Tema 1- Concepto de psicopatología y conceptos de clasificación

Tema 1:

CONCEPTO DE PSICOPATOLOGíA Y SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN

Curso 2010-11

“Me llamaron loco y yo les llamé locos; y entonces, maldita sea, me ganaron por mayoría”.

Nathaniel Lee (dramaturgo inglés, siglo XVII)

1. Concepto de Psicopatología y objetivos 2. Definición de anormalidad 2.1 Distintas aproximaciones al concepto de anormalidad 2.2 Criterios más utilizados 3. Conceptos relacionados 4. Modelos explicativos de la anormalidad 5. Investigación en Psicopatología 6. Funciones que cumple la clasificación en Psicopatología 7. Actuales sistemas de clasificación en Psicopatología 7.1 Precursores directos de los DSM-III: Corriente neokraepeliana 7.2 Los DSM-III 7.3 Los DSM-IV 7.4 La CIE-10 8. A modo de conclusión

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Bibliografía básica sobre el tema 1 Barlow, D.H, y Durand, V. M. (2003) Psicopatología. Madrid: Thomson (caps. 1 y 2). Belloch, A., Sandín, B. y Ramos, F. (2008) Manual de Psicopatología, Vol.1. Madrid: McGraw-Hill (caps. 2 y 4) (1º edición 1995). Caballo, V., Buela, G. y Carrobles, J.A. (1995) Manual de psicopatología y trastornos psiquiátricos, Vol. 1. Madrid: Siglo XXI (caps. 2-5). Jarne, A. y Talarn, A. (2000) Manual de Psicopatología clínica. Barcelona: Paidós (caps. 1 y 3). Mesa Cid, P.J. y Rodriguez Testal, J. F. (2007) Manual de Psicopatología General. Madrid: Pirámide (caps. 1 y 2). Sarason. I.G. y Sarason, B.R. (1996) Psicología Anormal. México: Prentice-Hall (caps. 1 y 3). Sue, D., Sue, D. y Sue, S. (1996) Comportamiento anormal. Madrid: McGraw-Hill (caps. 1 y 4). Vallejo Ruiloba, J. (2006) Introducción a la Psicopatología y Psiquiatría. Barcelona: Masson (6ª edic.).

Bibliografía complementaria sobre el tema 1 Belloch, A. e Ibáñez, E. (1991) Manual de psicopatología, Vol. 1. Valencia: Promolibro (caps. 1 y 3). Fuentenebro, F. y Vázquez, C. (1991) Psicología Médica, Psicopatología y Psiquiatría, Vol. 1. Madrid: McGraw-Hill (cap. 13). Fuentenebro, F. y Vázquez, C. (1991) Psicología Médica, Psicopatología y Psiquiatría, Vol. 2. Madrid: McGraw-Hill (caps. 22 y 23). González Pardo, H. y Pérez Alvarez, M. (2007) La invención de trastornos mentales. Escuchando al fármaco o al paciente. Madrid: Alianza Editorial. Hales, R.E. y Yudofsky, S.C. (2000) Sinopsis de Psiquiatría Clínica. Barcelona: Masson (2ª edición) Hare, E.H. (2005) El origen de las enfermedades mentales. Madrid: Triacastela. Kleinman, A. y Cohen, A. (2000) El problema mundial de los trastornos mentales. Investigación y Ciencia, Monográfico Tema 22: Trastornos Mentales, 92-95. Labrador, F., Echeburua, E. y Becoña, E. (2000) Guía para la elección de tratamientos psicológicos efectivos: Hacia una nueva psicología clínica. Madrid: Dykinson. Lemos, S. (1995) Psicopatología. Madrid: Síntesis (cap. 1). Mora, F. (2004) ¿Enferman las mariposas del alma? Cerebro, locura y diversidad humana. Madrid: Alianza Editorial. Read, J., Mosher, I. R. y Bental, R.P. (2006) Modelos de locura. Barcelona: Herder.

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1. CONCEPTO DE PSICOPATOLOGÍA Y OBJETIVOS

Podemos decir que la Psicopatología tiene un largo pasado y una corta historia como disciplina científica; se trata de una ciencia joven. Aunque su tarea no ha hecho nada más que empezar, se van consiguiendo logros importantes porque el saber de la Psicopatología ha ido cimentándose sobre los conocimientos acumulados por la observación clínica y la investigación experimental. A la hora de definir que es la Psicopatología, existen muchas definiciones. Cada autor ha dado la suya (Eysenck y cols., 1972, Hemsley, 1984, Millon y Klerman, 1986, Barlow, 2003...). Me voy a centrar en la propuesta por B. Maher (1970; 1978), que define la Psicopatología como la ciencia de la conducta desviada que, basada en la Psicología Experimental, trata de encontrar las leyes generales que permitan explicar los distintos tipos de conducta desviada. “Durante los dos o tres últimos decenios se ha producido una expansión considerable de las investigaciones científicas en psicopatología. Este desarrollo se ha debido, principalmente, a la aplicación seria de los principios de la psicología experimental a los problemas de la conducta anormal, así como a las innovaciones de la psicobiología”. B.A. Maher: Principios de Psicopatología. Sin embargo, buscar leyes generales en Psicopatología no parece ser una tarea fácil; para algunos es casi un descubrimiento utópico, aunque seguramente no es un problema exclusivo de la Psicopatología. En cualquier caso la dificultad de buscar leyes generales que expliquen la conducta anormal no debería ser un obstáculo que nos lleve a abandonar el estudio científico del comportamiento anómalo. Actualmente

se

entiende

que

la

Psicopatología

es

una

ciencia

que

se

"construye

interdisciplinarmente"; en ella, la Psicología científica tiene una aportación importante y necesaria. Podemos afirmar que la Psicopatología no pertenece al ámbito exclusivo de una única disciplina, sino que a ella también contribuyen las aportaciones de otras disciplinas como la Psicología Social, la Psicología del Desarrollo, la Neurología, la Genética, la Fisiología y la Psicofarmacología. De cualquier forma, las aportaciones de la Psicología científica son fundamentales para la nueva concepción de la Psicopatología. Decir que el objeto de la Psicopatología es el estudio de la conducta anormal es, no cabe duda, insuficiente, ya que al estudio de la conducta anormal se dedican también otras disciplinas tan diversas como la Medicina, la Psicología, la Sociología, la Fisioterapia, e incluso, por qué no, el Derecho, aunque, claro está, cada una de ellas desde un punto de vista (a nivel conceptual y metodológico) muy diferente. Tradicionalmente la Psicopatología ha sido considerada como una herramienta de la Psiquiatría,

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cuya tarea asignada era la de observar y describir la conducta anormal, para de esta forma poder suministrar a la Psiquiatría un cuerpo teórico que permitiera comprender mejor el significado de la enfermedad mental. Era por tanto, un papel bastante reducido. Hoy por hoy -como disciplina científica que es- su papel no se reduce a la mera descripción de síntomas.

Los objetivos de la Psicopatología están dirigidos a: - observar, describir y clasificar el comportamiento anómalo, - explicar los procesos que afectan a su desarrollo y mantenimiento - buscar las causas del comportamiento anómalo, - predecir la conducta anormal (el curso de los trastornos) Para conseguir estos objetivos, ha de utilizar procedimientos propios de la Psicología científica y en especial, de la Psicología Experimental. Como podemos observar, esta concepción de la Psicopatología, implica caracterizarla como una disciplina más básica que aplicada. Proporciona tanto a la Psicología Clínica como a la Psiquiatría un cuerpo teórico que permite a ambas comprender el significado de los trastornos, y aprovechar estos conocimientos en la práctica clínica asistencial. En este sentido y siguiendo a Maher (1978), la Psicopatología científica es la base sobre la que se desarrolla la práctica clínica, pero entendiendo que ambos campos no son mundos independientes sino que debe haber una sana interacción. Es decir, sin un contacto constante con la realidad diaria de la conducta desviada, la investigación psicopatológica probablemente resultaría improductiva, pero también, la actividad clínica que no esté en relación con los principios básicos de la conducta llegaría a ser "excéntrica y esotérica". Generalmente se ha observado cierta confusión y solapamiento entre los campos de estudio de la Psicopatología y la Psiquiatría. La Psiquiatría se entiende como una práctica médica, mientras que la Psicopatología se entiende como una disciplina científica (Guimón, 1982); es decir, mientras la Psicopatología se ocuparía de la descripción, evaluación y etiología de los trastornos de conducta, la Psiquiatría se encargaría de utilizar estos conocimientos en la práctica clínica. No debemos olvidar que el objeto de la Psicología Clínica y de la Psiquiatría es el ser humano que sufre. Por otra parte, mientras que la Psicopatología, se dedica más a la descripción general (ENFOQUE NOMOTÉTICO) de las alteraciones de conducta y a investigar los mecanismos causales, busca leyes generales -es una disciplina de carácter fundamentalmente básico-, el objeto de la Psicología Clínica (se trata de una disciplina aplicada, y por tanto tiene un ENFOQUE IDIOGRÁFICO) es el tratamiento del ser humano individual utilizando los recursos terapéuticos aportados por la Psicología. La Psicopatología, por tanto, no está ligada a la inmediatez del clínico, ni a la aplicación inmediata o práctica de los resultados de su investigación, sino que suministra información relevante para el análisis de casos clínicos. Entre la Psicopatología y las otras disciplinas prácticas, debe mantenerse un proceso de retroalimentación constante con el fin de comprobar hipótesis, su utilidad y validez ecológica. En este sentido, el progreso de la Psicología solo será posible si se da interrelación entre la investigación clínica y la aplicada.

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No cabe duda de que tanto la investigación básica como la aplicada, así como los progresos tecnológicos, está remodelando positivamente el marco de la Psicopatología; avances como la reforma de los sistemas de clasificación de la psicopatología (basados en definiciones más operacionales), las innovaciones procedentes de la neuroquímica en el campo de los marcadores biológicos (la influencia de ciertos neurotransmisores en la etiología de determinados trastornos, la actividad enzimática de ciertas aminas cerebrales y metabolitos y sus relaciones con la psicofarmacología) y los avances en neurofisiología (sobre todo el desarrollo y perfeccionamiento de las técnicas de exploración por imágenes, como la resonancia magnética nuclear -RMN-, la tomografía por emisión de positrones -TAC-, y por emisión de fotón simple -SPECT-, la determinación de flujo sanguíneo cerebral -FSRC-,....).

2. DEFINICIÓN DE ANORMALIDAD Definir la conducta anormal no es una tarea sencilla; ha resultado ser un tema controvertido. En el lenguaje cotidiano, el término de "anormal" se refiere a algo que es irregular, diferente, inesperado con respecto a su marcha normal, es decir, no pronosticable.

Desde el contexto de la Psicopatología,

podríamos ingenuamente denominar anormales o patológicos a todos los comportamientos que no sean normales; sin embargo, este sencillo criterio de exclusión no es útil, porque nos lleva a una tarea más difícil, si cabe, como es la de definir la "normalidad". El concepto de anormalidad o conducta anormal o patológica puede aplicarse a sinónimos como conducta desviada, perturbada, irracional, desorganizada,...”Anormalidad” y “desviación” son términos con un claro sentido estadístico (desviación de la norma). “Perturbación” o “desorganización”, pueden asimilarse a desequilibrio, pérdida de la armonía. “Irracional”, hace referencia a la alteración de la razón que debería controlar el comportamiento de la persona. El término “patología” implica un modo de anormalidad indeseable o peligrosa. Por otra parte, es necesario tener en cuenta que la anormalidad, o conductas anormales en muchos casos representan un grave problema a solucionar. Es decir, estaría impregnado de un matiz de urgencia (urgencia por encontrar la solución a un problema que supone desequilibrio, malestar, sufrimiento, peligro,...); de ahí que se haya intentado solucionar el problema de la anormalidad desde diferentes frentes (que irían desde la magia y la religión, al conocimiento científico, como habréis visto en la lectura sobre la historia).

Esto, lógicamente, ha contribuido al desarrollo de multitud de falsas

soluciones, perjudicando el desarrollo de la Psicopatología científica. En resumen, podemos decir que revisando las diferentes definiciones de la anormalidad, no existe una definición universalmente aceptada, aunque eso sí, existen algunas dominantes. En este sentido vamos a hacer un repaso por las diferentes aproximaciones al concepto de anormalidad.

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2.1 DISTINTAS APROXIMACIONES AL CONCEPTO DE ANORMALIDAD

2.1.1 Anormalidad entendida como enfermedad mental La enfermedad mental (este término se considera las señas de identidad de la Psiquiatría, Vázquez, 1991), constituye una muestra del trasvase de conceptos y métodos que la Psiquiatría ha importado desde la Medicina. El origen de este planteamiento (entender la anormalidad como enfermedad mental) lo podemos encontrar en tres momentos:

 Este planteamiento cobró mayor fuerza en el siglo XVIII, momento en el que se trató de sustituir a los enfoques basados en criterios morales o sobrenaturales para explicar la psicopatología, por unos postulados más científicos y humanitarios.

 Contexto organicista que dominó en el siglo XIX: Se observó que determinados trastornos de la conducta (pensamiento, lenguaje, memoria,...) se debían a la presencia de ciertos daños cerebrales o alteraciones orgánicas. Así, una persona sería clasificada como "enferma mental", si presentaba unos síntomas que se adecuaban a los especificados para cada síndrome según unas normas de diagnóstico estandarizado. Una enfermedad es un fenómeno que puede ser curado si se dispone de una serie de medios adecuados, a través de los cuales, el individuo recupera su "normalidad"; el proceso de la enfermedad siempre ocurre dentro del individuo y de forma ajena a su voluntad. La patología implica, además, localización. En el caso de la enfermedad mental, esta localización se ha ubicado en el cerebro o sistema nervioso central. Pero, dado que se fracasó en encontrar la base orgánica de muchos trastornos, este hueco fue rellenado magistralmente por Freud, que utilizó el término de "trauma psicológico", que viene a ser un concepto paralelo a un tipo de enfermedad física, las traumáticas (tradicionalmente se ha clasificado la enfermedad física en infecciosas, sistémicas y traumáticas) (Buss, 1962). Sin embargo, el concepto de enfermedad mental no se sostiene si examinamos detenidamente la definición de enfermedad física. Es decir, el concepto de enfermedad mental ni cumple los criterios que se exigen a una enfermedad, ni existe un órgano denominado mente que pueda enfermar. Como ha señalado Szasz (1973), las enfermedades mentales ni son enfermedades ni son mentales.

 A mitad del siglo XX, aparecen en el mercado los psicofármacos (la "prepotencia psicofarmacológica", como la llaman autores como Gil, 1986). También, este mismo autor ha criticado que durante muchos años, con el desarrollo de las sociedades industrializadas, la psiquiatría ha abandonado en gran medida su papel investigador por la imperiosa demanda de su actuación terapéutica: "ya no es tan importante saber cómo se enloquece, sino cómo se trata la locura".

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Debido a los cambios que se han observado en la incidencia y en la forma de manifestación de ciertas “enfermedades mentales”, Mesa Cid y Rodríguez Testal (2007) nos plantea que el fenómeno conocido como enfermedad mental:



No es un acontecimiento intemporal, sino histórico; esto quiere decir que se trata de un proceso dinámico que está unido a la naturaleza de nuestra especie; y no hay que olvidar que nuestra naturaleza se caracteriza por la plasticidad (capacidad para intentar adaptarse a los cambios).



Toda enfermedad no es sólo un acontecimiento biológico, sino que también, en parte, son hechos socioculturales.



Cuanto mayor es la influencia de los factores biológicos como causas de la enfermedad, mayor estabilidad histórica tiene dicha enfermedad, mientras a menor estabilidad histórica observada en una enfermedad, mayor influencia estarán jugando los factores psicosociales.

2.1.2 Ámbito jurídico Desde esta perspectiva, la definición de anormalidad -dependiente de la definición de anormalidad como enfermedad mental- se plantea en aquellos casos en que la justicia tiene que determinar si una persona es responsable de su acción ilegal. Así, se considera irresponsable ante la ley al individuo que haya cometido actos ilegales como consecuencia de su trastorno mental. En la legislación moderna han llegado a formularse una serie de reglas sobre la responsabilidad legal y la enfermedad mental (reglas como la denominada del impulso irresistible (1834), la Regla McNaghten, las Reglas de New Hampshire, o la Decisión Durham) (Gil, 1986). Sin embargo, de la aplicación de estas reglas pueden resultar veredictos radicalmente distintos, dependiendo del tribunal o jurado que las aplique. Y es que hasta la fecha, la justicia carece de un método objetivo y aceptado universalmente para reconocer que la presencia de una enfermedad mental es la causa de un acto delictivo. El acto final en el que se califica a una persona como responsable o no de sus actos es una decisión jurídica que tiene en cuenta otros aspectos además de los proporcionados por los peritos (psiquiatras, psicólogos,...).

2.1.3 Anormalidad como emergencia psiquiátrica y exposición a un tratamiento En algunas ocasiones, por motivos de investigación se ha definido la anormalidad por el hecho de recibir o no tratamiento psiquiátrico (o psicológico) y por el hecho de haber ingresado o no en un hospital. La selección de los sujetos incluidos en numerosos estudios clínicos se basa, con frecuencia, casi exclusivamente, en el seguimiento de un determinado tratamiento o el haber ingresado en alguna

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institución sanitaria. Este criterio pragmático ha sido utilizado en ciertos sectores de la psiquiatría anglosajona. Otras veces las personas acuden a los profesionales en busca de ayuda o tratamiento en situaciones de tensión o conflictos ligados al proceso de desarrollo, sin que estas situaciones negativas constituyan una verdadera disfunción o trastorno. El problema de esta definición, entre otros, es que no existen unos criterios homogéneos para el ingreso hospitalario. En éste inciden una serie de variables tales como: la disponibilidad de camas, los recursos económicos de la persona, la política asistencial que se lleve a cabo en salud mental, la normativa legal, la actuación de los profesionales, además del tipo de síntomas que presente el sujeto. Como podemos observar, esta definición presenta una inevitable naturaleza tautológica (circular). Necesitamos, por tanto, un criterio para determinar quien necesita un tratamiento psicológico y quien no. Muchas personas presentan problemas psicopatológicos y no son hospitalizados. Como señala Gil (1986) "una persona no está enferma porque esté hospitalizada, sino justo al revés, se encuentra hospitalizada porque está enferma".

2.1.4 Movimiento antipsiquiátrico Quizás el aspecto más importante de este movimiento es el de haber actuado como un revulsivo para otros modelos, hasta hacerles plantearse sus posiciones conceptuales. La definición de anormalidad del movimiento

antipsiquiátrico

es

más

bien

una

antidefinición, una negación radical de la anormalidad. Desde este punto de vista el hombre nace con múltiples potencialidades; y a lo largo de su desarrollo va a recibir innumerables influencias por parte de instituciones como la familia -principalmente-, la escuela,... que van a convertirlo en un ser normal o en un ser vacío, alienado. Si estas influencias son opresivas, algunas personas reaccionan contra ellas defendiéndose a través de la imaginación y la fantasía. Se trata de una ruptura de su relación con el mundo, incluso consigo mismo. A partir de aquí serán catalogados como enfermos mentales y serán alojados en manicomios. El problema, por tanto, no está en el paciente sino en las interacciones con su medio social. Por otra parte, no es la persona que enloquece el enfermo, sino la sociedad, la sociedad es la que está enferma. Además, consideran que la psiquiatría tradicional ha sido la culpable -a través de sus planteamientos y la práctica clínica- de perpetuar un estado de represión en el enfermo mental. De ahí que se haya producido un rechazo a todo lo que se deriva de la psiquiatría tradicional (clasificaciones, terapias, hospitales) y una de las soluciones propuestas es la política de desmantelamiento de los hospitales mentales. Los planteamientos antipsiquiátricos acabaron restringiéndose a un único tipo de anormalidad ("locura"): la esquizofrenia. Se trata, por tanto, de una visión muy limitada de lo que es la Psicopatología.

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Desde esta aproximación se ha sostenido que el concepto de enfermedad mental es una etiqueta que se utiliza para mantener el poder médico y de las profesiones implicadas. Consideran ilegítimo el uso de diagnósticos basándose en dos argumentos: (a)

Razones éticas, epistemológicas y prácticas: Se plantean las consecuencias de la

estigmatización social de las personas diagnosticadas y el uso de los diagnósticos como medio de control social. Otros autores, en cambio, plantean que parece dudoso que este tipo de problemas puedan llegar a concluir que el concepto sea equivocado, sino que más bien, a veces pueden derivarse inconvenientes sociales del mismo (el problema está en que se haga un mal uso).

(b) Razones que afectan a la propia naturaleza del trastorno: Szasz (1974) sostiene que así como es legítimo hablar de enfermedad física (o trastorno físico) en la medida en que existe una lesión anatómica objetivable, el concepto de enfermedad mental es puramente analógico o metafórico y se utiliza para calificar a aquellas personas que se desvían de las normas sociales, sin que se pueda demostrar la existencia de lesión orgánica alguna. Para autores como Wakefield (1992), la debilidad del argumento de Szasz radica precisamente en la exigencia de una lesión para determinar la existencia de un trastorno físico, cuando realmente existen desviaciones estadísticas desde el punto de vista físico que no son consideradas trastornos (por ejemplo, medir más de dos metros), así como lesiones que pueden suponer anormalidades que no son nocivas (por ejemplo, una verruga) y no son consideradas trastornos, y por otra parte, afecciones muy frecuentes, que por tanto no se desvían de lo que se espera en la población (caries) pero son consideradas enfermedades. En resumen, exigir una lesión física como criterio de un trastorno (o enfermedad), puede resultar problemático e inexacto. En realidad, la importancia de una lesión se deriva de la limitación funcional que imponga a la persona que la padece, y en este sentido la lesión, como concepto funcional, podría aplicarse tanto a estados físicos como mentales (Lemos, 1995).

2.1.5 Anormalidad entendida como conducta aprendida La anormalidad considerada como conducta aprendida, ha pretendido ser una alternativa al concepto de enfermedad mental. Entre las razones propuestas para el surgimiento de esta nueva alternativa, destacan: primero, la insatisfacción que existía con la aproximación psiquiátrica tradicional basada en el modelo médico, segundo, la insatisfacción con la práctica terapéutica dominante, de corte psicodinámico, tercero, la insatisfacción con el tradicional rol asignado al psicólogo clínico dentro del contexto psiquiátrico, y cuarto, y no menos importante, el hecho de que la Psicología contara con un cuerpo estructurado de datos empíricos y un desarrollo metodológico sobre el que basar la nueva alternativa (Gil, 1986). Desde este punto de vista, "las conductas desadaptadas son conductas aprendidas, y el desarrollo

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y mantenimiento de una conducta mal adaptada no difiere del desarrollo y mantenimiento de cualquier otra conducta". Es decir, no se habla de enfermedades sino de alteraciones de conducta, surgidas en situaciones determinadas y dependientes de condiciones concretas. Son por tanto alteraciones no sintomáticas. "Nada es normal ni anormal en si mismo, sino que un ser vivo se convertirá en aquello que pueda aprender a ser y su base genética se lo permita" (Gil, 1986). Con el objeto de determinar cuando una conducta es normal y cuando no, se han establecido los siguientes parámetros: la frecuencia, la duración, la intensidad, la situación en la que ocurre una conducta, así como la topografía (forma) de la conducta.

2.1.6 Aproximación socio-cultural al concepto de anormalidad Podemos comenzar preguntándonos si la anormalidad es un producto específico de cada cultura o si por el contrario la anormalidad es universal, independiente de la cultura. Intentar esclarecer el rol que los factores culturales juegan en la etiología, expresión y evolución de los trastornos mentales ha sido el objetivo de diversas líneas de investigación, tales como la Psiquiatría transcultural y la Psiquiatría sociológica, entre otras. Sirva de ejemplo, que durante las décadas de 1930 y 1950 se asumió la creencia errónea de que la esquizofrenia era una enfermedad mental propia del mundo occidental y extremadamente rara en culturas sin contacto con el mundo occidental; hoy sin embargo, existe la certeza de que este problema está presente en todas las culturas, incluso en aquellas que no se han visto sometidas a un proceso de aculturación. Pero los resultados de la mayor parte de las investigaciones sostienen que aunque cierta sintomatología está presente en todas las culturas, si se observan diferencias que afectan a la expresión de las formas clínicas y a ciertos rasgos específicos. Por ejemplo, la esquizofrenia tipo desorganizado (un tipo de esquizofrenia que estudiaremos en el tema 4), que se caracteriza por una alteración básica de la afectividad, es mucho más frecuente entre personas asiáticas y africanas; en cambio, en la cultura occidental, predomina la esquizofrenia tipo paranoide. Siguiendo con el mismo ejemplo, otra diferencia intercultural en la esquizofrenia es la siguiente: en países asiáticos y africanos, es más frecuente la esquizofrenia de comienzo agudo, síntomas de confusión, las alucinaciones visuales y táctiles y los delirios de contenido mágico o religioso. En cambio, entre los occidentales es más frecuente las formas de comienzo lento, con síntomas poco llamativos, alucinaciones auditivas (una posible explicación propuesta es que el pensamiento abstracto se encuentra aquí mucho más extendido) y delirios más elaborados sobre temáticas tecnológicas o persecutorias. Otro ejemplo lo constituye la histeria (trastorno en el que pueden aparecer crisis con pseudoconvulsiones –que recuerdan la epilepsia-, síntomas de ceguera o parálisis, etc.). Este trastorno, según algunas publicaciones, siempre ha sido más frecuente en mujeres, en personalidades inmaduras, muy sugestionables, en culturas poco evolucionadas, se ha presentado más en población rural que en población urbana, y más en el sur que en el norte (Mesa Cid y Rodríguez Testal, 2007). Se ha constatado

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más durante la I Guerra Mundial (era una de las principales causas de baja –después de las heridas-) que durante la II Guerra Mundial (en la que la principal causa de baja era la depresión). Así pues, algunos investigadores han propuesto que este trastorno no es que haya desaparecido en la actualidad, sino que se ha desdramatizado, perdiendo su carácter histriónico; es decir, que sus síntomas han sufrido un proceso de metamorfosis, aunque la distribución sigue siendo la misma (Mesa Cid y Rodríguez Testal, 2007). Por otra parte, según Vázquez (1991), la estrategia de investigación en el estudio transcultural de los trastornos mentales ha seguido dos vías antagónicas: (a)

Una posición absolutista (siguiendo los planteamientos de Kraepelin), que propone una definición de anormalidad universal y en consecuencia utilizan criterios e instrumentos de evaluación occidentales, sin tener en cuenta las peculiaridades de cada cultura. Esta universalidad cultural ha conducido a la creencia de que un trastorno como la depresión es semejante en origen, proceso y manifestaciones en pacientes asiáticos, de origen africano, europeos o americanos. Los conceptos occidentales de normalidad y anormalidad podían considerarse universales e igualmente aplicables a través de las culturas. Esta postura ha sido criticada desde distintos ámbitos como un ejemplo más del imperialismo psiquiátrico.

(b)

Una posición relativista, en la que se parte de la idea de que cada cultura es peculiar y única, con lo cual, habría que hacer un análisis idiosincrático de cada contexto, y por tanto, no se podrían utilizar los conceptos diagnósticos ni los esquemas a los que estamos acostumbrados. El relativismo cultural surge de la tradición antropológica y subraya la importancia de la diversidad en la manifestación de los síntomas anormales.

PARA REFLEXIONAR: Kleinman y Cohen (2000), contrarios al planteamiento absolutista, señalan que el progreso en la mejora de la salud mental en los países en vías de desarrollo ha de vencer la resistencia de mitos muy arraigados:

Uno de estos mitos es que la enfermedad mental se presenta con similares grados de frecuencia en todo el mundo. Al mismo tiempo, en otros sectores existe la creencia de que los trastornos mentales en países en vías de desarrollo podrían catalogarse incluso de triviales. Pero lo cierto es que los trabajos de la antropología psiquiátrica y la psiquiatría cultural refutaron ya en los años cincuenta (siglo XX) la noción de que los problemas de salud en estos países fueran triviales. Alexander Leighton y sus colegas, comprobaron que entre los miembros de la tribu de yoruba (Nigeria) había mayores tasas de depresión que entre la población del condado de Nueva Escocia. Estudios posteriores descubrieron que mujeres que vivían en zonas rurales de Uganda tenían mayores tasas de depresión y más grave, que las mujeres de los suburbios londinenses. En las últimas décadas, investigaciones estadísticas realizadas en China y Taiwán han encontrado una muy extendida presencia de trastornos neuropsiquiátricos. Y los profesionales de este campo acabaron por aceptar que los trastornos psiquiátricos están presentes en todos los lugares del planeta.

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En los años ochenta estuvieron de moda las explicaciones biológicas de los trastornos mentales y se apoyó la idea de que las enfermedades mentales se hallaban distribuidas más o menos uniformemente por todo el mundo. Y esta opinión persiste a pesar de que se están acumulando muchos datos que sostienen que la incidencia y los síntomas de los trastornos varían mucho de una cultura a otra, entre clases sociales, entre sexos, e incluso entre los diferentes niveles socioeconómicos. Así por ejemplo, existe bastante documentación que apoya las diferencias entre sexos. Un estudio de la OMS que abarcó 14 países (con diferentes niveles de industrialización), demostró que el número de mujeres con depresión casi duplicaba la cifra de varones. En Santiago de Chile, el riesgo de depresión femenina casi quintuplicaba al de los hombres. Otro estudio en China encontró no sólo que las mujeres padecían trastornos neuróticos en una proporción nueve veces superior a la de los hombres, sino que la frecuencia de esquizofrenia era hasta un 75% mayor entre las mujeres (en cambio, en este mismo estudio, en las mujeres de Taiwán no se encontró ese mayor riesgo de esquizofrenia). La tasa de suicidio en China dobla a la norteamericana (este fenómeno es más común entre mujeres campesinas).

Otra de las creencias (segundo mito) de la posición absolutista es que existe una estructura biológica subyacente a la enfermedad mental y que los modos concretos de experimentar el malestar psicológico están configurados por los factores y creencias culturales. Pero, ¿cómo podemos estar seguros de que el trastorno que aflige a un yoruba de Nigeria es el mismo que el que sufre un abogado neoyorquino o un pescador de Nueva Escocia? ¿Cómo podemos saber lo que constituye en substrato de la depresión? Este tipo de propuestas necesita mayor investigación.

Otra de las creencias problemáticas en esta área es que existen varios trastornos poco comunes, específicos de algunas culturas (solamente se presentan en algunos lugares exóticos) y cuyas bases son inciertas. Actualmente se acepta que existen determinadas psicopatologías que parecen ser propias de determinadas culturas (por ejemplo, el trastorno conocido como amok –frenéticos arrebatos de violencia contra personas y cosas- y el conocido como latah –repetición de palabras y movimientos durante repentinos accesos de terror-), y que no se dan en Occidente. Pero los investigadores no están dispuestos a conceder que trastornos como la anorexia nerviosa, el trastorno de personalidad múltiple y la agorafobia, sean síndromes vinculados a la cultura de occidente. Así pues, quizás las 3/4 partes de los trastornos descritos en los sistemas de clasificación actuales, sean exclusivas de Norteamérica o muy características de ella. Pero quizás la actitud más perjudicial, por la arrogancia de creerse el centro del universo, es aquella en la que está establecida la base de conocimientos en este campo, datos obtenidos casi exclusivamente a partir de casos norteamericanos y europeos. Pretender que puedan aplicarse con eficacia al 80% de la población mundial que vive en Asia, África y Sudamérica, así como las comunidades de emigrantes que viven en Norteamérica y Europa, es un ejemplo más del imperialismo psiquiátrico (posición absolutista). La necesidad de establecer la variación cultural como un pilar de los estudios acerca de la salud mental, nos la impone la realidad empírica de que los trastornos, por muy biológicas que fueran sus raíces, se experimentan en contextos con procesos culturales y sociales distintos que hacen diferentes sus síntomas y su evolución.

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Desde un punto de vista más objetivo, tanto la posición absolutista como la relativista, presentan algunos problemas: la posición absolutista pierde información sobre los modos de expresión particulares del trastorno en distintas culturas, y la posición relativista impide la posibilidad, siempre interesante, de comparar la conducta de distintos grupos humanos. En este punto y dado los problemas de ambas posturas, se ha sugerido una tercera vía que trataría de reconciliar posturas antagónicas; se trataría de establecer qué es lo que en cada sociedad es funcional o adaptativo. La comparación de culturas diferentes, se va a encontrar obviamente con problemas metodológicos de difícil solución, tales como qué instrumentos de evaluación utilizar, el formato de entrevista, e incluso las opciones de respuesta. Pero esta tercera estrategia de investigación apenas se ha reflejado en estudios empíricos. Esta posición debe explorar dos interrogantes: ¿qué es universal en la conducta humana que también sea relevante para comprender la psicopatología? y ¿cuál es la relación entre normas, valores y actitudes culturales por una parte y la frecuencia y forma de manifestación de los trastornos mentales, por otra?

Por otra parte, si entendemos la cultura como "una serie de conductas aprendidas (no sólo música, arte, instrumentos -productos materiales-, sino también creencias, valores, expectativas,...) que se transmiten de generación en generación con el fin de lograr la adaptación, crecimiento y ajuste humano", parece lógico que la cultura también pueda ayudar a moldear lo patológico. Así por ejemplo, Marsella y Kemeoka (1989) han propuesto una serie de factores, que a través de la cultura pueden influir en la aparición de conductas patológicas: (1)

determinando los criterios de anormalidad (hasta qué punto es permisiva o no),

(2)

favoreciendo determinados estresores que sobrepasen la capacidad de la persona para hacerle frente,

(3)

configurando perfiles de personalidad caracterizados por un pobre ajuste a las demandas del entorno en el que vive,

(4)

influyendo en determinado tipo de percepciones sobre la causalidad y controlabilidad que la persona tiene sobre su enfermedad, y

(5)

determinando patrones de conducta concretos sobre cómo expresar y experimentar la enfermedad.

Los estudios interculturales parecen poner de manifiesto que existen ciertos patrones de comportamiento aberrantes y experiencias perturbadoras específicas de una cultura determinada. A estos patrones de comportamiento se les conoce como síndromes dependientes de la cultura. Es decir, en el desarrollo de lo psicopatológico hay que tener en cuenta que influyen no sólo variables de tipo psicológico y biológico sino también variables de tipo ambiental y cultural. Además, ninguno de estos factores interviene aisladamente de los demás en el comportamiento. Incluso en aquellos trastornos que en principio parecen tener una base principalmente orgánica (como por ejemplo, algunas psicosis), otros factores de tipo social (pertenecer a una determinada clase social, vivir en una sociedad occidental o no,...) puede afectar tanto a la probabilidad de aparición como al curso del trastorno. Y no olvidemos que el objetivo de estudio de la Psicopatología es la conducta anormal en el individuo (y no tanto la conducta anormal de los grupos).

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Otro aspecto que tenemos que tener presente es que hay otros factores de tipo social y cultural que son importantes a la hora de estudiar la Psicopatología. Me estoy refiriendo al estigma social. Los trastornos psicológicos aún soportan una situación de estigmatización en nuestra sociedad. Desgraciadamente, todavía existen muchos estereotipos respecto a las personas con trastornos mentales. Sue, y cols. (1996) recoge los siguientes:

ESTEREOTIPOS RESPECTO A LOS ENFERMOS MENTALES 

Las personas enfermas mentalmente siempre pueden ser reconocidas por su conducta anormal, desviada.



Los enfermos mentales han heredado sus trastornos. Si un miembro de una familia tiene un rompimiento emocional es probable que otros miembros de la misma sufran un destino similar.



Los enfermos mentalmente no pueden ser curados y nunca serán capaces de funcionar de manera normal o conservar trabajos en la comunidad.



Las personas se vuelven enfermos mentales porque tienen una voluntad débil. Para evitarlos sólo es necesario ejercer el poder de la voluntad.



La enfermedad mental siempre es una deficiencia y la persona que la sufre nunca puede contribuir con nada de valor hasta que es curada.



La persona enferma mentalmente es inestable y peligrosa en potencia.

Para darnos cuenta de la importancia que tiene lo social, la cultura en la psicopatología, en sus manifestaciones, en su diagnóstico (desgraciadamente el profesional, ya sea psiquiatra o psicólogo, no es inmune a la influencia de su cultura y sus normas sociales a la hora de hacer un diagnóstico), os presento los siguientes planteamientos que se hacen autores como Sue y cols. (1996):

¿Los hombres y las mujeres difieren en el tipo de trastornos mentales que es probable que sufran? ¿Pertenecer a un grupo racial o étnico minoritario coloca a un individuo en un riesgo mayor o menor para un trastorno? ¿Qué pasa con variables tales como la edad, lugar de residencia, clase social y antecedentes religiosos? Comenzamos a reconocer, cada vez más, que los problemas mentales que probablemente lleguen a la atención de los profesionales de la salud mental son afectados de manera poderosa por estos y muchos otros factores. Por ejemplo, es claro que los hombres tienen mayor probabilidad de evidenciar problemas por abuso o dependencia del alcohol y de fármacos, mientras que es más probable que las mujeres sufran de trastornos depresivos y de ansiedad. Los problemas con fármacos son más frecuentes en personas entre 18-24 años de edad; con alcohol y depresión en personas entre 24-44 años; y deterioros cognitivos en personas de 65 años o más. Existe

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alguna evidencia de que las personas de clases socioeconómicas más bajas sean identificadas como gravemente enfermas cuando sufren de un trastorno emocional.

Influencias similares han sido encontradas con respecto a la pertenencia a un grupo racial o étnico minoritario. Se ha descubierto que los indios americanos tienen índices más altos de abuso y dependencia del alcohol que la población general. Las estadísticas también muestran índices desmesuradamente altos de suicidio en la población india americana.

¿Qué significa todas estas diferencias? ¿Son reales o son artefactos que pueden ser explicados de otra forma posible? Aunque estas preguntas continuarán debatiéndose, en apariencia pueden sacarse varias conclusiones. Parece que probablemente todos los grupos son susceptibles por igual a la angustia psicológica. Además existe considerable evidencia que sugiere que el condicionamiento social, factores culturales, influencias sociopolíticas y prejuicios diagnósticos pueden afectar, a la identificación y manifestación de un trastorno de conducta.

1)

Condicionamiento social: La manera en que somos educados, qué valores interiorizamos y cómo se espera que nos comportemos para satisfacer nuestro rol, parece tener un efecto importante en el tipo de trastorno que tiene mayor probabilidad de ser manifestado por nosotros. En el caso del género, por ejemplo, los papeles que se espera desempeñaremos y lo que se considera una conducta de rol sexual apropiada o inapropiada puede explicar por qué existen algunas diferencias entre hombres y mujeres en los trastornos mentales. En nuestra cultura los hombres son educados para satisfacer el rol masculino (independiente, asertivo, valiente, activo, no sentimental y objetivo). Las mujeres, en cambio, son educadas para ser dependientes, serviciales, frágiles, abnegadas, conformistas, empáticas y emotivas. Como resultado, algunos profesionales de la salud creen que es más probable que las mujeres interioricen sus conflictos (lo que resulta en ansiedad y depresión), mientras que los hombres tienden a exteriorizarlos (dando como resultado el abuso y dependencia del alcohol). Aunque los roles sexuales han comenzado a cambiar, sus efectos continúan sintiéndose ampliamente.

2)

Valores e influencias culturales: La manera en que la cultura afecta a la manifestación de los trastornos conductuales también se está convirtiendo en un área mucho más investigada. Los profesionales de la salud mental reconocen ahora que los tipos de trastornos mentales difieren de país a país, y que varios grupos raciales y étnicos minoritarios en los EE.UU. pueden poseer diferencias importantes que es probable que influyan en la susceptibilidad a ciertos trastornos emocionales. Entre los estadounidenses de origen asiático, experimentar quejas físicas (somatización) es un medio común y culturalmente aceptado de expresar la tensión psicológica y emocional. Se cree que los problemas físicos causan perturbaciones emocionales y que estas desaparecerán tan pronto como se instituya el tratamiento apropiado para la enfermedad física. Además, la enfermedad mental entre los asiáticos es vista como una fuente de vergüenza y desgracia, aunque la enfermedad física es aceptable. Los valores asiáticos también enfatizan la represión de sentimientos intensos. Por tanto, cuando el paciente está estresado, es probable que lo que manifieste sean quejas como dolores de cabeza, fatiga, intranquilidad y perturbaciones del sueño y apetito.

3)

Influencias sociopolíticas: En respuesta a la historia del prejuicio, la discriminación y el racismo, muchas minorías han adoptado diversas conductas (en particular, hacia las personas de raza blanca) que han probado ser importantes para la supervivencia en una sociedad racista. Estas conductas pueden ser vistas

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como anormales y desviadas, por los profesionales de la salud mental. Pero, cuando son observadas desde la perspectiva del grupo minoritario, pueden considerarse como mecanismos de supervivencia funcional saludable. Por ejemplo, "tomarlo con calma" ha sido identificado como un medio por el cual las minorías pueden ocultar sus verdaderos pensamientos y sentimientos. Una persona afroamericana que está experimentando enojo o incluso furia puede ser hábil al aparentar serenidad y compostura. Esta táctica es un mecanismo de supervivencia dirigido a reducir la vulnerabilidad al daño y explotación en un ambiente hostil. Los primeros estudios de personalidad con personas afroamericanas, concluyeron que, como grupo, tendían a parecer más "suspicaces", "desconfiados" y "paranoides" que las personas de raza blanca. Pero los afroamericanos ¿son inherentemente patológicos, como sugieren los estudios o están dando respuestas saludables? Los integrantes de grupos minoritarios que han sido víctimas de discriminación y opresión en una sociedad que todavía no está libre del racismo, tienen buenas razones para ser suspicaces y desconfiados. La "orientación paranoide" puede reflejar no sólo habilidades de supervivencia, sino también, un examen preciso de la realidad. Se está señalando que ciertas conductas y características necesitan ser evaluadas dentro del contexto sociopolítico en el que surgen.

4)

Prejuicio en el diagnóstico y la clasificación: Los estudios epidemiológicos que informan sobre la distribución y tipos de trastornos mentales que ocurren en la población pueden ser propensos al prejuicio del clínico y del investigador. El profesional de la salud mental no es inmune a heredar los prejuicios, inclinaciones y estereotipos de la sociedad en general; incluso el más culto y bien intencionado de los profesionales de la salud mental puede ser víctima del prejuicio de raza, género y clase social. Varias formas de prejuicio parecen estar en vigor cuando los clínicos están identificando ciertos trastornos:

(a) Tendencia a atribuir mayor gravedad de la que tienen a los trastornos de un grupo, debido a que sus valores culturales o estilo de vida pueden diferir de modo marcado de los del clínico. Este puede ser el caso con respecto a clientes socioeconómicamente inferiores y a grupos raciales o étnicos minoritarios. Se ha encontrado que existe la patologización exagerada de la gravedad de los trastornos a los afroamericanos, hispanoamericanos y mujeres. (b) La minimización de la patología de un trastorno. Por ejemplo, algunos estudios revelan un prejuicio de minimización en el diagnóstico de síntomas psicóticos en individuos mentalmente retardados (es más "normal" para ellos). Las mujeres que presentan síntomas percibidos, como los relacionados con su papel de género (emocionalidad y depresión), pueden ser vistas como menos perturbadas (“es normal” en ellas). (c) Los prejuicios pueden estar vinculados con el sobrediagnóstico y el subdiagnóstico de trastornos específicos. Ser de raza negra o hispanos puede aumentar las probabilidades de que un paciente sea diagnosticado erróneamente como esquizofrénico cuando de hecho sufre de un trastorno bipolar.

Diversos estudios ponen de manifiesto que existen factores de tipo social (económicos, educativos, interpersonales,...) que se relacionan de forma significativa con la presencia de algún trastorno mental. Sarason y Sarason (1996) señalan los siguientes:



Edad: Las personas jóvenes tienen índices de trastornos mentales más elevados que las personas mayores.



Estado civil: Las personas que están separadas/divorciadas y las personas solteras, tienen índices

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de trastornos mentales más elevados que las personas casadas y viudas. 

Educación: Las personas con niveles más bajos de educación, tienen índices de trastornos mentales más elevados que aquellas que tienen más nivel de educación.



Nivel de ingresos: Mientras más bajo es el nivel de ingresos, más alto es el índice de trastornos mentales.



Condición laboral: Las personas desempleadas tienen índices de trastornos mentales más elevados que aquellos que tienen trabajo.



Contacto con amigos: La falta de contactos sociales se relaciona con índices relativamente altos de trastornos mentales.



Satisfacción por las relaciones con los amigos y parientes: Cuanto más alto es el nivel de satisfacción, los índices de trastornos mentales son menores.



Felicidad conyugal: Mientras mayor sea el grado de felicidad conyugal, los índices de trastornos mentales son más bajos.

2.2 CRITERIOS MÁS UTILIZADOS

Luisa ingresó en un hospital con una parálisis en el lado izquierdo del cuerpo. Su madre cree que puede tener relación con el pánico que le produjo ver como su novio era mordido por un perro. Sin embargo, el síntoma se había presentado ya en otras ocasiones, de forma intermitente. Manuel está terriblemente angustiado y no se atreve a salir de casa porque últimamente tiene lo que él llama ataques (sensación de pánico, palpitaciones muy intensas, visión borrosa, mareo, náuseas y como un peso en el pecho que le impide respirar). Le suele suceder cuando está en el cine, o en el autobús o incluso últimamente en su coche. Su reacción es salir corriendo y en varias ocasiones ha tenido que ir a urgencias porque pensaba que se iba a morir. Sonia es una chica de 18 años que durante los dos últimos años ha perdido más de 20 kilos. Solamente come algunas verduras y, de vez en cuando, un poco de jamón y algún vaso de leche desnatada. Sólo bebe un vasito de agua al día, y todos los días hace al menos una hora de ejercicio. Es cumplidora, autoexigente y salvo por sus manías en la comida, sus padres la consideran una hija modelo. Dice que empezó a hacer dietas porque se veía muy gorda, a pesar de que todos le decían que tenía un tipo estupendo. Felipe describe así sus experiencias: "Al principio era como si una parte de mi cerebro, que hasta entonces estaba dormido, empezara a despertarse. Y empecé comprender muchas cosas: por ejemplo, me acordé de que cuando tenía siete años, robé un chicle en una tienda que había en mi calle; y entendí por qué el portero de la oficina donde trabajo, me daba todos los días el correo atado con una cinta ancha de goma color verde: ah, ya entiendo....; comprendí por qué mis padres habían puesto mi nombre en el buzón...ya... Todo empezó a cobrar un significado que hasta entonces no había sido capaz de captar". Todas estas personas presentan problemas muy diferentes. Son trastornos que veremos a lo largo de esta asignatura. Constituyen una muestra de la diversidad de problemas humanos que son objeto de estudio para la Psicopatología (desde comerse las uñas hasta la presencia de un cuadro psicótico, pasando por intentos de suicidio, alcoholismo, etc.). Pero ¿qué tienen en común esta variedad de problemas? A la hora de establecer las características de una conducta patológica, se han utilizado una serie de criterios. Veamos algunos de los criterios más utilizados:

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 CRITERIO ESTADÍSTICO: La historia de este criterio nació con el trabajo que Quetelet realizó entre 1830 y 1850, en el que estableció el concepto de hombre medio. Quetelet midió la altura en una población homogénea de hombres; y llegó a la conclusión de que la distribución de la frecuencia de la talla era idéntica a la curva normal de Laplace-Gauss. Desde este criterio se parte de la idea de que las variables que definen psicológicamente a una persona poseen una distribución normal en la población. Lo psicopatológico, por tanto sería lo que se desvía de la normalidad, lo que resulta poco frecuente. La diferencia entre lo normal y lo anormal es de naturaleza cuantitativa. Este criterio equipara la normalidad con aquellas conductas que ocurren con mayor frecuencia en la población. Y la anormalidad, con lo menos frecuente, con las respuestas atípicas. Pero como resulta obvio, lo infrecuente no siempre conlleva psicopatología. Así por ejemplo, una persona que sea un genio, aunque es algo poco frecuente, no por ello está enfermo. Igual ocurre con las personas excéntricas. Por tanto, este criterio no proporciona ninguna base para distinguir entre desviaciones deseables e indeseables de la norma.

Este criterio tiene muchos problemas, como por ejemplo:

* No tiene en cuenta las diferencias de lugar, normas comunitarias y valores culturales. Por ejemplo, algunos estilos de vida que son aceptables en una gran ciudad pueden ser considerados como anormales en lugares como aldeas alejadas. * Del mismo modo, si las desviaciones de la mayoría son consideradas anormales, entonces muchas minorías étnicas y raciales que muestran fuertes diferencias subculturales con la mayoría, deben ser consideradas anormales. Cuando se usa el criterio estadístico, por lo general, el grupo dominante o más poderoso es el que determina lo que constituye la normalidad y la anormalidad. * Además, este criterio encierra el peligro de confundir normalidad con conformismo social. Las personas con ideas nuevas -artísticas, políticas o intelectuales- pueden ser vistas como candidatos a la psicoterapia tan sólo porque no se conforman con la conducta normativa. El hecho de que una cierta regla de actuación no sea típica de los miembros de una determinada sociedad (por ejemplo, abandonar una profesión económicamente muy bien retribuida por una vida de contemplación; entregarse a la policía por un delito insignificante no descubierto,...) no es suficiente para llegar a la conclusión de que esas pocas personas que las siguen sufran trastornos psicopatológicos. * Por otra parte, el criterio estadístico puede definir como "normales" a características distribuidas con bastante amplitud en la población, pero indeseables, como por ejemplo, la ansiedad. Si bien es verdad que la conducta patológica es estadísticamente menos frecuente que la normal, la poca frecuencia no conlleva necesariamente patología. Desviarse del promedio, no funciona bien como definición de anormalidad. Es, por tanto, un criterio básicamente descriptivo, cuyo alcance explicativo es más bien escaso, por no decir nulo. Puede ser útil para establecer puntos de partida para la ordenación de un campo de conocimiento, sin embargo, no debe ser tomado como meta, ni como objetivo final de una ciencia.

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 CRITERIO DE CONSENSO SOCIAL Es obvio que la definición de anormalidad tiene una importante entidad social. La anormalidad serían conductas que no se esperan culturalmente. La conducta será anormal si se transgrede normas sociales. Según qué sociedad y según qué subgrupo dentro de una misma sociedad, ciertas conductas pueden ser vistas como adaptativas o como anormales. Así por ejemplo, el tener visiones, que hoy día se consideran un signo de anormalidad en nuestra cultura, en otras épocas fue considerado como un don bastante raro, y constituía un honor el presentarlo, un motivo de respeto o incluso, una cualidad exigida para el liderazgo.

Otro ejemplo: no es normal (no es frecuente) masturbarse en público, pero Madonna

acostumbraba a hacerlo en el escenario, en algunas de sus actuaciones. Muchos artistas, deportistas, estrellas de cine,…se hallan dentro de esta categoría. El cantante Marilyn Manson, se pone grandes cantidades de maquillaje para salir al escenario. Esta persona está bien remunerada y también parece disfrutar de su carrera. En la mayor parte de los casos, cuanto más productivo seas a los ojos de la sociedad, más excentricidades te tolerará la sociedad. Evidentemente, no tenemos el mismo rasero para todo el mundo, incluso dentro de un mismo grupo cultural; transgredir ciertas normas sociales, no parece funcionar bien como definición de anormalidad. Este criterio hace referencia a que la definición de Psicopatología sería más bien una cuestión social, una cuestión de consenso social. No sólo depende del individuo, sino del diagnosticador y de la cultura particular. Los cambios en nuestras actitudes hacia la sexualidad humana proporcionan un ejemplo excelente. Durante la época victoriana, los tabúes contra el reconocimiento público de la sexualidad obligaban a que las palabras se eligieran con cuidado para evitar cualquier connotación sexual; se decía "extremidades" en lugar de "piernas" ya que la palabra “piernas” era considerada demasiado erótica. Las personas que no se adherían a estos códigos de conducta estrictos eran consideradas inmorales o incluso pervertidas.

Pero este tipo de criterio (criterio social o de consenso) presenta un problema inherente: es muy fácil, a partir de aquí, dar el paso y proponer que la anormalidad es una construcción social que adopta la comunidad en cada momento. Y un paso más, también fácil de dar, es que lo psicopatológico no existe nada más que en la mente de quien lo propone. Y es la investigación transcultural la que ha puesto de manifiesto que lo que en una cultura puede ser normal, en otra es patológico. Partiendo de su existencia, la solución propuesta es estudiar y definir del modo más preciso las normas en las que nos debemos basar para evitar en la medida de lo posible, que nuestra actividad clínica se vea influenciada por una serie de prejuicios y por una falsa moral.

 CRITERIO DE ADAPTACIÓN SOCIAL (también llamado CRITERIO DE EFICACIA o CRITERIO DE AJUSTE) Este criterio hace referencia a si una persona se comporta, siente o piensa como lo hacen los demás miembros de su sociedad y como los demás esperan que se comporte. Así, una persona puede ser

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catalogada de normal o anormal si se adecua al rol social al que se le ha adscrito. Sin embargo, al llegar a este punto se nos plantea el problema de qué se entiende por adaptación social, y hasta qué punto la adaptación es siempre sinónimo de salud mental. Por ejemplo, para un joven que vive en un barrio marginal de una gran ciudad puede ser muy adaptativo socialmente asumir la violencia y la agresión como forma de comportamiento habitual, ya que ello le permite no sólo integrarse en un grupo social importante en su contexto, sino también hace que se comporte de acuerdo con lo que se espera de su rol (joven-marginal-urbano). Pero como muy bien señala Belloch e Ibáñez (1991), probablemente fuera más adaptativo para la población alemana (para su supervivencia inmediata) asumir como algo normal la existencia de campos de concentración para judíos, e incluso denunciar a la SS la presencia de alguno vecino judío. Sin embargo resulta difícil admitir que la adaptación en este caso constituya un criterio de salud mental (¿o si? ¿tu que piensas?). En resumen, es difícil establecer qué significa adaptación social y, resulta bastante problemático utilizarlo como criterio por excelencia para delimitar lo normal de lo patológico. En la vida cotidiana, se espera que las personas cumplan varios papeles (como estudiantes, maestros, padres, hijos,...). Los problemas emocionales a veces interfieren con el desempeño de estos papeles y la ineficacia en el papel resultante puede ser usada como un indicador de anormalidad. Un modo de evaluar la eficacia es comparar el desempeño de un individuo con los requerimientos de su rol o con su potencial (por ejemplo, si su CI es de 120 y está fallando en la escuela, algo está pasando, algo no funciona bien). La desventaja de este enfoque es que es difícil evaluar con precisión el potencial de una persona. ¿Cómo sabemos si una persona está desarrollando al máximo su potencial? Dentro de este criterio también podemos incluir todo lo que hace referencia a la pérdida de contacto con la realidad (por ejemplo, tomar parte en una conversación cuando no hay nadie en la habitación), es decir, a la presencia de una serie de conductas que son inadecuadas para su ambiente. Otra forma de entender la adaptación la plantea Sarason y Sarason (1996); para estos autores la adaptación comprende el equilibrio entre lo que la gente hace y desea hacer, por un lado, y lo que el ambiente requiere, por otro lado. Es un proceso dinámico, ya que nada permanece igual durante mucho tiempo. La adaptación se realiza de forma continua. Que nos adaptemos más o menos bien, depende de: (a) Nuestras características personales (habilidades, actitudes, condición física) y (b) La naturaleza de las situaciones que enfrentamos (por eje, un conflicto familiar,..).

 CRITERIO SUBJETIVO (también llamado CRITERIO DE MALESTAR) Según este criterio es el individuo el que decide sobre su estado de salud, sobre su estado de malestar. El modo de determinar el estado de salud se basa en el informe de la persona; el estado de malestar, disgusto e infelicidad, incapacidad para afrontar un problema o buscar una solución razonable, suele traducirse en quejas y manifestaciones verbales y/o comportamentales, como por ejemplo, la búsqueda de ayuda. Es él quien se queja de que algo no va bien.

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El problema que tiene el criterio subjetivo es que se asume que la persona es siempre consciente de sus problemas, y realmente esto no siempre es así. Existen muchos casos, como por ejemplo, psicosis, retraso mental, fase maníaca de un trastorno bipolar, anorexia, fuga psicógena, alcoholismo, etc., en los que la persona no es consciente de su problema y lógicamente es improbable que decida pedir ayuda. Además, recuerda que no todas las personas que manifiestan sentir malestar pueden ser catalogadas como anormalidad, incluso aunque acudan a un profesional para solucionar su malestar (no todas las personas que acuden al médico están realmente enfermas). Por otra parte, cabe preguntarse hasta qué punto una definición subjetiva de anormalidad no es el producto de variables tales como, el grado de disponibilidad de servicios asistenciales, la permisividad o rigidez social, el conocimiento que tenga el propio sujeto sobre temas médicos y psicológicos, o de la situación ambiental del sujeto (Lemos, 1989). Este criterio, por si mismo, no define una conducta anormal. Sentirse mal, es algo muy común. Por ejemplo, cuando alguien cercano a nosotros, muere. La condición humana implica que el sufrimiento y la angustia, forman parte de la vida, y esto quizás, no cambie nunca. Un problema que tiene este tipo de criterios es el hecho de que no distingue entre psicopatologías y reacciones normales a estímulos estresantes. Resumiendo, aunque este criterio resulte insuficiente, en la práctica suele ser tenido muy en cuenta, es una fuente de datos irrenunciable e imprescindible para el psicólogo clínico.

 CRITERIO NO PSICOLÓGICOS En este punto queremos citar un conjunto de criterios encuadrados dentro del contexto biomédico (criterios bioquímicos, inmunológicos, etc.), en base a los cuales, la conducta psicopatológica sería el resultado de la alteración o disfunción bien de determinadas estructuras o bien de determinados procesos biológicos. Parece que utilizar este tipo de criterio conlleva adoptar el concepto de enfermedad mental. Y si bien es verdad que no podemos negar la existencia de etiología orgánica en ciertos problemas psicopatológicos, también es verdad que aceptar su existencia no implica descartar la confluencia de ciertos factores psicológicos y/o sociales en la etiología, en el mantenimiento y/o en las consecuencias que se derivan de sufrir una enfermedad con causa orgánica. Aceptar la dicotomía biológico versus psicológico, es un error grave que ha tenido consecuencias nefastas para el desarrollo de la Psicopatología; hay que tener en cuenta que las personas no sólo somos organismos biológicamente determinados, sino individuos con una historia de aprendizaje, dentro de un contexto social. Lo psicológico y lo biológico son dos aspectos complementarios y necesarios para una mejor comprensión de la Psicopatología. Llegado a este punto, podríamos preguntarnos ¿qué criterio es el más adecuado? ¿cuál es el mejor? El ser humano y su comportamiento es tan complejo que, en los últimos años se observa un cierto consenso sobre algunos criterios de anormalidad. Es decir, no podemos quedarnos con uno sólo; no es fácil decidir cual es la mejor definición. Por ello, proponemos la conducta anormal debe reunir algunas de las siguientes características:

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(1) Criterio estadístico: la anormalidad representa un porcentaje menor que la normalidad, (2) Criterio subjetivo: sufrimiento personal, (3) Criterio de peligrosidad social o personal: el malestar que causa en otros (por ejemplo, las conductas agresivas, violentas), (4) Criterio de eficacia: falta de adaptación total o parcial al entorno; debe ser discapacitante, (5) La aparente irracionalidad e incomprensibilidad, (6) Criterio social: la ruptura de ciertas reglas ideales y éticas no escritas, (7) Pérdida de libertad y de autonomía. (8) Criterios no psicológicos: En algunos casos, presencia de alteraciones orgánicas que guarden relación causal con los déficits o excesos conductuales.

Lo que nos parece una actitud ingenua es tratar de establecer un único criterio como elemento definitorio de la anormalidad. Mi planteamiento (como el de otros estudiosos de la psicopatología) a la hora de definir la anormalidad, sería el siguiente: I. De acuerdo con la propuesta de Barlow y Durand (2003), vamos a entender por trastorno psicológico (o conducta anormal), la disfunción psicológica del individuo asociada con la angustia o deterioro en el funcionamiento y con una respuesta que no es característica o no se espera culturalmente. ¿Y qué es una disfunción psicológica? Es la ruptura del funcionamiento cognitivo, emocional o conductual. Ejemplos de disfunciones cognitivas son las alucinaciones y los procesos de pensamiento que están por completo fuera del contacto con la realidad. II. Siguiendo a Rosenhan y Seligman (1984), vamos a asumir la concepción multidimensional de la anormalidad. Esto implica que no existen elementos necesarios ni suficientes para definir la conducta anormal. De esta concepción se desprende que la anormalidad de una conducta ha de ser entendida en base a la combinación de varios criterios (malestar subjetivo, desadaptación, estadístico,....), aunque el peso específico de cada uno de los criterios pueda variar en cada uno de los trastornos (lo que refleja la enorme versatilidad del comportamiento humano). III. Ninguna conducta es por sí misma anormal, sino que la conducta hay que entenderla siempre, dentro de un contexto. Es decir, hay que examinar su posible utilidad adaptativa y estratégica. Sirva como ejemplo la conducta de canibalismo, de la cual pudiera pensarse que es en sí misma un indicativo de trastorno psicopatológico; sin embargo, habría que tener en cuenta el contexto en el que se desarrolla para darle el calificativo de "anormal" (por ejemplo, la conducta de canibalismo que se dio entre los supervivientes del accidente aéreo de los Andes en 1973, ¿estaría justificada en función del contexto?). IV. Los elementos que definen un comportamiento o una actividad mental como psicopatológicos no difieren de los que definen la normalidad más que en términos de grado, extensión o recuperación. Por ejemplo, muchas personas son tímidas, lo cual no significa que sean anormales o patológicas. Pero si eres tan tímido que te resulta imposible salir con alguien, o incluso interactuar con la gente, y aunque

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te gustaría tener amigos y relacionarte, haces cualquier cosa por rehuir de las relaciones sociales, entonces, tu funcionamiento social está afectado. Muchas personas tienen características parecidas, pero menos graves, con menos interferencias. Este ejemplo ilustra un aspecto importante: que la mayor parte de los trastornos psicológicos son sencillamente una expresión extrema de emociones, comportamientos y procesos normales. Esto implica que hay manifestaciones psicopatológicas que difieren por su gravedad. Por ello creemos que es más correcto adoptar criterios dimensionales para caracterizar a las diversas patologías. Frente a una postura CATEGORIAL (postura tradicional, en la que una persona está sana o está enferma mentalmente; es una postura de todo o nada), vamos a defender una postura DIMENSIONAL (más reciente): entender la normalidad-anormalidad como un continuo, y que todos podemos localizarnos en un punto de ese continuo (este tema lo iremos viendo a lo largo del curso). V. La presencia de un problema psicopatológico va a impedir que la persona alcance un desarrollo óptimo a nivel social, afectivo, intelectual y/o físico e, incluso, puede representar un obstáculo para el desarrollo del grupo social en el que se desenvuelve. Y estas dificultades habría que entenderlas como el resultado no sólo de condicionantes socio-culturales sino, sobre todo como consecuencias de las anomalías

en

funciones,

procesos

y/o

estructuras

cognitivas,

emocionales,

biológicas

y/o

comportamentales. VI. La presencia de psicopatología no conlleva necesariamente ausencia de salud mental. Por ejemplo, fenómenos como los lapsus linguae, o despertarnos antes de que suene el despertador creyendo que sonó (imágenes hipnopómpicas), o que en un examen olvidemos cómo se llama ese autor tan importante que desarrolló un concepto que hemos estudiado extensamente. Freud ya habló de algunos de estos fenómenos en su Psicopatología de la vida cotidiana. Todas estas anomalías son tremendamente corrientes en la vida y todos las hemos experimentado alguna vez en pleno estado de salud (representan anomalías que se producen en el curso de una actividad mental normal). Existen pues grados de anomalías, grados de alteración mental y no todas implican ausencia de salud mental. VI. De igual modo, la SALUD no se puede definir simplemente como ausencia de enfermedad, sino como presencia de bienestar, físico, social y mental (OMS, 1946). La Federación Mundial para la Salud Mental (1962) define la salud mental como "el estado que permite el desarrollo óptimo físico, intelectual y afectivo del sujeto en la medida en que no perturbe el desarrollo de sus semejantes". Ante una definición como ésta, podríamos cuestionarnos si realmente hay alguien que no esté enfermo. Es difícil hablar de salud en términos absolutos; se trata más bien de un estado de equilibrio dinámico y fluctuante. La salud representa un ideal referido a la autonomía personal, a la falta de restricciones físicas o psicológicas (Mesa y Rodríguez, 2007).

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3. CONCEPTOS RELACIONADOS

En este punto, y para una mejor comprensión de los temas, vamos a hacer un breve repaso por algunos conceptos relacionados con el concepto de anormalidad, que saldrán a lo largo de esta asignatura:

* SÍNTOMA: se trata de un indicador subjetivo de un proceso orgánico y/o funcional anómalo; otra definición puede ser: "manifestación directamente observable por el médico, o por el enfermo de una enfermedad".

Representa los modos de vivenciar experiencias, sentimientos personales de daño,

malestar,... Los síntomas presentan ciertas características básicas: son menos observables, menos cuantificables, más complejos y menos constantes en duración que los signos. * SIGNO: se refiere a un indicador objetivo del proceso orgánico y/o funcional anómalo. Es observado y/o provocado por el clínico o buscado a través de algún instrumento o método (por ejemplo, presión sanguínea, fiebre....). El signo en Psicopatología estaría más próximo al sustrato neurobiológico. Los signos cumplen ciertas características básicas: son observables de forma objetiva (verificable con independencia de que el paciente quiera expresarlo o lo niegue), cuantificables o mensurables por procedimientos diferentes a la simple apreciación del paciente, simples en cuanto a la adscripción a un sistema biológico y constantes en su duración. Algunos ejemplos de signo en Psicopatología: taquicardia, piloerección, contracciones musculares, propios de los estados de ansiedad, la agitación psicomotriz en algunos cuadros psicóticos, la parálisis de movimientos en la catatonia, la pérdida de peso en la anorexia nerviosa, callosidad en las manos (debido a los continuos roces con las piezas dentales con el fin de provocarse el vómito) en la bulimia nerviosa,... Ningún síntoma aislado, considerado en si mismo, puede ser interpretado sin más; y ningún síntoma aislado resulta más o menos anormal, ya que todos ellos pueden encontrarse en personas bajo determinadas circunstancias. Así por ejemplo, una persona puede presentar alucinaciones porque sufre un grave trastorno mental, pero también pueden observarse en personas sanas en la fase de transición de la vigilia al sueño, en estados de aislamiento sensorial, en estado de fatiga, en estados de extrema soledad, en experiencias de meditación, en situaciones de gran tensión emocional y bajo los efectos de drogas alucinógenas. Desde una perspectiva psicodinámica, los síntomas mentales se concebían como indicativos de un desorden o desajuste, que debían de ser estudiados para determinar la razón de su presencia, pero que en sí mismos no eran el problema que debía ser tratado. Los síntomas exhibidos por un paciente son las manifestaciones disponibles menos perjudiciales que el paciente podría haber adoptado (en esta idea se apoyará el concepto de "sustitución de síntomas"). Freud, en este sentido, enfatizó el aspecto simbólico de los problemas de conducta. El concepto de síntoma desde el punto de vista de la enfermedad mental (ámbito psiquiátrico) es un concepto dualista, en la que todo trastorno estaría compuesto de una etiología oculta (aquello que se tiene o se es, de carácter orgánico o intrapsíquico) y una sintomatología superficial (aquello que se dice o hace, conductas de carácter externo y observable).

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En los años 60 se inicia una oleada de críticas al concepto de síntoma y comienzan a plantearse alternativas dirigidas a sustituir estos conceptos. Se proclamó la "desaparición" del concepto de síntoma y la conducta pasó a ser el único objeto de estudio posible y útil. Los síntomas serían conductas desadaptativas aprendidas. No habría diferencia entre conducta normal y anormal; ambas serían adquiridas por procesos de aprendizaje. A esta negación absoluta, le ha seguido un planteamiento más práctico, recuperar el término de síntoma, aunque ahora, vacío de su contenido mentalista. Así, síntoma ha pasado a ser un término útil de carácter descriptivo. * SÍNDROME: combinación típica de síntomas y signos que aparecen en forma de cuadro clínico. Se trataría de un grupo de síntomas (y signos) que se producen de forma conjunta. Hace referencia a la frecuente co-ocurrencia. Se ha llegado a esta agrupación de síntomas -en muchos casos- a través de la experiencia clínica acumulada; así, la gran mayoría de los síndromes psiquiátricos no tiene relación con una determinada causa que daría entidad nosológica a los mismos. Así por ejemplo, el síndrome catatónico (agrupación de signos y síntomas psicomotores como catalepsia, ecopraxia, estereotipias, negativismo –los estudiaremos más adelante-), puede observarse en esquizofrenia, ciertas depresiones, en intoxicaciones con LSD o como consecuencia de una encefalitis. * TASA DE PREVALENCIA: Hace referencia al número de casos totales de una enfermedad, que se han acumulado en un determinado periodo de tiempo, en una población concreta. * TASA DE INCIDENCIA: Hace referencia al número de nuevos casos de una enfermedad que aparecen en un determinado periodo de tiempo, en una población concreta. * CURSO: Es la evolución del trastorno. Existen diferentes formas de presentación o evolución de un trastorno. Algunos trastornos tienen un curso crónico (por ejemplo, la esquizofrenia), lo que significa que suele perdurar largos periodos de tiempo, en ocasiones, toda la vida; curso episódico, se recupera a los pocos meses, pero podría sufrir una recurrencia en periodos posteriores (por ejemplo, los trastornos del estado de ánimo). Es importante conocer el curso característico de un problema de manera que podamos saber qué esperar del problema en el futuro y la mejor manera de abordarlo. * Forma de aparición del trastorno: Aparición aguda: significa que comienza súbitamente; Aparición insidiosa: Se desarrolla de forma gradual a lo largo de un extenso periodo. La diferencia en la aparición, está relacionada con las diferencias en el curso de los trastornos. * FACTORES CAUSALES DE LOS TRASTORNOS. Dentro de los posibles factores que causan un trastorno, podemos distinguir entre factores predisponentes, precipitantes y de mantenimiento. Actualmente, se acepta que no existe un único factor que sea el causante de un trastorno, sino que suele ser la combinación de varios factores: (a) Factores Predisponentes: Relacionados con un riesgo aumentado de desarrollar un tipo de enfermedad a lo largo del desarrollo del individuo (por ejemplo: factores genéticos), (b) Factores Precipitantes: Actúan justo inmediatamente antes de producirse el trastorno (por ejemplo, el estrés), (c) Factores de Mantenimiento: Perpetúan el trastorno, lo mantienen (por ejemplo, una interacción familiar negativa). * PRONÓSTICO: La anticipación del curso de un trastorno, se denomina pronóstico. Si decimos que el

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pronóstico es bueno, damos a entender que el individuo probablemente se recupere y si decimos que hay que ser cautelosos con el pronóstico, el resultado probable no es muy alentador. En otro orden de cosas, ¿son sinónimos Psicopatología, Psicología Anormal y Psicología Patológica? En algunos textos, el término Psicopatología ha sido sustituido por el de Psicología Anormal, e incluso por el de Psicología Patológica. Es posible que esto se deba a que el término de Psicopatología tradicionalmente se ha vinculado al campo de la medicina, y concretamente al campo de la Psiquiatría, por lo que algunos teóricos han utilizado estos términos para desmarcarse de estos ámbitos y resaltar el ámbito de la Psicología Clínica. Todos estos términos se pueden utilizar indistintamente, ya que expresan claramente su ámbito de estudio.

4. MODELOS EXPLICATIVOS DE LA ANORMALIDAD La importancia de los modelos estriba en que la conceptualización que se tenga de una disciplina va depender del modelo que se adopte. El hecho de asumir un modelo determina el tipo de problema que se va a estudiar, los métodos que se utilizan para recoger e interpretar los datos, así como las soluciones que se den a dichos problemas. En este punto no pretendemos exponer de forma exhaustiva las características de cada modelo. Para una mayor profundización en los aspectos que caracterizan y diferencian los diferentes modelos teóricos, consultar el capítulo 2 del Manual de Psicopatología de Belloch, Sandín y Ramos (2008), el capítulo 1 de Barlow y Durand (2003), y el capítulo 2 de Mesa Cid y Rodríguez Testal, (2007), (que aparecen recogidos en el apartado de bibliografía). Muy resumidamente, los modelos más conocidos son:

(A) Modelo médico o biológico: Es el asumido por los psiquiatras. Los trastornos mentales son enfermedades mentales. Parte del supuesto de que la etiología de los trastornos es de naturaleza orgánica (alteración del cerebro a nivel funcional o estructural). La etiología produce una serie de síntomas (cuadro clínico o síndrome). El tratamiento (básicamente farmacológico) debe ir a eliminar la causa fundamental (no los síntomas) (B) Modelo psicodinámico o intrapsíquico: Ha recibido clara influencia del modelo biológico. Acepta el concepto de enfermedad mental. El comportamiento anómalo sería un síntoma de procesos o causas internas subyacentes (conflictos internos no resueltos). El tratamiento también debería ir a eliminar la causa, no el síntoma. (C) Modelo conductual: La conducta patológica se ha desarrollado en base a principios de aprendizaje. Se trata de conductas aprendidas. Rechaza el concepto de enfermedad mental y el de síntoma. Los factores ambientales juegan un papel fundamental en el origen de los trastornos. (D) Modelo cognitivo: Concibe al hombre como un ser autoconsciente, activo y responsable, que no depende inexorablemente de las condiciones ambientales ni de los instintos. Busca activamente el

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conocimiento, hace planes, tiene objetivos, prejuicios....Es decir, admite otro tipo de variables, las cognitivas, internas, como atribuciones, locus de control, expectativas, creencias. Los individuos perturbados tienen pensamientos irracionales y desadaptativos. Las personas, en realidad, originan sus propios problemas por la manera en que interpretan los acontecimientos y situaciones. (E) Modelo social: La conducta anormal presenta una serie de condicionamientos sociales. Refleja la incapacidad de la personas de hacer frente al estrés ambiental. El tratamiento debe estar basado, por lo tanto, en la realización de una serie de cambios sociales (cambios en la comunidad). Dentro de este modelo ha surgido todo el movimiento de la prevención de los trastornos. (F) Modelos de integración: Decir que la Psicopatología está ocasionada por una anormalidad física o por condicionamiento (procesos de aprendizaje) es aceptar un modelo unidimensional, es asumir que el origen de una conducta patológica se debe a una única causa. Sin embargo, actualmente la mayoría de los científicos y clínicos consideran que la conducta anormal es el resultado de diversas influencias. Cualquier influencia particular que contribuya a la Psicopatología, no puede considerarse independiente, fuera de contexto (el contexto en este caso es, la biología y el comportamiento del individuo, el ambiente cognitivo, emocional, social y cultural, pues cualquier componente influye inevitablemente en los demás componentes) (Barlow y Durand, 2003). Debido a la complejidad y pluralidad de modelos, y debido al desarrollo de la investigación en cada uno de estos campos, las tendencias actuales van dirigidas a desarrollar modelos no tan reduccionistas. Un ejemplo de ello lo constituye los modelos de integración (de naturaleza más holista -global-), que desde un ámbito interdisciplinar y conjugando variables biológicas (genéticas, farmacológicas...) y sociales (contexto ambiental, clima social...) tratan de explicar el desarrollo y mantenimiento del comportamiento anormal. Un ejemplo de esta perspectiva son los modelos de la vulnerabilidad. El término de vulnerabilidad se refiere a qué tan probable es que respondamos de manera desadaptativa a ciertas situaciones. La vulnerabilidad puede aumentar por la herencia (como tener un padre con esquizofrenia), por ciertas características de personalidad (como la tendencia a preocuparse o sentirse nervioso), por falta de ciertas habilidades (como tomar decisiones en estado de intranquilidad) o por la acumulación de experiencias negativas (haber vivido situaciones duras, traumáticas). Estos modelos proponen una importante relación entre tres conceptos, estrés, vulnerabilidad y estrategias de afrontamiento. El término estrés hace referencia a las reacciones de la persona ante situaciones que representan exigencias, demandas. El término afrontamiento, se refiere a la forma en que las personas manejan las dificultades y tratan de superarlas. Por tanto, estrés, afrontamiento y vulnerabilidad están relacionados entre sí: * A mayor sea el estrés, se requiere menos vulnerabilidad para que una persona presente una conducta desadaptada; por tanto mientras menor sea el estrés, se necesita más vulnerabilidad para que se produzca una conducta desadaptada. * A mayores habilidades de afrontamiento de una persona, es más probable que se pueda funcionar bien en situaciones para las que es vulnerable. * Por lo general, es más fácil y más efectivo ayudar a las personas a aprender mejores formas de manejar el estrés que cambiar el nivel de vulnerabilidad o prevenir las situaciones estresantes a las que son vulnerables.

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Una predisposición genética determinada, por muy dominante que sea, puede no llegar a expresarse nunca en la conducta salvo que el individuo esté expuesto a cierto tipo de ambiente. Por otro lado, un cierto tipo de ambiente (inadaptado) tiene un efecto limitado sobre el desarrollo de un niño, a no ser que éste haya nacido con un determinado legado genético. La complejísima interacción entre los genes y el ambiente juegan un papel fundamental en todo el desorden psicológico. Nuestra herencia genética determina nuestra conducta, emociones y procesos cognitivos. Al mismo tiempo los sucesos ambientales parecen influir en la estructura genética, determinando si ciertos genes se activarán o no. Además, fuertes influencias ambientales del medio pueden suprimir por si solas la vulnerabilidad genética. Es decir, ni los genes ni el ambiente, pueden determinar por si solos el desarrollo de nuestra conducta y nuestra personalidad, sino la combinación de ambos tipo de factores (Barlow y Durand, 2003).

5. INVESTIGACIÓN EN PSICOPATOLOGÍA Aunque los aspectos metodológicos -en principio- no difieren de los de otras disciplinas en Psicología, dado que el objeto de estudio de la Psicopatología son las personas que presentan algún trastorno psicológico, la investigación en este campo presenta una serie de peculiaridades. Veamos algunas de ellas:

(1) Los sujetos experimentales son personas que debido a su sufrimiento, requieren una intervención lo antes posible y de forma eficaz. Esto conlleva unas limitaciones éticas y metodológicas. En la mayoría de los casos no es posible el máximo de control experimental. Por otra parte, y dada la naturaleza de los temas de investigación propios de esta disciplina, se hace patente la frecuente necesidad de abordar los problemas de forma holista (global). (2) Un aspecto importante de los trastornos psicopatológicos es que, a veces, se caracterizan por su larga duración, y este hecho, limita las posibilidades de control. Otro aspecto que también limita la posibilidad de control es que cuando se emplean pacientes clínicos, lógicamente, la asignación a las diferentes condiciones experimentales no es fácil realizarla de forma aleatoria. (3) La infrecuencia de determinados problemas clínicos dificulta la formación de grupos de sujetos con el mismo problema. Una propuesta para solucionarlo sería la utilización de diseños de caso único. (4) Pero aún en trastornos frecuentes, a veces no es fácil conseguir grupos de sujetos razonablemente homogéneos. Sin embargo el tema de la homogeneidad no es tan simple; en algunos casos la homogeneidad podría llevarnos a cometer graves errores, como el de emplear muestras no representativas. (5) El tratamiento farmacológico del paciente, puede ser una variable contamínate en la investigación, en la medida

en que modifican el funcionamiento cognitivo (el nivel de atención, la memoria, la

ejecución en las tareas, el tiempo de reacción, la motivación). Además, por razones éticas evidentes, no siempre resulta posible retirar la medicación para realizar la investigación, quedando como solución la

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nada fácil tarea de formar grupos homogéneos en cuanto a las dosis recibidas. Esta solución plantea una serie de problemas tales como, que no se puede controlar las diferencias individuales en la absorción de la misma, ni su interacción con otras drogas (alcohol, tabaco, cafeína....). Otros problemas que se pueden presentar son: a) la selección de casos tratados (hospitalizados o tratamiento ambulatorio) frente a los no tratados; no es posible generalizar los resultados de una muestra a otra. No debemos olvidar que la hospitalización suele tener un efecto estresante, que podría influir empeorando el estado del paciente. Una hospitalización prolongada es una variable que introduce modificaciones sustanciales en la conducta, que pueden afectar de forma significativa a los resultados. b) el número de experiencias anteriores con tratamientos (el grado de cronicidad). c) la severidad de los síntomas d) el nivel de motivación de los pacientes; una pobre ejecución en una tarea experimental en un grupo de pacientes, puede deberse a su nivel de motivación; por lo tanto, se hace necesario controlar dicho nivel de motivación; en este sentido, se ha observado que la motivación de personas con esquizofrenia puede mejorarse cuando los estímulos de la tarea experimental son importantes o relevantes para ellas. (6) Utilización de análogos experimentales. El término de análogo experimental supone la creación de un fenómeno semejante (análogo) al que se presenta de forma natural, pero en este caso bajo condiciones controladas. Los análogos experimentales pueden establecerse a nivel de sujeto, a nivel de variable independiente (VI) y a nivel de variable dependiente (VD) o incluso utilizando varios de estos nivel simultáneamente. Veamos cada uno de estos niveles: * Análogo de sujeto: Uno de los ejemplos más característicos es el empleo de animales; se basa en el supuesto de que es posible generalizar la conducta animal a la conducta humana. Sin embargo, muchos psicólogos que estudian la conducta humana no están de acuerdo con esta suposición (el ser humano es un ser mucho más complejo). Otro tipo de análogo de sujeto lo constituyen las muestras de sujetos que no pertenecen a la población clínica (conocido con el nombre de análogo clínico o subclínico), aunque lógicamente comparten algunas características con la población clínica. Por ejemplo, estudios donde se utilizan muestras de estudiantes que presentan altas puntuaciones en algún cuestionario que evalúe depresión (pero que no tienen un diagnóstico de depresión). Los sujetos análogos presentan diferencias con respecto a la población clínica en algunas dimensiones: - la intensidad de los síntomas (los análogos presentan niveles de gravedad menores). Esto podría repercutir sobre los resultados; por ejemplo, en estudios sobre fobias, los sujetos con niveles más bajos de ansiedad pueden ser influenciados en mayor medida por las características del experimento, que los sujetos que presentan más ansiedad. - el grupo de análogos está compuesto, en su mayoría- de sujetos más homogéneos (estudiantes, más jóvenes, más inteligentes, un mayor nivel de educación y más homogénea); además, el nivel de motivación para la participación en el estudio puede ser distinto (mayor

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motivación en los estudiantes). - por otra parte, no resulta muy difícil encontrar análogos para el estudio de determinados problemas (ansiedad, depresión,...), pero resulta más difícil obtener análogos para otro tipo de problemas (alucinaciones, etc.).

* Análogo de VI (situaciones análogas): En estos estudios, se utilizan VIs distintas (aunque con cierta similitud o analogía) a las que estamos interesados en estudiar, con el objeto de generalizar los resultados a aquellas que se obtendrían con la VI real. Por ejemplo, la utilización de pequeñas descargas eléctricas como análogos de situaciones aversivas, desagradables, estresantes, de la vida diaria. Este tipo de estudios puede tener poca validez externa. * Análogo de VD (conducta análoga): Se trata de generar determinadas conductas en el laboratorio, análogas a las naturales, con objeto de estudiar su probable etiología dentro del ambiente natural. Un ejemplo de análogo de VD lo constituyen los estudios que se han realizado sobre indefensión aprendida como análogo de la depresión. Los estudios con análogos experimentales constituyen una importante táctica de la que dispone el investigador para abordar el estudio de la conducta anormal. Las ventajas de utilizar en los estudios análogos experimentales viene dado por: (1) permite establecer un gran control de las variables extrañas, (2) permite la manipulación de las variables, (3) permite asignar al azar los sujetos a las condiciones experimentales. Por otra parte, las limitaciones que tienen este tipo de estudios pueden resumirse en: (a) la dificultad de garantizar que el análogo presenta las características esenciales del fenómeno natural que se desea estudiar (b) se hace necesario, posteriormente confirmar la hipótesis en el ambiente natural. No cabe duda de que los estudios que utilizan análogos experimentales presentan mayores problemas de amenaza a la validez externa (grado de generalización de los resultados), pero por otra parte resulta más fácil controlar la amenaza a la validez interna (grado de confianza en que los cambios observados en la VD se deben a la manipulación de la VI). A pesar de las críticas recibidas, lo cierto es que los conocimientos en Psicopatología han avanzado significativamente gracias al empleo de análogos experimentales en la investigación. La solución para la amenaza a la validez externa tal vez podría conseguirse integrando los estudios con análogos en amplios programas de investigación que incluyeran además, la contrastación de estos hallazgos en muestras clínicas. Las características idiosincráticas de la investigación en Psicopatología y los problemas que conlleva, no deben hacernos creer en la imposibilidad de aplicar los métodos científicos en el estudio de la anormalidad, sino todo lo contrario, que debe animarnos a encontrar y diseñar las estrategias alternativas aplicables a cada caso, que permitan superar dichas limitaciones y problemas.

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6. FUNCIONES QUE CUMPLE LA CLASIFICACIÓN EN PSICOPATOLOGÍA La clasificación, clasificar, es una parte integral de la ciencia, e incluso, de nuestra experiencia humana. El término clasificación, es muy amplio, y se refiere sencillamente a cualquier esfuerzo por construir grupos o categorías y asignarles objetos o personas sobre la base de sus atributos o relaciones comunes. Clasificar es ordenar elementos en conjuntos o clases basados en principios o reglas. Si la clasificación se da en un contexto científico, se le denomina taxonomía (clasificación con propósitos científicos). Si un sistema taxonómico se aplica a fenómenos psicológicos o médicos, se le denomina nosología. Se han lanzado muchas descalificaciones contra los sistemas de clasificación tradicionales; lo peor de todo es que se ha cuestionado la legitimidad de la acción clasificatoria. Aunque pudiera pensarse que la clasificación en el campo de la psicopatología es algo artificial, lo cierto es que para funcionar adecuadamente en el medio que le rodea, el ser humano ha de ordenar la información que continuamente recibe; es decir, el hombre, en su quehacer diario, constantemente emplea principios clasificatorios como elemento integrante de su función cognitiva. Clasificar los comportamientos y a la gente, es algo que hacemos todos. Y más aún, resulta imposible cualquier tipo de actividad científica sin recurrir a un sistema clasificatorio. Siguiendo a Maher (1978), la descripción y clasificación de los fenómenos son un requisito previo para el desarrollo de cualquier ciencia, incluida la Psicopatología. Hersen (1988) sostiene que la clasificación es la base de toda ciencia. Las funciones de la clasificación han sido estudiadas por diversos autores; estos han propuesto las siguientes funciones:

(1) Facilitar la comunicación entre profesionales Una función sería la de proporcionar un marco semántico común a través del cual puedan comunicarse los distintos profesionales que trabajan en este área, con un lenguaje común. Es una de las funciones en las que existe un mayor consenso. Esto puede contribuir a reducir la confusión y ambigüedad que existe en el campo de la Psicopatología teniendo en cuenta la diversidad de modelos teóricos y métodos que existen. Si cada profesional desarrollara su propio sistema, los problemas de comunicación serían enormes. (2) Organizar la información Las clasificaciones permiten organizar y recuperar información con fines clínicos, estadísticos e investigadores. Se trata de reducir la información para manejarla de forma concisa y fácilmente recuperable (función económica). Se trata de agrupar y clasificar la ingente cantidad de conductas posibles (síntomas) en categorías más reducidas y con características comunes. Las etiquetas son elementos que, a modo de esquemas, guían la observación y filtran los estímulos entrantes; es por ello que sirven para interpretar la realidad. Pero el aspecto negativo que presenta el hecho de simplificar,

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reducir los datos, es que se pierde información idiosincrática que puede ser relevante para comprender mejor el problema. Esta es una de las principales críticas que ha recibido la utilización de etiquetas: La etiqueta no puede recoger toda la complejidad del comportamiento que presenta una persona. En la ventaja de resumir información, está también su inconveniente: se pierde irremediablemente información. En este sentido y, dirigido al diagnóstico tradicional, se ha criticado que las etiquetas recogen básicamente los elementos negativos del individuo, sesgando la visión del clínico y olvidando todos los elementos positivos del repertorio de una persona (que pueden ser decisivos a la hora de plantear un tratamiento). Hay profesionales que defienden la idea de que cada paciente es único; otros, en cambio, señalan que no se puede hacer nada para ayudar al individuo sin referirse a principios generales. Lo que se sabe sobre el caso de un individuo, aunque sea con detalle, se puede utilizar sólo si el caso se considera dentro del contexto del conocimiento existente. Al mismo tiempo, los principios generales tendrán validez sólo si se basan en la observación de los individuos. (3) Predecir el curso clínico del trastorno y la respuesta al tratamiento El objetivo es proporcionar información sobre como va a evolucionar el trastorno (si este es cíclico o no, si responde o no a los tratamientos); se trata de dar estimación del pronóstico a corto y largo plazo de la persona que sufre un trastorno (buen pronóstico o mal pronóstico). La asignación a una categoría dada, facilita información sobre qué otras conductas/síntomas es probable que aparezcan. (4) Selección del tratamiento Se ha señalado que el diagnóstico debe jugar un papel importante en la determinación del tratamiento; debe proporcionar las claves para el tratamiento. Pero dado que los actuales sistemas de clasificación nada dicen sobre la terapia más adecuada para cada trastorno, también se ha utilizado este argumento para descalificar y criticar la actividad clasificatoria. Actualmente existen diversos estudios de la División 12: Psicología Clínica de la American Psychological Assocciation, cuyo objetivo ha sido determinar la eficacia de los tratamientos para trastornos específicos y elaborar guías de tratamiento adecuadas a cuadros clínicos concretos basados en esta información (ej. Task Force, 1995; 1996; 1998). (5) Facilitar el análisis etiológico de los trastornos Los estudios epidemiológicos revelan la importancia que tiene la clasificación para el estudio de los factores etiológicos de los distintos trastornos mentales, dado que puede proporcionar información sobre la causa o las causas de un trastorno. Sin embargo, actualmente los sistemas de clasificación no están organizados en función de la etiología de los trastornos. (6) Sugerir formas de prevención Conocidas las características de un trastorno y sus posibles causas, un buen sistema de clasificación, debería servir además, para guiar en la forma de prevención de los distintos trastornos. A pesar de la importancia de esta función, hay que tener cuenta que los actuales sistemas de clasificación no la cumplen.

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(7) Propósitos estadísticos Se necesitan registros de las frecuencias con que se presentan los diferentes tipos de trastornos. Sin ellos, serían imposible, por ejemplo, saber la evolución a lo largo del tiempo (si aumentan o disminuyen). (8) Facilitar el desarrollo teórico de esta disciplina Los sistemas de clasificación deberían facilitar el desarrollo teórico de cualquier disciplina. Así, por ejemplo, la distinción de dos grupos -paranoide frente a no paranoide- en esquizofrenia ha resultado ser relevante en el descubrimiento de algunas características diferenciales entre ambos grupos (presencia de procesos cognitivos diferentes). Pero lo cierto es que en muchos casos, más que facilitar, lo que han hecho ha sido frenar su desarrollo. El DSM-I y DSM-II se basaron en clasificaciones teóricas que resultaron ser intentos fallidos de clasificación en Psicopatología. La clasificación ateórica del DSM-III supone, en este sentido, un avance en el desarrollo teórico de la disciplina. Por ello, las categorías diagnósticas han de ser entendidas como entidades de naturaleza hipotética (hipótesis de trabajo); esto quiere decir que han de revisarse sistemáticamente para su verificación a través de la investigación. En este sentido aún no se ha dicho la última palabra en sistemas de clasificación. (9) Determinación del estatus legal Nos guste o no, la realidad es que el esquema psiquiátrico es usado por el sistema judicial para determinar el estatus legal de un paciente respecto a su competencia psíquica. Es un tema difícil y de gran trascendencia ya que las implicaciones de tales etiquetas son siniestras (en base a ella pueden perder sus derechos y ser recluidos en psiquiátricos). (10) Razones económicas Hersen (1988) propone además, un objetivo más político y económico que científico: Los sistema de diagnóstico pueden ser utilizados también para determinar el reembolso económico del profesional que presta sus servicios (psiquiatras, psicólogos,...) por parte de terceros (si una compañía de seguros se hace cargo o no de los gastos de tratamiento de un trastorno, etc.). Facilitan una nomenclatura oficial. Lo que os he presentado hasta ahora, son las funciones que cumplen (o en algunos casos, deberían cumplir) los sistemas de clasificación. Pero por otra parte, también se ha criticado mucho la idea de clasificar las conductas desadaptativas. En los sistemas de clasificación se utilizan categorías diagnósticas (los nombres de los trastornos), que pueden ser útiles, pero que también tienen sus problemas. Uno de ellos es el que hace referencia a los efectos de las etiquetas. Concretamente, con un diagnóstico, se etiqueta a la persona; con el diagnóstico se aplica un estereotipo cultural a un comportamiento desviado, y que además va a ser diferente en cada sociedad. No podemos olvidar que las etiquetas tienen un carácter negativo ya que estigmatizan al individuo y dan lugar a la desaprobación social.

Por otra parte la utilización de categorías (y por tanto, de etiquetas) podría llevar a crear

problemas más que a tratar de solucionarlos, dado que las etiquetas tienden a fijarse en el individuo y "a convertirse en profecía de autocumplimiento aceptadas por el individuo". Con una etiqueta puede ser más difícil para un ex-paciente conseguir trabajo, lograr la admisión a un programa profesional, obtener la custodia de su hijo,.... El antipsiquiatra Thomas Szasz defiende la tesis de que la utilización de

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diagnósticos psicopatológicos es un medio de control social contra aquellos individuos que se desvían de los códigos sociales dominantes. Con respecto a las etiquetas o diagnósticos, pueden surgir una serie de problemas. Veamos estos problemas con un ejemplo: (1) Una denominación (o etiqueta) puede influir haciendo que las personas interpreten todas las actividades del individuo afectado como patológicas: Un joven interno de psicología, realizando prácticas en la unidad psiquiátrica de un hospital, hablaba de manera muy abierta acerca de sus sentimientos de inadecuación (se sentía muy inseguro, no tenía práctica ninguna). La mayoría de las personas tienen tales sentimientos, pero su apertura le ganó la fama de ser muy ansioso. Influido por este prejuicio, su supervisor se preocupó por la competencia del joven interno (temía que fuera un incompetente) y lo observó muy de cerca. Una de las quejas principales del supervisor acerca del interno era que su ansiedad le impedía adquirir información suficiente durante las entrevistas con los pacientes. Frustrado por su incapacidad para borrar esta impresión de la mente del supervisor, el interno tomó abundantes notas de todos sus pacientes. Cuando tuvo que presentar un caso a su supervisor, el joven interno preparó a fondo y memorizó detalles de la vida del paciente. Demostró ese día un conocimiento notable de la historia del paciente, pero la respuesta del supervisor no fue la que esperaba. ¡El supervisor se quejó de que la ansiedad del interno había causado que se volviera compulsivo en la obtención de información de los pacientes, y esto hacía que no estuviera poniendo atención a los sentimientos de los pacientes! Con este ejemplo, quiero poner de manifiesto que una etiqueta puede predisponer al observador a distorsionar incluso la evidencia contraria para que se amolde al marco de referencia sugerido por la denominación (o etiqueta). (2) Una etiqueta puede llevar a otros a tratar de manera diferente a una persona aun cuando sea perfectamente normal: Se han realizado estudios en los que se examinaron a escolares y luego los asignaron al azar a dos grupos (Rosenthal y Jacobson, 1968). A los profesores se les dijo que las pruebas de un grupo indicaron que eran "superiores" intelectualmente (que irían ganando en competencia y madurez); al otro grupo no se le dio esta denominación. Después de un intervalo de un año, los niños fueron reexaminados. Los identificados como superiores mostraron importantes incrementos en su coeficiente intelectual (CI). ¿Cómo ocurrió esto?

Se ha especulado que la etiqueta hizo que los

profesores tuvieran expectativas más altas del grupo "superior" y por tanto, trataran de forma diferente a los alumnos. Aun cuando no hubo diferencias en los CI entre los dos grupos al empezar, se presentaron diferencias al finalizar el curso. Aunque este estudio ha sido criticado en base a su metodología y análisis estadístico, no obstante, otros estudios han obtenido resultados similares (Rappaport y Cleary, 1980). Rosenham (1973) ha resaltado las consecuencias nefastas que las etiquetas pueden tener para el individuo, y cómo éstas sesgan nuestra visión e interpretación de los datos (las personas denominadas enfermas mentales pueden quedar atrapadas en esta denominación). Por otra parte, si las personas atribuyen ciertos rasgos estereotipados a una minoría racial o a un grupo étnico, es razonable creer que se comportarán de manera diferente hacia ese grupo y causarán cambios cognoscitivos y conductuales entre los miembros de ese grupo.

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(3) Las personas a las que se les coloca una etiqueta pueden llegar a creer que poseen tales características: En este caso la denominación se vuelve una profecía de autocumplimiento. En el estudio anterior, las etiquetas no sólo causaron que los profesores se comportaran de manera diferente, sino que también afectó a los niños. Es posible que cuando una persona escucha de manera constante que los demás dicen de ella que es torpe o que es inteligente, puede llegar a creérselo y actuar en consecuencia. El efecto de la denominación puede ser importante entre niños que están formando su identidad y el concepto de sí mismo. Reschly (1992) señaló que denominar a un niño "retrasado mental" no sólo es denigrante sino problemático; estas creencias pueden tener un efecto profundo sobre las imágenes que los niños tienen de si mismos.

7. LOS ACTUALES SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN EN PSICOPATOLOGÍA Los actuales sistemas de clasificación están desarrollados por dos importantes organismos: la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Asociación Americana de Psiquiatría (APA). La OMS ha desarrollado un sistema que se conoce como CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades) o ICD (siglas en inglés que significan International Classification Disease); actualmente va por al 10 edición (CIE-10). La APA a su vez, ha desarrollado un sistema que se conoce como DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales); actualmente va por la cuarta edición (DSM-IV). El DSM es, por tanto, un sistema de clasificación de los trastornos mentales. Recoge por una parte, el listado de trastornos aceptados, y por otra parte, “el sistema” para diagnosticarlos, es decir, cómo proceder para realizar un diagnóstico de los trastornos recogidos. En él se recoge la descripción clínica de los trastornos, pero no incluye criterios etiológicos o etiopatogénicos, ya que en muchos casos no se conocen con exactitud las causas. La inclusión de un trastorno en este sistema de clasificación (o que un trastorno incluido salga de este sistema) se realiza a través de un comité de expertos que se encargan de su revisión de forma periódica. Cuando se decide publicar una nueva edición, se forman comités de expertos para las diferentes categorías, que con la colaboración de especialistas en la materia presentan propuestas que luego son aceptadas o no por el comité de revisión. El DSM depende de la APA, pero continuamente se realizan esfuerzos de coordinación con la OMS (se comenta que existe un propósito más o menos explícito de de llegar en algún momento a desarrollar una única nosología). Igualmente recibe influencias del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), que es la agencia norteamericana para la salud mental, fuente importante de presión oficial (Jarne y Arch Marin, 2009). ¿Cuáles son las razones del éxito del DSM? Siguiendo los argumentos que proponen Jarne y Arch Marín (2009), estos sistemas han supuesto comodidad y paz. Durante el siglo XX, el campo de la enfermedad mental estaba fragmentado por los distintos modelos existentes, que ofrecían clasificaciones y explicaciones diferentes para el mismo fenómeno, que en muchas ocasiones eran claramente

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contradictorios. Se trataba de una situación profesional y técnicamente incómoda; uno de los ejemplos que se suele citar para ilustrar esta situación, es que una persona con un cuadro clínico determinado, tenía casi dos tercios más de probabilidad de ser diagnosticado de esquizofrenia en EE.UU. que en Europa, en base a los criterios utilizados para hacer tal diagnóstico. Por ello fue bien recibido el intento de unificar en una sola nosología que proporcionara un lenguaje común y permitiera comunicarse a los profesionales. No solamente se trataba de facilitar la tarea a clínicos y forenses, sino que se trataba de introducir un factor común en la selección de las muestras utilizadas para la investigación. Es cierto que el DSM, tiene una serie de aspectos positivos y ha supuesto una serie de aportaciones, que a continuación vamos a explicar, pero también tiene muchos aspectos negativos. Hemos visto resumidamente lo que es. Pero ¿qué no es el DSM? El DSM no es la suma de todos los conocimientos sobre Psicopatología. Refleja cierto consenso sobre este campo, pero desde una perspectiva muy concreta, la de la APA, aceptada por muchos profesionales y científicos. Pero lo que actualmente sabemos sobre los trastornos/enfermedades mentales, va más allá del DSM. Existe mucho más de lo que se recoge en este manual: la práctica diaria del profesional abarca muchos más aspectos que los que se recogen oficialmente (tratamientos, intervenciones, formas atípicas de trastornos, factores implicados en el origen, mantenimiento y consecuencias de sufrir alguno de los trastornos/enfermedades, otros muchos síndromes que no se recogen en el manual). No es, por tanto el gran compendio de todos los conocimientos sobre Psicopatología. Los primeros intentos por clasificar los trastornos mentales surgen en el siglo XIX. A partir de aquí se han ido desarrollado diversas propuestas. En relación a la CIE y los DSM, podemos ver su evolución en la siguiente tabla (así como su correspondencia/equivalencia):

OMS

APA

1948

CIE-6

1952

DSM-I

1967

CIE-8

1968

DSM-II

1972

Criterios de Feighner

1975

Criterios Diagnósticos de Investigación

1980

DSM-III

1987

DSM-III-R

1994

DSM-IV

2000

DSM-IV-TR

1975

1992

CIE-9

CIE-10

2015 (está previsto la CIE-11)

2011-12 (está previsto el DSM-V)

Uno de los aspectos relevantes a tener en cuenta en relación a la CIE, es que hasta 1948 no se habían incluido las enfermedades mentales en este sistema de clasificación. Aparecen incluidas por

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primera vez en la CIE-6 (la 6ª revisión). Por ello en esta tabla solo recogemos a partir de la CIE-6. En una revisión realizada por Spitzer y Fleiss (1974) sobre los estudios de fiabilidad de los sistemas de clasificación publicados antes de 1970, encontraron que la fiabilidad no superaba el 0.50. Tanto los sistemas de clasificación de la OMS como los DSM (I y II) compartían una serie de características que han influido en que no sean instrumentos fiables ni válidos: (a) Confusión entre descripción y etiología: se han clasificado los trastornos en base a etiologías no demostradas, (b) Los síntomas y los síndromes no aparecen definidos o las definiciones son vagas e imprecisas, (c) No se proponen criterios objetivos para cuantificar los síntomas. En este sentido, el DSM-III se elaboró con la intención de formular un sistema diagnóstico que de alguna manera superara las limitaciones de las clasificaciones anteriores y, con ello, se pudiera ganar en fiabilidad y validez.

7.1

PRECURSORES DIRECTOS DE LOS DSM-III: CORRIENTE NEOKRAEPELIANA Dado el fuerte influjo del psicoanálisis, ya desde los años 30 en la psiquiatría y la psicología

clínica se respira una fuerte atmósfera de rechazo hacia la clasificación de los individuos en grupos diagnósticos. La corriente psicoanalítica consideraba que una misma causa podía dar lugar a diferentes síntomas, con lo cual, el diagnóstico no era relevante para la actividad clínica. Desde la corriente conductista, se rechazaba el diagnóstico tradicional dado que se basaba en el concepto no probado de "enfermedad", además de no tener en cuenta las diferencias individuales y su escaso valor en la práctica terapéutica. En la corriente humanista, también se observó un fuerte rechazo a los procesos de diagnóstico y clasificación, debido a su carácter "deshumanizador", a los efectos negativos de las etiquetas (estigmatizan a la persona) y, -en esto coincide con la corriente conductista-, el escaso valor que tiene para la intervención terapéutica. En la década de los 70, se experimenta en EE.UU. un renovado interés por la obra de Kraepelin (médico psiquiatra de gran relevancia en el siglo XIX, y cuya influencia siguió presente durante muchos años del siglo XX). Surge el movimiento denominado por Klerman "neo-kraepeliano" que asume la filosofía de Kraepelin interesado por el descriptivismo, la observación y la clasificación. Este movimiento se oponía a la perspectiva psicoanalítica y estaba interesado en la investigación. Uno de los antecedentes directos e inmediatos del DSM-III fue los Criterios de Feighner, llevado a cabo por varios autores de la Universidad de Washington en St. Louis. Este grupo desarrolló uno de los sistemas de clasificación que más impacto han tenido en la década de los 70. Se desarrollaron con el objetivo de mejorar la fiabilidad y validez diagnóstica y conseguir un esquema de clasificación lo más claro, preciso y objetivo posible. Estos consisten en una "serie de reglas operativas muy precisas que señalan que síntomas son necesarios para efectuar el diagnóstico de una categoría dada". Estos criterios eran demasiado estrictos y quizás también, demasiado limitados. De hecho, sólo incluía 16 categorías

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diagnósticas. Comparado con los DSM anteriores, supusieron una importante mejora en la fiabilidad del diagnóstico conseguido, a expensas de una menor cobertura de pacientes. Algunos estudios han planteado que utilizando los Criterios de Feighner, la tasa de diagnóstico de la esquizofrenia, es tres o cuatro veces menor que cuando se utilizan otros criterios más tradicionales. Los Criterios de Feighner inspiraron los Criterios Diagnósticos de Investigación (RDC), que son el antecedente más inmediato y directo del DSM-III, y al igual que el anterior, se crearon con el objeto de tener una herramienta útil para la investigación. Los RDC recogen de forma explícita, los síntomas que son necesarios para realizar un diagnóstico, la sintomatología asociada, duración mínima, el curso de la enfermedad, el nivel de gravedad, así como los criterios de exclusión. Estos recogen 25 categorías diagnósticas operativamente definidas. Con los RDC, aumentó la fiabilidad: se obtuvieron unos altos índices de acuerdo interjueces, y mejoró ligeramente los índices de estabilidad temporal de los Criterios de Feighner. Tanto los Criterios de Feighner como los RDC, se desarrollaron con el objetivo de evitar los falsos positivos (un falso positivo se produce cuando diagnosticamos un caso sin ser realmente un caso). Uno de los objetivos ha sido primar la especificidad del diagnóstico frente a la sensibilidad del sistema: decimos que un sistema de diagnóstico es sensible cuando detecta los casos clínicos que existen, y decimos que es específico si puede detectar los no-casos. Realmente lo que se ha intentado potenciar ha sido la especificidad más que la sensibilidad. Además, siguiendo la filosofía de Kraepelin, otro aspecto que se intentó evitar, fue introducir en el sistema de clasificación conceptos que hicieran referencias a supuestas causas etiológicas. Por otra parte, los RDC proponen como procedimiento de medida un modelo de clasificación mixto, esto es, categorial-dimensional. Aunque ambos sistemas tienen un campo de aplicación más bien restringido (aproximadamente el 40% de los pacientes que buscan ayuda para sus problemas, no tendrían cabida en estos sistemas de clasificación), lo cierto es que supusieron una revolución en el campo de la clasificación de los trastornos mentales abriendo vías más objetivas para el diagnóstico en Psicopatología.

7.2 LOS DSM-III La tercera edición del DSM, dirigida por Robert L. Spitzer, estuvo precedida por 5 años de estudios. Se trataba de elaborar un sistema de clasificación, que de alguna manera superara las limitaciones de los sistemas anteriores. Supuso una ampliación y modificación de los RDC; además tenía como objetivo inicial adaptar la CIE-9 a la terminología norteamericana. Dado su carácter descriptivo, el DSM-III, se parece a un manual académico de Psicopatología; en él se recogen aspectos teóricos relativos a cada síndrome, datos epidemiológicos, criterios diagnósticos específicos para cada trastorno, así como un glosario de términos. Frente a las 108 categorías del DSM-I y 182 del DSM-II, o el reducido nº de categorías de los

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Criterios de Feighner y RDC, el DSM-III recoge 256 diagnósticos, agrupados en 17 grandes áreas. El considerable aumento de las categorías diagnósticas se debe, en gran parte, a un desglose de categorías ya existentes. También ha contribuido a aumentar el número de diagnósticos el hecho de que intentara cubrir una amplia población de personas que no presentan un problema psicopatológico, pero que acuden al profesional (psicólogo, psiquiatra, médico) en busca de ayuda (por ejemplo, problemas de pareja, problemas personales,...). En relación con este tema se ha sugerido que una categoría diagnóstica no debería ser incluida hasta que al menos hayan aparecido 50 artículos sobre este tema, de los cuales, al menos la mitad deberían ser empíricos. Aunque se trata de un criterio estricto y arbitrario, recoge la problemática de las categorías que han sido incluidas sin datos que apoyen o justifiquen su inclusión.

7.2.1 Aportaciones del DSM-III

(A) DEFINICIÓN DE TRASTORNO MENTAL Uno de los primeros objetivos fue delimitar el campo de actuación del sistema de clasificación, y por tanto, la definición de trastorno mental constituyó uno de los puntos más cruciales. Hubo intentos de definir las alteraciones mentales como un subtipo de las alteraciones médicas, tema polémico en el que no estuvieron de acuerdo los psicólogos miembros del comité así como la Asociación Americana de Psicología. Esta propuesta sería rechazada por votación.

La definición que finalmente se recoge en el DSM-III (y posteriormente los siguientes DSM) es:

“Síndrome o patrón psicológico o conductual clínicamente significativo que aparece en una persona y que se asocia con un malestar (un síntoma doloroso) o discapacidad presente (deterioro en una o más áreas importantes de funcionamiento) o con un riesgo significativamente mayor de muerte, dolor, discapacidad, o una pérdida importante de libertad. Además, este síndrome, o patrón, no debe ser meramente una respuesta esperable ante un suceso particular como, por ejemplo, la muerte de un ser querido. Cualquiera que sea su causa original, debe ser actualmente considerado como una disfunción conductual, psicológica o biológica de la persona. Ni la conducta desviada (por ejemplo, política, religiosa o sexual) ni los conflictos que se sitúen básicamente entre el individuo y la sociedad, son alteraciones mentales a menos que la desviación o el conflicto sean un síntoma de una disfunción de la persona, en el sentido indicado más arriba" (APA, 1987, pág. xxii) Lo bueno de esta definición es el hecho de que permite ser asumida por diferentes orientaciones y disciplinas (se trata de una definición amplia, viable y comprehensiva). Pero también ha recibido críticas: el hecho de que el DSM-III haya surgido en el campo médico, independientemente del modelo teórico que asuma, podría afectar al psicólogo, dejándolo en una situación profesional difícil (perder autonomía).

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No debemos olvidar que la American Psychological Association creó en 1977 un comité con el objetivo de elaborar una clasificación alternativa al DSM-III que fuera fiable, y que estuviera basada en unos firmes principios teóricos. Y sucedió que fue imposible llegar a un acuerdo seguramente debido a las diferentes orientaciones psicológicas. Quiere decir esto que no existe una propuesta desarrollada en el ámbito psicológico que sea ampliamente aceptada; quizás por ello nos veamos “obligados” a recurrir a las clasificaciones realizadas desde el ámbito psiquiátrico. Claro está, es una forma de hablar, dado que no hay ninguna obligación.

(B) MULTIAXIALIDAD Una característica relevante es la utilización de un sistema diagnóstico multiaxial. Esto permite describir al paciente en función de una serie de aspectos importantes (ejes), en lugar de asignar sólo una categoría diagnóstica (una etiqueta). El DSM-III incluye cinco ejes, tres ejes categoriales (los ejes I, II y III), que recogen los trastornos mentales, los problemas del desarrollo y las enfermedades físicas, y dos ejes dimensionales –cuantitativos- (los ejes IV y V), que recogen los estresores psicosociales y el nivel de adaptación. Al introducir ejes que se refieren a la severidad del estrés y al nivel de adaptación, así como a patrones persistentes de personalidad, el DSM-III reconoce la necesidad de integrar lo que se conoce sobre la vulnerabilidad, puntos fuertes y eventos estresantes de las personas. Y aunque en teoría cada paciente debería ser evaluado en todos los ejes, realmente muchos clínicos sólo se utilizan los dos primeros ejes para realizar un diagnóstico. Los cinco ejes serían los siguientes: Eje I: Síndromes clínicos: Recoge los trastornos mentales de los adultos y otros problemas que requieren tratamiento (por ejemplo, problemas académicos, problemas conyugales,...) Eje II: Trastornos de la Personalidad y Trastornos de la Infancia y la Adolescencia. Eje III: Enfermedades y condiciones físicas: Recoge aquellas enfermedades físicas que según la CIE9 pueden ser relevantes para comprender el trastorno mental que presenta el paciente. Eje IV: Gravedad de los estresores psicosociales: Se valora en una escala de 7 puntos los factores estresantes que el individuo ha afrontado durante el último año. Eje V: Evaluación Global del funcionamiento: En una escala de 1-90 se valora el nivel de funcionamiento adaptativo, social, laboral y emocional del paciente durante el pasado año. El hecho de incluir los ejes IV y V en la concepción de la enfermedad mental, refleja que se asume un enfoque "biopsicosocial". Pero dado que, como ya hemos señalado, el uso de los ejes IV y V es más bien opcional, (no es obligatorio), su utilización ha sido más bien escasa.

(C) CRITERIOS DIAGNÓSTICOS OPERATIVOS Una característica que refleja su carácter aperturista, es el hecho de utilizar criterios descriptivos, operativos y cuantificables para el establecimiento del diagnóstico, es decir, que para cada cuadro psicopatológico, se señalan qué síntomas son característicos, el número mínimo de síntomas requeridos para el diagnóstico, la edad de comienzo y los criterios de exclusión. Este hecho rompe con la utilización

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del juicio clínico subjetivo que tradicionalmente se venía utilizando.

(D) FORMATO POLITÉTICO (O PROTOTÍPICO) Para el diagnóstico de un determinado trastorno, se presenta un número de criterios diagnósticos (esto es, síntomas), pero no es necesario cumplirlos todos, sino que con un número menor de síntomas de la lista propuesta (por ejemplo, deben presentarse 4 de una lista de 9 síntomas), la persona puede recibir ese diagnóstico. El formato politético aporta flexibilidad al reconocer variabilidad dentro del un mismo trastornos, refleja y reconoce las diferencias individuales dentro de un mismo diagnóstico.

(D) ATEORICISMO El DSM-III ha supuesto un intento de reducir el marco teórico de referencia. Así por ejemplo, a pesar de la presión política de la corriente psicoanalítica, se suprime el término "neurosis" porque los datos apoyaban la idea de que la distinción psicosis/neurosis no era útil de cara a la clasificación. En este sentido, Spitzer, presidente de la comisión encargada de elaborar el DSM-III señala: "la inclusión de diferentes teorías etiológicas podría resultar un obstáculo para los clínicos de distintas orientaciones teóricas que quisieran usar el manual".

(E) ORGANIZACIÓN INTERNA El DSM-III se basa en los principios de parsimonia y jerarquía. El principio de parsimonia hace referencia a la necesidad de buscar el diagnóstico "más simple, económico y eficiente" que recoja las características clínicas del paciente. Si con un solo diagnóstico no pudiera abarcar todas las características clínicas, entonces debería utilizarse otro/s diagnóstico/s, siempre en el número más reducido posible. El DSM-III propone que cuando a una persona se le asigna más de un diagnóstico, se debe dejar claro cual de ellos es el principal; este es el que refleja el estado que dio lugar al examen clínico o al ingreso hospitalario. Con respecto al principio de jerarquía, sus bases teóricas no están demasiado claras. Se parte del hecho de que todos los trastornos no están en el mismo nivel, sino organizados jerárquicamente, de tal manera que unos (en la parte superior de la jerarquía) incluyen otros (que están en la parte inferior). Ese principio sostiene que el diagnóstico de un trastorno en un nivel determinado de la jerarquía, excluiría la posibilidad de un diagnóstico de un nivel inferior de la jerarquía. Así, en la parte superior (en la más alta) de esta jerarquía el tipo de trastorno que está localizado sería un trastorno de tipo orgánico. Debajo están los trastornos de tipo funcional (es decir, no orgánicos). Sin embargo, tenemos que tener en cuenta que existen datos que no parecen tener una fácil explicación desde una visión jerárquica de los trastornos mentales: Así por ejemplo, en numerosos estudios publicados se observa comorbilidad entre ansiedad y depresión (esto quiere decir que en muchas ocasiones, las personas tienen problemas de ansiedad y depresión juntos).

(F) FIABILIDAD Hasta la aparición del DSM-III, la fiabilidad de los sistemas de clasificación era bastante deficiente. Con

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estos sistemas, se ha incrementado la homogeneidad interna en cada categoría y la heterogeneidad entre categorías. Los datos obtenidos sobre el índice de fiabilidad en este sistema de clasificación han sido aceptables, si bien el eje que presenta los índices más altos es el Eje I. En 1987 se publicó la revisión del DSM-III (conocido como DSM-III-R) del que se puede decir que los cambios que ha introducido son menores (por ejemplo, se introduce un sistema propio de clasificación de los trastornos del sueño, se mejora ligeramente los Eje IV y V.... y poco más).

7.2.2 Críticas dirigidas al DSM-III Aunque el DSM-III ha supuesto “una revolución” en el desarrollo de la Psicopatología, también ha sido objeto de muchas críticas: 1)

La utilización de sistemas diagnósticos categoriales presenta importantes problemas a nivel teórico si se parte del principio de que la diferencia entre la conducta normal y anormal es cuantitativa y no cualitativa, siendo altamente cuestionables cómo y dónde se establece el punto de corte.

2)

El sistema multiaxial, aun siendo una innovación importante, la evaluación de los estresores y el funcionamiento global del individuo, se hace de una forma muy rudimentaria y subjetiva.

3)

Problemas en la organización interna: así por ejemplo, se mezcla en el mismo eje los trastornos de la personalidad, y los de la infancia y la adolescencia, cuando conceptualmente no parecen tener ningún punto en común.

4)

La omisión de toda alusión a la etiología, tiene una clara intención conciliadora; sin embargo, se le ha criticado que se base en un modelo médico (no es totalmente ateórico). En los últimos años el rol de la teoría en la clasificación ha sido un tema bastante controvertido. Algunos autores lamentan el pretendido ateoricismo de los DSM, otros señalan que este manual está lejos de ser ateórico y otros defienden que los esquemas de clasificación deben ser diseñados con el más bajo nivel de inferencia teórica.

5)

Otro aspecto que se le ha criticado es que el modo de construirse se ha basado más en criterios políticos, clínicos y de consenso que en criterios científicos (postura conciliadora), donde se ha tenido en cuenta intereses económicos más que una postura científica. Esto podría también explicar el excesivo número de categorías. El hecho de que una categoría aparezca recogida en el DSM no presenta ninguna garantía de que haya sido aceptada (o vaya a serlo) por parte de la comunidad científica. También se ha señalado que algunas compañías de seguros a la hora de sufragar los gastos de una psicoterapia, exigían la utilización de una nomenclatura oficial.

6)

El uso de etiquetas diagnósticas nos puede hacer creer erróneamente que se comprende un fenómeno psicológico determinado. Es decir, el peligro que conlleva la utilización de etiquetas es que el clínico no recoja otra información idiosincrática del paciente que pueda ser útil a la hora de establecer un plan terapéutico (qué conductas concretas están alteradas, qué variables las

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controlan). No podemos olvidar que existen diferencias individuales entre las personas que sufren problemas psicológicos. 7)

A lo largo del manual, no aparece referencias bibliográficas que justifiquen de alguna manera en que investigaciones se han basado para proponer unos criterios y no otros (por eje., por qué para la depresión tienen que cumplirse 5 criterios de un listado de 9, y no 6 o 4 criterios de esa lista de 9 síntomas).

8)

Otra crítica es la relacionada con la fiabilidad. Aunque ha mejorado en comparación con el DSM-I y II (especialmente para los ejes I-III), la fiabilidad para los ejes IV y V, es baja.

9)

Un aspecto que se ha echado en falta en el DSM-III, es la ausencia de indicaciones terapéuticas; el diagnóstico no orienta de forma específica al tratamiento. Aunque también debemos plantearnos hasta qué punto el desarrollo alcanzado en esta área lo permitía.

2)

Entre las influencias y presiones que recibe los DSM, podemos señalar los del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH); por tanto, podemos decir que los laboratorios farmacéuticos están influyendo en la elaboración de las directrices en política de salud mental a gran escala.

3)

Una de las críticas que ha recibido los DSM, en general, se refiere a que algunos de los trastornos que se recogen en estos sistemas no son tales trastornos, sino problemas cotidianos que se han convertido en categorías diagnósticas; ejemplo de ello es el dato de haber pasado de 106 categorías diagnósticas (en el DSM-I), a 297 (en el DSM-IV). Según autores como González Pardo y Pérez Álvarez (2007), estos sistemas responde a unos intereses muy concretos. - La legitimación de la psiquiatría como una especialidad médica. - El sistema de terceros pagadores de tratamientos psicoterapéuticos (las demandas de psicoterapia llevó a su inclusión en los seguros médicos y sistemas públicos de salud). - La promoción de medicamentos (aunque los medicamentos ya formaban parte de la práctica psiquiátrica, a partir de los años 70 se da una explosión en su crecimiento).

Además de todas las críticas que hemos comentado sobre el DSM-III, que también son extensivas al DSM-III-R y en su mayoría al DSM-IV, podemos citar algunos aspectos negativos del DSM-III-R: a)

La inclusión de nuevas categorías tales como "personalidad autodestructiva", "personalidad sádica", o el "trastorno disfórico del final de la fase luteínica". La inclusión de estas categorías parece estar determinada más por presiones políticas que por la existencia de evidencia empírica.

b)

El DSM-III-R parece más apropiado para investigadores que para clínicos. Así por ejemplo los 35 criterios para la somatización y los 30 criterios para la personalidad antisocial, estaban basados en protocolos de investigación que tenían un apoyo empírico sustancial pero que son demasiado impracticables para el uso clínico diario.

c)

Aunque hay que reconocer que se ha realizado un gran esfuerzo por explicitar los criterios diagnósticos, no están aún suficientemente especificados, de tal manera que todavía hay que realizar una gran cantidad de inferencias y juicios personales. Además, existen todavía una serie de términos que resultan ambiguos.

e)

El hecho de que el DSM-III-R se publicara siete años después de la aparición del DSM-III, el

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DSM-IV otros siete años después y el DSM-IV-TR, seis años después, ha hecho que algunos investigadores y clínicos se hayan planteado si estos recogen cambios realmente importantes con respecto al anterior o son más bien…..razones económicas las que han motivado dichas publicaciones: obviamente estas publicaciones suponen una importante fuente de ingresos para la Sociedad Americana de Psiquiatría!!!

7.3 LOS DMS-IV

7.3.1 El DSM-IV Ya en 1986 Eysenck, sin oponerse a todo intento clasificatorio de la conducta, señaló que no se podía avanzar aceptando las premisas del DSM-III, (incluso que no era posible una mejora racional del sistema), censuró el esfuerzo realizado por los investigadores que han promovido las últimas versiones del DSM y señaló que si el DSM-IV llegaba a ser una realidad, la clasificación psiquiátrica sería menos científica de lo que lo era en ese momento. En su opinión, el modelo categorial médico que sustenta dichas clasificaciones, debería sustituirse por otro de tipo dimensional. Uno de los objetivos del DSM-IV (1994), ha sido el intento de coordinarse con la CIE-10. Y según refieren algunos de los directores participantes en el proyecto, otro de los objetivos ha sido, dar prioridad a los resultados de las investigaciones sobre cualquier otro criterio de decisión en la elaboración de la nueva taxonomía; es decir, los datos empíricos, debería tener mayor peso que el consenso entre los expertos. Según Widiger y cols. (1991), el proceso de construcción del DSM-IV se iba a centrar en la recogida de datos empíricos, a través de la revisión sistemática de la literatura, múltiples análisis de datos y estudios de campo. Las revisiones de la literatura iban a seguir la metodología del meta-análisis, método que deberían documentar explícitamente la razón para las decisiones tomadas en el DSM-IV. Sin embargo, todo esto parece haber sido más bien una propuesta de buenas intenciones. Lo cierto es que cuando se planteó elaborar el DSM-IV, éste se enfrentaba a una serie de problemas y dilemas (tales como superar la controversia categorías versus dimensiones, el tema de las jerarquías y la comorbilidad, proponer un término más adecuado que el de "trastorno mental", resolver el tema del ateoricismo del sistema de clasificación, el problema de la validez, etc) si quería superar los problemas de los DSM-III y dar un paso hacia adelante en la construcción de un nuevo sistema de clasificación. Sin embargo, el DSMIV no parece haber aportado grandes avances en los sistemas de clasificación. Ya en 1991, Carson profetizaba que uno de los claros peligros del DSM-IV es que resultara meramente en una serie de remiendos a un nivel superficial con criterios diagnósticos operacionales que con el paso del tiempo tienden a aproximarse a un estatus de verdad revelada, a pesar de que a menudo es patente su naturaleza arbitraria y la improductividad de sus resultados. Vamos a comentar algunas de las características del DSM-IV.

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En el sistema mutiaxial, el DSM-IV apenas introduce cambios con respecto al DSM-III-R: Eje I: Síndromes clínicos y otras alteraciones que pueden ser foco de atención clínica (incluye los trastornos de la infancia y la adolescencia). Eje II: Trastornos de la personalidad y retraso mental. Eje III: Alteraciones médicas generales (según los apartados del la CIE-10). Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales. Eje V: Evaluación de la actividad global. Los síndromes clínicos se organizan en 16 categorías principales más un apartado denominado "Otras Alteraciones que pueden ser foco de atención clínica". Para cada trastorno, el DSM-IV (muy parecido el DSM-III-R) recoge: 1) los criterios diagnósticos, 2) trastornos y síntomas asociados, 3) especificaciones (no pretenden ser mutuamente excluyentes), 4) subtipos (mutuamente excluyentes), 5) características relacionadas con una determinada cultura, edad o género, 6) datos sobre prevalencia, incidencia o riesgo, 7) curso del trastorno, 8) patrón familiar, y 9) diagnóstico diferencial. Además, se recogen una serie de apéndices tales como: árboles de decisión diagnóstica, trastornos, ejes propuestos para estudios posteriores (trastornos que necesitan más investigación), glosario de términos, guía para algunos síndromes dependientes de la cultura (trastornos que se dan en otras culturas, pero no tanto en la cultura occidental) y otros apéndices (cambios con respecto al DSMIII-R,......) El principio organizador del manual es el de agrupar los trastornos en base a las características compartidas, con vistas a facilitar el diagnóstico diferencial. Esto ocurre con casi todas las secciones a excepción de los Trastornos Adaptativos cuyo principio organizador es la etiología común (el estrés), por ello esta sección incluye un conjunto de trastornos muy heterogéneo. Una de las aportaciones de este sistema es que se han desarrollado instrumentos de recogida de información que facilitan la clasificación diagnóstica: las entrevistas estructuradas. En cuanto a las críticas que ha recibido este sistema de clasificación, se puede decir que son prácticamente las mismas, ya que no ha cambiado sustancialmente con respecto a sus predecesores.

7.3.2 El DSM-IV-TR En el año 2000, sale al mercado una nueva edición del DSM, concretamente el DSM-IV-TR (TR significa Texto Revisado). La justificación que se ha dado a esta nueva versión es que dado que el intervalo entre el DSM-IV y el DSM-V está siendo más extenso en comparación con los intervalos de las ediciones anteriores, la información en el texto (la cual fue preparada en base a los datos de la literatura publicados hasta 1992), corría el riesgo de llegar a estar poco actualizada, si tenemos en cuenta el

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amplio volumen de investigación publicada cada año. Por lo tanto se trata de una revisión del texto que tiene el DSM-IV, que "sirva de puente entre el DSM-IV y el DSM-V", ya que uno de los usos más importantes del DSM-IV ha sido como herramienta para la docencia-educación. El proceso de revisión del DSM-IV comenzó en 1997 (tres años después de publicarse el DSM-IV). Podríamos decir que los objetivos de esta revisión son variados: a)

Corregir algunos errores que habían sido identificados en el texto.

b)

Revisar el texto para asegurar que toda la información está actualizada, y refleje la nueva información disponible que se ha publicado desde 1992, basada en datos empíricos.

c)

Hacer mejoras que incrementen el valor educacional del DSM-IV. Todos los cambios propuestos están limitados a la sección del texto. No se han producido

cambios en los criterios diagnósticos (siguen siendo los mismos), no aparecen nuevos subtipos, ni se observan cambios en los apéndices (siguen siendo los mismos). En resumen, creo que realmente no está suficientemente justificada su publicación, dado que no son aportaciones realmente importantes y que afecten sustancialmente en el proceso de diagnóstico de un trastorno. Por ello sigo pensando que la única razón está en lo que ya te he comentado anteriormente.

7.3.3 El DSM-V Las numerosas críticas e insatisfacciones con los diagnósticos en uso, ha llevado a un intenso debate sobre el desarrollo de las versiones futuras del DSM, solicitando cambios sustanciales. Actualmente se está trabajando en ello. La primera fase de este ingente proyecto ha implicado coordinar a la APA con el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMM) para que definan la información que sería necesaria obtener mediante investigación para elaborar el DSM-V. Se ha organizado una serie de 12 conferencias o grupos de trabajo bajo el titulo de El futuro del diagnóstico en psiquiatría. Dos de ellas, se dedican a cuestiones metodológicas, y las otras 10, están dedicadas a temas monográficos sobre áreas clínicas en las que existe controversia/debate, o bien, en áreas en las que existen nuevas propuestas. Se pretende un consenso amplio y una gran participación. Para ello, la mitad de las reuniones se están desarrollando fuera de Norteamérica y la mitad de los participantes son de países distintos. Se espera que el DSM-V salga a la luz en 2012 (y la CIE-11, en el 2015). En el 2002, Maser y Paterson, propusieron el concepto de espectro, como un modelo para que el DSM-V considerara la dimensionalidad y se prestara atención a síntomas menores (subclínicos) y síntomas no incluidos en los criterios. Con ello se pretende reducir el problema de los diagnósticos “no especificados” y la excesiva comorbilidad entre trastornos, ajustándose de esta manera a las verdaderas necesidades de clínicos e investigadores.

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Pero ¿qué es un espectro? El término espectro, designa un conjunto de entidades distintas pero relacionadas, que tienen ciertos rasgos comunes, variados pero interconectados, cuyas características individuales tienden a solaparse para formar una secuencia o serie continua. Y se postula que un genotipo, podría producir un espectro de fenómenos clínicos diferentes, de modo que los trastornos que formen parte de ese espectro común, podrían compartir parte de los genes que aumentan el riesgo de una enfermedad o que modifican las manifestaciones de la misma. Otra propuesta en la misma línea, es que los trastornos del espectro serían manifestaciones o fases del mismo proceso subyacente de enfermedad, así que pueden compartir algunas características clínicas de la enfermedad, pero diferir en gravedad, o ser un estadio más temprano o una forma menos evolucionada (Sanz Ruiz, 2008). En general, se sugiere que los espectros en psiquiatría, se debería caracterizar por una historia familiar con heredabilidad compartida, aparición comórbida, marcadores neurobiológicos comunes, similares características clínicas, como los síntomas o el curso del trastorno, y similares respuestas al mismo tratamiento. Algunos de los espectros que con mayor frecuencia se están proponiendo, son: el espectro obsesivo-compulsivo, el espectro bipolar, el espectro autista, el espectro afectivo, el espectro psicótico y el espectro externalizante. En resumen, todo parece indicar que la nueva propuesta intenta abordar la nosología con límites más flexibles, que reflejen y se adapten mejor a la realidad clínica y facilite el progreso en la investigación.

7.4 LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (CIE-10) En la CIE-10 (1992), décima revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades, 21 capítulos abarca todo el ámbito médico. Para su elaboración se han llevado a cabo diversos estudios de campo en los que han participado numerosos clínicos de 37 países. Pero lo cierto es que no existen muchas diferencias en el capítulo de los trastornos mentales entre la CIE-9 y la CIE-10. El capítulo dedicado a los trastornos mentales es el capítulo F (capítulo 5). Este sistema de clasificación recoge 10 grandes categorías diagnósticas. Se trata de un sistema de clasificación descriptivo, no etiológico. El principio organizador de este sistema, es el de agrupar los trastornos en base a un tema común.

Se ha incorporado en la CIE-10 un sistema mutiaxial para completar la

información relativa a cada paciente. Este sistema consta de tres ejes:

o

Eje I: Diagnósticos Clínicos. Incluye todos los trastornos (incluyendo tanto los mentales como los físicos).

o

Eje II: Discapacidades. Recoge las áreas específicas del funcionamiento y se cuantifican en una escala de O (no discapacidad) a 5 (discapacidad grave). Estas áreas son: cuidados personales (higiene, alimentación,…), trabajo (funcionamiento en actividades remuneradas, estudios, tareas domésticas,..), familiar (participación en la vida familiar), funcionamiento en

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un contexto más amplio (amigos, ocio, actividades sociales,..). o

Eje III: Factores contextuales. Explora los factores que podrían influir en la aparición, la manifestación, la evolución clínica o el tratamiento de los trastornos del Eje I, factores tales como sucesos negativos en la infancia, escolarización, familia y grupo primario de apoyo, condiciones de la vivienda, condiciones económicas, desempleo, circunstancias psicosociales, cuestiones legales, historia familiar de enfermedad, dificultades en el estilo de vida, etc.

Posteriormente también se han desarrollado instrumentos para evaluar los distintos trastornos que se recogen el la CIE-10, como por ejemplo: La Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI), los Cuestionarios para la Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría (SCAN) y el Examen Internacional de Trastornos de la Personalidad (IPDE). Comparando, a grandes rasgos, el DSM-IV y la CIE-10, se observa que en el primero existe una mayor tendencia al detalle, a la especificación minuciosa de aspectos tales como criterios de exclusión, carácter más operativo de los criterios, y su tendencia a la cuantificación. La CIE-10 utiliza más el estilo narrativo. Además, en el DSM-IV se intenta que sea utilizado por igual por investigadores y clínicos, mientras que la CIE-10 ha elaborado una versión diferente para su uso en la investigación. Algunos autores han señalado que mientras que el carácter del DSM-IV es más rígido, el de la CIE-10 es más flexible y tolerante (Alarcón, 1995). Según Spitzer (1991), DSM-IV y CIE-10 no son equivalentes: Una de las razones que da es que el DSM-IV no dependió de decisiones a priori respecto al número de clases de trastornos. La CIE-10, en cambio, consta de diez agrupaciones centrales que dependen de una decisión que considera arbitraria y que no se corresponde con los conceptos utilizados por clínicos e investigadores. Por otra parte, y dado que las clasificaciones de la OMS (CIE) suponen una importante carga económica (es un proceso más caro que el de la APA), se ha decidido que la vida del CIE-10 sea más larga que la de sus predecesores.

8. A MODO DE CONCLUSIÓN Existe una clara necesidad de investigar otras alternativas a los DSM: esta posición incluye constructos no recogidos por los DSM así como constructos recogidos en el DSM pero representados de diferente forma. La comunidad científica no debería caer en el error de considerar este manual como la última palabra en taxonomía. Incluso, autores como Carson (1991) señala que los métodos para elaborar las nosologías suelen perpetuar las definiciones que se nos han transmitido en las últimas décadas, aunque éstas sean imperfectas. Por ello, plantea el sólido razonamiento de que sería mejor comenzar de nuevo y crear una clasificación de trastornos nueva por completo, basada en el conocimiento científico que va surgiendo, en lugar de afinar sencillamente las viejas definiciones.

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Por una parte, en contra de las profecías que a lo largo de la historia enunciaron el final de las clasificaciones, éstas se han robustecido y ante la rápida proliferación de clasificaciones psiquiátricas, muchos autores reclaman un tregua que permita tanto el asentamiento se los sistemas aparecidos más recientemente, como su utilización crítica, investigación y el desarrollo de enfoques heurísticos (que solucionen los problemas planteados) y teóricos en este campo. Como ha señalado Kendell (1991), no deberíamos darnos tanta prisa en desarrollar nuevas versiones de las clasificaciones formales como el DSM-IV y la CIE-10. Es mejor, sugiere, esperar las aportaciones del desarrollo de las neurociencias y de la genética humana. Otras ramas de la medicina y el aprendizaje no han mejorado persiguiendo mejores sistemas de clasificación de su materia, sino por adquirir nuevas tecnologías, por el desarrollo de nuevos conceptos y esclarecer los mecanismos fundamentales. Es necesario someter a los sistemas de clasificación actuales a una continua revisión. Hay que recordar que los sistemas diagnósticos no son sino constructos que guían el conocimiento y facilitan la interpretación de la realidad. Recordemos que la finalidad de la Psicopatología no es la clasificación, sino que la clasificación es un medio para organizar el conocimiento y facilitar la comprensión del fenómeno psicopatológico. Las categorías diagnósticas son constructos provisionales, partiendo de los cuales se construyen modelos explicativos que permitan dar cuenta de la génesis y mantenimiento de las conductas anormales, lo que a su vez permitirá el desarrollo de programas de tratamiento más eficaces. Por otra parte, y siguiendo a Labrador y cols. (2000), es importante que se haya avanzado en la sistematización y organización de las conductas y síntomas psicopatológicos, y conviene aprovecharse de estos avances. Pero el avance debe continuar y ha de progresarse en el sentido de incorporar explicaciones causales de estas conductas y de las categorías en que se agrupan. ¿Quiere esto decir que puede sustituirse o reducirse el diagnóstico en Psicología Clínica por la asignación del paciente a una de las categorías nosológicas de estas clasificaciones (puede reducirse el diagnóstico a poner una etiqueta al paciente)? Lo que muchos psicólogos clínicos proponen es que aun cuando los diagnósticos DSM puedan ser útiles para proporcionar un acercamiento molar que permite la comunicación del psicólogo clínico con otros profesionales de la salud (entre ellos, otros psicólogos) y también, en cierta medida, señalar/orientar sobre las áreas de investigación, no puede sustituir de ninguna manera a un diagnóstico más preciso (acercamiento molecular). En un primer momento la asignación de los comportamientos anómalos observados en una persona a una categoría nosológica puede servir de punto de partida y de ayuda para generar hipótesis sobre el problema o los posibles problemas. Pero se hace necesario, para orientar a un adecuado tratamiento, un diagnóstico más completo y preciso que incluya los determinantes de la aparición y mantenimiento de las conductas. Desde esta perspectiva, ambos tipo de evaluación no debería considerarse como contrapuestos sino como complementarios, pues proporcionan información en distintos niveles de análisis. Tras la aplicación del diagnóstico categorial, se debe proceder a concretar más precisamente el análisis causal (el análisis de los determinantes).

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Recomendaciones sobre el tema 1 Libros: SZASZ, T. (2006) La fabricación de la locura. Barcelona: Ed. Kairós (1ª ed. en 1970). PARRADO, N. (2006) Milagro en los Andes. Ed. Planeta

Películas: Hombre mirando al sudeste Película argentina. Director: Eliseo Subiela. (1986) Alguien voló sobre el nido del cuco Director: Milos Forman (1975)