Tata Naskah-KARS - Irma

TATA NASKAH AKREDITASI RUMAH SAKIT 2012

AKREDITASI RUMAH SAKIT •

•

•

Upay Upaya a peni pening ngka kata tan n mutu mutu pela pelay yanan anan ru ruma mah h saki sakitt Perbaikan Perbaikan sistem: sistem: input, process, process, product output (output (output & outcome) Pemban Pembangun gunan an sistem sistem pelay pelayana anan n yang yang baik baik memerl memerluka ukan n doku dokume men n regu regula lasi si yang ang baik baik pula pula

•

Panduan tata naskah rumah sakit oleh KARS

•

RS meny menyiapk iapkan an doku dokume men n terk terkai aitt aspe aspek k huku hukum m

•

Unda Undang ng-u -und ndan ang g No 44 tah tahun un 2009 2009 men menge gena naii RS

AKREDITASI RUMAH SAKIT •

•

•

Upay Upaya a peni pening ngka kata tan n mutu mutu pela pelay yanan anan ru ruma mah h saki sakitt Perbaikan Perbaikan sistem: sistem: input, process, process, product output (output (output & outcome) Pemban Pembangun gunan an sistem sistem pelay pelayana anan n yang yang baik baik memerl memerluka ukan n doku dokume men n regu regula lasi si yang ang baik baik pula pula

•

Panduan tata naskah rumah sakit oleh KARS

•

RS meny menyiapk iapkan an doku dokume men n terk terkai aitt aspe aspek k huku hukum m

•

Unda Undang ng-u -und ndan ang g No 44 tah tahun un 2009 2009 men menge gena naii RS

DOKUME DOKUMEN N AKREDIT AKREDITASI ASI

DOKUMEN AKREDITASI DOKUMEN REGULASI

BUKTI PELAKSANAAN

1.

1. Notulensi/daftar hadir kegiatan

Regulasi Pelayanan •

•

Kebijakan pelayanan RS   Pedoman/panduan pelayanan RS

•

SPO

•

Rencana strategis

2.

Regulasi unit/departemen •

•

Kebijakan pelayanan RS   Pedoman/panduan pelayanan RS

•

SPO

•

Program unit

2.

Dokumen pendukung lain: ijazah, sertifikat, kalibrasi, surat ijin, dll

REGULASI RUMAH SAKIT KEBIJAKAN UMUM RS

PANDUAN & PROGRAM KERJA UNIT KERJA

KEBIJAKAN KHUSUS RS/UNIT

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PEDOMAN PELAYANAN & ORGANISASI UNIT KERJA

DOKUMEN NON REGULASI

RENCANA STRATEGIS •

•

Awal program kerja RS Rencana strategis 5 tahunan dijabarkan dalam rencana kerja tahunan dan rencana anggaran RS

•

Sifat: Pengaturan dalam rencana kegiatan & anggaran

•

Acuan evaluasi kinerja

PROGRAM •

Merupakan rencana kegiatan yang akan dilaksanakan

•

Disusun secara rinci untuk mencapai tujuan tertentu

•

Ada kejelasan langkah pelaksanaan kegiatan

•

Ada kejelasan siapa pelaksana kegiatan

•

Ada kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan

•

Format penulisan minimal, boleh ditambah tetapi tidak boleh dikurangi

PROGRAM 1.

Pendahuluan

2.

Latar belakang

(FORMAT)

3. Tujuan umum dan tujuan khusus 4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan 5. Cara melaksanakan legiatan 6.

Sasaran

7.

Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan

8.

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

9.

Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

DOKUMEN REGULASI

KEBIJAKAN •

•

•

•

Penetapan pimpinan RS pada tingkat strategis/garis besar yg mengikat Perlu disusun pedoman/panduan & prosedur utk penjabarannya Ditetapkan dengan keputusan direktus RS Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-pasal SK atau lampiran dari peraturan/keputusan

KEBIJAKAN 1. PEMBUKAAN 2. DIKTUM 3. BATANG TUBUH 4. KAKI

(FORMAT)

PEDOMAN & PANDUAN PEDOMAN Ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana sesuatu dilakukan •

Mengatur beberapa hal

•

PANDUAN Petunjuk melakukan kegiatan •

Mengatur satu jenis kegiatan •

 Agar pedoman & panduan dapat diimplementasikan dengan baik, perlu dibuat pengaturan melalui SPO

PEDOMAN & PANDUAN •

Dilengkapi dengan peraturan/keputusan direktur 

•

Evaluasi minimal 2-3 tahun sekali

•

•

Bila ada pedoman/panduan dari kemenkes, RS wajib mengacu kepada pedoman/panduan tsb Sistematika yg lazim digunakan: Pedoman Organisasi Unit Kerja; Pedoman Pelayanan Unit Kerja; Panduan Pelayanan RS

•

Sistematika tidak baku

•

Wajib dibuat: persyaratan minimal dalam standar akreditasi 2012

PEDOMAN ORGANISASI UNIT KERJA BAB I

Pendahuluan

BAB II

Gambaran Umum RS

BAB III

Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS

BAB IV

Struktur Organisasi RS

BAB V

Struktur Organisasi Unit Kerja

BAB VI

Uraian Jabatan

BAB VII

Tata Hubungan Kerja

BAB VIII

Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

BAB IX

Kegiatan Orientasi

BAB X

Pertemuan/rapat

BAB XI

Pelaporan •

Laporan Harian

•

Laporan Bulanan

•

Laporan Tahunan

PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA BAB I PENDAHULUAN

BAB III STANDAR FASILITAS

Latar Belakang

Denah Ruang

Tujuan Pedoman

Standar Fasilitas

Ruang Lingkup Pelayanan

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

Batasan Operasional Landasan Hukum BAB II STANDAR KETENAGAAN Kualifikasi SDM

Distribusi Ketenagaan Pengaturan Jaga

BAB V

LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN PASIEN BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP

PANDUAN PELAYANAN RUMAH SAKIT BAB I

DEFINISI

BAB II

RUANG LINGKUP

BAB III

TATA LAKSANA

BAB IV

DOKUMENTASI

PROSEDUR •

Perangkat instruksi/langkah-langkah yg dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu

•

Pendokumentasian langkah kegiatan

•

Memastikan staf paham bagaimana cara melakukan pekerjaannya

•

Memastikan proses kerja efesien, efektif, konsisten, aman

•

•

Istilah lain: SOP, SPO, Protap, IK, prosedur kerja, prosedur tindakan, prosedur penatalaksanaan, juknis Sesuai UU No 44/2009 tentang RS:

SPO

PROSEDUR •

•

•

•

•

•

(SYARAT PENYUSUNAN)

Identifikasi kebutuhan SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut SPO harus merupakan  flow charting  dari suatu kegiatan Harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa. Subyek, predikat dan obyek harus jelas. SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai.

•

SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan.

•

Semua SPO harus ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan RS.

•

Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian memerlukan uji coba

•

Sosialisasi dan pelatihan khusus

PROSEDUR

(EVALUASI)

1.

Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali dilakukan oleh masing-masing unit kerja

2.

Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila : •

Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada

•

Adanya perkembangan IPTEK

•

Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.

•

Adanya perubahan fasilitas

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

Pasal 44 Standar Pelayanan Kedokteran

Pasal 50 dan 51 Standar Prosedur Operasional

Permenkes 1438 Tahun 2010

Djoti - Atmodjo

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN •

•

PNPK disusun oleh sekelompok ahli dan disahkan oleh menteri Berdasar bukti ilmiah untuk membantu dokter dalam pengambilan keputusan klinis

•

Acuan menyusun SPO

•

Peninjauan ulang dan revisi sesuai update ilmu

•

Sosialisasi setiap ada revisi

SPO MEDIS •

•

•

•

Disusun oleh staf medis yg dikoordinasi komite medis dan ditetapkan oleh pimpinan RS Ditinjau ulang dan diperbarui sekurangnya dua tahun sekali sesuai update ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran dan kedokteran gigi Wajib dijadikan panduan bagi seluruh tenaga kesehatan dalam aktivitas pelayanan kesehatan Terdiri dari: C linical Practice G uideline, C linical Pathways , A lg oritme,

Pros edur, Protokol, S tanding Orders

PENDEKATAN PENGELOLAAN PASIEN Diagnosis kerja Kondisi klinis •

•

Standar pelayanan di RS : Panduan Praktik Klinis •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

Definisi Anamnesis Pemeriksaan fisis Kriteria diagnosis Diagnosis banding Pemeriksaan penunjang Terapi Edukasi Prognosis Kepustakaan

dapat dilengkapi dengan

 Alur klinis  Algoritme Protokol Prosedur Standing orders 

CLINICAL PRACTICE GUIDELINES •

•

•

Untuk penyakit yang tidak dibuat atau belum ada PNPK, maka clinical guidelines dibuat dengan mengacu literatur tertentu atau best practice dan kesepakatan dari para staf medis bisa dibuat dari penyakit-penyakit terbanyak per SMF Pembuatan guidelines dibawah koordinasi komite medis dan disahkan direktur 

CLINICAL PATHWAYS (CP) •

•

JCI mensyaratkan minimal 5 penyakit terbanyak dibuat clinical pathways, sisanya dilakukan perawatan dengan clinical guidelines

CP hanya efektif dan efesien bila dilaksanakan untuk penyakit/kondisi kesehatan yang terprediksi, khususnya bila perlu perawatan multidisiplin

ALGORITME •

•

Format tertulis berupa flowchart  untuk pengambilan keputusan klinis secara cepat Panduan efektif untuk kondisi klinis tertentu

ALGORITME

PROTOKOL •

•

Panduan tata laksana untuk kondisi tertentu Harus jelas menyebutkan: pelaksana, komplikasi tindakan dan cara pencegahan dan mengatasinya, kapan intervensi dihentikan, dll