Tatalaksana TMJ

 

  TINDAKAN AWAL UNTUK KELAINAN TMJ (TEKNIK REDUKSI)

  Pasien di dudukkan tegak di kursi dan operator berdiri di depannya



  Ibu jari operator dilapisi dengan gauze dengan gauze dan diletakkan di atas gigi molar RB secara bilateral bilateral



  Jari telunjuk operator diletakkan di bawah batas inferior mandibula



  Aspek posterior mandibula ditekan ke inferior dan dagu di elevasi ke anterior untuk menekan kondil ke



 posisi awalnya

  Prosedur dapat dilakukan di bawah kontrol anestesi umum dengan bantuan pelemas otot



  Penggunaa Penggunaan n sedasi dan tranquillizer membantu memfasilitasi reduksi



  IMF selama 10-14 hari setelah reduksi direkomendasikan untuk memungkinkan hilangnya inflamasi



dan edema serta mencegah dislokasi

TATA LAKSANA GANGGUAN SENDI RAHANG

Penatalaksanaan penyakit atau gangguan fungsi sendi temporomandibula (TMJ) merupakan tanggungjawab  bersama antara antara dokter gigi keluarga, keluarga, ahli ortodonsi, periodonsi, periodonsi, dan bedah maksilofasial maksilofasial serta serta spesialis tertentu, tertentu, khususnya THT, dan spesialis bedah tenggorokan, ahli saraf, radiologist, dan tenaga kesehatan yang terkait, terutama ahli terapi fisik. Tidak semua ahli yang disebutkan di atas dibutuhkan untuk menangani penderita, tetapi keikutsertaan mereka pada akhirnya akan dibutuhkan jika jumlah pasien dengan gangguan TMJ yang  butuh perawatan perawatan meningkat. Meski diagnosis awal dibuat oleh dokter gigi umum, dan perawatanny perawatannyaa lebih  bersifat konservatif, konservatif, diagnostik tertentu tertentu dan tindakan tindakan pembeda pembedahan han dilakukan oleh oleh spesialis.

A. Penatalaksanaan Konservatif

Terapi TMJ yang konservatif meliputi terapi fisik, obat-obatan dan mekanis. Metode ini sering kali digunakan secara bersamaan.

Terapi fisik

Pendekatan paling dasar untuk gangguan fungsi/penyakit TMJ adalah secara fisik. Kompres panas (kadang  juga dingin) pada otot yang kaku seringkali dapat menghilangkan menghilangkan nyeri otot dan kaku. Panas diberikan mela melalui lui  bantalan pemanas pemanas atau botol air panas, dengan lama dan frekuensi ditentukan sendiri oleh pasien. Istirahat dan  pembatas luas gerakan mandibula juga mengurangi mengurangi nyeri otot dan rasa tidak enak. Hindari makanan makanan yang membutuhkan pembukaan mulut yang lebar, atau pengunyahan yang berat. Juga dihindarkan mengunyah  permen karet, menggigit kuku, memecah memecah es atau kacang dengan gigi, dan kebiasaan jelek lainnya. Pasien

 

diinstruksikan untuk membatasi jarak antar insisal pada saat membuka mulut, untuk menghindari “klikling”. Pemijatan otot yang nyeri dapat membantu menghilangkan menghilangkan gejala nyeri kronis. Rujukan untuk terapi fisik yang meliputi pemijatan, ultrasonografi, instruksi latihan atau lainnya diindikasikan khususnya bila terdapat nyeri miogen. Latihan mandibular isometrik bermanfaat untuk menghilangkan miospasme.

Manipulasi 

Manipulasi dapat dilakukan dalam terapi TMJ untuk mengurangi dislokasi mandibular dan pergeseran discus ke anterior/keadaan closed-lock (terkunci). Dislokasi mandibula akut ditangani dengan menekan mandibula ke arah bawah, secara bilateral pada regio molar. Apabila dislokasi diakibatkan oleh sebab mekanis, karena  penutupan eminentia articularis, atau apabila disebabkan oleh spasme otot (seringkali terjadi dua-duanya),  perbaikan dilakukan dengan tekanan ke bawah. Pada kasus dislokasi berulang atau dislokasi kronis dari mandibula, dapat diajarkan perbaikan sendiri. Manipulasi juga digunakan untuk mengurangi discus yang  bergeser ke anterior. Jika pergesera pergeseran n relatif baru terjadi dan relatif tidak terlalu sakit, perbaikan diusahakan dengan menginstruksikan penderita untuk menggerakkan mandibula ke sisi yang berlawanan sejauh mungkin. Kemudian mandibula ditekan dengan ibu jari pada permukaan oklusal geligi. Kekuatan tarik inferoanterior diberikan pada sisi yang terlibat, sementara sisi yang berlawanan disangga oleh kekuatan posterosuperior, yang cenderung akan mengembalikan kedudukan processus condylaris. Jika tindakan tersebut berhasil, terdengar suara “klik” dan terlihat perbaikan dalam luar pergerakan.  pergerakan. 

Obat-obatan

Karena peradangan merupakan bagian dari gangguan fungsi/penyakit sendi baik intra maupun ekstra-artikular, maka diindikasikan penggunaan bahan anti-radang non- steroid. Aspirin, Ibuprofen, dan Naproxen merupakan obat-obatan yang efektif, digunakan secara luas. Bila dalam proses penyakit atau gangguan fungsi tersebut terjadi spasme otot, seringkali diberikan relaksan oto. Obat yang biasanya digunakan adalah Chlorzoxazone, Metaxalone, dan Diazepam. Bila terjadi spasme akut pada otot elevator mandibular, penyembuhan secara langsung didapatkan dengan penyuntikan diazepam i.v (5-10 mg). Karena penyuntikan senyawa hydrocortisone intra-articular terbukti menimbulkan patologi persendian (nekrosis/resorbsi), maka  penggunaannya  penggunaan nya dihentikan. Akan tetapi, jika pasien pasien mengalami mengalami artralgia TMJ yang parah, sering kali kali berkaitan dengan trauma, penyuntikan glukokortikoid dosis tunggal periartikular atau intreertikular seperti Betamethasone, Dexamethasone atau Triamci-nolone, akan memberikan penyembuhan yang cepat.

Mekanis

Penatalaksanaan penyakit/gangguan fungsi sendi temporomandibula (TMJ) secara mekanis meliputi  penggunaan splint, penyesuaian penyesuaian oklusal, restorasi prostetik, dan perawatan ortodontik. Splint oklusal digolongkan sesuai fungsi yang diharapkan, yaitu penjauhan, perbaikan oklusi dan reposisi mandibula. Splint untuk menjauhkan atau memperbaiki oklusi ditunjukkan untuk menormalkan rangsangan sensoris dan  proprioseptif yang timbul dari adanya gangguan fungsi oklusal, sehingga menghambat menghambat perangsanga perangsangan n afferent

 

yang mencetuskan “kaku otot” dan memperparah spasme otot. Sebaiknya alat reposisi mandibula, digunakan  pertama untuk merawat merawat keadaan keadaan pergesera pergeseran n discus ke anterior. Daya reposisi terjadi dengan menutupnya mulut, dimana pada saat splint akan menyebabkan processus condylaris ke depan. Translasi processus condylaris ini dimaksudkan untuk mempermudah pengurangan pergeseran discus ke anterior. Tetapi dengan splint membutuhkan pananganan profesional yang terus-menerus untuk penyesuaian dan pemenuhan kebutuhan penderita dalam hubungan dengan penggunaan yang benar. Semua alat intraoklusal memiliki kencenderungan membangkitkan tanda-tanda sensoris yang proprioseptif yang terganggu. Hal ini nantinya dapat mengiritasi dan memperparah kondisi yang sebenarnya akan dirawat.

Splint therapy

Occlusal splint umumnya bagian dari perawatan reversible atau konservatif bagi pasien TMD. Ada 2 jenis splint yang biasa digunakan yaitu autorepositioning splint dan anterior repositioning splint.

1. Autorepositioning splint 

  Bisa juga disebut anterior guidance splint, superior repositioning splint atau muscle splint.   Banyak digunakan untuk mengatasi atau menghilangkan sakit di TMJ tanpa internal derangement



atau masalah patologik lainnya.

  Bisa digunakan untuk beberapa kasus seperti anterior disk displacement (DJD) untuk mengurangi



tekanan di TMJ

  Didesain untuk mendapatkan permukaan yang datar dengan kontak yang rata di seluruh area



oklusi. Splint ini memberikan full-arch contact tanpa gangguan working atau balancing dan tanpa daerah landau atau deep interdigitation yang akan memaksa mandibular untuk berfungsi ke salah satu posisi oklusal.

  Membuat otot dan sendi pasien nyaman tanpa pengaruh dari oklusi



 

2. Anterior repositioning splint

  Dibuat agar anterior ramping effect memaksa mandibular untuk berfungsi dalam kondisi protrusi.



  Paling berguna dalam menghilangkan rasa sakit sementara, serta dalam beberapa kasus merupakan



terapi jangka panjang untuk anterior disk displacement dengan reduksi. 

  Digunakan selama 24 jam sehari untuk beberapa bulan. Saat diskus di-reposisi dalam waktu lama, maka ligament posterior akan memendek dan menajaga agar diskus tetap dihubungan yang baik dengan kondil.

  Pada umumnya tidak terlalu efektif untuk reduksi permanen dari disc displacement. Namun,



walaupun tidak menyembuhkan tetapi meringkan rasa sakit atau ketidaknyamanan pada TMD akut.

Gangguan oklusi

Gangguan oklusi diatasi dengan pengasahan selektif, pencabutan restorasi/protesa, perawatan ortodontik, dan  pencabutan gigi. Sebelum dilakukannya prosedur perawatan yang ireversibel, harus benar-benar dipastikan  bahwa oklusi yang terjadi bukan bukan merupakan akibat dari spasme spasme otot. Tujuan utama perawatan perawatan gangguan oklusi  biasanya adalah untuk mendapat panduan anterior. Pada panduan anterior, hanya gigi anterior yang berkontak selama pergerakan mandibula protrusif dan lateral. Terapi oklusi, dari penyetimbangan hingga pembuatan restorasi/protesa dan perawatan ortodontik, seringkali membutuhkan pemakaian splint oklusal pada tahap selanjutnya.

B. Penatalaksanaan Bedah

Beberapa keadaan tertentu hanya dapat ditangani secara bedah, sedang keadaan lainnya dapat ditangani secara konservatif maupun bedah, dan akhirnya ada satu kelompok, dimana pembedahan dipilih setelah penanganan secara konservatif gagal mencapai hasil yang dikehendaki. Kasus-kasus yang membutuhkan pembedahan adalah ankilosis tulang, eksisi neoplasia, hiperplasia processus condylaris, rekonstruksi processus condylaris secara pembedahan. Kasus lain dapat ditangani secara nonbedah maupun bedah, yaitu dislokasi kambuhan dan DJD. Kelompok terakhir merupakan kelompok kasus dimana kelainan internal TMJ ditunjukkan berupa  pergeseran  pergesera n discus ke anterior dengan atau tanpa perbaikan perbaikan.. Pasien yang mengalami mengalami kondisi terakhir ini juga  bisa ditangani dengan terapi konservatif. Mengabaikan Mengabaikan manfaat penanganan penanganan secara konservatif cenderung cenderung menimbulkan sejumlah besar operasi yang tidak berdasar. Sebaliknya, tetap mempertahankan terapi konservatif yang terus diperpanjang pada keadaan yang jelas tidak bisa disembuhkan juga tidak dibenarkan. dibe narkan. 

Alteration of the bony anatomy Condylectomy

 

Merupakan prosedur intracapsular, melibatkan penghilangan seluruh permukaan articular dari kondil di atas  perlekatan lateral pterygoid. Tindakan ini akan menyeba menyebabkan bkan pseudoarthrosis pseudoarthrosis yang membatasi membatasi pergerakan pergerakan mandibular. Pada periode postoperative disarankan untuk mengunyah permen karet. Oklusi akan kembali normal dalam waktu 4 minggu setelah operasi, jika tidak makan dilakukan selective grinding untuk menghilangkan kontak premature. Modifikasi ini melibatkan condylectomy bersama dengan lateral pterygoid myotomy.

Condylotomy Condylotomy merupakan osteotomy tanpa fiksasi dengan wire atau  screw  screw,, dan pasien difiksasi intermaksila selama 2-6 minggu Indikasi :

  Pergeseran diskus dengan atau tanpa reduksi



  DJD



  Subluksasi atau dislokasi.



Dasar teori : otot yang melekat pada segmen proksimal (yaitu otot yang melekat pada kondil) akan mereposisi kondil secara pasif, menghasilkan hubungan kondil, diskus, dan fossa yang lebih baik.

Eminektomi Eminektomi untuk dislokasi kronis

 

  Indikasi utama untuk eminektomi eminektomi adalah dislokasi kronis kambuhan dari processu condilaris mandibulae yang tidak bisa ditangani dengan cara konservatif. Fossa glenoidalis dibedah melalui cara standar atau dengan insisi  pembuka preauricular bagian anterior (pemukulan (pemukulan hockey). Periosteum diinsisi dan diangkat, dan eminence (tonjolan) articular dikurangi atau dihilangkan seluruh luas medio/lateral. Dasar prosedur ini adalah untuk meningkatkan atau membantu perbaikan sendiri/spontan dari suatu dislokasi atau untuk mengubahnya menjadai subluksasi yang diterima.

Dekompresi sendi. Dekompresi sendi superior. Yaitu peningkatan rongga sendi fungsional, juga bisa

diselesaikan dengan eminektomi. Karena eminence dengan angulasi yang besar dan tajam seringkali dihubungkan dengan pergeseran meniscus, maka pengurangan eminence dan pengurangan inklinasi kelandaian  bagian posterior akan meningkatkan meningkatkan rongga sendi anterior. Prosedur ini diindikasikan pada kasus kelainan internal tertentu.

Menisektomi

  Riwayat menisektomi setelah kondilektomi sebagai prosedur pilihan untuk penyakit/gangguan fungsi



TMJ. Akibat pasca-bedah tidak sehebat kondilektomi, kecuali jika terdapat DJD, dimana kondisi akan sangat memburuk, kadang berakhir pada terjadinya ankilosis.

  Penggunaa Penggunaan n masa sekarang



Indikasi saat ini untuk menisektomi menisektomi adalah perforasi diskus yang tidak

dapat diperbaiki, deformasi discus yang mengganggu fungsi, dan kerusakan artrotik yang meluas. Permukaan processus condylaris diperbaiki atau dibentuk kembali untuk memperbaiki daerah yang mengalami perubahan artrotik.

  Kadang jika dibutuhkan penambahan rongga sendi, dilakukan kondilotomi atau fosaplasti (eminektomi



dan perbaikan kontur fossa glenoidalis) atau keduanya secara berurutan. Menisektomi diikuti dengan  perbaikan struktur dengan interposisi autolog (kulit) atau bahkan bahan aloplastik (Silastic, Proplast, atau Teflon) sebagai implant fossa.

Arthrocentesis (= aspirasi cairan sendi)

Menurut Salazar dkk arthrocentesis adalah perawatan intermediet diantara medical treatment (bite plates, muscle relaxants, compresses, diet dan dan physical  physical therapy therapy)) dan perawatan bedah. Terdiri dari irigasi ruang sendi superior, yang bertujuan untuk mengangkat mengangkat jjaringan aringan nekrosis, darah, serta mediator nyeri.  Nitzan dkk pertama pertama kali menjelaskan menjelaskan arthrocentesis arthrocentesis sebagai sebagai terapi terapi untuk membebaskan membebaskan diskus artikularis serta menghilangkan menghilangk an adhesi antara permukaan diskus dan fossa mandibula dengan tekanan hidrolik melalui irigasi ruang sendi superior

 

Indikasi:

  Dislokasi diskus artikular dengan atau tanpa t anpa reduksi



  Keterbatasan pembukaan mulut



   Nyeri sendi



Gangguan n iinternal nternal TMJ lainnya   Ganggua



Arthroscopy

Merupakan salah satu metode diagnostik dan perawatan gangguan TMJ yang paling populer dan efektif. Teknik manipulasi diskus, pembesasan perlekatan diskus, posterior diskus, posterior band cautery, cautery, dan penjahitan dilakukan untuk mereposisi atau menstabilisasi diskus yang tergeser. Indikasi :

  Ganggua Gangguan n iinternal nternal TMJ



  Hipomobilitas akibat fibrosis atau adhesi



  DJD



  Hipermobilitas TMJ.



Pada teknik ini dilakukan penempatan penempatan suatu kanula kecil ke dalam ruang sendi superior. Kemudian suatu arthroscope dengan sumber cahaya dimasukkan melalui kanula ke dalam ruang sendi superior.arthroscope dihubungkan ke suatu kamera video dan monitor, yang akan memperlihatkan secara sempurna seluruh aspek dari fossa glenoid dan aspek superior diskus

Bedah Reposisi Diskus

  Indikasi: pergeseran diskus anterior yang tidak merespon merespon terhadap perawatan nonbedah dan seringkali



menyebabkan clicking sendi yang persistent dan menimbulkan nyeri atau closed locking (pergeseran menyebabkan diskus anterior dengan atau tanpa reduksi).

 

  Pada operasi ini, diskus di skus yang mengalami mengalami pergeseran diidentifikasi dan direposisi ke posisi normalnya



dengan cara mengangkat wedge of tissue dari perlekatan diskus posterior, dan kemudian menjahit kembali diskus ke posisi anatomis yang sesuai

  Pada beberapa kasus, prosedur ini dikombinasikan dengan recontouring diskus, eminensia artikular,



dan kondil.

D i sk R epai r or R emoval val Indikasi : pada beberapa kasus dimana diskus mengalam mengalamii kerusakan yang parah sehingga sisa-sisa jaringan diskus harus diambil. Berabagai macam jaringan autogenus digunakan untuk perbaikan diskus, salah satunya adalah jaringan dermal atau fascial.

T otal otal JJoi oint nt R Rep eplace lacem ment

 

Indikasi : kondisi patologis sendi yang menyebabkan destruksi struktur sendi sehingga dibutuhkan rekonstruksi atau replacement komponen TMJ, contohnya:

  arthritis rheumatoid



  ankylosis parah



  neoplastik



  destruksi pasca trauma pada komponen sendi



  kegagalan multipel prosedur bedah



Rekonstruksi sendi melibatkan pencangkokan jaringan autogen menggunakan tulang costchondral  Namun masalah costchondral costchondral grafting yang mungkin timbul antara lain recurrent recurrent ankylosis, perubahan degeneratif graft, dan pertumbuhan graft yang asimetris atau berlebihan.

Ankilosis

  Artroplasti interposisional. Ankilosisi tulang pada TMJ dapat terjadi pada satu sisi atau dua sisi, dan



seringkali merupakan akibat dari trauma atau infeksi. Tujuan perawatan bedah dari sendi yang mengalami ankilosis adalah untuk memperbaiki fungsi mandinula sebaik mungkin. Akan tetapi, jika ankilosis mengenai anak kecil, maka pertimbangan utama adalah untuk menyelamatkan pertumbuhan mandibula yang mendekati normal. Ankilosis tulang yang menyeluruh ditangani melalui preauricular. Penyatuan tulang dipotong melalui prosedur osteotomi/ostektomi.

  Penanganan interposisional merupakan suatu usaha untuk memelihara atau mempertahankan tinggi



ramus dengan cara memasang suatu bahan aloplastik (seringkali berupa blok Silastic) diantara segmen yang diosteotomi. Bahan alosplastik ini dicekarkan pada ujung condylaris atau pada fossa glenoidalis yang baru terbentuk. Jika ankilosis sudah berlangsung lama, dibutuhkan latihan untuk memulihkan  pembukaan  pembuka an antar insisal yang yang hilang.

 

  Seringkali fungsi yang pulih kembali hanya fungsi engsel, dengan sedikit gerakan lateral dan protrusif.



Pada anak-anak seringkali diindikasikan penanganan dengan pembedahan sedini mungkin. Rekonstruksi sendi dengan graft yang memiliki potensi untuk tumbuh sangat penting yang paling memenuhi persyaratan adalah graft tulang rusuk autologus dengan sambungan cortocondral. Kadangkadang pertumbuhan Trauma

  Reduksi terbuka (open reduction) versus reduksi tertutup (closed reduction). Sebagian besar fraktur



subcondylaris mandibulae ditangani dengan teknik konservatif, yaitu reduksi tertutup. Untuk mengurangi kemungkinan terjadinya ankilosis, immobilisasi seringkali dibatasi hanya 4-3 minggu; dan  beberapa kasus fraktur fraktur unilateral pada anak-anak anak-anak dengan sedikit pergeseran pergeseran dirawat tanpa immobilisasi. immobilisasi. Akan tetapi, jika terjadi dislokasi akibat fraktur, keadaan klinis yang ditimbulkan memerlukan  perawatan kondilektomi kondilektomi dengan dengan pembedahan. pembedahan.

  Selama perjalan pasca-trauma, dapat terjadi gangguan pertumbuhan pada anak-anak dan sebagian besar



 pasien dewasa tetap diindikasikan. Pada perawatan fraktur subcondylaris, reduksi terbuka pada fraktur dengan pergeseran yang lebih parah, meski bukan merupakan dislokasi, dapat memberikan hasil yang lebih baik.

  Jika processus condylaris bergeser ke fossa craniimedia, yang merupakan peristiwa yang sangat jarang,



keadaan tersebut dapat diatasi dengan cara manual atau dengan traksi, reseksi intrakranial, akan tetap dibiarkan ditempat dan dilakukan amputasi/pemotongan pada leher condylaris, sehingga terbentuk  pseudoartritis untuk memulihka memulihkan n fungsi.

Rekonstruksi

  Autologus/aloplastik. Bila diperlukan kondilektomi pada hiperplasi aktif yang persisten atau neuplasia,



atau jika processus condylaris hilang akibat trauma, atau jika timbul hipoplasia atau agenesis yang mengakibatkan mengakiba tkan penurunan tinggi ramus, maka dibutuhkan rekonstruksi processus condylaris. Pada anak yang sedang tumbuh, sebagaimana telah disinggung sebelumnya, graft dengan potensi pertumbuhan akan memberikan hasil yang diharapkan (costochondral). Pada penderita dewasa, rekonstruksi dapat dilakukan dengan menggunakan graft tulang autologus/alogenik atau dengan protesa. Meski beberapa alat dapat mengembalikan bentuk fossa, besarnya sisa sendi yang ada, yaitu fossa glenoidalis yang utuh dan discus articularis, akan meningkatkan keberhasilan protesa yang digunakan. Sumber: hupps, balaji, peterson