TEMA 20. Prótesis adhesiva.PUENTES MARYLAND

PRÓTESIS ADHESIVA. Concepto.Prótesis adhesiva es aquella prótesis parcial fija que es “retenida” por un adhesivo, o bien, adherida por resina. O dicho de otro modo, son elementos terapéuticos de reconstrucción y/o reposición protésica cuya retención está fundamentada en la acción del cemento adhesivo. Con el advenimiento del grabado del esmalte (Buonocore, 1955) como sistema de retención, los sistemas de retención mecánica no se creen necesarios para asegurar la permanencia de la restauración. Se ha iniciado la era de la “odontología adhesiva” mediante procedimientos restauradores basados en resinas con relleno combinadas con retención por grabado ácido. El ácido ortofosfórico consigue gran adhesión a esmalte pero nulo a dentina. El ulterior desarrollo de los adhesivos dentinarios consigue éxitos importantes a finales de los 80. La calidad y magnitud de la adhesión tanto a esmalte como a dentina ha permitido desarrollar el concepto de restauraciones o prótesis adhesivas. El tema 20 desarrolla el tema de Puentes adhesivos, englobados bajo el término genérico de Puentes Maryland. TEMA 20. En 1973 Ibsen describe por primera vez la adhesión de un póntico de resina acrílico a un diente no preparado usando resina bonding composite. Añadir una subestructura de metal y retenedores o “alas” que se extienden a los dientes pilares fue una progresión lógica en el desarrollo de la restauración. Clasificación.De acuerdo a la técnica de acabado de la superficie metálica. 1. Retenedor perforado.- Puente de Rochette (1973). Retenedores tipo alas con perforaciones en forma de embudo + recubrimiento de silano para producir adhesión a metal. 2. Retenedor grabado.- Puente de Maryland (1980). Livaditis y Thompson (1980) retiran las perforaciones porque dicen que someten la estructura a una gran tensión, abrasión y filtración; y aplican la técnica de Dunn y Reisbick de grabado electroquímico de la superficie: Baño electrolítico ácido (ác. Nítrico) seguido de baño ultrasónico limpiador (ác. Clorhídrico). Esta técnica es específica para aleaciones de cromo-níquel. Posteriormente se introdujeron todo tipo de modificaciones a la técnica: - Se sustituye el ác. Nítrico por ác. Sulfúrico. - Se utiliza conjuntamente una solución electrolítica y ultrasónica con sulf. y cloh. - Soluciones no electrolíticas con diferentes ácidos, en líquido caliente o gel. 3. Retención de macrosuperficie.Se utilizan para la confección de alas de metales nobles. A) P. adhesiva de malla colada.Durante el encerado se coloca una malla de nylon tipo red, cuyo inconveniente es que da mayor grosor y es de difícil adaptación. La ventaja es que permite el uso de metales nobles. B) Puente de Virginia.Moon y Hudgins produjeron retenedores rugosos incorporando cristales de sal (técnica de la sal perdida) en el encerado. Se retiran los patrones del modelo, se limpian con un disolvente y se colocan en agua y ultrasonidos para disolver los cristales de sal. Una variedad es usar bolas de resina en lugar de sal.

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C) Otros tratamientos Abrasión por aire con óxido de aluminio. Estañar la superficie metálica (para metales nobles). Silanizar la superficie (para no nobles), volviendo a la técnica empleada por Rochette. D) Otros materiales (p.ej. cerámicos)

Cementos.1. Resinas sin relleno: fue la generación de los puentes de Rochette. 2. Resinas de composite con/sin relleno, también usada en retenedores perforados. 3.Adhesivos a metal (cementos de resina químicamente activos): Panavia y Metabond fueron los primeros. Ventajas.1. Economía de tiempo y de costes. Según se complican las estructuras también lo hacen el tiempo de trabajo y el coste de laboratorio y material, llegando a ser similar a la prótesis convencional. 2. Economía de tallado. Deben limitarse y respetar el esmalte, por lo que evita sensibilidades, el uso de anestesia y el uso de provisionales. 3. Márgenes supragingivales. Facilita la mejor higiene y respeta los tejidos blandos. Inconvenientes.1. Es irreversible. En la actualidad, la cantidad de preparación dentaria convierte a la técnica en irreversible. 2. Duración incierta. El principal problema es la falta de adhesión a largo plazo. 3. Inestética. Cuando los bordes incisales son finos y se transparenta el metal. 4. El provisional es difícil (cuando es necesario). 5. Está contraindicado cuando la corona es corta, fina o con escaso esmalte. 6. No corrige (y están contraindicados): - espacios (cierre de diastemas) - alineaciones (coronas inclinadas) - problemas de oclusión (parafunciones) Indicaciones.1. Reposición de un diente ausente. Se usa especialmente cuando se trata de un Incisivo lateral, especialmente en la arcada inferior. No se recomienda para sustituir a más de un diente. No debe estar sometido a sobrecargas oclusales. Los dientes pilares estarán sanos y con esmalte suficiente, teniendo la inclinación y la longitud adecuadas. 2. Ferulización de dientes en Enfermedad periodontal. El primer artículo de Rochette trataba este caso. Sin embargo, se cita a la movilidad del pilar como causa frecuente de fracaso y que tiene peor pronóstico que las prótesis convencionales fijas. 3. Fijaciones postortodóncicas.

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Es típico el caso de agenesia de laterales superiores. Se usa mientras dure el crecimiento, pero hemos de tener en cuenta que es un tratamiento irreversible, pues exige el tallado de los dientes pilares. Preparación dentaria.Antes de cualquier preparación hemos de recordar que cualquier caso de prótesis requiere un diagnóstico correcto, lo que incluye obligatoriamente los modelos de estudio montados en articulador y el estudio oclusal. Criterios del tallado :…………….Principios básicos. 1. Toda la preparación quedará en esmalte. 2. El grosor medio de tallado es de 0’5 mm (nunca inferior a 0’3 mm). 3. La distancia gingival será igual o mayor a 1 mm. 4. La terminación será en chamfer ligero. 5. Incluir como mínimo 180º de diente para mejorar la retención del retenedor. 6. Se colocan topes oclusales en todas las preparaciones, los cuales consisten bien en dos o tres avellanados planos en superficie lingual (incisivo), en un apoyo en el cíngulo (canino) o en un apoyo oclusal (premolar o molar). El tope contribuye a la resistencia y rigidez, y dirige la fuerza axial sobre los pilares. 7. Se confeccionan surcos de retención: aumentan la resistencia al desplazamiento. Normalmente son dos y dispuestos axialmente en lados opuestos. Estarán en esmalte. Secuencia. Escogemos para la descripción el tallado de un Incisivo central superior. - Marcaje oclusal de puntos de contacto: papel de articular. - Reducción oclusal: fresa de diamante de rueda pequeña (0’5 mm de esmalte). Sólo será necesario en dientes superiores. - Reducción lingual. Fresa de rueda (0’5 mm), hasta 1’5-2 mm del borde incisal. - Apoyos oclusales: avellanados con fresa diamante cónica de base plana - Reducción proximal. Fresa diamante cónica de punta redondeada. Desde proximal de un lado al otro, extendiéndose por el cíngulo y conformando el chamfer ligero a 1 mm supragingival. - Surcos de retención. Fresa diamante de aguja corta. Dos surcos opuestos en las caras axiales más alejadas. Cementado.Técnica descrita para el adhesivo PANAVIA 21.  Aislamiento mediante dique de goma.  Preparar (renovar) la superficie en contacto con el diente mediante abrasión por aire con óxido de aluminio.  Sumergir el colado en ultrasonidos para su limpieza.  Estañar la superficie (caso de tratarse de metal noble): con bolita humedecida en solución de estañado, 5 a 10 segundos por superficie. Adquieren un color gris ligeramente más claro.  Nuevo baño en ultrasonidos. Aclarado en agua y secado.  Limpiar las preparaciones dentarias con piedra pómez y goma de profilaxis. Aclarar y secar.  Grabado ácido de la preparación (ác. Fosfórico 40 seg). Aclarar y secar.  Tiras de acetato de separación entre los dientes.

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 Mezclar el primer y la resina durante 4 seg. Aplicar. Dejar polimerizar unos 60 seg y pasar aire suavemente para evaporar las sustancias volátiles. Debe quedar una superficie brillante. No aplicar primer al metal. No aclarar con agua.  Mezclar las dos pastas del adhesivo durante 20-30 seg. El material es anaerobio, de modo que solo fraguará en ausencia de oxígeno. Por ello, durante la mezcla se extenderá en capas muy finas para evitar su fraguado prematuro.  Aplicar una capa delgada y sin burbujas sobre los retenedores. No en los dientes.  Colocar apretando suave y progresivamente. Aguantarla en posición 1 minuto. Limpiar cualquier exceso de resina.  Aplicar OXIGUARD a los márgenes de los retenedores para preservar el contacto de la resina con el oxígeno. Retirar el oxiguard a los 5 min con torundas de algodón y spray de agua.  Retirar los excesos con explorador o cureta. Limpiar espacios interproximales.  Volver a chequear la oclusión. Complicaciones habituales.1. Despegamiento total o parcial. 2. Fractura o Movimiento de la estructura. 3. Desprendimiento o fractura de la faceta estética.

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