Tehnici de Obturare

• • • • • • • • • • • •

Proprietăţile materialelor de obturaţie ideale

În 1981, 1981, Dr Dr. Louis Louis I. Grossma Grossman n a descr descris is zece zece propr propriet ietăţi ăţi ce ce caracte caracteriz rizeaz ează ă materialul de obturaţie ideal: 1. Ar trebui trebui să să poată poată fi intro introdus dus cu cu uşurin uşurinţă ţă la nive nivelul lul siste sistemul mului ui radic radicula ularr. 2. Ar treb trebui ui să sigile sigileze ze cana canalul lul atât atât later lateral al cât şi apic apical. al. 3. Nu ar trebu trebuii să prezin prezinte te cont contrac racţie ţie consecu consecutiv tiv inseră inserării rii.. 4. Ar trebui să fie etanş.

5. Ar trebui trebui să să fie bact bacteri eriost ostati atic, c, sau cel cel puţin puţin să nu nu încura încurajez jeze e dezvol dezvoltar tarea ea bacteriană. 6. Ar trebui să fie radioopac.

7. Nu ar treb trebui ui să păte păteze ze stru struct ctur ura a den denta tară ră.. 8. Nu ar trebui să irite ţesutul periapical.

9. Ar trebu trebuii să fie fie steril steril,, sau să să poată poată fifi steril steriliza izatt uşor uşor şi rapi rapid d anter anterior ior

introducerii.

10. Ar trebu trebuii să poată poată fifi îndepă îndepărta rtatt uşor uşor din din canalu canalull radicu radicular lar în în caz de necesitate.

•

Din păcate păcate,, nici nici un mater material ial de de obtur obturaţi aţie e nu îndep îndeplin lineşt eşte e la ora ora actua actuală lă toate toate cerinţele

Condensarea laterală la laterală  la rece Condensarea laterală  la rece reprezintă o tehnică de obturaţie radiculară răspândită,  fiind de asemenea predată  în  majoritatea facultăţilor   de profil. Dacă se examinează paşii necesari pentru realizarea unei condensări   laterale la rece, se observă   faptul că această tehnică necesită multă atenţie. Tehnica  Tehnica  presupune utilizarea unui con de gutapercă  de dimensiune standard, master”. corespunzător   diametrului preparat al canalului. Acesta se numeşte „con master”. Consecutiv aplicării   sigilantului la nivelul pereţilor   canalului radicular, conul master este introdus  în  canal, la lungimea de lucru predeterminată . Un spreader este apoi plasat  în canal, introdus  între conul master şi peretele radicular până la o profunzime cu 1-2mm mai mică decât  lungimea de lucru. Conuri accesorii (corespunzătoare   dimensiunii spreaderului) sunt introduse  în spaţiul  creat de spreader. Acest proces se reia până  în momentul în care spreaderul nu mai pătrunde  mai adând de treimea coronară  a canalului. Dacă se analizează această metodă,  se vor observa uşor minusurile minusurile ei. Procesul de condensare laterală  nu produce o masă omogenă de material, ci se bazează pe sealer pentru a umple golurile dintre conurile de gutta- perchă . În principiu, această metodă  se bazează  pe sigilant pentru a sigila spaţiul  radicular, nu pe gutapercă . Pentru ca această metodă să poată fi realizată cu succes, este necesar ca spreaderul să ajungă la o distanţă de 1 -2mm faţă de lungimea de lucru.. lucru. .  În momentul în care clinicianul

poate introduce spreaderul până la lungimea corespunzătoare, un c on de gutapercă accesoriu moale este introdus în spaţiul creat de spreader. Diametrul mai mic, şi natura non -rigidă a acestor conuri accesorii pot sta la l a baza îndoirii lor, astfel încât nu toate conurile pot ajunge să ocupe spaţiul radicular până la apex. Este dificil, dacă nu chiar imposibil, să determinăm dacă conurile accesorii au putut atinge tefere lungimea de lucru.

Datorită naturii radioopace atât a sigilantului cât şi a gutta -percii, clinicianul nu poate detecta radiologic inadvertenţele compactării compactării laterale la rece Aceasta dă clinicianului o falsă falsă impresie de

Condensarea în val continuu

Condensarea în val continuu reprezintă o tehnică de obturaţie ce presupune introducerea unui plugger încălzit într -un singur con master cu conicitate crescută. Pluggerul încălzit este împins până la 5mm de lungimea de lucru predeterminată. Acest lucru crează un dop apical de 5mm de gutapercă. Dopul apical este apoi condensat cu un hand-plugger, pentru a realiza o

sigilare apicală Pentru a spori eficienţa metodei, trebuie utilizate conuri de gutapercă corespunzătoare ultimului instrument utilizat. Există două tipuri de conuri cu conicitate crescută disponibile pentru această tehnică, non-standardizate (Fig 5A) şi conuri de gutta -perchă standardizate ISO

Există variate tipuri de heat -carrier electrice disponibile pentru a realiza condensarea  în val continuu cu down pack a gutapercii, ca de exemplu System B . Caracteristicile comune ale majorităţii sistemelor de încălzit includ capacitatea de a adjusta temperatura, precum şi o largă varietate de pluggere, care se adaptează la diferitele tipuri de canale .

Este important pentru clinician să verifice pluggerul înainte de realizarea down -packului. Pluggerul ideal este cel mai gros plugger care atinge o adâncime cu 5mm mai scurtă decât lungimea de lucru determinată anterior. Pentru down-pack se recomandă o temperatură de 200 grade Celsius.

Consecutiv utilizării pluggerului încălzit, se foloseşte un hand plugger pentru a condensa conul de gutapercă atât timp cât încă mai este cald Există o varietate de hand pluggere ce pot fi utilizate. Practicianul ar trebui să aleagă un hand plugger cu un diametru adecvat, astfel încât să ajungă în mod pasiv la porţiunea apicală de gutapercă, fără să atingă pereţii laterali ai canalului.

 În timpul procesului de răcire se aplică o presiune verticală, astfel încât să se realizeze o sigilare apicală corespunzătoare

Teoria din spatele acestei tehnici este strâns legată de proprietăţile termo -mecanice ale gutapercii.

 Aceste proprietăţi determină propagarea căldurii la câţiva mm apical de sursa de căldură.  Astfel, cei 5mm de gutapercă apicali vor fi ramoliţi, permiţând o adaptare superioară a materialului.

 Aplicarea căldurii şi a presiunii apicale asupra unui con de gutapercă bine adaptat, va crea presiune hidraulică în interiorul canalului. Aceasta la rândul ei va determina o propagare a gutapercii ramolite în direcţie apicală şi laterală, pentru a sigila iregularităţile canalului. Odată realizat dopul apical, spaţiul canalar restant poate fi obturat cu gutapercă injectată la cald. Acest proces se numeşte „backfill” Există două tipuri de sisteme capabile de a livra gutapercă termoplastifiată, manual sau automat.

Un sistem manual constă dintr -o unitate asemănătoare unui pistol, ce se activează prin presare

un sistem automat se aseamănă unei baghete. Curgerea gutapercii este activată prin apăsarea unui buton. Imediat consecutiv procesului de backfill, handpluggere mai largi sunt utilizate în zona coronală, apicându -se presiune pe gutaperca

 încălzită. Această presiune va condensa verical gutaperca, creând o masă omogenă de material de obturaţie. Gutaperca ar trebui să se extindă coronal până la nivelul podelei camerei pulpare. Datorită naturii predictibile a acestei metode, ea reprezintă tehnica preferată

Obturaţia cu ajutorul unui carrier

Obturaţia cu ajutorul unui carrier reprezintă o metodă ce introduce gutaperca ramolită în interiorul canalului cu ajutorul unui carrier solid.

 În mod tradiţional, carrierul este reprezentat de un miez plastic, dar recent, Dentsply Tulsa Dental Specialities a introdus un carrier ce constă dintr -o reţea de gutapercă  împletită. Acest produs se numeşte Guttacore.

 Asemănător obturaţiei în val continuu, şi obturaţia bazată pe carrier se foloseşte de proprietăţile termoplastice ale gutapercii. Miezul solid permite practicianului să introducă gutaperca ramolită în interiorul canalului şi astfel să creeze o sigilare dintr -o singură mişcare continuă. Obturaţia începe cu verificarea diametrului. Aceasta se realizează cu un ac netăietor de conicitate .

 Acest instument este utilizat pentru a verifica canalul preparat, se verifică dacă canalul este pregătit pentru a accepta un obturator corespunzător. Canalu este umed, şi se introduce un ac etalon echivalent ultimului ac rotativ utilizat. Este de dorit să se realizeze o radiografie de control, astfel înât să se poată realiza eventualele corecţii

Majoritatea obturatoarelor au inele de calibrare ce corespund lungimii miezului sistemului. Dar aceasta lungime nu este cea a gutapercii de pe miez. Gutaperca înveleşte apical carrierul cu 1mm . Marcajele de calibrare se găsesc la 18, 19, 20, 22, 24, 27 şi 29mm. Stopperul din silicon ar trebui plasat la nivelul inelului de calibrare ce corespunde lungimii de lucru stabilite. Deoarece gutaperca se extinde apical cu 1mm, marginea superioară a stopperului de silicon se va afla sub inelul de calibrare Eşecul plasării stopperului de silicon va determina o obturaţie cu depăşire.  Ajustarea stopperului de silicon conform recomandărilor  producătorului  este utilă  în  cazul  în  care lungimea de lucru reprezintă un număr  întreg.  Această metodă  devine foarte arbitrară dacă măsurătorile  sunt de ordinul ½ mm sau1/4mm, în aceste cazuri, stopperul se va plasa între inelele de calibrare.

Metoda 2:

Clinicianul trebuie să  îndepărteze  excesul de gutapercă  de la nivelul capătului coronal al carierului. Excesul de gutapercă se va numi „buton” de gutapercă Butonul de gutapercă poate fi  îndepărtat prin plasarea degetului arătător şi a celui mare pe buton. Cu aceste două degete astfel poziţionate, butonul de gutapercă se va roti în jurul carierului  Îndepărtarea butonului de gutapercă  atinge două obiective: practicianul va putea determina mai corect lungimea obturatorului, va fi mai puţină gutapercă în camera pulpară consecutiv plasării obturatorului. Obturatorul ar trebui plasat lângă dispozitivul de măsurare Stopperul de silicon se ajustează  astfel  încât vârful  conului de gutapercă să corespundă lungimii de lucru. Aceasta este aceeaşi metodă de măsurare pe care clinicienii o utilizează pentru a determina lungimea de lucru pe durata preparării canalului. Utilizarea acestei metode permite clinicianului să menţină  lungimea de lucru pe toată durata intervenţiei.

Plasarea sigilantului reprezintă un pas critic. Utilizarea sigilantului în exces va determina forţarea acestuia dincolo de apex. Dimpotrivă, nici o cantitate mică de sealer nu este indicată.

Pentru a înţelege importanţa plasării agentului de sigilare, practicianul trebuie să înţeleagă relaţia dintre sigilant ţi gutapercă pe durata procesului de obturaţie.  În timpul obturaţiei de canal, forţe hidrodinamice sunt create în interiorul sistemului radicular.

 Aceste forţte hidrodinamice pot împinge gutaperca şi sealerul în zone depărtate ale sistemului radicular. Dar aceleaşi forţte pot împinge materialul de obturaţie în zone nedorite.

O lege de bază a fizicii spune că „două corpuri nu pot ocupa acelaşi spaţiu în acelaşi timp”.  Această lege dictează mişcarea materialelor în timpul obturaţiei.

 În  momentul  în  care se utilizează tehnica condensării  în  val continuu, heat carrierul este aplicat  în direcţie apicală prin conul de gutapercă. Dacă  este prezent un exces de material de sigilare, acesta se va deplasa coronar. Deplasarea coronară se datorează spaţiului  dintre pereţii  canalului şi  heat carrier. Acest spaţiu  poate găzdui  sigilantul  în  exces. Sigilantul va lua calea „minimei rezistenţe”, curgând coronar înspre orificiul de deschidere. Dacă practicianul a păstrat  permeabilitatea canalului pe toată  durata instrumentării, un pic de sigilant se va deplasa apical, creând un „puff apical”

 În  momentul  în  care se utilizează un obturator , odată  cu introducerea complexului carrier/gutapercă, nu rămâne   nici un spaţiu  între  materialul de obturaţie şi pereţii  canalului. Astfel, nu există  loc pentru excesul de sigilant, iar calea minimei rezistenţe determină sigilantul să ajungă apical. Dacă se utilizează  prea mult sigilant, acesta va ajunge  în spaţiul  periapical, cu urmări nedorite

Plasarea sigilantului pentru obturaţia  cu carrier se realizează de preferinţă cu un con de hârtie. Un con de hârtie  cu dimensiune mai mică decât  ultimul ac utilizat pentru instrumentarea canalului este învelit în sigilant şi introdus la lungimea de lucru determinată. (exemplu, dacă  ultimul ac a fost nr 30 cu o conicitate de .06, ar trebui utilizat un ac nr 30 cu conicitate .04) acest lucru va preveni ataşarea coronară a conului de hârtie. Se poate realiza o mişcare laterală şi verticală,  pentru a distribui mai bine sigilantul. Sigilantul se va aplica din abundenţă, fără a inunda totuşi canalul. Excesul se va  îndepărta  cu conuri de hârtie  uscate. Aceste conuri suplimentare se vor folosi ca şi cum am dori să uscăm canalul.  Acest proces se va continua până ce vor rămâne doar nişte zone acoperite de sigilant, fără a fi îmbrăcat tot conul în sigilant  Îndepărtarea sigilantului din canal va asigura o depăşire minimală a sigilantului pe durata realizării obturaţiei.

Sistemele de obturare pe bază de carrier folosesc un cuptor pentru a ramoli gutaperca anterior introducerii în canal. Obturatorul ar trebui plasat în slotul potrivit, şi pornit ciclul de încălzire al cuptorului Cuptorul va ramoli gutaperca, în timp ce miezul va rămâne rigid.

Obturatorul ar trebui plasat  în  canal şi  împins  gradual  în direcţie apicală până la atingerea lungimii de lucru predeterminată. Plasarea obturatorului ar trebui să fie un proces  încet, gradual. Plasarea potrivită ar trebui realizată în 8-10 secunde. Dacă se plasează  prea repede, există  riscul de a  îndepărta  gutaperca de pe carrier. Se recomană realizarea unei radiografii de control. Aceasta va permite practicianului realizarea corecţiilor  necesare.  În  cazul dinţilor   pluriradiculari, practicianul poate  întâmpina nişte dificultăţi adiţionale. Una poate fi legată de vizibilitatea redusă. Obturarea unui canal poate obstrua vizibilitatea celorlalte canale, astfel  îngreunând obturarea celorlalte canale.  Acest lucru se poate remedia prin  îndepărtarea mânerului şi  a stopperului de silicon consecutiv amplasării lor.  În  cazul folosirii GuttaCore, mânerul şi  stopperul de silicon pot fi  îndepărtate  prin aplicarea presiunii laterale asupra mânerului, până ce mânerul cedează. Alte sisteme de obturaţie pe bază de carrier presupun metode diferite de  îndepărtare a mânerului.  În  majoritatea cazurilor, se va păstra  suficient din mânerul  carrierului  în  camera pulpară,  pentru a putea corecta poziţia obturatorului. Odată îndepărtat mânerul, vizibilitatea celorlalte canale ar trebui să fie îmbunătăţită

Se poate dovedi dificil de a îndepărta în totalitate resturile de gutapercă din camera pulpară.  Acest lucru se poate realiza cu un ramolitor de gutapercă (cloroform). Deşii  unii clinicieni  îşi  fac griji  în privinţa  nivelului de toxicitate sau al potenţialului carcinogenic al chloroformului, nu există  nici o restricţie  în privinţa utilizării  lui  în stomatologie. Utilizat cu discernământ şi  în cantităţi  mici, cloroformul poate fi un solvent eficient şi sigur al gutapercii. Consecutiv  îndepărtării excesului, se utilizează un aplicator cu o mică cantitate de chloroform pentru a  îndepărta  reziduurile de gutapercă şi  sigilant de pe pereţii camerei pulpare. Acest pas se poate repeta la nevoie.  În cazuri extreme, se poate utiliza o buletă de vată îmbibată în dizolvant. Acidul fosforic poate fi plasat apoi  în camera pulpară, şi  frecat cu o periuţă nouă. Consecutiv plasării  acidului, se va spăla din abundenţă şi usca Este indicată  sigilarea/restaurarea imediată  a camerei Este foarte important să plasăm obturaţia definitivă  sau cel puţin să sigilăm  orificiile canalelor din următoarele motive: 1. avem asigurată o izolare corespunzătoare, 2. este eliminat riscul de contaminare.