Tamizaje Psicológico para Adolescentes

 

  TAMIZAJE DE SALUD PSICOLOGICA  – ADOLESCENTES

Nombre y Apellidos: …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….   ……………………………   Edad: …………Sexo : ………DNI : …………………………….F/N : ……………………………  Nivel de Instrucción: ………………………………..H/C: …………………………………………… ……………………………………………   Motivo de Tamizaje: T amizaje: ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….  

TE DEDICAS A:  1. Estudiar   2. Trabajas recibiendo un salario o paga por tu trabajo   3. Trabajar en tu hogar   4. Estudiar y trabajar   5. Estás desocupado / no estudio   

HAS PERDIDO ALGUNA VEZ UN AÑO DE ESCUELA O COLEGIO: 1. Sí, un año solamente………………………………………………………………………..  2. Sí, dos o más años  ………………………………………………………………………….  3. No 

TUS RELACIONES FAMILIARES SON:   1. Buenas  2. Malas………………………………………………………………………………………………..  3. Regulares…………………………………………………………………………………………… Regulares…………………………………………………………………………………………… 

CON QUE FRECUENCIA HABLAS DE TUS PROBLEMAS O DUDAS CON TUS PAPAS:   1. Nunca……………………………………………………………………………………………………  2. Casi nunca……………………………………………………………………………………………… nunca………………………………………………………………………………………………  3. A veces…………………………………………………………………………………………………. veces………………………………………………………………………………………………….  4. Siempre 

TIENÉS ALGÚN AMIGO (A) O PARIENTE CON EL (LA) CUAL PUEDÉS HABLAR DE TUS PROBLEMAS O INQUIETUDES MÁS ÍNTIMAS:  1. Sí………………………………………………………………………………………………….  2. No…………………………………………………………………………………………………. No…………………………………………………………………………………………………. 

TE HAS SENTIDO DEPRIMIDO, TRISTE, DECAIDO, ULTIMAMENTE:  1. Sí………………………………………………………………………………………………………….  2. No 

 

HAS TENIDO DESEOS O IDEAS DE MORIRTE DURANTE LOS ULTIMOS TRES MESES:   1. Sí………………………………………………………………………………………………………..  2. No……………………………………………………………………………………………………….. No………………………………………………………………………………………………………..  3. A veces………………………………………………………………………………………………… veces…………………………………………………………………………………………………..  

ALGUNA VEZ INTENTASTE QUITARTE QUITARTE LA VIDA:  1. Sí………………………………………………………………………………………………………….  2. No 

FUMAS Y/O CONSUMES ALGUN TIPO DE DROGAS: 1. Sí………………………………………………………………………………………………………….  2. No 

HAS TENIDO ALGUNA VEZ RELACIONES SEXUALES:  1. Sí………………………………………………… Sí………………………………………………………..A ……..A QUE EDAD: ……………………………..  2. No 

USAS ALGUN METODO ANTICONCEPTIVO: ANTICONCEPTIVO:  1. Sí………………………………………………………………………………………………..  2. No………………………………………………………………………………………………. No……………………………………………………………………………………………….  3. No aplica 

HAS SIDO ABUSADA O HAN INTENTADO HACERTE TOCAMIENTOS INDEBIDOS:  1. Sí ………………………………………………………………………………………………  2. No 

HAS USADO ALGUNA VEZ UN ARMA PARA AMENAZAR O AGREDIR A ALGUNA PERSONA:  1. Si  2. No

TE HAS LASTIMADO O AUTOGRADIDO (CORTES EN LOS BRAZOS):   1. Sí………………………………………………………………………………………………………. Sí……………………………………………………………………………………………………….  2. No 

HAS TENIDO DESORDENES ALIMENTICIOS (ANOREXIA  – BULIMIA):  1. Sí  2. No 

 

HAS SUFRIDO DE VIOLENCIA FAMILIAR / MALTRATO FISICO O PSICOLOGICO POR PARTE DE TUS PADRES O ALGUN MIEMBRO DE TU FAMILIA:

1. SI ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………  2. NO

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:………………………………… DIAGNOSTICA:………………………………………………………………………….. ……………………………………….. 

OBSERVACIONES, COMENTARIOS, RECOMENDACIONES:

……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….  ……………………………………………………………………………………………………………….. 

FECHA:

LIMA………. de………………………….. del…………..

-----------------------------PSICOLOGO(A)