Tecnología Moderna Aplicada A La Obstetricia

 

 TE  TECN CNOL OLOG OGÍA ÍA MODERNA APLICADA A LA OBSTETRICIA  

CATEDRA DE OBSTETRICIA DR. VICTOR PAREDES

 

TÉCNICAS NO INVASIV INVASIVAS AS ECOGRAFÍA Como cribado ecográfco se utlizan los MARCADORS CO!RA"ICOS# Marcador ecográ ecográfco fco es un $allazgo ecográfco %ue no const&u'e en s( mismo una mal)ormaci*n ' %ue es&á +resen&e en los )e&os normales, aun%ue a+arece con una )recuencia ma'or en los )e&os +or&adores de marcadores cromosomo+a-as# Se consideran sugest.os de cromosomo+a-a )e&al los siguien&es#

DEL PRIMER TRIMESTRE. 

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 

Tra raslu slucen cencia cia o ede edema ma nuc nucaI aI au aumen men&a &ado/ do/ Ac& Ac&ual ualmen men&e &e se con consid sidera era el más im+or& im+ or&an an&e &e ma marca rcado dorr, &a &an& n&o o +ar +araa cr cromo omoso+ so+aa-aa com como o +ar +araa o&r o&ros os de de)e )ec&o c&oss cong0ni&os# Se mide el es+acio sonoluscen&e o econegat.o en la nuca del embri*n o )e&o# s&e es+acio +arece aumen&ar en algunos embriones o )e&os +or un )allo en el drena1e lin)átco o +or un )allo card(aco +recoz o +or una anomal(a en el desarrollo endo&elial# Se dice %ue el marcador es +osit.o si mide 2 2 mm en semana 33432 o 25 mm en semana 26422 de la ges&aci*n, lo cual ocurre en un 27 de las ges&aciones# Ausencia del $ueso nasal/ +arece %ue en los )e&os con s(ndrome de Do8n $a' un re&raso re&ras o en IIaa osifcaci*n del $ueso nasal# "lu1o del duc&us .enoso Regurgi&aci*n Regurgi& aci*n &ric9s+idea

D: S!;NDO TRIMSTR/ los marcador marcadores es ecográfcos se clasifcan en/ OR!ANOS O SISTMAS

SNC

Musculo es%uel0tco

Cara

Nuca Cora%&'

MARCADORS MA>:R/ s&á indicada s*lo en mal)ormaciones card(aca card(acass ' sos+ec$a de $i+o@ia )e&al cr*nica, +ara de&erminar el Qu1o 9&ero4+la 9&ero4+lacen&ario, cen&ario, umbilical ' )e&a )e&al#l#

CO!RA"PA N TRS DIMNSIONS DIMNSIONS KDB O N FD KD N TIM>O RA:B Su+one una me1ora en la calidad de la imagen aun%ue $o' d(a no a+or&a .en&a1as sobre la sensibilidad o es+ecifcidad de la ecograJa bidimensional ' 9nicamen&e se utliza como com+lemen&o al es&udio de di)eren&es +a&olog(as#

TÉCNICAS INVASIV INVASIVAS AS AMNIOCNTSIS Consis&e en la +unci*n de la bolsa amni*tco ' e@&racci*n l(%uido +ara sulaanálisis# >ermi&e cuantfcar de la A"> ' de&ec&a +resencia de acetlcol(nes&erasa# acetlcol(nes&er asa# Como ccribado ribado de DTN dis+lasias del &ubo neuralB, ' &ambi0n +ermi&e el cult.o celular +ara el es&udio ci&ogen0tco ' de DNA en es&e caso el resul&ado se demora 4K semanasB# Sus com+licaciones son/ +0rdida )e&al 6,G74 37B, ro&ura de membranas 'o amnionits# AMNIOCNTSIS >RCO/ •

s la realizada an&es de la 26 semana

INDICADO >ARA/

 

•

De&ecci*n de de&ec&o cong0ni&o

•

s&udio bac&eriol*gico o inmunol*gico, en sos+ec$a de in)ecci*n )e&al#

•

Rutnariamen&e se es&udian los cromosomas 3K, 3L, 23, , uede realizarse .(a &ranscer.ical ' .(a abdominal# Técnica transcervica transcervical: l: 

se colo coloca ca la +acie +acien& n&ee en +osici*n ginecol*gicaU se $ace es+eculosco+ia, ase+sia ' antse+sia con clor$e@idina al 6,6G7U +re)eriblemen&e se +uede utlizar un )orce& +ara bio+sia de corion o una cánula Qe@ible de +olietleno, %ue se in&roducen &ranscer.icalmen&e conec&ados a una 1eringa de 26 cc con G ml de medio de cult.o, ba1o .isi*n ecográfca contnua# :a &oma de la mues&ra debe $acerse +re)eriblemen&e en el es+esor de la +lacen&a, en la zona de inserci*n del cord*n umbilical# :a cantdad necesaria son G mg +ara cariot+o ' de 3G426 mg +ara es&udio de en)ermedades gen0tcas# s im+or&an&e con&ar con un genets&a en la sala del +roce +rocedim dimien ien&o &o %ue cue cuen& n&ee con un mic micro rosco sco+io +io +ar +araa .erifc .erifcar ar la calida calidad d del ma ma&er &erial ial e@&ra(do ' certfcar el 0@i&o del +rocedimien&o 33,2LB# Técnica transabdominal: es&a

&ecnica es similar a una amniocen&esis, se cum+le con los mismos re%uisi&os, solo %ue generalmen&e se re%uiere de una agu1a de calibre 3L426 ! con longi&ud de 3G426 cmU se realiza la +unci*n abdominal ba1o .isi*n ecográfca, conec&ada a una 1eringa de 26 cc con G ml de medio de cult.o +ara realizar +resi*n nega negat.aU t.aU se +asa lo más +ar +arale alela la a la +la +laca ca cor corial ial,, des des+la +lazá zándo ndose se una unass F4G .eces .eces con +r +reca ecauci* uci*n n $as $as&a &a conseguir el ma&erial sufcien&e, generalmen generalmen&e &e de menor cantdad %ue en VC4TV VC4TVUU se retra la agu1a cuidadosamen&e ' se .erifca el bienes&ar )e&al +or ecograJa#

 

INDICACIONS •

:as mismas %ue la amniocen&esis amniocen&esis +recoz#

•

n +rinci+io es&ar(a indicada +ara +recocidad en el diagn*stco

•

cuando la mues&ra se .a a destnar a es&udios de gen0tca molecular o enzimátca %ue no +uedan ser realizados en cult.os celulares a +artr de amniocen& amniocen&esis# esis#

COM>:ICACIONS •

Abor&o 34K7B

•

 sangrado .aginal en la .(a &ranscer.ical

•

Mosaicismo en el 3427 de los l os casos anomal(as cromos*m cromos*micas icas confnadas s*lo a la +lacen&aB

•

 con&aminaci*n +or c0lulas ma&ernas#

CORDOCNTSIS :a cordocen&esis o mues&ra de sangre umbilical +ercu&ánea MS;>B +ermi&e acceso direc&o a la circulaci*n )e&alU Ac&ualmen&e es&a &0cnica es +oco utlizada +or el al&o riesgo de com+li com +licac cacion iones es ' el des desarr arroll ollo o de es& es&udi udios os no in. in.asi asi.o .oss co como mo el Do+ Do++le +lerr de ar& ar&eria eria cerebral media ACMB en el diagn*stco de anemia )e&al ' o&ros es&udios menos in.asi.os ' e)ect.os en el l(%uido amni*tco como el "IS= $ibridaci*n Quorescen&e in si&uB ' >CR r reac eacci* ci*n n en cad cadena ena de la +ol +olime imera rasaB saB +ar +araa el dia diagn gn*s *stco tco de +a +a&o &olog log(as (as com como o las $emoglobino+a-ass &alasemiasB e in)ecciones &o@o+la $emoglobino+a-a &o@o+lasmosis, smosis, Ci&omegalo.irusB, con al&a sensibilidad ' es+ecifcidad ' resul&ados en cor&o tem+o 2F4FL $orasB# >or &al mot.o, su +rinci+al indicaci*n es en si&uaciones cr(tcas como la anemia )e&al se.era, donde se +uede confrmar el diagn*stco ' además $acer el &ra&amien&o con &rans)usi*n In &ero +ara sal.ar la .ida# O&radonde indicaci*n es la del es&udio de aneu+loidias en embarazos &ard(os o con an$idramnios la amniocen&esis +ierde .alidez ' se re%uieren resul&ados rá+idos del cariot+o, en caso de resul&ados ambiguos como en cariot+os con mosaicismo condici*n donde un indi.iduo tene dos o más +oblaciones de c0lulas %ue diferen en su com+osici*n gen0tcaB +ara aclarar el diagn*stco#

TÉCNICA D :A CORDOCNTSIS CORDOCNTSIS s&e +rocedimien&o se $a descri&o en edades ges&acionales &an &em+ranas como las 32 se sema mana nas, s, au aun% n%ue ue lo re reco come mend ndad ado o es rea ealilizzar arla la +o +oss&er erio iorr a la lass 3L se sema mana nas# s# l +rocedimien&o se e)ec&9a +re.io consentmien&o in)ormado, ase+sia ' antse+sia# a1o .isi*n ecográfca ' Do++ler color se e.al9an el )e&o, el cord*n ' la +lacen&a +ara identfcar el sito ideal de la cordocen&esis, el cual es la inserci*n del cord*n umbilical en la +lacen&a,

 

'a %ue es un sito f1o, di)eren&e al asa libre del cord*n, donde es más diJcil lle.ar l le.ar a cabo el +rocedimien&o +rocedimien& o ' re%uiere de un o+erador con muc$a e@+eriencia# l acceso al cord*n umbilical +uede resul&ar diJcil de+endiendo de la +osici*n de la +lacen&a +lacen&as +os&erioresB ' de la edad ges&acionalU si no es +osible es&e acceso se +uede in&en&ar in&en&ar una +unci*n de la .ena umbilical in&ra$e+atca# Des+u0s de localizar el sito de +unci*n, se +asa un agu1a es+inal es+inoca&B 22 !, se localiza la .ena umbilical +ara e.i&ar el .asoes+asmo %ue se +resen&a $as&a en el 327 si se +uncionan las ar&erias umbilicales, se e@&raen má@imo F ml de sangre en el segundo &rimes&re ' 5 ml en el &ercero &rimes&re con una 1eringa de insulina $e+arinizada con el fn de im+edir %ue se coagule la sangre, ' se e1erce menos +resi*n, e.i&ando %ue se salga la agu1a del ob1et.o# :uego se confrma median&e un coul&er si la sangre es de origen )e&al, 'a %ue es&a +resen&a ma'or .olumen co cor+ r+us uscu cula larr me medi dio o %ue %ue la sa sang ngre re ma ma&e &ern rna# a# Terminada la e@&raccion se retra cu cuid idad ados osam amen en&&e la ag agu1 u1aa sin in&r in&rod oduc ucir ir el mandril, +ara e.i&ar con&aminaci*n ma&erna, se re.isa ba1o .isi*n ecográfca el sito de +unci*n, si $a $a'' san sangr grad ado o o $ema& $ema&oma omas, s, se moni&o moni&oriz rizaa la )recuencia cardiaca )e&al "C"B, se indican signos de alar alarma ma ', ad adem emás ás de dell e. e.i& i&ar ar rel elac acio ione ness se@uales se les recomienda a las +acien&es baos de inmersi*n ' re+osos duran&e 2F4FL $orasU a la madre se le a+lica inmunoglobulina ant4 D si es R$ negat.a no inmunizada ' se le ci&a nue.amen&e +ara con&rol ecográfco en 2F $oras  INDICACIONS •

Ob&enc Ob&e nci* i*n n de ca cario riot+ t+o o )e& e&al al rá+ á+id ido o r res esul ul&a &ado do en FL $or $oras asB, B, en )a )allo llo de amniocen&esis, amniocen& esis, anomal(a ecográfca en semana 26 o $idro+s no inmune#

•

Diagn*stco ' &ra&amien&o &ra&amien&o de isoinmunizaci*n R$

•

Diagn*stco ' &ra&amien&o de al&eraciones $ema&ol*gicas $eredi&arias#

•

Diagn*stco de confrmaci*n de in)ecci*n )e&al

•

Tera+0utcas/ &ras)usi*n in&rau&erode $ema-es o +la%ue&as, in)usi*n de )ármacos o abor&o select.o#

COM>:ICACIONS •

Ma&ernas/ Ma&erna s/ amnionits, +erdida $emátca o de l(%uido amni*tco#

•

"e&ales/ :a +0rdida )e&al )e&al oscila de un l427#

 

MONITORO "TA: R!ISTRO D :OS MOVIMINTOS "TA:S/ l con&rol de los mo.imien&os )e& )e&ales ales +or +ar&e de la madre es una )orma de con&rol del bienes&ar )e&al# :os mo.imien&os )e&ales son +ercibidos +ercibidos +or la madre a +artr de la semana 264 22 en +rimiges&as ' an&es en mul-+aras# Si se +erciben menos de &res mo.imien&os +or $ora en dos $oras consecut.as la +rueba se considera no sats)ac&oria '  1ustfca la realizaci*n realizaci*n de un &es &es&& no es&res es&resan&e# an&e#

CARDIOTOCOGRAFÍA1 Consis&e en Ia moni&orizaci*n de la )recuencia cardiaca )e&al "C"B, en ausencia de act.idad u&erina cardio&ocog cardio&ocograma rama basal o &es& no es&resan&eU TNB o en +res +resencia encia de con con&ra &racciones cciones Wcardio Wcardio&oco &ocográ gráfca fca in&r in&ra+ar a+ar&o &o o con s&r s&ressB essB## Tiene una sensibilidad del G7 +ara +redecir la l a acidosis )e&al, +ero una es+ecifcad mu' ba1a# AI cardio&ocograma basal &ambi0n se le llama &es& de reser.a res+ira&oria# :a duraci*n del regis&ro debe ser de al menos K6 minu&os# Se realiza an&e sos+ec$a de +0rdida del bienes&ar )e&al re&raso de crecimien&o, =TA, oligoamnios###B )orma rutnaria en el con&rol de la ges&aci*n a &0rmino K4F2 semanasB# n 0l se .aloran los siguien&es +aráme&ros/ aB "RC;NCIA CARDIACA "T "TA: A: ASA:/  s el n9mero de latdos +or minu&o duran&e un +eriodo de 36 minu&os/ Normal/ 3364 356 :M Ta%uicardia más de 356 :MB/ secundaria a $i+o@ia le.e, inmadurez, in)ecciones, febre ma&erna, mim0tcos, $i+eract.idad )e&al o ansiedad# radicardia radicar dia menos de 336 :MB/ secundaria a $i+o@ia )e&al gra.e, be&ablo%uean& be&ablo%uean&es es o arri&mia )e&al# bB VARIAI:IDAD/ Se manifes&a +or las oscilaciones %ue a+arecen sobre la )recuencia basal )e&al a largo +lazo am+li&udB ' a cor&o +lazo )recuenciaB# Se clasifca +or las di)erencias de am+li&ud/ Ti+o 6 o ri&mo silen&e/ am+li&ud menor de G :M es +a&ol*gico# >uede deberse a $i+o@ia, sueo )e&al, )ármacos %ue de+rimen el SNC, arri&mia )e&al ' mal)ormaciones cardiacas cardiacas o del SNC# Ti+o 3 o ri&mo ondula&orio ba1o/ am+li&ud en&re G4 36 :M normalB# Ti+o 2X o ri&mo ondula&orio normal/ en&re 3642G :M normalB# Ti+o sal&a&orio/ más de 2G :M : M +a&ol*gicoB# @is&e un +a&r*n de )recuencia )e&al denominado +a&r*n sinusoidal, %ue a+arece en )e&os con &asas de morbimor&alidad ele.adas $i+o@ia )e&al o anemia gra.eB, %ue se carac&eriza +or oscilaciones sinusoidales mon*&onas con ausencia de react.idad

 

cB AC:RACIONS/ Ascensos &ransi&orios no +a&ol*gicos de la )recuencia cardiaca )e&al de más de 3G latdos ' 3G sg# n general son debidas a mo.imien&os )e&ales# dB DC:RACIONS/ Descensos &ransi&orios &ransi&orios ' +eri*dicos de la )recuencia card(aca# Se clasifcan seg9n el decala1e con la con&ra con&racci*n/ cci*n/ DI> t+o 3 o +recoz/ no e@is&e decala1e, coinciden con el acm0 de la con&racci*n# Son fsiol*gicas, debidas a es-mulo .agal +or com+resi*n )unicular o de la cabeza )e&al# Se debe es+erar a la e.oluci*n es+on&ánea del +ar&o# DI> t+o 2 o &ard(o/ e@is&e decala1e o re&raso res+ec&o a la con&racci*n ' son siem+re +a&ol*gicos# +a&ol*gicos# Suelen +resen&ar un descenso rá+ido ' ascenso len&o, ' se suelen acom+aar de o&ras al&eraciones de la moni&orizaci*n# 





DI> t+o K o .ariable/ sin relaci*n con la con&racci*n# con&racci*n# Secundarias a la com+resi*n del cord*n umbilical# Si son gra.es ' +ersis&en&es indican acidosis#

Act.idad u&erina Normal/ G o menos con&racciones con&racciones en 36 minu&os, en una .en&ana de K6 minu&os#

AMNIOSCO>IA Consis&e en Ia obser.aci*n de las l as carac&er(stca carac&er(stcass del ll(%uido (%uido amni*tco a &ra.0s de las membranass o.ulares# >recisa dila&aci*n cer.ical# membrana INDICACIONS   

!es&aci*n de riesgo, ma'or de K5 semanas# !es&aci*n +rolongada# Regis&ro +re+a&ol*gico#

 CONTRAINDICACIONS •

>lacen&a +re.iaU ges&aci*n menor de K5 semanas#

INTR>RTACION  

 

l color $abi&ual del l(%uido amni*tco es &rans+aren&e &rans+aren&e l color .erdoso indica e@+ulsi*n de meconio, en relaci*n con $i+o@ia )e&al aguda en alg9n momen&o de la ges&aci*n# l meconio )e&al es es&0ril, no contene ning9n germen# l ro1izo indica $emorragia generalmen&e secundaria o $i+o@ia )e&al# l color amarillo a+arece en +roblemas de isoinmunizaci*n isoinmunizaci*n bilirrubinaB#

AMNIOIN";SIEN

 

Consis&e en la in)usi*n de l(%uido en la ca.idad amni*tca# INDICACIONS   

Oligoamnios Meconio es+eso Desaceleraciones .ariables moderadas a se.eras %ue no res+ondan al &ra&amien&o

con.encional# CONTRAINDICACIONS corioamnionits =i+er&on(a u&erina += )e&al Y#26 >resen&aciones )e&ales an*malas !es&aci*n m9lt+les Se adminis&ra lac&a&o Ringer a &ra.0s de un ca&0&er de +resi*n in&rau&erinaU 3 bolo de G6 a 366cc seguidos de in)usi*n cons&an&e, o 2 bolos seriados de 266 a 3666cc cada 26 minu&os +or F $oras, duran&e labor con ru+&ura de membranas#     

AMNIORD;CCIEN

Consis&e en realizar e@&racciones de l(%uido amni*tco guiadas +or ul&rasonogra ul&rasonograJa# Ja# >ara ali.iar la +resi*n en la ca.idad amni*tca# Se +uede realizar las .eces %ue sea necesario, con una )recuencia de&erminada +or la rea+arici*n de los s(n&omas INDICACIONS •

>oli$idroamnios se.ero asin&omátco

COM>:ICACIONS    

Corioamnionits >ar&o +rema&uro Des+rendimien&o +lacen&a :esi*n )e&al

STIM;:ACIEN VIROAC;STICA Consis&e en la a+licaci*n de una laringe artfcial %ue emi&e un sonido gra.e, a +artr de la semana 2L de ges&aci*n sobre el abdomen de la madre +r*@imo al +olo ce)álico )e&al, +ara .alorar Ia res+ues&a cardio&ocográfca al sonido emitdo# n condiciones normales se acom+aa de aumen&o de Ia )recuencia ' de las aceleraciones en el cardio&ocog cardio&ocograma# rama# Sir.e +ara acor&ar la duraci*n del &es& no es&resan&e ' como +rimer &es& neurol*gico#

 

Acotaciones Dr. Paredes

MÉTODOS EN OBSTETRICIA 11 y 15 semanas donde se detect ectan las primeras ras manifest estaci aciones cromosomopatías. Se dice que la TN debe ser hasta 2 cm, si hay 2 cm entre las 11 y 15 semanas ya es algo patolgico. !." mm la TN. Se mane#an $alores de 1 a 1,2 que se consideran normales, pero con un control seriado seriado hasta las 2! semanas, pero lo característi característico co es hasta 11 11 y 15 semanas.

¿Cuál es la TN (translucencia nucal)? %a &nica posicin ideal para que se pueda medi me dirr el feto feto,, es la posi posici cin n ! o posi posici cin n neutra en donde el feto mira el transductor  'e 'es st( enci ncima) a).. *e el hues ueso nasa asal, la translucencia nucal. +ara medi +ara medirr, se har( har( de la pare pared d in inte tern rna a supe su peri rior or a la par ared ed int nter erna na in inffer erio iorr sin rebasar el límite blanco, solamente la lu y este es el TN e-acta.   l $alorarla solo con la ona ca$itaria la $a a notificar 

¿Por u! se "ro#uce el notc$ "roto#iast%lico? /asta la semana 20 es normal el Notch. n las semanas anteriores, la trampa ') $ascular no est( toda$ía bien formada, entonces est(n tortuosas, est(n reci3n penetrando hacia el (rea uterina o placentaria, entonces al estar tortuosas el flu#o no es normal, entonces lgicamente debe de haber mucho mayor fuera para $encer esa resistencia. ntonces el Notch es producto de esa resistencia que hay por una arteria o $ena que est( tortuosa. 4a en las 2" semanas no se $e porque las arteriolas ya est(n formadas, no est(n tortuosas entonces el flu#o es mucho m(s continuo y ligero. 6uando hay un sufrimiento fetal o hiperplasia placentaria, quiere decir que la pl plac acen enta ta ya es est( t( en$e# en$e#ec ecid ida, a, pero pero hay $eces $eces que que est esta a plac placen enta ta no solo solo se en$e#e en$ e#ece ce por su embara embarao o sino sino por cierta ciertas s patolo patología gías s como7 como7 hipert hipertens ensin in.. %a placenta est( mucho m(s madura y el producto est( peque8o de 90 semanas o 92 y qu3 hacemos:, $emos qu3 tal est( el flu#o &tero;placentario, medir el flu#o a ni$el de la arteria umbilical que se di$ide en índice de resistencia el índice de resistencia no debe de ser mayo a 1 porque indica problema.

 

/ay otra arteria que se la mide a ni$el del cerebro, que es la arteria cerebral media. Si hay un sufrimiento o interrupcin de la circulacin a ni$el de la arteria umbilical por inicio de un sufrimiento del producto $amos a medir tambi3n la resistencia de la cerebral media, y si est( alterada la resistencia en la cerebral media, para 95 semana. l di(metro o espesor de la pared uterina es m(s o menos unos 0 o 5 cm, pero por  lo general nuestras pacientes son gorditas unos 9 cm de gordura m(s 0 cm de &tero, necesitan un trcar de 2! para pasar y es un problema entonces debemos hacer lo siguiente7 con la mano iquierda si el e-plorador es diestro, presionamos el polo de presentacin sobre la sínfisis del pubis y tratar de ele$ar el polo de presentacin y qu3 quiere decir esto: +ues $amos a tener un espacio entre la sínfisis del pubis y el polo de presentacin que por lo general a esta altura uterina el espesor del cuerpo uterino es de m(-imo 2 cm entonces es mucho m(s con$eniente hacer una amniocentesis, entonces al pestiar y sacar el producto para arriba, nos quede este espacio y hacemos esta puncin, pero debemos hacerla orinar al paciente primero si no $amos a llegar a la $e#iga. l líquido amnitico tiene muchas características de acuerdo al contenido que tengan     

Transparente 6ristal de roca  marillo $erdoso ?oi#io *erdoso

 mnioinfusin esto se hace siempre que el producto ya $aya a la $iabilidad porque con un producto de 2! semanas no se lograr( nada. Trat(ndose de un producto de 92 semanas, la amnioinfusin $a a me#orar sus condiciones de $ida porque al tener liquido se $a a mo$iliar, se podr( mo$er y los m&sculos respiratorios podr(n desa de sarr rrol olla lars rse, e, se pued puede e aume aument ntar ar la las s sema semana nas s y sal$ sal$ar ar el prod produc ucto to.. %a compresin de la pared uterina e#erce sobre el cuerpo fetal $a a cesar o disminuir  en su gran parte, entonces el producto respirar( con mayor facilidad

¿Cuántas a*nioinusiones #e'e realiarse?

 

%as que se necesite siempre y cuando no haya peligro.