Tema 2.

Introducción a la terapia ocupacional

TEMA 2. ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN DEL CONOCIMIENTO EN TERAPIA OCUPACIONAL: DEFINICIÓN Y PRESUPUESTOS BÁSICOS

TEMA 2

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Introducción a la terapia ocupacional

Contenido 2.1 Introducción.....................................................................................65 2.2 Función y utilidad de la teoría.........................................................67 2.3 Términos para describir la base conceptual...................................72 2.4 Una aproximación a la definición de terapia ocupacional..............76 2.4.1. Definición de ocupación...............................................................78 2.5. El ser humano como ser ocupacional.............................................89 2.6. Relaciones entre ocupación y salud...............................................95 2.6.1 Desempeño ocupacional y participación.................................96 2.6.2 Ocupación y funcionamiento...................................................98 2.6.3 Ocupación y promoción de la salud.........................................99

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TEMA 2

Introducción a la terapia ocupacional

2.1

Introducción

La preocupación por describir y formalizar la estructura del conocimiento que organiza y regula la práctica de la terapia ocupacional ha constituido una inquietud muy temprana en nuestra disciplina 1. No obstante, aunque podemos considerar que este interés ha sido una constante, sin duda también es cierto que no en todos los momentos ha tenido la misma intensidad. Adelantábamos en el tema anterior que desde finales de la década de 1960 se instauraron diferentes iniciativas para definir la entidad epistemológica de la profesión y regenerar su identidad. Este empeño cristalizó fundamentalmente en la formulación de modelos teóricos cuyo fin último es definir y organizar la estructura de conocimientos distintiva de la disciplina (véase tema 1). Esta tendencia ha acompañado a la terapia ocupacional a lo largo de su evolución durante la segunda mitad del siglo XX, constituyéndose en el principal foco de atención de la producción teórica y de la labor investigadora, en detrimento de la investigación básica en el campo. Este empeño ha contribuido notablemente a delimitar y organizar la base conceptual en que se asienta la práctica de la terapia ocupacional. Ha permitido aumentar el consenso sobre la estructura de conocimientos que constituye la matriz conceptual de la disciplina. También ha contribuido al desarrollo de herramientas de evaluación, principios metodológicos y técnicas de intervención y tratamiento, que han posibilitado contrastar con la realidad los presupuestos en que se apoya la disciplina, permitiendo justificar su validez e incrementando su implantación social en el ámbito de las ciencias de la salud. Además, ha contribuido a mejorar la identidad de los terapeutas ocupacionales. No obstante,

la preferencia por elaborar modelos también ha

generado nuevos problemas, debates y críticas. 1

El artículo de Adolph Meyer “The Philosophy of Occupational Therapy”, escrito en 1922, puede ser considerado el primer intento formal de establecer los principios básicos en los que se asienta el ejercicio clínico de la terapia ocupacional. Pedro Moruno Miralles

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Introducción a la terapia ocupacional

Tales críticas y discusiones han surgido en diferentes ámbitos. En el ámbito profesional, por el excesivo énfasis con que se ha subrayado la necesidad de aplicar modelos conceptuales y de práctica y dominar la base teórica en que se apoya el ejercicio profesional, desviando la atención del desarrollo de habilidades prácticas y experiencia profesional. (Vid.: Moruno, 2001) También es cierto que la abundancia de modelos teóricos ha causado que los términos generados para describir la base conceptual de la

disciplina

sean

utilizados

frecuentemente

como

sinónimos,

intercambiándose entre sí de forma laxa; también, se han usado voces idénticas para conceptos distintos, aplicándose según el criterio arbitrario de cada autor, sin ningún tipo de consenso. La proliferación de modelos ha dado lugar a que surjan críticas también en el ámbito docente; en particular, entre los estudiantes. Sus deseos de encontrar en los modelos de práctica itinerarios seguros para el ejercicio profesional, protocolos de actuación infalibles para cada situación clínica, se frustran cuando profundizan en su estudio, dado que topan con su abundancia (lo que supone muchas horas de estudio y análisis), su complejidad y la evolución constante a que están sujetos (Vid.: Hagedorn, 1997). Este desasosiego suele trasformarse en una queja frecuentemente escuchada por los docentes: “demasiada teoría y poca práctica”. También en una demanda nueva entre los terapeutas ocupacionales de nuestro país, demanda de adquisición de habilidades prácticas: “Necesito saber cómo se hace, qué tengo que hacer. La teoría no sirve para nada, no sirve para tratar a los pacientes.” 2 En resumen, usando las palabras de Duncan (2006), la variedad en los términos utilizados para describir la base conceptual de la terapia ocupacional

aumenta

considerablemente

la

confusión

entre

los

estudiantes, clínicos y docentes cuando tratan de entender los principios conceptuales en que se apoya la disciplina. 2

A todo lo anterior podemos añadir las discusiones entre teóricos respecto a la distinción entre la ciencia básica y el conocimiento aplicado, como nos muestra una breve revisión de la literatura: Elizabeth Yerxa (1991); Ana Cronin Mosey (1992); Gary Kielhofner (1992).

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TEMA 2

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2.2

Función y utilidad de la teoría

A pesar de todas las críticas existe un consenso generalizado entre los principales autores de nuestra disciplina respecto a la importancia de estudiar los aspectos teóricos. Veamos algunos ejemplos de entre los muchos que podemos encontrar en la literatura. Mosey (1986) enfatiza que el desarrollo de un modelo profesional permite definir: “la forma singular en la que una profesión se percibe a sí misma, sus relaciones con otras profesiones y su vinculación con la sociedad frente a la cual es responsable.” Por tanto, desde este punto de vista, la teoría nos aporta sentido de unidad e identidad a la profesión3. Para Levy (1993) las funciones de la teoría son interpretar, describir, explicar y predecir la realidad. Consecuentemente, los desarrollos teóricos permitirán, en la medida en que predicen la posibilidad de éxito de una intervención, justificarla frente al corpus social, incidiendo en la defensa de la práctica de la profesión y eliminando los procedimientos basados en la “buena voluntad”, en beneficio de la práctica profesional. También permitirán establecer líneas directrices para esa práctica, guiando el método a seguir, en la medida en que den cuenta o expliquen el proceder del profesional. Por último, la función descriptiva de las teorías permitirá delimitar el ámbito de aplicación de la disciplina en relación con otras afines, clarificando las funciones y cometidos de los practicantes de la misma. Reed y Sanderson (1999) subrayan que el conocimiento teórico posibilita y mejora el ejercicio profesional. Permite definir, describir y comprender los fenómenos objeto de estudio y el ámbito o dominio que concierne a la profesión. Además, constituye el soporte para la metodología que estructura la toma de decisiones, la resolución de problemas, el razonamiento clínico y su enseñanza. Es así como se contrastan empíricamente nuestras creencias, permitiendo consolidar la

3

Además, según esta autora, las relaciones entre la práctica clínica, la investigación y el modelo profesional son estrechas y no pueden disociarse. En consecuencia, los profesionales de la terapia ocupacional se convierten en responsables de la labor investigadora que ha de escudriñar los fundamentos de la profesión. Pedro Moruno Miralles

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validez de nuestras intervenciones y justificar socialmente la utilidad de nuestra profesión. Este argumento ha sido defendido por otros investigadores que también han señalado la influencia de la base conceptual en la competencia profesional, en la medida en que los principios teóricos sustentan el razonamiento clínico a partir del cual evaluamos, planificamos, implementamos y justificamos nuestros tratamientos e intervenciones. (Vid.: Foster, 1992; Mattingly y Fleming,1994; Schell, 2009). Otros autores van aún más allá. Kielhofner (2004) considera que las teorías posibilitan formas de aprehensión e interpretación de los fenómenos de la realidad ineludibles para el ejercicio profesional. Al igual que Mosey, defiende una relación intrínseca entre el trabajo clínico, la labor investigadora y las formulaciones teóricas: la práctica de la terapia ocupacional es la fuente de las hipótesis que guían la investigación y producción teórica. Para este autor la descripción y caracterización de los fundamentos conceptuales de la terapia ocupacional, permitirá organizar4 e interpretar el conocimiento y prescribir la elaboración de trabajos futuros sobre tales aspectos. Además, el concepto de paradigma, según la propuesta de este autor, está directamente relacionado con la identidad y la competencia profesional5. Coincidimos plenamente con Kielhofner, desde nuestro punto de vista no es posible separar la teoría y la práctica, sus relaciones son inherentes. La aprehensión de la realidad está mediada por el lenguaje. Las descripciones de los fenómenos objeto de estudio, basadas en la observación de hechos empíricos, son interpretaciones de lo real descritas mediante el uso de un lenguaje. Por tanto, no es posible un acceso directo a la realidad. A partir de ahí, las definiciones de hechos y conceptos, su cuantificación, las relaciones establecidas entre ellos y su 4

Para tal organización del conocimiento propone los fundamentos conceptuales de la terapia ocupacional pueden ser representados por tres niveles concéntricos de conocimientos: el más interior, que denomina núcleo o paradigma; rodeando a éste, los modelos conceptuales de práctica; y el más exterior, los conocimientos relacionados. 5 De esta forma, el concepto que encierra el término paradigma empleado por Kielhofner es similar al que Mosey denomina modelo profesional.

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Introducción a la terapia ocupacional

capacidad explicativa y de predicción son aspectos que conforman el corpus teórico de una materia. A partir de los argumentos que acabamos de citar podemos resumir cuál es la función de la teoría en terapia ocupacional: 

La teoría permite la organización del conocimiento. Todos los autores consultados preconizan la necesidad de establecer una base conceptual que permita interpretar, definir, explicar y organizar

los

profesional,

conocimientos

posibilitando

la

que

sustentan

clarificación

del

el

ejercicio

desempeño

profesional y constituyéndose en la base científica que servirá de guía para la práctica profesional. 

La teoría aporta consenso, unidad e identidad profesional.



Una matriz conceptual sólida constituye el soporte de la metodología que permite la contrastación empírica de las creencias, hipótesis y valores subyacentes a la profesión.



El desarrollo de tal metodología permite la verificación de la validez

del

quehacer

de

los

profesionales,

justificando

socialmente el ejercicio profesional, así como el aumento de la probabilidad de éxito de las intervenciones. Definidas las funciones de las teorías en terapia ocupacional debemos señalar también cuáles son sus limitaciones, lo que nos permitirá identificar aquellos aspectos que pueden ser conflictivos. En primer lugar debemos advertir que no todos los modelos de práctica publicados tienen el mismo alcance y solidez teórica. Podemos encontrar modelos de práctica que se basan en investigaciones que se prolongan en el tiempo, modelos que reflejan la perspectiva particular de un autor o un pequeño grupo de autores en un momento concreto, modelos que están en desuso y modelos en proceso de contrastación y crecimiento. Dicho de otra forma, cualquier modelo publicado no supone

Pedro Moruno Miralles

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Introducción a la terapia ocupacional

necesariamente un aporte significativo al cuerpo de conocimientos de la terapia ocupacional. Sin embargo, tal abundancia de perspectivas teóricas supone incrementar la confusión a la hora de abordar el complejo campo de lo teórico en terapia ocupacional. Por tanto, debemos hacer un esfuerzo crítico para racionalizar la producción de modelos de práctica, así como su relevancia en el ámbito clínico y docente, de tal forma que no aumentemos la confusión respecto a los conocimientos relevantes que debemos considerar como parte del cuerpo epistemológico de la terapia ocupacional. A este respecto Kielhofner (2002) sugiere que es necesario que un modelo de práctica se desarrolle de forma sostenida a lo largo del tiempo, mediante la elaboración de herramientas de evaluación y protocolos de aplicación que permitan contrastar progresivamente sus postulados teóricos con la realidad clínica. Sólo de esta forma podemos asegurar que sus constructos son válidos y útiles. En contraste con estos argumentos, desde nuestro punto de vista, el desarrollo teórico de nuestra disciplina se empobrecerá si el esfuerzo por racionalizar la producción de modelos teóricos se confunde con un intento de ahogar las ideas más innovadoras o novedosas. Esta circunstancia puede convertirse en una situación de riesgo para nuestra disciplina: la teoría no debe limitar o dificultar el crecimiento profesional, sino que, por el contrario, debe favorecerlo. Nuestros postulados, teorías y modelos corren el riesgo de cumplir un papel restrictivo o excluyente, que sirva para sancionar lo que es y lo que no es la terapia ocupacional, dejando fuera del ámbito de la profesión aquello que no encaja – en ocasiones lo novedoso o innovador - con nuestras creencias. No podemos olvidar que la base conceptual de una disciplina está sujeta a cambios. Creemos que el contenido de los conocimientos de una profesión ha de permanecer vivo, cambiante. La aparición de nuevas teorías, herramientas, disciplinas, fenómenos sociales y/o sanitarios amplían o constriñen el ámbito de la profesión y con él los conocimientos relevantes para su práctica; en definitiva, la trasforman. Nuestros conceptos, teorías y modelos deben estar abiertos a la realidad que impone la clínica. Cuando un determinado problema no puede ser TEMA 2 51

Introducción a la terapia ocupacional

abordado por un modelo debemos revisarlo, modificarlo y, en última instancia, abandonarlo. Nuestras teorías y modelos deben ajustarse a las necesidades de las personas y no someterse éstas a las premisas de un modelo o teoría. En definitiva, corremos el peligro de encorsetar nuestro pensamiento y práctica profesional si apelamos a teorías únicas o globalizadoras, ya que es probable que ninguna teoría tenga todas las respuestas. En segundo lugar, nos gustaría enfatizar que el conocimiento de los aspectos teóricos –y, entre ellos, de los modelos de práctica- no nos provee de recetarios que indiquen en cada momento cuál es la actuación correcta, qué debemos hacer. Como señalan Reed y Sanderson (1999), hablando de los modelos teóricos: son guías que ayudan a organizar la práctica pero que no la dictan. En este mismo sentido se manifiesta Mosey (1986): los marcos de referencia aportan una orientación no una fórmula para actuar. En definitiva, creemos que el aprendizaje sostenido en la experiencia clínica, la reflexión teórica y la investigación puede permitirnos un mejor entendimiento de los conocimientos vigentes y favorecer nuestra disposición a cuestionarlos, cuando sea necesario, para crear las condiciones que facilitan el crecimiento profesional. Vistas las funciones y limitaciones de lo teórico, a continuación trataremos de describir las diferentes esferas de conocimiento que permiten nombrarlo y caracterizarlo.

Pedro Moruno Miralles

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Introducción a la terapia ocupacional

2.3

Términos para describir la base conceptual

Como adelantábamos en la introducción, hoy por hoy, no existen términos consensuados que nos permita nombrar de forma uniforme los diferentes tipos de conocimientos que conforman la base conceptual de la terapia ocupacional. Por el contrario, tales voces se intercambian, se usan términos distintos como sinónimos sin demasiado rigor, dependiendo del texto o el autor consultado. Además, hasta tal punto han proliferado que, como señala Hagedorn (1997), acceder a su comprensión se ha convertido en vadear una “ciénaga fangosa de palabras” hasta alcanzar la “tierra firme” de los conceptos. A pesar de este problema, es obvio que no podemos describir los diferentes elementos de la base conceptual de la terapia ocupacional sin usar determinadas locuciones para referirnos a ellos. Sin embargo, utilizar sin rigor cualquier expresión de las ya acuñadas o definir nuevos términos para caracterizarla podría contribuir a aumentar la confusión. Los intentos de los distintos autores que han abordado una definición de los diferentes elementos que forman el corpus epistemológico de la disciplina han dado lugar a una importante confusión respecto a la terminología a aplicar, fundamentalmente alrededor de los siguientes términos: 

Paradigma



Marco de referencia teórico



Modelo de práctica



Abordaje

Coincidiendo con Kielhofner (1992), consideramos que cualquier aproximación a la base conceptual de la terapia ocupacional requiere un análisis, comparación y síntesis del extenso abanico de ideas aportadas sobre ella en las últimas décadas. Consecuentemente, hemos realizado

53

TEMA 2

Introducción a la terapia ocupacional

una revisión de las propuestas de diferentes autores, a nuestro modo de entender, entre los más relevantes de nuestra disciplina. El objetivo de tal análisis ha sido presentar una propuesta de trabajo respecto a los términos a utilizar para describir y caracterizar las distintas partes que conforman el armazón teórico de la terapia ocupacional. Dada su extensión, no hemos incorporado en estas páginas la revisión completa de la literatura consultada para describir la base conceptual de la terapia ocupacional. Para revisar tal análisis con mayor detenimiento véase: Moruno, P. (2003). Una aproximación a la base conceptual de la terapia ocupacional. Capítulo 6. Pág.: 79-86. En Romero, D. y Moruno, P. (2003). Terapia ocupacional: teoría y técnicas. Masson. Barcelona). La propuesta que presentamos a continuación –que nos servirá de aquí en adelante para usar términos comunes a lo largo de todo este texto- nos permitirá nombrar, describir, diferenciar y caracterizar los diferentes estratos que conforman la base conceptual de la terapia ocupacional. Los conceptos y términos que planteamos son: Paradigma Perspectiva conceptual distintiva y singular de los profesionales de la disciplina. En él se incorporan –de acuerdo con el mayor grado de consenso en la literatura- el objeto de estudio singular de la terapia ocupacional,

sus

presupuestos

filosóficos

singulares,

especialmente en lo que respecta a las ideas de salud, ser humano y ocupación, el cuerpo de conocimientos relevantes, así como valores éticos y estéticos, ámbitos de práctica, metodología y naturaleza de la profesión.

Pedro Moruno Miralles

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Introducción a la terapia ocupacional

Su función principal es aportar unidad e identidad profesional a los practicantes de la terapia ocupacional. Marco de referencia teórico Conjunto de teorías o conceptos congruentes entre sí, que organizan el conocimiento de un determinado campo de práctica, describiendo las relaciones entre hechos y conceptos. Bajo este término se incluye el conjunto de conceptos, relaciones entre conceptos, teorías y sistemas de teorías que son aplicables o relevantes en la profesión. Normalmente, los marcos de referencia teóricos han sido desarrollados en otras áreas de conocimientos, verbigracia: la biología, la psicología, la sociología, la antropología, el psicoanálisis, el arte, etc. La función primordial de los marcos de referencia reside en explicar y describir los fenómenos de un determinado ámbito de la práctica, aportando una explicación científica de los mismos que justifica la práctica en ese campo. Debemos advertir que aunque los marcos de referencia teóricos tienen un carácter fundamentalmente descriptivo y, por tanto, no se interesan por la aplicación práctica de los conceptos que desarrollan, en terapia ocupacional a partir de ellos se han desarrollado frecuentemente aplicaciones que posibilitaba utilizarlos en la clínica. Consecuentemente, los marcos de referencia teóricos en nuestra disciplina se han organizado en numerosas ocasiones como aplicaciones para la práctica. En este caso se han denominado marcos de referencia teóricos aplicados 6. Dicho esto, nos gustaría enfatizar que es importante conocer y distinguir sus características y funciones distintivas frente a los marcos de referencia teóricos. 6

En la medida en que a partir de un marco de referencia teórico pueden circunscribirse un conjunto de conceptos y, a partir de estos, desarrollarse métodos de evaluación y técnicas de tratamiento, permiten que sean aplicados a la práctica. En este caso cumplen una función muy similar a la de los modelos de práctica.

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TEMA 2

Introducción a la terapia ocupacional

Modelo de práctica Representación simplificada internamente consistente de la estructura y contenidos de un fenómeno o sistema de fenómenos, que estructura el conocimiento científico para que sea aplicado en situaciones prácticas. Desearíamos subrayar que los modelos de práctica constituyen propuestas o elaboraciones teóricas que centran sus argumentos en las relaciones de la salud y la ocupación, constituyen teorías que persiguen esclarecer sus vínculos. Los modelos, por lo general, han sido desarrollados en el marco de nuestra disciplina y se centran específicamente en describir, explicar y formalizar la práctica de la terapia ocupacional. Su función característica es la de estructurar el conocimiento para

aplicarlo

en

situaciones

profesionales

cotidianas,

posibilitan

estructurar un razonamiento clínico consistente y coherente y el desarrollo de herramientas de evaluación, técnicas e intervenciones, a partir de la adaptación y aplicación de elementos teóricos relevantes, en campos o ámbitos profesionales concretos. Tiene una función normativa o prescriptiva, proveen una guía para la evaluación y la intervención. Permiten establecer puentes de unión entre lo teórico y la práctica profesional. Una vez concluido el análisis de los diferentes términos y conceptos que forman el corpus epistemológico de la terapia ocupacional, en los contenidos que siguen revisaremos las ideas principales asociadas al paradigma de la terapia ocupacional, especialmente los postulados y presupuestos que constituyen el núcleo del paradigma, aquellos que relacionan al ser humano, la salud y la ocupación. En los próximos temas estudiaremos también los marcos de referencia teóricos que tienen mayor repercusión y extensión en el ámbito de la salud metal y en el de los trastornos físicos o somáticos, así como las ideas propuestas por los

Pedro Moruno Miralles

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Introducción a la terapia ocupacional

modelos de práctica más arraigados y con mayor implantación entre los profesionales. En el siguiente epígrafe comenzaremos revisando los principios básicos en que se apoya la terapia ocupacional. Con este examen trataremos de identificar la perspectiva conceptual distintiva y singular de los profesionales de la terapia ocupacional; es decir, trataremos de elaborar una amplia definición de la terapia ocupacional. Para ello, comenzaremos con un análisis semántico de los términos que la nombran, para continuar estudiando las notas singulares de nuestro objeto de estudio, la ocupación, y sus relaciones con la salud y la enfermedad del ser humano.

2.4

Una aproximación a la definición de terapia ocupacional

Al tratar de elaborar una definición de nuestra disciplina debemos considerar que desde la primera utilización de la locución terapia ocupacional, realizada por Barton, en 1914, hasta las propuestas actuales propiciadas por las asociaciones profesionales de carácter internacional, las definiciones de terapia ocupacional han sido numerosas y han evolucionado a lo largo del tiempo (vid.: Reed y Sanderson , 1999). Si no queremos ser parciales, para elaborar una definición sería necesario revisar las definiciones que, hasta este momento, han tratado de acotar las ideas a que hace referencia terapia ocupacional. Las estrategias para realizar esta revisión pueden ser muy variadas; desde una aproximación histórica, hasta un análisis de las prácticas profesionales asociadas a tales definiciones, pasando por un análisis epistemológico de las nociones que singularizan y hacen única a nuestra disciplina. Cada una de estas opciones parece, en principio, muy interesante. Desde nuestro punto de vista, también puede ser útil una aproximación a su definición articulada alrededor del análisis semántico de los términos empleados para nombrarla. Coincidimos así con Reed y Sanderson (1999), quienes plantean un acercamiento inicial a la definición 57

TEMA 2

Introducción a la terapia ocupacional

de terapia ocupacional a través del análisis semántico de los vocablos que le dan nombre. Nuestro objetivo último es tratar de identificar la singularidad del objeto de estudio e intervención de la terapia ocupacional. De acuerdo con la vigésima segunda edición del Diccionario de la Real Academia Española (2003), el término terapia hace referencia a la terapéutica: “aquella parte de la medicina que enseña los preceptos y remedios para el tratamiento de las enfermedades.” Dicho de otra forma, terapia tiene que ver con la aplicación o utilización de algún agente, entidad o medio que tiene como finalidad curar, restablecer la salud o aliviar una situación penosa que afecta al bienestar del individuo 7. Es obvio que el cometido que persigue la terapia es común a numerosas disciplinas y áreas de conocimiento, siempre que entendamos la salud desde un punto de vista biopsicosocial. Por tanto, la singularidad de la terapia ocupacional viene dada por el segundo término de la locución: ocupacional. Para ser más exactos, por la combinación singular de las nociones a que hacen referencia ambos vocablos; curar, restablecer la salud o aliviar una situación penosa que afecta al bienestar de un individuo, aplicando o utilizando para ello la ocupación. Siguiendo con el análisis semántico, cuando consultamos el significado de la palabra ocupacional nos encontramos ante un bucle, puesto que el término ocupacional entra en nuestro léxico de la mano de nuestra disciplina -como derivado del inglés: “occupational [therapy]”, [terapéutica] ocupacional-, de tal forma que el significado de ocupacional remite a aquello que se hace en terapia ocupacional, cerrándonos la posibilidad de identificar el sentido último del vocablo. Debemos revisar, por tanto, el significado del término ocupación.

7

Rescatamos de esta forma la acepción del término terapia en la vigésima primera edición del Diccionario de la Real Academia Española (1992), donde se define como: la aplicación o utilización de algún agente, entidad o medio que tiene como finalidad curar, restablecer la salud o aliviar una situación penosa que afecta al bienestar del individuo. Pedro Moruno Miralles

58

Introducción a la terapia ocupacional

2.4.1. Definición de ocupación

Identificar, definir y circunscribir las nociones básicas del concepto de ocupación es fundamental para la consolidación de nuestra disciplina. Necesitamos señalar cuáles con sus características peculiares y distintivas -también sus límites-, para distinguirla de otros conceptos e ideas que, aunque próximos, son diferentes. Yerxa (1993) ha sugerido que la aportación singular de los terapeutas ocupacionales puede estar desvaneciéndose, en la medida en que extraviamos el enorme potencial que nuestras intervenciones tienen para generar cambios significativos en la salud y calidad de vida de las personas que atendemos. Quizás esta circunstancia está relacionada con el predominio de la práctica de la terapia ocupacional en ámbitos médicos, especialmente en nuestro país. En estos contextos, predomina una perspectiva mecanicista de la enfermedad, en la que la independencia y capacidad de elección del sujeto entran en conflicto con una concepción autoritaria y paternalista por parte del equipo clínico, que espera que el paciente desempeñe el rol de enfermo cumpliendo sus órdenes sumisamente. En tales ámbitos suele valorarse al terapeuta ocupacional como colaborador, auxiliar del tratamiento. Frente a esta situación, formular claramente las características que definen la ocupación nos permitirá reafirmar la originalidad y novedad del concepto, impulsar nuevas vías de exploración de su potencial como método terapéutico y desterrar prácticas auxiliares -cuando no obsoletas, intrusivas o vanas-, que minan nuestro desarrollo y credibilidad profesional. Veamos pues que significa la palabra ocupación. Si consultamos el Diccionario de la Real Academia Española (2003), ocupación significa: 1. “Acción y efecto de ocupar u ocuparse.” 2. “Trabajo o cuidado que impide emplear el tiempo en otra cosa.” 3. “Trabajo, empleo, oficio.” 4. “Actividad, entretenimiento.” 5. “Modo natural 59

TEMA 2

Introducción a la terapia ocupacional

y originario de adquirir la propiedad de ciertas cosas que carecen de dueño.” Esta primera aproximación al significado del término nos permite ceñir algunos referentes que dan sentido al concepto. Ocupación es el ejercicio de la posibilidad de hacer del ser humano, así como el resultado de tal potencialidad. Es un quehacer que capta la atención del sujeto, le impide emplear el tiempo en otra cosa, implicando y comprometiendo al individuo en aquello que hace. Habitualmente, hace referencia a la esfera laboral, equiparándose con empleo, trabajo u oficio. Desde un punto de vista etimológico, como hemos señalado en otras ocasiones (Moruno, 2002 y 2006), el vocablo ocupación deriva del latín occupatio-onis, cuya raíz es occupare (ocupar), que significa acción y efecto de ocupar, toma de posesión. A su vez, occupare deriva del radical capere cuyo significado es contener, dar cabida en algo. La palabra ocupación era utilizada antiguamente para hacer referencia a aquellos asuntos de entre los de mayor importancia para un sujeto (Vid.: Corominas, 1991). Resumidamente, el término ocupación hace referencia tanto al proceso que ubica al ser humano en su medio -en la medida en que se apropia y toma posesión de los objetos que lo rodean, haciéndolos suyos, captando su voluntad, su deseo de actuar, dándole además cabida en su contexto habitual -, como a aquellas actividades que acaparan el interés de un sujeto, aquellas que, subjetivamente, tienen mayor relevancia y suponen una manifestación de la libertad individual. Además, también hace referencia a la obtención de un empleo, oficio o trabajo. Pero, además, podemos ampliar nuestro análisis puesto que el término ocupación no es el único que se ha empleado para referirse a la praxis del terapeuta ocupacional. En otros países de nuestro entorno más próximo como Alemania, Austria, Bélgica, Francia, Holanda y Suiza a la terapia ocupacional se la denomina Ergoterapia8 (Vid.: Romero y Moruno, 2003). 8

Definido por el D.R.A.E. como: “método curativo que utiliza el trabajo manual en la reeducación de los enfermos o impedidos, para su reinserción en la vida social”. Pedro Moruno Miralles

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Introducción a la terapia ocupacional

La palabra ergoterapia está constituida por la raíz griega ergo(), “obra (producto)”, que en castellano tiene varias connotaciones; cosa hecha o producida por un agente, pero también, labor del artesano y acción moral, principalmente la que se encamina al provecho del alma. La palabra latina sinónima de ergo sería facere, fabricari, derivada del término ágere, origen del verbo hacer, cuyo significado en castellano es “producir una cosa, darle el primer ser”. Siguiendo el análisis realizado por Hannah Arendt (1958), desde un punto de vista etimológico hay una diferencia clara entre los significados de las palabras “trabajar” (‘laborar’) y “hacer” (‘obrar’), diferencia que se traduce en la existencia de distintos vocablos en las antiguas lenguas de las que derivan. En Griego, distinguimos entre ponein y ergazesthai; en Latín, entre laborare y facere; en Francés, entre travallaire, que reemplaza al antiguo labourer, y faire. En español, entre trabajar, que sustituye a laborar (antiguamente medida de la cantidad de trabajo del un campesino), y hacer. Mientras los primeros términos denotan la actividad del esclavo o del campesino (cuyos resultados son perecederos y de corta duración; labores asociadas a la agricultura, alimentación, limpieza, etc.),

así

como

las

penalidades

o

sufrimientos 9

asociados

al

mantenimiento de la supervivencia10; los segundos hacen referencia a la actividad que da su primer nombre a las cosas y descubre al agente de dichos actos. La ergoterapia, por tanto, es el tratamiento que utiliza como agente terapéutico el hacer, la actividad, el potencial de acción humana; hace referencia a la utilización terapéutica del empeño humano que pone en movimiento, traza los cimientos de un edificio, arregla un asunto, fabrica, crece; es decir, la actividad que implica modificaciones estables en el 9

Laborar, del latín labor-oris, significa “fatiga”. Trabajar, que con el paso del tiempo sustituirá al vocablo laborar, deriva del latín tripaliare, que significa torturar (el tripalium era un instrumento de tortura utilizado en la Edad Media). Etimológicamente hablando, su sentido entronca con el de fatiga, esfuerzo, dolor, sufrimiento del ser humano por la supervivencia. En nuestra lengua, todavía hoy, en algunos contextos connota la significación de, dolor, sufrimiento, fatiga, esfuerzo, que tenía el antiguo término de labor al que sustituyó. 10 Laborar se caracteriza por la ausencia de producto, de modificaciones estables en el medio; la fatiga, el esfuerzo corporal de laborar, con una vida efímera, se consume en sí mismo, para dar cuenta de la propia supervivencia del organismo.

61

TEMA 2

Introducción a la terapia ocupacional

mundo, la interacción del ser humano con aquello que lo rodea (con su entorno físico, social y cultural), que, más allá de la supervivencia, descubre al agente del acto a través del cual se diferencia y refleja. Desde nuestro punto de vista, las nociones a que hacen referencia los dos términos, ocupación y actividad, pueden ser consideradas muy similares, en tanto que hacen referencia al quehacer humano que capta la voluntad en la realización de las actividades más relevantes para el individuo, el empeño que da su primer nombre a las cosas y revela al agente de dichos actos, la singularidad y libertad del quehacer humano dentro de un código social y culturalmente compartido. En conclusión, la terapia ocupacional –al igual que la ergoterapiahacen referencia a la praxis que utiliza como agente, entidad o medio terapéutico aquellas actividades u ocupaciones humanas que revelan al agente del acto, a través de las cuales el ser humano se distingue y expresa, aquellas que, además de dar respuesta a las necesidades vitales y a los requerimientos sociales de la comunidad de pertenencia del individuo, se constituyen en una forma de dar sentido a la existencia del ser humano, aquellas que construyen y crean la identidad personal, cultural y social. Estas notas características del término ocupación, que acabamos de identificar a través del análisis semántico y etimológico, pueden reconocerse en algunas de las definiciones que encontramos en la literatura11. Yerxa et al. (1989), Clark et al. (1991) y Yerxa (1993) definen ocupación como: “Chunks of culturally and personally meaningful activity in which humans engage that are named in the lexicon of the culture” (Clark et al., 1991). “Specific ‘chunks’ of activity within the ongoing stream of human behavior which are named in the lexicon of the culture. (Yerxa et al., 1989)

11

He elegido estas definiciones porque las considero las más acertadas de las que he leído hasta este momento. Las suscribo como propias, puesto que sintetizan mi forma de concebir la ocupación. Pedro Moruno Miralles

62

Introducción a la terapia ocupacional

“Occupations are units of activity which are classified and named by the culture according to the purposes they serve in enabling people to meet environmental challenges successfully (.) Some essential characteristics of occupation are that it is self-initiated, goal directed (even if the goal is fun or pleasure), experiential as well as behavioral, socially valued or recognized, constituted of adaptive skills or repertoires, organized, essential to the quality of life experienced, and possesses the capacity to influence health” (Yerxa, 1993).

Analizándolas detenidamente podemos identificar, describir y delimitar las características definitorias del concepto de ocupación, distinguiéndolo de otras ideas y conceptos que frecuentemente nos han extraviado en la aprehensión de nuestro objeto de estudio. Ambos autores señalan que una ocupación está constituida por: “unidades específicas de actividad...”;

“unidades

de

actividad

cultural

y

personalmente

significativas…”.12 Este término, “chunk”13 (unidad), nos permite identificar las diferencias entre una ocupación y una destreza o capacidad. Si podemos extrapolar su uso en nuestro caso, tales unidades estarían constituidas por agrupaciones de destrezas 14 cognitivas y motoras asociadas al resultado de la actividad15. Tales unidades no pueden disociarse, han sido adquiridas como unidades elementales16 y no pueden separarse en sus partes constituyentes, si no es a costa de perder su eficacia y sentido particular, ya que están intrínsecamente asociadas con el inicio, desarrollo y fin de lo realizado. 12

“Specific ‘chunks’ of activity…”; “Chunks of culturally and personally meaningful activity…”.

13

Este término, rescatado de las teorías cognitivas sobre la memoria (Miller, 1956), hace referencia a unidades con significado, que permite agrupar varios atributos en un elemento único, para su almacenamiento y recuperación en la memoria. Por ejemplo: un número de teléfono es almacenado y recuperado a través de tales unidades o chunks. Así, el teléfono 925721010 se almacena y recuerda dividido en cuatro unidades o chunks: 925-72-10-10. Nuestra memoria en ningún caso almacena la totalidad de sus atributos por separado, sin agruparlos: 9-2-5-7-2-1-0-1-0. 14 He de advertir que el glosario de la WOTF sugiere que traduzcamos skill como destreza o habilidad, sin distinguir entre estos términos, considerándolos sinónimos. 15 Veremos más adelante que el resultado esperado de una determinada ocupación permite la organización y regulación de las destrezas implicadas en su desempeño. 16 De ahí que en algunas ocasiones las modificaciones de las praxias en el caso de los ancianos produzcan graves alteraciones cognitivas.

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TEMA 2

Introducción a la terapia ocupacional

Este planteamiento es coincidente con las ideas defendidas por Bruner (1998), en las que contrapone la actividad 17 al movimiento. Según afirma el autor: “La actividad requiere la coordinación y la regulación del movimiento para alcanzar cierto objetivo específico.” Cualquier ocupación se define por tener como colofón un resultado concreto a alcanzar, resultado alrededor del que se articulan las destrezas empleadas en la realización. La consecución de un resultado final, de un fin específico, diferencia la ocupación del movimiento. Este propósito18, inherente a cualquier ocupación, precede y motiva la intención del agente, regula la secuencia de movimientos y destrezas de procesamiento que se ponen en juego en su realización y sirve de parámetro para coordinar y corregir el gesto durante las aproximaciones sucesivas hasta alcanzar el objetivo anticipado19. El hecho de que la ocupación posea un resultado o fin en sí misma es determinante para caracterizarla como tal. Veamos por qué. Este resultado propio y característico de cada ocupación instaura un esquema abstracto de relaciones entre diversos elementos, que necesariamente requieren de determinada organización para lograr un conjunto coherente y final. La realización de una ocupación está determinada por una estructura formada por un conjunto de elementos y sus relaciones –relaciones como la que se establece entre medios y fines, 17

Como ya advertíamos más arriba, podemos equiparar los términos de ocupación y actividad (este último usado por Bruner), en la medida en que circunscriben conceptos muy similares sino idénticos. 18 Es importante señalar aquí una interpretación muy frecuente y, desde mi punto de vista errónea, de este propósito y objetivo que caracteriza a la ocupación. Cuando hacemos referencia aquí al propósito, fin, resultado u objetivo de una ocupación, no nos estamos refiriéndonos al propósito u objetivo último del agente, nos referimos al propósito u objetivo inherente a la ocupación en sí misma. En muchas ocasiones hemos interpretado que cualquier quehacer que les solicitemos a nuestros pacientes tiene un propósito, dado que persigue la recuperación del sujeto. Sin embargo, que el terapeuta ocupacional tenga un objetivo -y se lo trasmita al paciente, que puede hacerlo propiocuando prescribe una determinada tarea, no quiere decir que sea una tarea con propósito, que la tarea posea un objetivo propio y característico. Como podemos observar en otra afirmación de Bruner (cit. sup.): “El objetivo a alcanzar y la intención del agente precede, dirige y proporciona el criterio para poner final al acto.” (p.80). 19

Pedro Moruno Miralles

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Introducción a la terapia ocupacional

causas y efectos, el seguimiento de una secuencia ordenada, el ajuste y corrección de los actos en relación con los resultados preliminares obtenidos, el ritmo o tempo de su realización, etc. Tal estructura es común a diversos tipos de ocupación, aunque lógicamente varían las destrezas implicadas en cada actividad particular, así como los materiales, objetos, herramientas, objetivos y el ambiente en que se llevan a cabo. Lo que no cambia es la estructura en sí. Seguimos el razonamiento de Bruner: “En este sentido, la estructura serial de la acción hábil es “atemporal”, (…) la acción hábil poseía las propiedades de un lenguaje regulado sintácticamente. La sintaxis no es inherente a las palabras utilizadas, ni tampoco a lo que expresan. Es una forma generalizada que se impone sobre los actos concretos a medida que ocurren.” (p.81).

Esta característica de la ocupación nos ponen sobre la pista de otra de sus particularidades: su complejidad. Cualquier ocupación se define por la concatenación de diversas destrezas de una secuencia temporal ordenada para lograr metas demoradas. Es llamativo que hasta bien entrada la infancia los niños no sean capaces de realizar la mayoría de las ocupaciones más sencillas incorporadas para su evaluación en nuestros modelos de práctica: no se duchan o bañan por sí mismo, no controlan las tareas asociadas a la micción y defecación; no se alimentan de forma autónoma; no se asean, etc.). Incluso las ocupaciones más simples requieren una maduración individual que soporte una secuenciación temporal compleja de destrezas motoras y de procesamiento básicas para alcanzar un resultado de mayor complejidad. Por ejemplo, resulta evidente la diferencia entre las destrezas de quitarse el gorro, los zapatos o los calcetines y la ocupación de vestirse. En esta última, se encadenan numerosas destrezas que siguen una secuencia fijada, con un ritmo concreto y diversas etapas para alcanzar su logro eficaz. Hasta que el infante no posee y domina tales

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Introducción a la terapia ocupacional

destrezas es imposible que el niño pueda realizar la ocupación de vestirse. Una ocupación se diferencia claramente de la emisión de una destreza aislada, a pesar de que tal destreza tenga un fin y propósito. Por tanto, tiene poco sentido entrenar destrezas por separado puesto que en tal caso se desvincularían del fin que las regula, elicita y motiva, si no queremos que pierdan su sentido son inseparables del propósito de la actividad al que están encadenadas. Llegados a este punto estamos en condiciones de resumir algunas características inherentes de la ocupación: 

Cualquier ocupación se define por poseer un resultado, fin o propósito último a alcanzar.



Cualquier ocupación es intencional, intención vinculada estrechamente con el propósito o fin a alcanzar.



Cualquier ocupación está formada por la concatenación compleja de unidades de destrezas asociadas de forma inseparable al resultado perseguido al realizarla.

Estas características se evidencian elegantemente en la definición elaborada por Yerxa (1993): “Some essential characteristics of occupation are that it is self-initiated, goal directed… (.) constituted of adaptive skills or repertoires, organized,…”. Tales particularidades son consustanciales a cualquier ocupación y nos permiten definirla y distinguirla de otros conceptos. Sin embargo, si estas características son necesarias para considerar una ocupación como tal, ello no implica que podamos considerarlas suficientes para definirla y caracterizarla adecuadamente. Han de darse otros requisitos imprescindibles. Si bien es cierto que la destreza tiene un objetivo concreto 20 y está sujeta a la intención del agente, por lo general, no está atravesada por significados sociales y culturales. Como podemos observar en las 20

Verbigracia: ensartar un aro en un palo, mover un cilindro de un lugar a otro, lanzar una pelota o, como adelantábamos anteriormente, quitarse un zapato o un calcetín. Pedro Moruno Miralles

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Introducción a la terapia ocupacional

definiciones anteriormente citadas, una ocupación se caracteriza también por su pertenencia a un entramado social y cultural, en el que adquiere su significado21. Es en tal entramado en el que se la nombra, se le atribuye un significado y se la sanciona como tal. Una ocupación no es sino puede ser nombrada y reconocida por la sociedad y la cultura en que tiene lugar. Como señala acertadamente Clark (1991), el conjunto de destrezas articuladas alrededor a la consecución de un resultado, han de ser personal y culturalmente significativas y tienen que poseer un nombre en el léxico de la cultura a la que pertenece el agente, si queremos considerarlas una ocupación. En este mismo sentido, Yerxa (1993) advierte que la ocupación es clasificada y nombrada por la cultura de acuerdo con el propósito para el que sirve. Es más, señala que una ocupación está relacionada con la experiencia personal de quien la realiza, deriva de ella y aporta una vivencia y, por tanto, debe ser considerada tanto desde un punto de vista conductual como vivencial22. De cualquier otra forma no es posible que el sujeto que realiza una ocupación se implique, se comprometa (engagement) en su realización – otra de las características que definen una ocupación: la implicación, el compromiso subjetivo del agente en lo realizado. Podemos forzar, siguiendo un programa de entrenamiento determinado, que el paciente realice una determinada ocupación, lo que no es posible imponer es que ese sujeto desee hacerla. El reto del terapeuta ocupacional es conseguir que las ocupaciones sean portadoras de significado para el sujeto que las realiza, que le vinculen a su cultura y a su comunidad de pertenencia, que formen parte de su proyecto de vida.

21

Volvamos al ejemplo anterior para aclarar a que nos referimos cuando señalamos ese atravesamiento de significados sociales y culturales. “Quitarse el sombrero”, cuando nos referíamos a la destreza del niño, normalmente, no se reconoce como una ocupación. Sin embargo, sí que puede ser reconocida como tal si es un saludo. El contexto social y cultural es el que adscribe su significado a una ocupación y, por tanto, la sanciona como tal. Obviamente, no en todas las culturas y sociedades, quitarse el sombrero es un saludo. 22 De vivir, formada por el filósofo José Ortega y Gasset para traducir el al. Erlebnis.1. f. Hecho de experimentar algo, y su contenido.

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Introducción a la terapia ocupacional

Estaremos utilizando una ocupación como método de tratamiento cuando podamos nombrarla y reconocerla como propia de una cultura y una sociedad, sólo si a ella se asocian significados y propósitos socialmente compartidos, sólo si se engrana a la vivencia personal de un sujeto. Utilizar una ocupación como agente, entidad o medio terapéutico, en cualquiera de estas tres modalidades, requiere preguntarnos de forma insoslayable por el significado de tal ocupación, tanto desde una perspectiva sociocultural como subjetiva. Sin esta pregunta previa podemos causar un efecto no deseado, incluso adverso, en nuestros pacientes. No podemos olvidar que las ocupaciones también pueden constituirse en elementos estigmatizadores. Es bien sabido que determinadas prácticas -en concreto, en el campo de la salud mentalpueden suponer un proceso de “desculturación” de la persona que las reciben. Como han advertido numerosos autores, la ausencia de ocupaciones

significativas23

en

ambientes

residenciales

influye

negativamente en la salud y en las posibilidades de integración social de los residentes, aumentando

su

tiempo

de

permanencia en

las

instituciones e, incluso, comprometiendo seriamente su salud (Vid.: Moruno y Cantero, 2006; Lohman et al., 2004; Fernández Ballesteros, 1992). Determinadas actividades sólo son funcionales dentro de un contexto de internamiento, su desempeño fuera de él sólo son estigmas asociados a la enfermedad. En otras palabras, la ocupación es una empresa únicamente humana porque se constituye en un vehículo simbólico 24 (Vid.: Clark, 1991). Las diversas ocupaciones en que nos implicamos los seres humanos pueden adquirir un valor simbólico que trasciende su finalidad o propósito concreto. Este valor simbólico les confiere una función de metáfora, pudiendo dar respuesta, al menos parcialmente, a las preguntas por nuestra identidad y por el sentido de nuestro quehacer. Más allá de su 23

O la realización de actividades desvinculadas del contexto social y cultural, vejatorias o de las que sólo se benefician o sacan provecho la propia institución o su personal. 24 Desde este punto de vista la locución “ocupación humana” no sería más que una redundancia. Pedro Moruno Miralles

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Introducción a la terapia ocupacional

finalidad y propósito la ocupación es un símbolo en el que se inscribe nuestra subjetividad (Vid.: Moruno, 2006). Examinado el concepto de ocupación estamos en condiciones de retomar nuestra definición de terapia ocupacional. Desde nuestro punto de vista, la terapia ocupacional es el uso de la ocupación o actividad como método de tratamiento. La ocupación es el elemento distintivo de la terapia ocupacional, aquel que la distingue de otras disciplinas en el ámbito de las Ciencias de la Salud. Veamos a continuación los presupuestos que nos permiten considerar al ser humano como un ser ocupacional y la contribución distintiva que desde esta concepción realiza la terapia ocupacional al concepto actual de salud. En este cometido revisaremos las aportaciones encontradas en la literatura sobre la materia, examinando las relaciones que se establecen entre la ocupación y la salud.

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Introducción a la terapia ocupacional

2.5. El ser humano como ser ocupacional En terapia ocupacional existe un consenso generalizado que concibe la ocupación como un elemento inherente a la condición humana25. Wilcock (1998) sostiene que la teoría que concibe a los seres humanos como seres ocupacionales26 enfatiza la influencia que la implicación del ser humano en ocupaciones tiene sobre su evolución como especie, sobre su desarrollo cultural, sobre el desarrollo ontogenético y sobre la salud de los individuos y las comunidades. En otras palabras, los estrechos vínculos entre la ocupación y el fenómeno humano pueden contemplarse desde diversas perspectivas. En primer lugar, como advertíamos en otro texto (Romero y Moruno, 2003), la ocupación es una característica singular de la condición humana que está estrechamente relacionada tanto con el desarrollo filogenético de la especie, como con el desarrollo ontogenético del individuo. En lo que se refiere al desarrollo filogenético, la presencia de bifaces, hachas de mano y lascas en los yacimientos de fósiles de Etiopía y Tanzania - las primeras herramientas utilizadas por homínidos hace 2,6 millones de años -, constituyó uno de los elementos de juicio críticos para que los paleontólogos y antropólogos pudieran establecer la presencia del primer miembro del género homo en el planeta; curiosamente, o quizá deberíamos decir mejor, significativamente, el homo habilis (humano habilidoso). El aumento de tamaño del cerebro, la bipedestación y la fabricación y uso de herramientas, con las que podían cortar pedazos de carne y romper los huesos de las presas o carroña para obtener el 25

Véase, entre otros: Mac Donald, 1972; Willard and Spackman, 1993 y 1998; Reed y Sanderson 1999; Mosey, 1986; Clark y Zemke, 1996; Christiansen y Baum, 1997; Creek, 1997; Yerxa, 1992; Hagedorn, 1997; Kielhofner, 1995 y 2002; Turner, 1996; Gómez Tolón, 1997; Townsend et al, 1997; Wilcock, 1998; Durante, Noya y Moruno, 2000, Punward y Peloquin, 2000 y Trombly 2001). 26 Idea en la que se basa la disciplina emergente de la Ciencia Ocupacional. Pedro Moruno Miralles

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Introducción a la terapia ocupacional

tuétano (rico en grasas), así como desenterrar raíces y tubérculos, están directamente vinculados con la presencia del hombre sobre la tierra, con el aumento de su potencial para sobrevivir. La faceta ocupacional humana se manifiesta asimismo en las primeras representaciones artísticas, grabadas en rocas y pinturas rupestres y en los objetos ornamentales fabricados por el homo erectus, descendiente directo del homo habilis. Estas manifestaciones artísticas constituyen los primeros signos de la trasmisión cultural humana. En síntesis, la bipedestación, el aumento del volumen craneal y la ocupación (el uso de herramientas, la producción artística y las actividades sociales como la caza o recolección de alimentos) constituyen elementos inseparables en la explicación del origen y evolución de la especie humana (vid.: Wilcock, 1998). Además, en lo que respecta al proceso de desarrollo ontogenético, éste está igualmente estrechamente vinculado con la ocupación, en la medida en que la realización o participación en distintas ocupaciones a lo largo del ciclo vital de un individuo coadyuva a la maduración sensorial, física y psicológica, al desarrollo social, afectivo y emocional del sujeto y al aprendizaje de habilidades y destrezas que le permiten tanto adaptarse como trasformar el entorno. Desde esta perspectiva, Kielhofner (1995) asevera que la repetición de comportamientos ocupacionales contribuye a la organización de las estructuras físicas y mentales del sistema humano. Como veremos más adelante al estudiar el modelo de la ocupación humana, la conducta ocupacional es concebida como un proceso de auto-organización, es decir: la implicación de los seres humanos en actividades productivas, juegos y actividades lúdicas y actividades de la vida diaria, mantiene y genera cambios en las capacidades, destrezas, creencias y disposiciones del individuo. En segundo lugar, la ocupación se constituye en una entidad que permite al ser humano adaptarse al entorno y trasformarlo. Así, tanto las ocupaciones que una persona aprende y es capaz de realizar como 71

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Introducción a la terapia ocupacional

aquellas que ha desempeñado en el pasado, determinan el grado en que ese individuo es capaz de adaptarse a distintas situaciones. De esta forma, la ocupación constituye un mecanismo de adaptación por medio del cual el individuo satisface, tanto sus necesidades vitales, como los requerimientos sociales de su comunidad de pertenencia, favoreciendo su integración y participación activa en el entramado social y cultural al que pertenece, y, por tanto, constituyéndose en un elemento capital en el bienestar psicológico y social del individuo. Como señala Wilcock (1998), el bienestar psicológico y social, aspectos esenciales en el concepto actual de salud, están vinculados a la capacidad del ser humano de desarrollar ocupaciones socialmente valoradas. Esta perspectiva adaptativa asociada a la participación del ser humano en ocupaciones puede contemplarse de diversas formas. Por un lado, y desde un punto de vista diacrónico, la ocupación constituye una forma de organización del tiempo, tanto en su discurrir cotidiano como a lo largo del ciclo vital del ser humano. Los patrones ocupacionales determinados culturalmente regulan y organizan el discurrir del tiempo: estructurando el transcurrir del día, la semana y el año alrededor de esquemas asociados a y regulados por la ocupación; delimitando periodos de actividad y descanso, vacaciones, esparcimiento o celebración. Asimismo, estructuran y organizan el quehacer humano a lo largo de la sucesión de los estadios del ciclo vital. Así, la infancia se caracteriza por el juego, la madurez por la productividad laboral y la vejez por el ocio o la dedicación a la familia. En este sentido, Kielhofner (1995) postula que los roles ocupacionales permiten la organización del uso cotidiano del tiempo y estructuran el estilo o manera singular de organizar la acción de cada individuo. Por otro lado, y desde un punto de vista sincrónico, podemos considerar que la ocupación constituye un proceso complejo de interacción del sujeto con el contexto físico, social y cultural (Nelson,

Pedro Moruno Miralles

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Introducción a la terapia ocupacional

1992). Así, cualquier ocupación está soportada, condicionada y estrechamente ligada a aspectos contextuales, tanto físicos como sociales y culturales. Las investigaciones desarrolladas por Pierce (1996) y Lave (1988) pueden servirnos para ejemplificar la influencia del contexto físico en la ocupación. El estudio longitudinal de Pierce sobre la influencia de los objetos y el contexto en el juego infantil mostraba cómo la estructura y forma que adquiría el juego eran dependientes del contexto; del espacio, de los objetos disponibles y de las reglas impuestas por los progenitores en el hogar. Desde esta misma perspectiva, Lave (1988) encontró que incluso una actividad tan rutinaria como comprar en un supermercado realmente implica una compleja relación entre la persona que actúa y el lugar. Cada comprador realiza su aproximación a la compra basándose en ciertas características estructurales del mercado (disposición, secuencia de pasillos, espacios físicos) y sus propias prioridades (listas de compra, valores y habilidades). Lave sintetizó sus hallazgos en una teoría que sugiere que el modo en que las personas realmente realizan una ocupación es una función de una compleja intersección entre la persona que actúa y el lugar en que lo hace. En tercer y último lugar, la ocupación constituye un vehículo o forma de dar sentido, significado a la existencia, incidiendo, por tanto, en el bienestar psicológico y quizá también espiritual del ser humano. Como adelantábamos en el epígrafe anterior, Clark et al. (1991), afirman que: “La ocupación es una empresa únicamente humana porque se constituye en un vehículo simbólico”. Estos autores subrayan la importancia de considerar en el estudio de la ocupación la complejidad de factores que influyen de manera última en cómo decide uno vivir su propia vida respecto de su trabajo, ocio, descanso y juego, ahondando en la historia vital de la persona, para entender qué sentido aporta la faceta ocupacional del individuo a lo largo de su experiencia vital. L`Association Canadienne des Ergothérapeutes (1997) subraya también este enfoque, afirmando que la ocupación permite la expresión individual, contribuye a la construcción de la identidad personal y posibilita TEMA 2 73

Introducción a la terapia ocupacional

sentirse partícipe de la sociedad, alcanzando objetivos significativos personales o culturales. En este mismo sentido, Pibarot (1996) defiende que la compresión del papel que desempeña el quehacer humano en su experiencia vital debe contemplar el sentido y valor de la ocupación, cualidad de la condición humana que implica el lenguaje. A diferencia de los animales, el hombre puede preguntarse por la finalidad de sus actos, por el sentido de su existencia; dicho de otra forma, la condición humana se caracteriza por constituirse en referencia a un orden simbólico que la precede y que define su esencia. En palabras de Hannah Arendt (1958): “Con palabra y acto nos insertamos en el mundo humano, y esta inserción es como un segundo nacimiento, en el que confirmamos y asumimos el hecho desnudo de nuestra original apariencia física. A dicha inserción no nos obliga la necesidad, como lo hace la labor, ni nos impulsa la utilidad, como es el caso del trabajo”.

De esta forma, la ocupación constituye una vía posible de relación del ser humano con el orden simbólico, condición sine qua non del entramado sociocultural que lo precede y en el que se desarrolla, en la medida en que la acción revela al agente del acto, y, a través de ella, el ser humano se distingue y expresa. Resumidamente, tal como defienden Clark, Wood y Larson (1998), la perspectiva que concibe al ser humano como un ser ocupacional se articula alrededor del estudio de tres aspectos complementarios de la ocupación: 

Atendiendo a su forma; es decir, a aquellos aspectos de la ocupación directamente observables (físicos, sociales y culturales) que sustentan, condicionan e influyen en las ocupaciones que realizan los seres humanos.

Pedro Moruno Miralles

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Introducción a la terapia ocupacional



Atendiendo a su función; es decir, a la manera en que sirve o contribuye a la adaptación y la salud individual; ya sea a través de la organización del tiempo o como elemento coadyuvante del desarrollo y maduración sensorial, físico, psicológico, social, emocional o de destrezas y habilidades.



Atendiendo a su significado; es decir, a la significación en la experiencia subjetiva de un individuo en su contexto social y cultural.

La disciplina académica de la Ciencia Ocupacional, definida por Clark et al. (1991) como el estudio del ser humano como ser ocupacional, se centra en el estudio de la forma, función y significado de la ocupación humana. Su desarrollo ha sido muy amplio, desde la creación inicial de un programa de doctorado a finales de los años ochenta en el Departamento de Terapia Ocupacional de la Universidad del Sur de California, dando lugar a la publicación de un manual y numerosos artículos y proyectos de investigación. La Ciencia Ocupacional se define a sí misma como una disciplina académica, más cercana a las ciencias sociales que a las humanidades o a las ciencias naturales y similar a otras disciplinas académicas como la antropología, sociología o psicología.

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TEMA 2

Introducción a la terapia ocupacional

2.6. Relaciones entre ocupación y salud Una vez examinados los postulados básicos que conciben al ser humano como un ser ocupacional, realizaremos a continuación una aproximación a la práctica de la terapia ocupacional revisando aquellas notas características de la ocupación y su influencia en la salud. Para ello describiremos diversas modalidades de aplicación de la ocupación con fines terapéuticos, identificando los diferentes efectos que su realización pueden tener en la salud individual y, ligados a ellos, los objetivos que pueden ser alcanzados. En la tabla 2.1 que presentamos al final del tema se resumen las diferentes modalidades, funciones y objetivos asociados a la utilización de la ocupación como método de tratamiento o intervención. Estas modalidades de uso de la ocupación como método terapéutico son básicamente una forma de ordenar los diferentes registros con que un terapeuta ocupacional puede emplear terapéuticamente una ocupación –en relación directa con la función primordial que enfatice y los objetivos principales a alcanzar. Creemos que tal organización puede ser útil para la planificación de un tratamiento o intervención, puesto que nos permite clarificar las diversas influencias que ejercen en la salud individual cada una de las diferentes características que poseen las ocupaciones. Sin embargo, cuando en nuestra práctica le preponemos a un sujeto que realice una determinada actividad y, además, tal propuesta tiene éxito, de tal forma que el individuo se implica en su realización, más allá del objetivo principal que persigue el terapeuta, sin duda, el desempeño de esa actividad tiene múltiples efectos en el individuo. A nuestro modo de entender, la repercusión que la realización eficaz de una determinada ocupación tiene en un sujeto no puede concebirse de forma aislada o según una relación unívoca y estanca con un objetivo determinado (verbigracia, su adaptación al medio, la recuperación de una capacidad, etc.). Por el contrario, pensamos que la implicación de un sujeto en el desempeño de una ocupación tiene múltiples efectos, que se Pedro Moruno Miralles

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Introducción a la terapia ocupacional

relacionan e influyen mutuamente a lo largo del tiempo. Por ejemplo, el desempeño de una determinada actividad de la vida diaria, como puede ser vestirse, no sólo afecta a la capacidad de adaptación al medio de un individuo, sin duda influirá también en la identidad personal y en el sentimiento subjetivo de bienestar. Antes de comenzar con el desarrollo de las diferentes modalidades de aplicación de la ocupación, nos gustaría enfatizar que no debemos entender que la aplicación de una ocupación de acuerdo con una modalidad implica excluir los efectos y objetivos que prioritariamente se alcanzan siguiendo otra. Todo lo contrario, las funciones y objetivos de todas las modalidades se interrelacionan y conectan mutuamente. 2.6.1 Desempeño ocupacional y participación Ann A. Wilcock, en su texto An Occupational Perspective of Health (1998), defiende que el bienestar psicológico y social, aspectos esenciales en el concepto actual de salud, están vinculados a la capacidad del ser humano de desarrollar ocupaciones socialmente valoradas. Desde esta perspectiva, el desempeño o realización de actividades de autocuidado y automantenimiento, productivas, educativas, lúdicas y de ocio, permite a un sujeto participar como un miembro activo de su comunidad que contribuye a su entorno personal, social, cultural y económico. Por un lado, las ocupaciones en sí mismas -queremos decir, aquellas cosas que hacemos- constituyen entidades que promueven y favorecen la adaptación al medio, en tanto que son el vehículo para la integración y participación activa del individuo en el entramado social y cultural al que pertenece. Por tanto, las ocupaciones que una persona aprende y es capaz de realizar promueven, favorecen y actualizan nuestra adaptación al medio y también su transformación, su modificación

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Introducción a la terapia ocupacional

y cambio27. Por otro lado, la participación del ser humano en ocupaciones contribuye a la organización temporal de la adaptación al medio. En resumen, la ocupación constituye una entidad que, en sí misma, favorece y promueve la participación e integración del individuo en su medio y el cambio social. Por tanto, la adquisición, mantenimiento, mejora o

recuperación

del

desempeño

de

actividades

ligadas

al

automantenimiento y autocuidado, la educación, la productividad, el ocio, el juego y la participación social, influyen en la salud, bienestar y calidad de vida de los individuos y en el crecimiento y desarrollo de las comunidades. Considerando estas características, la ocupación puede ser utilizada como método terapéutico con los siguientes objetivos: 

Promover el aprendizaje y adquisición de habilidades y destrezas necesarias

para

el

desempeño

de

actividades

de

automantenimiento y autocuidado, educativas, laborales, lúdicas de ocio y participación social. 

Favorecer la participación e integración social, a través de la adquisición,

mantenimiento,

mejora

o

recuperación

del

desempeño de actividades ligadas al automantenimiento y autocuidado, la educación y la productividad, el ocio, el juego y la participación social. 

Modificar y adaptar las ocupaciones que un individuo desempeña y/o el entorno físico, social o cultural en que tiene lugar ese desempeño, para lograr que su realización sea eficaz y, de este modo, facilitar la participación e integración social del sujeto.

27 Desde un punto de vista social y político, la posibilidad de acceder y disponer de recursos y oportunidades de participación en ocupaciones culturalmente significativas y saludables en el seno de las comunidades repercute en el desarrollo social, cultural y económico de aquéllas y, en última instancia, en la salud de los individuos que las constituyen. Desde esta perspectiva el foco de atención recae en el empoderamiento de las comunidades, para impulsar y ampliar las ocupaciones que vehiculan su crecimiento y desarrollo, a la vez que el de los individuos que las componen.

Pedro Moruno Miralles

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Introducción a la terapia ocupacional



Empoderar28 a las comunidades e individuos para desarrollar ocupaciones social y culturalmente significativas, que hagan viable su crecimiento y desarrollo. 2.6.2 Ocupación y funcionamiento Como adelantábamos en epígrafes anteriores, la realización o

participación en distintas ocupaciones a lo largo del ciclo vital de un individuo coadyuva a la maduración sensorial, física y psicológica, al desarrollo social y emocional del sujeto y al aprendizaje de habilidades y destrezas. Por tanto, la ocupación humana está estrechamente vinculada con el proceso de desarrollo ontogenético individual. Desde

este

terapéuticamente

enfoque,

como

un

la

ocupación

medio

que

puede

promueve

ser el

aplicada desarrollo,

mantenimiento y recuperación de las capacidades, destrezas o aptitudes de un individuo. A partir de un análisis previo de las capacidades, mecanismos o funciones psicológicas y corporales implicadas en la realización de una determinada

ocupación

es

posible

utilizarla

como

tratamiento,

persiguiendo la recuperación de los déficit o trastornos que presente cada individuo tratado. Así, pueden ser seleccionadas determinadas actividades como método de tratamiento, persiguiendo objetivos concretos ligados a la restauración, recuperación o mantenimiento de capacidades, habilidades, destrezas o al desarrollo de aspectos psicológicos, emocionales o relacionales. En resumen, la ocupación constituye un medio para el desarrollo, mantenimiento y recuperación de funciones psicológicas y corporales, en la medida en que estas funciones están implicadas en las ocupaciones que un sujeto realiza. Por tanto, la ocupación puede ser utilizada como método terapéutico con los siguientes objetivos: 28

A pesar de que la palabra empoderar está en desuso en nuestra lengua, rescatamos aquí su acepción: «Poner algo en poder de alguien o darle la posesión de ello», para traducir el término inglés empowerment.

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Introducción a la terapia ocupacional



Desarrollo normalizado de las estructuras y funciones corporales y psicológicas, así como de las relaciones sociales, los aspectos emocionales y los vínculos afectivos.



Mejora, mantenimiento, restauración o recuperación de las estructuras y funciones corporales y psicológicas. 2.6.3 Ocupación y promoción de la salud Si como hemos señalado anteriormente la ocupación está asociada

a la supervivencia, desarrollo y adaptación al medio del ser humano, desde nuestro punto de vista éstas no constituyen las únicas facetas de la ocupación en la experiencia vital del ser humano. Como ya hemos dicho, también concebimos la ocupación como una vía posible de relación del ser humano con el orden simbólico en que está inmerso, en la medida en que la acción revela al agente del acto y, a través de ella, el ser humano se distingue y expresa. Desde este punto de vista, la ocupación puede constituir un vehículo o forma de dar sentido, significado a la existencia, incidiendo, por tanto, en el bienestar psicológico y, quizá también, espiritual del ser humano. Así, las ocupaciones en que se implica un sujeto le permiten la expresión individual, favorecen el desarrollo de vínculos sociales y culturales, contribuyen a la construcción de su identidad y le posibilitan sentirse partícipe de la sociedad, influyendo en su bienestar psicológico y, por ende, en su salud individual. En resumen, en la medida en que la implicación de un sujeto en ocupaciones significativas, tanto desde una perspectiva personal (subjetiva) como social y cultural, favorece el bienestar psicológico, la ocupación puede ser utilizada como un método para la

promoción y preservación del

bienestar psicológico y corporal individual.

Pedro Moruno Miralles

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Introducción a la terapia ocupacional

La concepción de la ocupación como agente que promueve el bienestar psicológico y la salud permite utilizarla con los siguientes objetivos: 

Promover estilos de vida saludables y prevenir la aparición de enfermedades somáticas o psicológicas, los déficit consecuencia de ellas y las condiciones de discapacidad asociadas a tales déficit.



Adquirir, mantener y mejorar el bienestar físico, psicológico y social. En definitiva, en terapia ocupacional la utilización o aplicación de la

ocupación como método de tratamiento integra distintas modalidades terapéuticas que conciben la ocupación como un agente, entidad o medio que promueve la salud, previene la enfermedad y la discapacidad y favorece la recuperación del funcionamiento corporal y psicológico, el bienestar y la participación social.

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TEMA 2

Introducción a la terapia ocupacional

Tabla 2.1 Modalidades, funciones y objetivos de la utilización de la ocupación como método terapéutico Modalidades Funciones La ocupación Favorece y promueve la como fin en participación e sí misma integración social, a través de la adquisición, mantenimiento, mejora o recuperación del desempeño de actividades ligadas al automantenimiento y autocuidado, la educación y la productividad, el ocio, el juego y la participación social.









La ocupación como medio para el desarrollo y recuperación

Posibilita el desarrollo y recuperación de las funciones y estructuras psicológicas y corporales, en la medida en que estas funciones y estructuras están implicadas en las ocupaciones que un sujeto realiza. La ocupación Promueve el adecuado como agente funcionamiento de las para la estructuras y funciones promoción corporales y el bienestar de la salud y psicológico previniendo la prevención la aparición de de la enfermedades y de enfermedad condiciones de discapacidad

Pedro Moruno Miralles









Objetivos Aprendizaje y adquisición de las habilidades y destrezas ligadas al desempeño de actividades Adquisición, mantenimiento, mejora o recuperación del desempeño de actividades Modificación y adaptación de las ocupaciones que un individuo desempeña o del entorno físico o social en que son desempeñadas. Empoderamiento a través de la ocupación de individuos y comunidades. Desarrollo normalizado de las estructuras y funciones corporales y psicológicas Restauración o recuperación de las estructuras y funciones corporales y psicológicas Promover estilos de vida saludables y prevenir la aparición de enfermedades somáticas o psicológicas y de los déficit consecuencia de ellas Adquisición, mantenimiento y mejora del sentimiento subjetivo de bienestar psicológico y social

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