Tanda Tanda Vital

TANDA-TANDA VITAL

Pendahuluan Perubahan fungsi tubuh seringkali tercermin pada suhu, denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah. Setiap perubahan yang berbeda dengan keadaan normal dianggap sebagai indika indikasi si yang yang pentin penting g mengen mengenai ai keadaa keadaan n keseha kesehatan tan seseor seseorang ang.. Karena Karena itu, itu, keempa keempatt komponen ini disebut tanda-tanda vital (Potter&Perry, 1997) Peme Pemeri riks ksaa aaan an tand tanda-t a-tan anda da vita vitall meru merupa paka kan n cara cara yang yang tepat tepat dan dan efisi efisien en dala dalam m memantau kondisi klien atau mengidentifikasi masalah dan mengevaluasi respon klien terhadap intervensi yang diberikan. Pemeriksaan tanda-tanda vital merupakan bagian dari   pro prose sess pene peneri rima maan an klie klien. n. Data Data ini ini memb member erik ikan an seba sebagi gian an kete keteran ranga gan n poko pokok k yang yang memungkinkan disusunnya rencana keperawatan. Selanjutnya, pengambilan tanda-tanda vital ini dilakukan dengan jarak waktu, pengambilan tergantung pada keadaan umum atau kebutuhan klien. Palpasi dan auskultasi merupakan metode pokok yang digunakan untuk  mengetahui tanda-tanda vital. Tujuan Tujuan umum : Mahasiswa mampu melakukan observasi tanda-tanda vital Tujuan khusus : Setelah mengikuti praktikum ini, mahasiswa mampu : menyebutkan pengertian dari tanda-tanda vital menyebutkan suhu normal rata-rata diberbagai bagian tubuh menyebutkan tempat untuk pengukuran suhu menyebutkan kecepatan denyut nadi yang normal menyebutkan tempat untuk mengukur denyut nadi menyebutkan kecepatan bernafas yang normal melakukan observasi tanda-tanda vital. Tekanan darah Kerja jantung dapat dilihat melalui tekanan darah. Tekanan darah terdiri atas tekanan sistolik (pembilangan) yaitu tekanan tertinggi pada dinding arteri yang terjadi ketika bilik  kiri jantung menyemprotka menyemprotkan n darah melalui katup aorta yang terbuka kedalam aorta, dan tekanan diastolic (penyebut) yaitu tekanan yang minimal terhadap dinding arteri setiap waktu (potter&perry, 1997) satuan tekanan darah adalah mmHg. tolakan n periph peripheral eral,, geraka gerakan n Faktor-f Faktor-fakto aktorr yang menentuka menentukan n tekanan tekanan darah darah : tolaka memompa jantung, volume darah, kekentalan darah, elastisitas dinding pembuluh darah. Faktor-faktor yang mempengaruhi tinggi rendahnya tekanan darah pada orang yang sehat ialah : usia, jenis kelmin, aktivitas, dan emosi. Tekanan darah normal pada setiap orang berbeda. Oleh karena itu kita perlu mengkaji tekanan darah yang normal pada orang tertentu. Menurut Potter&Perry, seseorang dewasa muda rata-rata tekanan darah normalnya adalah 120/80 mmHg. Jika terjadi penaikkan atau penurun penurunan an sebesar sebesar 20-30 mmHg atau lebih lebih perlu perlu dikaji dikaji kembal kembalii apakah apakah orang orang tersebut mempunyai gangguan dalam sistem sirkulasi darah. Hipertensi : Sistolik diatas 140 mmHg Diatolik diatas 90 mmHg Hipotensi : Sistolik dibawah 90 mmHg dengan tanda-tanda pusing dan peningkatan nadi.

 Nadi Deny Denyu ut nad nadi meru merup pakan akan doro doron ngan gan atau atau ketu etukan kan yan yang diak diakib ibat atka kan n oleh oleh mengembangnya aorta yang mengahasilkan gelombang pada dinding aorta. Ada banyak  sebab terjadinya perubahan kecepatan denyut jantung . Kecepatan denyut denyut bereaksi terhadap terhadap rangsangan rangsangan yang ditimbulka ditimbulkan n oleh sistem saraf simpatis simpatis dan   paras parasimp impatis atis.. Beberap Beberapaa hal yang emosi, i, nyeri nyeri,, yang memepe memepenga ngaruh ruhii jumlah jumlah den denyut yut: emos aktivitas dan obat-obatan. Kecepatan denyut nadi Normal

50-100 x/menit

Takikardia

> 100 x/menit

Bradikardi

< 50 x/menit

Irama denyut nadi ada beberapa macam yaitu: irama normal (jika selang waktu anta antarr deny denyut ut sama sama), ), iram iramaa tida tidak k terat teratur ur (ari (aritmi tmia) a),, puls pulsus us inter intermi miten ten (den (denyu yutt yang yang mengal mengalami ami period periodee irama irama yang yang normal normal kemudi kemudian an tergan terganggu ggu oleh oleh period periodee yang yang tidak  tidak  teratur). Tempat-tempa Tempat-tempatt yang paling sering digunakan digunakan untuk denyut denyut nadi adalah nadi radialis dipergelangan tangan. Lokasi dan karakteritik  karakteritik  Lokasi Karakteristik  

Temporalis

Mudah dilakukan pada anak-anak  

Karotid

Digunakan saat lokasi pengukuran lain tidak brhasil ditemukan, saat terjadi syok fisiologis, henti jantung

Apikal

Mengetahui pulsus apical. Paling akurat untuk bayi atau anak-anak.

Brakialis

Mengkaji status sirkulasi lengan bawah. Paling akurat untuk bayi atau anak-anak.

Radi Radial alis is dan dan uln ulnar aris is

Mengk Mengkaj ajii puls pulsus us dan dan sta statu tuss sirk sirkul ulas asii peri perifer  fer 

Femoralis

Dilakukan saat terjadi henti jantung atau syok, mengkaji status sirkulasi ekstremitas bawah

Tibialis posterior dan Mengkaji status sirkulasi ekstremitas bawah  poplitea Dorsalis pedis Meng engkaji statu atus sirkulasi asi ekstremi emitas bawah perifer  Suhu tubuh Suhu tubuh rata-rata untuk orang dewasa adalah: suhu oral 370C, suhu rectal 37,5 0C, (Potter&Perry, y, 1997). 1997). Fakto dan dan suhu aksil ksila a 36,7 36,70C (Potter&Perr Faktorr yang yang mempen mempengar garuhi uhi pengukuran suhu tubuh : usia, latihan fisik, hormon dan stress. Pengaturan suhu tubuh tubuh ada ada dihipotalamus dihipotalamus dalam sistem saraf pusat yang terletak  diba dibawa wah h otak otak.. Organ Organ ini ini mema memain inka kan n peran peranan an pent pentin ing g seba sebaga gaii peng pengat atur uran an pana panas. s.

Hipotalamus mempunyai dua bagian: hipotalamus anterior untuk mengatur pembuangan  panas, dan hipotalamus posterior mengatur upaya penyimpangan panas. Pusat tersebut menjaga agar suhu tetap berkisar 37 0C dengan mempertahankan keseimbangan antara   panas yang hilang dengan produksi panas yang berasal dari metabolisme. Sedangkan mekanisme untuk menjaga agar suhu tubuh tetap seimbang dilakukan dengan melebarkan darah/ darah/vas vasodi odilata latasi si dalam dalam upaya upaya mengel mengeluar uarkan kan panas panas dan menyem menyempit pitkan kan pembul pembuluh uh darah/vasokonstriksi dalam upaya menahan panas. Pireks Pireksia ia atau atau demam demam adalah adalah terjad terjadiny inyaa kenaik kenaikan an suhu suhu tubuh tubuh diatas diatas normal normal dan merupa merupakan kan gejala gejala umum umum penyak penyakit. it. Naiknya Naiknya suhu suhu tubuh tubuh memban membantu tu tubuh tubuh melawa melawan n 0   penyakit/menghacurkan bakteri. Hiperpireksia terj terjad adii jika jika suhu suhu > 41 C dan dan dala dalam m keadaan ini sel-sel otak dapat mengalami kerusakan dan jika suhu > 43 0C maka individu tidak dapat bertahan untuk hidup. Hipotermia adalah kondisi sebaliknya dimana suhu  berada  berada dibawah dibawah rata-rata normal. Kematian Kematian biasanya terjadi terjadi apabila apabila suhu turun sampai dibawah 340C. Lokasi mengukur suhu Keuntungan

Lokasi

Kerugian

Suhu Suhu mulu mulut/ t/or oral al

Meru Merupa paka kan n suhu suhu int intii tubuh tubuh,, sehingga akurat rat dalam menilai menilai suhu suhu tubuh. tubuh. Tidak  Tidak  membutuhkan posisi khusus. Nyaman bagi klien

Suhu rectal

Lebih mulut

Suhu aksila

Dilakukan jika pengambilan Tidak akurat mengukur suhu tubuh suhu mulut dan rectal tidak  karena kondisi ketiak mudah memungkinkan. dipengaruhi oleh suhu lingkungan. Aman dan tidak res resiko Membutuhkan waktu pengukuran   bah bahay ayaa dian dianju jurk rkan an untu untuk  k  yang lama membuka area dada dila dilaku kuka kan n pada pada bayi bayi dan dan klien. klien yang tidak kooperatif 

akurat

dari

Tida Tidak k dila dilaku kuka kan n pada pada klie klien n yang yang dija dijala lani ni beda bedah h mulu mulut, t, meng menggi gigi gil, l, riwayat riwayat epilepsi, epilepsi, pingsan, pingsan, bernafas bernafas dengan dengan mulut, mulut, klien klien dengan dengan terapi terapi oksigen, klien yang abru maka makan/ n/mi minu num m (tung (tunggu gu 30 meni menitt untu untuk k memb emberik erikan an wak waktu pad pada   jarin jaringan gan untuk untuk kembal kembalii pada pada suhu suhu normal). Tidak dilakukan pada bayi dan  balita. Tidak dapat dilakukan pada klien tidak sadar/tidak kooperatif 

suhu Tida Tidak k dila dilaku kuka kan n pada pada bayi bayi baru baru lahir, klien diare, kanker anus atau klien dengan sakit jantung Memerl Memerluk ukan an posi posisi si khus khusus us yang yang dapat membuat klien merasa malu Menimbulkan resiko terkontaminasi dengan cairan tubuh Membutuhkan lubrikasi

Pernafasan Menurut potter & Perry (1997) bernafas adalah : tindakan mengambil oksigen oleh tubuh (inspirasi) dan tindakan membuang karbondioksida dari dalam tubuh (ekspirasi).

Secara normal orang dewasa sehat bernafas kira-kira 16-20 x/i, sementara bayi dan anak  kecil bernafas cepat dari pada orang dewasa.   Naikn Naiknya ya kecepa kecepatan tan bernaf bernafas as disebu disebutt polypn polypnea. ea. Jika Jika suhu suhu badan badan naik, naik, kecepa kecepatan tan  bernafas bertambah karena tubuh berusaha melepasakan diri dari kelebihan panas. Setiap kead keadaa aan n yang yang meny menyeb ebab abka kan n akum akumul ulas asii CO2 CO2 dan dan keku kekura rang ngan an O2 dala dalam m dara darah h mengak mengakiba ibatka tkan n bertam bertambah bahnya nya kecepa kecepatan tan dan kedalam kedalaman an pernaf pernafasa asan. n. Bernafas Bernafas yang yang semakin dalam disebut Hyperpnea. Secara normal bernafas dilakukan secara otomatis dan tidak mengeluarkan suara, teratur dan tanpa upaya khusus. Pernafasan yang sulit disebut dyspne dyspneaa yang yang ditand ditandai ai oleh oleh pernaf pernafasa asan n cuping cuping hidung hidung,, wajah wajah tenang tenang dan bernaf bernafas as menggunakan otot-otot tambahan.

Bunyi nafas

Vesik Vesikul uler er

Bronkial

Bunyi napas Intensitas/rasio Normal

Abnormal

Halu Halus, s, lemb lembut ut,, Terd Terden enga garr samp sampai ai paru paru Bila tidak terdengar  rasio 3-1, tinggi pada spasidan um diatas trakea interk erkostalis lis perif rifer  kedua Tinggi, keras; Midl Midlin inee samp sampai ai trak trakea ea Diatas bagian paru, rasio 2-3 atau pada bronkus besar  khususnya perifer, menandakan atelektasis

Bronko Bronkoves vesiku ikuler ler Sedang Sedang;; rasio rasio 1-1

Terden Terdengar gar sampai sampai salura saluran n Berkurang sampai napa napass bagi bagian an atas atas pada pada  perifer, mungkin spas spasiu ium m inte interk rko ostal stalis is menandakan kedua bilateral  pneumonia

Krakles

Menyebar sampai bagian Pneumonia, edema  perifer dan dasar paru  pulmoner, CHF dini

Lembut, krakling,bubling; lebi lebih h jela jelass pada pada inspirasi Ronkhi Gurgling, kourse, rattling, berirama. Lebih Lebih jelas jelas pada pada ekspirasi Wheezes Nyaring, kreaking,  bergantian selama ekspirasi Gesekan pleural Granting pada inspirasi dan ekspirasi. Inspirasi  bergantian

Bronkhi, trakea

Bronkhitis, emfisema, CHF pneumonia

Pada semua bagian paru, saluran napas

Asma, COPD

Ante Anteri rio or, bag bagia ian n per perif ifer er

TB, TB, kan kank ker paru paru,, inflamasi permukaan  pleural.

Persipan prosedur  Persiapan klien : Kaji status klien Jelaskan prosedur :suhu tbuh, menghitung nadi,nafasan dan tekanan darah Pertaankan privasi klien Berikan posisi yang nyaman Alat dan bahan : Pengukuran suhu : - thermometer  Tissue Desinfektan Air mengalir  Jam tangan Spignomanometer  Manset Diagfragma Pena & catatan/buku tulis Handscoon Prosedur : Berikan penjelasan kepada klien Cuci tangan Atur posisi yang nyaman : duduk atau berbaring dengan posisi tangan rileks Keringkan ujung thermometer. Kemudian turunkan air raksa sampai skala nol. Sebelum mele meleta takk kkan an di aksi aksila la,, bers bersih ihka kan/ n/ke keri ring ngka kan n aksi aksila la terl terleb ebih ih dahu dahulu lu.. Leta Letakk kkan an thermo thermomet meter er diaksi diaksila la 5-10 5-10 menit. menit. Setela Setelah h 5-10 5-10 menit menit lepask lepaskan an thermo thermomet meter er dari dari aksi aksila la dan dan baca baca kena kenaik ikan an air air raksa raksa.. Semb Sembari ari meng menguk ukur ur suhu suhu klie klien, n, lakuk lakukan an  perhitungan denyut nadi dan pernafasan. Letakkan ujung jari-jari tangan kecuali ibu jari pada arteri/nadi yang akan diukur, tekan dengan lembut Hitu Hitung ng freku frekuen ensi si nadi nadi mula mulaii hitu hitung ngan an nol nol (C) (C) sela selama ma 30 detik detik (kali (kalika kan n 2x untu untuk  k  memperoleh frekuensi dalam satu menit). Jika ritme nadi tidak teratur, hitung selama satu menit. Lanjutkan perhitungan pernafasan Lalu sembari memegang memegang arteri radialis (seolah-olah (seolah-olah masih menghitun menghitung g denyut denyut nadi), nadi), hitung jumlah pernafasan klien selama 1 menit (naik turunnya dada klien) Selanjutnya siapkan pasien untuk pemeriksaan tekanan darah. Gulung lengan baju klien. Palp Palpas asii arte arteri ri brak brakhi hial alis is.. Leta Letakk kkan an mans manset et 2,5 2,5 cm diat diatas as nadi nadi brak brakhi hial alis is (ruan (ruang g antekubital)  Naikkan tekanan dalam manset sambil meraba arteri radialis sampai denyutnya hilang Tekanan dinaikkan lagi kurang lebih 30 mmhg Letakkan Letakkan stetoskop stetoskop pada arteri brakhialis brakhialis pada fossa cubitti cubitti dengan dengan cermat dan tentukan tentukan tekanan sistolik  Turunkan tekanan manset dengan kecepatan 4 mmhg/detik sambil mendengar hilangnya  pembuluh yang mengikuti 5 fase korotkof  Ulang pengukuran 1 kali lagi dengan air raksa dalam spignomanometer dikembalikan  pada angka 0. Lakukan tindakan seperti diatas

Cuci tangan Dokumentasikan tindakan.

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

1. PEMERI PEMERIKSA KSAAN AN TEK TEKANA ANAN N DARAH DARAH (TD) (TD)   Nama : nim : tanggal : ASPEK YANG DINILAI No.

NILAI 0

1.

3.

4.

Tahap preinteraksi Membaca catatan keperawatan/cek catatan medis keperawatan klien validasi perasaan perawat Menyiapkan alat-alat yang diperlukan Mencuci tangan Tahap orientasi Memberi salam, panggil klien dengan menggunakan nama yang disenangi & memperkenalkan nama perawat Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga Memberikan kesempatan untuk bertanya Tahap kerja Menjaga privasi klien (memasang skeren) Menanyakan keluhan utama saat ini Mengatur posisi klien Menyingsingkan lengan baju klien Memasang manset sekitar lengan atas ± 2,5 cm diatas auto cubita (dewasa) Mengatur tensimeter agar siap dipakai (untuk tensimeter air  raksa), yaitu menghubungkan pipa tensimeter dengan  pipa manset, menutup sekrup balon manset, membuka kunci reservoir  Melakukan palpasi pada daerah arteri brachialis Meletakkan diafragma stetoskop diatas denyut arteri  brachialis Menutup katup dari pompa spygnomanometer  Raba arteri radialis Memompa manset dari spygnomanometer sampai arteri

1

2

5.

6

radialis tidak teraba, kemudian naikkan 20-30 mmhg Mengendorkan pipa 2-3 mmhg per denyut Mencatat bunyi korotkoff I dan V atau bunyi detak pertama (systole) dan terakhir (diastole) pada manometer sebagai mana penurunan tekanan Melonggarkan pompa segera sesudah bunyi terakhir hilang Jika pengukuran perlu diulang, tunggu 30 detik dan le ngan ditinggikan diatas jantung untuk mengalirkan darah dari lengan Melepas manset dari lengan klien Mengembalikan posisi pasien senyaman mungkin. Tahap Te Terminasi Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan tindakan Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien Merapikan alat dan klien Cuci tangan Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya Dokumentasi Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan.

KETERANGAN 0 = Tidak dilakukan sama sekali 1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna

Pekanbaru, ………………… Evaluator 

……………………….. Nilai batas lulus = 75 %

 Nilai =Jumlah nilai yang didapat X 100% Jumlah aspek yang dinilai

PEMERIKSAAN PERNAFASAN Nama : NI M : Tanggal : No

ASPEK YANG DINILAI

NILAI 0

1.

2.

3.

4

5

Tahap pr preinteraksi Membaca catatan keperawatan/cek catatan medis keperawatan klien memvalidasi perasaan perawat Menyiapkan alat-alat yang diperlukan Mencuci tangan Tahap orientasi Memberi salam, panggil klien dengan menggunakan nama yang disenangi & memperkenalkan nama perawat Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga Memberikan kesempatan untuk bertanya Tahap kerja Menjaga privasi klien (memasang skeren) Menanyakan keluhan utama saat ini Menjelaskan prosedur kepada klien Membuka baju pasien bila perlu untuk mengobservasi kedalam dan kesimetrisan gerakan Menentukan irama pernafasan Menent Menentuka ukan n pernaf pernafasa asan n selama selama 60 detik. detik. Bila Bila pernaf pernafasa asan n teratur  teratur  cukup 30 detik dan dikalikan 2 Mendengarkan bunyi pernafasan, sambil mendengarkan apa ada bunyi  pernapasan abnormal abnormal (whising, ronkhi, vesikuler) Tahap Terminasi Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan tindakan Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien Merapikan alat dan klien Cuci tangan Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya Dokumentasi 1. Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan

1

2

KETERANGAN : 0 = Tidak dilakukan sama sekali 1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna Nilai Batas Lulus = 75%

Pekanbaru, …………… Evaluator  ……………………………

 Nilai =Jumlah nilai yang didapat X 100% Jumlah aspek yang dinilai

PEMERIKSAAN NADI Nama : NI M : Tanggal : No

ASPEK YANG DINILAI

NILAI 0

1.

2.

3.

Tahap pr preinteraksi Membaca catatan keperawatan/cek catatan medis keperawatan klien memvalidasi perasaan perawat Menyiapkan alat-alat yang diperlukan Mencuci tangan Tahap orientasi Memberi salam, panggil klien dengan menggunakan nama yang disenangi & memperkenalkan nama perawat Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga Memberikan kesempatan untuk bertanya Tahap Kerja Menjaga privasi klien (memasang skeren) Menanyakan keluhan utama saat ini Menjelaskan prosedur kepada klien Menilai denyut nadi brakial Mengatur posisi pasien yang nyaman dan rilaks r ilaks Mene Meneka kan n kuli kulitt deka dekatt deng dengan an arte arteri ri radial radialis is deng dengan an tiga tiga jari jari,, dan dan meraba denyut nadi Menekan arteri radialis dengan kuat dengan jari-jari selama kurang lebih 60 detik, jika tidak teraba denyutan jari-jari digeser digeser kekanan kekanan dan kekiri sampai ketemu Denyutan pertama akan teraba kuat, menekan sampai denyutan hilang, melepas tekanan sampai denyutan terasa kuat lagi Menilai nadi radial Mengatur posisi yang nyaman dan rileks Meraba mencari daerah pulse brakial (antara bisep dan trisep) Menekan arteri radialis dengan kuat dengan jari-jari selama kurang lebih 10 detik, jika tidak teraba denyutan jari-jari digeser digeser kekanan kekanan dan kekiri sampai ketemu Denyutan pertama akan teraba kuat, menekan sampai denyutan hilang,

1

2

4.

5.

melepas tekanan sampai denyutan terasa kuat lagi Tahap Terminasi Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan tindakan Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien Merapikan alat dan klien Cuci tangan Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya Dokumentasi 1. Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan. keperawatan.

KETERANGAN :

0 = Tidak dilakukan sama sekali 1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna Nilai Batas Lulus = 75%

 Nilai =Jumlah nilai yang didapat X 100% Jumlah aspek yang dinilai

Pekanbaru, ……………….. Evaluator  ……………………………

PEMERIKSAAN SUHU Nama : NI M : Tanggal : No.

ASPEK YANG DINILAI

NILAI 0

1.

2.

3.

Tahap pr preinteraksi Membaca catatan keperawatan/cek catatan medis keperawatan klien memvalidasi perasaan perawat Menyiapkan alat-alat yang diperlukan Mencuci tangan Tahap orientasi Memberi salam, panggil klien dengan menggunakan nama yang disenangi & memperkenalkan nama perawat Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga Memberikan kesempatan untuk bertanya Tahap kerja Menjaga privasi klien (memasang skeren) Menanyakan keluhan utama saat ini Menjelaskan prosedur kepada klien penilaian suhu diketiak  Mengelap termometer dengan menggunakan tisu dan memeriksa air  raksa apakah turun atau belum, apa bila perlu air raksa diturun terlebih dahulu Mengeringkan ketiak pasien sampai kering Meletakkan thermometer diketiak pasien dengan dihadapkan keluar  Membantu pasien untuk meletakkan tangannya menyilang didada Mengan Mengangka gkatt thermo thermomete meterr setelah setelah diletak diletakkan kan selama selama lima lima 5 menit menit diketiak pasien Mengel Mengelap ap thermo thermomet meter er dengan dengan menggu menggunak nakan an tisu tisu dari dari arah yang yang  bersih kekotor  Memegang thermometer setinggi mata perawat lalu dibaca hasilnya. membersihkan thermometer di air sabun, direndam dalam air lysol 2-3 % (10 menit), terakir air bersih, kemudian keringkan Menurunkan angka yang ada setelah dibersihkan pengukuran suhu di oral Mengamati angka yang ditunjuk air raksa

1

2

Menurunkan bila perlu Member Memberii tahu tahu pasien pasien agar agar membu membuka ka mulut mulut dan mengan mengangka gkatt lidah lidah sedikit Mema Memasu sukk kkan an ther thermo mome mete terr pela pelan n – pela pelan n di bawa bawah h lida lidah h samp sampai ai  pentolan masuk  Memberitahu pasien agar menutup mulut dan jangan menggigit Menunggu sekitar 5 menit Mengambil thermometer sambil memberitahu pasien untuk membuka mulut Mengelap thermometer  Membaca hasil pengukuran Membersihkan thermometer di air sabun, direndam dalam air lysol 2-3 % (10 menit), terakhir air bersih, kemudian keringkan Menurunkan air raksa dan mengembalikan ke tempat semula

5.

6.

Pengukuran suhu direktum Mengamati angka yang ditunjuk air raksa Menurunkan bila perlu Mengatur posisi pasien (sims/miring),atau posisi pronasi Melu Meluma masi si ujun ujung g ther thermo mome mete terr deng dengan an vase vaseli lin n sesu sesuai ai deng dengan an kebutuhan Membuka bagian rectal pasien Meraba spinkter dengan ujung thermometer  Memasukkan ujung thermometer hati – hati ke rectum Memasang thermometer selama 5 menit Mengambil thermometer dari anus Mengelap thermometer secara perlahan Membersihkan rectum dengan kertas tissue Menolong pasien ke posisi yang nyaman Membaca hasil pengukuran Membersihkan thermometer di air sabun, direndam dalam air lysol 2-3 % (10 menit), terakhir air bersih, kemudian keringkan Menurunkan air raksa dan mengembalikan ke tempat semua Tahap Terminasi Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan tindakan Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien Merapikan alat dan klien Cuci tangan Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya Dokumentasi 1. Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan. keperawatan.

KETERANGAN :

0 = Tidak dilakukan sama sekali 1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna Nilai Batas Lulus = 75%  Nilai =Jumlah nilai yang didapat X 100%

Pekanbaru,………………….. Evaluator  ……………………………

Jumlah aspek yang dinilai

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

Nama NI M Tanggal No

: : : ASPEK YANG DINILAI

NILAI 0

1.

2.

3.

Tahap pr preinteraksi Membaca catatan keperawatan/cek catatan medis keperawatan klien memvalidasi perasaan perawat Menyiapkan alat-alat yang diperlukan Mencuci tangan Tahap orientasi Memberi salam, panggil klien dengan menggunakan nama yang disenangi & memperkenalkan nama perawat Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga Menanyakan keluhan utama saat ini Memberikan kesempatan untuk bertanya Tahap kerja Menjaga privasi klien (memasang skeren) Berikan penjelasan kepada klien Atur posisi yang nyaman : duduk atau berbaring dengan posisi tangan rileks Keringkan ujung thermometer. Kemudian turunkan air raksa sampai skala skala nol. nol. Sebelu Sebelum m meleta meletakka kkan n di aksila aksila,, bersih bersihkan kan/ke /kerin ringka gkan n aksila aksila terlebih terlebih dahulu. dahulu. Letakkan Letakkan thermometer thermometer diaksila diaksila 5-10 menit. Setela Setelah h 5-10 5-10 menit menit lepask lepaskan an thermo thermomet meter er dari dari aksila aksila dan baca baca kena kenaik ikan an air air raksa raksa.. Semb Sembar arii meng menguk ukur ur suhu suhu klie klien, n, laku lakuka kan n  perhitungan denyut nadi dan pernafasan. Letakkan ujung jari-jari tangan kecuali ibu jari pada arteri/nadi yang akan diukur, tekan dengan lembut Hitung frekuensi nadi mulai hitungan nol (C) selama 30 detik (kalikan 2x untuk memperoleh frekuensi dalam satu menit). Jika ritme nadi tidak tidak teratu teratur, r, hitung hitung selama selama satu satu menit. menit. Lanjut Lanjutkan kan perhit perhitung ungan an  pernafasan Lalu sembari memegang arteri radialis (seolah-olah masih menghitung denyut nadi), hitung jumlah pernafasan klien selama 1 menit (naik  turunnya dada klien) Selanjutnya siapkan pasien untuk pemeriksaan tekanan darah. Gulung lengan baju klien.

1

2

4

5

Palp Palpas asii arte arteri ri brak brakhi hial alis is.. Leta Letakk kkan an mans manset et 2,5 2,5 cm diat diatas as nadi nadi  brakhialis (ruang antekubital)  Naikkan tekanan dalam manset sambil meraba arteri radialis sampai denyutnya hilang Tekanan dinaikkan lagi kurang lebih 30 mmhg Letakkan stetoskop pada arteri brakhialis pada fossa cubitti dengan cermat dan tentukan tekanan sistolik  Turunk Turunkan an tekana tekanan n manset manset dengan dengan kecepa kecepatan tan 4 mmhg/d mmhg/deti etik k sambil sambil mendengar hilangnya pembuluh yang mengikuti 5 fase korotkof  Ulang pengukuran 1 kali lagi dengan air raksa dalam spignomanometer dikembalikan pada angka 0. Lakukan tindakan seperti diatas Tahap Terminasi Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan tindakan Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien Merapikan alat dan klien Cuci tangan Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya Dokumentasi 1. Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan

KETERANGAN : 0 = Tidak dilakukan sama sekali 1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna Nilai Batas Lulus = 75%

 Nilai =Jumlah nilai yang didapat X 100% Jumlah aspek yang dinilai

Pekanbaru, ……………… Evaluator  ……………………………