TAREFA 3.2 (1)

1 Na Tarefa 2.2 você apresentou um provável tema, problema e objetivos da pesquisa que pretende realizar ao longo do curso. Agora, na Tarefa 3.2 resgate esses 3 componentes da pesquisa e apresente outros 3 componentes (justificativa, revisão de literatura e metodologia) descritos a seguir:     

Tema: (utilizar o da Tarefa 2.2 ou reelabora-lo) Problema: (utilizar o da Tarefa 2.2 ou reelabora-lo) Objetivo Geral: (utilizar o da Tarefa 2.2 ou reelabora-lo) Objetivos Específicos: (utilizar os da Tarefa 2.2 ou reelabora-los) Justificativa: em até 200 palavras, justifique a escolha e a relevância de se estudar este tema com os demais elementos necessários para problematizar sua situação de

pesquisa.  Revisão de literatura: elaborar um texto dissertativo de pelo menos cinco parágrafos sobre o tema delimitado, explicitando, com base na literatura de referência na área temática os elementos que o levaram a delimitação de seu tema de pesquisa e do seu problema de pesquisa. A fundamentação teórica consiste na apresentação inicial das diferentes correntes e autores que abordam seu objeto de estudo. Imagine que você possa convidar os autores que estudam seu tema para um debate, onde cada um pudesse relatar seu ponto de vista, os estudos que já realizaram e seus principais resultados. A fundamentação teórica é o relato dessa experiência. Cite no mínimo dois conceitos sobre o tema proposto a partir de textos acadêmicos de acordo com as normas da ABNT.  Metodologia: desenvolva um texto dissertativo no qual você faça considerações conceituais sobre sua intenção metodológica de pesquisa fundamentando suas ideias em textos acadêmicos respondendo as perguntas listadas a seguir: o que significa abordagem teórica qualitativa? Qual o embasamento teórico para esta afirmação, o que os autores dizem a este respeito? Como isso se evidenciará em sua análise do material? Com base em que autores você irá fazer sua análise qualitativa dos dados pesquisados? Nesta fase deve indicar a base teórica que vai justificar sua proposta de análise qualitativa e como irá proceder para desenvolver sua coleta de informações e o processo de análise.

2 Tema: A DOPPLERFLUXOMETRIA NA PREDIÇÃO E DIAGNÓSTICO DA PRÉ-ECLÂMPSIA Problema: -É possível um diagnóstico ou predição da pré-eclâmpsia utilizando o método de Dopplerfluxometria? -Qual a eficácia desse método na redução do risco da mortalidade materna e fetal? ---Qual o método mais adequado para o diagnóstico da doença? -O exame está presente no pré-natal ou pode ser incluído na rotina? Objetivo

Geral:

Apresentar

uma

revisão

bibliográfica

relacionada

às

características da pré-eclâmpsia.

Objetivos Específicos: Analisar para o melhor entendimento dessa alteração, e com o objetivo de descrever o método de Dopplerfluxometria como possível metodologia para o diagnóstico e predição da mesma, a fim de diminuir o risco da mortalidade materna e fetal. Justificativa: A pré-eclâmpsia é uma doença multifatorial que afeta vários órgãos, acarretando o surgimento da hipertensão arterial e proteinúria que ocorre a partir da 20a semana de gestação. Essa síndrome pode se apresentar em formas leve ou grave e tal classificação tem sido importante para o prognóstico e avaliação das causas de mortalidade e morbidade obstétrica. Porém somente as avaliações da hipertensão arterial e a proteinúria não finalizam um diagnóstico preciso de pré-eclâmpsia. Nesse contexto, novos métodos devem ser utilizados na clínica para obtenção de um diagnóstico mais preciso e efetivo.

Revisão de literatura: A Pré-eclâmpsia 1.1 Doença A pré-eclâmpsia é conhecida como doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) e estima-se que a incidência de pré-eclampsia seja dentre 2 à 8% das gestações em todo o mundo (DULEY, 2008). A doença é caracterizada pelo aumento da pressão arterial, onde a pressão sistólica apresenta-se acima de 140 mmHg ou

3 diastólica acima de 90 mmHg (CNOSSEN, J. S. et al., 2008). Os dados apresentados pela World Health Organization (WHO) relatam a ocorrência de aproximadamente 529.000 óbitos de mulheres por ano, relacionados à gravidez, parto, puerpério e aborto. (SOARES et al., 2009).

1.2

Fisiopatologia

Embora a fisiopatologia da pré-eclâmpsia ainda não seja de total conhecimento, em uma gestação normal, as artérias espiraladas uterinas se modificam de vasos mais resistentes para baixa resistência, para assim permitir as necessidades do crescimento fetal. Esta modificação resulta na invasão trofoblástica das camadas arteriais. No caso da pré-eclâmpsia, essa invasão trofoblástica deixa de ocorrer, ou ocorre de maneira imprópria, resultando em vasos de alta resistência e uma circulação placentária com baixo fluxo. (GANEM; CASTIGLIA, 2002). A pré-eclâmpsia é responsável por grande parte das indicações de partos prematuros. Atualmente, a um tipo de invasão trofoblástica deficiente que acarreta uma lesão endotelial com espasticidade difusa, que pode estar associada à hipercoagulabilidade, inflamação, hiperlipidemia e resistência insulínica (MELO et al., 2009). Durante o começo do segundo trimestre da gestação, acontece um processo chamado

direção às arteríolas uterinas espiraladas onde sofrem diferenciação em células com fenótipo endotelial. A partir desse processo, ocorre remodelamento gradual da camada endotelial desses vasos e destruição do tecido elástico-muscular das artérias e arteríolas, o que as torna mais dilatadas. A migração e diferenciação dos citotrofoblastos ocorre devido a modificações nos perfis de expressão de algumas citocinas, moléculas de adesão, constituintes

da

matriz

extracelular,

metaloproteinases

e

o

antígeno

de

histocompatibilidade (HLA-G) (CAVALLI et al., 2009). O remodelamento dessas artérias uterinas espiraladas forma um sistema local de baixa resistência arteriolar que é crucial ao aumento do suprimento sanguíneo para o desenvolvimento e crescimento do feto (NOMURA et al., 2009). Na pré-eclâmpsia, essa invasão das artérias espiraladas do útero é limitada, de forma que somente 30 e 50% das artérias sofrem a invasão do trofoblasto (CAVALLI

4 et al., 2009). A invasão trofoblástica deficiente também pode provocar um mau controle da oxigenação do espaço interviloso na fase inicial da gestação e a persistência dos fatores primários das artérias uterinas espiraladas, conforme mostra a Figura 1. Nessas condições, o sangue banha as esse

modo,

o

fluxo

sanguíneo útero-placentário imita o que acontece em casos de lesão por isquemiareperfusão (OLIVEIRA et al., 2010).

Figura 1 Resistência dos vasos das artérias uterinas Fonte:

O tecido placentário, especialmente o sinciciotrofoblasto, apresenta

pouca

competência antioxidativa. Perante isso, conforme o sangue perfunde, o espaço interviloso provoca o desenvolvimento do estresse oxidativo. Sendo assim, o sincício passa a produzirmaior atividade de apoptose/necrose, liberando uma quantidade considerável de material sincicial e fatores antiangiogênicos na circulação da gestante. Esse processo provoca ativação de leucócitos sistêmicos, gerando estímulos para maior adesão plaquetária, vasoconstrição e resposta inflamatória generalizada (OLIVEIRA et al., 2010).

1.3

Fatores de risco

5 Cavalli et al (2009) mostraram que fatores maternos associados à genética, à adaptação imunológica na gravidez e à doenças vasculares pré-existentes podem estar envolvidos na doença e que provavelmente haja etiologias ou predisposições da doença com efeitos que resultam num grupo comum de sintomas que a caracteriza. Ganem e Castiglia (2002) e Moura et al. (2010) apontaram os fatores de riscos que contribuem para o surgimento da pré-eclâmpsia, entre os quais estão: obesidade, diabetes, hipertensão arterial sistólica no inicio da gestação, idade nos extremos da fase reprodutiva, história familiar ou pessoal de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia, nefropatias, dietas hipoprotéicas e hipersódicas, lúpus eritematoso, aumento de massa trofoblásticay, hidrópsia fetal, grupo sanguíneo AB, gestações múltiplas e premigestas, entre outros. Ainda, Moura et al (2010) citam como fatores de risco predominantes na PE: primiparidade, gravidez nos extremos da idade reprodutiva, alto peso, histórico familiar com a doença de hipertensão crônica e dietas hipocalóricas, hipoproteicas e hipersódicas. Já Xia et al (2007) mostraram que algumas gestantes que apresentaram préeclâmpsia possuem auto-anticorpos , denominados AT1 - AAs , que se ligam e ativam o receptor tipo II 1a angiotensina (AT1). Em 2008, Zhou et al apresentaram em um estudo, que as principais características da pré-eclâmpsia, apareceram em ratas grávidas após a aplicarem uma injeção ou com IgG ou total afinidade purificada AT1 As de mulheres com pré-eclâmpsia. Assim, provaram que a pré-eclampsia pode ser uma doença auto-imune induzida pela gravidez , em que as principais características da doença resultam da ativação dos receptores de angiotensina de auto anticorpos induzidos. Mulheres sem fatores de risco para pré-eclâmpsia também podem desenvolver essa condição. Recomendam-se avaliações clínicas nas semanas 16, 28, 34, 36, 38, 40 e 41 em gestantes saudáveis gestando um único feto. Sabendo que a PE pode evoluir e complicar para uma doença fatal. Assim, é recomendado que essas mulheres sejam informadas nas avaliações pré-natais de que a pré-eclâmpsia pode se desenvolver, estejam cientes dos sintomas e saibam como entrar em contato com seus médicos responsáveis pelo pré-natal em qualquer momento (MILNE et al., 2005).

1.4

Quadro clínico

A pré-eclâmpsia tem como característica a geração de uma resposta inflamatória intensa, lesão endotelial, aumento da resistência vascular generalizada,

6 ativação do sistema de coagulação, e agregação plaquetária. Esses fatores podem gerar complicações que afetam rins, pulmões, fígado, e até mesmo o cérebro. Nos rins, pode ocasionar glomeruloendoteliose, em alguns casos glomerulose segmentar focal e em quadros mais graves injúria renal. Nos pulmões há comprometimento endotelial e devido a isso, a permeabilidade vascular exagerada pode resultar em edema pulmonar. Já na parte hepática, o alto consumo de plaquetas e a hemólise sistêmica podem levar ao quadro de agravamento da PE denominado Síndrome latelets). A síndrome HELLP é a forma mais grave da pré-eclâmpsia, caracterizada pelos seus sintomas, hemólise, plaquetopenia e aumento das enzimas hepáticas (CARVALHO et al., 2008). No cérebro pode ocorrer lesão endotelial, onde o quadro clínico se complica em edema difuso, causando convulsões na gestante e evoluindo de pré-eclâmpsia para eclâmpsia. Hemorragias e áreas infartadas também podem acometer o tecido cerebral. A leucoencefalopatia posterior (situações onde edema e infartos atingem o lobo occipital e porções posteriores dos lobos parietais na substância branca cerebral) também é descrita como uma grave complicação da PE (OLIVEIRA et al., 2010). A pré-eclâmpsia está associada ao descolamento prematuro da placenta (DPP) e Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG) (KATZ et al., 2008), pois a forma primária é caracterizada pela DHEG com os sintomas de hipertensão, proteinúria e edema. Logo, a doença pode evoluir para a eclâmpsia e Síndrome HELLP (DUSSE et al., 2001). O descolamento prematuro da placenta (DPP) representada na Figura 2, é o resultado de uma hemorragia que acontece a partir do rompimento das arteríolas espiraladas, onde irá causar uma separação prematura da placenta com a parede uterina, ou seja, um descolamento da placenta. O descolamento pode ser parcial ou total. A razão pela qual acontece a ruptura das arteríolas espiraladas é desconhecida. O risco de ter um descolamento prematuro da placenta aumenta quando associados a alguns fatores como: idade materna, fumantes, segunda gestação, gestantes de baixo índice de massa corporal (IMC), gestantes com hipertensão crônica e pré-eclâmpsia (ZETTERSTRÖM, 2007).

7

Figura 2 Diferença entre placenta normal e descolamento prematuro da placenta Fonte: (American Baby and Child Law Centers, 2013)

A doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) que antecede a préeclâmpsia, tem como característica elevada vasoconstrição arteriolar, levando ao aumento da resistência vascular periférica, e consequentemente haverá a hipertensão já citada. Na hipertensão da doença hipertensiva específica, ocorre a perda do plasma para o espaço extravascular resultando em edema, porém também a perda do volume plasmático, podendo anteceder a hipertensão. Quando a doença progride, ocorre um comprometimento da perfusão de vários órgãos como rins, fígado, placenta, cérebro e pulmões. Essa diminuição do volume plasmático também tem como resultado o comprometimento do fluxo sanguíneo, a hemoconcentração. Logo, ocorre o favorecimento da coagulação sanguínea e ativação das plaquetas, que através dessa hipercoagubilidade acentua a doença hipertensiva específica da gestação (DUSSE et al., 2001).

1.5

Classificação

A classificação da pré-eclâmpsia é determinada pelas manifestações clínicas. A pré- eclâmpsia precoce se relaciona com o surgimento dos sintomas antes das 34 semanas e está relacionada à remodelação placentária incorreta, com sinais de lesões isquêmicas sobre o exame da placenta. Sendo assim, o Doppler realizado em pacientes com pré-eclâmpsia precoce mostrará artérias uterinas anormais, associando

8 com o crescimento intrauterino restrito (CIUR). A PE precoce tem como principal característica o débito cardíaco baixo e resistência vascular sistêmica elevada. Já a pré-eclâmpsia tardia caracteriza-se por apresentar débito cardíaco aumentado e resistência vascular sistêmica diminuída. Na PE tardia os sintomas se manifestam após as 34 semanas de gestação, ocorrendo maior risco de morte materno-fetal, e está relacionada a elementos constitucionais maternos, aumentando assim o índice de massa corporal (IMC). Logo, a relação de resistência das artérias uterinas nestas gestantes será normal ou levemente aumentada (BRANDÃO et al., 2010). O tratamento da pré-clâmpsia é realizado através da intervenção na gestação, se a grávida estiver com 34 semanas ou mais. Em gestações entre 24° e 34° semanas são tomadas condutas para o prolongamento da gravidez, tais como tratamento da hipertensão e corticosteróides para a maturação pulmonar (NETO et al., 2010). Um ensaio clínico piloto ainda em estudo, realizado por Hobson et al. (2013) demonstra que o uso de melatonina, um hormônio endógeno antioxidante lipossolúvel, pode ajudar a diminuir o estresse oxidativo, causado pela má placentação. A melatonina tem várias características que o tornam um tratamento atraente para o uso na gravidez. Atravessa livremente a placenta e a barreira hemato- encefálica, e tem um excelente perfil de segurança, sem haver efeitos adversos conhecidos. Níveis reduzidos de melatonina são encontradas em gestantes com pré- eclâmpsia. Receptores de melatonina expressos na placenta e, portanto, a melatonina pode proteger contra o estresse oxidativo gerado pelo órgão disfuncional, inibindo assim a liberação de fatores vasoativos responsáveis pela síndrome clínica da pré- eclâmpsia (HOBSON et al., 2013).

Quanto à relação com a atividade física, há certa incerteza entre a atividade e o repouso, pois por um lado a gestante que realiza o repouso evita o aumento dos níveis de pressão sistólica durante as atividades, já que são predispostas à hipertensão, e também reduzindo o fluxo sanguíneo uteroplacentário para conservar o risco de ocorrer restrição do

TAREFA 3.2 – Justificativa, Revisão de Literatura e Metodologia crescimento intrauterino. Por outro lado o repouso pode ser prejudicial, causando trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar. Logo temos a administração de expansores plasmáticos como tratamento da pré-eclâmpsia, que combate na redução do volume intravascular, pois o volume plasmático é reduzido devido à baixa concentração de albumina e fluxo sanguíneo. O uso de corticosteróides representa uma importante terapêutica para a doença, diminuindo riscos de prematuridade, pois possuem a função de amadurecimento do pulmão fetal, agindo na produção de surfactante e na maturação da árvore brônquica. O sulfato de magnésio e anti-hipertensivos também possuem importante papel na prevenção de convulsões e morte por pré-eclâmpsia. Finalmente, a antecipação do parto é conhecida como a

atológico da pré-eclâmpsia, assim

determinando um quadro estável para o bebê e para a mãe. Entretanto, deve-se acompanhar a vitalidade fetal enquanto se aguarda a maturação pulmonar, possibilitando assim maiores taxas de sobrevida neonatal (NETO et al., 2010).

Metodologia: O trabalho será realizado com base nos dados de pesquisa em banco de dados online Scielo, Pubmed, Science Direction entre outros, no período de 1995 e 2016, utilizando as palavras chaves: pré-eclâmpsia, dopplerfluxometria, síndromes hipertensivas, eclâmpsia, mortalidade materna e fetal, complicações na gestação.