TDAH El Territorio de La Inquietud

7 Déficit de atención e hiperactividad El territorio de la inquietud

Introducción. La fascinación del instante Historia. Los' niños inestables Cifras y criterios diagnósticos. Los sueños que acariciamos Los síntomas cardinales. El llanto secreto Fracaso escolar. El aire, buscando su camino Interacción madre-hijo. El río subterráneo Curso y pronóstico. Cenizas del tiempo Mecanismos de la inquietud. La luz que nos guía Factores genéticos. La duna y el viento Factores neuroquímicos y modelos animales. El equilibrio inestable Mecanismos de alerta cerebral. La puerta abierta El papel de los lóbulos frontales. La intensidad de la emoción Medio familiar y social. Un caballo con alas Otras influencias. El anhelo y la esperanza Medidas terapéuticas. Al atardecer, fragancia

Introducción La fascinación del instante EL DÉFICIT DE ATENCIÓN con hiperactividad es el trastorno de moda, que todo el mundo conoce y del que todo el mundo habla. El trastorno al que se recurre para explicar el fracaso escolar de los niños, los problemas de comportamiento de los adolescentes, y el malestar de la familia cuando las relaciones interpersonales generan conflictos y descontentos. No es raro que los padres acudan a la consulta con un diagnóstico de sospecha o ya establecido, que ha hecho un profesor, un conocido o ellos mismos. Acuden con el deseo o el temor de que ese diagnóstico se confirme y, por supuesto, con el deseo de que se resuelva. Las vicisitudes históricas por las que ha pasado la configuración de este cuadro clínico como entidad psiquiátrica ilumin~n los interrogantes e incertidumbres que aún existen sobre su naturaleza (Mardomingo, 1994). El trastorno de déficit de atención e hiperactividad o trastorno hipercinético ejerce una auténtica fascinación sobre médicos, psicólogos y pedagogos, y ningún otro ha dado lugar a una literatura tan extensa, contándose por miles los artículos y por docenas los libros que se publican cada año. Algo debe de haber en este trastorno que enlaza directamente con las características y sensibilidades de nuestro tiempo. Un tiempo marcado por la instantaneidad y la improvisación, por la dimensión externa de las vivencias y acontecimientos, y por la necesidad de exhibicionismo, un exhibicionismo capaz de convertir la mayor tragedia personal en una parodia. El niño que tiene un trastorno de déficit de atención e hiperactividad vive en un estado de permanente inquietud, sin centrar la atención, pasando de una actividad a otra sin reposar en ninguna, guiado por un impulso que le lleva y le empuja arrasando cuanto le rodea. Es la excitación del instante lo que le fascina. La dificultad para regular la interacción física y personal con el medio, ese camino unidireccional que impone a los demás, es lo que desequilibra la relación con los otros y genera rechazo. El niño hiperactivo da la im© narcea, s . a. de ediciones

216

María Jesús Mardoming o Sanz

presión de que no se liga a nada, de que las sensacion es que tiene y recibe no permanec en, que para él todo es transitori o como en el poema de Pessoa: Nada me prende, a nada me ligo, a nada pertenezco, Todas las sensaciones me toman y ninguna queda. Soy más variado que una multitud de acasos, soy más diverso que el espontáneo universo, todas las épocas me pertenecen un momento, todas las almas tuvieron un momento su sitio en mí.

M~!: 1'.!~~

Es esta sensación de fugacidad lo que a su vez produce una intensa frustración y desasosie go en los demás. Los padres cuentan cómo el niño no escucha, pero incluso cuando lo hace y asegura que se ha enterado de lo que se le dice, al momento , lo olvida, y hace exactame nte lo contrario. El hombre contempo ráneo intenta compensa r la sensación de vacío y futilidad con la vivencia de sensacion es y experienc ias provision ales, pasajeras, fragmenta das, que acontecen en grandes cantidade s, y a gran velocidad . Algo similar le pasa al niño hiperactiv o. Le gusta el cambio, la rapidez, el riesgo, no parar. Se trata de sentir intensame nte, pero a condición de que ese sentimiento o emoción sea más bien un impulso, un golpe de energía, que se sustituye inmediatam ente por otro. Dos símbolos de nuestro tiempo ejemplific an esa necesidad de rapidez y fugacidad : el móvil y el correo electrónico. Los dos están concebido s para la eficacia de la comunica ción instantán ea y masiva, los dos son de breve duración , los dos cambian, se transmut an, se volatiliza n, al tiempo que cambia y se transmut a la identidad de su dueño. La palabra "hiperact ividad" deriva del prefijo griego "hiper" que significa exceso y del latín "actus" que significa obrar, en contrapos ición a intención o deseo. La palabra "atención ", del latín "atendere ", significa tender hacia algo, disponer los sentidos para enterarse de algo. El niño hiperactiv o por definición actúa en exceso, y no atiende. Los síntomas cardinale s del cuadro clínico son, por tanto, la hiperactiv idad, la atención deficiente y la impulsividad, una impulsivi dad que afecta no sólo al comporta miento sino también al estilo cognoscit ivo y relacional del sujeto. Con frecuencia como consecuencia de las caracterís ticas anteriores existe un aprendiza je escolar deficiente, dificultades de interacció n social y trastorno s de conducta . El fracaso escolar es aún mayor cuando el trastorno va acompañ ado de dificultad es para el aprendizaje como la dislexia, la disgrafia o la discalculi a, más frecuente s en estos niños que en la población general (Mardom ingo, 1994). Una de las grandes paradojas de este trastorno es que niños aparentemente normales puedan tener tantos problema s. Esta paradoja se ha traducido en psiquiatr ía en dos posturas extremas : la que niega simpleme nte la existencia del trastorno y la que tiende a diagnosti car y tratar como hiperactivos a niños que tal vez no lo son. En ningún otro caso los conocimientos, el rigor y la práctica profesion al basada en la ética, son tan necesario s. © narcea, s. a. d e ediciones

Déficit de atención e hiperactividad. El territorio de la inquietud

217

La realidad demuestra, como se verá más adelante en el apartado del curso clínico, que los niños hiperactivos que están bien diagnosticados, no sólo tienen problemas cuando son pequeños, sino que estos problemas tienden a persistir en el tiempo. El fracaso escolar se acentúa a medida que pasan los cursos y aumentan las exigencias académicas, y en algunos, los problemas de comportamiento adquieren mayor gravedad en la adolescencia. Por si fuera poco, muchos de ellos continuarán teniendo algún síntoma del cuadro clínico cuando sean adultos. De modo similar a lo que sucede con el trastorno de la conducta, el trastorno de déficit de atención e hiperactividad afecta sobre todo a los varones. Si se tiene en cuenta la mayor tolerancia social hacia el comportamiento desadaptado de los chicos, y el hecho de que en ciertos momentos, estos niños se comporten con toda normalidad, se comprende que instaurar un tratamiento pueda ser una decisión en ocasiones complicada. Un último comentario de esta introducción se refiere a la eficacia del tratamiento farmacológico. Los fármacos estimulantes, nueva paradoja, son eficaces en casi el80% de los niños hiperactivos, unos resultados que en psiquiatría deben calificarse de magníficos, pero esta eficacia sólo dura mientras se toma el fármaco. Las paradojas e incertidumbres del déficit de atención e hiperactividad explican la polémica que suscita, una polémica aún mayor al ser un trastorno que concita el interés de distintos profesionales, desde psiquiatras, neurólogos y pediatras, hasta maestros, psicólogos y pedagogos, alguno de ellos, sin duda, afectado por las secuelas que el trastorno dejó en su propia infancia.

Historia Los niños inestables La historia del trastorno de déficit de atención e hiperactividad es una buena muestra de los derroteros por los que suele discurrir el saber psiquiátrico, y ofrece una buena oportunidad para reflexionar sobre el pasado y sacar conclusiones, es decir, para aprender (Tabla 7-1). Bourneville describió en el año 1896 un grupo de niños que se caracterizaba por la intranquilidad, las conductas destructivas y el escaso control de los impulsos, que denominó con la expresión niño inestable. Por su parte, Philippe y Paul Boncour, en el año 1905, en su tratado Anomalías mentales de los escolares, se refieren a un tipo de niños revoltosos, difíciles, que tienen como característica básica la inestabilidad motriz y psíquica (Mendiguchía, 1988). En este misma época Demoor describe un cuadro clínico que consiste en excesiva manifestación de las emociones, falta de inhibiciones, desequilibrio emocional, problemas de atención, y gestos y movimientos continuos, que le hacen pensar en una especie de corea mental. Por fin, en el año 1902, queda establecido el conjunto de síntomas básicos del trastorno: hiperactividad, dificultades de aprendizaje, problemas de atención y trastornos de conducta. Este conjunto de sínto© narcea, s. a. de ediciones

218

María Jesús Mardomin go Sanz

mas Stilllos denomin a defectos en el control moral y los atribuye a una etiología preferen temente orgánica , aunque reconoce que los factores ambient ales pueden tener también un papel. El autor constata además que se dan preferentemente en los varones. Será Heuyer en el año 1914 quien destaque en su tratado Niños anormales y delincuentes juveniles los trastorno s de la conduct a que afligen a estos niños y los atribuya a factores de tipo ambient al y social Por lo tanto, a principi os del siglo XX ya se ha detectad o el cuadro clínico y han quedado plantead as las hipótesi s etiológic as de tipo neurobio lógico y de tipo ambient al. Tabla 7-1.

;~!' ··t~f ~l¡¡•C:

~ n¡,!ll

r~:t [;¡.;

Historia del trastorno hiperciné tico

• Primer periodo, 1896-1914: Los orígenes del cuadro clínico 1896 Bournevi lle El niño inestable 1901 Demoor La corea mental 1902 Still Defectos en el control moral 1905 Boncour Inestabil idad motriz y psíquica 1914 Heuyer Trastorno s del comporta miento

bmu·:

,.,¡:_:·:' ~t:!!:,

• Segundo período, 1915-1936: A la búsqued a de la etiología 1922 Hohman Encefalitis letárgica 1923 Sancte de Santis Conflicto s de la personal idad 1925 Wallon Afectació n del cerebro 1930 Gourevit ch y Ozteretsk i Constituc ión inestable 1932 Pierre Male Deficiencias neurológ icas y condicionamiento s sociales 1934 Kahn y Cohen Lesión del cerebro y problema s de los padres • Tercer periodo, 1937-1965: Nuevas líneas de investiga ción 1937 Bradley Efecto terapéuti co de los fármacos 1941 Strauss y Werner Daño cerebral mínimo 1962 Clemens y Peters Disfunci ón cerebral mínima 1965 CIE-9 Síndrom e hiperciné tico de la infancia 1980 DSM-III Trastorno de déficit de atención

Una segunda etapa histórica del trastorn o se inicia después de la primera guerra mundia l cuando tiene lugar una epidemi a de encefalit is letárgica que recorre toda Europa. Los niños afectado s presenta n un cuadro clínico residual que consiste en hiperact ividad, impulsiv idad, labilidad del humor y conductas antisocia les que se atribuye a una lesión del cerebro (Kahn y Cohen, 1934). No obstante también se consider an importa ntes los factores familiares, observándose que los problem as de adaptac ión social de los padres favorecerían las recaídas tras una etapa de recupera ción. © narcea, s. a. de ediciones

•.. .

Déficit de atención e hiperactividad. El territorio de la inquietud

219

La etiología cerebral es defendida también por Wallon (1925) en su trabajo El niño turbulento y Sancte de Santis considera que "el síndrome de inestabilidad es la expresión de los conflictos de la personalidad en formación". Así lo manifiesta en 1923 en su obra Los niños dis tímicos (Mendiguchía, 1988). Por último, Pierre Male (1932) cita tres grupos de factores causales en su tratado Génesis de las alteraciones del carácter del niño: a) "la indiferenciación del sustrato neurológico", b) "la constitución emotiva" y e) "los condicionamientos sociales". En esa misma época los rusos Gourevitch y Ozteretski (1930) atribuyen a factores constitucionales las características de conducta empleando el término constitución inestable. Una tercera etapa histórica comienza a partir de los años treinta con el descubrimiento realizado por Bradley del efecto beneficioso de la bencedrina sobre la hiperactividad y el aprendizaje escolar. Será el punto de partida de la investigación farmacológica para el tratamiento del trastorno. A partir de los años cuarenta, los trabajos de Strauss y Werner (1941) en Estados Unidos contribuyeron a que se estableciera la denominación de síndrome por daño cerebral mínimo para referirse a un grupo de niños con hiperactividad, distractibilidad, impulsividad y retraso mental. El adjetivo "mínimo" significaba que la afectación cerebral existía pero era tan pequeña que no se podía demostrar (Mardomingo, 1981). El daño cerebral mínimo se sustituyó después por disfunción cerebral mínima (Clemens y Peters, 1962) que llegó a incluir un grupo de niños aún mucho más abigarrado, constituyéndose en un auténtico cajón de sastre, donde entraban todos aquellos casos que no se sabía muy bien lo que tenían. Hablar de disfunción cerebral mínima era tan genérico como hablar de disfunción física mínima, pero sonaba mejor. La vaguedad del término no contribuyó a una mejor comprensión del problema, pero sí sirvió para despertar el interés por nuevos métodos educativos y terapéuticos. El término "disfunción cerebral mínima" cambiará de nuevo en el año 1965 con motivo de la novena edición de la Clasificación internacional de enfermedades de la OMS y de la segunda edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-II, 1968) adoptándose la denominación de "trastorno hipercinético", a la que se añade más adelante la de "déficit de atención e hiperactividad". Históricamente, por tanto, el "defecto moral" y la "inestabilidad psíquica" de principios del siglo XX, dieron paso a los factores constitucionales y de personalidad, que sugieren una etiología biológica, enfoque desarrollado en los años veinte y treinta, que se prolonga en los años cuarenta y que, al no resultar plenamente convincente, se adelgaza hasta convertirse en una "disfunción" . A partir de los años sesenta surge un movimiento en psiquiatría, que intenta clasificar y sistematizar la sintomatología de los trastornos psiquiátricos, y definir por los síntomas lo que tan complicado resulta explicar por las causas. El trastorno hipercinético se denominará, de acuerdo con este enfoque, por los síntomas que lo caracterizan resaltando bien la hiperactividad, bien las dificultades de atención. © narcea, s. a. de ediciones

220

María Jesús Mardomi ngo Sanz

Los cambio s históric os de la termino logía, sin duda, reflejan cambio s en el concep to del trastorn o, con predom inio del enfoqu e etiológico o del clínico respect ivamen te. En todos los casos reflejan el afán de desentr añar la naturaleza de la entidad .

Cifras y criterios diagn óstico s Los sueños que acaric iamos

,,f !~ ::!!~:::

~tu''-·;;;¡ ~ ~~~!1:;

,...,,.

•fb.¡,.::~·

{

r;tl;;~~~~ llf;l!l''!!ll

.:;if-:.1• pi--

Las tasas de prevale ncia que indican la frecuen cia del trastorn o de déficit de atenció n e hiperac tividad son tambié n objeto de polémi ca ya que varían en función de la metodo logía emplea da. Tres son los factores determ inantes de la discrep ancia: l. Criterio s de inclusió n y exclusi ón de los sujetos. 2. Fuente de informa ción. 3. Edad de los sujetos estudia dos.

... ·r.:('!::

(t•t'tl•,,

···~·lf'

(r: ~~~~~·

~,¡";~:¡

~,r·\'1.

!···'~¡'l'l'( ·.··~

. ,...

La diferen cia en los criterio s de selecció n de la muestr a se traduce obviamente en los resulta dos que se obtiene n. La mayor discrep ancia se debe a que unos estudio s incluye n sólo casos graves, mientra s que otros incluye n casos graves y leves. La fuente de inform ación es una variabl e clave y da lugar a diferencias notable s en las cifras obtenid as. Cuanto más numero sa es esa fuente (padres , profeso r, médico s) más bajas son las tasas de prevale ncia y vicever sa. En cuanto a la edad de los sujetos, es sin duda una variabl e fundam ental, ya que el trastorn o afecta sobre todo a los niños en edad escolar y es menos frecuente en la edad preesco lar y en la adolesc encia (Szatm ari et al., 1998a). En la tabla 7-2 se hace un resume n de trabajos realizad os en muestr as de la poblaci ón general , observá ndose que la prevale ncia varía del2% al10% en niños de 4 a 16 años con una tasa media en torno al4%, que aument a al 8% en los niños de 6 a 9 años, edad de máxim a prevale ncia del trastorn o (Szatma ri et al., 1989a). El trastor no es más frecuen te en los varone s, 9%, que en las mujeres , 3,3%, con una propor ción de 3/1 según unos estudio s (Szatm ari et al., 1989a) y oscilan do entre 4/1 y 9/1 según otros trabajo s (Cantw ell, 1985). La prevalencia es mayor en áreas rurales (Szatm ari et al., 1989a) y en medios sociales desfavo recidos como ciertas áreas urbana s de Canadá y algunas zonas aisladas de las montañ as chinas (Boudr eault et al., 1988; Shen et al., 1985). Una cuarta parte de los casos o más tiene trastorn os de la conduc ta al llegar a la adolesc encia. En adolesc entes mayore s, de una edad media en torno a los 18 años, la prevale ncia es del1,5% , con tasas más altas en los varone s, 2,6%, que en las © narcea, s. a. de ediciones

Déficit de atención e hiperactivid ad. El territorio de la inquietud

221

mujeres, 0,5% (Cuffe et al., 2001). Estas cifras son similares a las que se observan en los adultos (Hunt, 1997). El trastorno, por tanto, afecta más a los varones que a las mujeres en todas las edades de la vida, y en los adolescen tes es frecuente que se asocie a trastornos afectivos, familia monopare ntal, y acontecimientos vitales estresante s, como se verá más adelante. Las niñas con trastorno de déficit de atención tienen una clara desventaj a respecto de sus compañeras no afectadas (Greene et al., 2002). Para algunos autores esta Tabla 7-2.

Estudio

Tasas de prevalenc ia del trastorno de déficit de atención e hiperactiv idad Fuente de informaci ón

Muestra

% 6,7

Anderson et al. 1987

Niño Padres

N=782 Edad: 11

Bird et al. 1989

Niño Padres

N=777 Edad: 4-16

10,1

Velez et al. 1989

Niño Padres

N=776 Edad: 11-20

4,3

Costello et al. 1989

Niño Padres

N=789 Edad: 7-11

2,2

Offord et al. 1987

Padres Profesores

N= 2.679 Edad: 4-16

6,2

Kashani et al. 1987

Padres Niño

N= 150 Edad: 14-16

2,7

• Instrumentos de diagnóstico empleados: -DI CA (Diagnostic interview for children and adolescents) - DISC (Diagnostic interview schedule for children) - CBCL (Child behavior checklis t) (Adaptado de Costello E J: Child psychiatric epidemiology : Implications for clinical research and practise. En Lahey B, Kazdin A E (eds) Advances in Clinical Child Psychology, 13, New York, Plenum Press, 1990).

desventaj a es superior a la de los varones (Rucklidg e y Tannock, 2001). Estas niñas y jóvenes sufren unos niveles mayores de estrés, ansiedad y depresión , y tienen serias dificultad es para la relación interpers onal provocan do el rechazo de los compañer os. Es decir, la perturbac ión de las relaciones interpersonales se tolera mucho peor en las mujeres. En muestras clínicas, es decir, de niños que acuden a la consulta del médico, Mendigu chía (1988) encuentra unas tasas de prevalenc ia del 9% en un grupo de 800 niños de 2 a 17 años y Mardomi ngo de un 5,6%, en una muestra de 245 niños de 1 a 16 años, siendo cinco veces más frecuente en los varones que en las mujeres. © narcea, s. a. de ediciones

222

María Jesús Mardom ingo Sanz

El trastor no de déficit de atenci ón e hipera ctivida d es, por derech o propio, la entida d psiqui átrica más diagno sticad a en la infanc ia, y es absolu tamente necesa rio que se emple en criteri os diagnó sticos riguro sos aproba dos por la comun idad científ ica intern aciona l (Mard oming o, 1995). Es la única forma de introd ucir un mínim o de racion alidad que contra rreste los falsos diagnó sticos y la no menos falsa ausenc ia de diagnó stico de casos verdad eros. Tanto los criteri os de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) (1992) coino los de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV-TR) (2001) son apropi ados (Tabla 7-3). Tabla 7-3.

¡lit ,,.r!~,

Criteri os diagnó sticos DSM-I V del trastorn o de déficit de atenció n e hiperac tividad

• Presenc ia de 6 síntom as de cada una de las dos listas: - Lista l. Déficit de la atenció n - Lista 2. Hipera ctivida d e impuls ividad • Alguno s de los síntom as han comen zado antes de los siete años • Los síntom as se presen tan al menos en dos ambien tes. Por ejemplo : en casa y en el colegio • Está afectad a la activid ad social y académ ica • Se descart a la existen cia de un trastorn o genera lizado del desarro llo, esquizofrenia u otra entidad que justifiq ue la sintom atologí a Lista 1: Déficit de la atenció n

Lista 2: Hipera ctivida d e impuls ividad

l. No presta atenció n a los detalles

l. Se mueve frecuen tement e en el

y comete errores en las tareas escolares y otras activid ades por descuid o

asiento

2. Tiene dificult ad para manten er la atenció n en las tareas y en los juegos

2. Le cuesta perman ecer sentado y se levanta mucha s veces en clase y en casa

3. No escuch a cuando se le habla directa mente

3. Corre y salta en circuns tancias inaprop iadas

4. No sigue instruc ciones y no finaliza las tareas

4. No juega con tranqui lidad 5. Parece "un motor en marcha " 6. Habla en exceso 7. Contes ta antes de termina r de oír la pregun ta 8. N o guarda turno

5. Tiene dificult ad para organiz ar tareas y activid ades 6. Extraví a objetos necesar ios para el colegio y para jugar 7. Se distrae con estímul os irreleva ntes 8. Es descuid ado en las activid ades diarias

9. Interru mpe y se entrom ete en las activid ades de los demás

© narcea, s. a. de ediciones

Déficit de atención e hiperacti vidad. El territorio de l« inquietud

223

La CIE-10 exige para el diagnós tico que el niño tenga déficit de atenció n e hiperac tividad en más de una situació n y con una intensi dad desprop orcionada a la edad y al cocient e intelect ual. La hiperac tividad implica ante todo una activid ad e inquiet ud excesiv a en situaci ones que requier en relativa calma. Por tanto, el carácte r patológ ico viene dado en función del context oy de la conduc ta del niño desde el punto de vista social, teniend o en cuenta la edad y el cocient e intelect ual. La CIE-10 conside ra síntom as asociad os, pero que no son impres cindibl es para el diagnós tico, la desinhi bición en las relaciones sociales, la falta de precauc ión en las situacio nes de peligro y la transgresión impuls iva de algunas normas sociales. Los criterio s diagnó sticos del DSM-IV requier en que el niño present e 6 síntomas de falta de atenció n de una lista de 9, y otros 6 síntom as de hiperac tividad e impuls ividad, de otra lista de 9. En ambos casos los síntom as tienen que estar present es a lo largo de un período de seis meses y alguno de ellos tiene que haber comenz ado antes de los 7 años. La sintom atologí a es inadecuada a la edad de desarro llo del niño, supone una auténti ca perturb ación en el medio familia r y escolar, y se acompa ña de deficie nte rendim iento académico o de claros problem as de adaptac ión social. Obviam ente hay que descartar que el niño tenga otro trastor no psiquiá trico, desde una esquizo frenia hasta un retraso mental o una depresi ón. La evaluac ión del niño con un déficit de atenció n e hiperac tividad se realiza obtenie ndo la inform ación y los datos de al menos tres fuentes : el niño, la familia y el colegio y supone hacer una histori a clínica lo más comple ta posible (Mardo mingo, 1999a) pudien do seguirs e el Protocolo de evaluación del trastorno de conducta recome ndado en este mismo libro en el capítul o correspondie nte. Son tambié n muy útiles las escalas de Conne rs para padres y profeso res, que detecta n cuatro aspecto s fundam entales del cuadro clínico: problem as de conduc ta, distrac tibilida d-pasiv idad, hiperac tividad y tensión-an siedad. La escala de padres consta de 93 ítems y sirve para evalua r la graved ad de los síntom as y en qué circuns tancias se present an. La escala de profeso res consta de 39 ítems y analiza la conduc ta en clase, la participación en grupo y la actitud ante la autorid ad. Tambié n existe una forma abrevia da. El diagnós tico diferen cial del trastorn o de déficit de atenció n e hiperac tividad hay que hacerlo con otros trastorn os psiquiá tricos, y con circuns tancias ambien tales anómal as que puedan ser las causant es de la inquiet ud y descon trol del niño. En la Tabla 7-4 se dan algunas pautas orienta tivas, pero es fundament al la experie ncia clínica para hacer bien el diagnós tico, un diagnós tico que a primera vista puede parecer sencillo, pero que no siempr e lo es, y tiene que enfrent arse con las expecta tivas infunda das de los padres qué acuden a la consulta. Un diagnós tico que puede truncar las esperan zas puestas en el hijo, esas esperan zas y esos sueños que todos acaricia mos.

© narcea, s. a. de ediciones

224

María Jesús Mardomi ngo Sanz

Tabla 7-4. Diagnós tico diferencial del trastorno de déficit de atención e hiperactividad Entidad Medio familiar anómalo y maltrato

Características Ausenci a de pautas educativ as coheren tes. Desorga nización y violenci a. La hiperact ividad mejora o desapar ece en ambient es estructu rados y tiene carácter intencio nal.

Retraso mental modera do CI < 80. o severo Excluye el diagnós tico. Autismo CI < 80 con gran frecuenc ia . Afectac ión de la comunic ación, lenguaje y adaptac ión social. Estereot ipias, rituales, e interese s restring idos . Trastorn os de ansieda d El síntoma central es la ansieda d. La hiperact ividad, si está presente , es de comienz o agudo y suele iniciarse después de los siete años. Retrasos del lenguaje, La hiperac tividad es secunda ria. ceguera s y sorderas Tics y Síndrom e de Gilles de la Tourette

Existen tics motores , vocales o ambos.

Trastorn o de adaptac ión

Comien za más tarde y dura menos de seis meses. No suele precede rse de un trastorn o de la conduct a crónico. Respond e al tratamie nto con litio. Suele haber historia familiar de trastorn os afectivos. No son infrecue ntes las aluciona ciones y otros síntoma s psicótic os.

Trastorn o bipolar

Los síntom as cardin ales El llanto secret o Las caracte rísticas clínicas del trastorn o de dé.fidt de aterv;::.ión ~ hipeYa.ctividad que figuran en las publica ciones actuale s son esencia lmente las mismas que se describ ieron en épocas anterio res. La hiperac tividad , atenció n deficiente, impuls ividad, dificult ades de interac ción persona l y social, bajo rendimiento escolar, deficien te imagen person al y problem as de compor tamient o, son los síntom as fundam entales que configu ran el cuadro clínico (Tabla 7-5). La dimens ión patológ ica de la sintom atologí a radica en la intensi dad y frecuen cia con que se present a, y en el carácte r inaprop iado a la edad del niño © narcea, s. a. de ediciones

Déficit de atención e hiperactividad . El territorio de la inquietud

225

y a la circunstanc ia, de tal forma que ese carácter de inadecuaci ón es lo que provoca intenso malestar a los adultos y compañero s y es una de las características básicas del trastorno, que ha contribuido a que la clasificació n del DSM-IV lo incluya en el grupo de trastornos de conducta perturbado res, junto al trastorno disocia!. La sintomatol ogía más típica del trastorno se manifiesta fundamentalmente en la edad escolar que es cuando los padres suelen consultar dadas las dificultades y problemas que plantea el niño tanto en el colegio como en casa. La hiperactivi dad se manifiesta en la enorme dificultad del niño para permanece r sentado; por el contrario, le gusta ir de un lado a otro, tocar los objetos, correr y dar saltos, sin caer en la cuenta de que molesta a compañero s y adultos. En clase incomoda con sus movimient os a los otros niños, se cambia de sitio, corre por el pasillo, empuja al de delante, arroja gomas o lápices, Tabla 7-5.

• • • • • • •

Sintomatolo gía del trastorno de déficit de atención e hiperactividad

Hiperactivid ad Atención deficiente Impulsivida d Dificultades de interacción personal y social Rendimiento escolar bajo Deficiente imagen personal Problemas de comportami ento

se mueve continuame nte en el asiento y coge y toca objetos, sean suyos o del compañero de al lado. En casa no permanece sentado a la mesa y hace ruidos que contribuye n a desquiciar a la familia. La hiperactivi dad junto con la impulsivid ad se traduce en el parque y en el patio del colegio en actividades peligrosas como escalar muros, subirse a los árboles y llevar a cabo juegos agresivos. Es también típica la verborrea y la dificultad para jugar tranquilo siguiendo las normas del juego y respetando el turno de los otros niños. El niño hiperactivo no soporta las actividades que requieren estar callado y tranquilo. La hiperactividad además no sólo implica actividad excesiva, sino, como antes se decía, "actividad inadecuada a la circunstancia social" (Rutter, 1982). La falta de atención significa que el niño no escucha, no se entera de lo que le dicen, no termina las tareas y pasa de una actividad a otra sin centrarse en ninguna. Da la impresión de que no atiende y de que no oye. Tanto en casa como en el colegio no sigue las instruccion es y no termina los deberes, con la consiguient e desesperac ión de los padres y de los profesores. En la relación © narcea, s. a. de ediciones

l¡il 1'

226

~· ~~ ,....

~~-~ ~-~

r:~'

~~

l~­

,;~ .~~

-~;

,: ~~

~~

~

María Jesús Mardomingo Sanz

con otros niños surgen problemas porque no escucha y es incapaz de concentrarse en las normas del juego. Las dificultades de atención se manifiestan ante todo en determinadas circunstancias que implican para el niño aburrimiento, fatiga, repetición, escasos refuerzos y baja motivación, mientras que son mucho menos evidentes cuando se trata de actividades que le gustan o interesan. El niño que no atiende en clase o no escucha a la madre, puede pasar largos ratos viendo la televisión o dibujando. Otra característica clínica es la distractibilidad, es decir, la facilidad para responder a estímulos externos que tienen un carácter completament e irrelevante, lo que contribuye de modo notable al mal rendimiento escolar. La impulsividad lleva al niño a contestar de forma precipitada antes de que el interlocutor haya terminado de formular la pregunta. Los deberes del colegio los hace de forma rápida y desorganizada , con escasa perseverancia y tendencia a no terminarlos y la presentación es desordenada y sucia. La conducta impulsiva se traduce en el colegio en interrupciones del profesor y de la marcha de la clase, comentarios inapropiados, salidas de tono, y tendencia a iniciar una tarea antes de terminar de oír las instrucciones y a hablar constantemente con otros niños. Al niño le resulta muy difícil esperar su turno, por ejemplo, para entrar y salir de clase, o cuando está jugando. Por el contrario tiende a interrumpir y a pasar por delante. Es además poco cuidadoso con los juguetes y con el material escolar con frecuentes pérdidas y olvidos. En casa la impulsividad se manifiesta en actividades peligrosas y en la propensión a accidentes (Szatmari et al., 1989a). La impulsividad es el síntoma que tiende a permanecer más tiempo a lo largo de la vida y es fre cuente que persista en los adultos que han sido hiperactivos de niños (Weiss y Hechtman, 1993; Barkley, 1993). La impulsividad es probablement e uno de los síntomas más limitantes para el niño. La incapacidad para esperar, para retrasar la respuesta y tomarse el tiempo necesario para que esa respuesta sea acertada, tiene enormes consecuencia en el aprendizaje, las relaciones sociales y la adaptación a la vida. La impulsividad impide que se interioricen los mensajes del mundo circundante, da lugar a numerosos errores que a su vez generan sensación de fracaso e inutilidad, y no permite aprender de la experiencia. Tiene, por tanto, una dimensión cognoscitiva y una dimensión comportamen tal, que confieren al niño impulsivo un estilo personal que provoca rechazo (Strayhorn, 2002). La impulsividad es una de las causas principales de las dificultades en la relación con los compañeros que es otro de los aspectos característicos del cuadro clínico (Whalen y Henker, 1985). El niño hiperactivo no se atiene a las pautas establecidas en el contacto social y provoca rápidamente el rechazo de los demás. De hecho no se atiene a las normas de juego, se irrita excesivamente cuando pierde, y se altera y tolera mal que le contraríen (Campbell y Paulauskas, 1979). Los problemas en la interacción madre-hijo que pueden manifestarse en el primer año de vida, se © narcea, s. a. de ediciones

Déficit de atención e hiperactividad . El territorio de la inquietud

227

hacen después extensivos a la relación con los hermanos, compañero s y profesores, de tal forma, que la ausencia de rechazo por parte de los compañero s es un factor de buen pronóstico. En la relación con los adultos el niño hiperactivo da lugar a un número mayor de respuestas negativas que el niño no hiperactivo por las situaciones incómodas que crea (Weiss y Hechtman, 1986). En clase molesta a profesores y compañero s, habla, interrumpe , no hace las tareas, busca constantem ente llamar la atención, es impulsivo y a veces agresivo, perturband o la marcha de la clase y creando grandes dificultades al profesor para poder manejar al conjunto de los alumnos. El rechazo de los compañero s significa que el niño tiene pocos amigos y poco duraderos, y que puede buscar la compañía de niños más pequeños o que tienen alguna deficiencia (Pelma y Bender, 1982; Whalen y Hender, 1992). Esta dificultad para hacer amistades puede prolongars e y originar aislamiento social en la vida adulta. El rechazo de los compañero s da lugar a una mala imagen personal, deficiente autoestima y sentimiento s de soledad. El niño, y mucho más el adolescente, se siente consternad o por esta especie de barrera que le separa de los demás, sin saber muy bien a qué atribuirla. Necesita el afecto y la aprobación de los otros, pero ese afecto y aprobación no llegan; no se debe aparentemente a nada, pero nunca nadie sacia esa ausencia, como en el poema de Cernuda: No es nada, es un suspiro, pero nunca sació nadie esa nada ni nadie supo nunca de qué alta roca nace.

La actitud y apariencia desenfadad a del niño ocultan la intensidad de su sufrimiento y la profunda soledad en que vive, que puede originar cuadros depresivos. No es una casualidad que la ansiedad y la depresión sean dos de los trastornos más frecuentes en los niños hiperactivo s.

Fracaso escolar El aire, buscando su camino El fracaso escolar es relativamen te frecuente en los niños hiperactivo s, incluso en aquellos que tienen un cociente intelectual normal y que teóricamente no deberían tener ningún problema de aprendizaje (Mardomin go y Ormaechea, 2001; Cantwell et al., 1988). El estilo cognoscitiv o inherente al trastorno sin duda explica las dificultades para el aprendizaje escolar, un estilo que se caracteriza por la improvisac ión, las respuestas al azar, las dificultades de organizació n y para seguir un orden secuencial, y, por supuesto, los problemas de atención. Estas característic as contribuye n a que la motivación sea mínima y lo será aún más cuando lleguen las notas y los malos resultados, © narcea, s. a. de ediciones

228

María Jesús Mardomingo Sanz

que ocasionarán mayor desánimo, peor imagen personal y, en muchas ocasiones, ánimo deprimido (Figura 7-1). Por si estas circunstancia s !imitadoras del rendimiento escolar no fueran suficientes, los estudios psicométricos y neuropsicológ icos ponen de manifiesto que los niños hiperactivos tienen con más frecuencia dificultades específicas para el aprendizaje que los niños que no son hiperactivos y los resultados que obtienen en los tests psicométricos no son completamen te normales. Figura 7-1.

Hiperactividad y fracaso escolar

Estilo cognoscitivo impulsivo '· t'

:~;;~;

Escasa motivación para el aprendizaje

Fracaso escolar

Imagen personal deficiente

Animo deprimido

Las dificultades para aprender a leer son muy frecuentes y típicas, dificultades que son compatibles con un cociente intelectual normal (Cantwell y Baker, 1988) y que se prolongan hasta la enseñanza secundaria, de tal forma que, a la edad de 11 años, un 68% aún tiene un nivel de lectura inferior al de sus compañeros (Me Gee y Share, 1988). La disgrafia y la discalculia también son características propias de este trastorno. Las exploraciones psicométricas y neuropsicológ icas ofrecen los siguientes resultados: l. Cociente intelectual ligeramente por debajo del término medio más frecuente (Minde et al., 1971).

2. Mayor variabilidad en los subtests con resultados a veces discrepantes (Douglas et al., 1972). 3. Estrategias para la resolución de problemas poco eficaces e impulsividad frente a este tipo de tareas.

©narcea, s. a. de ediciones

Défici t de atenci ón e hipera ctivid ad. El territo rio de la inquie tud

229

4. Torp eza motr iz. 5. Dific ultad es de orga nizac ión. 6. 1ras"tornos espe dhco s del apre ndiz aje (retr asos del leng uaje, dific ultades perc eptiv as, prob lema s de mem oria y disc rimi naci ón audi tiva, prob lema s de lectu ra, escri tura y cálculo). 7. Men or rend imie nto en el traba jo en grup o que en tarea s indiv idua les. Estas carac terís ticas son cons ecue ncia de la afect ación de los meca nism os de aten ción , vigil anci a, moti vaci ón y refue rzo, y sin duda cond icion an el apre ndiz aje. Las dific ultad es de aprendizaje escolar cons tituy en uno de los moti vos más frecu entes de cons ulta por parte de los padr es de los niño s hipe racti vos. Las caus as del mal rend imie nto pued en ser múlt iples pero hay tres fund ament ales: • Las carac terís ticas prop ias del trast orno , con defic iente aten ción e impuls ivida d. • La exist encia de un trast orno espe cífic o del apre ndiz aje, por ejem plo una dislexia. • La exist encia de déficit de tipo cogn oscit ivo. El trata mien to de los prob lema s de apre ndiz aje y de las dific ultad es de inter acció n con com pañe ros y profe sores , es una de las clave s del éxito y, sin duda , en la may oría de los casos, poco a poco , con pacie ncia y cons tanci a, se logra la mejoría. Una mejo ría que es siem pre grad ual, sin que deba espe rarse un camb io súbi to y espe ctacu lar. Por el cont rario , tal com o decía una abue la en la cons ulta habl ando de su nieto : "Doctora, es como el aire, que va buscando su

camino".

Interacc ión madre-hijo El río sub terr áne o Las carac terís ticas de la inter acció n mad re-hi jo ha sido una de las varia bles más estud iada s en los niño s hipe racti vos y con prob lema s de com porta mien to (Mes man y Koot, 2001). Apro xima dam ente la terce ra parte de las madres de los esco lares hipe racti vos recu erda n que su hijo com enzó a plan tear prob lema s desd e el prim er año de vida o poco desp ués, en la etap a pree scola r ( Werry et al., 1964; Brig gs-G owan et al., 2001 ; Kade sjó et al., 2001). Algu nas incluso, cuen tan que ya dura nte el emb araz o el feto se mov ía en exceso, y les tenía sorp rend idas su inqu ietud , inqu ietud que cont inuó dura nte los prim eros meses y que se prolo ngó hasta el mom ento actua l. © narcea, s. a. de ediciones

230

·:¡q ·.::~·!

~ l: llli~ t •