Tarjeta Amarilla

 

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA CENTRO NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA FARMACOVIGILANCIA NOTIFICACION DE SOSPECHA DE REACCION ADVERSA A MEDICAMENTOS 1. INFORMACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE O INICIALES DEL PACIENTE

EDAD

SEXO F

2. INFORMACIÓN SOBRE LA REACCIÓN INFORMACIÓN ADVERSA DESCRIPCIÓN DE LA RAM:

PESO

TALLA

Nº HISTORIA CLINICA

M Fecho inicio de RAM: Fech Fin de RAM: HISTORIA CL!NICA RELEVANTE DEL PACIENTE:

". INFORMACIÓN DEL MEDICAMENTO (Información de los medicamentos administrados. Marque con una x los medicamentos sospechosos) NOMBRE #EN$RICO

NOMBRE COMERCIAL

LOTE

FECHA INICIO

FECHA FIN

DOSIS DIARIA

VIA DE ADMINIS.

INDICACIÓN

1. 2. 3. 4. 5.

%. DESENLACE RAM de&'(eci) * &+&'ende( e* ,edic,en-o SI

RAM de&'(eci) * (ed+ci( * do&i& de* ,edic,en-o

RAM (e'(eci) * d,ini&-(( de n+e/o e* ,edic,en-o

SI

SI

! !

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Mo(-* Rec+'e(do con &ec+e*& Rec+'e(ddo &in &ec+e*& En (ec+'e(ci)n No (ec+'e(do De&conoce M*0o(,ci)n Re1+i(i) o '(o*on) ho&'i-*i3ci) ho&'i-*i3ci)n n O-(o 4e&'eci5c(6 7777777777777777777777777.

8. INFORM ACIÓN DEL NOTIFICADOR NOMBRE: PROFESIÓN: DIRECCIÓN:

L9#AR DE TRABAO: TEL$FONO:

MAIL: ;. SOLO PARA PARA 9SO DE CNFV < COMITES DE FV= FV= CLASIFICACI CLASIFICACIÓN ÓN DE RAM IMP9TABILIDAD: #RAVEDAD: CÓDI#O ATC: ÓR#ANO AFECTADO: PBD PBB PSB D9D L M #

Nº NOTIFICACIÓN NOTIFICACIÓN : PROVINCIA:

RAM HA SIDO COM9NICADA POR

FIRMA:

FECHA < SELLO DE EVAL9ACIÓN

FECHA DE NOTIFICACIÓN: TIPO DEL OR!#EN:

1

 

OTRA V!A: NO SI  (especi"car)

INFORME: INICIAL SE#9IMIENTO

AMB9LATORIO HOSPITALARIO

################

INSTRUCCIONES PARA LLENAR LA FICHA DE FARMACOVIGILANCIA:

1. INFO INFORM ACIÓN CIÓN$e" DEL DE%!ien&e' L PACI CIEN ENTE TEpueden indicar sólo  las iniciales en lo posible de los 2 nombres y 2 Nombre o RMA inii!"e# se apellidos (por ejemplo si el nombre es Juan Diego Pérez López las iniciales serán: JDPL).

E$!$' en aos! si los a"ec#ados son nios menores de dos aos! debe e$presársela en meses! aadiendo la "ec%a de nacimien#o. &uando se #ra#a de mal"ormaciones congéni#as! 'n"ormar la edad y se$o del bebé en el momen#o de la de#ección. gregar la edad de la madre. Pe#o' e$presarlo en ilogramos. &onsiderar dos decimales en los nios. Se(o' indicar * si es "emenino y + si es masculino. T!""!' en me#ros! con dos decimales. ,s#e da#o #iene impor#ancia cuando se #ra#a de menores o en la aplicación de medicamen#os de uso oncológico. N) Hi#&ori! "*ni!' colocar el n-mero de %is#oria clnica del pacien#e.

+. IN INFO FORM RMAC ACIÓ IÓN N SOBR SOBRE E LA LA REACCI REACCIÓN ÓN ADVERSA DVERSA Fe,! iniio - e,! in $e "! RAM' colocar la "ec%a /ue inicia y #ermina la 0+. De#ri%i/n $e "! RAM'  bre1e resumen! indicando los signos! sn#omas y de#alles rele1an#es de la 0+*3 /ue mo#i1ó la no#i"icación! aun/ue se #ra#e de una reacción ad1ersa conocida. ,n el caso de no#i"icar "alla #erapéu#ica a un medicamen#o! es impor#an#e incluir el n-mero de lo#e del medicamen#o. 4i se de#ec#a "alla #erapéu#ica (*3) a un medicamen#o se debe comunicar como 0+. indicar lamacion en"ermedad de base #oda condición médica pre1ia Hi#&ori! "*ni! de imp impor# or#anc ancia. ia. re"e0!n&e ,n caso caso $e" de %!ien&e #ra#ar #ra#arse se :de mal mal"or "ormac iones es con congén géni#a i#as! s! y pre precis cisar ar las cir circun cuns#a s#anci ncias as y desarrollo del embarazo.

. INFO INFORM RMA ACIÓN CIÓN DEL DEL M MED EDIC ICA AMENT MENTO O Me$i!men&o o 2rm!o'  sealar el "ármaco sospec%oso! su nombre genérico (denominación com-n in#ernacional) y comercial. 5o#i"icar #odos los demás "ármacos adminis#rados al pacien#e! incluidos los de au#omedicación.  Lo&e' Lo& e' indicar el lo#e de los produc#os en sospec%a. Por #an#o se deberá guardar los en1ases de los medicamen#os sospec%osos. Fe,! $e iniio - in $e &r!&!mien&o' e$presado en ddmmmaaaa. In$i!r "! $o#i# $i!ri!. ,n pedia#ra indi/ue por 6g de peso. V*! $e !$mini#&r!i/n: 7ral! '+! ,8 y "orma " orma "armacéu#ica. In$i!i/n' sealar la causa o sn#oma /ue mo#i1ó la adminis#ración del medicamen#o.

+. DESENLACE Re#3"&!$o#' Después de sucedida sucedida la reacción! mar/ue con una cruz en el casillero correspondien#e. . IN INFO FORM RMAC ACIÓ IÓN N DEL DE L NOTI NO TIFI FICA CADO DOR R deberá comple#ar los casilleros con su nombre! pro"esión! Inorm Inorm!i/n !i/n $e" no&ii!$o no&i i!$or r ,l no#i"icador lugar de #rabajo! dirección! #elé"ono celular y con1encional y su "irma.

4.

SOLO SOLO PA PARA USO USO DE DE CNFV CNFV 5 COMIT6 COMIT6S S DE FV FV PA PARA CLAS CLASIFI IFICAC CACIÓN IÓN DE DE RAM RAM

,s#e -l#imo apar#ado es para uso de comi#és de *armaco1igilancia -nicamen#e. ,n el casillero de impu#abilidad sealar: P9D: probada P99: probable P49: posible D;D: dudosa. ,n gra1edad: L: le1e +: moderada