Taller de Gases

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

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UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA

TALLER DE GASES

OBJETIVOS

1.- Identificar los valores de referencia de los gases en sangre. 2. Obtener las medidas calculadas de los gases en sangre 3. Interpretar los gases en sangre 4. Localizar elnivel de insuficiencia respiratoria 5. Hacer el diagnostico de otras fallas organofuncionales a travez de la interpretación y analisis de los gases en sangre.

OBJETIVOS

1.- Identificar los valores de referencia de los gases en sangre. 2. Obtener las medidas calculadas de los gases en sangre 3. Interpretar los gases en sangre 4. Localizar elnivel de insuficiencia respiratoria 5. Hacer el diagnostico de otras fallas organofuncionales a travez de la interpretación y analisis de los gases en sangre.

NIVEL I

Analizaremos retrospectivamente el caso de un paciente de 37 años edad, previamente sano, que ingresó a una unidad de terapia intensiva situada a 2,240 metros sobre el nivel del mar, por fiebre intermitente y disnea de intensidad creciente de dos meses de evolución, después de la extracción de una pieza dentaria. A la exploración física, se encontró temperatura de 38°C, TA 190/50, FC 108/min, frecuencia respiratoria 36/min, ingurgitación yugular, soplo sistólico en foco mitral y soplo diastólico en foco aórtico intensos. Se tomaron muestras para gases en sangre con los siguientes resultados:

GASOMETRIAS

Arteria: pH 7.51, PCO2 22 mmHg, PO2 47 mmHg, EB -1.5 mEq/L, HCO3- 19 mEq/L, CO2T 20.7 mEq/L, SaO2 84%. Vena:

pH 7.47, PCO2 24 mmHg, PO2 23 mmHg, EB -3.4 mEq/L, HCO3- 17 mEq/L, CO2T 18.1 mEq/L, SvO2 45 Hb 10 g/dL, FIO2 21%.

PARTE I. PRESIÓN DE OXÍGENO EN LA ATMÓSFERA.

 Verifiquemos a trav és del cálculo de la presión inspirada de oxí geno ( PIO 2) si la presión de oxí geno en la atmósfera, es la adecuada. Antes será necesario obtener la presión de gas seco ( PGS) _________. 1.- Si el paciente está respirando al aire ambiente (FIO 2 al 21%),la PIO 2 es ________. Normal ______, alta _______, baja ________.  Interpretación: ________________________________________________.

PARTE II. VENTILACIÓN ALVEOLAR.

2.- La PaCO 2 es de _______. Normal ______, alta _____, baja _____.  Interpretación: ______________________________________________

PARTE III. CAPTACIÓN PULMONAR DE OXÍGENO.

La captación de oxí geno por los pulmones se puede dificultar por alteraciones en la ventilación, en la perfusión o en la difusión. Habitualmente se combinan  varios factores. A continuación, haremos una evaluación de la capacidad del pulmón para tomar el ox í geno de la atmósfera. 3.- La PaO 2 es de _____________ 4.- La PaO 2 /FIO 2 es de ________ 5.- Obtengamos el gradiente alveoloarterial de ox í geno [G(A-a)O 2], pero antes será necesario calcular la presi ón alveolar de oxí geno ( PAO 2) __________. El gradiente alveolo-arterial de O2 es______. Interpretación: La captación pulmonar de oxí geno en este paciente es:

PARTE IV. TRANSPORTE DE OXÍGENO.

6.- La hemoglobina es de _______. Normal ____, alta ____ baja ___. 7.- La saturación arterial de oxí geno de la hemoglobina (SaO 2) es: 8.- El contenido arterial de O2 (CaO 2) es De acuerdo a lo anterior, la capacidad de transporte de O 2 por la sangre art. Es: 9.- Investiguemos la velocidad de circulaci ón sanguí nea, mediante el cálculo de la diferencia arterio-venosa de O2 [ D(a-v)O 2]. Primero determinemos el contenido venoso de O 2 (CvO 2) _______. La diferencia arterio-venosa de O2 es de ___ De acuerdo a lo anterior el gasto card í aco puede ser:

PARTE V. CAPTACIÓN Y UTILIZACIÓN DE OXÍGENO TISULAR.

10.- Determinemos la proporción entre oferta y demanda de oxígeno tisular, mediante el cálculo del porcentaje de extracción de oxígeno (%EO2)_______. Es normal ____, alto ____, bajo _____. ¿Existe desproporción entre oferta y demanda de oxígeno? ___. CONCLUSIONES Este enfermo sí ___ no ___ tiene insuficiencia respiratoria. La causa de la falla pulmonar es __________________________. ¿Cuáles son las alteraciones que producen insuficiencia respiratoria? ¿Cuál es el diagnóstico nosológico?

NIVEL II Analizaremos retrospectivamente el caso de un paciente de 37 años edad, previamente sano, que ingresó a una unidad de terapia intensiva situada a 2,240 metros sobre el nivel del mar, por fiebre intermitente y disnea de intensidad creciente de dos meses de evolución, después de la extracción de una pieza dentaria. A la exploración física, se encontró temperatura de 38°C, TA 190/50, FC 108/min, frecuencia respiratoria 36/min, ingurgitación yugular, soplo sistólico en foco mitral y soplo diastólico en foco aórtico intensos. Se tomaron muestras para gases en sangre con los siguientes resultados:

GASOMETRIAS

Arteria: pH 7.51, PCO2 22 mmHg, PO2 47 mmHg, EB -1.5 mEq/L, HCO3- 19 mEq/L, CO2T 20.7 mEq/L, SaO2 84%. Vena:

pH 7.47, PCO2 24 mmHg, PO2 23 mmHg, EB -3.4 mEq/L, HCO3- 17 mEq/L, CO2T 18.1 mEq/L, SvO2 45% Hb 10 g/dL, FIO2 21%.

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Después de analizar la gasometrí a anterior, se efectuó intubación orotraqueal y se ventil ó mecánicamente al paciente, porque se increment ó su trabajo respiratorio y la hipoxemia no corrigi ó con el uso de oxí geno mediante mascarilla facial.  Además, se transfundieron 300 mL de paquete globular y se administraron vasopresores y  dobutamina.

Dos horas después se hizo otra gasometría que mostró: los siguientes resultados:

Arteria: pH 7.49, PCO2 17 mmHg, PO2 99 mmHg, HCO314 mEq/L, CO2T 15 mEq/L, EB -6.3 mEq/L, SaO2 98.5%. Vena: pH 7.45, PCO2 19 mmHg, PO2 35 mmHg, HCO3- 13 mEq/L, CO2T 14 mEq/L, EB -7.5 mEq/L, SvO2 69.8%. Hb 12 g/dL, FIO2 60%.

Con esta gasometrí a, evaluaremos la función pulmonar nuevamente:

11.- La PaO 2 es de _________. Normal _____, alta ______, baja _____. 12.- La PaO 2 /FIO 2 es ________. Normal _____, alta ______, baja _____. 13.- El gradiente alveoloarterial de ox í geno [G(A-a)O) 2] es ________. Es normal ____________, alto ______________, bajo _____________.

14.- Ahora estamos en posibilidad de determinar los cortos circuitos intrapulmonares ( shunts), mediante el empleo de la ecuación clásica ( Qsp/Qt ).

Primero calcularemos el contenido capilar de O2 (Cc'O2). __________. A continuación efectuaremos el cálculo del contenido arterial de O2 (CaO2) También será necesario estimar el contenido venoso de O2 (CvO2) ________. Finalmente, podemos medir el porcentaje de cortos circuitos intrapulmonares: ____________. Son normales _______, altos ______, bajos _______. Interpretación: __________________________________________________.

TRANSPORTE DE OXÍGENO 15.- La hemoglobina es de __________. Normal  ___, alta ___, baja ___. 16.- La saturación arterial de oxígeno de la hemoglobina (SaO2) es _____.

Normal ________, alta _______, baja ________. 17.- El CaO2 es normal ___________, alto  __________, bajo __________.

- La capacidad de transporte de oxígeno de la hemoglobina es: . Normal ___, alta ___, baja ___.

18.- La D(a-v)O 2 es de _____________. Normal ___, alta ___, baja ___. 19.- De acuerdo a lo anterior el gasto card í aco puede ser: 20.- ¿Cómo deberí a ser el aporte de ox í geno a los tejidos? 21.- El %EO 2 es de _______________. Normal ____, alto ___, bajo ____. 22.- La relación oferta/demanda de ox í geno (O/DO2) es de _. ¿Existe desproporción entre oferta y demanda de ox í geno?  Interpretación: La oxigenación tisular es normal _____, anormal

C O N C L U S I O N E S 

Este enfermo sí  ___ no ___ tiene insuficiencia respiratoria. La causa de la falla pulmonar es __________________________. ¿Cuáles son las alteraciones que producen insuficiencia respiratoria? ¿Cuál es el diagnóstico nosológico?

NIVEL III  Analizaremos retrospectivamente el caso de un paciente de 37 años edad, previamente sano, que ingres ó a una unidad de terapia intensiva situada a 2,240 metros sobre el nivel del mar, por fiebre intermitente y disnea de intensidad creciente de dos meses de evoluci ón, después de la extracción de una pieza dentaria. A la exploración f ís  ica, se encontró temperatura de 38°C, TA 190/50, FC 108/min, frecuencia respiratoria 36/min, ingurgitación yugular, soplo sistólico en foco mitral y soplo diastólico en foco aórtico intensos. Se tomaron muestras para gases en sangre con los siguientes resultados:

GASOMETRIAS

Arteria: pH 7.49, PCO2 17 mmHg, PO2 99 mmHg, HCO3- 14 mEq/L, CO2T 15 mEq/L, EB -6.3 mEq/L, SaO 2 98.5%.

Vena: pH 7.45, PCO 2 19 mmHg, PO2 35 mmHg, HCO3- 13 mEq/L, CO2T 14 mEq/L, EB -7.5 mEq/L, SvO 2 69.8%. Hb 12 g/dL, FIO2 60%.

PARTE I. OXIGENACIÓN PULMONAR.

Investigaremos si la captación de O2 por los pulmones es adecuada. 1.- La PaO2 es de ________. Normal ______, alta _______, baja Interpretaci ón:_______________________________________ 2.- Ahora calcularemos la presión inspirada de O2 (PIO2), utilizando la f órmula abreviada (536 x %FIO2). Si la FIO2 es del 60% la PIO2 es de Interpretaci ón: _________________________________________.

PARTE II. VENTILACIÓN ALVEOLAR.

3.- La PaCO2 es de ________. Normal ______, alta  _____, baja _______. Interpretación:  ____________________________________________   ________.

PARTE III. INTERCAMBIO GASEOSO.  Analizaremos la captación de O2 por los pulmones.

4.- La PaO2 es de ______________. Normal ____, alta ____, baja. ____. 5.- La PaO2 /FIO2 es de _________. Normal _____, alta ____, baja ____. 6.- La PaO2,esperada al aire ambiente de acuerdo a su edad, es _____. 7.- La PaO2,esperada de acuerdo a la FIO2, es de ___________________. 8.- A continuación determinaremos el gradiente alveolo-arterial de O 2 [G(A-a)O2], antes será necesario determinar la PAO 2 ________. El gradiente alveolo-arterial de O2 es normal _____, alto ____, bajo _____. 9.- El í ndice respiratorio (IR ) es ____. Normal __, alto __, bajo __.

10.- Determinemos los cortos circuitos intrapulmonares, sin embargo, en este momento el paciente no tiene catéter central por lo que emplearemos la ecuación modificada ( Qsm/Qt)

 Ahora utilizaremos la ecuación estimada (Qse/Qt): primero calcularemos el contenido capilar de O2 (Cc'O2) ___________. Después obtendremos el contenido arterial de O 2 (CaO2)____________. Qse/Qt es ________. Los resultados de estos dos c álculos son: Después de colocar un catéter central calculemos este mismo parámetro, a trav és de la ecuaci ón tradicional. Determinemos el contenido venoso de O2 (CvO2) _____________. Finalmente, aplicamos la ecuaci ón clásica para obtener Qsp/Qt ____________.

El resultado es: Interpretación: La captación pulmonar de oxí geno, previos es:

de acuerdo a los datos

PARTE IV. TRANSPORTE DE OXÍGENO.

11.- El CaO2 es ___________. Normal ______, alto ______, bajo ______. - De acuerdo a lo anterior, la capacidad de transporte de O 2 por la sangre arterial es 12.- Investiguemos la velocidad de circulaci ón sanguí nea, mediante el cálculo de la D(a-v)O2 Es normal ____, alta ____, baja ____. Investiguemos (en forma estimada) el gasto cardí aco a trav és de otros datos: 13.- La PvO2 es de ______. Normal ________, alta _______, baja _____. 14.- La SvO2 es de ______. Normal ________, alta _______, baja _____. 15.- El CvO2 es de ______. Normal ________, alto ________, bajo ____. 16.- ¿Como deberí a ser el aporte de ox í geno a los tejidos?

PARTE V. CAPTACIÓN Y UTILIZACIÓN DE OXÍGENO POR LOS TEJIDOS.

17.- Investiguemos la oxigenación tisular, mediante el cálculo del porcentaje de extracción de oxígeno ( %EO2)  ____________. El resultado es normal __________, alto __________, bajo  ___________. 18.- ¿Existe desequilibrio entre oferta y demanda de oxígeno? ______. Interpretación: La oxigenación tisular es normal ___, anormal

CONCLUSIONES Este enfermo sí _____ insuficiencia respiratoria.

no

_____

19.- ¿Cuál es el diagnóstico nosológico?

tiene

NIVEL IV

Analizaremos retrospectivamente el caso de un paciente de 33 años edad, con antecedentes de habérsele efectuado trasplante renal once meses antes. Fue admitido a una unidad de terapia intensiva situada a 2,240 metros sobre el nivel del mar, por  insuficiencia respiratoria secundaria a neumonía de focos múltiples por Enterobacter cloacae, de una semana de evolución que requirió de asistencia mecánica ventilatoria y que murió a consecuencia de la misma. Los gases en sangre tomados al sexto día de su estancia en la UCI (un día antes de su fallecimiento) mostraron los siguientes resultados:

GASOMETRIAS

 Arteria: pH 7.41, PO2 47 torr, PCO2 31 torr, HCO3- 17.6 mEq/L, CO2T 18.5 mEq/L, EB -5.7 mEq/L. SaO 2, 83.1%; Vena: pH 7.34, PO2 38 torr, PCO2 37 mmHg, HCO3- 20.4 mEq/L, CO2T 21.6 mEq/L, EB -4 mEq/L SvO2, 70.4%. Presión media de la v ía   aérea (Paw ) 30 cm H O, 2 FIO2 100%, PEEP 12 cm de H2O.

Ht 40.8%,

PARTE I. CÁLCULOS PRELIMINARES.

1.- Identifique los valores anormales de la gasometr í a.  Anótelos. 2.- Calculemos la hemoglobina __________. 3.- Con los datos determinemos la saturaci ón de oxí geno en

arteria

(SaO2)

(SvO2)__________.

______________

y

en

vena

PARTE II. CAPTACIÓN PULMONAR DE OXÍGENO.

4.- La

PaO 2

es de ________. Normal ______, alta _______,

baja ______. 5.- Ahora calcularemos

inspirada de O2 (PIO2). Primero corregiremos la presión de vapor de agua (PH2O) de acuerdo a la  ____________.

la presión

temperatura

corporal

del

paciente

Interpretación:  ________________________________________________.

PARTE III. INTERCAMBIO GASEOSO.

6.- La

PaO /FIO 2 2

es de _________. Normal _____, alta ____,

baja ____. 7.- La

PaO /PIO 2 2

es de _________. Normal _____, alta ____,

baja ____. 8.- Obtengamos la

PAO 2

empleando la fórmula que incluye el

cociente respiratorio teórico(0.8) __________________. 9.- La

PaO /PAO 2 2

es de _________. Normal _____, alta ____,

baja ____. 10.- Calculemos el índice oxigenación (IO)

11.- A continuación determinaremos el gradiente alveoloarterial de oxígeno [G(A-a)O2]

12.- El índice respiratorio ( IR ) es _____. Normal__, alto __, bajo__. 13.- Obtengamos el índice de falla pulmonar ( IFP)  ___________. 14.- El valor de

Qsp/Qt es _____________.

15.- Calculemos los cortos circuitos simplificados (Qss/Qt) ________.

PARTE IV. TRANSPORTE DE OXÍGENO.

16.- El contenido arterial de O 2 es ______. Normal _, alto _, bajo De acuerdo a lo anterior, la capacidad de transporte de O 2 por la sangre arterial es normal _______, alta ______, baja _______. 17.- Investiguemos la velocidad de circulación sanguí nea, mediante el cálculo de la diferencia arterio-venosa de O 2 [D(a v)O2] ______.

El resultado es normal ________, alto _________, bajo _________. 18.- ¿Cómo deberí a ser el aporte de ox í geno a los tejidos? 19.- En consecuencia, el IDO es normal _____, alto _____, bajo