Tema O2. El Sistema de Informacion Sanitaria

 

Ciclo Formativo de Grado Superior Técnico en Documentación y Administración Sanitarias

Módulo Profesional: ARCHIVO Y DOCUMENTACIÓN SANITARIOS.

Unidad didáctica 1: LOS SISTEMAS SANITARIOS y LA INFORMACIÓN. Tema 2: EL SISTEMA DE INFORMACIÓN SANITARIA. 1

 

OBJETIVOS A CONSEGUIR:

  Describir la estructura del sistema de información hospitalario.

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  Identificar las competencias de una Unidad Unidad d de eD Documentación ocumentación Sanitaria.

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  Identificar las funciones del T Técnico écnico de Documentación Documentación y Administración Sanitarias.

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ACTITUDES A ADQUIRIR:

  Capacidad para colaborar con el equipo de trabajo, asumiendo asumiendo las propias responsabilidades y cumpliendo los objetivos programados.

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  Conciencia de las propias funciones a desarrollar en una Unidad

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Documental Médica.   Conciencia de la importancia del Técnico en Documentación y  Administración Sanitarias.

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CONTENIDOS A DESARROLLAR:

  Sistemas de información hospitalarios.

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  Unidad de Documentación Clínica.

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  Profesionales de la Unidad de Documentación Clínica.

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I.- SISTEMAS DE INFORMACIÓN HOSPITALARIOS. I.1.- SISTEMA DE INFORMACIÓN. Toda organización posee un sistema de información, que reúne, almacena, procesa y proporciona información a una organización o a la sociedad, de forma que la información resulte accesible y útil a aquellos que quieran utilizarla, incluidos gestores, personal directivo, clientes y ciudadanos. El sistema de información (SI) procesa la información de entrada y produce una información de salida, con valor añadido, que facilita la acción y la toma de decisiones. El SI está constituido por un conjunto integrado de datos, documentos, herramientas informáticas, recursos humanos, procedimientos y normas que permiten la captura, almacenamiento, conservación, tratamiento, recuperación y difusión de la información generada o demandada por una institución, en el desarrollo de sus actividades. No hay que confundir el SI con el sistema informático o tecnologías de información, ampliamente usadas hoy por los SI.

I.2.- SISTEMA DE INFORMACIÓN SANITARIO. La gestión de la información posee un papel verdaderamente estratégico en el correcto funcionamiento de un centro sanitario. Configura la espina dorsal de la organización hospitalaria. El sistema de información sanitario debe ser: -

Único: para que todos los datos estén centralizados. Integrado: para que toda la información información sobre un mismo paciente se encuentre en un mismo archivo. Acumulativo: para qu que e vvaya aya acu acumulando mulando en el mismo fichero de archivo la información que vayan generando sucesivas asistencias a un mismo paciente.

El objetivo del sistema de información sanitario debe ser poner a disposición de los profesionales sanitarios los datos y la información necesarios para que puedan realizar su trabajo diario en el centro sanitario.

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La información necesaria para el desarrollo y funcionamiento diario de un centro sanitario se divide en dos grandes bloques:   Información externa: se refiere a la información contenida en documentos procedentes de fuera del centro.

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  Información interna: se refiere a la información contenida en documentos generados por el propio centro, en el ejercicio de su actividad. En ella distinguimos:

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-  Información

que asegura el funcionamiento general del centro (suministros, contabilidad…). Los documentos que la contienen están a cargo de los archivos administrativos. sobre

logística:

-  Información relativa a la atención del paciente : Es la

que se origina en torno a los procesos administrativos de gestión de pacientes, y la contenida en documentos clínico-administrativos asistencia directa al paciente (hojarelacionados de evolución con de la la enfermedad, hoja de constantes de enfermería, hojas de analítica, placas radiográficas, informe de alta hospitalaria, etc.), que, integrados de la “historia clínica” del paciente, son custodiados y tratados por la Unidad de Documentación Clínica (UDC) del centro sanitario.

I.2.1.- Usuarios: Los usuarios del sistema de información del centro sanitario son los profesionales que trabajan en el mismo centro: médicos, enfermeras, trabajadores sociales, auxiliares, gestores, administrativos, técnicos, etc.  Actúan como consumidores de información, porque extraen información del sistema para ejercer su trabajo. Pero también como proveedores, porque introducen nueva información en el sistema, la cual será usada por ellos o por otros.

I.2.2.- Diseño del sistema de información: Para que los usuarios del sistema de información puedan satisfacer sus necesidades, es necesario diseñar el sistema de información definiendo dos niveles: 4

 

  Nivel conceptual: Se trata del diseño teórico del sistema de información. En efecto, será preciso definir la información que contendrá el sistema y su estructura organizativa, para que pueda satisfacer tanto las necesidades de los usuarios como de los proveedores y consumidores de información.

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  Nivel tecnológico: Se trata de la tecnología de la información empleada, que incluye:

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-  El software que permita trabajar con la información. -  El hardware: ordenadores, redes…

Para que el sistema de información de un centro sanitario sea integrado, único y acumulativo, es imprescindible que el sistema informático sobre el que se sustenta sea también integrado. Un sistema informático integrado permite que el conjunto del centro sanitario comparta una base de datos común. Dentro de esta base de datos común se encuentra el registro de todos los pacientesPara atendidos en el centro. Esehaber registro llamaconjunto “Ficherode Maestro Pacientes”. cada paciente ha de un se único datos de de filiación (número de historia clínica, nombre y apellidos, fecha de nacimiento, DNI, dirección, teléfono…) accesible en cualquier momento por el personal autorizado y preservado a perpetuidad.

II.- UNIDAD DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA. Las Unidades de Documentación Clínica son cada vez más importantes en los hospitales, y su existencia se justifica no sólo por los requerimientos legales, sino por el papel que desempeñan en relación con la información clínico-asistencial, en vistas a la gestión de pacientes, la planificación de la actividad asistencial, la investigación y la epidemiología.

II.1.- CONCEPTO Y FUNCIONES. Definimos la Unidad de Documentación Clínica como “el subsistema de información del sistema sanitario encargado del tratamiento de la información contenida en la historia clínica”. 

Las UDC pueden desempeñar funciones relacionadas con: - Diseño y normalización de los documentos. 5

 

- Mejora continua del tratamiento de la información. - Establecimiento de sistemas para garantizar la calidad. - Creación de registros específicos de diagnósticos y procedimientos. - Diseño de herramientas útiles para la gestión del hospital. - Mejora continua del hospital.

Cadena documental: Cuando un documento entra en la UDC experimenta un conjunto de operaciones que constituyen la “cadena documental”. Sus eslabones son: -  Entrada (recogida de información). -  Tratamiento (tanto intelectual: codificación; como material: archivo). -  Salida (recuperación y difusión de la información). 

II.2.- AGENTES DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN: En la cadena documental podemos identificar tres tipos de agentes:   Productores de la información: todos aquellos que generan información soportada en un documento. Cualquier persona que escriba en la historia clínica: médicos, enfermeras, trabajadores sociales, servicios complementarios (imagen, laboratorio, anatomía patológica, etc.).

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  Gestores de la información: los que realizan el tratamiento intelectual de la información a través de la identificación, extracción y codificación de datos clínicos y no clínicos; y del tratamiento material consistente en el archivado físico de la documentación. En esta labor están incluidos los Técnicos

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Superiores en Documentación Sanitaria.   Usuarios: los que solicitan la información en función de las necesidades.

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III.- PROFESIONALES DE LA UNIDAD DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA. III.1.- PROFESIONALES QUE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA.

ACTÚAN

EN

LA

UNIDAD

DE

Los profesionales que intervendrán en los diversos procesos de la Unidad de Documentación Clínica son: 6

 

1) Médico documentalista:  Ejerce la responsabilidad de la UCD. No existe como especialidad médica. Los médicos documentalistas se forman específicamente a través de máster o cursos de especialización. No suele haber hospitales de más de 200 camas que n no o cuenten con la presencia de uno o más médicos documentalistas, ocupando los puestos de responsables de admisión y/o gestión de la documentación clínica.

2) Técnico de documentación y administración sa sanitarias: nitarias:  Real Decreto 768/2014, de 12 de Septiembre, por el que se establece el título de Técnico Superior en Documentación y Administración Sanitarias y se fijan sus enseñanzas mínimas. En el marco de una UDC, situamos como líneas de trabajo para este profesional las siguientes: -  Gestionar los archivos de documentación e historias

clínicas. -  Desarrollar y normalizar el trata tratamiento miento doc documental umental y el

sistema de información clínico-asistencia. -  Extraer

los términos clínicos y de procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos de la documentación clínica.

-  Codificar los datos clínicos y no clínico clínicoss e extraídos xtraídos de la

documentación sanitaria. -  Realizar procedimientos administrativos-clínicos en la

gestión de pacientes de atención primaria y atención especializada. -  Explotar datos clí clínicos nicos y no clínic clínicos os pa para ra el sistema de

información clínico-asistencial, el control de calidad y la investigación. -  Elaborar documentación y presentaciones profesionales en

distintos formatos.

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-  Administrar los sistemas de información y archivo archivo en

soporte convencional e informático.

III.2.- COMPETENCIA GENERAL DEL TÉCNICO DOCUMENTACIÓN Y ADMINISTRACIÓN ADMINISTRACIÓN SANITARIAS:

SUPERIOR

EN

Entendemos por competencia profesional el conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes que ha de reunir una persona para desarrollar una actividad profesional, y demostrar que la realiza dentro de unos parámetros de calidad. La competencia general de este título consiste en definir y organizar procesos de tratamiento de la información y documentación clínica, extrayendo y registrando datos, codificándolos y validando la información, garantizando el cumplimiento de la normativa, así como intervenir en los procesos de atención y gestión de pacientes y de gestión administrativa en centros sanitarios.

Competencias profesionales, personales y sociales: Las competencias profesionales, personales y sociales de este título son las que se relacionan a continuación: a) Realizar la gestión de ingresos, altas, asignación de camas y prestación de otros servicios sanitarios a pacientes/usuarios, asegurando el cumplimiento de los procesos y los niveles de calidad. b) Reconocer la terminología clínica de los documentos sanitarios en relación con los procesos patológicos y su atención en los servicios sanitarios. c) Seleccionar diagnósticos y procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos, así como datos clínicos de interés de la documentación clínica. d) Elaborar y tramitar tr amitar documentos y comunicaciones propias de los servicios sanitarios a partir de las necesidades detectadas y en el ámbito de su responsabilidad, respetando los criterios deontológicos de la profesión. e) Gestionar el archivo de historias clínicas y otra documentación, atendiendo a criterios, procesos y procedimientos establecidos. f) Manejar los sistemas de clasificación de enfermedades según normativa vigente, en los procesos de codificación de diagnósticos y procedimientos. g) Realizar procesos de codificación de diagnósticos y procedimientos relacionados con la clasificación internacional de enfermedades. 8

 

h) Explotar y validar bases de datos para el sistema de información clínicoasistencial, la calidad y la investigación, asegurando la aplicación de la normativa de protección de datos. i) Gestionar documentación sanitaria aplicando la estructura, utilidades, validaciones y explotaciones del conjunto mínimo básico de datos (CMBD).  j) Atender y orientar a pacientes y familiares aplicando técnicas de comunicación para la mejora de calidad asistencial y satisfacción de los mismos. k) Ejecutar tareas administrativas en la gestión de las áreas asistenciales y no asistenciales de los centros sanitarios. l) Adaptarse a las nuevas situaciones laborales, manteniendo actualizados los conocimientos científicos, técnicos y tecnológicos relativos a su entorno profesional, gestionando su formación y los recursos existentes en el aprendizaje a lo largo de la vida y utilizando las tecnologías de la información y la comunicación. m) Resolver situaciones, problemas o contingencias con iniciativa y autonomía en el ámbito de su competencia, con creatividad, innovación y espíritu de mejora en el trabajo personal y en el de los miembros del equipo. n) Organizar y coordinar equipos de trabajo con responsabilidad, supervisando el desarrollo del mismo, manteniendo relaciones fluidas y asumiendo el liderazgo, así como aportando soluciones a los conflictos grupales que se presenten. ñ) Comunicarse con sus iguales, superiores, clientes y personas bajo su responsabilidad, utilizando vías eficaces de comunicación, transmitiendo la información o conocimientos adecuados y respetando la autonomía y competencia de las personas que intervienen en el ámbito de su trabajo. o) Generar entornos seguros en el desarrollo de su trabajo y el de su equipo, supervisando y aplicando los procedimientos de prevención de riesgos laborales y ambientales, de acuerdo con lo establecido por la normativa y los objetivos de la empresa. p) Supervisar y aplicar procedimientos de gestión de calidad, de accesibilidad universal y de «diseño para todas las personas», en las 9

 

actividades profesionales incluidas en los procesos de producción o prestación de servicios. q) Realizar la gestión básica para la creación y funcionamiento de una pequeña empresa y tener iniciativa en su actividad profesional con sentido de la responsabilidad social. r) Ejercer sus derechos y cumplir con las obligaciones derivadas de su actividad profesional, de acuerdo con lo establecido en la legislación vigente, participando activamente en la vida económica, social y cultural. s) Ejercer sus competencias profesionales con sujeción a criterios de confidencialidad y a lo previsto en la legislación que regula la protección de datos de carácter personal.

III.3.- ENTORNO PROFESIONAL Y TRABAJO DEL TÉCNICO SUPERIOR EN DOCUMENTACIÓN Y ADMINISTRACIÓN SANITARIAS: El Técnico Superior en Documentación y Administración Sanitarias ejerce su actividad en el sector sanitario, en organismos e instituciones del ámbito público y en empresas privadas, tanto en atención primaria como en especializada, así como en centros hospitalarios y de investigación. Realizan su trabajo bajo la supervisión del facultativo correspondiente o gerente administrativo en su caso. Las ocupaciones y puestos de trabajo más relevantes son los siguientes:  – Técnico superior en documentación documentación sanitaria.  – Responsable técnico de de codificación de documentación documentación sanitaria.  – Responsable técnico de de archivos de historias clínicas. clínicas.  – Responsable técnico de tratamiento y diseño documental sa sanitario. nitario.  – Responsable técnico de sistemas de información asistencial asistencial sanitaria.  – Responsable técnico de evaluación y control de calidad de la prestación sanitaria.  – Responsable técnico de de gestión de procesos administrativo-clínicos. administrativo-clínicos.  – Responsable de administración de unidades, departamento o centros sanitarios.  – Asistente de equipos de investigación investigación biomédica.  – Secretario-a de servicios sanitarios. sanitarios. 10