Técnicas Osteopáticas Viscerais

Ost Bernard Dam(

Livraria

Editora

Ticnicas Osteopiticas Viscerais Bernard Henri Quef

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Td.;(1 1) 557rhIW-Fax: bmnil: edi

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11I.Visceras urogenitais A bexiga ............................................................................................................ 43 A pr6stata .........................................................................................................43 0 s ovirios ....................................................................................................... 44 0 Gtero ...........................................................................................................44 Fiscias pilvicas ................................................................................................ 45

Capitulo 2 0 diagnestico das disfunpks viscerais ........................47 A anamnese ........................................................................................................... 48 0 exame................................................................................................................. 49 Testes..................................................................................................................... 51 Teste do cinto ................................................................................................. 51 Teste de Sotto-Hall ........................................................................................ 52 A escuta global ............................................................................................... 53 A interpretagio das dermalgias reflexas ........................................................... 54 8 A palpagb cuthea ....................................................................................54 8 A palpaglo superficial................................................................................ 56 A escuta regional .......................................................................................... 56 A escuta local .................................................................................................. 58 Teste neurovascular ..................................................................................... 64 8 A palpagio musculofascial ........................................................................ 65 0 teste de induggo ...................................................................................... 65 Zonas de envolvimento fascial das visceras............................................... 66 A palpagio da conslstencia muscular ......................................................... 69 - . Palpasao vlsceral......................................................................................... 70 A percussio ..................................................................................................... 71 0 s ruidos provocados ...................................................................................72 Palpaggo do epigastro (E).............................................................................72 Palpagio da zona umbilical (ZU) ................................................................. 73 Palpagio dos hpocBndrios (HCD-HCE) .................................................. 73 Palpagio dos flancos (FD-FE) .................................................................. 74 Palpagio das fossas iliacas ID-FIE) k..................................................... 74 Palpagio do hipogastro (HG) .....................................................................75 0 s testes do dafragma ................................................................................ 75 Marcaqio te6rica dos pontos notiveis do abdcimen ................................ .77 .

A

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As disfung6es a Interpretaqio d Definigiies ( 8 Adorvi Adorp A dor st 8 A dor pr a) A dor n: b) A dor rt

Normalizagiio c Mobilizaqio do Mobilizagio da Mobilizagiio da Liberagio das tc Manipulaggo da Normahzagio c Equilibria das t Mobilizagiio da Estiramento da Manipulagiio p1 Liberasgo tecid 2

Ticnica do "dia TCcnica chamac Ticnica de rela: TCcnica chama TCcnica chamac Ttcnica chama Tkcnica chamac lateral direit

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Ttcnica de relaxamento do piloro por pressiio e/ou rotaqiio .....................109 Ticnica de normalizaqiio dos esfincteres por "recoil" .................................110 , . Ttcnica piloro sub-hepauca............................................................................111 Ttcnica de normalizaqiio do primeiro duodeno em posiqiio sentada ........112 113 Ttcnica de normalizaqiio do segundo duodeno ............................................ 114 Ttcnica de abertura do segundo duodeno ..................................................... Ttcnica de normaltzaqiio do intestino delgado .............................................115 .... 116 Ttcnica de elevaqiio do intestino delgado em posigiio sentada............ Ttcnica chamada de normalizaqiio da raiz do mesentirio ...........................117 Tecnica de normalizaqiio do grande omentum .............................................118 Ttcnica de normalizaqiio da vilvula ileocecal.............................................. 119 Tgcnica de normatizag50 direta do ceco......................................................... 120 Ttcnica de normalizaqiio do colon direito .....................................................121 Ttcnica chamada de abertura do ingulo do colon direito........................... 122 Ticnica de normalizaqiio do colon transverso ..............................................123 124 Ttcnica chamada de elevaqiio do colon sigm6ide......................................... Tkcnica de elevaqzo do figado em dec6bito lateral direito ..........................125 Ttcnica chamada de "descongestionante" do figado ...................................126 Ttcnica charnada de estimulaqiio dos meios de fixaqiio do figado .............127 Tkcnica de normalizaqiio da vesicula "com o polegar". ...............................129 Ttcnica de normalizaqiio da vesicula em trCs tempos ..................................130 Ttcnica de elevaqiio do baqo ............................................................................132 Ttcnica de normalizaqiio do baqo ................................................................. 133 134 Ticnica de elevaqZo do rim ........................................................................ Ticnica de normalizaqiio do espaqo pielo-calicial ......................................... 135 Ttcnica de normaltzagiio da fiscia perirrenal................................................ 136 137 Ttcnica de estiramento do ureter ....................................................................

Capltulo 5 As ttcnicas pklvicas .................................................... 139 Ttcnica de elevaqiio da bexiga .......................................................................... 139 Ttcnica de mobilizag50 do titer0 ..................................................................... 140 Manipula~iiodo corpo do utero ......................................................................141 Induqiio utero-sacro (Id. Bexiga) .....................................................................142 Mobllizaqiio tubovariana ................................................................................. 143 Mobiltzaqiio do ovirio ....................................................................................... 144 Mobilizaqiio do ouraque ...................................................................................145

Manipulaqiio c Tkcnica de no Ttcnica de est Manobras de t

Ttcnica de 'T Ressalto do es Equhbraqiio d Grande man01 Estiramento d Estirarnento d Estiramento d Liberaqiio do r Manipula~iiod muscular) . Manipulaqiio d muscular).

SumirrCo

1

Ma~ipulaqiioda regiiio obturadora ...............................,.... .............................146 Ttcnica de normalizaqiio das tens6es do perineo posterior ........................ 147 Ticnica de estimulaqiio das liminas sacro-reto-genitopGbicas ...................148 Manobras de estiramentos musculares .......................................................... 149

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I

Tecnica de "TI ao polegar" ............................................................................ 152 Ressalto do esterno ............................................................................................153 Equilibraqiio dos diafragmas ......................................................................... 154 . Grande manobra dinamogenlca ......................................................................156 Estiramento da veia mesentkrica maior ....................................................... 157 Estiramento das veias mesenttrica inferior e espldncnica ...........................158 Estiramento da veia porta .................................................................................159 LiberaqZo do m6sculo subclavicular ............................................................... 160 Manipulaqiio da primeira costela . dlsfunqiio em elevaqiio (energia muscular) ....................................................................................................... 161 Manipulaqgo da primeira costela . disfunqiio em abaixamento (energia muscular) ....................................................................................................... 162 A

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A denominagiio Osteopatia Visc8rd concane a um canjunte de tk!a&as manuais destinadas a diagnosticar e normalizar, tanro quanta p s s l d w &sfung6es mecinicas, vasculares e neuro16gicas das visceras e Bq#as pescoc;o, tbrax, abdome e bacia. Essas dcnias t2m como o-bjdm funcionamento dos 6rgiios e visceras e tambkm dimhwir as dorm as disfung6es articulares musculoesqucl~dcasquando estas thenos brgiios e visceras citados. No que diz respeita aos osteopatsls, sersrm suprimir os circuitos de facilitagiio descritos par I. Korr (PIID), faespeiad~ o conceit0 e os principios dados por .AeT, Still.

a integrarem essa escola junto com os resultados das experiencias de Lewis e Icelgren e desenvolverem a possibilidade de fazer um diagnostic0 das doensas viscerais a partir da simples palpagLo vertebral. Podemos citar tambem as pesquisas de Chapman, de Icuchera e do Dallas Osteopathic Study Group, criado pel0 Dr. Rolim Becker. Outras propostas aparecerarn na Europa. Estas levavam em considerag50 a mobilidade pr6pria das visceras, ou moulidade, para explicar as modificaq6es observiveis em nivel de suas fung6es e, secundariamente, uma sintomatologia ii distdncia. Finalmente, uma nova proposta interessante tanto para o diagnostic0 quanto para as ticnicas de manipula@o,i a de que existe uma correlag50 entre a mobilidade das visceras quando da respiragzo torkica e o comportamento elistico das estruturas mesenquimatosas que as envolvem. Apesar das dvergcncias de hipoteses, as quais nenhuma foi seriamente verificada, sobre as realidades que motivam essas propostas, parece que a pritica osteopitica nLo pode ignori-las, o que t bastante tranqiiilizador no plano do conceito. Vamos apenas destacar as grandes linhas: 0 homem t um sistema semi-aut6nomo cujo funcionamento global depende relativamente, mas nLo unicamente, de cada uma de suas partes. 0 bom funcionamento desse conjunto depende da adaptabilidade de suas estruturas. 0 homem retira do seu entorno os elementos necessirios i sua autonomia de funcionamento, mas isso pode acarretar uma modificagLo das estruturas e das funqdes. Uma das dificuldades apresentadas pela Osteopatia &ta "visceral" quando se estuda a bibliografia existente reside na sua propria positividade: h i uma drsfunqiio osteophtica visceral? E, se a resposta for positiva, como pode ser definida?

"A dsfunsLo osteopitica abdominal i a colocagiio em evidkncia por meio de dferentes processos de palpaqiio de um 6rgLo cheio ou de uma viscera oca atravis da parede abdominal; 6rg;io ou viscera que, gragas as perturbag6es dos fen6menos neurovegetativos, teria modificado suas estruturas no sentido do volume, da densidade, da forma, do posicionamento e do movimento, nLo sendo essa restriqHo o elernento chave da disfun$io."

0.Weischenck, DO)

de Lewis stico das ilo Dallas deragiio Eficag6es natologia postico ~$50entre

mente vee a pritica plano do

I

global dei partes. de de suas lutonomia estruturas

I

"A disfunqiio osteopitica visceral seria, a nosso ver, a perturbagiio da homeostasia em um ou virios 6rg5os, relacioonada a um estresse alimentar e/ou traumitico e/ou psicol6gic0, conjugada a modificaedes circulatorias, linfiticas, neurovegetativas e B dinsimica do 6rgiio dentro do abdome, tendo como efeito uma perda da integridade anatomofisiol6gica desse cjrgiio."

(G. Finet, D O e Ch. WdLlame, DO) "A localizaq5o dos diferentes orgiios que formam o trato dgestivo t assegurada por um certo numero de ligagdes cuja conformag50 anatbmica apresenta, para a maioria deles, grandes diferengas de um indviduo para outro. A possibilidade de forma550 de lesdes em um individuo deve-se a essas variagdes, ati circunstiincias, enquanto o mesmo fen6meno exterior n5o provoca nenhum problema em outro individuo. Essas consideraqdes verificam o fato de que siio sempre as mesmas pessoas que apresentam problemas crbnicos do aparelho digestivo, aquelas cuja estrutura apresenta um certo numero de pontos fracos, pontos que estiio sujeitos aos reveses do dia-a-&a." (Atlas des Tecbniqges Micanistes eE Etiopatbie, C. Tredaniel) "Toda patologia leva a perturbaqdes na motilidade do 6rgiio atingido. Por analogia h patologia do sistema musculoesquelttico, denorninaremos essas perturbag6es defixap3es viscerais".

0.P. Barral, DO) P' quando e: h i uma

na viscera estruturas lent0 e do

Por raz6es tanto conceituais como pdticas, 6 essential dar a mesma defini@o a disfunqiio visceral que disfunqiio musculoesquelttica. Escolheremos a proposta da Academia Belga de Osteopatia: trata-se da mo&ficagiio da mobilidade de um tecido (no caso do tecido entoblastico) dentro do quadro de sua participaq50 no aparecimento da doenqa. Encontramos-nos numa etapa em que somos obrigados a admitir que esse tecido se comporta mecanicamente como se fosse uma forma particular de mesinquima, para poder aplicar-lhe por analogia os mesmos principios diagnosticos e terapiuticos. Admitimos igualmente que essas modficaq6es podem ser estabelecidas a mais ou a menos e que elas seriio sentidas sobre as estruturas que estiio em sua volta. Finalrnente, essa disfunq5o visceral pode se dever a uma modificagiio do comportamento

I

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&suamanu~@o; limitqiio da sua mobilidade; a d@gh seus evmtuais deslocamentos.

S e p d u o conceitq as conseqii&nciasdessa disfun~iiopodergo modificar 0 conjunto dQ c a m p o ~ e n t o :

Tiseer

1otilic

do q d o 6r@o em disfunc;iio faz parte; Gstemas, par continuidade anatbmica ou por rela~iioneuroenq/ou ~ s e d a r & , f o r m e do posicionmento das estruturas em

par h * g b

.a quc la EQI

de &roses, ader;n@ias, estases, ~ellulites~ etc.; rmqio.

P *

~a decido~ cia inrervenqiio i ckcnica a '%visceral"' do seda a ptesenc;a de uma &sfunc;Ho e a hip6tese de m a boa amxiada ao pressupostw,de uma relativa inocuidade. A Osteoh.T Sti& parece ser uma filosofia que, aplicada B anatomia, P fcmece ao terapeuta uma grade de mdise estrutural do omem; dessa corrjun@odecorre uma praxe adaptada ao : a dfvio da doeqa. das tkcnicas viscerais, o c h t e r osteopIdcodas avdb~des hipotktico-dedu63ks i m i d o pelo raci0w.OW.nio a decisiio de intervenqiio e 5 escalha da r&cnica qib h c i o n d do conjunto "ser humano". A&oh@ & c d 1120:tern, p o w t o , definiqk prbpria, mas, assirn corn0 alwb rimxdmqdtico e c m a i o s a c ser6 ~ necesshio obter critkrios para de "norm~ade"nna busca de mabilidade. Dessa forma, de acordo corn Uri de mobilidade: ~

PrLmcim categoria: ControIe da mobilidade por zonas, induindo o conjunto

DO* = diplomado em Osteopatia

erceira c: Al&mdc mos dar o r: pendulares,

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Avaliaqgo dos tecidos da superficie em dtreqgo h profundidade. 0 que poderia ser um estudo do comportamento espontineo, determinado pela palpaygo estitica que leva em consideraggo a anatornia palpatbria, pontos de referincia, assim como o estudo da motilidade pelo procedimento da escuta. A escuta t a palpaqHo dos movimentos pr6prios das visceras 0.P. Barral disse que a motilidade t a testemunha do bom estado visceral, a mobilidade sendo a boa adaptaqgo, i s forgas: mochficaqdes de pressgo, fixaqdes, presensa das outras visceras ou do mtisculo esquelktico). A motilidade k composta de urn movirnento respeitando duas fases: Inspire para quem afasta a viscera do eixo central do corpo, e expire para quem aproxima fora do ritmo respiratbrio toricico. A motilidade pode parar alguns segundos ou minutos ao decorrer de um ponto charnado: "Still point" e aparecer de novo.

modificar I

neuroenruturas em

3

Segunda categoria: H Apreciaqiio do comportamento tecidual induzido por urna requisisgo de mobilidade e ou de motilidade.

~sceral"do le urna boa :. A Osteoinatornia, h trutural do daptada ao

E o estudo do comportamento provocado, deterrninado, pela i n d u ~ b palpat6ria. Podemos fornecer alguns exemplos de qualidades comportamentais teciduais: L

;avahaqbes

Elasticidade: possibilidade de tomar sua forma depois de cessada a causa da deformaqgo. Plasticidade: possibilidade de mudar de forma. Tonicidade: que t renitente e elistico. Renitincia: que oferece urna resistincia h pressgo. r Excitabilidade: possibilidade de entrar em aqgo sob a influincia de urna causa estimulante. H Viscosidade: possibilidade de adesgo entre as particulas de urna substincia.

itico-dedu. da ttcnica nano". ssim como er critkrios o corn Uri

loesquelt-

Terceira categoria: Alkm dos dois tipos de mobilidade citados, existe urna terceira, a qual podemos dar o nome de motricidade, associando os movimentos de segrnentaqgo, pendulares, de massa e de peristaltismo. I

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1

1

A funqiio desses movimentos em relaqiio ao conteudo gastrintestinal 6:

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I

a fragmentaqiio;

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a mistura com os sucos digestivos, criando uma suspensiio liquida; a homogeneizaqiio para favorecer a absorqiio; a deglutiqiio e o peristaltismo pela progressiio; a acumulaqZo e a evacuaqiio dos materiais fecais.

e zonas as interfc namentc

0 controle fisiologico desta motricidade 6 assegurado com duas inerva56s: uma inervaqiio intrinseca chegando das cklulas de Cajal transferida pelos miisculos (camada longitudmal e camada circular). a inervaqiio extrinseca neurovegetativa (parassimpitica: ativadora; ortossirnp6tica: inibidora). 0 s reflexos inibidores siio provocados pela distenqiio e o esticamento do intestino, argument0 novo pelo uso da avaliaqiio osteopitica das zonas de tensgo, de fibrose ou de relaxamento ligament0 fascial. Esses reflexos niio siio medulares, mas ganglionares em relaqiio aos problemas psiquicos e somiticos. 0 neuromediador 6 a substincia P. Enfim, existe tambim uma retroaqiio negativa a partir do ileo, sobre o esvaziamento ghstrico e a motricidade intestinal (o "freio ileal"), e um controle hormonal (mouline, CCK, polipepudeos pancreiticos). 0 conjunto destes elementos vai influir tanto no nivel do funcionamento, como das reaqdes nas manipulaqdes osteopiticas e perrnitir a pritica das t6cnicas sisthicas, fora de qualquer disfunqiio analitica. Qualquer que seja a categoria, uma mobilidade "normal" ser6 estatisticamente deterrninada e aferida em funqiio da habilidade do terapeuta. Essa habilidade s6 pode ser o fruto de um treinamento controlado. A anatomia palpatoria 6, nesse caso, um dos elementos do controle, orientado pel0 conhecimento te6rico da anatomia descritiva e topogrifica e dissecaqiio. Recorrer a modelos anal6gicos pode eventualmente ser um elemento de controle; entretanto, certo numero de principios C admitido: I a homogeneidade da massa abdominal h palpaqiio; I a sensibilidade particular de certas zonas; I a plasticidade e elasticidade dos elementos viscerais; a renittncia dos partnquimas;

De mesl vai acarreta

memo ees "o local da

H

o aporte dos elementos acusticos fornecidos pela percussiio; as relaqdes metamtricas das visceras com a pele (dermatomas), os mlisculos e zonas vertebrais; as interferkncias endocrinas, neurovegetativas e vasculares sobre o funcionamento visceral.

0 diagnostico de "disfunqiio" visceral ser6 conseqiientemente induzido pela palpaqiio quando possivel que autoriza, para urn dado orgiio, uma interpretaqiio da normalidade: da localizaqiio; H da qualidade que pode ser definida pela palpaqiio de sua estrutura; H de seu comportamento mechico.

H

Mas tambtm por: A c h c a mtdica clissica que, a partir de um motivo de consults, tentari eliminar urn diagn6stico de patologia delettrio ou irreversivel. Ela permitir6 igualmente interpretar a sintomatologia de chamada: dores, inc6modosY inchaqo, etc. Hip6teses osteopiticas baseadas em: uma eventual correlaqiio de vizmhanqa com os niveis musculosesquelCticos cujo comportamento deterrninado pela palpaqiio t considerado anormal.

Observaqdes conexas sobre: Esquemas de correspond$ncia somatoviscerais, viscerossom6ticas ou visceroviscerais. Esquemas psicossom6ticos bastante freqiientes dentro das disfunqdes viscerais e bem descritas pelos que estudam a psicossom6tica. 0 questionirio e a inspe~iioseriio, t claro, elementos determinantes desse

diagnostico. De mesma forma que ao nivel musculoesquelttico, a manipulaqiio visceral vai acarretar reaqdes fisicas (comportamento mecdnico induzido), reaqdes quirnicas, reaq6es vasculares neuroend6crinas, etc., de tal forma que, sem nem mesmo m a r c e m manipulaqdes que poderiam ser charnadas de especificas CC o local da manipulaqiio, seja com relaqiio a uma projeqiio em superficie ou com relaqiio a uma dada profundidade de intervenqdes, ou ainda o tipo de intervenqiio, teriio uma repercussiio ao mesmo tempo local e plurissist&nica".

E interessante notar que todos os 6rgZas e visceras sEo ligados entre eles por planos de ligaqiio, fascias, mesos, ligamentos ou omento e isto, sem descontinuidade desde 6rgiios cervicais at6 as visceras pClvicas. Esse conjunto visceral move1 possui zonas de fixasdes com relaqiio a elementos musculoesquelCticos, principalrnente diafragrnitico, mas tambCm vertebrais, costais ou cranianos. Siio zonas privilegiadas de transmissiio de ordens mecknicas, permitindo argumentar sobre a instalaqiio de "c0les6es'~ dependentes @ara niio falar de acompanhamentos mecinicos) do tip0 somatoviscerais ou viscerossom6ticos que podem, como em todos os casos, serem assintom6ticos ou apresentarem sintomas associados ou dissociados. As relaqdes entre o mlisculo-esqueleto e as visceras niio se limitam a essas particularidades mechicas. Existem circuitos de inter-relaqdes, ate mesmo facilitaqdes neurol6gicas que perrnitem imaginar uma difuslo das informaedes chegando ou provenientes de um elemento qualquer de um mesmo metimero. E m funqiio da forma e, ou da intensidade dessas informaqdes, a reaqiio podera ser dfundida aos niveis adjacentes, ati mesmo ao conjunto do individuo. Finalrnente, e alCm dessa relaqiio neurolbgica, deve-se mencionar o conjunto dos parimetros end6crinos7hormonais ou metabblicos, de distribuiqiio vascular e de relaqgo psicossomitica suscetiveis de provocar modificaq6es de comportamento visceral dentro das proporqdes que somos incapazes de quantificar. Pode ser interessante no final desta introdusiio falar das patologias funcionais viscerais, tal como foram descritas pelos medicos especialistas, assim como dos sintomas delas. Em 1988 (lioma I) e 2000 (Roma II), mCdicos pesquisadores encontraram-se para trabalhar no assunto dos virios criterios sintomiticos relativos aos DDF (Distiirbios Digestivos Funcionais). Nasceu, entiio, uma classificaqiio das varias doenqas dlgestivas funcionais em relaqiio aos sinais clinicos habituais observados. Essa classificaqiio mostra a complexidade das DDF e dos sintomas associados com a doenqa:

ou e q A.3 Dores a urna A.4 Queitr A.5 Disfap fago). A.6 Dis& chveis

B. D i s t W B.l Dispq

Bla. Pseudt Blb. Pseudt

A. Distlirbios funcionais esofagicos. B. Disnirbios gastroduodenais.

W

C. Distiirbios intestinais.

D. Dor abd

D. Dor abdominal funcional.

D.1

E. Dist5rbios funcionais biliares e pancrehticos.

D.2

F. Disnirbio anorretal.

Sindrt ligada Dor s

@ mtre

eles sem des-

nas tambCm nsrnissiio de :"colesdes" s tip soma~ S O serem S, dos. As relaaas particulaa facilitaqdes e s chegando 3x0.

,a reaq5o po30 indidduo. v o conjunto ri@o vascular 5 de compore quantificar. tologias funahstas, assim

A. DistGrbios funcionais esofigicos: A.l Sensaqiio de contraqiio da garganta. A.2 Sindrome de rumina@o (regurgitaqdes, nova mastigaqiio e degluti~iio ou expulsiio dos alimentos). A.3 Dores toricicas de origem esofagiana (dor ou desconforto semelhante a uma angina de peito). A.4 Queimaqiio retroesternal funcional. A.5 Disfagia funcional (sensaqiio de "bloqueio" dos alimentos no es6fago). A.6 Dist6rbios esofagianos funcionais especilicos (outros sintomas inexpliciveis ligados ao esbfago).

B. Distl'ulJiss gastroduodends: B.1 Dispepsia funcional. Bla. Psadouleerosa (dor na parte dta do ~bdome). Bl b. Pseudornotora (desconfom sera !daresna pare dalta do abdome wsociado ou G o com perdade qxrerzoce, meteorismo, niulm].

B1c Especifica. B.2 &3

Aerofagk (deg1uti~;Hode ar e f:e&;urgita$ilesinvoluntririas), Vbnito f u c i a n a l (sem mum conheeida).

C. Pist*bios inteatinais:

:es encontra; relativos aos ssificaqiio das cos habituais dos sintomas

6.1 (2.2

C3

Sindrorne do htestino (ou cola) irrie4veL Metearismo (sensa@io de fladgncia ou dt &stens30 a b d o d ] . Constipa@o funcional ( s b dificeis incompleta~rams, sem sinal de

SIT). C.4 6 5

Diarrga Euncional ( ~ e h sfreqiienres, moles ou Uquida~s m &a1 de SII). Disthrbios intesthis hcioflais So-eqedficos (oums discos do inrcstino].

D.Dor abdominal funciofial: D.1 Sindrome de drrr abdominal funcional (do* cdnica, Ps vezes contima,

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'

!&cn,cos Q&eapdfims visceroi;

E. Disturbios funcionais biliares e pancrehticos: E.l Disfunqiio da vesicula biliar. E.2 Disfunqiio do esfincter de Oddi (distArbio da motricidade do esfincter de Oddi provocando dores). F. Disturbio anorretal: F.1 IncontinCncia fecal funcional. F.2 Dor anorretal funcional. F2a. Sindrome do elevador do h u s (dor ou disthrbio permanente ou repetido na parte alta do reto). F2b. Proctalgia fugaz (dor anal, subita, de duraqgo curta). F.3 Dissinergia do pavimento da ptlvis (contraqiio do esfincter anal no decorrer da defecaqgo). Sintomas encontrados com mais freqiiencia: W

W

H H H W

H -

Dores abdominais (sintoma mais freqiiente). Mal-estar, sensaqiio de peso, queimaqdes. Podem permanecer de 5 at6 10 &as. Ocorrem norrnalrnente depois das refeiqdes, mas podem ser matutinais. Fossas iliacas dueitas ou esquerdas, zonas hipogistrica e umbilical, irradiaqdes atris das coxas. Melhoram com o descanso, o relaxamento. Distlirbios do tribsito abdominal. Constipaqiio. Diarriia, sem dores. Alternhcia constipaqiio/&arriia. Gases, flatulCncias, dstensiio abdominal. Ciimbra do inus. Hemorr6idas. Dores das costas (lombalgias). Fibrornialgia, cansaqo crbnico. Intoleribcia a a l p s medicamentos ou alirnentos (nZo confundu- corn as alerglas). Mau hilito. Disturbio urinirio.

Hipoglicer

Manifests!

alterasgo c H PalpitaqGe Sensa~iioc H Tremores sudorese. I Vertigens,

~

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il:

n

I .-iponeul intcrpterigoideana

.-\por~twrose

pterigotemporopalatina

media

Pericirdio

1

Pleuras

0 cora@o Localizaq50: medastino anterior, entre o lafragma e urn plano passando pelas terceiras cartilagens costais.

Proje~iio1 Proje~iio: depois vertic:

Fixaqgo: pericardio e vasos grossos. Ligamentos: frenopericirlco, esterno pericardio (base do manubrioesternal e as 2 primeiras cartilagens costais).

telas, diafragr Vertebropericardio (C7 a D3). Cervicopericardo (lirnina tireopericardio). Visceropericardio (trato fibroso com esbfago toracico, bifurcaqiio traqueal e veias pulmonares) .

Fig. 1-1

1 Mobilidade do corai;iio.

-

IFig. 1-2 1

=

-

-

@ano decorrer da inspiraCiiotoricica,

- -

-

a m o b ~ d a- d,$r:edas r,-> yiscerA irr-

& ,

a,.:,

-:,

4rl,ft/f&!i&

passando

LO

L o c a f i ~ a ~cavidades ~o: pleurais. Projeqiio posterior (colo da prirneira costela - 1lQespaqo intercostal) Projeqiio anterior (da articulaqzo esternoclavicular a 2a cartilagem costal, depois verticalmente at6 o 5" espaqo intercostal e fora at6 a 7" cartilagem).

lubrioester-

La

Fixaqaes: pediculos pulmonares, pleura parietal, fhscia endotoracica, costelas, diafragma, orificio superior do t6rax.

;lo traqueal

-) Mobilidade dos pulmdes.

ig. 1-2

1svisceras

As fascias do torax

-

IAponeumes: -- delt6ide axilar

IFdscia cervical superficial anterior

- latissimo dorsal

Clavicula/esterno

Aponeurose membro inferior

IF k i a cervical &upuperficialm

~

1

I

1

r

1 Espinha da escQula 1

Aponeamae transversal F W a ilirca

I

Aponeumse do trapMo

I

Aponeumse dm I&. obllquca

1

Fdscia oracolombar Ap6fise espinhosas ++ L2 S2 Sacrum Cristia iliaca

Aponeurose g l ~ t e a

Aponeumse membro inferior

C

L I

I

RelagGes: I e a supra-rtm

As dores:

II. V~SCERAS ABDOMlNAlS 0 es6fago abdominal

b.dorsal

Localizagiio: corn relaggo a TI0 -TI 1 levemente h esquerda do eixo central; mobilidade: um dos pontos fixos do quadro gastrintestinal.

menor icular

Fixaqdes: membrana freno - esofigica; mGsculos de Rouget e Juvara (fibras lisas da aponeurose d~afragrnitica),esthmago (c&dia), aponeurose prbvertebral (pela aponeurose perifaringea).

1

Relagdes: 16bulo esquerdo e caudato do figado, pilar esquerdo do dtafragrna, Xu par cranianos (pneumogistrico).

dor mais ou menos associada a regurgitagiio, cialorriia, disfagia; percebida como queimaduras retroesternais; quando ela sobe para a faringe = pirose; as vezes sensag20 de press;?o/compress~otoricica (diafragma, angor); pode ser dorsal, interescapular; teste de Bernstein: dor na instilaqiio de HCL; a dor projetada: Jones em 1938 produziu experimentalrnente dores por &stensgo do eshfago em virios niveis: a sensagiio de dor cutinea esti situada no mesmo nivel que a dor interna provocada. lo dorsal

Localizagiio: 2/3 superior no hipoc6ndrio esquerdo, 1/3 inferior dentro do epigastro, o cir&a a esquerda de T I 1, o piloro a direita de L1. os brevilineos ttm um esfhmago mais horizontal e fixo. os longdineos t6m urn estbmago mais vertical e m6vel. Fixaqdes: ligament0 gastrofrinico, os omento, os pediculos vasculares. Relagdes: lobulo esquerdo do figado, o dtafragrna, a parede abdominal, o rim e a supra-renal esquerda, o corpo e a cauda do pbncreas, o colon transverso.

a mucosa 6 insensivel ao tato, i picada e i queimadura (biopsias e coagula~iioindolores); sensa~iiode peso e incha~o= dispepsia, gastrite (ap6s as refei~Ges,aliviada pela eructaqiio); se tiver queima~iio= irrita~iioda mucosa 1 hora apos as refei@es, aliviada pelos antiiicidos; c h b r a s = 1 a 3 horas apos as refei@es, estado inflamatorio agudo, 6lcera, apaziguada pelos antikidos e os v6mitos; crises em cinto com irradiaq6es dorsais = irritaqiio do plexo solar: iilcera

Fig. 1-4

1i6psias e coaguefeigdes, aliviada efeigdes, aliviada fi 7

rio agudo, ulcera, .ex0 solar: Clcera

0 duodeno Localiza~Ho:Entre L1 e L4. FixaqGes: o primeiro duodeno 6 m6vel- mesoduodeno (fhscia de Treitz), musculo suspensor do duodeno (ingulo duodeno-jejunal); raizes do mesoc6lon transverso e do mesentitrio. RelagBes: lnbulos dreito e quadrado do figado, vesicula biliar, Bngulo do ~ 6 l 0 ndireito, raiz do mesentirio e vasos mesentiricos superiores, ureter direita; vasos testiculares ou ovarianos dlreito, pilar esquerdo do diafragma.

Mobilidade do duodeno.

I

L tens50 ou c

0 intestino delgado Localizagiio: no submesoc6lon, 4/5 h esquerda da linha mediana. Fixaqoes: o mesenttrio (a raiz comega ?I esquerda de L2 e acaba ?I dreita de L5). Relagoes: parede abdominal anterior (atravts do grande omento, a veia cava, a aorta, o polo inferior do rim esquerdo, os ureteres, os colons, o ceco, a bexiga, a sigrnoide e o utero na mulher). As dores: dor freqiientemente associada h hemorragia, diarrtia; o duodeno: dor epigistrica; o jejuno: dor periumbilical; o ileo: dor hipogistrica e fossa iliaca direita;

d

l

.

Mobisidade do intestino de

do.

ritmada pel I' a iilcera do acorda por nas, corn a I a dor proje~

- pelo duat - pelo jejw 0 ceco

ha mediana.

L2 e acaba i direita

nde omento, a veia s, os cblons, o ceco,

tensgo ou cnimbra de curta duraqno: ritmada pelas refeiqbes; a ulcera do duodeno 6 aliviada pelas refei~des,reaparece 2 a 3 horas apbs, acorda por volta de 1 ou 2 horas da manha e tem duraqHo de virias semanas, com a freqiiencia de 1 a 2 crises por dia; a dor projetada: - pel0 duodeno: linha xifo-umbilical; - pel0 jejunoileo: em volta do umbigo.

0 ceco LocalizaqPo: fossa iliaca cheita. Fixasdes: livre, mantida por duas dobras peritoneais. Rela~bes:musculo iliaco (nervo cutineo lateral da coxa), psoas, nervo femoral, o ileo, parede abdominal.

Fig. 1-6

0 ciilon arcendente

Mobilidade na insphqiio toticia:descc e tern tendsncia ao deslocamento Dara o. lado esquerdo e para a frente. Fixaqdes: mesoc6lon ascendente (p. ex., fiscia de Toldt direito). Relaqdes: parede abdominal, figado, vesicula biliar, rim direito, alqas delgadas, grande omento, nervos ilio-hipogistrico e ilioinguinal.

0 Angulo do c6lon direito: Localizagio: 1OQostela. Fixaqdes: diafragrna pelo ligament0 freno-c6lico direito. Relaqdes: rim dueito, figado, vesicula biliar, duodeno, diafragrna.

0 c6lon transverso: Localizaqgo: supra-umbilical do hipocbndrio direito ao hipocbndrio esquerdo. Tem mobilidade na inspiragio toricica: entra no quadro geral do movimento c6lic0, desce e parece deslocar-se num movimento global de rotagio no sentido horirio. Fixaqdes: mesoc6lon transverso (muito m6vel). Relaqdes: parede abdominal, grande omento, alqas delgadas.

0 Angulo do c6lon esquerdo: Localizaqgo: sob o baqo.

&p$, As dores do cBlc

dor freqiienti muco ou de : sintomas: c~ de localiza@ reto = c6lica contraq6es d Nb: estudo de C leva a uma diste

ao deslocamento

dueito, alsas del-

d

Relaq6es: diafragrna, musculos psoas e iliaco, parede abdominal, alqas delgadas, nervos ilio-hipogiistrico, ilioinguinal, cutineo lateral da coxa, femoral.

0 colon sigmoide Localizaqiio: pklvis.

['.

FixagGes: mesossigrn6ide (muito movel). Relagiies: bexiga, utero, ligament0 largo, reto, grande omentum.

hipocbndrio es-

[:

As dores do colon: dor freqiientemente associada h constipaqlo, diarrkia, i s perdas retais de muco ou de sangue;

:o geral do movi-

global de rotaglo B

sintomas: czimbras, incha~os; de locahzaglo variavel e aliviada pelas evacua~ijesou pelos gases; reto = c6licas intestinais; contraqiies doloridas do inus = espasmos.

Nb: estudo de Cownell: a hipermobilidade d o segment0 distal do sigrnoide leva a uma distenslo paradoxal do ingulo esplinico e uma sensibilidade.

Locahzaqiio: hipocbndrio direito, epigistrio, hipockdrio esquerdo. Fixaqdes: ligamento falciforme, ligamento coronario, veia cava inferior, pequeno omentum. Relaqhes: dlafragma (e pelo seu intermediario: pleura, pulmiio, pericirdio), veia cava inferior, bolsa omental, esbfago abdominal, est6mag0, vesicula biliar, ingulo do c6lon e rim drreito. As dores: dor por percussiio ou compressiio da caixa toricica = hepatite aguda (dor em serra) ou dores intensas; as dores de vesicula siio locahzadas acima e iidlreita do umbigo; existe uma dor referida no nivel do ombro direito e da reg20 dorsal midla.

~ e h ~ d enit s: rends, veia cam esquerdo do & transverso, txm

As dores: de f o r m a w (50% C o cliS de alcmcea rnelhora fia p e h s mox4n ou de foirnp

Mobilidade do figado.

k,

no esquerdo. veia cava inferior,

h Z o , pericirdio) , ago,vesicula biliar,

epau~eaguda (dor mbigo; existe uma a1 midia.

0 rin

Locahzaqiio: hipocandrio esquerdo entre a 9ae 1lkostelas. Na extremidade anterior niio ultrapassa a linha clavicular, a extremidade posterior a 5 cm da linha mCdia dorsal ('percuss20 ao longo da 11%ostela: costela esplinica). FixasGes: ligamentos gastroesplinico, esplenorrenal e frenicocolico esquerdo. Rela~Ges:diafragma, cauda do phcreas, estamago, rim esquerdo, ingulo do colon esquerdo. As dores: m irradiaqiio escapular esquerda.

Rela~6es:d vasos do hilo, I

Rim diteim As dores: Doses no nivd entre a 12 parGnquim; bacinete, superior dP1

. Na exuernidade sterior a 5 cm da la espltnica).

frenicoc6lico es-

esquerdo, ingulo

I Mobilidade do baco.

0 rim Localizaq20: toracica posterior entre TI 1 e o disco L2 / L3. FiaqGes: a fhscia perirrenal. RelaqGes: diafragma, mhculos psoas e quadrado lombar, supra-rends, vasos do hilo, ureteres. Rim dueito: ingulo do c6l0n duceito, duodeno, figado. As dores: Dores no nivel dos flancos e das fossas lombares entre a 12acostela e a crista iliaca mds irradiaqGes para o epigistro; pargnquima = sensibilidade na palpaqdo do ingulo costovertebral; bacinete, ureter = dor no flanco e o hipocbndrio e a fossa iliaca mais parte superior da coxa homolateral, os testiculos ou os grandes Ihbios;

dores vesicais: ++ cistites bacterianas: dores subpubianas; indicando reten~iiouriniria aguda, no rim esquerdo: acompanhando tambtm baqo, cauda do pdncreas, alqas jejunais, 2ngulo do colon esquerdo; prostata: geralmente indolor (mas prostatite que ocasiona inc6modo ou sensaqiio de plenitude da regiiio perineal ou retal).

Fig. 1-12P

Fascias ab

Fdscia

A. hepatica propria

A. gastroduodenal

A. rnesenterica superior

A bexiga

A. rnesenterica inferior

Localizaqi do aparelho g Fixaqdes: t anterior: f4sd vesicouterino,

Arterial

Localiza~; acima da apo. distensores dc

Fascias a bdominais

DIAFRAGMA

I

I

1

FIscia transversal

Peritbneo visceral parietal

I

Fascia pcrirrenal

rperior

A bexiga Localiaag20: acima da superficie pilvica, atras da sinfise pubiana adiante do aparelho genital da mulher e do reto do homem. Fixagdes: o perit6nio que a recobre e adere-se a ela, a fascia vesical (a liirnina anterior: Mscia umbilico pri-vesical), o ouraque, os ligamentos pubovesicais, vesicouterino, vesicais laterais, o diafragma pilvico, a vagina.

A prostata Localizagiio: atrhs da sinfise pubiana, adiante do reto, abaixo da bexiga, acima da aponeurose perineana midia, lateralmente cercada pelos mlisculos distensores do inus.

Fixaqdes: aderente B bexiga, atravessada pel0 ureter e as vias espermaticas, conex6es corn as paredes laterais.

0 s ovarios Localizaqiio: na metade do caminho sobre a linha que junta a sinfise pubiana e a espinha iliaca intero-superior. FixaqGes: quatro ligamentos (movkis): ligamento suspensor do ovirio (fibras conjuntivas que envolvem os vasos ovarianos); ligamento infundibulo-ovariano do pavilhiio tubirio ao polo tubario do ovirio) ; ligamento proprio do ovirio (da trompa uterina ao polo inferior do ovirio) mesovario (meso: do ovirio ao ligamento largo); o ligamento ceco ovariano.

0 utero Localiza~Bo:acima da vagina, adiante da impola retal, atris e acima da bexiga. Fixaqdes (cinta de sustenta~iio):canal vaginal, bexiga, face anterior do reto, um sistema de suspensiio em forma de cruz: transversalmente: o parhnetro depois da ab6bada vaginal e o cGlon at6 as paredes pklvicas; longitudinalmente: as liminas sacro-reto-genito-pubianas; atr6s dos ligarnentos utero-sacros; adiante dos ligamentos pubo-vesico-uterinos. RelaqGes: abobada vertical, intestino delgado, sigrnhide, reto, ureter.

Fascias DBI\

n a sinfise pubiana PeritBneo parietal pClvico .

nvolvem os vasos 3 polo

tubirio do

aferior do ovirio)

I

Aponeurose vr6-sacral yuILCuIumC yC....C~I,

mkdia e diafragma

, atris

e acima da

E anterior do reto,

d e o cblon att as

,

reto, ureter.

'

,

.

;

entre eles). Quanto a isto, as diferenqas interindividuais que caracterizam o material biologico conduziram anatornistas a descreverem determinadas particularidades que niio siio descritas por outros. Altm disso, certos elementos sio considerados inconstantes. Tentaremos entiio relativizar a importincia de testes ou de ttcnicas para valorizar aquelas que niio dependeriam dessas variaq6es eventuais. 0 diagnostic0 de perda de mobilidade, logicamente, niio poderi ser feito sem tambkm haver um conhecimento suficiente da mobilidade admitida das visceras e 6 r g o s dentro do espago, uns corn relaqiio aos outros. Tomaremos como referkncia a mobilidade dos orgiios secundirios i s contraqoes diafragrniticas nas fases de respiraqiio toricica. A objetivaqio mais recente dessa mobilidade C a fornecida por G. Finet, M. Beauport e C. Williame na membria de fim de estudos: "Abordagem biomttrica da dinimica freno-mediastino-visceral". (9 de janeiro de 1988)

mentira, a recusa m t e s que deven que nem sernpre E m todos 02 como uma rela@ descriqlo do1 maneira e dai duraqlo e int pr6dromos e

B

No que diz respeito P motilidade, que poderia ser definida como o comportamento cinktico espontineo de uma viscera ou de um orgiio, tomaremos as propostas atualmente reconhecidas em Osteopatia. 0 primeiro elemento da clinica seri, k claro, a anamnese; seguida da palpaqio; dos diferentes testes e de sua interpretaqiio; enfim dos elementos paraclinicos (bio16gicos7radiol6gicos, ecogrificos, etc.) prcjprios P determinaqio de uma eventual contra-indlcaqio i decisiio de interven~iioosteopitica absoluta ou relativa.

A ANAMNESE Elemento essential do tratamento clinico, a anamnese i,ao mesmo tempo, destinada a estabelecer uma primeira hip6tese sobre um diagnostic0 - seja ele positivo, de exclusiio ou dlferencial - e um prirneiro elemento do tratamento. 0 aspecto empitico e, se possivel, de manutenqgo (e n i o do interrogatorio) pode deterrninar urna atitude de confianqa e de compreensio reciproca necessiria para p r o s s e p r o exame e o tratamento. Assinalamos, finalmente, o aspecto importante do fator placebo contido nessa fase da relaqiio terapiutica. 0 terapeuta deve estar preparado para receber a informaqiio, qualquer que seja sua forma e pronto para decifri-la e interpretbla. 0 paciente deve estar pronto para dar essa informaqio, qualquer que seja a forma que ele adote para fazer isso. Nesse campo, mesmo a incoerkncia tem valor de indice; a queixa, a

farmliares; mkdcos (ton traumiticos; habituais: esti Finalrnente, c temperatura, A conclusio (

0 EXAME

As observa~ Pele: cor, pile H Cor dos oh0 Aspecto dall Aspecto do a cinto) . N6doas (rad Cushingj. Vascularizaqi Edema, cong Mobilidades:

r: caracterizam o

termi in ad as parmtos elementos ar a importiincia enderiam dessas poderi ser feito kadmitida das visbmaremos como :s diafragm5ticas lessa mobilidade ~m6riade fim de tino-visceral", janeiro de 1988)

! 1

I

da como o comw o , tomaremos nese; seguida da n dos elementos rios i deterrninan@o osteopitica

s mesmo tempo,

n6stico - seja ele do tratarnento. 0 :rrogat6rio)pode iproca necessiria nente, o aspect0 zapkutica. $0, qualquer que ciente deve estar pe ele adote para ndice; a queixa, a

I

ma da aorta, w e z a ) mobhdade m o r a l , peristaltismo de Iuta festenose intestinal incompleta). Estktim: mterim ou posterior; repartir$io das massas muscular e ad-

do surgmer desde o sim muscular.

pose.

- os qoios @ks, joehs); - as cumamas vertebrais;

'ESTES

- a ho;tiaroatdidade,das cinmas escapular e pttlvica.

Teste do cin

Exams palpat6rio A int"r~,reta@oda pdpa@o abdominal apresenta viirias dificuldadesmaiores. Os elefnentos apalpados t h uma consisthcia hidro-pneumitica que, deneo das cJrmst;incias fisiol6@cas,dH urna impress30 de massa homogcnea e 6 dBdl de dish&-lm, ainda mais porque: eses elemmtos es&o emdadus u s cam os outros e relativamente super-

posms; urn certo n h e r a de 6r@s esti em l o c ~ @ intratorhcica o e sua pipa~iio em candi@es fisiol6gicas de funcianmento 6 impedida pela interposi@io do tIrmx; certas visceras @rn m a localizac$io muito profunda que torna, fora patologia, sua pdpqZo impassivels E n t r a a n t ~em ~ c i r a s h c i a s p a t t i d u e , ou corn a ajuda de prclcedimento3 de pdpa#o que utili2ern urn posicionanenta diferente do hdividuo no espac;o (decliue, dectibito lateral...) ou sua coopera~iiorespiratbria, C possivel palpar tudo ou pare das viscem. O eshzdo sistedtica da abdome, sepndo m a repartiqiio em quadrantes (tdconno proposta pcrr GlCnard), nos t ~ a r dcertu n h e r o de elementos udli&veis para estabelecer o diap6stlca. A abrdqprn scrsi em pfindpio sugdicial, depois cada vez mais profunda C d a smsa~iiopdpatdria d malisada em fun@o:

B

da projego intelectud dos elernentos anat6micos conhecidos para o nivel considerada da cmsist6ncia dos tecidos palpados a cada profundidade: pele, plisculos, vllscms ou 6@03. do c o r n p ~ t a ~ mmechico to espntineo ou provocado desses tecidos crnobilr$ade, mddade).

A observagi dita. 0 osteopar sua barriga, seml Pode tarnbkm pl indicando a pre!

4 sop~sajsassap

1aqu o e n d sop

3

soJuarua1a ap or

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eau$3owoq esse 'anb e s p y n a u d -opm sapep1n~

*

A -

-

-.. ,. .,"-."

I .

,

reste de Sotto-Hall Esse teste deriva do teste de Adson-Wright destinado ao diagn6stico da sindrome dos escalenos e pode dar informag6es uteis sobre a presenga de uma disfunqiio visceral. 0 terapeuta de pi, atris do paciente sentado, segura um de seus punhos e pega seu pulso radial para avaliar a freqiicncia e a forga. Coloca, a seguir, o membro superior do paciente em abduqiio e rotagiio externa, o antebrago estando flexionado sobre o brago a 90". Se o pulso desaparecer ou diminuir de forga significativamente,isso seri interpretado como um sinal de disfunqiio visceral do lado da tomada de pulso @. ex.: o figado ou o rim dreito para o pulso direito, o estbmago ou o rim esquerdo para o pulso esquerdo). A proposta origmal de J. I? Barral i "completar" esse teste atraves de uma ticnica chamada de inibisgo, que consiste em comprirnir levemente os tecidos do 6rggo ou viscera que se sup6e estar em dsfunggo, o que i suficiente para confirmar o diagn6stico em caso de desaparecimento do pulso.

A escuta global 3

ao diagn6stico da

obre a presenqa de

urn de seus punhas p. Coloca, a seguir, artema, o antebraso garecer ou dirninuir m sinal de disfunsiia a rim drreito para s .o esquerdo). A prowks de uma ticnica e os tecidos do 6r@o iente para confirmar

Ogaciente estd sentado, o terapeuta de pk atrhs dele, coloca uma miio sobre crinio no nivel da sutura interparietal, a outra miio pousada na frente do Lmxo.Ele aprecia o comportamento espontineo dos tecidos situados entre WI duas m2os. Na ausincia de fixas20 (lesgo osteophtica), o conjunto parecerii &ado por um movimento aleatorio representando a procura do equilibria, sssinn como as reaqdes proprioceptivas destinadas a manter esse equilibro. Se &stir uma fixa@o, os tecidos pareceriio atraidos por ela e o eixo vertebral darii a impress50 de querer curvar-se em volta de si mesmo. Essa curva nos tris planos do espaqo levar6 o nome de "arco diagn6sticome sua flecha indlcarii a srede da disfunqiio presumida. Quanto mais o arc0 ser6 encurvado, mais a disfunsiio serii situada embaixo. ' A inflex20 lateral, assim como a rotas20, dariio informa~dessobre o lado da disfun@o.

Est8mago

Flex. ant. (queixo na direqiio do esterno)

PP&cre#$F$~tpiex

a

I

+mt.D ! j ~ i * I ~ ~ ; i ~ , ? ' f P I

Colo

Flex. ant. + side (D/E)

I Rim

Flex. ant. + side (D/E) Flex. ant. +++

(side = flex20 lateral; flex. = flex2o; rot. = rota~ao)

A interpretag%odas dermalgias reflexas PLexo solar-

A palpaqiio cutinea consiste na palpaqiio da pele e particularmente na procura das dermalgias (zonas de Jarricot). As dermalgias reflexas siio zonas de espessamento cutineo, sedes de uma sensibilidade particular acarretada pela manobra chamada "palpado-rolado". A correspondincia entre a eventual disfunqiio visceral e as modificaqGes de comportamento cutineo i de ordem metamkrica.

-

Fig. 2t

Fia. 2.4

Wmh-

, ticularmente na heo, sedes de uma "palpado-rolado". modificag6es de

A palpag50 superficial Esse momento da palpaqiio autoriza a pritica dos testes chamados de escuta regional e local amplamente descritos por J.P. Barral DO. Eles consistem em uma apreciaqiio do comportamento em mobilidade espontinea dos tecidos chamada motilidade. Essa motilidade possui eixo, ritmo e amplitude, cujas nerturbagdes devem ser relacionadas a uma disfunqiio visceral.

A escuta regional Podemos definir a escuta regionaI como uma procura do lugar da disfunqiio: o osteopata coloca a sua miio dorninante no abdbmem do paciente e deixa que ele perceba as sensaqdes de traqiio tissular. A direqiio dada a sua miio vai indicar o lugar das disfunqdes viscerais. 0 osteopata teri que mudar a sua m5o na superfick do abdbmen do paciente (Quadro 2-2, da avaliaqiio palpatoria das dlsfunqdes.) 0 paciente est6 em decubito dorsal, o terapeuta situado i sua direita coloca sua mZo sobre o abd6men do paciente, escutando o comportamento (motilidade) tecidual. Em principio, acima da zona umbilical, o mtdio colocado no eixo xifoide. Se existir uma fixagiio visceral, a miio pareceri atraida para ela, efetuando um movimento de deslizamento mais ou menos associado a

i

" componentes de afundamento d o carpo posterior e/ou de rota550 axial em

> p r o n a ~ l oou em supinaciio, em funqiio do lado e da profundidade da viscera i;

charnados de esEles consis tem p n t h e a dos tecidos e amplitude, cujas @ES

[m.

; ou d o 6rgiio lesionado. 0 terapeuta repetiri essa manobra colocando sua m5o ! em zona subumbilical, o calcanhar da m5o situado acima da sinfise pubiana e em zona toricica, em cima do esterno para as visceras toricicas.

h e 4

NB: A escuta regional sera praticada em funqiio das informaqdes dadas pela escuta global.

wa do lugar da disd6mem do paciente 4 direqiio dada a sua jpata tera que mudar Iro 2-2, da avaliaqiio

a

0 quadro 2-2 mostra, n o caso de uma dsfunqlo visceral em motilidade o que faz a palma da miio do osteopata mover-se (o lado citado, D ou E, seri o lado do paciente; para cima seri na direqiio da c a b e ~ adele).

Para cima, E, + rotaqzo cubital

o A sua direita coloca )mportamento (mo-

1, o mtdio colocado mreceri atraida para I menos associado a

uuoaeno

k

A D, o polegar se afundando em diregiio & ampda

I'

D: desllzarnento para U + rotagiio radial para E + r~+y.&o ulnar

F I Angulos s

mento transversal D ou E Des A emin nia t&w v d pela espinha iliaca superior D + rota~loradial

- -

G

I

1

Delgado

r

esfnlla b.

'

A ma0 afunda se, os dedos

+ p- - D o d ~ d --n

---

'1

Figado

Para D + inclinagFio lateral D

Bexiga

0 calcanhar da mao parece se afundar abaixo do pubi

ate

,l@/direcZioao sacro

-

[ Quadro 2-2

G

I

---reg30 ao bordo da liltima

costela

~rrepubis e ~

1

2 ~ raz x 3uma

roraqao exrern

A escuta local A escuta bcal i desdnada a fazer o chagn6stico da disfungiio a@s ter determhado seu dmbcament~.A rnotd.idade & definida como urn movimenm rftmico dos tecidos e as les6es que ocorrerm s&o dehidas por modificagties de eke, de ritmo ou de arnplitudc Considera-se que o ritmo normalmente percebido C da srdern de 7 ou 8 rnovimentos respirat6rios par minuto. Por convenr$i~nomeia-se o tempo de inspiragao, aquele em que a rnotilidade pwece l-evar os kcidas, paxa fora do eixo vertical pJbis - process0 xifbide. O tempo de exph@ioserii aquele em que os tecidos parecem aproximar-se. Segundo a nomenclatura habitu4 uma les4o ser6 chamada "em inspiracio" quando se mts m a dkriinuir;iir,do tempo de q h g 3 o cam relagPo arz tempo de insph@r, (e vice-versa). Para colacat em prhtica esse teste, o paciente deve estar em decGbito dorsal, o terapeum de p6 ou sentado, confomavelmente instalado, sua miio domhante caloc~dano dvel da viscera ow 6r@o eeatudado. A escuta l d r e &de dar os pafhetros da disfun~30:rim amplitude, eixes. O rim0 born da mcrtilidade C de seae rnoviment0.s de insph@o/expim.qZo por minuto, A boa amplitude serh a sirneeria dos rnovimentos. Se a fase de inspkgiio tem m a amplitude maim que a fase de eqirai$io a disfunqh ser6 de inspira$Go. Caso contrikio, se a amplitude for m&ox rn expiragis, a dis5ung2o seri desta dtima, O tratamento das disfun@es a motilidde se chama indu9fi0, em relasiio corn a pritica do R. Becker. A Induc$io seria m a ajuda m a n d minima para acomppanhar os tecidos m direqiio da modida.de "'ncirmalmentea' eesperada, m t o no que dk respeito aos eixos qumto ao ritmo e iiamplitude. A motlidade das dsceras na fase de expizq20 6 na d h @ o do ejxo vertical e central do c q o . No decorrer da fase de inspiraq%oa rnoulidade levz as visceras no senddo mverso.

Ceco

iitero

Rol

nqlo ap6s ter de1 urn movimento por modificaq6es DO normalmente por minuto. Por que a motilidade process0 xif6ide. em aproximar-se. . "em inspiraqiio" r e l a ~ ao b tempo

I vuodeno o

I II

Quadro c6lico

hse de inspiraqiio io seri de inspira-

,a disfunqiio seri t u ~ I oem , relaqiio nual minima para mente" esperada, llitude. io do eixo vertical sceras no sentido

ad@

fh,

Corn as duas mZos acima dos c6lons direito e esquerdo: fazem uma rotaglo horiiria

Sigrn6ide Vai na dire@o do umbigo Calcanhar da nSo c d ~ ~ c ~ a % & o f ~ d d U o s i p b i d e ) sobe e vai para f ~ r a Figado

ritmo, amplitude,

Corn as duas miios: para dentro; a outst

RotaqZio hordria; vai para cim.e paws

n deciibito dorsal,

a mlo dominante

Palma da mlo acima do umbigo: faz uma rotaglo hordiria

I

"r/

!&xig

,dm ;

0 bordo anterior vai para frente e para baixo; o lob0 direito vai para frente, para baixo e para esquerda.

Uma m l o em baixo do calcanhar da ouba em baixo.

I

II I

I

I

Moti

Fig. 2-9

1Motilidade do duodeno

1-

Fig. 2-1:

-

Fig. 2-121 Moti

1 Fig. 2-14

tde do colon.

Fig. 2-'

ao rigaao

4

Fig. 2-161~~c

do Qtero.

4

Teste neurovascular (Proposto por G. Finet D O e Ch. Wdhame DO)

0 terapeuta pega o pulso ralal do paciente alongado em decubito dorsal e avalia o ritmo e a amplitude dele. Exerce, em seguida, uma press50 forte numa viscera ou 6rg5o: normalmente o pulso deve desaparecer ou lminuir de forqa sipficativamente. Se niio for o caso, o sinal 6 a favor de uma disfunqgo visceral.

A palpas50 musculofascial teste de indu~go(cf. Finet D O e Williame DO) As fiscias dos arredores das visceras possuem, entre outras, urna qualidade ecdnica: a elasticidade, isto 6, urna tendtncia a resistir i deformaqiio. Se for ida sobre elas urna press50 ou cisalhamento, elas iriio, quando esta pressiio nuir, retomar seu posicionamento inicial. A hip6tese i que elas perdem elasticidade quando existe urna disfunqiio de mobilidade das visceras que recobrem. Para praticar esse teste, seriio avaliados quadrante por quadrante comportamento normalmente elastic0 desses tecidos, guardando na cabeqa pografia das visceras que se encontram sob as miios e se esforqando em ntar as zonas teciduais que niio diio resposta elistica i s pressdes induzidas. se teste t urna refertncia te6rica da mobilidade das visceras. Pelo tratamen,o terapeuta iri seguir a mobilidade dos tecidos numa profundidade mtdia, produzindo o movimento que teria que fazer a viscera se niio tivesse uma sfunqiio: no decorrer de urna fase de inspiraqiio toricica, que foi o tempo e houve o bloqueio causado por urna dlsfunqiio que impede a volta elastica dos tecidos. Na fase de expiraqiio C o contririo.

zh. Williame DO): rn dec6bito dorsal

una press20 forte cer ou dirninuir de de urna disfunqiio

1 r t

%:*-plAd&

steo~6ticg&4&%~

Zonas de envolvimento fascia1 das visceras

15 Fig. 2-21

1

-

F i g . 2-28

fie

A palpa~lo(

mento" corn re1 Niio se devt tercscostais. Na maioria I ser56es e os mi agora de uma a hdu@o que t u

?

A palpagio da consistPlncia muscular F: h palpa@o d s doel muscular permite reconhecer zonas & "etnborraehat

Wm'' corn relq50 b disfun~desviscerais. c! Nka se deve esquecelt de praucar esta palpa@a no nlvel dos mpqos in~os&.

1: Na maioria dos casos s d o os miisculos abdominais aa dtura de suas in-

m 6 e s e os m6sculos intercostais gue deverlia ser pdpados @odemos f h de urnn a&@o estatica, anat6mica, e que ela seja 4gada ao nste de Wu@oque iuma avaliaqiio dinilmica, fisiold,gica).

Palpasgo visceral

E: epigastrio HC: hipoc6ndrio

F: flanco ZU: zona umbilical

FI: fossa iliaca HG: hipogastrio d: direito e: esquerdo

IFig. 2-31 -

--

b u m -

-qa~lradg ap no asold ap 7 3 abs W2sp am . -pptxxadry ap m& ~~sourr s p T B\asmpO@TK~YPUJ v 3 'pJVU313 W "0-q ara ~pqsqafa oqp :nap au ammossa~s a q q :opnnbsa m ~ 0p +omqrrra; a 07p ou s3suos :oqarFp ~01930 .opmva7es p u amaossar :corn 0 .mas ap o~uamjaqrz;op+p 0 ~p-1~0 w3wi-ypap z o p j y ~pxoqPI a 07% psmxaq ohdsas, o a u a mas ap o~ua~njeqa ap moz :opest Q qmuos~a-3 a am13 wos Q S.xoFaamz q r x n ~a y q qad 'apxxtbsa y a a u & m e q q ~1ad%!a+ opmpq ~ S U ~ Z dvdsa ~ J ~ ~d~QPI J6 I ~p op~nbsax w p y a q f(03yo~qnsjaqnBaJ ap wouos d-adsa:o%uxpsa 0

q

4 4

q

a 5

I

; 1

0 s ruidos provocados Todo ruido provocado e patologico.

.

0 ruido par sacudidela - total (Fig. 2-33) ou parcial - indica uma reua~iio das paredeso i Par depressgo ela for espant das pa 1 Se nZu houvef ruido, isto indica uma tens20 normal ou ram excesso de tens8o mas, nesse CPSO, o epigastro C durn e sede de m a sonoridade elevada B percuss~o.

Ir

1

Se essa sensil larga sobre a etc. A consist de renitincia,

A zona epigii tipo sistolicq cujr aneurisma da aor

A zona de pal dar, em caso de p c6lica transversa. aproxirnadamentc do umbigo e 5 ct. laxamento, quanc alcanlar tris ded essa corda c6lica paradoxais). Qua sensivel, seria urn corda c6lica 6 feir (E Gltnard). No d vkrtebra na colz

0 hipocbndri

Quando a palpag5o da zona epigistrica determina uma sensibilidade particular, ela sera interpretada da seguinte forma: Se ela estiver ligada a uma patologia do est6mag0, sera aumentada por uma press50 apontada com um dedo. Nesse caso, observaremos na palpalgo uma zona de consistincia homoginea.

C

e eventualmente

Palpas50 do epigastro (E)

I

s e p t e s procedi 0 procedime perceber a en 0 procedme peuta, situadc sob o flanco r

I

- hmca uma retraqgo , m a falha de tensgo W%I das paredes. u aun excess0 de tenw sonoridade elevada

I.

I

kt

t.

- \

Se essa sensibilidade estiver ligada a uma patologa hepitica, a press50 larga sobre a zona acarretari fen6menos tais como: tosse, niusea, suor, etc A consistencia da zona epigistrica dari na palpaqgo uma impress50 de renitincia, limitada pox uma linha abliqua no alto e na esquerda. A sensibilidade cessari saindo da zona renitente.

A zona epigistrica pode eventualrnente ser a sede de uma pulsa@o do tip0 sistolico, cuja origem seri apreciada: rebaixamento do cblon transverso, aneurisma da aorta abdominal ou simples magreza do indviduo.

FPalpa$iio da zona umbilical (ZU)

cr4lica transversa. A sensa@o experimentada i a de uana corda achaida, de 8:proximadamente 1 crn de largura, que pode encontrai-se enae 2 cm.alcima : do urnbigo e 5 crn abaixo. Sua consistGncia i a de urn feirre muscular em re. laxamento, quando seu volume nZo ultrapassa urn dedo. Esse wliie pod@ :dcan~artrCs dedos, no caso de a consist2ncia ser mais dura (clinicamente essa corda c6lica i acompanhada habimalmente por constipa@io ou diarriias paradoxais). Quando ela t indolor, 6 sinal de m a enteroptose. Quando ela i sensivel, seria um espasmo em rela~goa m a patologia hephtica. A palpa@o da corda ctjlica i feita por meio de urn procedimento chamado e s c o r r e p e n t o (F. Glhard). No final da expiray30, deprimir a parede abdominal em dLresHo 1v h e b r a na coluna, para perceber a mobilidade da eorda, se existir. I

Palpasao dos hipocbndrios (HCD-HCE)

t .

0 hipociindrio dkeito to o local da pdpa@o do bordo anterior do @do [e evenmalmente do fundo vesiculs), Essa palpa~iioC platicada por meio dos aeguktes procedimentos:

r 0 procedimento bimanual, pelo qua1 se tenta com a ponta dos dedos perceber a extremidade do figado acima do bordo costal. r 0 procedimento chamado "com polegar" (F. Gltnard) em que o terapeuta, situado i direita do paciente, coloca sua m5o esquerda em pinqa sob o flanco direito do paciente, o polegar vindo em contato com a zona

anteriormente marcada pela percuss20 do borde anterior d o figado (borda condrocostal), a m2o direita situada no nivel d o abdome, palma em leve supinaqgo, aumenta a pressiio da massa abdominal em direq2o ao figado para impedrr que sua borda anterior desqa para o plano da mesa. Durante as fases de inspiraqiio/expiraqiio moderadas do paciente, o terapeuta mobiliza seu polegar esquerdo "em virgula", de tr6s para frente, a fim de perceber o bordo do figado passando sobre a polpa de seu dedo. Dessa forma, tambtm 6 possivel observar a consistincia d o parknquima hepitico.

nhada:s por urns eventual o v f i o das ml baixo da espir

2

A fossa ilj

;:

como o ceco, ele toma enti nome de cord de urn tendgo em direqzo ac na fossa iliaca esc:orreg:amen da dobra da v

c:

Pelo mesmo procedimento, n o nivel do hipocbndrio esquerdo, pode-se apalpar o baqo.

Palpas20 dos flancos (FD - FE) A palpaqiio profunda dos flancos pode, em caso de ptose, permitir a refer h c i a dos rins. A palpasgo dos c6lons t relativamente dificil, salvo em caso de dilataqgo. Em todos os casos, o c6l0n dreito, mais superficial, i relativamente

Ela Fhermi chtya, do fund pelo grande o Essa abor relativa das vi mo-nos a lem fixos e de elen hgamentos oc es&o enxertat dfivida, necea das visceras c diafragma, qu reflex0 de tar desses outros disfunqks, cu mplamente f

mais ficil de palpar, pelo menos na sua parte proximal, que o colon esquerdo (que t mais profundo e situado sob as alqas jejunoileais).

Palpa550 das fossas iliacas (FID - FIE) A fossa iliaca direita i a sede do ceco que, assim como as outras visceras, t normalmente impalpavel. Se for possivel diferencia-la, sera porque i disfuncional. Nesse caso, d i a impress50 de estar "torcida". Esse fenbmeno tem o nome de "torq20" cecal. A percepqiio t a de um cilindro de 4 a 5 cm de diimetro, curvado para dentro (mais ou menos sonoro a percussiio) e jorrado a pressiio. Sua consist6ncia t elastica e resistente; desaparece corn press50 suave, mas reaparece em seguida. Pode ficar mbvel, mas freqiientemente C a sede de uma sensibilidade que pode irradiar para os lombares i direita, dentro d o hipocbndrio direito e adotar o trajeto de uma cruralgia direita. A palpaqiio C praticada por meio do procedimento por "deslizamento": deprimir o abdbmen com a ponta dos dedos, a aproximadamente 3 larguras dos dedos, dentro da espinha iliaca intero-superior, comprimir da frente para tras e fazer escorregar de fora para dentro.

NB: niio confundir a espiral cecal com a dilataciio do ceco, que i uma urg6ncia cirurgica, sinal de uma oclusiio ou de uma neoplasia (que siio acom-

'I

t

0 s testes 4 Y

Avalia$l0

leto e comas

do figado (borda me, palma em leve

hmesa. Durante as r mpeuta mobiliza

d o . Dessa forma, esquerdo, pode-se

)se, perrnitir a refeil, salvo em caso de :id, 6 relativamente e o cdon esquerdo

as outras visceras, seri porque t dislsse fen6meno tem de4a5 cmde &ixss2o) e jorrado 5 :om press20 suave, ntemente t a sede direita, dentro do :eita. A palpaqiio 6 :prirnir o abd6men s dedos, dentro da ; e fazer escorregar

~ d a por s urn ruido na fossa iliw e m a dor kntmsa, a s s h coma por . m a eventual eleva@o da parede do flanco). NZo corah& taaMm com o -0virb das mulheres, que se palpa dois dedos para dentro e dois dedos para him da espmha iliaca direita.

A fmsa iliaca esguerda 6 a sede do €61011 pklvicr, e do sipbide. Assim como o ceca, s6 k posdvel palpar um cdlon sigfndide qumdo ele & patolbgico; 'ele toma endo, na pdpa@ioz o aspeeto de urn cord50 endurecido que tern o nome de card"a sipbide. Corn 8 a 10cm dle cornprimento, tern a consistihcia .,de urn tendgo em relaxamento. 6 m6vel e pode n o r m h e n t e ser deslocado ' em dirqiio ao urnbiiga, de 4 a 6 cm. Pode ser indolor ou owionar uma dor na fosszl illaca esquerda Pr palpa~iiopratica-se am&s do procedimerim par escorregamento, de dentro para fora, numa disthcia & quatto d d o s acima da dobra da wilha.

Palpasio do hipogastro (HG)

cst6 Ela perrnite a pa.lpa@o eventual do doma vesieal qwmdo a . die&, do fundo uterino na mulher e das ansas ili& recobatas fieqiientemente pel0 g m d e omento, Essa ahdagem palpathria autoriza & h a t e o estudo da mobilidade relsriva das visceras entre eles pur um procedimento de raspgem. Limitaremo-nos a lembrar que o conjunto gastrointestinal t constituido de elernentos &as e de elementos mbweis, as visceras situadas na extremidade de mesos de hgbupzentos ou do omento, sendo naruualmente mais rnbveis que aqueles que es&o enxertados ao perithnio parietd posterior. Essas m o b i a d e s s&, sem dGvida, necessririas, dentre outras cokas, para a a d a p t a ~ kde posidanamento das dsceras nas modifica~desde pressk acarretadas pela rebaixamenco do &hpqquando dos rnovimentos respimt6rios. Elses niio sib9 entretanto, o reflex0 de todos as movimentos existmtes em dvel Y i s d . A p c ~ b a ~ ~ ~ desses-outros movimentos C promvelrnente a o r i g a eJou en causa de outras d i s h ~ 8 e scujo , dmgndstico depende de urna abordagem mais ampla e descrita amplavnente nos outros capitulos a seguir.

Us testes da diafragma ceco, que e uma sia (que s2o acom-

)

Avdh~Zoda meciinica do ddragma ern relag50 corn o mfisculo-esquek:o e cam as visceraw Percep~Zo,com os dedos, das tens6es e da aumento

-75

-

da forqa ao nivel do abd6men e ao nivel do tcirax, no decorrer da fase de inspiraqzo. Avaliaqiio da mobilidade do t6rax em inspiraqiio/expiraqiio (Figs. 2-34 e 2-35).

ELOYIY~T da

fase de io/expira@io (Figs.

arcaq5o teorica dos pontos notaveis do abddmen

I

.

AIguns pontos do abdbmen tim uma situaqPo privilegiada, ajudando a pesquisa palpat6ria. E possivel procuri-10s nas zonas infradescritas. Esses pontos tim na palpas20 uma consistincia mais grossa e de vez em quando uma sensibilidade maior. 8 Piloro: tris dedos acima d o umbigo levemente deslocado para a direita em posterioridade prandial (bastante superficial). 8 0 esfincter duodeno coledoco numa linha umbigo-meio clavicular direita, a meio caminho entre o umbigo e o bordo costal (muito profundo). A vesicula numa linha umbigo-acr6mio clavicular drreita atris do bordo costal. 8 0 ingulo duodeno jejunal numa linha umbigo meio clavicular esquerdo, a meio caminho entre o umbigo e o bordo costal (muito profundo). 8 A vilvula ileocecal a meio carninho entre o umbigo e a espinha iliaca superior direita (bastante superficial). 8 0 ovirio, dois dedos para dentro e dois dedos para baixo das espinhas iliacas intero-superiores.

Vesicula

hgdo duodenojejunal

Esfincter de Oddi Piloro Vdlvula ileocecal Ponto medio -do ureter

I R

'

3

0 ponto mldio do ureter ao encontro da linha bi-iliaca e das suas perpendiculares pelas espinhas pubicas.

AS DISFUNC~ES ASSOCIADAS Deve-se classificar-se nesta rubrica diagncistica o conjunto de desordens funcionais vertebrais e periflricas que siio encontradas, de forma bastante freqiiente, associadas nos esquemas nosol6gicos i s dtsfung6es viscerais. Sem dar uma sistematizagiio absoluta, o conhecirnento das correspondincias entre as visceras e os miel6meros permite, em certos casos, imaginar relaqdes de causa e efeito que aumentariio o poder do dagnostico. Fora das zonas vertebrais cervicais, toracicas e lombares, que se encontram com bastante freqiiincia corn disfun$es associadas a lesdes viscerais, devem-se mencionar os cintos pelviano e escapular como lugares de relaqdes dsfuncionais privilegiadas viscero-somiticas. Finalrnente, i preciso pensar, no momento do dagn6stic0, nas inter-relag6es entre as prbprias visceras, por intermldio de sua proximidade e press6es mechnicas advindas desta, ou por intermtdio dos sistemas vasculares e hormonais.

EstGmagc

T6-TI0

C6lon direitc Figado, vesicula

lBaCo

Nivel simpiitic

I

T7-T9 Tkm-1

1

to de desordens forma bastante es viscerais. Sem )ondt!ncias entre jnar relaqdes de s, que se encon-

lesdes viscerais, ;ares de relasties ico, nas inter-reh i d a d e e presmas vasculares e

*

--

. -.

m*- m

-

.

I

. .

,*me-

T ~ c n l c a sO s t e o p ~ l t ~ c a V s~ s c e r a ~ s

,

I

J,

4

-

,% 7

DefiniqBd 51,2,3&5

"E uma experiCl

eritbneo, intestinos, testiculos, bexiga, , vArios, fitero, pr6s+a+a

d m o tecidual real 01

ov%rios, testiculos, ti

"A palavra dor rr

P h i s , ov5rios, testiculos, utero, pr6stata

uma quantidade de sacterizadas por qus ide critirios sensoria

Nota: este quadro foi inspirado no livro do Dr.A.Leprince:"Trait6 de vertebroth6rapien.Edition Dangles Paris.

Notar: o car6ter delicad 8 a integraqgo da d i dimensZo sens as noq6es de des Por essas raz6es a dor cr6nica repres