TB Milier Pada Anak
April 10, 2019 | Author: Domiko Widyanto | Category: N/A
Short Description
Download TB Milier Pada Anak...
Description
TUBERKULOSIS MILIER
PENDAHULUAN
Penyakit respiratorik merupakan penyebab terbesar kesakitan dan kematian pada HIV dengan morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi. Infeksi respiratorik merupakan salah satu infeks infeksii oportu oportunis nistik tik yang yang sering sering menyer menyerang ang anak anak dengan dengan HIV, HIV, seringk seringkali ali berupa berupa pneumonia ataupun tuberkulosis. Sebuah penelitian di Zimbabwe menemukan pada anak seropositif seropositif HIV terdapat infeksi infeksi pneumonia pneumonia 32% dan tuberkulosis tuberkulosis 5%.Pneumon 5%.Pneumonia ia sering menjadi penyebab kematian pada populasi ini, yaitu 32,3% pada anak usia 1 tahun tanpa gejala penyakit, status imun masih baik, muatan virus rendah, perkembangan klinis penyakit diperkirakan lambat.Faktor yang lain misalnya tidak ada orang tua yang dapat memberi obat sehingga timbul masalah keamanan obat dan kepatuhan untuk berobat, maka pemberian obat dapat dipertimbangkan untuk ditunda. Jika pengobatan antiretrovirus ditunda, pemberian obat ARV selanjutnya dapat dimulai bila a). Kadar RNA HIV meningkat secara
bermakna (>0,7 log pada anak berusia di bawah 2 tahun dan >0,5 log pada anak yang berusia lebih 2 tahun; b). CD4+ menurun menjadi kategori 2; c). Berkembangnya gejala HIV; d). RNA HIV >105 salinan/mL untuk setiap usia; e). Pada anak yang berusia lebih dari 30 bulan dengan kadar RNA HIV >104 salinan/mL. 5. Obat antiretrovirus yang diberikan harus efektif agar dapat menekan virus secara terus-menerus dan efek samping yang terjadi harus minimal karena obat antiretrovirus akan diberikan kepada penderita selama bertahun-tahun, mungkin seumur hidup. Pemilihan obat pertama harus betul-betul dipertimbangkan. Sebagai persyaratan dalam pemilihan obat berikutnya harus dipertimbangkan kemungkinan terjadinya resisten silang. 6. Indikasi pemberian Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART). Bila ada indikasi pemberian obat antiretrovirus maka harus diberikan highly active antiretroviral therapy. Obat yang disarankan adalah 2 nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) dan 1 protease inhibitor (PI). Pemilihan obat yang rasional bertujuan agar dapat menekan replikasi virus semaksimal mungkin. Pendekatan tersebut telah berhasil menekan RNA HIV pada anak sampai tingkat yang tidak dapat dideteksi. Semua obat antiretrovirus yang dapat digunakan untuk pengobatan HIV pada orang dewasa juga dapat digunakan untuk anak selama ada indikasi. Umumnya pengobatan antiretrovirus mulai diberikan kepada anak terinfeksi HIV, bila sudah muncul gejala klinis AIDS, tidak tergantung pada hasil hitung sel CD4.8 Pemberian obat ARV tidak tergantung status gizi penderita.26 Akan tetapi, beberapa ahli mengatakan sebaiknya obat antiretrovirus diberikan sedini mungkin sebelum gejala penyakit menjadi berat. Tatalaksana anak terinfeksi HIV saat ini sudah menggunakan obat antiretrovirus seperti zidovudin, yang merupakan pengobatan standar pada anak gejala yang jelas. Sayangnya tidak ada studi efikasi obat tersebut pada anak, tetapi beberapa ahli mengatakan obat tersebut memberikan keuntungan pada anak dengan gejala infeksi HIV yang jelas, terutama dengan ensefalopati. Obat antiretrovirus lain yang sedang digunakan saat ini adalah didanosine (ddI), dideoxycytidine (ddC). Obat antiretrovirus biasanya diberikan dalam bentuk kombinasi dari dua nucleoside analog dan satu protease inhibitor , merupakan protokol standar untuk memulai pengobatan anak yang baru didiagnosis dengan sel CD4+ rendah dan muatan virus yang tinggi. Pemberian ARV pada bayi usia di bawah 12 bulan dimulai bila jumlah sel CD4+ 106/mL, sedangkan untuk anak yang berusia >12 bulan bila jumlah
partikel RNA >250.000 salinan/mL.30 Saat ini disarankan untuk memberikan pengobatan ARV secepat mungkin kepada bayi berusia kurang dari 12 bulan bila diagnosis HIV sudah dapat ditegakkan. Bila obat ARV diberikan sebelum usia 3 bulan akan menurunkan insiden AIDS dan kematian. Tuberkulosis merupakan penyakit yang sudah sangat lama dikenal oleh manusia, walaupun begitu hingga saat ini TB masih merupakan masalah kesehatan utama di seluruh dunia, terutama di negara-negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia, bahkan secara global Indonesia merupakan negara dengan proporsi TB tertinggi nomer 3 (tiga) setelah India (30%) dan Cina (15%) yaitu sebesar 10%. Sedangkan prevalensi penyakit berkisar antara 1,2 – 2,5% (di Kab.Pati 1,9%).. Perbaikan yang mencolok dalam penanganan TB adalah sejak ditemukannya obat anti-TB pertama yaitu Streptomicin pada tahun 1944 dan disusul oleh obat-obat lain seperti PAS, Isoniazid, Etambutol, Kanamicin dan terakhir Rifampicin (1968) yang terkenal sebagai “revolusi terapi” dalam pengobatan TB. Tetapi penanggulangan TB terutama di negara-negara yang sedang berkembang masih belum memuaskan, karena angka kesembuhan hanya mencapai 30% saja, masalah ini disebabkan oleh berbagai hal, yaitu ; 1. Meningkatnya populasi TB sehubungan adanya letusan HIV. 2. Timbulnya resistensi terhadap beberapa obat anti-TB. 3. Kurangnya kesadaran akan pentingnya menyelesaikan jangka waktu pengobatan TB tanpa putus. 4. Kurangnya biaya pengadaan obat anti-TB seperti Rifampicin dan Pirazinamid yang relatif mahal. 5. Kurangnya perhatian aparat pemerintah terhadap besarnya masalah TB ini dan kurang terpadunya penanggulangannya .(1) Pada tahun 1990, jumlah kematian karena TB di dunia diperkirakan sebesar hampir 3 juta dan hampir 90% kematian tersebut terjadi di negara berkembang, sedangkan pada tahun 2000, jumlah kematian diperkirakan sebesar 3,5 juta. Pada beberapa negara dengan kejadian infeksi HIV yang tinggi, case fatality rate (CFR) mencapai 50%. Dalam literatur yang lain
menyebutkan bahwa pada tahun 2007 terdapat sekitar 9,3 juta kasus baru, dimana 1,37 juta (15%) merupakan kasus dengan infeksi HIV. Tuberkulosis anak mempunyai permasalahan khusus yang berbeda dengan orang dewasa. Pada TB anak permasalahan yang dihadapi adalah masalah diagnosa, pengobatan, pencegahan, serta TB pada infeksi HIV dan penurunan daya tahan tubuh. Berbeda dengan TB dewasa, gejala TB pada anak seringkali tidak khas, sehingga sulit untuk mendiagnosanya. TB milier pada anak termasuk salah satu bentuk TB yang berat dan merupakan 3-7 % dari seluruh kasus TB dengan angka kematian yang tinggi (dapat mencapai 25% pada bayi) yang bisa timbul karena tidak terdiagnosisnya TB pada anak sehingga menjadi berat, atau karena pengobatan yang tidak adekuat.(1) EPIDEMIOLOGI
Sejak tahun 1990-an dilakukan deteksi terhadap berbagai penyakit yang kembali muncul dan menjadi masalah (re-emerging disease), terutama di negara maju, salah satunya adalah TB. WHO memperkirakan bahwa sepertiga penduduk dunia (sekitar 2 miliar orang) telah terinfeksi oleh Mycobacterium tuberculosis, dengan angka tertinggi di Afrika, Asia dan Amerika Latin. Tuberkulosis, terutama TB Paru merupakan masalah yang timbul tidak hanya di negara berkembang tetapi juga di negara maju. TB tetap merupakan salah satu penyebab tingginya angka kesakitan dan kematian, baik pada orang dewasa maupun anak-anak. Pada tahun 1989 WHO memperkirakan bahwa setiap tahun terdapat 1,3 juta kasus baru TB anak dan 450.000 anak usia dibawah 15 tahun meninggal dunia karena TB. TB anak merupakan faktor penting di negara-negara berkembang karena jumlah anak berusia di bawah dibawah 15 tahun adalah 40-50% dari seluruh jumlah populasi. (1)
DEFINISI
Tuberkulosis adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberkulosis, paling sering (sekitar 80%) terjadi di paru.(2) TB Milier adalah jenis tuberkulosis yang bervariasi dari infeksi kronis, progresif lambat hingga penyakit fulminan akut, merupakan penyakit Limfo-Hematogen sistemik
akibat penyebaran kuman M. tuberkulosis dari kompleks primer yang biasanya terjadi dalam waktu 2-6 bulan pertama setelah infeksi awal. ETIOLOGI
Penyebab Tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberkulosis, kuman berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4 mikrometer dan tebal 0,3-0,6 mikrometer. Mycobacterium tuberkulosis ditemukan pertama kali oleh Robert Koch pada tahun 1882. Sebagian besar kuman terdiri atas asam lemak (lipid) yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam sehingga disebut Basil Than Asam (BTA). Dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es). Hal ini terjadi karena kuman berada dalam keadaan dormant . Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadi tuberkulosis aktif lagi. Dalam jaringan kuman hidup sebagai parasit intraselular yakni dalam sitoplasma makrofag, kuman ini bersifat aerob dengan demikian lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya.(2) PATOGENESIS
TB milier lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil, terutama usia di bawah 2 tahun, karena imunitas seluler spesifik, fungsi makrofag, dan mekanisme lokal pertahanan paru-nya belum berkembang sempurna sehingga kuman TB mudah berkembangbiak dan menyebar ke seluruh tubuh. Sebagian besar kuman Mycobacterium tuberkulosis masuk ke jaringan paru melalui airborne infeksion yang terhirup. Masuknya kuman akan merangsang mekanisme imun nonspesifik, makrofag alveolus akan memfagositosis kuman TB dan biasanya sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB, dengan demikian masuknya kuman tidak selalu menimbulkan penyakit, terjadinya infeksi dipengaruhi oleh virulensi dan banyaknya kuman TB serta daya tahan tubuh yang terkena. Jika virulensi kuman tinggi dan jumlah kuman banyakatau daya tahan tubuh menurun maka makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag tersebut. Kuman TB yang terus berkembangbiak akan menyebabkan makrofag lisis, dan kuman TB akan mmbentuk koloni di tempat tersebut yang disebut Fokus Primer Ghon.
Dari Fokus Primer tersebut kuman TB dapat menyebar melalui saluran limfe menuju ke kelenjar limfe regional yang akan menyebbkan terjadinya iflamasi di saluran limfe (Limfangitis) dan kelenjar limfe tersebut (Limfadenitis). Kompleks Primer merupakan gabungan antara Fokus Primer. Limfangitis dan Limfadenitis regional. Masa inkubasi yaitu sampai terbentuknya Kompleks Primer biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu. Apabila virulensi kuman rendah atau jumlah kuman sedikit atau daya tahan tubuh yang baik Kompleks Primer akan mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis dan kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Begitu juga kelenjar limfe regional akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi resolusinya biasanya tidak sesempurna Fokus Primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini (dormant). Selain mengalami resolusi Kompleks Primer dapat juga mengalami komplikasi dan dapat menyebar. Penyebaran dapat terjadi secara bronkogen, limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen kuman menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer. Sedangkan pada penyebaran hematogen kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sitemik. Penyebaran hematogen kuman TB dapat berupa ; 1. Occult hematogenic spread (penyebaran hematogenik tersamar). 2. Acute generalized hematogenic spread (penyebaran hematogenik generalisata akut). 3. Protracted hematogenik spread (penyebaran hematogenik berulang-ulang). Tuberkulosis milier merupakan hasil dari penyebaran hematogenik generalisata akut dengan jumlah kuman yang besar. Semua tuberkel yang dihasilkan dari proses ini akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. Istilah milier berasal dari gambaran lesi diseminata yang menyerupai butir padi-padian/jewawut (millet seed). Secara patologi anatomi lesi ini berupa nodul kuning berukuran 1-3 mm yang tersebar merata (difus) pada paru. TB milier lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil, terutama usia di bawah 2 tahun, karena imunitas seluler spesifik, fungsi makrofag, dan mekanisme lokal pertahanan
paru-nya belum berkembang sempurna sehingga kuman TB mudah berkembangbiak dan menyebar ke seluruh tubuh. Terjadinya TB milier dipengaruhi oleh 3 faktor, yaitu kuman M. tuberkulosis (jumlah dan virulensi), status imnologis penderita (nonspesifik dan spesifik) dan faktor lingkungan (kurangnya paparan sinar matahari, perumahan yang padat, polusi udara, merokok, penggunaan alkohol, obat bius serta sosio ekonomi). Beberapa kondisi yang dapat menurunkan sistem imun sehingga dapat menyebabkan timbulnya TB milier: a. Infeksi HIV b. Malnutrisi c. Infeksi campak d. Pertusiss e. Diabetes melitus f.
Gagal ginjal
g. Keganasan h. Penggunaan kortikosteroid jangka panjang. Apabila bakteri pirogen memasuki pembuluh darah, artinya terjadi septisemia. Maka reaksi antara septisemia dan reaksi imunologik ini menentukan apakah nantinya tanda dan gejala penyakit akan menjadi ringan atau berat. Begitu pula dengan prognosisnya baik atau buruk, serta apakah penyebaran basil tuberkulosis terkendali atau tidak. Pada kelainan paru yang berlanjut, timbul sindrom sumbatan alveolar, sehingga timbul gejala distres pernafasan, hipoksia, pneumotoraks dan atau pneumomediastinum. Dapat juga terjadi gangguan fungsi organ, kegagalan multiorgan, serta syok.
GAMBARAN KLINIS
Manifestasi klinis TB milier dapat bermacam-macam, bergantung pada banyaknya kuman dan jenis organ yang terkena. Gejala yang sering dijumpai adalah keluhan konik yang tidak khas yaitu ; •
•
Demam lama (lebih dari 2 minggu) dengan penyebab tidak jelas. Nafsu makan tidak ada (anoreksia).
•
Berat badan turun atau gagal tumbuh (dengan demam ringan atau tanpa demam).
•
Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit dan biasanya multiple.
•
Batuk lama lebih dari 3 minggu.
•
Sesak nafas dan sianosis mungkin dijumpai pada kasus yang berat.
TB milier dapat juga diawali dengan serangan akut berupa demam tinggi yang sering hilang timbul (remittent). Gejala klinis biasanya timbul akibat gangguan pada paru, yaitu gejala respiratorik seperti batuk dan sesak napas disertai ronkhi atau mengi .(1) Di negara berkembang TBCmilier harus dicurigai, bila setelah menderita campak, batuk rejan atau infeksi interkuren lainnya, anak sakit-sakitan dan berat badanya menurun. DIAGNOSIS
Diagnosis TB milier pada anak dibuat berdasarkan ; 1. Adanya riwayat kontak dengan pasien TB dewasa yang infeksius (BTA positif). 2. Gambaran radiologis yang khas. 3. Gambaran klinis. 4. Uji tuberkulin yang positif. Uji tuberkulin tetap merupakan alat bantu diagnosis TB yang penting pada anak. Uji tuberkulin negatif belum tentu tidak ada infeksi atau penyakit TB atau sebaliknya .(2) Pemeriksaan sputum atau bilasan lambung dan kultur M. tuberkulosis tetap penting dilakukan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Untuk membantu mendiagnosis penyakit TB milier dapat dilakukan pemeriksaan penunjang antara lain ; 1. Uji tuberkulin. Disebut juga Mantoux Test, dilakukan dengan cara menyuntikkan 0,1 ml PPD-RT 23 2TU, PPD-S 5 TU atau OT 1/2000 secara intrakutan. Pembacaan dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan dan diukur diameter melintang dari indurasi yang terjadi. Indurasi 0-4 mm negatif, indurasi 5-9 mm masih meragukan, diameter lebih dari 10 mm jelas positif. 2. Pemeriksaan radiologis. Gambaran
patologik
pada
pemeriksaan
radiologi
tidak
selalu
dijumpai
pada
kasus TBC Milier. Oleh karenanya gambaran radiologi normal belum pasti menyingkirkan diagnosa TBC Milier. Gambaran normal radiologi mungkin disebabkan oleh : -
fokus di paru memecah ke cabang vena, yang menyebabkan tidak terjadinya infiltrat
di paru. -
ukuran infiltrat yang sangat kecil.
-
atau karena pemeriksaan dilakukan pada fase dini dari penyakit. Dalam hal demikian sebaiknya pemeriksaan diulang setelah 1-4 minggu. Gambaran
klasik Rongent foto dari TBC Milier adalah gambaran badai salju. Infiltrat-infiltrat yang halus berukuran beberapa mm, tersebar di kedua lapangan pandang paru. Namun perlu diketahui bahwa gambaran badai salju juga bisa ditemukan pada kasus lain seperti : fungosis paru, sarkoidosis, hemosiderosis, dan histositosis X. Gambaran radiologik juga bisa berupa lesi paru yang lebih besar, yaitu berupa infiltrat lober atau linfadenopati hilus. Disamping itu dapat ditemukan pula efusi pleura, penebalan pleura dan kavitasi. Pada anak biasanya didapat gambaran campuran.
3. Pemeriksaan bakteriologis. Penemuan kuman TB memastikan diagnosis TB, tetapi tidak ditemukannya kuman TB bukan berarti tidak menderita TB. Pemeriksaan bakteriologis terdiri dari 2 cara, yaitu pemeriksaan mikroskop hapusan langsung untuk menemukan kuman TB dan pemeriksaan biakan kuman. 4. Pemeriksaan patologi anatomi. Pemeriksaan patologi anatomi tidak dilakukan secara rutin. PENGOBATAN
Pengobatan medikamentosa TB milier adalah pemberian 4-5 macam obat anti-TB selama 2 bulan pertama, dilanjutkan dengan Isoniazid dan Rifampicin selama 4-6 bulan sesuai dengan perkembangan klinis. Kortikosteroid (Prednisone) diberikan pada TB milier, Prednisone biasanya diberikan dengan dosis 1-2 mg/kgBB/hari selama 4-8 minggu kemudian diturunkan perlahan-lahan hingga 2-6 minggu kemudian. Dengan pengobatan yang tepat, perbaikan TB milier biasanya berjalan lambat. Respons keberhasilan terapi antara lain adalah hilangnya demam setelah 2-3 minggu pengobatan, peningkatan nafsu makan, perbaikan kualitas hidup sehari-hari, dan peningkatan berta badan. (1) Nama Obat
Dosis harian
Dosis maksimal
(mg/kgBB/hari)
(mg/hari)
Isoniazid
5-15
300
Hepatitis, neuritis perifer
Rifampicin
10-20
600
Hepatitis
Pirazinamid
15-30
2000
Hepatotoksik, artralgia
Etambutol
15-20
1250
Neuritis optik
Strepomicin
15-40
1000
Ototoksik, nefrotoksik
PROGNOSIS
(2)
Prognosis dipengaruhi banyak faktor, yaitu ; 1. Umur anak. 2. Berapa lama telah mendapatkan infeksi.
Efek samping
3. Luasnya infeksi. 4. Keadaan gizi. 5. Sosio ekonomi. 6. Diagnosis dini. 7. Pengobatan adekuat. 8. Adanya infeksi lain. PROGNOSA
Prognosa kesembuhan TBC Milier, setelah ditemukannya obat anti TBC mengalami perbaikan yang signifikan, kecuali bila ada komplikasi meningitis, serta keterlambatan dan tidak teratur dalam berobat. Dengan pengobatan yang tepat , perbaikan TB milier bisanya berjalan lambat. Respons keberhasilan terapi antara lain adalah hilangnya demam setelah 2 – 3 minggu pengobatan, peningkatan nafsu makan, perbaikan kwalitas hidup sehari-hari dan peningkatan berat badan. Gambaran milier pada rongen dada berangsur-angsur menghilang dalam 5 - 10 minggu, tetapi mungkun juga belum ada perbaikan sampai beberapa bulan. PENCEGAHAN INFEKSI TB
(3)
Pencegahan ini meliputi ; 1. Terhadap infeksi TB. Pencegahan sputum yang infeksius ; case finding (Foto thoraks, Mantoux Test), isolasi dan pengobatan penderita, perbaiki lingkungan (ventilasi harus baik, sinar matahari, kepadatan penduduk dikurangi). 2. Meningkatkan daya tahan tubuh. Memperbaiki standar hidup (makanan 4 sehat 5 sempurna, perumahan dengan ventilasi cukup, istirahat cukup dan teratur, olahraga), peningkatan kekebalan tubuh dengan vaksinasi BCG.
3. Pencegahan dengan mengobati penderita yang sakit dengan obat anti TB.
View more...
Comments