TB Milier

TB Milier Disusun oleh: Audra Firthi Dea Noorafiatty Pembimbing: dr. Tjahja D, Sp.A

Pendahuluan

DEFINISI Tuberkulosis

Tuberkulosis Milier

penyakit infeksi pulmo dan ekstr ekstrapulmo apulmo yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. kronik, berulang, dikarakteristikan dengan terbentuknya granuloma dengan kaseosa, fibrosis serta kavitas.

penyakit limfo-hematogen limfo-hematogen sistemik akibat penyebaran Mycobacterium tuberculosis dari kompleks primer yang biasanya terjadi dalam waktu 2-6 bulan setelah infeksi awal. bisa juga menyebabkan acute respiratory distress syndrom syndrome e (ARDS).

Pendahuluan

DEFINISI Tuberkulosis

Tuberkulosis Milier

penyakit infeksi pulmo dan ekstr ekstrapulmo apulmo yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. kronik, berulang, dikarakteristikan dengan terbentuknya granuloma dengan kaseosa, fibrosis serta kavitas.

penyakit limfo-hematogen limfo-hematogen sistemik akibat penyebaran Mycobacterium tuberculosis dari kompleks primer yang biasanya terjadi dalam waktu 2-6 bulan setelah infeksi awal. bisa juga menyebabkan acute respiratory distress syndrom syndrome e (ARDS).

Epidemiologi •

•

• •

•

•

Dari seluruh kasus TB 1,5% mengalami TB milier WHO  2-3 juta pasien meninggal tiap tahun akibat TB Milier. Insidensi TB Milier tinggi di Afrika. Faktor risiko: sosial ekonomi yang rendah, lelaki > perempuan, dan faktor kesehatan. TB milier ini merupakan salah satu bentuk TB berat angka kejadian 3-7% dari seluruh kasus TB dengan angka kematian kematian 25% pada bayi Tuberkulosis milier sering pada usia 10 mm→ reaksi + (sedang /pernah terinfeksi) Indurasi 5 – 9 mm → reaksi meragukan (kesalahan teknik /memang ada infeksi/ setelah BCG. Perlu diulang dengan konsentrasi yang sama) Indurasi 0 – 4 mm → reaksi negatif (tidak ada infeksi)

Funduskopi •

Tuberkuloid koroid tuberkel single atau multipel, berwarna putih keabuan atau kekuningan dan berdiameter 0,5 –3 mm dapat dilihat di koroid mata.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan mikrobiologi • untuk mendeteksi antibodi IgG terhadap cord factor

Uji serologis ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent  Assay)

•apusan langsung untuk menemukan BTA •pemeriksaan biakan kuman M. tuberculosis •Pada anak dilakukan bilas lambung karena sulit mendapatkan sputum. •Pada kultur hasil dinyatakan positif jika terdapat minimal 10 basil per milliliter spesimen

• merangsang limfosit T dengan antigen dari kuman TB. Bila sebelumya limfosit T telah tersensitisasi dengan antigen TB, limfosit T akan menghasilkan interferon gamma

Uji interferon

Teknik biomolekuler •Reaksi rantai polimerase (PCRPolimerase Chain Reaction) merupakan pemeriksaan yang sensitif. •menggunakan DNA spesifik yang dapat mendeteksi meskipun hanya ada 1 mikroorganisme dalam bahan pemeriksaan

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Darah Hematologi

Biokimia

Anemia Leukositosis  Neutrofilia Lymfositosis Monositosis Thrombositosis Leukopeni Limfopenia Thrombositopeni Peningkatan ESR ( Erythrocyte Sedimentation Rate) Peningkatan CRP (C-reactive protein) Hiponatraemia Hipoalbuminaemia Hipercalcaemia Hipophosphatemia Hiperbilirubinaemia Peningkatan serum transaminase Peningkatan serum alkaline phosphatase Peningkatan serum feritin

Pemeriksaan Penunjang T-cell-based interferon-gamma release assay  (IGRAs)

• IGRAs memiliki spesifitas yang sangat baik (lebih tingg i dibandingkan tuberkulin) dan tidak dipengaruhi oleh vaksinasi BCG.

Pemeriksaan analisis cairan serebrospinal

• untuk mengetahui terdapatnya organisme atau antigennya dalam CSF • Diagnosis pasti meningitis TB • warna xantokrom, peningkatan protein, jumlah sel 200 – 500/mm, glukosa menurun, dan kultur 50% positif.

Patologi Anatomi

• gambaran granuloma kecil, terbentuk dari agregasi sel e piteloid yang dikelilingi oleh limfosit. • sel datia langhans (multinucleat giant cell)

Pemeriksaan Penunjang Gambaran Radiologis •

•

Sekitar 1-2 minggu setelah timbulnya penyakit, pada foto Rontgen thorax, dapat dilihat lesi milier yang tidak teratur seperti kepingan salju. TB tulang:  –

 –

 –

 foto polos vertebrae  osteoporosis, osteolitik dan destruksi korpus vertebrae, disertai penyempitan diskus intervertebralis, massa abses paravetebral. foto AP abses paravetebral di daerah servikal berbentuk sarang burung ( bird’s nest ), torakal berbentuk bulbus dan pada lumbal abses berbentuk fusiform stadium lanjut terjadi destruksi vertebrae kifosis

 –

Melografi  gejala penekanan sumsum tulang

 –

CT scan atau MRI

Penegakkan diagnosis berdasarkan WHO Dicurigai TB ( suspected tuberculosis)

• Anak sakit dengan riwayat kontak penderita TB (BTA positif) • keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak atau batuk rejan • berat badan menurun tanpa sebab yang jelas, batuk dan mengi yang tidak membaik dengan pengobatan • pembesaran kelenjar superfisial yang tidak sakit

Mungkin TB (probable tuberculosis)

• • • •

Pasti TB (confirmed tuberculosis)

• Ditemukan basil tuberkulosis pada pemeriksaan langsung atau biakan.

Uji tuberculin positif (10 mm atau lebih) Foto roentgen paru sugestif TB Pemeriksaan histopatologis biopsy sugestif TB Respon yang baik pada pengobatan dengan OAT

Skoring TB

Skoring TB Hal-hal yang perlu diperhatikan : • Batuk dimasukkan dalam skor setelah disingkirkan penyebab batuk kronik lainnya • Jika dijumpai skrofuloderma langsung didiagnosis tuberkulosis. • Berat badan dinilai saat pasien datang (moment opname) • Foto toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak • Semua anak dengan reaksi cepat BCG harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak. • Anak didiagnosis TB jika jumlah skor > 6, (skor maksimal 14) • Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut • Perlu perhatian khusus jika ditemukan salah satu keadaan di bawah ini: Tanda bahaya: kejang, kaku kuduk, penurunan kesadaran kegawatan lain, misalnya sesak napas, foto toraks menunjukkan gambaran milier, kavitas, efusi pleura, gibbus dan koksitis • Pasien dengan jumlah skor ≥6 harus ditatalaksana sebagai pasien TB dan mendapat OAT, Bila skor 3 bulan  uji tuberkulin

• mencegah TB milier, meningitis TB dan spondilitis TB

Kemoprofilaksis primer

kemoprofilaksis sekunder

• mencegah terjadinya infeksi TB • isoniazid 5-10 mg/kgBB/hari dosis tunggal. 6-12 bulan • diberikan pada anak yang kontak dengan BTA sputum +, tapi uji tuberkulin • akhir bulan ketiga pemberian profilaksis dilakukan uji tuberkulin ulang: • tetap (-) sumber penularan telah sembuh  INH profilaksis dihentikan • terjadi konversi tuberkulin positif, evaluasi status TB

• mencegah berkembangnya infeksi menjadi sakit TB • diberikan pada anak yang telah terinfeksi, tetapi belum sakit (uji tuberkulin +, klinis dan radiologis normal) • Diberikan terutama pada anaka dengan imunokompromais • Lama pemberian 6-12 bulan

Komplikasi

Paru

ARDS

Pneumoth orax (kesulitan bernafas, dispneu dan nafas pendek, batuk kering dan perubahan fungsi dan struktur anatomi  jantung)

Hematogen

abses paru

meningitis TB

tuberculoma

limfogen

TB enteritis (nyeri abdomen dan demam)

lymphodenitis TB (Tersering dicervical adenitis, limfadenitis kolli)

Komplikasi Tuberkulosis Milier

Sistemik 

Pulmo

Cryptic miliary tuberculosis Pireksia yang tidak diketahui asalnya Syok, disfungsi multi organ  Acute respiratory distress syndrome “Air leak” syndrome (pneumothorax, pneumomediastinum) Empiema akut

Hematologi

 Myelopthisic anaemia  Immune haemolytic anaemia  Endocrinological  Thyrotoxicosis

Renal

Kardiovaskular 

 Failure due to granulomatous destruction of  the interstitium  Immune complex glomerulonephritis Perikarditis dengan atau tanpa efusi perikardial Sudden cardiac death  Mycotic aneurysm of aorta  Native valve, prosthetic valve endocarditis

Hepatik 

Cholestatic jaundice

Lainnya

 Presentation as focal extra-pulmonary tuberculosis

Prognosis •

•

Prognosis baik bila diagnosa dini dapat diketahui dan dilakukan pengobatan yang tepat Dipengaruhi:  –

•

umur anak, lama infeksi, luas lesi, gizi, sosial ekonomi keluarga, diagnosis dini, pengobatan adekuat dan infeksi lain

Adanya infeksi HIV, multidrug resistance (MDR) dan reaksi obat (rash, hepatitis dan trombositopenia) dengan TB milier peningkatan morbiditas dan mortalitas

1.

Grange JM, Zumla AI. Tuberculosis. In Cook GC, editor. M anson's Tropical Di sease 22nd edit ion . Elsevier Ltd; London, 2008 : p. 1-57.

2.

World Health Organization. Tuberculosis Control in the South-East Asia Region. The Regional Report. 2012: p. 77-83.

3.

World Health Organization. WHO. [Online].; 2010 http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241564069_eng.pdf.. World Health Organization. Global Tuberculosis Report. 2012: p. 2-98.

4.

[cited

2012

November

28.

Available

from:

5.

Rahajoe NN, Setyanto DB. Diagnosis Tuberkulosis pada Anak. In  Buku Ajar Respirologi Anak . Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2012: p. 194-227. 6. Basir D, Yani FF. Tuberkulosis dengan Keadaan Khusus. In Buku  Ajar Respirologi Anak . Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2012:. p. 228-45. 7. World Health Organization. Management of TB meningitis and miliary TB . Guidance for national tuberculosis programmes on management of tuberculosis in children. 2006: p. 10-50. 8. Reviono , Probandari AN, Pamungkasari EP. Keterlambatan Diagnosis Pasien Tuberkulosis Paru di RSUD dr. Moewardi Surakarta.  Journal o  Respiratory Indonesian. 2008; 28 1: p. 1-10. 9. Kemenkes RI. Pengendalian Tuberkulosis di Indonesia. In  Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta, 2011: p. 16-59. 10. World Health Organization. WHO. [Online].; 2009 [cited 2012 November 28. Available from: http://www.who.int/TB /publications/global_report/2009/key_points/en/index.html. 11. CDC. CDC. [Online].; 2008 [cited 2012 November 28. Available from: http://wonder.cdc.gov/wonder/PrevGuid/p0000425/p0000425.asp 12.

Kelompok Kerja TB Anak IDAI. Diagnosis & Tatalaksana Tuberkulosis Anak. Departemen Kesehatan Indonesia. J akarta, 2008.

13.

Rahajoe NN, Setiawati L. Tatalaksana TB. In  Buku Ajar Respirologi. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2012: p. 214-27.

14.

Rahajoe NN, Setiawati L. Epidemiologi. In  Buku Ajar Respirologi. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2012: p. 162-6.

15.

Kar A. Characterization, Classification and Taxonomy of Microbes. In  Pharmaceutical Microbiology. New Age International Ltd. New Delhi, 2008: p. 23-62. Levinson W. Mycobacteria. In  Review of Medical Microbiology and Immunology.  The McGraw-Hill Companies. United State of America, 2008: p. 25-45. Rahajoe NN, Setiawati L. Patogenesis dan Perjalanan Penyakit TB . In  Buku Ajar Respirologi. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2012: p. 169-76. Said M, Boediman I. Imunisasi BCG pada Anak.  In Buku Ajar Respirologi Anak . Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2012: p. 252-259.

16. 17. 18.