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11/16/09
APLICACIONES NEUROLINGÜÍSTICAS Y NEUROPSICOLÓGICAS A LOS TRASTORNOS NEUROGÉNICOS DE LA COMUNICACIÓN FLGO. RODRIGO TOBAR FREDES
12:30 AM
TRASTORNOS COGNITIVO - COMUNICATIVOS
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TRASTORNOS COGNITIVO - COMUNICATIVOS DEFINICIÓN
Patologías comunicativas que surgen como consecuencia de un deterioro adquirido de los procesos cognitivos. Procesos cognitivos lingüísticos y no lingüísticos (1) Estas deficiencias pueden limitar las habilidades comunicativas afectivas al nivel de la actividad diaria, y finalmente impactando en la calidad de vida (2)
(1) AMERICAN SPEECH - LANGUAGE - HEARING ASOCIATION, 1988 (2) CHARNEY & HALPER, 1996
TRASTORNOS COGNITIVO - COMUNICATIVOS ETIOLOGÍAS
A consecuencia de: • Traumatismo Cráneo Encefálico (TCE o TEC) • Lesión o Disfunción del Hemisferio Derecho • Demencias
AMERICAN SPEECH - LANGUAGE - HEARING ASOCIATION, 1988
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TRASTORNOS COGNITIVO - COMUNICATIVOS ETIOLOGÍAS
NOTA… En la clínica fonoaudiológica chilena, el Traumatísmo Cráneo Encefálico es el generador por defecto del denominado Trastorno Cognitvo - Comunicativo, segregando de esta clasificación a otras etiologías…
Sin embargo, si somos rigurosos con la definición de la ASHA, este tipo de trastorno también incluye a aquellos producto de una lesión de Hemisferio Derecho y a las Demencias.
TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATÍSMO CRÁNEO ENCEFÁLICO
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TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATÍSMO CRÁNEO ENCEFÁLICO DEFINICIONES Y GENERALIDADES
“Una afectacion del cerebro causada por una fuerza externa que puede producir una disminución o alteración del estado de conciencia, que conlleva una alteracion de las habilidades cognitivas o del funcionamiento físico” (1) Lesión física o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energía mecánica.
(1) NATIONAL HEAD INJURY FOUNDATION, EEUU
TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATÍSMO CRÁNEO ENCEFÁLICO DEFINICIONES Y GENERALIDADES
CLASIFICACIÓN DE LOS TCE / TEC TEC ABIERTO - Lesión perforante - Fractura de cráneo - Rotura de meninges - Áreas relativamente localizadas / focalizadas TEC CERRADO - En punto de impacto - Contragolpe - Afectación de conexiones neuronales (aceleración / desaceleración / rotación)
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TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATÍSMO CRÁNEO ENCEFÁLICO CONSECUENCIAS INMEDIATAS
PÉRDIDA DE CONCIENCIA La duración y grado de pérdida de conciencia, es uno de los indicadores más significativos de la gravedad del traumatismo
AMNESIA POST-TRAUMÁTICA Pérdida de memoria que se produce en el período inmediatamente posterior a la recuperación de la conciencia después de un traumatismo que ha dado a lugar a conmoción cerebral, edema cerebral o contusión
TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATÍSMO CRÁNEO ENCEFÁLICO TRASTORNOS COGNITIVOS
• Orientación • Organización • Atención / Concentración • Raciocinio • Percepción • Resolución de problemas • Velocidad de procesamiento de la información • Juicio • Memoria • Comportamiento social • Control de impulsos • LENGUAJE * • Cálculo
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TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATÍSMO CRÁNEO ENCEFÁLICO TRASTORNOS LINGÜÍSTICOS
LENGUAJE Si bien se aprecian dificultades en los niveles semántico y sintáctico del lenguaje, las alteraciones más importantes se observan a nivel pragmático y discursivo
TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATÍSMO CRÁNEO ENCEFÁLICO TRASTORNOS LINGÜÍSTICOS
PRAGMÁTICA COMPONENTE EXTRALINGÜISTICO Incluye tanto factores externos (contexto y participantes) como internos (estado emocional, y conocimiento de los participantes) Se puede reflejar por el comportamiento no verbal COMPONENTE PARALINGÜÍSTICO Incluye las presentaciones suprasegmentales de entonación y prosodia, que son usadas para acompañar las emociones, o para dar una señal de interpretación semántica o sintáctica COMPONENTE LINGÜÍSTICO Relacionado al comportamiento verbal y, al desarrollo y componentes del discurso
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TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATÍSMO CRÁNEO ENCEFÁLICO ETIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS COGNITIVO - COMUNICATIVOS
Zonas más expuestas debido a la irregularidad en la superficie ósea que los componen Superficies inferolaterales de lóbulos frontales y temporales
TEC como factor de riesgo en el desarrollo de demencias
Datos generales a considerar
TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATÍSMO CRÁNEO ENCEFÁLICO ETIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS COGNITIVO - COMUNICATIVOS
CORTEX PRE-FRONTAL
Dorsolateral
Orbitofrontal
Frontomedial
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TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATÍSMO CRÁNEO ENCEFÁLICO ETIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS COGNITIVO - COMUNICATIVOS
DAÑO FRONTO-LIMBICO Las estructuras pre-frontales o fronto-límbicas son las más vulnerables en el TEC cerrado. Se asocian a dificultades persistentes de autorregulación conductual y emocional. Los daños impactan de manera importante en la efectividad comunicativa: Estructuras pre-frontales del HI: auto-regulación del comportamiento, incluyendo el comunicativo. Daño fronto-orbital de ambos hemisferios: cambios de personalidad. Daño de lóbulo frontal derecho: déficit pragmáticos más específicos: alteraciones paraligüísticas, dificultades para comprender aspectos prosódicos y pragmáticos, falta de atención al contexto. Daño en hipocampo y tejido límbico adyacente: déficit de memoria declarativa y explícita, problemas de aprendizaje Daño de otras estructuras límbicas o conexiones FL: persisten dificultades conductuales y emocionales.
TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATÍSMO CRÁNEO ENCEFÁLICO CONSECUENCIAS COGNITIVAS
DAÑO FRONTO-LIMBICO Deterioro del sistema ejecutivo: -
Reducida conciencia de fortalezas y debilidades
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Dificultad para crear metas realistas
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Dificultad para iniciar, planificar y organizar realización de metas
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Dificultad para inhibir conductas incompatibles con las metas
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Dificultades de auto-monitorización y auto-evaluación
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Dificultades de pensamiento estratégico y resolución de problemas.
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Inflexibilidad y concretísimo
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TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATÍSMO CRÁNEO ENCEFÁLICO CONSECUENCIAS COMUNICATIVAS
DAÑO FRONTO-LIMBICO Deterioro cognitivo-comunicativo: • Discurso conversacional y monológico desorganizado, tangencial y divergente • Lenguaje impreciso y dificultades en la evocación de palabras • Desinhibición, lenguaje socialmente inapropiado; verborrea, uso inefectivo de las pistas sociales y contextuales • Output restringido, pérdida de iniciación • Dificultad en la comprensión de lenguaje extendido (hablado o escrito), especialmente ante presión temporal; dificultad para detectar las ideas principales
TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATÍSMO CRÁNEO ENCEFÁLICO CONSECUENCIAS COMUNICATIVAS
DAÑO FRONTO-LIMBICO Deterioro cognitivo-comunicativo: • Discurso conversacional y monológico desorganizado, tangencial y divergente • Dificultad para seguir rápidamente el leguaje hablado • Ineficiente aprendizaje y raciocinio verbal • Comunicación dificultosa en entornos distractores o estresantes • Dificultades en la flexibilización de las lecturas de las pistas sociales, impidiendo ajustar correctamente los estilos comunicativos para satisfacer las demandas comunicacionales • Dificultad en la comprensión del lenguaje abstracto; incluyendo el significado indirecto o implícito
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TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATÍSMO CRÁNEO ENCEFÁLICO CONSECUENCIAS PSICOSOCIALES
DAÑO FRONTO-LIMBICO Deterioro psicosocial / conductual: - Desinhibición e inadecuación social -
Posibles conductas agresivas
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Dificultades en iniciación o enlentecimiento de conductas
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Ineficiente aprendizaje de consecuencias
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Conductas perseverativas
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Rigidez e inflexibilidad
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Dificultades en percepción e interpretación social
DESÓRDENES EN LA COMUNICACIÓN
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TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATÍSMO CRÁNEO ENCEFÁLICO DESÓRDENES EN LA COMUNICACIÓN
Presentan lenguaje expresivo razonablemente fluente y gramatical. Comprensión adecuada con apoyo en la interacción.
Afasia: - La afasia es infrecuente tras un TEC (2%). - La anomia se asocia a una gran variedad de lesiones cerebrales, siendo un síntoma afásico frecuente. Desórdenes de la comunicación no afásicos: - “Lenguaje confuso” (etapa temprana) - Dificultades de confrontación de nombres, fluencia de palabras y comprensión oral de órdenes complejas. - Los déficit comunicativos han sido agrupados como Trastorno cognitivo-comunicativo. - Están asociados a daño fronto-límbico
TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATÍSMO CRÁNEO ENCEFÁLICO ALTERACIONES COMUNICATIVAS RELACIONADAS A LA MEMORIA -
Los problemas de memoria son comunes tras un TEC.
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Daño hipocampal dificulta el almacenamiento de nueva información y consolidación de nuevos recuerdos declarativos.
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Daño de lóbulo frontal (izq) produce foco de atención pobre y una organización no estratégica para la elaboración de la información.
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La memoria explícita es más vulnerable que la memoria implícita.
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En el TEC la recuperación de información puede estar alterada por un daño posterior que reduce las rutas en la red de conexiones neurales del sistema de almacenamiento.
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Frecuentemente está alterada por un daño a nivel frontal, con búsquedas no estratégicas de memoria.
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Estas alteraciones afectan la comunicación de varias formas: - Interacción ineficiente por lentitud en recuperación de información y palabras. - Repeticiones tediosas en la conversación - Impacto en reintegración por fallas en aprendizaje verbal (aislamiento social) - Deterioro de memoria prospectiva crea dificultades en diario vivir.
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TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATÍSMO CRÁNEO ENCEFÁLICO ALTERACIONES DE LA COMUNICACIÓN ASOCIADAS A DAÑOS PSICOSOCIALES Y CONDUCTUALES
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Los cambios de personalidad y psicosociales tienen un profundo impacto en la reintegración del individuo a nivel social, vocacional, familiar y académica.
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La comunicación es insatisfactoria y llena de tensión.
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Los cambios de personalidad incluyen: irritabilidad, impaciencia, volatilidad emocional, egocentrismo, impulsividad, ansiedad, depresión, pérdida de contacto social y de intereses y reducida iniciación
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Personalidad Pseudopsicópata y Pseudodepresiva (Blumer y Benson)
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Pragmática del lenguaje
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Variabilidad en el desempeño (frustración, desmotivación, cuidado con interpretación de test)
INTERVENCIÓN FONOAUDIOLÓGICA EN EL TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POST TEC
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INTERVENCIÓN FONOAUDIOLÓGICA EN EL TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POST TEC PROCESO TERAPÉUTICO
MODELO I: Evaluación
Diagnóstico
Intervención
MODELO II: Diagnóstico
Evaluación Intervención
INTERVENCIÓN FONOAUDIOLÓGICA EN EL TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POST TEC FACTORES PRONÓSTICOS Muchos factores interactúan para determinar el grado de deficiencia de una persona, lo cual evidencia la importancia de los métodos de evaluación y tratamiento individualizados.
FACTORES PRE-DAÑO
FACTORES POST-DAÑO
1. Edad
1. Intervención Médica Temprana
2. Adecuación Social
2. Rehabilitación Temprana
3. Integridad Neurológica
3. Soportes a largo término
4. Conocimiento Base
4. Resiliencia, Refuerzo y Ajuste individual
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INTERVENCIÓN FONOAUDIOLÓGICA EN EL TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POST TEC FORMATOS DE INTERVENCIÓN
HABILIDADES COGNITIVAS Rehabilitación (estimulación, reactivación, reeducación, compensación)
COMUNICACIÓN Rehabilitación (estimulación, reactivación, reeducación, compensación) Perspectiva “pragmática” Perspectiva “comunicación funcional”
INTERVENCIÓN FONOAUDIOLÓGICA EN EL TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POST TEC ETAPAS DE RECUPERACIÓN
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Los individuos con TEC severo experimentan distintas etapas de funcionamiento cognitivo y autorregulación durante su recuperación neurológica espontánea y rehabilitación.
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Generalmente la recuperación es ascendente.
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La recuperación espontánea puede continuar por meses y años.
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La escala de funcionamiento cognitivo Rancho de los Amigos organiza la recuperación cognitiva y conductual en 10 niveles distintos.
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Entender las características típicas de cada nivel ayuda a ubicar conductas peligrosas y a organizar la rehabilitación eficazmente. Ylvisaker, 2001
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INTERVENCIÓN FONOAUDIOLÓGICA EN EL TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POST TEC SUSTENTOS DE REHABILITACIÓN COGNITIVA
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Luria: – Lesiones cerebrales producen una inhibición temporal de las áreas intactas por medio del sistema colinérgico: fármacos y estimulación terapéutica de estas áreas pueden colaborar con la desinhibición – Las lesiones cerebrales producen alteraciones funcionales a consecuencia de la destrucción directa del tejido cerebral: crear nuevos sistemas funcionales.
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Diseño de un plan rehabilitador – Puede centrarse en los puntos débiles que presenta el paciente – Puede centrarse en las habilidades intactas – Puede abarcar ambos León Carrión 1994, Muñoz y Tirapu, 2004
INTERVENCIÓN FONOAUDIOLÓGICA EN EL TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POST TEC CREACIÓN DE NUEVOS SISTEMAS FUNCIONALES
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Sobre estructuras indemnes: REESTRUCTURACIÓN – Intrasistémica: entrenamiento para realizar tareas utilizando niveles más básicos o más altos dentro del sistema funcional RESTITUCIÓN O REACTIVACIÓN – Intersistémica: entrenamiento para utilizar otros sistemas funcionales SUSTITUCIÓN O COMPENSACIÓN
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INTERVENCIÓN FONOAUDIOLÓGICA EN EL TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POST TEC OBJETIVOS DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN COGNITIVA
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Proporcionar un modelo que ayude al paciente y su familia a comprender lo que ha ocurrido Ayudar al paciente a afrontar lo que significa un daño cerebral en su vida Proporcionar estrategia de entrenamiento y habilidades para recuperar y compensar los déficit cognitivos
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Mejorar la actuación del paciente en diferentes situaciones sociales Ayudar al paciente a reestablecer compromisos realistas de trabajo y relaciones interpersonales Promover un ambiente de esperanza realista
Bausela, E., 2003
INTERVENCIÓN FONOAUDIOLÓGICA EN EL TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POST TEC INTERVENCIÓN FONOAUDIOLÓGICA SEGÚN ERLA
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