Temario Sas 2014 Completo

TEMARIO OPE SAS 2013 - 2014 TEMARIO COMÚN TEMA 1. LA CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA DE 1978: Valores superiores y principios inspiradores; Derechos y deberes fundamentales; El Derecho a la protección de la salud. PRINCIPIOS GENERALES. Valores superiores. Los valores superiores son los objetivos máximos o los ideales que el Estado propugna para que puedan ser realizados por el ordenamiento jurídico, lo que implica, que todas las normas deben inspirarse en ellos. Los recoge el art. 1.1 y son: - La libertad. - La justicia. - La igualdad. - El pluralismo político. A. La libertad. La libertad se reconoce expresamente como un derecho en el art. 17 de la Constitución que establece que: "Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad". Igualmente, el texto constitucional recoge la libertad en todas sus manifestaciones; así se desarrolla como: - Libertad física Los arts. 17 y 19 CE recogen el tiempo máximo de detención preventiva y el procedimiento de habeas corpus para los detenidos ilegalmente, así como la libertad de residencia y circulación. - Libertad de pensamiento El art. 16 reconoce el derecho a la libertad ideológica y religiosa. - Libertad de expresión y de información Recogida en art. 20. - Derecho a ejercer la libertad de forma individual y colectiva De este modo el art. 22 reconoce el derecho de asociación y el art. 21 el derecho de reunión. - Derecho a ejercer la libertad para participar en asuntos públicos Esta libertad se puede ejercer directamente o a través de representantes libremente elegidos en elecciones periódicas mediante sufragio universal (art. 23 CE).

- Medios para defender la libertad Se configura como el derecho a obtener la tutela efectiva de los Jueces y Tribunales sin que, conforme estipula el propio texto constitucional, pueda producirse indefensión (art. 24 CE). La libertad es un valor que aparece también informando el Título Primero. El artículo que lo contempla dice expresamente: "La dignidad de la persona, los derechos inviolables que le son inherentes, el libre desarrollo de la personalidad, el respeto a la ley y a los derechos de los demás son fundamentos del orden político y de la paz social". Corresponde a los poderes públicos promover las condiciones para que la libertad y la igualdad del individuo y de los grupos en que se integra sean reales y efectivas; remover los obstáculos que impidan o dificulten su plenitud y facilitar la participación de todos los ciudadanos en la vida política, económica, cultural y social. B. La justicia. El valor superior de la justicia se proyecta sobre muchos artículos de la Constitución; este valor adquiere especial relevancia en el Título VI que establece las bases de organización de la Administración de justicia. La justicia es el instrumento con el cual se consigue que la libertad y la igualdad sean de aplicación para todos los ciudadanos. El art. 117 de la Constitución establece que la justicia emana del pueblo y se administra en nombre del Rey por Jueces y Magistrados integrantes del Poder Judicial, independientes, inamovibles, responsables y sometidos únicamente al imperio de la ley. La palabra "justicia" no se utiliza en el sentido de hacer justicia, sino que se emplea en consonancia con el art. 1.2 de la Constitución que establece que la soberanía nacional reside en el pueblo del que emanan los poderes del Estado; en este sentido el poder judicial, como el de los restantes poderes del Estado, emana del pueblo. Igualmente, como se desprende del art. 24 CE, debe destacarse el derecho de toda persona a obtener la tutela efectiva de los jueces y tribunales en el ejercicio de sus derechos e intereses legítimos. Finalmente, la Constitución en su art. 119 consagra el principio de gratuidad de la justicia, en los casos que así lo establezca la ley, y, en todo caso, respecto de quienes acrediten insuficiencia de recursos para litigar. C. La igualdad. - Principio de igualdad ante la ley El art. 14 CE establece que los españoles son iguales ante la ley, sin que pueda prevalecer discriminación alguna por razón de nacimiento, raza, sexo, religión, opinión o cualquier otra condición o circunstancia personal o social. Esta igualdad debe entenderse en el sentido manifestado por el Tribunal Constitucional al afirmar que "la igualdad es el tratamiento desigual de las situaciones desiguales". El principio de igualdad ante la ley se encuentra asimismo consagrado a lo largo del Título Primero

de la Constitución, cuando se configuran los derechos y libertades fundamentales. - Compromiso de los poderes públicos El art. 9.2 CE establece que corresponde a los poderes públicos promover las condiciones para que la igualdad sea real y efectiva, removiendo los obstáculos que impidan o dificulten su plenitud. El art. 40 CE establece que los poderes públicos promoverán las condiciones favorables para una distribución de la renta regional y personal más equitativa. El Capítulo 3º del Título I de la Constitución, arts. 39 a 52, recoge los principios rectores de la política social y económica, entre los que se establecen los compromisos de los poderes públicos en orden a hacer efectivo el principio de igualdad. - Igualdad de los españoles en todo el territorio del Estado Art. 139.1 CE: "Todos los españoles tienen los mismos derechos y obligaciones en cualquier parte del territorio del Estado". D. El pluralismo político. El pluralismo político como valor superior del ordenamiento jurídico tiene su principal manifestación en el art. 6 de la Constitución que establece: "Los partidos políticos expresan el pluralismo político, concurren a la formación y manifestación de la voluntad popular y son instrumento fundamental para la participación política". En este mismo sentido se expresa el art. 7 de la Constitución: "Los sindicatos de trabajadores y las asociaciones empresariales contribuyen a la defensa y promoción de los intereses sociales y económicos que les son propios". No obstante lo anterior, el texto constitucional contiene múltiples referencias que conforman la base sobre la que se asienta la existencia de los partidos políticos como expresión del pluralismo político, así: - El art. 10 CE reconoce el libre desarrollo de la personalidad. - El art. 14 CE establece la no discriminación por razón de opinión. - El art. 16 CE reconoce el derecho a la libertad ideológica y religiosa. - El art. 20 CE reconoce el derecho a la libertad de expresión, de pensamiento, de ideas, etc. - Los arts 21, 22 y 23 CE reconocen los derechos de reunión, asociación y participación en los asuntos públicos. Visto el pluralismo político, ha de tenerse en cuenta que hay también otras manifestaciones del pluralismo, como pueden ser: - Pluralismo lingüístico, como consecuencia de la configuración del Estado autonómico (arts 3 y 4). - El pluralismo sindical (art 28).

- El pluralismo profesional, (arts 36 y 52), constituyéndose colegios profesionales.

VALORES SUPERIORES DEL ORDENAMIENTO JURÍDICO. La libertad La justicia La igualdad El pluralismo político

Principios inspiradores. A. Estado social y Democrático de Derecho. España se constituye en un Estado social y democrático de derecho que propugna como valores superiores de su ordenamiento jurídico la libertad, la justicia, la igualdad y el pluralismo político (art. 1.1 CE). B. Soberanía nacional. La soberanía nacional reside en el pueblo español, del que emanan los poderes del Estado (art. 1.2). C. Forma política del Estado. La forma política del Estado español es la Monarquía Parlamentaria (art. 1.3). D. Unidad de la Nación española y reconocimiento del derecho a la autonomía. “La Constitución se fundamenta en la indisoluble unidad de la Nación española, patria común e indivisible de todos los españoles, y reconoce y garantiza el derecho a la autonomía de las nacionalidades y regiones que la integran y la solidaridad entre todas ellas (art. 2)” . Estamos frente a lo que se define como un estado descentralizado. Este carácter se desprende del propio artículo 2 del texto constitucional, cuando expresa que "La Constitución se fundamenta en la indisoluble unidad de la Nación española..." y a la vez reconoce y garantiza "la autonomía de las nacionalidades y regiones que la integran y la solidaridad entre todas ellas". Podemos afirmar que unidad y autonomía no son conceptos contrapuestos, sino complementarios. La unidad implica que existe una organización, que es el Estado, para todo el territorio nacional; pero los órganos del Estado no ostentan todo el poder, el cual se distribuye además entre los municipios, las provincias y las Comunidades Autónomas que se constituyan, teniendo todos ellos autonomía para la gestión de sus respectivos intereses. Junto a los principios de unidad y autonomía, hemos de hacer referencia a los de solidaridad e igualdad entre todas las zonas del territorio nacional, lo que implica la obligación de impedir privilegios de unas respecto a otras.

E. Idioma oficial del Estado. “El castellano es la lengua oficial del Estado. Todos los españoles tienen el deber de conocerla y el derecho a usarla” (art. 3.1). “Las demás lenguas españolas serán también oficiales en las respectivas Comunidades Autónomas de acuerdo con sus Estatutos” (art. 3.2). La riqueza de las distintas modalidades lingüísticas de España es un patrimonio cultural que será objeto de especial respeto y protección (art. 3.3). F. La bandera de España y la de las Comunidades Autónomas. “La bandera de España está formada por tres franjas horizontales, roja, amarilla y roja, siendo la amarilla de doble anchura que cada una de las rojas” (art. 4.1). Los Estatutos podrán reconocer banderas y enseñas propias de las Comunidades Autónomas. Estas se utilizarán junto a la bandera de España en sus edificios públicos y en sus actos oficiales (art. 4.2). G. La capital del Estado. Es la villa de Madrid (art. 5). H. Partidos políticos. Los partidos políticos expresan el pluralismo político, concurren a la formación y manifestación de la voluntad popular y son instrumento fundamental para la participación política. Su creación y el ejercicio de su actividad son libres dentro del respeto a la Constitución y a la ley. Su estructura interna y funcionamiento deberán ser democráticos (art. 6). I. Sindicatos y asociaciones empresariales. Los sindicatos de trabajadores y las asociaciones empresariales contribuyen a la defensa de los intereses económicos y sociales que les son propios. Su creación y el ejercicio de su actividad son libres dentro del respeto a la Constitución y a la ley. Su estructura interna y funcionamiento deberán ser democráticos (art. 7). J. Las Fuerzas Armadas. Constituidas por el Ejército de Tierra, la Armada y el Ejército del Aire, tienen como misión garantizar la soberanía e independencia de España, defender su integridad territorial y el ordenamiento constitucional (art. 8.1). Una ley orgánica regulará las bases de la organización militar conforme a los principios de la Constitución (art. 8.2). K. Principio de legalidad y garantías jurídicas. Los ciudadanos y los poderes públicos están sujetos a la Constitución y al resto del ordenamiento jurídico (art. 9.1 CE), con lo que se pone de manifiesto que la Constitución, perteneciendo al ordenamiento jurídico español, constituye la norma superior y fundamental, cúspide de la pirámide

normativa. Los poderes públicos están obligados a promover las condiciones para que la libertad y la igualdad del individuo y de los grupos en que se integra sean reales y efectivas, removiendo los obstáculos que impidan o dificulten su plenitud y facilitando la participación de todos los ciudadanos en la vida política, económica, cultural y social (art. 9.2 CE), garantizando al efecto unos principios básicos en el art. 9.3 de la Constitución: 1. Principio de legalidad: todas las actuaciones se condicionan al imperio de la ley, tanto las de los ciudadanos como las de la Administración. 2. Principio de jerarquía normativa: el ordenamiento jurídico se estructura de manera jerárquica, de modo que unas normas poseen rango superior a otras. La norma fundamental es la Constitución y a ella se subordinan las demás leyes, tanto en su contenido como en su procedimiento. 3. Principio de seguridad jurídica: la aplicación de las normas exige su publicidad. Del mismo modo, se declara la irretroactividad de las disposiciones no favorables y las que sean restrictivas de derechos individuales. 4. Principio de interdicción de la arbitrariedad y responsabilidad de los poderes públicos: la Administración también está sometida al imperio de la ley y, cuando actúe excediendo de los límites legales, será responsable de los daños y perjuicios que cause por ello. El Estado Social y Democrático de Derecho. La Nación española, deseando establecer la justicia, la libertad y la seguridad y promover el bien de cuantos la integran, en uso de su soberanía, proclama su voluntad de: - Garantizar la convivencia democrática dentro de la Constitución y de las leyes conforme a un orden económico y social justo. - Consolidar un Estado de Derecho que asegure el imperio de la ley como expresión de la voluntad popular. - Proteger a todos los españoles y pueblos de España en el ejercicio de los derechos humanos, sus culturas y tradiciones, lenguas e instituciones. - Promover el progreso de la cultura y de la economía para asegurar a todos una digna calidad de vida. - Establecer una sociedad democrática avanzada. - Colaborar en el fortalecimiento de unas relaciones pacíficas y de eficaz cooperación entre todos los pueblos de la tierra Los principios básicos regulados en el Título Preliminar de la Constitución son: A. Estado Social. El antecedente de la expresión "Estado social" lo encontramos en la Ley Fundamental de Bonn, que definía la República Federal de Alemania como un Estado social, democrático y federal.

La doctrina no es unánime a la hora de dotar de contenido la citada expresión. Para unos, el estado social implica un Estado de servicios, de distribución o de bienestar; para otros, sería el Estado orientado hacia la consecución de la justicia social, a través de la protección del trabajo y de la implantación de un sistema adecuado de seguridad social. Un estado social es aquél que reconoce pretensiones de los individuos frente a la comunidad; a través de él se consigue la protección social y econó- mica de todos los ciudadanos. El hecho de que España se constituya en un Estado social significa el reconocimiento no sólo de los derechos y libertades a nivel individual, sino también a nivel colectivo o de grupos donde un individuo tiende a integrarse. Por tanto, el Estado debe asumir la obligación de garantizar el bienestar y la satisfacción de las necesidades individuales y colectivas de los ciudadanos. El elemento social se encuentra recogido en muchos de los derechos reconocidos en el Título I, Capítulo segundo de la Constitución (como el derecho al trabajo, la libertad de residencia, derecho de asociación y tutela judicial) y en todos los principios del Capítulo tercero (protección a la salud, a la familia, distribución de la renta, etc.). El Estado social en que la Nación Española se constituye, conlleva la obligación de los poderes públicos de: - Promover las condiciones para que la libertad y la igualdad del individuo y de los grupos en que se integra sean reales y efectivas. - Remover los obstáculos que impidan o dificulten su plenitud. - Facilitar la participación de todos los ciudadanos en la vida política, econó-mica, cultural y social. En nuestro texto constitucional existen diversos preceptos que obligan a los poderes públicos a promover las condiciones favorables para una distribución de la renta personal y regional más equitativa. El término social significa igualdad; esta igualdad comprende el principio de redistribución, enriqueciendo los derechos de los menos favorecidos. Así por ejemplo, nos encontramos con la protección de los hijos con independencia de su filiación, el amparo que se debe prestar a los disminuidos, la protección a la tercera edad, etc. B. Estado Democrático. Desde el propio preámbulo de la Constitución se proclama la voluntad del pueblo español de establecer una sociedad democrática avanzada y garantizar la convivencia democrática de los españoles. El Estado es democrático por cuanto que es en el pueblo en el que reside la soberanía nacional, de él emanan los poderes del Estado y participa en los asuntos públicos. La idea de que la soberanía nacional reside en el pueblo se encuentra claramente expresada en el preámbulo de la Constitución, es más, la Constitución misma es un acto de soberanía, y una afirmación del carácter democrático del Estado. La palabra democrático se repite a lo largo del articulado de la Constitución, y así:

- Al hablar de los partidos políticos, de los sindicatos de trabajadores, de las Asociaciones Empresariales, de los Colegios Profesionales y de las Organizaciones Profesionales se subraya que su estructura interna y funcionamiento deberán ser democráticos. - La educación tendrá por objeto el pleno desarrollo de la personalidad humana en el respeto a los principios democráticos de convivencia y a los derechos y libertades fundamentales. En primer lugar ha de tenerse en cuenta que la democracia está muy interrelacionada con la participación, consecuencia de que la soberanía reside en el pueblo espa-ñol. La participación se realiza a través del sufragio, de la pluralidad de partidos, de sindicatos y de otros tipos de asociaciones, de las Cortes e incluso del Gobierno. Un régimen democrático no sólo es aquél en que el poder procede del pueblo, sino que también debe ser nota característica del mismo que el pueblo participe en las decisiones del poder. El elemento democrático se encuentra en: - El principio de soberanía popular (art. 1.2). - El derecho de participación de los ciudadanos en los asuntos públicos (art. 23). - La representatividad de las Cámaras; así el art. 66 establece que las Cortes Generales representan al pueblo español. - El origen de la justicia; así el art. 117 establece que la justicia emana del pueblo. C. Estado de Derecho. Nos encontramos ante un Estado de Derecho, cuando dicho Estado se encuentra organizado por un poder político; este poder deberá dictar las normas precisas para garantizar los derechos y libertades de los individuos y de los grupos en que se integran, tutelando de esta manera el bienestar común. El Estado de Derecho es por tanto un fundamento de nuestra sociedad, ya que organiza la comunidad para que todos se sientan protegidos. En primer lugar, hay que tener claro que la expresión Estado de Derecho, viene a configurar a aquél Estado en el que predomina el gobierno de las leyes. Un Estado que no estuviera sometido a derecho, no sería considerado como tal. La idea del Estado de Derecho parte del principio de que el poder debe ser limitado; supone que los poderes públicos y los ciudadanos están sometidos a la Constitución y al resto del ordenamiento jurídico, así como a una serie de principios de actuación entre los que podemos destacar los de legalidad, irretroactividad, jerarquía normativa, seguridad jurídica y publicidad de las normas. El carácter del Estado de Derecho implica el reconocimiento y garantía de una serie de derechos y libertades, expresamente recogidos en el Título I de la Constitución. El Estado de Derecho no sólo implica que los ciudadanos y los poderes públicos están sujetos a la Constitución y al resto del Ordenamiento Jurídico, sino también que el Ordenamiento debe procurar los medios para que la persona alcance su plena dignidad y pueda desarrollar libremente su personalidad.

Asimismo es característica fundamental del Estado de Derecho la separación de poderes, de manera que cada uno de ellos (Ejecutivo, Legislativo y Judicial) es independiente de los demás sin perjuicio de la posible colaboración entre los mismos. Con respecto a este tema ha de tenerse en cuenta el art. 9.3 de la Constitución que enuncia una serie de principios del ordenamiento jurídico que constituye una garantía sustancial de lo que el Estado de Derecho significa, consagrando los siguientes principios generales: - Principio de legalidad y jerarquía normativa; estos principios suponen que los poderes públicos están sujetos al ámbito de sus competencias, y no pueden sobrepasarlos. - Principio de publicidad de las normas y principio de seguridad jurídica; estos principios aseguran que todos los ciudadanos conozcan sus derechos y obligaciones y puedan prever las consecuencias de sus actos. - Principio de irretroactividad de las normas no favorables o restrictivas de derechos individuales. - Principio de interdicción de la arbitrariedad y principio de responsabilidad de los poderes públicos, de forma que los mismos sujeten su actividad a los poderes del Estado. LOS DERECHOS Y LOS DEBERES FUNDAMENTALES DE LOS ESPAÑOLES. Clasificación. La Constitución clasifica los derechos y deberes fundamentales en los siguientes grupos: - De los españoles y los extranjeros. - Derechos y Libertades: Derechos fundamentales y libertades públicas. Derechos y deberes de los ciudadanos. - Principios Rectores de la política social y económica. Estructura del Título I. Los derechos y deberes fundamentales se regulan en el Título I de la Constitución. A. Artículo 10. Establece como fundamento del orden político y la paz social: - La dignidad de la persona. - Los derechos inviolables que le son inherentes - El respeto a la ley y a los derechos de los demás. - El libre desarrollo de la personalidad. Igualmente, establece cómo se interpretarán las normas relativas a los derechos fundamentales y a las libertades que la Constitución reconoce de conformidad con la Declaración Universal de

Derechos Humanos y los Tratados y Acuerdos Internacionales sobre las mismas materias ratificados por España. B. Capítulo Primero. "De los españoles y extranjeros" - Artículo 11: Normas sobre nacionalidad. - Artículo 12: Mayoría de edad. - Artículo 13: Derechos de los extranjeros en España. C. Capítulo Segundo. "Derechos y libertades" - Artículo 14: Principio de igualdad ante la Ley. - Sección Primera: De los derechos fundamentales y de las libertades públicas (arts. 15 a 29). - Sección Segunda: De los derechos y deberes de los ciudadanos (arts. 30 a 38). D. Capítulo Tercero. "De los principios rectores de la política social y económica" Comprende desde el art. 39 hasta el art. 52, ambos inclusive. E. Capítulo Cuarto. "De las garantías de las libertades y derechos fundamentales" Recogidas en los arts. 53 y 54. F. Capítulo Quinto. "De la suspensión de los derechos y libertades" Según se establece en el art. 55. Justificación y fundamento. El libre ejercicio de los derechos y deberes fundamentales es presupuesto de la democracia y condición y fin de un régimen constitucional. La defensa de estos derechos ha de ser una finalidad esencial del sistema. Por ello, el Título I de la Constitución los recoge ampliamente, dotándolos además de un conjunto de garantías y medios de defensa especiales. Enumeración. A. De los españoles y extranjeros (Capítulo primero).

a. Normas sobre nacionalidad y mayoría de edad (art. 11 y 12). La nacionalidad española se adquiere, se conserva y se pierde de acuerdo con lo establecido por la ley. Ningún español de origen podrá ser privado de su nacionalidad. El Estado podrá concertar tratados de doble nacionalidad con los países iberoamericanos o con aquellos que hayan tenido o tengan una particular vinculación con España. En estos mismos países, aun cuando no reconozcan a sus ciudadanos un derecho recíproco, podrán naturalizarse los españoles sin perder por ello su nacionalidad de origen. Los españoles son mayores de edad a los dieciocho años. b. De los extranjeros (art. 13). Los extranjeros gozarán en España de las libertades públicas que garantiza el Título I de la Constitución en los términos que establezcan los tratados y la ley. Solamente los españoles serán titulares de los derechos reconocidos en el art. 23, salvo lo que, atendiendo a criterios de reciprocidad, pueda establecerse por tratado o ley para el derecho de sufragio activo y pasivo en las elecciones municipales. La extradición sólo se concederá en cumplimiento de un tratado o de la ley, atendiendo al principio de reciprocidad. Quedan excluidos de la extradición los delitos políticos, no considerándose como tales los actos de terrorismo. La ley establecerá los términos en que los ciudadanos de otros países y los apátridas podrán gozar del derecho de asilo en España. B. Derechos y libertades (Capítulo II). a. Derecho a la igualdad (art. 14). Los españoles son iguales ante la ley, sin que pueda prevalecer discriminación alguna por razón de nacimiento, raza, sexo, religión, opinión o cualquier otra condición o circunstancia personal o social. b. De los derechos fundamentales y de las libertades públicas (Sección 1ª). .Derecho a la vida (art. 15) - Todos tienen derecho a la vida y a la integridad física y moral, sin que en ningún caso puedan ser sometidos a tortura ni a penas o tratos inhumanos o degradantes. - Queda abolida la pena de muerte, salvo lo que puedan disponer las leyes penales militares para tiempos de guerra. (Por la Ley Orgánica 11/1995, de 27 de noviembre, se abolió la pena de muerte en tiempo de guerra). . Libertad ideológica, religiosa y de culto (art. 16)

- Se garantiza la libertad ideológica, religiosa y de culto de los individuos y las comunidades sin más limitaciones en sus manifestaciones que la necesaria para el mantenimiento del orden público protegido por la ley. - Nadie podrá ser obligado a declarar sobre su ideología, religión o creencias. - Ninguna confesión tendrá carácter estatal. Los poderes públicos tendrán en cuenta las creencias religiosas de la sociedad española y mantendrán las consiguientes relaciones de cooperación con la Iglesia Católica y las demás confesiones. .Derecho a la libertad personal y a la seguridad (art. 17) - Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este artículo y en los casos y en la forma previstos en la ley. - La detención preventiva no podrá durar más del tiempo estrictamente necesario para la realización de las averiguaciones tendentes al esclarecimiento de los hechos y, en todo caso, en el plazo máximo de setenta y dos horas, el detenido deberá ser puesto en libertad o a disposición de la autoridad judicial. - Toda persona detenida debe ser informada de forma inmediata, y de modo que le sea comprensible, de sus derechos y de las razones de su detención, no pudiendo ser obligada a declarar. Se garantiza la asistencia de abogado al detenido en las diligencias policiales y judiciales, en los términos que la ley establezca. - La ley regulará un procedimiento de "habeas corpus" para producir la inmediata puesta a disposición judicial de toda persona detenida ilegalmente. Asimismo, por ley se determinará el plazo máximo de duración de la prisión provisional. El art. 17.4 de la Constitución ha sido desarrollado por la L.O 6/1984, de 24 de mayo, de regulación del procedimiento de Habeas Corpus. .Derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen (art. 18) - Se garantiza el derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen. - El domicilio es inviolable. Ninguna entrada o registro podrá hacerse en él sin consentimiento de su titular o resolución judicial, salvo en casos de flagrante delito. - Se garantiza el secreto de las comunicaciones y, en especial, de las postales, telegráficas y telefónicas, salvo resolución judicial. - La ley limitará el uso de la informática para garantizar el honor y la intimidad personal y familiar de los ciudadanos y el pleno ejercicio de sus derechos. .Libertad de residencia y de circulación (art. 19) Los españoles tienen derecho a elegir libremente su residencia y a circular por el territorio nacional. Asimismo tienen derecho a entrar y salir libremente de España, en los términos que la ley establezca. Este derecho no podrá ser limitado por motivos políticos o ideológicos. .Libertad de expresión (art. 20)

Se reconocen y protegen los derechos: a) A expresar y difundir libremente los pensamientos, ideas y opiniones mediante la palabra, el escrito o cualquier otro medio de reproducción. b) A la producción y creación literaria, artística, científica y técnica. c) A la libertad de cátedra. d) A comunicar o recibir libremente información veraz por cualquier medio de difusión. La ley regulará el derecho a la cláusula de conciencia y al secreto profesional en el ejercicio de estas libertades. El ejercicio de estos derechos no puede restringirse mediante ningún tipo de censura previa. La ley regulará la organización y el control parlamentario de los medios de comunicación social dependientes del Estado o de cualquier ente público ygarantizará el acceso a dichos medios de los grupos sociales y políticos significativos, respetando el pluralismo de la sociedad y de las diversas lenguas de España. Estas libertades tienen su límite en el respeto a los derechos reconocidos en este Título, en los preceptos de las leyes que lo desarrollen y, especialmente, en el derecho al honor, a la intimidad, a la propia imagen y a la protección de la juventud y de la infancia. Sólo podrá acordarse el secuestro de publicaciones, grabaciones y otros medios de información en virtud de resolución judicial. .Derecho de reunión (art. 21) Se reconoce el derecho de reunión pacífica y sin armas. El ejercicio de este derecho no necesitará autorización previa. En los casos de reuniones en lugares de tránsito público y manifestaciones se dará comunicación previa a la autoridad, que sólo podrá prohibirlas cuando existan razones fundadas de alteración del orden público, con peligro para personas o bienes. .Derecho de asociación (art. 22) - Se reconoce el derecho de asociación. - Las asociaciones que persigan fines o utilicen medios tipificados como delito son ilegales. - Las asociaciones constituidas al amparo de este artículo deberán inscribirse en un registro a los solos efectos de publicidad. - Las asociaciones sólo podrán ser disueltas o suspendidas en sus actividades en virtud de resolución judicial motivada. - Se prohíben las asociaciones secretas y las de carácter paramilitar. .Derecho de participación (art. 23) Los ciudadanos tiene el derecho a participar en los asuntos públicos, directamente o por medio de

representantes, libremente elegidos en elecciones periódicas por sufragio universal. Asimismo, tienen derecho a acceder en condiciones de igualdad a las funciones y cargos públicos, con los requisitos que señalen las leyes. .Derecho a la tutela judicial (art. 24) - Todas las personas tienen derecho a obtener la tutela efectiva de los jueces y tribunales en el ejercicio de sus derechos e intereses legítimos, sin que, en ningún caso, pueda producirse indefensión. - Asimismo, todos tienen derecho al Juez ordinario predeterminado por la ley, a la defensa y a la asistencia de letrado, a ser informados de la acusación formulada contra ellos, a un proceso público sin dilaciones indebidas y con todas las garantías, a utilizar los medios de prueba pertinentes para su defensa, a no declarar contra sí mismos, a no confesarse culpables y a la presunción de inocencia. - La ley regulará los casos en que, por razón de parentesco o de secreto profesional, no se estará obligado a declarar sobre hechos presuntamente delictivos. .Principio de legalidad penal (art. 25) - Nadie puede ser condenado o sancionado por acciones u omisiones que en el momento de producirse no constituyan delito, falta o infracción administrativa, según la legislación vigente en aquel momento. - Las penas privativas de libertad y las medidas de seguridad estarán orientadas hacia la reeducación y reinserción social y no podrán consistir en trabajos forzados. El condenado a pena de prisión que estuviere cumpliendo la misma gozará de los derechos fundamentales de este Capítulo, a excepción de los que se vean expresamente limitados por el contenido del fallo condenatorio, el sentido de la pena y la ley penitenciaria. En todo caso, tendrá derecho a un trabajo remunerado y a los beneficios correspondientes de la Seguridad Social, así como al acceso a la cultura y al desarrollo integral de su personalidad. - La Administración civil no podrá imponer sanciones que, directa o subsidiariamente, impliquen privación de libertad. .Prohibición de los Tribunales de Honor (art. 26) Se prohíben en el ámbito de la Administración civil y de las organizaciones profesionales. .Derecho a la educación y libertad de enseñanza (art. 27) - Todos tienen el derecho a la educación. Se reconoce la libertad de enseñanza. - La educación tendrá por objeto el pleno desarrollo de la personalidad humana en el respeto a los principios democráticos de convivencia y a los derechos y libertades fundamentales. - Los poderes públicos garantizan el derecho que asiste a los padres para que sus hijos reciban la formación religiosa y moral que esté de acuerdo con sus propias convicciones. - La enseñanza básica es obligatoria y gratuita.

- Los poderes públicos garantizan el derecho de todos a la educación, mediante una programación general de la enseñanza, con participación efectiva de todos los sectores afectados y la creación de centros docentes. - Se reconoce a las personas físicas y jurídicas la libertad de creación de centros docentes, dentro del respeto a los principios constitucionales. - Los profesores, los padres y, en su caso, los alumnos intervendrán en el control y gestión de todos los centros sostenidos por la Administración con fondos públicos, en los términos que la ley establezca. - Los poderes públicos inspeccionarán y homologarán el sistema educativo para garantizar el cumplimiento de las leyes. - Los poderes públicos ayudarán a los centros docentes que reúnan los requisitos que la ley establezca. - Se reconoce la autonomía de las Universidades, en los términos que la ley establezca. .Derecho de sindicación y de huelga (art. 28) - Todos tienen derecho a sindicarse libremente. La ley podrá limitar o exceptuar el ejercicio de este derecho a las Fuerzas o Institutos armados o a los demás Cuerpos sometidos a disciplina militar y regulará las peculiaridades de su ejercicio para los funcionarios públicos. La libertad sindical comprende el derecho a fundar sindicatos y a afiliarse al de su elección, así como el derecho de los sindicatos a formar confederaciones y a formar organizaciones sindicales internacionales o a afiliarse a las mismas. Nadie podrá ser obligado a afiliarse a un sindicato. - Se reconoce el derecho a la huelga de los trabajadores para la defensa de sus intereses. La ley que regule el ejercicio de este derecho establecerá lasgarantías precisas para asegurar el mantenimiento de los servicios esenciales de la comunidad. .Derecho de petición (art. 29) Todos los españoles tienen el derecho de petición individual y colectiva, por escrito, en la forma y con los efectos que determine la ley. Los miembros de las Fuerzas o Institutos armados o de los Cuerpos sometidos a disciplina militar podrán ejercerlo sólo individualmente y con arreglo a lo dispuesto en su legislación específica. c. De los derechos y deberes de los ciudadanos (Sección 2ª). .De carácter social - Todos los españoles tienen el deber de trabajar y derecho al trabajo, a la libre elección de profesión u oficio, a la promoción a través del trabajo y a una remuneración suficiente para satisfacer sus necesidades y las de su familia, sin que en ningún caso pueda hacerse discriminación por razón de sexo (art. 35). - Todos contribuirán al sostenimiento de los gastos públicos de acuerdo con su capacidad económica mediante un sistema tributario justo inspirado en los principios de igualdad y

progresividad que, en ningún caso, tendrá alcance confiscatorio (art. 31). - La ley garantizará el derecho a la negociación colectiva laboral entre los representantes de los trabajadores y empresarios, así como la fuerza vinculante de los convenios.Se reconoce el derecho de los trabajadores y empresarios a adoptar medidas de conflicto colectivo. La ley que regule el ejercicio de este derecho, sin perjuicio de las limitaciones que puedan establecer, incluirá las garantías precisas para asegurar el funcionamiento de los servicios esenciales de la comunidad (art. 37). - Se reconoce la libertad de empresa, en el marco de la economía de mercado. Los poderes públicos garantizan y protegen su ejercicio y la defensa de la productividad, de acuerdo con las exigencias de la economía general y, en su caso, de la planificación (art. 38). .De carácter personal - El hombre y la mujer tienen derecho a contraer matrimonio con plena igualdad jurídica (art. 32). - Se reconoce el derecho a la propiedad privada y a la herencia. La función social de estos derechos delimitará su contenido, de acuerdo con las leyes. Nadie podrá ser privado de sus bienes y derechos sino por causa justificada de utilidad pública o interés social, mediante la correspondiente indemnización y de conformidad con lo dispuesto por las leyes (art. 33). - Se reconoce el derecho de fundación para fines de interés general con arreglo a la Ley (art. 34). .De carácter general - Derecho y deber de defender España (art. 30.1): “Los españoles tienen el derecho y el deber de defender a España”. - Derecho a la objeción de conciencia (art. 30.2): “La ley fijará las obligaciones militares de los españoles y regulará, con las debidas garantías, laobjeción de conciencia, así como las demás causas de exención del servicio militar obligatorio, pudiendo imponer, en su caso, una prestación social sustitutoria”. - Deberes en caso de riesgo, catástrofe o calamidad pública (art. 30.4): “Mediante ley podrán regularse los deberes de los ciudadanos en los casos de grave riesgo, catástrofe o calamidad pública”.

DERECHOS FUNDAMENTALES Y LIBERTADES PÚBLICAS. Derecho a la vida Libertad ideológica, religiosa y de culto Derecho a la libertad personal y a la seguridad Derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen Libertad de residencia y circulación

Libertad de expresión Derecho de reunión Derecho de asociación Derecho de participación Derecho a la tutela judicial Principio de legalidad penal Prohibición de los Tribunales de Honor Derecho a la educación y libertad de enseñanza Derecho de sindicación y huelga Derecho de petición DERECHOS Y DEBERES DE LOS CIUDADANOS. De carácter social De carácter personal De carácter general GARANTÍAS DE LOS DERECHOS FUNDAMENTALES Y DE LAS LIBERTADES PÚBLICAS. Generalidades. La Constitución española no se limita, en su Título I, a reconocer una serie de derechos y libertades personales, públicos y económico-sociales, sino que además establece el respeto de estos derechos tanto por parte de los poderes públicos como por parte de los demás ciudadanos. La Constitución hace una distinción entre los derechos y libertades fundamentales (formados básicamente por los derechos personales y los cívico-políticos) y los principios rectores de la política social y económica (entre los que figuran la mayoría de los derechos económicos y sociales). Protección de los derechos y libertades. La Constitución, en su art. 53, diseña los siguientes procedimientos de protección: A. Regulación por ley. Los derechos y libertades reconocidos en el Capítulo segundo del Título I (arts. 14 a 38, ambos inclusive) vinculan a todos los poderes públicos. Sólo por ley, que en el caso de los derechos reconocidos en los arts. 15 a 29 tendrá carácter de ley orgánica, podrá regularse el ejercicio de estos derechos y libertades, que en todo caso deberá respetar su contenido esencial. B. Control de constitucionalidad de las leyes.

Todos los derechos reconocidos en el Capítulo segundo del Título I (arts. 15 a 38 inclusive) están protegidos jurisdiccionalmente por dos vías: - Recurso de inconstitucionalidad, planteado directamente al Tribunal Constitucional, contra leyes y disposiciones normativas con fuerza de ley. - Cuestión de inconstitucionalidad, planteada ante el Tribunal Constitucional, previa apreciación de la inconstitucionalidad por la jurisdicción ordinaria. C. Recurso de amparo. Por violación de los derechos fundamentales (Sección 1ª del Capítulo Segundo: arts. 15 a 29), del derecho a la igualdad (art. 14) y del derecho a la objeción de conciencia (art. 30.2), se podrá interponer directamente al Tribunal Constitucional recurso de amparo, pudiéndolo interponer toda persona natural o jurídica que invoque un interés legítimo, así como el Defensor del Pueblo y el Ministerio Fiscal (art. 162 de la CE). D. Procedimiento preferente y sumario. Los mismos derechos citados en el apartado anterior están protegidos ante una posible violación de los mismos. Así el art. 53.2 establece que cualquier ciudadano podrá recabar la tutela de los derechos y libertades recogidos en los arts 14 a 29 ante los Tribunales ordinarios, por un procedimiento basado en los principios de preferencia y sumariedad. Protección de los derechos económico-sociales. La protección de estos derechos que están contenidos en el Capítulo tercero del Título I (De los principios rectores de la política social y económica) es mucho más débil, ya que el art. 53.3 de la Constitución determina que, aunque el reconocimiento, respeto y protección de dichos derechos informará la legislación positiva, la práctica judicial y la actuación de los poderes públicos, los mismos sólo podrán ser alegados ante la jurisdicción ordinaria de acuerdo con lo que dispongan las leyes que los desarrollen, y deberán ajustarse al contenido constitucional de las mismas, ya que en caso contrario cabría contra dichas leyes recurso de inconstitucionalidad, de conformidad con el art. 161.a) de la Constitución. DERECHO A LA PROTECCIÓN DE LA SALUD La Constitución Española de 1978, en su artículo 43, reconoce el derecho a la protección de la salud, encomendando a los poderes públicos ( " concepto genérico que incluye a todos aquellos entes ( y sus órganos ) que ejercen un poder de imperio, derivado de la soberanía del Estado y procedente, en consecuencia, a través de una mediación más o menos larga, del propio pueblo" STC 35/1983, de 11 de mayo ) organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. En su artículo 41, de indudable conexión temática con el artículo comentado, la Constitución establece que los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad. A su vez, el artículo 38.1.a) de la Ley General de la Seguridad Social incluye dentro de la acción protectora del ámbito de la Seguridad Social "la asistencia sanitaria en los casos de maternidad, de enfermedad común o profesional y de accidentes, sean o no de trabajo". En fin, el título VIII del texto constitucional diseña una nueva organización

territorial del Estado que posibilita la asunción por las Comunidades Autónomas de competencias en materia de sanidad, reservando para aquél la sanidad exterior, la regulación de las bases y la coordinación general de la sanidad y la legislación sobre productos farmacéuticos. Al amparo de las previsiones constitucionales y de los respectivos Estatutos de Autonomía, todas las Comunidades Autónomas han asumido paulatinamente competencias en materia de sanidad. Este proceso se ha completado con un modelo estable de financiación, a través de la aprobación de la Ley 21/2001, de 27 de diciembre, por la que se regulan las medidas fiscales y administrativas del nuevo sistema de financiación de las Comunidades Autónomas de régimen común y Ciudades con Estatuto de Autonomía, aunque a estos efectos también hay que considerar las modificaciones introducidas en dicho sistema de financiación por las leyes 22 y 23 de 2009 y la orgánica complementaria 3/2009. En el plano comunitario, el art. 4. 2 f) del Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea define como competencia compartida entre la UE y los Estados miembros la materia de salud pública, y en su art. 6 a) señala como competencia de la UE de apoyar, coordinar o complementar la acción de los Estados miembros, la materia de la protección y mejora de la salud humana. En su art. 9 se establece que en la definición y ejecución de sus políticas y acciones, la Unión tendrá en cuenta las exigencias relacionadas con la protección de la salud humana. Su art. 36 permite asimismo las prohibiciones o restricciones a la importación, exportación o tránsito justificadas por razones de orden público, moralidad y seguridad públicas, protección de la salud y vida de las personas y animales, y los arts. 45 y 51 permiten también restricciones a la libre circulación y establecimiento por razón de salud pública. El art. 114 aboga por un aproximación de las legislaciones en materia de salud. Pero en lo esenical, el derecho de la Unión en lo concerniente a la protección de la salud se contiene en el título XIV del TFUE, que lleva por rúbrica "salud pública", (art. 168). Se trata de una competencia transversal, puesto que se proclama el compromiso de que al definirse y ejecutarse todas las políticas y acciones de la Unión se garantice un alto nivel de protección de la salud humana, y se promueva la cooperación y la coordinación entre los Estados miembros en este ámbito Aun tratándose de una competencia de complemento, se establece el procedimiento legislativo ordinario (Codecisión) para que la Unión pueda dictar normativa que haga frente en este ámbito a los problemas comunes de seguridad, en relación con: a) medidas que establezcan altos niveles de calidad y seguridad de los órganos y sustancias de origen humano, así como de la sangre y derivados de la sangre; estas medidas no impedirán a ningún Estado miembro mantener o introducir medidas de protección más estrictas; b) medidas en los ámbitos veterinario y fitosanitario que tengan como objetivo directo la protección de la salud pública; c) medidas que establezcan normas elevadas de calidad y seguridad de los medicamentos y productos sanitarios. El Parlamento Europeo y el Consejo, también con arreglo al procedimiento legislativo ordinario y previa consulta al Comité Económico y Social y al Comité de las Regiones, podrán adoptar también medidas de fomento destinadas a proteger y mejorar la salud humana y, en particular, a luchar contra las pandemias transfronterizas, medidas relativas a la vigilancia de las amenazas transfronterizas graves para la salud, a la alerta en caso de tales amenazas y a la lucha contra las mismas, así como medidas que tengan directamente como objetivo la protección de la salud pública en lo que se refiere al tabaco y al consumo excesivo de alcohol, con exclusión de toda armonización de las disposiciones legales y reglamentarias de los Estados miembros. El Consejo, a propuesta de la Comisión, podrá también adoptar recomendaciones para cumplir con estos fines.

TEMA 2. EL ESTATUTO DE AUTONOMÍA PARA ANDALUCÍA: Valores superiores y objetivos básicos; Derechos sociales, deberes y políticas públicas; Competencias en materia de salud; Organización institucional de la Comunidad Autónoma; Elaboración de las normas. Objetivos básicos de la Comunidad Autónoma. 1. La Comunidad Autónoma de Andalucía promoverá las condiciones para que la libertad y la igualdad del individuo y de los grupos en que se integra sean reales y efectivas; removerá los obstáculos que impidan o dificulten su plenitud y fomentará la calidad de la democracia facilitando la participación de todos los andaluces en la vida política, económica, cultural y social. A tales efectos, adoptará todas las medidas de acción positiva que resulten necesarias. 2. 2.La Comunidad Autónoma propiciará la efectiva igualdad del hombre y de la mujer andaluces, promoviendo la democracia paritaria y la plena incorporación de aquélla en la vida social, superando cualquier discriminación laboral, cultural, económica, política o social.

3. Para todo ello, la Comunidad Autónoma, en defensa del interés general, ejercerá sus poderes con los siguientes objetivos básicos: 1.º La consecución del pleno empleo estable y de calidad en todos los sectores de la producción, con singular incidencia en la salvaguarda de la seguridad y salud laboral, la conciliación de la vida familiar y laboral y la especial garantía de puestos de trabajo para las mujeres y las jóvenes generaciones de andaluces.

2.º El acceso de todos los andaluces a una educación permanente y de calidad que les permita su realización personal y social.

3.º El afianzamiento de la conciencia de identidad y de la cultura andaluza a través del conocimiento, investigación y difusión del patrimonio histórico, antropológico y lingüístico.

4.º La defensa, promoción, estudio y prestigio de la modalidad lingüística andaluza en todas sus variedades.

5.º El aprovechamiento y la potenciación de los recursos naturales y económicos de Andalucía bajo el principio de sostenibilidad, el impulso del conocimiento y del capital humano, la promoción de la

inversión pública y privada, así como la justa redistribución de la riqueza y la renta.

6.º La creación de las condiciones indispensables para hacer posible el retorno de los andaluces en el exterior que lo deseen y para que contribuyan con su trabajo al bienestar colectivo del pueblo andaluz.

7.º La mejora de la calidad de vida de los andaluces y andaluzas, mediante la protección de la naturaleza y del medio ambiente, la adecuada gestión del agua y la solidaridad interterritorial en su uso y distribución, junto con el desarrollo de los equipamientos sociales, educativos, culturales y sanitarios, así como la dotación de infraestructuras modernas.

8.º La consecución de la cohesión territorial, la solidaridad y la convergencia entre los diversos territorios de Andalucía, como forma de superación de los desequilibrios económicos, sociales y culturales y de equiparación de la riqueza y el bienestar entre todos los ciudadanos, especialmente los que habitan en el medio rural.

9.º La convergencia con el resto del Estado y de la Unión Europea, promoviendo y manteniendo las necesarias relaciones de colaboración con el Estado y las demás Comunidades y Ciudades Autónomas, y propiciando la defensa de los intereses andaluces ante la Unión Europea.

10.º La realización de un eficaz sistema de comunicaciones que potencie los intercambios humanos, culturales y económicos, en especial mediante un sistema de vías de alta capacidad y a través de una red ferroviaria de alta velocidad.

11.º El desarrollo industrial y tecnológico basado en la innovación, la investigación científica, las iniciativas emprendedoras públicas y privadas, la suficiencia energética y la evaluación de la calidad, como fundamento del crecimiento armónico de Andalucía.

12.º La incorporación del pueblo andaluz a la sociedad del conocimiento.

13.º La modernización, la planificación y el desarrollo integral del medio rural en el marco de una política de reforma agraria, favorecedora del crecimiento, el pleno empleo, el desarrollo de las estructuras agrarias y la corrección de los desequilibrios territoriales, en el marco de la política agraria comunitaria y que impulse la competitividad de nuestra agricultura en el ámbito europeo e internacional.

14.º La cohesión social, mediante un eficaz sistema de bienestar público, con especial atención a los colectivos y zonas más desfavorecidos social y económicamente, para facilitar su integración plena en la sociedad andaluza, propiciando así la superación de la exclusión social.

15.º La especial atención a las personas en situación de dependencia.

16.º La integración social, económica y laboral de las personas con discapacidad.

17.º La integración social, económica, laboral y cultural de los inmigrantes en Andalucía.

18.º La expresión del pluralismo político, social y cultural de Andalucía a través de todos los medios de comunicación.

19.º La participación ciudadana en la elaboración, prestación y evaluación de las políticas públicas, así como la participación individual y asociada en los ámbitos cívico, social, cultural, económico y político, en aras de una democracia social avanzada y participativa.

20.º El diálogo y la concertación social, reconociendo la función relevante que para ello cumplen las organizaciones sindicales y empresariales más representativas de Andalucía.

21.º La promoción de las condiciones necesarias para la plena integración de las minorías y, en especial, de la comunidad gitana para su plena incorporación social.

22.º El fomento de la cultura de la paz y el diálogo entre los pueblos.

23.º La cooperación internacional con el objetivo de contribuir al desarrollo solidario de los pueblos.

24.º Los poderes públicos velarán por la salvaguarda, conocimiento y difusión de la historia de la lucha del pueblo andaluz por sus derechos y libertades.

4. Los poderes públicos de la Comunidad Autónoma de Andalucía adoptarán las medidas adecuadas para alcanzar los objetivos señalados, especialmente mediante el impulso de la legislación pertinente, la garantía de una financiación suficiente y la eficacia y eficiencia de las actuaciones administrativas. Derechos y deberes Artículo 15. Igualdad de género.

Se garantiza la igualdad de oportunidades entre hombres y mujeres en todos los ámbitos.

Artículo 16. Protección contra la violencia de género.

Las mujeres tienen derecho a una protección integral contra la violencia de género, que incluirá medidas preventivas, medidas asistenciales y ayudas públicas.

Artículo 17. Protección de la familia.

1. Se garantiza la protección social, jurídica y económica de la familia. La ley regulará el acceso a las ayudas públicas para atender a las situaciones de las diversas modalidades de familia existentes según la legislación civil.

2. Todas las parejas no casadas tienen el derecho a inscribir en un registro público sus opciones de convivencia. En el ámbito de competencias de la Comunidad Autónoma, las parejas no casadas inscritas en el registro gozarán de los mismos derechos que las parejas casadas.

Artículo 18. Menores.

1. Las personas menores de edad tienen derecho a recibir de los poderes públicos de Andalucía la protección y la atención integral necesarias para el desarrollo de su personalidad y para su bienestar en el ámbito familiar, escolar y social, así como a percibir las prestaciones sociales que establezcan las leyes.

2. El beneficio de las personas menores de edad primará en la interpretación y aplicación de la legislación dirigida a éstos.

Artículo 19. Mayores.

Las personas mayores tienen derecho a recibir de los poderes públicos de Andalucía una protección y una atención integral para la promoción de su autonomía personal y del envejecimiento activo, que les permita una vida digna e independiente y su bienestar social e individual, así como a acceder a una atención gerontológica adecuada, en el ámbito sanitario, social y asistencial, y a percibir prestaciones en los términos que establezcan las leyes.

Artículo 20. Testamento vital y dignidad ante el proceso de la muerte.

1. Se reconoce el derecho a declarar la voluntad vital anticipada que deberá respetarse, en los términos que establezca la ley.

2. Todas las personas tienen derecho a recibir un adecuado tratamiento del dolor y cuidados paliativos integrales y a la plena dignidad en el proceso de su muerte.

Artículo 21. Educación.

1. Se garantiza, mediante un sistema educativo público, el derecho constitucional de todos a una educación permanente y de carácter compensatorio.

2. Los poderes públicos de la Comunidad Autónoma de Andalucía garantizan el derecho que asiste a los padres para que sus hijos reciban la formación religiosa y moral que esté de acuerdo con sus propias convicciones. La enseñanza pública, conforme al carácter aconfesional del Estado, será laica.

Los poderes públicos de la Comunidad tendrán en cuenta las creencias religiosas de la confesión católica y de las restantes confesiones existentes en la sociedad andaluza.

3. Todos tienen derecho a acceder en condiciones de igualdad a los centros educativos sostenidos con fondos públicos. A tal fin se establecerán los correspondientes criterios de admisión, al objeto de garantizarla en condiciones de igualdad y no discriminación.

4. Se garantiza la gratuidad de la enseñanza en los niveles obligatorios y, en los términos que establezca la ley, en la educación infantil. Todos tienen el derecho a acceder, en condiciones de igualdad, al sistema público de ayudas y becas al estudio en los niveles no gratuitos.

5. Se garantiza la gratuidad de los libros de texto en la enseñanza obligatoria en los centros sostenidos con fondos públicos. La ley podrá hacer extensivo este derecho a otros niveles educativos.

6. Todos tienen derecho a acceder a la formación profesional y a la educación permanente en los términos que establezca la ley.

7. Las universidades públicas de Andalucía garantizarán, en los términos que establezca la ley, el acceso de todos a las mismas en condiciones de igualdad.

8. Los planes educativos de Andalucía incorporarán los valores de la igualdad entre hombres y mujeres y la diversidad cultural en todos los ámbitos de la vida política y social. El sistema educativo andaluz fomentará la capacidad emprendedora de los alumnos, el multilingüismo y el uso de las nuevas tecnologías.

9. Se complementará el sistema educativo general con enseñanzas específicas propias de Andalucía.

10. Las personas con necesidades educativas especiales tendrán derecho a su efectiva integración en el sistema educativo general de acuerdo con lo que dispongan las leyes.

Artículo 22. Salud.

1. Se garantiza el derecho constitucional previsto en el artículo 43 de la Constitución Española a la protección de la salud mediante un sistema sanitario público de carácter universal.

2. Los pacientes y usuarios del sistema andaluz de salud tendrán derecho a:

a) Acceder a todas las prestaciones del sistema.

b) La libre elección de médico y de centro sanitario.

c) La información sobre los servicios y prestaciones del sistema, así como de los derechos que les asisten. d) Ser adecuadamente informados sobre sus procesos de enfermedad y antes de emitir el consentimiento para ser sometidos a tratamiento médico.

e) El respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad.

f) El consejo genético y la medicina predictiva.

g) La garantía de un tiempo máximo para el acceso a los servicios y tratamientos.

h) Disponer de una segunda opinión facultativa sobre sus procesos.

i) El acceso a cuidados paliativos.

j) La confidencialidad de los datos relativos a su salud y sus características genéticas, así como el acceso a su historial clínico.

k) Recibir asistencia geriátrica especializada.

3. Las personas con enfermedad mental, las que padezcan enfermedades crónicas e invalidantes y las que pertenezcan a grupos específicos reconocidos sanitariamente como de riesgo, tendrán derecho a actuaciones y programas sanitarios especiales y preferentes.

4. Con arreglo a la ley se establecerán los términos, condiciones y requisitos del ejercicio de los derechos previstos en los apartados anteriores.

Artículo 23. Prestaciones sociales.

1. Se garantiza el derecho de todos a acceder en condiciones de igualdad a las prestaciones de un sistema público de servicios sociales.

2. Todos tienen derecho a una renta básica que garantice unas condiciones de vida digna y a recibirla, en caso de necesidad, de los poderes públicos con arreglo a lo dispuesto en la ley.

Artículo 24. Personas con discapacidad o dependencia.

Las personas con discapacidad y las que estén en situación de dependencia tienen derecho a acceder, en los términos que establezca la ley, a las ayudas, prestaciones y servicios de calidad con garantía pública necesarios para su desarrollo personal y social.

Artículo 25. Vivienda.

Para favorecer el ejercicio del derecho constitucional a una vivienda digna y adecuada, los poderes públicos están obligados a la promoción pública de la vivienda. La ley regulará el acceso a la misma en condiciones de igualdad, así como las ayudas que lo faciliten.

Artículo 26. Trabajo.

1. En el ejercicio del derecho constitucional al trabajo, se garantiza a todas las personas:

a) El acceso gratuito a los servicios públicos de empleo.

b) El acceso al empleo público en condiciones de igualdad y según los principios constitucionales de mérito y capacidad.

c) El acceso a la formación profesional.

d) El derecho al descanso y al ocio.

2. Se garantiza a los sindicatos y a las organizaciones empresariales el establecimiento de las condiciones necesarias para el desempeño de las funciones que la Constitución les reconoce. La ley regulará la participación institucional en el ámbito de la Junta de Andalucía de las organizaciones sindicales y empresariales más representativas en la Comunidad Autónoma.

Artículo 27. Consumidores. Se garantiza a los consumidores y usuarios de los bienes y servicios el derecho a asociarse, así como a la información, formación y protección en los términos que establezca la ley. Asimismo, la ley regulará los mecanismos de participación y el catálogo de derechos del consumidor.

Artículo 28. Medio ambiente. 1. Todas las personas tienen derecho a vivir en un medio ambiente equilibrado, sostenible y saludable, así como a disfrutar de los recursos naturales, del entorno y el paisaje en condiciones de igualdad, debiendo hacer un uso responsable del mismo para evitar su deterioro y conservarlo para las generaciones futuras, de acuerdo con lo que determinen las leyes.

2. Se garantiza este derecho mediante una adecuada protección de la diversidad biológica y los procesos ecológicos, el patrimonio natural, el paisaje, el agua, el aire y los recursos naturales.

3. Todas las personas tienen derecho a acceder a la información medioambiental de que disponen los poderes públicos, en los términos que establezcan las leyes.

Artículo 29. Acceso a la justicia. En el ámbito de sus competencias, la Comunidad Autónoma garantiza la calidad de los servicios de la Administración de Justicia, la atención de las víctimas y el acceso a la justicia gratuita.

Artículo 30. Participación política. 1. Conforme al artículo 5, los andaluces y andaluzas tienen el derecho a participar en condiciones de igualdad en los asuntos públicos de Andalucía, directamente o por medio de representantes, en los términos que establezcan la Constitución, este Estatuto y las leyes. Este derecho comprende:

a) El derecho a elegir a los miembros de los órganos representativos de la Comunidad Autónoma y a concurrir como candidato a los mismos.

b) El derecho a promover y presentar iniciativas legislativas ante el Parlamento de Andalucía y a participar en la elaboración de las leyes, directamente o por medio de entidades asociativas, en los términos que establezca el Reglamento del Parlamento.

c) El derecho a promover la convocatoria de consultas populares por la Junta de Andalucía o por los Ayuntamientos, en los términos que establezcan las leyes.

d) El derecho de petición individual y colectiva, por escrito, en la forma y con los efectos que determine la ley.

e) El derecho a participar activamente en la vida pública andaluza para lo cual se establecerán los mecanismos necesarios de información, comunicación y recepción de propuestas.

2. La Junta de Andalucía establecerá los mecanismos adecuados para hacer extensivo a los ciudadanos de la Unión Europea y a los extranjeros residentes en Andalucía los derechos contemplados en el apartado anterior, en el marco constitucional y sin perjuicio de los derechos de participación que les garantiza el ordenamiento de la Unión Europea.

Artículo 31. Buena administración. Se garantiza el derecho a una buena administración, en los términos que establezca la ley, que comprende el derecho de todos ante las Administraciones Públicas, cuya actuación será proporcionada a sus fines, a participar plenamente en las decisiones que les afecten, obteniendo de ellas una información veraz, y a que sus asuntos se traten de manera objetiva e imparcial y sean resueltos en un plazo razonable, así como a acceder a los archivos y registros de las instituciones, corporaciones, órganos y organismos públicos de Andalucía, cualquiera que sea su soporte, con las excepciones que la ley establezca.

Artículo 32. Protección de datos. Se garantiza el derecho de todas las personas al acceso, corrección y cancelación de sus datos personales en poder de las Administraciones públicas andaluzas.

Artículo 33. Cultura. Todas las personas tienen derecho, en condiciones de igualdad, al acceso a la cultura, al disfrute de los bienes patrimoniales, artísticos y paisajísticos de Andalucía, al desarrollo de sus capacidades creativas individuales y colectivas, así como el deber de respetar y preservar el patrimonio cultural andaluz.

Artículo 34. Acceso a las tecnologías de la información y de la comunicación. Se reconoce el derecho a acceder y usar las nuevas tecnologías y a participar ctivamente en la sociedad del conocimiento, la información y la comunicación, mediante los medios y recursos que la ley establezca.

Artículo 35. Orientación sexual. Toda persona tiene derecho a que se respete su orientación sexual y su identidad de género. Los poderes públicos promoverán políticas para garantizar el ejercicio de este derecho.

Artículo 36. Deberes. 1. En el ámbito de sus competencias, sin perjuicio de los deberes constitucionalmente establecidos, el Estatuto establece y la ley desarrollará la obligación de todas las personas de:

a) Contribuir al sostenimiento del gasto público en función de sus ingresos.

b) Conservar el medio ambiente.

c) Colaborar en las situaciones de emergencia.

d) Cumplir las obligaciones derivadas de la participación de los ciudadanos en la Administración electoral, respetando lo establecido en el régimen electoral general.

e) Hacer un uso responsable y solidario de las prestaciones y servicios públicos y colaborar en su buen funcionamiento, manteniendo el debido respeto a las normas establecidas en cada caso, así como a los demás usuarios y al personal encargado de prestarlos.

f) Cuidar y proteger el patrimonio público, especialmente el de carácter histórico-artístico y natural.

g) Contribuir a la educación de los hijos, especialmente en la enseñanza obligatoria.

2. Las empresas que desarrollen su actividad en Andalucía se ajustarán a los principios de respeto y conservación del medio ambiente establecidos en el Título VII. La Administración andaluza establecerá los correspondientes mecanismos de inspección y sanción. Artículo 55. Salud, sanidad y farmacia. 1. Corresponde a la Comunidad Autónoma la competencia exclusiva sobre organización, funcionamiento interno, evaluación, inspección y control de centros, servicios y establecimientos sanitarios, así como en el marco del artículo 149.1.16.ª de la Constitución la ordenación farmacéutica. Igualmente le corresponde la investigación con fines terapéuticos, sin perjuicio de la coordinación general del Estado sobre esta materia.

2. Corresponde a la Comunidad Autónoma de Andalucía la competencia compartida en materia de sanidad interior y, en particular y sin perjuicio de la competencia exclusiva que le atribuye el artículo 61, la ordenación, planificación, determinación, regulación y ejecución de los servicios y prestaciones sanitarias, sociosanitarias y de salud mental de carácter público en todos los niveles y para toda la población, la ordenación y la ejecución de las medidas destinadas a preservar, proteger y promover la salud pública en todos los ámbitos, incluyendo la salud laboral, la sanidad animal con efecto sobre la salud humana, la sanidad alimentaria, la sanidad ambiental y la vigilancia epidemiológica, el régimen estatutario y la formación del personal que presta servicios en el sistema sanitario público, así como la formación sanitaria especializada y la investigación científica en materia sanitaria.

3. Corresponde a Andalucía la ejecución de la legislación estatal en materia de productos farmacéuticos.

4. La Comunidad Autónoma participa en la planificación y la coordinación estatal en materia de sanidad y salud pública con arreglo a lo previsto en el Título IX.

Organización institucional de la Comunidad Autónoma Artículo 99. La Junta de Andalucía.

1. La Junta de Andalucía es la institución en que se organiza políticamente el autogobierno de la Comunidad Autónoma. La Junta de Andalucía está integrada por el Parlamento de Andalucía, la Presidencia de la Junta y el Consejo de Gobierno.

2. Forman parte también de la organización de la Junta de Andalucía las instituciones y órganos regulados en el Capítulo VI.

Elaboración de las normas. Artículo 108. Potestad legislativa. El Parlamento ejerce la potestad legislativa mediante la elaboración y aprobación de las leyes. Las leyes que afectan a la organización territorial, al régimen electoral o a la organización de las instituciones básicas, requerirán el voto favorable de la mayoría absoluta del Pleno del Parlamento en una votación final sobre el conjunto del texto, salvo aquellos supuestos para los que el Estatuto exija mayoría cualificada.

Artículo 109. Decretos legislativos.

1. El Parlamento podrá delegar en el Consejo de Gobierno la potestad de dictar normas con rango de ley de conformidad con lo previsto en este artículo.

2. Están excluidas de la delegación legislativa las siguientes materias:

a) Las leyes de reforma del Estatuto de Autonomía.

b) Las leyes del presupuesto de la Comunidad Autónoma.

c) Las leyes que requieran cualquier mayoría cualificada del Parlamento.

d) Las leyes relativas al desarrollo de los derechos y deberes regulados en este Estatuto.

e) Otras leyes en que así se disponga en este Estatuto.

3. La delegación legislativa para la formación de textos articulados se otorgará mediante una ley de bases que fijará, al menos, su objeto y alcance, los principios y criterios que hayan de seguirse en su ejercicio y el plazo de ejercicio. En su caso, podrá establecer fórmulas adicionales de control.

La delegación legislativa se agota por el uso que de ella haga el Gobierno mediante la publicación de la norma correspondiente. No podrá entenderse concedida de modo implícito o por tiempo indeterminado.

La ley de bases no podrá autorizar, en ningún caso, su propia modificación, ni facultar para dictar normas de carácter retroactivo.

4. La delegación legislativa para la refundición de textos articulados se otorgará mediante ley ordinaria, que fijará el contenido de la delegación y especificará si debe formularse un texto único o incluye la regularización y armonización de diferentes textos legales.

5. Cuando una proposición de ley o una enmienda fuere contraria a una delegación legislativa en vigor, el Gobierno está facultado para oponerse a su tramitación. En tal supuesto podrá presentarse una proposición de ley para la derogación total o parcial de la ley de delegación.

Artículo 110. Decretos-leyes.

1. En caso de extraordinaria y urgente necesidad el Consejo de Gobierno podrá dictar medidas legislativas provisionales en forma de decretos-leyes, que no podrán afectar a los derechos establecidos en este Estatuto, al régimen electoral, ni a las instituciones de la Junta de Andalucía. No podrán aprobarse por decreto-ley los presupuestos de Andalucía.

2. Los decretos-leyes quedarán derogados si en el plazo improrrogable de treinta días subsiguientes a su promulgación no son convalidados expresamente por el Parlamento tras un debate y votación de totalidad. Durante el plazo establecido en este apartado el Parlamento podrá acordar la tramitación de los decretos-leyes como proyectos de ley por el procedimiento de urgencia.

Artículo 111. Iniciativa legislativa.

1. La iniciativa legislativa corresponde a los Diputados, en los términos previstos en el Reglamento del Parlamento, y al Consejo de Gobierno.

2. Una ley del Parlamento de Andalucía, en el marco de la ley orgánica prevista en el artículo 87.3 de la Constitución, regulará tanto el ejercicio de la iniciativa legislativa de los Ayuntamientos como la iniciativa legislativa popular.

3. La ley regulará las modalidades de consulta popular para asuntos de especial importancia para la Comunidad Autónoma en los términos previstos en el artículo 78.

Artículo 112. Potestad reglamentaria.

Corresponde al Consejo de Gobierno de Andalucía la elaboración de reglamentos generales de las leyes de la Comunidad Autónoma.

Artículo 113. Participación ciudadana en el procedimiento legislativo.

Los ciudadanos, a través de las organizaciones y asociaciones en que se integran, así como las instituciones, participarán en el procedimiento legislativo en los términos que establezca el Reglamento del Parlamento.

Artículo 114. Impacto de género.

En el procedimiento de elaboración de las leyes y disposiciones reglamentarias de la Comunidad Autónoma se tendrá en cuenta el impacto por razón de género del contenido de las mismas.

Artículo 115. Control de constitucionalidad.

El control de constitucionalidad de las disposiciones normativas de la Comunidad Autónoma con fuerza de ley corresponde exclusivamente al Tribunal Constitucional.

Artículo 116. Promulgación y publicación.

Las leyes de Andalucía serán promulgadas, en nombre del Rey, por el Presidente de la Junta, el cual ordenará la publicación de las mismas en el Boletín Oficial de la Junta de Andalucía en el plazo de quince días desde su aprobación, así como en el Boletín Oficial del Estado. A efectos de su vigencia regirá la fecha de publicación en el Boletín Oficial de la Junta de Andalucía. TEMA 3. Organización sanitaria (I). LEY 14/1986, DE 25 DE ABRIL, GENERAL DE SANIDAD: Principios Generales; Competencias de las Administraciones Públicas; Organización General del Sistema Sanitario Público. LEY 2/1998, DE 15 DE JULIO, DE SALUD DE ANDALUCÍA: Objeto, principios y alcance; Derechos y deberes de los ciudadanos respecto de los servicios sanitarios en Andalucía; Efectividad de los derechos y deberes. Plan Andaluz de Salud: compromisos. CAPÍTULO PRIMERO De los principios generales Artículo tres. 1. Los medios y actuaciones del sistema sanitario estarán orientados prioritariamente a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades. 2. La asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población española. El acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad efectiva. 3. La política de salud estará orientada a la superación de los desequilibrios territoriales y sociales. Artículo cuatro. 1. Tanto el Estado como las Comunidades Autónomas y las demás Administraciones públicas competentes, organizarán y desarrollarán todas las acciones sanitarias a que se refiere este título dentro de una concepción integral del sistema sanitario. 2. Las Comunidades Autónomas crearán sus Servicios de Salud dentro del marco de esta Ley y de sus respectivos Estatutos de Autonomía. Artículo cinco. 1. Los Servicios Públicos de Salud se organizarán de manera que sea posible articular la participación comunitaria a través de las Corporaciones territoriales correspondientes en la formulación de la política sanitaria y en el control de su ejecución. 2. A los efectos de dicha participación se entenderán comprendidas las organizaciones empresariales y sindicales. La representación de cada una de estas organizaciones se fijará atendiendo a criterios de proporcionalidad, según lo dispuesto en el título III de la Ley Orgánica de Libertad Sindical. Artículo seis. Las actuaciones de las Administraciones Públicas Sanitarias estarán orientadas: 1. A la promoción de la salud. 2. A promover el interés individual, familiar y social por la salud mediante la adecuada educación sanitaria de la población.

3. A garantizar que cuantas acciones sanitarias se desarrollen estén dirigidas a la prevención de las enfermedades y no sólo a la curación de las mismas. 4. A garantizar la asistencia sanitaria en todos los casos de pérdida de la salud. 5. A promover las acciones necesarias para la rehabilitación funcional y reinserción social del paciente. Artículo siete. Los servicios sanitarios, así como los administrativos, económicos y cualesquiera otros que sean precisos para el funcionamiento del Sistema de Salud, adecuarán su organización y funcionamiento a los principios de eficacia, celeridad, economía y flexibilidad. Artículo ocho. 1. Se considera como actividad fundamental del sistema sanitario la realización de los estudios epidemiológicos necesarios para orientar con mayor eficacia la prevención de los riesgos para la salud, así como la planificación y evaluación sanitaria, debiendo tener como base un sistema organizado de información sanitaria, vigilancia y acción epidemiológica. 2. Asimismo, se considera actividad básica del sistema sanitario la que pueda incidir sobre el ámbito propio de la Veterinaria de Salud Pública en relación con el control de higiene, la tecnología y la investigación alimentarias, así como la prevención y lucha contra la zoonosis y las técnicas necesarias para la evitación de riesgos en el hombre debidos a la vida animal o a sus enfermedades. Artículo nueve. Los poderes públicos deberán informar a los usuarios de los servicios del sistema sanitario público, o vinculados a él, de sus derechos y deberes. Artículo diez. Todos tienen los siguientes derechos con respecto a las distintas administraciones públicas sanitarias: 1. Al respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones de raza, de tipo social, de sexo, moral, económico, ideológico, político o sindical. 2. A la información sobre los servicios sanitarios a que puede acceder y sobre los requisitos necesarios para su uso. 3. A la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias públicas y privadas que colaboren con el sistema público. 4. A ser advertido de si los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen pueden ser utilizados en función de un proyecto docente o de investigación, que, en ningún caso, podrá comportar peligro adicional para su salud. En todo caso será imprescindible la previa autorización y por escrito del paciente y la aceptación por parte del médico y de la Dirección del correspondiente Centro Sanitario. 5. A que se le dé en términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento. 6. A la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención, excepto en los siguientes casos: a) Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública. b) Cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso, el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas.

c) Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento. 7. A que se le asigne un médico, cuyo nombre se le dará a conocer, que será su interlocutor principal con el equipo asistencial. En caso de ausencia, otro facultativo del equipo asumirá tal responsabilidad. 8. A que se le extienda certificado acreditativo de su estado de salud, cuando su exigencia se establezca por una disposición legal o reglamentaria. 9. A negarse al tratamiento, excepto en los casos señalados en el apartado 6; debiendo, para ello, solicitar el alta voluntaria, en los términos que señala el apartado 4 del artículo siguiente. 10. A participar, a través de las instituciones comunitarias, en las actividades sanitarias, en los términos establecidos en esta Ley y en las disposiciones que la desarrollen. 11. A que quede constancia por escrito de todo su proceso. Al finalizar la estancia del usuario en una Institución hospitalaria, el paciente, familiar o persona a él allegada recibirá su Informe de Alta. 12. A utilizar las vías de reclamación y de propuesta de sugerencias en los plazos previstos. En uno u otro caso deberá recibir respuesta por escrito en los plazos que reglamentariamente se establezcan. 13. A elegir el médico y los demás sanitarios titulados de acuerdo con las condiciones contempladas, en esta Ley, en las disposiciones que se dicten para su desarrollo y en las que regulen el trabajo sanitario en los Centros de Salud. 14. A obtener los medicamentos y productos sanitarios que se consideren necesarios para promover, conservar o restablecer su salud, en los términos que reglamentariamente se establezcan por la Administración del Estado. 15. Respetando el peculiar régimen económico de cada servicio sanitario, los derechos contemplados en los apartados 1, 3, 4, 5, 6, 7, 9 y 11 de este artículo serán ejercidos también con respecto a los servicios sanitarios privados. Artículo once. Serán obligaciones de los ciudadanos con las instituciones y organismos del sistema sanitario: 1. Cumplir las prescripciones generales de naturaleza sanitaria comunes a toda la población, así como las específicas determinadas por los Servicios Sanitarios. 2. Cuidar las instalaciones y colaborar en el mantenimiento de la habitabilidad de las lnstituciones Sanitarias. 3. Responsabilizarse del uso adecuado de las prestaciones ofrecidas por el sistema sanitario, fundamentalmente en lo que se refiere a la utilización de servicios, procedimientos de baja laboral o incapacidad permanente y prestaciones terapéuticas y sociales. 4. Firmar el documento de alta voluntaria en los casos de no aceptación del tratamiento. De negarse a ello, la Dirección del correspondiente Centro Sanitario, a propuesta del facultativo encargado del caso, podrá dar el alta. Artículo doce. Los poderes públicos orientarán sus políticas de gasto sanitario en orden a corregir desigualdades sanitarias y garantizar la igualdad de acceso a los Servicios Sanitarios Públicos en todo el territorio español según lo dispuesto en los artículos 9.2 y 158.1 de la Constitución. Artículo trece. El Gobierno aprobará las normas precisas para evitar el intrusismo profesional y la mala práctica. Artículo catorce. Los poderes públicos procederán, mediante el correspondiente desarrollo normativo, a la aplicación

de la facultad de elección de médico en la atención primaria del Área de Salud. En los núcleos de población de más de 250.000 habitantes se podrá elegir en el conjunto de la ciudad. Artículo quince. 1. Una vez superadas las posibilidades de diagnóstico y tratamiento de la atención primaria, los usuarios del Sistema Nacional de Salud tienen derecho, en el marco de su Área de Salud, a ser atendidos en los servicios especializados hospitalarios. 2. El Ministerio de Sanidad y Consumo acreditará servicios de referencia, a los que podrán acceder todos los usuarios del Sistema Nacional de Salud una vez superadas las posibilidades de diagnóstico y tratamiento de los servicios especializados de la Comunidad Autónoma donde residan. Artículo dieciséis. Las normas de utilización de los servicios sanitarios serán iguales para todos, independientemente de la condición en que se acceda a los mismos. En consecuencia, los usuarios sin derecho a la asistencia de los Servicios de Salud, así como los previstos en el artículo 80, podrán acceder a los servicios sanitarios con la consideración de pacientes privados, de acuerdo con los siguientes criterios: 1. Por lo que se refiere a la atención primaria, se les aplicarán las mismas normas sobre asignación de equipos y libre elección que al resto de los usuarios. 2. El ingreso en centros hospitalarios se efectuará a través de la unidad de admisión del hospital, por medio de una lista de espera única, por lo que no existirá un sistema de acceso y hospitalización diferenciado según la condición del paciente. 3. La facturación por la atención de estos pacientes será efectuada por las respectivas, administraciones de los Centros, tomando como base los costes efectivos. Estos ingresos tendrán la condición de propios de los Servicios de Salud. En ningún caso estos ingresos podrán revertir directamente en aquellos que intervienen en la atención de estos pacientes. Artículo diecisiete. Las Administraciones Públicas obligadas a atender sanitariamente a los ciudadanos no abonarán a éstos los gastos que puedan ocasionarse por la utilización de servicios sanitarios distintos de aquellos que les correspondan en virtud de lo dispuesto en esta Ley, en las disposiciones que se dicten para su desarrollo y en las normas que aprueben las Comunidades Autónomas en el ejercicio de sus competencias. TÍTULO II De las competencias de las Administraciones Públicas CAPÍTULO PRIMERO De las competencias del Estado Artículo treinta y ocho. 1. Son competencia exclusiva del Estado la sanidad exterior y las relaciones y acuerdos sanitarios internacionales. 2. Son actividades de sanidad exterior todas aquellas que se realicen en materia de vigilancia y control de los posibles riesgos para la salud derivados de la importación, exportación o tránsito de mercancías y del tráfico internacional de viajeros. 3. El Ministerio de Sanidad y Consumo colaborará con otros Departamentos para facilitar el que las actividades de inspección o control de sanidad exterior sean coordinadas con aquellas otras que pudieran estar relacionadas, al objeto de simplificar y agilizar el tráfico, y siempre de acuerdo con los convenios internacionales.

4. Las actividades y funciones de sanidad exterior se regularán por Real Decreto, a propuesta de los Departamentos competentes. Artículo treinta y nueve. Mediante las relaciones y acuerdos sanitarios internacionales, España colaborará con otros países y Organismos internacionales: En el control epidemiológico; en la lucha contra las enfermedades transmisibles; en la conservación de un medio ambiente saludable; en la elaboración, perfeccionamiento y puesta en práctica de normativas internacionales; en la investigación biomédica y en todas aquellas acciones que se acuerden por estimarse beneficiosas para las partes en el campo de la salud. Prestará especial atención a la cooperación con las naciones con las que tiene mayores lazos por razones históricas, culturales, geográficas y de relaciones en otras áreas, así como a las acciones de cooperación sanitaria que tengan como finalidad el desarrollo de los pueblos. En el ejercicio de estas funciones, las autoridades sanitarias actuarán en colaboración con el Ministerio de Asuntos Exteriores. Artículo cuarenta. La Administración del Estado, sin menoscabo de las competencias de las Comunidades Autónomas, desarrollará las siguientes actuaciones: 1. La determinación, con carácter general, de los métodos de análisis y medición y de los requisitos técnicos y condiciones mínimas, en materia de control sanitario del medio ambiente. 2. La determinación de los requisitos sanitarios de las reglamentaciones técnico-sanitarias de los alimentos, servicios o productos directa o indirectamente relacionados con el uso y consumo humanos. 3. El registro general sanitario de alimentos y de las industrias, establecimientos o instalaciones que los producen, elaboran o importan, que recogerá las autorizaciones y comunicaciones de las Comunidades Autónomas de acuerdo con sus competencias. 4. La autorización mediante reglamentaciones y listas positivas de aditivos, desnaturalizadores, material macromolecular para la fabricación de envases y embalajes, componentes alimentarios para regímenes especiales, detergentes y desinfectantes empleados en la industria alimentaria. 5. La reglamentación, autorización y registro u homologación, según proceda, de los medicamentos de uso humano y veterinario y de los demás productos y artículos sanitarios y de aquellos que, al afectar al ser humano, pueden suponer un riesgo para la salud de las personas. Cuando se trate de medicamentos, productos o artículos destinados al comercio exterior o cuya utilización o consumo pudiera afectar a la seguridad pública, la Administración del Estado ejercerá las competencias de inspección y control de calidad. 6. La reglamentación y autorización de las actividades de las personas físicas o jurídicas dedicadas a la preparación, elaboración y fabricación de los productos mencionados en el número anterior, así como la determinación de los requisitos mínimos a observar por las personas y los almacenes dedicados a su distribución mayorista y la autorización de los que ejerzan sus actividades en más de una Comunidad Autónoma. Cundo las actividades enunciadas en este apartado hagan referencia a los medicamentos, productos o artículos mencionados en el último párrafo del apartado anterior, la Administración del Estado ejercerá las competencias de inspección y control de calidad. 7. La determinación con carácter general de las condiciones y requisitos técnicos mínimos para la aprobación y homologación de las instalaciones y equipos de los centros y servicios. 8. La reglamentación sobre acreditación, homologación, autorización y registro de centros o servicios, de acuerdo con lo establecido en la legislación sobre extracción y trasplante de órganos. 9. El Catálogo y Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios que recogerán las decisiones, comunicaciones y autorizaciones de las Comunidades Autónomas, de acuerdo con sus competencias.

10. La homologación de programas de formación postgraduada, perfeccionamiento y especialización del personal sanitario, a efectos de regulación de las condiciones de obtención de títulos académicos. 11. La homologación general de los puestos de trabajo de los servicios sanitarios, a fin de garantizar la igualdad de oportunidades y la libre circulación de los profesionales y trabajadores sanitarios. 12. Los servicios de vigilancia y análisis epidemiológicos y de las zoonosis, así como la coordinación de los servicios competentes de las distintas Administraciones Públicas Sanitarias, en los procesos o situaciones que supongan un riesgo para la salud de incidencia e interés nacional o internacional. 13. El establecimiento de sistemas de información sanitaria y la realización de estadísticas, de interés general supracomunitario. 14. La coordinación de las actuaciones dirigidas a impedir o perseguir todas las formas de fraude, abuso, corrupción o desviación de las prestaciones o servicios sanitarios con cargo al sector público cuando razones de interés general así lo aconsejen. 15. La elaboración de informes generales sobre la salud pública y la asistencia sanitaria. 16. El establecimiento de medios y de sistemas de relación que garanticen la información y comunicación recíprocas entre la Administración Sanitaria del Estado y la de las Comunidades Autónomas en las materias objeto de la presente Ley. CAPÍTULO II De las competencias de las Comunidades Autónomas Artículo cuarenta y uno. 1. Las Comunidades Autónomas ejercerán las competencias asumidas en sus Estatutos y las que el Estado les transfiera o, en su caso, les delegue. 2. Las decisiones y actuaciones públicas previstas en esta Ley que no se hayan reservado expresamente al Estado se entenderán atribuidas a las Comunidades Autónomas. CAPÍTULO III De las competencias de las Corporaciones Locales Artículo cuarenta y dos. 1. Las normas de las Comunidades Autónomas, al disponer sobre la organización de sus respectivos servicios de salud, deberán tener en cuenta las responsabilidades y competencias de las provincias, municipios y demás Administraciones Territoriales intracomunitarias, de acuerdo con lo establecido en los Estatutos de Autonomía, la Ley de Régimen Local y la presente Ley. 2. Las Corporaciones Locales participarán en los órganos de dirección de las Áreas de Salud. 3. No obstante, los Ayuntamientos, sin perjuicio de las competencias de las demás Administraciones Públicas, tendrán las siguientes responsabilidades mínimas en relación al obligado cumplimiento de las normas y planes sanitarios: a) Control sanitario del medio ambiente: Contaminación atmosférica, abastecimiento de aguas, saneamiento de aguas residuales, residuos urbanos e industriales. b) Control sanitario de industrias, actividades y servicios, transportes, ruidos y vibraciones. c) Control sanitario de edificios y lugares de vivienda y convivencia humana, especialmente de los centros de alimentación, peluquerías, saunas y centros de higiene personal, hoteles y centros residenciales, escuelas, campamentos turísticos y áreas de actividad físico deportivas y de recreo. d) Control sanitario de la distribución y suministro de alimentos, bebidas y demás productos, directa o indirectamente relacionados con el uso o consumo humanos, así como los medios de su

transporte. e) Control sanitario de los cementerios y policía sanitaria mortuoria. 4. Para el desarrollo de las funciones relacionadas en el apartado anterior, los Ayuntamientos deberán recabar el apoyo técnico del personal y medios de las Áreas de Salud en cuya demarcación estén comprendidos. 5. El personal sanitario de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas que preste apoyo a los Ayuntamientos en los asuntos relacionados en el apartado 3 tendrá la consideración, a estos solos efectos, de personal al servicio de los mismos, con sus obligadas consecuencias en cuanto a régimen de recursos y responsabilidad personales y patrimoniales. TÍTULO III De la estructura del sistema sanitario público CAPÍTULO PRIMERO De la organización general del sistema sanitario público Artículo cuarenta y cuatro. 1. Todas las estructuras y servicios públicos al servicio de la salud integrarán el Sistema Nacional de Salud. 2. El Sistema Nacional de Salud es el conjunto de los Servicios de Salud de la Administración del Estado y de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas en los términos establecidos en la presente Ley. Artículo cuarenta y cinco. El Sistema Nacional de Salud integra todas las funciones y prestaciones sanitarias que, de acuerdo con lo previsto en la presente Ley, son responsabilidad de los poderes públicos para el debido cumplimiento del derecho a la protección de la salud. Artículo cuarenta y seis. Son características fundamentales del Sistema Nacional de Salud: a) La extensión de sus servicios a toda la población. b) La organización adecuada para prestar una atención integral a la salud, comprensiva tanto de la promoción de la salud y prevención de la enfermedad como de la curación y rehabilitación. c) La coordinación y, en su caso, la integración de todos los recursos sanitarios públicos en un dispositivo único. d) La financiación de las obligaciones derivadas de esta Ley se realizará mediante recursos de las Administraciones Públicas, cotizaciones y tasas por la prestación de determinados servicios. e) La prestación de una atención integral de la salud procurando altos niveles de calidad debidamente evaluados y controlados. Artículo cuarenta y siete. 1. Se crea el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, que estará integrado por un representante de cada una de las Comunidades Autónomas y por igual número de miembros de la Administración del Estado. 2. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud será el órgano permanente de comunicación e información de los distintos Servicios de Salud, entre ellos y con la Administración estatal, y coordinará, entre otros aspectos, las líneas básicas de la política de adquisiciones, contrataciones de productos farmacéuticos, sanitarios y de otros bienes y servicios, así como los principios básicos de la política de personal.

3. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud ejercerá también las funciones en materia de planificación que esta Ley le atribuye. Asimismo ejercerá las funciones que le puedan ser confiadas para la debida coordinación de los servicios sanitarios. 4. Será Presidente del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el Ministro de Sanidad y Consumo. 5. A los efectos previstos en el artículo 5.2 de esta Ley, se crea un Comité Consultivo vinculado con el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud al que se refieren los apartados anteriores, integrado paritariamente por representantes de las organizaciones empresariales y sindicales más representativas. Artículo cuarenta y ocho. El Estado y las Comunidades Autónomas podrán constituir comisiones y comités técnicos, celebrar convenios y elaborar los programas en común que se requieran para la mayor eficacia y rentabilidad de los Servicios Sanitarios. CAPÍTULO II De los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas Artículo cuarenta y nueve. Las Comunidades Autónomas deberán organizar sus Servicios de Salud de acuerdo con los principios básicos de la presente Ley. Artículo cincuenta. 1. En cada Comunidad Autónoma se constituirá un Servicio de Salud integrado por todos los centros, servicios y establecimientos de la propia Comunidad, Diputaciones, Ayuntamientos y cualesquiera otras Administraciones territoriales intracomunitarias, que estará gestionado, como se establece en los artículos siguientes, bajo la responsabilidad de la respectiva Comunidad Autónoma. 2. No obstante el carácter integrado del Servicio, cada Administración Territorial podrá mantener la titularidad de los centros y establecimientos dependientes de la misma, a la entrada en vigor de la presente Ley, aunque, en todo caso, con adscripción funcional al Servicio de Salud de cada Comunidad Autónoma. Artículo cincuenta y uno. 1. Los Servicios de Salud que se creen en las Comunidades Autónomas se planificarán con criterios de racionalización de los recursos, de acuerdo con las necesidades sanitarias de cada territorio. La base de la planificación será la división de todo el territorio en demarcaciones geográficas, al objeto de poner en práctica los principios generales y las atenciones básicas a la salud que se enuncian en esta Ley. 2. La ordenación territorial de los Servicios será competencia de las Comunidades Autónomas y se basará en la aplicación de un concepto integrado de atención a la salud. 3. Las Administraciones territoriales intracomunitarias no podrán crear o establecer nuevos centros o servicios sanitarios, sino de acuerdo con los planes de salud de cada Comunidad Autónoma y previa autorización de la misma. Artículo cincuenta y dos. Las Comunidades Autónomas, en ejercicio de las competencias asumidas en sus Estatutos, dispondrán acerca de los órganos de gestión y control de sus respectivos Servicios de Salud, sin perjuicio de lo que en esta Ley se establece. Artículo cincuenta y tres.

1. Las Comunidades Autónomas ajustarán el ejercicio de sus competencias en materia sanitaria a criterios de participación democrática de todos los interesados, así como de los representantes sindicales y de las organizaciones empresariales. 2. Con el fin de articular la participación en el ámbito de las Comunidades Autónomas, se creará el Consejo de Salud de la Comunidad Autónoma. En cada Área, la Comunidad Autónoma deberá constituir, asimismo, órganos de participación en los servicios sanitarios. 3. En ámbitos territoriales diferentes de los referidos en el apartado anterior, la Comunidad Autónoma deberá garantizar una efectiva participación. Artículo cincuenta y cuatro. Cada Comunidad Autónoma elaborará un Plan de Salud que comprenderá todas las acciones sanitarias necesarias para cumplir los objetivos de sus Servicios de Salud. El Plan de Salud de cada Comunidad Autónoma, que se ajustará a los criterios generales de coordinación aprobados por el Gobierno, deberá englobar el conjunto de planes de las diferentes Áreas de Salud. Artículo cincuenta y cinco. 1. Dentro de su ámbito de competencias, las correspondientes Comunidades Autónomas regularán la organización, funciones, asignación de medios personales y materiales de cada uno de los Servicios de Salud, en el marco de lo establecido en el capítulo VI de este título. 2. Las Corporaciones Locales que a la entrada en vigor de la presente Ley vinieran desarrollando servicios hospitalarios, participarán en la gestión de los mismos, elevando propuesta de definición de objetivos y fines, así como de presupuestos anuales. Asimismo elevarán a la Comunidad Autónoma propuesta en tema para el nombramiento del Director del Centro Hospitalario. CAPÍTULO III De las Áreas de Salud Artículo cincuenta y seis. 1. Las Comunidades Autónomas delimitarán y constituirán en su territorio demarcaciones denominadas Áreas de Salud, debiendo tener en cuenta a tal efecto los principios básicos que en esta Ley se establecen, para organizar un sistema sanitario coordinado e integral. 2. Las Áreas de Salud son las estructuras fundamentales del sistema sanitario, responsabilizadas de la gestión unitaria de los centros y establecimientos del Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma en su demarcación territorial y de las prestaciones sanitarias y programas sanitarios a desarrollar por ellos. En todo caso, las Áreas de Salud deberán desarrollar las siguientes actividades: a) En el ámbito de la atención primaria de salud, mediante fórmulas de trabajo en equipo, se atenderá al individuo, la familia y la comunidad; desarrollándose, mediante programas, funciones de promoción de la salud, prevención, curación y rehabilitación, a través tanto de sus medios básicos como de los equipos de apoyo a la atención primaria. b) En el nivel de atención especializada, a realizar en los hospitales y centros de especialidades dependientes funcionalmente de aquéllos, se prestará la atención de mayor complejidad a los problemas de salud y se desarrollarán las demás funciones propias de los hospitales. 3. Las Áreas de Salud serán dirigidas por un órgano propio, donde deberán participar las Corporaciones Locales en ellas situadas con una representación no inferior al 40 por 100, dentro de las directrices y programas generales sanitarios establecidos por la Comunidad Autónoma. 4. Las Áreas de Salud se delimitarán teniendo en cuenta factores geográficos, socioeconómicos, demográficos, laborales, epidemiológicos, culturales, climatológicos y de dotación de vías y medios

de comunicación, así como las instalaciones sanitarias del Área. Aunque puedan variar la extensión territorial y el contingente de población comprendida en las mismas, deberán quedar delimitadas de manera que puedan cumplirse desde ellas los objetivos que en esta Ley se señalan. 5. Como regla general, y sin perjuicio de las excepciones a que hubiera lugar, atendidos los factores expresados en el apartado anterior, el Área de Salud extenderá su acción a una población no inferior a 200.000 habitantes ni superior a 250.000. Se exceptúan de la regla anterior las Comunidades Autónomas de Baleares y Canarias y las ciudades de Ceuta y Melilla, que podrán acomodarse a sus específicas peculiaridades. En todo caso, cada provincia tendrá, como mínimo, un Área. Artículo cincuenta y siete. Las Áreas de Salud contarán, como mínimo, con los siguientes órganos: 1.° De participación: El Consejo de Salud de Área. 2.° De dirección: El Consejo de Dirección de Área. 3.° De gestión: El Gerente de Área. Artículo cincuenta y ocho. 1. Los Consejos de Salud de Área son órganos colegiados de participación comunitaria para la consulta y el seguimiento de la gestión, de acuerdo con lo enunciado en el artículo 5.2 de la presente Ley. 2. Los Consejos de Salud de Área estarán constituidos por: a) La representación de los ciudadanos a través de las Corporaciones Locales comprendidas en su demarcación, que supondrá el 50 por 100 de sus miembros. b) Las organizaciones sindicales más representativas, en una proporción no inferior al 25 por 100, a través de los profesionales sanitarios titulados. c) La Administración Sanitaria del Área de Salud. 3. Serán funciones del Consejo de Salud: a) Verificar la adecuación de las actuaciones en el Área de Salud a las normas y directrices de la política sanitaria y económica. b) Orientar las directrices sanitarias del Área, a cuyo efecto podrán elevar mociones e informes a los órganos de dirección. c) Proponer medidas a desarrollar en el Área de Salud para estudiar los problemas sanitarios específicos de la misma, así como sus prioridades. d) Promover la participación comunitaria en el seno del Arca de Salud. e) Conocer e informar el anteproyecto del Plan de Salud del Área y de sus adaptaciones anuales. f) Conocer e informar la Memoria anual del Área de Salud. 4. Para dar cumplimiento a lo previsto en los apartados anteriores, los Consejos de Salud del Área podrán crear órganos de participación de carácter sectorial. Artículo cincuenta y nueve. 1. Al Consejo de Dirección del Área de Salud corresponde formular las directrices en política de salud y controlar la gestión del Área, dentro de las normas y programas generales establecidos por la Administración autonómica. 2. El Consejo de Dirección estará formado por la representación de la Comunidad Autónoma, que supondrá el 60 por 100 de los miembros de aquél, y los representantes de las Corporaciones Locales, elegidos por quienes ostenten tal condición en el Consejo de Salud.

3. Serán funciones del Consejo de Dirección: a) La propuesta de nombramiento y cese del gerente del Área de Salud. b) La aprobación del proyecto del Plan de Salud del Área, dentro de las normas, directrices y programas generales establecidos por la Comunidad Autónoma. c) La aprobación de la Memoria anual del Área de salud. d) El establecimiento de los criterios generales de coordinación en el Área de Salud. e) La aprobación de las prioridades especificas del Área de Salud. f) La aprobación del anteproyecto y de los ajustes anuales del Plan de Salud del Área. g) La elaboración del Reglamento del Consejo de Dirección y del Consejo de Salud del Área, dentro de las directrices generales que establezca la Comunidad Autónoma. Artículo sesenta. 1. El Gerente del Área de salud será nombrado y cesado por la Dirección del Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma, a propuesta del Consejo de Dirección del Área. 2. El Gerente del Área de Salud es el órgano de gestión de la misma. Podrá, previa convocatoria, asistir con voz, pero sin voto, a las reuniones del Consejo de Dirección. 3. El Gerente del Área de Salud será el encargado de la ejecución de las directrices establecidas por el Consejo de Dirección, de las propias del Plan de Salud del Área y de las normas correspondientes a la Administración autonómica y del Estado. Asimismo presentará los anteproyectos del Plan de Salud y de sus adaptaciones anuales y el proyecto de Memoria Anual del Área de Salud. Artículo sesenta y uno. En cada Área de Salud debe procurarse la máxima integración de la información relativa a cada paciente, por lo que el principio de historia clínico-sanitaria única por cada uno deberá mantenerse, al menos, dentro de los límites de cada institución asistencial. Estará a disposición de los enfermos y de los facultativos que directamente estén implicados en el diagnóstico y el tratamiento del enfermo, así como a efectos de inspección médica o para fines científicos, debiendo quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar y el deber de guardar el secreto por quien, en virtud de sus competencias, tenga acceso a la historia clínica. Los poderes públicos adoptarán las medidas precisas pan garantizar dichos derechos y deberes. Artículo sesenta y dos. 1. Para conseguir la máxima operatividad y eficacia en el funcionamiento de los servicios a nivel primario, las Áreas de Salud se dividirán en zonas básicas de salud. 2. En la delimitación de las zonas básicas deberán tenerse en cuenta: a) Las distancias máximas de las agrupaciones de población más alejadas de los servicios y el tiempo normal a invertir en su recorrido usando los medios ordinarios. b) El grado de concentración o dispersión de la población. c) Las características epidemiológicas de la zona. d) Las instalaciones y recursos sanitarios de la zona. Artículo sesenta y tres. La zona básica de salud es el marco territorial de la atención primaria de salud donde desarrollan las actividades sanitarias los Centros de Salud, centros integrales de atención primaria. Los Centros de Salud desarrollarán de forma integrada y mediante el trabajo en equipo todas las actividades encaminadas a la promoción, prevención, curación y rehabilitación de la salud, tanto

individual como colectiva, de los habitantes de la zona básica, a cuyo efecto, serán dotados de los medios personales y materiales que sean precisos para el cumplimiento de dicha función. Como medio de apoyo técnico para desarrollar la actividad preventiva, existirá un Laboratorio de Salud encargado de realizar las determinaciones de los análisis higiénico-sanitarios del medio ambiente, higiene alimentaria y zoonosis. Artículo sesenta y cuatro. El Centro de Salud tendrá las siguientes funciones: a) Albergar la estructura física de consultas y servicios asistenciales personales correspondientes a la población en que se ubica. b) Albergar los recursos materiales precisos para la realización de las exploraciones complementarias de que se pueda disponer en la zona. c) Servir como centro de reunión entre la comunidad y los profesionales sanitarios. d) Facilitar el trabajo en equipo de los profesionales sanitarios de la zona. e) Mejorar la organización administrativa de la atención de salud en su zona de influencia. Artículo sesenta y cinco. 1. Cada Área de Salud estará vinculada o dispondrá, al menos, de un hospital general, con los servicios que aconseje la población a asistir, la estructura de ésta y los problemas de salud. 2. El hospital es el establecimiento encargado tanto del internamiento clínico como de la asistencia especializada y complementaria que requiera su zona de influencia. 3. En todo caso, se establecerán medidas adecuadas para garantizar la interrelación entre los diferentes niveles asistenciales. Artículo sesenta y seis. 1. Formará parte de la política sanitaria de todas las Administraciones Públicas la creación de una red integrada de hospitales del sector público. Los hospitales generales piel sector privado que lo soliciten serán vinculados al Sistema Nacional de Salud, de acuerdo con un protocolo definido, siempre que por sus características técnicas sean homologables, cuando las necesidades asistenciales lo justifiquen y si las disponibilidades económicas del sector público lo permiten. 2. Los protocolos serán objeto de revisión periódica. 3. El sector privado vinculado mantendrá la titularidad de centros y establecimientos dependientes del mismo, así como la titularidad de las relaciones laborales del personal que en ellos preste sus servicios. Artículo sesenta y siete. 1. La vinculación a la red pública de los hospitales a que se refiere el artículo anterior se realizará mediante convenios singulares. 2. El Convenio establecerá los derechos y obligaciones recíprocas en cuanto a duración, prórroga, suspensión temporal, extinción definitiva del mismo, régimen económico, número de camas hospitalarias y demás condiciones de prestación de la asistencia sanitaria, de acuerdo con las disposiciones que se dicten para el desarrollo de esta Ley. El régimen de jornada de los hospitales a que se refiere este apanado será el mismo que el de los hospitales públicos de análoga naturaleza en el correspondiente ámbito territorial. 3. En cada Convenio que se establezca de acuerdo con los apanados anteriores, quedará asegurado que la atención sanitaria prestada por hospitales privados a los usuarios del Sistema Sanitario se

imparte en condiciones de gratuidad, por lo que las actividades sanitarias de dicho hospital no podrán tener carácter lucrativo. El cobro de cualquier cantidad a los enfermos en concepto de atenciones no sanitarias, cualquiera que sea la naturaleza de éstas, podrá ser establecido si previamente son autorizados por la Administración Sanitaria correspondiente el concepto y la cuantía que por él se pretende cobrar. 4. Serán causas de denuncia del Convenio por parle de la Administración Sanitaria competente las siguientes: a) Prestar atención sanitaria objeto de Convenio contraviniendo el principio de gratuidad. b) Establecer sin autorización servicios complementarios no sanitarios o percibir por ellos cantidades no autorizadas. c) Infringir las normas relativas a la jornada y al horario del personal del hospital establecidas en el apartado 2. d) Infringir con carácter grave la legislación laboral de la Seguridad Social o fiscal. e) Lesionar los derechos establecidos en los artículos 16, 18, 20 y 22 de la Constitución cuando así se determine por Sentencia. f) Cualesquiera otras que se deriven de las obligaciones establecidas en la presente Ley. 5. Los hospitales privados vinculados con el Sistema Nacional de la Salud estarán sometidos a las mismas inspecciones y controles sanitarios, administrativos y económicos que los hospitales públicos, aplicando criterios homogéneos. y previamente reglados. Artículo sesenta y ocho. Los centros hospitalarios desarrollarán, además de las tareas estrictamente asistenciales, funciones de promoción de salud, prevención de las enfermedades e investigación y docencia, de acuerdo con los programas de cada Área de Salud, con objeto de complementar sus actividades con las desarrolladas por la red de atención primaria. Artículo sesenta y nueve. 1. En los Servicios sanitarios públicos se tenderá hacia la autonomía y control democrático de su gestión, implantando una dirección participativa por objetivos. 2. La evaluación de la calidad de la asistencia prestada deberá ser un proceso continuado que informará todas las actividades del personal de salud y de los servicios sanitarios del Sistema Nacional de Salud. La Administración sanitaria establecerá sistemas de evaluación de calidad asistencial oídas las Sociedades científicas sanitarias. Los Médicos y demás profesionales titulados del centro deberán participar en los órganos encargados de la evaluación de la calidad asistencial del mismo. 3. Todos los Hospitales deberán posibilitar o facilitar a las unidades de control de calidad externo el cumplimiento de sus cometidos. Asimismo, establecerán los mecanismos adecuados para ofrecer un alto nivel de calidad asistencial. CAPÍTULO IV De la coordinación general sanitaria Artículo setenta. 1. El Estado y las Comunidades Autónomas aprobarán planes de salud en el ámbito de sus respectivas competencias, en los que se preverán las inversiones y acciones sanitarias a desarrollar, anual o plurianualmente.

2. La Coordinación General Sanitaria incluirá: a) El establecimiento con carácter general de índices o criterios mínimos básicos y comunes para evaluar las necesidades de personal, centros o servicios sanitarios, el inventario definitivo de recursos institucionales y de personal sanitario y los mapas sanitarios nacionales. b) La determinación de fines u objetivos mínimos comunes en materia de prevención, protección, promoción y asistencia sanitaria. c) El marco de actuaciones y prioridades para alcanzar un sistema sanitario coherente, armónico y solidario. d) El establecimiento con carácter general de criterios mínimos básicos y comunes de evaluación de la eficacia y rendimiento de los programas, centros o servicios sanitarios. 3. El Gobierno elaborará los criterios generales de coordinación sanitaria de acuerdo con las previsiones que le sean suministradas por las Comunidades Autónomas y el asesoramiento y colaboración de los sindicatos y organizaciones empresariales. 4. Los criterios generales de coordinación aprobados por el Estado se remitirán a las Comunidades Autónomas para que sean tenidos en cuenta por éstas en la formulación de sus planes de salud y de sus presupuestos anuales. El Estado comunicará. asimismo a las Comunidades Autónomas los avances y previsiones de su nuevo presupuesto que puedan utilizarse para la financiación de los planes de salud de aquéllas. Artículo setenta y uno. 1. El Estado y las Comunidades Autónomas podrán establecer planes de salud conjuntos. Cuando estos planes conjuntos impliquen a todas las Comunidades Autónomas, se formularán en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. 2. Los planes conjuntos, una vez formulados, se tramitarán por el Departamento de Sanidad de la Administración del Estado y por el órgano competente de las Comunidades Autónomas, a los efectos de obtener su aprobación por los órganos legislativos correspondientes, de acuerdo con lo establecido en el artículo 18 de la Ley orgánica para la Financiación de las Comunidades Autónomas. Artículo setenta y dos. Las Comunidades Autónomas podrán establecer planes en materia de su competencia en los que se proponga una contribución financiera del Estado para su ejecución, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 158.1 de la Constitución. Artículo setenta y tres. 1. La coordinación general sanitaria se ejercerá por el Estado, fijando medios y sistemas de relación para facilitar la información recíproca, la homogeneidad técnica en determinados aspectos y la acción conjunta de las Administraciones Públicas sanitarias en el ejercicio de sus respectivas competencias, de tal modo que se logre la integración de actos parciales en la globalidad del Sistema Nacional de Salud. 2. Como desarrollo de lo establecido en los planes o en el ejercicio de sus competencias ordinarias, el Estado y las Comunidades Autónomas podrán elaborar programas sanitarios y proyectar acciones sobre los diferentes sectores o problemas de interés para la salud. Artículo setenta y cuatro. 1. El Plan Integrado de Salud, que deberá tener en cuenta los criterios de coordinación general sanitaria elaborados por el Gobierno de acuerdo con lo previsto en el artículo 70, recogerá en un documento único los planes estatales, los planes de las Comunidades Autónomas y los planes conjuntos. Asimismo relacionará las asignaciones a realizar por las diferentes Administraciones

Públicas y las fuentes de su financiación. 2. El Plan Integrado de Salud tendrá el plazo de vigencia que en el mismo se determine. Artículo setenta y cinco. 1. A efectos de la confección del Plan Integrado de Salud, las Comunidades Autónomas remitirán los proyectos de planes aprobados por los Organismos competentes de las mismas, de acuerdo con lo establecido en los artículos anteriores. 2. Una vez comprobada la adecuación de los Planes de Salud de las Comunidades Autónomas a los criterios generales de coordinación, el Departamento de Sanidad de la Administración del Estado confeccionará el Plan Integrado de Salud, que contendrá las especificaciones establecidas en el artículo 74 de la presente Ley. Artículo setenta y seis. 1. El Plan Integrado de Salud se entenderá definitivamente formulado una vez que tenga conocimiento del mismo el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, que podrá hacer las observaciones y recomendaciones que estime pertinentes. Corresponderá al Gobierno la aprobación definitiva de dicho Plan. 2. La incorporación de los diferentes planes de salud estatales y autonómicos al Plan Integrado de Salud implica la obligación correlativa de incluir en los presupuestos de los años sucesivos las previsiones necesarias para su financiación, sin perjuicio de las adaptaciones que requiera la coyuntura presupuestaria. Artículo setenta y siete. 1. El Estado y las Comunidades Autónomas podrán hacer los ajustes y adaptaciones que vengan exigidos por la valoración de circunstancias o por las disfunciones observadas en la ejecución de sus respectivos planes. 2. Las modificaciones referidas serán notificadas al Departamento de Sanidad de la Administración del Estado para su remisión al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. 3. Anualmente, las Comunidades Autónomas informarán al Departamento de Sanidad de la Administración del Estado del grado de ejecución de sus respectivos planes. Dicho Departamento remitirá la citada información, junto con la referente al grado de ejecución de los planes estatales, al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. CAPÍTULO V De la financiación Artículo setenta y ocho. Los Presupuestos del Estado, Comunidades Autónomas, Corporaciones Locales y Seguridad Social consignarán las partidas precisas para atender las necesidades sanitarias de todos los Organismos e Instituciones dependientes de las Administraciones Públicas y para el desarrollo de sus competencias. Artículo setenta y nueve. 1. La financiación de la asistencia prestada se realizará con cargo a: a) Cotizaciones sociales. b) Transferencias del Estado, que abarcarán: La participación en la contribución de aquél al sostenimiento de la Seguridad Social. La compensación por la extensión de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a aquellas personas sin recursos económicos.

La compensación por la integración, en su caso, de los hospitales de las Corporaciones Locales en el Sistema Nacional de Salud. c) Tasas por la prestación de determinados servicios. d) Por aportaciones de las Comunidades Autónomas y de las Corporaciones Locales. 2. La participación en la financiación de los servicios de las Corporaciones Locales que deban ser asumidos por las Comunidades Autónomas se llevará a efecto, por un lado, por las propias Corporaciones Locales y, por otro, con cargo al Fondo Nacional de Cooperación con las Corporaciones Locales. Las Corporaciones Locales deberán establecer, además, en sus presupuestos las consignaciones precisas para atender a las responsabilidades sanitarias que la Ley les atribuye. Artículo ochenta. El Gobierno regulará el sistema de financiación de la cobertura de la asistencia sanitaria del sistema de la Seguridad Social para las personas no incluidas en la misma que, de tratarse de personas sin recursos económicos, será en todo caso con cargo a transferencias estatales. Artículo ochenta y uno. La generalización del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria que implica la homologación de las atenciones y prestaciones del sistema sanitario público se efectuará mediante una asignación de recursos financieros que tengan en cuenta tanto la población a atender en cada Comunidad Autónoma como las inversiones sanitarias a realizar para corregir las desigualdades territoriales sanitarias, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12. Artículo ochenta y dos. La financiación de los servicios transferidos a las Comunidades Autónomas se efectuará a través de los Presupuestos Generales del Estado o de la Seguridad Social, según corresponda. En el caso de aquellas Comunidades Autónomas que tuvieran competencias para asumir las funciones de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, la financiación de estos servicios transferidos se realizará siguiendo el criterio de población protegida. No obstante, antes de efectuar el reparto se determinarán, en primer lugar, los gastos presupuestarios necesarios para la atención de los servicios comunes estatales y los relativos a centros especiales que, por su carácter, sea preciso gestionar de forma centralizada. La desviación, positiva o negativa, entre el porcentaje del gasto sanitario en el momento inicial y el porcentaje de la población protegida será anulada en el transcurso de diez años al ritmo de un 10 por 100 anual. Las Comunidades Autónomas elaborarán anualmente el anteproyecto del presupuesto general de gastos de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social de los servicios transferidos. Este anteproyecto se remitirá a los órganos competentes de la Administración del Estado para su integración y adaptación a los recursos disponibles del Sistema de la Seguridad Social, presentándolo después a las Cortes Generales para su aprobación. Los créditos iniciales serán globalmente integrados en el presupuesto de cada ejercicio que se autoricen a favor de la Comunidad Autónoma y tendrán carácter limitativo. No obstante, el presupuesto liquidado a final de los servicios transferidos se afectará en la proporción adecuada, a partir del criterio de población protegida, a la desviación presupuestaria, positiva o negativa, habida en los servicios no transferidos, deducidos los gastos correspondientes a los servicios comunes estatales y los relativos proporcionalmente a centros especiales. Los compromisos de gastos que se adquieran por cuantía superior de su impone deberán ser financiados con recursos aportados por la propia Comunidad Autónoma, salvo que provengan de disposiciones vinculantes dictadas con carácter general para todo el territorio del Estado, cuyo cumplimiento lleve implícito un incremento

efectivo del gasto. La compensación entre Comunidades Autónomas por prestaciones de servicios se realizará en base al pago por proceso y, en su defecto, por las tarifas establecidas con otros criterios. Artículo ochenta y tres. Los ingresos procedentes de la asistencia sanitaria en los supuestos de seguros obligatorios especiales y en todos aquellos supuestos, asegurados o no, en que aparezca un tercero obligado al pago, tendrán la condición de ingresos propios del Servicio de Salud correspondiente. Los gastos inherentes a la prestación de tales servicios no se financiarán con los ingresos de la Seguridad Social. En ningún caso estos ingresos podrán revertir en aquellos que intervinieron en la atención a estos pacientes. A estos efectos, las Administraciones Públicas que hubieran atendido sanitariamente a los usuarios en tales supuestos tendrán derecho a reclamar del tercero responsable el coste de los servicios prestados. CAPÍTULO VI Del personal Artículo ochenta y cuatro. 1. El personal de la Seguridad Social regulado en el Estatuto Jurídico de Personal Médico de la Seguridad Social, en el Estatuto del Personal Sanitario Titulado y Auxiliar de Clínica de la Seguridad Social, en el Estatuto del Personal no Sanitario al Servicio de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social, el personal de las Entidades Gestoras que asuman los servicios no transferibles y los que desempeñen su trabajo en los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas, se regirán por lo establecido en el Estatuto-Marco que aprobará el Gobierno en desarrollo de esta Ley, todo ello sin perjuicio de lo previsto en el artículo 87 de esta Ley. 2. Este Estatuto-Marco contendrá la normativa básica aplicable en materia de clasificación, selección, provisión de puestos de trabajo y situaciones, derechos, deberes, régimen disciplinario, incompatibilidades y sistema retributivo, garantizando la estabilidad en el empleo y su categoría profesional. En desarrollo de dicha normativa básica, la concreción de las funciones de cada estamento de los señalados en el apartado anterior se establecerá en sus respectivos Estatutos, que se mantendrán como tales. 3. Las normas de las Comunidades Autónomas en materia de personal se ajustarán a lo previsto en dicho Estatuto-Marco. La selección de personal y su gestión y administración se hará por las Administraciones responsables de los servicios a que estén adscritos los diferentes efectivos. 4. En las Comunidades Autónomas con lengua oficial propia, en el proceso de selección de personal y de provisión de puestos de trabajo de la Administración Sanitaria Pública, se tendrá en cuenta el conocimiento de ambas lenguas oficiales por parte del citado personal, en los términos del artículo 19 de la Ley 30/1984. Artículo ochenta y cinco. 1. Los funcionarios al servicio de las distintas Administraciones Públicas, a efectos del ejercicio de sus competencias sanitarias, se regirán por la Ley 30/1984, de 2 de agosto, y el resto de la legislación vigente en materia de funcionarios. 2. Igualmente, las Comunidades Autónomas, en el ejercicio de sus competencias, podrán dictar normas de desarrollo de la legislación básica del régimen estatutario de estos funcionarios. Artículo ochenta y seis. El ejercicio de la labor del personal sanitario deberá organizarse de forma que se estimule en los mismos la valoración del estado de salud de la población y se disminuyan las necesidades de atenciones reparadoras de la enfermedad.

Artículo ochenta y siete. Los recursos humanos pertenecientes a los Servicios del Área se considerarán adscritos a dicha unidad de gestión, garantizando la formación y perfeccionamiento continuados del personal sanitario adscrito al Área. El personal podrá ser cambiado de puesto por necesidades imperativas de la organización sanitaria, con respeto de todas las condiciones laborales y económicas dentro del Área de Salud. LEY 2/1998 DE 15 DE JULIO, DE SALUD DE ANDALUCIA. TITULO I Disposiciones generales CAPITULO UNICO Objeto, principios y alcance Artículo 1. La presente Ley tiene por objeto: 1.La regulación general de las actuaciones que permitan hacer efectivo el derecho a la protección de la salud previsto en la Constitución española. 2.La definición, el respeto y el cumplimiento de los derechos y obligaciones de los ciudadanos respecto de los servicios sanitarios en Andalucía. 3.La ordenación general de las actividades sanitarias de las entidades públicas y privadas en Andalucía. Artículo 2. Las actuaciones sobre protección de la salud, en los términos previstos en la presente Ley, se inspirarán en los siguientes principios: 1.Universalización y equidad en los niveles de salud e igualdad efectiva en las condiciones de acceso al Sistema Sanitario Público de Andalucía. 2.Consecución de la igualdad social y el equilibrio territorial en la prestación de los servicios sanitarios. 3.Concepción integral de la salud, incluyendo actuaciones de promoción, educación sanitaria, prevención, asistencia y rehabilitación. 4.Integración funcional de todos los recursos sanitarios públicos. 5.Planificación, eficacia y eficiencia de la organización sanitaria. 6.Descentralización, autonomía y responsabilidad en la gestión de los servicios. 7.Participación de los ciudadanos. 8.Participación de los trabajadores del sistema sanitario. 9.Promoción del interés individual y social por la salud y por el sistema sanitario. 10.Promoción de la docencia e investigación en ciencias de la salud. 11.Mejora continua en la calidad de los servicios, con un enfoque especial a la atención personal y a la confortabilidad del paciente y sus familiares. 12.Utilización eficaz y eficiente de los recursos sanitarios. Artículo 3.

Sin perjuicio de lo previsto en los artículos 1 y 16 de la Ley General de Sanidad, son titulares de los derechos que esta Ley, y la restante normativa reguladora del Sistema Sanitario Público de Andalucía, efectivamente defina y reconozca como tales, los siguientes: 1.Los españoles y los extranjeros residentes en cualquiera de los municipios de Andalucía. 2.Los españoles y extranjeros no residentes en Andalucía que tengan establecida su residencia en el territorio nacional, con el alcance determinado por la legislación estatal. 3.Los nacionales de Estados miembros de la Unión Europea tienen los derechos que resulten de la aplicación del derecho comunitario europeo y de los Tratados y Convenios que se suscriban por el Estado español y les sean de aplicación. 4.Los nacionales de Estados no pertenecientes a la Unión Europea tienen los derechos que les reconozcan las Leyes, los Tratados y Convenios suscritos por el Estado español. 5.Sin perjuicio de lo dispuesto en los apartados anteriores de este artículo, se garantizará a todas las personas en Andalucía las prestaciones vitales de emergencia. Artículo 4. 1.Las prestaciones sanitarias ofertadas por el Sistema Sanitario Público de Andalucía serán, como mínimo, las establecidas en cada momento para el Sistema Nacional de Salud. 2.La inclusión de nuevas prestaciones en el Sistema Sanitario Público de Andalucía, que supere las establecidas en el apartado anterior, será objeto de una evaluación previa de su efectividad y eficiencia en términos tecnológicos, sociales, de salud, de coste y de ponderación en la asignación del gasto público, y llevará asociada la correspondiente financiación. Artículo 5. La actuación sanitaria de la Administración Pública de la Junta de Andalucía se regirá, a efectos de esta Ley, por los principios de planificación, participación, cooperación y coordinación con el resto de las actuaciones de la misma y con las demás Administraciones Públicas de la Comunidad Autónoma, sin perjuicio del respeto a las competencias atribuidas a cada una de ellas. TITULO II CAPITULO I Derechos de los ciudadanos Artículo 6. 1.Los ciudadanos, al amparo de esta Ley, son titulares y disfrutan, con respecto a los servicios sanitarios públicos en Andalucía, de los siguientes derechos: 1.A las prestaciones y servicios de salud individual y colectiva, de conformidad con lo dispuesto en la normativa vigente. 2.Al respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad, sin que puedan ser discriminados por razón alguna. 3.A la información sobre los factores, situaciones y causas de riesgo para la salud individual y colectiva. 4.A la información sobre los servicios y prestaciones sanitarios a que pueden acceder y, sobre los requisitos necesarios para su uso.

5.A disponer de información sobre el coste económico de las prestaciones y servicios recibidos. 6.A la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y su estancia en cualquier centro sanitario. 7.A ser advertidos de si los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y tratamiento que se les apliquen pueden ser utilizados en función de un proyecto docente o de investigación que, en ningún caso, podrá comportar peligro adicional para su salud. En todo caso, será imprescindible la previa autorización y por escrito del paciente y la aceptación por parte del médico y de la dirección del correspondiente centro sanitario. 8.A que se les dé en términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento. 9.A que se les extienda certificado acreditativo de su estado de salud, cuando así lo soliciten. 10.A que quede constancia por escrito o en soporte técnico adecuado de todo su proceso. Al finalizar la estancia en una institución sanitaria, el paciente, familiar o persona a él allegada recibirá su informe de alta. 11.Al acceso a su historial clínico. 12.A la libre elección de médico, otros profesionales sanitarios, servicio y centro sanitario en los términos que reglamentariamente estén establecidos. 13.A que se les garantice, en el ámbito territorial de Andalucía, que tendrán acceso a las prestaciones sanitarias en un tiempo máximo, en los términos y plazos que reglamentariamente se determinen. 14.A que se les asigne un médico, cuyo nombre se les dará a conocer, que será su interlocutor principal con el equipo asistencial. En caso de ausencia, otro facultativo del equipo asumirá tal responsabilidad. 15.A la libre elección entre las opciones que les presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del paciente para la realización de cualquier intervención sanitaria, excepto en los siguientes casos: 1.º Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública. 2.º Cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso, el derecho corresponderá a sus familiares o personas allegadas, y en el caso de no existir éstos, o no ser localizados, corresponderá a la autoridad judicial. 3.º Cuando la posibilidad de lesión irreversible o peligro de fallecimiento exija una actuación urgente. 16.A disponer de una segunda opinión facultativa sobre su proceso, en los términos en que reglamentariamente esté establecido. 17.A negarse al tratamiento, excepto en los casos señalados en el epígrafe ñ) 1.º de este artículo y previo cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 8, apartado 6, de esta Ley. 18.A la participación en los servicios y actividades sanitarios, a través de los cauces previstos en esta Ley y en cuantas disposiciones la desarrollen. 19.A la utilización de las vías de reclamación y de propuesta de sugerencias, así como a recibir respuesta por escrito en los plazos que reglamentariamente estén

establecidos. 20.A disponer, en todos los centros y establecimientos sanitarios, de una carta de derechos y deberes por los que ha de regirse su relación con los mismos. 2.Los niños, los ancianos, los enfermos mentales, las personas que padecen enfermedades crónicas e invalidantes y las que pertenezcan a grupos específicos reconocidos sanitariamente como de riesgo tienen derecho a actuaciones y programas sanitarios especiales y preferentes. 3.Sin perjuicio de lo dispuesto en la legislación básica del Estado, los niños, en relación con los servicios de salud de Andalucía, disfrutarán de todos los derechos generales contemplados en la presente Ley y de los derechos específicos contemplados en el artículo 9 de la Ley 1/1998, de 20 de abril, de los Derechos y la Atención al Menor. 4.Los enfermos mentales, sin perjuicio de los derechos señalados en los apartados anteriores y de conformidad con lo previsto en el Código Civil, tendrán los siguientes derechos: 1.A que por el centro se solicite la correspondiente autorización judicial en los supuestos de ingresos involuntarios sin autorización judicial previa, y cuando, habiéndose producido voluntariamente el ingreso, desapareciera la plenitud de facultades del paciente durante el internamiento. 2.A que por el centro se reexamine, al menos trimestralmente, la necesidad del internamiento forzoso. De dicho examen periódico se informará a la autoridad judicial correspondiente. 5.Sin perjuicio de la libertad de empresa y respetando el peculiar régimen económico de cada servicio sanitario, los derechos contemplados en el apartado 1, epígrafes b), d), e), f), g), h), i), j), k), n), ñ), o), p), q), r), s), y en los apartados 3 y 4 del presente artículo, rigen también en los servicios sanitarios de carácter privado y son plenamente ejercitables. Artículo 7. Los ciudadanos al amparo de esta Ley tendrán derecho al disfrute de un medio ambiente favorable a la salud. Las Administraciones Públicas adoptarán las medidas necesarias para ello de conformidad con la normativa vigente.

TITULO II De los Ciudadanos CAPITULO II Obligaciones de los ciudadanos respecto a los servicios de salud Artículo 8. Los ciudadanos, respecto de los servicios sanitarios en Andalucía, tienen los siguientes deberes individuales: 1.Cumplir las prescripciones generales en materia de salud comunes a toda la población, así como las específicas determinadas por los servicios sanitarios, sin perjuicio de lo establecido en el artículo 6, apartado 1, epígrafes ñ) y p). 2.Cuidar las instalaciones y colaborar en el mantenimiento de la habitabilidad de los centros. 3.Responsabilizarse del uso adecuado de los recursos ofrecidos por el sistema de salud, fundamentalmente en lo que se refiere a la utilización de los servicios, procedimientos de

incapacidad laboral y prestaciones. 4.Cumplir las normas y procedimientos de uso y acceso a los derechos que se les otorgan a través de la presente Ley. 5.Mantener el debido respeto a las normas establecidas en cada centro, así como al personal que preste servicios en los mismos. 6.Firmar, en caso de negarse a las actuaciones sanitarias, el documento pertinente, en el que quedará expresado con claridad que el paciente ha quedado suficientemente informado y rechaza el tratamiento sugerido.

TITULO II De los ciudadanos CAPITULO III Efectividad de los derechos y deberes Artículo 9. 1.La Administración de la Junta de Andalucía garantizará a los ciudadanos información suficiente, adecuada y comprensible sobre sus derechos y deberes respecto a los servicios sanitarios en Andalucía, y sobre los servicios y prestaciones sanitarias disponibles en el Sistema Sanitario Público de Andalucía, su organización, procedimientos de acceso, uso y disfrute, y demás datos de utilidad. 2.El Consejo de Gobierno de la Junta de Andalucía garantizará a los ciudadanos el pleno ejercicio del régimen de derechos y obligaciones recogidos en esta Ley, para lo que establecerá reglamentariamente el alcance y contenido específico de las condiciones de las mismas. 3.Todo el personal sanitario y no sanitario de los centros y servicios sanitarios públicos y privados implicados en los procesos asistenciales a los pacientes queda obligado a no revelar datos de su proceso, con excepción de la información necesaria en los casos y con los requisitos previstos expresamente en la legislación vigente. Artículo 10. Los centros y establecimientos sanitarios, públicos y privados, deberán disponer y, en su caso, tener permanentemente a disposición de los usuarios: 1.Información accesible, suficiente y comprensible sobre los derechos y deberes de los usuarios. 2.Formularios de sugerencias y reclamaciones. 3.Personal y locales bien identificados para la atención de la información, reclamaciones y sugerencias del público. TITULO V El plan andaluz de salud Artículo 30. Las líneas directivas y de planificación de actividades, programas y recursos necesarios para alcanzar la finalidad expresada en el objeto de la presente Ley constituirán el Plan Andaluz de

Salud, que será el marco de referencia y el instrumento indicativo para todas las actuaciones en materia de salud en el ámbito de Andalucía. La vigencia será fijada en el propio plan. Artículo 31. La elaboración del Plan Andaluz de Salud corresponde a la Consejería de Salud, que establecerá sus contenidos principales, metodología y plazo de su elaboración, así como los mecanismos de evaluación y revisión. En particular, el Plan Andaluz de Salud contemplará: 1.Conclusiones del análisis de los problemas de salud de la Comunidad Autónoma y de la situación de los recursos existentes. 2.Objetivos de salud, generales y por áreas de actuación. 3.Prioridades de intervención. 4.Definición de las estrategias y políticas de intervención. 5.Calendario general de actuación. 6.Los recursos necesarios para atender el cumplimiento de los objetivos propuestos y evaluación de los mismos. Artículo 32. El Plan Andaluz de Salud será aprobado por el Consejo de Gobierno de la Junta de Andalucía, a propuesta del Consejero de Salud, remitiéndose al Parlamento de Andalucía para su conocimiento y estudio. Artículo 33. De conformidad con los criterios y pautas que establezca el Plan Andaluz de Salud, y teniendo en cuenta las especificidades de cada territorio, se elaborarán planes de salud específicos por los órganos correspondientes de cada una de las áreas de salud. Dichos planes serán aprobados por la Consejería de Salud.

TEMA 4. Organización sanitaria (II). Estructura, organización y competencias de la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales y del Servicio Andaluz de Salud. Asistencia Sanitaria en Andalucía: La estructura, organización y funcionamiento de los servicios de atención primaria en Andalucía. Ordenación de la Asistencia especializada en Andalucía. Organización de la Atención Primaria. Organización Hospitalaria. Áreas de Gestión Sanitarias. Continuidad asistencial entre niveles asistenciales. Artículo 1. Competencias de la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales. Corresponde a la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales, además de las atribuciones

asignadas en el artículo 26 de la Ley 9/2007, de 22 de octubre, de la Administración de la Junta de Andalucía, las siguientes competencias: a) La coordinación de las políticas de igualdad de la Junta de Andalucía y la determinación y la coordinación y vertebración de las políticas de igualdad entre hombres y mujeres. b) El desarrollo, coordinación y programación de políticas de juventud. c) La ejecución de las directrices y los criterios generales de la política de salud, planificación y asistencia sanitaria, asignación de recursos a los diferentes programas y demarcaciones territoriales, alta dirección, inspección y evaluación de las actividades, centros y servicios sanitarios y aquellas otras competencias que le estén atribuidas por la legislación vigente. d) La propuesta y ejecución de las directrices generales del Consejo de Gobierno sobre promoción de las políticas sociales. En particular, corresponden a la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales las competencias en materia de planificación, coordinación, seguimiento y evaluación de los Servicios Sociales de Andalucía; el desarrollo, coordinación y proposición de iniciativas en relación con las competencias de la Comunidad Autónoma en materia de infancia y familias; el desarrollo, coordinación y promoción de las políticas activas en materia de personas mayores, así como la integración social de personas con discapacidad, el establecimiento de las directrices, impulso, control y coordinación para el desarrollo de las políticas para la promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia; el desarrollo de la red de Servicios Sociales Comunitarios, el desarrollo y coordinación de las políticas activas en materia de prevención, asistencia y reinserción social de las personas en situación de drogodependencias y adicciones, la ordenación de las Entidades, Servicios y Centros de Servicios Sociales en la Comunidad Autónoma de Andalucía y la promoción y coordinación del voluntariado social en Andalucía. e) Todas aquellas políticas de la Junta de Andalucía que en materia de igualdad, salud y políticas sociales, tengan carácter transversal. Artículo 2. Organización general de la Consejería. 1. De acuerdo con lo previsto en los artículos 24 y 25 de la Ley 9/2007, de 22 de octubre, la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales, bajo la superior dirección de su titular, se estructura para el ejercicio de sus competencias en los siguientes órganos directivos centrales: a) Viceconsejería. b) Secretaría General de Calidad, Innovación y Salud Pública. c) Secretaría General de Políticas Sociales. d) Secretaría General de Planificación y Evaluación Económica. e) Secretaría General Técnica. f) Dirección General de Calidad, Investigación, Desarrollo e Innovación. g) Dirección General de Servicios Sociales y Atención a las Drogodependencias. h) Dirección General de Personas Mayores, Infancia y Familias. i) Dirección General de Personas con Discapacidad. j) Dirección General de Planificación y Ordenación Farmacéutica. 2. A la persona titular de la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales se adscriben, con la estructura, competencias y funciones que le están atribuidas por la legislación vigente, las siguientes agencias administrativas: a) El Instituto Andaluz de la Mujer. b) El Instituto Andaluz de la Juventud, del que depende la Empresa Pública Andaluza de Instalaciones y Turismo Juvenil, S.A. (INTURJOVEN). 3. De la Viceconsejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales dependerán orgánicamente la Secretaría General de Calidad, Innovación y Salud Pública, la Secretaría General de Políticas Sociales, la Secretaría General de Planificación y Evaluación Económica y la Secretaría General Técnica. Asimismo, estarán adscritas funcionalmente a la citada Viceconsejería las siguientes entidades instrumentales: a) El Servicio Andaluz de Salud, al que se le adscriben funcionalmente, la Empresa Pública de

Emergencias Sanitarias y la Agencia Pública Empresarial Sanitaria Costa del Sol, a la que están adscritas la Agencia Pública Empresarial Sanitaria Hospital de Poniente de Almería, la Agencia Pública Empresarial Sanitaria Hospital Alto Guadalquivir y la Agencia Pública Empresarial Sanitaria Bajo Guadalquivir, sin perjuicio de su dependencia orgánica de la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales. El Servicio Andaluz de Salud cuenta con los siguientes órganos o centros directivos: 1.º Dirección Gerencia, con rango de Viceconsejería. 2.º Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud. 3.º Dirección General de Profesionales. 4.º Dirección General de Gestión Económica y Servicios. b) La Agencia de Servicios Sociales y Dependencia de Andalucía. c) La Escuela Andaluza de Salud Pública, S.A. 4. Se adscribe a la Dirección General de Calidad, Investigación, Desarrollo e Innovación, la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía. 5. La persona titular de la Consejería estará asistida por un Gabinete cuya composición será la establecida en su normativa específica. 6.A nivel provincial, la Consejería seguirá gestionando sus competencias a través de los servicios periféricos correspondientes, con la estructura territorial que se determine. Artículo 3. Régimen de suplencias. 1. La persona titular de la Consejería en los asuntos propios de ésta será suplida por la persona titular de la Viceconsejería, sin perjuicio de las facultades de la persona titular de la Presidencia de la Junta de Andalucía a que se refiere en su artículo 23 la Ley 6/2006, de 24 de octubre, del Gobierno de la Comunidad Autónoma de Andalucía. 2. En caso de vacante, ausencia o enfermedad de las personas titulares de los órganos o centros directivos de la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales, del Instituto Andaluz de la Mujer, del Instituto Andaluz de la Juventud, del Servicio Andaluz de Salud y de la Agencia de Servicios Sociales y Dependencia de Andalucía que, a continuación, se relacionan, se sustituirán temporalmente de la siguiente forma: a) Las personas titulares de la Viceconsejería, de la Dirección del Instituto Andaluz de la Mujer y de la Dirección del Instituto Andaluz de la Juventud, por la que designe la persona titular de la Consejería. b) Las personas titulares de la Secretaría General de Calidad, Innovación y Salud Pública, de la Secretaría General de Políticas Sociales, de la Secretaría General de Planificación y Evaluación Económica, de la Secretaría General Técnica, de la Dirección Gerencia del Servicio Andaluz de Salud, de la Dirección Gerencia de la Agencia de Servicios Sociales y Dependencia de Andalucía, por la que designe la persona titular de la Viceconsejería. c) Las personas titulares de las Direcciones Generales de la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales, por la que designe la persona titular de la Secretaría General de Calidad, Innovación y Salud Pública, de la Secretaría General de Políticas Sociales o de la Secretaría General de Planificación y Evaluación Económica, según dependencia. d) Las personas titulares de las Direcciones Generales del Servicio Andaluz de Salud, por la que designe la persona titular de la Dirección Gerencia. Artículo 4. Ejercicio de competencias en materia de igualdad por el Instituto Andaluz de la Mujer. El Instituto Andaluz de la Mujer ejercerá las competencias en materia de igualdad que se detallan a continuación, sin perjuicio de las competencias atribuidas a otras Consejerías: a) La coordinación y asesoramiento a las Unidades de Igualdad de Género de las distintas Consejerías. b) La coordinación y establecimiento de las directrices para la elaboración del Plan Estratégico para la igualdad entre mujeres y hombres en Andalucía. c) La coordinación en la elaboración del informe periódico relativo a la efectividad del principio de igualdad entre mujeres y hombres en el ámbito competencial de la Administración de la Junta de

Andalucía. d) La determinación, vertebración, y evaluación de todas las actuaciones en materia de igualdad y violencia de género competencia de la Comunidad Autónoma de Andalucía, e) La coordinación y el establecimiento de las directrices fundamentales para la elaboración y coordinación del Plan Integral de Sensibilización y Prevención contra la Violencia de Género. f) La dirección y administración del servicio integral de atención y acogida a víctimas de violencia de género y menores a su cargo en la Comunidad Autónoma de Andalucía. g) La coordinación para la elaboración del informe anual sobre actuaciones en la lucha contra la violencia de género para su presentación al Parlamento. h) El Observatorio Andaluz de la Violencia de Género. i) La Comisión Institucional de Andalucía de Coordinación y Seguimiento de acciones para la erradicación de la violencia de género. Artículo 5. Ejercicio de competencias en materia de juventud por el Instituto Andaluz de la Juventud. El Instituto Andaluz de la Juventud ejercerá las competencias en materia de juventud que se detallan a continuación: a) La planificación, programación, organización, seguimiento y evaluación de las actuaciones en materia de juventud, impulsadas por la Administración de la Junta de Andalucía, así como la colaboración con otras Administraciones Públicas y Entidades en el ámbito territorial de nuestra Comunidad Autónoma. b) Fomento de la participación, promoción, información y formación en materia de juventud. c) Fomento, programación y desarrollo de la Animación Sociocultural en Andalucía, así como la incentivación de la investigación en materia de juventud. d) La ordenación, planificación, coordinación y gestión de las materias relativas a las Oficinas de Intercambio y Turismo de Jóvenes y Estudiantes, de los Espacios de Juventud y de las Instalaciones Juveniles, a través de la Empresa Pública Andaluza de Gestión de Instalaciones y Turismo Juvenil (Inturjoven, S.A.). e) Seguimiento de la normativa vigente y de su aplicación en materia de juventud. Artículo 6. Viceconsejería. 1. La persona titular de la Viceconsejería ejerce la jefatura superior de la Consejería después de su titular, asumiendo la representación ordinaria y la delegación general de la misma, ostentando la jefatura superior de todo el personal de la Consejería. Igualmente, asumirá el resto de las funciones que le atribuye el artículo 27 de la Ley 9/2007, de 22 de octubre, y aquellas específicas que, con carácter expreso, le delegue la persona titular de la Consejería. 2. Corresponden a la Viceconsejería, sin perjuicio de su ejecución por parte de las Secretarías Generales y Direcciones Generales competentes, las siguientes funciones: a) La definición e impulso de las políticas intersectoriales de la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales. b) La planificación y evaluación de las políticas de calidad en los organismos y entidades dependientes de la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales, así como la definición y seguimiento de los instrumentos que desarrollen las citadas políticas de calidad. c) La definición de las políticas de autorización, acreditación y certificación de calidad en el ámbito de la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales. d) El análisis de las necesidades y planificación estratégica de las políticas de formación, desarrollo profesional y acreditación de profesionales en el Sistema Sanitario Público de Andalucía, en el Sistema Público de Servicios Sociales de Andalucía, en el Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia en Andalucía y en centros concertados, de acuerdo con la información obtenida a través de los diferentes proveedores de servicios. e) La orientación, tutela y control técnico de la Escuela Andaluza de Salud Pública. f) El impulso, desarrollo y coordinación de las políticas de modernización e innovación en el ámbito

de la Consejería. g) El impulso, desarrollo y coordinación de la política de investigación y desarrollo de la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales. h) El impulso y coordinación de las políticas de acción exterior y de relación con la Unión Europea en el ámbito sanitario, así como las de cooperación internacional para el desarrollo y la relación con las organizaciones no gubernamentales, dentro del marco de las competencias propias de la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales, en coordinación con la Consejería competente en materia de acción exterior. 3. Asimismo, le corresponde la alta dirección, impulso y coordinación de las actuaciones de los distintos órganos directivos de la Consejería, del Servicio Andaluz de Salud y de la Agencia de Servicios Sociales y Dependencia de Andalucía. 4. En especial, asume la dirección y coordinación de la Secretaría General de Calidad, Innovación y Salud Pública, de la Secretaría General de Políticas Sociales, de la Secretaría General de Planificación y Evaluación Económica y de la Secretaría General Técnica. 5. Igualmente velará por el cumplimiento de las decisiones adoptadas por la persona titular de la Consejería y llevará a cabo el seguimiento de la ejecución de los programas de la Consejería y la comunicación con las demás Consejerías, Organismos y Entidades que tengan relación con la misma. 6. Queda adscrita a la Viceconsejería, en régimen de dependencia orgánica, la Intervención Delegada de la Junta de Andalucía. Artículo 7. Secretaría General de Calidad, Innovación y Salud Pública. 1. A la persona titular de la Secretaría General de Calidad, Innovación y Salud Pública le corresponden las funciones previstas en el artículo 28 de la Ley 9/2007, de 22 de octubre, todas las funciones relacionadas con las políticas de calidad, innovación y salud pública, el desarrollo de las estrategias de continuidad, coordinación e integralidad de estas áreas y, de manera especifica, las siguientes funciones: a) La planificación y evaluación de las políticas de salud pública, así como la definición y seguimiento de los instrumentos que desarrollen las citadas políticas. b) El diseño y la coordinación del Plan Andaluz de Salud, así como la evaluación del mismo, los planes integrales y planes sectoriales. c) La definición, tutela y seguimiento de los Contratos-Programa y de los planes de actuación elaborados por la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales en el ámbito de sus competencias. d) El desarrollo del modelo integrado de salud pública previsto en la Ley 16/2011, de 23 de diciembre, de Salud Pública de Andalucía. e) La coordinación y explotación de los sistemas de información de vigilancia en salud. f) La evaluación del impacto en salud de acuerdo con lo previsto en los artículos 55 a 59 de la Ley 16/2011, de 23 de diciembre. g) El análisis y vigilancia de la situación de salud de la comunidad y la relación entre factores de riesgo. h) El control de las enfermedades y riesgos para la salud en situaciones de emergencia sanitaria, la organización de la respuesta ante situaciones de alertas y crisis sanitarias, así como la gestión de la Red de Alerta de Andalucía y su coordinación con otras redes nacionales o de Comunidades Autónomas. i) La definición, programación, dirección y coordinación de las competencias que corresponden a la Consejería en materia de promoción, prevención, vigilancia, protección de la salud y salud laboral. j) El control sanitario, la evaluación del riesgo, la comunicación del mismo y la intervención pública en seguridad alimentaría, salud medioambiental y otros factores que afecten a la salud pública. k) Las autorizaciones administrativas sanitarias en las materias que afecten al ámbito competencial de la Secretaría General.

l) La definición e impulso de las políticas de acción local y comunitaria en salud, así como la promoción de la participación activa de la ciudadanía en las políticas de salud. m) El impulso de programas participados dirigidos a mejorar la equidad en salud. n) La ordenación, inspección y sanción en materia de infracciones sanitarias, en su ámbito de actuación y dentro de las competencias asignadas a la Secretaría General. o) La planificación, programación, dirección y coordinación de las competencias que corresponden a la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales en materia de atención socio-sanitaria y participación ciudadana. p) El desarrollo de los programas de Farmacovigilancia, así como la coordinación de los convenios que se suscriban a tal fin. q) Y en general, todas aquellas que le atribuya la normativa vigente y las que expresamente le sean delegadas. 2. De la Secretaría General de Calidad, Innovación y Salud Pública depende directamente la Dirección General de Calidad, Investigación, Desarrollo e Innovación. Artículo 8. Secretaría General de Políticas Sociales. 1. A la persona titular de la Secretaría General de Políticas Sociales le corresponden las funciones previstas en el artículo 28 de la Ley 9/2007, de 22 de octubre, todas las funciones relacionadas con las políticas en materia de servicios sociales y atención a las drogodependencias, personas mayores, infancia y familias, así como las relacionadas con las personas con discapacidad y, en particular, las siguientes: a) La planificación y evaluación de las políticas de atención a la dependencia y promoción de la autonomía personal, así como la definición y seguimiento de los instrumentos que desarrollen las citadas políticas. b) La planificación de los recursos destinados a la prestación de servicios sociales y atención a las drogodependencias, la coordinación general de los recursos destinados al ejercicio de las competencias en materia de personas mayores, infancia y familias, así como la coordinación general de los recursos destinados al desarrollo de funciones en materia de atención a personas con discapacidad. c) La coordinación y planificación de los Servicios Sociales Comunitarios, así como la coordinación de las actuaciones que en materia de atención a las Drogodependencias se lleven a cabo en Andalucía. d) La definición de las políticas de envejecimiento activo y de atención a las personas con discapacidad. e) La planificación de acciones generales en las zonas con necesidades de transformación social, así como la elaboración y definición de políticas de inclusión social y del Programa de Solidaridad de Andalucía. f) La definición e impulso de las políticas de acción local y comunitaria en materia de políticas sociales, así como la promoción de la participación activa de la ciudadanía en dichas políticas. g) El diseño y coordinación de los programas específicos para las personas mayores, infancia y familias, así como la definición de las ayudas que se otorgan en estas materias. h) El impulso de las políticas de promoción y protección de los inmigrantes, sin perjuicio de lo atribuido a la Consejería de Justicia e Interior, así como de emigrantes retornados y trabajadores andaluces temporales. i) Las autorizaciones administrativas en las materias que afecten al ámbito competencial de la Secretaría General. j) La ordenación, inspección y sanción en materia de infracciones, en su ámbito de actuación y dentro de las competencias asignadas a la Secretaría General. k) El impulso de las políticas de promoción de la igualdad y de todas aquellas políticas que favorezcan la conciliación de la vida personal, familiar y laboral en el ámbito de la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales. l) La definición, tutela y seguimiento de los Contratos-Programa y de los planes de actuación

elaborados por la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales en el ámbito de sus competencias. M9 ) Y en general, todas aquellas que le atribuya la normativa vigente y las que expresamente le sean delegadas. 2. De la Secretaría General de Políticas Sociales dependen directamente los órganos o centros directivos siguientes: a) La Dirección General de Servicios Sociales y Atención a las Drogodependencias. b) La Dirección General de Personas Mayores, Infancia y Familias. c) La Dirección General de Personas con Discapacidad. Artículo 9. Secretaría General de Planificación y Evaluación Económica. 1. A la persona titular de la Secretaría General de Planificación y Evaluación Económica le corresponden las funciones previstas en el artículo 28 de la Ley 9/2007, de 22 de octubre, todas las funciones relacionadas con la planificación y sostenibilidad, la evaluación económica y control de los parámetros de eficiencia integral en los servicios y entidades adscritos a la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales y, en particular, las siguientes: a) La planificación económica de los servicios y prestaciones de las entidades públicas y los organismos adscritos a la Consejería. b) El diseño e impulso al desarrollo de estrategias de sostenibilidad y sinergias en los recursos destinados al ejercicio de las competencias de la Consejería. c) La evaluación y control de la gestión económica y financiera del Sistema Sanitario Público de Andalucía, del Sistema Público de Servicios Sociales de Andalucía y del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia en Andalucía. d) El seguimiento y control de los parámetros de eficiencia integral del Sistema Sanitario Público de Andalucía, del Sistema Público de Servicios Sociales de Andalucía y del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia en Andalucía. e) El desarrollo de las funciones que en materia de financiación correspondan a la Consejería. f) La propuesta de los criterios para la elaboración del anteproyecto del presupuesto de la Consejería. g) La definición de la política de los derechos de contenido económico de los Sistemas Públicos Sanitario y de Servicios Sociales de Andalucía. h) La definición y coordinación de los instrumentos que reconocen y garantizan el derecho a la atención sanitaria y a las políticas sociales en la Comunidad Autónoma de Andalucía. i) La evaluación y control de calidad de las prestaciones farmacéuticas y complementarias comprendidas en la asistencia sanitaria dispensada en la Comunidad Autónoma. j) La definición, tutela y seguimiento de los Contratos-Programa y de los planes de actuación, en su perspectiva económica, elaborados por la Consejería. k) La coordinación específica y el control de los sistemas de información económicos. l) Y en general, todas aquellas que le atribuya la normativa vigente y las que expresamente le sean delegadas. 2. Corresponderán igualmente a la persona titular de la Secretaría General de Planificación y Evaluación Económica, las competencias relativas a la gestión de las prestaciones económicas de carácter periódico que en materia de servicios sociales hayan sido traspasadas a la Comunidad Autónoma por la Administración del Estado, así como las que, con esta naturaleza, sean establecidas por la Comunidad Autónoma, sin perjuicio de aquellas que sean atribuidas a otros órganos directivos. 3. De la Secretaría General de Planificación y Evaluación Económica depende directamente la Dirección General de Planificación y Ordenación Farmacéutica. Artículo 10. Secretaría General Técnica. 1. A la persona titular de la Secretaría General Técnica le corresponden las atribuciones previstas en el artículo 29 de la Ley 9/2007, de 22 de octubre y, en particular, las siguientes:

a) La administración general de la Consejería. b) La organización y racionalización de las unidades y servicios de la Consejería. c) La elaboración del anteproyecto del presupuesto de la Consejería. d) La gestión económica y presupuestaria, coordinando, a estos efectos, a los distintos organismos dependientes de la Consejería, así como la gestión de la contratación administrativa. e) El control y seguimiento de las obras, equipamientos e instalaciones sanitarias y de servicios sociales. f) La asistencia jurídica, técnica y administrativa a los órganos de la Consejería. g) La gestión de personal, sin perjuicio de las facultades de jefatura superior de personal que ostenta la persona titular de la Viceconsejería. h) La elaboración, tramitación e informe de las disposiciones generales de la Consejería y la coordinación legislativa con otros departamentos y Administraciones Públicas. i) El tratamiento informático de la gestión de la Consejería, así como el impulso y desarrollo de la Administración Electrónica, en el marco de las competencias que corresponden en este ámbito a la Consejería de Hacienda y Administración Pública. j) El desarrollo, mantenimiento y explotación de herramientas de seguimiento y evaluación económica en el ámbito de las competencias de la Consejería. k) Las funciones generales de administración, registro y archivo central. l) Y en general, todas aquellas que le atribuya la normativa vigente y las que expresamente le sean delegadas. 2. Corresponde a la persona titular de la Secretaría General Técnica, la dirección y coordinación de la Inspección de Servicios Sanitarios, así como de la Inspección de Servicios Sociales de la Junta de Andalucía. Artículo 11. Dirección General de Calidad, Investigación, Desarrollo e Innovación. A la persona titular de la Dirección General de Calidad, Investigación, Desarrollo e Innovación le corresponden las atribuciones previstas en el artículo 30 de la Ley 9/2007, de 22 de octubre y, en especial, las siguientes funciones: a) El impulso, desarrollo y coordinación de las políticas de mejora de la calidad, innovación y gestión del conocimiento en el ámbito de la Consejería. b) El diseño y coordinación de una estrategia de excelencia en materia de investigación, desarrollo e innovación en salud y en las áreas de conocimiento relacionadas con las políticas sociales. c) La definición de las líneas prioritarias de investigación, desarrollo e innovación en el ámbito de actuación de la Consejería, la aplicación y la promoción de la transferencia de tecnología en este sector. d) La elaboración y fomento de políticas de innovación organizativa, asistencial y tecnológica en el ámbito de la Consejería, así como la promoción de proyectos de innovación tecnológica en colaboración con los sectores académicos e industriales. e) El desarrollo e integración coherente y dinámica de las estrategias de gestión del conocimiento, gestión de las competencias profesionales, gestión por procesos y acreditación de la calidad para los equipos profesionales del Sistema Sanitario Público de Andalucía en el marco del modelo organizativo de la gestión clínica, así como la evaluación, seguimiento, actualización y mejora continua de las herramientas organizativas orientadas a estos fines. f) El impulso y coordinación de las actuaciones dirigidas al desarrollo profesional continuo de los profesionales del Sistema Sanitario Público de Andalucía, del Sistema Público de Servicios Sociales de Andalucía y del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia en Andalucía, que permitan alcanzar niveles de excelencia en la práctica profesional individual y colectiva, el máximo desarrollo personal y, especialmente, el impulso de las estrategias de formación integral. g) La autorización de los proyectos de investigación biomédica que comporten algún procedimiento invasivo en el ser humano. h) La acreditación de la calidad en todas sus vertientes, así como el desarrollo, actualización y mejora de los programas de acreditación y el seguimiento de su aplicación, impacto y resultados,

sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 9.1.1.1 d) de los Estatutos de la Agencia de Servicios Sociales y Dependencia, aprobados por el Decreto 101/2011, de 19 de abril. i) La promoción de políticas destinadas a incrementar la seguridad del paciente y a reducir los riesgos de la atención sanitaria. j) El seguimiento, evaluación y control de los Contratos-Programa elaborados en el ámbito de sus competencias. k) La autorización y registro de centros, servicios y establecimientos sanitarios, así como el ejercicio de la potestad sancionadora por incumplimiento de la normativa vigente en materia de centros que le corresponden a la Dirección General en el ámbito de sus competencias. l) El mantenimiento y explotación del registro público de profesionales sanitarios de Andalucía, así como la determinación de los procedimientos de consulta del mismo. m) El estudio de la demografía de los profesionales sanitarios de acuerdo con las necesidades de la sociedad y del Sistema Sanitario Público de Andalucía y la planificación de las medidas de adaptación a las mismas, dentro de su ámbito de competencias y en colaboración con el resto de instituciones implicadas. n) La planificación y coordinación de la formación de especialistas en ciencias de la salud en el Sistema Sanitario Público de Andalucía, el impulso de estrategias de mejora de la calidad e innovación de la metodología docente y el seguimiento de su implantación en el marco de las estrategias de calidad de la Consejería. o) En el ámbito de las competencias de la Consejería, la coordinación con las Universidades de Andalucía en materia de formación de grado y otras titulaciones y el seguimiento de los diferentes convenios suscritos entre la Junta de Andalucía y las Universidades, así como la coordinación con otras instituciones académicas y docentes con responsabilidad en la formación de las profesiones del área sanitaria o de las profesiones relacionadas con los ámbitos de salud y políticas sociales. p) La definición y coordinación de instrumentos de transparencia ante la ciudadanía, así como el análisis y la evaluación de las aportaciones recogidas a través de los diferentes canales de participación social y fuentes de información de la ciudadanía en los Sistemas Públicos de Salud y Servicios Sociales y Atención a la Dependencia de Andalucía. q) La habilitación para el ejercicio profesional, la certificación y el reconocimiento de las cualificaciones profesionales obtenidas en los Estados miembros de la Unión Europea que, en razón de la materia, correspondan a la Consejería competente en materia de salud. r) La planificación estratégica y seguimiento de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. s) Y en general, todas aquellas que le atribuya la normativa vigente y las que expresamente le sean delegadas. Artículo 12. Dirección General de Servicios Sociales y Atención a las Drogodependencias. A la persona titular de la Dirección General de Servicios Sociales y Atención a las Drogodependencias le corresponden, además de las atribuciones previstas en el artículo 30 de la Ley 9/2007, de 22 de octubre, las siguientes funciones: a) El desarrollo y seguimiento de los Servicios Sociales Comunitarios. b) El impulso y desarrollo de las políticas para la inclusión social en Andalucía, así como la coordinación de las medidas relativas al Programa de Solidaridad para la erradicación de la marginación y desigualdad en Andalucía y la ejecución de aquéllas cuya competencia no corresponda a otras Consejerías. c) La coordinación y ejecución de las intervenciones en Zonas con Necesidades de Transformación Social. d) El seguimiento y coordinación de los Fondos y Programas de Acción Social Comunitaria establecidos por la Unión Europea. e) La gestión de las actuaciones relativas a las políticas sociales correspondientes a la Comunidad Gitana de Andalucía, dentro del ámbito competencial de la Consejería. f) La asistencia tanto a los emigrantes retornados como a los trabajadores andaluces y a sus familias

desplazadas para realizar trabajos de temporada. g) La promoción e integración social de los inmigrantes residentes y empadronados en municipios del territorio andaluz, sin perjuicio de lo atribuido a la Consejería de Justicia e Interior. h) La elaboración y dirección del Plan Andaluz sobre Drogas y Adicciones. i) La coordinación técnica de las actuaciones de las distintas instituciones implicadas y el desarrollo de programas específicos de prevención, asistencia y reinserción social en el ámbito de las drogodependencias y adicciones. j) La autorización de centros de atención a drogodependientes, así como el ejercicio de la potestad sancionadora por incumplimiento de la normativa vigente en la materia que le corresponda a la Dirección General en el ámbito de sus competencias. k) El fomento del asociacionismo de familiares y afectados por las drogodependencias y otras adicciones. l)Y en general, todas aquellas que le atribuya la normativa vigente y las que expresamente le sean delegadas. Artículo 13. Dirección General de Personas Mayores, Infancia y Familias. A la persona titular de la Dirección General de Personas Mayores, Infancia y Familias le corresponden, además de las atribuciones previstas en el artículo 30 de la Ley 9/2007, de 22 de octubre, las siguientes funciones: a) El desarrollo, coordinación y promoción de las políticas de envejecimiento activo. b) Las relativas a la ordenación, gestión y coordinación de los Centros y Servicios de atención y protección a personas mayores. c) La gestión y control de las ayudas económicas que se otorguen en estas materias. d) La gestión y la evaluación de los servicios y programas específicos dirigidos a las personas mayores. e) Las funciones que la normativa atribuye en materia de autorizaciones y acreditaciones de centros de atención a personas mayores, así como el ejercicio de la potestad sancionadora por incumplimiento de la normativa vigente en la materia que le corresponda a la Dirección General en el ámbito de sus competencias. f) Las relativas al ejercicio de las competencias que tiene atribuidas la Junta de Andalucía en materia de adopción, acogimiento familiar y otras formas de protección a la infancia. g) La ordenación, gestión y coordinación de los recursos destinados a la infancia y las familias. h) La promoción y coordinación de la mediación familiar. i) La gestión del registro de Parejas de Hecho. j) El diseño, realización y evaluación de los programas específicos en estos ámbitos. k) El reconocimiento, expedición y renovación del titulo de familia numerosa. l) Y en general, todas aquellas que le atribuya la normativa vigente y las que expresamente le sean delegadas. Artículo 14. Dirección General de Personas con Discapacidad. A la persona titular de la Dirección General de Personas con Discapacidad le corresponden, además de las atribuciones previstas en el artículo 30 de la Ley 9/2007, de 22 de octubre, las siguientes funciones: a) El diseño, la realización y la evaluación de los servicios y programas específicos dirigidos a las personas con discapacidad. b) El desarrollo de planes dirigidos a la promoción de la autonomía personal de las personas con discapacidad. c) El desarrollo de actuaciones encaminadas a la valoración, orientación e integración de las personas con discapacidad. d) La gestión y control de las ayudas económicas que se otorguen en esta materia. e) El impulso y seguimiento de la accesibilidad urbanística, arquitectónica, en el transporte y en la comunicación.

f) Las funciones que atribuye la normativa en materia de autorizaciones y acreditaciones de Centros de atención a personas con discapacidad, así como el ejercicio de la potestad sancionadora por incumplimiento de la normativa vigente en la materia que le corresponda a la Dirección General en el ámbito de sus competencias. g) El impulso a la transversalidad de las políticas sectoriales dirigidas a las personas con discapacidad y su coordinación intersectorial, así como el apoyo al movimiento asociativo que representa a las personas con discapacidad y sus familias. h) Y en general, todas aquellas que le atribuya la normativa vigente y las que expresamente le sean delegadas. Artículo 15. Dirección General de Planificación y Ordenación Farmacéutica. A la persona titular de la Dirección General de Planificación y Ordenación Farmacéutica le corresponden las atribuciones previstas en el artículo 30 de la Ley 9/2007, de 22 de octubre y, en especial, las siguientes: a) El seguimiento y control de los instrumentos que reconocen y garantizan el derecho a la atención sanitaria y a las políticas sociales en la Comunidad Autónoma de Andalucía. b) La gestión de los derechos de contenido económico de los Sistemas Públicos Sanitario y de Servicios Sociales de Andalucía. c) La coordinación de la política de conciertos con entidades públicas y privadas para la prestación de servicios sanitarios, así como la gestión de los conciertos que se determinen por la Consejería. d) La ordenación farmacéutica en el ámbito de la Comunidad Autónoma, así como la planificación y la autorización de establecimientos farmacéuticos y la potestad sancionadora por incumplimiento de la normativa vigente en materia de farmacia que le corresponda a la Dirección General en el ámbito de sus competencias. e) Las competencias que corresponden a la Comunidad Autónoma de Andalucía en materia de productos sanitarios. f) El control, en el ámbito de las competencias de la Comunidad Autónoma de Andalucía, de la publicidad y propaganda comercial de los medicamentos de uso humano y productos sanitarios. g) La definición y dirección de las políticas de sistemas y tecnologías de la información y del conocimiento en el ámbito de actuaciones de la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales y en el marco de la coordinación en materia de tecnologías de la información y comunicación de la Junta de Andalucía. h) La coordinación específica y el control de los sistemas de información, registros y estadísticas oficiales de la Consejería. i) Y en general, todas aquellas que le atribuya la normativa vigente y las que expresamente le sean delegadas. Artículo 16. Servicio Andaluz de Salud. 1. El Servicio Andaluz de Salud es una agencia administrativa de las previstas en el artículo 65 de la Ley 9/2007, de 22 de octubre, que se adscribe a la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales. 2. Corresponde al Servicio Andaluz de Salud el ejercicio de las funciones que se especifican en el presente Decreto, con sujeción a las directrices y criterios generales de la política de salud en Andalucía y, en particular, las siguientes: a) La gestión del conjunto de prestaciones sanitarias en el terreno de la promoción y protección de la salud, prevención de la enfermedad, asistencia sanitaria y rehabilitación que le corresponda en el territorio de la Comunidad Autónoma de Andalucía. b) La administración y gestión de las instituciones, centros y servicios sanitarios que actúan bajo su dependencia orgánica y funcional. c) La gestión de los recursos humanos, materiales y financieros que se le asignen para el desarrollo de sus funciones.

Artículo 17. Dirección Gerencia del Servicio Andaluz de Salud. 1. Corresponden a la persona titular de la Dirección Gerencia del Servicio Andaluz de Salud las siguientes funciones: a) La representación legal del Servicio Andaluz de Salud. b) La definición de modelos organizativos y dirección de la estructura orgánica, funcional y de gestión del Servicio Andaluz de Salud, así como la autorización de las Unidades de Gestión Clínica y sus diferentes niveles de autonomía organizativa. c) La programación, dirección, gestión, evaluación interna y control de todas las actividades desarrolladas en los centros y servicios adscritos orgánica y/o funcionalmente al Servicio Andaluz de Salud. d) La jefatura superior del personal adscrito al Servicio Andaluz de Salud, así como la convocatoria de provisión de los puestos de cargos intermedios del personal estatutario. e) El desarrollo efectivo de la participación de la ciudadanía en los ámbitos asistenciales del Servicio Andaluz de Salud. f) La dirección y fijación de los criterios administrativos, económicos y financieros, designación de centros de gastos, autorización de gastos y ordenación de pagos. g) La gestión operativa y el desarrollo efectivo de las estrategias de investigación biomédica en los ámbitos asistenciales del Servicio Andaluz de Salud, dentro del marco integrado de investigación, desarrollo e innovación del Sistema Sanitario Público de Andalucía, definido por la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales. h) La programación, dirección y fijación de criterios de gestión de las obras, equipamientos e instalaciones del Servicio Andaluz de Salud. i) La suscripción de Acuerdos y Convenios. j) La dirección de las actuaciones de control interno en materia de gestión económica en los Centros e Instituciones Sanitarias del Servicio Andaluz de Salud y de las Agencias Públicas Empresariales Sanitarias que le están adscritas y las actuaciones que sean necesarias para la cooperación y coordinación con las unidades de control dependientes de la Intervención General de la Junta de Andalucía, así como con la Cámara de Cuentas de Andalucía. k) La dirección y gestión operativa de los diferentes sistemas y tecnologías de la información, del Servicio Andaluz de Salud y de las Agencias Públicas Empresariales Sanitarias que le están adscritas, dentro del marco integrado de estrategias de modernización del Sistema Sanitario Público de Andalucía definido por la Consejería. l) La elaboración de las propuestas de actuación que deban formularse a la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales, en relación con los presupuestos y el Contrato-Programa del Servicio Andaluz de Salud. m) La resolución de los procedimientos de responsabilidad patrimonial del Servicio Andaluz de Salud. n) La resolución de los procedimientos de revisión de oficio de disposiciones y actos nulos y la declaración de lesividad de los actos dictados por el Servicio Andaluz de Salud. o) Y en general, todas aquellas que le atribuya la normativa vigente y las que expresamente le sean delegadas. 2. De la Dirección Gerencia dependen directamente los órganos o centros directivos siguientes: a) Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud. b) Dirección General de Profesionales. c) Dirección General de Gestión Económica y Servicios. 3. A la Dirección Gerencia se adscriben funcionalmente, la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias y la Agencia Pública Empresarial Sanitaria Costa del Sol, a la que están adscritas la Agencia Pública Empresarial Sanitaria Hospital de Poniente de Almería, la Agencia Pública Empresarial Sanitaria Hospital Alto Guadalquivir y la Agencia Pública Empresarial Sanitaria Bajo Guadalquivir. 4. Depende directamente de la Dirección Gerencia la Asesoría Jurídica del Servicio Andaluz de Salud, que desarrollará funciones de asesoramiento jurídico, defensa y representación en juicio del

Servicio Andaluz de Salud, y ello sin perjuicio de lo dispuesto en la disposición adicional tercera de la Ley 9/2007, de 22 de octubre. Artículo 18. Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud. A la persona titular de la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud le corresponden las atribuciones previstas en el artículo 30 de la Ley 9/2007, de 22 de octubre y, en especial, las siguientes: a) La dirección y gestión de la actividad asistencial de calidad, garantizando los derechos sanitarios de la ciudadanía, impulsando la mejora sanitaria de los resultados en salud. b) La dirección de la gestión de los servicios sanitarios del Servicio Andaluz de Salud y de las Agencias Públicas Empresariales Sanitarias que le están adscritas. c) La consolidación de la gestión clínica como modelo de organización para la práctica asistencial. d) La planificación, coordinación y evaluación de las unidades de gestión clínica, como instrumento para la mejora de la calidad y la participación efectiva de los ciudadanos y profesionales. e) La dirección operativa de los planes integrales y procesos asistenciales en el ámbito de los centros dependientes del Servicio Andaluz de Salud y de las Agencias Públicas Empresariales Sanitarias que le están adscritas. f) La consolidación de criterios de utilización eficiente y eficaz de la prestación farmacéutica con criterios de calidad, así como de la política de uso racional del medicamento. g) La gestión de la prestación farmacéutica, productos dietéticos, prestación ortoprotésica, transporte sanitario y demás prestaciones comprendidas dentro de la asistencia sanitaria prestada por el Servicio Andaluz de Salud y por las Agencias Públicas Empresariales Sanitarias que le están adscritas. h) La evaluación y control del gasto farmacéutico del Servicio Andaluz de Salud y de las Agencias Públicas Empresariales Sanitarias que le están adscritas. i) La definición de la actividad sanitaria concertada del Sistema Sanitario Público de Andalucía y la planificación, gestión y evaluación de los conciertos que se tengan encomendados. j) La ordenación, priorización y evaluación de la demanda de actividad asistencial concertada en el contexto de la gestión clínica, en el marco ofertado por la Consejería. k) La gestión de los procedimientos de reintegro o asunción del gasto por asistencia sanitaria prestada en centros privados a determinadas personas en los casos y circunstancias legalmente establecidas. l) La gestión y evaluación de los riesgos sanitarios derivados de la responsabilidad patrimonial y su impacto en el ámbito del Servicio Andaluz de Salud, así como la ejecución y seguimiento de la gestión de la responsabilidad patrimonial en el ámbito de la prestación asistencial sanitaria y la correspondiente gerencia de riesgos. m) La planificación operativa de los recursos humanos y materiales necesarios para la práctica asistencial en coordinación con el resto de centros directivos del Servicio Andaluz de Salud y las Agencias Públicas Empresariales Sanitarias que le están adscritas. n) El impulso y evaluación de cuantas acciones sean necesarias para mejorar la continuidad y la integralidad de la asistencia sanitaria. o) La planificación, gestión operativa y evaluación de la docencia, formación y la investigación desarrollada, en el marco de las competencias propias, en los centros adscritos orgánica y funcionalmente al Servicio Andaluz de Salud y a las Agencias Públicas Empresariales Sanitarias que le están adscritas. p) La definición funcional, explotación y control de los sistemas de información necesarios para el ejercicio de sus funciones. q) El impulso y coordinación de programas socio-sanitarios en el ámbito del Servicio Andaluz de Salud, en el marco que defina la Consejería. r) Y en general, todas aquellas que le atribuya la normativa vigente y las que expresamente le sean delegadas. Artículo 19. Dirección General de Profesionales.

A la persona titular de la Dirección General de Profesionales, le corresponden las atribuciones previstas en el artículo 30 de la Ley 9/2007, de 22 de octubre y, en especial, las siguientes: a) El impulso de políticas estratégicas de personal, en el marco presupuestario existente, orientadas a la consecución de la excelencia en el desempeño profesional de manera que redunde en un servicio sanitario de calidad. b) El establecimiento de un modelo de gestión que procure la satisfacción de expectativas y el pleno desarrollo profesional, en un marco de autonomía y responsabilidad, y la satisfacción de las necesidades de las personas destinatarias del servicio, en un contexto de participación, en el espacio compartido de la gestión clínica. c) El impulso de acciones de mejora organizativa en el ámbito de la gestión de las personas que trabajan en el Servicio Andaluz de Salud. d) La aplicación de la gestión por valores y por competencias, así como la evaluación del desempeño profesional. e) Las relaciones con las organizaciones sindicales y representantes de las personas trabajadoras establecidas en el marco normativo vigente. f) La definición, gestión y evaluación de la carrera profesional y demás acciones de desarrollo profesional de acuerdo con los criterios establecidos por la Consejería. g) La gestión, tramitación y resolución de los programas de selección y provisión de los puestos de trabajo del Servicio Andaluz de Salud. h) La ordenación y gestión de los puestos de trabajo del Servicio Andaluz de Salud. i) El análisis, seguimiento, evaluación y control de las diferentes líneas de gastos del personal adscrito al Servicio Andaluz de Salud. j) La propuesta, gestión y evaluación del modelo retributivo del personal en el Servicio Andaluz de Salud. k) La coordinación de los planes y actividades de formación y actualización profesional. l) La dirección de programas y planes de actuación en materia de Prevención de Riesgos Laborales y Salud Laboral y estrategias de empresa saludable para todo el personal del Servicio Andaluz de Salud y de las Agencias Públicas Empresariales Sanitarias adscritas al mismo. m) La tramitación administrativa de las reclamaciones laborales y de los recursos del personal adscrito al Servicio Andaluz de Salud. n) El ejercicio de la potestad disciplinaria. o) La definición funcional, explotación y evaluación de los sistemas de información necesarios para el ejercicio de sus funciones. p) La definición, dirección, seguimiento y evaluación de la política de personal desarrollada por los centros dependientes del Servicio Andaluz de Salud y por las Agencias Públicas Empresariales Sanitarias adscritas al mismo. q) Y en general, todas aquellas que le atribuya la normativa vigente y las que expresamente le sean delegadas. Artículo 20. Dirección General de Gestión Económica y Servicios. A la persona titular de la Dirección General de Gestión Económica y Servicios le corresponden las atribuciones previstas en el artículo 30 de la Ley 9/2007, de 22 de octubre y, en especial, las siguientes: a) La definición, dirección, coordinación, ejecución, seguimiento y evaluación de la política presupuestaria del Servicio Andaluz de Salud, así como la elaboración de la propuesta de anteproyecto de presupuesto y asignación de los créditos autorizados a los centros de gasto. b) La propuesta, implantación, seguimiento y evaluación de los criterios de distribución de la financiación en los centros del Servicio Andaluz de Salud. c) La coordinación general, planificación, gestión, seguimiento y evaluación de la contratación administrativa realizada en el Servicio Andaluz de Salud. d) La definición, dirección, seguimiento de la ejecución y evaluación de la política de compras y logística integral desarrollada por los centros del Servicio Andaluz de Salud. e) La definición, dirección, seguimiento de la ejecución y evaluación de los servicios derivados de

los procesos industriales y de confortabilidad de los centros del Servicio Andaluz de Salud. f) La dirección y gestión energética y ambiental del Servicio Andaluz de Salud. g) La dirección, gestión, seguimiento y evaluación de la tesorería del Servicio Andaluz de Salud, así como la gestión de los derechos de contenido económico, el pago de sus obligaciones y la coordinación y supervisión de los instrumentos para su ejecución. h) El análisis, seguimiento, evaluación y control de los costes y de las diferentes líneas de gasto en la gestión económica, presupuestaria y/o financiera. i) La gestión de las actuaciones de control interno en materia de gestión económica en los centros del Servicio Andaluz de Salud y las actuaciones que sean necesarias para la cooperación y coordinación con las unidades de control interno y externo. j) La ordenación interior y organización administrativa. k) El diseño, desarrollo, implantación, seguimiento y explotación de los sistemas de información necesarios para el ejercicio de sus funciones. l)Y en general, todas aquellas que le atribuya la normativa vigente y las que le sean expresamente delegadas. ASISTENCIA SANITARIA EN ANDALUCÍA: LA ESTRUCTURA, ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN PRIMARIA EN ANDALUCÍA. CAPÍTULO II DISTRITOS DE ATENCIÓN PRIMARIA Sección 1.ª Estructura orgánica Artículo 7.Órganos directivos y de asesoramiento.

Cada distrito de atención primaria se estructura en los siguientes órganos directivos unipersonales: Dirección Gerencia. Dirección de Salud. Dirección de Cuidados de Enfermería. Dirección de Gestión Económica y de Desarrollo Profesional. Cada distrito de atención primaria contará, además, con los siguientes órganos de asesoramiento: Comisión de Dirección. Comisiones Técnicas. En los distritos de atención primaria, cuya complejidad así lo exija y se determine por la Dirección Gerencia del Servicio Andaluz de Salud, se constituirán separadamente una Dirección de Gestión Económica y una Dirección de Desarrollo Profesional. Artículo 8.Dirección Gerencia. La persona titular de la Dirección Gerencia ejercerá la superior dirección del distrito de atención

primaria y, de ella, dependerán los demás órganos directivos y de asesoramiento, previstos en el artículo 7 del presente Decreto. Son competencias de la Dirección Gerencia, en el ámbito de la atención primaria de salud, de acuerdo con los criterios generales establecidos por la Consejería competente en materia de Salud y por el Servicio Andaluz de Salud, las siguientes: Garantizar, en su ámbito territorial de actuación, la atención sanitaria a la población que tenga reconocido este derecho. La coordinación general de los planes y actuaciones del distrito de atención primaria. Ordenar y dirigir las relaciones de los servicios y centros sanitarios con la ciudadanía y fomentar la participación de la misma, a través de los órganos correspondientes. La representación del distrito de atención primaria, en el marco de sus competencias. Planificar, organizar, dirigir, evaluar y velar por la gestión de los servicios y prestaciones asistenciales, y de los servicios de salud pública en su ámbito territorial. La superior dirección y gestión de personal y de los recursos económico-financieros asignados al distrito de atención primaria. Coordinar las actuaciones de atención primaria de salud con las restantes entidades que integran el Sistema Sanitario Público de Andalucía, para el correcto desarrollo de los servicios sanitarios y con el resto de las Administraciones Públicas, para contribuir al logro de sus objetivos. Convocar y presidir las reuniones de la Comisión de Dirección. Designar los miembros de las diferentes Comisiones Técnicas, así como a las personas que han de desempeñar la presidencia de cada una de ellas. Garantizar el cumplimiento de los objetivos considerados anualmente en el contrato programa. Asignar los incentivos que pudieran corresponder a los profesionales del distrito de atención primaria, de acuerdo con los criterios establecidos por los órganos directivos del Servicio Andaluz de Salud. Cualquier otra función que le pueda ser atribuida por la Dirección Gerencia del Servicio Andaluz de Salud. Artículo 9.Dirección de Salud. Son competencias de la Dirección de Salud, en el ámbito de actuación del distrito de atención primaria, de acuerdo con los criterios generales establecidos por la Consejería competente en materia de Salud y por el Servicio Andaluz de Salud, las siguientes: La dirección, coordinación y evaluación de los servicios de atención sanitaria del distrito en todos sus centros, unidades y dispositivos, de acuerdo con las directrices de la Dirección Gerencia del distrito de atención primaria. La coordinación general y evaluación de los objetivos anuales de cada una de las unidades de

gestión clínica. Evaluar, desde el punto de vista de la calidad, efectividad y eficiencia, los procesos, servicios, prestaciones y actividades asistenciales, así como garantizar la accesibilidad y la continuidad asistencial. Definir las prioridades en materia de formación de los profesionales de las diferentes unidades asistenciales. Promover y coordinar la investigación en los centros del distrito de atención primaria. Sustituir a la persona titular de la Dirección Gerencia del distrito de atención primaria, en caso de vacante, ausencia o enfermedad. Aquellas otras funciones que le sean atribuidas por la Dirección Gerencia del distrito de atención primaria. Artículo 10.Dirección de Cuidados de Enfermería. Son competencias de la Dirección de Cuidados de Enfermería, en el ámbito de actuación del distrito de atención primaria, de acuerdo con los criterios generales establecidos por la Consejería competente en materia de Salud y por el Servicio Andaluz de Salud, las siguientes: Impulsar y coordinar la gestión de los cuidados de enfermería en los diferentes centros, unidades y dispositivos de atención primaria de salud, en el marco de la gestión de los procesos asistenciales y en función de las necesidades de la población. Asesorar a la Comisión de Dirección del distrito sobre las formas organizativas y la gestión de los cuidados de enfermería, especialmente, los que se proporcionan en domicilio. Definir las prioridades de los profesionales en materia de formación en cuidados de enfermería. Establecer los mecanismos necesarios para asegurar la continuidad de la atención en cuidados de enfermería. Aquellas otras funciones que le sean expresamente atribuidas por la Dirección Gerencia del distrito de atención primaria. Artículo 11.Dirección de Gestión Económica y de Desarrollo Profesional. Son competencias de la Dirección de Gestión Económica y de Desarrollo Profesional, en el ámbito de actuación del distrito de atención primaria, de acuerdo con los criterios generales establecidos por la Consejería competente en materia de Salud y por el Servicio Andaluz de Salud, las siguientes: La gestión económica y presupuestaria del distrito, en un marco de eficiencia, de acuerdo con las directrices de la Dirección Gerencia del distrito de atención primaria, así como la gestión de las adquisiciones de bienes y servicios, y de la logística del distrito de atención primaria, sin perjuicio de las funciones establecidas en otros órganos y servicios del distrito. La gestión de los recursos humanos, asegurando los objetivos de gestión eficiente de los mismos y

el impulso del desarrollo profesional. Elaborar la propuesta de presupuesto anual del distrito de atención primaria. La gestión operativa de los programas de formación de los profesionales, establecidos de acuerdo con las prioridades definidas por la Comisión de Dirección del distrito de atención primaria. La gestión de los planes de prevención de riesgos laborales en el ámbito del distrito de atención primaria. Aquellas otras funciones que le sean atribuidas por la Dirección Gerencia del distrito de atención primaria. Artículo 12.Comisión de Dirección. La Comisión de Dirección es un órgano de carácter asesor de la Dirección Gerencia del distrito de atención primaria. Estará presidida por la persona titular de la Dirección Gerencia e integrada por las personas titulares de los órganos directivos, a los que se refiere el artículo 7.1 de este Decreto. Ejercerá la Secretaría de la Comisión la persona titular de la Dirección de Gestión Económica y de Desarrollo Profesional. La Comisión de Dirección tendrá como funciones las de asesorar a la Dirección Gerencia, en los aspectos organizativos, asistenciales y de gestión de recursos. Igualmente, la Comisión de Dirección informará la propuesta de Plan de Formación de Profesionales, partiendo de las necesidades detectadas por los diferentes órganos directivos del distrito entre los profesionales de las diferentes unidades y servicios. Se reunirá con carácter ordinario, al menos, con una periodicidad mensual y con carácter extraordinario cuantas veces sea convocada por su Presidente. Artículo 13.Comisiones Técnicas. Con la finalidad de asesorar a los órganos directivos, a los que se refiere el artículo 7.1 de este Decreto, para mejorar la organización y el desarrollo de las actividades de las diferentes unidades de gestión clínica, en el logro de sus objetivos; en cada distrito de atención primaria se constituirán las siguientes comisiones: Comisión de Calidad y Procesos Asistenciales. Comisión de Uso Racional del Medicamento. Comisión de Formación y Docencia. Comisión de Ética e Investigación Sanitarias. Comisión de Salud Pública. Sin perjuicio de lo establecido en el apartado 1 de este artículo, mediante Orden de la Consejería de Salud, podrán crearse otras Comisiones Técnicas que puedan resultar necesarias para el mejor desarrollo de los objetivos del distrito.

La Dirección Gerencia del distrito de atención primaria designará los miembros de las diferentes Comisiones Técnicas, en número superior a cinco e inferior a doce, con una composición equilibrada en términos de representación de hombres y mujeres, no pudiendo ninguno de los géneros tener una presencia superior al sesenta por ciento ni inferior al cuarenta por ciento. Entre los criterios que determinen la composición de las Comisiones Técnicas estará el conocimiento específico en las áreas objeto de estudio por cada Comisión, la relación entre la actividad profesional que desarrollen los miembros de las comisiones y los objetivos de la comisión correspondiente. En todo caso, en la designación de los miembros de las comisiones se contará con la participación de la dirección y la coordinación de cuidados de enfermería de las unidades de gestión clínica. La designación de los profesionales, miembros de las comisiones, tendrá una duración de dos años, renovables. Las Comisiones Técnicas se reunirán, al menos, seis veces al año con carácter ordinario, pudiendo reunirse con carácter extraordinario cuantas veces sean convocadas por su Presidente. En la reunión de constitución de las mismas, se procederá a la elección de la persona que ocupe la Secretaría de la comisión. Las funciones generales de las Comisiones Técnicas a que se refiere el apartado 1 del presente artículo son las siguientes: Comisión de Calidad y Procesos Asistenciales: Tendrá entre sus funciones la de apoyar y evaluar el desarrollo de la estrategia de calidad en las unidades de gestión clínica, así como la implantación de la gestión de los procesos asistenciales. Comisión de Uso Racional del Medicamento: Sus funciones serán las de evaluar la calidad y eficiencia de la prescripción de medicamentos, establecer criterios adecuados para una prescripción segura, efectiva y eficiente, definir los criterios de selección de medicamentos para adquisición por el distrito de atención primaria y evaluar el funcionamiento de los servicios de farmacia y botiquines existentes en el ámbito territorial del distrito. Comisión de Formación y Docencia: Tendrá entre sus funciones las de proponer y evaluar las acciones formativas a desarrollar en cada ejercicio, de acuerdo con el Plan de Formación del distrito y con los criterios generales establecidos para los centros del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Comisión de Ética e Investigación Sanitarias: Sus funciones están definidas en el Decreto 232/2002, de 17 de septiembre, por el que se regulan los órganos de ética e investigación sanitarias y los de ensayos clínicos de Andalucía. Comisión de Salud Pública: Sus funciones serán la evaluación de los riesgos potenciales para la salud pública, vigilancia epidemiológica, alertas en salud pública y la elaboración de la propuesta de prioridades de actuación en materia de promoción, protección de la salud y prevención de la enfermedad. Artículo 14.Órganos intermedios. En cada distrito de atención primaria existirán los siguientes órganos intermedios:

Dirección de Unidades de Gestión Clínica. Coordinación de los Cuidados de Enfermería de Unidades de Gestión Clínica. Coordinaciones de Servicios. Jefaturas de Servicio Administrativo.

CAPÍTULO II DISTRITOS DE ATENCIÓN PRIMARIA Sección 2.ª Estructura funcional Artículo 15. Organización. En cada distrito de atención primaria existirán las unidades de gestión clínica que se configuren y un dispositivo de apoyo. Las unidades de gestión clínica de atención primaria estarán formadas por profesionales, adscritos funcionalmente a las zonas básicas de salud. El dispositivo de apoyo estará integrado por los profesionales que realizan funciones administrativas, de gestión, técnicas o asistenciales, necesarias para asegurar la atención primaria de salud a la población y el funcionamiento de las unidades de gestión clínica.

Artículo 16. Composición del dispositivo de apoyo. Al dispositivo de apoyo se adscribirán los profesionales del área de salud bucodental, del área de fisioterapia, técnicos superiores, matronas, trabajadores sociales y personal de gestión y servicios, así como otro personal sanitario que se le adscriba. Asimismo, estarán integrados en el dispositivo de apoyo, los profesionales adscritos a los siguientes servicios: Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias, Servicio de Salud Pública, Servicio de Farmacia, Servicio de Desarrollo Profesional y Económico Financiero y Servicio de Atención a la Ciudadanía.

Artículo 17. Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Los distritos de atención primaria ordenarán, funcionalmente, la atención continuada y de urgencias y emergencias, mediante el correspondiente Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias, adaptado a las características y necesidades del área de su influencia. El Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias contará con una Coordinación de Servicio, cuyas funciones serán la organización, gestión, evaluación y dirección de los recursos, programas, proyectos y actividades incluidas en el ámbito de actuación del mismo. Las funciones del Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias son atender las urgencias y, en su caso, las emergencias que se produzcan en el distrito de atención primaria, así como garantizar la

continuidad asistencial a la población que lo requiera, fuera del horario ordinario de funcionamiento de los centros de atención primaria. En el desarrollo de sus funciones, el servicio actuará bajo los criterios de eficacia, efectividad, buena práctica clínica y gestión eficiente de los recursos públicos, en un marco de servicio a la ciudadanía. El Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias estará integrado por la persona titular de la Coordinación del Servicio, por los profesionales sanitarios y el personal de gestión y servicios que se le adscriba. El Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias depende jerárquica y funcionalmente de la Dirección de Salud del distrito de atención primaria.

Artículo 18. Servicio de Salud Pública. Las funciones del Servicio de Salud Pública del distrito de atención primaria son las de gestión y evaluación epidemiológicas de la salud de la población adscrita al distrito de atención primaria, la protección de la salud en las vertientes de salud ambiental y alimentaria, y de los programas de prevención y promoción de la salud en el ámbito del distrito. El Servicio de Salud Pública estará integrado por la persona titular de la Coordinación del Servicio y por técnicos de salud, de epidemiología y programas, sanidad ambiental, educación para la salud y participación comunitaria, personal funcionario perteneciente al Cuerpo Superior Facultativo de Instituciones Sanitarias de la Junta de Andalucía, especialidades de Veterinaria y Farmacia, el personal de gestión y servicios, así como el personal estatutario sanitario que se adscriba a este servicio, por razón de su especialización y áreas de conocimientos, relacionadas con las actividades a desarrollar por el servicio. El servicio se podrá organizar funcionalmente en distintas unidades. La Coordinación del Servicio de Salud Pública tendrá las funciones de la planificación, coordinación y dirección, en materia de promoción, prevención, vigilancia y protección de la salud, en el ámbito del distrito de atención primaria y de acuerdo con las directrices, planes y proyectos aprobados por el Servicio Andaluz de Salud y la Consejería de Salud. El Servicio de Salud Pública de atención primaria depende jerárquica y funcionalmente de la Dirección Gerencia del distrito de atención primaria.

Artículo 19. Servicio de Farmacia. La función del Servicio de Farmacia es velar por el uso racional del medicamento, así como gestionar y supervisar los almacenes y depósitos de medicamentos existentes en el ámbito del distrito de atención primaria. El Servicio de Farmacia estará integrado por la persona titular de la Coordinación del Servicio, por los profesionales sanitarios y el personal de gestión y servicios que se le adscriba. La Coordinación del Servicio de Farmacia tendrá las funciones de la planificación, organización,

gestión y evaluación de las políticas de uso racional del medicamento y de todas aquellas actuaciones y actividades necesarias para lograr la máxima eficacia y eficiencia en la prestación farmacéutica del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Asimismo, le corresponde asumir la responsabilidad técnica del suministro, custodia, conservación y dispensación de los medicamentos necesarios, en los términos establecidos en el artículo 103 de la Ley General de Sanidad. Todo ello, de acuerdo con las directrices, planes y programas aprobados por la Consejería de Salud y los órganos de dirección del Servicio Andaluz de Salud. El Servicio de Farmacia depende jerárquica y funcionalmente de la Dirección de Salud del distrito de atención primaria.

Artículo 20. Servicio de Desarrollo Profesional y Económico Financiero. La función del Servicio de Desarrollo Profesional y Económico Financiero es realizar la gestión administrativa del personal y de los recursos económicos financieros del distrito de atención primaria. El Servicio de Desarrollo Profesional y Económico Financiero estará integrado por la persona titular de la Jefatura del Servicio Administrativo y por el personal de gestión y servicios que se le adscriba. La Jefatura del Servicio Administrativo tendrá las funciones de dirigir y coordinar el funcionamiento del Servicio de Desarrollo Profesional y Económico Financiero del distrito de atención primaria, de acuerdo con las directrices aprobadas por la Dirección de Gestión Económica y de Desarrollo Profesional. El Servicio de Desarrollo Profesional y Económico Financiero depende jerárquica y funcionalmente de la Dirección de Gestión Económica y de Desarrollo Profesional. En el supuesto previsto en el apartado 3 del artículo 7 de este Decreto, existirá un Servicio de Desarrollo Profesional, adscrito a la Dirección de Desarrollo Profesional, y otro Económico Financiero, adscrito a la Dirección de Gestión Económica. Para mejorar la organización y eficacia del Servicio de Desarrollo Profesional y Económico Financiero, éste podrá organizarse en unidades administrativas, pudiendo designarse a cargo de las mismas una Jefatura de Grupo Administrativo.

Artículo 21. Servicio de Atención a la Ciudadanía. La función del Servicio de Atención a la Ciudadanía es gestionar las relaciones con la ciudadanía, en el ámbito del distrito de atención primaria. El Servicio de Atención a la Ciudadanía estará integrado por la persona titular de la Coordinación del Servicio, por los profesionales sanitarios y el personal de gestión y servicios que se le adscriba. La Coordinación del Servicio de Atención a la Ciudadanía tendrá las funciones de planificación, organización, gestión, dirección y evaluación, en el ámbito del distrito, de las relaciones con la

ciudadanía. El Servicio de Atención a la Ciudadanía depende jerárquica y funcionalmente de la Dirección Gerencia del distrito de atención primaria. Para mejorar la organización y eficacia del Servicio de Atención a la Ciudadanía, éste podrá organizarse en unidades administrativas, pudiendo designarse a cargo de las mismas una Jefatura de Grupo Administrativo.

CAPÍTULO III ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE LA UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA Artículo 22. Definición y fines.

La unidad de gestión clínica de atención primaria de salud es la estructura organizativa responsable de la atención primaria de salud a la población y estará integrada por los profesionales de diferentes categorías, adscritos funcionalmente a la zona básica de salud. Sus fines son el desarrollo de la actividad asistencial, preventiva, de promoción de salud, de cuidados de enfermería y rehabilitación, actuando con criterios de autonomía organizativa, de corresponsabilidad en la gestión de los recursos y de buena práctica clínica. Artículo 23. Características y composición de la unidad de gestión clínica. La unidad de gestión clínica desarrolla sus actividades de acuerdo con un modelo de práctica clínica integrado, orientado a la obtención de resultados para la mejora de la eficacia, la efectividad y la eficiencia de la asistencia sanitaria, con criterios de buena práctica clínica, desarrollando la participación de los profesionales a través de una mayor autonomía y responsabilidad en la gestión. Asimismo, desarrolla sus actuaciones con criterios de gestión clínica, incorporando en la toma de decisiones clínicas el mejor conocimiento disponible, así como los criterios definidos en las guías de procesos asistenciales y guías de práctica clínica de demostrada calidad científica, y criterios de máxima eficiencia en la utilización de los recursos diagnósticos y terapéuticos. La unidad de gestión clínica estará integrada por los profesionales de diversas categorías y áreas de conocimiento, que trabajarán conjuntamente, con arreglo a los principios de autonomía, responsabilidad y participación en la toma de decisiones. Artículo 24. Funciones de la unidad de gestión clínica. Son funciones de la unidad de gestión clínica:

Prestar asistencia sanitaria individual y colectiva, en régimen ambulatorio, domiciliario y de urgencias a la población adscrita a la unidad, en coordinación con el resto de dispositivos y unidades del distrito de atención primaria, con capacidad de organizarse de forma autónoma, descentralizada y expresamente recogida en el acuerdo de gestión clínica, de conformidad con lo establecido en el artículo 27 de este Decreto. Desarrollar los mecanismos de coordinación con los demás centros y unidades del Sistema Sanitario Público de Andalucía con los que esté relacionada, a fin de lograr una atención sanitaria integrada, con criterios de continuidad en la asistencia y cohesión de las diferentes actividades. Desarrollar actuaciones de promoción de la salud, la educación para la salud, la prevención de la enfermedad, los cuidados y la participación en las tareas de rehabilitación. Realizar el seguimiento continuado del nivel de salud de la población de su zona de actuación, llevando a cabo la implantación de los procesos asistenciales, planes integrales y programas de salud, en función de la planificación establecida por la Dirección Gerencia del distrito de atención primaria. Realizar las actuaciones necesarias para el desarrollo de los planes y programas de promoción del uso racional del medicamento y gestión eficaz y eficiente de la prestación farmacéutica. Evaluar las actuaciones realizadas y los resultados obtenidos, así como la participación en programas generales de evaluación y acreditación establecidos por la Dirección Gerencia del Servicio Andaluz de Salud, con criterios de orientación hacia los resultados en salud, la mejora continua y la gestión eficiente de los recursos. Realizar las actividades de formación continuada necesarias para adecuar los conocimientos, habilidades y actitudes del personal de la unidad a los mapas de competencias establecidos para cada profesional, así como participar en aquellas otras actividades formativas adecuadas a los objetivos de la unidad de gestión clínica. Realizar las actividades de formación pregraduada y postgraduada correspondientes a las diferentes categorías y áreas de conocimiento, de acuerdo con los convenios vigentes en cada momento en estas materias. Participar en el desarrollo de proyectos de investigación y otros estudios científicos y académicos relacionados con los fines de la unidad, de acuerdo con los criterios generales y prioridades establecidas por la Dirección Gerencia del distrito. Aquellas otras que estén fijadas en los acuerdos de gestión clínica u otras de análoga naturaleza que le puedan ser atribuidas por la Dirección Gerencia del distrito. Artículo 25. Dirección de la unidad de gestión clínica. En cada unidad de gestión clínica de atención primaria existirá una dirección que tendrá rango de cargo intermedio y dependerá jerárquica y funcionalmente de la Dirección Gerencia del distrito de atención primaria. De la dirección de la unidad de gestión clínica, cuyo titular estará en posesión de una titulación universitaria sanitaria, dependerán todos los profesionales adscritos a la misma.

Son funciones de la dirección de la unidad de gestión clínica: a. Dirigir, gestionar y organizar las actividades, los profesionales y los recursos materiales y económicos asignados a la unidad, en el marco establecido en el acuerdo de gestión clínica, garantizando la adecuada atención sanitaria a la población asignada y la eficiente gestión de las prestaciones sanitarias.

b. Participar en la toma de decisiones organizativas y de gestión del distrito de atención primaria a través de los mecanismos que se establezcan por la Dirección Gerencia del distrito.

c. Proponer y planificar la consecución de objetivos asistenciales, docentes y de investigación contenidos en el acuerdo de gestión clínica, así como realizar la evaluación de las actividades realizadas por los profesionales adscritos a la unidad, en aras a lograr los resultados anuales fijados en dicho acuerdo.

d. Dirigir a los profesionales adscritos total o parcialmente a la unidad de gestión clínica, mediante la dirección participativa y por objetivos, atendiendo al desarrollo profesional y a la evaluación del desempeño. En este sentido compete a la dirección:

Establecer, de acuerdo con la Dirección Gerencia del distrito, la organización funcional de la unidad de gestión clínica y la organización y distribución de la jornada ordinaria y complementaria de los profesionales, para el cumplimiento de los objetivos, de acuerdo con la normativa vigente. Proponer a la Dirección Gerencia del distrito de atención primaria, en el marco de la normativa vigente y dentro de la asignación presupuestaria de la unidad de gestión clínica, el número y la duración de los nombramientos por sustituciones, ausencias, licencias y permisos reglamentarios, incluido el plan de vacaciones anuales. Establecer un plan de formación personalizado que contemple las demandas y necesidades de los profesionales, reforzando aquellas competencias que sean necesarias para el desarrollo de los procesos asistenciales de la unidad de gestión clínica. e. Proponer a la Dirección Gerencia del distrito la contratación de bienes y servicios para el ejercicio de las funciones de la unidad de gestión clínica y participar en la elaboración de los informes técnicos correspondientes, de acuerdo con la normativa de aplicación y con la disponibilidad presupuestaria.

f. Gestionar los recursos económicos asignados a la unidad en el marco presupuestario establecido en el acuerdo de gestión clínica, con criterios de gestión eficiente de los recursos públicos.

g. Evaluar la contribución de cada profesional al desarrollo de los objetivos de la unidad de gestión clínica, y decidir el reparto de los incentivos de acuerdo con los criterios establecidos por los órganos de dirección del Servicio Andaluz de Salud.

h. Establecer, de acuerdo con la Dirección Gerencia del distrito, acuerdos de colaboración con otros servicios o entidades prestadores de asistencia dentro del Sistema Sanitario Público que pertenezca a la Junta de Andalucía, tanto de atención primaria como especializada, con el objeto de mejorar la accesibilidad, la efectividad clínica y el uso adecuado de los recursos sanitarios.

i.

Dirigir y gestionar el conjunto de procesos asistenciales de la unidad de gestión clínica.

j. Impulsar y coordinar las actuaciones que, en el ámbito de la investigación y la docencia, desarrolla la unidad de gestión clínica.

k.

Ostentar la representación de la unidad de gestión clínica.

l. Hacer efectiva la participación ciudadana en el ámbito de la unidad de gestión clínica a través de los mecanismos establecidos por la Consejería competente en materia de salud.

m. Atender las reclamaciones que realice la ciudadanía con relación a los centros y servicios adscritos a la unidad de gestión clínica.

n. Proponer a la Dirección Gerencia del distrito de atención primaria cuantas medidas pudieran contribuir al mejor funcionamiento de la unidad de gestión clínica

ñ. Cualquier otra que le sea atribuida por la Dirección Gerencia del distrito de atención primaria correspondiente.

Sin perjuicio de lo establecido en el artículo 30 de este Decreto, la persona titular de la Dirección de la unidad de gestión clínica realizará, además, las funciones asistenciales propias de su categoría. Artículo 26 Coordinación de cuidados de enfermería.

En cada unidad de gestión clínica existirá una coordinación de cuidados de enfermería que tendrá rango de cargo intermedio. Son funciones de la coordinación de cuidados de enfermería: Impulsar la gestión de los cuidados de enfermería, especialmente de los domiciliarios, favoreciendo la personalización de la atención sanitaria en todos los procesos asistenciales, incorporando las actividades de promoción de la salud, de educación para la salud y de prevención de la enfermedad. Organizar la atención a los pacientes en situación de especial vulnerabilidad, con problemas de accesibilidad, que deban ser atendidos en el domicilio o en la unidad de gestión clínica. Promover y establecer mecanismos de coordinación entre el personal de enfermería de atención primaria y el personal de enfermería de atención especializada, así como con otro personal de enfermería que realice atención en cuidados enfermeros, de acuerdo con los criterios establecidos por la Dirección del distrito y la Dirección de la unidad de gestión clínica, en el marco de las estrategias del Servicio Andaluz de Salud, para conseguir una continuidad de cuidados eficaz en todos los procesos asistenciales. Evaluar la efectividad, la calidad y la eficiencia de los cuidados de enfermería, que se prestan en los centros sanitarios adscritos a la unidad, proponiendo a la unidad de gestión clínica las medidas de mejora más adecuadas. e) Colaborar en las actuaciones que en materia de docencia e investigación desarrolla la unidad de gestión clínica con especial énfasis en la valoración de necesidad de cuidados de enfermería y efectividad de la práctica cuidadora. Gestionar, de forma eficaz y eficiente, el material clínico de la unidad de gestión clínica y su mantenimiento, así como los productos sanitarios necesarios para la provisión de los cuidados más adecuados a la población. Proponer a la Dirección de la unidad de gestión clínica cuantas medidas, iniciativas e innovaciones pudieran contribuir al mejor funcionamiento en el desarrollo de los cuidados de enfermería. Otras funciones que en materia de cuidados de enfermería le sean atribuidas por la Dirección de la unidad de gestión clínica. Sin perjuicio de lo establecido en el artículo 30 de este Decreto, la persona titular de la coordinación de cuidados de enfermería realizará, además, las funciones asistenciales propias de su categoría. Artículo 27. Acuerdo de gestión clínica. La Dirección Gerencia del distrito de atención primaria establecerá acuerdos de gestión con la dirección de cada una de las unidades de gestión clínica, a propuesta de la Dirección de Salud del distrito de atención primaria. El acuerdo de gestión clínica es el documento en el que se fija el marco de gestión de la unidad de gestión clínica, así como los métodos y recursos para conseguir los objetivos definidos en el mismo. Este documento será autorizado por la Dirección General de Asistencia Sanitaria del Servicio Andaluz de Salud.

El acuerdo de gestión clínica estará orientado a asegurar a la población asignada una atención en materia de salud, eficaz, efectiva, orientada a la atención de las necesidades específicas de la población, asegurando la adecuada accesibilidad a los servicios que presta la unidad y en un marco de gestión eficiente de los recursos públicos. El acuerdo recogerá los objetivos asistenciales, docentes e investigadores de la unidad, así como los correspondientes en materia de promoción de salud, prevención de la enfermedad, protección y educación para la salud. Igualmente, establecerá los recursos humanos, materiales, tecnológicos y económicos, asignados para el período de vigencia del mismo. Asimismo, se especificará la metodología de asignación de los incentivos de la unidad de gestión clínica y de los profesionales a ella adscritos, en función del grado de cumplimiento de los objetivos. Su duración será de cuatro años, si bien podrá ser renovado sucesivamente por iguales períodos. El acuerdo de gestión clínica será objeto de seguimiento anual por la Dirección General de Asistencia Sanitaria del Servicio Andaluz de Salud para evaluar su evolución y corregir, en su caso, los elementos necesarios para garantizar su cumplimiento.

ORDENACIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA ESPECIALIZADA. CAPITULO II Artículo 1º. Ámbito de aplicación. Artículo 2º. Áreas Hospitalarias.

De conformidad con lo dispuesto en el art. 1 de la ley 8/1986, de 6 de mayo, del Servicio Andaluz de Salud, el Area Hospitalaria es la demarcación geográfica para la gestión y administración de la asistencia sanitaria especializada, estando conformada, al menos, por un Hospital y por los Centros Periféricos de Especialidades adscritos al mismo.

Las Áreas Hospitalarias se delimitarán con arreglo a criterios geográficos, demográficos, de accesibilidad de la población y la eficiencia para la prestación de la asistencia especializada. Artículo 3º. Fines de la Asistencia Especializada.

Son fines de la Asistencia Especializada:

Ofrecer a la población los medios técnicos y humanos de diagnóstico,tratamiento y rehabilitación adecuados que, por su especialización o características, no puedan resolverse en el nivel de la atención primaria

Posibilitar el internamiento en régimen de hospitalización a los pacientes que lo precisen.

Participar en la atención de las urgencias, asumiendo las que superen los niveles de la asistencia primaria.

Prestar la asistencia en régimen de consultas externas que requieran la atención especializada de la población, en su correspondiente ámbito territorial, sin perjuicio de lo establecido para el Dispositivo Específico de Apoyo a la Atención Primaria.

Participar, con el resto de dispositivo sanitario, en la prevención de las enfermedades y promoción de la salud.

Colaborar en la formación de los recursos humanos y en las investigaciones de salud. Artículo 4º. Asistencia en régimen de consultas externas.

La asistencia especializada en régimen de consultas externas, se prestará en los siguientes Centros:

Consultas Externas ubicadas en los Hospitales.

Centros Periféricos de Especialidades, que dependerán funcional y orgánicamente de los Hospitales, siendo los dispositivos a distancia de los mismos, para prestar en régimen de Consultas Externas, la asistencia de especialidades que requiera la población.

Centros de Salud y excepcionalmente en consultas a domicilio, en aquellos casos en que lo requiera el dispositivo de la atención primaria. Artículo 5º. Asistencia en régimen de internamiento.

Las Instituciones Sanitarias que presten asistencia especializada en régimen de internamiento adoptarán la denominación única de Hospitales.

A los efectos previstos en el apartado anterior, los Hospitales se clasificarán en la forma siguiente: Hospitales Generales Básicos, cuyo ámbito de actuación será el Area Hospitalaria a la que se encuentren adscritos.

Hospitales Generales de Especialidades, que tendrán la consideración de Hospitales de referencia para la asistencia especializada que requiere abarcar más de un Area Hospitalaria. Asimismo, asumirán las funciones de Hospital General Básico para el Area Hospitalaria a la cual se encuentre adscrito. En todo caso, cada una de las Áreas de Salud a las que se refiere el artículo 9º de la ley 8/1986, de 8 de mayo, del Servicio Andaluz de Salud, contará con un Hospital de Especialidades.

Los Hospitales Generales podrán estar integrados por distintos Centros, cuya denominación se ajustará a sus funciones asistenciales y con referencia, en todo caso, al Hospital General en el que se integren.

A los Hospitales Generales podrán ser adscritos orgánicamente Centros cuya función asistencial tenga por finalidad una atención que requiera uno media o larga estancia.

En función de las necesidades de la atención especializada, el personal sanitario del Area Hospitalaria prestará sus servicios profesionales tanto en el Hospital como en los demás Centros Asistenciales del Area, de acuerdo con la normativa legalmente establecida. Artículo 6º. Coordinación entre niveles asistenciales.

A efectos de lo previsto en los artículos anteriores, por la Consejería de Salud y Consumo se establecerán los criterios de coordinación previstos entre los diferentes niveles asistenciales, atendiendo a la complementariedad de los servicios prestados por cada uno de ellos.

ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA Y HOSPITALARIA Organización general del Sistema Sanitario Público de Andalucía

El Sistema Sanitario Público de Andalucía presta servicios de cobertura universal. La cobertura, que ya de facto era universal para los residentes en el territorio, se universalizó en su derecho de acceso a la asistencia sanitaria universal por la reciente Ley 33/2011, general de Salud Pública. Los servicios sanitarios en Andalucía son de provisión gratuita en el momento de acceso, y se financian

por impuestos generales. Atención primaria de salud. Es el primer nivel de atención. Integra la asistencia preventiva, curativa, rehabilitadora y la promoción de la salud de los ciudadanos. Los servicios de atención primaria de salud están organizados en Andalucía en distritos de atención primaria, estructuras organizativas para la planificación operativa, dirección, gestión y administración en ese ámbito. Existen actualmente 1.514 centros de atención primaria de salud, de manera que todos los andaluces cuentan con uno de ellos a pocos minutos de su domicilio en transporte estándar. Atención hospitalaria. Es el segundo nivel de atención. Atiende los pacientes que precisan de hospitalización, dispone de consultas externas ambulatorias en hospitales y en centros periféricos. El Sistema Sanitario Público de Andalucía cuenta con 83 centros de atención especializada: 36 centros de especialidades de consultas externas y 47 hospitales públicos (29 hospitales del Servicio Andaluz de Salud; 6 hospitales públicos gestionados por Empresas Públicas y otras formas de gestión pública de la Consejería de Salud; y 12 hospitales públicos de alta resolución de la Consejería de Salud)10.

Existen nueve Áreas de Gestión Sanitaria, modelo de organización que gestiona forma unitaria los niveles de Atención Primaria y de Hospitalaria, en una demarcación territorial específica. Aunque este modelo no está extendido a la totalidad del territorio, estando presente en mayor medida más en las demarcaciones no urbanas o de ciudades medias.

Áreas de gestión sanitaria Las áreas de gestión sanitaria son responsables de la gestión unitaria de los dispositivos asistenciales tanto de la atención primaria como atención hospitalaria, así como la salud pública, en una demarcación territorial específica, y de las prestaciones y programas sanitarios a desarrollar por ellos.

Su objetivo es impulsar la coordinación entre unidades asistenciales y mejorar la continuidad en la atención sanitaria.

Actualmente existen catorce áreas de gestión sanitaria.

CONTINUIDAD ASISTENCIAL ENTRE NIVELES ASISTENCIALES. Desde que la Ley General de Sanidad estableciera la atención sanitaria en dos niveles asistenciales interconectados entre sí: Atención Primaria como puerta de entrada de los usuarios al sistema y Atención Hospitalaria como apoyo y complemento de la Atención

Primaria, necesaria para todos aquellos procesos cuya complejidad lo requiera, la continuidad de cuidados de enfermería entre ambos niveles ha sido un reto para los diferentes servicios de salud con distintos resultados.

La continuidad de cuidados de enfermería está integrada fundamentalmente por tres elementos:

- Personas - Entorno - Información

La continuidad asistencial precisa que en todo momento la información sobre el paciente y/o cuidadores esté disponible y sea fácilmente transferible de unos profesionales sanitarios a otros, centrando toda la organización de los centros y servicios en las personas a las que atienden y no en su entorno.

El Sistema Sanitario Público de Andalucía y en el marco de la Gestión por Procesos ofrece, un potencial en la horizontalización de la atención sanitaria, donde resulta imprescindible la visión integral de todos los componentes y actuaciones del proceso, independientemente del nivel asistencial en que se encuentre el usuario y constituye, por tanto, una forma idónea para favorecer la continuidad.

Por otro lado, el Contrato Programa del Servicio Andaluz de Salud con sus centros asistenciales, favorece la eliminación de cualquier barrera en la continuidad asistencial entre Atención Primaria y Hospitalaria mediante la incorporación de aspectos que persiguen por un lado una visión continuada de la atención al ciudadano y por otro un escenario compartido y cooperativo de desarrollo institucional entre Distritos y Hospitales.

La Comisión de Cuidados de Enfermería del Área como queda recogida en el Contrato Programa entre el SAS y sus centros asistenciales, es uno de los elementos a desarrollar en todas las áreas para la mejora de la continuidad asistencial.

La Comisión de Cuidados de Enfermería del Área integrada por enfermeras de ambos niveles asistenciales y de diferentes ámbitos de responsabilidad, incorporan al organigrama funcional de los centros un elemento que va a permitir trabajar para favorecer la continuidad asistencial.

La Comisión de Cuidados de Enfermería del Área ha de trabajar para organizar el intercambio efectivo de información que requiere la continuidad de cuidados de enfermería entre las enfermeras de ambos niveles asistenciales ofreciendo instrumentos que faciliten el flujo de información interniveles y favorezca la mejora de la práctica clínica de las enfermeras. De esta manera se minimizan las duplicidades, omisiones y contradicciones en la transmisión de la información de las enfermeras de ambos niveles asistenciales. La Comisión de Cuidados de Enfermería del Área ha de facilitar el abordaje de la continuidad de cuidados de enfermería de forma estandarizada para un grupo de pacientes con necesidades similares.

Este enfoque beneficia entre otros, a los grupos de pacientes identificados como vulnerables y que conforman una población diana prioritaria, como son:

- Pacientes crónicos con descompensaciones frecuentes. - Pacientes inmovilizados. - Ancianos dependientes y/o en riesgo de dependencia. - Pacientes y/o familiares con manejo inefectivo del régimen terapéutico, falta de

conocimientos, cansancio en el desempeño del rol del cuidador, pacientes con nivel de dependencia/suplencia alto. - Pacientes y/o cuidadores con afrontamiento inadecuado de su situación de salud - Pacientes que han sido intervenidos de cirugía de corta estancia y de cirugía mayor ambulatoria (CMA) - Pacientes con trastorno mental grave. - Además de éstos, la continuidad de cuidados deberá garantizarse en todos los procesos asistenciales integrados que entre el hospital y distrito se implanten.

Por tanto la Comisión de Cuidados de Enfermería del Área se entiende como un instrumento válido para mejorar el proceso de continuidad de cuidados entre AP y AH, y viceversa, introduciendo elementos basados en la mejor evidencia posible e integrando recursos para mejorar los resultados en la atención a los pacientes, especialmente en los más vulnerables.

FUNCIONES

- Organizar los canales de comunicación necesarios para garantizar la continuidad de cuidados de enfermería interniveles asistenciales. - Coordinar la normalización de la práctica clínica enfermera para disminuir su variabilidad. - Constituirse como instrumento de análisis de calidad y mejora permanente en el área de los cuidados.

OBJETIVOS

General - Garantizar la continuidad de cuidados de enfermería entre los distintos niveles

asistenciales.

TEMA 5. Protección de datos. LEY ORGÁNICA 15/1999, DE 13 DE DICIEMBRE, DE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL: Objeto, ámbito de aplicación y principios; Derechos de las personas. La Agencia Española de Protección de Datos. TÍTULO I Disposiciones generales Artículo 1. Objeto.

La presente Ley Orgánica tiene por objeto garantizar y proteger, en lo que concierne al tratamiento de los datos personales, las libertades públicas y los derechos fundamentales de las personas físicas, y especialmente de su honor e intimidad personal y familiar.

Artículo 2. Ámbito de aplicación.

1. La presente Ley Orgánica será de aplicación a los datos de carácter personal registrados en soporte físico, que los haga susceptibles de tratamiento, y a toda modalidad de uso posterior de estos datos por los sectores público y privado.

Se regirá por la presente Ley Orgánica todo tratamiento de datos de carácter personal:

a) Cuando el tratamiento sea efectuado en territorio español en el marco de las actividades de un establecimiento del responsable del tratamiento.

b) Cuando al responsable del tratamiento no establecido en territorio español, le sea de aplicación la legislación española en aplicación de normas de Derecho Internacional público.

c) Cuando el responsable del tratamiento no esté establecido en territorio de la Unión Europea y utilice en el tratamiento de datos medios situados en territorio español, salvo que tales medios se utilicen únicamente con fines de tránsito.

2. El régimen de protección de los datos de carácter personal que se establece en la presente Ley Orgánica no será de aplicación:

a) A los ficheros mantenidos por personas físicas en el ejercicio de actividades exclusivamente personales o domésticas.

b) A los ficheros sometidos a la normativa sobre protección de materias clasificadas.

c) A los ficheros establecidos para la investigación del terrorismo y de formas graves de delincuencia organizada. No obstante, en estos supuestos el responsable del fichero comunicará previamente la existencia del mismo, sus características generales y su finalidad a la Agencia de Protección de Datos.

3. Se regirán por sus disposiciones específicas, y por lo especialmente previsto, en su caso, por esta Ley Orgánica los siguientes tratamientos de datos personales:

a) Los ficheros regulados por la legislación de régimen electoral.

b) Los que sirvan a fines exclusivamente estadísticos, y estén amparados por la legislación estatal o autonómica sobre la función estadística pública.

c) Los que tengan por objeto el almacenamiento de los datos contenidos en los informes personales de calificación a que se refiere la legislación del régimen del personal de las Fuerzas Armadas.

d) Los derivados del Registro Civil y del Registro Central de penados y rebeldes.

e) Los procedentes de imágenes y sonidos obtenidos mediante la utilización de videocámaras por las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad, de conformidad con la legislación sobre la materia.

Artículo 3. Definiciones.

A los efectos de la presente Ley Orgánica se entenderá por:

a) Datos de carácter personal: cualquier información concerniente a personas físicas identificadas o identificables.

b) Fichero: todo conjunto organizado de datos de carácter personal, cualquiera que fuere la forma o modalidad de su creación, almacenamiento, organización y acceso.

c) Tratamiento de datos: operaciones y procedimientos técnicos de carácter automatizado o no, que permitan la recogida, grabación, conservación, elaboración, modificación, bloqueo y cancelación, así como las cesiones de datos que resulten de comunicaciones, consultas, interconexiones y transferencias.

d) Responsable del fichero o tratamiento: persona física o jurídica, de naturaleza pública o privada, u órgano administrativo, que decida sobre la finalidad, contenido y uso del tratamiento.

e) Afectado o interesado: persona física titular de los datos que sean objeto del tratamiento a que se refiere el apartado c) del presente artículo.

f) Procedimiento de disociación: todo tratamiento de datos personales de modo que la información que se obtenga no pueda asociarse a persona identificada o identificable.

g) Encargado del tratamiento: la persona física o jurídica, autoridad pública, servicio o cualquier otro organismo que, sólo o conjuntamente con otros, trate datos personales por cuenta del responsable del tratamiento.

h) Consentimiento del interesado: toda manifestación de voluntad, libre, inequívoca, específica e informada, mediante la que el interesado consienta el tratamiento de datos personales que le conciernen.

i) Cesión o comunicación de datos: toda revelación de datos realizada a una persona distinta del interesado.

j) Fuentes accesibles al público: aquellos ficheros cuya consulta puede ser realizada, por cualquier persona, no impedida por una norma limitativa o sin más exigencia que, en su caso, el abono de una contraprestación.

Tienen la consideración de fuentes de acceso público, exclusivamente, el censo promocional, los repertorios telefónicos en los términos previstos por su normativa específica y las listas de personas pertenecientes a grupos de profesionales que contengan únicamente los datos de nombre, título, profesión, actividad, grado académico, dirección e indicación de su pertenencia al grupo. Asimismo, tienen el carácter de fuentes de acceso público los diarios y boletines oficiales y los medios de comunicación.

TÍTULO II Principios de la protección de datos Artículo 4. Calidad de los datos.

1. Los datos de carácter personal sólo se podrán recoger para su tratamiento, así como someterlos a dicho tratamiento, cuando sean adecuados, pertinentes y no excesivos en relación con el ámbito y las finalidades determinadas, explícitas y legítimas para las que se hayan obtenido.

2. Los datos de carácter personal objeto de tratamiento no podrán usarse para finalidades incompatibles con aquellas para las que los datos hubieran sido recogidos. No se considerará incompatible el tratamiento posterior de éstos con fines históricos, estadísticos o científicos.

3. Los datos de carácter personal serán exactos y puestos al día de forma que respondan con veracidad a la situación actual del afectado.

4. Si los datos de carácter personal registrados resultaran ser inexactos, en todo o en parte, o incompletos, serán cancelados y sustituidos de oficio por los correspondientes datos rectificados o completados, sin perjuicio de las facultades que a los afectados reconoce el artículo 16.

5. Los datos de carácter personal serán cancelados cuando hayan dejado de ser necesarios o pertinentes para la finalidad para la cual hubieran sido recabados o registrados.

No serán conservados en forma que permita la identificación del interesado durante un período

superior al necesario para los fines en base a los cuales hubieran sido recabados o registrados.

Reglamentariamente se determinará el procedimiento por el que, por excepción, atendidos los valores históricos, estadísticos o científicos de acuerdo con la legislación específica, se decida el mantenimiento íntegro de determinados datos.

6. Los datos de carácter personal serán almacenados de forma que permitan el ejercicio del derecho de acceso, salvo que sean legalmente cancelados.

7. Se prohíbe la recogida de datos por medios fraudulentos, desleales o ilícitos.

Artículo 5. Derecho de información en la recogida de datos.

1. Los interesados a los que se soliciten datos personales deberán ser previamente informados de modo expreso, preciso e inequívoco:

a) De la existencia de un fichero o tratamiento de datos de carácter personal, de la finalidad de la recogida de éstos y de los destinatarios de la información.

b) Del carácter obligatorio o facultativo de su respuesta a las preguntas que les sean planteadas.

c) De las consecuencias de la obtención de los datos o de la negativa a suministrarlos.

d) De la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición.

e) De la identidad y dirección del responsable del tratamiento o, en su caso, de su representante.

Cuando el responsable del tratamiento no esté establecido en el territorio de la Unión Europea y utilice en el tratamiento de datos medios situados en territorio español, deberá designar, salvo que tales medios se utilicen con fines de trámite, un representante en España, sin perjuicio de las acciones que pudieran emprenderse contra el propio responsable del tratamiento.

2. Cuando se utilicen cuestionarios u otros impresos para la recogida, figurarán en los mismos, en forma claramente legible, las advertencias a que se refiere el apartado anterior.

3. No será necesaria la información a que se refieren las letras b), c) y d) del apartado 1 si el contenido de ella se deduce claramente de la naturaleza de los datos personales que se solicitan o de las circunstancias en que se recaban. 4. Cuando los datos de carácter personal no hayan sido recabados del interesado, éste deberá ser informado de forma expresa, precisa e inequívoca, por el responsable del fichero o su representante, dentro de los tres meses siguientes al momento del registro de los datos, salvo que ya hubiera sido informado con anterioridad, del contenido del tratamiento, de la procedencia de los datos, así como de lo previsto en las letras a), d) y e) del apartado 1 del presente artículo.

5. No será de aplicación lo dispuesto en el apartado anterior, cuando expresamente una ley lo prevea, cuando el tratamiento tenga fines históricos, estadísticos o científicos, o cuando la información al interesado resulte imposible o exija esfuerzos desproporcionados, a criterio de la Agencia de Protección de Datos o del organismo autonómico equivalente, en consideración al número de interesados, a la antigüedad de los datos y a las posibles medidas compensatorias.

Asimismo, tampoco regirá lo dispuesto en el apartado anterior cuando los datos procedan de fuentes accesibles al público y se destinen a la actividad de publicidad o prospección comercial, en cuyo caso, en cada comunicación que se dirija al interesado se le informará del origen de los datos y de la identidad del responsable del tratamiento así como de los derechos que le asisten.

Artículo 6. Consentimiento del afectado.

1. El tratamiento de los datos de carácter personal requerirá el consentimiento inequívoco del afectado, salvo que la ley disponga otra cosa.

2. No será preciso el consentimiento cuando los datos de carácter personal se recojan para el ejercicio de las funciones propias de las Administraciones públicas en el ámbito de sus competencias; cuando se refieran a las partes de un contrato o precontrato de una relación negocial, laboral o administrativa y sean necesarios para su mantenimiento o cumplimiento; cuando el tratamiento de los datos tenga por finalidad proteger un interés vital del interesado en los términos del artículo 7, apartado 6, de la presente Ley, o cuando los datos figuren en fuentes accesibles al público y su tratamiento sea necesario para la satisfacción del interés legítimo perseguido por el responsable del fichero o por el del tercero a quien se comuniquen los datos, siempre que no se

vulneren los derechos y libertades fundamentales del interesado.

3. El consentimiento a que se refiere el artículo podrá ser revocado cuando exista causa justificada para ello y no se le atribuyan efectos retroactivos.

4. En los casos en los que no sea necesario el consentimiento del afectado para el tratamiento de los datos de carácter personal, y siempre que una ley no disponga lo contrario, éste podrá oponerse a su tratamiento cuando existan motivos fundados y legítimos relativos a una concreta situación personal. En tal supuesto, el responsable del fichero excluirá del tratamiento los datos relativos al afectado.

Artículo 7. Datos especialmente protegidos.

1. De acuerdo con lo establecido en el apartado 2 del artículo 16 de la Constitución, nadie podrá ser obligado a declarar sobre su ideología, religión o creencias.

Cuando en relación con estos datos se proceda a recabar el consentimiento a que se refiere el apartado siguiente, se advertirá al interesado acerca de su derecho a no prestarlo.

2. Sólo con el consentimiento expreso y por escrito del afectado podrán ser objeto de tratamiento los datos de carácter personal que revelen la ideología, afiliación sindical, religión y creencias. Se exceptúan los ficheros mantenidos por los partidos políticos, sindicatos, iglesias, confesiones o comunidades religiosas y asociaciones, fundaciones y otras entidades sin ánimo de lucro, cuya finalidad sea política, filosófica, religiosa o sindical, en cuanto a los datos relativos a sus asociados o miembros, sin perjuicio de que la cesión de dichos datos precisará siempre el previo consentimiento del afectado.

3. Los datos de carácter personal que hagan referencia al origen racial, a la salud y a la vida sexual sólo podrán ser recabados, tratados y cedidos cuando, por razones de interés general, así lo disponga una ley o el afectado consienta expresamente.

4. Quedan prohibidos los ficheros creados con la finalidad exclusiva de almacenar datos de carácter personal que revelen la ideología, afiliación sindical, religión, creencias, origen racial o étnico, o vida sexual.

5. Los datos de carácter personal relativos a la comisión de infracciones penales o administrativas sólo podrán ser incluidos en ficheros de las Administraciones públicas competentes en los supuestos previstos en las respectivas normas reguladoras.

6. No obstante lo dispuesto en los apartados anteriores, podrán ser objeto de tratamiento los datos de carácter personal a que se refieren los apartados 2 y 3 de este artículo, cuando dicho tratamiento resulte necesario para la prevención o para el diagnóstico médicos, la prestación de asistencia sanitaria o tratamientos médicos o la gestión de servicios sanitarios, siempre que dicho tratamiento de datos se realice por un profesional sanitario sujeto al secreto profesional o por otra persona sujeta asimismo a una obligación equivalente de secreto.

También podrán ser objeto de tratamiento los datos a que se refiere el párrafo anterior cuando el tratamiento sea necesario para salvaguardar el interés vital del afectado o de otra persona, en el supuesto de que el afectado esté física o jurídicamente incapacitado para dar su consentimiento.

Artículo 8. Datos relativos a la salud.

Sin perjuicio de lo que se dispone en el artículo 11 respecto de la cesión, las instituciones y los centros sanitarios públicos y privados y los profesionales correspondientes podrán proceder al tratamiento de los datos de carácter personal relativos a la salud de las personas que a ellos acudan o hayan de ser tratados en los mismos, de acuerdo con lo dispuesto en la legislación estatal o autonómica sobre sanidad.

Artículo 9. Seguridad de los datos.

1. El responsable del fichero, y, en su caso, el encargado del tratamiento deberán adoptar las medidas de índole técnica y organizativas necesarias que garanticen la seguridad de los datos de carácter personal y eviten su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado, habida cuenta del estado de la tecnología, la naturaleza de los datos almacenados y los riesgos a que están expuestos, ya provengan de la acción humana o del medio físico o natural.

2. No se registrarán datos de carácter personal en ficheros que no reúnan las condiciones que se determinen por vía reglamentaria con respecto a su integridad y seguridad y a las de los centros de tratamiento, locales, equipos, sistemas y programas.

3. Reglamentariamente se establecerán los requisitos y condiciones que deban reunir los ficheros y las personas que intervengan en el tratamiento de los datos a que se refiere el artículo 7 de esta Ley.

Artículo 10. Deber de secreto.

El responsable del fichero y quienes intervengan en cualquier fase del tratamiento de los datos de carácter personal están obligados al secreto profesional respecto de los mismos y al deber de guardarlos, obligaciones que subsistirán aun después de finalizar sus relaciones con el titular del fichero o, en su caso, con el responsable del mismo.

Artículo 11. Comunicación de datos.

1. Los datos de carácter personal objeto del tratamiento sólo podrán ser comunicados a un tercero para el cumplimiento de fines directamente relacionados con las funciones legítimas del cedente y del cesionario con el previo consentimiento del interesado.

2. El consentimiento exigido en el apartado anterior no será preciso:

a) Cuando la cesión está autorizada en una ley.

b) Cuando se trate de datos recogidos de fuentes accesibles al público.

c) Cuando el tratamiento responda a la libre y legítima aceptación de una relación jurídica cuyo desarrollo, cumplimiento y control implique necesariamente la conexión de dicho tratamiento con ficheros de terceros.

En este caso la comunicación sólo será legítima en cuanto se limite a la finalidad que la justifique.

d) Cuando la comunicación que deba efectuarse tenga por destinatario al Defensor del Pueblo, el Ministerio Fiscal o los Jueces o Tribunales o el Tribunal de Cuentas, en el ejercicio de las funciones que tiene atribuidas. Tampoco será preciso el consentimiento cuando la comunicación tenga como destinatario a instituciones autonómicas con funciones análogas al Defensor del Pueblo o al Tribunal de Cuentas.

e) Cuando la cesión se produzca entre Administraciones públicas y tenga por objeto el tratamiento posterior de los datos con fines históricos, estadísticos o científicos.

f) Cuando la cesión de datos de carácter personal relativos a la salud sea necesaria para solucionar una urgencia que requiera acceder a un fichero o para realizar los estudios epidemiológicos en los términos establecidos en la legislación sobre sanidad estatal o autonómica.

3. Será nulo el consentimiento para la comunicación de los datos de carácter personal a un tercero, cuando la información que se facilite al interesado no le permita conocer la finalidad a que destinarán los datos cuya comunicación se autoriza o el tipo de actividad de aquel a quien se pretenden comunicar.

4. El consentimiento para la comunicación de los datos de carácter personal tiene también un carácter de revocable.

5. Aquel a quien se comuniquen los datos de carácter personal se obliga, por el solo hecho de la comunicación, a la observancia de las disposiciones de la presente Ley.

6. Si la comunicación se efectúa previo procedimiento de disociación, no será aplicable lo establecido en los apartados anteriores.

Artículo 12. Acceso a los datos por cuenta de terceros.

1. No se considerará comunicación de datos el acceso de un tercero a los datos cuando dicho acceso sea necesario para la prestación de un servicio al responsable del tratamiento.

2. La realización de tratamientos por cuenta de terceros deberá estar regulada en un contrato que deberá constar por escrito o en alguna otra forma que permita acreditar su celebración y contenido, estableciéndose expresamente que el encargado del tratamiento únicamente tratará los datos conforme a las instrucciones del responsable del tratamiento, que no los aplicará o utilizará con fin distinto al que figure en dicho contrato, ni los comunicará, ni siquiera para su conservación, a otras personas.

En el contrato se estipularán, asimismo, las medidas de seguridad a que se refiere el artículo 9 de esta Ley que el encargado del tratamiento está obligado a implementar.

3. Una vez cumplida la prestación contractual, los datos de carácter personal deberán ser destruidos o devueltos al responsable del tratamiento, al igual que cualquier soporte o documentos en que conste algún dato de carácter personal objeto del tratamiento.

4. En el caso de que el encargado del tratamiento destine los datos a otra finalidad, los comunique o los utilice incumpliendo las estipulaciones del contrato, será considerado también responsable del tratamiento, respondiendo de las infracciones en que hubiera incurrido personalmente.

TÍTULO III Derechos de las personas Artículo 13. Impugnación de valoraciones.

1. Los ciudadanos tienen derecho a no verse sometidos a una decisión con efectos jurídicos, sobre ellos o que les afecte de manera significativa, que se base únicamente en un tratamiento de datos destinados a evaluar determinados aspectos de su personalidad.

2. El afectado podrá impugnar los actos administrativos o decisiones privadas que impliquen una valoración de su comportamiento, cuyo único fundamento sea un tratamiento de datos de carácter personal que ofrezca una definición de sus características o personalidad.

3. En este caso, el afectado tendrá derecho a obtener información del responsable del fichero sobre los criterios de valoración y el programa utilizados en el tratamiento que sirvió para adoptar la decisión en que consistió el acto.

4. La valoración sobre el comportamiento de los ciudadanos, basada en un tratamiento de datos, únicamente podrá tener valor probatorio a petición del afectado.

Artículo 14. Derecho de consulta al Registro General de Protección de Datos.

Cualquier persona podrá conocer, recabando a tal fin la información oportuna del Registro General

de Protección de Datos, la existencia de tratamientos de datos de carácter personal, sus finalidades y la identidad del responsable del tratamiento. El Registro General será de consulta pública y gratuita.

Artículo 15. Derecho de acceso. 1. El interesado tendrá derecho a solicitar y obtener gratuitamente información de sus datos de carácter personal sometidos a tratamiento, el origen de dichos datos, así como las comunicaciones realizadas o que se prevén hacer de los mismos.

2. La información podrá obtenerse mediante la mera consulta de los datos por medio de su visualización, o la indicación de los datos que son objeto de tratamiento mediante escrito, copia, telecopia o fotocopia, certificada o no, en forma legible e inteligible, sin utilizar claves o códigos que requieran el uso de dispositivos mecánicos específicos.

3. El derecho de acceso a que se refiere este artículo sólo podrá ser ejercitado a intervalos no inferiores a doce meses, salvo que el interesado acredite un interés legítimo al efecto, en cuyo caso podrán ejercitarlo antes.

Artículo 16. Derecho de rectificación y cancelación.

1. El responsable del tratamiento tendrá la obligación de hacer efectivo el derecho de rectificación o cancelación del interesado en el plazo de diez días.

2. Serán rectificados o cancelados, en su caso, los datos de carácter personal cuyo tratamiento no se ajuste a lo dispuesto en la presente Ley y, en particular, cuando tales datos resulten inexactos o incompletos.

3. La cancelación dará lugar al bloqueo de los datos, conservándose únicamente a disposición de las Administraciones públicas, Jueces y Tribunales, para la atención de las posibles responsabilidades nacidas del tratamiento, durante el plazo de prescripción de éstas.

Cumplido el citado plazo deberá procederse a la supresión.

4. Si los datos rectificados o cancelados hubieran sido comunicados previamente, el responsable del tratamiento deberá notificar la rectificación o cancelación efectuada a quien se hayan comunicado,

en el caso de que se mantenga el tratamiento por este último, que deberá también proceder a la cancelación.

5. Los datos de carácter personal deberán ser conservados durante los plazos previstos en las disposiciones aplicables o, en su caso, en las relaciones contractuales entre la persona o entidad responsable del tratamiento y el interesado. Artículo 17. Procedimiento de oposición, acceso, rectificación o cancelación.

1. Los procedimientos para ejercitar el derecho de oposición, acceso, así como los de rectificación y cancelación serán establecidos reglamentariamente.

2. No se exigirá contraprestación alguna por el ejercicio de los derechos de oposición, acceso, rectificación o cancelación.

Artículo 18. Tutela de los derechos.

1. Las actuaciones contrarias a lo dispuesto en la presente Ley pueden ser objeto de reclamación por los interesados ante la Agencia de Protección de Datos, en la forma que reglamentariamente se determine.

2. El interesado al que se deniegue, total o parcialmente, el ejercicio de los derechos de oposición, acceso, rectificación o cancelación, podrá ponerlo en conocimiento de la Agencia de Protección de Datos o, en su caso, del organismo competente de cada Comunidad Autónoma, que deberá asegurarse de la procedencia o improcedencia de la denegación.

3. El plazo máximo en que debe dictarse la resolución expresa de tutela de derechos será de seis meses.

4. Contra las resoluciones de la Agencia de Protección de Datos procederá recurso contenciosoadministrativo.

Artículo 19. Derecho a indemnización.

1. Los interesados que, como consecuencia del incumplimiento de lo dispuesto en la presente Ley por el responsable o el encargado del tratamiento, sufran daño o lesión en sus bienes o derechos tendrán derecho a ser indemnizados.

2. Cuando se trate de ficheros de titularidad pública, la responsabilidad se exigirá de acuerdo con la legislación reguladora del régimen de responsabilidad de las Administraciones públicas. 3. En el caso de los ficheros de titularidad privada, la acción se ejercitará ante los órganos de la jurisdicción ordinaria.

TÍTULO VI Agencia de Protección de Datos Artículo 35. Naturaleza y régimen jurídico.

1. La Agencia de Protección de Datos es un ente de derecho público, con personalidad jurídica propia y plena capacidad pública y privada, que actúa con plena independencia de las Administraciones públicas en el ejercicio de sus funciones. Se regirá por lo dispuesto en la presente Ley y en un Estatuto propio, que será aprobado por el Gobierno.

2. En el ejercicio de sus funciones públicas, y en defecto de lo que disponga la presente Ley y sus disposiciones de desarrollo, la Agencia de Protección de Datos actuará de conformidad con la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. En sus adquisiciones patrimoniales y contratación estará sujeta al derecho privado.

3. Los puestos de trabajo de los órganos y servicios que integren la Agencia de Protección de Datos serán desempeñados por funcionarios de las Administraciones públicas y por personal contratado al efecto, según la naturaleza de las funciones asignadas a cada puesto de trabajo. Este personal está obligado a guardar secreto de los datos de carácter personal de que conozca en el desarrollo de su función.

4. La Agencia de Protección de Datos contará, para el cumplimiento de sus fines, con los siguientes bienes y medios económicos:

a) Las asignaciones que se establezcan anualmente con cargo a los Presupuestos Generales del Estado.

b) Los bienes y valores que constituyan su patrimonio, así como los productos y rentas del mismo.

c) Cualesquiera otros que legalmente puedan serle atribuidos.

5. La Agencia de Protección de Datos elaborará y aprobará con carácter anual el correspondiente anteproyecto de presupuesto y lo remitirá al Gobierno para que sea integrado, con la debida independencia, en los Presupuestos Generales del Estado.

Artículo 36. El Director.

1. El Director de la Agencia de Protección de Datos dirige la Agencia y ostenta su representación. Será nombrado, de entre quienes componen el Consejo Consultivo, mediante Real Decreto, por un período de cuatro años.

2. Ejercerá sus funciones con plena independencia y objetividad y no estará sujeto a instrucción alguna en el desempeño de aquéllas.

En todo caso, el Director deberá oír al Consejo Consultivo en aquellas propuestas que éste le realice en el ejercicio de sus funciones.

3. El Director de la Agencia de Protección de Datos sólo cesará antes de la expiración del período a que se refiere el apartado 1, a petición propia o por separación acordada por el Gobierno, previa instrucción de expediente, en el que necesariamente serán oídos los restantes miembros del Consejo Consultivo, por incumplimiento grave de sus obligaciones, incapacidad sobrevenida para el ejercicio de su función, incompatibilidad o condena por delito doloso.

4. El Director de la Agencia de Protección de Datos tendrá la consideración de alto cargo y quedará en la situación de servicios especiales si con anterioridad estuviera desempeñando una función pública. En el supuesto de que sea nombrado para el cargo algún miembro de la carrera judicial o fiscal, pasará asimismo a la situación administrativa de servicios especiales.

Artículo 37. Funciones.

Son funciones de la Agencia de Protección de Datos:

a) Velar por el cumplimiento de la legislación sobre protección de datos y controlar su aplicación, en especial en lo relativo a los derechos de información, acceso, rectificación, oposición y cancelación de datos. b) Emitir las autorizaciones previstas en la Ley o en sus disposiciones reglamentarias.

c) Dictar, en su caso, y sin perjuicio de las competencias de otros órganos, las instrucciones precisas para adecuar los tratamientos a los principios de la presente Ley.

d) Atender las peticiones y reclamaciones formuladas por las personas afectadas.

e) Proporcionar información a las personas acerca de sus derechos en materia de tratamiento de los datos de carácter personal.

f) Requerir a los responsables y los encargados de los tratamientos, previa audiencia de éstos, la adopción de las medidas necesarias para la adecuación del tratamiento de datos a las disposiciones de esta Ley y, en su caso, ordenar la cesación de los tratamientos y la cancelación de los ficheros, cuando no se ajuste a sus disposiciones.

g) Ejercer la potestad sancionadora en los términos previstos por el Título VII de la presente Ley.

h) Informar, con carácter preceptivo, los proyectos de disposiciones generales que desarrollen esta Ley.

i) Recabar de los responsables de los ficheros cuanta ayuda e información estime necesaria para el desempeño de sus funciones.

j) Velar por la publicidad de la existencia de los ficheros de datos con carácter personal, a cuyo efecto publicará periódicamente una relación de dichos ficheros con la información adicional que el Director de la Agencia determine.

k) Redactar una memoria anual y remitirla al Ministerio de Justicia.

l) Ejercer el control y adoptar las autorizaciones que procedan en relación con los movimientos internacionales de datos, así como desempeñar las funciones de cooperación internacional en materia de protección de datos personales. m) Velar por el cumplimiento de las disposiciones que la Ley de la Función Estadística Pública establece respecto a la recogida de datos estadísticos y al secreto estadístico, así como dictar las instrucciones precisas, dictaminar sobre las condiciones de seguridad de los ficheros constituidos con fines exclusivamente estadísticos y ejercer la potestad a la que se refiere el artículo 46.

n) Cuantas otras le sean atribuidas por normas legales o reglamentarias.

Artículo 38. Consejo Consultivo.

El Director de la Agencia de Protección de Datos estará asesorado por un Consejo Consultivo compuesto por los siguientes miembros:

Un Diputado, propuesto por el Congreso de los Diputados.

Un Senador, propuesto por el Senado.

Un representante de la Administración Central, designado por el Gobierno.

Un representante de la Administración Local, propuesto por la Federación Española de Municipios y Provincias.

Un miembro de la Real Academia de la Historia, propuesto por la misma.

Un experto en la materia, propuesto por el Consejo Superior de Universidades.

Un representante de los usuarios y consumidores, seleccionado del modo que se prevea reglamentariamente.

Un representante de cada Comunidad Autónoma que haya creado una agencia de protección de datos en su ámbito territorial, propuesto de acuerdo con el procedimiento que establezca la respectiva Comunidad Autónoma.

Un representante del sector de ficheros privados, para cuya propuesta se seguirá el procedimiento que se regule reglamentariamente.

El funcionamiento del Consejo Consultivo se regirá por las normas reglamentarias que al efecto se establezcan.

Artículo 39. El Registro General de Protección de Datos.

1. El Registro General de Protección de Datos es un órgano integrado en la Agencia de Protección de Datos.

2. Serán objeto de inscripción en el Registro General de Protección de Datos:

a) Los ficheros de que sean titulares las Administraciones públicas.

b) Los ficheros de titularidad privada.

c) Las autorizaciones a que se refiere la presente Ley.

d) Los códigos tipo a que se refiere el artículo 32 de la presente Ley.

e) Los datos relativos a los ficheros que sean necesarios para el ejercicio de los derechos de información, acceso, rectificación, cancelación y oposición.

3. Por vía reglamentaria se regulará el procedimiento de inscripción de los ficheros, tanto de titularidad pública como de titularidad privada, en el Registro General de Protección de Datos, el contenido de la inscripción, su modificación, cancelación, reclamaciones y recursos contra las resoluciones correspondientes y demás extremos pertinentes.

Artículo 40. Potestad de inspección.

1. Las autoridades de control podrán inspeccionar los ficheros a que hace referencia la presente Ley, recabando cuantas informaciones precisen para el cumplimiento de sus cometidos.

A tal efecto, podrán solicitar la exhibición o el envío de documentos y datos y examinarlos en el lugar en que se encuentren depositados, así como inspeccionar los equipos físicos y lógicos utilizados para el tratamiento de los datos, accediendo a los locales donde se hallen instalados.

2. Los funcionarios que ejerzan la inspección a que se refiere el apartado anterior tendrán la consideración de autoridad pública en el desempeño de sus cometidos.

Estarán obligados a guardar secreto sobre las informaciones que conozcan en el ejercicio de las mencionadas funciones, incluso después de haber cesado en las mismas.

Artículo 41. Órganos correspondientes de las Comunidades Autónomas.

1. Las funciones de la Agencia de Protección de Datos reguladas en el artículo 37, a excepción de las mencionadas en los apartados j), k) y l), y en los apartados f) y g) en lo que se refiere a las transferencias internacionales de datos, así como en los artículos 46 y 49, en relación con sus específicas competencias serán ejercidas, cuando afecten a ficheros de datos de carácter personal creados o gestionados por las Comunidades Autónomas y por la Administración Local de su ámbito territorial, por los órganos correspondientes de cada Comunidad, que tendrán la consideración de autoridades de control, a los que garantizarán plena independencia y objetividad en el ejercicio de su cometido.

2. Las Comunidades Autónomas podrán crear y mantener sus propios registros de ficheros para el ejercicio de las competencias que se les reconoce sobre los mismos.

3. El Director de la Agencia de Protección de Datos podrá convocar regularmente a los órganos correspondientes de las Comunidades Autónomas a efectos de cooperación institucional y coordinación de criterios o procedimientos de actuación. El Director de la Agencia de Protección de Datos y los órganos correspondientes de las Comunidades Autónomas podrán solicitarse mutuamente la información necesaria para el cumplimiento de sus funciones.

Artículo 42. Ficheros de las Comunidades Autónomas en materia de su exclusiva competencia.

1. Cuando el Director de la Agencia de Protección de Datos constate que el mantenimiento o uso de un determinado fichero de las Comunidades Autónomas contraviene algún precepto de esta Ley en materia de su exclusiva competencia podrá requerir a la Administración correspondiente que se adopten las medidas correctoras que determine en el plazo que expresamente se fije en el requerimiento. 2. 2.Si la Administración pública correspondiente no cumpliera el requerimiento formulado, el Director de la Agencia de Protección de Datos podrá impugnar la resolución adoptada por aquella Administración.

TEMA 6. Prevención de riesgos laborales. LA LEY 31/1995, DE 8 DE NOVIEMBRE, DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES: Derechos y obligaciones; Consulta y participación de los trabajadores. Organización de la prevención de riesgos laborales en el Servicio Andaluz de Salud: las Unidades de Prevención en los Centros Asistenciales del Servicio Andaluz de Salud. Manejo de sustancias biológicas. Higiene de manos. La postura. Las pantallas de visualización de datos. El pinchazo accidental. Agresiones a profesionales. Control de situaciones conflictivas.

CAPITULO III Derechos y obligaciones Artículo 14. Derecho a la protección frente a los riesgos laborales.

1. Los trabajadores tienen derecho a una protección eficaz en materia de seguridad y salud en el trabajo.

El citado derecho supone la existencia de un correlativo deber del empresario de protección de los trabajadores frente a los riesgos laborales.

Este deber de protección constituye, igualmente, un deber de las Administraciones públicas respecto del personal a su servicio.

Los derechos de información, consulta y participación, formación en materia preventiva, paralización de la actividad en caso de riesgo grave e inminente y vigilancia de su estado de salud, en los términos previstos en la presente Ley, forman parte del derecho de los trabajadores a una protección eficaz en materia de seguridad y salud en el trabajo.

2. En cumplimiento del deber de protección, el empresario deberá garantizar la seguridad y la salud de los trabajadores a su servicio en todos los aspectos relacionados con el trabajo. A estos efectos, en el marco de sus responsabilidades, el empresario realizará la prevención de los riesgos laborales mediante la adopción de cuantas medidas sean necesarias para la protección de la seguridad y la salud de los trabajadores, con las especialidades que se recogen en los artículos siguientes en materia de evaluación de riesgos, información, consulta y participación y formación de los trabajadores, actuación en casos de emergencia y de riesgo grave e inminente, vigilancia de la salud, y mediante la constitución de una organización y de los medios necesarios en los términos establecidos en el capítulo IV de la presente Ley.

El empresario desarrollará una acción permanente con el fin de perfeccionar los niveles de protección existentes y dispondrá lo necesario para la adaptación de las medidas de prevención señaladas en el párrafo anterior a las modificaciones que puedan experimentar las circunstancias que incidan en la realización del trabajo.

3. El empresario deberá cumplir las obligaciones establecidas en la normativa sobre prevención de riesgos laborales.

4. Las obligaciones de los trabajadores establecidas en esta Ley, la atribución de funciones en materia de protección y prevención a trabajadores o servicios de la empresa y el recurso al concierto con entidades especializadas para el desarrollo de actividades de prevención complementarán las acciones del empresario, sin que por ello le eximan del cumplimiento de su deber en esta materia, sin perjuicio de las acciones que pueda ejercitar, en su caso, contra cualquier otra persona.

5. El coste de las medidas relativas a la seguridad y la salud en el trabajo no deberá recaer en modo alguno sobre los trabajadores.

Artículo 15. Principios de la acción preventiva.

1. El empresario aplicará las medidas que integran el deber general de prevención previsto en el artículo anterior, con arreglo a los siguientes principios generales:

a) Evitar los riesgos.

b) Evaluar los riesgos que no se puedan evitar.

c) Combatir los riesgos en su origen. d) Adaptar el trabajo a la persona, en particular en lo que respecta a la concepción de los puestos de trabajo, así como a la elección de los equipos y los métodos de trabajo y de producción, con miras, en particular, a atenuar el trabajo monótono y repetitivo y a reducir los efectos del mismo en la salud.

e) Tener en cuenta la evolución de la técnica.

f) Sustituir lo peligroso por lo que entrañe poco o ningún peligro.

g) Planificar la prevención, buscando un conjunto coherente que integre en ella la técnica, la organización del trabajo, las condiciones de trabajo, las relaciones sociales y la influencia de los factores ambientales en el trabajo.

h) Adoptar medidas que antepongan la protección colectiva a la individual.

i) Dar las debidas instrucciones a los trabajadores.

2. El empresario tomará en consideración las capacidades profesionales de los trabajadores en

materia de seguridad y de salud en el momento de encomendarles las tareas.

3. El empresario adoptará las medidas necesarias a fin de garantizar que sólo los trabajadores que hayan recibido información suficiente y adecuada puedan acceder a las zonas de riesgo grave y específico.

4. La efectividad de las medidas preventivas deberá prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajador. Para su adopción se tendrán en cuenta los riesgos adicionales que pudieran implicar determinadas medidas preventivas, las cuales sólo podrán adoptarse cuando la magnitud de dichos riesgos sea sustancialmente inferior a la de los que se pretende controlar y no existan alternativas más seguras.

5. Podrán concertar operaciones de seguro que tengan como fin garantizar como ámbito de cobertura la previsión de riesgos derivados del trabajo, la empresa respecto de sus trabajadores, los trabajadores autónomos respecto a ellos mismos y las sociedades cooperativas respecto a sus socios cuya actividad consista en la prestación de su trabajo personal. Artículo 16. Evaluación de los riesgos.

1. La acción preventiva en la empresa se planificará por el empresario a partir de una evaluación inicial de los riesgos para la seguridad y la salud de los trabajadores, que se realizará, con carácter general, teniendo en cuenta la naturaleza de la actividad, y en relación con aquellos que estén expuestos a riesgos especiales. Igual evaluación deberá hacerse con ocasión de la elección de los equipos de trabajo, de las sustancias o preparados químicos y del acondicionamiento de los lugares de trabajo. La evaluación inicial tendrá en cuenta aquellas otras actuaciones que deban desarrollarse de conformidad con lo dispuesto en la normativa sobre protección de riesgos específicos y actividades de especial peligrosidad. La evaluación será actualizada cuando cambien las condiciones de trabajo y, en todo caso, se someterá a consideración y se revisará, si fuera necesario, con ocasión de los daños para la salud que se hayan producido.

Cuando el resultado de la evaluación lo hiciera necesario, el empresario realizará controles periódicos de las condiciones de trabajo y de la actividad de los trabajadores en la prestación de sus servicios, para detectar situaciones potencialmente peligrosas.

2. Si los resultados de la evaluación prevista en el apartado anterior lo hicieran necesario, el empresario realizará aquellas actividades de prevención, incluidas las relacionadas con los métodos de trabajo y de producción, que garanticen un mayor nivel de protección de la seguridad y la salud de los trabajadores. Estas actuaciones deberán integrarse en el conjunto de las actividades de la

empresa y en todos los niveles jerárquicos de la misma.

Las actividades de prevención deberán ser modificadas cuando se aprecie por el empresario, como consecuencia de los controles periódicos previstos en el apartado anterior, su inadecuación a los fines de protección requeridos.

3. Cuando se haya producido un daño para la salud de los trabajadores o cuando, con ocasión de la vigilancia de la salud prevista en el artículo 22, aparezcan indicios de que las medidas de prevención resultan insuficientes, el empresario llevará a cabo una investigación al respecto, a fin de detectar las causas de estos hechos.

Artículo 17. Equipos de trabajo y medios de protección.

1. El empresario adoptará las medidas necesarias con el fin de que los equipos de trabajo sean adecuados para el trabajo que deba realizarse y convenientemente adaptados a tal efecto, de forma que garanticen la seguridad y la salud de los trabajadores al utilizarlos. Cuando la utilización de un equipo de trabajo pueda presentar un riesgo específico para la seguridad y la salud de los trabajadores, el empresario adoptará las medidas necesarias con el fin de que:

a) La utilización del equipo de trabajo quede reservada a los encargados de dicha utilización.

b) Los trabajos de reparación, transformación, mantenimiento o conservación sean realizados por los trabajadores específicamente capacitados para ello.

2. El empresario deberá proporcionar a sus trabajadores equipos de protección individual adecuados para el desempeño de sus funciones y velar por el uso efectivo de los mismos cuando, por la naturaleza de los trabajos realizados, sean necesarios.

Los equipos de protección individual deberán utilizarse cuando los riesgos no se puedan evitar o no puedan limitarse suficientemente por medios técnicos de protección colectiva o mediante medidas, métodos o procedimientos de organización del trabajo.

Artículo 18. Información, consulta y participación de los trabajadores.

1. A fin de dar cumplimiento al deber de protección establecido en la presente Ley, el empresario adoptará las medidas adecuadas para que los trabajadores reciban

todas las informaciones necesarias en relación con:

a) Los riesgos para la seguridad y la salud de los trabajadores en el trabajo, tanto aquellos que afecten a la empresa en su conjunto como a cada tipo de puesto de trabajo o función.

b) Las medidas y actividades de protección y prevención aplicables a los riesgos señalados en el apartado anterior.

c) Las medidas adoptadas de conformidad con lo dispuesto en el artículo 20 de la presente Ley.

En las empresas que cuenten con representantes de los trabajadores, la información a que se refiere el presente apartado se facilitará por el empresario a los trabajadores a través de dichos representantes; no obstante, deberá informarse directamente a cada trabajador de los riesgos específicos que afecten a su puesto de trabajo o función y de las medidas de protección y prevención aplicables a dichos riesgos.

2. El empresario deberá consultar a los trabajadores, y permitir su participación, en el marco de todas las cuestiones que afecten a la seguridad y a la salud en el trabajo, de conformidad con lo dispuesto en el capítulo V de la presente Ley.

Los trabajadores tendrán derecho a efectuar propuestas al empresario, así como a los órganos de participación y representación previstos en el capítulo V de esta Ley, dirigidas a la mejora de los niveles de protección de la seguridad y la salud en la empresa.

Artículo 19. Formación de los trabajadores.

1. En cumplimiento del deber de protección, el empresario deberá garantizar que cada trabajador reciba una formación teórica y práctica, suficiente y adecuada, en materia preventiva, tanto en el momento de su contratación, cualquiera que sea la modalidad o duración de ésta, como cuando se produzcan cambios en las funciones que desempeñe o se introduzcan nuevas tecnologías o cambios

en los equipos de trabajo.

La formación deberá estar centrada específicamente en el puesto de trabajo o función de cada trabajador, adaptarse a la evolución de los riesgos y a la aparición de otros nuevos y repetirse periódicamente, si fuera necesario.

2. La formación a que se refiere el apartado anterior deberá impartirse, siempre que sea posible, dentro de la jornada de trabajo o, en su defecto, en otras horas pero con el descuento en aquélla del tiempo invertido en la misma. La formación se podrá impartir por la empresa mediante medios propios o concertándola con servicios ajenos, y su coste no recaerá en ningún caso sobre los trabajadores.

Artículo 20. Medidas de emergencia.

El empresario, teniendo en cuenta el tamaño y la actividad de la empresa, así como la posible presencia de personas ajenas a la misma, deberá analizar las posibles situaciones de emergencia y adoptar las medidas necesarias en materia de primeros auxilios, lucha contra incendios y evacuación de los trabajadores, designando para ello al personal encargado de poner en práctica estas medidas y comprobando periódicamente, en su caso, su correcto funcionamiento. El citado personal deberá poseer la formación necesaria, ser suficiente en número y disponer del material adecuado, en función de las circunstancias antes señaladas.

Para la aplicación de las medidas adoptadas, el empresario deberá organizar las relaciones que sean necesarias con servicios externos a la empresa, en particular en materia de primeros auxilios, asistencia médica de urgencia, salvamento y lucha contra incendios, de forma que quede garantizada la rapidez y eficacia de las mismas.

Artículo 21. Riesgo grave e inminente.

1. Cuando los trabajadores estén o puedan estar expuestos a un riesgo grave e inminente con ocasión de su trabajo, el empresario estará obligado a:

a) Informar lo antes posible a todos los trabajadores afectados acerca de la existencia de dicho riesgo y de las medidas adoptadas o que, en su caso, deban adoptarse en materia de protección.

b) Adoptar las medidas y dar las instrucciones necesarias para que, en caso de peligro grave, inminente e inevitable, los trabajadores puedan interrumpir su actividad y, si fuera necesario, abandonar de inmediato el lugar de trabajo. En este supuesto no podrá exigirse a los trabajadores que reanuden su actividad mientras persista el peligro, salvo excepción debidamente justificada por razones de seguridad y determinada reglamentariamente.

c) Disponer lo necesario para que el trabajador que no pudiera ponerse en contacto con su superior jerárquico, ante una situación de peligro grave e inminente para su seguridad, la de otros trabajadores o la de terceros a la empresa, esté en condiciones, habida cuenta de sus conocimientos y de los medios técnicos puestos a su disposición, de adoptar las medidas necesarias para evitar las consecuencias de dicho peligro.

2. De acuerdo con lo previsto en el apartado 1 del artículo 14 de la presente Ley, el trabajador tendrá derecho a interrumpir su actividad y abandonar el lugar de trabajo, en caso necesario, cuando considere que dicha actividad entraña un riesgo grave e inminente para su vida o su salud.

3. Cuando en el caso a que se refiere el apartado 1 de este artículo el empresario no adopte o no permita la adopción de las medidas necesarias para garantizar la seguridad y la salud de los trabajadores, los representantes legales de éstos podrán acordar, por mayoría de sus miembros, la paralización de la actividad de los trabajadores afectados por dicho riesgo. Tal acuerdo será comunicado de inmediato a la empresa y a la autoridad laboral, la cual, en el plazo de veinticuatro horas, anulará o ratificará la paralización acordada.

El acuerdo a que se refiere el párrafo anterior podrá ser adoptado por decisión mayoritaria de los Delegados de Prevención cuando no resulte posible reunir con la urgencia requerida al órgano de representación del personal.

4. Los trabajadores o sus representantes no podrán sufrir perjuicio alguno derivado de la adopción de las medidas a que se refieren los apartados anteriores, a menos que hubieran obrado de mala fe o cometido negligencia grave.

Artículo 22. Vigilancia de la salud.

1. El empresario garantizará a los trabajadores a su servicio la vigilancia periódica de su estado de salud en función de los riesgos inherentes al trabajo.

Esta vigilancia sólo podrá llevarse a cabo cuando el trabajador preste su consentimiento. De este carácter voluntario sólo se exceptuarán, previo informe de los representantes de los trabajadores, los supuestos en los que la realización de los reconocimientos sea imprescindible para evaluar los efectos de las condiciones de trabajo sobre la salud de los trabajadores o para verificar si el estado de salud del trabajador puede constituir un peligro para el mismo, para los demás trabajadores o para otras personas relacionadas con la empresa o cuando así esté establecido en una disposición legal en relación con la protección de riesgos específicos y actividades de especial peligrosidad.

En todo caso se deberá optar por la realización de aquellos reconocimientos o pruebas que causen las menores molestias al trabajador y que sean proporcionales al riesgo.

2. Las medidas de vigilancia y control de la salud de los trabajadores se llevarán a cabo respetando siempre el derecho a la intimidad y a la dignidad de la persona del trabajador y la confidencialidad de toda la información relacionada con su estado de salud.

3. Los resultados de la vigilancia a que se refiere el apartado anterior serán comunicados a los trabajadores afectados.

4. Los datos relativos a la vigilancia de la salud de los trabajadores no podrán ser usados con fines discriminatorios ni en perjuicio del trabajador.

El acceso a la información médica de carácter personal se limitará al personal médico y a las autoridades sanitarias que lleven a cabo la vigilancia de la salud de los trabajadores, sin que pueda facilitarse al empresario o a otras personas sin consentimiento expreso del trabajador.

No obstante lo anterior, el empresario y las personas u órganos con responsabilidades en materia de prevención serán informados de las conclusiones que se deriven de los reconocimientos efectuados en relación con la aptitud del trabajador para el desempeño del puesto de trabajo o con la necesidad de introducir o mejorar las medidas de protección y prevención, a fin de que puedan desarrollar correctamente sus funciones en materia preventiva.

5. En los supuestos en que la naturaleza de los riesgos inherentes al trabajo lo haga necesario, el derecho de los trabajadores a la vigilancia periódica de su estado de salud deberá ser prolongado más allá de la finalización de la relación laboral, en los términos que reglamentariamente se determinen.

6. Las medidas de vigilancia y control de la salud de los trabajadores se llevarán a cabo por personal sanitario con competencia técnica, formación y capacidad acreditada.

Artículo 23. Documentación.

1. El empresario deberá elaborar y conservar a disposición de la autoridad laboral la siguiente documentación relativa a las obligaciones establecidas en los artículos anteriores:

a) Evaluación de los riesgos para la seguridad y la salud en el trabajo, y planificación de la acción preventiva, conforme a lo previsto en el artículo 16 de la presente Ley.

b) Medidas de protección y de prevención a adoptar y, en su caso, material de protección que deba utilizarse. c) Resultado de los controles periódicos de las condiciones de trabajo y de la actividad de los trabajadores, de acuerdo con lo dispuesto en el tercer párrafo del apartado 1 del artículo 16 de la presente Ley.

d) Práctica de los controles del estado de salud de los trabajadores previstos en el artículo 22 de esta Ley y conclusiones obtenidas de los mismos en los términos recogidos en el último párrafo del apartado 4 del citado artículo.

e) Relación de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales que hayan causado al trabajador una incapacidad laboral superior a un día de trabajo. En estos casos el empresario realizará, además, la notificación a que se refiere el apartado 3 del presente artículo. 2. En el momento de cesación de su actividad, las empresas deberán remitir a la autoridad laboral la documentación señalada en el apartado anterior.

3. El empresario estará obligado a notificar por escrito a la autoridad laboral los daños para la salud de los trabajadores a su servicio que se hubieran producido con motivo del desarrollo de su trabajo, conforme al procedimiento que se determine reglamentariamente.

4. La documentación a que se hace referencia en el presente artículo deberá también ser puesta a disposición de las autoridades sanitarias al objeto de que éstas puedan cumplir con lo dispuesto en el artículo 10 de la presente Ley y en el artículo 21 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Artículo 24. Coordinación de actividades empresariales.

1. Cuando en un mismo centro de trabajo desarrollen actividades trabajadores de dos o más empresas, éstas deberán cooperar en la aplicación de la normativa sobre prevención de riesgos laborales. A tal fin, establecerán los medios de coordinación que sean necesarios en cuanto a la protección y prevención de riesgos laborales y la información sobre los mismos a sus respectivos trabajadores, en los términos previstos en el apartado 1 del artículo 18 de esta Ley.

2. El empresario titular del centro de trabajo adoptará las medidas necesarias para que aquellos otros empresarios que desarrollen actividades en su centro de trabajo reciban la información y las instrucciones adecuadas, en relación con los riesgos existentes en el centro de trabajo y con las medidas de protección y prevención correspondientes, así como sobre las medidas de emergencia a aplicar, para su traslado a sus respectivos trabajadores. 3. Las empresas que contraten o subcontraten con otras la realización de obras o servicios correspondientes a la propia actividad de aquéllas y que se desarrollen en sus propios centros de trabajo deberán vigilar el cumplimiento por dichos contratistas y subcontratistas de la normativa de prevención de riesgos laborales.

4. Las obligaciones consignadas en el último párrafo del apartado 1 del artículo 41 de esta Ley serán también de aplicación, respecto de las operaciones contratadas, en los supuestos en que los trabajadores de la empresa contratista o subcontratista no presten servicios en los centros de trabajo de la empresa principal, siempre que tales trabajadores deban operar con maquinaria, equipos, productos, materias primas o útiles proporcionados por la empresa principal.

5. Los deberes de cooperación y de información e instrucción recogidos en los apartados 1 y 2 serán de aplicación respecto de los trabajadores autónomos que desarrollen actividades en dichos centros de trabajo.

Artículo 25. Protección de trabajadores especialmente sensibles a determinados riesgos.

1. El empresario garantizará de manera específica la protección de los trabajadores que, por sus propias características personales o estado biológico conocido, incluidos aquellos que tengan reconocida la situación de discapacidad física, psíquica o sensorial, sean especialmente sensibles a los riesgos derivados del trabajo. A tal fin, deberá tener en cuenta dichos aspectos en las evaluaciones de los riesgos y, en función de éstas, adoptará las medidas preventivas y de protección necesarias.

Los trabajadores no serán empleados en aquellos puestos de trabajo en los que, a causa de sus características personales, estado biológico o por su discapacidad física, psíquica o sensorial debidamente reconocida, puedan ellos, los demás trabajadores u otras personas relacionadas con la empresa ponerse en situación de peligro o, en general, cuando se encuentren manifiestamente en estados o situaciones transitorias que no respondan a las exigencias psicofísicas de los respectivos puestos de trabajo.

2. Igualmente, el empresario deberá tener en cuenta en las evaluaciones los factores de riesgo que puedan incidir en la función de procreación de los trabajadores y trabajadoras, en particular por la exposición a agentes físicos, químicos y biológicos que puedan ejercer efectos mutagénicos o de toxicidad para la procreación, tanto en los aspectos de la fertilidad, como del desarrollo de la descendencia, con objeto de adoptar las medidas preventivas necesarias.

Artículo 26. Protección de la maternidad.

1. La evaluación de los riesgos a que se refiere el artículo 16 de la presente Ley deberá comprender la determinación de la naturaleza, el grado y la duración de la exposición de las trabajadoras en situación de embarazo o parto reciente, a agentes, procedimientos o condiciones de trabajo que puedan influir negativamente en la salud de las trabajadoras o del feto, en cualquier actividad susceptible de presentar un riesgo específico. Si los resultados de la evaluación revelasen un riesgo para la seguridad y la salud o una posible repercusión sobre el embarazo o la lactancia de las citadas trabajadoras, el empresario adoptará las medidas necesarias para evitar la exposición a dicho riesgo, a través de una adaptación de las condiciones o del tiempo de trabajo de la trabajadora afectada. Dichas medidas incluirán, cuando resulte necesario, la no realización de trabajo nocturno o de trabajo a turnos.

2. Cuando la adaptación de las condiciones o del tiempo de trabajo no resultase posible o, a pesar de tal adaptación, las condiciones de un puesto de trabajo pudieran influir negativamente en la salud de la trabajadora embarazada o del feto, y así lo certifique el médico que en el régimen de la Seguridad Social aplicable asista facultativamente a la trabajadora, ésta deberá desempeñar un puesto de trabajo o función diferente y compatible con su estado. El empresario deberá determinar, previa consulta con los representantes de los trabajadores, la relación de los puestos de trabajo exentos de riesgos a estos efectos.

El cambio de puesto o función se llevará a cabo de conformidad con las reglas y criterios que se apliquen en los supuestos de movilidad funcional y tendrá efectos hasta el momento en que el estado de salud de la trabajadora permita su reincorporación al anterior puesto.

En el supuesto de que, aun aplicando las reglas señaladas en el párrafo anterior, no existiese puesto de trabajo o función compatible, la trabajadora podrá ser destinada a un puesto no correspondiente a su grupo o a categoría equivalente, si bien conservará el derecho al conjunto de retribuciones de su puesto de origen.

3. Lo dispuesto en los anteriores números de este artículo será también de aplicación durante el período de lactancia, si las condiciones de trabajo pudieran influir negativamente en la salud de la mujer o del hijo y así lo certificase el médico que, en el régimen de Seguridad Social aplicable, asista facultativamente a la trabajadora.

4. Las trabajadoras embarazadas tendrán derecho a ausentarse del trabajo, con derecho a remuneración, para la realización de exámenes prenatales y técnicas de preparación al parto, previo aviso al empresario y justificación de la necesidad de su realización dentro de la jornada de trabajo. Artículo 27. Protección de los menores.

1. Antes de la incorporación al trabajo de jóvenes menores de dieciocho años, y previamente a cualquier modificación importante de sus condiciones de trabajo, el empresario deberá efectuar una evaluación de los puestos de trabajo a desempeñar por los mismos, a fin de determinar la naturaleza, el grado y la duración de su exposición, en cualquier actividad susceptible de presentar un riesgo específico al respecto, a agentes, procesos o condiciones de trabajo que puedan poner en peligro la seguridad o la salud de estos trabajadores.

A tal fin, la evaluación tendrá especialmente en cuenta los riesgos específicos para la seguridad, la salud y el desarrollo de los jóvenes derivados de su falta de experiencia, de su inmadurez para evaluar los riesgos existentes o potenciales y de su desarrollo todavía incompleto.

En todo caso, el empresario informará a dichos jóvenes y a sus padres o tutores que hayan intervenido en la contratación, conforme a lo dispuesto en la letra b) del artículo 7 del texto refundido de la Ley del Estatuto de los Trabajadores aprobado por el Real Decreto legislativo 1/1995, de 24 de marzo, de los posibles riesgos y de todas las medidas adoptadas para la protección de su seguridad y salud.

2. Teniendo en cuenta los factores anteriormente señalados, el Gobierno establecerá las limitaciones a la contratación de jóvenes menores de dieciocho años en trabajos que presenten riesgos específicos.

Artículo 28. Relaciones de trabajo temporales, de duración determinada y en empresas de trabajo temporal.

1. Los trabajadores con relaciones de trabajo temporales o de duración determinada, así como los contratados por empresas de trabajo temporal, deberán disfrutar del mismo nivel de protección en materia de seguridad y salud que los restantes trabajadores de la empresa en la que prestan sus servicios.

La existencia de una relación de trabajo de las señaladas en el párrafo anterior no justificará en ningún caso una diferencia de trato por lo que respecta a las condiciones de trabajo, en lo relativo a cualquiera de los aspectos de la protección de la seguridad y la salud de los trabajadores.

La presente Ley y sus disposiciones de desarrollo se aplicarán plenamente a las relaciones de trabajo señaladas en los párrafos anteriores.

2. El empresario adoptará las medidas necesarias para garantizar que, con carácter previo al inicio de su actividad, los trabajadores a que se refiere el apartado anterior reciban información acerca de los riesgos a los que vayan a estar expuestos, en particular en lo relativo a la necesidad de cualificaciones o aptitudes profesionales determinadas, la exigencia de controles médicos especiales o la existencia de riesgos específicos del puesto de trabajo a cubrir, así como sobre las medidas de protección y prevención frente a los mismos.

Dichos trabajadores recibirán, en todo caso, una formación suficiente y adecuada a las características del puesto de trabajo a cubrir, teniendo en cuenta su cualificación y experiencia profesional y los riesgos a los que vayan a estar expuestos.

3. Los trabajadores a que se refiere el presente artículo tendrán derecho a una vigilancia periódica de su estado de salud, en los términos establecidos en el artículo 22 de esta Ley y en sus normas de desarrollo.

4. El empresario deberá informar a los trabajadores designados para ocuparse de las actividades de protección y prevención o, en su caso, al servicio de prevención previsto en el artículo 31 de esta Ley de la incorporación de los trabajadores a que se refiere el presente artículo, en la medida necesaria para que puedan desarrollar de forma adecuada sus funciones respecto de todos los trabajadores de la empresa.

5. En las relaciones de trabajo a través de empresas de trabajo temporal, la empresa usuaria será responsable de las condiciones de ejecución del trabajo en todo lo relacionado con la protección de la seguridad y la salud de los trabajadores. Corresponderá, además, a la empresa usuaria el cumplimiento de las obligaciones en materia de información previstas en los apartados 2 y 4 del presente artículo.

La empresa de trabajo temporal será responsable del cumplimiento de las obligaciones en materia de formación y vigilancia de la salud que se establecen en los apartados 2 y 3 de este artículo. A tal fin, y sin perjuicio de lo dispuesto en el párrafo anterior, la empresa usuaria deberá informar a la empresa de trabajo temporal, y ésta a los trabajadores afectados, antes de la adscripción de los mismos, acerca de las características propias de los puestos de trabajo a desempeñar y de las cualificaciones requeridas.

La empresa usuaria deberá informar a los representantes de los trabajadores en la misma de la adscripción de los trabajadores puestos a disposición por la empresa de trabajo temporal. Dichos trabajadores podrán dirigirse a estos representantes en el ejercicio de los derechos reconocidos en la presente Ley.

Artículo 29. Obligaciones de los trabajadores en materia de prevención de riesgos.

1. Corresponde a cada trabajador velar, según sus posibilidades y mediante el cumplimiento de las medidas de prevención que en cada caso sean adoptadas, por su propia seguridad y salud en el trabajo y por la de aquellas otras personas a las que pueda afectar su actividad profesional, a causa de sus actos y omisiones en el trabajo, de conformidad con su formación y las instrucciones del empresario.

2. Los trabajadores, con arreglo a su formación y siguiendo las instrucciones del empresario, deberán en particular:

1.º Usar adecuadamente, de acuerdo con su naturaleza y los riesgos previsibles, las máquinas, aparatos, herramientas, sustancias peligrosas, equipos de transporte y, en general, cualesquiera otros medios con los que desarrollen su actividad.

2.º Utilizar correctamente los medios y equipos de protección facilitados por el empresario, de acuerdo con las instrucciones recibidas de éste.

3.º No poner fuera de funcionamiento y utilizar correctamente los dispositivos de seguridad existentes o que se instalen en los medios relacionados con su actividad o en los lugares de trabajo en los que ésta tenga lugar.

4.º Informar de inmediato a su superior jerárquico directo, y a los trabajadores designados para realizar actividades de protección y de prevención o, en su caso, al servicio de prevención, acerca de cualquier situación que, a su juicio, entrañe, por motivos razonables, un riesgo para la seguridad y la salud de los trabajadores.

5.º Contribuir al cumplimiento de las obligaciones establecidas por la autoridad competente con el fin de proteger la seguridad y la salud de los trabajadores en el trabajo.

6.º Cooperar con el empresario para que éste pueda garantizar unas condiciones de trabajo que sean seguras y no entrañen riesgos para la seguridad y la salud de los trabajadores.

3. El incumplimiento por los trabajadores de las obligaciones en materia de prevención de riesgos a que se refieren los apartados anteriores tendrá la consideración de incumplimiento laboral a los efectos previstos en el artículo 58.1 del Estatuto de los Trabajadores o de falta, en su caso, conforme a lo establecido en la correspondiente normativa sobre régimen disciplinario de los funcionarios públicos o del personal estatutario al servicio de las Administraciones públicas. Lo dispuesto en este apartado será igualmente aplicable a los socios de las cooperativas cuya actividad consista en la prestación de su trabajo, con las precisiones que se establezcan en sus Reglamentos de Régimen Interno. CAPITULO V Consulta y participación de los trabajadores Artículo 33. Consulta de los trabajadores.

1. El empresario deberá consultar a los trabajadores, con la debida antelación, la adopción de las decisiones relativas a:

a) La planificación y la organización del trabajo en la empresa y la introducción de nuevas tecnologías, en todo lo relacionado con las consecuencias que éstas pudieran tener para la seguridad y la salud de los trabajadores, derivadas de la elección de los equipos, la determinación y la adecuación de las condiciones de trabajo y el impacto de los factores ambientales en el trabajo.

b) La organización y desarrollo de las actividades de protección de la salud y prevención de los riesgos profesionales en la empresa, incluida la designación de los trabajadores encargados de dichas actividades o el recurso a un servicio de prevención externo.

c) La designación de los trabajadores encargados de las medidas de emergencia.

d) Los procedimientos de información y documentación a que se refieren los artículos 18, apartado 1, y 23, apartado 1, de la presente Ley.

e) El proyecto y la organización de la formación en materia preventiva.

f) Cualquier otra acción que pueda tener efectos sustanciales sobre la seguridad y la salud de los trabajadores.

2. En las empresas que cuenten con representantes de los trabajadores, las consultas a que se refiere el apartado anterior se llevarán a cabo con dichos representantes.

Artículo 34. Derechos de participación y representación.

1. Los trabajadores tienen derecho a participar en la empresa en las cuestiones relacionadas con la prevención de riesgos en el trabajo.

En las empresas o centros de trabajo que cuenten con seis o más trabajadores, la participación de éstos se canalizará a través de sus representantes y de la representación especializada que se regula en este capítulo.

2. A los Comités de Empresa, a los Delegados de Personal y a los representantes sindicales les corresponde, en los términos que, respectivamente, les reconocen el Estatuto de los Trabajadores, la Ley de Organos de Representación del Personal al Servicio de las Administraciones Públicas y la Ley Orgánica de Libertad Sindical, la defensa de los intereses de los trabajadores en materia de prevención de riesgos en el trabajo. Para ello, los representantes del personal ejercerán las competencias que dichas normas establecen en materia de información, consulta y negociación, vigilancia y control y ejercicio de acciones ante las empresas y los órganos y tribunales

competentes.

3. El derecho de participación que se regula en este capítulo se ejercerá en el ámbito de las Administraciones públicas con las adaptaciones que procedan en atención a la diversidad de las actividades que desarrollan y las diferentes condiciones en que éstas se realizan, la complejidad y dispersión de su estructura organizativa y sus peculiaridades en materia de representación colectiva, en los términos previstos en la Ley 7/1990, de 19 de julio, sobre negociación colectiva y participación en la determinación de las condiciones de trabajo de los empleados públicos, pudiéndose establecer ámbitos sectoriales y descentralizados en función del número de efectivos y centros.

Para llevar a cabo la indicada adaptación en el ámbito de la Administración General del Estado, el Gobierno tendrá en cuenta los siguientes criterios:

a) En ningún caso dicha adaptación podrá afectar a las competencias, facultades y garantías que se reconocen en esta Ley a los Delegados de Prevención y a los Comités de Seguridad y Salud.

b) Se deberá establecer el ámbito específico que resulte adecuado en cada caso para el ejercicio de la función de participación en materia preventiva dentro de la estructura organizativa de la Administración. Con carácter general, dicho ámbito será el de los órganos de representación del personal al servicio de las Administraciones públicas, si bien podrán establecerse otros distintos en función de las características de la actividad y frecuencia de los riesgos a que puedan encontrarse expuestos los trabajadores.

c) Cuando en el indicado ámbito existan diferentes órganos de representación del personal, se deberá garantizar una actuación coordinada de todos ellos en materia de prevención y protección de la seguridad y la salud en el trabajo, posibilitando que la participación se realice de forma conjunta entre unos y otros, en el ámbito específico establecido al efecto.

d) Con carácter general, se constituirá un único Comité de Seguridad y Salud en el ámbito de los órganos de representación previstos en la Ley de Organos de Representación del Personal al Servicio de las Administraciones Públicas, que estará integrado por los Delegados de Prevención designados en dicho ámbito, tanto para el personal con relación de carácter administrativo o estatutario como para el personal laboral, y por representantes de la Administración en número no superior al de Delegados. Ello no obstante, podrán constituirse Comités de Seguridad y Salud en otros ámbitos cuando las razones de la actividad y el tipo y frecuencia de los riesgos así lo aconsejen.

Artículo 35. Delegados de Prevención.

1. Los Delegados de Prevención son los representantes de los trabajadores con funciones específicas en materia de prevención de riesgos en el trabajo.

2. Los Delegados de Prevención serán designados por y entre los representantes del personal, en el ámbito de los órganos de representación previstos en las normas a que se refiere el artículo anterior, con arreglo a la siguiente escala:

De 50 a 100 trabajadores: 2 Delegados de Prevención.

De 101 a 500 trabajadores: 3 Delegados de Prevención.

De 501 a 1.000 trabajadores: 4 Delegados de Prevención.

De 1.001 a 2.000 trabajadores: 5 Delegados de Prevención.

De 2.001 a 3.000 trabajadores: 6 Delegados de Prevención.

De 3.001 a 4.000 trabajadores: 7 Delegados de Prevención.

De 4.001 en adelante: 8 Delegados de Prevención.

En las empresas de hasta treinta trabajadores el Delegado de Prevención será el Delegado de Personal. En las empresas de treinta y uno a cuarenta y nueve trabajadores habrá un Delegado de Prevención que será elegido por y entre los Delegados de Personal.

3. A efectos de determinar el número de Delegados de Prevención se tendrán en cuenta los siguientes criterios:

a) Los trabajadores vinculados por contratos de duración determinada superior a un año se computarán como trabajadores fijos de plantilla.

b) Los contratados por término de hasta un año se computarán según el número de días trabajados en el período de un año anterior a la designación. Cada doscientos días trabajados o fracción se computarán como un trabajador más.

4. No obstante lo dispuesto en el presente artículo, en los convenios colectivos podrán establecerse otros sistemas de designación de los Delegados de Prevención, siempre que se garantice que la facultad de designación corresponde a los representantes del personal o a los propios trabajadores.

Asimismo, en la negociación colectiva o mediante los acuerdos a que se refiere el artículo 83, apartado 3, del Estatuto de los Trabajadores podrá acordarse que las competencias reconocidas en esta Ley a los Delegados de Prevención sean ejercidas por órganos específicos creados en el propio convenio o en los acuerdos citados. Dichos órganos podrán asumir, en los términos y conforme a las modalidades que se acuerden, competencias generales respecto del conjunto de los centros de trabajo incluidos en el ámbito de aplicación del convenio o del acuerdo, en orden a fomentar el mejor cumplimiento en los mismos de la normativa sobre prevención de riesgos laborales.

Igualmente, en el ámbito de las Administraciones públicas se podrán establecer, en los términos señalados en la Ley 7/1990, de 19 de julio, sobre negociación colectiva y participación en la determinación de las condiciones de trabajo de los empleados públicos, otros sistemas de designación de los Delegados de Prevención y acordarse que las competencias que esta Ley atribuye a éstos puedan ser ejercidas por órganos específicos.

Artículo 36. Competencias y facultades de los Delegados de Prevención.

1. Son competencias de los Delegados de Prevención:

a) Colaborar con la dirección de la empresa en la mejora de la acción preventiva.

b) Promover y fomentar la cooperación de los trabajadores en la ejecución de la normativa sobre prevención de riesgos laborales.

c) Ser consultados por el empresario, con carácter previo a su ejecución, acerca de las decisiones a que se refiere el artículo 33 de la presente Ley.

d) Ejercer una labor de vigilancia y control sobre el cumplimiento de la normativa de prevención de riesgos laborales.

En las empresas que, de acuerdo con lo dispuesto en el apartado 2 del artículo 38 de esta Ley, no cuenten con Comité de Seguridad y Salud por no alcanzar el número mínimo de trabajadores establecido al efecto, las competencias atribuidas a aquél en la presente Ley serán ejercidas por los Delegados de Prevención.

2. En el ejercicio de las competencias atribuidas a los Delegados de Prevención, éstos estarán facultados para:

a) Acompañar a los técnicos en las evaluaciones de carácter preventivo del medio ambiente de trabajo, así como, en los términos previstos en el artículo 40 de esta Ley, a los Inspectores de Trabajo y Seguridad Social en las visitas y verificaciones que realicen en los centros de trabajo para comprobar el cumplimiento de la normativa sobre prevención de riesgos laborales, pudiendo formular ante ellos las observaciones que estimen oportunas.

b) Tener acceso, con las limitaciones previstas en el apartado 4 del artículo 22 de esta Ley, a la información y documentación relativa a las condiciones de trabajo que sean necesarias para el ejercicio de sus funciones y, en particular, a la prevista en los artículos 18 y 23 de esta Ley. Cuando la información esté sujeta a las limitaciones reseñadas, sólo podrá ser suministrada de manera que se garantice el respeto de la confidencialidad.

c) Ser informados por el empresario sobre los daños producidos en la salud de los trabajadores una vez que aquél hubiese tenido conocimiento de ellos, pudiendo presentarse, aún fuera de su jornada laboral, en el lugar de los hechos para conocer las circunstancias de los mismos.

d) Recibir del empresario las informaciones obtenidas por éste procedentes de las personas u órganos encargados de las actividades de protección y prevención en la empresa, así como de los organismos competentes para la seguridad y la salud de los trabajadores, sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 40 de esta Ley en materia de colaboración con la Inspección de Trabajo y Seguridad Social.

e) Realizar visitas a los lugares de trabajo para ejercer una labor de vigilancia y control del estado de las condiciones de trabajo, pudiendo, a tal fin, acceder a cualquier zona de los mismos y comunicarse durante la jornada con los trabajadores, de manera que no se altere el normal desarrollo del proceso productivo.

f) Recabar del empresario la adopción de medidas de carácter preventivo y para la mejora de los niveles de protección de la seguridad y la salud de los trabajadores, pudiendo a tal fin efectuar propuestas al empresario, así como al Comité de Seguridad y Salud para su discusión en el mismo.

g) Proponer al órgano de representación de los trabajadores la adopción del acuerdo de paralización de actividades a que se refiere el apartado 3 del artículo 21.

3. Los informes que deban emitir los Delegados de Prevención a tenor de lo dispuesto en la letra c) del apartado 1 de este artículo deberán elaborarse en un plazo de quince días, o en el tiempo imprescindible cuando se trate de adoptar medidas dirigidas a prevenir riesgos inminentes. Transcurrido el plazo sin haberse emitido el informe, el empresario podrá poner en práctica su decisión.

4. La decisión negativa del empresario a la adopción de las medidas propuestas por el Delegado de Prevención a tenor de lo dispuesto en la letra f) del apartado 2 de este artículo deberá ser motivada.

Artículo 37. Garantías y sigilo profesional de los Delegados de Prevención.

1. Lo previsto en el artículo 68 del Estatuto de los Trabajadores en materia de garantías será de aplicación a los Delegados de Prevención en su condición de representantes de los trabajadores.

El tiempo utilizado por los Delegados de Prevención para el desempeño de las funciones previstas en esta Ley será considerado como de ejercicio de funciones de representación a efectos de la utilización del crédito de horas mensuales retribuidas previsto en la letra e) del citado artículo 68 del Estatuto de los Trabajadores.

No obstante lo anterior, será considerado en todo caso como tiempo de trabajo efectivo, sin imputación al citado crédito horario, el correspondiente a las reuniones del Comité de Seguridad y Salud y a cualesquiera otras convocadas por el empresario en materia de prevención de riesgos, así

como el destinado a las visitas previstas en las letras a) y c) del número 2 del artículo anterior.

2. El empresario deberá proporcionar a los Delegados de Prevención los medios y la formación en materia preventiva que resulten necesarios para el ejercicio de sus funciones.

La formación se deberá facilitar por el empresario por sus propios medios o mediante concierto con organismos o entidades especializadas en la materia y deberá adaptarse a la evolución de los riesgos y a la aparición de otros nuevos, repitiéndose periódicamente si fuera necesario.

El tiempo dedicado a la formación será considerado como tiempo de trabajo a todos los efectos y su coste no podrá recaer en ningún caso sobre los Delegados de Prevención.

3. A los Delegados de Prevención les será de aplicación lo dispuesto en el apartado 2 del artículo 65 del Estatuto de los Trabajadores en cuanto al sigilo profesional debido respecto de las informaciones a que tuviesen acceso como consecuencia de su actuación en la empresa.

4. Lo dispuesto en el presente artículo en materia de garantías y sigilo profesional de los Delegados de Prevención se entenderá referido, en el caso de las relaciones de carácter administrativo o estatutario del personal al servicio de las Administraciones públicas, a la regulación contenida en los artículos 10, párrafo segundo, y 11 de la Ley 9/1987, de 12 de junio, de Organos de Representación, Determinación de las Condiciones de Trabajo y Participación del Personal al Servicio de las Administraciones Públicas.

Artículo 38. Comité de Seguridad y Salud.

1. El Comité de Seguridad y Salud es el órgano paritario y colegiado de participación destinado a la consulta regular y periódica de las actuaciones de la empresa en materia de prevención de riesgos.

2. Se constituirá un Comité de Seguridad y Salud en todas las empresas o centros de trabajo que cuenten con 50 o más trabajadores.

El Comité estará formado por los Delegados de Prevención, de una parte, y por el empresario y/o sus representantes en número igual al de los Delegados de Prevención, de la otra.

En las reuniones del Comité de Seguridad y Salud participarán, con voz pero sin voto, los Delegados Sindicales y los responsables técnicos de la prevención en la empresa que no estén incluidos en la composición a la que se refiere el párrafo anterior. En las mismas condiciones podrán participar trabajadores de la empresa que cuenten con una especial cualificación o información respecto de concretas cuestiones que se debatan en este órgano y técnicos en prevención ajenos a la empresa, siempre que así lo solicite alguna de las representaciones en el Comité.

3. El Comité de Seguridad y Salud se reunirá trimestralmente y siempre que lo solicite alguna de las representaciones en el mismo. El Comité adoptará sus propias normas de funcionamiento.

Las empresas que cuenten con varios centros de trabajo dotados de Comité de Seguridad y Salud podrán acordar con sus trabajadores la creación de un Comité Intercentros, con las funciones que el acuerdo le atribuya. Artículo 39. Competencias y facultades del Comité de Seguridad y Salud.

1. El Comité de Seguridad y Salud tendrá las siguientes competencias:

a) Participar en la elaboración, puesta en práctica y evaluación de los planes y programas de prevención de riesgos en la empresa. A tal efecto, en su seno se debatirán, antes de su puesta en práctica y en lo referente a su incidencia en la prevención de riesgos, los proyectos en materia de planificación, organización del trabajo e introducción de nuevas tecnologías, organización y desarrollo de las actividades de protección y prevención y proyecto y organización de la formación en materia preventiva.

b) Promover iniciativas sobre métodos y procedimientos para la efectiva prevención de los riesgos, proponiendo a la empresa la mejora de las condiciones o la corrección de las deficiencias existentes.

2. En el ejercicio de sus competencias, el Comité de Seguridad y Salud estará facultado para:

a) Conocer directamente la situación relativa a la prevención de riesgos en el centro de trabajo, realizando a tal efecto las visitas que estime oportunas.

b) Conocer cuantos documentos e informes relativos a las condiciones de trabajo sean necesarios para el cumplimiento de sus funciones, así como los procedentes de la actividad del servicio de

prevención, en su caso.

c) Conocer y analizar los daños producidos en la salud o en la integridad física de los trabajadores, al objeto de valorar sus causas y proponer las medidas preventivas oportunas.

d) Conocer e informar la memoria y programación anual de servicios de prevención.

3. A fin de dar cumplimiento a lo dispuesto en esta Ley respecto de la colaboración entre empresas en los supuestos de desarrollo simultáneo de actividades en un mismo centro de trabajo, se podrá acordar la realización de reuniones conjuntas de los Comités de Seguridad y Salud o, en su defecto, de los Delegados de Prevención y empresarios de las empresas que carezcan de dichos Comités, u otras medidas de actuación coordinada.

Artículo 40. Colaboración con la Inspección de Trabajo y Seguridad Social.

1. Los trabajadores y sus representantes podrán recurrir a la Inspección de Trabajo y Seguridad Social si consideran que las medidas adoptadas y los medios utilizados por el empresario no son suficientes para garantizar la seguridad y la salud en el trabajo.

2. En las visitas a los centros de trabajo para la comprobación del cumplimiento de la normativa sobre prevención de riesgos laborales, el Inspector de Trabajo y Seguridad Social comunicará su presencia al empresario o a su representante o a la persona inspeccionada, al Comité de Seguridad y Salud, al Delegado de Prevención o, en su ausencia, a los representantes legales de los trabajadores, a fin de que puedan acompañarle durante el desarrollo de su visita y formularle las observaciones que estimen oportunas, a menos que considere que dichas comunicaciones puedan perjudicar el éxito de sus funciones.

3. La Inspección de Trabajo y Seguridad Social informará

a los Delegados de Prevención sobre los resultados de las visitas a que hace referencia el apartado anterior y sobre las medidas adoptadas como consecuencia de las mismas, así como al empresario mediante diligencia en el Libro de Visitas de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social que debe existir en cada centro de trabajo.

4. Las organizaciones sindicales y empresariales más representativas serán consultadas con carácter previo a la elaboración de los planes de actuación de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social en materia de prevención de riesgos en el trabajo, en especial de los programas específicos para empresas de menos de seis trabajadores, e informadas del resultado de dichos planes.

ORGANIZACIÓN DE LA PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES EN EL SERVICIO ANDALUZ DE SALUD. La Prevención de Riesgos Laborales de todas las personas que desarrollan su actividad profesional en los centros asistenciales del Servicio Andaluz de Salud (SAS) constituye una de las líneas estratégicas en las políticas de personal de la Dirección Gerencia del SAS, que se desarrolla y ejecuta a través de la Dirección General de Profesionales, y tiene como finalidad promover la mejora de las condiciones de trabajo y obtener un nivel eficaz de protección de los trabajadores con relación a los riesgos derivados del trabajo.

En lógica coherencia con ello, y con el deber de protección de la seguridad y salud de las personas que trabajan en los centros asistenciales de nuestra organización, se aprueba la Orden de 11 de marzo de 2004, por la que se crean las Unidades de Prevención de Riesgos Laborales que constituyen el instrumento fundamental de la acción preventiva.

Al mismo tiempo, se constituye una Unidad de Coordinación de Prevención, como órgano de gestión de la prevención dependiente de la Dirección General de Profesionales, que asume en el ámbito de los centros asistenciales las funciones clave para coordinar y unificar actuaciones en materia de prevención de riesgos laborales en el SAS.

Artículo 6. Organización y medios de las Unidades de Prevención.

De conformidad con lo dispuesto en el Decreto 117/2000, las Unidades de Prevención podrán integrar las cuatro especialidades y disciplinas correspondientes a la prevención de riesgos laborales, pero atendiendo a su nivel funcional contarán, como mínimo, con la siguiente estructura: Unidades de Prevención Nivel 1: Integran las especialidades-disciplinas preventivas de medicina del trabajo (1 Médico) y de seguridad en el trabajo (1 Técnico de Nivel Superior). Además contarán con un ATS de Empresa. Unidades de Prevención Nivel 2: Integran las especialidades-disciplinas preventivas de seguridad en el trabajo e higiene industrial. Cada una de ellas será desempeñada por un técnico de nivel superior. Unidades de Prevención Nivel 3: Integran las especialidades-disciplinas preventivas de seguridad en el trabajo, higiene industrial y ergonomía y psicosociología aplicada, que serán desempeñadas,

cada una de ellas, por un técnico superior. Además la ergonomía y psicosociología aplicada contará con el apoyo de un técnico de nivel intermedio.

De entre estos profesionales integrantes de cada Unidad de Prevención que desempeñan actividades preventivas de nivel superior, se designará aquel que asumirá la Jefatura de la misma, y que desempeñará, entre otras, las siguientes funciones: Dirigir las actividades de los componentes de la Unidad de Prevención específica.

Asumir ante la Autoridad Laboral la responsabilidad en relación con el desempeño de las funciones preventivas encomendadas a la Unidad, así como la coordinación con el correspondiente Servicio Provincial de Prevención.

Promover la actuación coordinada con todas aquellas disciplinas o especialidades existentes en los Centros y que resulten necesarias para el desarrollo de las funciones de evaluación de riesgos, planes de prevención, diseño preventivo de puestos de trabajo y formación de los trabajadores. En función de la actividad preventiva asumida, cada una de las Unidades contará además con la infraestructura y los medios adecuados a sus cometidos.

HIGIENE DE MANOS. A. LAVADO DE MANOS ANTISÉPTICO O ASISTENCIAL. Es una de las medidas más importantes para el control de las infecciones en el medio sanitario y antes de realizar cualquier procedimiento que así lo indique. B. LAVADO DE MANOS RUTINARIO O HIGIÉNICO. Es una medida básica de protección del personal sanitario. Se debe realizar igual que el lavado antiséptico pero con jabón preferiblemente neutro, al inicio y al termino de la jornada laboral; después de ir al cuarto de baño; antes y después de comer, preparar o servir comida y siempre que las manos estén sucias; después de estornudar, sonarse…. LAVADO DE MANOS QUIRÚRGICO. Antes de ponerse los guantes para intervenciones quirúrgicas: C. LAVADO DE MANOS QUIRÚRGICO. Antes de ponerse los guantes para intervenciones quirúrgicas:

• No llevar uñas artificiales, ni largas, mantener el borde natural de las uñas por debajo de 6 mm de longitud. • Quitar anillos, relojes y pulseras antes de comenzar el lavado. • Utilizar un cepillo de uñas y agua corriente para retirar los restos de debajo de las uñas

MANEJO DE SUSTANCIAS BIOLÓGICAS Los riesgos biológicos que pueden darse en hospitales y otros centros sanitarios son las infecciones producidas por agentes biológicos patógenos. Las infecciones se pueden producir por via digestiva (consumo de comidas, bebidas o tabaco contaminados durante el trabajo, etc. ) por via respiratoria, por contacto dérmico (a través de la piel o mucosas) y por vía parenteral (a través de heridas). Las situaciones de riesgo más comunes en hospitales son aquellas en las que durante la manipulación y cura de enfermos, etc. se está en contacto a través de vendajes, instrumental, ropa, etc. con líquidos corporales, excreciones, sangre y sus derivados.

Las causas de exposición a contaminantes biológicos pueden ser, entre otras, la falta de orden y limpieza (agujas y material abandnado), no respetar los procedimientos de trabajo en tareas de inyección, encapsulado de agujas, sutura, recogida de basuras y material usado, salpiaduras o derrames de agitación de líquidos o de cultivos, la centrifugación, apertura de contenedores a diferente presión de la atmosférica, etc.

Como en el caso del riesgo por contaminantes químicos, el sistema de ventilación de los centros sanitarios puede ser a la vez un foco de origen y un canal de transmisión del riesgo de contaminación biológica. Un caso caracteristico es el de la legionella pneumphila y algunos hongos patógenos (aspergillus, etc.).

Las consecuencias o daños de la exposición a agentes biológicos son las enfermedades infecciosas que pueden ser oculares (mś frecuentes en personal de quirófano) infecciones cutáneas, enfermedades parasitarias, etc.

Las infecciones hospitalarias pueden ser de naturaleza vírica o bacteriana. Algunos ejemplos de

enfermedades son las hepatitis A, B, C, o D, VIH (virus del SIDA), tuberculosis, gastroenteritis infecciosas, VHS (virus del herpes simple), infecciones estafilocócicas ( producidas por Staphylococcus), estreptocócicas (producidas por Streptococcus), virus de la meningocócica (neisseria meningitidis), sarna (producida por el ácaro sarcoptes), etc. Otro posible efecto de la exposición a contaminantes biológicos es el de sensibilizacion, en este caso, aparecen efectos alérgicos en los trabajadores expuestos.

MEDIDAS PREVENTIVAS

Todos los centros sanitarios y hospitales deben disponer de procedimientos de trabajo y medidas técnicas que eviten o minimicen la liberación de agentes biológicos, y reduzcan el número de personas expuestas a los mismos y tener en cuenta los grupos de riesgo como trabajadoras embarazadas o en periodo de lactancia.

Cada area hospitalaria debe cumplir con los requisitos de aislamiento necesario y disponer de la señalización correspondiente. Se dispondrá además de los medios de esterilización y desinfección que sean necesarios en cada caso (lavabos, salas de ducha, etc.). tanto para personas como para instrumentales y superficies.

Las superficies y los equipos de trabajo se descontaminarán por lo menos una vez al día y siempre que se produzca un derrame. Un procedimiento interno o protocolo especificará el modo de empleo de desinfectantes, asi como la naturaleza y concentración de uso de los mismos.

Se recomienda a ser posible, el uso de equipo médico (jeringuillas, agujas hipodérmicas, sondas, tubos de drenaje, etc.) de un sólo uso. Las agujas y jeringas no se encapsularán y se recogerán en recipientes adecuados que eviten pinchazos accidentales.

Sigue las normas de higiene personal básicas para evitar el riesgo a agentes biológicos:

- Cubrir las heridas y lesiones con apósito impermeable al iniciar la actividad laboral. - No comer, beber ni guardar alimentos en salas de curas, laboratorios de diagnóstico y lugares similares. Está prohibido fumar y utilizar cosméticos eb estos lugares. - El almacenamiento de alimentos se realizará en lugares adecuados lejos de potenciales focos de contaminación biológica. - Es imprescindible el lavado de manos y otras superficies que hayan estado en contacto con fluidos

o muestras contaminadas, y siempre después de quitarse los guantes. En situaciones especiales se recomienda el uso de sustancias antimicrobianas. Tras el lavado de manos, las manos se secarán con toallas de papel desechables o corrientes de aire.

Al manipular sangre, fluidos biológicos, mucosas, heridas, muestras y otros objetos o superficies contaminadas, utiliza EPI's con marcado CE asi como ropa de trabajo, batas, delantales,etc. adecuados para su uso.

- Con relación al uso de guantes de un solo uso.

- Nunca toques con las manos enguantadas los ojos, nariz, mucosas o la piel

- No abandones el puesto de trabajo ni circules fuera de las zonas de riesgo con los guantes puestos.

- Lávate las manos nada más quitarte los guantes.

- Evita llevar anillos, brazaletes u otras joyas bajo los guantes para prevenir desgarros.

- Evita el sobreuso de los guantes. Desecha los guantes para prevenir desgarros.

Debe disponerse de los equipos e instalaciones necesarias para evitar el contacto con la sangre y otros fluidos biológicos (bolsas de resucitación o equpos de ventilación asistida en salas de resucitación boca-boca, etc.).

Cada centro sanitario deberá disponer de un Plan de Emergencia frente a exposiciones a Agentes Biológicos adaptado a las ciscunstancias. Sigue las pautas de actuación marcadas al respecto.

El tratamiento y eliminación de los residuos se realizará de acuerdo con la normativa vigente y los procedimientos marcados por la empresa. Todoso los desechso biológicos deben ser descontaminados antes de su eliminación. Para residuos de los tipos II y III, esta politica debe incluir, el uso de bolsas y recipientes de total estanqueidad, opacos a la vista, resistentes a la rotura y de volumne no superior a los 70 litros, etc.

Los residuos generados en un centro sanitario se clasifican en 4 tipos:

- Residuos del tipo I: residuos sanitarios asimilables a residuos municipales (cartón, papel alimentos, residuos de pacientes no infecciosos, etc.),

- Residuos del tipo II: residuos sanitarios no especificos (material de curas, ropa y material de un solo uso, contaminado con sangre, secrecciones, etc.) no englobados en los de grupo III.

- Residuos del tipo III: residuos sanitarios específicos o infecciosos (agujas y anatómicos no reconocibles, cultivos infecciosos, etc.).

- Residuos del tipo IV: residuos tipificados en normativas específicas. Incluye residuos citostáticos, quimicos, radiactivos y residuos anatómicos con entidad o reconocibles.

El transporte de estos residuos hacia el almacén se realizará cumpliendo los periodos de recogida y normas que eviten la rotura de las bolsas o recipientes de transporte. El almacenamiento se realizará en locales aislados bien ventilados, iluminados, señalizados y que permitan una fácil limpieza y desinfección.

RIESGO DE CORTES / PINCHAZOS POR OBJETOS O INSTRUMENTAL CLÍNICO

Este riesgo puede generarse en centros sanitarios y hospìtales al manipular instrumental clínico y otros elementos cortzntes o punzantes. Así por ejemplo, el uso de material quirúrgico, y el uso de jeringas puede ser origen de accidentes por punción durante las tareas de extracción, transvase o inyección.

Por otro lado, este riesgo puede darse también cuando se trabaja con material de vidrio, cuya rotura provoca con una frecuencia cortes, o si el vidrio roto se tura en lugares no adecuados ni señalizados.

Los daños que principalmente pueden darse son lesiones leves con heridas, cortes, desgarros, etc., o bien, lesiones graves, menos frecuentes pero si posibles, con pérdida o amputación de algún miembro (mano, dedos, etc).

MEDIDAS PREVENTIVAS

Mantén el instrumental clínico o quirúrgico en un buen estado de limpuieza, esterilización y conservación siguiendo los protocolos establecidos.

Utiliza siemore el instrumental adecuado en las operaciones a realizar. Su uso debe ir precedido de un entreno en su manejo y una revisión dek cirrecto estado del mismo.

Transporta en fundas o estuches adecuados los instrumentos quirúrgicos punzantes o cortantes, con tal de evitar el cointacto accidental.

Recoge el instrumental clinico desechable en bateas (su se esterilizan) o en contenedores rigidos (si no son reciclables) siguiendo los protocolos establecidos.

Está prohibido reencapsular, doblar, romper o quitar manualmente las agujas de las jenringuillas tras su uso.

Deposita, despues desu uso, las agujas y demás material punzante desechable en contenedores plásticos expresamente diseñados para ello, etiquetados con la señal de riesgo biológico, y resistentes a la perforación para su posterior incineración.

Antes de utilizar envases o utensilios de vidrio, verifica su buen estado y descarta aquellos con defectos y border rotos o astillado, asi como tambien fisuras o excesiva fragilidad.

Depiosita los vidrios rotos y todo el material cortante en contenedores especificos utilizando para ello pinzas, tenazas, y/o guantes resistentes al corte. Nunca presiones la bolsa de basura con las manos o con los pies.

RIESGO DE AGRESIÓN

En el colectivo sanitario pueden derivarsde riesgos de agresion por pacientes o familiares

principalmente ebn las unidades mas problematicas como urgencias, psiquiatria, centros para discapacitados psiquicos, geriátrico, trabajos en ambulancias, lugares solitarios o trabajos aislados, etc.

Las consecuencias pueden ser las pripias de la agresión: leves, graves o incluso mortales en funcion de la situación, pudiendo darse golpes, cortes por arma blanca, heridas por arma de fuego, etc y/o sintomas de estrés agudo postraumático.

MEDIDAS PREVENTIVAS

El trabajo debe desarrollarse en un sistema de trabajo seguro que integre diferentes elementos de vigilancia asistencias, protección, organización de la seguridad y de situaciones de emergencias. Respeta los procedimientos de control de acceso: registro de entrada o de acreditacion de las personas. Las medidas del tipo organizativo son las más eficaces para prevenir las conductas agresivas de los pacientes y familiares. Por ejemplo, la reducción de los tiempos de espera, la comunicación fluida entre el personal y los pacientes y familiares, las salas de espera confortables, la existencia de intercomunicadores o teléfonos para casos de emergencia, pulsadores o timbres de emergencia, etc

Analiza y estudia el origen de la agresividad y cuáles pueden ser las causas básicas o circunstancias donde se puede dar una amenaza (lugares abiertos, de fácil acceso y huida, localizaciones que posibiliten encontrar "sorpresas", puntos difíciles para comunicar emergencias, inxesistencia de dispositivos técnicos de seguridad, etc). Se recomienda disponer de información de las acciones agresivas potenciales y conocer los actos que se produjeron con anterioridad y las actuaciones que se pusieron en marcha.

mantén una comprensión tolerante con los sentimientos de la otra persona, y rehuye discusiones sobre todo referente a opiniones, céntrate en los hechos ocurridos (reflejan acciones reales).

Muéstrate asertivo, seguro y ten confianza en ti mismo. No te angusties, no seas impetuoso ni digas más de lo estrictamente necesario.

Durante una situación conflictiva, conviene hablar pausadamente, mantener la calma, emplear frases cortas que faciliten una respitación controlada. Después del conflicto concédete unapausa para calmarte, aflojar la tensión y relajarte.

LA POSTURA. Los riesgos de naturaleza ergonómica son aquellos que se derivan de la carga física del trabajo así como de los aspectos organizativos del mismo y del clima laboral. Se toman en consideración aquí, entre otros factores de riesgo, las posturas de trabajo, la manipulación de cargas, los turnos de trabajo, el estrés o la utilización de pantallas de visualización de datos. La manipulación de cargas debe realizarse siempre cumpliendo ciertas recomendaciones: - Apoyar firmemente los pies, separándolos para aumentar la base de sustentación. - Flexionar las rodillas manteniendo la espalda recta. - Agarrar y sujetar la carga correctamente. - Levantar la carga haciendo la fuerza con las piernas al extenderlas. - Mantener la carga pegada al cuerpo, con espalda recta. - NO girar el tronco mientras se está soportando la carga (girar el cuerpo completo utilizando el movimiento de los pies). - Depositar la carga también correctamente, sin flexionar la espalda. - NO elevar cargas voluminosas, inestables o muy pesadas por encima de la altura de los hombros. - Buscar ayuda si la carga es pesada o voluminosa y utilizar medios mecánicos si es necesario. - Para mover cargas rodantes, deben separarse las piernas y aprovechar el peso del cuerpo para hacer fuerza. Siempre es preferible EMPUJAR a tirar de la carga. La movilización de pacientes debe realizarse siempre con la técnica correcta para no sufrir sobreesfuerzos:

- Entre dos o más personas cuando sea necesario y si fuese preciso utilizando los medios mecánicos de ayuda disponibles tales como los sistemas de transferencia de pacientes o las

grúas. - Mantener la espalda recta, los pies separados y las piernas ligeramente flexionadas. - Apoyar la manos, rodillas u otras partes del cuerpo antes de realizar empuje o tracción. - Hacer contrapeso con el cuerpo para hacer la fuerza y mover la carga pegada al cuerpo.

CONTROL DE SITUACIONES CONFLICTIVAS. El trabajo en grandes organizaciones, con funciones y roles muy cercanos, e incluso parcialmente superpuestos, puede generar en ocasiones conflictos en las relaciones interpersonales que pueden abordarse también desde perspectivas organizativas.

El contacto permanente con los usuarios, el exceso de demanda, la urgencia en muchos casos de las situaciones que han de resolverse y la importancia de los errores en el contexto sanitario, son factores generadores de estrés. Una formación periódica en manejo del estrés, resolución de conflictos y habilidades de comunicación es una de las medidas preventivas más eficaces para afrontar este problema.

Es importante también conocer que existe un procedimiento de actuación específico de este Área de Salud para los casos de agresiones a los profesionales del Sistema Sanitario Público que pudieran producirse y que deben ser siempre notificados para recibir la atención sanitaria y el asesoramiento jurídico que sea procedente.

PANTALLAS DE VISUALIZACIÓN DE DATOS. En el ámbito sanitario hay también un considerable número de trabajadores que utilizan pantallas de visualización de datos (PVD) durante toda o gran parte de su jornada de trabajo. Para una adecuada utilización de estos equipos ha de tenerse en cuenta lo siguiente:

- Utilizar silla ergonómica giratoria, con cinco puntos de apoyo, con altura y respaldo ajustables. - Situar la pantalla a una distancia igual o superior a 40 cm. respecto de los ojos y a una altura comprendida entre la línea de visión horizontal y los 60º por debajo, perpendicularmente a las ventanas y preferiblemente quedando éstas a la izquierda. Evitar reflejos en la pantalla tanto de la luz natural como de la luz artificial. - Es conveniente utilizar de portadocumentos para evitar giros y otros movimientos del cuello. - La postura adoptada debe mantener la espalda erguida y apoyada en el respaldo con los hombros paralelos al teclado y a la superficie de la pantalla. Los antebrazos en ángulo recto con los brazos. Las manos sin desviaciones ni extensiones. Las rodillas en ángulo recto y dejando un espacio libre entre ellas y el borde de la silla. Los pies apoyados en el suelo o en un reposapiés con los tobillos en ángulo recto. - Debe revisarse periódicamente la vista y utilizar las lentes correctoras adecuadas cuando fuese necesario para evitar la fatiga visual. -Realizar pausas cortas a lo largo de la jornada, que pueden aprovecharse para realizar ejercicios de relajación de ojos, musculatura de cuello, hombros, espalda y manos.

LAVADO DE MANOS. El lavado de manos debe realizarse al comenzar y al terminar la jornada, y después de realizar cualquier técnica que pueda implicar el contacto con material infeccioso. Dicho lavado se realizará con agua y jabón líquido, salvo en situaciones especiales en las que se emplearán sustancias antimicrobianas. Tras el lavado de las manos, éstas se secarán con toallas de papel desechables o corriente de aire.

TEMA 7. LEY 12/2007, DE 26 DE NOVIEMBRE, DE PROMOCIÓN DE LA IGUALDAD DE GÉNERO EN ANDALUCÍA: Objeto; Ámbito de aplicación; Principios generales; Políticas públicas para la promoción de la igualdad de género. LEY 13/2007, DE 26 DE NOVIEMBRE, DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN INTEGRAL CONTRA LA VIOLENCIA DE GÉNERO: Objeto; Ámbito de aplicación; Principios rectores; Formación a profesionales de la salud.

TÍTULO PRELIMINAR

Disposiciones generales Artículo 1. Objeto de la Ley.

La presente Ley tiene por objeto actuar contra la violencia que, como manifestación de la discriminación, la situación de desigualdad y las relaciones de poder de los hombres sobre las mujeres, se ejerce sobre éstas por el solo hecho de serlo. Asimismo será objeto de esta Ley la adopción de medidas para la erradicación de la violencia de género mediante actuaciones de prevención y de protección integral a las mujeres que se encuentren en esa situación, incluidas las acciones de detección, atención y recuperación.

Artículo 2. Ámbito de aplicación.

1. La presente Ley será de aplicación en todo el ámbito territorial de la Comunidad Autónoma de Andalucía.

2. En particular, en los términos establecidos en la propia Ley, será de aplicación:

a) A las actuaciones de los poderes públicos sujetos a las leyes de la Comunidad Autónoma de Andalucía.

b) A las entidades que integran la Administración local, sus organismos autónomos, consorcios, fundaciones y demás entidades con personalidad jurídica propia en los que sea mayoritaria la representación directa de dichas entidades.

c) A la Administración de la Junta de Andalucía y sus organismos autónomos, a las empresas de la Junta de Andalucía, a los consorcios, fundaciones y demás entidades con personalidad jurídica propia en los que sea mayoritaria la representación directa de la Junta de Andalucía.

3. Tienen garantizados los derechos que esta Ley reconoce todas las mujeres que se encuentren en el territorio andaluz.

4. Igualmente, será de aplicación a las personas físicas y jurídicas públicas o privadas, en los términos establecidos en la presente Ley.

Artículo 3. Concepto de violencia de género.

1. A los efectos de la presente Ley se entiende por violencia de género aquella que, como manifestación de la discriminación, la situación de desigualdad y las relaciones de poder de los hombres sobre las mujeres, se ejerce sobre estas por el hecho de serlo.

2. La violencia a que se refiere la presente Ley comprende cualquier acto de violencia basada en género que tenga como consecuencia, o que tenga posibilidades de tener como consecuencia, perjuicio o sufrimiento en la salud física, sexual o psicológica de la mujer, incluyendo amenazas de dichos actos, coerción o privaciones arbitrarias de su libertad, tanto si se producen en la vida pública como privada.

3. A los efectos de la presente Ley, se considera violencia de género:

a) Violencia física, que incluye cualquier acto de fuerza contra el cuerpo de la mujer, con resultado o riesgo de producir lesión física o daño, ejercida por quien sea o haya sido su cónyuge o por quien esté o haya estado ligado a ella por análoga relación de afectividad, aun sin convivencia. Asimismo, tendrán la consideración de actos de violencia física contra la mujer los ejercidos por hombres en su entorno familiar o en su entorno social y/o laboral.

b) Violencia psicológica, que incluye toda conducta, verbal o no verbal, que produzca en la mujer desvalorización o sufrimiento, a través de amenazas, humillaciones o vejaciones, exigencia de obediencia o sumisión, coerción, insultos, aislamiento, culpabilización o limitaciones de su ámbito de libertad, ejercida por quien sea o haya sido su cónyuge o por quien esté o haya estado ligado a ella por análoga relación de afectividad, aun sin convivencia. Asimismo, tendrán la consideración de actos de violencia psicológica contra la mujer los ejercidos por hombres en su entorno familiar o en su entorno social y/o laboral.

c) Violencia económica, que incluye la privación intencionada, y no justificada legalmente, de recursos para el bienestar físico o psicológico de la mujer y de sus hijas e hijos o la discriminación en la disposición de los recursos compartidos en el ámbito de la convivencia de pareja.

d) Violencia sexual y abusos sexuales, que incluyen cualquier acto de naturaleza sexual forzada por el agresor o no consentida por la mujer, abarcando la imposición, mediante la fuerza o con intimidación, de relaciones sexuales no consentidas, y el abuso sexual, con independencia de que el

agresor guarde o no relación conyugal, de pareja, afectiva o de parentesco con la víctima.

Artículo 4. Principios rectores.

La actuación de los poderes públicos de Andalucía tendente a la erradicación de la violencia de género deberá inspirarse en los siguientes fines y principios:

a) Desarrollar y aplicar políticas y acciones con un enfoque multidisciplinar, a través de acciones institucionales coordinadas y transversales, de forma que cada poder público implicado defina acciones específicas desde su ámbito de intervención de acuerdo con modelos de intervención globales.

b) Integrar el objetivo de la erradicación de la violencia de género y las necesidades y demandas de las mujeres afectadas por la misma, en la planificación, implementación y evaluación de los resultados de las políticas públicas.

c) Adoptar medidas que garanticen los derechos de las mujeres víctimas de violencia de género, de acuerdo con los principios de universalidad, accesibilidad, proximidad, confidencialidad de las actuaciones, protección de los datos personales, tutela y acompañamiento en los trámites procedimentales y respeto a su capacidad de decisión.

d) Fortalecer acciones de sensibilización, formación e información con el fin de prevenir, atender y erradicar la violencia de género, mediante la dotación de instrumentos eficaces en cada ámbito de intervención.

e) Promover la cooperación y la participación de las entidades, instituciones, asociaciones de mujeres, agentes sociales y organizaciones sindicales que actuen a favor de la igualdad y contra la violencia de género, en las propuestas, seguimiento y evaluación de las políticas públicas destinadas a la erradicación de la violencia contra la mujeres.

f) Reforzar hasta la consecución de los mínimos exigidos por los objetivos de la ley los servicios sociales de información, de atención, de emergencia, de apoyo y de recuperación integral, así como establecer un sistema para la más eficaz coordinación de los servicios ya existentes a nivel municipal y autonómico.

g) Garantizar el acceso a las ayudas económicas que se prevean para las mujeres víctimas de violencia de género y personas de ellas dependientes.

h) Establecer un sistema integral de tutela institucional en el que la Administración Andaluza, en colaboración con la Delegación Especial del Gobierno contra la Violencia sobre la Mujer, impulse la creación de políticas públicas dirigidas a ofrecer tutela a las víctimas de la violencia contemplada en la presente Ley.

Artículo 24. Formación a profesionales de la salud. Los planes y programas de salud deberán incluir la formación del personal del Sistema Sanitario Público de Andalucía, para abordar de forma adecuada la detección precoz, la atención a la violencia de género en sus múltiples manifestaciones y sus efectos en la salud de las mujeres, la rehabilitación de éstas, y la atención a los grupos de mujeres con especiales dificultades. Dicha formación se dirigirá prioritariamente a los servicios de atención primaria y de atención especializada con mayor relevancia para la salud de las mujeres.

TEMA 8. Régimen Jurídico del Personal. Régimen de Incompatibilidades del Personal al servicio de las Administraciones Públicas. LEY 55/2003, DE 16 DE DICIEMBRE, ESTATUTO MARCO DEL PERSONAL ESTATUTARIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD: Clasificación del personal estatutario; Derechos y deberes; Adquisición y pérdida de la condición de personal estatutario fijo; Provisión de plazas, selección y promoción interna; Movilidad del personal; Carrera Profesional; Retribuciones; Jornadas de trabajo, permisos y licencias; Situaciones del personal estatutario; Régimen disciplinario; Derechos de representación, participación y negociación colectiva. CAPÍTULO II Clasificación del personal estatutario Artículo 5. Criterios de clasificación del personal estatutario.

El personal estatutario de los Servicios de Salud se clasifica atendiendo a la función desarrollada, al nivel del título exigido para el ingreso y al tipo de su nombramiento.

Artículo 6. Personal estatutario sanitario.

Es personal estatutario sanitario el que ostenta esta condición en virtud de nombramiento expedido para el ejercicio de una profesión o especialidad sanitaria. Atendiendo al nivel académico del título exigido para el ingreso, el personal estatutario sanitario se clasifica de la siguiente forma: a) Personal de Formación Universitaria: quienes ostentan la condición de personal estatutario en virtud de nombramiento expedido para el ejercicio de una profesión sanitaria que exija una concreta titulación de carácter Universitario, o un título de tal carácter acompañado de un título de especialista. Este personal se divide en: 1º Licenciados con título de especialista en Ciencias de la Salud. 2º Licenciados Sanitarios. 3º Diplomados con título de Especialista en Ciencias de la Salud. 4º Diplomados Sanitarios. b) Personal de Formación Profesional: Quienes ostenten la condición de personal estatutario en virtud de nombramiento expedido para el ejercicio de profesiones o actividades profesionales sanitarias, cuando se exija una concreta titulación de Formación Profesional. Este personal se divide en: 1º Técnicos Superiores 2º Técnicos. Artículo 7. Personal estatutario de Gestión y Servicios.

Es personal estatutario de Gestión y Servicios quien ostenta tal condición en virtud de nombramiento expedido para el desempeño de funciones de gestión o para el desarrollo de profesiones u oficios que no tengan carácter sanitario. La clasificación del personal estatutario de Gestión y Servicios se efectúa, en función del título exigido para el ingreso, de la siguiente forma: a) Personal de Formación Universitaria. Atendiendo al nivel del título requerido, este personal se divide en: 1º Licenciados Universitarios o personal con título equivalente. 2º Diplomados Universitarios o personal con título equivalente. b) Personal de Formación Profesional. Atendiendo al nivel del título requerido, este personal se

divide en: 1º Técnicos Superiores o personal con título equivalente. 2º Técnicos o personal con título equivalente. c) Otro personal: categorías en las que se exige certificación acreditativa de los años cursados y de las calificaciones obtenidas en la Educación Secundaria Obligatoria, o título o certificado equivalente. Artículo 8. Personal estatutario fijo.

Es personal estatutario fijo el que, una vez superado el correspondiente proceso selectivo, obtiene un nombramiento para el desempeño con carácter permanente de las funciones que de tal nombramiento se deriven.

Artículo 9. Personal estatutario temporal.

Por razones de necesidad, de urgencia o para el desarrollo de programas de carácter temporal, coyuntural o extraordinario, los Servicios de Salud podrán nombrar personal estatutario temporal. Los nombramientos de personal estatutario temporal podrán ser de interinidad, de carácter eventual o de sustitución. El nombramiento de carácter interino se expedirá para el desempeño de una plaza vacante de los Centros o Servicios de Salud, cuando sea necesario atender las correspondientes funciones. Se acordará el cese del personal estatutario interino cuando se incorpore personal fijo, por el procedimiento legal o reglamentariamente establecido, a la plaza que desempeñe, así como cuando dicha plaza resulte amortizada. El nombramiento de carácter eventual se expedirá en los siguientes supuestos: a) Cuando se trate de la prestación de servicios determinados de naturaleza temporal, coyuntural o extraordinaria. b) Cuando sea necesario para garantizar el funcionamiento permanente y continuado de los centros sanitarios. c) Para la prestación de servicios complementarios de una reducción de jornada ordinaria. Se acordará el cese del personal estatutario eventual cuando se produzca la causa o venza el plazo que expresamente se determine en su nombramiento, así como cuando se supriman las funciones que en su día lo motivaron. Si se realizaran más de dos nombramientos para la prestación de los mismos servicios por un período acumulado de doce o más meses en un período de dos años, procederá el estudio de las

causas que lo motivaron, para valorar, en su caso, si procede la creación de una plaza estructural en la plantilla del centro. El nombramiento de sustitución se expedirá cuando resulte necesario atender las funciones de personal fijo o temporal, durante los períodos de vacaciones, permisos y demás ausencias de carácter temporal que comporten la reserva de la plaza. Se acordará el cese del personal estatutario sustituto cuando se reincorpore la persona a la que sustituya, así como cuando ésta pierda su derecho a la reincorporación a la misma plaza o función. Al personal estatutario temporal le será aplicable, en cuanto sea adecuado a la naturaleza de su condición, el régimen general del personal estatutario fijo.

CAPÍTULO IV Derechos y deberes Artículo 17. Derechos individuales.

El personal estatutario de los Servicios de Salud ostenta los siguientes derechos: a) A la estabilidad en el empleo y al ejercicio o desempeño efectivo de la profesión o funciones que correspondan a su nombramiento. b) A la percepción puntual de las retribuciones e indemnizaciones por razón del servicio en cada caso establecidas. c) A la formación continuada adecuada a la función desempeñada y al reconocimiento de su cualificación profesional en relación a dichas funciones. d) A recibir protección eficaz en materia de Seguridad y Salud en el trabajo así como sobre riesgos generales en el centro sanitario o derivados del trabajo habitual, y a la información y formación específica en esta materia conforme a lo dispuesto en la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales. e) A la movilidad voluntaria, promoción interna y desarrollo profesional, en la forma en que prevean las disposiciones en cada caso aplicables. f) A que sea respetada su dignidad e intimidad personal en el trabajo y a ser tratado con corrección, consideración y respeto por sus jefes y superiores, sus compañeros y sus subordinados. g) Al descanso necesario, mediante la limitación de la jornada, las vacaciones periódicas retribuidas y permisos en los términos que se establezcan. h) A recibir asistencia y protección de las Administraciones Públicas y Servicios de Salud en el ejercicio de su profesión o en el desempeño de sus funciones. i) Al encuadramiento en Régimen General de la Seguridad Social, con los derechos y obligaciones

que de ello se derivan. j) A ser informado de las funciones, tareas, cometidos, programación funcional y objetivos asignados a su unidad, centro o institución, y de los sistemas establecidos para la evaluación del cumplimiento de los mismos. k) A la no discriminación por razón de nacimiento, raza, sexo, religión, opinión, orientación sexual o cualquier otra condición o circunstancia personal o social. l) A la jubilación en los términos y condiciones establecidas en las normas en cada caso aplicables. m) A la acción social en los términos y ámbitos subjetivos que se determinen en las normas, acuerdos o convenios aplicables. El régimen de derechos establecido en el número anterior será aplicable al personal temporal, en la medida en que la naturaleza del derecho lo permita.

Artículo 18. Derechos Colectivos.

El personal estatutario ostenta, en los términos establecidos en la Constitución y en la legislación específicamente aplicable, los siguientes derechos colectivos:

a) A la libre sindicación. b) A la actividad sindical. c) A la huelga, garantizándose en todo caso el mantenimiento de los servicios que resulten esenciales para la atención sanitaria a la población. d) A la negociación colectiva, representación y participación en la determinación de las condiciones de trabajo. e) A la reunión. f) A disponer de servicios de prevención y de órganos representativos en materia de seguridad laboral.

Artículo 19. Deberes. El personal estatutario de los Servicios de Salud viene obligado a:

a) Respetar la Constitución, el Estatuto de Autonomía correspondiente y el resto del ordenamiento

jurídico. b) Ejercer la profesión o desarrollar el conjunto de las funciones que correspondan a su nombramiento, plaza o puesto de trabajo con lealtad, eficacia y con observancia de los principios técnicos, científicos, éticos y deontológicos que sean aplicables. c) Mantener debidamente actualizados los conocimientos y aptitudes necesarios para el correcto ejercicio de la profesión o para el desarrollo de las funciones que correspondan a su nombramiento, a cuyo fin los centros sanitarios facilitarán el desarrollo de actividades de formación continuada. d) Cumplir con diligencia las instrucciones recibidas de sus superiores jerárquicos en relación con las funciones propias de su nombramiento, y colaborar leal y activamente en el trabajo en equipo. e) Participar y colaborar eficazmente, en el nivel que corresponda en función de su categoría profesional, en la fijación y consecución de los objetivos cuantitativos y cualitativos asignados a la Institución, centro, o unidad en la que preste servicios. f) Prestar colaboración profesional cuando así sea requerido por las autoridades como consecuencia de la adopción de medidas especiales por razones de urgencia o necesidad. g) Cumplir el régimen de horarios y jornada, atendiendo a la cobertura de las jornadas complementarias que se hayan establecido para garantizar de forma permanente el funcionamiento de las Instituciones, centros y servicios. h) Informar debidamente, de acuerdo con las normas y procedimientos aplicables en cada caso y dentro del ámbito de sus competencias, a los usuarios y pacientes sobre su proceso asistencial y sobre los servicios disponibles. i) Respetar la dignidad e intimidad personal de los usuarios de los Servicios de Salud, su libre disposición en las decisiones que le conciernen, y el resto de los derechos que les reconocen las disposiciones aplicables, así como a no realizar discriminación alguna por motivos de nacimiento, raza, sexo, religión, opinión o cualquier otra circunstancia personal o social, incluyendo la condición en virtud de la cual los usuarios de los centros e instituciones sanitarias accedan a los mismos. j) Mantener la debida reserva y confidencialidad de la información y documentación relativa a los centros sanitarios y a los usuarios obtenida, o a la que tenga acceso, en el ejercicio de sus funciones. k) Utilizar los medios, instrumental e instalaciones de los Servicios de Salud en beneficio del paciente, con criterios de eficiencia y evitar su uso ilegítimo en beneficio propio o de terceras personas. l) Cumplimentar los registros, informes y demás documentación clínica o administrativa establecidos en la correspondiente Institución, centro o servicio de salud. m) Cumplir las normas relativas a la seguridad y salud en el trabajo, así como las disposiciones adoptadas en el centro sanitario en relación con esta materia. n) Cumplir el régimen sobre incompatibilidades. o) Ser identificados por su nombre y categoría profesional por los usuarios del Sistema Nacional de

Salud.

CAPÍTULO V Adquisición y pérdida de la condición de personal estatutario fijo Artículo 20. Adquisición de la condición de personal estatutario fijo.

La condición de personal estatutario fijo se adquiere por el cumplimiento sucesivo de los siguientes requisitos: a) Superación de las pruebas de selección. b) Nombramiento conferido por el órgano competente. c) Incorporación, previo cumplimiento de los requisitos formales en cada caso establecidos, a una plaza del servicio, institución o centro que corresponda en el plazo determinado en la convocatoria. A efectos de lo dispuesto en el apartado b) del número anterior, no podrán ser nombrados, y quedarán sin efecto sus actuaciones, quienes no acrediten, una vez superado el proceso selectivo, que reúnen los requisitos y condiciones exigidos en la convocatoria. La falta de incorporación al servicio, institución o centro dentro del plazo, cuando sea imputable al interesado y no obedezca a causas justificadas, producirá el decaimiento de su derecho a obtener la condición de personal estatutario fijo como consecuencia de ese concreto proceso selectivo.

Artículo 21. Pérdida de la condición de personal estatutario fijo.

Son causas de extinción de la condición de personal estatutario fijo:

a) La renuncia. b) La pérdida de la nacionalidad tomada en consideración para el nombramiento c) La sanción disciplinaria firme de separación del servicio. d) La pena principal o accesoria de inhabilitación absoluta y, en su caso, la especial para empleo o cargo público o para el ejercicio de la correspondiente profesión. e) La jubilación. f) La incapacidad permanente, en los términos previstos en esta Ley.

Artículo 22. Renuncia.

La renuncia a la condición de personal estatutario tiene el carácter de acto voluntario y deberá ser solicitada por el interesado con una antelación mínima de quince días a la fecha en que se desee hacer efectiva. La renuncia será aceptada en dicho plazo salvo que el interesado esté sujeto a expediente disciplinario o haya sido dictado contra él auto de procesamiento o de apertura de juicio oral por la presunta comisión de un delito en el ejercicio de sus funciones. La renuncia a la condición de personal estatutario no inhabilita para obtener nuevamente dicha condición a través de los procedimientos de selección establecidos.

Artículo 23. Pérdida de la nacionalidad.

La pérdida de la nacionalidad española, o de la de otro Estado tomada en consideración para el nombramiento, determina la pérdida de la condición de personal estatutario, salvo que simultáneamente se adquiera la nacionalidad de otro Estado que otorgue el derecho a acceder a tal condición.

Artículo 24. Sanción de separación del servicio.

La sanción disciplinaria de separación del servicio, cuando adquiera carácter firme, supone la pérdida de la condición de personal estatutario.

Artículo 25. Penas de inhabilitación absoluta o especial.

La pena de inhabilitación absoluta, cuando hubiere adquirido firmeza, produce la pérdida de la condición de personal estatutario. Igual efecto tendrá la pena de inhabilitación especial para empleo o cargo público si afecta al correspondiente nombramiento.

Supondrá la pérdida de la condición de personal estatutario la pena de inhabilitación especial para la correspondiente profesión, siempre que ésta exceda de seis años. Artículo 26. Jubilación.

La jubilación puede ser forzosa o voluntaria.

La jubilación forzosa se declarará al cumplir el interesado la edad de sesenta y cinco años. No obstante, el interesado podrá solicitar voluntariamente prolongar su permanencia en servicio activo hasta cumplir, como máximo, los setenta años de edad, siempre que quede acreditado que reúne la capacidad funcional necesaria para ejercer la profesión o desarrollar las actividades correspondientes a su nombramiento. Esta prolongación deberá ser autorizada por el Servicio de Salud correspondiente, en función de las necesidades de la organización articuladas en el marco de los planes de ordenación de recursos humanos. Procederá la prórroga en el servicio activo, a instancia del interesado, cuando, en el momento de cumplir la edad de jubilación forzosa, le resten seis años o menos de cotización para causar pensión de jubilación. Esta prórroga no podrá prolongarse más allá del día en el que el interesado complete el tiempo de cotización necesario para causar pensión de jubilación, sea cual sea el importe de la misma, y su concesión estará supeditada a que quede acreditado que reúne la capacidad funcional necesaria para ejercer la profesión o desarrollar las actividades correspondientes a su nombramiento. Podrá optar a la jubilación voluntaria, total o parcial, el personal estatutario que reúna los requisitos establecidos en la legislación de Seguridad Social. Los órganos competentes de las Comunidades Autónomas podrán establecer mecanismos para el personal estatutario que se acoja a esta jubilación como consecuencia de un Plan de Ordenación de Recursos Humanos.

Artículo 27. Incapacidad permanente.

La incapacidad permanente, cuando sea declarada en sus grados de incapacidad permanente total para la profesión habitual, absoluta para todo trabajo o gran invalidez conforme a las normas reguladoras del Régimen General de la Seguridad Social, produce la pérdida de la condición de personal estatutario.

Artículo 28. Recuperación de la condición de personal estatutario fijo.

En el caso de pérdida de la condición de personal estatutario como consecuencia de pérdida de la nacionalidad, el interesado podrá recuperar dicha condición si acredita la desaparición de la causa que la motivó. Procederá también la recuperación de la condición de personal estatutario cuando se hubiera perdido como consecuencia de incapacidad, si ésta es revisada conforme a las normas reguladoras del Régimen General de la Seguridad Social. Si la revisión se produce dentro de los dos años siguientes a la fecha de la declaración de

incapacidad, el interesado tendrá derecho a incorporarse a plaza de la misma categoría y Área de Salud en que prestaba sus servicios. La recuperación de la condición de personal estatutario, salvo en el caso previsto en el último párrafo del número anterior, supondrá la simultánea declaración del interesado en la situación de excedencia voluntaria. El interesado podrá reincorporarse al servicio activo a través de los procedimientos previstos en el artículo 69, sin que sea exigible tiempo mínimo de permanencia en la situación de excedencia voluntaria.

CAPÍTULO VI Provisión de plazas, selección y promoción interna Artículo 29. Criterios generales de provisión.

La provisión de plazas del personal estatutario se regirá por los siguientes principios básicos: a) Igualdad, mérito, capacidad y publicidad en la selección, promoción y movilidad del personal de los Servicios de Salud. b) Planificación eficiente de las necesidades de recursos y programación periódica de las convocatorias. c) Integración en el régimen organizativo y funcional del Servicio de Salud y de sus Instituciones y Centros. d) Movilidad del personal en el conjunto del Sistema Nacional de Salud. e) Coordinación, cooperación y mutua información entre las Administraciones Sanitarias Públicas. f) Participación, a través de la negociación en las correspondientes Mesas, de las Organizaciones Sindicales especialmente en la determinación de las condiciones y procedimientos de selección, promoción interna y movilidad, del número de las plazas convocadas y de la periodicidad de las convocatorias. La provisión de plazas del personal estatutario se realizará por los sistemas de selección de personal, de promoción interna y de movilidad, así como por reingreso al servicio activo en los supuestos y mediante el procedimiento que en cada Servicio de Salud se establezcan. En cada Servicio de Salud se determinarán los puestos que puedan ser provistos mediante libre designación. Los supuestos y procedimientos para la provisión de plazas que estén motivados o se deriven de reordenaciones funcionales, organizativas o asistenciales, se establecerán en cada Servicio de Salud conforme a lo previsto en el artículo 12.3.

Artículo 30. Convocatorias de selección y requisitos de participación.

La selección del personal estatutario fijo se efectuará, con carácter periódico, en el ámbito que en cada Servicio de Salud se determine, a través de convocatoria pública y mediante procedimientos que garanticen los principios constitucionales de igualdad, mérito y capacidad, así como el de competencia. Las convocatorias se anunciarán en el Boletín o Diario Oficial de la correspondiente Administración Pública. Los procedimientos de selección, sus contenidos y pruebas se adecuarán a las funciones a desarrollar en las correspondientes plazas incluyendo, en su caso, la acreditación del conocimiento de la lengua oficial de la respectiva Comunidad Autónoma en la forma que establezcan las normas autonómicas de aplicación Las convocatorias y sus bases vinculan a la Administración, a los Tribunales encargados de juzgar las pruebas y a quienes participen en las mismas. Las convocatorias y sus bases, una vez publicadas, solamente podrán ser modificadas con sujeción estricta a las normas de la Ley 30/1992, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. Las convocatorias deberán identificar las plazas convocadas indicando, al menos, su número y características, y especificarán las condiciones y requisitos que deben reunir los aspirantes, el plazo de presentación de solicitudes, el contenido de las pruebas de selección, los baremos y programas aplicables a las mismas y el sistema de calificación. Para poder participar en los procesos de selección de personal estatutario fijo será necesario reunir los siguientes requisitos: a) Poseer la nacionalidad española o la de un Estado miembro de la Unión Europea o del Espacio Económico Europeo, u ostentar el derecho a la libre circulación de trabajadores conforme al Tratado de la Unión Europea o a otros Tratados ratificados por España, o tener reconocido tal derecho por norma legal. b) Estar en posesión de la titulación exigida en la convocatoria o en condiciones de obtenerla dentro del plazo de presentación de solicitudes. c) Poseer la capacidad funcional necesaria para el desempeño de las funciones que se deriven del correspondiente nombramiento. d) Tener cumplidos dieciocho años y no exceder de la edad de jubilación forzosa. e) No haber sido separado del servicio, mediante expediente disciplinario, de cualquier Servicio de Salud o Administración Pública en los seis años anteriores a la convocatoria, ni hallarse inhabilitado con carácter firme para el ejercicio de funciones públicas ni, en su caso, para la correspondiente profesión. f) En el caso de los nacionales de otros Estados mencionados en el apartado a), no encontrarse inhabilitado, por sanción o pena, para el ejercicio profesional o para el acceso a funciones o servicios públicos en un Estado miembro, ni haber sido separado, por sanción disciplinaria, de

alguna de sus Administraciones o Servicios Públicos en los seis años anteriores a la convocatoria. En las convocatorias para la selección de personal estatutario se reservará un cupo no inferior al 5%, o al porcentaje que se encuentre vigente con carácter general para la función pública, de las plazas convocadas para ser cubiertas entre personas con discapacidad de grado igual o superior al 33%, de modo que progresivamente se alcance el 2% de los efectivos totales de cada Servicio de Salud, siempre que superen las pruebas selectivas y que, en su momento, acrediten el indicado grado de discapacidad y la compatibilidad con el desempeño de las tareas y funciones correspondientes. El acceso a la condición de personal estatutario de las personas con discapacidad se inspirará en los principios de igualdad de oportunidades, no discriminación y compensación de desventajas, procediéndose, en su caso, a la adaptación de las pruebas de selección a las necesidades específicas y singularidades de estas personas.

Artículo 31. Sistemas de selección.

La selección del personal estatutario fijo se efectuará con carácter general a través del sistema de concurso-oposición. La selección podrá realizarse a través del sistema de oposición cuando así resulte más adecuado en función de las características socio-profesionales del colectivo que pueda acceder a las pruebas o de las funciones a desarrollar. Cuando las peculiaridades de las tareas específicas a desarrollar o el nivel de cualificación requerida, así lo aconsejen, la selección podrá realizarse por el sistema de concurso. La oposición consiste en la celebración de una o más pruebas dirigidas a evaluar la competencia, aptitud e idoneidad de los aspirantes para el desempeño de las correspondientes funciones, así como a establecer su orden de prelación. La convocatoria podrá establecer criterios o puntuaciones para superar la oposición o cada uno de sus ejercicios. El concurso consiste en la evaluación de la competencia, aptitud e idoneidad de los aspirantes para el desempeño de las correspondientes funciones a través de la valoración con arreglo a baremo de los aspectos más significativos de los correspondientes currícula, así como a establecer su orden de prelación. La convocatoria podrá establecer criterios o puntuaciones para superar el concurso o alguna de sus fases. Los baremos de méritos en las pruebas selectivas para el acceso a nombramientos de personal sanitario se dirigirán a evaluar las competencias profesionales de los aspirantes, a través de la valoración, entre otros aspectos de su currículum profesional y formativo, de los más significativos de su formación pregraduada, especializada y continuada acreditada, de la experiencia profesional

en Centros Sanitarios y de las actividades científicas, docentes y de investigación y de cooperación al desarrollo o ayuda humanitaria en el ámbito de la salud. El concurso-oposición consistirá en la realización sucesiva, y en el orden que la convocatoria determine, de los dos sistemas anteriores. Los Servicios de Salud determinarán los supuestos en los que será posible, con carácter extraordinario y excepcional, la selección del personal a través de un concurso, o un concursooposición, consistente en la evaluación no baremada de la competencia profesional de los aspirantes, evaluación que realizará un Tribunal, tras la exposición y defensa pública por los interesados de su currículum profesional, docente, discente e investigador, de acuerdo con los criterios señalados en el anterior número 4. Si así se establece en la convocatoria, y como parte del proceso selectivo, aspirantes seleccionados en la oposición, concurso o concurso-oposición, deberán superar un período formativo, o de prácticas, antes de obtener nombramiento como personal estatutario fijo. Durante dicho período, que no será aplicable a las categorías o grupos profesionales para los que se exija título académico o profesional específico, los interesados ostentarán la condición de aspirantes en prácticas. En el ámbito de cada Servicio de Salud se regulará la composición y funcionamiento de los órganos de selección, que serán de naturaleza colegiada y actuarán de acuerdo con criterios de objetividad, imparcialidad, agilidad y eficacia. Sus miembros deberán ostentar la condición de personal funcionario de carrera o estatutario fijo de las Administraciones Públicas o de los Servicios de Salud, o de personal laboral los Centros vinculados al Sistema Nacional de Salud, en plaza o categoría para la que se exija poseer titulación del nivel académico igual o superior a la exigida para el ingreso. Les será de aplicación lo dispuesto en la normativa reguladora de los órganos colegiados y de la abstención y recusación de sus miembros.

Artículo 32. Nombramientos de personal estatutario fijo.

Los nombramientos como personal estatutario fijo serán expedidos a favor de los aspirantes que obtengan mayor puntuación en el conjunto de las pruebas y evaluaciones. Los nombramientos serán publicados en la forma que se determine en cada Servicio de Salud. En el nombramiento se indicará expresamente el ámbito al que corresponde, conforme a lo previsto en la convocatoria y en las disposiciones aplicables en cada Servicio de Salud. Artículo 33. Selección de personal temporal.

La selección del personal estatutario temporal se efectuará a través de procedimientos que permitan la máxima agilidad en la selección, procedimientos que se basarán en los principios de igualdad, mérito, capacidad, competencia y publicidad y que serán establecidos previa negociación en las Mesas correspondientes.

En todo caso, el personal estatutario temporal deberá reunir los requisitos establecidos en el artículo 30.5 de esta Ley. El personal estatutario temporal podrá estar sujeto a un período de prueba, durante el que será posible la resolución de la relación estatutaria a instancia de cualquiera de las partes. El período de prueba no podrá superar los tres meses de trabajo efectivo en el caso de personal previsto en los artículos 6.2.a) y 7.2.a) de esta Ley, y los dos meses para el resto del personal. En ningún caso el período de prueba podrá exceder de la mitad de la duración del nombramiento, si ésta está precisada en el mismo. Estará exento del período de prueba quien ya lo hubiera superado con ocasión de un anterior nombramiento temporal para la realización de funciones de las mismas características en el mismo Servicio de Salud en los dos años anteriores a la expedición del nuevo nombramiento.

Artículo 34. Promoción interna.

Los Servicios de Salud facilitarán la promoción interna del personal estatutario fijo a través de las convocatorias previstas en esta Ley y en las normas correspondientes del Servicio de Salud. El personal estatutario fijo podrá acceder, mediante promoción interna y dentro de su Servicio de Salud de destino, a nombramientos correspondientes a otra categoría, siempre que el título exigido para el ingreso sea de igual o superior nivel académico que el de la categoría de procedencia, y sin perjuicio del número de niveles existentes entre ambos títulos. Los procedimientos para la promoción interna se desarrollarán de acuerdo con los principios de igualdad, mérito y capacidad y por los sistemas de oposición, concurso o concurso-oposición. Podrán realizarse a través de convocatorias específicas si así lo aconsejan razones de planificación o de eficacia en la gestión. Para participar en los procesos selectivos para la promoción interna será requisito ostentar la titulación requerida y estar en servicio activo, y con nombramiento como personal estatutario fijo durante, al menos, dos años en la categoría de procedencia. No se exigirá el requisito de titulación para el acceso a las categorías incluidas en el artículo 7.2.b) de esta Ley, salvo que sea necesaria una titulación, acreditación o habilitación profesional específica para el desempeño de las nuevas funciones, siempre que el interesado haya prestado servicios durante cinco años en la categoría de origen y ostente la titulación exigida en el grupo inmediatamente inferior al de la categoría a la que aspira a ingresar. El personal seleccionado por el sistema de promoción interna tendrá preferencia para la elección de plaza respecto del personal seleccionado por el sistema de acceso libre.

Artículo 35. Promoción interna temporal.

Por necesidades del servicio y en los supuestos y bajo los requisitos que al efecto se establezcan en

cada Servicio de Salud, se podrá ofrecer al personal estatutario fijo el desempeño temporal, y con carácter voluntario, de funciones correspondientes a nombramientos de una categoría del mismo nivel de titulación o de nivel superior, siempre que ostente la titulación correspondiente. Estos procedimientos serán objeto de negociación en las mesas correspondientes. Durante el tiempo en que realice funciones en promoción interna temporal, el interesado se mantendrá en servicio activo en su categoría de origen, y percibirá las retribuciones correspondientes a las funciones efectivamente desempeñadas, con excepción de los trienios, que serán los correspondientes a su nombramiento original. El ejercicio de funciones en promoción interna temporal no supondrá la consolidación de derecho alguno de carácter retributivo o en relación con la obtención de nuevo nombramiento, sin perjuicio de su posible consideración como mérito en los sistemas de promoción interna previstos en el artículo anterior.

CAPÍTULO VII Movilidad del personal Artículo 36. Movilidad por razón del servicio.

El personal estatutario previa resolución motivada y con las garantías que en cada caso se dispongan podrá ser destinado a centros o unidades ubicadas fuera del ámbito previsto en su nombramiento de conformidad con lo que establezcan las normas o los Planes de Ordenación de Recursos Humanos de su Servicio de Salud, negociadas en las Mesas correspondientes.

Artículo 37. Movilidad voluntaria.

Con el fin de garantizar la movilidad en términos de igualdad efectiva del personal estatutario en el conjunto del Sistema Nacional de Salud, el Ministerio de Sanidad y Consumo, con el informe de la Comisión de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud procederá, con carácter previo, a la homologación de las distintas clases o categorías funcionales de personal estatutario, en cuanto resulte necesario para articular dicha movilidad entre los diferentes Servicios de Salud. Los procedimientos de movilidad voluntaria, que se efectuarán con carácter periódico, preferentemente cada dos años, en cada Servicio de Salud, estarán abiertos a la participación del personal estatutario fijo de la misma categoría y especialidad, así como, en su caso, de la misma modalidad, del resto de los Servicios de Salud, que participarán en tales procedimientos con las mismas condiciones y requisitos que el personal estatutario del Servicio de Salud que realice la convocatoria. Se resolverán mediante el sistema de concurso, previa convocatoria pública, y de acuerdo con los principios de igualdad, mérito y capacidad. Cuando de un procedimiento de movilidad se derive cambio en el Servicio de Salud de destino, el

plazo de toma de posesión será de un mes a contar desde el día del cese en el destino anterior, que deberá tener lugar en los tres días siguientes a la notificación o publicación del nuevo destino adjudicado. Los destinos obtenidos mediante sistemas de movilidad voluntaria son irrenunciables, salvo que dicha renuncia esté motivada por la obtención de plaza en virtud de la resolución de un procedimiento de movilidad voluntaria convocado por otra Administración Pública. Se entenderá que solicita la excedencia voluntaria por interés particular como personal estatutario, y será declarado en dicha situación por el Servicio de Salud en que prestaba servicios, quien no se incorpore al destino obtenido en un procedimiento de movilidad voluntaria dentro de los plazos establecidos o de las prórrogas de los mismos que legal o reglamentariamente procedan. No obstante, si existen causas suficientemente justificadas, así apreciadas, previa audiencia del interesado, por el Servicio de Salud que efectuó la convocatoria, podrá dejarse sin efecto dicha situación. En tal caso el interesado deberá incorporarse a su nuevo destino tan pronto desaparezcan las causas que en su momento lo impidieron.

Artículo 38. Coordinación y colaboración en las convocatorias.

En las distintas convocatorias de provisión, selección y movilidad, cuando tales convocatorias afecten a más de un Servicio de Salud, deberá primar el principio de colaboración entre todos los Servicios de Salud, para lo cual la Comisión de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud establecerá los criterios y principios que resulten procedentes en orden a la periodicidad y coordinación de tales convocatorias.

Artículo 39. Comisiones de Servicio.

Por necesidades del servicio, y cuando una plaza o puesto de trabajo se encuentre vacante o temporalmente desatendido, podrá ser cubierto en comisión de servicios, con carácter temporal, por personal estatutario de la correspondiente categoría y especialidad. En este supuesto, el interesado percibirá las retribuciones correspondientes a la plaza o puesto efectivamente desempeñado, salvo que sean inferiores a las que correspondan por la plaza de origen, en cuyo caso se percibirán éstas. El personal estatutario podrá ser destinado en comisión de servicios, con carácter temporal, al desempeño de funciones especiales no adscritas a una determinada plaza o puesto de trabajo. En este supuesto, el interesado percibirá las retribuciones de su plaza o puesto de origen. Quien se encuentre en comisión de servicios tendrá derecho a la reserva de su plaza o puesto de trabajo de origen.

CAPÍTULO VIII Carrera profesional Artículo 40. Criterios generales de la carrera profesional.

Las Comunidades Autónomas, previa negociación en las Mesas correspondientes, establecerán, para el personal estatutario de sus Servicios de Salud, mecanismos de carrera profesional de acuerdo con lo establecido con carácter general en las normas aplicables al personal del resto de sus servicios públicos, de forma tal que se posibilite el derecho a la promoción de este personal conjuntamente con la mejor gestión de las Instituciones Sanitarias. La carrera profesional supondrá el derecho de los profesionales a progresar, de forma individualizada, como reconocimiento a su desarrollo profesional en cuanto a conocimientos, experiencia y cumplimiento de los objetivos de la organización a la cual prestan sus servicios. La Comisión de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud establecerá los principios y criterios generales de homologación de los sistemas de carrera profesional de los diferentes Servicios de Salud, a fin de garantizar el reconocimiento mutuo de los grados de la carrera, sus efectos profesionales y la libre circulación de dichos profesionales en el conjunto del Sistema Nacional de Salud. Los criterios generales del sistema de desarrollo profesional recogidos en la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias se acomodarán y adaptarán a las condiciones y características organizativas, sanitarias y asistenciales del Servicio de Salud o de cada uno de sus centros, sin detrimento de los derechos ya establecidos. Su repercusión en la carrera profesional se negociará en las Mesas correspondientes.

CAPÍTULO IX Retribuciones Artículo 41. Criterios generales.

El sistema retributivo del personal estatutario se estructura en retribuciones básicas y retribuciones complementarias, responde a los principios de cualificación técnica y profesional y asegura el mantenimiento de un modelo común en relación con las retribuciones básicas. Las retribuciones complementarias se orientan prioritariamente a la motivación del personal, a la incentivación de la actividad y la calidad del servicio, a la dedicación y a la consecución de los objetivos planificados. La cuantía de las retribuciones se adecuará a lo que dispongan las correspondientes Leyes de

Presupuestos. El personal estatutario no podrá percibir participación en los ingresos normativamente atribuidos a los Servicios de Salud como contraprestación de cualquier servicio. Sin perjuicio de la sanción disciplinaria que, en su caso, pueda corresponder, la parte de jornada no realizada por causas imputables al interesado, dará lugar a la deducción proporcional de haberes, que no tendrá carácter sancionador. Quienes ejerciten el derecho de huelga no devengarán ni percibirán las retribuciones correspondientes al tiempo en que hayan permanecido en esa situación, sin que la deducción de haberes que se efectúe tenga carácter de sanción disciplinaria ni afecte al régimen de sus prestaciones sociales.

Artículo 42. Retribuciones básicas.

Las retribuciones básicas son: a) El sueldo asignado a cada categoría en función del título exigido para su desempeño conforme a lo previsto en los artículos 6.2 y 7.2 de esta Ley. b) Los trienios, que consisten en una cantidad determinada para cada categoría en función de lo previsto en la letra anterior, por cada tres años de servicios. La cuantía de cada trienio será la establecida para la categoría a la que pertenezca el interesado el día en que se perfeccionó. c) Las pagas extraordinarias serán dos al año y se devengarán preferentemente en los meses de junio y diciembre. El importe de cada una de ellas será, como mínimo, de una mensualidad del sueldo y trienios, al que se añadirá la catorceava parte del importe anual del complemento de destino. Las retribuciones básicas y las cuantías del sueldo y los trienios a que se refiere el número anterior, serán iguales en todos los Servicios de Salud y se determinarán, cada año, en las correspondientes Leyes de Presupuestos. Dichas cuantías de sueldo y trienios coincidirán igualmente con las establecidas cada año en las correspondientes Leyes de Presupuestos Generales del Estado para los funcionarios públicos.

Artículo 43. Retribuciones complementarias.

Las retribuciones complementarias son fijas o variables, y van dirigidas a retribuir la función desempeñada, la categoría, la dedicación, la actividad, la productividad y cumplimiento de objetivos y la evaluación del rendimiento y de los resultados, determinándose sus conceptos, cuantías y los criterios para su atribución en el ámbito de cada Servicio de Salud. Las retribuciones complementarias podrán ser:

a) Complemento de destino correspondiente al nivel del puesto que se desempeña. El importe anual del complemento de destino se abonará en catorce pagas. b) Complemento específico, destinado a retribuir las condiciones particulares de algunos puestos en atención a su especial dificultad técnica, dedicación, responsabilidad, incompatibilidad, peligrosidad o penosidad. En ningún caso podrá asignarse más de un complemento específico a cada puesto por una misma circunstancia. c) Complemento de productividad, destinado a retribuir el especial rendimiento, el interés o la iniciativa del titular del puesto, así como su participación en programas o actuaciones concretas y la contribución del personal a la consecución de los objetivos programados, previa evaluación de los resultados conseguidos. d) Complemento de atención continuada, destinado a remunerar al personal para atender a los usuarios de los servicios sanitarios de manera permanente y continuada. e) Complemento de carrera, destinado a retribuir el grado alcanzado en la carrera profesional cuando tal sistema de desarrollo profesional se haya implantado en la correspondiente categoría.

Artículo 44. Retribuciones del personal temporal.

El personal estatutario temporal percibirá la totalidad de las retribuciones básicas y complementarias que, en el correspondiente Servicio de Salud, correspondan a su nombramiento, con excepción de los trienios.

Artículo 45. Retribuciones de los aspirantes en prácticas.

En el ámbito de cada Servicio de Salud se fijarán las retribuciones de los aspirantes en prácticas que, como mínimo, corresponderán a las retribuciones básicas, excluidos trienios, del Grupo al que aspiren ingresar.

Sección Primera Tiempo de trabajo y régimen de descansos Artículo 46. Objeto y definiciones.

Las normas contenidas en esta Sección tienen por objeto el establecimiento de las disposiciones mínimas para la protección de la seguridad y salud del personal estatutario en materia de ordenación del tiempo de trabajo.

Conforme a ello, las definiciones contenidas en el número siguiente relativas a período nocturno, trabajo a turnos y personal nocturno y por turnos, se establecen a los efectos exclusivos de la aplicación de las normas de esta Sección en materia de tiempo de trabajo y régimen de descansos, sin que tengan influencia en materia de compensaciones económicas u horarias, materia en la que se estará a lo dispuesto específicamente en las normas, pactos o acuerdos que, en cada caso, resulten aplicables. A los efectos de lo establecido en esta Sección, se entenderá por: a) Centro Sanitario: Los Centros e Instituciones a los que se refiere el artículo 29 de la Ley 14/1986, General de Sanidad. b) Personal: Los que, siendo personal estatutario, prestan servicios en un centro sanitario. c) Tiempo de trabajo: El período en el que el personal permanece en el centro sanitario, a disposición del mismo y en ejercicio efectivo de su actividad y funciones. Su cómputo se realizará de modo que tanto al comienzo como al final de cada jornada el personal se encuentre en su puesto de trabajo y en el ejercicio de su actividad y funciones. Se considerarán, asimismo, tiempo de trabajo los servicios prestados fuera del centro sanitario, siempre que se produzcan como consecuencia del modelo de organización asistencial o deriven de la programación funcional del centro. d) Período de localización: Período de tiempo en el que el personal se encuentra en situación de disponibilidad que haga posible su localización y presencia inmediata para la prestación de un trabajo o servicios efectivo cuando fuera llamado para atender las necesidades asistenciales que eventualmente se puedan producir. e) Período de descanso: Todo período de tiempo que no sea tiempo de trabajo. f) Período nocturno: El período nocturno se definirá en las normas, pactos o acuerdos que sean aplicables a cada centro sanitario. Tendrá una duración mínima de siete horas e incluirá necesariamente el período comprendido entre las cero y las cinco horas de cada día natural. En ausencia de tal definición, se considerará período nocturno el comprendido entre las veintitrés horas y las seis horas del día siguiente. g) Personal nocturno: El que realice normalmente, durante el período nocturno, una parte no inferior a tres horas de su tiempo de trabajo diario. Asimismo, tendrá la consideración de personal nocturno el que pueda realizar durante el período nocturno un tercio de su tiempo de trabajo anual. h) Trabajo por turnos: Toda forma de organización del trabajo en equipo por la que el personal ocupe sucesivamente las mismas plazas con arreglo a un ritmo determinado, incluido el ritmo rotatorio, que podrá ser de tipo continuo o discontinuo, implicando para el personal la necesidad de realizar su trabajo en distintas horas a lo largo de un período dado de días o de semanas. i) Personal por turnos: El personal cuyo horario de trabajo se ajuste a un régimen de trabajo por turnos. j) Programación funcional del centro: Las instrucciones que, en uso de su capacidad de organización y de dirección del trabajo, se establezcan por la Gerencia o la Dirección del centro sanitario en orden a articular, coordinadamente y en todo momento, la actividad de los distintos

servicios y del personal de cada uno de ellos para el adecuado cumplimiento de las funciones sanitario-asistenciales.

Artículo 47. Jornada ordinaria de trabajo.

La jornada ordinaria de trabajo en los centros sanitarios se determinará en las normas, pactos o acuerdos, según en cada caso resulte procedente. A través de la programación funcional del correspondiente centro se podrá establecer la distribución irregular de la jornada a lo largo del año.

Artículo 48. Jornada complementaria.

Cuando se trate de la prestación de servicios de atención continuada y con el fin de garantizar la adecuada atención permanente al usuario de los Centros Sanitarios, el personal de determinadas categorías o unidades de los mismos desarrollará una jornada complementaria en la forma en que se establezca a través de la programación funcional del correspondiente Centro. La realización de la jornada complementaria sólo será de aplicación al personal de las categorías o unidades que con anterioridad a la entrada en vigor de esta Ley venían realizando una cobertura de la atención continuada mediante la realización de guardias u otro sistema análogo, así como para el personal de aquellas otras categorías o unidades que se determinen previa negociación en las Mesas correspondientes. La duración máxima conjunta de los tiempos de trabajo correspondientes a la jornada complementaria y a la jornada ordinaria será de cuarenta y ocho horas semanales de trabajo efectivo de promedio en cómputo semestral, salvo que mediante acuerdo, pacto o convenio colectivo se establezca otro cómputo. No serán tomados en consideración para la indicada duración máxima los períodos de localización, salvo que el interesado sea requerido para la prestación de un trabajo o servicio efectivo, caso en que se computará como jornada tanto la duración del trabajo desarrollado como los tiempos de desplazamiento. La jornada complementaria no tendrá en ningún caso la condición ni el tratamiento establecido para las horas extraordinarias. En consecuencia, no estará afectada por las limitaciones que respecto a la realización de horas extraordinarias establecen o puedan establecer otras normas y disposiciones, y su compensación o retribución específica se determinará independientemente en las normas, pactos o acuerdos que, en cada caso, resulten de aplicación. Artículo 49. Régimen de jornada especial.

Cuando las previsiones del artículo anterior fueran insuficientes para garantizar la adecuada atención continuada y permanente, y siempre que existan razones organizativas o asistenciales que así lo justifiquen, previa oferta expresa del centro sanitario podrá superarse la duración máxima conjunta de la jornada ordinaria y la jornada complementaria cuando el personal manifieste, por escrito, individualizada y libremente, su consentimiento en ello. En este supuesto, los excesos de jornada sobre lo establecido en el artículo 48.2 tendrán el carácter de jornada complementaria y un límite máximo de ciento cincuenta horas al año. Los centros sanitarios podrán establecer previamente los requisitos para otorgar por parte del personal el consentimiento previsto en el número anterior, especialmente en lo relativo a la duración mínima del compromiso. En los supuestos previstos en este artículo, el centro sanitario deberá asegurar que: a) Nadie sufra perjuicio alguno por el hecho de no prestar el consentimiento a que se refiere el apartado 1, sin que pueda ser considerado perjuicio a estos efectos un menor nivel retributivo derivado de un menor nivel de dedicación. b) Existan registros actualizados del personal que desarrolle este régimen de jornada, que estarán a disposición de las autoridades administrativas o laborales competentes, que podrán prohibir o limitar, por razones de seguridad o salud del personal, los excesos sobre la duración máxima de la jornada prevista en el artículo 48.2. c)Se respeten los principios generales de protección de la seguridad y salud.

Artículo 50. Pausa en el trabajo.

Siempre que la duración de una jornada exceda de seis horas continuadas deberá establecerse un período de descanso durante la misma de duración no inferior a quince minutos. El momento de disfrute de este período se supeditará al mantenimiento de la atención de los servicios.

Artículo 51. Jornada y descanso diarios.

El tiempo de trabajo correspondiente a la jornada ordinaria no excederá de doce horas ininterrumpidas. No obstante, mediante la programación funcional de los centros se podrán establecer jornadas de hasta veinticuatro horas para determinados servicios o unidades sanitarias, con carácter excepcional y cuando así lo aconsejen razones organizativas o asistenciales. En estos casos, los períodos mínimos de descanso ininterrumpido deberán ser ampliables de acuerdo con los resultados de los correspondientes procesos de negociación sindical en los Servicios de Salud y con la debida progresividad para hacerlos compatibles con las posibilidades de los servicios y unidades afectados

por las mismas. El personal tendrá derecho a un período mínimo de descanso ininterrumpido de doce horas entre el fin de una jornada y el comienzo de la siguiente. El descanso entre jornadas de trabajo previsto en el número anterior se reducirá, en los términos que exija la propia causa que lo justifica, en los siguientes supuestos: a) En el caso de trabajo a turnos, cuando el personal cambie de equipo y no pueda disfrutar del período de descanso diario entre el final de la jornada de un equipo y el comienzo de la jornada del siguiente. b) Cuando se sucedan, en un intervalo inferior a doce horas, tiempos de trabajo correspondientes a jornada ordinaria, jornada complementaria o, en su caso, jornada especial. En los supuestos previstos en el número anterior, será de aplicación el régimen de compensación por medio de descansos alternativos establecidos en el artículo 54.

Artículo 52. Descanso semanal.

El personal tendrá derecho a un período mínimo de descanso ininterrumpido con una duración media de veinticuatro horas semanales, período que se incrementará con el mínimo de descanso diario previsto en el artículo 51.2. El período de referencia para el cálculo del período de descanso establecido en el número anterior será de dos meses. En el caso de que no se hubiera disfrutado del tiempo mínimo de descanso semanal en el período establecido en el número anterior, se producirá una compensación a través del régimen de descansos alternativos previstos en el artículo 54.

Artículo 53. Vacaciones Anuales.

Anualmente, el personal tendrá derecho a una vacación retribuida cuya duración no será inferior a 30 días naturales, o al tiempo que proporcionalmente corresponda en función del tiempo de servicios. El período o períodos de disfrute de la vacación anual se fijará conforme a lo que prevea al respecto la programación funcional del correspondiente centro. El período de vacación anual sólo podrá ser sustituido por una compensación económica en el caso de finalización de la prestación de servicios.

Artículo 54. Régimen de descansos alternativos.

Cuando no se hubiera disfrutado de los períodos mínimos de descanso diario establecidos en esta Ley, se tendrá derecho a su compensación mediante descansos alternativos cuya duración total no podrá ser inferior a la reducción experimentada. La compensación señalada en el número anterior se entenderá producida cuando se haya disfrutado, en cómputo trimestral, un promedio semanal de noventa y seis horas de descanso, incluyendo los descansos semanales disfrutados, computando para ello todos los períodos de descanso de duración igual o superior a doce horas consecutivas. El disfrute de los descansos compensatorios previstos en este artículo no podrá ser sustituido por compensación económica, salvo en los casos de finalización de la relación de servicios o de las circunstancias que pudieran derivar del hecho insular.

Artículo 55. Personal nocturno.

El tiempo de trabajo correspondiente a la jornada ordinaria del personal nocturno no excederá de doce horas ininterrumpidas.

No obstante, mediante la programación funcional de los centros se podrán establecer jornadas de hasta veinticuatro horas en determinados servicios o unidades sanitarias, cuando así lo aconsejen razones organizativas o asistenciales.

Artículo 56. Personal a turnos.

El régimen de jornada del personal a turnos será el establecido en los artículos 47, 48 o 49, según proceda, de esta Ley. El personal a turnos disfrutará de los períodos de pausa y de descanso establecidos en los artículos 50, 51, 52, 53, y, en su caso, 54, de esta Ley. El personal a turnos disfrutará de un nivel de protección de su seguridad y salud que será equivalente, como mínimo, al aplicable al restante personal del centro sanitario.

Artículo 57. Determinación de los períodos de referencia. Siempre que en esta Sección se menciona un período de tiempo semanal, mensual o anual, se entenderá referido a semanas, meses o años naturales.

Cuando la mención se efectúa a un período de tiempo semestral, se entenderá referida al primero o al segundo de los semestres de cada año natural.

Artículo 58. Carácter de los períodos de descanso.

La pausa en el trabajo prevista en el artículo 50 tendrá la consideración de tiempo de trabajo efectivo en la forma que esté establecido por norma, pacto o acuerdo, según corresponda. Los períodos de descanso diario y semanal a que se refieren los artículos 51 y 52 de esta Ley, y en su caso los descansos alternativos previstos en su artículo 54, no tendrán el carácter ni la consideración de trabajo efectivo, ni podrán ser, en ningún caso, tomados en consideración para el cumplimiento de la jornada ordinaria de trabajo determinada conforme a lo establecido en el artículo 46 de esta norma. El período de vacación anual retribuida y los períodos de baja por enfermedad, serán neutros para el cálculo de los promedios previstos en los artículos 47, 48, 52 y 54 de esta Ley.

Artículo 59. Medidas especiales en materia de Salud Pública.

Las disposiciones de esta Sección relativas a jornadas de trabajo y períodos de descanso podrán ser transitoriamente suspendidas cuando las autoridades sanitarias adopten medidas excepcionales sobre el funcionamiento de los Centros Sanitarios conforme a lo previsto en el artículo 29.3 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, siempre que tales medidas así lo justifiquen y exclusivamente por el tiempo de su duración. La adopción de estas medidas se comunicará a los órganos de representación del personal. Las disposiciones de esta Ley relativas a jornadas de trabajo y períodos de descanso podrán ser suspendidas en un determinado centro, por el tiempo imprescindible y mediante resolución motivada adoptada previa consulta con los representantes del personal, cuando las circunstancias concretas que concurran en el centro imposibiliten el mantenimiento de la asistencia sanitaria a la población con los recursos humanos disponibles. En este caso, se elaborará un plan urgente de captación de recursos humanos que permita restituir la normalidad en el mantenimiento de la asistencia sanitaria. Las medidas especiales previstas en este artículo no podrán afectar al personal que se encuentre en situación de permiso por maternidad o licencia por riesgo durante el embarazo.

Sección Segunda

Jornadas parciales, fiestas y permisos

Artículo 60. Jornada de trabajo a tiempo parcial.

Los nombramientos de personal estatutario, fijo o temporal, podrán expedirse para la prestación de servicios en jornada completa o para la prestación a dedicación parcial, en el porcentaje, días y horario que, en cada caso y atendiendo a las circunstancias organizativas, funcionales y asistenciales, se determine. Las Comunidades Autónomas, en el ámbito de sus competencias, determinarán la limitación máxima de la jornada a tiempo parcial respecto a la jornada completa, con el límite máximo del 75% de la jornada ordinaria, en cómputo anual, o del que proporcionalmente corresponda si se trata de nombramiento temporal de menor duración. Cuando se trate de nombramientos de dedicación parcial, se indicará expresamente tal circunstancia en las correspondientes convocatorias de acceso o de movilidad voluntaria y en los procedimientos de selección de personal temporal. Resultarán aplicables al personal estatutario los supuestos de reducciones de jornada establecidas para los funcionarios públicos en las normas aplicables en la correspondiente Comunidad Autónoma, para la conciliación de la vida familiar y laboral.

Artículo 61. Régimen de fiestas y permisos.

El personal estatutario tendrá derecho a disfrutar del régimen de fiestas y permisos que se establezca en el ámbito de cada una de las Comunidades Autónomas. El personal estatutario tendrá derecho a disfrutar del régimen de permisos establecido para los funcionarios públicos por la Ley 39/1999, de 5 de noviembre, sobre conciliación de la vida familiar y laboral de las personas trabajadoras. Las Comunidades Autónomas, en el ámbito de sus competencias, podrán conceder permisos retribuidos o con retribución parcial, con motivo de la realización de estudios o para la asistencia a cursos de formación o especialización que tengan relación directa con las funciones de los servicios sanitarios e interés relevante para el Servicio de Salud. Podrá exigirse como requisito previo para su concesión el compromiso del interesado de continuar prestando servicios en la misma institución, centro, área o servicio de salud, durante los plazos que se establezcan, a contar desde la finalización del permiso. El incumplimiento de dicho compromiso implicará la devolución por el interesado de la parte proporcional que resulte procedente de las retribuciones percibidas durante el permiso. Las Comunidades Autónomas, en el ámbito de sus competencias, podrán conceder permisos no retribuidos o con retribución parcial, para la asistencia a cursos o seminarios de formación o para participar en programas acreditados de cooperación internacional o en actividades y tareas docentes

o de investigación sobre materias relacionadas con la actividad de los Servicios de Salud.

CAPÍTULO XI Situaciones del personal estatutario Artículo 62. Situaciones.

El régimen general de situaciones del personal estatutario fijo comprende las siguientes: a) Servicio activo. b) Servicios especiales. c) Servicios bajo otro régimen jurídico. d) Excedencia por servicios en el sector público. e) Excedencia voluntaria. f) Suspensión de funciones. Las Comunidades Autónomas podrán establecer los supuestos de concesión y el régimen relativo a las situaciones de expectativa de destino, excedencia forzosa y excedencia voluntaria incentivada, así como los de otras situaciones administrativas aplicables a su personal estatutario dirigidas a optimizar la planificación de sus recursos humanos, sin perjuicio de lo establecido en el artículo 12. Será aplicable al personal estatutario la situación de excedencia para el cuidado de familiares establecida para los funcionarios públicos por la Ley 39/1999, de 5 de noviembre, de conciliación de la vida familiar y laboral de las personas trabajadoras.

Artículo 63. Servicio activo.

El personal estatutario se hallará en servicio activo cuando preste los servicios correspondientes a su nombramiento como tal, cualquiera que sea el servicio de salud, institución o centro en el que se encuentre destinado, así como cuando desempeñe puesto de trabajo de las relaciones de puestos de las Administraciones Públicas abierto al personal estatutario. El personal que se encuentre en situación de servicio activo goza de todos los derechos y queda sometido a todos los deberes inherentes a su condición, y se regirá por esta Ley y las normas correspondientes al personal estatutario del Servicio de Salud en que preste servicios. Se mantendrán en la situación de servicio activo, con los derechos que en cada caso correspondan, quienes estén en comisión de servicios, disfruten de vacaciones o permisos o se encuentren en situación de incapacidad temporal, así como quienes reciban el encargo temporal de desempeñar

funciones correspondientes a otro nombramiento conforme a lo previsto en el artículo 35. Se mantendrán en servicio activo, con las limitaciones de derechos que se establecen en el artículo 75 de esta Ley y las demás que legalmente correspondan, quienes sean declarados en suspensión provisional de funciones.

Artículo 64. Servicios especiales.

El personal estatutario será declarado en situación de servicios especiales en los supuestos establecidos con carácter general para los funcionarios públicos, así como cuando acceda a plaza de formación sanitaria especializada mediante residencia o a puesto directivo de las Organizaciones Internacionales, de las Administraciones Públicas, de los servicios de salud o de instituciones o centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud. Quien se encuentre en la situación de servicios especiales prevista en este apartado tendrá derecho al cómputo de tiempo a efectos de antigüedad y carrera, en su caso, al percibo de trienios y a la reserva de la plaza de origen. También será declarado en situación de servicios especiales el personal estatutario que sea autorizado por la Administración Pública competente, por períodos superiores a seis meses, para prestar servicios o colaborar con organizaciones no gubernamentales que desarrollen programas de cooperación, o para cumplir misiones en programas de cooperación nacional o internacional. Quien se encuentre en la situación de servicios especiales prevista en este apartado tendrá derecho al cómputo de tiempo a efectos de antigüedad y a la reserva de la plaza de origen.

Artículo 65. Servicios bajo otro régimen jurídico.

Pasarán a la situación de servicios bajo otro régimen jurídico quienes acepten la oferta de cambio de su relación de empleo que efectúen los Servicios de Salud al personal estatutario fijo, para prestar servicios en un Centro cuya gestión sea asumida bien por una Entidad creada o participada en un mínimo de la mitad de su capital por el propio Servicio de Salud o Comunidad Autónoma, bien por otras entidades surgidas al amparo de nuevas fórmulas de gestión promovidas por el Servicio de Salud o Comunidad Autónoma y creadas al amparo de la normativa que las regule. El personal en situación de servicios bajo otro régimen jurídico tendrá derecho al cómputo de tiempo a efectos de antigüedad. Durante los tres primeros años se ostentará derecho para la reincorporación al servicio activo en la misma categoría y Área de Salud de origen o, si ello no fuera posible, en Áreas limítrofes con aquélla.

Artículo 66. Excedencia por prestar servicios en el sector público.

Procederá declarar al personal estatutario en excedencia por prestación de servicios en el sector público: a) Cuando presten servicios en otra categoría de personal estatutario, como funcionario o como personal laboral, en cualquiera de las Administraciones Públicas, salvo que hubiera obtenido la oportuna autorización de compatibilidad. b) Cuando presten servicios en Organismos Públicos y no les corresponda quedar en otra situación. A los efectos de lo previsto en el número anterior deben considerarse incluidas en el sector público aquellas entidades en las que la participación directa o indirecta de las Administraciones Públicas sea igual o superior al 50 por 100, o en todo caso, cuando las mismas posean una situación de control efectivo. El personal estatutario excedente por prestación de servicios en el sector público no devengará retribuciones, y el tiempo de permanencia en esta situación les será reconocido a efectos de trienios y carrera profesional, en su caso, cuando reingresen al servicio activo. Artículo 67. Excedencia voluntaria.

Artículo 67. Excedencia voluntaria.

La situación de excedencia voluntaria se declarará de oficio o a solicitud del interesado, según las reglas siguientes: a) Podrá concederse la excedencia voluntaria al personal estatutario cuando lo solicite por interés particular. Para obtener el pase a esta situación será preciso haber prestado servicios efectivos en cualquiera de las Administraciones Públicas durante los cinco años inmediatamente anteriores. La concesión de la excedencia voluntaria por interés particular quedará subordinada a las necesidades del servicio, debiendo motivarse, en su caso, su denegación. No podrá concederse la excedencia voluntaria por interés particular a quien esté sometido a un expediente disciplinario. b) Se concederá la excedencia voluntaria por agrupación familiar al personal estatutario que así lo solicite y cuyo cónyuge resida en otra localidad fuera del ámbito del nombramiento del interesado, por haber obtenido y estar desempeñando plaza con carácter fijo como personal del Sistema Nacional de Salud, como funcionario de carrera o personal laboral de cualquier Administración Pública. c) Procederá declarar de oficio en excedencia voluntaria al personal estatutario cuando, finalizada la causa que determinó el pase a una situación distinta a la de activo, incumplan la obligación de solicitar el reingreso al servicio activo en el plazo que se determine en cada Servicio de Salud. En los supuestos previstos en las letras a) y c) del número anterior, el tiempo mínimo de permanencia en la situación de excedencia voluntaria será de dos años. El personal estatutario en situación de excedencia voluntaria no devengará retribuciones, ni le será

computable el tiempo que permanezca en tal situación a efectos de carrera profesional o trienios.

Artículo 68. Suspensión de funciones.

El personal declarado en la situación de suspensión firme quedará privado durante el tiempo de permanencia en la misma del ejercicio de sus funciones y de todos los derechos inherentes a su condición. La suspensión firme determinará la pérdida del puesto de trabajo cuando exceda de seis meses. La suspensión firme se impondrá en virtud de sentencia dictada en causa criminal o en virtud de sanción disciplinaria. La suspensión por condena criminal se impondrá como pena, en los términos acordados en la sentencia. La suspensión firme por sanción disciplinaria no podrá exceder de seis años. El personal declarado en la situación de suspensión firme de funciones no podrá prestar servicios en ninguna Administración Pública, ni en los Organismos Públicos o en las Entidades de Derecho Público dependientes o vinculadas a ellas, ni en las Entidades Públicas sujetas a Derecho privado o Fundaciones Sanitarias, durante el tiempo de cumplimiento de la pena o sanción.

Artículo 69. Reingreso al servicio activo.

Con carácter general, el reingreso al servicio activo será posible en cualquier servicio de salud a través de los procedimientos de movilidad voluntaria a que se refiere el artículo 37 de esta Ley. El reingreso al servicio activo también procederá en el servicio de salud de procedencia del interesado, con ocasión de vacante y carácter provisional, en el ámbito territorial y en las condiciones que en cada servicio de salud se determinen. La plaza desempeñada con carácter provisional será incluida en la primera convocatoria para la movilidad voluntaria que se efectúe. Sin perjuicio de lo establecido en el artículo 19 c), de esta Ley cuando las circunstancias que concurran así lo aconsejen, a criterio de cada servicio de salud, institución o centro de destino se podrá facilitar al profesional reincorporado al servicio activo la realización de un programa específico de formación complementaria o de actualización de los conocimientos, técnicas, habilidades y aptitudes necesarias para ejercer adecuadamente su profesión o desarrollar las actividades y funciones derivadas de su nombramiento. El seguimiento de este programa no afectará a la situación ni a los derechos económicos del interesado.

CAPÍTULO XII

Régimen disciplinario Artículo 70. Responsabilidad disciplinaria.

El personal estatutario incurrirá en responsabilidad disciplinaria por las faltas que cometa.

Artículo 71. Principios de la potestad disciplinaria.

El Régimen disciplinario responderá a los principios de tipicidad, eficacia y proporcionalidad en todo el Sistema Nacional de Salud, y su procedimiento a los de inmediatez, economía procesal y pleno respeto de los derechos y garantías correspondientes. Los órganos competentes de cada servicio de salud ejercerán la potestad disciplinaria por las infracciones que cometa su personal estatutario, sin perjuicio de la responsabilidad patrimonial, civil o penal que pueda derivarse de tales infracciones. La potestad disciplinaria corresponde al servicio de salud en el que el interesado se encuentre prestando servicios en el momento de comisión de la falta, con independencia del Servicio de Salud en el que inicialmente obtuvo su nombramiento. Las sanciones que, en su caso, se impongan tendrán validez y eficacia en todos los servicios de salud. Cuando de la instrucción de un expediente disciplinario resulte la existencia de indicios fundados de criminalidad, se suspenderá su tramitación poniéndolo en conocimiento del Ministerio Fiscal. Los hechos declarados probados por resoluciones judiciales firmes vinculan a los servicios de salud. Sólo podrán sancionarse las acciones u omisiones que, en el momento de producirse, constituyan infracción disciplinaria. Las normas definidoras de infracciones y sanciones no serán susceptibles de aplicación analógica. Entre la infracción cometida y la sanción impuesta deberá existir la adecuada proporcionalidad. La cancelación de las sanciones disciplinarias impedirá la apreciación de reincidencia.

Artículo 72. Clases y prescripción de las faltas.

Las faltas disciplinarias pueden ser muy graves, graves o leves. Son faltas muy graves:

a) El incumplimiento del deber de respeto a la Constitución o al respectivo Estatuto de Autonomía en el ejercicio de sus funciones. b) Toda actuación que suponga discriminación por razones ideológicas, morales, políticas, sindicales, de raza, lengua, género, religión o circunstancias económicas, personales o sociales, tanto del personal como de los usuarios, o por la condición en virtud de la cual éstos accedan a los servicios de las instituciones o centros sanitarios. c) El quebranto de la debida reserva respecto a datos relativos al centro o institución o a la intimidad personal de los usuarios y a la información relacionada con su proceso y estancia en las instituciones o centros sanitarios. d) El abandono del servicio. e) La falta de asistencia durante más de cinco días continuados o la acumulación de siete faltas en dos meses sin autorización ni causa justificada. f) El notorio incumplimiento de sus funciones o de las normas reguladoras del funcionamiento de los servicios. g) La desobediencia notoria y manifiesta a las órdenes o instrucciones de un superior directo, mediato o inmediato, emitidas por éste en el ejercicio de sus funciones, salvo que constituyan una infracción manifiesta y clara y terminante de un precepto de una Ley o de otra disposición de carácter general. h) La notoria falta de rendimiento que comporte inhibición en el cumplimiento de sus funciones. i) La negativa a participar activamente en las medidas especiales adoptadas por las Administraciones Públicas o Servicios de Salud cuando así lo exijan razones sanitarias de urgencia o necesidad. j) El incumplimiento de la obligación de atender los servicios esenciales establecidos en caso de huelga. k) La realización de actuaciones manifiestamente ilegales en el desempeño de sus funciones, cuando causen perjuicio grave a la Administración, a las instituciones y centros sanitarios o a los ciudadanos. l) El incumplimiento de las normas sobre incompatibilidades, cuando suponga el mantenimiento de una situación de incompatibilidad. m) La prevalencia de la condición de personal estatutario para obtener un beneficio indebido para sí o para terceros, y especialmente la exigencia o aceptación de compensación por quienes provean de servicios o materiales a los centros o instituciones. n) Los actos dirigidos a impedir o coartar el libre ejercicio de los derechos fundamentales, las libertades públicas y los derechos sindicales. ñ) La realización de actos encaminados a coartar el libre ejercicio del derecho de huelga o a impedir el adecuado funcionamiento de los servicios esenciales durante la misma.

o) La grave agresión a cualquier persona con la que se relacionen en el ejercicio de sus funciones. p) El acoso sexual, cuando suponga agresión o chantaje. q) La exigencia de cualquier tipo de compensación por los servicios prestados a los usuarios de los Servicios de Salud. r) La utilización de los locales, instalaciones o equipamiento de las instituciones, centros o servicios de salud para la realización de actividades o funciones ajenas a dichos servicios. s) La inducción directa, a otro u otros, a la comisión de una falta muy grave, así como la cooperación con un acto sin el cual una falta muy grave no se habría cometido. t) El exceso arbitrario en el uso de autoridad que cause perjuicio grave al personal subordinado o al servicio. u) La negativa expresa a hacer uso de los medios de protección disponibles y seguir las recomendaciones establecidas para la prevención de riesgos laborales, así como la negligencia en el cumplimiento de las disposiciones sobre seguridad y salud en el trabajo por parte de quien tuviera la responsabilidad de hacerlas cumplir o de establecer los medios adecuados de protección. Tendrán consideración de faltas graves: a) La falta de obediencia debida a los superiores. b) El abuso de autoridad en el ejercicio de sus funciones. c) El incumplimiento de sus funciones o de las normas reguladoras del funcionamiento de los servicios cuando no constituya falta muy grave. d) La grave desconsideración con los superiores, compañeros, subordinados o usuarios. e) El acoso sexual, cuando el sujeto activo del acoso cree con su conducta un entorno laboral intimidatorio, hostil o humillante para la persona que es objeto del mismo. f) Los daños o el deterioro en las instalaciones, equipamiento, instrumental o documentación, cuando se produzcan por negligencia inexcusable. g) La falta de rendimiento que afecte al normal funcionamiento de los servicios y no constituya falta muy grave. h) El incumplimiento de los plazos u otras disposiciones de procedimiento en materia de incompatibilidades, cuando no suponga el mantenimiento de una situación de incompatibilidad. i) El incumplimiento injustificado de la jornada de trabajo que, acumulado, suponga más de veinte horas al mes. j) Las acciones u omisiones dirigidas a evadir los sistemas de control de horarios o a impedir que sean detectados los incumplimientos injustificados de la jornada de trabajo. k) La falta injustificada de asistencia durante más de tres días continuados, o la acumulación de cinco faltas en dos meses, computados desde la primera falta, cuando no constituyan falta muy grave.

l) La aceptación de cualquier tipo de contraprestación por los servicios prestados a los usuarios de los Servicios de Salud. m) La negligencia en la utilización de los medios disponibles y en el seguimiento de las normas para la prevención de riesgos laborales, cuando haya información y formación adecuadas y los medios técnicos indicados, así como el descuido en el cumplimiento de las disposiciones sobre seguridad y salud en el trabajo por parte de quien no tuviera la responsabilidad de hacerlas cumplir o de establecer los medios adecuados de protección. n) El encubrimiento, consentimiento o cooperación con cualquier acto a la comisión de faltas muy graves, así como la inducción directa, a otro u otros, a la comisión de una falta grave y la cooperación con un acto sin el cual una falta grave no se habría cometido. Tendrán consideración de faltas leves: a) El incumplimiento injustificado del horario o jornada de trabajo, cuando no constituya falta grave. b) La falta de asistencia injustificada cuando no constituya falta grave o muy grave. c) La incorrección con los superiores, compañeros, subordinados o usuarios. d) El descuido o negligencia en el cumplimiento de sus funciones cuando no afecte a los Servicios de Salud, Administración o usuarios. e) El descuido en el cumplimiento de las disposiciones expresas sobre seguridad y salud. f) El incumplimiento de sus deberes u obligaciones, cuando no constituya falta grave o muy grave. g) El encubrimiento, consentimiento o cooperación con cualquier acto a la comisión de faltas graves. Las Comunidades Autónomas podrán, por norma con rango de Ley, establecer otras faltas además de las tipificadas en los números anteriores. Las faltas muy graves prescribirán a los cuatro años, las graves a los dos años y las leves a los seis meses. El plazo de prescripción comenzará a contarse desde que la falta se hubiera cometido y se interrumpirá desde la notificación del acuerdo de iniciación del procedimiento disciplinario, volviendo a correr de nuevo si éste estuviera paralizado más de tres meses por causa no imputable al interesado.

Artículo 73. Clases, anotación, prescripción y cancelación de las sanciones.

Las faltas serán corregidas con las siguientes sanciones: a) Separación del servicio. Esta sanción comportará la pérdida de la condición de personal estatutario y sólo se impondrá por la comisión de faltas muy graves. Durante los seis años siguientes a su ejecución, el interesado no podrá concurrir a las pruebas de selección para la

obtención de la condición de personal estatutario fijo, ni prestar servicios como personal estatuario temporal. Asimismo, durante dicho período, no podrá prestar servicios en ninguna Administración Pública ni en los Organismos Públicos o en las Entidades de Derecho Público dependientes o vinculadas a ellas ni en las Entidades Públicas sujetas a Derecho Privado y Fundaciones Sanitarias. b) Traslado forzoso con cambio de localidad, sin derecho a indemnización y con prohibición temporal de participar en procedimientos de movilidad para reincorporarse a la localidad de procedencia hasta un máximo de cuatro años. Esta sanción sólo podrá imponerse como consecuencia de faltas muy graves. c) Suspensión de funciones. Cuando esta sanción se imponga por faltas muy graves no podrá superar los seis años ni será inferior a los dos años. Si se impusiera por faltas graves, no superará los dos años. Si la suspensión no supera los seis meses, el interesado no perderá su destino. d) Traslado forzoso a otra institución o centro sin cambio de localidad, con prohibición temporal, hasta un máximo de dos años, de participar en procedimientos de movilidad para reincorporarse al centro de procedencia. Esta sanción sólo podrá imponerse como consecuencia de faltas graves. e) Apercibimiento, que será siempre por escrito, y sólo se impondrá por faltas leves. Las Comunidades Autónomas, por la norma que en cada caso proceda, podrán establecer otras sanciones o sustituir las indicadas en el número anterior. La determinación concreta de la sanción, dentro de la graduación que se establece en el número 1, se efectuará tomando en consideración el grado de intencionalidad, descuido o negligencia que se revele en la conducta, el daño al interés público, cuantificándolo en términos económicos cuando sea posible, y la reiteración o reincidencia. Las sanciones impuestas por faltas muy graves prescribirán a los cuatro años, las impuestas por faltas graves a los dos años y a los seis meses las que correspondan a faltas leves. El plazo de prescripción comenzará a contarse desde la firmeza de la resolución sancionadora o desde que se quebrante el cumplimiento de la sanción cuando su ejecución ya hubiere comenzado. Se interrumpirá cuando se inicie, con conocimiento del interesado, el procedimiento de ejecución de la sanción impuesta y volverá a correr de nuevo si el procedimiento se paraliza durante más de seis meses por causa no imputable al interesado. Las sanciones disciplinarias firmes que se impongan al personal estatutario se anotarán en su expediente personal. Las anotaciones se cancelaran de oficio conforme a los siguientes períodos, computados desde el cumplimiento de la sanción: a) Seis meses para las sanciones impuestas por faltas leves. b) Dos años para las sanciones impuestas por faltas graves. c) Cuatro años para las sanciones impuestas por faltas muy graves. En ningún caso se computarán a efectos de reincidencia las anotaciones canceladas.

Artículo 74. Procedimiento disciplinario.

No podrá imponerse sanción por la comisión de faltas muy graves o graves, sino mediante el procedimiento establecido en la correspondiente Administración Pública. Para la imposición de sanciones por faltas leves no será preceptiva la previa instrucción del procedimiento a que se refiere el párrafo anterior, salvo el trámite de audiencia al inculpado, que deberá evacuarse en todo caso. El procedimiento disciplinario se ajustará, en todos los Servicios de Salud, a los principios de celeridad, inmediatez y economía procesal, y deberá garantizar al interesado, además de los reconocidos en el artículo 35 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, los siguientes derechos: a) A la presunción de inocencia. b) A ser notificado del nombramiento de instructor y, en su caso, secretario, así como a recusar a los mismos. c) A ser notificado de los hechos imputados, de la infracción que constituyan y de las sanciones que, en su caso, puedan imponerse, así como de la resolución sancionadora. d) A formular alegaciones en cualquier fase del procedimiento. e) A proponer cuantas pruebas sean adecuadas para la determinación de los hechos. f) A ser asesorado y asistido por los representantes sindicales. g) A actuar asistido de letrado.

Artículo 75. Medidas provisionales.

Como medida cautelar, y durante la tramitación de un expediente disciplinario por falta grave o muy grave o de un expediente judicial, podrá acordarse mediante resolución motivada la suspensión provisional de funciones del interesado. Cuando la suspensión provisional se produzca como consecuencia de expediente disciplinario no podrá exceder de seis meses, salvo paralización del procedimiento imputable al interesado. Durante la suspensión provisional, el interesado percibirá las retribuciones básicas. No se le acreditará haber alguno en caso de incomparecencia en el procedimiento. Si el expediente finaliza con la sanción de separación del servicio o con la de suspensión de funciones, sus efectos se retrotraerán a la fecha de inicio de la suspensión provisional. Si el expediente no finaliza con la suspensión de funciones ni se produce la separación del servicio, el interesado se reincorporará al servicio activo en la forma en que se establezca en la

correspondiente resolución y tendrá derecho a la percepción de las retribuciones dejadas de percibir, tanto básicas como complementarias, incluidas las de carácter variable que hubieran podido corresponder. Se podrá acordar la suspensión provisional, como medida cautelar, cuando se hubiera dictado auto de procesamiento o de apertura de juicio oral conforme a las normas procesales penales, cualquiera que sea la causa del mismo. En este caso la duración de la suspensión provisional se extenderá, como máximo, hasta la resolución del procedimiento y el interesado tendrá derecho a la percepción de las retribuciones básicas en las condiciones previstas en el número anterior. Procederá la declaración de la suspensión provisional, sin derecho a la percepción de retribuciones, con motivo de la tramitación de un procedimiento judicial y durante el tiempo que se extienda la prisión provisional u otras medidas decretadas por el Juez, siempre que determinen la imposibilidad de desempeñar las funciones derivadas del nombramiento durante más de cinco días consecutivos. Las Comunidades Autónomas, mediante la norma que resulte procedente, podrán establecer otras medidas provisionales para los supuestos previstos en este artículo.

CAPÍTULO XIV Representación, participación y negociación colectiva Artículo 78. Criterios generales.

Resultarán de aplicación al personal estatutario, en materia de representación, participación y negociación colectiva para la determinación de sus condiciones de trabajo, las normas generales contenidas en la Ley 9/1987, de 12 de junio, de Órganos de representación, determinación de las condiciones de trabajo y de participación del personal al servicio de las Administraciones Públicas, y disposiciones de desarrollo, con las peculiaridades que se establecen en esta Ley.

Artículo 79. Mesas Sectoriales de Negociación.

La negociación colectiva de las condiciones de trabajo del personal estatutario de los Servicios de salud se efectuará mediante la capacidad representativa reconocida a las Organizaciones Sindicales en la Constitución y en la Ley Orgánica 11/1985, de 2 de agosto, de Libertad Sindical. En el ámbito de cada Servicio de Salud se constituirá una Mesa Sectorial de Negociación, en la que estarán presentes los representantes de la correspondiente Administración Pública o Servicio de Salud y las Organizaciones Sindicales más representativas a nivel estatal y de la Comunidad Autónoma, así como las que hayan obtenido el 10% o más de los representantes en la elecciones para Delegados y Juntas de Personal en el Servicio de Salud.

Artículo 80. Pactos y Acuerdos.

En el seno de las Mesas de Negociación, los representantes de la Administración o Servicio de Salud y los representantes de las Organizaciones Sindicales podrán concertar Pactos y acuerdos. Los Pactos, que serán de aplicación directa al personal afectado, versarán sobre materias que correspondan al ámbito competencial del órgano que los suscriba. Los Acuerdos se referirán a materias cuya competencia corresponda al órgano de gobierno de la correspondiente Administración Pública y, para su eficacia, precisarán la previa, expresa y formal aprobación del citado órgano de gobierno. Deberán ser objeto de negociación, en los términos previstos en el Capítulo III de la Ley 9/1987, de 12 de junio, las siguientes materias: a) La determinación y aplicación de las retribuciones del personal estatutario. b) Los planes y fondos de formación. c) Los planes de acción social. d) Las materias relativas a la selección de personal estatutario y a la provisión de plazas, incluyendo la oferta global de empleo del Servicio de Salud. e) La regulación de la jornada laboral, tiempo de trabajo y régimen de descansos. f) El régimen de permisos y licencias. g) Los Planes de Ordenación de Recursos Humanos. h) Los sistemas de carrera profesional. i) Las materias relativas a la prevención de riesgos laborales. j) Las propuestas sobre la aplicación de los derechos sindicales y de participación. k) En general, cuantas materias afecten a las condiciones de trabajo y al ámbito de relaciones del personal estatutario y sus Organizaciones Sindicales con la Administración Pública o el Servicio de Salud. La negociación colectiva estará presidida por los principios de buena fe y de voluntad negociadora, debiendo facilitarse las partes la información que resulte necesaria para la eficacia de la negociación. Quedan excluidas de la obligatoriedad de negociación las decisiones de la Administración Pública o del Servicio de Salud que afecten a sus potestades de organización, al ejercicio de derechos por los ciudadanos y al procedimiento de formación de los actos y disposiciones administrativas. Cuando las decisiones de la Administración o Servicio de Salud que afecten a sus potestades de

organización puedan tener repercusión sobre las condiciones de trabajo del personal estatutario, procederá la consulta a las Organizaciones Sindicales presentes en la correspondiente Mesa Sectorial de Negociación. Corresponderá al Gobierno, o a los Consejos de Gobierno de las Comunidades Autónomas, en sus respectivos ámbitos, establecer las condiciones de trabajo del personal estatutario cuando no s produzca acuerdo en la negociación o no se alcance la aprobación expresa y formal a que alude el apartado 1 de este artículo.

TEMA 9, Autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. LEY 41/2002, DE 14 DE NOVIEMBRE, BÁSICA REGULADORA DE LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE Y DE DERECHOS Y OBLIGACIONES EN MATERIA DE INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA: El derecho de información sanitaria; El derecho a la intimidad; El respeto de la autonomía del paciente; La historia clínica. El consentimiento informado. Tarjeta sanitaria. CAPÍTULO II El derecho de información sanitaria Artículo 4. Derecho a la información asistencial.

1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias.

2. La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.

3. El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle. Artículo 5. Titular del derecho a la información asistencial.

1. El titular del derecho a la información es el paciente. También serán informadas las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita.

2. El paciente será informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión, cumpliendo con el deber de informar también a su representante legal.

3. Cuando el paciente, según el criterio del médico que le asiste, carezca de capacidad para entender la información a causa de su estado físico o psíquico, la información se pondrá en conocimiento de las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho.

4. El derecho a la información sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutica. Se entenderá por necesidad terapéutica la facultad del médico para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente, cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situación pueda perjudicar su salud de manera grave.

Llegado este caso, el médico dejará constancia razonada de las circunstancias en la historia clínica y comunicará su decisión a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho.

Artículo 6. Derecho a la información epidemiológica.

Los ciudadanos tienen derecho a conocer los problemas sanitarios de la colectividad cuando impliquen un riesgo para la salud pública o para su salud individual, y el derecho a que esta información se difunda en términos verdaderos, comprensibles y adecuados para la protección de la salud, de acuerdo con lo establecido por la Ley.

CAPÍTULO III Derecho a la intimidad Artículo 7. El derecho a la intimidad.

1. Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley.

2. Los centros sanitarios adoptarán las medidas oportunas para garantizar los derechos a que se refiere el apartado anterior, y elaborarán, cuando proceda, las normas y los procedimientos protocolizados que garanticen el acceso legal a los datos de los pacientes.

CAPÍTULO IV El respeto de la autonomía del paciente Artículo 8. Consentimiento informado.

1. Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso.

2. El consentimiento será verbal por regla general.

Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.

3. El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de las actuaciones especificadas en el punto anterior de este artículo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carácter general, y tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos.

4. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud.

5. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento.

Artículo 9. Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación.

1. La renuncia del paciente a recibir información está limitada por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso. Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se respetará su voluntad haciendo constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtención de su consentimiento previo para la intervención.

2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos:

a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/1986, se comunicarán a la autoridad judicial en el plazo máximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas.

b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él.

3. Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos:

a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho.

b) Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.

c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos.

Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Sin embargo, en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión será

tenida en cuenta para la toma de la decisión correspondiente.

4. La práctica de ensayos clínicos y de técnicas de reproducción humana asistida se rige por lo establecido con carácter general sobre la mayoría de edad y por las disposiciones especiales de aplicación.

5. La prestación del consentimiento por representación será adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre en favor del paciente y con respeto a su dignidad personal. El paciente participará en la medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario. Si el paciente es una persona con discapacidad, se le ofrecerán las medidas de apoyo pertinentes, incluida la información en formatos adecuados, siguiendo las reglas marcadas por el principio del diseño para todos de manera que resulten accesibles y comprensibles a las personas con discapacidad, para favorecer que pueda prestar por sí su consentimiento.

Se modifica el apartado 5 por el art. 7 de la Ley 26/2011, de 1 de agosto. Ref. BOE-A-2011-13241. Se modifica el apartado 4 por la disposición final 2 de la Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo. Ref. BOE-A-2010-3514 Última actualización, publicada el 02/08/2011, en vigor a partir del 03/08/2011. Modificación publicada el 04/03/2010, en vigor a partir del 05/07/2010. Texto original, publicado el 15/11/2002, en vigor a partir del 16/05/2003.

Artículo 10. Condiciones de la información y consentimiento por escrito.

1. El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente:

a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad.

b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.

c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.

d) Las contraindicaciones.

2. El médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente.

Artículo 11. Instrucciones previas.

1. Por el documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo. El otorgante del documento puede designar, además, un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el médico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas.

2. Cada servicio de salud regulará el procedimiento adecuado para que, llegado el caso, se garantice el cumplimiento de las instrucciones previas de cada persona, que deberán constar siempre por escrito.

3. No serán aplicadas las instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurídico, a la «lex artis», ni las que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas. En la historia clínica del paciente quedará constancia razonada de las anotaciones relacionadas con estas previsiones.

4. Las instrucciones previas podrán revocarse libremente en cualquier momento dejando constancia por escrito.

5. Con el fin de asegurar la eficacia en todo el territorio nacional de las instrucciones previas manifestadas por los pacientes y formalizadas de acuerdo con lo dispuesto en la legislación de las respectivas Comunidades Autónomas, se creará en el Ministerio de Sanidad y Consumo el Registro nacional de instrucciones previas que se regirá por las normas que reglamentariamente se determinen, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

Artículo 12. Información en el Sistema Nacional de Salud.

1. Además de los derechos reconocidos en los artículos anteriores, los pacientes y los usuarios del Sistema Nacional de Salud tendrán derecho a recibir información sobre los servicios y unidades asistenciales disponibles, su calidad y los requisitos de acceso a ellos.

2. Los servicios de salud dispondrán en los centros y servicios sanitarios de una guía o carta de los servicios en la que se especifiquen los derechos y obligaciones de los usuarios, las prestaciones disponibles, las características asistenciales del centro o del servicio, y sus dotaciones de personal, instalaciones y medios técnicos.

Se facilitará a todos los usuarios información sobre las guías de participación y sobre sugerencias y reclamaciones.

3. Cada servicio de salud regulará los procedimientos y los sistemas para garantizar el efectivo cumplimiento de las previsiones de este artículo.

Artículo 13. Derecho a la información para la elección de médico y de centro.

Los usuarios y pacientes del Sistema Nacional de Salud, tanto en la atención primaria como en la especializada, tendrán derecho a la información previa correspondiente para elegir médico, e igualmente centro, con arreglo a los términos y condiciones que establezcan los servicios de salud competentes.

CAPÍTULO V La historia clínica Artículo 14. Definición y archivo de la historia clínica.

1. La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.

2. Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que queden garantizadas su

seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información.

3. Las Administraciones sanitarias establecerán los mecanismos que garanticen la autenticidad del contenido de la historia clínica y de los cambios operados en ella, así como la posibilidad de su reproducción futura.

4. Las Comunidades Autónomas aprobarán las disposiciones necesarias para que los centros sanitarios puedan adoptar las medidas técnicas y organizativas adecuadas para archivar y proteger las historias clínicas y evitar su destrucción o su pérdida accidental.

Artículo 15. Contenido de la historia clínica de cada paciente.

1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada.

2. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud.

El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:

a) La documentación relativa a la hoja clínicoestadística.

b) La autorización de ingreso.

c) El informe de urgencia.

d) La anamnesis y la exploración física. e) La evolución.

f) Las órdenes médicas.

g) La hoja de interconsulta.

h) Los informes de exploraciones complementarias.

i) El consentimiento informado.

j) El informe de anestesia.

k) El informe de quirófano o de registro del parto.

l) El informe de anatomía patológica.

m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.

n) La aplicación terapéutica de enfermería.

ñ) El gráfico de constantes.

o) El informe clínico de alta.

Los párrafos b), c), i), j), k), l), ñ) y o) sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.

3. La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella. 4. La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución

asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial.

Artículo 16. Usos de la historia clínica.

1. La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia.

2. Cada centro establecerá los métodos que posibiliten en todo momento el acceso a la historia clínica de cada paciente por los profesionales que le asisten.

3. El acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, y demás normas de aplicación en cada caso. El acceso a la historia clínica con estos fines obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínicoasistencial, de manera que, como regla general, quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos.

Se exceptúan los supuestos de investigación de la autoridad judicial en los que se considere imprescindible la unificación de los datos identificativos con los clínicoasistenciales, en los cuales se estará a lo que dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente. El acceso a los datos y documentos de la historia clínica queda limitado estrictamente a los fines específicos de cada caso.

Cuando ello sea necesario para la prevención de un riesgo o peligro grave para la salud de la población, las Administraciones sanitarias a las que se refiere la Ley 33/2011, General de Salud Pública, podrán acceder a los datos identificativos de los pacientes por razones epidemiológicas o de protección de la salud pública. El acceso habrá de realizarse, en todo caso, por un profesional sanitario sujeto al secreto profesional o por otra persona sujeta, asimismo, a una obligación equivalente de secreto, previa motivación por parte de la Administración que solicitase el acceso a los datos.

4. El personal de administración y gestión de los centros sanitarios sólo puede acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones.

5. El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificación, tiene acceso a las historias clínicas en el cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligación del centro en relación con los pacientes y usuarios o la propia Administración sanitaria.

6. El personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto.

7. Las Comunidades Autónomas regularán el procedimiento para que quede constancia del acceso a la historia clínica y de su uso.

Se modifica el apartado 3 por la disposición final 3 de la Ley 33/2011, de 4 de octubre. Ref. BOEA-2011-15623. Última actualización, publicada el 05/10/2011, en vigor a partir del 06/10/2011. Texto original, publicado el 15/11/2002, en vigor a partir del 16/05/2003.

Artículo 17. La conservación de la documentación clínica.

1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.

2. La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente. Se conservará, asimismo, cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Su tratamiento se hará de forma que se evite en lo posible la identificación de las personas afectadas.

3. Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes.

4. La gestión de la historia clínica por los centros con pacientes hospitalizados, o por los que

atiendan a un número suficiente de pacientes bajo cualquier otra modalidad asistencial, según el criterio de los servicios de salud, se realizará a través de la unidad de admisión y documentación clínica, encargada de integrar en un solo archivo las historias clínicas. La custodia de dichas historias clínicas estará bajo la responsabilidad de la dirección del centro sanitario.

5. Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen.

6. Son de aplicación a la documentación clínica las medidas técnicas de seguridad establecidas por la legislación reguladora de la conservación de los ficheros que contienen datos de carácter personal y, en general, por la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal.

Artículo 18. Derechos de acceso a la historia clínica.

1. El paciente tiene el derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos.

2. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por representación debidamente acreditada.

3. El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.

4. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero a la historia clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes. No se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros.

Artículo 19. Derechos relacionados con la custodia de la historia clínica.

El paciente tiene derecho a que los centros sanitarios establezcan un mecanismo de custodia activa y diligente de las historias clínicas. Dicha custodia permitirá la recogida, la integración, la recuperación y la comunicación de la información sometida al principio de confidencialidad con arreglo a lo establecido por el artículo 16 de la presente Ley.

Consentimiento informado: Definición: El consentimiento informado es un proceso gradual dentro de la relación entre el paciente y el profesional sanitario, donde el usuario acepta o rechaza los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos, después de haber recibido información en cantidad y calidad suficiente para poder decidir.

Es un derecho y un deber avalado por las leyes y códigos deontológico profesionales y, por tanto, de obligado cumplimiento.

.- Validez del proceso

Para Que este proceso sea válido, deberá cumplir unas condiciones:

Capacidad: el paciente deberá ser capaz para otorgar su consentimiento. Si carece de esta cualidad de forma permanente o transitoria, se recurrirá a un familiar o allegado en la siguiente relación; cónyuge o pareja, padres, hijos, hermanos.

Ausencia de coacción: cualquier autorización obtenida mediante coacción no es válida. Es preciso evitar la posición dominante dentro de la relación clínica cuando se informa y se desea obtener el consentimiento en cualquier procedimiento.

Persuasión: tampoco es válido éticamente el consentimiento obtenido mediante la persuasión, hay que insistir en la libre decisión del paciente al otorgarlo.

Información en cantidad y calidad suficientes: si la información es confusa, escasa o por el contrario prolija, con abundantes términos incomprensibles u otros defectos, no cumple su función, y la elección del paciente no cumple su función. .- Quién informa

El médico responsable del paciente preferentemente. También el solicitante de una técnica o proceso diagnóstico. La enfermera en los términos que la competen: si son técnicas realizadas en colaboración, los aspectos relativos a la duración del proceso, colaboración requerida, molestias,...

.- A quién informa

Al paciente capacitado o al familiar o allegado en la relación preferente citada con anterioridad. Hay que tener presente que es el paciente el principal destinatario de la información, y que puede negarse a que se informe a sus familiares.

.- De qué informa

La información ofrecida deberá ser suficiente tanto en cantidad como en calidad para poder decidir. Si es una técnica o procedimiento se describe el mismo, los riesgos, los efectos secundarios, alternativas si las hubiere, etc. Es deseable que la información sea personalizada, es decir, adaptada al paciente y a las circunstancias que concurren en esa situación.

.- Dónde informa

Preferentemente en un lugar adecuado para preservar la intimidad del paciente.

.- Situaciones en las que no procede la obtención del consentimiento

Urgencia vital

“Excepción terapéutica”: en ciertos casos el facultativo considera que la información proporcionada al paciente podría ser perjudicial para el mismo. Esta circunstancia deberá ser convenientemente justificada.

Imperativo legal: en los procedimientos dictados por orden judicial.

Rechazo explícito de la información: en estos casos debe hacerse constar por escrito en la historia clínica la negativa del paciente a ser informado.

Procedimientos especiales: los que ya posean un documento propio legalmente establecido para la obtención del consentimiento.

.- Sugerencias para la elaboración de los formularios del consentimiento

Los formularios escritos son la garantía de que la información se ha dado y el permiso se ha obtenido para algunos procedimientos diagnósticos, intervenciones terapéuticas, etc. Estos formularios no son una salvaguarda legal ante la responsabilidad que existe durante el procedimiento, ni un requisito enojoso que se delega inapropiadamente.

Contenido de los formularios: breve descripción del procedimiento, riesgos, molestias y efectos secundarios, beneficios, procedimientos alternativos si procede, disposición para cumplir o saber la información, apartado de declaraciones y firmar incluyendo la del facultativo que le informo y la del representante legal, ejemplar por duplicado cuya copia queda en posesión del paciente.

Redacción de los formularios: frases cortas y directas, incluir el menor número de palabras técnicas, evaluar la comprensión de los formularios, evitar la proliferación de números siglas y símbolos, puede solicitarse asesoramiento específico al Comité Asistencial de Ética pero sin delegar a este la elaboración de los formularios

Revisión y evaluación: periódicamente es deseable la revisión de formularios que hayan quedado obsoletos por su elaboración o por modificación de los procedimientos que se describen, evaluado su idoneidad y actualizando los apartados que se precise.

.- Leyes que afectan al consentimiento informado Ley General de sanidad 14/84 del 25 Abril, Art. 10, puntos 5 y 6.

Convenio relativo a los derechos Humanos y la biomedicina del Consejo de Europa, Abril 1997 “Convenio de Oviedo”, capítulo II, consentimiento.

Código deontológico de la enfermería española 1989, art. 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 y 14

Código deontológico de la O.M.C. (organización médica colegial) 1999, capítulo III, art. 7, 8, 9, 10, 11 y 12.

LA TARJETA SANITARIA La tarjeta sanitaria individual es un documento acreditativo de la identidad del portador cuya principal función es permitir, mediante su exhibición, el acceso a una prestación concreta de las ofrecidas por los servicios sanitarios públicos. Hasta aquí, ninguna diferencia hay con lo dispuesto en las leyes en relación con la acreditación de la identidad ante cualquier Administración Pública. El artículo 70.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común, dispone que el ciudadano que formule una solicitud dirigida a un ente público deberá hacer constar su nombre y apellidos. El documento que con carácter genérico acredita la identidad del titular es el regulado mediante Real Decreto 1553/2005, de 23 de diciembre, por el que se regula la expedición del documento nacional de identidad y sus certificados de firma electrónica. Este decreto contempla que otras normas jurídicas exijan otros documentos de identificación para supuestos concretos y, de esta forma, el documento nacional de identidad convive con otros como el permiso de conducir, o el de armas, o las tarjetas profesionales. Hasta aquí, la tarjeta sanitaria es un documento más.

Historia clínica

Historia clínica

Es el documento donde se recogen todas y cada una de las actuaciones llevadas a cabo por los profesionales sanitarios en relación con un paciente determinado.

Las normativas básicas que ha de reunir la hª clínica:

Identificación clara de la persona.

Que se refleje en ella todos los actos llevados a cabo, que sea completa.

Ordenada y actualizada.

Elaborada con letra legible, frases concisas y comprensibles.

Veraz.

Desde el punto de vista legal es la mejor prueba para acreditar si se ha incurrido o no en responsabilidad profesional.

La finalidad es mejorar la calidad de la asistencia sanitaria, constituye el instrumento básico en la prestación de los servicios sanitarios al paciente y es el instrumento básico para interés y beneficio de la comunidad.

Propiedad de la hª clínica

Hay posturas que dicen que es del paciente.

Otras posturas afirman que es del médico. Y otras del centro.

La LGS aventura que la propiedad es del paciente, pero también dice que en cada área está su hª específica si se le ha atendido allí.

Derecho del paciente al acceso y copia de su hª clínica:

derecho a la información.

es fuente de toda la información contenida en la historia.

contiene datos que pertenecen a la intimidad del paciente.

la hª clínica es única para cada paciente y en su elaboración participan varios profesionales, por lo que no se puede adjudicar la misma a una de ellos

Derecho del médico:

realiza una actividad intelectual

lleva a cabo razonamientos científicos

contiene datos que refieren terceras personas ajenas al médico y al paciente

instrumento de trabajo médico

Conservación y custodia de la hª clínica:

compete al centro en el marco de la relación sanitaria pública el centro proporciona espacio físico y los medios instrumentales.

TEMARIO ESPECÍFICO TEMA 10. Biobancos del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Ordenación administrativa y funcional de los servicios de Salud Mental. Sistemas de información:Historia digital de salud del ciudadano. Base de datos de usuarios (BDU). Confidencialidad. Mediante un funcionamiento en red y bajo un marco ético común, una estructura organizativa única y una actividad descentralizada, el Biobanco del SSPA integra a todos los bancos de sangre y tejidos con finalidad terapéutica, a los biobancos de investigación y a cualquier espacio sanitario público andaluz dedicado a la colección, tratamiento, conservación y cesión de muestras biológicas humanas a investigadores.

Nuestra Misión es ofrecer al usuario las mayores y mejores opciones de productos sanguíneos o derivados, tejidos y sustancias o muestras biológicas de origen humano, tanto para uso asistencial como de investigación.

Nuestra Visión es disponer de una estructura moderna, adaptable, competitiva y capaz de dar respuesta a cualquier requerimiento y expectativa en este campo. Queremos ser un referente nacional e internacional por nuestra calidad y eficiencia en el servicio. Nuestros Valores son:

Mantener el espíritu de servicio público, accesible, abierto, cercano al usuario, orientado a sus necesidades, que genera confianza. Ser transparente en el funcionamiento. Ser innovador en el desarrollo del trabajo en red. Formar parte activa de las iniciativas de progreso en Biotecnología e Investigación en Salud. Buscar la Sostenibilidad. Promover el Talento profesional y desarrollar un equipo humano preparado y cohesionado, con un funcionamiento basado en el conocimiento. Compromiso con la sociedad en mantener el rigor científico-técnico y la mejora continua. Trabajar con los estándares de excelencia.

Nuestro elementos diferenciadores son: La dimensión y las características de la red y por lo tanto la capacidad de respuesta en cuanto al número y diversidad de servicios que se ofrecen y en cuanto al margen de tiempo para responder. La capacidad de maximizar la eficiencia basando el trabajo en las sinergias y las economías de escala. La posibilidad de ofrecer una completa cartera de servicios al clínico, al investigador y en definitiva a la sociedad. La conexión directa con grandes hospitales y centros sanitarios y sus sistemas de información clínica y por lo tanto la calidad y fiabilidad de la información que acompaña a los biorrecursos que se distribuyen. El sistema de acceso único o ventanilla única. Se contacte con el nodo que se contacte, la sistemática de trabajo para gestionar y resolver la solicitud es la misma. Los sistemas de información y los procedimientos de trabajo, así como el sistema de control de calidad, trazabilidad y seguimiento son comunes. La seguridad de que la evaluación bioética de la conexión proyecto-biobanco va a ser común y uniforme dada la estructura establecida de adhesión, comunicación y funcionamiento conjunto con el Comité de Bioética Andaluz (CEIBA). El soporte y apoyo que recibe el proyecto por parte de la Administración Sanitaria Andaluza. La estructura de servicio público y por lo tanto con tarifas ajustadas únicamente a los costes de producción. La capacidad de coordinar y vertebrar todas las actividades orientándolas a las necesidades del usuario e incluso anticipándose a ellas con la finalidad de eliminar ineficiencias.

ORDENACIÓN ADMINISTRATIVA Y FUNCIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL Capitulo I: Disposiciones generales Artículo 1. Objeto.

Constituye el objeto del presente Decreto la ordenación de la atención a la salud mental en el ámbito del Servicio Andaluz de Salud, que se organiza funcionalmente en los niveles de atención primaria y atención especializada.

Artículo 2. Objetivos generales.

Son objetivos generales de la atención a la salud mental en el ámbito del Servicio Andaluz de Salud los siguientes:

Promocionar la salud mental, la prevención de la enfermedad, la asistencia, los cuidados y la rehabilitación de las personas con problemas de salud mental, aplicando el modelo comunitario de atención a la salud mental conforme a lo previsto en el artículo 18.2 de la Ley 2/1998, de 15 de junio, y de acuerdo con los principios generales de equidad, eficiencia y calidad. Desarrollar en todos los dispositivos asistenciales de atención a la salud mental programas y actividades de rehabilitación. Garantizar la continuidad de la atención sanitaria, de cuidados y el apoyo a la integración social, mediante programas transversales de coordinación de los dispositivos de atención a la salud mental con otras instituciones y dispositivos no sanitarios implicados en la atención comunitaria a la salud mental. Capitulo II: Atención primaria

Artículo 3. Atención a la salud mental en los centros de atención primaria.

En los centros de atención primaria, la atención a la salud mental se desarrollará por los profesionales adscritos a los mismos. Las funciones de los centros de atención primaria, en relación con las personas con problemas de salud mental, son las siguientes: Establecer el primer contacto con las citadas personas. Realizar la valoración y definición de las estrategias de intervención, teniendo en cuenta el enfoque de género. Prestar atención sanitaria en los casos que no requieran atención especializada. Realizar la derivación de las citadas personas al nivel especializado de atención a la salud mental, en los casos que sea necesario. Identificar la necesidad de apoyo social, facilitando el acceso a los servicios comunitarios. Colaborar con los dispositivos de atención especializada a la salud mental en el seguimiento de personas con trastorno mental grave.

Capitulo III: Atención especializada

Sección 1.ª Dispositivos asistenciales Artículo 4. Estructura de la atención especializada a la salud mental.

La atención especializada a las personas con problemas de salud mental se organiza, en el Servicio Andaluz de Salud, a través de los siguientes dispositivos asistenciales: Unidad de salud mental comunitaria. Unidad de hospitalización de salud mental. Unidad de salud mental infanto-juvenil. Unidad de rehabilitación de salud mental. Hospital de día de salud mental. Comunidad terapéutica de salud mental. Los dispositivos asistenciales relacionados en el apartado anterior estarán integrados en las áreas hospitalarias o áreas de gestión sanitaria correspondientes.

Artículo 5. Unidad de salud mental comunitaria.

La unidad de salud mental comunitaria se establece como el dispositivo básico de atención especializada a la salud mental, constituyendo su primer nivel de atención especializada. Su ámbito poblacional estará determinado por la población que tenga asignada en el área hospitalaria o área de gestión sanitaria correspondiente en la que esté adscrita. Dicha unidad constituye el dispositivo con el que se coordinarán el resto de los dispositivos asistenciales de atención a la salud mental. Las funciones de la unidad de salud mental comunitaria, en relación con las personas con problemas de salud mental, son las siguientes: Prestar atención integral a pacientes de su ámbito poblacional en régimen ambulatorio o domiciliario. Desarrollar programas de atención comunitaria que integren actividades de carácter preventivo y de promoción de la salud, asistenciales, de cuidados y de rehabilitación y de apoyo a la integración social, en coordinación con aquellos recursos que contribuyan a la mejor atención de estos pacientes. Garantizar la continuidad asistencial y de cuidados con otros dispositivos asistenciales. Apoyar y asesorar a los centros de atención primaria en la atención a los problemas de salud mental de la población asignada, mediante la realización de actividades de formación, interconsultas u

otras. Coordinar la derivación de pacientes al resto de dispositivos de salud mental, cuando las necesidades de los mismos así lo requieran. Proponer la derivación de pacientes a otro centro o servicio vinculado con el Servicio Andaluz de Salud mediante convenio o concierto.

Artículo 6. Unidad de hospitalización de salud mental.

La unidad de hospitalización de salud mental es un dispositivo asistencial de salud mental destinado a atender las necesidades de hospitalización en salud mental de la población correspondiente a su área hospitalaria de referencia o área de gestión sanitaria. Las funciones de la unidad de hospitalización de salud mental, en relación con las personas con problemas de salud mental, son las siguientes: Prestar la atención especializada y el apoyo asistencial necesario, en régimen de hospitalización completa y de corta estancia. Dar el alta al paciente en la unidad de hospitalización e informar de la misma a la correspondiente unidad de salud mental comunitaria, al objeto de garantizar la continuidad asistencial y de los cuidados de enfermería. Si se considera conveniente la derivación a otros dispositivos asistenciales de salud mental, se realizará en coordinación con la unidad de salud mental comunitaria. Atender a pacientes ingresados en otros servicios del hospital que lo precisen. Participar en el desarrollo de programas de atención a pacientes con alto riesgo de hospitalización, coordinándose con las unidades de salud mental comunitaria y otros dispositivos asistenciales de salud mental de su ámbito de influencia.

Artículo 7. Unidad de salud mental infanto-juvenil.

La unidad de salud mental infanto-juvenil es un dispositivo asistencial de salud mental destinado a desarrollar programas especializados para la atención a la salud mental de la población infantil y adolescente menor de edad del área hospitalaria de referencia o área de gestión sanitaria correspondiente. Las funciones de la unidad de salud mental infantojuvenil, en relación con las personas menores de edad con problemas de salud mental, son las siguientes: Prestar la atención especializada a la salud mental, en régimen ambulatorio y de hospitalización completa o parcial, a la población infantil y adolescente menor de edad con trastorno mental, derivada desde las unidades de salud mental comunitaria de su ámbito de influencia.

Prestar apoyo asistencial a requerimiento de otros dispositivos asistenciales de salud mental. Desarrollar programas asistenciales específicos para la atención a las necesidades planteadas por las unidades de salud mental comunitaria, o la generada por las instituciones públicas competentes en materia de atención y protección de menores. Asegurar la continuidad asistencial y de cuidados, tanto en el ámbito hospitalario como en el comunitario, con independencia de que el ingreso de la persona menor de edad se produzca en la propia unidad, o en otros servicios de hospitalización del área hospitalaria o del área de gestión sanitaria correspondiente. Apoyar y asesorar al resto de los dispositivos asistenciales de salud mental en su ámbito de influencia, en el desarrollo de programas de atención a la salud mental de la población infantil y adolescente.

Artículo 8. Unidad de rehabilitación de salud mental.

La unidad de rehabilitación de salud mental es el dispositivo asistencial de salud mental que tiene por objeto la recuperación de habilidades sociales y la reinserción social y laboral, en régimen ambulatorio, de pacientes con trastorno mental grave del área hospitalaria de referencia o del área de gestión sanitaria correspondiente. Las funciones de la unidad de rehabilitación de salud mental son las siguientes: Prestar atención especializada, mediante el desarrollo de programas específicos de rehabilitación, a pacientes derivados de las unidades de salud mental comunitaria de su ámbito de influencia. Dar el alta al paciente de la unidad de rehabilitación de salud mental e informar de la misma a la unidad de salud mental comunitaria de referencia, al objeto de garantizar la continuidad asistencial y de cuidados. Apoyar y asesorar al resto de los dispositivos asistenciales de salud mental en su ámbito de influencia, en el desarrollo de programas de rehabilitación para personas con trastornos mentales. Colaborar, mediante una actuación coordinada, con los organismos e instituciones públicas con competencia en materia de servicios sociales, para la reinserción social de enfermos mentales.

Artículo 9. Hospital de día de salud mental.

El Hospital de día de salud mental es un dispositivo asistencial de salud mental, de hospitalización parcial y se configura como recurso intermedio entre la unidad de salud mental comunitaria y la unidad de hospitalización de salud mental. Las funciones del hospital de día de salud mental, en relación con las personas con problemas de

salud mental, son las siguientes: Prestar atención especializada, en régimen de hospitalización diurna, a pacientes derivados desde las unidades de salud mental comunitaria de su ámbito de influencia, mediante el desarrollo de programas individualizados de atención. Dar el alta al paciente del hospital de día de salud mental e informar de la misma a la unidad de salud mental comunitaria de referencia, al objeto de garantizar la continuidad asistencial y de cuidados. Si se considera conveniente la derivación a otros dispositivos asistenciales de salud mental, se realizará en coordinación con la unidad de salud mental comunitaria. Realizar las correspondientes interconsultas cuando el hospital de día de salud mental se encuentre ubicado en un centro hospitalario que carezca de unidad de hospitalización de salud mental. Participar en el desarrollo de programas comunitarios de atención a pacientes de alto riesgo o con trastorno mental grave, que se desarrollen por las unidades de salud mental comunitaria u otros dispositivos asistenciales de salud mental encargados de desarrollar los programas mencionados.

Artículo 10. Comunidad terapéutica de salud mental.

La comunidad terapéutica es un dispositivo asistencial de salud mental dirigido al tratamiento intensivo de pacientes que requieren una atención sanitaria especializada de salud mental, de forma permanente, completa y prolongada. Las funciones de la comunidad terapéutica de salud mental, en relación con las personas con problemas de salud mental, son las siguientes: Prestar atención especializada a pacientes con trastorno mental grave derivados desde las unidades de salud mental comunitaria. Dar el alta al paciente de la comunidad terapéutica e informar de la misma a la unidad de salud mental comunitaria de referencia, al objeto de garantizar la continuidad asistencial y de cuidados. Si se considera conveniente la derivación a otro dispositivo específico de salud mental, se realizará en coordinación con la unidad de salud mental comunitaria. Participar en el desarrollo de programas comunitarios de atención a pacientes de alto riesgo o pacientes afectados por trastornos mentales graves, que se desarrollen por las unidades de salud mental comunitaria u otros dispositivos asistenciales de salud mental encargados de desarrollar los programas mencionados. Desarrollar programas de atención parcial en aquellos casos que sean precisos. Artículo 11. Profesionales que integran los dispositivos asistenciales de atención a la salud mental.

Los dispositivos asistenciales de atención especializada a la salud mental tienen carácter multidisciplinar y podrán estar integrados por personas que desarrollen las siguientes profesiones:

Psiquiatría. Psicología Clínica Enfermería. Terapia Ocupacional. Auxiliar de Enfermería. Trabajo Social. Monitor Ocupacional. Otro personal estatutario de gestión y servicios. Sección 2.ª Unidad de gestión clínica de salud mental

Artículo 12. Concepto y objetivos de la unidad de gestión clínica.

La unidad de gestión clínica de salud mental es la estructura organizativa responsable de la atención especializada a la salud mental de la población e incorpora los dispositivos asistenciales de salud mental del área hospitalaria o área de gestión sanitaria correspondiente. Los objetivos de la unidad de gestión clínica de salud mental son el desarrollo de la actividad asistencial, la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, los cuidados de enfermería, la rehabilitación y el apoyo a la integración social de las personas con problemas de salud mental, actuando con criterios de autonomía organizativa, de corresponsabilidad en la gestión de los recursos, de buena práctica clínica y de cooperación intersectorial.

Artículo 13. Características y composición.

La unidad de gestión clínica de salud mental desarrolla sus actividades de acuerdo con un modelo de práctica clínica integrado, orientado a la obtención de resultados para la mejora de la eficacia, la efectividad y la eficiencia de la atención a la salud mental, articulando la participación de los profesionales, a través de una mayor autonomía y responsabilidad en la gestión. Asimismo, desarrolla sus actuaciones con criterios de gestión clínica, incorporando en la toma de decisiones clínicas el mejor conocimiento disponible, así como los criterios definidos en las guías de procesos asistenciales y guías de práctica clínica de demostrada calidad científica y los criterios

de máxima eficiencia en la utilización de los recursos diagnósticos y terapéuticos. La unidad de gestión clínica de salud mental estará integrada por profesionales de diversas categorías y áreas de conocimiento que trabajarán conjuntamente, con arreglo a los principios de autonomía, responsabilidad y participación en la toma de decisiones. Artículo 14. Funciones.

Las funciones de la unidad de gestión clínica de salud mental son las siguientes:

Prestar asistencia sanitaria individual y colectiva, en régimen ambulatorio, domiciliario, de urgencias y de hospitalización parcial o completa, a la población del área hospitalaria o área de gestión sanitaria a la que se encuentre adscrita la unidad de gestión clínica de salud mental, a través de la coordinación entre los dispositivos asistenciales de salud mental que la integran, con capacidad de organizarse de forma autónoma, descentralizada y expresamente recogida en el acuerdo de gestión clínica, de conformidad con lo establecido en el artículo 19. Desarrollar la atención especializada a la salud mental en su ámbito territorial, llevando a cabo la implantación de procesos asistenciales y programas de salud, y el desarrollo del plan integral de salud mental, en función de la planificación establecida por la Dirección Gerencia del hospital o Gerencia del área de gestión sanitaria a la que se encuentre adscrita la unidad de gestión clínica de salud mental. Establecer los mecanismos de coordinación con los demás centros y unidades del Sistema Sanitario Público de Andalucía con los que esté relacionada, a fin de lograr una atención sanitaria integrada, con criterios de continuidad en la asistencia y cohesión de las diferentes actividades. Desarrollar actuaciones de promoción de la salud, la educación para la salud, la prevención de la enfermedad, los cuidados y la participación en las tareas de rehabilitación y apoyo a la integración social y comunitaria de las personas con problemas de salud mental que reciben atención en alguno de los dispositivos asistenciales de la unidad. Desarrollar las actividades de coordinación con los servicios sociales comunitarios que sean necesarias para mejorar la atención a las personas con trastorno mental y favorecer su inserción social. Realizar las actividades necesarias para el desarrollo de planes y programas de promoción del uso racional del medicamento y gestión eficaz y eficiente de la prestación farmacéutica, en el ámbito de la atención a la salud mental. Evaluar las actuaciones realizadas y los resultados obtenidos, así como la participación en programas generales de evaluación y acreditación establecidos por la Dirección Gerencia del Servicio Andaluz de Salud, con criterios de orientación hacia los resultados en salud, la mejora continua y la gestión eficiente de los recursos. Realizar las actividades de formación continuada necesarias para adecuar los conocimientos,

habilidades y actitudes del personal de la unidad a los mapas de competencias establecidos para cada categoría profesional, así como participar en aquellas otras actividades formativas adecuadas a los objetivos de la unidad de gestión clínica. Realizar las actividades de formación pregraduada y postgraduada correspondientes a las diferentes categorías profesionales y áreas de conocimiento, de acuerdo con los convenios vigentes en cada momento en estas materias. Participar en el desarrollo de proyectos de investigación y otros estudios científicos y académicos relacionados con los fines de la unidad, de acuerdo con los criterios generales y prioridades establecidas por la Dirección Gerencia del hospital o Gerencia del área de gestión sanitaria. Aquellas otras que estén fijadas en los acuerdos de gestión clínica u otras de análoga naturaleza que le puedan ser atribuidas por la Dirección Gerencia del hospital o Gerencia del área de gestión sanitaria.

Artículo 15. Personal integrante.

Integrarán la unidad de gestión clínica de salud mental todos los profesionales que presten sus servicios en los dispositivos asistenciales de salud mental del área hospitalaria o del área de gestión sanitaria correspondiente. Dichos profesionales dependerán jerárquica y funcionalmente de la dirección de la unidad de gestión clínica de salud mental. Los citados profesionales participarán en el desarrollo de los objetivos de la unidad de gestión clínica de salud mental, según su ámbito de responsabilidad y competencia.

Artículo 16. Dirección de la unidad, funciones y dependencia.

En cada unidad de gestión clínica de salud mental existirá el puesto de dirección de la unidad, cuyo titular estará en posesión de una titulación universitaria sanitaria, con rango de cargo intermedio y con dependencia jerárquica y funcional de la Dirección Gerencia del hospital o Gerencia del área de gestión sanitaria. Además de las funciones asistenciales propias de su categoría profesional, la persona titular de la dirección de la unidad de gestión clínica de salud mental tendrá las siguientes funciones: a. Dirigir, gestionar y organizar las actividades, los recursos materiales y económicos asignados a la unidad, en el marco establecido en el acuerdo de gestión clínica, garantizando la adecuada atención sanitaria a la salud mental de la población del área hospitalaria o área de gestión sanitaria a la que se encuentre adscrita la unidad y la eficiente gestión de las prestaciones sanitarias.

b. Participar en la toma de decisiones organizativas y de gestión del área hospitalaria o área de gestión sanitaria, a través de los mecanismos que se establezcan por la Dirección Gerencia del hospital o Gerencia del área de gestión sanitaria respectiva. c. Proponer y planificar la consecución de los objetivos asistenciales, docentes y de investigación contenidos en el acuerdo de gestión clínica, así como efectuar la evaluación de las actividades realizadas por todos los profesionales adscritos a la unidad, en aras a lograr los resultados anuales fijados en dicho acuerdo. d. Dirigir a los profesionales adscritos total o parcialmente a la unidad de gestión clínica, mediante la dirección participativa y por objetivos, atendiendo al desarrollo profesional y a la evaluación del desempeño. En este sentido compete a la dirección: 1.º Establecer, de acuerdo con la Dirección Gerencia del hospital o Gerencia del área de gestión sanitaria, la organización funcional de la unidad de gestión clínica de salud mental, la organización y distribución de la jornada ordinaria y complementaria de los profesionales, para el cumplimiento de los objetivos previstos en el correspondiente acuerdo de gestión clínica, de acuerdo con la normativa vigente. 2.º Proponer a la Dirección Gerencia del hospital o Gerencia del área de gestión sanitaria, en el marco de la normativa vigente y dentro de la asignación presupuestaria de la unidad de gestión clínica, el número y la duración de los nombramientos por sustituciones, ausencias, licencias y permisos reglamentarios, incluido el plan de vacaciones anuales. 3.º Establecer un plan de formación personalizado que contemple las demandas y necesidades de los profesionales que integren la unidad, reforzando aquellas competencias que sean necesarias para el desarrollo de los procesos asistenciales de la unidad de gestión clínica de salud mental. e. Proponer a la Dirección Gerencia del hospital o Gerencia del área de gestión sanitaria la contratación de bienes y servicios para el ejercicio de las funciones de la unidad de gestión clínica, de acuerdo con la normativa de aplicación y con la disponibilidad presupuestaria, así como participar en la elaboración de los informes técnicos correspondientes. f. Gestionar los recursos económicos asignados a la unidad en el marco presupuestario establecido en el acuerdo de gestión clínica, con criterios de gestión eficiente de los recursos públicos. g. Evaluar la contribución de cada profesional que integre la unidad al desarrollo de los objetivos de la unidad de gestión clínica y decidir el reparto de los incentivos, de acuerdo con los criterios establecidos por los órganos de dirección del Servicio Andaluz de Salud. h. Suscribir, de acuerdo con la Dirección Gerencia del hospital o Gerencia del área de gestión sanitaria, acuerdos de colaboración con otros servicios o entidades que presten asistencia sanitaria, tanto de atención primaria como especializada, a las personas con enfermedad mental en el ámbito del Sistema Sanitario Público de Andalucía. i. Formalizar, de acuerdo con la Dirección Gerencia del hospital o Gerencia del área de gestión sanitaria, acuerdos de cooperación con los servicios sociales que contemplen la adecuada coordinación asistencial con la provisión de recursos residenciales y ocupacionales. j. Dirigir y gestionar el conjunto de procesos asistenciales de la unidad de gestión clínica de salud

mental. k. Impulsar y coordinar las actuaciones que, en el ámbito de la investigación y la docencia, desarrolle la unidad de gestión clínica de salud mental. l. Ostentar la representación de la unidad de gestión clínica. m. Garantizar la efectividad de la participación ciudadana en el ámbito de la unidad de gestión clínica de salud mental, a través de los mecanismos establecidos por la Consejería competente en materia de salud. n. Atender las reclamaciones que realice la ciudadanía con relación a los dispositivos asistenciales adscritos a la unidad de gestión clínica de salud mental. ñ. Proponer a la Dirección Gerencia del hospital o Gerencia del área de gestión sanitaria cuantas medidas pudieran contribuir al mejor funcionamiento de la unidad de gestión clínica de salud mental. o. Cualquier otra que le sea atribuida por la Dirección Gerencia del hospital o Gerencia del área de gestión sanitaria correspondiente.

Artículo 17. Coordinación de los dispositivos asistenciales que integran la unidad de gestión clínica de salud mental.

En cada dispositivo asistencial de salud mental que forme parte de la unidad de gestión clínica existirá el puesto de coordinación del dispositivo asistencial de salud mental con rango de cargo intermedio, que dependerá jerárquica y funcionalmente de la dirección de la unidad de gestión clínica de salud mental. Además de las funciones asistenciales propias de su categoría profesional, las personas responsables de la coordinación de los dispositivos asistenciales de salud mental, tendrán las siguientes funciones: Coordinar al conjunto de profesionales que integran el correspondiente dispositivo asistencial de salud mental, al objeto de llevar a cabo el cumplimiento de los objetivos y el desarrollo de los programas establecidos en la unidad de gestión clínica de salud mental. Proponer a la dirección de la unidad de gestión clínica de salud mental, la distribución de actividades y horarios del correspondiente dispositivo asistencial de salud mental, así como responsabilizarse de su cumplimiento. Todas aquellas que le sean delegadas por la dirección de la unidad de gestión clínica de salud mental.

Artículo 18. Coordinación de cuidados de enfermería.

En cada unidad de gestión clínica de salud mental existirá el puesto de coordinación de cuidados de enfermería que tendrá rango de cargo intermedio. Además de las funciones asistenciales propias de su categoría profesional, la persona titular de la coordinación de cuidados de enfermería tendrá las siguientes funciones: Impulsar la gestión de los cuidados de enfermería, especialmente de los domiciliarios, favoreciendo la personalización de la atención sanitaria en todos los procesos asistenciales, incorporando las actividades de promoción de la salud, de educación para la salud y de prevención de la enfermedad. Desarrollar y coordinar la atención a los pacientes en situación de especial vulnerabilidad, con problemas de accesibilidad, que deban ser atendidos en el domicilio o en los dispositivos asistenciales de salud mental de la correspondiente unidad. Promover y establecer mecanismos para la atención de cuidados a la persona con problemas de salud mental mediante la coordinación entre el personal de enfermería de atención primaria y el personal de enfermería de atención especializada, así como con otro personal de enfermería que realice atención en cuidados enfermeros, de acuerdo con los criterios establecidos por la Dirección Gerencia del hospital o Gerencia del área de gestión sanitaria y la dirección de la unidad de gestión clínica, en el marco de las estrategias del Servicio Andaluz de Salud, para conseguir una continuidad de cuidados eficaz en todos los procesos asistenciales. Evaluar la efectividad, la calidad y la eficiencia de los cuidados de enfermería que se prestan en los distintos dispositivos asistenciales de salud mental adscritos a la unidad de gestión clínica de salud mental. Colaborar en las actuaciones que en materia de docencia e investigación desarrolle la unidad de gestión clínica de salud mental, con especial énfasis en la valoración de necesidades de cuidados de enfermería y efectividad de la práctica cuidadora. Gestionar, de forma eficaz y eficiente, el material clínico de la unidad de gestión clínica y su mantenimiento, así como los productos sanitarios necesarios para la provisión de los cuidados mas adecuados a la población. Proponer a la dirección de la unidad de gestión clínica de salud mental cuantas medidas, iniciativas e innovaciones pudieran contribuir al mejor funcionamiento en el desarrollo de los cuidados de enfermería. Otras funciones que en materia de cuidados de enfermería le sean atribuidas por la dirección de la unidad de gestión clínica de salud mental.

Artículo 19. Acuerdo de gestión clínica.

El acuerdo de gestión clínica es el documento en el que se fija el marco de gestión de la unidad de gestión clínica, así como los métodos y recursos para conseguir los objetivos definidos en el mismo.

Este documento será autorizado por la Dirección General competente en materia de asistencia sanitaria del Servicio Andaluz de Salud. La Dirección Gerencia del hospital o Gerencia del área de gestión sanitaria suscribirá acuerdos de gestión clínica con cada una de las direcciones de las unidades de gestión clínica de salud mental del área correspondiente. El acuerdo de gestión clínica estará orientado a asegurar a la población del área hospitalaria o área de gestión sanitaria a la que se encuentre adscrita la unidad de gestión clínica de salud mental, una atención en materia de salud mental, eficaz, efectiva, orientada a atender las necesidades específicas de la población, asegurando la adecuada accesibilidad a los servicios que presta la unidad en un marco de gestión eficiente de los recursos públicos. El acuerdo de gestión clínica recogerá los objetivos asistenciales, docentes e investigadores de la unidad, así como los correspondientes en materia de promoción de salud, prevención de la enfermedad, protección y educación para la salud. Igualmente, establecerá los recursos humanos, materiales, tecnológicos y económicos, asignados para el periodo de vigencia del mismo. En el acuerdo de gestión clínica se especificará la metodología de asignación de los incentivos de la unidad de gestión clínica y de los profesionales a ella adscritos, en función del grado de cumplimiento de los objetivos. El acuerdo de gestión clínica tendrá un período de vigencia de cuatro años, si bien podrá ser renovado sucesivamente por iguales períodos. El acuerdo de gestión clínica será objeto de seguimiento anual por la Dirección General competente en materia de asistencia sanitaria del Servicio Andaluz de Salud, para evaluar su evolución y corregir, en su caso, los elementos necesarios para garantizar su cumplimiento.

Capitulo IV: Régimen de personal Artículo 20. Personal de los dispositivos asistenciales de salud mental.

Los dispositivos asistenciales de salud mental regulados en el presente Decreto, estarán integrados por personal sanitario y de gestión y servicios, adscritos al área hospitalaria o área de gestión sanitaria correspondiente, en los términos contemplados en la normativa vigente. El personal de los diferentes dispositivos asistenciales de salud mental, se encuentra sujeto a movilidad dentro de los dispositivos asistenciales de salud mental pertenecientes al ámbito del área hospitalaria o área de gestión sanitaria correspondiente, si las necesidades de organización así lo requieren y de acuerdo con la normativa vigente. Todos los facultativos especialistas en psiquiatría que presten servicios en los diferentes dispositivos asistenciales de salud mental, participarán en la realización de jornada complementaria para la asistencia urgente en los dispositivos asistenciales de salud mental de referencia, de acuerdo con la normativa vigente.

Artículo 21. Provisión de cargos intermedios.

La provisión de los cargos intermedios, previstos en este Decreto, se ajustará a lo establecido en el Decreto 75/2007, de 13 de marzo, por el que se regula el sistema de provisión de puestos directivos y cargos intermedios de los centros sanitarios del Servicio Andaluz de Salud y demás normativa vigente en la materia.

Artículo 22. Selección de personal y provisión de plazas básicas.

Los dispositivos asistenciales de salud mental estarán dotados con las plazas básicas de personal sanitario y de gestión y servicios que se les asignen. La selección de personal y provisión de plazas básicas se efectuará de acuerdo con lo establecido en el Decreto 136/2001, de 12 de junio, por el que se regulan los sistemas de selección del personal estatutario y de provisión de plazas básicas en los centros sanitarios del Servicio Andaluz de Salud y demás normativa vigente en la materia.

Capitulo V: Participación profesional Artículo 23. Participación de los profesionales.

Los profesionales que desarrollen su actividad en un dispositivo asistencial de salud mental en la estructura organizativa de la unidad de gestión clínica de salud mental, participarán en su organización y funcionamiento, en los términos que se establezcan por la Consejería competente en materia de salud. La Dirección Gerencia del hospital o Gerencia del área de gestión sanitaria establecerá los mecanismos más adecuados para garantizar la participación de las personas que desempeñen las direcciones de las unidades de gestión clínica y sus correspondientes coordinaciones de cuidados de enfermería en la organización de la actividad asistencial, formación continuada, investigación y gestión de recursos; asegurando la participación de los profesionales en el seno de la unidad de gestión clínica, especialmente en la elaboración de la propuesta de objetivos anuales y consecución de los mismos, además de la transparencia en la evaluación de los resultados.

SISTEMAS DE INFORMACIÓN: HISTORIA DIGITAL DE SALUD DEL CIUDADANO Diraya es la Historia Digital de Salud del Ciudadano. Es una Historia de Salud Única que integra toda la información sanitaria de cada usuario para que esté disponible donde y cuando se precise para la atención del usuario, y para mejorar la accesibilidad a los servicios y las prestaciones sanitarias, incrementando la calidad de todo el proceso asistencial. Se facilita así el trabajo de los profesionales, que adquiere nuevas dimensiones y posibilidades. Finalmente, la integración de la información permite una explotación homogénea de la misma, útil para todos los niveles, funciones y organizaciones del Sistema Público (planificación, gestión, evaluación o investigación).. COMPONENTES DE DIRAYA

El núcleo del proyecto está formado por:

· Base de Datos de Usuarios (BDU). Es el eje sobre el que descansan los demás componentes. · Historia Digital de Salud del Ciudadano (HDS), que recibe el nombre de Diraya, nombre que se extiende también al proyecto global, al constituir HDS el corazón del mismo.

LA BASE DE DATOS DE USUARIOS (BDU) FUNCIONES

1. Es la columna vertebral del sistema, ya que identifica unívocamente a los ciudadanos, de forma que toda la información sanitaria del mismo se organiza sobre el identificador principal del usuario. 2. Aseguramiento. Permite conocer los datos de aseguramiento de las personas y, por tanto, gestionar sus derechos a las prestaciones sanitarias públicas; por ejemplo, permite conocer si un usuario tiene derecho a la prestación farmacéutica gratuita o si

ha de aportar el 40% del precio de la misma. 3. Ordenación funcional. Permite la libre elección individual de médico de familia o pediatra. Las elecciones de los ciudadanos repercuten directamente en las retribuciones de los profesionales de atención primaria.

BDU es sobre todo la "tabla de pacientes" de la Historia Digital de Salud, la "tabla de pacientes" común para todos los centros Diraya, a los que aporta un Número de Historia comun que es el Número Único de Historia de Salud de Andalucía (NUHSA). Contiene la información administrativa de los usuarios, y mantiene la consistencia de las bases de datos de las redes locales de los centros.

Además, BDU es también la “tabla de pacientes” de todos los sistemas de información relacionados con los usuarios del SSPA

La BDU entró en explotación el 22/10/2001. A 31/01/2004, la cobertura alcanza ya el 100 % de la población de aseguramiento y el 96,76 % de la población empadronada. Son 7.163.958 los residentes registrados, 6.845.667 con la tarjeta emitida y 318.291 en trámite de expedición por la TGSS.

A 31/01/2004 la aplicac ión de acceso directo a BDU (GADU) cuenta con 2.151 operadores en Distritos, SSCC, Centros AP, Hospitales, Delegaciones, EPES, y Centro de Información y Servicios (Salud Responde).

Es una herramienta incorporada al trabajo cotidiano de nuestros mostradores.

Los ciudadanos pueden acceder a sus datos en BDU a través de Internet. Si disponen de certificado digital pueden realizar las modificaciones que estimen oportunas, incluyendo el cambio del médico al que están adscritos. Tambien incorpora el Sistema de Gestión e

Información para la Segunda Opinión Médica.

El acceso a BDU de los ciudadanos a través de Internet ha tenido 60.000 conexiones durante el primer año de funcionamiento.

En el futuro, otras funcionalidades de Diraya, como la cita previa para Atención Primaria, podrán estar disponibles en Internet.

HISTORIA DIGITAL DE SALUD DEL CIUDADANO CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA DE SALUD ÚNICA

· INTEGRADA. Es la palabra clave. Significa que: - Es ÚNICA por paciente - Mantiene la coherencia con BDU - ACCESIBLE desde cualquier punto de la red asistencial, lo que facilita la CONTINUIDAD asistencial - Vinculada a la TARJETA individual, que es la llave del sistema, mediante la cual el ciudadano autoriza al profesional a consultar su historia. - Arquitectura DUAL, centralizada/descentralizada: Los datos principales y más permanentes se centralizan, mientras que los datos más circunstanciales se almacenan en las redes locales de los centros. De esta manera, la historia de salud es una colección de páginas de información, unas centralizadas y otras dispersas en distintos centros, pero con una cabecera común que permite ubicarlas e identificarlas. Además las tablas auxiliares están centralizadas y son compartidas por todos los centros.

ß ORGANIZADA. Una historia es la crónica secuencial de los aspectos sanitarios de la vida de un ciudadano. Es la película de esa vida, longitudinal, orientada por

problemas. En la organización de la información hay que tener en cuenta 3 consideraciones: - Hay un RESUMEN de lo más importante y permanente

- La información de los diferentes contactos o visitas no solo permite una ordenacion cronologica, sino que posibilita la imputacion de visitas a procesos, facilitando la asistencia por procesos

- Se INSERTAN EPISODIOS en Urgencias y/o Atención Especializada. Son fotogramas que posibilitan una valoración transversal del episodio actual, permitiendo subjetivizar la información que figura en la historia única y focalizarla en el problema actual, y realizando una anamnesis y exploración por órganos y aparatos, según la cultura propia de los especialistas.

· COMPARTIDA. Está orientada a facilitar la COMUNICACIÓN entre los profesionales. Permite la transmisión telemática de analíticas, derivaciones, informes...

Desde otro punto de vista, tambien su diseño y elaboración son compartidos. Los requerimientos funcionales de cada módulo son establecidos por grupos de profesionales del SSPA.

Confidencialidad

Por otra parte, puesto que en los biobancos se almacenan muestras biológicas con información asociada de carácter personal, el decreto establece unos requisitos estrictos para proteger la confidencialidad del donante y garantizar sus derechos de decisión respecto a la misma. En este sentido, los biobancos se erigen como garantes de los derechos de los pacientes con las siguientes obligaciones:

Asegurar la voluntad de cesión: consentimiento informado. Garantizar otros derechos de los donantes: revocación, información, confidencialidad. Asegurar la distribución equitativa de las muestras. Garantizar la trazabilidad del proceso. Asegurar el cumplimiento de la Ley y del resto de los principios éticos. TEMA 11. Trabajo en equipo: concepto de equipo, quipo multidisciplinar, el proceso de integración, consenso, motivación-incentivación y aprendizaje. Comunicación: concepto y tipos y habilidades. La empatía y laescucha activa. Control del estrés.

Un equipo es un grupo de personas que se unen en función de la consecución de un objetivo en común. Equipo multidisciplinar conjunto de personas, con diferentes formaciones académicas y experiencias profesionales, que operan en conjunto, durante un tiempo determinado, abocados a resolver un problema complejo, es decir tienen un objetivo común. Cada individuo es consciente de su papel y del papel de los demás, trabajan en conjunto bajo la dirección de un coordinador. Una buena analogía podría ser la de una orquesta sinfónica, donde cada músico está íntimamente relacionado con todos los demás, y bajo la batuta del director, obtienen el resultado final de su trabajo. La composición de equipos multidisciplinares es muy variada, tanto en número de disciplinas involucradas como en el número de miembros de cada especialidad. En el comienzo de una actividad, al planificar la misma, siguiendo uno de los esquemas conocido, como por ejemplo el del ((marco lógico)), u otro semejante, se define como estará formado el equipo de personal destinado a afrontar el problema . Proceso de integración, por su parte, es un proceso dinámico y multifactorial que supone que gente que se encuentra en diferentes grupos sociales (ya sea por cuestiones económicas, culturales, religiosas o nacionales) se reúna bajo un mismo objetivo o precepto. Consenso es un término que procede del latín consensus y que hace referencia al acuerdo que se alcanza por el consentimiento entre los miembros de un grupo o entre varios grupos. Por ejemplo: “No hubo consenso y la decisión fue aplazada hasta la próxima semana”, “El gobierno busca un consenso con la oposición para establecer nuevas políticas económicas”, “Existe un amplio consenso entre los dirigentes del club para renovar el contrato del técnico”. ConsensoUna decisión por consenso, por lo tanto, es aquella que se toma gracias al acuerdo de una mayoría pero, a su vez, tratando de minimizar el nivel de conflicto con la minoría. Esto quiere decir que una decisión tomada por la mayoría no siempre implica un consenso, ya que puede avasallar la opinión de la minoría. Motivación-incentivación, del latín incentivus, es aquello que mueve a desear o hacer algo. Puede

tratarse algo real (como dinero) o simbólico (la intención de dar u obtener una satisfacción). El aprendizaje es el proceso a través del cual se adquieren o modifican habilidades, destrezas, conocimientos, conductas o valores como resultado del estudio, la experiencia, la instrucción, el razonamiento y la observación. Este proceso puede ser analizado desde distintas perspectivas, por lo que existen distintas teorías del aprendizaje. El aprendizaje es una de las funciones mentales más importantes en humanos, animales y sistemas artificiales. El aprendizaje humano está relacionado con la educación y el desarrollo personal. Debe estar orientado adecuadamente y es favorecido cuando el individuo está motivado. COMUNICACIÓN Somos primordialmente seres “sociales”, en el sentido de que pasamos la mayor parte de nuestras vidas con otras personas. Por consiguiente, es importante aprender a entenderse con los otros y a funcionar adecuadamente en situaciones sociales. Ciertas habilidades de comunicación nos ayudan a mejorar las relaciones interpersonales. La comunicación es el acto por el cual un individuo establece con otro un contacto que le permite transmitir una información. En la comunicación intervienen diversos elementos que pueden facilitar o dificultar el proceso. Emisor: La persona (o personas) que emite un mensaje. Receptor: La persona (o personas) que recibe el mensaje. Mensaje: Contenido de la información que se envía. Canal: Medio por el que se envía el mensaje. Código: Signos y reglas empleadas para enviar el mensaje. Contexto: Situación en la que se produce la comunicación. La comunicación eficaz entre dos personas se produce cuando el receptor interpreta el mensaje en el sentido que pretende el emisor.

TIPOS DE COMUNICACIÓN Las formas de comunicación humana pueden agruparse en dos grandes categorías: la comunicación verbal y la comunicación no verbal: La comunicación verbal se refiere a las palabras que utilizamos y a las inflexiones de nuestra voz (tono de voz). La comunicación no verbal hace referencia a un gran número de canales, entre los que se podrían citar como los más importantes el contacto visual, los gestos faciales, los movimientos de brazos y manos o la postura y la distancia corporal. Comunicación verbal

Palabras (lo que decimos) Tono de nuestra voz Comunicación no verbal Contacto visual Gestos faciales (expresión de la cara) Movimientos de brazos y manos Postura y distancia corporal Pese a la importancia que le solemos atribuir a la comunicación verbal, entre un 65 % y un 80 % del total de nuestra comunicación con los demás la realizamos a través de canales no verbales. Para comunicarse eficazmente, los mensajes verbales y no verbales deben coincidir entre sí. Muchas dificultades en la comunicación se producen cuando nuestras palabras se contradicen con nuestra conducta no verbal. Ejemplo: Un hijo le entrega un regalo a su padre por su cumpleaños y éste, con una expresión de decepción, dice: “Gracias, es justo lo que quería”. Un chico encuentra a su mejor amigo por la calle y, cuando le saluda, el otro le devuelve el saludo con un frío y seco “hola” y desvía la mirada.

HABILIDADES PARA LA COMUNICACIÓN HABILIDADES DE RECEPCIÓN Habilidades para la escucha activa:

Mostrar empatía: Escuchar activamente las emociones de los demás es tratar de "meternos en su pellejo" y entender sus motivos. Es escuchar sus sentimientos y hacerle saber que "nos hacemos cargo", intentar entender lo que siente esa persona. No se trata de mostrar alegría, si siquiera de ser simpáticos. Simplemente, que somos capaces de ponernos en su lugar. Sin embargo, no significa aceptar ni estar de acuerdo con la posición del otro. Para demostrar esa actitud, usaremos frases como: “entiendo lo que sientes”, “noto que...”.

Parafrasear. Este concepto significa verificar o decir con las propias palabras lo que parece que el emisor acaba de decir. Es muy importante en el proceso de escucha ya que ayuda a comprender lo que el otro está diciendo y permite verificar si realmente se está entendiendo y no malinterpretando lo que se dice. Un ejemplo de parafrasear puede ser: “Entonces, según veo, lo que pasaba era que...”, “¿Quieres decir que te sentiste...?”.

Emitir palabras de refuerzo o cumplidos. Pueden definirse como verbalizaciones que suponen un hala¬go para la otra persona o refuerzan su discurso al transmitir que uno aprueba, está de acuerdo o comprende lo que se acaba de decir. Algunos ejemplos serían: "Esto es muy divertido"; "Me encanta hablar contigo" o "Debes ser muy bueno jugando al tenis". Otro tipo de frases menos directas sirven también para transmitir el interés por la conversación: "Bien", "umm" o "¡Estupendo!".

Resumir: Mediante esta habilidad informamos a la otra persona de nuestro grado de comprensión o de la necesidad de mayor aclaración. Expresiones de resumen serían:

"Si no te he entendido mal..." "O sea, que lo que me estás diciendo es..." "A ver si te he entendido bien...." Expresiones de aclaración serían:

"¿Es correcto?" "¿Estoy en lo cierto?"

2.Empatía, es decir, saber ponerse en el lugar de la otra persona, la que nos está hablando, transmitiendo un mensaje que desea que entendamos y al que necesita que demos respuesta. 3.REALIMENTACIÓN Se define la realimentación (feed-back) como el proceso en virtud el cual al realizar una acción, con el fin de alcanzar un determinado objetivo, se realimenta las acciones previas de modo que las acciones sucesivas tendrán presente el resultado de aquellas acciones pasadas. 4. ASERTIVIDAD La Asertividad se define como: "la habilidad de expresar nuestros deseos de una manera amable, franca, abierta, directa y adecuada, logrando decir lo que queremos sin atentar contra los demás. Negociando con ellos su cumplimiento". Está en el tercer vértice de un triángulo en el que los otros dos son la pasividad y la agresividad. Situados en el vértice de la pasividad evitamos decir o pedir lo que queremos o nos gusta, en la agresividad lo hacemos de forma tan violenta que nos descalificamos nosotros mismos

HABILIDADES COMUNICATIVAS DE EMISIÓN 1. Mensaje claro, coherente y sincero.

2.Lenguaje no verbal coherente. 3. Empatía.

La empatía es la capacidad psicológica o cognitiva de sentir o percibir lo que otra persona sentiría si estuviera en la misma situación vivida por esa persona. Viene de un término griego que significa "emocionado". Consiste en intentar comprender los sentimientos y emociones, intentando experimentar de forma objetiva y racional lo que siente otro individuo.

La empatía hace que las personas se ayuden entre sí. Está estrechamente relacionada con el altruismo - el amor y preocupación por los demás - y la capacidad de ayudar. Cuando un individuo consigue sentir el dolor o el sufrimiento de los demás poniéndose en su lugar, despierta el deseo de ayudar y actuar siguiendo los principios morales.

La capacidad de ponerse en el lugar del otro, que se desarrolla a través de la empatía, ayuda a comprender mejor el comportamiento en determinadas circunstancias y la forma como el otro toma las decisiones.

Ser empático es tener afinidades e identificarse con otra persona. Es saber escuchar a los demás, entender sus problemas y emociones. Cuando alguien dice "hubo una empatía inmediata entre nosotros", quiere decir que hubo una gran conexión, una identificación inmediata. El contacto con la otra persona genera placer, alegría y satisfacción. Había compatibilidad. En este contexto, la empatía puede ser considerado como el opuesto de antipatía.

ESCUCHA ACTIVA Saber escuchar es igual, o incluso más difícil, que saber hablar. La escucha activa es un elemento indispensable en la comunicación eficaz y se refiere a la habilidad de escuchar no sólo lo que la persona está expresando directamente, sino también los sentimientos, ideas o pensamientos que subyacen a lo que se está diciendo. Para llegar a entender a una persona se precisa cierta empatía. La escucha activa significa escuchar y entender la comunicación desde el punto de vista del que habla. Existen algunos obstáculos que impiden que escuchemos con eficiencia y debemos ser conscientes de estos para poder superarlos: Atención dividida: tratar de hacer demasiadas cosas al mismo tiempo nos coloca y coloca al usuario en una posición inadecuada e incómoda.

Atención a nosotros mismos: comprometemos nuestra capacidad de escuchar a la otra parte. Ej: cuando estamos intentando escuchar activamente, a veces nos fijamos en nosotros mismos, enviándonos mensajes internos de lo bien o mal que estamos escuchando al otro, cuando en realidad estamos más centrados en cómo lo hacemos que en escuchar en sí a la otra persona. Pretender que escuchamos: cuando en realidad no es así. Ejemplo: cuando estamos frente a otra persona y le mandamos señales de que le estamos escuchando, aunque internamente estamos pensando en otros problemas que tenemos, pretendemos escuchar, pero no lo estamos haciendo. El error más habitual es querer hablar primero y expresar nuestro punto de vista a toda costa, de ahí que nos concentremos únicamente sobre la idea que queremos transmitir, y no sobre lo que nos están diciendo. Esta forma de distraerse perjudica seriamente la comunicación.

Existen algunas actitudes que nos van a permitir mejorar nuestra escucha activa:

No interrumpir cuando el usuario está hablando ni valorar o enjuiciar las palabras del otro de inmediato. Comprender que no somos los únicos que hablamos, esto se traduce en dejar hablar a los demás sin anticiparnos a lo que nos van a decir. Consideración y amabilidad hacia las personas con quienes uno habla, esta consideración podemos demostrarla con hechos como: valorar lo que dicen, prestarles atención etc. Voluntad de hacer que la escucha sea parte activa del proceso de comunicación, ser conscientes de que debemos escuchar y mostrar a la otra persona que queremos escucharla, con mensajes no verbales como asentimientos de cabeza, mirada centrada en la persona que habla… Aprender a escuchar entre “líneas”, en algunos mensajes que escuchamos es igual de importante lo que dicen que lo que no dicen, debemos estar atentos a ver lo que se dice entre líneas en una conversación. No adoptar una actitud hostil ni emocional mientras se escucha, esto impedirá que la persona se sienta escuchada, porque puede hacerle sentir incómoda. Aprender a evitar las distracciones, si sabemos que es demasiado tarde y nos tenemos que marchar, sin embargo, deseamos escuchar lo que nos dicen, debemos evitar mirar el reloj constantemente, pues al final estaremos más atentos del reloj que de la otra persona. Especialmente, cuando el otro tiene un problema, hay que escucharle con mayor interés. Es el momento de aplicar la escucha activa, pues la otra persona necesita ser escuchada y comprendida.

CONTROL DEL ESTRÉS UN PROGRAMA INDIVIDUAL PARA EL CONTROL DEL ESTRÉS:

Encuentre lo positivo en las situaciones y no viva con lo negativo. Planee actividades divertidas. Tome descansos regulares. Actividad física: Comience un programa de actividad física. La mayoría de los expertos recomiendan hacer 20 minutos de actividad aeróbica 3 veces por semana. Decídase por un tipo específico, cantidad y nivel de actividad física. Incluya esto dentro del horario, de manera que pueda ser parte de su rutina. Encuentre un compañero con quien practicar los ejercicios, ya que es más divertido y lo motivará a no abandonar la rutina de ejercicios. No tiene que ir a un gimnasio: 20 minutos de caminata vigorosa al aire libre es suficiente. Nutrición:

Consuma alimentos que mejoren su salud y bienestar. Por ejemplo, incremente la cantidad de frutas y verduras que come. Use la MiPlato que le ayude a seleccionar alimentos saludables. Coma porciones de tamaño normal dentro de un horario regular. Apoyo social:

Haga un esfuerzo por socializar. Aunque usted se puede sentir tentado a evitar a la gente, encontrarse con amigos generalmente ayuda a las personas a sentirse menos estresadas. Sea bueno consigo mismo y con los demás Relajación:

Aprenda y trate de utilizar técnicas de relajación, como fantasías guiadas, escuchar música, practicar yoga o meditación. Con algo de práctica, estas técnicas le deben funcionar. Escuche al cuerpo cuando le diga que disminuya la velocidad o que tome un descanso. Asegúrese de dormir lo suficiente. Los buenos hábitos de sueño son una de las mejores maneras de manejar el estrés. Tómese un tiempo para los intereses y pasatiempos personales.

TEMA 12. PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES ESPECÍFICOS DE LA CATEGORÍA, ESPECIAL REFERENCIA A LA MANIPULACIÓN MANUAL DE CARGAS Y RIESGO BIOLÓGICO. MEDIDAS PREVENTIVAS Utilización de calzado adecuado (evitar uso de zuecos). Respetar las vías de circulación y la señalización existente. Los almacenamientos de materiales deben ser estables y seguros. Los materiales mal almacenados son peligrosos e ineficaces. Al terminar cualquier operación deje ordenado el área de trabajo, revise todos los equipos de trabajo. Toda instalación eléctrica o equipo de trabajo defectuoso se notificará a su superior, para su reparación. Sólo el personal autorizado y cualificado podrá operar en los equipos eléctricos, sean cuadros de maniobra, de puesta en marcha de motores, de transformadores, máquinas en general, ordenadores, etc. En caso de avería o mal funcionamiento de un equipo eléctrico: ponerlo fuera de servicio, desconectarlo de la red eléctrica (desenchufar), señalizar la anomalía y comunicar la incidencia para su reparación mediante los cauces establecidos. Revise los equipos eléctricos antes de utilizarlos. No utilice agua para apagar fuegos donde es posible que exista tensión eléctrica. No sobrecargar los enchufes. De utilizar "ladrones", "regletas", o alargaderas para conectar diversos aparatos a un mismo punto de la red, consulte previamente a personal cualificado. No obstaculizar en ningún momento los recorridos y salidas de evacuación, así como el acceso a extintores, bocas de incendio, salidas de emergencia, cuadros eléctricos, pulsadores de alarma. Estos equipos deben estar siempre accesibles para su rápida utilización en caso de emergencia. Fíjese en la señalización, compruebe las salidas disponibles, vías a utilizar y la localización del pulsador de alarma y del extintor más próximo. En caso de observar anomalías, comuníquelo a los responsables. Mantener el lugar de trabajo limpio y ordenado. La suciedad, los derrames de líquidos y materiales como papeles y cartones pueden originar fácilmente incendios. Respetar la señal de "prohibido fumar", al entrar en las áreas donde esté señalizado, depositar las colillas en ceniceros, bien apagadas, y no tirarlas en cualquier sitio. Inspeccionar su lugar de trabajo al final de la jornada laboral. Si es posible desconectar los aparatos

eléctricos que no se necesite mantener conectados. Todo el personal sanitario deberá de utilizar de forma rutinaria todas las medidas de protección adecuadas para prevenir el contacto de piel y mucosas con sangre y/o fluidos corporales de cualquier paciente. Cuando cualquier profesional que pueda tener contacto con pacientes, tenga alguna posible erosión o herida, ésta deberá de ser convenientemente protegida para evitar cualquier posible contacto. Se utilizarán siempre guantes (estériles o no) ante el posible contacto con sangre y/o fluidos corporales con los pacientes. Siempre deberán de desecharse los guantes utilizados después de cada contacto y siempre que se rompan o perforen. Se utilizarán siempre las mascarillas cuando pueda existir riesgo de contagio. Acogerse a campañas de inmunización establecidas para el personal sometido a riesgo.

EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL (EPI's) Guantes (ya sean estériles o no). Mascarillas. Protecciones oculares. Batas o delantales. Todo el personal profesional expuesto, no deberá de estar dentro de las Salas de RX en el momento de realizar el disparo. Únicamente podrá permanecer en las instalaciones mencionadas en pruebas dinámicas, o cuando el paciente precise ayuda (niños, pacientes de edad avanzada...), en cuyo caso deberá de protegerse debidamente (guantes plomados, protección gonodal, protección tiroidea, delantal emplomado).

PREVENCIÓN DE LESIONES DORSOLUMBARES EN EL MANEJO DE CARGAS Las lesiones de espalda pueden producirse en tareas de manipulación manual de cargas cuando: Se realizan de forma incorrecta. Se supera la capacidad física del trabajador. Se realizan de forma repetitiva durante un tiempo prolongado. ¿Por qué se producen estas lesiones?

Los huesos, articulaciones y músculos pueden dañarse al someterlos a un esfuerzo mayor del que

pueden soportar. Este esfuerzo es debido no sólo al peso a levantar o transportar, sino también a la forma en que se realiza la tarea.

¿Qué podemos hacer para evitar estos sobreesfuerzos?

1º.- Evaluar el trabajo: Compruebe el peso. Determine el agarre óptimo. Analice que el recorrido esté libre de obstáculos. Verifique si se pueden utilizar medios mecánicos de elevación y transporte. Valore la necesidad de utilizar equipos de protección individual: guantes, calzado de seguridad, etc. 2º.- Utilizar la técnica correcta de elevación y transporte: Aproximarse a la carga. Apoye los pies firmemente separándolos a una distancia igual a la de sus hombros. Agáchese doblando las rodillas para recoger la carga. Coja la carga por la parte más segura y sujétela de forma equilibrada. Mantenga la espalda recta durante toda la maniobra. Levante suavemente la carga enderezando las piernas. No realice tirones bruscos. Mantenga la carga lo más próxima posible a su cuerpo con los brazos extendidos. Si el peso o las dimensiones de la carga son excesivos, pida ayuda a un compañero. A la hora de transportar, es mejor empujar que tirar de la carga. Deslizar un objeto requiere menos esfuerzo que levantarlo. Revise que la superficie sobre la que va a realizar el desplazamiento de la carga sea lo más lisa posible. Utilice medios mecánicos siempre que pueda (traspaletas, carretillas, mesas móviles, carritos, etc.). NUNCA ELEVE UNA CARGA DE FORMA MANUAL POR ENCIMA DE LOS HOMBROS

NO REALICE GIROS DE CINTURA MIENTRAS LEVANTA Y/O TRANSPORTA UNA CARGA.

NORMAS DE PROTECCIÓN ANTE EXPOSICIONES CASUALES DE SANGRE Y/O FLUIDOS CORPORALES Todo el personal sanitario deberá utilizar de forma rutinaria las medidas de protección adecuadas para prevenir el contacto de piel y mucosas con sangre y/o fluidos corporales de cualquier paciente. Las medidas de protección individual son las siguientes: Guantes (ya sean estériles o no) Mascarillas Protecciones oculares Batas o delantales Las medidas de protección individual indicadas se utilizarán tanto para realizar cualquier técnica como en la manipulación, el transporte y la limpieza de objetos posiblemente contaminados por sangre y/o fluidos corporales.

Antes de comenzar la tarea, se protegerá convenientemente cualquier erosión o herida para evitar cualquier posible contacto.

Se deberá actuar con precaución al manipular objetos punzantes o cortantes para evitar sufrir heridas.

No se deberán enfundar de nuevo las agujas ya utilizadas en el capuchón protector, ni se doblarán ni se separarán manualmente de las jeringas.

Las agujas ya utilizadas, así como los objetos punzantes o cortantes de un solo uso, se depositarán en los correspondientes contenedores de seguridad para la eliminación de residuos de grupo III.

Siempre deberán desecharse los guantes utilizados después de cada contacto y siempre que se rompan o perforen.

Cualquier zona corporal que haya estado en contacto con sangre y/o fluidos corporales deberá lavarse inmediatamente a fondo, utilizando la técnica necesaria.

Se comunicará el accidente siguiendo los cauces establecidos.

En el caso de derrames o vertidos, deberá ponerse en contacto con el responsable quien le indicará los medios de protección necesarios y las pautas de actuación.

TEMA 13. PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA BIOÉTICA: Dilemas éticos. NORMAS LEGALES DE ÁMBITO PROFESIONAL. EL SECRETO PROFESIONAL: Concepto y regulación jurídica.

Principio de la Autonomía

La autonomía es una facultad o condición sustantiva de la realidad humana. Todo ser humano debe ser considerado y respetado como un sujeto autónomo responsable de sus propias decisiones.

Una acción es autónoma cuando cumple tres condiciones:

intencionalidad, acción querida

conocimiento, comprensión adecuada y completa

ausencia de control externo (coerción, manipulación, persuasión)

El principio de autonomía implica respetar las decisiones de los individuos, siempre que estas puedan considerarse autónomas, y al mismo tiempo supone que las personas cuya autonomía esta disminuida deben ser objeto de protección.

Principio de Beneficencia

Tiene su origen en la tradición médica y en el criterio del bien del enfermo. Este principio significa hacer el bien o ayudar a los demás en sus necesidades, siempre que voluntariamente lo pidan o lo acepten.

En el ámbito sanitario nos obliga a buscar el bien del paciente, a asegurar su bienestar con toda clase de ayuda posible.

El principio de beneficencia se explicita a su vez en dos reglas:

El principio de no-maleficencia, que se traduce en que ninguna actuación puede dañar a los pacientes.

La obligación de extremar los posibles beneficios y minimizar los posibles riesgos.

El principio de beneficencia esta íntimamente ligado al principio de autonomía, por lo tanto la autonomía va a delimitar todo aquello que la persona considera beneficioso.

Principio de justicia

El término justicia ha sido definido por multitud de autores a lo largo de la historia; Ulpiano, jurista romano del S.III, la definió como “la constante y perpetua voluntad de dar a cada uno su propio derecho”.

En el ámbito sanitario la salud se considera un bien tan especial que sólo es éticamente aceptable si redunda en bien de todos, no sólo de la mayoría; la justicia definida en términos de igualdad sería “el adecuado nivel de asistencia para todos”.

Las autoridades sanitarias de un país tienen la obligación de canalizar los limitados recursos con los que cuentan, de modo que produzcan el máximo beneficio sanitario en la comunidad, actuando bajo un criterio de justicia distributiva, basándose en un análisis coste-beneficio.

Ahora bien, el marco de justicia en bioética es el de la universalización de la atención sanitaria como una exigencia básica ya que un bien como la salud no puede dejarse a los vaivenes del

mercado en una sociedad justa.

El respeto a estos principios permite, mejor que cualquier otro sistema, dar solución a los problemas propios y específicos de las ciencias de la vida.

LOS DILEMAS ÉTICOS.

1. ASPECTOS ÉTICO-LEGALES DEL ABORTO.

Aspectos ético-legales del aborto. En la ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo se regula el aborto en España, esta Ley garantiza los derechos fundamentales en el ámbito de la salud sexual y reproductiva, regular las condiciones de la interrupción voluntaria del embarazo y establecer las correspondientes obligaciones de los poderes públicos.

Principios y ámbito de aplicación. En el ejercicio de sus derechos de libertad, intimidad y autonomía personal, todas las personas tienen derecho a adoptar libremente decisiones que afectan a su vida sexual y reproductiva sin más límites que los derivados del respeto a los derechos de las demás personas y al orden público garantizado por la Constitución y las Leyes. Se reconoce el derecho a la maternidad libremente decidida. Nadie será discriminado en el acceso a las prestaciones y servicios por motivos de origen racial o étnico, religión, convicción u opinión, sexo, discapacidad, orientación sexual, edad, estado civil, o cualquier otra condición o circunstancia personal o social. Los poderes públicos llevarán a cabo las prestaciones y obligaciones que establece la presente Ley en garantía de la salud sexual y reproductiva. El Estado, en el ejercicio de sus competencias de Alta Inspección, velará por que se garantice la igualdad en el acceso de las prestaciones y servicios establecidos por el Sistema Nacional de Salud que inciden en el ámbito de la aplicación de esta Ley.

Condiciones de la interrupción voluntaria del embarazo.

* Garantía de acceso a la interrupción voluntaria del embarazo.

Se garantiza el acceso a la interrupción voluntaria del embarazo en las condiciones que se determinan en esta Ley. Estas condiciones se interpretarán en el modo más favorable para la protección y eficacia de los derechos fundamentales de la mujer que solicita la intervención, en particular, su derecho al libre desarrollo de la personalidad, a la vida, a la integridad física y moral, a la intimidad, a la libertad ideológica y a la no discriminación.

* Requisitos comunes.

Primero. – Que se practique por un médico especialista o bajo su dirección. Segundo. – Que se lleve a cabo en centro sanitario público o privado acreditado. Tercero. – Que se realice con el consentimiento expreso y por escrito de la mujer embarazada o del representante legal, de conformidad con lo establecido en la Ley 41/2002, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de información y documentación clínica. Podrá prescindirse del consentimiento expreso en el supuesto previsto en el artículo 9.2.b) de la referida Ley. Cuarto. – En el caso de las mujeres de 16 y 17 años, el consentimiento para la interrupción voluntaria del embarazo les corresponde exclusivamente a ellas de acuerdo con el régimen general aplicable a las mujeres mayores de edad. Al menos uno de los representantes legales, padre o madre, personas con patria potestad o tutores de las mujeres comprendidas en esas edades deberá ser informado de la decisión de la mujer. Se prescindirá de esta información cuando la menor alegue fundadamente que esto le provocará un conflicto grave, manifestado en el peligro cierto de violencia intrafamiliar, amenazas, coacciones, malos tratos, o se produzca una situación de desarraigo o desamparo.

* Interrupción del embarazo a petición de la mujer. Podrá interrumpirse el embarazo dentro de las primeras catorce semanas de gestación a petición de la embarazada, siempre que: a) Se haya informado a la mujer embarazada sobre los derechos, prestaciones y ayudas públicas de apoyo a la maternidad. b) Haya transcurrido un plazo de al menos tres días, desde la información mencionada antes y la intervención.

* Interrupción por causas médicas: Excepcionalmente, podrá interrumpirse el embarazo por causas médicas cuando concurra alguna de las circunstancias siguientes: a) Que no se superen las veintidós semanas de gestación y que exista grave riesgo para la vida o salud de la embarazada y así conste en un dictamen emitido con anterioridad a la intervención por un médico/a especialista distinto del que la practique o dirija. En caso de urgencia por riesgo vital para la gestante podrá prescindirse del dictamen. b) Que no se superen las veintidós semanas de gestación y siempre que exista riesgo de graves anomalías en el feto y así conste en un dictamen emitido con anterioridad a la intervención por dos médicos especialistas distintos del que la practique o dirija. c) Cuando se detecten anomalías fetales incompatibles con la vida y así conste en un dictamen emitido con anterioridad por un médico/a especialista, distinto del que practique la intervención, o cuando se detecte en el feto una enfermedad extremadamente grave e incurable en el momento del diagnóstico y así lo confirme un comité clínico.

* Comité clínico. Estará formado por un equipo pluridisciplinar integrado por dos médicos especialistas en ginecología y obstetricia o expertos en diagnóstico prenatal y un pediatra. La mujer podrá elegir uno de estos especialistas. Confirmado el diagnóstico por el comité, la mujer decidirá sobre la intervención. En cada C.A. habrá, al menos un comité clínico en un centro de la red sanitaria pública. Los miembros, titulares y suplentes, designados por las autoridades sanitarias competentes, lo serán por un plazo no inferior a un año. La designación deberá hacerse pública en los diarios oficiales de las respectivas Comunidades Autónomas. * Información previa al consentimiento de la interrupción voluntaria del embarazo. Todas las mujeres que vayan a someterse a una interrupción voluntaria del embarazo recibirán información sobre los métodos de interrupción del embarazo, las condiciones para la interrupción previstas en esta Ley, los centros públicos y acreditados a los que se pueda dirigir y los trámites para acceder a la prestación, y las condiciones para su cobertura por el servicio público de salud. En los casos en que las mujeres opten por la interrupción del embarazo a petición de la mujer recibirán, además, un sobre cerrado que contendrá la siguiente información: a) Las ayudas públicas disponibles para mujeres embarazadas y la cobertura sanitaria durante el embarazo y el parto. b) Los derechos laborales vinculados al embarazo y a la maternidad; prestaciones y ayudas públicas para el cuidado y atención de los hijos/as; los beneficios fiscales y demás información relevante sobre incentivos y ayudas al nacimiento. c) Datos sobre los centros disponibles para recibir información adecuada sobre anticoncepción y sexo seguro.

d) Datos sobre centros donde pueda recibir asesoramiento antes y después de la interrupción del embarazo. La información se entregará en centros sanitarios públicos o en los centros acreditados. Junto con la información se entregará un documento de la fecha de la entrega. La elaboración, contenidos y formato de la información será determinada reglamentariamente por el Gobierno. En el supuesto de interrupción del embarazo previsto en la letra b del apartado de interrupción por causas médicas, la mujer recibirá la información del apartado primero de este artículo, información por escrito sobre los derechos, prestaciones y ayudas públicas de apoyo a la autonomía de las personas con alguna discapacidad, y la red de organizaciones sociales de asistencia social a estas personas. En todos los supuestos, y antes de la prestación del consentimiento, se informará a la mujer en los términos de los artículos 4 y 10 de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, sobre las consecuencias médicas, psicológicas y sociales de la prosecución del embarazo o de la interrupción del mismo. La información prevista en este artículo será clara, objetiva y comprensible. En el caso de las personas con discapacidad, se proporcionará en formatos y medios accesibles, adecuados a sus necesidades. Se comunicará, en la documentación entregada, que dicha información podrá ser ofrecida, además, verbalmente, si la mujer lo solicita. Garantías de acceso a la prestación.

* Garantía de acceso a la prestación. Los servicios públicos de salud, en el ámbito de sus competencias, aplicarán las medidas precisas para garantizar el derecho a la prestación sanitaria de la interrupción voluntaria del embarazo en los supuestos y con los requisitos establecidos en esta Ley. Esta prestación estará incluida en la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud.

* Medidas para garantizar la prestación por los servicios de salud. Con el fin de asegurar la igualdad y calidad asistencial de la prestación a la interrupción voluntaria del embarazo, las administraciones sanitarias competentes garantizarán los contenidos básicos que el Gobierno determine, oído el Consejo Interterritorial de Salud. Se garantizará a todas las mujeres por igual el acceso a la prestación con independencia del lugar donde residan. La prestación sanitaria de la interrupción voluntaria del embarazo se realizará en centros de las redes sanitarias públicas o vinculadas a la misma. Los profesionales sanitarios directamente implicados en la interrupción voluntaria del embarazo tendrán el derecho de ejercer la objeción de conciencia sin que el acceso y la calidad asistencial de la prestación puedan resultar menoscabados por el ejercicio de la objeción de conciencia. El rechazo o la negativa a realizar la intervención de interrupción del embarazo por razones de conciencia es una decisión siempre individual del personal sanitario directamente implicado en la realización de la interrupción voluntaria del embarazo, que debe manifestarse anticipadamente y por escrito. En

todo caso los profesionales sanitarios dispensarán tratamiento y atención médica adecuados a las mujeres que lo precisen antes y después de haberse sometido a una intervención de interrupción del embarazo. Si excepcionalmente el servicio público de salud no pudiera facilitar en tiempo la prestación, las autoridades sanitarias reconocerán a la mujer embarazada el derecho a acudir a cualquier centro acreditado en el territorio nacional, con el compromiso escrito de asumir directamente el abono de la prestación.

* Protección de la intimidad y confidencialidad. Los centros que presten la interrupción voluntaria del embarazo asegurarán la intimidad de las mujeres y la confidencialidad en el tratamiento de sus datos de carácter personal. Los centros prestadores del servicio deberán contar con sistemas de custodia activa y diligente de las historias clínicas de las pacientes e implantar en el tratamiento de los datos las medidas de seguridad de nivel alto previstas en la normativa vigente de protección de datos de carácter personal.

* Tratamiento de datos. En el momento de la solicitud de información sobre la interrupción voluntaria del embarazo, los centros, sin proceder al tratamiento de dato alguno, habrán de informar a la solicitante que los datos identificativos de las pacientes a las que efectivamente se les realice la prestación serán objeto de codificación y separados de los datos de carácter clínico asistencial relacionados con la interrupción voluntaria del embarazo. Los centros que presten la interrupción voluntaria del embarazo establecerán mecanismos apropiados de automatización y codificación de los datos de identificación de las pacientes atendidas, en los términos previstos en esta Ley. A los efectos previstos en el párrafo anterior, se considerarán datos identificativos de la paciente su nombre, apellidos, domicilio, número de teléfono, dirección de correo electrónico, documento nacional de identidad o documento identificativo equivalente, así como cualquier dato que revele su identidad física o genética. En el momento de la primera recogida de datos de la paciente, se le asignará un código que será utilizado para identificarla en todo el proceso. Los centros sustituirán los datos identificativos de la paciente por el código asignado en cualquier información contenida en la historia clínica que guarde relación con la práctica de la interrupción voluntaria del embarazo, de forma que no pueda producirse con carácter general, el acceso a dicha información. Las informaciones relacionadas con la interrupción voluntaria del embarazo deberán ser

conservadas en la historia clínica de tal forma que su mera visualización no sea posible salvo por el personal que participe en la práctica de la prestación, sin perjuicio de los accesos a los que se refiere el artículo siguiente.

* Acceso y cesión de datos de carácter personal. Únicamente será posible el acceso a los datos de la historia clínica asociados a los que identifican a la paciente, sin su consentimiento, en los casos previstos en las disposiciones legales reguladoras de los derechos y obligaciones en materia de documentación clínica. Cuando el acceso fuera solicitado por otro profesional sanitario a fin de prestar la adecuada asistencia sanitaria de la paciente, aquél se limitará a los datos estricta y exclusivamente necesarios para la adecuada asistencia, quedando constancia de la realización del acceso. En los demás supuestos amparados por la ley, el acceso se realizará mediante autorización expresa del órgano competente en la que se motivarán de forma detallada las causas que la justifican, quedando en todo caso limitado a los datos estricta y exclusivamente necesarios. El informe de alta, las certificaciones médicas y cualquier otra documentación relacionada con la práctica de la interrupción voluntaria del embarazo que sea necesaria a cualquier efecto, será entregada exclusivamente a la paciente o persona autorizada por ella. Esta documentación respetará el derecho de la paciente a la intimidad y confidencialidad en el tratamiento de los datos de carácter personal recogido en este Capítulo. No será posible el tratamiento de la información por el centro sanitario para actividades de publicidad o prospección comercial. No podrá recabarse el consentimiento de la paciente para el tratamiento de los datos para estas actividades.

* Cancelación de datos. Los centros que hayan procedido a una interrupción voluntaria de embarazo deberán cancelar de oficio la totalidad de los datos de la paciente una vez transcurridos cinco años desde la fecha de alta de la intervención. No obstante, la documentación clínica podrá conservarse cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud, en cuyo caso se procederá a la cancelación de todos los datos identificativos de la paciente y del código que se le hubiera asignado como consecuencia de lo dispuesto en los artículos anteriores. Lo dispuesto en el apartado anterior se entenderá sin perjuicio del ejercicio por la paciente de su derecho de cancelación, en los términos previstos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. 2. ASPECTOS ETICO LEGALES DE LA EUTANASIA. Como sugiere su etimología (del griego "eu-thanatos"), eutanasia significa "buena muerte", en el sentido de muerte apacible, sin dolores, y con esta acepción la introdujo en el vocabulario científico

Francisco Bacon en 1623. Actualmente se entiende por eutanasia aquella acción – eutanasia activa-, u omisión – eutanasia pasiva-, encaminada a dar la muerte, de una manera indolora, a los enfermos incurables. Son características esenciales de la eutanasia el ser provocada por personal sanitario y la existencia de una intencionalidad supuestamente compasiva o liberadora. Según la Organización Médica Colegial, "la eutanasia pasiva es verdadera eutanasia, pues, desde el punto de vista de la ética profesional, es irrelevante quitar la vida a un paciente mediante una acción que se ejecuta o mediante la omisión de una intervención médica obligada. En uno y otro caso hay eutanasia, pues se provoca deliberadamente la muerte a un paciente". La O.M.C. recomienda hablar de eutanasia (ya sea activa o pasiva), pues algunos "entienden, erróneamente, que eutanasia pasiva es no instaurar o suspender tratamientos médicos inútiles, y esto es un acto ético, por cuanto constituye práctica médica correcta". Por los fines perseguidos la eutanasia se llama homicidio piadoso si la muerte se busca como medio para privar al enfermo de los dolores, o de una deformación física, o de una ancianidad penosa o, en una palabra, de algo que mueve a "compasión". Se llama eutanasia eugenésica, económica o social si la muerte se busca como medio para purificar la raza o liberar a la familia o a la sociedad de la carga de las llamadas "vidas sin valor". Por los medios empleados se divide en eutanasia activa (acción deliberada encaminada a dar la muerte) y eutanasia pasiva; en ésta se causa la muerte omitiendo los medios proporcionados necesarios para sostener la vida -p.ej. la hidratación-, con el fin de provocar la muerte. También se puede clasificar también la eutanasia en voluntaria e involuntaria, en el caso de que lo pida o no el enfermo. Aunque sea con el consentimiento de la víctima, la eutanasia es siempre provocada por otras personas; es un homicidio con unas características determinadas. Si es uno mismo el que se provoca intencionadamente la muerte se habla de suicidio, y se denomina suicidio asistido cuando es el médico quien proporciona un fármaco letal al enfermo, pero es éste quien se lo administra a sí mismo. No es eutanasia la aplicación de fármacos para aliviar el dolor u otros síntomas en un paciente terminal aunque ello produzca, indirecta e inevitablemente, un cierto acortamiento de la vida. Si se aplican los principios éticos es no sólo aceptable sino aconsejable y necesario en ocasiones. Siempre debe procurarse no impedir que el enfermo pueda actuar libremente en la disposición de su última voluntad y en el caso de que los medios usados lleven aneja la obnubilación o pérdida de conciencia, será necesario el consentimiento del enfermo. Tampoco es eutanasia la omisión o retirada de medios extraordinarios o desproporcionados para prolongar artificialmente la vida de un enfermo terminal. A esto le llaman algunos autores "adistanasia". Es el médico –consultando en algunos casos límite a otros colegas-, o los comités de ética de algunos hospitales, los que deben determinar qué medios se pueden considerar proporcionados y cuáles no para un paciente determinado, teniendo en cuenta sus circunstancias concretas. No obstante, hay una serie de medios que se consideran habitualmente como ordinarios o proporcionados (la hidratación y la nutrición -por boca o sonda nasogástrica- son los cuidados

básicos mínimos). Más adelante se hablará con mayor amplitud de estos aspectos. Algunos llaman "ortotanasia" a la muerte a su tiempo, sin acortar la vida y sin alargarla innecesariamente mediante medios extraordinarios o desproporcionados. A este alargamiento de la vida mediante medios desproporcionados se le conoce como "ensañamiento terapéutico" o "distanasia" –lo contrario de la "adistanasia"-, y puede ser ilícito como señala el Código deontológico. La eutanasia es la práctica que provoca la muerte de la persona con la justificación de evitarle grandes dolores y molestias derivadas de enfermedad, ya sea a petición de la misma persona, de sus familiares o de terceros. Según su modalidad distinguimos: - Eutanasia activa o positiva, que consiste en la puesta en práctica de forma planificada de una actividad encaminada a procurar la muerte antes de lo que sería normal según el estado de salud de la persona. - Eutanasia pasiva o negativa, que consiste en la omisión planificada de los cuidados que seguramente prolongarían la vida del enfermo. - Por su parte, se denomina distanasia al conjunto de cuidados ordinarios y extraordinarios que se administran a un enfermo desahuciado y en fase terminal, con el fin de retrasar lo más posible una muerte inminente o inevitable. La legislación española siempre ha considerado conducta delictiva la práctica de la eutanasia, englobándola, según los casos, en los delitos de homicidio, asesinato o suicidio, es decir, sin asignarle un tipo delictivo específico. No obstante, el nuevo Código Penal de 1995 (Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre) recoge, por primera vez y en sede de los delitos relacionados con el suicidio, la figura de la eutanasia, aunque no le asigna ese nombre. Este artículo 143 del vigente Código Penal establece: 1. El que induzca al suicidio de otro será castigado con la pena de prisión de cuatro a ocho años. 2. Se impondrá la pena de prisión de dos a cinco años al que coopere con actos necesarios al suicidio de una persona. 3. Será castigado con la pena de prisión de seis a diez años si la cooperación llegara hasta el punto de ejecutar la muerte. 4. El que causare o cooperare activamente con actos necesarios y directos a la muerte de otro, por la petición expresa, seria e inequívoca de éste, en el caso de que la víctima sufriera una enfermedad grave que conduciría necesariamente a su muerte, o que produjera graves padecimientos permanentes y difíciles de soportar, será castigado con la pena inferior en uno o dos grados a las señaladas en los números 2 y 3 de este artículo.

A parte de los cambios que presenta el artículo respecto al tratamiento del suicidio, la introducción del último párrafo constituye una novedad pues en él se contemplan, aunque no se les denomine expresamente como tales, determinados supuestos de eutanasia: la activa y la cooperación necesaria a la misma. Para estos casos se establece la disminución en uno o dos grados de la pena asignada a

la inducción, el auxilio y la cooperación al suicidio. Las causas de esta novedad en la regulación guardan relación con el bien jurídico que se pretende proteger con la norma y los límites de protección del derecho a la vida. Tradicionalmente, se admitía que el bien jurídico protegido en estos delitos era la vida humana y el código tutelaba este bien con carácter absoluto. Actualmente, se contempla en el art. 143 el supuesto de la vida no deseada por su titular. Esto nos indica que el nuevo Código Penal no considera la vida como un bien jurídico de forma absoluta, sino que tiene en cuenta además las características biológicas de esa vida y la dignidad de la persona titular de la misma. Por la defensa que se hace de la dignidad de la vida humana, el precepto excluye los supuestos de eutanasia eugenésica, eutanasia económica, eutanasia experimental y eutanasia criminal, que se incluyen en los delitos generales contra la vida. El Código Penal vigente delimita un supuesto concreto de eutanasia como tipo delictivo atenuado, siempre que se cumpla: - Que se cuente con el consentimiento del sujeto, que medie una petición expresa, seria e inequívoca por su parte. - Que la víctima sufra una grave enfermedad que le conduciría necesariamente a su muerte o que produjera graves sufrimientos permanentes difíciles de soportar. - Como ya hemos dicho, cabe distinguir entre eutanasia activa (mediante actos ejecutivos y que conllevan un acortamiento de la vida de la víctima) o pasiva (por omisión de lo que se puede alargar su vida) y dentro de la primera entre directa (mediante acciones inmediatas que producen la muerte) o indirecta (a través de tratamientos que no buscan directamente la muerte pero la adelantan). El precepto que analizamos incluye todos los casos en que se cause la muerte del paciente o se coopere a ello por medio de actos necesarios y directos, luego pueden quedar incluidos en este artículo todos los supuestos vistos, en la medida que los actos realizados por el sujeto activo causen la muerte de la víctima. Se trata de analizar en cada caso la relación causal (que debe ser directa) entre la actitud del sujeto activo de la eutanasia y la muerte prematura del sujeto pasivo. No se incluye en este artículo el supuesto de eutanasia pasiva, siempre que medien los demás requisitos del artículo, es decir, la enfermedad grave y/o dolorosa de la víctima y su consentimiento o petición expresa, seria e inequívoca del enfermo, todo ello con las garantías y formalidades que un acto de tal naturaleza requiere. Se plantean muchos problemas respecto a esta declaración de voluntad, puesto que el sujeto pasivo de la eutanasia no siempre está en condiciones de declarar su voluntad con los requisitos que este artículo exige. Se ha planteado el testamento vital, mediante el cual una persona puede aceptar y pedir la aplicación de la eutanasia. Se ha discutido mucho acerca de la validez de este consentimiento y de su aplicación en situaciones de pérdida de conciencia, sin que el legislador haya resuelto nada al respecto. 3. CONSIDERACIONES ÉTICO-LEGALES DE LA MUERTE.

La muerte es el cese total, definitivo e irreversible de todas las funciones vitales del organismo humano. Recibe otros nombres: fallecimiento, defunción, deceso, óbito, etc. En algunos

documentos oficiales, se la llama con el término latino éxitus. La muerte se certificará tras la confirmación del cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias o de las funciones encefálicas. Si el sujeto estuviera ingresado en una Institución Sanitaria, será registrada como hora de fallecimiento del paciente la hora en que se completó el diagnóstico de la muerte. La muerte de una persona tiene influencia en todas las dimensiones de la misma: como ser humano, como miembro de una sociedad, de determinadas colectividades o de una familia. Las implicaciones legales de la muerte son multidisciplinares, puesto que afectan a numerosas facetas del derecho: - Muerte de la persona como titular de derechos. Hace que éstos decaigan en la medida en que no sean de naturaleza transmisible. Decaen las obligaciones de dar y hacer de carácter personal (las que no puede realizar otra persona, que la doctrina llama "personalísimas"), los derechos fundamentales de la persona y las prerrogativas o privilegios legal y personalmente establecidos a su favor. Se transmiten a favor de sus herederos legales todos los derechos de naturaleza transmisible, la condición de parte en los litigios (excepto si es inculpado en un procedimiento penal) y procedimientos administrativos en trámite. En los contratos de seguro de vida, la muerte de su tomador hace devengar los derechos que correspondan a favor de los beneficiarios. - Muerte del empresario. La legislación civil y mercantil establece las consecuencias de la muerte del empresario individual o empresario-socio de todas las formas de asociación mercantil o civil, que en unos casos se concretan en la extinción y liquidación de la empresa y en otras en fórmulas de sucesión o sustitución del miembro fallecido. Dependiendo del tipo de sociedad mercantil, la muerte de uno de los miembros puede dar lugar a resultados como la disolución automática y necesaria de la sociedad o la simple amortización de su participación en la misma a favor de los demás socios o sucesión de sus herederos en la parte alícuota correspondiente. - Muerte de la persona como miembro de la unidad familiar. Cesan los efectos de la patria potestad, pudiendo dar lugar a la necesidad de acogimiento y tutela de los descendientes menores de edad del fallecido (salvo que sobreviva el otro titular de la misma). Con respecto a estos descendientes, al cónyuge e incluso a ascendientes o colaterales, se produce la apertura de la sucesión (sea ésta testada o a bienestato). Los sucesores legales del fallecido están llamados a sustituirle en la titularidad de sus derechos y obligaciones transmisibles y, en general, en la de todo su patrimonio (en tanto se realiza esta asunción de titularidad, se produce la figura de la denominada "herencia yacente"). Con respecto al cónyuge, es la primera causa legal (y lógica) de disolución (definitiva) del vínculo matrimonial con el cese y liquidación posterior de la sociedad de gananciales, si la hubiera, o de algún otro régimen económico-matrimonial que así lo requiera. - Muerte desde un punto de vista penal. Desde el punto de vista del Derecho Penal, la muerte tiene dos vertientes: es el resultado necesario o probable de multitud de tipos delictivos y, al mismo tiempo, la muerte del sujeto culpable de cualquier delito hace decaer toda la responsabilidad penal respecto al hecho delictivo. Cuando la muerte deriva presumiblemente de un hecho delictivo o se desconocen sus causas (muerte repentina, etc.), da lugar a una investigación, supervisada por el Juez competente y llevada

a cabo sobre el cadáver por el Médico Forense. En la investigación hace la autopsia para determinar las causas de esa muerte, lo cual viene establecido por la ley, aunque la familia e incluso el propio paciente en vida, pueden solicitarla. La autopsia puede ser clínica o forense: *La autopsia clínica es el examen realizado sobre el cadáver de una persona fallecida a causa de enfermedad, que tiene como objetivo final la confirmación de las causas de la muerte. * La autopsia médico-forense es el estudio de un cadáver o de restos humanos con el fin de informar a la autoridad judicial de las causas y circunstancias de la muerte. Este tipo de autopsias son realizadas por personal especializado y acreditado, perteneciente al Cuerpo de Médicos Forenses. Además de todas estas posibles consecuencias de la muerte de una persona, pueden definirse algunos aspectos o implicaciones comunes a todos ellos: a) Desde el punto de vista administrativo es necesario el Certificado de Defunción. Este certificado es expedido por el médico que haya asistido al difunto en su última enfermedad o por cualquier facultativo que reconozca el cadáver. Se expide con copia para la familia y sucesores legales, a fin de que puedan acreditar de forma fehaciente el fallecimiento del causante y se envía inmediatamente al Registro Civil. b) En los casos de muerte por enfermedad en la que haya mediado tratamiento médico, es importante la prestación previa del consentimiento informado:nla información que tiene que recibir el paciente debe ser lo más completa posible y siempre tiene que incluir las posibilidades de tratamientos, diagnósticos y pronóstico, de manera que la persona pueda elegir tomando su propia decisión. c) Una vez certificada la defunción de una persona, resulta de aplicación la normativa administrativa sobre condiciones y requisitos de los servicios funerarios, que suelen ser prestados por empresas públicas o semipúblicas o bien por empresas privadas cuya actividad se regula por la normativa municipal o autonómica correspondiente.

4. ASPECTOS ÉTICO-LEGALES DE LOS TRASPLANTES DE ORGANOS. La donación de órganos se regula en España en la Ley 30/1979, de 29 de octubre, sobre extracción y trasplante de órganos, desarrollada por el Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre, por el que se regulan las actividades relacionadas con la obtención y utilización clínica de órganos humanos, incluida la donación, la extracción, la preparación, el transporte, la distribución y las actividades del trasplante y su seguimiento. También se regula la coordinación territorial en materia de donación y trasplante de órganos y tejidos así como por los Reales Decretos 1301/2006 de 28 de octubre, que regula las actividades relativas a la utilización clínica de tejidos humanos y 2070/1999 de 30 de diciembre, sobre extracción y trasplante de órganos. La cesión, extracción, conservación, intercambio y trasplante de órganos humanos para ser utilizados con fines terapéuticos, sólo podrán realizarse con arreglo a lo establecido por la Ley y las

disposiciones dictadas en su desarrollo (art. 1 Ley 30/79). Concretamente, en virtud de lo dispuesto en el art. 10 de la Ley General de Sanidad, los principios que inspiran la Ley 30/79 y lo establecido en el Real Decreto 2070/1999, todas las actividades de trasplante de órganos deberán respetar los principios de voluntariedad, altruismo, gratuidad, ausencia de ánimo de lucro y anonimato o confidencialidad (art. 5), de forma que no sea posible obtener compensación económica ni de ningún otro tipo por la donación de ninguna parte del cuerpo humano. Se garantizará la equidad en la selección y acceso al trasplante de los posibles receptores, y se adoptarán las medidas necesarias para minimizar la posibilidad de transmisión de enfermedades u otros riesgos y para tratar de asegurar las máximas posibilidades de éxito del órgano a trasplantar. No se podrá percibir compensación por la donación de órganos. Se arbitrarán los medios para que la realización de estos procedimientos no sean en ningún caso gravosos para el donante vivo ni para la familia del fallecido. En ningún caso existirá compensación económica alguna para el donante, ni se exigirá al receptor precio alguno por el órgano trasplantado (art. 2 Ley 30/79).

El Ministerio de Sanidad, o en el caso de una Comunidad Autónoma con las competencias sobre materia de salud asumida, autorizará expresamente los Centros sanitarios en que pueda efectuarse la extracción de órganos humanos. Dicha autorización determinará a quién corresponde dar la conformidad para cada intervención. La extracción de órganos humanos procedentes de donantes vivos o de fallecidos se realizará con finalidad terapéutica, es decir, con el propósito de favorecer la salud o las condiciones de vida de su receptor sin perjuicio de las investigaciones que puedan realizarse adicionalmente. En todo caso, la utilización de órganos humanos deberá respetar los derechos fundamentales de la persona y los postulados éticos de la investigación biomédica. El citado Real Decreto establece las siguientes definiciones:

1. Órgano: aquella parte diferenciable del cuerpo humano constituida por diversos tejidos que mantiene su estructura, vascularización y capacidad para desarrollar funciones fisiológicas con un grado importante de autonomía y suficiencia. Son, en este sentido, órganos: los riñones, el corazón, los pulmones, el hígado, el páncreas, el intestino y cuantos otros con similar criterio puedan ser extraídos y trasplantados de acuerdo con los avances científico técnicos. 2. Donante vivo: se considera donante vivo a aquella persona que, cumpliendo determinados requisitos, efectúe la donación en vida de aquellos órganos, o parte de los mismos, cuya extracción sea compatible con la vida y cuya función pueda ser compensada por el organismo del donante de forma adecuada y suficientemente segura. 3. Donante fallecido: se considera donante fallecido a aquella persona difunta de la que se pretende extraer órganos que, cumpliendo los requisitos establecidos, no hubiera dejado constancia expresa de su oposición. 4. Diagnóstico de la muerte: el diagnóstico y certificación de la muerte de una persona se basará en

el cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias o de las funciones encefálicas. 5. Receptor: es aquella persona que recibe el trasplante de un órgano con fines terapéuticos. 6. Extracción de órganos: proceso por el cual se obtienen el o los órganos de un donante vivo o fallecido para su posterior trasplante en uno o varios receptores. 7. Trasplante de órganos: utilización terapéutica de los órganos humanos que consiste en sustituir un órgano enfermo, o su función, por otro sano procedente de un donante vivo o de un donante fallecido. 8. Centro de extracción de órganos de donante vivo: centro sanitario que, cumpliendo los requisitos especificados en el mismo decreto, posea la autorización correspondiente para el desarrollo de la actividad de extracción de órganos en donantes vivos. 9. Centro de extracción de órganos de donantes fallecidos: centro sanitario que, en las mismas condiciones, posea la autorización correspondiente para el desarrollo de la actividad de extracción de órganos en donantes fallecidos. 10. Centro de trasplantes de órganos: centro sanitario que posee la autorización correspondiente para el desarrollo de la actividad de trasplantes de órganos.

El ejercicio de las competencias del Ministerio de Sanidad y Consumo en materia de obtención y trasplante de órganos corresponde a la Organización Nacional de Trasplantes. Se constituye como la unidad técnica operativa que, siguiendo los principios de cooperación, eficacia y solidaridad, tiene como finalidad la de coordinar las actividades de donación, extracción, preservación, distribución, intercambio y trasplante de órganos y tejidos en el conjunto del sistema sanitario español. La Organización Nacional de Trasplantes se adscribe al Ministerio de Sanidad y Consumo, a través de la Subsecretaría del Departamento, y estará dirigida por un Coordinador Nacional, nombrado por el Ministro de Sanidad y Consumo, con rango de Subdirector general. Para proceder a un trasplante, los órganos pueden proceder de: - Un donante vivo. - Un donante fallecido (el art. 5.3 de la Ley determina que es donante toda persona fallecida que no haya expresado su oposición a serlo, aunque esto no se aplica de forma estricta en la práctica).

a) Donantes Vivos. La extracción de órganos procedentes de donantes vivos para su ulterior trasplante en otra persona podrá realizarse si se cumplen las siguientes condiciones y requisitos:

a) El donante debe ser mayor de edad, gozar de plenas facultades mentales y de un estado de salud adecuado. b) Debe tratarse de un órgano o parte de él, cuya extracción sea compatible con la vida y cuya función pueda ser compensada por el organismo del donante de forma adecuada y suficientemente segura. c) El donante habrá de ser informado previamente de las consecuencias de su decisión, debiendo otorgar su consentimiento de forma expresa, libre, consciente y desinteresada. d) No podrá realizarse la extracción de órganos de personas que, por deficiencias psíquicas, enfermedad mental o cualquier otra causa, no puedan otorgar su consentimiento en la forma indicada. Tampoco podrá realizarse la extracción de órganos a menores de edad, aun con el consentimiento de los padres o tutores. e) El destino del órgano extraído será su trasplante a una persona determinada con el propósito de mejorar sustancialmente su pronóstico vital o sus condiciones de vida. f) La extracción de órganos de donantes vivos se limitará a situaciones en las que puedan esperarse grandes posibilidades de éxito del trasplante y no se aprecie que se altere el libre consentimiento del donante. Será necesario un informe preceptivo del Comité de Ética del hospital trasplantador. En ningún caso se extraerán ni se utilizarán órganos de donantes vivos cuando por cualquier circunstancia pudiera considerarse que media condicionamiento económico o de otro tipo, social o psicológico. g) El estado de salud físico y mental del donante deberá ser acreditado por un médico distinto del o de los que vayan a efectuar la extracción y el trasplante, que informará sobre los riesgos inherentes a la intervención, las consecuencias previsibles de orden somático o psicológico, las repercusiones que pueda suponer en su vida personal, familiar o profesional, así como de los beneficios que con el trasplante se espera haya de conseguir el receptor.

Los anteriores extremos se acreditarán mediante un certificado médico que hará necesariamente referencia al estado de salud, a la información facilitada y a la respuesta y motivaciones libremente expresadas por el interesado y, en su caso, a cualquier indicio de presión externa al mismo. El certificado incluirá la relación nominal de otros profesionales que puedan haber colaborado en tales tareas con el médico que certifica. Para proceder a la extracción de órganos de donante vivo, el interesado deberá otorgar por escrito su consentimiento expreso ante el juez encargado del Registro Civil de la localidad de que se trate, tras las explicaciones del médico que ha de efectuar la extracción y en presencia del médico referido anteriormente, del médico responsable del trasplante y de la persona a la que corresponda dar la conformidad para la intervención, según figure en el documento de autorización del centro.

El documento de cesión donde se manifiesta la conformidad del donante será firmado por el interesado, el médico que ha de ejecutar la extracción y los demás asistentes. Cualquiera de ellos podrá oponerse eficazmente a la donación si albergan duda sobre que el consentimiento del donante se ha manifestado de forma expresa, libre, consciente y desinteresada. Dhe dicho documento de cesión deberá facilitarse copia al interesado. En ningún caso podrá efectuarse la extracción de órganos sin la firma previa de este documento. Entre la firma del documento de cesión del órgano y la extracción del mismo deberán transcurrir al menos veinticuatro horas, pudiendo el donante revocar su consentimiento en cualquier momento antes de la intervención sin sujeción a formalidad alguna. Dicha revocación no podrá dar lugar a ningún tipo de indemnización. La extracción de órganos procedentes de donantes vivos sólo podrá realizarse en los centros sanitarios expresamente autorizados para ello por la autoridad sanitaria de la Comunidad Autónoma correspondiente. Deberá facilitarse al donante vivo asistencia sanitaria para su restablecimiento.

b) Donantes fallecidos. La obtención de órganos de donantes fallecidos para fines terapéuticos podrá realizarse si se cumplen las condiciones y requisitos siguientes:

a) Que la persona fallecida, de la que se pretende extraer órganos, no haya dejado constancia expresa de su oposición a que después de su muerte se realice la extracción de órganos. Dicha oposición, así como su conformidad si la desea expresar, podrá referirse a todo tipo de órganos o solamente a alguno de ellos, y será respetada cualquiera que sea la forma en la que se haya expresado. b) En el caso de que se trate de menores de edad o personas incapacitadas, la oposición podrá hacerse constar por quienes hubieran ostentado en vida de aquéllos su representación legal, conforme a lo establecido en la legislación civil. c) Siempre que se pretenda proceder a la extracción de órganos de donantes fallecidos en un centro autorizado, la persona a quien corresponda dar la conformidad para la extracción o en quien delegue, deberá realizar las siguientes comprobaciones pertinentes: 1. Información sobre si el interesado hizo patente su voluntad a alguno de sus familiares o de los profesionales que le han atendido en el centro sanitario, a través de las anotaciones que los mismos hayan podido realizar en el Libro de Registro de Declaraciones de Voluntad o en la historia clínica. 2. Examen de la documentación y pertenencias personales que el difunto llevaba consigo. 3. Siempre que las circunstancias no lo impidan, se deberá facilitar a los familiares presentes en el

centro sanitario información sobre la necesidad, naturaleza y circunstancias de la extracción, restauración, conservación o prácticas de sanidad mortuoria. La extracción de órganos de fallecidos sólo podrá hacerse previa comprobación y certificación de la muerte realizadas en la forma, con los requisitos y por profesionales cualificados, con arreglo a lo establecido en este Real Decreto y teniendo en cuenta las exigencias éticas, los avances científicos en la materia y la práctica médica generalmente aceptada. Los citados profesionales deberán ser médicos con cualificación o especialización adecuadas para esta finalidad, distintos de aquellos médicos que hayan de intervenir en la extracción o el trasplante y no estarán sujetos a las instrucciones de éstos. La muerte del individuo podrá certificarse tras la confirmación del cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias o del cese irreversible de las funciones encefálicas. Será registrada como hora de fallecimiento del paciente la hora en que se completó el diagnóstico de la muerte. El cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias se reconocerá mediante un examen clínico adecuado tras un período apropiado de observación. En este supuesto, a efectos de la certificación de muerte y de la extracción de órganos, será exigible la existencia de un certificado de defunción extendido por un médico diferente de aquel que interviene en la extracción o el trasplante. El cese irreversible de las funciones encefálicas, esto es, la constatación de coma arreactivo de etiología estructural conocida y carácter irreversible se reconocerá mediante un examen clínico adecuado tras un período apropiado de observación. En el supuesto expresado en el párrafo anterior, y a efectos de la certificación de muerte y de la extracción de órganos, será exigible la existencia de un certificado médico firmado por tres médicos, entre los que debe figurar un neurólogo o neurocirujano y el Jefe de Servicio de la unidad médica donde se encuentre ingresado, o su sustituto. En ningún caso, dichos facultativos podrán formar parte del equipo extractor o trasplantador de los órganos que se extraigan. En los casos de muerte accidental, así como cuando medie una investigación judicial, antes de efectuarse la extracción de órganos deberá recabarse la autorización del juez que corresponda, el cual, previo informe del médico forense, deberá concederla siempre que no se obstaculice el resultado de la instrucción de las diligencias penales. En los casos de muerte por parada cardiorrespiratoria, se efectuarán por el médico encargado de la extracción las técnicas de preservación para asegurar la viabilidad de los órganos, previa comunicación al Juzgado de Instrucción competente, a fin de que, si lo estima necesario, pueda establecer cualquier limitación o indicación positiva para su práctica. Transcurrido el tiempo establecido desde la comunicación sin que el Juzgado haya formulado indicación alguna, se iniciarán las técnicas de preservación, extrayendo previamente muestras de líquidos biológicos y cualquier otra muestra que pudiera estimarse oportuna en un futuro.

La solicitud de la extracción de órganos deberá acompañarse del certificado de defunción, junto con un informe médico explicativo de las circunstancias personales y de ingreso en el hospital, y una

hoja acreditativa, firmada por el responsable a quien corresponda dar la conformidad para la extracción, de que el médico o médicos que firman el certificado de defunción son distintos al que va a realizar la extracción de órganos y/o el trasplante. Por parte del responsable al que corresponda dar la conformidad para la extracción, o persona en quien delegue, deberá extender un documento en el que se haga constancia expresa de que: a) Se han realizado las comprobaciones sobre la voluntad del fallecido, que hemos visto, o de las personas que ostenten su representación legal. b) Se ha facilitado la información a los familiares, siempre que las circunstancias objetivas no lo hayan impedido, haciendo constar esta última situación si ocurriera. c) Se ha comprobado y certificado la muerte, y que se adjunta al documento de autorización dicho certificado médico de defunción. d) En las situaciones de fallecimiento que así lo requieren, se cuenta con la autorización del juez que corresponda. e) El centro hospitalario donde se va a realizar la extracción está autorizado para ello y que dicha autorización está en vigor. f) Se hagan constar los órganos para los que no se autoriza la extracción, teniendo en cuenta las restricciones que puede haber establecido el donante en vida. g) Se hagan constar el nombre, apellidos y cualificación profesional de los médicos que han certificado la defunción, y que ninguno de estos facultativos forma parte del equipo extractor o trasplantador. Respecto a los Centros de extracción de órganos de donante vivo, de donante fallecido o de ambos, los requisitos generales mínimos y los específicos para cada tipo de centro y los procedimientos para la concesión, renovación y extinción de la autorización de sus actividades se establecen a partir del artículo 11 del citado Real Decreto 2070/1999 y en su Anexo II, de forma que la extracción de órganos en general para su ulterior trasplante en otra persona sólo podrá realizarse en los centros sanitarios expresamente autorizados por la autoridad sanitaria competente de la Comunidad Autónoma correspondiente. Por su parte, el transporte de órganos desde el centro extractor hasta el centro trasplantador se efectuará en las condiciones y medios de transporte adecuados, según las características de cada órgano, y se acompañará de la siguiente identificación y documentación: Un etiquetado exterior en el que figure: a) Órgano: tipo de órgano humano. b) Procedencia y destino del órgano: instituciones involucradas con nombre de los responsables del envío y la recepción, sus direcciones y teléfonos de contacto.

c) Día y hora de salida del hospital extractor. La documentación que obligatoriamente deberá acompañar al envío será: a) Informe sobre las características del órgano y soluciones de preservación. b) Informe sobre características del donante y relación de las pruebas o estudios realizados y sus resultados. El trasplante de órganos humanos sólo se podrá efectuar en centros autorizados para ello, con el consentimiento previo y escrito del receptor o sus representantes, y previa información de los riesgos y beneficios que la intervención supone, así como de los estudios que sean técnicamente apropiados al tipo de trasplante del que se trate. El documento en el que se haga constar el consentimiento informado del receptor comprenderá: nombre del centro sanitario, fecha de su autorización para hacer trasplantes y nombre del receptor y, en su caso, el de los representantes que autorizan el trasplante. El documento tendrá que ser firmado por el médico que informó al receptor y por éste mismo o sus representantes. El documento quedará archivado en la historia clínica del paciente y se facilitará copia del mismo al interesado. En la historia clínica del receptor se recogerán los datos necesarios que permitan identificar al donante, al órgano y al centro hospitalario del que procede el órgano trasplantado, con las correspondientes claves alfanuméricas que garanticen el anonimato y confidencialidad. El responsable de la unidad médica o quirúrgica en la que haya de realizarse el trasplante sólo podrá dar su conformidad si existen perspectivas fundadas de mejorar sustancialmente el pronóstico vital o las condiciones de vida del receptor, y de que se han realizado entre donante y receptor los estudios que sean técnicamente apropiados al tipo de trasplante que en cada caso se trate.

NORMAS LEGALES DE ÁMBITO PROFESIONAL. 1. RESPONSABILIDAD PENAL. Desde el punto de vista penal, el profesional sanitario puede incurrir en: a) Delitos dolosos, es decir, actos con intencionalidad, originando un daño a sabiendas. Como ocurre cuando se aprovecha de sus conocimientos de Medicina o Enfermería para cometer un delito, como un envenenamiento. O realiza algún acto dentro del ejercicio profesional pero prohibido por leyes, como abortos, falsificación de informes, no comunicar el conocimiento de alguna acción delictiva, prescribir drogas con fines no terapéuticos, etc. En estos casos la responsabilidad penal será la que le corresponda como persona individual o incluso resultar agravada su conducta por estar derivada de su cualificación profesional y por su condición de funcionario. La existencia de delito doloso en ámbito profesional sanitario es poco frecuente. a) Delitos culposos, es decir, sin intencionalidad. El concepto y estructura del delito culposo, se encuentra en el reproche efectuado a un sujeto por haber realizado voluntariamente un hecho que supone la infracción de una norma objetiva de cuidados, destinada a proteger un bien jurídico que, en definitiva, resultó lesionado, por lo que sus

elementos constitutivos pueden resumirse en dos vertientes:

1. Una subjetiva, constituida por la voluntad de realizar una conducta material no delictiva, pero no el resultado dañoso que se produce involuntariamente por falta de atención, previsión y consciencia del sujeto y que era perfectamente previsible. 2. Y otra meramente objetiva, representada por la vulneración material por acción u omisión de la citada norma objetiva de cuidado y la producción del resultado dañoso que ha de hallarse en relación de causalidad con la violación de la norma, dirigida precisamente a prevenir los eventos dañosos involuntarios a terceros, o a circunscribir el riesgo dentro de unos límites socialmente aceptables, cuyas fuentes se encuentran bien en reglas de diligencia, prudencia o pericia socialmente observadas, bien en reglas escritas expresadas en leyes, reglamentos u órdenes. La noción de culpa es una voluntaria omisión del deber de cuidado que debe ser observado por todo hombre medianamente prudente y diligente en el desenvolvimiento y desarrollo de la actividad social estimada como peligrosa. Se considerará que actúa culposamente el que infringe un deber de cuidado que personalmente le incumbe, pudiendo prever la aparición del resultado. La exigencia de nuestra legislación y jurisprudencia es la referencia a la conducta que hubiera tenido un hombre medianamente prudente y diligente en el desenvolvimiento y desarrollo de la actividad social. Y el Código Civil compara la acción con la que hubiera tenido un buen padre de familia. Conforme a múltiples sentencias del Tribunal Supremo, en los delitos de imprudencia, el tipo de injusto, incluye no sólo el resultado correspondiente a una determinada infracción dolosa, sino también un deber objetivo de cuidado cuya inobservancia pone en marcha la cadena causal, bien entendido que dicho deber objetivo de cuidado tiene tal carácter por su referencia a las circunstancias del riesgo mismo en cada caso concreto, al margen de las posibilidades reales del agente para atender a la expresada exigencia o de la proyección o matización personal de la primera obligación objetiva, pues se pasa de la antijuridicidad a la culpabilidad.

La Imprudencia. La mayoría de los problemas derivados de la práctica de la medicina se plantean dentro de los delitos imprudentes. El Código Penal modifica el sistema legislativo de incriminación culposa:

El homicidio imprudente se regula en el artículo 142.1: "El que por imprudencia grave causare la muerte de otro, será castigado, como reo de homicidio imprudente, con la pena de prisión de uno a cuatro años". En el número 3, "Cuando el homicidio imprudente fuere cometido por imprudencia profesional, se impondrá además la pena de inhabilitación especial para el ejercicio de la profesión, oficio o cargo por un periodo de tres a seis años". Las lesiones imprudentes constitutivas de delito se regulan en el art. 152: " El que por imprudencia grave causare alguna de las lesiones previstas en los artículos

anteriores será castigado: 1º Con la pena de prisión de tres a seis meses, si se tratare de las lesiones del artículo 147.1.; 2º Con la pena de prisión de uno a tres años, si se tratare de las lesiones del artículo 149.; 3º Con la pena de prisión de seis meses a dos años, si se tratare de las lesiones del artículo 150. (Apartado modificado por la Ley Orgánica 15/2003, de 25 de noviembre). 3. Cuando las lesiones fueren cometidas por imprudencia profesional se impondrá asimismo la pena de inhabilitación especial para el ejercicio de la profesión, oficio o cargo por un período de uno a cuatro años". En el artículo 621 se regula el homicidio y lesiones cometidas con imprudencia leve como faltas. En general, el Código Penal sanciona tanto la imprudencia grave (temeraria), como leve (simple), la primera como delito y la segunda como falta, aunque no en todos los casos se sancionen ambas modalidades de la imprudencia:

* Imprudencia leve (simple). Es considerada sólo como falta y concurre prácticamente en todo hecho culposo. * Imprudencia grave (temeraria). La imprudencia temeraria supone actuar sin guardar las precauciones mínimas exigibles, sin los cuidados más elementales, o cuando se actúa sin cautela omitiendo las precauciones elementales o necesarias. También si se actúa con improvisación, ligereza o descuido y con todo aquello que denote la indiferencia del agente en evitar causar daño. Este este es el único tipo de imprudencia que es considerada como delito. * Imprudencia profesional. El Código Penal de 1995 abandona el sistema de incriminación culposa mediante cláusulas generales que se establecía en el párrafo segundo del artículo 565 del anterior Código constituyendo la Imprudencia profesional, una simple agravación en algunos casos, con independencia del resultado producido; agravación que no supone, como anteriormente, la elevación de la pena, sino la imposición de la inhabilitación especial, por el tiempo fijado en cada uno de los preceptos.

El supuesto trato más benévolo, no es en realidad, más teniendo en cuenta el número de condenas por estos hechos y la no aplicación automática de la agravación por la jurisprudencia. Así, por ejemplo, en el art. 152, lesiones imprudentes, el número 3 establece que en los casos de imprudencia profesional, además de la pena correspondiente, se impondrá la de inhabilitación especial para el ejercicio de la profesión, oficio o cargo por tiempo de uno a tres años. En el aborto imprudente, la pena de inhabilitación sería de uno a tres años (art. 146) y, en el homicidio imprudente, de tres a seis años. 2. RESPONSABILIDAD ADMINISTRATIVA. Es un tipo de responsabilidad que se deriva del carácter público que tiene la relación de servicios de los profesionales que trabajan en las Instituciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud. Dentro de ella distinguimos la responsabilidad disciplinaria y la responsabilidad en vía de repetición derivada de la responsabilidad patrimonial de la Administración Pública.

Responsabilidad disciplinaria. La responsabilidad disciplinaria surge cuando el sanitario no cumple la normativa que rige su función pública: faltas de asistencia, incumplimiento de órdenes o de deberes, faltas de respeto a los superiores, compañeros o público, ejercicio indebido por incompatibilidad, etc. Una vez acreditada la responsabilidad se aplican sanciones disciplinarias. La responsabilidad disciplinaria de los profesionales sanitarios que prestan servicios en instituciones Sanitarias Públicas se ha de exigir, de oficio o mediante denuncia, siguiendo el procedimiento sancionador del Estatuto que sea de aplicación y se tramitará a través, normalmente, de un expediente disciplinario. Responsabilidad en vía de repetición. El art. 145 de la Ley 30/1992, de 30 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común establece que cuando un particular ha sufrido daño o perjuicio causado por las autoridades y personal al servicio de las administraciones Públicas puede reclamar una indemnización directamente a la Administración. Cuando el daño o perjuicio tienen su origen en una actuación realizada con dolo, culpa o negligencia grave por un profesional de la Administración, ésta, después de haber abonado la correspondiente indemnización al perjudicado, puede exigirle al agente causante el importe de la misma en vía de repetición con independencia de la responsabilidad penal, disciplinaria o de otro orden que le pudiera corresponder.

3. RESPONSABILIDAD CIVIL. Según De la Oliva, la responsabilidad, en Derecho Civil, es toda obligación de satisfacer, por quien la deba o por otra persona, cualquier pérdida o daño que se hubiere causado a un tercero, porque así lo exija la naturaleza de la convención originaria, se halle determinado por la ley, previsto en las estipulaciones del contrato, o se deduzca de los hechos acaecidos, aunque en la realización de los mismos no haya intervenido culpa ni negligencia del obligado a reparar. Deriva de la propia actividad profesional sin rebasar el ilícito civil que se concreta en una responsabilidad de daños y perjuicios. En ocasiones, la responsabilidad civil surge de la responsabilidad penal, y ello obliga a la persona que resulta condenada, bien por un delito o por una falta a la obligación de resarcir los daños originados por el hecho motivo de la condena. Es una consecuencia de la acción delictiva. Pero para ello es necesario que exista no sólo la infracción penal sino que haya sido seguida de un daño y que pueda ser valorado e indemnizado (art. 110 del Código Penal). Según la jurisprudencia los elementos necesarios para que exista responsabilidad civil son: acción u omisión antijurídica del agente, culpa o dolo de éste, daño producido y relación causal entre la acción u omisión y el daño.

Clases de responsabilidad civil.

Responsabilidad contractual. Los preceptos fundamentales en materia de responsabilidad civil contractual son los artículos 1.101 y 1.104 del Código Civil que señalan: Art. 1.101. “Quedan sujetos a la indemnización de los daños y perjuicios causados los que en el cumplimiento de sus obligaciones incurrieren en dolo, negligencia o morosidad, y los que de cualquier modo contravinieren al tenor de aquéllas”. Art. 1.104. “La culpa o negligencia del deudor consiste en la omisión de aquella diligencia que exija la naturaleza de la obligación y corresponda a las circunstancias de las personas, del tiempo y del lugar. Cuando la obligación no exprese la diligencia que ha de prestarse en su cumplimiento, se exigirá la que correspondería a un buen padre de familia”. Esta responsabilidad deriva del incumplimiento de un contrato por parte del profesional sanitario, que le vincula al paciente, y que presupone, por tanto, que aquél acudió al sanitario como cliente particular, o bien como miembro de una organización de naturaleza pública o privada. Se habla de relación contractual cuando se dan una serie de circunstancias recogidas en el art. 1.261 del Código Civil y siguientes. Derivado de esta relación con el paciente, el profesional sanitario acepta y se compromete a llevar a cabo su trabajo profesional, con una serie de contraprestaciones y que le dan derecho a reclamar unos honorarios a cambio de sus servicios. Sin embargo, aunque hablemos de un contrato entre profesinal sanitario y paciente en este tipo de relación no hay estupulación formal de contrato alguno, sino que los hechos concluyentes e inequívocos de acudir a un médico para que le cure y de someterse al tratamiento que le sanare implican ya para el enfermo una proposición y ejecución de contrato, que el médico implícitamente acepta, sometiéndose ambas partes, como en cualquier otro contrato, a las consecuencias de su incumplimiento que son, conforme al art. 1.101 del Código Civil, la indemnización de daños y perjuicios cuando incurrieren en dolo, negligencia, morosidad o de cualquier otro modo contravinieren el tenor de sus obligaciones. Hay, indudablemente, en el germen del contrato entre médico o profesional sanitario y enfermo una “relación fáctica” a la que el ordenamiento jurídico atribuye consecuencias de este orden y las consiguientes responsabilidades civiles. Podría decirse que para hacer efectivas estas responsabilidades no es necesario calificar el contrato dentro de una o varias de las clases que regulan las leyes civiles, no obstante, la doctrina y la jurisprudencia se han preocupado de este punto y han enfocado la relación contractual médico-enfermo desde distintas perspectivas. Según el art. 1.261 del Código Civil, sólo hay contrato cuando concurren las siguientes circunstancias: consentimiento de los contratantes, objeto cierto que sea materia de contrato y causa de la obligación que se establezca.

Responsabilidad extracontractual. La responsabilidad extracontractual se genera sin la existencia previa de ningún compromiso contractual, no respondiendo a relación preexistente, al menos en los arrendamientos de servicios como es el caso de la actividad médica. Y se produce al no cumplir deberes que le sean exigibles al autor, mediando por tanto culpa o negligencia, sin intención de producir el daño ocasionado. Su fundamento jurídico es el art. 1.902 del Código Civil, que estable ce que: “El que por acción u omisión causa daño a otro, interviniendo culpa o negligencia, está obligado a reparar el daño causado”. Se considera que constituye la regla general la responsabilidad contractual de los profesionales sanitarios y que la extracontractual se da sólo excepcionalmente pero, cuando el mismo hecho constituye incumplimiento de una obligación y al mismo tiempo acto ilícito, el perjudicado podrá elegir entre invocar el art. 1.902 o las normas contractuales infringidas. En casos de gravedad puede decirse que el incumplimiento del contrato de servicios lleva consigo la lesión de los derechos de la personalidad del paciente, lo que justifica la aplicación de normas extracontractuales. El acto ilícito por omisión de curas urgentes, así como por no prestación de la asistencia requerida (salvo en este último caso, si constituye delito de omisión de socorro), encajará dentro de la responsabilidad extracontractual. Las exigencias básicas que deben concurrir para poder determinar responsabilidad de tipo extracontractual son: una acción u omisión, una culpa, un perjuicio o daño y una relación de causalidad entre la acción u omisión y el daño. Estos requisitos pueden conjugarse de tal manera que den lugar a diferentes clases de culpa o imprudencia: “grave o leve”. Uno de los problemas que se plantean es el de los criterios para considerar derivada una responsabilidad penal o civil. Cuando se trata de culpa leve, únicamente debe originar una responsabilidad civil, en relación con el art. 1.902 de nuestro Código Civil.

Concurrencia de responsabilidad contractual y extracontractual. En el supuesto de responsabilidad del enfermero y del profesional sanitario concurran conjuntamente el aspecto contractual y extracontractual, ya que el profesional sanitario, como cualquier otro profesional, además de cumplir las obligaciones derivadas del contrato, ha de observar la obligación genérica de no dañar a otro (alterum non laedere). La jurisprudencia, admitiendo dicho concurso, aunque no sin sentencias en otro sentido, se muestra inclinada a conferir al perjudicado la elección entre aplicar las normas contractuales o las extracontractuales. Esta posición optativa le es muy favorable, ya que puede acogerse a las ventajas que ambas normativas ofrecen: * Culpa contractual: ámbito privado, leve (se exige la diligencia de “buen padre de familia”), la responsabilidad solidaria hay que pactarla, carga de la prueba: el que reclama debe demostrarlo todo; prescripción: 15 años.

* Culpa extracontractual: ámbito público, levísima, la responsabilidad es solidaria (partícipes, aseguradoras), carga de la prueba: recae en el creador de los riesgos; prescripción: 1 año.

Requisitos generales de la responsabilidad civil sanitaria. Los requisitos generales de la responsabilidad civil los ha establecido la jurisprudencia basándose en el contenido del art. 1.902 del Código Civil que regula la responsabilidad extracontractual. Son los siguientes: * Actuación del agente. Una acción u omisión humana que será la causa directa del daño producido. * Actuación antijurídica. El acto ha de ser lícito. En D. Civil si un sujeto realiza una acción que causa daño a otro en su conducta se presume, en principio, antijurídica, y en el resultado dañoso, injusto. * Culpa. Es el elemento esencial que determina la existencia o no de responsabilidad extracontractual, que es una responsabilidad subjetiva. En tanto que en la contractual, que es una responsabilidad objetiva o por riesgo, no se requiere la culpabilidad del causante. Causas excluyentes de la responsabilidad civil son: el caso fortuito y la fuerza mayor, la culpa del paciente, la intervención de un tercero y la falta de capacidad del agente. * Daño o perjuicio. Se incluyen los daños materiales, corporales y morales, así como el lucro cesante. * Relación de causalidad entre la acción u omisión y el daño.

Es necesaria por tanto ante una culpa o negligencia:

A) La existencia de una acción u omisión que pueda ser considerada como falta, por no haber tenido el agente, la diligencia, cuidado, atención o perseverancia exigibles y con la reflexión necesaria con vista a evitar el perjuicio de bienes ajenos. Constituye el primer requisito y sin su existencia no es posible plantear los siguientes. Se deben considerar faltas de los profesionales sanitarios, aquellos actos voluntarios o involuntarios, así como las omisiones, que se apartan de la lex artis de las cuales se deriva un daño o perjuicio para otra persona. La falta se caracteriza por dos notas fundamentales: primero, que el infractor no se conduzca como lo hubiera hecho cualquier persona cauta, previsora y diligente, extremando su celo y diligencia y apurando de modo absoluto las precauciones y cautelas propias del caso. Y segundo, de carácter negativo, que radica en la vulneración de preceptos reglamentarios dictados por la autoridad competente para, en la actividad que se trate, evitar riesgos y conjurar todo peligro nacido de un acaecimiento que pueda refundar en detrimento de la vida, integridad corporal o patrimonio de las personas. La base de la falta del profesional sanitarios es, por tanto, la presencia de una conducta con falta de

diligencia o previsión, así como abandono de los deberes o contraprestaciones sanitarias o hacia el conjunto de normas que constituyen el buen hacer y ortodoxia profesional, y que forman la lex artis de la Medicina. Por ello van a ser tipificadas como faltas, aquellas conductas que se hagan con negligencia, de forma imprudente o con falta de conocimientos o impericia manifiesta y que lleve consigo el no cumplir con alguno de los deberes profesionales sanitarios a los cuales viene obligado por la relación con el paciente y siempre que su actuación no sea conforme a la referida lex artis. B) Que se derive un resultado lesivo o dañoso. Es el segundo elemento en la cadena de responsabilidad, y se ha de derivar de la falta. Si se trata de exigir una reparación por una mala actuación del médico o el profesional sanitario, es necesario demostrar que ha existido el daño o perjuicio y que éste sea reclamable. Sin ese daño no es posible civilmente reclamar nada. El daño o el perjuicio resultante deben reunir una serie de condiciones para poder ser indemnizado. Ha de ser: * Cierto: es decir, que el daño o perjuicio debe estar derivado del acto médico cuestionado y catalogado como falta médica y nunca puede estar derivado de la propia patología del paciente o de una evolución negativa posterior. * Propio: el daño debe haber sido padecido por la persona que reclama. En caso de fallecimiento pueden reclamar los familiares o herederos. * Actual: el daño debe ser valorado en el momento de emitir la sentencia y se puede considerar la previsible aparición de secuelas posteriores si existe certeza. Si se da el caso de una evolución negativa y la aparición de nuevas complicaciones o nuevas secuelas, se debería reclamar otra vez cuando aparezcan éstas. C) Que exista una relación de causalidad entre la acción y el resultado. Es el tercer eslabón. Esta relación debe ser demostrada con certeza o con fuerte presunción. Y debe ser una relación directa, sin la intervención de otras circunstancias ajenas. Pues efectivamente, en muchas ocasiones, junto a la causa principal generadora del daño, existen otras concausas que modifican el resultado del mismo, como son las concausas preexistentes fisiológicas (embarazo) o patologías (infecciones crónicas, intoxicaciones crónicas, hemofilia, diabetes, etc.).

En la valoración del resultado y en la prueba para establecer este lazo de unión de relación de causalidad, será preciso al médico que la practique el tener en cuenta unos criterios para hacer el juicio global. Estos criterios son, siguiendo a López Gómez y Gisbert Calabuig:

* Criterio topográfico: Es decir, el poder establecer una relación entre la zona o el sistema afectado por la falta y la aparición del daño. * Criterio cronológico: Es preciso que se guarde esa relación en el tiempo. Se considerará que hay

complicaciones que pueden tardar algún tiempo en aparecer pero siempre el daño deberá guardar los límites normales para su aparición. * Criterio de continuidad sintomática: Es decir, que desde que ocurre la falta y el establecimiento del daño existan síntomas puente que traducen el mecanismo causal y la secuela a distancia.

Criterios de la jurisprudencia en materia de Responsabilidad Civil en el ejercicio de la medicina. El Tribunal Supremo tiene establecidos los siguientes criterios doctrinales: * La obligación del médico/enfermeros es de medios, no de resultado. * En los supuestos de responsabilidad no se sancionan tanto lols errores como las conductas humanas (antisociales) y las conductas profesionales (negligentes e imprudentes). * No es aplicable a la actuación profesional del médico y sanitario la presunción de culpa, coomo tampoco lo es la inversión de la carga la prueba. * Incumbe al perjudicado probar la culpa del médico o sanitario demandado. * La responsabilidad del médico deriva no tanto por conductas penalmente negligentes sino por la falta de una adecuada información al paciente sobre las consecuencias y riesgos de un determinado tratamiento. * Cuando la actividad asistencial se desarrolla en la Administraciones Públicas se genera responsabilidad patrimonial de la Administración. EL SECRETO PROFESIONAL: CONCEPTO Y REGULACIÓN JURÍDICA. 1. Concepto. En sentido objetivo es secreto aquello que debe permanecer oculto a los demás y sobre lo que hay que guardar sigilo. Subjetivamente es la obligación de no revelar lo conocido que contrae quien ha llegado a saberlo de forma justa o injusta. El secreto profesional sanitario es la obligación permanente de silencio que contrae el sanitario respecto a todo lo sabido o intuido sobre una o más personas en el transcurso de su relación profesional. En la definición se incluyen los tres elementos básicos del secreto profesional: El contenido de la información captada; la permanencia de la obligación y la intrascendencia del tipo de actuación profesional. 1. Respecto al contenido de la información, se debe considerar secreto todo lo percibido, presentido o adivinado que tenga su origen en la relación profesional, incluye el conocimiento sobre costumbres y hábitos domésticos, relaciones interpersonales, ideas políticas y cualesquiera otros aspectos no sanitarios. 2. Respecto del tiempo de vigencia del secreto, ni la muerte del enfermo descarga al profesional de la obligación contraída.

3. Respecto del tipo de actuación profesional comprende cualquier acto profesional por el que se accede a la información que se ha de guardar en secreto; por lo que resultan afectados los actos no asistenciales tales como las actuaciones periciales, de inspección, de investigación, docencia, etc.

2. Naturaleza. Se trata de un secreto confiado mediante el cual el profesional se obliga a mantener ocultas todas aquellas confidencias que reciba en el ejercicio de su profesión. El secreto profesional tiene una condición moral y otra jurídica. - Desde el punto de vista moral o ético, existe el deber de guardar el hecho conocido cuando éste pueda producir resultados nocivos o injustos sobre el paciente si se viola el secreto. - En el ámbito legal existen diversas normas que imponen al profesional tanto el deber de guardar secreto como el de revelarlo en determinados casos.

3. Sujetos obligados. Todas las personas que por su profesión prestan unos servicios p orlos cuales acceden a determinada información, o con confidentes necesarios. El secreto profesional es un deber de los profesionales de la salud que es compartido en los equipos de trabajo y que obliga a todos sus componentes.

4. Objeto. Son objeto del secreto profesional las circunstancias y situaciones por el profesional en el ejercicio de sus funciones: aquello que el paciente le haya confiado, lo que haya visto, haya deducido y la documentación producida en su ejercicio profesional, y procurará ser tan discreto que ni directa ni indirectamente nada puede ser descubierto. En el caso de las auxiliares están comprendidas en el secreto profesional: las enfermedades y demás circunstancias conocidas durante la realización de las actividades propias de su curso o por manifestación espontánea o provocada del paciente y cuya divulgación pueda ocasionar perjuicio al paciente o a su familia. Se incluyen además todos los datos que se conocen por causa del trabajo realizado con o sin autorización y consentimiento del paciente, todas las confidencias que proceden o deriven del entorno del paciente y cualquier otra circunstancia sobre la que éste desee guardar el secreto, aunque su conocimiento no parezca que pueda acarrear daños objetivos.

5. Aspectos éticos. El deber del secreto es una norma ética de la profesión. Todo profesional debe valorar las consecuencias que se derivan de su decisión de mantener o revelar el secreto que conoce. Estas

consecuencias pueden afectar al paciente, a las personas que se relacionan con él o, finalmente, al propio profesional. La evaluación debe realizarse en función de los derechos humanos y fundamentales que puedan verse conculcados en cada caso:

1.- Efectos sobre el paciente: debe valorar si con el mantenimiento del silencio como expresión del respeto al derecho a la intimidad puede ponerse en peligro el derecho a la integridad personal o a la vida del propietario del secreto. Ésta es quizá la situación más conflictiva, puesto que entrañen conflicto los principios bioéticos de beneficencia y autonomía. 2.- Efectos sobre otras personas relacionadas con el enfermo o sobre un grupo social: ha de considerar que el derecho a la intimidad de un paciente nunca debe poner en peligro el derecho a la integridad personal o la vida de otros. Evidentemente, aquí no cabe el anterior conflicto bioético, ya que los principios señalados son de aplicación a cada persona y su respeto nunca debe afectar a los derechos fundamentales de otros. 3.- Efectos sobre el profesional sanitario. En este punto cabe poca discusión, dado que existen disopsiciones legales que obligan al profesional, sea a la denuncia de determinados hechos que pudieran ser constitutivos de delito, sea a la comparecencia como testigo. Sin embargo, aun en estos casos, no puede olvidarse que pueden quedar aspectos reservados de la información, en cuanto no afecten a lo sustancial de los hechos denunciados o declarados.

Fuera de estos casos la actitud del profesional sanitario debe ser siempre de absoluto respeto al secreto profesional y cualquier postura contraria deja suponer menosprecio a los principios éticos, deontológicos y legales de la práctica sanitaria.

6. Régimen legal. Existen distintas disposiciones legales y reglamentarias que, de una forma u otra, regulan y protegen el derecho a la intimidad de las personas e imponen la obligación de guardar sobre ella sigilo, la reserva o el secreto profesional.

a) Constitución. El art. 20.1.d) establece que la ley regulará el derecho a la cláusula de conciencia y al secreto profesional en el ejercicio de estas libertades. Este apartado parece referirse sólo al secreto profesional de la profesión periodística en su ejercicio del derecho a la libertad de expresión y de información. El art. 24.2 de la Constitución, en su inciso final, precisa que la Ley regulará los casos en que, por

razón de parentesco o de secreto profesional, no se estará obligado a declarar sobre hechos presuntamente delictivos. Actualmente no existe una ley que específicamente desarrolle el problema.

b) Normas sanitarias. El deber de sigilo se proyecta a lo largo de toda actividad asistencial en el Sistema Nacional de Salud y se reconoce como un derecho de los pacientes y usuarios. Como recuerda la sentencia del Tribunal Constitucional de 20 de junio de 1993, toda la información que las Administraciones Públicas recogen y archivan ha de ser necesaria para el ejercicio de las potestades que les atribuye la Ley, y ha de ser adecuada para las legítimas finalidades previstas por ella. En el ámbito de la salud, la finalidad esencial para la que se recoge, documenta y conserva la información es para la atención del paciente.

Ley de Autonomía del Paciente. El artículo 7 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, establece que "Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley". El art. 16.6, al regular los usos de la Historia Clínica, establece que "El personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto". El mismo artículo establece que "el personal que accede a los datos de la Historia Clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto". El mismo artículo establece que el acceso a la información contenida en las historias clínicas, en buena medida recogida hoy día en soportes informáticos, sólo está permitido a las personas autorizadas y para los fines legítimos que el precepto determina.

Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril, de medidas especiales en materia de salud pública. Mención especial merecen las potestades especiales de la Ley Orgánica 3/86, cuando existan razones sanitarias de urgencia y necesidad que así lo aconsejen. Estas medidas, por razón de su excepcionalidad de los datos relativos a la salud, dada la amplitud con que son contempladas por la Ley. Ley 29/2006, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. El derecho a la confidencialidad y la reserva del paciente se manifiesta también

en la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. El artículo 77.8 establece que no será necesario el consentimiento del interesado para el tratamiento y la cesión de datos que sean consecuencia de la implantación de sistemas de información basados en receta médica en soporte papel o electrónico, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 7, apartados 3 y 6; 8; y 11, apartado 2.a), de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Las citadas actuaciones deberán tener por finalidad facilitar la asistencia médica y farmacéutica al paciente y permitir el control de la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud. En lo relativo a la gestión de información sobre recetas el artículo 97 precisa que la información agregada resultante del procesamiento de las recetas del Sistema Nacional de Salud es de dominio público, salvando siempre la confidencialidad de la asistencia sanitaria y de los datos comerciales de empresas individualizadas. Orden ministerial del 6 de junio de 1994. Desde la vigencia de esta Orden quedó sin efecto la obligación de inscribir en el Registro Civil la causa de la muerte, previéndose además el tachado de oficio de las causas de muerte registradas con anterioridad, de modo que queden ilegibles en lo sucesivo.

c) Régimen del personal estatutario. El artículo 19.j) de la ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los Servicios de Salud recoge entre las obligaciones del personal la de "mantener la debida reserva y confidencialidad de la información y documentación relativa a los centros sanitarios y a los usuarios obtenida, o a la que tenga acceso, en el ejercicio de sus funciones". El artículo 77.2.c) del Estatuto califica como falta disciplinaria muy grave "El quebranto de la debida reserva respecto a datos relativos al centro o institución o a la intimidad personal de los usuarios y a la información relacionada con su proceso y estancia en las instituciones o centros sanitarios". d) Otras normas. Código Penal de 1995 El Código Penal castiga la conducta del profesional que incumple su deber de sigilo y viola el secreto profesional: el art. 199.2 del CP señala: "el profesional que, con incumplimiento de su obligación de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona, será castigado con la pena de prisión de uno a cuatro años, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitación especial para dicha profesión por tiempo de dos a seis años". Ley 31/95 de Prevención de Riesgos Laborales, de 8 de noviembre. Esta Ley garantiza el derecho a la intimidad de los trabajadores. Por ello, cuando son sometidos a los preceptivos exámenes de salud, la información que puede facilitarse al empleador debe expresarse únicamente en términos de aptitud para el trabajo, sin desvelar, en ningún caso, las características de la enfermedad ni otros aspectos conexos.

7. Violación del secreto profesional. Además de incurrir en una falta de responsabilidad profesional o estatutaria y de tener responsabilidad civil, el incumplimiento del deber de secreto está castigado como delito. En efecto existen varios preceptos en el Código Penal que castigan las conductas de violabilidad del secreto, como los referidos al descubrimiento o divulgación de secretos de otros. El simple acceso a la Historia Clínica sin autorización es un delito grave, castigado con no menos de dos años de prisión. Artículo 197. (...) 2. Las mismas penas se impondrán al que, sin estar autorizado, se apodere, utilice o modifique, en perjuicio de tercero, datos reservados de carácter personal o familiar de otro que se hallen registrados en ficheros o soportes informáticos, electrónicos o telemáticos, o en cualquier otro tipo de archivo o registro público o privado. Iguales penas se impondrán a quien, sin estar autorizado, acceda por cualquier medio a los mismos y a quien los altere o utilice en perjuicio del titular de los datos o de un tercero. (...) 5. Cuando los hechos de los apartados anteriores afecten a datos de carácter personal que revelen la ideología, religión, creencias, salud, origen racial o vida sexual, o la víctima fuere un menor de edad o un incapaz, se impondrán las penas previstas en su mitad superior. Artículo 199. 1. El que revelare secretos ajenos, de los que tenga conocimiento por razón de su oficio o sus relaciones laborales, será castigado con la pena de prisión de uno a tres años y multa de seis a doce meses. 2. El profesional que, con incumplimiento de su obligación de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona, será castigado con la pena de prisión de uno a cuatro años, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitación especial para dicha profesión por tiempo de dos a seis años. Artículo 200. Lo dispuesto en este capítulo será aplicable al que descubriere, revelare o cediere datos reservados de personas jurídicas, sin el consentimiento de sus representantes, salvo lo dispuesto en otros preceptos de este Código. 8. La revelación del secreto. Hay supuestos en los que queda exceptuada la obligación del sanitario de guardar el secreto pues el derecho a la intimidad de una persona no es limitado y cede cuando con él se conculca el derecho a la vida, la integridad psicofísica o la libertad de otra u otras personas y también cuando se compromete el bienestar social. Así, el sanitario se verá obligado a romper el secreto profesional:

- Cuando haya peligro para la Salud Pública o esté en juego la vida de terceras personas. - Cuando declaren como testigos de un juicio. Y está obligado a denunciar a la autoridad competente si tiene conocimiento de algún hecho delictivo al que haya tenido acceso por la actuación profesional (art. 262 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal). A título de ejemplo: - Aquellos casos en los que atienden a personas que hayan podido ser víctimas de un delito, por ejemplo lesionado. - Cuando reconozca a un cadáver que se sospeche que ha podido morir como consecuencia de un acto delictivo. - Los casos de mala praxis, aunque esta denuncia es inusual dado el corporativismo existente en ciertas profesiones. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO.

1. Introducción. En su acepción general consentir consiste en permitir una cosa y condescender en que e haga. Desde un punto de vista jurídico, el Código Civil determina que el consentimiento es uno de los requisitos esenciales para la validez de los contratos (art. 1.261 y siguientes). Los otros dos requisitos necesarios son el objeto y la causa. En este sentido el consentimiento es la conformidad de voluntades entre los contrarios, osea, entre la oferta y su aceptación.

2. Antecedentes. - Aunque en la literatura científica médica el concepto "Informed Consent" es citado en nueve ocasiones entre 1930 y 1956, fue utilizado como tal por vez primera en la legislación en 1957 en un recurso judicial en California. Varias sentencias posteriores en Estados Unidos hicieron que el Consentimiento Informado se convirtiera en un derecho de los pacientes y un deber de los médicos. - En España, ya en 1972, el Reglamento General de Gobierno y Servicio de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social establecía que los enfermos tenían derecho a autorizar -directamente o a través de sus allegados- las intervenciones quirúrgicas y actuaciones terapéuticas que implicaran riesgo notorio previsible, así como a ser advertidos de su gravedad. - En 1976, la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa aprobó un documento en el que se hacía un llamamiento a los Estados miembros para que tomaran medidas de forma que los pacientes estuvieran completamente informados, y recomendaba la armonización de los derechos de los pacientes, entre ellos el derecho básico del Consentimiento Informado. - Pero es con la Constitución de 1978, cuando En España el concepto de Consentimiento Informado

comienza a tener auténticos sentido e importancia, a partir de la defensa que en ella se hace del libre desarrollo de la personalidad sobre la base de la libertad, y del reconocimiento, en su artículo 43, del derecho a la protección de la salud. - En 1986, el Instituto Nacional de la Salud puso en marcha un plan de humanización de la atención sanitaria, con la implantación de una Carta de Derechos de los Pacientes. - Basándose en los principios recogidos en dicha Carta Magna, la Ley 14/1986 General de Sanidad, en su artículo 10 dice que todos tienen el derecho al consentimiento y a la información en los apartados 5 y 6 del artículo 10. - Más recientemente la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, trata específicamente el consentimiento informado. En el mismo sentido y dirección inciden también: - El Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina de 4 de abril de 1997. - El Código de Ética y Deontología Médica de la Organización Médica Colegial de 1999 (art. 10). - El Código Deontológico de la Enfermería Española de 1989 (capitulo II).

3. Concepto. A lo largo de su corta historia el Consentimiento Informado ha sido definido de múltiples formas: a) El "Manual de Ética" de 1984 de la Asociación Médica Americana dice que el Consentimiento Informado "consiste en la explicación, a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de la enfermedad, así como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos recomendados, para a continuación solicitarle su consentimiento para ser sometido a esos procedimientos. La presentación de la información al paciente debe ser comprensible y no sesgada; la colaboración del paciente debe ser conseguida sin coerción; el médico no debe sacar partido de su potencial dominancia psicológica sobre el paciente". En nuestra opinión, todo lo referido en la definición anterior debe aplicarse también a los procedimientos diagnósticos.

b) Hoy es comúnmente aceptado que el consentimiento informado es un proceso gradual y verbal en el seno de la relación médico-paciente, en virtud del cual, el paciente acepta, o no, someterse a un procedimiento diagnóstico o terapéutico, después de que el médico le haya informado en calidad y cantidad suficientes sobre la naturaleza, los riesgos y beneficios que el mismo conlleva, así como sus posibles alternativas. El formulario escrito de consentimiento representa el soporte documental que verifica que el paciente ha recibido y entendido la información facilitada por el médico.

c) La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de Autonomía del paciente, define que el consentimiento informado es la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud (art. 3).

d) En consecuencia, se entiende por consentimiento informado el que presta el paciente para que se lleven a cabo en su persona determinadas terapias o intervenciones no exentas de ciertos riesgos para su vida, una vez que se le ha suministrado la información adecuada y la necesidad y el riesgo de aquéllas.

4. Fundamentos éticos. Todos aceptamos la existencia de unos fundamentos éticos que obligan a los profesionales de la salud en su trabajo cotidiano. La relación médico-paciente durante mucho tiempo se ha dado en un contexto paternalista, guiado por el principio de la beneficencia, esto es, buscando el bien del otro, por el que el médico, siguiendo su exclusivo criterio personal, era quien decidía por el paciente. La creciente complejidad de la estructura sanitaria, los avances en la tecnología sanitaria, el número de nuevas técnicas sanitarias, la aparición de nuevas y complejas enfermedades, junto con el reconocimiento de que el paciente no sólo es un paciente sino una persona con unos derechos y libertades fundamentales (y unas emociones, sentimientos, pensamientos, valores y deseos propios), han provocado un salto a un nuevo tipo de relación médico-paciente, basado fundamentalmente en la autonomía y en la capacidad de decisión del paciente.

Los fundamentos éticos se estructuran hoy en dos niveles:

1. El primero es de obligado cumplimiento, cuyos contenidos suelen estar recogidos en las leyes de los países democráticos y hacen referencia a: - La no maleficencia (principio que exige que todas las personas sean tratadas con el mismo respeto y consideración en los órdenes físico y psíquico). - A la justicia (que exige que todas las personas sean tratadas con el mismo respeto y consideración en el orden social). 2. El segundo nivel no es de obligado cumplimiento si la ley no lo menciona explícitamente, pero constituye un objetivo al que los profesionales de la salud, como personas civilizadas, deben tender, y está relacionado: - Con la beneficencia (que supone la obligación de hacer el bien tal y como cada uno lo entiende, procurando siempre minimizar los riesgos previsibles). - Con la autonomía (que define la necesidad de considerar a todos los seres humanos capaces de

tomar decisiones por sí mismos en relación con todo lo que afecta asu modo de vida).

Por resumirlo, podemos afirmar que los profesionales sanitarios tienen el deber ético de: - Evitar el mal. - Actuar con justicia y sin discriminación. - Buscar el bien de los pacientes. - Respetar su autonomía, su voluntad y sus decisiones.

5. Régimen jurídico

Ley de autonomía del paciente. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información clínica, considera el consentimiento informado como un principio básico de la Ley (art. 2.2).

Estructura de la Ley. Capítulo I. Principios generales. Artículo 1. Ámbito de aplicación. Artículo 2. Principios básicos. Artículo 3. Las definiciones legales. Capítulo II. El derecho a la información sanitaria. Artículo 4. Derecho a la información asistencial. Artículo 5. Titular del derecho a la información asistencial. Artículo 6. Derecho a la información epidemiológica. Capítulo III. Derecho a la intimidad. Artículo 7. El derecho a la intimidad. Capítulo IV. El Respeto a la Autonomía del Paciente. Artículo 8. Consentimiento informado.

Artículo 9. Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación. Artículo 10. Condiciones de la información y consentimiento por escrito. Artículo 11. Instrucciones previas. Artículo 12. Información en el Sistema Nacional de Salud. Artículo 13. Derecho a la información para la elección de médico y de centro. Capítulo V. La Historia Clínica. Artículo 14. Definición y archivo de la Historia Clínica. Artículo 15. Contenido de la Historia Clínica de cada paciente. Artículo 16. Usos de la Historia Clínica. Artículo 17. La conservación de la Historia Clínica. Artículo 18. Derechos de acceso a la Historia Clínica. Artículo 19. Derechos relacionados con la custodia de la Historia Clínica. Capítulo VI. Informe de alta y otra documentación clínica. Artículo 20. Informe de alta. Artículo 21. El alta del paciente. Artículo 22. Emisión de certificados médicos. Artículo 23. Obligaciones profesionales de información técnica, estadística y administrativa. Disposición adicional primera. Carácter de legislación básica. Disposición adicional segunda. Aplicación supletoria. Disposición adicional tercera. Coordinación de las historias clínicas. Disposición adicional cuarta. Necesidades asociadas a la discapacidad. Disposición adicional quinta. Información y documentación sobre medicamentos y productos sanitarios. Disposición adicional sexta. Régimen sancionador. Disposición transitoria única. Informe de alta. Disposición derogatoria única. Derogación general y de preceptos concretos. Disposición final única. Entrada en vigor.

Regla general.

El Consentimiento Informado se desarrolla en el Capítulo IV, dentro del respeto a la autonomía del paciente, en los términos: “Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información comprensible y adecuada a sus necesidades, haya valorado las opciones propias del caso“(art. 8.1).” El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles“(art. 2.3). El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento.

Límites al consentimiento informado y a la información. a) La renuncia del paciente a recibir información. Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se respetará su voluntad haciendo constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtención de su consentimiento previo para la intervención. b) Actuación en el paciente sin su consentimiento. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos: a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/1986, se comunicarán a la autoridad judicial en el plazo máximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas. b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él. c) Actuación en el paciente con el consentimiento de su representante. a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. b) Cuando el paciente esté incapacitado legalmente. c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el

alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Sin embargo, en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión correspondiente. La práctica de ensayos clínicos y la práctica de técnicas de reproducción humana asistida se rigen por lo establecido con carácter general sobre modificación aportada por la Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo). La prestación del consentimiento por representación será adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre en favor del paciente y con respeto a su dignidad personal. El paciente participará en la medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario.

Instrucciones previas. La Ley reconoce el derecho a que se respeten los deseos anteriormente en el documento de instrucciones previas (también llamado de Voluntades anticipadas o Testamento Vital): "Por el documento de Instrucciones Previas, una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo" (art. 11).. La voluntad expresada anticipadamente en dicho documento no habrá de ser cumplida cuando las instrucciones previas sean contrarias al ordenamiento jurídico, a la «lex artis», o no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas. Para asegurar la eficacia de las instrucciones previas la Ley prevé la creación de un Registro nacional de instrucciones previas.

Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano.

Especial mención merece el Convenio para la protección de los Derechos Humanos y la Dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina, hecho en Oviedo el 4-497 (Convenio de Asturias), que obliga a los países que lo han suscrito a adoptar en su legislación interna las medidas necesarias para dar aplicación a lo dispuesto en el mismo. Tiene como objeto proteger al ser humano en su dignidad y su identidad y garantizarán a toda persona, sin discriminación alguna, el respeto a su integridad y a sus demás derechos y libertades fundamentales

con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina. En él se recogen los derechos relativos a:

- Consentimiento informado. - Vida privada y derecho a la información (y a que se respete la voluntad de la persona que no quiera ser informada). - Genoma humano. - Extracción de órganos y de tejidos de donantes vivos para trasplantes. - Prohibición de lucro y utilización de una parte del cuerpo humano.

Este convenio fue ratificado por España el 1 de septiembre de 1999 y es de aplicación en el Estado desde el 1 de enero de 2000. Respecto del consentimiento informado establece el siguiente régimen:

Regla general. - Una intervención en el ámbito de la sanidad sólo podrá efectuarse después de que la persona afectada haya dado su libre e inequívoco consentimiento. - Dicha persona deberá recibir previamente una información adecuada acerca de la finalidad y la naturaleza de la intervención, así como sobre sus riesgos y consecuencias. - En cualquier momento la persona afectada podrá retirar libremente su consentimiento.

Protección de las personas que no tengan capacidad para expresar su consentimiento. - Sólo podrá efectuarse una intervención a una persona que no tenga capacidad para expresar su consentimiento cuando redunde en su beneficio directo. - Cuando, según la ley, un menor no tenga capacidad para expresar su consentimiento para una intervención, ésta sólo podrá efectuarse con autorización de su representante, de una autoridad o una persona o institución designada por la ley. La opinión del menor será tomada en consideración como un factor que será tanto más determinante en función de su edad y su grado de madurez. - Cuando, según la ley, una persona mayor de edad no tenga capacidad, a causa de una disfunción mental, una enfermedad o un motivo similar, para expresar su consentimiento para una intervención, ésta no podrá efectuarse sin la autorización de su representante, de una autoridad o una persona o institución designada por la ley.

- La persona afectada deberá intervenir, en la medida de lo posible, en el procedimiento de autorización. - El representante, la autoridad, persona o institución indicados recibirán, en iguales condiciones, la información de la regla general. - La autorización podrá ser retirada, en cualquier momento, en interés de la persona afectada.

Protección de las personas que sufran trastornos mentales. La persona que sufra un trastorno mental grave sólo podrá ser sometida, sin su consentimiento, a una intervención que tenga por objeto tratar dicho trastorno, cuando la ausencia de ese tratamiento conlleve el riesgo de ser gravemente perjudicial para su salud y a reserva de las condiciones de protección previstas por la ley, que comprendan procedimientos de supervisión y control, así como de medios de elevación de recursos.

Situaciones de urgencia. Cuando, debido a una situación de urgencia, no pueda obtenerse el consentimiento adecuado, podrá procederse inmediatamente a cualquier intervención indispensable desde el punto de vista médico en favor de la salud de la persona afectada.

Deseos expresados anteriormente. Se trata del reconocimiento del "Testamento Vital" o "instrucciones previas": serán tomados en consideración los deseos expresados anteriormente con respecto a una intervención médica por un paciente que, en el momento de la intervención, no se encuentre en situación de expresar su voluntad. Respecto a la Vida privada y derecho a la información establece que:

1 Toda persona tendrá derecho a que se respete su vida privada cuando se trate de informaciones relativas a su salud. 2 Toda persona tendrá derecho a conocer toda información obtenida respecto a su salud. No obstante, deberá respetarse la voluntad de una persona a no ser informada. 3 De modo excepcional, la ley podrá establecer restricciones, en interés del paciente, co respecto al ejercicio de los derechos mencionados en el apartado 2.

Normativa Internacional.

La Declaración sobre Protección del Genoma Humano elaborado por el Comité Internacional de Bioética de la UNESCO contempla que "no se puede llevar a cabo ninguna actividad que afecte al genoma de una persona, sin el previo consentimiento informado y libre del afectado o de sus representantes autorizados". En este mismo sentido el Tribunal de Justicia de la Unión Europea ha rechazado la posibilidad de realizar el test de VIH si no ha mediado consentimiento previo y expreso del interesado, pues de lo contrario supone una intromisión en la esfera privada de las personas, y más cuando el dato del test puede ser utilizado como elemento discriminatorio en la vida laboral y social.

6. Características de la información previa al consentimiento. 1. La información será habitualmente verbal y constará, además, por escrito en aquellos actos diagnósticos y terapéuticos que entrañen un riesgo considerable para el paciente. 2. La información será veraz, comprensible, continuada, razonable y suficiente. 3. La información se facilitará con la antelación suficiente para que el paciente pueda reflexionar y decidir libremente. 4. La información será objetiva, específica y adecuada al procedimiento, evitando los aspectos alarmistas que puedan incidir negativamente en el paciente. 5. La información deberá incluir: -Identificación y descripción del procedimiento. - Objetivo del mismo. - Beneficios que se esperan alcanzar. - Alternativas razonables a dicho procedimiento. - Consecuencias previsibles de su realización. - Consecuencias de la no realización del procedimiento. - Riesgos frecuentes. - Riesgos poco frecuentes, cuando sean de especial gravedad y estén asociados al procedimiento de acuerdo con el estado de la ciencia. - Riesgos personalizados de acuerdo con la situación clínica del paciente.

7. La manifestación por escrito del consentimiento. El consentimiento puede manifestarse en forma expresa, tácita o implícita. Asimismo en forma

verbal o escrita. La Ley 41/2002, de Autonomía del paciente, exige siempre un consentimiento previo del afectado antes de someterse a cualquier actuación en el ámbito de la salud. Pero la regla general es que el consentimiento sea verbal por lo que sólo se exige un consentimiento manifestado por escrito en determinados casos (art. 8.2): - Intervención quirúrgica. - Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores. - En general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.

Se permite la posibilidad de incorporar al consentimiento escrito anejos y otros datos de carácter general.

El art. 10 regula las condiciones de la información y consentimiento por escrito obligando al facultativo a que proporcione al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente: a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad. b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente. c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención. d) Las contraindicaciones.

El médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente. No obstante se admite la conveniencia de recoger el consentimiento del paciente por escrito, aunque no sea una exigencia legal, en los procesos que superan el riesgo mínimo, que es aquel que en el común del conocimiento de la gente se hace sin mayor cautela. A título de ejemplo, el acto sanitario de extracción de sangre no supera este índice mínimo de riesgo y, por tanto, no requiere consentimiento escrito. La forma escrita es una de las formas de manifestación del consentimiento. En ella el usuario expresa su conformidad en acogerse a determinado tratamiento, técnica o terapia, plasmando su firma en un documento formulario que le presentan, denominado "Documento de Consentimiento Informado" o simplemente "Consentimiento Informado". Este es el motivo por el cual en ocasiones se confunde el consentimiento informado con la forma escrita del consentimiento, identificándolos

a ambos. Como ya se ha dicho antes, el consentimiento informado puede manifestarse en forma expresa, tácita, implícita, verbal o escrita. A pesar de ser obligatoria sólo en determinados supuestos, cada vez es más utilizada la forma escrita del consentimiento informado en intervenciones y procedimientos para las que la Ley no la exige, pues con ello queda plasmado en forma fehaciente que se han cumplido los requisitos de información y consentimiento, teniendo en cuenta, sobre todo, que cuando hay que delimitar responsabilidades por resultados indeseados o errores médicos es fundamental probar si ha habido o no consentimiento informado del paciente, y la forma escrita se convierte en un documento probatorio, de que sí lo ha habido. La mera firma del usuario en el documento de consentimiento informado no significa que éste ha sido prestado válidamente. La firma es uno más de los requisitos. No habrá un verdadero consentimiento si el usuario no ha recibido antes la información adecuada, o no se le han planteado las opciones. Son los propios Servicios Sanitarios, Sociedades Científicas, Centros hospitalarios, etc., los que fijan sus propios modelos de Consentimiento Informado. En todo caso dicho Documento debe contener estas tres partes:

* Preámbulo. En esta parte figuran el nombre o nombres de las personas que son informadas y deben consentir, así como el del facultativo responsable, los testigos y representantes, en su caso.

* Cuerpo. Recoge la información que suministra al usuario. Esta variará según el acto médico, la intervención, el procedimiento, etc., de que se trate. En todo caso la información debe ser "adecuada" (art. 2.2 Ley 41/2002) y comprender "como mínimo la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias" (art. 4.1). A título de ejemplo se expone el contenido de la información a transmitir en el caso de una intervención quirúrgica o técnica exploratoria:

- Técnica quirúrgica a seguir o procedimiento exploratorio que va a llevarse a efecto. - Riesgos o peligros que conlleva la intervención quirúrgica o exploratoria, enumerando los más frecuentes y los más importantes: si la muerte estuviera entre ellos, sería preciso indicar su incidencia. - Existencia de procedimientos alternativos para llevar a la curación o al diagnóstico.

- Previsión del curso de la enfermedad de no practicarse dicha intervención, o estado en el que quedaría el diagnóstico de no practicarse dicha prueba exploratoria. - Sufrimiento o incomodidades derivados de la intervención o exploración.

* Aceptación. Recoge la manifestación de conformidad del usuario de acogerse a la intervención o el procedimiento, debiendo suscribirla con su firma o la de su representante. En esta parte el usuario manifiesta que ha sido informado por el facultativo, que ha entendido lo que ha dicho y que consiente en acogerse a la actuación médica propuesta. También firmarán el facultativo y los testigos o representantes que, en su caso, proceda. Tal y como establecen distintas leyes autonómicas, el documento formulario de consentimiento informado debe contener, además de la información del procedimiento diagnóstico o terapéutico, los siguientes datos mínimos:

- Identificación del centro. - Identificación del procedimiento. - Identificación del paciente, representante legal, familiar o allegado que presta el consentimiento. - Identificación del médico que informa. - Consentimiento del paciente o del familiar, allegado o representante legal que autoriza. - Declaración del paciente de que conoce que el consentimiento puede ser revocado en cualquier momento sin expresión de la causa de la revocación. - Lugar y fecha. - Apartado para la revocación del consentimiento.

En el documento de consentimiento informado quedará constancia de que el paciente o la persona destinataria de la información recibe una copia de dicho documento y de que comprendió adecuadamente la información.

La negativa al tratamiento. La Ley de Autonomía del Paciente reconoce al paciente o usuario no sólo el derecho a decidir libremente entre las opciones clínicas disponibles, una vez que ha recibido la información adecuada, sino también el derecho a no elegir ninguna.

En el articulo 2.4 recoge el derecho del paciente o usuario “a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley“. Su negativa al tratamiento constará por escrito. En caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondrá al paciente o usuario la firma del alta voluntaria. Si no la firmara, la dirección del centro sanitario, a propuesta del médico responsable, podrá disponer el alta forzosa en las condiciones reguladas por la Ley. En el caso de que el paciente no acepte el alta, la dirección del centro, previa comprobación del informe clínico correspondiente, oirá al paciente y, si persiste en su negativa, lo pondrá en conocimiento del juez para que confirme o revoque la decisión. La negativa al tratamiento no puede ejercerse en los supuestos del art. 9.2 de la Ley en los que no es necesario contar con el consentimiento del paciente o usuario. Este derecho es una manifestación del derecho constitucional a la libertad (art. 17 C.E.) pero encuentra su límite en otros derechos fundamentales como el derecho a la vida y a la integridad física y otros sociales como el derecho a la protección de la salud. El ámbito de cada uno de estos derechos se halla limitado por el ámbito de los otros. Y esta cuestión no es intranscendente en el mundo sanitario en el que se dan con relativa frecuencia situaciones conflictivas sobre las que se ha tenido que pronunciar con su doctrina el Tribunal Constitucional. Como ejemplo el caso de los Testigos de Jehová que se niegan a recibir sangre transfundida o el de los presos en huelga de hambre que se negaron a recibir alimentación para dejarse morir. ¿Qué es prioritario, el derecho a la propia salud o el derecho a la libertad?¿Se puede elegir no tener salud?¿Y si se pone en peligro la propia vida?. El Código deontológico Médico en su art. 31 establece: “El médico en ningún caso dejará de prestar asistencia al paciente que la necesitara por intento de suicidio, huelga de hambre o rechazo al tratamiento. Respetará la libertad de los pacientes y tratará de persuadirlos para que depongan su actitud, aplicando, en las situaciones límites, previo requerimiento de la autorización judicial, la imprescindible asistencia médica“. Se han de respetar las decisiones del usuario cuando, incluso, la ciencia médica considere que perjudique su propia salud. No obstante, cuando lo que se pone en juego es ya el derecho a la vida, el Tribunal Constitucional ha declarado en Sentencia 121/1990, que la preservación de la vida prevalece sobre el respeto de la autonomía de la persona. En consecuencia, el derecho a la vida prevalece sobre el derecho a la libertad.

SECRETO PROFESIONAL Principio moral y jurídico que obliga al profesional a no revelar ningún hecho ni dar a conocer ningún documento del que hubiera tenido conocimiento por razón de su profesión. La finalidad es respetar el derecho a la intimidad del paciente, respeto al derecho de confidencialidad y proteger la

seguridad del paciente. Regulación del secreto profesional El secreto profesional es inherente a la profesión de enfermería y como tal se encuentra muy protegido por todo ordenamiento jurídico. Esta recogido en: ・ Normativa deontológico: se encuentra recogido en la Declaración Universal de los Derechos Humanos, en el Convenio para la protección de los Derechos Humanos, en las Libertades Fundamentales suscrito por los miembros del consejo de europa y en el código Deontológico de Enfermería Española (art. 19, 20, 21) ・ Normativa legal: existen varias disposiciones legales dispersas que hacen referencia a este tema: . Ley Orgánica 5/92, 29 Octubre; que regula el tratamiento automatizado de datos de carácter personal. . Ley General de Sanidad, art 10.1 y 10.3, específico de enfermería. . Código Civil, que hace referencia a que la persona que con su acción hace daño a los demás tiene obligación de indemnizarle. . Código Penal, art 415, 416, 417, 442. . Convenio Relativo a los Derechos Humanos y a la Biomedicina, firmado en 1997 e Oviedo, ratificado por España y ya en vigor. Se regula en el art 10.1 . Estatuto del personal sanitario no facultativo de las instituciones sanitarias de la S.S., art 55. . Ley de Función Pública, enfermeras que trabajan en la Junta de C y L, ayuntamiento,... . Ley de protección Civil del derecho al honor, a la intimidad personal y a la propia imagen, art 7. Límites del secreto profesional: Situaciones no penalizadas aunque se revele en secreto profesional. ・ Límites legales: teniendo en cuenta que el deber primordial de los profesionales sanitarios es la prevención de la enfermedad y conservación de la salud, en determinadas circunstancias se verán obligados a romper este secreto siempre que pueda existir peligro o daño para la salud, bienestar o incluso vida de terceras personas. En este caso entra en conflicto un bien común con un bien individual, y en la escala de valores de nuestra sociedad el bien común se sitúa por encima del individual. Es el caso de las enfermedades de declaración obligatoria de las enfermedades infecto-contagiosas, cuando se utilizan las historias clínicas para la inspección médica, evaluación de incapacidades, cuando lo demanda la administración de justicia. ・ Otros: para la docencia e investigación. En estos caso se reservará al máximo la intimidad. Dificultades en la protección del derecho a la intimidad del paciente ・ La organización del sistema de atención sanitaria, la cual se lleva a cabo por un equipo de profesionales sanitarios, todos ellos con acceso directo a la hª clínica, al ser este su instrumento de trabajo. ・ Falta de conciencia del profesional sanitario de que la intimidad del paciente es un valor fundamental que tiene que ser respetado. ・ La gran dificultad que la mayoría d los casos tiene el paciente para probar que un profesional sanitario ha vulnerado su derecho a la intimidad.

・ Prioridad que da el paciente a su problema de salud, en menoscabo de otros derechos que se pueden vulnerar en la atención sanitaria.

TEMA 14. INFECCIONES NOSOCOMIALES: Definición. Cadena epidemiológica, barreras higiénicas. Tipos y medidad de aislamiento. Importancia del lavado de manos. DEFINICIÓN INFECCIÓN NOSOCOMIAL Según la OMS, estarían incluidas las infecciones que no se habían manifestado ni estaban en periodo de incubación, es decir, se adquieren durante su estancia y no son la causa del ingreso; también entrarían en esta categoría las que contraen los trabajadores del centro debido a su ocupación o exposición.1 Otras expresiones similares son: Contagio hospitalario, Infección intrahospitalaria, infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, Efectos Adversos ligados a la Hospitalización, Infección por gérmenes resistentes, o infección oportunista.

CADENA EPIDEMIOLÓGICA

Es la secuencia de elementos que se articulan en la transmisión de un agente desde una fuente de infección a un huésped susceptible.

Componentes:

1- Agente 2- Fuente de infección 3- Puerta de salida 4- Mecanismo de transmisión 5- Puerta de entrada 6- Huésped

La importancia de la cadena epidemiológica radica en que identificando los posibles eslabones en cada enfermedad se puede interrumpir la cadena de transmisión y prevenir el desarrollo y

propagación de estas enfermedades.

CARACTERÍSTICAS DEL AGENTE

1. Intrínsecas: tamaño, forma, composición química, etc. 2. Comportamiento en el huésped: contagiosidad, patogenicidad, virulencia, poder invasor, antigenicidad. 3. Comportamiento frente al medio: resistencia, aptitud que presenta para su vehiculización, etc.

CARACTERÍSTICAS DE LA FUENTE DE INFECCIÓN

La fuente de infección puede ser:

1. Reservorio: Donde el agente vive y se reproduce y del cual depende para su supervivencia.  Reservorio Humano.  Reservorio Animal.

2. Ambiente: Constituye una fuente pero no un reservorio porque en el no puede multiplicarse el agente.

CARACTERÍSTICAS DE LA PUERTA DE SALIDA (camino que toma el agente para salir de la fuente).

Puede ser: • Aparato respiratorio • Aparato digestivo • Piel • Placenta • Tracto genitourinario

• etc.

CARACTERÍSTICAS DE LOS MECANISMOS DE TRANSMISIÓN

Es el mecanismo por el cual el agente se transmite desde la puerta de salida del reservorio (o fuente), a la puerta de entrada del huésped.

Clasificación de los Mecanismos de Transmisión

Transmisión Directa.

Transmisión Indirecta: Transmisión por vehículo, transmisión por vector y transmisión por el aire (núcleos de gotitas y polvo).

La transmisión directa consiste esencialmente en transferencia inmediata de un agente infeccioso desde un huésped o reservorio infectado hasta una entrada apropiada. Obsérvese que esto puede suponer no solo contacto directo, tal como el beso y el contacto sexual, sino también rociado por gotitas (flush), por medio de estornudos y tos, en las membranas mucosas de estas personas. Tal diseminación de gotitas se clasifica como de transmisión directa por que ocurre a poca distancia (las gotitas solo se desplazan algunos metros antes de caer al suelo). La transmisión directa también incluye exposición de tejidos susceptibles a agentes fungales (micóticos), esporas de bacterias u otros parásitos situados en el suelo o en la vegetación.

La transmisión indirecta puede ser por un vehículo, por un vector o por el aire. La transmisión por vehículo es contacto indirecto a través de objetos inanimados (fómites), tales como ropa de cama, juguetes, o instrumentos quirúrgicos, así como alimentos contaminados, agua y líquidos administrados intravenosamente. El agente puede multiplicarse o desarrollarse dentro del vehículo o sobre el, antes de ser introducido en el hombre.

En la transmisión por vector, el agente infeccioso es transportado por un artrópodo hasta un huésped susceptible. El artrópodo puede ser que simplemente transporte mecánicamente el agente, al ensuciar sus patas o su probóscide, en cuyo caso la multiplicación del agente del agente en el vector

no se produce. El vector puede ser también verdaderamente biológico si el agente se multiplica en el artrópodo antes de ser transmitido. En este caso, hay un periodo de incubación en el artrópodo, conocido como periodo de incubación extrínseco, antes de que el artrópodo se convierta en infeccioso.

Finalmente la transmisión indirecta puede ser por el aire. En esta clase de de diseminación intervienen dos tipos de partículas: polvos y núcleos de gotitas. Polvos: son partículas de distinto tamaño que resultan de la nueva suspensión de partículas que se han depositado sobre pisos o ropa de la cama, así como partículas levantadas del suelo por el viento. Los núcleos de gotitas: Son partículas muy pequeñas que representan el residuo desecado de gotitas. Pueden formarse de distintas formas. Una es por la evaporación de gotitas que han sido despedidas al aire por tos o estornudo. Los núcleos de gotitas se forman también por dispersión en aerosol de materiales infecciosos. Debido a su pequeño tamaño, estos núcleos de gotitas pueden permanecer suspendidos en el aire largo tiempo, y pueden ser inhalados e introducidos en los alveolos pulmonares (una partícula mayor a 5 micras es retenida en la vía respiratoria alta, una partícula de menos de 3 micras se depositará en los pulmones). CARACTERÍSTICAS DE LA PUERTA DE ENTRADA (vía de acceso al huésped)

Pueden ser: • Conjuntivas • Aparato respiratorio • Aparato digestivo • Tracto genitourinario • Heridas, mordeduras, etc.

CARACTERÍSTICAS DEL HUESPED

El huésped es el individuo blanco del agente en el cual se desarrolla la enfermedad transmisible. Presenta las siguientes características:

• Edad • Estado nutricional • Condiciones de vida y de trabajo • Susceptibilidad / Resistencia / inmunidad

BARRERAS HIGIÉNICAS A.-Técnica de Higiene de Manos

Es el procedimiento utilizado para eliminar los microorganismos patógenos de la piel. Es la medida más sencilla y menos costosa demostrada para la prevención de infecciones nosocomiales. Existen dos tipos la tradicional que se realiza mediante el uso de agua y jabón y la nueva técnica de higiene de manos con soluciones alcoholadas o con clorhexidina al 2%.

Porqué realizarlo

Las manos del personal puede ser colonizada persistentemente con flora patógena (ej: S. aureus, bacilos gram negativos, levaduras)

Por ello la higiene de manos a) Evita la transmisión de agentes patógenos que ocasionen infecciones nosocomiales (recordar que las bacterias pueden transmitirse aún si el paciente no esta infectado sino solo colonizado) b) Evita contaminarse y padecer una infección secundaria a esta contaminación o la transmisión de una enfermedad a otros fuera del área de trabajo c) Contribuye a evitar la resistencia antimicrobiana de los microorganismos patógenos

Se ha observado en diferentes estudios que se adquieren bacterias al ejecutar tareas simples:

• Al movilizar a los pacientes en su cama • Al tomar el pulso o la presión sanguínea • Al tocar las manos de un paciente • Al reacomodar a los pacientes en la cama • Al tocar las batas de los pacientes • Al tocar elementos tales como los barandales de las camas, mesas puente, bombas IV, sábanas

Generalmente el personal de salud ha identificado las siguientes desventajas del lavado de manos con agua y jabón:

• No es posible realizarlo por pesadas cargas de trabajo (muy ocupados). • El lavarse las manos es considerado de bajo riesgo de adquirir infecciones de los pacientes por lo que no se realiza rutinariamente. • La escasez de insumos simples como jabón y toallas de papel no permite se realice. • El poco personal o la sobrepoblación de pacientes disminuye el tiempo y oportunidades del lavado de manos. • Lavabos insuficientes y mal ubicados. • Los agentes para lavado de manos causan irritación y resequedad en la piel provocada por la frecuente exposición a ellos • Las manos no se observan sucias por lo que no se cree necesario lavarse • Las necesidades de los pacientes son prioritarias • El lavado de manos toma mucho tiempo

Por lo anterior es importante que el capacitador tenga presente estos puntos para que en su plática deba estimularlos y realicen el lavado de manos por convencimiento ofreciéndoles la opción de usar la técnica con alcohol.

Las Ventajas de lavado de manos  Después del lavado estudios han mostrado que disminuye el contenido de bacterias de 2.82 disminuye a 1.64  Costo bajo  Fácil de realizar  Protege al paciente  Protege la salud del trabajador

Algunas de las desventajas antes mencionadas son las razones de que se implemente la higiene de manos con soluciones alcoholadas como una alternativa para aumentar la adherencia a esta medida simple de prevención de infecciones nosocomiales.

Las Ventajas de higiene de manos con soluciones alcoholadas.  Estudios comparativos de higiene de manos con solución alcoholada y lavado de manos con agua y jabón indican una disminución similar de la flora bacteriana y en algunos es mayor con solución alcoholado ya que tiene efecto residual  Fácil de realizar  Menor tiempo  Protege al paciente  Protege la salud del trabajador

Folleto de la Técnica de Higiene de Manos con Soluciones Alcoholadas y de Lavado de Manos con agua y Jabón según la Organización Mundial de la Salud.

Cuando realizarlo, según la OMS hay 5 momentos básicos en el hospital

1) Antes del contacto directo con el paciente. 2) Antes de manipular un dispositivo invasivo, a pesar del uso de guantes. 3) Después del contacto con líquidos o excreciones corporales, mucosas, piel no intacta o vendaje de heridas. 4) Después del contacto con el paciente. 5) Después del contacto con objetos localizados alrededor del paciente. • Al entrar a las Unidades de Cuidados Intensivos • Al entrar a Unidad de Neonatología (lavado hasta tercio medio antebrazo)

Técnica de lavado de manos con agua y jabón

La técnica a continuación descrita es referente a la promovida en la Campaña “Esta en tus Manos” de la Organización Mundial de la Salud con la finalidad de estandarizar la técnica de lavado de manos en los hospitales del mundo lo que permite una vigilancia más fácil de la adherencia y técnica. Sabemos que lo más importante es que el lavado de manos sea cubriendo toda la superficie de las manos y con frotación enérgica que permita disminuir la carga bacteriana de las manos.

Pasos de la Técnica de Lavado de Manos con Agua y Jabón según la OMS

1) Retirar anillos, reloj y pulseras.

2) Mójese las manos con agua.

3) Deposite en la palma de las manos una cantidad de jabón suficiente para cubrir toda la superficie de las manos.

4) Frótese las palmas de las manos entre si. (PALMAS)

5) Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos, y viceversa. (DORSO)

6) Frótese las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados. (ENTRE LOS DEDOS)

7) Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrándose los dedos. (NUDILLOS)

8) Frótese con un movimiento de rotación el pulgar. (PULGAR)

9) Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación, y viceversa. (UÑAS)

10) Enjuáguese las manos con agua.

11) Sírvase de la toalla para cerrar el grifo o la llave con la toalla de papel, recuerde que nunca debe hacerlo con la mano limpia porque se contaminara nuevamente.

12) Séquelas con una toalla de un solo uso.

Cuando realizarlo técnica de lavado de manos con agua y jabón

1) Antes de procedimientos o manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes ejemplo: venopunción para poner un catéter, venopunción para extraer sangre, punción de médula ósea, punción lumbar y otros procedimientos. 2) Después del contacto con líquidos o secreciones corporales, mucosas, piel no intacta o vendajes de heridas. 3) Cuando existe la sospecha de que han sido expuestas a microbios potencialmente formadores de esporas. 4) Después de usar el baño. 5) Cuando las manos se encuentran visiblemente sucias

Técnica de Higiene de Manos con Solución Alcoholada

Así también la OMS recomienda la siguiente técnica para el uso de soluciones alcoholadas.

Pasos de la Técnica de higiene de manos con solución alcoholada según OMS

1) Retirar anillos, reloj y pulseras.

2) Deposite en la palma de la mano una dosis de producto suficiente para cubrir toda la superficie a tratar.

3) Frótese las palmas de las manos entre sí. (PALMAS)

4) Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos, y viceversa. (DORSO)

5) Frótese las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados. (ENTRE LOS DEDOS)

6) Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrándose los dedos. (NUDILLOS)

7) Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo atrapándolo con la palma de la mano derecha y viceversa. (PULGAR)

8) Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación y viceversa. (UÑAS)

9) Deje secar sus manos

Cuando realizarlo técnica de higiene de manos con solución alcoholada

1) Antes del contacto con el paciente 2) Después del contacto con el paciente 3) Después de entrar en contacto con objetos que se encuentran alrededor del paciente

Cuanto tiempo debe realizarse la Higiene de Manos

Con Lavado de Manos con Agua y Jabón Como se menciono antes desde los 30 segundos se elimina una carga bacteriana importante por lo que la literatura reporta que con un lavado enérgico de 30 a 60

segundos es suficiente para disminuir la flora transitoria sin embargo la OMS recomienda se realice el lavado de manos durante 40 a 60 segundos

Con Higiene de manos con solución alcoholada La ventaja es el menor tiempo al realizar la técnica además de que si se tienen dispositivos en cada cama no hay que ir hasta el lavabo para realizarla. El tiempo indicado por la OMS para esta técnica es de 20 a 30 segundos

EJERCICIO PRÁCTICO Pedir a algunos de los participantes realizar lavado de manos con agua y jabón o higiene de manos con solución alcoholada.

B.-Técnica de Uso de Cubrebocas o Mascarilla

Concepto. La técnica de colocación de cubrebocas son las acciones que se realizan para cubrir la nariz y la boca con una mascarilla.

Objetivo: Disminuir el riesgo de transmitir microorganismos patógenos al aire. Proteger al paciente de infecciones por gotas. Prevenir infecciones adquiridas por vía aérea.

Fundamento: El aire contiene suspendidas las gotitas que se expelen al toser, estornudar o al hablar, las que miden más de cinco micras (>5µ) no rebasan un metro o metro y medio de quien las produce, en cambio el aire traslada las gotitas que miden menos de cinco micras (5µ) no rebasan un metro

o metro y medio de quien las produce, en cambio el aire traslada las gotitas que miden menos de cinco micras ( 5μc. El agente infeccioso se transmite por las secreciones respiratorias. Además de las medidas de lavado de manos después de haber estado en contacto con un paciente o con posibles objetos contaminados y desechar los artículos contaminados con material infectante adecuadamente o colocarse en bolsas etiquetadas antes de enviarlas para descontaminación y nuevo uso; las especificaciones incluyen:

El uso de mascarilla está indicado para las personas que están a metro y medio del paciente, sin embargo se recomienda su uso al entrar al ambiente. El uso de bata está indicado en caso de sospecha de salpicaduras con secreciones El uso de guantes está indicado en caso de tener contacto con secreciones Las manos deben lavarse antes y después de tocar al paciente u objetos potencialmente contaminados y antes de atender a otro paciente Los objetos contaminados con material infectante deben descartarse o empaquetarse y rotularse antes de enviarlos para su descontaminación y reprocesamiento Se coloca el letrero correspondiente en el cuarto del paciente o al pie de su cama si se encuentra en una sala, EL LETRERO SERÁ DE COLOR AZUL.

Precauciones Específicas de Aislamiento Respiratorio:

Para pacientes con padecimientos que se transmitan en microgotas < de 5 micras o

que sean altamente transmisibles como sarampión, varicela. En pacientes con tuberculosis pulmonar en cuyo frotis de esputo se detectan micobacterias o cuyas radiografias de tórax sugieren claramente la presencia de la enfermedad activa con cavernas, en pacientes que expectoren. Además de las medidas de lavado de manos después de haber estado en contacto con un paciente o con posibles objetos contaminados y desechar los artículos contaminados con material infectante adecuadamente o colocarse en bolsas etiquetadas antes de enviarlas para descontaminación y nuevo uso; las especificaciones incluyen:

El uso de mascarilla está indicado. El uso de bata está indicado sólo cuando es necesario para prevenir una franca contaminación de la ropa El uso de guantes esta indicado si se manejan secreciones Las manos deben lavarse antes y después de tocar al paciente u objetos potencialmente contaminados y antes de atender a otro paciente Los objetos utilizados deben descartarse, lavarse o enviarse para su descontaminación y reprocesamiento COLOQUE EL LETRERO DE COLOR VERDE.

IMPORTANCIA DEL LAVADO DE MANOS.

Un estudio hecho en una Unidad de Cuidados Intensivos ha evidenciado que los profesionales sanitarios no son tan estrictos en el lavado de manos como cabría esperar, puesto que sólo el 13% de las personas observadas se lavaba las manos en todas las situaciones que lo requiere. Es necesario cambiar estas conductas ya que el lavado de manos es la medida que más infecciones nosocomiales evita.

Se dice que una infección es nosocomial cuando la adquiere un paciente ingresado en un servicio sanitario por cualquier proceso. Las infecciones nosocomiales son un tema de gran trascendencia en los países desarrollados por varios factores, ya que los microorganismos adquiridos en un hospital pueden presentar más resistencias a la hora del tratamiento, empeoran el estado del paciente y

suelen alargar el tiempo de ingreso, con los enormes gastos que esto conlleva.

Casi todos los expertos coinciden en que el simple hecho del lavado de manos, hecho con una técnica y materiales determinados, es la medida que más infecciones nosocomiales evita, puesto que a menudo son los profesionales sanitarios quienes transmiten los microorganismos de unos pacientes a otros. Para evaluar si el lavado de manos era cumplido a rajatabla en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), se ha hecho una observación directa de todos sus trabajadores, sin que éstos conocieran el objetivo real del estudio, durante las horas de mayor trabajo. Hay que tener en cuenta que la UCI es un lugar clave para controlar al máximo la higiene, ya que a la gravedad de los pacientes hay que añadir que suelen ser portadores de sondajes, catéteres intravenosos... los cuales constituyen una importante puerta de entrada a los microorganismos.

Las indicaciones básicas de lavado de manos que fueron consideradas eran: Antes y después del contacto con cada paciente. Antes de realizar una técnica invasiva, como por ejemplo, coger una vía o colocar un catéter. Antes de manejar material estéril. Antes y después de contactar con heridas, ya fueran quirúrgicas, traumáticas o relacionadas con técnicas invasivas. Después de contactar con zonas o muestras posiblemente contaminadas, como por ejemplo una exploración ginecológica. Antes de entrar en la unidad y después de salir. Los resultados han sido algo sorprendentes, puesto que sólo el 13% de los profesionales observados hacían un buen lavado de manos ante todas las indicaciones referidas. Los sanitarios conocen perfectamente esas indicaciones y se lavan las manos durante el tiempo necesario, pero suele fallar la técnica. Además, se ha visto que cuando usaban guantes hacían lavados de manos mucho peores. Algunos factores que pueden estar relacionados con los resultados son la gran cantidad de trabajo que tienen algunos médicos y personal de enfermería y la falta de infraestructura necesaria en el servicio del estudio.

Además de la observación directa, en el estudio se han hecho análisis microbiológicos en pacientes y trabajadores de la UCI, que han reflejado el hecho de que casi todos los pacientes que pasaron por la UCI durante el periodo del estudio eran portadores de Staphylococcus aureus meticilín-resistente (SAMR). Entre los trabajadores el 28% portaban dicha bacteria, y en general, en el 40% fueron aislados gérmenes potencialmente patógenos.

El lavado de manos, por tanto, debe realizarse exhaustivamente en todas las indicaciones que así lo

aconsejan. El hecho de que se usen guantes en los actos médicos no exime del lavado de manos, ni tampoco la sobrecarga de trabajo que algunos profesionales ponen como excusa. Es un deber de todos los sanitarios disminuir al máximo la infección nosocomial.

TEMA 15. GESTIÓN DE RESIDUOS SANITARIOS: Definición, clasificación, transporte, eliminación y tratamiento. Manipulación de citostáticos. DEFINICIÓN. Responden a tal denominación todos los residuos generados en cualquier establecimiento o servicio en el que se desarrollen actividades de atención a la salud humana. El material sanitario solo debe considerarse residuo a partir del momento en que se desecha, porque su utilidad o manejo clínicos se dan definitivamente por concluidos. CLASIFICACIÓN, TRANSPORTE, ELIMINACIÓN Y TRATAMIENTO, MANIPULACIÓN DE CITOSTÁTICOS. CLASIFICACION DE LOS RESIDUOS Y PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN

RESIDUOS NO PELIGROSOS • GRUPO I. Residuos generales asimilables a urbanos • GRUPO II. Residuos sanitarios asimilables a urbanos

RESIDUOS PELIGROSOS Residuos peligrosos de origen sanitario • GRUPO III A. Residuos peligrosos sanitarios • GRUPO IIIB. Residuos químicos y citostáticos • GRUPO IV. Residuos radiactivos GRUPO V. Residuos peligrosos de origen no sanitario

GRUPO I: RESIDUOS GENERALES ASIMILABLES A URBANOS Concepto

- Residuos no específicos de la actividad asistencial. - No han estado en contacto con los pacientes, o si lo han estado, no con sus productos biológicos - No tienen contaminación específica.

Incluye: No incluye: - Alimentos - Papel y cartón - Servicios higiénicos - Papel confidencial - Envases no peligrosos - Otros

Se depositan en bolsas de color negro

Acumulación Salas de espera, aseos públicos, área de personal sanitario, de administración, archivo y almacén.

GRUPO II: RESIDUOS SANITARIOS ASIMILABLES A URBANOS

Concepto - Residuos propios de la actividad Sanitaria que han estado en contacto con los fluidos corporales u otros líquidos biológicos y no se incluyen entre los residuos peligrosos sanitarios. Incluye: - Tejidos manchados con fluidos corporales - Material de cura, gasas, apósitos, vendas - Yesos, sondas, catéteres - Placas Rx de rechazo Unidad consulta médica y de enfermería, salas de cura, salas de cirugía menor,

salas de urgencia, consultas de salud bucodental. Se depositan en bolsas de color marrón No incluye: - Papel y cartón - Papel confidencial - Otros GRUPO III GRUPO III a: RESIDUOS PELIGROSOS SANITARIOS Concepto - Residuos producidos por la actividad asistencial que conlleva algún riesgo potencial para los trabajadores expuestos o para el Medio Ambiente.

Incluye: - Agujas u otro material cortante y punzante - Restos de vacunas vivas y atenuadas - Tuberculosis pulmonar activa, secreciones respiratorias y exudados - Fiebre Q - Residuos contaminantes de enfermedades altamente infecciosas y enfermedades raras y ausentes en nuestro medio. Acumulación Se depositan en contenedor amarillo y estos serán recogidos por la empresa encargada de retirarlos introduciéndolos en contenedores de mayor capacidad, y de color verde

GRUPO III b: RESIDUOS QUÍMICOS Y CITOSTÁTICOS.

GRUPO III b: RESIDUOS QUIMICOS Concepto

- Desechos contaminados por productos químicos tóxicos y peligrosos. Se producen en todas las áreas, asistenciales y de soporte Incluye: - Productos peligrosos de uso clínico y sus envases vacíos - Pilas secas, esfigmomanómetro de mercurio - Aceites, baterías, filtros, disolventes, pinturas y barnices. - Líquidos de revelado - Restos de tóner y tintas de fotocopiado. Acumulación No se acumulan, se almacenan conforme se generan. Ejemplos de residuos químicos: Medicamentos desechados Residuos líquidos Mercurio Reactivos de laboratorio Mezclas Sustancias cancerígenas y/o mutagénicas Recipientes y envases

MEZCLAS • Los residuos sanitarios que incluyan residuos radiactivos tendrán la consideración de residuos radiactivos. • Los residuos sanitarios que incluyan residuos de medicamentos citotóxicos o citostáticos y todo el material utilizado en su preparación o en contacto con los mismos tendrán la consideración de residuos citotóxicos y citostáticos. • Los residuos sanitarios de naturaleza química distintos de los señalados en los apartados anteriores y que incluyan residuos del grupo III a, (como por ejemplo restos anatómicos conservados en formol u otro producto químico), tendrán

consideración de residuos de los grupos III a y III b.

• Los restos de tóner y tintas de fotocopiadoras se envían a nuestro Distrito Sanitario para su tratamiento. • Los líquidos de revelado se recogen a pie de máquina, se almacenan como peligrosos en depósitos estancos y tiene que existir un equipo de emergencias y se recogerán en garrafas blancas GRUPO III b: RESIDUOS CITOSTATICOS Concepto Este término abarca todos los restos de medicamentos anticancerosos (antineoplásicos) no aptos para su uso terapéutico y todo aquel material sanitario de un solo uso que haya estado en contacto con el fármaco. Incluye: • Medicamentos citotóxicos: restos o medicamentos caducados. • Envases y material que ha estado en contacto con ellos • Material cortante y punzante utilizado en la preparación • Equipos de protección personal Acumulación Se depositan en contenedores de color rojo con etiquetado de citostático. RESIDUOS DE MEDICAMENTOS

Catalogados como no peligrosos. Se sigue haciendo recogida selectiva Por la misma empresa gestora. Recogida en contenedor blanco Suministrado por el gestor. Etiqueta con fondo blanco, letras negras Sin pictograma.

Para su retirada se utiliza un documento específico. ¿Qué residuos no debemos recoger? • Los medicamentos que el usuario pretende eliminar a través del centro de salud deben derivarse al punto SIGRE (Farmacias).

• Productos peligrosos y sus envases de: • Empresas de limpieza • Empresas de mantenimiento

ALMACENAMIENTO TEMPORAL La zona destinada a tal fin, deberá estar convenientemente señalizada, en lugares cercanos a los puntos de producción, Con adecuada ventilación. Paredes de fácil limpieza y desinfección. Ubicación sin coincidir con circuitos limpios, o zona de tránsito de personal y usuario. El almacenamiento en estas zonas no ha de superar las 12 horas ALMACENAMIENTO FINAL No superar los 6 meses. Local impermeabilizado, protegido de la intemperie, de temperatura elevada y de animales. Adecuada ventilación e iluminación, dotado de extintor. Recipientes protegidos contra roturas, caídas y derrames del contenido. Los RP no se deben almacenar nunca en estanterías altas. Zonas separadas de la red de saneamiento. Uso exclusivo. Identificado, bajo llave, restringido a personal autorizado. Diferenciación de estancias material limpio/sucio.

Plan de limpieza y desinfección. Ubicación diferente a áreas de pacientes.

TEMA 16. CONCEPTOS GENERALES DE HIGIENE HOSPITALARIA. Antisepticos/ Desinfectantes. Esterilización. Métodos de esterilización según tipo de material. Tipos de controles. Manipulación y conservación del material estéril.

DEFINICIONES PREVIAS ASEPSIA:

Ausencia de microorganismos patógenos. Estado libre de gérmenes.

Conjunto de procedimientos que impiden la llegada de microorganismos a un medio.

Ejemplos: Técnicas de aislamiento. Indumentarias adecuadas. Flujo laminar.

ANTISEPSIA:

Proceso de destrucción de los microorganismos contaminantes de los tejidos vivos. Conjunto de procedimientos destinados a destruir los gérmenes patógenos.

Ejemplos: Antisépticos. Desinfectantes.

ANTISÉPTICO:

Sustancia germicida para la desinfección de los tejidos vivos. Sustancia que hace inocuos a los microorganismos.

SANITIZACIÓN:

Reducción sustancial del contenido microbiano, sin que se llegue a la desaparición completa de microorganismos patógenos.

DESINFECCIÓN:

Proceso de destrucción de microorganismos patógenos, pero no de esporas y gérmenes resistentes.

ESTERILIZACIÓN:

Proceso de destrucción y eliminación de todos los microorganismos, tanto patógenos como no patógenos.

BACTERICIDA:

Agente que destruye a las bacterias.

BACTERIOSTÁTICO:

Agente que inhibe el crecimiento bacteriano sin llegar a destruirlas.

ESPORICIDA:

Agente que destruye a las esporas.

FUNGICIDA:

Agente que destruye a los hongos.

INTRODUCCIÓN

La prevención y lucha contra las infecciones se remonta a períodos remotos, anteriores al descubrimiento de los microorganismos como agentes causales de las enfermedades infecciosas.

Con los descubrimientos de Pasteur en el siglo pasado, se demostró que la causa de numerosas enfermedades contagiosas son los microbios que se transmiten utilizando diferentes mecanismos. Lister asoció el descubrimiento de las bacterias y su participación en la génesis de las infecciones, por lo que introdujo el concepto de asepsia en la práctica quirúrgica y la idea de prevenir la infección mediante los antisépticos, utilizando las nebulizaciones con fenol para desinfectar el aire, el lavado de manos del cirujano, la desinfección de la zona quirúrgica.

A través de los trabajos de Von Bergmann se crearon las técnicas de esterilización por vapor. Posteriormente, con los descubrimientos de nuevos antisépticos y fundamentalmente de las sulfamidas y la penicilina, ha ido mejorando la lucha contra la infección.

Todas estas técnicas han modificado a lo largo de los últimos años, el pronóstico de las intervenciones quirúrgicas posibilitando el rápido progreso técnico de la cirugía actual.

No obstante, la infección hospitalaria sigue siendo hoy día un problema de salud pública de primer orden en todos los hospitales del mundo. Paradójicamente, no está demostrado que el nivel de desarrollo tecnológico favorezca su control. Sin embargo, aunque no puede plantearse su eliminación, sí se puede obtener una reducción considerable, si se toman medidas adecuadas para su identificación y control. Asimismo, hoy es necesario introducir en los hospitales un control de la infección hospitalaria como indicador de la calidad de la atención, así como el riesgo que puede representar para el paciente.

Por otro lado, las técnicas de asepsia y antisepsia constituyen los pilares de la prevención de la infección hospitalaria.

CONCEPTOS

Se considera como medio séptico cuando existen microorganismos patógenos, mientras que el medio será aséptico cuando está exento de ellos.

Cuando el medio séptico quiere transformarse en aséptico, se precisa realizar una desinfección.

Si se quiere obtener un determinado medio exento de microorganismos patógenos, se podría conseguir de dos formas diferentes. Una adoptando medidas que impidan la llegada de éstos hasta ese medio. La segunda consistirá en la eliminación de los microorganismos patógenos presentes. Estas acciones diferentes han dado origen a dos conceptos diferentes:

Asepsia: conjunto de procedimientos que impiden la llegada de microorganismos patógenos a un medio.

Entre las medidas generales de asepsia que se pueden utilizar en el hospital, se pueden citar: técnicas de aislamiento; indumentaria adecuada; cámaras de flujo laminar; desinfección; formación sanitaria del personal.

Antisepsia: acciones que conducen a la eliminación de los microorganismos patógenos presentes en un medio.

Para conseguir estos fines se utilizan los antisépticos, que son sustancias germicidas de baja toxicidad que pueden utilizarse en la piel y tejidos vivos, y los desinfectantes, germicidas de mayor toxicidad que se emplean para objetos, ambiente y superficies.

Entre los antisépticos más utilizados en la práctica quirúrgica, se encuentran: compuestos yodados, fundamentalmente la Povidona yodada (derivado orgánico); los alcoholes, fundamentalmente el etílico y el isopropílico, de propiedades idénticas; la clorhexidina, como solución acuosa alcohólica; el hexaclorofeno, fenol que se puede utilizar como los anteriores para la preparación de piel para cirugía, desinfección de manos.

Los desinfectantes más utilizados en la actualidad son: compuestos de cloro (cloro gas; hipoclorito de calcio; clorinato sódico; solución acuosa de hipoclorito); ácidos-álcalis; aldehídos, fundamentalmente dos: glutaraldehido y formaldehído (formalina, solución acuosa al 40%; glutaraldehido, solución acuosa al 2%). Se utilizan para esterilización de objetos sensibles al calor: citoscopios, laparoscopios, instrumentos manchados de sangre; instrumentos de hemodiálisis; fenoles, se utilizan para la desinfección de objetos, superficies y ambientes. Se pueden utilizar para paredes y suelos de quirófano, salas de partos, cuidados intensivos.

MEDIDAS DE ASEPSIA O TÉCNICAS DE BARRERA

Las principales medidas de asepsia son:

El lavado de manos:

Higiénico médico

Quirúrgico

Vestimenta de aislamiento o quirúrgico:

Gorro

Calzas

Mascarilla

Gafas

Bata

Guantes

LAVADO DE MANOS

Es, quizás, la medida más importante y de eficacia probada para evitar la transmisión de enfermedades infecciosas en las personas hospitalizadas. Una de las vías de transmisión de los microorganismos es por contacto, ya sea directo de persona a persona, o indirecto a través de

objetos contaminados previamente, que posteriormente pueden contaminar al paciente.

La piel es una estructura que constituye una barrera entre le medio externo y el organismo. Impide por tanto el paso al interior del organismo de gérmenes de todo tipo. Esta barrera es física pero también existe una barrera química debida a las secreciones glandulares que tienen una acción bactericida.

La flora normal de la piel está integrada por microorganismos transitorios y permanentes. Entre los transitorios se encuentran habitualmente los estafilococos aureus y los bacilos gramnegativos. La flora permanente la forman los micrococos, estafilococos epidermidis y el propionibacterium acnes.

El jabón y el agua, por lo general, son suficientes para eliminar la flora transitoria. Sin embargo, para eliminar la flora permanente es necesario el uso de antisépticos en el lavado de manos.

Lavado higiénico médico

Es el lavado de manos ordinario que se realiza al entrar y al salir del hospital (Antes y después de realizar cualquier técnica). Este tipo de lavado abarca hasta las muñecas con movimientos de rotación y fricción cuando utilizamos el jabón, haciendo especial hincapié el los espacios interdigitales y las uñas. Se aclaran las manos con las puntas de los dedos hacia abajo.

Todo el proceso dura aprox. 1 minuto.

Además de al entrar y al salir de hospital, el lavado higiénico medico se realizará en los siguientes casos:

Antes y después de lavar a los enfermos

Cada vez que se tenga contacto con un paciente

Siempre que se haya tocado cualquier superficie u objeto contaminado.

Antes y después de ir a la cafetería

En todos los casos en que lo exijan las normas de aislamiento establecidas en el hospital.

Material:

Jabón

Detergente o antiséptico

Cepillo de uñas

Toallas de papel o secadores de aire

Técnica:

Quitarse los anillos, relojes, pulseras, etc.

Remangarse y accionar el agua normalmente con un pedal con el pié, rodilla o codo

Si hubiera que abrirlo con la mano, se hará con una toallas de papel

Tampoco se debe tocar el lavabo con el uniforme

Una vez abierto el grifo, humecederse bien las manos y las muñecas con el agua, con los dedos dirigidos hacia debajo de manera que escurra.

Aplicar el jabón, antiséptico o detergente

Con los dedos de una mano, frotar los huecos de la palma de la otra

Frotar bajo las uñas con el cepillo, y aclarar bien con el chorro de agua

Si es la primera vez en el día que se ha hecho este lavado, se repite otra vez el proceso

Secarse las manos con el aire o con las toallas

Lavado quirúrgico

Este lavado se realiza en los quirófanos, unidades de cuidados intensivos (UCI), unidades de diálisis, paritorios, etc. Este lavado es más meticuloso. Debe durar unos 5 minutos aprox. Se utiliza el mismo material que en el lavado anterior.

Técnica:

Este lavado es igual que el higiénico médico, pero este se realiza hasta los codos

Se aclaran los brazos de arriba hacia abajo dejando resbalar el agua hasta los codos

Después se enjabonan las manos y se limpian las uñas utilizando un adecuado cepillo y jabón antiséptico (povidona yodada o clorhexidina)

Cepillar con ayuda del cepillo del lavado quirúrgico y jabón el primer tercio del antebrazo, aclarar bajo el chorro del agua y hacer lo mismo con el segundo tercio del antebrazo

Aclarar bien

Secar con aire caliente o toallas de papel estériles

Se puede aplicar también una crema genocida que la vez de suavizar las manos mantiene la asepsia durante más tiempo

Tiempo aproximado del lavado de manos quirúrgico:

- Lavado con jabón o antiséptico => 2 min.

- Lavado con agua => 10 s.

- Cepillado de uñas y esp. Interdigitales => 30 s/mano

- Nuevo enjabonado => 2 min.

- Aclarado con los dedos hacia arriba => 10 s.

- Secado final => 40 s.

Elemento para el lavado

Lavado de manos higiénico Lavado de manos médico quirúrgico Jabón normal o antiséptico Antiséptico

Tiempo de lavado

1 minuto

5 minutos

Dirección del lavado

De muñecas a puntas de dedos

De codos a puntas de dedos

Posición de brazos y manos Codos altos, manos bajas

Manos altas, codos bajos

Uso del cepillo en el lavado Optativo

Uñas, espacios interdigitales y palmas

Aclarado

Agua abundante

Agua abundante

Secado

Toalla desechable

Toalla estéril o aire caliente

Crema germicida

No indicado

Optativo

Accionamiento del grifo

Con toalla desechable

Codo, pedal o dispositivo electrónico

ESTERILIZACIÓN: Es la eliminación completa de toda forma de vida microbiana. Puede conseguirse a través de métodos químicos, físicos y gaseosos. Instrumental para atención directa al paciente: 1. Críticos: Son objetos que entran a cavidades normalmente estériles del organismo. Estos objetos representan un riesgo alto de infección si están contaminados con cualquier microorganismo, por lo que deben ser siempre estériles. Ejemplo: instrumental quirúrgico, sondas cardíacas o urinarias y artículos de uso intramuscular o endovenoso, etc. 2. Semicríticos: aquellos que entran en contacto con piel no intacta o con mucosas. Deben estar libre de toda forma vegetativa de los microorganismos y de preferencia deben estar estériles. En caso que la esterilización no sea posible deben recibir, al menos un procedimiento de desinfección de alto nivel. Ejemplo: equipos de asistencia respiratoria, anestesia y equipos endoscópicos. 3. No Críticos: estos sólo toman contacto con la piel intacta o no forman contacto con el paciente. En general solo requieren limpieza, secado, y en ocasiones desinfección de bajo nivel. Ejemplo: esfingomanómetro, muebles en general.

MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN SEGÚN TIPO DE MATERIAL Los métodos de esterilización del material se pueden clasificar en físicos y químicos. Método

Medio

Opciones

Calor húmedo Físicos

Químicos

Calor seco Líquidos

Gas Plasma

Autoclave a vapor saturado Pupinel Inmersión en glutotaldehido al 2% Inmersión en peróxido de hidrógeno al 6% Inmersión an ácido paracético 0,2 al 30 % Gas de óxido de etileno Gas de formaldehido Vapor de peróxido de hidrógeno Plasma de peróxido de hidrógeno Plasma de ácido peracético

Nota: El calor húmedo proporcionado por autoclave a vapor es el método de

esterilización más efectivo, económico y rápido disponible en la actualidad, por lo tanto, debe ser la primera opción si el material lo permite. Esterilización por Medios Físicos: 1. Vapor saturado a presión: Autoclave Es el método más efectivo y de menor costo para esterilizar la mayoría de los objetos de uso hospitalario. El autoclave tiene la ventaja de producir un elevamiento de la temperatura en forma rápida, con cortos tiempos de esterilización y no dejar residuos tóxicos en el material. La presencia de materia orgánica o suciedad en el material interfiere con la acción del vapor caliente por lo que, si el material está sucio, después del proceso, no se puede garantizar su esterilidad. Los microorganismos son eliminados por desnaturalización de las proteínas, proceso que es acelerado por la presencia de agua como en la mayoría de las reacciones químicas. Se logran temperaturas de 134ªC. 2. Calor seco: Pupinel Este sistema elimina microorganismos por coagulación de las proteínas de éstos. Su efectividad depende de la difusión del calor, la cantidad de calor disponible, y los niveles de pérdida de calor. La buena acción microbicida del calor seco depende de que los elementos a esterilizar estén limpios, en presencia de materia orgánica, por ejemplo: aceite o grasa, el microorganismo es protegido de la acción del calor. Su uso se debe limitar a materiales no esterilizables en autoclave. Penetra lentamente en los materiales por lo cual se requiere largos períodos de exposición. Debido a las altas temperaturas para destruir microorganismos, es inapropiado para algunos materiales como líquidos, gomas y géneros. Por otra parte daña el material porque reduce el temple de acero. Se utiliza para aceites, vaselina, petróleos y polvos. Resumen de un ciclo de esterilización en autoclave 1. Se abre la válvula de admisioón de vapor de la camisa precalentando la cámara. 2. Al terminar de salir condensado y aire de la camisa, se abre la válvula que comunica camisa y cámara permitiendo la entrada de vapor a la cámara. 3. Al terminar la salida del conensado y el aire de la cámara por su drenaje y marcar el temómetro 121ºC empieza el ciclo de esterilización. 4. Al teminar el ciclo deberá expulsarse el vapor de acuerdo a las necesidades del caso: ・ Lentamente si se trata de liquidos para evitar una descompresión rápida. ・ Rápidamente si se trata de otras cargas. 5. Después de abrir la válvula que comunica el vapor de la camisa con la boquilla convergente (y con la atmósfera) y producida la presión negativa se realiza el secado por medio de la succión de la cámara

Esterilización por Medios Químicos: 1. Oxido de etileno (ETO) Este es un producto químico con alto poder desinfectante, su presencia es en forma líquida y se volatiliza formando un compuesto gaseoso que elimina microorganismos por alquilación de la pared celular del microorganismo. El ETO puro es inflamable y explosivo. Al usarlo de esta forma debe mezclarse con un gas inerte como freón. La ventaja del ETO es su capacidad de esterilizar a baja temperatura y no dañar los artículos termolábiles, es necesario conocer la compatibilidad del material ya que con el ETO existen materiales como los acrílicos, algunos lentes, artículos eléctricos y otros que son afectados por el gas produciendo alteraciones o inactivación. El ETO puede absorberse por materiales porosos, por lo que requiere de aireación para eliminar el gas residual antes de su uso clínico o de laboratorio. Este punto es muy importante, ya que, puede producir daño a los pacientes. Los períodos de aireación son variables dependiendo del tipo de material y de los equipos. Los artículos no se pueden ventilar a temperatura ambiente, porque se requieren largos períodos para lograrlo, esto aumenta el óxido de etileno ambiental. El freón es un producto químico que destruye la capa de ozono. En 1987 entre 122 países del mundo a través de un programa de las Naciones Unidas se firma un tratado, donde se comprometen a cesar la producción de sustancias que afectan la capa de ozono. Por esto Chile debe suspender el uso del freón al año 2.006. El ETO representa un riesgo potencial para el personal y paciente. Se le considera un producto tóxico para la piel, mucosas y aparato respiratorio. Etapas en la esterilización por ETO son cinco: ・ Acondicionamiento y humidificación. ・ Ingreso del gas. ・ Exposición al gas. ・ Evacuación. ・ Aireación. 2. Peróxido de Hidrogeno El peróxido de hidrogeno es un agente químico que se ha utilizado como desinfectante de alto nivel y esterilizante químico por imersion. Recientemente, se ha desarollado tecnología que utiliza este agente para esterilizar a baja temperatura, esta tecnologia consiste en un equipo que esteriliza por medio de plasma de peróxido de hidrógeno. 3. Ácido Peracético

Este ácido es conocido desde hace años como agente desinfectante de alto nivel. Es esporicida por lo tanto esterilizante en tiempos menores al glutaraldehido. Hay dos formas de esterilización por este agente: liquido y plasma. 4. Radiaciones ionizantes La esterilización se obtiene sometiendo los materiales a dosis predeterminadas de radiaciones, puede utilizarse rayos gamma o cobalto. Este proceso es de alta complejidad y debe realizarse bajo estrictas condiciones de seguridad, además requiere infraestructura especializada que en general no se justifica ni es posible en ciertos centros hospitalarios. Desinfección de Alto Nivel: Puede realizarse con glutaraldehido al 2% activado o ácido paracético en equipos especiales. Consideraciones 1. El material debe estar completamente libre de materia orgánica y seco, pues la humedad provoca dilución del desinfectante y la materia orgánica interfiere en el proceso. 2. La solución de glutaraldehido al 2% se debe encontrar en período vigente (consignar fecha de preparación y vencimiento en el contenedor). 3. Las soluciones se deben manipular con protección adecuada para evitar la exposición del personal que las manipula. 4. El tiempo de desinfección de alto nivel se establece de acuerdo a las caracteristicas propias del desinfectante. Para el glutaraldehido al 2%, el tiempo no debe ser inferior a 20 minutos. 5. En caso de agentes químicos como el glutaraldehido al 2% los materiales a desinfectar deben sumergirse completamente. Si los materiales tienen canales o tubos el desinfectante debe llenarlos y contactar todas las superficies. 6. Se debe mantener los contenedores tapados para evitar la evaporación y vapores tóxicos en el ambiente. 7. Cumplido el tiempo de exposición se deben sacar los articulos manipulandolos con técnica aséptica (guantes estériles) y enjuagarlos con agua destilada o esteril cuidando no contaminarlos. Si no serán utilizados de inmediato deben secarse con aire comprimido. 8. Deben utilizarse controles químicos de desinfectante para medir la concentración del desinfectante. 9. La desinfección de alto nivel debe realizarse en areas bien ventiladas a fin de evitar exposición del personal a los vapores producidos por el agente químico. Controles de Esterilización: En la actualidad no es suficiente someter los materiales al proceso de esterilización, sino que además se requiere cierto grado de seguridad en la eficiencia del procedimiento. Los controles de esterilización se pueden clasificar en tres grupos:

1. Monitores físicos: Son elementos incorporados al esterilizador como termómetros, manómetros de presión, sensores de carga, válvulas y sistemas de registro. Estos monitores físicos son de gran utilidad, pero no son suficientes como indicadores de esterilización. Deben ser calibrados periódicamente. 2. Indicadores químicos: Son productos comerciales consistentes en sustancias químicas que cambian de color si se cumple un elemento clave del proceso de esterilización como por ejemplo la temperatura necesaria. Algunos indicadores requieren más de un parámetro como cierto tiempo de exposición y humedad para cambiar de color. Pueden ser fabricados de papel especial, cintas autoadhesivas o consistir en tubos de vidrio con líquidos especiales. Todos estos indicadores tienen la desventaja que pueden reaccionar cambiando de color aún cuando no se han dado los parámetros necesarios para obtener la esterilización. Los indicadores químicos son diferentes de acuerdo al proceso utilizado (calor seco, húmedo o gas). 3. Indicadores biológicos: Es el mejor método para determinar la eficiencia de un proceso de esterilización. Están diseñados para confirmar la presencia o ausencia de microorganismos viables después de la esterilización. Consisten en esporas de microorganismos de prueba que posee la mayor resistencia comprobada frente al método de esterilización utilizado. Es importante destacar que aún cuando se demuestre la muerte de microorganismos, esto no necesariamente significará estabilidad de los artículos en esa carga debido a las otras variables del proceso que deben cumplirse, especialmente la presencia de materia grasa. Por ese motivo el solo uso de indicadores biológicos es insuficiente para la monitorización de los procesos de esterilización. Almacenamiento y Duración del Material Estéril Los artículos deben ser almacenados en forma que se utilicen primero los equipos que tienen menor tiempo de vigencia de la esterilización. La duración de la protección de los elementos estériles empaquetados depende de la porosidad del envoltorio y del método de empaquetamiento. Las áreas de almacenamiento deben estar libres de polvo e insectos. Hay algunos factores como cambios en la temperatura, humedad, corriente de aire y ruptura del envase, que pueden contribuir a la contaminación. El artículo permanece estéril mientras el empaque se mantiene cerrado, indemne y seco.

CLASIFICACIÓN DE LOS CONTROLES DE ESTERILIZACIÓN. Debe controlarse y certificarse la calidad del proceso y del resultado. Para ello se empelan una serie de indicadores, que demuestran que el proceso se desarrolló correctamente. Son indicadores del proceso del equipo, indicadores químicos, indicadores biológicos y enzimáticos.

Sistemas de control inherentes a los propios aparatos Son monitores físicos o microprocesadores que permiten observar si la realización del ciclo de la esterilización ha sido correcta o no. Los termómetros, los manómetros y los gráficos alfanuméricos son algunos de estos sistemas. Controles de proceso Los indicadores químicos se exponen a uno o más parámetros críticos del proceso. Suelen ser señales o marcas impresas en el exterior de los envases, cuya finalidad es indicar que el paquete ha estado expuesto a un determinado medio de esterilización. También se utilizan controles con forma de cintas adhesivas. Controles químicos internos. Son dispositivos que contienen reactivos químicos, en los cuales, tras el contacto con el agente esterilizante y dentro de un parámetro estandarizado de tiempo, temperatura y humedad se produce un cambio de coloración. Se introducen en el interior de los paquetes o contenedores y sirven para comprobar que en el interior de ese paquete o contendor se han alcanzado las condiciones prefijadas de esterilización. Como control térmico para saber si las condiciones de temperatura y tiempo han actuado en el interior del paquete. Controles biológicos. Se consideran el único medio de garantía definitiva para confirmar la esterilización. Suelen emplearse dispositivos de control para los que no hace falta la ayuda del servicio de bacteriología. Se utilizan tubos o cápsulas cerradas, con esporas, que se someten al proceso de esterilización. Los indicadores biológicos pueden ser, tiras de papel inoculadas, ampollas o la prueba de lectura rápida.

TEMA 17. MUESTRAS BIOLÓGICAS: Concepto de muesta, Diferente tipos de muestras, biológicas. Procedimientos de toma de muestras, manipulación, transporte y conservación. Fase preanalítica y Recogida de muestras. CONCEPTO DE MUESTRA BIOLOGICA Según la Ley de Investigación Biomédica, una «Muestra biológica: es cualquier material biológico de origen humano susceptible de conservación y que puede albergarinformación sobre la dotación genética característica de una persona». Por lo tanto, atendiendo a esta definición, Cualquier material extraído del paciente en un ACTO QUIRURGICO debe procesarse como BIOMUESTRA.

TIPOS DE MUESTRAS BIOLOGICAS

× Muestras de orina. × Muestras de sangre.

× Muestras de heces. × Muestras de vómitos. × Muestras de esputo. × Muestras de líquido cefalorraquídeo (LCR). × Muestras de contenido gástrico – duodenal. × Muestras de líquido seminal. × Muestras de piel, pelo y uñas. × Muestras de exudados: • Exudado nasal. • Exudado faríngeo. • Exudado conjuntival • Exudado ótico. • Exudado uretral. • Exudado vaginal. • Exudado de heridas Normas generales de actuación respecto a muestras de productos biológicos para analizar Normas generales de seguridad en la recogida y manipulación de muestras Existen unas normas generales de seguridad para la recogida y manipulación de muestras de contenidos biológicos que deben seguirse siempre, independientemente del tipo de muestra a extraer: ¤ Toda muestra debe ir acompañada de un impreso o solicitud del estudio. Este impreso será distinto en cada centro sanitario y siempre habrá de ser cumplimentado por el médico, que es el único que podrá solicitar el análisis. En algunas áreas sanitarias hay un tipo de impreso único en el que se solicitan todas las pruebas analíticas; en otros, cada tipo de muestra tiene su propio impreso. No obstante, sea cual sea el que se use, en él deberá poderse leer de forma clara los siguientes datos: # Tipo de análisis que solicita.

# Si es urgente o no. # Nombre, apellidos, edad y sexo del paciente. # Número de cama, de afiliación a la Seguridad Social y de historia clínica. # Datos clínicos: fecha de comienzo de la enfermedad, diagnóstico clínico de presunción... # Nombre del facultativo que solicita el análisis y servicio al que pertenece. # Fecha de la petición y fecha de la obtención de la muestra, así como el procedimiento de extracción y si se ha seguido alguna técnica especial. # Terapéutica seguida: antibióticos que se han administrado y tiempo desde la última toma. ¤ El paciente debe estar informado del tipo de muestra requerida y del procedimiento que vamos a utiliza para su obtención. Así como precauciones a tener en cuenta antes de la recogida o toma de las muestras. ¤ La preparación de los materiales y obtención de la muestra deben hacerse en condiciones de asepsia para asegurar la fiabilidad del resultado y evitar contaminación que falsee el diagnóstico. ¤ Manipular las muestras siempre con guantes, para evitar el riesgo del contagio del personal sanitario. ¤ Utilizar, siempre que sea posible, recipientes desechables, manipulándolos con el mayor cuidado posible. ¤ Al obtener una muestra estamos manipulando residuos biológicos; por lo tanto, debemos adoptar las medidas universales de precaución que ya se han visto en un módulo anterior. Se procesan los recipientes como residuos biológicos. ¤ Una vez obtenida la muestra, la identificaremos correctamente para evitar confusiones y pérdidas.

¤ Debemos tomar las medidas necesarias que aseguren su correcto mantenimiento, conservación y transporte de la muestra hasta el servicio de laboratorio para su análisis. Normas generales de conservación y transporte de las muestras. Una vez obtenida la muestra, es importante que se haga llegar al laboratorio con celeridad para no alterar sus características y dificultar el análisis. El procedimiento de obtención de muestras se realiza teniendo en cuenta las características de las muestras y la organización de cada hospital, centro sanitario o laboratorio.

El personal que interviene en el proceso debe tener la formación, habilidades y experiencia necesarias para garantizar que se cumplan los siguientes objetivos respetando la normativa vigente: # Mantener la integridad de las muestras para garantizar la estabilidad de sus propiedades biológicas. # Conservar las características originales de las muestras, para garantizar que los resultados obtenidos en su análisis sean lo más próximos posible a su valor verdadero. # Cumplir las condiciones y los requisitos de seguridad para disminuir o minimizar al máximo el riesgo que puede conllevar el proceso. Tipos de envase para la toma de muestras ¤ Frascos de boca ancha, de plástico y con tapa de rosca: permiten recoger las muestras sin manipularlas excesivamente y sin que haya riesgo de que se contaminen. Se comercializan estériles. Hay distintos tipos: # Frascos para urocultivo: 150 ml. # Frascos para heces: con una cucharilla para su recogida. # Frascos para esputo: 30 ml. Pueden sustituirse por una placa de petri.

¤ Frascos de boca estrecha: para muestras cuya recogida sea menos dificultosa, reduciéndose la posibilidad de contaminación. ¤ Hisopos: se emplean para tomas de muestra de orificios naturales y de heridas. ¤ Jeringas: para la extracción de sangre u otros líquidos de cavidades sin acceso o en el caso en que se quiera determinar la posible existencia de organismos anaerobios. Precauciones ante el transporte de la muestra: Riesgos posibles y soluciones ¤ Proliferación bacteriana: a Tª ambiente es muy intensa, por tanto, no admiten demora en su análisis. Algunas permiten que el análisis se retrase si están refrigeradas. ¤ Contaminación de la muestra: puede ocurrir por una mala calidad del envase o por una excesiva manipulación, lo cual dará lugar a múltiples errores. ¤ Pérdida de la actividad biológica de microorganismos: Muchos microorganismos, al ser extraídos del ser humano, mueren. Para evitarlo hay que utilizar sustancias para el transporte de la muestra que mantengan su viabilidad (p.ej. el medio de Stuart: evita la desecación y muerte de microorganismos recogidos con un hisopo estéril). ¤ Diseminación de los microorganismos al exterior: debida a una mala manipulación de la muestra, rotura, extravío, etc., siendo un material peligroso, en muchos casos microorganismos con un alto índice de virulencia. Se evita educando y formando al personal sobre la importancia del material transportado, utilizando materiales adecuados, identificándolos correctamente, protegiéndolos dentro de otros recipientes, etc. ¤ Transporte para estudios de anaerobiosis: Es necesario eliminar el oxígeno. Para ello, se recomiendan tubos que contienen CO2. Si la muestra se obtiene con un hisopo, el tubo en el que lo introduciremos debe estar en condiciones anaeróbicas. Obtención de muestras de productos biológicos para analizar Muestras de orina. Los análisis de orina y, en consecuencia, la obtención de muestras de orina, son actuaciones

que se llevan a cabo con mucha frecuencia; son algo rutinario en la práctica clínica. La muestra de orina es relativamente fácil de obtener, ya que implica escasa molestia para el paciente; además, aporta gran cantidad de información al clínico. Características de la orina: La orina presenta una serie de características que hacen referencia a los aspectos físicos que se aprecian a través de los sentidos y que incluyen los siguientes parámetros: Aspecto: claro y límpido. Cuando se deja en reposo durante cierto tiempo, puede aparecer cierto grado de turbidez en el fondo del tubo debido a la sedimentación de sus componentes. Alteraciones: Si aparece turbia, puede ser debido a la presencia de pus, sangre, proteínas, cristales, bacterias, etc.

Cantidad: el volumen normal de orina que se elimina en 24 h (diuresis) oscila entre los 850 y 2.500 ml. Alteraciones: o Poliuria: volumen de orina superior a 2.500 ml. o Oliguria: volumen de orina inferior a 500 ml. o Anuria: si hay una falta total de eliminación de orina o, en todo caso, inferior a 100 ml.

Color: su color, en situación normal, es entre amarillo pálido y ámbar oscuro, que puede variar en función de los alimentos y líquidos ingeridos, temperatura exterior, pérdida de líquidos. Alteraciones: o Azul verdoso: significa presencia de bacterias. o Marrón rojizo: presencia de sangre: Hematuria. o Marrón negruzco: presencia de bilirrubina. o Anaranjado fuerte: indica disminución de la diuresis y, por tanto, la orina está

más concentrada.

Olor: es característico debido a la presencia de sustancias volátiles. Puede variar en función de la dieta, la concentración, el tratamiento farmacológico, etc. Alteraciones: o Amoniacal: orina vieja (la urea se transforma en amoniaco). o Cetónico o a frutas: debido a un proceso de deshidratación o aumento de glucosa (diabéticos). o Pútrido: debido a un proceso infeccioso. o Fecaloideo: orina contaminada por heces.

Espuma: en condiciones normales, al agitar la muestra se forma espuma blanca y abundante que desaparece rápidamente. Alteraciones: Si la espuma persiste durante un tiempo, indica presencia de proteínas y pigmentos biliares. Densidad: oscila entre 1.010 y 1.020.

En una muestra de orina se puede solicitar: o Análisis rutinario o elemental: con él se obtiene información general sobre la composición de la orina (Ph, densidad,...), estudio bioquímico (presencia de proteínas, glucosa,...) y análisis del sedimento (presencia de células, cristales,...). o Urocultivo: para este tipo de análisis se precisa que la muestra sea estéril. Con ella se pretende identificar en la muestra el crecimiento de algún germen que sea el causante de un proceso infeccioso. o Control de Diuresis - orina de 12/24 horas: con esta muestra debemos recoger toda la orina del paciente en 12/24 horas, anotar la cantidad y llevar una muestra a laboratorio para su análisis. La recogida de las muestras de orina son realizadas por el TCAE bajo la supervisión del DUE.

Los análisis de orina aportan una información importante, desde el punto de vista clínico, en gran número de procesos patológicos. Con estos análisis se pretende detectar posibles enfermedades de carácter funcional u orgánico, p. ej: o Glucosuria: indica la presencia de glucosa en la orina. o Proteinuria: indica la presencia de una cantidad excesivas de proteínas séricas en la orina. o Leucocituria: indica la presencia de leucocitos en la orina. Recogida de muestra de orina para análisis rutinario Para este tipo de análisis se necesita una muestra única de orina y no es necesario que ésta sea estéril, aunque debemos guardar correctas medidas de higiene y asepsia. Material necesario. o Impreso de solicitud para el análisis o Material para el aseo: solución limpiadora o jabón neutro, toallas o gasas. Si se utilizase yodo para la limpieza, hay que enjuagar cuidadosamente, ya que si quedasen restos, alteraría los resultados de la prueba. o Etiquetas con los datos del paciente o, en su defecto, etiquetas y rotulador indeleble. o Bote estéril para recoger la muestra. o Guantes desechables. o Cuña o botella, para pacientes encamados. Procedimiento. o Explicar al paciente el procedimiento a realizar y solicitar su colaboración. o Si el paciente puede realizar la recogida por sí mismo, explicarle la técnica para que la lleve a cabo. Si no es así, el auxiliar se lavará y pondrá los guantes y colocará la cuña o botella al paciente. o Debe desecharse la primera parte de la micción para que se lave la uretra por arrastre. A continuación, se colocará el bote para que la orina caiga directamente

en él, hasta llenarlo. o Si el paciente no colabora: se le coloca en DS y se le pone la cuña o la botella para recoger la primera parte de la micción. El resto se recoge en el bote directamente. o Se tapa el bote y se identifica correctamente con las etiquetas del paciente o un rotulador indeleble, en su defecto. o Recoger los materiales y la habitación, en su caso, y acomodar al paciente. o Quitarnos los guantes y lavarnos las manos. o Enviar la muestra al laboratorio o mantenerla en la nevera hasta su análisis. o Anotar las incidencias y el procedimiento realizado en la hoja de enfermería. Obtención de la muestra o La muestra idónea es la primera micción de la mañana. Técnica en mujeres: o Lavar las manos cuidadosamente con agua y jabón, secar con una toalla limpia. o Separar los labios mayores y menores, y mantenerlos separados en todo momento hasta que se haya recogido la orina. o Con una gasa enjabonada se lava bien la vulva pasándola de delante hacia atrás, se repetirá el proceso un total de 4 veces. o Enjuagar cuidadosamente con agua hervida para eliminar los restos de jabón. o Se indicará a la paciente que orine desechando los 20-25 primeros mililitros, tras lo cual y sin interrumpir la micción, se recogerá el resto de la orina en el contenedor. o El frasco debe sujetarse para que no tome contacto con pierna, vulva o ropa del paciente. Técnica hombres: o Lavado de las manos con agua y jabón. o Retraer completamente el prepucio, que se mantendrá así en todo momento, hasta que se haya recogido la orina. o Limpiar el glande y el área que envuelve el meato con jabón neutro, en movimiento circular hacia fuera para no desplazar los microorganismos del orificio hacia las vías

urinarias. o Eliminar los restos de jabón enjuagándolo con agua hervida. o Se pedirá al paciente que orine desechando los primeros 20-25 mililitros, tras lo cual y sin interrumpir la micción, recogerse el resto de la orina en el contenedor. Medidas especiales de conservación y transporte o Conservación. La muestra ha de enviarse al laboratorio tan pronto como sea posible. Si el traslado va a demorarse, deberemos conservarla en frigorífico. o Transporte. El transporte de este tipo de muestra al laboratorio se realizará según lo establecido en las normas generales para el transporte de muestras, no siendo necesaria ninguna medida especial. El personal encargado de la obtención de este tipo de muestra es el TCAE. Recogida de muestra de orina para urocultivo El objetivo de la obtención de esta muestra es el estudio microbiológico de la misma con absoluta asepsia para evitar su contaminación y obstaculizar el estudio. Puede realizarse recogiendo la parte media de la micción o directamente de la sonda vesical, cuando el paciente está sondado.

Material necesario. o Bote o frasco estéril para recoger la muestra. o Etiquetas identificadoras o etiquetas y rotulador indeleble. o Guantes desechables. o Equipo para realizar el aseo de los genitales del paciente: cuña, agua, jabón o suero fisiológico y gasas estériles. o Equipo para obtener la muestra con el paciente sondado: pinzas de hemostasia, jeringa, aguja, antiséptico y gasas. Procedimiento. o Explicar al paciente lo que se le va a hacer pidiendo su colaboración. o Lavarnos las manos y colocarnos los guantes.

o Si el paciente puede levantarse, se le explicará cómo debe asearse los genitales (mejor sin jabón y secándose con gasas estériles) y se le pedirá que recoja la parte media de la micción (es decir, desechando la primera y última parte de la orina). o Si no puede levantarse y permanece encamado: # En primer lugar, proceder al lavado de los genitales en la cama. # Colocar la cuña o la botella y recoger la parte media de la micción en el frasco. # Cerrar inmediatamente el bote e identificarlo correctamente. # Retirar la cuña o la botella y limpiar al paciente # Recoger los materiales y dejar acomodado de nuevo al paciente en la cama. o Si el paciente tiene puesta una sonda vesical, la recogida debe hacerse directamente de la sonda: # Si es portador de un sistema cerrado, éstos traen una zona específica para punción. # Se pinza la sonda con una pinza de hemostasia durante unos minutos. Para su obtención, pincelar dicha zona con una solución antiséptica y aspirar unos 5 mililitros con una aguja estéril. Depositar la muestra en el frasco estéril. Etiquetar la muestra correctamente. # Si es un sistema abierto, pincelar con un antiséptico el lugar de punción, que suele estar próximo a la conexión con el sistema colector o fin de la sonda, y aspirar con aguja estéril. Se recoge la muestra introduciendo el tubo de vacío con su soporte en el frasco con la muestra y se empuja al fondo para perforarlo. La orina saldrá hacia el tubo debido al sistema de vacío. Toma de muestra de un paciente sondado. Para la obtención de esta muestra, en ambos casos debemos pinzar el sistema con unas pinzas unos 10-15 minutos antes para que se acumule la orina en el interior de la sonda y no caiga a la bolsa colectora.

# Una vez obtenida la muestra: enviarla inmediatamente al laboratorio. En caso de que no sea posible, guardar en el frigorífico durante un máximo de 24 h desde la obtención de la muestra. # Quitarnos los guantes y lavarnos las manos. # Anotar las incidencias y el procedimiento realizado en la hoja de enfermería. Medidas especiales de conservación y transporte Conservación La orina debe llegar al laboratorio en el plazo de una hora. Cuando esto no sea posible, debe refrigerarse a 4ºC durante un tiempo máximo de 24 horas. Transporte El transporte de la muestra al laboratorio se realizará según los criterios recogidos en las normas generales establecidas para este fin, sin ser necesaria ninguna medida específica adicional. El personal encargado de la obtención de este tipo de muestra es el auxiliar de enfermería. No obstante, cuando el paciente está sondado y se requiere que la muestra sea estéril, lo realiza el personal de enfermería, generalmente. Recogida de muestra orina en un tiempo determinado. Lo habitual es que el tiempo del que se solicita la muestra de orina sea de 12 ó de 24 horas. Orina de 24 horas o Se le pide al paciente que deseche la primera orina de la mañana y, desde ese momento, ha de recoger toda la hora en las horas sucesivas, hasta la 1ª micción de la mañana siguiente incluida: total: 24 h. Orina de 12 horas o Se inicia la recogida a las 8 pm del día indicado, recogiendo la orina de las horas sucesivas, hasta las 8 am del día siguiente: total: 12 h desde la 1ª micción. En ambos casos: se debe medir la cantidad de orina total analizada (diuresis) y se envía al laboratorio el dato, así como una muestra de la orina total (es decir, mezclada la orina de todas las micciones).

Todas las muestras han de ser guardadas en la nevera hasta su envío al laboratorio. Material necesario. # Recipientes graduados de boca ancha y gran capacidad. # Guantes desechables. Procedimiento. # Explicar al paciente el procedimiento a realizar y solicitar su colaboración para que guarde la orina y la deposite en los recipientes graduados para medir el volumen. # Si el análisis es de 24 horas, recoger la orina desde las ocho de la mañana de un día hasta las ocho de la mañana del día siguiente, desechando la primera de la mañana. Se enviará a laboratorio sólo una muestra (que resulta de la mezcla de toda la orina recogida) pero indicando cuál ha sido el volumen total. # Si el análisis es de 12 horas, se comenzará a recoger la orina desde las ocho de la tarde hasta las ocho de la mañana del día siguiente, según el mismo procedimiento anterior. # El material siempre se dejará recogido y la habitación ordenada. # Si el paciente está inconsciente, estará sondado y la medida de diuresis se hará cuantificando el volumen de orina en la bolsa colectora. # Anotar las incidencias y el procedimiento realizado en la hoja de enfermería. Medidas especiales de conservación y transporte Este tipo de muestra no precisa medidas especiales de conservación o transporte, salvo guardar la muestra en frigorífico hasta su traslado al laboratorio. Todas las muestras de orinas deben conservarse bien refrigeradas a 4ºC, o bien añadiendo algún tipo de conservante, para evitar la profileración de determinado tipo de organismos. Pero lo ideal es analizarla en las 2 h siguientes a su recogida. Si se van a analizar sustancias sensibles a la luz, es decir, fotosensibles, se mantendrán las muestras en frascos de color ámbar, o bien protegida por cualquier otro medio. En caso de urocultivo, puede mantenerse la muestra refrigerada hasta 24 h sin que se afecte la flora bacteriana. Pero no debe traspasarse ese tiempo. Si se transfiere a un tubo

de transporte que contenga un conservante bacteriostático, en cuyo caso no precisa refrigeración. La recogida de muestras de orina en un tiempo determinado la realiza el AE. Muestras de sangre. El objetivo de los análisis de sangre es realizar el estudio de todos sus componentes para el diagnóstico de enfermedades hematológicas o que afectan a otros órganos, sistemas y funciones del organismo. Las pruebas que con más frecuencia se demandan son: • Análisis de rutina o hemograma básico. • Análisis bioquímico. • Pruebas de coagulación. • Estudios hormonales. • Hemocultivo, etc. Dependiendo del tipo de análisis que el médico solicite, las muestras de sangre pueden obtenerse a partir de sangre capilar, venosa o arterial. Es una extracción. Como norma general, se solicita muestra de sangre capilar cuando se requiere poca cantidad de ésta para el análisis (determinación de cifras de glucemia, coagulación,...). La muestra de sangre arterial se obtiene cuando se quiere determinar la concentración de gases respiratorios (oxígeno, carbónico,...) Finalmente, la muestra de sangre venosa es la requerida en la mayoría de los análisis. Con ella se pueden realizar estudios hematológicos, bioquímicos, inmunológicos, microbiológicos,... Generalmente, la obtención de las muestras de sangre las realiza ATS/DUE, pero el AE debe conocer todas estas técnicas, ya que es responsable de: # Preparar todo el material necesario. # Preparar al paciente. # Enviar las muestras o llevarlas personalmente al laboratorio. Obtención o Extracción de muestra de sangre capilar.

Se lleva a cabo cuando hay que realizar estudios analíticos que requieren poca cantidad de sangre, como es el caso de: valor hematocrito, coagulación, fórmulas leucocitarias, grupos sanguíneos, glucemia, etc. Los lugares de punción son, preferiblemente, el pulpejo de los dedos y la planta del pie o el lóbulo de la oreja. La muestra de sangre obtenida es siempre una pequeña cantidad. Éste es el método de elección en niños pequeños. La extracción de este tipo de muestra la realiza el personal de enfermería y el personal auxiliar asiste en el procedimiento. Material necesario. # Lanceta estéril o dispositivos de punción. (P.ej. lanceta de Frankel o lanceta desechable). # Guantes desechables. # Gasas. # Povidona yodada u otro antiséptico. # Recipiente indicado para la recogida de la muestra de sangre: tubos para este tipo de muestras o capilares de cristal heparinizados o portaobjetos de cristal. # Plastilina (método antiguo. Lo idóneo es tubo con cierre hermético). Procedimiento. # Explicar al paciente el procedimiento a realizar, pidiéndole su colaboración si se precisa. # Lavarnos las manos y ponernos los guantes. # Elegir la zona de punción y dar un pequeño masaje sobre ella para calentarla y aumentar su vascularización. Niños hasta los 4 años: en la planta del pie. Adultos: en el lóbulo de la oreja (cara lateral) o en el pulpejo del dedo de la mano. # Limpiar la zona donde se va a realizar la punción con antiséptico (desinfectar) y dejar secar. # Con la lanceta, de forma perpendicular a la zona elegida, efectuar la punción con un

movimiento seco intentando profundizar unos 2-3 milímetros. Realizarlo de forma rápida y con un solo movimiento, de tal forma que la lanceta o instrumento utilizado esté perpendicular a la piel (de la zona de punción). # Desechar las primeras gotas y recoger el resto llenando el recipiente o capilar de cristal, hasta las 2/3 partes. # Tapar el capilar con plastilina y enviarlo al laboratorio. # Presionar con algodón la zona de punción para hacer hemostasia; es decir, para provocar el cese del sangrado. # Recoger todo el material y desecharlo en contenedores específicos. # Dejar acomodado al paciente. # Quitarnos los guantes y lavarnos las manos. # Anotar el procedimiento realizado en la hoja de enfermería y las incidencias si las hubiera. Medidas especiales de conservación y transporte. Este tipo de muestra no requiere de medidas especiales de conservación o transporte. El personal auxiliar asiste en este procedimiento, si bien no lo realiza por sí mismo. Obtención de muestra de sangre arterial El análisis de la sangre arterial se realiza para el estudio del estado ácido-base y la concentración de los gases respiratorios (oxígeno y dióxido de carbono) y se conoce con el nombre de gasometría arterial (GSA). El sitio de abordaje, generalmente, es la arteria radial a la altura del antebrazo o en la cubital, aunque también puede realizarse en la arteria braquial o en la femoral. Procedimiento de extracción de sangre arterial. Material necesario. # Guantes estériles. # Gasas estériles. # Esparadrapo hipoalergénico. # Jeringa de gasometría heparinizada (la heparina es sustancia anticoagulante) y

agujas de diferentes tamaños. # Solución anestésica y antiséptica (povidona yodada). Procedimiento. # Explicar al paciente el procedimiento (éste es bastante doloroso) y solicitar su colaboración. # Lavarnos las manos y ponernos los guantes. # Localizar la arteria por palpación de su pulso. # Aplicar antiséptico en la zona y dejarla secar (es decir, desinfectar). # Aplicar el anestésico y esperar unos segundos. # Palpar de nuevo la arteria, pero esta vez la inmovilizamos entre nuestros dedos índice y medio (esto es, “fijar la zona”). # Realizar la punción en un ángulo de 35º y profundizar 1 a 2 cm. La sangre pasará a la jeringa casi sin aspirar impulsada por la propia presión arterial. Dos mililitros de sangre son suficientes para esta determinación. Hay que evitar que entre aire en la jeringa, por lo que la aspiración se realizará suavemente. La cantidad usual es de 2 a 4 ml de sangre. # Retirar la aguja y presionar fuertemente sobre la zona para hacer hemostasia durante unos minutos. Las punciones sobre arteria tienden a sangrar más que las que se realizan en vena porque la presión arterial es mayor que la venosa. # Recoger el material y acomodar al paciente. # Quitarnos los guantes y lavarnos las manos. # Anotar el procedimiento en la hoja de enfermería, así como las posibles incidencias. Medidas especiales de conservación y transporte. Conservación. La jeringa que se ha utilizado para la extracción se sella con un tapón de goma y ha de ser enviada al laboratorio RÁPIDAMENTE. Transporte. El transporte al laboratorio se realizará con la mayor rapidez posible.

El personal auxiliar asistirá durante la realización de este procedimiento. Obtención o Extracción de muestra de sangre venosa Se lleva a cabo cuando hay que realizar estudios analíticos específicos: hematológicos, bioquímicos, microbiológicos e inmunológicos. La extracción de esta muestra suele hacerse en las venas de la flexura del codo (cefálica, mediana y basílica), aunque puede realizarse también en venas de la mano, antebrazo, piernas (safena interna), pie, etc. Si la analítica es reglada, es decir, sin carácter de urgencia, la extracción se realiza con el paciente en ayunas (diez-doce horas antes). A veces es necesaria una dieta especial y/o suspender la administración de determinados medicamentos. Técnica de extracción de sangre venosa. Extracción con aguja y jeringa. Material. # Compresor. # Gasas estériles o algodón. # Antiséptico (povidona yodada) y esparadrapo hipoalergénico. # Guantes desechables. # Jeringas y agujas desechables. Procedimiento. # Explicar al paciente el procedimiento y solicitar su colaboración. # Lavarnos las manos y colocarnos los guantes. # Descubrir el brazo sobre el que se va a realizar la punción y apoyarlo sobre una superficie dura. # Poner el compresor unos centímetros por arriba de la flexura del codo y pedir al paciente que abra y cierre la mano enérgicamente 3 ó 4 veces. Si la zona elegida es alguna de las otras que hemos mencionado, el compresor lo colocaremos unos centímetros por encima de esa zona. # Palpar la vena (a diferencia de las arterias, las venas no tienen pulso) y aplicar

povidona. # Perforar la piel con un ángulo de 45º y el bisel de la aguja hacia arriba, aspirar con el émbolo de la jeringa y obtener la muestra. # Retirar la aguja y hacer compresión sobre la zona, que se cubrirá con algodón y esparadrapo. # Repartir la sangre de la jeringa entre los tubos que deben estar correctamente identificados con los datos del paciente y enviarlos al laboratorio. # Recoger el material y acomodar al paciente. # Quitarnos los guantes y lavarnos las manos. # Anotar el procedimiento en la hoja de enfermería. Sistema de extracción al vacío. Material. o Sistema de vacío: consta de los siguientes elementos: o Un soporte (cuerpo), que lleva un adaptador que sustituye al cuerpo de la jeringa. o Doble aguja con una rosca central. La aguja que queda dentro del sistema lleva una funda retráctil de goma. o Tubos herméticos (cerrados al vacío). Deben estar debidamente etiquetados. o El resto del material es el mismo que para la extracción anterior de sangre. Procedimiento o Explicar al paciente lo que se le va a hacer, pidiéndole su colaboración. o Lavarse las manos y ponerse los guantes. o Colocar al paciente y seguir el mismo procedimiento que en la extracción normal. o Para realizar la punción: la aguja se coloca en el soporte. Una vez realizada la punción se introduce el tubo dentro del soporte y se presiona contra la aguja interna para perforar el tapón. La sangre fluirá inmediatamente hacia el interior del tubo. o Cuando se llena el tubo, se retira sin quitar la aguja de la vena.

o Esta maniobra se repite las veces que sea necesario, dependiendo de los tubos que haya que llenar. o Al finalizar, retirar la aguja y comprimir la zona con algodón. El auxiliar asiste al personal de enfermería durante la realización de este procedimiento.

Obtención de sangre con sistema de extracción: a) tubo hermético al que se le ha realizado el vacío b) enrosque de la aguja en el adaptador; c) llenado del tubo. Hemocultivo. Existe un análisis microbiológico de la sangre que se llama hemocultivo y que sirve para estudiar si existe algún germen en la sangre que sea el responsable de un determinado proceso infeccioso. Para ello, se aislan en la sangre, partiendo de un medio de cultivo, las bacterias aerobias o anaerobias causantes de la enfermedad. La toma de muestra debe realizarse cuando el paciente se encuentra en un pico febril de la enfermedad. El procedimiento para extraer sangre venosa para hemocultivo es el mismo que para una analítica convencional, pero difiere en los envases o recipientes, que en vez de ser tubos son frascos de mayor tamaño y se extraen de dos en dos; es decir, una muestra para hemocultivo siempre está compuesta por dos frascos: uno para el crecimiento de gérmenes aerobios y otro para el crecimiento de gérmenes anaerobios. La vena elegida para extraer la muestra para hemocultivo no debe tener conectada ningún catéter venoso. Si se va a extraer más sangre parar otras pruebas: la 1ª sangre extraída es la destinada al hemocultivo. Una vez hecha la extracción para el primero de los frascos, hay que cambiar la aguja para llenar el segundo. Es necesario realizar 3 extracciones: en 3 venas diferentes, con un intervalo de 15 a 30

minutos entre cada una de ellas. Durante la realización de este procedimiento, el auxiliar asiste al personal de enfermería. Material: o Material de extracción y frascos con medios de cultivo para aerobios y anaerobios. Procedimiento: o Realizar la punción de la vena para obtener la muestra de sangre, siguiendo el protocolo establecido en la extracción venosa normal. o Preparar los frascos (recipientes) con los medios de cultivo. o Desenroscar la cantidad de sangre que sea necesaria en cada frasco, pinchando el tapón de goma, a la vez que se sujeta el émbolo de la jeringa. o Tapar de nuevo los frascos con los tapones exteriores. o Colocar las etiquetas con los datos que sean necesarios debidamente identificados. o Enviar al laboratorio lo antes posible. Medidas especiales de conservación y transporte Conservación. Las muestras de sangre venosa para hemocultivo han de ser enviadas directamente al laboratorio. Si esto no fuese posible, se mantendrán en una estufa de cultivo a 36-37ºC o a temperatura ambiente (18-25ºC), pero NUNCA se refrigerarán ni se congelarán. Las muestras de plasma y suero pueden conservarse entre 4-6ºC, una vez que se les ha separado de los elementos formes. Por debajo de -18ºC (mediante aparatos congeladores), para muestras de suero y plasma sin elementos formes. Transporte. Para el transporte, se atenderá a las medidas generales para muestras biológicas. Muestras de heces Las heces son los productos de desecho que se originan en el tubo digestivo. El colon conduce estos desechos hasta el recto para eliminarlos al exterior a través del ano. Están compuestos por restos de alimentos, minerales, pigmentos biliares, microorganismos (gérmenes saprofitos), etc.

La muestra de heces se puede solicitar para distintos fines: investigar si hay crecimiento de algún parásito, gérmenes, existencia de sangre oculta,... La recogida de muestras de heces se suele llevar a cabo para: o Determinar la presencia de sangre (hemorragias ocultas), parásitos, principios inmediatos o bien otros componentes. o Realizar un coprocultivo (estudio microbiológico de las heces). Normas que deberían respetarse antes de una recogida de heces: o No comer en los 3 días anteriores y durante el tiempo que dure la recogida: embutidos, picantes, frutas, rábanos o tomates. o No es conveniente tomar medicamentos que contengan ácido acetilsalicílico. o No tomar Vitamina C o alimentos que la contengan (cítricos, p.ej.). o Es recomendable una dieta rica en residuos (verduras, ensaladas, pan integral, …). Características de las heces: Color Normalmente presentan un color amarillento en el lactante y pardusco (marrón) en el adulto. Este color puede variar en función de los alimentos ingeridos y en función de si existen enfermedades en el paciente. Si aumenta la cantidad de pigmentos biliares, las heces se van a oscurecer; si disminuyen serán más claras. o Heces marrones: situación normal. o Heces blancas: sospecha de obstrucción biliar. o Heces negras: sospecha de sangrado del tracto superior gastrointestinal. o Heces rojas: sospecha de sangrado del tracto inferior gastrointestinal. o Heces pálidas: dieta pobre en carnes. o Heces verdes: sospecha de infección intestinal. Consistencia Normalmente son de consistencia blanda y pastosa, dependiendo del tiempo que permanecen en el colon. Cuanto más lento es el tránsito intestinal, mayor será la

consistencia, pues se produce una mayor absorción de agua. o Heces formadas, blandas, semisólidas: heces normales. o Heces duras y secas: sospecha de deshidratación, de falta de fibra en la dieta, etc. o Heces líquidas: diarrea, aumento del peristaltismo intestinal. Cantidad Depende directamente del tipo de dieta que se ingiera. P. ej: si la alimentación es rica en carnes y pescados, las heces son más escasas. Pero si es una dieta rica en frutas y verduras (residuos), serán abundantes. Olor Si tienen un olor muy penetrante hay que sospechar infección o presencia de sangre. Composición Puede variar debido a las circunstancias siguientes: Presencia de pus o de moco, debido a un proceso infeccioso o inflamatorio. Presencia de grasas en exceso (esteatorrea). Presencia de microorganismos no habituales o patológicos (Salmonella, Shigella, etc.). Presencia de sangre (melenas). Obtención de muestras de heces. Material necesario. o Guantes desechables. o Cuña. o Frasco contenedor de la muestra debidamente etiquetado. o Depresor lingual o espátula de madera para la recogida de la muestra, si el frasco no lleva cucharilla incorporada. o Equipo de aseo para la zona ano-genital (gasas, agua, jabón o suero fisiológico y batea). Procedimiento. o Explicar al paciente el procedimiento y solicitar su colaboración. o Lavarnos las manos y ponernos los guantes.

o Colocar la cuña al paciente y pedirle que defeque en ella: no debe orinar en el mismo recipiente. o Con el depresor o la cucharilla del frasco, si la tiene, coger una muestra e introducirla en el frasco. Cerrarlo y mandarlo al laboratorio correctamente etiquetado, de forma inmediata. o Acomodar y asear al paciente, dejándole debidamente instalado. o Recoger los materiales. o Quitarnos los guantes y lavarnos las manos. o Anotar el procedimiento en la hoja de enfermería y las posibles incidencias. Medidas especiales de conservación y transporte. Conservación. Si la toma es para un coprocultivo, ésta deberá depositarse en un tubo de ensayo estéril y enviarse directamente al laboratorio para su análisis. Esta técnica se hace en condiciones de máxima esterilidad: se recoge con una torunda estéril y se deposita en un recipiente también estéril. A continuación, se envía directamente al laboratorio para su análisis. En niños menores de 2 años, la muestra se recoge con una bolsa que se adhiere a la zona anal del niño, para evitar riesgos de contaminación. Las muestras pueden mantenerse en el frigorífico a 4-6ºC hasta su análisis, pero es conveniente enviarlas antes de 2 ó 3 h. Transporte. Para el transporte de la muestra, se atenderá a las medidas generales. El TCAE es el encargado de realizar la recogida de este tipo de muestra. Toma de muestras para el estudio de parásitos. Los parásitos son microorganismos que pueden vivir dentro fuera del organismo de una persona alimentándose de sus nutrientes. Procedimiento: o Recoger la muestra durante 3 días alternos, en envases estériles con cucharilla, siguiendo el procedimiento antes descrito. o Identificar las muestras debidamente.

o Conservarla a temperatura ambiente hasta su transporte al laboratorio. o Procesar la muestra antes de que transcurran 24 h. Muestras de vómitos Aunque no excesivamente frecuentes, se solicitan en alguna ocasión para valorar la existencia de pequeñas hemorragias, infecciones, etc. y para el estudio de determinadas alteraciones de las funciones del aparato digestivo. El vómito es la expulsión brusca del contenido del estómago a través de la cavidad bucal hacia el exterior. Es un acto reflejo que se produce como consecuencia del estímulo del bulbo raquídeo (lugar donde se encuentra el centro estimulador del vómito), que provoca la relajación del esófago y del esfínter del cardias junto con la contracción de la región pilórica. Puede deberse a causas digestivas (funcionales u orgánicas) o no digestivas (trastornos que afectan a otras zonas del organismo). Cuando se presenta el vómito, el personal de enfermería debe observar las características que se presentan en relación con: o El olor y la cantidad (determina el balance hidro-electrolítico). o Momento y frecuencia con que aparece. o Forma de producirse y contenido. Teniendo en cuenta el contenido del vómito, puede ser: o Alimenticio: contiene alimentos en distinto grado de digestión. o Acuoso: contiene jugo gástrico. o Bilioso: contiene bilis. o Purulento: contiene pus precedente del aparato respiratorio o digestivo. o Hemático: contiene sangre procedente del aparato digestivo. Si la sangre es roja se trata de sangre no digerida, y si es de color negro es sangre digerida. o Fecaloide: contiene materias fecales que proceden del intestino. Por su olor: o De olor putrefacto: puede existir una estenosis de píloro.

o De olor nauseabundo: puede indicar presencia de sangre (hematemesis). Por su horario: o Matutinos: por las mañanas. o Postpandriales: después de las comidas. Tipos de vómitos: A) Vómitos reflejos: 2 grupos: gástricos (proceden del estómago: gastritis aguda, cáncer gástrico, etc.) y extragástricos (apendicitis, hepatopatías, patología biliar, etc.). B) Vómitos centrales: causados por tumores del cráneo, histéricos, etc. Obtención de muestras de vómitos. Material necesario. o Guantes desechables. o Batea. o Gasas o pañuelos desechables y toallas. o Frasco o recipiente estéril para la recogida de la muestra. o Etiquetas de identificación o rotulador indeleble. Procedimiento o Explicar al paciente el procedimiento y solicitar su colaboración. o Lavarnos las manos y ponernos los guantes. o Si el enfermo está consciente y colabora, acercar una batea y recoger el vómito en ella. Permaneceremos a su lado por si nos necesita. o Si está incosciente, colocarlo en decúbito lateral (PLS), para evitar que haga alguna aspiración y que se ahogue con su vómito. Colocar la batea cerca de la boca del paciente y recoger la mayor cantidad de muestra posible, para facilitarle al médico la valoración de sus características. o Pasar la muestra al recipiente estéril debidamente etiquetado y enviarlo al laboratorio. o Asear y acomodar al paciente. Si el enfermo lo pide y está permitido, se le enjuaga

la boca para eliminar los restos del vómito. o Recoger todo el material y limpiar todo aquello que sea necesario. o Quitarnos los guantes y lavarnos las manos. o Anotar el procedimiento en la hoja de enfermería y todas las incidencias observadas. Para proceder a la recogida de la muestra, esperaremos a que aparezca un episodio de vómito en el paciente; en ningún caso intentaremos provocarlo. Medidas especiales de conservación y transporte No habrán de tomarse medidas especiales para la conservación y transporte de la muestra. La recogida de este tipo de muestra es labor propia del TCAE. Muestras de esputo Llamamos esputo a la expulsión con la tos del contenido bronquial. Son mucosidades, u otro tipo de sustancias o elementos, procedentes de las vías respiratorias inferiores que se expulsan al exterior gracias al acto reflejo de la tos. Su análisis aporta gran cantidad de datos al clínico, siendo una muestra solicitada con bastante frecuencia. Según el aspecto que presentan los esputos, pueden ser de diferentes tipos: o Normal: aspecto acuoso y claro. Puede presentar una pequeña opacidad por el material celular en suspensión. o Mucoso: de color blanquecino, con gran cantidad de moco, que hace que sea muy adherente. o Purulento: de color amarillo-verdoso, debido a su contenido en pus. o Mucopurulento: de color amarillo-verdoso, lleva en su composición moco o pus. o Seroso: de color blanco rosado, con frecuencia abundante y de poca consistencia. Líquido. o Hemático o sanguinolento: contiene sangre que le da mayor o menor coloración, en función de la cantidad o de las características de la sangre. o Puede combinarse tipos de esputos: mucopurulento; seroso purulento,

sanguinolento y purulento (tuberculosis); seroso y sanguinolento (edema agudo de pulmón), etc. Se pueden realizar dos tipos de análisis del esputo: o Análisis macroscópico: cuando analizamos la cantidad, olor, aspecto y consistencia. o Análisis microscópico: cuando estudiamos la presencia de células, gérmenes, etc. Es conveniente recoger esta muestra a primera hora de la mañana. Se debe explicar al paciente que no es igual esputo a saliva (sustancia involucrada en parte de la digestión, se encuentra en la cavidad bucal, producido por las glándulas salivales). Obtención de muestras de esputo Material necesario. o Guantes desechables. o Toalla o gasas o pañuelos desechables. o Frasco o recipiente estéril de recogida. o Equipo de recogida de muestras y sistema de aspiración (sondas de aspiración) si el paciente está inconsciente, no colabora o porta traqueostomía. o Paño de campo estéril para pacientes traqueotomizados. o Etiquetas de identificación.

Procedimiento. A) Si el paciente está consciente. o Explicar al paciente el procedimiento y solicitar su colaboración. o Lavarnos las manos y ponernos los guantes. o Indicar al paciente que se enjuague la boca para evitar contaminación con gérmenes de la flora habitual de las vías respiratorias altas. o Pedirle que inspire profundamente entre 2 y 4 veces consecutivas y que, en la última, tosa con fuerza para expulsar el contenido bronquial (es decir, para liberar el esputo, teniendo en cuenta que no debe liberar saliva o secreciones nasales). o Acercar el frasco estéril pegándolo a la boca del paciente y recoger directamente la muestra en él.

o Cerrar el frasco para evitar contaminaciones, etiquetarlo correctamente y enviarlo al laboratorio junto con el volante de petición. o Recoger todo el material utilizado, ordenar la habitación y acomodar al paciente. o Quitarnos los guantes y lavarnos las manos. o Anotar el procedimiento en la hoja de enfermería y las incidencias observadas. B) Si el paciente está inconsciente o es portador de traqueostomía. o En estos casos se deberá usar un sistema de recolección por aspiración. Para ello: o Introducir la sonda del recolector por las fosas nasales o traqueostomía y conectarla al sistema de vacío. o Realizar la aspiración del esputo insertando en el sistema un tubo adecuado de recogida y las secreciones quedarán en el frasco contenedor del recolector. o Desconectar la sonda cuando se obtiene la muestra, cerrar el frasco y enviarlo al laboratorio correctamente identificado. C) Si el paciente es portador de traqueostomía. o Explicar al paciente el procedimiento y solicitar su colaboración. o Lavarnos las manos y ponernos los guantes. o Colocar el paño de campo estéril alrededor del orificio de traqueotomía. o Introducir la sonda de aspiración en el orificio y aspirar varias veces. o Recoger la muestra, cerrar y etiquetar el recipiente ocn los datos debidamente cumplimentados. o Enviar al laboratorio. o Recoger el material y acomodar al paciente. o Quitarse los guantes y lavarse las manos. La muestra de esputo también puede obtenerse por broncoscopia (La broncoscopia es una prueba diagnóstica que permite visualizar la vía respiratoria (laringe, tráquea y bronquios de mayor tamaño) y recoger muestras de secreciones respiratorias, tejido bronquial o pulmonar o ganglios del mediastino. En ocasiones puede tener un fin terapéutico). Medidas especiales de conservación y transporte

Para este tipo de muestra se atenderán a las medidas generales de conservación y transporte. Conviene que sean enviadas de forma inmediata al laboratorio. Si no es posible, se mantenfrán refrigeradas como máximo 2 ó 3 h a 4-6ºC. En el paciente consciente, esta muestra la obtiene el personal TCAE. En casos de traqueostomía o paciente inconsciente, la obtiene el DUE, que estará asistido por el auxiliar. Este último preparará el material, lo ofrecerá al personal de enfermería y, finalmente, recogerá. Muestras de líquido cefalorraquídeo (LCR) El LCR es un líquido de color transparente (parecido a la linfa), que se produce continuamente en los plexos coroideos vasculares. Circula por los ventrículos cerebrales y entra en los espacios subaracnoideos, tanto del cerebro como de la médula espinal, para filtrarse y regresar al sistema venoso. Su volumen total es de unos 100 a 150 ml, y su presión oscila entre los 100-200 mm de agua. Su función principal es proteger al encéfalo y además sirve para disminuir o paliar los daños por traumatismos de cabeza o cuello. Es decir, el LCR es el líquido que llena los ventrículos cerebrales y los espacios subaracnoideos del cerebro y de la médula espinal, de color transparente. Si hay presencia de sangre en el LCR tendrá un color rojizo, y si hay infección, aparecerá de aspecto turbio. Esta toma la realiza exclusivamente el personal médico al ser una técnica que conlleva riesgo para el paciente. Esta técnica se denomina “punción lumbar, espinal o raquídea”. Se utiliza tanto para diagnosticar como para tratar algunas enfermedades. Consiste en la extracción de LCR que se encuentra en el espacio subaracnoideo del canal espinal. La técnica se denomina punción lumbar y se realiza a la altura del espacio intervertebral de la 3ª y 4ª vértebra lumbar. El paciente debe colocarse en decúbito lateral, al borde de la cama, con las piernas y la cabeza muy flexionadas (posición fetal). Es una técnica estéril. Conlleva riesgos por lo que no es una prueba rutinaria. Cuando se decide realizar esta prueba: a) Con fines diagnósticos: cuando se pretende investigar los componenetes del LCR o

medir su presión. b) Con fines terapéuticos: cuando lo que se pretende es tratar de disminuir la presión existente, introducir aire o ejecutar la raquianestesia (Raquianestesia: (Del griego rakhis, y de anestesia). Sinónimo: ANESTESIA RAQUÍDEA. Método de anestesia parcial consistente en inyectar mediante punción lumbar, en los espacios subaracnoideos, una sustancia que, al actuar directamente sobre la médula, provoca la anestesia de las regiones inervadas por los nervios subyacentes. Puede emplearse para aliviar los dolores de los parapléjicos (método de Bier) o para producir la insensibilidad para una intervención quirúrgica (procedimiento de Tuffier)). Obtención de muestra de LCR Material necesario. o Guantes estériles. o Paños quirúrgicos, de los cuales uno de ellos ha de ser fenestrado. o Solución antiséptica y gasas estériles. o Trócar para realizar la punción. o Anestésico local y agujas y jeringas para su administración. o Recipiente estéril para la recogida de la muestra. o Trocar para realizar la punción. Generalmente, las muestras de LCR se recogen en 3 tubos estériles con tapón de rosca: o el 1º para el estudio bioquímico. o el 2º para el estudio microbiológico, que es el líquido más turbio. o el 3º para la investigación de células. Procedimiento o Explicar al paciente el procedimiento y solicitar su coaboración. o Lavarnos las manos y colocarnos los guantes. o Colocar al paciente en DL, en posición fetal; de esta forma, se abren más los espacios intervertebrales y es más fácil la punción. La postura es un DL con las rodillas flexionadas hacia adelante y la cabeza también flexionada y colocada lo más

cerca posible de las rodillas: con esta postura se consigue que la columna esté en hiperflexión. o Una vez identificada la zona, se desinfecta con antiséptico. o Colocarnos los guantes estériles y extender el paño quirúrgico creando un pequeño campo completamente estéril. El paño fenestrado se coloca en la zona de punción. o Desinfectar la zona con el antiséptico (hasta la cresta ilíaca) y administrar el anestésico local. o Realizar la punción entre las vértebras lumbares 3ª, 4ª ó 5ª (espacio subaracnoideo). La técnica más frecuente es realizar la punción entre L3 y L4. o El médico realizará la punción con el trocar y, al retirar el fiador, que es una guía interna que lleva el trocar, saldrá el LCR. Generalmente, el sistema de punción está provisto de un manómetro que mide la presión inicial del LCR. o Posteriormente, recogerá la muestra en el frasco estéril, teniendo cuidado de no tocar el extremo de la aguja de punción. o El frasco debidamente identificado, la enviará al laboratorio lo más rápido posible. o Retirará el trocar y limpiará la zona, presionando con una gasa estéril. o Cubrir con un apósito. o Recoger el material y dejar al paciente en decúbito supino y sin levantar la cabecera de la cama durante, al menos, 2 ó 3 horas, ya que es frecuente la aparición de cefalea tras la punción lumbar. Salvo que el médico indique otra cosa. o Anotar el procedimiento e incidencias en la hoja de enfermería. Medidas especiales de conservación y transporte. Conservación. Es importante que el envío de la muestra al laboratorio se haga con rapidez, sobre todos si se sospecha meningitis. Si esto no es posible, la toma se conservará en una estufa a 35-37ºC. Si no se dispone de estufas, se mantendrá a temperatura ambiente. En las lesiones en las que se sospecha la presencia de anaerobios, la muestra debe recogerse por aspiración con jeringa; en estos casos, NUNCA deben refrigerarse, porque las bacterias anaerobias son muy sensibles a las temperaturas bajas.

Transporte. El transporte ha de realizarse con rapidez. Tanto el personal auxiliar como el de enfermería asistirán al médico en la punción y evitarán en todo momento que el paciente se mueva durante la misma, ya que eso entraña grandes riesgos para él. Muestras de líquido torácico Se obtiene mediante la punción pleural o aspiración torácica o toracocentesis. Consiste en la evacuación de sustancias extrañas (sangre, pus, aire, etc.) del espacio interpleural. Se realiza la punción para realizar el drenaje, conectándolo al sistema de aspiración conocido como Pleur-Evac. Material necesario o Hule para proteger la cama. o Paños estériles fenestrados y algodones estériles. o Jeringas con anestésico local (p.ej.: solución al 1% de procaína o novocaína). o Guantes estériles. o Apósitos estériles, tela adhesiva o esparadrapo. o Sistema de aspiración. o Agujas de diferentes tamaños y bisel corto para no perforar el pulmón y agujas delgadas par exudados serosos o, en lugar de todo esto, catéter de plástico, que pasa a través de una aguja y reduce el riesgo de punción pulmonar. o Pinzas estériles. Procedimiento o Informar al paciente y pedirle su colaboración. o Colocar al paciente en DP o en DL. Ha de estar acostado sobre el lado afectado. El brazo de dicho lado se colocará sobre la cabeza o hacia adelante. Sentado al lado de la cama con los pies apoyados sobre un cojín colocado en el respaldo de la silla. o El paciente debe estar abrigado para evitar enfriamientos. Sólo se descubrirá la zona necesaria para la punción. o Comprobar el aparato de aspiración, colocando el tubo que va a ser conectado con la

aguja de aspiración dentro de un vaso de agua y abrir la llave de paso perteneciente a esta rama. Si el agua entra rápidamente en el frasco, también lo hará el líquido torácico. o Limpiar y desinfectar la piel en la zona de la punción con una gasa estéril impregnada en antiséptico. o Anestesiar el punto de punción con anestésico local. o Realizar la punción: la aguja se inserta en el punto medio entre 2 costillas para evitarl los vasos intercostales y durante la inspiración, cuando los espacios son más anchos. o El DUE enseñará al paciente a no moverse, no toser, mientras la aguja está en la pared torácica. En caso de que no pueda evitarse la tos, el cirujano torácico, que es el que habitualmente realiza la punción, retirará temporalmente la aguja. o La aguja estará conectada a un adaptador con llave de 3 pasos para evitar la entrada de aire en la cavidad pleural, cerrando la llave. Adaptador que se conectará al sistema de succión. o Cuando se abre la llave de paso, el líquido debe afluir al frasco de vacío. o Si se desea una muestra no contaminada: ha de obtenerse mediante una jeringa y depositarla en un recipiente estéril debidamente identificado. o Se debe observar cuidadosamente el estado del paciente durante todo el tratamiento (color, pulso, respiración). Hay que vigilar el esputo: si son sanguinolentos pueden indicar lesión del tejido pulmonar. También hay que atender a posibles complicaciones como hemorragias por lesión de los vasos intercostales, de la vena cava o del propio corazón, hipovolemia por pérdida de sustancia hemática y, como consecuencia, shock. o Anotación y registro del tratamiento: cantidad, color, tipo de líquido extraído, duración del tratamiento, síntomas aparecidos. o Anotación de las muestras obtenidas y el motivo por el que se envían al laboratorio. o Anotar el procedimiento e incidencias en la hoja de enfermería.

Muestras de contenido gástrico–duodenal En ciertas enfermedades del aparato digestivo se requiere el análisis de muestras de contenido gástrico-duodenal. Para poder obtener muestras de este tipo es preciso que el paciente esté sondado. En los análisis gástricos no existen intervalos de normalidad estrictamente delimitados. Las muestras por sí solas tienen poco valor patológico, antes debe interpretarse según la historia del paciente y el resultado de otras pruebas. La aplicación de la gastroscopia (endoscopia gástrica), radiología, citología gástrica obtenida mediante biopsia, son mucho más útiles para establecer el diagnóstico de patología gástrica que mediante el análisis del jugo gástrico. Es una técnica no agresiva, pero la entubación (introducir la sonda por la nariz o por la boca) puede ser desagradable e incluso traumática para el paciente. Por todas sus limitaciones es una prueba muy poco utilizada actualmente. Obtención de muestras de contenidos gástrico-duodenal. Material necesario o Todo el material necesario para un sondaje nasogástrico o nasoentérico (sondas, fonendoscopio, jeringa grande, lubricante, gasas estériles y batea). o Guantes desechables. o Frascos estériles para las muestras. Procedimiento o Explicar al paciente el procedimiento y solicitar su colaboración. o Lavarnos las manos y colocarnos los guantes. o Realizar el sondaje y comprobar la adecuada colocación de la sonda. o Aspirar contenido con una jeringa a través de la sonda, verterlo en el frasco estéril debidamente identificado, y enviarlo al laboratorio. o Retirar el sondaje. o Recoger todos los materiales y acomodar al paciente. o Quitarnos los guantes y lavarnos las manos.

o Anotar el procedimiento e incidencias en la hoja de enfermería. Medidas especiales de conservación y transporte El transporte y conservación de la muestra se hará inmediatamente, sobre todo si hay sospecha de tuberculosis. Si no es posible, ha de mantenerse a una Tª estable de 37º C. El personal auxiliar asistirá durante la realización del procedimiento. NOTA: el paciente debe permanecer en dieta absoluta, durante las 4 h siguientes a la finalización de la técnica. Muestras de líquido seminal Se solicitan generalmente para el estudio citológico o de la infertilidad en el varón o tras una vasectomía para comprobar si ésta ha sido eficaz. También tiene gran valor en el caso de violaciones. Se estudia la cantidad, forma, número y movilidad de los espermatozoides. La muestra se obtiene tras 2-3 días de abstinencia sexual. Generalmente, se recoge en domicilio (por masturbación o coito interrumpido), aunque también puede recogerse en el laboratorio (masturbación). Con el análisis del semen se determinan la movilidad, la morfología, el volumen del eyaculado y el recuento de espermetazoides.

Obtención de muestras de líquido seminal. Material necesario o Frasco estéril y etiquetas para su identificación. o Material necesario para el aseo genital del paciente. Procedimiento o Explicar al paciente cómo debe realizar la recogida de la muestra. Se suele recomendar la recogida de la muestra después de 2 ó 3 días de abstinencia sexual. o Lavar los genitales. o Recoger la muestra en un frasco de apertura ancha. o Cerrar el frasco y etiquetarlo correctamente. o Lavar los genitales.

o Llevar al laboratorio junto con la petición del análisis. No deben transcurrir más de 2 h desde el momento en que se recoge la muestra. o Realizar nuevamente la limpieza del aparato genital. Medidas especiales de conservación y transporte Debe enviarse al laboratorio antes de transcurridas 2 h desde su obtención. Muestras de piel, pelo y uñas Se toman, generalmente, para el estudio de infecciones producidas por hongos. Obtención de muestras de piel La muestra se toma raspando con lanceta o bisturí las escamas superficiales en la zona de la lesión. Se recoge en recipientes estériles. Se coloca la etiqueta con los datos debidamente cumplimentados. Enviar al laboratorio de microbiología para su análisis. Obtención de muestras de pelo Se toma la muestra arrancando varios pelos de la zona lesionada con la ayuda de unas pinas. Recoger en recipientes estériles. Etiquetar con los datos necesarios y enviar al laboratorio. Obtención de muestras de uñas Se toma la muestra raspando la zona afectada con una lanceta o bisturí. Si es posible, se corta algún fragmento de las uñas. Recoger en recipientes estériles, etiquetarlos correctamente y enviarlos al laboratorio. Medidas especiales de conservación y transporte de este tipo de muestras Para el estudio de los hongos: pueden mantenerse a Tª ambiente durante varios días antes de su procesamiento. Pero hay que tener en cuenta que, a largo plazo, los efectos de la conservación de las muestras pueden alterarlas, por lo tanto, se modificarán los resultados de los análisis. Muestras de exudados Llamamos exudado a líquido, células u otras sustancias que se exudan o expulsan lentamente a través de las membranas celulares por pequeños orificios en piel y mucosas.

Son sustancias que salen de los vasos sanguíneos y se depositan en los tejidos de diferentes zonas del organismo. Se obtienen para realizar estudios microbiológicos, con el fin de determinar a presencia de microorganismos causantes de procesos infecciosos. Esta técnica es realizada por el médico o el DUE, pero el TCAE debe conocer las técnicas de recogida, pues colabora directamente con estos profesionales en su realización, así como en la preparación del material y del paciente y en el envío de las muestras al laboratorio. Obtención de muestras de exudados. Material necesario o Guantes estériles. o Gasas y apósitos. o Antiséptico. o Suero salino estéril. o Agua, solución jabonosa y toallas. o Etiquetas identificadoras. o Hisopo o torunda estéril con tubo de transporte. Ejs de torundas para la recogida de muestras de exudados: a) Torunda abierta. b) Torunda cerrada. Procedimiento general o El procedimiento para la obtención de muestras de exudado va a tener peculiaridades según el exudado en sí, pero la técnica es similar en todos los casos: o Explicar al paciente el procedimiento a realizar y solicitar su colaboración. o Lavarnos las manos y colocarnos los guantes. o Realizar la higiene de la zona a analizar. o Colocar al paciente en la posición adecuada, abrir el tubo y pasar la torunda o hisopo suavemente, con movimientos circulares, por la zona elegida para realizar la muestra.

o Colocar el hisopo dentro del tubo de transporte y cerrarlo correctamente. o Etiquetarlo correctamente y enviarlo al laboratorio lo antes posible. o Recoger materiales y ordenar la habitación, dejando cómodamente instalado al paciente. o Anotar el procedimiento e incidencias en la hoja de enfermería. Indicaciones específicas para la obtención de muestra de exudado nasal Para la toma de esta muestra se introduce el hisopo estéril a través de las fosas nasales rotándolo suavemente hasta llegar a la nasofaringe. También se puede tomar de las excreciones nasales. También se puede tomar la muestra con un asa estéril, raspando ligeramente en la zona de elección. En este caso, a continuación se procederá a su cultivo en los medios más apropiados para el análisis microbiológico. Colocar la torunda o hisopo en su tubo de transporte, identificándolo correctamente y enviarlo al laboratorio. Indicaciones específicas para la obtención de muestra de exudado faríngeo Puede ser exudado de garganta, exudado o aspirado de nasofaringe o exudado de amígdalas. Se baja la lengua con un depresor y se pasa el hisopo por las amígdalas, la faringe o cualquier zona que presente signos de inflamación. Debe evitarse el contacto con la lengua, para ello la deprimiremos con un depresor lingual. También debe evitarse el contacto con las paredes de la boca. Colocar la torunda en su funda y enviarla inmediatamente y debidamente etiquetada al laboratorio. Si no es posible, mantenerla en la nevera a 4ºC. Indicaciones específicas para la obtención de muestra de exudado conjuntival El hisopo estéril se humedece un poco con suero fisiológico y se frota suavemente la conjuntiva inferior desde el ángulo externo del ojo al interno. Se utilizará un hisopo distinto para cada ojo. Colocar la torunda en su funda y enviarla inmediatamente al laboratorio. Indicaciones específicas para la obtención de muestra de exudado ótico

Limpiar el canal auditivo previamente con un antiséptico. o Si existe supuración ótica visible, ésta se toma utilizando un hisopo estéril distinto para cada oído. o Si no existe supuración ótica visible, la técnica debe ser realizada por el médico otorrinolaringólogo con técnica especial. Obtenido el exudado, colocar el hisopo en su funda y enviarlo al laboratorio. Indicaciones específicas para la obtención de muestra de exudado uretral En el varón debe realizarse por la mañana antes de la primera micción Si no es posible, han de transcurrir 4 h sin orinar. Se exprime la uretra para ver si hay secreción espontánea; si no es así, se introduce el hisopo por el conducto uretral y se hacen movimientos suaves de rotación en su interior. Si el paciente no colabora, se le coloca en DS y se introduce el hisopo en el conducto uretral, o bien se realiza exprimiendo la orina. Una vez obtenido, se introduce la torunda en su funda, se cierra y se envía al laboratorio directamente, debidamente etiquetado. Indicaciones específicas para la obtención de muestra de exudado vaginal Para ello, la paciente debe estar en posición ginecológica. Con ayuda de un espéculo vaginal se toma la muestra frotando el hisopo dentro de la vagina, en la zona donde el exudado sea más abundante. La muestra se toma haciendo girar el hisopo o torunda. Una vez obtenido, se introduce la torunda en su funda, se cierra y se envía al laboratorio directamente, debidamente etiquetado. Si lo que se solicita es una citología vaginal, una vez obtenida la muestra, extendemos el exudado en un porta y se tiñe con los colorantes habituales. Indicaciones específicas para la obtención de muestra de exudado de heridas La zona debe limpiarse previamente con solución salina estéril para evitar contaminaciones y ser desinfectada con un antiséptico. A continuación, el hisopo se introduce en la herida o

en la UPP. Si la herida o úlcera es muy grande, la muestra se obtiene tocando en distintas zonas. Una vez obtenido, se introduce la torunda en su funda, se cierra y se envía al laboratorio directamente, debidamente etiquetado. Medidas especiales de conservación y transporte Conviene que sean enviados inmediatamente al laboratorio. Si no es posible, pueden mantenerse refrigerados, durante 2 ó 3 h, sin pérdidas apreciables de microorganismos patógenos. El TCAE colabora en la obtención de estas muestras, aunque la técnica la realiza directamente el personal médico o de enfermería, en su mayoría. TIPO DE MUESTRA

PERSONAL QUE RECOGE PERSONAL LA MUESTRA COLABORADOR ORINA TCAE SANGRE DUE TCAE HECES TCAE VÓMITO TCAE ESPUTO Paciente consciente: TCAE TCAE Paciente inconsciente: DUE LCR MÉDICO DUE Y TCAE CONTENIDO GÁSTRICO- DUE TCAE DUODENAL LÍQUIDO SEMINAL PACIENTE MISMO EXUDADOS MÉDICO O DUE TCAE

TEMA 18. ATENCIÓN Y CUIDADOS DEL PACIENTE EN LAS NECESIDADES DE HIGIENE. Concepto, Higiene general y parcial, Higiene del paciente encamado y situaciones especiales.

Fundamentos del procedimiento La misión fundamental de la higiene es mantener la piel en adecuado estado de limpieza, para que así ésta pueda desarrollar de forma óptima sus funciones de protección, secreción y absorción. Otro propósito del baño lo constituye el bienestar físico y psicológico que siente el enfermo después de este cuidado. Podemos considerar a la piel como el mayor órgano del cuerpo, ya que cubre totalmente su superficie. En su composición se destacan tres capas:

1. La epidermis (capa externa). 2. La dermis o corion. 3. El tejido subcutáneo o hipodermis. La piel tiene cinco funciones principales: a) Regula la temperatura corporal. b) Protege a los tejidos subyacentes de que se deshidraten y de las lesiones, evitando el paso de microorganismos perjudiciales. La piel y las membranas mucosas se consideran la primera línea de defensa del organismo. c) Segrega sebo, que tiene cualidades antibacterianas y antifúngicas. d) Transmisora de sensaciones, gracias a la presencia en ella de receptores nerviosos que son sensibles al dolor, a la temperatura, al contacto y a la presión. e) Colabora en la producción de las vitaminas C, A y D. Higiene en el adulto Atención a las necesidades de higiene del adulto Entre los hábitos y estilos de vida saludables figura la higiene adecuada de las personas. Esta higiene tiene como base para su desarrollo una evaluación sanitaria adecuada y la existencia de los medios necesarios para su desarrollo. En las personas enfermas (hospitalizadas o no) la higiene adquiere una importancia grande en cuanto pasa a depender, en gran medida, del grado de invalidez o de las capacidades para realizarla. Así, la higiene de los pacientes enfermos, sobre todo hospitalizados, recae en el profesional de Enfermería, lo que exige una serie de atenciones a las necesidades de los pacientes en cuanto a la higiene corporal (piel), cabellos, ojos, oídos, genitales, etc. Concepto de higiene general y parcial La higiene es una suma de procesos que permite una mejor defensa de la piel contra las enfermedades. Sin higiene personal corporal, la enfermedad es más grave ya que el organismo se hace menos resistente. El profesional de Enfermería es el responsable de la limpieza del enfermo; su papel consiste en dejarlo en las mejores condiciones de defensa posible, asegurándole una higiene perfecta. En la persona enferma la higiene debe hacerse más minuciosamente que en un individuo sano, ya que los cuidados de limpieza se efectúan con objeto de que la piel cumpla eficazmente sus funciones: ・ La respiración. La piel respira por los poros. ・ La secreción. Mediante las glándulas sudoríparas la piel elimina en 24 horas, más o menos, un litro de líquido. En ciertos casos extremos puede aumentarse esta cifra considerablemente. Esto explica la sed de los enfermos con fiebre alta, que se están deshidratando. ・ La absorción. La piel absorbe muy fácilmente las grasas asimilables (pomadas, etc.) y las soluciones alcohólicas, pero resulta impermeable para el agua, al contrario que las mucosas, que absorben las soluciones acuosas. Para que la piel cumpla sus funciones con normalidad es necesario desembarazarla de la suciedad, que es la mezcla de las secreciones y el polvo, y que no la deja respirar o absorber los medicamentos por vía tópica. El aseo ejerce además un papel importante en la protección contra la invasión microbiana. En algunas enfermedades, los tejidos de la piel están mal nutridos (diabetes, obesidad, etc.) y

predispuestos a infecciones. La piel puede también eliminar productos tóxicos e irritantes, que producen picor y lesiones cuando la persona se rasca. Por último, la falta de higiene corporal puede facilitar la aparición de parásitos. Higiene de la piel La piel sucia de orina o excrementos corre el riesgo de macerarse e infectarse. Por eso se explica igualmente la importancia de los cuidados de limpieza y la necesidad de aseo en los genitales varias veces al día. Con un correcto aseo del paciente se pretende: ・ Conservar el buen estado de la piel, eliminando la suciedad y el sudor. Sólo con una buena limpieza e higiene se consigue que la piel realice sus funciones con normalidad y no se produzcan infecciones bacterianas, etc. ・ Estimular la circulación sanguínea. ・ Reducir la temperatura corporal en caso de fiebre, si se realiza el baño o ducha con agua fría. ・ Refrescar al paciente, para que sienta sensación de confort y bienestar. Trátese del aseo completo o del aseo de una zona del cuerpo, debemos referirnos a los mismos principios que tratan del enfermo, la técnica y el material: El enfermo ・ Tener en cuenta el pudor de la persona, pues a nadie le gusta mostrar su desnudez en esas circunstancias y ante personas extrañas. ・ Moverlo con suavidad. ・ Actuar rápidamente para disminuir el riesgo de cansancio. ・ Evitar el resfriado. Para esto, descubrir sólo la región a limpiar y cubrir el resto del cuerpo. ・ Secar después de los cuidados y recalentarlo si se ha enfriado. ・ Reinstalar cómodamente a la persona. La Técnica Se actuará con método durante el aseo. Se limpiará cada zona del cuerpo una a una. La secuencia de los gestos seguirá este orden: 1. Preparación del material, que se instalará al alcance de la mano. 2. Posición sistemática del enfermo, la más cómoda posible, reduciendo al máximo los movimientos. 3. Protección del enfermo y de la cama. 4. Evacuación de las aguas, ropas sucias, etc. 5. Volver a poner todo en orden. 6. Los cuidados se administrarán desde la derecha, a excepción del lavado, que se hará desde arriba hacia bajo.

El material ・ ・

Los elementos de protección: hule, sábana pequeña, manta de baño. Los elementos de lavado: toallas, guantes, esponjas, palangana, agua, jabón, crema

hidratante, jarra, etc. ・ Los elementos de recambio: ropa del enfermo, ropa de cama. ・ Los elementos de evacuación: orinal plano o cuña, bolsa para la ropa sucia o cubo, etc.

El aseo completo y el baño ・ Lavado de pies, diario. Lavado de cabellos, una vez a la semana. Baño de limpieza, en principio diario, bien en la bañera si se puede y si no es Transporte de material de lencería así, en la cama. ・ Cualquiera que sea el aseo que se practique y sobre todo si es completo deberá vigilarse, como ya se ha dicho, la temperatura de la habitación y las corrientes de aire. ・ El aseo diario es aquel que se realiza todos los días, pero de una manera más simplificada, es decir, todos los días no se lavan los cabellos, etc.

Técnicas de baño asistido A) Baño en bañera o ducha En estos casos el paciente no necesita ayuda o ésta será mínima. Sólo habrá que proporcionarle el material: ・ ・ ・ ・ ・

Toalla: Dos. Pijama o camisón. Bata. Zapatillas. Jabón o gel, etc.

B) Baño completo en la cama Se debe realizar tantas veces como sea necesario pero, como mínimo, una vez al día, por la mañana, coincidiendo al mismo tiempo con el cambio de sábanas de la cama. 1. Normas generales para el aseo ・ Evitar que en la habitación haya corrientes de aire. La temperatura ambiental adecuada es de 24° C aproximadamente. ・ Temperatura del agua para el baño entre 37-40° C. ・ Preparar el material necesario y tenerlo a mano. ・ Lavar cada zona del cuerpo una vez. ・ Colocar al paciente en la posición más cómoda posible. ・ Procurar preservar la intimidad del paciente, manteniéndolo desnudo el menor tiempo posible. ・ Fomentar el autocuidado siempre que el usuarios pueda colaborar, si ello no es posible suplir su falta de autonomia. 2. Material necesario para el aseo del paciente ・ ・ ・ ・ ・

Material de protección: Hule, entremetida, manta de baño y biombo si fuese preciso. Material para el lavado: Toallas (2), esponja, palangana con agua caliente (45°C). Jabón desinfectante. Jarra con agua. Alcohol.

・ Gasas y pinzas de Kocher y de Duval. ・ Cuña. ・ Tijeras de punta roma para uñas. ・ Pasta de dientes, cepillo y seda dental para la boca. ・ Champú, peine, cepillo y secador para el pelo. 3. Procedimiento Para hacer el baño en cama, completo, se procede de la siguiente manera: ・ El enfermero debe lavarse las manos previamente. ・ Retirar la colcha y la manta de la cama. Tapar al enfermo con una manta de baño. El aseo se realiza por partes, haciendo enjabonado, enjuague y secado antes de pasar a la zona siguiente: ・ En todos los pasos a seguir se colocará la toalla de forma que proteja la almohada o la cama. ・ El orden de lavado es el siguiente: Cara, cuello y orejas Se moja una torunda en el agua, cogiéndola con las pinzas para limpiar los párpados (una para cada ojo) desde el ángulo interno al externo; seguidamente el pabellón auricular y posteriormente el contorno de la boca y aletas de la nariz. Finalmente cara y cuello, secándolos con otra toalla. Brazos y manos Se coloca una toalla debajo y se lava de arriba hacia abajo. Meter las manos del paciente en un recipiente con agua caliente, para facilitar la limpieza y el cortado de las uñas. Se lavan las axilas. Tórax En las mujeres lavar y secar bien el pliegue submamario. Para limpiar la zona pectoral hay que tenerla descubierta el menor tiempo posible o bien hacerlo por debajo de la toalla que la cubre. Abdomen Proceder igual que en todas las partes descritas. Espalda y nalgas Colocar al paciente en decúbito lateral con una toalla extenQida a lo largo de la espalda. El lavado se hace también de arriba hacia abajo. Extremidades inferiores Se le coloca el pie en un recipiente con agua como ocurría con la mano. Primero se lava un miembro siempre de arriba hacia abajo y después se hace lo mismo con el otro. Hay que secar muy bien los pliegues interdigitales. Genitales externos Se le coloca una cuña debajo del periné con las piernas separadas y flexionadas.

La higiene de los genitales se hace siempre en la dirección de genitales a región anal y nunca a la inversa. Se trata de evitar el arrastre de gérmenes del ano hacia los genitales, sobre todo en las mujeres. Si es hombre, después de limpiar los pliegues inguinales y el escroto, se retraerá el prepucio para limpiar el glande y el canal balanoprepucial, terminando con el ano. Se hace con agua y un antiséptico no irritante, en lugar de jabón. Después del baño se le cambia el pijama o camisón y a continuación se cambia aparición de heridas en la piel es muy la cama.

Higiene del paciente encamado A) Higiene del cabello en el paciente encamado ・ Colocarlo en la posición de Roser. Se acerca el paciente al lateral de la cama o a la cabecera si ésta se puede bajar, de forma que la cabeza quede colgando fuera de la cama. ・ Retirar la ropa de la cama que cubre al enfermo/a hasta la cintura y taparle con un manta de baño. ・ Se le coloca una toalla por los hombros, alrededor del cuello. Ponerle algodones en los oídos. ・ Colocar el hule en forma de canalón o herradura desde la cabeza al suelo donde se sitúa una palangana grande o un cubo, que recogerá el agua que caiga. ・ Se le moja el cabello y a continuación se le aplica champú, se lava y se vuelve a aplicar champú por segunda vez. Lavar y aclarar con abundante agua. ・ Retirar el hule y la palangana. ・ Secarle el pelo con una toalla, peinar y secar después con secador. ・ Verificar que la lencería de la cama y pijama o camisón no están mojados. ・ Volver a colocar al paciente en la posición adecuada. B) Higiene de la boca 1. En el enfermo/a consciente Material necesario ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・

Toalla. Cepillo y seda dental. Pasta dentífrica. Vaso. Batea. Solución antiséptica. Riñonera. Gasas.

Procedimiento ・ Si es posible hay que sentar al paciente en la cama. Si no puede incorporarse colocarlo en decúbito lateral a un lado de la cama. ・ Colocarle una toalla alrededor del cuello. ・ Si el paciente se vale por sí mismo, se cepillará él mismo los dientes y se los enjuagará con agua o una solución antiséptica. Si no se vale por sí mismo, debe hacerlo el/la enfermera. Usar cepillo, pasta dentífrica, seda dental si es necesario, batea y vaso. ・ Si el paciente lleva prótesis dental no fija, el/la enfermera debe ayudarle a quitar la con los guantes puestos. ・ La prótesis se coge con una gasa y se coloca en un vaso con agua y a continuación se

hace la higiene de la boca de la forma indicada. Las gasas usadas se van depositando en la riñonera. ・ Después se limpia la prótesis con un cepillo especial, se mete en una solución desinfectante en un vaso. 2. En el enfermo/a inconsciente Material necesario ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・

Toalla. Depresor lingual. Riñonera. Gasas. Pinzas de Kocher. Solución antiséptica. Lubricante (vaselina).

Procedimiento ・ Colocar al paciente en decúbito lateral o con la cabeza girada a un lado, quitando previamente la almohada. ・ Se coloca debajo de su cara una toalla y la riñonera. ・ Con las pinzas se sujetan las gasas y a continuación se mojan en un antiséptico. ・ Se procede con ellas a la limpieza de dientes, lengua y paladar. Para hacerlo hay que auxiliarse del depresor lingual. ・ La gasa se cambia después de limpiar cada zona diferente. Ej.: Después de limpiar los dientes, después de limpiar la lengua, etc. ・ Secarle bien los labios con una gasa y, a continuación, ponerle lubricante para que no se resequen.

C) Aseo perineal El aseo perineal merece un capítulo aparte por ser de gran importancia, dado que en una persona enferma ensuciada en esta zona corre el riesgo de ensuciarse el resto del cuerpo, los tejidos de las nalgas están amenazados por la maceración y la humedad, y el mal olor de la ropa ensuciada molesta a la propia persona y a los demás. Para realizar este aseo se descubrirá a la persona retirándole la ropa de la cama, cubriéndole previamente las extremidades inferiores y el tórax del paciente con una manta de baño. Se protegerá la ropa inferior de la cama, colocando un hule pequeño y una entremetida en la zona donde se va a proceder a la limpieza. Se retirará el material excretado con unas gasas o torundas y se procederá al lavado como ya hemos visto anteriormente. Hay un caso particular y es cuando el paciente tiene úlceras en la región sacra o glútea. En ese caso no se usará el orinal plano ni se aclarará con un chorro de agua, sino que se aseará con una esponja empapada en agua jabonosa y se aclarará con la esponja limpia o con un paño húmedo, procurando no mojar los apósitos y vendajes que protegen la úlcera. D) Aseo de los pies El baño de pies también merece especial atención ya que es una parte del cuerpo que tiene gran cantidad de glándulas sudoríparas y por otra parte corren gran riesgo de ulcerarse si no se asean con

frecuencia y no se observan diariamente los cambios que se puedan producir. Se protegerá la ropa inferior de cama con un hule y una sábana. Se pedirá al paciente que doble la pierna introduciéndole el pie hasta el tobillo en una palangana con agua tibia (comprobando antes la temperatura) ligeramente jabonosa para dejarlo unos instantes, posteriormente se aclarará y se secará insistiendo en los espacios interdigitales, repitiéndose la acción con el otro pie, cambiando el agua de la palangana. Si tiene úlceras, este baño no se podrá realizar, pero si no las tiene, a continuación del secado se procederá a aplicarle crema o aceite de almendras. Si está encamado se le protegerán los talones con algodón y vendas. La limpieza de las uñas se realizará para prevenir infecciones y mejorar la apariencia del paciente/cliente y proporcionar sensación de bienestar Se necesitara una palangana con agua 43º C, toalla, hule, lima o tijeras, guantes, productos para eliminar el esmalte de las uñas, crema de manos y vaselina. Se elimina el esmalte de uñas si la persona lo desea o es necesario para la realización de algún otro procedimiento, para limpiar las uñas de las personas encamadas, colocaremos un hule para no mojar las sabanas. Seque con una toalla y corte la uña de manera recta. En el caso de que el usuario padezca diabetes o transtornos circulatorios, es más conveniente limar las uñas en lugar de cortarlas. E) Lavado de oídos Material ・ Cápsula estéril con la solución de lavado, generalmente agua (a 35 °C), o una solución de agua y peróxido de hidrógeno. ・ Jeringa estéril para lavados de oídos o Jeringa de Janet. ・ Riñonera. ・ Hule. ・ Toalla. ・ Agua y jabón.

Procedimiento 1. Explicar el procedimiento al paciente, sentarle cómodamente y pedirle que incline lateralmente la cabeza hacia el lado afecto. 2. Ponerle encima de los hombros el hule y la toalla. Si el paciente puede, pedirle que sujete la riñonera debajo del oído a limpiar. 3. Con la mano izquierda se tira del pabellón auricular hacia arriba y hacia atrás, con el fin de enderezar el conducto auditivo externo. 4. Tomar la jeringa, cargada con 50 cc de solución, y dirigir su cono hacia la pared superior del conducto auricular (no hacia el tímpano), e inyectar la solución con una ligera presión. 5. Observar el líquido que va saliendo del oído, por si fuera necesario volver a irrigar el conducto. 6. Si el paciente refiere tener la sensación de que le pasa el líquido por la garganta, tiene dolor o se marea, se debe suspender el procedimiento. 7. Limpiar el pabellón auricular con agua y jabón para eliminar los restos de cerumen y líquido de lavado. Secar suavemente la piel.

8. Pedirle al paciente que se recueste sobre el lado afecto para eliminar por completo el líquido residual de lavado. 9. Anotar en la hoja correspondiente el procedimiento realizado, así como las incidencias ocurridas y el resultado. Pautas de Higiene y aseo en los distintos tipos de pacientes en un centro hospitalario A continuación se detallan las pautas según el tipo de enfermo y unidad en la que se encuentra hospitalizado A) Higiene del paciente hospitalizado en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) Para llevar a cabo su higiene se precisa prácticamente el mismo material y utensilios que para otro tipo de pacientes, con excepción de que, además, hace falta una mascarilla y un sistema de aspiración. La higiene debe realizarla más de una persona dada la complejidad del aparataje que el paciente suele tener conectado. Se recomienda que, en ningún caso, este número sea superior a 4. Según el protocolo de Enfermería suele haber un horario destinado a la higiene del paciente y limpieza del aparataje. En general suele hacerse por las tardes. Primero se realiza la higiene del paciente propiamente dicha y, a continuación, la limpieza del aparataje, cables, tubos, etc., relacionados con el paciente. La higiene del paciente se realiza siguiendo un orden determinado. El aseo de la parte anterior del cuerpo se hace de la siguiente forma: ・ Aspiración de las secreciones (siempre antes de moverlo). ・ Colocar la cama en posición horizontal, si es posible. ・ Lavar la cara con esponja yagua fresca, sin jabón. ・ Lavar cuello y orejas. ・ Lavar manos, brazos y axilas cuidando de no desprender sujeciones de vendajes ni apósitos. ・ Lavar tórax, abdomen, genitales, piernas y pies. Después se continúa con la higiene de la parte posterior del cuerpo, siguiendo las siguientes pautas: ・ Colocar el enfermo en decúbito lateral. ・ Hay que situarse para lavarlo del mismo lado que la persona que sujeta al paciente para mantenerlo en la posición indicada. ・ Vigilar el funcionamiento del respirador, ECG, cánulas, sondas, drenajes, vías de perfusión, etc., cuidando de que todo quede igual que como estaba, ya que se ha movilizado al paciente. ・ Lavar y secar la espalda seguido de los glúteos. ・ Observar alteraciones cutáneas por presión. Aprovechar para aplicar cremas protectoras y hacer masaje ligero de las zonas. B) Higiene de la persona con politraumatismos y fracturas Cuando el paciente presenta fracturas y se encuentra encamado con aparatos que hacen tracción por medio de pesas de los miembros inferiores, hay que realizar su higiene evitando que se pierda la alineación de las fracturas. Para ello, una persona debe traccionar los miembros inferiores con la misma fuerza que las pesas, mientras otra realiza la higiene de los genitales, glúteos y miembros inferiores.

Además, hay que retirar la férula en la que se apoya el miembro traccionado para limpiarla, y cambiar el vendaje. En caso de pacientes tetrapléjicos, para realizar su higiene no se les debe girar hacia la posición de decúbito lateral, sino levantarlos en bloque para llevar a cabo la higiene posterior. C) Higiene de la persona asistida por ventilación artificial Para realizar la higiene se debe vigilar durante la misma los sistemas y conexiones del respirador, así como los tubos y cánulas, de manera que en ningún momento se altere o interrumpa la ventilación. Si durante el proceso de su higiene, que se lleva a cabo siguiendo el protocolo para el paciente encamado, surge algún problema con signos de alarma, es prioritario atender la alteración de la respiración. D) Higiene del paciente inconsciente Es muy importante extremar las medidas de higiene de: ・ Ojos y boca. Procurar mantener la humedad adecuada. ・ Orificios nasales. ・ Realizar la prevención de las úlceras por decúbito por medio de un lavado y secado correcto de la piel. Vestido y desvestido del enfermo ・ Desnudarlo procurando que el paciente esté tapado con una toalla o con la sábana. ・ El camisón se retira por la cabeza. Se enrolla previamente, sacándole, si se puede, los dos brazos a la vez. Si no se puede, sacar primero un brazo y después el otro. ・ Para vestirle el camisón limpio se hace igual que para quitarlo pero a la inversa. ・ Pijama: la chaqueta se desabrocha y se saca primero un brazo y después el otro. El pantalón se va bajando y se retira. ・ En los pacientes con venoclisis o traumatismo en un miembro, debe ser el miembro afectado el último en desvestir y el primero en ser vestido. ・ Cambio de camisón del enfermo encamado con suero ・ Proceder a la abertura del camisón. ・ Sacar la manga del camisón del brazo libre del sistema de suero. ・ Quitar el bote del palo de suero y después sacar la manga del brazo que tiene el sistema, considerando el sistema de suero y el recipiente del mismo como partes del brazo. Es decir, pasar la manga por el brazo, sobre el sistema y hacia el bote de suero. ・ Tener la precaución de no bajar el bote de suero por debajo de la zona del brazo del paciente en la que está insertado el catéter, ya que si ocurre lo contrario refluirá sangre por el sistema de suero. ・ Colocar de nuevo el bote sobre el palo de suero. ・ Poner el camisón sucio sobre la silla o en el cesto de la ropa sucia. ・ Para poner el camisón limpio, comenzar por el brazo que tiene el sistema de suero. Para ello, desenganchar el frasco y hacer pasar el camisón por el bote de suero y por el sistema. ・ Enganchar de nuevo el frasco y deslizar la manga del camisón por el brazo. Luego, deslizar la otra manga por el brazo libre.

TEMA 19. ATENCIÓN Y CUIDADOS DEL PACIENTE EN LAS NECESIDADES DE ELIMINACIÓN: DIURESIS Y DEFECACIÓN: FACTORES QUE AFECTAN A LA DEFECACIÓN, TIPOS DE ENEMAS Y ADMINISTRACIÓN. CONOCIMIENTOS Y ACTIVIDADES DECOLABORACIÓN PARA LA REALIZACIÓN DE LOS SONDAJES DEL APARATO URINARIO, DIGESTIVO Y RECTAL. DEFECACIÓN FISIOLOGÍA DE LA DEFECACIÓN ・ Intestino grueso: La pared intestinal presenta una protección mucosa, se encarga de la absorción de H2O y de la eliminación fecal (lo ideal es que se expulse a las 48 h de la ingesta) ・ Recto y conducto anal (hemorroides). Tiene 10-15 cm. Muy vascularizados por lo que mucha medicación se administra por esta vía. ・ Peristaltismo. Movimiento ondulante producido por las fibras musculares que impulsan hacia delante el contenido intestinal. ・ Flato. Aire y compuestos derivados de la digestión de hidratos de carbono; es muy importante en los postoperatorios. ・ Heces ・ Defecación CARACTERÍSTICAS DE LAS HECES Características Normal

Alterada

P. causa

Color

Marrón

Blancas, negras, rojas, verdes…

Obstrucción, estudios con Ba

Consistencia

Formada, semisólida

Dura, seca, descompuesta…

Deshidratación, laxantes…

Cantidad

Según dieta

Olor

Normal

Acre

Infección

Componentes

Pus, sangre, moco, grasa, Infección, inflamación, parásitos.. hemorragia…

FACTORES QUE AFECTAN A LA DEFECACIÓN ・ Dieta: Debe ser rica en fibra y celulosa, junto con 2 litros de H2O ・ Actividad: El sedentarismo provoca estreñimiento que puede llegar a la formación de fecalomas. ・ Factores psicológicos: El estrés y la ansiedad pueden provocar diarreas que si se prolongan en el tiempo dan lugar a colon irritable; por el contrario, la depresión produce estreñimiento. ・ Hábitos en la defecación ・ Fármacos: La codeína y la morfina producen estreñimiento. ・ Procedimientos diagnósticos ・ Anestesia y cirugía: La anestesia para el peristaltismo. ・ Cuadros patológicos: Un ACV produce incontinencia. ・ Dolor

PROBLEMAS EN LA ELIMINACIÓN FECAL ・ ESTREÑIMIENTO:< a 3 deposiciones/sem ・ Insuficiente ingestión de fibra ・ Insuficiente ingestión de líquidos ・ Poca actividad o inmovilidad ・ Hábitos irregulares de defecación ・ Cambios en la rutina diaria ・ Falta de intimidad ・ Uso crónico de laxantes ・ Trastornos emocionales ・ Fármacos (opiaceos, sales de hierro) ・ RETENCIÓN FECAL (FECALOMA) Masa o colecciones de heces endurecidas en los pliegues del recto ・ Síntomas: Deseo frecuente pero no productivo de defecar y dolor rectal, malestar, anorexia, abdomen distendido, náuseas y vómitos. ・ Exploración digital y extracción, si no funcionan los enemas ・ DIARREA: “Eliminación de heces líquidas y aumento en la frecuencia de deposiciones diarias”. Causas: ・ Estrés psicológico ・ Fármacos:Antibióticos, hierro.. ・ Alergias e intolerancias ・ Patologías del colon (Malabsorción, Crohn..) Cuidados: ・ ・

Reposición de líquidos y electrolitos Cuidados de la piel perianal (limpia, seca, hidratada)

DIAGNÓSTICOS DE Eª ・ INCONTINENCIA FECAL ・ ESTREÑIMIENTO ・ RIESGO DE STREÑIMIENTO ・ ESTREÑIMIENTO SUBJETIVO ・ DIARREA ・ Riesgo de déficit de volumen de líquidos relacionado con diarrea prolongada ・ Riesgo de deterioro de la integridad cutánea ・ Autoestima baja ・ Ansiedad PLANIFICACIÓN ・ Mantener o restablecer el patrón normal de evacuación intestinal ・ Mantener o recuperar la consistencia normal de las heces Evitar riesgos asociados : ・ Desequilibrios hidroelectrolíticos ・ Lesiones cutáneas ・ Distensión abdominal ・ Dolor

EJECUCIÓN ・ Promoción de una defecación regular ・ Enseñanza acerca de los fármacos ・ Administración de enemas ・ Tratamiento de estomas y piel PROMOCIÓN DE UNA DEFECACIÓN REGULAR ・ Proporción de intimidad ・ Pauta temporal ・ Nutrición y líquidos ・ Ejercicio ・ Colocación ENSEÑANZA PARA EL PACIENTE CON DIARREA ・ Beber 8 vasos de agua/día ・ Alimentos con sodio y potasio (Carne, albaricoque, platanos..) ・ Alimentos con fibra soluble (Avena, frutas, patatas) ・ Evitar el consumo de alcohol y cafeína ・ Evitar fibra insoluble (Verduras crudas, trigo entero, panes integrales…) ・ Limitar las comidas grasas ・ Cuidar la región perianal ・ Cuando cese la diarrea aportar lácteos fermentados (yogur..)

ELIMINACIÓN URINARIA ・ ・

ÓRGANOS: Riñones (equilibrio hídrico y acidobásico del organismo)

・ Uréteres ・ Vejiga ・ Uretra ・ MICCIÓN=“Proceso de vaciado de la vejiga urinaria”. El reflejo de micción se estimula cuando la vejiga está llena. El control voluntario de la micción se pueden ver alterados si lo están los nervios de la vejiga, uretra, médula, encéfalo y cerebro” FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MICCIÓN ・ Factores del desarrollo (Lactantes, preescolares, escolares,ancianos) ・ Factores psicosociales (situación, tiempo, intimidad, postura…) ・ Ingestión de líquidos y alimentos (alcohol, cafeína, sodio, remolacha, cebolla, espárragos….) ・ Fármacos (Anticolinérgicos, antihipertensivos,antidepresivos retienen y los diuréticos aumentan la micción) ・ Tono muscular (ejercicios de recuperación trs sondaje vesical) ・ Cuadros patológicos (renales, cardíacos, hipertrofia prostática) ・ Procedimientos quirúrgicos y diagnósticos (anestesia raquídea, citoscopias, parto…) ALTERACIÓN DE LA PRODUCCIÓN Y ELIMINACIÓN DE ORINA ・ ・ ・

Poliuria Oliguria y anuria Polaquiuria y nicturia

・ ・ ・ ・ ・ ・

Tenesmo vesical Disuria Enuresis Incontinencia urinaria Retención urinaria Vejiga neurógena

VALORACIÓN DE LA ORINA Y DIURESIS ・ ORINA= 96% agua y 4% solutos=urea, amoníaco, creatinina y ácido úrico (orgánicos);sodio, cloruro, potasio, sulfato, magnesio y fósforo (inorgánicos) ・ DIURESIS=1500 ml/dia .Influye la ingestión de líquidos, transpiración, respiración, heces. - Diuresis: es la cantidad de orina eliminada. Por control de la diuresis entendemos la medición del volumen de orina eliminado en un determinado espacio de tiempo. Este control es fundamental para la elaboración del balance hídrico del paciente. En un adulto, la diuresis es de 1500 ml aproximadamente en un día. No obstante, el volumen de orina eliminada o diuresis puede ser inferior o superior a esta cantidad. En los casos en los que la diuresis es anormalmente baja, decimos que hay oliguria (si es < 500 ml / 24 h) o anuria (si es < 100 ml / 24 h). Si la cantidad de orina eliminada es anormalmente elevada, diremos que hay poliuria. El uso de determinados fármacos, la ingesta excesiva de agua y enfermedades como la diabetes insípida pueden originarla. El control de diuresis suele ser llevado a cabo el personal auxiliar, al ser éste el encargado de cambiar las bolsas de orina; es el auxiliar quien anota la cantidad recogida en cada una de ellas y la suma total eliminada en el día.

CARACTERÍSTICAS DE LA ORINA ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・

Cantidad en 24 horas (adulto)=1200-1500 ml Color, claridad (amarillo claro, transparente) Olor Esterilidad ( no parecen leucocitos) pH (4,5-8) Densidad (1010-1025) Glucosa (ausente) Cuerpos cetónicos (ausentes) Sangre (ausente)

EJECUCIÓN ・ Mantenimiento de una eliminación urinaria normal (aporte de líquidos, hábitos de micción, cuidados higiénicos) ・ Promoción de la ingestión de líquidos (min 1500ml/día) ・ Conservación de los hábitos normales de eliminación ・ Ayuda para la evacuación (limitaciones físicas, situaciones patológicas) ・ Prevención de infecciones del tracto urinario (ITU) ・ Tratamiento de la incontinencia urinaria (ejercicios musculatura pélvica)

・

Conservación de la integridad cutánea (evitar humedades, extremar higiene, protectores…)

TIPOS DE ENEMAS, ADMINISTRACIÓN La administración de enemas consiste en la introducción de una solución líquida a través del recto o en la parte inferior del colon descendente, siempre bajo prescripción médica, con fines de limpieza, diagnóstico o tratamiento. Hay dos tipos de enemas: ƒEnemas evacuadores o de limpieza: son los enemas que se utilizan para aliviar el estreñimiento, limpiar y preparar el intestino antes de una exploración radiológica, antes de un parto, en el preoperatorio y antes de poner un enema de retención. Se eliminan pasados unos minutos. Aunque se pueden preparar de forma casera (1000 ml de agua templada y 5 ml de jabón neutro; o bien, 1000 ml de agua templada y dos cucharadas de sal común), hoy en día los que se utilizan con más frecuencia son los enemas comerciales. Están compuestos por soluciones que irritan la mucosa y aumentan el peristaltismo originando una urgencia por defecar. ƒEnemas de retención: estos enemas deben retenerse en el organismo al menos unos 30 minutos tras su administración, ya que en la solución se encuentran medicamentos, contrastes radiológicos (enema opaco), aceites de retención,etc. Administración de un enema de limpieza. Material necesario. - Sonda rectal. - Solución de limpieza: agua jabonosa o agua con sal con un volumen total entre 500 – 1500 ml; o bien, enema comercial ya preparado. - Sistema irrigador (si no empleamos un enema comercial). - Guantes. - Cuña. - Entremetida. - Gasas. - Lubricante. Procedimiento. - Comprobar la indicación de la administración. - Comprobar la identidad del paciente. - Explicar al paciente la técnica a realizar y solicitar su colaboración. - Lavarnos las manos y ponernos los guantes. - Preparar los materiales que vamos a utilizar. Tendremos dispuesta la solución a emplear, ya sea la elaborada por nosotros o la preparada comercialmente. - Colocar al paciente en posición de Sims y proteger la cama con un hule o entremetida. - Si lo que vamos a utilizar es un enema comercial, lubricamos la cánula para introducirla en el recto; o bien realizamos un sondaje rectal y conectamos la cánula al extremo de la sonda. La introducción de la cánula del enema requiere la misma técnica que la de la sonda rectal. - Si lo que vamos a utilizar es una solución preparada por nosotros, debemos verterla

en la bolsa de enema manteniendo el sistema de irrigación cerrado para así evitar que se nos derrame antes de haber sondado al paciente. Colgamos la bolsa en un palo de suero a una altura de unos 30-40 cm por encima del nivel de la cama del paciente. - Lubricar la sonda, introducirla en el recto unos 10 cm y abrir un poco el sistema dejando que la solución fluya lentamente por la sonda. - Una vez instilada la solución, pinzar y retirar la sonda. - Mantener apretadas las nalgas del paciente hasta que desaparezcan las ganas de defecar. - Pedir al paciente que intente retener la solución unos 5-10 minutos. - Poner la cuña a continuación y ofrecerle papel higiénico. - Recoger los materiales y asear al paciente. - Anotar el procedimiento en la historia y comunicar las incidencias al personal de enfermería. Se debe recoger el tipo y cantidad de solución administrada, color y consistencia de heces expulsadas, así como la tolerancia del paciente al enema. - Si durante el procedimiento el enfermo se quejara de dolor abdominal detendremos el proceso temporalmente hasta que haya recobrado la comodidad. - Si hemos administrado un enema de limpieza a un paciente y no lo ha expulsado en unos 30 minutos, le giramos sobre el lado derecho, introducimos una sonda rectal lubricada y colocamos el otro extremo de la sonda en una cuña apoyada en un taburete por debajo de la altura del recto. El efecto de la gravedad hará que salga la solución. Administración de un enema de retención. Tanto la técnica como las precauciones son las mismas que para los enemas de limpieza. Es necesario tener presente que en este caso el paciente debe retener el enema durante, al menos, 30 minutos para favorecer su actuación. Algunos de los enemas de retención empleados son: ƒEnema de retención de aceite: se emplea aceite de oliva y se utiliza para reblandecer las heces y lubricar la mucosa intestinal. ƒEnema de medicación: generalmente, la medicación empleada son antibióticos y es frecuente su administración antes de la cirugía de colon. ƒEnema opaco: se introduce una sustancia radiopaca (bario) para visualizar el intestino grueso. Suele ser un preparado comercial al que sólo hay que añadir agua. El personal auxiliar es el encargado de llevar a cabo la administración de enemas, siempre bajo indicación facultativa.

CONOCIMIENTO Y ACTIVIDADES DE COLABORACIÓN PARA LA REALIZACION DE LOS SONDAJES DEL APARATO URINARIO, DIGESTIVO Y RECTAL. SONDA VESICAL Explicaremos al paciente, de manera adecuada a su edad, la técnica que le vamos a realizar y dispondremos las medidas necesarias para asegurar su intimidad. Lo colocamos en decúbito supino: en el hombre el enfermo se colocará en decúbito supino con las piernas rectas, poniendo la cama completamente horizontal, y el paño estéril sobre sus piernas e inmediatamente debajo del pene; en la mujer la paciente se colocará en decúbito supino con las piernas abiertas y flexionadas y las rodillas recogidas apoyando la planta de los pies en el colchón, poniendo la cama completamente horizontal, y el paño estéril inmediatamente debajo de los genitales y sobre la cama; en ambos casos en la medida que el paciente nos lo permita le retiraremos la almohada de la cabeza con el fin de conseguir que el paciente

permanezca en una posición completamente horizontal. Después de realizar un lavado higiénico de manos y con los guantes no estériles, la auxiliar lava los genitales con agua y jabón y los desinfecta con una gasa estéril impregnada en solución antiséptica. La enfermera realiza un lavado quirúrgico de manos y se coloca los guantes estériles. Con la ayuda de la auxiliar, que le va entregando el material, prepara un campo estéril, colocando todo el material sobre el paño estéril (gasas, guantes, jeringa, sonda, lubricante y sistema de bolsa colectora) y procede a su preparación que consiste en: -Montar el sistema de la bolsa colectora. -Cargar la jeringa con la cantidad de agua adecuada para el balón de la sonda que utilicemos. -Comprobar el buen funcionamiento del balón inyectando la cantidad recomendada de agua destilada y esperando unos segundos tras los que se retirará el agua. -Aplicar el lubricante a la sonda en las mujeres y directamente en el pene en los hombres. Procedimiento en la mujer: Explicar a la paciente el procedimiento y colocarla en la posición antes señalada. Realizamos la desinfección de la zona genital. Separando la vulva con el pulgar y el índice de la mano no dominante, identificamos el meato urinario y lo limpiamos con una torunda impregnada de desinfectante, siempre con un movimiento descendente. Introducimos la sonda, previamente lubricada, lentamente y sin forzar hasta que comience a fluir la orina, entonces introducimos la sonda 2-3 cm. más e inflamos el balón con el agua destilada. Si por error introdujésemos la sonda en vagina, desecharemos el catéter, pero antes de ello dejaremos ese catéter como referencia y con una nueva sonda procederemos a reintentar (tras cambiarnos de guantes estériles) un nuevo sondaje. Tiramos con suavidad de la sonda para comprobar que queda fijada. Procedimiento en el hombre: Colocamos al paciente en decúbito supino con las piernas estiradas. Sujetamos el pene en posición vertical con la mano no dominante, retraemos el prepucio y desinfectamos el meato urinario, ejecutando un movimiento circular de dentro hacia afuera con una torunda impregnada de desinfectante. Aplicamos el lubricante con anestésico si procede en el pene e introducimos la sonda lentamente y sin forzar hasta que encontramos un tope, inclinamos el pene 45° aproximadamente (esta posición favorece el paso por la uretra prostática) y continuamos introduciendo la sonda hasta que comience a fluir la orina. Introducimos la sonda 2-3 cm. más e inflamos el balón con el agua destilada. Tiramos con suavidad de la sonda para comprobar que queda fijada. Una vez introducida la sonda procederemos de la siguiente manera en ambos casos: -Conectar la sonda a la bolsa colectora (si no se hubiera conectado anteriormente). -Colocar la parte externa de la sonda de forma que se mantenga sin angulaciones, fijándola con esparadrapo en la cara interna del muslo de manera que impida tracciones de la uretra y a la vez permita la movilidad del paciente. -Desechar los residuos y material sobrante en los contenedores indicados. -Anotar en el registro de enfermería la fecha y

hora del sondaje, tipo y nº de sonda, mililitros de agua que se han utilizado para inflar el balón, características de la orina y las observaciones que se crean necesarias. -En el caso de realizar el sondaje para un vaciado vesical por retención urinaria aguda procederemos a la descompresión progresiva de la vejiga con pinzamientos intermitentes, eliminando 250 cc de orina cada 10 minutos. Cuidados de enfermería en el paciente con sonda permanente. Es más frecuente que sean los varones, por su problema prostático, los que utilicen sonda urinaria permanente. Los cuidados generales de una sonda permanente son: ƒLavar las manos antes y después de manipular la sonda o cada vez que se cambie el sistema colector de orina. ƒFijar el tubo de drenaje de la bolsa a la pierna del paciente permitiendo una movilidad adecuada. Evitar acodos u obstrucciones en el tubo de drenaje. ƒExplicar que la bolsa debe permanecer siempre por debajo del nivel de la vejiga para evitar reflujo de la orina y riesgo de infección. ƒLavar la sonda periódicamente para mantenerla permeable. ƒLimpiar la zona genital cada 12 horas. ƒEvitar desconexiones innecesarias de la sonda a la bolsa colectora para no aumentar el riesgo de infección. Es preferible utilizar los sistemas cerrados. ƒEstar atentos a cualquier signo de infección urinaria: orina con sedimento, hematuria, dolor suprapúbico, fiebre, escalofríos... En caso de que alguno de estos síntomas aparezcan, se debe comentar al médico. ƒCuando haya que pinzar la sonda se hará en el tubo de drenaje de la bolsa colectora y nunca sobre la propia sonda. El personal auxiliar participará en la instrucción al paciente para que, una vez sea dado de alta, pueda por sí mismo identificar anomalías y señales de alarma, así como llevar a cabo las manipulaciones y cuidados que requieren una sonda permanente. SONDAJE DIGESTIVO consiste en introducir una sonda a traves de las fosas nasales y el esofago hasta el estomago(sonda nasogastrica) o desde la cavidad oral hasta el estomago(sonda orogastrica)se realiza en los siguientes casos:pacientes que no se pueden alimentar oralmente,para drenar liquidos por aspiracion para extraercontenido gastrico y para lavado gastrico.Algunas son radiopacas para comprobar su posición mediante radiografia --material necesario Sonda,lubricante,anestesico,jeringa de 50cc,fonendoscopio,guantes,gasas,esparadrapo,depresor lingual,aspirador o bolsa o tapon,batea y pinzas --tecnica de sondaje -se explica al paciente la tecnica y su colaboración en lo posible -se mide superficialmente el trayecto de la sonda para elegir la longitud de la sonda -nos lavamos las manos y ponemos los guantes -aplicamos lubricante anestesico a 30cm de sonda,colocamos al paciente sentado para evitar el vomito,si esta inconsciente se ladeara la cabeza o se levantara un poco -introducimos la sonda por un orificio nasal o por la boca,empujamos lentamente y pedimos al paciente que trage y aprovechamos para avanzar,nunca utilizaremos la fuerza y observaremos si el

paciente se pone cianotipo. -una vez llegamos al objetivo saldra contenido gastrico,fijamos la sonda con esparadrapo a la nariz y conectamos la aspiracion,tapon o bolsa -se debe mover la sonda 1 cm diario -recogemos ,limpiamos, y nos lavamos las manos funciones del auxiliar en los sondajes -preparacion del material -preparacion del paciente,proteccion de la cama,realización del aseo -recogida del material -administracion de medicamentos por sondas según ordenes medicas o de enfermería -limpieza diaria de la sonda -control de molestias e intentar aliviarlas(sequedad de labios y boca,etc) -reposicion de material de almacen o farmacia -ayudar al DUE en la colocacion de la sonda SONDAJE RECTAL El sondaje rectal consiste en la introducción de una sonda flexible a través de los esfínteres anales externo e interno. PROCEDIMIENTO Precauciones • Valorar las características de la zona anal y perianal (hemorroides, fistulas, etc.) y la colaboración del paciente. Preparación del material Comprobar la caducidad y las posibles alergias a los distintos materiales que se van a emplear. • Guantes no estériles. • Protector de cama. • Sonda rectal. • Lubricante. • Bolsa colectora/cuña. • Batea y bolsa de residuos. Preparación del paciente • Comprobar la identidad del paciente. • Informar al paciente del procedimiento que se va a realizar y solicitar su colaboración. • Proporcionar intimidad. • Colocar el protector de cama. • Situar al paciente en decúbito lateral con la pierna superior flexionada. • Colocar al paciente la cuña si se prevé su uso. • Recomendar al paciente que respire profunda y lentamente mientras dure el procedimiento. Técnica

• Realizar la higiene de manos • Colocarse guantes no estériles. • Lubricar la sonda abundantemente. • Separar los glúteos con una mano y visualizar el ano. • Con la otra mano introducir la sonda suavemente de 10 a 15 cm. cuando es para evacuación de gases o heces y de 7 a 10cm cuando es para la administración de enemas. • Envolver el extremo en un protector de cama. • Acomodar al paciente. Observaciones • Extremar las precauciones durante la inserción ante la presencia de hemorroides o fístulas. • No forzar la entrada de la sonda si se encuentra resistencia importante o dolor agudo. El personal auxiliar es el encargado de colocar la sonda rectal en aquellos pacientes en los que el personal médico las haya prescrito.

TEMA 20. ATENCIÓN Y CUIDADOS DEL PACIENTE EN LAS NECESIDADES DE ALIMENTACIÓN: Clasificación de alimentos, Dietas, Vías de alimentación. Manipulación y administración de alimentos (nutrición enteral...)CLASIFICACIÓN DE LOS ALIMENTOS. Los alimentos se pueden clasificar en los siguientes grupos: 1º.- LECHE Y DERIVADOS. La leche de vaca es uno de los alimentos más completos ya que en su composición entran prácticamente todos los nutrientes. 2º.- CARNE, PESCADO Y HUEVOS ( PROTEÍNAS ). Todos estos alimentos son ricos en proteínas. Los distintos tipos de carne y pescado tienen un valor nutritivo parecido. Así un huevo contiene 6 gramos de proteínas que es el contenido proteico de 30 gramos de carne. En la dieta mediterránea se consume más el pescado que la carne. 3º.- CEREALES, LEGUMBRES Y PATATAS (HIDRATOS DE CARBONO ). Los cereales y derivados contienen cantidades elevadas de almidón y proteínas. Son aconsejables excepto en el caso de obesidad. Los cereales integrales contienen además celulosa que facilita el tránsito intestinal y vitamina B1. Las legumbres son nutritivamente parecidas a los cereales pero contienen más hierro y proteínas. La cantidad de nutrientes de las patatas es inferior. 4º.- FRUTAS Y VERDURAS.

Son alimentos de gran riqueza en vitaminas y minerales. Las frutas contienen gran cantidad de vitaminas y muchas de ellas aportan pectina, otra fibra vegetal útil para el organismo. Debe tomarse fruta una o dos veces al día. Las verduras son ricas en vitaminas, minerales y fibras, tanto si se toman hervidas como fritas. 5º.- ACEITES, MARGARINAS, MANTECA Y ALIMENTOS EMBUTIDOS DERIVADOS DEL CERDO ( LÍPIDOS ). Los alimentos de este grupo están constituidos mayoritariamente por grasas, llevan mucha energía y son indicados para las personas que realizan trabajos físicamente duros. Tomarlos en exceso puede ser peligroso para el cuerpo. Los frutos secos como las avellanas, las almendras, las nueces, etc... tienen un alto contenido en aceites, es decir, en lípidos, y a la vez deproteínas. 6º.- BEBIDAS. El agua es la única bebida necesaria para el organismo. Sin el agua no podemos vivir; sin alimentos podemos vivir unos días, pero sin agua, no. Tres cuartas partes de nuestro cuerpo es agua. Es necesario beber por tanto litro y medio cada día; el resto nos llega a través de los alimentos. El agua realiza estas funciones: ・ Ayuda a realizar la digestión, circulación, absorción de los alimentos, metabolismo, excreción del sudor, la orina. ・ Regula la temperatura de nuestro cuerpo. ・ Sirve para filtrar la sangre en los riñones ( A través del sudor, respiración y heces se pierde al día dos litros diarios.). Las personas adultas pueden beber vino, con moderación, durante las comidas. Las bebidas estimulantes como el café, el té, la cola contienen xantinas que pueden producir insomnios y alteraciones en el crecimiento y en la utilización nutritiva de algunosnutrientes ( proteínas, calcio ). Las bebidas refrescantes tomadas en grandes cantidades pueden ser perjudiciales debido a que contienen mucho azúcar o edulcorantes. VITAMINAS. Son substancias presentes en los alimentos absolutamente necesarias, en cantidades mínimas, para el correcto funcionamiento del organismo. La carencia de alguna de ellas puede ocasionar graves trastornos e incluso la muerte.

VITAMINAS MÁS IMPORTANTES NOMBRE

FUNCIÓN

Vitamina A Relacionada con la vista. Interviene en muchas reacciones Vitamina B químicas. Esencial para el crecimiento de muchos Vitamina C tejidos. Vitamina D Interviene en el crecimiento. Vitamina E Necesaria para la fertilidad. Vitamina K Interviene en la coagulación de la

ALIMENTOS QUE LA CONTIENEN Leche, zanahorias, tomate. Carne, pescado, plátanos. Frutas, coliflor, patatas. Huevos, pescados azules. Huevos, aceites vegetales. Hígado, espinacas, lechuga.

sangre. Las vitaminas se pueden destruir por las siguientes causas: ・ Hervir excesivamente los alimentos. Se pierde por el calor y por su contacto intenso con el oxígeno o pasando al agua en su calidad de hidrosoluble. ・ Por ciertos factores atmosféricos: luz, humedad, aire.. ・ La acción de algunos microorganismos. ・ Durante algunos procesos industriales. LOS MINERALES. Las sales minerales son muy importantes ya que el 4% de los tejidos humanos es material mineral. Pueden ser: a)Macroelementos o mayoritarios ( calcio, sodio, magnesio, fósforo ). b) Oligoelementos porque están en pequeñas cantidades ( yodo, hierro,zinc, selenio ). Las sales minerales son importantes por: ・ ・ ・ ・ ・ en las

Regulan muchos procesos químicos. Participan en la construcción de los tejidos ( azufre, magnesio ). Equilibran el volumen de agua y sangre ( sodio, potasio ). Regulan el tono muscular. Participan en la elaboración de síntesis de hormonas ( zinc en la insulina y el yodo tiroideas ).

ALIMENTOS QUE CONTIENEN SALES MINERALES. El fósforo se encuentra en la leche, pescado, queso, marisco, frutos secos y cereales integrales. El sodio en la sal de mesa, conservas, anchoas enlatadas. El magnesio en los cereales integrales, legumbres, frutos secos, verduras, higos secos. El yodo se encuentra en la sal yodada, las algas, el pescado y el marisco. El hierro en la yema del huevo, carne, sardinas, verduras, legumbres. El potasio en la fruta fresca, las patatas, cítricos. El calcio en la leche, lácteos, sardinas y verduras. LOS ALIMENTOS SEGÚN NECESIDADES. Alimentos para crecer: carne, pescado, legumbres y huevos (proteínas ). Alimentos ricos en vitaminas: frutas y verduras. Alimentos con energía: pasta, pan, arroz y dulces. Alimentos para fortalecer huesos y músculos: la leche y derivados.

DIETAS Concepto de dieta terapéutica. Decíamos más arriba que dieta es el régimen y modelo alimentario de una persona o

grupo. Es decir, el plan alimentario diario de un individuo o de una comunidad. Por dieta equilibrada entendemos aquélla que proporciona todos los elementos necesarios para conseguir un estado nutricional óptimo. La dieta terapéutica, por su parte, se define como la modificación del tipo de alimentación habitual del paciente debido a procesos patológicos. Toda dieta terapéutica es una dieta equilibrada en la que se han debido modificar uno o más aspectos. A la dieta terapéutica también se le llama régimen dietético. Las dietas terapéuticas tienen distintas finalidades, entre las que podemos destacar: - prevenir la aparición de síntomas de determinada enfermedad, como en el caso de la úlcera gastroduodenal; - constituir el tratamiento de una enfermedad en aquellos casos en los que la dieta es la única indicación para tratar la misma, como por ejemplo en la diabetes tipo II; - eliminar la ingestión, por parte del enfermo, de algunos alimentos, como en el caso de pacientes con intolerancia a la lactosa. Como norma general, la dieta terapéutica ha de presentarse en forma y/o textura que permita ser ingerida por el paciente. Tipos de dietas terapéuticas. Dieta progresiva. Es una de las más habituales. Se prescribe para cada una de las distintas etapas en que se desarrolla una enfermedad, según los requerimientos específicos de cada momento. Fases de las dietas progresivas. Las dietas progresivas constan de distintas fases: A) Dieta absoluta. En la dieta absoluta, el paciente no ingiere nada por boca. La reposición hidrosalina debe realizarse por vía endovenosa o a través de una sonda de alimentación si fuera necesario. B) Dieta líquida. Esta dieta está compuesta por alimentos líquidos que pueden ser bebidos o ingeridos con una caña. En este tipo de dieta se ingiere, fundamentalmente, agua, caldo, zumo de fruta, infusiones, leche y preparados comerciales líquidos de nutrición enteral. Existen distintos tipos de dietas líquidas: - dieta hídrica: solamente se puede ingerir agua, suelen tener una duración máxima de 48 horas y se suelen indicar en el postoperatorio inmediato; - dieta líquida incompleta: agua; zumos de frutas; caldo de carne, pescado o vegetales; infusiones y derivados lácteos como yogures; - dieta líquida completa: agua, zumos, helados, derivados lácteos como yogures, alimentos sólidos triturados, papillas infantiles y aceites. C) Dieta semilíquida. Es un paso intermedio entre la dieta líquida y la blanda. En ella se pueden administrar tanto alimentos líquidos como otros de textura fluida; por ejemplo, los purés. Esta dieta está indicadas en personas con problemas de masticación (por falta de piezas dentarias o cualquier otro motivo) o que no pueden masticar. Los alimentos que incluye son purés de verduras, carne picada y huevos. Esta dieta puede constituir, en sí misma, una dieta terapéutica independiente, sin tener que formar parte de una dieta progresiva. D) Dieta blanda. En ella, los alimentos deben tener una textura blanda. Además, debe estimular poco el aparato digestivo para facilitar la digestión. Ha de ser variada y poco condimentada. Está indicada en la úlcera péptica y duodenal y en la hernia de hiato.

Los alimentos aconsejados son la leche y sus derivados, patatas, arroz, verduras cocidas, carnes tiernas o picadas, frutas cocidas, tortilla francesa y jamón cocido. Puedes constituir en sí misma una dieta terapéutica independiente, sin tener que formar parte de una dieta progresiva. E) Dieta de fácil digestión. Esta dieta aporta toda la energía y nutrientes necesarios. Se indica en los casos en que debemos asegurarnos de que el paciente tolera todos los alimentos, o cuando se desea detectar si alguno no es tolerado, con el fin de eliminarlo de la dieta. Incluye, en principio, todos los alimentos, excepto aquéllos que no son tolerados debido a la enfermedad que el paciente padece. Por ejemplo, en personas que presentan intolerancia a la lactosa habrá que eliminar o reducir en su dieta los alimentos que la contengan (por ejemplo, la leche que ingieran habrá de ser sin lactosa). Es la dieta límite en relación a la normalidad a la que puede llegar el paciente. En algunas ocasiones es la dieta con la que la persona es dada de alta en el hospital. En sí misma, puede constituir una dieta terapéutica, sin que necesariamente tenga que formar parte de una dieta progresiva. F) Dieta basal. La dieta basal es la normal indicada a un paciente que no necesite una dieta terapéutica. Debe ser variada y equilibrada. Es la dieta general hospitalaria y constituye el último escalón dentro de la dieta progresiva hasta llegar el paciente a la normalidad. DIETA PROGRESIVA Y ALIMENTOS Dieta absoluta. No se ingiere nada por boca. Reposición hidrosalina por vía endovenosa o sonda ALIMENTOS QUE SE INGIEREN- Ninguno Dieta líquida. Alimentos líquidos bebidos o ingeridos con una caña. También, preparados comerciales líquidos de nutrición enteral. ALIMENTOS QUE SE INGIEREN- Agua. Caldo. Zumo de fruta. Infusiones. Leche. Preparados comerciales líquidos de nutrición enteral. Tipos de dieta líquida: Dieta hídrica. Duración máxima: 48 horas. Indicada en postoperatorio inmediato. ALIMENTOS QUE SE INGIEREN- Agua Dietas líquidas incompletas. ALIMENTOS QUE SE INGIEREN- Agua Zumos de frutas. Infusiones. Caldo carne, pescado o vegetal. Derivados lácteos (ej. yogur). Dietas líquidas completas. ALIMENTOS QUE SE INGIEREN- Agua. Zumos. Helados. Aceites. Alimentos sólidos triturados. Derivados lácteos (ej. yogur). Papillas infantiles. Dieta semilíquida Paso intermedio entre dieta líquida y blanda. Alimentos líquidos y de textura fluida; p.ej., purés. Indicada en problemas de masticación.

ALIMENTOS QUE SE INGIEREN- Purés de verduras. Carne picada. Huevos. Dieta blanda Estimulan poco el aparato digestivo para facilitar la digestión. Variadas y poco condimentadas. Indicaciones: úlcera péptica, úlcera duodenal y hernia de hiato. ALIMENTOS QUE SE INGIEREN Leche y derivados. Patatas. Arroz. Frutas cocidas Tortilla francesa Jamón cocido. Carnes tiernas o picadas. Verduras cocidas. Los alimentos deben tener una textura blanda. Dieta de fácil digestión Aportan toda la energía y nutrientes necesarios. Es la dieta límite en relación a la normalidad. Suele ser la dieta con la que la persona es dada de alta en el hospital. Indicada para determinar tolerancia a alimentos ALIMENTOS QUE SE INGIEREN - Todos, excepto los que no se puedan tolerar. Por ejemplo, en caso de intolerancia a la lactosa, se eliminan los alimentos que la contengan (Ej. la leche habrá de ser sin lactosa). Dieta basal. Dieta normal cuando no se requiere dieta terapéutica. Variada y equilibrada. Es la dieta general hospitalaria. Último escalón dentro de la dieta progresiva. ALIMENTOS QUE SE INGIEREN- Todos. * Estas dietas pueden constituir dieta terapéutica en sí mismas, sin que necesariamente tenga que formar parte de una dieta progresiva. No todos los pacientes tienen que pasar por todas las fases de las dietas progresivas. La dieta líquida, la semilíquida, la blanda y la de fácil digestión pueden constituir ellas mismas dietas independientes. OTROS TIPOS DE DIETAS TERAPÉUTICAS Dietas cualitativas Se indican los alimentos que se pueden ingerir y los que deben ser excluidos de la dieta. No se cuantifican los principios inmediatos ni la energía. Dieta cuantitativa Determinan la cantidad de hidratos de carbono, proteínas y grasas; es decir, cuantifican el aporte energético necesario. Dietas completas Conllevan determinados cambios nutricionales sobre una dieta normal. No provocan la falta de ningún nutriente y aportan la energía necesaria. Ejemplos: dietas para la hipertensión (reducen el sodio) o para enfermedades biliares (limitan el consumo de lípidos). Dietas incompletas Limitan el aporte de energía o de nutrientes esenciales. Pueden causar algún tipo de deficiencia si se siguen durante un largo período de tiempo. Ejemplo: las dietas para adelgazar. Dietas terapéuticas en patologías prevalentes en el paciente

Existen dietas terapéuticas concretas indicadas para ciertos estados patológicos. Las más habituales son: - Dieta controladas en sodio. - Dieta en la insuficiencia renal. - Dieta en la litiasis de las vías urinarias. - Dieta en la obesidad. - Dieta en las hiperlipoproteinemias. - Dieta en la diabetes. - Dietas en las enfermedades del aparato digestivo. - Dieta en el paciente oncológico. - Nutrición enteral y alimentación por sondas. - Nutrición parenteral. - Dieta hipocalórica. Por su importancia en el tratamiento del paciente mayor, resumimos en los siguientes cuadros los aspectos generales de la dieta en la diabetes, la dieta hiposódica, la dieta hipocalórica, la dieta en el estreñimiento y la dieta astringente: DIETA HIPOSÓDICA Este tipo de dieta se recomienda en la hipertensión arterial. El sodio presente en nuestra dieta puede provenir de la sal que se adiciona a los alimentos o de la que se encuentra presente en ellos de forma natural. Las dietas hiposódicas deben aportar la energía necesaria para cubrir las necesidades del individuo. COMPOSICIÓN DE LA DIETA RECOMENDADA El aporte de nutrientes debe ser similar al recomendado para un individuo normal. RECOMENDACIONES SOBRE LOS ALIMENTOS Y SU PREPARACIÓN Disminuir el consumo de sal en la mesa y en el cocinado, así como el de pan, embutidos y ajo.

DIETA EN LA DIABETES Las necesidades energéticas del diabético dependen de la edad, sexo y actividad física. El objeto de la dieta terapéutica en diabéticos es conseguir y mantener un nivel normal de azúcar en la sangre. En ella hay que tener en cuenta el aporte de hidratos de carbono, proteínas y grasas, debido a la conversión en carbohidratos que estos nutrientes experimentan. EL paciente diabético ha de seguir una dieta equilibrada y debe respetar el horario de la comida indicado por el facultativo, sin olvidar la toma de suplementos para evitar variaciones importantes de la glucosa en sangre. Es importante pesar los alimentos para que el ajuste calórico sea el adecuado. COMPOSICIÓN DE LA DIETA Hidratos de carbono. Proteínas. Grasas. Minerales. - Las mismas cantidades que se recomiendan en la dieta en un individuo sano. Azúcares - Los contenidos en la miel y la fruta (fructosa) y en los chicles y caramelos (polialcoholes). Hay que tener en cuenta que ambos terminan convirtiéndose en glucosa, por lo que no se puede abusar de ellos.

Vitaminas. - Sólo es necesario el suplemento de vitaminas en aquellos pacientes cuyas dietas no estén bien balanceadas. Fibra. - Se recomienda la fibra contenida en el grano integral, legumbres, frutas o verduras frescas o poco cocidas para que disminuya la hiperglucemia y favorezca la secreción de insulina. RECOMENDACIONES SOBRE LOS ALIMENTOS Y SU PREPARACIÓN - Aceite de oliva. - Leche desnatada. - Yogur desnatado, natural y sin azúcar. - La carne y el pescado se deben tomar a la plancha, horno, parrilla o hervidos. - Las frutas deben ser variadas, pero teniendo en cuenta que el plátano, uvas e higos son los que tienen más azúcar. -EVITAR: fritos, conservas, embutidos y frutos secos. DIETA EN EL ESTREÑIMIENTO Se recomienda comer despacio, hacer ejercicio, tener una alimentación equilibrada y beber gran cantidad de agua. COMPOSICIÓN DE LA DIETA RECOMENDADA El aporte de nutrientes debe ser similar al recomendado para un individuo normal. RECOMENDACIONES SOBRE LOS ALIMENTOS Y SU PREPARACIÓN - Frutas: puede ser fresca o cocida y en zumos; sobre todo, las ácidas como la naranja y el pomelo. - Verduras: en forma de sopa o cocida. - Leches y derivados: la leche contiene lactosa que tiene acción laxante. El yogur y otros productos lácteos, también se recomiendan porque tienen un efecto positivo sobre la flora intestinal. - Pan integral, cereales integrales, hortalizas y frutos secos. - LIMITAR los alimentos que no contienen fibra o que endurecen las heces, como el azúcar, quesos curados o el arroz. DIETA HIPOCALÓRICA La dieta hipocalórica es aquélla en la que la energía aportada es menor que la necesaria para mantener el peso y tiene el objetivo de disminuir la masa grasa para alcanzar un peso adecuado. Estas dietas se utilizan en el tratamiento de la obesidad. COMPOSICIÓN DE LA DIETA RECOMENDADA Hidratos de carbono. - El 50 % - 60 % de la energía total que el individuo necesita. Proteínas. - El 15% de la energía total. Grasas. - del 20 al 30% del total del aporte energético. Vitaminas. - Micronutrientes: las dietas hipocalóricas deben complementarse con complejos vitamínicos. Agua. - La ingesta de agua ha de ser abundante. RECOMENDACIONES SOBRE LOS ALIMENTOS Y SU PREPARACIÓN - Leche y productos lácteos: se deben ingerir en la misma cantidad que en la población normal, según la edad, para asegurar el aporte de calcio. Se aconsejan productos descremados enriquecidos con calcio y vitamina D. EVITAR quesos grasos. - Farináceos: cereales, legumbres y tubérculos. Estos alimentos son el principal aporte de hidratos de

carbono, proteínas, vitaminas, minerales y fibras. - Verduras: pueden ser consumidas en cantidades elevadas ya que son alimentos de baja densidad calórica. - Frutas: son de baja densidad calórica pero no lo suficiente como para tomarlas en grandes cantidades en este tipo de dietas. - Carnes: se recomienda la carne de pollo, pavo y ternera. Se aconseja disminuir la carne de cerdo y de cordero. - Pescados: se recomienda el pescado blanco. Los pescados azules presentan mayor contenido en grasa pero deben consumirse debido a su alto contenido en ácidos grasos esenciales (que son aquéllos que no pueden ser sintetizados por el organismo y tienen que ser aportados en la dieta). - Se deben utilizar edulcorantes acalóricos en sustitución del azúcar. - NO debe excluirse el aceite. - EVITAR: fritos y guisos con mucha grasa DIETA ASTRINGENTE Está indicada en el caso de diarreas debidas a gastroenteritis. Consiste en una dieta líquida para evitar la deshidratación. Debe administrarse en pequeñas cantidades y muchas veces al día. COMPOSICIÓN DE LA DIETA RECOMENDADA El aporte de nutrientes debe ser similar al recomendado para un individuo normal. RECOMENDACIONES SOBRE LOS ALIMENTOS Y SU PREPARACIÓN - Si la diarrea es grave se deben aportar sustancias líquidas como agua de arroz, agua de zanahoria, zumo de limón y soluciones rehidratantes. - Una vez que ha mejorado el paciente, se procede a la introducción de alimentos sólidos como pueden ser arroz hervido, patatas y zanahorias hervidas y plátanos muy maduros. - A medida que continúa la mejoría, se van introduciendo otros alimentos como pueden ser purés de verduras y frutas. VÍAS DE ALIMENTACIÓN Estos dos tipos de alimentación son escogidas a base de la necesidad nutricional y condiciones médicas del paciente. Estas le proveen los nutrientes adecuados para mantener, restablecer y mejorar el estatus de salud. Para ser escogidas se debe evaluar: • La función gastrointestinal, o sea capacidad de digerir, absorber y desechar. • Las características de la fórmula a utilizar (viscosidad, volumen, su costo y efectividad) • Tiempo y duración que requiere la alimentación • Estado de salud del paciente (si tiene riesgo de aspirar la fórmula) • Necesidades nutricionales A continuación se le provee una breve explicación de cada alimentación. NOTA: Esta explicación de ninguna manera reemplaza la conserjería clínica del médico y la nutricionista, quienes son los que indican la necesidad actual del paciente en cuanto a su estado de salud y nutricional. ¿Qué es la alimentación Enteral?

El soporte nutricional enteral consiste en proveer nutrientes de forma líquida a través de un tubo de alimentación directo al tracto gastrointestinal. Propósito: Cubrir las necesidades nutricionales en un paciente con: o Absorción y digestión afectada o Sistema gastrointestinal afectado o incompetente o Baja tolerancia a los alimentos o Desnutrición o Pobre ingesta oral. Vías de Alimentación Enteral La nutrición enteral se provee a través de un tubo que conduce los nutrientes al sistema gastrointestinal y éste puede llevarse a nivel de esófago, estómago o intestino por las siguientes vías: o Tubo Nasogástrico (desde la nariz hacia el estomago) Alimentación de corto plazo, de 3 a 4 semanas. o Tubo Nasoduodenal (desde la nariz a través del píloro hasta el duodeno) Alimentación de corto plazo, de 3 a 4 semanas para pacientes con riesgo de aspiración, reflujo, vómitos y nauseas persistentes o Tubo Nasoyeyunal (desde la nariz a través del píloro hasta el yeyuno) Alimentación de corto plazo, de 3 a 4 semanas para pacientes con riesgo de aspiración, reflujo, vómitos y nauseas persistentes o Tubo de Gastrostomía – se coloca quirúrgicamente, consiste de una abertura hacia el estomago a través del abdomen. o Tubo de Yeyunostomía – Se coloca un catéter quirúrgicamente y un tubo directo al yeyuno. Nota: Estas dos últimas vías son las que se recomiendan si el paciente necesita alimentación por más de 3 a 4 semanas. Métodos de Administración: 1. Goteo Continuo a. La alimentación por tubo se administra a una velocidad o ritmo constante, usualmente por un período de 18 a 24 horas. En este hay menos residual gástrico, por lo que se reduce el riesgo de aspiración pulmonar. Se recomienda para pacientes que no toleran alto volumen de solución nutricional. 2. Infusión Intermitente a. La alimentación por tubo se administra a intervalos de horas durante el día. El volumen se divide en cantidades iguales y se administra de 4 a 6 veces por día, por varias horas (de 20 a 60 minutos), generalmente de 8 a 18 horas. 3. Alimentación por Bolo a. Es escogido cuando el paciente esta clínicamente estable y la función del estomago esta bien. Es la administración rápida de la fórmula hacia el sistema gastrointestinal utilizando una jeringuilla. Se realiza varias veces al día y cada alimentación toma alrededor de 20 a 30 minutos. Este es el menos costoso Nota: La alimentación intermitente o por bolo no se recomienda para paciente de riesgo de aspiración de los alimentos a los pulmones.

Ventajas de la Alimentación por Tubo: 1. Provee todos los nutrientes en cantidades adecuadas. 2. Se pueden utilizar alimentos preparados en casa, licuados y colados en fórmula líquida, así como suplementos comerciales. 3. Se pueden administrar grandes cantidades de alimentos en forma segura. 4. La alimentación se puede preparar, almacenar y administrar fácilmente. 5. Por lo general, se puede tolerar bien. 6. El costo y el riesgo son menores que en la nutrición intravenosa. ¿Qué es la alimentación Parenteral? El soporte nutricional parenteral consiste en proveer nutrientes a través de una solución especial que es administrada por vena al torrente sanguíneo. Esta alimentación es utilizada temporalmente hasta que el sistema gastrointestinal tenga un buen funcionamiento.

Vías de Alimentación Parenteral •Por vía central. El suministro de nutrientes se realiza a través de una vena central de gran calibre, generalmente se utiliza la vena cava superior, a fin de evitar fenómenos irritativos locales. - El tiempo que puede permanecer el cateter para la nutrición parenteral puede ser hasta que disfuncione la via. •Por vía periférica. El suministro de nutrientes se realiza a través de una vena periférica de pequeño calibre.

TEMA 21. ATENCIÓN Y CUIDADOS DEL PACIENTE EN LAS NECESIDADES DE MOVILIZACIÓN: Movilidad e inmovilidad física. Técnicas de ayuda a la deambulación. Movilizaciones del sistema músculo esquelético. Posiciones corporales. Procedimientos de traslado del paciente. Riesgo de caídas, medidas preventivas. Uso correcto dispositivos de ayuda. La necesidad de movilización. Tal y como decíamos en una unidad didáctica anterior, las personas tenemos una serie de necesidades básicas que debemos cubrir para mantener nuestra estabilidad física y psicológica. Una de ellas es la necesidad de movilización.

Entendemos por necesidad de movilización aquélla que trata de mantener la capacidad para mover cada una de las partes del cuerpo y de trasladarse de un sitio a otro conservando una correcta estabilidad y alineación corporal. Esta necesidad hace referencia a distintos aspectos: ƒFunción motora normal: Es la capacidad del cuerpo para moverse. Esta función va a depender de la existencia de una buena integridad en músculos, huesos y articulaciones. ƒPosturas: Es la posición en la que se mantienen las diversas partes del cuerpo al estar sentado, de pie, acostado, etc. ƒMecánica corporal: Es el adecuado equilibrio y control del cuerpo que se consigue mediante una correcta alineación; es decir, adoptando una correcta posición de los miembros con respecto al tronco. El correcto funcionamiento del sistema músculo - esquelético es fundamental para poder cubrir satisfactoriamente la necesidad de movilización, pero también van a intervenir en ello otros elementos como el estado psicológico del individuo, la existencia o no de patologías, las limitaciones funcionales que presenta, la presencia de otras personas que puedan ayudarle en la satisfacción de esta necesidad en el caso de que no pudiera por sí solo, las barreras arquitectónicas, etc. Técnicas de movilización Existen diversas técnicas de movilización indicadas para ancianos. La elección de una u otra va a depender, en muchos casos, de los recursos materiales y humanos de los que en cada momento se disponga. En algunas de ellas va a ser necesaria la presencia de más de un auxiliar; en otras, nos podremos ayudar con otros medios materiales como la sábana entremetida o la cama articulada. A la hora de poner en práctica estas técnicas, y siempre que el estado general del anciano lo permita, el auxiliar debe hacer partícipe a éste de la actividad que se va a realizar, informándole de cómo se va a llevar a cabo el procedimiento, del fin que perseguimos con el mismo e incentivándole a que colabore. Por otra parte, hemos de tener en cuenta que la movilización de ancianos presenta dificultades añadidas debido a que, en algunos casos, supone la aparición de trastornos, mareos o dolor en el paciente, lo cual se transformará en quejas, desganas, etc. Ante situaciones en las que el anciano presente dificultades para realizar la movilización o resistencia a ponerla en práctica, el auxiliar deberá responder siempre con paciencia y profesionalidad, tratando a los pacientes, en todos los casos, con educación, respeto y cariño. Movilización del paciente en la cama.

Movilización hacia arriba de la cama. Cuando el asistido colabora. Para llevar a cabo esta movilización se necesita solamente la presencia de un auxiliar. La técnica a seguir es la siguiente: - El auxiliar se coloca a un lado de la cama. - Se retiran las almohadas sujetando con cuidado la cabeza del anciano. - Se le pide al asistido que se agarre a la cabecera de la cama y que flexione las rodillas hasta apoyar los pies sobre el colchón. Se insistirá en que apoye toda la planta de los pies y no solamente los talones. - El auxiliar pasa el brazo más cercano a la cabecera de la cama por debajo del cuello del asistido llevándolo hasta el omóplato, asegurando así la estabilidad de la cabeza del paciente. - A continuación, coloca el otro brazo debajo de los muslos del asistido. - Posteriormente, el auxiliar se coloca siguiendo las normas básicas de mecánica corporal descritas más arriba. - Una vez posicionados, auxiliar y asistido deben realizar un movimiento al unísono: el auxiliar tratará de llevar al asistido hacia arriba de la cama, al tiempo que el anciano empujará en el mismo sentido apoyándose en los pies y contrayendo los músculos abdominales y glúteos, a la vez que, haciendo fuerza con los brazos, intenta desplazarse hacia arriba de la cama. Se recomienda que para realizar este movimiento el auxiliar utilice alguna expresión como “un, dos, tres...ahora”. Cuando el asistido no colabora. Si el paciente no colabora, se pueden utilizar procedimientos distintos. La realización de cualquiera de ellos requerirá la participación de dos auxiliares. A) Los dos auxiliares se sitúan al mismo lado de la cama. - Los auxiliares se asegurarán de que el cuerpo del asistido siga una correcta alineación corporal; es decir, brazos extendidos y pegados al cuerpo y piernas juntas y extendidas. - El auxiliar colocado más cerca de la cabecera de la cama situará su brazo más cercano a la cabeza del asistido por debajo de cuello de éste hasta llevarlo al hombro; y su otro brazo, por debajo de la región lumbar. - El segundo auxiliar coloca uno de sus brazos por debajo de los glúteos; y el otro por debajo de los muslos. - Ambos auxiliares se colocarán siguiendo las normas básicas de mecánica corporal. - Ya posicionados, se ponen de acuerdo en el momento de realizar la movilización, llevando al enfermo hacia arriba de la cama. B) Cada auxiliar se sitúa a un lado de la cama.

- En este caso, los auxiliares se colocan uno frente al otro, separados por la cama. - Cada auxiliar colocará su brazo más cercano a la cabecera de la cama debajo del omóplato del asistido. - A continuación, colocarán su otro brazo por debajo de los glúteos del asistido. - Una vez posicionados ambos auxiliares siguiendo las normas básicas de mecánica corporal, realizarán un movimiento al unísono hacia arriba de la cama. C) Uso de la entremetida. - En este procedimiento, cada auxiliar se coloca a un lado de la cama. - Cada uno agarra la esquina superior e inferior de la entremetida por la parte situada en su lado de la cama. - A continuación, se tira suavemente de la sábana hacia arriba desplazando al enfermo hasta la posición deseada. Hacia el borde de la cama. Este procedimiento puede llevarse a cabo con uno o dos auxiliares. Con un auxiliar. En este caso, el auxiliar se colocará en el lado de la cama hacia el que va a ser desplazado el asistido. Es importante que se coloque siempre en este lado para evitar una posible caída del paciente. El desplazamiento se realizará en tres tiempos: 1. El auxiliar pasará su brazo más cercano a la cabecera de la cama por debajo del cuello del asistido llevándolo hasta el hombro, asegurando así la estabilidad de la cabeza del paciente. A continuación, eleva y desplaza el tronco del paciente hacia sí mismo a la vez que realiza un balanceo de delante hacia atrás; esto es, a la vez que pasa el peso de su propio cuerpo del pie delantero al trasero. En este movimiento el auxiliar utiliza su cuerpo como protección para el asistido. 2. El auxiliar coloca uno de sus brazos debajo de la región lumbar del asistido; y el otro, debajo de los muslos, realizando el mismo balanceo que en el primer tiempo y desplazando la pelvis del paciente hacia el exterior de la cama. 3. El asistente pasa uno de sus brazos por debajo de los muslos del asistido y el otro por debajo de sus tobillos, desplazando, a continuación, los miembros inferiores. Con dos auxiliares. En este procedimiento, la ubicación de los auxiliares será la misma que cuando se realiza la movilización del asistido hacia arriba de la cama estando los dos auxiliares en el mismo ado, pero en lugar de dirigir el movimiento del cuerpo hacia arriba de la cama, se hará hacia el lado en el que se encuentran:

- El auxiliar colocado más cerca de la cabecera de la cama sitúa su brazo más cercano a la cabeza del asistido por debajo de cuello de éste hasta llevarlo al hombro; y el otro brazo, por debajo de la región lumbar. - El segundo auxiliar coloca uno de sus brazos por debajo de los glúteos; y el otro, por debajo de los muslos. - Ambos auxiliares se colocarán siguiendo las normas básicas de mecánica corporal. - Ya posicionados ambos auxiliares, se ponen de acuerdo en el momento de realizar la movilización, llevando al enfermo hacia el borde la cama. Colocación en decúbito lateral. Para realizar esta movilización sólo es necesaria la presencia de un auxiliar, el cual se colocará en el lado de la cama hacia el que se va a volver al paciente. - En este procedimiento el asistente toma el brazo del paciente que queda más próximo a él y lo separará del cuerpo del asistido hasta formar un ángulo de 45º; con esto evitará que, al finalizar la movilización, dicho brazo quede atrapado bajo el cuerpo del paciente. - A continuación, flexiona el otro brazo del asistido sobre el abdomen del mismo y cruza su pierna más alejada sobre la más cercana. - Posteriormente, agarra el hombro más alejado del paciente con una mano y la rodilla flexionada con la otra y tira del cuerpo del asistido hacia él, quedando colocado el paciente en posición de decúbito lateral. Colocación en decúbito prono. Este procedimiento puede llevarse a cabo de dos formas: Sin entremetida. Para realizar esta técnica sólo es necesaria la presencia de un auxiliar, que se colocará en uno de los lados de la cama. - En primer lugar, colocará al paciente en el borde de la cama siguiendo el procedimiento explicado en el apartado inmediatamente anterior a éste. - A continuación, el brazo del paciente sobre el que se va a realizar el giro se coloca flexionado por detrás de su cabeza, manteniendo el otro brazo extendido y paralelo al cuerpo. Al mismo tiempo, se flexiona ligeramente la pierna de este mismo lado. - El auxiliar coloca una de sus manos sobre el hombro del paciente que queda más cerca de él; y la otra, sobre la rodilla que se encuentra flexionada. A continuación, empuja suavemente hasta que el cuerpo del asistido gira por completo quedando boca abajo. - En este momento, se alinea el brazo que se encontraba flexionado con el resto del

cuerpo y se lateraliza la cabeza girándola hacia un lado para facilitar la respiración. Con entremetida. Para llevar a cabo esta técnica será necesaria la presencia de dos auxiliares, cada uno de los cuales se colocará a un lado de la cama. - Cada auxiliar agarra la esquina superior e inferior de la entremetida, cada una con una mano, por la parte situada en su lado de la cama. - Entonces, se tira suavemente de la sábana hacia el lado al que se desea desplazar al paciente. - A continuación, uno de los auxiliares permanecerá expectante para sujetar al asistido durante el giro y el otro tirará suavemente de la entremetida enrollándola sobre el paciente hasta que éste gire quedando colocado en posición de decúbito prono. El auxiliar puede aprovechar para realizar las movilizaciones al paciente encamado el momento en que se dirige a él para prestarle otro tipo de asistencia (higiene, comida, toma de la tensión, etc.) Incorporación del paciente. De acostado a sentado. Mediante el uso de la técnica “entrecruzamiento de brazos” . Esta técnica sólo puede realizarse en aquellos casos en los que el paciente colabora. El auxiliar se coloca hacia el lado de la cama donde se desea sentar al paciente y lo acerca hacia dicho borde usando los procedimientos explicados en el epígrafe “movilización del asistido hacia el borde de la cama”. A continuación, se procede a incorporar al paciente mediante la técnica conocida como “entrecruzamiento de brazos”, que consiste en lo siguiente: - Se le pide al paciente que agarre, con el brazo que queda más lejos del asistente, el brazo del auxiliar que queda más alejado de la cabecera de la cama y que pase su brazo más cercano al asistente por debajo de la axila del brazo que antes había agarrado. - El auxiliar pasa el brazo más cercano a la cabecera de la cama por detrás del cuello del asistido agarrándole el hombro más alejado. - Pasa el otro brazo por debajo de la axila más cercana del asistido hasta colocar la mano sobre el omóplato correspondiente. En este momento se considera realizada la técnica de “entrecruzamiento de brazos”. - Lo siguiente es incorporar al asistido tirando suavemente de él hasta llevarlo a la posición semisentado. En este momento, se suelta el hombro del asistido más cercano al auxiliar; con su brazo libre, agarra las piernas del paciente pasando dicho brazo por debajo de los muslos y tira suavemente de ellos hacia fuera de la cama para dejar al

paciente sentado en el borde de la misma. - Durante todo este proceso el otro brazo del auxiliar se mantiene por detrás de la espalda del asistido para evitar que se vaya hacia atrás. Cama articulada. Cuando se dispone de cama articulada no es necesario utilizar la técnica de “entrecruzamiento de brazos”. En este caso, se puede sentar al paciente sobre el borde de la cama. Para ello podemos utilizar uno de los siguientes procedimientos: A) Procedimiento primero. - Inclinar el respaldo de la cama del asistido hasta que forme un ángulo de 45º, llevando así al asistido a la posición de semisentado. - A continuación, el auxiliar coloca el brazo más cercano a la cabecera de la cama por detrás de los hombros del asistido; y el otro, por debajo de sus muslos. - Girar al asistido hacia el borde de la cama tirando suavemente de sus muslos al mismo tiempo que se le empuja por la espalda, tal y como se indicaba en el apartado anterior. b) Procedimiento segundo. - Colocar al paciente en posición de decúbito lateral e ir inclinando el respaldo de la cama hasta formar un ángulo de 45 grados. - A continuación, el auxiliar coloca su brazo más alejado de la cabecera de la cama por debajo de los muslos del asistido y se hacen colgar las piernas de éste sobre el borde de la cama tirando suavemente de ellas. - Seguidamente, coloca su brazo más cercano a los hombros del asistido por detrás de estos para ir empujando su espalda poco a poco hasta colocarlo en la posición de sentado. De sentado a de pie. Cuando el paciente está sentado en la cama. Cuando el paciente está sentado en la cama. - El auxiliar se sitúa enfrente del asistido para proporcionarle seguridad y protección, colocando uno de sus pies delante de cada uno de los del paciente para que hagan de barrera en caso de que pudiera resbalar. - El auxiliar lleva sus brazos a los omóplatos del asistido pasándolos por debajo de las axilas. - Una vez hecho esto, se procede a levantar al asistido tirando de él suavemente. - En el caso de que el paciente pueda colaborar, se le pide que se agarre a los hombros del auxiliar.

Cuando está sentado en un sillón o silla de ruedas. - La técnica a seguir es la misma que en el caso anterior, pero al estar situado el auxiliar en un plano inferior al de la cama, deberá flexionar más las rodillas; y el asistido, en caso de que coopere, deberá pasar sus brazos alrededor de la cintura del asistente agarrándose a éste. - Si se trata de una silla de ruedas deberá tenerse la precaución de mantener activados los frenos de ésta mientras se realiza la movilización. De acostado a de pie. Este procedimiento es la suma de las dos técnicas que han sido explicadas anteriormente. Así, primero utilizaremos la técnica indicada para colocar al paciente sentado; posteriormente, utilizaremos la técnica para la movilización de la posición sentado a la posición de pie. Traslado del paciente. Traslado de la cama a la camilla. Las técnicas que se van a describir a continuación se utilizan para trasladar al paciente desde la camilla a la cama o viceversa. Si el asistido colabora. En este caso, se colocan la camilla y la cama juntas, paralelas y en el mismo sentido. Una vez hecho esto, se frenan las ruedas de ambas y se le pide al paciente que pase de la cama a la camilla apoyándose sobre sus manos y pies. Si el asistido no colabora. Si el asistido no colabora, se puede utilizar uno de los dos procedimientos siguientes para realizar el traslado: A) Con la ayuda de la entremetida. Para llevar a cabo esta técnica se necesitarán dos auxiliares. - Se colocan la camilla y la cama juntas, paralelas, en el mismo sentido y con las ruedas frenadas. - Uno de los auxiliares se coloca al lado de la cama y el otro al lado de la camilla, enfrentados uno al otro. Cada uno agarra los picos de la entremetida que estén más próximos y, al mismo tiempo, levantan dicha sábana desplazando al asistido de la cama a la camilla. B) Sin la ayuda de la entremetida. En este caso, es necesaria la presencia de tres auxiliares. - La camilla se colocará formando un ángulo de 90º con la cama, de forma que la cabecera de la cama coincida con los pies de la camilla.

- Los asistentes se colocarán a lo largo de la cama en el lado que queda más próximo a la camilla; es decir, entre la cama y la camilla. - El primer asistente coloca su brazo más cercano a la cabecera de la cama por debajo del cuello del asistido llevándolo hasta el omoplato; y el otro brazo, por debajo de la región lumbar. - El segundo auxiliar coloca uno de sus brazos debajo de la región lumbar del asistido; y el otro, debajo de los muslos. - El tercer asistente pasa uno de sus brazos por debajo de los muslos del asistido y el otro por debajo de sus tobillos. - A continuación, se mueve al paciente como un bloque teniendo cuidado de que su cabeza y brazos no cuelguen durante el traslado. - Una vez que el asistido se encuentre a la altura de la camilla, los auxiliares lo soltarán suavemente y al mismo tiempo hasta que quede colocado sobre la misma. Traslado de la cama al sillón o silla de ruedas. Cuando el paciente colabora. - Primero, se coloca al paciente sentado al borde de la cama siguiendo la técnica indicada. Es conveniente dejar al asistido unos minutos en esta posición para evitar que se maree y se le mantendrá sujeto para prevenir que se caiga. - Se coloca el sillón pegado a la cama y con el asiento mirando hacia el auxiliar. Si se trata de una silla de ruedas, ésta se colocará en esa misma posición, tomando la precaución de activar el sistema de frenado de ésta. - Se levanta al paciente como se explicó en la técnica “de sentado a de pie” y se gira el cuerpo del mismo hacia la silla, cuidando de que la rodilla del auxiliar apoye sobre las del asistido para evitar que se flexionen y caiga al suelo. - Una vez situado el paciente sobre la silla, se le deja caer suavemente procurando que la espalda quede recta y apoyada sobre el respaldo de la silla. Cuando el paciente no colabora. Para la realización de esta técnica es necesaria la presencia de dos auxiliares. - Se coloca al paciente sentado en el borde de la cama, situándose cada auxiliar a un lado del asistido. - Cada auxiliar pasa uno de sus brazos por debajo de la axila del paciente llevándolo hasta el omóplato; el otro brazo lo pasan por debajo de sus muslos, agarrando los antebrazos del otro auxiliar. - Ambos auxiliares levantan al paciente suavemente y al unísono para terminar colocándolo en el sillón o en la silla de ruedas.

Traslado en la camilla o silla de ruedas. Traslado en camilla. Durante el traslado de un paciente en camilla, el auxiliar se coloca en la cabecera de la misma, empujando desde ahí de manera que el asistido vaya mirando hacia donde se dirige y no en sentido contrario. El único momento en que se permite que el paciente mire en sentido contrario al movimiento es al salir de un ascensor, ya que no hay posibilidad de girar la camilla dentro de éste. Traslado en la silla de ruedas. Para trasladar a un paciente en una silla de ruedas, agarraremos ésta por las abrazaderas que para este fin tiene situadas en el respaldo y la empujaremos desde ahí hacia donde se quiera dirigir, de forma que tanto el auxiliar como el asistido irán mirando en el sentido del movimiento. Las excepciones a esta regla se dan cuando el paciente debe entrar o salir de un ascensor o subir una rampa inclinada, en cuyo caso el auxiliar avanza de espaldas al movimiento, tirando de la silla de ruedas en vez de empujarla. Es importante que el auxiliar gire la cabeza hacia el sentido de la marcha para franquear algún posible obstáculo, pero sin perder de vista al paciente por si se produjera algún cambio en su estado (mareos, pérdida de linealidad, etc.) Ayudas a la deambulación del paciente La marcha es una capacidad que con gran frecuencia se ve seriamente afectada por los cambios que se producen como resultado del envejecimiento; tanto es así, que podemos decir que la mayoría de los ancianos presentan dificultades en la deambulación. Entendemos por deambulación o marcha la capacidad del individuo para trasladarse de un sitio a otro. La marcha depende de dos factores relacionados entre sí, aunque bien diferenciados: ƒEquilibrio: es la capacidad de un individuo para mantenerse erguido y estable. ƒLocomoción: es la capacidad para iniciar el movimiento y, una vez hecho, mantenerlo rítmicamente. Los problemas en la marcha se manifiestan como fallos en uno de los dos componentes anteriores o en ambos, lo que da lugar a una disminución en la velocidad de la misma y a una disminución de la longitud de zancada. Estos fallos en los componentes de la marcha se deben a: - Pérdida de fuerza en el sistema muscular en general y, más concretamente, en las piernas. - Pérdida de visión.

- Problemas cardiovasculares y respiratorios

FACTORES QUE AFECTAN A LA MOVILIDAD PRINCIPALES CAUSAS 1 • Enfermedad articular degenerativa. • Estados post-fractura de cadera. • Enfermedad vascular cerebral (EVC). • Falta de acondicionamiento físico, asociado a enfermedad aguda o dolor. • Estados depresivos. • Dolor. • Medicamentos (ej: benzodiazepinas, metoclopramida, cinarizina, haloperidol, etc.). OTRAS CAUSAS MÚSCULO - ESQUELÉTICAS: • Osteoporosis. • Fracturas (cadera o fémur). • Trastornos de los pies, etc. NEUROLÓGICAS: • Enfermedad de Parkinson. • Enfermedades degenerativas del sistema nervioso. • Neuropatías. CARDIOVASCULARES: • Insuficiencia cardiaca crónica severa. • Enfermedad coronaria (angina frecuente). • Enfermedad vascular periférica (claudicación frecuente). PULMONARES: • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa. OTRAS: • Trastornos de la visión. • Miedo (inestabilidad y miedo a caer). • Inmovilidad forzada (asilos u hospitales). • Ayuda inadecuada para la movilización. • Desnutrición o malnutrición. • Enfermedad sistémica grave o severa (p. ej. neoplasia maligna diseminada). POSICIONES CORPORALES

1.-DECÚBITO DORSAL O SUPINNO: En la posición anatómica el paciente permanece con las manos a cada lado del cuerpo, brazos extendidos, pulgares de aducción y manos de pronación. La cabeza se mantiene erecta y los pies dirigidos hacia delante. Las rodillas y los dedos en ligera flexión. El enfermo se encuentra acostado sobre su espalda con las extremidades en extensión, las superiores pegadas al cuerpo y las inferiores juntas. Indicaciones: · Examen de tórax, abdomen, miembros superiores e inferiores. · Postoperatorio. · Estancia en la cama. · Cambios de posición. · Palpación de las mamas. Contraindicaciones: · Ancianos. · Enfermos pulmonares. · Enfermos de larga duración Pueden colocarse almohadas en distintas zonas del cuerpo del paciente para favorecer su alineamiento: · Bajo el cuello y hombros, para evitar la hiperextensión del cuello. · Bajo la zona lumbar ( un pequeño cojín), para mantener la curvatura anatómica. · Una toalla enrollada lateralmente bajo las caderas y muslos, evitando la rotación externa del fémur. · Bajo el tercio inferior del muslo, para elevar el hueco poplíteo. · Bajo la parte inferior de las piernas, para elevar los talones. El paciente en decúbito supino o dorsal descansa sobre su espalda, con la cabeza y los hombros ligeramente elevados, para lo cual bastará una pequeña almohada. La curvatura lumbar se sostendrá mejor con otra almohada. Si el paciente no tiene apoyo para los muslos estos tienden hacia la rotación externa, dos toallas enrolladas apretadas contra las caras externas de los mismos por debajo del trocánter femoral, conservarán alineados los miembros inferiores. Las rodillas deberán estar en ligera flexión para lograr la máxima comodidad; esto se consigue colocando una almohada debajo de los muslos, inmediatamente por encima del hueco poplíteo. En el decúbito supino o dorsal los pies tienden a la flexión plantar, esta flexión de ser prolongada puede ocasionar caída del pie (pie péndulo) con contracción involuntaria de gemelos y sóleo. En la posición con o sin almohadas más usual, al menos inicialmente hasta que se tenga establecido el diagnóstico. También se utiliza en la exploración del abdomen, piernas y pies así como para la palpación de las mamas en mujeres.

2-POSICIÓN DE DECÚBITO PRONO O VENTRAL:

También llamado Decúbito Ventral. En esta posición el paciente descansa sobre su abdomen y pecho, con la cabeza inclinada hacia un lado. Las medidas de sostén para el paciente en esta posición son almohadas o rollos pequeños en el abdomen a nivel del diafragma, para dar compensación a la curvatura lumbar y si se trata de una mujer, para disminuir el peso de su cuerpo sobre las mamas. Una almohada pequeña debajo de cada hombro, ayuda a sostener la alineación anatómica. Cuando el paciente se encuentra en posición pronoventral, se ofrece presión sobre las rodillas, para disminuirlo puede usarse un pequeño cojín bajo los muslos. Si el paciente desea una almohada para la cabeza y no existe contraindicación, se le puede colocar una muy pequeña, que incluso puede favorecer el drenaje de las vías aéreas, debe cuidarse de todas formas que dicha almohada no tenga en hiperextensión la cabeza del paciente. Esta posición se utiliza en exámenes de la espalda y glúteos. Indicaciones: · Exploraciones de espalda (aunque para exploraciones se usan poco). · Enfermos comatosos o inconscientes. · Enfermos anestesiados con anestesia general para prevenir el vómito. · Operados de columna. · Estancia en la cama. · Cambios posturales. Pueden emplearse almohadas: · Bajo la cabeza. · Un pequeño cojín bajo el diafragma, para evitar la hiperextensión de la curvatura lumbar, la presión excesiva en las mamas y facilitar la respiración.· Bajo el tercio inferior de las piernas, para disminuir el rozamiento en los dedos de los pies.

3.-POSICIÓN DE DECÚBITO LATERAL: El enfermo permanece apoyado sobre un costado, derecho o izquierdo, con las extremidades extendidas. El miembro superior correspondiente al lado sobre el que se halla recostado el paciente, está por delante del cuerpo. Indicaciones: · Para hacer la cama ocupada. · Para colocar un supositorio. · Administración de inyectables intramusculares. · Para prevenir las úlceras por decúbito. · Administración de enemas.

· Estancia en cama y para hacer cambios posturales. · Higiene y masajes. Conviene colocar almohadas o cuñas tope: · Bajo la cabeza, para favorecer el alineamiento · Bajo el brazo superior, para elevar el brazo y el hombro · Detrás de la espalda, para mantener una buena alineación

4.-POSICIÓN DE SIMS , O SEMIPRONA: También llamada posición de semiprono. Es similar a la posición lateral en la que el paciente está tumbado sobre su lado; pero en la posición de Sims, el peso del paciente se carga sobre la parte anterior del ilion, el húmero y la clavícula, más que sobre la parte lateral del ilion y del omóplato. Por tanto, en la posición de Sims los puntos de presión del cuerpo son diferentes de los puntos de presión de las posiciones lateral, de Fowler, reclinado dorsal y decúbito prono. La posición de Sims se utiliza frecuentemente con pacientes que están inconscientes, porque facilita el drenaje de la mucosa de la boca. Es una posición cómoda para otras muchas personas incluidas las mujeres en el último trimestre del embarazo. En la posición de Sims se coloca un brazo detrás del cuerpo y el otro está flexionado por el hombro y el codo. También están flexionadas ambas piernas por delante del paciente. La de arriba está más flexionada en la cadera y en las rodillas que la de debajo. Una almohada apoyada en el abdomen del paciente, dará sostén en esta posición. Su indicación en principio puede ser en pacientes que no pueden deglutir, pues permite un buen drenaje de las mucosidades y proporciona máxima relajación muscular, pero también puede ser aplicada en múltiples ocasiones. El enfermo se halla en decúbito lateral izquierdo con el muslo derecho flexionado brazo derecho hacia delante. La cabeza está girada lateralmente.El peso corporal descansa sobre el tórax. Indicaciones:

· Posición de seguridad, por lo que es ideal para el transporte de accidentados. · Exámenes rectales. · Administración de enemas y medicamentos vía rectal. · Colocación de sondas rectales. · En pacientes inconscientes para facilitar la eliminación de secreciones. · Postoperatorio. · Facilita la relajación muscular. · Facilita el drenaje de mucosidades. Se colocarán almohadas:

· Bajo la cabeza. · Bajo el hombro y brazo superior. · Bajo el muslo y pierna superior. · El cuerpo se apoya en hombro y cadera.

5.-POSICIÓN DE SENTADO:

El paciente se encuentra sentado sobre la cama, con las extremidades inferiores extendidas y las superiores dirigidas hacia delante, pudiendo estar las manos apoyadas sobre la cama. 6.-POSICIÓN DE FOWLER: Es una de las posiciones mas utilizadas en pacientes encamados. El paciente se halla semisentado, formando un ángulo de 45º. Es una posición cómoda para el enfermo, sobre todo si se le facilitan almohadas para la cabeza, espalda, curvatura lumbar, brazos, etc. En esta posición los principales puntos de apoyo están en los talones, sacro y parte del hueso coxal. La posición de Fowler esta indicada en pacientes o con trastornos respiratorios o cardiacos, puesto que con ella se logra la máxima expansión torácica. Se utiliza para exploraciones de cabeza, ojos, cuello, oídos, nariz, garganta y pecho. Es una posición usada muy frecuentemente en las exploraciones de los servicios de Otorrino-laringología. Una variedad de la posición de Fowler es Fowler modificada; básicamente es la misma que la anterior, la diferencia estriba en el arqueamiento de la articulación de la rodilla, y este hueco relleno con una almohada o doblando la cama si es posible. También se modifica la posición de Fowler, cuando el paciente una vez sentado se inclina y reposa sobre una mesa de cama o varios almohadones. Esta última modificación se emplea en algunas patologías respiratorias, proporciona fuerza supletoria para exhalar el aire inspirado. Estando el enfermo en decúbito supino se levanta la cabecera de la cama unos 50cm y así la espalda apoyada sobre la cama formará un ángulo de 45º con la horizontal. Las extremidades inferiores estarán flexionadas por la rodilla y, se puede colocar una almohada bajo ellas. Esta posición se puede emplear en algunos enfermos cardiacos que así estarán más cómodos. Indicaciones:

· Posición muy empleada en las exploraciones de otorrino-laringología. · Pacientes con problemas respiratorios (asma, EPOC, enfisema, etc). · Para relajar los músculos abdominales. · Pacientes con problemas cardíacos. · Exploraciones de cabeza, ojos, cuello, oído, nariz, garganta y pecho.

Pueden colocarse almohadas:

· Detrás del cuello y hombros. · Detrás de la zona lumbar. · Bajo los antebrazos y manos, para evitar la tensión en los hombros y sujetar los brazos y manos, si el paciente no los utiliza. · Debajo y los lados de la parte superior de los muslos. · Bajo el tercio inferior de los muslos. · Bajo los tobillos, para elevar los talones. En caso de posición Fowler alta, la posición de la cabecera de la cama está elevada 90º respecto a los pies. Y la posición semi-Fowler, la elevación es de 30º. Existe también, la posición Fowler-modificada, que consiste en poner al paciente misma forma que en el caso anterior pero modificando la posición de los miembros superiores (las manos), que deben estar colocadas, más elevadas que los codos. Esto se consigue, apoyando las manos sobre una mesa de comer, por ejemplo. Esta indicada en enfermos cardíacos para facilitar la circulación venosa o de retorno.

7.-POSICIÓN DE TRENDELENBURG: El enfermo se coloca como en decúbito supino, sobre una cama o mesa inclinada 45º respecto al plano del suelo. La cabeza del paciente está mucha más baja que los pies. Se utiliza esta posición en cualquier situación en que se requiera aumentar el riego sanguíneo del cerebro y en algunas intervenciones quirúrgicas. En esta postura hay que colocar a los pacientes con shock. Una variedad de esta posición es aquella en que el enfermo está en decúbito supino con el cuerpo inclinado, la cabeza más baja que el tronco y las extremidades inferiores flexionadas por la rodilla, es importante que las caderas estén más altas que el tórax. Se utiliza para aplicar lavados vaginales. El paciente se encuentra en decúbito supino sobre una cama o mesa inclinada, de modo, que la cabeza está a un nivel inferior que los pies. Una variedad de esta posición es aquélla en que el enfermo está en decúbito supino con el cuerpo inclinado, la cabeza más baja que el tronco y las extremidades inferiores flexionadas por la rodilla, de forma que las piernas cuelguen del extremo superior de la mesa; para ello es necesario bajar una sección ajustable que existe en los pies de la mesa.Un empleo de esta posición es, en aquellas situaciones en que es necesario que fluya sangre al cerebro como ante un síncope. Indicaciones:

· Mejora de la circulación cerebral sanguínea. · Lipotimias o síncopes. · Conmoción o shock. · Para el drenaje de secreciones bronquiales. · Evitar las cefaleas después de una punción lumbar. · Hemorragias. · Cirugía de los órganos pélvicos.

8.-POSICIÓN DE TRENDELENBURG INVERSA, ANTITRENDELENBURG O MORESTIN: Es como su nombre indica la posición contraria a la de Trendelenburg, es decir la cabeza del enfermo descansa sobre la parte mas elevada y los pies sobre la más baja. Se consigue generalmente colocando unos tacos en las patas de la cabecera de la cama suele ponerse una tabla en los pies de la cama con objeto de que no se deslice el paciente. El enfermo está inclinado en decúbito supino con la cabeza a un nivel superior que los pies. Indicaciones:

· Exploración radiográfica. · Facilita la circulación sanguínea a nivel de las extremidades. · En algunas intervenciones quirúrgicas (bocio). · En caso de problemas respiratorios. · En caso de hernia de hiato.

9.-POSICIÓN GENUPECTORAL O MAHOMETANA: También conocida con el nombre, aunque menos frecuente, de posición mahometana. El paciente adopta una posición similar a la que adoptan los mahometanos para sus prácticas religiosas. El paciente se arrodilla apoyado sobre su pecho, poniendo las caderas hacia arriba y apoyando los

hombros en la cama, así como la cabeza de forma lateral. Se emplea esta posición en los exámenes de recto y colon, así como en curaciones específicas de la zona perianal. Las rodillas estarán ligeramente separadas y los muslos perpendiculares a la cama, la cabeza estará vuelta hacia un lado y, los miembros superiores colocados en la forma que desee el paciente. Esta posición se utiliza para exámenes rectales, fundamentalmente. En esta posición, hay que prestar especial atención al paciente, por resultar una posición bastante humillante para el.

10.-POSICIÓN DE ROSER O DE PROETZ: El paciente se halla en decúbito supino con la cabeza colgando, con el objetivo de mantener el cuello en hiperextensión.Indicaciones:

· Intubación traqueal. · Exploraciones faringeas. · Reanimación cardiorespiratorias. · En ciertas intervenciones quirúrgicas (bocio). · Lavado del pelo de pacientes encamados.

11.-POSICIÓN GINECOLÓGICA O DE LITOTOMIA: La paciente se halla acostada boca arriba, con una pequeña almohada debajo de la cabeza. Las piernas colocadas sobre los estribos, los muslos están flexionados en ligera abducción mientras que las rodillas lo están mucho más. Esta posición es utilizada en ginecología para el examen manual de pelvis, vagina, recto y para la exploración de la embarazada. Se utiliza en las intervenciones quirúrgicas de los aparatos urinario y reproductor, es la posición a adoptar en el parto. La enferma se encuentra en decúbito supino, con la pelvis borde de la mesa. Las extremidades inferiores están separadas, con los muslos y piernas flexionadas. Para sostener estas extremidades existen unos soportes o estribos en los que se pueden colocar las rodillas o los pies.

Indicaciones:

· Exámenes ginecológicos (vaginal), rectales y vesicales. · Partos. · Intervenciones ginecológicas. · Lavado genital. · Sondaje vesical en la mujer. · Examen manual o instrumental de la pelvis. · Exploración de las embarazadas.

11.-POSICIONES PARA REALIZAR UNA PUNCIÓN LUMBAR: Para efectuar una punción lumbar, el paciente se coloca en decúbito lateral, con su espalda alineada al borde de la cama, muy cerca de donde el médico va a trabajar. La espalda del paciente estará recta y el cuello flexionado de forma que, al flexionar las rodillas, éstas se encuentren lo más cerca posible de la barbilla. En los niños se necesita una sujeción especial. El auxiliar de enfermería se sitúa frente al niño (que tiene su espalda alineada con el borde de la cama o mesa de exploración) y pone su brazo alrededor del cuello, levantando sus muslos con el otro brazo para que se encuentren lo más cerca posible de la barbilla, con este último brazo se sostienen las manos del niño, agarrándolas firmemente. Hay dos opciones:

1.- Sentado al borde de la camilla, con la cabeza flexionada, acercándola lo más posible, a las extremidades inferiores, para conseguir un arqueamiento de la espalda y así facilitar la visualización de los espacios intervertebrales. 2.- Tumbado en la cama, en decúbito lateral, flexionando la cabeza y miembros inferiores con el mismo objetivo que en el caso anterior. Indicaciones:

· Anestesia raquídea · Recogida de líquido cefalorraquídeo por punción En general, las posiciones básicas, que un paciente puede adoptar son: a) Posiciones del enfermo o paciente encamado no quirúrgicas:

· Decúbito dorsal, supino o anatómico · Decúbito prono o ventral · Decúbito lateral · Fowler · Sims o semiprona o inglesa b) Posiciones quirúrgicas:

· Litotomia o ginecológica · Trendelenburg · Mahometana o genupectoral. · Morestin

RIESGO DE CAÍDAS, MEDIDAS PREVENTIVAS. La prevención de caídas está directamente relacionada con la evaluación de los factores de riesgos individuales y a la instauración de las medidas apropiadas de acuerdo al riesgo detectado. Estas se relacionan principalmente con el entorno hospitalario que debe ofrecer las condiciones de seguridad necesarios. La mayoría de los accidentes ocurren en edades muy extremas (menores de 5años y mayores de 65 años) y ocurren a causas de hechos, circunstancias y condiciones ambientales que facilitan sus ocurrencia, factores que en general son prevenibles. - DEFINICIONES Caída: la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipite al individuo hacia el suelo en contra de su voluntad (OMS) Contención física: Es cualquier dispositivo, material o equipo aplicado (o puesto) cerca del cuerpo y que no puede ser controlado o retirado fácilmente por parte de la persona, y que de manera deliberada previene o pretende prevenir el movimiento de la persona a una

posición de su elección y/o un acceso normal a una parte de su cuerpo. Contención Química. Manejo farmacológico o Psico-farmacológico: se usa en pacientes agitados con alta sospecha o confirmación de patología orgánica como factor causal o incurrente. Pacientes sin datos que sugieran patología “orgánica” como factor causal o incurrente. Sujeción: empleo de sistemas de inmovilización mecánicos para el tórax, muñecas, tobillos, Factores de riesgo: Elementos o situaciones que incrementan la probabilidad de que una persona padezca una enfermedad. La prevención de caídas: Se refiere a los cuidados de enfermería que deben ser prestados para mantener cubierta la necesidad de seguridad del paciente y su entorno, mientras se encuentre en el recinto hospitalario. Medidas De prevención Generales 1. Mantener iluminación en pasillos, baños y vías de circulación (luces encendidas cuando sea necesario, reposición de ampolletas u otros insumos afines). 2. Mantener vías de circulación despejadas (no se obstaculice el fácil transito con Camillas, sillas, etc.). 3. Mantener pisos y escaleras en buenas condiciones (sin fisura o baches, etc.). 4. Mantener pisos secos en caso de humedad utilizar señalética de aviso. 5. Usar señalética para indicar pisos en desnivel o con baches. 6. mantener camas, camillas y otros dispositivos de Deambulación en buenas condiciones.

7. En caso de pacientes ambulatorios disponer de escabeles para acceder a camilla de examen cuando se requiera. 8. EL funcionario encargado del procedimiento debe asistir en todo momento a los pacientes sometido a exámenes de esfuerzo (cardiológicos, respiratorios, de sangre etc.) antes de retirarse del área debe asegurarse que el paciente pueda levantarse con ayuda y deambule con acompañante. 9. En caso de las aéreas de hospitalizados que cuenten con timbre de llamado en las unidades de pacientes, estos deben mantenerse operativos y disponibles, informando de su uso a pacientes y familiares. 10. Educar a los pacientes y acompañante y/o familiares respecto a las medidas para prevenirlas caídas al momento de hospitalizarse y/o cuando sea sometidos a procedimiento de sedación o anestesia (imagenologia, endoscopia etc.) o a exámenes de esfuerzo (cardiológicos, respiratorios, de sangre etc.,) Medidas preventivas generales en pacientes Adultos Hospitalizados Ocuparán camas con barandas las que se deberán mantener elevadas Se verificará que el freno de la cama esté puesto. Se mantendrá iluminación nocturna pasillos Asegurar al alcance del paciente, los dispositivos de ayuda como timbres, bastones, andador, etc. Objetos personales del paciente a su alcance (chata y/o urinarios) Se retirará todo el material que pueda inducir caídas como mobiliario, cables. Facilitar que el baño este accesible y con asideros según recursos o asistencia para recurrir al sanitario o bañarse. Promover el uso de ropa y calzado adecuado Sentar al enfermo en un sillón apropiado En pacientes desorientados y/o agitados se deben aplicar medidas de sujeción bajo indicación médica o de enfermería, los responsables de

aplicación y retiro son el equipo de enfermería. En el traslado a otras camas y unidades. El paciente con alto riesgo de caídas debe estar contenido. Educar a familiares y pacientes sobre prevención de caídas, especialmente si el resultado de la valoración es de alto riesgo Realizar rondas frecuentes a las habitaciones En caso de agitación psicomotora avisar al médico tratante y evaluar uso de medidas de sujeción terapéutica. Medidas preventivas generales a aplicar durante la deambulación Evitar los suelos húmedos Pasillos y salas despejadas de mobiliario, cables o líquidos Mantener al enfermo incorporado en la cama durante unos minutos antes de levantarlo para evitar o pesquisar mareos (hipotensión ortostatica) La primera levantada de pacientes post quirúrgicos, puérperas, en reposo prolongado, entre otros, debe ser siempre acompañado por personal de enfermería, kinesiología y/o familiares. Acompañar al enfermo ayudándole a caminar en caso de que lo requiera. Acompañar al paciente a realizar su aseo en caso que lo necesite. Si precisa dispositivos de ayuda como andador, muletas o bastones, será acompañado por personal de kinesiología o enfermería durante el aprendizaje. El paciente debe usar ropa y calzado adecuado (suelas de goma, ropa que permita deambular cómodamente y sin tiras que entorpezcan el caminar) Medidas preventivas generales en pacientes Pediátricos Todo el tiempo que el niño esté hospitalizado debe permanecer en su cuna. Los laterales (barandas) estarán en posición elevada. Se instruirá a los familiares para que no abandonen la habitación sin comprobar previamente que las barandas estén elevadas. Cuando sea necesario realizar una técnica en la que se que requiera que el paciente pediátrico sea transportado fuera de la cuna, este debe permanecer en compañía del personal de salud o un familiar. El paciente pediátrico NUNCA permanecerá solo en el baño Por norma interna del establecimiento, los pacientes pediátricos menores de 5 años deben permanecer con contención física cuando no esté en compañía

de un adulto. De acuerdo al “Protocolo de contención física, pacientes con alteración Psicomotora”. DISPOSITIVOS DE AYUDA Los aparatos de ayuda son una serie de elementos cuya función es favorecer la movilidad del individuo. Algunos de estos dispositivos pueden usarse con un solo brazo, mientras que otros requieren de los dos para su correcta utilización. Estos aparatos son eficaces si se prescriben en el momento adecuado y si el paciente reúne unas condiciones físicas mínimas para su utilización; de lo contrario, resultan inútiles por completo. Bastones. Los bastones sirven para facilitar la deambulación, ya que aumentan la estabilidad del paciente al incrementar la base de apoyo y disminuir la carga sobre las piernas. Son los aparatos de ayuda más sencillos y, por ello, los primeros en usarse, de ahí que sean los más rechazados por ser interpretados como un signo de ancianidad. Los bastones suelen estar hechos de madera y/o aluminio y deben tener en su base un taco de goma para evitar deslizamientos. Además, han de ser ajustables en altura: se considera como altura óptima aquélla igual a la distancia existente entre la cadera y el suelo. Además de los bastones convencionales, existen otros con varios puntos de apoyo que proporcionan mayor estabilidad porque aumentan la base de sustentación, a la vez que distribuyen mejor el peso. La forma correcta de usar el bastón consiste en agarrarlo con la mano en la que se tenga más fuerza, normalmente la derecha si el paciente es diestro, o la izquierda si es zurdo. Partiendo de la posición de parado con los pies juntos, el asistido adelantará primero el bastón, moviendo a continuación la pierna contraria. Para finalizar, se hace avanzar la otra pierna quedando de nuevo en la posición inicial. En caso de existir lesión o debilidad en alguna de las dos piernas, se agarrará el bastón con la mano correspondiente a dicha pierna. Muletas. Tienen la misma función que los bastones y se basan en el mismo principio, aunque se prefieren a éstos cuando los déficits funcionales son más importantes, ya que proporcionan mayor soporte y estabilidad. En el caso de las muletas hay que distinguir si el paciente usa una o dos:

ƒSi el paciente sólo usa una muleta, ésta se utilizará del mismo modo que el bastón. ƒSi usa dos muletas, existen tres tipos de marcha, diferenciadas entre sí según los puntos de apoyo: - En cuatro puntos: se usa cuando el paciente tiene poca fuerza en las piernas y/o falta de estabilidad. La secuencia a seguir será la siguiente: se adelanta una de las muletas; luego, el pie opuesto; se adelanta la otra muleta; y, por último, el otro pie. - En tres puntos: se usa cuando el paciente tiene toda la fuerza en una de las piernas. Se adelantan primero las muletas, moviendo después la pierna en la que se disponga de menos fuerza; por último, la otra pierna, llegando de nuevo a la posición inicial. - En dos puntos: se usa si el paciente no tiene mucha fuerza en las piernas pero sí en los brazos y, además, tiene buena estabilidad. Se adelantan simultáneamente una muleta y el pie opuesto y, a continuación, la otra muleta y el otro pie. Andadores. Están indicados cuando el individuo presenta una gran inestabilidad, bien sea por problemas musculares, de estabilidad o porque tenga miedo a caerse. El andador aumenta la base de sustentación y aporta seguridad y estabilidad al paciente Existen dos tipos: ƒAndadores con ruedas incorporadas. Facilitan el movimiento, aunque no son muy recomendables porque pueden provocar la caída del anciano. ƒAndadores sin ruedas. Dentro de este grupo distinguimos dos tipos: - Estacionarios: son aquéllos que tienen una estructura fija. El movimiento se hará adelantando primero el andador; a continuación, una de las piernas; y, por último, la otra. - Recíprocos: son aquéllos que se doblan permitiendo que un lado avance antes que el otro. Al igual que con las muletas, según la estabilidad y la fuerza que presente el paciente en sus miembros, la marcha se realizará con dos, tres o cuatro puntos de apoyo. El auxiliar de enfermería acompaña en muchas ocasiones al paciente en la deambulación. Es por ello importante que conozca las diferentes ayudas y marchas para poder valorar si la deambulación se está haciendo de la manera correcta y para ayudar al paciente a corregirla, si no fuera así.

TEMA 22. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA, SOPORTE VITAL BÁSICO. CONCEPTO DE URGENCIA Y PRIORIDAD. CARRO DE PARADA: Reposición y mantenimiento del material. La reanimación cardiopulmonar o RCP básica, es una técnica de primeros auxilios que puede ayudar a mantener a alguien con vida en caso de accidente el tiempo suficiente para que llegue la ayuda de emergencia, pero los estudios muestran que una RCP correctamente realizada, también ayuda a mejorar la calidad de la salud para las víctimas de un ataque cardíaco después del accidente y puede mejorar significativamente su recuperación. Cuándo practicar una RCP básica En primer lugar, sólo se recomienda que realices la RCP básica si se cumplen las tres condiciones siguientes. •La respiración se ha detenido por completo. •Tras tomar el pulso, no hay señales de circulación y no responde a estímulos físicos. •Eres la persona más capacitada para realizar la reanimación cardiiopulmonar. Para aplicar la RCP, lo primero que debes hacer es liberar las vías respiratorias, ya que sin una vía abierta, reanudar la respiración será imposible o muy difícil. Esto sólo es necesario para tratar una persona que sufra un atragantamiento. Si aún está consciente, la maniobra de Heimlich es la mejor manera de liberar el bloqueo de la tráquea (tráquea), pero si la persona está inconsciente, se debe evitar este método. En este caso, has de proceder a la respiración asistida y RCP como primeros auxilios

Procedimiento para RCP básica Para realizar la reanimación cardiopulmonar o RCP básica a un adulto: Antes de nada, llama al servicio de urgencias para que envíen un equipo de emergencias mientras realizas la RCP básica. De esta forma, podrás aplicar los primeros auxilios para evitar posibles daños cerebrales mientras llega la ambulancia. •Si la persona no respira, presiona su nariz cerrando las fosas nasales, de forma que las vías respiratorias de la nariz queden cerradas. Toma una bocanada de aire y colocando la boca con fuerza sobre la de la persona, exhala el aire completamente. Realiza este proceso dos veces. •Si la persona no respira ni tiene pulso, has de encontrar el punto exacto para hacer compresiones de pecho. Sigue las costillas flotantes hasta el punto donde se unen en el esternón. Una vez en el extremo inferior del externon, mide tres dedos sobre el extremo, en ese punto has de hacer la presión. Para hacer las compresiones de pecho, coloque la palma de una mano encima del externón y agarra esta mano con la otra de forma que los dedos se mantengan atrás mientras presionas.

•Realiza las compresiones de pecho. El número ideal de compresiones de pecho, es de 100 por minuto, lo que equivale a un poco menos de dos por segundo. Realiza quince compresiones de pecho seguidas, empujando enérgicamente y con firmeza el esternón, de forma que se comprima entre 4 y 5 centímetros. Después de realizar las quince compresiones de pecho, repite el proceso desde el principio. Por cada dos veces apliques la respiración artificial, realiza quince compresiones de pecho y repite el proceso hasta que vuelva a haber signos de respiración o pulso o hasta que lleguen los servicios de emergencias Verifica el pulso cada dos respiraciones y compresiones para asegurarte de que no realizas compresiones innecesarias si la persona recupera el pulso normal. Recuerda que los métodos de RCP en niños y bebés varían de los utilizados en los adultos y que el procedimiento de RCP en adultos no debe ser utilizado en bebés. EN NIÑOS en edades de 1 a 8 años. Se puede presentar daño cerebral o la muerte en unos pocos minutos si el flujo de sangre en un niño se detiene. Por lo tanto, se debe continuar con estos procedimientos hasta que los latidos y la respiración del niño retornen o llegue ayuda médica entrenada. La RCP se debe llevar a cabo si el niño tiene los siguientes síntomas: •Paro respiratorio •Ausencia de pulso •Pérdida del conocimiento Los siguientes pasos se basan en las instrucciones de la American Heart Association (Asociación Americana del Corazón): 1. Verifique si hay lucidez mental. Sacuda o palmotee al niño suavemente. Observe si se mueve o hace algún ruido. Pregúntele en voz alta "¿Estás bien?" 2. Si no hay respuesta, pida ayuda. Pídale a alguien que llame al número local de emergencias (911 en los Estados Unidos) y consiga un desfibrilador externo automático o AED (si hay disponibilidad de esta máquina). No deje al niño solo hasta que le haya practicado RCP aproximadamente por dos minutos. 3. Coloque al niño cuidadosamente boca arriba. Si existe la posibilidad de que el niño tenga una lesión en la columna, dos personas deben moverlo para evitar torcerle la cabeza y el cuello. 4. Realice compresiones cardíacas: •Coloque la base de una mano en el esternón, justo debajo de los pezones. Asegúrese de que la mano no esté en el extremo del esternón. •Mantenga la otra mano en la frente del niño, sosteniendo la cabeza inclinada hacia atrás. •Aplique presión hacia abajo en el pecho del niño de tal manera que se comprima entre 1/3 y 1/2 de su profundidad. •Aplique 30 compresiones, permitiendo cada vez que el pecho se levante completamente. Estas compresiones deben efectuarse de manera RÁPIDA y fuerte sin pausa. Cuente las 30 compresiones rápidamente: "1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, ya". 5. Abra la vía respiratoria. Levante la barbilla con una mano. Al mismo tiempo, incline la cabeza hacia atrás empujando la frente hacia abajo con la otra mano. 6. Observe, escuche y sienta si hay respiración. Ponga el oído cerca de la nariz y boca del niño.

Observe si hay movimiento del pecho y sienta con la mejilla si hay respiración. 7. Si el niño no está respirando: •Cubra firmemente con la boca la boca del niño. •Cierre la nariz apretando con los dedos. •Mantenga la barbilla levantada y la cabeza inclinada. •Dé 2 insuflaciones boca a boca. Cada insuflación debe tomar alrededor de un segundo y hacer que el pecho se levante. Dé 2 insuflaciones más. El pecho debe elevarse. 8. Continúe la RCP (30 compresiones cardíacas, seguidas de dos insuflaciones y luego repetir) durante aproximadamente dos minutos. 9. Después de aproximadamente 2 minutos de RCP, si el niño aún no presenta respiración normal, tos o algún movimiento, déjelo solo si no hay alguien más y vaya a llamar al número local de emergencias (como el 911). Si hay disponibilidad de un AED para niños, utilícelo en ese momento. 10. Repita la respiración boca a boca y las compresiones cardíacas hasta que el niño se recupere o llegue la ayuda. Si el niño comienza a respirar de nuevo por sí mismo, colóquelo en posición de recuperación. Verifique periódicamente la respiración hasta que llegue la ayuda. No se debe •Si piensa que el niño tiene una lesión de columna, empuje la mandíbula hacia adelante sin mover la cabeza y el cuello. No permita que la boca se cierre. •Si el niño tiene signos de respiración normal, tos o movimiento, NO iniciar las compresiones cardíacas, porque al hacerlo se puede causar un paro cardíaco. •A menos que se sea un profesional de la salud, NO debe verificar si hay pulso. Solo un profesional de la salud está entrenado apropiadamente para hacer esto. Cuándo contactar a un profesional médico •Si tiene ayuda, solicítele a una persona que llame al número local de emergencias (911 en los Estados Unidos) mientras otra persona comienza a administrar RCP. •Si está solo, grite fuertemente pidiendo auxilio y luego inicie la RCP. Después de aproximadamente dos minutos de practicar RCP, si no ha llegado ayuda, llame al número local de emergencias (como el 911). Usted puede llevar al niño consigo hasta el teléfono más cercano, a menos que sospeche lesión en la columna.

Urgencia es toda aquella situación que pone en peligro la vida y que requiere atención médica inmediata: Situaciones que de forma evidente exigen una actitud terapéutica inmediata: •Paro cardiorespiratorio •Taponamiento cardiaco •Rotura de un gran vaso sanguíneo •Hemorragia intraabdominal •Dificultad severa para respirar •Traumatismo importante (habrá hemorragia visible o pérdida de conciencia) •Infarto en evolución •Parto en evolución Las prioridades se establecen, por lo tanto, a partir de una comparación. Una prioridad es algo

importante frente a otras cosas y, de esta forma, recibirá más recursos o será atendido con mayor celeridad: “La salud pública será la prioridad de este gobierno”, “Si todavía no tienes casa y ya compraste un coche último modelo, creo que tienes las prioridades cambiadas”, “La empresa tiene muchos problemas, pero la prioridad es pagar los salarios adeudados”. EL CARRO DE PARADA Las posibilidades de supervivencia de una persona en parada cardio respiratoria (RCP) dependen de la concurrencia de varias circunstancias, que se han dado en llamar cadena de supervivencia. ƒLa cadena de supervivencia es el conjunto de procesos que realizados de forma ordenada, consecutiva y en un periodo de tiempo lo más breve posible, han demostrado científicamente ser eficientes para tratar a los pacientes con parada cardiaca. ƒEl carro de paradas contiene el material imprescindible para la atención inmediata del paciente en parada cardiorrespiratoria. (Grado A) ƒEl carro de parada estará subdividido por aparatos, diferenciando, si es posible, por colores. (Grado B) o Aparato Circulatorio: color rojo. o Aparato Respiratorio: color azul. o El material pediátrico convendría diferenciarlo, también por color, si es posible, utilizar el amarillo. ƒEl contenido está sistematizado: la disposición y ubicación en bandejas o cajones es similar en todos los carros con normas claras de uso, reposición y mantenimiento y reservado exclusivamente para situaciones de Urgencia Vital. (Grado B). ƒLa acumulación de material o el desorden, dificulta la accesibilidad en el momento en el que es imprescindible disponer de manera rápida del mismo. (Grado B) ƒLa experiencia en la utilización del Carro podrá dar lugar a modificaciones en su contenido que deberán ser comunicadas y aprobadas. ƒLos contenidos fijos que se establecen para el Carro de parada son: o Tablero dorsal. o Material electromédico y fungible. o Bandeja precintada de medicación. o Desfibrilador externo convencional o un DEA/DESA. o Pulsioxímetro: de tamaño reducido y portátil, es obligatorio, si no existe monitor o bien el monitor no tiene módulo de pulsioximetría. ƒEl carro de parada:

o Se ubicará en la zona estratégicamente de mayor accesibilidad., cercano a la puerta de entrada, cerca de las balas de aire, de oxígeno y de un punto de electricidad. (Grado B) o El lugar debe estar predeterminado en la unidad / área y siempre el mismo. o Deberá estar claramente señalizado mediante un pictograma en la pared contigua a donde se coloque el carro de parada. (Grado B) o En las zonas de mayor riesgo (administración de medicación como medios de contrataste, de pruebas de alergia, etc.) debe haber un carro de parada. ƒEl material debe estar siempre visible y ordenado. ƒSe recomienda para revisar el carro: hacer turnos rotatorios y realizarlos semanalmente y además siempre después de su utilización. (Grado B) ƒLa persona que lo realice firmará en la hoja de verificación de revisión y mantenimiento. Dicho registro se archivará en la carpeta destinada a este fin. ƒEs conveniente que en el carro estén los diferentes protocolos de actuación y las dosis farmacológicas. ƒTodos los profesionales deben conocer el contenido del carro. ƒLa preparación del equipo necesario facilita la intubación y previene las complicaciones. (Nivel I) EQUIPAMIENTO NECESARIO ƒCarro de parada. ƒTablero dorsal. ƒDesfibrilador Externo Semiautomático (DESA) en FV/TV o Desfibrilador Manual. FV/TV y Cardioversión. ƒMonitor Portátil. ƒPulsioxímetro. ƒBala de oxigeno portátil con caudalímetro e indicador de presión. ƒAmbú con reservorio y alargadera de oxigeno (resucitador Manual). ƒAspirador portátil. ƒBandeja de medicación. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO: 1. Revise el carro de parada los días 1 y 15 de cada mes. 2. Revise el carro de parada diariamente en unidades de críticos. 3. Revise el carro de parada de urgencias por turno.

4. Revise y reponga el material, medicamentos y aparatos después de su utilización. 5. Realice lavado de manos. con un jabón antiséptico, o utilice una solución hidroalcohólica. (Nivel I) 6. Colóquese los guantes no estériles. 7. No cambie nada de su sitio. (H-16.1) 8. Realice limpieza del carro de parada. 9. Revise y/o reponga el contenido de la bandeja superior contenga: • Monitor. • Desfibrilador Externo Semiautomático (DESA) en FV/TV o Desfibrilador Manual. FV/TV y Cardioversión. o • Ambú con reservorio y alargadera de oxigeno. • Carpeta: o Hojas de Composición del Carro de Parada. o Hojas de apertura del Carro de Parada. o Hojas de revisión quincenal del Carro de Parada. o Instrucciones de manejo del monitor. o Instrucciones de manejo de pulsioxímetro. o Instrucciones de manejo del desfibrilador manual o Instrucciones de manejo del DESA. • Tablero Dorsal (en la parte posterior del carro). • Pulsioxímetro portátil. • Aspirador manual. • Bala de oxígeno (en la parte lateral del carro). 10. Revise y/o reponga el contenido del cajón nº 1. Vía aérea y ventilación :(color azul) • Laringoscopio con palas de distintos tamaños (pequeña, mediana y grande) y palas pediátricas de diferentes tamaños. • Recambio de pilas y fuentes de luz para laringoscopio (2). • Guedel del nº 0 al 5 • Sondas de aspiración. (nº 8, 10,12 y 14). • Lubricante hidrófilo. • Mascarilla de oxígeno ventura. • Mascarilla con reservorio. • Mascarilla facial transparente. (Medianas y Grandes). • Pinzas de Magill.

• Tubos oro traqueales nº 6.5, 7, 7.5, 8, 8.5, 9, 9.5. dos de cada).en pediatría nº 3,5 ;4 ;4,5 ; 5; 5,5; 6; 6,5; 7;7,5 (Nivel IV) • Guía de intubación. • Fonendoscopio. 11. Revise y/o reponga el contenido del Cajón nº 2. Vía Cardiocirculatoria.(Color rojo) • Catéteres venosos periféricos del nº 14, 16, 18 y 20, 22, 24 cuatro de cada número. • Compresores venosos elásticos (dos). • Llaves de tres pasos. (cuatro) • Jeringas desechables de 5, 10 y 20 ml. • Sistemas de infusión de macrogotero y bombas (dos de cada). • Dos agujas intraóseas (Solo pediatria). • Desfibrilador semiautomático o manual. • Paquete de electrodos para monitorización. • Paquete de palas adhesivas. (2) • Gel conductor. • Otros: o Betadine. o Guantes. o Vendas. o Esparadrapo. • Gasas, compresas y apósitos estériles. • Fluidos: o S. Fisiológico. (2) o S. Ringer Lactato. (2) o S. Volumen.(2) o S. Glucosado 5%.(2) o S. Manitol. 20% (2) 12. Revise que el Kit de la medicación esté completo, mantenga el paquete integro y compruebe que los medicamentos fotosensibles están protegidos de la luz natural y artificial. • Adultos: ƒEn Frigorífico: o 10 amp Aleudrina 0,2mg (1ml).

o 5 amp Suxometonio 100mg (2ml). ƒKit. de Medicación: 4 amp de Cloruro Cálcico 10% , 4 viales de Hidrocortisona 100mg 2 viales de Pentotal ,6 amp de Amiodarona 2 amp de agua de inyección, 10amp de Adrenalina 1 mg 2 amp de Metilprednisolona 250mg, 5 amp de Fentanilo 0,15mg (3ml 5 amp de Atropina, 2 amp de Midazolan 15mg (3ml) Bicarbonato Sódico 8,4% 1M (250ml), 2 amp de Dopamina clh 200mg (5ML) 5 amp de Naloxona 0,4mg , 2 amp de Propanolol 5 mg ( 5ml) 2 amp de Lidocaina 5%, 2 amp de Salbutamol 0,5 mg (ml) 2 amp de Propofol 10 mg (20ml), 2 amp de Flumazenilo 1mg (10ml) 2 amp de Urapidilo 50mg Kit de medicación en pediatria 10 amp de Cloruro Cálcico 10%, 4 viales de Hidrocortisona 100mg 10 amp de atropina, 6 amp de Amiodarona 10 amp de agua de inyección, 10amp de Adrenalina 1 mg 10 amp de atropina, 10amp de bicarbonato 1M 10 amp suero fisiológico 0,9% 13. Sí se utiliza el kit de medicación, Coloque en el carro de parada el segundo kit de medicación y solicite inmediatamente a Farmacia su reposición (510103). 14. Revise el correcto estado y funcionamiento de: tabla para RCP, el fonendoscopio esfigmomanómetro, la bala de oxigeno, el caudalímetro, el pulsioximetro, el adaptador o convertidor niño/ adulto del DESA, tubo de conexión al aspirador, sondas de aspiración, el aspirador de secreciones, comprobar que el desfibrilador y el electrocardiógrafo estén conectados a la toma de electricidad. 15. Revise el funcionamiento del laringoscopio, con las distintas palas, compruebe que la bombilla se ajusta correctamente y que hay bombillas y pilas de repuesto, balón de reanimación, mascarillas, tubos de conexión a la mascarilla, caudalímetro, alargadera de oxigeno y conexiones. 16. Compruebe y actualice las fechas de caducidad de los productos. 17. Subsane de inmediato las deficiencias encontradas. 18. Compruebe que el material que requiere esterilización conserva el empaquetado íntegro y están conservados en condiciones de estricta esterilidad, sobre todo los materiales que son susceptibles de ser introducidos en el cuerpo del paciente, (tubos endotraqueales, catéteres, medicaciones, sueros, agujas, cánulas de guedel.)

19. Compruebe que todos los materiales y los fármacos poseen la fecha de caducidad y está dentro del periodo de seguridad. 20. Reponga el material caducado. 21. Verifique y reponga el número correcto de unidades del material, instrumental, envases y aparatos establecido. 22. Retírese los guantes. 23. Realice lavado de manos. con un jabón antiséptico, o utilice una solución hidroalcohólica. (Nivel I) 24. Las deficiencias encontradas y/o la reposición del material, se llevarán a cabo lo antes posible. En caso de que esto no pueda ser así, se comunicará a la Dirección de Enfermería o Supervisora de Guardia y se buscarán posibles alternativas que se comunicarán al personal de la Unidad para el caso de que fuera necesario la utilización de dicho material. 25. Cada elemento desechable utilizado en el curso de una reanimación será después sustituido, y los elementos reutilizables (palas de laringoscopio, ambú) serán debidamente limpiados, desinfectados y esterilizados si procede. 26. No tome nunca "prestado" material del carro de paradas para destinarlo a otros usos. 27. Cumplimente la Hoja de revisión quincenal y el documento para la revisión del Carro de Parada Cardiopulmonar. 28.Cumplimente la “Hoja de apertura urgente del Carro de Parada Cardiopulmonar. TEMA 23. MEDICAMENTOS, TIPOS DE MEDICAMENTOS, VÍAS DE ADMINISTRACIÓN, PRECAUCIONES PREVIAS, DURANTE Y TRAS LA ADMINISTRACIÓN. CONSERVACIÓN Y ALMACENAJE DE LOS MEDICAMENTOS. VACUNAS. Tipos de Medicamentos •Los medicamentos se clasifican en función de los efectos que producen. Existen medicamentos para calmar el dolor, combatir infecciones, mejorar la respiración o prevenir enfermedades. •Los medicamentes son compuestos químicos cuyo principal componente es el que produce el efecto curativo buscado y se denomina sustancia o principio activo. Existen diversos tipos de medicamentos, que se clasifican acorde con la acción que ejercen en el organismo

•Analgésicos Los analgésicos son aquellos medicamentos que tienen como fin aliviar o eliminar el dolor. Son utilizados por ejemplo para calmar una cefalea o eliminar molestias de cualquier tipo como las gripales. •antibiótico Son los medicamentos utilizados para combatir y eliminar las infecciones bacterianas. •vacuna Es una pequeña cantidad de virus o bacterias que se administran a una persona con el fin de que el organismo aprenda a defenderse de las mismas. Una vacuna está formada por células capaces de generar anticuerpos que provoquen una respuesta de defensa en el organismo, la cual será recordada por el organismo. La duración de los efectos de algunas vacunas se mantiene a lo largo de toda la vida, pero existen otras que es necesario renovar cada cierto periodo de tiempo como la del tétanos que debe ponerse cada 10 años. •antisépticos Son aquellos compuestos medicinales usados para desinfectar, es decir, para eliminar los virus, o bacterias presentes por ejemplo en la piel. Se aplican normalmente sobre las heridas para evitar que en ellas se propaguen los agentes infecciosos. Entre los antisépticos más conocidos están la pavidona yodada y/o agua oxigenada, los cuales se usan en todos los procedimientos quirúrgicos para evitar la aparición de infecciones. No hace falta receta para comprarlos. No obstante en la actualidad se afirma que los mejores antisépticos que se pueden usar son el agua y el jabón, ya que tienen la misma acción pero causan un menor daño al tejido. •antiinflamatorios Se distinguen dos clases dependiendo de si contienen o no esteroides. Los que no los contienen reciben el nombre de antiinflamatorios no esteroideos o AINE. Los que tienen esteroides son los corticoesteroides. Los efectos de estos medicamentos son mucho más potentes, pero sus secuelas para la salud también son mayores. •Antiinflamatorio No Esteroideo Los antiinflamatorios se usan para reducir la inflamación, calmar el dolor y bajar la fiebre. Su descubrimiento se remonta a la segunda mitad del siglo XIX, cuando tras diversas investigaciones

se puso a la venta en 1899 el ácido acetilsalicílico de manos de los laboratorios Bayer. Actualmente se utilizan otros muchos antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno o el naproxeno. Suelen administrarse para la eliminación de dolores musculares o para bajar la fiebre. Se venden sin receta médica. •Antiinflamatorio esteroideo Son los corticosteroides o corticoides. Se trata de hormonas presentes en el organismo humano, pero que producidas artificialmente se usan como medicamentos. Son antiinflamatorios muy potentes. Algunos de ellos se utilizan para actuar de forma urgente en las crisis respiratorias al eliminar la inflamación de las vías respiratorias. También se utilizan para actuar contra el propio sistema inmunitario en el caso de las enfermedades autoinmunes. Se necesita receta para comprarlos. •ANTIHISTAMÍNICOS Estos medicamentos sirven para disminuir los efectos causados por las reacciones alérgicas como estornudos, hinchazón de ojos y picores. Su forma de actuar es impidiendo los efectos provocados por la histamina, la cual se genera en estos casos. Algunos de los principios activos con efecto antihistamínico son la ebastina o la fexofenadina. Como efecto secundario de muchos antihistamínicos esta la somnolencia que producen. Depende del caso, pero muchos de ellos se pueden comprar sin receta médica. •ANESTÉSICO Son compuestos medicinales utilizados para provocar la insensibilización de una o más partes del cuerpo. Existen anestesias generales que ejercen sus efectos en todo el cuerpo y provocan un estado de inconsciencia en el paciente. Otros analgésicos actúan en zonas localizadas como los usados para extraer una muela. La cocaína, por ejemplo, fue utilizada como anestésico local hasta ser descubiertos sus efectos secundarios. Para comprarlos es necesaria una receta médica. •ANTIDEPRESIVO Es un medicamento utilizado para combatir los síntomas provocados por una depresión. Normalmente se toman en forma de pastillas durante un tiempo prolongado, pues no ejercen sus efectos de forma inmediata. Fueron descubiertos hacia mediados del siglo XX, mientras se intentaba tratar la tuberculosis. Deben ser recetados y pueden llegar a generar dependencia. Sólo se pueden adquirir con receta médica.

•DIURÉTICOS Los diuréticos son medicamentos que tienen como fin favorecer la expulsión de orina. También se considera diuréticos a otras sustancias no medicamentosas que producen el mismo efecto como algunas infusiones. Entre los principios activos con efecto diurético está la metolazona. En muchos casos se recetan estos medicamentos para reducir la tensión arterial o evitar la retención de líquidos. Muchos de ellos se pueden comprar sin receta médica. •LAXANTES Estos medicamentos se utilizan para favorecer el tránsito intestinal y ayudar a la expulsión de residuos. Al igual que en el caso de los diuréticos, existen bebidas o comidas no medicamentosas que tienen el mismo efecto como determinadas frutas. Son conocidos por ejemplo los que se aplican en forma de supositorio. La utilización de estos medicamentos suele deberse a la presencia de problemas de estreñimiento. La mayoría se pueden comprar sin receta médica. •BRONCODILATADOR Son medicamentos que dilatan o aumentan el tamaño de las vías respiratorias con el fin de facilitar el proceso de respiración. Suelen ser utilizados por las personas asmáticas para aliviar las dificultades respiratorias provocadas por el estrechamiento de los canales por los que debe pasar el aire. Suelen administrase en forma de inhaladores. Muchos de ellos tienen efecto inmediato y son aplicados en los momentos en que se presentan las dificultades respiratorias. Muchos de ellos se pueden comprar sin receta médica. •ANTIPIRÉTICO Son los medicamentos utilizados con el fin de disminuir la fiebre o temperatura corporal. El paracetamol y el ácido acetilsalicílico tienen además de efectos analgésicos, efectos antipiréticos. Se considera que existe fiebre cuando la temperatura corporal es superior a 37º. Es un signo de la presencia de agentes infecciosos, pues la temperatura sube porque el organismo intenta defenderse de ellos. No suele ser necesaria una receta para su adquisición. •ANTIFÚNGICO Es una clase de medicamentos destinados a combatir las infecciones provocadas por hongos desarrolladas en la parte externa o interna del cuerpo humano. Algunos de las sustancias activas más conocidas utilizadas con este fin son el fluconazol y el miconazol. En muchos casos se presentan en forma de cremas que se aplican directamente sobre la

piel, si la infección se sitúa en ella. Pero también se administran en pastillas. La mayoría se venden sin necesidad de presentar ninguna receta médica. •VIAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS •VIA ORAL El medicamento se introduce en el organismo a través de la boca y se absorbe en el tubo digestivo. Es una vía muy fácil de utilizar y muy cómoda. Variedades: En la vía sublingual, el medicamento se coloca debajo de la lengua para que se absorba rápidamente. En la vía bucal, el medicamento se coloca entre las encías donde se va disolviendo por acción de la saliva; Existen diferentes formas farmacéuticas que se administran por vía oral: Preparados sólidos Cápsulas . Comprimidos . Grageas .. Preparados líquidos Jarabes . Elixires .. Suspensiones .

•VIA INTRAMUSCULAR El medicamento se introduce dentro de un músculo a través de una aguja. El músculo, al estar muy irrigado por vasos sanguíneos, permite que el medicamento pase rápidamente a la sangre. Es una vía alternativa para aquellos medicamentos que no se absorben por vía oral o para personas que no pueden colaborar en la ingesta. Algunas veces es dolorosa y siempre la debe administrar un profesional experimentado y cualificado. •VIA INTRAVENOSA El medicamento se introduce directamente en el torrente sanguíneo. Es la vía más rápida en la aparición de los efectos del medicamento. Hay diferentes métodos de administración, unas veces se hace muy lentamente y de manera

continúa, como puede ser el caso de los “sueros” (fluidoterapia). En otras, la administración dura sólo un cierto tiempo, como la administración rápida en “bolo” o la administración en perfusión “gota a gota” en unos 15-30 minutos. Es muy importate que sea realizado por personal cualificado, ya que pueden aparecer complicaciones si no se hace correctamente o si no se mantienen la condiciones de asepsia para evitar infecciones •VIA SUBCUTÁNEA El medicamento se introduce a través de una aguja fina en el tejido que tenemos debajo de la piel. Allí se va liberando lentamente al torrente sanguíneo. La insulina y las heparinas son un ejemplo. Es una vía relativamente cómoda y poco molesta, porque en esta zona no existen muchas terminaciones nerviosas. Existen zonas más o menos utilizadas segun el tipo de medicamento. Es imprescindible una correcta asepsia. El paciente se la puede auto inyectar tras un periodo de entrenamiento previo con un experto. •VIA INHALATORIA Los medicamentos se introducen directamente en los pulmones realizando una inhalación. El efecto es muy rápido y se utilizan dosis muy bajas. En muchas ocasiones existe un desconocimiento de los mecanismos para realizar correctamente las inhalaciones por lo que su efecto queda mermado. Existen tres tipos de medicamentos para la administración inhalada: los aerosoles, los nebulizadores ylos dispositivos de polvo seco. Muchas veces los aerosoles se utilizan con cámaras especiales de inhalación para facilitar su administración •VIA TRANSDERMICA El medicamento se introduce en el organismo por absorción transdérmica (a través de la piel) mediante la aplicación de parches.. Se deben colocar de la manera siguiente: Elija un lugar con poco bello Limpie y seque la zona elegida Retire las películas protectoras procurando no tocar el interior Pegue el parche y presiónelo Evite zonas húmedas o expuestas al calor y los roces

Realice una rotación del lugar donde se colocan los parches •VIA NASAL El medicamento se introduce en el organismo a través de las fosas nasales. El medicamento administrado por esta vía pretende, generalmente, conseguir un efecto inmediato y local. La mayoría tiene como propósito aliviar la congestión nasal. Método para utilizar adecuadamente los aerosoles nasales: El paciente debe estar sentado y con la cabeza ligeramente inclinada hacia atrás. Introducir la punta del envase dentro del conducto nasal y tapar el orificio contrario con la otra mano. Iniciar una inspiración profunda y apretar en el centro del envase de forma enérgica para que salga la nebulización. Mantener el envase en posición vertical, realizando una aplicación en cada fosa nasal. Mantener la cabeza echada hacia atrás durante unos instantes, hasta que note el efecto del medicamento. Pasados unos minutos, suénese la nariz para expulsar la mucosidad. •VIA OFTALMICA Se utilizan siempre para tratar afecciones oculares. La apertura del envase hace que se pierda su esterilidad, por lo que una vez abierto se ha de desechar a los siete días. Tanto en el caso de las pomadas como en el de las gotas es importante que la punta del aplicador no llegue nunca a tocar el ojo. Método para aplicar gotas oftálmicas: El paciente ha de estar sentado y mirando hacia arriba Bajar el párpado inferior con el dedo. Dejar caer una gota en el saco conjuntival inferior. Presionar suavemente la punta nasolacrimal con un pañuelo para prevenir la absorción del medicamento y su paso a la sangre. Indicar al paciente que parpadee una o dos veces y que después mantenga los ojo cerrados una instantes. Utilizar un pañuelo para retirar el exceso de líquido •VIA ÓTICA El medicamento se introduce en el conducto auditivo. Las gotas óticas se utilizan, principalmente, para el tratamiento de infecciones, como anestésico o para desprender o reblandecer la cera del

canal auditivo. Método de aplicación de las gotas óticas El paciente debe estar estirado y con la cabeza apoyada del lado no afectado. En adultos: estirar de la oreja hacia arriba y hacia atrás. En niños: se tira de la oreja hacia abajo y hacia atrás. Poner las gotas (en algunas ocasiones se calientan entre las manos previamente). Evitar que la punta del aplicador toque la oreja para que no se produzca la contaminación del medicamento. Indicar al paciente que permanezca en esta posición durante unos instantes •VIA TÓPICA El medicamento se aplica directamente sobre la piel. La aplicación tópica de geles, pomadas y cremas tiene como objetivo proteger la piel, prevenir la sequedad y tratar diversas afecciones dermatológicas. Algunas veces, estos preparados contienen medicamentos que se absorben y pasan al torrente circulatorio. Método de aplicación Limpiar la zona con agua y jabón. Extender una pequeña cantidad sobre la piel hasta su total absorción. No friccionar. Es muy importante cerrar bien el tubo de crema o loción para evitar contaminaciones y alteraciones del producto. Algunos de estos productos deben guardarse en el frigorífico, otros en un lugar fresco y seco, lejos de focos de calor. Si no se utilizan guantes, deben lavarse las manos posteriormente •VIA RECTAL El medicamento se introduce en el organismo a través del orificio rectal. Los supositorios son una forma farmacéutica que consigue una distribución del medicamento a todo el organismo a través de su absorción rectal., se aplica como vía alternativa cuando el paciente no puede tomar la medicación por vía oral, a causa de la presencia de vómitos o bien por su corta edad (lactantes y niños). También existen supositorios con los que se pretende ejercer una acción local, como estimular la defecación. Método: Colocar al paciente estirado del costado derecho.

Introducir el supositorio a través del esfinter muscular del ano, hasta su penetración total. Indicar al paciente que permanezca en esta posición durante unos instantes. •VIA VAGINAL El medicamento se introduce en el organismo a través del canal vaginal. Se utilizan principalmente para el tratamiento de infecciones o inflamaciones vaginales. Método: Colocar a la paciente estirada de espaldas, con las rodillas dobladas y los pies en la cama (posición de parto). Supositorios vaginales: Colocar el supositorio en le aplicador. Cremas y pomadas: colocar al aplicador y apretar el tubo donde se encuentra el medicamento. Colocar al aplicador en la vagina con un movimiento hacia abajo (hacia el recto) y después en horizontal hacia el interior. Poner un compresa pequeña. Se recomienda a la paciente que se aplique la medicación cuando se haya metido en la cama y no se tenga que levantar. Evitar el uso de tampones. ADMINISTRACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS: PRECAUCIONES PREVIAS DURANTE Y TRAS LA ADMINISTRACIÓN DE UN FÁRMACO 1. Administrar el fármaco correcto: parece bastante sencillo, pero cuando se están realizando varias tareas a la vez, aumenta el riesgo de confundir un medicamento con otro. Además, muchos fármacos tienen nombres similares. Para evitar errores, tómese el tiempo necesario para comprobar el nombre de cada fármaco que usted administra con los registros de administración de medicamentos. En caso de que tenga dudas sobre un medicamento, aclárelas. 2. Administrar el fármaco al paciente correcto: compruebe siempre la identificación del paciente. No pregunte «¿Es usted el señor Campos?», es posible que conteste sí sin haberle entendido o incluso que haya dos señores Campos. Recuerde que preguntar a un niño pequeño su nombre no es la forma más correcta de verificar. 3. Administrar la dosis correcta: son varios los factores que influyen en la cantidad necesaria para alcanzar una dosis terapéutica, entre ellos la edad, el sexo... Debe comprobar dos veces la dosis farmacológica presente con la dosis que está a punto de administrar. 4. Administrar el fármaco por la vía correcta: algunos pacientes cometen el error de partir o masticar tabletas con protección entérica. De igual modo aplastar una tableta o cápsula de acción retardada permite que se absorba a la vez

una elevada cantidad de fármaco. La vía parenteral exige prestar una mayor vigilancia. Los medicamentos parenterales actúan tan rápido que un error puede resultar muy nocivo, incluso letal. 5. Administrar el fármaco a la hora correcta: las concentraciones terapéuticas en sangre de muchos medicamentos dependen de la constancia y regularidad de los tiempos de administración. Una forma de evitar errores asociados con las horas de administración es consultar el manual de protocolos farmacológicos del hospital. 6. Educar al paciente sobre el fármaco que se le va a administrar: aproveche cada oportunidad que tenga para educar al paciente y a su familia sobre la medicación prescrita. Resalte la necesidad de una administración constante y oportuna, y asegúrese de que ellos comprendan la importancia que tiene tomar la medicación durante todo el tiempo que dure el tratamiento. Dé al paciente instrucciones escritas. 7. Obtener una historia farmacológica completa del paciente: conocer todos los fármacos que está tomando su paciente puede ayudarle a garantizar su seguridad. Pregunte si lo está tratando más de un médico, incluidos el dentista y el psiquiatra. No olvide comprobar si el paciente está tomando fármacos sin receta. Tenga en cuenta la ingesta de alcohol y si fuma o no. 8. Averiguar si el paciente tiene alguna alergia medicamentosa: debe distinguir también entre reacciones adversas y alérgicas. Una reacción adversa es un efecto farmacológico no deseado. El efecto puede ser incontrolable, problemático o peligroso. Una reacción alérgica es una respuesta física desfavorable ante un efecto químico, no farmacológico. 9. Ser consciente de posibles interacciones farmacológicas o de fármaco/alimento: no podemos enumerar aquí todas las posibles interacciones medicamentosas o entre fármacos y alimentos, pueden producirse muchas. La cuestión es que usted debe ser consciente del peligro y valorar el riesgo que corre su paciente, realizando una detallada historia y controlándole estrechamente. 10.Anotar cada medicamento que se administra

¿Cual es la manera correcta de almacenar los medicamentos? El almacenamiento es conservar la calidad del medicamento desde su ingreso, permanencia en la farmacia, y su distribución posterior de modo que llegue al paciente en las mejores condiciones para su uso. Conservar no es sólo tener un depósito donde se guardan los medicamentos Aspectos que debes considerar: · Verifica que los envases y envolturas estén bien cerrados y sellados antes de guardar los medicamentos. · Por ningún motivo retires la etiqueta original de la caja o envase para evitar entregar una medicina por otra. · Recuerda que debes colocar los medicamentos en un lugar que esté fuera del alcance de los niños.

· Pon los medicamentos en estantes, ordenados alfabéticamente y/o en grupos de acuerdo a su efecto farmacológico, lo más importante es no tener el medicamento en contacto con el suelo. · Las sales de rehidratación que vienen en sacos de 500 bolsitas no debes colocarlas una sobre la otra porque el peso hará que se endurezca formando una masa compacta que no se disuelve. · Si conservamos tabletas en un pote, como la Cloroquina que a veces viene en envases de 1000 tabletas, asegúrate que esté vacío antes de añadirle las nuevas porque puede ser que tengan otra fecha de vencimiento. Además rectifica en la etiqueta del envase la nueva fecha de vencimiento. · No retires unas bolsitas con cristales que vienen en los envases donde vienen las tabletas o cápsulas ya que absorben la humedad que entra al abrir el envase. Sin ellas las pastillas o cápsulas se humedecerán y se pegaran unas con otras o se acelerará su descomposición provocando que el medicamento se malogre antes de llegar a su fecha de vencimiento. · Si tienes pastillas sueltas y las quieres colocar en un envase, verifica que esté limpio y seco, luego colócale una etiqueta donde especifique el nombre del medicamento que estas colocando y la fecha de expiración. · No guardes los medicamentos en bolsas de papel. · Coloca las cremas, pomadas y ungüentos en cajas para protegerlas del calor, tanto en el almacén como en la farmacia. · Si el calor es demasiado fuerte guarda los supositorios en la refrigeradora. · Los medicamentos más antiguos deben ir en primera fila para llevarlos a la farmacia primero, de tal manera que se irán utilizando aquellos que vencen antes. Es necesario elegir un espacio apropiado para guardar los medicamentos, lo mejor es un lugar limpio con sombra, de fácil acceso, alejado de la cocina o de cualquier fuente de calor. Se debe elegir un lugar no expuesto a inundaciones, protegido de la luz y/o humedad. El almacén debe tener una buena ventilación, es decir tener un lugar con entrada y salida de aire. Debe de tener puertas y ventanas reforzadas para proteger de la luz solar directa. Cubre todas las ventanas con mallas o tela metálica para evitar robos. La temperatura debe ser adecuada dentro del almacén, para eso hay formas de mantener fresco el ambiente: a. Evita el calor del sol, conservando el almacén sombreado y aislado. b. Libra el almacén del calor mediante ventilación. 2. ¿Como conservar los medicamentos? · La luz y el calor aceleran la descomposición de un medicamento. · La humedad (agua) también deteriora los medicamentos, ya que favorece el crecimiento de hongos y otros microbios. · El polvo y el humo, favorecen a que el medicamento se malogre.

Para evitar esto es muy importante observar si hay cambios en el aspecto de los medicamentos que permiten reconocer si se encuentran en mal estado Por cambios en el olor: Algunos medicamentos cambian de olor cuando se malogran. Para darse cuenta es necesario identificar el olor del medicamento descompuesto. Por ejemplo: el Acido Acetil Salicílico (aspirina) malogrado tiene olor a vinagre. Cambio de color o aparición de manchas: Hay que desechar cualquier medicamento que cambie de color o se halle manchado. Ejemplo: La tetraciclina malograda se vuelve marrón, el sulfato ferroso malogrado presenta manchas marrones. Fraccionamiento o resecamiento: Cuando una tableta se desmenuza ya no es útil, pues está malograda como en el caso de las vitaminas. Humedecimiento: Cuando una sustancia capta humedad o libera la que tiene en su composición es que se ha deteriorado, por ejemplo las sales de rehidratación oral que se han convertido en masa, ya no sirven, esto también puede ocurrir en las cápsulas cuando se pegan unas con otras, supositorios, óvulos y cremas etc. En un medicamento inyectable si observamos partículas, líquido turbio o no tiene su color habitual. ANTE LA DUDA ES MEJOR NO USAR LOS MEDICAMENTOS VACUNAS. CÓMO FUNCIONAN LAS VACUNAS Las vacunas le "enseñan" al cuerpo cómo defenderse cuando los microorganismos, como virus o bacterias, lo invaden. •Las vacunas lo exponen a una cantidad muy pequeña y muy segura de virus o bacterias que han sido debilitados o destruidos. •Su sistema inmunitario aprende luego a reconocer y atacar la infección si está expuesto a ella posteriormente en su vida. •Como resultado de esto, usted no resultará infectado o puede tener una infección más leve. Ésta es una forma natural de hacerle frente a las enfermedades infecciosas. Actualmente, están disponibles 4 tipos diferentes de vacunas: •Las vacunas de virus vivos usan la forma del virus debilitada (o atenuada). La vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola (triple viral) al igual que la vacuna contra la varicela (viruela) son ejemplos de este tipo. •La vacuna elaborada con microbios muertos (inactivada) se hace de una proteína u otros pequeños fragmentos tomados de un virus o bacteria. La vacuna antigripal es un ejemplo. •Las vacunas toxoides, como las vacunas antidiftérica y antitetánica, contienen una toxina o químico producido por la bacteria o virus. Estas vacunas hacen que uno sea inmune a los efectos dañinos de la infección en lugar de la infección en sí. •Las vacunas biosintéticas contienen substancias artificiales que son muy similares a

pedazos de virus o bacterias. La vacuna conjugada Hib (Haemophilus influenzae tipo B) es un ejemplo. POR QUÉ NECESITAMOS LAS VACUNAS Durante unas semanas después de que nacen, los bebés tienen alguna protección contra microbios que les causan enfermedades. Esta protección se transmite de la madre a través de la placenta antes del nacimiento. Después de un corto tiempo, esta protección natural desaparece. Las vacunas ayudan a proteger contra muchas enfermedades que solían ser mucho más comunes. Los ejemplos abarcan tétanos, difteria, paperas (parotiditis), sarampión, tos ferina (tos convulsiva), meningitis y poliomielitis. Muchas de estas infecciones pueden causar enfermedades serias o potencialmente mortales y pueden llevar a discapacidades de por vida. Gracias a las vacunas, todas estas enfermedades ahora son infrecuentes. SEGURIDAD DE LAS VACUNAS A algunas personas les preocupa que las vacunas no sean seguras y que puedan ser dañinas, especialmente para los niños. Estas personas pueden solicitarle al médico que espere o, incluso, pueden optar por no aplicar la vacuna. Sin embargo, los beneficios de las vacunas superan con creces los riesgos. Los estudios científicos han mostrado que las vacunas y sus componentes, como el conservante tiomersal, no causan autismo ni el trastorno de hiperactividad y déficit de atención (THDA). Con base en estos estudios, la Academia Estadounidense de Pediatría (American Academy of Pediatrics), los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention), al igual que el Instituto de Medicina (Institute of Medicine) concluyen que los beneficios de las vacunas superan los riesgos. Información adicional acerca de los riesgos: •Contraer la infección real a partir de las vacunas: a menos que el sistema inmunitario de una persona se debilite, es improbable que la vacuna le produzca la infección. Las vacunas, como la del sarampión, las paperas, la rubéola, la varicela y la antigripal en aerosol nasal, contienen virus vivos pero debilitados y no las deben recibir las personas con sistemas inmunitarios débiles. •Reacciones alérgicas: tales reacciones son infrecuentes y son por lo general a una parte (componente) de la vacuna. •Peligro de vacunas de virus vivos: ciertas vacunas de virus vivos pueden ser peligrosas para el feto de una mujer embarazada. Estas abarcan: la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola (triple viral), la vacuna contra la varicela y la vacuna antigripal en aerosol nasal. Para evitar daño al bebé, las mujeres embarazadas no deben recibir ninguna de estas vacunas. El médico le puede indicar el momento adecuado para recibirlas. VACUNAS COMUNES: •Vacuna contra la varicela •Vacuna DTPa •Vacuna contra la hepatitis A •Vacuna contra la hepatitis B •Vacuna Hib •Vacuna contra el VPH •Vacuna antigripal •Vacuna antimeningocócica •Vacuna triple viral •Vacuna antineumocócica conjugada

•Vacuna antineumocócica de polisacáridos •Vacuna contra la polio •Vacuna contra el rotavirus •Vacuna Tdap •Vacuna antitetánica TEMA 24. ATENCIÓN Y CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN: Concepto, Factores de riesgo. Localización. Etiología. Medidas de prevención. Movilización y cambios posturales. “La UPP es una lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros”. Se pueden distinguir dos tipos de presiones: - Presión directa: es la ejercida de forma perpendicular. - Presión tangencial: es la ejercida en sentido contrario al desplazamiento del paciente sobre un plano duro. Este tipo se conoce también como “fuerzas de cizallamiento”. Factores de riesgo: Se han dividido en permanentes y variables. - PERMANENTES: Son aquellos que no admiten mejoría y acompañan naturalmente a las personas durante su vida: o Edad. o Capacidad física mermada. - VARIABLES: Son los que admiten evolución a lo largo del tiempo. A su vez dentro de los variables se han establecido tres grupos que son: o Fisiopatológicos. Son aquellos originados como consecuencia directa de los problemas de salud. o Derivados del tratamiento médico. o Derivados de los cuidados y de los cuidadores CAUSAS Las UPP se producen como consecuencia del aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente (hueso) y otro generalmente externo a él (sillón, cama, etc). La presión capilar máxima se cifra en torno a los 20 mmHg y la presión tisular

media se cifra clásicamente entre los 16-33 mmHg. Presiones superiores ejercidas sobre un área concreta, durante un tiempo prolongado, desencadenan un proceso isquémico que si no se revierte a tiempo origina la muerte celular y su necrosis. En la formación de las úlceras por presión parece tener más importancia la continuidad en la presión, incluso aunque esta sea moderada que la intensidad de la misma, ya que la piel puede soportar presiones elevadas, pero sólo durante cortos periodos de tiempo. Esto fue ratificado por Kosiak, (1.990) quien afirma que la presión y el tiempo son inversamente proporcionales, esto es, para producir la lesión, a mayor tiempo se necesita menor presión. Pero no sólo la presión está detrás del origen de las úlceras por presión como hemos visto en la definición, sino que las fuerzas tangenciales o de cizallamiento origina una angulación en los vasos sanguíneos locales, produciendo hipoperfusión e hipoxia. Además existen otros factores que pueden ser coadyuvantes, predisponentes o favorecedores de la aparición de las UPP. Entre los muchos existentes, vamos a destacar como los más importantes: • La edad. • La incontinencia urinaria y/o fecal. • La disminución de la sensibilidad, actividad y/o movilidad. • El dolor. • La presión arterial baja. • Los déficits nutricionales. • Las cifras de hemoglobina baja. • Tratamientos con: analgésicos, sedantes, citostáticos, corticoides, etc. • Patologías asociadas como diabetes, cáncer, alteraciones vasculares, etc. GRADOS

AFECTACIÓN

OTRAS CARACTERÍSTICAS

GRADO I

EPIDERMIS ÍNTEGRA

Color rojo-rosado. En pieles oscuras presenta tonos rojos, azules o morados. Hiperemia reactiva > 24 horas. El eritema se mantiene aún bajo la presión de los dedos.

GRADO II

EPIDERMIS y DERMIS

Flictenas o vesículas. Descamación y grietas.

GRADO III

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

Bordes definidos Proceso necrótico Puede haber exudado seroso-sanguinolento. Pueden aparecer tunelizaciones y cavernas.

GRADO IV

MÚSCULO. SE PUEDEN ALCANZAR ARTICULACIONES

Tejido necrótico y exudado abundante. Pueden aparecer tunelizaciones y cavernas.

En ocasiones, solo al retirar la placa de tejido necrótico, somos capaces de valorar el estadio en que se encuentra la úlcera. No existe una regresión en el estadiaje de las úlceras en su evolución favorable. 14 Úlceras por

Presión y Heridas Crónicas Es decir una U.P.P estadio IV, que evoluciona favorablemente, no pasa a ser grado III, grado II, etc., hasta su curación. Por tanto seguirá siendo U.P.P grado IV con las características definitorias que consideremos oportunas (con tejido de granulación, libre de esfacelos, etc.). Valoración del riesgo de padecer úlceras por presión Existen multitud de escalas para valorar el riesgo de padecer UPP (EVRUPP). Las más conocidas en nuestro entorno son: Norton, Braden, Knoll, Nova, etc. Aunque todas ellas utilizan parámetros similares para evaluar el riesgo, solamente algunas escalas han sido correctamente validadas y sus valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo (VPP y VPN) están dentro de los limites aceptados por la comunidad científica, entre ellas hemos elegido la escala de Braden por ser la más utilizada en nuestro entorno y la recomendada por la Conselleria de Sanitat (Escalas e instrumentos para la valoración en Atención Domiciliaria de Josep Adolf Guirao Goris; Juan Gallud y editada por la Conselleria de Sanitat). Como hemos mencionado anteriormente, todas ellas analizan ítems similares, para evaluar el riesgo. De entre ellos la literatura científica destaca como más importantes la incontinencia (humedad), el estado neurológico y el estado nutricional de nuestros pacientes, pero aún y siendo los más importantes, no son los únicos factores predisponentes, y por eso no hay que olvidar factores que sin estar incluidos en las EVRUPP, también colaboran en la aparición de las UPP como pueden ser: • Diabetes. • Edad > 70 años. • Obesidad o caquexia. • Tratamiento con corticoides, citostáticos o anticoagulantes. • Analgesia y/o sedación. PREVENCIÓN DE LAS UPP Metodología de la profilaxis La metodología descrita a continuación se aplicará de forma sistemática a todos aquellos pacientes con alteración de la actividad/movilidad. 1) A todo enfermo con alteración de la actividad/movilidad se le aplicará la Escala de Braden (Tabla 6) al ingreso en la unidad para valorar el riesgo de desarrollar UPP (Evidencia Alta) y se registrará (Evidencia muy Baja). 2) Según la puntuación obtenida se llevarán a cabo el plan de cuidados recomendado (Evidencia Moderada)

NIVELES DE RIESGO

ALTO RIESGO

≤ 12

RIESGO MODERADO

13-14

RIESGO BAJO

15-18

SIN RIESGO

≥ 19

3) Informe al paciente-familia sobre el proceso a seguir estimulando en lo posible su colaboración. 4) Registre el procedimiento realizado y las observaciones que de éste se deriven.

5) Todos los pacientes en riesgo deberían contar con un plan de cuidados escrito y personalizado, según sus necesidades (Evidencia Alta). BAJO RIESGO • Higiene cada 24h (o según necesidades del paciente) • Cambios posturales 1 vez por turno (si movilidad reducida) • Protección de las zonas de presión • Hidratación diaria + Ácidos grasos híper oxigenados (AGHO). • Cuidados habituales de sondas, drenajes, tubos, etc. • Medición del riesgo, a criterio de la enfermera. Mínimo una vez semanal. • Si presentan otros factores de riesgo importantes (edad avanzada, fiebre, ingestión pobre de proteínas, presión diastólica debajo de 60, inestabilidad hemodinámica) avance al nivel siguiente del riesgo. RIESGO MODERADO • Higiene cada 24h (o según necesidades del paciente). • Protección de las zonas de presión + colchón antiescaras • Cambios posturales cada 4 horas. • Cuidados habituales de sondas, drenajes, tubos, etc. • Hidratación cada 12h. AGHO. • Medición del riesgo, a criterio de la enfermera. Mínimo una vez semanal. • Si presentan otros factores de riesgo importantes, avance al nivel siguiente del riesgo. ALTO RIESGO • Higiene cada 12h (o según necesidades del paciente) • Protección de las zonas de presión + colchón antiescaras • Cambios posturales cada 4 horas • Hidratación por turno. AGHO • Cuidados habituales de sondas, drenajes, tubos, etc. • Medición del riesgo, a criterio de la enfermera. Mínimos una vez semanal. MANEJO DE LA HUMEDAD • USE BARRERAS PARA LA HUMEDAD • USE PAÑALES O EMPAPADORES • APROVECHE LOS CAMBIOS POSTURALES PARA OFRECERLE LA CUÑA O BOTELLA MANEJO DE LA NUTRICIÓN • INCREMENTE LAS PROTEÍNAS • INCREMENTE LAS CALORÍAS • CUIDE LA HIDRATACIÓN • SUPLEMENTE CON PREPARADOS POLIVITAMÍNICOS • SI DESNUTRICIÓN. CONSULTE CON ENDOCRINO MANEJO DE LA FRICCIÓN • NO ELEVE LA CAMA MAS DE 30º • UTILICE TRAPECIOS Y BARANDILLAS PARA FACILITAR LA MOVILIDAD • PROTEJA LOS CODOS Y TALONES DE LA FRICCIÓN

OTRAS MEDIDAS GENERALES • NO MASAJEE LAS PROMINENCIAS ÓSEAS • NO UTILICE DISPOSITIVOS TIPO DONUTS • UNA BUENA HIDRATACIÓN PROTEGE LA PIEL • EVITE EL SECADO VIOLENTO DE LA PIEL Escala de Braden - Bergstrom Se trata de un cuestionario que consta de 6 ítems. Cada ítem se puntúa de 1 (menos deseable) a 4 (más deseable), excepto el ítem “Fricción y deslizamiento” que puntúa de 1 a 3. El rango de puntuación oscila entre 6 y 23. Una puntuación de 14 o inferior indica un mayor riesgo de úlceras por presión. Los autores sugieren tener en cuenta también otros factores como la edad avanzada, mal estado funcional, fiebre, hipotensión, úlceras ya instauradas, etc. y progresar al paciente a un nivel de riesgo superior en estos casos. Cuidados específicos en la prevención de las UPP La revisión bibliográfica nos ayuda a identificar a la nutrición, la humedad (falta de higiene de la piel) y las limitaciones de movilidad como los factores predisponentes más importantes de padecer UPP, obvio es, que los cuidados han de centrarse en el control de ellos como eje fundamental de la prevención. 1. Alteración de la nutrición El objetivo de la valoración y manejo nutricional es asegurar que la dieta del individuo con riesgo de padecer úlceras por presión, o el que ya las tenga, contenga los alimentos necesarios para protegerle de padecer UPP o ayudar a su curación. En general le facilitaremos una dieta hiperproteica e hipercalórica, salvo contraindicaciones. Aporte hídrico de 30 cc/kg de peso/día. Calorías 30 - 35 Kcal/kg de peso/día. Proteínas 1 - 1.50 gr/kg de peso/día. La malnutrición es, en general, un factor primario en la disminución de la tolerancia de los tejidos a la presión, favoreciendo el proceso de formación y desarrollo de úlceras, pero no cabe ninguna duda que un exceso de peso, todos lo identificamos como un grave riesgo de aparición de UPP. En cuanto al proceso de cicatrización, es sabido que el déficit proteico interfiere en la neovascularización, síntesis de colágeno y reconstrucción de la herida. A nivel del sistema inmunitario, el déficit proteico disminuye la respuesta de los anticuerpos, la función inmune y la fagocitosis, en resumen la respuesta y la resistencia ante la infección se ven disminuidas. Por tanto una buena valoración del estado nutricional de nuestros pacientes se hace imprescindible. Una forma rápida y sencilla de hacernos una primera idea del estado nutricional del paciente sería calcular su Índice de Masa Corporal (IMC). 2. Cuidado e higiene de la piel • Objetivos del paciente. a) El paciente mostrará una piel intacta. b) El paciente y/o cuidador identificarán los factores que contribuyen a la aparición de las úlceras. c) El paciente y/o cuidador identificarán la forma de prevenir o paliar estos

factores. d) El paciente y/o cuidador identificarán los signos y síntomas que preceden a la aparición de las lesiones. • Actuaciones de Enfermería: a) Actuaciones para disminuir la presión. i. Instaurar medidas, ayudas mecánicas o personales para disminuir la presión: colchón de presión alternante, almohadillado especial de la cama, protecciones de codos, talones, etc. ii. Realizar cambios posturales frecuentes. Si es posible enseñar al paciente y/o cuidador los modos de cambiar la posición en la cama. Aprovechar los cambios posturales, en pacientes con problemas de incontinencia, para invitarle a miccionar o defecar. iii. Valorar los puntos de presión en cada cambio postural (Evidencia muy Baja). En pieles oscuras los eritemas se pueden presentar en tonos rojos, azules o morados, por tanto la valoración también podremos realizarla por palpación del calor corporal presente en la zona. b) Higiene y cuidados de la piel. • Cuidados generales: 1. Lavado de la piel con agua templada y jabón neutro o poco irritativo (Evidencia Moderada), secado exhaustivo sin fricción. 2. Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en zonas de riesgo (Evidencia Alta), con masaje ligero y de forma circular. No dar masaje en zonas de prominencias óseas previamente enrojecidas (Evidencia Moderada). 3. Aplicar crema hidratante en pieles secas. Evitar utilizar alcoholes (Evidencia muy Baja). 4. Mantener la ropa que está en contacto con la piel limpia y sin arrugas (cama, sillón). • Cuidado de la piel en pacientes portadores de sonda nasogástrica (S.N.G.): 1. Cambiar a diario el sistema de sujeción de la sonda. 2. Lavar el interior de la fosa nasal y la zona externa con suero fisiológico3. Movilizar con una ligera rotación la sonda. 4. Fijar la sonda una vez esté la piel limpia y seca. • Cuidado de la piel en pacientes portadores de sonda vesical: 1. Limpieza diaria y cada vez que precise, de genitales externos con agua tibia y jabón neutro. 2. Secado exhaustivo. 3. Aplicación de antiséptico en zona externa del contacto de sonda y uretra. 4. Alternar la sujeción de la sonda con esparadrapo en una u otra pierna, manteniendo la sonda siempre por debajo del nivel de la vejiga. • Cuidado de la piel en pacientes con oxigenoterapia continua: 1. Protección con gasa o algodón de la zona del pabellón auditivo donde reposa la goma de la mascarilla o gafas nasales. Aplicar pomada o crema o AGHO si es preciso. 2. Limpieza diaria de boca y fosas nasales. 3. Mantener constantemente humidificado el oxígeno. • Cuidado de la piel en pacientes intubados y traqueostomizados: 1. Limpieza diaria de la cavidad bucal y de la zona externa donde se fija el tubo o cánula de traqueotomía. 2. Cambiar diariamente la fijación del tubo. • Cuidados de la piel en pacientes con catéteres de larga duración: 1. Cambio de apósito cada 48h, con vigilancia por turno.

2. Limpieza y desinfección de zona de inserción. • Cuidado de la piel con pacientes incontinentes: 1. Proteger la piel, en la medida de lo posible, del contacto con heces y orina ya que aumentan considerablemente el riesgo de aparición de UPP (Evidencia Moderada). 2. Después de cada episodio de incontinencia limpiar bien la piel, según procedimiento de cuidados generales de la piel. 3. Cambio frecuente de pañal, vigilar e invitar a miccionar o defecar, en cada cambio postural y cada vez que sea preciso, mínimo una vez por turno. 4. Limpieza exhaustiva de genitales. 5. Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en pliegues enrojecidos y en dermatitis del pañal manteniendo la compresa de gasa entre los pliegues. También se puede utilizar productos barrera si se dispone de ellos. 3. Deterioro de la movilidad física • Objetivos del paciente: a) El paciente mantendrá una óptima capacidad de movilización. b) El paciente demostrará habilidades en la realización de actividades que mejoran sus limitaciones físicas. c) El paciente y/o cuidador colaborarán en el plan de cuidados establecido. • Actuaciones de Enfermería: -Fomentar mayor nivel de movilidad: 1. Proporcionar dispositivos como trapecio, barandilla en el lateral de la cama, andador, muleta, etc. 2. Levantar de la cama para deambular o levantar al sillón al menos dos veces al día (si la situación del paciente lo permite). -Fomentar la movilización en pacientes encamados: 1. Cambios posturales según plan de cuidados: por turno, cada 4 horas, (Evidencia Moderada). Su frecuencia dependerá de la superficie sobre la que reposa el paciente. 2. Realizar movilizaciones pasivas. 3. Colocar al paciente en un ángulo no superior a 30º y el mínimo tiempo posible (Evidencia Baja). No usará posición de Fowler alta. 4. Mantener al paciente en posición funcional: cuerpo alineado y extremidades apoyadas para prevenir deformidades. Utilizar las posiciones terapéuticas adjuntas. -Enseñar al paciente y/o cuidador: 1.Necesidad de los cambios posturales y la forma de llevarlos a cabo. 2.Ejercicios de fortalecimiento muscular y mejora de capacidad funcional. 3.Uso correcto de material de ayuda a la movilización (trapecio, andadores...) ETIOLOGÍA El factor causal primordial en la génesis de las úlceras es la fuerza de compresión. Ya sea fuerzas de compresión de alta intensidad por corto período o de baja intensidad por largos períodos pueden producir ulceraciones cutáneas. Son más sensibles los tejidos subcutáneos y el músculo, bastando presiones de 60-70 mmHg por 1-2 hrs para sufrir cambios irreversibles. Se debe tomar en cuenta que la presión ejercida sobre el sacro y trocánteres en las camas hospitalarias puede alcanzar hasta los 100-150 mmHg. Valores tales determinan presiones transcutáneas de 0. Efectos es mayor en los pacientes sentados. Los efectos negativos de la presión por compresión son exacerbados en presencia de

: a) Fricción : determina un daño epitelial (por ejemplo: tironeo de sábanas) b) Humedad : condicionado por la orina y deposiciones. Facilita la maceración de la piel. c) Fuerzas cortantes: son la fuerza generada por los tejidos sacrocoxígeos profundos. Pueden causar la oclusión de los vasos glúteos y/o daño mecánico de los tejidos subcutáneos. El segundo componente esencial en el mecanismo de génesis de las úlceras es la isquemia., especialmente en las prominencias óseas. La presión ejercida en dichas áreas ocluye los vasos sanguíneos. Cuando transcurre corto tiempo se manifiesta por eritema blanqueable. En períodos más prolongados, por eritema no blanqueable y posteriormente daño subcutáneo y muscular. Tratamiento. a) Sistémico: incluye - Nutrición calórico proteica adecuada. - Aporte vitamina C, Zinc. - Uso de Antibióticos por vía sistémica : solo indicado en casos de bacteremia y/o sepsis, celulitis u osteomielitis; los gérmenes más frecuentes son bacilos gram (-), enterococo y polimicrobiano. b) Medidas locales: - la indicación de antibióticos tópicos y antisépticos en controvertido. Los antisépticos locales como la sulfadiazina de plata obtuvo mejores resultados que la povidona yodada en disminuir los recuentos bacterianos en las lesiones, pero no superior que la irrigación con suero fisiológico. No se recomienda la aplicación tópica de povidona ya que disminuye la posibilidad de cicatrización por poseer un efecto tóxico sobre los fibroblastos. - Eliminar el tejido necrótico: promueve la cicatrización y previene la infección. Cuando está cubierta por una escara dura, se sugiere una evaluación para un debridamiento quirúrgico. - El uso de apósitos especializados, como los de poliuretano (Tegaderm) o de hidrocoloide (Duoderm) facilitan la cicatrización cuando se aplican sobre úlceras superficiales limpias y sin tejido necrótico. Acumulan líquido seroso sobre la herida y permite la inmigración de células epiteliales. No tienen utilidad sobre úlceras profundas. CAMBIOS POSTURALES Concepto y utilidad de los cambios posturales. Los cambios posturales hacen referencia a las diferentes posiciones que debe adoptar el cuerpo y a la necesidad de alternarlas continuamente para la prevención de complicaciones posteriores. El objetivo de los cambios posturales es conseguir una buena alineación de todas las partes del cuerpo y una distribución uniforme del peso corporal. Normalmente, se indican en pacientes encamados. Los cambios posturales tienen distintas utilidades. Entre ellas, destacamos las siguientes: Prevención de úlceras por presión (UPP) o por decúbito: como vimos en el módulo 3, las úlceras por decúbito son aquellas lesiones de la piel que aparecen como consecuencia de la presión prolongada de algunas partes del cuerpo sobre un plano duro y suelen aparecer, con mayor frecuencia, en las prominencias óseas. Estas úlceras pueden evitarse mediante los cambios posturales, ya que éstos favorecen que los puntos de

presión vayan cambiando de unas zonas a otras. Mantener el buen estado del sistema músculo - esquelético: evitan la rigidez articular y la flacidez muscular. Favorecer la función cardiovascular y respiratoria: la inmovilidad prolongada puede facilitar la acumulación de secreciones, la aparición de trombos circulatorios, etc. El cambio postural puede prevenir o, al menos, retrasar la aparición de estas complicaciones. Prevenir complicaciones genitourinarias y digestivas: el estreñimiento se ve favorecido por la falta de ejercicio debido a la inmovilidad, ya que ésta provoca una disminución de la motilidad intestinal. Por otra parte, el encamamiento prolongado y el uso de pañales que esto conlleva favorece la aparición de infecciones urinarias, así como de hongos y erupciones cutáneas. Normas generales para realizar cambios posturales. Existen una serie de normas generales a tener en cuenta a la hora de poner en práctica los cambios posturales en el paciente. Éstas son: ƒLos cambios posturales deben realizarse a intervalos de tiempo concretos para que resulten eficaces. - En pacientes encamados, son necesarios cambios posturales cada 2-3 horas. - En pacientes sentados, se deben hacer movilizaciones cada 1-2 horas. Si el paciente las puede realizar por sí mismo, se le enseñará cómo hacerlas para que las lleve a cabo cada 15 minutos. ƒEs necesario conocer si existen limitaciones en la movilidad del anciano. ƒAl cambiar de posición, las articulaciones deberán moverse en toda su extensión. ƒLas articulaciones se posicionarán en ligera flexión. ƒEl momento de la realización de los cambios posturales es el óptimo para valorar el estado de la piel y ver si existe enrojecimiento o no en alguna de las prominencias óseas. También es un momento idóneo para hacer masajes mediante movimientos circulares y siempre a favor del retorno venoso para favorecer el riego circulatorio. MOVILIZACIÓN Posiciones y medidas correctoras para UPP. El paciente encamado puede presentar distintas posiciones; para cada una de ellas existen una serie de medidas correctoras que tienen como fin potenciar la protección de la piel y evitar la aparición de úlceras por presión o por decúbito. Posición de decúbito supino. Descripción de la posición. – – – – –

El cuerpo del paciente reposa sobre la espalda. La cabeza y hombros quedan ligeramente elevados. Los brazos alineados a lo largo del cuerpo. Las caderas rectas. Los pies en ángulo recto.

Medidas correctoras. Las almohadas se colocarán en los siguientes lugares: – Debajo de la cabeza y hombros.

– Debajo de la curvatura lumbar. – Debajo del muslo para la flexión de las rodillas. – En la zona externa del muslo para evitar su rotación. Posición de decúbito lateral. Descripción de la posición. – El cuerpo del paciente reposa sobre uno de los lados. – Las rodillas y caderas quedan ligeramente flexionadas: la extremidad de arriba más flexionada que la de abajo. – Pies en ángulo recto. – Cabeza y cuello alineados con el tronco.

Medidas correctoras. Colocar almohadas en los siguientes lugares: – Debajo de la cabeza. – Debajo del brazo para que la mano no quede colgando. – Detrás de la espalda para evitar un deslizamiento hacia atrás. – Entre las piernas para evitar que se produzcan roces entre ambas. Posición de decúbito prono. Descripción de la posición. – El cuerpo del paciente reposa sobre el pecho y se acentúa la curvatura lumbar. – Los dedos de los pies descansan sobre la cama. – La cabeza está vuelta de lado y ligeramente flexionada. Medidas correctoras. Los lugares donde se colocarán las almohadas son: – Debajo de la cabeza. – Debajo del abdomen: prevenimos así la hiperextensión de la curvatura lumbar, la dificultad respiratoria y, en el caso de las mujeres, una compresión de las mamas. – Dejar que los pies caigan de forma lateral; o bien colocarles una almohada debajo para evitar la presión de los dedos sobre la cama.

TEMA 25. ATENCIÓN Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA UNA EXPLORACIÓN O INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: Posiciones anatómicas. Atención en las fases preoperatorio, intervención y post-operatorio.

Atención del Auxiliar Enfermería en la preparación del paciente para la exploración El auxiliar de enfermería debe intervenir y colaborar en las diferentes técnicas diagnósticas de la siguiente manera: Explicar al paciente en que consiste la prueba, prepararlo y colocarlo en la posición más adecuada. Si la prueba precisa que el paciente esté en ayunas, el auxiliar le informará y explicará desde qué hora no debe ingerir alimento e informará al personal de la planta. Si es necesario, se preparará la zona mediante lavado, rasurado, preparación estéril, etc. Si es necesario seguir una dieta especial o ingerir algún preparado antes de la prueba, se deben dar las explicaciones oportunas hasta comprobar que ha sido comprendido por el paciente. Preparación del material necesario para la prueba en cuestión. Ayudar al personal de enfermería y médico durante la realización de la prueba. Recoger el material utilizado en la prueba y proceder a la limpieza del material que no sea desechable, de acuerdo con las medidas que se sigan en el centro. Dejar ordenado el lugar donde se ha realizado la exploración. Dejar al paciente cómodo una vez finalizada la prueba. Función de la auxiliar en la exploración. Antes de la exploración. a) Cubrir la camilla con sábanas limpias. b) Preparar el material apropiado en una mesa auxiliar o en el carro de curas. c) Acompañar al paciente a la sala de exploración. d) Ayudarle a desvestirse y colocarse en la posición adecuada. e) Colaborar durante la exploración en todo lo que requiera el médico o el enfermero. Después de la exploración. a) Ayudar al paciente a vestirse, acompañarle a la habitación y dejarle instalado. b) Recoger el material que se ha utilizado. c) Comprobar que la sala utilizada queda ordenada y lista para una nueva exploración.

CUIDADOS PREOPERATORIOS  Tomar signos vitales  Compruebe que el paciente esté en ayunas  Indique al paciente que se bañe  Realizar rasurado de la región  Realice aseo de cavidades al paciente si es necesario.

 Si está indicado instalar vía venosa; sonda nasogástrica; sonda Foley, colabore con la enfermera.  Revise las uñas de paciente. En caso necesario, remueva esmalte y límpielas.  Administre medicamentos según indicación como: sedantes, analgésicos u otros. Observe posibles reacciones del paciente a la administración de fármacos.  Identifique al paciente colocando un brazalete con nombre, número de cama, pieza y servicio.  Retire: prótesis dental; audífonos; lentes; joyas; adornos del pelo, etcétera.  Pida al paciente que orine (si su condición lo permite).  Compruebe que la ficha clínica esté en orden con todos los informes de los exámenes solicitados y radiografías. Espere que llamen al paciente del quirófano DURANTE LA INTERVENCION LAS PRINCIPALES FUNCIONES DEL AUXILIAR DE ENFERMERIA SON: 1. Conocer de antemano la operación a realizar. 2. Preparar todo el instrumental y material necesario para la operación, verificando que no falte ningún elemento antes del inicio de la intervención. 3. Realizará su lavado quirúrgico, vistiéndose seguidamente, con la ayuda de la enfermera, con ropas estériles y poniéndose los guantes. 4. Vestir las mesas de instrumentación, disponiendo en el orden correspondiente los elementos que se utilizarán en cada tiempo operatorio. 5. Ayudar a los cirujanos a colocarse los guantes. 6. Ayudar a colocar el campo estéril. 7. Entregar los elementos solicitados por los cirujanos. 8. Tomará muestras intraoperatorias y las pasará a la enfermera. 9. Controlar los elementos utilizados, manteniendo la mesa ordenada y desechando convenientemente el material utilizado. 10. Controlar el uso de gasas y compresas en el campo operatorio, verificando que sean radiopacas, y efectuar su recuento con la enfermera circulante. 11. Colaborar en la desinfección final y colocación de apósitos. 12. Retirará las hojas de bisturí, agujas y demás objetos cortantes y punzantes. 13. Ayudar al paciente en la camilla. 14. Recoger y revisar los instrumentos utilizados así como disponer lo necesario para su lavado, desinfección y esterilización. 15.Colaborará con el resto del equipo en dejar la sala perfectamente preparada. POSTOPERATORIO VALORACION POSANESTESIA ETAPA INMEDIATA Corresponde a las 4 primeras horas posteriores de la cirugía Unidad de atención pos anestesia se lleva la valoración de aparatos y sistemas se valora Actividad Respiración Circulación Conciencia Color de la piel

- Se valoran signos vitales cada 15 min. - * frecuencia , ritmo, y amplitud del pulso - Se observa para detectar hipertensión ó hipotensión - Con frecuencia las personas están hipertensas por dolor agitación o vasoconstricción secundarias a hipotermia. - Se valora color de piel -Se vigila para detectar signos de hipotermia (baja T°, cianosis en extremidades) derivados de la anestesia, baja T° del quirófano. - Se vigila para detectar nausea y vomito. -Si existe la nausea y el vomito se administrara antiemético profiláctico - Movimientos de las extremidades - Detección de dolor - Se revisa para detectar puntos de enrojecimiento en los puntos de presión de la posición quirúrgica. Nivel de conciencia: observar los reflejos y reacción de las pupilas a la luz. - El paciente sometido a anestesia general suele estar somnoliento o inconsciente. - Se revisan el tipo de anestesia y los medicamentos que la persona recibió. - Causas por la que los pacientes no despiertan poco después de la intervención quirúrgica: - Interacción medicamentosa - Efecto prolongado de anestésicos - -Inestabilidad cardiaca o respiratoria -Valoración mas importante en la etapa inmediata es la permeabilidad de las vías respiratorias y que la ventilación sea adecuada EL POSTOPERATORIO MEDIATO – –

Equivale al período que transcurre desde que el paciente ha sido llevado a la habitación o sala (24 o 48 horas – después de la operación) hasta el día en que es dado de alta. – – En este período se le controlan las constantes vitales de forma más espaciada y se debe restablecer el tránsito – intestinal y reiniciar la alimentación normal por vía oral. Asimismo, es fundamental el control frecuente – de la temperatura y de la herida operatoria.

POSICIONES ANATÓMICAS QUIRÚRGICAS

Trendelemburg

En decúbito supino sobre la cama o camilla, con una inclinación de 45º, con la cabeza más baja que los pies, con el fin de favorecer el riego sanguíneo en el cerebro. Para tratamientos quirúrgicos de la zona pelviana, lipotimias, etc.

Morestin o Antitrendelemburg

Similar a la anterior pero invertida, con inclinación de 45º, con la cabeza más alta que los pies. Para pacientes con problemas respiratorios, pacientes con hernia de hiato, etc. También llamadaTrendelemburg Inversa.

Roser

Tumbado sobre el dorso de su cuerpo, con los hombros en el límite de la cabecera de la cama o camilla, con la cabeza colgando fuera de la cama. Para intervenciones de otorrino, neuro, ojos, lavado de pelo encamado, intubación, etc. También denominada de PROETZ.

Ginecológica o de Litotomía

En decúbito supino, con la pelvis apoyada en el borde de la mesa. Las extremidades están flexionadas y apoyadas en las perneras, separadas. Para exploraciones e intervenciones ginecológicas, partos, sondaje vesical y lavados genitales.

Genupectoral o Mahometana

El paciente se apoya sobre sus rodillas, con el tronco inclinado hacia delante, los brazos cruzados sobre la superficie de apoyo y la cabeza sobre ellos. Para exploraciones rectales, administración de enemas, etc.

Kraske ó Jacnnife

Es una variante del Decúbito Prono pero con las caderas levantadas un poco más que los hombros. También llamada "de navaja sevillana".

TEMA 26. ATENCIÓN Y CUIDADOS AL PACIENTE EN SALUD MENTAL EN LOS AMBITOS HOSPITALARIO Y COMUNITARIO: Concepto de trastorno mental grave, cuidados de necesidades básicas de hospitalización y atención domiciliaria al paciente y familia cuidadora. Se considera el Trastorno Mental Grave (TMG) como un cuadro psicopatológico de grave intensidad, con un efecto discapacitante y significativo (tanto en el funcionamiento personal como en el familiar, social, laboral y académico), y un pronóstico negativo a medio y largo plazo. Todo ello conlleva que los objetivos de intervención se dirijan hacia lo que se ha venido denominando Recuperación, entendida tanto por la remisión sintomática y prevención de recaídas, como por la reconstrucción de objetivos vitales del paciente y su familia, tratando con ello de reconstruir el nivel de bienestar y calidad de vida rotos por la enfermedad. Teniendo en cuenta tanto el modelo bio-psico-social de intervención como el de vulnerabilidad de la enfermedad se entiende que el proceso de Recuperación no sólo compromete a la multiplicidad de profesionales y recursos sanitarios, y la necesidad de garantizar la continuidad de cuidados, sino también la coordinación con otros sectores (servicios sociales, educativos, judiciales, etc.). La Atención Primaria se considera puerta de entrada y filtro hacia unos servicios especializados que contemplan a las Unidades de Salud Mental (USM) como el epicentro funcional del conjunto, sin olvidar la necesidad de participación no sólo del resto de servicios de salud mental, sino del conjunto del sistema sanitario y otros recursos y prestaciones sociales,

para su correcto funcionamiento. FUNCIONES DEL AUXILIAR DE ENFERMERIA DEL EQUIPO DE SALUD MENTAL 1. Informacion al usuario, acogida y canalizacion de la demanda asistencial hacia los restantes miembros del equipo, en colaboración con el personal administrativo. 2. Atención específica a los pacientes acogidos a los programas de pisos, pensiones, hogares y otros centros de acogida. 3. Colaboración con el DUE en las funciones propias de enfermería, tanto en la USM como en el domicilio del paciente o en otros dispositivos comunitarios. Participación directa en la elaboración, ejecución y evaluación de los programas de la USM, así como en la confección de las diferentes memorias. Área de atención a la Salud Mental. Atención social al paciente hospitalizado psiquiátrico en situaciones de riesgo social, ingreso involuntario, incapacitación legal. Atención a pacientes psiquiátricos con patología dual. Atención social a pacientes con enfermedad psiquiátrica grave. Atención socio-familiar a pacientes en la Unidad de Rehabilitación. Atención socio-familiar a pacientes atendidos en la Comunidad Terapéutica. Atención socio-familiar a pacientes de Unidad de Día Psiquiátrica. Atención socio-familiar a personas menores de edad atendidas por la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil Continuidad asistencial con Unidades de Salud Mental Comunitaria. ESTRUCTURA ORGANIZATIVA La intervención social en Salud Mental, se haya incardinada por las directrices dadas en el II Plan Integral de Salud Mental de Andalucía 2008-2012, en el que se define la enfermedad mental como combinación de factores biológicos, psicológicos y sociales; se deja patente la importancia de la promoción de la salud y la prevención; y se priorizan las actuaciones dirigidas a minimizar las situaciones de estigmatización y discriminación. Las redes asistenciales que abordan los problemas de salud mental siguen un modelo de atención comunitario, caracterizado por equipos de trabajo multidisciplinares, continuidad asistencial y de cuidados, desarrollo de programas intersectoriales, y cultura de trabajo conjunto con el nivel primario de atención, enriquecida por la perspectiva de la recuperación (retomar la persona su proyecto de vida como individuo y como ciudadano), con especial consideración de la participación de personas usuarias, familiares y profesionales, tanto a nivel individual como colectivo. El Decreto 77/2008, de 4 de marzo, de ordenación administrativa y funcional de los servicios de Salud Mental en el ámbito del Servicio Andaluz de Salud, organiza este modelo de atención especializada a través de los siguientes dispositivos asistenciales:  Unidad de salud mental comunitaria.  Unidad de hospitalización de salud mental.  Unidad de salud mental infanto-juvenil.  Unidad de rehabilitación de salud mental.  Hospital de día de salud mental.  Comunidad terapéutica de salud mental. Unidades de Salud Mental Comunitaria (USMC)

Son los dispositivos básicos de atención especializada a la salud mental, constituyendo su primer nivel de atención y con los que se coordinan el resto de los dispositivos asistenciales de atención a la salud mental. Prestan una atención integral a pacientes de su ámbito poblacional en régimen ambulatorio o domiciliario.

TEMA 27. ATENCIÓN Y CUIDADOS EN EL ANCIANO: Concepto de ancianidad, cambios físicos asociados con el envejecimiento. Apoyo a la promoción de la salud y educación sanitaria. Medidas de apoyo a lapersona cuidadora del anciano dependiente. Atención a la mujer en el embarazo y planificación familiar. ANCIANIDAD:término antropo-social que hace referencia a la población de personas mayores o ancianas. En esta etapa el cuerpo se va deteriorando y, por consiguiente, es sinónimo de vejez, senectud y de ancianidad. Se trata de un grupo de la población que tiene 65 años de edad o más. Hoy en día, el término va dejando de utilizarse por los profesionales y es más utilizado el término personas mayores (en España y Argentina) y adulto mayor (en América Latina). Es la séptima y última etapa de la vida (prenatal, infancia, niñez, adolescencia, juventud, adultez y vejez o ancianidad) aconteciendo después la muerte. Este grupo de edad ha estado creciendo en la pirámide de población o distribución por edades en la estructura de población, debido principalmente a la baja en la tasa de mortalidad por la mejora de la calidad y esperanza de vida de muchos países. Las condiciones de vida para las personas de la tercera edad son especialmente difíciles, pues pierden rápidamente oportunidades de trabajo, actividad social y capacidad de socialización, y en muchos casos se sienten postergados y excluidos. En países desarrollados, en su mayoría gozan de mejor nivel de vida, son subsidiados por el Estado y tienen acceso a pensiones, garantías de salud y otros beneficios. Incluso hay países desarrollados que otorgan trabajo sin discriminar por la edad y donde prima la experiencia y capacidad[cita requerida]. Las enfermedades asociadas a la vejez (Alzheimer, artrosis, diabetes, cataratas, osteoporosis etc.) son más recurrentes en los países en vías de desarrollo que en los desarrollados.

CAMBIOS FÍSICOS ASOCIADOS CON EL ENVEJECIMIENTO Dentro del proceso de envejecimiento se producen fisiológicamente cambios tanto en la esfera orgánica como en la menta lcomo en la social. La tendencia fisiológica general que se produce durante el proceso del envejecimiento conlleva una tendencia a la atrofia y una disminución de la eficacia funcional. El proceso de envejecimiento es progresivo y depende de cada persona por lo que lo s cambios físicos pueden no aparecer en todas las personas y desde luego no en el mismo grado de

intensidad. Losque trataremos a continuación son los máshabituales. Los cambios más llamativos en el proceso de envejecimiento suelen ser los que afectan a la piel, al sistema musculoesquelético y a los órganos de los sentidos. Aunque hay que destacar qu etodos lossistemasyórganossufrencambios(elsistemanervioso,el cardiorespiratorio,el digestivo,etc.).

a.Cambios en la piel y anejos. Se da de forma general una pérdida de elasticidad y una pérdida de agua intracelular. Aesto se le puede sumar un adelgazamiento de la piel, una disminución en la producción de ácido hialurónico que,una menorvascularización y una dificultad en la producción de colágeno. Estos cambios fisiológicos originan alteraciones morfológicas como la aparición de arrugas, la flacidez y la sequedad así como cambios funcionales cuando la piel cumple pero su función barrera. Existe también cambios en las uñas que se vuelven en las mano smá squebradizas y sin embargo másgruesas en los pies.También hay cambios en el pelo con pérdida de melanina y aparición por tanto de canas, así como mayor caída en algunas personas o un pelo más quebradizo. b.Sistema musculoesquelético. En lo referente al sistema óseo se produce una descalcificación y un adelgazamiento, pudiendo aumentar el riesgo de fracturas especialmente en las zonas del hueso próximas a la articulación. En la columna vertebral esto es más llamativo con un adelgazamiento de la svértebras así como de los discos intervertebrales (por pérdida de agua y otros cambios) dando lugar a cambios en la estructura corporal(disminución de la altura, etc). La masa muscular también disminuye pudiendo aparecer una pérdida de fuerza en parte también por cambios en el sistema nervioso (adelgazamiento de nervios,pérdida de funcionalidad en la transmisión, etc.). Algo muy significativo son los cambios en toda la zona del tronco, incluidalaespalda,que son fruto de todos esos cambios musculo esqueléticos, y que dan lugar a cambios en el centro gravitatorio de la persona, que se desplaza hacia delante, dando lugar a otros cambios (separación entre los pies para mantener equilibrio, dificultades en la marcha, etc.). Es importante destacar finalmente los cambios funcionales que esto puede suponer en la marcha por ejemplo: Disminución de la longitud de paso y aumento del ancho de apoyo. Reducción de la cadencia: reducción en la velocidad para conseguir mejorar la seguridad Incremento en la fase de apoyo bipodal: es decir, el tiempo con los dos pies en contacto simultáneo con el suelo aumenta para ganar estabilidad (de un25%a un31%aprox.) c.Cambios en los órganos de los sentidos En general los cambios físicos en los órganos (una mayo ratrofia ,desgaste)dan lugar a cambios en la función con lo que hay pérdidas de visión, oído, capacidad de tacto, etc. d.Cambios en el sistema cardiovascular Los cambios anatómicos cardíacos más destacados serían: Hipertrofia miocárdica. Áreasde fibrosis y aumento del contenido de colágeno en el endocardio.

Reducción del número de fibras miocárdicas e hipertrofia de las residuales. Engrosamiento y rigidez de las válvulas cardíacas. Y a nivel vascular: Las paredes arteriales se hacen más rígidas. Incremento de l arelación colágeno/elastina de aorta y grandes vasos. Disminución de la elasticidad de las fibra scolágenas.

EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN EL ANCIANO. El panorama sanitario ha dejado de ser sólo asistencial y hoy abarca también otros aspectos como el de la prevención, promoción, rehabilitación y educación. La educación sanitaria en el anciano a nivel todos los niveles asistenciales (Atención Primaria principalmente, también hospitalario y residencial) es hoy un derecho para el anciano y un deber para todos los profesionales sanitarios, especialmente enfermería Así, pienso que una adecuada asistencia a las personas mayores se apoya sobre tres pilares básicos: -Conocimientos adecuados del envejecimiento (cambios y necesidades del anciano, valoración geriatrica global, síndromes geriátricos, etc). -Trabajo interdisciplinar -Utilización correcta de los distintos niveles asistenciales

La educación sanitaria es unos de los pilares básico en Atención Primaria. Realizo a continuación un resumen, destacando las labores de enfermería en este campo. 1). Cuidados programados: Tienen como objetivo conseguir el adecuado control de enfermedades crónicas: hipertensión arterial, diabetes, obesidad, dislipemias, EPOC, etc. Estos cuidados engloban: - Toma de constantes: frecuencia cardiaca y pulso, frecuencia respiratoria, tensión arterial, peso, temperatura. - Control de la medicación, evitar polifarmacia y automedicación, valorar la aparición de reacciones adversas y efectos secundarios, explicar el plan terapéutico de manera sencilla con folletos gráficos, comprobar que se realiza correctamente su administración, asegurarse que el anciano la entiende. - Recordar medidas higiénico dietéticas. - Estimular al autocuidado. - Impartir educación sanitaria. - Identificar problemas nuevos que surjan en el curso de la enfermedad. En este apartado dentro de los cuidados de enfermería debemos hacer mención especial a la: - Vacunación: aporta grandes beneficios para la salud a la población anciana. Básicamente son tres las vacunas a administrar: antigripal, antineumocócica, antitetánica. - Rehabilitación y la reintegración del anciano en su medio habitual y en el mejor estado de salud, disminuyendo el grado de dependencia y contribuyendo a aumenta la autoestima.

2). Educación para la salud El objetivo que se persigue con la educación sanitaria es aumentar los conocimientos sanitarios tanto de la población anciana como de su familia y la comunidad, para corregir conductas que influyan negativamente sobre la salud del anciano. Todos los miembros del equipo de atención primaria estarán implicados en esta tarea, sin embargo es enfermería quien asume la mayor parte de la responsabilidad. Para abordar esta actividad previamente deben conocerse el nivel socio cultural y las necesidades de los ancianos, adaptando y desarrollando distintas estrategias de educación según los receptores a quienes van dirigidas. Los métodos para realizar educación sanitaria pueden ser: - individualizados a través del diálogo interpersonal, o - en grupo: charlas, coloquios, conferencias, mesas redondas, etc. En cuanto a los contenidos, algunos ejemplos son: - Patologías crónicas: EPOC, diabetes, obesidad, hipertensión, osteoporosis, etc. - Reconocer signos y síntomas. - Manejo de la medicación. - Cáncer: Factores de riesgo, signos de alarma. - Alimentación y nutrición - Requerimientos calóricos. - Proporción adecuada de los distintos alimentos. - Aporte hídrico. - Preparación y conservación de los alimentos. - Higiene corporal - Cuidado de la piel, cabello, genitales, etc. - Cuidado buco dental. - Aseo general (baño, ducha). - Vestido y calzado apropiado. - Higiene mental

- Higiene del medio - Prevención de accidentes domésticos: caídas, quemaduras, etc. - Rechazo-marginación familiar y social. - Información sobre los recursos sociales, culturales, recreativos, sanitarios y forma de acceder a ellos. - Ejercicio físico - Hábitos tóxicos: Tabaquismo, alcoholismo. - Automedicación y polifarmacia. Se deduce que el papel de enfermería a nivel de la Atención Primaria del anciano es imprescindible y básico pero que lo más importante es el trabajo interdisciplinar, con una buena coordinación entre los profesionales y con el paciente y familiares.

MEDIDAS DE APOYO A LA PERSONA CUIDADORA DEL ANCIANO DEPENDIENTE 1. APOYO FORMAL Consiste en la prestación de servicios comunitarios para suplir temporalmente las funciones de los cuidadores informales. Se encuadrarían aquí los llamados “servicios de respiro” (ej centros de día, servicio de ayuda a domicilio, estancias temporales en residencia, etc). Estas intervenciones, por un lado, ofrecen a los mayores unos servicios especializados que atiendan sus necesidades y por otro lado, facilitan que los cuidadores no tengan que estar “ni las 24 horas del día, ni los 365 días del año” atendiendo al familiar y que tengan tiempo para descansar o para hacer otras tareas distintas de las de cuidar a su familiar. Los servicios formales pueden ser considerados como una ayuda sustitutoria del apoyo informal, es decir, son utilizados por personas mayores sin posibilidades de tener un familiar que le atienda o por familiares de mayores dependientes que no pueden ofrecer todos los cuidados que son necesarios. Pero estos servicios también pueden ser considerados como una ayuda complementaria, que contribuye a una mejor calidad del cuidado recibido por el mayor dependiente, ofreciendo servicios especializados. La política social trata de que los servicios formales sean una ayuda complementaria del apoyo informal. La ayuda formal a la que tienen acceso los familiares de mayores dependientes en España es muy escasa e insuficiente. La propia administración reconoce que la red de servicios formales es “marginal y minoritaria”. Además la gran mayoría de ellos se encuadran dentro de la iniciativa privada. En nuestro país resultan especialmente insuficientes los centros de día (recursos extrahospitalarios de estancias diurnas, habitualmente durante los días laborales, en los que generalmente se ofrece al mayor una atención especializada de enfermería y vigilancia médica, prevención de la salud, rehabilitación, estimulación cognitiva, etc) y las estancias temporales en residencia (institucionalización temporal del mayor que ocasionalmente no puede ser atendido por el cuidador bien por enfermedad, o accidente de éste, bien por necesidad de descanso, o bien porque el mayor necesita de unos cuidados que no le pueden ser proporcionados en casa por el cuidador.

De hecho en el año 2003 se contabilizaban tan solo 25143 plazas en centro de día (de las cuáles únicamente el 37% eran de titularidad pública), lo que representa en su conjunto un 0,35% del total de personas mayores de 65 años (IMSERSO 2004). En cuanto a las estancias temporales en residencia se contabilizaban 1683 plazas públicas, que representan un 0,05% del total de personas mayores en España. Por consiguiente, parece necesario incrementar ambos servicios ya que tanto los centros de día como las estancias temporales en residencia ofrecen un doble beneficio, pues son por un lado un descanso para los cuidadores de las personas mayores, y por otro prestan un conjunto de servicios terapéuticos profesionales a la persona mayor. Dentro de los servicios de respiro, los más utilizados tanto en nuestro contexto sociocultural como en otros son los que se proporcionan dentro del hogar del cuidador, especialmente el servicio de ayuda a domicilio(SAD). Consiste esencialmente en que un profesional o un voluntario (enfermera, personal de limpieza, etc) vaya a casa del cuidador para atender a la persona necesitada de cuidados o para realizar alguna de las tareas del hogar. El formato y la temporalidad de la ayuda prestada son variadísimos, aunque en la mayoría de las ocasiones el SAD consiste únicamente en la realización de tareas del hogar durante un número muy limitado de horas a la semana. De hecho se ha calculado que el promedio de la ayuda a domicilio es de 19 horas al mes. Pese a ser el servicio de apoyo más utilizado, en el año 2003 únicamente había 221708 usuarios del SAD, que lejos de alcanzar la media europea, y objetivo delimitado por el plan Gerontológico de 1993, del 8%, tan solo representa el 3% del total de mayores de 65 años (imserso 2004). Además de escasos, los servicios formales son poco conocidos por los cuidadores. Pero con todo, parece que incluso cuando los servicios de apoyo formal son conocidos o están al alcance de los cuidadores, estos los utilizan en escasa medida. No es fácil determinar las causas de la dificultad de numerosos cuidadores para acceder a los servicios de apoyo formal, pero en el hecho de que una familia utilice estos servicios influyen: - Elementos externos (información, referencias, indicaciones). - Elementos internos (apoyos informales, salud y competencia del cuidador). - Las actitudes del cuidador y del enfermo. - La experiencia en el uso de los servicios comunitarios (usos inicial, continuación y cese), así como la disponibilidad y accesibilidad de los servicios. - El nivel de dependencia del familiar. - La clase social. El acceso a los recursos es más complicado cuando los cuidadores tienen una clase social media ya que la ayuda formal pública no les es concedida y no tienen suficientes recursos económicos para acceder de forma continuada a la ayuda privada, Además de éstas, al menos en nuestro contexto sociocultural, entre las razones de la poca utilización de la ayuda formal se encuentra el hecho de que hasta hace relativamente poco tiempo los mayores convivían en el hogar de sus hijos cuando necesitaban ayuda. Únicamente las personas sin recursos, sin familia o abandonadas, eran asistidas por los recursos formales y generalmente se entendían como una obra de caridad. En nuestros días las cosas son diferentes, los recursos formales no son una obra de beneficencia para quien no tiene otra opción, sino un recurso más, pero el fantasma de que la utilización de los recursos formales supone un cierto desentendimiento o abandono del familiar mayor sigue vigente entre cuidadores y mayores cuidados. Esto genera en ocasiones, entre quienes utilizan la ayuda formal, intensos sentimientos de culpa. El apoyo formal tiene como objetivo que los cuidadores dispongan de manera programada de tiempo libre de respiro para realizar actividades lúdicas, sociales o de otro tipo que no pueden hacer habitualmente, así como para retrasar y evitar la institucionalización permanente del mayor dependiente. Sin embargo en los países desarrollados como el nuestro, el apoyo formal de respiro es en la mayoría de las ocasiones una respuesta ante una situación crítica, en lugar de ser una medida preventiva, convirtiéndose así estos servicios en una ayuda que resulta insuficiente y que llega demasiado tarde para la mayoría de los cuidadores. En nuestro contexto sociocultural todavía son muchas las familias que procuran evitar a toda costa la utilización de servicios formales para sus

mayores, considerándolo como un ultimísimo recurso, tan solo para cuando no queda otro remedio. Se suele retrasar el acceso a recursos formales hasta que ocurren situaciones de crisis(ej. Los cuidadores presentan una notable problemática emocional, las personas mayores presentan un alto nivel de deterioro). Esto ocurre especialmente en el caso de las estancias-temporales o no- en residencias, así como son la utilización de centros de día. Aunque la escasez de servicios formales en nuestro contexto sociocultural provoca un gran descontento e insatisfacción entre los cuidadores, que con toda justicia reclaman un aumento y mejora de los mismos (ej. Aumento de plazas, cercanía al domicilio, abaratamiento de costes, simplificación de los trámites burocráticos para su solicitud, mayor divulgación de los recursos existentes…), lo cierto es que, hoy por hoy, falta evidencia empírica que demuestre la eficacia de estas intervenciones en la reducción del malestar. Es cierto que , en general, los servicios de respiro, en sus diversas opciones, son muy apreciados por los cuidadores, que cuando los disfrutan están bastante satisfechos con ellos, percibiendo además que les ayuda a tener un mayor control sobre sus vidas. Pero en estudios experimentales que tratan de comprobar los efectos de este tipo de intervenciones se observa que, salvo contadas excepciones, en general no consiguen reducir de manera significativa el malestar emocional de los cuidadores. Esto puede relacionarse con el hecho de que su utilización se `produzca tan sólo en ocasiones extremas, como último recurso, cuando la situación se hace casi insostenible. Además cualquier cambio en la rutina de los mayores (ej. Tener una persona extraña en casa cuando se recurre a la ayuda a domicilio, ser recogido en autobús para la asistencia al centro de día, etc) puede suponer una situación potencialmente estresante que empeora el estado del mayor, exacerba alguno de sus síntomas y genera en su cuidador problemas añadidos a los muchos que ya tiene. Así, aunque se presume de que los servicios de respiro ayudan a reducir la sobrecarga de trabajo del cuidador, encontraron que la ayuda formal no conseguía disminuir significativamente la cantidad de horas que los cuidadores dedicaban a sus mayores, mostraron que los cuidadores que compartían el cuidado con una institución son los que más tareas de cuidados realizaban y señalaron que la cantidad de trabajo de los cuidadores era mayor los días que sus familiares asistían a los servicios de respiro que los días que estaban en casa. Pese a que retrasar o evitar la institucionalización es uno de los principales objetivos de los servicios de respiro, lo cierto es que las tasas de institucionalización de los mayores permanecen estables (no se reducen) entre las familias que utilizan los servicios de ayuda formal. Incluso en ocasiones, la utilización de ayuda formal no solo no reduce sino que incrementa los porcentajes de institucionalización del mayor. De hecho son muchos los cuidadores que consideran los centros de día como un paso intermedio para la institucionalización. Aunque también es cierto que la alta tasa de institucionalización de los mayores tras la utilización de los servicios de respiro puede ser debido a la extrema fragilidad de quienes utilizan estos servicios, o a que estos servicios llegan demasiado tarde. Pudiendo ser también estas las razones que explican, al menos parcialmente, el hecho de que la utilización de servicios formales por parte de los cuidadores se asocie con una peor elaboración del duelo cuando fallece el familiar. Además, podría ser útil analizar en que medida los distintos servicios de ayuda forma (ej. Centro de día, ayuda a domicilio, estancias temporales en residencia) influyen de manera diferente en la reducción de la problemática emocional de los cuidadores. El término respiro o apoyo formal es un término muy amplio y todavía no se ha analizado la eficacia diferencial de los distintos servicios de ayuda formal entre sí. Este es un estudio necesario y todavía pendiente. Resumiendo, cabe decir que los servicios de apoyo formal son escasos y no hay evidencia plena de su eficacia. De hecho provocan situaciones en principio paradójicas, pues es cierto que son muy valorados pero también es verdad que son poco utilizados. Generan una gran satisfacción pero no parecen conseguir amortiguar la problemática emocional de los cuidadores. Tienen como objetivo ofrecer un tiempo de respiro a los cuidadores y en ocasiones suponen un problema añadido a los muchos que ya tienen. 2. PROGRAMAS EDUCATIVOS

Estas intervenciones proporcionan información sobre la enfermedad del mayor dependiente, sus consecuencias y el manejo de los diversos problemas, procurando impartir esta información de forma progresiva y estructurada. Aunque hay una gran diversidad de contenidos entre los distintos programas educativos. En la mayoría de ellos se informa sobre las dificultades más comunes por las que atraviesan los familiares afectados (ej. Evolución prevista de la enfermedad, problemas en la movilización, incontinencias, caídas, problemas legales y económicos…) así como sobre posibles soluciones, estrategias y recursos para hacer frente a estos problemas. Así por ejemplo, terapeutas ocupacionales o enfermeras suelen informar de los problemas de la persona mayor y de cómo adaptar el hogar para solucionar parte de estas dificultades, tratando de maximizar la independencia, seguridad y bienestar del mayor y de reducir la problemática emocional de los cuidadores. Los formatos de estas intervenciones son variados, pero por los general tienen un tiempo de aplicación más bien limitado y los participantes suelen ser cuidadores que responden de manera voluntaria a anuncios u otro tipo de invitaciones, bien por parte de asociaciones de enfermos y familiares, bien por instituciones sociosanitarias preocupadas por la situación de estrés a la que se ven sometidos los cuidadores. De hecho, los socios de las asociaciones de familiares reciben una ayuda que, en la mayor parte de las ocasiones, ellos consideran como informativa. Estas intervenciones educativas suelen incluir lecturas, materiales para escribir y una persona o personas con las que discutir estos materiales. En ocasiones se desarrollan programas informativos en los que es cada cuidador de manera individual quien accede a la información a través de material audiovisual o escrito. De hecho comienzan a aparecer novedosos e ingeniosos materiales audiovisuales, y cada vez son más numerosas las publicaciones dirigidas a los familiares, que informan de la problemática del mayor dependiente en general o de alguna enfermedad en particular (ej. Demencia). Son textos didácticos, redactados generalmente por los propios cuidadores o por profesionales con amplia experiencia en el mundo de los cuidados informales. Escritos en nuestro contexto o traducidos de otros idiomas, en ocasiones se recomienda su lectura en las asociaciones de familiares a sus socios. Tanto es así que, los cuidadores pertenecientes a éstas asociaciones reciben información esencialmente a través de libros y revistas (51%) y secundariamente de profesionales de la salud (31%). En nuestro contexto sociocultural un 12,3% de los cuidadores pertenecientes al movimiento asociacionista ha tenido acceso a material educativo para su propia información, entrenamiento y educación. Sin embargo, la participación y asistencia de los familiares cuidadores a los grupos educativos son bajas. En ocasiones los programas educativos pueden no responder a las necesidades de los cuidadores, especialmente de aquellos que no llevan mucho tiempo ocupando ese rol. Estas intervenciones tienen como objetivo principal que el cuidador se sienta seguro, reduzca su incertidumbre y pueda desempeñar su papel lo mejor posible. Se asume que dar el conocimiento adecuado sobre la enfermedad del familiar, la problemática asociada y su manejo, así como de los servicios disponibles, ayuda a los cuidadores a hacer frente a los retos que se les plantean. Son muchos los programas educativos desarrollados con cuidadores, pero resulta difícil encontrar estudios de resultados de este tipo de intervenciones y generalmente las mejorías que producen son pequeñas. Pero más allá de si los resultados de las intervenciones educativas son estadísticamente significativas o no, la magnitud de los cambios conseguidos son clínicamente modestos frente a las grandes expectativas despertadas por ellas y a su amplia proliferación. Es decir, se pensaba, y todavía hoy se piensa, que ofrecer información es esencial para que los cuidadores reduzcan su problemática emocional, esto ha contribuido a que gran cantidad de las intervenciones con cuidadores tengan un talante psicoeducativo, pero lo cierto es que hoy por hoy no se ha comprobado su eficacia. Las intervenciones informativas incrementan el conocimiento sobre el desarrollo de la enfermedad del familiar y el sentimiento de competencia en el cuidador, aunque el mejor conocimiento de la enfermedad del mayor dependiente no correlaciona con el estado emocional del cuidador. Se incrementan los niveles de ansiedad de los cuidadores cuanto mayor es el conocimiento que estos tienen sobre la enfermedad del mayor al que atienden. Se deteriora incluso el sistema inmune y el estado de ánimo de los cuidadores que participan en una intervención psicoeducativa, aun cuando

perciban que el tratamiento ha sido beneficioso para ellos. De hecho, cuando se revisan estas intervenciones se encuentran resultados contradictorios, pues algunas revisiones no muestran mejoras significativas en los problemas emocionales entre los participantes en grupos informativos., mientras que otras si que lo hacen. 3. GRUPOS DE AYUDA MUTUA Son intervenciones dirigidas a ofrecer apoyo, consejo, protección y acompañamiento a los cuidadores durante el proceso de cambio en el cual deben ajustar su vida a las nuevas limitaciones que les impone la dependencia y su problemática. Son un espacio, un lugar de encuentro, donde se sienten comprendidos, escuchados y apoyados. En los grupos conectan con otras personas con problemas e intereses comunes, tratando de crear empatía entre los distintos participantes, para que así se tenga la posibilidad de discutir las dificultades, aciertos y sentimientos con otras personas que tienen preocupaciones y miedos muy similares a los suyos, una oportunidad para hacer “normales” ciertos pensamientos y preocupaciones, al comprobar que son comunes de otras personas que comparten situaciones parecidas a las suyas. Además, también se comparten y aprenden estrategias información que a otros miembros del grupo les han sido útiles en el desarrollo de su rol de cuidadores. Proporcionan también a los cuidadores un tiempo de respiro, pues al menos el tiempo en el que participan en el grupo no tienen que atender a su familiar. Y en ocasiones éste es uno de los pocos momentos en los que delegan su rol de cuidador. Además les ayuda a reducir el aislamiento en el que en numerosas ocasiones se encuentran. De hecho, los cuidadores con los que se comparte el grupo de ayuda mutua suelen pasar a formar parte de la red social significativa del cuidador. Los otros cuidadores pasan a ser un nuevo apoyo social importante para el cuidador que participa en el grupo. Suelen ser grupos que tratan de sensibilizar a la población, y, en algunas ocasiones, pretenden ejercer una presión social para que se reconozca su problemática y sus necesidades. Es el tipo de intervención más frecuentemente utilizada con los cuidadores. Raramente estandarizada o manualizada, está dirigida bien por un profesional, bien por un cuidador con experiencia. Algunos de estos grupos son convocados por profesionales, en otras ocasiones son los propios cuidadores los que se autoconvocan voluntaria y periódicamente para mejorar su situación. Pueden adoptar distintas formas, algunos son permanentes, otros temporales. Los grupos permanentes están generalmente abiertos a la incorporación de nuevos miembros, mientras que los grupos con una temporalidad bien definida tienden a evitar la incorporación de nuevos miembros una vez que se han constituido 4. INTERVENCIONES PSICOTERAPÉUTICAS Implica una relación terapéutica entre el cuidador y un profesional de la salud mental. Tienen una orientación cognitivo-conductual. El terapeuta ayuda al cuidador a ser consciente de su situación, a reestructurar los pensamientos que mantienen conductas problemáticas en el cuidador, se les ayuda a desarrollar habilidades de solución de problemas, a organizar el tiempo, así como a llevar a cabo, en la medida de lo posible, actividades gratificantes. Por lo general, estas intervenciones se han ofrecido a cuidadores que responden a anuncios que informan de esos servicios o a personas que acuden a profesionales sociosanitarios en búsqueda de ayuda para tratar los problemas relacionados con su rol de cuidador. Los estudios más recientes sobre eficacia de las intervenciones dirigidas a familiares de personas mayores dependientes parecen indicar que las intervenciones psicoterapéuticas, done se facilita el aprendizaje de habilidades para afrontar el estrés, son las que consiguen mayores mejorías en el estrés asociado al cuidador del familiar, es decir, en la reducción del grado de malestar emocional (depresión y ansiedad), así como en el aumento del bienestar general del cuidador. Son las que provocan un porcentaje menor de abandonos (12%) incluso en ocasiones tienen un impacto positivo sobre la sintomatología de las personas mayores.

5. ANÁLISIS DE LA EFICACIA DE LOS PROGRAMAS PARA CUIDADORES. En un intento de establecer la eficacia de los distintos tipos de intervenciones en la mejora del estado emocional de los cuidadores, se han llevado a cabo varios trabajos de revisión, todas estas se centran única y exclusivamente en cuidadores de personas con demencia, e incluso algunas sólo en cuidadores de personas con alzheimer. Si bien la demencia constituye una de las principales causas de dependencia entre los mayores, no es la única, por lo que parece conveniente analizar también el efecto de los programas aplicados a otros tipos de cuidadores. Son las intervenciones psicoterapéuticas las que mejores resultados obtienen a la hora de modificar el estado emocional de los cuidadores.

ATENCIÓN A LA MUJER EN EL EMBARAZO El embarazo es un proceso fisiológico que comienza cuando el espermatozoide de un hombre fecunda el óvulo de una mujer y, este óvulo fecundado se implanta en la pared del útero y finaliza con el parto. La duración del embarazo es de unos 280 días, 40 semanas o 9 meses, o 10 meses lunares a partir del primer día de la última menstruación y finaliza entre las 37 y 42 semanas. Desarrollo del embarazo normal El embarazo se divide en 3 trimestres. En estos, se producen cambios fisiológicos, tanto en el embrión, como en la madre. El bebé que se está desarrollando recibe el nombre de embrión durante las 10 primeras semanas, después se le denomina feto. Todos sus órganos importantes se desarrollan durante el primer trimestre. En la madre, el cuerpo se prepara para el embarazo y se observan, mes a mes, los cambios que sufre mientras el bebé se desarrolla. En el primer trimestre las náuseas y los vómitos son frecuentes en la mujer gestante, en especial, por las mañanas. Sus pechos aumentan de volumen y se vuelven delicados, y su peso comienza a aumentar. En el segundo trimestre el embarazo en la madre es evidente, tanto externa como internamente. Su ritmo cardíaco y presión sanguínea aumentan para adaptarse a las necesidades del feto. El feto tiene ya una apariencia humana reconocible y crece con rapidez. En el tercer trimestre la mujer embarazada tiende a sentir calor e incomodidades durante este período y su sueño, muy importante en ese momento, se puede ver alterado. Los órganos del feto maduran. La mayoría de los recién nacidos prematuros, nacidos al comienzo del tercer trimestre, sobreviven y sus probabilidades de supervivencia aumentan cada semana que permanecen en el útero. Se le denomina paridad al número de embarazos y se clasifica a toda mujer según el número de embarazos tenidos en: nulípara, cuando no ha presentado ningún embarazo; primípara, cuando ha habido un primer embarazo y multípara cuando ha tenido más de uno. Valoración El profesional de enfermería debe conocer todos los cambios que se suceden en la anatomía de la gestante, el proceso del desarrollo del embrión y el feto, los síntomas y alteraciones fisiológicas del organismo para comprender y saber atenderlos. Ha de ser el objetivo fundamental educar a la gestante para que esté preparada ante cada evento que le suceda y, de esta forma, ayude a mantener un buen estado de salud durante este período, tanto físico como mental. Debe evitar riesgos y prevenir complicaciones, así como incentivar el apoyo del

cónyuge y familiares durante toda la gestación. Diagnóstico de embarazo El diagnóstico, de acuerdo con el momento de la gestación en que se realiza puede ser: 1. Precoz: cuando ocurre en un término hasta la 14 semanas. 2. Tardío: cuando se realiza a partir de las 14 semanas. El embarazo significa para la mujer el inicio de una nueva etapa en su vida, por lo que va a ser de gran importancia, aun cuando esta tuviera ya descendencia. De ahí que conocer los signos probables de este estado, los signos positivos que lo identifiquen y los síntomas que lo acompañan son de gran utilidad para un adecuado enfoque en su atención. Es de extraordinaria importancia que el diagnóstico del embarazo se produzca lo más tempranamente posible (diagnóstico precoz) para que el equipo de salud garantice una atención y seguimiento adecuados y para que la futura mamá pueda llevar a cabo todas las acciones que favorezcan un buen estado de salud, tanto para ella como para su hijo y celebren en familia la feliz llegada de ese nuevo ser. Durante el embarazo se van produciendo cambios en la mujer que dan lugar a signos y síntomas que pueden ser muy útiles. Diagnosticar un embarazo no siempre es tarea fácil, pero no es imposible si se utilizan los procedimientos y conocimientos de manera adecuada. Para realizar este diagnóstico hay que fundamentarse en determinados síntomas subjetivos y objetivos obtenidos de una detallada entrevista, el examen físico cuidadoso y de algunos procedimientos de laboratorio. Con esto se puede llegar a un diagnóstico positivo, probable o de evidencia presuntiva. Signos presuntivos de embarazo Entre los signos que indican presunción de un embarazo, que son los que presentan y pueden referir la gestante, se encuentran los siguientes: 1. Amenorrea: signo importante cuando la mujer refiere ser eumenorreica. 2. Los cambios en las mamas. 3. El cambio de coloración a violáceo en la mucosa vaginal. 4. El aumento en la pigmentación de la piel y aparición de estrías abdominales. 5. Desequilibrio neurovegetativo: náuseas, vómitos, vértigos, somnolencia y alteraciones digestivas. 6. Alteración de la micción y polaquiuria. A pesar de que la ausencia de una menstruación no es una indicación segura de embarazo, se puede considerar la posibilidad mayor si hasta 10 días o más de falta no aparece el segundo período menstrual. Siempre es oportuno descartar eventos que difieran de un embarazo como son: la falta de ovulación por problemas emocionales, cambio ambiental y otras afecciones crónicas. Los cambios que se producen en las mamas son más característicos en las primigrávidas que en las multíparas. La coloración azul oscuro o rojo purpúreo de la mucosa vaginal presupone el embarazo pero puede ser ocasionada por otro proceso de congestión intensa. El aumento de pigmentación de la piel y la aparición de estrías no son específicos de una gestación, ya que pueden estar asociadas con el uso de anticonceptivos. Los signos probables, son aportados por el examen físico y algunas investigaciones complementarias. Entre los signos que indican probabilidad de un embarazo son los que se detectan al examinar la

gestante, son más fiables que los signos subjetivos, pero no son diagnóstico de certeza, estos son: 1. El agrandamiento del abdomen. 2. Los cambios en el útero, en cuanto a la forma, tamaño y consistencia. 3. Los cambios en el cuello uterino (edematoso y con un contorno circular) "signo de Sellheim". 4. La detección de contracciones intermitentes del útero (contracciones de Braxton Hicks). 5. Signo de Hegar: ablandamiento del istmo uterino, zona que está entre el cérvix y el cuerpo uterino que se detecta entre las 6 y 8 semanas de gestación. 6. Signo de Chadwick: debido a un aumento de la vascularización de la región pélvica, la vagina y la vulva que adquieren una coloración rojo intenso o púrpura. 7. El peloteo: la delimitación del feto. 8. Las pruebas endocrinas. Generalmente a partir de las 12 semanas de gestación, el útero se percibe a través de la pared abdominal, y se aprecia su aumento de tamaño hasta el final del embarazo, apreciándose en menor medida en las nulíparas, por tener una musculatura abdominal con más tono en comparación con las multíparas que han perdido parte de este. En las primeras semanas, el aumento del útero se percibe en el diámetro anteroposterior; en períodos más avanzados experimenta otras transformaciones, tales como, la blandura en el cuello y también contracciones palpables, no dolorosas se que pueden estimular con el masaje. Alrededor de la mitad del embarazo se observa el peloteo fetal, que ocurre cuando este es pequeño aún, en comparación con el volumen del líquido amniótico y ante cualquier presión brusca en el abdomen se hunde y vuelve a su posición original. Ya en la segunda mitad del embarazo, se pueden palpar los límites del cuerpo fetal a través de la pared abdominal de la madre, pero esta prueba por sí sola no es determinante; ya que algunos miomas serosos suelen simular la cabeza de un feto u otra de sus partes. Las pruebas endocrinas no identifican de modo absoluto la presencia o ausencia de un embarazo. Signos positivos de embarazo Son signos que pueden indicar positividad del embarazo, estos son 3: 1. La identificación del latido cardíaco fetal (se debe explorar separado del de la madre). 2. Los movimientos fetales activos (percibidos por un profesional). 3. Reconocimiento del feto (para lo que se utilizan las técnicas ecográficas y radiografías). Identificación del latido cardíaco fetal. La frecuencia de los latidos del corazón fetal generalmente oscila entre 120 y 160 lat/min y se asemejan al tic de un reloj debajo de la almohada. Se puede explorar por auscultación, mediante el estetoscopio de Pinard hacia la segunda mitad de la gestación. Siempre se debe, al escucharlo, comprobar que no es el pulso de la madre. Los movimientos fetales activos. Se pueden detectar, aproximadamente, después de las 20 semanas de gestación a intervalos colocando la mano sobre el abdomen de la madre. En los primeros meses suelen ser como un débil aleteo, hasta de ritmo rápido en un período posterior, pudiendo llegar a hacerse visibles. Reconocimiento del feto. El ultrasonido es un método auxiliar de diagnóstico, de vital importancia. Se puede realizar por vía transabdominal y transvaginal, y está indicado cuando: existan dudas de la existencia de la gestación, si hubiera discordancia entre el tamaño del útero y el tiempo de amenorrea, si la fecha de la última menstruación es desconocida o dudosa, o cuando exista

dificultad para realizar el tacto bimanual. Es posible realizar el diagnóstico de la gestación por ecografía solo 5 o 6 semanas después de la ausencia de la menstruación, lo que permite, además, conocer el número de fetos y la presencia de anomalías fetales. Los rayos X están prohibidos por la OMS durante toda la gestación, pero aún se utiliza para el diagnóstico del embarazo en algunas comunidades, ante la ausencia de ultrasonido o ante un diagnóstico dudoso. Cambios anatomofisiológicos y psicológicos En la mujer gravídica inciden diferentes factores que la hacen diferente a la mujer no gravídica. Los cambios fisiológicos, bioquímicos y anatómicos que se generan durante la gestación son múltiples y diferentes en cada uno de los trimestres del embarazo, lo cual hace vital la necesidad de reconocerlos para no alarmar, innecesariamente, a la gestante y para que no pasen inadvertidos síntomas y signos que pudieran estar relacionados con alteraciones debidas a enfermedades que se asocian o incrementan con el embarazo. Estos cambios fisiológicos logran un entorno saludable para el feto, sin comprometer la salud materna y regresan a su estado pregestacional entre el parto y las 6 semanas del puerperio. Piel, pelos y uñas. Existe una vasodilatación periférica y de un mayor número de capilares, lo que hace que exista un mayor flujo sanguíneo hacia la piel, especialmente, de manos y pies. Durante la gravidez se aceleran la sudación y la actividad de las glándulas sebáceas, lo cual ayuda a disipar el exceso de calor originado por el metabolismo que es más activo en el embarazo. La piel se engruesa durante la gestación y se deposita grasa en el tejido celular subcutáneo. Las modificaciones hormonales también incrementan la pigmentación en: la cara, los pezones, las areolas, las axilas y la vulva. El cloasma se observa en 70 % de las embarazadas. Debido a la mayor fragilidad del tejido conectivo se puede producir distensión por estiramiento (estrías). Las estrías de la gravidez aparecen en: abdomen, muslos y mamas durante el segundo trimestre de la gestación y se difuminan durante el parto, pero nunca llegan a desaparecer. En ocasiones, se presentan telangiectasias (arañas vasculares) en la cara, el cuello, el pecho y los brazos desde el segundo o quinto meses del embarazo, pero suelen remitir después del parto. Los hemangiomas anteriores al embarazo pueden aumentar de tamaño o aparecer otros nuevos. Durante la gestación, el crecimiento del pelo se altera por las hormonas circulantes, cuyo resultado es la caída de este unos 3 o 4 meses después del parto, lo cual hace que casi la totalidad del cabello sea reemplazado en un término de 6 a 9 meses. El acné vulgar se puede agravar en el primer trimestre del embarazo pero mejorar en el tercero. Cabeza y cuello. La glándula tiroides aumenta ligeramente de tamaño, se palpa al examen físico debido a la hiperplasia en el tejido glandular y a una mayor vascularización. En los ojos, la función de las glándulas lagrimales se puede modificar durante la gestación, de manera que estos se tornan más sensibles y, a veces, la embarazada se queja de sequedad en ellos. En oídos, nariz y garganta, se incrementan la vascularidad de las vías respiratorias altas; los capilares de la nariz, la faringe y las trompas de Eustaquio se ingurgitan, lo que provoca síntomas de: congestión nasal, epistaxis y sensación de plenitud en los oídos, así como, dificultad en la audición por una elevación de las concentraciones de estrógenos. También aumenta la vascularización en las encías, que le da un aspecto enrojecido y esponjoso así como la proliferación del tejido conjuntivo dando lugar a signos de hipertrofia que desaparecen a los 2 meses del parto. Sistema osteomioarticular (SOMA). El aumento de las cantidades de hormonas circulantes coadyuva a la elasticidad de los ligamentos y al ablandamiento de los cartílagos de la pelvis. Como

consecuencia, se genera un incremento de la movilidad de las articulaciones sacroilíacas, sacrococcígea y sínfisis del pubis; que unida a la inestabilidad de estas contribuyen a la marcha de pato característica en la última fase de la gestación. Para compensar el aumento de tamaño del útero, durante las últimas semanas del embarazo, se produce una progresiva lordosis y una flexión cervical compensatoria hacia delante, que intentan desviar hacia atrás el centro de gravedad sobre las extremidades inferiores. Los hombros cargados y el agradamiento de las mamas exageran la curvatura de la columna. Los ligamentos y músculos de la parte inferior de esta última se pueden distender y provocar dolor en la parte inferior de la espalda. Los calambres musculares dolorosos, por lo general en muslos o nalgas, aparecen durante la segunda mitad del embarazo en más de 25 % de los casos, es común que aparezcan de noche o al levantarse e iniciar la actividad muscular, pero su causa se desconoce. Tórax y aparato respiratorio. Es frecuente durante la gravidez la disnea y normalmente obedece a cambios fisiológicos. Su frecuencia en las embarazadas aumenta de forma progresiva durante el embarazo. La progesterona influye, tempranamente, sobre la sensibilidad de la gestante a las concentraciones de CO2 y provoca una hiperventilación conocida como disnea de la embarazada. Aunque la función pulmonar no se afecta en el embarazo, las enfermedades del tracto respiratorio suelen ser más graves. Corazón y vasos sanguíneos. El volumen de sangre materna aumenta más en los embarazos gemelares que en los sencillos, debido a la elevación del volumen plasmático, que comienza desde el primer trimestre del embarazo, aumentando, por ende, el trabajo del corazón para adaptarse al incremento de la frecuencia y la relación volumen/latido que se requiere para el volumen ampliado; en esta etapa hay hipertrofia en el ventrículo izquierdo. Como el útero aumenta de tamaño y el diafragma se dirige hacia arriba durante la gravidez, la posición del corazón se desplaza hacia arriba y a la izquierda y al tiempo que gira de forma que la punta se mueve lateralmente. La frecuencia cardíaca se incrementa de forma gradual durante el embarazo, hasta superar los 10 o15 lat/min al finalizar el tercer trimestre. En tanto, la presión sanguínea disminuye en el segundo trimestre y luego se puede elevar. También varía con la posición de la mujer, es mayor cuando está sentada, menor en decúbito lateral izquierdo y media en decúbito supino. Un aumento de más de 30 mmHg de la presión sistólica o de 15 mmHg de la diastólica, sobre los valores basales, se considera anormal. La sangre de las extremidades inferiores tiende a la estasis al final del embarazo (excepto cuando la gestante se encuentra en decúbito lateral) como resultado de la oclusión de las venas pélvicas y cava inferior por parte de un útero agrandado, que deriva un aumento del edema y várices en las piernas, la vulva y presencia de hemorroides. Abdomen. Hay disminución en el tono y la motilidad de los músculos lisos, por un aumento en la producción de progesterona; disminuyendo el tiempo de vaciamiento gástrico lo que provoca regurgitación esofágica. La vesícula se puede distender, reduciendo su vaciamiento y espesando la bilis. Estas características junto con la hipercolesterolemia causada por el incremento de las cantidades de progesterona, pueden ser la causa de mayor incidencia de cálculos biliares durante el embarazo. Se reduce la actividad peristáltica, al desplazarse el colon lateralmente, hacia arriba y en sentido posterior. Como resultado de esto, los ruidos intestinales decrecen y abundan los estreñimientos, las náuseas y los vómitos. Existe tendencia a la formación de hemorroides por incremento del flujo sanguíneo hacia la pelvis, junto con la presión venosa.

El hígado es uno de los pocos órganos que no sufre alteración en su tamaño y su forma, pero al no aumentar el flujo sanguíneo, adquiere cierto carácter de insuficiencia al ser superior el volumen plasmático. Puede haber una reducción de la albúmina y ligero aumento de las globulinas; disminuyen algunos factores de la coagulación como la protrombina y los factores V y XII, aumenta la calidad del fibrinógeno, factores VII, VIII, así como el plasminógeno. En los riñones existen cambios que conducen a la estasis urinaria, tales como: agrandamiento ligero durante el embarazo. Se manifiesta dilatación de la pelvis renal y de los uréteres por los efectos de los estrógenos y la progesterona, por la presión del útero y la acción de la volemia. La dilatación uretral es más frecuente del lado derecho, ya que el útero se suele desplazar hacia esa posición por el aumento de la vena ovárica derecha, mientras que el uréter izquierdo queda protegido por el colon sigmoides. Los uréteres también se alargan y forman curvas de diferentes tamaños. La función renal es más eficaz en decúbito lateral izquierdo, pues ayuda a evitar que la vena cava y la aorta sean comprimidas. La anatomía renal de la mujer y su función se normalizan a las 6 u 8 semanas después del parto. La vejiga resulta más sensible a la comprensión durante el embarazo, lo cual aumenta la frecuencia y urgencia en la micción en el primer y tercer trimestre; pero, a partir del cuarto, el agrandamiento del útero, la hiperemia y la hiperplasia del tejido muscular y conectivo elevan el trígono vesical y engruesan su borde superior, lo que da lugar a una acentuada profundización y ensanchamiento del trígono al final de la gestación. Durante el tercer trimestre, la compresión también se puede deber al descenso del feto a la pelvis, que provoca, a la vez, una sensación de urgencia, incluso cuando la cantidad de orina en la vejiga es mínima. Sistema hemolinfopoyético. Durante el embarazo disminuye fisiológicamente la hemoglobina, como resultado del aumento del volumen sanguíneo, dependiente del incremento del plasma por encima de los eritrocitos; aunque estos también se tornan más numerosos y su destrucción se mantiene prácticamente inalterada. La gestante absorbe una mayor cantidad de hierro en el tercer trimestre; pero sus necesidades también aumentan y, si las demandas rebasan los 2 mg y la absorción es de 10 %, se requiere al menos 20 mg de ese elemento en la dieta, lo cual resulta bastante difícil de obtener. El número de leucocitos asciende durante la gestación desde valores normales de 7 200 hasta 9 400 células/mm3 en el primer trimestre, 10 700 en el segundo y 10 350 en el tercero, pero solo a expensas de los polimorfonucleares, pues el volumen de linfocitos per manece relativamente constante. Las medidas grupales de concentración de inmunoglobulina G (IgG) disminuyen, ligeramente, durante el segundo y tercer trimestre de la gravidez. Las defensas maternas están alteradas y condicionan que la gestante se encuentre en una situación de mayor riesgo con referencia a ciertos tipos de infección como la neumonía bacteriana y la gripal. En el embarazo normal se producen cambios en los mecanismos homeostáticos, los cuales determinan condiciones particulares que promueven la activación de este sistema biológico ante estímulos, que en otra situación serían controlados de forma adecuada por el organismo y provocan la aparición de un estado de hipercoagulabilidad, en cuyo desarrollo participan elementos esenciales del mecanismo homeostático, tales como: el sistema de la coagulación, las plaquetas y el mecanismo fibrinolítico. También aminora la activación del sistema fibrinogenolítico; mecanismo que contribuye, de manera decisiva, al estado de hipercoagulabilidad. Sistema nervioso. Durante la gravidez ocurren cambios neurohormonales hipotalamohipofisiarios, que se asocian con los procesos neurológicos propios de la gestación; sin embargo, las alteraciones neurológicas específicas en el sistema nervioso todavía no han sido bien identificadas. Los cambios

fisiológicos más frecuentes que se pueden producir durante el embarazo son: cefalea de contracción/tensión y acroestesia (hormigueo y entumecimiento de las manos). La exploración de los reflejos tendinosos profundos es igual a la de los adultos en general. Sistema reproductor. El útero es el órgano donde se va a desarrollar el embarazo, inicialmente tiene una forma de pera y mide 7 cm de longitud, una capacidad de 10 mL a 5 L. Por lo que, durante la gestación, va a ocurrir un crecimiento del órgano por cambios en el miometrio (capa muscular) y al aumentar las fibras musculares se hipertrofia e hiperplasian. Las necesidades del flujo sanguíneo del útero aumentan por requerimiento del feto, de la placenta y el crecimiento del útero. La función del cuello uterino es contener el embarazo. Las glándulas endocervicales, debido a la acción de los estrógenos, segregan un moco espeso que va a sellar el canal cervical, formando un tapón que impide la entrada de bacterias u otras sustancias al útero. El riego sanguíneo aumenta en ovarios y trompas durante la gestación y la ovulación queda inhibida por el embarazo. El cuerpo lúteo aumenta de tamaño y produce mayor cantidad de estrógeno y progesterona durante las 10 o 12 semanas, momento en que la placenta se hace cargo produciendo las hormonas. También hay mayor irrigación en la vagina y periné por efectos estrogénicos. En las mamas, los estrógenos y la progesterona producen hipertrofia e hiperplasia glandular preparándolas para la lactancia materna. Las mamas se hacen más sensibles al tacto. Los pezones se hacen eréctiles con pigmentación oscura de la areola. Hay hipertrofia de los tubérculos de Montgomery. Las venas superficiales se hacen más visibles y pueden aparecer estrías. Después de las 12 semanas de embarazo puede aparecer secreción de líquido espeso y amarillento denominado calostro; este se va a transformar, gradualmente, tras el parto, en la lactancia materna. Principales molestias Durante el embarazo la mujer sufre de algunas molestias, estas son: 1. Náuseas y vómitos: se le denomina hiperémesis gravídica. Por lo general son matutinos y se presentan con más frecuencia en el primer trimestre por el aumento de las hormonas, especialmente, de la gonadotropina coriónica humana, el estrógeno, la progesterona y debido a cambios metabólicos. 2. Cansancio: la mayoría de las mujeres están más cansadas de lo usual, al principio del embarazo. 3. Acidez gástrica: esto ocurre cuando los alimentos digeridos son empujados desde el estómago hacia el esófago. Durante el embarazo todo el proceso digestivo se enlentece y, adicionalmente, el útero engrandecido empuja al estómago hacia arriba. 4. Frecuencia urinaria: el útero aumenta de tamaño, aun al comienzo del embarazo; pero eso no se puede percibir a través de la pared abdominal, sino hasta el final del primer trimestre cuando comienza a levantarse por encima del límite de la pelvis. Mientras está bajo, presiona, cada vez más la vejiga, de modo que la gestante tiene necesidad de orinar con más frecuencia. 5. Mareos y cefaleas (dolor de cabeza): aunque son más frecuentes en la mañana, los mareos pueden sobrevenir en cualquier momento del día, especialmente, si no come con frecuencia y baja la concentración de azúcar en la sangre. 6. Dolor pélvico: la gestante puede referir dolor bajo vientre debido a los efectos que provoca el creci miento del útero sobre órganos vecinos. También se puede presentar debido a trastornos

como son: en las primeras semanas de un embarazo ectópico, donde el dolor se hace más intenso y difuso con irradiación a los hombros por irritación frénica; también se puede deber a la sepsis urinaria tan frecuente en la embarazada y a la amenaza de aborto. 7. Flujo vaginal: la presencia de flujo vaginal puede ser un signo de embarazo, ya que en el cérvix o cuello uterino se está formando el tapón mucoso para bloquear su orificio, lo cual ayuda a que el bebé no adquiera infecciones. 8. Salivación: es posible que se llegue a segregar 2 L de saliva por día, un trozo de hielo en la boca puede aliviar este síntoma. 9. Cloasma: son manchas oscuras que aparecen en la piel y son causadas por las hormonas presentes durante el embarazo y, muchas veces, después del parto. En ocasiones evitar la luz solar ayuda a prevenirlas. 10.Estrías: el sobrepeso hace que la piel tenga que soportar mayor tensión. Las estrías aparecen, por lo general, en el abdomen y desaparecen lentamente después del parto. 11.Várices: por lo general aparecen en las piernas. Se producen por la presión que el útero ejerce en la parte baja del abdomen que hace la circulación dificultosa. 12.Estreñimiento y hemorroides: el efecto de las hormonas en el sistema digestivo incluye el enlentecimiento del tránsito intestinal, esto, junto con la presión que ejerce el útero creciente sobre los intestinos, son la causa del estreñimiento. Durante el último trimestre de embarazo el útero engrandecido aumenta su presión sobre el recto y ocasiona hemorroides. 13.Dificultad al respirar: esto ocurre durante el tercer trimestre, pues el feto está ocupando más espacio en su abdomen. 14.Dolores de espalda: es una consecuencia del aumento del abdomen y del incremento del peso. 15.Hinchazón: se observa especialmente en los pies y se debe a la retención de agua en los tejidos. Cálculo de la edad gestacional y la fecha probable de parto El tiempo de gestación se debe contar en semanas, a partir del primer día de la fecha de la última menstruación conocida. La gestación dura un promedio de 40 semanas o 280 días a partir de ese momento. Se considera dentro de lo normal una desviación entre 37 y 42 semanas (embarazo a término). Cuando se conoce la fecha del coito fecundante (único) la fecha probable del parto se puede calcular al añadirle 266 o 270 días. Regla de Mac Donald para el cálculo de la edad gestacional Altura uterina x 2/7 = meses lunares Altura uterina x 8/7 = semanas cronológicas El cálculo de las semanas cronológicas es la que con mayor frecuencia se utiliza. En el trabajo diario se emplean los calendarios obstétricos que permiten calcular más rápido el tiempo gestacional en semanas y la fecha probable de parto. En su defecto se puede hacer el simple cálculo matemático de sumar los días transcurridos desde el primer día de la última menstruación y luego dividir entre 7. Es de extrema importancia y valor realizar un tacto vaginal en el primer control prenatal que, además de las características cervicales (longitud, posición, consistencia) y los del orificio cervical externo, precise lo más exacto posible el tiempo de embarazo. No se debe olvidar que desde el momento que con vejiga vacía ya se compruebe el fondo uterino a

la altura del pubis, debe corresponder a una gestación de 2 meses solares o 10 semanas cronológicas. La medida de la altura uterina realizada de forma cuidadosa y sucesiva (ver técnica) por la misma persona puede ser dato muy útil, aunque aproximado. A las 20 semanas de gestación debe tener 20 cm de altura uterina y aumentar 1 cm por semana hasta las 34 semanas. Al término de la gestación, la cabeza está osificada, insinuada en el primer plano en la primigesta y, generalmente, libre en la multípara. La altura uterina es común que esté entre 33 y 34 cm con ligera disminución del líquido amniótico. Si una paciente pierde líquido y este presenta elementos gruesos en suspensión, se debe tratar de un embarazo a término y, si es lechoso, de uno postérmino. Por ultrasonido las medidas del feto a término son las siguientes: - Diámetro bipariental (DBP) mayor que 9 cm. - Circunferencia cefálica (CC) mayor que 32 cm. - Circunferencia abdominal (CA) mayor que 33 cm. - Longitud del fémur (LF) mayor que 7 cm. Cuidados nutricionales El embarazo es una etapa donde se necesita energía suplementaria para el crecimiento: fetal, de la placenta, del útero, etc. La mayor necesidad de principios nutritivos empieza en el cuarto mes porque en este período el feto aumenta rápidamente de peso. Las necesidades calóricas se incrementan por día. El buen estado nutricional de la madre es primordial en el crecimiento y desarrollo normal del niño. El aumento de peso promedio está alrededor de los 10 a 11 kg, de los cuales, el feto contribuye en aproximadamente 3 500 g; la placenta, el líquido intestinal y el volumen sanguíneo añaden de 1 200 a 1 800 g; el crecimiento mamario contribuye con 400 g y otros con 1 640 g que representan el tejido adiposo materno. El estado nutricional de la paciente antes de la fecundación es tan importante como la nutrición durante el embarazo. El personal de enfermería puede ser capaz de influir en el estado nutricional de la embarazada, al mejorar sus hábitos alimentarios desde el inicio temprano del embarazo, en beneficio del binomio madre feto. Se debe tener en cuenta que en la gestación tan peligroso es quedar por debajo de las cifras (peligro de carencia), como sobrepasarlas (peligro de acumulación u otros). El aumento de peso de 8 a 15 kg durante el embarazo se puede aceptar y recomendar como guía. En algunos casos de obesas se puede contemporizar con aumentos menores (hasta 5 kg). Es importante lograr un aumento de peso moderado para, de esta forma, disminuir la cantidad de lactantes de bajo peso al nacer; así como las muertes maternas antes del parto. Además, la nutrición materna adecuada y balanceada conlleva a la disminución del número de malformaciones fetales. La alimentación de la gestante ha de ser sana, que incluya suficientes: carbohidratos, proteínas, vitaminas y minerales provenientes de los grupos de alimentos; aunque su ingestión ha de ser moderada. No es necesario comer como si fuera por 2, ya que puede causarle una ganancia de peso elevada, que después le dificulta mucho más el parto y provocar complicaciones.

La gestante es más susceptible a las intoxicaciones, por lo que algunos aditivos e ingredientes artificiales pueden ser dañinos para el bebé e, inclusive, causar daños congénitos. Antes de ingerir alimentos en conserva se debe leer, cuidadosamente, las etiquetas de los productos, aunque lo ideal es minimizar la ingesta de alimentos procesados o enlatados. Nutrientes indispensables. Uno de los principales nutrientes para la mujer embarazada son las proteínas, las cuales aportan los elementos para el crecimiento de los tejidos del cuerpo, incluyendo el crecimiento del bebé, la placenta, el incremento de los volúmenes de sangre y de líquido amniótico. Una dieta rica en calcio es esencial para la gestante y su bebé. Se deben consumir productos lácteos o suplementos de calcio diariamente, con preferencia en la noche. El adecuado suministro de calcio al organismo la hace menos susceptible a calambres. Consumir yogurt o beber un vaso de leche antes de acostarse le ayuda a dormir mejor. El ácido fólico es un tipo de vitamina del complejo B que puede ayudar a prevenir, en el recién nacido, defectos en el cerebro y la médula espinal, denominados defectos del tubo neural, cuando se ingiere antes del embarazo y durante las primeras semanas de este. Los defectos del tubo neural se originan durante el primer mes de embarazo (generalmente antes de que la madre sepa que está embarazada), por lo que es importante que la mujer tenga suficiente ácido fólico en su sistema antes de quedar embarazada. Los alimentos que aportan ácido fólico son: la naranja, el melón y vegetales de color verde. El hierro es necesario para los elementos sanguíneos, tanto de la madre como del niño. Aunque algunos alimentos aportan gran cantidad de hierro, como el hígado, las carnes rojas, frutas secas, frijoles, pasas y nueces, la mayoría de las madres no consumen lo suficiente para cumplir los requerimientos durante el embarazo. Se recomienda tomar suplemento de 30 mg de hierro al día durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo. En climas cálidos y durante la actividad física se debe aumentar el consumo de líquidos. Se debe beber entre 8 y 10 vasos de agua al día para mantenerse hidratada. Esto ayuda, además, a eliminar las toxinas de su cuerpo y a evitar infecciones urinarias que, con frecuencia, padecen las mujeres embarazadas. Al aumentar la ingesta de líquidos se hacen más frecuentes las micciones, por lo que se recomienda no aguantar las ganas de orinar. Cuando la orina es clara y casi sin color, indica que se tiene un adecuado consumo de líquido. Se deben evitar las bebidas gaseosas y con cafeína, preferiblemente se debe orientar tomar agua o jugos de frutas con poco dulce y no retener líquidos. Comer alimentos ricos en fibra ayuda a prevenir el estreñimiento, el cual es un problema frecuente en el embarazo. Se debe consumir, varias veces al día, cereales de granos enteros, frijoles, frutas y verduras, por su alto contenido en fibra. Debido a que el embarazo aumenta los requerimientos orgánicos de muchas vitaminas y minerales, es normal que se recete un suplemento vitamínico desde la primera consulta prenatal, siempre bajo prescripción médica, ya que algunos no se deben tomar en exceso, como por ejemplo la vitamina A. Valoración Se deben identificar los factores de riesgo nutricionales, los principales son los relacionados con el embarazo, los cuales son: 1. Adolescencia (15 años de edad o menos). 2. Antecedentes de 3 embarazos o más durante los 2 últimos años. 3. Falta de recursos económicos. 4. Manías alimentarias, antecedentes de dietas poco comunes o restrictivas.

5. Consumo intenso de tabaco, alcohol o fármacos. 6. Dieta terapéutica a causa de enfermedad crónica. Valoración del aumento ponderal Para poder calcular las necesidades de nutrientes de la embarazada, es necesario calcular su peso para detectar si está o no en normopeso. Para este fin se utiliza el índice de masa corporal (IMC) que se hace de la forma siguiente:

Para esto, la OMS ha hecho la distribución siguiente: 1.Menos de 18,70 kg/m2: bajo peso. 2.De 18,70 a 23,60 kg/m2: normopeso. 3.De 23,61 a 26,50 kg/m2: sobrepeso. 4.Mayor que 26,50 kg/m2: obesas. Las calorías diarias se deben calcular mediante la fórmula: cal/kg de peso De este cálculo resulta la clasificación y el requerimiento siguiente: 1. Bajo peso: de 35 a 45 cal/kg de peso 2. Normopeso: de 30 a 35 cal/kg de peso 3. Sobrepeso: de 25 a 30 cal/kg de peso 4. Obesas: de 20 a 25 cal/kg de peso Nunca se deben ofrecer dietas de un valor inferior a 1 500 cal/día pues puede producir cetosis y traer consecuencias adversas al feto. Intervención Es importante que el personal de enfermería intervenga realizando acciones en la gestante que ayuden a la buena evolución del embarazo. Acciones de enfermería independientes Las acciones de enfermería independientes consisten en: 1. Asesoramiento dietético durante el embarazo: a. Aconsejar a la madre sobre los cambios que se requieren para remediar las deficiencias. b. Planear la dieta prenatal con la madre para que logre la nutrición suficiente. c. Explicar la importancia de la buena nutrición para la salud global de la madre y su familia. d. Explicar la importancia de los suplementos de hierro, ácido fólico y vitamina C (tabletas prenatales) durante el embarazo. e. Fomentar la ingestión de alimentos que aporten hierro y ácido fólico. f. Destacar la importancia del aumento ponderal óptimo.

g. Explorar las preocupaciones sobre la imagen corporal. h. Valorar a la mujer en busca de edemas en la cara y extremidades, así como, proteinuria y glucosuria en orina. i. Verificar que la presión arterial sea normal. j. En cuanto a las principales molestias realizar recomendaciones, estas son: - Náuseas y vómitos: • Comer galletas o tostadas antes de levantarse. • Realizar ingestas fraccionadas de poco volumen y suaves. • Evitar alimentos grasos o muy condimentados. • Beber líquidos fuera de las comidas. • Evitar los olores fuertes y desagradables. - Micción frecuente: • No aguantar la micción. - Hipersensibilidad mamaria: • Utilizar un sujetador adecuado, si es de algodón mejor. - Leucorrea: • Higiene diaria. • No realizar duchas vaginales. • Utilizar ropa interior de algodón. - Congestión nasal: • Irrigaciones de suero fisiológico. • No usar antihistamínicos ni anticongestivos. - Gingivitis: • Correcta higiene dental, utilizar cepillos suaves. - Pirosis: • Realizar 5 o 6 comidas de poco volumen y suaves. • Evitar grasas, fritos, sustancias irritantes, café, bebidas con gas, alcohol y tabacos. • No acostarse después de las comidas. • Cenar 2 h antes de acostarse. • Tomar antiácidos con bajo contenido en sodio. - Estreñimiento: • Realizar una dieta rica en fibra, verduras, cereales y frutas.

• Aumentar la ingestión de líquidos. • Conseguir hábitos de defecación regular. - Hemorroides: • Evitar el estreñimiento. • Conseguir la evacuación diaria. • Realizar higiene local con agua fría. • Utilizar pomadas locales con antiinflama-torios o anestésicos. - Várices: • Descansar en decúbito lateral izquierdo con las piernas elevadas. • Utilizar medias elásticas. • Evitar permanecer de pie durante períodos largos. • No cruzar las piernas ni utilizar prendas que compriman. - Edemas: • Descansar con las piernas elevadas. • Evitar compresión de las extremidades. • Si tiene que permanecer de pie o sentada durante un período largo, realizar ejercicios de dorsiflexión del pie. - Lumbalgias: • Correcta higiene postural. • Utilizar zapatos cómodos y evitar el tacón alto. • Realizar ejercicios para reforzar la musculatura. - Calambres en las piernas: • Dorsiflexión suave de los pies para estirar los músculos. • Aumentar en la dieta el calcio y disminuir el fósforo. - Desmayos: • Levantarse lentamente. • Evitar las aglomeraciones o espacios muy cálidos. - Disnea: • Postura corporal correcta al estar sentada o de pie. • Dormir utilizando más almohadas. k. Instrucciones a la paciente en cuanto a la nutrición: alimentación completa, variada y fraccionada de la forma siguiente: desayuno, merienda, almuerzo, merienda, comida y cena. Para esto se puede utilizar la guía que se recomienda en la tabla 4.1.

La dieta debe contener alimentos de todos los grupos, tales como: a. Frutas. b. Verduras y hortalizas. c. Cereales y derivados. d. Leche, queso y yogurt. e. Carnes, aves, pescado y huevos. Se debe identificar la presencia de factores de riesgo, estos son: 1. Edad materna mayor de 25 años. 2. Antecedentes familiares de enfermedades como la leucemia, enfermedad de Parkinson; defectos congénitos como los del tubo neural; enfermedades cardíacas, discapacidad intelectual y consanguinidad. 3. Antecedentes de muertes fetales, abortos espontáneos, niños con defectos o enfermedades congénitas. 4. Enfermedades maternas, como son: diabetes, enfermedades tiroideas, afecciones cardíacas, convulsiones, etc. 5. Riesgos ambientales, como son: exposición a productos químicos dañinos, radiaciones medicamen-tosas o drogas, uso frecuente de tinas calientes y antecedentes de mala nutrición antes del embarazo. Diagnóstico de enfermería El personal de enfermería debe plantear los diagnósticos siguientes: 1. Ansiedad, relacionada con amenaza real o posible de la integridad biológica del futuro niño. 2. Deterioro de los procesos familiares, relacionado con los antecedentes de alteraciones genéticas. 3. Déficit de conocimientos, relacionado con pruebas, procedimientos y resultados. Intervención La intervención de enfermería en la orientación genética a la gestante es de suma importancia, y este personal la lleva a cabo mediante acciones independientes orientadas a fomentar el conocimiento de la embarazada, de su pareja y de la familia en cuanto al tema. Acciones de enfermería independientes Estas consisten en orientaciones, consejos e informaciones: 1. Aconsejar a la familia realizar pruebas genéticas para el diagnóstico. 2. Informar todo lo relacionado con la reproducción genética normal y el mecanismo que determina las enfermedades genéticas. 3. Aumentar el conocimiento de la pareja y su comprensión relacionado con las pruebas diagnósticas. Estas se le realiza a la gestante en las diferentes etapas de la evolución del embarazo y se explican a continuación: Alfafetoproteínas en suero materno. Se utiliza en la detección en sangre materna la presencia y volumen de alfafetoproteínas en la circulación. Solo es un método de detección. No diagnostica defectos del tubo neural ni anormalidades cromosómicas. Ultrasonidos. Permiten observar la imagen del feto y determinar la presencia de posibles anomalías y deformidades evidentes como la hidrocefalia, espina bífida y onfalocele; y sutiles como los

defectos cardíacos. Amniocentensis. Análisis de los componentes del líquido amniótico mediante su aspiración con aguja transabdominal, con ultrasonido continuo. Permite el estudio de las células que se encuentran en el líquido, que son de origen fetal y contienen información genética idéntica al feto. También es posible diagnosticar anormalidades cromosómicas (Down, afecciones autosómicas y ligadas al sexo, enfermedades metabólicas, enfermedades hematopoyéticas e inmunodeficiencias). Después que se realice se debe brindar apoyo emocional para controlar la ansiedad y el temor por el resultado (mínimo de 3 semanas para su cultivo y valo- ración total). Apoyar si fuera necesaria la interrupción del embarazo. Pruebas de vellosidades coriónicas. Método alterno para obtener información, en el que se analiza el material coriónico de la placenta con la utilización de una sonda transvaginal y ultrasonido continuo. Permite un diagnóstico más temprano que la amniocentesis, es más terapéutico en el primer trimestre, si fuera necesario y respeta integridad. Acciones de enfermería en la educación de la gestante El objetivo del cuidado prenatal es monitorear la salud de la madre y del feto durante el embarazo. Se deben enseñar a la embarazada qué hacer para que sea responsable de su salud. Toda la educación durante la gestación se debe relacionar con aspectos tales como: 1. Ejercicio y actividad física: en el que debe instar a que: a. Evite la fatiga excesiva y la actividad atlética desacostumbrada. b. Abandone la actividad laboral no saludable, donde esté en contacto frecuente con humos, polvos, etc. c. Evite los deportes bruscos o virtualmente peligrosos, fomente la natación ligera. d. Aumente las horas de descanso y de sueño. 2. Vestimenta: a. La ropa debe ser confortable, ligera y adecuada al clima que exista. b. Debe evitar usar ligas y medias elásticas, si existen várices. c. Utilizar ajustadores adecuados desde el principio del embarazo. 3. Sentido común: muy importante, ya que rige la conducta útil para que la gestante sea razonable en las decisiones que tome en su comportamiento; y que le permitan evitar los riesgos innecesarios por ejemplo: a. Los gatos pueden ser portadores de una toxoplasmosis activa, los amantes de estos animales de compañía, con frecuencia, desarrollan una inmunidad contra esta enfermedad; pero es mejor utilizar guantes de goma para limpiar los excrementos o pedirle a alguien que lo haga. b. Evitar el exceso de calor de los baños calientes, saunas y mantas eléctricas. c. La gestante debe avisar al dentista y al radiólogo de que está o puede estar embarazada, aunque los expertos aseguran que los modernos equipos de rayos X de baja potencia, raramente provocan daños en el feto. 4. Actividad sexual: es frecuente la no realización de actividad sexual durante el embarazo, lo cual está muy ligada a una pobre educación sexual. Se les debe orientar que, si el embarazo evoluciona de manera correcta, el coito no tiene restricción hasta las 37 o 38 semanas de embarazo. Solo se restringe en casos de antecedentes obstétricos patológicos, riesgos de aborto, infecciones vaginales, etc.

5. Fármacos, drogas y tabaquismo: a. Durante el embarazo no se debe tomar ningún tipo de píldoras o medicamentos, sin previa autorización del médico. b. Todas las drogas ilegales y adictivas suponen un riesgo potencial para el bebé que se está desarrollando. Algunas de ellas pueden ser un riesgo al atravesar la placenta e incluso dañarla, como son: la marihuana y la cocaína; las que a su vez, provocan problemas de crecimiento fetal y algunas complicaciones serias al embarazo, incluyendo el aborto. Además de afectar a largo plazo al feto, produciéndoles irritabilidad, llanto excesivo y malformaciones físicas y mentales. c. El alcohol es una droga que puede dañar al espermatozoide y al óvulo antes de la gestación, y también al embrión en desarrollo. Los principales riesgos para el niño en la gestación son el retardo mental y el daño del sistema nervioso en general, a lo que se le llama síndrome fetal del alcohol. El exceso de bebida alcohólica también puede provocar la muerte prenatal. d. El tabaco es uno de los mayores culpables de problemas durante el embarazo, desde el aborto hasta el nacimiento prematuro. Hay una estrecha relación entre los niños nacidos con bajo peso y el fumar de las madres durante el embarazo. El ser fumadora pasiva también puede afectar el desarrollo del bebé. Acciones de enfermería en la preparación psicoprofiláctica para el parto La preparación psicoprofiláctica para el parto es el método mediante el cual se prepara psicofísicamente a la gestante para ese momento, con el objetivo de enseñarla a parir. Se instruye e informa sobre la conducta que debe seguir durante el parto, ejercitándola durante las últimas 6 semanas de su embarazo. Lo más importante de este método no está en los ejercicios físicos que se enseñan, sino en la preparación psíquica que se puede lograr, ya que permite convertir a la mujer en una persona totalmente activa, perseverante, más tranquila y cooperativa con el proceso, lo cual hace más rápido el nacimiento de su hijo. Se sustituye así, a la gestante pasiva, no cooperativa, que dificulta el proceso normal al arraigarse al dolor y a las reacciones negativas. La preparación psicoprofiláctica se organiza en forma de cursos en los que se incluyen diversos contenidos (tabla 4.3), en el cual los recursos materiales que se utilizan son mínimos. Se desarrollan clases teóricas prácticas, sesiones prácticas y tareas que la gestante debe desarrollar en su casa.

Atención prenatal Es la atención que se le brinda a la gestante antes del parto. Su propósito es lograr una óptima atención en la salud para todas las gestantes y que permita obtener un recién nacido vivo, sano, de buen peso y sin complicaciones maternas. En la actualidad se han incorporado gran cantidad de pruebas diagnósticas y procedimientos en la atención prenatal de la gestante, con el objetivo de conocer los cambios y detectar enfermedades de manera precoz; lo cual contribuye a mejorar la salud maternoinfantil y disminuir la tasa de mortalidad materna e infantil. La atención prenatal se va a caracterizar por ser: 1. Precoz: se debe producir antes de las 14 semanas de embarazo. 2. Periódica: es atendida por un equipo con una periodicidad determinada. 3. Continua: atención durante el embarazo. 4. Completa: se deben recibir todas las consultas y no deben ser menos de 8.

5. Dispensarizada: porque se registran y dispensa-rizan acciones a cada gestante, de acuerdo con sus características y, se definen estrategias y la atención especializada para los grupos de riesgo. Las gestantes se incorporan al grupo II de dispen-sarización. 6. Integral: se tienen en cuenta acciones preventivas, curativas, biológicas, psicológicas y sociales y, además, las condiciones ambientales que rodean a la gestación. 7. Regionalizada: es el fundamento para establecer interrelaciones entre los diferentes niveles de atención que permiten la máxima utilización de los recursos y materiales. Atención escalonada. 8. En equipo: la atención se realiza por el equipo de salud. El grupo básico de trabajo debe estar formado por el especialista de obstetricia, de pediatría, de medicina interna, de psicología y el trabajador social. 9. Con participación de la comunidad: logra la participación de los miembros de la comunidad en los problemas de salud individuales y colectivos que intervienen en el proceso salud enfermedad. Un aspecto importante en esta atención es la calidad y prontitud con que se realice la captación: esta puede ser precoz, intermedia y tardía. Se considera precoz cuando se produce antes de las 14 semanas, intermedia cuando se produce entre las 14 y 23,6 semanas y tardía después de la semana 24. Consultas obstétricas En este período se realizan, como mínimo, 8 consultas hasta las 40 semanas; 4 interconsultas como mínimo por el especialista, las consultas de terreno que se hacen mensualmente y las consultas con nivel de atención secundarias por un especialista obstétrico. Estas últimas son consultas especiales que se le brindan a las gestantes a término entre las 41 y 42 semanas, aunque también a las gestantes con enfermedades asociadas al embarazo y las que presentan riesgos obstétricos que aumentan por otras enfermedades. En cada una de ellas se realiza una atención determinada. PLANIFICACIÓN FAMILIAR

El término planificación familiar se refiere habitualmente al conjunto de prácticas que pueden ser utilizadas por una mujer, un hombre o una pareja de potenciales progenitores, orientadas básicamente al control de la reproducción mediante el uso de métodos anticonceptivos en la práctica de relaciones sexuales. El control o planificación familiar puede tener como objetivo engendrar o no descendientes y, en su caso, decidir sobre el número de hijos,3 el momento y las circunstancias -sociales, económicas y personales- en las que se desea tenerlos. También se incluye dentro de la planificación familiar la educación de la sexualidad, la prevención y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual, el asesoramiento antes de la fecundación, durante el embarazo y el parto,así como el tratamiento de la infertilidad, mediante técnicas de reproducción asistidacomo la fecundación in vitro

El programa de planificación familiar puede llevarse a cabo desde cualquier consulta del centro de salud, no necesariamente desde una consulta específica, aunque ésta será necesaria para determinadas exploraciones. Esto quiere decir que desde la consulta a demanda se puede realizar el consejo contraceptivo, indicar un método anticonceptivo y hacer el seguimiento del mismo, no siendo imprescindible la derivación sistemática a una consulta específi ca de planificación familiar. No obstante, debemos tener una consulta de referencia en el centro de salud para determinados casos, como para la toma de una citología o para la inserción de un implante subdérmico o un DIU. Debemos prestar especial atención en la captación activa de las parejas de riesgo, sobre todo en aquellas con antecedentes de interrupción voluntaria de embarazo, bajo nivel sociocultural, alcoholismo u otras toxicodependencias, parejas múltiples, etc. Los servicios de planificación se definen como el conjunto de prestaciones ofrecidas por profesionales sanitarios especializados que incluyen actividades y prácticas educativas, preventivas, médicas y sociales que permiten a los individuos, incluidos menores, determinar libremente el número y espaciamiento de sus hijos y seleccionar el medio más adecuado a sus circunstancias. La planificación se utiliza a veces como un sinónimo de control de la natalidad. En este sentido los servicios médicos de planificación familiar facilitan información sobre los distintos métodos anticonceptivos y ofrecen asistencia médica especializada para conseguir espaciar los embarazos deseados así como para evitar los embarazos no deseados. En este sentido la planificación familiar consiste en la utilización de diferentes métodos para controlar el número y la cronología de los embarazos. La finalidad última de la planificación familiar consiste en mejorar la salud de la madre, sus hijos y la familia en general. En este sentido, las medidas preventivas de salud básicas reconocidas son: •Espaciamiento de los partos. •Limitación del tamaño de la familia. •Programación de los nacimientos. Los objetivos de enfermería en la Planificación Familiar: •1.- Ser sensible a las necesidades de control de la natalidad de la mujer o la pareja. •2.- Conservar la objetividad al hablar de los métodos de control de la natalidad, incluso cuando se trate de esterilización y aborto. •3.- Orientar a la mujer sobre todos los métodos de control de la natalidad. •4.- Ofrecer amplia información sobre el método elegido por la mujer. •5.- Permitir a la paciente tomar una decisión informada. •6.- Animar a la paciente a buscar ayuda cuando se le presenten dudas o problemas. •7.- Estar a disposición de la paciente cuando necesite consejo o ayuda. En la población rural existe mayor mortalidad materna y perinatal que en la población urbana. Ello obedece, entre otra razones, a que en la población rural las mujeres presentan factores de riesgo con mayor frecuencia. Por lo tanto para reducir la mortalidad materna y perinatal en el área rural es muy importante promover el uso más amplio de anticonceptivos, especialmente en las mujeres con alto riesgo reproductivo

Métodos anticonceptivos La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido recomendaciones en relación a los

criterios médicos para elegir el uso de uno u otro método anticonceptivo. Los criterios han sido desarrollados por la OMS junto con grupos, organizaciones e individuos de todos los continentes del mundo. Estos criterios pretenden garantizar que las mujeres y los hombres de todo el mundo tengan acceso a servicios de planificación familiar seguros y de alta calidad. Métodos de barrera •Preservativo es una funda fina elástica para cubrir el pene durante el coito, a fin de evitar la fecundación y el contagio de enfermedades de transmisión sexual. •Diafragma consiste en un arco metálico flexible con una membrana de látex, se inserta en la vagina e impide al paso de los espermatozoides hacia el útero. •Capuchón cervical es un dispositivo de látex, en forma de un dedal, que se introduce dentro de la vagina y cubre elcuello uterino. •LeaContraceptivum Métodos anticonceptivos físico-biológicos •Dispositivo intrauterino - DIU Métodos hormonales •Anillo vaginal •Píldora anticonceptiva •Anticonceptivo subdérmico •Píldora trifásica •Parches anticonceptivos •Hormonas inyectables •Dispositivo intrauterino de hormonas -funcionan liberando progestágenos (p.e. Levonorgestrel) Métodos químicos[editar] •Espermicida (químico) - Sustancias químicas que alteran la movilidad o matan los espermatozoides. Métodos anticonceptivos permanentes •Ligadura de trompas •Vasectomía •Histerectomía: extracción del útero o matriz.No se considera un método anticonceptivo aunque esta operación impida la concepción. Métodos anticonceptivos naturales •Método Ogino-Knaus •Método Billings •Método de la temperatura basal •Método sintotérmico Anticonceptivos de emergencia •Acetato de ulipristal (conocido como píldora de los cinco días después, marca ellaOne),

•Levonorgestrel (conocido como píldora del día después o píldora del día siguiente), •Mifepristona (es el anticonceptivo de emergencia de referencia en países como China y Rusia), •Dispositivo intrauterino (insertado después del coito), •Método de Yuzpe (en desuso, combinaciones de estrógenos y progestinas). Aborto inducido El Aborto inducido o interrupción voluntaria o intencional del embarazo consiste en provocar la finalización prematura del desarrollo vital del embrión o feto antes de que la gestación avance, su práctica se lleva a cabo ya sea como aborto con medicamentos o como aborto quirúrgico. Es distinto, por tanto, del aborto espontáneo, que se refiere al hecho que se presenta de manera natural. La práctica del aborto inducido está tipificada de manera muy distinta según los países ya que éstos dan un tratamiento jurídico del aborto muy distinto, desde el aborto libre durante un número de semanas de gestación hasta la prohibición total. Aborto con medicamentos •La Mifepristona, en dosis altas, es el medicamento de referencia en la práctica del aborto con medicamentos junto conMisoprostol y se usan entre las primeras 7 a 9 semanas de embarazo (49 a 63 días). Aborto quirúrgico Véase también: Aborto quirúrgico El aborto quirúrgico es el conjunto de técnicas quirúrgicas que tienen el fin de provocar un aborto inducido o interrupción voluntaria del embarazo (utilizando distintas técnicas dependiendo de las circunstancias, diagnóstico y tiempo de gestación:aspiración manual endouterina, succión o aspiración de vacío eléctrica, dilatación y curetaje, legrado uterino instrumental,dilatación y evacuación, histerectomía, inducción al parto prematuro, histerectomía y dilatación y extracción intacta. Infertilidad, reproducción asistida y fecundación in vitro La infertilidad es la imposibilidad de concebir un hijo naturalmente o de llevar un embarazo a término después de un año de vida sexual activa. La reproducción asistida o fecundación artificial es la técnica de tratamiento de la esterilidad o infertilidadque conlleva una manipulación de los gametos. Puede llevarse a cabo mediante inseminación artificial y fecundación in vitro.

TEMA 28. ATENCIÓN Y CUIDADOS DEL PACIENTE EN SITUACIÓN TERMINAL/CUIDADOS PALIATIVOS Y PERSONA CUIDADORA. DUELO, TIPO Y MANIFESTACIONES, APOYO AL CUIDADOR PRINCIPAL Y FAMILIA. CUIDADOS POST-MORTEM. LA ATENCIÓN A PERSONAS CON ENFERMEDAD TERMINAL.

INTRODUCCION. La O.M.S. define los cuidados paliativos, C.P., como el cuidado activo y total de las enfermedades que NO tienen respuesta al tratamiento curativo, siendo el objetivo principal, conseguir la mejor calidad de vida posible para el paciente y sus familias . En éste sentido se definen los objetivos de los C.P. basados en los principios éticos de la practica médica, curar, aliviar y consolar . Históricamente y desde los años 70 del siglo XX, se viene asistiendo a una importante progresión en recursos y en la delimitación de su uso razonable. Definido claramente el concepto de enfermo terminal y de la integración del manejo de los aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales que aquel requiere, corresponde a la ética médica delimitar los cuidados mínimos . Conceptos como Encarnizamiento terapéutico, Tratamiento inútil y Futilidad terapéutica han sido igualmente delimitados para evitar incurrir en una praxis inadecuada, siempre que esté bien, e individualmente, clasificado el enfermo como terminal . Para poder acometer los, afortunadamente, bien definidos DERECHOS DEL ENFERMO TERMINAL, procede un análisis de los RECURSOS de que se dispone y de la demanda presente y potencial de ellos, claramente insuficientes . Con un total de 208 dispositivos de U.C.P., la mitad de ellos domiciliarios y con distribución muy poco equitativa en el territorio nacional, parece claramente insuficiente. Se debe tener en cuenta que la mayor demanda de este tipo de Unidades corresponde a pacientes con cáncer. Se estima en una tasa de mortalidad anual por cáncer de 228 personas por cada cien mil habitantes, 90.900 personas año . Lamentablemente y a pesar de los avances en Oncología, ésta cifra puede incluso aumentar en relación al patrón demográfico nacional, con mayor expectativa de vida y por la presencia de mayor número de enfermedades crónicas y/o degenerativas no oncológicas. Para comenzar a tratar al paciente terminal lo primero que hay que tener en cuenta es lo que se entiende por paciente terminal , según la OMS , paciente terminal es aquel que padece una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, falta de respuesta al tratamiento especifico, con síntomas múltiples, multifactoriales, intensos y cambiantes, gran impacto emocional en el enfermo, la familia o el entorno afectivo y equipo, con un pronostico de vida limitado (inferior a seis meses). Los enfermos terminales requieren por tanto unos cuidados muy continuos para esa sintomatología cambiante que no serán cuidados “intensivos” sino cuidados muy intensos, aplicados en un entorno multidisciplinar, bajo la filosofía de los Cuidados Paliativos, que se basa en una concepción global, activa e integral de la terapéutica, que comprende la atención de los aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales de las personas en situación de enfermedad terminal, no solo controlando el dolor y otros síntomas molestos sino también el sufrimiento , para conseguir que estos enfermos vivan con plenitud sus últimos meses o días y tengan una buena muerte. La Organización Mundial de la Salud (O.M.S.), declara que los objetivos de los Cuidados Paliativos son: -

Alivio del dolor y otros síntomas.

-

No alargar, ni acortar la vida.

-

Dar apoyo psicológico, social y espiritual.

-

Reafirmar la importancia de la vida.

-

Considerar la muerte como algo normal.

-

Proporcionar sistemas de apoyo para que la vida sea lo más activa posible.

-

Dar apoyo a la familia durante la enfermedad y en el duelo.

Estos objetivos se llegaran a conseguir siempre que sé actúe con: -

Una comunicación eficaz.

-

Control de los síntomas.

-

Apoyo a la familia.

No solo los pacientes afectados de Cáncer en situación terminal pueden beneficiarse de estos cuidados, sino también otras patologías como: -

Patologías no neoplásicas, como las crónicas, progresivas e infecciosas:

•

V.I.H. en fase final.

•

Insuficiencia Respiratoria Crónica.

•

Insuficiencia Cardiaca en fase terminal.

•

Cirrosis Hepática.

•

Insuficiencia Renal Crónica.

-

Patologías Neurológicas Degenerativas como:

•

La Esclerosis Lateral Amiotrófica.

•

Esclerosis en Placas.

•

Demencias.

Este conjunto de enfermos presenta sintomatología física avanzada, alteraciones psicológicas y sociales, precisan apoyo espiritual. Sus familias precisan apoyo social, psicológico y espiritual en numerosas ocasiones. Los profesionales de enfermería tienen que estar preparados para asistir, entender, acompañar y ayudar a cualquier ser humano en los difíciles momentos en los que se convierte en un paciente terminal y todo el proceso que sigue hasta la muerte. El sufrimiento que este proceso conlleva, no es un síntoma ni un diagnostico, sino una experiencia humana tremendamente compleja, que siempre necesita de los profesionales de enfermería, no sólo para el control de los síntomas (administrando tratamiento medico), sino también para poder verbalizar las múltiples preocupaciones o miedos que tiene (al hablarlas y sacarlas fuera, inician ya su mejoría). Uno de los mayores problemas de los pacientes es que los que les rodean, no les escuchan ni comparten con ellos sus preocupaciones. Es imprescindible el abordar las necesidades del paciente desde un punto de vista no solo integral sino considerando al paciente UNICO, es decir individualizando el tratamiento para obtener el mayor bienestar y confort, todo esto requiere humanización, empatía, y dedicación. Los cuidados de enfermería deben ser realizados a través de una atención donde estén perfectamente intrincadas la labor hospitalaria como la labor domiciliaria , para que el paciente pueda disfrutar en su entorno fuera del encorsetamiento administrativo y deshumanización hospitalaria. En este entorno es el profesional de enfermería el que más tiempo permanece cuidando al paciente y a la familia y por lo

tanto el que más conoce y puede aportar datos para su mejor control sintomatológico y atención psicológica. Actividades de enfermería: Valorar el dolor del paciente: si se identifican las características del dolor, se podrán determinar las medidas más adecuadas para aliviarlo, es necesario hacer una valoración extensa del dolor tanto en cantidad como en cualidad como en la relación existente con factores psicológicos y sociales , e incluso medioambientales, no porque el paciente tenga un dolor total ,este puede ser solo clasificado como dolor ,sino que necesita de una constante valoración para adecuar la dosis y los medios analgésicos pautados o por pautar. No juzgar el dolor que el paciente dice tener: “lo que el paciente dice que es y no lo siempre creer al enfermo. Dentro de las estadísticas sobre errores que cometen los profesionales al tratar el dolor , entre ellos el personal de enfermería , esta el no creer el dolor que tiene el paciente , juzgar en base a apreciaciones físicas o psicológicas ( no esta tan avanzado como para tener ese dolor...). Administrar el analgésico prescrito por él medico, que se hará a horas fijas, no a demanda, los niveles en sangre del fármaco deben de ser lo más estables posibles para que el paciente no llegue a sentir dolor innecesariamente. Si aparece un episodio doloroso imprevisto, poner una dosis extra, entre dos dosis fijas, a esta actuación también se la denomina dosis rescate.. Evitar la desesperanza, reafirmando al paciente que si persiste el dolor siempre se le pondrá más medicación, o se usaran otras alternativas para que se le quite. Insistir que avise pronto cuando aparezca el dolor, (es más efectivo el analgésico sí se administra prontamente). Verificar que el paciente toma la medicación correctamente, por ejemplo, los comprimidos de sulfato de morfina(M.S.T.) enteros, sin aplastar o partir. Comprobar que las palomillas o agujas tipo mariposa (que se emplean para la administración de medicación subcutánea) están en buen estado, no dificultando la administración del fármaco correctamente. Se deben reconocer los efectos secundarios de los medicamentos y si aparecen, reforzar la información que el médico hubiera dado al paciente, de forma clara y comprensible. -

Iniciar conjuntamente el tratamiento farmacológico y las medidas generales.

Utilización en cada caso de la vía adecuada para el fármaco, en cuidados paliativos la vía de elección es la vía oral seguida de la vía subcutánea y solamente utilizar en casos excepcionales la vía intravenosa, no se utilizará por tanto vías dolorosas como puede ser la intramuscular o invasivas como la vía espinal. -

Es preciso evitar el movimiento innecesario.

-

Hacer que el enfermo adopte las posiciones mas adecuadas para evitar el dolor.

-

Ayudar a colocarle cómodamente, sin tensiones musculares.

Intentar reducir los factores que disminuyen el umbral doloroso: ansiedad, insomnio, miedo, tristeza, cansancio, depresión, abandono social, introversión etc. Pero tener en cuenta que aunque estos síntomas estén controlados no significa que no aparezca el dolor. -

Proporcionar una atmósfera adecuada, prestando atención a los detalles: luz, temperatura,

olores, música, colores, fotografías, pósters, plantas... estas pequeñas cosas pueden hacer que el paciente enfoque su atención en sensaciones más agradables, obteniendo así un efecto positivo sobre la percepción dolorosa. Animarle a combatir el aburrimiento, utilizando los métodos de distracción que el paciente prefiera y que se puedan adaptar a sus posibilidades actuales: ver la televisión, leer, pintar, escuchar música, escribir, pasear etc. Estos métodos nunca serán por sí solos una alternativa a la medicación. Adoptar medidas complementarias si fuera preciso como: estimulación cutánea (calor, frió, masaje) y la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, técnicas cognitivas – conductuales (relajación, hipnosis, refuerzo positivo, musicoterapia, imaginación dirigida, retroalimentación biológica etc. ). Utilizar en casos determinados y bajo prescripción facultativa el método ENET. (estimulación eléctrica transcutánea) Realizar medidas cuantitavas del dolor a través de escalas cualitativas o cuantitativas ( regla del uno al diez, o el sistema de caras) -

Monitorizar la respuesta del paciente a la analgesia y resto de medidas adoptadas.

Evaluar, documentar y registrar la evolución del paciente y la consecución de los resultados previstos. El profesional de enfermería puede hacer mucho en el control del dolor, quizás no siempre se pueda aliviar, pero es importante estar ahí, escuchando al paciente, apoyándole, ayudándole a vivir dignamente hasta el momento de su muerte.

EL PACIENTE TERMINAL Y SU FAMILIA. El equipo de enfermería que se ocupa y preocupa de enfermos graves se enfrenta con una realidad cotidiana difícil. Por un lado, es consciente de la importancia de acercarse al paciente, y por otro, es difícil encontrar el punto de equilibrio entre acercarse demasiado, con el riesgo de sobreimplicarse y distanciarse en exceso, posición en la que la relación pierde eficacia y parte del sentido de la profesión sanitaria. La incertidumbre, la soledad emocional, la ansiedad, el miedo, la depresión son los estados más frecuentes por los que atraviesan los pacientes graves y sus familias, encontrándose el profesional de enfermería en una posición privilegiada para facilitar apoyo psicológico. Culturalmente se viene fomentando una actitud paternalista/maternalista ante el enfermo grave y ante la muerte, que no hace sino agravar la situación. Se producen una serie de situaciones en el encuentro interpersonal diario del equipo de enfermería con los enfermos y familiares que tienden a suscitar mucho agobio: desconocimiento del grado de información del paciente y demanda constante de esta, sin saber hasta donde puede llegar en la información, soporta las tensiones de los familiares: con frecuencia estos exigen soluciones rápidas a los profesionales de enfermería en medio de una importante sobrecarga de trabajo, etc. Uno de los afrontamientos más frecuentes ante estas situaciones es la evitación. Se tiende a evitar hablar del tema de la información, a desviar las preguntas a otros profesionales, a limitarse a atender en sus necesidades físicas, a marcar las distancias. Por ello, es preciso que se

adquieran unos conocimientos y habilidades necesarias y suficientes acerca de cómo establecer una comunicación con los pacientes y sus familias. Las tareas del cuidador implica identificar y hacer evidentes los recursos y potencialidades que tienen los enfermos para afrontar sus problemas, ayudándoles a que adquieran percepción de control sobre su situación. También seria importante amortiguar el impacto psicológico; ayudar al paciente a descargar su angustia y canalizarla, entendiendo las distintas reacciones emocionales que se producen durante su proceso de adaptación; facilitar este proceso, de tal modo que pueda aceptar su nueva y difícil situación en su dimensión real; facilitar la toma de decisiones, son tareas encaminadas a disminuir el sufrimiento del moribundo y es parte insustituible para mantener una buena calidad en la asistencia. El profesional de enfermería debe tener una serie de actitudes que, además de emplearlas en el trabajo e interacciones cotidianas, sea capaz de transmitirlas y enseñarlos a los pacientes y sus familiares. Estas actitudes serian: Empatía: (Ponerse en el lugar del paciente y/o su familia), detrás del comportamiento de cada persona siempre hay una razón, un miedo, una frustración, una dificultad, es importante ponerse en el lugar del enfermo, con ello se comprenderán sus sentimientos. Escucha activa: No solo consiste en captar y comprender las palabras que se dicen, sino prestar atención a los sentimientos. Es escuchar a través del lenguaje verbal y no verbal (silencios, gestos, miradas..., dan pistas de determinados estados emocionales). La escucha activa implica no interrumpir, mirar a los ojos, tener actitud y postura de disponibilidad, sin sensación de tener prisa, sentarse al lado, dar señales de que sé esta escuchando, no juzgar ni hacer gestos de valoración, aunque las manifestaciones sean de irritabilidad o indiquen una crítica. Evitar mentir: La mentira inhibe la capacidad de adaptación del individuo y resta autoridad al profesional que la practica. La mentira aun con la buena intención de consolar, a largo plazo genera desconfianza. Proporcionar esperanza: Sin horizontes, sin esperanza, no se puede vivir; entendiendo por esta una expectativa de futuro positiva con relación a un deseo; al comienzo de la enfermedad se espera la curación o la mejoría; cuando el paciente entra en fase terminal, se le puede ayudar a percibir otro tipo de esperanza, la de desear bienestar y ayudar a reorganizar sus objetivos, más a corto plazo. Del mismo modo, es importante evitar las falsas esperanzas. Sentirse engañado puede sumir al enfermo en la soledad más profunda. Facilitar la expresión de la emoción: Drenar emociones, cuando éstas son vivencialmente intensas es absolutamente necesario y terapeútico. Su represión conduce a la acumulación de tensión que aumenta innecesariamente el malestar emocional, la expresión en el clima adecuado, por el contrario, facilita la relajación. Evitar mensajes impositivos: Tiene que... , debe de..., la imposición genera actitudes contrarias a las que se persigue, es más útil sugerir. Reforzar: Las sensaciones positivas son necesarias para contrarrestar las dificultades personales. Reconocer las buenas actuaciones, comprender las malas. Las habilidades serán:

Reflejar: Para dar muestras de que se ha entendido, (repetir escueta y claramente el mensaje). Preguntas abiertas: Con ellas se demuestra interés, si las preguntas son cerradas, la persona con quien hablamos solo tiene opción a escuchar, cerrándose así toda posibilidad de interacción. Esperar: Es difícil hablar de temas de intimidad o de la integridad personal, es preciso dar tiempo. Graduar la información negativa: La emoción reduce la cantidad de procesamiento. La cantidad de estimulación negativa que un ser humano puede tolerar y la tensión que ella genera es limitada, por tanto, es conveniente que la información negativa, necesaria en algunas ocasiones, se gradúe de modo que la persona pueda ir asimilándola paulatinamente. -

Mensajes cortos, lenguaje asequible: En situaciones emocionales extremas.

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Acompañar las malas noticias de recursos, para ayudar a la adaptación.

Comunicación no verbal: Es necesaria la congruencia de nuestros mensajes verbales, con los no verbales. Expresar sentimientos: El contacto emocional facilita la comunicación. La expresión de sentimientos, de pesar por el malestar del paciente o de alegría por sus progresos, sin que ello suponga un desbordamiento emocional, potencia la sensación de confianza y de comprensión. La comunicación puede que, en ocasiones, resulte difícil, pero la incomunicación lo es mucho más. Esta comunicación la marcara el paciente, así como, cuando la quiere, es decir siempre respetar su ritmo, los profesionales de enfermería necesitan tener los canales de comunicación abiertos, con actitud de disponibilidad, delicadeza, accesibilidad y respeto para conseguir la calidad en su actuación.

AFRONTAMIENTO EFICAZ DE LA MUERTE AGONIA - MUERTE – PÉRDIDA. La muerte forma parte del ciclo vital, a pesar del avance de la ciencia, la muerte es inevitable. Sólo el pensar en la muerte, produce un estado de angustia vital que desarrolla gran ansiedad y nos hace ser más conscientes de lo vulnerable que es la vida. La atención de enfermería al paciente terminal incluye inexorablemente la ayuda al individuo y familia a afrontar eficazmente el suceso de la muerte y la pérdida que ésta supone. Son muchos los psicólogos que consideran que el modo más beneficioso de aprender a cuidar a las personas agonizantes y sus familias es comprender nuestras propias perspectivas y la de los demás sobre la agonía, la muerte y pérdida. esto no significa nada más que aceptar nuestra propia muerte como seres mortales desde el momento en el que nacemos. Es importante distinguir entre agonía y muerte, ya que la agonía es el proceso de llegar a un final, es una parte del vivir; sin embargo la muerte es el cese permanente de todas las fuerzas vitales, el final de la vida. La muerte es un suceso y un estado. E1 aspecto único de la agonía es que termina en la muerte. Las personas no tenemos experiencias previas que nos ayuden a comprender lo que significa estar muerto, por ello es aconsejable conocer qué clases de sentimientos alberga en cada uno de nosotros ese hecho para poder entender lo que

puede estar pasando la persona agonizante. El saber que la muerte está cerca, es decir, saber que va a ocurrir en un periodo concreto de tiempo, es un factor desencadenante de miedo, ansiedad e incertidumbre donde la fe, la cultura y el escepticismo tienen un gran valor. La enfermería está continuamente relacionada con pacientes que sufren agonía y pérdida, no obstante siempre supone una de las situaciones más difíciles en la práctica de esta profesión, que debemos de aprender a afrontar como si de otra etapa de la vida se tratara , para esto hay que estar preparado, existen muchos estudios sobre este tema y en lo que todos están de acuerdo es en la existencia de un tiempo determinado de adecuación a la muerte , un tiempo trabajado con estos pacientes que nos ayuden no solo a desarrollar determinadas alternativas de cuidado del paciente y la familia sino que nos permitan desarrollarnos como persona , tenemos como profesionales que darnos tiempo. Grupos investigadores sobre estos temas han reconocido que existen cuatro actitudes más o menos sucesivas cuando se produce una situación de pérdida inminente. -

Negación.

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Desafío de la muerte.

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Aceptación.

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Deseo de morir.

OBJETIVOS DE ENFERMERIA. Paciente terminal: 1.- Conseguir el mayor nivel de bienestar y confort.. 2.- Participación del paciente en su cuidado 3.- Afrontamiento eficaz de su situación. Familiares y amigos: 1.- Expresión de los sentimientos que le embargan. 2.- Afrontamiento eficaz de la pérdida. 3.- Participación en el cuidado del paciente. Cuando la muerte es inevitable sólo queda afrontarla, enfermería debe ayudar a morir con dignidad y en paz al paciente terminal, proporcionando el ambiente, más adecuado para ello y dando consuelo a los familiares que van a sufrir la pérdida. Las reacciones de las personas ante la muerte son muy diversas. Mientras que unos se hunden en una inmensa depresión, otros activan sus mecanismo de adaptación programando cada día una inmensa actividad para hacer todo aquello que no pudo. En cualquiera de los casos, enfermería estará para darle apoyo y cuidado hasta el fin de sus días. Se debe respetar por encima de todo las creencias y ceremonias que estimen oportuno hacer. Hay que procurar que las personas agonizantes no se aíslen socialmente, ya que éstas suelen ser individuos aislados, desplazados, a los que no se

les permite vivir su vida, porque se está mucho más pendiente de tratar la enfermedad. No existen medicinas contra la muerte y el estado que produce, sólo existe sugerencias, buen trato y mucha comprensión, expresiones de tristeza y llanto no sólo permite el desahogo, sino que resulta útil en el proceso de aflicción.

EL DUELO. Durante nuestra vida, sufrimos múltiples perdidas que nos provocan periodos de duelo. Estas no tienen porqué ser necesariamente de seres queridos, existiendo otros tipos de perdidas que pueden afectarnos psicológicamente igual y provocar conductas similares. Los profesionales de la salud ayudan a la sociedad ante cualquier tipo de pérdida que nos provoque duelo; ya sea la imagen corporal, de la persona amada, seguridad y bienestar en el trabajo, etc. El conocimiento de las pérdidas y diferentes estadíos y fases del duelo influyen en nuestra actuación y como enfermeras nos permiten comprender respuestas e identificar necesidades del individuo que facilitan la resolución del duelo de manera positiva. En este caso, como en todo el trabajo que desarrolla la enfermera a cualquier nivel, la comunicación es la piedra angular que facilita la actuación y aplicación de conocimientos para resolver situaciones de duelo anormales y reconducirlas a un duelo normal. La atención de enfermería en el duelo no es más que la continuación de los cuidados paliativos ofrecidos al moribundo; para ser eficaces en estas situaciones, la enfermera debe tener en cuenta sus propias actitudes para con la pérdida, la muerte y la agonía, pues afectan directamente a la capacidad de cuidado.

CONCEPTOS: PERDIDA: Es una situación, real o potencial, en la que al individuo se le hace inaccesible o deja de percibir un objeto, situación o persona valiosa para él. Ejemplo: Perdida de la imagen corporal, trabajo, muerte, etc. Cuando se produce la muerte ocurre una pérdida fundamental, tanto para el moribundo como para la familia que puede estimular a las personas a incrementar la percepción de sí mismos y de los demás, siendo la última oportunidad del moribundo para experimentar la vida de forma satisfactoria. La pérdida puede identificarse con una crisis, ya sea ésta situacional o de situación no esperada, como por ejemplo la muerte de un hijo; o puede ser evolutiva como la muerte de los padres ancianos. La forma en la que el individuo se enfrenta a la pérdida está relacionada con factores como el estado en el que se encuentra, sus recursos psicólogicos propios y el apoyo social principalmente. DESCONSUELO: Es una respuesta subjetiva del individuo ante la muerte de una persona querida para él. LUTO: Es el proceso conductual mediante el cual el duelo es eventualmente resuelto, estando íntimamente ligado a la cultura y costumbres. DUELO: Son las conductas, reacciones, sentimientos y pensamientos que preceden y siguen a la pérdida. El duelo normal se inicia con un estado de "shock" que se expresa con perplejidad y aturdimiento, no entendiendo lo que ha ocurrido; pasando rápidamente a conductas de sufrimiento

acompañado de expresiones físicas como debilidad, pérdida del apetito, pérdida del peso, problemas de concentración, alteraciones del sueño, pérdida de interés por el mundo exterior y por su autocuidado; son también frecuentes expresiones de cólera dirigidas tanto a la familia como al equipo cuidador culpabilizándoles de la situación. Definición y tipos de duelo Una de las definiciones encontradas sobre el duelo, es la que se compartió en el Diplomado de tanatología con enfoque Gestalt (2011), en donde se observa que: El duelo es el proceso psicológico que se produce a partir de alguna pérdida. Etimológicamente significa duellum o combate, dolus– dolor. Es la reacción frente a la pérdida de algo significativo, las cuales pueden ser desde una persona, un animal, una cosa, una relación, etc. Es una experiencia emocional humana y universal, única y dolorosa; el hecho de enfrentarse a esta pérdida se le llama elaboración de duelo y conduce a la necesidad de la adaptación a una nueva situación. Hay que resaltar que el sentimiento de pérdida no sólo se manifiesta después de que ésta ocurre, también suele presentarse antes, como por ejemplo en el diagnóstico de una enfermedad terminal o en situaciones más triviales de la vida como el temor a perder algún objeto material o la amistad y el cariño de ciertas personas. Así, podemos entender al duelo como un sentimiento de miedo que se encuentra presente en cualquier etapa de nuestra vida, desde que somos pequeños y nuestro primer temor es vernos desamparados por parte de nuestra protectora, hasta que somos mayores y diario nos enfrentamos a sufrir cualquier pérdida, lo que se vuelve un círculo vicioso que nos llena de angustias que en muchas ocasiones no tienen una razón bien fundamentada (Cfr. Hazel, 2009, pp. 14-15).

Diferentes tipos de duelo En el diplomado sobre duelo (2011) se proponen diferentes tipos de duelo:

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Duelo desautorizado.- Es en el que se experimenta una pérdida que no puede ser reconocida o expresada abiertamente ante la sociedad. Por ejemplo: Relaciones no reconocidas de exparejas, amantes, relaciones homosexuales. Pérdidas no reconocidas de, aborto, esterilidad, enfermedad mental, abusos. Pérdida de personas que no son reconocidas en la pérdida, como por ejemplo niños, personas mayores, y enfermos mentales. Muertes censuradas, por ejemplo, sida, suicidio, homicidio, sobredosis. Duelo traumático.- En este caso se incluyen un conjunto de síntomas cómo: Búsqueda y añoranza por el difunto. Soledad excesiva. Pensamientos intrusivos respecto al difunto.

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Sentimientos de confusión e incredulidad. Pérdida de la seguridad y la confianza. Trastornos de sueño y baja autoestima. También se presentan síntomas de depresión y ansiedad. Se pueden presentar afecciones como cáncer, abuso de alcohol y tabaco pensamientos suicidas, y trastornos cardiacos. Existen dos caminos del duelo traumático: a) Muerte repentina y/o violenta, siendo un suceso que puede destruir el mundo de presuposiciones de la persona que se queda. b) Cualquier pérdida es significativa para personas que tienen relaciones vulnerables en sus vínculos con que se van o las cosas que se pierden, su mundo y su self (sí mismo).

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Duelo complicado.- Muerte súbita y no anticipada, especialmente si es traumática, violenta o desfigurativa. Muerte por enfermedad extremadamente larga. Muerte de un niño. Muertes por causas que el doliente percibe como evitables. Relación predañada con el fallecido marcada por el enfado, ambivalencia o marcada dependencia. Percepción de falta de apoyo por el doliente. Duelo enmascarado.- el superviviente puede llegar a desarrollar síntomas similares a los que experimentase la persona querida antes de morir. En estos casos es importante que el médico tratante pregunte sobre los síntomas del fallecido, para evaluar y así descartar que el paciente pueda o no entrar en esta categoría. Hay que mencionar el proceso de duelo incluye cambios muy significativos en las actitudes, comportamientos, pensamientos y vida espiritual del doliente. Así, el duelo puede entenderse como:

• Las pérdidas que son parte natural de la vida. • Procesos en el tiempo. • Crecimiento y transformación. En este sentido, para la doctora Elizabeth Kubler Ross (1989), quien tiene un enfoque humanista sin desligarse por completo de la teoría psicoanalítica, el proceso de dolor siempre va acompañado de sentimientos de ira, lo cual es difícil de aceptar, porque aun cuando es parte del proceso, es rechazado por la sociedad. Vemos entonces, que la actitud más común ante la muerte es el rechazo. Enfatizando que el duelo es un proceso, la autora menciona cinco etapas en el proceso del duelo, tema en el que más adelante nos detendremos: • Negación y aislamiento.

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Ira. Pacto. Depresión. Aceptación. Desde otra perspectiva, también encontramos las etapas propuestas por Jorge Bucay: Etapa de la incredulidad. Etapa de la agresión. Etapa de la furia. Etapa de la culpa. Etapa de la desolación. Etapa de la fecundidad. Etapa de la aceptación.

Duelo y género Elementos clave del duelo masculino. • • • • • • •

Los sentimientos se ven involucrados en un nivel muy bajo de energía. Los mecanismos racionales-cognitivos preceden a los afectivos. La orientación del proceso se dirige más a resolver problemas que a expresar sentimientos. Al expresar sus sentimientos el hombre suele incluir en ellos enfado y/o culpa. Se vuelve más activo regularmente. Tiende a privatizar los sentimientos intensos y no gustan de hablar de ellos ante los demás. El dolor más intenso suele presentarse inmediatamente después de la pérdida, a menudo durante o después de los rituales. Elementos clave del duelo femenino.

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La mujer regularmente se encuentra abierta a expresar su dolor ante los demás. Buscan ayuda fuera del núcleo familiar. Sus expresiones son más emocionales. Tienden a reducir la actividad laboral o física. Expresan el dolor en forma de tristeza. Cuando están en constante tristeza suelen ser tildadas de deprimidas. Necesitan más el hablar de su perdida. Buscan su habitación o su cama ante su vulnerabilidad. La mujer en duelo tiene menos apetito sexual. MANIFESTACIONES FÍSICAS DEL DUELO

El duelo no es sólo un proceso emocional sino que el estrés propio de este dolor puede dar lugar a síntomas físicos.

Estas manifestaciones expresan los mecanismos que emplea el cuerpo para hacer frente a la pérdida y disminuirán a medida que trabajamos nuestro dolor. Sin embargo, si observas síntomas que resultan abrumadores no dudes en consultar con un médico. Los indicios que comúnmente pueden observarse durante el proceso de duelo son:

•Falta de energía. El trabajo de duelo consume gran parte de nuestro tiempo por lo que requiere depositar en él una enorme cantidad de energía. Además puedes sentirte débil o cansado debido a la falta de sueño y al trauma de haber perdido a tu ser querido. Esta falta de energía se expresará en nerviosismo, fatiga, dolores de cabeza y musculares, en especial en espalda y cuello. Es muy importante comer y descansar para mantener la fuerza necesaria que este proceso requiere.

•Expresión física de la ansiedad. Durante este proceso de duelo serán usuales síntomas tales como sequedad en la boca, dolores de cabeza, dolor en el pecho y dificultad para respirar. Se trata de síntomas físicos de la ansiedad y del desgaste emocional producidos por el dolor de la pérdida. Es necesario requerir de ayuda profesional cuando las molestias en el pecho muestran gravedad.

•Trastornos del sueño. Esto puede expresarse ya sea por dormir demasiado, tener pesadillas o por padecer de insomnio. Los pensamientos sobre tu ser querido pueden mantenerte despierto largas horas mientras que los pensamientos abrumadores pueden surgir en medio de la noche despertándote. No es recomendable tomar diariamente pastillas para dormir ya que no será saludable para aliviar su dolor. Es un proceso que se requiere atravesar con paciencia por lo que el uso abusivo de estos medicamentos puede hacerte ingresar en una situación en donde se busca eludir el dolor mediante el consumo de pastillas.

•Problemas digestivos. Se expresa en dolores de estómago, estreñimiento, diarrea, falta de apetito o bien comer en exceso. Durante el proceso de duelo estos problemas hacen que tengamos una pérdida o aumento excesivo de peso. Con el tiempo estos trastornos digestivos se estabilizarán. Sin embargo, mientras esto sucede es importante ingerir alimentos, aún cuando sintamos que no tenemos hambre ya que es una fuente de energía imprescindible para conservar las fuerzas que tanto requiere este trabajo.

MANIFESTACIONES EMOCIONALES DEL DUELO

El proceso de duelo sumerge al doliente en un conjunto de sentimientos y emociones al punto de sentir que están volviéndose locos.

Piensan que son los únicos que se sienten de esta manera y que, por lo tanto, sus sentimientos en este período son equivocados. Sin embargo, la comprensión de las emociones que surgen en este proceso nos permitirá observar no sólo que esta locura no es tal sino también reconocer estas emociones y dar un primer paso hacia el camino de sanación. La muerte de un ser querido deja huellas emocionales profundas en sus familiares por lo que es primordial que las experimentemos sabiendo que están en constante cambio. A continuación te informaremos sobre las manifestaciones emocionales del proceso de duelo:

•Entumecimiento. Un mecanismo de defensa normal de nuestra mente para protegerse de esta noticia devastadora es no creer que la tragedia se haya producido. Esta debilidad nos asusta y nos deja perplejos por lo que al principio puede parecer útil separarse de este dolor. Sin embargo, esta incredulidad no puede prolongarse durante un largo período de tiempo sino que se requiere atravesar por él para encontrar su resolución. Levantarse, vestirse, comer y dormir son actividades sencillas pero que durante los primeros meses se volverán en un gran desafío para el doliente que siente que ha perdido todas sus fuerzas luego de la muerte de su familiar.

•Enojo. Este es una de las emociones más frecuentes en los dolientes ya que sentirán ira hacia la injusta muerte de su ser querido. Este enojo puede estar dirigido hacia él mismo u otros familiares por no haber hecho lo suficiente para evitar esta pérdida, contra el ser querido fallecido que lo ha sumergido en esta situación o hacia Dios por permitir que esto le sucediera. Es importante expresar esta ira mediante la escritura, conversaciones con amigos, el arte, etc.

•Ansiedad y frustración. Durante este proceso, el doliente puede sentirse impotente ante la inevitable realidad. Teme no ser capaz de cuidar de sí mismo y posee una mayor conciencia de su propia muerte. Esto puede ser particularmente evidente en aquellas personas que son generalmente independientes ya que además de esta ansiedad surgirán sentimientos de vergüenza por el repentino cambio de su contexto. La ansiedad puede ser leve o bien originar ataques de pánico. Por esto mismo puede mostrarse irritante frente a los demás ya que siente que se quejan sólo de cosas frívolas de la vida.

•Culpa. Es frecuente experimentar culpa o remordimiento durante el proceso de duelo. Los dolientes comienzan a preguntarse “¿Qué hubiera sucedido si…?” pensando hipótesis de lo que ellos podrían haber hecho para evitar esta situación. Este sentimiento es aún más fuerte cuando la muerte se produce de manera repentina e inesperada por lo que no hubo tiempo para despedirse del ser querido y resolver los asuntos pendientes entre ambos, las cosas que no se dijeron o los sueños no realizados. Por otro lado, es frecuente sentir la “culpa del sobreviviente”, es decir, sentirse culpable por estar él vivo en vez de su ser querido. En este sentido, es frecuente preguntarse ¿Por qué yo aún estoy vivo y él no?

•Tristeza y anhelo por el tiempo compartido. Durante este proceso de duelo es usual sentir una tristeza abrumadora ya que se pierde la cercanía física con la persona fallecida. El doliente sentirá que ya no soporta tanto dolor en su cuerpo mientras los recuerdos compartidos con el ser querido surgen una y otra vez. El dolor producido por la pérdida aparecerá y desaparecerá varias veces durante el día. Puedes estar haciendo una actividad agradable cuando de repente la tristeza y los recuerdos llegan a tu mente. Es frecuente durante los primeros tres a seis meses debido a los tiempo cercanos en los que aún se compartían momentos con este ser querido.

MANIFESTACIONES COGNITIVAS DEL DUELO El duelo es un proceso que afecta a las personas en todos los aspectos de su vida por lo que, junto a las manifestaciones físicas y emocionales, podemos observar cómo los pensamientos del doliente van cambiando.

Estas expresiones cognitivas pueden perjudicar el rendimiento en el trabajo e inclusive en algunos casos puede prolongarse en el tiempo convirtiéndose en ansiedad o depresión. Por eso es importante evitar tomar decisiones importantes al menos hasta un año después de la pérdida ya que nuestra mente se encuentra agobiada con la tarea de resolución del duelo. A continuación te informaremos sobre los síntomas cognitivos del duelo:

•Confusión y desorientación ante una nueva realidad. Esto suele producirse con mayor profundidad durante las primeras semanas luego de la pérdida del ser querido. El doliente no puede ordenar sus pensamientos o suele confundirse con facilidad. Se ve al mundo como irreal. Se trata de una disociación con el mundo que lo rodea. Cuando se pierde a un ser querido, la persona encuentra al mundo como un espacio surrealista al que no comprende y donde el tiempo desaparece. Los días se cuentan a partir de la muerte de este ser querido: una semana luego de su muerte, un mes luego de su muerte, etc.

•Alucinaciones. Es usual que durante los primeros meses, el doliente siente la presencia de la persona que murió en la casa. Puede escuchar su voz, verlo por la calle u oler su perfume bajo la creencia de que envía señales para comunicarse con él. Muchas personas también sueñan recurrentemente con la persona fallecida. Se trata de un mecanismo de defensa frente a esta abrumadora pérdida en la que la persona afligida cree que el ser querido está todavía con él.

•Olvido del cumplimiento de obligaciones. El duelo es un proceso que nos agota mentalmente por lo que es usual olvidarse aspectos de su actividad cotidiana. La mente vaga de un pensamiento a otro buscando causas y explicaciones para la secuencia de acontecimientos que sucedieron durante esta enfermedad o muerte inesperada. Estos pensamientos nos distraen fácilmente abstrayéndonos de nuestra rutina diaria.

•Problemas de concentración. La falta de motivación y atención lleva a que el doliente no pueda concentrarse para hacer sus actividades diarias. Después de experimentar una muerte sentimos que perdemos nuestras habilidades. Las tareas que antes hacíamos con facilidad ahora se vuelven en un gran desafío. Es en estos momentos en donde requerimos de la ayuda de nuestra familia ya que debemos impedir sobrecargarnos de obligaciones y estar abiertos a que otras personas colaboren con nosotros haciendo más liviana nuestra tarea. Progresivamente podrás recuperar la responsabilidad sobre estas actividades.

APOYO AL CUIDADOR PRINCIPAL Y FAMILIA. El apoyo a la familia y cuidador principal, es esencial, porque para ellos supone un gran impacto emocional ver que se presenta el final del paciente (su familiar). -

El apoyo debe basarse en una serie de puntos:

Es muy importante mantener informada a la familia en todo momento, de la evolución esperada, sobre todo cuando el paciente esta en el domicilio, de esta manera se evitara el ingreso por temores innecesarios en el hospital. Debemos intentar aliviar los sentimientos de culpa que puedan surgir en los familiares, reconociendo sus aportaciones en el cuidado del enfermo y subrayándoles la idea de que han hecho todo lo necesario. -

Brindar a la familia y amigos la oportunidad, si lo desean, de compartir sus emociones.

Cuando el paciente esta inconsciente, animarles a que sigan expresando su cariño hacia él, alentándoles a hablarle con suavidad. Las reacciones emocionales de los familiares y amigos pueden ser muy variadas, según la madurez personal y cultura de referencia de cada uno de ellos. Debemos respetar en todo momento la libre manifestación de los sentimientos, aunque no sean consideradas conductas apropiadas (gritos y llantos excesivos, etc.), permaneciendo a su lado para tranquilizarles. Facilitar la presencia de la familia, incluyendo a los niños, si así lo desean, entendiendo la situación que están atravesando y adaptando en lo posible las normas del centro a sus necesidades (flexibilidad en las horas de visita, posibilidad de espacios para que puedan descansar, sillones, etc.). Permitir que los familiares puedan participar en los cuidados para que, de esta manera, puedan sentirse más útiles. Algún miembro de la familia, sobre todo los que llegan a ultima hora, pueden producir alguna situación de tensión con el equipo debido a lo que ellos consideran demandas no satisfechas de cuidados. Estas actitudes deben entenderse como signos de estrés emocional. Adoptar una actitud amable y compresiva, aunque a la vez de firmeza, ante los excesivos requerimientos de cuidados.

No juzgar posturas de alejamiento de la familia con respecto al enfermo porque las vivencias previas entre ellos nos son desconocidas. Si la familia insiste en la administración de sueros, indicarle pacientemente que estos no son necesarios durante la agonía y que pueden producir más problemas que beneficios (aumento de edemas, secreciones, venopunciones, etc.). Las preguntas que la familia suele hacer al equipo sobre la hora en que sucederá la muerte del enfermo reflejan la angustia que padecen y/o los deseo

CUIDADOS POST-MORTEM. Cuidados postmortem y normas de comportamiento. Atenciones a la familia.

Concepto de cuidados postmortem. Los cuidados postmortem son aquellas atenciones que se dan al cuerpo del paciente una vez que se ha producido el fallecimiento y suponen una continuación de los cuidados que se le dieron en vida. Deben basarse en el respeto hacia el cadáver y hacia los familiares del fallecido. El momento en el se produce la pérdida de un ser querido es especialmente doloroso para sus familiares y el auxiliar debe intentar mantener al fallecido con el mejor aspecto posible para no generar mayor ansiedad en sus seres queridos.

Preparación del cadáver. Normas de comportamiento. Una vez que el médico ha certificado la muerte, el auxiliar anotará en el libro de incidencias los siguientes datos: - el nombre del médico que ha declarado la muerte; - el nombre del paciente; - la habitación y la cama que ocupaba; - la hora y fecha en que se produjo el fallecimiento. Una vez cumplidos estos requisitos administrativos, procederá a la puesta en práctica de los cuidados postmortem al fallecido.

La preparación del cadáver o amortajamiento es labor propia del auxiliar y del personal de enfermería. Es fundamental que se intente que el fallecido presente un aspecto lo más natural y limpio posible cuando sus familiares lo vean.

Consideraciones generales sobre la preparación del cadáver. ƒEn primer lugar, debemos mostrarnos respetuosos en todo momento con respecto a la dignidad del fallecido, llevando a cabo un manejo cuidadoso del cadáver y proporcionándole intimidad y privacidad. Así, en caso de que la defunción se haya producido en una habitación donde se encuentran otros pacientes, es aconsejable aislar al fallecido. Esto podremos hacerlo sacándolo de la habitación y trasladándolo a otro lugar; o bien, separándolo del resto de los enfermos por medio de la colocación de biombos alrededor de la cama y cerrando la puerta de la habitación. También se debe dar información sobre el hecho de la defunción a los compañeros de habitación ya que, en cierta forma, se sienten partícipes de esta experiencia, bien por el trato que hayan podido tener con el fallecido o bien por la cercanía del evento que se está produciendo. ƒUna vez que se vaya a iniciar la preparación del cadáver, si el fallecido se encuentra rodeado de sus familiares, se les explicará a éstos que se va a proceder a realizar el amortajamiento del cadáver y se les pedirá con mucha delicadeza que se retiren. Debemos tener en cuenta que no siempre será tarea fácil convencerles de que abandonen la estancia. La preparación del cadáver por parte del personal de auxiliar y de enfermería sólo se podrá llevar a cabo una vez que el médico haya certificado la defunción.

Procedimiento para la preparación del cadáver. El amortajamiento del cadáver se realizará siguiendo un procedimiento establecido y utilizando los materiales para tal fin indicados.

Material necesario. - Sudario y sábanas. - Equipo para lavar el cuerpo del fallecido. - Lencería limpia (camisón o pijama). - Pañales absorbentes. - Bata, guantes y mascarilla. - Algodón. - Vendas. - Gasas. - Esparadrapo. - Pinzas. – Etiquetas de identificación. – Bolsa para depositar los objetos personales del paciente.

Procedimiento. - El personal de enfermería debe realizar el procedimiento de la forma más aséptica posible; para ello, se utilizarán bata, guantes y mascarilla como medidas protectoras de barrera. - Se procederá a la retirada y desconexión de todos los dispositivos que tuviera conectados el paciente. Esto supone una manipulación del cadáver que debe hacerse con suma delicadeza, ya que la piel habrá perdido elasticidad y cualquier manejo brusco dejará marcas en la misma. En algunos casos, dependiendo de las normas de funcionamiento de cada centro o de si se va a realizar autopsia, las sondas y catéteres se cortan y se dejan fijados al cuerpo, pues pueden ser pruebas médicas y legales importantes. - A continuación, se llevará a cabo la colocación adecuada del cuerpo siguiendo una correcta alineación corporal: . La cama se pondrá en posición horizontal, bajando la cabecera y los pies en el caso de que se encontrasen incorporados.

. El cuerpo se colocará en posición de decúbito supino con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo y las palmas hacia abajo. También se pueden cruzar las manos del fallecido sobre el abdomen; en este caso, no se debe colocar una mano encima de la otra ya que la de debajo decolorará. . La cabeza y los hombros se elevarán ligeramente con la ayuda de una almohada para evitar que la sangre se acumule en la cara y produzca decoloración. - Para que el fallecido conserve un aspecto natural en la cara, es conveniente cerrarle los párpados. Esto se conseguirá ejerciendo una leve presión sobre los mismos con los dedos o colocando unas bolitas de algodón mojado sobre cada uno durante unos minutos. - También se debe mantener la mandíbula cerrada, para lo cual se enrollará una venda alrededor de la cabeza o se colocará una toalla liada debajo de la mandíbula. En caso de que el fallecido llevara dentadura postiza, es conveniente colocársela para conseguir el anteriormente nombrado aspecto natural. - Después, se procederá a la realización de una correcta higiene del cuerpo. Utilizando una pinza, se taponarán con gasas o algodón todos los orificios naturales. Se lavarán aquellas zonas que presenten suciedad o que estén manchadas con residuos naturales (heces, orina o sangre) para evitar el mal olor y, si el paciente presentaba heridas, se retirarán los apósitos sucios y se colocarán unos nuevos. - Una vez realizada la limpieza del cadáver, se le colocará un pañal absorbente, ya que al producirse la muerte tiene lugar la relajación de esfínteres y es posible que se produzca la salida de orina y/o de heces. Se le pondrá un camisón o pijama limpios y se le cepillará y peinará el pelo. También se cambiarán las sábanas de la cama. Todo esto se hace con la intención de que, cuando la familia vea al fallecido, presente un aspecto lo más natural y limpio posible. - A continuación, se retirarán los objetos personales del difunto, se identificarán y enumerarán todos los adornos personales para evitar pérdida alguna y se tomará nota de los mismos en la hoja de registro de enfermería. En algunos casos, los familiares

piden que no se retiren uno o varios objetos del fallecido. Procuraremos atender a esta petición, pero habremos de fijar los mismos con esparadrapo o atándolos con gasas. Los objetos personales del difunto se entregarán a la administración del hospital y nunca a los familiares. - Una vez completada correctamente la higiene, se procederá a la identificación del fallecido. A ser posible, se colocarán dos etiquetas identificativas en diferentes partes del cuerpo; por ejemplo, en la muñeca y en el tobillo. La utilización de más de una pulsera identificativa se hace en previsión de que alguna de ellas pudiera desprenderse. - En este momento, la familia podrá ver el cadáver si lo desea, antes de la colocación del sudario. En un primer momento puede ser necesario permanecer en la habitación junto con los familiares, ya que la presencia del personal de enfermería puede transmitir seguridad; pero también es importante darse cuenta cuándo esta necesidad ha pasado y permitir a la familia unos momentos de intimidad con el fallecido. - Una vez que la familia se haya retirado se pasará a la colocación del sudario. Para ello, se situará al fallecido encima de una sábana grande, centrándolo, y se le envolverá de forma que quede totalmente cubierto. Para fijar el sudario se usará esparadrapo y se colocará otra etiqueta identificativa prendida a éste en un lugar visible. - Por último, se procederá al traslado del cuerpo fuera de la unidad. Se pasará el cadáver de la cama a la camilla con mucho cuidado para no hacer movimientos bruscos que puedan dañar los tejidos, se le cubrirá con una sábana y el celador realizará el traslado de la forma más discreta posible. Previamente, se habrá informado al depósito de cadáveres para que estén listos para la recepción.

Atenciones a la familia tras el fallecimiento. La muerte de un individuo, aunque sea anunciada, como es el caso de los pacientes terminales, genera en los familiares situaciones de ansiedad y estrés que exigen que sean tratados con el máximo cuidado y respeto. En este sentido, jugará un papel fundamental el aspecto que presente el cadáver cuando los familiares lo vean. Es importante respetar al máximo al difunto y a su familia, tanto en lo referido al trato personal y profesional como en los aspectos relativos a sus creencias religiosas. Al hablar con los familiares debemos intentar consolarlos con palabras adecuadas y con gran sutileza, intentando obviar los comentarios desagradables referidos a la enfermedad y momentos finales de la vida del paciente para no incrementar aún más su dolor.

Otros aspectos relacionados con la defunción. La muerte de una persona conlleva siempre una serie de implicaciones legales. Algunas de ellas son las relativas a los siguientes aspectos: identificación del fallecido, certificado de defunción, donación de órganos y autopsia. Identificación del fallecido. El difunto debe estar en todo momento identificado. De no ser así, podríamos dar lugar a problemas legales, además de a graves daños emocionales para sus familiares. Para mantener el cadáver identificado utilizaremos una etiqueta que colocaremos en su muñeca y que contendrá los siguientes datos: - nombre completo del paciente; - número de planta y habitación en la que se produjo la defunción; - nombre del médico que lo asistió; - hora y fecha en que se produjo el fallecimiento. Además de ésta, se suelen añadir otras dos etiquetas identificativas: - una, unida al dedo gordo del pie o al tobillo. - otra que se recomienda colocar siempre, situada en la mortaja; es decir, por fuera del sudario alrededor de los tobillos. Hemos de tener en cuenta que las etiquetas que van unidas al cuerpo se sujetan con un

hilo, gomilla o similar, por lo que es posible que se produzca un deterioro de la piel en la zona en que las coloquemos, pudiendo ésta incluso rasgarse. Por ello, intentaremos siempre ponerlas en una zona no visible para que el paciente presente un aspecto tan natural como sea posible.

Certificado de defunción. Como ya dijimos en una unidad anterior, el certificado de defunción es un documento legal que se rellena cada vez que se produce un fallecimiento y que tiene que estar firmado por el médico que ha dictaminado la muerte. Normalmente, se archiva una copia en el organismo gubernamental correspondiente y otra se entrega a la familia para la resolución de trámites legales.

Donación de órganos. La donación, en términos médicos, es el hecho de ceder voluntariamente sangre, órganos, etc. a personas que los necesiten. La donación de órganos sólo es posible cuando el fallecido ha dejado testimonio escrito de su deseo de ser donante. En las situaciones en las que este caso se da, debe observarse la máxima prontitud en la extracción de los órganos a donar para evitar que éstos empiecen a deteriorarse. No todos los fallecidos pueden donar sus órganos aunque hayan manifestado su deseo de hacerlo según los requisitos legales establecidos. Así, sólo podrán ser donantes aquellos que se encuentren en uno de los siguientes grupos: - Pacientes que han ingresado cadáver en el hospital y a los que no se les ha practicado la reanimación cardiopulmonar (RCP): estos pacientes han sido llevados al hospital en vez de al depósito de cadáveres por ser donantes de órganos. - Pacientes que han sufrido una parada cardiorrespiratoria y en los que las maniobras de resucitación no han tenido éxito. - Pacientes con parada cardiorrespiratoria controlada debido a que, aunque conservan actividad cerebral, presentan lesiones neurológicas irreversibles y se les retiran los

aparatos de soporte vital. - Parada cardiorrespiratoria durante el diagnóstico de muerte cerebral, que es aquélla en la que el encefalograma del paciente es plano; es decir, no tiene actividad cerebral. Si la muerte del donante se produce en circunstancias diferentes a las expuestas arriba, éste no podrá ser considerado apto para la donación y sus órganos no podrán ser utilizados.

Autopsia. La autopsia es el examen del cuerpo después de la muerte y sirve para determinar las causas de la misma. Se distinguen dos tipos de autopsia: - Parcial: sólo se analizan los órganos relacionados con las causas de la muerte. - Total: el análisis se realiza de todos los órganos del individuo. La autopsia puede ser solicitada por el hospital o por los familiares del fallecido en caso de que unos u otros consideren que las causas que provocaron la muerte no están claras. En el primer caso, se debe obtener el consentimiento de los familiares. En el segundo, los familiares deben asumir los costes de la autopsia. No obstante, la autopsia también puede ser realizada por orden judicial, aunque la familia no dé su consentimiento. Este caso tendrá lugar en el supuesto de muerte violenta o sospechosa o cuando haya posibilidad de que haya sido producida por una enfermedad peligrosa para el resto de la población. También suele darse si el individuo muere sin recibir atención médica, con el fin de averiguar las causas de la muerte. En cualquier caso, en ninguna de las situaciones anteriormente explicadas el hospital podrá guardar o retener alguno de los órganos del difunto.