taquiarritmias

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo terapéutico de las taquiarritmias en Urgencias A.I. Castuera Gil, J. Fernández Herranz, J.A. Nuevo González y J.A. Andueza Lillo Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. Facultad de Medicina. Departamento de Medicina. Universidad Complutense. Madrid. España.

Introducción.......................................................................................................................................................... Se entiende por taquiarritmias las entidades cardiacas con alteración del ritmo que presentan una frecuencia cardiaca por encima de 100 latidos por minuto (lpm). Este tipo de patología constituye un gran problema en los Servicios de Urgencias (SU) por la alta frecuencia de presentación. Independientemente del tipo de arritmia que presente el paciente, en los SU se debe valorar de rutina algunos hechos fundamentales que nos sirven a la hora de tomar una actitud terapéutica, como son: 1. Estabilidad hemodinámica. Definida como un buen nivel de conciencia, cifras de tensión arterial (TA) por encima de 90/50 mm Hg, buen patrón respiratorio, que no existan datos de shock, angina o edema agudo de pulmón causados por la propia arritmia. 2. Existencia de cardiopatía estructural. Presencia de cardiopatía estructural previa, valvulopatía, toma de fármacos causantes de la propia arritmia o enfermedades subyacentes (disnea, tromboembolismo pulmonar [TEP], fiebre, consumo de tóxicos, etc.).

3. Historia clínica y exploración física. Si el proceso es agudo o crónico, episodios previos, así como signos que nos puedan hacer sospechar una cardiopatía estructural como la existencia de soplos, broncoespasmo, taquipnea, etc. que nos ayude a la hora de iniciar el tratamiento. Si el paciente presenta estabilidad hemodinámica, se comenzará con monitorización, medida de la TAl, saturación de oxígeno, realización de electrocardiograma de 12 derivaciones, así como canalización de la vía venosa. Se solicitará de forma urgente una analítica con búsqueda entre otras alteraciones de hipoxemia, alteración del equilibrio ácido-base y alteraciones iónicas como desencadenantes de la arritmia. Las taquiarritmias pueden estar desencadenadas por enfermedades subyacentes, por lo que en el SU el primer paso a dar irá dirigido al descubrimiento y tratamiento de los desencadenantes y de la comorbilidad asociada.

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Tratamiento de las taquiarritmias de QRS estrecho Este grupo es el más prevalente en la práctica diaria en los SU. Aunque son un grupo heterogéneo, las medidas generales a tomar en todas ellas son las mismas1: si inexiste estabilidad hemodinámica estará indicada la sedación con cardioversión eléctrica (CVE) sincronizada. En cuanto a la seguridad del paciente siempre adoptaremos la opción terapéutica más segura para él2 (figs. 1 y 2).

Taquicardias de QRS estrecho regulares Taquicardia sinusal El tratamiento será el de la causa desencadenante: fiebre, dolor, ansiedad, etc.

Taquicardia auricular Si es unifocal, hay que tratar la causa que ha desencadenado la taquicardia, si no hay respuesta se puede intentar un tratamiento con adenosina o activador tisular del plasminógeno (ATP), bloqueadores beta adrenérgicos (BB) o calcioantagonistas no dihidropiridínicos intravenosos. Taquicardia intranodal por reentrada Es la más frecuente de su grupo. Intentar como primera opción maniobras vagales y masaje del seno carotídeo (MSC), en segundo lugar bloqueo del nodo AV con adenosina o ATP (contraindicado si existe broncoespasmo), si no hay respuesta intentar con BB o calcioatagonistas no dihidropiridínicos. Taquicardia aurículo-ventricular por reentrada ortodrómica El tratamiento es idéntico al de la taquicardia intranodal por reentrada (TRIN). Medicine. 2011;10(87):5911-6   5911

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URGENCIAS (I)

Taquicardias de QRS estrecho

Evaluación inicial: Inestable

Paciente estable o inestable ECG de 12 derivaciones

Cardioversión

Estable

Analizar ECG y verificar ritmo

Ritmo IRREGULAR

Ritmo REGULAR

N P > QRS

P ausentes

P diferentes morfologías

Fibrilación auricular

Taquicardia auricular multifocal

Frecuencia auricular > 250 + ondas F

(Ver tratamiento específico)

Tratar factores precipitantes (95% asociada a descompensación ICC/EPOC) Magnesio Verapamil Diltiazem

Flúter auricular

N P = N QRS

P no visible

Frecuencia auricular < 250 + ondas P

Taquicardia sinusal

TRIN ortodrómica (Fc < 250)

Taquicardia auricular monomorfa

Valorar causa

RS

MSC ADP: 6-12-12 mg iv ATP: 10-20-30 mg iv

(Ver tratamiento específico)

Revertir: MSC o ADP Si no, control de frecuencia

Verapamil Diltiazem Atenolol

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

  Algoritmo de tratamiento de las taquicardias de QRS estrecho.

ADP: adenosina difosfato; ATP: adenosina trifosfato; ECG: electrocardiograma; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; iv: intravenoso; TRIN: taquicardia por reentrada intranodal.

Taquicardia aurículo-ventricular por reentrada antidrómica A veces es indistinguible la de taquicardia ventricular (TV) (conduce por vía accesoria). En su tratamiento hay que evitar el verapamilo. Son eficaces fármacos como flecainida, propafenona o procainamida.

CVE. Aunque el riesgo de tromboembolismo arterial es más bajo que en la FA, sin embargo comparten las recomendaciones de tromboprofilaxis.

Flúter auricular Se distinguen dos tipos3: el típico donde las ondas F (“en dientes de sierra”) son negativas en las derivaciones inferiores: II, III, aVF y el atípico en el que las ondas F son positivas en dichas derivaciones. El tratamiento es superponible al tratamiento de la fibrilación auricular (FA), si bien suele ser más resistente a los fármacos antiarrítmicos (FAA), por lo que lo más efectivo para restaurar el ritmo sinusal en el flúter es la

Flúter auricular de conducción variable Es idéntico a lo ya expuesto anteriormente.

Taquicardias de QRS estrecho irregulares2

Taquicardia auricular multifocal Suele deberse a causas como hipoxemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) agudizada y alteraciones electrolíticas, en gran parte de los casos responde a sulfato magnésico, verapamil o metoprolol (contraindicado si existe

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Protocolo terapéutico de las taquiarritmias en Urgencias Fibrilación auricular

Flúter auricular

Tratamiento igual a FA Compromiso hemodinámico

Estabilidad hemodinámica y FC > 120 lpm

CVE < 48 horas

> 48 horas

Revertir ritmo sinusal

Control de frecuencia

Presencia de cardiopatía previa

Digoxina: Si ICC aguda Calcioantagonistas: no en ICC aguda Bloqueadores beta: no en EPOC Dronedarona

Sí Amiodarona CVE

No Antiarrítmicos grupo Ic: Flecainida Propafeona Si no hay respuesta en 24 h, valorar CVE

Responde mal a la conversión farmacológica, aunque un pequeño porcentaje responden a fármacos del grupo Ic (fleca y propa) y la (procainamida), no recomendamos si existe cardiopatía estructural Control de la FC con digoxina, bloqueadores beta y calcioantagonistas Anticoagulación igual a FA Anticoagulación En FA crónica y paroxística FA reumática > 75 años, DM, HTA Disfunción VI Antecedentes de ACVA, AIT En cardioversión: 3 semanas antes y 4 después < 48 horas. Y cardioversión: 4 semanas después

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

  Algoritmo de tratamiento de la fibrilación auricular y flúter auricular.

ACVA: accidente cerebrovascular agudo; AIT: accidente isquémico transitorio; CVE: cardioversión eléctrica; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FA: fibrilación auricular; FC: frecuencia cardiaca; HTA: hipertensión arterial; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva.

broncoespasmo) además de tratar el factor desencadenante. No suele responder a la CVE. Fibrilación auricular Es la arritmia más frecuente tanto en la población general en la que alcanza un 2% de prevalencia como en los SU donde supone el 3% de las Urgencias médicas generales3 (fig. 3). Las consideraciones a tener en cuenta en pacientes con FA son: restaurar el ritmo sinusal, control de la frecuencia cardiaca y profilaxis de la tromboembolia. Tratamiento en Urgencias para restaurar el ritmo sinusal. 1. Si existe inestabilidad hemodinámica está indicada la CVE. 2. Cuando presenta estabilidad hemodinámica: si la FA es de reciente comienzo (menos de 48 horas) y no hay datos de cardiopatía estructural usaremos fármacos como flecainida, propafenona o ibutilida; si tenemos constancia de cardiopatía estructural emplearemos amiodarona (tabla 1). Tratamiento en Urgencias para el control de la frecuencia. Cuando se trata de un primer episodio de FA de más de 48 horas de evolución y de FA permanente con FC elevadas que se acompañen de sintomatología, se debe intentar con-

seguir una FC de 60-80 lpm en reposo y una FC de 90-115 lpm con el ejercicio. Los fármacos utilizados son: BB, calcioantagonistas no dihidropiridínicos, digitálicos, amiodarona o dronedarona (nuevo fármaco que reduce la frecuencia cardiaca en las recurrencias de la FA). A veces es necesaria la combinación de varios de ellos para el control de la frecuencia cardiaca (tabla 2). Profilaxis de la tromboembolia. La FA está asociada a una tasa elevada de muerte, ictus cerebral y otros eventos tromboembólicos. Sólo el tratamiento antitrombótico ha conseguido reducir la mortalidad asociada a la FA4. El tratamiento anticoagulante se realiza en la mayor parte de los casos con antagonistas de la vitamina K, con una dosificación para mantener el cociente normalizado internacional (INR) entre 2-3. Debe valorarse el riesgo/beneficio en cada paciente de forma individual. Se recomienda aplicar la escala CHADS2 adecuada en la evaluación inicial del riesgo de ictus en la FA no asociada a valvulopatía3 (fig. 4). A fin de obtener una evaluación más completa del riesgo de eventos tromboembólicos en pacientes con CHADS2 entre 0 y 1 es útil la aplicación de la escala CHA2DS2-VASsc (tabla 3). Medicine. 2011;10(87):5911-6   5913

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URGENCIAS (I)

Episodio de fibrilación auricular diagnosticado por primera vez Paroxística (< 48 horas) Persistente (< 7 días o requiere c.v.) Persistente (larga duración > 1 año)

Permanente

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 3.

  Clasificación actual de la fibrilación auricular.

c.v.: cardioversión.

Puntuación CHADS2 ≥ 2a No

Sí

Edad ≥ 75 años

No

Sí

ACO

≥ 2 factores de riesgob

No

Sí

1 factor de riesgob

Nada

No

Sí

ACO o AAS

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 4.

  Indicaciones de tratamiento anticoagulante según las guías de 2010.

Insuficiencia cardiaca ≥75 años. Diabetes mellitus. Accidente cerebrovascular agudo/accidente isquémico transitorio. 65-74 años. Sexo femenino. Enfermedad vascular. AAS: ácido acetilsalicílico; ACO: acetilcolina.

a b

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Protocolo terapéutico de las taquiarritmias en Urgencias

Taquicardias de QRS ancho Inestabilidad hemodinámica

ECG de 12 derivaciones y tira de ritmo

Estabilidad hemodinámica

CVE RCP

Arrítmico

Rítmico

TV polimorfa Torsade de Pointes

FA con conducción aberrante

TV monomorfa (80% casos)

TSV con conducción aberrante

Sulfato de magnesio

Ver tratamiento específico

Procainamida Amiodarona: si IAM o DVI Lidocaina: si IAM

Ver tratamiento específico

Sin respuesta

Sin respuesta

Lidocaína

CVE Sin respuesta

CVE

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 5.

  Algoritmo de tratamiento de las taquiarritmias de QRS ancho.

CVE: cardioversión eléctrica; DVI: disfunción ventricular izquierda; ECG: electrocardiograma; FA: fibrilación auricular; IAM: infarto agudo de miocardio; RCP: reanimación cardiopulmonar; TSV: taquicardia supraventricular; TV: taquicardia ventricular.

TABLA 1

Fármacos que producen cardioversión Fármaco

Dosis

Amiodarona

5 mg/kg/30 minutos i.v.

Flecainida

2 mg/kg/10 minutos i.v.

Dosis de mantenimiento 50 mg/hora/24 horas i.v.

Riesgos Flebitis, hipotensión, tiempo de latencia largo Contraindicado si existe cardiopatía, puede alargar QT y QRS

200-300 mg v.o. Propafenona

2 mg/kg/10 minutos i.v.

Contraindicado si existe cardiopatía, puede alargar QT y QRS

450-600 mg v.o. Ibutilide

1 mg i.v./10 minutos

1 mg. i.v. después de otros 10 minutos

Puede alargar el QT o producir torsades de Pointes

i.v.: intravenoso; v.o.: vía oral.

Tratamiento de las taquiarritmias de QRS ancho En la práctica diaria del SU, la mayoría de las taquicardias de QRS ancho regulares son TV1-5 (fig. 5).

Rítmicas Ante todo paciente con este tipo de arritmias, se debe proceder a su monitorización y control de la TA, así como a obtener de forma rápida acceso venoso, oxigenoterapia y tener preparado el desfibrilador. Medicine. 2011;10(87):5911-6   5915

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URGENCIAS (I)

Arrítmicas

TABLA 2

Fármacos que controlan la frecuencia cardiaca Fármaco

Dosis inicial i.v.

Dosis de mantenimiento oral

Atenolol

2,5-5 mg

25-100 mg/día

Bisoprolol

No disponible

2,5-10 mg/día

Metoprolol

2,5-5 mg

100-200 mg/día

Carvedilol

No disponible

3.125-25 mg cada 12 horas

Propanolol

1 mg

10-40 mg/día

Esmolol

10 mg

No disponible

Digoxina

0,5-1,5 mg

0,125-0,5 mg/día

Verapamilo

5 mg

40-360 mg/día

Diltiacem

25 mg/kg 2-5 minuto

60-360 mg/día

Repetir a 35 mg/kg 2-5 minutos Amiodarona

5 mg/kg 30 minutos

100-200 mg/día

50 mg/horas en 24 horas Dronedarona (no en FA permanente)

No disponible

400 mg cada 12 horas

TABLA 3

Escala CHA2DS2-VAS Categoría de riesgo

CHA2DS2-VASc

Tratamiento recomendado

1 factor de riesgo “mayor”

≥2

Anticoagulantes orales

≥ 2 factor de riesgo “no mayor clínicamente relevante”

≥2

Anticoagulantes orales

1 factor de riesgo “no mayor clínicamente relevante”

1

Sin factores de riesgo

0

Anticoagulantes orales o AAS (preferible ACO) 100 a 300 mg día de AAS o nada (preferiblemente nada)

AAS: ácido acetilsalicílico; ACO: acetilcolina. Considerando factor de riesgo mayor: ictus previo, accidente isquémico transitorio (AIT), mayor de 75 años o embolia sistémica. Considerando factor no mayor: FEVI < 35%, diabetes, sexo femenino, 65-74 años, enfermedad vascular, hipertensión arterial, insufiencia cardiaca.

Taquicardia ventricular monomórfica sostenida Si existe inestabilidad hemodinámica se procederá a realizar CVE sincronizada (50J pueden ser suficientes). Si existen dudas se puede intentar con adenosina y si no se modifica estaremos ante una TV; están contraindicados en este caso verapamilo y diltiacem. Dentro de los FAA el más seguro es la procainamida; otra opción terapéutica es la amiodarona, aunque menos eficaz. Si está dentro de la segunda fase tras un infarto agudo de miocardio (IAM) se puede administrar lidocaína. Evitar el uso de varios FAA. Taquicardia supraventricular con bloqueo de rama preexistente o dependiente de frecuencia Proceder igual que en los casos de TSV de QRS estrecho.

Mismas indicaciones que para las rítmicas. Fibrilación auricular con preexcitación Usar procainamida o fármacos del grupo Ic. No usar lidocaína, antagonistas del calcio no dihidropiridínicos, digoxina, ni amiodarona intravenosa. Fibrilación auricular con bloqueo de rama Está indicado el tratamiento de la FA ya comentado. Taquicardia ventricular polimórfica Presenta peor tolerancia clínica que la monomórfica, puede degenerar en FV con mayor facilidad, parada cardiorrespiratoria y muerte súbita. Dentro de este tipo, la de mayor relevancia clínica es la torsades de Pointes o taquicardia helicoidal. Suele aparecer en el contexto del síndrome QT largo congénito o adquirido. El tratamiento consiste en eliminar las posibles causas que lo provocan, administrar sulfato magnésico (2 g en bolo en 2-3 minutos). Si hay inestabilidad hemodinámica se debe valorar la cardioversión eléctrica (CVE). En caso de que sea congénita se procederá a la colocación de un marcapasos trascutáneo6.

Bibliografía •  Importante ••  Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. Martín Martínez A, del Arco Galán C, Arribas Ynsaurriaga F. Tratado de ✔ Medicina de Urgencias. 1ª ed. Madrid: Ergón; 2011. 2. ••  Almendral J, Marín E, Medina O, Peinado R, Pérez L, Ruiz R, ✔ et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en arritmias cardiacas. Rev Esp Cardiol. 2001;54:307-67.

3. ••  Camm AJ, Kirchhof P, Lip G, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, ✔ et al. Grupo de Trabajo para el Manejo de la Fibrilación Auricular de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), desarrollado con la contribución especial del European Heart Rhythm Association (EHRA), aprobado por European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS); Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):e1-83. 4.   Lip GY, Frison L, Halperin J, Lane D. Identifying patients at risk of stroke despite anticoagulation. Stroke. En prensa 2010. 5.   Zipes DP, Camm AJ, Borggrfe M, Buxton AE, Chaltman B, Fromer M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death-executive summary. Eur Heart J. 2006;27: 2099-140. 6. Muñoz J. Síndrome de QT largo y torsades de Pointes. Emergencias. 2004;16:85-92.

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