Tata Cara Pengajuan Dan Pembayaran Klaim

 T ATA CARA PENGAJ UAN DAN PEMBAYARAN KLAI M PEL AYANAN KESEHATAN TI NGKAT LANJ UTAN

1;

Pengaj uan kl ai m pel ay anan kes ehat an t i ngkatl anj ut an kepada Kant or Cabang/Kant or Kabupat en/Kot a

P I HAK PERTAMA

di l akukan ol eh

s e t i apf as ke sr uj ukan t i ng katl anj ut an s e c ar ako l e kt i fs e t i apbul an,at as pel ay anan yangsudah di ber i kan kepada pese r t aJKN.Pengaj uan kl ai m set i apbul an secarar egul erpal i ngl amb mbatt anggal10bul anber i kut nya; 2;

Kant orCabang har us me memas t i kan bahwa t ar i fyang akan di gunakan ol ehFKRTL t er se butse suaidengan t i peRumah Saki tdan Regi onal i sas i

 Tar i fsesuaikesepakat andenganAsosi asiFaskes. 3;

Kel engkapan ber kas penagi han kl ai m pel ay anan kes ehat an t i ngkat l anj ut an

( t er mas uk

pel ay anan

gawat dar ur at dan

pel ay anan

pe r s al i nan): a;

For mul i rpengaj uankl ai m( FPK) .

Kui t ansiasl i ,ber mat er aisecukupnya. a tEl i j i bi l i t asPe se r t a( SEP) . c; Sur t ipel ay anan yangme mencant umkan di agnosadan pr os edurs er t a d; Buk di t andat anganiol ehDo Dokt erPenanggungJawabPasi en( DPJP) . e; Sur atper i nt ahr awati nap( unt ukRI TL) f; Re sume me medi s yang mencant umkan di agnosa dan pr os edur s er t a di t andat anganiol eh Dokt erPenanggungJawa wab Pasi en ( DPJP)( unt uk RI TL) ada kasus t er t ent u bi l a ada pemb mbay ar an kl ai m di l uar I NACBGS g; P di per l ukan t amb mbahanbukt ipendukung: - P r ot oc ol t er api dan r eg i men ( j adwa wal pemb mber i an) obat khusus di ses uai kandenganpel ayananobat . - Re sepobat . - Re se pal atbant ukesehat an. - T anda t er i ma al atbant u kesehat an ( kacamat a,al atbant u dengar , al atbant uger ak,c or se t ,dl l ) . ol l arnec k,c h; T HAK KEDUA me agi han kl ai m PI nj adi sah se t el ah mendapat per se t uj uan dan di t andat angani Di r ekt ur /Kepal a dan Pe t ugas  Ver i fikat orPI HAK PERTAM MA A. b;

i;

4;

mengi r i mkan se car ar esmi t agi han kl ai m dal am o f t c o p ydanhardcopy.  bent uks PI HAK KEDUA

Kel engkapan admi ni s t r asi kl ai m Pel ay anan Ambul an adal ah sebagai

 ber i kut : Formul i rpengaj uankl ai m( FPK) . b; Kui t ansiasl i ,ber mat er aisecukupnya. l i nanSur atEl i j i bi l i t asPesert aapabi l aperuj ukadal ahFKRTL c; Sa atRuj ukan yangmener angkankondi sipasi en. d; Sur atper nyat aanpenggunaanambul anceol ehkel uar gapasi en. e; Sur f; T andat angan dan cap dar if askes per uj uk dan f askes pener i ma r uj ukan. g;  Apabi l a pasi en meni nggalsebel um sampaike f askes t uj uan maka mel ampi r kansur atket er angankemat i an. Pembi ay aan ambul an di l akukan dengan car af at ass e t i ap   eef orser vi c e  pel ay anan ambul an yang t el ah di ber i kan ol eh PI ai m HAK KEDUA.Kl pel ay anan ambul an di t agi hkan ol eh PI ukan ol eh pi hak HAK KEDUA b ket i gapenyel enggar aambul an. a;

5;

Pembayar anAl atKes ehat an Bi ay aAl atkesehat an FKRTL sudah t er mas ukdal am pake tI NACBGs  yangdi bayar kankepadaPI HAK KEDUA. b; P enggunaan al at ke sehat an sesuai Kompendi um al at ke sehat an maupun di l uarKompendi um al atkes ehat an,sudah t er masuk dal am pembi ayaan paketI NA CBG’ s,t i dak dapatdi t agi hkan kepadaPI HAK PERTAMA  dant i dakbol ehdi bebankankepadapes er t a. c; Bi ayaAl atBant uKese hat an di l uarpake tI NACBGsdi t agi hkan sec ar a t er pi sah kepada PI engan menggunakan apl i kas i HAK PERTAMA d  yangt el ahdi si apkanol ehPI HAK P ERTAMA. s ar an bi ayapengg ant i an al atbant u kese hat an dil uarpaketI NAd; Be CBGss ebagai manayangdi at urol ehMent er i . atbant u kesehat an di l uarpake tI NACBGsyangdapatdi bayar kan e; Al ol eh PI HAK PERTAMA t er di r idar i Kac amat a, Al at bant u dengar , l l arne c k, Pr ot esaal atger ak,Pr ot esaGi gi ,Korsett ul angbel akang,Co Kr uk.  Tar i fal atbant u kesehat an dil uarpake tI NACBGs t er sebutsesuai st andart ari fyangdi t et apkanol ehMent eri . f; P enagi han al at bant u ke sehat an di l uar pake tI NACBGs yang HAK KEDUA d peny edi aanya di l akukan ol eh PI i l akukan se car a ko l e kt i fo l e h PI er t at i dak di l akukan mel al uikl ai m HAK KEDUA,s per or angandar ipese r t akeBPJSKes ehat an. a;

Pl af on har ga yang di t e t apkan ol eh Ment er iKes ehat an unt uk al at  bant u kesehat an di l uarpake tI NACBGsmer upakan har gamaksi mal  yang di t anggung ol eh PI pabi l a harg a al at bant u HAK PERTAMA a kes ehat an mel ebi hi pl af on har ga yang di t e t apkan ol eh Ment er i Kesehat an maka bi ay a t er sebut di t anggung ol eh pes er t a dan di bayar kanl angsungkePI HAK KEDUA.

g;

6;

St andar Tar i f unt uk pemas ang an per t ama Cont i nuous Ambul at or y CAPD)se suaidengan t ar i fI NACBG’ s.Penggunaan Pe r i t o ne alDi al ys i s( Cons umabl e s dan j as a pada pel ayanan CAPD di bayar kan sebesar ans f e rs e tpada pel Rp5. 940. 000, 00/bul an.PenggunaanTr ay anan CAPD

di bayar kanse besarRp250. 000, 00/set . 7;  Tar i fpel ayananPETScandi bayar kansesuais t andart ar i fyangdi t e 8;

t apkanol ehMent er i .

9;

Pel aksaaanI NACBGs Kl ai m pel ayanant i ngkatl anj ut andi l akukandengansi st em I NACBGs. t war e I HAK Unt uk dapat mengo per as i kan sof NACBGs maka PI r us mempunyai nomor r egi s t r as i . Ke waj i ban unt uk KEDUA ha memi l i ki nomor r egi s t r asi di l akukan sebel um penandat anganan per j anj i an ker j a sama dan menj adibagi an dar iper sy ar at an ker j a sama; b; Un t uk memenuhi ke sesuai an I NACBGs, dokt er ber ke waj i ban mel akukan peneg akan di agnosi s yang t epat dan j el as sesuai I CD10) dan I I nt er nat i onal Code Di seases Ten ( nt e r nat i o nalCo de Di seasesNi ne ( i ni c alMo di fic at i o n( I CD9)Cl CM) .Dal am halt er t ent u coderdapatmembant upr ose spenul i sandi agnosi sse suaiI CD10dan I CD9CM.Dokt erpenangg ungj awabhar usmenul i skannamadengan  j el asser t amenandat anganiber kaspemer i ksaan( r esumeme di k) ; c; P e v e r i t y ada kasuskasusdengan di agnosi syang kompl eksdengan s nur utkodeI NACBGshar usmendapat kanpenge sahandar i l e v e l3me Komi t eMedi k; asi en yang masuk ke i nst al asir awati nap sebagaikel anj ut an dari d; P pr osesper awat an dii nst al asir awatj al anat au i nst al asigawatdarur at hanya di kl ai m mengg unakan 1 ( sat u)kode I NACBGs dengan j eni s pel ayananr awati nap; e; P asi en yangdat angpadaduaat au l ebi hi nst al asir awatj al an dengan dua at au l ebi h di agnosi sakan t et apidi agnosi st er se butmer upakan a;

di agnos i s sekunder dar i di agnos i s ut amanya maka di kl ai mkan mengg unakan1( sat u)kodeI NACBGs; l akukan pel ay anan dengan efisi endan ef ekt i fagar f; PI HAK KEDUA me  bi ayapel ayanansei mbangdengant ar i fI NACBGs. 10; P enagi hanKl ai m a; b;

c;

pel ayananKes ehat an Faskes Lanj ut an membuat t agi han kl ai m at as bi ay a pel ay anan t war eI kesehat andenganmengg unakanSof NACBG’ s. Pe t ugas penagi han har us mengi si dat a v ar i abl e pasi en yang di per l ukandal am sof t war eI NACBG’ syai t u: - I dent i t aspasi en( nomorr ekam medi sdl l ) - No morJami nanPese r t a - No morSur atEl i gi bi l i t asPesert a( SEP)  Jeni sPer awat an  Tanggalmasukr umahsaki t  Tanggalkel uarr umahsaki t - Lamape r awat an( LOS) - Namadokt er  Juml ahbi ayar i i lr umahsaki t  Tanggall ahi r - Umur( dal am t ahun)ke t i kamasukr umahsaki t - Umur( dal am har i )ket i kamasukr umahsaki t  Jeni skel ami n - Pe ngesahansever i t yl evel - Sur atr uj ukan - St at usket i kapul ang - Be r atbadanbar ul ahi r( dal am gr am) - Di agnos i sut ama - Di agnosi ssekunder( kompl i kasi& komorbi di t i ) - Pr osedur /t i ndakan Pengaj uan kl ai m PI kepadaPI di l akukan HAK KEDUA  HAK PERTAMA  se t i ap bul an sec ararut i n pal i ngl ambatt anggal10bul an ber i kut nya, o f t c o p y er dal am bent uks  b upafil et xtdanhardcopy me l i put i: - SEP - Sur atr uj ukan ( j i kaSEPdi t er bi t kanRS) - Unt uk r awat j al an mel ampi r kan bukt i pe l ayanan yang mencant umkan di agnosa dan pr os edurs er t a di t andat anganiol eh DPJP ( Ruj ukan Puske smas /dokt er ke l uar ga “ pol i ” , SBPK “ pol i &I GD” ,EKG,USG,Ronse n,GV) - Sur atper i nt ah r awati nap - Re s umemedi s( unt ukr awati nap)yangdi t andat anganiol ehDPJP - L apor an oper asi

Pr ot ocolt er apidanr egi men( j adualpember i anobat )pember i anobat khusus - Re sepal atkesehat an ( di l uarpr oseduroper asi ) - T anda t er i ma al atkesehat an ( kacamat a,al atbant u dengar ,al at  bant uger akdl l ) - Bi l l i ngs ys t em at au per i nci ant agi hanmanualRumahSaki t - Be r kaspendukungl ai nyangdi per l ukan -