TALLER GASOMETRICO Y HEMODINAMICO
MEDICINA INTERNA
HE CMN SXXI, IMSS.
2006 EDITOR: JORGE MACIAS ZERMEÑO R4MI 05-06
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TALLER HEMODINAMICO, Y VENTILACION MECANICA ASISTIDA ASISTIDA . Editor: Jorge Macias Zermeño R4MI 05-06 VARIABLE DEFINICIÓN PROGRAMACIÓN FR Frecuencia respiratoria 12-15 r.p.m FiO2 Fracción inspirada de Oxigeno 0.21-1.0, 21-100% Pip o PI Presión Inspiratoria Pico Ideal no > de 30 cm H2O, medirlo en el manómetro Es presión que abre al alveolo Presión pico < 40 Pplat o Ppl Presión Plateau, es la presión máxima en el Presión meseta < 35 (si sobrepasa puede causar barotrauma) alveolo Paw Presión media < 20 Presión pico < PeeP = presión delta normal < 20 Delta P = presión pico – PeeP = VN < 20 Distensibilidad Son los cambios en volumen por los cambios en presión Cambios en volumen / cambios en presión Distensibilidad ESTATICA (pulmón por sus fibras elásticas): vol espirado = VN > 60, 30 – 45 mL/cmH2O, 70-160 mL/cmH2O o complianza sobre (presión meseta – PeeP) o VC/ Pip Complianza estática Cst = Vt / (Pplat – PEEP) Distensibilidad DINAMICA (lo da pared torácica): vol espirado sobre 50-80 mL/cmH2O (presión pico – PeeP). Complianza dinámica Cdin = Vt/ (PIP – PEEP) Suspiros Respiraciones profundas 1 suspiro x cada 100 ventilaciones normales PEEP Presión Positiva al final de la Expiración De 0 – 15 cm H2O PPS Presión de Soporte De 0 – 30 cm H2O TI Tiempo Inspiratorio Varia de acuerdo a la frecuencia TE Tiempo Espiratorio Varia de acuerdo a la frecuencia R I:E Relación Inspiración : Expiración Desde 1:1.5 hasta 1:3 (pero siempre > la espiración) Flujo pico Cantidad de gas que entrega el aparato por unidad de VC x 60 / TI x 1000 = LPM tiempo Sens Sensibilidad De 0.5 a 2 Apnea Tiempo máximo sin respirar Menor de 20 segundos Fr.apnea Frecuencia de Apneas La frecuencia que debe mandar el aparato si hay apnea % TI Porcentaje Tiempo Inspiratorio 25% de la duración del ciclo respiratorio Pausa Insp Pausa inspiratoria 10% ciclo respiratorio % TE Porcentaje Tiempo Espiratorio 65-75 % del ciclo respiratorio VCV Ventilación Controlada por Volumen 100-150 ml x min x Kg o 100-150 ml x min SIMV Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada De 0 – 12 r.p.m VAC Ventilación Asisto controlada Cuando el automatismo es irregular VMC Ventilación Mecánica Controlada Cuando no hay automatismo CPAP Ventilación Espontánea con Presión Positiva al final de la De 0 – 15 cm H2O Expiración CPAP Presión positiva continua en las vías aéreas VRI Ventilación con Relación I:E Inversa Tiempo inspiratorio mayor que tiempo espiratorio VAF Ventilación Alta Frecuencia Mayor 60 r.p.m. Otros: mayor de 100 r.p.m VM Volumen minuto 4.5-5.5 L/m2 de superficie corporal Ve Volumen expirado De acuerdo a la programación Vi Volumen inspirado De acuerdo a la programación VD Ventilación de espacio muerto 150 ml, = suma de espacio muerto anatómico y fisiológico VD = porción de volumen tidal (volumen corriente) que no ecuación de Bohr modificada para calculo de espacio muerto participa en el intercambio gaseoso. VD / VT = (PCO 2 – PECO2) / PaCO2 VE Ventilación minuto Frecuencia respiratoria – volumen corriente (VT) VC o Vt Volumen corriente = volumen tidal, volumen inspirado/ 5-10 ml x Kg de peso ideal (6-7 ml/kg). VN: 500 expirado en cada respiración VRE Volumen de reserva espiratoria. 25% capacidad vital VRE: VRE: volumen máximo expirado desde una inspiración a volumen corriente. VN: 1100 VRI Volumen de reserva inspiratoria, 25% capacidad vital VRI: VRI: volumen máximo inspirado al final de inspiración de volumen corriente. VN: 3000 VR Volumen residual. 1-2.4 Litros VR : volumen que queda en los pulmones tras una expiración máxima VN: 1200 CV Capacidad vital = VRI + VRE + Vt VN: 3.5 litros Máximo volumen expirado tras inspiración máxima. VN: 4600 CI Capacidad inspiratoria. CI = VRI + Vt CI: CI: volumen máximo inspiratorio desde nivel de reposo espiratorio VN: 3500 CRF Capacidad residual funcional = VRE + VR =1.8-3.4 Litros CRF: CRF: volumen remanente en pulmones tras una expiración a volumen corriente. VN: 2300 CPT Capacidad pulmonar total. CPT = CV + VR VN: 4-6 CPT: CPT: volumen en pulmones al final de una inspiración Litros máxima. VN: 5800
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VEF1 Volumen espiratorio forzado en 1 segundo. VN: 0.7 – 0.8 FVC Capacidad vital forzada VN: 80 % V/Q Relación ventilación ventilación perfusión, perfusión, se ventilan ventilan 800 ml ml de oxigeno por cada 1 litro de sangre que se se perfunde VN: VN: 0.8 FEV1 / FVC disminuye en lo restrictivo. FORMA Puntas nasales
FLUJO DE OXIGENO 1 l x min 2 l x min 3 l x min Mascarilla tipo Venturi 4 – 8 litros x min Tienda facial con nebulizador 6-8 litros x min Mascarilla con bolsa de reinhalación reinhalación 4 a 5 litros litros x min 6a7 8a9 Tubo en T 6 a 8 litros x min Ventilación mecánica De acuerdo a tiempos y volúmenes
FiO 2 24 % 26 % 28 % 24 a 40 % 40 a 100 % 40 a 50 % 60 a 70 % 80 a 90 % 40 a 100 % De 21 a 100 %
HIPOXEMIA: HIPOXEMIA: disminución de la presión parcial de oxigeno en la sangre arterial en limites por debajo de 60 mmHg. LEVE: de 50 a 59 mmHg; MODERADA: de 40 a 49 mmHg y GRAVE: menos de 40 mmHg. HIPOXIA: disminución disminución del aporte de oxigeno a los tejidos. Puede ser de 5 tipos: 1) Por anemia 2) Por disminución de la perfusión tisular de cualquier origen 3) Por hipoxemia 4) Defectos celulares que impiden la utilización del oxigeno aun cuando la entrega sea normal 5) Mixta cuando se presenta mas de una de estas formas. ESCALA DE SEDACION DE RAMSAY 1. ansioso y agitado 2. cooperador, orientado 3. dormido, responde ordenes 4. dormido con breve respuesta a luz 5. dormido solo responde al dolor 6. no responde. DESTETE DEL VENTILADOR: -F/VT (≤ 105) = índice de ventilación rápida superficial, donde F = frecuencia respiratoria respiratoria y VT= Vol. corriente espirado en Litros (ejem 0.5 L) Se mide sin presiones de soporte, soporte, esto es PeeP y sobrePeeP de 0 cero. -Pocl 0.1 s (≥ 4.5 cmH2O) = presión de oclusión inspiratoria. Esta valora la capacidad para vencer resistencia que se opone a la vía aérea (el tubo tubo es de por si de 7) influenciado por el volumen pulmonar, la fuerza muscular y la pared torácica. Si esta elevada manifiesta alteración en el esfuerzo respiratorio y la capacidad muscular. Se mide sin presiones de apoyo, esto es con PeeP y sobrePeeP de cero. Apachurras el botón de pausa inspiratoria por un segundo y ves en el manómetro de presión vías respiratorias si sube. Pocl 0.1 s < 4 ¿ Pocl 0.1 s 6 =pobre tolerancia ¿ -Indice fatiga = P.pico – ½ meseta entre la presión diafragmática su VN es < 0.15 dinas.
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Una presión diafragmática sin patología abdominal es de 100 Si hay patología abdominal la presión diafragmática es de 50 (operados abdomen). -trabajo ventilatorio: P.pico – ½ meseta por volumen corriente y todo entre 10. su VN es ≤ 8.4 Jouls/min Indice fatiga y trabajo ventilatorio de preferencia también se hacen sin presiones de soporte, esto es con PeeP O y sobrePeeP de O, pero se puede hacer con soporte(sobrePeeP) de 7 (mínimo soporte para vencer la resistencia resistencia del tubo corrugado del ventilador al paciente) -VTi/VTe = Vol. tidal o vol corriente inspirado /vol corriente espirado VN 1 -PeeP e/i = PeeP extrínseco (estático) entre PeeP intrínseco (dinámico) En modos controlados como como no hace esfuerzo es de 5 programados/5 que realiza. realiza. =5/5 En modos asistidos el paciente paciente hace 5 programados y puede hacer hacer además de estos 5 otros tantos mas de el, como en el paciente con EPOC que hace hiperinflación dinámica y seria 5/7 (programados 5, y el hace otros 2 para tener 7 de PeeP dinámico) -Pip / Ppl / Paw = Presión pico / presión meseta / presión media Estos parámetros los da el ventilador. -PaO2 / PaCO2 / % SO2 lo tomas de gasometría -Kirby = índice de oxigenación = PaO2 entre fracción inspirada. Los datos los tomas de gasometría arterial. Ejem: 80 entre 0.4 (FiO 2 al 40%)= VN mayor de 200 -pH/ eEB / Hb = pH, exceso de bases, Hb. ARMADO DEL VENTILADOR -conectar conexiones de oxigeno y aire a la pared -verificar que mangueras estén estén bien, el lado espiratorio tiene trampa para líquidos y da a chimenea en el ventilador. La inspiratoria va al humidificador / paciente. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Hospital de Especialidades DR. BERNARDO SEPÚLVEDA G. CMN SXXI UCI / MEDICINA CRITICA
HOJA DE MONITOREO VENTILATORIO
Nombre_____________________________Afiliación_________________Edad_______Sexo_______ Peso_______Talla__________Diagnostico__________________________________Cama_________ Fecha Hora Tipo de ventilador Modo ventilatorio Frec. Respi Vti / Vte PEEP e/i I:E Pip/ Ppl /Paw Distensibilidad Distensibilidad e/d PaO2/PaCO2/%SO2 I. Kirby pH / EB /Hb
Continua……. 4
PROTOCOLO RETIRO p/Vt ( ≤ 105) PEEP ≤ 5 cmH2O I. Kirby ≥ 200 Glasgow ≥ 9 / reflejo TOS (si) Dopamina (≤ 5 gamas) Pocl 0.1 seg. (≥ 4.5 cmH2O) I. Fatiga ( ≤ 0.15) T Ventilatorio ( ≥ 8.4 j/min-1) PS / Pieza T Tolerancia Si / No Extubación exitosa APACHE II Especificaciones para retiro de AMV ver anexo. ANEXO: ESPECIFICACIONES PARA RETIRO DE VENTILACIÓN MECANICA ASISTIDA 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12)
Para el retiro de Apoyo Ventilatorio Mecánico (AVM) es necesario el monitoreo diario El paciente debe tener controlada o erradicada la patología que origino su ingreso a UCI El paciente debe tener controladas o erradicadas las patologías adquiridas en UCI El índice de ventilación rápida superficial f/Vt (f=frecuencia respiratoria / Vt= volumen corriente espirado en ml), igual o menor a 105. Indice de Kirby PaO 2/FiO2 ≥ 200 PEEPt debe ser ≤ 5 cmH2O Escala de coma de Glasgow mayor o igual a 9 puntos, con reflejo tusígeno presente a la aspiración, por lo que en la hoja se anotara puntuación de Glasgow sobre Si o No (refiriéndose al reflejo tusígeno). Se anotara la dosis de dopamina y deberá ser ≤ 5 μg/kg/min y con ausencia de otro apoyo inotropico o vasopresor. Presión de Oclusión al 0.1 seg (Pocl 0.1 seg) su valor debe ≥ 4.5 cmH2O Indice de fatiga debe ser ≤ 0.15 Trabajo ventilatorio minuto debe ser ≤ 8.4 Joules/min-1 Presión soporte / sistema en T si el paciente cumplió los 11 puntos previos se colocara en presión asistida menor o igual a 7 o pieza en T durante 30 min y al termino de estos se valorara si existen datos de pobre tolerancia, tolerancia, los cuales se describen a continuación: a) Frecuencia respiratoria > 35 por mas de 5 minutos b) Saturación arterial de O 2 menor de 90 por mas de 30 seg con FiO2 ≤ 40 % c) Incremento o disminución del 20% de la frecuencia cardiaca por mas de 5 minutos d) Presión arterial sistólica > a 180 mmHg o < 90 mmHg durante mas de 1 minuto en monitoreo continuo o por medidas repetidas. e) Presencia de agitación, ansiedad o diaforesis confirmada como cambio de acuerdo a su estado basal por mas de 5 min.
13) En caso de tolerar presión soporte o pieza en T después de los 30 minutos, se realizaran nuevamente con el ventilador los siguientes parámetros f/Vt, Pocl 0.1 seg, índice fatiga, trabajo ventilatorio y en caso de mantenerse en los valores antes mencionados se extubara al paciente, considerándose extubación exitosa si el paciente se mantuvo por lo menos 48 h sin haberse reintubado por lo que debe darse seguimiento seguimiento si el paciente es egresado de la UCI antes antes del tiempo establecido. establecido. 14) Se definirá como no tolerancia cuando haya presentado el paciente por lo menos uno de los datos de pobre tolerancia motivo por el cual deberá ser reconectado al ventilador y se deberá determinar que alteración orgánica origino la falla en el retiro y en caso de volver a intentar el retiro deberá ser 24 horas después de cada intento subsiguiente y la duración de la presión soporte o sistema en T deberá ser de 2 horas con el mismo criterio para tolerancia o no tolerancia.
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GASOMETRIA CENCEPTO
ABREV
FORMULA
Valor normal de Hb Capacidad transportadora de Hb Coeficiente de solubilidad del oxigeno Oxigeno disuelto en el plasma arterial Oxigeno disuelto en el plasma venoso Contenido arterial de oxigeno Contenido venoso de oxigeno Contenido pulmonar capilar capilar de oxigeno
Hb
Diferencia arteriovenosa de oxigeno Cortocircuitos arteriovenosos (shunt) Corto circuito pulmonar Indice de Ventilación Perfusión Cociente respiratorio Extracción tisular de oxigeno Consumo tisular de oxigeno Presión parcial de O 2 inspirado Presión parcial arterial de carbónico Presión de CO2 en aire espirado Presión parcial alveolar de CO 2expirado Presión de CO2 al final de la espiración equivalente a la presión alveolar de CO 2 Producción de CO 2 Gasto cardiaco
Da-vO2 QS / QT
12 a 15 gramos 1.34 ml x gramo saturada al 100 % 0.0031 PaO2 x 0.0031 PvO2 x 0.0031 Hb x 1.34 x SaO 2 + oxigeno disuelto disuelto en plasma arterial arterial Hb x 1.34 x SvO 2 + oxigeno disuelto en plasma venoso Hb x 1.34 x 1 + oxigeno disuelto en plasma del capilar pulmonar (ente teórico para fines de calculo). = 1.36 (Hb) (SatO2) (FiO2) + 0.003 (PbH2O – PaO2) (FiO2) CaO2 – CvO2 Para calcularlo se coloca al paciente con FiO 2 al 100 % x 30 minutos. VN menor 15%. Formula simplificada: simplificada: ( (103 – SaO 2) / (103 – SvO 2) ) x 100 Ventilación Alveolar efectiva / Gasto Cardiaco Relación entre consumo de oxigeno y Extracción de CO2 = 0.8 Da-vO2 / CaO2, formula simplificada: SaO2 – SvO2 Da-vO2 x 10 x GC se expresa en ml x minuto FiO2 (Pb – PH2O) VN 150 mmHg (nivel del mar) 46 mmHg
CaO2 CvO2 CcO2
R %EtO2 PIO2 PCO2 PeCO2 PECO2 PetCO2
Producción tisular de CO 2 expresada en mililitros x minuto x hora o x dia. GC Se calcula o con procedimientos invasivos o bien con procedimientos no invasivos por bioimpedancia. Normal de 3.5-5.5 litros x minuto Presión parcial oxigeno en arteria PaO2 VN 684 torr en aire ambiente o 70-100 mmHg. 70 ± 4 mmHg 2 Presión parcial de CO en arteria PaCO2 VN de 312 torr, 34 – 39 mmHg Saturación arterial de oxigeno SaO2 VN mas 88 % en aire ambiente Presión parcial Alveolar de oxigeno PAO =FiO2 (Pb – PH2O) – PaO 2 / R =(FiO2 x 713) – (PCO 2 / 0.8) a nivel del mar =150 – (PaCO2 / 0.8) (a nivel del mar y aire ambiente) 100-670 mmHg Gradiente alveoloarterial de oxigeno P(A-a)O2 PAO2 – PaO2 VN 3 – 16 mmHg aire ambiente y 25-65 mmHg FiO 2-1.0 pH arterial pHa VN 7.39 – 7.44 Bicarbonato calculado en arteria HCO3 VN 18 – 20 mEq/L Presión parcial oxigeno en vena central PvO2 VN 34 – 40 torr, 32 – 41 mmHg 2 Presión de CO en vena central PvCO2 VN 35 – 39 torr Saturación de oxigeno en vena central SvO2 VN 68 – 79 % pH en vena central pHv VN 7.35 – 7.41 Contenido arterial de oxigeno CaO2 VN 19-20 vol% = (Hb x 1.34) SaO 2 + (PaO2 x 0.0031) Contenido de oxigeno en vena central CvO2 VN 14-15 vol% = (Hb x 1.34) SvO 2 + (PvO2 x 0.0031) Diferencia arterio-venosa oxigeno Da-vO2 VN 5 vol% = CaO 2 – CvO2 Diferencia Alveolo-arterial de oxigeno DA-aO2 VN menor de 18 torr con FiO 2 de 21 % menor de 135 torr con FiO2 de 100% = PAO2 – PaO2. PAO2 = (PB – 47) FiO 2 – (PaCO2 x factor de corrección). PB = 585, factor de corrección: corrección: FiO2 21 % = 1.2, 40%=1.15, 50%=1.12, 60%=1.10 y FiO2 100%=1.00.
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VARIABLE DEFINICIÓN PB Presión barométrica FiO2 PVH2O PBc PiO2 PACO2 PAO2 IR GA-aO2 IK IV / P PGS
FORMULAS Lectura directa en barómetros, diferente en cada lugar geográfico Valor constante Valor constante PB – PVH 2O PBc x 0.21 o (PGS X FiO 2) / 100 Se considera similar a la presión arterial de CO 2 PiO2 – PaCO2 PaO2 / PCO2 PAO2 –PaO2 PaO2 / FiO2 Venti alv / Gasto cardiaco PB – PVH2O
Fracción inspirada de oxigeno Presión de vapor de agua Presión barométrica corregida Presión inspirada de oxigeno Presión alveolar de CO 2 Presión alveolar de oxigeno Indice respiratorio Gradiente alveolo/ arterial de O 2 Indice de Kirby Indice ventilación perfusión Presión gas seco
VALORES NIVEL DEL MÉXICO MAR DF pH 7.4 ± 0.02 7.4 ± 0.05 PaCO2 40 ± 2 mmHg 35 ± 3 mmHg HCO3 24 ± 2 mEq/L 22.8 ± 2.5 mEq/L E.B o D.B De –1.5 a + 1.5 De + 1.5 a – 1.5 Anión GAP 15 15
NORMAL 584 mmHg 760 mmHg (mar) 0.21-1.0, 21-100% 47 mmHg a 37º 537 mmHg 112 mmHg 35 ± 3 mmHg mmHg 73 – 78 mmHg 1.8 Menor de 20 mmHg Mayor de 250 0.8 536 mmHg
ELEVADA
DISMINUIDA
En cualquier tipo de alcalosis Hipoventilación
En cualquier tipo de acidosis Hiperventilación
Alcalosis metabólica y en retención crónica de CO2 En alcalosis metabólica
Acidosis metabólica y perdidas de bicarbonato En acidosis metabólica
Acidosis láctica, insuficiencia renal, intoxicaciones, cetoacidosis, rabdomiolisis. Etc.
Normal con acidosis: perdida de bicarbonato, diarrea, acidosis tubular renal, hipoaldosteronismo, ingestión de cloruro de amonio. Etc. HCO3v (bicarbonato venoso) = 21.72 ± 2.71 mEq/L; EBv (exceso de base venoso) = 1.5 ± 2 mEq/L
VALORES CIUDAD DE MEXICO
ABREV DEFINICIÓN PaO2 Presión parcial de oxigeno en sangre arterial
NORMAL 70 ± 4 mmHg
PaCO2
Presión parcial de CO en sangre arterial
35 ± 3 mmHg
SaO2
% de Hb combinada con oxigeno en sangre arterial
93 ± 3 %
SvO2
% de Hb combinada con oxigeno en sangre venosa
PvO2
Presión parcial de oxigeno en sangre venosa
Hb
Proteína serica que sirve como substrato transportador de O2. capacidad trasportadora: 1.34 vol%
ELEVADA FiO2 inspirada de O2 mayor de lo normal, hiperventilación, altura bajo nivel del mar Hipoventilación alveolar, intercambio gaseoso disminuido, falla / ventilador Oxigenoterapia
DISMINUIDA FiO2 inspirada de O2 menor del 21%, insuficiencia respiratoria, difusión A-a de Oxigeno disminuida. Hiperventilación alveolar
Exceso de Hb, insuficiencia respiratoria, insuficiente captación del eritrocito, P50 a la derecha 73 ± 6 % Consumo de oxigeno tisular Mayor consumo de oxigeno, circulación disminuido, circulación lenta; Hb baja, Shock, volumen bajo, rápida SaO2 baja, acidosis, P-50 a la derecha 40 ± 5 mmHg Consumo de oxigeno Mayor consumo de oxigeno, circulación disminuido, circulación lenta, Hb baja, PaO 2 baja, P-50 derecha, rápida, P-50 izquierda. Shock, acidosis. Vol disminuido 12 a 15 gramos Poliglobulia, enfermedad Anemias de diferentes tipos (perdidas, pulmonar crónica destrucción, carencial, aplasicas, etc.)
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Medida Definición PIO2 Presión parcial de Ox inspirado PAO Presión parcial de Ox alveolar Kirby Relación entre PaO y FiO2 con el Ox en la arteria GAaO2 Difusión de gas alveolo/cap pulmonar Qs/Qt Cortos circuitos intrapulmonares (shunt) CaO2 Capacidad de transporte de Ox por la arteria CvO2 Capacidad de transporte de Ox por vena (refleja extracción de Ox) DavO2 Diferencia arterio-venosa de Ox %EO2
pH HCO
Normales 112 mmHg
Elevada Recibe Ox extra
Disminuida Atmósfera enrarecida, RCP
73 a 78 mmHg
extra, Atmósfera enrarecida, RCP
> 275
Recibe Recibe Ox hiperventilación Recibe ox extra
< 20 %
Difusión de gas disminuida
< 15 %
Colapsos alveolares
14 – 19 vol%
Oxigeno extra
Alteraciones del intercambio gaseoso
Hb disminuida, PaO2 disminuida, P-50 a la derecha, SaO2 disminuida. 11 –14 vol% Shunt periférico, circulación Circulación lenta, Hb disminuida, rápida, P-50 a la izq. hipovolemia, metabolismo aumentado, Shock, CaO disminuido, P-50 a la derch 4 – 5 ml/dl Shock hemorrágico, gasto Shock séptico, gasto cardiaco alto, P-50 cardiaco disminuido, P-50 a izq., shunt periférico aumentado. la derecha Extracción tisular de Ox 26 ± 2 Hb baja, circulación lenta, Circulación rápida, Shock séptico, P-50 idealmente 25% SaO2 baja, P-50 derecha, izq., shunt periférico, metabolismo alto. metabolismo bajo Logaritmo inverso de la7.36 – 7.44 Alcalosis Acidosis concentración de H+ Reserva alcalina 19 – 25 mEq/L Alcalosis Acidosis
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FORMULARIO DE VARIABLES CARDIORRESPIRATORIAS PARA TALLER HEMODINAMICO Unidades Abrev Formula Normal 1) RELACIONADAS AL OXIGENO
Optimo
Índice de oxigenación
mmHg
Kirby
PaO2 / (FiO2 /100)
Presión alveolar de O 2 Gradiente alveolo arterial de oxigeno Contenido capilar Contenido arterial
mmHg mmHg
PAO2 GAaO2
536* (FiO2 / 100) – (PaCO2/0.8) PAO2 – PaO2
ml/dl ml/dl
CcO2 CaO2
ml/dl
CvO2
ml/dl
DavO2
%
Qs/Qt
ml/min
DO2
(Hb*1.34) + (PAO 2*0.0031) 16 – 21 % 2 ((Hb*1.34* (%SaO / 100)) + 17.5-23.5 mlO2/dl (PaO2*0.0031) VN: 14 – 19 vol% ((Hb*1.34* (%SvO2 / 100)) + 12-17 mlO2/dl (PvO2*0.0031) VN: 11 – 14 vol% CaO2 – CvO2 3.5-5.5 ml 350 67-80 550
195 – 285 o 3-4 100-180 o 100-150 >167 150-200 VO / SC 20-30%, 26 ± 2 (ideal 5
IVL*PAMP*0.0144 IVL*PAMP*0.0144
4-8 o 7.9 – 9.7 gm-m/m2
>13
TCD TVD
IC*PAMP*0.0144
0.4-0.6
>1.1
>4.5 >48
3) RELACIONADAS AL ESTRÉS
Resistencias vascular Dinas.seg/cm5 sistémica Indice Resistencia Dinas.deg.m2/cm5 vascular sistémica Resistencia Vascular Dinas.seg/cm5 Pulmonar Indice Resistencia Dinas.seg.m2/cm5 vascular pulmonar 4) RELACIONADAS AL FLUJO
Indice Trabajo latido ventrículo izq. Trabajo cardiaco Ventrículo izquierdo Indice Trabajo latido del ventrículo der. Trabajo cardiaco Ventrículo derecho
g.m/m2 kg.m/m2
>1450
0.0031 = coeficiente de solubilidad de oxigeno, 1.34 = mililitros de Ox ligados a Hb en estado de saturación total, 80 = convierte mmHg/ml/seg en dinas.seg/cm5
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Abrev SC PAM GC IR PVC PCP
Termino Superficie Corporal Presión Arterial Media Gasto Cardiaco x Fick
Formula =(peso x 4 + 7) / (peso + 90) (PS + 2PD) / 3 =(125 x SC) / (8.5 X DavO) GAaO2 / PaO2
Presión venosa central Presión capilar pulmonar o cuña
VN 70 – 105 4 – 6 L/min (4-8 l/m) 0 – 8 mmHg 4 – 12 mmHg
REQUISITOS PARA TALLER HEMODINAMICO: Peso PAM Gasometría arterial y venosa SC = superficie corporal Hemoglobina PVC 2 Frecuencia cardiaca FiO Presión en cuña de tenerse Presión arterial Si los cálculos son manual se sugiere el siguiente orden y analizarlos con el orden del formulario de variables cardiorrespiratorias 1 SC y PAM 6 PAO 11 Qs/Qt 16 IVL 2 CaO 7 GAaO 12 IC 17 RVS y sus índices 3 CvO2 8 IR 13 IDO 18 RVP y sus índices 4 DavO 9 Kirby 14 IVO 19 TLVI 5 GC 10 CcO 15 EO 20 TLVD Otra forma de analizarlos es: (en cada caso determinar si el resultado es normal, alto o bajo y por que dicha alteración). 1) Concentración de oxigeno en la atmósfera: atmósfera: PIO2 (Presión Inspirada Inspirada de Oxigeno), es es la concentración concentración de Oxigeno en la atmósfera la adecuada ? 2) Ventilación alveolar: alveolar: calcular y analizar PaCO 2. 3) Captación pulmonar de oxigeno: oxigeno: la captación de oxigeno por los pulmones se dificulta por alteraciones en ventilación, perfusión o difusión. difusión. Calcular y analizar: analizar: PaO2, Kirby, y GAaO 2 4) Trasporte de oxigeno: oxigeno: calcular y analizar: Hb, Saturación Saturación de Hb y CaO 2 de acuerdo a lo anterior la capacidad de trasporte de Oxigeno por la sangre arterial es normal, alta o baja ??. Investiguemos la velocidad de circulación sanguínea mediante DavO2 y de acuerdo a su resultado, como debería ser el aporte de oxigeno a los tejidos ?? 5) Captación y Utilización de oxigeno tisular: determinemos la proporción entre la oferta y la demanda de oxigeno tisular calculando %EO2 . Existe desproporción entre oferta y demanda?? PERFILES HEMODINAMICOS Condición PAM PVC PAP PCP GC IC CavO CavO2 DO2 RVP RVS Choque hipovolemico ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↓ ↑ ↑ Choque cardiógenico ↓ ↑ ↑ ↑ ↓ ↓ ↑ ↓ ↑ ↑ Choque séptico ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↑ ↓ ↔ ↓ ↓ Tamponade cardiaco ↓ ↑ ↑ ↑ ↓ ↑ ↔ ↑ Infarto del VD ↓ ↑ ↔ ↔ ↓ ↑ ↔ ↔↑ Embolia pulmonar ↓ ↑ ↑ ↔↓ ↓ ↑ ↑ ↑ Obstrucción de vías aéreas ↔↓ ↔↑ ↑ ↔ ↔↓ ↔ ↑ ↔ Choque neurógeno o espinal ↓ ↓ ↓ ↑ PAM: Presión Arterial Media, PVC: Presión Venosa Central; Central; PAP: Presión Arteria Pulmonar, PCP: Presión Capilar Pulmonar en Cuña, GC: Gasto Cardiaco, CavO 2: Contenido arterio arterio venoso de Oxigeno Oxigeno o consumo de oxigeno, RVP: Resistencias Vasculares Vasculares Pulmonares y RVS: Resistencias Resistencias Vasculares Sistémicas. Sistémicas. DO 2: aporte de oxigeno.
Choque hipovolemico: hay depleción del volumen vascular Choque cardiógenico: causa causa cardiaca primaria y bombeo ineficaz de sangre Choque séptico: estado de colapso vasomotor profundo que incluye vasodilatación con hipoxemia tisular y salida de liquido intrasvascular a los tejidos. Choque neurógeno: consecuencia de lesiones de la medula espinal, raquianestesia o sobredosis de fármacos. Ocasiona perdida del tono adrenérgico venoso con acumulación de sangre periférica, pudiendo ocasionar llenado llenado ventricular inadecuado.
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FORRESTER I PCP < 18 IC > 2.2 Normal Sin tx Mortalidad 3% III PCP < 18 IC < 2.2 Hipo perfusión periférica Tx líquidos Mortalidad 23%
II PCP > 18 IC > 2.2 Congestión Pulmonar Tx diurético Mortalidad 9% IV PCP > 18 IC < 2.2 Congestión pulmonar e hipo perfusión tisular Tx aminas Mortalidad 51%
NORMAN 2.2 A NORMAL IC B 1.25 C MODIFICADO DE NORMAN: MINUTADO VD 1.2 FVI
FVI
1.0
NO
0.8 COMPENSADA 0.6 FALLA BIVENTRI-CULAR BIVENTRI-CULAR FALLA BIVENTRI-CULAR BIVENTRI-CULAR 0.4 MUY GRAVE
COMPENSADA NORMAL
GRAVE
0.2 MUERTE 1.5
3.5 MINUTADO VI
CONSIDERACIONES PARA SU INTERPRETACIÓN: Estado hiperdinamico: Disminuye la extracción de oxigeno Aumentan los cortocircuitos (GAaO2 ↑, DavO2 ↓, Qs/Qt ↑, EO2 ↓) Tx líquidos, si disminuyen cortos y aumenta extracción continuas tx con líquidos, pero si aumentan cortos y disminuye extracción de oxigeno el tx es inotropicos. Estado hipodinámico: Aumenta la extracción de oxigeno Disminuyen los shunt (cortos circuitos) o se mantiene normal Su tx incluye inotropicos.
Editor: Jorge Macias Zermeño R4MI CMN SIGLO XXI 2005-06
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