Tarea N°7 Investigacion de Prevencion de Riesgos

Uso del método de los cinco por qué. Rodolfo Jaime Vargas Quezada Investigación de Prevención de Riesgos Instituto IACC 13 de Junio de 2016

Desarrollo Carlos, supervisor de bodega, caminaba por el pasillo Nº 5 de la bodega de productos terminados buscando un producto, cuando en un momento pisó una mancha de aceite perdiendo bruscamente el equilibrio y cayendo al suelo, apoyándose en la mano derecha; lo que le produjo una fractura en la muñeca. ANÁLISIS DEL ACCIDENTE Análisis de la Tarea Carlos recorre normalmente los pasillos de la bodega para revisar la correcta ubicación de los productos, tarea prácticamente exenta de peligros. Antecedentes de Ambiente La iluminación satisfactoria y los pasillos sin obstrucciones o deformaciones. Antecedentes del Accidentado No se evidencian problemas fisiológicos y sicológicos. Estado de salud normal. Antecedentes de los Equipos La grúa-horquilla Nº 21 tenía una filtración de aceite, al detenerse en el pasillo Nº 5 por 5 minutos, se produce la mancha de aceite y nadie se percató de su existencia. No hay programa de mantención preventiva para las grúas-horquillas, ni revisión diaria. La grúa-horquilla tenía una filtración de aceite porque la empaquetadura del carter estaba en mal estado y no se había reemplazado en el tiempo que correspondía. El operador había informado a su jefe de la falla, pero no se había tomado la resolución de repararla. El jefe de bodega consideró que necesitaba el equipo, que la pérdida era pequeña y que podía usar el equipo un par de días sin problemas. No hay un procedimiento formal que obligue al jefe de bodega a someter a mantención de inmediato a una grúa-horquilla con desperfectos.

1.- Determine las causas básicas Acciones inseguras:  Transitar por pasillos de la bodega sin estar atento a las condiciones del trabajo.

Condición insegura:  Mancha de aceite en el pasillo de tránsito producto de la filtración que presentaba la Grúa Horquilla N°21, y que nadie se percató.  Piso resbaladizo. Análisis de los 5 Por qué?: 1.- Por qué en ese momento estaba la mancha de aceite en el pasillo de la bodega de productos y a su vez nadie se había percatado? Respuesta N°1: la mancha de aceite se encontraba derramada en el pasillo ese día por que la Grúa Horquilla N°21 al detenerse en el pasillo Nº 5 por 5 minutos, se produce la mancha de aceite y nadie se percató de su existencia. 2.- Por qué la Grúa Horquilla N° 21 en ese momento presentaba filtración? Respuesta N°2: la Grúa Horquilla N° 21 en ese momento presentaba filtración de aceite porque la empaquetadura del Carter estaba en mal estado y no se había reemplazado en el tiempo que correspondía. 3.- Porque la empaquetadura del cárter estaba en mal estado en ese momento? Respuesta N°3: la empaquetadura del carter estaba en mal estado por que no se había reemplazado en el tiempo que correspondía. 4.- Por qué la empaquetadura del carter no se había reemplazado en el tiempo que correspondía?

Respuesta N°4: la empaquetadura no se había reemplazado en el tiempo que correspondía porque no hay un programa de mantenimiento preventivo para las grúas horquilla, ni revisión diaria de chequeo. 5.- Por qué si la empaquetadura de grúa Horquilla N° 21 estaba mala y filtraba aceite no se había sometido el equipo a reparación? Respuesta N° 5 Porque El jefe de bodega consideró que necesitaba el equipo, que la pérdida era pequeña y que podía usar el equipo un par de días sin problemas. No hay un procedimiento formal que obligue al jefe de bodega a someter a mantención de inmediato a una grúa-horquilla con desperfectos.

IDENTIFICACION DE CAUSA BASICA Factor Personales:  Falta de conocimiento o de capacidad para desarrollar el trabajo que se tiene encomendado. Si bien no hay procedimiento que obligue al jefe de bodega a detener y enviar a mantención las maquinas, en este caso Grúa Horquilla, el operador ya había dado aviso de que la maquina se encontraba con un desperfecto, y esta no debió seguir operando. Factores del trabajo:  Falta de normas de trabajo o normas de trabajo inadecuadas, esto debido a que la empresa no cuenta con un procedimiento formal que obligue al Jefe de bodega a someter a mantención de inmediato a una grúa-horquilla con desperfectos. Y esto conlleva a que la grúa horquilla no sea inmediatamente enviada a mantención una vez detectada la falla.  Uso anormal e incorrecto de equipos, herramientas e instalaciones. Al utilizar la Grúa Horquilla a pesar de que estaba al tanto del desperfecto de esta.

COMPORTAMIENTOS PERMISIVOS:  Permisividad del Jefe de Bodega al trabajar con Grúa Horquilla que presentaba filtración de aceite al tener problemas con el carter.  Permisividad de la Gerencia al no contar con un Procedimiento que detenga de inmediato las maquinarias que presenten cualquier tipo de falla.  Permisividad de la Gerencia al no contar con un programa de mantención de maquinarias. ( Listas de Chequeo diarias, inspecciones mensuales , etc). MEDIDAS CORRECTIVAS RESPECTO AL ANALISIS DEL INCIDENTE:  La gerencia deberá implementar de inmediato un Programa de Mantención para las maquinarias (dar mayor énfasis a las Lista de Chequeo diarias de las maquinas).  Se deberán implementar dentro del Programa de Gestión de seguridad y salud en el trabajo inspecciones diarias a los lugares de trabajo por parte de los supervisores.  Los operadores de maquinaria deberán dar aviso al Jefe de Mantención si detectan cualquier tipo de falla en las maquinarias a utilizar.(se podrá utilizar lista de chequeo diaria para este fin).

Bibliografía

 Banco de Datos: accidentes del trabajo ¿Por qué se producen? DIRECCION DEL TRABAJO.  Banco de Datos: USO DE HERRAMIENTAS PARA LA IDENTIFICACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS CAUSAS POTENCIALES DEL ORIGEN DEL INCIDENTE LABORAL: 5 POR QUÉ, CAUSA- EFECTO, IACC 2016