Tema 13. Actuación en Las Salas de Operaciones
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Actuación en las salas de operaciones: higiene y esterilización © Laya Sapiens
Actuación en las salas de operaciones: higiene y esterilización
Indice TEMA 13..............................................................................................................................................................1 ACTUACIÓN EN LAS SALAS DE OPERACIONES: HIGIENE Y ESTERILIZACIÓN.......................2 1. ELEMENTOS DEL QUIRÓFANO....................................................................................................3 A. Tamaño.........................................................................................................................................3 2. MATERIAL, MOBILIARIO Y APARATOS DE QUIRÓFANO......................................................5 3. FUNCIONES DEL CELADOR..........................................................................................................6 4. NORMAS DE HIGIENE..................................................................................................................6 4.1 Conceptos genera les.................................................................................................................6 4.2 Normas de higiene....................................................................................................................10 5. LA ESTERILIZACIÓN..................................................................................................................11 5.1 Concepto..................................................................................................................................11 5.2 Precauciones previas a la esterilización del material.............................................................11 5.3 Métodos de esterilización según tipos de material....................................................................12 5.4 Tipos de controles de esterilización.........................................................................................19 5.5 Manipulación y conservación del material estéril.....................................................................21 5.6 Actuación en el servicio de esterilización.................................................................................24
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TEMA 13
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ACTUACIÓN EN LAS SALAS DE OPERACIONES: HIGIENE Y ESTERILIZACIÓN Antes de entrar en el contenido de este tema, y para tener más clara la labor que se realiza en un quirófano, conviene tener presentes algunos conceptos: La cirugía puede tener diversos fines y así convertirse en: 1. causa.
Cirugía diagnóstica: para determinar la extensión de la enfermedad y cono−cer su
2. Cirugía curativa: para curar la enfermedad y acabar con el proceso en el acto quirúrgico. 3. global.
Cirugía paliativa: para alivio de los síntomas, aunque no supone una mejoría
Según la complejidad y el riesgo quirúrgico, la cirugía se podría dividir: 1. Cirugía mayor: se refiere a operaciones complejas y de larga duración, que generalmente intervienen a zonas extensas del organismo y conllevan un riesgo importante. 2. Cirugía menor: son intervenciones más cortas y sencillas, sobre zonas más pequeñas del cuerpo, conllevando menos riesgo. Estos dos tipos de cirugía, mayor y menor, dependiendo del riesgo que la enfermedad puede suponer para el enfermo, se podrán tratar como Cirugía programada o Cirugía de Urgencia. Por lo general, se realizarán en diferentes quirófanos y con distintas actitudes antisépticas. El acto quirúrgico suele constar de cinco fases: 1.
Incisión cutánea.
2. Hemostasia de los vasos sanguíneos encontrados en el lugar (evitando el san−grado). 3. Manipulación del órgano u órganos sobre los que se dirige la intervención. 4.
Sutura de la incisión (cerrando la incisión).
5. Colocación de drenajes, apósitos o tracciones, según sea la intervención. Existe una terminología quirúrgica utilizada para definir los diferentes procedimientos quirúrgicos. Cualquier término o palabra estará formada por un prefijo, encargado de nombrar algo, y un sufijo encargado de añadir el significado quirúrgico. Ejemplo:
APENDICECTOMÍA
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Actuación en las salas de operaciones: higiene y esterilización Prefijo: Apéndic = apéndice Sufijo: Ectomía = extirpación
Dentro de la localización y diseño del quirófano, éste estará localizado en una zona accesible dentro del hospital y próximo al área de hospitalización, áreas de urgencia y unidad de cuidados intensivos. Si el tamaño del hospital es muy grande, las diferentes especialidades quirúrgicas estarán en plantas diferentes, disponiendo cada una de su propio quirófano. El diseño del quirófano está influido por el objetivo de control ambiental, para prevenir las infecciones quirúrgicas, siguiéndose dos principios al plantear la dispo−sición física del quirófano: 1. Luchar contra la contaminación fuera de la sala con sistemas de tránsito ade−cuados dentro de la unidad o departamento. 2. Separación de las áreas sépticas y asépticas tanto dentro del departamento como dentro del quirófano o sala quirúrgica propiamente dicha. Sólo cuan−do estas áreas están separadas se facilitan las técnicas de esterilización.
1. ELEMENTOS DEL QUIRÓFANO A. Tamaño El tamaño de los quirófanos es variable. Se ha recomendado como el adecuado 6 por 6 por 3 metros, entre 36 y 42 m2 de superficie. Sólo las salas para procedimientos especiales necesitan ser de más espacio, entre 40 - 60 m2 utilizadas para cirugía cardiovascular o trasplantes.
B. Puertas Las correderas son ideales pues no producen corrientes de aire como las gira−torias donde se produce diseminación de los microorganismos con cada movi−miento de la puerta. Las puertas nunca deberían permanecer abiertas durante la intervención.
C. Ventilación Es imprescindible en el ámbito del quirófano. Sus funciones son: - Refrescar el ambiente, evitando la acumulación de gases anestésicos desper−diciados dentro de la sala, lo cual es un riesgo para la salud de los que están dentro de la sala. Estos gases, al ser más pesados que el aire, tienden a descender, con la parti−cularidad de que son inflamables. 3
Actuación en las salas de operaciones: higiene y esterilización - Controlar la humedad y así disminuye el riesgo de los gases dentro del quirófano, ya que las humedades bajas son más proclives a la formación de chispas.
D. Pisos Los materiales empleados en esta superficie deben ser por una parte conductores, para disminuir la electricidad estática del equipo y del personal; y de otra parte no excesivamente conductores que hicieran correr riesgo al personal de recibir descar−gas. Serán por tanto de una conducción moderada.
E. Paredes y techos Serán de materiales duros, no porosos, impermeables, con tasa de inflamabilidad baja, no han de ser brillantes, pero si lavables y sin grietas.
F. Sistemas de tuberías centrales El vacío, el aire comprimido, el oxígeno y el óxido nitroso generalmente llegan a quirófano a través de un sistema de tubería central. Las tomas están en la pared o suspendidas en el techo.
G. Sistema eléctrico Como los gases inflamables antes expuestos se acumulan en la parte inferior del quirófano, los enchufes que estén a menos de 1,5 m del suelo deben cumplir con una serie de requisitos estrictos para evitar chispas eléctricas que produzcan otras explosiones. A veces se opta por poner los enchufes más altos de 1,5 m. Así se evita también que el personal tropiece con los cables.
H. Iluminación La iluminación general es proporcionada por las luces del techo. Las lámparas cubiertas no acumulan polvo. La iluminación debe distribuirse por el quirófano de manera uniforme. La luz quirúrgica superior debe cumplir los siguientes requisitos: 1. Iluminar intensamente dentro del área de incisión sin producir reflejos. 2. Tener un haz luminoso de diámetro adecuado para el tamaño de la incisión. 3. No producir sombras. 4. Ser cercana al color azul-blanco de la luz diurna. 5. Poder ajustarse con libertad a cualquier posición o ángulo. El movimiento descendente se limita a 1,5 m por encima del suelo, sobre todo si se utilizan gases inflamables. 6. Producir mínimo calor para evitar lesiones en los tejidos expuestos. 7. Proporcionar comodidad y seguridad de maniobra al personal del campo estéril. 8. Que pueda limpiarse con facilidad. 4
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2. MATERIAL, MOBILIARIO Y APARATOS DE QUIRÓFANO Tanto el mobiliario como el equipo móvil han de estar en contacto con el suelo, y las ruedas de los aparatos móviles, como los puntos de apoyo de las patas del mobiliario sin ruedas, deben tener caucho conductor.
Cada quirófano tiene cuando menos los siguientes elementos: Mesa de intervenciones, con un colchón de caucho conductor para colocar en posición adecuada al paciente. Es imprescindible que tenga toma de tierra. -
Mesa de instrumental.
Mesas de Mayo (grande y pequeña) para tener cerca del campo instrumental, y carro con materias indispensables: suturas, apósitos, etc. Mesa para material de uso en la intervención: batas, guantes, equipo de preparación, cajas de instrumental. -
Aparato y carro de anestesia.
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Bisturí eléctrico.
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Aparato de sistema de aspiración de líquidos.
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Soporte de sueros.
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Cubetas para materias de desecho con base de ruedas.
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Cestos para ropa sucia.
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Botes para basura.
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Soportes para contaje de gasas
3. FUNCIONES DEL CELADOR En los quirófanos auxiliarán en todas aquellas labores propias del celador destinado en estos servicios, así como las que les sean ordenadas por los médicos, supervisoras o enfermeras; siendo imprescindible que en el cumplimiento de sus funciones respeten las normas básicas de actuación en el quirófano en cuanto a la higiene. En situaciones de urgencia o cuando no esté de guardia el servicio de peluquería, colaborará para rasurar la zona de la incisión al paciente que sea de su mismo sexo. También dará cuenta inmediata a sus superiores o a la supervisión del quirófano, de los desperfectos o anomalías que se encontrasen en la limpieza o conservación del quirófano y material o mobiliarios del mismo.
4.
NORMAS DE HIGIENE
4.1 Conceptos genera les A. Saneamiento Supone reducir el número de gérmenes no patógenos y eliminar todos los patógenos hasta un nivel seguro que marcan los organismos de salud pública. Empleo de técnicas que utiliza la medicina preventiva con el fin de hacer inocuos, desde el punto de vista sanitario, el aire, viviendas, excretas, objetos, locales, alimentos, etc., y para la destrucción de artrópodos y roedores. La desinfección no garantiza la asepsia, ya que ésta sólo se consigue por la esterilización. Dentro de las técnicas de saneamiento sanitario destacan: a. Desinsectación. Es la destrucción de los artrópodos, insectos y arácnidos, en cualquier fase de su evolución. Procedimientos: Mecánicos: Eliminar basuras donde anidan artrópodos (moscas), desecar las charcas donde reposan las larvas (mosquitos), telas de malla para cubrir personas. Físicos: El calor para desparasitar ropas en estufas a 70° C -80° C durante 30 minutos o agua hirviendo o exposición al vapor 10 ó 20 minutos. Químicos: Las sustancias insecticidas se engloban dentro de los productos plaguici−das ó pesticidas. Estos han de ser 6
Actuación en las salas de operaciones: higiene y esterilización de acción rápida, estables y lo menos tóxicos posible para el hombre. - Asfixiantes: (petróleo y aceites minerales). Se emplean añadidos a otras sustancias más eficaces - Fumigantes. Tóxicos vía aérea en forma gaseosa - Sustancias que actúan vía digestiva: Sulfato de cobre - Insecticidas de contacto. Son los más importantes. Son liposolubles y penetran con facilidad a través de las cubiertas de los artrópodos, llegando a su sistema nervioso, que alteran. Su acción es persistente. Su constitución química es diversa y la mayoría son tóxicos para el hombre, como el DDT, acumulando sus efectos con el contacto repetido y con resistencia al cabo de muchos años. b. Desratización. Técnica que se aplica en la exterminación de múridos (ratas y ratones). Medidas: Desratización pasiva. Consiste en dificultar la entrada o el anidamiento en lugares habitados por el hombre. Desratización activa. Mediante trampas o cepos o raticidas (venenos) - Raticidas de dosis única. Producen intoxicación aguda mortal al ingerirlos. Tienen el inconveniente de que también son tóxicos para el hombre y los animales domésticos. - Raticidas anticoagulantes sanguíneos. Actúan lentamente y se suministran de forma repetida. Producen la destrucción del roedor por la aparición de hemorragias múltiples. c. Desinfección. Procedimiento mediante el cual destruimos los gérmenes patógenos que pudieran existir sobre personas, objetos o superficies. La acción germicida puede ser bactericida, virucida, fungicida o esporicida, dependiendo de que actuemos sobre bacterias, virus, hongos o esporas. DESINFECCIÓN: Destrucción gérmenes PATÓGENOS. 7
Actuación en las salas de operaciones: higiene y esterilización SANEAMIENTO: Destrucción gérmenes PATÓGENOS y Reducción Gérmenes NO PATÓGENOS ESTERILIZACIÓN: Destrucción gérmenes PATÓGENOS Y NO PATÓGENOS.
B. Esterilización Es la destrucción de todos los gérmenes, patógenos y no patógenos por distintos medios (físicos, químicos). Sólo es aplicable a objetos inanimados. La esterilización produce la destrucción de toda forma de vida, macro o microscópica, patógena o saprofita, incluidas las esporas. La esterilización es el procedimiento empleado para la destrucción de todos los microorganismos y formas de resistencia de los mismos (esporas).
C. Desinfección Consiste en tratar de destruir los microorganismos patógenos (en las habitaciones del enfermo, ropa, manos, piel, etc.) pero no elimina todos los microorganismos ni sus formas de resistencia (esporas). Es un procedimiento de antisepsia. La acción conseguida con la desinfección es la antisepsia. Para conseguir la desinfección hay que: ♦ Hacer un cepillado y lavado con agua y jabón del objeto que se quiere desinfectar. ♦ Utilizar sustancias químicas con acción desinfectante o antiséptica. Es una técnica de saneamiento.
D. Asepsia Se habla de asepsia para referirse a un conjunto de técnicas que eliminan gérmenes o microorganismos, tanto en superficie como en profundidad, de los materiales expuestos. Utiliza agentes físicos como medio de conseguir matar y eliminar los microorganismos. El calor seco o húmedo es el más utilizado. En la práctica clínica la asepsia se refiere al empleo de material estéril (no posee ningún tipo de microorganismo, ni siquiera sus formas de resistencia) y su protección contra la eliminación.
E. Antisepsia Consiste en utilizar productos químicos para intentar destruir los microorganismos contaminantes. 8
Actuación en las salas de operaciones: higiene y esterilización En la práctica la antisepsia consiste en el uso de desinfectantes. No se consigue la esterilización. Es sinónimo de desinfección. Aunque la gran diferencia reside en que la antisepsia se aplica sobre superficie animada (vivientes).
F. Desinfectante Los desinfectantes son aquellos productos químicos que se usan para la desinfección de objetos inanimados ( paredes, colchón y material clínico). Los más usados son la lejía, fenol y derivados, formol, etc. El desinfectante ideal sería aquel que no es tóxico, no es corrosivo, no cuesta muy caro, huele bien y además debe poderse mezclar con agua y otros líquidos. Los desinfectantes son bactericidas, es decir, capaces de matar los microorganismos.
G. Antiséptico Los antisépticos son aquellos productos químicos que se usan para la desinfección de piel, heridas y cavidades del organismo. Son de uso frecuente el compuesto de yodo (betadine), agua oxigenada, alcohol yodado y clorhexidina al 5%. Impiden o retardan el crecimiento de los microorganismos. Pueden ser bactericidas (matar) o bacteriostáticos (inhibir el crecimiento) de las bacterias. Un material desinfectado no está esterilizado; la desinfección no elimina a todos los microorganismos y sus formas de resistencia (esporas). Pero un material que ha sido sometido a esterilización está desinfectado, puesto que se ha eliminado cualquier forma de vida o resistencia de las bacterias, virus, etc.
H. Infección Es la invasión en el organismo de microorganismos patógenos que se multiplican y lesionan los tejidos, o también se puede definir como la invasión y proliferación en el organismo de microorganismos patógenos y su respuesta inflamatoria a la inva−sión. Reservorio es el lugar donde los microorganismos viven, se desarrollan y multiplican indefinidamente. La fuente de infección más importante es el hombre. La mayor parte de los microorganismos patógenos para el hombre están adaptados a él. No siempre que existe infección se produce enfermedad infecciosa, las defensas características de cada individuo contribuyen, y además no todos los microorganis−mos en condiciones normales son patógenos para el ser humano. Dentro de la infección hablamos de infestación cuando se transmite desde un foco, un parásito, artrópodo, etc.
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Actuación en las salas de operaciones: higiene y esterilización I. Tipos de barreras Estas medidas denominadas barreras, pueden ser físicas, químicas, biológicas o educativas. a. Barreras Físicas. Consisten en el empleo de batas, mascarillas, guantes, material desechable, fil−tros de aire, etc. b. Barreras Químicas. Uso de desinfectantes y antisépticos, quimioterápicos y antibióticos. c. Barreras Biológicas. Representadas por las vacunas profilácticas, seroprofilaxis y gammaglobulinas d. Barreras Educativas. Comportamientos y conductas para evitar contactos infectantes.
4.2 Normas de higiene Incluye todas aquellas medidas encaminadas a controlar la contaminación ambiental de los quirófanos. Entre ellas tenemos: 1. El aire acondicionado debe estar funcionando mientras haya actividad quirúrgica y debe poseer unos filtros especiales antimicrobianos, especialmente en intervenciones de cirugía cardíaca. 2. Debe conseguirse un estado de hiperpresión en el quirófano respecto a las demás áreas, consiguiéndose esto con 10-15 renovaciones del aire por hora. 3. Limpieza 2 veces al día del suelo del quirófano y bloque quirúrgico con agua, jabón y lejía antes de comenzar la intervención y después de ella. 4. Mantener la disciplina intraquirófano, que se concreta en vestimenta (bata o pijama quirúrgico, calzas o zapatos específicos para el quirófano, gorro y mascarilla cubriendo boca y nariz). Esta última medida tiene por objeto conseguir un ambiente libre de microorga−nismos en un área específica del quirófano, que es la que se denomina en términos técnicos el CAMPO QUIRÚRGICO, entendiéndose por tal: -
La zona que circunda el sitio de la incisión en los tejidos.
Zona de introducción de cualquier instrumento quirúrgico en un orificio corpo−ral. -
El mobiliario cubierto con ropa quirúrgica estéril.
El personal, cuando está adecuadamente vestido con elementos estériles. Es fundamental que cualquier persona que entre en el quirófano y no esté vestido con ropa estéril y guantes estériles, no toque con sus manos ni con su cuerpo esta zona del campo quirúrgico para colocarlos en auxilio del personal que realiza la intervención u otro material que se solicite. 10
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5.
LA ESTERILIZACIÓN
5.1 Concepto Este método es el más radical de cuantos existen para la destrucción de gérme−nes, ya sean estos patógenos o no patógenos, así como sus formas de resistencia (esporas). Independientemente de que lo ideal sería que casi todo el instrumental fuera de un solo uso y por tanto estéril, dada la imposibilidad de ello por el alto costo económico, debemos esterilizar todo material que haya de tener contacto con el interior del organismo, o con pacientes que por su falta de defensas, sean susceptibles de padecer contagio (inmunodeprimidos, quemados, neonatos...). Los materiales que sean esterilizados, deben de mantener su esterilidad hasta su siguiente uso, para ello se introducen antes de la esterilización (excepto en casos de inmersión en esterilizantes químicos) en paquetes o cajas especiales que permiten el paso del agente esterilizante pero impiden que pase cualquier agente contaminante. Cada proceso tiene su tipo de papel y plástico específico o cajas especiales metálicas (calor seco). Dentro o fuera del empaquetado se introducen unos controles que garantizan la esterilidad del proceso y éstos pueden ser, además de los propios controles de las máquinas: Químicos: cambian de color cuando se alcanza la esterilidad (tiras de papel con reactivos químicos). Biológicos: se utilizan esporas muy resistentes y cuando éstas son destruidas nos indican la esterilidad del material (tiras de papel impregnado de esporas, tubos de vidrio con esporas....). Todo el material que deba ser sometido a esterilización y a desinfección, como ya se explicó, antes debe ser sometido a una escrupulosa limpieza. También se debe respetar la fecha de caducidad de la esterilización.
5.2 Precauciones previas a la esterilización del material El material, después de usarse y previamente a la esterilización, debe ser limpia−do para eliminar los posibles restos orgánicos, en los que pudieran sobrevivir algunos gérmenes. El aseo del material puede ser: - Manual: se aclara el instrumental con agua fría arrastrando los restos orgánicos (el agua caliente coagula las proteínas del material orgánico, por lo que puede adherir aún más los restos al instrumento). Después sí se empleará el agua caliente para cepillar y lavar con jabón el instrumental insistiendo en las oquedades del objeto y para aclararlo. - Por ultrasonidos: este método de limpieza facilita la desinfección y esterilización del instrumental. Los objetos se sumergirán en una cubeta, cubiertos de un líquido adecuado; se emitirán en la cubeta una serie de ondas ultrasónicas no perceptibles por el humano, que favorecen el arrastre y desprendi−miento de los restos orgánicos que están adheridos al material. Una vez retirados los restos adheridos del material a esterilizar, se introducirán los instrumentos en bolsas de papel, cajas de curas metálicas, paquetes, etc dependiendo del método que se emplee para su limpieza. Serán sellados antes de meterlos en el aparato esterilizador.
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5.3 Métodos de esterilización según tipos de material A. Métodos de esterilización por calor Algunos fenómenos físicos tienen un efecto destructivo sobre los gérmenes; en las técnicas de esterilización es de importancia fundamental el calor, al igual que ocurría en la desinfección pero con otras técnicas de aplicación. Los métodos de esterilización por calor son dos: calor seco y calor húmedo a presión. a. Calor seco El calor seco tiene menor efecto que el calor húmedo sobre los gérmenes, por lo que el tiempo de exposición de los gérmenes tiene que ser mayor (la humedad es un buen conductor del calor). Métodos de esterilización por calor seco: - Flameado. Consiste simplemente en aplicar una llama al objeto a desinfectar, no tiene efectos sobre superficies grandes, por ello sólo se puede utilizar en laboratorios, por ser un método rápido y cómodo para esterilizar peque−ños objetos, por ejemplo el asa de platino que se utiliza para hacer siembras. - Incineración. Este sistema se utiliza para destruir todo tipo de materiales que por su alta contaminación, por ser de un solo uso o porque no se van a usar más, necesitamos eliminarlos de una forma segura; se puede utilizar combustión directa u hornos crematorios. Por este método se destruyen: contenedores de material biológico contaminado, apósitos, vendas, lencería, restos orgánicos - Horno de calor seco Pasteur o Estufa Poupinel. El calor seco es también bactericida (mata las bacterias) y actúa por oxidación física o por coagulación de las proteínas bacterianas debido a la acción exclusiva del calor. Hay que tener en cuenta que el calor seco en forma de aire caliente es de difícil control y su penetración en los materiales es lenta y desigual, no llegando uniformemente a todas las partes. Para conseguirlo hay que exponer el material a la acción del calor durante largos periodos de tiempo. El horno de Pasteur es una cámara metálica que en su parte delantera lleva una puerta y en su interior se encuentran varias bandejas sobre las que se deposita el material a esterilizar. La temperatura se consigue mediante resistencias eléctricas y se regula con un termostato. Lleva un termómetro que indica continuamente la temperatura interior. El material a esterilizar tiene que ser resistente al calor, se esteriliza por éste orden: material de vidrio, porcelanas, instrumental metálico, aceites y polvos (talco). 12
Actuación en las salas de operaciones: higiene y esterilización El material a esterilizar debe estar limpio, seco y empaquetado. El envoltorio del empaquetado no hace falta que sea poroso y el más utilizado es el aluminio. Si se esteriliza por este método, hay que tener en cuenta: - Se deberá evitar que los objetos toquen las paredes. - Se colocará de manera que el aire caliente circule fácilmente en forma vertical. - Se cerrará herméticamente. La relación Temperatura/tiempo en programas de esterilización por calor seco es la que a continuación se relaciona: 180°C/ 30 minutos 170°C / 70 minutos 160°C / 120 minutos 150°C / 150 minutos 140°C / 180 minutos 120°C / Más de 3 horas Material esterilizable por el método de calor seco -
Material de cristal.
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Instrumental (tijeras, pinzas, mangos de bisturí....)
Además se pueden esterilizar: porcelanas, productos farmacológicos en polvo no hidrosolubles, sustancias grasas, soluciones no acuosas.... b. Calor húmedo El calor húmedo tiene mayor efecto y actúa en menos tiempo sobre los gérme−nes porque actúa como conductor, para que el agua penetre mejor y se distribu−ya uniformemente; pero sólo puede llegar a 100°C que es el punto de ebullición del agua. Para conseguirlo se utilizan unos aparatos llamados autoclaves, así como el método de tindalización. Autoclave Actualmente es un método muy utilizado en los hospitales por su eficacia, destruye esporas y formas vegetativas de bacterias, hongos y virus. 13
Actuación en las salas de operaciones: higiene y esterilización La temperatura debe mantenerse por encima de 120°C y con una presión determinada, éstas condiciones se mantienen al menos de 15 a 30 minutos. Los autoclaves son aparatos (actualmente automatizados) de doble entrada, instalados en pared, herméticamente cerrado y con fachada inoxidable. Tiene una válvula de seguridad que se abre automáticamente si se llega a alcanzar una temperatura peligrosa. Una llave de purga que permite la salida de vapor, y el enfriamiento del depósito cuando se abre la tapa. Para esterilizar se colocan los objetos en la rejilla, se cierra la tapa y se pone en funcionamiento la fuente de calor con la llave de purga abierta. Una vez calentada el agua, empieza a salir vapor por la llave de purga (lo que se expulsará el aire del depósito). A partir de éste momento, se cierra la llave y comienza a subir la presión del manómetro. Cuando la presión es la desea−da, se mantiene durante unos 15-30 minutos; es necesario observar la presión durante la esterilización. Terminada ésta, se abre la llave de purga para que salga el vapor, cuando no sale vapor y comprobemos que ha descendido la presión en el manómetro, es cuando podemos abrir la tapa y retirar los objetos y materiales esterilizados. Podríamos decir que actúa como una olla de presión. La esterilización en autoclave tiene las siguientes ventajas: -
Económica.
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Segura.
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Rápida.
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No contamina ni deja residuos.
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Cómoda. Desventajas o inconvenientes:
-
Estropea los cortes del instrumental de filo.
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Deteriora los materiales de goma o plástico.
Se necesita mucho tiempo para envolver los materiales que se van a introducir. Exige mucho cuidado en la carga (disposición de los paquetes dentro de la cámara de esterilización). -
Los materiales metálicos se oxidan al esterilizarlos en calor húmedo.
Son materiales que pueden esterilizarse por calor húmedo Textiles (paños, gasas, ropas, etc) durante 10 minutos a 135°C y 2 atmósferas de presión. 14
Actuación en las salas de operaciones: higiene y esterilización Objetos de goma o caucho (guantes) durante 20 minutos a 120° C y Vi atmósfera de presión. -
Materiales duros (envases, bateas, etc,).
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Frascos líquidos y medio de cultivo.
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Instrumental metálico, etc.
Los materiales a esterilizar en autoclave pueden ir envueltos en papel (crepé, celofán), que es poroso y permite el paso del vapor, impidiendo después de extraerlo la entrada de aire en el envoltorio; asimismo tienen que llevar un control químico. Las telas (hilo, algodón) tienen poca duración y no garantizan la protec−ción del contenido después de extraer los paquetes del autoclave, debido a su excesiva porosidad. Las cajas metálicas y los contenedores tienen filtros de papel bacteriostáticos en las zonas perforadas que garantizan su hermeticidad. Se utilizarán los siguientes métodos de control: Químicos: papel de envoltorio o tiras que altera el color a temperatu−ra alta. Biológicos: cápsulas (con esporas) lo colocaremos en bandeja de autoclave junto al material a esterilizar. Dos aspectos importantes que hay que tener en cuenta con este método son: 1. Nunca llenar el autoclave con material; no se debe sobrepasar el 75% de su capacidad para favorecer la penetración del vapor a presión. 2. El tiempo de esterilización empezará a contarse a partir de que se alcance la temperatura del programa escogido. En el empaquetado se suelen utilizar rollos mixtos con una cara de poliamida y otra de papel especial para no permitir la contaminación. Existen rollos de diferentes medidas para cada tipo de material. La cinta adhesiva de sellado es el control químico que cambia de color cuando está el material estéril. El material debe de estar seco antes de ser introducido en las bolsas y éstas deben de quedar perfectamente cerradas y sin perforaciones. Se protegerán las puntas de los materiales punzantes con gasas. No se pondrá excesivo material en cada paquete. El almacenamiento del material ya esterilizado, se debe guardar en un sitio limpio y a ser posible aséptico, en estanterías que permitan utilizar el material según un orden de llegada. Relación temperatura, tiempo, en programas de esterilización por calor húmedo a presión (autoclave): - Ciclo de baja presión: 121°C /20minutos/ 1,2 Kg/cm2 15
Actuación en las salas de operaciones: higiene y esterilización - Ciclo de alta presión: 134°C/ 3-7 minutos/ 2,2 Kg/ cm2 Tindalización Recibe este nombre en honor a su inventor, John Tyndall. Es un método de esterilización fraccionada para materiales que se inactivan o estropean a más de 100°C. También se denomina método de calentamiento discontinuo o esterilización fraccionada. Consiste en someter el material a varios ciclos (normal−mente 3 ó 4) de dos fases sucesivas cada uno: a) En una primera fase el material se calienta a una temperatura entre 50 y 100°C, durante 1 ó 2 horas. b) En la segunda fase el material se incuba en una estufa, a 30-37°C durante 24 horas. Durante la primera fase mueren todas las células vegetativas de la muestra, pero permanecen viables las esporas, que quedan activadas para germinar. Durante la segunda fase se produce la germinación de las esporas activadas en la respectiva fase anterior. En la siguiente fase (se repite la primera fase) morirán las células vegetativas procedentes de la germinación en la fase anterior; y así sucesivamente, hasta que al cabo de unos cuantos ciclos no queda ningún microorganismo.
B. Esterilización por radiaciones ionizantes o radiación en frío El principio de esta técnica se basa en generar rayos cargados de energía (iones) que lesionan la materia de los organismos vivos. La energía que se libera se transforma en calor causando la muerte de los micro−organismos. Esta técnica se utiliza para la esterilización del material de un solo uso. Se utilizan varios tipos de radiaciones: a. Radiaciones gamma (rayos gamma) Son radiaciones ionizantes que producen un bombardeo de neutrones sobre los objetos que se quieren esterilizar. Es indicado para esterilizar materiales termosensibles que se estropearían fácilmente por la acción del calor; tejido huma−no, material de goma, medicamentos, etc. Es un sistema caro y precisa de protección especial para el personal que maneja los aparatos de esterilización. Es la forma de esterilización en frío más usada y es un método de uso comercial. El material a esterilizar debe estar envuelto en envases de plástico e introdu−cido en cajas de cartón. Por este método se esterilizan; bisturís, válvulas para injertos o trasplantes, catéteres, etc. 16
Actuación en las salas de operaciones: higiene y esterilización b. Radiaciones beta La energía que producen se obtiene por medio de isótopos radioactivos y de un acelerados de partículas (Betatrón). c. Rayos ultravioleta Consiste en un tubo emisor de radiación que debe colocarse a 40 cm de la superficie del material. Es relativamente caro e ineficaz debido a que no llega a todas las superficies de forma uniforme. Presenta muchos inconvenientes y por tanto es poco usado. Los rayos del sol emiten radiaciones ultravioleta que tienen efectos esterilizan−tes.
C. Métodos de esterilización química Los agentes químicos son una alternativa a la esterilización por medio de autoclaves. Se utilizan para objetos termolábiles y delicados o para aquéllos que tienen un tamaño grande. Las dos formas principales de utilización de este método son por emisión de gases o por inmersión en una solución con un agente químico. a. Esterilización por óxido de etileno Es junto a la esterilización en autoclave, el más extendido en los hospitales. El óxido de etileno es un gas incoloro a presión atmosférica normal y a temperatu−ra ambiente. Es explosivo, por lo que debe emplearse mezclado con gases inertes. Es un germicida de amplio espectro y gran poder de penetración añadiendo además a estas ventajas el que no deteriora los materiales. Entre los incovenientes figuran el ya comentado de su explosividad y su toxici−dad. El óxido de etileno es tóxico fundamentalmente por vía cutánea y respiratoria, aunque modernos trabajos de epidemiología indican que puede tener además efectos teratógenos y cancerígenos. En ciertos países está prohibido y en otros las autoridades sanitarias controlan la máxima concentración permitida en los lugares de trabajo. En España ésta no debe de sobrepasar las 50 partes por millón, también se deben de someter a con−troles periódicos los manipuladores del gas. En caso de intoxicación pueden aparecer algunas o varias de las siguientes manifestaciones; alteraciones respiratorias, alteraciones gastrointestinales, 17
Actuación en las salas de operaciones: higiene y esterilización irritación de mucosas, alteraciones neurológicas. Por todos estos inconvenientes, el óxido de etileno se debe de utilizar sólo si no es posible otro método de esterilización. El óxido de etileno debido a sus características, sólo se puede utilizar en cáma−ras, que son parecidas al autoclave aunque con programas y ciclos diferentes, las modernas son automáticas. Los factores a tener en cuenta para la esterilización con este gas son; concen−tración, humedad relativa, temperatura y tiempo de exposición. La concentración es de un 10-20% de óxido de etileno y un 80-90 % de gas inerte. La humedad relativa dentro de la cámara será entre el 30% a 60% . La temperatura se situará entre 30-60°C, lo que permite trabajar con objetos termolabiles. El tiempo dependerá de las condiciones de las variables anteriores, pero suele oscilar entre una hora y media y tres horas y media. Los controles de esterilización son iguales a los del autoclave y el empaqueta−do puede hacerse con diversos materiales: papel, plástico, tex−til... Se exceptúan el aluminio, el poliéster y el nailon porque absorben mucho el gas y es difícil su aireación. Se debe almacenar igual que el método de autoclave, con la ventaja añadida de que su esterilidad permanecerá durante 5 años. Los materiales esterilizabas por este método son: -
Fibras artificiales.
-
Gomas, plásticos, cauchos.
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Instrumental óptico.
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Equipos eléctricos y electrónicos.
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Suturas.
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Materiales termolabiles y productos diversos.
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Alimentos.
b. Formaldehido Otra forma de utilización de formaldehido aparte de las de desinfectante, es su utilización como gas; sus efectos son los mismos, pero siempre ha tenido el inconveniente de su mal olor y su capacidad irritante. 18
Actuación en las salas de operaciones: higiene y esterilización Actualmente las cámaras de formolización modernas palian en parte estos inconvenientes. Su curso se reserva para materiales de dimensiones grandes y sólo se usa en algunos hospitales. c. Betapropiolactona Es otro producto que emite gases y se utiliza en cámaras. Su uso tampoco está extendido, a pesar de ser 25 veces más efectiva que el óxido de etileno. Se utiliza en forma pura, con una humedad relativa al 75%. Los objetos esteri−lizados por este uso son principalmente orgánicos (arterias, cartílagos, huesos...) e instrumental delicado. d. Esterilizantes químicos por inmersión No son numerosos y no es recomendable la esterilización química por inmer−sión porque presenta más incovenientes que ventajas. La más importante de estas desventajas es que no es posible guardar el material esterilizado para usos poste−riores, es decir, el uso sólo puede ser inmediato. Otro problema es que las soluciones en general son inestables y deben ser cambiadas a menudo, con el coste económico que eso supone; en tercer lugar que la inmersión del material en la solución tiene que ser completo, aspecto que es muy difícil con infinidad de materiales dado su abultado tamaño. Por estas circunstancias negativas el uso de esterilizantes quí−micos cada vez es menor, de hecho hoy en día prácticamente se utiliza sólo el glutaraldehido para esterilización de pequeñas cantidades de instrumental, teniendo en cuenta que el tiempo de inmersión en la solución debe ser largo ( más de 1 hora) y no es seguro que se produzca esterilización completa ya que por ejemplo las esporas necesitan más de 7 horas.
5.4 Tipos de controles de esterilización Si los procesos de esterilización no tuvieran algún tipo de control, nunca se podría saber si un material está estéril o no. Cada proceso tiene su característica pero los métodos generales son los mismos para todos.
A. Controles integrados en los aparatos esterilizadores (autoclaves, cámaras de vaporización...) a. Físicos. Los actuales aparatos de esterilización constan de todo tipo de controles (higrómetros, termómetros, manómetros...) que ya, por sí solos, nos indican la efectivad del proceso, aunque siempre se utilizan otros métodos. b. Químicos. Verifican que el agente esterilizante actué con uniformidad. Se utiliza sobre todo en la esterilización de óxido de etileno. 19
Actuación en las salas de operaciones: higiene y esterilización B. Controles externos Son indicadores que van impresos en los materiales que van a servir de envase para la esterilización (rollos de papel, bolsas...), o también en cintas adhesivas para pegar en los envases. No son muy fiables, pues el viraje del color (sistema en el que se basa este con−trol) sólo nos indica que la marcha del proceso es la adecuada, pero en determina−das circunstancias (poca porosidad de un envase, envases grandes...) no nos asegu−ra que el interior de los envases todo el material esté estéril.
C. Controles biológicos Estos controles consisten, en inocular esporas de microorganismos muy resisten−tes a los métodos habituales de esterilización, por medio de dispositivos (ampollas, tiras de papel...), en el interior del material a esterilizar (dentro de los envases). Una vez esterilizado el material, se extraen los controles por medio de medidas asépticas y se cultivan, comprobando si existe o no crecimiento microbiano. Este método, por su Habilidad es recomendado e incluso de obligado cumplimien−to en casi todas las normativas europeas. a. Tipos de controles biológicos. Los más utilizados son: Tiras de papel inoculado; es una tira de papel inoculado de esporas. Ampollas con cultivos de esporas; se colocan ampollas de esporas en su propio medio de cultivo. b. Tipos de agentes microbianos. Los más utilizados son: Bacilo subtilis niger; se utiliza sobre todo en la esterilización con óxido de etileno. Bacilo stearothermophilus;se utiliza en esterilización por vapor de agua a presión (autoclave).
D. Controles químicos Este tipo de control, se presenta en un soporte de papel que se introduce en el interior de los envases a esterilizar. La composición química del papel le hace reac−cionar, cambiando de color, con determinadas variables del proceso de esterilización (tiempo, temperatura, saturación de vapor) por medio de reacciones químicas (catá−lisis, hidrólisis....) que nos indican la efectividad del proceso esterilizador. Tiene la ventaja de que su efecto es instantáneo (se puede ver al término del pro−ceso), es tan efectivo como los controles biológicos. 20
Actuación en las salas de operaciones: higiene y esterilización
Controles integrados en los aparatos esterilizadores Controles externos Controles biológicos Controles químicos
Físicos
Químicos Son indicadores que van impresos en 1 los materiale van a servir de enva−se para la esterilización Tiras de papel inoculado Ampollas con cultivos de es Soporte de papel que se introduce en el interior de lo envases a esterilizar
5.5 Manipulación y conservación del material estéril El manejo del material estéril requiere unas condiciones que el personal sanitario debe de conocer y respetar, puesto que un material o es estéril o no lo es no admitiéndose matices intermedios. Lo primero a tener en cuenta en todo proceso de esterilización es, el empaquetado del material a esterilizar.
A. Características de los envases de esterilización -
Deben aislar al material estéril, del exterior.
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Son herméticos.
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Porosos para permitir pasar a su través al agente esterilizador.
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No serán contaminantes, ni tóxicos, no desprenderán sustancias.
Serán lo suficientemente resistentes, como para no deteriorarse durante su manipulación y conservación.
B. Tipos de envases para material estéril a. Envases de papel. El papel que usa para la esterilización deberá de reunir las siguientes características: La porosidad será la suficiente para permitir el paso de agentes esterili−zantes y evitar el paso de microorganismos. -
Gran resistencia física a manipulaciones.
Características químicas especiales para que sean inocuos y no corrosi−vos. Los pegamentos y tintas, también son especiales regidos por normas internacionales. 21
Actuación en las salas de operaciones: higiene y esterilización -
Dobles cierres de seguridad (costuras, fondos...).
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No tendrá arrugas, desgarros...
Llevará en su cara externa un control químico de esterilización. -
Fecha de fabricación y código de barras.
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Tipos de envases de papel
Bolsas de papel, están hechas de papel especial según las normas con doble pliegue de fondo y cierre de seguridad mediante soldaduras tér−micas. Bolsas de papel y plástico (mixtas), tienen una cara de papel y otra de plástico de poliéster-poliprolieno. Rollos mixtos, tienen las características de las anteriores, pero la presentación en rollos, de los que se van cortando trozos según necesidades. Se sella por ambos lados con soldadura térmica. Papel crepado: se utiliza en la esterilización por óxido de etileno. b. Contenedores. Son cajas (contenedores) de aluminio. Tienen un mecanismo valvular que se abre y se cierra durante el proceso de esterilización en el autoclave, cuando éste termina quedan herméticamente cerrados.
C. Normas para la manipulación del material estéril -
Respetar instrucciones de uso de aparatos y productos de esterilización.
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Lavar instrumental nuevo antes de su primera esterilización.
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Respetar dosificaciones y concentraciones en esterilizantes químicos.
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Abrir el instrumental articulado antes de su lavado.
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No utilizar material metálico para limpieza (cepillos,esponjas...).
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Limpieza, lavado y secado minucioso.
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En los instrumentos de cremallera, se cerraran en el primer diente.
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Acondicionar el instrumental y aparatos especiales antes de la esterilización. a. Normas generales para el envasado 22
Actuación en las salas de operaciones: higiene y esterilización Las soldaduras térmicas deben estar bien reguladas, con un ancho mínimo de 8 mm y no deben deteriorar los envases. Quedará una distancia mínima (4-5 cm) entre la soldadura y el contenido, para evitar arrugas y rasgaduras al sellar la bolsa. El contenido del envase, deberá de ocupar aproximada−mente las tres cuartas partes del envase, para evitar des−garros o apertura de los envases. Proteger los objetos con aristas o punzantes con gasas o con utensilios plásticos, para evitar pinchazos en las bolsas. -
Proteger los utensilios delicados.
Utilizar doble bolsa como medida de seguridad cuando las circunstan−cias de esterilización lo requieran. Verificar la integridad del material utilizado (código, indicadores intac−tos...). b. Normas generales durante la carga del material en los aparatos de este−rilización Se colocará el material en cestas metálicas, sin que quede muy apretado entre sí. Las bolsas normalmente se colocarán en posición vertical, excepto cuan−do sean muy pesadas que se colocarán para que no ejerzan presión sobre los cierres. El peso máximo aconsejado para envases y contenedores es de 3 Kg de peso de material; colocándose las bolsas más pesadas debajo y las menos pesadas encima.
D. Conservación del material estéril -
Los envases deberán salir secos y aireados (en caso, del oxido de etileno).
Los controladores habituales de esterilidad no precisan que el material esté estéril, sólo que el proceso ha sido llevado a cabo, siendo conveniente una revi−sión del envase antes de su almacenamiento. -
Los envases no deberán almacenarse en lugares cerrados hasta que se hayan enfria−do.
Durante el transporte hacia su almacenamiento, se evitará su paso por zonas contaminadas. -
Los traslados intrahospitalarios se harán en contenedores cerrados.
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Si un envase sufriera algún tipo de deterioro, se descartará.
23
Actuación en las salas de operaciones: higiene y esterilización Si entrara en contacto con superficies mojadas, húmedas o contaminadas también se descartará.
E. Almacenamiento de material estéril Se almacenará en estantes abiertos en la central de esterilización del hospital. Si se almacena en otras unidades del hospital, se hará en armarios cerrados. Se establecerá un sistema de control para que vaya siendo utilizado el mate−rial más antiguo, para evitar caducidades. Los envases no se almacenarán desordenadamente. Se evitarán manipulacio−nes innecesarias. -
No se arrugarán las bolsas por el riesgo de microroturas.
No se almacenará ningún material deteriorado, mojado, arrugado, abierto. Es decir, si no se tiene la plena seguridad de esterilidad.
5.6 Actuación en el servicio de esterilización El servicio de esterilización comprende diferentes zonas:
A. Zona de recepción de material sucio En este área se revisa el material que llega, para proceder a su limpieza en cubetas de ultrasonidos. Después se seca y se clasifica dicho material. Las funciones a realizar serán: - Encargarse de recoger, revisar, limpiar y clasificar todo el material que llega a la unidad.
B. Zona de empaquetado Aquí se dispone el material en el lugar que le corresponde, con el fin de mante−nerlo localizado y se empaqueta adecuadamente. Se debe: -
Preparar los paquetes para su esterilización.
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Colocar aquellos controles químicos que sean necesarios.
Poner la fecha de envasado en los sobres en los que se introducirá el mate−rial, así como su contenido.
24
Actuación en las salas de operaciones: higiene y esterilización -
Sellar los sobres.
C. Zona de esterilización En ella se encuentran todos los aparatos de esterilización (autoclaves y cámaras de esterilización por óxido de etileno). Se tendrá que: -
Comprobar el correcto empaquetado.
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Clasificar el material en bandejas, dependiendo del proceso al que vayan a someterse.
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Introducir los paquetes en los aparatos.
Poner en marcha los aparatos y controlar su funcionamiento, junto con el diplomado en enfermería. El personal que se encuentre en la zona de esterilización deberá seguir unas nor−mas determinadas de higiene: -
Llevar bata y gorro, cambiándoselos cada vez que salgan del servicio.
No deben portar relojes, anillos o pulseras, pues podrían romperse los guan−tes y contaminar el material con sus manos. -
Deben lavarse las manos cada vez que abandone o regrese al servicio.
D. Zona estéril En esta zona se saca el material ya esterilizado y se almacena. Se realizan las siguientes actividades: -
Ordenar el material según los servicios (quirófano, urgencias, etc.)
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Clasificar el material según su especie (guantes, batas, gasas, instrumental, etc.)
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Servir los pedidos de cada unidad.
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Llevar el control del material que llega y sale del servicio.
En esta zona también deben seguirse unas pautas muy estrictas de higiene: -
Cambiarse el calzado en la entrada.
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Lavarse las manos y antebrazos antes de entrar.
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Vestirse con prendas estériles.
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Actuación en las salas de operaciones: higiene y esterilización E. Zona de ropas Esta zona existe en algunos servicios, en la cual se esteriliza únicamente la ropa (gorros, batas, etc.).
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