Tarjetero 6to semestre

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA LICENCIATURA EN ENFERMERÍA ENFERMERÍA EN LA SALUD DEL ADULTO

TARJETERO DE PROCEDIMIENTOS

ALUMNA: HERNÁNDEZ MIRANDA JOSEFINA PROFESORA: L.E.O TERESA SOTO BARBA

ELABORÓ: Delgado González Carla Alejandra Espinoza Brambila Nohemí Gerónimo Hernández Elizabeth González Enríquez Thanya María Guerrero Trejo Miguel Omar Hernández Miranda Josefina López Flores Angélica Montaño López Armando Mora Pablo Carlos David Nava Cordero Moisés Alejandro Prieto Tovar Liz Janet Simón Hernández Jovani Alberto

PROCEDIMIENTOS

Contenido

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES .............................................................................................. 1 CÁLCULO DE GOTEO............................................................................................................. 8 CISTOCLISIS ........................................................................................................................ 10 CONTROL DE LÍQUIDOS ...................................................................................................... 18 CUIDADOS AL PACIENTE CON FRACTURA DE CADERA ........................................................ 20 CUIDADOS DE PACIENTE HEMI, PARA Y CUADRIPLÉJICO .................................................... 25 CUIDADOS A PACIENTE NEUROLÓGICO ............................................................................. 34 CUIDADOS A PACIENTES CON QUIMIOTERAPIA ................................................................. 37 CUIDADOS A PACIENTE CON RADIOTERAPIA ...................................................................... 40 CUIDADOS A PACIENTE CON TRACCIÓN CUTANEA ............................................................. 43 CUIDADOS A PACIENTES CON TRACCIÓN ESQUELETICA ..................................................... 45 DIÁLISIS PERITONEAL ......................................................................................................... 49 DINÁMICA DE QUIRÓFANO ................................................................................................ 52 DRENAJE PLEURAL Y SELLO DE AGUA ................................................................................. 61 DRENAJES (PENROSE, SONDA EN T, DRENOVAC) ............................................................... 67 ELECTROCARDIOGRAMA .................................................................................................... 73 VALORACIÓN NEUROLÓGICA DE GLASGOW ...................................................................... 77 ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS J. H. DOWNTON ............................................................... 80 ESCALA DE AGITACIÓN/SEDACIÓN RASS ............................................................................ 81 ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA DE YESAVAGE ............................................................ 82 ESCALA NORTON ................................................................................................................ 83 ESCALA DE LAWTON & BRODY ........................................................................................... 84 ESCALA VISUAL-ANALÓGICA (EVA) ..................................................................................... 85 ESCALA ARNERLL ................................................................................................................ 86 METODO DE EVALUACIÓN DE LA CONFUSIÓN- CAM ......................................................... 87 INDICE DE KATZ (VALORACIÓN ACTIVIDADES DIARIAS) ...................................................... 88 ESCALA DE CAIDAS DE MORSE ........................................................................................... 90

Periodo 2016-1

Grupo 1655

PROCEDIMIENTOS

ESCALA DE CINCINNATI ...................................................................................................... 92 INDICE DE BARTHEL............................................................................................................ 93 ESCALA DE BRISTOL ............................................................................................................ 94 ESCALA DE RAMSEY............................................................................................................ 95 GASTROCLISIS .................................................................................................................... 96 INSTALACIÓN DE SONDA VESICAL ...................................................................................... 99 LABORATORIOS ................................................................................................................ 106 LAVADO DE MANOS ......................................................................................................... 110 LAVADO QUIRÚRGICO DE MANOS ................................................................................... 113 LAVADO PERITONEAL ....................................................................................................... 115 MANEJO DE ESTOMAS ..................................................................................................... 118 MANEJO Y CUIDADOS DE CÁNULA ENDOTRAQUEAL Y TRAQUEOSTOMÍA ....................... 123 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL ........................................................................................ 125 MANEJO Y CURACIÓN DE CATÉTER VENOSO CENTRAL .................................................... 129 MONITOREO CARDIACO ................................................................................................... 134 MOVILIZACIÓN EN BLOQUE ............................................................................................. 139 NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL (NPT) ............................................................................ 141 PARACENTESIS ................................................................................................................. 148 PRESIÓN VENOSA CENTRAL ............................................................................................. 152 COLOCACIÓN DE SONDA NASOGASTRICA ........................................................................ 155 ALIMENTACIÓN POR SONDA NASOGÁSTRICA .................................................................. 158 MONITOREO DEL RESIDUO GÁSTRICO ............................................................................. 162 SONDA SENGSTAKEN BLAKEMORE ................................................................................ 166 –

GASOMETRIA ARTERIAL Y VALORES ................................................................................. 171 TOMA DE PRESIÓN INTRAABDOMINAL ............................................................................ 176 VALORACIÓN NEUROLÓGICA ........................................................................................... 181 VENDAJES......................................................................................................................... 192 INDICADORES DE CALIDAD ............................................................................................... 196

Periodo 2016-1

Grupo 1655

PROCEDIMIENTOS

NOM-006-SSA2-2013 PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA A LA SALUD. ................................................................................... 199 NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-010-SSA2-2010, PARA LA PREVENCIÓN Y EL CONTROL DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA. ............................. 201 NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-015-SSA2-1994, PARA LA PREVENCIÓN, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES ............................................................................................... 203 NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-030-SSA2-1999, PARA LA PREVENCIÓN, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ....................................................................... 205 NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-045-SSA2-2005, PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES .................................... 207 NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-087-ECOL-SSA1-2002, PROTECCIÓN AMBIENTAL SALUD AMBIENTAL - RESIDUOS PELIGROSOS BIOLÓGICO-INFECCIOSOS - CLASIFICACIÓN Y ESPECIFICACIONES DE MANEJO. ...................................................................................... 209 GLOSARIO ........................................................................................................................ 212 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. 214

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Aspiración de secreciones

CONCEPTO La aspiración de secreciones es un procedimiento que consiste en la extracción de secreciones traquebronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstrucción de las vías respiratorias y por ende, del proceso de ventilación externa. 







Aspiración orofaríngea y nasofaríngea: eliminar mediante aspiración, las secreciones de boca, nariz y faringe. Aspiración traqueal por tubo endotraqueal (TET) o cánula de traqueostomía : eliminar las secreciones aspirando a través de una vía aérea artificial (tubo endotraqueal o cánula de traqueotomía). Aspiración abierta: Se refiere a la aspiración en la que, para realizar la técnica, se precisa desconectar el circuito del respirador. Se utilizan sondas de aspiración de un solo uso. Aspiración cerrada: Aspiración de secreciones en pacientes sometidos a ventilación mecánica, en la que no se precisa desconectar el circuito del respirador. Facilita la ventilación mecánica y la oxigenación continua durante la aspiración y evita la pérdida de presión positiva (o desreclutamiento). Se emplean sondas de aspiración de múltiples usos.

OBJETIVO 



  

Eliminar las secreciones que puedan obstruir la vía aérea, para favorecer la ventilación pulmonar y prevenir las infecciones respiratorias. Eliminación de secreciones faríngeas a través de la boca, tras la cirugía oral o maxilofacial, traumatismos bucales o lesión neurovascular y accidente cerebrovascular que produzca hemiparesia y babeo, o trastorno de la deglución. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas. Favorecer la ventilación respiratoria. Prevenir las infecciones y atelectasias ocasionadas por el acumulo de secreciones.

1

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Aspiración de secreciones

INDICACIONES La técnica está indicada cuando el paciente no puede por sí mismo expectorar las secreciones.

CONTRAINDICACIONES 



    

En estas condiciones, se tomarán en cuenta las condiciones del paciente y bajo criterio médico. Trastornos hemorrágicos (coagulación intravascular diseminada, trombocitopenia, leucemia). Edema o espasmos laríngeos. Varices esofágicas. Cirugía traqueal. Cirugía gástrica con anastomosis alta. Infarto al miocardio.

MATERIAL Y EQUIPO     

    

Aparato de aspiración (sistema para aspiración de secreciones de pared). Guantes desechables estériles. Solución para irrigación. Jeringa de 10 ml (para aplicación de solución para irrigación y fluidificar las secreciones) Sondas para aspiración de secreciones (para niños grandes y adultos No.12 color blanca o pediátrica No. 10 color negro) Solución antiséptica. Riñón estéril. Jalea lubricante. Gafas de protección y cubrebocas. Ambú.

PRECAUCIONES 









No aspirar de forma rutinaria, hacerlo solo cuando sea necesario . Aspirar a personas conscientes puede producir náuseas y vómitos y favorecer una broncoaspiración. La aspiración produce aumento de la presión intracraneal (PIC). Es necesario valorar el adecuado nivel de sedación y relajación antes de aspirar a enfermos con PIC elevada. La aspiración de secreciones puede producir bradicardia e hipotensión arterial por estimulación vagal. Los signos y síntomas que indican la necesidad de aspiración en los pacientes no ventilados mecánicamente son:

o

Aumento de la frecuencia respiratoria. 2

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Aspiración de secreciones

o o o o o



Hipotensión. Intranquilidad y ansiedad. Secreciones visibles. Estertores y sibilancias a la auscultación. Tos ineficaz

En pacientes con ventilación mecánica pueden aparecer los siguientes síntomas: o Tos excesiva durante la fase inspiratoria del respirador. Aumento de la presión pico. o Disminución del volumen minuto. o o

Desadaptación enfermo ade la ventilación Disminución de del la saturación oxígeno. mecánica. Presencia de secreciones en el tubo endotraqueal. Procedimiento para la aspiración nasotraqueal y orotraqueal Actividad Fundamentación 1. Explicar al paciente que la aspiración le El conocimiento de que el procedimiento aliviara la dificultad respiratoria y que el aliviara los problemas respiratorios suele ser procedimiento es indoloro, aunque puede tranquilizador y asegura la cooperación del estimular la tos, el reflejo faríngeo o del paciente. estornudo. 2. Si la persona esta consiente y tiene un Estas posiciones facilitan la introducción del reflejo faríngeo funcional colocarla en la catéter y ayudan a evitar la aspiración de posición de semi Fowler con la cabeza secreciones. vuelta hacia un lado para la aspiración oral o con el cuello en hiperextensión para la aspiración nasal. 3. Si está inconsciente, colocarle en decúbito Esta posición permite que la lengua caiga lateral, mirando hacia nosotros. hacia adelante, de forma que no obstruirá el catéter cuando se introduce. La posición lateral facilita también el drenaje de secreciones de la faringe y evita la posibilidad de una aspiración. 4. Colocar el paño o la almohadilla impermeable sobre la almohada o debajo de la barbilla. 5. Lavarse las manos. Ponerse mascarilla, La prevención de infecciones nosocomiales gafas de protección ocular y bata. para el paciente o para el personal de Enfermería, dependen de una buena higiene de manos. 6. Inspeccionar la condición de las fosas El catéter se introduce más fácilmente por una nasales cuando el catéter sea introducido. fosa nasal que no está angostada u obstruida o o

parcialmente nasal desviado.como resultado de un septo

3

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Aspiración de secreciones

7. Pre oxigenar al paciente con 100% de Este procedimiento proporciona una reserva oxigeno durante 1 o 2 minutos. adicional de oxígeno en la sangre a fin de compensar el volumen que será extraído durante la ejecución de la aspiración. 8. Colocarse el guante estéril en la mano Son importantes las medidas de seguridad, dominante. Pueden colocarse en ambas por ello la colocación de guantes evitara manos y considerar contaminado el guante contaminación del equipo que se utilizara. de la mano no dominante. 9. Con la mano dominante retirar la sonda de Esto facilitara que caiga en superficies su envoltura, sin rozar los objetos o contaminadas evitando con ello infecciones en superficies potencialmente contaminados. el paciente. Enrollar la sonda en la mano dominante. 10. Abrir el paquete que contiene el catéter sin La punta de succión debe mantenerse lo más que la punta de éste haga contacto con limpia o estéril posible antes de introducirle en cualquier artículo o instrumento no estéril. el paciente. Conectar el catéter a la sonda que viene de la unidad de succión. 11. Verificar la succión colocando el dedo Cuando la ventosa está cerrada, la aguja de pulgar sobre la ventosa del catéter. presión debe indicar el nivel previamente establecido 12. Colocarse un guante estéril en la mano La mano que manipula el catéter debe cubrirse dominante. con un guante, el cual sirve como barrera de transmisión 13. Medir la distancia que hay entre la punta de La longitud entre ambas estructuras equivale la nariz y el lóbulo de la oreja del paciente aproximadamente a la distancia interna de la sin que el catéter haga contacto directo con faringe. el rostro de la persona. 14. Accionar la máquina de aspiración con la La mano que utiliza durante el contacto directo mano no dominante, nivelando la presión. con el paciente no debe tocar la piel debido a la infección. Las presiones deben de ser: Unidad de pared: Adulto: 80 a 120 mmHg Niño: 95 a 110 mmHg Lactante: 50 a 95 mmHg Unidad portátil: Adulto: 10 a 15 mmHg Niño: 5 a 10 mmHg Lactante: 2 a 5 mmHg 15. Seguir el contorno de la base de la nariz o Esta técnica contribuye a reducir la posibilidad del lado de la boca durante la introducción de estornudar o de crear reflejo de nausea del catéter. durante la inserción. 16. Inclinar la cabeza del paciente y suspender Si el paciente vomita, existe el peligro de la introducción del catéter si se perciben broncoaspiración. signos de que el paciente vomitara. 4

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Aspiración de secreciones

17. Oclusionar la punta de la ventosa expuesta del conector en forma de “Y” una vez que el extremo del catéter se encuentre en el lugar deseado. 18. Rotar o doblar el catéter mientras se le retira.

La succión no debe aplicarse nunca durante la inserción del catéter, solo durante su remoción.

Este procedimiento sirve para remover las secreciones contenidas en las partes superficiales del conducto respiratorio. 19. Culminar el proceso en no más de 15 No se prolonga por la extracción significativa segundos desde el momento de su de oxígeno. inserción hasta la remoción. 20. Limpiar las secreciones acumuladas en la La proteína contenida en el moco puede sonda introduciéndola en el recipiente con secarse e interferir con usos ulteriores de solución salina. succión de las sondas. 21. Proporcionar higiene bucal. Las medidas de higiene bucal, eliminan residuos desagradables relacionados con las secreciones respiratorias extraídas. 22. Anotar en el registro de enfermería.

El registro en la hoja de Enfermería permite llevar un control de los procedimientos realizados y los que faltan por realizar. 23. Desechar el material de acuerdo a lo Eliminar los desechos en los contenedores estipulado en la NOM 087 adecuados evitara que otras personas se contaminen con el material. Aspiración traqueal con cánula de traqueostomía o tubo endotraqueal 1. Evaluar la frecuencia cardiaca del Es importante valorar las condiciones del paciente y auscultar los ruidos paciente, ya que la aspiración debe respiratorios. Si el paciente está suspenderse para administrar oxígeno a conectado a un monitor, vigilar través de la respiración asistida manual. constantemente la frecuencia cardiaca y presión arterial, así como valorar los resultados de gases arteriales. Siguiendo el mismo procedimiento de la aspiración nasotraqueal y orotraqueal (hasta el punto 14) Desconectar al paciente del ventilador, del orificio de entrada del tubo endotraqueal, dispositivo de CPAP (Continuous positive airway pressure o presión positiva continua en la vía aérea) u otra fuente de oxigenación. Poner la conexión del ventilador sobre una compresa de gasa estéril y cubrirla con un extremo de la misma para evitar el escurrimiento, con esta medida se previene la contaminación de la conexión. 2. Ventilar y oxigenar al paciente antes de la Para prevenir la hipoxemia, con el ambú de 4 aspiración a 5 respiraciones, intentando alcanzar el volumen de ventilación pulmonar del paciente. En caso de que el paciente respire en forma espontánea, coordinar las ventilaciones manuales con la propia inspiración del paciente. Al intentar ventilar al paciente en 5

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Aspiración de secreciones

contra de sus propios movimientos respiratorios se puede producir barotrauma (lesión pulmonar debida a presión). En este momento se puede administrar en la tráquea la solución para irrigación estéril a través de la vía aérea artificial si las secreciones son espesas. Inyectar de 3 a 5 cm de solución durante la inspiración espontánea del paciente y posteriormente oxigenar al paciente con el propósito que al realizar la reanimación manual, con ello se estimula la producción de tos y se distribuye la solución logrando despegar las secreciones. (La utilidad de este procedimiento es muy controvertida). 3. Desechar el material de acuerdo a lo Eliminar los desechos en los contenedores estipulado en la NOM 087 adecuados evitara que otras personas se contaminen con el material.

MEDIDAS DE SEGURIDAD 



 

 











Durante la aspiración se debe observar la aparición de: signos de hipoxia, broncoespasmo, hemorragia, arritmias, dificultad en la progresión de la sonda (tapón de moco, mala posición del tubo o cánula y mordimiento del tubo o sonda) y reflejo vasovagal. No forzar nunca la sonda si se encuentra una obstrucción. En caso de que el paciente se encuentre monitorizado, vigilar: presión arterial, frecuencia cardiaca, arritmias, bradicardias y saturación de oxígeno. Animar al paciente a que respire profundamente y tosa entre cada aspiración. En caso de recogida de muestra para cultivo se utilizará el recipiente adecuado y se enviará la muestra al laboratorio de Microbiología debidamente etiquetada. Si el envío se retrasara la muestra deberá ser mantenida en nevera a 4º C. Si en la misma sesión de aspiraciones es necesario acceder al tracto respiratorio más de una vez, utilizar una sonda nueva para cada aspiración . Evitar la instilación rutinaria de suero fisiológico a través del tubo endotraqueal antes de la aspiración de secreciones bronquiales. En caso de que las secreciones sean espesas y secas se debe valorar el estado de hidratación del paciente y proporcionar métodos de humidificación y nebulizadores de suero fisiológico. No se recomienda la rotación de la sonda ni la succión intermitente al aspirar para evitar lesionar la mucosa. Si la cánula interna de la traqueostomía es fenestrada, se debe cambiar por una no fenestrada antes de aspirar, ya que si no se corre el riesgo de introducir la sonda por la fenestra y lesionar la mucosa subglótica. Limpiar el frasco contenedor de la bolsa de aspiración entre pacientes, cuando haya suciedad visible y semanalmente en el mismo paciente. Los fluidos de succión deben desecharse al menos cada 24 horas. Las tubuladuras y recipientes para las secreciones deben cambiarse entre pacientes, y siempre que exista suciedad visible

Cuidados posteriores 

Vigilar la permeabilidad de la vía aérea. 6

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Aspiración de secreciones

 



Realizar higiene bucal si es necesario. Mantener un aporte hídrico adecuado para conservar las secreciones fluidas siempre que no haya contraindicación. Vigilar signos y síntomas de aparición de infección.

Cánula según indicaciones

Ventajas

Inconvenientes

Ventilación mecánica Reeducación fonética

Desechable, balón acoplado, no se desprende accidentalmente Desechable, lleva botón traqueal, balón acoplado, desechable.

De silicona

Traqueomalacia

De plata fenestrada

Traqueostomía definitiva

Desechable, ajuste mejor tráquea. Menos reacciones alérgicas y cutáneas, mejor tolerancia.

Para fonación con ven tilac ión mecáni ca.

Permite fonación Desechable con la ventilación mecánica

De p lást ic o fenestrada

no

De p lástic o fenest rada

Muy caro, peor toleradas que las de plata. Desaconsejados en ventilación mecánica, peor tolerancia que los de plata. a Muy caro, no se puede aspirar. No en ventilación mecánica porque no tienen balón, no desechables, se esterilizan. Muy caro.

Existencia o no de balón

Ventajas

Inconvenientes

Con balón (a lta o b aja presión)

Evita el desprendimiento accidental y broncoaspiración, necesaria en ventilación mecánica. Evita necrosis, con inflado alterno de balones.

Mayor probabilidad de lesión traqueal (necrosis por exceso de presión)

Con dob le balón

Implantación dificultosa, si hay lesión, será más grave.

Sin balón

Mínimo riesgo de Al no tener balón, riesgo recomendado en lesión niños,traqueal, permite de aspiración y nomayor utilizable la el paso del aire alrededor de la ventilación mecánica. cánula. Traqueomalacia: consiste en el reblandecimiento de la traquea por la degradación adiposa del cartílago.

7

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Calculo de goteo

Concepto Es el procedimiento mediante el cual se determina la cantidad de gotas o ml que han de pasar al paciente de forma terapéutica para su cuidado.

Objetivo

Determinar la velocidad de infusión de una solución o medicamento con el que se favorecerá la terapéutica para la ministración de medicamentos.

Indicaciones 





La velocidad de flujo de infusión se calcula manualmente, mediante pinzas o dispositivos de la constricción del mismo tubo. Al iniciar la reposición de líquido se suministra de mil a dos mil en el adulto y 20ml/kg de peso en paciente pediátrico a gran velocidad de riesgo significativo. En un paciente adulto en shock hipovolémico, sin enfermedad cardiopulmonar previa como corresponde a un tercio de la volemia estimada, es decir al equivalente a la pérdida capaz de producir shock.

Material  

Factor de goteo Calculadora

Procedimiento Los licenciados en Enfermería son los responsables, dentro del equipo de salud, de la correcta preparación, instalación, administración y control de las soluciones endovenosas, que forman parte de la terapéutica diaria de sus pacientes. Para que este arte del cuidado humanizado se aplique correctamente, debe manejar cálculos sobre volúmenes, goteos y horarios, que muchas veces se hacen complicados por que deben usarse fórmulas matemáticas que nos permitan encontrar las cifras correctas. En el siguiente esquema se realizó la forma de cómo sacar el goteo donde (g) es la partícula mínima de líquido que se puede infundir regulablemente en un equipo. Siempre se expresa en minutos (goteo x minuto).

Donde las constantes serán: 3 Macrogotero y 1 en microgotero. Volumen (v) es la cantidad de líquido que se infundirá por vía endovenosa en un determinado tiempo (horas o minutos). 8

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Calculo de goteo

Siempre se expresa en mililitros al aplicar la fórmula de conversión. Las soluciones más comunes que utilizamos son: Cloruro de sodio 0,9% Solución polielectrolítica. Dextrosa 5% ad -dextrosa 10% Dextrosa 50% Glucosa     

Tiempo (t) es la cantidad de horas en la cual debe cumplirse la infusión endovenosa calculada y programada

9

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cistoclisis

CONCEPTO: La cistoclisis es la irrigación vesical continua a través de una sonda Foley de 3 vías y este procedimiento se utiliza en casos de hematuria o cistitis. Existen dos tipos de lavado vesical: continuo e intermitente. El primero proporciona una irrigación vesical sin alterar la esterilidad del sistema de drenaje ni de la sonda, mientras que el segundo puede realizarse mediante un sistema cerrado o abierto. La técnica de la cistoclisis o lavado vesical consiste en la introducción de líquido (suero fisiológico) en la vejiga y su posterior extracción, bien de forma continua o intermitente, a través de la sonda vesical. 1.- CISTOCLISIS CONTINUA: A través de una sonda de tres vías la vejiga es irrigada continuamente mediante un sistema de irrigación cerrado, sin alterar la esterilidad del sistema de drenaje ni incrementar el riesgo de entrada de bacterias en el tracto urinario. Este tipo de cictoclisis evita la obstrucción de la sonda por coágulos. 2.- CISTOCLISIS INTERMITENTE: puede realizarse mediante dos sistemas: Sistema de Irrigación cerrado: la sonda vesical de dos vías se conecta a la bolsa colectora y a un equipo de goteo con un conector en Y, de forma que se alteren la irrigación y el drenado de la vejiga. Sistema de irrigación abierto: requiere una abertura en el sistema: la sonda vesical se desconecta de la bolsa colectora y se conecta a una jeringa cargada con solución fisiológica para irrigar manualmente la vejiga. Se emplea para desobstruir la sonda taponada por coágulos o mucosidad.

OBJETIVOS: 

 

Mantener o restablecer la permeabilidad de la sonda vesical en pacientes que presentan hematuria. Impedir se formen coágulos capaces de obstruir el drenaje de la orina Proporcionar a la vejiga una irrigación mezclada con medicamentos de ser necesario.

INDICACIONES: 



Hematuria moderada o severa (Cx genitourinaria, trasplante renal, traumatismo renal cerrado, contusión vesical.) Obstrucción de la sonda urinaria.

10

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cistoclisis

CONTRAINDICACIONES:  

Sospecha de perforación o ruptura vesical Reflujo besico-uretral

MATERIAL Y EQUIPO       

Sonda vesical de tres vías Guantes no estériles Pinza o clamp de plástico Paño estéril Antiséptico Equipo para irrigación Cinta adhesiva

     

Material para sondaje vesical Guantes estériles Sistema colector de orina Gasas estériles Bolsa de suero para irrigación Tripié

Procedimiento Una vez instalada la sonda vesical, llenado el globo de retención y conectada al sistema colector comprobar la recolección de orina. Realizar lavado mecánico de manos y colocar guantes no estériles Utilizar el clamp para pinzar la sonda en conexión a la solución de irrigación.

Fundamentación Inflar el globo y asegurarse que la sonda está bien colocada.

Cerrar la el pinza del aequipo dede irrigación conectar equipo la bolsa solucióny fisiológica, colocar en el tripié y purgar el sistema. Retirar los guantes no estériles, realizar lavado mecánico de manos y colocar guantes estériles. Colocar un campo estéril por debajo de la conexión de la sonda y el sistema colector Limpiar con gasas impregnadas en antiséptico la luz de la sonda vesical que queda libre (la de irrigación) Conectar el extremo libre del equipo de irrigación al adaptador y este a la luz libre de la sonda, ayudándose de gasas estériles

Purgardel el paciente sistema evitara la introducción de aire a la vejiga

Evitará la transmisión de microorganismos Evitará derramamiento de la solución

Evitará la transmisión de microorganismos Evitará contaminación de la conexión y luz de la sonda Eliminará los microorganismos durante el procedimiento y evitara la propagación de los mismos Evitar la colonización de bacterias que puedan introducirse a la vejiga del paciente

11

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cistoclisis

Despinzar la sonda y adecuar, mediante la pinza del equipo, el ritmo de irrigación de acuerdo al grado de hematuria. Comprobar que se drena orina hacia la bolsa colectora Fijar con cinta adhesiva el muslo la sonda, el tubo de recolección de orina y el equipo de irrigación Registrar en la historia clínica la hora de inicio y fin del lavado vesical y el ritmo de irrigación.

Ayudará a una mejor irrigación y evitara una posible distención de la vejiga. Comprobar la permeabilidad de la sonda Evitar movimientos bruscos o que la sonda pueda salirse accidentalmente Llevar un control de líquidos y comprobar la realización del procedimiento.

Esquema del lavado vesical Sonda de 3 vías conectada a equipo de irrigación y a continúo. bolsa colectora de orina.

12

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cistoclisis

CISTOCLISIS INTERMITENTE (sistema cerrado) MATERIAL Y EQUIPO » » » » » » » »

Sonda de 2 vías Material para sondaje vesical Guantes no estériles Guantes estériles Pinzas de plástico (clamp) Sistema colector de orina 2 campos estériles Conexión en Y (en su defecto 2 conectores universales llave de 3 vias+adaptador luer lock)

» » » » » » » »

Gasas estériles Antiséptico Bisturí Bolsa de suero para irrigación Equipo para irrigación Tripié Cinta adhesiva

PROCEDIMIENTO: Procedimiento Una vez instalada la sonda vesical, llenado de globo de retención y conectada al sistema colector de orina, comprobar que drena orina hacia el colector. Lavado mecánico de manos y colocación de guantes no estériles Pinzar con un clamp la vía de la sonda que

Fundamentación Inflar el globo y asegurarse que la sonda está bien colocada.

conecta la bolsa colectora Cerrar lacon pinza del equipo de irrigación y conectar el equipo a la solución fisiológica, colocarla en el Tripie y purgar el sistema. Retirada de guantes no estériles, lavado mecánico de manos y colocación de guantes estériles Colocar un campo estéril bajo la conexión de la sonda y el sistema colector A falta de conexiones en Y se montara una con las conexiones y adaptadores Desconectar las dos partes de que constan los adaptadores universales solo dejar las de mayor calibre

líquido Evitará la introducción de aire a la vejiga del paciente, evitando así una distención de la vejiga

Evitar la transmisión de microorganismos Permite un intercambio adecuado de electrólitos y

Evitar la transmisión de microorganismos Evitar la introducción o proliferación microorganismos dentro del sistema

de

13

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cistoclisis

Es necesario cortar parte de la conexión de látex a una de las partes de mayor calibre.

Colocar las conexiones, el adaptador, la sonda, el equipo de irrigación y la bolsa colectora.

Limpiar con gasas impregnadas en antiséptico la conexión de la sonda y la bolsa de recolección de orina. Desconectar la sonda de la bolsa colectora, utilizando gasas estériles y conectar el montaje. Desclampar la sonda y comprobar el drenado de orina a la bolsa colectora Envolver las conexiones con un campo estéril y mantenerlas lo más asépticas posible Para irrigar la vejiga se pinzara el sistema

Eliminar posibles microorganismos

deequipo drenajede y para drenar la orina se pinzara el irrigación Fijar con la cinta al muslo del paciente, la sonda, el tubo de recolección de orina y el equipo de irrigación Registrar en la historia clínica la hora de inicio y fin de la cictoclisis, el ritmo de irrigación y la frecuencia de irrigación/drenaje.

irrigacion Evitar que la sonda se extraiga accidentalmente por movimientos bruscos

Evitar la propagacion de microorganismos mediante la contaminacion de los campos esteriles Comprobar la colocacion de la sonda Evitara la colonizacion de microorganismos, para la utilizacion posterior del equipo Evitar la mezcla de la solucion de drenado y de

Llevar un control de la realizacion del procedimiento, de liquidos y comprobar la realizacion del mismo.

14

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cistoclisis

CISTOCLISIS INTERMITENTE (sistema abierto) MATERIAL Y EQUIPO      

Sonda vesical de 2 vías Material para sondaje vesical Guantes estériles Sistema colector de orina Gasas estériles Esparadrapo.

    

Jeringas de 50 cc Solución fisiológica Clamps de plástico Campo estéril Antiséptico

PROCEDIMIENTO Procedimiento Una vez instaurada la sonda vesical (véase el capítulo Sondaje Vesical) Clampar con la pinza de plástico la vía de la sonda que conecta con la bolsa colectora de orina. Lavado higiénico de manos y colocación de guantes estériles. Utilizando una técnica aséptica, abrir el paño estéril y colocarlo bajo la conexión de la sonda vesical y la bolsa de recolección de orina. Cargar la jeringa con el suero fisiológico mediante técnica aséptica: sacar el émbolo de la jeringa, taponar con un dedo el cono de esta llenar la jeringa y colocar de nuevo el émbolo. Colocar la jeringa sobre el paño estéril. Limpiar con gasas impregnadas en antiséptico la conexión de la sonda y la bolsa de recolección de orina. Desconectar la sonda de la bolsa colectora (utilizar las gasas estériles para no tocar con los guantes estériles la sonda) y conectar la jeringa cargada con el suero.

Fundamentación llenado el globo de retención y conectada al sistema colector de orina

Evitar drenado innecesario Evitar la transmisión de microorganismos Evitar la contaminación de los campos y material estéril y así la transmisión de microorganismos Evitar la contaminación de los materiales estériles así como la proliferación de microorganismos

Evitar la proliferación de microorganismos Evitar la transmisión de microorganismos y mediante la irrigación manual introducir un volumen de solución adecuado para evitar una distención

Introducir adecuada lentamente el suero en cantidad Evitar distensión vesical

15

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cistoclisis

Aspirar con suavidad el contenido vesical hasta conseguir, al menos, el volumen introducido previamente. Si es necesario, repetir el proceso hasta que el líquido salga claro o se resuelva la obstrucción, utilizando una jeringa y suero estéril en cada lavado. Desconectar la jeringa y conectar la bolsa de recolección de orina. Desclampar la sonda y comprobar que sale orina hacia la bolsa colectora. Fijar la sonda al muslo con dos tiras de esparadrapo. Registrar en la historia clínica la hora en que se ha realizado el lavado, la cantidad de suero introducida y la cantidad y características del líquido extraído (color, turbio o no, con coágulos o no, etc.).

Llevar un control de líquidos Evitar la formación de coágulos y eliminar por completo la hematuria Comprobar la colocación de la sonda y evitar que la sonda se extraiga accidentalmente por movimientos bruscos

Comprobar la realización del procedimiento, llevar un control de líquidos y vigilar las características para evaluar el funcionamiento de la cistoclisis.

MEDIDAS DE SEGURIDAD Con respecto al paciente: 







 

Se limpiará el meato urinario con agua y jabón una vez al día y siempre que se ensucie con heces. Lavar bien los restos acumulados en la sonda cerca del meato. Girar esta sobre su eje longitudinal para evitar adherencias (nunca introducir la sonda ni tirar de ella). Aunque los sistemas de recolección de orina dispongan de válvula antirreflujo, tomar la precaución de pinzar la sonda vesical y procurar que la bolsa quede siempre por debajo del nivel de la vejiga cuando movilice al niño y al trasladarlo de una cama a otra. Tan pronto como sea posible, bajar la bolsa y despinzar la sonda. Valorar los indicadores de infección urinaria (aumento de la temperatura, escalofríos, dolor en flanco suprapúbico, orina turbia o maloliente, etc.), y si hay sospecha, enviar la punta de la sonda a microbiología. Contabilizar la cantidad de suero de irrigación utilizado y la cantidad de líquido recogido en la bolsa de orina para el balance hídrico. Para la toma de muestras de orina, tener en cuenta la realización de los lavados vesicales. Conocer las situaciones clínicas y sustancias endógenas y exógenas que pueden colorear la orina de rojo, pardo o negro y confundirse con hematuria.

Con respecto a la técnica:

16

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cistoclisis







Mantener las máximas condiciones de asepsia en la realización de la técnica y en toda manipulación de la sonda. Evitar desconexiones innecesarias de la sonda siempre que se puedan utilizar sistemas cerrados de drenaje. Control frecuente y observación estrecha de la permeabilidad de la sonda, especialmente importante en el caso del lavado vesical continuo

Con respecto líquido de entrada: • El líquido de irrigación, para cualquier tipo de lavado vesical, debe estar a temperatura ambiente y ser estéril. Con respecto al flujo de salida y sistema colector: 



 



Evitar obstrucciones o retenciones de orina evitando el acodamiento de la sonda y del sistema colector. Impedir que la orina se acumule en el tubo manteniendo el flujo libre de la misma, siempre en dirección descendente. Mantener la bolsa colectora de orina por debajo del nivel de la vejiga del niño y evitar elevarla por encima de este nivel. Mantenerla fijada al soporte para evitar traumatismos. Drenar periódicamente y de forma aséptica la bolsa colectora en función de la diuresis, procurando espaciarlo al máximo. Utilizar dispositivos colectores con válvula antirreflujo, si se dispone de el

17

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Control de líquidos

CONCEPTO: Es el control exacto de los líquidos que ingresan y se pierden por las diferentes vías, para establecer el balance en un periodo determinado de tiempo que no exceda a las 24 horas.

OBJETIVO

• Permitir precisar el volumen y cantidad en los líquidos de iones para hacer repuestos en la dieta o en líquidos endovenosos. • Establecer el tratamiento para desequilibrios hidroelectrolíticos y ácidos básicos. • Controlar efecto de tratamientos y fármacos.

INDICACIONES • Pacientes en estado crítico por enferme-dad aguda, con traumatismos graves o grandes quemaduras. • Pacientes en estado postoperatorio de ci-rugía mayor. • Pacientes con enfermedades crónicas, tales como, falla cardiaca congestiva, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ascitis, cáncer. • Pacientes con drenajes masivos, como ileostomías o fístulas entero-cutáneas, o aspiración gastrointestinal, por ejemplo, succión gástrica • •Pacientes con pérdidas excesivas de líquidos y requerimientos aumentados (diarrea y fiebre, entre otros)

MATERIAL Y EQUIPO: • Hoja de control de líquidos. • Probeta, recipientes o frascos graduados. • Guantes, mascarilla (opcional) vestimenta estéril si el paciente es portador de algún proceso infectocontagioso. Procedimiento

Fundamentación

1. Identificar al paciente y corroborar en el expediente clínico la indicación. 2. En caso de adultos, instruir al paciente y familiar Permite la colaboración del paciente sobre este procedimiento para no omitir ninguna ingesta o excreta 3. Pesar al paciente al iniciar el balance y Permite la valoración más exacta diariamente a la misma hora.

18

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Control de líquidos

4. Cuantificar y registrar la cantidad de líquidos que ingresan al paciente, como: - Líquidos ingeridos (orales). - Líquidos intravenosos. - Soluciones. - Sangre y sus derivados. - NPT. - Medicamentos administrados, sobre todo al diluirlos. - Alimentación por sonda (solución para irrigarla). - Líquidos utilizados para irrigación (enemas, entre otros). - Soluciones de diálisis

Existe el desequilibrio de líquidos cuando los fenómenos compensatorios del organismo no pueden mantener la homeostasia. La actuación va dirigida a evitar una grave deficiencia y prevenir el desarrollo de una sobrecarga de líquidos.

5. Cuantificar y registrar la cantidad de líquidos que egresan del paciente, como: - Diuresis (a través de sonda Foley u orinal). - Drenajes por sonda nasogástrica. - Drenaje de heridas. - Evacuaciones. - Vómitos. - Hemorragias. - Drenajes por tubos de aspiración. - Pérdidas insensible

El exceso de líquido o hipervolemia es una expansión de volumen en el compartimiento extracelular. Se debe al aumento del contenido total de sodio orgánico, dando lugar al incremento del agua orgánica total.

6. Realizar el balance al final del día

Para ello, es necesario llevar un exacto de ingresos y egresos, pérdidas insensibles, con lo cual ayudará a identificar los problemas que se produzcan en el equilibrio de líquidos.

El indicador para determinar las condiciones hídricas de un para paciente del balance de líquidos, lo es cuala través se tendrán que considerar los ingresos y egresos, incluyendo las pérdidas insensibles.

Medidas de seguridad • Uso de guantes para la manipulación de fluidos y bata en caso de ser un paciente infectocontagioso. • Cuando un paciente tiene sonda vesical debe eliminar por hora, mínimo 1mL/kg/hora de lo contrario informar al médico • Cuando no se observe drenaje a través de la sonda vesical, antes de determinar que el paciente está en anuria se debe revisar la permeabilidad de la sonda que no este acodada, que este bien instalada lavar con solución salina.

19

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cuidados de paciente con fractura de cadera

CONCEPTO Fractura de cadera: Aquella que ocurre entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: dolor, incapacidad funcional y rotación externa de la pierna afectada, produciendo acortamiento según el tipo de lesión. También suelen ir acompañadas de espasmo muscular, hematoma o equimosis a nivel de la cadera afectada.

CLASIFICACIÓN Existen muchos subtipos de fracturas que afectan a la articulación de la cadera, las cuales se reúnen coloquialmente como "fracturas de cadera". Aunque una verdadera fractura de cadera implica la articulación, las siguientes cuatro fracturas de fémur proximal se conocen comúnmente como "fracturas de cadera". Las diferencias entre ellos son importantes porque cada uno recibe un tratamiento diferente. 



Fractura de la cabeza femoral: indica la aparición de una fractura de la cabeza del fémur. Esta suele ser el resultado de traumatismos de alta energía y a menudo se acompaña con una dislocación de la articulación de la cadera. Fractura de cuello femoral: (conocida también como cuello del fémur, fractura subcapital o intracapsulares) denota una fractura al lado de la cabeza femoral a nivel del cuello, entre la cabeza y el trocánter mayor.

Estas fracturas tienen una propensión a dañar el suministro de sangre a la cabeza femoral, potencialmente causando necrosis avascular. 



Fractura intertrocantérica: denota una fractura en la que la línea de rotura ósea está entre el trocánter mayor y el menor, a lo largo de la línea intertrocantérica. Es el tipo más común de fractura De cadera y el pronóstico de curación ósea es generalmente bueno si el paciente es saludable. Fractura subtrocantérica: se localiza en el eje largo del fémur inmediatamente debajo del trocánter menor y se puede extender hacia la diáfisis del fémur.

OBJETIVOS Generales • • •

Proporcionar la mejor calidad en los cuidados de enfermería. Observar aparición de complicaciones que pudieran agravar su estado de salud. Proporcionar el apoyo necesario para su autocuidado y restablecimiento de su autodependencia. 20

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cuidados de paciente con fractura de cadera

Específicos • • •

Evitar el desplazamiento de la fractura. Estabilizar la fractura. Control del dolor.

Alivio del Dolor Procedimiento Fundamentación Valorar el tipo y localización del dolor del Se espera que haya dolor después de una fractura; la paciente

Aplicar tracción de Buck según prescripciones. Emplear rollos trocantéreos Utilizar estrategias de modificación del dolor Modificación del entorno Administración de analgésicos prescritos en la medida necesaria

lesión de losatejidos blandosel ydolor espasmos musculares contribuyen la molestia, es subjetivo y se valora mediante la descripción que hace el paciente de sus características y localización, lo que reviste importancia para determinar la causa del síntoma y planear medidas adecuadas Inmoviliza la fractura para disminuir el dolor y prevenir traumatismos hísticos adicionales; reduce el espasmo muscular y la rotación externa de la cadera La percepción del dolor puede disminuir por distracción o cambio del foco de atención La interacción social; distracción y estimulación sensorial pueden modificar las experiencias dolorosas Los analgésicos y narcóticos reducen el dolor, suelen prescribirse relajantes musculares para disminuir las

molestias relacionadas con espasmos en estas estructuras. Alentar al paciente a usar medidas de El dolor moderado es más fácil de controlar que el alivio del dolor antes de que este sea dolor intenso. insoportable Alinear la extremidad del paciente Una buena alineación reduce la presión sobre los nervios y los tejidos Estimular al paciente para que él mismo Aumenta el control del paciente sobre el tratamiento controle su dolor e intervenga de forma del dolor adecuada Implementar la utilización de la Proporciona un apoyo y/o control del paciente analgesia controlada por el paciente Administrar medicación previa a la Aumenta la participación por parte del paciente en realización de alguna actividad ejercicios de movilidad, lo que en último término disminuirá el tiempo de curación Evaluar la eficacia de las medidas del dolor está en concordancia con el proceso control del dolor utilizadas mediante de la El de alivio curación valoración progresiva de la experiencia del dolor 21

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cuidados de paciente con fractura de cadera

Mantenimiento de una cadera indolora, funcional y estable Procedimiento Fundamentación Conservar la posición neutra de la cadera

Previene la tensión en la fijación

Usar rollos trocantéreos Minimiza la rotación externa Colocar una almohada entre las piernas al girar Brinda apoyo a la pierna y evita su aducción el cuerpo Instruir al paciente sobre los cambios de Alienta la participación del paciente al tiempo posicióna realizarlos y actividades de transferencia y ayudar Enseñar y supervisar ejercicios isométricos de cuádriceps y glúteos Alentar el uso del trapecio

que previene la tensión sobre la fijación de la cadera Fortalece los músculos necesarios para la marcha Fortalece los músculos de los hombros y brazos, necesarios para el uso de dispositivos auxiliares de la marcha Ofrecer aliento y apoyo en el régimen de Los ejercicios de acomodamiento pueden ser ejercicios molestos y fatigantes, el apoyo brindado ayuda a que el sujeto cumpla con el programa Enseñar y supervisar el uso seguro de los Se previenen lesiones por uso inseguro dispositivos auxiliares de la marcha Enseñar al paciente y al familiar a pasar de la Evita una caída accidental y los movimientos cama a la silla adecuados que le brindan seguridad al paciente En colaboración con el fisioterapeuta, ejecutar Nos permite maximizar el progreso del paciente un programa de ejercicios al movimiento permitido deladecuado paciente y acorde en la rehabilitación Estimular a la familia para que se integre en los Permite la continuación del tratamiento extra ejercicios hospitalario

Cicatrización de la incisión Procedimiento Vigilar los signos vitales

Fundamentación La temperatura, el pulso y la respiración se encuentran aumentadas en respuesta a una infección Emplear la asepsia en los cambios de apósitos Se evita la introducción de microorganismos infecciosos Valorar el aspecto de la incisión y las El eritema, edema y drenaje de la incisión son características del de drenaje Valorar las quejas dolor

indicativos de la infecciones El dolor puede deberse a hematoma en la incisión, que es un posible foco infeccioso, en tal caso es evacuarlo quirúrgicamente 22

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cuidados de paciente con fractura de cadera

Administrar tratamiento con antibióticos profilácticos si esta prescrito y observar en busca de efectos adversos Precauciones circulatorias Realizar una valoración completa de la circulación periférica Evitar la infección de las heridas

Los antibióticos reducen el riesgo de infección

Mantener una hidratación adecuada

Con ello se evita el aumento de la viscosidad de la sangre

Nos ayuda a valorar la perfusión disminuida en los tejidos y planificar la intervención adecuada Para evitar mas edema e inflación que puede contribuir a un mayor grado de insuficiencia vascular y compresión nerviosa

Ausencia de complicaciones Procedimiento

Fundamentación

Hemorragia Vigilar los signos vitales en busca de choque

Los cambios del pulso, TA y respiración pueden indicar choque, contribuyen a este la hemorragia y la tensión Vigilar los valores de TA previos a la lesión y Es necesario para la interpretación de los valores considerar el tratamiento de hipertensión si hay actuales Tomar nota de las características y volumen del El drenaje excesivo y de color rojo brillante suele drenaje indicar hemorragia activa Registrar los valores de hemoglobina y Es factible que surja anemia por la perdida de hematocrito e informar si hay disminución sangre, la hemorragia en los tejidos después de la fractura de la cadera, puede ser considerable, quizá se precise transfusión Complicaciones pulmonares Valorar el estado pulmonar Administración prescripción

de

oxigeno

según

La anestesia y el descanso en cama disminuyen el esfuerzo respiratorio y producen estancamiento de las secreciones respiratorias la Los esfuerzos de ventilación reducidos disminuyen la PaO2 cuando el paciente esta con aire ambiental

Ulceras por presión Vigilar la condición de la piel en los puntos de presión, inspeccionar las heridas por lo menos 2Acomodar veces al día al paciente por lo menos cada 2 Evita presión prolongada y traumatismo de la piel horas

23

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cuidados de paciente con fractura de cadera

Elevar la extremidad lesionada

Incrementa el retorno venoso y disminuye el edema Controlar el estado nutricional del paciente Asegura una ingesta adecuada de nutrientes que favorecen la curación de la herida y del hueso Control de las fuentes de presión y fricción Alivia la presión y la fricción que puede producir ulceras, de manera oportuna Controlar la movilidad y la actividad del paciente Nos permite valorar los cambios en el intervalo de movimiento de la extremidad lesionada

24

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cuidados de paciente hemi, para y cuadripléjico

CUIDADOS A PACIENTE HEMIPLEJICO CONCEPTO La hemiplejia es una lesión que se caracteriza por un conjunto de signos y síntomas que provocan en mayor o menor grado una disminución de la movilidad voluntaria de un hemicuerpo. A consecuencia de la misma, el paciente puede presentar dificultad en la marcha y el equilibrio, junto con la pérdida de la independencia en las actividades de la vida diaria. Pueden además aparecer dificultades en el habla, alteración emocional y otros trastornos como la espasticidad, la flacidez, etc. La lesión que la produce se localiza en la corteza motora del lado opuesto al lado paralizado y la causa más frecuente de la misma es el accidente vascular cerebral (ACV) siendo sus formas más frecuentes la trombosis, embolia o hemorragia cerebral. La complejidad de la hemiplejia y la severidad de la incapacidad funcional que provoque, estará condicionada al territorio cerebral afectado y a la extensión del mismo, así como al estado físico previo del paciente y la existencia de otras enfermedades o lesiones concomitantes.

OBJETIVO: 





Información clara y concisa sobre lo que es la hemiplejia y de qué forma pueden colaborar en el tratamiento de la misma. Proporcionar una serie de consejos y sugerencias generales que deberán ser adaptadas a las particularidades la persona que ha sufrido una lesiónyde este tipo. para que éstos Proporcionar apoyo,detanto al paciente como a la familia cuidadores, puedan atender y responder a las nuevas necesidades generadas como consecuencia de la enfermedad.

INDICACIONES:     

 



Accidente cerebrovascular Trombosis Embolia Hemorragia cerebral El tratamiento rehabilitador de un paciente con ACV requiere cuidados continuos que conviene que el familiar y/o cuidador conozca para que le ayude a realizarlos. Se trata de cuidados sencillos de aprender y practicar que son muy útiles porque evitan la aparición de complicaciones graves en el paciente y porque facilitan y aceleran su recuperación funcional. No silla permitir que pinchen o tomen la tensión paciente en elpara brazolos afecto. La de ruedas se utilizará sólo cuandoalsea necesaria desplazamientos del paciente. No es la silla adecuada para permanecer sentado habitualmente en ella. No descuide al paciente pero tampoco le proteja en exceso. 25

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cuidados de paciente hemi, para y cuadripléjico



Debe ofrecerle en cada momento la ayuda mínima y necesaria, que no será la misma la primera semana que al cabo de varios meses de evolución. El paciente debe ser lo más autónomo posible.

CONTRAINDICASIONES En cualquier caso, deberán prevalecer siempre las indicaciones de los médicos y fisioterapeutas que tratan su caso en particular, ya que ellos conocen mejor que nadie su situación.

MATERIAL Y EQUIPO: 

  

Utilizar cierres de velcro en calzado y ropa cómoda para facilitar que el paciente se vista y desvista solo. Almohadillas Silla de ruedas Barandales de seguridad

Problemas más frecuentes en los pacientes que sufren una hemiplejia. • Flexión plantar y deformidad en supinación. • Deformidad en flexión de la rodilla. • Rotación externa de la articulación de la cadera. • Flexión de codo, muñeca. Acostado del lado sano Procedimiento Fundamentación Colocaremos almohada debajo de la cabeza. El paciente debe tener su cabeza en una posición cómoda, evitando la flexión lateral, con las cervicales y el tronco alineados. Otra almohada debajo del brazo afectado con Evitar flexión del codo extensión del codo y separación del hombro. Pierna flexionada encima de una almohada. Prevenir deformidad en flexión de la rodilla El pie estará apoyado por su cara interna. Pierna sana extendida. Evitar flexión plantar El hombro afecto se colocará ligeramente Para evitar el dolor en el hombro y flexión de adelantado y apoyado sobre una almohada desde la muñeca la axila hasta la mano, que estará con la palma hacia abajo y los dedos extendidos.

26

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cuidados de paciente hemi, para y cuadripléjico

Acostado del lado Afectado Procedimiento Fundamentación Colocaremos almohada debajo de la El paciente debe tener su cabeza en una posición cabeza. cómoda, evitando la flexión lateral, con las cervicales y el tronco alineados. Hombro afectado hacia delante, codo Evitar flexión del codo extendido y palma de la mano hacia arriba. Pierna afectada estirada con ligera flexión Prevenir deformidad en flexión de la rodilla de la rodilla. Pierna sana sobre una almohada, con la cadera y rodilla flexionada en la posición de marcha.

Acostado boca arriba Procedimiento

Fundamentación

El colchón no ha de ser demasiado blando. Se Un colchón firme ayudara al paciente a dar soporte a necesitarán cuatro o cinco almohadas colocadas de la cabeza evitando contracturas en el cuello. la forma siguiente: Se colocará al paciente con dos almohadas en forma de V invertida debajo de la cabeza y con los hombros ligeramente apoyados en la misma. Se coloca otra almohada debajo del brazo afecto de Evitar la flexión del codo para prevenir el dolor forma que el hombro quede separado del cuerpo aproximadamente 90-100º. Los codos estarán rectos con las palmas de las Prevenir la rigidez y mala recuperación manos abiertos.hacia arriba y los dedos extendidos y Otra almohada se colocará bajo la pierna afectada Para evitar el pie equino colocaremos una almohada recogiendo la cadera hasta 1/3 superior del muslo perpendicular al colchón. 27

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cuidados de paciente hemi, para y cuadripléjico

Girar sobre el lado sano Procedimiento Fundamentación Nos colocaremos en el lado sano del Evitar mantener las posturas prolongadas para evitar paciente y le ayudaremos a flexionar su úlceras por presión en las prominencias Oseas rodilla afecta. Las manos del paciente estarán juntas, con los dedos entrelazados y los codos extendidos. Se girará al paciente hacia nosotros acompañando el movimiento a nivel del hombro y de la cadera afecta.

Girar sobre el lado afectado Procedimiento Fundamentación Nos colocaremos en el lado afecto y le Evitar mantener las posturas pedimos al paciente que con la mano prolongadas para evitar sana se coja la mano afecta úlceras por presión en las entrelazando los dedos. Flexionará la prominencias óseas. rodilla sana y le ayudaremos a nivel de tronco y de la rodilla afecta a dar el giro sobre el lado afecto hacia nosotros. El paciente desplaza él mismo su pierna y el brazo sano hasta quedar en posición de costado

28

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cuidados de paciente hemi, para y cuadripléjico

Posición de sentado Procedimiento Fundamentación La postura debe ser lo más simétrica, cómoda y Evitar el encamamiento prolongado. segura posible para el paciente. Los hombros Tomará la posición de sedestación no menos de adelantados con los brazos sobre la mesa y las 5 horas diarias, si las condiciones lo permiten. palmas de las de las manos hacia arriba o en posición neutra. Los codos deben quedar apoyados sobre la mesa. La pelvis tendrá una posición neutra, con los pies Máxima actividad y estimulación psicológica, bien asentados para evitar el aislamiento del paciente con rodillas y caderassobre a 90º. el suelo y con tobillos, entorno placentero.

29

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cuidados de paciente hemi, para y cuadripléjico

CUIDADOS AL PACIENTE PARAPLEJICO CONCEPTO Se denomina síndrome parapléjico o paraplejía a la pérdida de la fuerza muscular de los miembros inferiores que tiene como causa una enfermedad o lesión del sistema nervioso. Reservamos el término diplejía de miembros superiores para cuando el defecto motor ocurre en éstos. Se debe aclarar que, al igual que se explicó en relación con el síndrome hemipléjico, en ocasiones la pérdida de la fuerza muscular no es total, sino sólo una disminución, en cuyo caso se denomina paraparesia. Existen muchos procesos que pueden impedir el movimiento de los miembros inferiores (traumas, trastornos musculares, etc.), pero en estos casos no se puede aplicar el término paraplejia, que como dijimos, se reserva para cuando el proceso causal radica en el sistema nervioso.

OBJETIVOS   

Tratamiento del foco de fractura Evitar formación de UPP (úlceras por presión) Evitar retracciones y deformidades.

INDICACIONES •

• • • • •

T1 a T8: presentan control de manos, pero carecen del control de los músculos abdominales por lo que el control del tronco es imposible. T9 a T12: control del tronco, el balance en Sedentacion es bueno. En la zona lumbar y sacra disminución del control de piernas, cadera, sistema urinario. En traumas: lesión medular grave obstétrica Tumores (compresión crónica de lay medula) Esclerosis multiple

CONTRAINDICASIONES •

•

  

Inestabilidad ósea (fracturas no consolidadas, columna vertebral inestable, osteoporosis severa) Lesiones cutáneas abiertas en la zona de las extremidades inferiores y torso. Contraindicaciones cardíacas Ventilación mecánica Trastornos vasculares severos de las extremidades inferiores

MATERIAL Y EQUIPO • • • • •

Vendajes Almohadas Inspirómetro y espirómetro Camilla Silla de ruedas 30

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cuidados de paciente hemi, para y cuadripléjico

Movilización pasiva Procedimiento Fundamentación Movilizaremos las articulaciones en todos sus La finalidad de las movilizaciones pasivas es. ejes y planos de movimientos y recorridos -Prevenir la aparición de problemas circulatorios (flexión, extensión, abducción. Adducción, favoreciendo el retorno venoso. rotaciones, etc.) Las movilizaciones se harán -Mantener el recorrido articular. suavemente llegando a la máxima amplitud de la -Reducir la espasticidad. articulación. -Prevenir la aparición de OPA (osificación paraarticular). -Conservar elasticidad músculo-tendinosa. En el parapléjico con lesión por debajo de D-10 la flexión de cadera se hará con rodilla flexionada sin pasar de 90º. Con rodilla en extensión cuidaremos de no sobrepasar de 45º de flexión de cadera, para no mover el foco de fractura. Se comenzará desde el primer día y se continuará hasta el alta hospitalaria del paciente.

Fisioterapia respiratoria Procedimiento Fundamentación La eliminación de las secreciones, (higiene La fisioterapia respiratoria tiene especial bronquial) la podremos conseguir por medio de: importancia en los pacientes con lesiones - Drenajes posturales cervicales en los que la mecánica ventilatoria está - Percusión torácica - Vibraciones Todo esto nos sensiblemente alterada. También tiene aplicación servirá para despegar las secreciones. en el parapléjico dependiendo del nivel de lesión. Posteriormente haremos aspiraciones bronquiales en pacientes con traqueotomía, o las eliminará el propio paciente (lesiones bajas) mediante una exhalación forzada. Enseñar a toser y expectorar: Asistencia respiratoria según el nivel de lesión: Estimulación tusigena o exhalación forzada, C1-C2 Ventilación Mecánica o Marcapasos mediante la maniobra de Huff. Ayudar a Diafragmático. expectorar poniendo la mano y el antebrazo en el -C3 Ventilación Mecánica. hemitorax contrario haciendo presión en el -C4-C5 Ventilación Mecánia, destete y ventilación diafragma cuando el paciente hace la espiración espontánea posteriormente. indicándole que tosa. Se puede hacer con una o - ↓ C6 Traqueotomía, en algunos casos. dos personas. Potenciación de la musculatura residual: Musculatura preservada según el nivel de la lesión: La potenciación del Diafragma se llevará a cabo -C1-C2-C3 Músculos accesorios- ECM, Trapecio. indicando al paciente que haga inspiraciones -C3-C4-C5 Diafragma y músculos accesorios. 31

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cuidados de paciente hemi, para y cuadripléjico

profundas, mientras el fisioterapeuta opone resistencia con su mano en el abdomen. Esto se realizará siguiendo el ritmo respiratorio del paciente. Igualmente la potenciación se hará con sacos de arena, burbujeos, inspirómetros y espirómetros de incentivo.) Muy importante la potenciación de los músculos accesorios.

-C6-C7-C8 Diafragma, Accesorios yEscalenos. -D1-D5 Diafragma, Accesorios, Escalenos e Intercostales. -D6-D10 Diafragma, Accesorios, Escalenos, Intercostales y Abdominales.

Tratamiento en plano inclinado Procedimiento Fundamentación La verticalización será progresiva y estará - Acomodación del aparato circulatorio. unos 20 a 30 minutos diarios, según la - Reeducación del reflejo postural. tolerancia del paciente. Utilizará vendas o ortostática. mediasdeelásticas en las1/3 piernas los dedos los pies hasta medio(desde de muslo) para evitar estancamiento circulatorio en miembros inferiores. Duración: - De 8 a l5 días si es parapléjico. Sobre todo si son lesiones bajas. Movilizaciones activo-resistidas musculatura supralesional. Cuando el paciente tolere el plano inclinado pasará a silla de ruedas

Reeducación

- Puesta en carga.

Con lo que se conseguirá: - Mayor independencia. -Reeducación del tronco. - Actividades de la vida diaria.

32

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cuidados de paciente hemi, para y cuadripléjico

Sedentación en camilla de tratamiento Procedimiento Fundamentación Para conseguir los objetivos citados se La finalidad es conseguir una correcta posición realizarán ejercicios de equilibrio sentada. Según la - Ante un espejo para que controle la correcta lesión tendremos: posición. -C4 - no conseguirá - Con apoyo de manos. la sedestación - Sin apoyo de manos. Brazos al frente. independiente. - Con movimiento de brazos. Brazos en alto. - C5, C6- será - Sin espejo. Haciendo los mismos movimientos. inestable. - Ejercicios con balón, para entrenar la - C7 - podrá coordinación. conseguir una correcta sedestación. Ejercicios en decúbito supino Procedimiento - Movilizaciones pasivas MMII. Movilizaciones activas. - Potenciación de MMSS con pesas, tensores de goma. - Potenciación de abdominales y musculatura residual.

Fundamentación -Flexibilidad, elasticidad y potenciación del tronco. -Aprendizaje de automovilizaciones. -Preparación para las actividades de la vida diaria y para la marcha.

33

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cuidados de paciente neurológico

Concepto: 

Son actividades periódicas y concisas que permite un cuidado continuo del paciente neurológico.

OBJETIVO Proporcionar lo cuidados específicos de acuerdo a las necesidades del paciente. Restablecer el funcionamiento del sistema nervioso. Limitar el daño. Evitar el riesgo de complicaciones. Recuperar en lo posible la función perdida. Cuidar los mecanismos de protección hasta que el paciente lo recupere y pueda estar de nuevo en contacto con su medio.

   





INDICACIONES:   

Actividades que se aplicaran al paciente que ha perdido la conciencia sea cual sea su causa clínica. Enfermedad o traumatismo que provoca alteración del estado consciencia y que alteran los reflejos protectores normales. Pacientes que presentan problemas metabólicos y neurológicos.

Procedimiento Exploración del paciente Constituido de cinco componentes importantes: 1. Valoración del nivel de conciencia 2. Función motora

Fundamentación Con una correcta exploración podremos delimitar el campo de acción y así emplear los cuidados específicos y funcionales para identificar problemas tanto d enfermería como de colaboración, limitar los daños, lograr el equilibrio óptimo y reestablecer la función perdida.

3. ocular y pupilar 4. Reacción Patrón respiratorio 5. Constantes vitales

34

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cuidados de paciente neurológico

Presentarse con el paciente o familiar Sistema respiratorio Colocar al individuo en una posición de decúbito ventral casi completa o en decúbito con la cara en declive Preparar el material necesario para introducción de canula endotraqueal con manguito, si el estado del paciente lo exige Mantener vía aérea permeable Sistema circulatorio Monitorización d signos vitales (F/C, T/A, FR, T°) Control hemodinámico Monitorización cardiaca Control de líquidos. 







  

Se formara un vínculo de confianza para futuros procedimientos y actividades reduciendo el estrés La posición implica que la lengua obstruya la vía aérea, facilita el drenaje de las secreciones y estimula el intercambio gaseoso Es más eficaz para permitir la ventilación a presión positiva. El tubo con manguito por contigüidad hace presión en el estómago y de este modo impide la aspiración, y permite la extracción eficaz de las secreciones traqueo bronquiales. Favorece el intercambio gaseoso. Las fluctuaciones de los signos vitales indican cambios en la homeostasis. La valoración automática instrumental de los signos vitales es también esencial para poner en guardia al personal en lo que respecta al sangrado no manifiesto. Es indispensable medir y registra la temperatura ya que puede haber alteración de los mecanismo termorreguladores Mediante el control de líquidos se valora la función renal y por tanto el estado hemodinámico. La alimentación por sonda gástrica permite que 



 





Sistema digestivo 





Colocar sonda nasogástrica u orogástrica Elevar la cabeza durante la alimentación. 

Sistema tegumentario Conservar la piel limpia, seca y sin presión Lubricar la piel con lociones emolientes Ejercitar los cuatro miembros en el arco de movimiento cuatro veces al día Cambiar al paciente de un lado a otro a intervalos regulares









 





la nutrición sea mejor que alimentación intravenosa. También el con íleola paralitico es problema bastante frecuente en el paciente inconsciente y un tubo nasogástrico es útil para la descomprensión gástrica La elevación de la cabeza antes de dar alimento durante el método y después del mismo, disminuye la posibilidad de regurgitación y aspiración. Impedir la irritación con la ropa de la cama, sequedad rozaduras y grietas para inspeccionar la zona de presión en zona de enrojecimiento y ruptura de la piel. Evitar atrofia muscular o rigidez tendinosa Los pacientes en coma son susceptibles a la aparición de ulceras por presión todo ello se hace para impedir la formación de ulceras por decúbito en zonas susceptibles a la presión El cambio de posición evita la presión prolongada en una zona y es útil para que los 35

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cuidados de paciente neurológico

Valoración con WAGNER 

pulmones estén limpios, por la movilización de secreciones.

escala

Cuidado ocular





Aportar higiene oral

 

Es de suma importancia dado que el reflejo de parpadeo se encuentra abolido y por tanto la capacidad defensiva frente a irritantes ambientales o mecánicos es inexistente Si los ojos permanecen abiertos las estructuras oculares en contacto con el aire se secan produciéndose ulceras corneales o infecciones que pueden dañar seriamente los ojos o incluso dejar secuelas permanentes. En consecuencia deben evitarse los pequeños traumatismos incluso en el momento de la limpieza ocular. Prevenir excesiva sequedad de la mucosa Prevenir complicaciones como herpes simple, aspiración e infección del tracto respiratorio por secreciones acumuladas en la Orofaringe.

MEDIDAS DE SEGURIDAD 





Aspiraciones de secreciones innecesarias. Aspirar secreciones al paciente sólo cuando sea necesario. Estimulación innecesaria del paciente. Cabeza flexionada contra el pecho. La cabeza deberá estar alineada con el cuerpo, para evitar la compresión de venas de retorno del cerebro.

36

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cuidados de paciente con quimio-radioterapia

CONCEPTO La quimioterapia consiste en la administración de fármacos citotóxicos capaces de destruir e inhibir el crecimiento y la reproducción de las células malignas en pacientes con enfermedad oncológica. A su vez destruyen células de desarrollo normal que se multiplican rápidamente.

OBJETIVO •

•

• •

La enfermera controlará o ayudará al cliente y/o familia a controlar o minimizar los efectos adversos de la quimioterapia. Disminuir los episodios de náuseas y vómito, antes durante y después de la quimioterapia. Mantener un estado nutricional en límites de 10% por debajo o encima del peso anterior. Conservar las mucosas orales en buen estado.

INDICACIONES •

La quimioterapia puede estar indicada como tratamiento complementario a la cirugía o para aliviar los síntomas que produce la enfermedad (cáncer).

CONTRAINDICACIONES Se manejan como efectos secundarios: Fatiga Náuseas Vómitos Menos células en la sangre (conteo de sangre bajo) Caída del pelo Lesiones en la boca Dolor • • • • • • •

Procedimiento

Fundamentación

Manejo de las nauseas 1. Valorar las experiencias anteriores de náusea y vómito del paciente, incluyendo sus causas y medidas utilizadas.

Identificar preocupaciones del paciente, falta de información que ofrecerá al paciente una sensación de control.

37

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cuidados de paciente con quimio-radioterapia

2. Ajustar la dieta antes y después de la administración de fármacos de acuerdo con las preferencias del paciente y según lo tolere.

Cada paciente reacciona de manera diferente después de la quimioterapia. Es de mayor utilidad una dieta que contenga alimentos que alivien la náusea y el vómito.

3.

Evitar un ambiente desagradable a la vista, olfato y oído.

Las sensaciones poco placenteras pueden estimular el centro de la náusea y el vómito.

4.

Valerse de técnicas de distracción, relajamiento, hipnosis e imaginación antes, durante y después de la quimioterapia.

Disminuye la ansiedad, que puede contribuir a la náusea y el vómito. También puede reducir el condicionamiento psicológico.

5. Administrar los antieméticos, sedantes y corticoesteroides prescritos según se indique.

La administración de un régimen antiemético antes de que inicien la náusea y el vómito limita la experiencia adversa y facilita el control.

6. Asegurar una hidratación adecuada antes de la administración de fármacos, durante esta y después de la misma; valorar los ingresos y perdida de líquidos.

Un volumen adecuado de líquidos disminuye las concentraciones del medicamento y reduce la estimulación de los receptores del vómito.

7. Proporcionar higiene bucal frecuente.

Reduce el sabor desagradable.

8. Proporcionar medidas para aliviar el dolor, si es necesario.

Al aumentar la comodidad se incrementa la tolerancia física a los síntomas.

9. Valorar otras causas de vómito, como estreñimiento, irritación gastrointestinal, desequilibrio electrolítico, radioterapia, fármacos y metástasis del sistema nervioso.

Diversos factores pueden causar náusea yvómito.

Manejo del estado nutricional 1. Pesar y medir semanalmente, valorando la pérdida de peso.

Se valorar ya que la pérdida de peso se debe mantener en un límite del 10% por debajo del peso anterior al tratamiento.

2. Sugerir los alimentos preferidos y bien tolerados por el paciente, en especial con alto contenido en calorías y proteínas.

Los alimentos preferidos, bien tolerados y con alto contenido de proteínas y calorías, mantienen un estado nutricional durante periodos de mayor demanda metabólica.

3. Alentar un consumo adecuado de líquidos, pero limitarlos durante las comidas.

Los líquidos son necesarios para eliminar los productos de desecho y evitar la deshidratación. Las cantidades elevadas de líquidos con las comidas pueden conducir a saciedad prematura.

4.

Las comidas más pequeñas y más frecuentes se toleran con mayor facilidad porque no ocurre

Sugerir comidas frecuentes.

pequeñas

pero

más

5. Brindar al individuo un ambiente relajado y tranquilo durante las comidas, con mayor participación social, si lo desea.

saciedad prematura. Un ambiente de tranquilidad promueve la relajación y las relaciones sociales durante la comida aumentan el apetito.

38

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cuidados de paciente con quimio-radioterapia

6.

Ofrecer al paciente alimentos fríos si los desea.

Los alimentos fríos con alto contenido proteico con frecuencia son mejor tolerados y menos olorosos que los calientes.

7.

Proporcionarle suplementos nutricionales con alto contenido de proteínas entre comidas.

Los suplementos nutricionales y bocadillos añaden proteínas y calorías a los requerimientos nutricionales.

Manejo del estado de las mucosas orales 1. Revisar diariamente la boca.

Proporciona datos de base para valoraciones posteriores.

2. Pedir al paciente que indique a la enfermera cualquier sensación de ardor y dolor, enrojecimiento de la boca, lesiones abiertas de labios, dolor al deglutir o menor tolerancia a las temperaturas extremas de los alimentos.

La identificación de las fases iniciales de la estomatitis facilitara las intervenciones rápidas, incluida la modificación del tratamiento prescrito.

3. No usar enjuagues bucales comerciales.

El contenido de alcohol de los enjuagues bucales seca los tejidos de la boca y puede producir ulceras.

4. Insistir o auxiliar en los regímenes de higiene.

Promueve la comodidad.

5. utilizar cepillo bucal de cerdas suaves.

Reduce la lesión.

6.

Promueve la eliminación de restos alimentarios, la curación y la comodidad.

Llevar acabo cuidados orales según se indique.

MEDIDAS DE SEGURIDAD • • •

Lavado de manos Utilización de cubrebocas Utilización de guantes

39

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cuidados de paciente con quimio-radioterapia

CONCEPTO Aportación de un rayo externo de radiación según su localización y profundidad que pretende causar hipoxia, muerte o falta de enlace de las cadenas de ADN de las células tumorales.

OBJETIVO 

La enfermera o ayudará al paciente y/o familia a controlar o minimizar los efectos adversos de lacontrolará radioterapia.

INDICACIONES •

•

La quimioterapia puede estar indicada como tratamiento complementario a la cirugía o para aliviar los síntomas que produce la enfermedad (cáncer) . Se valorara el aspecto principal que es la piel.

Se manejan como efectos secundarios: Pérdida del cabello Dolor en la piel Enrojecimiento y ardor en la piel Muda de la capa exterior de la piel Aumento del pigmento de la piel Muerte del tejido cutáneo • • • • • • • • • • • • • • • •

Picazón Fatiga y malestar Conteos sanguíneos bajos Dificultad o dolor al deglutir edema(hinchazón de la piel y tejidos blandos) Cambios en el sentido del gusto Inapetencia Náuseas Vómitos Aumento de la susceptibilidad a la infección

1. ACTIVIDADES A PACIENTES QUE VAN A SER TRATADOS CON RT: 

En el simulador la enfermera/o entabla el primer contacto y le explica al paciente en qué consiste la simulación (localización del campo de tratamiento). Si es necesario pedirá su autorización para administrarle algún tipo de contraste que sea necesario para visualizar órganos, delimitación y tamaño de éstos

40

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cuidados de paciente con quimio-radioterapia



 





 

Le informará del “tatuaje” que se le tiene que realizar por necesidad, que consisten en unas marcas en la piel que permiten localizar a lo largo de todo el tratamiento los centrados de los campos Se le informará de que debe permanecer inmóvil durante la exploración Una vez hecha la simulación se le indicará la unidad de tratamiento y la fecha aproximada en que empezará El primer día se le enseñará al paciente la unidad, desplazamientos y rotaciones del aparato Se le informará a través de una entrevista de la duración, horario, necesidad de inmovilización, sudatos actuación en el organismo y posibles efectos secundarios Se recogerán los precisos A lo largo del tratamiento la enfermera/o vigilará el estado del paciente, comentando con éste las incidencias que puedan surgir, controlando su estado hematológico, el estado de la piel, la necesidad de hidratación, alimentación, etc ... lo cual comentará con el radioterapeuta

2. CUIDADOS DE LA PIEL: Los cambios en la piel tras una irradiación moderada o alta son:         

Inflamación Eritema Descamación seca ó húmeda Éstas lesiones se regeneran por lo que no se producen alteraciones permanentes A dosis altas producen secuelas tardías como: Atrofia (adelgazamiento de la epidermis) Fibrosis Pigmentación ulceración Necrosis o cáncer

¿Qué debe hacer el paciente?        

Proteger la piel del sol en la zona de tratamiento Ducharse diariamente con agua templada y secarse con suavidad la zona tratada Afeitarse con maquinilla eléctrica la zona tratada si ésta se rasura habitualmente No usar cremas, desodorantes, colonias ni productos cosméticos en la zona Utilizar ropa holgada, si es posible de algodón o hilo Dejar al aire el mayor tiempo posible la zona de piel tratada Beber abundantes líquidos: agua, zumos naturales e infusiones Seguir las indicaciones del médico y la enfermera

¿Qué no debe hacer el paciente?  

Rascar o frotarse la piel con las manos, cepillo o esponja Exponer la piel tratada al roce 41

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cuidados de paciente con quimio-radioterapia

 

No retirar las marcas del tatuaje y si desaparecen no volverlos a pintar Utilizar pomadas, emplastes u otros elementos que no sean prescritos por el médico responsable del tratamiento de RT

3. CUIDADOS EN LA CABEZA Y CUELLO:  

Dolor de cabeza y náuseas Cambios de sabor; las alteraciones desaparecen al poco tiempo de finalizar el tratamiento

    

Sequedad faltaoral de ysalivación Irritación dedelaboca, mucosa de las encías. Problemas al masticar y al tragar. Ronquera; desaparecerá al poco tiempo de finalizar el tratamiento. Si el paciente nota falta de apetito ó pérdida de peso, es importante que nos lo notifique, para enviarlo al servicio de Nutrición y Dietética

42

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cuidados de paciente con tracción cutánea y esquelética

CONCEPTO Es un tratamiento alternativo que utilizan los médicos ortopedistas para huesos fracturados o alteraciones ortopédicas. Consiste en aplicar una fuerza en el hueso de forma indirecta sobre el hueso lesionado, mediante peso, los cuales se unen a la piel con cabestrillos, cinturones, tiras adhesivas o botines. La tracción cutánea se usa para extremidades y durante un periodo corto de tiempo y generalmente no más de 2,3 a 4,5 kg de peso de tracción debido a la intolerancia de la piel a la presión.

OBJETIVOS: • • • • •

Recuperar la longitud y la alineación del hueso normal. Reducir e inmovilizar la fractura. Disminuir o eliminar el espasmo muscular. Evitar la deformación por fractura. Minimizar el dolor.

INDICACIONES: • • •

• •

Mantener la alineación corporal anatómica al inmovilizar una articulación. Mantener una correcta contracción (normalmente el propio peso del paciente). Las cuerdas deben estar siempre en las poleas, en la alineación correcta para la tracción longitudinal. No apoyar ni quitar las pesas al movilizar al paciente. Si están bien colocadas deben ser indoloras.

CONTRAINDICACIONES: • •

• • • •

El procedimiento no se puede realizar solo No es recomendable exceder de los 4,5 Kg. ya que una tracción excesiva puede ocasionar lesiones cutáneas. Limitadas solo a extremidades. No indicada en adultos. No se utiliza para controlar la rotación. No se debe aplicar sobre piel lesionada.

43

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cuidados de paciente con tracción cutánea y esquelética

MATERIAL Y EQUIPO: • • • • •

Adhesivo para tracción. Tabla de madera de 7cm x 7cmperforada en el centro. Cable o cordel grueso. Pesas para tracción. Marco Tracción cutánea Procedimiento

1. Explicar al paciente el procedimiento.

Fundamentación Preparación

psicológica

y

favorecer la colaboración del paciente. 2. Preparación de la piel. Para mantener la integridad cutánea 3. Colocar al paciente en decúbito supino, con la cabecera y los pies Evitar la deformación por la de la cama ligeramente elevados. fractura 4. Colocación de la tracción comercial: La tracción puede dominar la • Dejar aproximadamente 5 cm entre la planta del pie y la parte final de contractura muscular asociada a la tracción lesión ósea o articular y disminuir • Colocar de forma simétrica a ambos lados del miembro afectado las el edema si la extremidad cintas de tela adhesiva, evitando pliegues o arrugas. traccionada se encuentra elevada. • Fijar por medio de vueltas de venda (normalmente en espiga o circular). La tracción se puede utilizar como • Aplicar el peso, siendo éste variable dependiendo del peso y edad del tratamiento provisional o definitivo. paciente, habitualmente 3 kg. No es recomendable exceder de los 4,5 Kg. ya que una tracción excesiva puede ocasionar lesiones cutáneas. Los cuidados de enfermería en un paciente con tracción cutánea son: Existe un gran flujo de pacientes - Asegurar el confort y la analgesia. con patología traumática urgente - Vigilar en cada turno la integridad cutánea. que precisa para su valoración, - No reemplazar las cintas adhesivas de la piel, a menos que sea tratamiento y recuperación, de una absolutamente necesario. alta cualificación en conocimientos - Las manipulaciones de la tracción deben hacerse entre dos personas, y habilidades de cuidados de cerciorándose de que una de ellas mantiene la tracción sobre el miembro. enfermería para procedimientos - Asegurar en todo momento la correcta alineación de miembro, evitando específicos. Esto se suma a la rotación externa o interna. continua rotación y renovación de profesionales de enfermería no familiarizados con estas técnicas.

44

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cuidados de paciente con tracción cutánea y esquelética

CONCEPTO: Es aquella que se aplica a la estructura afectada mediante un clavo metálico o un alambre introducido e le tejido óseo y fijado a cuerdas de tracción. La tracción esquelética se utiliza con frecuencia cuando se desea tracción continua para inmovilizar, mantener en posición y alinear una fracción ósea adecuadamente durante el proceso de curación. Es el método más efectivo de tracción continua. No lastima tejido, no se desliza, puede dejarse por largo tiempo.

TIPOS  Fijadores monolaterales Se colocan en uno de los lados del miembro. En el caso del muslo, el fijador se coloca por el lado de fuera y en el caso de la pierna, por el lado de dentro. Hay varios productos diferentes: fijador de tipo Orthofix, Heidelberg, Judet, Wagner, FSA, etc. Las partes externas (cuerpo del fijador) se unen al hueso mediante tornillos o clavos de gran calibre (de 4 a 6 mm). Son bien soportados por los pacientes. 

Fijadores circulares

Permiten unalos mayor estabilidad de los fragmentos óseos que fijadores monolaterales, porque utilizan pequeños clavos tensados (de 1,5 a 2 mm), pero son menos confortables. Permiten correcciones más complejas, obtenidas gradualmente en postoperatorio. El primer fijador fue diseñado por Ilizarov, quien sistematizó el método de elongación de los miembros. Ilizarov utilizó el principio de la bicicleta, cuyas ruedas van unidas al cubo por medio de varillas tensadas, lo que aligera el sistema y procura una enorme estabilidad si se respetan los principios básicos.

OBJETIVOS: •

Mantener la alineación y estabilidad del foco de fractura y prevenir sus posibles complicaciones.

45

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cuidados de paciente con tracción cutánea y esquelética

INDICACIONES: • • • •

Una vez realizada la transfixión colocar gasa estéril envolviendo clavija contrala piel. Aplicar protector de goma espumaentre ésta y el estribo de tracción. Tensar y colocar corcho o frasco en extremos. Colgar peso para tracción.

CONTRAINDICACIONES: •

• • •

Pacientes

con

malas

condiciones

generales

y

propensos

a

la

infección

(diabetes,septicemia). Pacientes ancianos que no toleren el decúbito. Cerca de focos infecciosos. A través de focos de fractura o lesiones de la piel.

MATERIAL Y EQUIPO: • • • • • • • • • • • • •

Cama traumatológica o con arco balcánico. Hamaca o férula. Almohadas (tracción cutánea). Aguja de Kirschner y estribo o dispositivo de tracción cutánea. Hilo de tracción. Poleas y roldanas. Pesas. Algodón. Gasas. Antiséptico (povidona Hisopos para toma deyodada). muestras, si fuese necesario. Venda elástica. Triángulo de ayuda.

Tracción esquelética Procedimiento Fundamentación El profesional de enfermería colabora con el Explicar el procedimiento ayuda al paciente a que traumatólogo en el procedimiento: colabore adecuadamente. 1. Informar al paciente y obtener el consentimiento informado. 2. Preparar el material y verificar su Evitar un mal procedimiento o una iatrogenia funcionamiento. 3. Determinar el estado de las estructuras Mediante la exploración física e interrogacion neurovasculares. 4. Preparación de la piel. El punto de ANTISEPSIA: Es el procedimiento por el que se inserción depende del lugar de la fractura. destruyen los microorganismos patógenos de Aplicar una solución yodada. superficies animadas. 46

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cuidados de paciente con tracción cutánea y esquelética

ANTISÉPTICO: Sustancia química empleada para prevenir o inhibir el crecimiento de los microorganismos por lo general se usa en los tejidos vivos. 5. Anestesia general o local. 6. Colocación de las agujas o clavos siempre en la metáfisis y utilizando técnica estéril: - Incisión cutánea. - Taladro manual. - No atravesar el hematoma fractuario, ni penetrar en el interior de la articulación.

La introducción al interior del organismo de cuerpos extraños presupone un alto riesgo de introducir con ellos microorganismos patógenos que implican un gran riesgo para el paciente y su recuperación.

Procedimiento Tracción esquelética Fundamentación Los cuidados de enfermería en pacientes con este tipo de Evitar así alguna lesión ósea tracción serán: 1. Educación del paciente: - Explicar el grado de movilidad tolerable y cómo debe hacerlo. - Explicar las posturas corporales correctas, que aseguran confort y analgesia al paciente. 2. Prevenir complicaciones potenciales: Síntomas y signos clásicos de - Controlar la zona de punción del clavo en busca de infección: sangrado, exudado u otros signos de infección. – Dolor de nueva aparición o creciente – Eritema – Calor local – Edema – Secreción purulenta - Realizar cura diaria de los puntos de inserción con suero Evitar así la proliferación fisiológico y la solución antiséptica que estipule el microorganismos patógenos protocolo del hospital.

de

47

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Cuidados de paciente con tracción cutánea y esquelética

Desinfectar la parte externa del clavo y el estribo de Böhler a fin de minimizar el riesgo de infección. El antiséptico más recomendado es la clorhexidina acuosa. La povidona yodada está contraindicada ya que su aplicación diaria y prolongada en el tiempo facilita la oxidación del clavo, aumentando así el riesgo de infección. - Cubrir con gasas los puntos de inserción a la piel y los extremos del clavo para evitar lesiones cutáneas. - La férula de Braun debe estar almohadillada para evitar la aparición de úlceras por presión. - La fuerza de la tracción sobre el Steimann debe ser uniforme mediante el estribo de Böhler. - Asegurar una correcta alineación corporal. - Realizar un exhaustivo control neurovascular, valorando posibles cambios de la coloración de la piel y lechos ungueales, sensibilidad, dolor, movilidad, aparición de edemas y temperatura local, respecto a la exploración inicial. - Enseñar y animar al paciente a realizar ejercicios para evitar rigidez, debilidad o contracturas en articulaciones y/o músculos no lesionados. Realizar valoraciones neuromusculares del miembro

La clorhexidina es ampliamente activa contra bacterias Gram positivas, Gram negativas, anaerobias facultativas y aerobias, y, en menor medida, contra hongos y levaduras. Tiene escasa actividad contra Mycobacterium tuberculosis y no es esporicida. Es importante vigilar puntos de presión para evitar lesiones (tanto en miembro traccionado como en nalgas, espalda, codos, etc).

Observaciones

de

posibles

afectado parálisis. (las 5 “P” dolor, palidez, parestesias, pulso y complicaciones de la tracción. Proteger los puntos específicos de la presión que son: La protección se realiza para que no tuberosidad isquiática, espacio poplíteo, tendón de existan alteraciones neurológicas o Aquiles y tobillo (cabeza en caso de tracción cervical) circulatorias como puede ocurrir por la presión en el espacio popitleo; así como; para que no se produzcan lesiones en la piel o ulceras por presión.

48

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Diálisis peritoneal

CONCEPTO Es el conjunto de actividades que lleva a cabo el profesional de enfermería para realizar el cambio de la bolsa de diálisis peritoneal de manera eficaz y segura para el paciente con tratamiento sustitutivo de la función renal.

OBJETIVO

1. Realizar el cambio de bolsa de diálisis peritoneal de forma segura y eficaz. 2. Promover la extracción de líquidos y productos de desecho provenientes del metabolismo celular que el riñón no puede eliminar.

INDICACIONES 



Pacientes con insuficiencia renal crónica o aguda terminal el tratamiento sustitutivo con diálisis peritoneal Paciente pos operado de cirugía cardiovascular con insuficiencia cardiaca derecha.

CONTRAINDICACIONES   

Fuga de líquido peritoneal a través del sitio de salida del catéter. Evidencia de obstrucción fisca del catéter Absceso abdominal

MATERIAL Y EQUIPO   

Dos cubre bocas Mesa de trabajo Tripie con canastilla





Solución desinfectante de hipoclorito de sodio al 50% Lienzo limpio

49

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Diálisis peritoneal



 

Bolsa de diálisis peritoneal sistema de bolsa gemela Pinza para diálisis Tijeras

Procedimiento Lavado de manos

Reunir en material necesario Calentar en el horno de microondas la bolsa de diálisis peritoneal 1 minuto por cada lado. Explicar al paciente el procedimiento a realizar Colocarse el cubrebocas y lavarse las manos Limpiar la superficie de la mesa de trabajo con solución desinfectante con movimientos de arriba hacia abajo sin regresar al mismo sito. Colocar la bolsa del lado izquierdo de la mesa, con la ranura hacia arriba, revisar la fecha de caducidad la concentración y que la bolsa se encuentre en buenas condiciones. Colocar la pinza del lado derecho Abrir la bolsa del lado de las ranuras Exponer la línea de transferencia del paciente y lavarse las manos

 



Tapón minicap Formato de registro peritoneal Horno de microondas

de

diálisis

Fundamentación Las manos al ser el primer contaco con el ambiente y los objetos es un fómite muy grande es importante un lavado de manos adecuado para la realización de procedimientos y asi evitar la contaminación y las enfermedades cruzadas. El reunir el material completo nos permite agilizar el procedimiento y no perder tanto tiempo. La temperatura de la solución es importante ya que el cuerpo tiene en su interior una temperatura específica, al introducir solución fría en el paciente le provocaremos fuertes cólicos. El explicar al paciente el procedimiento nos permite que el paciente copere en el procediendo. La vía aérea es una gran entrada y salida de partículas y agentes extraños del cuerpo estas partículas pueden contaminar nuestra área limpias o estériles. La limpieza nos permite eliminar o quitar la mayoría de los agentes patógenos y partículas extrañas y así asegurar un procedimiento adecuado. El tener áreas blancas grises y negras nos permite tener un control de las superficies para tener objetos estériles limpios y sucios sin que estos se mesclen

Las manos al ser el primer contacto con el ambiente y los objetos es un fómite muy grande es importante un lavado de manos adecuado para la realización de procedimientos y así evitar la contaminación y las enfermedades cruzadas. Sacar la bolsa de su empaque y Al separar las líneas podemos comprobar al igual que en la desechar este. bolsa recolectora que no tenga alguna fisura. Separar las líneas de transferencia y comprobar recolectora. la seguridad de la bolsa Tomar el catéter del paciente con los El tomar el catéter correctamente y evitar los sitios de salida dedos índice y pulgar y abrazar el nos permite un procedimiento sin contaminación no 50

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Diálisis peritoneal

restante de la línea con los demás dedos. Ponerse el anillo de las líneas de transferencia retirar el minicap y conectar las líneas de transferencia. Abrir la llave de paso para comenzar a vaciar la cavidad peritoneal. Una vez que termino el vaciado cerrar la llave de paso y pinzar la línea de transferencia. Romper el frangible y quitar la pinza 5 segundos para purgar el aire de la siguiente línea. Abrir la llave de paso para comenzar la infusión. Al terminar cerraremos la llave de paso pinzaremos las dos líneas. Abriremos la envoltura del minicap en la mesa y revisaremos que tenga yodopovidona y nos lavaremos las manos. Tomaremos el catéter desconectaremos las líneas de transferencia y colocaremos el minicap. Revisaremos el líquidos peritoneal sus características las mediremos y registraremos los resultados.

debemos de cruzar las manos y materiales frente a las líneas expuestas. El abrir completamente la línea de paso nos permitirá que la cavidad de vacié correctamente y en el tiempo indicado El cerrar la llave de paso antes de pinzar nos garantiza que no pasara el aire a la cavidad peritoneal al purgar la línea Si entra aire a la cavidad peritoneal creara cólicos fuertes en el paciente si la cantidad de aire que entra es igual o mayor a 100 cm de aire puede tener un infarto. Se comenzara la infusión que es la entrada de solución a la cavidad peritoneal. El pinzar las dos líneas nos permite evitar el derrame de las soluciones al desconectar. El revisar el minicap me permite tener la seguridad de que se encuentra en buenas condiciones y es adecuado su uso. Este paso de debe hace rápido con las medidas de seguridad para asi evitar la exposición tanto tiempo y evitar una contaminación. Al revisar veremos si el paciente se encuentra libre de infección o si la tiene si la cantidad de líquido peritoneal extraída es buena o deficiente y así detectar a tiempo una complicación. El registrar los datos nos permite tener un control para después consultarlo con la enfermera.

Recogeremos el material y dejaremos el área de trabajo limpia.

MEDIDAS DE SEGURIDAD Vigilar el estado del paciente constantemente.

51

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Dinámica de quirófano

CONCEPTO Son todas las acciones o procedimientos dentro de un quirófano que el personal de Salud realiza para prevenir la contaminación de microrganismos del equipo multidisciplinario al paciente y viceversa.

OBJETIVO Evitar la trasmisión de microrganismo por medio de métodos de barrera.

INDICACIONES Antes de cualquier procedimiento donde se comprometa tanto al paciente como al personal de salud a una infección.

PRECAUCIONES   



En el lavado de manos: Que el jabón empleado sea antibacteriano. Uso del cubrebocas: que durante todo el procedimiento se mantenga sobre boca y nariz. Del uso de la bata: Que la bata no entre en contacto con fómites (mantenerse dentro del circuito cerrado). Si se contamina es necesario cambiarla. Uso de guantes: que los guantes no se contaminen. No usar doble guante a menos que sea necesario y se deseche el de arriba después de usarlo. (aumenta el riesgo de desgarro del látex).

MATERIAL Y EQUIPO Lavabo con pedal o control de rodilla, jabón o detergente antimicrobiano, riñón, cepillo de manos y toallas desechables o paños estériles. Cubrebocas, bata y guantes estériles. Además de una mesa de riñón.

Lavado Quirúrgico de Manos Fundamentación Eliminar los microrganismos contenidos en fómites. 2. Colocar el riñón con el cepillo estéril en Contar con el material necesario. el área del lavado del cubículo correspondiente o asegurarse de que el la 1.

3.

Procedimiento Retirar anillos, relojes y joyas.

tarja universal. Enjuagar el jabón al chorro de agua (si Eliminar de la superficie del jabón los es de pastilla), pero de preferencia que microrganismos que puedan estar presentes. sea líquido. 52

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Dinámica de quirófano

4. Mojar las manos y antebrazos cinco centímetros por arriba del codo. 5. Tomar el cepillo, frotar sobre el jabón y cepillar con especial atención a las áreas interdigitales y continuar con el antebrazo y terminar arriba del codo. 6. Enjuague el cepillo bajo el chorro del agua quitando todo el excedente de jabón. 7. Enjuagar las manos al chorro del agua quitando todo el excedente de jabón. 8. Tomar la toalla de papel o toalla estéril, secar las manos y terminar con los codos.

Optimizar la acción del jabón en las superficies corporales húmedas. Disminuir el número de gérmenes con la acción germicida y el frotado mecánico de las superficies de la piel.

El cepillo será utilizado por diferentes personas, por lo que debe mantenerse limpio. Evitar la resequedad del a piel que produce el jabón. Considerar que los codos escurren debido a la fuerza de gravedad. Por eso se empieza de lo distal a lo proximal. 9. Cerrar la llave del agua con la toalla Evitar tocar la llave con las manos ya desechable o con el codo. lavadas. 10. Secado de manos descendente. Seguir las leyes de asepsia , eliminando la humedad de lo limpio hacia lo que se considera sucio (codos) Nota: Entre el paso 6 y 7 se agrega el lavado descendente de manos hacia codos, en forma circular.

Uso de Cubre-bocas PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTACI N

1. Tomar el cubrebocas limpio y colocarlo sobre boca y nariz.

Reducir al mínimo la exposición del paciente a secreciones bucofaríngeas.

2. Usar solo una vez la mascarilla.

. Las secreciones personales quedan atrapadas en el material del que está elaborado el cubrebocas.

3. Desarrollar la actividad programada.

La protección que brinda el cubrebocas se reduce después de trascurridos 15 min de colocado; el tiempo máximo de uso será de una hora.

4. quitarse Lavarseel cubrebocas: las manos antes de

Las manos se consideran contaminadas

53

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Dinámica de quirófano

5. Doblar la parte externa hacia afuera.

La parte interna estuvo en contacto con las secreciones.

6. Deja caer el cubrebocas en la bolsa de desechos.

Evitar la contaminación personal al desechar el material.

Colocación de la bata estéril La función de las batas es la creación de un campo estéril alrededor del campo quirúrgico.

Objetivos Impedir o disminuir el riesgo de la transmisión de los microorganismos desde el equipo quirúrgico y el propio paciente hasta la herida quirúrgica abierta. La técnica para colocarse la bata es:  



Después de haberse realizado el lavado quirúrgico de manos Con los brazos elevados se coge la bata por la parte interna de los hombros, alejándola del cuerpo y dejando que se despliegue. Se introducen los brazos simultáneamente dentro de las mangas y la enfermera circulante ata las cintas del cuello y la espalda.

Colocación de guantes con técnica cerrada Es la que debe realizarse tras el lavado quirúrgico y la colocación de bata estéril.

Objetivos Prevenir las infecciones intrahospitalarias, asegurar la técnica aséptica. Técnica de colocación de guantes: 1. Se coge el paquete de guantes, por las manos por dentro de los puños de la bata estéril. 54

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Dinámica de quirófano

2. Se abre el paquete con la mano izquierda se coloca sobre el puño de la bata derecho (con la palma hacia arriba) y se desliza sobre la bata sacando los dedos de la mano una vez cubierto el puño por el guante. 3. Después se repite el proceso para la mano izquierda cogiendo con la mano derecha la zona doblada del guante izquierdo y repitiendo el proceso anterior. 4. Hay que ajustar correctamente los guantes a los dedos y estirar bien los puños.

Colocación de guantes con técnica abierta Se utiliza para realizar técnicas invasivas. 1. Se abren las dos solapas que cierran el paquete de guantes y se crea un mini campo estéril. 2. Con la mano estéril se coge el puño del guante derecho que viene doblado, de manera que la zona del derecha guante que posteriormente queda la piel. hacia atrás. 3. se Se tocaría introduce la mano en el guante estirando consobre la izquierda 4. Con la mano derecha ya enguantada se introducen los dedos por debajo del puño revertido del guante izquierdo y se mete la mano izquierda hacia atrás con la derecha el pliegue del guante. 5. Se estira el puño del guante derecho con la mano izquierda metiendo los dedos por debajo del pliegue para no contaminarse.

Retiro de guantes 





Al estar contaminados los guantes, se retiran con cuidado de que la piel no contacte con el exterior del guante. Con la mano derecha se coge por el exterior del puño del guante izquierdo y se enrolla al revés. El otro guante se retira con la mano ya libre cogiéndolo por el interior para no tocar la parte externa contaminada.

55

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Dinámica de quirófano

Preparación de Mesa de Riñon Equipo y Material: • Mesa de riñón • Paquete de ropa (bulto de ropa p/cirugía) • Guantes de diferentes calibres • Material de consumo necesario (hojas de bisturí, suturas, etc…) • Instrumental de acuerdo con la intervención quirúrgica. PROCEDIMIENTO Al abrir la enfermera instrumentista el bulto de ropa, las sabanas utilizadas para la envoltura externa e interna del paquete cubrirán la mesa de riñón y quedará al descubierto el resto de la ropa para cirugía. Allí se depositarán los materiales accesorios. Esta mesa también deberá vestirse, ya que el instrumentista se encuentra con bata y guantes estériles. PARTE PROXIMAL





56

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Dinámica de quirófano

 













 



 

Se coloca el campo doble (campo húmedo) Sobre el campo se coloca el recipiente plano “charola” de cirugía en sentido transversal a la mesa, y se saca el instrumental acomodándolo en orden. Dentro del recipiente se coloca todo lo susceptible de humedecerse, como los riñones (el de asepsia y el de la solución de irrigación), la jeringa Asepto, compresas y gasas húmedas. En el espacio que queda entre el recipiente y la mesa se colocan las pinzas de campo para evitar que se entrelacen entre sí o con otro instrumental; en este mismo lugar se coloca un campo, pequeño doblado para colocar las agujas que se van utilizando durante la cirugía. En la parte superior del recipiente y en la mesa de riñón se colocan los sobres de las suturas en orden de uso cuidando que quede el calibre a la vista. En seguida, en el recipiente se coloca un paquete completo de gasa con cinta radiopaca; sobre esta se coloca el juego (set) de agujas disectoras roma y agujas hipodérmicas. PARTE MEDIA A partir del paquete de gasas se coloca el instrumental de cirugía general que no se acomodó en la mesa de Mayo; las pizas van con las cremalleras cerradas, de largas a cortas, con la curvatura hacia el mismo lado, con las puntas hacia el centro. Las pinzas de anillo separan el instrumental de la cirugía general del que se utiliza en cirugía general del que se utiliza en cirugía de especialidad. Se coloca el instrumental en orden de uso (el segundo tiempo de la cirugía). Los separadores de mayor calibre se colocan de tal forma que su curvatura mayor vaya hacia donde se encuentran las compresas, con el fin de ajorrar espacio. PARTE DISTAL Aquí van las compresas, esto es, a continuación del instrumental de especialidad, con los bordes de las mismas hacia el centro. A la misma altura, pero en la parte anterior de la mesa, van los paquetes gasas. A continuación se de coloca la ropa estéril en orden de uso Entre la ropa y el extremo de la mesa van los guantes en orden de mayor a menor

Preparación de la Mesa de Mayo Equipo y Material: Mesa de Mayo Funda para mesa de Mayo Campo doble Suturas libres Instrumental     

57

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Dinámica de quirófano

PROCEDIMIENTO 1. La enfermera instrumentista, una vez vestida con los guantes y la bata estériles, procede a tomar la “charola” (recipiente plano) Mayo estéril, la levanta y la retrae de su funda, la cual se encuentra doblada en forma de abanico con un doblez grande para proteger las manos enguantadas. 2. Con las manos dentro del doblez sostiene la “charola” con los antebrazos, apoyándola sobre el abdomen y por arriba de la cintura. 3. Desliza la “charola” y la funda sobre el marco de la mesa, colocando el pie en la base de la misma para estabilizarla. 4. Debajo de este campo se colocan las suturas libres que se van a utilizar, verificando que sobresalgan ligeramente y en dirección hacia el campo quirúrgico. Igual que todo material que sirva de referencia (como el Silastic) 5. Las suturas libres (sutupack) se colocan de menor a mayor calibre y de cortas a largas, y cuando se extraigan siempre se hará en el sentido del campo quirúrgico y nunca lejos de este, para evitar contaminarlas. 6. Una vez cubierta con la funda, se coloca una compresa del mismo ancho del recipiente y al doble de lo largo, la cual se dobla en acordeón y se desdobla al terminar de colocar el instrumental del primer tiempo, con esta parte se cubre dicho instrumental, encima de este campo se colocan dos compresas, verificando que tengan bien fijas las argollas, los tubos necesarios (tubo y cánula de Yankawer) y electrocauterio. Al terminar la enfermera circulante de colocar la mesa en el lugar correspondiente, se deja caer esta en acordeón para cubrir el área de esta que por accidente hubiera tocado. 7. Abajo del doblez de la funda del recipiente se coloca el primer bisturí (el que se ha utilizado para la piel), sin que tenga contacto con las suturas, ya que las contamina.

Instrumental Corte

En este tiempo se de colocar loa mangos de bisturí con sus respectivas hojas, las tijeras de Metzenbaum y las tijeras de Mayo curvas y rectas. Disección Conviene colocar las dos pinzas de disección, con dientes y sin dientes. Separación Se deben colocar los separadores de Farabeuf o de Sen- Mueller. Hemostasia Se ponen las pinzas Kelly curvas, de preferencia por pares o las pinzas de Mosco. Sutura Se coloca el porta agujas a lo largo de la mesa. La cantidad de instrumental que se coloque en la mesa será de acuerdo al tipo de cirugía que se va a realizar.

Actividades de Enfermería en Qx Enfermera circulante: • Verificar el plan de operacionesy el tipo de intervenciones que se realizarán. • En el caso de no contar con enfermera de anestesia también preparará el equipo de anestesia, con el objetivo de disponer de todo lo necesario. • Verificar que el quirófano esté preparado, montado y comprobando el funcionamiento de los diversos aparatos: sistemas de aspiración, bisturí eléctrico, luces, etc. 58

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Dinámica de quirófano

• • • • • • • • • • • • • •

Preparar la mesa de operaciones, verificando el correcto funcionamiento de los mecanismos de movimiento y los accesorios necesarios para cada intervención. Reunir y acomodar donde corresponda los elementos que se van a utilizar en la operación, así como los requeridos para el lavado de manos y el vestuario quirúrgico. Recibir al paciente, comprobando su identificación y reuniendo la documentación y estudios complementarios requeridos. Comprobar que no lleva anillos, pulseras (objetos metálicos), lentes de contacto ni prótesis dentarias. Colaborar en la colocación del paciente en la mesa de operaciones. Colaborar con el anestesiólogo en la inducción anestésica y la preparación de la monitorización (si anolahay enfermera de anestesia). Ayudar a vestirse enfermera instrumentista, ayudar a vestirse a cirujanos y ayudantes. Colabora con el personal de instrumentación y los cirujanos durante la intervención en todo lo necesario, actuando desde fuera del campo estéril. Y controlar durante la intervención el funcionamiento de los sistemas de aspiración, el bisturí eléctrico, las luces, etc. Recoger el material de desecho producido durante la intervención, evitando su acumulación y siguiendo los pasos necesario para mantener el quirófano ordenado. Encargarse de recoger muestras para análisis, procediendo a su etiquetado y disponiendo su envío al laboratorio. Colaborar con la enfermera instrumentista en el recuento de gasas, compresas y demás elementos en la última parte de la intervención. Colaborar en la finalización de la operación, colocando apósitos externos, fijando drenajes y sondas, etc. Colaborar en la colocación del enfermo en la camilla y en su traslado a la zona de reanimación. Rellenará los datos de lahoja de Enfermería Circulante y Preparará el quirófano paralas sucesivas operaciones

Enfermera Instrumentista • Conocimiento de la operación a realizar. • Preparar todo el instrumental y material necesario para la operación, verificando que no falte ningún elemento antes del inicio de la intervención. • Realizará su lavado quirúrgico, vistiéndose seguidamente, con la ayuda de la enfermera circulante, con ropas estériles y poniéndose los guantes. • Vestir las mesas de instrumentación, disponiendo en el orden correspondiente los elementos que se utilizarán en cada tiempo operatorio. • Ayudar a los cirujanos a colocarse los guantes. • Ayudar a colocar el campo estéril. • Entregar los elementos solicitados por los cirujanos. • Tomará muestras intraoperatorias y las pasará a la enfermera circulante. • Controlar los elementos utilizados, manteniendo la mesa ordenada y desechando convenientemente el material utilizado. • Controlar el uso de gasas y compresas en el campo operatorio, verificando que sean radiopacas, y efectuar su recuento con la enfermera circulante. • Colaborar en la desinfección final y colocación de apósitos. 59

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Dinámica de quirófano

• Retirará las hojas de bisturí, agujas y demás objetos cortantes y punzantes. • Ayudar al paciente en la camilla. • Recoger y revisar los instrumentos utilizados así como disponer lo necesario para su lavado, desinfección y esterilización. • Colaborará con el resto del equipo en dejar la sala perfectamente preparada.

60

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Drenaje pleural y sello de agua

CONCEPTO Es la introducción de un tubo en el interior de la cavidad pleural a través de la caja torácica por un espacio intercostal con fines terapéuticos.

OBJETIVO Eliminar o prevenir la acumulación de aire o líquido excesivo en el interior de las pleuras pulmonares.

INDICACIONES     

Neumotórax espontáneo o a tensión Hemotórax Derrame pleural Quilotórax Empiema

CONTRAINDICACIONES No hay contraindicaciones.

DATOS RELEVANTES •

•

•

Drenar aireintercostales; (Neumotórax): lugar de colocación tubo es el segundo y tercer espacios línea medio clavicular; del parte anterior. Drenar líquido: en séptimo, octavo, noveno espacios intercostales a nivel de línea axilar media parte posterior. En toracotomías: (dos tubos): uno en el segundo o tercer espacios intercostales parte anterior y el otro en zona baja de la línea ax ilar; parte posterior.

EQUIPO: • •

•

1 médico para la colocación y fijación del tubo o catéter torácico. 1 enfermera para la valoración y preparación del paciente, preparación y conexión del SCDT, que ayude al médico durante el procedimiento y se ocupe de la evaluación y posterior control del drenaje. 1 auxiliar que colabore en la preparación del material, sujeción y soporte emocional al niño/a.

MATERIAL: Gorro y mascarilla facial. • •

Sedo-analgesia (midazolam + fentanest o propofol + fentanest) según protocolo o indicaciones médicas y/o anestésico local (lidocaína o bupivacaína). 61

Periodo 2016-1

Grupo 165

Drenaje pleural y sello de agua

• • • • • • •

• • • • • •

Mesa de mayo. Set de curas textil con tallas estériles con y sin agujero más toalla seca manos. Bata y guantes estériles. Gasas estériles, pinza de pintar y antiséptico. Mango y hoja de bisturí. Pinzas hemostáticas curvadas y protegidas con goma para pinzar el catéter. Tubo o catéter torácico en función de la edad y del objetivo terapéutico. o De calibre 16 a 24 French para drenar aire. De calibre 38 a 36 French para drenar liquido o Pinza Kocher curvada. Sistema cerrado de drenaje torácico. Agua bidestilada estéril y jeringa de irrigación de 50 cc según modelo. Porta-agujas e hilo de seda para sutura. Cinta adhesiva para protección del apósito. Cinta adhesiva o abrazaderas para el sellado de las conexiones.

62

Periodo 2016-1

Grupo 165

Drenaje pleural y sello de agua

Procedimiento

Fundamentación

1. Averiguar la razón del empleo de drenaje pleural.

Conocer lo que se espera que drene

2. Asegurar con tela adhesiva las conexiones de: sonda pleural con sistema de sello, tubo de látex con tubo de cristal, tapa de cada frasco.

Ayuda a evitar que las conexiones contribuyan a la perdida de las funciones del sistema.

3. Vigilar que los niveles de agua sean los adecuados.

Reporte de los niveles de agua perdidos por el constante burbujeo.

4. Mantener aspiración de pared que produzca burbujeo continuo lento.

Evitar derroche de vacío y pérdida del nivel de agua con la consigient5e pérdida de la intensidad de aspiración.

5. Si el sistema no se encuentra conectado a la succión, vigilar la fluctuación del agua en el tubo de cristal largo, como sigue: a la aspiración el agua se elevara por el tubo; a la espiración, el nivel de agua bajara, esta fluctuación indica funcionamiento adecuado del sello de agua.

Al inicio de la aspiración, la presión intrapulmonar es menor que la atmosférica, y el aire fluye a los pulmones. Durante la espiración los pulmones se retraen, o vuelven a su estado srcinal, en forma positiva la presión intrapulmonar se intensifica.

63

Periodo 2016-1

Grupo 165

Drenaje pleural y sello de agua

6. Vigilar la función respiratoria

La respiración es el proceso mediante el cual la sangre se oxigena y se requiere aire normal, vía respiratoria libre, eficiente, coordinación neuromuscular para mover el tórax y una capacidad torácica intacta.

7. Mantener el sistema por debajo del nivel del tórax del paciente (independientemente de su tipo).

Impedir el regreso del drenaje o de los niveles de agua en la pleura.

8. Sujetar la sonda drenaje a la sábana, colocar una liga alrededor deldetubo de látex y fijar con un alfiler de seguridad (procurar que permita los movimientos del paciente).

Establecer medidas decierto seguridad también proporcionen gradoque de libertad de movimiento.

9. Medir y registrar la cantidad de drenaje inclinándosela para ponerse a nivel del frasco.

El observar por arriba o por abajo del nivel del frasco produce error de paralaje.

10. Cuantificar el líquido drenado y marcar con una tira de tela adhesiva, colocada en el frasco, la hora exacta en que se cuantifico.

La pérdida rápida de cualquier líquido corporal puede producir estado de shock.

11. Ordeñar la sondas pleurales una vez por turno en la manera siguiente:

Evitar que la secreción se adhiera a las paredes de los tubos, lo que disminuye su luz e impide que adecuado drenaje.

12. Poner talco en las manos, hacer presiones en forma alterna, de arriba hacia abajo teniendo la precaución de no jalar el tubo de su sitio.

Desprender las secreciones que pudieran estar adheridas a las paredes del tubo.

13. Evitar acodaduras de los tubos de látex.

El acumulo de drenaje se encuentra en las acodaduras.

14. El cambio de apósito o de frasco debe hacerse bajo técnica aséptica.

Mantener la esterilidad del sistema todo el tiempo necesario para evacuar el contenido extraño de la cavidad y evitar infecciones.

15. Si se cuenta con frascos colectores estos deben de mantenerse por arriba del nivel de los otros dos frascos.

Evitar que la inspiración muy profunda llegue a la cavidad pleural.

16. Al no contar con frascos colector el drenaje (sangre, La espiración muy profunda puede pus, etc…) se sumar a los niveles de agua, por lo modificar la presión intrapleural de -7 que se vigilara de manera estrecha para evitar que hasta 14 cm de agua. se pierda el sello (por aumento del nivel de agua) 64

Periodo 2016-1

Grupo 165

Drenaje pleural y sello de agua

17. No pinzar nunca el drenaje torácico a menos de que sea absolutamente impredecible. Si tiene que hacerlo, manténgalo pinzado durante el menor tiempo posible.

Mantener sistema

el

funcionamiento

del

18. Comprobar que el paciente tose y respira profundamente cada hora, de preferencia en posición sedente.

Propiciar que se despejen pequeñas obstrucciones de la sonda pleural.

19. Valorar la cantidad, color y consistencia del material

El drenaje sanguinolento en ningún

drenado pleural; cada hora durante díaade del drenaje después de el esto dosinserción horas, tres horas y una vez por turno.

caso deberá excederdespués los 100 ml, hora, ni siquiera de por la intervención quirúrgica torácica.

20. En la mayoría de las cirugías de tórax en las que no hay escape de aire (neumotórax) los tubos intrapleural pueden retirarse al segundo o tercer día de la cirugía.

El retiro de la sonda debe ser valorado por Rx y cantidad de secreción drenada.

COMPLICACIONES 

  

Hemorragias procedentes de los vasos sanguíneos intercostales del punto de inserción del tubo Laceración pulmonar Colocación errónea del tubo Infecciones del neumonía y epiema

PUNTOS IMPORTANTES 





  

Neumotórax, el punto habitual es la pared anterior del tórax en la línea media clavicular, en el segundo o tercer espacio intercostal, porque el aire se eleva hasta la parte superior. Hemotorax, el tubo se coloca en la parte inferior del tórax o línea media axilar, a la altura del cuarto, quinto o sexto espacio intercostal, el líquido se deposita en los niveles más bajos del espacio intrapleural. Cuando se sospecha de empiema tomar muestra de líquido para su cultivo. Las fluctuaciones se detendrán cuando Se ha re expandido el pulmón El tubo está obstruido por coágulos de sangre o fibrina. Nunca elevar el sistema de drenaje por arriba del nivel tórax del paciente, para evitar reflujo y consecuentemente una infección.

CUIDADOS ESPECIALES DEL SISTEMA El equipo debe estar siempre en posición vertical. Vigile que los niveles de líquido sean los adecuados. El tubo de drenaje debe estar libre de líquido drenado. 65

Periodo 2016-1

Grupo 165

Drenaje pleural y sello de agua

El pinzamiento de los tubos debe quedar limitado, a los siguientes casos: • Detección del srcen de una fuga aérea. • Cuando sea necesario cambiar el equipo. • Para valorar el retiro de la sonda torácica.

66

Periodo 2016-1

Grupo 165

Drenajes

CONCEPTO Los drenajes son tubos u otros elementos que ayudan a evacuar líquidos o gases acumulados en zonas del organismo por diferentes motivos. Estos sistemas comunican la zona en la que está acumulado el líquido o el gas, con el exterior o con un sistema adecuado.

OBJETIVO Favorecer la salida de líquido y/o material orgánico al exterior.

Consideraciones iniciales: Averiguar: 1. La zona de implantación: Permite conocer y prever la cantidad y calidad del débito, así como adquirir el nombre según su localización. 2. El motivo por el cual se ha implantado: Orienta sobre la frecuencia en la valoración y cuidados que hay que realizar, por ejemplo: drenaje de hematoma, sangre, pus, realizar lavados en una cavidad, etc. 3. El tipo de drenaje: Orienta sobre el material que hemos de utilizar al realizar los cuidados y los cambios del sistema colector, por ejem: apósito, aspiración, bolsa recolectora, etc. 4. El sistema de fijación: Permite conocer de qué manera está fijado el drenaje: sutura, esparadrapo, sin fijación, etc.

INDICACIONES Abscesos: Los drenajes evacuarán las sustancias acumuladas en estos abscesos evitando el cierre en falso de los mismos, dejaremos que se cierre por segunda intención para evitar reinfecciones. Lesiones traumáticas: Cuando se srcina un traumatismo hay mucho líquido extravasado, por lo que es necesario la colocación de un drenaje. Profilaxis de fuga tras cirugía general: Tras una cirugía siempre hay riesgo de fugas, por lo que colocaremos un drenaje por si se producen. Esto nos indicará también si existe riesgo de hemorragias. Cuando no es segura la anastomosis de las vísceras, por su tamaño, presión, etc. Tras cirugía radical: Cuando se realizan grandes resecciones, se pierde gran cantidad de líquido linfático y sangre, que no debe acumularse.

67

Periodo 2016-1

Grupo 165

Drenajes

CONTRAINDICACIONES En peritonitis generalizada, solo se usa para irrigar o lavar en el postoperatorio o para establecer una fistula controlada. En algunos casos una herida limpia se podría convertir en una limpiacontaminada por el solo hecho de dejar un drenaje.

DRENAJE DE PENROSE Es un tubo de caucho, blando y aplanado, disponible en varios diámetros, acompañado de un apósito donde vierte el líquido drenado y cuyo funcionamiento se fundamenta principalmente en el fenómeno de la capilaridad, arrastrando de forma pasiva los líquidos a través de su superficie y una abertura cutánea practicada cerca de la incisión principal, incluso por la misma incisión. Esta indicado principalmente en abscesos subhepáticos, pancreáticos, de saco de Douglas, anastomosis intestinales, peritonitis y cirugía radical; también en la existencia y prevención de abscesos de pared y produce poca irritación tisular. Su retirada debe hacerse a partir del 4º o 5º día de forma progresiva unos 3 cm diarios para que el trayecto donde colocado cicatrice sin dejar fistula, y retirar el último día el punto de sutura o el imperdible deestaba seguridad.

SONDA EN T O TUBO KHER Es un drenaje pasivo, que actúa por gravedad y específico para descompresión del colédoco tras la cirugía de vías biliares, cuando se teme una retracción postoperatoria del orifico seccionado en el colédoco.

68

Periodo 2016-1

Grupo 165

Drenajes

Se trata de un tubo blando en forma de T, sus extremos más cortos sirven para canalizar las vías biliares (colédoco y conducto hepático), el extremo más largo sale al exterior a través de la pared abdominal por medio de una incisión. Se retira hacia el 10º día después de la operación, para lo cual hay que pinzar previamente el drenaje de manera intermitente y luego de forma continua hasta comprobar la normalidad del colédoco, mediante colangiografía, que es cuando se retirara el tubo de forma definitiva. La aparición de fiebre, escalofríos, dolor abdominal, puede sugerir la existencia de peritonitis o colangitis.

DRENOVAC Es utilizado para el drenaje postquirúrgico de heridas, mediante alta presión negativa. El uso de drenaje postquirúrgico por medio de succión elimina la necesidad de vendaje de compresión voluminosa y de estar sujetos a posición incómoda durante el periodo postoperatorio. Consta de: Un reservorio de 400 cc. graduado con válvula de activación, sonda pre conectada con válvula anti reflujo, doble conector universal lo que permite el uso de dos reservorios, sonda de P.V.C. Siliconizada detectable por Rayos X con 35 perforaciones e indicador para facilitar la colocación del drenaje, trocar de acero inoxidable siliconizado, cinturón para colocación del Drenovac a la ropa o cama del paciente.

SISTEMAS DE ASPIRACIÓN. Preparación: De la enfermera:  

Lavarse las manos higiénicamente. Ponerse guantes no estériles.

Del material:   

Gasas estériles. Torunda de gasas. Dos pinzas estériles. 69

Periodo 2016-1

Grupo 165

Drenajes

      

Pinza Kocher. Antiséptico. Solución isotónica. Batea. Riñonera. Botella de vacío o aspirador. Tela adhesiva.

Procedimiento Fundamentación 1. Comprobar el sistema de aspiración El drenaje puede ir conectado a una botella de vacío o y su funcionamiento. bien a un aspirador. El fuelle de la botella de vacío ha de estar retraído. 2. Valorar la calidad y cantidad del Si el receptáculo está lleno o el fuelle de la botella de líquido drenado. vacío este expandido, se tendrá que cambiar y medir. Si el drenado es denso, será preciso comprobar que el drenaje esta obstruido. CAMBIO DEL SISTEMA COLECTOR 1. Pinzar el tubo de drenaje por encima Evita fugas de líquido mientras se realiza el cambio. de la conexión con una pinza Kocher 2. Desconecte la botella de vacío, Algunas bolsas recolectoras permiten vaciarse por su aspirador o bolsa recolectora extremo inferior gracias a un sistema; en ese caso no será preciso realizar el cambio del sistema colector, tan solo se vaciará el contenido en una jarra de medición 3. Medir la cantidad y valorar las Permitirá detectar a tiempo alguna posible infección o características complicación con el drenaje. 4. Conectar una nueva botella de vacío Antes de conectar la botella de vacío, observar que la al aspirador. pinza está cerrada y el fuelle retraído. El aspirador estará apagado. 5. Retirar el Kocher y abrir la pinza de El flujo de aspiración se ha de iniciar desde la presión la botella de vacío o poner en mínima, aumentándolo lentamente hasta conseguir la marcha el aspirador, regulando el aspiración deseada. flujo de aspiración. CUIDADO DEL P UNTO D E INSERCI N 1. Colocar el material necesario en el Permite reunir todo el material, evitando entradas y área de trabajo. salidas de la habitación 2. Retirar el apósito suavemente, si es Disminuye el dolor provocado al despegar la parte preciso, mojarlo y con la mano no adhesiva además evita salidas y/o desprendimientos dominante sujetar el tubo de accidentales. drenaje. 3. riñonera Colocar el apósito sucio en la limpia. Permite crear una zona sucia y diferenciarla de la

70

Periodo 2016-1

Grupo 165

Drenajes

4. Valorar el estado de la piel adyacente al punto de fijación y el orificio del drenaje. 5. Sujetar el tubo de drenaje con la mano no dominante.

Esto permitirá saber si existe presencia de infección en el área o punto de fijación de drenaje.

Esto permitirá que con la mano dominante se realicen los pasos siguientes evitando un mal manejo del drenaje. 6. Limpiar la piel que rodea el orificio Es importante seguir las medidas de asepsia y del drenaje con una torunda antisepsia evitando con esto la contaminación del área empapada en solución isotónica, o punto de inserción del drenaje. realizando movimientos circulares. Utilice diferentes torundas para cada pasada y deséchelas en la riñonera. 7. Seque la piel con una gasa estéril. Mantiene la piel seca, evitando la maceración de ésta debido a la humedad. Desinfectar el punto de inserción del drenaje, con la ayuda de unas pinzas y una torunda empapada en antiséptico. 8. Colocar una gasa estéril doblada Si se corta la gasa podría soltar hilos, que actuarían por debajo del tubo de drenaje y otra como un cuerpo extraño en la herida. por encima. Aplicar otra gasa y fijar el apósito con esparadrapo o bien utilizar el apósito comercial. SISTEMAS DE DECLIVE 1. Comprobar que el declive es Si el declive de la bolsa recolectora no es suficiente, no correcto permite el drenaje por gravedad. 2. Valorar la calidad y cantidad del Si bolsaque recolectora llena dedrenado líquido oesde aire, líquido drenado se la tendrá cambiar yestá medir. Si el denso, será preciso comprobar que el drenaje no está obstruido.

MEDIDAS DE SEGURIDAD 

 







Observar la aparición de signos de infección como hiperemia local, edema, salida de secreción purulenta y mal olor en la herida en los días subsiguientes. Evaluar la permeabilidad de la sonda de drenaje y evitar que se doble Mantener la bolsa por abajo del nivel del paciente ya que el subirlo provocaría reflujo de la bilis hacia el colédoco La curación se realizara por razón necesaria ya que el líquido no debe salir por el sitio de la inserción de ser así notificar al médico Orientar y vigilar al paciente cuando inicie la de ambulación sobre el manejo de la bolsa colectora. Registrar en la hoja de enfermería las características del líquido drenado especificando que corresponden a la sonda en T 71

Periodo 2016-1

Grupo 165

Drenajes

   



Observar la presencia de ictericia en las escleróticas Observar y registrar todos los días las características de las heces fecales No aspirar ni irrigar por la sonda. Brindar apoyo al paciente y orientarlo sobre las dudas que surjan sobre la sonda y líquidos que drenan. El líquido drenado puede ser ligeramente sanguinolento durante las primeras horas , volviéndose verde más adelante, obtendrá hasta 500 ml. las primeras 24 horas

72

Periodo 2016-1

Grupo 165

Electrocardiograma

Concepto Es el registro grafico de las variaciones de potencial eléctrico de la actividad del corazón (fibras miocárdicas), en un tiempo determinado. Estas variaciones se captan con los electrodos a nivel de la superficie de la piel.

Objetivo • Medir la actividad eléctrica del corazón • Mostrar una representación gráfica de la actividad eléctrica.

Indicaciones • Cardiovasculares • Respiratorios • Metabólicos • Neurológicos • Cirugía programada • Chequeo general • Ayuda a determinar si el corazón funciona normalmente o sufre de anomalías como latidos extra o arritmia cardiaca. •• • •

Indica bloqueos coronariosdearteriales o después de un ataque cardiaco). Alteraciones electrolíticas potasio, (durante calcio, magnesio. Anomalías conductivas, bloqueo auriculoventricular. Suministrar información sobre las condiciones físicas del corazón (p. ej.: hipertrofia ventricular izquierda).

Contraindicaciones No existen contraindicaciones para el estudio

73

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Electrocardiograma

Material y Equipo • • • • • • •

1 Electrocardiógrafo con electrodos Papel para electrocardiógrafo 4 brazaletes 6 perillas Torundas con alcohol o pasta conductora Pañuelos desechables o gasas Material de tricotomía (en caso necesario)

Procedimiento Fundamentación Verificar que el electrocardiógrafo funcione y que Para evitar retardos en el procedimiento. tenga papel Verificar que los brazaletes y perillas estén en buen Permiten la conducción eléctrica estado y completos Trasladar el equipo a la unidad del paciente. El procedimiento se puede realizar en la cabecera del paciente Explicarle el procedimiento al paciente. Permite la colaboración con el paciente, además de que le brinda confianza. Retirar pulseras, anillos, collares o cualquier objeto Evita la interferencia. de metal. Indicarle al paciente que se retire la ropa y se Mantener el tórax expuesto coloque la bata. Colocar al paciente en posición supina.

En esta encuentra equilibrio entre los posición fluidos dese la sangre y el un corazón. Colocar el electrocardiógrafo a la corriente eléctrica Funciona con corriente alterna y encenderlo. Frotar con las torundas alcoholadas el área de Para la conducción eléctrica. contacto con los brazaletes. Colocar brazaletes en muñecas y tobillos. Los electrodos son aplicados en los brazos derecho e izquierdo y en la pierna izquierda. Se coloca un electrodo en la pierna derecha que sirve como polo a tierra. Conectar los cables de los brazaletes en el siguiente Estos son los segmentos que llevarán las orden: RL/ pierna derecha, RA/ brazo derecho, LL/ derivaciones D1, D2, D3, D4, D5 y D6 de pierna izquierda, LA/ brazo izquierdo izquierda a derecha y de arriba hacia abajo.

74

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Electrocardiograma

Limpiar el área del tórax con alcohol o pasta conductora y colocar las perillas en el siguiente orden: V1 Cuarto espacio intercostal, borde esternal derecho; V2 Cuarto espacio intercostal, borde esternal izquierdo; V3 Situación intermedia entre V2 y V4; V4 Quinto espacio intercostal sobre línea media clavicular o ápex; V5 Quinto espacio intercostal línea axilar anterior; V6 Quinto espacio intercostal línea axilar media posterior. Indicarle al paciente que no se mueva. Calibrar y registrar las derivaciones del ECG. DI-DIIDIII ; AVR- AVL-AVF; V1-V2-V3-V4-V5-V6. Al término del registro del ECG se retiran las perillas y brazaletes. Limpiar los excesos de la pasta o alcohol. Indicar al paciente que se vista.

El gel o pasta permite una mejor conducción. V1, V2, V3, V4, V5 y V6, valoran la conducción del corazón anterior, posterior y transversal.

Evita resultados erróneos. Interferencias Las primeras registran el plano frontal y transversal del corazón. Con ello concluye el estudio

Dejarlo listo para su uso siguiente Mantener la individualidad del paciente y trato digno Apagar el equipo. Optimizar los recurso s energéticos Anotar en el ECG: nombre del paciente, fecha y hora. Permite tener un control adecuado de los ECG, y así evitar que se confunda con el de otro paciente. Dar cuidados necesarios al equipo y dejarlo listo para Así se lograra mantener el equipo en buenas volver a usarlo. condiciones.

75

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Electrocardiograma

Medidas de seguridad • Correcta inserción del papel cuadriculado. • El usuario debe retirase todos elementos metálicos en contacto con su cuerpo. • Cerciorarse de que otros equipos eléctricos estén apagados o lejos del electrocardiógrafo y así no interfieran en su registro. • Verificar la velocidad 76

Periodo 2016-1

Grupo 1655

VALORACIONES Y ESCALAS

CONCEPTO: Es la medición del estado de conciencia del paciente mediante tres criterios de observación clínica: la respuesta ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora.

OBJETIVO:  



Detectar signos y síntomas que indiquen afectación neurológica y su posible localización Realizar el seguimiento del paciente neurológico con el fin de instaurar precozmente un tratamiento. Evaluar el funcionamiento del sistema neurológico, mediante la valoración de la función cerebral, de los pares craneales, de la actividad sensorial, de la actividad motora y de los tejidos.

INDICACIONES:  

TCE (Traumatismo Craneoencefálico) Pacientes en general que han sufrido un traumatismo o se compromete al estado de conciencia.

PRECAUCIONES: Tener en cuenta que existen limitaciones, por lo que se valora:     

Edema de palpebral Afasia. Intubación traqueal. Inmovilización de algún miembro. Tratamiento con sedantes y relajantes

MATERIAL Y EQUIPO • Escala de Glasgow.

77

Periodo 2016-1

Grupo 1655

VALORACIONES Y ESCALAS

VALORAR RESPUESTA OCULAR 

 



Espontánea: hay apertura ocular sin necesidad de estímulo, indica que los mecanismos excitadores del tronco cerebral están activos. Los ojos abiertos no implican conciencia de los hechos. “Puntuación 4”. A estímulos verbales: a cualquier frase, no necesariamente una i nstrucción. “Puntuación 3” Al dolor: aplicando estímulos dolorosos en esternón, en la base del esternocleidomastoideo, en el lecho ungueal etc. (No debe utilizarse presión supraorbitaria). “Puntuación 2”. Ausencia de respuesta: no hay apertura ocular. “Puntuación 1”

RESPUESTA VERBAL 









Orientado: Debe saber quién es, donde está y por qué está aquí y en qué año, estación y mes se encuentra. “Puntuación 5”. Desorientado/confuso: responde a preguntas en una conversación habitual, pero las respuestas no se sitúan en el tiempo o espacio. Lo primero que se pierde es la situación del tiempo, luego del lugar y por último la persona. “Puntuación 4” Incoherente: no es posible llevar a cabo una conversación sostenida; reniega y grita. “Puntuación 3”. Sonidos incomprensibles: emite lamentos y quejidos sin palabras reconocibles. “Puntuación 2”. Sin respuesta: no hay respuesta verbal. “Puntuación 1”

RESPUESTA MOTORA  









Obedece órdenes (por ejemplo levantar el brazo, sacar la lengua etc.) “Puntuación 6”. Localiza el dolor: a la aplicación de un estímulo doloroso con un movimiento deliberado o intencionado. “Puntuación 5”. Retirada al dolor: a la aplicación del estímulo, el sujeto realiza respuesta de retirada. “Puntuación 4”. Flexión anormal: frente al estímulo el sujeto adopta una postura de flexión de las extremidades superiores sobre el tórax, con abducción de las manos. “Puntuación 3”. Extensión anormal: ante el estímulo el sujeto adopta postura extensora de las extremidades superiores e inferiores. Existiendo rotación interna del brazo y pronación del antebrazo. “Puntuación 2”. Sin respuesta: “Puntuación 1”.

78

Periodo 2016-1

Grupo 1655

VALORACIONES Y ESCALAS

Puntuación Total Los valores de los tres indicadores se suman y dan el resultado en la escala de Glasgow. El nivel normal es 15 (4 + 5 + 6) que corresponde a un individuo sano. El valor mínimo es 3 (1 + 1 + 1). La puntuación obtenida es empleada para determinar estado clínico del paciente, pronóstico, indicaciones terapéuticas y realizar un seguimiento del estado neurológico. Cuando se emplea en un paciente con trauma craneoencefálico (TCE) se puede clasificar como:  TCE Leve: 14-15 puntos 

TCE Moderado: 9-13 puntos



TCE Severo: 8 puntos o menos (requiere intubación)

Leve: En el TCE leve (ECG 13-15) los pacientes han experimentado una pérdida de la conciencia menor a treinta minutos y las quejas que se presentan incluyen dolor de cabeza, confusión y amnesia. Existe una recuperación neurológica completa a pesar de que algunos de estos pacientes tienen dificultades de concentración o memoria pasajeras.

Moderado En el TCE moderado (ECG 9-13) el paciente se encuentra letárgico o estuporoso. Clínicamente, los pacientes con TCE moderado requieren hospitalización y pueden necesitar una intervención neuroquirúrgica además están asociados con una mayor probabilidad de hallazgos anormales en las técnicas de neuroimagen. Estos pacientes también pueden desarrollar un síndrome posconmoción. El síndrome posconmoción se refiere a un estado de inestabilidad nerviosa después de un TCE leve o moderado. Las características principales son fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentración.

Severo En el TCE grave o severo (ECG 3-8) el paciente esta en estado de coma, no puede abrir sus ojos, seguir órdenes y sufre de lesiones neurológicas significativas.

Registro del procedimiento 

Anotar en el plan de cuidados la periodicidad de la aplicación de la escala de Glasgow.



Registrar la puntuación obtenida en la gráfica de signos vitales.



Registrar las variaciones y las medidas adoptadas en las observaciones de enfermería. 79

Periodo 2016-1

Grupo 1655

VALORACIONES Y ESCALAS

La escala de J. H. Downton unifica criterios de cribado y transferencia de información entre los diferentes ámbitos de actuación. Esta escala recoge algunos de los factores con mayor incidencia en el riesgo de caídas, siendo una escala validada, de fácil uso y aplicabilidad en los diferentes ámbitos asistenciales. Su cumplimentación se realizará con los datos obtenidos de la valoración inicial, sin olvidar otros factores de riesgo valorados, no incluidos en la escala, que sean susceptibles de provocar una caída, a los cuales se aplicarán las intervenciones necesarias. El punto de corte en la escala se sitúa en 3 o más, que indica riesgo alto de caídas.

Riesgo bajo: 0 a 2 pts.

Riesgo medio: 3 a 4 pts.

Riesgo alto: 5 a 9 pts.

80

Periodo 2016-1

Grupo 1655

ESCALAS Y VALORACIONES

La Escala de RASS, también llamada de Agitación/Sedación de Richmond es sumamente útil ya que, a diferencia de otras, contempla el componente agitación. Esta escala se basa en la observación e interacción con el paciente, actualmente es la mejor validada en pacientes críticos y es utilizada en nuestra unidad.

81

Periodo 2016-1

Grupo 1655

ESCALAS Y VALORACIONES

Esta evaluación se aplica a pacientes ancianos y se enfoca, antes que en malestares físicos, al estado de ánimo. En su versión abreviada consta de 15 preguntas (en la completa 30) que se responden de manera afirmativa o negativa y se puede realizar en 5 minutos. Hay que tomar en cuenta que es un instrumento de apoyo, ya que si se realiza solo podría dar resultados positivos cuando no hay depresión, por lo que se recomienda utilizarlo en conjunción con otros datos.

82

Periodo 2016-1

Grupo 1655

ESCALAS Y VALORACIONES

Fue realizada por Doreen Norton en el año de 1962. Esata escala mide el riesgo que tiene un paciente de padecer ulceras por preson. Valora cinco apartados con una escala de gravedd de 1 a 4, cuyos valores son sumados para obtener una puntuación total que estará comprendida entre 5 y 20.

83

Periodo 2016-1

Grupo 1655

ESCALAS Y VALORACIONES

Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias para vivir de manera independiente en la comunidad.

VALORACI N Recomendamos su utilización registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias específicas de cada persona. Una valoración global se realiza según puntuación en una escala de 0 a 8 (dependencia máxima e independencia, respectivamente) según la siguiente estratificación: Puntuación: Dependencia 0-1: Total 2-3: Severa 4-5: Moderada 6-7: Ligera 8: Independencia

84

Periodo 2016-1

Grupo 1655

ESCALAS Y VALORACIONES

La Escala Analógica Visual (EVA) es una valoración para medir el dolor y conceptualmente es muy similar a la escala numérica. La EVA más conocida consiste en una línea de 10 cm. con un extremo marcado con “no dolor” y otro extremo que indica “el peor dolor imaginable”. El paciente marca en la línea el punto que mejor describe la intensidad de su dolor. La longitud de la línea del paciente es la medida y se registra en milímetros. La ventaja de la EVA es que no se limita a describir 10 unidades de intensidad, permitiendo un mayor detalle en la calificación del dolor. Sirve para evaluar la intensidad del dolor a lo largo del tiempo en una persona, pero no sirve para comparar la intensidad del dolor entre distintas personas, ya que cada persona tiene un umbral del dolor diferente.

85

Periodo 2016-1

Grupo 1655

ESCALAS Y VALORACIONES

Evalúa el riegos de aparición de Ulceras por presión valorando distintos factores de riesgo del paciente.

86

Periodo 2016-1

Grupo 1655

ESCALAS Y VALORACIONES

El delirium tiene una alta prevalencia en las áreas de urgencias y de hospitalización de agudos. Se registra una prevalencia de 14 a 24 % al momento de la admisión. De 6 a 56 % durante la hospitalización, posquirúrgico en 10 a 52 % de los casos. El Método de Evaluación de Confusión o Confusion Assessment Method (CAM) es una escala utilizada para una identificación rápida de delirium, tiene una sensibilidad de 94 a 100 %, especificidad de 90 a 95 %, valor predictivo positivo de 91 a 94 %, y un valor predictivo negativo de 90 a 100 %. 1 Se recomienda preguntar al cuidador primario o al familiar cercano si el paciente ha presentado cambios recientes en la conducta o en la conciencia, si es así, se debe aplicar el CAM para la detección de delirium y en su caso se debe referir al especialista correspondiente.

1

Medina Chaves H., Torres Arreola L., Cortes González R., Duran Gómez V., Martínez Hernández F., Esquivel Romero G., Guía de práctica clínica. Valoración geriátrica integral, Revista Médica IMSS, 2011; 49 (6): 669-684

87

Periodo 2016-1

Grupo 1655

ESCALAS Y VALORACIONES

Se trata de un instrumento para evaluar la independencia de un enfermo en cuanto a la realización de las actividades básicas de la vida diaria. En muchos casos, puede ser contestado por el propio enfermo, en otros deben ser los familiares, y en todo caso, deberá mediar una exploración adecuada. Aunque fue diseñado como un índice de rehabilitación, se ha empleado en la valoración de muchas enfermedades crónicas como el infarto cerebral o la artritis reumatoide, tanto en pacientes institucionalizados como ambulatorios. Hoy en día es la escala más utilizada a nivel geriátrico y paliativo. Valora seis funciones básicas (baño, vestido, uso de W.C, movilidad, continencia de esfínteres y alimentación) en términos de dependencia o independencia, agrupándolas posteriormente en un solo índice resumen. El concepto de independencia en este índice es distinto al de otras escalas. 



Se considera independiente a una persona que no precisa ayuda o utiliza ayuda mecánica y dependiente a aquella que necesita ayuda de otra persona, incluyendo la mera supervisión de la actividad. Si una persona no quiere realizar una actividad o no la realiza se considera dependiente aunque pudiera hacerla en teoría. Se basa en el estado actual de la persona y no en la capacidad de realizarlas.

La capacidad para realizar cada una de las tareas se valora con 0, mientras que la incapacidad, con 1. El programa evalúa la puntuación final, y clasifica al enfermo en tres grados de incapacidad. Esta suele ser la valoración más utilizada, aunque srcinariamente los autores agrupaban progresivamente cada uno de los items, señalando con diversas letras (A, B, C...etc.) el tipo de dependencia, según la función estudiada fuera clasificada de una forma u otra. Presenta ocho posibles niveles: A. Independiente en todas sus funciones. B. Independiente en todas las funciones menos en una de ellas. C. Independiente en todas las funciones menos en el baño y otra cualquiera. D. Independiente en todas las funciones menos en el baño, vestido y otra cualquiera. E. Independiente en todas las funciones menos en el baño, vestido, uso del w.c. y otra cualquiera. F. Independencia en todas las funciones menos en el baño, vestido , uso del w.c., movilidad y otra cualquiera de las dos restantes. G. Dependiente en todas las funciones. H. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F. El índice de Katz se puede puntuar de dos formas. Una considerando los ítems individualmente, de manera que se den 0 puntos cuando la actividad es realizada de forma independiente y 1 punto si la actividad se realiza con ayuda o no se realiza. Otra manera de puntuar es la descrita por los autores en la versión srcinal, considerando los ítems agrupados para obtener grados A, B, C, etc, de independencia. Atendiendo al orden jerárquico del Índice de Katz, al comparar ambas puntuaciones, se observa que 0 puntos equivale al grado A, 1 punto a grado B, 2 puntos al grado C, 3 puntos al grado D y así sucesivamente. 88

Periodo 2016-1

Grupo 1655

ESCALAS Y VALORACIONES

De una manera convencional se puede asumir la siguiente clasificación: ¾ Grados A-B o 0 - 1 puntos = ausencia de incapacidad o incapacidad leve. ¾ Grados C-D o 2 - 3 puntos = incapacidad moderada. ¾ Grados E-G o 4 - 6 puntos = incapacidad severa. Valoración de las actividades de la vida diaria 1. Baño

Independiente.

Se baña solo o necesita solo ayuda para lavar una zona (espalda o extremidad minusválida) Dependiente.

Necesita ayuda para lavar más de una zona del cuerpo, ayuda para salir o entrar en la bañera o no se baña solo 2. Vestido

Independiente.

Toma la ropa de cajones y armarios, se viste solo y puede abrocharse, se excluye el acto de atarse los zapatos. Dependiente.

No se viste por sí mismo o permanece desvestido 3. Uso del WC

Independiente.

Va al WC solo, se arregla la ropa y se asea los órganos excretores Dependiente.

Precisa de ayuda para ir al WC 4. Movilidad

Independiente.

Se levanta y acuesta en la cama por sí mismo y puede sentarse y levantarse de una silla por sí mismo. Dependiente.

Necesita ayuda para levantarse y acostarse en cama y/o silla, no realiza uno o más desplazamientos 5. Continencia

Independiente.

Control completo de micción y defecación. Dependiente.

Incontinencia parcial o total de la micción o defecación 6. Alimentación

Independiente.

Lleva el alimento a la boca desde el plato o equivalente. Se excluye cortar carne. Dependiente.

Necesita ayuda para comer, no come en absoluto o requiere alimentación parenteral. Puntuación total

89

Periodo 2016-1

Grupo 1655

ESCALAS Y VALORACIONES

El protocolo de prevención de caídas consiste en una serie de pasos que la enfermera y los asistentes de enfermería siguen para mantener un entorno seguro para los pacientes. Una enfermera y los asistentes de enfermería siguen para mantener un entorno seguro para los pacientes. Una enfermera evalúa a cada paciente adulto usando la escala de Morse de valoración del riesgo de caídas durante su hospitalización inicial, evaluación médica diaria y cuando se presenta un cambio en el estado del paciente. Esta herramienta identifica el riesgo del paciente de sufrir una caída

OBJETIVOS • Identificar y valorar a la población con alto riesgo de caídas con escalas estandarizadas. • Reducir el número de caídas mediante la aplicación de medidas de prevención e identificar las causas. • Establecer un registro que nos permita reconocer incidencias, causas y estrategias de mejora. • Establecer estrategias de sensibilización a profesionales, pacientes y cuidadores. • Educación del paciente y cuidadores en la prevención de caídas.

90

Periodo 2016-1

Grupo 1655

ESCALAS Y VALORACIONES

ESCALA DE BRATHEN Ulceras por presión (escara por presión, escara de decúbito y ulcera de decúbito), es una lesión de srcen isquémico localizada en la piel y en los tejidos subyacentes con perdida cutánea, se produce por presión prolongada o fricción entre dos planos duros, uno que pertenece al paciente y otro externo a él. En su desarrollo se conjugan dos mecanismos; la oclusión vascular por la presión externa y el daño endotelial a nivel de la microcirculación. La escala de Braden fue desarrollada basándose en una revisión dela literatura de los factores de riesgo para presentar UPP. Considera aspectos que seentre evalúan y fricción se califican dede manera asignando a cada6uno puntuaciones 1 y 4clínicamente (excepto para que va 1 a 3) ordinal, que se suman para dar una calificación final de entre 6 y 23 puntos.

Percepción sensorial Capacidad de respuesta a estímulos dolorosos Humedad Grado de humedad de piel Actividad Grado de actividad física Movilidad Control de posición corporal Nutrición Patrón de ingesta alimentaria Fricción y roce

1. Limitado completamente

Escala de Braden 2. Muy limitado 3. Limitado levemente

4. Sin impedimento

1. Constantemente húmeda

2. Muy húmeda

3. Ocasionalmente húmeda

4. Raramente húmeda

1. Confinado a la cama

2. Confinado a la silla

3. Ocasionalmente camina

1. Completamente inmóvil

2. Muy limitada

3. Levemente limitada

4. Sin limitaciones

1. Completamente inadecuada

2. Probablemente inadecuada

3. Adecuada

4. Excelente

1. Presente

2. Potencialmente presente

3. Ausente

4. Camina frecuentemente

ALTO RIESGO: Puntuación total < 12 RIESGO MODERADO: Puntuación total 13 – 14 puntos. RIESGO BAJO: Puntuación total 15 – 16 si menor de 75 años o de 15 – 18 si mayor o igual a 75 años.

91

Periodo 2016-1

Grupo 1655

ESCALAS Y VALORACIONES

Es una herramienta para una rápida evaluación de un paciente en el que sospechamos de un Accidente Vascular Cerebral o ataque cerebral. Está basada en una simplificación de la escala para ictus del National Institutes of Health (NIHSS) y tiene por objeto identificar pacientes con ictus que puedan ser candidatos a recibir trombolisis. Consistesien la evaluación 3 sencillos puntos que nos ayudaran de maneraAsimetría significativa predecir estamos ante un de caso de accidente vascular cerebral y evaluaremos: facial,a Derivación de los brazos y Lenguaje anormal.

Signo de EVC Parálisis facial Caída del brazo

Escala Cincinnati para evaluación de EVC Actividad del paciente Interpretación Que el paciente vea al Normal: simetría examinador, sonría y/o muestre Anormal: un lado parético o de los dientes movimiento asimétrico Que el paciente extienda los Normal: Movimiento simétrico brazos y los mantenga en alto Anormal: Un brazo cae o hay por 10 segundos movimiento asimétrico

Habla normal Que un paciente diga “No se le Normal: Usa las palabras (lenguaje) puede enseñar trucos nuevos a correctas sin arrastrarlas un perro viejo” Anormal: Afasia, palabras arrastradas o palabras incorrectas

92

Periodo 2016-1

Grupo 1655

ESCALAS Y VALORACIONES

El índice de Barthel, también conocido como “Índicede Discapacidad de Maryland”, se define como la medida genérica que valora el nivel de independencia del paciente con respecto a la realización de algunas actividades de la vida diaria (AVD), mediante la cual se asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones según la capacidad del sujeto examinado para llevar a cabo estas actividades.

93

Periodo 2016-1

Grupo 1655

ESCALAS Y VALORACIONES

La escala de Bristol es una tabla visual diseñada para clasificar la forma de las heces en siete grupos. Fue desarrollada por Heaton y Lewis en la universidad de Bristol y publicada en el Scandinavian Journal of Gastroenterology al 1997. Los siete tipos son: • • • • • • •

Tipo 1: Terrones duros separados, como tuercas (difíciles de evacuar) Tipo 2: Parecido a una salchicha, pero aterronado Tipo 3: Como una salchicha pero con grietas en su superficie Tipo 4: Como una salchicha o una serpiente, lisa y suave Tipo 5: Bolas blandas con los bordes definidos (fáciles de evacuar) Tipo 6: Pedazos blandos con los bordes desiguales Tipo 7: Acuosas, ningún sólido une las piezas (enteramente líquidas)

Interpretación: •

Los tipos 1 y dos representan heces duras, tránsito lento (constipación) Los tipos 3 y 4 heces blandas, tránsito regular •

Los tipos 5, 6 y 7 heces como puré o líquidas, tránsito muy rápido (diarrea) •

94

Periodo 2016-1

Grupo 1655

ESCALAS Y VALORACIONES

Se trata de una escala heteroadministrada que valora y clasifica el nivel de sedación. A mayor nivel, mayor sedación

95

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Gastroclisis

CONCEPTO Es el procedimiento mediante el cual se introduce una solución por goteo a la cavidad gástrica a través de una sonda

OBJETIVOS  Administración 

de alimento y/o soluciones farmacológicas en el tubo digestivo. Lavar el tubo digestivo para la preparación de cirugías.

VALORACIÓN • • • •

Evalúe la experiencia que tenga el usuario del procedimiento. Confirme la indemnidad del tubo digestivo. Valore el estado general clínico y cognitivo del usuario. Identifique el objetivo del procedimiento.

MATERIAL Y EQUIPO • • • • • • • • •

Solución a administrar. Equipo de perfusión. Guantes de procedimientos. Delantal o pechera plástica. Mascarilla y antiparras. Portasueros. Tijeras. Jeringa de 20 o 50 cc. Depósito para desechos.

96

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Gastroclisis Procedimiento Lavarse las manos

Fundamentación La higiene de manos es el procedimiento más importante y eficaz para la prevención y control de las infecciones

Preparar el material: Abrir el frasco y vaciar la dieta indicada sin que toque los bordes del frasco Conectar el equipo de venoclisis al frasco y sellarlo, cerrar la llave de paso y colgar en el tripié Purgar el equipo, proteger su extremo y colocarlo en la charola Identificar al paciente Mejorar la precisión en la identificación del paciente para prevenir errores que involucran al paciente equivocado Dar preparación psicológica y física Explicar al paciente el procedimiento que se llevara a cabo  

Dar posición fowler y semifowler

ayuda para que que se este pueda las estar relajado. de ayuda suma importancia resuelvan dudas ya queEsesto a disminuir ansiedad Con esta posición se previene la posibilidad de broncoaspiración. La posición de Fowler alta y la cabeza sujeta a la almohada, facilita la introducción, ya que la gravedad contribuye al paso de la sonda.

Preparar la sonda y gasa Calzarse los guantes y se tomar la sonda para medirla (de la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y de ahí al apéndice xifoides), marcar la longitud. Humedecer la punta de la sonda e Al humedecer la sonda logramos que el paso de esta sea introducirla lentamente a través de la más fácil debido a la lubricación nariz hasta llegar a la faringe. Se le pide al paciente que degluta La deglución impide que la sonda se introduzca por la vía mientras se introduce la sonda. respiratoria. Se puede pedir al paciente que incline la cabeza aérea hacia adelante con este movimiento se cierra la vía Si el paciente presenta tos, es señal de que se introdujo la sonda en la vía respiratoria, ya que la tos es un mecanismo de defensa que utiliza el aparato respiratorio para poder mantener las vías aéreas despejadas

Verificar que la sonda no se encuentre en vías aéreas introduciendo el extremo de la sonda en un vaso con agua, la presencia de burbujeo indicará que está en vías aéreas, en ese caso retirarla inmediatamente. Verificar que la sonda se encuentre en Esto para evitar que la alimentación se valla a vías aéreas estómago extrayendo jugo gástrico y causar una broncoaspiración. Fijar la sonda con tela adhesiva Así no se moverá la sonda Conectar la sonda al equipo de venoclisis, abrir la llave para que el alimento pase gota a gota

Al terminar de pasar el alimento, Esto para evitar que entre aire al estómago y le pueda desconectar el equipo de venoclisis y provocar distención al paciente. cubrir extremo Pasar su una pequeña cantidad de agua Para evitar que la sonda se tape. por la sonda para lavarla 97

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Gastroclisis

Proteger el extremo de la sonda con un tapón de seguridad y dejarla instalada por el tiempo indicado. Hacer anotaciones de enfermería: Cantidad y tipo de dieta. Reacciones presentadas. Fecha y hora de administración.  

INDICACIONES 

     

Sangrado digestivo Obstrucción intestinal Diarrea Sepsis gastrointestinal Aporte insuficiente de nutrientes Dificultad para la ingesta oral de alimento Alteraciones anatómicas o de absorción en el tracto gastrointestinal

CONTRAINDICACIONES    

Sangrado digestivo Obstrucción intestinal Diarrea Sepsis gastrointestinal

MEDIDAS DE SEGURIDAD •• • •

Verificar queque la dieta sea la indicada por elalteraciones médico. en el paciente. Cerciorarse el alimento no provoque No ministrar alimento que no haya sido previamente colado. Lavar la sonda (nasogástrica, gastrostomía) al término de la alimentación para evitar que queden residuos que la ocluyan. • En pacientes con alimentación por SONDA DE GASTROSTOMIA, el procedimiento es el mismo, se debe tener cuidados de que no haya fugas de alimento por rebosamiento de la sonda. • Dejar al paciente en posición semifowler por espacio de30min. para evitar problemas de regurgitación.

98

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Instalación de sonda vesical

Concepto Procedimiento invasivo que consiste en la introducción aséptica de una sonda o catéter a la vejiga, a través del meato uretral, con el fin de establecer una vía de drenaje temporal, permanente o intermitente desde la vejiga al exterior, con finalidad diagnostica o terapéutica El cateterismo vesical o uretral es la introducción de una sonda, a través de la uretra al interior de la vejiga urinaria con fines diagnósticos y terapéuticos. Considerando que el cateterismo vesical es una maniobra invasiva y potencialmente traumática a la estructura de las vías urinarias estériles, excepto en la parte final de la uretra que se considera no estéril; en el procedimiento del cateterismo vesical se estima que existe un alto riesgo de infección del tracto urinario, por la introducción de microorganismos al interior de la vejiga. Por lo tanto, se debe valorar cuidadosamente la necesidad de la realización del procedimiento en forma correcta, además de realizarlo con la técnica estrictamente estéril.

Material y equipo Sondas Foley o de retención: Es utilizada para cateterización permanente, cuenta con dos vías: Una que permite el drenaje de la orina y otra que cuenta con un balón inflable situado cerca de la punta de inserción, el cual una vez instalada la sonda, se infla y permite mantenerla fija en el interior de la vejiga. Foley-Alcock: Cuenta con 3 vías: Una para el drenaje de orina, otro para administrar irrigación vesical al paciente y una tercera para inflar el globo. El tamaño de las sondas se gradúa de acuerdo a la escala de French, a mayor número de la sonda más grande es la luz teniendo calibres del #8 al 30. Para niños se utilizan del # 8 y 10, en pacientes adultos se usan del #14, 16 y 18. En cuanto al diseño de la punta, puede ser roma, cónica, acodada (Tiemann Couvelaire), filiforme o en oliva y perforada (Council). La sonda Foley posee una punta firme suave que permite una inserción con la menor molestia para el paciente, y está revestida de silicón que facilita la inserción sin producir irritación, el tamaño de la luz del drenaje permite el fluido constante.

99

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Instalación de sonda vesical

Sistema de drenaje Existen dos sistemas de drenaje: El sistema abierto, en el cual la sonda se puede desconectar del tubo de la bolsa de drenaje, que funciona en base a la fuerza de gravedad; el sistema de drenaje cerrado es el más recomendable, ya que gracias a este sistema se han disminuido notablemente las infecciones urinarias relacionadas al sondeo vesical, debido a que existe la ventaja de ser un sistema sellado, disminuye el riesgo de entrada de microorganismos al sistema urinario. Además, consta de una válvula antirreflujo, que evita el regreso de la orina ya drenada a la bolsa recolectora hacia el sistema urinario, siendo otra medida más para evitar el riesgo de infección.

100

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Instalación de sonda vesical

Indicaciones        

    





Fines diagnósticos: Exploración uretral o vesical. Obtención de muestras de orina. Medición del residuo postmiccional. Control de la diuresis. Fines terapéuticos: Alivio de la retención urinaria (aguda o crónica). Tratamiento crónico de pacientes con fracaso en el vaciado vesical espontáneo (obstrucción infravesical o atonía vesical) cuando no hayan tenido éxito o no sean candidatos a ningún otro procedimiento alternativo. Tratamiento de algunos pacientes con vejiga neurógena. Administración de terapias endovesicales. Postoperatorio de algunas cirugías (uretra, próstata, vejiga). Fístulas vesicales y rotura vesical extraperitoneal. Hematuria de srcen vesicoprostático en pacientes que requieran lavados vesicales continuos. Tratamiento intraoperatorio y postoperatorio de intervenciones quirúrgicas prolongadas o en pacientes de riesgo previsible de retención de orina. Para posibilitar la curación más rápida de escaras de decúbito en pacientes incontinentes

Material y equipo           

Sonda Foley N. 14 ó 16. Bolsa recolectora de orina. Guantes estériles. Solución para irrigación. Compresas de Gasa (5 x 7.5). Solución antiséptica. Jeringa de 10 ml. Ámpula de agua bidestilada de 5 ó 10 ml. Jalea lubricante estéril. cubrebocas. Pinza Forester (anillos).

HIGIENE DE LOS GENITALES FEMENINOS Y MASCULINOS Procedimiento Fundamentación Informe a la paciente del procedimiento que va a realizar y Esto da confianza y fortalece la disponga las medidas necesarias para asegurar la intimidad. realización del procedimiento Lávese las manos y enfúndese los guantes no estériles.

En todo procedimiento es necesaria la asepsia y antisepsia para evitar que los microorganismos invadan la zona en la que se va a realizar.

101

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Instalación de sonda vesical

Coloque a la paciente en decúbito supino y pídale que flexione las rodillas apoyándose en los talones. A continuación, pídale que eleve la pelvis y coloque la cuña. Compruebe que el agua está tibia y vierta un poco a chorro sobre la región genital, de tal manera que discurra en sentido pubis-ano. En la mujer enjabone con una esponja el vello pubiano, la parte externa de los labios mayores y los pliegues inguinales. En el hombre enjabone con una esponja los pliegues inguinales, el vello pubiano, el pene, el escroto y, en último lugar, el ano y aclare con abundante agua vertida a chorro. Moje unas gasas en agua jabonosa. En la mujer separe los labios con la mano no dominante y con la otra realice la limpieza. Siguiendo el sentido pubis-ano, pase una gasa por el pliegue que existe entre los labios mayores y los menores. A continuación, pase otra gasa por la cara interna de los labios menores en sentido dentro-fuera. Finalmente, pase una torunda por el orificio anal y otra por el pliegue interglúteo. En el hombre con la mano no dominante sostenga el pene y retraiga el prepucio. Con una de las gasas que ha preparado, limpie el glande y el surco balanoprepucial con la mano dominante. Para ello,por realice con ylaacabando gasa un movimiento espiral, comenzando el meato en el surco. en Aclare vertiendo abundante agua a chorro en sentido pubisano. Seque las partes internas con gasas (siguiendo los movimientos ya descritos y empleando una gasa para cada pasada) y las externas con una toalla.

Esto da mayor comodidad y rapidez en el procedimiento Puede haber incomodidad en el cliente si no se verifica la temperatura del agua. Inicio de asepsia y antisepsia para evitar posibles infecciones microbianas

Con todas estas medidas se evita la transmisión de microorganismos al meato urinario Utilice una gasa para cada pasada y deséchela.

Se deben de secar estas zonas porque debido al grado de humedad con que se encuentran es probable la proliferación de afecciones oportunistas

SONDAJE TEMPORAL Y PERMANENTE EN LA MUJER PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACIÓN Inspeccione los puntos anatómicos de referencia: Cuando se tiene bien ubicada la zona de clítoris, meato urinario y vagina. penetración de la sonda habrá menor riesgo de equivocación en la instalación de esta. Quítese los guantes no estériles y lávese las Prevención contra infecciones cruzadas, que manos. ponen en riesgo la salud del cliente y la de nosotros mismos. 102

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Instalación de sonda vesical

Pida que le abran el set estéril, póngase los guantes estériles y cree un campo estéril colocando el paño por encima de la zona pubiana. Con la mano no dominante separe los labios mayores. Pida que le comiencen a dar gasas impregnadas en povidona yodada. Desinfecte los genitales con su mano dominante siguiendo la dirección del pubis al ano. Desinfecte primero los labios menores y a continuación siga con el meato urinario. Utilice una gasa nueva para cada pasada. Lubrique la sonda con el lubricante urológico que tenía preparado en la gasa. Hágalo desde la punta hasta una distancia de 2,5 a 5 cm. Dígale a la paciente que respire lenta y profundamente. Separe los labios mayores con la mano no dominante. Con su mano dominante introduzca con suavidad la sonda en el meato urinario hasta que drene la orina (aproximadamente de 5 a 7,5 cm).

Esta área será considera libre de microorganismos.

Tenga en cuenta que su mano no dominante ya está contaminada y que su mano dominante ha de permanecer en todo momento estéril. Para conservar la esterilidad es mejor que realice la desinfección ayudándose con las pinzas de Kocher

El gel lubricante nos ayuda al deslizamiento de la sonda por el meato urinario. Con esta medida se favorece la relajación del esfínter externo de la uretra Mantener los labios mayores separados mientras se está introduciendo la sonda evita la contaminación del meato urinario. Si por error introduce la sonda en la vagina de la paciente, déjela en ese lugar. Coja una nueva sonda estéril e insértela en la uretra. Luego, retire

la sonda que está en el lugar equivocado. Así evitará introducir también la segunda sonda en la vagina. Cuando observe la presencia de la orina, Con ello se asegura la ubicación de la punta de la introduzca un poco más la sonda (de 2 a 2,5 cm). sonda en la vejiga y el posterior inflado del globo de retención en dicha cavidad y no en la uretra

103

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Instalación de sonda vesical

SONDAJE TEMPORAL Y PERMANENTE EN EL HOMBRE Procedimiento Quítese los guantes no estériles y lávese las manos.

Fundamentación Prevención contra infecciones cruzadas, que ponen en riesgo la salud del cliente y la de nosotros mismos. Pida que le abran el set estéril, póngase los guantes Esta área será considera libre de estériles y cree un campo estéril colocando el paño por microorganismos. encima de la zona pubiana. Ordene el material estéril sobre el campo: pida que le abran el envoltorio externo de la sonda y luego sáquela del envoltorio interno; pida que le impregnen varias gasas con povidona yodada; pida que le viertan lubricante urológico sobre una gasa; cargue la jeringa con agua bidestilada (la capacidad del balón viene impresa en el pabellón) e inyéctela en la vía de acceso del globo, comprobando la integridad del balón; desinfle el balón completamente y, según sus preferencias, desconecte o mantenga la jeringa conectada. Sujete el pene con firmeza mediante los dedos pulgar e Esta maniobra evita la erección índice de su mano no dominante. Con la ayuda de una gasa, deslice el prepucio hacia abajo. Con su mano dominante coja las pinzas de Kocher y pida Utilice una gasa nueva para cada que le comiencen a dar gasas impregnadas en povidona pasada. yodada. Desinfecte la zona realizando con la gasa un movimiento espiral, comenzando por el meato y acabando en el surco balanoprepucial. Lubrique la sonda con el lubricante urológico que tenía preparado en la gasa. Hágalo desde la punta hasta una distancia de 12,5 a 17,5 cm. También puede aplicar directamente la cánula unidosis del lubricante urológico anestésico dentro del meato urinario (en tal caso, déjelo actuar durante 2 minutos). Con su mano no dominante sujete el pene en Esta maniobra endereza el canal urinario, posición perpendicular, formando un ángulo de 90º facilitando la inserción de la sonda respecto al cuerpo. Realice una ligera tracción del pene manteniéndolo en esta posición. Dígale al paciente que respire lenta y Con esta medida se favorece la relajación del profundamente. esfínter interno de la uretra Con su mano dominante, introduzca con suavidad la La aparición de orina indica que la punta de la sonda en el meato urinario hasta que fluya la orina sonda se encuentra en la uretra o en la vejiga (aproximadamente entre 17 y 22 cm). colocarla Para introducir la sonda con más comodidad, puede en la palma de su mano haciendo un rollo laxo.

104

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Instalación de sonda vesical

Cuando observe la presencia de la orina, introduzca Con ello se asegura la ubicación de la punta un poco más la sonda (unos 5 cm). de la sonda en la vejiga y el posterior inflado del globo de retención en dicha cavidad y no en la uretra Baje el pene hasta un ángulo de 45º y conecte el embudo colector de la sonda al sistema de drenaje. Sitúe la bolsa por debajo del nivel de la vejiga.

Esta posición evita el reflujo de orina hacia la cavidad urinaria Infle el balón de retención con la jeringa.Deslice El inflado del balón ancla la punta de la sonda suavemente la sonda hacia el exterior hasta notar una resistencia. Manténgala en esta posición. Vuelva a colocar el prepucio sobre el glande. Si el paciente está encamado, fije la sonda en la parte interna del muslo con una tira de esparadrapo hipoalergénico. Compruebe que la amplitud de movimiento de la extremidad no tensa la sonda. Retire la cuña y, si es necesario, proceda a la higiene y secado de la zona perineal. Quítese los guantes y lávese las manos.

en la unión de la vejiga con la uretra

Evita el riesgo de lesión tisular de esta zona y la posibilidad de salida accidental de la sonda

Evita el riesgo de infección por agentes oportunistas o incluso incomodidad del cliente Medidas de bioseguridad para nosotros y nuestro cliente

105

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Laboratorios

Neutrofilos

50-70%

Eosinofilos

1-4%

Basofilos

0-1%

Linfocitos

20-30%

Monocitos

4-9%

Segmentados

45-65%

Bandas

0-3%

Plaquetas

150,000400,000/mm3

BIOMETRIA HEMATICA Eritrocitos Hemoglobina

5.4 (+.9)x106xmm3 H 4.8 (+.6)x106xmm3 M 12.5-16.8 g/dl M

Hematocrito

13.5-18.0 g/dl H 40-54% H 33-47% M

CMHG

30-34%

VCH

83-100 um3

VSG

Menor de 20 mn/h

Leucocitos

5000-10000/m3

Parámetros

CMGH: Concentración media de hemoglobina globular VCH: Volumen corpuscular medio VSH: Volumen de sedimentación globular

Enzimas cardiacas Se eleva Máximo

Normalidad

Mioglobina MB

2-3 hrs

6 – 8- 12

24-26 hrs

Valores de referencia 85-90ng/ml

CK-MB

3-6 hrs

12- 24 hrs

24-72 hrs

4,5 ng/ml

CPK TOTAL

3-6 hrs

9-20-30

72-96 hrs

♀ 166U/L ♂ 190 U/L

Troponinas cardiacas Tn T Tn I TnTc

3-4 hrs

12-20 hrs

7-9 días

4-6 hrs

12-20 hrs

10-14 días

Lactato deshidrogenasa LDH

12-16 hrs

30-40 hrs

10-12 días

0.03 ng/ml 0.4 ng/ml 0.01 A 0.08 ng/ml 100 a 200 UI/L

106

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Laboratorios

Electrolitos Agua corporal total Intracelular Extracelular Intravascular Intersticial

Hombre 60% Mujer 50-55% 40 % 20 % 5% 15 %

Transcelular Linfa Na K Mg Ca Cl

%1 %1 135-144 mEq/L 3.5-4.5 mEq/L 1.5-2.5 mEq/L 8.5 – 10.2 mEq/L 92-106 mEq/L

Bicarbonato HCO3

24-31 mEq/L

Enzimas

Perfil Hepático

GOT

M 9-25 U/I 10-40 U/L H

GPT

M 7-30U/L 10-55U/L H

Fosfatasa alcalina

M 30-100U/L 45/115U/L H

Gamma GT

M 1-70 U/L 1-94 U/L H

Proteínas

6-8 g/dl

Albumina

3.1-4.3 g/dl

Bilirrubina

0-1 mg/dl

Tiempo de protrombina Colesterol

11-15 s 75 108

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Laboratorios

QUIMICA SANGUINEA Glucosa

60-100mg/dl

Urea

16-36mg/dl

Creatinina

0.75-1.2 mg/dl

Ácido Úrico Colesterol

2.5-5.4 mg/dl M 5.4-7.0mg/dl H 150-200 mg/dl

LDL

130-160 mg/dl

Triglicéridos

200 mg/dl

Bilirrubina T

0.1-1.2 mg/dl

Directa

0.3mg/dl

Indirecta

0.1-1.0 mg/dl

TGO

32 Ul/l

TGP

31 Ul/l

Fosfatasa alcalina

20-130 Ul/l

Albumina

3.2- 5 g/dl

Globulina Relación Albúmina/Globulina Proteínas Totales Leptina

2.3-3.5 g/dl 1.0-1.2 6-8 g/dl 3.7-11.1 mg/dl

Metales Hierro: 80-150 ug/dl H 60-140 ug/dl M

109

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Lavado de manos

Concepto: El lavado de manos es esencial en todos los hospitales. Constituye una de las medidas más eficaces para luchar contra las infecciones para luchar contra las infecciones. Todos los pacientes y el mismo personal de salud pueden albergar distintos agentes patógenos que pueden ser dañinos para cualquiera de las dos partes.

Objetivos: 1. 2. 3. 4.

Reducir el número de microorganismos en las manos. Reducir el riesgo de transmisión de microorganismos a los pacientes. Reducir el riesgo de contaminación cruzada entre los pacientes. Reducir el riego de autotransmisión de microorganismos infecciosos.

Indicaciones Es importante que el personal de salud haga el lavado de manos en los momentos adecuados para evitar infecciones nosocomiales que serían los llamados 5 correctos:     

Antes de tener contacto con el paciente. Antes de realizar una tarea aséptica. Después del riesgo de exposición a líquidos corporales. Después del contacto con el paciente. Después de haber tenido contacto con el ambiente del paciente.

Procedimiento Humedecer las manos con agua.

Fundamentación La flora bacteriana de la piel es transitoria en la capa superficial y residente en la superficial y profunda. La solubilidad de los detergentes y jabones solo se puede producir con agua. Aplicar suficiente jabón como para El efecto del jabón neutro sobre la flora transitoria, en cubrir ambas manos. tanto que los compuestos antisépticos destruyen o alteran el crecimiento de los microorganismos. Frotar ambas palmas de las manos Las superficies externas del organismo, cavidades y entre sí. conductos al exterior contienen microorganismos. Frotar la palma derecha sobre el dorso de la izquierda, entrelazando los dedos y viceversa. Frotar el dorso de los dedos con la palma de la mano opuesta agarrándose los dedos. Frotar con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo atrapándolo con la palma de la mano derecha y viceversa. 110

Periodo 2016-1

Grupo 165

Lavado de manos

Enjuagarse las manos con agua.

El agua corriente favorece el arrastre mecánico de organismos Secarse con una toalla de un solo uso y El manejo correcto del material desechable limita las con esa misma toalla cerrar la llave. fuentes de infección. Tomar otra toalla y limpiar en caso de Un área limpia se contamina al contacto con área sucia. que aun queden húmedas las manos.

Medidas de control y seguridad: 

 



En el espacio entre los dedo y debajo de las uñas se encuentran el mayor número de microorganismo, por lo que se deben mantener las uñas cortas, limpias y sin esmalte. Para secarse las manos es necesario hacerlo con toallas desechables En el manejo de sangre o líquidos corporales, el lavado de manos será con agua y jabón antiséptico Retirar anillos, relojes o cualquier alhaja.

111

Periodo 2016-1

Grupo 165

Lavado de manos

112

Periodo 2016-1

Grupo 165

Lavado quirúrgico de manos

CONCEPTO Es el lavado que se realiza antes de una intervención quirúrgica.

OBJETIVOS Alcanzar grado de asepsia mediante la yeliminación mecánicabacteriana de la suciedad, la reducción el demáximo las poblaciones microbianas transitorias deprimir la población residente en la piel.

MATERIAL Y EQUIPO   

Jabón quirúrgico Cepillo quirúrgico Agua

Procedimiento Mantener integra y libre de lesiones la piel de manos y antebrazos; uñas cortas sin esmalte con espacios subungueales limpios. Retirar reloj y joyas de las manos Realizar el aseo de las manos

Fundamentación Los espacios subungueales y joyas son reservorios de bacterias. La integridad cutánea evita la contaminación de las heridas quirúrgicas.

Tomar el cepillo estéril del depósito correspondiente y verter en el mismo jabón o solución antiséptica

microorganismos Un método de patógenos. lavado quirúrgico en forma sistemática, reduce al mínimo de microorganismos e inhibe su crecimiento. • Según el tipo de jabón o solución antiséptica utilizado, el lavado quirúrgico puede realizarse mediante: -Método de tiempo anatómico en un tiempo determinado. -Método de recuento de pases de cepillado en antebrazos y manos. Las soluciones antisépticas previenen y combaten la infección. Los antisépticos en alta concentración irritan y destruyen los tejidos humanos. Los agentes químicos tienen propiedades

La sanitación es el proceso que reduce los

bactericidas, o bacteriolíticas. La rapidezbacteriostáticas de la muerte microbiana es proporcional a la exposición al agente destructor y al número de estos. 113

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Lavado quirúrgico de manos

Realizar el lavado quirúrgico en tres tiempos. PRIMER TIEMPO. Con movimientos rotatorios, empezar la limpieza de una extremidad superior por los espacios ungueales, continuando con dedos y espacios interdigitales de cara interna y externa a partir del dedo meñique, palma y dorso de mano, antebrazo y tercio inferior de brazo, manteniendo en alto las

El orden favorece ahorro de tiempo y esfuerzo El método mecánico favorece la remoción de sustancias que ofrezcan resistencia. •Los espacios ungueales e interdigitales favorecen la acumulación de microorganismos. •La sanitizacion aumenta la seguridad del paciente desde el punto de vista microbiológico, disminuyendo el riesgo de infección. Finalizar los mismos pasos en la extremidad

manos. Enjuagar el cepillo y la extremidad opuesta correspondiente. SEGUNDO TIEMPO. Repetir el lavado en igual forma, hasta el tercio superior del antebrazo en ambas extremidades. TERCER TIEMPO. •Repetir los pasos señalados en la limpieza, hasta el tercio inferior de antebrazo de ambas extremidades. Enjuagar y dejar caer el cepillo en el lavabo Un área limpia se contamina al contacto con un conservando las extremidades hacia arriba área sucia. a la altura de los hombros y retirarlos del cuerpo hasta pasar a la sala de operaciones. Tomar una toalla estéril del equipo de ropa quirúrgica y secar las extremidades de los dedos hacia el tercio inferior del brazo.

114

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Lavado peritoneal

CONCEPTO Procedimiento que consiste en la introducción a la cavidad peritoneal de una solución de lactato de Ringer y su recuperación posterior con fines diagnósticos. Es utilizado para detectar sangrado intraabdominal o perforación de víscera abdominal consecutiva a traumatismo abdominal. El abordaje abierto u operatorio permite el examen visual directo del peritoneo cuando se introduce el catéter. La realización del LPD tiene que ir precedida de descompresión gástrica y vesical.

INDICACIONES 

 





 



Politraumatismo con hipotensión persistente no explicada por hemorragia externa, intratorácica o esquelética Politraumatismo con lesión craneoencefálica y alteraciones de conciencia Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesión grave a nivel de la pared abdominal Estado comatoso, de embriaguez o bajo acción de drogas de efecto neurológico y con huellas de traumatismo múltiple Politraumatismo con lesión de medula espinal y alteraciones de la sensibilidad secundarias al traumatismo Lesión grave de la región inferior del tórax Heridas penetrante de un hemitórax por debajo del quinto espacio intercostal, con sospecha de lesión diafragmática o visceral Politraumatismo con lesiones graves de los tejidos blandos en dos extremidades, una superior y una inferior.

CONTRAINDICACIONES: Necesidad de realizar inmediata Historia de múltiples abdominales previas





laparotomía

 

operaciones

 

Obesidad extrema Embarazo Cirrosis avanzada Coagulopatía preexistente

MATERIAL Y EQUIPO     

Jeringa de 10 ml para anestesia Agujas hipodérmicas 18 y 22 Campo perforado Mango de bisturí No.3 Hoja de bisturí No.11

    

Dos pinzas hemostáticas de Kelly Un par de separadores de Farabeuf Tijera de disección, un porta-agujas Un trócar No.14F Sonda de Nélaton No. 10F.

115

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Lavado peritoneal

PROCEDIMIENTO La técnica de escogencia para realizar un lavado peritoneal es la abierta, por ser de mayor seguridad, pero la punción percutánea por el método de Seldinger es una alternativa.

Procedimiento Asepsia con alcohol yodado o yodopovidona

Fundamentación Se debe realizar una minuciosa asepsia ya que se va realizar en el peritoneo.

Anestesiaalde subcutáneo con lidocaína 2%piel con celular epinefrina para disminuir las posibilidades de sangrado Incisión longitudinal en piel de 0.5 a 1 cm y en fascia de 0.5 cm

Para molestias en paciente debido a que se le evitar va a realizar un herida para la realización del procedimiento. El sitio de preferencia para la punción es en la línea media, a 2 ó 3 cm. por debajo del ombligo. Si el paciente tiene cicatrices quirúrgicas en la línea media, debe evitarse este acceso, haciendo la incisión a 3 cm por encima del ombligo o sobre el borde lateral del recto abdominal a la altura del ombligo. para evitar que sangre de la pared resbale a la cavidad abdominal alterando el resultado

Hemostasia meticulosa

Anestesiar el peritoneo e incidirlo Pasar una sonda de Nelaton número 10 o un catéter subclavio con perforaciones múltiples al interior de la cavidad peritoneal Aspirar, si se obtiene procedimiento. Si no se sangre obtienese se termina procede el a introducir lactato de Ringer o solución salina buferizada con 50 ml de bicarbonato de sodio al 7.5%.

La solución salina lo sola tiene un pH bajo que irrita el peritoneo, cual puede confundir el cuadro clínico La dosis es de 10 a 20 ml por kilogramo de peso, con un máximo de 1000 ml para pasar en 10 a 15 minutos. No debe introducirse dextrosa en ninguna forma. Girar al paciente. Para que la solución entre en contacto con toda la cavidad peritoneal. Colocar el frasco donde venía la solución por para que drene el líquido por efecto de sifón debajo del nivel del paciente. Una vez recuperado el líquido, cerrar la fascia y la piel con puntos separado.

COMPLICACIONES: El 1.6% de los casos se presentan infección de la herida, perforación de vejiga, laceración de

vasos ilíacos, perforación de una víscera, desgarro del mesenterio, hematoma de pared o hernia en el sitio del procedimiento (lo cual ocurre cuando se ha practicado una incisión muy amplia que no se cerró). 116

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Lavado peritoneal

MEDIDAS DE SEGURIDAD 





Realizar lavados peritoneales diagnósticos en donde exista la posibilidad de lesión in trabdomnal (abdomen dudoso). Fomentar la realización de lavados peritoneales diagnósticos en pacientes inconscientes, alcohólicos, drogadictos o con abolición de la sensibilidad abdominal con antecedente de trauma abdominal, para tomar decisiones rápidas. Se recomienda la realización de lavados peritoneales en heridas cortopunzantes en pacientes asintomáticos o con poca sintomatología.

INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS Positivo (trauma abdominal cerrado) • • • • •

Aspiración de > 10 ml de sangre Hematíes > 100.000 / mm3 Leucocitos > 500 / mm3 Amilasa > 175 U I / L. Presencia de bilis, bacterias o restos de alimentos.

Positivo (trauma abdominal penetrante) • Hematíes > 10.000 / mm3 Negativo (trauma abdominal cerrado) •• Leucocitos Hematíes 50.000 y < 100.000 / mm3. • Leucocitos > 100 y < 500 / mm3 • Amilasa > 75 y < 175 U I / L. (14, 15, 20, 22, 24).

117

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Manejo de estomas

CONCEPTO: Una ostomía intestinal es la incisión o estoma realizada quirúrgicamente desde una pared del intestino al exterior a través de la pared abdominal. El procedimiento puede realizarse para desviar el contenido intestinal, para la eliminación de productos de desecho (contenido ileal, heces u orina) al exterior y poder descomprimir la presión que produce una lesión obstructiva o recogerlos en un dispositivo destinado a tal fin. Las estomas más utilizadas son: Ileo s to m ía: Es la incisión que se realiza en el extremo proximal del íleon se exterioriza a través

de la pared abdominal. Generalmente se realiza por un trastorno como colitis ulcerosa crónica o tras la extirpación del colon. Cec o s to m ía: Incisión realizada en el ciego, en la cual se inserta un tubo para descomprimir la colección producida por la obstrucción colónica. El tubo se coloca en el ciego a través de la pared del abdomen. Co lo s to m ía: Incisión en cualquier tramo de la longitud del colon, hacia la superficie exterior de la piel, creando un ano artificial. Urostomia: Apertura de la vía urinaria al exterior. Ost om ía d e alim entac ión: su finalidad es permitir la nutrición del paciente a través de ellas: gastrostomía y yeyunostomia.

Se pueden clasificar según su indicación quirúrgica. Temporales: Aquellas que se realizan en pacientes en los que prevé la reconstrucción o anastomosis de la visera en un segundo tiempo.

Permanentes: si no existe solución de la continuidad, por amputación total del órgano afectado o por cierre del mismo.

OBJETIVOS: 





Observar la evolución de la ostomía y realizar la asepsia, con el fin de mantenerla libre de infección. Evitar lesiones en los tejidos periestomales, provocadas por el material drenado por la misma. Adiestrar al paciente para su autocuidado, una vez que egrese del hospital.

MATERIAL Y EQUIPO   

Equipo de ostomía de dos piezas y drenable. Solución antiséptica. Gasas estériles. 118

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Manejo de estomas

     

Guía para medición del estoma. Filtro para evitar los olores desagradables. Guantes estériles y sin esterilizar. Recipiente para el depósito del drenaje. Bolsa para desechos. Hidrogel a base de Acemannan, carbohidrato derivado del Aloe Vera, el cual es especial para proteger la piel del estoma.

SISTEMA DE COLECTORES Constan de una parte adhesiva que se pega alrededor la estoma y una bolsa que recoge los productos de desecho. La primera debe adherirse bien a la piel, garantizándole al paciente movilidad, previniendo la irritación de la piel. En la mayoría de los casos la bolsa lleva incorporado un filtro de carbón activado que permite el paso de aire y retiene el mal olor. Existen distintos tipos de sistemas colectores. Según el tipo de vaciado:  

Cerrados: adecuados para heces solidas o pastosas. Abiertos: el extremo inferior se cierra con una pinza que permite su vaciado. Algunas llevan incorporado un sistema anti reflujo y una válvula inferior para conectar a bolsa colectora por las noches.

Según el sistema de sujeción.

De una pieza: el adhesivo y la bolsa van unidos y se colocan directamente a la piel. Adecuados para pieles que soporten los cambios frecuentes de adhesivos y en casos de heces sólidas. De dos piezas: el adhesivo y la bolsa están por separados y se adaptan entre sí a través de un anillo de plástico. La placa adhesiva puede mantenerse durante dos o tres días. Adecuadas para pieles sensibles en caso que se necesite reposos de la piel periestomal. Inconveniente: menos flexible, por lo que no se adaptan bien a la piel. Tres piezas: similar a las anteriores pero con un clip de seguridad en el cierre del aro. Según la base:    

Plana Convexa Recortable Pre cortada

119

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Manejo de estomas

Imagen 1. S istem as de drenaje

INDICACIONES     

Incontinencia Drenaje fistulas Protección exudado heridas Drenaje de estomas Cuidados de piel peri lesiónales

Procedimiento

Fundamentación

1. Explicar el procedimiento y su utilidad al paciente, posibles Conseguir la colaboración del sensaciones que pudiera experimentar. 2. Valoración y colaboración del paciente. Valorar el estado hemodinámico del paciente, que no tenga dolor, sin secreciones acumuladas en vías respiratorias.

paciente y disipar los miedos. Comprobar que está en las mejores condiciones para evitar el aumento de la presión abdominal y la consiguiente salida de las heces durante el procedimiento 3. Colocar al paciente en decúbito supino con la cabecera En esta posición hay menos elevada unos 10-15o. pliegues cutáneos y se facilita la aplicación del sistema colector. Si el paciente esta consiente puede ver el estoma y aprender a cuidarlo. 4. Colocar una toalla o alrededor de la zona abdominal. Se protege la ropa de cama 5. Lavarse las manos y colocarse guantes limpios Disminuye la transmisión de microorganismos.

120

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Manejo de estomas

6. Retirar con suavidad el dispositivo y protector cutáneo, manteniendo tirante la piel en la parte superior, mientas se despega cuidadosamente del borde superior hacia abajo. 7. Si excite dificultad para despegar el adhesivo se utilizara una gasa húmeda en agua caliente mojando la piel que rodea la placa cutánea 8. Durante los primeros días tras la realización quirúrgica del estoma, realizar la curación mediante técnica estéril, valorando, color, aspecto de la ostomía y los puntos de sutura. 9. Se limpiara el estoma con gasas impregnadas con solución fisiológica, con movimientos circulares suaves, secándose perfectamente. 10. Si el estoma no es reciente, no es necesario considerarlo estéril, de modo que se limpiara el resto de heces con toallitas suaves. 11. Valorar el estado de la piel periestomal, manteniendo recortado el vello de la piel circundante para facilitar la adhesión del dispositivo.

Minimizar el traumatismo cutáneo

Hay que realizarlo con mucho cuidado para no dañar la piel del paciente.

El estoma puede funcionar durante el cambio, por lo que se aconsejan las toallas papel Dejar el estoma una vez seco durante 1 o 2 min al aire para favorecer su oxigenación.

La piel debe estar bien seca para que actúe como barrera cutánea. La bolsa no se adhiere a una piel húmeda. 12. Con gasas o esponjas humedecidas en agua tibia limpiar el estoma con movimientos circulares suaves. 13. Utilizar el mismo procedimiento con la piel periestomal Si se desea se puede utilizar un jabón suave para completar la limpieza de la piel periestomal, no en el estoma. 15. Secar cuidadosamente. Es normal que el estoma sangre un poco con la limpieza al estar la mucosa altamente vascularizada. 16. Se recomienda medir el estoma para calcular es Asegurar con precisión el tamaño dispositivo mas adecuado, utilizando las guías de medida del del estoma, debido al edema fabricante. Es aceptable que mida 3mm mas que es estoma. posquirúrgico tiene a ir disminuyendo de tamaño, sin alcanzar el definitivo hasta un plazo de 6-8 semanas 17. Nos se recomienda el saturado al producirse micro lesiones que pudieran infectarse al contacto con las heces. 18. Aplicar el protector cutáneo para mantener la integridad Se reducen los efectos irritantes de la piel. de las heces, nutriendo y suavizando la piel. 121

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Manejo de estomas

21. Para colocar la bolsa, se retira la película protectora del dispositivo y se adhiere alrededor del estoma, de abajo hacia arriba, centrando el disco dejando la bolsa en declive para favorecer el llenado de esta, presionar con suavidad alrededor del estoma 22. Se pueden utilizar bolsas con filtro o filtros de carbón activo que permiten el paso de aire reteniendo olor.

Asegurara un sellado adecuado sin dejar arrugas no burbujas.

Se evita que la bolsa se hinche con los gases intestinales. Tener la precaución de no poner en contacto el estoma con los

polvos. Estos están especialmente indicados en las ileostomías ya que destruyen el olor por oxidación. 23. Se pueden introducir en la bolsa, antes de su aplicación, polvos desodorantes que eliminan el olor el cambiar la bolsa. Retirarse los guantes y lavarse las manos.

MEDIDAS DE SEGURIDAD 1. No usar soluciones antisépticas que contengan alcohol y/o benzoína, por ejercer una acción agresiva en la piel. 2. No utilizar cremas o pomadas que pudiesen reducir el grado de adherencia del dispositivo de la bolsacambios de drenaje. Observar de coloración del estoma, el color normal es rosado intenso y brillante. Observar la aparición de edema, hemorragia, ulceraciones e infección. Vigilar la aparición de hundimientos o un prolapso del estoma. Vigilar la posible estenosis del estoma por fibrosis del anillo. Para evitarla se realizarán dilataciones periódicas del estoma con guantes estériles y lubricante (utilizando el dedo que se adapte al diámetro del estoma). 7. Evitar tirones al retirar el dispositivo y la bolsa de drenaje. 8. Se debe procurar no hacer cambios frecuentes del dispositivo de la bolsa de ostomía, ya que favorecen la irritación de la piel. 9. La bolsa de ostomía debe drenarse siempre que el contenido del drenaje sea muy abundante. 10. La educación sanitaria debe involucrar al paciente y a un familiar clave. Debe incluir recomendaciones dietéticas, toma de medicamentos, orientación sobre la obtención y uso de dispositivos, vestimenta adecuada, sexualidad y estilo de vida. 3. 4. 5. 6.

122

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Manejo y cuidados de cánula endotraqueal y traqueostomía

CONCEPTO Cuidados específicos proporcionados (Vigilar el globo de seguridad, Asepsia, Fijación y permeabilidad de la cánula) de enfermería a los pacientes con traqueostomía.

OBJETIVOS • • • • •

Mantener la vía aérea permeable y correcta higiene pulmonar. Mantener la integridad del estoma traqueal. Disminuir las infecciones en el tracto respiratorio y la estoma. Evitar cualquier tensión alrededor de la herida del cuello. Proporcionar comodidad.

INDICACIONES Todos los pacientes que presenten problemas respiratorios, metabólicos y neurológicos (Con Traqueostomía).

CONTRAINDICACIONES Cuando el paciente presenta desgarre o edema no se debe de aspirar secreciones, ya que puede llegar a desgarrar más tejido e incluso a necrosar.

MATERIAL Y EQUIPO -Mesa Pasteur o charola con: -Riñón -Cubre bocas -Gasas -Isopos -Jabón quirúrgico -Agua Inyectable -Bolsa de desechos -Tijeras y pinzas.

-Escobillón -Guantes -Cinta de lino o tela adhesiva -Jeringa de 10 cm

123

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Manejo y cuidados de cánula endotraqueal y traqueostomía

Procedimiento

Fundamentación

1. Preparar el material y trasladarlo a la unidad del paciente.

Tener el material listo previene percances y evita complicaciones.

2. Lavarse las manos y colocarse cubrebocas.

Disminuye el riesgo de infección.

3. Explicarle al paciente si está consciente, el procedimiento para que comprenda sus fundamentos y contar con su colaboración.

Permite l colaboración y el aprendizaje del paciente.

4. Colocar al paciente en posición semi-fowler.

Esta posición permite el fácil acceso a la vía aérea.

5. Realizar aspiración de secreciones por la traqueostomía para verificar permeabilidad de la vía aérea.

La traqueostomía es un agente externo, lo que hace que el cuerpo produzca mayor secreción de la normal, por lo que se debe de aspirar constantemente para asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

6. Abrir los guantes y colocar las gasas e hisopos.

Es un procedimiento invasivo que se debe de realizar con técnica estéril.

7. Verter en el riñón antiséptico.

Se debe de tener listo para el momento de su uso.

8. cortar una tira de tela adhesiva de largo 6080 cm y de ancho de 0.5 cm.

Tener la cinta adhesiva lista facilitara el procedimiento.

9. Verificar con la jeringa que el globo de la traqueostomía este inflado.

Evita que el tubo endotraqueal se desplace durante el procedimiento.

10. Colocar una traqueostomía.

la

Evita que las secreciones se derramen, contaminando nuestra área.

11. Calzarse los guantes. Tomar un hisopo y humedecerlo con el antiséptico y limpiar los bordes de la estoma, hasta retirar todas las secreciones. Si no cuenta con hisopos realice el procedimiento con gasas sin friccionar.

Como hay presencia de secreciones desde la inserción de la cánula endotraqueal, esta se debe de retirar para evitar acumulo de bacterias en el área.

12. Tomar otro isopo y humedecerlo con agua

La permanencia del antiséptico en la piel

inyectable retirar el antiséptico, con si nogasa. cuenta con isopospara realice el procedimiento

puede llegar a irritar esta.

gasa

debajo

de

124

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Manejo y cuidados de cánula endotraqueal y traqueostomía

13. Secar con una gasa el área de la estoma y cánula no friccione.

Las aéreas húmedas favorecen la colonización de bacterias.

14. Retirar la tela adhesiva de la traqueostomía, y sujetar sin presionar e Introducir la tela adhesiva limpia en los extremos de la traqueostomía y pasarlo por atrás de la nuca del paciente e introducirlo en el otro extremo de la traqueostomía; sujetarlo sin presión.

Permite que nuevamente el tubo endotraqueal quede sujeto al paciente.

15. Colocar una gasa en cada lado de la cinta. 16. Retirar el material y equipo

17. Dejar cómodo al paciente

Desechar material contaminado para prevenir infecciones del paciente y de otros pacientes. Así el paciente podrá descansar.

Medidas de seguridad: • Una mala ventilación podrá conducir al paciente a Hipoxia. • Puede existir una Hemorragia, como consecuencia de rotura o lesión de alguna de las estructuras respiratorias y/o digestivas. • Podríamos causar Dolor, por una incorrecta analgesia y sedación • Infección: extremaremos las medidas de asepsia durante toda la técnica para reducir este riesgo.

Concepto La intubación consiste en introducir un tubo o sonda en la tráquea del paciente a través de las vías respiratorias altas. Dependiendo de la vía de acceso que escojamos, tenemos dos tipos de intubación: • Nasotraqueal • orotraqueal.

Objetivo: El objetivo de este procedimiento es mantener la vía aérea permeable, estableciendo una vía segura de comunicación y entrada de aire externo hasta la tráquea.

Indicaciones: • Criterios respiratorios : (>40rpm - 50-60, PAO2 20% (nivel tóxico). Saturación O2: >90% Con los datos de la gasometría podemos calcular el gradiente alvéolo- arterial (P(A-a)O2). P(A- a)O2 = [[(PB- PH2O)X FiO2]- PaCO2/ R]- PaO2 o



o



o



o



o o o



o



o

174

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Técnica para gasometría arterial

o o o o

o

PB: presión barométrica, aquí es igual a 760 mm Hg. PH2O: presión del vapor de agua, equivale a 47 mm Hg FiO2: concentración inspiratoria de O2, en aire ambiente es de 0.21 R: cociente inspiratorio, relación entre CO 2 eliminado y consumo de O2, tiene un valor de 0.8. En condiciones normales P(A-a)O2= 15 mm Hg; - Aumenta en cualquier enfermedad que modifique el intercambio gaseoso; - Normal en la insuficiencia respiratoria extrapulmonar.

175

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Toma de presión intraabdominal

CONCEPTO El valor de la presión intraabdominal (PIA) es un parámetro que se debe tener en cuenta en pacientes con patología abdominal que presenten un deterioro súbito de su estado hemodinámico y respiratorio. La medición de esta presión por el método intravesical que se usa podrá ser revisada como herramienta diagnóstica para documentar y orientar al equipo de salud hacia un diagnóstico rápido que permita instaurar un tratamiento efectivo que beneficie al paciente. Se define como PIA (Presión Intraabdominal) el estado de presión que hay en la cavidad abdominal determinada por el índice de masa corporal, la posición, la actividad muscular de la pared y la respiración. Depende del volumen de los órganos macizos y huecos, de qué es lo que ocupe y cómo se ocupe la cavidad abdominal y/o el retroperitoneo (aire, sangre, edema, packing, etc.), y de la distensibilidad de la pared. Puede medirse directamente con un catéter intraperitoneal conectado a un transductor de presión, o bien de forma indirecta, intermitente y/o continua por vía transvesical o transgástrica.

OBJETIVO 





Identificar precozmente las complicaciones que puede causar un aumento en la presión intraabdominal y las alteraciones que puede causar. Establecer un tratamiento rápido y eficaz que puede estar dirigido a emplear medidas de soporte o a una decompresión quirúrgica según lo indique el grado de la hipertensión abdominal Evaluar las decisiones tomadas con relación al tratamiento instaurado.

INDICACIONES       





En el postoperatorio de cirugía abdominal con cierre de la pared a tensión. En traumas abdominales y/o pélvicos graves abiertos o cerrados. En los cuadros clínicos con acumulación de líquidos intraabdominales. En infecciones abdominales, peritonitis y pancreatitis. En íleos paralíticos, mecánicos o subobstrucciones. En pacientes con distensión abdominal y clínica del sistema coronario agudo (SCA) En el postoperatorio temprano de laparotomías con cierres temporales, para poder detectar un SCA silente. En cualquier circunstancia en la que se administren masivamente fluidos, ya que se disminuye la perfusión intestinal y aumenta la incidencia de HIA, SCA y síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) En neumoperitoneo y hemorragias retroperitoneales. 176

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Toma de presión intraabdominal

CONTRAINDICACIONES    

Las del sondaje uretral Hematoma retroperitoneal o pélvico Vejiga neurogénica Sutura Vesical Reciente

MATERIAL Y EQUIPO         



Bolsa de recogida de orina de circuito cerrado Llave de tres vías Sonda vesical del calibre adecuado para el tamaño del niño. Suero salino fisiológico Jeringas de varios calibres Clorhexidina al 0.1% Adaptador universal Agua estéril bidestilada (para inflar el balón vesical, si la edad del niño lo permite). Sistema y escala de medición hidráulica (igual a la empleada para la medición de la PVC). En caso de tratarse de un transductor electrónico esto será sustituido por un módulo y un cable de presión invasiva. En este último supuesto, y para evitar desconexiones innecesarias, se mantendrá conectado un Segundos SayboltFurol (SSF) que se abrirá cuando precisemos realizar la medición de la PAI Gasas y guantes estériles

La presión intraabdominal debe medirse al final de la espiración en posición supina después de asegurarse la línea contracción los en músculos abdominales esté de ausente y con elde transductor en cero a nivelque de la media de axilar la cresta iliaca después la aplicación un volumen máximo de 20 a 25 mL de solución salina. Procedimiento Fundamentación Lavarse las manos y colocarse los guantes Disminuye la transmisión de microorganismos, con un nivel de seguridad de 10 microorganismos en 1 cm cuadrado. Montar el sistema transductor de presión Comprobar que todo el aire haya sido según se muestra en la imagen 1, lavarlo con expulsado del sistema. La presurización del solución fisiológica y presurizarlo a 300 mm Hg sistema permitiría llenar la jeringa con mayor empleando la bolsa presuarizadora. facilidad. No presurizar el sistema antes de purgarlo a fin de evitar las burbujas de aire dentro del sistema. Adosar la jeringa de 60 mL a la llave de paso La jeringa se emplea para llenar la vejiga con distal y adosar la aguja al extremo del equipo solución fisiológica proveniente del envase IV. Si se emplea catéter vascular no adosarlo al extremo del tubo hasta el paso 7 cuando este ha sido enroscado en el orificio para la 177

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Toma de presión intraabdominal

obtención de muestras del sistema de drenaje urinario. Conectar el sistema presurizado al módulo de Conecta el sistema de monitoreo. Una escala presión del sistema de monitoreo mediante el de 30 a 60 mmHg será suficiente para medir la clave transductor mayoría de los intervalos de PIA Nivelar la interfase entre los líquidos

La sínfisis púbica se encuentra aproximadamente al nivel de la vejiga y debe emplearse como un punto de referencia. Al marcar la posición se garantiza el uso constante del mismo punto de referencia. El transductor puede ser fijado a un tripié o al nivel de la sinfisis de pubis Calibrar a cero sistema de monitoreo de Anula el efecto de la presión atmosférica. presión intraabdominal Asegura la exactitud del sistema de acuerdo con el punto de referencia establecido. Pinzar el sistema de drenaje vesical en Evita el drenaje de solución fisiológica fuera de posición distal al catéter y la conexión de la la vejiga durante el llenado vesical bolsa de drenaje en el tubo de la bolsa de drenaje Desinfectar el orificio para la obtención de La limpieza del orificio para la obtención de muestras del sistema de drenaje urinario con muestras disminuye la incidencia de yodopovidona e insertar con técnica aséptica infecciones urinarias intrahospitalarias la aguja o el catéter vascular dentro del orificio. srcinadas en la contaminación del sistema Si se emplea un catéter vascular, insertar y enroscar este dentro del orificio. Retirar de la aguja y conectar el catéter a la cánula presión Mediante la llave adosada a la jeringa cerrar el paso en dirección al paciente y abrir en dirección a la bolsa presurizadora y la jeringa. Activar el mecanismo de enjuague rápido, mientras se retira hacia atrás el embolo de la jeringa para llenarla hasta 50 l Cerrar el paso en dirección a la bolsa La vejiga llena de liquido reflejara con exactitud presuriza dora y abrirlo hacia la jeringa. la PIA empleando n volumen de 50 mL se Inyectar los 50 ml de solución fisiológica dentro evitara la sobredistensión de la vejiga y una de la vejiga falsa elevación de la presión vesical. Expulsar el aire que pudiera quedar entre la El aire dentro del sistema puede atenuar las pinza y el catéter urinario despinzando y lecturas de presión permitiendo que la solución fisiológica fluya hasta sobrepasar donde se pinzo Obtener un registro de las ondas de presión

La presión intraabdominal debe de ser determinada a partir de un registro grafico debido a que en este puede identificarse el efecto de la ventilación 178

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Toma de presión intraabdominal

Medir la presión intraabdominal al final de la espiración Una vez obtenida una lectura retirar la aguja del orificio de la obtención de muestras y quitar la pinza del sistema de drenaje. Si se empleado el catéter vascular debe de ser dejado en el orificio con el sistema transductor conectado. Registrar la presión vesical en el organigrama del paciente y acordarse de sustraer los 50 ml de solución fisiología instalados de la excreción urinaria horaria Informar las lecturas de PIA desacuerdo con las indicaciones de cuidado del paciente siempre que muestren tendencias ascendente o si se asocian como otros hallazgos que indiquen el desarrollo de HIA y SCA Desechar los materiales empleados y lavarse las manos

La medición es más exacta si se reduce el efecto de las presiones pulmonares El retiro de la aguja y de la pinza del sistema del drenaje suspenderá la medición de la presión y reanudara la función normal de drenaje urinario del sistema de catéter El volumen de soluciones fisiológicas instilado elevara falsamente la expresión urinaria horaria si no es sustraído del volumen total. La detección temprana y la intervención quirúrgica dirigida a aliviar el aumento de la PIA son esenciales para disminuir la morbilidad asociadas con la HIA y el SCA Disminuye la trasmisión de microorganismos

179

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Toma de presión intraabdominal

CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN INTRAABDOMINAL La mayoría de las alteraciones de la fisiología ocurren con incrementos de la presión por encima de los 25 cm de agua (1,36 cm de H2O equivalen a 1 mm de Hg). Es por esta razón que hoy se ha aceptado ampliamente la clasificación propuesta por JM Burch y colaboradores de la Universidad de Colorado, en la cual se gradúa la hipertensión abdominal en cuatro.

a) Grado 1: 10-15 cm de agua Cuando la presión intraabdominal se encuentra entre 10 y 15 cm de agua no ocurren cambios significativos, exceptuando una pequeña acidificación del pH arterial. Se recomienda en este caso optimizar la volemia y manejarla en forma expectante repitiendo las mediciones cada dos horas. b) Grado 11: 15-25 cm de agua La elevación de esta presión por encima de 15 cm de agua hace que ocurran alteraciones a nivel de la presión inspiratoria pico como consecuencia de la transmisión del incremento por vecindad de la presión intraabdominal al tórax. El tratamiento debe basarse en la optunización hemodinámica y contemplar la posibilidad de decomprirnir el abdomen quirúrgicamente según el compromiso del paciente.

c) Grado 111: 25-35 cm de agua En estos pacientes ya existe un franco deterioro de la perfusión de todos los órganos y estructuras intraabdominales debido a la obstrucción extrínseca que conlleva a la disminución importante del flujo sanguíneo esplácnico produciendo alteraciones en su función secundaria a hipoxemia y acidosis, además de las marcadas alteraciones respiratorias por lo cual la conducta debe llevar a una resucitación agresiva con decompresiónquinírgica. d) el Grado V mayorendeeste 35 cm de de agua Como caso Ianterior, grado hipertensión se observa un compromiso hemodtnámico inminente y un deterioro progresivo importante del paciente por lo que debe instaurarse una resucitación agresiva seguida de una laparoscopia urgente. Como se ha visto, la presión intraabdominal por encima de 20 cm de agua produce cambios importantes a nivel de órganos y sistemas que se traducen en alteraciones hemodinámicas, respiratorias, renales, hepáticas y cerebrales. Por tanto, no detectar a tiempo esta hipertensión puede producir complicaciones progresivas y letales para el paciente.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA  

  

Este es un procedimiento que realiza la enfermera de cuidados intensivos. Mida el perímetro abdominal con cada monitorización. Marcar los sitios de referencia ayuda a disminuir la posibilidad de obtener datos errados Cambie y rotule el equipo de medición cada 48 horas. Verifique que el paciente se encuentre en posición horizontal Controle los signos vitales antes y después de la medición con el objetivo de detectar alteraciones hemodinámicas.

180

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Valoración neurológica

CONCEPTO La exploración neurológica es, junto con la anamnesis, la base del diagnóstico de la patología del sistema nervioso. El médico de atención primaria, con un acceso limitado a pruebas de alta resolución, debe de conocer los aspectos más importantes de dicha exploración, siendo importante que esta se realice de manera sistemática . OBJETIVOS Establecer la existencia de alteraciones cognoscitivas relacionadas con el daño Establecer la magnitud relativa del daño Establecer la habilidad del paciente para regresar a un estilo de vida previo ESTABLECER NIVEL DE CONCIENCIA   

NIVEL DE CONSCIENCIA

Establezca si el paciente despierta al llamarlo por su nombre Describa la respuesta conductual del paciente: Orientación: En persona, lugar y tiempo (la desorientación en tiempo es la primera en presentarse y la de persona es la ultima)

Responde inmediatamentea preguntas. Alerta

Puede estar desorientadoy confuso. Obedece a

órdenes complejas.

Confuso y sin interés por el medio que le rodea. Somnoliento

Se

duerme fácilmente cuando no

se

le

estimula. Obedece a

órdenes sencillas.

Duerme cuando no se le estimula. Estuporoso

Responde rápida y

adecuadamente a

los

estímulos dolorososde media intensidad.

Estuporosocontinuo

Responde

solamente

a

estímulos

prolongados.

No responde a ningún estímulo.

Coma

Presenta fenómenos de decorticaci ón y de descerebraci ón. Flacidez, no responde a ningún estímulo.

181

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Valoración neurológica

PLANEACIÓN DE LA EVALUACIÓN 1.- Obtener información acerca del motivo de la referencia y pedir el historial del paciente a la fuente de referencia 2.- Solicitar y revisar la información histórica disponible y los registros referentes al historial médico, social, psicológico, educativo y vocacional del paciente. 3.- Seleccionar las pruebas neurológicas disponibles para los fines de la evaluación. EVALUACIÓN 1. Entrevistar al paciente y cuando sea necesario, al pariente o cuidador que le acompañé para integrar el historial médico, psicológico, vocacional, social y educativo. 2. Administrar las pruebas neurológicas siguiendo todas las instrucciones de manera explícita. anotar cualquier desviación con respecto del protocolo estándar. ajustar o modificar las pruebas que vayan a ser administradas con base en la información obtenida a través de la entrevista y observación. 3. Durante la entrevista y la administración de las pruebas observar y anotar la conducta del paciente que resulté relevante para la interpretación de las pruebas. 4. Calificar las pruebas en la medida en que se vaya desarrollando su administración para garantizar que se extraiga la información adecuada por cada pregunta de prueba. PUNTUACIONES DE LOS HALLAZGOS DE L A EVALUACIÓN 1. Terminar de calificar todas las respuestas individuales que no hayan sido completadas durante la evaluación. 2. Hacer una tabulación con las calificaciones en crudo y convertirlas a puntuaciones escalares, puntuaciones estándar y puntuaciones de otro tipo como percentil. 3. Verificar dos veces todas las calificaciones, para asegurar que se realicen las tabulaciones y conversiones adecuadas. 4. Hacer una comparación cruzada de calificaciones entre distintas pruebas de ser necesario INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS OBTENIDOS POR LA EVALUACIÓN 1. Etapa uno. establecer los índices de base para la interpretación o de predominio de las condiciones probables. a. ¿Cuál fue la interrogante que motivó la referencia? ¿Cuál fue el propósito de la evaluación? b. ¿Cuál es la probabilidad de que el paciente tenga discapacidad cognitiva dados la fuente de referencia y el historial? se debe tomar en cuenta en índice de base o el predominio de disfunción cerebral dados la fuente de la referencia, y el historial del paciente. c. ¿Proporcionan las observaciones de la conducta información acerca de la posible fuente o de algún elemento contribuyente que se haya encontrado? d. ¿Qué factores además de daño cerebral pudieron haber afectado el desempeño del paciente? 2. Etapa dos. Determinación del nivel de función premorbida 182

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Valoración neurológica

a. ¿Qué nivel de funcionamiento premorbida sugieren los logros educativos y vocacionales del paciente? b. ¿Qué nivel de función premorbida sugiere el desempeño en pruebas que requieren lectura de palabras irregulares? c. ¿Qué nivel de función premorbida estima la fórmula demográfica de IQ? 3. Etapa tres. Determinación de la presencia de daño o disfunción cerebral a. ¿se mostró el paciente suficientemente atento y cooperativo y dio su mejor esfuerzo, de modo que los resultados de las pruebas probablemente sean confiables y reflejen de manera válida su desempeño óptimo actual?

COMUNICACIÓN DE LOS HALLAZGOS DE LA EV ALUACIÓN 1. Redactar un reporte que contenga la información de la referencia médica, historial relevante, observaciones de la conducta, pruebas administradas y resultados de las pruebas, interpretaciones y recomendaciones. 2. Comunicar los resultados a la fuente de la referencia y si esto es apropiado tenga una sesión de retroalimentación con el paciente. EXPLORACIÓN: PARES CRANEALES

183

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Valoración neurológica

Olfatorio (I) No se realiza su examen de rutina. La alteración del olfato se debe principalmente a causas locales (tabaquismo, rinitis) y en menor medida a causas de tipo nervioso, destacando la afectación de los nervios olfatorios por traumatismos craneales con fractura de la lámina cribosa del etmoides. La exploración de este nervio se realiza ofreciendo al paciente sustancias conocidas y no irritantes (estimulan el V par craneal): chocolate, café́ , jabón. Se alternan las fosas nasales ocluyendo la contralateral. El paciente debe identificar el olor en cada lado.

Oftálmico/óptico Se explora mediante los exámenes de agudeza visual, campimetría y fondo de ojo. La agudeza visual se valora con las pruebas específicas para visión de lejos (tabla de Snellen) y visión cercana (cartilla de Jaeger). La tabla de Snellen consiste en una serie de letras de tamaño decreciente colocadas a una distancia de 6 metros: el paciente debe leer cada línea desde la primera hasta que no sea capaz de distinguir más detalles. La cartilla de Jaeger muestra una serie de texto en tamaño decreciente a una distancia de 30 cm. El clínico puede obtener una valoración global de la agudeza visual solicitando que el paciente cuente los dedos de la mano a una distancia de un metro y que lea el periódico a una distancia habitual.

184

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Valoración neurológica

Nervios motor ocular comn (III), pattico (IV) y motor ocular externo (VI): oculomotores. Se exploran conjuntamente ya que todos inervan la musculatura que mueve el ojo.

Motilidad ocular extrínseca 





Inspección de los parpados. Determina la existencia de ptosis palpebral; el elevador del parpado superior está inervado por el motor ocular común. Examen de la fijación y la mirada sostenida. El medico fija la cabeza con la mano y pide al paciente que siga con la vista un dedo o lápiz colocado a una distancia entre 30 y 60cm. Este objeto se mueve en las direcciones cardinales dentro del campo visual (lateral: recto externo; medial: recto interno, arriba y lateral: recto superior; abajo y lateral: recto inferior; arriba y medial: oblicuo menor; y abajo y medial: oblicuo mayor). El signo externo que indica las parálisis de los oculomotores es el estrabismo, que el paciente percibirá́como sensación de diplopía o confusión al proyectarse dos imágenes sobre puntos diferentes de la retina. Destaca por su interés la parálisis del III par craneal. Existen dos tipos: 1. Parálisis completa: signos por afectación de las fibras motoras propias del nervio (ptosis palpebral y ojo desviado hacia fuera por acción del recto externo que depende del VI par), más midriasis pupilar por afectación de las fibras parasimpáticas que caminan junto al nervio. Este tipo de parálisis es propia de enfermedades compresivas como aneurismas o tumores. 2. Parálisis incompleta: ptosis palpebral, ojo desviado pero sin midriasis. Este tipo de parálisis es propia de enfermedades que afectan a la microvasculatura del nervio (diabetes, hipertensión). Suele ser reversible.

Motilidad ocular intrínseca 

Se explora valorando el tamaño y simetría pupilar, así́ como los reflejos fotomotor, consensual y de acomodación de la pupila. La inervación de la pupila corresponde al sistema nervioso vegetativo, aunque se suele explorar conjuntamente cuando se examinan los pares craneales oculomotores.

185

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Valoración neurológica





Tamaño y simetría pupilar. Se ha de valorar el grado de igualdad o desigualdad en tamaño de ambas pupilas. La diferencia en tamaño se conoce como anisocoria, que puede ser debida a dilatación de una pupila (midriasis) o contracción de la misma (miosis) con afectación unilateral o bilateral según la causa. Reflejo fotomotor y consensual. Al iluminar cada uno de los ojos con una fuente de luz o linterna) se comprueba la (lámpara contracción pupilar del ojo iluminado (reflejo fotomotor) y del contralateral (reflejo consensual).



Reflejo de acomodación. Después de mirar un objeto lejano, se fija la vista sobre uno próximo, se asiste a un cambio de midriasis por miosis.

Nervio trigémino (V)

Se trata de un nervio mixto, que recoge la sensibilidad de las mucosas nasal y bucal. Asimismo, se trata del nervio motor de la musculatura de la masticación (pterigoideos, temporales y maseteros). Su exploración se divide en tres partes: 186

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Valoración neurológica

1. Función motora. Corresponde al nervio mandibular, que también presenta fibras sensitivas .Se explora pidiendo al paciente que apriete un objeto entre los dientes (maseteros) o abra la boca contra resistencia (pterigoideos). Con la inspección se valoran signos de atrofia de los músculos temporales y maseteros. 2. Función sensitiva. Es la más importante. Se explora valorando la sensibilidad facial táctil y dolorosa de sus tres ramas faciales: oftálmica, maxilar y mandibular, de abajo arriba y comparativamente de ambos lados. Podrán utilizarse un algodón y un alfiler. Se sugiere explorar cada lado de la cara en tres puntos situados aproximadamente en una misma línea vertical pero a diferentes alturas: por encima de la ceja (la frente), el labio superior, y el mentón. 3. Función refleja. Se explora con el reflejo corneal: al tocar suavemente la córnea del paciente con un bastoncillo de algodón se produce el cierre palpebral de ambos ojos. Advertir previamente al paciente que desvíe la mirada hacia un lado lo más posible. La patología principal por afectación del V par se manifiesta por alteraciones en su función sensitiva. Hay que delimitar la región afectada, teniendo en cuenta que la anestesia del ángulo de la mandíbula corresponde al plexo cervical y no al trigémino. Un déficit con una topografía concéntrica semejante a «bulbos de cebolla» es propio de afectación periférica del nervio y no de patología central. La neuralgia del trigémino se caracteriza por paroxismos recidivantes de dolor en el territorio sensitivo del V par; la zona más frecuentemente afectada corresponde a la segunda y tercera ramas, solas o en combinación, siendo la oftálmica la de menor frecuencia.

187

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Valoración neurológica

Nervio facial (VII)

Por tratarse de un nervio mixto su exploración se divide en tres partes: o

Función motora. Se valora en primer lugar con la inspección buscando asimetrías en la expresión facial. Posteriormente se examinan los siguientes movimientos: fruncir el entrecejo, cerrar los ojos, enseñar los dientes e hinchar las mejillas. Es útil es la prueba de fuerza del orbicular de los ojos: se ruega al paciente que cierre los ojos con fuerza y luego el explorador intenta elevar el parpado superior para determinar el grado de resistencia que ofrece. Tiene interés el diagnóstico diferencial entre una parálisis facial periférica y central: debido a la inervación cruzada de la porción superior de la cara, en las lesiones centrales el paciente conserva el facial superior (frente y ojos) y no el inferior (labios y mejilla). En las lesiones periféricas se afectan por igual las porciones superior e inferior.

o

Funciones sensitiva y vegetativa. Consiste en determinar el gusto de los dos tercios anteriores de la lengua usando soluciones acuosas débiles de azúcar o sal. La función vegetativa se explora comprobando la producción de lágrimas y de saliva.

Nervio vestibulococlear (VIII) Tiene dos porciones, acústica y vestibular y deben de explorarse por separado. 188

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Valoración neurológica

— Componente acústico. Se valora inicialmente notando si el paciente es capaz de percibir el sonido al frotar los dedos frente al meato auditivo externo. En la prueba de Rinne, el objetivo es comparar la vida aérea con la vida ósea. Se coloca el mango del diapasón en la apófisis mastoides del sujeto examinado, pidiéndole que nos diga cuando deja de percibirlo; a continuación acercamos las varillas del diapasón al pabellón auditivo pidiéndole que nos diga si percibe aún por vida aérea. La vibración del diapasóncolocado frente al pabellón auricular (CA) debe de ser más fuerte y duradera que la percibida al colocarlo sobre la apófisis mastoides (CO). Hablamos entonces de Rinne normal o positivo, y existe una audición normal o una hipoacusia de percepción. En las hipoacusias o sorderas por afectación del aparato de conducción (oído medio), hay disminución o desaparición de la CA, mientras que la CO se conserva, el Rinne es negativo, y existe una hipoacusia de transmisión. En la prueba de Weber se coloca el mango del diapasón en el centro de la frente del paciente y se comprueba la resonancia de la vibración en ambos oídos. En condiciones normales (o idénticapatología en ambos oídos) la resonancia debe de ser la misma en ambos oídos. Cuando el sonido se escucha más en un lado que en otro hablamos de lateralización del Weber, que puede deberse a una lesión del aparato de conducción de ese oído (hipoacusia o sordera de transmisión) o a nivel del nervio coclear del lado contrario (hipoacusia de percepción). La marcha en tándem consiste en hacer avanzar al paciente mediante contactos del talón de un pie con la punta del otro, y con los ojos cerrados. La prueba de Barany consiste en colocar al paciente con los ojos cerrados y ambos brazos extendidos en ángulo recto frente a las manos del explorador y valorar las desviaciones de los brazos.

La prueba de Romberg se explicaráa propósito del estudio de la estación. Las características del vértigo así́ como la exploración clínica podrán orientarnos hacia un síndrome de srcen periférico o central. Nervios glosofaríngeo (IX) y vago (X) Se examinan juntos porque inervan estructuras relacionadas funcionalmente. Con la boca abierta explorar la faringe y comprobar si los pilares se contraen simultáneamente al tocar la faringe con el depresor y si esta maniobra produce nauseas (reflejo nauseoso). A continuación, se solicita al paciente que diga «a» y se observa si la elevación de la úvula es simétrica; en caso de lesión, se desvía hacia el lado sano. También deben valorarse la fonación, la 189

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Valoración neurológica

existencia de disartria, tos o salivación. Pueden existir trastornos en el gusto del tercio posterior de la lengua.

Nervio espinal o accesorio (XI) Se explora con dos maniobras: ordenando al paciente girar la cabeza contra la mano del observador mientras este con la otra mano palpa el musculo esternocleidomastoideo, o pidiendo al paciente que eleve o encoja los hombros contra resistencia.

Nervio hipogloso (XII) Se explora solicitando al paciente que protruya la lengua y que la movilice en todas las direcciones. Deben de valorarse atrofias, fasciculaciones y pérdidas de fuerza, que srcinan una desviación de la lengua hacia el lado de la lesión. Sensibilidad En primer lugar debemos de pedir al paciente que cierre los ojos. Se compara la s ensibilidad en puntos simétricos de ambos lados del cuerpo así́ como en las áreas proximales y distales de las extremidades cuando se examina la sensibilidad dolorosa, táctil y la temperatura. Las sensibilidades posicional y vibratoria se valoran primero en áreas distales y, si estas son normales, se omiten las proximales.

El estudio se divide en sensibilidad superficial (táctil, dolorosa y térmica) y sensibilidad profunda (artrocinética, posicional y vibratoria). — Sensibilidad táctil. Se explora con ayuda de un algodón o trozo de papel, que se desliza por la superficie cutánea. El paciente debe de indicar si nota o no el roce. — Sensibilidad dolorosa. Se explora puncionando la piel del paciente con la punta de un alfiler hasta que refiera la aparición de dolor. Se debe de interrogar sobre las áreas de mayor o menor intensidad de dolor y las zonas en las que cambia la intensidad. Debe de dejarse un tiempo de unos dos segundos para evitar el efecto sumatorio. — Sensibilidad térmica. Se omite muchas veces si la sensación de dolor es normal. Puede usarse un diapasónfrío o calentado por agua. — Sensibilidad artrocinética o posicional. Se explora moviendo pasivamente una articulación, frecuentemente las metacarpofalángicas y metatarsofalángicas;el paciente debe de señalar la posición en que queda esta. — Sensibilidad vibratoria. Se explora con ayuda de un diapasónde 128 Hz que, después de hacerlo vibrar se coloca sobre los salientes óseos (maléolos, crestas tibiales, etc.). En circunstancias normales el paciente debe de percibir un extra o cosquilleo. ̃ 190

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Valoración neurológica

Tanto la sensibilidad superficial como la profunda se alteran en caso de lesiones del nervio periférico (polineuropatías, mononeuritis, etc.), raíces raquídeas, cordones medulares, tronco cerebral, tálamo, radiaciones talamocorticales y corteza cerebral. Dependiendo de las áreas lesionadas y del tipo de sensibilidad alterada, es posible localizar el lugar de la lesión, los trastornos de la sensibilidad adoptan una topografía específica. — Prueba de Miller-Fisher. Se le indica al paciente que con su dedo pulgar toque el resto de los dedos de la mano. Examen de la coordinaciónestática: exploración de la estación — Prueba de Romberg . Se solicita al paciente que se mantenga en posición de firmes con los talones juntos. El paciente debe de realizar esta maniobra primero con los ojos abiertos y después cerrados durante 30 s. Se debe de estar preparado para apoyar al paciente en caso de pérdida de equilibrio. La prueba es positiva cuando el paciente puede permanecer de pie con los ojos abiertos pero pierde el equilibrio cuando los cierra. Ello indica una lesión de la sensibilidad propioceptiva y/o una alteración vestibular. En caso de afectación exclusivamente carebe- losa el paciente tendrá́ problemas para mantenerse en esta posición tanto con los ojos abiertos como cerrados. Marcha La marcha puede explorarse de diferentes maneras. La forma más sencilla de explorar la marcha consiste en pacientes tienen problemas para iniciar la marcha pero aceleran progresivamente y les cuesta detenerse (marcha festinaste).

191

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Vendajes

CONCEPTO El vendaje es el arte de envolver un miembro o región del cuerpo mediante vendas, gasas, lienzos o materiales similares.

INDICACIONES        

Limitar el movimiento de una articulación afectada. Fijar apósitos. Fijar férulas para impedir su desplazamiento. Aislar heridas. Ejercer presión en una parte del cuerpo. Favorecer el retorno venoso. Facilitar sostén a alguna parte del cuerpo. Moldear zonas del cuerpo como muñones tras una amputación.

TIPOS DE VENDAJES Vendaje circular 

Se utiliza para vendar una zona cilíndrica del cuerpo o fijar el vendaje en sus extremos. Comenzaremos

desenrollando venda cubriendo la zona,lade manera que cada vuelta vaya cubriendo a la anterior por completo. Nunca se debe iniciar ni terminar el vendaje sobre una lesión, hay que dejar un margen de al menos 5 cm. Tiene función de protección y sujeción. Vendaje espiral 

Se usa normalmente en las extremidades, su función es compresiva y protectora. Se coloca llevando hacia arriba el vendaje en un leve ángulo, de modo que se cubra la zona que se desea. Las vueltas de venda son paralelas y se superponen a la misma en unos dos tercios del ancho.

Vendaje de espiga

192

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Vendajes



Se usa para miembros inferiores y en ocasiones en los superiores. Se realiza igual que el vendaje en espiral, salvo que vamos retrocediendo con la venda, de manera, que las vueltas que se van superponiendo se crucen. Tiene función compresiva y favorece el retorno venoso.

Vendaje en ocho 

Se utiliza para vendar articulaciones, especialmente manos y pies, es muy útil en rodilla y codo. Iniciamos el vendaje sujetando la venda bajo la articulación con varias vueltas espirales, luego, se realiza una vuelta ascendente que cubre la articulación, la aseguramos con vueltas espirales en la zona Después alternaremos vueltas ascendentes descendentes que se cruzan entresuperior. si y se van superponiendo a las anteriores en al menosy dos tercios del ancho de la venda, dibujando la figura del ocho.

Vendaje recurrente 

Se utiliza para realizar capelinas (vendaje de cabeza), vendar dedos y muñones. Fijaremos la venda en la zona proximal con dos vueltas circulares, giraremos la venda para que quede perpendicular a las vueltas circulares y vendaremos la zona distal de delante a la inversa hasta que quede bien cubierto, luego fijaremos con varias vueltas circulares. Su función es la de proteger, sujetar y comprimir.

MATERIAL  

Vendas de distintos materiales y tamaños (algodón, elásticas, gasa...). Apósito o esparadrapo.



Tijeras. Guantes no estériles. Si fuese necesario: material de curas, rasuradoras, pomadas, etc. Procedimiento Fundamentación Prepararemos el material necesario según el tipo La preparación del material nos agiliza el de vendaje indicado, realizaremos la higiene de procedimiento. manos y nos colocaremos los guantes no estériles Las manos al ser el primer contacto con el ambiente y los objetos es un fómite muy grande es importante un lavado de manos adecuado para la realización de procedimientos y así evitar la contaminación y las enfermedades cruzadas. Identificaremos al paciente y le explicaremos el La identificación del paciente nos permite procedimiento que vamos a realizarle, tanto a él corroborar que sea la persona correcta y como a su familia. Pediremos su colaboración en la el procedimiento correcto. medida de lo posible y le proporcionaremos la El explicarle al paciente nos da un mayor intimidad necesaria. apoyo de este al realizar el procedimiento así como la confianza para preguntar.  

193

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Vendajes

Comenzaremos colocando la región o miembro a vendar en una posición funcional con las articulaciones levemente flexionadas, nos aseguraremos que la zona se encuentre limpia y seca. Si hubiera heridas o úlceras que curar antes del vendaje, las realizaremos, si éste es de miembro superior, retiraremos anillos y pulseras y le indicaremos al paciente que no debe ponérselos hasta la retirada definitiva del vendaje. Para aplicar el vendaje, cogemos una venda de

Al flexionar la extremidad nos permite darle movilidad al paciente y no tener la articulación fija e inmóvil a menos de que así lo requiera.

algodón (a menos que no esté indicado por la finalidad de la técnica) con una mano y el extremo de ésta con la otra, empezaremos desenrollando siempre por la zona más distal y cara anterior del miembro, las personas diestras colocan la venda de izquierda a derecha. Continuaremos vendando de manera homogénea sin ejercer presión y cubriremos bien las prominencias óseas. A continuación, aplicaremos la venda elástica desde la zona distal hasta la proximal, ejerciendo la presión necesaria que requiera el vendaje y realizándolo según el tipo indicado.

nos permite favorecer la circulación del paciente.

El colocar el vendaje de distal a proximal

El vendaje homogéneo nos permite tener la mismas presiones en todo el vendaje y así favorecer la circulación y no las timar al paciente.

Finalizaremos el vendaje en una zona alejada de la lesión y lo fijaremos con esparadrapo o apósito. Si se trata de cubrir una lesión, el vendaje cubrirá los bordes con un ancho superior a 5 cm.

MEDIDAS DE SEGURIDAD          

Palidez Eritema (enrojecimiento) Cianosis Edema Frialdad de los tejidos Parestesias Alteraciones de la sensiblidad Dolor Aparición de líquido de drenaje Olor anormal

COMPLICACIONES Síndrome de compresión Causado por una presión excesiva del vendaje, aparecen síntomas como dedos cianóticos y fríos, sensación de adormecimiento del miembro. 194

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Vendajes

Escara por decúbito Se produce en vendajes rígidos, en férulas que tienen un almohadillado insuficiente. Maceramiento cutáneo Se produce por el rozamiento del vendaje con lesiones húmedas o zonas que no se han secado correctamente. Alineamiento erróneo Ocurre por una mala colocación de la extremidad a la que se le aplica el vendaje, produce molestias por tensión muscular. Recomendaciones al paciente Se le indicará que durante el tiempo que dure el vendaje, mantenga el miembro afectado 





en una posición elevada favorecer el retornopara venoso. Si la la lesión fuese de miembro superior se le colocará unpara dispositivo de sujeción mantener postura adecuada. Se le pedirá que acuda de nuevo a la consulta en el caso de que se suelte o ensucie el vendaje, sienta dolor, presión en la zona, entumecimiento de dedos o cianosis. Vigilar especialmente las protuberancias óseas para evitar la aparición de lesiones.

195

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Indicadores de calidad

Sirven para mejorar la calidad de los servicios de enfermería, definiendo criterios que se traduzcan en herramientas de medición, que garanticen las condiciones indispensables para que los cuidados que proporciona el personal de enfermería se brinden con oportunidad, en un ambiente seguro, eficiente y humano en todo el sistema nacional de salud. 1. T RA TO DIGNO POR ENFERMERIA a) La enfermera(o) lo saluda en forma amable b) Se presenta la enfermera(o) con usted c) Cuando la enfermera(o) se dirige a usted lo hace por su nombre d) La enfermera(o) le explica sobre los cuidados o actividades que le va a realizar e) La enfermera(o) se interesa porque dentro de lo posible su estancia sea agradable f) La enfermera(o) procura ofrecerle las condiciones necesarias que guardan su intimidad y/o pudor g) La enfermera(o) lo hace sentirse segura(o) al atenderle h) La enfermera(o) lo trato con respeto i) La enfermera(o) le enseña a usted o a su familiar los cuidados que debe tener respecto a su padecimiento j) Hay continuidad en los cuidados de enfermería las 24 horas del día k) Se siente satisfecho con el trato que le da la enfermera(o) 2. ADMINISTRACIÓ N DE M EDICAMENTOS

VIA ORA L

a) Verifica que los datos del registro de medicamentos y el nombre del paciente correspondan con la orden médica b) Verifica el nombre y la presentación del medicamento c) Verifica la caducidad del medicamento d) Verifica la dosis y hora de ministración del medicamento e) Le habla al paciente por su nombre y le explica el procedimiento el procedimiento que le va a realizar f) Se cerciora que el paciente ingiera el medicamento g) Registra el medicamento al término del procedimiento en el formato establecido 3 .VI GILANCIA Y

a) b) c) d)

CONTROL DE

VENOCLIS IS I NSTALA DA

La tiene menos elaborado de 24 horas La solución solución instalada cuenta con membrete conforme a la normatividad La venoclisis y el equipo tiene menos de 72 horas de instalado El equipo de la venoclisis se encuentra libre de residuos 196

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Indicadores de calidad

e) El sitio de punción y área periférica de la venoclisis se encuentran sin signos de infección f) El catéter se encuentra instalado firmemente y la fijación está limpia g) La solución parental tiene circuito cerrado 4. PREVENCIÓ N DE INFECC IÓN EN PA CIENTES CO N SO NDA VESICA L .

a) b) c) d) e) f) g) h)

La bolsa colectora se mantiene por debajo del nivel de la vejiga La sonda vesical está fija de acuerdo al sexo del paciente La sonda se encuentra con membrete de identificación La sonda y el tubo de drenaje permiten el libre flujo de orina a la bolsa conectora El sistema de drenaje se mantiene cerrado Registra características macroscópicas de la orina Anota medidas higiénicas y de orientación proporcionadas al paciente Reporta ausencia o presencia de signos y síntomas que evidencien infección de vías urinarias i) Anota datos referentes al funcionamiento de la sonda 5. PREVENCION DE CA

ÍDA S EN PA CIENTES HOSPITA L IZADO S

a) Valora y registra los factores de riesgo de caída en el paciente durante su estancia hospitalaria b) Establece en el plan de cuidados las intervenciones de enfermería de acuerdo al riesgo de caída c) Utiliza los recursos disponibles y necesarios para la seguridad del paciente d) Informa al paciente y familiar sobre el riesgo de caída e) Orienta sobre el uso y manejo del equipo y elementos para la seguridad del paciente f) Revalora y ajusta de acuerdo al estado del paciente, las intervenciones de enfermería establecidas en el plan de cuidados g) Registra presencia o ausencia de incidente o accidente que presente al paciente 6. PREVEN CIÓN DE Ú L CERA S EN PAC IENTES HOSPITAL IZADO S.

a) Valora y registra factores de riesgo que predisponen al paciente para la aparición de úlceras por presión b) Establece el plan de cuidados y ejecuta las intervenciones de enfermería de acuerdo al riesgo c) Utiliza los elementos disponibles y necesarios para prevenir la aparición de úlceras por presión d) Orienta al paciente y familiar sobre las formas de prevenir las úlceras por presión e) Revalora y reajusta de de acuerdo al estado del paciente las intervenciones de enfermería establecidas en el plan cuidados. 7. I NDICADOR DE CUIDADO S DE ENFERMERÍ A AL NEONA TO 1500 GR S. 197

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Indicadores de calidad

a) b) c) d) e) f) g) h) i)

Proporciona medidas para disminuir la intensidad de luz El ambiente que rodea al prematuro se encuentra libre de estímulos auditivos innecesarios Ejecuta intervenciones que propicien un ambiente térmico neutro Utiliza apoyos para contención y cambios de posición Emplea medidas específicas para el cuidado de la piel del prematuro Utiliza medidas para la disminución de riesgos de infección durante la atención al prematuro Efectúa acciones de estimulación temprana que el estado de salud del prematuro permite Proporciona medidas de orientación a los padres Anota en los registros de enfermería las actividades realizadas de acuerdo al proceso de atención de enfermería

8. INDICA DO R DE RE GISTR OS C L ÍNICOS Y N OTA S DE EN FERM ERÍA

a) Documenta en los registros clínicos los datos de identificación de la persona b) Documenta en la hoja de registro clínico datos objetivos de la persona c) Describe en la nota de enfermería de ingreso del paciente el estado físico, psicológico y el plan de intervenciones d) Registra el plan de intervenciones e) Describe en la nota de continuidad de enfermería los datos de la evolución al tratamiento de intervenciones de enfermería f) Documenta los registros clínicos y notas de enfermería observando continuidad por día y por turno g) Documenta en la nota de enfermería las acciones orientadas a detectar factores de riesgo h) Documenta en la nota de egreso de la persona el plan de alta 9. INDICADOR DE VIGILANCIA Y CONTROL DE HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL

a) b) c) d) e)

Valora y registra factores de riesgo del neonato para presentar hiperbilirrunemia Valora los signos y síntomas de riesgo para hiperbilirrunemia en el neonato Valora y registra resultados del laboratorio Establece un plan de cuidados y ejecuta intervenciones de enfermería Establece el plan de alta del neonato de riesgo

198

Periodo 2016-1

Grupo 1655

NOM-006 Tuberculosis

Objetivo y campo de aplicación 1.1 Esta Norma tiene por objeto establecer y uniformar los criterios, procedimientos y lineamientos para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y atención integral de la tuberculosis, así como, las medidas de control necesarias en materia de salud pública, que deben realizarse en todos los establecimientos de prestación de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud. 1.2 Esta Norma será obligatoria en todo el territorio nacional, para todos los establecimientos de los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud en los que se realicen actividades para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y atención integral de la tuberculosis.

Definición: La tuberculosis es una enfermedad infecciosa crónica, causada por un grupo de bacterias del orden Actinomicetales de la familia Mycobacteriaceae; el complejo M. tuberculosis se compone por: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, y M. canettii, se adquiere por la vía aérea principalmente. Es una enfermedad sistémica que afecta mayoritariamente al sistema respiratorio. Ataca al estado general y si no es tratada oportuna y eficientemente, puede causa r la muerte a quien la padece.

Diagnostico: • La confirmación de la presencia del M. tuberculosis se llevará a cabo mediante bacteriología, principalmente por baciloscopia o cultivo, mediante cultivo de fragmento de tejidos, fluidos o secreciones de órganos de pacientes con manifestaciones clínicas, radiológicas y datos epidemiológicos compatibles con la enfermedad. De toda muestra de tejido u órgano de pacientes para examen histopatológico, además de someterse a este estudio, una fracción deberá enviarse al servicio de bacteriología, para el aislamiento e identificación de M. tuberculosis mediante cultivo. La baciloscopia se debe realizar de acuerdo con las indicaciones siguientes:

• En cualquier muestra clínica, excepto orina. • En todos los casos probables entre consultantes, sin importar el motivo de demanda, entre los contactos sintomáticos de un caso de tuberculosis y en grupos o poblaciones de alto riesgo. debe realizar en tresadecuadas muestras de expectoración Debe asegurarse la toma y Se el envío de muestras al laboratorio. Nosucesivas. se debe procesar o fijar frotis fuera del laboratorio, salvo situaciones excepcionales (ejemplo, brotes), previa capacitación por el nivel correspondiente. 199

Periodo 2016-1

Grupo 1655

NOM-006 Tuberculosis

Fármacos

Presentación

Adultos mg/kg peso Isoniacida (H) Comprimido 100 5-10 mg Rifampicina Cápsulas 10 (R) 300 mg Jarabe 100 mg x 5 ml Pirazinamida Comprimido. 20-30 (Z) 500 mg Estreptomicina Frasco, ámpula 15 (S) 1g (b) (c) Etambutol (E) Comprimido 400 15-25 (d) mg

Dosis máxima

Reacciones adversas

600-800 mg

Neuropatía periférica Hepatitis Hepatitis Hipersensibilidad Interacciones medicamentosas Gota Hepatitis

600 mg

2,5 g 1g

Vértigo Hipoacusia Dermatosis

2 400 mg

Alteración de la visión

a) 3 veces por semana, según la tabla de referencia. (b) Enfermos con menos de 50 kg de peso y mayores de 50 años, mitad de la dosis. (c) No utilizar durante el embarazo. (d) En niños menores de 8 años, debe ser usado con precaución, ocasionalmente se puede asociar a neuritis óptica.

200

Periodo 2016-1

Grupo 1655

NOM-010 VIH-SIDA

Definición 







VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana, incluye al VIH-1 y al VIH-2 se transmite de la manera siguiente: Por vía sexual a través del contacto sexual no protegido o no seguro con personas infectadas por el VIH. Por vía sanguínea a través de transfusión de sangre contaminada, del transplante de órganos o tejidos contaminados, y del uso de agujas u otros instrumentos punzo cortantes contaminados. Por vía perinatal, a través de la vía transplacentaria, por sangre o secreciones en el canal del parto, a través del calostro o la leche materna si la madre es portadora del VIH.

Factores de riesgo  



Toda práctica sexual sin condón o barrera mecánica de protección. Toda práctica sexual sin protección con el antecedente y/o la presencia de una ITS, incluido el VIH. Las personas que tengan o hayan tenido accidentes con material punzo-cortante contaminado con sangre.

 

Hijos(as) nacidos(as) mujeres queNacional viven condeVIH/SIDA. Personas trabajadorasdedel Sistema Salud que tienen exposición percutánea o en mucosas a fluidos potencialmente contaminantes.

Métodos Diagnósticos 









Mediante métodos indirectos determinando lapresencia de anticuerpos anti-VIH por inmunoanálisis enzimático EIA (antes ELISA) o mediante pruebas rápidas. Si el resultado es positivo la muestra es analizada con una segunda prueba usando antígenos y/o plataforma diferentes a la primera prueba. Una segunda prueba con resultado positivo, o repetidamente reactivo, se considera que indica un resultado positivo verdadero en poblaciones con prevalencia de VIH de 5% o más Se considera una persona sero positiva a VIH, aquella que presente dos resultados de pruebas de tamizaje, de anticuerpos positivos y prueba suplementaria positiva, incluyendo personas asintomáticas que nieguen prácticas de riesgo. En el caso de presentar dos resultados de pruebas de tamizaje reactiva pero prueba suplementaria indeterminada, se considera como posiblemente infectado, se recomienda repetir la prueba de laboratorio tres meses después.

201

Periodo 2016-1

Grupo 1655

NOM-010 VIH-SIDA

Medidas de prevención del VIH y promoción de la salud 

  



 



Manejar siempre los tejidos, excretas y fluidos corporales como potencialmente infectados y darles destino final por incineración o inactivación viral, mediante esterilización con autoclave o utilizando soluciones de hipoclorito de sodio de 4 al 7%. Los cadáveres deben considerarse como potencialmente infectados y deben seguirse las precauciones estándar; su incineración no debe ser obligatoria. Observar las precauciones universales o estándar en todos los pacientes, que consisten en: Lavarse siempre las manos antes y después de tener contacto con cualquier paciente. Usar guantes siempre que exista la posibilidad de contacto con líquidos potencialmente contaminantes. Usar bata, delantales o ropa impermeable cuando exista la posibilidad de contaminarse la ropa con íquidos de riesgo. Usar máscara o lentes siempre que exista la posibilidad de salpicaduras. Desechar siempre las agujas, jeringas y otros instrumentos cortantes en recipientes rígidos, no perforables, que contengan algún desinfectante adecuado o que posteriormente sean tratados con desinfectante y disponer de estos instrumentos en base a la NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002, Protección ambiental-Salud ambiental-Residuos peligrosos biológico-infecciosos-Clasificación y especificaciones de manejo. Nunca recolocar el capuchón de agujas hipodérmicas; en caso estrictamente necesario, apoyarse en una superficie firme, tomando el capuchón con una pinza larga.

202

Periodo 2016-1

Grupo 1655

NOM-015 Diabetes

CONCEPTOS CLAVE 







 

Diabetes, enfermedad sistémica, crónico-degenerativa, de carácter heterogéneo, con grados variables de predisposición hereditaria y con participación de diversos factores ambientales, y que se caracteriza por hiperglucemia crónica debido a la deficiencia en la producción o acción de la insulina, lo que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, proteínas y grasas. Diabetes Tipo 1, al tipo de diabetes en la que existe destrucción de células beta del páncreas, generalmente con deficiencia absoluta de insulina. Diabetes Tipo 2, al tipo de diabetes en la que hay capacidad residual de secreción de insulina, pero sus niveles no superan la resistencia a la insulina concomitante, insuficiencia relativa de secreción de insulina o cuando coexisten ambas posibilidades y aparece la hiperglucemia. Hiperglucemia en ayuno, elevación de la glucosa >110 mg/dl), durante el periodo de ayuno. Hiperglucemia posprandial, glucemia > 140 mg/dl, dos horas después de la comida Hipoglucemia, al estado agudo, en el que se presentan manifestaciones de tipo vegetativo (sudoración fría, temblor, hambre, palpitaciones y ansiedad) 200 mg/dl (11,1 mmol/l); glucemia plasmática en ayuno >126 mg/dl (7 mmol/l); o bien glucemia >200 mg/dl (11,1 mmol/l) a las dos horas después de carga oral de 75 g de glucosa disuelta en agua. En ausencia de hiperglucemia inequívoca, con descompensación metabólica aguda, el diagnóstico debe confirmarse repitiendo la prueba otro día. Se establece el diagnóstico de glucosa anormal en ayuno, cuando la glucosa plasmática o en suero es >110 mg/dl (6,1 mmol/l) y 140 mg/dl (7,8 mmol/l) y 140 mm de Hg (sistólica) o > 90 mm de Hg (diastólica). Órgano Blanco, a todo aquel órgano que sufre algún grado de deterioro a consecuencia de enfermedades crónico degenerativas, entre las que se encuentran la hipertensión arterial, en el corto, mediano o largo plazo (cerebro, corazón, riñón y/u ojo). Presión arterial, a la fuerza hidrostática de la sangre sobre las paredes arteriales, que resulta de la función de bombeo del corazón, volumen sanguíneo, resistencia de las arterias al flujo, y diámetro del lecho arterial. Urgencias hipertensivas mayores, a los casos que requieren reducción inmediata de la HAS debido a daño en órgano blanco. Urgencias hipertensivas menores, a los casos de descontrol grave de la HAS, sin evidencia de daño en órgano blanco, pero que requieren reducción de la P.A. en término de hora. Presión igual o superior a 110 mm de Hg.

DETECCIÓN Para efectos de diagnóstico y tratamiento, se usará la siguiente clasificación clínica: Presión arterial óptima: 180/ >110 mm de Hg Hipertensión sistólica aislada se define como una presión sistólica > 140 mm de Hg y una presión diastólica 140 mm de Hg y/o >90 mm de Hg, invariablemente deberán recibir la confirmación diagnóstica.

205

Periodo 2016-1

Grupo 1655

NOM-030 Hipertensión arterial

DIAGNÓSTICO Se considera que una persona tiene HAS, si la presión arterial corresponde a la clasificación clínica. El diagnóstico de HAS debe estar basado en el promedio de por lo menos dos mediciones, tomadas al menos en dos visitas posteriores a la detección inicial, o a través de un periodo más prolongado, de acuerdo con el criterio del médico, en cuyo caso es recomendable el monitoreo ambulatorio.

TRATAMIENTO La meta principal del tratamiento consiste en lograr una P.A.