Temario Atención Sanitaria Inicial en Situaciones de Emergencia

E

Ana Caravaca Caballero

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Atención sanitaria especial en situaciones de emergencia (1)

Avalado por:

Ia de 'lcdicina , le lir~cn-.:ia.• y F.mer¿;tabilidad laboral de este colectivo h a sido la realidad con la que hemos convivido desde hace décadas. Este escenario es inaswnible por un sistema integral de emergencias, que se enfrenta cada vez más a hed10s l!xtrcmos que lo ponen a prueba, como las situaciones de emergencias colectivas y grandes catástrofes. El fu tu ro TES es un profesional que surge como una necesidad socíal, marcada p or el propio sistema, como una profesión perfectamente definida en cuanto a competencias y como punto fi nal d e un largo recorrido en el que han participado multitud d e voluntad es e ilusiones de profesionales en sus diferentes fases. Tenéis ante vosotros una gran responsabilidad: debéis responder a las expectativas que se están marcando. La semilla está plantada, vosotros debéis hacerla germinar y todos queremos verla crecer. Decía D. Santiago Felipe Ramón y Caja! (Premio Nobel de Medicina 1906) que «Si un loco se obstinara mucho tiempo en lanzar piedras a la luna, no alcanzaría (natura lmente) su objetivo, pero acabaría siendo un buen hondero. En consecuencia, para lograr lo posible conviene a veces apuntar a lo imposible». «Todo tiene su momento y cada cosa su tiempo bajo el cielo». Eclesiastés. A nuestras compañeras de viaje: Mari Paz y Rafacla María, a su paciencia, por los momentos que les hemos robado.

Miguel Ruiz Madruga y rernando Ayuso Baptista Directores del Proyecto Emerge

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TÉCNIC O E N E MERGENCIAS S AN ITARIAS

ÍNDICE GENERAL TES

l.

Mantenimiento mecánico preventivo del vehículo Alfonso Picabea Zubía José Ortega Oliva

2.

Logística sanitaria en emergencias Carlos Álvarez Leiva

3.

Dotación sanitaria del vehículo Juan Jiménez Corona

4.

Atención sanitaria inicial en situaciones de emergencia Salvador Espinosa Ramírez

5.

Atención sanitaria especial en situaciones de emergencia Ana Caravaca Caballero

6.

Evacuación y traslado de paciente Ramón de Elías Hernández Ervigio Corral Torres

T ECNICO EN E S

7.

MERGENCIAS

ANITARIAS

Apoyo psicológico en situaciones de emergencia Francisco José Gómez-Mascaraque Pérez Ervigio Corral Tor res

8.

Teleemergencias José Antonio Iglesias Vázquez

9.

Planes de emergencias y dispositivos de riesgos previsibles Miguel Ruiz Madruga

10.

Anatomofisiología y patología básicas Feo. Javier Fonseca del Pozo

11.

Formación en Centros de trabajo María Teresa Ogallar Aguirre

12.

Protocolos de actuación del técnico en emergencias sanitarias Fernando Ayuso Baptista

DEDICATORIA

A Tco González, mi maestro, del que he aprendido tanto de todo ...

A las víctimas del Teatro Dubrovka (Moscú, octubre del2002) y a todas aquell.as que han sufrido las consecuencias de una mala actuación en emergencias ...

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PRÓLOGO Como coordinadora del módulo Atención sanitaria especial en situaciones de emergencias, tengo la enorme responsabilidad de ofrecerle al púbLico (en su mayoría una nueva generación de técnicos en emergencias) la que será seguramente una herramienta, no sólo de aprendizaje, sino también de trabajo. Pero también una enorme salisfacción por mostrarles el resultado de un enorme esfuerzo reali.t:ado por un seleccionado grupo de profesionales que

trabajamos en este campo de las emergencias. He escogido con especial cuidado el contenido de este manual y le he dado la forma que, a mí, como técnico, me hubiera gustado encontrarme. Por eso pretendo que sea un tratado fácil, ameno y sobre todo práclico a la hora de aprender, que no es lo mismo que estudiar. Porque lo que en sus 28 capítulos se pretende es la explicación no sólo de la situación en la que nos podemos encontrar al paciente, sino también una mera aproximación a por qué le puede pasar y, por su puesto, qué medida más inmediata está a nuestro alcance, para evitar que el paciente cmpeore mientras llega un recurso más avanzado. El enfoque de este libro es un tanto revolucionario, ya que aunque ya se había mencionado someramente en algún que otro manual anterior, se aborda al paciente con un enfoque transversal de emergencia sindrómica. ¿Qué quiere é:lecir esto?, pues sencillamente que nosotros (cualquier profesional), cuando llegamos a asistir a un paciente, no nos encontramos con un traumatismo craneocncefálico, ni un edema de pulmón, sino que nos encontramos con un conjunto de signos y síntomas que hacen que el paciente se encuentre más o menos grave.

Este conjunto de signos y síntomas constituyen Lm síndrome, cuya evolución más inmediata, si no se pone ningún remedio, puede conducirle a una situación crítica, incl.uso a la muerte. De ahí, que yo les llame síndromes vitales. Sencillamente, es como si en la urgencia extrahospitalaria, fuésemos únicamente testigos de Lmas situaciones (síndrome respiratorio, circulatorio, neurológict\ etc.t las cuales tenemos que tratar. En un aspecto comparativo, sería como si el paciente estuviera en un carro y estos síndromes fueran Lma cuesta. abajo hacia un precipicio. Es decir, si no se frena la. evolución al paciente, este irremediablemente iría hacia abajo, hasta el punto de estrellarse por el fallo multiorgánico en el que entraría su organismo. Siempre digo que en el momento en el que accedes a la cabecera de un paciente y entras a participar en su "curación", has traspasado la puerta que te conduce a uno de estos caminos Uamados síndromes, cuya causa puede intuirse por el cuadro que presenta, pero que en ningún caso, me va a modificar el camino por el que he accedido. No es que no me importe cuál ha sido el motivo, pero desde un salón de diez metros cuadrados, una televisión a volumen alto, una contraluz amarillenta y un olor a cerrado, lo único que pretendo es remontar la situación del paciente, estabilizándolo, mientras que del diagnóstico y del tratamiento definitivo se encargarán mis colegas hospitalarios. Y esto, aunque pudiera parecer Lma opinión médica, es extensible a cualquier persona 1que acceda a esta situación en condiciones extremas de casas inhabitables, o vías públicas atestadas dle gente increpándote por la tardanza. Tanto médicos, como enfermeros, y como ahora téoucos en emergencias, debemos aswnir de w1a vez por todas que hemos de poner el máximo remedio disponible en nuestras manos, para soliviantar la si tuación crítica de.l paciente. Cada uno1 en la medida de lo posible, deberá trabajar acorde a sus competencias, para el beneficio del paciente. Otro de los aspectos, por así decirlo revolucionario en este manual, es el hecho de comenzar a sistematizar la asistencia del paciente por el técnico/ tan heterogénea, en los manuales escritos por y para ellos en todos estos años. Se pretende, mediante el sistema VIA planificar los pasos a seguir en todo paciente/ para que nunca nos saltemos el paramos a pensar por qué le pasa lo que le pasa y evitemos, de este modo, la tendencia que a veces nos empuja a aplicar medidas sin antes racionalizar para qué las aplicamos. Este sistema, nuevo hasta hoy, es el consistente en tres pasos: valoración-interpretaciónaplicación. Con estas tres fases en la asistencia, damos preferencia a la secuencia mental sobre la impulsividad de l.a improvisación. Porque como bien sabemos, para las situaciones emergentes, lo más eficaz es el aprendizaje mediante la sistematización en los protocolos de actuación. Y nunca debemos dejar paso a la improvisación. En caso de desconocer qué hacer, a veces es preferible no hacer nada.

Tanto la valoración de la situación, la interpretación de las posibles causas de por qué está sucediendo y la aplicación de qué es lo que puedo hacer, es extensible para cualqLúer campo profesional de la emergencia, aunque cada uno en la medida en lo que pueda. Y como se explicará con más deta]Je en los capítulos correspondientes de este manual, prefiero no extenderme en su explicación. Simplemente comentaré qué es la racionalización de una situación, sin entrar en polémicas sobre diagnosticar y tratar, vocablos tan temidos por los que no son médicos. Con este método de aprendizaje VJA, el técnico comienza a aplicar el sentido común de que varias situaciones se presentan de la misma manera con el mismo cuadro de signos y síntomas, dando lugar a un síndrome vital (emergencia sindrómica), para lo cual tendrá que actuar él sólo en todo momento, o hasta que llegue el recw·so avanzado, que previamente ha tenido que tomar la decisión de solicitar si asf lo considera. Porque aunque pudiera parecer que nos estamos refiriendo continuamente al técnico en emergencias, presente hoy en día en España, nada queda más lejos de la realidad. Se podría decir que lo único que coincide es el esquema general de la profesión y el título de la Fom1ación Profesional, ya que en todo lo demás es una extensión enorme de lo que hasta ahora se conocía tanto en lo profesional como en la formación. Cambian los contenidos, ya que se profesionaliza lo que hasta ahora era una formación no reglada, supeditada a los requisitos de cada comunidad. Cambia la categoría profesional, que paSél de ser del grupo E al C. Cambia la duración, la forma y el número de prácticas, y, por lo tanto, también cambian las competencias, otorgándole al técnico una mayor flexibilidad para el uso de medicación oral, subcutánea, así, como dejando un marco legal en blanco con respecto al uso de determinados dispositivos (supraglóticos, etc.), que, según la Comunidad, estará permitido o no en los técnicos de sus servicios. Además, nos equiparamos con los técnicos intermedios (categoría inferior al paramédico avanzado) del modelo anglosajón, compartiendo con ellos tan sólo algunas técnicas y habilidades, y dejando otras al margen, por considerarlas invasivas. Se crea un nuevo modelo de técnico en emergencias reglado, profesionalizado y avanzado, capacitado para lomar decisiones, independientemente o no de que pueda ejercer técnicas ÍJ1vasivas o no. Por ello, a lo largo de todo este manual me ha embriagado una enorme sensación de respeto hacia todos estos profesionales, que vistiendo un cliché anterior de técnico en emergencias, van a demostrar que no son lo que han sido, sino lo que van a ser. Y a partir de ahora, lo están siendo. E, igualmente, me encantaría que se les tratara a partir de hoy como auténticos profesionales, que no tienen que entrar siempre por la puerta de atrás para pedir homologaciones de sus títuJos, etc. Y por lo tanto que se les

deje de tratar como «aquellos chicos voluntarios que 110 tienen derechos pero tampoco deberes». Porque con este paso de la formación profesional se les equipara a cualquier otro compañero en el escenario de una emergencia, y tienen que asumir su rol de responsabilidad, cosas que hasta ahora, su falta de categoría sanitaria se lo impedía. Con esta responsabilidad deben ejercer, como auténticos expertos en la materia, siempre limitados por sus capacidades y sus competencias. Para ello han de formarse/ aprender y sobre todo tener mucha ilusión en crecer profesionalmente, porque con ello, también lo harán humanamente. Y mientras tanto, los que trabajamos con ellos, siempre estaremos a su lado, para atenderles y ayudarles, ya que los comienzos como en toda profesión nueva, serán duros. Muy duros. Con toda mi esperanza de que esto se cumpla,

Ana Caravaca Caballero

ÍNDICE DE AUTORES

COORDINADORA Ana Caravaca Caballero Médico de Emergencias de la Comunidad Autónoma de Madrid

AUTORES Ana Caravaca Caballero Médico de Emergencias de la Comunidad Autónoma de Madrid

Antonia Gema Marín Gil Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria de la Comuuidad Autónoma de Madrid

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INDICE PARTE 1

1. SISTEMAS SANITARIOS DE EMERGENCIA ..................................

29

l. Introducción........................................................................................

30

2. Recuerdo histórico..............................................................................

30

3. Modelos de Sistemas de Emergencias Sanitarios en el mundo.........................................................................................

31

4. Epidemiología.....................................................................................

41

2. ASISTENCIA AL HERIDO Y APOYO AL SOPORTE VITAL AVANZADO ...................................................

47

1. Introducción ........................................................................................

48

2. Concepto de urgencia y emergencia................................................

48

3. Qué es la asistencia.............................................................................

48

. d e apren d.lZaJe . "VIA'1 ...................... .. ................................ .. 4 . S1stema

50

S. Apoyo al Soporte Vital Avanzado ................................................... .

52

3. ASISTENCIA PRIMARIA ........................................................... .......... .

55

l. Introducción ........................................... ........................................... ..

56

2. Valoración primaria: VIA 1".

Valoración-interpretación-aplicación primaria ............................ ..

56

3. A: vía aérea ........................................................................................ ..

57

4. B: venlilación ..................................................................................... ..

67

5. C: circulación ............................................................................... ...... ..

73

6. D: valoración neurológica ................................................................ ..

76

.. ' 7. E.: expos1c1on ....................................................................................... .

77

4. ASISTENCIA SECUNDARIA ...............................................................

79

l. Introducción ....................................................................................... .

80

2. Valoración por regiones del cuerpo ................................................ .

80

3. Anamnesis................................... ...... .... .............................................. .

90

5. VALORACIÓN DE CONSTANTES VITALES ..................................

93

l. Introducción ....................................................................................... .

94

2. Pulso .................................................................................................... .

94

3. Frecuencia cardiaca ................................. .. ........................................ .

95

4. Te1nperalura ....................................................................................... .

96

5. Tensión arterial....................................................................................

96

6. Frecuencia respiratoria.................................... ...................................

98

6. ATENCIÓN SANITARIA EN PATOLOGÍA ORGÁNICA EMERGENTE. SÍNDROME RESPIRATORIO .......... 101 1. Introducción........................................................................................

102

2. Emergencia sindrómica: síndromes vitales.....................................

102

3. Síndrome respiratorio..................................... ...................................

103

4. Emergencias y urgencias respiratorias............................................

103

5. El técnico y el manejo de la vía aérea definitiva.............................

111

7. SÍNDROME CIRCULATORIO: URGENCIAS Y EMERGENCIAS CIRCULATORIAS ...................... 121 l. Introducción........................................................................................

122

2. Perfusión .......................... ......... .... ..... ................. .... ............. .... .... ........

123

3. Tensión arterial....................................................................................

124

4. Electrocardiografía básica..................................................................

124

5. Urgencias y emergencias circulatorias............................................ 127

8. SÍNDROME NEUROLÓGICO: URGENCIAS Y EMERGENCIAS NEUROLÓGICAS...................... 145 1. Introducción........................................................................................

146

2. Disminución del nivel de conciencia y coma no traumático........

146

3. lchts ................. ........................................................ ........ ............. ..... ....

151

4. Convuls iones....................................................................................... 155 5. Cefalea. .............. ......... ......... ............................................................. ....

157

6. Síncope ... ........... ......... .... ..... ....... .. .............. ..... ............................ .........

158

9. OTROS SÍNDROMES ........................................ .................................. 163 l. Introducción .... .... ..... ..... ... .......... .... ........................ ............................. 1.64

2. Síndrome metabólico: paciente diabético ........................................ 164 3. Síndrome digestivo.............................................................................

168

10. APOYO VENTILATORIO ................................................................... 173 l. Introducción .. .... ..... ..... .. .. .. .. ..... . .... ..... ... .. .. ... .... ............... .... ... .. .... .... ... 174 2. Oxigenoterapía....................................................................................

174

3. Ven tilación con bolsa autoinflable tipo Ambú ........................... ....

181

4. Aspirador .......... ......................................... ......... .......... ......... .............. 182 5. Respirador.......................... ..................................... ............... ..... .........

183

6. Pulsíoximetría .. .......... ............ ... . ........................ ... ............................... 184 7. Capnógrafo.. .... ..... ..................... ............ ................ ..... ..... ............ ........ 186

11. RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR ..... .. .. ...... .... .... .. ........ .... .. .. .. 189 l. Introducción ................ .............. ..........................................................

190

2. Qué es el ILCOR y las recomendaciones sobre RCP ................................... .......................................................... 1.90 3. Soporte vital básico instrumentalízado .......................................... . 194

4. Apoyo al soporte vital avanzado...................................................... 203 5. Algorihl10S de RCP avanzada.................................................. ......... 214

12. ASISTENCIA AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO .................... 217 l. Introducción ................................. ....................................................... 218

2. Asistencia inicial al paciente polih·aumatizado.............................. 219 3. Asistencia secundaria......................................................................... 225 4. Lesionado medular............................................................................. 232 5. Accidentes de tráfico ...... ............. ......... .... ............. ................ ............. 237

ANEXO: ABREVIATURAS .................................................................. 241

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• SISTEMAS SANITARIOS DE EMERGENCIA A. Coravoca Caballero, A G. Morín Gil

Lo que encontrará en este capítulo: 1ntroducción Recuerdo histórico Modelos de sistemas de emergencias sanitarios en el mundo Epidemiología

ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES DE EMERGENCIA ::_ ·tencia sanitaria son: facilidad, inocuidad y equidad. Existen numerosos modelos de sistemas de emergencias en el mundo, que se basan en los principios básicos esenciales de toda asistencia. Los diferentes sistemas de emergencia en el mundo, se adaptan a la política sanitaria del país: presupuestos, estructura organizativa, etc. Los sistemas de emergencia del mundo no sólo están constituidos por el sistema sanitario, sino además por los de otros servicios (polida, bomberos, etc.). •

2. RECUERDO HISTORICO A finales del siglo XVTIT, el barón Domini que Jcan Larrey, íefe de los médicos militares de Napoleón, se dio cuenta de la necesidad de una asistencia prchospitalaria inmediata. Desarrolló la "ambulancia volante", tirada por cabaiJos para ganar tiempo, para los hombres lesionados en el campo de batatl a e introdujo la premjsa de que las personas que trabajaban en estas "ambulancias volantes", debían estar entrenadas en la asistencia médica, para proporcionar la atención médica en el lugar del incidente y durante el traslado. Entre el siglo XVlll y mediados del siglo XX, hubo pocos cambios en el desarrollo de la asistencia prehospitalaria, cuando el Dr. J. D. Farrington estableció las bases de los SEM (Sistemas de Emerge11cia Médkos),la lista del material esencial para las ambulancias del American College of Surgeons1 las normas del Departamento de transportes y el primer programa de entrenamiento básico en SEM. El transporte sanitario desde sus orígenes, siempre ha sido asumido por los militares, quienes lo desarrollaron, así como gran parte del instrumental y procedimientos empleados. En el año 1935 se inauguró el primer servicio de urgencias médicas y quirúrgicas de España, abierto 24 horas al día, en el Hospital Clínico de Barcelona. Los turnos de guardia consistían en 1 semana de internos en el hospital y 3 libres. Es decir 168 horas seguidas cada 4 semanas. Además se creó un quirófano ambulante, el AutoChir, operaba a pocos metros de la línea del frente. Este innovador vehículo fue diseñado por los médicos de las Brigadas Internacionales, subvencionado por los sindicatos suizos y fabricado en París A mediados de los años sesenta, Panhidge organiza, en irlanda, un sistema de transporte asistido por personal médico y de enfermería, con material adecuado para el transporte de pacientes cardiópatas.

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sistemas sanitarios de emergencia

En cualquier caso, los principios básicos en toda asistencia prehospitalaría son: - Respuesta rápida y eficaz in situ, que permita una posible estabilización y favorezca el traslado del paciente. - Traslado rápido e inocuo del paciente al centro de asistencia. - Equidad en la asistencia (por parte del personal entrenado), así como de las posibilidades de traslado en las mejores condiciones a un centro de referencia.

3. MODELOS DE SISTEMAS DE EMERGENCIAS SANITARIOS EN EL MUNDO

3. 1 . Sistemas de Emergencia Sanitarios Aunque cada país tiene su propio sistema de emergencias sanitario, suTgido en base a unas necesidades y recursos adecuados, todos coinciden e11 la creación de una estructura de vehículos disponibles y atendidos por personal específico en materia sanitaria, bien remunerados o de forma voluntaria, que a través de una coordinación conjunta, atienden, de la forma más rápida y eficaz posible, a la población necesitada en el lugar, él algunos, y otros, además, transportándolos a w1 centro sanitario. Dicho sistema, lo podríamos erunarcar con1o:

Flota de vehículos+ Personal cunlificndo +Sistema de comunicación Evidentemente estos 3 elementos son tan variables como las posibilidades políticas, en materia de salud, que cada país disponga. Esta sería una definición demasiado esquemática y a vista de pájaro de cuáles serían los ingredientes mínimos imprescü1dibles para atender a una persona que necesite asistencia en un centro sanitario y tenga que ser trasladado por un vehículo especializado en la materia. Todo sistema de emergencias sanitario es el resultado, a su vez, de una relación intrínseca entre otros elementos que lo

Los principios báicos en toda asistencia p rchospitalaria son : - Respuesta rápida y eficaz in sih1. - Traslado rápido e inocuo del pacien te. - Equidad en ]a asistencia.

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hacen posible, como pueden ser los que proporcionan la formación del personal con sus correspondientes centros, administraciones públicas gue soportan el sistema, central de comunicación, red hospitalaria o de centros sanitarios, etc., siendo a su vez además una parte de una estructura aún mayor, dedicada a la atención en cualquier tipo de emergencia, aunque no sea sanitaria y que sería el Sistema de Emergencias, propio de cada comunidad y país. Los sistemas de emergencia, de los que formarían parte los sistemas de emergencia sanitarios, son una estructura aún mayor de recursos, administraciones, etc., a veces intrínsecamente relacionados con la respuesta sanjtaria (como en el caso del Europeo, donde, según la llamada gue entre en el centro coordinador, se pondrán al mismo tiempo los recursos sanitarios o no gue se precisen), o pueden estar separados, de manera que se alerten y se activen de manera separada. Del mismo modo, el Sistema de Emergencias de un país, puede ir desde un mero servicio dependiente de alguna cartera o consejería en una administración, hasta un ministerio propio, que atiende a todo lo que se refiera a un asunto emergente, por ejemplo en el caso de Rusia (Ministerio de emergencias)_

3.2. El teléfono 112 Normalmente, sobre todo en los países occidentalizados, todo este entramado de recursos, con su material, su flota y su personal cualificado, no es un conjunto de elementos que operen por libre, sino una red interrelacionada y cuyo acceso directo se logra a través de un determinado número de teléfono. De esta manera, un mismo número de teléfono, por ejemplo en España el 092, activa a la policía local de una ciudad, municipio, etc., según los límites de su red de telefonía, que coinciden con los geográficos. Pudiendo activar a la policía local de Fuenlabrada (Madrid), o la de Béjar (Salamanca), llamando al mismo número 092, ya que depende del lugar donde se realice la llamada. Siguiendo el mismo ejemplo, nos encontraríamos con el 091 policía nacional, 061 emergencias sanitarias, 080 bomberos, etc., que activarían a sus dotaciones para una ínter-

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sistemas sanitarios de emergencia

EL buen funcionamiento de un Sistema de Emergencias, requiere por tanto una estrecha colaboración entre su Sistema de emergencias sanitarias y el resto de instituciones que lo componen, es decir, las no sanitarias.

vención, teniendo muchas veces que ser ellas, las que se llamen entre sí, para solicitar otro tipo de asistencia que ellos no pueden proporcionar. Este ha sido el modelo que ha estado rigiendo el sistema de comunicación para lograr una asistencia y que actualmente todavía sigue presente en algunas zonas de Europa. Pero debido a que, muchas veces, se llama a un servicio y se requieren de varios cuerpos diferentes (policía, bomberos, sanitarios, cte.), es Jo que ha hecho que se creara un número de teléfono común para operar en toda Europa, de manera que si se le llama, en cualquier lugar de Europa, por una serie de protocolos establecidos, se alertan simultáneamente los recursos y servicios necesarios, evitando así, la difusión de la información y el en lentecimiento en la asistencia. Este número es el 112 en Europa, aunque existen también otros números diferentes con la misma función en diferentes partes del mundo (911 en EE. UU. y gran parte de iberoamérica, etc.). El número 1-1-2, como número único de emergencias, fue establecido en 1991 y concretado en 1998, por el que se obligaba a los estados miembros a inb·oducir elll2 como número de urgencias y emergencias en el ámbito territorial de la Comunidad Europea. Los estados miembros debían aportar las medidas necesarias para garantizar que las demandas, reciban la respuesta y atención adecuadns. Los beneficios del Servicio de Atención de Llamadas de Emergencias 1-1-2 son los siguientes: - Es para todas las emergencias. - Es gratuito. - Para toda la Unjón Europea. - Fácil de memorizar. - Funciona 24 horas al día y 365 días al año. - Permite la localización inmediata del Uamante. - Permite activar a todas lns agencias de manera simultánea, mejorando así los tiempos de respuesta. El buen funcionamiento de un Sistema de Emergencias, requiere por tanto una estrecha colaboración entre su Sistema de emergencias sanitarias y el resto de instHuciones que lo componen, es decir, las no sanitarias.

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN

SIT~~$19NÉ.S' DE EMERGENCIA

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3.3. Modelos de Sistemas de Emergencia en el Mundo Occidental

Dentro de los diferentes modelos de sistemas de emergencia a nivel mundial nos encontramos con los más importantes que son los que describimos a continuación.

3.3. J. Sistema anglosajón Los EE.UU. fomentan, por razones socioeconómicas, los equipos asistenciales formados por técnicos en emergencias (Figura 1.1), que según las normas estipuladas, a nivel del estado y nacional.es, adquirirán diferentes tipos de formación y entl·enamiento, categorizándose en diferentes grados, entre los que destacamos como los erincipales: - EMT-B (emergency medical technycian-basic). Con una formación teórica de unas 120 horas mínimo y entre 200 y 400 horas de prácticas, aunque tienen el cumplimiento de hacer un mínimo de 24 horas de reciclaje para conservar su titulación cada determinado tiempo. Sus competencias están reguladas por la ley de cada estado y entre estos puede haber grandes diferencias. Es el que, comparativamente por sus horas de formación, se pudiera relacionar con el TEM (Técnico en Emergencias Médicas Avanzado) necesario en la CAMpara poder trabajar en transporte sanitario, así corno en otras comunidades el TES (Técnico en

Figura L l. Vehfcu/os de lntensive Unit Ca re (soporte vital avanzado) en Ohio, EE. UU., asistidos por para médicos.

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sistemas sanitarios de emergencia

Emergencias Santiario). En general el EMT-B, está capacitado para realizar w1a RCP básica instrumental izada no invasiva, uso del DES/\ por tanto, toma de Presión arterial, ventilación con bolsa autoinflable tipo ambú, utilización de cánula~ de Guedel y nasofaríngeas, férula de inmovili7ación y ferno Ked, aspiración etc. En algunos estados el EMT13 está autorizado por ley a la prescripción de algunos mcdicamentcs de uso frecuente (analgésicos, etc.) y otros en caso de extrema gravedad, como la adrenalina en jeringuillas precargadas (au tojet), en caso de shock anafiláctico, y la aplicación de alguna habilidad más allá de las antes descritas como puede ser el uso de tubo laríngeo, cte. - fMT-1 (enwrgem.:y medien[ tec1mycinn i11termedintc). Entre los cuales hay clásicamente dos, clasificados en EMT-1/85 y EMT-1 / 99, de los cuales el nivel más avanzado es el 99. Con una formación mínima de 1.000 horas, en general, sus competencias radican en procedimientos más intensivos que los del EMT-B, pudiendo comúnmente administrar medicadón intravenosa, intubación endotraqueal, monitorización y administración de medicamentos, etc. Aunque, como es habitual, son las leyes de cada estado las que determinan qué medicamentos pueden utilizar y cómo. Dentro de los EMT-l/99, también pueden descomprimir un neumotórax, etc. CMT-P (CMT-parnmt•dic). Con una formación que va de los 2 a los 4 años de formación graduada (generalmente por universidades, academias, hospitales, ele.), aunque el Registro Nacional de EMT les exige, como a los otros, unas determinadas horas de reciclaje cada derto tiempo para conservar su licencia. Existe una amplia gama de colleges, universidades, etc., a lo largo del pais, que ofrecen diferentes programas, regulados por las propias leyes de los estados, por eso, el que se prepara para paramédico, puede escoger entre una amplia gama de ofertas docentes, que varían en su formación, acorde a las leyes que lo regulan, ya que varían notablemente entre unos estados y otros. Dentro de sus programas formativos, existen unos determinados que son imprescindibles y que poco a poco se van conociendo cada vez más en nuestro país, como son d PALS ( Pedintric Admnced 1 ife Supporl), ACLS (Advnnced Cnrdmc Life Supporf), el PI l fLS (Prehospilnl Trauma/ Life Supporl, etc.), que serían los equivalente~ al RCP pediátrico, RCP adtlllo, Soporte vital en trauma, etc. En el ámbito prehospilalario suele ser el personal más cualificado en la atendón al paciente, aplicando las habilidades y procedimientos necesarios para su estabilización, elaboración de la historia clínica, ele. Los paran1édicos, no son exclusivos del sistema sanitario, sino que también nos los podemos encontrar en otros sistemas, como bomberos, policía, hospitales, etc.

ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN ,SITÜACIÓNES]DE EMERGÉN'éiA •• ~,-~~ .t,.W....-~, .~.-1-.rc.P"

El modo de actuación consiste en que una vez que se llega al lugar d e la asistencia, se comunica vía telefónica (tele-r.adio, etc.) los síntomas, pudiéndose transmitir también el ECG, y será valo.r.ado por un paramédico, en algunos casos, y en otros por un médico, que son los que decidirán qué actuación se hará, según lo que le ocurra al paciente. La actuación sanitaria en el lugar está regulada por unos protocolos, que forman parte de la formación del EMT y que son los que determinan en qué casos puede el técnico actuar y de qué m anera. Siguiendo las leyes estatales, en algunos podrá realizarse unas técnicas y en otros no, según lo gue dictaminen los protocolos aprobados oficialmente por las admilústraciones de salud . Dichos procedimientos se llam.an SOP (Standing Operation Procedures) y son equivalentes a nuesb:os protocolos de actuación, pero avalados y regulados por ley (Tabla 1.1). Actualmente la certificación la obtienen a través del Registro Nacional de EMT (-B,-1,-P), que es reconocida en 40 de los 50 estados A parte de estos 3 tipos de Técnicos en emergencias, existen igualmente figuras regladas para la atención del paciente con sus correspondientes certificaciones como pueden ser: - Primer respondedor certificado (persona que ha completado un curso de 40 a 60 horas de entrenamiento en emergencias médicas). Tienen conocimientos de primeros auxilios. Esta certificación no debe ser confundida con la mundialmente conocida como primer interviniente y que se refiere a la primera persona que llega al lugar del accidente (rescatador, policía, etc.). En algunos estados es una certificación oficial intermedia entre primeros auxilios y el EMT-Basic. - Otros tipos de Paramédico serán: Flight paramedic, critical care paramedic, etc. Otro país importante en el campo de la paramedicina es Canadá, cuyos 2 niveles de asistencia y formación va.r.í.a del Primary Care Paramedic (3 meses y cuidados similares al EMT-B), hasta el Advanced Care Paramedic (3 aí'íos y similar al paramédico de EK UU.). Este sistema de Paramédicos cada vez más extendido en el mundo, también se puede ver a nivel europeo en el Reino Unido. Allí, existe la figura del Técnico en emergencias, que es más bien un técnico en transporte de ambu-

La actuación sanitaria en el lug-ar está regulada por unos protocolos, que forman parte de la formación del EMT y que son los que determinan en qué casos puede el técnico actuar y de gué manera.

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1. INTRODUCCIÓN

La valoración inicial en un paciente es la interpretación de su estado recién abordado este y es fundamental para hacerse una idea del estado general. La valoración inicial de un paciente tiene cuatro pasos llamados ABCD, que corresponden a vía aérea, ventilación, circulación y estado neurológico, y no se puede pasar a resolver el siguiente si no lo hemos hecho con el anterior. El ABCD de la valoración inicial, ha de ser resuelto de manera provisional hasta la valoración secundaria.

2. VALORACIÓN PRIMARIA: VIA 19 • VALORACIÓN-INTERPRETACIÓN-APLICACIÓN PRIMARIA

Ha de ser una evaluación rápida, con m1 comienzo imnediato de la reanimación, si se precisa y un traslado sin demora a un centro sanitario. Se precisa una priorización rápida de las lesiones con riesgo vital. La valoración primaria comienza con una visión general del aparato respiratorio (A, B) y circulatorio (C), así como el estado neurológico (D) y las circunstancias del escenario (E). Cuando el témico aborda al paciente, simplemente con un examen general, puede comprobar si existe riesgo para la supervivencia o no. Si el paciente está consciente o no, si tiene la vía aérea permeable y respira correctamente de manera que puede hablar sin problemas, o si tienen una perfusión cerebral disminuida, que le hace tener una disminución del nivel de conciencia. Este examen general previo ya orienta al técnico, con respecto a la prioridad con la que hay que tratar a ese paciente, o si es necesario tener que activar más recursos o no. Esta valoración primaria debe ser rápida, ya que un retraso a la hora de solicitar recursos, supone un retraso en su asistencia en un centro especializado.

La valoración primaria comienza con una visión general üel aparate: - "Respiratorio (A, B). - Circulatorio (C). - Neurológico (D). - Las circunstancias del eseenario (E).

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asistencia primaria

3. A: VÍA AÉREA - Estabilización de la CV en caso de trauma. En caso de que no tenga el paciente ventilaciones espontáneas, ni pueda hablar para demostrar la permeabilidad, habrá que comprobar que la vía aérea está permeable (abierta y sin obstáculos). Esto se realiza mediante insuflaciones de rescate, que pueden ser aplicadas mediante bolsa autoinflable o el boca a boca. - En el caso en el que esté comprometida, se procederá a su apertura, previa eliminación de cuerpos extra.i'i.os. - Según si el paciente está consciente o inconsciente, o exista o no riesgo de lesión medular a nivel cervical o haya habido un antecedente traumático, se procederá de diferentes maneras que se explican a continuación. - Si se dispone de material, el técnico colocará una cánula orofaríngea. - Todo ello, habrá de estar acompañado de inmovilización de la columna cervical en caso de que existe una mínima sospecha de que ha habido afectación de la misma por un agente causal traumático. Para ello, se mantiene el cuello del paciente en posición neutra, durante la aperttu·a de la vía aérea y durante la administración de la ventilación. • En un principio se hará con las manos, pero se le colocará un collarín cervicaJ tipo rígido o Philadelplúa con 4 puntos de apoyo y apertura delante para su posterior traslado. • A veces, es necesario el acompañamiento de otro ayudante durante la ventil.ación y maniobras de apertura de la vía aérea, que será el que se dedique única y exclusivamente al control cervical. En caso, de que tras intentar la apertuta de la vía aérea, esta siga estando obstruida, se procederá al protocolo de RCP-OVAGE que se describirá más adelante.

3. 1. Apertura de la vía aérea

3. J. J. Apertura de la vía aérea superior de forma manual 3.1 . 1 .1. Paciente inconsciente sin sospecha de trauma cervical

- Adulto (Figura 3.1 ): maniobra frente-mentón (hiperextensión de cabeza y cuello).

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUA~[9!!~~MERGEf'{~i~

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- Niños (Figura 3.2): -----~~---elevación de las escápulas (lactantes); hiperextensión (en menor medida que los adultos, por su tráquea horizontalizada). Si después de nuestras comprobaciones el paciente está inconsciente, pero respira, le pondremos en posición lateral de seguridad (PLS), según la siguiente secuencia: - Arrodillarse al lado d e la. víctin1a Y ase- Figura 3. L Flexoextensión sin sospecha de trauma cervical. gu.rarse de que ambas piernas están extendidas. El brazo de la víctima más próximo al rescatador ponerlo en ángulo recto al cuerpo de la víctima y con la palma de la mano hacia arriba. - Traer el brazo más alejado de la víctima cruzando su tórax apoyando el dorso Figura 3 .2. Elevación de los escápulas en lactantes. de la mano en su mejilla, con la otra mano coger la pierna más alejada por encima de la rodilla y levantarla apoyando el pie en el suelo. /

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Si el Haciente está inconsciente, pero respira, posición lateral de seguridad (PLS1.

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- Manteniendo la mano apoyada en la mejilla, tirar de la pierna más alejada, haciendo rodar a la víctima sobre su costado. - Ajustar la pierna de modo que tanto la cadera como la rodilla queden en ángulo recto. Si es necesario ajustar la mano bajo su mejilla para mantener su cabeza inclinada y la vía aérea abierta (Figura 3.3).

asistencia primaria

Figura 3.3. Posición lateral d 1)

Animar a toser Continuar vigilando deterioro a tos

inefectiva

o cese de la obstrucción

Figura 3 .7 . OVACE pediátrica.

3.3.1. Reconocimiento de la OVACE Puesto que el reconocimiento de la OVACE (Obstrucción de Vía Aérea por Cuerpo Extraño) es la clave de un resultado satisfactorio, es importante no confundir esta emergencia con una disnea, el ataque cardiaco, las convulsiones u otras condiciones que puedan causar distrés respiratorio, cianosis o pérdida de consciencia. Los cuerpos extraños pueden causar obstrucción de vías aéreas, tanto leve, como grave (Tabla 3.1).

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asistencia primaria

TABLA 3.1 RECONOCIMIENTO DE LA OVACE Signo

Obstrucción Leve

Obstrucción Grave

¿Se está atragantando?

"Sf!! •

No puede hablar

Otros signos

Puede hablar, toser, respirar

No puede respirar, hay sibiliancias, intenta toser y no puede. Inconsciente

3.3.2. Secuencia ante afragantamienfo en adulto Esta secuencia también es aplicable por encima de un año. 1. Si la víctima muestra signos leves de obstrucción de la vía aérea: animar a la víctima a continuar tosiendo y no hacer nada más 2. Si la víctima muestra signos graves de obstrucción de la vía aérea y está consciente: - Aplicar cinco pa lmadas en la espa lda como sigue: • Colóquese a liado y ligeramente detrás de la víctima. • Sujétcle el pecho con una mano y recline a la víctima hacia delante, de modo que cuando el cuerpo extraño se mueva, salga fuera de la boca en lugar de bajar aún más por la vía aérea. • Aplique hasta cinco palmadas fuertes entre los omóplatos con el talón de la otra mano. - Compruebe si cada palmada en la espalda ha sido capaz de aliviar la obstrucción. El propósito es liberar la obstrucción con cada palmada en Jugar de necesariamente dar las cinco palmadas. - Si las cinco palmadas en la espalda fallan en aliviar la obstrucción de la vía, aplique hasta cinco compresiones abdominales como sigue: • Sitúese de pie detrás de la víctima y ponga ambos brazos alrededor de la parte superior de su abdomen. • Incline hacia delante a la victima. • Cierre su puño y colóquelo entre el ombligo y la pw1ta del esternón del paciente. • Coja esta mano cerrada con la otra y empuje enérgicamente hacia adentro y hacia arriba. • Repita hasta cinco veces. - Si la obstrucción no se libera, continúe alternativamente con cinco golpes con las palmas, seguidas de cinco compresiones abdomina les.

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El personal sanitario, entrenado y experimentado en sentir el pulso de la carótida debería iniciar las compresiones torácicas, incluso si el pulso está presente en el atragantél,:do incoRSCiente.

3. Si la víctima en cualquier momento queda inconsciente: - Lleve a la víctima con cuidado hasta el suelo. - Active inmediatamente al servicio de emergencia médica. - Comience la RCP (desde las compresiones torácicas, en la secuencia de SVB para el adulto). El personal sanitario, entrenado y experimentado en sentir el pulso de la carótida debería iniciar las compresiones torácicas, incluso si el pulso está presente en el atragantado inconsciente.

3.3.3. Obstrucción leve por cuerpo extraño La tos genera presiones elevadas en la vía aérea de forma sostenida y puede expulsar el cuerpo extraño. El tratamiento agresivo con palmadas en la espalda, compresiones abdominales y compresiones torácicas, podría causar graves complicaciones y puede empeorar la obstrucción de la vía aérea. Debería reservarse para víctimas que muestren signos de obstrucción grave de la vía aérea. Las víctimas con obstrucción leve de la vía aérea deberían permanecer bajo observación continua hasta que mejoren, puesto que se puede desarrollar tma obstrucción grave deJa vía aérea .

3.3.4. Obstrucción grave por cuerpo extraño Los datos clínicos acerca de atragantamiento son principalmente retrospectivos y anecdóticos. Comunicaciones de casos aislados han mostrado la efectividad de las palmadas en la espalda, de las compresiones abdominales y de las compresiones torácicas, para adultos conscientes y niños mayores de un año con obstrucción completa de la vía aérea por cuerpo extraño. Aproximadamente el 50% de los episodios de obstrucción de la vía aérea no son liberados con una única técnica. La probabilidad de éxito aumenta cuando se combinan palmadas en la espaftda, y compresiones abdominales y torácicas.

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asistencia primaria

Un estudio randomizado en cadáveres y dos estudios prospectivos en voluntarios anestesiados mostraron que se alcaruaban presiones superiores en la vía aérea cuando se utilizaban compresiones torácicas, comparadas con compresiones abdominales. A los reanimadores debería cnscñárseles a comenzar la RCP si una víctima con obstrucción conocida o sospechada de la vía aérea por cuerpo extraño queda inconsciente. Durante In RCP, cada vez que la vía aérea es abierta debe comprobarse la boca de la víctima rápidamente, buscando cualquier cuerpo extraño que pueda haber sido parcialmente expulsado. La incidencia de atragantamiento no sospechado como causa de inconsciencia o parada cardiaca es baja; por tanto durante la RCP no es necesaria la comprobación de la boca buscando cuerpos extraños de forma ru linaria.

3.3.5 . El barrido digital No hay estudios que hayan evaluado el uso rutinario del barrido digital para limpiar la vía aérea, en ausencia de una obstrucción visible, en cambio han sido estudiados cuatro casos de dai'los a la víctima y al reanimador. De modo que se evitará el barrido digital a ciegas y se retirnrá material sólido de la boca solamente si puede ser visto.

3.3.6. Cuidados posteriores Tras haber tratado de forma efectiva una obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño, parle del material extraí'io podría permanecer en el tracto respiratorio superior o inferior y causar complicaciones más tarde. Los pacientes con tos persistente, dificultad para tragar, o sensación de un cuerpo extraño todavía en su garganta, deberían consultar con un médico. Las compresiones abdominales pueden causar daños internos graveb, y todas Las víctimas tratadas con compresiones deberían ser examinadas de posibles lesiones, por w1 médico.

4. B: VENTILACIÓN

La ventilación es el proceso mediante el cual el aire rico en oxígeno entra en los pulmones a través del aparato respiratorio y es eliminado del mismo cargado de anhfdrido carbónico, resultado del intercambio gaseoso nlvéolo-

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arterial. Esta ventilación es un proceso fisiológico regulado por el centro respiratorio, ubicado en el tronco cerebral. Existen situaciones en las que dicho proceso queda abolido, en cuyo caso deberá ser introducido dicho aire de manera artificial mediante una ventilación con presión positiva. Dicha ventilación puede proceder directamente de la boca del rescatador (boca a boca) o de instrumentos especializados (bolsa autoinflable, bolsa de anestesia, ventilación mecánica, etc.). La diferencia entre la administración de oxígeno a flujo libre (mascarillas) y a ventilación a presión positiva, es que en el primer caso, el paciente debe respirar (ventilar) de manera espontánea para que el oxígeno pueda entrar en sus pulmones, en cambio, si no hubiera ventilación espontánea, habría que

introducir el aire a la fuerza mediante una ventilación a presión positiva (Ambú~}

En ambos casos, el aire procedente de los alvéolos sale por sí solo, sin necesidad de tener que aplicar algún lipo de mecanismo o fuerza para extraerlo.

4. 1. La ventilación artificial instrumentaliz:ada

Las técnicas de ventilación artificial en RCP Básica (boca-boca o bocanariz), cubren perfectan1ente su objeti_vo como soporte vital básico transitorio; no obstante, tienen Lma serie de problemas que las convierten en poco eficaces si la situación de parada respiratoria se prolonga: la concentración de oxígeno que suministramos es baja (16-18%) y el volumen minuto impredecible, pero generalmente insuficiente. Por ello se han desarrollado técnicas para suplir perfectamente la ventilación y oxigenación espontáneas, ya que el problema fundamental es la hipoxemia, este será el factor a corregir, para ello nos serviremos del siguiente material:

La diferencia entre Ja: administración de: oxígeno a; flujo libre (-mascaríllasr y a ventilación a presión positiva, "'~s que en el p:r;:imer caso, el paciente debe respirar (ventilar) de manera espontánea paF.a que el oxígeno pueda eutrar en sus pulmones, en cambio, si no nu:biéra ventilaci@n espontánea/ ha:bria que introducir el 'Clire ·la ftierza medíante una ventilación a presión positiva (Ai:Ubú®). En ambos cai?OS, el aire procedente d~J.,os alvéolos sale por sí solo, s.in necesidad de tener que aplícai:. algún tipo de mecal'üsmo Q fuerza Rara extraerl2.

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se intentará ad ministrar la mayor concentración posible, preferi blemente 100% y lo más precozmente posible en cualquier forma de ventilación que establezcamos. Las fuentes son: las tomas fijas centrales o las botellas portátiles. El oxígeno ideaJmente hay que administrarlo ca liente para evitar la contracción d e la m usculatura lisa y h Cm1ed o para evitar sequedad (Figura 3.8).

asistencia primaria

- Oxígeno:

- Bolsas de ve11filación cou va1vula

Figura 3.8. Ventilación con oxigeno.

y mascarilla (tipo Ambú ): también llamadas

resucitadores manuales, balones de reanimación o bolsas autohinchables. Son dispositivos manuales provistos de una válvula unidireccional que im pide la rcinhalación del aire exhalado por el paciente. Tienen w1a conexión universal para mascarilla o para tubo endotraqueal y otra para oxígeno. Son la base de la ventilación artificial en RCP Avaruada. Se fabrican de varios tamaños (para aduJtos con volumen de 1.500-2.000 ce, para neonatos aproximadamente de 250 ce y para lactantes y niños pequeños, un volumen de 500 ce). La forma de la mascarilla varía según sea para lactantes, gue será redonda, o para nii'\os y adultos que es triangular. La técnica de ventilación con bolsa con mascarilla entraña dificultad si no se está entrenado, recomendándose la utilización de dos personas, una fijando la mascarilla a la cara para evitar fugas y manteniendo la extensión de la cabeza, y la otra presionando la bolsa suavemente. Si previamente colocamos una cánula orofaríngca facilitamos la entrada de aire. La técnica de ventilación con una sola persona sería la siguien te:

El oxígeno idealmente hay que administrarlo caliente para evitar la contracción de la musculatura lisa y húmedo para evitar sequedad .

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• Paciente en decúbito supino y el reanimador por detrás de la cabeza. • Colocamos cánula orofaríngea. Conectamos a fuente de oxígeno a 15 litros. • Sellar la mascarilla a la cara del paciente englobando boca y nariz. Para ello situar el pulgar de la mano izquierda sobre la posición nasal y el índice en el mentón. • Mantener la extensión de la cabeza traccionando de la mandíbula hacia arriba y atrás con los dedos restantes de la misma mano. • Evitando fugas, ventilar adecuadamente con compresiones d el balón firmes y suaves, vigilando la eficacia de la técnica. - Bolsa reservorio: bolsa del mismo material del resucitador manual, que se coloca, interpuesta entre este y la fuente de oxígeno. Permite administrar una concentración de oxígeno cercana al lOO%.

4.2. VIA 1!! ventilación

Mediante la observación de la ventilación, se puede valorar, la cantidad y calidad d e la misma: - Si el paciente respira a un ritmo inferior al normal(< 12 en el adulto), o lo hace de manera superficial (elevando poco el tórax), es posible que nos encontremos con una bradipnea, cuya principal consecuencia será la hipoperfusión tisular. El técnico tendrá que compensar la falta de toma de oxígeno, introduciendo, mediante mascarillas, oxígeno suplementario, hasta que los valores de pulsioximebia asciendan por encima de 85%, así como que desaparezca la cianosis y mejore la situación general del paciente. Es un criterio de gravedad, cuyo paso siguiente habría que considerar que fuese la Parada Respiratoria, por lo que cuando nos encontramos con una bradipnea, acompai1ada de otros signos y síntornas concomitantes (malestar general, dolor torácico perfil isquémico, coma, etc.), hay que actuar inmediatamente, aportando oxígeno suplementario y llamando a una UVI para impedir que progrese a una apnea definitiva. - Si el paciente presenta una respiración rápida (taquipnea > 20) con movimientos respiratorios acortados y acompañado de cianosjs, u otros signos

Mediante la observación de la ventiladón1 se puede valorar, lá cantidad y calidad de la misma.

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asistencia primaria

Parada respiratoria se denomina a todo tipo de bradipnea o ventilación extremadamente baja en cantidad y calidad(< 6 1minuto), así como a la nuJa respiración espontánea por parte del paciente.

que delaten hipoxia celular, el paciente está sufriendo una Insuficiencia Respiratoria i\guda, que puede deberse a una alteración en algunos de los tramos de la vía respiratoria, como disminución del diámetro del árbol lraqueobronquial, ocupación del espacio alveolar por contenido diferente al aire (líquido, sangre, agua, etc.), o incluso en el intercambio arterial tisular, donde las células demandan u_na cantidad de oxígeno a la sangre, que esta es incapaz de proporcionar debido a encontrarse en un estado de shock, o porque la hemoglobina, que normalmente transport 90). - Pulso Femoral (TAS > 60). - Pulso Carotídeo (TAS > 30). En los niños recién nacidos, se deberá tomar directamente en la base del cordón umbilical o directamente con fonendoscopio en región precordial (ápex), y en los lactantes y nii'los pequeños, en la arteria braquial (cara interna del brazo).

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valoración de constantes vitales

Además, con el pulso podemos descífrar si el ritmo cardiaco es rítmico o arrítmico (aunque esto no signifique que el paciente tenga un trastorno del ritmo, ya que a veces, se trata simplemente de una arritmia sinusal y/ o respiratoria). O si el paciente tiene una elevada o disminuida frecuencia cardiaca.

3. FRECUENCIA CARDIACA

Es el número de veces que el Vena taVa corazón late en un minuto, es superio1 decir, el número de conh·acciones por minuto (Figura 5.2). En Aurrcula condiciones normales, en un izqUierda adulto, se puede tomar como valores normales entre 60 y 100 Aun~ula latidos por minuto. Aunque derecha puede variar según una serie de factores: Vootncuto Ventrículo IZQUterdO de 45.

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te'!ci?n sanitaria en patología orgánica emergente. síndrome respiratorio

RESPIRACIÓN FISIOLÓGICA CICLO RESPIRATORIO Presión Espiración + Inspiración -

Figura

Tiempo

Presión atmosférica

6.2. /·oses de la respiración

• Restrictivo: está limitada la expansión pulmonar o reducido el vo1umen de pulmón funcionantc: - Por una parálisis del centro respiratorio (fármacos, lesiones isquémicas, etc.). - Polineuritis. - Miopatías (miastenia, distrofias musculares, etc.). - Afecciones de la pleura (derrame pleural, neumotórax, paquipleuritis, etc.). - Afecciones del inte rsticio (neumonías, atcRed de calpilares lectasia, etc.). - Trnstomo de la dijusi611 (Figura 6.3): • Aumento del espesor de la membrana alvéolo-capilar: en las afecciones intersticiales. • Reducción de la superficie de contacto airesangre. - Disminuye el parénquima pulmonar (enfisema). - Obstrucción de vasos (embolias). Figura 6.3 Difusión de oxígeno. - Trastorno mixto.

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES DE EMERGENCIA . "~~-·e.~~...-.~~~,

4.2. Según causa desencadenante - Cardiol6gicas: TEP, EAP, asma cardial, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca global, Cor pulmonale, taponamiento cardiaco, etc. - No cardiol6gicas: bronquitis aguda, reagudización de EPOC bronquioli.tis, broncoespasmo, bronquiectasias, cuerpo extrai'í01 edema de pulmón no cardiogénico, drogas, inhalación de tóxicos/ alveolitis neumonía, atelectasias, contusión pulmonar, enfermedades instersticiales (fib.rosis quística, sarcoidosis), derrame pleural, neumo /hemo 1quilotórax, enfermedades respiratorias infecciosas, etc. 1

4.2. J. TEP - ¿Qué es? Obstrucción de una arteria pulmonar o de una de sus ramas por un émbolo, procedente en el 90% de los casos de un trombo venoso de las extremidades inferiores. El resto procederá de otra localiza-ción (corazón) o son de diferente naturaleza: grasa/ aire1 tumor, parásitos, etc. - Factores desencadenantes: cirugía, inmovilización1 traumatismos/ sobre todo en extremidades, quemaduras, viajes prolongados. - Valoración: • Disnea y taquipnea súbita 22%. • Dolor torácico pleurítico, hemoptisis 60%. • Hipotensión, síncope o shock 8%. • Insuficiencia cardiaca derecha 8%. • Muerte súbita. - Actuación: • Oxigenoterapi.a Ventimask al lOO% (10-15 litros). • Vía venosa periférica. • Monitorización: TA, ECG, FC, Sat 0 2• • Paciente incorporado. • Val orar UVI.

El TEP es una obstrucción de una arteria pulmonar o de una dé sus ramas por un émbolo, procecl.ente ·en el 90% de los casos de un trombo venoso de las extremidades inferio).'es.

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atendÓn-5anitaria en patología orgánica emergente. síndrome respiratorio

4.2.2. Edema agudo de pulmón cardiogénico (Figura 6.4) - ¿Qué es? Cuadro clínico secundario al fracaso agudo de la función del ventrfculo izquierdo, con la consiguiente extravasación y acumulación súbita de líquido en los pulmones, debido a una presión intravascular elevada. Puede ir asociado a TC derecha. 1:-'nctores desencadenn11tes: • lAM. • Crisis hjpertensiva. • Rotura cuerda tendinor19ura 6.4. El edema agudo de pulmón es una de las causas m6s sa de válvula mitra!. /rc>cuentes de paciente con insuficlenC'Ía resprratoria grave_ • FA con RVR que dificulte el llenado ventricular. - Valoración: • Disnea de aparición brusca en las últimas horas o rápidamente progresiva (suele ser aumento de dis11ea basal hasta hacerse de reposo). • Tos con expectoración serohemática. • Dolor torácico (descartar si es por posible IAM desencadenante o angor hemodinámico). Si el dolor es punzante en el costado, valorar posible TEP. • Oliguria días previos. • Edemas EEIT y otros síntomas, compatibles con lC derecha. • Ortopnea (incapacidad de permanecer en decúbito. El paciente se añade almohadas para dormir). - Signos, exploracióu física: • Paciente agitado, ansioso, obnubilado. • Sudoración, palidez, cianosis. • Taquipnea (frases entrecortadas, incapaz de hablar, ele.). • Aleteo nasal, ti raje intercostal, musculatura accesoria abdomillal. Aplicación: • Reposo con paciente sentado, piernas colgando. • Oxigenoterapia: Ventimask o gafas nasales manteniendo Sat > 92%. • Monitorización completa: pulsioximetría, TA, FC. • Valorar UVI

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EPOC: Es la obstrucción crónica al flujo aéreo, progresiva y poco reversible, causada por una respuesta inflamatoria anómala frente a factores ambientales, principalmente el humo del tabaco.

4.2.3. EPOC

- ¿Qué es? Obstrucción crónica al flujo aéreo, progresiva y poco reversible, causada por una respuesta inflamatoria anómala frente a factores ambientales, principalmente el hu mo del tabaco. - Valoración: • Aumento de la disnea basal. • Aumento de la tos y expectoración. • Fiebre. • lnicio rápidamente progresivo, mantenido en e l tiempo y requiere cambios en su medicación habihtal. • Otros: opresión torácica, deterioro general, confusión, etc. - Factores desencadenantes: empeoramiento de la situación basal del paciente (reagudización), esto conlleva: • 75% etiología infecciosa, generalmente bacteriana. • 25% causa no infecciosa. Podria influir contaminación atmosférica y otros factores.

- Aplicación: • Oxígeno: utilizar la mínima Fi02 necesaria pa ra obtener w1a valor de Pa02 > 60 mmHg (o Sat 0 2 > 90%) para evitar la hipercapnia. Para ello, se empleará Ventimask al 24% (61) y se irá aumentando progresivamente. Si aún así, disminuye el nivel de conciencia, valorar ventilación mecánica. • Fluidoterapia de mantenimiento. • Paciente incorporado. • Valorar UVI.

4.2.4. Asma ¿Qué es? Enfermedad respiratoria crónica, que se caracteriza por inflamación de las vías aéreas y obstrucción bronquial transitoria y a diferencia de la EPOC, reversible de manera espontánea o con tratamiento.

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- Factores desencarlellallles: las crisis asmáticas pueden ser desencadenadas por diversos factores, como exposición a alérgenos o ciertos med icamentos, así como fa lta de cumplimentación del tratamiento, infecciones respiratorias, estrés, ejercicio, ele. Se pueden diferenciar: • Asma extrínseca (alérgica), debido a una respuesta inmunológica a alérgenos o antfgenos de diversa índole, mediad a por IgE. • Asma i11trtnsecn (idiosincrásica), mediada por meca nismos no inmunológicos, como infecciones respiratmias, fármacos (salicilatos, betabloqueantes, etc.). - Valoración: disnea rápidamente progresiva, sibilancias, opresión torácica, tos. Según criterios de gravedad (Tabla 6.1): • Leve: - Síntomas sólo con ejercicio. - Capaz de hablar normalmente. - Frecuencia cardiaca < 100 lpm. - Buena respuesta a tratamiento inicial. • Moderada: - Disnea de reposo. - Capaz de hablar frases cortas. - Opresión torácica. - Frecuencia cardiaca 100-120 lp m. - Respiración sibilante audible (espiración). - Habitualmente agitado. - Alivio parcial o corto con su terapia habitual. - Síntomas nocturnos. • Grave: - Disnea importan le. - Diaforesis y agitación. - Habla dificultosa: sólo palabras. - Uso de musculatura accesoria. - FR>30rpm. - FC > 120 lpm. - Respiración sibilante audible (inspiración y espiración). - Posición sentada en cama (no tolera el decúbito).

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES DE EMERGENCIA • :~;G

Asma

Leve

Moderada

Grave

Con actividad

En reposo

Marcada

Habla

Frases completas

Frases cortas

Palabras sueltas

Color

Normal

Pálido

Subcianosis

Ausente o leve

Moderado

Marcado

21-35 31-45

36 - 50 46-60

>50 > 60

Al final de la espiración

Inspiración-espiración

Silencio

> 95%

90% - 95%

< 90%

Tos y dificultad respiratoria

Disnea y uso músculos accesorios Frecuencia respiratoria: - > 6 años - < 6 años Sibilancias

Saturación de 0 2

• Muy grave - Confusión, fatigado. - Cianótico, diaforesis. - Movimiento toraco-abd ominaJ paradójico. - Silencio au scultatorio (no sibiliandas). - Esfuerzo respiratorio ya disminuido. - Incapacidad para hablar. - Bradicardia. - Ausencia d e pulso paradójico (refiere fatiga muscu lar respiratoria). - Aplicación. Medid as generales: • Sentado o semisentado. Ambiente tranquilo. • Oxigenoterapia, con mascarilla o gafas nasales, para Sat > 90% (Fi02 > 60). • Vía periférica, para hidratar con suero salino fisiológico (500 ml) o glucosado.

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en patología orgánica emergente. síndrome respiratorio

5 . EL TÉCNICO Y EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA DEFINITIVA

Si hasta ahora, y tras la valoración secundaria por aparatos, no se ha llevado a cabo el aislamiento de la vía aérea de forma definitiva, procederemos a realizarla en la medida en la que podamos (procedimientos supraglóticos), o bien apoyaremos al personal facultativo que vaya a proceder a la intubación endotraqueal.

5. 1. Intubación orotraqueal

A veces el tém.ico se encuentra en situaciones en las que está comprometida la vfa aérea o existen signos de una evidente insuficiencia respil·atoria, para lo cual, es necesario que la mantenga permeable hasta que se haga de manera definitiva. En este capítulo, vamos a aprender estos métodos para apertura y estabilización de vía aérea permeable, así como una correcta ventilación y apoyo a la permeabilización definitiva de la vía aérea por personal facultativo. La principal causa de obstrucción de vía aérea, en pacientes traumatizados, es el declive de la lengua sobre la faringe, impidiendo el paso del aire a los bronquios. Los signos que nos indican que existe una obstrucción de la vía aérea son: estridor, ronquidos, afonía, cianosis, disminución del nivel de conciencia, etc. Las principales indicaciones pa ra una vía aérea definitiva son: shock, PCR, CGS < 8, hipoxemia, hipoventilación y signos evidentes de obstruccíón de la vía aérea. La vía aérea d efinitiva en nuestro m edio se consigue de diversas maneras entre las cuales la de elección es la Intubación orotraqucal.

5. J. J. Objetivos - Se produce un sellado en la vía respiratoria, impidiendo el paso de objetos extraños y secreciones. - Es u na vía alternativa pa ra la administración de d rogas. - Pennite una definitiva oxigenación a través de una efi caz ventilación así como aspiración de secreciones.

La principal causa de obstrucción de vía aérea en pacientes traumatizados, es el declive de la lengua sobre la faringe, impidiendo el paso del aire a los bronquios.

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5.l.2. Material (Figura 6.5) -

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Mango. Palas (del 00 para prematuros, hasta la del S adultos). Bombillas y pilas de repuesto. Tubos orotraqueales desde el2.5 hasta el 9 (Tabla 6.2). Fiadores. Cánulas orofaríngeas. Tira de gasa para fijar tubo. Lubricante. Tijeras. Jeringa de 10 ml. Pinzas de Magill. Fonendoscopio

Toda intubación debe ser realizada por personal facultativo. Figura 6 .5. Material de intubaciórl orotraqueal.

TABLA 6.2 TUBOS OROTRAQUEALES SEGÚN EDAD Adultos varones: no 7,5- 8,5 Adultos mujeres: no 6,5 · 8 Niños menores de 1 año: no 3·4 (sin neumotaponamiento) Niños 1 · 8 años: no 4 +(edad en años/ 4) (sin neumotaponamiento) Niños 8- 10 años: no 6 · 6,5 Niñ·os 10 - 12 años: n° 6,5 Niños > 12 años: n° 7

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ate_':'~ón sanitaria en patología orgánica emergente. síndrome respiratorio

Toda intubación debe ser realizada por personal facultativo.

5 . J.3. Mé todo Introducir la pala por la comisura derecha, con el mango sujeto con la mano i7quierda (existen palas para zurdos de manera que puedan usar su mano derecha). Arrastrar la pala por el dorso de la lengua, empujando para ver el campo visual de la boca y llegar hasta la base de la lengua, donde se encajará entre esta

y la epiglotis (vallécula). Aunque a veces, sobre todo en los niños, se puede pisar literalmente la epiglotis. Una ve~ allí, traccionar en 45 grados el mango dellatingoscopio, de manera que NO hagamos palanca con los dientes en un movimiento de rotación de la muñeca. A veces, hay que emplear mucha fuerza para que, mediante esta tracción de 45 grados, podamos visuali7ar las cuerdas vocales. Una vez visualizadas en forma de V invertida, esperaremos a que estas estén separadas, si el paciente sigue respirando, para en ese momento deslizar el tubo preparado con nuestra mano derecha hacia la glotis o espacio entre las cuerdas vocales. A veces, nos encontramos con una epiglotis que nos impide visualizar las cuerdas vocales. En ese caso, le pediremos a un compañero que nos haga una maniobra de Scllick, que consiste en empujar hacia abajo el cartílago cricoides, de manera que podamos ver ctichas cuerdas. De paso que la estamos realizando, estamos d isminuyendo el riesgo de vómito. Si aún así, no lo percibimos bien, tendremos que volver a intentarlo. Para lo cual, sacaremos la pala y el mango, volviendo a colocar la cánula orofaríngea y ventilaremos bien unos 2 minutos para intentar intubar de nuevo. Cada intento, no debe sobrepasar los 30 segundos. Si a la tercera, vemos que nos sigue costando, o que la vía aérea es difícil de ver, entonces pensaremos en recurrir a w1 método alternativo, que nos permita una apertura definitiva hasta la llegada al hospital.

5 . J.4 . Complicaciones -

Inserción esofágica. Intubación en bronquio derecho. Trauma en la Vía aérea. incapacidad para intubar. Ruptma/ fuga del balón.

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5.2. Métodos supraglóticos Alternativa efectiva y segura al TET. - Puede lograrse la IOTa través de alguno de ellos. Precisan pacientes con reflejos faringolaríngeos abolidos. No necesitan emplear relajantes musculares. Útiles en situaciones d e emergencia. No reqLúeren utilizar laringoscopio. Inserción rápida y fácil. No aíslan la VA. Indicaciones: • Alternativa a la IOT en situaciones electivas o urgentes. • Manejo de la VA difícil.. • Ventilación por personal no entrenado en IOT. - Contraindicaciones: • Patología faríngea, larú1gea o esofágica. • Obstrucción infraglótica de la VA. • Pacientes con elevado riesgo de broncoaspiración. • Disminución de la distensibilidad pulmonar o resistencias elevadas en la VA. Dentro de estos métodos nos encontraremos con distintos dispositivos que enumeramos a continuación.

5.2. J. Mascarilla laríngea (Figura 6.6) Dispositivo de tubo corto, con una mascarilla neumática en su extremo, diseñada para sellar la hipofaringe, situándose alrededor de la glotis, frente a la cual se sitúa el orificio d el tubo. Existe un modelo Fastrach (ver más adelante), que permite la coloca.ción de un tubo endotraqueal a su través. Es una medida de aislamiento provisional durante el traslado en pacientes difíciles o con sospecha de trauma cervical (Tabla 6.3). Se coloca a ciegas, no precisa visualizar la vía aérea, pero no aísla del todo, sobre todo en caso de bron.coaspiración. Requiere sincronización ventilación-masaje.

Mascarilla laríngea. Dispositivo de fubó corto, con una mascari]]a neumática en su extremo, diseñada, para seUcu- la hipofaringeJ situándose alrededor de la gl~tis, frente a l!;l cual . s~ sitúa el orificio del tubo.

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Jiiit

tendón sanitaria en -patología orgánica emergente. síndrome respiratorio

- Método de colocación. Con la cabeza ligcramcnlc hiperextendida, y en caso de trauma neutra, se deshincha la mascarilla neumática, previa comprobación de que no eslá pinchada, y se lubrica el dorso. Se coge como un lápiz con el 2° o 3" dedo de la mano dominante y se va introduciendo lentamente, de manera que Figura 6.6. Mascorlllo larfngco. vamos resbalándonos por el paladar duro hasta llegar a un tope que nos indica que es el final. Debemos mantener la línea negra siempre alineada con el septo nasal. Una vez colocada correctamente, la inflaremos, con un volumen lo suficientemente grande para visualizar el testigo como hinchado y tenso. A veces, nos lo indica en este testigo, el volumen de aire que tenemos que introducir. Una vez colocada, la fijaremos con un guedel en la boca y auscultaremos las bases de ambos hemitórax para comprobar que el aire llega simétricamente. De la misma manera se descoloca, es decir

RN/Infantes hasta 5 kg Infantes 5-10 Kg Infantes y niños 10-20 Kg Niños de 20-30 Kg

1 1,5

2 2,5

Niños > 30 Kg y adulto pequeño

3

Adulto normal

4

Adulto grande

5

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_ 11 -

ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES DE EMERGENCIA - " ~;

siguiendo los mismos pasos pero al revés. Primero se deshincha el neuma y después se extrae, simplemente, tirando d e ella. - Complicaciones:

• • • • •

Mal sellado. Regurg itación gástrica. Aspiración. Dolor de ga rgan ta y afonía. Lesión de .la úvula, pilar faríngeo posterior o amígdalas.

5.2.2. Fastrach La colocación de la Fastrach es simil.ar, con la salvedad de que luego podemos introducir el tubo que viene complementario en el Kit, de manera que si lomantenemos con cuidado una vez introducido y vamos sacando lo que es la fastrach, nos quedaremos con el tubo colocado en el interior de la glotis. Y procederemos a fijarlo exactamente igual que si se tratara de un tubo endotraqueal. - Mascarilla laríngea para intubación difícil o acceso restring ido a 1 paciente. - No precisa manipulación de cabeza ni cuello. - Acepta TET de hasta 8 mm con manguito. - Utilizable "a ciegas". 90% primer intento. - No aísla la VA. - Consideraciones: • No d ebe usarse si se va a !'ealizar RNM. • No puede utilizarse en pacientes< 30 Kg. • Necesaria apertura oral y distancia interdentaria m ínima de 20 mm. • Mayor morbilidad faringolaríngea que LMA. • Contraindicada en pacientes con estómago lleno.

5.2.3. Combitube Como se mencionó an teriormente, eJ diseño tan especial de este tubo p ermite el establecimiento de una vfa aérea segura y efectiva, colocando el tubo, ya sea en esófago o en tráquea . Es una técnica a ciegas. El balón far.íngeo se in fla y sella, por compresión nasofaringe y boca. El Combitubo permite, gracias a su s dos luces (si es necesario), rea)jzar lavado gástrico o aspirar su contenido mientrm; se ventila al paciente (no hay

116

ate_~dón sanitaria-en patología orgánica emergente. síndrome respiratorio

.i nterrupción en ningún momento de la ventilación) por ellumen de ventilación más largo. El balón distal (esofágico o traqueal) se infla, para de esta forma sellar el esófago y no permilir la entrada del gas al estómago y potencialmente aspirar el contenido gástrico.

5.2.3.1. Técnica de inserción del Combitubo l. Abrir la boca del paciente e introducir con técnica "ciega·· el tubo dentro de la boca. Empujar, avanzando lentamente y con mucho cuidado, el tubo hasta c.1ue la marca de los dos anillos negros estén alineados y entre Jos dientes incisivos superiores e inferiores. 2. Inflar la línea globo piloto que insufla el balón grande o faríngeo con lOO ml de aire (sello faríngeo), usando la jeringa que se provee junto con el tubo (también se puede inflar con jeringas de 20 o 50 ml). Después inflar la línea balón piloto, que corresponde al balón distal del tubo, con aproximadamente 15 mi de aire (sello esofágico). Este último balón distal se insufl.ará con menos cantidad de aire si desde un principio se tiene la plena seguridad de estar dentro de la tráquea. 3. Si la inserción del Combitubo es esofágica, después de haber Wlado ambos globos, debe iniciarse la ventilación pulmonar, ajustando el ventilador o insuflador pulmonar, conectándolo al tubo más largo. Si se observan movimientos torácicos y se auscultan ambos pulmones bien ventilados, esto indica una inserción esofágica del Combitubo; la otra Luz del tubo (más corta) puede ser usada para aspirar o lavar el estómago. 4. Si después de haber realizado todo lo anteriormente mencionado no se escuchan sonidos ventilatorios, esto significa que el tubo distal del Combitubo está dentro de la tráquea. El ventilador o insuflador pulmonar debe ser conectado, por lo tanto, en el tubo proxin1al más corto, ya que entonces el Combitubo estará funcionando como un tubo endotraqueal común y corriente.

5.2.4. Tubo laríngeo El tubo laríngeo es un dispositivo supraglótico para el uso en anestesia, para la ventilación espontánea o mecánica. En emergencia, es un dispositivo eficaz para asegurar la vía aérea en caso de una vía aérea difícil o como alternativa a la mascarilla facial o la intubación (Figura 6.7).

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITlJÁCÍONES . ~..,.,-.......-:

La protección de la vía aérea es uno de los mayores aspectos para una reanimación exitosa. En las guías 2 segundos.

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACÍOÑÉSTDE EMERGENCIA ' ..,,....-"':.;

La tensión arterial, es la presión con que circula la sangre por el interior de las arterias. Los valores son dos, la máxima y la mínima o mejor la tensión sistólica y la tensión diastólica.

3. TENSIÓN ARTERIAL La tensión arterial, es la presión con que circula la sangre por el in terior de

Las arterias. Los valores son dos, la má xima y la mín ima o mejor la tensión sistólica y la tensión diastólica . La primera responde a la fuerza de expulsión

del corazón y la rigidez de las grandes arterias, la segunda coincide con el momento de dilatación card iaca. La presión arterial cambia constantemente, ya que cada latido d el cora;¿ón es un valor de presión arterial adicional y muchos factores influyen en los valores de la tensión. Es im portante saber que de una única medición alta no debemos deducir un estado de hipertensión arterial, esto es, una medición alta es una alerta q ue nos indica que debemos controlarnos, consultar con nuestro médico y si este lo estima oportuno realizar un seguimiento pormenorizado de n uestro caso. El técnico d eberá de ser capaz de tomar la TA a w1 paciente de forma monitorizada y manual, ya que es un procedimiento orienta tivo que ayudará a la interpretación de los signos y sú1tomas de la valoración d el paciente, y no es ínvasivo (ver capítulo 5 de constantes vitales). Si la T A es más baja d e lo norma 1 (hipotensión), h abrá que descartar que se tra te de una hipovolemi a, cuya principal causa es la salida de sangre al exterior, o a un espacio interior del organismo mediante hemorragia (externa / interna). Ya que es el primer intervinjen te, será el técnico el que deba b uscar si no aparece a simple vista, d ónde está el origen de la hemorragia y en caso de que sea externo deberá controlarla, para g ue poster iormente, y si es necesario, se lleve a cabo la reposición del volumen mediante suero.

4. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSIC.A 4. 1. Recuerdo anatómico

- 4 cámaras: • 2 aurículas. • 2 ventrícu los.

,.l"f"' síndrome circulatorio: urgencias y emergencias circulatorias

• Comunicadas entre sí por 2 válvulas: - Mitra!: aurícula y ventrículo izquierdo. - Tricúspide: aurícula y ventrículo derecho. - Pared, consta de 3 capas: • Endocardio, intema. • Miocardio, muscular media. • Pericardio, externa. 4.2 . .Sistema circulatorio

Imaginemos por un momento, el trayecto que seguiría una molécula de oxígeno que entrase por los pulmones, el recorrido que llevaría a cabo sería más o menos como sigue: venas pulmonares a aurícula izquierda, de ahí a ventrículo izquierdo, de ahí a la arteria aorta, de ahí a todo el organismo y la cambiaría por una de C02, que seguiría por venas cavas superior e inferior a aurícula derecha, de alú a ventrículo derecho y de ahí arterias pulmonares, para ser eliminada al exterior de nuevo. 4.3. Funcionamiento del corazón

- Diástole (relajación vent1icu1ar). Entra sangre de las aurículas a los ventrículos procedente de los pulmones y de todo el organismo, a través de las válvulas mih·al y tricúspide. - Sístole (contracción ventricular). La presión de llenado es tan grande en los ventrículos, que expulsan la sangre a pulmones y organismo. El volumen de sangre que sale en cada contracción del ventrículo izquierdo se llama volumen de eyección. La cantidad de sangre que sale en un minuto será equivalente al volumen de eyección por el número de veces, es decir la frecuencia cardiaca y es lo que da lugar a] volwnen minuto (volumen de sangre que sale en un minuto del corazón al resto del organismo).

4.4. Actividad eléctrica (Figura 7.2)

4.4. 1. Sistema de conducción Formado por las sigujentes estructuras: - Nodo sino-auricular (NSA): pared de la aurícula derecha junto a la entrada de la vena cava superior, formada por células marcapasos que generan

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES DfEAAÉRGÉNCIA ~

automáticamente impulsos eléctricos regulares a una frecuencia aproximada de 60 lpm. Es el marcapasos fisioló gico dominante del corazón. -

Unión aurícula-ventricular (AV), que

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--'.w•o>::; 94%. CGS < 8 UVI. Si no recupera, UVI

SÍNCOPE: pérdida de conciencia recuperada. Buscar síntomas acompañantes - Síncope recuperado completamente - Síncope no recuperado (desorientación, disminución nivel conciencia. etc.) - Síncope con convulsiones o relajación esfínteres

Vasovagal, ictus, hipotensión postura!, drogas, bloqueos cardiacos, etc.

FOCALIDAD NEUROLÓGICA

lctus (hemiparesia + desviación comisura), ABCD + UVI 0 2 > 94%. CGS < 8 UVI lesión medular (paraplejía). etc.

- Agitación/disminución nivel conciencia - Disminución nivel conciencia (somnolencia, no obedece órdenes sencillas, agitación) - Afasia motora, entiende pero no habla, o sensitiva, habla pero no entiende - Ataxia (anda mal), disartria (habla mal), otros síntomas neurológicos

Vasovagal, postusígeno, etc. Valorar AP (cardiópata, etc.) Síncope prolongado o crisis epiléptica

Si no. mejora, ABC + DCL + 0 2 > 94%. CGS < 8 UVI ABCD si recuperado elevación cabecero. Si no recuperado, UVI

Hipoxemia cerebral

0 2 > 94%. CGS < 8 UVI

Enolismo. hipoglucemia, TCE, ictus, conmoción, ansiedad, otras orgánicas (encefalopatía hepática, uremia, etc.} Lesión cerebral

ABC + DCL (si trauma, inmovilización). 0 2 > 94%. CGS < 8 UVI

Ojo: descartar C. lctus

Elevación cabecero

Elevación cabecero

ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIÓt,féSl óE ÉMERGENCIA • -..y,,-;.,-.,. ...... ~- ..-t....~~... .

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-

De menos a más profundo, conciencia son.: - Confusión. - Sotnnoie:~,1da. - Estur.or.

- Coma. - Mherte cerebral.

- Encefalopatia hipertensiva. Encefalopatía de Wenúcke. - Causas metabólicas: hiper /hipog.lucemia. Trastromos hidroelectrolíticos. Alteraciones del equilibrio ácido-base. - Encefalopatía hepática. Encefalopatía urémica. Hipotiroidismo. Insuficiencia suprarrenal. Porfirias. - Ictus isquémico. Hemorragia cerebral. Hemorragia subaracnoidea. Hematoma subdural o epidural. Meningitis. Encefalitis. Absceso cerebral. Tumor cerebral.

2.3. Valoración Anamnesis: • Antecedentes médicos (HTA, DM, cardiopatía, insuficiencia renal, epilepsia). • Síntomas acompañantes (convulsiones, fiebre, cefalea, etc.). • Instauración brusca o progresiva. Descartar: • Simulación. • Postcrisis. • Síncope.

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c:.11

· sjndrome neurológico: urgencias

y emergencias neurológicas

2.4. Exploración ocular - Pupilas: tamafl.o, simetría y respuesta a la luz y al dolor (midriasis) por

estimu lación cutánea. • Mirada conjungada (de los ojos en el plano hori:.::ontal): - Miran al lado de la lesión hemisférica. - Miran al lado contralateral de la lesión en tronco. • Si el coma es muy profundo: mirada divergente (no permite localización) y abolición del reflejo cornea!. • Pueden ser: - lsocóricas: mismo tamaño. - Mióticas: pltntiformcs (opiácws, etc.) - Midriáticas: grandes ( 92% med iante gafas nasales, Ventimask o ven tilación mecánica según proceda. - Elevación cabecero 30° o en posición anti-Trendelenburg. N o se administrará AAS o cua lquier olTo antiagregante o anticoagulante.

4. CONVULSIONES

4 . 1. ¿Qué son? Episodios de disfunción cerebral causados por alteraciones de la actividad eléctrica neuronal, en los que se produce una descarga brusca y desordenada, cuya manifestación clínica p uede ser desde alteraciones psíquicas, disminución del nivel de conciencia, hasta alteraciones sensoriales o movimientos musculoesqueléticos, pudiendo producirse de forma conjunta (Figura 8.1).

4 .2. Valoración 4.2. J. Tipos - Genemlízadas. • Tóuico-cl611 icas: pérdida de conocimiento, le

sigue un periodo postcrítico con importan te somnolencia o focalidad neurólogica de du ración variable.

Figura

8 .1. Niño convulsionando.

Las convulsiones son episodios de disfunción cerebral causados por alteraciones de la actividad eléctrica neuronal, en los que se produce una descarga brusca y desordenada, cuya manifestación clínica puede ser desde alteraciones psíquicas, disminución del nivel de conciencia, hasta alteraciones senoriales o movimientos músculo esqueléticos, pudiendo producirse de forma conjunta.

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN,~rrQe.clq'tJ~ER(j~~-f~~

• Ausencias: breve pérdida de conocimiento sin aura y sin período postcrítico. Duración aproximada de u.nos 30 segundos. - Parciales. • Simples: sin alteración del nivel de conciencia. • Complejas: disminución del nivel de conciencia y desconexión. Pueden cursar con amnesia y periodo postcrftico.

4.3. Exploración - Interrogar al paciente y a los testigos sobre cómo ha sucedido: • Descartar otras posibles causas (diabético, alcohólico, oncológico, etc.). • En paciente epiléptico conocid o, pensar factor desencadenante (privación de sueño, infecciones, mal cumplimiento terapéutico, etc.). Determinar: • Tipo de crisis y descripción de la misma. • Presencia o no de aura. • Presencia de estado postcrítico. - Causas o factores desencadenantes: epilepsia, metabólicas, tóxicas (drogas, alcohol, etc.) enfermedad cerebrovascular, TCE, infecciosas (meningitis), tumores, fiebre, etc.

4.4. Aplicación - Vía aérea permeable: principal causa. de fallecimiento en pacientes que han convulsionado por obstrucción vía aérea. Oxigenoterapia a altos flujos, sobre todo en las tónico y tónico-clónicas. Monitorización constante. - Farmacoterapia. - Si antecedente traumático o durante crisis, inmovilización, para protección espinal. - No sujetar miembros durante crisis. - Si vómitos, hasta tratamiento, posición lateral de seguridad. - TRANQUILIDAD.

4.5. Otros conceptos - Estatus epiléptico: sucesión de convulsiones que se repiten sin que haya recuperación de la conciencia entre unas y otras o cuya d uración supere los 30 minutos.

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síndrome neurológíco: urgencias y emergencias neurológicas

Paciente alcohólico. Pueden deberse a: • intoxicación etílica o deprivación alcohólica (en las 48 horas de abstinencia). • Paciente de alto riesgo para traumatismos craneales (descartarlos). Convulsiones febriles: • 6 meses- 6 años . • 3-5/100. • Cierta predisposición familiar. • No secuelas neurológicas futuras. • Tratamiento: - Medidas antitérmicas. - Diazepam: -Hasta 5 años: hasta 5 mg. - Mayor de 5 años: hasta 10 mg. - Rectal: Stesolid de 5 y 10 mg. 5. CEFALEA

Valoración, según presentación: Agudas. Intermitentes. Progresivas (persistentes). 5 . 1. Agudas

- Hemorragia subaracnoidea: sangre en espacio subaracnoideo. • Factores predisponentes: TCE (antecedente traumático), aneurisma (inicio súbito tras esfuerzo), MAV (malformación arteriovenosa) curso progresivo. • Valoración: naúseas, vómitos, alteración del nivel conciencia. No fiebre. Rigidez de nuca. Focalidad neurológica. Enfermedades infecciosas: meningitis, encefalitis, cte. • Valoración: cefalea intensa irradiada a nuca, náuseas y vónútos, fiebre, signos meningeos, convulsiones, alteración del nivel de conciencia, etc. Ictus. Crisis/emergencias hipertensivas: con aumento de la Td. > 25%. "Encefalopatía rupertensiva": cefalea, alteración del nivel de conciencia, crisis comicial, focalidad neuroJógica. Cuando remite la hipertensión, remiten los síntomas.

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONESDE .EMERGENCIA .·, -¿oc~·

- Migraña: • Más frecuente en mujeres jóvenes y en fase premenstrual. • Relación con antecedentes familiares. • Triada clásica: - Aura v isual. - Cefalea pulsátil y unilateral. - Ná useas y vómitos (puede haber diarrea). • Suele durar horas (3-6). • Se ali via con el sueño. • Mejora con gestación. - Tumores i11/ rncrnn.eales: • Intensidad moderada. • Aumenta con: - Esfuerzos, Valsalva, cambios de postura. - Por la mañana. • Presentación clínica frecuente mediante focalidad nemológica (crisis comicial, etc.). Tensio11nl, por contracción muscular: • La más frecuente. • Pued e ir acompaí'íada de náuseas, fotofobia, cte. • Opresiva, pulsátil, de leve a moderada, sin relación con ejercicio físico.

6. SÍNCOPE Aunque este tema se debería tratar en varios apartados, fundamentalmente en el de síndrome circulatorio, se aborda en este manual como causa neurológica, ya que es tma de las principales causas de llamada urgente como "paciente inconsciente" o "paciente con disminución del nivel de conciencia". El síncope se define como w1a pérdida brusca y transitoria de conciencia, asociada a pérdida de tono postura!, seguida de una rápida y habitualmente completa recuperación, sin necesidad de intervención para detener el episodio. En ocasiones existen síntomas que preceden al cuadro sincopal (prodrórnicos), qu e pueden alertar al paciente sobre la inminente pérdida de conocimiento. La pérdida de conocimiento es secundaria a una interrupción transitoria del flujo sanguíneo cerebral. Hablamos de presíncope cuando n o existe pérdida completa de la conciencia, pero sí confusión, acompai1ada de inestabilidad. Su recuperación es rápida.

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El síncope se define como una pérdida brusca y transitoria de conciencia, asociada a pérdida de tono postural, seguida de una rápida y habitualmente completa recuperación, sin necesidad de intervención para detener el episodio.

Las causas de síncope pueden agruparse en los siguientes grupos: - Caída de la tensión arterial (TA) y de la perfusión cerebral que conducen al síncope- Arritmias cardiacas: el síncope en las arritmias puede ser secundario a bradicardia o taquicardin, por disminución del ce y en consecuencia de la perfusión cerebral. Los trastornos del ritmo cardiaco más comúnmente asociados con síncopes son: taquicardias ventriculares o supraventriculares, bloqueo AV asociado a bradicardia, y marcada bradicardia sinusal por disfunción sinusal. El síncope arrítmico debido a un bloqueo AV (generalmente de segundo o tercer grado) o una taquicardia ventricular suele ser brusco y sin síntomas prodrómicos. Reflejos IIeurocnrdiocirculatorios: se explica por complejas interacciones entre los sistemas cardiovascular y neurológico. Es la causa más frecuente de síncope (60%) y puede ser desencadenado por múltiples factores que activan reflejos depresores a nivel cardiaco. • Síncope vasovagal (desmayo común). Es la forma más común. Es desencadenado por factores que producen un aumento de la actividad simpática, tales como miedo, ansiedad, estrés emocional o la anticipación. Aparece en personas jóvenes y generalmente hay factores predisponentes, como cansancio, posición de pie prolongada, punciones venosas, donación de sangre, calor, cirugía dental, olores desagradables, etc. • Síncope situacional (miccional, defecacional, tusígeno, postprandial). El de defecación es más frecuente en varones ancianos y el miccional predomina en mujeres. El tusígeno tiene lugar durnnte accesos de tos intensa. Ocmre con más frecuencia en pacientes obesos y con enfisema o asma bronquial. • Hipersensibilidad senocarotídeo. Generalmente por estimulación del seno carotideo por roce, etc., que desencadena una liberación de barorreceptores que actúan sobre el corazón para disminuir la frecuencia cardiaca y, por ende, producir un síncope. Generalmente en personas susceptibles a las que les afecta que el cuello de la camisa esté muy apretado, al afeitarse, etc.

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUAÓÓNES DE EMERGENCIA - -~-.

Hipotensión ortosttftica: la hipotensión ortostática se define como la caída de 20 mmHg, o más en la TAS o un descenso d e la TAS por debajo de 90 mmHg dentro de los primeros 3 minutos tras adoptar la poskión ortostática .

6. 1. Características del síncope Suelen ser autolimitados: pérdida de conciencia que vuelve en sí por métodos conservadores, como la postura o incluso sin intervención extema. No suelen. cursar con. convulsiones ni relajación. de esftnteres, a no ser que la disminución de perfusión cerebta] haya sido relativamente prolongada. No suelen cursar con estado postcrítico (a d iferencia de las conv ulsiones), pero si cu rsan con con fusión, cefalea importante o desorientación, debemos descartar un origen neuroiógico d el síncope. Suelen cursar con pródromos (sudoración, palidez, náuseas y ansiedad) especialmente los vasovagales, a no ser que sean de origen neurógeno puro o cardiaco (arritmias, etc.).

6.2. Valoración de l paciente sincopado - Características y duración del episodio: con frecuencia el paciente no recuerda lo suced ido y debe ser un familiar u otro testigo el que relate lo ocurrido. Considerar los posibles factores desencadenantes: ortostatismo, factores emocionales en el síncope neurocardiogénico, esfuerzo intenso en la estenosis aórtica, dolor torácico en la etiología isquémica, etc. - Los síntomas h'as el episodio: número y frecuencia de los episodios. - Antecedentes de ca rdiopatía: sobre todo la disfunción ventricular izquierda y la cardiopalfa isquém ica. - Historia familiar de síncope o muerte súbita.

Características del síncope: - Suelen ser autolimitados. - No suelen cursar con convulsiones ni relajación de esfínteres. - No suelen cursar con estado postcrítico. - Suelen cursar con pródromos.

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sindrome neurológico: urgencias y emergencias neurológicas

6 .3. Criterios de traslado del paciente sincopado - Traslado en UVI móvil : síncope en paciente cardiópa ta, con acompañamiento de signos y síntom as cardiológicos, disnea, cefa lea, etc. • Síncope de esfuerzo de cua lquier ed ad, máxime si existe algún cambio en ECG. • Síncope relacionado con posible h.ipovolemia, pacientes portadores de marcapasos o desfibriladorcs imp lantables, o aqueUos que vayan acompañados de criterios de gravedad y 1o inestabilidad hemodinámica. - Traslad o en asistencia l a l hospi tal: síncope de perfil neurógeno en paciente mayor de 30 años, o en mayor de 70 ai'\os de características ortostáticas y vasovaga lcs (valorar posible evaluación en Atención P rimaria). - No p recisan traslado: síncopes en menores de 30 años sin antecedentes de in terés.

RESUMEN Dentro de este temo se han reposado los principales causas de consulta urgente, como son lo disminución de nivel de conciencia, ictus lhemorr6gico e isquémico), convulsiones, cefalea y síncope. Aunque sus causas pueden ser múltiples, habrá que diferenciar el grado de urgencia de codo uno de estos cuadros, yo que muchos no son más que reogudizociones de procesos crónicos. En cualquier caso, nunca se debe subestimar uno focalidod neurológica, yo que muchos son causo de derivación hospitalaria. El técnico en este temo habrá repasado la interpretación de algunos manifestaciones neurológicas, especialmente aquellos que deben activar un recurso avanzado, particularmente el código ictus.

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ATENCIÓN SANITARIA ESPECIAL EN SITUACIONES DE EMERGENCIA ~

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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA l. 2. 3.

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