Tarea 1 - Conceptualización

 

Tarea 2 - Identificar la estructura de la historia clínica.

Estudiante:

Mayra Alejandra Quintero Valencia

Grupo: 151014A_954

Tutora:

DIANA PAOLA MONTEALEGRE SUAREZ  

Universidad Abierta Y A Distancia UNAD Administración En Salud SEMIOLOGÍA SEMIOLOG ÍA Bucaramanga 25 de Septiembre 2021

 

INTRODUCCION

En el presente trabajo se idenfca la estatura clínica, es un expediente esencial para los seres humanos, una herramienta importante porque nos ayuda a tener inormación de primera mano sobre el estado de salud del paciente. Es el registro de la evolución cronológica indispensable en el ejercicio proesional de la medicina, medicina, El método método clínico es el método cienfco de la cienci ciencia a clínica, que ene como objevo objevo el estudio de la enermedad, la inormación que se obene del paciente es siempre relevante puede incluso ayudara a confrmar o negar un diagnósco La historia historia clínica es un inorme esencial para los seres humanos, humanos, es una herramienta herramienta signifcante signifcante que ene toda aquella inormación del estado salud de las personas, tratamientos, proceso evoluvo y recuperación, a través de este documento se empieza una comunicación medico/paciente

 

1. Determ Determine ine y justif justifiqu iquee porqu porquee la historia historia clínica clínica tiene un valor valor académic académico, o, científi científico, co, administrativo, técnico y jurídico.

La historia clínica también conocida como expediente clínico son documentos de mucho valor médicolegal y probatorio en procesos legales, es uno los elementos más importantes entre la relación médico y  paciente. Facilita el acceso a la información del paciente, proporciona proporciona el empleo de las técnicas de control de calidad. Tiene un valor probatorio en proceso judiciales y administrativos para el control y gestión de servicios médicos en las instituciones de salud, para concluir podemos decir que la historia clínica adquiere su máxima magnitud en el mundo jurídico donde se refleja el cumplimiento del personal sanitario respecto al paciente.

2. Expl Expliq ique ue co con n sus sus pa pala labr bras as po porq rque ue du dura rant ntee la elabo elabora ració ción n de un una a hi hist stor oria ia cl clín ínic ica a es importante la relación médico-paciente.

Considero que juega un papel muy importante en la medicina, ya que es fundamental para atender una asistencia clínica médica y un servicio de alta calidad, para identificar el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad y así elaborar una buena historia clínica pienso que la relación médico paciente es la base de la ética profesional

3. Realice Realice un cuadro cuadro comparativ comparativo o donde donde se identifique identifique 5 ventajas ventajas y 5 desventa desventajas jas existente existentess entre la historia clínica manual y la historia clínica electrónica.

Historia Clínica Manual Historia Clínica Electrónica Gara Ga rant ntiz izad adaa po porr me meca cani nism smos os de segu seguri rida dadd Ga Gara rant ntiz izad adaa po porr me meca cani nism smos os de cont contro roll de informáticos.  No se puede ser adulterada por medio de firma digital, inserción de fecha y hora automática y técnicas de Back up adecuadas Algunas veces ilegible Sufre deterioro con el tiempo, por su propio uso muchas veces Dificultosa, poco confiable y costosa Utilizable en un solo lugar

archivos. Puede llegar a rehacerse total o parcialmente sin  poder comprobarlo Legibilidad Permanece internamente en el tiempo para que su información pueda ser consultada Fácil accesible. Utilizable en todo lugar vía internet

 

4. Describ Describa a la estruc estructur tura a de la histor historia ia clínic clínica. a.

 Anamnesis (Interrogatorios por órganos y sistemas)    Examen físico (exploración por órganos o sistemas)  Pruebas complementarias (laboratorio e imágenes diagnosticas)    Impresión diagnostica (IDx) o diagnostico (Dx)  Tratamiento (farmacológico y no farmacológico)    Evolución    Epicrisis

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5. Estab Establezca lezca la im importa portancia ncia de cad cadaa uno de los el element ementos os que con conforma formann la histo historia ria clín clínica. ica. Anamnesis o interrogatorio:  la anamnesis o interrogatorio al paciente, que podemos defnir como el arte de averiguar y conocer a través del relato oral, gesculaciones o apariencia del paciente, datos undamentales para el diagnósco de la enermedad actual, siendo necesario que se establezca una comunicación bidireccional entre el paciente y el médico, La anamnesis, parte de la historia clínica, recoge datos como la fliación, el movo de consulta, los antecedentes amiliares y personales, etc., aunque de algunos ya tendremos extensa nocia a través de la entrevista realizada anteriormente. El interrogatorio sistemáco permir conocer los síntomas más relevantes y su devenir en la biograa del paciente. Se trata de realizar una hipótesis diagnósca que permita recoger los datos para confrmarla o no Datos de identificación: nombre completo, tipo de documento y número de identificación, lugar fecha

de nacimiento, nacionalidad, edad, genero, nivel de escolaridad, ocupación, dirección de residencia, estado civil, religión grupo sanguíneo, nombre y número de un familiar.

Datos administrativos u hospitalarios: fecha y hora de admonición, servicio de ingreso: urgencias hospitalización, cirugías, unidad maternal, cuidados intensivos Motivo de la consulta:  fiebre tos seca o

productiva, cefalea, dolor de estómago, malestar general

Antecedentes personales: alergias conocidas a medicamentos, si es alérgico algún medicamento se debe

notar claramente visible y se avisa a los demás profesionales sanitarios de dicha situación Factores de riesgo cardiovascular  Fuma, bebe Tiene alteraciones colesterol triglicéridos Hace actividad física Es diabético Consumo de tóxicos, drogas psicoactivas Tiene o ha tenido alguna enfermedad de gravedad Ha estado hospitalizado

 

Ha sido operado Toma algún medicamento

Antecedentes familiares: enfermedad familiar de primer y Factores ambientales: donde

segundo grado de consanguinidad.

reside, tiene mascotas, en que trabaja Situación social: estrato, vive con

alguien Antecedentes farmacológicos:  informarse

sobre el tratamiento habitual del paciente, nombre de los medicamentos que toma, cunado los toma y la dosis. Enfermedad actual del paciente :

cuando comenzaron los primeros síntomas y como fue. Si tiene dolor  ay que indagar sobre la localización como la cualidad, tiempo de duración del dolor, si el dolor persiste durante el día, Orden cronológico en cada uno de los síntomas que el paciente dice. Anamnesis por órganos y aparatos:

síntomas generales: pérdida de peso reciente, cambio de apetito o astenia Cabeza, cara y cuello: cefalea, convulsiones, dificultad para hablar caminar, vértigos alteraciones visuales o auditivas. Tórax: tos y expectoración, disnea, dolor torácico, problemas respiratorios Aparato gastrointestinal:  náuseas,

vómitos, dolor abdominal, heces oscuras, alteraciones de ritmo

intestinal Exámenes físicos: Exámenes físicos:  Los pri primer meros os datos datos a anotar anotar ser serán án los re reeri eridos dos a los: los: Sign Signos os vit vitale aless (pu (pulso lso,, respiración Tensión arterial, etc.) y al estado de conciencia (Lucidez, orientación en el empo y en el espacio, etc.) Luego se registrarán los signos obtenidos, siguiendo un orden topográfco, por órganos o por aparato. Así se comenzará c omenzará a anotar los datos surgidos del examen de Cabeza y cuello, se seguirá por el tórax (ap. Respiratorio y Circulatorio, abdomen, etc.) Aparato urinario: alteraciones de la frecuencia miccional, Aparato locomotor: dolor articular dolor de

disuria, tenesmo, nicturia, poliuria, hematuria.

miembro inferior

Estado general del paciente:  frecuencia respiratoria,

frecuencia cardiaca, tensión arterial, temperatura y

saturación de oxígeno. Diagnóstco: Una vez fnalizado el examen sico se tendrá que estar en condiciones, en primer lugar, de emir un diagnósco sindrómico deberán consignarse los estudios o exámenes solicitados y el resultado de los mismos con el fn de llegar a un Diagnósco Eológico y Anatómico para concluir en el diagnósco

defnivo después de haber evaluado todos los posibles diagnóscos, el propio médico extrae o de documentos que él elabora para undamentar un diagnósco, prescribir el tratamiento y, fnalmente, dejar constancia del curso de la enermedad; Tratamiento instaurado

 

Conclusiones

La historia clínica es un documento medico por excelencia. La repercusión de este expediente es de todo tipo, especialmente médico- legal la elaboración de una buena historia clínica es indispensable para los médicos en cualquier nivel de jerarquía. En la historia clínica queda justificación de los pasos que se siguen para llegar a esa opinión científica. De ahí la importancia de su exhaustividad, con el objetivo de tener el mayor número de datos del paciente en forma ordenada y así llegar a conclusiones de ratificación.

 

Referencias Bibliográficas

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