" que proporcionan el juego y otras actividades sublimatorias: el arte, la poesía, la religión. Sigmund Freud abordó en su obra “Más allá del principio del placer” algunos de los sentidos del juego. Partió de la observación de uno de sus nietos, de sólo un año y medio de edad, quien jugaba a arrojar un carretel sujeto por un hilo, fuera de su vista, mientras decía "o - o - o - o", equivalente a "fort" ("fuera"), volviéndolo luego a acercar diciendo "da" ("aquí"), en este juego del Fort-Da, por la desaparición y reaparición del carretel, Freud descubrió la representación hecha por el niño del alejamiento y el retorno de su querida mamá, así convertía en juego gobernado por el principio del placer algo en sí desagradable - el distanciamiento momentáneo de su madre -, asumía en el juego un papel activo, a diferencia del papel pasivo desempeñado en la realidad, arrojar el carretel podía interpretarse como demostración de la pulsión de dominio, algo así como decirle a la mamá: "Puedes irte, no te necesito. Soy yo mismo quien te echa". Ese era el momento más repetido del juego. Freud señaló que el juego infantil permite adueñarse de las situaciones traumáticas; además de expresar el deseo de ser grandes y poder hacer lo que hacen los mayores, el juego se conecta con la posibilidad de renunciar a la satisfacción pulsional directa, expresa la capacidad de simbolizar, representando algo mediante otra cosa, y

de sublimar, desviando una pulsión de sus metas originarias, para canalizarla y orientarla socialmente. Melanie Klein hizo grandes contribuciones a la teoría psicoanalítica a partir de su técnica del juego, ya facilitó la comprensión de las etapas precoces del desarrollo, de los procesos inconscientes y de la naturaleza de las interpretaciones por medio de las cuales puede abordarse el inconsciente. Su primer paciente fue un niño de cinco años de edad a quien se refirió en su primer artículo como Fritz. En el manejo de este niño se desvió de algunas reglas establecidas e interpretó lo que le parecía más urgente en el material que el niño presentaba, lo cual generó resultados positivos que influyeron en el curso de su obra posterior, que se correspondían con el principio fundamental de asociación libre, además de la exploración del inconsciente y el análisis de la transferencia. Entre 1920 y 1925 reunió mayor experiencia con niños, publicada en su obra “El psicoanálisis de niños”, en donde describió cómo una condición para el análisis de un niño era comprender e interpretar las fantasías, sentimientos, ansiedades y experiencias que se expresan en el juego, las cuales a su vez podrían ser causas de una posible inhibición lúdica. Melanie Klein concluyó que el ambiente doméstico del paciente perturbaba el psicoanálisis y que la relación terapéutica sólo podía ser establecida y mantenida en un consultorio o cuarto de juegos. Erikson señaló el juego como indicador de la capacidad del yo para encontrar recreación y autocuración, para dominar e integrar diferentes áreas, como la coordinación corporal y la representación de roles sociales. De 34

acuerdo con su teoría, el juego permite entrar y salir de situaciones temidas, con la posibilidad de integrarlas.

3.2 Técnicas Terapéuticas Basadas en el Juego: A menor edad del niño, menor será la capacidad para cooperar y menor la disposición para hablar de sus problemas. En estos casos el especialista tendrá que valorar al niño por medio de juegos, dibujos o actividades. La asociación libre, tal como se usa en el adulto, no es una técnica apropiada para los niños y por eso se acude al juego para intentar comprender los pensamientos y sentimientos del niño, dándole la oportunidad de proyectar sus dificultades, tanto las inconscientes como las que son más o menos conscientes pero que no se atreve a expresar. Hay ocasiones en que sin que se comunique exactamente el problema, el niño es capaz de lograr mediante el juego terapéutico su adaptación al mismo. El juego no sólo le sirve al psiquiatra para conocer el problema sino para entablar una buena relación con el niño. Uno de los instrumentos más empleados en las técnicas terapéuticas basadas en el juego es el CAJÓN DE ARENA, donde además de arena hay muñecos que representan personas, animales, carros, casas, árboles etc. Margaret Lowenfeld es una de las especialistas que más ha utilizado el cajón de arena y lo considera una valiosa técnica de proyección, útil desde la infancia hasta aproximadamente los trece años, ya que

los adolescentes medios y tardíos generalmente la consideran muy simple. Por medio de este instrumento se anima al niño a que construya su propio mundo, lo cual habla de los propios sentimientos y orienta al especialista. El modelado, las casas de muñecas en las que se encuentran personas, muebles y equipos propios de un hogar y los juegos con agua son otras formas útiles para el trabajo con niños. Al especialista que tenga poca experiencia le es útil tener objetos con los que el niño pueda jugar, como serpientes y lagartos, escalerillas, juegos de bolos, cuerdas o pelotas, para que elija lo que quiera y además para entablar conversación acerca de las cosas que más le interesan, posponiendo así el tratamiento hasta que se haya conseguido una buena relación. Tanto los juegos como la relación con el especialista pueden ser terapéuticos por sí mismos. Todo lo que el niño haga es significativo en relación a su vida mental, su actitud respecto al especialista, su inhibición o desenvoltura, las cosas concretas o reales que haga con los objetos y materiales. Es importante tener en cuenta las propias ansiedades del terapeuta, que Freud llamó CONTRATRANSFERENCIA; la sensación de incapacidad para ayudar al niño, el fracaso en conseguir una adecuada relación, cuando no se comprende cuál es el problema del niño y el significado de sus juegos y comportamientos, al igual que las propias resistencias del niño, ya que el terapeuta puede ser visto como una figura materna o paterna peligrosa.

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Es importante distinguir entre los niños INTROVERTIDOS que tienden a expresar mucho con poco (un soldado representa un ejército y un animal salvaje las fuerzas malignas) y los niños EXTROVERTIDOS que intentarán expresar la riqueza de sus sentimientos de manera profusa, usando muchos juguetes y arena. Además, hay 2 tipos de juegos que se pueden utilizar: el NO DIRECTIVO que es al que se recurre inicialmente mientras se conoce mejor al niño y el DIRECTIVO, usado más adelante en la terapia para clarificación de ciertos aspectos. Durante la primera entrevista, es útil decirle al niño que puede disponer de los juguetes y hacer lo que él desee y observar como los aborda, ya que la manera como los organiza habla de su capacidad para expresar emociones, el anhelo de cariño o la agresividad. Los niños promedio no tienen dificultades pero los niños inhibidos pueden mostrarse lentos y requerir ser alentados. -El tratamiento en desarrollo emocional:

relación

al

Fase genital: los niños de menor edad que se encuentran aun en la fase genital proyectarán en sus juegos su situación emocional, suelen representar en el juego lo que sus madres quieren de ellos en relación a la educación de su cuerpo, la comida, las horas de dormir, mostrando la parte de la disciplina familiar a la que se resisten. La inhibición o timidez es una de las actitudes encontradas frecuentemente en los niños y parte de la acción terapéutica consiste en evitar la percepción del terapeuta como un extraño, se puede

empezar ofreciéndole el cajón de arena, las muñecas o carros, papeles y colores o pedirle que realice alguna actividad. En ocasiones se puede convencer al niño que ingrese al consultorio sin su madre, aunque inicialmente pueden pasar ambos para evitar que se asuste y permitir que la madre sea una observadora; es mejor no precipitar las cosas, tener en cuenta los sentimientos del niño, intentar comprender su situación y mostrarse respetuoso. Fase de latencia: en esta etapa las emociones se ocultan detrás de poderosas defensas, hay represión, se muestran con una actitud reservada y desconfiada, el ego no está totalmente desarrollado, no saben que están enfermos ni tienen deseos de "curarse", tienen dificultad para hablar de sus sentimientos hacia los padres, sus juegos son más estructurados y simbólicos, las relaciones interpersonales más elaboradas y menos fáciles de interpretar, pero el juego es el que abre las puertas de la conversación. Puede ser útil animarlos a jugar o dibujar aunque también intentar hablar acerca de cosas reales y que no tengan tanta carga emocional, por ejemplo preguntarles por los profesores, los amigos y las mascotas; al principio es suficiente encontrar algún tema de conversación o juego que le guste o interese. Hay que aceptar que puedan tener secretos que desean guardar para sí mismos. Adolescencia: se mezclan la necesidad de exteriorizar instintos con la reserva característica de la latencia, las relaciones están teñidas por sentimientos encontrados y hay gran presión por escapar de la autoridad de los adultos. El adolescente medio y tardío es más consciente de la necesidad de ayuda psicológica y puede ser capaz de generar 36

libre asociación de ideas, sus problemas radican en las necesidades sexuales, en las relaciones con sus padres y las demás personas, además toman importancia los problemas graves de conducta, la delincuencia y los escrúpulos religiosos. Los adolescentes cooperan activamente pero se requiere comprender su punto de vista, lo cual no significa estar de acuerdo con todo lo que ellos digan.

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Recomendaciones generales: -

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No bombardear al niño con preguntas, sino esperar un tiempo razonable para ver si hay producción espontánea. Los niños menores vienen a la consulta a jugar y a expresar sus emociones no a la típica consulta rígida más útil en los niños mayorcitos. Anteriormente se disponía de más tiempo, en la actualidad se dispone de menor tiempo y consultas por lo que hay que explorar más rápidamente. Aunque la mayoría de la terapia de juego proviene de la escuela psicoanalítica que toma elementos simbólicos, no se puede imponer una teoría para explicar el diagnóstico de un niño, no es aconsejable la generalización. Se recomienda tratar de disfrutar el juego pero evitar sesgarse, como cuando éste se vuelve repetitivo o se convierte en un ritual como jugar antes de la terapia porque es una manera de evadirse. Evitar señalamientos en las primeras consultas sino cuando se haya ganado la confianza del niño, así si el niño es destructivo con los carros se le puede decir

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por ejemplo “a otros niños les gustaría también jugar con el carrito” El juego va permitiendo revivir y reexperimentar situaciones y cambiar las distorsiones y falsas creencias que presenta el niño cuando se le dice por ejemplo “hay niños a los que les da rabia perder….no hay uno de esos en tu salón?” para mostrarle que uno entiende lo que pasa, pero que observa algunas dificultades en la tolerancia a la frustración. Hay juegos como el ajedrez que son largos, pero útiles para evaluar por ejemplo la capacidad del niño de hacer trampa y hacerle el señalamiento. Pueden presentarse dificultades en la terminación del juego, por lo cual es muy útil dar las instrucciones al inicio y manifestarles que se continuará en una próxima oportunidad diciendo por ejemplo “ya se acabó el tiempo, jugaremos en otra oportunidad” Tener claro que dentro del juego y dibujo no todo el material es apto para interpretar, ya que todo lo que sale no necesariamente es relevante sino que hay que relacionarlo con lo que está sucediendo en la vida del niño. Hay contenidos acordes con la edad y el sexo, por ejemplo el juego de los niños tiende a ser más brusco y las niñas tienden a ser más habladoras. Hay que observar e interesarse en el juego del niño e incluso el niño puede pedir que el especialista participe del juego.

Técnicas específicas:

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Las situaciones del juego: se puede usar una muñeca que represente a la madre, un muñeco que represente al padre y otros al paciente y hermanos; se evoca una situación de la vida real, pidiéndole al niño que reconstruya los hechos; así cualquier situación amenazante o conflictiva a la que haya sido sometido, puede reconstruirse mediante esta técnica. Además se puede intervenir introduciendo elementos que le ayudan al niño a clarificar una situación es una técnica de Marionetas: proyección emocional que permite la abreacción (eliminación de un complejo o deseo reprimido por medio de su expresión), y el terapeuta toma el rumbo que considere conveniente, se le pide al niño que escoja el papel y muñeco adecuado y que le asigne otro al terapeuta o puede traerse una escena de la vida del niño, son muy útiles no solo para el diagnóstico porque el niño se atreverá a expresar lo que no sería capaz de otra forma como para el tratamiento en donde se le ayuda al niño a enfrentarse y a manejar su ansiedad. Materiales recomendados para un consultorio en el que se trabaja con niños son: -

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Una salita de juegos con una caja de arena que se puede reemplazar por arroz Figuras humanas, muñecos y títeres que representen diferentes edades y géneros Carros de ambulancia, policía, bomberos y buses con alguna función Casa de muñecas con algunos muebles con los que se pueda reproducir una casa para valorar como representan su casa, quien duerme con quien y la privacidad

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Un par de teléfonos de juguete Un juego de ollas y té para niñas junto con algo de comida Rompecabezas, bingo o lotería que no sean muy largos y nunca sugerirlos de entrada sino cuando no se esté logrando nada para ayudar a la comunicación Un Estralandia o Lego para construir, martillos, herramientas de madera o plástico Un tablero, papel, colores, crayolas, marcadores, libros para colorear, cuentos cortos y diferentes para cada edad Plastilina y arcilla que sirven para el modelado que se convierte en un instrumento para descargar tensiones e inhibiciones del niño. El niño desplaza inconscientemente esa energía al juego con la fabricación de pasteles y arepitas de barro, arena o plastilina. Le desarrolla el sentido del tacto, le proporciona cualidades de la forma y el tamaño de los objetos, así como el sentido de la tridimensionalidad. Aunque no todo el mundo los recomienda los juegos de magia pueden ayudar a la comunicación

Lo ideal es que todos los juegos no estén a la vista y menos aun con niños con dificultades de conducta o hiperactividad; es más conveniente preguntarles qué les gustaría jugar e ir sacando los juguetes. Tampoco se recomienda que éstos sean muy costosos, ya que periódicamente habrá que estarlos renovando.

4. Dibujo:

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Es importante la actitud del niño al abordar la pintura o dibujo. La mayoría de los niños se ponen a pintar inmediatamente pero los más inhibidos se sientan y se quedan inmóviles mirando el papel. Los niños obsesivos sienten la necesidad de llenar completamente la hoja o prefieren usar primero el lápiz. Este comportamiento indica que tienen miedo a manifestarse libremente o miedo a que las cosas no salgan bien. Hay elementos que se representan frecuentemente en las pinturas como las casas en las niñas, todos los elementos de la casa se prestan a múltiples interpretaciones según la luz, las sombras, el tamaño de las ventanas, la chimenea y los detalles con que esté pintada. Preguntándole al niño se sabrá si es su casa u otra casa que el niño desea o idealiza. Mientras dibujan se puede hablar sobre las dificultades presentes, los celos que despiertan en él sus hermanos, sentimientos de rechazo que experimentan en su casa, peleas en el colegio, castigos y amenazas. Es muy frecuente que los niños no digan nada acerca del dibujo que pintaron; el terapeuta debe sacar sus propias conclusiones y utilizarlas con discreción.

4.1 Etapas Dibujo:

del

Desarrollo

del

Aunque el niño se exprese vocalmente muy temprano, su primer registro permanente por lo general toma la forma de un garabato alrededor de los dieciocho meses de edad. El primer trazo es un paso muy importante en su desarrollo, pues es el comienzo de la expresión que no solamente lo va a conducir al dibujo y a la pintura, sino también a la palabra escrita.

Clasificación de los Garabatos: En términos generales, los garabatos se clasifican en tres categorías principales, que son: garabatos desordenados, controlados y con nombre. Garabateo desordenado Los primeros trazos generalmente no tienen sentido y el niño parece no darse cuenta de que podría hacer de ellos lo que quisiera. Los trazos varían en longitud y dirección, a menudo el niño mira hacia otro lado mientras hace estos trazos y continúa garabateando. Mientras un niño está en la etapa del garabateo desordenado, trazar un dibujo de algo real es inconcebible, pero es importante interesarse por lo que el niño está haciendo, pues él debe sentir que esta forma de comunicación es aceptada por los adultos. Garabateo controlado En algún momento, el niño descubrirá que hay una vinculación entre sus movimientos y los trazos que ejecuta en el papel. Esto sucede seis meses después de haber comenzado a garabatear; es un paso muy importante, pues el niño ha descubierto el control visual sobre los trazos que ejecuta. Ahora los trazos serán casi el doble de largos y algunas veces tratará de usar diferentes colores en su dibujo, los garabatos son mucho más elaborados y en algunas ocasiones descubre ciertas relaciones entre lo que ha dibujado y el ambiente. Garabato con nombre En este momento el niño comienza a dar nombre a sus garabatos, puede ser que diga “ésta es mamá”, o “éste soy yo”, aunque en el dibujo no se pueda reconocer ni a la madre ni a él. Esta actitud de dar nombre a los garabatos es muy significativa, pues es indicio de que el pensamiento del niño ha cambiado. Se presenta alrededor de 39

los tres años y medio y padres y maestros deben tratar de incentivar la confianza y entusiasmo en este nuevo modo de pensar.

piernas, con un redondel entre ambas piernas que representa el vientre, y en algunas ocasiones, con la inclusión del cuerpo.

Sólo cuando el niño entra en la etapa de dar nombre a sus garabatos desea realmente emplear diferentes colores para significados diferentes. Se ha intentado relacionar el color empleado y el comportamiento del niño, pero en esta etapa, el color como parte del proceso del garabateo en la pintura, es principalmente exploratorio, y el uso de ciertos colores puede estar vinculado más íntimamente con la distribución física y disponibilidad de los colores que con problemas emocionales del niño.

Las razones para que un niño preescolar seleccione un color particular para un determinado objeto, son diversas, cabe señalar: el estado emocional del niño en ese momento, la disponibilidad de la gama de colores, otras son de naturaleza puramente mecánica, puede ser que el color elegido sea más espeso y se corra menos, que el pincel del color elegido tenga el mango más largo o que la crayola elegida sea más grande o más pequeña. Aunque el niño no desee establecer una determinada relación exacta del color, puede disfrutar usando el color a su gusto. Es evidente que si se le critica a un niño el uso del color o se le indica cuál es el color correcto para tal o cual dibujo, se estará interfiriendo con su expresión

Los cambios de color pueden a veces ser significativos para la asignación de nombres a los dibujos, pues los colores pueden tener algún significado para el niño. Se puede considerar los dibujos de los niños de esta edad (4 a 7 años), como el resultado de la evolución de un conjunto indefinido de líneas hacia una configuración representativa definida. Los movimientos circulares y longitudinales evolucionan hacia formas reconocibles, y generalmente, el primer símbolo logrado es un hombre. La figura humana se dibuja típicamente con un círculo por cabeza y dos líneas verticales que representan las piernas. Estas representaciones “cabeza-pies” son comunes en los niños de 4 a 5 años. No debe llamar la atención que la primera representación sea una persona, ya que la importancia de las personas en los dibujos de los niños es bien evidente a lo largo de toda la infancia. La representación se torna más elaborada con la adición de brazos que salen a ambos lados de las

Los dibujos de un niño en el primer nivel de la representación señalan un concepto de espacio muy diferente del que tiene un adulto, los objetos aparecerán arriba, abajo o uno junto a otro, en la forma en que el niño los comprende y los relaciona consigo mismo y su propio cuerpo.

4.2 El Dibujo Procedimiento Terapéutico:

Como

Hay algunos elementos que posibilitan entender el dibujo: - El desplazamiento o la proyección del conflicto afectivo sobre objetos externos. Por ejemplo una montaña asustada, un árbol con miedo - La identificación del niño con astros, animales muy fuertes o gigantes como Gulliver en el país de los liliputienses 40

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La acentuación de determinados detalles nos da indicio de la importancia que el niño le concede. Por ejemplo 7 u 8 dedos en una mano La condensación de numerosos detalles en una figura, revelando diversos rasgos de carácter o evocando recuerdos Las falsas proporciones de los objetos o de las figuras de hombres y animales La expresión del rostro de los astros o personas son un indicio de la profundidad del conflicto La atmósfera del dibujo es ilustrativa de la gravedad de los trastornos

4.3

Funciones del Dibujo:

1. Es una actividad motora espontánea, compleja y cada vez más coordinada que contribuye a la formación de la personalidad; como sucede con el juego, dibujando y garabateando, el niño siente el placer del movimiento. Dominar el movimiento significa madurar psicomotora, intelectual y afectivamente. Muchas conexiones cerebrales permanecerán estables en el sujeto precisamente a continuación de las primeras experiencias de movimiento y de control del trazado. En el garabateo y en el dibujo el niño desarrolla aspectos fundamentales para su evolución: •

Se pueden apreciar características como la manera de manejar las proporciones ya que en algunos casos los elementos no guardan relación con la realidad, aparecen personas más grandes que sus casas, señoras con el pelo más largo que sus piernas o carros más altos que los árboles. El descuido de las relaciones: se aprecian objetos que pertenecen a personajes pero no están unidos, como un paraguas al lado de un niño, una pipa al lado de una boca, chimeneas encima del techo sin estar unidas, dedos que no están en el extremo de un brazo sino a lo largo de éste. La baja capacidad de inclusión: por ejemplo ventanas fuera de la casa, botones alrededor del cuerpo u ojos fuera de la cara. La orientación de los objetos: pueden dibujar una persona dentro de una casa boca abajo o la punta del techo hacia abajo. Con el tiempo van desapareciendo los defectos y los progresos se dan de forma gradual aunque puede haber períodos de estancamiento e incluso regresiones a etapas anteriores.

• • •

Los prerrequisitos esenciales de la lectura y de la escritura. La confianza en sí mismo. La experiencia de la motivación interior. La creatividad.

2. Es un medio de comunicación interpersonal (involuntaria y también voluntaria) y por lo tanto un lenguaje ("oculto", "silencioso", "no verbal"). 3. Es una "terapia" que cumple la función de descarga y/o sublimación de la agresividad.

4.4

Interpretación de los Dibujos:

La interpretación debe ser realizada por un especialista, aunque se pueden extraer elementos importantes y significativos para la terapia de los dibujos espontáneamente realizados pues ofrecen un lenguaje rico y particular: Los aspectos estructurales o morfodinámicos son los elementos 41

presentes en cada dibujo y grafismo independientemente de lo que representan; la calidad del trazo, las curvas o ángulos, la disposición del espacio, la continuidad o la fragmentación de los trazos. Aspectos del contenido significados simbólicos específicos de lo que el niño quiere representar: la casa, el árbol, un animal determinado. Hay símbolos universales como los siguientes: La casa: símbolo de la seguridad frente al mundo, observar si es sólida o no, entera o no. -Si la puerta esta cerrada: necesidad de intimidad con la familia -Las ventanas están cerradas y no se ve lo que pasa al interior: tal vez un secreto de familia. -Muchas ventanas: necesidad de comunicar -La chimenea encendida: hay vida en la casa -Escalera al interior de la casa (por

transparencia): mi familia me ayuda a crecer -El camino: búsqueda de dirección, de referencia El árbol: símbolo de la seguridad masculina gracias a su fuerza. La serpiente: el gusto por el conocimiento y la sexualidad El agua: la madre El sol: el padre

Profundizando en cada figura se puede decir: PERSONA: El dibujo de la figura humana proporciona información sobre la imagen de sí mismo, esquema corporal e identificación sexual

Indicadores y sus categorías 1. CABEZA

Definición

1a. Grande

Grande en relación al cuerpo. Expresión desafectivizada. Aislamiento Sin cuerpo. Enmarcada como un retrato. Enfatizada

1b. Otros

2. CABELLO 2a. En casquete 2b. Erizado 2c. Corniforme 2d. Ausencia

Significados Centro de la función intelectual e imaginativa. Intelectualización.

Tipo "casquete' o 'robot' Trazos en punta. Forma de cuernos. Falta de cabello.

Defensa: aislamiento Agresividad. Psicosis. Psicosis.

3. BOCA

42

3a. Línea 4. OJOS 4a. Cerrados

Agresividad verbal. Defensa contra el voyeurismo.

4b. Omisión 4c. Muy abiertos 4d. Mirada paranoide

Negación como defensa Defensa contra el voyeurismo. Voyeurismo. Aislamiento.

Acentuación paranoide de la mirada

5. MENTON 5a. Acentuado 6. CARA

6a. Sonrisa estereotipada 7. CUELLO

Tipo payaso

7a. Presencia

Cuello normal.

7b. Largo

Desproporcionadamente largo.

7c. Ausencia

No hay cuello.

8. TRONCO 8a. Superior destacado 8b. Inferior destacado 8c. Exclusión genital

Borrado, tachado de zona genital.

9. EXTREMIDADES SUPERIORES 9a. Ausencia 10. EXTREMIDADES INFERIORES 11. VESTIMENTA 11a. Bolsillo altura pecho 11b. Cinturones 11c. Anteojos 11d. Faldas largas

Anteojos oscuros.

Determinación, agresividad. Estados emocionales, contacto social, emociones empleadas en el contacto con el otro. Defensa maníaca Mediatización entre lo intelectual y lo afectivo. Control intelectual de los impulsos o la acción. Exacerbación del control impulsivo. Disociación. Problemas relacionados con la respiración. Falla en el control intelectual de los impulsos. Tendencia a la acción. Afectividad y emociones acentuadas. Sexualidad acentuada. Represión secundaria. Recursos yoicos para operar en la realidad o para satisfacer necesidades en el medio. Culpa genital. Fantasías de castración. Sostén, base, capacidad de desplazamiento y movilidad. Adaptación a las normas sociales. Privación oral o afectiva. Represión secundaria. Represión secundaria. Represión secundaria.

43

11e. Formal

12. ASPECTO GENERAL 12a. Payaso 12b. Figura inductora

Ropa cerrada, traje, corbata, etc.

Formación reactiva.

Figura de payaso. Desafiante, ampulosa, musculosa, exhibicionista (incluso desnuda), caricaturesca, grande.

Defensa maníaca. Identificación proyectiva inductora como defensa Perversión.

12c. Desnudez

En gráficos de psicóticos puede ser una defensa contra situaciones psicotizantes Exhibicionismo.

12d. Aniñado

Represión secundaria fallida. Represión secundaria.

12d. Aniñado

12e. Sexualización

12f. Armonía

12g. Movimiento

Aspecto aniñado de la figura, infantilización. Aspecto infantil, simpático y alegre (en dibujos de adultos) Falta de rasgos sexuales secundarios, cortes marcados en la cintura, corte de la figura a nivel genital o tronco solo. Énfasis en la cabeza, cabello y ojos Figuras armoniosas pero no sexuales, muy vestidas y "tapadas" (poca preocupación por los detalles de la vestimenta) Figuras humanas completas y armónicas, Gestalt conservada. Figuras agradables con baja sexualización Figuras rígidas y coartadas en sus movimientos

Defensa maníaca: negación (de la pérdida) Lucha de la represión contra tendencias exhibicionistas y erotismo corporal

Represión normal. Dado el nivel evolutivo avanzado de esta defensa, supone una buena organización de la personalidad y por tanto del esquema corporal Represión intensa Aislamiento Formación reactiva 44

12h. Contenidos 12i. Despersonalización

12j. Mágicas u omnipotentes

12k. Oposiciones

12l. Caricatura

13. SECUENCIA 13a. No habitual

Figuras pobres en cuanto a Represión intensa contenido Escasos atributos humanos. Aislamiento

Figuras grandes con poderes mágicos, básicamente defensivos (frente a posibles ataques), como Dios, santos, Batman, Superman, reyes, policías, boxeadores, atletas, robots

Idealización como defensa esquizoide.

Empezar por rasgos faciales y luego hacer el óvalo de la cara, etc.

Dificultades con el esquema corporal

Fantasías de control omnipotente

Disociación como defensa esquizoide (figura idealmente buena como Dios, o idealmente mala como el Diablo, o ambos). Objetos opuestos que Disociación como defensa representan por ejemplo lo maníaca bueno y lo malo, lo espiritual y lo corporal, el afecto y el sexo, etc. En general, un objeto idealizado y otro peyorativizado Identificación proyectiva inductora. Deposita vivencias de ridículo, burla y extrañeza frente al propio cuerpo o al del sexo opuesto

Comenzar desde los pies (en niños puede ser normal, pues expresan su preocupación por el crecimiento y la estabilidad) 14. OTROS 14a. Zonas conflictivas

Ubicación de situaciones Desplazamiento como defensa conflictivas en zonas corporales no conflictivas (por ej preocupación por la potencia sexual desplazada en la corbata o la nariz) o en detalles de vestimenta

45

ÁRBOL: El dibujo del árbol proporciona información sobre las imágenes más inconscientes del sí mismo. Junto con el Indicadores y sus categorías 1. COPA 1a. Grande 1b. Pobre 2. RAMAS

2a. Abiertas 2b. En punta 2c. Ausencia 2d. Otros

3. TRONCO 3a. Dañado 4. TRONCORAMAS 4a. Desconexión

Definición

Sin contenidos, poco follaje

Doble línea abierta por arriba.

Tamaño grande, muchas nudosidades y extendidas hacia afuera

Huellas de ramas cortadas, etc. Articulación entre tronco y ramas Desconexión del tronco con las ramas

dibujo de la casa, muestran los aspectos más latentes de la personalidad.

Significados Área de ideas y de la fantasía. Intelectualización. Aislamiento Recursos yoicos para operar en la realidad o para satisfacer necesidades en el medio. Escaso control de los impulsos. Agresividad Aislamiento Identificación proyectiva inductora (las ramas extendidas hacia afuera expresan la necesidad de proyectar en el mundo externo y omnipotencia) Yo, fortaleza yoica, límites yo no-yo Vivencia de daño yoico. Mediatización entre lo intelectual y lo afectivo. Aislamiento Identificación proyectiva inductora

5. RAICES 5a. Presencia 5b. Ausencia 6. BASE 6a. Presencia 6b. Ausencia 7. FRUTOS 7a. Presencia 8. FLORES 8a. Presencia 8b. Exceso 9. ASPECTO GENERAL

Contacto con la realidad. Línea de base (suelo). Contacto con la realidad. Dificultades de contacto con la realidad. Procreación, productividad, rendimiento. Atributos femeninos. Seducción. Defensa maníaca

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9a. Tipo cerradura

9b. Otros

9b. Otros

Copa y tronco se configuran como una cerradura.

Posible psicosis. Formación reactiva

Preocupación por las conexiones formales, predominio de elementos redondeados (copa, terminación de ramas), marcado límite a nivel de tierra Árboles con características Fracaso de la formación reactiva muy impulsivas discordantes con la producción gráfica previa ,o, por el contrario, excesivo detallismo: sombreado meticuloso del tronco, dibujo de las hojas, características generales "pesadas" o endurecidas

CASA: El dibujo de la casa proporciona información sobre la imagen de sí mismo,

Indicadores y sus categorías 1. PERSPECTIVA 1a. Vista de arriba 1b. Vista de atrás 1c. Otras

2. TECHO 2a. Grande. 2b. Muy grande 2c. Tejas. 3. PAREDES 4. ABERTURAS 4a. Puerta grande 4b. Puerta pequeña

Oposicionismo, negativismo.

el vínculo materno-filial y las relaciones familiares.

Definición

Significados

Vista aérea de la casa.

Depreciación de valores familiares. Oposicionismo. Defensa maníaca

Casa sobre una loma, en perspectiva, sobre todo si están idealizadas (tipo castillo)

"Casa-techo"

Esfera de ideas, intelectual, fantasías. Intelectualización. Aislamiento como defensa dominante Aislamiento como defensa obsesiva. Límites yo no-yo. Fuerza yoica. Juicio de realidad. Relaciones con el mundo externo. Muy dependiente. Evitación del contacto social.

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4c. Puerta con cerradura

4d. Ventana con cortina 4e. Desnuda 4f. Acentuada 4g. Ausencia

Defensa paranoide. Temor al fracaso del mecanismo de aislamiento Evitación del contacto social. Sin ningún detalle, un simple Rudeza en el contacto social. cuadrilátero. Remarcada especialmente. Dependencia oral. Puertas y ventanas que no Aislamiento existen, están cerradas o ubicadas muy altas

5. CHIMENEA 5a. Con mucho humo 5b. Humo desviado Desviado hacia un lado u otro (no vertical).

Gran tensión interna. Permeabilidad a las presiones ambientales.

6. ASPECTO GENERAL 6a. Pobreza

Aislamiento

6b. Clishé

6c. Prolijidad

6d. Prolijidad excesiva 6e. Falta de prolijidad 6f. Cerrada 7. CONTEXTO 7a. Cercas

Casa cerrada, pobre, aislada, sin entorno, faltan caminos de acceso Casas clishés (chalet con caminos, árboles simétricos, flores a ambos lados del camino, etc.) Preocupación por el orden, las proporciones, los detalles, etc. Excesivo detallismo (tejas, piedritas en los caminos, cercas, etc.) Casas con apariencia de "sucias" Casas cerradas y herméticas Objetos agregados a la casa. Casa cercada, tipo fuerte, etc.

PAUTAS DE CONTENIDO (VÍNCULO ENTRE PERSONAS): Los dibujos donde aparecen vínculos entre

Formación reactiva

Formación reactiva

Fracaso de la formación reactiva

Fracaso de la formación reactiva Formación reactiva Aislamiento como defensa dominante

personas, dan información sobre las fantasías vinculares y aspectos disociados del si mismo:

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Indicadores y sus categorías 1. DISTANCIA

Definición

Significados

Entre las figuras. Lo común es que estén una al lado de la otra 1a. Muy separados Figuras humanas muy Aislamiento como defensa obsesiva. distanciadas, o separadas por líneas. Defensa frente a la confusión de identidades 1a. Muy separados Por ejemplo, en extremos Dificultades vinculares opuestos de la hoja en diagonal Aspectos disociados y contradictorios de la personalidad 1a. Muy separados Figuras humanas Represión intensa. Disociación. Esta distanciadas que última puede también manifestarse entre representan pares opuestos lo gráfico y lo verbal. Por ejemplo, (ej: mujer recatada y mujer figuras muy seductoras y seductora) exhibicionistas de estas características en la verbalización 1b. Muy unidos Figuras fusionadas con un Dificultades en el reconocimiento de la límite exterior único, propia identidad figuras que parecen pegadas una a otra, figuras incluídas dentro de otras 1c. Incomunicadas Omisión total de canales de Podría relacionarse con una comunicación entre las dos desconexión del yo de la realidad personas. 2. DIFERENCIAS Entre las figuras. 2a. Opuestas Figuras humanas antitéticas Represión intensa. Disociación. en cuanto al exhibicionismo (ej: mujer seductora y mujer vestida y tapada) 2a. Opuestas Personajes antitéticos del Aislamiento, disociación esquizoide tipo policía-ladrón, como necesidad de mantener separados agresivo-impotente, etc. Los los vínculos hostiles y afectuosos opuestos pueden estar dentro de la misma persona 2a. Opuestas Una figura muy rígida y la La rigidez denota los aspectos de temor otra no. subyacentes en el vínculo 2a. Opuestas Personajes opuestos: uno Disociación como defensa maníaca enriquecido, con contenidos, entero, el otro roto, empobrecido, destruído

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2b. Similar al sujeto

2c. Tamaño

Una de las figuras se Identificación con la figura similar. asemeja al sujeto que dibuja (por el aspecto físico, la edad asignada, etc.) Figuras de distinto tamaño Necesidad de expresar un vínculo asimétrico

3. SEMEJANZAS 3a. Igual sexo Figuras del mismo sexo, opuesto al del sujeto que dibuja. 3b. Idénticas Una es la figura especular de la otra Primera figura humana dibujada 4.SECUENCIAS 4a. Primera figura 4b. Segunda figura Segunda figura humana dibujada 5. ADICIONES

6. OMISIONES

Conflictos de identificación sexual

Fantasías narcisistas Identificación preponderante

Aspectos disociados no incluídos en la primera figura, o rasgos complementarios, etc. Adición de objetos a las dos Pueden reforzar el vínculo (por ejemplo personas o a una de ellas. tomando té); ser modalidades defensivas (por ejemplo un perro como objeto acompañante), etc. No se dibuja la otra Dificultad severa para fantasear un persona. vínculo diádico, derivada de un problema con la identidad Tomado textualmente de www.psicoactiva.com

La posición de la hoja da una primera señal posible para interpretar. La preferencia habitual por una posición HORIZONTAL de la hoja indica, según algunos autores, una relación significativa con la figura materna: el contexto permitirá establecer si se trata de una relación positiva o negativa. El uso prevalente de la posición VERTICAL ha sido interpretada como una relación privilegiada con el padre.

proceso de las libres asociaciones. Por lo que es útil seguir el recorrido que el niño construye y escuchar también los comentarios verbales que generalmente lo acompañan. Muy importantes son las cancelaciones, los cambios de ideas, las dudas, los momentos de incertidumbre que remiten a posibles problemas y conflictos en relación al contenido simbólico del objeto, a posibles sentimientos de culpa o ambivalencias.

La secuencia de los elementos dibujados el orden cronológico con el cual se dibujan los elementos es análoga al

Colocación del dibujo en el espacio para la interpretación es útil recurrir al SIMBOLISMO ESPACIAL elaborado

50

por Max Pulver para la interpretación grafológica de la escritura del adulto. De hecho el niño asimila arquetipos culturales (modos de ver e interpretar la realidad) precozmente. Nunca se debe dar un valor absoluto a un solo dibujo, sino que es necesario observar las modalidades y las características repetitivas, en general se puede decir: -

Ubicar los objetos en una esquina de la hoja indica timidez, inseguridad, necesidad de tener un rincón para refugiarse.

4.4 Test de Dibujos: Desde el principio de nuestro siglo, la práctica de los test se ha desarrollado tanto para los adultos como para los niños. Inicialmente el punto de atención fue la inteligencia. Después, gracias al desarrollo del psicoanálisis, se aceptó que el desarrollo global del ser humano tenía que ver con la afectividad, la motricidad y el medio ambiente (Freud, Gestalt, Piaget). Es así como hoy en día los clínicos recurren a diversos medios para evaluar la personalidad, teniendo en cuenta la edad cronológica. Un test siempre sigue un objetivo preciso: -Encontrar una ayuda psicológica (por Ej. en caso de problemas escolares) -Crear una herramienta para encontrar una respuesta pedagógica. -Proponer una orientación escolar -Encontrar las potencialidades del niño -Comprender la manera de percibir un conflicto de la realidad.

-

La tendencia a salirse de los bordes (normal en las primeras fases del garabateo): cuando no sucede por causa de inhabilidad o de incapacidad para controlar el movimiento, remite a la necesidad de evasión de la realidad estresante (carencia afectiva), a la inseguridad, a la falta de control, a la poca confianza en sí mismo, a la dependencia del ambiente, aunque también puede ser señal de oposición

La característica principal de un test es la constancia en las consignas y el material. Los dibujos representan una forma de test de personalidad muy interesante, como proyección del mundo imaginario. Los más utilizados para la interpretación a partir de dibujos son: TEST DEL ÁRBOL de K. KOCH : fue realizado para aplicarlo en forma individual a partir de los 6 años de edad, sin tiempo límite para la aplicación; evalúa la apreciación proyectiva de problemas de evolución y adaptación en diversos rasgos de personalidad; para su correcta interpretación requiere formación y experiencia psicoanalítica a partir del grafismo: trazo, tamaño, suelo, raíces, tronco, flores, hojas etc. TEST DEL DIBUJO DE LA FIGURA HUMANA DE K. MACHOVER (D.A.P.) de aplicación individual fundamentalmente, para aplicar a niños desde los 3 a los 10 años, sin tiempo limitado; tarda en promedio 5 minutos, evalúa la proyección de la personalidad infantil, fundamentalmente el sentimiento 51

de la propia identidad; es una interpretación cualitativa lo cual requiere formación y experiencia psicoanalítica. TEST DEL DIBUJO DE LA FAMILIA DE L. CORMAN: para niños de preescolar en adelante, evalúa la proyección de la personalidad infantil fundamentalmente: problemática de adaptación al medio familiar, complejos edípicos y rivalidad fraterna; exige experiencia y formación psicoanalítica para su interpretación.

5. Historietas: Esta es otra técnica útil para explorar los contenidos del pensamiento del niño, sus fantasías y conflictos. La historia narrada por el niño puede conservarse en un cassette. Para su elaboración se recomienda hacer preguntas o sugerencias como “tendrás el honor de hacer un programa de televisión en el que las historias son contadas”, haciendo una pequeña introducción, así: “Buenos días niños y niñas, les doy la bienvenida al programa HAGA UNA HISTORIA DE TV en donde invitamos a los niños para que hagan sus historias…” Hay que explicarles que como en toda historia, la suya tendrá un inicio, un nudo, un desenlace y un mensaje. Se recomienda hacer una serie de preguntas cortas como la edad, la dirección, el grado escolar y los nombres de sus profesores para disminuir la ansiedad; luego se puede retroceder la cinta y permitirle al niño escuchar su propia voz, decirle “estamos interesados

TEST DE LA FIGURA HUMANA DE GOODENOUGH: puede aplicarse de manera individual o colectiva, entre los 3 y 15 años, sin tiempo limitado, aunque generalmente dura 15 minutos; útil para medir la madurez intelectual, posibles indicaciones sobre aspectos de la personalidad, apreciación inicial y aproximada de las aptitudes generales del niño como punto de partida para nuevas exploraciones; aunque es una test para evaluar fundamentalmente la inteligencia, hay una interpretación de tipo proyectivo para la evaluación de ciertas facetas de la personalidad.

en escuchar la historia que nos tienes para hoy…..” Algunos niños necesitan tiempo para pensar, así que se puede hacer una pausa, especialmente cuando es la primera vez,; puede alentarse al niño con expresiones como “te gustaría que te ayudara?”, frente a lo cual la mayoría acepta y entonces se comienza la historia y se les invita a decir lo primero que se les pase por la mente: “hace mucho mucho tiempo….” o “en una tierra distante….” Con esta técnica es raro que los niños no completen las frases, aunque a veces continúan requiriendo ayuda; por ejemplo “hace mucho mucho tiempo…….había un perro....” decir…. “y ese perro…..”, intentando que cada cosa que el niño diga vaya seguido por conectivos introductorios para catalizar la producción del propio material y su continuidad. Si después de este esfuerzo aún no es posible obtener una historia, no reprocharles sino animarlos diciendo por 52

ejemplo “hoy parece no ser un bonito día para las historias…lo intentaremos luego, te parece?” Si por el contrario el niño cuenta una historia y da su mensaje, es provechosos plantearle preguntas específicas para facilitar la comprensión de la historia y su adecuada interpretación; por ejemplo “por qué dijo eso el zorro?”; si el niño duda en responder o no lo hace, decirle para animarlo que cada historia buena tiene una enseñanza o preguntarle qué pudo aprender de su historia; finalmente decirle que su historia fue fabulosa e increíble y que es muy buen “contador de historias”, intentando establecer elementos útiles para el análisis como por ejemplo qué figura o figuras representan al mismo niño o a las figuras significativas de su vida, o si dos o más figuras representan varias facetas de una misma persona como por ejemplo “el perro bueno y el gato malo”, que muestran las fuerzas conflictivas en el niño. Además es importante la reacción emocional y la atmósfera de la historia, si es placentera, horrible o neutra, ya que las historias en tundras frías o en lugares aislados. Una batalla entre indios y vaqueros puede no sugerir nada excepto si hay algún elemento como el sacrificio del hijo del jefe indio a los dioses o la victoria sobre los blancos, que reflejan las relaciones entre el padre y el niño y ameritan mayor exploración. El terapeuta puede crear su propia historia, utilizando las mismas características y ambientación del niño, pero con una resolución más apropiada de los conflictos con el propósito de proveer al niño alternativas y opciones más adaptativas.

Al final de la historia se detiene la grabación y se le pregunta al niño si la quiere volver a escuchar; esto posibilita exponerlo más al mensaje dado, pero si no lo desea no se le recrimina y se pasa a otra actividad diferente. La influencia del grupo también es muy importante, así que si el niño sabe que contar historias es lo que hacen todos los niños cuando van a terapia es más posible que “jueguen el juego”. Además, esta técnica permite usar diferentes tipos de historias para problemas específicos como los edípicos, de inhibición y rabietas, de autoestima, deficiencias del superego, reacciones situacionales como el divorcio, la muerte de uno de los padres o cirugías traumáticas. Igual que en el dibujo, se le puede sugerir al niño que realice una historia de él para aclarar elementos sin introducir o inducir los propios elementos

Conclusiones: - Los juegos fomentan el desarrollo físico, mental y social, ayudan a los niños a expresarse y a enfrentar a sus sentimientos. También ayudan a desarrollar la perspectiva única, el estilo individual y la expresión creativa de cada niño. Además, los juegos son una oportunidad excelente para integrar e a niños con discapacidades. - Jugar es por lo común un signo de salud mental: promueve el crecimiento en sentido amplio, favorece las relaciones grupales, es un modo eficaz 53

de plantear y elaborar conflictos, es un modo espontáneo y motivador del aprendizaje. - El juego para el niño(a) es tan importante como el trabajo para un adulto(a).Ambos constituyen un medio de satisfacción y desarrollo personal.

tiempo en cada una de ellas. La función del adulto acompañante será la de facilitar los recursos adecuados y permitir la libre expresión gráfica.

Referencias: -

- Cuando un niño(a) está jugando lo hace como un todo y sin objetivo aparente. Sin embargo, si observamos con detención, el niño(a) es absorbido por una actividad que repite una y otra vez, tal vez tratando de lograr algún objetivo y sin duda, el principal objetivo del niño y la niña al jugar, es el de gozar y entretenerse. -Por medio del dibujo el niño cuenta sus vivencias personales que emergen y se manifiestan de modo particular a través del mecanismo de la proyección. El dibujo y la pintura se constituyen en medios de expresión importantes para el niño en crecimiento y desarrollo; favorecen inicialmente el desarrollo motor fino y la coordinación visomotora; más adelante facilitan la toma de conciencia de sí mismo y de su alrededor; siendo siempre un medio de comunicación importante, sobre todo cuando las palabras resultan insuficientes. - La expresión gráfica del niño cambia a medida que se desarrolla física, mental y emocionalmente. Hay diferentes etapas del dibujo infantil; cada niño se tomará su

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The therapeutic communication with children, the mutual story, telling technique, Richard A. Gardner; published by science house inc.; New York: 1941 www.psicoactiva.com CAP II La técnica psicoanalítica del juego, su historia y significado, Melanie Klein. Pag 170-186 CAP V El dibujo como procedimiento terapeútico en el análisis de niños , Madeleine Rambert, Lausanne. Pag 496-509 CAP VI Ludoterapia no interpretativa, Annemarie Sanger, Heidelberg. Pag 218-231 CAP X Consideraciones introductorias de las técnicas terapéuticas basadas en el juego. Pag 146-157 CAP XI Técnicas terapéuticas por el juego. Pag 158-171 CAP XII Pinturas y dibujos en la pizarra. Pag 174-186 The eight basic principles. Pag 7375

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Los Niños Ante los Medios Masivos de Comunicación Hernán Darío Giraldo Alvaro Franco

1. Introducción “Una semana después del terror en Nueva York, Kia, una niña de 4 años, le preguntaba a su madre cuándo los aviones dejarían de estrellarse y los edificios dejarían de desplomarse. La madre le aseguraba que ya todo había pasado, pero la niña insistía ‘No, mamá, anoche pasó otra vez y de nuevo esta mañana’. ‘Kia, ya todo ha terminado,’ aseguraba la madre con un abrazo. ‘¡No! Ven a ver.’ Kia y su madre vieron una vez más las imágenes familiares en la pantalla del televisor. ‘Pero es el mismo avión y el mismo edificio. Eso ocurrió la semana pasada,’ explicó la madre. ‘Oh,’ respondió Kia, todavía convencida de que cientos de aviones habían atacado cientos de edificios.”- What Happened to the World, Bright Horizons Family Solutions Con el progreso tecnológico, cada vez es mayor la información a la que se tiene acceso en un mundo globalizado. Nunca antes como ahora se había tenido acceso a información de todo tipo, y nunca antes como ahora, la capacidad de acceder a esa información se había convertido en motivo de tal preocupación para los teóricos del comportamiento humano. Por primera vez en la historia de la humanidad, los niños reciben en sus años formativos más influencia de los personajes de ficción que de personas reales. Los medios influyen notablemente en la formación de los hábitos del niño y al respecto, el Instituto Nacional de Salud

Mental de los Estados Unidos, opina que “… las investigaciones desde hace tiempo han destruido la ilusión de que la televisión es un entretenimiento inocuo. Si bien el aprendizaje que se deriva de ésta es incidental en vez de ser directo y formal, aún así es una parte significativa de todo el proceso de aculturación”(1). Gracias a la televisión por ejemplo, millones de personas han aprendido a leer y a escribir; centenas de miles en nuestro país lograron terminar sus estudios de primaria y bachillerato a través de la radio y la televisión. Gracias a los medios de comunicación, el mundo se hace cada vez más pequeño y podemos saber de la existencia de las pirámides de Egipto o de los canguros y los koalas en Australia, aún estando en un pequeño poblado en las montañas de Colombia. Entonces, por qué la polémica? Porque la capacidad de aprendizaje por modelamiento que Bandura demostró, al imitar lo que vemos con más fuerza que lo que oímos que debemos hacer, se comprueba con múltiples estudios donde las actitudes negativas que ofrecen los medios de comunicación como racismo, violencia, segregación social, etc., son aprendidos y llevados a la práctica por quienes reciben su influencia y no tienen la capacidad de compararlas con valores aún no interiorizados. Durante el último tercio del siglo XX, la incidencia de trastornos psiquiátricos entre los jóvenes ha crecido hasta afectar 55

al 22% de los mismos. Pero no es el único cambio experimentado en este campo a lo largo de los últimos años, porque los especialistas han ido viendo cómo la edad de sus pacientes cada vez es menor. Llegan incluso a atender casos de niños que con tres o cinco años ya sufren depresión. Ésta, junto a la ansiedad, es uno de los problemas psicopatológicos más comunes, ya que conjuntamente ambas representan la mitad de las consultas de psiquiatría pediátrica. Les siguen los trastornos calificados por la Organización Mundial de la Salud como hiperquinéticos (déficit de atención, hiperactividad y exceso de impulsividad), que afectan al 12%. La incidencia de los problemas de alimentación es de un 5% y de un 1% la de enfermedades más graves como el autismo, la esquizofrenia o algunas psicosis. Aunque según los expertos existe riesgo hereditario de padecer una de estas patologías, hay además muchos condicionantes sociales, familiares y culturales, que pueden propiciar estas fracturas psiquiátricas en los niños. A juicio de Maria Jesús Mardomingo, jefa de Psiquiatría Infantil del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, el aumento de estas enfermedades en los más jóvenes responde, entre otras cosas, a los cambios en la configuración de las unidades familiares, a la competitividad desenfrenada en la que crece el niño y, por último, también interfieren los medios de comunicación que transmiten valores erróneos como el triunfo a cualquier precio (2). Los niños y adolescentes tradicionalmente van más adelante que las generaciones precedentes en la capacidad

para manejar los elementos tecnológicos que se van desarrollando; por esto su acceso a los medios masivos de información es mayor. En promedio, un niño americano ve 24 horas semanales de televisión y los mayores ususarios de internet son personas con un promedio de edad que no supera los 24 años. La dificultad consiste en que estamos hablando de una población en la cual predominan características que los hacen vulnerables a una información manipuladora o perjudicial; son personas cuyas estructuras en escalas de valores y patrones de conducta están apenas en formación, en quienes la influencia del medio y la presión de los pares juegan un importante papel en establecer la interacción con su entorno.

2. El impacto de los medios Siempre se ha discutido que tan real es el impacto de los medios masivos de comunicación (MMC) sobre los niños y los adolescentes. Penfiel (1963) señaló: “El cerebro de un niño es plástico. En cambio el cerebro de un adulto por más eficiente que sea en variadas direcciones, generalmente es inferior al cerebro de un niño en cuanto a lenguaje se refiere”. Numerosas investigaciones demuestran que en el cerebro de un niño existen mecanismos que sólo pueden ser excitados durante ciertos períodos de la vida. Si el medio ambiente no los estimula en el momento propicio, posteriormente estos mecanismos no podrán activarse, aún cuando sean provocados. El niño programa su cerebro por medio de los estímulos externos que percibe a través de los canales del sistema nervioso por vía de sus cinco sentidos. (3) Así, la posibilidad de generar respuestas específicas y cambios deseados en los 56

niños que se someten a caudales de información es muy alta y de ahí su impacto en su salud mental..

de la violencia a través de los medios de comunicación– televisión, cine, videojuegos e Internet.

La responsabilidad de generar patrones de modelamiento adecuado en el niño, queda en manos de quien pone éstos a su disposición y permite que sin ninguna orientación sean asumidos por quien no tiene elementos firmes de comparación y discernimiento.

Según la red Media Awareness Network de Canadá, si bien algunos efectos de la violencia en los medios de comunicación parecen abarcar todas las edades, otros son específicos de ciertas edades y etapas del desarrollo (1).

La principal dificultad generada por los medios de comunicación parece ser la generación de actitudes violentas por modelamiento. Richard Moore, en su película “Bowling for Colombine”, cuestiona el papel que los medios como potenciales precipitadores de conductas violentas, como el suceso de la escuela donde un grupo de jóvenes disparó contra sus compañeros y profesores. Los medios ofrecen constantemente como arquetipo básico a individuos que no respetan los derechos de los otros, basados en justificaciones discutibles, que no miden las consecuencias de sus actos y quienes resuelven sus conflictos de manera preferiblemente agresiva (4). Todos los niños son impresionables, pero los menores de 7 años se ven especialmente influenciados por lo que ven en los medios de comunicación. Los medios pueden crear estrés y ansiedad, especialmente en situaciones en las cuales los canales de televisión y los sitios de Internet ofrecen una cobertura visual detallada y reiterada, dando a conocer acontecimientos en vivo a medida que evolucionan. La exposición crónica y persistente a dicha violencia puede causar temor, desensibilización y, en algunos niños, conducta agresiva. Adultos, padres, maestros y comunicadores deben asumir la responsabilidad de proteger a los niños de los efectos potencialmente perniciosos

Lactantes y bebés que caminan: Si bien no se han realizado estudios concentrados específicamente en los bebés que caminan, hay evidencia de imitación de conductas de la televisión en niños pequeños, cuando se presentan con sencillez. A medida que los lactantes crecen y entran a la edad de caminar, comienzan a interesarse más en la televisión y en imitar lo que ven. Los niños prefieren los dibujos animados y los programas con personajes que se mueven con rapidez, por lo cual pueden verse expuestos a muchos programas de violencia. Preescolares: Cuando llegan a la edad preescolar, los niños comienzan a buscar activamente el significado en el contenido, pero todavía les atraen especialmente los aspectos más vívidos de la producción. Dado que estos aspectos a menudo acompañan a la violencia, los preescolares están predispuestos a buscarla y a prestarle atención, especialmente en los dibujos animados. Es poco probable que los niños de esta edad tengan la capacidad de poner a la violencia en contexto, puesto que no pueden distinguir las sutilezas que pueden acompañar a los factores de mitigación. (1) Niños en edad de escuela primaria: La escuela primaria es un periodo crítico para comprender los efectos de la 57

televisión sobre la agresión. A esta edad los niños desarrollan la capacidad cognoscitiva para seguir una trama, extraer inferencias sobre el contenido implícito y reconocer motivaciones y consecuencias de las acciones de los personajes. Para los ocho años ya los niños son más sensibles a influencias moderadoras y no se comportarán de manera agresiva si ven que la violencia aparece como algo malo. Sin embargo, es probable que se comporten con agresividad si les parece que la violencia refleja la vida real, si se identifican con un héroe violento o si tienen pensamientos agresivos. (1)

•Los niños aumentan su conducta antisocial y agresiva. •Los niños pueden ser menos sensibles ante la violencia y los que la sufren. •Los niños pueden ver al mundo como un lugar violento y negativo, creando el temor de ser víctimas. •Los niños desearán ver más violencia en sus entretenimientos y en la vida real. •Los niños verán a la violencia como una manera aceptable de resolver conflictos. (US Congressional Public Health Summit, 2000)

3. Cine y Televisión Adolescentes: Durante la adolescencia los niños tienen capacidad de razonamiento y pensamiento abstracto, aunque rara vez aplican mucho esfuerzo de razonamiento cuando miran televisión. Es mucho más probable que los adolescentes de los grados 7° a 12° duden de la realidad del contenido de la televisión y no se identifiquen con sus personajes que los niños más pequeños. Los pocos que siguen creyendo en la realidad de la televisión e identificándose con sus héroes violentos tenderán a ser más agresivos, especialmente si siguen fantaseando sobre sus temas heroicoagresivos. Seis destacados grupos médicos en Estados Unidos (Academia estadounidense de pediatría, Academia estadounidense de psiquiatría infantil y adolescente, Asociación de psicólogos estadounidenses, Asociación psiquiátrica estadounidense, Academia estadounidense de médicos de familia y Asociación médica estadounidense), advierten acerca de los siguientes efectos de la violencia en los medios de prensa sobre los niños:

Wood y colaboradores (1991) examinaron 28 estudios de niños y adolescentes expuestos a violencia en medios de comunicación y luego analizaron su desempeño a nivel social. Encontraron que la exposición a la violencia incrementa las respuestas agresivas con extraños, compañeros y amigos. En un estudio realizado por Paik y Comstock (1994), se demuestra como los efectos en varones son mayores que en mujeres. Casi en todos los hogares de nuestro país permanece encendido un televisor entre 4 y 6 horas al día. La mayoría de los niños están expuestos a televisión desde los 6 meses aproximadamente, así que cuando llegan al kinder han pasado más tiempo en la sala de televisión que el estudiante de bachillerato en el salón de clases. La imagen televisiva repercute en el espectador de manera predominantemente sensorial y si además está en movimiento, se percibe como una realidad viva. Es posible olvidar el contenido de un programa de televisión, pero la impresión emocional permanece incluso hasta un período de tres semanas. El lenguaje 58

visual es emocional, mientras que el lenguaje escrito es racional. Los medios visuales no permiten agregar mucho a la fantasía ya que ésta viene incluida en las imágenes. (Rosemberg 2000). La violencia en el cine y en la televisión es común. El Centro para los medios de comunicación y los asuntos públicos de los Estados Unidos informa que los videntes de televisión y cine están expuestos a escenas de violencia grave cada cuatro minutos y que hasta la peor violencia, a menudo se presenta como inocua o justificada. Según el Instituto de estudios de los medios de comunicación y la familia, en Estados Unidos cuando un niño promedio llegue a los 18 años, habrá visto 100.000 actos de violencia por televisión, incluidos 8.000 asesinatos. Más de 1.000 estudios científicos y reseñas señalan una relación causal entre la violencia en los medios de comunicación y la conducta agresiva en algunos niños. Un factor que afecta la cantidad de violencia a la que el niño está expuesto es el número de horas de televisión que el niño mira. En Alemania y Suecia se han hecho estudios que demuestran que los niños de grupos socioeconómicos más bajos miran mucha más televisión que el promedio. En Estados Unidos el niño promedio pasa 1.023 horas al año mirando televisión, pero solamente 900 horas en la escuela. En general, los niños que más probabilidades tienen de ser afectados por la violencia en los medios de comunicación son los más vulnerables. El estudio nacional de la violencia en la televisión de los Estados Unidos, señala unos factores que predicen el impacto de los modelos violentos televisados para ser repetidos por su audiencia. Entre ellos están: gran atractivo en el perpetrador, presencia de armas y elementos

humorísticos asociados con el aprendizaje de la agresión; violencia realista y gráfica que se asocia con gran capacidad de generar miedo. Cientos de estudios sobre los efectos de la violencia en la televisión en los niños y los adolescentes han encontrado que los niños pueden: • •

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Volverse "inmunes" al horror de la violencia Gradualmente aceptar la violencia como un modo de resolver problemas Imitar la violencia que observan en la televisión Identificarse con ciertos caracteres, ya sean víctimas o agresores

Los niños que se exponen excesivamente a la violencia en la televisión tienden a ser más agresivos. Algunas veces, mirar un sólo programa violento puede aumentar la agresividad. Los niños que miran espectáculos en los que la violencia es muy realista, se repite con frecuencia o no recibe castigo, son los que más tratarán de imitar lo que ven. Los niños con problemas emocionales, de comportamiento, de aprendizaje o del control de sus impulsos puede que sean más fácilmente influenciados por la violencia en la TV. El impacto de la violencia en la televisión puede ser evidente de inmediato en el comportamiento del niño o puede surgir años más tarde y la gente joven puede verse afectada aun cuando la atmósfera familiar no muestre tendencias violentas (5). Esto no indica que la violencia en la televisión sea la única fuente de agresividad o de comportamiento

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violento, pero es ciertamente un factor contribuyente significativo. en múltiples estudios se describe la posibilidad de desencadenar síntomas de estrés postraumático o ansiedad en niños que observan imágenes violentas o cargadas de dolor en la televisión, sobre todo en los noticieros. Es conocido el estudio realizado por investigadores palestinos en las zonas ocupadas de Gaza y Cisjordania, donde quienes no padecieron directamente la destrucción de su hogar por los tanques y aviones israelíes, se vieron también seriamente afectados por lo que veían en la televisión local (6). En España, muchos investigadores trabajan actualmente en evaluar las posibilidad de que niños expuestos a las imágenes del 11 de marzo de 2004 (atentado terrorista en Madrid), desarrollen las características del síndrome de estrés postraumático, describiéndolo en una página de internet: “El sueño es uno de los aspectos de la vida del niño que se ve más afectado por el trastorno de estrés postraumático. Son frecuentes las pesadillas y los terrores nocturnos con contenidos del sueño referidos a lo que ha sucedido. No solamente el niño puede dormir menos, sino que además duerme mal y el sueño es menos reparador. Además, junto a un temor generalizado de que vuelva a repetirse una situación parecida, el niño experimenta sentimientos de desamparo, desesperanza y una visión negativa y temerosa del mundo de los adultos" (Mardomingo 2004) La actuación de los padres es esencial para evitar un sufrimiento excesivo del hijo. En primer lugar es necesario el autocontrol de los padres. Es fundamental

que se sientan tranquilos para poder transmitir la sensación de serenidad ya que los niños captan muy bien el estado emocional de sus padres. Luego deben explicar que todo lo que ha sucedido ha sido accidental, que se han tomado las medidas necesarias para prevenir hechos similares y que éstos no se van a repetir. Por otro lado, debe evitarse que el pequeño vuelva a rememorar las escenas de terror manteniéndolo alejado de la televisión, los periódicos y todo aquello que le recuerde lo que ha sucedido. Es importante que el niño se incorpore lo más rápido posible a la rutina diaria, que siga acudiendo al colegio y no deje de jugar con sus amigos. No todos los niños se ven afectados de igual manera por acontecimientos de este tipo. Hay un factor de vulnerabilidad individual. Determinadas personas son más propensas a sufrir trastornos de ansiedad y por tanto las consecuencias son mayores entre ellas. En los casos de mayor vulnerabilidad los síntomas pueden requerir tratamiento psiquiátrico basado en la psicoterapia, si bien durante la primera fase de sintomatología aguda se pueden prescribir ansiolíticos para mejorar el sueño y disminuir la angustia y la ansiedad durante el día. Las consecuencias de un drama de esta magnitud no suelen desaparecer de forma rápida y el recuerdo de los hechos puede acompañar al niño durante varios años. Las imágenes de terror le vuelven una y otra vez, produciéndole de nuevo una angustia intensa. El niño rememora la experiencia traumática que vivió a través de los pensamientos, los sueños y a veces incluso a través de los juegos (Mardomingo 2004). En la televisión se transmiten muchos estereotipos raciales y sexuales, incluso

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relacionados con la edad y el rol ocupacional. En las caricaturas por ejemplo, los padres son ambiciosos, agresivos, aventureros y trabajadores, mientras que las mamás son pasivas, tímidas, emocionales y caseras. Además, los estereotipos generan patrones que se cree inamovibles en relación con grupos raciales y sociales específicos, promoviendo el maltrato a personas según su lugar de origen (la asociación de los colombianos y la droga, la mafia italiana, el maltrato a las personas de origen árabe, etc.). Waite y colaboradores (1992) mostraron la relación entre exponerse a programas del canal MTV y la presencia de conductas agresivas, con una reducción del 44% al 27% de estas conductas luego de retirar a los partícipes de la exposición a este canal. Klein y colaboradores también encontraron efectos en 2.760 adolescentes que veían con frecuencia programas en canales musicales, donde los videos explícitamente mostraban actitudes violentas, de consumo de sustancias o promiscuidad sexual, consistentes en un aumento claro en la tendencia a repetir estas conductas (7). La televisión también constituye riesgo a otros niveles. En un estudio próximo a ser publicado realizado por el Dr. Roberto Chaskel en Colombia, se describe como el 70% de los anuncios comerciales que ven los niños durante la franja infantil de la televisión, incitan al consumo de alimentos de alto nivel calórico. Otro de los posibles efectos que puede generar la exposición a largos períodos de televisión, es la de propiciar alteraciones en la conducta alimentaria y obesidad. En adolescentes, los estereotipos culturales de belleza y la presión social por la

delgadez juegan un papel importante en la estructuración de patologías como la Anorexia Nerviosa (8) (9). Con relación al consumo de tabaco, la televisión hace que los niños reconozcan igual a Joe Camel (Cigarrillos Camel) que a Mickey Mouse, y la revista Newsweek, en un artículo de 1999 hizo una crítica al uso de imágenes que incitan al consumo de tabaco en el cine (el tabaco de la “victoria” en la película “El día de la independencia"). Patrones de consumo de licor que los niños ven en la televisión y el cine, así como la facilidad para reconocer marcas y mensajes publicitarios que hacen alusión al alcohol, están ampliamente demostrados en muchos artículos de gran validez metodológica (Grubbe y Walk, 1994). Pero, entonces qué puede hacerse? La televisión y el cine no son en esencia nocivos.Es el tipo de información que de ellas reciben los niños y lo que hacen con ella, lo que puede generar las dificultades descritas. Bajo una supervisión adecuada y con los límites precisos en cuanto al tipo de programas que los niños pueden ver, el tiempo que se gasta frente al televisor, la discusión de los programas y la orientación en general por parte de los padres, se atenúa el efecto nocivo de los medios. Los padres pueden proteger a los niños de la violencia excesiva en la televisión de la siguiente manera: • Prestándole atención a los programas que los niños ven en la televisión y mirando algunos con ellos. • Estableciendo límites a la cantidad de tiempo que pueden estar mirando televisión; considerando 61

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quitar el televisor del cuarto del niño Señalándoles que, aunque el actor no se ha hecho daño ni se ha muerto, tal violencia en la vida real resulta en dolor o en muerte. Negándose a dejar que los niños miren programas que se sabe contienen violencia y cambiando el canal o apagando la televisión cuando se presenta algo ofensivo, explicándoles qué hay de malo en el programa. No dando su aprobación a los episodios violentos frente a sus hijos, enfatizando la creencia de que tal comportamiento no es la mejor manera de resolver un problema Contrarrestando la presión que ejercen sus amigos y compañeros de clase, comunicándose con otros padres y poniéndose de acuerdo para establecer reglas similares sobre la cantidad de tiempo y el tipo de programa que los niños pueden mirar.

Los padres deberían también tomar ciertas medidas para prevenir los efectos dañinos de la televisión en temas tales como los asuntos raciales y los estereotipos sexuales. La cantidad de tiempo que los niños miran televisión, sin importar el contenido, debe ser moderada, ya que reduce el tiempo para que los niños lleven a cabo otras actividades de mayor beneficio, tales como leer y jugar con sus amigos o desarrollar aficiones. Si los padres tienen dificultades serias estableciendo límites, o mucha preocupación sobre cómo su niño está reaccionando ante la televisión, deberían ponerse en contacto con un psiquiatra de niños y adolescentes para una consulta y ayuda profesional.

En cuanto a los contenidos noticiosos en particular, se pueden establecer estrategias para los padres o cuidadores como las siguientes • •

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Controle la cantidad de tiempo que su niño mira los noticieros. Asegúrese de contar con el tiempo y un lugar tranquilo para hablar, si usted anticipa que las noticias van a preocupar o a alterar al niño Mire las noticias junto a su niño. Pregúntele al niño qué ha visto y qué preguntas tiene. Provéale garantía con relación a su seguridad personal en palabras sencillas, enfatizándole que usted va a estar allí para ayudarlo a mantenerse seguro Busque posibles indicios de que las noticias le han provocado temores o ansiedades tales como: insomnio, temores, orinarse en la cama, llanto o expresar que tiene miedo.

Los padres deben recordar que es importante hablarle al niño o adolescente sobre lo que ha visto o ha escuchado. Esto permite que los padres disminuyan el efecto negativo potencial de las noticias y que ellos discutan sus propias ideas y valores. Si bien los niños no pueden ser protegidos completamente de los eventos externos, los padres pueden ayudarlos haciéndolos sentir seguros y ayudándolos a entender mejor el mundo que los rodea. Iniciativas recientes de UNICEF se han concentrado en talleres para los medios de prensa. Estos materiales, que incluyen incentivos para crear una sociedad más justa y compasiva, se han usado en talleres en Albania, India, Kenya, Malawi, Mozambique, Nepal, Rumania, 62

Sri Lanka, Asia Oriental y el Pacífico Sur. En 1996, la alianza International Save the Children presentó ideas al Comité de Derechos del Niño sobre una serie de directrices para periodistas, anunciadores, ONG y otras organizaciones interesadas en los niños. Defensores del Pueblo en Noruega están liderando el Oslo Challenge Project, en colaboración con comunicadores profesionales a fin de preparar una Guía sobre los niños y los medios de comunicación (3). Este año, representantes de organizaciones de televisión, publicidad, empresas, gobierno y sociedad civil en la zona del Asia Oriental y el Pacífico prepararon y adoptaron recomendaciones sobre televisión infantil de calidad. Estas recomendaciones, que se darán a conocer en toda la región y en la cuarta cumbre sobre los medios de comunicación para los niños, que se celebrará en el año 2004, incluye: • Hacer que los productores de calidad tomen conciencia de los derechos del niño, e instarlos a que incorporen estos asuntos en los programas que ya están produciendo. • Alentar y procurar una participación auténtica de los niños y los jóvenes en la producción de programas de calidad para los niños. • Utilizar medios integrados para garantizar el máximo alcance y pertinencia. • Apoyar talleres de capacitación /producción en procedimientos técnicos y de relato de cuentos y anécdotas, así como programas de intercambio para productores de programas infantiles de países en vías de desarrollo con sus contrapartidas en países industrializados. (UNICEF)

Si bien es cierto que en todas partes del mundo se pueden encontrar buenos programas, como adultos ciudadanos del mundo todavía nos falta mucho para crear un mundo apto para los niños. En la próxima sección se incluyen estrategias que describen en qué forma usted puede ayudar.

4. Internet y juegos de video. El comercio de entretenimiento para niños y adolescentes representa una fuente de ingresos que va en aumento cada día. En este renglón, es de primera importancia la industria de los juegos de video y el internet. Tanto los adultos como los jóvenes piensan que las computadoras son una fuente de información exacta y confiable. El número creciente de servicios de conexión en línea (on line services) y el acceso al Internet le ha añadido una nueva dimensión al uso de la computadora moderna. A través del "modem" de la computadora y de una línea de teléfono, los niños tienen acceso a una cantidad infinita de información y tienen la oportunidad para la interacción. Sin embargo, puede haber riesgos reales y peligros para el niño que no tiene supervisión. La mayor parte de los servicios de conexión proporciona a los niños recursos tales como enciclopedias, noticieros, acceso a bibliotecas y otros materiales de valor. Ellos pueden usar la computadora para comunicarse con sus amigos y para jugar. La capacidad de ir de un lado a otro con un solo "click" de la computadora atrae la curiosidad y la necesidad de gratificación inmediata que tiene el niño. La mayoría de los padres advierten a sus hijos que no deben hablar con personas 63

extrañas o abrirle la puerta a un desconocido si están solos en la casa y que no deben darle ninguna información a cualquiera que llame por teléfono. La mayoría de los padres también controlan dónde van a jugar sus hijos, cuáles programas de televisión deben ver y los libros y revistas que ellos leen. Sin embargo, muchos padres no se dan cuenta que el mismo nivel de supervisión y orientación se debe proveer para el uso de las conexiones en línea. Los padres no deben suponer que los servicios de conexión en línea protegerán y supervisarán a los niños. La mayor parte de las "salas de conversación" (chat rooms) o los "grupos de noticias" (news groups) no están supervisados. Dado que los "nombres de pantalla" (nick names) o seudónimos son completamente anónimos, los niños no pueden saber si están "hablando" con otro niño o con alguna persona perversa que aparenta ser un niño o adolescente. Contrario a las personas que vienen a la casa o a las cartas que vienen por correo, los padres no pueden ver a las personas que conversan en las "salas de conversación", o leer los mensajes que vienen por "correo electrónico" (e-mail). Desgraciadamente, puede haber consecuencias serias para los niños si son persuadidos para dar información personal (por ejemplo, nombre, teléfono, dirección, contraseña) o si se han puesto de acuerdo con alguien para conocerlo en persona (4). Además, la internet ofrece la posibilidad de acceder a material violento, pornográfico o que refuerza juicios arquetipados sobre grupos poblacionales (páginas dedicadas a la glorificación de principios como “la supremacía blanca”), estereotipos que son promovidos de igual manera en el cine y la televisión

(sexuales, agresivos, excluyentes), o facilitan las conductas de auto y heteroagresión en los niños y adolescentes (por ejemplo, la página exit para planificación del suicidio). Otro uso muy generalizado del internet, es para cometer delitos contra la propiedad. Un pirata del ciberespacio (hacker), con poco esfuerzo puede acceder a los números de la tarjeta de crédito de los usuarios de la red y cometer desfalcos como los descritos en un artículo de abril de la revista Newsweek de 2004. Grupos de hackers son reclutados por organizaciones alrededor del mundo y con buenos sueldos establecen a jóvenes talentos de los computadores en empresarios de la delincuencia por la red. La Academia Americana de Psiquiatría del Niño y el Adolescente sugiere unas estrategias para el control de la internet e impedir que se convierta en un factor de psicopatología,siendo más bien un motor para que los niños accedan a información y entretenimiento adecuados: •

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Limitar el tiempo que pasan los hijos "en línea" y "navegando" en el Internet. Enseñarle a los niños que hablarle a los "nombres de pantalla" en una "sala de conversación" es lo mismo que hablarle a desconocidos o a extraños. Enseñarle al niño que nunca debe darle información personal que lo identifique a otra persona o "sitio" en el Internet. Nunca darle al niño el número de su tarjeta de crédito o cualquier otra contraseña que se pueda usar para comprar cosas en línea o para tener acceso a servicios o "sitios" (website) inapropiados. 64

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Enseñarle al niño que nunca se debe ir a conocer en persona a alguien a quien conoció en línea. Recordarle que no todo lo que ve o lee "en línea" es verdadero. Usar las modalidades de control que su servicio de conexión en línea le ofrece a los padres y obtener uno de los programas comercialmente disponibles que permiten que los padres limiten el acceso a las salas de conversación, los grupos de noticias y otros sitios no apropiados. Proveerle una dirección, "e-mail", sólo si su hijo es lo suficientemente maduro para controlarla; supervisar periódicamente los mensajes que manda y recibe y planificar su actividad "en línea". Enseñarle al niño a que use la misma cortesía que usa al hablar de persona a persona para comunicarse en línea; que no use malas palabras, lenguaje vulgar o profano, etc. Insistir en que el niño obedezca las mismas reglas cuando use otras computadoras a las que tenga acceso como las de la escuela, biblioteca o de sus amigos.

Los padres deben tener presente que las comunicaciones "en línea" no prepararán al niño para las relaciones interpersonales reales. Si usted inicialmente dedica tiempo para ayudar al niño a explorar los servicios de conexión y si participa periódicamente con él mientras usa el Internet tendrá la oportunidad de supervisar y encaminar el uso que hace su hijo de la computadora. Además, ambos tendrán la oportunidad de aprender juntos.

En cuanto a los video juegos, la industria de los juegos de computador creció en su producción de $100.000.000 de dólares en 1995 a 7 mil millones en 1994. Los niños se exponen a juegos donde mas del 71 % tienen material explícitamente violento (Haninger 2004) (10). En este estudio, describiron además cómo en más de la mitad de los 396 juegos de video analizados los personajes utilizaban 5 o más armas, 98% contenían violencia intencional y 45% mostraban sangre durante el juego. Durante una hora de juego, en promedio ocurrían 12 muertes, correspondiendo la mitad de ellas a personajes humanos (61 humanos mueren por hora). Ferrie y colaboradores en 1994 documentaron 50 casos de convulsiones inducidas por los video juegos. Pero para hacer más interesante la discusión, varios estudios han mostrado resultados no tan negativos en relación con los juegos de video. Shimai en 1990 en un estudio en niños que cursaban el jardín y quienes utilizaban los video juegos, encontró superiores desempeños en áreas de desenvolvimiento social comparados con los no jugadores y Sakamoto en 1994, no encontró relación entre el uso de video juegos y ajuste social. Estos resultados dejan abierta la discusión, pero obligan a permancer vigilantes ante las posibilidades que se muestran en la relación entre niños y juegos electrónicos, sean sus consecuencias buenas o malas.

5. Música y medios radiales. En las décadas de los 70 y 80´s, el rock y toda su parafernalia fueron cada vez más explícitos en lo que concierne al sexo y a las drogas. La Asociación Americana de 65

Psiquiatría, apartir de estudios publicados, señala que el contenido de este material desensibiliza con respecto a la violencia y promueve estereotipos sexuales (remítase el lector a los videos típicos del género hip-hop). Weidinger y Demi (1991), mostraron la preferencia del género de heavy-metal entre adolescentes consumidores de drogas. Martin y colaboradores en 1993, en un estudio realizado en Australia, mostró las diferencias entre estudiantes que prefieren el pop o el heavy y su asociación con conductas autoagresivas, depresión, delincuencia, consumo de drogas y disfunción familiar. Este estudio sugiere la existencia de un grupo de adolescentes con una psicopatología familiar o personal preexistente, y donde la música solo es una caja de resonancia para sus sentimientos de frustración. Hace poco se generó en Colombia una gran controversia por el material que se ponía al aire en las emisoras juveniles. El tema específico que causaba dificultad era el manejo de temas como la sexualidad y las drogas. Escuchando estos programas, efectivamente muy pocos tenían algún tipo de supervisión por parte de personal entrenado para tratarlo con esta población. Es más, se daban consejos acerca de la manera como “el sexo en grupo es una forma de enriquecer nuestra vida sexual”. Queda en evidencia cómo un medio masivo con la capacidad de vender arquetipos de conducta que pueden ser seguidos por los jóvenes, no les ofrece la posibilidad de medir las consecuencias de estas opciones ni les muestra otras para que la elección sea realmente libre.

Referencias:

1. Rubinstein, E. Televisión y conducta: Conclusiones de las investigaciones realizadas por la Liga de higiene mental. American Psychologist, Vol. 38, No 7, 1983. 2. Kort Rosemberg, F. Terapia del Comportamiento en Psicología Infantil. Caracas. Mediciencia Editorial. 2000. 3. Velasco Patricia. Situación de la Salud Mental en la infancia. WFMH Organization, Entorno Social. Madrid 2002. 4. Información pública de la Academia Americana de Psiquiatría. Abril 1999. 5. Villani Susan. Impact of Media on Children and Adolescents: A10-year Review of the Research. J. Am Acad. Child Adolescent Psychiatry. 40:4. April 2001. 6. Abdel Aziz Mousa Thabet,. Problemas emocionales en niños palestinos que viven en zona de guerra: un estudio de corte transversal. Revista THE LANCET, mayo 25 de 2002. 7. Klein JD, Brown JD. Adolescents´ risk behavior and mass media use. Pediatrics 92:24-31. 1993. 8. Kaplan H, Sadock B. Tratado de Psiquiatría IV. Intermédica. Buenos Aires. 1998. 9. Parmelee D. Psiquiatría del Niño y el adolescente. Harcourt Brace. Madrid 1998. 10. Haninger K. Violence in Teen-Rated vides Games. J. Am Acad. Child Adolescent Psychiatry. March 2004.

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Temas Clínicos

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La Ansiedad en Niños y Adolescentes Eduardo Jones Germán Puerta Mauricio Escobar

1. Mecanismos neurobiológicos del estrés en los niños: Las experiencias recogidas de pacientes psiquiátricos que han sido victimas de abuso durante su primera infancia han servido para construir un puente de comunicación entre las teorías psicológicas y biológicas de la psicopatología de estos pacientes. La integración de estos modelos ha permitido un acercamiento terapéutico más amplio a esta población (1) Los estudios realizados al respecto evidencian que los efectos ansiógenos, amnésicos y disociativos del trauma podrían estar mediados por la vía hipocampal hacia el sistema lìmbico y controlados por la neuroepinefrina. Estos hallazgos apuntan hacia dos sustratos neurobiológicos de la ansiedad. El primero señala al locus coeruleus y a la noradrenalina. Cuando este núcleo se estimula en primates, se presenta una respuesta aguda de temor, similar a la que se observa bajo circunstancias como la de preparación para el ataque o el temor frente a vocalizaciones amenazantes. El segundo sistema se refiere al “receptor benzodiacepìnico” que se encuentra en altas concentraciones en el sistema límbico, sobre todo en las estructuras septohipocàmpicas. Los comportamientos inapropiados de tipo sexual y agresivo

que ocurren en individuos traumatizados podrían estar relacionado con el desarrollo de focos irritativos en la amígdala o corteza prefrontal o con una modulación serotoninèrgica deficiente del sistema inhibitorio comportamental septohipocampal. Un electroencefalograma (EEG) con focos epileptógenos está estrechamente relacionado con individuos de alto riesgo para comportamientos tanto agresivos como autodestructivos. El daño del hemisferio derecho puede producir una serie de trastornos afectivos como indiferencia afectiva, depresión, somatización (histeria), desinhibición social, euforia e impulsividad. Lo anterior explicaría la relaciòn entre abuso temprano y disfunciòn del sistema limbico, EEG anormales y asimetría hemisférica. La comprensión de esta relaciòn es indispenasable para una adecuada intervenciòn en niños abusados, siempre y cuando se integre todo este conocimiento en un modelo biopsicosocial. (1)

Ambiente temprano y diferencias individuales del desarrollo del eje Hipotálamo – Pituitario - Adrenal (HPA) ante respuestas estresantes: Este eje reacciona ante el estrés aumentando la secreción de cortiso, el cual ejerce diversas funciones periféricas y retroalimenta al propio cerebro para

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inducir la síntesis de proteìnas que, presumiblemente, facilitan la adaptación a la situación estresante.

que hace la diferencia de un individuo y a otro y la diferencia entre la respuesta normal y la patológica.

La producción de cortisol en la corteza suprarrenal se estimula por la ACTH. La ACTH se libera por estímulo de la hormona liberadora de corticotropina (CRH), producida en el núcleo paraventricular del hipotálamo, y por la arginina vasopresina; se inhibe por los glucocorticoides.

Todo este proceso queda ilustrado en un estudio en el cual se compararon ratas separadas de sus madres en los primeros días de vida y manipuladas con factores estresantes, con ratas no manipuladas. Tanto la ratas del primer grupo como las del segundo grupo activaron todo el proceso del eje HPA relacionado con el estrés, pero a pesar de que ambos usaron el mismo mecanismo de respuesta, en las ratas manipuladas se notó una disminución en sus niveles hormonales y de corticosteroides, con un aumento en el número de los receptores correspondientes, generándose un aumento en la sensibilidad y posteriormente regresando a su estado basal mucho mas rápido que aquellas ratas del segundo grupo .Sin embargo, estudios posteriores demostraron que la exposición a factores estresantes por periodos prolongados produce un daño a nivel de las neuronas hipocampale y una mayor implicaciòn de èstas en la regulación del circuito de liberación / inhibición hormonal. (2)

A su vez, la secreción de CRH està regulada por serotonina, noradrenalina y acetil olina, mientras que el GABA y los glucocorticoides inhiben su secreción (sistema de retroalimentación negativa).(2) De esta forma, las señales relacionadas con el estrés activan todo el sistema HPA y la liberación de glucosa, ácidos grasos libres y otros sustancias, generando una diversidad de respuestas a diferentes niveles: cognoscitivo, afectivo, físico y conductual. A nivel cognoscitivo, la ansiedad significa aprensión, vigilancia excesiva y enfoque pesimista de las circunstancias. La experiencia afectiva corresponde a un estado disfòrico, a menudo acompañado de conductas escapistas, conductas de dependencia excesiva o de rituales. (2) A nivel físico hay una serie de síntomas propios de diferentes aparatos y sistemas, como palpitaciones, taquicardia, opresión retroesternal, hiperventilación, disnea, taquipnea, mareos, parestesias, temblores, nauseas, cólicos y diarrea. Una vez termina o se retira el factor estresante todo este proceso o cascada de respuestas psicobiologicas revierte para volver a su estado de equilibrio. La duración, intensidad y finalización de la respuesta nuerohormonal al estrés es lo

Estos modelos de investigación son impracticables en los seres humanos por razones èticas obvias y aunque la experiencia clínica con niños expuestos al abuso en cualquiera de su variantes por periodos prolongados ha demostrado conducir a procesos psicopatològicos en etapas posteriores, se ha planteado que el fenómeno de la plasticidad neuronal puede intervenir favorablemente, interrumpiendo el ciclo anómalo para la producción de patologías mentales relacionadas con el estrés que causa el abuso temprano. Adicionalmente, las respuestas al estrés 69

en niños que se encuentran en sus primeras etapas del desarrollo son diferentes a las de quienes se encuentra en etapas más avanzadas, como por ejemplo en la adolescencia. En los primeros, el fenómeno de plasticidad neuronal podría facilitar la resolución de algunas alteraciones micro neuronales y de esta forma permitir una respuesta más adecuada frente a un evento estresante en una etapa posterior. En adolescentes, aunque la plasticidad neuronal no actúa con la misma eficacia, el desarrollo y madurez de su SNC los podría proteger, a travès de respuestas y mecanismos mucho màs apropiados, frente a la misma fuente estresante. No obstante, se ha sugerido que procesos de desensibilización para niños con trauma previo sería lo ideal para el enfrentamiento de situaciones similares, es decir, la exposición paulatina a cualquier evento que le genere estrés seria lo indicado, independientemente de la edad o etapa del desarrollo. (1,2) 2. Epidemiología de los Trastornos de Ansiedad en Niños y Adolescentes: Los estudios epidemiològicos indican una alta prevalencia de trastornos de ansiedad en niños no hospitalizados. Por ejemplo, en un grupo de 792 niños de 11 años, Anderson y col. (1987) encontraron las siguientes tasas de trastornos de ansiedad: 3,5 % trastorno ansiedad de separación, 2,9 % trastorno de ansiedad excesiva (“overanxious disorder”), 2,4 % fobia simple y 1 % fobia social. (3) Bown, en adolescentes de 12 a 16 años, encontró: 3,6 % de trastorno de ansiedad de separación y 2,4% de trastorno de ansiedad excesiva (“overanxious disorder”). En los de 14 a 16 años encontró: 0,6 % para trastorno de pánico

y 3,7 % para trastorno de ansiedad generalizado. (3) Un estudio de niños entre los 7 y los 11 años de edad de cuidado pediátrico primario, basado en entrevistas a los niños y a los padres (n=300), mostró una prevalencia anual de de trastornos de ansiedad de 15,4 %.(3,4)

3. La Ansiedad en Niños Menores y Preescolares Temperamento La relación entre los rasgos tempranos y la predisposición a presentar síntomas ha sido examinada longitudinalmente en más de 800 niños en un periodo de 12 años. Los niños que han sido catalogados como confiados y capaces de explorar nuevas situaciones a los 5 años tienen menor probabilidad de desarrollar trastornos por ansiedad. Las niñas de 3 a 5 años que son pasivas, miedosas y evitan nuevas situaciones tienen más probabilidad de desarrollar trastornos de ansiedad años mas tarde. Se ha encontrado relaciòn entre variables fisiològicas y rasgos temperamentales en los niños de comportamiento inhibido. El aspecto de herencia se ha estudiado de manera prospectiva. Kagan y cols (1988) siguieron por 21 a 31 meses dos cohortes independientes de niños preescolares, clasificados en inhibidos y no inhibidos. Los investigadores encontraron que la tendencia a retirarse o acercarse a situaciones nuevas era un rasgo del temperamento. Los niños con comportamiento inhibido fueron diferentes a los niños desinhibidos no sòlo en aspectos psicológicos sino también en una alta y estable frecuencia cardiaca en tareas que requerìan efuerzo 70

cognitivo. Otras variables fisiològicas alteradas incluyeron la tensión de la laringe y cuerdas vocales, elevados niveles de cortisol en saliva, elevación de catecolaminas en orina y dilatación de la pupila en tareas cognitivas. Vínculo En un estudio de 18 madres con trastornos de ansiedad y sus 20 hijos, se examinaron los vínculos parentales y se encontró lo siguiente: del total de las madres 14 tenían trastornos de pánico, 3 trastorno por ansiedad generalizada y 1 con trastorno obsesivo-compulsivo. Todas fueron catalogadas como no autónomas en sus relaciones anteriores. 8 % de los niños tenían vínculos de inseguridad y desarrollaban reacciones negativas ante los extraños, 3 tenían trastorno de ansiedad y 3 tenían vínculos inseguros. De esta forma concluyeron que era el vínculo inseguro lo que generaba el trastorno de ansiedad en estos niños; sin embargo, un 20% de niños con vínculos seguros tenían madres inseguras. Esto sugiere la presencia de factores protectores que ayudan a mantener el vínculo seguro. (3) Manasis y col (1995), en un estudio de trastornos de ansiedad en preescolares no encontraron relaciòn entre comportamiento inhibido y patrones de vínculo inseguro. Otros autores han encontrado que los niños con vínculos ambivalentes tienen más trastornos de ansiedad en la niñez y la adolescencia, (Warren,1996). (3,4) Hasta el momento ninguna teoría del temperamento o teoría del vínculo ha sido suficiente para explicar el desarrollo de los trastornos de ansiedad.

4. Ansiedad en Escolares: Uno de los dilemas de los investigadores y de los clínicos es definir el límite entre trastorno de ansiedad y ansiedad normal. Bell – Dollan y col (1990) examinaron la prevalencia de síntomas de ansiedad en 62 niños no remitidos con una entrevista psiquátrica semiestructurada, encontrando niveles subclínicos de ansiedad en 9,8% a 30,6 % de niños no remitidos reportaban y fobias subclínicas en 10,7% a 22,6%. Los síntomas más frecuentes de ansiedad fueron la excesiva necesidad de reconfirmar, miedo a la oscuridad, miedo al daño de figuras de vínculo y síntomas somáticos. En general, las niñas tuvieron más síntomas de ansiedad que los niños y los niños más pequeños tuvieron más síntomas que los niños mayores, principalmente la ansiedad de separación. (3) En un estudio epidemiológico en 1197 niños de primer grado, Ialongo y col (1994), encontraron que los síntomas de ansiedad manifestados eran moderadamente estables en un periodo de 4 meses. La ansiedad estuvo relacionada directamente con un bajo rendimiento escolar o académico. En este sentido, se encontró que los niños con altos niveles de ansiedad presentaron 7,7 y 2,4 veces más dificultades en lectura y matemáticas respectivamente. Después del seguimiento de los niños por 4 años y medio, Ialongo sugirió que la ansiedad del primer grado predecía la ansiedad en el quinto grado, es más, la ansiedad contribuía significativamente en el desempeño de las evaluaciones. Este estudio mostró que existe una continuidad en los síntomas.

71

Los trastornos de ansiedad más comunes en la mitad de la infancia incluyen los trastornos por ansiedad de separación, trastornos por ansiedad excesiva (para algunos autores equivalente al trastorno de ansiedad generalizada) y fobias específicas. Last y col (1992) evaluaron las características sociodemográficas en niños con trastorno de ansiedad (n=188). Aquellos con trastorno por ansiedad de separación tuvieron inicio más temprano (promedio de 7,5 años) comparados con niños con otros trastornos de ansiedad. Muchos de los niños pertenecían a clase media y alta, con familias intactas a excepción de aquellos con trastornos de ansiedad de separación, quienes provenían con más frecuencia de niveles socioeconómicos bajos. (3) El mutismo selectivo, clasificado en el DSM-IV como otro de los trastornos de inicio en la infancia, niñez y adolescencia, ha sido catalogado recientemente como fobia social. El síntoma se presenta en situaciones sociales como por ejemplo en el salón de clases o en situaciones diferentes al hogar. (3,4) Black y Uhde ( 1995) analizaron una muestra de 30 niños entre 7,3 +/- 2,8 años con mutismo selectivo y encontraron que tenían el 90% de los criterios diagnósticos para fobia social. Los padres y los profesores encontraron alto nivel de ansiedad sin otros síntomas. Los sesgos de este estudio fueron numerosos pues el diagnóstico se hizo

solamente con la entrevista de profesores y padres. (3) 5. Ansiedad en Adolescentes: Los adolescentes presentan trastornos de ansiedad similares a los niños. Sin embargo, en la preadolescencia aumenta la vulnerabilidad a otros trastornos como trastorno de pánico, agorafobia y fobia social. Los ataques de pánico son comunes después del período prepuberal. Muchos adultos con crisis de pánico relatan inicio de las crisis en la adolescencia y estudios retrospectivos han encontrado un pico de inicio entre los 15 y los 19 años de edad.(3) Hayward y cols (1992) estudiaron 754 niños entre 6º y 7º grado para determinar inicio de crisis de pánico en la pubertad, independientemente de la edad. La presentación de ataques de pánico aumentaba con la madurez sexual; de 94 niñas con Tanner 1 o 2 ninguna manifestó ataques de pánico, al contrario del 8% de las que tenían Tanner 5. La agorafobia no ha sido estudiada rigurosamente en niños y adolescente; en cambio, estudios en adultos muestran un inicio frecuente en la niñez y asociación con trastorno de ansiedad de separación. Klein (1964), con base en historias retrospectivas de adultos con agorafobia, ha hipotetizado que los niños con trastornos de ansiedad de separación desarrollan una agorafobia en la adultez.

72

6.

Evaluación de la Ansiedad:

Los parámetros para la evaluación y el tratamiento de los trastornos de ansiedad tienen en cuenta la etapa del desarrollo del niño, su historia mèdica y familiar, el tipo de síntomas y su evolución. Para la evaluación en trastornos de ansiedad, la entrevista estructurada, las escalas clínicas, los auto reportes y las escalas para padres son muy importantes. Existen muchos instrumentos de evaluaciòn, sin embargo, debemos saber cuál de estos debemos aplicar por que de lo contrario estaríamos frente a una gran cantidad de datos e información que nos estarían alejando del diagnóstico apropiado. Quizá por esto es importante tener medidas que nos den un punto de vista sobre la ansiedad. Se debe tener en cuenta que existe una pequeña concordancia entre la ansiedad de los niños y la de sus padres. Frick y cols (1994) encontraron que las madres que manifiestan marcada ansiedad en sus hijos tienen un nivel alto de ansiedad. Por último la entrevista estructurada da un diagnostico y determina la severidad de los síntomas. Una de las dificultades que hay que tener en cuenta es que se sobreponen síntomas de ansiedad y depresión, lo cual implica definir rasgos propios del estado ansioso .(3,4) 7.

Tratamiento:

Tratamientos de Niños Pequeños y Preescolares:

desarrollo de trastornos de ansiedad para estos niños. Básicamente el tratamiento se dirige hacia la mejoría de esta relación. (3) Tratamiento en Escolares y Adolescentes: En general, se debe incorporar una aproximación multimodal en el tratamiento de niños y adolescentes con trastornos de ansiedad, teniendo en cuenta: la educación de los padres y adolescentes, intervención cognitivocomportamental, psicoterapia en línea psicodinámica, terapia de familia y psicofarmacología. En trastornos por ansiedad de separación se debe practicar la desensibilización sistemática y exposición a los factores específicos de la fobia.(3,4) Terapia Cognitivo-Comportamental: Reestructuración de los pensamientos ansiosos. Kendal (1994) comparó 16 semanas de tratamiento cognitivo – comportamental con pacientes en lista de espera, en 47 niños con trastornos de ansiedad (entre los 9 y los 13 años). La terapia incluía auto evaluación en: modelaje, exposición, cambios de roles, técnicas de relajación y refuerzo positivo. Un mayor número de niños con tratamiento cognitivoconductual disminuyeron su ansiedad. (3,4) Conclusiones

El vínculo inseguro entre los padres y los niños es un factor importante en el

La ansiedad en niños y adolescentes no solo ha sido uno de los temas mas

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interesados en la psiquiatría infantil si no también a despertado gran interés para el campo de la investigación. Inicialmente fue con el término de neurosis de ansiedad que inicia los avances concernientes a este tema y posteriormente con el tiempo el entendimiento del significado de esta patología fue cambiando por líneas sintomáticas mucho mas claras. Entre otras cosas las aproximaciones categóricas han hecho el estudio de la ansiedad mas productiva y el tratamiento mas racional. Es por esto que vale la pena destacar el esfuerzo de estos médicos investigadores que han luchado en pro del incremento actual en las investigaciones sobre ansiedad en niños y adolescentes, lo cual no podría ser mas oportuno. (6)

ansiedad con otros síntomas interiorizados tales como la depresión, retraimiento o timidez así como también comportamientos exteriorizados tales como comportamientos disruptivos o mal genio / rabia en los niños. La ansiedad se queda incrustada como un rasgo en la personalidad que no ha sido aun adecuadamente aclarada. La etiología y la evolución de la ansiedad y sus rasgos coexistentes que cruzan al desarrollo incluyen factores genéticos, neurobiológicos, constitucionales y ambientales. (7 ) Las perspectivas sobre la ansiedad en el desarrollo del niño ha sido ampliada significativamente en los estudios sobre temperamento, vínculo, socialización y en modelos que incorporan el desarrollo del self. (6,7)

Los trastornos de ansiedad en la primera infancia no solo son comunes si no también incapacitantes, subdiagnosicados y algunas veces inadecuadamente tratados. (Costello y Angold, 1995).

En cuanto a la personalidad y la ansiedad, se dice en cuanto al trato interpersonal que es o se comporta como un estilo adaptativo crónico con condiciones agudas o transitorias marcadas por la ansiedad. Existen varias teorías de personalidad que han desarrollado hipótesis para explicar la ansiedad como un rasgo estable o un estilo en la personalidad y han propuesto uniones de funciones y estructuras en el sistema cerebral. (7,8)

La buena nueva es que los trastornos de ansiedad en general son sensibles tanto al tratamiento somático como psicológico (March, 1995 revisión). (6) Los avances en el manejo clínico integral de niños con trastornos de ansiedad generan diagnósticos y tratamientos mas precisos y mas efectivos. La ansiedad en general es una respuesta a los eventos estresantes de la vida, sus manifestaciones en los estados psicopatológicos y su rol en el desarrollo constituye áreas de importancia para la clínica, sin embargo, el esquema diagnostico categórico no ha sido de ayuda en el entendimiento del curso de la ansiedad que atraviesa por el desarrollo.(6,7)

La evaluación de la ansiedad en niños y adolescentes además del proceso de historia clínica y métodos clínicos existen numerosas escalas utilizadas para evaluar el paciente ansioso, algunas de ellas validadas para la población de adolescentes. Estas no deben ser el único medio del diagnostico, pero aportan información valiosa, en especial para el diagnostico diferencial entre los trastornos de ansiedad y para la evaluación del pronostico.(6,7,8)

El esquema dimensional ha unido a la

Algunas

escalas

para

diagnósticos 74

específicos y utilizadas para la evaluación de niños y adolescentes son las siguientes: Y-BOCS C (escala de Yale –Brown para trastornos obsesivo compulsivo modificada para niños y adolescente). CMAS ( children Manifesty Anxiety Scale). AAAD Criterium Scale (DSM-IV). HAS-C (escala de Hamilton para ansiedad versión niños y adolescentes).

4.

5.

6. Referencias: 1.

Teicher M.H, Iti Y, Glod C.A, Schiffer F, Gelbard H.A. Neurophysiological Mechanisms of Stress Response in Children. Severe Stress and Mental Disturbance in Children, chapter 2; 59-78. 1998. 2. Meaney M.J, Bhatnagar S, Larocque S, McCormick C.M, Sharma S, et al. Early Environment and the Development of Individual Differences in the Hipothalamic-Pituitary-Adrenal Stress Response. Severe Stress and Mental Disturbance in Children, chapter 3; 85118. 1998. 3. Bernstein G.A, Borchardt C.M, Perwien A.R. Anxiety Disorders in Children and Adolescents: A Review of

7.

8.

the Past 10 Years. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1996. Bernstein G.A, Shaw K, et al. Practice Parameters for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with Anxiety Disorders. J. AM. ACAD. Child Adolesc. Psychiatry, 36:10 supplement, oct,1997. Mahler M, Pine F, Bergman A. “ El nacimiento psicológico del infante humano” (Simbiosis e individuación), Buenos aires, Marymar,1977. March J.S, Riddle M.A, WalkupJ.T(ed): Anxiety Disorders in Children and Adolescents. New York, Guilford, 1995. Costello EJ, Angold A: Epidemiology, in Anxiety Disorders in Children and Adolescents . pp 109-124. Berenson C.K. Anxiety Disorders in Children and Adolescents: Chapter 16;Anxiety and the Developing Child. pp, 383-401, 1995. March J.S, Albano A.M. Anxiety Disorders in Children and Adolescents: Chapter 17; Assessment of Anxiety in Children and Adolescents. pp, 405-423, 1995. Putnam F.W. Anxiety Disorders in Children and Adolescents: Chapter 19;

75

Trastorno por Estrés Postraumático

Luis Ramírez Mauricio Escobar

Concepto. Después de una catástrofe, de agresiones con lesiones físicas o mentales agudas o crónicas infringidas de manera violenta, las personas o los niños pueden desarrollar un desorden conocido como Trastorno por Estrés Postraumático (TEP) o Post Traumatic Stress Disorder (PTSD), el cual está caracterizado por un daño psicológico y que es resultado de la experiencia, haber sido testigo o haber participado en un evento extremadamente traumático o aterrador. Los niños con este desorden tienen episodios repetitivos en los que reviven la experiencia traumática, los que a menudo también se representan en sus actividades lúdicas, en los sueños, donde se convierten en pesadillas de monstruos, de rescate o amenazas hacia sí mismos o hacia otros. El trastorno rara vez aparece inmediato al suceso, y aunque puede aparecer en poco tiempo, la mayoría surgen después de varios meses e incluso años (14), dirigidos contra sí mismos y hacia los demás. Antecedentes El establecimiento de las primeras pautas reconocibles de este diagnóstico se iniciaron en la década de los 80’s, cuando en la presentación del DSM-III, en el capítulo de los Trastornos por Ansiedad

de la Infancia o la adolescencia, se establecieron las categorías de Trastorno por Angustia de Separación, Trastorno por Evitación en la Infancia o la Adolescencia; en los que la ansiedad se centraba en situaciones específicas e igualmente se nombró una tercera categoría: el Trastorno por Ansiedad Excesiva u “Overanxious disorder”, caracterizado por una ansiedad generalizada, ante una gran variedad de situaciones. La sintomatología, descrita entonces, estaba caracterizada por preocupación excesiva y conducta de miedo, relacionada con expectativas y acontecimientos futuros de diversa magnitud, no determinada por situación u objeto específicos (la separación de los padres), o a algún estrés psicosocial reciente. Se reconoció que existía un trauma consistente en: hiperalerta, intrusión del material traumático y evitación de cualquier estímulo que recordara la experiencia traumática.(9, 10) En el mismo Manual para el DSM IV-Revisado (11), así como en revisiones conceptuales e históricas en el capítulo dedicado a los Trastornos de Ansiedad (15), se presentó una entidad de la que puede hacerse el diagnóstico separado del Trastorno por Estrés Postraumático con 6 criterios mayores que caracterizaban a una persona que: a) había sido expuesta a un acontecimiento traumático y en quien además existen: i) haber experimentado, presenciado, o explicado uno o más 76

sucesos caracterizados por muertes violentas o amenazas en su integridad física o la de los demás y ii) hay una respuesta caracterizada por un temor, horror o desesperación intensos, que en los niños pueden presenciarse a través de comportamientos desestructurados o agitación; b) la reexperimentación persistente del acontecimiento; c) la evitación de los estímulos asociados al trauma y el embotamiento de la reactividad; d) aumento de la activación del estado de alerta con efectos sobre el sistema neurovegetativo y algunas funciones intelectivas y emocionales; e) con una duración superior a un mes y f) alteraciones clínicas que pueden expresarse a través de un malestar clínico significativo, deterioro laboral, social, escolar y en otras áreas importantes del individuo.

diferentes autores, la ansiedad es de diferentes tipos, entre los que se incluye: Trastorno de Pánico, Fobias (Simple, Social, Agorafobia), Trastorno Obsesivo Compulsivo, Trastorno por Ansiedad Generalizada y el TEP similar al estrés agudo (12).

Los trabajos fundamentales en el Trastorno por Estrés Postraumático (TEP) se hallaron en los trabajos de Abram Kardiner en 1941 con los veteranos de la primera guerra mundial, los hallazgos subsecuentes en la segunda guerra mundial y las observaciones tras la contienda en Vietnam. Inicialmente hubo mucho escepticismo respecto a este diagnóstico pero después se extendió no solo a los que padecen la guerra si no también a los que padecen otro tipo de trauma. (9)

En fechas recientes y posteriores al Síndrome del 11-11 desatado con la caída de las torres de Nueva York, expertos en el tema de TEP, han encontrado que los niños del mundo son los más afectados por la guerra. Entre los 10 y los 14 años es el grupo de edad que sufre los estragos de este fenómeno, aseguró Friedrich Max, Presidente de la sección de Neuropsiquiatría de la Clínica Universitaria Vienesa, reunidos en el congreso de Psiquiatría Infantil de la Comunidad Europea. Asegura que aunque el trauma no recae de manera directa sobre todos los niños, la presión tiende a multiplicarse hasta por 4 en los factores de riesgo en el desarrollo de desórdenes mentales y autolesiones. Resh, Presidente de la Sociedad Alemana de Psiquiatría, asume que la violencia, llevará a problemas de desarrollo muy dramáticos, tanto en el lugar donde se produzcan los hechos como en otras partes, como lo han demostrado los estudios realizados en EUA sobre las

Eth y Pynoos en 1985, fueron los primeros en hablar de este diagnóstico en niños y adolescentes. Existen objeciones por clasificar esta patología en trastornos de ansiedad y se considera que se puede clasificar en trastornos disociativos para una categoría especial de desordenes por estrés. Sin embargo para la APA (Asociación Americana de Psiquiatría) y para

En Colombia en el año 2003, la violencia intrafamiliar en co-ocurrencia con el consumo de alcohol, generaron 62.431 exámenes de lesiones personales, en los que el 61% correspondieron a maltrato conyugal, 23% a violencia entre familiares y el 16% a maltrato infantil.. De esta forma se atienden cada dìa 28 menores víctimas de maltrato, con lo que sumado en este rubro, el país pierde 79.796 años de vida saludable. Epidemiología.

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imágenes de devastaciones transmitidas por televisión y su relación con los problemas psíquicos en los niños (13). La Academia Americana de Psiquiatría Infantil (14) define que posterior a catástrofes como terremotos, huracanes, tornados, incendios, inundaciones o actos violentos, son experiencias aterradoras tanto para los niños como para los adultos. De ahí que cuando se discute con los niños, es muy importante que se discutan los elementos que componen el desastre y que le causaron miedo a todos. También es muy importante la reacción de los padres ante el evento, por lo que los últimos deben admitir ante sus hijos la preocupación y ansiedad que estos sucesos les producen, así como las estrategias y alternativas de las que disponen para hacerles frente.

y con reflejo hacia los hijos quienes son en orden de frecuencia más agredidos por el padre y luego por la madre en un 35% y 26% respectivamente. El escenario donde el menor frecuentemente agredido es el mismo hogar, cerca del 70% de los cosos y con objetos contundentes.

La respuesta sintomática del niño, depende de la magnitud de los eventos y el número de lesionados que el mismo deja (los sucesos del aplastamiento del bus escolar en la Avenida Suba) así como de la estrecha relación que estos eventos causan cuando hay amigos o parientes en esos desastres y del sitio (hogar, escuela, etc.) donde ellos se produzcan. La violencia intrafamiliar en el ámbito Colombiano, se convirtió en un problema de salud pública y es un indicador del deterioro del tejido social, poniendo de relieve la importancia de considerar estudios dirigidos de manera especial sobre este tema, debido a que el 40% de los casos confirmados de maltrato, existe el antecedente de alcoholismo y/o consumo de sustancias.

Neurobiología

La víctima detectada con mayor frecuencia en la violencia intrafamiliar es la mujer entre los 5 y 44 años de edad, en la que el escenario predominante es la relación de pareja. El 82% de los casos el agresor es el esposo, los días de descanso

De esta manera se puede observar que la magnitud y frecuencia en los malos tratos dirigidos a los menores y en particular a las mujeres, son el medio idóneo para cultivar la violencia como una práctica cotidiana, en un ámbito conocido y que deja secuelas y huellas con representaciones y significados en sus víctimas, que como se ha estudiado y demostrado suficientemente, serán los agresores de sus propios hijos y pareja.

Se han realizado hallazgos en animales de laboratorio en los que se observan respuestas neurobioquímica del SNC en relación directa con la exposición a eventos estresantes. Los estudios en sujetos humanos han sido revisados por Pitman en 1989, quien encontró que existen respuestas específicas para el trauma. Muchos sistemas cerebrales de neurotransmisores se ven implicados en la respuesta al estrés postraumático. En la revisión de Bremner (16) se establece que estresores tempranos, tales como el abuso infantil, resultan en efectos tardíos sobre sistemas y circuitos cerebrales que median la respuesta al estrés. Los circuitos del eje hipotálamohipófisis- adrenales y los sistemas de la norepinefrina y las regiones cerebrales del hipocampo, amígdala y la corteza prefrontal, están involucrados. Los tres sistemas de catecolamina; norepinefrina (NE), epinefrina y dopamina se activan 78

con el estrés. Frente al estrés se aumenta la NE en el locus coeruleus, el hipocampo, la amígdala, el hipotálamo y la corteza cerebral. Los estudios clínicos han encontrado elevados los niveles de catecolamina en orina de veteranos de la guerra y niñas víctimas de abuso sexual. También se ha demostrado el efecto nocivo de la exposición prolongada al estrés sobre los sistemas dopaminérgicos, los que se encuentran en estrecha relación funcional con la corteza frontal, en la que incrementa la liberación y metabolismo de la Dopamina. Experimentalmente se ha empleado este modelo para replicar la anhedonia, el decremento del placer ante actividades que lo producen. La corteza prefrontal se ha sugerido, juega un papel muy importante en la memoria de trabajo, en conjunción con áreas como el hipocampo, en las que el recambio en los niveles de dopamina juega un papel muy importante para un funcionamiento cognitivo óptimo, actividad que se deteriora en situaciones de estrés crónico o extremo. Se postula que en el SEPT hay hiperactividad del sistema noradrenergico generando síntomas de hiperalerta y los flashbaks.(9) También se ha descrito la función que tiene la mediación de la Serotonina en el cerebro medio, en sus proyecciones a las áreas corticales y subcorticales y en los animales expuestos a estimulación eléctrica en sus patas o estímulos nocivos, se produce un incremento en los niveles de retorno de serotonina a la corteza medial prefrontal , núcleo accumbens, amígdala, hipotálamo lateral y locus coeruleus. Las benzodiacepinas endógenas están presentes a través de todo el cerebro y

tienen un papel en la respuesta al estrés y a la ansiedad, a través de elevadas concentraciones en la materia gris cortical. Las benzodiacepinas potencian y prolongan en la sinapsis la acción inhibitoria del GABA, que cuando se le bloquea esta acción se produce un incremento de la ansiedad, el cual se puede reducir químicamente con los ansiolíticos. Igualmente se han conocido recientemente los efectos de la Vasopresina y de la Oxitocina, llamados “los neurotransmisores del vínculo social”, los cuales tiene relevancia en el estrés temprano durante la infancia. El estrés aumenta los opiáceos endógenos, contribuyendo a disminuir la sensibilidad al dolor. La falta de regulación de los opiáceos endógenos favorece las conductas de auto mutilación y conductas riesgosas en combatientes y niños maltratados. (9) Clases de traumas en la infancia. Maltrato Se considera un problema epidemiológico en los EEUU con una incidencia del 14,8 al 22,6 por cada mil. Violencia de la comunidad y violencia domestica en EEUU, lo ubica en uno de los países industrializados mas violentos, donde los homicidios son la segunda causa de muerte entre los 15 y los 24 años de edad. (17, 18, 19) Desastres En los desastres naturales como, tornados, huracanes e incendios se ha demostrado con estudios de meta análisis que se incrementa en un 17% la psicopatología en adultos sometidos a un desastre de este tipo y magnitud. (9)

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Guerra y conflictos civiles Los niños expuestos a una leve o moderada intensidad del conflicto muestran un evidente cambio pero no psicopatología, siempre y cuando no involucre directamente al niño o a un miembro de la familia. (9) Cuadro Clínico Síntomas Angustia, pensamientos intrusivos, sueños, recuerdos y menos común los flash backs. Muchos niños tapan sus ojos para evitar las imágenes intrusivas. Los síntomas de reexperiencia son los mas comunes. Terr (1985), describió el juego traumático que consistía en recrear la experiencia traumática en un grupo de juegos o juego solitario con muñecas, animales o figuras. Se utiliza en las fases tempranas del tratamiento. Los síntomas de evitación, inicialmente emocionales y evitación conductual por los recuerdos traumáticos aparecen con frecuencia en estos niños. Se ha descrito un adormecimiento emocional en algunos niños (Schwarz y Kowaslski, 1991) pero no es una respuesta frecuente. Otros tienen dificultad en modular sus emociones con ciclos de reexperiencia y síntomas de evitación. Pynoos y Nader en 1988, redefinieron los síntomas de estos niños que incluyen cambios en su orientación futura, como el deseo de vivir en un ambiente protegido y negar la posibilidad de casarse o de tener relaciones interpersonales.(9) Los síntomas de excesiva alerta son menos frecuentes que la experiencia y los

síntomas evitación, sin embargo, se han encontrado marcadores biológicos en estos síntomas en niños traumatizados (McNally 1993; Schwarz y Kowalski 1991; Wolfe y cols, 1994). (9) Ornitz y Pynoos en 1989 encontraron respuesta 17 a 21 meses después de estar expuestos al incidente. De Bellis y cols (1994), encontraron incrementos en los niveles de catecolamina en la orina con el consecuente aumento de la actividad del sistema nervioso simpático en niñas abusadas sexualmente.(9) En algunos niños traumatizados se ha evidenciado dificultad para descansar e hiperactividad (Amaya – Jackson y March 1993; De Bellis y cols 1994; Heffron y cols 1987; Merry y Andrews 1994). (9) Se encuentran también síntomas disociativos, como amnesia psicógena, flash back disociativos que son incluidos desde el DSM- III. Comorbilidad En niños, se han descrito con frecuencia desórdenes comórbidos, entre los cuales se encuentran los trastornos por somatización, crisis de pánico, desordenes por ansiedad generalizada, espectro depresivo, auto mutilación y comportamiento disruptivo, los cuales representan hasta un 5% de la consulta en emergencias pediátricas (20). Criterios Diagnosticos Los tres síntomas principales son: 1. síntomas relacionados con evocación de la experiencia. 2. síntomas de evitación. 3. estado hiperalerta.

la

Para hacer el diagnóstico, el niño debe haberse sometido a circunstancias fuera de lo común. La vivencia de la 80

reexperiencia tiene pensamientos intrusivos, recuerdos, imágenes mentales, sueños y flash back de la experiencia traumática. Un estímulo a algo que simbólicamente le recuerda el suceso, inmediatamente activa la respuesta psicológica y paralelamente el aumento de la frecuencia cardiaca, tensión arterial y diaforesis. Otros síntomas son la evitación y el embotamiento, miedo social, constricción del afecto, síntomas de despersonalización y sentimientos de extrañeza. En algunas ocasiones amnesia. Los síntomas del estado de hiperalerta incluyen dificultad para conciliar el sueño, irritabilidad, explosividad, hipervigilancia, exposición a la violencia, dificultad en la concentración y alteración de la memoria anterograda. El porcentaje de niños con SEPT es inferior al porcentaje de niños sometidos al maltrato, la mayoría de estos niños no cumplen los criterios para SEPT.(9)

Kirby y cols. 1992; Putnam y cols. 1995). (9) Genética y factores de la personalidad Se ha sugerido la posibilidad de la existencia de factores genéticos predisponentes en la aparición de SEPT, sin embargo sólo existe un estudio en gemelos que ha evaluado esta posibilidad (True y cols. 1993). También se ha evidenciado que ciertos rasgos predominante en su personalidad predispone a la aparición de SEPT, por ejemplo Lonigan y cols, 1994 estudiaron 5,687 niños tres meses después del huracán Hugo y encontraron que los niños con rasgos de ansiedad desarrollaron mas fácilmente el SEPT. (9) Igualmente el tener parientes con SEPT es un factor de riesgo para el desarrollo de la patología y si este parentesco es aun mas cercano entonces la posibilidad es mucho mas cercana. (Rosenheck y Nathan 1985).(9)

Factores de riesgo para desarrollar SEPT.

Manejo y Tratamiento

Grado y tipo de trauma.

Generalidades

Muchos de los estudios indican que existe una estrecha relación en cuanto a la severidad del trauma y el desarrollo de SEPT (March, 1992). Esta relación la demostró en su estudio, Davidson y Foa en 1991 donde evidenciaron que los eventos traumáticos de baja intensidad generaron muy pocos casos de SEPT en pocos individuos. A su ves se ha determinado que en los niños independientemente de la intensidad del trauma es la edad la que determina el grado de la patología, es decir a menor edad del evento traumático mayor el grado de la patología (Chu y Dill 1990;

Uno de los primeros auxilios psicológicos es reconocer la naturaleza del trauma y permitirle al niño o al adolescente, si el lo desea, expresar sus emociones contando lo sucedido. El manejo depende de factores, como la edad del niño, los síntomas que presentan y la naturaleza del trauma. Hay que tener en cuenta el nivel de desarrollo del niño pues es muy diferente tratar a un lactante traumatizado que a un preescolar o adolescente. Los niños de 3 a 4 años son poco capaces de recordar a manera de narración. Ellos la recuerdan visualmente o con la memoria de procedimiento, para esto se 81

utiliza la técnica del juego o el dibujo. En caso de usar la técnica de la conversación esta debería estar asociada a una historieta o haciendo uso de títeres (en tercera persona). Durante el tratamiento el niño reexperimenta el proceso con el juego y de esta manera puede modular sus sentimientos en un clima de seguridad. (9) La asistencia profesional de estos niños y sus familias es interdisciplinaria e interinstitucional, sus objetivos deben estar dirigidos a: 1. Proveer al niño un medio seguro, de aceptación y afecto que sea predecible, firme y consistente. Esto en busca el desarrollo global del niño. 2. Proteger al niño de inmediatos y futuros maltratos con intervención directa de los padres o adultos responsables de su cuidado. De preferencia su busca la integridad de la familia, pero en ocasiones es necesaria la separación temporal de los niños de sus padres. 3. Ayudar psicoterapéuticamente al niño, ya sea individual o grupalmente. 4. El primer paso es proveer al niño de un ambiente seguro y calmado. Los métodos utilizados son los siguientes:

seguridad, respeto, relajación. (9)

contención

y

Procesar la experiencia traumática (psicoterapia) Los niños más grandes pueden recordar lo sucedido, o a través del juego detallar lo sucedido. El niño toma el tiempo que requiera. Las frecuencias de las sesiones debe ser más de una vez por semana. Los niños más grandes con verbalización de la experiencia. También se le debe quitar la culpa al niño con el fin de que él niño no tome la experiencia a título personal por lo malo que es él o por no hacer las cosas bien.

Intervención de los cuidadores Explicarles lo que está sucediendo Algunos autores opinan, que los padres pueden participar en la sesión siempre y cuando permitan un clima de tranquilidad y seguridad.

Terapia cognitiva Ayudar al niño a reconceptulaizar la experiencia vivida Reponerlo gradualmente del hecho traumático. Usar técnicas de relajación .

Proveer calma, contención al niño: Si es un niño preescolar, buscar una relación adecuada si fueron los padres quienes estaban abusando del niño. Disminuir su estado de hiperalerta con masajes, música etc. Si el niño se calma puede estar desensibilizado frente al trauma. En los niños mayores, darle

Movimientos de ojos, desensibilización y reprocesamiento Zafiro sugiere una técnica con el movimiento rítmico de los ojos para inducir la relajación. Una ves relajado el niño, gradualmente llevarlo a lo sucedido (experiencia traumático). Este autor sugiere que la repetición de la exposición

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traumática durante la relajación alivia los síntomas del trauma. Manejo farmacológico En niños con síntomas de ansiedad y trastornos del sueño que interfieren con su capacidad de socialización y cognoscitiva, son útiles las benzodiazepinas o la tioridazina a dosis ansiolíticas. Los cuadros depresivos responden a los antidepresivos, inhibidores de la recaptura de serotonina (ISRS). En los trastornos disociativos, con comportamientos que bajo estrés hacen difícil diferenciar realidad de fantasía, los antipsicóticos a dosis bajas ayudan a mejorar la prueba de realidad. Las conductas de impulsividad y agresividad explosiva responden con buenos resultados al uso de fármacos con efectos neuromoduladores como carbamazepina o ácido valproico.(9)

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adolescencia: Capítulo 3; Ed. Masson. pp, 57 – 611, 1987. 11. American Psychiatric Association: DSM – IV Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia: Trastornos de Ansiedad. Ed. Masson. 1995. 12. www.noahhealth.org/spanish/illness/mental health. Abril 2005. 13. Http://omega.ilce.edu.mx. 15 Oct. 2003 14. http://www.aacap.org/publications /apntsFam/fff36htm. 2004. 15. G Berrios: Anxiety disorders: a conceptual history. J Affective Disorders, 56:83 – 94; 1999. 16. Bremner Douglas: Long-term effects of childhood abuse on brain and neurobiology. Child and Adolescent Psychiatry Clin N Am: 12; 271 – 292; 2003. 17. Scott, Wolfe and Wekerle: Maltreatment and trauma: tracking the connections in adolescense.

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Trastornos de la Identidad Sexual

Alvaro Franco Hernán Darío Giraldo

Introducción

La separación de los trastornos de la identidad sexual de la homosexualidad y el transvestismo es bastante reciente. Aún se están investigando las diferencias y similitudes fenomenológicas pero esta diferenciación es clara en el DSM- IV. En el trastorno de identidad sexual, el niño presenta malestar persistente y la sensación de que el sexo asignado no es el apropiado. Este trastorno puede tener sus bases en elementos únicamente emocionales o constitucionales, o provenir de dificultades de índole orgánico, donde no está claro el equilibrio entre sexo fenotípico (según los caracteres sexuales externos primarios y secundarios) y el sexo genotípico (que es el que viene dictado por la presencia de ovarios o testículos y tiene su correlación con la estructura genética heredada).En este caso se habla de Estados de Intersexo. Este es un tema que genera graves dificultades en los procesos de socialización del niño y en la capacidad para establecer una adecuada identidad como adulto. La sintomatología asociada y la comorbilidad que se presenta son importantes motivos de consulta a nivel de la psiquiatría de enlace pediátrica En el hospital general, es frecuente que los

servicios de cirugía pediátrica cuenten con un programa de trastornos de la identidad sexual y estados de intersexo, donde participan no sólo los profesionales del área quirúrgica, sino psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales y endocrinólogos pediatras. En esta revisión se incluye una descripción somera sobre la homosexualidad, que aunque no se considera una patología en el rigor de la clasificación del DSM IV, es motivo de consulta aún y cuando un paciente joven pertenece a esta variante de la orientación sexual, presenta unas características especiales en cuanto a la comorbilidad psiquiátrica y su interacción con el entorno socio culturales en que se mueve.

Identidad, rol y orientación sexuales

Definiciones La identidad sexual se define como la concepción que tenemos de nosotros mismos en cuanto a nuestra imagen de género, dentro un patrón de comportamiento propio de lo que la cultura espera de nosotros. Es influenciada por la información genética con la que nacemos, la apariencia física y la forma que tenemos de ver el mundo.

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La Identidad Central de Géner, es la autopercepción como masculino o femenino. La Conducta propia del papel sexual o de género, son los comportamientos descritos como típicamente masculinos o femeninos. La Identificación del papel sexual o de género, es la autoimagen de mostrar características masculinas o femeninas. La Orientación sexual, es la autoidentificación como heterosexual, homosexual o bisexual. Puede observarse un sentido inicial de la identidad central de género cuando el niño tiene una media de 18 meses de edad. A los 30 meses se ha establecido una identidad central de género estable. A esta edad, los niños son capaces de apreciar que las niñas se convierten en mujeres y los niños en varones (2). Las conductas del papel propio del género incluyen características como los patrones del habla, amaneramientos, expresión de emociones, forma de arreglarse y aspecto. La identidad sexual se elabora desde el nacimiento y se pone en juego durante toda la vida. Según Erikson, “la identidad es una configuración en evolución que se establece gradualmente por sucesivas síntesis y resíntesis del yo a través de la infancia; configuración que integra aspectos constitucionales, necesidades libidinales idiosincrásicas, capacidades, identificaciones significantes, defensas efectivas, sublimaciones exitosas y roles consistentes. En este proceso el sujeto se juzga a sí mismo a la luz de lo que percibe en el modo en que otros lo juzgan” (3). El género es una de las partes fundamentales de nuestra identidad como seres humanos. La primera pregunta que todo mundo hace acerca de nosotros es "¿Es un niño o una niña?"

A pesar de su importancia, la mayoría de la gente nunca piensa demasiado acerca del género. No tienen idea de qué es lo que causa la sensación de ser niño o niña, hombre o mujer. Sin haber sufrido nunca una confusión de género, ellos asumen como un hecho su propio género, es tan evidente como el aire que respiran y no hay nada que reflexionar acerca de esto. Tener un género es un incuestionable privilegio de nacimiento. El saber popular considera que así como los niños crecen para convertirse en hombres, las niñas crecen para convertirse en mujeres. Sólo existen dos posibilidades y se es una u otra. El sexo genital es lo único que define al individuo, pero en ocasiones este proceso no sigue esta línea aparentemente tan clara. La identidad del papel sexual es la autoimagen construída psicológicamente por un individuo que presenta las características masculinas o femeninas. Esta identidad es dinámica y se modifica con el crecimiento y desarrollo psicológico del niño. Los entornos del niño (inicialmente la familia y luego los compañeros y las instituciones culturales) potencian o dificultan la expresión de esta identidad de género al aceptar o rechazar los papeles que el niño adopta. De esta manera, algunas actividades son consideradas fundamentalmente masculinas; a las mujeres no se les permite participar o se les da una recompensa económica menor por sus resultados en el deporte o profesión. Del mismo modo, hay profesiones que históricamente han sido consideradas inapropiadas para los varones. La expresión de la orientación sexual está influenciada por factores biológicos y 86

ambientales e incluye cogniciones, afectos y fantasías. Es la compilación de las fantasías eróticas y amorosas, así como de actividades dirigidas al sexo preferido en vez de al contrario, para desarrollar vinculaciones íntimas. La identidad sexual comporta el reconocimiento de la propia orientación sexual y la revelación de esa información a los demás. Este término hace referencia a los resultados del proceso de expresión en los homosexuales. Un individuo puede considerarse a sí mismo homosexual en relación a un contexto amoroso y sexual, lo que se conoce como autoidentidad. La identidad percibida corresponde a cómo el individuo cree que es visto por los demás. La presentación de uno mismo como heterosexual u homosexual en una situación concreta es la identidad presentada. La identidad se realiza de manera más completa cuando estos tres aspectos concuerdan (2).

Teorías sobre el desarrollo sexual.

que estuvo mimada excesivamente en algunas de ellas, puede llegar a quedar fijada en una etapa particular. Aunque el orden de los cambios de la energía instintiva de una zona del cuerpo a otra es siempre el mismo, el nivel de madurez de un niño determina cuándo van a tener lugar estos cambios. Freud advirtió que la maduración de la personalidad de un individuo está muy determinada por las tres primeras etapas. Un elemento fundamental de su teoría es el concepto de sexualidad infantil; el instinto sexual humano no aparece de repente en la pubertad, sino que ha estado presente desde el nacimiento, aunque los sentimientos sexuales de los bebés y los niños pequeños son diferentes a los de los adolescentes y adultos (4). La etapa oral, que va del nacimiento a los 18 meses aproximadamente, tiene como zona erógena la boca, a través de la cual el bebé consigue placer con la comida, chupando y mordiendo. Succionando logra más que la simple obtención de nutrición para el cuerpo; es una fuente de placer en si mismo.

Psicoanalítica Freud elaboró la primera teoría sistemática del desarrollo psicosexual, la teoría psicoanalítica. Señaló que el impulso sexual constituye un deseo o instinto primario esencial. La estructura de la personalidad del id, ego y superego se ve influida por el impulso sexual. Según Freud, la personalidad se desarrolla en una secuencia de cinco etapas y da comienzo en la infancia. Cuatro de estas etapas reciben su nombre por las partes del cuerpo que son fuentes primarias de gratificación en cada fase. Esas partes del cuerpo son llamadas zonas erógenas. Una persona cuyas necesidades no fueron satisfechas en alguna etapa o

La fase anal del desarrollo psicosexual se produce entre los 2 y los 3 años. El niño desarrolla un control del esfínter anal y experimenta una mayor autonomía. El deseo sexual del niño se evidencia por la retención y expulsión de heces, y el erotismo se vincula al acto de la defecación. El niño debe hacer frente también a la ambivalencia de la separación del cuidador principal. La fase fálica se cumple entre los 4 y 6 años. El niño desarrolla un interés principal por los genitales. La fuente principal del placer sexual del niño se produce mediante la manipulación y exhibición de los genitales. Realiza juegos sexuales y siente curiosidad sobre 87

las diferencias genitales entre ambos sexos. Realiza una autoestimulación sexual creciente de los genitales y puede utilizar diversos objetos inanimados masturbadores. El período de Edipo es un componente importante de la fase fálica. Se enfrenta con la tarea de comprender e incorporar su diferencia genital respecto a la del sexo opuesto y desarrollar una identificación con el progenitor de su mismo sexo. El conflicto con el que se encuentra en esta etapa es el de controlar los sentimientos hostiles respecto al progenitor del mismo sexo y competir por el afecto del progenitor del sexo opuesto. En los niños varones, este conflicto se manifiesta por temores de la pérdida del pene o por una ansiedad de castración. En las niñas el conflicto de Edipo da lugar a ansiedad por la no posesión de pene. Durante este período, los niños que presentan una orientación fundamentalmente heterosexual manifiestan emociones hostiles hacia el progenitor del mismo sexo tras darse cuenta que no pueden competir por el progenitor del sexo opuesto. Estos niños presentan una identificación con el progenitor del mismo sexo (5). La teoría psicoanalítica inicial propone que tan sólo la resolución heterosexual es normal. Algunos niños varones homosexuales entran en la fase de Edipo con la percepción de ser diferentes. Así por ejemplo, un niño puede desear que su padre le preste una mayor atención. Los intentos de encuentro erotizado con el padre llevan a un conflicto de relación padre-hijo. El padre responde con un distanciamiento respecto a las inclinaciones eróticas del niño. En lesbianas, la primacía de la relación inicial madre-hija continúa estando erotizada y el deseo sexual infantil se orienta a objetos femeninos.

La etapa de latencia se produce entre los 6 años y el inicio de la pubertad. En esta fase, el niño experimenta una represión de los intereses sexuales como consecuencia de la maduración del ego y el superego. La fase final del desarrollo psicosexual se produce en la adolescencia. En la fase genital, el adolescente reformula el conflicto de Edipo y el deseo sexual empieza a expresarse, canalizarse o inhibirse de una forma más adulta. El adolescente puede experimentar agitación al intentar incorporar la identidad sexual a una autoidentidad uniforme. Autores posfreudianos como Margaret Mahler, han planteado que la identidad sexual, al plantear se determina en la subfase de reacercamiento, es decir, aproximadamente entre los 16 y 21 meses, a partir del descubrimiento por parte del niño de las diferencias anatómicas de los sexos. Stoller hace una reevaluación del concepto de transexualismo a partir de la práctica médica de la patología sexual; en segundo lugar, subraya el muy precoz impacto de la fantasía bisexual de los padres en el destino psicosexual y sexual de su hijo y finalmente, toma en cuenta la globalidad de la personalidad. Aprendizaje social De acuerdo con Bandura, observamos a los otros ejecutando determinadas conductas. Después los imitamos y si obtenemos recompensas por ello, seguiremos realizándolas. Cuando no conseguimos efectos positivos, abandonamos estas conductas. Este punto de vista va más allá de los principios básicos del aprendizaje y tiene en cuenta el contexto social en el que tiene lugar el aprendizaje.

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Las teorías de aprendizaje social del desarrollo postulan la importancia de la sexualidad como componente del desarrollo del niño. Un elemento central en su desarrollo es el placer obtenido con las conductas de socialización, que aumentan al máximo y fomentan las relaciones con el entorno social. El lactante experimenta la sexualidad en las comunicaciones complejas que se producen con el cuidador principal. Los cuidadores que intervienen en la vida del niño modelan las diferencias del papel sexual y al llegar a los 3 o 4 años éste responde a las diferenciaciones de papel masculino y femenino existentes en la cultura, mediante la elección de modelos del papel sexual que concuerdan con el progenitor del mismo sexo. Esto se realiza mediante la aproximación del niño al modelado que hace el progenitor del mismo sexo de las diferencias sexuales a través de la identificación. En la adolescencia, estas funciones se aplican combinadas con identificaciones, fantasías sexuales y opciones de conducta sexual, cuando el adolescente va completando la formación de su identidad. Chemes destaca el «sexo de crianza» o psicosocial que está basado en la observación de los genitales externos al nacer (sexo fenotípico) y condicionado por la serie de actitudes psicológicas, sociales y legales que la familia y la sociedad asumen frente a la crianza de un varón o de una niña (6). Esta teoría tiene algunas dificultades, ya que existen muchas experiencias con niños que nacen en estados intersexuales y por medio de procedimientos quirúrgicos y opciones de modelamiento, se les intenta “crear” una identidad de género determinada (existe la descripción

de un caso similar en nuestro país, más exactamente en la ciudad de Medellín), y no siempre con buenos resultados (7) (8) La revista The New England Journal of Medicine publica en su último número un estudio en el que se analiza a 16 sujetos nacidos con extrofia de la cloaca, un defecto complejo y poco frecuente de toda la pelvis y su contenido que ocurre durante la embriogénesis y se asocia a grave insuficiencia o ausencia fálica en varones genéticos. El objetivo era comprobar la idoneidad, defendida durante 25 años, de asignarlos al nacer al sexo femenino para que superaran el problema de la insuficiencia fálica. Del grupo de muchachos estudiados entre 5 y 16 años, catorce habían sido asignados en el momento de su nacimiento al sexo femenino de forma social, legal y quirúrgica; los padres de los dos restantes se negaron a hacerlo. Para evaluar exhaustivamente el desarrollo de la función e identidad sexual de estos menores, William G. Reiner, del Departamento de Psiquiatría y John Gearhart, del Departamento de Urología de la Institución Médica Johns Hopkins, en Baltimore (Maryland), elaboraron un amplio cuestionario. El análisis de las respuestas demostró que ocho de los catorce sujetos asignados al sexo femenino se sentían varones durante el tiempo de estudio, que osciló entre los 34 y los 98 meses, mientras que los dos educados como varones continuaban declarándose como tal. Cuando se les pidió que se clasificaran según su identidad sexual declarada, cinco sujetos explicaron que estaban viviendo como mujeres; tres confesaron que vivían con una identidad sexual poco 89

clara, aunque de ellos dos se habían declarado varones en el cuestionario; los otros ocho estaban viviendo como varones, seis de los cuales se volvieron a asignar al sexo masculino. Los 16 sujetos tenían de moderados a marcados intereses y actitudes considerados típicos del sexo masculino. Existe otro caso publicado, el cual involucraba al Doctor John Money, quien se mostraba como gran defensor de la teoría social. Décadas atrás, John Money había aconsejado a los padres de un niño, que había perdido su pene en un accidente médico, para que quirúrgicamente se le reasignara como niña - apoyado en que "ella" crecería luego hasta convertirse en una mujer normal en vez de en un "chico anormal". Este caso fue muy notable entre los investigadores científicos porque el niño nació con un gemelo idéntico que servía de comparación en el desarrollo del género. Cómo primer paso el niño fue castrado, se le quitó lo poco que quedaba de su pene y luego fue criado como niña. Sin embargo, todavía mostrando la identidad innata de género de un niño pequeño, "ella" empezó a afirmar que era "en realidad un niño" y se rebelaba en contra de los esfuerzos para hacer que se comportara como niña. Ya en la pubertad, todavía sin saber de su cirugía infantil, "ella" se resistió a los intentos de sus padres y médicos para feminizarla a través de estrógenos y cirugía para construirle una vagina. Eventualmente, se sometió a una reasignación pero para convertirse en varón, similarmente a como lo haría un transexual de mujer a hombre. En este caso, educar a un niño con genitales femeninos como una niña, claramente no modificó el sentimiento innato del niño acerca de su verdadero género.

Durante muchos años, John Money continuamente se refirió al caso de John /Joan como un completo éxito. Money nunca permitió a nadie que se acercara a Joan para conocer más detalles acerca de su vida, rogando se evitara contacto alguno en nombre de la "privacía". Este caso se hizo tan legendario que se convirtió en la piedra fundamental de la entera teoría del género de Money. Finalmente, a principios de los 90’s, el Dr Diamond encontró al niño "Joan", quien presumiblemente ahora sería una mujer adulta. Diamond descubrió que "ella" nunca se había sentido para nada una mujer y que vivía ahora como un hombre casado. Teorías cognitivas En esta teoría, juega un papel fundamental la competencia intelectual del individuo para establecer un claro patrón de identificación sexual. El niño interactúa con el entorno y los objetos son percibidos como portadores de determinados atributos y clasificados. La sexualidad es un componente de la identidad que evoluciona en función del crecimiento intelectual del niño. El niño percibe el entorno como algo organizado por el cuerpo. Al llegar a los 5 años, el niño conoce el esquema sexual de los papeles de varones y mujeres y utiliza las diferencias anatómicas para facilitar la percepción de los papeles de género masculino y femenino socialmente aceptables. En el adolescente, la capacidad de realizar operaciones formales les permite la flexibilidad suficiente para utilizar diversas percepciones intelectuales, integrando la sexualidad en una autoidentidad. El adolescente logra integrar la sexualidad a través de un autoconcepto heterosexual.

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Bases genéticas y biológicas del desarrollo sexual

Independiente del sexo cromosómico, todos los fetos son inicialmente femeninos. Durante el desarrollo, es bajo la influencia del cromosoma Y que la gónada se convierte en testículo y la sexualización masculina es un fenómeno activo provocado por el factor estimulante del testículo que depende de este cromosoma. La exposición prenatal a la testosterona es necesaria para que el embrión se diferencie con unas estructuras reproductivas masculinas. La secreción de gonadotropinas hipofisiarias y la liberación de hormona del crecimiento son el anuncio del inicio de la pubertad. En las niñas existe un aumento de la grasa corporal. El crecimiento del ovario se produce aproximadamente un año antes que el de las mamas, en respuesta al efecto de la hormona folículo estimulante. Los estrógenos ováricos estimulan el desarrollo mamario. Estos estrógenos fomentan también el engrosamiento de la mucosa vaginal, así como la vascularización y pigmentación de los labios mayores. Se produce un crecimiento del útero y el clítoris. El vello púbico y axilar se configura con una distribución similar al adulto, como resultado del influjo de los andrógenos suprarrenales. En los niños, las gonadotropinas hipofisiarias y las hormonas de crecimiento dan lugar a una mayor musculación. Los andrógenos suprarrenales fomentan el crecimiento del vello púbico y axilar. Se produce un agrandamiento testicular. La secreción de testosterona en los varones da lugar a un agrandamiento del epidídimo, las vesículas seminales y la glándula prostática. El pene aumenta de tamaño.

Durante la primera fase de la gestación, el feto que tiene genes masculinos (Cromosomas XY) generalmente se desarrolla con genitales masculinos. Se desarrollará con genitales femeninos si posee genes femeninos (XX). Esto ocurre normalmente el 99% de las veces. Los padres simplemente observan los genitales de la criatura y la declaran niño o niña. Aquellos que son identificados como niños generalmente se desarrollan como hombres con una identidad de género masculina y aquellas que son identificadas como niñas, normalmente crecen como mujeres con una identidad de género femenina. El sexo fenotípico se debe a las diferenciaciones de las gónadas (sexo gonadal), de los conductos genitales (sexo genital interno) y de los órganos genitales externos (sexo genital externo). Sin embargo, el influjo hormonal es el directo responsable de los caracteres sexuales secundarios de la pubertad que están determinados por el sexo gonadal, aunque pueden modificarse por las secreciones de origen suprarrenal. A pesar de que la mayoría de los infantes se presentan como niños o niñas normales, variadas situaciones genéticas pueden conducir, en algunos casos, a que presenten genitales ambiguos. En otros casos, los genitales aparecen bien definidos, pero son incongruentes con los genes del niño. En otras situaciones, los genes del infante son más complejos que XX o XY, de tal forma que el desarrollo tanto físico como de identidad genérica son muy difíciles de pronosticar. Los niños que poseen estas variantes genitales o genéticas son llamados "Intersexuales".

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Alfred Jost, científico francés (1972), demostró que el desarrollo sexual es un proceso de determinaciones sucesivas, cada una dependiente de la anterior. Es el llamado paradigma de Jost: el sexo cromosómico lleva al sexo gonadal y éste al fenotípico o genital (9). George y Wilson (1994), comparten este concepto biológico describiendo la serie de cambios secuenciales que comienzan con el establecimiento del sexo cromosómico en el momento de la fecundación, son seguidos por el desarrollo gonadal (diferencia de ovarios y testículos) y culminan con la formación del sexo fenotípico o genital

Trastornos de la identidad sexual

Trastorno de la identidad sexual en niños De acuerdo con el DSM IV los trastornos de la identidad sexual son cuadros heterogéneos que comparten la preferencia acentuada y persistente de pertenecer al sexo opuesto. Pueden manifestarse de manera verbal o no verbal. El componente afectivo o disforia sexual podría definirse como la disconformidad con el sexo biológico y el deseo de poseer el cuerpo del sexo opuesto. Las formas extremas, que reciben el nombre común de transexualismo, suelen involucrar el intento de ser aceptado por la sociedad como miembro del sexo opuesto y someterse a tratamientos hormonales y quirúrgicos para simular ese fenotipo (1). La sexualidad constituye un aspecto esencial del desarrollo humano que se expresa durante toda la vida. La sexualidad del niño y el adolescente se

expresa en el contexto de influencias culturales, ambientales, familiares y religiosas Los aspectos determinantes del género son esencialmente impuestos por la cultura. Este proceso comienza con el nacimiento y forma parte de la estructuración del psiquismo; constituyen lo que en un sentido amplio podríamos llamar sexualidad psíquica en la cual distinguimos tres factores: 1) Sexo civil o asignado: se establece en el momento del nacer y queda registrado en el documento de identidad. 2) Sexo de crianza o de educación: se puede definir como la transmisión de un código particular por parte de los padres; código que tiene un aspecto positivo y uno negativo: ser o no ser niña o varón. 3) El factor propiamente psíquico: incorpora por supuesto al anterior y tiene que ver con los requerimientos de las siguientes instancias internas: a) los impulsos, deseos y fantasías, inconscientes y conscientes. b) los requerimientos normativos, normas de la cultura internalizadas como superyó. c) los mecanismos de adaptación a la realidad. Stoller (1992), introduce un tercer término entre la naturaleza y la cultura, que denomina período crucial, en el que el deseo de los padres y la asignación de un sexo imprimen un sello a la identidad de género, difícilmente reversible después de los tres años de edad.

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El concepto de género nos habilita básicamente para comprender la dimensión simbólica de la feminidad o masculinidad fuera de la dimensión biológica. Lo utilizamos para describir el perfil psicosexual de una persona. Para ello se requieren tres especificaciones: sexo anatómico, el género, el tipo de sexualidad con relación al objeto (orientación sexual según el sexo del compañero para las relaciones sexuales, heterosexual u homosexual). No es necesario que exista un estado físico intersexual para que ocurra un trastorno de la identidad sexual. Lo más frecuente es que el paciente pediátrico que presenta esta dificultad, esté claramente definido genotípica y fenotípicamente. En estos casos, el niño presenta un malestar persistente y la sensación de que el sexo asignado no es el apropiado, así físicamente no existan alteraciones evidentes. Los criterios diagnósticos para este trastorno según la clasificación del DSM IV son los siguientes: Criterios para el diagnóstico de F64 Trastorno de la identidad sexual (302) DSM-IV A. Identificación acusada y persistente con el otro sexo (no sólo el deseo de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales). En los niños el trastorno se manifiesta por cuatro o más de los siguientes rasgos: 1. Deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es del otro sexo. 2. En los niños, preferencia por las prendas femeninas; en las niñas, insistencia en llevar puesta solamente ropa masculina.

3. Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasías referentes a pertenecer al otro sexo. 4. Deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo. 5. Preferencia marcada por compañeros del otro sexo. En los adolescentes y adultos la alteración se manifiesta por síntomas tales como un deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro sexo, un deseo de vivir o ser tratado como del otro sexo o la convicción de experimentar las reacciones y las sensaciones típicas del otro sexo. B. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación con su rol. En los niños, la alteración se manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos: En varones, sentimientos de que el pene o los testículos son horribles o van a desaparecer, que seria mejor no tener pene; o aversión hacia los juegos violentos y rechazo a los juguetes, juegos y actividades propios de los niños varones. En las niñas, rechazo a orinar en posición sentada, sentimientos de tener o de presentar en el futuro un pene, de no querer poseer pechos ni tener la regla o aversión acentuada hacia la ropa femenina. En los adolescentes y en los adultos, la alteración se manifiesta por síntomas como preocupación por eliminar las características sexuales primarias y secundarias (p. ej., pedir tratamiento hormonal, quirúrgico u otros procedimientos para modificar físicamente los rasgos sexuales y de esta manera parecerse al otro sexo) o creer que se ha nacido con el sexo equivocado. C. La alteración no coexiste con una enfermedad intersexual.

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D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Codificar según la edad actual: F64.2 Trastorno de la identidad sexual en niños [302.6] F64.0 Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos [302.85] Especificar si (para individuos sexualmente maduros): Con atracción sexual por los varones Con atracción sexual por las mujeres Con atracción sexual por ambos sexos Sin atracción sexual por ninguno Generalmente, la conducta sexual inicia entre los 18 y los 36 meses de edad, durante el período en el que se solidifica la identidad sexual. Las áreas importantes para evaluar la conducta apropiada para el sexo son: la elección de los juguetes, los papeles sexuales de fantasía, las funciones asumidas en los juegos de disfraces y el sexo de los compañeros de juego. Un alto grado de actividad y participación en un juego rudo y agitado son factores especialmente asociados a los varones. En los pacientes con trastorno de la identidad sexual, se observa una disminución de esta conducta en los niños y un aumento en las niñas. En la mayoría de los casos, el niño verbaliza o muestra un deseo de pertenecer al sexo contrario. A medida que el niño se haga mayor, es menos frecuente la verbalización de estos deseos. Roger Green, un estudio con 66 niños con trastorno de la identidad sexual, encontró un rango etario al momento del primer examen de 4 a 12 años. El 33% expresó su deseo de ser niña con frecuencia y el 66% lo hizo de forma ocasional. El 75%

solía vestir ropa de mujer, en el 90% esta práctica se produjo antes de los 5 años. El 60% asumía papeles femeninos y más del 80% se integraba preferencialmente a grupos de niñas. El 60% se veía rechazado por otros niños y optaba por la soledad. Algunos estudios han encontrado que los niños con este trastorno presentan más alteraciones en el Child Behavior Check List, respecto a controles (10). Es más frecuente que consulten los niños que las niñas. Esto podría estar relacionado con una mayor tolerancia a este tipo de conductas hacia las niñas, al menos en las etapas tempranas. En los adolescentes, su disforia puede ser expresada por medio de una constante idealización del sexo contrario y la devaluación del propio en sus conversaciones. La causa del Trastorno de identidad sexual no está clara. Se han postulado múltiples teorías, desde los distintos modelos mencionados para el desarrollo de la identidad sexual (psicodinámico, cognitivo, social, biológico, etc.), entre ellas las siguientes:

Influencias hormonales: Una de las maneras de comprobar esta relación se muestra en las niñas con hiperplasia suprarrenal congénita y su acción virilizante. En esta entidad existe una producción excesiva de andrógenos desde la vida intrauterina. Son más torpes, se interesan menos por las muñecas y tienen más aspecto “de niños” que las niñas sanas. De otro lado, la exposición prenatal de los varones a los estrógenos o la progesterona afectaría poco la expresión del comportamiento masculino convencional.

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Alteraciones del sistema nervioso central: El tamaño de un área del sector anterior del hipotálamo podría ser importante en la orientación sexual. El núcleo intersticial hipotalámico anterior 3, en varones homosexuales, fue de una magnitud promedio en comparación a los varones heterosexuales pero igual a las mujeres. Teoría del aprendizaje social: Se centra en el refuerzo diferencial de las conductas que ejercen los padres a partir de los primeros días de vida y que determinan la masculinidad o la feminidad convencionales. Teorías psicoanalíticas: Ethel Person y Lionel Ovesey postularon que en los varones, la transexualidad se origina en la ansiedad no resulta de la fase de separación- individuación del desarrollo infantil. Para afrontar esta ansiedad, el niño apela a la fantasía reparadora de fusión simbiótica con la madre. En la vida adulta, el transexual podría intentar dominar la ansiedad a través del cambio de sexo quirúrgico, concretando así su fantasía inconsciente y convirtiéndose en su madre, en forma simbólica. Para realizar el diagnóstico, en el Tratado de Psiquiatría de Kaplan, Green sugiere como prueba (aunque no específica), la escala Ello, que consta de una serie de tarjetas que simbolizan accesorios y actividades típicas de cada sexo. Los varones con Trastorno de identidad sexual, suelen elegir tarjetas femeninas. La otra prueba sugerida es el dibujo de una persona y la posterior interpretación del dibujo que realice como figura principal de identificación del individuo. (1)

adolescencia, busca eliminar el aislamiento por parte de los compañeros, tratamiento de los posibles trastornos psicopatológicos asociados (depresión, ansiedad de separación, dificultades con las emociones extremas) y la prevención de un trastorno continuado (transexualismo) en la edad adulta. Este conflicto se aborda mejor en la infancia y tiene peor pronóstico después de la pubertad. Los terapeutas de conducta se centran en la corrección de las conductas específicas de un sexo, mientras que los terapeutas psicodinámicos se centran en los estados psicopatológicos de la familia y del niño. La alteración psicopatológica en la familia incluye la ambivalencia de los padres respecto al trastorno del niño y el posible apoyo encubierto de la disforia sexual. Es probable que sea apropiado el empleo de una combinación de modalidades terapéuticas, aunque no se han completado aún estudios de los resultados empíricos del tratamiento. Los grupos de terapia de juego y la terapia individual, pueden ayudar al niño a afrontar el trauma que rodea a los problemas de ansiedad asociados. En la actualidad, ningún procedimiento psiquiátrico o psicológico parece influir en la dirección de la orientación sexual, pero si en la transexualidad (1). El enfoque mas sistemático es el conductual. El uso de recompensas o refuerzo social diferencial reduce muchos comportamientos específicos. Si estos cambios disminuyen el estigma y mejoran la imagen que tiene el niño de si mismo, se deben considerar efectivos.

El tratamiento del Trastorno de la identidad sexual en la infancia y la 95

Estados intersexuales. Diversas situaciones genéticas pueden conducir, en algunos casos, a que se presenten genitales ambiguos, motivando que los médicos no estén seguros si se trata de un niño o de una niña. En otros casos, los genitales aparecen bien definidos pero son incongruentes con los genes del niño. Y aún en otros casos, los genes del infante son más complejos que simplemente XX o XY y el desarrollo tanto físico como de identidad genérica del chico será muy difícil de pronosticar. Los niños que poseen estas variantes genitales o genéticas son llamados Intersexuales. Los bebés intersexuales se presentan aproximadamente en uno de cada 1,000 nacimientos (11). Por ejemplo, en cerca de uno por cada 13,000 nacimientos de un sujeto XY (varón genético) el feto no responde a las hormonas fetales masculinas y desarrolla genitales que se ven como de una niña, excepto por la ausencia de órganos reproductivos internos. Estos infantes XY que presentan el "Síndrome De Completa Insensibilidad Andrógena" (llamado CAIS o AIS, por sus siglas en inglés: "Complete Androgen Insensitivity Syndrome"), son simplemente identificados como niñas y educados como tales. Aunque no pueden procrear descendencia, generalmente se desarrollan como mujeres, con una identidad de género femenina. La existencia de los infantes intersexo XY (varón genético) que tienen genitales femeninos y que crecen con una identidad de género femenina (las chicas CAIS), fue uno de los hechos conocidos tempranamente que llevaron a los científicos a reconocer que la identidad de género no está determinada directamente por la posesión de genes XX vs. XY. En

lugar de esto, elaboraron la teoría de que la identidad de género era neutral en el nacimiento y que en la infancia temprana era determinada por los genitales y por la crianza. El principal impulsor de esta teoría era el Dr. John Money de la Universidad John Hopkins. En un artículo de revisión sobre la diferenciación y la determinación sexual, que se publica en el mismo número de The New England Journal of Medicine, David MacLaughlin y Patricia Donahoe, del Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital General de Massachusetts, en Boston, examinaron cómo las mutaciones en un grupo determinado de genes son las responsables de síndromes clínicos severos. Para estos expertos, "el conocimiento de las bases moleculares de los desórdenes que alteran las vías de diferenciación y determinación sexual tienen una fuerte influencia en el diagnóstico y manejo”. Los autores repasan las mutaciones que pueden alterar la normalidad de la reproducción sexual durante alguno de los tres tipos de diferenciación: la gonadal, para la producción de gametos; la genital, para el traslado de los gametos hasta el punto de fertilización; y la conductual, para sentir la necesidad de comportarse sexualmente. Están identificados los genes implicados en la formación de la cresta urogenital y la migración de células genitales hacia ella para formar una gónada bipotencial, siendo el más conocido el SRY, que se encuentra en el brazo corto del cromosoma Y e induce a la gónada bipotencial a diferenciarse en un testículo. Las alteraciones en este y otros genes, como el SOX9, provocan los síndromes de disgenesia gonadales, en los que el fracaso de la diferenciación gonadal se 96

combina con el desarrollo de genitales femeninos. La segunda fase de preparación para la reproducción sexual -la diferenciación genital- está mediada por hormonas. Por medio de un receptor androgénico asociado al X, la testosterona media el desarrollo de los conductos de Wolff en vasos deferentes, epidídimo y vesículas seminales. La dihidrotestosterona induce la diferenciación del pene y el escroto. La diferenciación conductual es de los tres pasos el más desconocido. El primer componente, el sentirse hombre o mujer, se establece en los niños a los dos años y medio. En esta edad, la identidad sexual está separada de la sexualidad, que aparece más tardíamente. Aunque se pensaba que la identidad sexual se derivaba psicológicamente a través de pistas sociales recibidas por el niño según la apariencia de sus órganos genitales externos, esta visión ha sido modificada al demostrarse que en dos alteraciones, la deficiencia de la 5 alfa reductasa y la deficiencia del 17 beta hidroxiesteroide, los recién nacidos parecen hembras, son criadas como tal, pero sufren una virilización severa durante la pubertad, que hace que muchos de ellos terminen por adoptar una identidad masculina. Este hecho, junto con los hallazgos de Reiner y Gearhart en el presente número de The New England, según los cuales 8 de los 14 varones criados como niñas se sentían realmente como hombres, evidencian el papel hormonal en la sexualización del cerebro. El resto de componentes de la sexualidad humana (líbido, respuesta erótica, etc.) todavía no se entienden por completo, aunque seguramente están mediados por hormonas, han concluido.

Ha venido creciendo cierta evidencia de que ciertas estructuras cerebrales en el hipotálamo (en la región BSTc ) determinan en cada persona el núcleo de los sentimientos de género y una identidad de género innata. Estas estructuras se instalan prenatalmente en los centros de la parte baja del cerebro y el Sistema Nervioso Central (SNC) durante las etapas tempranas del embarazo, y durante un proceso de impronta en el mismo Sistema Nervioso Central, modulado hormonalmente. Parece ser que si tales estructuras en el cerebro y el SNC del feto son masculinizadas por las hormonas durante el embarazo temprano, entonces el niño tendrá una autopercepción e identidad de género masculina, independientemente de si los genes o los genitales son de un varón. Si tales estructuras no son masculinizadas en ese periodo, el niño entonces tendrá una autopercepcion e identidad de género femeninas, de nuevo independientemente de sus genes o genitales. Como sucede en el caso de los niños intersexuales, con genitales ambiguos, indudablemente existen muchos grados de cruce de géneros en las estructuras del cerebro y el SNC, así que mientras algunos niños sufren un cruzamiento total de género, otros solamente sufren un cruzamiento parcial (12). Por esto mismo, es posible para algunos niños poseer identidades de género inconsistentes con sus genes. Es por esto que también es posible que algunos niños tengan identidades de género inconsistentes con sus genitales y su educación. En el caso de los niños con síndrome "Extrofia Cloacal" ("micropene"), sus estructuras cerebrales 97

y su SNC presumiblemente se masculinizaron bajo la influencia de la testosterona fetal, llevando esto a una posterior identidad de género varonil, a

pesar de haber sido "transformados quirúrgicamente en niñas" y educados como tal.

Clasificación de estados intersexuales

sexo gonadal mixto, sexo genital masculino o ambiguo.

Seudohermafroditismo femenino: sexo genético y gonadal femeninos, pero sexo genital ambiguo o masculino. Disgenesias gonadales puras 46 XY: sexo genético masculino, pero gónadas disgenéticas y sexo genital femenino o ambiguo. Disgenesias gonadales mixtas: sexo genético masculino o anómalo; sexo gonadal mixto y sexo genital ambiguo. Hermafroditismo verdadero: sexo genético femenino, masculino o mosaico,

Seudohermafroditismo masculino: sexo genético y gonadal masculino y sexo genital femenino o ambiguo. Los pacientes afectados por el «síndrome de feminización testicular» o «testículo feminizante», son varones genéticos (XY) con diferenciación de testículos, que desarrollan genitales externos femeninos, pues si bien sus testículos producen testosterona ésta es incapaz de actuar por ausencia o anormalidad de sus receptores periféricos, que son los encargados de «reconocer» a esta hormona e iniciar los 98

procesos que llevan a la masculinización genital. En consecuencia, los órganos genitales externos fetales «desconocen» a la testosterona y por lo tanto se desarrollan de acuerdo al patrón femenino, lo que se asocia a falta de descenso testicular. Al no existir dudas del sexo al nacer, estas personas son criadas como niñas y se desarrollan como mujeres, aún cuando su constitución cromosómica y gonadal correspondan al sexo masculino y tengan cromatina sexual negativa. Se dan formas incompletas de este trastorno en las que existe cierto grado de masculinización incluyendo el agrandamiento del falo y la fusión labioescrotal. En la pubertad se produce un desarrollo mamario, pero la feminización es menos completa. Se ha supuesto que estos pacientes presenten un menor grado de insensibilidad a los andrógenos que aquellos con el síndrome completo. En textos de medicina interna si bien estos casos están agrupados bajo el capítulo de «trastornos de la diferenciación sexual», estas patologías son descritas como Estados intersexuales. El papel de la psiquiatría infantil en los estados de intersexo Los pacientes que presentan estas alteraciones son evaluados por equipos multidisciplinarios, donde el psiquiatra infantil juega un papel fundamental por cuanto la psicopatología que se puede derivar de una alteración que dificulta la autoconcepción como individuo y por ende la interacción con los demás. Es frecuente la aparición de síntomas depresivos, conductas de aislamiento social y otras dificultades de socialización. Además, el proceso que

rodea a las posibilidades de intervención quirúrgica y hormonal, plantea una carga emocional en el paciente y su familia. En un trabajo presentado por un grupo de investigadores uruguayos, se describió la intervención en un caso de pseudohermafroditismo masculino. Las conclusiones que extrajeron de esta labor, pueden aplicarse a los pacientes que van a ser evaluados en los estados intersexuales (13): 1) Consideramos que la información médica forma parte del arte terapéutico y planteamos la necesidad de que la misma pueda tener una instancia, en donde en algún caso sea necesaria la preparación psicológica del médico, paciente y familiares. 2) En aquellos casos donde la patología determine un tratamiento multidisciplinario es conveniente trabajar en equipo. Cuando la patología pueda provocar en los médicos un excesivo monto de angustia, ellos deberían constituirse como equipo. O sea un grupo de personas unidas en una misma tarea, en pos de un fin común, existiendo como tal en la medida que cumpla con la finalidad de asistir al enfermo por medio de la concurrencia de los aportes complementarios de sus integrantes. Los profesionales que trabajan en psicología médica, son psicólogos o psiquiatras que se han capacitado para hacer frente al padecimiento psíquico del paciente y del grupo de profesionales actuantes con dicho paciente. 3) Por los conceptos de «determinación de género», «determinación de sexo» y «conflicto biológico» desarrollados en este trabajo, planteamos la necesidad de un diagnóstico neonatal en todos los casos de ambigüedad genital externa y la 99

designación de sexo civil precoz, para lograr una correcta orientación psicosexual desde el nacimiento evitando de esta manera trastornos de identidad futuros. Cualquier cambio de sexo pasados los dos años de vida puede crear graves problemas psicosexuales en el paciente y trastornos diversos en la familia. Sabemos que para la elección del sexo se tiene en cuenta el estado de los genitales externos y de las posibilidades quirúrgicas para conseguir órganos externos cuyo funcionalismo permita una vida sexual activa, independiente de que sea fértil o no fértil.

informe médico y los riesgos que el mismo implica. Sin ocultar la verdad, hablamos de un cambio de concepto, en donde se maneje el concepto de «conflicto biológico», en lugar del concepto de intersexual. Así podremos mencionar gónadas existentes pero « inoperantes» en el saber de que en las personas, el sexo primordial es el psicosexual. 9) Hemos visto que el trabajo interdisciplinario permite a nivel personal y a nivel terapéutico un mejor desarrollo profesional.

4) Cuando el diagnóstico de intersexo se hace pasados los dos años, hay que considerar el sexo asignado al nacimiento y la posible discordancia psíquica con el sexo opuesto. 5) En aquellos casos en donde el neonatólogo o el pediatra no han podido hacer un diagnóstico precoz, éste debe realizarse con apoyo psicológico al paciente, a la familia y al equipo médico. 6) Si bien desde el punto de vista médico reconocemos la necesidad de una clasificación nosográfica, el término «intersexual», debe ser exclusivo del ámbito médico. 7) Sabemos que no existen «fórmulas» para un informe médico. Dado que es un tema poco tratado en la bibliografía médica, intentamos compartir en este trabajo una experiencia clínica que de cuenta de ello. No pretendemos tener todas las respuestas, si no que por el contrario contiene muchos interrogantes para poder continuar pensando. 8) Desde el punto de vista ético, planteamos la oportunidad y la forma del 100

Homosexualidad Aunque quizá sea una simplificación, podríamos decir que es homosexual la persona que, en su tendencia y comportamiento sexual, muestra inclinación predominate hacia personas del mismo sexo. Debe distinguirse de los deseos y comportamientos sexuales aislados que se presentan en algunas etapas del desarrollo del individuo. Así mismo, es preciso considerar que no hace parte de la definición si el individuo se siente a gusto o experimenta algún tipo de malestar debido a la atracción por personas del mismo sexo, es decir, si acepta o rechaza la identidad homosexual (14). Múltiples estudios buscaron definir las bases biológicas de la homosexualidad, luego de las múltiples aproximaciones derivadas a principios de siglo por corrientes de tipo psicodinámico. El primero de estos estudios que se hizo famoso fue el de LeVay. Su trabajo analizó el desarrollo de los llamados núcleos intersticiales, cuatro grupos de neuronas de la zona anterior del hipotálamo. Descubrió que, de los cuatro núcleos, el número 3 era menor en los varones homosexuales que en los heterosexuales (ya era sabido que es menor en mujeres que en varones). Sin embargo, este estudio no es definitivo: el número de cerebros estudiado era pequeño y casi todos provenían de enfermos de SIDA. Queda por establecer si esa alteración morfológica es un rasgo constitucional y no un efecto de la infección. Además, aunque se demostrara lo primero, seguiríamos sumidos en la ignorancia por lo que respecta a su significado: habrá que aclarar qué tipo de conexión puede haber entre esa diferencia anatómica y la tendencia sexual. De hecho, un trabajo reciente se ha

cuestionado, con bastante fundamento, si los núcleos intersticiales tienen que ver con la inclinación sexual y si no sería más razonable investigar sobre otras zonas cerebrales. El otro estudio fue el realizado por Hamer, que analizó la relación entre la orientación sexual de los varones y un marcador genético del cromosoma X. Este autor, junto con su equipo, investigó el árbol genealógico de 114 familias con algún miembro homosexual, e intentó establecer una regla de parentesco entre los miembros de tendencia homosexual. Al parecer, puede existir un factor genético ligado al cromosoma X (del que los varones poseemos uno y las mujeres dos). Para comprobar esta hipótesis, realizó un estudio genético con un marcador de ADN específico para esa región del cromosoma X en 40 familias y encontró que existía relación entre la presencia de ese marcador en el cromosoma X y el comportamiento homosexual. Este estudio no significa, sin embargo, que se ha identificado el gen de la homosexualidad: como hemos mencionado antes, dada la complejidad de la conducta sexual, es muy improbable que la orientación sexual masculina dependa de un solo gen. Este hallazgo es sólo una prueba inicial de que existe un factor o factores genéticos ligados a la homosexualidad masculina. Pero sigue sin saberse de qué gen o genes se trata, o cómo influyen en la conducta. Y, como es evidente, el conocimiento de este dato no nos pone en condiciones de tratar la inclinación sexual alterada. Por desgracia, estos datos no son suficientes para aclarar el problema biológico que subyace a la homosexualidad. La cuestión es todavía oscura, todas estas investigaciones están 101

solamente en sus comienzos y no sabemos adónde podrán llegar. Como vimos anteriormente, la conducta sexual es, desde el punto de vista biológico, resultado de una interacción compleja de varias tendencias; por esto, el hallazgo de un solo factor nos da muy pocas luces acerca de qué trastornos genéticos (con las consiguientes modificaciones neurológicas, hormonales, etc.) son causa de la tendencia homosexual, aunque es un camino para saberlo. Sería necesario conocer además otros genes que orientan la conducta juvenil de juego, la conducta de relación, etc. Los niños y adolescentes homosexuales tienen una mayor tendencia que la población general a desarrollar psicopatología. Aunque la homosexualidad puede ser un síntoma de influencias o conflictos patógenos no indica enfermedad mental por si misma, pero como reporta Gadpaille en Kaplan (1) “un estudio examinó el grado relativo

de psicopatología en grupos hetero y homosexuales, y halló que los hombres homosexuales tenían menor adaptación intrapsiquica, interpersonal y social en numerosas dimensiones que los controles heterosexuales”. Además, se conocen estudios que confirman el mayor riesgo de suicidio en adolescentes homosexuales que en quienes no lo son. La función básica del psiquiatra consiste en tratar en la medida posible los eventos de orden emocional que suceden al joven homosexual, así como apoyar para la resolución del conflicto subyacente en el proceso de identidad y autoimagen. La mayor frecuencia de síntomas depresivos, así como las dificultades de socialización, pueden ser intervenidos con medidas que pueden ser únicamente psicoterapéuticas o combinar medicación en los casos que lo ameriten.

Referencias

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Genitalia. Pediatrics Vol. 106 No. 1 July 2000. 12. David T. MacLaughlin, Ph.D., and Patricia K. Donahoe, M.D. Sex Determination and Differentiation. N Engl J Med 2004;350:367-78. 13. Loureiro R. Seudohermafroditismo masculino: Aspectos médicos, psicológicos y éticos. Rev Med Uruguay 1997; 13:2 133-141. 14. Campo, Adalberto. Algunas consideraciones sobre los aspectos biológicos de la homosexualidad. Avances. Bogotá. Volumen 4. 2003.

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Trastornos por Tics Roberto Chaskel Sandra Piñeros

Aspectos Históricos El nombre de Enfermedad de la Tourette fue dado por Jean Charcot a un síndrome descrito por Georges Gilles de la Tourette, quien recogió las descripciones hechas previamente por acuciosos observadores como Jean Itard y George Beard, personajes centrales en la historia de la psiquiatría. En 1884 Jean Martin Charcot (18251893) asignó a su discípulo George Gilles de la Tourette (1857-1904) la tarea de clasificar los trastornos del movimiento. En ese mismo año, en un trabajo titulado “Jumping, Latah, Myriachit”, Gilles de la Tourette hizo referencia a tres publicaciones de diferentes autores en las cuales se describían alteraciones del movimiento y del comportamiento en habitantes de regiones geográficas apartadas, similares a las observadas por él mismo en un joven de La Salpetriére de París, quien presentaba hiperexcitabilidad, tics, coprolalia y ecolalia. En la primera de las publicaciones revisadas por Gilles de la Tourette, "Experimentos con los saltarines o Saltarines franceses de Maine", el psiquiatra americano George Beard (1839-1883) había descrito respuestas mioclónicas de alertamiento, ecopraxia y ecolalia en algunos habitantes de esa región. En otra publicación de 1880, titulada "Latah”, H.A. O´Brien viajero sin instrucción médica-, se había referido a una variedad de afecciones nerviosas en individuos de la región de

Malasia, caracterizadas por respuestas extremas de alertamiento, ecolalia, ecopraxia y coprolalia. En un tercer trabajo, "Myriachit: una nueva enfermedad del sistema nervioso y sus análogos", publicado en 1884, el cirujano norteamericano William Hammond (1828-1900) había descrito fenómenos similares en habitantes de la región de Siberia. A partir de estas observaciones y de su propia experiencia, Gilles de la Tourette esboza en su primer trabajo de 1884 la existencia de una entidad clínica hasta el monemto desconocida. En un trabajo posterior titulado "Estudio de una condición neurológica caracterizada por incoordinación motora, acompañada de ecolalia y coprolalia" (1885)), Gilles de la Tourette presenta una serie de casos correspondientes a esta "nueva" entidad. En dicha serie incluye dos descripciones previas: la de la Condesa de Dampiére, hecha por Jean Itard (1775-1838) en 1825, y otra hecha por Armand Trousseau (1801-1867) en 1873, en la cual este autor menciona explícitamente los tics.(Trousseau había descrito en 1872 los tics motores y las vocalizacions bizarras como parte de "la maladie de tics"). Aunque el término "tic" no fue empleado por Gilles de la Tourette, éste señaló los movimientos abruptos y rápidos como características iniciales del trastorno, refiriéndose además a su progresión cefalocaudal y a su atenuación o supresión durante el sueño. También describió el inicio típico en la infancia, el predominio en varones, 104

el curso crónico y la preservación de las facultades intelectuales. Como características clínicas adicionales indicó la ecolalia (fenómeno que equivocadamente consideró simultáneo a la ecopraxia) y la coprolalia, considerándola como el rasgo distintivo del trastorno y el de aparición más tardía, criterio que en la actualidad no es indispensable para hacer el diagnóstico. Dentro de la historia de los trastornos del movimiento vale la pena señalar que la diferenciación entre fenómenos disociativos o histéricos y condiciones neurológicas actualemente bien definidas, implicó un gran esfuerzo y tomó varios siglos. Así, a comienzos del siglo XVI Philippus Aureolus Teophrastus (14931541), conocido como Paracelso, clasificó la corea en "naturalis" y "lascivia", esta última correspondiente a las danzas de la Edad Media, como el Baile de San Vito. Otros personajes que hicieron grandes aportes en este campo fueron : Thomas Sydenham (1624-1689) y Etiénne Michel Bouteille (1732-1816) en el estudio y clasificación de las coreas; James Parkinson (1755-1784) y George Huntington (1850-1916) en las enfermedades que llevan su nombre y los esposos Vogt con sus estudios sobre la atetosis en la primera mitad del siglo XX. Fenomenología: Los tics se definen como movimientos o vocalizaciones súbitos, involuntarios, repetitivos e inoportunos, con una amplia variabilidad en su expresión y localización. Se clasifican en tics motores simples, tics motores complejos, tics vocales simples y tics vocales complejos. Los tics motores simples son movimientos elementales que resultan de la contracción de un solo músculo o de un grupo reducido de músculos

relacionados funcionalmente. (Por ej. parpadeo, encogimiento de hombros, giros de la cabeza). En los tics motores complejos hay participación de varios grupos musculares, de tal forma que pueden producirse actos complejos con un propósito aparente como saltar, dar una vuelta y agacharse, golpearse, etc. Los tics vocales o fónicos simples consisten en sonidos que se producen por el paso del aire a través de las vías respiratorias (por ej. tos, silbidos, carraspeo y otros sonidos guturales). Los tics vocales complejos son expresiones linguisticas e incluyen la producción o repetición de sílabas, palabras o frases completas; la palilalia, ecolalia y coprolalia se consideran ejemplos de tics motores complejos. Incialmente se consideraba que los tics desaparecían con el sueño pero ahora se sabe que pueden presentarse durante el mismo. Aunque en algunos casos pueden desencadenarse o exacerbarse por la tensión, su aparición no está condicionada a ésta y actualemente se acepta que su curso es impredecible, pues aparecen y desaparecen en situaciones diversas en un mismo individuo. Otra característica importante es la supresibilidad, es decir la capacidad de ser parcialmente inhibidos por las personas afectadas, especialmente en presencia de observadores; esta particularidad puede hacerlos pasar desapercibidos en el contexto de la consulta. Algunos autores describen una modalidad sensitiva de tics, correspondiente a sensaciones vagas e incómodas de presión o cambio de temperatura en piel, músculo o regiones osteoarticulares de cualquier parte del cuerpo, las cuales suelen desencadenar movimientos o sonidos aparentemente voluntarios.

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La diferenciación fenomenológica entre tics motores simples y estereotipias no es del todo clara. Existe una sobreposición importante entre compulsiones, obsesiones y tics complejos. Por ejemplo, el deseo imperiosos de tocar un objeto o una parte del cuerpo puede representar un tic motor complejo o una conducta compulsiva; asímismo, el componente sensorial de los tics puede confundirse con un pensamiento obsesivo. Aunque algunos autores se han esforzado por diferenciar los tics motores complejos de las compulsiones, los límites entre éstos no son precisos. Algunos elementos propios de las compulsiones son la realización de acuerdo con reglas y secuencias mejor definidas y su relación con obsesiones, pero la identificación de estas últimas en niños menores no siempre es fácil. Esta similitud o vecindad semiológica se complica por la alta comorbilidad entre trastornos por tics y trastorno obsesivo compulsivo, situación que sumada a hallazgos de estudios familiares ha llevado a plantear que los tics y las compulsiones sean expresiones de un espectro genético común.

Clasificación de Trastornos por Tics Según el DSM IV La condición para considerar a los tics como trastornos implica un malestar importante o una alteración significativa en la funcionalidad del individuo. •Trastorno por tics transitorios: tics motores o vocales, simples o complejos, que ocurren varias veces al día, casi todos los días, con duración mínima de un mes y máxima de doce meses (diagnóstico retrospectivo).Pueden presentarse en un único episodio o en episodios recurrentes. •Trastorno por tics crónicos (motores o vocales y únicos o múltiples): tics motores o vocales (no ambos), simples o

complejos, de duración mayor a un año, sin un período mayor de tres meses libre de tics. •Trastorno de la Tourette: múltiples tics motores y uno o más tics vocales presentes de manera simultánea o alternante durante un período mayor a 12 meses,de inicio antes de los 18 años y que no sean secundarios a sustancias(estimulantes) o a condiciones médicas generales (encefalitis postviral, enfermedad de Huntington) •Trastorno por tics NOS: por ej. tics de inicio posterior a los 18 años o de duración menor a 1 mes. Epidemiologia: Tics Transitorios: se estima que entre el 5 y 24% de los niños en edad escolar han tenido tics transitorios. Son más frecuentes en varones y en el grupo de 7 a 11 años. Tics Cronicos y Gilles de La Tourette: los datos sobre prevalencia de tics crónicos o Gilles de la Tourette varían de acuerdo con la población estudiada. Originalmente se pensaba que el Gilles de la Tourette era una condición bastante rara. Durante mucho tiempo se aceptó una prevalencia de 0.5 por 1000, pero según estudios realizados en la comunidad el trastorno es más frecuente y algunos autores consideran que la prevalencia a lo largo de la vida es de 1 a 10 por 1000. La enfermedad de Gilles de la Tourette ocurre en todo el mundo; en los estados Unidos es más frecuente en caucásicos que en negros; datos previos de una mayor incidencia en judíos no han sido respaldados en estudios posteriores.

Curso Clínico Los tics son bastante comunes en la infancia y no siempre indican la existencia de psicopatología. En la 106

mayoría de los casos no causan malestar y desaparecen en un lapso de tres a seis meses sin ocasionar problemas conductuales ni de adaptación escolar o familiar. Su duración y su impacto sobre el funcionamiento global son los criterios principales para considerarlos como patológicos. Los Trastornos por Tics Transitorios son los más comunes, con un inicio típico en la edad escolar y generalmente de tipo motor. Para el diagnóstico de Trastorno por Tics Motores Crónicos es necesaria la presencia de tics vocales o motores durante un período mayor a un año en forma constante o fluctuante, sin que transcurra un período asintomático mayor a tres meses. Diferentes estudios familiares y genéticos indican que los tics motores crónicos son una forma leve de Enfermedad de la Tourette. La enfermedad de Gilles de la Tourette comienza aproximadamente a los 7 años de edad. El inicio es súbito en el 50% de los casos y generalmente los primeros síntomas en aparecer son los tics motores, los cuales progresan en sentido rostrocaudal. El parpadeo, las muecas faciales y los tics oculares son bastante frecuentes, por lo cual estos niños suelen ser remitidos a valoraciones oftalmológicas. Los tics vocales aparecen posteriormente, aproximadamente a los 11 años. Es necesaria la presencia de al menos un tic vocal, simple o complejo, para hacer el diagnóstico. Es común que los tics vocales simples como tos o carraspeo sean confundidos con manifestacioes atópicas o enfermedades respiratorias. La coprolalia ocurre en menos de la tercera parte de los pacientes, manifestándose usualmente entre los 13 y los 15 años de edad. La ecolalia y la ecopraxia pueden

estar presentes pero tampoco esenciales para el diagnóstico.

son

La severidad de los síntomas es variable y los casos leves no siempre son diagnosticados o tratados, ya que muchos de ellos no llegan a los servicios de psiquiatría. Los estudios de seguimiento y de historia natural han mostrado remisiones espontáneas; en 30 a 40% de los casos los tics desaparecen en la adolescencia tardía, en 30% mejoran y en el 30% restante persisten hasta la vida adulta. Leckman (1998), en un estudio sobre la severidad de los tics en 36 pacientes con Síndrome de Tourette durante las dos primeras décadas de vida, encuentra que a los 18 años casi la mitad está libre de síntomas y que la peor severidad ocurre a los 10 años. Se han descrito también conductas sociales inapropiadas y comportamientos disruptivos, atribuídos frecuentemente a un Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad comórbido; sin embargo, algunos autores consideran que estos síntomas son propios del Gilles de la Tourette y plantean que corresponden a una alteración en el dominio del control de los impulsos inherente a esta patología. Robertson (1989) encuentra conductas autoagresivas en más de la tercera parte de pacientes con enfermedad de la Tourette. Comorbilidad: La asociación entre Síndrome de Tourette y síntomas obsesivo-compulsivos se conoce desde las primeras descripciones clínicas a finales del siglo XIX..Las tasas de comorbilidad entre estos dos trastornos varían de acuerdo con los criterios diagnósticos y las metodologías empleadas; si se tienen en cuenta síntomas obsesivo-compulsivos aislados y trastorno obsesivo compulsivo las tasas varían entre 20-60%; si sólo se tienen en 107

cuenta los criterios para trastorno obsesivo compulsivo la tasa de comorbilidad es de aproximadamente 30%. En estudios de gemelos se ha encontrado co-ocurrencia de Síndrome de Tourette y Trastorno Obsesivo compulsivo en 83% de los casos, con tasas de concordancia para síntomas obsesivo compulsivos de 53% en monozigóticos y de 15% en dizigóticos. Los síntomas obsesivo compulsivos tienen una alta prevalencia en familiares de primer grado de individuos con tics; estudios de segregación familiar sugieren que los tics y el trastorno obsesivo compulsivo representan expresiones variables de un mismo rasgo genético. Se ha propuesto incluso una alteración común en el núcleo caudado y en el sistema de la serotonina para explicar esta asociación. Los síntomas de Déficit de Atención con Hiperactividad se han encontrado en 50% a 60% de niños con Síndrome de Tourette, existiendo controversia acerca de la relación entre estos dos trastosnos y una amplia variabilidad en las tasas de comorbilidad de acuerdo con la rigurosidad de los criterios empleados. Los problemas atencionales y de hiperactividad frecuentemente preceden la aparición de los tics. Con base en estudios familiares genéticos recientes, Robertson (2000) plantea cuatro posibilidades acerca de la relación entre estos dos trastornos: 1. El déficit de atención con hiperactividad y el Síndrome de Tourtte son condiciones independientes.2. El Déficit de Atención con Hiperactividad es secundario al Síndrome de Tourette. 3. El Déficit de Atención con Hiperactividad puro y el combinado con Síndrome de Tourette son diferentes fenomenológicamente pero la relación entre ambos no es clara.4. Los individuos con Síndrome de Tourette

tienen capacidades reducidas de concentración y de control de impulsos, pero a un nivel subumbral para el diagnóstico completo de trastorno según los crietrios del DSMIV. La autora concluye que independientemente de la relación, el Déficit de Atención con Hiperactividad o los síntomas similares son comunes en personas con síndrome de Tourette, aún en casos leves y que son necesarios más estudios para aclarar qué tipo de relación existe entre los dos. Los problemas de aprendizaje, frecuentes en pacientes con Enfermedad de Tourette, están relacionados con los síntomas propios del trastorno y con las patologías asociadas (Trastorno por déficit de atención con Hiperactividad, trastorno Obsesivo compulsivo). Se han identificado déficits específicos como disminución en las habilidades visomotoras y diferencias entre el desempeño verbal y ejecutivo, que han llevado a plantear un compromiso en la capacidad de planeación, secuenciación y organización de actividades complejas (Singer, 1991). Estudios basados en cuestionarios de autorreporte han encontrado mayor probabilidad de trastornos de ansiedad como fobias y ataques de pánico en población clínica con Enfermedad de la Tourette. Diferentes estudios han mostrado asociación entre Enfermedad de la Tourette y Depresión, especialmente en adultos con una mayor duración de la enfermedad (Robertson et al, 1988). Algunos hallazgos sugieren una relación genética entre estos dos trastornos (Commings, 1990), otros estudios muestran que las tasas de Depresión Mayor son significativamente mayores en familiares de pacientes con Enfermedad de Tourette más Depresión Mayor pero no en familiares de pacientes con 108

Enfermedad de Tourette sin Depresión Mayor; hallazgo que apunta a una independencia genética de los dos trastornos. (Pauls et al, 1994). Los estudios sobre comorbilidad con Trastorno Bipolar también son contradictorios, con algunos que sugieren una tendencia a dicha asociación y otros que encuentran asociación hasta del 30% en población clínica (Berthier et al, 1998). En general, la asociación con trastornos depresivos y ansiosos es mayor en las muestras clínicas que en la comunidad. Algunos autores proponen que los síntomas ansiosos y depresivos pueden explicarse en parte por el carácter crónico y estigmatizante de la Enfermedad de la Tourette y en algunos casos ser efectos secundarios de los medicamentos utilizados para su tratamiento. (Robertson, 2000) Las anormalidades del sueño se encuentran en 12-44% de pacientes con Enfermedad de la Tourette. Se han descrito sonambulismo, terrores nocturnos, pesadillas y quejas menos específicas como inquietud y dificultad para conciliar el sueño. Se ha postulado que se trata de una alteración del despertar, con una falla en la transición de los estadíos III-IV de onda lenta a estadíos más superficiales. Otros autores consideran que el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad es el principal determinante para los problemas de sueño en pacientes con Enfermedad de la Tourette. (Singer, 1991) Genetica: los primeros estudios genéticos sobre Enfermedad de La Tourette mostraron un patrón de heredabilidad autosómico dominante, con expresividad y penetrancia variable e influenciada por

el sexo. Paul y Leckman encuentran que el trastorno puede expresarse como Trastorno por Tics Motores Crónicos o como Trastorno Obsesivo Compulsivo, siendo más frecuentes los síndromes de tics en varones y el trastorno obsesivo compulsivo en las mujeres. Los individuos afectados por Síndrome de Tourette, Trastorno por Tics Crónicos o Trastorno Obsesivo Compulsivo (solos o en combinación) muestran una prenetancia de 0.99 en varones homozigóticos y heterozigóticos y una penetrancia de 0.70 en mujeres homozigóticas y heterozigóticas. Estos mismos autores, citados por Singer (1991), encuentran tasas de concordancia de 89% para síndrome de Tourette en gemelos monozigóticos y del 100% para Trastorno por Tics Motores crónicos. Estudios más recientes han planteado un modelo mixto en el cual existiría una vulnerabilidad genética y otros factores ambientales (infecciones, factores perinatales, bajo peso al nacer.) los cuales explicarían las diferencias en expresión genética..Se ha planteado también un modelo poligénico y bilineal. Hanna et al, citados por Singer (2000), encuentran evidencia de transmisión bilineal en 26% de pacientes con síndrome de Tourette, con más padres que madres afectados por tics y más madres que padres afectados por síntomas obsesivo- compulsivos. Se han estudiado múltiples genes como los de receptores de Dopamina, GABA, adrenalian, glutamato, glucocorticoides, entre otros, sin resultados positivos. Etiopatogenía: • Localización Neuroanatómica: Se considera que los trastornos por tics son secundarios a alteraciones en las vías fronto-subcorticales. Se ha demostrado disfunción de los ganglios basales en enfermedades en las cuales existen 109

movimientos anormales similares, como el Huntington y la Encefalitis Letárgica.Los resultados de estudios morfológicos con resonancia magnética nuclear muestran alteraciones en el volumen y la simetría de los núcleos caudado y lenticular respecto a sujetos normales.La mayoría de estos estudios se han hecho en varones y estudios recientes no encuentran las mismas alteraciones en mujeres.Estudios funcionales con PET muestran una mayor utilización de glucosa en los ganglios basales (16% por encima de los controles), pero también se encuentran diferencias aparentes en las regiones frontales y temporales bilateralmente. Estudios sobre activación cortical en pacientes con síndrome de Tourette sometidos a tareas motoras muestran un incremento en la activación de las cortezas sensoriomotora y suplementaria. En conjunto, los hallazgos de los diferentes estudios sugieren un compromiso de los ganglios basales y de sus interconexiones con las cortezas somatosensorial y motora, a través del núcleo ventrolateral del tálamo y del área motora suplementaria del lóbulo frontal. •

Alteraciones Bioquímicas:

Se han encontrado alteraciones en diferentes sistemas de neurotransmisores como el dopaminérgico, serotoninérgico, gabaérgico y de opioides, pero no se sabe cuál de estos constituye el factor fisiopatológico primario. Se ha propuesto que una alteración en el sistema de los segundos mensajeros podría explicar el compromiso de los diferentes sistemas. La hipótesis dopaminérgica plantea que la Enfermedad de Tourette es secundaria a un exceso de dopamina o a una hipersensibilidad a la misma, debido a un aumento del número o de la afinidad de

los receptores dopaminérgicos. Estudios postmortem en individuos con Enfermedad de la Tourette han encontrado un incremento en los sitios de captación de la dopamina en el estriado, hallazgo sugestivo de un aumento en las terminales dopaminérgicas que se originan de las áreas nigroestriatal o tegmental- ventral; en estos mismos sujetos las concentraciones de metabolitos de la dopamina fueron normales. La hipótesis de la hipersensibilidad a la dopamina se apoya en los resultados de diversos estudios en pacientes con enfermedad de Tourette, como disminución de las concentraciones de ácido homovanílico en líquido cefalorraquídeo, correlación negativa entre los niveles plasmáticos de este metabolito y la severidad de los síntomas, estudios con tomografía de emisión de positornes que muestran aumento en la densidad de receptores D2 en el estríado y aparición de síntomas similares al Tourette (touretismo tardío) en sujetos sanos luego de interrumpir el uso crónico de antipsicóticos. Sin embargo, estudios postmortem sobre unión a receptores D1 y D2 en caudado y putámen no han encontrado diferencias entre individuos con enfermedad de Tourette y controles sanos. Ante las discrepancias de los estudios mencionados y la respuesta variable a los medicamentos con propiedades antidopaminérgicas, esta hipótesis sigue siendo insuficiente para explicar la etiología del trastorno. La contribución del sistema noradrenérgico en la etiología del trastorno por tics está basada en la respuesta terapéutica a los medicamentos que inhiben la noradrenalina a través de una actividad agonista presináptica alfa- 2 (clonidina, guanfacina). La excreción 110

urinaria de metabolitos de la noradrenalina puede estar disminuída en pacientes con Enfermedad de Tourette, pero sus niveles plasmáticos son normales. No se han encontrado alteraciones de la noradrenalina en corteza cerebral ni en ganglios basales en estudios postmortem. Los estudios sobre metabolitos de la serotonina en pacientes con Enfermedad de Tourette han encontrado disminución del 5 OH indolacético en el líquido cefalorraquídeo de algunos pacientes, concentraciones normales en corteza cerebral y leve disminución en los ganglios basales. Debido al rol de la serotonina en los trastornos obsesivo compulsivos y del sueño, condiciones frecuentemente asociadas a la Enfermedad de la Tourette, se considera que este neurotransmisor también está implicado en la etiología de dicha enfermedad. Sin embargo, los meicamentos que modifican la actividad serotoninérgica no han mostrado efectos consistentes sobre los tics. Los estudios sobre el metabolismo de la acetilcolina y la unión a receptores muscarínicos no han evidenciado compromiso del sistema colinérgico en los trastornos por tics. Aunque las benzodiacepinas han mostrado alguna eficacia en la supresión de los tics, la actividad de la glutamato decarboxilasa (marcador de la actividad gabaérgica en la corteza cerebral) es normal en estudios postmortem; las concentraciones de GABA en plasma y en líquido cefalorraquídeo también son normales. Los sistemas de los opioides, incluyendo la dinorfina y la metencefalina, se localizan en los ganglios basales e interactúan con neuronas dopaminérgicas, desempeñando un papel importante en el control de los movimientos. En un estudio postmortem de un paciente con

enfermedad de la Tourette se encontró disminución de la inmunorreactividad de la dinorfina en las fibras que se proyectan del estriado al globus pallidus; las concentraciones séricas de dinorfina en líquido cefalorraquídeo de pacientes con Enfermedad de Tourette se han encontrado elevadas. Se desconoce la relación de los tics con estas alteraciones. El uso de antagonistas de los opiodes en pacientes con Enfermedad de Tourette ha mostrado resultados disímiles, con algunos reportes en la literatura de mejoría marcada y otros de respuesta mínima. Se han descrito exacerbaciones sintomáticas en pacientes con Enfermedad de la Tourette tras la suspensión abrupta de terapia prolongada con opioides. Se ha planteado que la aparente hiperactividad del sistema opioide podría ser consecuencia de la disfunción dopaminérgica pero también que un aumento primario en la actividad opiode contribuiría a la hipersensibilidad dopaminérgica descrita en la Enfermedad de la Tourette. Aunque en algún momento se planteó una relación entre la enfermedad de LeschNyhan y la Enfermedad de la Tourette, estudios recientes han descartado cualquier similitud entre estas dos condiciones tanto desde el punto de vista clínico como genético y bioquímico. •

Neurofisiología:

Se encuentran alteraciones electroencefalográficas inespecíficas en 12.5 a 66% de pacientes con enfermedad de la Tourette. No se han encontrado anormalidades consistentes en los potenciales evocados auditivos ni visuales. A pesar de la alta frecuencia de blefarospasmo y tics oculares, no se han documentado alteraciones en los 111

movimientos sacádicos ni de seguimiento. En un estudio se encontró ausencia de potenciales pre-movimiento (Bereitschaftspotential) antes de la aparición espontánea de tics simples; este hallazgo sugiere que los tics simples no se generan en las vías corticales motoras normalmente utilizadas en los movimientos voluntarios. Estudios poligráficos del sueño han mostrado disminución de la fase REM y otras alteraciones relacionadas con los patrones alterados del sueño que ocurren en 25% de los pacientes con Enfermedad de Tourette. •

Neuroinmunología Infecciones:

e

Los PANDAS (Trastornos pediátricos y neuropsiquiátricos asociados con infecciones por estreptococo betahemolítico del grupo A) se han relacionado con el inicio abrupto o las exacerbaciones de tics y síntomas obsesivo-compulsivos. Robertson y Stern sugieren la existencia de un espectro clínico entre Síndrome de Tourette y Corea de Sydenham, una variedad de Fiebre Reumática con compromiso neurológico.(Robertson y Stern, 1998). Algunos estudios han encontrado un incremento de un marcador de susceptibilidad a Fiebre Reumática (antígeno de los linfocitos B: D8/17) en pacientes con Síndrome de Tourette y Trastorno Obsesivo-Compulsivo, así como anticuerpos antineuronales séricos elevados en niños con Corea de Sydenham y Síndrome de Tourette. Se han hecho reportes de casos de aparición de tics motores y vocales acompañdos de síntomas obsesivocompulsivos en niños con infecciones virales y bacterianas como herpes

simplex tipo I y Borrelia Burgdorferi (Enfermedad de Lyme), con disminución de los síntomas luego de tratamiento antiviral y antibiótico. La hipótesis neuroinmunológica sigue siendo especulativa y algunos autores plantean que se requieren más investigaciones antes de apelar a estos hallazgos con fines terapéuticos. (Kurlan, 1998,1999).

Diagnostico Diferencial: En el diagnóstico diferencial de los Trastornos por Tics deben tenerse en cuenta las condiciones neurológicas que cursan con alteraciones del movimineto de tipo hipercinético. Las condiciones que pueden semejar tics motores simples incluyen la acatisia, el balismo, la atetosis, la corea, la distonía, la hiperreflexia, el mioclonus, las disquinesias paroxísticas, las distonías o disquinesias tardías por antipsicóticos, el síndrome de las piernas inquietas. El balismo o hemibalismo consiste en movimientos de gran amplitud, intermitentes, más comunmente unilaterales y debidos a lesión contralateral del estriado o del núcleo subtalámico. La atetosis consiste en movimientos de predominio distal, lentos y aparentemente voluntarios. La corea consiste en movimientos proximales, danzantes y no repetitivos, como los que están presentes en la Corea de Sydenham o en la Enfermedad de Huntington. Las distonías consisten en torsiones que tienden a ser sostenidas, frecuentemente repetitivas y con progresión a posturas anormales y prolongadas. La hiperreflexia se refiere a respuestas de alertamiento excesivas ante un estímulo súbito, con reacción motora consistente 112

en un acto complejo, breve o prolongado. El mioclonus consiste en sacudidas causadas por contracciones o inhibiciones musculares. Se han descrito síntomas similares a los de la Enfermedad de la Tourette luego de interrumpir el uso crónico de antipsicóticos (touretismo tardío), en pacientes con abuso de cocaína o anfetaminas (tics motores), en intoxicación por monóxido de carbono, luego de inhalación de gasolina, posterior a trauma craneoencefálico, eventos cerebrovasculares e infecciones como la encefalitis letárgica. Se han descrito numerosos casos de Enfermedad de Tourette en asociación con retardo mental o trastornos generalizados del desarrollo, dentro de trastornos genéticos como el cariotipo XYY y el síndrome de X frágil. Otras enfermedades a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial son el Hallervorden-Spatz, la Enfermedad de Wilson, la enfermedad de CreutzfeldJakob y la Neuroacantocitosis. El diagnóstico diferencial de los tics motores complejos debe hacerse con estereotipias (conductas intencionales, repetitivas y no funcionales) y compulsiones (conductas ritualísticas o actos mentales que una persona se siente impulsada a realizar en respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que deben aplicarse rígidamente, con el fin de disminuír un malestar subjetivo o prevenir un evento o situación temidas).

Tratamiento Farmacológico Trastornos por Tics:

de

los

La decisión de instaurar tratamiento para los tics se basa en la severidad, duración y en el compromiso funcional que ocasionan. Teniendo en cuenta la alta frecuencia de tics transitorios durante la

infancia, si no hay malestar subjetivo o consecuencias importantes sobre el funcionamiento global, es suficiente un manejo psicoeducativo a la familia. Si el curso es crónico y existe malestar subjetivo importante o interferencia en el funcionamiento del niño o el adolescente está indicado el tratamiento. Las medidas psicoterapéuticas más utilizadas son las de tipo conductual, como la reversión de hábito y las técnicas de relajación. Los medicamentos más comúnmente prescritos para los tics crónicos y el Gilles de la Tourette son los antagonistas dopaminérgicos, siendo los más efectivos el haloperidol, el pimozide, el sulpiride y el tiapride. Otros medicamentos como la risperidona y la quetiapina han empezado a ser utilizados, pero los estudios todavía son limitados. Para la Enfermedad de la Tourette la clonidina ha demostrado utilidad tanto para el manejo de los tics como para los síntomas de déficit de atención e hiperactividad. Haloperidol: es uno de los agentes más utilizados para el tratamiento de los tics desde la década de los sesentas, cuando apaecieron los primeros informes sobre sus efectos benéficos para el tratamiento de estos síntomas (Seignot, 1965). En 1969 la FDA aprobó su uso para el tratamiento de adultos con Síndrome de Tourette y en 1978 fue aprobado en niños. En una revisión de 41 estudios sobre su uso durante un período de 14 años, Shapiro y colaboradores encontraron una eficacia del 78% al 91%. Sin embargo, la incidencia de efectos adversos ha limitado su utilización por períodos prolongados y estudios comparativos con trifluoperazina y flufenazina han mostrado una equivalencia terapéutica entre estos tres medicamentos, con un menor perfil de efectos adversos en los dos últimos. Uno 113

de los efectos adversos más importante del haloperidol en estos pacientes es la discinesia tardía, ya que las manifestaciones tempranas de esta última pueden confundirse con los tics.

haloperidol produjo tres veces más efectos adversos que el pimozide y este último fue significativamente superior en la mejoría del funcionamiento cognoscitivo.(Sandor et al, 1990).

Se recomiendan dosis iniciales de 0.25 a 0.5 mg/día, con incrementos semanales hasta una dosis máxima de 0.5 a 3 mg/día, administradas en una sola toma a la hora de acostarse o dos veces al día. Para niños entre 3 y 12 años, la dosis diaria total recomendada está entre 0.05 y 0.075 mg/kg/día.

Se ha señalado que el pimozide está asociado con una amplia variedad de alteraciones electrocardiográficas y un riesgo potencial de arritmias fatales, en los estudios controlados mencionados no se encontró incremento de alteraciones electrocardiográficas con pimozide.(Shapiro et al, 1989. Sandor et al, 1990).

Pimozide: el pimozide es un derivado de la difenilbutilpiperidina, antagonista de la dopamina, con preferencia por los receptores dopaminérgicos D2. Ha estado disponible para el tratamiento de Gilles de la Tourette en los Estados Unidos desde 1987 y no está disponible en Colombia. Ha demostrado la misma efectividad que el haloperidol en la supresión de los tics, a dosis similares (2 mg. de pimozide equivalen a 1mg de haloperidol) . La dosis inicial de pimozide es de 1 a 2 mg diarios en dosis divididas. La dosis promedio de mantenimiento es inferior a 0.2 mg/kg/día. No se recomiendan dosis superiores a 0.3 mg /Kg /día o 20 mg/día. Aunque algunos reportes de casos y estudios retrospectivos han señalado menor frecuencia de sedación y distonías agudas con el uso de pimozide que con haloperidol, los resultados de estudios doble ciegos son contradictorios; por ejemplo, en un estudio doble ciego comparativo entre placebo, haloperidol y pimozide en 57 pacientes con Síndrome de Tourette no se encontraron diferencias significativas en cuanto a efectos adversos entre los dos medicamentos. (Shapiro et al, 1989);contrariamente, en un estudio similar en 22 niños entre 7 y 16 años con el mismo trastorno el

Sulpiride: es una benzamida sustituída, antagonista selectiva de los receptores D2, con menor perfil de efectos extrapiramidales que los antipsicóticos típicos. Se ha utilizado para el tratamiento de Gilles de la Tourette desde 1970, con efectividad demostrada a través de la experiencia clínica y de estudios controlados realizados en Europa tanto en población adulta como adolescente ( Robertson et al, 1990). En nuestro medio ha estado disponible con el nombre comercial de Dogmatil. En un estudio de 63 pacientes con Síndrome de Tourette con edad media de 29.3 años (10-68), se utilizaron dosis entre 200 y 1000 mg/día.(Robertson et al, 1990). Tiapride: es otra benzamida sustituída, ampliamente utilizada en Europa para el tratamiento del Síndrome de Tourette y de otros síndromes hipercinéticos extrapiramidales. En un estudio doble ciego de 17 niños con Síndrome de Tourette tratados con tiapride se encontró un efecto terapéutico positivo sobre los tics y no hubo alteraciones neuropsicológicas, neurofisiológicas ni endocrinológicas (Eggers et al, 1988).

114

Amisulpride: ha sido utilizado exitosamente en grupos pequeños de pacientes con Gilles de la Tourette. Risperidona: es un derivado del benzisoxazol con efectos antagonistas potentes sobre los receptores 5HT2, alfa1 adrenérgicos y H1 histaminérgicos, con antagonismo relativamente débil sobe los receptores D2 (menor que haloperidol). Aunque diversos estudios abiertos han informado resultados favorables en el tratamiento del Gilles de la Tourette (Bruggeman et al, 1994; Stammenkovic, et al, 1994; Van der Linden et al, 1994; Lombroso et al, 1995; Brunn and Budman, 1996) un estudio con 19 pacientes con este trastorno sólo el 40% respondió favorablemente, el 35% no tuvo cambios y el 24% empeoró. (Robertson et al, 1996). La risperidona ha sido utilizada con éxito en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo puro o asociado a Gilles de la Tourette, como agente aumentador de los inhibidores de recaptación de serotonina. (Stein et al, 1997). En un estudio doble ciego controlado más reciente, el uso de risperidona en adolescentes y adultos con Gilles de La Tourette a dosis promedio de 2.5 mg/día (1 a 6 mg/día), produjo una mejoría significativamente superior al placebo en el funcionameitno global de los pacientes, pero se presentaron efectos extrapiramidales como bradicinesia y temblor dosis dependientes y otros efectos adversos como somnolencia y fatiga. (Dion Y, 2002) Clozapina: es un compuesto dibenzodiacepínico con efecto antagonista potente sobre los receptores 5HT2A, 5HT2C y 5HT3, con menor efecto antagonista sobre los receptores D1 y D4. En un estudio placebo controlado en el cual particiciparon 12 pacientes con movimientos anormales ( Gilles de la

Tourette, Enfermedad de Huntington y disquinesias tardías persistentes), aquéllos con Gilles de la Tourette tratados con dosis de 150-500 mg/día de clozapina durante 4 a 7 semanas no tuvieron mejoría y dosis entre 50 y 150 mg/día se asociaron con aumento transitorio de los tics (Caine et al, 1979). Se han publicado dos reportes de casos de Síndrome de Tourette Tardío tratados con éxito con clozapina, uno de ellos en combinación con tetrabenezina.(Kalian et al, 1993). Olanzapina: se ha documentado la efectividdad de la olanzapina después de 9 semanas de tratamiento a dosis de 10 mg/día en una niña de 16 años con Síndrome de Tourette, después de haber utilizado haloperidol, pimozide y risperidona sin resultados positivos. Quetiapina: se ha utilizado recientemente en el tratamiento de niños y adolescentes con tics crónicos y Gilles de la Tourette, con buenos resultados; sin embargo hacen falta estudios controlados. Ziprasidona: en un estudio doble ciego controlado con 28 pacientes de 7 a 17 años con Síndrome de Tourette y Trastorno por Tics Crónicos a 56 días, la ziprasidona a dosis media de 28.2 +/- 9.6 mg/día produjo una disminución significativamente superior al placebo en la frecuencia y severidad de los tics, con somnolencia transitoria como efecto adverso pero sin síntomas extrapiramidales significativos (Sallee F, Kurlan R et l, 2000) Clonidina: este agonista alfa 2 adrenérgico ha mostrado utilidad en el tratamiento de niños y adolescentes con trastornos por tics. La mayoría de estudios coinciden en que las alteraciones conductuales son las que más se modifican con este medicamento, mientra 115

que los beneficios sobre los tics son más controversiales. Sus efectos adversos más importantes son la sedación y la hipotensión.En un estudio multicéntrico doble ciego en 136 pacientes con tics crónicos y comorbilidad con trastorno por déficit de atención con hiperactividad en el cual se comparó la clonidina y el metilfenidato solos y la combinación de estos dos medicamentos, la clonidina mostró efectividad en el control de la impulsividad y la hiperactividad, así como en los tics, siendo mayor su utilidad al combinarse con metilfenidato; fue el efecto adverso más importante de la clonidina fue la sedación y no se presentaron complicaciones cardiovasculares; el diseño de este estudio minimizó la probabilidad de estas complicaciones ya que excluyó a los niños con alteraciones cardiovasculares o electroencefalográficas y se hizo monitorización cardiológica y electrocardiográfica periódica. (Neurology, 2002). Se recomiendan dosis de 25 microgramos/día, aumentando la dosis lentamente hasta un máximo de 100-150 microgramos/día. Guanfacina: también es agoniosta alfa 2 adrenérgico pero tiene una vida media más larga que la clonidina (10 a 30 h vs. 4-10 h) y produce menos sedación. Ha demostrado seguridad y efectividad en el tratamiento de niños con tics y trastorno por déficit de atención con hiperactividad. En un estudio placebo controlado en el cual participaron 34 niños (edad media de 10.4 años) con Trastornos por Tics y Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad subtipo combinado, después de 8 semanas de tratamiento con guanfacina se observó una mejoría significativa en la escala de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad para maestros, en la prueba de desempeño contínuo y en la severidad de los tics,

respecto al placebo; un sujeto abandonó el estudio a la cuarta semana debido a sedación y no hubo cambios considerables en la frecuencia cardíaca ni en las cifras tensionales. (Scahill et al, 2001) Estimulantes: el uso de estimulantes (metilfenidato, pemoline y dexamfetamina) en los trastornos por tics y déficit de atención con hiperactividad ha sido controversial. Algunos estudios han encontrado que estos medicamentos pueden precipitar la aparición de movimientos anormales (tics, temblor, estereotipias y compulsiones) en sujetos previamente sanos (Borcherding et al, 1990); se han descrito exacerbaciones transitorias y reversibles en sujetos con Síndrome de Tourette y Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (Castellanos et al, 1997) y en otros estudios se ha encontrado que el metilfenidato reduce la severidad de los tics en pacientes con estas dos patologías. (Neurology, 2002). Antidepresivos Triciclicos: Los niños con tics y TDAH pueden ser tratados con antidepresivos tricíclicos como desipramina y nortriptilina para sus problemas de atención e incluso algunos estudios muestran efectos beneficiosos sobre los tics; sin embargo, debe tenerse precaución con los potenciales efectos cardiotóxicos. (Singer et al, 1995. ) (Spencer T, Biedermann J et al, 2002) Inhibidores De Recaptacion De Serotonina: estos medicamentos son útiles para tratar el trastorno y los síntomas obsesivo conmpulsivos asociados al Gilles de la Tourette; no se ha demostrado que sean efectivos para los tics e incluso existen reportes de caso de empeoramiento de los mismos con fluvoxamina (Delgado et al, 1990); 116

algunos estudios han mostrado una menor efectividad cuando el Trastorno Obsesivo Compulsivo se acompaña de tics que cuando es puro, siendo necesario adicionar antipsicóticos para reforzar el efecto antiobsesivo (McDougle et al, 1994) Benzodiacepinas: el clonazepam se ha utilizado en niños con tics crónicos, mostrando buenos resultados; sin embargo los efectos adversos limitan su uso. Agonistas Dopaminergicos: el pergolide ha utilizado en pacientes con Síndrome de Tourette, con resultados favorables, especialmente si se asocia con síndrome de piernas inquietas. Sin embargo puede producir disquinesias, síndrome neuroléptico maligno y alucinaciones si se suspende abruptamente. Se han hecho ensayos clínicos con amantadina pero en una publicación sobre su uso en síndrome de Tourette no se encontró utilidad. (Walsh et al, 1996) Otros Medicamentos Y Tratamientos: Se ha encontrado mejoría de los tics después de aplicar parches transdérmicos de nicotina en pacientes con síndrome de Tourette, a dosis de 7-10 mg/día, con mejoría significativa en la semana 1-4 de tratamiento pero no en la semana 16 (silver et al, 1996).Los chicles de nicotina han mostardo efectividad pero en pacientes que recibían concomitantemente haloperidol. (Sanberg et al, 1988). La nicotina fumada no ha mostrado efectividad (Muller-Vahl et al, 1997). Curiosamente, la mecamylina, un antagonista nicotínico, también mostró utilidad para los tics en 13 pacientes con síndrome Tourette. Se han hecho reportes de caso de mejoría de tics en pacientes con Trastono Bipolar luego de

tratamiento con Litio; mejoría y exacerbación de tics con carbamazepina e informes anecdóticos de disminución de tics con uso recreacional de canabinoles. Existen informes de uso exitoso de acupuntura en China en niños con síndrome de Tourette, terapia con láser en Rusia y tratamientos quirúrgicos en adultos con trastornos severos en países de occidente (Robertson et al, 1990). Psicoterapia Las intervenciones psicoterapéuticas más estudiadas para los trastornos por tics crónicos son la conductulaes; dentro de éstas se encuentran la automonitorización (controversial) práctica masiva negativa que ha mostrado resultados inconsistentes (Evers, Van der Wetering, 1994) y la relajación, la es efectiva a corto plazo pero en algunos estudios su efecto deja de ser significativo después de tres meses. (Bergin, 1998).

Referencias 1. Alvarez, E.(1993). Tics. International pediatrics. Vol.1, 3 (Supl 1), 66-71 2. American Psychiatric Association: Diagnsotic and Statistical Manual of mental disorders, ed 4. washington D.C., American Psychiatric Association, 1994, pp 100-105 3. Biederman, S. Geller, C. Bearman SK. Tarazi R. Faraone SV.(2002) A double-blind comparison of desipramine and placebo in children and adolescents with chronic tic disorder and comorbid attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry. 59(7):649-56 117

4. Chappell,Ph. Leckman, J. Riddle, M. (1993). The Pharmacologic Treatment of Tic Disorders.Pediatrics Psychopharmacology 1. Vol. 4, 1, 197-214 5. Kurlan, R. Como, P. Miller, B. Palumbo, D. Deeley, C. Et al. (2002). The behavioral spectrum of tic disorders A communitybased study. Neurology, 59:414420 6. Lajonchere, C. Nortz. (1996). Gilles de la Tourette and the Discovery of Tourette Syndrome..Arch Neurol. 53: 567574 7. Lombroso, P. Scahill, L. King, R. Lynch, K. Chappell,Ph. et al.(1995). Risperidone Treatment of Children and Adolescents with Chronic Tic Disorders :A Preliminary Report. J. Am.Acad.Child adolesc.Psychiatry. 34:1147-1152 8. Pauls, D. Towbin, K. Leckman, J. Zahner, G. Cohen, D.(1983) Gilles de la Tourette Syndrome and Obsessive Compulsive Disorder. Arch Gen psychiatry. Vol 43, 1180-1182 9. Pauls, D. Hurst, Ch. Kruger, S. Leckman, J. Kidd, K. Cohen, D.(1986). Gilles de la Tourette's

Syndrome and Attention Deficit Disorder With Hyperactivity. Arch Gen Psychiatry. Vol 14, 1177-1179 10. Robertson, M. (2000).Tourette syndrome, associated conditions and the complexities of treatment. Brain, 123, 425-462 11. Sallee, F. Kurlan, R. Goetz, C. Singer, H. Scahill, L. et al. (2000). Ziprasidone Treatment of Children and Adolescents With Tourette's Syndrome: A Pilot Study. J. Am.Acad.Child adolesc.Psychiatry, 39:292-299 12. Singer, H. (2000).Current Issues in Tourette Syndrome. Movemente Disorders. Vol15,6, 1051-1063 13. Singer, H. Walkup, J. Tourette syndrome and other tic disorders.(1991). Pediatric Psychopharmacology 1. Medicine. 70: 15-32. 14. The Tourette’s Syndrome Study Group. (2002). Treatment of ADHD in children with tics A randomized controlled trial. Neurology. 58: 527-536 15. Tourette syndrome and Other tic Disorders. Diagnosis, Pathophisiology, and Treatment.(1991). Medicine.70:15-32

118

Trastornos del Control de Impulsos Sandra Piñeros Roberto Chaskel

Impulsividad Impulsos:

y

Control

de

los

Aunque los trastornos del control de los impulsos se agrupan en el DSM IV en un apartado especial, la impulsividad como concepto más amplio está presente en una variedad de patologías reconocidas tanto en el eje I como en el eje II del DSMIV. Se ha planteado que la impusividad es un constructo que tiene que ver con la calidad de los impulsos y los mecanismos de control, los cuales están ligados a la personalidad. Aunque tiende a equipararse la impulsividad con la agresividad, esta última es sólo una expresión comportamental de la primera; además del componente conductual, la impulsividad tiene también un componente afectivo y cognoscitivo; el componente afectivo tiene que ver con la regulación de las emociones y el cognoscitivo con la capacidad de planeación y ejecución; de acuerdo con esta definición existiría una impulsividad motora, entendida como una tendencia a la acción (agresiva o no), sin reflexión sobe las consecuencias posibles; una impulsividad cognitiva, expresada en una tendencia apresurada a tomar decisiones y una impulsividad no planeada, traducida en una incapacidad para orientar el comportamiento hacia el futuro. Algunos autores plantean que la alteración primaria está en el procesamiento de la información, pero otros dan más énfasis a la dimensión afectiva, diferencias que influyen en las aproximaciones

terapéuticas para las patologías en las cuales la impulsividad

es una constante, enriqueciendo las posibilidades de tratamiento. (Herpertz S, Sass H, 1997)

Tricotilomania y su Tratamiento en Niños y Adolescentes: La tricotilomanía se clasifica en el DSMIV dentro de la categoría de los trastornos del control de los impulsos. El rasgo característico de este trastorno es la acción repetitiva de arrancarse el pelo, dando lugar a una pérdida significativa del mismo. El nombre deriva de los términos griegos "trich" (pelo), "tillo" (halar) y "mania" ( impulso mórbido). En la mayoría de los casos comienza durante la infancia o la adolescencia, pero puede aparecer a cualquier edad. Estudios en población clínica adulta señalan una edad promedio de inicioa los 13 años. En la población infantil es igual de frecuente en niños que en niñas, pero en adultos la mayoría de casos corresponde a mujeres, con una relación 2:1 en muestras de la comunidad y de 10:1 en muestras clínicas. Durante la etapa preescolar puede presentarse en forma autolimitada, sin progresar a la infancia. Para ser

119

considerada como un trastorno debe ocasionar un malestar significativo o alteración en el funcionamiento académico, social, ocupacional o familiar. En el DSM IV se describen otros criterios diagnósticos como la tensión creciente inmediatamente antes de arrancarse el pelo y su alivio después de esta acción, así como la ausencia de otros trastornos psiquiátricos o de condiciones médicas generales (enfermedades dermatológicas) que expliquen los síntomas. Las regiones más comúnmente afectadas son el cuero cabelludo, las pestañas y las cejas, aunque puede comprometerse cualquier región corporal en la cual crezca pelo. Es frecuente la manipulación del pelo, haciendo ovillos, mordiéndolo y en algunos casos comiéndoselo (tricofagia). Algunos individuos tienen impulsos irresistibles de halar el pelo de otras personas o animales. El Dr. Christenson (1997), de la Clínica de Tricotilomanía del Hospital General de Massachusetts describe dos variedades de este trastorno: una de tipo focalizado, en la cual se experimenta una tensión considerable antes de halarese el pelo o al resistirse a hacerlo, con rituales frecuentes y similitud fenomenológica con el trastorno obsesivo compulsivo y otra más frecuente de tipo "automático", que se presenta en situaciones de actividad contemplativa o sedentaria y no está precedida de urgencia o tensión. La descripción de estas dos variedades clínicas plantea la dificultad para definir el carácter impulsivo o compulsivo de este trastorno, tal como ocurre en los trastornos por tics complejos. El curso y la severidad de la tricotilomanía son variables, con presentaciones episódicas o contínuas; en los casos leves las consecuencias son apenas visibles pero en los de mayor severidad y duración el daño cosmético es evidente, siendo frecuente el uso de

gorras, pañoletas y otros accesorios destinados a cubrir las zonas afectadas. Además de la alopecia pueden presentarse otras complicaciones médicas como infecciones locales, dolor muscular o manifestaciones de sobreuso como síndrome del túnel del carpo, dolor crónico en cuello o extremidades y en algunos casos obstrucción intestinal por tricobezoares. El impacto psicológico es variable, siendo frecuentes los sentimientos de vergüenza, especialmente en niños mayores y adolescentes quienes cursan generalmente con síntomas depresivos y problemas de socialización. Se ha descrito una alta asociación con insatisfacción con la imagen corporal y con trastorno dismorfofóbico. En estudio sobre comorbilidad psiquiátrica en 60 adultos con tricotilomanía se encontró trastorno obsesivo compulsivo en 13-27% de los casos, trastorno depresivo mayor en 51.6%, trastorno de ansiedad generalizado en 27% y abuso o dependencia al alcohol en 19.4%. La tendencia a ocultar o negar el problema, sumado al desconocimiento de la naturaleza involuntaria de la tricotilomanía ocasiona reacciones inadecuadas en los padres tales como castigos o amenazas para intentar controlar la situación. Los estudios epidemiológicos sobre la frecuencia de tricotilomanía son limitados; algunos de ellos señalan una prevalencia a lo largo de la vida de 1.5% para hombres y 3.5% para mujeres en los Estados Unidos. Los mecanismos etiopatogénicos de este trastorno no son claros; se han planteado diversas hipótesis, algunas desde la perspectiva de la teoría del aprendizaje y otras de tipo biológico. Aunque en el sistema de clasificación actual (DSMIV) el trastorno se incluye dentro de los Trastornos del Control de Los Impulsos, 120

algunos autores consideran que está relacionado con los trastornos por tics y con el espectro obsesivo compulsivo. Dentro de las medidas terapéuticas se describen la psicoeducación, la terapia de conducta y la farmacoterapia. Una de las técnicas empleadas es el entrenamiento en la reversión de hábito, que consiste en la sustitución de la conducta desadaptativa, en este caso halarse el pelo, por otra conducta incompatible con la primera, por ejemplo apretar o cerrar los puños; esta técnica incluye también la identificación de los factores desencadenantes y la secuencia de los eventos, así como el registro de las cogniciones y emociones asociadas. Otras técnicas incluyen la relajación muscular y el control de la respiración. La psicoterapia de grupo ha demostrado beneficios en pacientes con tricotilomanía. Los medicamentos no son de primera elección en el tratamiento de la tricotilomanía en niños y adolescentes, pues no se han hecho estudios sistemáticos que examinen su eficacia. Sin embargo, la experiencia clínica indica que en ausencia de una respuesta favorable a las medidas psicoterapéuticas, el uso de medicamentos es beneficioso, especialmente cuando existe comorbilidad con tics, ansiedad o

depresión. Se han utilizado la clorimipramina y los inhibidores de la recaptación de serotonina, con mejoría clínica a dosis antidepresivas.

Referencias 16. American Psychiatric Association: Diagnsotic and Statistical Manual of mental disorders, ed 4. washington D.C., American Psychiatric Association, 1994, pp 100-105 17. Herpertz, S. Sass, H. Impulsivität und Impulskontrolle. (1997). Nervenarzt. 68: 171-183 18. Kurlan, R. Como, P. Miller, B. Palumbo, D. Deeley, C. Et al. (2002). The behavioral spectrum of tic disorders A community-based study. Neurology, 59:414-420 19. Mansueto, Ch. Ninan, Ph. Rothbaum, B. Reeve, E. (2002). Trichotilomania and Its Treatment in Children and adolescentes. A Guide for Clinicians. Santa Cruz. Trichotilomania Learning Center, Inc. (TLC). 20. O' Sullivan, R. Keuthen,N. Christenson, G. Mansueto, Ch.Stein, D. et al(1997). Trichotillomania: Behavioral Symptom or Clinical Syndrome?. Am J Psychiatry 154:10, 1442-1449

121

Trastorno Obsesivo Compulsivo

Rafael Vásquez Mauricio Escobar

Introducción El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se explica como un trastorno de ansiedad, que se caracteriza por la presencia de obsesiones y/o compulsiones de carácter recurrente, lo suficientemente graves como para provocar perdidas de tiempo significativas o un acusado deterioro de la actividad general o un malestar clínicamente significativo(1). En algun momento del curso del trastorno el individuo reconoce que estas obsesiones o compulsiones son exageradas o irracionales(2). A partir de entonces, la persona puede sentir dispuesta a resistirlas e incluso puede llegar a intentarlo. Al hacerlo, lo invade una sensación progresiva de ansiedad o tensión que se suele aliviar rindiéndose a los actos compulsivos. En el curso del trastorno y después de repetidos fracasos al intentar resistir las obsesiones o compulsiones, el individuo puede claudicar ante ellas, no volver a desear combatirlas nunca mas e incorporar estas compulsiones a sus actividades diarias (2). Sintomáticamente los niños en general presentan tanto obsesiones como compulsiones. Sin embargo, el motivo de consulta mas frecuente son los rituales. Lo cual se evidencia en varios estudios extranjeros donde se puede acordar que los niños obsesivos “puros” son escasos con aproximadamente 4%, en contraste

con los niños ritualizadores “puros”que son muy frecuentes(3). El contenido de esta conducta obsesivacompulsiva varia durante la enfermedad en cerca del 95% de los pacientes, lo que quiere decir que por ejemplo, un niño con TOC puede tener obsesiones de contaminación con rituales de lavado y posteriormente ser remplazados por conductas de chequeo. El motivo de consulta no sigue un patrón único y tampoco permite una orientación diagnostica. (2)

Historia Las primeras descripciones del TOC datan posiblemente del siglo XV, y a lo largo del siglo XVII se conceptuaron en términos religiosos o sobrenaturales. Los primeros reportes clínicos e intentos de caracterización del trastorno surgen a finales de 1885 cuando el neurólogo francés Gilles de la Tourette describe los síntomas del TOC en el contexto de los trastornos de movimientos anormales. A principios del siglo XIX, otros clínicos como Pierre Janet, Meige y Feindel, contribuyen de manera mas precisa en la descripción fenomenológica de TOC, pero hasta la fecha no se habían logrado avances en términos de la etiología y terapéutica. Situación que ocurre a partir de mediados del siglo XX cuando se reporta por primera vez, la eficacia del 122

tratamiento con antidepresivos triciclicos, específicamente la clomipramina. Posteriormente y a partir de estos efectos farmacológicos se inicia el estudia la neurobiología y psicobiologia del TOC sumando información a lo que hoy por hoy conocemos de las obsesiones y compulsiones en niños y adolescentes(4)

internacionales (diagnostico incorrecto y cualquier falta de familiaridad o renuencia para el uso de tratamientos aceptados) o factores generales como la ausencia de facilidades a los recursos terapéuticos.(9) Diagnostico

Epidemiología En el estudio presentado por Swedo SE, Rapopport JL, Leonard HL, et al, 1989; la edad media de inicio del TOC fue de 10.1 +/- 3.52 años, de curso crónico o episódico(3). En adultos, el TOC, es mas común que en niños y adolescentes con una prevalencia aproximada de 1 en 200 niños y adolescentes (5). Algunos de estos adultos desarrollaron el TOC durante su primera infancia (6). En el estudio de Área de Captación Epidemiológica del Instituto Nacional de Salud Mental de los EEUU, conocido como ECA (Epidemiological Catchment Area), se estimo la prevalencia para trastornos específicos a seis meses ( TOC ) de 2,5%. En el Segundo Estudio Nacional de Salud Mental y Consumo de Sustancias Psicoactivas en Colombia, realizado en 1997, arrojo una prevalencia para TOC de 3.6% (7,8). Aunque antes se creía que el trastorno obsesivo compulsivo era realmente raro en la población general, estudios recientes han estimado una prevalencia global del 2,5% y una prevalencia anual de se sitúa entre el 1,5% y el 2,1%. (7) Son muchos los factores que influyen en el subdiagnostico y terapéutica incorrecta, como la falta de claridad o rigurosidad en el uso de criterios diagnósticos

El DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder,1994) describe la presencia de obsesiones y compulsiones que causan marcada ansiedad y ocupan el tiempo suficiente como para interferir significativamente en el funcionamiento diario del individuo (1). Ver tabla 2. Las obsesiones se definen como pensamientos, ideas, imágenes, impulsos o tendencias intrusivos que entran repetidamente en la mente del paciente, desencadenando ansiedad. Se perciben como pensamientos propios a pesar de ser desagradables, absurdos e involuntarios. Las compulsiones son conductas repetidas, rituales que tienen como fin disminuir la ansiedad o prevenir las consecuencias temidas por el paciente. Las obsesiones clásicas incluyen contenidos de contaminación (preocupación exagerada por la mugre, gérmenes, enfermedades contagiosas), agresión (temor extremo a hacerle daño a otros o a si mismo si no se es lo suficientemente cuidadoso), sexo (involucran preocupaciones extremas por pensamientos o imágenes identificados como perversos), religión ( pensamientos de blasfemia), orden, simetría o exactitud o de acaparamiento (2,4,9). Las compulsiones mas típicas incluyen rituales de limpieza y aseo, verificación o revisión, conteo de objetos, palabras, 123

secuencia de números o movimientos, repetición de ciertos actos de una manera especifica, ordenar y arreglar, atesoramiento de objetos inservibles y necesidad de preguntar o confesar. Las compulsiones pueden presentarse a manera de actos motores o rituales mentales que, por supuesto, no son identificables por la simple observación clínica.(2,4,9) Adicionalmente, el pensamiento obsesivo de caracteriza por la presencia de duda patológica persistente y el sentimiento general de que algo malo pasara si no se realizan los rituales de una manera precisa o correcta.(4) Con frecuencia, el paciente con TOC tiene una vivencia penosa de sus síntomas y mucho miedo de consultar por el temor de ser considerado “loco”, por esta razón es necesario realizar una entrevista clínica completa y aplicar pruebas diagnósticas especificas dentro de las cuales están: el inventario Obsesivo de Leyton (LOI, siglas del ingles) (2), la versión infantil en español y la escala de Yale- Brown para obsesiones y compulsiones que, además de precisar cuales son los síntomas clave, ayuda a cuantificar el grado de gravedad del trastorno y a realizar el seguimiento de la mejoría una vez se ha iniciado el tratamiento (11).

Criterios Diagnósticos para TOC Según el DSM IV

A.

Se cumple para las obsesiones y compulsiones: Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4): 1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y

persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativo. 2. Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real. 3. La persona intenta pasar por alto o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos. 4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente ( y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento). Las compulsiones se definen por (1) y (2): 1. Comportamientos ( p. Ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. Ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente. 2. El objeto de estas operaciones mentales o comportamientos es tanto prevenir como reducir el 124

B.

C.

D.

malestar o evitar algún acontecimiento o situación negativa; sin embargo, estos o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irritantes. Nota: este punto no es aplicable en los niños. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una perdida de tiempo (suponen mas de una hora al día ) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social. Si hay otro trastorno del eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a el (p. Ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricolilomania, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismofico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor.

E.

El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. Ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad medica. Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad: durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales.

Factores Etiológicos En la actualidad se desconoce la causa única del TOC. Se cree que es multicausal debido a estudios realizados en las ultimas décadas donde se indican diferentes etiologías que posiblemente se trate de un desorden de base orgánico. Hipótesis genético- familiar Existe un riesgo relativo mayor de sufrir desordenes de ansiedad en los parientes de primer grado de los probandos con TOC, que oscilan entre 11 y 19% (12). Las investigaciones realizadas en gemelos revelan una concordancia significativamente mayor en los monocigoticos que en los dicigoticos (87 frente al 47%) para la presentación del trastorno (13). Hipótesis neurobiológicas Los mayores avances provienen de la investigación acerca del papel que desempeña una posible disfunción serotoninergica en el TOC a través de la respuesta terapéutica favorable a antidepresivos inhibidores de la recantación de serotonina (14). Otros avances mas recientes provienen de la 125

investigación con neuroimagenes, especialmente de las de tipo funcional, que sugieren anomalías en los componentes del circuito ganglios basales, talamo-corteza y orbito-frontal. Es claro que la transmisión serotoninergica es un importante componente de la comunicación talamoestriado cortical, pues mantiene un efecto inhibitorio sobre la función dopaminergica de estos circuitos. Esto refuerza la posibilidad de que los ISRS puedan reducir los síntomas del TOC por medio de efectos de modulación sobre estas zonas del cerebro (15). Los estudios funcionales con neuroimagenes, por medio de tomografía por emisión de positrones y por emisión de foton simple (PET y SPECT), han mostrado, de manera consistente, diferencias en el metabolismo cerebral en una o mas regiones que conforman el circuito cortical-estriado-talamico en sujetos con TOC y no en los controles sanos. Estas anomalías son mas evidentes en el cortex medial prefrontal y los ganglios basales y se normalizan después del tratamiento farmacológico o la psicoterapia cognitivo- conductual(16). Hipótesis infecciosa Se sugiere hipotéticamente que en sujetos con vulnerabilidad genética, una infección estreptpcocica podría desencadenar una respuesta autoinmune capaz de afectar el funcionamiento de los ganglios basales de forma similar a lo observado en pacientes con corea de Sydenham y fiebre reumática, pero que en este caso se presentarían con síntomas de TOC y tics. Obviamente esta hipótesis solo encerraría un subgrupo de pacientes (17).

Comorbilidad Las comorbilidades mas comunes en el eje I son los trastornos del animo, otros trastornos de ansiedad y el abuso o dependencia de sustancias. Al menos un 30% de los pacientes con TOC reúnen criterios diagnósticos para trastorno depresivo mayor. Los estudios de comorbilidad revelan que al menos un 40% de los pacientes con desorden obsesivo presentan, adicionalmente, otro trastorno de ansiedad simultáneamente (18,19).

Tratamiento Como terapéutica de inicio se sugiere una vez descartado psicopatologías asociadas y medición del grado de disfunción familiar y escolar; un proceso psicoterapéutico como opción única o combinada (psicoterapia mas psicofarmacologia). Esto dependerá del grado de intensidad sintomática y disfunción familiar y/o escolar. Dentro de los procesos psicoterapéuticos se describe la terapia cognitivo-comportamental como la opción psicoterapéutica de rutina para niños, adolescentes y adultos (9). Farmacologicamente los resultados que se conocen actualmente con respecto al TOC son debidos a la eficacia de los ISRS en adultos (9,20). Los estudios en niños y adolescentes con TOC sugieren que los ISRS brindan beneficios clínicos similares (9,20). La clomipramina es el medicamento mas estudiado en la población pediátrica. En los estudios iniciales se demostró que este medicamento es significativamente superior al placebo (9) y a la desipramina (9,20). 126

Aunque los estudios sistemáticos para los ISRS son pocos, en estos, se han evidenciado resultados alentadores. Es por eso que la Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina y Sertralina; son probablemente los medicamentos mas y mejor recomendados en términos de eficacia y efectividad para el tratamiento del TOC en la población pediátrica (9,20).

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Temas de Terapéutica

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Psicoterapias Breves e Intervención en Crisis Rodrigo Muñoz Mónica Sofía Gómez

Psicoterapia y Costos en Salud Pública y Privada Al hablar de costos se encuentra que la mayoría de médicos desconocen el tema y se dedican a tratar la enfermedad. El médico debe cambiar su actitud frente a los aspectos administrativo y sus conocimientos no se deben limitar al manejo de la enfermedad sino también los aspectos de tipo económico que se generan alrededor de un sistema de salud. Todas las actividades que realice deben tener un estudio de costos vs. beneficios y el médico en compañía del administrador debe tomar las decisiones que benefician al paciente, al mismo médico y al sistema en general. Los administradores trabajan para optimizar los procesos, los médicos deben negociar y educar con inteligencia para que la administración tome conductas adecuadas. Se revisó el panorama de la psiquiatría en los últimos 30 años y su evolución respecto a los costos, concluyendo al igual que en cualquier otra especialidad que una atención oportuna reduce los costos. Tipos de Costos Los costos directos son la atención del paciente incluida la hospitalización (corresponde el 75% de los costos directos), el tratamiento farmacológico, los exámenes y la atención paramédica. Los costos indirectos son la invalidez, la incapacidad, el ausentismo, la muerte prematura. Estos últimos son los que mayores gastos generan.

Los costos directos han disminuido en Salud Mental pues el tiempo de hospitalización por la farmacoterapia se ha disminuido, se promueve el tratamiento ambulatorio, los programas de Hospital Día. El uso de indicadores para evaluar lo que se produce genera una cultura de cambio en el equipo de Salud Mental, debe cuestionarse permanentemente si es eficiente lo que hace. Consulta Externa En la consulta externa de Salud Mental la variable “duración de la consulta” no interfiere depende más de la frecuencia con la que se vea al paciente. Se debe diferenciar un control de psiquiatría de una psicoterapia para hacer el análisis de costo y de tiempos. En la consulta externa no se debe ser muy rígido con el manejo de tiempo con el paciente. El psicoanálisis cuando surgió se aplicó indiscriminadamente a todos los pacientes, pero se debe tener en cuenta que es un tratamiento específico para determinadas patologías, costoso y se debe realizar en pacientes que cuenten con la inteligencia, el tiempo y el dinero, esta es la razón por la cual las EPS y las empresas prepagadas no lo asumen. El psiquiatra debe ser el promotor en demostrar las diferencias con los psicólogos, educar a los pacientes y a la administración sobre las diferencias en la formación que repercuten sobre el proceso diagnóstico y tratamiento. 130

Costos en Psiquiatría Infantil Un niño con enfermedad mental no solo acarrea costos de tipo económico sino psicosociales. Las sociedades en la medida que se desarrollan se dan cuenta de la importancia de cuidar su población infantil, esto disminuye costos a largo plazo. Aproximadamente un 20% de la población infantil requiere intervención por psiquiatría infantil. El tener un fácil acceso a la psiquiatría infantil disminuye costos a corto y a largo plazo. Las EPS dan una cita una vez al mes, si el paciente requiere mayor cantidad de controles el psiquiatra debe informarle y así se inicia un proceso de retroalimentación necesario en un proceso de cambio. Costos en el tratamiento farmacológico En el uso de medicamentos como los antidepresivos tricíclicos, se presenta una mayor posibilidad de abandonar el tratamiento por los marcados efectos secundarios, la posibilidad de hospitalizarse se aumenta, resultando más costoso para la empresa, es importante valorar estos aspectos antes de formular un paciente. En ocasiones el medicamento tiene mayor costo pero la posibilidad de que suspenda el tratamiento se reduce y por ende la posibilidad de hospitalización.

El Concepto de Crisis y Selección de Pacientes Que es crisis? En psiquiatría crisis es todo proceso de cambio positivo o negativo que se da en un individuo. Según esta definición se puede inferir que vivir es un proceso de crisis permanente. Cualquier ruptura del equilibrio genera crisis.

Que determina la intensidad de la crisis? La crisis es una situación que requiere una nueva estrategia de adaptación y se exigen mayores recursos psicológicos en el paciente, por esta razón la forma de encarar la crisis depende de la estructura psicológica previa del individuo, su historia. El trauma emocional determina una reacción cuya magnitud varía con el individuo. Otro aspecto son los factores externos: la magnitud del evento, los recursos que su grupo familiar y social le ofrecen y los recursos motivacionales. Las crisis no son iguales, así haya eventos vitales iguales, por ejemplo al estar sometidos al estallido de una bomba se generaran diferentes maneras de manejar el evento, aunque tenga factores comunes. Esto es fundamental para realizar una intervención en crisis. Muchas veces se asume que la persona o el niño está en crisis después de un evento vital importante y cabe la posibilidad de que no sea así. Clasificación diagnóstica La complejidad de las crisis ha generado diferentes clasificaciones de la reacción hacia eventos vitales o traumáticos, debe tenerse en cuenta que la reacción varía de una cultura a otra y que se comparten algunos elementos en común. El DSM IV es realizado por norteamericanos, el CIE 9 por ingleses. Manejo de la crisis en niños El papel del psiquiatra de niños y adolescentes no es clasificar las crisis según lo que él perciba, sino evaluar lo que el paciente siente. Debe tener en cuenta la edad del niño, pues para un 131

preescolar un pequeño cambio puede generar una gran crisis. En los niños los que determinan si hay o no crisis son los padres pues son ellos quienes deciden consultar. En términos generales el psiquiatra debe entender cual es la crisis, que la generó, quién la sufre (edad, historia), luego con base a ese conocimiento previo determina la estrategia a seguir. Selección de pacientes Debe siempre tener en cuenta que no todo aquel que sufra un evento traumático requiere tratamiento, no todas las crisis generan psicopatología. La reacción del paciente varía según la magnitud del hecho. Se deben tener en cuenta algunas consideraciones al decidir iniciar algún tipo de terapia en el niño: 1. Determinar cuales son los síntomas que están generando interferencia, precisarlos y entender que son una manifestación de un conflicto central. El paciente no debe tener psicosis, trastorno generalizado del desarrollo, hiperactividad con déficit de atención, una situación ambiental caótica. 2. Debe tener la habilidad de establecer un diálogo terapéutico. El niño tiene la capacidad de establecer un juego y una comunicación simbólica. Además, tiene capacidad de usar la fantasía para expresar contenidos mentales importantes, deseos, temores. 3. El apoyo activo de los padres. Por lo menos un padre debe ser capaz de asistir a una sesión de padres e implementar cambios comportamentales en su manejo y otras estrategias.

El Psiquiatra debe entender crisis, quién la sufre, intervención y que tipo de llevaran a cabo, farmacoterapia.

que generó la si requiere estrategias se psicoterapia,

Las crisis tienen una fase inicial que es de ansiedad, luego viene una fase de resolución. Esta circunstancia puede mover a las personas a recuperar su estado previo. Si logra el equilibrio la supera, si no la supera se ve alterado su desempeño y requiere la intervención. El psiquiatra en la intervención debe darle apoyo al paciente para evitar que se descompense lo menos posible.

Abordaje Psicoterapéutico Servicio de Urgencias

en

el

Diferencias entre la psicoterapia breve y psicoterapia de urgencias En la psicoterapia breve la meta se define. En la psicoterapia de urgencias la meta está definida, se trata un síntoma. Se hace el diagnóstico y se prioriza. Se centra en lo urgente que es el motivo de consulta, no solo mira el síntoma sino una serie de elementos importantes para la intervención. En la urgencia no se debe hacer una historia biográfica sino tratar de reunir una serie de elementos que le ayuden al manejo, captar en poco tiempo lo máximo. Saber preguntar lo relevante. Cuál es el objetivo de la Psicoterapia de Urgencias Es que el paciente se reconstituya a un nivel mejor que el estado premórbido. Paciente agitado

Intervención en crisis 132

Nunca evaluar al paciente solo. Evitar maltratarlo y que lo maltrate a uno. El psiquiatra debe entender la razón por la cual se agitó. El paciente psicótico no se agita intempestivamente, el epiléptico se dispara sin que medie alguna circunstancia.

1. Psicoanalítica: el miedo desaparece si se entiende su causa, su origen.

Si el paciente necesita contención es manifestarle que es una forma de controlarlo, se puede ser firme sin ser agresivo. En los niños agitados se debe mostrar que la contención no es un castigo sino una forma de contenerlo.

Los dos enfoques se refieren a lo mismo, pero utilizan estrategias diferentes para llegar al mismo resultado. Lo que más genera miedo es lo imprevisible, en la medida que pueda manejar la situación el paciente se tranquiliza.

Paciente depresivo

En primer término el psiquiatra tiene que hacer un diagnóstico diferencial y determinar si hay psicopatología como depresión, pánico o se presentó por una situación del entorno. Luego evalúa la calidad de la angustia y proponer estrategias para mejorar. La actitud psicoterapéutica que asuma depende del tipo de ansiedad, se debe trasmitir serenidad, es decir entender y contener. Al hablar de entender el síntoma se refiere a saber la causa de base, permite verbalizar al paciente y darle serenidad. Independiente del modelo que utilice se le debe enseñar al paciente a manejar su ansiedad. También debe diferenciar la contención del momento de la urgencia y el manejo a largo plazo, en el cual no puede permanecer conteniendo al paciente porque le genera minusvalía, debe promover comportamientos autónomos.

Ayudar al paciente a darle una visión más amplia que la que el tiene de túnel, mostrarle otras alternativos y opciones. Paciente ansioso La ansiedad es un fenómeno mental y la angustia es el correlato somático de la ansiedad. La ansiedad es un componente normal en los seres humanos. Para un niño de 2 años la ansiedad de separación es un proceso normal. En enlace se debe trabajar con enfermería y educar al personal para que entienda que el paciente ansioso se torna demandante, si lo entiende bajo esta perspectivo su manejo será más adecuado. En la clínica actual no existe una diferencia clara entre miedo y angustia, en términos generales es enfrentar un peligro.

2. Conductual: el miedo desaparece en la medida que lo maneje.

Intervención en Crisis: Situaciones de Catástrofe, Violencia y Terrorismo

Formas de manejar el miedo: Consideraciones teóricas En el manejo de la crisis al sufrir una catástrofe lo habitual es enfocarse en el suceso inmediato. Pero ese suceso se debe 133

contextualizar dentro de la vida del paciente y explorar su significado especial. El incidente actual se tiene que comprender en término de distorsión, producto de sucesos de su vida anterior significativo en la persona. Alguien frente a un suceso doloroso requiere un poco de comprensión y apoyo emocional. Cuando ya la situación lo permita, se tiene que ver la reacción catastrófica, en relación a su vida y el suceso que la provoco: Algunos factores específicos referentes a suceso castróficos en la vida 1. Catarsis Literalmente limpiar o purgar. La catarsis produce alivio temporal pero los síntomas recurren. Es útil iniciar el proceso de catarsis para evitar la negación o la represión manifestando sus emociones. En los niños muy pequeños la catarsis no tiene objeto por su dificultad en verbalizar, en los preescolares la catarsis le produce alivio. En los niños no se aplica de igual manera la catarsis que en el adulto, en este último la catarsis es una forma de reestructurar cognitivamente, que la historia que relata tenga un sentido y no sea un conjunto de emociones. Se debe ayudar a unir el afecto con el concepto. 2. Significado específico del suceso Comprender lo sucedido en término de la situación vital del paciente. Frente a un mismo hecho cada quién responde diferente. 3. Exploración de la culpa Los antiguos con terremotos decían que era castigo de los Dioses, esto sale a flote en todo el mundo. Si se observa este sentimiento eliminarlo tan pronto sea posible.

4. Secuelas crónicas: Si el suceso no se elabora se convierte en perturbación crónica. En estudio de Lindeman en víctimas de incendio quienes utilizaron la negación fracasaron en elaborar el evento, y presentaban síntomas somáticos, neurosis, depresión.

Psicoterapia en Niños y Adolescentes Debe diferenciar entre intervención que es el manejo conductual y farmacológico de un síntoma y psicoterapia como una modificación a través del diálogo y la introspección. Se han desarrollado técnicas específicas para la psicoterapia dinámica breve y se han obtenido buenos resultados. Este acercamiento es típicamente característico de la aproximación dinámica, selección de quienes esten motivados, pacientes no psicóticos con buenas relaciones objetales y un limitado número de sesiones para establecer un adecuado tratamiento. La psicoterapia breve tiene un número fijo de sesiones y está adaptada para la selección de los niños. Indicaciones de psicoterapia Pacientes sin trastorno cognitivo, niños sintomáticos, con problemas emocionales, entendiendo el sufrimiento como una emoción y no un síntoma psiquiátrico. No está indicada en depresión mayor, problemas del comportamiento que no son emocionales, déficit de atención e hiperactividad. Duelo en niños Se evalúa el proceso con la persona que lo trae, lo principal no el duelo como tal 134

sino el manejo del duelo. El psiquiatra debe acompañar al niño y mostrarle que no está solo. El niño necesita seguridad básica y si alguien se la da de manera adecuada va a estar mejor. Debe ser empático, con actitud amorosa, debe tener en cuenta los fenómenos transferenciales y contratransferenciales que surgen. Niños víctimas de la Agresión No todos los niños expuestos a catástrofes desarrollan estrés post-traumático. El psiquiatra evalúa el impacto emocional y determina psicopatología. La niñez se define en un concepto cultural y no en el concepto personal. El psiquiatra no debe evitar infantilizar al niño que se enfrenta a un conflicto. El problema no es el hecho traumático sino como lo maneja y la resiliencia que pueda tener. Se le deben crear habilidades para

enfrentar el conflicto. En ellos el entorno y la familia son piezas clave para el Referencias: 1. Quick, Ellen. The models and Its Origins. Doing what work in Brief Therapy. A strategic solution focused Approach. Academic Press, 1996. 2. Bellack. Diez principios básicos de la psicoterapia breve, intensiva y de urgencias, psicoterapia breve,intensiva y de urgencia con niños. Manual de Psicoterapia breve y de urgenicias. Manual Moderono. II Edición. 1993. 3. Racusin, Robert. Brief Psychodinamic Psychothjerapy with young children. JAACAAP 2000, 39 (6): 791-793.

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Psicofarmacología en Niños y Adolescentes Sandra Piñeros German Puerta

Introduccion A pesar de las limitaciones en la investigación sobre psicofarmacología en niños y adolescentes, la medicina basada en la evidencia apoya la utilización de algunos medicamentos como alternativas terapéuticas eficaces y seguras para trastornos psiquiátricos de inicio en la infancia y la adolescencia, particularmente el uso de estimulantes en trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y trastorno depresivo mayor moderado a severo (TDM) y risperidona en autismo y trastornos de conducta severos (1,2) La decisión de emplear psicofármacos en niños y adolescentes debe estar respaldada por una evaluación clínica rigurosa, a partir de la cual se establezcan un diagnóstico y unos objetivos terapéuticos claros. La selección de uno o varios psicofármacos presupone un conocimiento suficiente de los mecanismos de acción y de la interacción agente/órgano blanco, psicofármaco/psicofármaco, los cuales conducen a los efectos terapéuticos y a los efectos secundarios (farmacodinamia). (3) Por otra parte, es necesario comprender los procesos que describen el movimiento

y el curso temporal de los psicofármacos dentro del organismo (farmacocinética), las condiciones médicas no psiquiátricas concomitantes y el uso simultáneo de otros medicamentos como antihistamínicos, antibióticos y broncodilatadores, entre otros. (4) Las diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas entre niños, adolescentes y adultos plantean la necesidad de integrar la información sobre estos aspectos para un abordaje psicofarmacológico racional.

Aspectos Farmacocinéticos En términos generales la farmacocinética puede definirse como el conjunto de procesos biológicos que conducen a cambios a lo largo del tiempo en la concentración de los fármacos en los tejidos y líquidos corporales, determinando la duración de los efectos. Estos procesos incluyen la absorción, la distribución, el metabolismo y la excreción. A continuación se mencionan algunas particularidades evolutivas de estos procesos. Existe poca información sobre la influencia de la edad en la absorción de los fármacos. Se ha planteado que la mayor acidez gástrica en los niños aumentaría la proporción de la forma ionizada, disminuyendo la absorción. Sin 136

embargo, la evidencia no es contundente, ya que algunas sustancias parecen tener una absorción más rápida en los niños. En cuanto a los cambios en la distribución, se ha considerado que la mayor cantidad de proteínas en líquido cefalorraquídeo en niños y adolescentes podría limitar la disponibilidad del medicamento libre. (5) Los niños y adolescentes necesitan dosis mayores de psicofármacos por unidad de peso corporal en comparación con los adultos debido a un metabolismo hepático más rápido y a una mayor tasa de filtración glomerular, fenómeno que explica la similitud de las dosis terapéuticas de litio entre niños y adultos. (3).Las diferencias cuantitativas y cualitativas de las enzimas hepáticas no han sido bien caracterizadas de acuerdo con la edad y otros factores evolutivos. La comprensión del funcionamiento del sistema P450, por ejemplo, proviene de estudios en adultos y otros animales.Aunque se acepta que la actividad funcional del P450 está bastante limitada en recién nacidos y que aumenta rápidamente en el primer año de vida, es posible que la capacidad para metabolizar fármacos a través de varias vías del P450 se deba a diferencias en la tasas de maduración y a diferencias interindividuales.(4) De acuerdo con Jatlow (1987), citado por Green (1995), la disposición del fármaco disminuye gradualmente a lo largo de la infancia, con un declive abrupto alrededor de la pubertad, cambio que debe alertar al clínico sobre la eventual necesidad de ajustar la dosis. Ejemplos de estos cambios farmacocinéticos son las concentraciones plasmáticas menores para una dosis dada de clorimipramina en menores de 15 años respecto a adultos y el requerimiento de dosis mayores de clorpromazina en niños y adolescentes

entre 8 y 15 años de edad, para alcanzar concentraciones plasmáticas similares a las de los adultos. (3) Aspectos Farmacodinámicos Existe evidencia acerca de la inmadurez anatómica y funcional de los sistemas catecolaminérgicos (norepinefrina, epinefrina y dopamina) en niños y adolescentes, así como de una menor densidad de receptores muscarínicos. Esto explica la menor susceptibilidad a efectos anticolinérgicos en esta población pero no la mayor susceptibilidad a efectos extrapiramidales a los antipsicóticos, la cual se ha atribuído a una mayor densidad de receptores de dopamina. Interacciones Medicamentosas

Mecanismos de Interacción La interacción entre psicofármacos está mediada por mecanismos farmacocinéticos y/o farmacodinámicos.Las interacciones farmacocinéticas ocurren cuando un fármaco altera la absorción, distribución, concentración o eliminación de otro fármaco.Las interacciones farmacodinámicas ocurren cuando fármacos administrados concomitantemente tienen afinidad por los mismos receptores, produciendo efectos sinergísticos, o cuando sus acciones son opuestas debido a efectos antagonistas sobre los receptores. Los principales mecanismos subyacentes de las interacciones farmacocinéticas son la inducción e inhibición de las enzimas hepáticas del citocromo P450.Un inductor es un fármaco que al ser administrado crónicamente produce un incremento en las enzimas hepáticas que metabolizan a 137

ese mismo fármaco (autoinducción) o a otros fármacos. Cuando se incia un inductor enzimático, los efectos sobre la concentración de un agente que viene administrándose crónicamente no ocurren inmediatamente.Este efecto tardará algunos días mientras se sintetizan más enzimas hepáticas. El cigarrillo y algunos anticonvulsivantes como el fenobarbital, la carbamazepina y la fenitoína son inductores de las enzimashepáticas. Un ejemplo clínicamente significativo de la inducción enzimática es la pérdida del efecto antipsicótico del haloperidol al administrarse concomitantemente con carbamazepina. Por lo anterior, los niños que vienen recibiendo antioconvulsivantes necesitan dosis mayores de antipsicóticos para alcanzar los efectos terapéuticos deseados.

homología de sus aminoácidos. La mayoría de psicofármacos son metabolizados por una o más de estas isoenzimas. Muchos de los nuevos antidepresivos son inhibidores de una o más isoenzimas.Por ejemplo, adicionar un ISRS a un paciente en tratamiento con desipramina producirá un incremento en la concentración plasmática del tricíclico por interferencia en la vía de hidroxilación y eliminación de este último. La mayoría de psicofármacos tienen índices terapéuticos razonables, de tal forma que alteraciones mínimas en el clearance, el estado de concentración plasmático estable y la vida media, pueden ser estadísticamente significativas pero clínicamente insignificantes. (4)

La inhibición enzimática ocurre como resultado de la afinidad de un fármaco por la misma enzima que metaboliza otro fármaco de interés, incrementando las concentraciones plasmáticas de este último. El grado de inhibición depende de la afinidad de los dos fármacos por la enzima metabolizante, la concentración en los sitios enzimáticos, la dosis y frecuencia de administración.Por ejemplo, un paciente pediátrico con asma en tratamiento con teofilina tendrá un riesgo elevado de toxicidad a este medicamento si se le inicia fluvoxamina, sin que antes se haya disminuído la dosis del broncodilatador.(4)

Es la principal enzima responsable del metabolismo de la teofilina y la cafeína. Los tricíclicos tipo aminas terciarias son demetilados a aminas secundarias por esta vía. Otros sustratos de esta isoenzima son la clozapina, el haloperidol y la olanzapina.La fluvoxamina y la ciprofloxacina son inhibidores potentes, mientras que el cigarrillo es un inductor. (4)

El Sistema Citocromo P450 Las enzimas del citocromo P450 están involucradas en el metabolismo oxidativo de una gran variedad de fármacos y de algunos sustratos endógenos como los esteroides y las prostaglandinas. Alrededor de 30 enzimas relacionadas se dividen en familias de acuerdo con la

Citocromo P450 1 A2

Citocromo P450 2c9/19 Sus principales sustratos incluyen el diazepam, la clorimipramina, la amitriptilina e imipramina. Existe un polimorfismo genético, con un 18% de japoneses y áfrico-americanos considerados metabolizadores pobres de los sustratos del CYP2C19, mientras que sólo un 3-5% tienen esta deficiencia.La fluvoxamina y la fluoxetina han sido implicadas en la inhbición de enzimas 2C.(4) Citocromo P450 2d6 138

Es la isoenzima más estudiada de todo el citocromo P450. Existe un polimorfismo genético en 7-10% de los caucásicos, por un defecto transmitido en forma autosómica recesiva. Los principales sustratos de esta isoenzima son la fluoxetina, la paroxetina, la risperidona, el haloperidol, antidepresivos tricíclicos tipo aminas secundarias, propanolol, codeína . (4) Citocromo P450 3 A4 Metaboliza la mayoría de psicofármacos y tiene una amplia distribución hepática y en la mucosa intestinal. No hay evidencia de polimorfismo genético. Sus sustratos incluyen el alprazolam, diazepam, antihistamínicos no sedantes. Sus inhibidores la nefazodona, fluvoxamina y en menor grado la fluoxetina.Sus inhibidores más potentes son los antifúngicos como el ketoconazol y los antibióticos macrólidos. (4) Interacciones Especificas Antidepresivos El uso de antidepresivos tricíclicos (ADT) en niños y adolescentes ha declinado debido a sus efectos adversos y a la introducción de los ISRS.La mejor evidencia sobre la eficacia de ISRS en adolescentes corresponde al tratamiento de la DM y el TOC.(1,4).En casos de pobre respuesta a los ISRS en TOC, algunos clínicos combinan los dos medicamentos, con un aumento secundario en las concentraciones plasmáticas de clorimipramina y los consecuentes efectos adversos, dentro de los cuales se han descrito convulsiones.(4)

Es importante recordar los efectos anticolinérgicos de los ADT y el efecto aditivo de los mismos cuando se combinan con antipsicóticos de baja potencia, antihistamínicos y meperidina.Los síntomas de toxicidad anticolinérgica incluyen desorientación, alteraciónes en memoria, taquicardia, midriasis, aumento de la temperatura corporal, disminución de la motilidad gastrointestinal y retención urinaria. Las convulsiones y las arritmias pueden ocurrir en casos severos. Los ISRS han mostardo ser inhibidores potentes del citocromo P450 in vitro e in vivo, especialmente del CYP2D6. Dependiendo de la dosis y del fármaco específico, los ISRS pueden elevar las concentraciones de tricíclicos y agentes cardiovasculares. En la población pediátrica las combinaciones más probables son un ISRS con un antipsicótico tradicional o con un antihistamínico no sedante, como la terfenadina y el astemizol. Estas últimas combinaciones están contraindicadas debido al riesgo de desencadenar arritmias. La fexofenadina, metabolito no cardioactivo de la terfenadina, la loratadina y la cetirizina, se prefieren como antihistamínicos en caso de prescripción concomitante con un antidepresivos.(4) Antipsicóticos Los nuevos antipsicóticos ofrecen ventajas significativas sobre los tradicionales debido a la menor tendencia a producir efectos extrapiramidales.El citocromo P450 es crucial en el metabolismo de los antipsicóticos atípicos y permite predecir algunas interacciones medicamentosas.

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La clozapina es metabolizada parcialmente por el CYP1A2, circunstancia que explica disminución en su concentración plasmática cuando se utilizan simultáneamente inhibidores de esta isoenzima como la fluvoxamina , el cigarrillo y la ciprofloxacina. La risperidona es un sustrato del CYP2D6, por lo cual se espera que la administración concomitante de sus inhibidores incremente sus concentraciones. Sin embargo, la risperidona se metaboliza a un metabolito activo, 9 hidroxi- risperidona, por lo cual en la práctica el resultado es marginal. La olanzapina es parcialmente metabolizada por el CYP1A2, situación que permite predecir interacciones con inhibidores de esta isoenzima como la fluvoxamina y con inhibidores como el cigarrillo. (4)

Psicoestimulantes El uso seguro de metilfenidato con anticonvulsivantes no ha sido establecido. Se ha documentado toxicidad anticonvulsivante al combinarlo con fenitoína pero otros estudios no han encontrado efectos sobre las concentraciones plasmáticas de fenitoína, fenobarbital o primidona. En caso de combinar metilfenidato con un anticonvulsivante, las concentraciones plasmáticas de este último deben monitorizarse estrechamente. Los momentos de mayor riesgo de interacciones son al iniciar la terapia con el estimulante y después de ajustes en las dosis. El metilfenidato aumenta las concentraciones plasmáticas de antidepresivos tricíclicos, apoyando su condición de inhibidor enzimático, aunque las enzimas involucradas no han

sido identificadas. No obstante, se considera que el metilfenidato puede inhibir el metabolismo de medicamentos como los anticoagulantes, anticonvulsivantes y tricíclicos y que por esta razón las dosis de estos fármacos deben disminuírse si se adiciona metilfenidato al tratamiento.(4) Otros Medicamentos. La clonidina, agonista alfa adrenérgico, ha sido utilizado con éxito en el tratamiento de los trastornos por tics, incluyendo el Gilles de La Tourette. Se han registrado tres casos, no publicados, de muerte súbita inexplicable en niños de 7 a 9 años de edad quienes recibían clonidina y metilfenidato. Aunque estas muertes no pueden atribuírse inequívocamente a la combinación mencionada, se recomienda una monitorización cardiovascular en casos de uso concomitante y aún en casos de monoterapia.Los niños y adolescentes con concdiciones cardiovasculares preexistentes no deben recibir clonidina para alteraciones comportamentales. Debe evitarse la suspensión abrupta de la clonidina, dado el riesgo de aumento en la presión arterial como fenómeno de rebote. Conclusiones El uso racional de psicofármacos en niños y adolescentes implica el conocimiento de las particularidades farmacocinéticas y farmacodinémicas en este grupo de edad. Teniendo en cuenta la alta comorbilidad psiquiátrica y no psiquiátrica en esta población y la probabilidad de polifarmacia , el conocimiento de las interacciones farmacológicas permite predecir la aparición de efectos adversos, aspecto crucial para favorecer la adherencia al tratamiento a través de 140

información adecuada a los jóvenes y sus familias y requisito indudable para una buena práctica clínica.

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Bases Neurobiológicas del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad

Vernor Mauricio Barboza Germán Puerta Introducción

muchas veces, radioactivo.

con

componente

El Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad (TDAH ) es el diagnóstico más común de los trastornos biológicos comportamentales de la niñez, afectando aproximadamente 6% a 9% de los niños en edad escolar. Desde que a principios del siglo pasado los médicos comenzaron a interesarse por el sustrato biológico de la enfermedad, especialmente durante la pandemia de encefalitis por virus de la influenza, en la cual se asoció un agente causal con la hiperactividad, es mucho el camino recorrido. En los últimos 20 años, gracias a la imagenología moderna y a las técnicas novedosas con radioligandos que permiten describir los principales circuitos de neurotransmisores, se ha logrado demostrar el papel de estos sistemas, en especial del sistema dopaminérgico, en la expresión sintomática de este trastorno. Son precisamente las anfetaminas los primeros fármacos empleados con mayor éxito en esta entidad, lo cual conlleva a pensar también en el componente orgánico. Hoy en día se sabe que el metilfenidato, la anfetamina más usada en nuestro medio, bloquea el transportador de dopamina, el cual tiene una gran densidad en el cuerpo estriado y vermis cerebelar en estos casos. Sin embargo, aún queda mucho por investigar, con las objeciones éticas que implica tomar niños como controles y someterlos a exámenes,

En la presente revisión se pretende hacer un recorrido por los datos apoyados en evidencia y aquellos que apenas son teóricos o especulativos, con la idea de que estas reflexiones puedan ser de utilidad clínica en cada caso individual.

Conceptualiación de las Bases Neurobiológicas del Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad. El Trastorno por déficit atencional e hiperactividad (TDAH) ocurre en aproximadamente 6% a 9% de los niños en edad escolar. Es una condición crónica, con persistencia de síntomas de 60% a 80% en la adolescencia. Uno de los problemas fundamentales para el estudio científico del TDAH es la inmensa variabilidad dentro de los diferentes fenotipos descritos. Esta variabilidad de los fenotipos hace muy difícil la comparación de resultados en diferentes estudios. Por ejemplo, los criterios clínicos para el diagnóstico del trastorno hipercinético, de acuerdo con el ICD-10 (1), coinciden con un sólo subtipo si el diagnóstico se realiza de acuerdo con el DSM IV (2). Estas diferencias en los diagnósticos se deben a variaciones en los criterios de inclusión y

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exclusión utilizados. Asimismo, debido al alto grado de comorbilidad asociado con TDAH, los estudios neurobiológicos generalmente se enfocan a un solo subtipo, el cual con frecuencia ha sido el tipo mixto. En la década que siguió la pandemia de influenza de 1918, los médicos observaron un síndrome de extrema hiperactividad en niños quienes experimentaron la infección viral. Por la relación con esta infección de influenza y el proceso encefalopático se usó el término disfunción cerebral mínima para describir la condición de estos niños. Posteriomente, aunque el síndrome no estuviera relacionado con la influenza, se siguió empleando este nombre (3). Se puede considerar al TDAH como una entidad multicausal, cuya expresión sintomática constituye la vía final de un gran número de problemas heterogéneos de tipo biopsicosocial y procesos de desarrollo cerebral.(3) Desarrollo de la atención. La atención se puede definir como la habilidad para elegir los estímulos relevantes para una tarea y evitar la distracción por estímulos irrelevantes(4). Esta atención mejora conforme aumenta la edad del niño; lo mismo que la capacidad para cambiar el foco de atención de un estímulo a otro o de dividir la atención y responder simultáneamente a tareas múltiples. Los procesos inhibitorios son de interés porque parecen estar involucrados en el aprendizaje cognitivo y social durante la niñez y la adolescencia (4),(5). A nivel clínico existen entidades que resultan en una disfunción de estos procesos inhibitorios en pensamientos y conductas,

tales como el trastorno por déficit atencional e hiperactividad, el trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno de Tourette. Otro concepto íntimamente relacionado con la atención es la memoria, pues esta podría definirse en parte como la asignación selectiva de la atención a los eventos relevantes o representaciones.(5) La inhibición, la memoria de trabajo y la atención, comparten como base neuroanatómica la corteza prefrontal , cuyo desarrollo estructural se prolonga incluso hasta la etapa adulta. La corteza prefrontal parece ser la última en madurar a nivel del sistema nervioso central. Se ha considerado que los procesos de formación y eliminación o poda de sinapsis tienen un correlato funcional. La sobreproducción de neuronas puede permitirle inicialmente al cerebro tener una capacidad máxima para responder al ambiente y formar múltiples conexiones. La persistencia prolongada de sinapsis en la corteza prefrontal hasta la adolescencia podría apoyar el desarrollo tardío de algunos procesos cognitivos, como las funciones ejecutivas. La sustancia blanca es un indicador de la mielinización del cerebro; ésta ocurre desde el nacimiento y en algunas regiones del cerebro se ha encontrado hasta la quinta década. Se ha documentado que las regiones orbitofrontales se mielinizan antes que las áreas dorso laterales y que entre los cinco y 17 años, una mayor edad se relaciona con un incremento del volumen de la sustancia blanca dorsolateral y una disminución del volumen de la sustancia blanca orbitofrontal.(4) Contrario a lo que sucede con la sustancia blanca, la sustancia gris cortical parece 143

sufrir cambios no lineales durante el desarrollo, con un incremento en la etapa preadolescente, seguida por una disminución en la etapa postadolescente. La disminución del volumen de la sustancia gris cortical sugiere que los eventos encaminados a refinar las conexiones neuronales a través de la eliminación sináptica se produce normalmente durante la niñez. En cuanto a la sustancia gris subcortical, ésta muestra un patrón de desarrollo similar a la cortical; estructuras tales como los ganglios basales y el tálamo disminuyen su volumen con la edad, mientras que el volumen de la amígdala y el hipocampo parece aumentar con la edad.(4),(6) Dada la maduración prolongada y la organización de la corteza prefrontal durante la niñez y la adolescencia, algunos investigadores han evaluado funciones que se cree que requieren participación de esta región, como son la atención, memoria de trabajo y la inhibición de las respuestas.(3),(7) “Los lóbulos frontales permiten dejar de atender a estímulos de menor importancia. El derecho en coordinación con el cuerpo estriado homolateral, inhibe acciones indeseables que resulten en respuestas inapropiadas a estímulos. Lesiones del lóbulo frontal causan perseveración.”(8) Es un presupuesto importante señalar el papel de la formación reticular dentro de la atención, pues esta mantiene el nivel global de exitación. El sistema reticular activador ascendente (SRAA) está comprendido por a) núcleos centromediales b) de la línea media c) reticulares d) anteriores. Estos últimos al ascender, se extienden dentro del tálamo e hipotálamo. El SRAA recibe señales del ambiente interno y externo, para permitirle un nivel global de excitación y alerta.(8)

Cassey et al, citado por Castellanos, A., (2002), examinaron el papel del cíngulo anterior en el desarrollo de la atención. La corteza del cíngulo anterior interviene en el control o la dirección de nuestra atención y en acciones mediadas por la modulación de estados cognitivos y afectivos. Esta estructura parece involucrarse más en el procesamiento atencional de estímulos en competencia y de manera menos importante, en tareas de detección simple.(3) Algunos autores plantean como hipótesis que el tamaño del cíngulo afecta el proceso de atención debido a que una mayor mielinización de esta área podría resultar en un procesamiento más eficiente entre regiones dentro de una red funcional. Una mayor mielinización de las proyecciones hacia el cíngulo podría explicar el incremento del tamaño de la corteza del cíngulo con la edad, así como los tiempos de reacción más rápidos en las tareas de atención. Otras posibles explicaciones podrían incluir un incremento de las conexiones dendríticas en esta región, así como de las células de sostén.(3) Memoria. Diferentes estudios sobre memoria de trabajo espacial, utilizando resonancia magnética nuclear, han evidenciado un incremento de la actividad en la circunvolución frontal superior derecha, la corteza prefrontal dorsolateral derecha y la corteza parietal superior derecha.(3) Inhibición de respuestas El análisis de respuestas cerebrales obtenidas mediante resonancia magnética funcional, mostró un incremento de activación en la corteza prefrontal 144

dorsolateral cuando se requirió inhibición de conductas. Se ha encontrado que el cíngulo anterior tiene un correlato funcional que se asocia más a la ejecución de las respuestas que a su inhibición y por el contrario, a mayor activación órbito frontal menores fallas en la inhibición de conductas. Se podría proponer un esquema simplificado de atención como el de Sunder, citado por el Dr. Germán Puerta: “ el SRAA alerta a la corteza cerebral. Allí la región parietal derecha registra, elabora y procesa el aporte sensitivo auditivo-visual y lo compara rápidamente con el banco de experiencias previas. Las conexiones con lóbulos frontales influyen en las funciones de motivación y activan la orientación, la conducta motora y nuevamente al SRAA. Se inhiben estímulos secundarios o distractores, prestándose atención y concentración a aquellos básicos o primordiales…”(8)

Etiología

El TDAH permanece como un diagnóstico comportamental para el cual no existe un marcador biológico único. Disfunción cerebral. En 1960 el concepto de disfunción cerebral mínima evolucionó, asociando problemas en la percepción, conceptualización, lenguaje , memoria y el control de la atención, impulsos y actividades motoras.Estas alteraciones se atribuyeron más a los mecanismos cerebrales que a carencias paternas, las cuales estaban en boga. Lesiones anatómicas.

Un gran número de estudios con neuroemágenes ha encontrado diferencias entre los niños con TDAH y aquellos sin este trastorno. La mayoría de estudios han encontrado diferencias respecto a los controles, particularmente en las regiones anteriores del cerebro y el estriado. La tomografía por emisión de positrones ha mostrado hallazgos inconsistentes y la tomografía computadorizada de fotón único ha mostrado hipoperfusión en el estriado e hiperperfusión en las áreas sensoriales y sensoriomotoras. Los estudios más recientes han mostrado disminución del tamaño del lóbulo frontal anterior derecho en un 6% a 8% y la carencia de una simetría derecha mayor que la izquierda. Normalmente, la porción anterior del hemisferio derecho es ligeramente, pero consistentemente, más grande que la misma región en el hemisferio izquierdo (9). Una disminución significativa en esta asimetría en pacientes con TDAH se ha informado con imágenes de escanografía cerebral y resonancia magnética (10). Otras mediciones volumétricas del cerebro también han encontrado medidas más pequeñas de las regiones prefrontales del hemisferio cerebral derecho en niños con TDAH. (10),(11) Estudios preliminares han mostrado que adolescentes con TDAH tienen una disminución de la actividad en varias áreas hemisféricas derechas, incluyendo la región frontal derecha y el incremento de actividad en algunas áreas subcorticales, particularmente en la ínsula derecha y el núcleo caudado izquierdo durante una tarea de control visual inhibitorio. La activación derecha prefrontal reducida también fue observada en un estudio por resonancia magnética nuclear funcional durante un conjunto de tareas neuropsicológicas que medían la impulsividad.(10),(11). 145

Estudios con técnicas de electroencefalograma cuantitativo, utilizando cuantificación computadorizada asistida del cerebro durante las tareas de desempeño. han mostrado que los niños con TDAH tienen patrones alterados de actividad del EEG durante una tarea de atención, con incremento de actividad cortical lenta (principalmente sobre las áreas frontales) y disminución de la actividad cortical rápida. La conclusión de que las alteraciones EEG en TDAH no se eliminan por un proceso de maduración cronológica, se sustenta por un estudio muy bien conducido de 54 adolescentes varones con TDAH y un igual numero de controles pareados (12). Los adolescentes con TDAH mostraron un incremento significativo en la cantidad absoluta de actividad theta en general y no sólo en regiones anteriores. Los sujetos con TDAH también mostraron un registro de respuestas de conductancia dérmica significativamente inferior. Estos dos hallazgos apoyan la hipótesis que propone la existencia de una disminución del estado de alerta. Alrededor del 50% de niños con TDAH tienen un EEG anormal, frente a sólo 15 a 20% de niños no hiperactivos.(8) Este patrón indica un diferente nivel de excitación a nivel cerebral en los niños con TDAH y un retardo en la maduración cortical funcional. Se ha establecido que el área prefrontal es de vital importancia en la génesis de esta enfermedad. Esta tiene que ver con las estrategias de organización y planificación dirigidas a un objetivo y con el monitoreo de las tareas. Sus principales funciones son la atención selectiva, que es la capacidad de concentrarse, ignorando datos secundarios; la flexibilidad cognitiva, que es la capacidad

de corregir una falla sobre la marcha; la persistencia en la tarea; la memoria de trabajo, que es la que reúne la información importante sobre la tarea. La zona prefrontal también permite el autocontrol emocional,es decis, controlar las conductas impulsivas. En definitiva, se podría decir de un modo gráfico que es el administrador de la inteligencia funcional en el cerebro y lo que nos define como sapiens. A nivel clínico se ha observado que personas con lesiones en la corteza prefrontal dorsolateral presentan perseveración y sujetos con lesiones en la corteza órbito frontal, cursan con deshinibición, indiscreción, impulsividad, irritabilidad y labilidad emocional. Este último circuito órbito frontal, parecería relevante en el TDAH, al comprometer funciones de restricción social.(8) Estudios recientes han informado la presencia de un putamen más pequeño bilateralmente(13). Hallazgos preliminares a partir de imágenes funcionales, han detectado una disminución objetiva en el flujo sanguíneo en el putamen de niños hiperactivos, pero no en los niños en los que los niveles de actividad no difieren de los controles. Si estos hallazgos se confirman en muestras más grandes de pacientes, ello sugeriría que el putamen podría relacionarse particularmente con los síntomas motores. Los núcleos caudado, putamen y accumbens, que en conjunto se denominan cuerpo estriado, reciben conexiones a partir de toda la corteza cerebral. Esta impresionante convergencia de información se procesa y emerge mediante los núcleos de salida de los ganglios basales, que en primates son los segmentos internos del globo pálido (Gpi) y la parte reticulada de la sustancia negra. La importancia potencial del 146

vermis posteroinferior en los trastornos psiquiátricos dopaminérgicamente relacionados como el TDAH y la esquizofrenia, se ha realzado por el hallazgo selectivo de inmunorreactividad del transportador de dopamina (TD) en el vermis cerebeloso ventral, particularmente en los lóbulos VIII-X, y, con menor intensidad, en los lóbulos I-II en primates no humanos. Esta inmunorreactividad del TD no se encontró en los hemisferios cerebelosos. La función y el origen de estas fibras dopaminérgicas se desconoce todavía, pero parece corresponder a una porción aferente de un circuito cerebeloso que se conecta con el área ventral tegmental y el locus ceruleus (14),(15). También se ha aceptado, como una primera aproximación, que los circuitos córtico-estriado-tálamo-corticales (CSTC) seleccionan, inician y ejecutan respuestas motoras y cognitivas complejas, mientras que los circuitos cerebelosos

Figura 1. A pesar de que este modelo es especulativo, se pretende reunir las observaciones revisadas en una hipótesis muy simplificada.

proporcionan las directrices de estas funciones. La extraordinaria selectividad del compromiso cerebeloso en este circuito, limitado a los lóbulos posteroinferiores del vermis, junto con el hallazgo de que esta es la única región del cerebelo que recibe una densa inervación dopaminérgica (15), sustentan la especulación de que el vermis ejecuta importantes influencias reguladoras en el circuito prefrontal-estriatal, a través del área tegmental-ventral y del locus ceruleus. En evaluaciones de una misma muestra de pacientes, los autores notaron que dentro del grupo de seis individuos ‘objetivamente hiperactivos’ –por lo menos un 25% más activos que los controles–, el tratamiento con metilfenidato produce una disminución significativa del flujo sanguíneo de reposo en el vermis, mientras que no se observó un cambio significativo en el flujo sanguíneo de esta estructura en cinco sujetos predominatemente inatentos. Se propone que los factores genéticos primarios tienen sus más fuertes y directos efectos en el desarrollo y en la función del vermis del cerebelo que se ha considerado la ‘cabeza del ganglio aferente del sistema de catecolaminas’. Inadecuados eferentes del vermis podrían llevar a una excesiva o irregular transmisión catecolaminérgica durante la infancia y adolescencia, así como una inervación catecolaminérgica deficiente prefrontal y estriatal en el adulto. La regulación anormal de estos sistemas produciría los déficit comportamentales observados en TDAH, que mejoran temporalmente con medicaciones que incrementan los niveles de catecolaminas en la sinapsis. 1 LC: Locus ceruleus; GPI: globo pálido.

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Alteraciones genéticas y bioquímicas.

Los estudios de familias, gemelos y adopción demuestran una fuerte asociación genética en el TDAH. Los parientes de primer grado de niños con TDAH tienen un riesgo para este trastorno cinco veces mayor que los parientes de controles normales. Hay una fuerte evidencia acerca del papel de las catecolaminas dopamina y norepinefrina en la fisiopatología del TDAH y acerca de la respuesta clínica de niños y adolescentes a los medicamentos estimulantes. Aunque no se han encontrado genes específicos, ha habido un creciente interés en genes como el gen del transportador DA D4 en el cual un segmento de ADN está repetido siete veces. Esta características genética es1.5 veces más frecuente en niños con TDAH. En estudios de laboratorio, los ratones que carecen del transportador DA o los receptores D1 y D3 tienen un exceso de dopamina en la sinapsis y muestran un incremento de la actividad motora,mientras que los que carecen de receptores D2 o D4 muestran un decremento de la actividad motora. Si estos resultados se aceptan, un incremento en la capacidad de unión al transportador de dopamina se implicaría en la fisiopatología y ocasionaría que la dopamina disponible sinápticamente se removiera más rápidamente en individuos con TDAH en el estriado, donde la recaptación por medio de los transportadores de dopamina es la vía más importante de remover dopamina de la sinapsis–en comparación con la corteza prefrontal, donde la actividad dopaminérgica sináptica se disminuye

primariamente por difusión y captación por transportadores de norepinefrina– . Cuando el metilfenidato se administra terapéuticamente, parece ser que este sistema retorna a un equilibrio óptimo. Niveles adicionales de complejidad en estas conexiones neuroanatómicasneurobioquímicas se relacionan con la localización y tipo de receptores dopaminérgicos. (16). La localización de los receptores dopaminérgicos – receptores presinápticos en neuronas dopaminérgicas o receptores dopaminérgicos postsinápticos en neuronas dopaminoaceptivas–, determinarán si el efecto neto de la dopamina sináptica es de tipo agonista o antagonista. También es fundamental el tipo de receptor dopaminérgico implicado; se clasifican como tipo D1 (receptores D1 y D5) y tipo D2 (receptores D2, D3, y D4). Adicionalmente, cada tipo de receptor tiene variaciones genéticas (polimorfismos) que introducen potencialmente una mayor complejidad a las vías dopaminérgicas.(17) El papel de la norepinefrina en la fisiopatología del TDAH también está siendo considerado. Los investigadores sugieren que una sobreactividad del locus ceruleus podría resultar en hiperactividad e irritabilidad y la subsecuente regulación hacia abajao o "down-regulation" de los receptores alfa 2 del lóbulo frontal, podría conducir a una pobre concentración y a problemas con la memoria de trabajo.

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Figura 2. En la figura de arriba se muestra un esquema de cómo trabajan las catecolaminas a través de sus diferentes circuitos en el cerebro, en especial la noradrenalina y la dopamina.2

Castellanos extendió la teoría unitaria de la dopamina a una propuesta basada en la existencia de diferentes anormalidades en dos regiones dopaminérgicas: una hipoactivación de las regiones corticales (cíngulo anterior), que resulta en déficits cognitivos, y una sobreactividad en regiones subcorticales (núcleo caudado), que resulta en un exceso motor. Arnsten et al modificaron la teoría noradrenérgica del TDAH de una manera similar y postularon que pueden existir diferentes anormalidades en dos regiones noradrenérgicas: una hipoactividad cortical (dorsolateral prefrontal), que resulta en déficit primarios de atención (memoria de trabajo) y sobreactividad en los sistemas subcorticales (locus ceruleus), que resulta en una sobrealerta. (3)

recientemente. Neuronas noradrenérgicas del LC tienen dos modos de funcionamiento, descritos como tónicos y fásicos.(5), (18) La actividad tónica es de relativa baja y sostenida frecuencia y asociada con los cambios de alertamiento. Durante los períodos de alerta, las neuronas del LC también tienen fluctuaciones en respuesta a estímulos ambientales. Niveles moderados de actividad tónica en el LC predicen la aparición de descargas fásicas, las cuales influyen en el desempeño durante el estado de vigilia. Si la actividad tónica del LC es también baja, se presenta sueño y somnolencia. Si en el LC la actividad tónica es excesiva, la frecuencia de falsas alarmas en las tareas durante el estado de vigilia se incrementa de una manera similar al TDAH.

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Medicamentos Psicoestimulantes Rafael Vásquez Hernán Darío Giraldo Castro

Introducción. Los estimulantes son los medicamentos más estudiados en psiquiatría infantil. Esto puede deberse a la alta prevalencia del Trastorno deficitario de atención con o sin hiperactividad, que constituye la patología por excelencia en que se utilizan, o por lo muchos mitos que se han tejido alrededor de estos medicamentos. Por su efecto sobre la conducta del individuo, generan en la comunidad la sensación de que más que un tratamiento farmacológico serio se trata de un freno que puede coartar las potencialidades de los niños. Estudios como el realizado por el Instituto de Salud Mental de los Estados Unidos (1), demuestran no sólo la seguridad para su uso, sino además la gran efectividad para mejorar el rendimiento escolar de los pacientes y su capacidad para interactuar adecuadamente con su entorno. Aunque los estimulantes mejoran el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes , generan temor por el desconocimiento de su mecanismo de acción y por la relación riesgo/beneficio.

Los psicoestimulantes son los psicofármacos más utilizados en la población infantojuvenil, posiblemente porque su indicación terapéutica principal es el TDAH (trastorno deficitario de atención con o sin hiperactividad). (2) La alta prevalencia de este trastorno, aproximadamente el 5% de la población general (Anderson et al 1987) (3), especialmente en varones de edad escolar, y la baja tolerancia del entrono a sus síntomas explicarían esa frecuente utilización. Se calcula que anualmente entre 600.000 y 1 millón de niños en los Estados Unidos siguen tratamiento con estimulantes para controlar sus problemas de conducta. Barkley y colaboradores (1994) han informado un aumento del uso de estos medicamentos en los últimos años. Para la mayoría de los niños y de los adultos con el TDAH, la medicación es una parte integral del tratamiento. La medicación no se usa para controlar la conducta. La medicación se usa para mejorar los síntomas del TDAH, de tal manera que el individuo pueda funcionar de manera más eficaz. La investigación demuestra que los niños y los adultos que toman medicación para los síntomas del TDAH se atribuyen el éxito a ellos mismos y no a la medicación (4).

Estimulantes Definición

Las primeras experiencias clínicas con psicoestimulantes publicadas se registraron en 1937 y las llevaron a cabo Charles Bradley, Matthew Molitch y

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August Ecckes. Bradley utilizó 20 mg de Benzedrina (combinación de dextro-levoanfetamina) en 45 niños entre los 5 y 14 años de edad ingresados en el Emma Pendleton Bradley Home de Rhode Island. Observó en 30 de ellos una mejoría espectacular de su conducta y de su actividad académica. En 8 la mejoría fue temporal, en 5 sólo se produjo una mejoría emocional (estaban más tranquilos y su trato era más fácil) y en 2 no se observó ninguna modificación (2)(3). No obstante, la incorporación de los psicoestimulantes a la práctica clínica habitual se retrasó unos 15 o 20 años, coincidiendo con la comercialización del metilfenidato en 1957. Son incontables los estudios que se han realizado respecto a la eficacia, los efectos secundarios y los riesgos de la medicación con psicoestimulantes, llegándose básicamente a la conclusión de que aunque éstos no son la panacea que resuelve todos los inconvenientes del TDAH, sí permiten que mejore sensiblemente entre un 70 a un 80% de los casos, mientras que la mejoría en el tratamiento con placebo es del 8 al 15% (3). Si bien los estudios de utilización de psicoestimulantes a largo plazo no son muchos y su eficacia plantea dudas a algunos, está comprobado que a corto plazo se obtienen las mejorías en los porcentajes anotados. Estas mejorías afectan principalmente la capacidad de concentración, la capacidad de sostener la atención, permiten lograr una importante disminución de la hiperactividad e impulsividad con el consiguiente mejoramiento en el rendimiento escolar y la repercusión en la autoestima que ello produce.

La medicación psicoestimulante también puede ser eficaz para los adultos que presentan el TDAH. La reacción a esta medicación puede ser similar a la que experimentan los niños con el TDAH; una disminución en la impulsividad y un aumento en la atención. Muchos de los adultos con el TDAH que son tratados con medicación psicoestimulante informan que son capaces de tener más control y organización en sus vidas (4). Actualmente existen alternativas farmacológicas a los psicoestimulantes en el tratamiento del TDAH y desde hace varios años se plantea la opción de utilizar otros medicamentos como antidepresivos tricíclicos (imipramina) o clonidina. En el mercado existe un nuevo medicamento llamado atomoxetina, cuya actividad farmacológica está mediada básicamente por núcleos noradrenérgicos, pero que no actúa como psicoestimulante. Los estudios existentes muestran una respuesta en cuanto a hiperactividad, mas no en cuanto a los déficit atencionales de estos pacientes.

Farmacología de los psicoestimulantes Los psicoestimulantes son fármacos simpaticomiméticos con una estructura similar a la de las catecolaminas endógenas. Se administran por vía oral y gracias a su alta liposolubilidad son fácilmente absorbidos a nivel del tubo gastrointestinal, luego circulan por la vía sanguínea y atraviesan la barrera hematoencefálica también con gran facilidad. Su nombre proviene de su principal efecto, consistente en incrementar el nivel de actividad o estado de alerta del sistema nervioso central durante el estado de vigilia. 153

Es de destacar que resulta natural la reacción de sorpresa ante el hecho de que un trastorno de la impulsividad requiera y mejore con psicoestimulantes, efecto farmacológico conocido como “paradójico”, ya que el efecto de esta medicación es el de facilitar la capacidad de los pacientes de sostener la atención y la concentración. Esto se explica pues existiría un déficit en las células dopaminérgicas que inhiben los centros motores subcorticales. Esta falla en su inhibición se expresa con síntomas tales como la impulsividad y su consecuencia, la fácil distractibilidad de estos pacientes. Los psicoestimulantes al estimular estas células dopaminérgicas, restablecen el equilibrio neuroquímico entre el sistema cortical y el subcortical (5). El metilfenidato es un derivado de la piperidina, de estructura similar a la anfetamina. Alcanza mayores concentraciones a nivel cerebral que a nivel plasmático. Tiene un inicio rápido de sus efectos terapéuticos y una vida media corta. La anfetamina es una fenilsopropilamina, similar a la efedrina, derivada de la feniletilamina. La d-anfetamina es una de sus tres formas estructurales, y ve modificada su eliminación según el pH de la orina, obteniéndose tiempo de vida media de 7 a 14 horas en orinas ácidas y prolongaciones hasta de 30 horas en orinas alcalinas. Por ello, una actividad gástrica elevada y algunos tratamientos de infecciones urinarias pueden alterar de forma importante su concentración (Rosemberg et al 1994) (2). Los psicoestimulantes se eliminan 24 horas después de su administración. El inicio de acción farmacológica de la

dextroanfetamina y el metilfenidato se observa en general entre 20 minutos y una hora después de ingeridos, manteniéndose su acción entre 3 y 6 horas. El metabolismo del metilfenidato está estrechamente controlado por el sistema enzimático y otros procesos no dependientes de la masa corporal. En un primer momento su primer proceso de eliminación se realiza en el tracto intestinal a través de una desesterificación y una vez absorbido, se convierte rápidamente en su metabolito activo (ácido ritalínico) de corta vida media (2 a 4 horas). La eficacia clínica de los psicoestimulantes no guarda relación con los niveles plasmáticos absolutos o máximos, no habiéndose definido todavía una ventana terapéutica para ninguno de ellos. Algunos estudios indican que los cambios conductuales se observan a menudo con un retraso de una hora respecto al momento en que se alcanza el nivel máximo en sangre, mientras que los efectos académicos se corresponderían más con los niveles plasmáticos medios, pero los datos actuales son insuficientes. La dosis específica debe determinarse para cada individuo. Sin embargo, hay relaciones consistentes entre la estatura, la edad y la respuesta clínica a la medicación. Con frecuencia se hace un ensayo con la medicación para determinar la dosis más beneficiosa. El ensayo usualmente comienza con una dosis baja que se aumenta gradualmente hasta que se alcance el beneficio clínico. Es común que la dosis se eleve varias veces durante el ensayo. Se supervisa al paciente tanto medicado como sin medicar. Para los niños, se recogen observaciones de los padres y los maestros, y hasta de los entrenadores y los tutores. Con frecuencia se utilizan escalas de evaluación para 154

padres y maestros. En el caso de un adulto, el paciente y los miembros significativos de la familia intercambian sus impresiones con el equipo de tratamiento (4). El Instituto Nacional de Salud Mental (Grupo Cooperativo MTA, 1999) llevó a cabo un estudio de investigación muy importante, llamado el estudio de Tratamiento Multimodal, con 579 niños que presentaban el TDAH (tipo combinado), los cuales recibieron uno de cuatro posibles tratamientos por un periodo de 14 meses. Los resultados de este estudio demostraron que los niños del grupo que recibió tratamiento con medicación supervisada individualmente, además de un manejo conductual intensivo, y el grupo de tratamiento que sólo recibió manejo médico supervisado, tuvieron una mejoría mucho mayor en sus síntomas del TDAH que los grupos que sólo recibieron tratamiento conductual intensivo o cuidado en la comunidad (1). Presentaciones: Metilfenidato (Ritalina) Forma: Tabletas de acción corta administradas oralmente. Metilfenidato 5 mg., 10 mg. 20mg. (en Colombia, Tabletas de 10 mrg.) Dosis: Muy individual. Usualmente entre 2.5-20 mg. por dosis o 0.3 mg/kg/dosis. La dosis efectiva no se correlaciona necesariamente con la edad, el peso corporal o la severidad de los síntomas del TDAH. El médico usualmente prescribe una dosis inicial pequeña y luego la aumenta gradualmente para encontrar la dosis más efectiva que no produzca efectos adversos excesivos. En la literatura consultada se describe una dosis promedio de 0.8 mg /kg/día.

Duración de la acción: El metilfenidato de acción rápida comienza a actuar en 1520 minutos. Dura alrededor de 3.5-4 horas. Dada su relativa corta duración, el metilfenidato se descontinúa cada noche y se comienza nuevamente en la mañana. Posibles efectos secundarios: Supresión moderada del apetito, disturbios leves en el sueño, pérdida de peso transitoria e irritabilidad. Cuando la dosis es muy elevada, pueden aparecer tics motores y puede ocurrir depresión y letargo. Éstos se manejan con una reducción en la dosis. Los tics usualmente desaparecen si la dosis se disminuye. Meilfenidato de acción prolongada (Concerta) Para evitar la necesidad de tomar un metilfenidato de corta duración tres o cuatro veces al día, se han desarrollado varios sistemas nuevos de liberación de duración prolongada. Cada uno de los sistemas descritos a continuación liberan el metilfenidato durante 12 horas continuas, para que el niño pueda estar el día escolar completo sin tener que tomar pastillas en la escuela. Muchos adultos encuentran más convenientes las preparaciones de acción prolongada porque no tienen que interrumpir su día de trabajo para tomar un medicamento para el TDAH tan frecuentemente como tendrían que hacerlo con tabletas de acción corta. Los efectos secundarios posibles son iguales a los del metilfenidato. Concerta, un sistema nuevo de liberación osmótica de metilfenidato, fue aprobado por la FDA (siglas en inglés para la Administración de Drogas y Alimentos) en septiembre de 2000. Esta cápsula contiene tres cámaras, dos de ellas llenas con diferentes concentraciones de metilfenidato y una llena con una 155

sustancia de polímero que se expande cuando entra en contacto con un líquido; en un lado hay un hueco taladrado con láser. De la cubierta externa se libera una dosis inicial de metilfenidato poco después de que la cápsula se ingiere. Gradualmente, se va empujando el medicamento en las dos cámaras internas a medida que la sustancia de polímero se expande, como un pistón, en respuesta a los líquidos absorbidos del tracto digestivo. Se informa que Concerta es efectivo por un periodo de 10 a 12 horas luego de la ingestión, a pesar de que los individuos pueden variar en esto. Las cápsulas de Concerta no deben abrirse o masticarse. Forma: Cápsulas de 18 mg., 36 mg., 54 mg. (Cada 18 mg. son equivalentes a cerca de 5 mg. del metilfenidato de acción corta administrado tres veces al día). Dextroanfetamina Forma: Tabletas de acción corta administradas oralmente. Tabletas de dextroanfetamina de 5 mg., 10 mg. Dosis: Muy individual. Promedio: 2.5-10 mg. Duración de la acción: Inicio rápido de la acción, 20-30 minutos. Dura cerca de 4-5 horas. Posibles efectos secundarios: Iguales al metilfenidato.

Mecanismo de acción Los estudios realizados sobre los mecanismos de acción de los psicoestimulantes, van ligados al estudio sobre el substrato neuroanatómico y neurobioquímico del TDAH. Los propios síntomas de la enfermedad implican diferentes sistemas neuroanatómicos y neuroquímicos. Por tanto, es poco

probable que se encuentre una causa única o primaria. Las diferentes funciones de la atención, implican distintas regiones cerebrales interconectadas y organizadas dentro de un sistema. Entre ellas se encuentra el cortex parietal inferior y temporal superior, junto con ciertas estructuras del cuerpo estriado, como caudado, putamen y globus pallidus, implicados principalmente en la función motora. Los estudios con técnicas de neuroimagen ponen de relieve una hipoperfusión en la región del estriado en los niños con TDAH y cierta hiperperfusión en las zonas corticales sensoriomotoras y sensoriales primarias. Existen estudios que plantean descripciones del cambio en el flujo sanguíneo cerebral en las áreas involucradas en el TDAH luego de la administración de los estimulantes, como estudios donde no se encuentra ningún cambio, por lo que esto sigue siendo tema de discusión (5). El efecto clínico de los estimulantes en el TDAH se debe básicamente al incremento de catecolaminas (dopamina y noradrenalina) en el espacio sináptico. Solano en 1984 reportó que bajas dosis de psicoestimulantes actúan sobre los autorreceptores presinápticos dopaminérgicos, produciendo un descenso en la liberación de dopamina. Por su parte, Lou (1989) y otros autores han encontrado que el metilfenidato actúa activando el sistema dopaminérgico a través de la inhibición de la recaptación de dopamina. La d-anfetamina activa el sistema noradrenérgico, provocando una liberación de adrenalina en el hipocampo. Haenlein y Caul en 1987 atribuyeron a los psicoestimulantes una disminución del umbral de respuesta al reforzamiento al 156

aumentar la activación del sistema de recompensa del Sistema Nervioso Central, dando lugar a una mayor persistencia de la respuesta. Las tareas resultarían más placenteras, pero esto no indica que el déficit principal en el TDAH sea una disfunción del sistema de recompensa. El efecto del psicoestimulante sobre la motivación para realizar una tarea podría compensar el déficit en otras áreas.

Efectos secundarios

Los efectos secundarios están relacionados con la dosis y presentan una gran variabilidad individual. Suelen aparecer entre las 4 y 6 horas después de la ingestión y la mayoría ceden a las 2 semanas de haber iniciado el tratamiento. En ocasiones se hace necesario disminuir las dosis. Spencer (1996) documentó un porcentaje del 30% de niños que no responden o no toleran el tratamiento con psicoestimulantes (3)(4)(5). Los efectos secundarios más comunes son la reducción en el apetito y la dificultad para dormir. La inapetencia puede evitarse administrando la medicación después del desayuno y el almuerzo. El insomnio puede hacerse menos frecuente si se da la última dosis del día por lo menos 6 a 8 horas antes de irse a dormir. Algunos niños experimentan un estado de ánimo negativo o un aumento en la actividad cuando la medicación está perdiendo su efecto. Esto tiende a ocurrir en niños más pequeños y usualmente se observa solamente cuando el niño regresa de la escuela a la casa. Para los medicamentos de acción corta, estos efectos secundarios usualmente se

manejan con un cambio en la dosis y en la rutina de administración, o cambiando a una fórmula de acción prolongada. En ocasiones se observa dolor de cabeza o de estómago; éstos frecuentemente desaparecen con el tiempo o si es necesario, con una reducción en la dosis. Puede haber un efecto negativo inicial discreto en la ganancia de estatura o peso, pero los estudios sugieren que el crecimiento o el peso final raras veces son afectados. Este compromiso de la curva talla peso, había sido atribuido a los psicoestimulantes desde los años setenta. El retraso en la talla se atribuye básicamente a la d-anfetamina, siendo un efecto dependiente de la dosis y observable sobre todo durante el primer año de tratamiento. Zeiner en 1996, documentó en un grupo de 46 niños con grupo control, que la administración de metilfenidato a una dosis promedio de 0,55 mg/kg/día durante 21 meses, no producía ninguna alteración en la curva de peso y talla, ni en los parámetros cardiacos ni arteriales encontrados. Se han observado efectos cardiovasculares como aumento de la tensión arterial diastólica y leve aumento de la frecuencia cardiaca, sin significancia clínica. Se han descrito trastornos psicóticos con ideas delirantes en adultos que toman dosis altas de anfetaminas. Se han descrito algunos casos de alucinaciones auditivas en niños que recibían dosis terapéuticas de psicoestimulantes. No existe ninguna evidencia acerca de potencial consulsivógeno de los estimulantes.(Crumrine 1987)(5). Con frecuencia los padres informan que la dosis efectiva durante la niñez ya no funciona una vez que el niño llega a la 157

adolescencia. Este no es el momento para abandonar el manejo farmacológico si éste fue exitoso en los pasados años. Algunos estudios sugieren que los niños con TDAH llegan a la pubertad más tarde que sus compañeros. Sin embargo, debe supervisarse de cerca el peso y la estatura de cualquier niño que parezca estar rezagado en comparación con sus compañeros. Un efecto secundario poco común de los medicamentos psicoestimulantes puede ser el desenmascaramiento de tics latentes. Los medicamentos psicoestimulantes pueden facilitar el surgimiento de un Trastorno de Tics en los individuos susceptibles. Frecuentemente, pero no siempre, el tic desaparecerá una vez se descontinúe la medicación. Para muchos jóvenes, los tics vocales o los tics motrices ocurrirán como un fenómeno concurrente con el TDA/H, por un tiempo limitado. La medicación puede hacer que se noten antes, o puede hacerlos más prominentes de lo que hubieran sido sin la medicación, pero con frecuencia desaparecerán, aún cuando el individuo todavía esté medicado. Se recomienda un acercamiento cuidadoso al tratamiento cuando hay antecedentes familiares de tics o de Trastorno de Tourette. En estos casos, también puede considerarse como alternativa un tratamiento con medicamentos no estimulantes (6). La disforia o el aislamiento social que se describe en niños con TDAH que reciben tratamiento con psicoestimulantes puede ser simplemente una impresión subjetiva al observar un cambio conductual en un niño típicamente inquieto (3).

Abuso y asociación con consumo de sustancias. Es necesario que el clínico reconozca el uso potencial de los psicoestimulantes como fármacos con riesgo de abuso, no sólo por parte del niño sino también de sus padres, hermanos o tutores. La danfetamina es la que presenta mayor riesgo. Los psicoestimulantes provocan inicialmente un cierto sentimiento de euforia no observable en los niños, pero sí comunicado ocasionalmente por adolescentes con TDAH o con otros trastornos conductuales. Se establece una rápida tolerancia a este efecto en las personas que toman psicoestimulantes abusivamente, provocando la ingestión de dosis altas letales para personas sin dicha tolerancia. En los pacientes con TDAH correctamente tratados no se observa dicha tolerancia (4).

a.

b. c. d.

Se debe sospechar abuso de psicoestimulantes cuando se observa: Efectos simpaticomiméticos como taquicardia, midriasis, hipertensión y boca seca. Estereotipias. Irritabilidad o labilidad emocional. Paranoia. Se ha hablado mucho sobre sobre la posible asociación entre uso terapéutico de psicoestimulantes y abuso o adicción a otras sustancias.Aunque no se ha confirmado, su uso queda limitado cuando hay antecedentes de severos problemas de la conducta, cuando se sabe de la existencia de un funcionamiento familiar muy deteriorado y cuando hay historia familiar o personal de abuso de sustancias. No son contraindicaciones absolutas, pero hay que tenerlas en cuenta 158

en el momento de la decisión clínica.Se ha determinado que cuando los psicoestimulantes se usan temprana y adecuadamente, pueden detener las conductas adictivas ya que actúan sobre el control de impulsos (7)(8)(9). Preguntas frecuentes de los padres (6). P. ¿Cuánto tiempo toma alcanzar una dosis terapéutica del medicamento? R. Los efectos de los medicamentos psicoestimulantes usualmente se notan dentro de un periodo de 30 a 60 minutos. Sin embargo, toma en ocasiones varias semanas determinar la dosis óptima. P. ¿Será necesario cambiar la dosis a medida que el niño crece o que el adulto cambia de peso? R. No necesariamente. Muchos adolescentes y adultos continúan respondiendo adecuadamente a las mismas dosis de medicación psicoestimulante. Sin embargo, muchos otros van a requerir dosis más elevadas. Por otro lado, inicialmente algunos niños responden bien a una dosis baja de medicación y posteriormente requieren un aumento modesto en la dosis luego de varias semanas o meses, una vez que el “periodo de luna de miel” ha pasado. P. ¿Necesitará mi hijo tomar el medicamento por siempre, aún en la adultez? R. Es posible que lo necesite. El TDAH es una condición crónica. Su severidad y su curso de desarrollo son algo variables. Hasta un 67% de los niños con el TDAH continuará presentando síntomas en la adultez.Para estos adultos puede ser útil continuar una modalidad de tratamiento eficaz, incluyendo la medicación. P. ¿Debe tomarse el medicamento sólo cuando el niño está en la escuela, o sólo cuando el adulto está en el trabajo?

R. Esto debe decidirse con el clínico y con el equipo terapéutico. Los niños frecuentemente pueden beneficiarse de la medicación cuando no están en la escuela porque puede ayudarles a triunfar en los ambientes sociales, en las relaciones con los compañeros, en el ambiente del hogar y con las tareas escolares. La medicación puede ser de ayuda para los niños que participan en actividades que requieren atención sostenida, tales como los programas musicales, las actividades de debate o de hablar en público y los deportes organizados. En el caso de los adultos, es muy beneficiosa para la unidad familiar la mejoría en las destrezas organizativas y de manejo del tiempo en el hogar, así como la disminución en la irritabilidad. Como siempre, los beneficios y los efectos secundarios potenciales de la medicación deben considerarse cuidadosamente. Muchos individuos y muchas familias encuentran que el uso consistente de la medicación conduce a mejores resultados a largo plazo. P. ¿Qué hay de los individuos que no responden a la medicación?. R. En general, se deben probar dos o tres medicamentos psicoestimulantes antes de determinar que este grupo de medicamentos no es útil. Algunos individuos no van a responder al tratamiento debido a la severidad de su incapacidad o a la presencia de otras condiciones. Algunos individuos van a presentar efectos secundarios adversos. En tales casos, el equipo de tratamiento completo -familia, médico, profesional de la salud mental y educador- deben trabajar juntos para desarrollar un plan de intervención efectivo. Otros medicamentos, como la clonidina, pueden ser útiles.En ocasiones puede ser necesaria la combinación de medicamentos. Cuando todos los 159

medicamentos parezcan ser inefectivos, debe considerarse si el diagnóstico del TDAH es correcto, si otras condiciones están afectando el funcionamiento, si se han establecido criterios apropiados para la mejoría y si se está proveyendo información objetiva y exacta con relación a la efectividad del medicamento.

1.

2.

3. P. ¿Los niños que toman medicamentos psicoestimulantes tienen más probabilidad de presentar problemas de abuso de sustancias en la vida adulta? R. No. A pesar de que hay un potencial de abuso cuando se usan mal, en aquéllos que están siendo tratados apropiadamente, los medicamentos psicoestimulantes no causan el desarrollo de adicciones. Varios estudios de seguimiento a niños con el TDAH por 10 años o más, apoyan la conclusión de que el uso clínico de estos medicamentos no aumenta el riesgo del abuso de sustancias posteriormente. De hecho, es más probable que surjan dificultades emocionales, incluyendo el abuso de sustancias, cuando un niño con el TDAH no recibe tratamiento. Desafortunadamente, la investigación demuestra que los niños que exhiben trastornos de conducta (conductas delictivas) antes de los 10 años y que han iniciado uso de cigarrillos antes de los 12 años, están en mayor riesgo de abuso de sustancias en la adolescencia, posiblemente persistiendo hasta la edad media. Por lo tanto, es importante reconocer este subgrupo lo antes posible e involucrarlo en un programa terapéutico multimodal eficaz.

Bibliografía

4.

5.

6.

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160

Atomoxetina en el Tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad Juan David Velásquez

Introducción Aunque la etiología del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) no está completamente dilucidada, algunos estudios han demostrado que los sistemas de neurotransmisión catecolaminérgicos están directamente implicados en la fisiopatología del trastorno1,2,3,4,5 y que medicamentos que modulan la actividad dopaminérgica y/o noradrenérgica especialmente en la corteza prefrontal, como los estimulantes y los inhibidores de la recaptación de noradrenalina, son efectivos en el tratamiento1,6,7,8 . Esta perspectiva neurobiológica es soportada por los hallazgos encontrados en estudios genéticos del TDAH9. Los genes candidatos más relacionados con el TDAH en la actualidad incluyen el gen del trasportador de noradrenalina (NAT) y el gen del receptor D4 (DRD4); Este último responde no sólo a la dopamina sino también a la noradrenalina, por lo tanto, medicamentos que afectan directamente a la noradrenalina pueden actuar de manera indirecta activando el sistema dopaminérgico en la corteza10. Dentro de las opciones farmacológicas disponibles, los psicoestimulantes, metilfenidato, y anfetaminas, han sido medicamentos de elección por muchos años11,12. Es extensa la evidencia con respecto a su eficacia en el tratamiento del TDAH con numerosos estudios controlados y de diseño abierto13,14,15. En un meta análisis realizado con estimulantes16 en el que se incluyeron 62 estudios controlados en 2897 pacientes dio como resultado un

tamaño del efecto promedio de 0.78 cuando se utilizaron escalas evaluadas por maestros y 0.54 cuando se utilizaron escalas evaluadas por padres. A pesar de una bien establecida eficacia y seguridad de los estimulantes en el TDAH, medicamentos alternativos son frecuentemente necesarios. Esto se debe a que entre un 10-30% de los pacientes pueden no responder a los estimulantes o ser intolerantes a los efectos adversos tales como disminución del apetito, insomnio, labilidad emocional y aparición o exacerbación de tics y síntomas de ansiedad11,17,,18,19,20. Aunque se ha establecido que estos medicamentos no incrementan el riesgo de dependencia, eventualmente si puede tener potencial de abuso especialmente en los no pacientes21, lo cual ha sido un motivo de preocupación creciente en padres, médicos, autoridades escolares, e instituciones reguladoras en muchos países. Adicionalmente algunos psicoestimulantes tienen una corta duración del beneficio terapéutico, lo cual puede requerir la administración del medicamento varias veces al día incluyendo en la escuela, además del inconveniente de la hiperactividad de rebote22, con la consecuente disminución en la adherencia al tratamiento y la presencia de recaídas sintomáticas. Estas y otras razones alrededor de los psicoestimulantes han motivado los esfuerzos para el desarrollo de medicamentos no estimulantes con influencia directa o indrecta en los sistemas noradrenérgico y/o dopaminérgico. Dentro de este grupo están los antidepresivos tricíclicos (ADT), que aunque no aprobados

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para el tratamiento del TDAH por la FDA (Food and drug Administration. EEUU), son medicamentos que han demostrado alguna utilidad especialmente cuando se asocia a otras comorbilidades como ansiedad y depresión23,24 y trastorno por tics25,26 Sin embargo, debido a la presencia de múltiples efectos adversos, riesgos asociados a cardiotoxicidad27,28 y su estrecha ventana terapéutica, han hecho que su uso sea cada vez más restringido.

niños y adolescentes que padecen este trastorno. La siguiente, es una revisión detallada y actualizada de las características y propiedades de Atomoxetina, demostrando de esta manera su relevancia como primera línea de tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

Antecedentes: El Bupropion, medicamento antidepresivo, también ha demostrado eficacia en el TDAH29,30, especialmente cuando coexiste con tabaquismo y/o abuso de sustancias31, sin embargo, a pesar de resultados positivos en estudios realizados en niños y adultos, su eficacia es inferior a la evidenciada con los estimulantes32. Los alfa 2 agonistas, como la clonidina, también han demostrado eficacia especialmente en presencia de síntomas severos de agresividad y disruptividad33, tics34 e insomnio asociado al uso de estimulantes35. Dentro de los no estimulantes, Atomoxetina (Strattera®) es el medicamento más extensamente estudiado en el TDAH y el primero y único de este grupo en ser aprobado por la FDA para el tratamiento del trastorno en niños, adolescentes y adultos. Atomoxetina es un potente inhibidor del transportador presináptico de noradrenalina con mínima afinidad por otros receptores noradrenérgicos o por otros transportadores o receptores36. La relevancia de Atomoxetina dentro del arsenal terapéutico del TDAH se ha visto reflejada en el hecho de que Abril de 2004 la AACAP (American Academy of child and adolescent psychiatry) estableció al medicamento como primera línea u opción de tratamiento para

Atomoxetina ha sido el primer medicamento no estimulante aprobado por la FDA (Food and drug administration – EEUU) para el tratamiento del TDAH en niños, adolescentes y adultos en Noviembre de 2002. Fue inicialmente estudiado su uso en trastorno de depresivo mayor, sin embargo los estudios fase II fueron detenidos en 1990 para esta indicación. A principio de los 90´s atomoxetina fue estudiado en modelos animales de cataplejía37 además de estudios en animales comparándola con otras sustancias con efecto noradrenérgico38. En 1998, se evidenció la potencial eficacia de Atomoxetina (en ese momento llamado tomoxetina) en el tratamiento del TDAH a partir de un primer estudio doble ciego controlado con placebo39, realizado en adultos con el trastorno y documentado como “prueba de concepto”cuyos resultados fueron significativamente positivos, permitiendo de esta manera el desarrollo de estudios posteriores en población pediátrica Mecanismo de Acción: Atomoxetina afecta de manera directa las concentraciones de noradrenalina y dopamina inhibiendo de manera potente y altamente selectiva el transportador presináptico de noradrenalina con mínima

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afinidad por receptores.

otros

transportadores

y

Estudios In Vitro Usando técnicas autoradiográficas, se evaluaron los efectos de atomoxetina en la recaptación de serotonina, noradrenalina y dopamina en sinaptosomas de corteza cerebral, hipotálamo y núcleo estriado, comprobándose una mayor afinidad por el transportador de noradrenalina (NAT) que por el de serotonina y dopamina, además de una mínima afinidad por otros receptores y canales iónicos36, explicando de esta manera su buen perfil de seguridad y tolerabilidad. Estudios In Vivo Para evaluar los efectos centrales de atomoxetina se realizaron estudios de microdiálisis para cuantificar las concentraciones de monoaminas en cerebros de ratas. En la corteza prefrontal, atomoxetina produjo un aumento dosis dependiente en las concentraciones extracelulares de noradrenalina y dopamina36. Lo anterior es debido al hecho que en la corteza prefrontal la dopamina es directamente recaptada por los NAT, los cuales existen en una mayor concentración comparados con los transportadores de dopamina (DAT)40,41. El núcleo estriado, un área que se cree media los efectos de los inhibidores del DAT sobre la actividad locomotora y el núcleo accumbens, un área que se cree media los efectos de recompensa de los inhibidores del DAT, son regiones cerebrales que poseen una alta concentración de transportadores de dopamina, y en las que no se evidenciaron aumentos significativos de dopamina con el uso de atomoxetina, apoyando el hecho de la alta selectividad sobre el transportador de noradrenalina. La falta de efecto en la concentración de dopamina en estriado y

accumbens podría explicar por que atomoxetina no está asociada a la presencia de tics o potencial de abuso. 36,42 Un reciente estudio utilizando espectroscopia por resonancia magnética sugiere que la disminución de los niveles glutamatérgicos prefrontales y estrialtales, posiblemente como consecuencia de los niveles dopaminérgicos alterados con el uso de atomoxetina, puede estar involucrada43. Farmacocinética El perfil farmacocinético de atomoxetina ha sido extensamente estudiado. Después de ajustar la dosis al peso corporal, los parámetros farmacocinéticos son similares en todos los grupos de edad, no han sido observadas tampoco diferencias de género. Atomoxetina es muy bien absorbida, alcanzando su concentración plasmática máxima después de 1 a 2 horas después de su administración oral.44 Es metabolizada primariamente por la Citocromo P450 2D6 (CYP2D6) a su mayor metabolito, 4- hidroxiatomoxetina, el cual es farmacológicamente activo y equipotente al compuesto madre, sin embargo existe sólo en mínimas concentraciones, lo cual sugiere un rol irrelevante desde el punto de vista clínico; Es rápidamente glucoronizado y subsecuentemente excretado en la orina45. El otro metabolito (inactivo) es la ndesmetilatomoxetina. Una fracción de la población (< 7% de Caucásicos) tiene una actividad reducida en vía de la CYP2D6 (pobres metabolizadores), lo cual resulta en concentraciones plasmáticas mayores del medicamento comparado con población con actividad normal de la CYP2D6 (metabolizadores rápidos)46. Atomoxetina tiene una vida media plasmática de aproximadamente 5.2 horas en metabolizadores rápidos47. La

163

farmacodinamia de atomoxetina, sin embargo, no es consistente con la vida media. El beneficio farmacológico de atomoxetina en los síntomas del TDAH tiene una mayor duración en el tiempo (24 horas) de lo que se predeciría con base en el perfil farmacocinético. En los estudios en niños y adolescentes con el trastorno, el medicamento fue igualmente eficaz cuando se administró una sola dosis única en la mañana o en dosis divididas en la mañana y en la noche48,49. Han sido propuestas dos teorías para explicar esta situación en particular. La primera se basa en las diferencias farmacocinéticas que existen entre el cerebro y el plasma, y la segunda que los efectos sobre el trasportador de noradrenalina continúan después de que el medicamento ha sido excretado. A dosis terapéuticas, el 98% del medicamento en plasma su une a proteínas plasmáticas, principalmente albúmina50. En pacientes con deterioro de la función hepática, la dosis de atomoxetina debe ser reducida. Se recomienda que para pacientes con disfunción moderada a severa (Clase Child-Pugh B y C), la dosis se reduce en un 50%-75% respectivamente47,50. Pacientes con deterioro en la función renal no requieren ajuste de la dosis47. Más del 80% de la atomoxetina es excretada en la orina, aproximadamente un 17% en las heces y menos de 3% es excretada sin cambios, indicando extensa biotransformación51 Eficacia Clínica La eficacia de atomoxetina como tratamiento para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) fue inicialmente evaluada en un pequeño estudio piloto en adultos con TDAH)39. Los resultados de este estudio sugirieron que atomoxetina fue efectiva y proporcionó las bases para estudios mayores en esta

enfermedad. Debido a que los pacientes pediátricos (niños y adolescentes) constituyen la mayoría de los individuos que son tratados de TDAH, se decidió que las normas de exposición de la ICH (International Conference of Harmonization)54 debían ser las bases para las exposiciones pediátricas y que como resultado, la mayoría de los estudios clínicos subsiguientes se deberían enfocar en población pediátrica, estudiando a los adultos como una población especial en sólo 2 estudios clínicos. Este enfoque fue diferente al enfoque que se ha tomado con la mayoría de los nuevos medicamentos, en donde la mayoría de las exposiciones son en adultos, y los niños son tratados como una población especial. Consecuentemente se realizaron entonces 6 estudios doble ciego, aleatorizados controlados con placebo (n=1109) en niños y adolescentes y 2 estudios realizados en adultos (n=536), con diagnóstico de TDAH según los criterios del DSM- IV. Cuatro de estos estudios fueron sometidos a la FDA (Food and drug administration) para la aprobación del medicamento en los Estados Unidos. A la fecha, existen más de 5000 pacientes incluidos en 15 estudios realizados con atomoxetina, convirtiéndose así en uno de los medicamentos más extensamente estudiados en la historia de la psicofarmacología. Los estudios realizados en niños y/o adolescentes tuvieron las siguientes características comunes en todos ellos: • Todos los pacientes llenaban los criterios de TDAH según el DSM IV52 . • La severidad de los puntajes basales de la Escala de Calificación IV para Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, Versión para Padres, (ADHDRS-IV-Parent:Inv)53 debía ser por lo menos 1.5

164

•

•

desviaciones estándar por encima de las normas para la edad y el sexo para el puntaje total o para las subescalas de inatención o hiperactividad/ impulsividad. Las medidas primarias de eficacia eran la ADHDRS-IV-Parent:Inv. Excepto en uno de los estudios que se utilizó la escala de Calificación IV, para Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, Versión para Maestros, (ADHDRSIV-Teacher:Inv)53 Otras medidas secundarias de eficia utilizadas en los estudios incluyen: La escala de impresión clínica global de severidad para TDAH (CGIADHD-S)55 la escala de Conners corta para padres revisada (CPRSR:S)56 la escala de Conners corta para maestros revisada (CTRS-R:S)57, la escala de reportes diarios para padres de comportamientos en la mañana y en la noche (DREMB-R)48 y el Cuestionario de salud infantil – Versión 50 (CHQ-PF50)58

Estudios de pediátrica

eficacia

en

población

Se realizaron dos estudios aleatorizados, doble ciego, controlado con placebo (Estudio HFBD y Estudio HFBK) diseñados para probar la hipótesis que atomoxetina sería eficaz en el tratamiento del TDAH59. Un total de 291 niños (Estudio HFBD, n=147 y estudio HFBK, n=144) entre los 7 y los 13 años fueron aleatorizados a recibir cualquiera de los dos tratamientos por 9 semanas. En ambos estudios la principal comparación fue entre atomoxetina (dosificada hasta 2.0 mg/kg/día, administrados en dosis divididas iguales, temprano por la mañana y en la tarde / noche) y placebo. Y en ambos se incluyó un pequeño grupo de tratamiento con metilfenidato (dosificado hasta 1.5

mg/kg/día, administrados temprano por la mañana y en la tarde) principalmente para validar el diseño de los estudios, sin embargo debido al tamaño de la muestra, no había suficiente poder estadístico para detectar diferencias entre metilfenidato y atomoxetina59. El ajuste de las dosis se basó en la respuesta clínica. El diseño en ambos estudios fue idéntico. En ambos estudios se demostró diferencia estadísticamente significativa con Atomoxetina comparada con placebo tanto en el puntaje total de la ADHD-RS (p