TDAH Hablar Con El Cuerpo

Laboratorio de Educación Social

4. Cartografías pedagógicas para educadores sociales José García Molina 5. Trabajo y vinculo social Xavier Orteu 6. Pensar las adolescencias Susana Brignoni 7. #EDUSOENTREVISTAS Miquel Rubio 8. Danza inclusiva Neus Canalias 9. Ciudad y educación social De la calle al medio abierto Antonio Rosa Palomero

Niños movidos y desatentos en relación a los aprendizajes ha habido siempre. La novedad radica en la mentalidad contemporánea, ligada a la prisa y a una noción del tiempo que no contempla la espera ni el tiempo para comprender. El libro quiere poner el énfasis en señalar la importancia de la subjetividad en todo el proceso de comprender el TDAH: la subjetividad de la época en primer lugar, ligada a lo fast. La subjetividad de los sujetos diagnosticados de TDAH, cuyos cuerpos agitados expresan así un malestar que confluye en unos síntomas, pero que responde a situaciones muy diversas. Y la subjetividad de los profesionales que intervienen: educadores y clínicos, que no pueden pensarse fuera del cuadro en el que se dibujan junto a los pacientes o educandos.

TDAH: HABLAR CON EL CUERPO

3. Crítica, educación y acción política Jordi Solé

10. Etnografía para educadores Gemma Celigueta y Jordi Solé Podéis consultar nuestro catálogo en www.editorialuoc.com

José Ramón Ubieto Psicólogo clínico y Psicoanalista. Miembro de la Asociación Mundial de Psicoanálisis y de la Escuela Lacaniana de Psicoanálisis. Colaborador docente de la Universidad Oberta de Catalunya.

ISBN: 978-84-9064-187-3

JOSÉ RAMÓN UBIETO

Títulos de la colección

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TDAH HABLAR CON EL CUERPO

JOSÉ RAMÓN UBIETO

“Todo síntoma tiene su envoltorio formal ligado a las condiciones discursivas e históricas en las que toma cuerpo. La categoría TDAH (trastorno por déficit de atención con hiperactividad) se configura como una “clase” capaz de “fabricar mundos” en el sentido que da a este término el filósofo y lógico Nelson Goodman (1990). Para él una clase, definida a partir de los miembros que incluye y de sus rasgos comunes, tiene la capacidad de reconfigurar nuestro pasado, definir el presente y anticipar el futuro. En ese sentido crea un nuevo mundo a partir de la clase misma. Es por eso por lo que el TDAH tiene hoy, más allá de su uso clasificatorio en psicopatología, el poder de nombrar el malestar en la infancia y la adolescencia, y ahora también en los adultos.” José Ramón Ubieto

TDAH: Hablar con el cuerpo José Ramón Ubieto

Directores de la colección: Segundo Moyano y Jordi Planella

Diseño del libro y de la cubierta: Natàlia Serrano

Primera edición en lengua castellana: mayo 2014 Primera edición en formato digital: junio 2014 © José Ramón Ubieto, del texto. © Editorial UOC (Oberta UOC Publishing, SLU), de esta edición, 2014 Gran Via de les Corts Catalanes, 872, 3a planta 08018 Barcelona www.editorialuoc.com Realización editorial: Natàlia Serrano ISBN: 978-84-9064-263-4 Ninguna parte de esta publicación, incluyendo el diseño general y el de la cubierta, puede ser copiada, reproducida, almacenada o transmitida de ningún modo ni a través de ningún medio, ya sea electrónico, químico, mecánico, óptico, de grabación, de fotocopia o por otros métodos sin la previa autorización por escrito de los titulares del copyright.

Para Mari Carmen, mi compañera del alma, in memoriam

“Yo hablo con mi cuerpo, y eso sin saberlo. Digo pues siempre más de lo que sé” Jacques Lacan “Ese cuerpo no habla sino que goza en silencio, ese silencio que Freud atribuía a las pulsiones; pero sin embargo es con ese cuerpo con el que se habla, a partir de ese goce fijado de una vez por todas.” Jacques-Alain Miller

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AGRADECIMIENTOS Este libro debe mucho a mucha gente: pacientes, familiares y colegas. A todos ellos mi agradecimiento por lo que me han enseñado. Quiero hacer una mención especial al Dr. Javier Peteiro, jefe de la Sección de Bioquímica del Complejo Hospitalario de A Coruña y autor de El autoritarismo científico, por sus informaciones acerca de los estudios neurobiológicos y genéticos del TDAH, por su humor y rigor científico. Al Dr. Joan-Ramon Laporte, catedrático de Farmacología (UAB); jefe del Servicio de Farmacología Clínica (Hospital Vall d’Hebron) y director de la Fundació Institut Català de Farmacologia, por su amplio conocimiento y sus observaciones sobre el efecto de los fármacos en el abordaje del TDAH. Al Dr. Josep Moya, director del OSAMCAT (Observatorio de Salud Mental de Cataluña), por sus análisis críticos sobre el constructo del TDAH y sus investigaciones. A Francesc Vilà, psicoanalista y director sociosanitario de la Fundació Cassià Just, por sus comentarios y sus precisiones clínicas y la amistad que compartimos.

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ÍNDICE INTRODUCCIÓN .................................................................... 13 1. TDAH: CONSTRUCTO Y PATOLOGÍA ..................... 19 Breve historia del TDAH ...................................................... 21 Criterios diagnósticos ............................................................ 25 Aspectos etiológicos .............................................................. 34 Paradojas “digitales” de la atención .................................... 43 La venta del TDAH ............................................................... 47 2. ABORDAJES TERAPÉUTICOS DEL TDAH ........... 55 Tratamiento farmacológico .................................................. 59 Consultas y asesoramiento a los padres .............................. 70 Trabajo en red: atención social, educación y salud ........... 78 Cómo darse el tiempo de escuchar a los niños y adolescentes hiperactivos ................................................... 87 Caso 1: “TACHE” .............................................................. 90 Caso 2: “DESPISTADO” ................................................ 94 3. PERSPECTIVAS Y CONCLUSIONES ........................ 99 BIBLIOGRAFÍA ..................................................................... 103

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INTRODUCCIÓN Pensar hoy la hiperactividad exige pensar el uso que hacemos del tiempo en nuestra vida cotidiana. Los sociólogos Zygmunt Bauman o Richard Sennett nos han hecho una deconstrucción minuciosa, mostrando que el tiempo hiperactivo es un discurso que impregna el conjunto de nuestras vidas. De allí que ese significante, hiperactividad, nombre hoy muchas de nuestras dificultades. Si partimos de la tesis que un discurso constituye una modalidad de lazo social, la hiperactividad se revela hoy como el significante amo de un discurso que define una nueva manera de vincularse al “otro” (Lacan, 1992). Una manera contemporánea de responder con el cuerpo a la presencia del “otro”, sea bajo la forma verborreica del niño que no hace sino interrumpir al profesor/adulto, o la desatenta de ignorarlo. En los dos casos podemos ver una modalidad del vínculo que nos habla de una dificultad creciente de la palabra para regular lo que se agita en el cuerpo. Todo síntoma tiene su envoltorio formal ligado a las condiciones discursivas e históricas en las que toma cuerpo. La categoría TDAH (trastorno por déficit de atención

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con hiperactividad) se configura como una “clase” capaz de “fabricar mundos” en el sentido que da a este término el filósofo y lógico Nelson Goodman (1990). Para él una clase, definida a partir de los miembros que incluye y de sus rasgos comunes, tiene la capacidad de reconfigurar nuestro pasado, definir el presente y anticipar el futuro. En ese sentido crea un nuevo mundo a partir de la clase misma. Es por eso por lo que el TDAH tiene hoy, más allá de su uso clasificatorio en psicopatología, el poder de nombrar el malestar en la infancia y la adolescencia, y ahora también en los adultos. Pretender reducirlo –como se hace a veces– a una versión desubjetivada del sufrimiento humano, a un trastorno en el cual no haría falta escuchar al sujeto, es una ilusión, porque lo reprimido –aquí la subjetividad del ser hablante– no cesa de manifestarse y expresarse. Usamos a menudo el dicho coloquial “lo hace para llamar la atención”, y ese dicho ya muestra cómo en ese movimiento hay palabras apresadas en el cuerpo, palabras ausentes. En cierto modo es así, hay una dimensión de acting out en muchos de esos niños, un actuar sin palabras pero no sin la relación con el otro: adulto, profesor, compañero. Por tanto, ese actuar nos incluye. La fórmula tradicional para estar atentos y quietos resultaba de mezclar el ideal de esfuerzo, la disciplina corporal del ejercicio físico, la presencia de una autoridad reconocida (padre/maestro) y la garantía de que en el futuro habría una recompensa en forma de ascenso social. Eso anudaba la palabra al cuerpo. Hoy vivimos en otra época, la del consumo generalizado, caracterizada por un empuje al goce instantáneo como la vía regia de la búsqueda de la excelencia y la felicidad. 14

Eso implica que dejamos el cuerpo abandonado a su satisfacción autoerótica confiando en que él encontrará su propia regulación. La realidad en cambio nos muestra que ese satisfacerse sin otro límite que la resistencia del cuerpo, hasta que aguante o explote, nos conduce a un callejón sin salida e incluso a la muerte, como le sucedió al aspirante ruso al título mundial de sauna, Vladimir Ladyschenski, que en agosto del 2010 sufrió un colapso y falleció en el mismo lugar de la competición tras alcanzar la final. Otro dato reciente: las muertes por suicidio entre los militares norteamericanos, jóvenes que someten su cuerpo al máximo rendimiento, ya superan las bajas por combate. Igualmente es conocido el tráfico de anabolizantes en estos mismos ejércitos, consumidos por estos jóvenes que desean hacerse un cuerpo musculado. El imperativo actual del funcionamiento y la optimización de las competencias aparece como un pragmatismo radical aplicado a la “gestión” del cuerpo, concebido como una máquina, conectado siempre en on (Miller, 2006). Este funcionamiento, basado en el empuje a la satisfacción inmediata, interfiere directamente en el vínculo educativo. Alan Schwarz, redactor de salud del New York Times, señala, en un interesante artículo sobre el TDAH, el uso creciente de los psicoestimulantes en niños procedentes de barrios desfavorecidos –y que presentan dificultades escolares (bajos aprendizajes y problemas de conducta)– como estímulo de mejora, independientemente de si cumplen o no el diagnóstico. De hecho, muchos de los pediatras y psiquiatras consultados admiten que los prescriben por ser la fórmula más sencilla y económica, y que cuentan para ello, en la mayoría de los casos, con el consentimien15

to y la demanda de las familias. “Hemos decidido, como sociedad, que es demasiado caro modificar el entorno de estos niños, así que mejor modificamos a los niños” (M. Anderson, pediatra del Cherokee County, Atlanta)1. Tenemos pues el eje del tiempo hiperactivo, que incluye la prisa y la inquietud, lo que se mueve sin parar, pero al mismo tiempo hay algo fijo, algo que tiene que ver con la satisfacción de la repetición. Junto a la dispersión y el movimiento del TDAH encontramos, en los mismos niños, una fijeza, algo a lo que no pueden dejar de atender, como veremos en las viñetas clínicas más adelante. Es conocido también cómo muchos de estos niños pueden pasar horas pegados a una pantalla (internet, móvil, videojuego), mostrando así una hiperatención en una tarea que sea de su interés. Para terminar esta introducción, cabe indicar que hoy tenemos también una versión adulta del TDAH, que incluye en su categoría el estrés como patología contemporánea de la prisa. Y junto a estas manifestaciones del exceso de actividad, no hay que olvidar aquellos niños y adolescentes hipoactivos, que pasan desapercibidos por su timidez, inhibición e incluso “fobia social”. A veces, años después, tenemos noticias de ellos cuando esa posición se vuelve conflictiva y se manifiesta en trastornos de conducta, en ocasiones graves, como ha ocurrido en algunas de las matanzas juveniles escolares, protagonizadas por estos chicos “discretos”. Hemos empezado refiriéndonos al tiempo porque estas patologías del cuerpo hiperactivo no serían pensables 1 Alan Schwarz. “Attention Disorder or Not, Pills to Help in School”. New York Times, edición del 9 de octubre del 2012. http://www.nytimes.com/2012/10/09/ health/attention-disorder-or-not-children-prescribed-pills-to-help-in-school.html?pagewanted=all&_r=0. Consultado el 23 de marzo del 2014.

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sin esa idea tan actual de que corriendo, sin parar, podríamos evitar la pérdida del tiempo. Cultivamos la ilusión de que sumando actividades, extraescolares y extralaborales, llenaremos todos los vacíos de nuestras vidas. No es, pues, pensable el creciente fenómeno de la hiperactividad –que incluye las dificultades de detención del sujeto– sin esa dimensión del apresuramiento y el multitasking, propia y aceptada socialmente en nuestra época.

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1. TDAH: CONSTRUCTO Y PATOLOGÍA Las manifestaciones más importantes del padecimiento psíquico de los niños del s.XXI giran en torno a la escuela y los aprendizajes. Lo cual no tiene nada de extraño, ya que la escuela es su principal foco socializador, tanto por lo que se refiere a la adquisición de conocimientos y de hábitos como a la interacción social con sus semejantes. Buena parte de este sufrimiento está ligado a los aprendizajes y a la relación que mantienen con el saber, que no siempre es fácil, y marcada por un deseo y un consentimiento en aprender. Encontramos dificultades relacionadas a la carencia de recursos personales o déficits cognitivos, dificultades vinculadas a la atención y concentración y a veces rechazo directo de los aprendizajes (absentismo). Algunas de las dificultades en el ámbito escolar toman la forma del denominado TDAH, diagnóstico que sirve en muchos casos como cajón de sastre, que incluye verdaderas dificultades de atención vinculadas a conductas hiperactivas y otras respuestas con etiología diferente. Por eso hoy resulta fundamental responder a la pregunta: ¿A qué llamamos hiperactividad? ya que asistimos a una proliferación de etiquetas diagnósticas, acompañadas 19

de medicación, que adquieren ya visos de epidemia. Basten algunos datos recientes: un 20% de niños hiperactivos, en Estados Unidos, toman ritalina para los problemas de conducta2. En el Reino Unido, un 10% de los niños tienen algún trastorno mental y en el 2007 se expidieron 34 millones de recetas médicas de antidepresivos. En Holanda, uno de cada 3 niños toma fármacos para la hiperactividad. En España más de 250.000 niños (entre el 3-7% en niños y adolescentes) los toman. Muchos estudios calculan que entre el 30 y el 50% de los individuos diagnosticados de TDAH en la infancia sigue con esa sintomatología en la vida adulta. Aun así, algunos expertos se lamentan de que solo el 20% de los adultos, presuntos hiperactivos, y el 50% de los niños hiperactivos reciben medicación. Llama la atención que en países como Francia y Suecia el uso del metilfenidato, psicoestimulante prescrito para el TDAH, es prácticamente nulo. El Dr. Conners, psicólogo y profesor emérito de la Universidad de Duke y uno de los investigadores y clínicos del TDAH más reconocido mundialmente, señaló recientemente, en una entrevista para el New York Times, que el número de niños diagnosticados con TDAH se había elevado a 3,5 millones (600.000 detectados en 1990). Él mismo calificó estas cifras de “un desastre nacional de proporciones peligrosas”, y añadió diversas consideraciones en su blog3. El trastorno es ahora, en Estados Unidos, el segundo diagnóstico más frecuente a largo plazo realizado en niños, muy cerca ya del asma. 2  http://www.nytimes.com/2013/04/01/health/more-diagnoses-of-hyperactivity-causing-concern.html?_r=1&. Consultado el 23 de marzo del 2014.. 3  ADHD World: http://adhd-world.blogspot.com.es/. Consultado el 23 de marzo del 2014.

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Como reconoce la propia “Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes” (GPC-TDAH), del Ministerio de Sanidad, los desacuerdos actuales sobre el diagnóstico y tratamiento del TDAH son numerosos: “No hay acuerdo en nuestro medio acerca de qué instrumentos hay que utilizar para la evaluación de niños con posible TDAH; también existe controversia sobre los criterios que se deben emplear para su diagnóstico. Estas dificultades en la detección, el proceso diagnóstico y la metodología originan amplias variaciones (geográficas y demográficas), lo que conduce a un infradiagnóstico o sobrediagnóstico del TDAH. No existen marcadores biológicos que nos permitan diagnosticar el TDAH, por lo que el diagnóstico es clínico. Los instrumentos que se utilizan habitualmente para la evaluación de los niños, en quienes se sospecha el trastorno, no siempre han sido validados en la población española. En lo que respecta a las opciones terapéuticas con fármacos, existe controversia acerca de si usar estimulantes o no estimulantes como primera elección, si la eficacia persiste en los tratamientos de más de 12 semanas de duración, si es recomendable suspender la medicación durante los períodos vacacionales o fines de semana, así como la duración del tratamiento farmacológico”4. Breve historia del TDAH El TDAH es, en realidad, una vieja enfermedad con ropajes nuevos (Esebbag, 2008). La primera referencia la 4  GPC-TDAH. Pág. 34.

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encontramos en el año 1865 en un artículo titulado “Der Struwwelpeter”, donde el médico alemán Heinrich Hoffman se refiere a un niño que no paraba nunca y no hacía nada de lo que se le ordenaba. Más tarde, en 1902, Still y Tredgold realizaron las primeras descripciones sistemáticas, agrupando, bajo la denominación de síndrome de lesión cerebral, un conjunto de niños que presentaban una hiperactividad importante en el inicio del aprendizaje escolar. A pesar de que en algunos casos no se pudo establecer ninguna asociación entre hiperactividad y lesión cerebral, la idea subyacente era que los síntomas observados eran causados por una lesión cerebral. Smith propuso en 1926 sustituir el término de lesión cerebral por el de lesión cerebral mínima. En el año 1963, un grupo de expertos (Oxford International Study Group of Child Neurology) propuso sustituir el término de lesión cerebral mínima por el de disfunción cerebral mínima, desplazando la connotación de daño lesional a la de alteración funcional, más abierta a la complejidad neurobiológica cerebral (Lasa, 2008). Unos años antes, en 1957, Eisenberg introdujo un nuevo término, hyperkinetic, para referirse a niños con una actividad motora excesiva respecto de lo que se podría considerar normal para su edad y sexo. En 1968, el DSM II describió la reacción hipercinética de la infancia. En el año 1980, con la publicación del DSM III, se produjo un cambio importante puesto que se sustituyó el anterior término de reacción hipercinética por el de trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad. Esto comportó poner el énfasis en la carencia de atención y en la impulsividad. Por otro lado, supuso el uso del término hiperactividad en sustitución del término hipercinesia. Finalmente, en el 2000, 22

la edición del DSM IV-TR se refirió a este trastorno con el término de Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). En la reciente versión del DSM-V se observan algunos cambios notables, que, como señala Allen Frances (2010), “junto con un marketing extremadamente activo de las compañías farmacéuticas, contribuirán a aumentar las tasas de TDAH, a un abuso generalizado de medicaciones estimulantes para la mejora de las competencias y a la emergencia de un gran mercado secundario ilegal”. Los cambios más notables, que empeorarán el ya existente sobrediagnóstico al reducir significativamente la especificidad del diagnóstico de TDAH en adolescentes y adultos, y producir un flujo de falsos positivos, son los siguientes:

• Elevar la edad requerida de comienzo de 7 a 12 años.

• Reducir a 5 el número de síntomas requeridos para adultos.

• Permitir el diagnóstico de TDAH en presencia de

autismo. Esto podría crear la interacción de dos falsas epidemias, incrementando el uso de estimulantes en una población especialmente vulnerable. • Por último, el TDAH se colocó en el capítulo de trastornos del desarrollo neurológico para reflejar correlatos cerebrales de desarrollo con TDAH. En esta nueva revisión del DSM-V ya se observa el TDAH en el adulto, pues hasta ahora se contemplaba como un trastorno de la infancia. Una de las principales manifestaciones en la vida adulta es el déficit en la auto23

rregulación emocional, o inestabilidad emocional. Esto se traduce en:

• Déficits en la autorregulación del aurosal fisiológico causado por emociones intensas.

• Dificultades en la inhibición de conductas inapro-

piadas en respuesta a emociones positivas o negativas. • Problemas para recentrar la atención después de emociones intensas. • Desorganización de la conducta coordinada en respuesta a una activación emocional. Hasta ahora (DSM IV) no existía la consideración diagnóstica del TDAH adulto, sino que los criterios en los que se basan los clínicos para diagnosticar este trastorno eran los empleados para la población infanto-juvenil. Ya Barkley (2009) anticipó la necesidad de limitar a nueve síntomas lo que se necesitaba para clarificar con precisión a los adultos con TDAH. Entre ellos, ni un solo síntoma de hiperactividad demostraba utilidad diagnóstica, concluyendo que “podría existir un conjunto mejor de síntomas para identificar a los adultos con TDAH que el que se utiliza para los niños”. Propone la supresión de la edad de inicio dejándola en “algún punto de la infancia a la adolescencia”, lo que permite un más amplio diagnóstico e inclusivo de los adultos, donde predominaría la impulsividad y la desatención. Por otra parte, sigue sin existir un consenso ni una regulación en los medicamentos indicados para el tema, sobre la posología para la edad adulta. Todos estos cambios se pueden relacionar con la carencia de criterios diagnósticos objetivos homogéneos, 24

con la multiplicidad y heterogeneidad de los síntomas y con la psicopatología asociada, así como con la imposibilidad de encontrar una etiología única del trastorno. Hay que recordar que la fenomenología clínica de la hiperactividad es detectable en numerosos cuadros psicóticos y neuróticos, así como en procesos de duelo, migraciones o adopciones. También en niños víctimas de violencia o abuso sexual. De hecho, todos los trastornos infantiles tienen sobreactividad motora, en algunos casos inducidos por la medicación, como es el caso del uso regular del Ventolín en niños asmáticos. Se acepta comúnmente que los primeros síntomas (edad preescolar) corresponden a la hiperactividad y que luego, con la entrada a la escuela, se constatan las dificultades de atención que son las que continúan en la adolescencia y vida adulta ya que la hiperactividad disminuye con el paso del tiempo hasta desaparecer, sin que ello sea atribuible a la medicación5: “Esta disminución de los síntomas de hiperactividad-impulsividad no es la consecuencia de la medicación u otro tratamiento, sino que es posible que sea evolutiva”. Criterios diagnósticos del TDAH El trastorno por déficit de atención con hiperactividad está constituido por tres síntomas nucleares: el déficit de atención, la hiperactividad y la impulsividad. Actualmente, a la espera de que se implemente en España el nuevo manual del DSM-V (previsto para mediados del 2014), el diagnóstico se hace siguiendo los criterios del DSM IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) y de la CIE-10 (OMS). 5  GPC-TDAH, pág. 53.

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El DSM identifica tres grupos de síntomas fundamentales e incluye el TDAH en la categoría de los trastornos del comportamiento perturbador, junto con el trastorno negativista desafiante y el trastorno disocial. Los criterios establecidos por el DSM IV-TR son los siguientes: A) (1) o (2) (1) Seis o más de los siguientes síntomas de déficit de atención han persistido al menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo. Déficit de atención:

• A menudo no presta suficiente atención a los deta• • •

• •

lles, cometiendo errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente. A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o incapacitado para comprender instrucciones). A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades. A menudo evita, le desagrada o es reticente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un es26

fuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos). • A menudo pierde objetos necesarios para llevar a cabo tareas o actividades (p. ej., juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas). • A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes. • A menudo es descuidado en las actividades diarias. 2) Seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido al menos durante 6 meses, con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo Hiperactividad:

• A menudo mueve en exceso manos o pies, o se mueve en su silla.

• A menudo se levanta de su asiento en la clase o

en otras situaciones en las que se espera que esté sentado. • A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las cuales es inadecuado hacerlo.A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. • A menudo suele actuar como si tuviera un motor. • A menudo habla en exceso. Impulsividad:

• A menudo da respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.

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• A menudo tiene dificultades para guardar el turno. • A menudo interrumpe o se mete en las actividades de los otros.

B) Algunos de los síntomas de hiperactividad- impulsividad o déficit de atención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad (el DSM-V lo eleva a los 12 años). C) Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más situaciones o contextos (escuela, familia,..). D) Tienen que existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. E) Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental. El diagnostico por el DSM V requiere la presencia de seis síntomas de déficit de atención o seis síntomas de hiperactividad-impulsividad, o de ambos. En cambio, la CIE-10 exige la presencia de seis síntomas de déficit de atención, más tres síntomas de hiperactividad y un síntoma de impulsividad. A partir de aquí se plantea la existencia de tres subtipos diferenciados de TDAH. Se distingue un “subtipo combinado” (TDAH-C), cuando se cumplen los criterios completos para déficit de atención y para hiperactividad-im28

pulsividad, un “subtipo con predominio del déficit de atención” (TDAH-DA) y un “subtipo hiperactivo- impulsivo” (TDAH-HI), cuando se cumplen seis o más criterios de un tipo y menos de seis criterios del factor contrario. Asimismo, se distingue un “subtipo sin especificar”. Por lo que se refiere a las diferencias de género, se acepta comúnmente que es un trastorno más frecuente en varones que en mujeres, y en ambos sexos, el subtipo combinado (inatención + hiperactividad/impulsividad) es el más frecuente, pero en el subtipo inatento parece que hay un mayor porcentaje de chicas, en las que los síntomas de impulsividad e hiperactividad pueden aparecer con menor intensidad. Se considera que las diferencias en cuanto al sexo tienen que ver más con las escalas de valoración psicopatológica y/o conductual, que no incluyen ítems específicos para chicas, que con una especificidad en función del sexo, y hay estudios que señalan que los maestros detectan menos en las niñas que en los niños con TDAH. En cuanto a la comorbilidad, el DSM IV-TR reconoce todos los diagnósticos que están presentes, salvo la esquizofrenia, el autismo y el trastorno general del desarrollo. En cambio, la CIE-10 desaprueba los diagnósticos múltiples. Así, cuando hay trastornos afectivos, la CIE-10 no recomienda el diagnóstico de TDAH. Las consecuencias en las prevalencias son notables: por cada diez individuos diagnosticados según criterios DSM-IV, se diagnostica uno con el CIE-10. Esta diferencia de tasa, según el manual usado, explica el hecho de que las autoridades de Estados Unidos alerten sobre un exceso de diagnósticos de TDAH. Esto ha propiciado que en los últimos 10 años los supuestos casos aumenten un 53% en el país, de acuerdo con nuevos datos del Centro 29

de Prevención y Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés). Los resultados forman parte de un amplio estudio del CDC sobre los problemas de salud en los niños, recogidos de febrero del 2011 hasta junio del 2012. La agencia entrevistó telefónicamente a más de 76.000 padres en todo el país6. Hasta junio del 2012, cerca de uno de cada cinco niños varones en el instituto y uno de cada 10 de los alumnos de primaria habían sido diagnosticados alguna vez con TDAH7. Estos datos han alertado a los expertos, que creen que el crecimiento tan elevado de nuevos diagnósticos está provocando también que se medique de forma abusiva. Dos tercios de los casos han recibido tratamiento con estimulantes alguna vez. La propia Academia Americana de Pediatría admite que el 20% de médicos se guían por su instinto, y no por la guía clínica, a la hora de diagnosticar el TDAH. W. Graf, pediatra y neurólogo infantil en New Haven, admite que sea la familia quien decida el uso del psicoestimulante si con ello aumenta el rendimiento académico, limitándose el clínico a monitorizar los posibles efectos secundarios, muchos de los cuales no han sido suficientemente estudiados, y también se desconoce las posibles interferencias en la maduración cerebral. Un inspector de primaria de California, consultado por Schwarz, señala que a medida que han disminuido los fondos de financiación de la escuela pública (muchas con 42 niños por clase), ha aumentado el diagnostico de TDAH. 6  http://www.cdc.gov/nchs/slaits/nsch.htm. Consultado el 23 de marzo del 2014. 7  http://www.nytimes.com/interactive/2013/03/31/us/adhd-in-children.html. Consultado el 23 de marzo del 2014.

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Añade que ante las quejas de los padres frustrados es usual que el médico apunte el diagnóstico de TDAH y la medicación como una salida experimental: “vamos a probarlo a ver si funciona”8. Tabla 1. Estudios de prevalencia del TDAH en España. Fuente: Guía clínica TDAH INSS 2010 Autores y año

Edad (años) Prevalencia (%)

Cardo y otros, 2007 (Mallorca)

6-11

Andrés y otros, 1999 (Valencia) Gómez-Beneyto y otros, 1994 (Valencia)

4,57

10

3,6

8 11 15

14,4 5,3 3

Benjumea y Mojarro, 1993 (Sevilla) 6-15

4-6

Farré y Narbona, 1989 (Navarra)

1-2

5-10

Instrumentos de diagnóstico

En el proceso de evaluación de este trastorno se utilizan diferentes procedimientos e instrumentos. Entre ellos encontramos las escalas de valoración como uno de los instrumentos más utilizados en la evaluación del TDAH. Una de las más utilizadas son las “escalas de Conners” (Amador, 2002). 8 Alan Schwarz. “Attention Disorder or Not, Pills to Help in School”. New York Times, edición del 9 de octubre del 2012. http://www.nytimes.com/2012/10/09/ health/attention-disorder-or-not-children-prescribed-pills-to-help-in-school.html?pagewanted=all&_r=0 . Consultado el 23 de marzo del 2014.

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Descripción de las escalas Las “escalas de Conners” fueron diseñadas por C. Keith Conners en 1969. Aunque estas escalas se desarrollaron para evaluar los cambios en la conducta de niños hiperactivos que recibían tratamiento farmacológico, su uso se ha extendido al proceso de evaluación anterior al tratamiento. Estas escalas se han convertido en un instrumento cuyo objetivo es detectar la presencia de TDAH mediante la evaluación de la información recogida de padres y profesores. Las escalas de Conners cuentan con dos versiones (la original y la abreviada) tanto para la escala de padres como la de profesores9. Ambas contienen 10 preguntas, que se agrupan dando lugar al “índice de hiperactividad”, que se considera uno de los que mejor describen las conductas prototípicas del niño/a hiperactivo. - La escala o test de Conners para padres (CPRS-93). La escala de Conners para padres contiene 93 preguntas reagrupadas en 8 factores: • Alteraciones de conducta • Miedo • Ansiedad • Inquietud-Impulsividad • Inmadurez-Problemas de aprendizaje • Problemas psicosomáticos • Obsesión • Conductas antisociales e hiperactividad 9  La versión abreviada de estas escalas se puede consultar en numerosas webs: http://www.fundacioncadah.org/web/articulo/en-que-consisten-las-escalasde-conners-para-evaluar-el-tdah.html. Consultado el 23/03/2014.

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En su forma abreviada (CPRS-48) las 48 preguntas se reparten en 5 factores:

• • • • •

Problemas de conducta Problemas de aprendizaje Quejas psicosomáticas. Impulsividad-Hiperactividad Ansiedad

- Escala o test de Conners para profesores (CTRS-39). La escala de Conners para profesores es mucho más breve y está compuesta de 39 preguntas repartidas en 6 factores:

• • • • • •

Hiperactividad Problemas de conducta Labilidad emocional Ansiedad-Pasividad Conducta antisocial Dificultades en el sueño

En la versión abreviada para profesores (CTRS-28) las 28 preguntas se dividen en 3 factores:

• Problemas de conducta • Hiperactividad • Desatención-Pasividad Aplicación de las escalas Cada pregunta describe una conducta característica de estos niños/as, que los padres o los profesores deberán valorar de acuerdo con la intensidad con que se presenten. Para responder se proponen cuatro opciones: Nada-Po33

co-Bastante-Mucho, que se puntúan de 0 a 3 (Nada = 0, Poco = 1, Bastante = 2, Mucho = 3). Corrección de las escalas Para valorar los datos, hay que sumar las puntuaciones obtenidas en el índice de hiperactividad de la escala. En la escala de padres los niños que obtienen una puntuación de 15 o superior requieren un estudio en profundidad porque posiblemente sean hiperactivos. Para las niñas, la puntuación es de 13 o superior. En la escala de profesores, una puntuación de 17 para los niños y de 13 para las niñas hace sospechar la existencia de una posible hiperactividad. Aspectos etiológicos Es habitual leer en manuales, folletos y webs dedicadas al TDAH que si bien no existe una sola variable que podamos señalar como causa del TDAH, hay evidencias (?) de que se trata de un problema neurobiológico, con una heredabilidad muy alta y sobre el que los datos de neuroimagen y genética cada vez están aportando mayor información. Parece paradójico que se niegue la mayor (monocausal) y luego se hable de evidencias genéticas o biológicas. Estudios neurobiológicos

Los datos que tenemos son numerosos. Siguiendo la revisión minuciosa del Dr. Javier Peteiro (2013), solo en PubMed se publicaron, a lo largo del 2012, 1732 trabajos 34

sobre el TDAH. Antes del 2003, el grupo de Castellanos (2002) proporcionó el estudio neuroanatómico más relevante sobre el TDAH, que fue realizado a lo largo de diez años, y mostró que el cerebro de los niños afectados era un 3% más pequeño que el de los controles, aunque hubo un efecto evidente del sexo en esas curvas de crecimiento. Philip Shaw (2009), en una revisión más reciente, mostró la alta heterogeneidad metodológica existente entre trabajos similares, así como el escaso tamaño muestral analizado en cada uno. Una de las hipótesis concernientes al TDAH sería una disfunción en la red neuronal por defecto, de tal modo que su actividad no estaría perturbada en reposo pero no se atenuaría en la transición a la realización de tareas. Queda por evaluar la causalidad entre la perturbación en materia blanca con la disfunción cortical. Los patrones de conexión en pacientes con TDAH se parecen a los observados en controles típicamente más jóvenes. Mientras que en niños y adolescentes con TDAH se ha mostrado una reducción en la materia blanca en general, hay una tendencia a un aumento en ella en adultos con el síndrome. Es importante tener en cuenta que la mayoría de casos que entran en estudios morfológicos están o han estado medicados. Comparando 14 casos no tratados con 18 tratados crónicamente y 15 controles, el grupo de Pliszka (2006) sugirió la posibilidad de que el tratamiento podría normalizar las estructuras defectuosas. Una conclusión similar la obtuvo el equipo de Semrud-Clikeman a partir de un estudio caso: control con 21 controles sanos y 30 pacientes, 16 medicados (Peteiro, 2013). Si consideramos todas las fuentes de variabilidad a incluir en cada estudio de imagen y la heterogeneidad de 35

los realizados, parece que estamos lejos de establecer un patrón neurobiológico consistente del trastorno y, mucho menos, de un marcador morfológico del mismo. No es extraño, por ello, una insistencia en buscar en los genes lo que no se encuentra de un modo perfectamente claro en el cerebro. Genética del TDAH

En los años noventa se vio claramente que muchas enfermedades tenían un componente genético pero que no residía en un locus determinado, sino que era más bien poligénico. El estudio de genes candidatos se fue complementando por el análisis comparativo, entre casos y controles, de variantes a lo largo de todo el genoma, mediante el enfoque “Genome Wide”, sustentado en una hipótesis conocida como “enfermedad común – variante común”, que relacionaría el posible determinismo genético subyacente con la existencia de determinadas variantes comunes en un número relativamente limitado de genes, teniendo cada variante un efecto moderado. La hipótesis parecía adecuarse a enfermedades como la diabetes. En el caso de la esquizofrenia, parece que un riesgo importante de padecerla se asocia a variantes comunes de miles de genes, teniendo cada una de esas variantes un efecto mínimo sobre el desarrollo de la enfermedad. En el 2010, uno de esos estudios realizados por el grupo de Benjamín Neale (2010) no encontró asociaciones significativas al TDAH, pero surgió una hipótesis alternativa, la de múltiples variantes raras. En el caso de trastornos relativamente frecuentes como el TDAH, esta 36

aproximación solo daría cuenta de una fracción mínima de casos. Investigadores del Hospital Clínic de Barcelona han desarrollado una técnica de diagnóstico que permite ver si el cerebro de un recién nacido ha tenido un desarrollo correcto en el útero. La técnica facilita la identificación de los bebés que aparentemente son normales, pero que presentan un alto riesgo de sufrir fracaso escolar y que más adelante “suelen tener trastornos de atención, exceso de irritabilidad y dificultades de relación social”. El director de la investigación no dudaba, a pesar del carácter experimental de la técnica, en afirmar que “por primera vez tenemos la capacidad de predecir el riesgo individual de cada niño”10. Al estudiar la bibliografía científica existente sobre TDAH, estamos ante una gran heterogeneidad en métodos y resultados. La ausencia de marcadores morfológicos o bioquímicos no facilita las cosas. Los datos genéticos obtenidos hasta el momento muestran un panorama confuso sin que se pueda a día de hoy establecer una asociación clara con el trastorno. Como señala Peteiro (2010), a propósito de los límites de la investigación genética “Transcurridos ya diez años desde el término del Proyecto Genoma, la conclusión más sólida sobre los genes es que no sabemos lo que son, ni siquiera si tiene sentido la pregunta sobre su naturaleza, más allá de aproximaciones operacionales”. Lo mismo ocurre con el poder seductor de las neuroimágenes, que ofreciendo explicaciones neurobiológicas de las activida10  Josep Corbella. “El Clínic detecta el riesgo de fracaso escolar desde los primeros días de vida”. La Vanguardia (edición del miércoles, 23 noviembre 2011, página 34).

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des humanas dan a entender más de lo que hay, como si estas fueran la razón y causa final (Pérez-Alvarez, 2011), cuando lo cierto es que, pese a los ingentes esfuerzos de tiempo y dinero, los hallazgos neurocientíficos no han supuesto avances notables en el conocimiento de la psique. De hecho, estas tesis parecen confundir la subsecuencia con la consecuencia, esto es admitir que por el hecho de que un acontecimiento se produzca detrás de otro, este último es su causa. No es descartable que en el futuro se obtenga una perspectiva neurobiológica o genética clara del TDAH, pero ahora esa posibilidad parece muy remota, en el caso de que fuera posible establecerla. Hay que recordar al respecto que ni siquiera para algo tan prevalente como la depresión mayor disponemos de una explicación neurobiológica mínimamente satisfactoria. La GPC-TDAH lo señala claramente citando diversos estudios internacionales: “No hay un marcador biológico específico que permita el diagnóstico de TDAH (SIGN 20051, AAP 2000). Aunque se han encontrado en algunos estudios diferencias en pruebas de neuroimagen y neurofisiológicas entre casos TDAH y controles, estas pruebas no permiten identificar casos individuales (AACAP, 2007; AAP 2000)”11. En esta situación de ausencia real de un cuadro fisiopatológico consistente, parece que solo desde la clínica pueden tomarse decisiones diagnósticas y terapéuticas adecuadas para cada caso. “Se ha trabajado sobre el TDAH desde el punto de vista científico positivista y es de suponer que se seguirá haciendo. También se hace sobre el autismo. La perspectiva científica del mundo y de nosotros es un arma de doble filo. Buena, si se la toma en 11  GPC-TDAH: pág. 67.

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su justa medida. Perversa si se erige como única mirada” (Peteiro, 2013). Si vivimos en un medio en el que se ha descrito una alta prevalencia o hay una fuerte presión social favorable a identificar a niños con TDAH, esa probabilidad previa será mayor. Carecemos de marcadores o, dicho de otro modo, de pruebas complementarias, por lo que por “positivo” indicaremos un resultado final que podrá ser el resultado de seguir un algoritmo, como podría hacer un ordenador, basado en un manual tipo DSM, o de una impresión clínica sustentada en un saber. Esa positividad tendrá una consecuencia práctica dicotómica: tratamiento farmacológico sí o no. Es fácil pensar que, en situaciones sociales poco propicias, puede haber una tendencia a una hipermedicalización, compensadora de carencias que inducirían a pensar en un TDAH cuando no lo hay. “Ciertamente, es verdad que un amplio número de niños tienen problemas con la atención, la autorregulación y la conducta. Pero estos problemas ¿se deben a algunos aspectos presentes ya al nacer? ¿O están causados por experiencias en la primera infancia? Estas preguntas solo pueden ser respondidas estudiando a los niños y sus entornos desde antes del nacimiento y a través de la infancia y la adolescencia; como con mis colegas de la Universidad de Minnesota desde 1975, que hemos seguido a 200 niños que nacieron en la pobreza y por lo tanto, son más vulnerables a problemas de conducta. Se incluyó a sus madres durante el embarazo, y en el transcurso de sus vidas hemos estudiado sus relaciones con los cuidadores, maestros y compañeros. Hemos seguido su progreso a través de la escuela y sus experiencias en la edad adulta temprana. A intervalos regulares se mide su salud, 39

su comportamiento, el desempeño en pruebas de inteligencia y otras características. Al final de la adolescencia, el 50% de la muestra recibió algún diagnóstico psiquiátrico. Casi la mitad había mostrado problemas de comportamiento en la escuela por lo menos en una ocasión, y hubo un 24% de abandono escolar hasta el 12.º grado; el 14% cumplieron con los criterios para el ADD entre 1.º y 6.º grado. Otros estudios epidemiológicos a gran escala confirman estas mismas tendencias en la población general de niños desfavorecidos. Entre todos los niños, incluidos todos los grupos socioeconómicos, la incidencia del TDAADD se estima en un 8%. Lo que encontramos fue que el ambiente del niño predice el desarrollo de problemas de ADD-TDA. En marcado contraste, la medición de anomalías neurológicas al nacer, del C.I., y del temperamento infantil –incluido nivel de actividad infantil– no predicen un ADD” (Sroufe, 2012). La comorbilidad

La complejidad y diversidad de los signos clínicos ponen de manifiesto las contradicciones y los abusos en algunas de las teorías actuales sobre el TDAH. Una de las características más destacables del TDAH es su elevada comorbilidad. Este término se utiliza para hacer referencia a aquellos casos en los cuales se da una clara entidad clínica adicional a lo largo del curso clínico de un paciente con una enfermedad clasificada” (Feinstein, 1970). También significa “casos en los cuales el paciente recibe dos o más diagnósticos médicos”. Ha sido señalado por varios autores (Soutullo, 2007; Stahl y Mignon, 2011) que más que 40

cualquier otro diagnóstico psiquiátrico, el TDAH tiende a aparecer combinado con otros trastornos psicopatológicos. Las cifras son variables, pero hay un consenso al considerar que aproximadamente en un 70% de casos de TDAH se cumplen criterios de, al menos, otro trastorno psiquiátrico adicional (Jensen y otros, 2001). El TDAH puede presentarse asociado a varios trastornos: a) trastorno negativista desafiante habiéndose encontrado prevalencias de hasta un 40% en niños diagnosticados de TDAH; b) trastorno de conducta (14%); c) trastornos de los aprendizajes (15-40%); d) trastornos de ansiedad (25-33%); e) trastornos del humor (20-30%) (San Sebastián, Soutullo, y Figueroa, 2010). Aun así, el uso del término comorbilidad ha sido cuestionado por varios autores (Maj, 2007) puesto que en una gran parte de los casos no queda claro si los diagnósticos concomitantes reflejan la presencia de entidades clínicas diferentes o bien se refieren a múltiples manifestaciones de una única entidad. Además, los DSM están basados en criterios diagnósticos operacionales, los cuales no permiten expresar la esencia de cada entidad diagnóstica (Moya, 2013). Un experto internacional como Rusell Barkley (2007) afirma que las causas son genéticas y neurológicas, originadas en una tercera parte en el período de gestación, pero al mismo tiempo admite que hay mucha comorbilidad de otras patologías, hasta en un 80% de casos, y que el entorno familiar afecta de manera muy importante. Sabemos que el recurso a la comorbilidad en las hipótesis etiológicas no deja de ser un eufemismo para aceptar, sin reconocerlo explícitamente, que hay otras causas no admitidas. 41

Una reflexión sorprendente sobre la consistencia del diagnóstico de TDAH nos la ofrece el semanario alemán Der Spiegel, en un artículo en el que pone de relieve el aumento de enfermedades mentales en la población alemana. Allí explica que Eisenberg, inventor como decíamos antes del término hyperkinetic, dijo siete meses antes de morir, cuando contaba ya con 87 años, que “el TDAH es un ejemplo de enfermedad ficticia”12. El logro de Eisenberg y sus colaboradores fue conseguir difundir la creencia en la causalidad genética del TDAH, y él mismo declara ahora que la idea de que un niño tenga TDAH desde el nacimiento estaba sobrevalorada. Sin embargo, el efecto de esta tesis etiológica en la población y en los padres, produce una aparente desculpabilización, ya que los padres se sienten aliviados y aceptan mejor el tratamiento farmacológico. En 1993 se vendieron en las farmacias alemanas 34 kg de metilfenidato y en el año 2011, 1.760 kg. Eisenberg, que llegó a dirigir el servicio de psiquiatría del prestigioso Hospital General de Massachusetts en Boston, donde fue reconocido como uno de los más famosos profesionales de la neurología y de la psiquiatría del mundo, decidió confesar la verdad meses antes de morir afectado de un cáncer de próstata, añadiendo que lo que debería hacer un psiquiatra infantil es tratar de determinar las razones psicosociales que pueden producir problemas de conducta. Ver si hay problemas con los padres, si hay discusiones en la familia, si los padres están juntos o separados, si hay problemas con la escuela, si al niño le cuesta adaptarse, por qué le cuesta, etc. A todo esto añadió que, lógicamente, esto lleva un tiempo, un trabajo, y concluyó: 12  http://www.spiegel.de/spiegel/print/d-83865282.html . Consultado el 23/03/2014.

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“prescribir una pastilla contra el TDAH es mucho más rápido”. Para concluir este apartado diremos que un buen diagnóstico supone que se haga a partir de entrevistas con la familia y el niño o la niña, y también con la información que se obtenga de los profesionales del centro educativo (de primaria o de secundaria). Además de las informaciones procedentes de la familia y de los docentes, resulta muy útil e imprescindible la observación directa de la niña o el niño en el mismo marco escolar. En cualquier caso los cuestionarios y las escalas de valoración nunca pueden sustituir las entrevistas con el niño y su familia. Escuchar al niño es la única posibilidad de captar las dificultades y el sufrimiento, que a veces puede ser negado por el entorno. Paradojas “digitales” de la atención Actualmente no parece existir un claro acuerdo sobre qué es atención y qué no lo es. En lo que sí hay un consenso es en la existencia de una gran confusión terminológica que dificulta el estudio de los mecanismos cognitivos incluidos dentro de este constructo (Ríos, Periáñez, y Rodríguez, 2011). La atención no es un proceso unitario sino el nombre dado a una serie limitada de procesos, que pueden interactuar mutuamente durante el desarrollo de tareas perceptivas, cognitivas y motoras (Parasuranam, 1998). Luria (1975) definió la atención como el proceso selectivo de la información necesaria, la consolidación de los programas de acción elegidos y el mantenimiento de un control permanente sobre ellos. Por lo tanto, la aten43

ción tiene que considerarse como un sistema complejo de subprocesos específicos, a través de los cuales dirigimos la orientación, el procesamiento de la información, la toma de decisiones y la conducta. La dispersión teórica existente favorece la proliferación de micromodelos explicativos que dificultan una postura teórica integradora, hasta el punto de discutir cuestiones tan esenciales como la propia naturaleza de la atención (Roselló, Munar, Barceló y otros, 2001). Algunos de estos modelos son de carácter clínico y permiten diferenciar aspectos relevantes para la práctica clínica cotidiana. Así, el modelo de Sohlberg y Mateer (1987) establece seis niveles jerárquicos de manera que cada nivel requiere el correcto funcionamiento del nivel anterior, y la asunción de que cada componente es más complejo que el que lo precede. Atendiendo a este modelo, parecería que muchos niños/ niñas diagnosticados de TDAH tienen problemas en los niveles de atención sostenida o atención selectiva. Como han señalado varios autores (Barkley, 2009; Soutullo, 2007), el núcleo del problema de las personas con TDAH no radica únicamente en la función “atención”, sino en un proceso mucho más complejo: función ejecutiva, que consiste en un conjunto de mecanismos que están implicados en la optimización de los procesos cognitivos para orientarlos hacia la resolución de situaciones complejas o nuevas. Estas funciones ejecutivas incluyen un conjunto de procesos cognitivos, entre los que destacan la anticipación, elección de objetivos, planificación, selección de la conducta, autorregulación, automonitorización y uso de feedback (Tirapu, 2011). Por lo tanto, considerando la complejidad del problema, no parece demasiado apropia44

do seguir haciendo referencia a la carencia de atención, sino que habría que ampliar el foco y considerar las funciones ejecutivas en toda su complejidad. Algunos investigadores ya afirman haber identificado un nuevo trastorno que podría ampliar enormemente el número de jóvenes tratados por problemas de atención. Llamado “Tiempo cognitivo lento”, se caracteriza por el letargo, el soñar despierto y el procesamiento mental lento. Según estimaciones estaría presente en tal vez dos millones de niños.13 Por otro lado, y como analizaremos después, sabemos de los fenómenos de hiperatención observados en niños y relacionados habitualmente con tareas de juego (videoconsolas). Hoy se habla cada vez más de la brecha digital consistente en la separación que existe entre las personas (comunidades, estados, países...) que utilizan las tecnologías de información y comunicación (TIC) como una parte rutinaria de su vida diaria, y aquellas que no tienen acceso a las mismas y que aunque lo tengan no saben cómo utilizarlas. En lo que se refiere a los nativos digitales, se sabe que a medida que el cerebro evoluciona y sitúa su punto de mira en las nuevas destrezas tecnológicas, se aleja de habilidades sociales fundamentales, como las de leer la expresión facial durante la conversación o la de captar el contexto sentimental de un gesto sutil (Small y Vorgan, 2009). Las redes neuronales del cerebro de los nativos digitales son muy diferentes de las del cerebro de los inmigrantes digitales. El cerebro de la generación joven está conectado de forma digital desde la infancia, muchas veces a expensas del cableado neuronal que controla la destreza de las personas en realizar una cosa después de otra. 13  http://www.nytimes.com/2014/04/12/health/idea-of-new-attention-disorder-spurs-research-and-debate.html?_r=0 . Consultado el 12.04.2014

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La revolución de la alta tecnología provoca un estado de atención parcial continua que Linda Stone ha descrito como un estar permanentemente ocupados: siempre atentos a todo pero sin centrarnos nunca de verdad en algo concreto. No obstante, algunos juegos de ordenador pueden mejorar la habilidad cognitiva y las destrezas en múltiples tareas (Kearney, 2007). Pero hay un punto más destacable: todas las personas diagnosticadas de TDAH parecen practicar algunas actividades, en las cuales sus problemas crónicos de deterioro de las funciones consecutivas están ausentes. Estas actividades podrían ser jugar un deporte particular, navegar por internet o jugar un juego de ordenador (por ejemplo, un juego de estrategia). Cuando se les pregunta cómo es que pueden prestar atención a unas determinadas actividades, pero en cambio tienen dificultades crónicas para realizar las mismas funciones en la mayor parte de las restantes actividades de la vida cotidiana, responden: “Si la tarea me interesa, la puedo hacer”. Algunos autores (Brown, 2010) consideran que esta variabilidad en función del contexto es un dato de que los deterioros encefálicos implicados en este trastorno no se refieren a las funciones cognitivas primarias, sino a las redes centrales de gestión que las activan o desactivan. No obstante, otra perspectiva sobre esta cuestión consiste en analizar específicamente el papel que desarrolla la variable motivación en la modificación sintomática (atención e hipercinesia). La observación clínica muestra que niños y adolescentes que tienen dificultades para mantenerse atentos y quietos en el aula son capaces de prestar atención y permanecer sentados durante una hora seguida cuando se les coloca ante una tarea que los motiva (Escalera y otros, 2012) 46

La venta del TDAH La investigación actual, por parte de la industria farmacéutica, de nuevos medicamentos para el tratamiento de la patología mental es muy escasa. Las innovaciones que conocemos son pequeños cambios en la composición molecular del producto, que permiten salvar las limitaciones de la caducidad de la patente y alargar así unos años la vida comercial del fármaco. De esta manera se consigue también un aumento del precio final y del margen de beneficio. El metilfenidato, en su presentación clásica (Ritalin), apenas llegaba a un coste mensual de 5 euros, mientras que las versiones que incorporan la fórmula retard (Concerta), que consiguen una liberación retardada del principio activo evitando las fluctuaciones plasmáticas, cuestan entre 65-90 euros mensuales y en el caso de la atomoxetina (Strattera) alcanza los 125 euros mensuales. Es significativo que la regulación de estos fármacos se ejerza en la actualidad por la OMC (Organización Mundial del Consumo) y no por la OMS (Organización Mundial de la Salud). Este declive de la investigación y producción de nuevos fármacos, paralela al avance de las neurociencias que apuestan por la biomedicina y la genética, donde se espera que surjan los futuros avances, deja a la infancia como un sector del mercado muy provechoso, ya que el aumento de la medicación en los niños, además de constituir por sí mismo un sector poblacional amplio, es una apuesta de futuro para asegurar la continuidad de esa medicación en la edad adulta. Thomas Steitz (premio Nobel de Química del 2009) afirmaba recientemente que los laboratorios  farmacéuti47

cos no invierten en investigar en antibióticos, que puedan curar definitivamente, sino que prefieren centrar el negocio en medicamentos que sea necesario tomar durante “toda la vida”.14 Esta idea revela un nuevo paradigma en la medicalización de la sociedad, que es el de la cronificación como estado permanente de ingesta de medicamentos. Todo ello requiere de un afinado marketing al que la industria dedica ya un porcentaje muy elevado de sus gastos. Marketing que no es ajeno a la promoción de enfermedades (disease mongering). También traducida como tráfico de enfermedades, es una expresión que se refiere al esfuerzo que realizan las compañías farmacéuticas por llamar la atención sobre condiciones o enfermedades frecuentemente inofensivas con objeto de incrementar la venta de medicamentos mediante campañas publicitarias, visitadores médicos o estudios que intentan medicalizar cualquier dolencia (Moynihan, 2006). Los ejemplos de la osteoporosis, los umbrales del colesterol o la menopausia son algunos de los casos más conocidos de la medicalización de una condición natural.15 Philipe Pignarre, directivo de un laboratorio farmacéutico (Sanofi-Synthélabo) durante 17 años y profesor en la Universidad París-VIII, donde imparte cursos sobre psicótropos, ha dedicado uno de sus libros El gran secreto de la 14  http://www.lavanguardia.com/salud/20110826/54205577068/thomassteitz-premio-nobel-muchas-farmaceuticas-cierran-sus-investigaciones-sobre- antibiotictveos.html#ixzz2w2KdT6ZY. Consultado el 23/03/2014. 15  El periodista australiano Ray Moynihan es uno de los que más han contribuido a la difusión del concepto. Ha promovido diversas conferencias sobre el tema: Moynihan, R.; Doran, E.; Henry, D. (2008). “Disease Mongering Is Now Part of the Global Health Debate”. PLoS Med (vol. 5, núm. 5) e106. doi:10.1371/journal.pmed.0050106 http://www.plosmedicine.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.0050106. Consultado el 23/03/2014.

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industria farmacéutica (Gedisa) a analizar el funcionamiento de los laboratorios, más preocupados de optimizar los beneficios que de inventar nuevos fármacos, lo que los lleva a inventar nuevas enfermedades donde prescribir los medicamentos ya existentes: “Popularizan enfermedades que no lo son, como “menopausia masculina” o “depresión puntual recurrente”, y logran que los médicos receten mas fármacos sin necesidad verdadera, ¡incluso para prevenir! Abogan por medicalizarnos la vida… ¡y lo consiguen!”.16 Marcia Angell, que dirigió la prestigiosa revista médica New England Journal of Medicine, es autora de La verdad sobre las compañías farmacéuticas. Cómo nos engañan y qué hacer sobre ello, donde señala cómo “la industria no resulta especialmente innovadora en lo que se refiere a descubrimientos de nuevas drogas, pero en cuanto a inventar maneras de ampliar sus derechos de monopolio, es innovadora en extremo (y agresiva)” (Angell, 2006). Joan Ramon Laporte, catedrático de Farmacología (UAB); jefe del Servicio de Farmacología Clínica (Hospital Vall d’Hebron) y director de la Fundació Institut Català de Farmacologia, es una de las mayores autoridades mundiales en su especialidad. En el prólogo al libro del periodista alemán Jörg Blech, Los inventores de enfermedades (Destino), escribe lo siguiente: “La práctica de hacer creer a la gente que está enferma cuando en realidad está sana no es nueva. Es una de las estrategias usadas por algunos médicos para reforzar su posición social. Debe de ser tan vieja como la propia medicina, la cual, en formas diferentes según la cultura, ha sido y es una forma de poder –dominación sobre los demás– basada en la magia. Solo que, 16  http://hemeroteca.lavanguardia.com/preview/2005/05/21/pagina-68 /39776760/pdf.html. Consultado el 23/03/2014.

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en la actualidad, la magia se reviste de argumentos aparentemente científicos. La atención a la salud está cada día más impregnada de valores de mercado, y las funciones de cuidar, curar y rehabilitar han perdido la centralidad”. El marketing del TDAH

El marketing moderno de los psicoestimulantes empezó ya con la elección del nombre del medicamento de mayor venta en Estados Unidos: Adderall. El Sr. Griggs compró un pequeño laboratorio farmacéutico que producía una píldora para perder peso, Obetrol. Ante la sospecha de que el TDAH, presente entonces en un 3-5% de los niños, podría generar un potencial mercado muy superior, le cambió el nombre jugando con el término ADD (trastorno por déficit de atención, en inglés) hasta conseguir el ADD for all (TDA para todos). Como él mismo declaró, se trataba de un producto que incluyese a todos. Este marketing de medicamentos ha supuesto también un buen negocio para las revistas médicas, las mismas que publican documentos de apoyo al uso de los psicoestimulantes. La publicación más importante, The Journal of the American Academy of Chile & Adolescent Psychiatry, pasó de no tener ningún anuncio de medicamentos para el TDAH en 1990 a cerca de 100 páginas al año solo una década más tarde. La mayoría de páginas en color eran sobre medicamentos para el TDAH. Resulta habitual, en esta publicidad, que los posibles efectos secundarios (insomnio, irritabilidad, episodios psicóticos) aparezcan en letra pequeña y siempre de manera muy poco visible. Un anuncio de Concerta presenta a una madre agradecida diciendo: “Mejores resultados escolares, más tareas 50

hechas en casa, una independencia que trato de alentar, una sonrisa con la que siempre puedo contar”. La primera asociación de afectados, en defensa de los pacientes diagnosticados con TDAH, fue fundada en Estados Unidos en 1987 y denominada CHADD (Children and Adults with Attention Déficit/Hiperactivity Disorder). Promovían una mayor atención a su problema y al tratamiento mediante el Ritalin, la principal droga disponible en ese momento. Los fondos de puesta en marcha de la asociación fueron proporcionados por Ciba-Geigy, fabricante principal del Ritalin, y en la convención anual, celebrada en el 2000, Chadd expresó su agradecimiento a los 11 patrocinadores principales, todos ellos laboratorios farmacéuticos. Patrocinio que sigue en activo, y Shire, fabricante del Adderall, pagó hasta 3 millones de dólares, entre 2006-09, para que la revista bimestral de la asociación llegara a todos los médicos del país. Se calcula que un tercio de los ingresos anuales de Chadd provienen de las donaciones de empresas farmacéuticas. En nuestro país, por lo que hace a los encuentros científicos entre pediatras, el patrocinio tradicional de los fabricantes de leche para bebés dejó el paso primero a los fabricantes de vacunas, y en la actualidad son los laboratorios productores de los medicamentos para el TDAH los principales patrocinadores. Leemos en el programa científico de la Reunión anual de la Sociedad Española de Neurología Pediátrica (SENEP) del 2012, que su primera mesa redonda lleva por título: “Symposium Janssen: TDAH”, auspiciada por el fabricante del Concerta (Janssen) y otra “Symposium Lilly: El TDAH desde nuevos puntos de vista” auspiciada por Lilly, fabricante de Strattera (atomoxetina), medicamento no estimulante que se 51

utiliza en el tratamiento del TDAH. En su página web no dudan en afirmar que “Se calcula que entre un 30 y un 60% de los niños con este trastorno seguirá con síntomas en la edad adulta” sin que haya hasta el momento ninguna evidencia que pruebe esta afirmación. Sobre otros patrocinios de los laboratorios, se puede consultar el anexo 6 de la vigente “Guía de práctica clínica del TDAH”, en la que 21 de sus autores declaran conflictos de intereses con diversos laboratorios17. Una de las novedades de esta “venta” del TDAH18 es el marketing dirigido a los adultos, que no deja de incrementarse al tiempo que la prevalencia del trastorno aumenta de año en año. Habida cuenta que los adultos representan un sector de la población mucho más numeroso que los niños, el mercado potencial podría doblar el infantojuvenil. Se calcula, sin que haya evidencias concluyentes, que esta prevalencia llegaría hasta el 10% en los adultos, basándose en la hipótesis –ya mencionada antes y no demostrada– de que un porcentaje elevado de niños con TDAH continúan con el trastorno en la vida adulta. Para ello, el marketing se centra en campañas masivas, sobre todo en la web y las redes sociales, que animan a los adultos a verificar ellos mismos –en tests (!) cortos– si son potenciales pacientes con TDAH. Cualquiera puede acceder a esta página web: everydayhealth.com, donde en pocos minutos, a través de 6 preguntas, se puede descubrir si es un TDAH. De hecho, prácticamente la mitad de los que lo prueban resultan ser potenciales TDAH. 17  http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/gpc_tdah_hiperactividad_aiaqs2010_compl.pdf. Consultado el 23/03/2014. 18  http://www.nytimes.com/2013/12/15/health/the-selling-of-attention-deficit-disorder.html?_r=0. Consultado el 23/03/2014.

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Un video de educación médica patrocinado por Shire presentaba a un médico haciendo el diagnóstico del trastorno en un adulto durante una conversación de 6’, después de lo cual le recomendaba tomar medicación. Para aquellos que no se animen a navegar por la web, las compañías productoras de psicoestimulantes se acercan a sus domicilios mediante autobuses, en el marco de un Tour, que en pocos minutos les diagnostican el trastorno, aconsejándoles de manera gratuita la toma de medicamentos19. Estos tours se repiten de manera sistemática por diversas ciudades de Estados Unidos y no dejan de evocar los buses de la metadona, que en nuestro país se ubicaban en barrios con un alto porcentaje de toxicómanos en proceso de rehabilitación. En todas estas campañas de marketing se repiten tres mensajes básicos:

1. El trastorno esta infradiagnosticado y de ahí el esfuerzo de la publicidad.

2. Los fármacos estimulantes son eficaces y seguros. 3. Un TDAH no medicado implica riesgos relevan-

tes: fracaso escolar, drogodependencia, accidentes de tráfico y conflictos con la ley.

Las denuncias y condenas, a veces millonarias, de la Administración hacia las compañías farmacéuticas, por publicidad engañosa y ocultamiento de datos relevantes acerca de los efectos secundarios, no parecen frenar la codicia de Big Pharma dado que los beneficios de la venta superan claramente las multas. La empresa farmacéutica 19  http://www.prnewswire.com/news-releases/shire-launches-nationwideadult-adhd-mobile-awareness-tour-57234422.html. Consultado el 23/03/2014.

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británica GlaxoSmithKline tuvo que pagar 3000 millones de dólares en Estados Unidos por errores en la comercialización de sus productos Paxil y Wellbutrin (antidepresivos) y Arandia (diabéticos). Recomendaba el uso de Paxil para menores de 18 años cuando no había sido aprobado por la FDA (Agencia Federal del Medicamento) estadounidense y había estafado al programa MEDICAID por sobreprecio en sus productos. Anteriormente, Pfizer y Lilly habían pagado cantidades elevadas por delitos similares, y de nuevo Pfizer fue multada por el Gobierno norteamericano en agosto del 2012 con 60 millones de dólares por sobornos a médicos.

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2. ABORDAJES TERAPÉUTICOS DEL TDAH Desde hace más de 30 años la aproximación predominante en salud mental ha estado centrada en la búsqueda de las causas biológicas de los trastornos mentales. De acuerdo a este modelo biomédico, que ha calado de lleno en la ciencia, las políticas y las prácticas en salud mental en todo el mundo, los trastornos mentales son considerados enfermedades cerebrales causados por un desequilibrio de neurotransmisores, anormalidades genéticas y defectos en la estructura y funciones del cerebro, que se pueden corregir mediante psicofármacos específicos. De esta manera, el auge del modelo biomédico en salud mental ha ido acompañado de la expansión en el uso de fármacos psiquiátricos, cuya utilización se ha extendido de manera exponencial durante los últimos 30 años. Esta fe generalizada en el potencial de la neurociencia para revolucionar la práctica en salud mental se ha caracterizado por una falta de innovaciones clínicas y por unos resultados desfavorables. Además, el paradigma biomédico ha afectado profundamente a la psicología clínica, con la adopción de la metodología de ensayos clínicos en 55

la investigación en psicoterapia, que ha dejado de lado el estudio de los procesos de los tratamientos, dificultando la innovación en los tratamientos y su difusión, y dividiendo el campo de la salud mental entre la ciencia y la práctica profesional. Deacon (2013), en un trabajo reciente, desglosa algunas de las creencias asociadas al modelo biomédico en salud mental, contrastándolas con los datos disponibles: Creencia 1: Los trastornos mentales son enfermedades cerebrales causadas por el desequilibrio de los neurotransmisores, anormalidades genéticas y defectos en la estructura y funciones del cerebro. Hecho: Los científicos no han identificado una causa biológica, ni siquiera un marcador biológico inequívoco, de ninguno de los trastornos mentales. Creencia 2: La medicación psicotrópica funciona mediante el reajuste de los desequilibrios en los neurotransmisores responsables de la enfermedad mental. Hecho: No existe evidencia concluyente de que los trastornos mentales sean causados por un desequilibrio químico, o de que los fármacos funcionen corrigiendo dichos desequilibrios. Creencia 3: Los avances en neurociencia han dado paso a una nueva era de fármacos más eficaces y seguros. Hecho: Los fármacos psiquiátricos modernos no son, a grandes rasgos, ni más seguros ni más eficaces que los descubiertos casualmente hace medio siglo.

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Creencia 4: La psiquiatría biológica ha hecho grandes progresos para la reducción de la carga de las enfermedades mentales en el mundo. Hecho: Los trastornos mentales se han vuelto más crónicos y graves, y el número de personas con discapacidad asociada a sus síntomas ha aumentado de manera constante en las últimas décadas. Creencia 5: Educar a la sociedad sobre la idea de que los trastornos mentales tienen su origen en causas biológicas reduce el estigma asociado a la enfermedad mental. Hecho: A pesar de que la sociedad ha aceptado ampliamente la idea de que los trastornos mentales tienen un origen y tratamiento biológico, los problemas de estigmatización no han mejorado e, incluso, se están agravando. Creencia 6: Una mayor inversión en investigación en el campo de las neurociencias permitirá desarrollar tests diagnósticos basados en componentes biológicos y tratamientos farmacológicos curativos (no solo paliativos). Hecho: La industria farmacéutica ha reducido drásticamente sus esfuerzos en desarrollar nuevos fármacos, debido a la falta de dianas moleculares prometedoras capaces de incidir sobre los trastornos mentales, y al fracaso constante de los nuevos compuestos en demostrar su superioridad frente al placebo. Tras la revisión de los estudios científicos publicados, Deacon concluye que, a la luz de los resultados, los “frutos de la revolución biomédica en salud mental” se traducen en un fallo en la identificación de las bases biológicas

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de los trastornos mentales, en la promoción de desequilibrios bioquímicos infundados, en su fracaso para reducir el estigma, en la falta de innovación y en pobres resultados a largo plazo de los tratamientos farmacológicos, unido a un incremento en la cronicidad y severidad de los trastornos mentales. Como hemos visto en los apartados anteriores, el TDAH solo es comprensible si tomamos en cuenta los diferentes factores en juego (neurobiológicos, psicológicos, educativos, familiares y sociales). En consecuencia, el tratamiento tiene que ser global incluyendo el contexto social del niño, la calidad de la escolarización que recibe, la naturaleza de las relaciones con los padres y las posibles alteraciones psicopatológicas. Por otra parte, el tratamiento tiene que ser flexible en consonancia con los cambios que se vayan produciendo a lo largo del tiempo. El plan general del tratamiento del TDAH tiene cuatro pilares: farmacológico, psicoterapéutico, de asesoramiento a los padres y de trabajo en red con docentes, trabajadores sociales y clínicos. Hoy los tratamientos más habituales están centrados en la farmacología. Son los propios padres los que a veces lo piden, incluyendo otros fármacos como hipnóticos infantiles (!!) para favorecer el sueño infantil, en ocasiones alterado por las vicisitudes propias de la infancia (nacimiento de un hermano, peleas entre compañeros, cambios bruscos,..). Estos mismos padres cada vez más necesitan que sea el médico quien dé significado a los síntomas del niño.

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Tratamiento farmacológico El abordaje farmacológico, si nos fijamos en los datos de Estados Unidos, en la actualidad está considerado como la opción básica del tratamiento a pesar de que siempre se insista en que el tratamiento del TDAH es multimodal. Aproximadamente uno de cada 5 adolescentes en secundaria y uno de cada 10 en primaria está siendo medicado en este momento. Las ventas de los fármacos más usados (Adderall, Ritalin, Concerta) se han multiplicado en los últimos cinco años y mientras que en el 2007 este mercado obtuvo unos beneficios de 4.000 millones de dólares (3.122 millones de euros); en el 2012 las ventas fueron de 9.000 millones de dólares (7.025 millones). Debido a su eficacia en los casos más graves, el uso de los fármacos se ha extrapolado a los que simplemente padecen rasgos del trastorno, convirtiendo el tratamiento con estimulantes en una especie de atajo popular para mejorar las calificaciones de los estudiantes sin tener en cuenta el riesgo para su salud. Por lo que se refiere a España, en el informe del año 2010 del Comité de Derechos del Niño, organismo de Naciones Unidas que vela por la aplicación de la Convención sobre Derechos del Niño, y en las recomendaciones dirigidas al Estado español, en el apartado de “Salud y acceso a servicios sanitarios” dice textualmente: “El Comité expresa también su preocupación por la información, que indica un aumento, en un período corto, en la prescripción de psicoestimulantes a niños diagnosticados con un trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)”.

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“El Comité recomienda al Estado parte que examine con detenimiento el fenómeno de la prescripción excesiva de medicamentos a los niños y adopte iniciativas para proporcionar a los que están diagnosticados con un TDAH y otros trastornos del comportamiento, así como a sus padres, madres y maestros, acceso a una amplia gama de medidas y tratamientos educativos y psicológicos”20.

Entre los factores que están influyendo en este incremento, según los expertos, se encuentran tanto la publicidad positiva de los medicamentos por parte de las farmacéuticas –en EE UU los anuncios de fármacos con receta no están prohibidos– como la presión de algunos padres para que el comportamiento de su hijo varíe. Los fármacos más utilizados son el metilfenidato y la atomoxetina. El metilfenidato es un derivado anfetamínico, que actúa predominantemente liberando dopamina de los terminales dopaminérgicos presinápticos. El metilfenidato se administra por vía oral y se absorbe rápidamente en el tubo digestivo. Sus efectos aparecen entre 20 minutos y 1 hora después de la ingestión. Su acción dura de 3 a 6 horas, según los individuos. Esta circunstancia comporta tener que hacer dos administraciones, una por la mañana y la otra a mediodía. Se tiene que evitar la toma vespertina puesto que puede provocar dificultades para conciliar el sueño. Su metabolito, el ácido ritalínico, se elimina por la orina. El 90% de la dosis ingerida es excretada en las 48 a 96 horas (Moya, 2013). El metilfenidato puede tener los siguientes efectos secundarios: 20  Ver el citado Informe en el siguiente enlace: http://www.unicef.es/sites/ www.unicef.es/files/Observaciones.pdf. Consultado el 23/03/2014.

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• Insomnio, cefalea, exacerbación de tics, nerviosismo, irritabilidad, temblor, mareos (Stahl, 2009).

• Anorexia, dolor abdominal, pérdida de peso. • Temporalmente puede lentificar el crecimiento • • • •

normal en niños por su influencia en varias hormonas ligadas a él. Episodios psicóticos. Convulsiones. Palpitaciones, taquicardia, hipertensión arterial. Abuso posterior de sustancias (Elkins, 2007).

En general, los tratamientos con metilfenidato presentan numerosas limitaciones. En primer lugar, no es infrecuente encontrar familias reticentes a que su hijo o hija tomen medicamentos. Es un problema que no se da únicamente ante el metilfenidato, sino que es extensible a la mayor parte de medicamentos. Otras familias se muestran preocupadas por las implicaciones éticas o neurobiológicas del tratamiento de niños pequeños con psicofármacos o bien por el riesgo potencial de dependencia a estos. Otro problema es que el tratamiento tiene un tiempo limitado de acción, de tal manera que, a menudo, los efectos solo se notan durante las horas de clase. Aquí hay que aclarar que la presentación retard de metilfenidato puede solventar este problema y otros como el olvido de alguna toma, las dificultades de administración del fármaco en la escuela y la estigmatización del niño al tomar la medicación delante de sus compañeros. Finalmente, existe la limitación inherente a las variaciones en la respuesta. Se considera que un 70% de los pacientes responden positivamente, lo cual comporta que en un 30% de los casos el tratamiento es ineficaz. Todas 61

estas limitaciones se tienen que tener en cuenta a la hora de prescribir el fármaco. El segundo fármaco, la atomoxetina, se ha incorporado más recientemente al mercado español. Se trata de un inhibidor específico de la recaptación de la noradrenalina, no anfetamínico, con efecto positivo durante todo el día, y que se puede administrar una sola vez por la mañana. Su eficacia sobre la sintomatología del TDAH es similar al metilfenidato. La dosis habitual en niños es de 1,2 mg/ kg, mientras que en adultos las dosis oscilan entre 60 y 100 mg/día. Los efectos secundarios más frecuentes son (Stahl, 2009):

• Sedación, cansancio. • Disminución del hambre. • Incremento de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial.

• Insomnio, mareos, ansiedad, agitación, irritabilidad.

• Boca seca, estrechamiento, náuseas, dolor abdominal.

• Retención urinaria (en varones). No se recomienda su administración a menores de 6 años. La revisión de los datos procedentes de ensayos clínicos ha mostrado que la atomoxetina puede producir cambios clínicamente importantes en la presión arterial y en la frecuencia cardíaca. Antes de iniciar el tratamiento debe evaluarse la presencia o antecedentes de patología cardiaca. Se debe llevar a cabo una monitorización de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca durante el tra62

tamiento21. También se recomienda ajustar la dosis cuando se administre a pacientes con insuficiencia hepática o cuando se coadministra con inhibidores de CYP2D6, como la paroxetina, la fluoxetina o la quinidina. En Catalunya había 5.000 pacientes con metilfenidato en el 2005 y en el 2010 aumentaron a 17.500, a los que habría que sumar otros 800 pacientes con atomoxetina.22 Por lo que se refiere a los efectos adversos, hasta enero del 2008 en España hubo 77 notificaciones por reacciones adversas, 40 graves y 2 de ellas mortales. En abril del 2010 se duplicaron pasando a 143, de las cuales 27 correspondieron a Cataluña, considerándose la mitad graves. Límites y posibilidades de los estimulantes

Las palabras, los significantes que usamos para nombrar, son hechos de discurso, y por ello mismo configuran la realidad, la crean y nos la presentan con un poder, que Freud supo captar enseguida como el resorte de ese nuevo lazo social que instauró, al proponer a sus pacientes que asociasen libremente porque en ese fluir suponía una verdad oculta, inconsciente. Hoy hablamos de antidepresivos o antipsicóticos y solo con esos términos ya se vislumbra la idea de que se trataría de fármacos capaces de revertir el curso de una depresión o de una psicosis. Esos fármacos neurolépticos 21  http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2011/NI-MUH_25-2011.htm. Consultado el 23/03/2014. 22  Datos del Butlletí de Farmacovigilància de Catalunya (vol. 8, núm. 2, marzo-abril del 2010). http://www20.gencat.cat/docs/canalsalut/Minisite/Medicaments/Professionals/Butlletins/Boletin_Farmacovigilancia/Documents/ Arxius/BFV_v08_n2e.pdf. Consultado el 23/03/2014.

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se renovaron a partir de la década de los cincuenta y sesenta, y enseguida la perspectiva acerca de cómo funcionaban cambió la práctica clínica y la misma psiquiatría como disciplina. Hasta entonces, el paradigma dominante era el modelo centrado en el fármaco (MCF), según el cual un neuroléptico induce en el paciente un estado mental por su efecto tóxico que, si bien puede inhibir una parte de su respuesta cognitiva y motriz, puede, por ello mismo, resultar útil por su potencial de sedación, lo cual ayuda también a explicar los efectos dañinos de un uso a largo plazo A partir de estos años hubo un cambio de hipótesis y se pasó al modelo centrado en la enfermedad (MCE), según el cual los fármacos actuaban revirtiendo las enfermedades mentales subyacentes al ayudar a restablecer el normal funcionamiento del cerebro. Las alteraciones mentales obvias producidas por la mayor parte de los fármacos psicoactivos se pasan por alto y son interpretadas como cambios en el trastorno subyacente (Moncrieff, 2014). Este nuevo modelo se halla estrechamente unido a las teorías que afirman que la patología mental está causada por un desequilibrio químico. Al observar que el fármaco actúa en los sistemas de neurotransmisión, se comenzó a proponer que la causa radicaba en una anormalidad de estos sistemas. Lo cierto, como señalábamos antes, es que ningún trastorno psiquiátrico ha sido indiscutiblemente vinculado a una alteración bioquímica concreta (Deacon, 2013). Esa hipótesis del MCE sugiere que los estimulantes corrigen un desequilibrio químico, si bien a día de hoy no hay pruebas de que esto exista en los cerebros de las personas con TDAH, y tampoco de que los estimulantes funcionen en esa lógica. Por el contrario, el MCF puede dar cuenta fácilmente de sus efectos sobre el TDAH, ya 64

que las características de una intoxicación suave inducida por estimulantes pueden tener efectos significativos sobre la hiperactividad y la concentración. Se ha visto que estos efectos se generan en todos los niños y adultos, con indiferencia de si fueron diagnosticados de TDAH o no (Rapoport, 1980). Mejoran la capacidad de concentración, especialmente en tareas que no son interesantes en sí mismas o cuando se está fatigado o aburrido, pero no mejoran las capacidades globales de aprendizaje. Así como les ha ocurrido a muchas personas que usaron y abandonaron fármacos similares para adelgazar, los efectos de los estimulantes en los niños con problemas de atención se desvanecen cuando se prolonga su utilización. Algunos expertos han argumentado que los niños con TDAH no desarrollan tal tolerancia porque sus cerebros tienen algo diferente. Pero de hecho, la pérdida de apetito y el insomnio de los niños que inician la toma de fármacos para el TDAH se van desvaneciendo progresivamente y, como ahora sabemos, lo mismo ocurre con sus efectos sobre el comportamiento. Parece que es por desarrollar una tolerancia al fármaco el motivo por el cual su eficacia desaparece. Muchos padres que quitan los fármacos a sus hijos encuentran que su comportamiento empeora, lo cual, muy  probablemente, confirma su creencia en la eficacia del fármaco. Pero su conducta empeora  porque el cuerpo del niño se ha habituado al fármaco, lo mismo que ocurre a muchos adultos si bruscamente dejan el café o el tabaco. En dosis altas los estimulantes pueden causar conductas de tipo obsesivo-compulsivo y movimientos anormales (tics, muecas), efectos bien conocidos desde hace años 65

por los consumidores de drogas. En dosis bajas aumentan la capacidad de concentración, para centrarse en una única tarea, reduciendo su interacción con el resto del entorno, y producen una sensación de calma. Los ensayos clínicos existentes son muy cortos, el más extenso se prolongaba 28 semanas mientras que los estimulantes se prescriben durante años sin que se pueda, por tanto, evidenciar su efecto en el largo plazo. Hasta ahora, ningún estudio ha encontrado a largo plazo un beneficio (de la medicación para el TDAH) sobre el rendimiento académico, las relaciones con sus compañeros o sobre los problemas de conducta, que en realidad son las cosas importantes que hay que mejorar. “Hasta hace poco, la mayoría de los estudios sobre estos fármacos no habían sido debidamente randomizados y algunos de ellos tenían otros defectos metodológicos” (Sroufe, 2012). El estudio más serio hecho hasta el momento es el Estudio de Tratamiento Multimodal de Niños con TDAH (MTA)23 realizado por el NIMH (National Institute of Mental Health) una de las agencias de investigación biomédica y del comportamiento más importantes del Gobierno federal de Estados Unidos. Fue diseñado para probar si los niños diagnosticados con TDAH tienen mejores resultados cuando son tratados con medicamentos, con medicamentos y psicoterapia, con psicoterapia solo o con tratamiento habitual en la comunidad. El análisis inicial de 14 meses, publicado en 1999 con los niños asignados al azar a una de las cuatro opciones de tratamiento, mostró claramente que los tratados con la medicación lo hicieron 23  http://www.nimh.nih.gov/funding/clinical-trials-for-researchers/practical/ mta/multimodal-treatment-of-attention-deficit-hyperactivity-disorder-mtastudy.shtml. Consultado el 23/03/2014.

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mucho mejor que los que solo obtuvieron psicoterapia o tratamiento habitual en la comunidad. Los fabricantes de los medicamentos distribuyeron miles de separatas del artículo a los médicos en un momento en que el diagnóstico de TDAH seguía una curva ascendente. En una segunda fase del estudio, los investigadores hicieron el seguimiento a los niños y compararon su evolución, pero los investigadores ya asignaron al azar las diversas opciones de tratamiento, por lo que esta fase fue menos rigurosa científicamente. En agosto del 2007, los investigadores del MTA ofrecieron los primeros datos de seguimiento, que para entonces ya no mostraban diferencias en el comportamiento entre niños que fueron medicados y los que no lo eran. Pero los datos sí que mostraron que los niños que tomaron los medicamentos durante 36 meses sufrieron una pérdida de peso y un descenso del crecimiento24. Sabemos por otra parte que los estudios que encuentran efectos positivos en los fármacos tienen más posibilidades de ser publicados que los que no los encuentran o que destacan que son dañinos. El buen uso de la medicación en la infancia

Por supuesto que el uso de la medicación en niños y adolescentes es conveniente en algunos casos, pero como sucede en muchos ámbitos de la vida, su uso debe es24  En el estudio MTA se ha hallado una media de altura a los 2 años de seguimiento 1,38 cm menor de la esperada por edad, y una media de peso 1,3 kg inferior. A los 3 años de seguimiento, el grupo que recibió tratamiento farmacológico mostró un crecimiento de 2 cm menos que el grupo no medicado, y un peso medio 2,7 kg inferior (MTA, 2007).

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tar bajo condiciones de seguridad y rigor profesional. Y cuando se trata de la infancia con mayor razón porque sabemos que el uso de los medicamentos en niños y adolescentes presenta dificultades objetivas vinculadas a los efectos específicos que introduce. Tanto los relativos a las diferencias del metabolismo en los niños, como a los efectos desconocidos, todavía, de algunos de ellos. El Ministerio de Sanidad español admite, en una nota a los profesionales sanitarios, referida al metilfenidato, que “su mecanismo de acción no se conoce con precisión” y que “no se dispone de datos suficientes respecto a los posibles efectos a largo plazo”25. Por otra parte, y como sucede con la prevalencia actual del trastorno bipolar, en paidopsiquiatria se ha optado por una generalización de las referencias de la psiquiatría de adultos en los diagnósticos, muchos de ellos importados. También se observa una emulación de las pautas clínicas, y ahora también en la inclusión de los niños en los estudios clínicos, prohibición vigente hasta hace muy poco. Existe pues el riesgo de un uso normativizante y punitivo de la medicación: la medicación podría sustituir, a modo de camisa de fuerza química, ese castigo no ejercido por los padres. También hay coincidencia, entre numerosos expertos, sobre los diversos efectos secundarios, nada despreciables. El primero es la desresponsabilidad que pueden introducir, tanto respecto al profesional, que se siente liberado de tratar al sujeto y a su angustia, como del mismo niño, 25  http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2009/NI_2009-01_metilfenidato.htm . http://www.emea. europa.eu/ema/index.jsp?curl=documents/document_library/Press_release/2009/11/WC500014589.sjsp Consultado el 23/03/2014.

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que atribuye al cuerpo la causa de sus conductas y actos. Induce la creencia en padres y profesores de que el mal comportamiento es resultado de la enfermedad y el bueno del fármaco. El segundo son los efectos nocivos comprobados ya expuestos: los extrapiramidales, los trastornos del sueño, el aumento de peso o la indiferencia emocional, a los que hay que añadir aquellos declarados solo parcialmente, como es el caso de las ideaciones suicidas26 o las agresiones inducidas27. No hay que pensar que los psicoestimulantes produzcan síntomas psicóticos pero sí que los oculten, e incluso los estimulen, impidiendo así un abordaje adecuado de esa sintomatología de manera más precoz. Hay que tomar en cuenta que el metilfenidato, consumido a veces por largos periodos, es bioquímicamente similar a los estimulantes que luego esos mismos jóvenes pueden adquirir en discotecas o after hours como drogas de diseño (Tizón, 2007). En el año 2006 la FDA estadounidense constató 16 muertes súbitas por anfetaminas y 8 por metilfenidato (Laporte, 2013). 26  La FDA estadounidense fue contundente al alertar que el medicamento Straterra, utilizado frecuentemente para tratar el TDAH, “puede incrementar los pensamientos suicidas o intentos de suicidio en niños y adolescentes” (FDA Alert 09/2005). Consultado el 23/03/2014: http://www.fda.gov/Drugs/ DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ ucm124391.htm 27  Los sucesos del instituto de Columbine, donde dos adolescentes irrumpieron con armas perpetrando una matanza, llevo al Gobierno federal, previo informe del servicio secreto que constató el consumo regular de esos jóvenes asesinos y de otros en sucesos similares, a modificar la normativa que hasta entonces permitía a los directores escolares obligar a los padres a medicar a sus hijos diagnosticados con TDAH. http://psychiatricfraud.org/category/colorado-news/schools-colorado-news/ Consultado el 23/03/2014.

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¿Qué criterios podríamos establecer, pues, para un buen uso? Antes que nada, conviene precisar con rigor la indicación. Para ello debemos considerar el padecimiento subjetivo del niño, su eficacia para favorecer el uso de la palabra y la reducción de riesgos graves, entre ellos el efecto de desresponsabilización que conlleva la medicación, y el efecto estigmatizante, que produce la impresión en el sujeto de que hay algo inherentemente defectuoso en él. En segundo lugar se deben calcular los efectos subjetivos, siempre presentes, en la significación que el niño da al hecho de “tragarse la píldora”. Los malestares psicológicos no son entidades “naturales” inmunes a nuestra explicación o interpretación, sino situaciones cuya significación interactúa de tal manera que la vivencia de esos síntomas y de las respuestas que damos forman parte de las “soluciones”. En tercer lugar hay que asegurar el seguimiento médico y hacerlo de manera coordinada con otros profesionales intervinientes. Una paradoja habitual de los psicótropos es que se prescriben para un tiempo breve (3-6 meses) y luego se mantienen para evitar el efecto de su retirada, una vez que el niño ya está habituado. De allí, como decíamos, la percepción errónea de padres y docentes de que el medicamento funciona porque al retirarlo se observan efectos rebote, lo que también asusta a los niños y adolescentes al dejarlo. Consultas y asesoramiento a los padres Una señora acude a la consulta para manifestar, en los primeros 15’ y sin que yo pueda detenerla, todas sus quejas 70

acerca de los profesionales que atienden o han atendido a su hijo M. El niño tiene 12 años, está diagnosticado de TDAH y según la madre no está suficientemente medicado. Ella habla de las dosis, la frecuencia de las tomas, la comorbilidad, como si fuera una experta. Cuando logro preguntarle en qué puedo ayudarle, continúa haciendo caso omiso de mi intervención, con la letanía de agravios que ha sufrido su hijo. De repente toma un descanso y me habla de su hijo mayor J, de 17 años, al que ahora ella le ha diagnosticado también TDAH y lo ha confirmado un psiquiatra que le visita. La medicación, añade, es correcta y se nota en los progresos de J, que había dejado el primer curso de bachiller sin terminar. Vuelvo a preguntarle en qué podría ayudarle y es entonces cuando me mira y me explica que ha descubierto que ella misma –gracias a las charlas de la asociación de afectados del TDAH a la que asiste regularmente– es un TDAH adulto. Ha vivido todos estos años, desde que se separó, preguntándose por lo que le pasaba. Ahora ya lo sabe y ha empezado a medicarse. Espera que yo corrobore el diagnóstico familiar y confirme los errores de los clínicos que no atienden bien a su hijo menor. P, padre de R, una chica de 15 años, me explica –ante la denuncia de su hija por haber sido golpeada por el padre– que efectivamente él le dio un tortazo porque ella le respondió de malos modos. “Pero, añade, el lunes mismo (esto ocurría un sábado) llamé a un gabinete de psicología que me recomendaron, para que le hicieran la prueba del TDAH”. Ante mi asombro por la relación que establece entre la rebeldía y el TDAH, me aclara que es obvio que una niña que no respeta la autoridad de los padres tiene un TDAH, lo sabe porque lo ha escuchado en la escuela a otros padres. 71

T, un adolescente de 14 años, lleva 1 mes en Barcelona, huyendo de la violencia en su país natal, donde vio cómo mataban a su padre por un asunto de narcotráfico. Apenas entiende el catalán y se le hace difícil seguir el ritmo escolar. Está inquieto además porque buena parte de su familia sigue en su país y teme que pueda haber represalias contra ellos. La tutora le aconseja a la madre que consulte porque cree que T puede tener un TDAH basándose en su comportamiento en clase, donde se muestra desatento, movido y casi nunca acaba las tareas. La madre duda de si hacer la consulta porque le parece que ha pasado poco tiempo desde que llegaron y cree que es normal que T no haya superado esos dos duelos: el del padre y el migratorio. El sufrimiento de estos padres, como el de muchos otros con niños diagnosticados con TDAH, es evidente, y qué duda cabe de que la existencia de un hijo o una hija con TDAH suele generar importantes distorsiones en el seno de la familia. En este marco se hace difícil delimitar si el problema es una consecuencia del trastorno o previamente ya existían disfunciones familiares. Hay que señalar que la hiperactividad es más frecuente en niños que pertenecen a familias que tienen problemas conyugales, o bien cuando se dan relaciones hostiles entre padres e hijos. También la existencia de dinámicas familiares caóticas contribuye negativamente en la evolución del caso (Moya, 2013). Es también una circunstancia aceptada por todo el mundo que vivimos en una sociedad competitiva y cambiante, que somete a las personas a enormes tensiones psíquicas; por lo tanto, la presencia de un hijo con TDAH suele comportar temores de cara al futuro, puesto que su 72

rendimiento escolar se verá disminuido y esto puede repercutir negativamente en su futuro profesional. Ante esta constelación de problemas y tensiones intrafamiliares, resulta obvia la necesidad de ayudar a los padres a encontrar estrategias que les permitan reconducir la situación y, a la vez, evitar aquellas respuestas parentales que pueden contribuir negativamente en el curso. Para ello, debemos confiar en los padres para que a partir de su saber colaboren en el trabajo con su hijo/a. El lugar que les damos viene marcado por el principio ético que orienta nuestra intervención, que tiene una doble vertiente: la participación y la corresponsabilidad. Esto quiere decir que nosotros les rendimos cuentas de sus derechos y de nuestros deberes con la condición de contar con su saber, que nos lo transmitan porque ellos saben, y tienen derecho a que no utilicemos nuestro saber contra ellos. Por otro lado, ¿cómo pensar la incidencia sobre sus hijos? En ningún caso como culpables de la patología del hijo sino como corresponsables, como sujetos que pueden responder, con el hijo, de eso que está pasando. Cuando se acusa al psicoanálisis de culpabilizar a los padres, se repite un mito que, si bien ha podido tener algún defensor en otro momento, hoy carece para nosotros de cualquier fundamento. La culpa es un afecto universal y constitutivo del sujeto humano, ya que remite a su vínculo al “otro” y al deseo. Nos sentimos culpables por desear y a la vez nos sentimos culpables por la insuficiencia de nuestra satisfacción28. Son dos manifestaciones de la culpa diferentes, que nos ponen en la pista de la complejidad y 28  Bassols, M.; Berenguer, E.; Ubieto, J. R. (2014). “El sentimiento de culpa”. Dossier Cultura(s). La Vanguardia, edición del miércoles, 5 de marzo del 2014, pág. 2-5. Consultado el 23/03/2014. http://www.lavanguardia.com/cultura/20140305/54402802835/el-sentimiento-de-culpa.html.

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variedad de ese afecto cuyas raíces inconscientes son evidentes (Lacan, 2001). Algunos padres manifiestan su culpabilidad por la patología del hijo y la asocian a determinados deseos y contingencias vitales que perviven para ellos más allá de nuestra interpretación. Seria omnipotente creer que nosotros podemos modificar o fundar esa culpabilidad. Es más interesante darnos cuenta de que la causalidad de una patología va mucho más allá de los deseos o voluntad de un progenitor. De hecho, nuestra vida es el resultado de una compleja interacción en la que habría que incluir diversas variables:

1. La “herencia” familiar que incluye datos genéticos (variables y con plasticidad genética) y datos simbólicos (nombres, dichos, significaciones, modos de satisfacción): la incidencia del lenguaje sobre nuestro cuerpo y nuestra organización mental: lo dicho y lo no dicho. 2. Las vicisitudes de nuestra biografía: lo sucedido (accidentes, enfermedades, traumas) y las significaciones que se han dado. 3. Nuestra propia elección: tanto en término de significación e interpretación de lo sucedido y de los dichos familiares como de las elecciones de los modos de satisfacción.

Reducir la causalidad al primer factor y atribuir toda la responsabilidad a los progenitores es ignorar que el sujeto siempre elige, aunque esta sea una elección forzada. Es ignorar la subjetividad como dimensión que el inconsciente siempre pone de manifiesto cuando la queremos reprimir (sueños, actos fallidos, retorno). Sin esa variable no enten74

deríamos la singularidad de las posiciones subjetivas que son patentes en un mismo núcleo familiar. Freud (1981), en el inicio de Psicología de las masas y análisis del yo, dice que “En la vida anímica individual, aparece integrado siempre, efectivamente, «el otro», como modelo, objeto, auxiliar o adversario”, indicando así que los modos del vínculo entre padres e hijos son diversos. Lacan (2012) precisa más estos vínculos distinguiendo dos lugares posibles. El lugar sintomático del niño, cuando encarna la verdad de la pareja parental, como es el caso de un muchacho que presenta una fuerte inhibición intelectual, que pone de manifiesto el conflicto entre los padres marcado por un secreto familiar del que no se quiere (debe) hablar. El niño, con su no querer saber, nos habla de eso que hace síntoma en la familia. El otro vínculo que señala Lacan es el del niño que encarna el objeto del fantasma materno y realiza así ese lugar objetalizado. Allí no hay mediación y encontramos las formas de la psicosis infantil. En ocasiones, además, se depositan en el hijo los peores temores y expectativas de fracaso, asociados a estigmas familiares (antecedentes de enfermedad mental, alcoholismo, violencia…). Para pensar en cómo dirigirnos a los padres no debemos olvidar que ellos son padres y a la vez sujetos (hombres y mujeres), y es por esa doble condición por lo que los tomamos como interlocutores con el objetivo de desplazarlos de una posición en la que ellos mismos están, identificados con una certeza (“mi hijo es un discapacitado”, “yo tengo la culpa de su TDAH”). Debemos invitarles a ofrecer su saber para que al hablar, diluyéndolo en su palabra, ellos tomen posición 75

como sujetos, ofreciendo finalmente también a su hijo una posición de sujeto. Llegado el momento, es necesario que ellos sepan dejar caer esta certeza, este saber no dialéctico. Cuando decimos que ellos tienen un saber, lo que decimos es que ese saber no es ajeno a las propias vicisitudes de su existencia. Esa idea, que a veces puede ser muy fija, remite generalmente a las propias dificultades subjetivas de los progenitores. Esta conversación con los padres puede tomar la forma de un trabajo individual con ellos, a solas o en pareja, donde la estrategia fundamental es la de colaborar con su saber, vaciándolo del peso de la certeza fantasmática, tomando en cuenta todas las indicaciones anteriores: culpabilidad, dialéctica, saber acoger su sufrimiento y tomar en cuenta su posición subjetiva. Hay que saber que este trabajo no es fácil y que encontraremos muchas veces efectos de reacción terapéutica negativa, esto es, un boicot a cualquier cambio de la situación (procesos de mejora ligados a una separación del hijo), que ponga en peligro equilibrios y homeostasis que aportan un claro beneficio a los padres. Una mujer que retrocede ante su propia pregunta por la feminidad puede basar en el cuidado del hijo toda su existencia. Si eso se modifica, la angustia que ella tiene puede frenar cualquier emancipación del hijo. Otra manera de trabajar con padres incluye el grupo que, a veces, puede ser un escenario privilegiado para abordar cuestiones que en la atención individual pueden entrar en un impasse por particularizar en exceso la situación. Hay dificultades que son comunes a muchos niños (alimentación, movilidad, aficiones repetitivas) y que cada familia puede ver como singulares y propias sin dimensionar el problema. 76

Un trabajo de sensibilización que incluya algunas explicaciones sobre las características de la enfermedad y sus condiciones evolutivas se hace necesario. No tanto para proporcionar etiquetas, sino para hacer comprensibles las vivencias del sujeto y para cuestionar ciertos estigmas sobre la asociación “natural” entre patología mental y violencia posterior (TDAH en la infancia y conducta antisocial juvenil) o déficit intelectual. El trabajo grupal con padres puede permitir así situar esa dificultad en una serie que, sin obviar la dificultad, la relativiza. Por otra parte, las soluciones de otros padres, explicitadas, pueden servir de ayuda y apoyo al resto. Cuando planteamos un trabajo grupal con padres, tenemos que hacerlo bajo el concepto de un “taller” más que de una “escuela”, ya que se trata de un lugar donde todo el mundo debe construir algo a partir de herramientas que ponemos a su alcance: el debate, las películas, los cuentos, materiales de la cultura. Los profesionales dinamizamos ese taller. Una particularidad de ese trabajo grupal y colectivo hoy son las formas asociativas de esos grupos de padres y/o de afectados que cada vez cobran más importancia en la definición misma de las políticas públicas. Tenemos ejemplos muy recientes de la incidencia que algunas asociaciones han tenido en ámbitos como la atención del TDAH29, o de otras patologías como el autismo. Su condición de lobbies (grupos de presión) los convierten en actores especialmente escuchados por los políticos a 29  La Federación Española de Asociaciones de Ayuda al Déficit de Atención e Hiperactividad (FEAADAH) es una asociación sin ánimo de lucro creada en el año 2002 y que reúne a más de setenta asociaciones federadas. FEAADAH es, además, socio fundador y activo miembro de la red europea de asociaciones de atención al TDAH, ADHD-Europe. http://www.feaadah.org/es

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causa del eco social que pueden tener y del rédito electoral en juego. La mayoría de estas asociaciones –si no todas– están formadas por familiares, afectados y asesores, que son profesionales que colaboran en la organización del grupo, la definición de objetivos y de las estrategias de actuación. Por ello no deberíamos dejar de lado este modo de participación política y colaborar en esos movimientos para aportar nuestra orientación y porque ese trabajo incidirá luego en nuestra propia práctica profesional. Trabajo en red: atención social, educación y salud La complejidad inherente a muchas de las dificultades diagnosticadas como TDAH nos obliga a repensar nuestros procedimientos y a compartir la estrategia del caso con los otros profesionales que se ocupan del niño/a: docentes, trabajadores sociales, clínicos. Todo ello con dos objetivos básicos: lograr una representación compartida del caso (Ubieto, 2012) que sitúe las manifestaciones de hiperactividad en un marco más global, y al mismo tiempo consensuar un plan de trabajo conjunto cuando sea conveniente. De entrada conviene ser prudentes y no etiquetar apresuradamente aquellos alumnos que presentan comportamientos perturbadores en las aulas. No siempre un comportamiento hiperquinético o un déficit de atención son indicativos de TDAH. Tanto el grupo clase como los propios docentes se encuentran también sometidos a exigencias a las que tienen que responder. Se hace necesario, pues, implementar aquellos mecanismos que permitan un 78

análisis sereno del caso en particular y rehuir las tendencias medicalizadoras. Los problemas de comportamiento escolar son siempre manifestación de un entorno social más o menos desértico, como señala muy bien Concha Fernández (2008), que se enquistan y perpetúan en tanto en cuanto los diferentes agentes sociales, padres, profesores, políticos y demás profesionales implicados, en sentido amplio, desde el periodismo hasta la medicina, desertan de una auténtica posición de compromiso. Culpar al niño por un comportamiento inadecuado, dejarlo caer del sistema educativo, publicar titulares alarmantes tales como “Delincuentes desde niños” o convertirlo en enfermo son, todas ellas, posiciones más o menos desertoras, que mantienen incuestionables todas las demás condiciones. Algunas recomendaciones útiles para el manejo de los niños y niñas con TDAH en las aulas son las siguientes: a) controlar el ambiente de la clase, manteniendo un orden, una rutina y una previsión; b) organizar la clase, disponiendo de zonas de trabajo aisladas, que sean utilizables por aquellos alumnos con condiciones similares; c) planificar los horarios, procurando que las asignaturas académicamente más fuertes se den en horarios matinales y estableciendo pausas entre las diferentes clases; d) inventar nuevas estrategias, de forma que el niño/a con TDAH tenga el apoyo de otros alumnos más estables. En resumen, se trata de favorecer que los docentes puedan implementar aquellas estrategias pedagógicas más adecuadas para la optimización de los recursos personales de los alumnos con TDAH (Moya, 2013). Hoy ya contamos con una multiplicidad de experiencias que tratan de convertir la escuela en un lugar autó79

nomo y acogedor, en un espacio amable y vital, donde los niños y los jóvenes puedan crecer en la seguridad y la confianza de un entorno que les permita el desarrollo de sus facultades, la expresión y la creatividad. Los maestros cumplen una función básica porque con su buen hacer permiten verificar –en su encuentro con el niño y el adolescente– el alcance de su interés por su deseo. Le ayudan a captar, con idas y venidas, su apuesta por encontrar la salida, ya que si el maestro desfallece en su deseo y abandona, puede hacer imposible el acceso al saber del sujeto. El maestro le permite hacer con un padre, tal como nos recordaba Freud en sus escritos sobre adolescentes: “La escuela secundaria, empero, ha de cumplir algo más que abstenerse simplemente de impulsar a los jóvenes al suicidio: ha de infundirles el placer de vivir y ofrecerles apoyo y asidero en un período de su vida, en el cual las condiciones de su desarrollo les obligan a soltar sus vínculos con el hogar paterno y con la familia. Me parece indudable que la educación secundaria no cumple tal misión y que en múltiples sentidos queda muy a la zaga de constituir un sucedáneo para la familia y despertar el interés por la existencia en el gran mundo. No es esta la ocasión de plantear la crítica de la educación secundaria en su estado actual; séame permitido, sin embargo, destacar un único factor. La escuela nunca debe olvidar que trata con individuos todavía inmaduros, a los cuales no se puede negar el derecho de detenerse en determinadas fases evolutivas, por ingratas que estas sean. No pretenderá arrogarse la inexorabilidad de la existencia; no querrá ser más que un jugar a la vida” (Freud, 1972).

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Usos posibles del trabajo en red

Este abordaje que toma como base el centro escolar resulta insuficiente si no se enmarca en un plan más global que incluya –siempre que sea posible– a otros profesionales que constituyen la red misma que interviene en cada caso. Nuestra época está huérfana de la verdad –entendida como la palabra última y definitiva– y por ello nos hace falta una conversación sobre las acciones posibles, donde el poder de la palabra toma el lugar del fundamento. Si hoy proliferan los comités de ética es porque ya no disponemos del oráculo que pronuncia la sanción definitiva, por lo que será necesario que conversemos a partir de una ética de las consecuencias, que se rige por la pragmática y no por las buenas intenciones. La atención de casos en el trabajo en red se basa en la existencia de una conversación regular entre los diferentes profesionales que integran la red. Esa conversación implica una comunidad de experiencia que se constituye como un vínculo social entre los servicios de atención social, educación y salud, a partir de un territorio común y de una realidad de trabajo compartida (infancia en riesgo, violencia de género, adolescencias, TDAH). Para que esta conversación sea productiva, y no un simple blablabla, hace falta que se den algunas condiciones que constituyen lo que caracteriza el “método” de trabajo que proponemos. Una disciplina que vectorice el trabajo de esos profesionales y permita, de esta manera, encontrar una orientación conjunta, requisito básico para no perderse en las derivas y derivaciones, tan frecuentes en el sistema de la multiasistencia. Sistema caracterizado por organizarse a partir de la respuesta a una pregunta 81

básica frente a un caso susceptible de atención: “¿esto me toca a mí?”. A partir de aquí, y siguiendo los protocolos existentes, el profesional atiende y/o deriva el caso, sin implicarse con el resto de servicios, buscando la máxima optimización de los recursos. Vana ilusión que la tozuda realidad desmiente, ya que ese real, que se quiere evitar, retorna siempre bajo la forma de reincidencias, boicot terapéutico, falta de adherencia al tratamiento o, incluso, violencia del sujeto hacia los profesionales. La propuesta del trabajo en red, y de la construcción del caso como su elemento central, se organiza a partir de otra pregunta: “¿cómo puedo yo colaborar en la atención del caso?”. La propia pregunta incluye ya al otro profesional como partenaire en ese trabajo colaborativo, y exige, por tanto, la búsqueda de formulas de consenso y el compromiso mutuo, exigencias que toman la forma de un supuesto ético: participación y corresponsabilidad. El segundo supuesto, el epistemológico, es el que enmarca la construcción del saber como el resultado de una elaboración colectiva, no como algo que los profesionales ya saben a priori, sin necesidad de escuchar al niño, a su familia ni de escucharse ellos mismos. Implica rechazar el saber como un “todo” ya constituido y suponer, en cambio, que el otro siempre tiene algo por decir, siempre hay algo por llegar en ese vínculo transferencial que establecemos con los sujetos y las familias que atendemos. Esa conversación debe pues desarrollarse en el límite vacilante entre lo “ya sabido” y lo “no sabido”, lo que queda por construir. El lógico Charles S. Peirce hablaba de la abducción para referirse a ciertas zonas de la elaboración del saber, en las que no se puede operar sin la capacidad de adivinar, ya que ninguna aplicación mecánica de lo ya 82

sabido puede funcionar (Hoffmann, 1998). Allí se necesita anticipación y no se puede exactamente deducir, sino que hay que abducir, inventar hipótesis explicativas nuevas. Este adivinar se funda sobre lo que Peirce denomina la costumbre, el hábito (vinculo social, lo sedimentado, lo ya sabido). El tercer supuesto de nuestro método, el supuesto metodológico, nos señala la conversación como la modalidad específica de articular esos saberes diversos, procedentes de disciplinas diferentes. Un modo que implica la interacción, y no solo el sumatorio de datos. Lo real de nuestro objeto de atención (dificultades escolares, fenómenos de violencia, negligencias parentales, fracasos y precariedades,..) no obedece a una ley predecible, como tampoco las personas con las que trabajamos. Para nosotros se trata de otras leyes donde lo subjetivo, y sus características propias, conforman otro modo de abordaje y otro método ajustado a ese objeto de trabajo. La conversación es una respuesta al sinsentido del acto, al hecho obvio de que ese real no siempre se revela como comprensible porque nunca es lineal ni previsible. Más allá del sentido y la significación que siempre buscamos a los comportamientos humanos, la realidad es que a veces muestran su sinsentido de manera cruda (suicidios, conductas de riesgo extremas). La agitación que muchos niños y adolescentes, diagnosticados de TDAH, muestran, como las familias y la vida misma, está llena de secretos y de sorpresas. El mismo término caso procede de casus, que es algo que cae por sorpresa, de manera desafortunada, como una contingencia. Ignorar este dato es signo de un rechazo a lo más propio e íntimo del ser humano. Por eso, cuando encon83

tramos en algunos profesionales resistencias a conversar, podemos suponer que se trata de resistencias a ese real en juego. Cuando no hay conversación tenemos otra cosa, tenemos la negociación, donde no se trata ya de construir un caso, sino de salvaguardar el estatuto y los privilegios de cada uno. La opción está clara: es lo uno o lo otro. Esta conversación que tenemos que promover tiene hoy un modelo en expansión: las redes sociales (Facebook, Twitter, Whatsapp), que facilitan un tipo de conversación con algunos rasgos básicos. El principal de ellos es que el cuerpo se escabulle produciendo una seudointimidad (se puede decir cualquier cosa sin hacerse responsable de ello) y de paso se ahorra el compromiso. Es por eso por lo que esta conversación online está llena de llamadas “perdidas”, citas que no llegan a término o finalizan pronto con decepción. ¿Quién es nuestro verdadero partenaire en este “encuentro”? Podemos estar seguros de que no es el otro, sino nosotros mismos, y por eso parece más un monólogo narcisista que un diálogo con dialéctica. El trabajo en red para nosotros, extraído de nuestra experiencia de Interxarxes30 –donde la presencia del TDAH es relevante– es una conversación de otro tipo. Lo podríamos definir como: “organizar una conversación interdisciplinaria con el fin de orientarnos y sostenernos en nuestra tarea (casos, proyectos, institución)”. Una definición minimalista pero que ya incluye todos los aspectos básicos:  30  El Programa Interxarxes se realiza en el distrito de Horta-Guinardó (Barcelona) desde el año 2000, e incluye las diferentes redes de atención social, educación y salud centradas en infancia y familia: www.interxarxes.net

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• La organización como clave ante la espontaneidad y el voluntarismo.

• La interdisciplinariedad como patrón de relación interprofesional.

• La orientación como finalidad primordial del trabajo compartido.

• El sostenimiento como beneficio secundario de esta cooperación.

Por eso, si tuviéramos que establecer los mínimos requisitos para decir de una praxis que es un verdadero trabajo en red, tendríamos que encontrar en el modelo de conversación que mantienen los profesionales los siguientes rasgos:

• Cara a cara: la presencia del otro no es sustituible, • • • •

si bien las TIC resultan muy útiles para intercambiar información (no para producir saber). Constante y regular: solo la continuidad da sentido a la actuación. Alrededor de un interrogante: el eje de la construcción del caso tiene que partir de aquello que no sabemos y causa nuestra conversación. Global y singular: nos hacemos una representación compartida de la situación (familia) sin olvidar la posición y singularidad de cada miembro. Poner por escrito el proceso y los acuerdos: escribir es ya ordenar los elementos, priorizar acciones y formalizar el compromiso colectivo.

La alternativa a la construcción del caso es hoy la ritualización de la intervención mediante el abuso de los proto85

colos. Es una práctica dominante que va en el sentido de la repetición, sin lugar para la sorpresa y la invención, que nos hace volver siempre al mismo punto de desencuentro, en lugar de tomar las riendas del asunto. El culto al estándar de la práctica monitorizada va contra todo aquello que constituye nuestro principal activo como profesionales: nuestro juicio y nuestra valoración crítica. El juicio es siempre un arte y no la aplicación automática de la teoría, por eso implica riesgos. Entre lo universal (todos los TDAH funcionan igual) y el caso particular, hay que incluir el acto de juzgar, que no es universalizable ni automatizable. La construcción del caso es precisamente un método para sostener ese acto de juzgar al que ningún profesional (educador, médico, trabajador social) debe renunciar nunca, so pena de volverse vulnerable a cualquier otro juicio decisorio, sea del sujeto o de las directrices administrativas. En el trabajo en red, todo caso debería construirse, pues, a la manera de Las Meninas. Como Velázquez en el cuadro, los profesionales se retratan allí mismo porque ellos forman parte del cuadro (Miller, 2011). El profesional, a diferencia del experimentador en su laboratorio, no es un personaje externo puesto que pertenece de lleno a la experiencia. La “contaminación” subjetiva está asegurada porque el vínculo transferencial que un profesional establece con las personas a las que atiende no es aséptico ni neutral, es un vínculo de compromiso en el que él pone su saber teórico, sus competencias y obligaciones legales, pero sobre todo, pone su implicación personal como elemento clave en la génesis de la confianza y de su autoridad profesional. Esta tarea, para que tenga continuidad, hay que complementarla con la coordinación y el liderazgo, como vec86

torización de los esfuerzos colectivos, y con el apoyo institucional que asegura el reconocimiento y la estabilidad del equipo de trabajo. Abordar desde la escuela, y en coordinación con servicios sociales y salud mental –cuando así convenga– la problemática del TDAH exige construir el caso en el marco de un trabajo en red que se muestra como una práctica colaborativa de gran utilidad e interés para los propios afectados, sus familias y los profesionales implicados. Cómo darse el tiempo de escuchar a los niños y adolescentes hiperactivos Hemos dejado para el final el abordaje clínico, que trataremos de explicar mediante dos viñetas clínicas. Algunos autores (Campamà, 2003; Brignoni, 2013, Vilà, 2013) señalan la importancia de colocar al niño o la niña como sujeto activo y responsable y ayudarlo a analizar las causas de sus síntomas. Esta vía no es incompatible con el tratamiento farmacológico, pero sí comporta unas coordenadas muy diferentes a partir de las cuales el individuo se puede hacer cargo de lo que le pasa. En un momento en que los niños y los adolescentes están más solos que nunca, con su ventana virtual y ante la fragilidad del otro, que parece desertar de su función, es importante que encontremos una forma de conversar con ellos, una pragmática de la conversación. Su punto de partida no podría ser otro que tomar en cuenta ese malestar de inicio como un síntoma, y ayudarles a encontrar la fórmula de tratarlo haciendo hablar a ese cuerpo, mudo pero agitado, leyendo esos acontecimientos 87

de cuerpo. El síntoma es lo más real que tenemos y por ello reclama todo nuestro interés. Muchos de estos niños conocen lo que les pasa: despistes, malas notas, problemas con los maestros y los padres, crisis impulsivas, a veces estados depresivos, pero no saben por qué les pasa ni qué parte de su ser está implicado en ello. El método que proponemos se basa en mantener con ellos una conversación que conjugue dos vías: el acompañamiento y la exigencia. Esto implica estar a su lado, en una cierta posición de no saber, de no suponer de entrada todas las explicaciones y estar abiertos a la sorpresa que cada uno lleva. El segundo ingrediente de la fórmula, propuesta en su día por el filósofo Alain (1967), la exigencia, implica no ceder ante la apatía, reclamar el esfuerzo y ayudarles a transformar su malestar en una pregunta productiva, a establecer una perspectiva desde donde mirarse en ese trayecto que va del presentimiento, eso que cada niño imagina con más o menos claridad que es su deseo de ser adulto, a su realización futura (Freud, 1981a). Nos referimos con la idea de presentimiento al anhelo de hacerse mayor realizando aquello que le es propio y que le permitirá vincularse al “otro” y le proporcionará un cierto sentimiento de utilidad social y personal. Para ello no tiene otra que construirse una vida “ejemplar”, algo que le sirva a él ya que no se dispone del pret-aporter ni de la medida estándar. Realizar este presentimiento requiere un lenguaje nuevo, que sea propio y donde cada adolescente se reconozca. Un lenguaje desafiante y provocador, sentido como vivo y que diga algo del malestar experimentado. Este lenguaje, como veremos en los casos expuestos, se hace con diferentes herramientas: 88

palabras, música, baile, dibujo, fotografía, rap, cuerpos tatuados, peinados, formas de vestir. Pero descubrir y hacer suyo el presentimiento no es fácil, rápidamente emerge la angustia de no dar la talla, la sombra del fracaso, de no tener nada digno para presentarse al “otro”. Surge la regresión y los impasses en forma de inhibición escolar, conductas perturbadoras, consumos, prácticas de riesgo que pueden “confirmar” su exclusión y el No Future. Cuando los miramos y los clasificamos poniendo el énfasis en sus déficits (trastornos, fracaso, adicciones) bloqueamos, más que facilitamos, la salida de ese túnel que el adolescente, como decía Freud (1981a), debe perforar en una doble vía: cumplir las exigencias sociales y dar satisfacción a las pulsionales que el nuevo cuerpo sexuado le plantea. Ningún adolescente es ajeno a la mirada del otro adulto, de hecho muestran una sensibilidad extrema que los hace esconderse en el anonimato de su habitación cerrada, los parques desiertos o el ciberespacio. Sustraerse a esa mirada es una necesidad que a veces implica cierta confrontación. Darles un “sí”, mostrando nuestro deseo como educadores o clínicos, arriesgando nuestra decisión, más allá de los protocolos establecidos, abre la posibilidad de que ellos escuchen un “no” frente a las derivas de su goce mortífero (drogas, peleas, abandonos escolares). Sin acoger el malestar no hay credibilidad ni obediencia, ya que todas las soluciones les resultan falsas. Hoy todos los profesionales estamos sometidos cada vez más a una monitorización excesiva, que sin duda tiene algunas ventajas, como la disminución de la angustia ante 89

el qué hacer; pero también diversos inconvenientes, entre ellos que el exceso de burocratización debilita el ejercicio de pensar y por ende, el de formarse criterios adecuados, clínicos, educativos o sociales. Caso 1: “T A C H E” Una viñeta clínica nos muestra cómo practicar esa conversación. Z es un niño de 11 años que viene con la madre tras haber sido diagnosticado como TDAH y medicado con metilfenidato. Ni la madre ni la tutora ven mejoría y han perdido la confianza en esa solución, además, cada vez da más muestras de mal humor en casa y en la clase. “Está tranquilo y de repente explota”, dice su tutora. Tiene una hermana mayor que estudia en la universidad y es la que más se ocupa de él porque la madre trabaja muchas horas. A su padre nunca lo conoció pero le han explicado que era minero y una explosión lo sepultó. En realidad no fue así, los padres se separaron tras una relación tormentosa –poco antes de nacer Z– y él sigue vivo pero nunca quiso saber de su hijo. Madre e hija acordaron darle esta versión. La madre, cuando lo recoge, lo besuquea y le dice siempre frases cariñosas relacionadas con lo oral: “te voy a comer, mi niño”. En casa es el rey atendido dócilmente por las dos mujeres que se lo hacen todo y a lo cual él consiente –no sin momentos de angustia. Cuando lo recibo se presenta diciendo que es un “Tache”. Ante mi sorpresa me deletrea su nombre: “T A C H E”, hago cara de no entender y añade que también se llama Z. Esta presentación, en la que se hace representar por ese significante tomado del “otro”, en este caso 90

médico, da un primer nombre a su malestar y ya introduce un primer equívoco en el sentido. Equívoco (TACHE por TDAH) que tiene toda su importancia con relación a su “saber” inconsciente y por tanto borrado del registro consciente. Iniciamos la conversación sobre lo que trae en la mano: muñequitos pequeños de Kinder. De entrada llama la atención su excesivo infantilismo y la temática de los dibujos que hace: animales con bocas grandes, abiertas y con feroces dentaduras. Habitan el subsuelo y atemorizan a las pocas personas que hay arriba y a veces lanzan fuego por la boca y provocan incendios y explosiones. Las sesiones son muy tranquilas, no se levanta nunca de la silla, habla muy quedo y mantiene su atención cuando me dirijo a él, y especialmente cuando la madre o la hermana me hacen algún comentario a la entrada o salida de las sesiones. Suspender de entrada el diagnóstico e interesarse por lo que él trae es la primera operación de acogida. Suspender nuestro saber experto quiere decir que no ponemos en primer lugar la clasificación como argumento. Eso no implica negar que este chico tenga un TDAH, pero sí interesarse por la manera particular que tiene para él la desatención y la inquietud. Cómo ha construido ese síntoma tomando apoyo en las coordenadas significantes de su historia. Cuál es su manera propia de agitarse y en este caso explotar. La segunda operación incluye tratar también al “otro” del niño, esa red adulta, especialmente la familiar. Ocuparse de ellos deviene una tarea importante para permitir que todo aquello que se puede plantear en ese ámbito familiar como un destino irreversible para ese niño: fracaso, parasitismo, marginalidad, pierda algo de peso y abra un mar91

gen de elección para cada sujeto. De ahí que una primera propuesta que les traslado a madre, hija y por supuesto a Z es la posibilidad de inscribirlo en un centro de tiempo libre, al tiempo que les indico la conveniencia de que dejen de hacerle todo lo que él ya puede hacer por sí mismo, incluido dormir solo. Esta prescripción apunta a introducir una separación de Z respecto a esos familiares que lo nombran como un sujeto infantilizado, dependiente y lo atrapan en cierta asfixia. Paralelamente, en las sesiones con él, le puntúo algunas de las escenas y de los personajes terroríficos, siempre femeninos, y le indicó su posición complaciente en la escena familiar. Él habla entonces de las pesadillas nocturnas y de sus miedos en casa, ligados a personajes de su juego simbólico. Temas que no estaban en el inicio, donde solo aparecía la inquietud. Al cabo de dos meses la madre y la hermana acceden a explicarle a Z lo que ocurrió de verdad. Él no parece muy sorprendido y se interesa por algunos detalles actuales del padre. Proponerle un encuentro (tiempo libre) con otros, un lugar y un lazo donde ser uno más entre otros, y al mismo tiempo limitar la asfixia familiar, descompletar a ese otro que lo vigila permanentemente, es la segunda operación que incluye nuestra conversación. Sus dificultades escolares disminuyen pero no desaparecen, y según la tutora mejora su actitud, más atenta y participativa. Ya no trae los muñequitos ni dibuja. En su lugar explica historias con sus nuevos amigos del casal, habla de los grafittis (marca muy ligada al hacerse un nombre para muchos adolescentes jóvenes) que ha empezado a hacer, y pregunta hasta cuándo tendrá que seguir viniendo ahora que “ya se sabe” todo. 92

Este trabajo dura todo un año, un tiempo necesario para que Z encuentre algunas respuestas a preguntas que lo inquietaban, preguntas acerca del deseo del “otro” y de su lugar. Es el tiempo necesario para cerrar un ciclo y permite que esa conversación haya tenido efectos en la regulación del cuerpo y su relación con el saber. Efectos parciales que corresponden a un ciclo que volverá a abrirse más adelante sin duda, cuando otro acontecimiento de cuerpo –como ahora ha sido la hiperactividad– vuelva a hacer emerger una satisfacción que pide ser tratada por la vía de la significación. Se trata solo de una primera vuelta alrededor de algo tachado que lo agita y para lo que deberá buscar soluciones en cada momento vital. Podríamos resumir las claves de esa conversación en tres elementos: la hospitalidad (acoger el malestar), el encuentro (tratarlo con otros) y dar (se) el tiempo –el suyo y el nuestro– que hace falta para esas trayectorias vitales. Hemos partido pues del síntoma, de aquello que no funciona (las distracciones de Z en el aula) para apoyarnos en la parte inventiva de este mismo síntoma (los dibujos y personajes del subsuelo, de la otra escena, los nombres y equívocos). Podríamos optar por eliminar ese síntoma, calificando negativamente aquello que el sujeto hace al considerarlo como indeseable o falto de interés. Si lo hiciéramos así mostraríamos nuestro desprecio por las soluciones que busca el sujeto y nos colocaríamos en la posición de “saber experto”, de aquel que sabe qué le conviene al otro, pero sin tomar en cuenta el decir del otro. Los niños saben más de lo que les suponemos habitualmente. Por eso interesarse por sus cosas es establecer las bases de un vínculo transferencial que haga posible ser escuchado por el sujeto. Es a través de esas producciones 93

singulares, y no del atrincheramiento (reforzamiento de su lazo a la etiqueta diagnóstica) a la categoría universal, como pueden ellos rencontrar un lazo social. Este trabajo es lo que permite que algo, que en un inicio puede ser un malestar difuso (hiperactividad), más tarde se exprese como un síntoma constituido, algo que ya nos incluye porque, además de la satisfacción inconsciente que supone, también se dirige al otro. En este desplazamiento –del agobio por estar en el aula a la asfixia familiar– tenemos ya una operación de construcción de un síntoma, que no es sino la apertura de una pregunta por él mismo, por lo que quiere hacer y que ya va dirigida directamente a nosotros. Si no nos conectamos a eso que inventan, aparece el desierto del “otro” y la desconexión del niño/adolescente vía el mutismo o directamente el rechazo violento. Caso 2: “DESPISTADO”

Si en el caso de Z predominaba la hiperactividad y la impulsividad, en esta segunda viñeta veremos más claramente la falta de atención, el otro síntoma nuclear del TDAH. T, de 12 años, es traído por los padres poco antes de pasar al instituto. Algo nuevo había surgido en su viejo síntoma de déficit de atención con hiperactividad. Ahora se muestra desafiante con los profesores y ello resuena de manera particular en los padres. Nacido en una coyuntura de crisis para los padres, la madre, muy sola durante el embarazo, relata su agobio durante los primeros años de vida de T, marcados por dificultades de salud: bronquitis asmáticas, drenajes en el oído, lloros e inquietud frecuentes. La 94

entrada en la escuela, después de asistir irregularmente a la guardería, pareció calmarlo y se mostró como un niño alegre, participativo, aunque un tanto despistado. Su primera tutora ya lo designó como nervioso e hiperactivo. Los padres comparten un rasgo: ambos fueron “hijos machacados por los padres”, y tienen la voluntad de no repetirlo en sus propios hijos. La paradoja es que eso que ellos tratan de olvidar, lo actúan en T a través de este largo periplo por diferentes tratamientos reeducativos (6 años) y esta vigilancia constante, llena de “pistas –dicen– y pautas para corregir sus déficits”. Él se lo ha dicho varias veces y se lo recuerda cuando le proponen venir a verme: “queréis que sea perfecto y yo no puedo ser como a vosotros os gustaría”. Para el padre, la lentitud y los despistes de su hijo provocan su cólera y la madre se hace presente bajo una modalidad que T significará más tarde como asfixiante. T se sorprende de que no le proponga ninguna prueba y que apenas le pregunte. “¿Entonces, si no tengo nada que hacer podemos hablar?” De eso se trata, le confirmo, de hablar de lo que te hace sufrir. En su relato se va haciendo patente la dificultad de separarse de ese mundo infantil, marcado por la omnipresencia materna y por su consentimiento a ese lugar de objeto-tapón de la madre. Durante tiempo, incluso ocupaba el lugar vacío del padre –viajero habitual– en el lecho conyugal, consolando a la madre y sustituyendo así la ausencia paterna. Sensible a los signos del deseo del otro: cambios de entonación, vacilaciones, enfados, fija siempre su mirada y su escucha en lo que pasa a su alrededor. De su presentación extraigo un significante que él trae: “des-pista-do”, en el que resuenan las pistas que su madre y los reeducadores le proponen como guía. Lo repito y añado “(despis95

tado) pero muy atento”. En las sesiones, centradas en sus conflictos cotidianos familiares y escolares, vamos operando una rectificación, señalando su complacencia con el “dejarse hacer”, por la madre y por los amigos que a ratos se burlan de él, así como su participación, nada inocente, en el desencadenamiento de la cólera del padre. El acontecimiento surge de improviso, bruscamente. El abuelo materno, personaje muy cercano, sufre un ictus cerebral apenas reconoce a los familiares y ya no puede acompañar a T a coger ranas o cazar pájaros. El “Otro” se muestra ahora en falta. En esa misma época sufre una burla en el colegio por parte de los amigos: lo dejan sin ropa en las duchas y tiene que salir, desnudo, a buscarla fuera. Se ofrece entonces, a la mirada de los otros, en falta. La coyuntura, surgida en su entrada a la pubertad y con el horizonte de un final de ciclo escolar, supone un punto de inflexión en el anudamiento infantil de T. Su cuerpo se ve ahora “manchado” por una falta que le produce sentimientos de extrañeza, tristeza y rabia. Al poco relata una escena que se le repite últimamente cada fin de semana, cuando viaja con su hermana y sus padres a la segunda residencia. Va pegando su cara a la ventana y siente que está solo a pesar de tener a los padres y a la hermana al lado. “Es –dice– como si yo no fuese de esa familia”, como si estuviera exiliado. Le entra una gran congoja y una tristeza inmensa que no puede evitar. No lo habla con nadie porque le da vergüenza y le faltan palabras para nombrarlo. Su “despiste” ahora tiene la forma de una soledad frente a ese goce nuevo e inquietante que aparece en su cuerpo y en su pensamiento. Desde hace unas noches se toca los genitales en medio de la excitación y la angustia, sollozando sin poder contenerse. 96

El encuentro con el agujero de la castración, con esa falta, le ha hecho presente la muerte y la sexualidad como dos realidades para las cuales el discurso común familiar ya no le sirve. Le faltan las significaciones y le sobran las sensaciones corporales displacenteras. La vergüenza le apremia y le empuja, a veces, a responder por el insulto o por el acto de desafío. Esa división subjetiva que T experimenta entre la nostalgia del goce infantil, aquello que ve perderse: su posición de niño objeto de los cuidados maternales, y el drama del nuevo real (un cuerpo sexuado) implica confrontarse a un vacío de significación y a la necesidad de crear una nueva lengua. Para esto es también indispensable un nuevo territorio “éxtimo”, que aloje lo íntimo de ese vacío y lo exterior de la familia, un lugar que él sienta como propio. En nuestra conversación, una vez despejada su inicial nominación de TDAH, damos un lugar importante al uso que ahora hace de su smartphone y del lazo que le procura a través del whatsapp con sus colegas y al margen de los padres. Él crea grupos unisex, mixtos y acepta participar de otros. Explora a través de esta realidad virtual darse otro nombre. De momento ha encontrado uno, que dibuja como un tag y sin traducir: NOWHERE, sacado de un personaje de cómic, un rebelde que desafía la omnivigilancia. Hace de esta manera otro uso –más propio y más separado de los dichos familiares y la voluntad de goce que comportan– de su despiste. Como en el caso anterior, donde Z encuentra en los grafittis y el grupo de calle un lugar donde decir algo de su malestar, T inventa la fórmula de la conversación online (whatsapp) y un nombre ajeno a lo familiar, para ir siguiendo sus propias pistas. 97

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3. PERSPECTIVAS Y CONCLUSIONES Cada época se confronta a la tensión entre aquello que emerge como novedad y aquello que permanece invariable. Niños movidos y desatentos con relación a los aprendizajes los ha habido siempre. La novedad radica en la mentalidad contemporánea, ligada a la prisa y a una noción del tiempo que no contempla la espera ni el tiempo para comprender. La hiperactividad, de la que el TDAH es su marca “patológica”, es pues el signo de nuestra época. Nos habla de la sustitución de una noción del tiempo que incluía la espera y el medio plazo como momentos ineludibles en la consecución de objetivos, por un tiempo de lo instantáneo, del just in time (¡consíguelo ya!), cuyo paradigma es internet como supresión del espacio y del tiempo, coordenadas clásicas de la modernidad. Se trata de un tiempo de la hiperactividad (Ansermet, 2012) que se presenta como un presentismo absoluto y por tanto está fuera del tiempo: todo sucede junto y al mismo tiempo. Es el nuevo territorio del sujeto multitasking dispersado en múltiples tareas (ipod, ordenador, móvil, tv,…) como si corriera desesperado para que nada se 99

le escape. La exigencia de satisfacción es insaciable pero la paradoja es que esa satisfacción no persigue otra cosa que la insatisfacción que siempre reencuentra a pesar de su esfuerzo. Este cambio implica la anulación de la función psicológica de la espera (Ubieto, 2004), crucial para introducir un tiempo de comprender entre el instante de la mirada y el momento de concluir (Lacan, 1971). La hiperactividad anula el tiempo para tratar así de anular la pérdida y recuperarlo todo, como si fuera posible cumplir ese anhelo contemporáneo del “no perder el tiempo”. Al vivir solo en el presente, la atención se pierde porque atender implica la discontinuidad del pasado y el futuro. Toda la existencia se reduce a un instante de ver disperso al que cada uno se aliena, sin atender a las causas y consecuencias. Hoy las palabras y los cuerpos se separan sin que las normas estándares (prácticas educativas, valores sociales, reglas familiares) consigan alcanzar ese empalme que contendría la agitación de esos cuerpos que quedan, muchas veces, abandonados a sí mismos y a la conexión con los gadgets y los objetos que pueblan nuestra existencia (Laurent, 2013). Es por ello por lo que la clase TDAH sirve muy bien para nombrar ese malestar de los niños y adolescentes, cuyas causas son diversas. Permite así poner palabras a un sufrimiento que incluye a todos: niños, padres y profesionales. Los propios sujetos se adueñan hoy de categorías que les son propuestas por los especialistas para hacer un uso de ellas “off label” (Laurent, 2014). Los individuos se reclaman como hiperactivos, autistas o bipolares para reivindicar sus derechos y generan toda una literatura testimonial. 100

No se trata pues de un juicio sobre la existencia o no del TDAH sino de comprender –más allá de la clasificación diagnóstica– a qué alude, cómo y cuándo se puede detectar en la escuela, la familia o los servicios de salud, cómo se diagnostica y qué implicaciones tiene, como el hecho de abordar estas problemáticas más allá de un simple enfoque farmacológico. Hoy es evidente que asistimos en todo el mundo occidental a un sobrediagnóstico, y por tanto, a una sobremedicación, de los niños y jóvenes diagnosticados de TDAH. Las causas, hemos visto, son múltiples: intereses de la industria farmacéutica, presión de los padres, muchas veces desorientados ante las dificultades de sus hijos, criterios clínicos poco rigurosos, sobresaturación de las aulas. Todo ello hace que se configure una manera de pensar al niño y sus malestares, que corre el riesgo de olvidar su condición de sujeto y reducirlo a un cuerpo que padece un trastorno del que no tiene nada que decir. El libro ha querido poner el énfasis en señalar la importancia de la subjetividad en todo el proceso de comprender el TDAH: la subjetividad de la época en primer lugar, ligada a la prisa y a lo instantáneo. La subjetividad de los sujetos diagnosticados de TDAH que expresan así un malestar que confluye en unos síntomas, pero que responde a situaciones muy diversas. Lacan destacó, como una de las aportaciones centrales de Freud, la prevalencia del síntoma en el sujeto contemporáneo, como aquello que interroga a cada uno. Ese síntoma, construido en la relación transferencial, convoca también la subjetividad de los profesionales que no pueden pensarse fuera del cuadro en el que se dibujan junto a los pacientes o educandos. La “contaminación” –el he101

cho de no ser observadores neutros– en este caso no es un impedimento ni un problema sino la razón misma que sostiene el vínculo transferencial entre unos y otros. En el capítulo de las recomendaciones finales recordamos algunas ya comentadas: realizar un diagnóstico preciso, hecho por profesionales especializados y que siga las recomendaciones internacionales (Anguera y Moya, 2010); el buen uso de la medicación siguiendo criterios de rigor profesional; la acción tutorial como factor clave en la reconducción de los problemas de comportamiento, puesto que es el principal vínculo transferencial del marco educativo (Fernández, 2008); un trabajo en red entre los diferentes profesionales del ámbito educativo, clínico y social (Ubieto, 2009). Nuestro trabajo tiene siempre una dimensión de acto individual y por ello insustituible. En cierto modo, aun trabajando en equipo, cada uno está solo en ese acto. Pero para que esa soledad necesaria no se transforme en un aislamiento, hace falta favorecer el encuentro con los otros profesionales del equipo y de las otras disciplinas. Hablar con el cuerpo es un hecho propio del ser hablante, “decimos” pues algo de lo que a cada uno nos agita, aun sin saberlo, como recuerda Lacan en la cita que encabeza este libro. Nuestra tarea como clínicos es entonces leer esos cuerpos –afectados de TDAH– no al modo de la auscultación o el blablabla, sino tomando el eje de las invenciones sintomáticas, como vimos en los dos casos expuestos. Solo a partir de ahí, y situándonos como sus interlocutores, podremos incidir en aquello que la categoría rigidifica al nombrar al sujeto como un déficit, con el cual difícilmente logrará un vínculo social no segregativo. Rescatar su singularidad es una tarea ética irrenunciable. 102

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