Tecnicas de Fisioterapia Respiratoria

TECNICAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Es un conjunto de técnicas basadas en el conocimiento de fisiopatología pulmonar cuyo objetivo es prevenir, curar o estabilizar las alteraciones que afectan al sistema toracopulmonar. Objetivos Prevenir las disfunciones respiratorias mediante la movilización de las mucosidades para evitar la sobreinfección respiratoria y favorecer la ventilación alveolar. Educar y sincronizar la ventilación para aumentar el volumen circundante y reducir la frecuencia respiratoria. Readaptar al paciente el ejercicio para utilizar mejor el oxígeno, sin aumentar el consumo, y así mejorar la calidad de vida. Favorecer todos los factores que incrementan la flexibilidad de la caja torácica, cintura escapular, raquis y corregir los defectos estructurales que lo impidan.

Las Técnicas de Fisioterapia Respiratoria más utilizada son:

1. Técnicas de fisioterapia respiratorias de permeabilidad bronquial 2. Técnicas de fisioterapia respiratoria que utilizan dispositivos técnicos para la eliminación de secreciones. 3. Reeducación respiratoria 4. Ejercicios de entrenamiento muscular y al esfuerzo 5. Educación

1 .Técnicas de permeabilidad bronquial Siguiendo el modelo de clasificación de la “Conferencia de Consenso de Fisioterapia Respiratoria” de Lyon en 1994, las clasificamos según su mecanismo de acción en: 

Técnicas que utilizan la acción de la gravedad.



Técnicas que utilizan las ondas de choque.



Técnicas que utilizan la compresión del gas o flujo espiratorio.

1.1. Técnicas que utilizan la acción de la gravedad Drenaje Postural Utiliza la acción de la gravedad para el drenaje de las secreciones y posterior evacuación. Existen diferentes posturas de drenaje dependiendo del lóbulo o segmento pulmonar a drenar. Requiere una adecuada reología de las secreciones. Suele utilizarse combinado a otras técnicas convencionales como las Percusiones.

1.2. Técnicas que utilizan las ondas de choque Actúan transmitiendo ondas de energía a la vía aérea, con la finalidad de modificar o alterar las propiedades reológicas del moco. Percusión Es una técnica pasiva suele utilizarse combinada al drenaje postural. Está contraindicado en caso de neumotórax y hemoptisis. Vibración Movimientos oscilatorios aplicados sobre la pared torácica en el tiempo espiratorio. Para que la vibración tenga efectividad su frecuencia debe estar entre 12‐15 Hz. La finalidad de la vibración es modificar la viscoelasticidad del moco y facilitar su expectoración. 1.3. Técnicas que utilizan la compresión del gas o el flujo espiratorio. Presiones Manuales Torácica Requiere la actuación del fisioterapeuta que a través de sus manos modula activa o pasivamente el flujo espiratorio. Técnica de Espiración Forzada (TEF) Consiste en la realización de espiraciones forzadas a alto, medio o bajo volumen pulmonar a glotis abierta. Ciclo activo de Terapia respiratorias Técnica que combina el control respiratorio, los ejercicios de expansión torácica y las técnicas de espiración forzada. Drenaje Autógeno Es una técnica muy elaborada, se basa en la búsqueda del mejor flujo espiratorio por medio de espiraciones controladas. Consta de tres fases: despegue, arrastre y evacuación de secreciones. Tos Dirigida Mediante la educación de la tos Dirigida facilitamos la evacuación de las secreciones al exterior. Aumento del Flujo Espiratorio (AFE) Consiste en producir un aumento activo, activo‐asistido o activo de la corriente espiratoria, en la que podemos variar el volumen pulmonar, la rapidez del flujo o la duración de la espiración. Espiración lenta total con glotis abierta en lateralización (ELTGOL)

La técnica consiste en una espiración lenta total a glotis abierta con el pulmón a tratar en posición infralateral, iniciada a capacidad residual funcional y seguida hasta volumen residual. Espiración lenta prolongada (ELPr) Es una técnica de ayuda espiratoria aplicada a los recién nacidos, se obtiene mediante una presión manual externa lenta, iniciada al final de una espiración espontánea siguiendo a volumen residual. 2. Dispositivos técnicos 2.1. Sistemas de presión espiratoria positiva Generan una presión positiva a nivel de la boca, durante la espiración activa del individuo la espiración frenada por la resistencia que producen estos aparatos crea esa presión positiva que se transmite a la vía aérea. PEPmask® La Presión positiva que se produce en las vías aéreas es continua durante la fase espiratoria de la persona. Flutter, Acapella y Cornet. Son sistemas de presión espiratoria positiva discontinua u oscilante, producen una resistencia a la espiración que no es continua, la presión positiva que originan será variable. 2.2. Espirometría incentivada inspiratoria dirigida Esta técnica tiene por objetivo estimular gracias a un feedback visual al paciente a realizar inspiraciones máximas sostenidas a un volumen y a un flujo determinado en función de los objetivos buscados. 2.3. Sistemas de percusión Sistemas de Ventilación a Percusión Intrapulmonar (IPV) Estos dispositivos hacen llegar al paciente pequeños volúmenes de aire que buscan producir en las vías aéreas una vibración que desprenda las secreciones, lo que facilita su despegue y transporte. No es necesaria la colaboración de la persona a la que se le aplica. Sistemas de Percusión Extrapulmonar (Vest®) Son más utilizados y conocidos en Norteamérica. Estos sistemas producen una compresión en la pared torácica de la persona que lo utiliza. Las compresiones son generadas a través de un chaleco que se infla y se desinfla a una frecuencia muy alta.

3. Ejercicios de reeducación respiratoria

Se utilizan: Ejercicios de Respiración abomino‐ diafragmática, Ejercicios de Ventilación Dirigida, y Ejercicios de Expansión Costal Global o Localizada. 4 Y 5.Ejercicios de fortalecimiento muscular

Postiaux (2001) distingue dos grupos de técnicas y cuatro modos ventilatorios de base: Primer grupo (técnicas principales): las técnicas espiratorias lentas, las técnicas espiratorias forzadas, técnicas inspiratorias lentas y las técnicas inspiratorias forzadas. Segundo grupo (técnicas coadyuvantes): la técnica postural, la ventilación con presión positiva espiratoria, los complementos mecánicos, las vibraciones manuales e instrumentales, el llanto y el ejercicio físico.

A continuación desarrollaremos las técnicas respiratorias que se emplearan en este estudio:  Vibraciones  Vibroexpansión  Percusión  Espiración lenta prolongada (ELPr)  Tos provocada (TP)  Desobstrucción Rinofaríngea retrógrada (DRR)  Aspiración nasotraqueal 4.9.1 Vibración

Son movimientos oscilatorios aplicados a la pared torácica, transmitidos por el brazo del terapeuta o aparato vibratorio con el fin de alterar la viscoelasticidad del moco*1 Posición del paciente: dependerá del segmento que haya que drenar. Posición del fisioterapeuta: se colocan las manos relajadas sobre el área del tórax que se quiera tratar, y usando el peso del cuerpo, el fisioterapeuta produce una fuerte sacudida durante la espiración. Objetivos: movilizar el moco debido a un aumento del movimiento de los cilios vibrátiles.

Indicaciones: patologías secretantes con gran aumento de la viscosidad y de las adherencias del moco.

4.9.2 Percusión

Golpeteo rítmico y firme sobre la pared torácica en la zona que se quiera drenar. Se trata de una técnica que raramente se utiliza sola, pues suele complementarse con otras técnicas*2 Posición del paciente: dependerá del segmento que tenga que drenarse. Posición del fisioterapeuta: (Según el Dr. Alfredo Cuello, 1974) Puede ser realizada: a. A mano hueca (Maniobra de Morton). Las manos deben estar con concavidad palmar hacia abajo y los dedos juntos. La percusión ha de realizarse simultáneamente con los dedos y el talón de la mano sobre la zona que recibe los que beneficios del drenaje postural. La muñeca a de flexionarse y extenderse alternativamente. b. A puño cerrado: se lo lleva a cabo con la mano cerrada y percutiendo con el lado cubital. Al llegar la mano ala superficie a tratar, los músculos de la muñeca deben relajarse, para evitar una consecuencia excesivamente dolorosa o traumática. Se usa también como elemento amortiguador una goma espuma o la otra mano del Kinesiólogo sobre la zona torácica afectada. Cuando se interpone la mano, esta debe recibir la percusión sobre los dedos se encuentran extendidos, así se evitaran sensaciones dolorosas por parte del operador. Es preferible realizar esta técnica durante el acto espiratorio

Objetivos: movilizar las secreciones por la onda de choque y transmisión de energía que afecta las propiedades reológicas del moco.

Indicaciones:

hipersecretores

con

viscosidad

aumentada,

fibrosis

quística,

bronquiectasias, etc. Contraindicaciones: hemoptisis, osteoporosis, tuberculosis pleural, broncoespasmo, fracturas costales, hemotórax. Perrota C. y Co (2008) concluyeron que la fisioterapia con técnicas de vibración y percusión, no disminuyen la duración de la estancia hospitalaria y la necesidad de oxígeno, ni mejora la puntuación clínica de la gravedad en los niños con bronquiolitis aguda, pero propusieron que la fisioterapia respiratoria puede ayudar a eliminar las secreciones respiratorias en la bronquiolitis aguda. Bohé Liliana y Co (2004) concluyeron que la fisioterapia respiratoria (drenaje, percusión, vibración) no aporta beneficios en su uso rutinario en el manejo de la bronquiolitis aguda ni acorta los días de hospitalización. De Córdoba Lanza Fernanda y Co (2008) concluyeron que la vibrocompresión asociado a drenaje postural en lactantes hospitalizados por bronquiolitis produjo reducción de molestias respiratorias, mas eliminación de la secreción y mejora la auscultación pulmonar.

4.9.3 Vibroexpansión Es una técnica que combina la vibración y la expansión, se logra cuando el fisioterapeuta apoya sus manos sobre la pared torácica lateral y en el tiempo espiratorio produce una vibración, luego mantiene una compresión del tórax hasta la mitad del tiempo inspiratorio y deja de comprimir en forma intempestiva. *3 Posición del paciente: decúbito lateral. Posición del fisioterapeuta: ubicado detrás del paciente, con sus manos apoyadas sobre la caja torácica lateral inferior. Objetivos: Esta combinación de técnicas busca en un primero momento la desobstrucción bronquial y luego la re expansión.

4.9.4 Espiración lenta prolongada

Es una técnica pasiva de ayuda espiratoria aplicada al bebé, obtenido por medio de una presión manual toracoabdominal lenta que inicia al final de la espiración espontánea y continua hasta el volumen residual.*4 Posición del paciente: decúbito dorsal sobre un plano semiduro Posición del fisioterapeuta: ejerce una presión manual conjunta abdominal y torácica al final del tiempo espiratorio espontáneo y continúa hasta el volumen residual. Esta presión es lenta y llega a oponerse a 2 o 3 intentos inspiratorios. No puede ejercerse ninguna presión durante la primera parte de la espiración. Unas vibraciones pueden acompañar la maniobra. Objetivo: obtener un volumen espiratorio mayor que el de una espiración normal a la que no hace más que prolongar y completar. Indicaciones: dirigida a toda acumulación de secreciones bronquiales que afecta al bebe de menos de 24 meses. Se puede aplicar al niño más mayor hasta los 8 a 10 años. Contraindicaciones: atresia de esófago operado, RGE, malformaciones cardíacas y de afecciones neurológicas centrales o de cualquier síndrome abdominal no identificado. El broncoespasmo no constituye una contraindicación si va precedida de una aerosolterapia broncodilatadora.

4.9.5 Tos provocada Se trata de una tos refleja a la que se recurre en el niño pequeño incapaz de cooperar y por lo tanto de realizar una tos activa voluntaria.*5 Posición del paciente: decúbito dorsal o ventral. Posición del fisioterapeuta: realiza una presión leve del pulgar sobre el conducto traqueal en su salida torácica esternal al final de la inspiración o al comienzo de la espiración. Objetivos: expectoración de las secreciones ubicadas en vías aéreas proximales. Indicaciones: en las acumulaciones de secreciones proximales objetivadas, en el bebe y en el niño pequeño que no puede responder a una tos voluntaria, cualquiera sea la etiología de la acumulación de las secreciones. Contraindicaciones: no se debe desencadenar a bajo volumen donde es ineficaz y supone riesgo de sofocación, en afecciones laríngeas.

4.9.6 Desobstrucción rinofaríngea retrógrada Es una maniobra inspiratoria forzada destinada a la limpieza de las secreciones rinofaríngeas, acompañada o no de la instilación local de una sustancia terapéutica. Esta técnica se dirige a niños menores de 24 meses. En el niño mayor, se recurre a la nasoaspiración activa.*6 Posición del paciente: en decúbito dorsal Posición del terapeuta: al final del tiempo espiratorio, la boca del niño se cierra con el dorso de la mano y eleva la mandíbula inferior, obturando el orifico bucal y forzando al niño a una nasoabsorción. La Desobstrucción rinofaríngea retrógrada puede ir asociada a una instilación local Objetivos: la desobstrucción de la nasofaringe y el depósito de sustancias medicamentosas. Indicaciones: Desobstrucción rinofaríngea retrógrada asociada o no a la instilación local, suele ser eficaz en el bebe con obstrucción bronquial, rinitis, sinusitis, faringitis, cualquiera sea su etiología. Contraindicaciones: ausencia de la tos refleja y presencia de estridor laríngeo.

4.9.7 Aspiración Nasotraqueal Esta técnica consiste en evacuar por aspiración las secreciones traqueobronquiales con una sonda de aspiración introducida en la tráquea, en ausencia de una sonda de intubación o una cánula de traqueotomía. La aspiración nasotraqueal debe considerarse como una técnica excepcional que solo debe practicarse cuando el paciente es incapaz de drenar sus secreciones bronquiales, incluso con ayuda de fisioterapia adecuada.*7 Según el comité de la SAP, en la técnica de aspiración se debe ingresar por orofaringe sin aspirar y hacerlo cuando la sonda se vaya retirando y en forma intermitente. La alteración de este paso puede dar lugar a lesiones traumáticas en las mucosas,

creando un terreno propicio para el implante de gérmenes que luego pueden causar infeccione respiratoria baja.

Objetivo: Remover material extraño de la vía aérea y permitir un buen pasaje de aire. Se puede hacer por vía orofaríngea, nasofaríngea y endotraqueal. La vía orofaríngea se utiliza cuando el paciente no puede expectorar o presenta secreciones muy espesas. La vía nasofaríngea se utiliza para evitar el vomito y la posibilidad de que le paciente muerda el catéter. La vía endotraqueal se utiliza cuando el paciente esta intubado y traqueotomizado.

Esta operación requiere del siguiente material:  Sonda de aspiración de punta roma y sin orificios laterales  Lubricante  Sistema de aspiración manual y circuito de vacío hospitalario  Guantes desechables  Solución para el aclarado compatible con las actuales normas de asepsia. La sonda y los guantes deben cambiarse en cada aspiración.